title: Скачать презентацию или конспект Хроническая обструктивная болезнь лёгких

extracted_text:
Хроническая обструктивнаяболезнь легких
27.02.2017
1
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
pptcloud.ru
Рекомендации GOLD издание 2006 года
Появились 20 ноября 2006
Первый полный пересмотр
документа GOLD
Общая структура 2001-05
гг. сохранена
Включены данные новых
Доказательных исследований
Новая глава по первичной
помощи

27.02.2017
2
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Глобальная стратегия диагностики,лечения и профилактики ХОБЛ
Определение, классификация
Ущерб от ХОБЛ
Факторы риска
Патогенез, патофизиология
Лечение
Рекомендации для первичного звена

27.02.2017
3
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Эпидемиология ХОБЛ
Распространенность ХОБЛ в мире среди
мужчин – 9,3 на 1000,
женщин – 7,3 на 1000 населения
Только 25% случаев заболевания выявляется на ранних
стадиях
Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных
ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических
исследований – превышает 16 млн человек)
ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться
Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в
структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения)

27.02.2017
4
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003)

27.02.2017
5
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
ХОБЛ
Хроническое воспалительное заболевание
Возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение
Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы
Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока
Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания

27.02.2017
6
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
ХОБЛ
Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА.

27.02.2017
7
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Определение ХОБЛ (2006)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания.
Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.
Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы.

27.02.2017
8
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
МКБ -10
J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J 44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

27.02.2017
9
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Пример формулировки диагноза(Руководство по первичной медико-санитарнойпомощи)
Нозология – ХОБЛ
Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV)
Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)
Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями
Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения
При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз
Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»)
ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени.

27.02.2017
10
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Механизмы, лежащие в основеобструкции бронхов при ХОБЛ
Воспаление
Болезнь мелких
бронхов
Деструкция паренхимы
Ограничение скорости воздушного потока
27.02.2017
11
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Патоморфологические изменения
Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких.
Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима).
Воспаление отличается от такового при астме.

27.02.2017
12
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Бронхиальная астма и ХОБЛ
Бронхиальная астма
Сенсибилизирующий агент
Воспаление дыхательных
путей, характерное для БА
CD4+ Т-лимфоциты
Эозинофилы
ХОБЛ
Патогенный агент
Воспаление дыхательных
путей, характерное для
ХОБЛ
CD8+ Т-лимфоциты
Макрофаги, нейтрофилы
Ограничение
Полностью скорости воздушного Полностью
Обратимое потока необратимое

27.02.2017
13
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
ХОБЛ и Бронхиальная Астма
Воспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к различным
-патоморфологическим изменениям,
-клинической симптоматике,
-подходам к лечению.
При тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты
Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции.
ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного.
Особенно у курящего больного астмой.

27.02.2017
14
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Значительные системные эффекты
Потеря веса, нарушения питания
Дисфункция скелетной мускулатуры

Повышенный риск
развития:
• Инфаркт миокарда,
стенокардия
• остеопороз
• Инфекции
респираторного тракта
• депрессии
• диабет
• Рак легких
ХОБЛ и сопутствующие заболевания
27.02.2017
15
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Факторы риска ХОБЛ
27.02.2017
16
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Оценка анамнеза курения
ИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик»
Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения
10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ
более 25 пачка/лет – злостный курильщик
ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков

27.02.2017
17
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Изменение функции легкихв зависимости от возраста и стажа курения
27.02.2017
18
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Пик приобщения к курению:
у мальчиков – до 10 лет,
у девочек – 13 – 14 лет.
Распространенность курения среди городских
подростков 15 – 17 лет:
у юношей – 39,1%
у девушек 27,5%.
По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных.

27.02.2017
19
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости
1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?
Более чем 60 мин (0 баллов)
31-60 мин (1 балл)
6-30 мин (2 балла)
Менее 5 мин (3 балла)
2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)
3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться?
От первой с утра (1 балл)
От любой другой (0 баллов)

27.02.2017
20
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
10 или меньше (0 баллов)
11-20 (1 балл)
21-30 (2 балла)
31 или больше (3 балла)
5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)
6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня?
Нет (0 баллов)
Да (1 балл)

Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости
27.02.2017
21
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра!
4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить.
7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить.
В любом случае помните: бросить курить может каждый!

Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости
27.02.2017
22
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
ХОБЛ и повседневная жизнь
Нарушение функции легких
Нетрудоспособность
27.02.2017
23
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Перспектива ХОБЛ
«Мне не хватает воздуха.»
«Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.»
«Теперь я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.»
«Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.»
«Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д.

27.02.2017
24
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Спираль прогрессирования одышки
Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки.

27.02.2017
25
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Обструкция при ХОБЛ
Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, характеризующее ограничение
экспираторного потока.
Разъединяющий признак - постбронхолитический ОФВ1, позволяет оценить течение заболевания.
Частично обратимая бронхиальная обструкция – при проведении бронходилатационного теста: прирост ОФВ1 менее 12% от должного (менее 200 мл) – отрицательный бронходилатационный ответ.
Пикфлоуметрия: суточная – для исключения БА.
ПСВ - выявление группы риска развития ХОБЛ, контроль в период обострения заболевания и на этапе реабилитации (оценка эффективности проводимой терапии).

27.02.2017
26
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести
27.02.2017
27
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
стадия I: легкая

стадия II: средняя

стадия III: тяжелая

стадия IV: очень тяжелая

хроническая ДН

FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% от должной

FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% от должной

FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% от должной

FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% от должной или
FEV1 < 50% от должной +

Классификация ХОБЛ по степени тяжестина основании спирометрических показателей
27.02.2017
28
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)
Изменения в классификации ХОБЛ:
Исключена стадия ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года.
Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии.
В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1.

27.02.2017
29
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ:
Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов.
Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ.
Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ
Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1 < 50% от должного и рецидивирующие обострения (3 обострения в течение последних 3-х лет).
Источник: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116

Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)
27.02.2017
30
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации GOLD 2006Основные изменения
27.02.2017
31
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации GOLD 2006Основные изменения
27.02.2017
32
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ
Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

27.02.2017
33
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Диагностика ХОБЛ
Симптомы:
кашель
мокрота
одышка
Факторы риска
курение
проф.вредности
загрязнение окружающей
среды
загрязнение окружающей

Спирометрия

27.02.2017
34
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Опросник GOLD для скрининга больныхХОБЛ
1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней?
2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней?
3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста?
4. Вы старше 40 лет?
5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше?

Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу!

27.02.2017
35
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении)
27.02.2017
36
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении)
27.02.2017
37
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови; патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст.

27.02.2017
38
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)
Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.
Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни.
Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ.
Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных устройств и снижает смертность.

27.02.2017
39
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Критерии диагностики СОАГС
Симптомы:
Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни.
Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания, «дыхательная заслонка» во время сна.
Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожные происшествия), причиной которых служила дневная сонливость.
Маркеры:
Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2).
Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43 см, женщины >40 см.
АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия или легочное сердце.
Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозрить наличие дыхательного расстройства.
Объективная верификация – полисомнография.

