title: Скачать презентацию или конспект Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков XXI века

extracted_text:
Работу выполнила
Батлук Татьяна,
ученица 10"А" класса
Состояние сердечно-сосудистой системы
у подростков XXI века
Цель работы: изучение особенности и состояния кровеносной системы у подростков
Задачи:
Изучить строение крови и кровеносной системы.
Выяснить роль кровеносной системы в организме человека.
Исследовать кровяное давление , пульс и скорость кровотока у подростков, определить функциональную сердечно-сосудистую пробу.
Рассмотреть причины, вызывающие дисфункциональное состояние кровеносной системы
Разработать профилактические рекомендации для укрепления данной системы.

Особенности кровеносной системы человека
Четырёх камерное сердце.
Полное разделение артериальной и венозной крови.
Два круга кровообращения.
Кровяные сосуды: артерии, вены, капилляры.

Значение кровеносной системы
Кровь осуществляет связь между органами и клетками всего организма.
Поддержание постоянства внутренней среды человека (гомеостаз)
Выполняет транспорт газов, питательных веществ и продуктов метаболизма.
Обеспечивает защиту от инфекции и чужеродных тел, защищает организм от кровопотери.
Обеспечивает регуляцию температуры тел.

55-60% объёма крови

                                       3                                                   3                                                 3
В 1 мм           в 1 мм         в 1 мм
    5 млн.            6-8 тыс.      300-500 тыс.
Строение крови
Эритроциты
Красные кровяные тельца;
не содержат ядер
(только у лягушек и куриц есть ядра в эритроцитах);
форма двояковогнутого диска;
срок жизни: 120 дней;
размер 7 мкм = диаметру сосуда;
содержат гемоглобин;
норма   у женщин 3,7*1012/л
                  у мужчин 4,5- 5*1012/л

    Лейкоциты (L )

       Образуются в стволовых клетках костного мозга, в тимусе и обеспечивают реакцию иммунитета, отвечающего за регуляцию гуморального иммунитета
Образуются из клеток костного мозга, отвечают за гуморальный иммунитет
0,5-1% от L ,участвуют в метаболизме гистамина и гепарина, также в иммунных реакциях и реакциях аллергитического типа
в норме от 1-5%, содержат в себе много ферментов, способны к фагоцитозу, принимают участие в защитных реакциях
Тромбоциты
Отломки пластинок или бесцветные тельца, могут быть неправильной формы, представляют собой безъядерные фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов.
Длительность жизни - 58 дней
Функция: участвуют в свёртываемости крови , обладают способностью осаждаться на повреждённый сосуд и образовывать тромб.
Основные фазы образования тромба
Плазма и её значение для организма
α-,β-,γ-
глобулин
Альбумин
60%
Фибриноген

переносчик многих важных веществ
переносчик полисахаридов, липидов и белков, осуществля- ющие защитные реакции
основной белок плазмы

Сердце располагается в грудной полости.
Сердце находится в околосердечной сумке, образованную париетальным листком.
Масса сердца  примерно 300 – 400 грамм.
За время всей жизни сердце совершает около 3 биллионов ударов и перекачивает почти 400 млн. литров крови.
Сердце
Схема строения сердца
- правое предсердие
- верхняя полая вена
- аорта
- лёгочная артерия
- полулунные клапаны
 - левое предсердие
- лёгочные вены
- створчатые клапаны
- левый желудочек
- правый желудочек
- нижняя полая вена

Работа сердца
 За одну минуту сердце сокращается 60-80 раз.
Во время сна сердце сокращается медленней, а при физической работе сокращения учащаются.
Диастола
(0,4 с)
Систола предсердий (0,1 с)
Систола желудочков(0,3 с)
Регуляция сердечной деятельности
Гуморальная

Нервная

адреналин, соли Са
ацетилхолин, соли К

усиление
замедление
Артерии, вены и капилляры
Артерии – это сосуды, которые несут кровь от сердца. Самая крупная из них – аорта. В артериях кровь движется под большим давлением, поэтому они имеют толстые и упругие стенки.
Вены – это сосуды, которые несут кровь к сердцу. Кровь по венам течёт медленнее, чем в артериях, стенки их мягкие и тонкие.
Капилляры – это мельчайшие кровеносные сосуды, в 50 раз тоньше человеческого волоса. Они пронизывают все органы человека. Общая протяжённость капилляров у человека – около 100 тыс. км. Все капилляры собираются в вены.
Группы крови
   Существует 4 группы крови (АВО система)
Агглютиногены – А; В
Агглютининов – α; Β

Резус крови – впервые обнаружен у обезьян и называется резус фактор.
Если резус фактор есть, то +,
Если нет, то
Резус - фактор передается по наследству и не изменяется в течение всей жизни.

Совместимости групп крови
Правило переливания крови: при переливании крови плазменные белки реципиента не должны склеиваться одноимённые эритроцитарные белки донора.
Таким образом, l группа – универсальный донор, lV группа – универсальный реципиент.

Факторы, влияющие на состояние системы кровообращения
Тренировочный эффект сердца

2. Вредные привычки: употребление алкоголя и табака.
3. Экологические условия
Факторы, отрицательно влияющие на кровеносную систему
Курение
Алкоголь
Вредная пища
Цель работы: измерить АД и сравнить его с расчётным.
   Для измерения давления в состоянии покоя людей до 20     лет использовало формулу:
АД верхнее = 1,7 Х возраст(в годах) + 83;
АД нижнее = 1,6 х возраст(в годах) + 42.
В исследовании участвовало 50 человек  расчётное давление – 105/63;
     фактическое давление –
     70% - нормальное;
     15% - пониженное;
     15% - повышенное.

