title: Скачать презентацию или конспект Бронхиальная астма

extracted_text:
Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению
pptcloud.ru
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, приводящей  к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной  бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения.
      Определение бронхиальной астмы
    (GINA – 2009-2011)
GINA 2011:  www.ginasthma.org
Потенциальные факторы риска для БА
Внутренние факторы:
Генетическая предрасположен-ность
Атопия
Гиперреактивность дыхательных путей
Пол
Рассовая/этническая принадлежность
Внешние факторы:
Домашние аллергены
Внешние аллергены
Профессиональные (сенсибилизаторы)
Курение
Воздушные поллютанты
Респираторные инфекции
Паразитарные инфекции
Социально-экономический статус
Число членов семьи
Диета и лекарства
Ожирение
Ведущий функциональный критерий АСТМЫ
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения
Бронхиальная обструкция полностью обратима самостоятельно или под действием лекарств.
Диагностика БА:ключевые положения
Гиподиагностика БА является повсеместной!!!
Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.
Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска.
GINA 2009:  www.ginasthma.org
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Анамнез и оценка

Физикальное обследование

Оценка функции легких

Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска
Вопросы, позволяющие  заподозрить БА
Приступы свистящих хрипов?
Мучительный кашель по ночам?
Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов?
«Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?
Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?
Пикфлоуметрия
Адаптировано из: GINA 2009:  www.ginasthma.org

Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ
Позволяет оценить:
   выраженность обструкции
   обратимость обструкции
   вариабельность бронхиальной проходимости в динамике
   тяжесть течения заболевания
   эффективность терапии
Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

 БО =

ПСВ2 – ПСВ1
ПСВ1
Х 100%
ПСВ1 – исходное значение
ПСВ2 – показатель через 15 мин после ингаляции
              бета2-агониста  короткого действия
Положительный тест  12-15% и более
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ

 К =

ПСВmax – ПСВmin
ПСВ max
Х 100%
ПСВ max – за неделю или сутки
ПСВ min– за неделю или сутки
Классификация по тяжести
(до начала лечения)
Ступени

1. Очень легкое интер-миттирующее      течение

2. Легкое  персистирующее течение

3. Среднетяжелое  течение

4. Тяжелое  течение

Короткие обострения
Ночные симптомы    < 2 в месяц
Симптомы реже 1 раза в неделю

Симптомы от  1 до 6 раз в неделю
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы    > 2 в месяц

Ежедневные симптомы
Обострения нарушают физическую активность и сон
Ночные симптомы    > 1 раза в неделю
Прием -агонистов ежедневно

Постоянные симптомы
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности

ПСВ > 80% д.,  суточный разброс  < 20%.

ПСВ > 80% д.,  суточный разброс  20-30%.

ПСВ 60-80% д.,  суточный разброс  >30%.

ПСВ <60% д.,  суточный разброс  >30%.

Примеры формулировки диагноза
Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст.
Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст.
Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

При формулировке диагноза
Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально
Важно определить степень тяжести
Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести
GINA 2002-2009
«..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..».
ПРАВИЛО АСТМЫ
GINA 2009:  www.ginasthma.org

Критерии контроля БА:
Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов
Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки
Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы
Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»
Нормальные или почти нормальные показатели функции легких
Отсутствие обострений
GINA 2009:  www.ginasthma.org
GINA 2007-2009: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над  бронхиальной астмой”.

Уровни контроля  ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ  астмы
Примеры формулировки диагноза
Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение.          ДН 0 ст.
Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение.     ДН I ст.

Препараты для лечения бронхиальной астмы
Контролирующие
Ингаляционные и системные ГКС
Ингаляционные ГКС    с ДДБ
Антагонисты LT рецепторов
Анти-IgE
Симптоматические
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты
Ингаляционные М-холинолитики
Короткодействующий теофиллин
Короткодействующие β2-агонисты (per os, в/в)
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Ингаляционный
Пероральный (таблетки)
Парентеральный  (внутримышечные, внутривенные)
Ингаляционные   глюкокортикостероиды:
Флютиканоза пропионат (фликсотид)
Беклометазон (беклазон-эко)
Будесонид (пульмикорт)
Циклесонид (альвеско)
Ступени терапии  (GINA 2007-2009)
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5
Обучение пациентов
Контроль окружающей среды
Ингаляционные ß2-агонисты короткого действия по требованию

снижение
увеличение
РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг)
БА легкой степени
Серетид 25/125    (50/100)
(или беклазон-эко – 250 мкг (100 мкг)
по 1 дозе х 2 раза в день
Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой
БА средней степени тяжести
Серетид 25/250 (25/125)
(50/100 – 50/250)
(или беклазон-эко – 250 мкг)
По 1-2 дозы х 2 раза в сутки,
затем снижение дозы
до минимально возможной
БА тяжелой степени тяжести
Серетид 25/250
Серетид-мультидиск 50/250 (50/500)
2 раза в сутки 3-6 месяцев
затем серетид-аэрозоль 25/250
2 раза в сутки
При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной
Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА
Более эффективны.
Удобны для применения.
Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности
Серетид
 (флютиказон+сальметерол)

Симбикорт
(будесонид+формотерол)
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

    Монтелукаст (СИНГУЛЯР®, MSD)

    Зафирлукаст  (Аколат)

СИНГУЛЯР (монтелукаст): удобство в применении
внутрь
1 раз в сутки
вечером
взрослые и дети
15 лет и старше

1 таблетка 10 мг

дети 6-14 лет

1 жевательная
таблетка 5 мг

CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Путь введения – пероральный или парентеральный.
Механизм действия - как у ИГКС.
Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток.
Пролонгированные   ГКС дипроспан,  кеналог  могут применяться:
У психических больных  с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты;

У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.

Группы бронхолитиков при БА
бета 2-агонисты
холинолитики
теофиллины
комбинация

Бета-2 агонисты (симпатомиметики)
Короткого действия:
    Сальбутамол:  вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол:  беротек
Длительного действия:
   Сальметерол:  серевент,
   Формотерол:  оксис
Комбинированные:
    Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)

Метилксантины (теофиллины)
Короткого действия:
    Эуфиллин
Длительного действия (12 час):
   Теотард,   тэопек,    эуфилонг

МУКОЛИТИКИ:
Амброксол (амбробене,  лазолван, амбросан)
Бизолвон (бромгексин)
Карбоцистеин (флюдитек,  мукосол,  бронкатар)
СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал)
Системные гормоны (таблетки, инъекции)
Теофиллин короткого действия (эуфиллин)
Обострение бронхиальной астмы: определение
Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов.
Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании.
http://www.ginasthma.org: GINA, update, 2011
Оценка тяжести обострения БА:
Проводится по клиническим признакам
По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия)
По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода).

GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
По тяжести  выделяют:
легкие,
среднетяжелые
тяжелые
жизнеугрожающие обострения астмы.

GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Тяжесть обострения БА
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Тяжесть обострения БА
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Важно:
тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь.
Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания.
При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.
GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя):
Постановка диагноза;
Определение степени тяжести обострения БА;
Выбор места лечения пациента
Выбор препарата, его дозы и формы введения;
Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.
Основой лечения обострений является:
Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β2- агониста
Раннее назначение системных ГКС
Ингаляция кислорода
Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

Современное оказание помощи при обострении  БА подразумевает применение  следующих групп лекарственных средств:
Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия
Холинолитические средства
Глюкокортикостероиды
Метилксантины

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Легкое обострение: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь»
Начата терапия обострения
ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитика
Нет свистящего дыхания или одышки,
эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа.
Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток).
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
При обострении астмы легкой степени рекомендуется:
Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток.
Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее)
Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА
Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Среднетяжелое обострение БА: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь»
На фоне начатой терапии ПСВ  79-51%  от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции  бета 2-агониста короткого действия через спейсер  или  небулайзер
Продолжить ингаляции бета 2-агонистов   трижды в течение часа.
ИГКС (будесонид) через  небулайзер 2000 мкг/сут
Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости.
При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома.
Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Тяжелое обострение БА на этапах "амбулаторная помощь - скорая помощь - стационар"
Если в течение еще одного часа  эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует,
Или исходно  тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС  более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе)  или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома)  -  больной должен немедленно  быть госпитализирован в пульмонологию или  ОАРИТ.

Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org
Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой:
Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.
Тяжелое и жизнеугрожающее обострения.
Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным  на амбулаторном этапе.
Больные, входящие в группу риска смерти от астмы;
Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС;
Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года;
Не придерживающиеся плана лечения астмы;
Имеющие в анамнезе психические заболевания.

Критерии эффективности проводимого лечения:
уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин - хороший эффект;
незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект;
сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.
ПРЕИМУЩЕСТВА  НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ  ТЕРАПИИ

возможность ингаляции высоких доз лекарств
небольшая фракция препарата, откладывающаяся в  ротоглотке
простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных
отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции
быстрое, значительное улучшение состояния
возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких
Препараты для небулайзерной терапии
Бронхолитики (вентолин, беродуал)
Муколитики (амбробене)
Кортикостероиды (пульмикорт)
Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии через небулайзер
Перед ингаляцией:
Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя
Инструкция к препарату
ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА
Инструкция к препарату
Астма пожилого возраста
Особые черты БА пожилого возраста:

Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания.
Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых
Выраженная гиперреактивность бронхов.
Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков.
Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте.
Трудности обследования гериатрических больных
Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.
Трудности диагностики БА у  взрослых
БА  может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА.
Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ.
Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний.
GINA 2011:  www.ginasthma.org
Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401.
Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.
Сложности диагностики БА у пожилых:
Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью
Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка - как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности.
Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме).

