title: Скачать презентацию или конспект Экспертиза трудоспособности

extracted_text:
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза временной  и стойкой нетрудоспособности
Трудоспособность
 такое  состояние  организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.

Экспертиза  трудоспособности
это  определение  на  основании  медицинских  и  социальных  критериев  возможности  данного  человека выполнять свои профессиональные обязанности.

Критерии  трудоспособности
Медицинский– это наличие у пациента заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Социальный - определяет  трудовой  прогноз  при  конкретном  заболевании,  конкретной  должности  пациента  и  условиях  его  труда.

Нетрудоспособность
Такое состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда полностью или частично,  в  течение  ограниченного  времени или  постоянно  невозможно.
Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
Временная нетрудоспособность (ВН)
 состояние организма человека, обусловленное заболеванием,  травмой  и  другими  причинами,  при  которых  нарушения  функций  сопровождаются  невозможностью  выполнения  профессионального  труда  в обычных  производственных  условиях  в  течение  определенного  промежутка времени,  т.е.  носят  обратимый  характер.
  Полная   и  частичнаявременную  нетрудоспособность
Полная  нетрудоспособность  –  полная  невозможность  выполнения  любого  труда  на  определенный  срок,  сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная  нетрудоспособность  –  временная  нетрудоспособность  в отношении  своей  обычной  профессиональной  работы  при  сохранении  способности  выполнять  другую  работу  с  иным  облегченным  режимом  или уменьшенным объемом.
Экспертиза  временной нетрудоспособности
 это вид медицинской  деятельности,  основной  целью  которой  является  оценка  состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности,  а  также  определение  степени и  сроков  временной  утраты  трудоспособности.
Экспертиза  временной  нетрудоспособности
производится  в  организациях  государственной,  муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения.
Различают  следующие  уровни  проведения  экспертизы  временной  нетрудоспособности:
первый – лечащий врач;
второй – врачебная комиссия ЛПУ;
третий  –  врачебная  комиссия  органа  управления  здравоохранением  территории, входящей в субъект Федерации;
четвёртый  –  врачебная  комиссия  органа  управления  здравоохранением субъекта РФ;
пятый – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ  РФ.
Листок нетрудоспособности
Документ,  удостоверяющий  временную  нетрудоспособность  граждан  и  подтверждающий их  временное  освобождение  от  работы.
Является  многофункциональным документом.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом
освобождение от работы в случае ВН (юридическая функция)
начисление пособия по социальному страхованию (финансовая функция)
определённый вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция)
первичный  документ  для  анализа  заболеваемости  с  ВУТ  (статистическая функция)
социальная функция

Пути   выдачи  листка нетрудоспособности
Централизованный  - оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете. Медицинская  сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».
Децентрализованный  - документ выписывается самим врачом.
 Выдают листок нетрудоспособности
 лечащие  врачи  медицинских  организаций  государственной,  муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,  имеющих  лицензию  на медицинскую  деятельность,  включая  работы  (услуги)  по  экспертизе временной нетрудоспособности;
   фельдшеры  и  зубные  врачи  медицинских  организаций  -  в  отдельных случаях,  по  решению  органа  управления  здравоохранением  субъекта РФ,  согласованному  с  региональным  отделением ФСС РФ;
   врачи,  занимающиеся  частной  медицинской  практикой,  имеющие  лицензию  на  медицинскую  деятельность,  включая  работы  (услуги)  по      экспертизе  ВН;
   лечащие  врачи  специализированных  (противотуберкулезных)  санаториев  при  наличии  лицензии  на  медицинскую  деятельность,  включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
   лечащие  врачи  клиник  научно-исследовательских  учреждений  (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов)  протезирования  или  протезостроения  -  по  согласованию  с        МЗ РФ.
Выдача листков нетрудоспособности
осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
В случае, если гражданин на момент наступления ВН, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года  до  выдачи  листка  нетрудоспособности  был  занят  у  тех  же  работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.
При  направлении  гражданина  на  лечение  в другую  МО  ЛН  (продолжение) выдается МО, в которую направлен гражданин.
Гражданам,  находящимся  вне  места  регистрации  по  месту  жительства  (по месту  пребывания,  временного  проживания),  ЛН выдается  (продлевается)  с  разрешения  главного  врача  МО  либо его заместителя с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного и ЛН. При продолжении  ВН  ЛН выдается  с  учетом  дней,  необходимых  для  проезда  к  месту  регистрации  по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).
Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность граждан в период  их  пребывания  за  границей  (после  легализированного  перевода),  по  решению врачебной комиссии медицинской организации могут быть заменены на ЛН установленного в РФ образца.
Не выдают листок нетрудоспособности
   учреждения скорой медицинской помощи;
   учреждения переливания крови;
 приемные отделений больничных учреждений;
 бальнеологические лечебницы и грязелечебницы;
   учреждения   здравоохранения   особого   типа   (центры   медицинской профилактики,  медицины  катастроф,  бюро  судебно-медицинской  экспертизы);
   учреждения  здравоохранения  по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей и благополучия человека.
Нормативный документ
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" (с изменениями и дополнениями)
С изменениями и дополнениями от:
24 января 2012 г., 2 июля 2014 г.

Листок  нетрудоспособности
при заболеваниях, травмах и отравлениях и  иных  состояниях,  связанных с  временной  потерей  трудоспособности,
на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях,
при необходимости  ухода  за  больным  членом  семьи,
  на  период  карантина,
 на  время протезирования в условиях стационара,
на период отпуска по беременности и родам, при усыновлении ребенка.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации

Врачи, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, направляют гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.

При заболеваниях, профессиональных заболеваниях (травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни.

Не допускается выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня.
 Гражданину, направленному в медицинскую организацию из здравпункта и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированной медицинской организации, листок нетрудоспособности выдается непосредственно в специализированной медицинской организации. В исключительных случаях листок нетрудоспособности выдается медицинским работником при направлении гражданина в специализированную медицинскую организацию соответствующего профиля для продолжения лечения.

Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии, направившей его, выдается листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения соответствующей медицинской организации.

. При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.
 Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается со дня явки гражданина для проведения экспертизы.

В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования (манипуляции, процедуры).
В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются календарные дни проведения исследований (манипуляций, процедур) и освобождение от работы производится на дни проведения исследований (манипуляций, процедур).

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.
 При временной нетрудоспособности лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, работающих на условиях неполного рабочего времени или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, санаторно-курортные учреждения, в том числе специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.
При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом указанных клиник, санаторно-курортных учреждений.

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам
обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
находящимся под стражей или административным арестом;
проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;
с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;
учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования;
В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения
При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.
. При направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ) листок нетрудоспособности выдается на весь период лечения и проезда по решению врачебной комиссии в соответствии с настоящим Порядком.

При направлении медицинскими организациями больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с настоящим Порядком.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи
Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход.

в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет -
на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, но не более чем на 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком,
а в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 84н "Об утверждении перечня заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем на 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 марта 2008 г., регистрационный N 11287), не более чем на 90 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанным заболеванием;

ребенком в возрасте от 7 до 15 лет:
при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;

в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет - на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, но не более чем на 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком;

детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

детьми в возрасте до 15 лет: при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей - на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

детьми в возрасте до 15 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей - на все время болезни

детьми в возрасте до 15 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей - на все время болезни;
старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

старше 15 лет:
при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

При необходимости листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком может выдаваться попеременно разным членам семьи в пределах сроков, установленных пунктами 11, 12, 13 и 35 настоящего Порядка.
 При заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдается второй листок нетрудоспособности.
 При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.
Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:
за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
за хроническими больными в период ремиссии;
в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
в период отпуска по беременности и родам;
в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине
При временном отстранении от работы граждан, контактировавших с инфекционными больными, или граждан, выявленных как бактерионосители, листок нетрудоспособности выдается врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия - лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с ними.
Гражданам, работающим в организациях общественного питания, водоснабжения, детских учреждениях, при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.

при карантине
При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом, который осуществляет наблюдение за ребенком (за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным), одному из работающих членов семьи (опекуну) на весь период карантина, установленного на основании решения Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц, федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения, принимаемого в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"*(17)
Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании
Гражданам, направленным медицинской организацией на протезирование в стационарное специализированное учреждение, листок нетрудоспособности выдается этой медицинской организацией на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником стационарного специализированного учреждения на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам
Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

по беременности и родам
В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.
При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

по беременности и родам
При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.
При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.

