title: Скачать презентацию или конспект Фармтерапия сердечной недостаточности

extracted_text:
Фармтерапия сердечной недостаточности
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, характеризующийся неспособностью сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма, снижением насосной функции миокарда, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Внимание клиницистов всего мира к данной проблеме связано с неуклонным ростом числа случаев ХСН. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. После появления первых ее симптомов менее половины больных живут больше 5 лет, а при развитии ХСН III стадии около половины пациентов умирает в течение года. Риск внезапной смерти у больных ХСН в 5 раз выше, чем в популяции.Основными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) или сочетание этих заболеваний. Среди заболеваний, вызывающих ХСН на третьем месте находятся клапанные пороки сердца, а на четвертом - кардиомиопатии.Уже на самой ранней стадии заболевания изменяется динамическое равновесие симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, эндотелина, вазопрессина, и, имеющих противоположное действие, системы натрийуретических пептидов, брадикинина, вазодилатирующих простаноидов, оксида азота и некоторых других. Активация локальных или тканевых нейрогормонов способствует включению компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка - Старлинга, констрикция периферических сосудов) для поддержания нормального сердечного выброса.Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию. Последняя способствует развитию ремоделирования миокарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Прогрессирование ХСН сопровождается снижением сердечного выброса и задержкой натрия и избыточной жидкости в организме. Нейрогормональные сдвиги и застойные изменения являются причиной поражения не только сердца, но и других органов-мишеней (почек, периферических сосудов, скелетной мускулатуры).Современная концепция лечения ХСН связана с пониманием необходимости защиты органов-мишеней с целью замедления прогрессирования болезни. Пациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями - это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всех пациентов с ХСН. В связи с этим, необходимо раннее начало фармакотерапии, еще до наступления симптомов декомпенсации.
Этиология
К основным механизмам, приводящим к развитию ХСН, относятся:
1. Перегрузка объемом. Причиной ее являются пороки сердца с обратным током крови: недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внутрисердечных шунтов.
2. Перегрузка давлением. Она возникает при наличии стенозирования клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков (стенозы левого и правого атриовентрикулярных отверстий, устья аорты и легочной артерии) или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения.
3. Уменьшение функциональной массы миокарда в результате коронарогенных (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность), некоронарогенных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз, саркоидоз).
4. Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца, причиной которого могут быть слипчивый и экссудативный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия.
Патогенез
Любая из перечисленных причин приводит к глубоким метаболическим нарушениям в миокарде. Ведущая роль в этих изменениях принадлежит биохимическим, ферментным нарушениям, сдвигам кислотно-щелочного равновесия. Биохимические основы развития сердечной недостаточности заключаются в нарушениях ионного транспорта, прежде всего кальциевого, а также калий-натриевого, нарушениях энерегетического обеспечения сократительной функции миокарда. Сократительная деятельность сердечной мышцы связана со скоростью поглощения миокардом кислорода. При отсутствии механической деятельности (в состоянии покоя) миокард поглощает 02 в количестве около 30 мкл/мин/г, а в условиях максимальной нагрузки потребление его возрастает до 300 мкл/мин/г. Это свидетельствует о том, что основная часть энергии в кардиомиоцитах продуцируется в процессе биологического окисления.
В результате этих изменений нарушается продукция макроэргических веществ, обеспечивающих энергетическую потребность миокарда при его сокращении.
С современных позиций основные этапы патогенеза ХСН представляются следующим образом. Перегрузка миокарда ведет к уменьшению сердечного выброса и увеличению остаточного систолического объема. Это способствует росту конечного диастолического давления в левом желудочке. Развивается тоногенная дилатация и увеличивается конечный диастолический объем левого желудочка. В результате, согласно механизму Франка-Старлинга, усиливаются сокращения миокарда и выравнивается сниженный сердечный выброс. Когда же миокард исчерпывает свои резервы, на первый план выступают патологические черты данного механизма: дилатация желудочка из компенсаторной переходит в патологическую (миогенную). Это сопровождается возрастанием остаточного объема крови, конечного диастолического давления и нарастанием ХСН. В ответ увеличивается давление в вышележащих отделах кровеносного русла - сосудах малого круга кровообращения и развивается пассивная легочная гипертензия. По мере ослабления насосной функции правого желудочка появляется застой в большом круге кровообращения. В результате снижения сердечного выброса ухудшается кровенаполнение органов и тканей, в том числе почек, что сопровождается включением почечного звена патогенеза ХСН. Для поддержания на нормальном уровне артериального давления при сниженном сердечном выбросе увеличивается активность симпатико-адреналовой системы. Повышенное выделение катехоламинов, в основном норадреналина, приводит к сужению артериол и венул. Недостаточное кровоснабжение почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыток ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, еще больше увеличивает спазм периферических сосудов. Одновременно ангиотензин II стимулирует образование альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы и способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) задней долей гипофиза. Повышение уровня АДГ приводит к задержке в организме жидкости, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), образованию отеков, увеличению венозного возврата (это определяется и сужением венул). Вазопрессин (АДГ) так же, как и норадреналин, и ангиотензин II, усиливает вазоконстрикцию периферических сосудов. По мере увеличения венозного возврата крови к сердцу происходит переполнение сосудов малого круга кровообращения, увеличение диастоличес-кого заполнения пораженного левого желудочка кровью. Происходит дальнейшее расширение желудочка и все большее снижение сердечного выброса.
При преимущественном поражении левого желудочка у больных ИБС, гипертонической болезнью, острым и хроническим гломерулонефритом, аортальными пороками в клинике заболевания превалируют признаки застоя в малом круге кровообращения: одышка, приступы кардиальной астмы и отека легких, иногда - кровохарканье. При преимущественном поражении правого желудочка у больных с митральным стенозом, хроническим легочным сердцем, пороками трехстворчатого клапана, врожденными пороками сердца, некоторыми видами кардиомиопатий на первый план выступают признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, подкожные и полостные отеки, повышение венозного давления.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций.

Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935) в развитии ХСН наблюдаются три стадии:
Стадия
Клинические признаки
I
Признаки недостаточности кровообращения (одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только при физической нагрузке
II
Признаки имеют место в состоянии покоя
IIA
Признаки застоя отмечаются в одном круге кровообращения - недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические и полостные отеки)
IIБ
Тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения
III
Характеризуется постоянным наличием симптомов сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы)
В последние годы получила распространение классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), состоящая из четырех функциональных классов (ФК):
Функциональный класс
Клиническая характеристика
I
Отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая активность не вызывает симптомов сердечной недостаточности
II
Небольшое ограничение физической активности; обычная физическая активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку
III
Выраженное ограничение физической активности, но отсутствуют признаки в покое; физическая активность меньшая, чем обычная вызывает усталость, сердцебиение или одышку
IV
Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое, усиливаясь при физической нагрузке
Клиника
Основными клиническими проявлениями ХСН служат тахикардия, одышка, цианоз, отеки, увеличение печени.
Тахикардия - один из довольно постоянных симптомов ХСН. Она возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений. В начальных стадиях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической нагрузке, позднее оно выражено и в покое. Тахикардия возникает вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и способствует поддержанию на достаточном уровне минутного объема.
Одышка является наиболее частым и ранним признаком ХСН. Субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, резкое усиление ее - как удушье. При осмотре отмечается изменение частоты и глубины дыхания. Частым спутником одышки является кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или связанный с расширением левого предсердия. Патогенез одышки сложен. В результате застоя в сосудах малого круга кровообращения нарушается функция внешнего дыхания, ведущая к накоплению в крови молочной кислоты и углекислого газа. Это приводит к развитию ацидоза. Дыхательный центр реагирует на гиперкапнию и ацидоз учащением и углублением дыхания, а на гипоксию - лишь учащением. При тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. В ее возникновении играют роль увеличение объема циркулирующей крови, понижение газообмена, повышение тонуса блуждающего нерва и умеренный бронхоспазм. Затянувшиеся приступы сердечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвеолы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.
Отеки при ХСН появляются на ногах, руках, поясничной области и увеличиваются к вечеру в отличие от почечных отеков, которые более выражены утрами. На ранних стадиях могут наблюдаться так называемые скрытые отеки, так как задержка в организме до 5 л жидкости протекает внешне незаметно. Отечная жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях - плевральных (гидроторакс), полости перикардита (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), а также в области половых органов. Отеки, обусловленные преимущественно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, появляются позже, чем увеличивается печень.
Увеличению печени при ХСН способствует замедление кровотока и периферических отделах кровеносного русла. Печень также увеличивается за счет усиления продукции эритроцитов в условиях гипоксии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови. При прогрессировании ХСН и после длительного застоя крови в печени развиваются необратимые морфологические изменения - дистрофия печеночных клеток, набухание мезенхимальной ткани с ее индурацией, диффузное развитие соединительной ткани с рубцеванием ("мускатная" печень). При развитии сердечного цирроза появляются иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.
Цианоз является одним из ранних симптомов ХСН. Он более выражен на пальцах рук и ног, кончике носа, губах. Его возникновение зависит от повышения содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах. Также цианоз обусловлен избыточным поглощением кислорода тканями, вызванным замедлением кровотока и обеднением венозной крови оксигемоглобином.
Подъем венозного давления при ХСН проявляется набуханием и пульсацией шейных вен, переполнением вен прямой кишки. Эти явления усиливаются в горизонтальном положении больного из-за большего притока крови к сердцу.
При ХСН нарушается функция органов пищеварения, которая проявляется в виде застойного гастрита с атрофией желудочных желез, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры, нарушение всасывания).
Диагностика
Наряду с клиническими проявлениями диагностике ХСН помогают инструментальные методы исследования, которые особое значение имеют на ранних этапах развития недостаточности кровообращения.
Существуют инвазивные и неинвазивные методы диагностики ХСН. К инвазивным относятся катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением давления в них, вентрикулография. Из неинвазивных методов наибольшее распространение получила ЭхоКГ. Эхокардиографическое исследование сопособствует выявлению изменения объемов камер сердца, толщины их стенок, массы миокарда, позволяет определить снижение ФВ, КДО и Vcf. С помощью компьютерной ЭхоКГ и одновременной регистрации поликардиограмм (ЭКГ, ФКГ, реография легочной артерии и аорты) определяют раннее нарушение фаз диастолы. Величину сердечного выброса, объем циркулирующей крови устанавливают с помощью методов разведения красителя или радиоактивного изотопа. Для диагностики ХСН, особенно скрытой ее формы используют исследование гемодинамики при физических нагрузках (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле, электрическая стимуляция предсердий).
Цели лечения сердечной недостаточности:
1. Устранение или уменьшение действия причинного фактора.2. Купирование симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.3. Защита органов-мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура).4. Улучшение качества жизни.5. Уменьшение числа госпитализаций.6. Улучшение прогноза (продление жизни).
Лечение
В настоящее время в качестве основных средств для длительного лечения больных с ХСН рекомендуется использовать 4 группы лекарственных препаратов:1. Ингибиторы АПФ.2. Петлевые и тиазидные диуретики.3. Бета-адреноблокаторы.4. Сердечные гликозиды.
I. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Показания:
длительное применение у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка;
терапия всех больных с клинически выраженной ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
Противопоказания: гиперчувствительность, в том числе ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ; беременность; лактация; двусторонний стеноз почечных артерий; выраженная гипотония; тяжелый аортальный стеноз.Среди большого числа ингибиторов АПФ в первую очередь рекомендуется назначать те препараты, способность которых улучшать прогноз у больных с ХСН продемонстрирована в контролируемых клинических исследованиях - каптоприл, эналаприл, лизиноприл и рамиприл.КАПТОПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КАПТОПРИЛАДля перорального применения: КАПТОПРИЛ (Jelfa Pharmaceutical Works, KRKA, Polpharma, Promed Exports), АНГИОПРИЛ-25 (Torrent), АПО-КАПТО (Apotex), КАПОТЕН (Bristol-Myers Squibb, Акрихин), КАПТОПРИЛ ГЕКСАЛ (Hexal), РИЛКАПТОН (Medochemie) КАПТОПРИЛ-ЭГИС (Egis Farmaceuticals) - таб. по 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг, 50 мг и 100 мг.Режим дозирования:Стартовая доза 6,25 мг 2-3 раза в день с постепенным повышением до поддерживающей дозы 25-50 мг 2-3 раза в день. Во избежание гипотензии увеличение дозы проводят медленно (удвоение лишь при систолическом АД более 90 мм рт. ст. и не чаще чем 1 раз в неделю).ЛИЗИНОПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ЛИЗИНОПРИЛАДля перорального применения: ДИРОТОН (Gedeon Richter), ЛИЗОРИЛ (Ipca Laboratories), ДАПРИЛ (Medochemie), ЛИСТРИЛ (Torrent) - таб. по 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мгРежим дозирования:Стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 10-20 мг, однократно в сутки.ЭНАЛАПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ЭНАЛАПРИЛАДля перорального применения: РЕНИТЕК (Merck Sharp & Dohme), ЭДНИТ (Gedeon Richter), ЭНАП (KRKA), ЭНАРЕНАЛ (Polpharma), БЕРЛИПРИЛ 5 (Berlin-Chemie), ВЕРО-ЭНАЛАПРИЛ (Okasa Pharma), ИНВОРИЛ (Ranbaxy Laboratories), КАЛЬПИРЕН (Medochemie), МИНИПРИЛ (Alembic), МИОПРИЛ (Unique Pharmaceutical Laboratories), ЭНАЛАПРИЛ (Jaka-80), ЭНАЛАПРИЛ-ICN (Ай Си Эн Лексредства), ЭНАЛАПРИЛ-АКРИ (Акрихин), ЭНАМ (Dr. Reddy`s Laboratories) - таб. по 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг.Для парентерального применения: ЭНАП (KRKA) - амп. 3% 1млРежим дозирования:Стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в день. Максимальная доза 40 мг/сут.ЦИЛАЗАПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ЦИЛАЗАПРИЛАДля перорального применения: ПРИЛАЗИД (ICN Galenica), ИНХИБЕЙС (F. Hoffman-La Roche) - 1мг, 2,5 мг и 5 мгРежим дозирования:Стартовая доза 0,5 мг в сутки с постепенным повышением до 1,0-2,5 мг.РАМИПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ РАМИПРИЛАДля перорального применения: КОРПРИЛ (Ranbaxy Laboratories), ТРИТАЦЕ (Hoechst) - таб. по 1,25 мг, 2,5 мг и 5 мг.Режим дозирования:Стартовая доза 1,25 мг/сут с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза - 20 мг/сут.ФОЗИНОПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФОЗИНОПРИЛАДля перорального применения: МОНОПРИЛ (Bristol-Myers Squibb) - таб. по 10 мг и 20 мгРежим дозирования:Стартовая доза 10 мг в сутки. Максимальная доза 40 мг/сут.ПЕРИНДОПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПЕРИНДОПРИЛАДля перорального применения:ПРЕСТАРИУМ (Лаборатории Сервье), КОВЕРЕКС (Egis Farmaceuticals) - таб. по 2 и 4 мгРежим дозирования:Стартовая доза - 2 мг (при гипотонии 1 мг), оптимальная - 4 мг и максимальная - 8 мг, однократно в сутки.КВИНАПРИЛЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КВИНАПРИЛАДля перорального применения:АККУПРО (Parke-Davis/Goedecke) - таб. 5 мг, 10 мг и 20 мгРежим дозирования:Стартовая доза 5 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до 20 мг/сут.
II. ДИУРЕТИКИ
1. ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИТиазидные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффектом. Они неэффективны при почечной недостаточности. Усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг). Усвояемость диуретиков снижается после приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема утром натощак. Оптимальная комбинация с ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных эффектов.Показания: лечение умеренной ХСН.Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, анурия, гиперчувствительность к сульфонамидам, предкома у больных с циррозом печени, тяжелая функциональная недостаточность печени, печеночная кома, прием препаратов лития, выраженная гипотония, гипокалиемия, гиперкальциемия, гиперурикемия и подагра, гипонатриемия, лактация.Побочные эффекты: гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия, гипофосфатемия, гиперкальциемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, судороги, головокружения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, головная боль, импотенция, патологическая сонливость, тошнота, фоточувствительность, постуральная гипотония, сыпь, нарушения зрения, гематологические изменения (необходима отмена), внутрипеченочный холестаз, желтуха, боли в грудной клетке.ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД)Гидрохлоротиазид (гипотиазид) - эталонный тиазидный диуретик непролонгированного действия.Фармакодинамика: начало диуретического действия - через 2 ч, его пик - через 4 ч, длительность эффекта - около 10-12 ч.Показания: лечение умеренной ХСН.Противопоказания: беременность; см. также общие противопоказания для тиазидных диуретиков.Соблюдать осторожность:
при сопутствующем сахарном диабете и нарушении толерантности к углеводам - опасность снижения толерантности к углеводам, что может потребовать увеличение дозы сахароснижающих средств
при сниженной клубочковой фильтрации - возможная кумуляция препарата, может развиться азотемия
при повышенном уровне мочевой кислоты в крови - прогрессирование гиперурикемии вплоть до развития подагры
при гипокалиемии - возможность развития анемий (требуется введение препаратов калия)
при асците - опасность развития печеночной комы вследствие нарушения электролитного баланса крови
при гиперкальциемии, гипонатриемии
в случае указания в анамнезе на системную красную волчанку
при панкреатите
при перенесенной симпатэктомии
у пожилых - риск развития постуральной гипотонии (уменьшить дозу).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРОХЛОРТИАЗИДАДля перорального применения: ГИПОТИАЗИД (Sanofi-Synthelabo, Chinoin) 25, 50 и 100 мг.Комбинированные препараты:ТРИАМПУР-КОМПОЗИТУМ (Arzneimittel Werk Dresden) - гидрохлортиазид 12,5 мг и триамтерен 25 мг.АПО-ТРИАЗИД (Apotex) - гидрохлортиазид 25 мг и триамтерен 50 мг.ТРИАМ-КО (Norton Healthcare) - гидрохлортиазид 25 мг и триамтерен 50 мг.КАПОЗИД (Акрихин) - гидрохлортиазид 25 мг и каптоприл 50 мг.РЕНИПРИЛ-ГТ (Ай Си Эн Лексредства) - гидрохлортиазид 12,5 мг и эналаприла малеат 10 мг.ЭНАП-Н (KRKA) гидрохлортиазид 25 мг и эналаприла малеат 10 мг.ЭНАП-НЛ (KRKA) гидрохлортиазид 12,5 мг и эналаприла малеат 10 мг.Режим дозирования:Начальная суточная доза обычно составляет 25-100 мг в течение нескольких дней, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром. В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных эффектов и электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных эффектов возрастает.ИНДАПАМИД ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИНДАПАМИДАДля перорального применения: АРИФОН (Лаборатории Сервье), ИНДАП (Pro. Med. CS Praha), ИНДАПАМИД (Hemofarm) 2,5 мг, АРИФОН-ретард (Лаборатории Сервье) 1,5 мг.Комбинированные препараты:НОЛИПРЕЛ индапамид 625 мкг и периндоприл 2 мг.Режим дозирования: 2,5 мг 1 раз в сутки.

2. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИПетлевые диуретики имеют мощное диуретическое действие, которое дополняется венозной вазодилятацией, высокой эффективностью при почечной недостаточности, выраженной зависимостью эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут); Для них характерно быстрое начало и короткая продолжительность действия.Показания: лечение отечного синдрома у больных ХСН, отек легких, наличие сопутствующей почечной недостаточности, отеки, резистентные к другой терапии.Побочные эффекты: см. по отдельным преапаратам.ФУРОСЕМИДФуросемид (лазикс) наиболее известный из мощных петлевых диуретиков. Выводится из организма почками, в соотношении: 60% - препарат и 40% - метаболиты. Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены. Усиливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов и повышает pH мочи. Показан при почечной недостаточности.Фармакодинамика: при приеме внутрь его действие начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч, при в/в введении эффект наступает через 10-15 мин и продолжается 2-3 ч (6 ч).Противопоказания: печеночная кома, анурия, тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность к сульфонамидам, нарушенный электролитный баланс, кормление грудью, беременность.Соблюдать осторожность:
При сахарном диабете и нарушенной толерантности к углеводам;
При гипотонии;
При гипокалиемии;
При инфаркте миокарда;
При панкреатите;
При тяжелой почечной недостаточности;
При нарушениях слуха;
При необходимости любой операции, включая экстракцию зуба (риск развития тяжелой гипотонии).
Побочные эффекты: лейкопения, агранулоцитоз, ортостатическая гипотония (особенно при физических нагрузках, в том числе в жаркую погоду, после употребления алкоголя), панкреатит, тромбоцитопения, фоточувствительность, головная боль, нарушение зрения, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, потеря аппетита, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, диарея, сексуальные нарушения, ототоксичность.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ФУРОСЕМИДАДля перорального применения: ФУРОСЕМИД (Polpharma, Ipca Laboratories, Life Pharma, Nycomed Danmark, Pharmacia AD, Balkanpharma-Dupnitza, Акрихин, Щелковский витаминный завод), ЛАЗИКС (Hoechst Marion Roussel) ФУРОСЕМИД-РАТИОФАРМ (Ratiopharm), ФУРСЕМИД (Belupo), ФУРОСЕМИД-ТЕВА (Teva Pharmaceutical Industries), ФУРОСЕМИД-ФЕРЕЙН (Брынцалов А) - таб. 40 мг.Для парентерального применения: ФУРОСЕМИД (Polpharma, Ipca Laboratories, Life Pharma, Nycomed Danmark, Новосибхимфарм), ЛАЗИКС (Hoechst Marion Roussel) ФУРОСЕМИД-РАТИОФАРМ (Ratiopharm), ФУРСЕМИД (Belupo), ФРУСЕМИД (Promed Exports) - в ампулах по 2 мл (20 мг).Режим дозирования:Препарат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Применяется однократно (утром натощак). При рефрактерных отеках доза вводимого парентнрально фуросемида может быть увеличена до 500 мг.ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТАЭтакриновая кислота (урегит) несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Начало действия - через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и продолжается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект наступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч. Выводится почками в соотношении: 65% - препарат и 35% - метаболиты. Поэтому при упорных отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ЭТАКРИНОВОЙ КИСЛОТЫДля перорального применения: УРЕГИТ (Egis Farmaceuticals) - таб. 50 мг.Режим дозирования: назначается по 50-200 мг/сут.БУМЕТАНИДБуметанид (буфенокс) - сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Начало диуреза через 15-30 мин, максимум через 1-2 ч, длительность до 6 ч. Выводится почками в соотношении: 60% - препарат и 40% - метаболиты. Может быть заменен на фуросемид или урегит и применяться в комбинации с ними у больных с упорным отечным синдромом при ХСН III-IV ФК.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БУМЕТАНИИДАДля перорального применения: БУФЕНОКС (Органика) таб. 1 мг.Режим дозирования: начальная доза 0,5-1,0 мг, максимальная доза 5-10 мг.

3. ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫАцетазоламид (диакарб) - слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, действующий в области проксимальных канальцев. Единственный из диуретиков, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном применении мощных диуретиков для восстановления pH и чувствительности к петлевым мочегонным. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ АЦЕТАЗОЛАМИДАДля перорального применения: ДИАКАРБ (Polpharma) - таб. 250 мг.Режим дозирования: по 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

III. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Основной механизм действия бета-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки.
Показания:
постоянная терапия больных со стабильным течением ХСН II-IV ФК по NYHA ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, получающих стандартную терапию (диуретики+ингибиторы АПФ);
постоянная терапия больных с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ХСН (в дополнение к ингибиторам АПФ).
Абсолютные противопоказания: клинически значимая брадикардия (ЧСС менее 48 уд. в 1 мин); наличие атриовентрикулярной блокады не ниже II степени; бронхоспастические заболевания; непереносимость препаратов.Относительные противопоказания: ЧСС менее 60 уд. в 1 мин.; гипотония, при систолическом АД менее 85-90 мм рт. ст. выраженная декомпенсация и неподобранная оптимальная доза мочегонных препаратов.

1. КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫМЕТОПРОЛОЛМетопролол относится к жирорастворимым препаратам. Этим свойством объясняется органопротекторное действие (связывание с белками и прохождение в органы и ткани). При этом метопролол обладает большой вариабельностью воздействия на организм, связанной с тем, что он метаболизируется в печени. Кроме того с липофильностью препарата связана способность преодолевать гематоэнцефалический барьер, что способствует возникновению побочных реакций в виде заторможенности, депрессии, рассеивания внимания.Следует помнить, что положительные свойства метопролола в лечении ХСН доказаны лишь для формы с медленным высвобождением, а результаты применения короткодействующего метопролола неоднозначны.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ МЕТОПРОЛОЛАДля перорального применения:ВАЗОКАРДИН (Slovakofarma), КОРВИТОЛ 100 (Berlin-Chemie/Menarini Group), КОРВИТОЛ 50 (Berlin-Chemie/Menarini Group), МЕТОПРОЛОЛ-АКРИ (Акрихин), МЕТОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ (Ratiopharm), ЭГИЛОК (Egis Farmaceuticals) - таб. 50 мг и 100 мг.МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТБЕТАЛОК ЗОК (Astra Zeneca), МЕТОКАРД (Polpharma), МЕТОКАРД РЕТАРД (Polpharma) - таб. 50 мг и 100 мг.Режим дозирования:Начальная доза 5 мг в сутки. Этапы титрования: 10-15-30-50-75-100 мг/сут. на протяжении 1-3 недель. Целевая доза 150 мг в сутки.БИСОПРОЛОЛБисопролол занимает промежуточное положение между липо- и гидрофильными БАБ, удачно сочетая все плюсы жирорастворимых (высокая эффективность на органном и тканевом уровнях) и водорастворимых (длинный период полувыведения, невысокое количество побочных явлений) БАБ. Кроме того, к его положительным качествам можно отнести два пути выведения из организма, в связи с чем препарат может быть назначен при нарушении функции как печени, так и почек.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ БИСОПРОЛОЛАДля перорального применения:КОНКОР (Nycomed) - таб. 5 мг и 10 мг.Режим дозирования:Начальная доза 1,25 мг в сутки. Этапы титрования: 2,5-3,75-5-7,5-10 мг/сут. на протяжении 1-3 недель. Целевая доза 10 мг в сутки.

2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫКАРВЕДИЛОЛ Карведилол по сравнению с другими БАБ обладает дополнительным альфа-блокирующим, вазодилатирующим, антиоксидантным и антипролиферативным действием. Вазодилатация при ХСН, вызванная карведилолом, способствует снижению посленагрузки и облегчению опорожнения ЛЖ. Это свойство позволяет рекомендовать препарат при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, высокой артериальной гипертензии. Антипролиферативная активность карведилола может дополнительно блокировать гипертрофию и ремоделирование кардиомиоцитов, а антиоксидантные свойства способны замедлить развитие оксидативного стресса. В то же время, необходима осторожность в применении карведилола вследствие вазодилатации у больных с гипотонией.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КАРВЕДИЛОЛАДля перорального применения: ДИЛАТРЕНД (F. Hoffmann-La Roche) - таб. 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг в сутки.Режим дозирования:Начальная доза 6,25 мг в сутки. Этапы титрования: 6,25-12,5-25-50 мг/сут. на протяжении 1-3 недель. Целевая доза 50 мг в сутки.
IV. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
ДИГОКСИНДигоксин - единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Он представляет собой производное шерстистой наперстянки. При приеме внутрь дигоксин всасывается на 70-80%, начинает оказывать эффект через 50-60 мин после приема, выводится почками, при этом период полувыведения составляет 36 ч, а за сутки выводится около 33% принятого препарата.В начале лечения дигоксином его содержание в организме постепенно нарастает и достигает максимума приблизительно через 5 периодов полувыведения (на 8-й день лечения). В этот момент наступает состояние равновесия, когда назначаемая доза препарата равна той, которая выводится из организма. До достижения состояния равновесия (в 1-ю неделю терапии) назначаемая доза дигоксина считается насыщающей. К 8-10-му дню лечения дигоксином его ежедневная доза становится поддерживающей. В случае отмены дигоксина его содержание в плазме снижается по экспоненциальной зависимости и достигает крайне малых величин на 8-й день после отмены. Дигоксин введенный внутривенно начинает действовать уже к 20-й минуте и максимум действия наблюдается через 3 - 4 ч. При переводе пациентов с внутривенной дозы дигоксина на пероральную последняя должна быть увеличена на четверть. Показания:
контроль ЧСС у больных ХСН с постоянной формой мерцательной аритмии;
лечение больных с синусовым ритмом (в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором) при сохранении симптомов ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками.
Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДИГОКСИНАДля перорального применения: ДИГОКСИН (Gedeon Richter, Novartis Enterprises, Orion Corporation, Warsaw Pharmaceutical Work Polpha, АЛСИ-Фарма, Таллинский фармацевтический завод), ДИГОКСИН НИКОМЕД (Nycomed Danmark), ДИГОКСИН-ТЕВА (Teva), ЛАНИКОР (Pliva) - таб. 62,5 мкг, 125 мкг и 250 мкг.Режим дозирования:Обычная суточная доза дигоксина внутрь составляет 0,25-0,375 мг, если уровень креатинина в сыворотке крови в пределах нормы (у пожилых доза составляет 0,0625-0,125 мг, иногда 0,25 мг). Предварительно целесообразно оценивать функцию почек и уровень калия в плазме крови. При почечной недостаточности суточную дозу следует уменьшить в соответствии с ее выраженностью.
V. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АТ II
Блокаторы АТ1-рецепторов АТ II - новая группа лекарственных препаратов, применение которой считается перспективным при лечении ХСН. Блокаторы рецепторов АТ II имеют ряд преимуществ перед ингибиторами АПФ:1. Они более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют активность РАС, так как действуют на более низком уровне - на уровне клеточных рецепторов.2. Их действие более избирательно, так как они подавляют активность лишь РАС, но не оказывают влияния на калликреин-кининовую и другие нейро-гуморальные системы, играющие роль в патогенезе ХСН.3. Блокаторы рецепторов АТ II гораздо лучше переносятся, чем ингибиторы АПФ.

