10.13125/CH/4759
application/pdf
2533-1825
4759
Special I
es
urn:nbn:it:unica-27383
Carlos Zamarrón Sanz
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/
Critical Hermeneutics
Hermeneutics of the Patient's Discourse
Text.Serial.Journal
https://ojs.unica.it/index.php/ecch
Articles
2021-06-14
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421-450
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Carlos Zamarrón Sanz
2021/06/14
10.13125/CH/4759
421
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Special I
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urn:nbn:it:unica-27383
Hermeneutics of the Patient's Discourse
https://ojs.unica.it/index.php/ecch/article/download/4759/4793
Critical Hermeneutics, 5 special (2021)               Received: 10/06/2021
Biannual International Journal of Philosophy          Accepted: 10/06/2021
http://ojs.unica.it/index.php/ecch/index              Published: 14/06/2021
ISSN 2533-1825 (on line); 10.13125/CH/4759




            Hermenéutica del discurso del enfermo


              (Hermeneutics of the Patient's Discourse)


                               Carlos Zamarrón Sanz




Abstract
Illness episodes are events in the life of patients, which stand out in
their narratives. Being ill is to be interpreted as ill. In this
hermeneutical process, the analysing of the story is decisive. The
objective of our study has been to analyse the clinical interviews of
patients with respiratory diseases. Through qualitative methodology,
codes related to the experience of the disease were created.
Subsequently, the textual content linked to the codes was discussed
considering the contemporary hermeneutical philosophy. Text coding
of the text shows that the units of meaning related to respiratory
disease occupy less than a half of those of the textual corpus. If we
circumscribe the encounter from a conventional point of view, we can
consider just of part of the speech of the patient, which is
predetermined by our methods and conceptual networks. Human
experience is associated with the act of telling in time. The testimonies
show that health is an unconscious process, when everything flows
smoothly, without obstacles. It is the ability to achieve vital goals. The
disease alters the life of the patient, his projects and the previous
balance.
Keywords: hermeneutics, respiratory disease, clinical encounter,
narrative of the patient, qualitative methodology
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




Resumen
Los episodios de enfermedad constituyen acontecimientos en la vida
de los pacientes, que estos destacan en sus narraciones. Estar enfermo
es ser interpretado como enfermo. En ese proceso hermenéutico
resulta determinante el análisis del relato. Nuestro objetivo ha sido
analizar el texto de las entrevistas clínicas de pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas. Mediante metodología cualitativa
se crearon códigos relacionados con la experiencia de la enfermedad.
Posteriormente, el contenido textual vinculado con los códigos se
discutió a la luz de la filosofía hermenéutica contemporánea. La
codificación     pone     de   manifiesto     que      las   unidades    de   sentido
relacionadas con la enfermedad respiratoria ocupan menos de la mitad
de las del corpus textual. Por tanto, si circunscribimos el encuentro con
el enfermo a la perspectiva convencional, podemos llegar a hacernos
cargo solo de una parte de su discurso, la que apuntan nuestros
métodos      y    redes    conceptuales       predeterminadas           por   nuestra
preparación médica específica. La experiencia humana está asociada
al acto de relatar en el tiempo. Los testimonios ponen de manifiesto
que la salud es un proceso inconsciente, cuando todo fluye sin
problemas, sin obstáculos. Es la capacidad para alcanzar los objetivos
vitales. La enfermedad altera la vida del enfermo, sus proyectos y el
equilibrio previo.
Palabras clave: hermenéutica, enfermedad respiratoria, encuentro
clínico, relato del enfermo, metodología cualitativa




1. Introducción
En la medicina actual, cuando un paciente se siente enfermo acude a
una consulta médica, relata sus síntomas y es sometido a una
exploración. Tras esta evaluación se elabora una hipótesis diagnostica



422
                                           Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




que habrá de confirmarse mediante un protocolo. Si el diagnostico se
confirma,   el   médico   prescribe   un   tratamiento      y   aporta     unas
expectativas de evolución.
    La ciencia médica moderna, analiza la patología, estudia su origen,
su fisiopatología, su lógica, pero oculta todo lo que no es la
enfermedad. La salud no es abordable por la técnica, porque no es
sometible a medida y no hay concepto claro para la salud, como no
hay elementos para definir el ser, hay que desocultarlo. Para alcanzar
el diagnóstico de la enfermedad que padece el paciente, nos apoyamos
en métodos, en protocolos, en los datos de la historia clínica, pero
también en el relato del enfermo y en la reconstrucción de la
enfermedad en su contexto biográfico. Verdad y método, biografía y
epistemología no son excluyentes sino complementarios. Nuestra
manera de abordar la verdad no solo es metódica.
    El relato aportado por el paciente tras preguntas concretas del
médico, junto con los datos obtenidos de la exploración física y los
resultados de las pruebas complementarias son elementos esenciales
de este modelo de asistencia médica. Nos aproximamos a la
enfermedad mediante procedimientos y metodología científica. Pero la
enfermedad que padece el paciente es compleja y no puede acotarla
el protocolo. La información que maneja el médico sobrepasa
frecuentemente el método y no se puede ceñir a un protocolo. La
realidad médica es abierta e indeterminada. La elección de una u otra
prueba, de uno u otro dato incluye una acción creativa, hermenéutica,
que no cabe sujetar a determinación. Nuestra aproximación a la
enfermedad también tiene un componente de tipo interpretativo.
    La historia clínica es el elemento fundamental de la práctica
médica y se crea durante el encuentro clínico, un proceso de diálogo
entre paciente y médico, donde el primero acude con un relato o
concepción previa de la experiencia vivida y el segundo con un bagaje
epistémico sobre la enfermedad. El texto que conforma la historia