GINA 2011:  www.ginasthma.org
 Диагностика БА у пожилых:
Тщательный сбор жалоб и анамнеза,
физикальное обследование,
ЭКГ
рентгенография органов грудной клетки,
Спирография (при возможности)
Пикфлоуметрия
У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ - может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или  пероральными /ингаляционными ГКС
GINA 2011:  www.ginasthma.org
Лечение больных БА пожилого возраста
Аналогичные схемы лечения
В качестве бронхолитика предпочтительна комбинация  β2-агонистов + ипратропия бромида
Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия
Ведение  беременных с бронхиальной  астмой
Сегодня:
Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма – это

не противопоказание для беременности
не повод для отказа иметь детей
Течение БА во время беременности (по данным литературы)
у 28 - 33 % – улучшение
у 30 – 35 % – ухудшение
у 30 – 33 % -  без изменений
Элиминационные мероприятия
гиппоаллергенный  быт;
гипоаллергенная диета ;
использование  антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям;
исключение антибиотиков пенициллинового ряда   при присоединении бактериальной инфекции
предпочтительно назначение макролидов
Препараты для лечения бронхиальной астмы
Контролирующие
Ингаляционные и системные ГКС
Ингаляционные ГКС    с ДДБ
Антагонисты LT рецепторов
Анти-IgE
Симптоматические
Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты
Ингаляционные М-холинолитики
Короткодействующий теофиллин
Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных
Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности
Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом ,что и до беременности.

Ингаляционные   глюкокортикостероиды:
Флютиканоза пропионат (фликсотид)
Беклометазон (беклазон-эко)
Будесонид (пульмикорт)
Глюкокортикостероиды
Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах.
Наиболее убедительные данные по будесониду.
Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности.
При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.
   Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности.

 Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон  (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный).

Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.
 Системные кортикостероиды:

Бронхолитики во время беременности
Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики
Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день)
Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов
Ведение родов у беременных с бронхиальной астмой
Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов.
Продолжение базисной терапии, которую получали до родов.
Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон  90-120 мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов.
Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма
Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил.
Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина.
Применение препаратов эргометрина и F2  противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин.


title: Скачать презентацию или конспект Средства контрацепции

extracted_text:
Выполнила: Герасимова Любовь
Факультет: стоматологический
Курс: 3
Группа: 10-006-2
Проверила: Елекенова А.Б.

Алматы, 2013
КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова
Кафедра акушерства и гинекологии №1

СРС
На тему: «Средства контрацепции»
Сайт презентаций
План
Введение
Планирование семьи
Контрацепция
Методы и средства контрацепции
Заключение
Список литературы
Планирование семьи
По определению экспертов ВОЗ, термином "Планирование семьи" называются "те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

- избежать нежелательной беременности;

- произвести на свет желанных детей;

- регулировать интервал между беременностями;

- контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Планирование семьи
Цель службы планирования семьи — сохранение репродуктивного здоровья, в том числе за счет:

- предотвращения искусственных абортов,

- заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП)

-  предотвращения онкологических заболеваний органов репродуктивной сферы.

Основной принцип работы службы:

- беременность должна быть желанной,

- промежутки между родами должны контролироваться,
- абортов не должно быть.
Планирование семьи
Спектр неблагоприятных последствий искусственного аборта достаточно широк и включает:

ближайшие осложнения (воспалительные заболевания матки и придатков, кровотечения, травматические осложнения),

отдаленные осложнения (бесплодие, внематочная беременность, нарушения менструального цикла).

Кроме этого, искусственный аборт приводит к возрастанию частоты:

- невынашивания беременности (так, во втором триместре беременности в 8-10 раз),

- перинатальной заболеваемости и смертности (в 2-3 раза)

- акушерских осложнений во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде
Контрацепция
При рациональном применении методов контрацепции у супружеской пары открывается возможность отложить появление желанного ребенка до времени достижения определенного материального и социального благосостояния и/или регулировать интервалы между родами (известно, что интервал менее двух лет повышает риск акушерской и перинатальной патологии).

Более того, ряд контрацептивных средств предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем (в том числе и от СПИДа), оказывает терапевтическое действие на репродуктивную систему, предотвращает развитие опухолевых процессов.
Методы контрацепции
В настоящее время существуют следующие методы контрацепции:

Традиционные (барьерные, химические, биологические, прерванное половое сношение);

Современные (гормональная контрацепция, внутриматочная контрацепция);

Необратимая контрацепция - хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб).

Ведущим критерием при выборе метода контрацепции является эффективность (надежность) метода, которая определяется индексом Перля. Индекс Перля показывает процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года. Индекс Перля  - это количество беременностей у 100 женщин за год.
Выбор метода контрацепции
Выбор метода контрацепции должен проводиться с учетом таких
основных факторов, как:
1) контрацептивная эффективность,
2) приемлемость,
3) безопасность,
4) неконтрацептивные свойства метода, которые могут дать лечебный эффект,
5) возможность развития побочных реакций,
6) степень риска в случае наступления нежелательной
беременности,
7) восстановление фертильности,
8) планирование будущих беременностей.
Оценка эффективности методов контрацепции
Низкоэффективный (90-250 беременностей на 1000 женщин в год) - календарный, температурные методы, прерванный половой акт

Среднеэффективный (30-140 беременностей на 1000 женщин в год) - презервативы, вагинальные свечи и таблетки и т.д.

Высокоэффективный (2-8 беременностей на 1000 женщин в год) - внутриматочные спирали и противозачаточные таблетки
Классификация методов контрацепции
Биологические методы контрацепции
По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию или другие методы предохранения от беременности.
В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный метод и метод цервикальной слизи.
Биологические методы контрацепции
Календарный (ритмический) метод
заключается в высчитывании предположительной даты овуляции и воздержание от половых контактов в фертильную фазу. Фертильная фаза — это фаза овуляции, то есть то время, когда женщина может забеременеть.

Инструкция по применению:
Ведется менструальный календарь
Устанавливается самый короткий и самый длинный циклы
Высчитывается интервал фертильности (Начало фертильной фазы определяют путем вычитания 18 из самого короткого цикла, а конец – вычитанием 11 из самого длинного.)
Пример:Короткий цикл — 28 дней, длинный – 30 дней.Начало фертильной фазы – 28-18=10-й день цикла,Конец – 30-11=19-й день цикла
Т.е. с 10 по 19 день может произойти оплодотворение и в эти дни необходимо использовать барьерные методы контрацепции или воздерживаться от половых контактов.

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле.
Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин-лет.

Биологические методы контрацепции
Температурный метод
Основан на определении времени подъема базальной температуры тела путем ежедневного её измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока её базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней. Эффективность составляет 0,3-6,6 на 100 женщин-лет.
Цервикальный метод
- это метод определения фертильной фазы по изменениям характера шеечной слизи:
«Сухие» дни. Слизи совсем нет или очень мало, влагалище сухое.
Через какое-то время появляется слизь с консистенцией клея. Если наблюдается незадолго до овуляции – опасность повышается.
«Фертильные» дни. Цервикальная слизь становится похожей на густой крем. Может быть мутная, белая или желтоватая. Влагалище влажное. Необходимо либо воздерживаться от половой жизни, либо использовать барьерные методы контрацепции.
«Опасные» дни. Слизь становится прозрачной, очень тягучей, похожей на яичный белок. Влагалище очень влажное, на нижнем белье появляются мокрые пятна. В эти дни обязательно использовать барьерные методы контрацепции или вообще отказаться от половой жизни.

Барьерная контрацепция
– это метод противозачаточной защиты, основанный на создании механического препятствия (барьера), не позволяющего сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой. Кроме того, барьерная контрацепция предотвращает не только нежелательную беременность, но и заражение венерическими заболеваниями.
Виды барьерной контрацепции

 препятствие попаданию спермы во влагалище или шейку матки:
механическим путём (презервативы, влагалищные диафрагмы и колпачки)
химическим путем (применение спермицидов)
 комбинированным - сочетанием этих двух методов, например, сочетание спермицидов с диафрагмами, презервативами, колпачками и пр.

Различают типы барьерных контрацептивов:

мужские - презервативы, предотвращающие доступ спермы во влагалище

женские - диафрагмы, колпачки, спермициды, препятствующие поступлению спермы из влагалища в полость матки.

Мужские механические барьерные средства
К ним относят презервативы (кондомы). Они различаются по размеру, форме, толщине, поверхности, цвету и могут изготавливаться из латекса или другого материала; выпускаются со специальным смазочным материалом (любрикантом) или без него. Существует множество  разновидностей и типов презервативов, но все они должны обеспечивать защиту от попадания спермы в половые пути женщины, а так же защищать от инфекций.

Эффективность предохранения от беременности
 Противозачаточная эффективность презервативов колеблется от 87 до 98%. Если презерватив используется правильно и для каждого полового контакта, то при 100 половых контактах в течение года две женщины беременеют.

