Calcoli renali nei gatti: cosa sono
La parola italiana calcolo deriva dal latino calculus, che significa "sassolino": nell'antichità Greci e Romani eseguivano operazioni con i numeri disponendo ordinatamente alcuni sassolini su una superficie piana. Per questo il termine ha un diverso significato se utilizzato in contesto matematico o medico.
In medicina la calcolosi, o litiasi, è una malattia piuttosto comune, e conosciuta nell'uomo fin da tempi antichi, in particolare quella che colpisce le vie urinarie. Possono formarsi calcoli anche in altri distretti anatomici, quali cistifellea, vie biliari e dotti ghiandolari.
I calcoli sono concrezioni di sali minerali e composti organici, la cui formazione è conseguenza del processo chimico della sovrasaturazione: se una sostanza contenuta nelle urine è più concentrata del normale, rischia di precipitare e formare cristalli che fondendosi tra loro nei calici renali, come fa lo zucchero sul fondo di una tazzina da caffè, formano appunto questi sassolini.
Caratteristiche
La composizione di questi sali minerali e dei composti organici può variare. Per quanto riguarda le alte vie urinarie del gatto (rene e uretere), la quasi totalità dei calcoli è costituita da ossalati di calcio (CaOx), presenti in più del 90% dei nefroliti (calcoli renali) o ureteroliti (calcoli ureterali) analizzati. In alcuni studi l'ossalato di calcio rappresenta fino al 98% del totale dei calcoli esaminati.
Questa è un'importante differenza sia rispetto a quanto avviene nelle basse vie urinarie del gatto stesso, dove la grande maggioranza degli uroliti è composta da struvite (fosfato ammonio-magnesiaco), sia rispetto al cane, specie nella quale i calcoli di ossalato delle alte vie urinarie sono comunque la maggioranza, ma non superano l'80% del totale.
L'ossalato di calcio ha due caratteristiche importanti: è radiopaco, per cui la diagnosi di calcolosi renale viene fatta quasi sempre tramite radiografia, ed è pressoché insolubile, motivo per cui nel trattamento non vengono presi in considerazione i protocolli di dissoluzione (tramite dieta, farmaci ed integratori), come si fa invece nella maggior parte degli altri casi.
Sono colpiti da questa tipologia di calcoli più i maschi delle femmine, e tra le razze in cui sono maggiormente segnalati abbiamo: Burmese, Persiano, Himalayano e Ragdoll. Non c'è un'età più a rischio: possono formarsi dalla nascita all'età matura. Una condizione predisponente è l'ipercalcemia (causata da altre patologie, e che se presente va riconosciuta e tratttata).
Diagnosi
La sintomatologia può essere per lunghi periodi subclinica, per poi esordire in maniera dirompente quando un nefrolita si muove causando coliche renali, oppure un ureterolita causa ostruzione del bacinetto renale o dell'uretere.
In questi casi, i gatti possono presentarsi direttamente in condizioni cliniche instabili, ed in particolare la rapida perdita di funzionalità renale rende necessarie pronte scelte operative.
La diagnosi viene fatta con metodiche di diagnostica per immagini: l'esame delle urine infatti è spesso poco indicativo, in quanto i calcoli di ossalato di calcio, non dissolvendosi, molto raramente rilasciano dei cristalli rilevabili al microscopio.
Le radiografie, anche senza mezzo di contrasto, risultano quasi sempre diagnostiche in quanto l'ossalato di calcio è appunto radiopaco e quindi ben visibile nell'immagine. La radiologia convenzionale fornisce informazioni su localizzazione e dimensioni, ma non su alterazioni agli organi e non è quasi mai sufficiente nel caso in cui si debba programmare una chirurgia.
L'ecografia può dare informazioni dettagliate senza esporre il paziente a radiazioni, ed è utile per studiare più nel dettaglio la morfologia di reni ed ureteri, in particolare rilevare le sovradistensioni di tratti ureterali o del bacinetto renale (pielectasia). La presenza di idronefrosi e dilatazione dell'uretere prossimale è fortemente indicativa di ureterolitiasi ostruttiva.
La TAC è un esame di diagnostica più avanzato, che si esegue in seconda battuta in quanto richiede sempre anestesia generale. Viene utilizzata per la diagnosi solo nei casi dubbi oppure nel momento in cui bisogna decidere la strategia chirurgica più adatta. Si stima che venga richiesta in circa il 25% dei casi, mentre per i restanti tre quarti sono sufficienti radiografia e/o ecografia (più spesso in combinazione). Generalmente non è necessario utilizzare mezzo di contrasto.