ЛОЗАРТАНЛозартан в настоящее время является единственным представителем блокаторов рецепторов АТ II, для которого доказана эффективность при длительном лечении ХСН (исследования ELITE, ELITE-II).Показания: применение в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних.Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность к препарату.Соблюдать осторожность: при дегидратации (массивной терапии диуретиками), заболеваниях печени, стенозах почечных артерий.Побочные эффекты: головокружение, гиперкалиемия, аллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница), диарея, мигрень, зуд, нарушения функции почек, миалгии.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ЛОЗАРТАНАДля перорального применения: КОЗААР (Merck Sharp & Dohme) - таб. 12,5 и 50 мгРежим дозирования:Начальная доза 12,5 мг 1 раз в сутки, в дальнейшем постепенно титруется с недельным интервалом (12,5 мг - 25 мг - 50 мг) до поддерживающей дозы 50 мг 1 раз в сутки.
VI. АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
В отдельную группу средств, используемых в лечении ХСН, относятся антагонисты альдостерона, которые одновременно являются калийсберегающими диуретиками. Основным представителем этой группы является спиронолактон, который на сегодняшний день единственный конкурентный антагонист альдостерона, доступный в широкой клинической практике.Мочегонное действие спиронолактона не очень сильное, так как в дистальных канальцах реабсорбируется малое количество натрия. Однако при применении вместе с петлевыми и тиазидными мочегонными действие альдактона существенно усиливается.СПИРОНОЛАКТОН - один из нейрогормональных модуляторов, блокирующих активность РААС. Длительное применение малых доз спиронолактона в лечении ХСН вместе с ингибиторами АПФ позволяет положительно влиять на выживаемость больных с ХСН и замедлять прогрессирование декомпенсации, что связано с длительной блокадой миокардиальных рецепторов к спиронолактону и "сердечных" эффектах спиронолактона, препятствующих ремоделированию миокарда.Показания: комплексная терапия больных ХСН III-IV ФК по NYHA в дополнение к дигоксину, диуретикам, ингибиторам АПФ и бета-адреноблокаторам при недостаточной эффективности последних.Побочное действие: гиперкалиемия, гинекомастия.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ СПИРОНОЛАКТОНАДля перорального применения:АЛЬДАКТОН (Searle division of Monsanto), ВЕРОШПИРОН (Gedeon Richter), ВЕРО-СПИРОНОЛАКТОН (Верофарм) таб. 25 мг, 50 мг и 100 мг.
VII. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
ГИДРАЛАЗИНПротивопоказания:митральные пороки сердца, аневризма аорты, прогрессирующая почечная недостаточность, гиперчувствительность.Побочные эффекты:артралгии, артриты, синдром системной красной волчанки, гломерулонефрит, острый гепатит, поливость, гипотония, панцитопения, аритмии, нейропатия, анорексия, тошнота, диарея, кожная сыпь, импотенция, лихорадка, лимфоаденопатия, слезотечение, раздражение глаз, заложенность носа.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ГИДРАЛАЗИНАДля перорального применения:Комбинированные препараты:АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС (Novartis Pharma Services) - гидралазин по 10 мг + резерпин по 0,1 мг + гидрохлортиазид 10 мг.Режим дозирования: начальная доза - 20-50 мг 3-4 раза в день, далее индивидуально подбирают дозу - максимально по 100 мг 3-4 раза в день.ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТПоказания:общие для вазодилататоров при ХСН.Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность,кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация.Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, тошнота, рвота.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТАДля перорального применения:ИЗОДИНИТ (Pharmacia AD, Balkanpharma), ИЗО МАК (Heinrich Mack), ИЗО МАК РЕТАРД (Heinrich Mack), ИЗОКЕТ (Schwarz-Pharma), ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ (Searle), КАРДОНИТ (Warsaw Pharmaceutical Work Polpha), КАРДИКЕТ (Schwarz-Pharma), НИТРОСОРБИД (Orion Corporation, Акрихин, Natur Product), НИТРОСОРБИД РУСФАР (Русичи-Фарма) - таб. 10мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг; капс. 20 мг, 40 мг, 120 мг.Режим дозирования:по 10-20 мг 2-3 раза в сутки, препараты длительного действия 20-40 мг 1-2 раза в сутки. При наличии выраженной стенокардии разовая доза корокодействующего препарата может быть увеличена до 30-40 мг.ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТПоказания:общие для вазодилататоров при ХСН.Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация.Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, желудочно-кишечные расстройства, тошнота, рвота.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТАДля перорального применения: МОНО МАК (Heinrich Mack), ОЛИКАРД РЕТАРД (Solvay Pharmaceuticals), ИЗОМОНАТ (F. Hoffmann-La Roche), ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ (Searle), ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ (Ай Си Эн Лексредства), МОНИЗИД (Pharmacia AD), МОНИЗОЛ (Zorka Pharma), МОНО МАК 50Д (Heinrich Mack), МОНО МАК ДЕПО (Heinrich Mack), МОНОСАН (Pro Med. CS Praha), МОНОЧИНКВЕ (Istituto Lusofarmaco), МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД (Istituto Lusofarmaco), ПЕКТРОЛ (KRKA), ПЛОДИН (JAKA-80), ЭФОКС 20 (Schwarz-Pharma), ЭФОКС ЛОНГ (Schwarz-Pharma).Режим дозирования: таблетки: по 20 мг 2-3 раза в сутки, препараты длительного действия 40-50 мг 1-2 раза в сутки.
VIII. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
ДОБУТАМИНДобутамин является бета-адреностимулятором (преимущественно бета-один-адренорецепторов). Обладает сильным инотропным действием. В то же время практически не влияет на альфа-адренорецепторы сосуды. Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность.Противопоказания:гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз.Соблюдать осторожность:при мерцательной аритмии из-за риска повышения AV-проводимости, при гиповолемии, гипокалиемии и гипергликемии, при инфаркте миокарда из-за риска прогрессирования ишемии и желудочковых нарушений ритма.Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, парестезии, затрудненное дыхание, флебиты, тошнота, рвота.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДОБУТАМИНАДля парентерального применения: ДОБУТАМИН ГИУЛИНИ (Giulini Pharma), ДОБУТРЕКС (Eli Lilli) - амп. 20 мл по 280 мг, ДОБУТАМИН ГЕКСАЛ (Hexal Pharma) - амп. 50 мл по 280 мг.ДОПАМИНДопамин является эндогенным предшественником норадреналина. В малых дозах он стимулирует допаминергические рецепторы, что приводит к дилатации почечных и мезентериальных сосудов. В больших дозах допамин вызывает вазоконстрикцию.Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность.Фармакодинамика: действие наступает через 5 мин. после начала введения, пик 5-7 мин., продолжительность действия после прекращения инфузии менее 10 мин.Противопоказания: феохромоцитома.Соблюдать осторожность:при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма.Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, беспокойство, затрудненное дыхание, обострение заболевания периферических сосудов, тошнота, рвота.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДОПАМИНАДля парентерального применения:ДОПАМИН СОЛВЕЙ 200 (Solvay Pharma) - амп. 10 мл по 200 мг, ДОПАМИНА ГИДРОХЛОРИД (Warsaw Pharmaceutical Work Polfa) амп. 5 мл 1% р-ра по 50 мг и амп. 5 мл 4% р-ра по 200 мг, ДОПАМИН ДЖУЛИНИ 50 (Giulini Pharma) - амп. 5 мл по 50 мг.Режим дозирования: начальная скорость в/в инфузии 0,5-1,0 мкг/кг/мин, затем до достижения желаемого уровня дозу постепенно увеличивают на 1-4 мкг/кг/мин с интервалом в 10-30 мин - максимально до 10 мкг/кг/мин.
Санаторно-курортное лечение
показано при I и IIA стадиях ХСН в санаториях кардиологического профиля или местных санаториях.
Экспертиза трудоспособности
При 1 стадии ХСН трудоспособность больных сохранена, но противопоказан тяжелый физический труд. При IIA стадии больные ограниченно трудоспособны. При ЦБ стадии ХСН трудоспособность полностью утрачена (II группа инвалидности). При III стадии больные нуждаются в постоянном уходе, являясь инвалидами I группы.
Профилактика ХСН
1)        первичная профилактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточности (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертронической болезни, ишемической болезни и т. д.);
2)        профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);
3)       профилактика повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной недостаточности.


title: Скачать презентацию или конспект Проект помощи странам Африки в борьбе с эпидемией малярии

extracted_text:
Проект помощи странам Африки в борьбе с эпидемией малярии
Бобров Виктор
ОмГУ им Ф.М.Достоевского, Менеджмент, 1 курс
УПК ОмГУ им Ф.М.Достоевского, Менеджмент, 3 курс
+7-913-966-77-70
angelinnight-vb@mail.ru

Морозан Регина
ОмГУ им Ф.М.Достоевского, Экономическая теория, 1 курс
+7-962-033-70-44
remorozan@gmail.com

Буйный Алексей
ОмГУ им Ф.М.Достоевского, Финансы и Кредит, 1 курс
+7-950-336-76-57
alexey_buyny@mail.ru

Лебедкин Михаил
ОмГУ им Ф.М.Достоевского, Финансы и Кредит, 1 курс
+7-923-766-75-15
mexxno@rambler.ru