Если присоединяются ошибки использования (например, неправильное надевание), то эффективность находится на нижней границе – 87%.

В условиях обычного бытового применения презерватива беременеют от 4 до 15 женщин из 100 в течение года

Женские барьерные методы контрацепции
Женских барьерных методов контрацепции значительно больше, чем мужских, к ним относятся:

женские презервативы (кондомы);

влагалищные диафрагмы;

шеечные колпачки;

вагинальные контрацептивные губки.
Женский презерватив -  фемидом
Женский презерватив является тонким полиуретановым мешком с мягкими кольцами на каждом конце. Одно кольцо, покрытое полиуретаном, надевается на шейку матки и служит креплением. Другое, открытое, кольцо больших размеров располагается снаружи от влагалища и покрывает часть промежности и половые губы во время полового акта.
Женский презерватив считается в настоящее время лучшим методом профилактики ИППП, включая ВИЧ
Влагалищные диафрагмы
Диафрагма представляет собой мягкую, резиновую, плоскую чашечку, которая легко вводится во влагалище и закрывает шейку матки.
Влагалищные диафрагмы
Спермициды закладываются в чашечку в сторону шейки и убивают или обездвиживают сперматозоиды, предупреждая беременность. Правильно поставленные диафрагмы предупреждают беременность и оказывают защитное действие при некоторых ИППП, включая гонорею и хламидиоз, а также воспалительные процессы в малом тазу и дисплазии шейки матки.
Эффективность при идеальном использовании может достигать 96-98%, при обычном она составляет лишь 80%.
Шеечный колпачок
Шеечный колпачок представляет собой резиновый или силиконовый колпачок, который надевается на шейку матки вместе со спермицидным кремом или гелем.
ЭффективностьПри идеальном использовании контрацепция достигает 91% , обычно же не превышает 84% у женщин, ни разу не рожавших. Рожавшие женщины могут рассчитывать на 74% эффективности при идеальном использовании и 68% –при обычном. Особенно неэффективны колпачки у женщин на первом году после родов. Они не защищают от ИППП, включая ВИЧ.
Контрацептивный тампон (губка, спонж)
Контрацептивный тампон - это губка, введенная во влагалище и предотвращающая попадание сперматозоидов в полость матки, действует 24 часа.

Побочный эффект - раздражение, инфекции.

Эффективность 85%

Контрацептивный тампон (губка, спонж)
Плюсы -  как и диафрагма, сочетает барьерную и химическую защиты, так как пропитан спермицидами, но пользоваться им гораздо проще, чем колпачком или диафрагмой

Минусы -  после полового акта должен оставаться внутри влагалища не более 2–3 часов.
Химическая контрацепция.Спермициды
Современные спермициды состоят из двух компонентов: убивающего сперматозоиды химического вещества и так называемого основания, или носителя. Оба важны для обеспечения контрацептивного эффекта.
Носитель отвечает за растворение химического вещества во влагалище и поддержание его на месте для того, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом.
Для пенящихся средств основание также создает физический барьер, уменьшая контакт между семенем и шейкой матки.
Спермициды
Спермициды можно использовать с презервативами, диафрагмой, шеечными колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят во влагалище за 10–15 минут до полового акта. Для одного полового акта достаточно ввести препарат один раз.

Эффективность спермицидов невысока, аналогична барьерным методам, и гораздо ниже, чем использование гормональных и внутриматочных средств.При каждом последующем половом акте спермицид вводят дополнительно.

При использовании спермицидов вместе с презервативами контрацептивный эффект значительно повышается.
Спермициды выпускаются в виде кремов, гелей, пенок, свечей,  желе, паст, таблеток или суппозиториев.

Гормональная контрацепция
В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:

комбинированные оральные контрацептивы;

2. гестагенсодержащие (мини – пили)

3. пролонгированные  инъекционные препараты;

4. посткоитальные препараты

5. подкожные имплантанты

6. вагинальные кольца, выделяющие гестагены,

7. трансдермальные контрацептивные пластыри

Комбинированные эстрогенные препараты
Являются наиболее распространенными оральными контрацептивами
благодаря высокой надежности, обратимости действия, хорошей
переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются
на три основных типа:

1.монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена и гестагена (Диане
35, Жанин, Логест)

2. двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а
остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и
эстроген, и гестагенный компонент  (Антеовин, Би Новум, Дивина)

3. трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу
гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием
в середине цикла (Логинон, Синфазе, Триаден, Тризистон, Триквилар, Три
Леулен)
Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов
- подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки)

- способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов
- изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки
уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах
Сочетание всех этих факторов делает комбинированные оральные контрацептивы самым эффективным методом предупреждения нежелательной беременности.
Мини-пили
Мини-пили" (МП) содержат только микродозы прогестагенов (300 - 500 мкг), что составляет 15-30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия МП складывается из нескольких факторов:

"шеечный фактор" - под влиянием МП уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение двигательной активности сперматозоидов в периовуляторном периоде;

"маточный фактор" - применение МП приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации;

"трубный фактор"- МП обуславливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе;

"центральный фактор "- у 50% пациенток МП подавляют овуляцию.

Пролонгированные  инъекционные препараты
Показания:
- невозможность ежедневного приема пероральных контрацептивов,
- поздний репродуктивный возраст(старше 35 лет),
- период лактации (6 нед после родов),
- наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных
заболеваний или наличие эстрогензависимыосложнений в анамнезе),
- контрацепция в ранний период после аборта.

Преимущества метода:
высокий контрацептивный эффект
простота и конфиденциальность применения
низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента)
терапевтическое воздействие при
эндометриозе
предменструальном и климактерическом синдромах
дисфункциональных маточных кровотечениях
альгоменорее
гиперполименорее
гиперпластических процессах в эндометрии
рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

Посткоитальные препаратыЭкстренная контрацепция
Эффект основан на том, что такой препарат изменяет саму структуру поверхности матки и препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если же все-таки зачатие уже произошло, экстренная контрацепция действует по типу «аборта». Эффективность около 95%.

Посткоитальные препараты содержат эстрогены и гестагены в дозах в 10-15 раз превышающих дозы комбинированных оральных контрацептивов.

Сегодня на фармацевтическом рынке присутствуют два препарата, которые рекомендуют гинекологи, это – «Постинор» и «Эскапел». Однако прибегать к этим средствам следует ТОЛЬКО в самых крайних случаях, поскольку они нарушают менструальный цикл, влияют на обмен веществ.

Подкожные контрацептивные имплантанты
Подкожные имплантанты представляют из себя небольшие капсулы или пластинки, длиной около 4 см,  в которых содержится один гормон - левоноргестрел.

Капсулы постепенно выделяют гормон в организм женщины, под его постоянным воздействием слизь в шейке матке сгущается, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки и далее в маточные трубы, зачатие становится невозможным.
Этот вид гормональной контрацепции отличается от предыдущих тем, что создается депо противозачаточного средства в организме на определенный срок.
Трансдермальные контрацептивные пластыри
Принципиально иная форма гормональной контрацепции - контрацептивный пластырь, сочетающий в себе эффективность оральных контрацептивов и удобство пластыря.
Контрацептивный пластырь относится к пролонгированным (длительного действия) комбинированным методам гормональной контрацепции и обеспечивает равномерность подачи гормонов. Действие гормонов заключается в предотвращении овуляции путем снижения гонадотропной функции гипофиза и подавлении развития фолликула.
Внутриматочная контрацепция
В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн. женщин во всем мире, 70% из них - жительницы Китая. В 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.

Классификация современных ВМС:

1) инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтрастности),

2) медикаментозные, содержащие медь или гестагены

Хирургические методы контрацепции Женская стерилизация
Эффективность стерилизации - 99,9% (в год беременеет 1 женщина из 1000).
Плюсы метода: это постоянный метод контрацепции, поэтому использовать другие методы параллельно не нужно.
Минусы метода:
- это постоянный метод контрацепции, после проведения которого плодовитость уже невозможно восстановить,
- стерилизация не защищает от инфекций, передающихся половым путем, поэтому при наличии соответствующего риска необходимо использовать презерватив.