27.02.2017
40
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Тест с 6-минутной ходьбой
Ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 мин
Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале
Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2.
Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, при снижении SаО2 до 80-86%.
Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD (i)
Должный показатель для мужчин:
6MWD (i)=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140
– 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст
Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м
Должный показатель для женщин:
6MWD (i)=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017
– 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст
Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м

27.02.2017
41
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ(Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000)Подсчет суммы баллов по 4 показателям (максимальнаясумма 10 баллов)
27.02.2017
42
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Обязательный план обследования при ХОБЛ:
1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия – исключить опухоль; тромбоцитоз – опухоль, паранеопластический синдром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко: пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13 мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б. причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л у жен и 180 у муж) , низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% у муж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус (неблагоприятный прогноз)
2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивный бронхит или БЭБ)
3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужна цитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки)
4. Пикфлоуметрия
5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степень тяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1 на 50 мл в год – быстрое прогрессирование

27.02.2017
43
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Обязательный план обследования при ХОБЛ
6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год (исключить другие причины кашля с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы
7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз)
8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии - неинформативна
9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), при подозрении на рак
10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1<50% от должного или клиника ДН или недостаточности правых отделов сердца или SatO2<92%
11. Посев мокроты – в амбулаторных условиях не информативен, только при частых обострениях и неэффективной терапии

27.02.2017
44
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового терапевта
I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз в год, консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней
При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органов грудной клетки.
II стадия: то же
III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с пробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультация пульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН, для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утраты трудоспособности
IV стадия: то же

27.02.2017
45
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Кто он, больной ХОБЛ?
Курильщик
Среднего или пожилого возраста
Страдающий одышкой
Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
Жалующийся на регулярные обострения бронхита
Имеющий частично обратимую обструкцию

27.02.2017
46
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Дифференциальная диагностика ХОБЛ
БА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и ХОБЛ)
Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение ФВ ЛЖ, дилатация отделов сердца)
Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок)
Туберкулез
Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодом возрасте, нет связи с курением, контакт с парами и дымом. КТ – очаги пониженной плотности на выдохе. М.б. ревматоидный артрит)

27.02.2017
47
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
27.02.2017
48
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Цели современной терапии ХОБЛ
Улучшение легочной функции;
Симптоматический контроль;
Повышение толерантности к физическим нагрузкам;
Улучшение качества жизни;
Профилактика и лечение обострений;
Профилактика и лечение осложнений;
Предотвращение прогрессирования ХОБЛ;
Уменьшение смертности;
Минимизация нежелательных явлений терапии.

27.02.2017
49
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации по лечениютабачной зависимости
Отказ от курения – единственный метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции

3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения;
Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день.

27.02.2017
50
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации по лечению табачнойзависимости
Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью.
Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы.
Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний.
Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить.

27.02.2017
51
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день
Жевательная резинка с никотином
Пластырь с никотином
Интраназальный аэрозоль с никотином
Никотиновый ингалятор

27.02.2017
52
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Жевательная резинка с никотином
2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от 7-12 нед до 6 мес.
Постепенное снижение до 2-4 мг/сут никотина в день.
Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют.
Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок.

27.02.2017
53
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Ингалятор с никотином
6-16 катриджей в день
Длительность – до 6 мес
Не следует есть или пить перед или во время использования ингалятора
Побочные эффекты: местное раздражение полости рта

27.02.2017
54
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Пластырь с никотином (7,14,21 мг)
Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок кожи каждое утро.
Смена мест прикрепления уменьшает раздражение кожи
Курс лечения 8 недель.
Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона.

27.02.2017
55
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Противопоказания кникотинзаместительной терапии
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда (менее 2 нед)
Эпизодическое курение
Тяжёлые аритмии
Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения
Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта
Беременность
Возраст до 18 лет и старше 65 лет

27.02.2017
56
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Мониторирование больного с ХОБЛ
Спирометрия
Вес
Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку)

27.02.2017
57
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Лечебные мероприятия
1. Обучение
2. Прекращение курения
3. Бронходилатирующая терапия - базис

27.02.2017
58
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Лечение ХОБЛ в зависимостиот тяжести течения (GOLD-2003)
27.02.2017
59
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации GOLD 2006.Поэтапное лечение
Спирива
27.02.2017
60
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Рекомендации GOLD 2006.Поэтапное лечение
Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия
27.02.2017
61
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Вакцинация
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ).
Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации

27.02.2017
62
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы лечения ХОБЛ стабильногосостояния
1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в отличие от БА, как правило, невозможно.
2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного.
3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ

27.02.2017
63
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии.

27.02.2017
64
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы лечения ХОБЛ стабильногосостояния
6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного.
Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид).

27.02.2017
65
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и  утомления.
9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость.

27.02.2017
66
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения.
3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия.

27.02.2017
67
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне  тяжелого течения
5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или  длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.
6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии.

27.02.2017
68
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Аскорил
Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенке бронхов, и расширения бронхов
– Бромгексин разжижает мокроту;
– Гвайфенезин снижает адгезию мокроты;
– Сальбутамол расширяет бронхи.

27.02.2017
69
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)
Все стадии:
Исключение факторов риска
Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной
Ингаляции при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг
Стадии II, III и IV (но не на стадии I)
Регулярные ингаляции (атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или
беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или
серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки
Реабилитационные мероприятия

27.02.2017
70
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)
Стадии III и IV (но не на стадии I и II)
Регулярные ингаляции (беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут или флутиказон 500-1000 мкг/сут
Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту)
Реабилитационные мероприятия

27.02.2017
71
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Ингаляционная терапия ХОБЛ
27.02.2017
72
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Особенности ингаляционных холинолитиков
27.02.2017
73
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Особенности ингаляционных холинолитиков
27.02.2017
74
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Характеристика основных  ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения
27.02.2017
75
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Характеристика основных  ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения
27.02.2017
76
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Глюкокортикоиды
Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д)
ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.
Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия.

27.02.2017
77
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)
Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокроту
Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет
Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС.
Антиоксидантная активность

27.02.2017
78
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Оксигенотерапия
ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность.
Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л)
1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии
2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%)

27.02.2017
79
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин).
Источники кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2).
Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.
Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны.

Оксигенотерапия
27.02.2017
80
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Реабилитация
Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии.
Компоненты реабилитации:
1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю.
2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться).
3. Психотерапия.
4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.
Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю

27.02.2017
81
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Хирургическое лечение
1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких.
2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения
3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия).
Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов).

27.02.2017
82
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Лечение легочной гипертензии и легочного сердца
ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС.
Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ
1. Оптимальная терапия ХОБЛ
2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч)
3. Диуретики (при наличии отеков)
4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка)
Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

27.02.2017
83
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Причины обострения ХОБЛ
Первичные:
Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные)
Атмосферные поллютанты
Вторичные
Пневмония
Сердечная недостаточность, аритмии
ТЭЛА
Спонтанный пневмоторакс
Неконтролируемая кислородотерапия
Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.)
Метаболические нарушения (СД, электролитный  дисбаланс и др.)
27.02.2017
84
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Низкий нутритивный статус
Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.)
Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.)
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность)

Причины обострения ХОБЛ
27.02.2017
85
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Этиология обострений ХОБЛ
HaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46%
Moraxella сatarrhalis – 9-20%
Streptococcus pneumoniae – 7-26%
Осложненное обострение ХОБЛ:
• Гр(-) энтеробактерии
• P.аeroginosa
• пенициллинорезистентные S.pneumoniae
• β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae
В целом:
• аэробные бактерии – 45%
• вирусы – 30%
• «атипичные» бактерии – 5%
• неинфекционные причины – 20%

27.02.2017
86
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Типы обострения ХОБЛ
Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки.
Классические критерии N.R.Anthonisena:
Появление или усиление одышки
Увеличение объема отделяемой мокроты
Усиление гнойности мокроты

Тип I: наличие всех 3 признаков
Тип II: наличие 2 признаков
Тип III: наличие 1 признака

27.02.2017
87
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Типы обострения ХОБЛ
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
Нечастые обострения (менее 4 в течение года)
Возникающие у больных в возрасте до 65 лет
Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний
ОФВ1>50% от должных значений
Осложненное обострение ХОБЛ:
Возраст ≥65 лет и/или
ОФВ1<50% от должных значений и/или
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года и/или
Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес и/или
Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес

27.02.2017
88
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Степени тяжести обострения:
Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации пациента
Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях стационара
Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2<60 мм рт.ст, рН<7,35, РаСО2>45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры)
Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию

27.02.2017
89
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга:
1. ОАК
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопическое исследование мокроты
5. Бактериологическое исследование мокроты (по
показаниям)
6. ЭКГ
7. Спирометрия
8. Пикфлоуметрия

27.02.2017
90
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Лечение обострений
ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A).
Кортикостероиды системно (Evidence A).
Антибиотики по показаниям (Evidence В).
Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A).