                                                                              423
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




clínica contiene el significado que el paciente asigna a los síntomas, la
interpretación realizada por el médico a partir del relato del paciente y
los datos de la exploración y de las pruebas complementarias
realizadas. El relato sobre la experiencia del paciente en relación a la
pérdida de la salud suele ser el núcleo de ese encuentro. Este relato
debe ser interpretado también por el médico dando como resultado
una comprensión más completa y compartida que lleve al diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad. Cada uno de estos relatos constituye
un punto de vista singular, una manera de abordar los problemas por
parte del paciente (Domingo Moratalla 2011). La vida, como escribe
Ricoeur, es un relato en busca de narrador (Ricoeur 2006). Cada
paciente aporta un relato distinto donde nos expone su experiencia
como enfermo.
      La hermenéutica de la medicina está fundamentalmente orientada
a la acción de curar, sobre la base de la consulta médica. El médico
actúa como mediador entre paciente y enfermedad facilitando el
diálogo hermenéutico entre estos interlocutores. La asistencia en los
sucesivos encuentros clínicos y el tratamiento tienen como objetivo
restablecer el equilibrio perdido, una comprensión auténtica, un
retorno a la morada. Como resultado de este intercambio o fusión de
horizontes       ambos        protagonistas            habrán   de   reconstruir
hermenéuticamente el sentido de lo acontecido, teniendo en cuenta la
experiencia el otro y con vistas a una resolución del problema.
      No todo lo que aporta la historia clínica es cuantificable y medible.
Algunas cosas solo el enfermo puede expresarlas mediante su relato.
La hermenéutica es esencial en la relación entre el médico y el enfermo
porque el sufrimiento del hombre es una realidad no medible, no
recortable con el diente afilado y aséptico del método científico (García-
Sabell 2011: 19). Una hermenéutica aplicada al discurso del enfermo
confirma la dimensión existencial y ontológica inherente al lenguaje,
en el que las metáforas, símbolos, comparaciones y toda una serie de



424
                                                             Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




figuras del lenguaje tienen una gran relevancia. No son meros adornos
del discurso sino núcleos de sentido profundo.
       En este estudio nos hemos propuesto analizar el relato de los
enfermos          con      enfermedades              crónicas        respiratorias         mediante
metodología cualitativa. Hemos tratado de saber si es posible realizar
una hermenéutica del discurso del paciente, siguiendo patrones muy
consolidados de la hermenéutica filosófica. De su hermenéutica
resultarán aspectos relacionados tanto con su enfermedad como con
su propia biografía y su propia condición humana.


2. Metodología
Hemos analizado el relato de 394 pacientes con enfermedades crónicas
respiratorias,          pertenecientes           a     una      consulta         hospitalaria         de
neumología. Utilizando software de análisis cualitativo (QDA MINER®)
(Figura 1) se ha codificado el texto del relato de los enfermos,
recuperando los segmentos codificados. Posteriormente, el contenido
textual vinculado con los códigos se discutió considerando la filosofía
hermenéutica contemporánea.




Figura 1: Pantalla de codificación en la herramienta informática de análisis cualitativo (QDA Miner). A la
izquierda está los códigos empleados, en el medio los segmentos de texto codificados y a la derecha los
códigos empleados en la codificación del texto.




                                                                                                     425
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




3. Resultados y discusión
La codificación del texto del discurso de los enfermos estudiados pone
de manifiesto que las unidades de sentido relacionadas con la
enfermedad respiratoria ocupan 46% de los segmentos de texto
codificados. Los códigos relacionados con la sintomatología respiratoria
incluyen la información extraída de la anamnesis convencional de estas
enfermedades, síntomas como fatiga, dolor torácico, tos, etc. Estos
datos son la base para el diagnóstico de las enfermedades. Pero más
de la mitad de los segmentos de texto codificados no se refieren a estos
síntomas sino a otros aspectos de la enfermedad. Esta información
complementaria, que también está contenida en el relato del paciente,
no la captamos con las teorías científicas o médicas convencionales. La
tarea de desocultación o reconstrucción de esas unidades de sentido,
que escapan a la codificación médica convencional, puede apoyarse en
la filosofía hermenéutica y en la codificación del relato del paciente
como texto.
      En el caso del modelo convencional de atención médica las
unidades de sentido son los síntomas, signos y resultados de las
pruebas complementarias. En este modelo de asistencia atrapamos
con nuestras redes conceptuales, nuestras teorías médicas, solo una
parte del discurso del enfermo. Pero una buena parte del relato del
paciente, alrededor de la mitad del discurso, es información no
extraíble    mediante       las   teorías     médicas     convencionales.   Aquí
necesitamos      otra    forma     extraer     esta    información,   precisamos
interpretar el relato de la experiencia de la enfermedad a la luz de la
hermenéutica. En este sentido, en los últimos años varios autores han
utilizado la hermenéutica en el análisis de diferentes problemas de
salud (Benner 1985; Diekelmann 1992; Kellett 1997; Paley 1998;
Sigurdardóttir 1999; Svenaeus 2000a; Wilson 2014).




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                                           Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




    La hermenéutica es una construcción de sentido, del sentido de la
realidad. En medicina la realidad en la que no movemos son los
fenómenos, tanto externos como internos, asociados a la enfermedad.
    En el testimonio siguiente el paciente refiere que tiene dolor de
cabeza y tos. Se le realiza una radiografía y una analítica.


    Tengo dolor de cabeza y mucho moco en la nariz. Tos a veces
    no tengo, pero a veces tengo mucho. Me viene en cualquier
    momento desde hace 6 meses. También tengo sensación de
    opresión en el pecho. El médico me ha pedido una radiografía
    y unos análisis… (Caso 374).