Команда Омского Государственного Университета им Ф.М. Достоевского
«146%»
Вертикальные силы:
Власть поставщиков: в связи с повышением спроса на сырье, поставщики могут повышать цены на них => повышение себестоимости товара;
Власть потребителей: в связи с низкой платежеспособностью потребителей, Novartis вынужден продавать товар по низким ценам;
Горизонтальные силы:
Угроза появления продуктов-заменителей: на рынке с 2005 года производится товар-субститут с меньшей себестоимостью => необходимость улучшения качества собственного товара;
Угроза появления новых игроков: в последнее время популярность данного рынка повысилась, что привлекло внимание многих фармацевтических компаний и активизировало деятельность 3 крупных конкурентов;
Уровень конкурентной борьбы: наличие крупных фирм в данной отрасли с товарами более низкой стоимости повышает уровень конкурентной борьбы, что требует более детального анализа ценовой политики самых активных игроков.
Анализ «5 П» (5 сил Портера, Five forces Analysis)
Меры по регулированию конкурентной борьбы
Конкурентная борьба
Заключение договора с наиболее активными конкурентами
Долгосрочные контракты и инвестирование сырьевого производства
Увеличение качества продукции, понижение ее себестоимости
Заключение договора с наиболее активными конкурентами
Анализ ситуации и альтернативных вариантов ее развития
Ситуация
Остаться с ВОЗ
Расторгнуть соглашение с ВОЗ
Заключить новый договор
Старый договор
Повышение конкурентоспособности
Стабильный спрос
Установление нормы прибыли
Льготы
Невозможность прибыли
Нестабильный спрос
Нет решения проблемы
Объединение с Глобальным фондом и государствами
Независимая политика
Акцент на благотвори-тельность (Б)
Льготы государствам
Акцент на прибыль (П)
Синтез
Б и П
Снижение спроса
Отсутствие прибыли
Бесперспективность развития
Снижение имиджа
Снижение спроса
Активизация конкурентов
Нет поддержки мировых
  организаций

Отсутствие посредников
Понижение прибыли
Снижение объемов производства
Партнерство с конкурентами
Свободная конкуренция
Обострение конкурентной борьбы
Появление товаров-субститутов
Неявная картина рынка
Оптимизация производственного процесса
Строительство новых заводов
Синтез экстенсивного и интенсивного
Эффективное использование имеющихся заводов
Данное партнерство позволяет проводить определенные изменения структуры производства
Новый завод на льготных условиях  в Африке
Вклады в научные исследования
Реализация товаров со склада
Развитие системы логистики

Политика Novartis в области партнёрства
Конкуренты:
Совместная борьба с малярией;
Курс на снижение себестоимости противомалярийных препаратов;
Совместные научные разработки;
Соглашение о нормировании поставок;
Обмен информацией.

Поставщики:
Долгосрочные контракты по поставке сырья (в частности однолетней полыни);
Гарантированный спрос на сырье данных поставщиков;
Инвестиции в расширение производства поставщиков.
Глобальный Фонд:
Novartis обязуется разработать вакцину, которая будет иметь 100% эффективность;
Цена продукта будет приближена к себестоимости;
Novartis самостоятельно определяет спрос;
Сотрудничество напрямую, без посредников;
Экономические и социальное развитие стран Африки за счет полученной прибыли.

Расторжение договора с ВОЗ в связи с невозможностью развития проекта Coartem в данных условиях;
Соглашения напрямую с Глобальным фондом и правительствами нуждающихся стран о цене и объемах поставок;
Организация нового благотворительного фонда с партнерами;
Долгосрочные контракты с поставщиками однолетней полыни;
Заключение договора с конкурентами о партнерстве в данной отрасли;
Совместные научные исследования по борьбе с малярией (поиск вакцины);
Развитие производственных мощностей;
Оптимизация транспортных путей;
Увеличение каналов сбыта;
Снижение себестоимости других товаров Novartis за счет предоставления льготных условий по строительству основных фондов;
Использование завода в Нью-Йорке для удовлетворения спроса на Croatem в Латинской Америке и для производства других товаров Novartis;
Распределение прибыли по различным направлениям;
Развитие здравоохранения в Африке;
Выделение рабочих мест населению стран Африки (повышения его платежеспособности).

Поэтапная реализация данного проекта:
Х
Приложение 1. Распределение полученной прибыли

Приложение 2. Производственный процесс

Проблемы Novartis

Нестабильный спрос на товар => большой объем нереализованной продукции с ограниченным сроком годности;
Ограниченность возможностей по договору с ВОЗ;
Отсутствие прибыли => невозможность инвестирования в проект Coartem;
Рост цен на сырье, необходимого для производства данного товара;
Неэффективная  система поставок в течение всего процесса производства;
Дефицит денежных средств у населения стран Африки;
Появление на рынке товаров-субститутов с более низкой себестоимостью;
Критика общественности;
Рост интереса к данной отрасли со стороны фармацевтических компаний;
 Долгосрочность технологического процесса.


title: Скачать презентацию или конспект Профилактика социально значимых состояний у молодых людей

extracted_text:
Профилактика социально значимых состояний у молодых людей
Знание - Сила
Тема занятия:
Анатомия и физиология системы мочеотделения и мужской половой системы. Почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра, яички, мошонка, семенные канатики, простата, семенные пузырьки, Куперовы железы, семенной бугорок, половой член. Физиология мочеотделения. Физиология копулятивного цикла (тумесценция, эрекция). Эякуляция.
Половые органы (гениталии)
Половые железы или гонады (семенники и яичники);
Половые пути (семяпроводы или яйеводы);
Дополнительные образования (придаточные половые железы);
Копулятивные органы или органы совокупления.
Яички (семенники, тестикулы)
Роль:
Анатомо-физиологический субстрат прокреационной функции (сперматогенез);
Обеспечивают ряд сексуальных проявлений - реализуется внешне- и внутрисекреторной активностью яичек;
Внутрисекреторная активность – гармоничное развитие соматического блика (морфогенез), факультативный фактор развитие полового самосознания индивидуума.
Яички (семенники, тестикулы)
Оболочки яичка:
Кожа мошонки;
Мясистая оболочка (подкожная соединительная ткань);
Fascia spermatica externa (поверхностная фасция живота);
Fascia cremasterica (m.obliqus abdominis int.);
М. Cremaster (m. transversus abdominis);
Fascia spermatica interna (fascia transversalis);
Tunica vaginalis testis (peritoneum);
Tunica albuginea testis.

Основная структурно-функциональная единица яичка извитой семенной каналец

Яички (семенники, тестикулы)
Клетки Сертоли (7), соединенные пояском замыкания (8)
Придаток яичка (epididymis testis)
3 части:
верхняя - головка,
средняя - тело,
нижняя - хвост, который переходит в семявыносящий проток.

Функция: хранилище сперматозоидов, где их активность несколько снижена по сравнению с таковой в женских половых путях.
Семявыносящие пути
Начинаются в месте перехода
ductus epididymis в ductus s. vas deferens

Парный орган длиной 35-50 см, диаметром около 3 мм.
У семявыносящего протока различают четыре части:
Яичковая — медиальнее придатка яичка.
Канатиковая — поднимается вверх в составе семенного канатика медиально от его сосудов, достигает пахового кольца.
Паховая — проходит в паховом канале.
Тазовая — боковая стенка малого таза.

Семявыносящие пути
Предстательная железа (prostata)
Функции:
Выработка секрета простаты, который является составной частью спермы.
Выработка биологически активных веществ (простагландины).
Играет роль клапана — закрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции.
Создает ощущение оргазма за счёт развитой системы иннервации.
Величина секреции резко усиливается под влиянием парасимпатических импульсов и андрогенов.

Вместе с придатками яичек и семенными пузырьками входит в состав дополнительных образований (вспомогательных желез) мужских половых органов

Открывается в мочеиспускательный канал щелевидным отверстием на верхушке семенного бугорка;

Остаток мюллеровых протоков.
Предстательная железа (prostata)
Мужская маточка (utriculus prostaticus)
Бульбоуретральные железы (Куперовы)
В толще мочеполовой диафрагмы, у основания полового члена — луковицы, сзади и по бокам от перепончатой части мочеиспускательного канала, между двумя слоями фасций мочеполовой диафрагмы.
Функция:
Во время полового возбуждения каждая железа выделяет прозрачный, вязкий слизистый секрет (предэякулят).
Гомологичны бартолиновым железам у женщин

Семенные пузырьки (vesiculae seminales)
Представляют два мешковидных тела, расположенных между нижнезадней стенкой мочевого пузыря и ампулой прямой кишки, над верхним краем предстательной железы.

Секрет пузырьков вместе с секретом предстательной железы составляет большую часть семенной жидкости, наиболее важно частью является фруктоза

Семенные пузырьки не хранилище спермиев, а лишь кратковременная «пересадочная» станция если эякуляция задерживается, они превращаются в «крематорий», где спермии разрушаются и резорбируются
Семенные пузырьки (vesiculae seminales)
Половой член (penis)
В половом члене различают корень или основание (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis).

Ствол полового члена образован двумя пещеристыми и одним губчатым телом.

Головка, как и тело полового члена, содержит множество квернозных лакун. Кроме того, имеется большое количество нервных окончаний.