Диагностика АД у подростков
Цель работы: определение пульса у подростков.
В норме – 70 ударов в минуту;
Исследовано  50 школьников.
Результаты измерений: 65-90 ударов в минуту, в зависимости от состояния организма.

Исследование ЧСС сердца
Полный круговорот кровь совершает за 20-25 с
Скорость крови в аорте – 0,5 м/с
В полых венах – 0.25 м/с
Скорость крови к капиллярах – 0,5 мм/с
    Цель работы: измерение скорости кровотока в сосудах ногтевого ложа у подростков.
Вычисление производится по формуле V=l/t, где V – скорость крови, l – длина ногтевого ложа, t – время, заполнения кровью ногтевого ложа.
В результате измерений стало известно, что скорость кровотока у 50 человек оказалась нормальной.
Определение скорости кровотока ногтевого ложа
Определение функциональной сердечно-сосудистой пробы
Цель работы: определение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя и после 20 приседаний.
Была определена ЧСС после нагрузки и динамика возвращения её состоянию покоя.
Методика:для определения нужно измерить пульс в состоянии покоя. Далее сделать 20 приседаний. После окончания упражнений сесть, измерить и  записать просчитанный пульс за 10 с. Спустя каждые 1,2,3,4,5 минут делать контрольные измерения.
     Ключ к обработке результатов: сравнив данные частоты сердечных сокращений после нагрузки с исходными, можно судить о состоянии сердечно-сосудистой системы. Если ЧСС увеличилась, меньше, чем на 1/3, - результаты хорошие, если больше – плохие. После нагрузке пульс должен вернуться в исходному состоянию не более чем за 2 мин.

Результаты исследования: 40% ребят показали хорошие показатели при восстановлении сердцебиения после нагрузки.
Функциональная проба с максимальной задержкой дыхание до и после нагрузки.
Исследовано 50 человек в возрасте 14-16 лет.
Методика исследования:

1.        В положении сидя задержать дыхание на максимальный срок на спокойном  выдохе, измерить время задержки дыхания.
2.        Через 5 минут отдыха сделать 20 приседаний за 30 с.
3. Задержать дыхание на максимальный срок на спокойном выдохе,                измерить время задержки дыхания.
4.       Через 2 мин. Отдыха повторить пробу №1
5.      Вычислить процентное отношение результатов 2 и 3 опытов по отношению к 1.
6.     Сравнить полученные данные с нормативами.

Результаты исследования: 10% ребят имеют здоровое тренированное сердце, 14% имеют отклонение в здоровье, 76% школьников – здоровые нетренированные.

Выводы: результаты исследований показали, что только ¼ ребят можно отнести к действительно здоровым людям с хорошо тренированным сердцем. 1/10 от исследуемого количества школьников имеют серьёзные отклонения в здоровье. Основная масса учащихся недостаточно уделяют внимания своему физическому развитию.

Рекомендации по укреплению кровеносной системы
Для укрепления мышц сердца и сосудов необходимо заниматься физическими упражнениями.
На деятельность сердца и сосудов отрицательно влияет алкоголь и табак.
Для поддержания АД в норме нужно соблюдать рацион питания, режим дня, гигиену труда и не исключать ежедневные воздушно-водные процедуры.

Выводы:
       Изучены особенности строения кровеносной системы человека.
        По данным исследования определения функциональной сердечно-сосудистой пробы было отмечено, что 25% подростков имеют хорошо тренированное сердце. У этих школьников при физической нагрузке сердцебиение приходит в состояние нормы не более, чем за 2 минуты. 10% ребят имеют отклонение в здоровье, а 65% относятся к практически здоровым, но имеют нетренированное сердце. Подросткам необходимо задуматься о профилактических мероприятиях сердечно-сосудистых заболеваний.
         Рассмотрены причины, вызывающие  дисфункциональное состояние кровеносной системы
        Разработаны профилактические рекомендации по укреплению сердечно-сосудистой системы.

Литература
1.    Бельченко Л.А., Лавриненко В.А. «Физиология человека», Сибирское университетское издательство, Новосибирск 2004 год.

2.    Драгомилов А.Г., Маш Р.Д. «Биология человек», учебник для учащихся 8 класса общеобразовательных учреждений, Москва, «Вантана-Граф», 2004 год.
3.    Зверев И.Д. «Книга для чтения по анатомии и физиологии человека», Москва, «Просвещение», 1978 год.
4.    Курепина М.М., Воккен Г.Г.  атлас «Анатомия человека»,  Москва, «Просвещение», 1978 год
5.    Рохлов В.С., Никишов А.И. «Человек и его здоровье» Москва, «Илекса», 2001 год
6.    Шустанова Т.А. «Пособие-репетитор для подготовки к ЕГЭ по биологии», Ростов-на-Дону, «Феникс» 2004 год.