27.02.2017
91
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Алгоритм терапии
1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина
2. ГКС – при ОФВ1<50% добавить внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней
3. Антибиотики – широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

27.02.2017
92
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Показания для госпитализации больных собострением ХОБЛ в стационар
ЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое)
Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени
Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения
Впервые возникшие аритмии
Диагностические трудности
Пожилой возраст
Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях

27.02.2017
93
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ
Кислород
Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч
ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель)
Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч
Антибактериальная терапия
Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут)
Лечение сопутствующих заболеваний
Неинвазивная вентиляция легких
Инвазивная вентиляция легких

27.02.2017
94
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Показания к назначениюантибактериальной терапии:
Обострение ХОБЛ I типа
Обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты
Любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или ИВЛ

27.02.2017
95
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Показания к назначениюантибактериальной терапии:
БиомаркерБиомаркеры:
Прокальцитонин:
>0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики
>0,5 ųg/L – строго рекомендованы антибиотики
СРБ – лучший маркер при обострении ХОБЛ:
< 5 мг/л– антибиотики строго не рекомендованы
5-15 мг/л – антибиотики не рекомендованы
15-55 мг/л - антибиотики рекомендованы
> 55 мг/л – антибиотики строго рекомендованы

27.02.2017
96
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
27.02.2017
97
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
27.02.2017
98
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях
ЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Альтернативные ЛС (одно из перечисленных)
Азитромицин 250 мг 1 раз в сутки (в первые сутки – 500 мг) внутрь 5 дней
Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней

27.02.2017
99
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия
Критерии для выписки больных собострением ХОБЛ из стационара
Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч
Способность больного самостоятельно передвигаться
по комнате
Больной способен принимать пищу и спать без частых
пробуждений из-за одышки
Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч
Стабильные значения газов артериальной крови в
течение 24 ч
Пациент полностью понимает правильную схему
приема препаратов
Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным

27.02.2017
100
СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия


title: Скачать презентацию или конспект Клещевой энцефалит

extracted_text:
Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит — Вирусное природно-очаговое, трансмиссивное острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и поражением нервной системы, приводящим к развитию параличей.
 Заболевание регистрируется в России и Дальнем Востоке, Сибири, Урале.
Заболеваемость клещевым энцефалитом в России на 100 тыс. нас.♦ 0,02-0,05♦ 0,1-0,45♦ 0,5-1♦ 1,2-3♦ 3-8♦ 8-20♦ 20-52
История

В 1936г. А.Г. Пановым первое описание клещевого энцефалита.
В 1937г. Была установлена роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов.

Возбудитель

Выделяют 3 разновидности вируса:1.Дальневосточный ;2.Центральноевропейский ;3.Возбудитель двухволнового менингоэнцефалита.
      Вирус клещевого энцефалита - РНК-содержащий арбовирус из семейства Флавивирусов (Flaviviridae).
погибает:
 при кипячении (2 минуты),
 при нагревании до 60 градусов Цельсия (через 10-20 минут),
  под действием бытовых дезинфицирующих средств.
Сохраняется:
В молоке и молочных продуктах  до 2 месяцев,
 в высушенном состоянии - несколько лет.
 При низких температурах
  -150 С сохраняется до года, а при -60 С - неопределенно долго.

"Портрет" вируса клещевого энцефалита.
Пути передачи :
- трансмиссивный
( при присасывании клеща)
-алиментарный ( при употреблении в пищу сырого молока коз и коров или продуктов, приготовленных из инфицированного молока, не прошедшего тепловую обработку).
Природные очаги клещевого энцефалита – лесные и лесостепные регионы.
Резервуар и переносчики вируса клещевого - иксодовые клещи,
- животные (грызуны, дикие и домашние млекопитающие, птицы) – носители или «кормители» этого вируса.
Заболеваемость имеет сезонный характер - в период активности клещей ( апрель-июнь)
Инкубационный период  от 7 -  14 дней до  1 месяца.
Патогенез
Возбудитель гемато- и лимфогенно распространяется по организму, проходит через гемато – энцефалический барьер и поражает клетки ЦНС
Поражается серое вещество, головной и спинной мозг,  двигательные нейроны спинного ствола и головного мозга,  развиваются параличи и парезы.

 КЛИНИКА- внезапное острое  начало, озноб, быстрое повышение температуры тела до 39-40С и выше ( 5-10 дней.) ,двухфазный характер лихорадки- лицо и глаза  красные- сильная головная боль, боль во всем теле, разбитость, слабость, нарушение сна, тошнота, иногда рвота
С 3-5 дня  неврологическая симптоматика: -  заторможенность, сонливость, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, иногда  судороги.- параличи мышц шеи («свисающая голова»)  и верхних конечностей:  слабость в руке или ноге, невозможность совершать движения;  -непроизвольные подергивания отдельных групп мышц.- онемения кожи в отдельных частях тела. -  неясность речи,  поперхивание, затруднение глотания.- нарушение дыхания: частое или редкое дыхание, паузы дыхания,  полная остановка дыхания
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Лихорадочная
T 39-40° и выше, сильная головная боль, рвота, повышенная чувствительность к различным раздражителям, АД снижается
 яркая гиперемия кожи лица, шеи, груди
В месте присасывания клеща очаг воспаления
Менингиальная
  многократная рвота,
- менингиальный синдром
           длится 2-3 недели.
Полиомиелитическая
 парезы мышц шеи, туловища, конечностей.
 Через 2-3 недели - атрофия пораженных мышц

У лиц перенесших заболевание формируется стойкий иммунитет.

Внешний вид больного клещевым энцефалитом:1 — свисающая голова; 2 и 3 — атрофия мышц плечевого пояса.
Осложнения- вялые параличи,  чаще верхних конечностейИСХОДЫ: - хроническое носительство вируса- хроническая форма болезни  протекает в виде хронического артрита,  дерматита и неврологической недостаточности.- Смерть (наступает в течение 1 недели от начала заболевания.  В  2% при европейской  и  до 20% при дальневосточной форме заболевания)
Диагностика
эпидемиологический анамнез
( пребывание пациента  в природном очаге клещевого энцефалита)
-    клиника
 лабораторная диагностика
серологические методы: РСК,РПГА, ИФА (выявление в парных сыворотках нарастающего титра специфических антител IgM, IgG к возбудителю) .
 Вирусологический метод – выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости больного в первые 5-7 дней болезни или  из головного мозга умершего

Лечение-госпитализация-строгий  постельный режим-профилактика пролежней (высокий риск из-за нарушения чувствительности)- контроль и оказание помощи при физиологических отправлениях      -  противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин  в\м 10,0 в течении трёх дней-  дезинтоксикационная  терапия       - противосудорожная терапия (25% раствор сульфата магния, реланиум).
      Выписка   через 2-3 недели после нормализации температуры тела, при отсутствии неврологических симптомов.      При развитии стойкой неврологической симптоматики – диспансерное наблюдение у невролога с курсовым применением витаминов группы В, ноотропов, назначением ЛФК и физиолечения.