Это единственный постоянный метод контрацепции для женщин, при котором блокируется проходимость фаллопиевых труб. Стерилизация наступает сразу после операции. Менструальный цикл обычно не нарушается,  но иногда наблюдается увеличение количества выделяемой крови.
Хирургические методы контрацепцииМужская стерилизация
Стерилизация мужчины (Вазэктомия) - хирургическая процедура, при проведении которой  блокируется семявыносящий проток, что предотвращает попадание сперматозоидов в эякулят. Случаев беременности: 1 из 400.
Стерилизация мужчины (
Чёрным пунктиром обозначено место перевязывания семявыводящих протоков
Заключение
Существуют различные способы предупреждения нежелательной беременности. Однако следует помнить, что идеально подходящего всем женщинам средства не существует. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, побочные эффекты и противопоказания. Поэтому выбор метода контрацепции следует делать, исходя из индивидуальных показаний, половой активности и состояния здоровья. Помочь выбрать наиболее подходящий метод контрацепции сможет врач-гинеколог. Несмотря на разнообразие методов, ни один из них не дает 100% защиты от нежелательной беременности. Поэтому единственный способ предотвратить ее – это полное воздержание от половой жизни.
Литература
http://www.citycat.ru/contracept/
http://www.7gy.ru/beremennost/kontracepcija.html
http://zdorovyi-chelovek.ru/contraception/
http://www.medicinform.net/gyn/gyn_pop9.htm
http://www.prosto-mariya.ru/ekstrennaya_kontracepciya_386.html
http://www.clinzdrav.ru/zdorovaya_genshina/kontracept.html
http://www.medeffect.ru/preserv/
http://prezentacija.biz/category/medicinskie-prezentacii/prezentacii-po-akusherstvu/
Другие презентации по акушерству


title: Скачать презентацию или конспект Коклюш

extracted_text:
КОКЛЮШ

(Франц. петушиный крик)
Коклюш - инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. До настоящего времени коклюш и его возбудитель остаются серьезной проблемой для всего мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до одного года.
Внешний вид ребенка, больного коклюшем, во время спазматического приступа
Морфология
Мелкая, овоидная, грам- палочка с закругленными концами
Неподвижны. Спор нет. Жгутиков нет. Образует капсулу, пили.

Патогенез коклюша контакт, внедрение, распространение. Заболевания - энцефалопатия, ринорея, пароксизмальный кашель, лимфоцитоз, бронхопневмония
Осложнения: пневмония, ателектаз, эмфизема, кровоизлияние в мозг
Коклюш - высококонтагиозное заболевание, к которому очень восприимчивы дети (у взрослых вызывает затяжной бронхит)
Источник инфекции – больной (заразен до 25-30дн)  или бактерионоситель
Путь передачи - воздушно-капельный
Периоды заболевания:
инкубационный(5-8дн, до14)
катаральный (5-14дней)
Судорожный (пароксизмальный) (2-8 недель)
период разрешения (2-4 недели)
ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое; антибиотикотерапия показана до пароксизмального периода; Ig
Лабораторная диагностика коклюша
Основные методы лабораторной диагностики коклюша

бактериологический
и серологический
Бактериологический метод
Клинический материал собирают
   - сухим тампоном с задней стенки глотки и делают    посев на питательные среды
	- методом кашлевых пластинок

Материал целесообразно получать до начала антимикробной терапии

Необходимо соблюдение асептики,
   не следует допускать контаминации посторонней микрофлорой

Один из способов взятия клинического материала
Цель бактериологического исследования:
Выделение чистой культуры и идентификация возбудителя коклюша
Дифференциальный анализ  культуральных свойств возбудителей  коклюша (B.pertussis)  и паракоклюша (B.parapertussis)
 1 этап: Посев на следующие питательные среды:
картофельно-глицериновый агар  Борде,
казеиновый-угольный агар, кровяной агар
 2 этап:
Палочки коклюша через 48-72ч роста образуют мелкие блестящие колонии серого цвета
Паракоклюшные палочки через 24-48ч роста образуют колонии  несколько крупнее

Бактериологический метод
3 этап: Серологиеская идентификация бордетелл
Используют образцы антигенов  - с 1 по 14
Антиген 7 определяет род Bordetella,
Антиген 1 определяет Bordetella pertussis,
Антиген 14 – B.parapertussis

В реакции агглютинации в пробирках
Серологический метод диагностики коклюша

ИФА используют для определения sIgA в носоглоточной слизи, начиная с 2-3 недели заболевания
РНГА  используют при анализе сывороток через 10-14 дней, диагностический титр 1:80, у здоровых детей 1:20
РСК в парных сыворотках
 Плановая профилактика коклюша
Комбинированная вакцина  АКДС  (адсорбированная коклюшно –дифтерийно – столбнячная вакцина) включает
    дифтерийный и столбнячный анатоксины, а также  убитые цельные микроорганизмы -   возбудители коклюша

Мальчик 3 лет посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,5°С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым.
В последующие два дня температура тела 38°С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой оболочке полости рта.
На четвертый день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела - 40°С, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных симптомов нет. По органам без патологии.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4,4х1012/л, Ц.п. - 0,95, Лейк -17,5х 109/л; п/я - 3%, с/я - 82%, э - 1%, л - 12%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие типичные симптомы характеризуют данное заболевание?

Ребенок в возрасте 3 месяца, поступил в боксированное отделение на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.
При поступлении: вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза.
Зев спокойный. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.
В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалась рвота.
Мокрота была вязкой и ребенок ее с трудом откашливал.
Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
На рентгенограмме; усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.
При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки - обнаружена палочка Haemophilus pertussis.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Эр - 4,0x1012/л, Лейк -30,0x109 /л; п/я - 3%, с/я - 20%, л - 70%, м - 7%; СОЭ - 3 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз. Оцените тяжесть заболевания.
2. Назовите источник заражения.
3. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз?
4. Объясните патогенез приступа кашля.
5. Какие изменения могут быть выявлены при осмотре ЛОР-врачом, невропатологом?
6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?
7. Проведите дифференциальный диагноз с пневмонией.
8. Назначьте лечение.
9. Проведите противоэпидемические мероприятия.
10. Возможные исходы заболевания.
11. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
12. Если да, то каким препаратом она проводится?
Ответ к задаче по педиатрии
1,2.Кл.Дз:коклюш,спазмат.п-д,ср.ст.тяж(лег-до15,до 25 прист.в сут)
3.Ист-к:у деда в семье-кашель 3нед.
4.Рез.лаб.обсл: кр:лей-з,абс.и отн.ув.лим.при N или сниж.СОЭ.б/л-осн.м-д. Слизь из ВДП 2мя тамп-сух.и в физ.р-ре +м-д кашл.толчков. С/л: РПГА,РА(ув.титра в 4и>раз.>Ретраспек).
5.ПЗ приступа кашля: возб-е токсином м/о рецепторов аффер.волок, вход.в сост.блужд.нерва,иннерв.слиз.дых.пут=>передача возб-я в дых.ц=> форм-е очага стац.возб-я.+токсин возд-ет на дых.ц=>сниж. ч-ть хеморец.к ур.СО2=>измен.ритм дых+гипокс
6.ЛОР-abs изм+невропат-общ.беспок/гиподин,нар.ритм сна,тремор кон-тей,пов.сухож.реф,м.б.судор.синдр.с непродол.потер.созн.
7.Рентген – 1. Коклюшное легкое (эмфизема легк,инфильтраты, усил. лег. рис +пневмония (2ричн.микробн.флора), 2. Бронхит, бронхиолит 3. Пневмония 4. Ателектаз
8.Ддз пневм:хрипы мелк-,крупнопуз+приступов каш.нет,гн.мокр+Rg
9.Леч-е: О2-тер.в кислор.палатках(О2 не>40%),остан.дых- восст-е N дых.движ:освоб.дых.пути,ИВЛ(30-40в’,Vрот.пол.взр(30мл)). Для улучш.бронх.прох-ти-эуфф.4-5мг/кг,разжиж.мокр-мукопронт, ингал.аэрозоли-бикарбNa,эуфф,Nov,аск.к-та.На 1 ингал-3-5мл +постур.дрен.Ум.частоты прист.кашля-седуксен п/д сном-0,3мг/кг. Стим.анаэр.дых.при гипокс-ККБ50мг/сут,аск.к-та и токофер.1мг/кг, дибазол-0,001/сут.АБ-в ранн.сроках-эр/миц,рулид.Тяж-ГК по предн-2мг/кг,гидрокор-5-7мг/кг.Противокашл-синекод(кодилак)-малоэфф.
10.Пр/эпид: изол.на 25дн.от нач.заб-я 1й больной кокл.Легк+стерт. формы-м.посещ.д/с.Ясли, дома реб,род.дома,дет.отд-изол.всех незав. от тяж.на 25дн.В очагах-2хкр.б/л обслед-е.При “+”=>повтор ч/з7-14д до получ.2х “-” рез-ов.Контакт до 7лет в семье-допуск в коллект.ч/з 14д со дня разобщ.с больн.при налич.“-”рез-тов бак-посева.>7л не разоб.Инк.пер-10-12д,до 20дн.Опас.с посл.дн.инк.Клин.набл.за конт.
11.Исходы:лет.у 1х мес.жизни при присоед.2ричн.инф.М.б. склон.к рецид.спазм.каш.на фоне ОРВИ.
12.Вакц-профил: комплекс.преп-т АКДС-кокл.вакц,дифт,столб. анатокс.Или тетракокк0,5(дифт,стол,кокл,полио).Всем от 3мес до 3л,за искл.мед. п-пок(судор.или шок на 1е введ.АКДС,фибр.суд.в анамн) и перебол. коклюшем.3 в/м инъек.по 0,5 с ин-лом 45д.Ревак.ч/з1,5-2г.Прив старше3л не проводят.

Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Положительная проба Ромберга.
В детском саду - несколько случаев ветряной оспы.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Анализ мочи общий - без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2x1012/л, Лейк -5,5х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%; СОЭ - 7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 2%, лимфоцитов - 21%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панда - слабо положительная (+).
Задание к задаче по педиатрии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни?
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Объясните патогенез данного заболевания.
5. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?
6. Оцените результаты лабораторных исследования.
7. Какие лабораторные исследования назначите?
8. К какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
9. Назначьте медикаментозное лечение.
10. Противоэпидемические мероприятия.
11. Консультация каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием ребенка?
12. Предполагаемый прогноз заболевания.
Ответ к задаче по педиатрии
1.Предв.дз:Ветр.оспа.Осл-е-ветр.энцефалит.
2.вопр.маме:был ли контакт с больн,были ли судор.в анамн,менингит
3.Х-ка возб:ДНК-сод.150-200нм.Вир.ветр.оспы-зостер.Пораж.ядра клеток,формир.эозинофильн.внутрияд.вкл-я.
4.ПЗ:слиз. ВДП(вх.вор)-1вич.размнож-л/г в кр-фикс.в коже и слиз+ тропн.к нерв. тк-пор-е межпозв.гангл,коры,подкор, особ.коры мозж (=атаксия=ветр.энц-т,это осл-е во).
5.Симпт:измен.поход,дизартр. речь,не мог.стоять,сидеть”+” пальце-нос.и коленн-пяточ.пробы.
6.Рез-ты лаб:кр=тенд.к лей-пен,лимф-з.Сп-мозг-лимф.цитоз, сниж. белок (N 0,22-0,33), глю(2,78-3,89 ммол/л),хлор(120-128ммол/л)=N, р-ция Панди-слабо“+”.
7.Лаб:выдел.телец Арагао(скопл.vir в окраш.серебр-ем по Морозову мазках везик.ж-ти при N или электр.м/ск)+РСК,ИФА,имм-флюор.
8.Ддз:герпес,малая хорея,строфулюс,
9.Леч-е: общ.гиг.ванны со слаб.р-ром KMnO4,смаз.1%зеленкой.КС- при энцеф,аб при гнойн.осл.Тяж-Ig 0,5мл/кг,ацикловир,ганцикловир по 5мг/кг в 100мл физ.р-ра вв-при осл-ях. Обрыв.эфф-т.
10.пр/эп: инк.пер-11-21д.Больн: в стац.Контактн.до 3л,не бол-изол.с 11-21д.с мом.конт.Проветр, влаж.убор(тек+закл.дезин).Есть varicella zoster-Ig-1амп/10кг,1е 48ч.Когда выпис: изол.прекратить ч/з 5д.после посл. подсып при легк, ч/з 10-при тяж.
11.Консульт:невропатолог
12.Прогноз:теч-е благопр,шаткость походки м.сохран.неск.мес
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38°С, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.
Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог.
На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая оболочка полости рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз - 30/3, лимфоциты - 28%, нейтрофилы - 2%, белок -0,165 г/л, сахара - нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Лейк -8,4x109/л; п/я - 3%, с/я - 42%, э - 5%, л - 43%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Укажите причину появления неврологических симптомов, г
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Специалистов каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного?
8. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
9. Назначьте лечение.
10. Каков прогноз заболевания?
11. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
12. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:корь типичн,тяж.форма,осл-ная энцефалитом.
2.Симпт:см.выше(продром-высып-пигмент).2д кат.п-да-Фил-Копл.
3.Х-ка возб-ля:миксовирус,РНК-содерж.Св-ва:инфекционн,компли-ментсвяз,гемолизир,гемагллютинир.Не уст-в во внеш.ср.
4.ПЗ:возд-кап-слиз.ВДП(вх.вор)-фиксац-в луз-репрод-виремия-фикс. в РЭС-виремия-внут.орг,слиз+ГМ-очаги восп-некроз,отторж.Кожа-периваскул. восп-е->наруш.барьеров,с 3д.высып-начин.выздор.
5.Пор-е ЦНС:см.ПЗ=очагов.инфильтр,энц-миелит,менинг,васкулит
6.Ддз:ОРВИ(кат.явл+интокс>быстр,слиз.щек чист),краснуха(сыпь за 1д,нет перех.в пигм,нет тенд.к слиян);энтеровир.экзантема(нет цикл-ти,этапн-ти высып,изм-я слиз.щек, слаб.катар.синдр), псевдоtbs(нет этапн-ти,пигмен,часто-артралгии,боли в жив,перч-носки),скарл(нет катар.явл,восп.изм-й пол.рта,пятен Фил-Копл),менингококкемия(о. нач, гиперt, менинг.явл,сыпь в 1е часы-н.кон,ягод,быстро,гемор.х-р), аллерг(без катара,нет этапн-ти,пигм-ции,слизист.N)
7.Спец-ты:реанимат,невропатол.
8.Иссл-я для Дза+тер:типичн.ан.кр(кат.п-д-лейко-,нейтропен, лим-з;высып-усил.лейкопен,ум.эоз,моноц),цитол.нос.отдел- многояд.гиг. кл;РТГА,РПГА-в кат.п-де или не>3д от появ.сыпи,ИФА.Сп-м.пункц.
9.Леч:госпит,пост.реж,витам.Лечебн.введ.g-глоб.
10.Прогн:25% смерт,вызд->резид.явл:парез,сниж.пам,интел,эпи-прип
11.Прот/эп.в д/с:g-гл(>3мл)не болевш,не привит от 3м до 2л,ослабл.и больн- независ.от возр.Лучше-на 3-5д.после контакта тем,у кого не выявл.ат(для нейтр-ции 1вичн.виремии).>2л-экстр.привив.в 1е 5д.Выявл.и изол.ист-ка от нач.б-ни до5д от появл.высып.Если пневм->ув.до10д.Конт.и не получ.глоб->изол.17д.Получ- на 21д,не изолир: перенесш+ привит жив.корев.вакц +шк.>2кл+взросл. Инк.п-д-7-17д.
12.Профил:жив.кор.вакц-вакцинн.штамм L16 с 12мес 1р п/к.Ревак.в 6л.Пастер-Мерье-рувакс, корь-красн-паротит-Мерк-Шарп,США

Мальчик 5 лет, доставлен в травмпункт с рваной раной левой щеки. Проведена обработка раны. Наложены швы. Через сутки у ребенка поднялась температура до 38°С, появилась гиперемия и отечность тканей вокруг раны. На следующий день температура 39°С. Гиперемия и отечность тканей увеличилась, из раны скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях - мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык «сосочковый». Зев спокоен. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре переднешейные и околоушные лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное.
ЧСС до 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка - на 1 см.
Стул, диурез в норме. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Взят посев отделяемого из раны, обнаружен патогенный золотистый стафилококк.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Лейк -20,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
3. Характеристика возбудителя.
4. Перечислите заболевания, вызываемые данным микробом.
5. Патогенез заболевания.
6. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?
7. Какие специалисты должны проводить общее и местное лечение?
8. С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
9. Назначьте общее и местное лечение.
10. В каком отделении должен лечиться ребенок?
11. Противоэпидемические мероприятия.
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:Staph.инфекц со скаралатинопод.синдромом
2.Обосн:анамн,кл-о.нач.с пов.t,нет кат.явл-й,мелкоточ.сыпь менее
ярк.и обильн.нет насыщ.склад.Держ.неск.дн.Изм-я языка=скарл-1е 2-3д-налет,затем очищ.с кончика,боков=>сосочк.+ан.кр+посев
3.х-ка возб:Staph.aur et epidermidis-G+,выдел.экзотокс-a-иммуноген, b-гемолизин;d,g-лиз.разл.кл.кр+плазмокоагулаза,нуклеаза,гиал-даза.
4.Заб-я данн.м/о:лок=ринит,назофаринг,пиодермия,омфалит+генер- септицемия,м.б.Staph.КИ.+остеомиелит,холецистит,менингит.
5.ПЗ:рана=>превыш.порога ч-ти орг-ма+abs спец.и неспец.защиты=> местн.восп.процесс+токсич.комп=>интокс.Эритрогенн.токс-ск/под. синдр.+аллерг.компан-ув.луз,разл.инф-алл.осл-я.Септич-гн.очаги.
6.Лаб:высев Staph,опр-е ч.к аб,фаготипир.РА,РПГА,ИФА, латекс- тест(за 20сек реш.вопр.о патогенн)+ан.кр(лей-з,ней-з,сдвиг,ув.СОЭ)
7.Спец-ты:местн=хирург,общ=инфекционист
8.Ддз:скарлатина,рожа.
9.Общ.и мест.леч:хирург.обраб.раны,дренаж+комбин.2х аб-цефабид,
цефамизин,амоксиклав,роцефин,амикацин,дурацеф+специф.преп- гиперимм.антистаф.Ig 5-8АЕ/кг 10инъ,гиперимм.антистаф.плазма- 5-8мл/кг ч/з 1д.5раз.Стаф.бактериофаг-п/к 0,25-0,5-1,0 с инт-лом 1-2д,
стаф.анатоксин.Инфуз-рео,гемодез,белков.преп.Десенс+вит…
10.Отделение:хирургия в инф.б-це
11.Пр/эп.мер-я:мать и реб-в отд.боксе,текущ.дезинф,стерильн.белье, дети,перенесш.стаф.инф-дисп.в пол-ке 0,5-1год


Скачать презентацию или конспект Сохранение стволовых клеток новорожденных детей для их будущей жизни


title: Скачать презентацию или конспект Вакцинация

extracted_text:
Вакцинация, как средство профилактики инфекционных болезней
Петров
Владимир Александрович,
зав. кафедрой
детских инфекционных болезней ВолГМУ
pptcloud.ru

Врач любой специальности
в любой момент может встретиться
с инфекционным больным.
И от его эрудиции и знаний во многом
будет зависеть дальнейшее
распространение или пресечение эпидемического процесса.