    Las guías clínicas y los protocolos nos permiten estudiar las
características de esos fenómenos. Con los datos obtenidos en la
entrevista del paciente y en las pruebas complementarias realizadas
podremos conocer la causa del problema de salud y proponer un
tratamiento. Realidad y conocimiento, enfermedad y teoría médica se
encuentran íntimamente relacionados. Su objetivo es controlar la
enfermedad.
    Pero el paciente añade más información en su testimonio
insertando los síntomas clínicos en su biografía. El paciente da sentido
a todo ello, a todo lo que le pasa, mediante la construcción de un relato.


    …A mí lo que me preocupa ahora es la tos. De lo que me quejo
    es por la tos, aunque nunca fumé. Mi padre murió de cáncer
    de pulmón. Que sería de mi familia si me pasa algo. El dolor
    de cabeza me da igual. A veces sueño con estas cosas. Me
    despierto y luego no puedo dormir. El dolor de cabeza será
    por falta de sueño (Caso 374).




                                                                              427
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




      Este caso no es solo abordable mediante metodología científica,
guías clínicas y protocolos, necesitamos interpretar la información de
la narración encajándola en la biografía y en la vida del enfermo.
      La narratividad en el campo médico puede configurarse como una
herramienta hermenéutica, que nos permite encontrar el sentido del
problema de salud a través del relato y de la interpretación que de él
se haga. Esta interpretación se va construyendo a medida que el
paciente va pasando por los distintos puntos del proceso asistencial,
un proceso donde entran y salen diferentes unidades de sentido que
habrán de ser conjugadas. Durante este proceso asistencial debemos
extraer no solamente del relato información de los síntomas
respiratorios sino de otras unidades de sentido relacionadas con la
experiencia de la enfermedad. La hermenéutica da sentido a todo ello,
ya que permite reivindicar que el testimonio del enfermo tiene valor de
verdad y aporta una forma de entender el mundo.
      La verdad es el pilar básico de la confianza que todos necesitamos
para vivir, para comprender mejor la realidad y también para entender
nuestra experiencia de la enfermedad. Si consideramos verdad, en un
caso clínico concreto, como la realidad que estudia e identifica la teoría
médica, la inclusión del relato sobre la experiencia de la enfermedad
puede incrementar el valor de verdad. La verdad no es abordable solo
con el protocolo, necesitamos de la hermenéutica. En el mundo de la
medicina no solo hay hechos sino también interpretaciones. Nuestro
diálogo con la realidad es siempre interpretativo.


3.1 La experiencia de la enfermedad. El relato y su interpretación
En algunos testimonios puede observarse la inserción de los problemas
de salud en los itinerarios vitales de las personas que lo padecen, en
su propia vida. También se observa la interdependencia entre los
problemas de salud y la vida. La enfermedad configura un patrón o un
modo de “estar en el mundo” diferente al de la salud y el tratamiento



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                                          Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




es el intento de modificarlo para de minimizar el impacto de vivir
enfermo.
     La enfermedad afecta al estado de ánimo, mezclándose síntomas
físicos e inquietudes vitales.


     Cuando tengo dolor contesto mal sin tener razón. Ahora estoy
     como derrotado. Una cuestita, por pequeña que sea, tengo
     que parar para coger aire. Ahora, a veces, me entra la
     sensación de angustia. Ahora, a veces suelto una vez el aire
     y hasta que vuelvo a soltar otra bocanada de aire pasa un
     buen rato (Caso 388).


     Dice estar preocupada por sus problemas de salud, que ha
     estado ingresada muchas veces en el hospital y quiere
     operarse para mejorar la calidad de vida (Caso 76).


     El paciente interpreta la experiencia de la enfermedad. La
distanciación y la apropiación forman parte del proceso interpretativo,
facilitando la aparición de la comprensión (Geanellos 2000). La
distanciación es la condición de posibilidad de cualquier comunicación.
Un texto está dirigido a alguien, a cualquiera que pueda leerlo. Un
lector concreto puede apropiarse del significado del texto (Silva Arévalo
2005). Si este texto es una historia clínica, o el relato de enfermedad,
el proceso interpretativo también requiere un intérprete para la
comprensión. En este caso, el médico. La actitud empática del médico
hacia el paciente hace posible el respeto y la dignidad de la relación
médico-paciente.
     Comprendemos al sujeto por lo que dice. Somos como el relato
que cuentan de nosotros.




                                                                             429
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




      Yo soy poco positivo. Veo las cosas retorcidas desde hace
      años atrás y no le veo razón de ser, pero no puedo evitarlo
      (Caso 35).


      Al comprender el relato nos comprendemos a nosotros mismos,
gracias a la capacidad de reconocimiento en el otro (Agís Villaverde
2011: 180).
      La comprensión que tenemos de nosotros mismos es una
comprensión narrativa, que no puede realizarse fuera del tiempo y por
tanto fuera del relato. Existe pues una equivalencia entre lo que soy y
la historia de mi vida.
      La dimensión narrativa del hombre le es constitutiva, es la base
de la auto comprensión. Esta dimensión narrativa es a la vez una
construcción histórica y de ficción. La memoria me aporta el conjunto
de documentos que poseo sobre mi propia experiencia, fotos de
familia, acta de nacimiento, etc. Pero además el ser humano hace un
relato de todo ello. El relato que hago sobre mí mismo es la novela de
mi vida, en la que voy configurando mi propia existencia a través de
diferentes tramas (Ricoeur 2013: 195–196).
      La práctica narrativa se atribuye comúnmente a las enfermedades
mentales, a los delirios, en donde el sujeto siempre es el protagonista
de su trama. Pero también ocurre en alteraciones puramente
orgánicas. La construcción de ficciones no es resultado solo de un
delirio   sino   un    ejercicio   de    justificación   ante   el   entorno,   de
autocomprensión y de comprensión de la realidad.