Профилактика неспецифическая-противоклещевые комбинезоны,
-репелленты (крема, аэрозоли и лосьоны).

- Обязателен взаимный осмотр тела с обязательным удалением клещей после пребывания в природном очаге.  - После удаления клещей применяют специфический донорский иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно), наблюдение 10-14 дней с ежедневной термометрией
Не  использовать в пищу некипяченое молоко

Специфическая профилактика
Вакцинация за полтора месяца до сезона активизации клещей ( до апреля).
Вакцина вводится трехкратно с интервалами от трех месяцев до одного года с преследующей ежегодной ревакцинацией.
Специфическая профилактика
 Обязательной вакцинации подлежат лица, работающие в эндемичных очагах (лесники, геологи и т. д.). по основной схеме (0, 1-3, 9-12 месяцев), с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет.
 Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой.
Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней) применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица иммунизируются только на один сезон (иммунитет развивается через 2-3 недели), через 9-12 месяцев им ставится 3-й укол.


title: Скачать презентацию или конспект Группа крови и резус-фактор плода

extracted_text:
Никогда он не растет так быстро
Урок 4
Определение группы крови и резус-фактора плода
Наследование групп крови у человека (система AB0)
Резус-фактор: что за «зверь»?
Резус - это такая обезьяна (мартышка). Именно у нее в крови у первой обнаружили некий «фактор», который в ее честь и назвали.
«Фактор» этот на самом деле представляет собой белки системы «резус», расположенные на поверхности эритроцитов. Причем у некоторых людей эти белки на эритроцитах есть, а у других – напрочь  отсутствуют.
Наличие или отсутствие резус-фактора в эритроцитах людей обуславливает принадлежность их к резус-положительной или резус-отрицательной группе.
Установлено, что 86% людей европеоидной («белой») расы обладают положительным резус-фактором, а 14% – отрицательным.
Антигены системы резус вырабатываются у плода, начиная с 8-10 недели внутриутробного развития.

Наследование группы крови и резус-фактора происходят независимо друг от друга.
Если оба родители имеют положительный резус, у ребенка будет только положительный.
Если оба родителя имеют отрицательный – ребёнок наследует чаще – отрицательный.
 Если же один из родителей резус-положительный, а другой резус-отрицательный – то вероятность peзус- принадлежности малыша определяется 50% на 50%.
Наследование резус-фактора
Резус-конфликт
Резус-конфликт – реакция организма матери с отрицательным резус-фактором на антиген плода с положительным резус-фактором (передавшимся от отца).

При резус-конфликте происходит развитие гемолитической болезни у плода, то есть разрушения его эритроцитов под влиянием активного действия на них вырабатываемых организмом матери антител.
Опасность резус-несовместимой беременности?
Если в кровь резус-отрицательного человека попадут резус-положительные эритроциты, организм воспримет их как чужеродное тело, и начнет вырабатывать антитела, разрушающие «чужаков». И если по каким-либо причинам в крови матери появятся такие антитела, будущему ребенку начнет угрожать серьезная опасность.

Попав через плаценту в кровь к ребенку, антитела начинают разрушать его эритроциты. Важнейшая функция эритроцитов – транспортировать кислород к органам и тканям. Патологическое состояние плода, возникающее в результате попадания в его кровь резус-антител, врачи называют гемолитической болезнью
Какие же факторы могут спровоцировать выработку антител в организме будущей мамы?
Попадание крови малыша в кровоток матери. Это может произойти при родах, аборте или самопроизвольном выкидыше, при проведении амниоцентеза (исследование, проводимое путем введения длинной тонкой иглы сквозь брюшную стенку в матку) и т.п.
Кроме того, попадание чужеродных эритроцитов может произойти внутриутробно через плаценту. Их проникновению в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты.
    В очень малом проценте случаев антитела к резус-положительным эритроцитам образуются в организме беременной женщины без каких-либо видимых причин.
Формирование ЦНС
Головной мозг ребенка развивается совершенно по-своему. Его развитие отличается от развития всего скелета в целом. С первых недель зарождения плода в его организме уже имеется мозговое вещество
Подумай о будущем
  Каждая беременная женщина должна знать о том, что в течение всей беременности самое главное не травмировать головной мозг ребенка.
Запрещено курить, употреблять наркотические и алкогольные вещества.
Нельзя травмировать живот и т. д. Только таким образом можно быть уверенным в том, что данный орган ребенка при рождении будет развит полностью.


title: Скачать презентацию или конспект Артериальная гипертензия

extracted_text:
Артериальная гипертензия

Определение
Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления – систолического до величины 140 мм рт.ст и выше и/или диастолического до уровня 90 мм рт. ст и выше по данным не менее чем двухкратных измерений по методу Короткова при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.
Классификация
Различают эссенциальную (первичную) и вторичную артериальную гипертензию. Эссенциальная артериальная гипертензия составляет 90-92%, вторичная – около 8-10% от всех случаев повышенного артериального давления.
Эссенциальная артериальная гипертензия
хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды , характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии поражения регулирующих его органов и систем.
Классификация уровней артериального давления и степеней артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ, 1999г)
Примечания
если уровни систолического и диастолического артериального давления попадают в различные классификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.
В качестве критерия диагностики АГ следует в равной мере использовать уровни систолического и диастолического АД, для определения степени изолированной систолической АГ используют градации, приведенные в графе «систолическое артериальное давление».
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений
Экспертами ВОЗ и МОАГ предложена стратификация риска по четырем категориям ( низкий, средний, высокий и очень высокий) или риск 1, 2, 3, 4.
Риск в каждой категории рассчитан на основе данных в среднем за 10 лет о вероятности смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также от инфаркта миокарда и инсульта.
Для определения индивидуальной для данного пациента степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо оценить не только степень АГ, но также количество факторов риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Факторы, влияющие на прогноз, и используемые для стратификации риска
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
1. Используемые для стратификации риска
Величина систолического и диастолического АД
Возраст: мужчин больше 55 лет
                женщин больше 65 лет
Курение
Уровень общего холестерина крови больше 6,5ммоль/л
Сахарный диабет
Семейные случаи раннего развития СС-заболеваний

2. Другие факторы неблагоприятно влияющие на прогноз
Сниженный уровень холестерина ЛПВП
Повышенный уровень холестерина ЛПНП
Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при СД
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Сидячий образ жизни
Повышенный уровень фибриногена в крови
Социально-экономические группы с повышенным риском

Поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ, Rtg)
Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы
Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные клинические состояния

Цереброваскулярные заболевания:
   Ишемический инсульт
   Геморрагический инсульт
   Транзиторные ишемические атаки
Заболевания сердца:
   ИМ
   Стенокардия
   Реваскуляризация коронарных артерий
   Застойная СН
Заболевания почек:
   Диабетическая нефропатия
   Почечная недостаточность
Заболевания сосудов:
  Расслаивающая аневризма
  Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями
Выраженная гипертоническая ретинопатия:
  Кровоизлияния или экссудаты
  Отек соска зрительного нерва

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
Уровни риска ( риск инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет:
Низкий риск ( риск 1) – менее 15%
Средний риск ( риск 2) – 15-20%
Высокий риск ( риск 3) – 20-30%
Очень высокий риск ( риск 4) – 30% и выше

Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ при отсутствии других факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний.
Группа среднего риска ( риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов мишеней и ассоциироанных заболеваний ССС.