академик В.И. Покровский
(президент РАМН в 1986-2006гг.)
Инфекции – Россия – начало 21-го века
Истинная заболеваемость инфекционной природы  не падает
В этиологической структуре – преобладают вирусы
«Повзросление» детских инфекций
Увеличение числа внутрибольничных инфекций
Увеличение удельного веса заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой
Распространение инфекций, о которых стали практически забывать (rex emering-инфекции)
Появление новых возбудителей (emering-инфекции)
Развитие резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибактериальным средствам
Что препятствует успешной борьбе с инфекционными болезнями?
Бедность
Скученность населения
Миграционные процессы
Социальные и экономические проблемы
Изменение климата

Эпидемиология –
	Наука о наиболее общих законах
 возникновения, распространения и
 рассматривающая пути ликвидации
массовых (в т.ч. инфекционных) заболеваний в человеческом коллективе.
Эпидемический процесс –
	Процесс распространения
	 инфекционного заболевания
	в человеческом коллективе.

Эпидемический процесс

Эпидемическая цепочка

I
II
III
Иммунопрофилактика – (от лат. immunas – свободный, избавленный от чего-либо) –

профилактические и противоэпидемические
мероприятия в отношении восприимчивых
лиц, направленные на предупреждение
распространения инфекционного
заболевания.
Иммунопрофилактика – (от лат. immunas – свободный, избавленный от чего-либо) –

Система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок

ФЗ№ 157 от 17.09.98г.
Иммунопрофилактика –
	специфическая профилактика инфекционных заболеваний
	Различают:

Вакцинация (от лат. Vacca – корова) – метод создания активного иммунитета против инфекционных болезней путем введения в организм человека (или животного) специальных препаратов – вакцин.
Хронические соматические болезни, для которых доказана ассоциация с микроорганизмами
Новообразования, ассоциируемые с инфекцией микроорганизмами
* Опухолей, ассоциированных с патогенами ** В развитых странах *** В развивающихся странах
Смертность среди пациентов групп рискаот пневмонии и гриппа во время эпидемий (на 100 тыс.)

Вакцины с доказанной или предполагаемой способностью предупреждать развитие так называемых неинфекционных болезней
«Соматическая» патология, ассоциированная
с вирусными патогенами
	В мире из 90 млн. рожденных
	в развивающихся странах

5 млн. погибают от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, туберкулеза, полиомиелита
еще 5 млн. становятся инвалидами
еще 2,5 млн. умирают до 2-х лет                        + 1 млн. от столбняка

≈ 14 млн. (15,6%)
Сравнительные данные о частоте осложнений при заболевании некоторыми целевыми инфекциями и при вакцинации против них
Сравнительные данные о частоте осложнений при заболевании некоторыми целевыми инфекциями и при вакцинации против них
Что может вакцинация?
В 1977г. на Земном шаре ликвидирована натуральная оспа
С 2003г. Европа и Северная Америка – зоны свободные от полиомиелита
В СССР с 1958 по 1972 год снизилась заболеваемость
Полиомиелитом            в 125 раз
Корью                             в 5,6 раз
Коклюшем                     в 23,1 раз
Заболеваемость
столбняком, малярией, туляремией была сведена к спорадической
Заболеваемость дифтерией:
С 1958г. по 1972г.   снизилась    в 369 раз
С 1958г. по 1976г.   снизилась    в 987 раз
С 1990г. по 1994г.   повысилась   в 326 раз

«Назрел глобальный кризис в проблемах инфекционных болезней, от которых не защищены ни бедные, ни богатые. Ни одна страна и никто не может позволить себе их игнорировать.
Оптимизм, что многие болезни будут управляемы, имевший место 5 лет назад, свидетельствует о благодушии мирового сообщества и недооценке ситуации».

Dr. Накаджим
Генеральный директор ВОЗ
1998г.
Конечная цель вакцинопрофилактики –
полная ликвидация болезни

Ближайшая цель вакцинопрофилактики – предотвращение заболеваний у отдельных лиц или групп лиц
	В 1974 году ВОЗ приняла
расширенную программу вакцинации

	К 2000-ому году в Европе не должно быть:
Кори
Полиомиелита
Столбняка
Дифтерии
Врожденной краснухи
Врожденного сифилиса
Малярии

  Национальный календарь профилактических прививок – нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок
Основные понятия Федеральный закон РФ №157 от 17.09.98г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в посл. редакциях)
В календаре прививок России вакцинация против:
Туберкулеза
Полиомиелита
Коклюша
Дифтерии
Столбняка
Кори
Эпидемического паротита
Гепатита В
Краснухи
Национальный календарь профилактических прививок
Национальный календарь профилактических прививок
Дополнения,которые вносятся в приказ МЗ РФ №229 от 27.06.01г(Приложение №1 к приказу МЗ и СР №14 от 11 января 2007 г. )
Дополнения,которые вносятся в приказ МЗ РФ №229 от 27.06.01г(Приложение №1 к приказу МЗ и СР №14 от 11 января 2007 г.)
Дополнения,которые вносятся в приказ МЗ РФ №229 от 27.06.01г(Приложение №1 к приказу МЗ и СР №14 от 11 января 2007 г.)
Обобщенный вариант групп риска по возникновению постгриппозных осложнений, которым рекомендуют ежегодную вакцинацию против гриппа (CDC, 2004г.)
Лица, в возрасте 50 лет и старше.
Лица, проживающие в домах престарелых и др. учреждениях с длительным пребыванием.
Взрослые и дети с хронической патологией сердечно-сосудистой и респираторной системы, включая лиц с бронхиальной астмой.
Взрослые и дети, которые находятся под постоянным медицинским наблюдением и нуждаются в периодической госпитализации по поводу хронических болезней обмена (включая сахарный диабет), нарушений функции почек или гемоглобинопатий.
Обобщенный вариант групп риска по возникновению постгриппозных осложнений, которым рекомендуют ежегодную вакцинацию против гриппа (CDC, 2004г.)
Взрослые и дети с выраженной иммуносупрессией, обусловленной лекарственной терапией или инфекцией вирусом иммунодефицита человека.
Дети и подростки в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, находящиеся на длительной аспиринотерапии, у которых гриппозная инфекция может провоцировать развитие синдрома Рейе (почечно-мозговое заболевание с летальным исходом).
Женщины, беременность которых будет протекать во время сезона гриппа.
Дети в возрасте 6-23 месяцев.
Основные отличия нового прививочного календаря
Разрешено одновременное введение (в разные участки тела) всех необходимых по возрасту вакцин
Введена вакцинация против краснухи и гепатита В
Введена вторая прививка против кори, паротита и краснухи всем детям в возрасте 6 лет
Отменена вторая ревакцинация против полиомиелита на 3-м году жизни и ревакцинация в 15 лет
Включены списки «ложных» противопоказаний к вакцинации
Состояния, не являющиеся противопоказанием к вакцинации
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
Дети «группы риска» по возможности развития поствакцинальных осложнений
Идеальная вакцина должна удовлетворять следующим требованиям:
Вызывать пожизненный иммунитет у 100% привитых при однократном введении.

Быть поливалентной, то есть содержать антигены против максимально возможного количества инфекционных болезней.

Быть безопасной и не нуждаться в холодовой цепи.

Вводиться оральным путем.
Острые заболевания
Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний.
Вакцинация проводится в таком состоянии, когда развитие осложнения заболевания маловероятно.
При нетяжелых ОРВИ, ОКЗ и др. прививки  проводятся сразу же после нормализации температуры.
Введение ОПВ детям с диареей не противопоказано, но дозу ОПВ желательно повторить.
Острые заболевания
По эпидпоказаниям (и при невозможности повторной явки) допускается введение АДС, АДС-М, ЖКВ, ВГВ при нетяжелых заболеваниях (ОРВИ с температурой тела до 38,0ºС, ОКЗ, пиодермия и пр.).
В случае предстоящего оперативного вмешательства прививки проводят за 1 месяц. Для профилактики гепатита В вакцинация может быть проведена как до, так и сразу после операции.
Хронические заболевания
Вакцинацию лиц с хроническими болезнями (без иммунносупрессии ) проводят в периоде ремиссии (обычно через 1-2мес.) на фоне полной или максимально достижимой компенсации функций (маркер – гладкое течение ОРВИ). Поддерживающая терапия не мешает вакцинации.
Лицам с прогрессирующими болезнями в отсутствие ремиссии вакцинации не проводят.