      Me reventó una bombona de aire comprimido y me rompió
      las costillas. Eso reventó porque estaba gastado. Me afectó
      todo al pecho. Perdí el conocimiento. Me trajeron al hospital.
      Unos me dicen una versión de lo que sucedió y otros me
      dicen otra. A partir del accidente ya no volví a ser la misma



430
                                         Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




    persona porque con la mano ya no volví a poder trabajar. Lo
    que más me fastidia es la mano. Yo era una persona muy
    activa, trabajaba mucho


    Al escuchar la voz del paciente nos imaginamos su experiencia
vivida, su sufrimiento. El médico actualiza el relato del enfermo y lo
hace propio, introduciéndolo en sus redes conceptuales para llegar a
un diagnóstico y un tratamiento, pero también interpreta la experiencia
del enfermo. Cuando el médico escucha el relato del paciente sigue la
trama y, de algún modo, participa de su mundo narrativo (Charon
2001).
    El relato es capaz de convertir el dato, la anécdota, en algo que
es relevante y revelador. Sin interpretación los datos no nos dicen
nada, se comprenden difícilmente. El objeto de los relatos es dotar de
sentido a los datos ya que los meros datos son en sí mismo mudos.
Para que nos digan algo tienen que estar necesariamente dentro de un
marco interpretativo.


    Una cuestita por pequeña, de unos metros, que sea tengo
    que parar para coger aire. Me digo ¡venga que tú quieres!,
    pero tengo que parar (Caso 23).


    En el testimonio previo el hecho de parar tras caminar unos
metros se convierte mediante el relato en su experiencia de
enfermedad. en relevante para la persona que lo padece.
    Para interpretar un relato hemos de tener en cuenta los prejuicios.
El proceso de interpretación debe comenzar con la conciencia del
intérprete sobre sus pre-comprensiones, en definitiva, lo que le
predispone hacia una opinión determinada (Porter & Robinson 2011:
88–91). Estas ideas preconcebidas pueden venir del conocimiento
previo disponible, tanto del médico como del enfermo.



                                                                            431
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




      En el testimonio que sigue el paciente intuye, por información
obtenida de diferentes fuentes, que se va a someter a una intervención
quirúrgica complicada.


      En la operación no me dan garantías de que quede bien
      porque el postoperatorio es complicado (Caso 359).


      Al contar la historia, cada persona selecciona un determinado
enfoque, un lenguaje, unas imágenes, elige algunos datos, omite otros,
enfatiza algunas cuestiones. Las narrativas son plurales y tienen
diversas interpretaciones posibles. El relato que hace el paciente de su
vivencia es absolutamente cierto en tanto que expresa una experiencia
subjetiva e intransferible. Otra persona con información similar podría
elaborar un relato parcial o sustancialmente diferente con una
interpretación alternativa.
      Koslander analiza 32 relatos sobre experiencias espirituales. Para
interpretar las narraciones de manera hermenéutica se basa en la
filosofía de Gadamer1. Los relatos de estos pacientes mostraron
diferentes     tipos    de     experiencias       religiosas,    algunas      pueden
considerarse positivas, otras negativas, o de ambos tipos. En este
estudio los prejuicios fueron los conocimientos aportados por otros
autores sobre el tema de estudio y las experiencias espirituales previas
de los propios pacientes (Koslander et al. 2013). En definitiva, los
pacientes pueden presentar una misma enfermedad y patrones
similares de síntomas, aunque las vivencias pueden ser diferentes, de
tal forma que a nivel subjetivo es difícil establecer una regla o dato


1
  Un texto vive su propia vida y transmite un significado que no es necesariamente
el de su autor. El texto es una fuente que siempre tiene un mensaje,
independientemente de cuando se escribió. El proceso de interpretación comienza
con la conciencia del intérprete de lo que trata un texto y sus prejuicios, es decir, lo
que le predispone y, por tanto, puede impedirle ser imparcial u objetivo (Gadamer
2005).



432
                                           Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




probable y esperable asociado a esa enfermedad. El paciente interpreta
la enfermedad en relación con experiencias previas, su cultura, sus
valores o su forma de afrontar el mundo. Hay muchas formas de
interpretar un relato y puede haber un conflicto de interpretaciones.
Los relatos pueden definirse en función de cómo se plantean y
resuelven los conflictos. Hay relato donde hay conflicto.
       La hermenéutica de Ricoeur nos permite explorar el conflicto de
interpretaciones que se produce en cualquier contexto investigador.
Este autor ha reconocido la centralidad de este proceso o conflicto
entre diferentes formas de ver un problema al otorgarle a uno de sus
libros el título El Conflicto de las Interpretaciones, una referencia al
tipo de actividad que cada intérprete debe realizar para reducir la
polisemia de los signos textuales al significado que se ajusta a la
situación dada (Ricoeur 2004: 89). Van der Zalm y Bergum piensan
que es posible utilizar esta forma de analizar la realidad en ciencias de
la salud dada la multiplicidad de situaciones o fuentes de sentido en
esta    área.   Aunque   la   investigación   interpretativa,        como      la
hermenéutica, no prescribe la acción para su uso en la práctica clínica,
sí influye en una práctica reflexiva y atenta al revelar los significados
de la experiencia humana. Su contribución no consiste en desarrollar
una teoría predictiva y prescriptiva, sino en revelar la naturaleza de la
experiencia humana. (Van der Zalm & Bergum, 2000). El diagnostico
final de muchos enfermos se realiza tras discutir sus relatos en las
sesiones clínicas, discutir interpretaciones. El diagnóstico diferencial es
el modo de identificar una determinada enfermedad mediante la
exclusión de los cuadros clínicos semejantes al que el paciente padece.
El conflicto entre las diferentes interpretaciones de la historia clínica
está en la base de este proceso. Se trata de identificar lo esencial,
filtrar lo periférico, tener en cuenta ciertos síntomas y signos evitando
otros, a fin de descifrar el texto de forma creativa y encontrar lo que
padece el paciente. Debemos tener en cuenta que cada diagnóstico es