по беременности и родам
При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.
 Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.

по беременности и родам
При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.
В случаях, когда медицинская организация, проводившая процедуры экстракорпорального оплодотворения, не имеет лицензии на выполнение работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией по ее месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры экстракорпорального оплодотворения.

При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. От 02.12.2013г.);

Функции врачебной комиссии
принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
4.2. определение трудоспособности граждан;
4.3. продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
4.4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4.5. проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
4.6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
Функции врачебной комиссии
4.7. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
4.8. разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
4.9. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
4.10. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4.11. принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

Функции врачебной комиссии
4.12. проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
4.13. вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
4.14. выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
Функции врачебной комиссии
4.15. осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений,
4.16. проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
4.17. выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
4.18. вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;

Функции врачебной комиссии
4.19. анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
4.20. организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);
4.21. взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;

Функции врачебной комиссии
4.22. рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;
4.23. иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии
Врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.
 Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии
Председатель врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) несет ответственность за деятельность врачебной комиссии (подкомиссии), своевременность, обоснованность и объективность принятых решений врачебной комиссии (подкомиссии).
12. В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии
Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю, Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии, вносит принятое решение в медицинскую документацию пациента, а также в журнал.
 Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.
Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу
очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;
благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза либо гражданин выписывается к занятию трудовой деятельностью;
необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ.
При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной его явке на МСЭ по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или регистрации документов в учреждении МСЭ; сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
 Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.

Нарушение здоровья
Классификация выделяет четыре основные группы нарушения функций:
 нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);
 нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания);
нарушения статодинамической функции;
нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.
Выделяют преимущественно четыре степени
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ:

I степень — НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
II степень — УМЕРЕННЫЕ
III степень — ВЫРАЖЕННЫЕ
IV степень — ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫРАЖЕННЫЕ

67
 Ограничение жизнедеятельности
 отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучением трудовую деятельность.
68
Классификация основных категорий жизнедеятельности

1.Способность к самообслуживанию   (способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, осуществлять повседневную бытовую деятельность и соблюдать личную гигиену);
2. Способность к самостоятельному передвижению (способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие  тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности);
	3. Способность к обучению (способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми);
 4. Способность к трудовой деятельности (способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения).
5. Способность к ориентации (способность определяться во времени и пространстве);
 6. Способность к общению (способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации);
7. Способность контролировать свое поведение (способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм).
Три степени- I, II, III (неспособность к …..).

69
Инвалид
лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Критерием для определения первой группы инвалидности,
является социальная недостаточность,
требующая социальной защиты или помощи,
 вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим
к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию, способности к самообслуживанию  III  степени; к передвижению  III степени; к ориентации III степени; к общению III степени; способности контроля за своим поведением III степени.

71
Критерием для определения второй группы инвалидности,
    является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи
вследствие нарушения здоровья со стойким выражением расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или. дефектами,
приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию: способности к самообслуживанию II Степени; к передвижению II степени; к трудовой деятельности III или II степеней; обучению III или II степеней; к ориентации II степени; к общению II степени; способности контроля за своим поведением II степени. Ограничение способности к обучению II и III степеней может быть основанием для установления второй группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степеней может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.

72
Критерием для определения третьей группы инвалидности,

    является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи
вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным завоеваниями, последствиями травм или дефектами,
приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: способности к самообслуживанию степени; к передвижению I степени; к обучению I степени; к трудовой деятельности I степени; к ориентации I степени; к общению I степени; способности контроля за своим поведением I степени. Ограничение способности к общению I степени и способности к обучению I степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

73

В некоторых случаях основанием для определения инвалидности является наличие неблагоприятного или сомнительного (с тенденцией к неблагоприятному) клинического и реабилитационного прогнозов даже на фоне временно сохранных функций организма и отсутствия ограничений жизнедеятельности (например, при онкологических заболеваниях, иммунодефицитных состояниях и др.).

74

Лицу в возрасте до 18 лет при определении инвалидности устанавливается категория :
   «ребенок — инвалид». Основанием для признания ребенка инвалидом является наличие значительных ограничений жизнедеятельности, приводящих к социальной дезадаптации движению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению (игровой деятельности), трудовой деятельности в будущем.
75

Сроки установления инвалидности: инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп — на 1 год. Категория «ребенок — инвалид» устанавливается на срок 1 год, 2 года или до достижения ребенком возраста 18 лет.
76

Инвалидность может устанавливаться без срока переосвидетельствования: мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет; инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами; при невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма; неэффективности реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной защиты.

77

Устанавливаются следующие причины инвалидности:
а) «общее заболевание»
б) «трудовое увечье»
в) «инвалидность с детства»
г) «военная травма»
д) «заболевание получено в период военной службы»

78

Реабилитация инвалидов — система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса инвалидов, достижение ими материальной и социальной независимости, интеграции (или реинтеграции) в обычные условия жизни общества. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют три основных вида (направления) реабилитации:
медицинскую реабилитацию;
профессиональную реабилитацию;
социальную реабилитацию.

79

    Основным документом в действующей системе реабилитации инвалидов, на основании которого инвалид может получить необходимые ему реабилитационные услуги, является индивидуальная программа реабилитации (ИПР), которая разрабатывается для него в учреждении МСЭ.

80
Государственная служба реабилитации инвалидов -
совокупность органов государственной власти независимо от ведомственной принадлежности, органов местного самоуправления, учреждений различного уровня, осуществляющих мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
     Координация деятельности в сфере реабилитации инвалидов осуществляется Министерством социальной защиты населения Российской Федерации.
     Реабилитационными являются учреждения, осуществляющие процесс реабилитации инвалидов в соответствии с реабилитационными программами.

     Первичным звеном в системе учреждений государственной службы МСЭ, осуществляющим экспертное обслуживание взрослого и детского населения, являются бюро МСЭ.
В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и
инвалидности образуются бюро МСЭ общего профиля, специализированные (кардиологические, психиатрические, травматологические; педиатрические — для освидетельствования лиц в возрасте до 18 лет) и смешанного типа.
     В штатный норматив бюро МСЭ входят 3 врача различных специальностей, специалист по реабилитации, по социальной работе и психолог; при необходимости могут быть введены другие специалисты.
     Для организационно-методического руководства деятельностью первичных бюро МСЭ в составе государственной службы МСЭ субъекта РФ создается главное бюро МСЭ. В штатный норматив главного бюро МСЭ входят несколько составов специалистов, принимающих экспертное решение, могут входить группы специалистов по функциональной диагностике, профориентации и организации труда инвалидов, их социально-средовой
адаптации, а также специалисты служб юридического консультирования и информационно-статистического обеспечения. В состав специалистов главного бюро МСЭ входят не менее 4 врачей различных специальностей, специалисты по реабилитации, по социальной работе и психологи.
     Порядок проведения МСЭ определен «Положением о признании лица инвалидом», утвержденным постановлением Правительства РФ (1996).

     Экспертиза осуществляется в бюро МСЭ по месту жительства больного либо по месту прикрепления к учреждению здравоохранения. Она может проводиться
как очно в бюро МСЭ, на дому или в стационаре, где больной находится на лечении, так и (с согласия больного) заочно на основании анализа представленных медицинских документов.


title: Скачать презентацию или конспект Шизофрения

extracted_text:
ШИЗОФРЕНИЯ:

ПРОГРЕСС В ПОНИМАНИИ БОЛЕЗНИ –
ВЕРОЯТНЫЙ ПРОРЫВ В ТЕРАПИИ

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Заведующий кафедрой психиатрии, профессор, доктор медицинских наук Ретюнский Константин Юрьевич
ЯНАО, г. Салехард,
29.03.2012.

ПОНИМАНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ШИЗОФРЕНИИ ПУТЬ К ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
Генетические исследования шизофрении

Данные исследований с помощью методов 	нейровизуализации

3. Изучение нарушения обмена нейротрансмиттеров

4. Результаты нейропсихологических исследований
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ШИЗОФРЕНИИ
Linszen, 2005
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Контролируется группой генов, определяющих тип течения и прогредиентность процесса
В неактивном виде носительство генов  проявляется строением лобной доли и стриопаллидарной системы
На психологическом уровне у носителей генов формируются шизоидные черты характера
КОРТИКАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ У МОНО- И ДИЗИГОТНЫХ БЛИЗНЕЦОВ, ДИСКОРДАНТНЫХ ПО ШИЗОФРЕНИИ
ДЕФИЦИТ СЕРОГО ВЕЩЕСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПО СРАВНЕНИЮ С ИХ ЗДОРОВЫМИ МОНОЗИГОТНЫМИ БРАТЬЯМИ (СЕСТРАМИ)
	Дефицит серого вещества обнаруживается в дорсолатеральной, префронтальной, верхней височной и верхней теменной ассоциативной областях
ДЖЕЙМС УОТСОН (2008)
 Методы классической генетики в изучении шизофрении не принесли ничего, кроме разочарований…
… может быть задействовано очень большое число генов…
… но я надеюсь, что удастся прояснить общую картину в ближайшие 5-10 лет…
АКТИВАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА (КОРА) У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ЗДОРОВЫХ ДОБРОВОЛЬЦЕВ
АКТИВАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА (ПОДКОРКОВЫЕ СТРУКТУРЫ) У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ЗДОРОВЫХ ДОБРОВОЛЬЦЕВ
ДЕФИЦИТ СЕРОГО ВЕЩЕСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
НАРАСТАЮЩИЙ ДЕФИЦИТ СЕРОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
ПРОДОЛЬНАЯ МРТ ДЛЯ ОЦЕНКИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПЕРВОМ И ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ
23-летний мужчина Первый приступ шизофрении

29-летний мужчина  4 приступа шизофрении
J.A. Lieberman, 2001
13
РАЗВИТИЕ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Частота выявления (%) в нейровизуализационных исследованиях структурных изменений в различных отделах головного мозга убольных шизофренией по данным мета-анализа(Honea R., 2005)
Общее уменьшение объема головного мозга больных шизофренией по сравнению со здоровыми составляет всего 3%
СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Прогрессивно нарастают по мере течения заболевания

Зависят от числа обострений заболевания,
	но наиболее выражены после первых приступов

Могут замедляться при использовании современных антипсихотиков

СИСТЕМА НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ШИЗОФРЕНИИ
Предполагается, что в патогенезе шизофрении большая роль принадлежит дисфункции практически всех нейротрансмиттерных систем

Глутамат
Нейропептиды         (Нейротензин, CCK)
Норэпинефрин
Ацетилхолин
Нейротрофичес- кие факторы           BDNF и GNF
Серотонин
-Аминомасляная кислота

ДОФАМИН
Снижение
 активности:негативная
симптоматика, когнитивные
нарушения

Нигростриарный путь -
двигательная регуляция

Повышение
активности:продуктивная
симптоматика

Мезолимбический путь – эмоции

ДОФАМИНОВАЯ ГИПОТЕЗА ШИЗОФРЕНИИ
Stahl S.M. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers;
1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

ТОПОГРАФИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
В.Г. Каледа, 2010
НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ –КЛЮЧЕВАЯ ГРУППА СИМПТОМОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Ухудшение социального функционирования
 больных шизофренией связано
преимущественно с нейрокогнитивным
и социально-когнитивным дефицитом
в значительно большей степени, чем с
продуктивной и даже негативной
симптоматикой
СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ
СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
                                  ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Возможность личности выполнять различные социальные роли, такие как домохозяйка, служащий, учащийся, студент,  супруг/а, член семьи, друг
Удовлетворенность личности своей способностью соответствовать этим ролям
Способность распоряжаться своим свободным временем и деятельностью во время отдыха
Mueser K. Pharmacological and Psychosocial Treatments in Schizophrenia. – Informa Healthcare, 2008. – 260 p.
СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Работа / учеба

DSM-IV-TR:
Дефицитарность социального функционирования
определяется до манифестации психотических симптомов при шизофрении

Забота о себе
Межличностные
отношения
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)/ 4th ed. Washington, DC, 2007.
СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
КАК ВАЖНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МИШЕНЬ
Цели лечения шизофрении, согласно руководству WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry)¹:
Снижение частоты, продолжительности и тяжести эпизодов при шизофрении
Снижение частоты сопутствующих соматических страданий и смертности при шизофрении
Улучшение психосоциального функционирования, автономности и качества жизни
Для пациентов и их семей²:
Прогресс личной независимости и социального функционирования приносит надежду на будущее
¹Falkai, et al. // World J. Biol. Psychiatry, 2005. 6: 132-191.
²Lehman, et al. // APA Schizophrenia Guidelines, 2004
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБНЫЕ ПОВЛИЯТЬ НА СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
Сон: отношения между нарушениями сна и нарушенным функционированием
Побочные эффекты лекарств, влияющие на дневную активность: ЭПС, седация, астения
Утрата убеждений: на грани когнитивного расстройства
Krystal, et al. // Ann. Clin. Psychiatry, 2008. 20: 39-46.
Swartz, et al. // Am. J. Psychiatry, 2007. 164: 428-436.
Hofer, et al. Eur. Psychiatry, 2005. 20. 386-394.

НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ВЛИЯЮТ НА РЕЗУЛЬТАТ РЕАБИЛИТАЦИИ
НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ
СТАТУС

 Исполнительские функции
 Вербальная память
 Внимание
 Рабочая память
 Скорость мышления
 Ассоциативные нарушения
РЕЗУЛЬТАТ РЕАБИЛИТАЦИИ
Bell, et al. (in press) Schizophrenia Bulletin, 2009.
СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНЫЙ СТАТУС

 Эмоциональное опознавание
 Самооценка
 Бытовая компетентность

Нарушения раннего развития
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ  МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ   ШИЗОФРЕНИИ
Генетическая
предрасположенность
Патология
беременности
и родов
Моторные нарушения

Нейрокогнитивный дефицит
(низкий IQ, трудности обучения)

Нарушения социальной когниции
ПРОДРОМ

ПСИХОЗ

Злоупотребление
наркотиками

Низкий
социальный статус

Негативные
социальные
воздействия
Семейное
неблагополучие
Социальная
уязвимость

Биологические
последствия

Вирусная
инфекция (?)

«Мягкие» неврологические знаки

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ

МИШЕНИ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ

ПРОДУКТИВНАЯ
СИМПТОМАТИКА
НЕГАТИВНАЯ
СИМПТОМАТИКА

НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ
ДЕФИЦИТ

НАРУШЕНИЕ
СОЦИАЛЬНОЙ
КОГНИЦИИ
БИОЛОГИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ
СЕМЕЙНАЯ
ДЕЗАДАПТАЦИЯ
СОЦИАЛЬНАЯ
УЯЗВИМОСТЬ

СОЦИАЛЬНОЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

АФФЕКТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ

УРОВНИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ  БОЛЬНЫХПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
1. Клиническая ремиссия: полная или неполная (степень редукции психопатологической симптоматики)

2. Социальная ремиссия                                          (выраженность улучшения социального функционирования и качества жизни)

3. Выздоровление
    (отсутствие психопатологической симптоматики и достижение функциональной и социальной автономии)

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
 Клиническая эффективность

 Побочные действия и безопасность

 Динамика социального функционирования и качества жизни

 Влияние на нейрокогнитивный дефицит

 Экономическая эффективность

ЧТО
ОСОБЕННО
ВАЖНО ЗНАТЬ,
НАЧИНАЯ
ТЕРАПИЮ
ШИЗОФРЕНИИ?
КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТТЕРН РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕЙРОНАХ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
   Клеточный уровень: нейродегенерация

   Нейротоксичность: глутаматергические токсические эффекты и нейрональное повреждение:
В ранних фазах ведут к позитивным симптомам;
В фазах остаточных явлений могут сопровождаться стойкими негативными и когнитивными симптомами
Апоптоз:
нарушение митохондриального дыхания;
нарушения экспрессии нейротрофических факторов (BDNF, NGF)

Dean Ch., 2005

Поддерживают жизнеобеспечение, нейропластичность, дифференциацию, симпатогенез и морфологию нейронов:
Обнаружен в ЦНС, особенно в гиппокампе и коре