Новорожденные и недоношенные дети
БЦЖ не вводится новорожденным детям:
Весом меньше 2000г.,
С генерализованными изменениями на коже,
С острыми заболеваниями

Эти дети должны получить БЦЖ в отделениях 2-го этапа выхаживания новорожденных

Недоношенных с весом меньше 1500 г. от матерей-носителей HBsAg прививают вакциной против гепатита В в первые 12 часов жизни вместе со специфическим иммуноглобулином против гепатита В в дозе 100 МЕ
Новорожденные и недоношенные дети
	Родившиеся недоношенными дети прививаются всеми вакцинами в обычных дозах в календарные сроки (после стабилизации их состояния на фоне адекватной    прибавки веса)

	Глубоко недоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ. При этом ОПВ заменяют на ИПВ

	Дети, перенесшие в неонатальном периоде тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическая анемия, пневмония, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке
Хронические болезни

Частые ОРВИ – не признак иммунодефицита.
Прививки проводят через 5-10 дней после очередного ОРВИ, остаточные катаральные явления (насморк, кашель и др.) не препятствуют вакцинации
Кардиопатии:
Детей с ВПС вакцинируют при минимуме нарушений гемодинамики, в т.ч. На фоне сердечных средств
Детей с ревматизмом вакцинируют в периоде ремиссии (осторожно – АКДС)
Дети с аритмиями прививаются как обычно
Детям с кардиопатиями необходимы прививки от кори, гриппа и пневмококковой инфекции
Хронические болезни
Больных с хроническим гепатитом, в т.ч. С признаками цирроза, прививают на фоне снижения трансаминаз до максимально достижимого уровня. Рекомендуется прививка против гепатита А

Детей с хронической инфекцией мочевых путей и пиелонефритом, прививают при минимальных изменениях в анализе мочи, на фоне поддерживающей терапии.
Детей с хроническим гломерулонефритом прививают в ремиссии при минимальных показателях активности через 3 мес. после иммуносупрессии

Детей с муковисцидозом и др. хроническими воспалительными болезнями легких прививают по полной программе в свободном от обострений периоде, в т.ч. На фоне антибактериальной и иной терапии (кроме иммуносупрессивной). Особо показана вакцинация против кори и гриппа

Реакция на прививки
Местная реакция:
Слабая (гиперемия, инфильтрат до 2,5 см в диаметре)
Средняя (2,6-5,0 см)
Сильная (> 5,0 см с лимфаденитом)
Развиваются в первые сутки. Держатся 2-3 дня.
Общая реакция:
Слабая – TºС до 37,5ºС
Средняя – TºС до 38,6ºС
Сильная – TºС более 38,8ºС
Нарушение общего состояния.

Дальнейшее применение вакцины невозможно, если при ее использовании отмечены средние и сильные реакции у более, чем 7-12 % вакцинированных
Поствакцинальные осложнения
I. Осложнения с поражением ЦНС
Упорный пронзительный крик
Энцефалитическая реакция:
Судорожный синдром без повышения температуры тела
Судорожный синдром на фоне гипертермии
Энцефалопатия
Поствакцинальный энцефалит
Поствакцинальные осложнения
II. Осложнения аллергического характера
Местные реакции аллергического типа (отек и гиперемия мягких тканей)
Аллергические сыпи
Аллергические отеки
Астматический синдром. Синдром крупа
Геморрагический синдром
Токсико-аллергическое состояние
Коллаптоидное состояние
Анафилактический шок
Поствакцинальные осложнения
III. Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой интеркуррентной инфекции с осложнениями и без них.

IV. Обострение хронических болезней и активация латентной инфекции (Роль прививки – провоцирующая).

V. Внезапная смерть.
Сроки развития серьезных вакцинальных осложнений
Сроки развития серьезных вакцинальных осложнений
Заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию
Заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию
Заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и последующему расследованию
Федеральный закон РФ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней
	Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

	Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
		1.	При возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.
Принят Госдумой 17 июля 1998г.            Одобрен Советом Федерации 4 сентября 1998г.
Федеральный закон РФ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней
Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

	Статья 19. Государственные единовременные пособия
При возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда...
В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда...
Принят Госдумой 17 июля 1998г.
Одобрен Советом Федерации 4 сентября 1998г.
Федеральный закон РФ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней
	Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

	Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
	Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда...

		Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
	Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.
Принят Госдумой 17 июля 1998г.
Одобрен Советом Федерации 4 сентября 1998г.
Терминология
Ликвидация: Полное устранение патогенного микроорганизма и связанного с ним заболевания. Вакцинацию можно прекратить (как, например, в случае оспы).
Устранение: Заболевание практически не распространено, однако риск инфицирования сохраняется. Необходима массовая вакцинация населения (например, полиомиелит в развитых странах).
Локализация: Определенный уровень распространенности заболевания в популяции. Ограничение эпидемий или снижение эндемичности (например, гепатит А).
Конечная цель вакцинопрофилактики –
полная ликвидация болезни

Ближайшая цель вакцинопрофилактики – предотвращение заболеваний у отдельных лиц или групп лиц


title: Скачать презентацию или конспект Математика в медицине

extracted_text:
Математика и медицина

pptcloud.ru
         Математическая                          статистика
   И в биологии, и в медицине вовсю применяется математическая статистика.
   Создано учебное пособие «Математическая статистика в медицине»
   В нем изложены теории вероятностей и математической статистики, широко используемые в медицине и здравоохранении. Большое внимание уделено выводам и интерпретации результатов расчета.
       Кардиология
Все процессы в живых организмах при их изучении сейчас почти обязательно моделируются математически. Реально в медицинской практике используются математические модели для компьютерного анализа кардиограмм и распознавания болезней сердца.
           Кардиология
Кардиоло́гия— обширный раздел медицины, занимающийся изучением сердечно-сосудистой системы человека: строения и развития сердца и сосудов, их функций, а также заболеваний, включая изучение причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, вопросов диагностики, а также разработку эффективных методов их лечения и профилактики. Кроме того, в сфере ведения кардиологии лежат проблемы медицинской реабилитации лиц с поражениями сердечно-сосудистой системы.
               Фармацевтика
В  фармацевтике особенно важна математика. Ведь нужно точно рассчитать сколько нужно ввести препарата определенному человеку в зависимости от его личных характеристик, и даже  сам состав лекарственного вещества нужно рассчитывать,чтобы нигде не ошибиться.

                                      Репиной Марины
                                           9 класс


title: Скачать презентацию или конспект Шок

extracted_text:
Ш О К

Ассистент кафедры
 анестезиологии и
 реаниматологии ИГМУ
Лаврешина Т. А.

2013 год
Иркутский Государственный Медицинский УниверситетКафедра Анестезиологии и Реаниматологии

Тонус  сосудов( ОПСС)
ОЦК
МОК ( УО  *    ЧСС )
АД

ШОК

Несоответствие емкости сосудистого русла к объему циркулирующей крови
Детерминанты гемодинамического профиля
ЦВД – измеряемый показатель, характеризующий давление наполнения ПЖ. Норма 5 – 8 мм рт ст. (8-12 см.вод.ст.)

СВ (МОК) – интегральный показатель производительности ССС. Определяется как произведение УО на ЧСС. Зависит от сократительной способности миокарда и наполнения желудочков. Для оценки чаще используется показатель СИ = СВ/Sтела. Норма СИ 2,5 – 4 л/мин/м2.

ОПСС. Показатель характеризующий постнагрузку для ЛЖ. Определяется расчетным способом: ОПСС = 80 x (АДср - ЦВД) / СВ.  Норма 780 – 1700Чаще используют ИОПСС = ОПСС/ Sтела.
Кардиогенный шок всегда резкое снижение сердечного выброса
90 % случаев - причина Инфаркт миокарда
Звенья патогенеза:
-значительное снижение сократительной способности миокарда
-уменьшение сердечного выброса
-артериальная гипотония
-компенсаторная гиперкатехолемия
-спазм артериол и    ОПСС
-тканевая гипоксия и метаболический ацидоз

Формы кардиогенного шока:-Рефлекторный-Аритмогенный-Истинный-Рефрактерный или ареактивный
Клиника кардиогенного шока:
Нарушение сознания
Нарушение микроциркуляции кожных покровов
Снижение систолического артериального давления ниже  80 мм.рт.ст
Снижение пульсового давления до
   20 мм.рт.ст и ниже
Брадикардия менее 60 или тахикардия более 120, аритмии
Олигоурия

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК

Гиповолемия
Снижение СВ
Нарушение ритма

Восполнение
объема
Какое АД?

Коррекция

САД<70mmHg, шок
САД - 70-100 mmHg, шок
САД - 70-100,нет шока
САД >100 mHg

Адреналин
0,5-30μg/min
или допамин
 5-20μg/kg/min
Допамин
2,5-20μg/kg/min
возможно доб
адреналина
Добутамин
2,5-20μg/kg/min
Нитроглицерина
10-20μg/min
или Нитропруссид
0,1-5,0μg/kg/min

L.H. Opie, 2001
Классификация острой сердечной недостаточности
при инфаркте миокарда (по  Killip)
Тяжесть  СН, прогноз  и необходимость гемодинамического мониторинга  определяются на основании  ФИЗИКАЛЬНОГО  и
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО исследований.  Если коронарный кровоток восстановлен,  то летальность ниже  указанной.

КЛАСС  I  :  признаков дисфункции  ЛЖ  нет,
                   больничная летальность - 6%
                  мониторирования гемодинамики не требуется

КЛАСС  II :  диастолический ритм галопа  и умеренный и среднетяжелый
                    застой в легких. Больничная летальность – 30%.
                    Требуется мониторинг гемодинамики.