                                                                              433
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




la previsión imaginaria del médico sobre cuál podría ser la verdad sobre
el paciente. En términos médicos, es un juicio clínico.
      Malcolm estudia cuatro narraciones de pacientes con enfermedad
respiratoria crónica con el objetivo de evaluar los relatos y discutir el
conflicto entre diferentes interpretaciones. Tras analizar la relación
entre estos relatos y las contingencias biográficas y factores sociales
de los pacientes, se observa que la estructura social y la experiencia
corporal son interdependientes. La lectura de la realidad del enfermo
es sensible al posicionamiento social del narrador y también al
contenido específico que se transmite. Las categorías demográficas
como género y edad y el momento del diagnóstico influyen en la
experiencia de la enfermedad, al igual que las contingencias culturales,
la trayectoria biográfica, las experiencias de movilidad social y el curso
de la vida (Malcolm et al. 2017).
      Lindahl realiza una entrevista a nueve pacientes adultos con
enfermedades respiratorias crónicas muy avanzadas que precisan
tratamiento con soporte ventilatorio domiciliario. Su objetivo es
conocer el significado para el paciente de depender de este
equipamiento, su experiencia de enfermedad. Los relatos se analizaron
utilizando un método fenomenológico-hermenéutico inspirado en la
filosofía de Ricoeur2. El relato puso de manifiesto la importancia para
estos pacientes del hogar como un espacio cómodo y seguro. También
los relatos reflejan la fragilidad y al mismo tiempo la resistencia de su
cuerpo enfermo. Aunque los pacientes experimentan la tecnología
como una carga, son conscientes de que las misma es un alivio para
las limitaciones de su cuerpo. Los pacientes se esfuerzan por vivir en
el presente. Además, tienen tendencia a confiar en los demás y a
entregarse a veces a ellos ya que necesitan su apoyo. Los relatos


2
 La interpretación de los textos se establece en tres pasos: interpretación ingenua,
análisis estructural e interpretación crítica, expuesta en Teoría de la interpretación.
Discurso y excedente de sentido (Ricoeur, 1995).



434
                                          Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




aportan la idea de que estos pacientes experimentan una fuerza vital
que aporta independencia, seguridad y coraje a la vida diaria. El poder
vivir en el domicilio, estar en casa con un soporte ventilatorio y no en
el hospital, se interpreta con el propósito de mantener la autonomía e
interacción con otros seres humanos, ser capaz de elevarse por encima
de uno mismo y de los límites personales para vivir una vida aceptable
(Lindahl et al. 2003). En definitiva, a pesar de padecer una grave
enfermedad estos pacientes se adaptan a la misma y hacen una vida
independiente en su domicilio.
    Lindqvist y Hallberg realizaron un estudio sobre las experiencias
de enfermedad de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica,
en concreto sobre las percepciones sobre la causa de la enfermedad
respiratoria y las experiencias cotidianas de estos pacientes. Los
relatos ponen de relieve al tabaquismo como causa de esta
enfermedad. Los pacientes se sienten culpables de tener una
enfermedad autoinfligida y desarrollan distintas estrategias para
gestionarla. Entre ellas está el dar sentido a su existencia ajustándose
a las limitaciones, a las restricciones corporales o crear conformidad
con la medicación diaria. También los relatos ponen de manifiesto que
estos pacientes se rinden al destino e inventan excusas para continuar
fumando (Lindqvist & Hallberg, 2010). Todo ello no puede explicarse
porque estos pacientes, además de la enfermedad orgánica, pueden
asociar alteraciones psicológicas que influyen en la experiencia de
enfermedad. Distintos estudios han mostrado que los enfermos con
enfermedad respiratoria crónica tienen baja autoestima y tendencia
depresiva   (Nicolson   &   Anderson    2003),     sobre     todo     en     las
exacerbaciones agudas (Bailey 2004).




                                                                             435
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




3.2 La metáfora en el relato
El paciente recurre frecuentemente para dar sentido a su experiencia
a metáforas, utilizando cualquier herramienta útil para hacerse
entender. Las metáforas nos ayudan a expresar lo que nos pasa.


      La cabeza la tengo embotada, como si tuviera apretada la
      frente. Luego durante el día me va pasando. Cosas que no
      son obligatorias no las hago porque me levanto mal (Caso
      25).


      Las    experiencias     emocionales       son    notoriamente   difíciles   o
imposibles de transmitir mediante el lenguaje literal. Los procesos del
pensamiento humano son en gran medida metafóricos. La metáfora
crea nuevos significados, crea una nueva realidad (Ricoeur 2001: 16).
      La hermenéutica de la medicina se vuelve excepcionalmente
compleja por su amplia variedad de formas textuales. Daniel describió
al “paciente como un texto”, una metáfora que subyace con la idea de
que la medicina clínica es una actividad hermenéutica (Daniel 1986).
Esta proposición es corroborada por Leder quien describe diferentes
textos dentro de la historia clínica: un "texto experiencial" de la
enfermedad tal como lo vivió el paciente, un "texto narrativo"
constituido durante la realización de la historia, un "texto físico" del
cuerpo del paciente examinado objetivamente y finalmente, un "texto
instrumental" construido por tecnologías de diagnóstico (Leder 1990).
      Para Dekkers la metáfora del “paciente como un texto” es útil. Sin
embargo, hay dificultad para identificar el texto más importante a
interpretar, de los cuatro tipos existentes descritos por Leder. El texto
clínico no es solo una abstracción de la enfermedad. El médico y el
paciente están implicados en el significado existencial y biográfico de
la enfermedad (Dekkers 1998).