title: Скачать презентацию или конспект Неврология. Клещевой энцифалит

extracted_text:
НЕВРОЛОГИЯ
Клещевой
энцефалит
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (ЭНЦЕФАЛИТ ВЕСЕННЕ-ЛЕТНЕГО ТИПА, ТАЕЖНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ) - ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПОРАЖАЮЩАЯ ЦЕНТРАЛЬНУЮ И ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ. ТЯЖЁЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ ЗАВЕРШИТЬСЯ ПАРАЛИЧОМ И ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ.
ОСНОВНОЙ РЕЗЕРВУАР ВИРУСА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В ПРИРОДЕ - ПЕРЕНОСЧИКИ, ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩИ, РЕАЛЬНОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ ДВА ВИДА: IXODES PERSULCATUS (ТАЁЖНЫЙ КЛЕЩ) В АЗИАТСКОЙ И В РЯДЕ РАЙОНОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ, IXODES RICINUS (ЛЕСНОЙ КЛЕЩ) - В ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ.
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инкубационный период - 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней.
Возможна кратковременная слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи.
Клинические проявления многообразны.
 Болезнь часто начинается остро, озноб и повышения температуры тела до 38–40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушения сна.
В остром периоде - гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция склер и конъюнктив.
Характерны мышечные боли, далее парезы и параличи. Им предшествуют онемение и парестезии.
Может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы.
В месте присасывания клещей появляются разного размера эритемы.
Выделяют пять клинических форм клещевого энцефалита:
 лихорадочная (стертая);
 менингеальная;
 менингоэнцефалитическая;
 полиомиелитическая;
 полирадикулоневритическая.
Лихорадочная форма
характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки - 3-5 дней. Основными клиническими признаками  являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.

Менингеальная форма
Наиболее частая форма. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Вялость, заторможенность. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200 в 1 мм3, увеличение белка.
МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА
Более тяжёлое течение. Возможен бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит.
При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания), неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка.
При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

ПОЛИОМИЕЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА
Характеризуется продромальным периодом (1-2 дня), в течение которого отмечаются общая слабость и повышенная утомляемость. Подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения).
В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й день первой лихорадочной волны или 1-3-й день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Наблюдаются симптомы, описанные А.Пановым ("свисающая на грудь голова", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза", приемы "туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы".
Полиомиелитические нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спастические - ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. В первые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
Полирадикулоневритическая форма
В данной форме характерно поражение периферических нервов и корешков.
У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.
Лечение
В остром периоде болезни следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации.
Необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.
Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Гамма-глобулин рекомендуют вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч после введения гамма-глобулина - температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают.
Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза). РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 часа.
Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически.
Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировку постепенно снижают (общий курс лечения 10-14 дней). Одновременно больному назначают соли калия, щадящую диету с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ.
Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.
Судорожный синдром требует длительного (4-6 месяцев) приема противоэпилептических средств: при джексоновской эпилепсии - фенобарбитал, гексамидин, бензонал или конвулекс; при генерализованных припадках - сочетание фенобарбитала, дефинина, суксилепа; при кожевниковской эпилепсии - седуксен, ипразид или фенобарбитал. При полиморфных припадках с несудорожным компонентом присоединяются финлепсин, триметин или пикнолепсин в общепринятых дозах.


title: Скачать презентацию или конспект Хирургическая анатомия желудочно-кишечного тракта

extracted_text:
тема: ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ. КИШЕЧНЫЙ ШОВ.ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕНКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
1. Футлярное строение
     Анатомически
     4 оболочки - слизистая , подслизистая, мышечная, серозная
     Практически - 2 циркулярных футляра
     - наружный - серозно-мышечный (мышечно-адвентициальный)
     - внутренний - слизисто-подслизистый
2. Биологическая роль оболочек кишки
    - серозная оболочка - склеивание в течение нескольких часов (герметичность анастомоза)
    - подслизистая оболочка - прочная в механическом отношении (механическая прочность анастомоза)

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕНКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА
3. Прорезывание швов
Швы, наложенные на стенку пищеварительного тракта, могут прорезываться в его просвет (миграция шовной нити).
Частота и сроки прорезывания шовной нити зависят
    - от слоя кишечной стенки, на который наложен шов:
                - слизистая оболочка - быстрее и чаще;
                - подслизистая - более замедленно;
                - серозно-мышечная - сроки колеблются в широких     		      пределах (может отсутствовать).
              «Чем ближе к просвету кишки расположена шовная      		нить, тем чаще и закономернее происходит ее 			отторжение (прорезывание)»
     - от органа, на который наложен шов
             - толстая кишка - выражено наиболее отчетливо
             - желудок - менее отчетливо
             - пищевод и тонкая кишка - промежуточное положение
ВИДЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ШВОВ
- механическое прорезывание шовной нити (при сильном затягивании шва, натяжение краев соустья и др.);
- вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание швов вместе с отторгающимися некротическими тканями;
- прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей (циркулярная лигатура, суживающая частично кишку, через 3-4 недели отторгается в просвет кишки).
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
    Все виды швов, применяемые при операциях на пищеварительном тракте (пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишках)