Большое количество в пластических областях головного мозга, таких как зубчатая извилина
Поддержка глутаматных, дофаминовых, серотониновых и холенергических нейронов
Играет важную роль в обучении и памяти
Стимулирует реакцию на стресс и повреждение

Уровень BDNF при шизофрении снижается, особенно в префронтальной коре и в сыворотке

Weickert, et al., 2003; Toyooka, et al., 2002
BDNF
(ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЙ ФАКТОР)

NGF
(ФАКТОР НЕЙРОРЕГЕНЕРАЦИИ)

Участвует в росте и жизнедеятельности нейронов ЦНС

В основном вырабатывается в гиппокампе и коре

Мощный трофический фактор холинергических нейронов переднего мозга, участвующих в когнитивных процессах

Уровень NGF у хронических шизофреников на фоне терапии атипичными антипсихотиками повышается

Типичные нейролептики данным эффектом не обладают
Korsching, et al., 1985 ; Ryett & Williams, 1994; Thoenen, 1995; Angelucci, et al., 2000; Parikh, et al., 2004

ЗОНА УЛУЧШЕНИЕ АКТИВАЦИИ КОРКОВЫХ ОБЛАСТЕЙ (b) ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ АТИПИЧНЫМИ АНТИПСИХОТИКАМИ
ДЕЙСТВИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ НА
ЭКСПРЕССИЮ BDNF И NGF


Кветиапин



Рисперидон



Может быть дозозависимым

Клозапин
Галоперидол

H. Manji, 2004


Сертиндол

Оланзапин
Т Е Р А П И Я
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ НЕГАТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА
АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
НАЗНАЧЕНИЕ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ В ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ
ИСПАНИЯ – 91%
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ – 87%
ФРАНЦИЯ – 83%
ГЕРМАНИЯ – 81%
ЧЕХИЯ – 78%
РОССИЯ – 9%

Дрожжин А.П., 2008
Частота повторной госпитализации (%)

Типичные антипсихотики
Среднее 37,3%
Атипичные антипсихотики

Среднее 25,7%
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА АТИПИКОВ В ДОСТИЖЕНИИ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ
ВЛИЯНИЕ НА НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ  ДЕФИЦИТ
Атипичные антипсихотики могут улучшать когнитивную функцию

Препараты различаются по спектру влияния на нейрокогнитивный дефицит

Особенности влияния препаратов, по-видимому, объясняются их различной рецепторной активностью

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ АТИПИКАМИ РЕЦЕПТОРОВ АНТАГОНИСТАМИ
редукция негативных симптомов            улучшение когнитивных функций
противотревожный эффект
седативный эффект
седативный эффект
седативный эффект  .     .
кардиоваскулярные побочные  эффекты
антидепрессивный эффект
увеличение объема сердечного выброса

5-HT2A

5-HT2C

2A

D2
редукция позитивных симптомов
экстрапирамидные побочные эффекты
Nihart M.A., 1996
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ 5-HT-R ПРИ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ
Атипичные антипсихотики как антагонисты5-HT рецепторов
Shapiro, et al., 2003; Stahl & Shayegan, 2004
ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ НА КОГНИТИВНУЮ ФУНКЦИЮ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ
    Амисульприд: улучшение праксиса, особенно за счет кинестетического, кинетического и целевого компонентов
    Кветиапин: улучшение вербального и вербально-логического мышления, праксиса, нейродинамики, произвольной регуляции деятельности
    Оланзапин: улучшение слухоречевой и зрительной памяти, позже - праксиса
    Рисперидон: улучшение зрительной памяти, праксиса, гнозиса, вербального, невербального и вербально-логического мышления
    Сертиндол: время реакции, рабочая память, исполнительская функция (проблемно-решающее поведение)

Гурович И.Я., с соавт., 2004, 2005; Arnt, 2006

ПРОФИЛЬ РЕЦЕПТОРНОГО СВЯЗЫВАНИЯ АНТИПСИХОТИКОВ
-  отсутствие/минимально;    +   незначительное;    ++  умеренное;     +++  значительное;    ++++ очень высокое

Miyamoto, et al, 2005
С.Н. Мосолов, 2008
ФАЗЫ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: РОССИЙСКИЙ ПОДХОД
Купирование острого психотического состояния составляет не более 5% всего времени терапии шизофрении

ШИЗОФРЕНИЯ: ТЕРАПИЯ АНТИПСИХОТИКАМИ
Длительная фармакотерапия антипсихотиками является основным методом лечения шизофрении

Большую часть терапевтического курса занимают долечивающая и поддерживающая фазы во внебольничных условиях

Обрыв терапии у больных шизофренией обусловлен побочными эффектами нейролептиков
КОНЦЕПЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Мощное антипсихотическое влияние

Переносимость
и безопасность

Соблюдение лечебного режима (постоянство лечения)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Lehman A.F., с соавт., 2004; Swartz M.S., с соавт., 2003

СЕРДОЛЕКТ (СЕРТИНДОЛ)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ
Открытое 12 месячное исследование
Шкала общего клинического впечатления, раздел улучшение  (CGI-I)
месяцев
n=402
n=144
Tamminga, et al., 1997
CGI - I
При длительной терапии сертиндолом состояние больных продолжает улучшаться, что находит отражение в оценке по шкалам
СЕРДОЛЕКТ:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ
Сертиндол	 Галоперидол
94 больных	109 больных
Daniel, et al., 1998; Leucht ,et al, 2003
СЕРДОЛЕКТ:МИНИМУМ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ
В ходе 12-месячной терапии больных шизофренией
Госпитализации вследствие рецидива:
Сертиндол -                                       2 больных (2%)
Галоперидол -                                      12 госпитализаций (11%)
Госпитализация
Сертиндол – через 9 месяцев
Галоперидол – уже на 8 неделе
 При переводе больных шизофренией с типичных нейролептиков на сертиндол
 Резко сократилось число госпитализаций
 Число дней проведенных в психиатрическом стационаре

 Уменьшение числа госпитализаций при использовании сертиндола не сопровождалось учащением обращения в дневные стационары
Число госпитализаций за год на одного больного
Число дней, проведенных в стационаре за год в среднем одним больным
Nabulsi et al, 1996; Naber et al, 1998
УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ                                    ПРИ ПЕРЕВОДЕ НА СЕРТИНДОЛ
СЕРДОЛЕКТ: ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Анализ терапии 56 больных шизофренией                           за 10 лет в частной психиатрической клинике Чехии

Было обнаружено, что сертиндол, по сравнению с другими антипсихотиками, принимался более длительно (5-9 лет)
Стабильность эффекта
Предпочтительность выбора
Врачи
Больные
Vinar, 2007; ICOSR Colorado Springs
ПАЦИЕНТЫ, ПОЛУЧАВШИЕ АНТИПСИХОТИК БОЛЕЕ 4 ЛЕТ В ИССЛЕДОВАНИИ VINAR
5 лет

7 лет

8 лет

9 лет

-
-
-
Сертиндол
Рисперидон
СЕРДОЛЕКТ:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Длительная терапия Сердолектом
Прогрессивное улучшение состояния больных
Уменьшение числа рецидивов и госпитализаций
Повышение качества жизни пациентов

Лечение ма
СЕРДОЛЕКТ (СЕРТИНДОЛ)  И КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ

СЕРТИНДОЛ:ВЛИЯНИЕ НА КОГНИТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Нейрокогнитивное тестирование (Lis, 2003)
Сердолект (в отличие от галоперидола)
Улучшает когнитивное функционирование больных шизофренией
Позитивно воздействует на:
Внимание и скорость обработки информации
Кратковременную и рабочую память
Исполнительские функции

СЕРДОЛЕКТ (СЕРТИНДОЛ)  И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
*p0,05 по сравнению с галоперидолом Среднее изменение от исходного уровня
Chang et al, 2001
СЕРДОЛЕКТ:УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

ПРОБЛЕМЫАНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
СЕРДОЛЕКТ И КОМПЛАЕНС
НЕПЕРЕНОСИМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРИВЕДШИЕ К НЕКОМПЛАЕНТНОСТИ
В рамках Европейского исследования когорты больных шизофренией (EuroSC) изучили 222 некомплаентных больных
Был выявлен спектр непереносимых побочных эффектов, приведших к отказу от лечения
Наиболее часто к некомплаентности приводят увеличение веса, акинезия (ЭПС) и повышенная сонливость (седация)
% б-ных
Azorin et al, ICOSR, 2007

ПРОБЛЕМЫАНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
СЕРДОЛЕКТ И
СЕДАЦИЯ
ВЫРАЖЕННОСТЬ СЕДАЦИИ У АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ
Сертиндол отличается от других атипичных антипсихотиков практически полным отсутствием седации (Raggi et al, 2004; Lublin, 2005)
Lublin, et al., 2005
ПРОБЛЕМЫАНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
СЕРДОЛЕКТ И ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИМПТОМАТИКА

ЧАСТОТА ЭПС ПРИ ПРИЕМЕ СЕРТИНДОЛА И ГАЛОПЕРИДОЛА
Плацебо уровень ЭПС при приеме сертиндола
Zimbroff et al 1997
ФРАНЦУЗСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ЧАСТОТА ЭПС
Сертиндол реже, чем рисперидон сопровождается развитием ЭПС
Azorin, et al 2006
ЧАСТОТА ЭПССЕРТИНДОЛ, ОЛАНЗАПИН И ПЛАЦЕБО
Сертиндол
ЭПС возникают реже или не чаще, чем при приеме плацебо
Оланзапин
Только дискинезия –  реже, чем при приеме плацебо
Остальные симптомы – чаще чем при приеме плацебо
Kasper et al, 1999

СЕДОЛЕКТ И ВЛИЯНИЕ НА ВЕС
ПРОБЛЕМЫАНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ОЖИРЕНИЕ И ИБС У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Распространенность ожирения %
Анализ распространенности ожирения у больных шизофренией, получающих антипсихотики (в 86% случаев – атипичные) в США в сравнении с контрольной группой

Ожирение является существенным фактором риска
 Гипертония
 Сахарный диабет 2 типа
 ИБС

Больные шизофренией заболевают ИБС и умирают от этого заболевания в 2 раза чаще, чем в популяции
Reist, et al., 2007, Auquier, et al., 2006 и Brown, et al., 2000
ВЛИЯНИЕ АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ НА ВЕС
Tandon, 1997 et al, Allison & Casey, 2001
УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕСА И РИСК РАЗВИТИЯ                             САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Golditz et al, 1995, Allison & Casey, 2001
Увеличение веса – повышение риска:
ИБС
Гипертония
Остеоартрит
Сахарный диабет 2 типа

Риск развития сахарного диабета нарастает с увеличением прибавки в весе
Под стабильным весом понимали колебания веса до 5 кг

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
ПРОБЛЕМЫАНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ

Сердолект не вызывал значимого повышения уровня пролактина ни в краткосрочных, ни в длительных клинических исследованиях
(Raggi et al, 2004, Lublin et al, 2005)
Адаптировано из Kasper et al, 1999
   в умеренной степени
     в малой степени
    отсутствует или в минимальной степени

СЕРДОЛЕКТ МИНИМАЛЬНО ВЛИЯЕТ НА УРОВЕНЬ ПРОЛАКТИНА

Повышение уровня пролактина в плазме крови

В краткосрочной перспективе:
Галакторея
Дисменорея (вплоть до аменореи)
Гинекомастия
Сексуальные расстройства
 Снижение либидо
 Импотенция

В долгосрочной перспективе:
Остеопороза
ИБС

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
СЕРДОЛЕКТ:БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ
Сердолект (сертиндол):
Практически не вызывает седации
Сопровождается минимумом ЭПС (плацебо уровень ЭПС)
Не приводит к значимому увеличению веса, способному повысить риск развития соматических заболеваний
Не вызывает значимого повышения уровня пролактина ни в краткосрочных, ни в длительных клинических исследованиях
Не только ежедневно новое солнце, но солнце постоянно обновляется
Гераклит

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Процедурный кабинет

extracted_text:
Процедурный  кабинет

План
Санитарно-противоэпидемический режим, комплекс противоэпидемических мероприятий.
Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря (уборочный инвентарь, его маркировка, назначение, хранение, дезинфекция).
Санитарно-противоэпидемический режим в процедурном кабинете, хирургических отделениях.
Кратность проведения текущей и генеральной дезинфекции

Санитарно-противоэпидемический режим
Противоэпидемический  режим - это совокупность строго регламентированных и обязательных для выполнения противоэпидемических мероприятий в конкретных лечебных учреждениях, для предупреждения возникновения, распространения ВБИ.
     Противоэпидемические  мероприятия - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение формирования или разрыв путей передачи от источника инфекции к восприимчивому организму, а так же предотвращения экзо и эндогенного инфицирования этого восприимчивого организма.

Комплекс включает:
Соблюдение асептики и антисептики при проведении лечебно-диагностических процедур (использование стерильного медицинского инструментария, перевязочного материала).
Применение эффективных мер обеззараживания рук медицинского персонала и операционного поля.
Дезинфекцию объектов внешней среды, имеющих важное значение в механизме передачи возбудителей (постельные принадлежности, воздух, посуда, уборочный инвентарь).

Санитарное  содержание помещений.
Все помещения, оборудование, инвентарь должные содержаться в идеальной чистоте.
Влажная уборка помещений должна осуществляться не менее одного раза в сутки, а при необходимости чаще с применением моющих средств и дезинфекции.
Один раз в месяц в помещениях, где проводится работа с кровью, сывороткой делают генеральную уборку с использованием 3% раствора хлорамина, хлорной извести, извести белильной термостойкой.
Во время генеральной уборки тщательно моются стены, оборудование, мебель, проводится очистка полов от наслоений, пятен и т.д.
Генеральные уборки проводятся по утвержденному графику.

Все помещения УЗ условно  можно разделить  на:
требующие особого режима дезинфекции (т.н. режимные кабинеты);
другие функциональные помещения: палаты, коридоры, лестницы, санитарно-бытовые помещения (туалеты, душевые, бельевые), кладовые, буфеты, столовые.

Санитарно-противоэпидемический режим в процедурном кабинете
Все манипуляции  производится в перчатках. Стерильные укладки готовятся на одну рабочую смену (6 часов). Пинцеты для захвата стерильных материалов хранятся в стерильных емкостях, заполненных растворами стерилянтов (6% Н2О2, тройной раствор, в исключительных случаях -"Сайдекс"). Уровень заливки растворов в емкости должен быть не более уровня рабочих поверхностей браншей..
Использованные шприцы, иглы, пинцеты, зажимы, перчатки, системы для переливаний, зонды, катетеры и т. д. погружаются в один из дезинфицирующих растворов, затем промываются проточной водой и сдаются в ЦСО для предстерилизационной очистки и стерилизации. (Или, при отсутствии ЦСО, подвергаются предстерилизационной очистке.) Использованные шарики и другой перевязочный материал погружаются в 3% раствор хлорамина или хлорной извести на 2 часа, либо в 0,03% раствор нейтрального анолита на 30 минут.
Технология  постановки амидопириновой пробы
Смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода (по 2—3 мл). На нестерильную вату наносят вышеуказанный реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате этой ватой протирают поршень шприца, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактивы в цилиндр шприца, пропускают их через шприц на другую ватку (проверяется цилиндр шприца). После этого на шприце закрепляют иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают его через шприц и иглу (проверяется игла): а) при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое окрашивание. Окрашивание может наблюдаться при наличии на шприце остатков лекарственных средств, тройного раствора и хлорамина; б) при положительных пробах повторный контроль инструментов проводят ежедневно до получения 3-кратного отрицательного результата.

Создание особого микроклимата
Большое внимание уделяется освещению палат . Прямые солнечные лучи обладают бактерицидным действием. В то же время необходимо , чтобы освещение было достаточной интенсивности , равномерным , биологически полноценным по своему спектру

Основные требования
Персонал Сотрудники предприятий должны быть одеты в специализированную одежду, которая закрывает туловище (комбинезон, или брюки и халат), голову (шапка и маска на лицо), ступни (ботинки) и руки (перчатки).
Воздух. Помещение оснащается приборами фильтрации и обеспечения вертикального перемещения потоков воздуха. Дополнительно устанавливаются датчики контроля давления, параметров микроклимата и т.д.
Поверхности. Поверхности стен и пола укладываются с применением специального химически стойкого материалы, который обеспечивает отсутствие неровностей и швов.

