Un'analisi di pazienti con grave rigurgito mitralico trattati in Francia evidenzia il beneficio della riparazione transcatetere mitralica edge-to-edge M-TEER
Un'analisi del mondo reale di pazienti con grave rigurgito mitralico (MR) trattati in Francia evidenzia il beneficio della riparazione transcatetere mitralica edge-to-edge (M-TEER) nella pratica clinica, con dati che suggeriscono che la procedura è stata associata a un minor rischio di mortalità cardiovascolare rispetto alla chirurgia della valvola mitrale. Pubblicato online sull'"European Heart Journal", lo studio, che copre un periodo di 10 anni a partire dal 2012 e include pazienti con MR primaria e secondaria e quelli sottoposti a riparazione e sostituzione della valvola mitrale, mostra che i benefici di TEER sono stati osservati nei pazienti più anziani e in quelli con un rischio basale più elevato per la chirurgia.
Confronto real world testa a testa in Francia
Pierre Deharo, del Centre Hospitalier Universitaire Timone di Marsiglia (Francia), che ha guidato lo studio, afferma che l'intenzione era quella di fornire un'istantanea della pratica clinica in Francia operando un confronto testa a testa di TEER rispetto alla chirurgia per la MR grave.
«Non stiamo sfidando la chirurgia mitralica» sottolinea. «Sappiamo che la chirurgia mitralica è un'ottima procedura per affrontare la malattia mitralica nei pazienti giovani ed è probabile che abbia una durata molto lunga per quei pazienti. Stiamo solo valutando la pratica quotidiana di ciò che stiamo facendo in Francia. Come trattiamo i pazienti con MR grave? E stiamo ancora trattando pazienti molto malati? Quello che vediamo è che MitraClip [Abbott] non è così male e sta facendo un buon lavoro per i pazienti, soprattutto nei pazienti di età superiore ai 75 anni o in quelli con un EuroSCORE II superiore a 4».
Il cardiochirurgo Tsuyoshi Kaneko, della Washington University School of Medicine di St. Louis, non coinvolto nello studio, ha affermato che la nuova analisi sembra controversa a prima vista, ma che conferma in gran parte ciò che si sa sulla TEER e sulla chirurgia per la MR grave.
Kaneko ritiene che i ricercatori dello studio abbiano giustamente creato un confronto tra TEER e chirurgia della valvola mitrale in un gruppo di pazienti ad alto rischio di intervento chirurgico, basandosi sulla corrispondenza della propensione per aggiustare il rischio basale e le comorbilità.
«Quando si osserva l'EuroSCORE II basale è relativamente simile, ma si tratta di pazienti ad alto rischio che sono stati estratti all'interno di quel gruppo chirurgico» ha detto. «Questo studio conferma ciò che sappiamo ossia che TEER è un'ottima opzione per questi casi ad alto rischio. È meno invasiva e i risultati che otteniamo sono eccellenti al giorno d'oggi, come dimostrato in alcuni degli altri studi».
Tuttavia, Kaneko ritiene che sia ingiusto concludere in generale che la TEER sia associata a una mortalità cardiovascolare inferiore rispetto alla chirurgia mitralica nel follow-up a lungo termine. «Dovremmo stare attenti ad estendere questa interpretazione a tutto» afferma. «Il commento generalizzato secondo cui il TEER ha una sopravvivenza migliore della chirurgia non è buono. C'è troppo di un gruppo misto in questo confronto e penso che questo sia ciò di cui molti chirurghi sono preoccupati».
Maggiore beneficio nei pazienti più anziani e malati
TEER è stato approvato in Europa per i pazienti con MR primaria nel 2008 e negli Stati Uniti nel 2013 e da allora le indicazioni per l'uso si sono ampliate per includere la MR secondaria in gran parte sulla base dello studio COAPT positivo.
Nelle linee guida cliniche, la chirurgia ha un'indicazione di classe I per i pazienti con MR primaria, ma sia gli esperti statunitensi che quelli europei affermano che il TEER può essere preso in considerazione se i pazienti non sono idonei o ad alto rischio per l'intervento chirurgico.
Con la MR secondaria, la TEER è supportata da una raccomandazione di classe IIa negli Stati Uniti per coloro che hanno un'anatomia favorevole e sintomi persistenti nonostante una terapia medica ottimale, mentre la TEER è raccomandata nelle linee guida europee per coloro che non rispondono alla terapia medica e che sono troppo ad alto rischio per l'intervento chirurgico (raccomandazione di classe IIa).
Per avere un'idea della pratica clinica in Francia, Deharo e colleghi hanno condotto uno studio di coorte longitudinale su 57.030 pazienti ricoverati in ospedale con MR grave che hanno subito TEER o intervento chirurgico tra il 2012 e il 2022. Tutti i pazienti facevano parte del database di dimissioni ospedaliere del Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) francese, che è simile al sistema Medicare degli Stati Uniti.