436
                                            Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




    Interpretar   el   discurso   de   un   enfermo      es    un    modo      de
comprenderle. Somos comprendidos porque todos estamos mirando al
mundo, y este se puede interpretar utilizando el lenguaje. En la última
sección de Verdad y Método el lenguaje se presenta, por tanto, como
horizonte para la elaboración de una ontología hermenéutica. Se insiste
en el carácter lingüístico de nuestra experiencia del mundo, aquello
que hace surgir, que articula y expresa la verdad del mundo (Gadamer
2005).


3.3 El tiempo en el paciente enfermo
La narratividad en el tiempo marca la biografía del hombre enfermo.
Como puede observarse en el testimonio, una característica de los
relatos es la temporalidad.


    Hace 3 meses tuve un cuadro de amnesia que me paso en
    unas horas, pude seguir trabajando en mis cosas (Caso 107).


    La experiencia humana está asociada y marcada por el acto de
relatar en todas sus formas y tiene un carácter temporal. Todo lo que
se desarrolla temporalmente puede ser relatado. Es difícil reconocer
algo como temporal si no es relatable (Ricoeur 2001: 16).
    La narración se realiza en el tiempo. El mundo desplegado por
toda obra narrativa es siempre un mundo temporal, como la propia
existencia humana. En la medida en que la existencia humana es
temporal, la narración solo se puede articular a través de un género de
discurso que es también temporal, y no mediante un conjunto de
proposiciones asertivas. El tiempo se hace tiempo humano cuando se
articula de modo narrativo; a su vez, la narración es significativa en la
medida en que describe los rasgos de la experiencia en el tiempo
(Ricoeur 2004: 39).




                                                                               437
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




       Existe una conexión significativa entre la función narrativa y la
experiencia humana del tiempo. La actividad de narrar una historia, un
relato de enfermedad, delata el carácter temporal de la existencia
humana. La enfermedad altera la relación con el tiempo, desaloja al
paciente de su temporalidad habitual, de la experiencia objetiva del
tiempo compartido, del tiempo objetivo, medido o cronológico,
llevándolo a una confusa percepción interna del tiempo. Se hace
presente entonces la temporalidad existencial.
       Los problemas de salud que nos acaecen a lo largo de la vida se
insertan en nuestra biografía, son acontecimientos que demandan un
sentido en el curso de nuestra existencia. Para Heidegger, lo temporal
no significa “en el tiempo”, sino el tiempo mismo. En el “ser temporal”
está implícito, el “ser pasado” y el “ser presente” (Heidegger 2012:
77).
       La apertura del yo hacia el futuro, en el desarrollo de las
posibilidades dadas del pasado es lo que se mantiene en la salud y se
pierde gradualmente en la enfermedad.
       Nuestro sentido común dice que uno existe en el presente, ya que
el futuro todavía no es y el pasado ya fue. Pero la existencia tiene
sentido, es significativa, principalmente proyectada al futuro y eso se
ve alterado cuando se tiene una enfermedad grave, cuando se presenta
la inminencia de dejar de ser, con la muerte.
       La muerte es algo más que un mero fenómeno óntico-biológico,
es un fenómeno existencial u ontológico. El ser humano es un ser finito
que tiene la capacidad de proyectar posibilidades. La aceptación de la
existencia fáctica y finita convierte a esta existencia en productiva,
trazando posibilidades propias. Este comportarse a modo de posibilidad
implica el tiempo, la existencia es poder ser. La existencia no es solo
el tener que vérselas con el presente, sino tener que ver con el haber
sido pasado y el haber de ser futuro (Lozano Díaz 2016: 80–83). La




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                                          Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




enfermedad altera nuestra relación con el tiempo porque pasado,
presente y futuro se ven reconstruidos en esta forma de existir.


3.4 La salud y la enfermedad a la luz de la hermenéutica
La salud es un proceso inconsciente, cuando todo fluye sin problemas,
sin obstáculos. Es la capacidad para alcanzar los objetivos vitales.


    Yo me encuentro bastante bien. Creo que tengo mucha fuerza
    de voluntad y no desisto en esforzarme por los objetivos
    (Caso 13).


    La salud es un “estar en casa”, según la descripción del paciente,
en el sentido de estar con la gente en armonía, un sentirse a resguardo
de los problemas que le plantea a uno la vida. Heidegger habla de
“estar en casa” y “no estar en casa” como formas de estar en el mundo
(Heidegger 2016: 207). El significado de la palabra “vivienda” describe
un lugar para vivir, en términos de un edificio o casa. Pero también la
vivienda se describe más en términos de una forma de ser que aprecia,
protege y preserva. Los cuidadores de la salud proporcionan viviendas
emocionales para los pacientes al preocuparse de diferentes maneras
de ayudarlos a sentirse protegidos (Svenaeus 2000b).
    Gadamer describe la salud como un fenómeno rítmico, un proceso
permanente en el que el equilibrio se restablece a sí mismo. Esto es
algo que todos conocemos. Pensemos en los procesos de respirar,
digerir y dormir, que hacemos sin darnos cuenta pero que se
encuentran siempre dentro de un horizonte de perturbaciones y de
amenazas (Gadamer 2011: 129).
    En la salud hay equilibrio, pero en el caso de la enfermedad, la
armonía, el bienestar y el mundo se ven perturbados. La enfermedad
es vivida por el enfermo como una perturbación que no puede pasarse
por alto. Es algo que anda mal y que altera el equilibrio. Representa el



                                                                             439
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




paso del equilibrio natural al equilibrio perdido. Se impone el
restablecimiento de este equilibrio. El tratamiento puede ayudarnos a
recuperar la salud, a recuperar el equilibrio perdido.