ТРЕБОВАНИЯ К КИШЕЧНОМУ ШВУ
1. Герметичность анастомоза (серозная оболочка)
2. Механическая прочность шва (подслизистая оболочка)
3. Предупреждение сужения просвета органа в месте наложения шва
4. Обеспечение надежного гемостаза (подслизистая оболочка)
ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА
• Ручной шов
• Механический шов
  РУЧНОЙ ШОВ
  по технике проведения нити:
   краевые швы
   серо-серозные швы
Краевые швы - нить проходит через края оболочек кишки, обеспечивая их прочное сопоставление друг с другом и остановку кровотечения из сосудов подслизистой оболочки (гемостаз)
     - сквозной шов
     - серозно-мышечно-подслизистый - шов Пирогова Н.И.
     - шов Кирпатовского И.Д. (подслизистый)
Серо-серозные швы (Lambert) - нить проходит через серозную оболочку (с захватом мышечной, а иногда подслизистой оболочек) - вкол и выкол иглы у каждого из сшиваемых краев кишечной раны производится на серозной оболочке, отступя от края.
Обеспечивают герметичность органа за счет максимально широкого соприкосновения серозных поверхностей сшиваемых его участков.
ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА
РУЧНОЙ ШОВ
 по числу рядов накладываемых швов
 Однорядный
  Многорядный
                Двухрядный
                   Шов Альберта - наиболее распространенный:
                  - первый ряд - сквозной краевой шов;
                  - второй ряд - серо-серозный
                 Варианты: шов Черни, шов Вельфера
               Трехрядный
               - первый ряд - сквозной краевой шов;
               - второй и третий ряд - серо-серозный шов
               Варианты:
              первый ряд - краевой шов слизистой оболочки;
              второй ряд - краевой серозно-мышечно-подслизистый шов;
             третий ряд - серо-серозный шов
ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА
МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ
• Односкрепочные аппараты - щипцы-зажимы, позволяющие соединять сопоставленные края кишки последовательным прошиванием отдельными танталовыми  скрепками;
• Аппараты для одновременного наложения одного ряда (краевого) или двух рядов (краевого и серо-серозного) швов;
      • НЖКА - аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза;
      • УКЖ - аппарат для ушивания культи желудка;
      • СК-60, СЖК-60 -аппарат для наложения межкишечных и желудочно-кишечных анастомозов;
• Сшивающие инструменты в лапароскопической хирургии при выполнении видеоэндохирургических операций (аппликаторы, клиперы, степлеры и др.)
Преимущества механического шва
- асептичность;
- минимальная травматизация;
- хорошая адаптация и тесное соприкосновение сшиваемых  органов;
- не суживает просвета сшиваемых органов;- упрощение операции
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КИШЕЧНОГО ШВА
Основана на изучении и признании  футлярного  строения органов желудочно-кишечного тракта
Оптическое увеличение делает футляры легко различимыми;
Использование микрохирургических инструментов, атравматических игл позволяет:
      • производить точное сопоставление  соединяемых концов каждого из футляров в отдельности
      • выполнить наложение швов с минимальной травматизацией тканей и их сосудистой сети
Микрохирургическая техника обеспечивает:
      • оптимальную адаптацию однородных тканей
      • хороший гемостаз
      • герметичность линии швов
      • формирование «нежного» рубца и заживление раны первичным натяжением

                  Виды кишечных анастомозов
                 По технике наложения
Конец в конец
Конец в бок
Бок в бок

     В зависимости от соединяемых органов
     Желудочно - кишечные
     Пищеводно - кишечные
     Межкишечные

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ
Гастротомия - рассечение стенки желудка
Гастростомия - наложение свища
   • временный свищ - первый этап операции на пищеводе (способ Витцеля, Штамм-Кадера)
   • постоянный свищ - при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных его опухолях (способ Топровера)
Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечных анастомозов
   • передний впередиободочно-кишечный
   • задний позадиободочно-кишечный
Резекция желудка - частичное удаление желудка
Гастрэктомия - полное удаление желудка
Ваготомия - рассечение блуждающего нерва (вагусная депервация) с дренирующими операциями:
    - стволовая (тотальная);
    - селективная - изолированная денервация желудка;
    - селективная проксимальная (СПВ) - пересечение ветвей n. vagus, идущих только к кислотно-продуцирующей зоне желудка (тело и дно):
           ~ в толще малого сальника; ~ в толще стенки желудка
ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКАпо методу восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта
1. Бильрот I - анастомоз конец в конец между желудком и двенадцатиперстной кишкой;
2. Бильрот II - просвет желудка и двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз)
3. Полиа - Райхель - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз конец в бок между всей культей желудка и тощей кишкой
4. Гофмейстер - Финстерер - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Просвет желудка ушивается частично. Анастомоз конец в бок между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой
5. Куприянов - Захаров - анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью вставки из сегмента тонкой кишки на брыжейке
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ГОФМЕЙСТЕРУ-ФИНСТЕРЕРУ. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ.
1. Лапаротомия (верхняя срединная)
2. Мобилизация удаляемой части желудка
3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета
4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны
5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки)
6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка
7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки
8. Ушивание разреза передней брюшной стенки
ТРЕБОВАНИЯ К ВАГОТОМИИ
Точное знание вариантов ветвления n. vagus
Тщательное выполнение технических приемов
Денервация антрального отдела желудка для исключения продукции гастрина
Не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела
Должна обязательно дополняться дренирующими операциями для обеспечения свободного пассажа пищи из желудка в duodenum (стволовая, селективная, СПВ – не всегда)
         • пилоропластика – продольное рассечение pylorus и ушивание раны в поперечном направлении (по Гейнеке-Микуличу)
         • гастродуоденостомия – между пилорическим отделом желудка и начальным отделом duodenum (по Финнею, по Джабулею)
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА
Перфорация язвы:
Типичная (в свободную брюшную полость)
Атипичная (в сращения, спайки, сальниковую сумку)
Прикрытая (прикрыта стенкой расположенного рядом органа)
Виды оперативных вмешательств:
Зашивание перфоративного отверстия
Иссечение язвы
Иссечение язвы и ваготомия
Резекция желудка


title: Скачать презентацию или конспект Природа, механизмы и критерии старения

extracted_text:
Природа, механизмы и критерии старения

Старение — в биологии процесс постепенного нарушения и потери важных функций организма или его частей, в частности способности к размножению и регенерации. Вследствие старения организм становится менее приспособленным к условиям окружающей среды, уменьшает и теряет свою способность бороться с хищниками и противостоять болезням и травмам.
Старение и смерть генетически запрограммированы. Для каждого вида характерна определенная продолжительность жизни, которая может изменяться под действием отбора.
Теории старения
Существуют десятки теорий старения.
Все теории можно разделить на две группы:

Теории генетической запрограммированности
Теории накопления «ошибок»
Программные гипотезы старения

1. Август Вейсман: непрерывность зародышевой плазмы и ограниченная жизнь взрослого организма («сома одноразового использования»)

половая клетка
дифференцировка и смерть

клетки тела
непрерывный ряд бессмертных половых клеток

1934 - 1914
Продолжение взглядов Вейсмана в ХХ веке:Теория антагонистической плейотропии (усиленное размножение одновременно укорачивает жизнь)
Эволюция не заинтересована в долгой жизни индивида
Половые гормоны ускоряют старение – кастрированная горбуша не нерестится и живет в три раза дольше
2. Хейфлик: число делений клетки ограниченно. Оловников: потому что, хромосомы укорачиваются
1961 году американский геронтолог Л. Хейфлик установил, что человеческие фибробласты – клетки кожи, способные к делению, – «в пробирке» могут делиться не более 50 раз. В честь первооткрывателя это явление назвали «пределом Хейфлика».
В 1971 г. научный сотрудник Института биохимической физики РАН А.М.Оловников предложил гипотезу, по которой «предел Хейфлика» объясняется тем, что при каждом клеточном делении хромосомы немного укорачиваются.
При каждом делении теломеры недореплицируются. Фермент теломераза способен достраивать теломеры, но он активен только в эмбриональных стволовых или раковых клетках, а в соматических подавлен

Теломераза (Нобелевская премия 2009)
Теломераза является обратной транскриптазой, причем с ней связана особая молекула РНК, которая используется в качестве матрицы для обратной транскрипции во время удлинения теломер.
За открытие защитных механизмов хромосом от концевой недорепликации с помощью теломеразы в 2009 году присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине австралийке, работающей в США, Элизабет Блекберн (Elizabeth Blackburn), американке Кэрол Грейдер (Carol Greider) и ее соотечественнику Джеку Шостак (Jack Szostack).
Несколько лет назад с теломеразой связывали надежды победить старость, был настоящий бум.
3. Существуют гены, ускоряющие и замедляющие старение
Старение – мультифакториальный процесс, но описаны синдромы преждевременного старения: прогерия, синдром Вернера и другие.

У лабораторных объектов (мышь, черви, дрозофила) получены мутации в 1,5 – 2 раза удлиняющие жизнь
геликаза

киназы
Синдромы с преждевременным старением
(видно, что причина большинства из них - нарушение репарации ДНК)
Прогерия (синдром Гетчинсона-Гилфорда) – 1:250 000. Низкий рост и вес, отсутствие подкожно-жирового слоя. Продолжительность жизни 7 – 27 лет.
Больной 18 лет

Больная 48 лет
Синдром Вернера – аутосомно-рецессивный (М1М 272 700), (прогерия взрослых). Атеросклероз, остеопороз, поседение, облысение, выпадение зубов, атрофия жировой и мышечной ткани, высок риск развития злокачественных новообразований внутренних органов и кожи. Молекулярная основа связана с мутациями в гене WRN, кодирующего ДНК-хеликазу.
Теории «накопления ошибок»
1. И.И.Мечников – накопление токсинов в кишечнике
Рекомендовал пить «мечниковскую простоквашу» - йогурт

Высказывал предложение делать резекцию толстой кишки, но это не прижилось
molinform.narod.ru
2. И.П.Павлов, Г. Селье – роль внешних факторов, истощающих нервную систему
Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. (Stress (англ.) -- давление, нажим, напряжение. Distress (англ.) -- горе, несчастье, недомогание, истощение, нужда).
Адаптационный синдром по Селье имеет следующие фазы: 1) реакция тревоги; 2) фаза сопротивления и 3) фаза истощения.

«Стресс без дистресса»
Отрывки из книги Г.Селье «Стресс без дистресса»
«…Существует тесная связь между работой, стрессом и старением. Старение -- итог всех стрессов, которым подвергался организм в течение жизни. Оно соответствует "фазе истощения" общего адаптационного синдрома (ОАС). Стресс неудач и рухнувших надежд особенно вреден.
Человек с его высокоразвитой нервной системой чрезвычайно чувствителен к психическим травмам, но есть много приемов, сводящих ранимость к минимуму…
Признайте, что совершенство невозможно, но в каждом виде достижений есть своя вершина, стремитесь к ней и довольствуйтесь этим.»
3. Теория свободных радикалов Д.Хармана (1956) и Н.М.Эмануэля (1958)
Свободные радикалы в химии — частицы (как правило, неустойчивые), содержащие один или несколько неспаренных электронов. Радикал может образоваться в результате потери одного электрона нерадикальной молекулой:
X → e- + X·+
или при получении одного электрона нерадикальной молекулой:
Y + e- → Y·-

Примеры обычных молекул и свободных радикалов

Они активно взаимодействуют с другими молекулами, повреждая их

клетка

ядро
митохондрия
Основным местом в клетке, где образуются свободные радикалы, являются митохондрии. Они повреждаются в первую очередь производство АТФ в клетках падает  замедляются  все реакции  начинается старение
О2

Клеточное дыхание и тепловые температура способствуют образованию свободных радикалов
супероксид
Точки приложения свободных радикалов в клетке

Ферменты, разрушающие свободные радикалы:
Реакцию дисмутации супероксида, катализирует супероксиддисмутаза:

2 O2− + 2H+  H2O2 + O2
Каталаза и пероксидаза разлагают перекись водорода на воду и молекулярный кислород:
 2H2O2 = 2H2O + O2
.
Восстановление ДНК и белков осуществляют ферменты репарации
Активность этих ферментов скорее всего связана со старением, поскольку у долгоживущих линий мышей и дрозофил активность именно этих ферментов оказалась повышенной, а у больных с синдромами преждевременного старения – сниженной.
Универсальная теория старения, объединившая имеющиеся гипотезы, была выдвинута в конце XX века.
Она была построена на основе теории надежности биологических систем и заключалась в том, что нормальная работа любой системы сопровождается случайными ошибками, сбоями, отказами. Возникают свободные радикалы и другие побочные продукты метаболизма, повреждаются мембранные и генетические структуры клеток.
 Хотя поврежденные структуры репарируются (восстанавливаются) с помощью специальных ферментов, но и эти системы, отвечающие за восстановление, так же имеют ограниченную надежность. Итогом является ухудшение качества работы клеток, тканей, органов и «отказ» системы в целом.
Влияние генома на продолжительность жизни, с точки зрения универсальной теории, заключается в том, что дефицит надежности биологических систем на всех уровнях, начиная с молекулярного, запрограммирован на генном уровне и потому служит причиной старения.

Критерии старения
Далеко не каждый меняющийся с возрастом признак можно использовать для определения биологического возраста в этом периоде. Оценка биологического возраста возможна только на основе тщательного и  всестороннего медико-антропологического обследования.

	Поиск таких критериев старения — важнейшая задача геронтологии. К настоящему времени существует уже большое количество тестов разного объема - в зависимости от целей исследования. В качестве критериев биологического возраста могут быть использованы и различные морфологические, в меньшей степени психологические показатели, отражающие общую и профессиональную работоспособность, здоровье и возможности адаптации. В последнее время большое значение придается изучению возрастных изменений на молекулярном уровне.

 Антропометрические данные и общие показатели старения:
рост стоя,
рост сидя,
окружность грудной клетки,
плечевой диаметр,
вес,
толщина кожной складки,
рентгенография кистей.

Функциональные показатели состояния органов и систем:
 пульс,
артериальное давление,
частота дыхания,
жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ),
 максимальная задержка дыхания на вдохе и выдохе,
 мышечная сила кистей (динамометрия),
 рентгеноскопия органов грудной клетки,
острота зрения,
простой тест на память,
 ЭКГ,
скорость распространения пульсовой волны.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови,
Общий анализ мочи,
биохимические исследования крови (холестерин, лецитин, сахар крови).

Что замедляет старение:
Замедленное развитие. У животных в эксперименте отмечалось продление жизни при содержании с рождения при пониженной температуре, умеренной гипоксии и низкокалорийном, но сбалансированном питании.
Антиоксиданты (витамины А, Е, С) и микроэлементы (Zn, Se) нужные для работы ферментов.
Здоровый образ жизни как физической, так и психической, социальной, духовной и материальной


title: Скачать презентацию или конспект Теоретические основы физиотерапии

extracted_text:
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра восстановительной медицины и курортологии ИПО

Теоретические основы физиотерапии. Физиопрофилактика. Гальванизация. Электрофорез.

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор С.В. Клеменков

Преподаватель: врач высшей категории, кандидат  медицинских наук
Карачинцева Наталья Владимировна

План лекции
1. Историческая справка
2. Определение предмета
3. Природные факторы
4. Лечебные эффекты физиотерапии
5. Индивидуальные особенности детского организма при физиолечении
6. Возрастные ограничения применения физиолечения
7. Гальванизация
8. Электрофорез
9. Рекомендуемая литература

ФИЗИОТЕРАПИЯ – область медицины, изучающая действие на организм природных и искусственно создаваемых физических факторов, применяемых для лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации.

Предметом изучения физиотерапии являются Лечебные физические факторы
Искусственные                Природные
 -электролечение       -климатолечение
-магнитотерапия        -бальнеолечение
-светолечение            -грязелечение
-механолечение
-тепло- и водолечение
Физиолечение отличается определенными преимуществами:
 - Наибольшая физиологичность методов, так как применяются привычные природные физические факторы.
 - Безболезненность и стерильность.
 - Длительный эффект.
 - Отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению.
 - Большое разнообразие аппаратуры и доступность лечения

Лечебные эффекты физиотерапииместные:
1. Обезболивание
2. Подсушивание раны
3. Бактерицидное действие
4. Ускорение эпителизации ткани
5. Снятие зуда
6. Уменьшение отечности
7. Смягчение рубцовой ткани
8. Улучшение сократимости нерва, мышцы
9. Снятие спазма мышц
Общие лечебные эффекты:
  1. Седативный эффект
  2. Активация метаболизма
  3. Активация иммунной системы
  4. Активация эндокринной системы
  5. Улучшение кровообращения
  6. Снижение АД
Общие противопоказания для физиолечения:
 1. Высокая лихорадка.
 2. Злокачественные опухоли.
 3. Склонность к кровотечениям или болезни крови.
 4. Туберкулез в активной форме.
 5. Сердечно-сосудистая недостаточность выше IIА стадии.
 6. Острые психические заболевания.
Индивидуальные особенности детского организма, которые нужно учитывать при назначении физиолечения
Нервная система не закончена в развитии. Отсюда чувствительность организма к процедурам повышена.
Регуляторные механизмы несовершенны и терморегуляция легко нарушается.
Артериальное давление понижено.
Кожа отличается повышенной проницаемостью.