Материалы
Применение одноразовых расходных материалов. Уборка помещений производится с использованием материалов недолгого срока службы, которые после уборки выбрасываются. Этот подход приводит к тому, что расходы на уборку составляют солидную долю в эксплуатационных издержках.
Использование многоразовых микроволоконных материалов. После уборки помещений расходники, для обеспечения их стерильности, отдают в стирку и обработку специализированным организациям, работающим на условиях аутсоринга


title: Скачать презентацию или конспект Медицинская психология

extracted_text:
Государственное бюджетное профессионально образовательное учреждение «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯИ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ  МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ»
МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Подготовила студентка 2-го курса
22-С группы
Хорина Екатерина Анатольевна

Предмет медицинской психологииПредметом изучения медицинской - психологии являются патологические психические состояния и процессы, психологические факторы, влияющие на возникновение и протекание болезней, личность пациента в связи с его болезнью или здоровьем и социальной микросредой, личность медицинского работника и система отношений в медицинском учреждении, роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболеваний.Следовательно, основной задачей медицинской психологии является изучение психики больного в различных условиях.
Общая медицинская психология изучает:
1. Основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики); психологии медработника, психологии общения медработника и больного, психологический климат отношений.
2. Психосоматические и соматопсихологические взаимоотношения, т.е. психологические факторы, влияющие на болезнь, изменения психических процессов и психологического склада личности под влиянием болезни, влияние психических процессов и особенностей личности на возникновение и протекание болезни.
3. Индивидуальные особенности человека (темперамент, характер, личность) и их изменения в процессе жизни и болезни.
4. Медицинскую деонтологию (врачебный долг, медицинская этика, медицинская тайна).
5. Психогигиену и психопрофилактику, т.е. роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболевания.

Частная медицинская психология изучает:
Особенности психологии конкретных пациентов при определенных формах болезней.
Психологию пациентов при подготовке, проведении диагностических и хирургических вмешательств.
Медико-психологические аспекты трудовой, педагогической, военной и судебной экспертизы.

Можно выделить конкретные клиники, где находят практическое применение знания соответствующих разделов медицинской психологии:

 психиатрической клинике – патопсихология; в неврологической – нейропсихология; в соматической – психосоматика.

Патопсихология
 Изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их сопоставлении с нормой.
 Блюма Зейгарник
 (1921)
Патопсихологию следует отличать от психопатологии. Последняя является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный.

Психосоматика
Психосоматика - изучает влияние психики на возникновение соматических проявлений.
Патопсихологию следует отличать от психопатологии. Последняя является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный.

. При этом патопсихология использует психологические методы, оперирует понятиями современной психологии. Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).

Близка к патопсихологии нейропсихология, объектом изучения которой служат заболевания ЦНС (центральной нервной системы), преимущественно локально-очаговые поражения головного мозга
Спасибо
                   за
                         внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Ветряная оспа

extracted_text:
«Дифференциальная диагностика сыпи у детей:Ветряная оспа. Опоясывающий герпес»
Проверила: Сутормина А.В.
Подготовила: Колумбаева А.
415 группа ОМФ

2015г
Государственный Медицинский Университет г.Семей
Возбудитель ветряной оспы
Ветряная оспа (varicella) - острая герпесвирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем и характеризующаяся генерализованной папуло-везикулезной экзантемой при умеренно выраженной интоксикации
Таксономия
Царство Vira
Семейство Herpesviridae
Подсемейство Alphaherpesvirinae
Род Varicellovirus
Представитель Varicella-zoster virus (VZV)
Морфология и структура вируса
Двунитевый ДНК-вирус
Сферической формы
Размер 140-210 нм
Икосаэдральный тип симметрии
Нуклеокапсид заключен
в оболочку-конверт
Наружная оболочка содержит гликопротеиновые шипики
Имеется тегумент (синцитиальный эпителий)

Малоустойчив во внешней среде, инактивируется при температуре 50—52°С в течение 30 мин, разрушается под действием ультразвука, повторного замораживания и оттаивания, ультрафиолетового облучения.

Эпидемиология
Источник инфекции — больной ветряной оспой
Путь передачи: воздушно-капельный, реже - контактно-бытовой, вертикальный.
Индекс контагиозности составляет 0,9—1,0.
Часто болеют дети в возрасте от 5 до 9 лет
Повторные случаи ветряной оспы регистрируются очень редко (2—3%).
Патогенез
Входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей
Первичная репликация вируса в месте входных ворот
Вирусемия. Носит волнообразный характер
Развитие серозного воспаления, затем гнойного воспаления
Иммунный ответ

Клиника Периоды заболевания:
- Инкубационный период – 11-21 день.
- Продромальный период – 0-1 день.
- Период высыпаний (разгар) – 3-4 дня и более.
- Период реконвалесценции – 1-3 недели.
Период высыпаний: 1. Вначале сыпь имеет вид пятна

2. Затем превращается в папулу

3. Далее в везикулу Пузырьки мелкие, 0.2 – 0.5 см в диаметре,

4. На второй день после образования везикул, в них жидкость мутнеет

5. Через 1-2 пузырек подсыхает и превращается в корочку

Сыпь сопровождается легким зудом. Одновременно с кожными высыпаниями появляется сыпь на слизистых оболочках, конъюнктиве, роговице, гортани.
Заживление эрозий происходит через 3-5 дней.

Осложнения при ветряной оспе
Специфические осложнения: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, миокардит, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.
Неспецифические осложнения: флегмона, стрептодермия, абсцесс, рожа, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.
Внутриутробная ветряная оспа
Заболеваемость ветряной оспой среди беременных составляет 5-10 тыс. ежегодно
Синдрома врожденной ветряной оспы - отмечаются патология кожи (участки рубцевания с четким распределением на дерматомы, множественные скарификации, гипопигментации), костей, ЦНС, органов зрения, мочевыделительной системы, кишечника, задержка внутриутробного развития, отставание в психомоторном развитии.

Неонатальная ветряная оспа – это заболевание, развивающееся в результате инфицирования в последние 3 недели беременности, в родах и в течение первых 12 дней жизни ребенка.
Заболевание сопровождается поражением внутренних органов (легких, сердца, почек, кишечника), присоединением геморрагического синдрома (геморрагическое содержимое пузырьков), развитием осложнений и высокой летальностью (до 30 %).

Микробиологическая диагностика
Материал: содержимое везикул, соскобы с папул, корочки, выделения из носоглотки, кровь.
Экспресс-методы. Выявление вирусспецифического АГ в мазках-отпечатках с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также вирус выявляют в мазках-отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, по образованию синцития и внутриядерных включений (тельца Липшютца).

Вирусологический метод – выделение вируса в КК, зараженных жидкостью из пузырьков или слущивающихся поврежденных клеток Идентификацию вируса проводят в РИФ, РСК, ИФА и РН.
Серологические методы – методом ИФА определяют антитела IgM и IgG к ВВО.
Молекулярно – генетический метод – определение ДНК вируса в везикулярной жидкости, крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Специфическая профилактика и лечение ветряной оспы
Лечение не специфическое – необходимо следить за гигиеническим содержанием ребенка. Везикулы смазывают 1-% раствором бриллиантового зеленого, 5-% линиментом циклоферона или 1-2-% раствором перманганата калия.

Для специфической профилактики разработана живая ослабленная вакцина для VZV.
В очагах ветряной оспы ослабленным детям можно вводить препараты иммуноглобулина, полученного из крови реконвалесцентов

Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес у детей — своеобразная форма болезни, которая вызывается вирусом ветряной оспы и проявляется в везикулярных высыпаниях по ходу отдельных чувствительных нервов.
Опоясывающий герпес бывает таких видов:
опоясывающий герпес или опоясывающий лишай
опоясывающий лишай с менингитом
опоясывающий герпес (лишай) с энцефалитом
опоясывающий лишай с глазными осложнениями, вызванный вирусом опоясывающего лишая
опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы
диссеминированный опоясывающий лишай с другими осложнениями
опоясывающий лишай неосложненный.