      Perdí el conocimiento. Me trajeron al hospital. Unos me dicen
      una versión de lo que sucedió y otros me dicen otra. A partir
      del accidente ya no volví a ser la misma persona porque con
      la mano ya no volví a poder trabajar. Lo que más me fastidia
      es la mano (Caso 4).


      En el testimonio previo, el paciente comenta las limitaciones que
tiene como consecuencia del accidente y el médico le explica la posible
evolución del proceso. Para que el paciente recupere su rutina tiene
que adaptarse a la enfermedad, tiene que comprender que ese es su
nuevo estado de equilibrio. El enfermo sufre angustia, porque “no está
en casa”, no está en sintonía. Mira al pasado y ve que ahora no es lo
que era. El cuerpo no le permite realizar las actividades previas, una
mano no le permite hacer lo que hacía previamente.
      Las enfermedades interrumpen la armonía y sensación de refugio
que se tiene en la salud. Pero aun estando enfermo el paciente puede
conseguir un equilibrio, una y otra vez. Incluso, de nuevo, aparecen
los objetivos proyectados, vuelve a “estar en casa”. El ser humano
enfermo procura regresar a la rutina, a la auténtica comprensión de su
vida cotidiana, ya que le proporciona los antecedentes necesarios para
la comprensión auténtica.
      La falta de hogar, de “estar en casa” ocurre en diferentes
enfermedades crónicas. La medicina, por lo tanto, no solo abarcaría las
ciencias de la biología y la patología, sino también el arte de
proporcionar un camino a casa, a una situación hogareña, para el
paciente. La misión de los profesionales de la salud debe ser, por
consiguiente, no solo curar enfermedades, sino también, al dedicar



440
                                           Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




atención al “ser en el mundo” del paciente, también abrir posibles
caminos de regreso a una situación hogareña y en equilibrio.


3.5 El encuentro clínico
La práctica médica es hermenéutica, basada en el diálogo entre médico
y paciente dentro del encuentro clínico, un proceso abierto en el que
entran en juego siempre diferentes interpretaciones, algunas de ellas
en conflicto. La misma enfermedad puede generar distintas historias
clínicas. Siempre es difícil captar en todas sus dimensiones lo que el
paciente quiere trasmitir. A veces ese texto tiene un significado distinto
para cada médico. Leyendo la historia clínica se pueden detectar
perfiles diferentes de una misma enfermedad, dependiendo del lector.
Se precisan frecuentemente sesiones clínicas para consensuar un
diagnóstico y un tratamiento para un paciente concreto.
    El encuentro clínico es una reunión en donde el objetivo, que se
especifica previamente, es recuperar la salud. El diálogo médico y el
examen físico tendrán que tratar con partes íntimas de la vida. Por lo
tanto, para que se lleve a cabo el encuentro, se necesita confianza
mutua y respeto.


    No ha acudido a su Centro de Salud, a pesar de la indicación
    que le hice y el plan acordado. Señalo a la paciente y
    acompañante este hecho. Finalmente dice que está dispuesta
    a colaborar en el plan terapéutico que se le ha indicado (Caso
    51).


    La reunión médica implica varios tipos de interpretaciones de
diferentes individuos que no siempre están presentes en persona en el
encuentro. Estas interpretaciones deben reunirse y, finalmente, dar
como resultado una comprensión compartida que pueda conducir a
acciones terapéuticas.



                                                                              441
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




      El problema es el sueño. Los endocrinos me dijeron lo mismo,
      bajar de peso, que es lo que hago (Caso 142).


      Cuando el paciente acude a un encuentro clínico con el médico,
dispone ya de su propio relato de la enfermedad. Es en este encuentro
donde se intercambian narrativas y se produce un círculo hermenéutico
de comprensión compartida. La hermenéutica clínica, como la
interpretación de un texto experiencial, no es sino una hermenéutica
dialógica, un proceso mutuo de preguntas y respuestas, según ha
expuesto la filosofía de Gadamer (Gadamer 2011: 142–143).
      La comprensión requiere que uno participe en la investigación que
realiza, lo que exige una constante apertura y la problematización de
prejuicios. Cuando el médico analiza un caso clínico, se sitúa con
tirantez entre la realidad que percibe y su propia idea del mundo. La
experiencia hermenéutica consiste en la comprensión entre los dos
participantes en el proceso, médico y paciente o entre investigador e
investigado. El investigador explora las áreas y temas en la vida del
participante, examina interrelaciones y conexiones a partir de un tema
particular, describiendo el “estar en el-mundo” del participante. El
investigador debe estar focalizado en el tema y eventualmente lograr
una comprensión de la experiencia vital del paciente.
      Aunque el médico se focaliza en una enfermedad y el paciente en
una enfermedad vivida, estas interpretaciones deben reunirse para dar
resultado a una comprensión más completa, más compartida, aun
cuando los intervinientes no manejan elementos de juicio similares, no
poseen todos los elementos de juicio a su alcance.
      Según     Svenaeus       las    nuevas      tecnologías   médicas   están
transformando cada vez más los patrones de significado de nuestra
vida cotidiana (Svenaeus 2009). Las nuevas posibilidades diagnósticas
y terapéuticas que ofrece la medicina transforman y cuestionan de



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                                         Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




manera directa e indirecta las fronteras entre la normalidad y la
anormalidad, la salud y la enfermedad, así como entre la vida y la
muerte.
    No es posible establecer una objetivación o unos valores estándar
sobre la salud, pretender imponer tal cosa tendría seguramente efectos
perjudiciales para la propia salud de las personas. Es por esto por lo
que la tarea de la medicina no puede realizarse desde un conocimiento
estrictamente conceptual o técnico. En el médico intervienen factores
provenientes de la experiencia, factores que corresponden a un
conocimiento práctico de la salud y que permanecen ocultos a la
mirada científica o protocolaria. Esta dimensión oculta, inherente al
arte de curar, no es incompatible con el desarrollo técnico o
metodológico de la disciplina, sino que está en su horizonte, como está
la salud en el horizonte de la tarea médica.