Per approfondire: Insufficienza Renale nel Gatto: sintomi e differenza fra acuta e cronica
Terapia
Come detto in precedenza, la dissoluzione non è praticabile, per cui se è necessaria una terapia, bisogna utilizzare dei protocolli farmacologici o chirurgici.
- Trattamento medico
Allo stato attuale, viene consigliato di protrarre il protocollo medico per non più di 24-72 ore per poi accedere ad una procedura definitiva in caso di inefficacia. Va eseguito solo su animale ricoverato, in condizioni stabili e costantemente monitorato, anche considerando che si tratta spesso di pazienti che han già problemi di insufficienza renale cronica in atto. In alcune condizioni, come ad esempio oliguria o iperpotassiemia, non deve essere preso in considerazione. Va sempre considerato che in circa un quarto dei casi di ureterolitiasi è associata stenosi o pielonefrosi, che possono costituire serie limitazioni ai trattamenti conservativi.
Il trattamento medico consiste in fluidoterapia, e utilizzo di una combinazione di farmaci miorilassanti, diuretici (mannitolo in particolare), analgesici e corticosteroidi. L'efficacia non è ancora pienamente valutata: alcuni studi indicano una risoluzione nel 10% circa dei casi, in altri si arriva al 30%. Non ci sono ancora protocolli standardizzati, e non vi sono dati sufficienti a suggerirne uno rispetto ad un altro.
- Trattamento chirurgico
La presenza di ureteroliti, che possono essere monolaterali o bilaterali e spesso sono associati ad una nefropatia cronica, spesso implica la necessità di pronto intervento per la presenza di condizioni cliniche instabili dovute alla repentina perdita della funzionalità renale. Bisogna inoltre considerare che il diametro dell'uretere del gatto è talmente piccolo da essere considerato pressoché virtuale (0.3-0.4 mm). La chirurgia di ureterotomia presenta per questi motivi alti tassi di mortalità (8%-20%) e di recidiva (22%-40%).
Quella che ad oggi viene considerata come la migliore opzione è il posizionamento di un bypass sottocutaneo ureterale (SUB): con questo dispositivo si è visto il raggiungimento di interessanti tempi di sopravvivenza (mediana di circa 830 giorni, ovvero più di due anni). Anche con questa metodica purtroppo le complicanze non sono trascurabili: inginocchiamento del device, formazioni di mineralizzazioni all'interno del suo lume, infezioni ricorrenti, sono tutte possibilità concrete. Oltre a questo, anche gli elevati costi e la complicata manutenzione spingono a cercare ulteriori alternative.
Prevenzione
Non sempre il meccanismo patogenetico delle calcolosi viene compreso, a volte non viene o non può essere individuato, a volte non può essere ostacolato. Anche per questo esistono alti rischi di recidiva che devono incentivare a prendere in considerazione protocolli di prevenzione.
Sebbene una volta formatisi, i calcoli di ossalato non sono dissolubili, la loro prevenzione è possibile ed è incentrata soprattutto sulla sottosaturazione delle urine. Per ottenere questo è necessario soprattutto un adeguato apporto idrico, sempre importante nel gatto anche per prevenire altre patologie delle vie urinarie inferiori.
La modulazione del pH urinario deve essere presa in considerazione dopo la rimozione dei calcoli di ossalato: in particolare l'acidificazione (pH<6.5) è associata ad un rischio maggiore di recidiva, per cui in questi casi la somministrazione di citrato di potassio può essere di aiuto. Il citrato, oltre ad alcalinizzare le urine, agisce anche da chelante urinario: legandosi agli ioni calcio, costituisce un sale relativamente solubile (calcio citrato) riducendo la quantità di calcio disponibile per il legame con l'ossalato.
Lo studio della familiarità e della genetica potranno essere di fondamentale importanza per la prevenzione nel futuro, ma al momento rappresentano ancora un campo di ricerca.
Conclusioni
Le calcolosi renali ed ureterali del gatto sono patologie molto gravi e dal trattamento molto complicato, che richiede tra l'altro strutture specializzate e una stretta collaborazione tra più specialisti veterinari (internisti, chirurghi, intensivisti). La strategia di trattamento, che deve essere il più possibile mininvasiva e atta a prevenire recidive e patologie concomitanti che impattino pesantemente sulla qualità di vita dell'animale, richiede ad oggi degli investimenti in una tecnologia che spesso non è ancora accessibile nella realtà operativa della veterinaria, e che può essere considerata un'interessante sfida per il futuro.