La via dell'eradicazione dell'HIV richiede un approccio ponderato: ecco i pilastri per raggiungere il controllo immuno-virologico
La via dell'eradicazione dell'HIV, che probabilmente non sarà attuabile al 100% per tutti, richiede un approccio ponderato; la chiave dell'eradicazione rimane la capacità di sopprimere in modo significativo, persistente e duraturo la carica virale, idealmente nelle prime fasi dell'infezione. Di questo e dei pilastri per raggiungere il controllo immuno-virologico se ne è parlato durante il congresso nazionale della SIMIT.
"I dati forniti da UNAIDS indicano che nel mondo ci sono 39 milioni di persone che vivono con l'HIV, con particolare attenzione alle 1,3 milioni di nuove infezioni registrate nel 2022, accompagnate da un tasso di mortalità significativo. Nel nostro paese, i dati recenti del bollettino ISS, riferiti al 2022, mostrano cifre differenti rispetto al dato globale. Fortunatamente, l'incidenza in Italia è comparabile a quella dell'Europa occidentale.
Tuttavia, è importante sottolineare un dato negativo riguardante le nuove infezioni nei cosiddetti 'late presenters', cioè pazienti che giungono con un'infezione avanzata, con meno di 300 CD4. Questo dato supera il 58%, posizionando l'Italia tra i paesi con il tasso più alto in Europa.
Nonostante l'incidenza delle nuove infezioni sia fortunatamente ridotta, il peso di queste infezioni sulle persone con esiti clinici e immunologici, oltre agli impatti economici e sociali, rimane significativo. Mentre ci avviciniamo all'eradicazione, attraverso terapie antiretrovirali estremamente efficaci che portano alla soppressione virologica, è importante notare che recenti risultati sull'utilizzo di anticorpi bradly neutralizzanti indicano la possibilità di mantenere il controllo senza terapia antiretrovirale.
Tuttavia, siamo ancora lontani da interruzioni senza terapia per la maggior parte della popolazione. La chiave verso l'eradicazione rimane la capacità di sopprimere in modo significativo, persistente e duraturo la carica virale, idealmente nelle prime fasi dell'infezione. La via dell'eradicazione richiede un approccio ponderato, poiché anche se l'eradicazione totale potrebbe non essere attuabile per tutti, la soppressione virologica è già un successo efficace.
Ci sono dei pilastri fondamentali per raggiungere il controllo viro-immunologico dell'infezione, come ottenere la soppressione virologica non solo in periferia, ma anche nei tessuti, superare il danno immunologico residuo, garantire tolleranza e massima aderenza nel tempo.
Inoltre, la terapia antiretrovirale deve avere delle caratteristiche ottimali, compresa la potenza, la barriera genetica e la tollerabilità, elementi chiave per il successo a lungo termine.
L'aderenza del paziente è un fattore cruciale, come dimostrato da studi che mostrano una correlazione tra aderenza e livelli di infiammazione.
Gli attributi essenziali di una terapia antiretrovirale ottimale spaziano dalla durabilità alla barriera genetica, dalla persistenza all'aspetto immunologico, con particolare attenzione alla penetrazione nei tessuti come il sistema nervoso centrale (CNS).
È bene riflettere sulla recente concezione del successo a lungo termine, un'equazione che semplificatamente deriva dalla potenza, dalla barriera genetica e dalla 'forgiveness'.
"Questi tre elementi si combinano con un peso leggermente diverso a seconda che trattiamo pazienti 'naive' o quelli già in trattamento, che richiedono il mantenimento della soppressione del controllo immunologico.Nel paziente naive, la potenza e la barriera genetica rimangono cruciali per abbattere un carico virale significativo. D'altro canto, nella terapia di mantenimento, dove la potenza è già stabilizzata, il controllo viro-immunologico è prioritario, sottolineando l'importanza della 'forgiveness' nei confronti di eventuali mancanze di aderenza" ha precisato la prof.ssa Giulia Carla Marchetti, Clinica delle Malattie Infettive e Tropicali, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, ASST Santi Paolo e Carlo.
L'aderenza è un aspetto cruciale per le considerazioni virologiche e immunologiche, come dimostra uno studio spagnolo che ha correlato l'aderenza con livelli più alti di infiammazione durante la terapia antiretrovirale.
La combinazione bictegravir/emtricitabina/TAF si rivela significativa nel trattamento dei pazienti naive, con un follow-up di 5 anni su quasi 1300 pazienti, inclusi quelli appartenenti a minoranze etniche come Black Africa e Spanic, e quelli con bassa conta di CD4. Questa terapia mostra un'eccellente efficacia viro-immunologica, senza problemi di resistenza e con ottima tollerabilità.
Per i pazienti in fase di mantenimento, che cambiano regime terapeutico verso bictegravir/emtricitabina/TAF, il follow-up evidenzia livelli di controllo virologico eccellenti, senza sviluppo di resistenze nei vari studi analizzati" ha proseguito la prof.ssa Marchetti.
È importante sottolineare che alla base di tutto c'è e ci deve essere la collaborazione e l'impegno di tutti gli attori coinvolti nella lotta contro l'HIV, inclusa la comunità e le organizzazioni di advocacy.
La via verso l'eradicazione richiede uno sforzo collettivo, come evidenziato dalle parole di Sharon Lewin, presidente di IAS. La giornata mondiale dell'AIDS ci ricorda l'importanza di lavorare insieme per raggiungere il controllo e, idealmente, l'eradicazione di questa malattia" ha concluso la prof.ssa Marchetti.
G.C. Marchetti. Key considerations for regimen optimization. SIMIT 2023 3-6 dicembre. Pisa-Firenze