3.6 El sentido de la enfermedad
El paciente sufre, se angustia, y, a menudo, tiene miedo por lo que le
está sucediendo. En la angustia se tiene un sentimiento extraño, un
sentimiento de ausencia o de “no estar en casa”. No es extraño tener
angustia en algunas situaciones vitales o en algunas enfermedades
graves.


    No duermo bien. Tengo dificultad para conciliar el sueño.
    Cansancio, desgana de hacer todo y me viene el sueño. Tengo
    muchas pesadillas. Cosas que no tienen sentido, hasta
    muertes de familiares, accidentes de coche. Prácticamente
    todo malo (Caso 210).


    La medicina debe lidiar siempre con la falta de sentido generada
por la enfermedad, pudiendo liberar sentimientos y pensamientos
sobre el significado último de la vida (Svenaeus 2000b). Para Frankl la



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Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




vida siempre demanda sentido, aun bajo las condiciones y en las
circunstancias más adversas, un sentido que hay que encontrar. El
sufrimiento no es necesario para encontrar el sentido de la vida. A
veces encontramos sentido mediante el sufrimiento, en el supuesto de
que su causa no pueda eliminarse o evitarse por ser una causa
biológica, psicológica o sociológica. Por tanto, lo primero de todo es
eliminar o evitar la causa para poder volver a la actividad basal. Solo
en el caso de que nada se pueda hacer, al menos provisionalmente, el
sufrimiento adquiere una posibilidad de sentido (Frankl 1987: 76–78).
      Según Heidegger, la angustia no es solo angustia ante algo, sino
que, como disposición afectiva, es al mismo tiempo angustia por algo.
En efecto, la amenaza misma es indeterminada y, por consiguiente, no
puede penetrar como amenaza hacia este o aquel poder‐ser concreto
fáctico. Aquello por lo que la angustia se angustia es el “estar en el
mundo” mismo. El mundo ya no puede ofrecer nada, ni tampoco la
coexistencia de los otros (Heidegger 2016).
      Ricoeur en Caminos de Reconocimiento se refiere a la angustia del
desaparecer. La vida genera angustia porque las cosas aparecen y
desaparecen (Ricoeur, 2006, 88-89). En Historia y Verdad, reflexiona
sobre la emoción negativa, sobre los distintos grados de la angustia,
desde la angustia vital de la contingencia y de la muerte, hasta la
angustia metafísica del sinsentido radical. La angustia nace de la
profundidad de los conflictos y de lo que podríamos llamar la debilidad
del psiquismo humano que acompaña a la contingencia de la vida
(Ricoeur 1990: 280–281).
      El sufrimiento es un aspecto de la vida que no puede erradicarse,
como no puede apartarse la muerte. El modo en que el hombre acepta
su destino y todo el sufrimiento que éste conlleva, añade a su vida un
sentido más profundo. El ser humano, incluso bajo las circunstancias
más difíciles, puede conservar su valor y dignidad. Y todo ello puede
expresarse en su discurso.



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                                            Critical Hermeneutics, 5 special (2021)




3. Conclusiones
  (a) Para el paciente la experiencia de la enfermedad es una narración,
  un relato que comienza con los primeros síntomas del padecimiento y
  continúa hasta finalizar el mismo. El estudio de estos relatos permite
  conocer nuestra enfermedad, aunque nos movemos en el mundo de la
  interpretación, en su pluralidad y en su conflicto. Ser es ser
  interpretado, he ahí el lema de la hermenéutica. Un ser activo,
  dinámico en su hacerse y quehacer ontológico-existencial, que hay que
  captar a través de sus actos y circunstancias.
      (b) La práctica médica es hermenéutica porque gira en torno a un
  encuentro dialógico entre médico y paciente en el que la comprensión
  extraída es un proceso abierto, circular, donde siempre entran en juego
  diferentes puntos de vista. El relato sobre la pérdida de la salud suele
  ser el punto de partida. El resultado es una fusión de horizontes que
  resulta en una decisión terapéutica.
      (c) La salud es el ritmo de la vida, un proceso inestable en el cual
  el equilibrio se restaura y estabiliza una y otra vez. La enfermedad es
  una excepción, un contraste, una interrupción de nuestra manera
  normal de vivir, que es la salud. La medicina moderna se ha concebido
  como la ciencia de la enfermedad. La enfermedad es el fenómeno
  perturbador, es aquello que se trata de suprimir.
      (d) La temporalidad se manifiesta de forma diferente en el sano
  con respecto al enfermo. Mientras que el enfermo es tenido por el
  tiempo, arrojado a él, el sano presenta proyectos a la temporalidad, se
  presenta como su medida. La salud, así como la vida enferma, tienen
  en su base una estructura de tiempo y, por tanto, los relatos están
  construidos temporalmente.
      (e) El discurso del enfermo tiene una argumentación ordenada
  dirigida a expresar un problema de salud y esta información está
  soportada por la estructura del texto. El análisis estructural del texto



                                                                               445
Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




puede aportar información relevante del contenido del relato del
enfermo. Si circunscribimos el encuentro con el enfermo a la mirada
de la medicina convencional, podemos llegar a hacernos cargo solo de
una parte de su discurso, la que apuntan nuestros métodos y redes
conceptuales predeterminadas, son conocidos como los protocolos.
Pero para comprender la enfermedad en su contexto, la realidad viva
del paciente, necesitamos otras categorías, esquemas, informaciones,
que entran en juego desde una mirada de tipo interpretativo o
hermenéutico.




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Zamarrón Sanz, Hermenéutica del discurso del enfermo




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