Мельчайшие железы (препуциальные), расположенные под крайней плотью, вырабатывают маслянистый секрет, называемый смегмой.
Половой член (penis) glans penis
Размер полового члена
До начала полового созревания размер форма полового члена меняются очень немного.
Размер эрегированного полового члена у подростков в зависимости от возраста:

Рост полового члена в среднем идет до 17 лет.
В 17 лет половой член достигает максимальной длины, которая потом немного уменьшится.
К 18 годам, при утолщении полового члена, его длина в среднем уменьшается на 0,5 см. В таблице показаны изменения толщины полового члена:
Исследование 2005г. Проведенное в Интернете охватившее 52031 мужчин и женщин, установило:
Только 55% мужчин удовлетворены размерами
Тогда как 85% женщин сказали, что они «очень удовлетворены» размерами половых членов своих партнеров, только 6% определили члены своих партнеров меньше среднего
Веноокклюзивный механизм эрекции
100-110 мм.рт.ст.
половой член набух, несколько увеличился в диаметре и длине, но не обрел достаточной твердости для совершения полового контакта;
половой член увеличился в длине, обрел упругость;
половой член увеличился в длине, обрел упругость и некоторую твердость;
половой член приобрел твердость и упругость, достаточную для введения в половые органы женщины.
ШТЭ Голдстейна
Копулятивный цикл мужчины
совокупность физиологических процессов в период от возникновения половой доминанты до прекращения фрикционных движений и эякуляции у мужчины.
Копулятивный цикл
Изменения происходящие в мужских половых органах в фазе возбуждения
Изменения происходящие в мужских половых органах в фазе " Плато"
Копулятивный цикл
Изменения происходящие в мужских половых органах в фазе оргазма.
Изменения происходящие в мужских половых органах в фазе разрядки.
Эякуляция
Как таковая начинается с активного мышечного спазма и делится на 2 стадии:

Выведение семени/яичкового секрета(непроизвольно) под действием импульсов от спинного мозга на уровне Th12-L4 придатками яичка, семявыносящими протоками.
Фаза выбрасывания семени/эякулята под действием импульсов на уровне S2-S4 воздействующих на гладкую мускулатуру семенных пузырьков и простату
Оргазм
Гипотезы периферического происхождения оргазма:
Сокращение семяизвергающих мышц
Активное преодоление семенной жидкости узких устьев семявыносящих протоков
Гипотезы центрального происхождения оргазма:
Раздражение центра в спинном мозге или парасимпатической ВНС
Гипотеза Хиршфельда
Космическая гипотеза Райха
Системная теория
Подготовка
Подготовка
Подготовка
Подготовка
Непрерывный оргазм
Непрерывный оргазм
Непрерывный оргазм
Оргазм
Оргазм
Оргазм
Пресыщение
Пресыщение
Разрушение
Обморок, рыдания
Строение почки:1. Мозговое вещество и почечные пирамиды2. Выносящая клубочковая артериола3. Почечная артерия4. Почечная вена5. Почечные ворота6. Почечная лоханка7. Мочеточник8. Малая почечная чашка9. Фиброзная капсула почки10. Нижний полюс почки
11. Верхний полюс почки
12. Приносящая клубочковая артериола13. Нефрон14. Почечная пазуха15. Большая почечная чашка
16. Вершина почечной пирамиды17. Почечный столб
Почка (ren)
Расположены забрюшинно по обеим сторонам от позвоночника на уровне поясницы в проекции 11-12-го грудного — 1-2-го поясничного позвонков, причем правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью (у взрослого верхний полюс правой почки обычно достигает уровня 12-го межреберья, верхний полюс левой — уровень 11-го ребра).

Размеры одной почки составляют примерно 10-12 см в длину, 5-6 см в ширину и 3 см в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120—300 г.

Почка (ren)
Функции:
Экскреторная (выделительная)
Осморегулирующая
Ионорегулирующая
Эндокринная (внутрисекреторная)
Метаболическая
Участие в кроветворении

Скорость фильтрации определяется несколькими факторами:
Разницей давлений в приносящей и отводящей артериоле почечного клубочка.
Разницей онкотического давления между кровью в капиллярной сети клубочка и просветом боуменовой капсулы.
Свойствами базальной мембраны почечного клубочка.

Почка (ren)
Нефрон
Мочеточник (ureter)
Начинается от почечной лоханки и заканчивается устьем мочеточника – местом впадения его в мочевой пузырь.
Паравертебрально забрюшинно спускается в малый таз между фасциальными листками (продолжениями почечных фасций) в толще клетчатки, являющейся продолжением паранефрия.
В нижних отделах передняя стенка мочеточников более интимно прилежит к брюшине.
Длина мочеточника нормального взрослого человека 27-32 см.

Подразделяется на:
пиелоуретеральный сегмент;
брюшной отдел;
тазовый отдел.
В клинической практике мочеточник принято делить на трети:
от лоханки до уровня гребня подвздошной кости – верхняя,
от гребня до “вырезки” таза – средняя
далее – нижняя.

Мочеточник (ureter)
Физиологические сужения мочеточника:
I пиелоуретеральный сегмент (утолщение мышечного слоя образует луковицу мочеточника – bulbus ureteris);
II переход брюшной части мочеточника в тазовую (мочеточник перегибается через пограничную линию таза – линию Килиана – Kilian);
III интрамуральный отдел.
Проекция физиологических сужений на латеральный край m. rectus abd. носит название точек Турне (Turnier).

Примерно в местах сужения мочеточники образуют изгибы:
- flexura renalis ureteris – почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода лоханки в мочеточник (пиелоуретеральный сегмент),
- flexura marginalis ureteris – краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза у крестцово-подвздошного сочленения; затем мочеточник направляется медиально и у мочевого пузыря образует
- flexura vesicalis ureteris – мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочеточник (ureter)
В БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ:
позади мочеточника расположена m. psoas mj.;
медиально: справа – v. cava inf., слева – aorta;
кнаружи справа – забрюшинная часть восходящего отдела толстой кишки; слева – медиальный край нисходящего отдела толстой кишки;
спереди брюшинный мешок; справа – двенадцатиперстная кишка (может быть и appendix); слева – листок париетальной брюшины; спускаясь ниже мочеточник косо пересекает мышцу и перекрещивается с a. spermatica (ovarica), оставаясь от нее сзади;
В ТАЗОВОМ ОТДЕЛЕ мочеточники располагаются по линии крестцово-подвздошного сочленения, спереди перекрещиваюся с n. genitofemoralis и сосудами (справа – а.iliaca ext. dex., слева – через а. iliaca communis sin.) и с запирательным сосудисто-нервным пучком;
В ПРЕДПУЗЫРНОМ ОТДЕЛЕ мочеточник
у мужчин – пересекается с более медиально расположенным ductus deferens, оставаясь от него сзади, и соприкасается с семенными пузырьками;
у женщин, располагаясь в толще широкой связки матки, перекрещивается с a. uterina, проходя сзади от нее (в непосредственной -1,5-2 см – близости от шейки матки).

Мочеточник (ureter)Синтопия
Синтопия мочевого пузыря
Передняя поверхность - верхние ветвие лобковых костей, симфиз, предпузырное клетчаточное пространство.
Задняя поверхность - ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников, ампула прямой кишки.
Боковые поверхности - семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков -отделенные брюшиной петли тонкой, сигмовидной.
Дно мочевого пузыря располагается на простате.
Уретра

(1) ладьевидная ямка;
(2) висячий;
(3) бульбозный;
(4) мембранозный;
(5) простатический (проксимальный и дистальный участки).

Д/з
Эмбриогенез и аномалии развития МПС. Деференцировка по мужскому типу. Роль андрогенов в развитии организма мужчины. Формы тестостерона в мужском организме. Анаболические и андрогенные эффекты тестостерона. Антимюллеровский гормон. Аномалии развития, связанные с андрогенной недостаточностью, с дефектами развития каудального конца эмбриона. Психология ребенка, подростка с аномалиями развития половых органов.


title: Скачать презентацию или конспект Памятка для пациента. Введение инсулина подкожно

extracted_text:
Памятка для пациента. Введение инсулина подкожно.
Выполнил: Шумаков Артур

Проверила: Зайцева М.С.
ВЫПОЛНЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ПОДКОЖНО?
БЕРЕМ:ФЛАКОН ИНСУЛИНА (НАЗНАЧЕННЫЙ ВРАЧЕМ 100ЕД ИЛИ 40ЕД),СТЕРИЛЬНЫЙ ИНСУЛИНОВЫЙ ЩПРИЦ,СЕРИЛЬНУЮ ИГЛУ ДЛЯ НАБОРА ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЕЩЕСТВА,АНТИСЕПТИК ИЛИ ВЛАЖНАЯ САЛФЕТКА.
Подготовить шприц. Проверить срок годности и герметичность упаковки.
Набрать необходимую дозу инсулина из флакона.
Набор инсулина из флакона:
Прочитать на флаконе название препарата, проверить срок годности инсулина, его прозрачность (простой инсулин должен быть прозрачным, а пролонгированный – мутный)
Перемешать инсулин путём медленного вращения флакона между ладонями (нельзя  трясти флакон, так как тряска приводит к образованию воздушных пузырей)
Протереть резиновую заглушку на флаконе с инсулином ваткой, смоченной антисептиком.
Определить цену деления шприца и сопоставить с концентрацией инсулина во флаконе.
Набрать в  шприц воздух в количестве, соответствующем вводимой дозе инсулина.
Ввести набранный воздух во флакон с инсулином.
Перевернуть флакон со шприцем и набрать  назначенную врачом дозу инсулина и дополнительно еще примерно 10 Ед (лишние дозы инсулина облегчают точный подбор дозы).
Для удаления воздушных пузырей постучать по шприцу в области расположения воздушных пузырей. Когда воздушные пузыри переместятся вверх шприца, надавить на поршень и довести его до уровня назначенной дозы. Если воздушные пузыри остаются, продвигайте поршень до тех пор, пока они не исчезнут во флаконе (не выталкивать инсулин в воздух помещения, так как это опасно для здоровья)
Когда правильная доза будет набрана, извлечь иглу со шприцем  из флакона и надеть на нее защитный колпачок.
Обнажить место инъекции: - область передней брюшной стенки- передняя наружная поверхность бедра- верхняя наружная поверхность плеча
Обработать место инъекции не менее, чем 2 стерильными шариками/ салфетками, смоченными антисептиком.Дать коже просохнуть или осушить ее сухим стерильным ватным шариком.
Снять колпачок со шприца, взять шприц правой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, иглу держать срезом вверх.
Собрать кожу в месте инъекции первым и вторым пальцами левой руки в складку треугольной формы основанием  вниз.
Ввести иглу в основание кожной складки под углом 45° к поверхности кожи.(при выполнении инъекции в переднюю брюшную стенку угол введения зависит от толщины складки: если она менее 2,5 см – угол введения 45°; если более – то угол введения 90°)
Ввести инсулин. Досчитать до 10, не извлекая иглу (это позволит избежать вытекания инсулина).
Прижать к месту инъекции сухую стерильную салфетку и извлечь иглу.
Держать салфетку в течение 5-8 секунд, не массировать место инъекции (так как это может привести к слишком быстрому всасыванию инсулина).
При введении инсулина необходимо соблюдать ряд правил:А.Точность дозировки.Б. Очередность частей тела в зависимости от дня недели.В. По есть через 30 минут после введения(углеводистой пищи.)


title: Скачать презентацию или конспект Нейтротоксикоз

extracted_text:
Нейротоксикоз. Определение. Этиология. Теории.