Группа высокого риска ( риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов мишеней или СД. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без сопутствующих заболеваний ССС и СД.
Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие сопутствующие заболевания ССС, а также с АГ 3 степени с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или СД, даже при отсутствии сопутствующих заболеваний.
Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия
это повышение АД, этиологически связанное с определенными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД.
Классификация вторичных АГ
Вторичные систоло-диастолические АГ
1. Почечные
1.1 Заболевания паренхимы почек
Острый и хронический гломерулонефрит
Наследственный нефрит
Хронический пиелонефрит
Интерстициальный нефрит
Поликистоз почек
Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах
Диабетическая нефропатия
Гидронефроз
Туберкулез почек
Врожденная гипоплпзия почек
Миеломная нефропатия
Синдром Гудпасчера

1.2 Реноваскулярные АГ
Атеросклероз почечных артерий
Фибромускулярная гиперплазия почечных артерий
Тромбозы почечных артерий и вен
Аневризмы почечных артерий
Неспецифический аортоартериит
1.3 Опухоли почек, продуцирующие ренин
1.4 Первичная почечная ретенция натрия ( синдром Лиддла)
1.5 Нефроптоз

2. Эндокринные
Надпочечниковые (с-м Иценко-Кушинга, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома)
Гипотиреоз
Акромегалия
Гиперпаратиреоз
Карциноид
3. Коарктация аорты
4. АГ при беременности

5. Неврологические нарушения
Повышенное внутричерепное давление (опухоль головного мозга, энцефалит, респираторный ацидоз)
Квадриплегия
Интоксикация свинцом
Острая порфирия
Гипоталпмический (диэнцефальный) с-м
Семейная дисавтономия
С-м Гийена-Барре
Ночное апноэ центрального генеза

6. Острый стресс, включая послеоперационный
Психогенная гипервентиляция
Гипогликемия
Ожоговая болезнь
Панкреатит
Абстинентный с-м при алкоголизме
Криз при серповидноклеточной анемии
Состояние после реанимационных мероприятий

7. АГ, индуцированные лекарствами, а также при экзогенных интоксикациях Прием оральных контрацептивов
Лечение ГКС, минералокортикоидами, симпатомиметиками, эстрогенами
Лечение ингибиторами моноаминоксидазы одновременно с приемом продуктов, богатых тирамином
Интоксикация свинцом, таллием, кадмием
8. Увеличение ОЦК
Чрезмерные внутривенные инфузии
Истинная полицитемия
9. Злоупотребление алкоголем (хр. алкоголизм)

Систолическая АГ
1. Увеличенный сердечный выброс
Недостаточность клапана аорты
Артериовенозная фистула, открытый аортальный проток
С-м тиреотоксикоза
Болезнь Педжета
Гиповитаминоз В
Гиперкинетический тип гемодинамики
2. Склерозированная ригидная аорта
Примеры формулировки диагноза
Артериальная гипертензия 1 ст. Риск 2. Дислипидемия.
АГ 2 ст. Риск 3. Гипертоническое сердце Н1. Желудочковая экстрасистолия.
АГ 2 ст. Риск 4. СД, 2 тип, стадия клинико-метаболической субкомпенсации, средней ст. тяжести, диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей.
АГ 3 ст. Риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Н 1.
Поликистоз почек. Хр. пиелонефрит, вне обострения. Вторичная нефрогенная АГ.
Общая тактика ведения лиц с АГ
После установления диагноза АГ и оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента.
Важными аспектами ведения пациента с АГ являются:
Мотивация пациента к лечению и соблюдение им рекомендаций по изменению образа жизни и режима медикаментозной терапии.
Опыт и знания врача и доверие к нему пациента.
Решение о целесообразности и выборе медикаментозной терапии.

Диагностика
Сбор анамнеза
определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертонических кризов; факторы провоцирующие подъемы АД;
уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии:
семейный анамнез почечных заболеваний;
наличие в анамнезе заболеваний почек, мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками;
употребление различных лекарств или веществ: ОК, ГСК, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин;
длительная работа с солями свинца;
наличие в анамнезе эндокринных заболеваний;
пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);
мышечная слабость парестезии, судороги (альдостеронизм)

выявить факторы, отягощающие течение АГ:
наличие дислипидемии, СД, других заболеваний сердца и сосудов;
отягощенный анамнез по АГ, СД, другим ССЗ у близких родственников;
курение;
особенности питания;
уровень физической активности;
злоупотребление алкоголем;
храп, апноэ во время сна;
личностные особенности пациента.

тщательно выявить жалобы пациента, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:
головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, сенсорные и двигательные расстройства, нарушение зрения;
сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физ.нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;
почки – жажда, полиурия, гематурия, никтурия;
 периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда;
уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.

Физикальное обследование
При физикальном обследовании врач должен выявить ПОМ и признаки вторичных АГ.
Обязательно следует измерить рост, вес, объем талии пациента, вычислить ИМТ.
На вторичный характер АГ могут указывать следующие данные, выявленные при обследовании:
Симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
Нейрофиброматоз кожи (с-м феохромоцитомы);
Увеличение почки (поликистоз, объемные образования);
Ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на ней (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);
Грубый систолический шум над аортой, в межлопаточной области (коарктация аорты, заболевания аорты);
Аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ).

ПОМ следует заподозрить при:
головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями, двигательные и сенсорные расстройства;
сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма, наличие симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени);
периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
сонные артерии – систолический шум над областью артерий.
Стандартные лабораторные исследования
Гликемия плазмы натощак
Проба на толерантность к глюкозе
Общий ХЛ
ХЛ ЛПНП
ХЛ ЛПВП
ТГ
Калий
Мочевая кислота
Креатинин
Расчетный клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации
Гемоглобин и гематокрит
Анализ мочи (с определением микроальбуминурии); количественный анализ протеинурии.
Стандартные инструментальные исследования
ЭКГ
Эхо-КГ
УЗИ сонных артерий
Исследование глазного дна
Домашнее измерение АД
Суточное мониторирование АД
Измерение скорости пульсовой волны
Специальные методы исследования
Для подтверждения вторичной АГ проводятся следующие исследования: определение концентрации ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче, ангиографию, УЗИ почек и надпочечников, КТ, МРТ соответствующих органов, биопсию почек.
Мероприятия по изменению образа жизни
Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ
Антигипертензивная терапия должна быть постоянной;
В начале лечения назначают монотерапию;
При недостаточном эффекте препарата увеличивают его дозировку или добавляют второй препарат;
Желательно использовать препараты длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.