КЛАСС  III :  Тяжелый отек легких, больничная летальность – 40%.
                      Требуется мониторинг.

КЛАСС IV :  шок, больничная летальность – 80-90%.
                     Требуется мониторинг.
Современная стратегия ведения пациента с кардиогенным шоком
Экстренная коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации
В зависимости от гемодинамики — введение инотропных, вазопрессорных и снижающих постнагрузку средств
ИВЛ: снижает энергетические затраты на дыхание, уменьшает потребность миокарда в кислороде
Экстренное ЧКВ / коронарное шунтирование
Рефрактерный шок: внутриаортальная баллонная контрпульсация или вспомогательное кровообращение.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВАБКП – метод поддержки кровообращения, основанный на синхронизированном с работой сердца раздувании баллона на конце установленного в аорту катетера
Цель проведения ВАБКП - уравновесить потребность миокарда в кислороде с его доставкой.
Систола
Диастола
                                        Прогноз:
 несмотря на тромболизис, внутриаортальную баллонную контрпульсацию и применение инотропных средств летальность превышает 70%.

Экстренная баллонная коронарная ангиопластика снижает летальность до 40—50%.

 	Баллонная коронарная ангиопластика особенно эффективна:
	у поступивших в стационар сразу после начала инфаркта миокарда
	 в возрасте до 65 лет, при первом инфаркте миокарда, при одно- или двухсосудистых поражениях, при синдроме оглушенного миокарда.

Геморрагический шок
  комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризуется синдромом малого выброса, гипоперфузией тканей, полисистемной и полиорганной недостаточности.

Геморрагический шок
В ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при неустраненной причине шока трансформируются в патологические

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.

Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к
 активации симпатико-адреналовой
системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце.

Происходит перераспределение крови в сосудистом русле,
 аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления.
 Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:
- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах
- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;
- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
- фаза необратимого шока.
Степень тяжести шока:

По индексу Алговера-Брубера-Бури

Шоковый индекс
ЧСС/САД
Норма=0,5

Степени тяжести шока:
КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ОБРАТИМЫЙ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ НЕОБРАТИМЫЙ

Степени тяжести геморрагического шока.
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.
Лечебная тактика:1.Временная остановка (жгут,зажим,повязка, эндоскопический гемостаз, хирургическое вмешательство – окончательный гемостаз)2.О2-терапия через маску,интубация и ИВЛ3.Оценка состояния:ЧСС,ЧД,SaO2,ЭКГ,уровень сознания,х-р травм4.Катетеризация центральной вены,контроль ЦВД, забор крови (ОАК, группа крови,Rh,биохимия,коагулограмма, гематокрит, гемоглобин, газы крови, КЩС, лактат)
5.ИТТ после установления факта кровопотери и катетеризации вен:Цели1. Восстановление ОЦК, устранение  гиповолемии и обеспечение адекватного выброса2.Сохранение и восстановление кислородотранспортной  функции крови3.Обеспечение адекватной микроциркуляции
4.Сохранение и восстановление нормальной осмолярности5. Предупреждение агрегации форменных элементов крови и устранение синдрома сладжированиякристаллоиды 1-2 л,100 мл/мин до стабилизации АД ср не ниже 60. 2-ая вена- коллоиды, эритроцитарная масса –чтобы после инфузии Ht 30-32%. Контроль ЦВД.
Пример МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ:-Восполнение ОЦК: волювен 500 мл, гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери. Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.  Ингибиторы протеаз Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг. Актовегин 10-20 мл в/в, Цитофлавин 10-20 мл в/в Антигистаминные препараты. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.
Критерии адекватности ИТТ-Нb> 90 г/л-Ht > 35-30%-ЦВД не менее +4 см. вод.ст.-Общий белок > 65 г/л-Гликемия 7-10 ммоль/л-Стабилизация показателей гемодинамики-Улучшение клинической картины-Диурез-30 мл/ч
Анафилактический шок- это тяжелая, угрожающая жизни пациента аллергическая реакция немедленного типа, протекающая преимущественно  в жидких средах организма с участием системы аллерген-антитело и клиническое проявление которой возникает в ближайшие минуты после воздействия аллерген а на сенсибилизированый организм
Вероятность анафилактической реакции крайне высока при наличии 3 критериев:
• Резкое начало и быстрое развитие
  симптомов
• Жизнеугрожающие нарушения со стороны ДП и/или дыхания и/или кровообращения
• Проявления со стороны кожи и/или
  слизистых(покраснение, уртикарная сыпь,ангионевротический отёк)

Гемодинамический или коллаптоидный  - паралич тонуса стенок мелких сосудов с резким увеличением емкости сосудистого русла

Асфиксический - отек легких, отек Квинке

Церебральный - нарушение функции ЦНС вплоть до неврологической симптоматики и комы

Абдоминальный с клиникой «острого живота»
Клиника анафилактического шокаВарианты:
Прекратить введение предполагаемого аллергена
Обеспечить оксигенацию – ингаляция О2 через маску, интубация ТБД, трахеотомия
Коррекция вазоплегии
 – препарат выбора адреналин 0,1% -в\в
Коррекция ОЦК, ГКС, антигистаминные препараты
Первичные лечебные мероприятия

В/в адреналин
•Взрослый–болюсы по 50 микрограм
•Ребёнок–1 микрограм/кг
•При необходимости введения повторных
болюсов –начало в/в инфузии

Ожоговый шокявляется первой стадией ожоговой болезни и развивается при поражении поверхности тела на площади 15-20% при поверхностных и 9-10% при глубоких ожогахОсновное звено патогенеза:гиповолемия, развивающаяся вследствие поражения сосудистой стенкиВыход из сосудистого русла белка (в основном альбумина) приводит к росту онкотического давления в интерстиции, что способствует еще более активному поступлению воды из сосудов
      Площадь ожога
Для больших по площади ожогов
используется правило «девяток».

      Площадь ожога
Размер ладони пациента соответст-
вует 1% поверхности его тела.
Основными причинами ОШ является потеря функциональных возможностей кожного покрова, морфологические нарушения в области ожога и патологическая импульсация с места травмы
Патофизиологические изменения при ожоговом шоке:· спазм периферических сосудов, а затем их расширение,·    замедление кровотока, стаз, нарушения свертывающей системы, микротромбозы,·  нарушение метаболических процессов,·   гипоксия, ацидоз

  нарушение проницаемости сосудистых и клеточных мембран,

·  выход плазмы в интерстициальное пространство

·  отеки с усугублением метаболических нарушений из-за увеличения расстояния между сосудистой стенкой и жизнеспособными клетками,

· потери натрия и кальция

·  гиповолемия через 6-8 часов, (вследствие теплопотери и испарения уходит < (25 + % ожога) х S тела (м2) мл/час,
·  снижение сократительной способности миокарда,
· спазм легочных артерий из-за выброса катехоламинов и нарушение проницаемости сосудов с выходом воды в паренхиму легких,- снижение парциального давления кислорода крови,

  под действием гистамина, серотонина, тромбоксана А 2 наступает повышение резистентности дыхательных путей и увеличение "мертвого пространства" в дыхательных путях,что ведет к усугублению гипоксии и гипоксемии,

 ·  нарушение кровообращения в почках (олигурия, анурия), в печени (ранний острый гепатит) и желудочно-кишечном тракте (эрозивно-язвенные поражения),

метаболические изменения,- снижение доставки кислорода и питательных веществ тканям, гипергликемия вследствие превращения гликогена в печени в глюкозу и ингибирования инсулина, включение анаэробного механизма метаболизма вследствие сниженной доставки кислорода в результате чего появляется большое количество кислых продуктов и усугубляется ацидоз.
Прогностические индексы
 Индекс Франка (глубокий ожог - 3 единицы, поверхностный - 1 единица; ОДП 15-30 единиц).
Пример: S ожога 50% (20% глубокие ожоги) +
ОДП 3 степени = (30х1) + (20х3) + 30=120 единиц
Благоприятный прогноз – <30 единиц
Относительно благоприятный прогноз - 30-60 единиц
 Сомнительный прогноз – 61-90 единиц
Неблагоприятный прогноз – > 90 единиц

Прогностические индексы
     «Правило сотни» (только у взрослых)
       Возраст больного + S ожоговой раны
   Благоприятный прогноз – до 65 единиц
   Сомнительный прогноз – до 90 единиц
   Неблагоприятный прогноз – > 90 единиц

Клиника ожогового шока:ГипотонияТахикардияСнижение ОЦК (ЦВД)ОлигоанурияКонцентрация мочиПарез кишечникаНарушение МЦРНарушение сознанияСгущение крови
Интенсивная терапия:- Обезболивание и седация- Оксигенотерапия- Коррекция гиповолемии- Антибактериальная терапия- Симптоматическая терапия

Лечебная тактика:

обеспечение проходимости дыхательных путей,
катетеризация центральной вены и начало инфузии,
наложение повязок на обожженные поверхности,
катетеризация мочевого пузыря,
введение зонда в желудок.

Необходимо
 решить вопрос о наличии шока или возможности его развития;

при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;

. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1 : 1.
Формулы инфузионной терапии:
Evans, Moyer, Moore(10% m), Phillips(«двойной ноль»)
У обоженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 раза.
ВОПРОСЫ?