г. АСТАНА
Определение
Нейротоксикоз  (токсическая энцефалопатия, энцефалическая реакция) представляет собой остротекущую реакцию детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и (или) вирусных токсинов с нейротропным действием, способствующих мобилизации БАВ, повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и нейрогенного нарушения функции сердца и легких.
Этиология
Нейротоксикоз имеет природу полиэтиологическую.
 Вирусная инфекция
 ОРВИ
 Грипп
 Аденовирусная инфекция
Этиология
 Бактериальная инфекция
 Эшерихиоз
 Шигиллез
 Сальмонеллез
 Пневмококк
Факторы, предраспологающие к развитию нейротоксикоза
перинатальная патология,
токсикоз беременных,
внутриутробная гипоксия плода,
родовая травма.
Диагноз нейротоксикоза чаще устанавливается у детей раннего возраста, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями:
 Повышенная проницаемость капиллярных стенок, легко увеличивающаяся при токсических воздействиях, способствуя отеку тканей, мозга;
 Недостаточность биологических барьеров;
 Большая ранимость вегетативных центров диэнцефальной области мозга;
Функциональное доминирование в ЦНС ретикулярной формации, паллидарной системы, незаконченность миелинизации нервных волокон, слабая дифференцировка центров нервной системы, преобладание симпатического отдела ВНС, обуславливая склонность детей раннего возраста к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог;
Физиологическая напряженность обменных процессов, продолжающийся рост на фоне низкого резерва белка, углеводов, энергоемких  веществ, зависимость внутриклеточного гомеостаза от ритмичности поступления этих веществ с кровью в ткани.
По патогенезу нейроинтоксикаций предложен ряд теорий.

Липоидная теория - основывается на способности наркотических ядов хорошо растворяться, распределяться и накапливаться в жирах и липоидах. Эта теория не объясняет тропность наркотических веществ к определенным структурам ЦНС, не объясняет также случаи молниеносной смерти при острых отравлениях.
Теория парабиоза - объясняет действие нейротоксических веществ на нервную систему через адсорбцию их внутриклеточными структурами.
Сосудистая теория - согласно которой определенная роль в развитии нейротоксикозов отводится нарушению тонуса сосудов, гипотонии, гипоксии, нарушающих функции ЦНС.
Обменная, энзимологическая теория. Объясняет происхождение нейротоксикозов нарушением окислительно-восстановительных процессов, ингибицией активности ферментов через блокаду сульфгидрилъных групп активных центров ферментов.
При нейротоксикозах отмечено также нарушение баланса витаминов и микроэлементов.
Будьте здоровы!!!


title: Скачать презентацию или конспект Предлежание плода

extracted_text:
Предлежание плода!
Рис. 1. Схематическое изображение пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

Рис. 2в).Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: определение диагональной конъюгаты при влагалищном исследовании (1 — лобковый симфриз, 2 — позвоночник, средний палец упирается в мыс крестца).

Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: определение наружной конъюгаты
Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): первый прием (определение уровня стояния дна матки, формы матки и части плода, располагающейся в области дна матки).
Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): второй прием (определение положения, позиции и вида позиции плода).
Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): третий прием (определение предлежащей части плода
Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): четвертый прием (определение предлежащей части, ее вставления и продвижения).
 Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях плода: 1— передний вид, первая позиция, головное предлежание; 2 — задний вид, первая позиция, головное предлежание; 3 —передний вид, вторая позиция, головное предлежание; 4 — задний вид, вторая позиция, головное предлежание; 5 — передний вид, первая позиция, тазовое предлежание; 6 —задний вид, первая позиция, тазовое предлежание, 7 — передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание; 8 —задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание.


title: Скачать презентацию или конспект Стратегия коммерциализации разработок в области ядерной медицины

extracted_text:
Стратегия коммерциализации разработок в области ядерной медицины: опыт Центра «Атоммед»
Кузнецов Александр Альбертович
Генеральный директор
www.atommedcenter.ru
Программы развития высокотехнологичной медицины в Росатоме
Высокотехнологичная медицина является одним из направлений деятельности предприятий Росатома в рамках программ диверсификации и конверсии
1990-1997 г.г.
Инновационная программа конверсии по направлению «Медицинская техника (в т.ч. радиофармпрепараты)»
1998-2001 г.г.
Подпрограмма «Реструктуризация и конверсия предприятий атомной промышленности (ядерно-оружейного комплекса) в 1998-2001 годах»
2000-2004 г.г.
Межведомственные научно-технические программы «Лучевая терапия» и «Ядерная медицина»
Ежегодный бюджет Росатома на проекты по высокотехнологичной медицине – 70-80 млн.руб.
Характеристики инноваций
Инновации :
не обязательно носят технический или технологический характер :
организационные новации (Евросеть)
социальные новации (Facebook, Wikipedia и т.д.)
могут быть только на глобальном масштабе
Должны решать задачу конечного потребителя (медицинские учреждения и специалисты)
Конечного потребителя интересует встраивание инновации в его логику и практику действий (комплексное решение «под ключ»)
Проектирование,  необходимые изменения в существующей инфраструктуре потребителя, логистика

Этапы разработки и реализации стратегии и программы действий в области ядерной медицины

Разработка стратегии действий в области ядерной медицины

Начало разработки «пилотных» базовых проектов/ технологий

2009
2010
2011
2007
2008
Высокодозовые микроисточники на основе Yb-169
Экстракционная система для снабжения медицинских учреждений Tc-99m («радиоизотопная аптека»)
РОНЦ им. Блохина РАМН
РК НПК им. Бакулева
МРНЦ МЗСР
Компактный генератор нейтронов клинического размещения и терапевтический комплекс на его основе
МРНЦ МЗСР
РОНЦ им.Блохина
Технологии получения изотопов медицинского качества
терапевтический комплекс на основе компактного генератора  нейтронов
Аппаратура для органосохранной брахитерапии
Пилотные «радиоизотопные аптеки»

99 проектов
Радиологическая медицина:
 Диагностика
 Планирование облучения
Терапия
 Вспомогательное оборудование
Рентгенография
Радиофармпрепараты
Лазерная медицина
Оборудование для хирургии
Магнито-резонансная томография и терапия
Оборудование для клиник

Ярмарка «Атоммед-2007»

Ярмарка «Атоммед-2008»

78 проектов
Кабинеты ядерной медицины
Лучевая терапия
Лазерная медицина
Скрининговое и диагностическое оборудование
Радиационные технологии для здравоохранения (стерилизация изделий медицинского назначения и обеззараживанеи отходов ЛПУ)

Технологии изготовления диагностической и терапевтической аппаратуры
Скрининговая установка для определения концентрации интратиреоидного стабильного йода
ЦКБ №2 им.Семашко ОАО «РЖД»
5
В ядерной медицине наибольшая добавленная стоимость (50-70%) и наибольший объем выручки формируется в сегменте предоставления медицинских услуг пациентам (в 2007 г. 15 млрд. долл. по сравнению с 200 млн. долл. от продаж радиоизотопов и ИИИ)

Стабильные
изотопы
     Радиоактивные
изотопы и
ИИИ
     Лекарственные
формы
радионуклидов
     РФП
     Услуги по
диагностике
и терапии
0,02
Объем рынка, $ млрд (2007 г.)
0,2
3,0
3,0
15,0

Ключевые игроки

Цепочка добавленной стоимости в ядерной медицине
Многие из создаваемых крупнейших холдингов строятся по принципу сверху-вниз, то есть от конечного продукта (услуги ядерной медицины) к производству лекарственных форм радиоизотопов. Многие из них не имеют даже собственного изотопного пр-ва (Siemens, купивший в 2007 г. Bayer Diagnostics)
Тенденция последнего времени - создание компактных технологических и производственных кластеров, объединяющих все научно-исследовательские, производственные и сбытовые процессы (центры в         Гренобле и Мюнхене)

-ОФЭКТ (гамма-томограф «ЭФАТОМ»
-ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ
-микроисточники
-лучевая терапия
-нейтрон-захватная терапия
-нейтронная терапия
-протонная терапия
-ионная терапия
Мобильные и стационарные скрининговые диагностические лаборатории
Региональные центры высокотехнологичной медицины в городах с населением от 500 тыс. чел.
Модули при формирующихся Центрах высокотехнологичной медицинской помощи (15 шт. в рамках проекта «Здоровье»)

4 межрегиональных комплексных центра ядерной медицины (Димитровград, Томск, Екатеринбург, Дубна или Обнинск)

4 межрегиональных комплексных центра ядерной медицины (Димитровград, Томск, Екатеринбург, Дубна или Обнинск)

Региональные центры высокотехнологичной медицины в городах с населением до 500 тыс. чел.
Имеются, требуют существенной. модернизации и развития

Планируются к созданию (через 5-7 лет)
Модули при формирующихся Центрах высокотехнологичной медицинской помощи (15 шт. в рамках проекта «Здоровье»)
Региональные центры высокотехнологичной медицины в городах с населением до 500 тыс. чел.