Особенности проведения процедур у детей
В течение дня назначают только
   одну процедуру. Отдых после процедуры.
Плотность тока и концентрация солей меньше.
В санаториях более продолжительные сроки лечения.
Не ранее, чем через час после кормления и не позже, чем за 30 мин. до следующего кормления.
Возрастные ограничения применения физиолечения

Возрастные ограничения применения физиолечения

Возрастные ограничения применения физиолечения

Физиопрофилактика

Гальванизация – применение с лечебной целью непрерывного постоянного электрического тока малой силы (до 50мА) и низкого напряжения (30 - 80В).
 Параметры:
 - максимальный ток применяют  при гальванизации конечностей (20-30мА) и туловища (15-20мА)
 - на лице не превышает 3-5 мА
 - на слизистых рта и носа – 2-3мА

Гальванический ток вызывает общую реакцию организма и зависит от локализации, интенсивности и длительности воздействия
 Лечебные эффеты:
Гальванизация способствует повышению регуляторной функции нервной системы
Ускорению регенерации пораженных периферических нервных волокон, мышечных, эпителиальной и др. тканей
В тканях усиливаются окислительно – восстановительные процессы и резорбции, крово- и лимфообращение
Гал-й ток влияет на обмен медиаторов (гистамина, серотонина и др.) не только в коже, но и во всем организме

При воздействии гальв-им током на кожу в области одного или двух соседних метамеров возникают местные реакции:
Лечебные эффекты, например, расположение электродов в области печени и правой подлопаточной области способствует усилению кровотока в сосудах печени и улучшению ее метаболизма;
 - при наложении электродов в верхнем отделе поясничной области изменяется функциональное состояние надпочечников и всей симпатоадреналовой системы; в крови повышается содержание адреналина и норадреналина
 - под влиянием г. тока стимулируется фагоцитарная активность лейкоцитов и всей системы мононуклеарных фагоцитов, улучшается трофическая функция вегетативной нервной системы и др.
Показаниями
Для применения гальванизации являются:
- Поражения периферической нервной системы инфекционного, токсического и травматического происхождения (полирадикулоневриты, радикулиты, невриты и невралгии различной локализации), последствия инфекционного и травматических поражений ЦНС; невротические состояния; ГБ и ЯБ в начальных стадия; мигрень, вазомоторные расстройства, нарушения трофики, функциональные ЖКТ и половые расстройства, миозит, заболевания ОДА, заболевания глаз, ЛОР-органов, некоторые стоматологические заболевания (стоматиты и пр.) и др.
Противопоказания
Острые гнойные воспалительные процессы
Резко выраженный атеросклероз и др. заболевания ССС в стадии декомпенсации
Новообразования
Кожные забол-я или нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов
Беременность
Индивидуальная непереносимость гальванического тока
В зависимости от решаемых терапевтических задач используютметодики
Местная           общая        рефлекторно-
                                              сегментарная

Местная гальванизация(допустимая плотность тока до 0,1мА x см2 )
Общая гальванизация(допустимая плотность тока до 0,01- 0,05мА x см2 )
- Осуществляют при помощи гальванических ванн (аппарат ГК -2).
	Рефлекторно-сегментарная гальванизация – воздействие на паравертебральные зоны различных отделов позвоночника и соответствующие метамеры.
Чаще всего – гальванический воротник по А.Е.Щербаку
Электрофорез лекарственный – сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества

Механизм действия
Лекарственные в-ва в растворе диссоциируют на ионы, образующие в дальнейшем заряженные гидрофильные комплексы. При помещении таких растворов в электрическое поле содержащиеся в них ионы будут перемещаться по направлению к противоположным полюсам.
Феномен движения дисперсных частиц относительно жидкой фазы под действием сил электрического поля называется электрофорезом.
Если на их пути находятся биологические ткани, то ионы лекар. в-в будут проникать в глубину тканей и оказывать лечебное воздействие.
Лечебные эффекты:
Потенцированные эффекты гальванизации и специфические фармакологические эффекты вводимого током лекарственного вещества.
Показания: Определяются с фармакологическим учетом вводимых в-в и показаний для гальванизации
Противопоказания: при гальванизации + непереносимость, аллергические реакции на вводимые лекарства

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


title: Скачать презентацию или конспект Тактика врача при острое кишечной непроходимости

extracted_text:
Тактика врача при острой кишечной непроходимости
АО «Медицинский университет Астана»Кафедра хирургических болезней №2
Астана 2015
Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.
          Диагностика Острой кишечной непроходимости:

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.
Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.
Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:
1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.
 2. Чаши Клойбера  - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.
 Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

                                 Тактика лечения острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки ( которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).
Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:
1. При непроходимости с признаками перитонита;
2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);
3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.
Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
   Основными моментами оперативного вмешательства при непроходимости кишечника можно считать следующие:
1. Анестезиологическое обеспечение.
2. Хирургический доступ.
3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
5. Оценка жизнеспособности кишечника.
6. Резекция кишечника по показаниям.
7. Наложение межкишечного анастомоза.
8. Дренирование (интубация) кишечника.
9. Санация и дренирование брюшной полости.
10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагаетинтубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробности анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.
Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.
Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.
Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертурыполость малого таза и зону максимально выраженных! изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, несколько «8»-образных лавсановых швов.