Выбор антигипертензивных препаратов
Эффективность антигипертензивной терапии оценивается уровнем снижения АД.
В качестве как начальной, так и поддерживающей терапии могут применяться препараты 5-ти основных групп: тиазидные и тиазидподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 и бета-блокаторы. Препараты этих классов могут применяться как в виде монотерапии, так и низкодозовые фиксированные комбинации.
Показания и противопоказания к назначению основных групп антигипертензивных препаратов

Предпочтительные антигипертензивные препараты при поражении органов мишеней и сопутствующих клинических заболеваниях

Стратегия выбора терапии (монотерапия/ комбинированная терапия)
Независимо от выбора препаратов, применение монотерапии позволяет достичь желаемого уровня лишь у ограниченного числа пациентов. Для достижения целевого уровня АД большинству пациентов необходимо применение более одного антигипертензивного препарата. Начальная терапия может проводиться с помощью, как монотерапии, так и сочетанного применения двух препаратов в низких дозах с последующим увеличением дозы или числа препаратов при необходимости. Применение монотерапии в качестве начальной возможно при незначительном повышении АД, при низком и умеренном риске развития осложнений ССЗ. Следует отдавать предпочтение  сочетанному применению двух препаратов в низких дозах в тех случаях, когда исходный уровень АД соответствует 2 или 3 степени АГ либо общий риск развития осложнений высокий.
Рекомендации по комбинированной терапии
Предпочтение отдается комбинации препаратов в фиксированной дозе, поскольку упрощение лечения имеет больше шансов на приверженность к терапии.
Снижение риска осложнений наблюдается при следующих комбинациях: диуретик + ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина 2 или антагонист кальция или ингибитор АПФ + антагонист кальция или антагонист рецепторов ангиотензина 2 + антагонист кальция.
Особенности проведения антигипертензивной терапии у пациентов с СД
Во всех случаях, когда возможно, у пациентов с СД 2 типа следует применять интенсивный режим немедикаментоз-ных вмешательств,  обращая особое внимание на снижение массы тела и ограничение потребления поваренной соли.
Целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия назначается уже с АГ 1 ст.
Диуретики и бета-блокаторы не следует применять на первом этапе лечения, т.к. они усугубляют инсулинорезистентность и вызывают необходимость увеличения доз или числа сахароснижающих препаратов.

Препаратами первого ряда, в тех случаях, когда достаточно применения монотерапии, являются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, они также должны быть обязательным компонентом комбинированной терапии (к ним можно добавлять антагонисты имидазоловых рецепторов, тиазидные диуретики в низких дозах, бета-блокаторы (небиволол или карведилол), блокаторы Са-каналов).
При выборе тактики лечения следует учитывать необходимость применения вмешательств, которые воздействуют на все факторы риска, включая назначение статинов.

Особенности проведения антигипертензивной терапии у пациентов с нарушенной функцией почек
Нарушения функции почек всегда сопровождаются высоким риском развития ССО.
Для предупреждения прогрессирования нарушения функции почек необходимо: необходимо достижение целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст.
Для достижения целевого АД часто требуется комбинация нескольких препаратов (в т.ч. Петлевые диуретики).
Для уменьшения выраженности протеинурии необходимо применение блокаторов рецепторов ангиотензина 2, ингибиторов АПФ или их комбинации.
Кроме антигипертензивной терапии таким пациентам показаны статины и антиагрегантные средства, т.к. у них очень высокий риск развития ССО.
Особенности проведения антигипертензивной терапии у пациентов с церебро-васкулярной патологией
Целевой уровень АД – менее 140/90 мм рт.ст.
У таких пациентов можно использовать все группы антигипертензивных препаратов. Наиболее эффективным является назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 в сочетании с диуретиками.
Особенности проведения антигипертензивной терапии у пациентов с ИБС, ХСН, фибрилляцией предсердий
Пациентам, перенесшим ИМ, раннее назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 уменьшают риск развития повторного ИМ и смерти.
При указании в анамнезе у пациентов с ХСН на АГ в антигипертензивную терапию целесообразно включать тиазидные и петлевые диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2, блокаторы рецепторов альдостерона. Следует избегать применения блокаторов Са-каналов.

У пациентов с фибрилляцией предсердий необходим строгий контроль антигипертензивной терапии при лечении антикоагулянтами.
Назначение блокаторов рецепторов ангиотензина 2 считается предпочтительным у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий.
При постоянной форме фибрилляции предсердий свое значение сохраняют бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), которые снижают частоту желудочкового ритма.
Показания к госпитализации
Показания к плановой госпитализации:
- Необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследования для уточнения диагноза или формы АГ;
Трудности в подборе медикаментозной терапии у пациентов с частыми ГК;
Рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации:
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких  и др.

Гипертензивный криз
внезапное повышение систолического и/ или диастолического АД до индивидуально высоких величин, сопровождающееся появлением или усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения, а также выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы.
Предрасполагающие факторы развития ГК
Нервно-психические стрессовые ситуации
Интенсивная физическая нагрузка
Длительная напряженная работа без отдыха, связанная с большой ответственностью
 прием большого количества накануне воды и соленой пищи
Выраженное изменение метеорологических условий
Воздействие «акустического» и «светового» стрессов, приводящих к перенапряжению слухового и зрительного анализаторов
Злоупотребление алкоголем
Употребление больших количеств кофе
Интенсивное курение
Внезапная отмена бета-адреноблокаторов
Внезапное прекращение лечения клофелином
Чрезмерная умственная нагрузка, сопровождающаяся недосыпанием
Лечение ГКС, НПВС, трициклическими антидепрессантами, симпатомиметическими аминами

Диагностические критерии ГК
Относительно внезапное начало
Индивидуально высокий уровень АД, причем диастолическое АД как правило преввышает 120-130 мм рт.ст.
Наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии с общемозговой и очаговой симптоматикой и соответствующими жалобами больного
Нейровегетативные расстройства
Кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями
Выраженные офтальмологические проявления (субъективные признаки и изменения глазного дна)
Впервые возникшее или усугубившееся нарушение функции почек

Классификация ГК
ГК подразделяются на 2 большие группы: осложненные (угрожающие жизни) и не осложненные (нежизнеугрожающие).
Осложненные кризы характеризуются значительным повышением АД, тяжелым, быстропрогрессирующим поражением органов-мишеней, представляющих угрозу жизни и здоровью пациента.
К осложненным гипертоническим кризам относят следующие клинические ситуации:

Быстропрогрессирующая или злокачественная АГ с отеком соска зрительного нерва
Цереброваскулярные заболевания:
     острая гипертензивная энцефалопатия
     ишемический инсульт с тяжелой гипертензией
     геморрагический инсульт
     субарахноидальное кровоизлияние
Заболевания сердца:
    острое расслаивание аневризмы аорты
    острая левожелудочковая недостаточность
    острый инфаркт миокарда или угроза его развития
    нестабильная стенокардия
    состояние после коронарного шунтирования
Заболевания почек:
    острый гломерулонефрит
    почечный криз при системных заболеваниях соединительной ткани
    тяжелая АГ после трансплантации почек

Избыток циркулирующих катехоламинов
   криз феохромоцитомовый
   взаимодействие пищи или лек.препаратов с ингибиторами МАО
   использование симпатомиметических аминов
   «рикошетная» АГ после внезапного прекращения лечения гипотензивными средствами
Эклампсия
Хирургические заболевания:
    тяжелая АГ у больных, нуждающихся в немедленной хирургической операции
    послеоперационная АГ
    послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов
    тяжелые, обширные ожоги тела
    сильные носовые кровотечения
    травмы головы
Неосложненные ГК
не сопровождаются острым поражением органов мишеней и не требуют немедленного начала интенсивной гипотензивной терапии, т.к. АД снижают медленно, в течении суток.
При медикаментозном лечении ГК необходимо решение следующих задач
1. Купирование повышения АД: определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и путь его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.
2. Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД: необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.
3. Закрепление достигнутого эффекта: назначить тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности – другие антигипертензивные препараты с учетом механизма и срока действия выбранных препаратов.
4. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Алгоритм выбора терапии при ГК
Неосложненный ГК
Лечение неосложненного ГК можно проводить в амбулаторных условиях. При неосложненном ГК скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением в течение 24-48 часов до целевого уровня.
Следует применять препараты с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения.
Выбор  препаратов при неосложненном ГК

Осложненный ГК
Сопровождается жизнеугрожающими состояниями и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов.
Лечение пациентов проводиться в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило не более чем на 25% за первые 1-2 часа.

Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 10-15мин, оптимальное время достижения целевого САД 100-110мм рт.ст. – 20мин), а также при острой левожелудочковой недостаточности.
Пациенты с цереброваскулярными осложнениями требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Парентеральные препараты для купирования осложненного ГК


title: Скачать презентацию или конспект Рентгенологические методы исследования

extracted_text:
Шиверская Алёна

Рентгенологический метод диагностики.
Рентгенологический метод — это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека.
Рентгенологическое исследование
применяется для изучения строения и функций органов в норме и при патологии. Позволяет диагностировать заболевание, определять локализацию и протяжённость выявленных патологических изменений, а также их динамику в процессе лечения.
Исследование основано на том, что пучок рентгеновского излучения, проходя через органы и ткани, поглощается ими в неодинаковой степени, что даёт возможность получить их изображение на специальном экране или рентгенографической плёнке.
Генератор
Излучатель
Телевизионная
система высокого разрешения
Цифровая
память
Цифровая
обработка
изображений
Дисплей
Мультиформатная камера
Фиксированный диск
R-скопия (scopo — «смотрю») — просвечивание человеческого тела R-лучами, позволяющее наблюдать на экране изображение органов.

R-графия — метод фотографирования с помощью R-лучей.

Флюорография — это метод получения снимков органов грудной клетки, уменьшенных в размерах, а следовательно, уменьшено количество R-лучей, что менее опасно для человека.

Томография — послойная R-графия. Компьютерная томография — исследование поперечных срезов грудной клетки или головы (R-трубка движется вокруг неподвижного пациента)

Виды рентгенологических методов исследования.
Рентгенография (рентгеновская съёмка) — исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу
Рентгенография
Исследуемую часть тела помещают максимально близко к кассете,
чтобы уменьшить проекционное искажение (в основном увеличение), которое возникает из-за расходящегося характера пучка рентгеновских лучей.
Кроме того такое расположение обеспечивает необходимую резкость изображения. Излучатель устанавливают так, чтобы центральный пучок проходил через центр снимаемой части тела и был перпендикулярен плёнке.
Снимок части тела (голова, таз и др.) или целого органа (лёгкие, желудок) называют обзорным. Снимки с изображением интересующей
врача части органа в проекции, оптимальной для исследования той или
иной детали, именуют прицельными. Их нередко производит сам врач
под контролем просвечивания.

Рентгеновский снимок является негативом по
отношению к изображению, видимому на флуоресцентном экране при
просвечивании, поэтому прозрачные для рентгеновских лучей участки
тела на рентгенограммах получаются темными (≪затемнения≫), а более
плотные — светлыми (≪просветления≫)!

Преимущества:
Широкая доступность метода и лёгкость в проведении исследований.
Для большинства исследований не требуется специальной подготовки пациента.
Относительно низкая стоимость исследования.
Снимки могут быть использованы для консультации у другого специалиста или в другом учреждении (в отличие от УЗИ-снимков, где необходимо проведение повторного исследования, так как полученные изображения являются оператор-зависимыми).

Недостатки:
«Заторможенность» изображения — сложность оценки функции органа.
Наличие ионизирующего излучения, способного оказать вредное воздействие на исследуемый организм.
Информативность классической рентгенографии значительно ниже таких современных методов медицинской визуализации, как КТ, МРТ  и др. Обычные рентгеновские изображения отражают проекционное наслоение сложных анатомических структур, то есть их суммационную рентгеновскую тень, в отличие от послойных серий изображений, получаемых современными томографическими методами.
Без применения контрастирующих веществ рентгенография практически неинформативна для анализа изменений в мягких тканях.
Преимущества и недостатки метода
Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) — метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране.
Рентгеноскопия
В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применяют
рентгенотелевизионное просвечивание. Его выполняют с помощью усилителя рентгеновского изображения (УРИ), в состав которого входят
рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и
замкнутая телевизионная система.

В связи с недостатками, использование рентгеноскопии как проверочного (профилактического) исследования запрещено официальным предписанием Правительства РФ.

В настоящее время круг решаемых в диагностике задач, стоящих перед
рентгеноскопией, может быть сведён к следующему:
1) контроль над заполнением органов пациента контрастным веществом, например при исследовании пищеварительного канала;
2) контроль над проведением инструментария (катетеры, иглы и др.)
при выполнении инвазивных рентгенологических процедур, например катетеризации сердца и сосудов;
3) исследование функциональной активности органов или выявление
функциональных симптомов заболевания (например, ограничения подвижности диафрагмы) у больных, которым по каким-либо причинам ультразвуковое исследование не может быть выполнено.
Преимущества:
Главным преимуществом перед рентгенографией является факт исследования в реальном масштабе времени. Это позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость. Метод также позволяет достаточно быстро оценить локализацию некоторых изменений, за счёт вращения объекта исследования во время просвечивания (многопроекционное исследование).
Рентгеноскопия позволяет контролировать проведение некоторых инструментальных процедур — постановка катетеров, ангиопластика.
Недостатки:
Относительно высокая доза облучения по сравнению с рентгенографией — практически нивелирован с появлением новых цифровых аппаратов, снижающих дозовую нагрузку в сотни раз.
Низкое пространственное разрешение — также значительно улучшено с появлением цифровых аппаратов.

Преимущества и недостатки метода
Рентгеновское изображение кисти в норме: позитивное изображение, наблюдаемое при рентгеноскопии (более плотным тканям соответствуют более тёмные участки изображения).

Рентгеновское изображение кисти в норме: негативное изображение, получаемое на рентгенограмме (более плотным тканям соответствуют более светлые участки изображения).

Флюорография — метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с флуоресцентного рентгеновского экрана (что применяется чаще), экрана электронно-оптического
преобразователя или систем, предназначенных для последующей оцифровки
изображений, на фотоплёнку небольшого формата
Флюорография
В настоящее время в нашей стране  является основным методом раннего
распознавания туберкулёза (а также рака) лёгких. В соответствии с существующими положениями и регламентациями флюорографию проводят не поголовно, как было раньше, а дифференцированно, у ограниченной группы лиц из группы высокого риска развития лёгочных заболеваний и с учётом местных условий, в первую очередь эпидемиологической обстановки по туберкулёзу, но обязательно у лиц, достигших 15-летнего возраста. У всех лиц, относимых к так называемой декретированной группе (работники лечебных учреждений, детских дошкольных учреждений и школ, общепита и др.).

флюорографию проводят обязательно, не реже одного раза в год
Томография (от греч. tomos — слой) — метод послойного рентгенологического исследования.
Томография
Рентгенография
Томография
Большая туберкулёма с распадом в верхней доле левого лёгкого,
Спасибо за внимание.


title: Скачать презентацию или конспект Гастрит

extracted_text:
Гастрит
Понятие
      Гастрит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка.
Причины
        Причины заболевания гастритом – это неправильное питание, воздействие алкоголя, никотина, пищевые отравления и так далее. В других случаях причиной может стать волнение, горе, длительное эмоциональное напряжение, неразумное употребление некоторых лекарств, обладающих раздражающим действием.
Виды
Гастрит может быть
острым и хроническим.