Национальная система высокотехнологичной изотопной медицины

Планируются в ближайшие 2-3 года

7
Стратегия Центра «Атоммед» в области ядерной медицины
Стратегия в области коммерции:
создание (в кооперации с медицинскими учреждениями) собственной сети кабинетов высокотехнологичной медицины для:
Выхода на рынок оказания услуг
Продвижения собственной высокотехнологичной продукции
Оказания услуг по продвижению сторонней продукции (% от маркетинга и продаж)
Создания сети (например, «Евросеть» как сетевой проект был продан в 2008 г. за 1 млрд.долл.) для последующей продажи
путем:
Создания (на паритетных началах) сети опытно-экспериментальных учебно-методических центров (ЦКБ №2 им.Семашко, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Военно-медицинская академия и пр.) для апробации и внедрения инновационных медицинских проектов

Через 3-5 лет проект может быть продан стратегическим или портфельным инвесторам
8
Стратегия в области инноваций:
Организация кооперации с российскими и зарубежными научно-внедренческими организациями с целью организации притока инновационных проектов и продукции и совместного выхода на российские и зарубежные рынки оказания услуг высокотехнологичной медицины
Стратегия Центра «Атоммед» в области ядерной медицины
Зарубежные опытно-экспериментальные центры
Сеть российских центров
Сеть российских опытно-экспериментальных центров
Сеть зарубежных медицинских центров

Организация совместных научно-внедренческих предприятий для выхода на зарубежные рынки
Передача (на коммерческой основе: роялти и пр.) инновационных проектов (в т.ч. организационных) и продуктов для совместного продвижения

«Пилотные» проекты (находятся в стадии проработки):
“Knowledge bridge” (в рамках проекта Евросоюза Framework Program 7)
Совместные проекты (в первую очередь, организационные) в рамках взаимодействия с МАГАТЭ
Потенциальные организации-партнеры: Европейский онкологический центр (Милан, Италия), Корейский институт радиологических и медицинских наук (Сеул, Республика Корея) и пр.
9
Разработка стандартов в области ядерной медицины
Разработка
базовых
стандартов
Ввод в действие базовых стандартов и разработка стандартов оказания услуг ядерной медицины

Разработка стандартов
оплаты услуг
ядерной медицины
Экспертиза проектов национальных стандартов в профильных организациях и  рассмотрение их в Технических комитетах (ТК) по стандартизации. Процедура подготовки постановления для утверждения стандартов в Росстандарте, печать, выпуск и ввод в действие.
2010
2011
2012

Разработка  20 (34) стандартов оказания услуг ядерной медицины, стандартов обеспечения качества услуг, стандартов обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала
Экспертиза проектов, Процедура подготовки постановления для утверждения стандартов в Росстандарте, печать, выпуск и ввод в действие.
Разработка стандартов
оплаты услуг
ядерной медицины.

ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010:
 обеспечение стандартов качества предоставления услуг населению
 обеспечение стандартов оплаты услуг  в полном объеме
2010
2012

Внедрение инноваций в здравоохранение через внедрение регулирующих стандартов и оплату услуг (создание рынка для инноваций)

10
Экстракционный Mo-99/Tc-99m генератор
Реально существующий прототип
Характеристики :
Набор подобного оборудования
может быть установлен  в радио-
химической лаборатории
или медицинском институте
(занимаемая площадь порядка 30 м2).
Возможно снабжение медицинских
учреждений, расположенных на
удалении порядка 50-100 км,
уже необходимым раствором Tc-99m
с нужной активностью для
определенных диагностических процедур.
Качество производимого раствора
Тс-99 полностью соответствует
международным стандартам по pH,
удельной активности,
содержанию остаточного Mo-99, и т.д..
Региональный диагностический центр и «радиофармаптека»

Локальное производство
и дистрибуция
радиофармпрепаратов
Диагностируемые заболевания:
 Сердечно-сосудистой системы
 Новообразования
(в т.ч. злокачественные)
Палиативная терапия
 метастазы в кости
Обработка внутрисосудистых
протезов (стентов)
раствором ReCl

Палиативная терапия
 метастазы в печень, легкие
 Рак печени

Tc-99m
Re-188 **
(Т ½ =17 час)
Y-90 **
(Т ½ =64 час)

Генераторы для ПЭТ

ПЭТ в кардиологии-
исследование перфузии миокарда

ПЭТ в онкологии
в будущем возможна разработка нескольких новых
РФП для ПЭТ;
принципиально возможно также создание
блоков синтеза РФП для радионуклидной терапии

Блок генераторов радиоизотопов

Структура регионального лечебно-диагностического комплекса  ядерной медицины

«Радиоизотопная аптека»:
поставка готовых растворов
(внутреннее использование в мед.учреждении
+ поставка в другие центры, как в Новосибирске,
так и в других регионах через аэропорт)

Генераторы
Mo/Tc-99m *
W/Re-188 **
Sr/Y-90 **
Sr/Rb-82 *
 Ge/Ga-68 ** и др.)

Блок генераторов радиоизотопов

Циклотронный центр
(по принципу сети PET-NET)
Радиоизотопы и РФП
 для ПЭТ (F-18*, C-11**, N-13**, O-15, I-124 **)
 для ОФЭКТ (Tl-201*, I-123*)
 In-111m**

Отделение радионуклидной терапии
Терапия «открытыми» радионуклидами
(I-131, Sm-153, Yb-169, Ir-192, Co-60, I-125)

Лечебно-диагностический комплекс
Радиоизотопы и РФП
 I-131, Sm-153
 низкодозовые микроисточники (Yb-169 **)
 высокодозовые микроисточники (Co-60*, Ir-192**, Yb-169 *)

Отделение нейтронной и нейтрон-захватной терапии (опция)

Нейтронная терапия (НТ)
Основные преимущества НТ:
высокая биологическая эффективность,
низкий коэффициент кислородного усиления,
лечение радирезистентных опухолей,
уменьшении числа местных рецидивов,
увеличении продолжительности безрецидив-ного периода.
контактная (брахитерапия)
дистанционная, включая интраоперационную
13
Область применения: лечение онкологических заболеваний: мягкотканой саркомы, опухоли головы и шеи, рака молочной железы, шейки и тела матки, предстательной железы, полости рта и глотки, прямой кишки.

 Экспериментальный образец генератора нейтронов
и препарат для нейтрон-захватной терапии
14
Установки для дистанционной и интероперационной терапии и брахитерапии на основе генератора нейтронов с запаянной нейтронной трубкой клинического размещения

Генератор нейтронов
Система Гантри
(на базе «АГАТ-РМ»)
Стол для пациента
(на базе «АГАТ-ВТ»)
Система планирования (МРНЦ РАМН)
Система позиционирования (МРНЦ РАМН)
Коллиматор потока нейтронов
(МРНЦ РАМН + НИИТФА)

«Пилотный» образец комплекса должен заработать в МРНЦ РАМН в 2011 году

 Преимущества установки для НТ
16
17
Нейтронная и нейтрон-захватная терапия (НТ и НЗТ)
Создание «пилотных»
 установок
(МРНЦ РАМН и РОНЦ)
Создание
Опытных образцов
Создание инфраструктуры
Отработка медицинских технологий
Подтверждение эффективности лечения (на животных)
Разработка МТТ и ТЗ на опытный образец комплекса
Сбор данных по пустующим каньонам в регионах
Создание центров
сервиса
Проведение клинических испытаний
Создание опытных образцов комплексов
Продвижение технологий в зарубежные онкологические центры
Проектирование и оснащение центров НТ и НЗТ в 16 «пилотных» регионах
Подготовка кадров
Включение комплексов НТ и НЗТ в программы Минздравсоцразвития

Продвижение комплексов НТ и НЗТ в другие регионы РФ и зарубежом
Создание сервисной сети
2011
2012
2013-2014
4
Стратегия глобального присутствия: планы развития сети в России
В планах – создание собственной/в партнерстве с региональными бизнесом сети в городах- «миллионниках»
Стратегия глобального присутствия: планы развития сети в Европе
Стратегия глобального присутствия: планы развития сети в Азии и Ближнем Востоке


title: Скачать презентацию или конспект Профилактика ВИЧ-инфекции среди студентов

extracted_text:
Профилактика ВИЧ-инфекции среди студентов

Что такое ВИЧ инфекция?
     ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, вызывающий заболевание — ВИЧ-инфекцию, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — в отличие от врождённого иммунодефицита.
Пути передачи ВИЧ-инфекции
       Незащищенные половые контакты, в первую очередь в результате незащищенного полового акта с инфицированным партнером.

     Контакт с зараженной кровью.  Передача через кровь чаще всего происходит в результате использования зараженного инъекционного инструментария при употреблении инъекционных наркотиков. Использование недостаточно стерилизованных шприцев и другого медицинского инструментария в условиях учреждений здравоохранения может также привести к передаче ВИЧ.

    Передача от ВИЧ-инфицированной матери ее ребенку, во время беременности, родов или в результате грудного вскармливания.

Профилактика ВИЧ-инфекции
  Для того, чтобы снизить вероятность заражения ВИЧ-инфекцией следует соблюдать элементарные правила безопасности, которые намного проще тех же правил дорожного движения и личной гигиены, о соблюдении которых мы даже не задумываемся – они стали частью нашей культуры и повседневной жизни. Так пусть правила, которые мы приведем ниже, войдут в вашу жизнь, как обязательные.  .
     К сожалению, приходится констатировать тот факт, что в последнее время основной вклад в эпидемию СПИДа вносит наркомания – 80% ВИЧ-инфицированных, заразились через многократно используемый шприц. От наркомании можно излечиться, от СПИДа – нет. Ни в коем случае нельзя использовать повторно иглу или шприц, в шприце также может находиться вирус, а ни один из наркотиков не убивает ВИЧ-инфекцию.
      Чтобы снизить вероятность заражения ВИЧ-инфекцией половым путем необходимо использовать презерватив, в том числе и при оральных половых контактах. При анальном сексе необходимо использовать либо специальные презервативы, либо смазку, с целью снижения вероятности повреждения презерватива.