I ricercatori hanno incluso solo coloro che si sono sottoposti a una singola procedura (TEER, riparazione della valvola mitrale o sostituzione della valvola mitrale). Un limite del database è che non distingue tra MR primaria e secondaria, con gli stessi codici utilizzati per entrambe le condizioni. I pazienti sottoposti a TEER erano più anziani e avevano tassi più elevati di malattie cardiovascolari, malattie vascolari, malattie renali croniche e precedenti anamnesi di PCI.
In una popolazione di 2.160 pazienti in ciascun gruppo, il follow-up medio è stato di 1,0 anni (mediana 0,4 anni). Nel complesso, non c'è stata alcuna differenza significativa nel rischio di mortalità per tutte le cause tra TEER e chirurgia mitralica, ma TEER è stato associato a un minor rischio di morte cardiovascolare (HR 0,69; IC 95% 0,56-0,83). La mortalità non cardiovascolare è risultata significativamente più alta dopo TEER (HR 1,56; IC 95% 1,24-1,97).
Il TEER è stato anche associato a minori rischi di impianto di pacemaker e ictus, ma a maggiori rischi di edema polmonare e arresto cardiaco. Non ci sono state differenze nei rischi di fibrillazione atriale, endocardite, sanguinamento maggiore o infarto miocardico tra i due trattamenti.
Nell'analisi dei sottogruppi, c'è stata un'interazione significativa tra l'EuroSCORE II e l'età con gli esiti clinici. Nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni, ma non nei pazienti più giovani, il TEER è stato associato a una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. Allo stesso modo, il rischio di morte per tutte le cause e cardiovascolare è stato ridotto dopo TEER nei pazienti con EuroSCORE II =/> 4, che riflette il rischio chirurgico intermedio e più elevato, ma non in quelli con un punteggio inferiore.
Utilizzando criteri clinici per aiutare a distinguere la MR primaria e secondaria – i pazienti con MR primaria sono stati classificati come tali se non avevano una precedente storia di cardiomiopatia ischemica/dilatativa, CAD, IM o chirurgia CABG – i ricercatori non hanno osservato un'interazione significativa tra il tipo di MR e la mortalità cardiovascolare. Tuttavia, c'è stata un'interazione tra una minore mortalità per tutte le cause dopo TEER rispetto alla chirurgia in quelli con MR secondaria.
«È molto rassicurante vedere che nella più grande coorte di pazienti trattati con MitraClip abbiamo buoni risultati» afferma Deharo. Con l'interazione tra mortalità cardiovascolare e TEER nei sottogruppi ad alto rischio, i dati evidenziano il ruolo della chirurgia della valvola mitrale nei pazienti più giovani e in quelli a basso rischio per la chirurgia della valvola mitrale.
Analisi approfondita dei dati per ricavare criteri decisionali
Facendo un'analisi profonda dei dati, Kaneko sottolinea che i pazienti TEER non abbinati avevano un carico maggiore di fragilità e più comorbilità rispetto a quelli trattati chirurgicamente. Nel confronto non abbinato, la mortalità cardiovascolare è stata dell'8,75% con TEER rispetto al 3,60% con la chirurgia.
Dopo aggiustamento, tuttavia, l'incidenza di mortalità cardiovascolare con TEER è stata del 7,96% rispetto all'11,44% con la chirurgia, con l'aumento della mortalità cardiovascolare nel braccio chirurgico che riflette un rischio basale più elevato rispetto ai pazienti con TEER. L'analisi dei sottogruppi ha confermato il beneficio del TEER in quelli con un EuroSCORE II più elevato. «Ciò significa che più alto è il rischio, più l'efficacia di TEER in termini di mortalità diventa più evidente» osserva Kaneko.
Per quanto riguarda il beneficio osservato nei pazienti con MR secondaria, Kaneko afferma che le linee guida statunitensi forniscono una raccomandazione più forte per TEER rispetto alla chirurgia, quest'ultima avendo solo una raccomandazione di classe IIb. «E questo studio supporta la raccomandazione che il TEER è preferibile in quella popolazione MR secondaria», sostiene Kaneko, aggiungendo che i medici in genere riservano l'intervento chirurgico solo a quelli in cui il TEER non è una buona opzione.
Per la MR primaria, in cui la chirurgia è preferita alla TEER, ci sono altri studi in arrivo. Lo studio REPAIR MR sta confrontando TEER con MitraClip con la riparazione chirurgica della valvola in pazienti con MR grave a rischio moderato di intervento chirurgico, mentre PRIMARY è uno studio simile che includerà pazienti a basso rischio di intervento chirurgico.
Deharo osserva che l'uso di TEER continua ad aumentare ogni anno, «ma ciò che è interessante dai nostri dati è che il numero di interventi chirurgici non sta diminuendo». Deharo ha detto che c'è una forte domanda per il trattamento della MR grave, con chirurgia o TEER, ma i dati del registro hanno costantemente dimostrato che spesso non viene trattata o trattata in una fase avanzata della malattia.
Fonte:
Deharo P, Obadia JF, Guerin P, et al. Mitral transcatheter edge to edge repair versus isolated mitral surgery for severe mitral regurgitation: A French nationwide study. Eur Heart J. 2024 Jan 19:ehae046. doi: 10.1093/eurheartj/ehae046. Epub ahead of print. leggi