Инфекция проявляется в виде локального процесса. Опоясывающему герпесу подвержены старшие дети и взрослые, которые в детстве переболели ветряной оспой. Дети возрастом до 10 лет практически не подвержены данному заболеванию. Болезнь начинается после контакта с зараженным человеком.
Причины Опоясывающего герпеса у детей:
Опоясывающий герпес у детей вызывается вирусом herpes zoster. У лиц, которые перенесли ветряную оспу, вирус годами находится в межпозвонковых ганглиях в латентном виде. Циркулирующие гуморальные антитела и реакции клеточной цитотоксичности способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, который интергирован в геном клетки. Вирус активизируется при ослаблении местного и общего иммунитета.

Патогенез во время опоясывающего герпеса у детей:
Дети заражаются опоясывающим герпесом от больных, независимо от возраста самих больных. Первичную инфекцию вызывает вирус Варицела-зостер, далее она может перейти в скрытую форму, при этом вирус «поселяется» в спинальных, тройничном, сакральном и других нервных ганглиях с возможной последующей эндогенной реактивацией инфекции.
Т-лимфоциты являются сдерживающим фактором реактивации (восстановления) вируса. Когда уровень Т-лимфоцитов понижается, может развиться опоясывающий герпес. Ослабление Т-лимфоцитов происходит при злокачественных новообразованиях, тяжелых соматических заболеваниях, ВИЧ-инфекции и пр. Короткий период между первичной инфекцией и ее реактивацией бывает у детей с хронической инфекцией, первичной Т-клеточной недостаточностью и после врожденной ветряной оспы.

Когда повторном возбуждении инфекции вирус «мигрирует» к клеткам кожи и там размножается. Происходит вирусное воспаление нервных окончаний и поражение поражением межреберных ганглиев или ганглиев черепных нервов, а также задних корешков спинного мозга. В первую очередь имеют значение свойства вируса, поражающие нервную ткань, в отличие от ветряной оспы, когда на первом плане – склонность к поражению кожи.

Симптомы Опоясывающего герпеса у детей:
Для опоясывающего герпеса у детей характерно острое начало и высокая температура. Появляется зуд и жжение, покалывание и боль вдоль пораженных инфекцией нервов. Есть вероятность общего недомогания и разбитости. После этого вдоль нервных ветвей кожа уплотняется и краснеет. К концу первого дня (в более редких случаях – на второй день) появляются красные папулы красного оттенка, они тесно расположены. Папулы (узелки) склонны к быстрому развитию, они имеют величину 0,3—0,5 см. Узелки наполнены прозрачной жидкостью и имеют склонность к объединению, группированию.

Через 2-3 дня можно заметить, что содержимое папул стало более мутным. Пузырьки подсыхают к концу первой недели заболевания (реже – к началу второй недели). На месте пузырьков формируются корочки, которые отпадают. На их месте остаются небольшие следы (пигментация кожи). В некоторых случаях период появления и развития папул длится чуть дольше. Иногда фиксируют припухлость регионарных лимфатических узлов.
Болезнь может протекать в более тяжелых формах. Например: буллезная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная форма. При буллезной формируются крупные пузыри на пораженных участках. При геморрагической форме жидкость пузырьков кровянистая. Гангренозная форма характеризуется образованием образование черного струпа на месте пузырьков, а затем появление язв. Генерализированную форму отличают по высыпаниям отдельных пузырьков на различных участках тела помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов.

Диагностика опоясывающего герпеса
Из специфических методов наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса в культуре тканей, а также по 4-кратному нарастанию титра специфических антител. Лабораторная  диагностикаГемограмма при ветряной оспе неспецифична; часто наблюдают увеличение СОЭ. Специфические лабораторные исследования включают обнаружение вируса при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением, а также постановку серологических реакций (РСК, РТГА) в парных сыворотках крови. Они довольно сложны, дают ретроспективный результат, и их применяют крайне редко в связи с типичной клинической картиной заболевания.
Лечение опоясывающего герпеса у детей:
Назначают анальгетики, салицилаты, УЗИ, УФО, электрофорез с новокаином, новокаиновые блокады. В тяжёлых случаях назначают внутривенные введения ацикловира и других противовирусных препаратов в течение 7-10 дней, включая индуктор интерферона - циклоферон из расчёта 10 мг/кг.
Показано курсовое применение тактивина, препарат вводят подкожно по 1 мл ежедневно в течение 7-10 дней. Курс лечения можно повторять через 2-3 нед.

Профилактика
Для профилактики герпеса  необходимо соблюдать правила личной гигиены и не пользоваться чужими личными вещами, избегать тесного контакта с людьми, болеющими герпесом. Для усиления иммунной системы ребенка необходимо правильное питание, витаминотерапия в осенне-весенний период, применение иммуностимулирующих препаратов в профилактических дозах в зимний период.
Список литературы
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И. Инфекционные болезни у детей. «Гэотар-медиа». 2000
  Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М., «Гэотар-Мед», 2001.
Пропедевтика детских болезней, Мазурин А.В. Воронцов И.М.,, издательство «Фолиант» 2009.
Шабалов Н.И. «Детские болезни» 6-е издание; С-Пб., 2008 г., 1,2 том.
Шабалов Н.И. (под ред.) Неонатология. С.-П., М., 2004г., 1,2 том.
Володин Н.Н (под ред.) Неонатология. Национальное руководство. М., Гэотар-Медиа, 2007
 Учайкин   В.Ф.,   Нисевич   Н.И.,   Шамшева   О.В.   Инфекционные   болезни   и вакцинопрофилактика у детей.М, «Гэотар». 2007
Учайкин   В.Ф.,  Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. М., Гэотар - Медиа, 2005.
Володин Н.Н., Антонов А.Г., Базарова М.В. и др. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Издание 2-е, переработанное. Москва, 2002


title: Скачать презентацию или конспект Гломерулонефрит

extracted_text:
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Кубанский государственный
Медицинский университет
Кафедра детских болезней
Острый первичный гломерулонефрит - диффузное двустороннее токсико-иммунологическое повреждение клубочков, проявляющееся нарушением почечного кровотока, характеризуется олиго-анурией, гематурией, протеинурией, повышением АД, отеками, протекающее циклически; как правило, заканчивается выздоровлением в течение года.
Хронический первичный гломерулонефрит - затянувшийся более 1 года острый гломерулонефрит; характеризуется стойким клинико-морфологическим субстратом; протекает с периодами обострения и ремиссии, с возможным исходом во вторично сморщенную почку и ХПН.
АНАМНЕЗ (ФАКТОРЫ РИСКА)
Гломерулонефриту часто            предшествует :
бактериальная инфекция (в т.ч. стрептококковая);
вирусные инфекции (в том числе вирус гепатита В);
вирусно-бактериальные инфекции;
переохлаждение;
наличие хронических очагов инфекции;
вакцинация, введение белковых препаратов;
Гломерулонефрит проявляется через 7-14-21 день после начала инфекции.
Классификация первичного гломерулонефрита у детей(Винница,1976г.)
Клинико-лабораторные критерии диагностики
При гематурическом синдроме:
отеки небольшие, в основном на лице; в олигурическую фазу могут бытьвыраженными,    с    локализацией    в    области    поясницы,    нижнихконечностей, передней брюшной стенки; быстро проходят, связаны соснижением фильтрационной способности клубочков и задержкой воды;
артериальное давление повышается незначительно (на 15-20 "мм рт. ст.выше возрастной нормы); кратковременно (на период олигурии) за счетгиповолемии. Редко возможно развитие гипертонической энцефалопатии(эклампсии), проявляющейся судорогами, острым нарушением и потерейзрения;
гломерулярная эритроцитурия  различной степени выраженности (отмакрогематурии - моча цвета «мясных помоев» до 10-15 эритроцитов вполе зрения) может сохраняться длительно и уменьшается постепенно;
протеинурия небольшая (1 г/л) или отсутствует;
асептическая  форма (эозинофильная,  лимфоцитарная) лейкоцитурия,чаще в период олигурии.
Нефротический синдром  (клинико-лабораторный  симптомокомплекс)
ПРОТЕИНУРИЯ
Свыше 2-5 г \ сутки
Или >  50мг \ кг
ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ

ГИПОАЛЬБУНЕМИЯ   ГИПОГАММА-    ГИПЕР-АЛЬФА-2
                               ГЛОБУЛЕМИЯ    ГЛОБУЛЕНЕМИЯ

ОТЕКИ
Гиперхолестеринемия , гиперкоагуляция
нарушение обмена электролитов

При нефротическом синдроме:
отеки массивные, не только на лице, но и полостные: асцит, анасарка; при формированииотеков выражена олигурия; отеки стабильны, нарастают в течение нескольких дней;появление отеков связано с гипопротеинемией и снижением онкотического давления;
артериальное давление не изменяется; реже в период олигурии, имеет место умеренная,кратковременная гипертензия;
протеинурия значительная до 3-20 г/л;
эритроцитурия (гломерулярная) небольшая до 10-20 в поле зрения, чаще в первые 10-14дней заболевания или отсутствует;
асептическая лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов и эозинофилов;
цилиндурия - изменения идут параллельно протеинурии.
При смешанном синдроме:
отеки  разной  степени   выраженности   (от  пастозности  лица до   распространенныхпериферических полостных — гидроторакс, гидроперикард, асцит, водянка яичек связаны
с водно-солевыми нарушениями, гипопротеинемией;
артериальное давление значительно и стойко повышено, как правило, сопровождаетсяразвитием ангиоретинопатйи; процесс течет злокачественно, неблагоприятно
протеинурия выраженная, чаще неселективная, более 3 г/сутки;
эритроцитурия (от 10-15 капель в поле зрения до макрогематурии);
асептическая лейкоцитурия;
цилиндурия - зернистые, гиалиновые, восковидные, иногда терминальные (необычноширокие) цилиндры, реже клеточные;
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫНЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
РЕЖИМ
ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОИ ФОРМЕГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Медикаментозная терапия гломерулонефрита
Лечение хронического гломерулонефрита
Благодарю за ваше внимание…


title: Скачать презентацию или конспект Ботулизм

extracted_text:
БОТУЛИЗМ
«Лечебное дело» 1/1/2
Ботулизм
 Ботулизм - заболевание, вызываемое, продуктами, зараженными палочками ботулизма. Возбудитель - анаэроб широко распространен в природе, длительное время может находиться в почве в виде спор.
Морфология
С. botulinum — это палочки с закругленными концами, имеют жгутики, хотя считаются слабоподвижным микроорганизмом. При попадании в неблагоприятные условия образуют споры. Строгие анаэробы. Молодые культуры окрашиваются грамположительно, 5-суточные— грамотрицательно.
Вегетативные формы возбудителя ботулизма погибают при 80°С за 30 мин. Споры выдерживают кипячение от 1,5 до 6 часов, при t - 115°С они погибают через 30—40 мин, при 120°С — через 3—20 мин . В больших кусках мяса и банках большой емкости они могут оставаться живыми и после их автоклавирования при 120°С в течение 15 мин. В 5% растворе фенола споры сохраняются сутки.

установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся
возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum.
заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин
развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования .

Ботулизм
детского
возраста
Раневой ботулизм
Ботулизм
неуточнённой
природы
Ботулизм
Классификация:
Пищевой ботулизм

Консервированные
продукты
Продукты длительного хранения
Источники заражения
Клинические проявления
- общая слабость, расстройство ЖКТ, сухость во рту, незначительная головная боль.

Инкубационный период длится от 2-3 часов до 10 суток.
 Первоначальные признаки:

Лабораторная диагностика
Кровь
рвотные массы и промывные воды желудка
остатки пищевых продуктов
испражнения
Для исследования берут:
Проведение лабораторной диагностики ботулизма направлено на установление наличия в биологических средах собственного бактерий, а также их токсинов. Определение бактерий проводят бактериологическим способом, т.е. путем проведения посева материала на соответсвующие питательные среды (чаще всего, используются пепсин-пептон и среда Китта-Тароцци). Наличие же ботулотоксина определяют путем введения исследуемого материала лабораторным животным (белые мыши).
Профилактика

Для экстренной профилактики используется поливалентная лошадиная сыворотка, выпускаемая в сухом и жидком виде. Для предупреждения ботулизма большое значение имеет правильная технология обработки продуктов, консервов (особенно в домашних условиях). Опасны продукты домашнего копчения и соления, а также консервированные грибы. Необходимо помнить, что клостри-дии ботулизма, сохранившиеся после стерилизации, вызывают вздутие банок (бомбаж). Содержимое их издает запах прогорклого масла. Такие консервы нельзя выпускать в продажу, они подлежат изъятию и тщательному исследованию.
РБМК «Лечебное дело» 1/1/2


title: Скачать презентацию или конспект Полимеразная цепная реакция

extracted_text:
Полимеразная цепная реакция
Выполнила студентка 5 курса 13 группы лечебного факультета Шипякова О.И.
Преподаватель асс.кафедры Фролова Ольга Васильевна.

Полимера́зная цепна́я реа́кция (ПЦР) — экспериментальный метод молекулярной биологии, позволяющий добиться значительного увеличения малых концентраций определённых фрагментов нуклеиновой кислоты (ДНК) в биологическом материале (пробе).
Компоненты реакции
ДНК-матрица, содержащая тот участок ДНК, который требуется амплифицировать.
Два праймера, комплементарные противоположным концам разных цепей требуемого фрагмента ДНК.
Термостабильная ДНК-полимераза — фермент, который катализирует реакцию полимеризации ДНК. Полимераза для использования в ПЦР должна сохранять активность при высокой температуре длительное время, поэтому используют ферменты, выделенные из термофилов — Thermus aquaticus (Taq-полимераза), Pyrococcus furiosus (Pfu-полимераза), Pyrococcus woesei (Pwo-полимераза) и другие.
Дезоксирибонуклеозидтрифосфаты (dATP, dGTP, dCTP, dTTP).
Ионы Mg2+, необходимые для работы полимеразы.
Буферный раствор, обеспечивающий необходимые условия реакции — рН, ионную силу раствора. Содержит соли, бычий сывороточный альбумин.

Амплификатор

Схематическое изображение первого цикла ПЦР. (1) Денатурация при 94—96 °C. (2) Отжиг при 68 °C (например). (3) Элонгация при 72 °C (P=полимераза). (4) Закончен первый цикл. Две получившиеся ДНК-цепи служат матрицей для следующего цикла, поэтому количество матричной ДНК в ходе каждого цикла удваивается.

Разновидности ПЦР
«Вложенная» ПЦР
«Инвертированная»
ПЦР с обратной транскрипцией
Асимметричная
Количественная ПЦР
Количественная ПЦР в реальном времени
Touchdown
Метод молекулярных колоний
ПЦР с быстрой амплификацией концов кДНК
ПЦР длинных фрагментов
RAPD PCR со случайной амплификацией полиморфной ДНК
с использованием горячего старта

Применение
Помимо амплификации ДНК, ПЦР позволяет производить множество других манипуляций с нуклеиновыми кислотами (введение мутаций, сращивание фрагментов ДНК) и широко используется в биологической и медицинской практике, например, для диагностики заболеваний (наследственных, инфекционных), для установления отцовства, для клонирования генов, выделения новых генов.
Ф
«генетические отпечатки пальцев»

Установление отцовства

Медицинская диагностика

Персонализированная медицина
Предварительное генотипирование
Клонирование генов
Клонирование гена с использованием плазмиды.(1) Хромосомная ДНК организма A. (2) ПЦР. (3) Множество копий гена организма А. (4) Вставка гена в плазмиду. (5) Плазмида с геном организма А. (6) Введение плазмиды в организм В. (7) Умножение количества копий гена организма А в организме В.
Секвенирование
Участок геля, меченного радиоактивным изотопом
Мутагенез
Cинтезируют пару праймеров, несущих мутацию, и пару праймеров, комплементарных концам нужного фрагмента ДНК. В ходе первых двух реакций образуются фрагменты ДНК с мутацией, которые объединяют в третьей реакции. Полученный фрагмент вставляют в нужную генно-инженерную конструкцию.
Список литературы
Глик Б., Пастернак Дж. Молекулярная биотехнология. Принципы и применение. Пер. с англ. — М.: Мир, 2002. — 589 с.
Патрушев Л. И. Искусственные генетические системы. — М.: Наука, 2005.
Щелкунов С. Н. Генетическая инженерия. — Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2004. —
Благодарю за внимание.