Симптомы
      Симптомы при остром гастрите – это боли под ложечкой, тошнота, рвота, головная боль и головокружение; при хроническом гастрите - это чувство тяжести в животе, изжога, отрыжка, боли в области сердца.
Противопоказано!
       Не употреблять ничего жирного, соленого, острого, спиртного. Есть меньше сладкого, как можно больше вареной красной свеклы, квашеной капусты (главным образом ее сок) и гречневой каши.
Благоприятно!
      Пить больше чая, особенно зеленого, только не во время еды, так как желудочный сок будет разбавляться, и процесс переваривания пищи растянется.
Способы лечения
       Гастрит лечат яблоками, но только зеленых сортов. Очистить 2 яблока от кожуры, удалить сердцевину, натереть на мелкой терке и съесть утром. Но учтите, что до и после приема яблок нельзя ничего есть и пить от 4 до 5 часов. Продолжительность лечения и дозировки: первый месяц есть яблоки ежедневно, второй – 2 – 3 раза в неделю, третий – 1 раз в неделю. При таком лечении противопоказано употреблять жирную, соленую и острую пищу, свежий хлеб, пряности, пить молоко, крепкий чай.
Народная медицина
        А также при лечении гастрита можно использовать и народные средства. Например:
       1 столовую ложку измельченных листьев салата посевного (латука) заварить стаканом кипятка, настоять 1 – 2 часа и процедить. Пить по 0,5 стакана 2 раза в день или по 1 стакану на ночь при хроническом гастрите.
       При хроническом гастрите, язвенной болезни ежедневно съедать, натощак до 8 граммов прополиса, тщательно пережёвывая. Курс лечения месяц. При появлении аллергической реакции лечение прекратить.
        Или можно 3 столовые ложки ягод облепихи залить 500 граммами воды, прокипятить под крышкой, процедить, добавить по вкусу мед. Принимать по 2 – 3 стакана в день перед едой.
     Hародная медицина - это мудрость веков в простых рецептах!


title: Скачать презентацию или конспект Нарушения речи

extracted_text:
НАРУШЕНИЯ
РЕЧИ
Содержание

Выход
Классификация речевых нарушений
Виды речевых нарушений в клинико-педагогической классификации
Нарушение устной речи
Нарушение письменной речи
Психолого-педагогическая классификации
Заключение
Глоссайд
Классификация речевых нарушений

На начальных этапах своего становления логопедия не располагала собственной классификацией и даже не ставила вопроса о необходимости ее разработки, так как находилась под большим влиянием успехов  европейской медицины в области изучения речевых расстройств и опиралась на сложившиеся в ней  к концу XIX- началу XXв. классификации. Современная классификация включает в себя: Клинико – педагогическую   и   Психолого –педагогическую классификацию

Далее                                 Содержание                                                     Выход
Виды речевых нарушений, выделяемых в клинико-педагогической классификации ( Хвайцев, Правдина , Рау )
Все виды нарушений, рассматриваемые в данной
классификации, на основе психолого-лингвистических
критериев можно подразделить на две большие группы в зависимости от того, какой вид речи нарушен: устная или письменная
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход

Нарушения устной речи
Нарушение устной речи могут быть разделены на два типа:
I.фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи.

II.структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, которые в логопедии называют системными или полиморфными нарушениями речи.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Расстройства фонационного оформления высказывания могут быть дифференцированы в зависимости от нарушенного звена:

 Голосообразования

 Темпо - ритмической организации высказывания

 Интонационно-мелодической

 Звукопроизносительной организации
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход

(Продолжение)

Эти расстройства могут наблюдаться изолированно и в любых комбинациях в зависимости от чего в логопедии выделяются следующие виды нарушений, для обозначений которых существуют традиционно закрепившиеся термины:

 Дисфония (афония) - отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.

 Брадилалия (брадифразия)  - патологически замедленный темп речи
вследствии замедленной реализации артикулярной речевой программы.

 Тахилалия - патологически ускоренный темп речи вследствии  ускоренной реализации речевой артикуляторной программы.

Назад          Содержание                                                                       Выход
(Продолжение)

 Заикание( Логоневроз - боязнь речи) -нарушение темпо-ритмической       организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

 Дислалия - нарушение звукопроизношения при нормальномслухе и сохранной иннервации речевого аппарата.

 Ринолалия - нарушения тембра голоса и звукопроизношения,обусловленные   анатомо-физиологаческими   дефектами   речевогоаппарата.

 Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи,обусловленное недостаточностью иннервации речевого
аппарата.

  Анартрия - невозможность осуществлять звуковую
 реализацию речи.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
II. Нарушения структурно-семантического
(внутренного) оформления высказывания представлены двумя видами речевых нарушений: алалией и афазией.
 Алалия ( дисфразия, афазия развития) - отсутствие или недоразвитие речи вследствие оргапоражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.

 Афазия -полная или частичная утрата речи, обусловленнаялокальными поражениями головного мозга.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Нарушение письменной речи
Подразделяются на две группы:
I.  При   продуктивного вида отмечаются расстройства письма
II. При нарушении рецептивной письменной деятельности - расстройства чтения.
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
I. Расстройства письма (продуктивного вида)

 Дисграфия – нестойкость оптика - пространственного образа буквы, смещение, пропуск букв, искажения звука – слогового состава слова и структуры предложений.

 Аграфия – несформированность письма в ходе обучения.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
II.  Расстройства чтения ( рецептивного вида речи)
 Дислексия – частичное специфическое нарушение  чтения.

 Аллексия – неспособность овладеть чтением в процессе обучение

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Психолого – педагогическая классификация

Психолого-педагогическая классификация  возникла в результате критического анализа клинической классификации с точки зрения применимости ее в педагогическом процессе, каким является логопедическое воздействие. Такой анализ оказался необходимым в связи с ориентацией логопедии на обучение и воспитание детей с нарушениями  развития речи.
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Психолого – педагогическая классификация подразделяется  на две группы:

Группа - Нарушение средств общения (ФФН и ОНР)

А) Фонетико – фонематическое недоразвитие речи – нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем.
  При фонематических нарушениях следует развивать речевой и фонетический слух.
  При фонетических нарушениях проводят работу по коррекции нарушений артикуляционного аппарата, общей и мелкой моторике.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
(Продолжение)

  В зависимости от нарушаемых звуков различают:
Фонематические нарушение свистящих  и не свистящих звуков -СИГМАТИЗМЫ. Фонетические нарушение - ПАРАСИТИЗМЫ
Фонетические нарушения звуков л, л’ .
Фонетические нарушение звуков р, р’- ротацизмы, пароротацизмы
Фонетическое нарушение звука й – йотацизмы, парайотацизмы
Дефекты смягчения – все звуки как мягкие

 Б) –  Общее недоразвитие речи (ОНР) – различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.
 различные сложные речевые расстройства,  при которых нарушены все компоненты речи относящиеся к звуковой и смысловой стороне
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
	( Продолжение)

2. Группа Нарушения в применении средств общения, куда относится заикание, которое рассматривается как нарушение коммуникативной функции речи при правильно сформировавшихся средствах общения. Возможен и комбинированный дефект, при котором заикание сочетается с общим недоразвитием речи.
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Заключение
В данной классификации не выделяются в качестве самостоятельных нарушений речи нарушения чтения и письма. Они рассматриваются в составе фонетико-фонематического и общего недоразвития речи как их системные, отсроченные последствия, обусловленные несформированностью фонематических и морфологических обобщений, составляющих  один из ведущих признаков. В классификации отражается последовательная опора на принцип системного подхода, на основе которого учитывается два соотношения: соотношение нарушений в системе речевой деятельности и соотношение нарушений как одного из психических процессов с другими сторонами психики ребенка, развития которых тесно связанно с речью.

Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Глоссайд
   1) О.В. Правдина, «Логопедия» Москва 1937г  2) Л.С. Волкова, «Логопедия» Москва 1989г  3) М.Е. Хватцев, «Логопедия» Москва 1959г
Далее          Назад          Содержание                                                                       Выход
Спасибо за внимание!!!