title: Скачать презентацию или конспект Возможности лучевой диагностики заболеваний бронхов

extracted_text:
Возможности лучевой диагностики заболеваний бронхов
доц. Т.А. Голимбиевская
кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии
Санкт-Петербургская
медицинская академия
последипломного образования
Хроническая обструктивная болезнь бронхов
преимущественное поражение дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легкого
формирование эмфиземы
развитие необратимой (или не полностью)  бронхиальной  обструкции, вызванной продуктивной неспецифической  персистирующей воспалительной реакцией
развивается у предрасположенных лиц
проявляется кашлем, отделением мокроты, прогрессирующей отдышкой
с исходом  в ХДН и легочное сердце
Признаки обструктивных изменений при ХОБЛ
уплощение купола диафрагмы вплоть до прогибания в сторону брюшной полости
ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных пробах
увеличение ретростернального пространства
увеличение передне-заднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка)
вертикальное положение сердца, обычно митральная конфигурация сердечной тени
Изменение легочного рисунка при ХОБЛ
усиление и деформация л. рисунка в прикорневых  и наддиафрагмальных отделах
утолщение  стенок крупных бронхов

Перибронхиальный, периваскулярный фиброз –медленно прогрессирует и является необратимым !
Левожелудочковая недостаточность и ОРВИ – не менее частые причины изменения л. рисунка – но изменения рисунка – обратимые !!
Признаки интерстициального отека венозного застоя (обострение ХОБЛ)
 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК
усиление  и деформация легочного рисунка
перибронхиальные, периваскулярные муфты
утолщение междолевой плевры
расширение и потеря четкости  контуров корней легких
  ЕСЛИ + ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
линии Керли – перегородочные линии,  перпендикулярные грудной стенке.
плевральный выпот, чаще правосторонний или  двухсторонний
признаки ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ похожи на «пневмофиброз», поэтому заключение о наличии ПФ только после снимков в динамике и данных функционального исследования !
Признаки эмфиземы легких
    ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ – характеризуют  БУЛЛЕЗНУЮ  ЭМФИЗЕМУ
крупные тонкостенные полости
обширные участки легких, лишенные л. рисунка с раздвиганием и обрывом сосудов
    ПРИЗНАКИ БРОНХИАЛЬНОЙ
    ОБСТРУКЦИИ ЧАСТО  ПРИНИМАЮТ
    ЗА ЭМФИЗЕМУ

    НА РАННИХ СТАДИЯХ ЭМФИЗЕМА
    НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНА НА
    РЕНТГЕНОГРАММАХ

    ВНУТРИДОЛЬКОВАЯ  ЭМФИЗЕМА
    МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЯВЛЕНА ТОЛЬКО
    ПРИ  КТ
Эмфизема легких
центрилобулярная
панлобулярная
парасептальная
Заболевания бронхов
Заболевания воздухопроводящих путей включают поражение мелких и крупных бронхов
Уровень поражения определяет основные симптомы и лечение
Заболевания крупных бронхов
Бронхоэктазы
 Цилиндрические
 Мешочатые
 Веретенообразные (варикозные)
Прямые признаки БЭ:
 Расширение просвета бронха (увеличение
   диаметра бронха по отношению к прилежащей
   артерии)
 Отсутствие уменьшения диаметра бронха к
   периферии
 Видимость просветов бронхов в кортикальных
  отделах
Бронхоэктазы
Деление на цилиндрические, мешотчатые и т.д. имеют значения для диагностики, но не для выбора тактики лечения
Большее значение – распространенность и локализация
На аксиальных срезах локализуется в центре легочных полей
Ателектатические бронхоэктазы – у средостения
Косвенные признаки БЭ
 Утолщение или неровность стенок бронхов
 Заполнение расширенных бронхов
   (секрет, гной, мукоцеле)
 Неравномерная воздушность легочной ткани в
  зоне БЭ в виде:
 участков мозаичной плотности при
  инспираторной КТ
- зон  клапанного вздутия (при экспираторной КТ)

Бронхоэктазы

Посттуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого
(локальный процесс)
Цилиндрические бронхоэктазы при ХОБЛ
(обструктивный компонент)
инспираторная КТ
экспираторная КТ
Мешотчатые бронхоэктазы
с выраженной одышкой
(возраст 26 лет)
инспираторная КТ
экспираторная КТ
Обструктивные бронхоэктазы
с мукозным содержимым
обструктивные БЭ при ревматоидном артрите
БЭ при криптогенной пнемонии
БЭ, осложнившие грибковое поражение легких
деформирующий бронхит
хронический бронхит
Заболевания мелких бронхов
Бронхи диаметром
меньше 2 мм
Дифференциальный диагноз часто затруднен
“Немая зона легких”
Первое выявление часто только КТ
Окончательный диагноз при биопсии
Нередко сочетание с поражением крупных бронхов
Симптомы

Облитерация мелких бронхов
    - Одышка
Гиперсекреция мелких бронхов
   - Кашель
Типы бронхиолитов
Клеточный
Облитерирующий
ОБОП (облитерирующий бронхиолит на фоне организующейся пневмонии )
Респираторный бронхиолит
Фолликулярный бронхиолит
Аспирационный бронхиолит
КТ-признаки бронхиолитов
Линейные бронхиальные структуры (“дерево с почками”)
Центрилобулярные плотные очаги
Центрилобулярные очаги по типу “матового стекла”
Диффузная мозаичная структура
Диффузные изменения по типу «матового стекла» или  консолидации
«Воздушные ловушки»

Y-образные структуры
Всегда инфекционной природы
Расширенные, заполненные секретом бронхиолы
Y-структура (параллельна ЦЛ), центролобулярные очаги (под углом ЦЛ)
В кортикальных отделах (2-5 мм от костальной плевры)
Причины чаще тбк (Европа, Америка) панбронхиолиты (Азия, Япония), кистозный фиброз, аспергиллез, пневмоцистная пневмония, бронхопневмония
Не встречается – эмфизема, экзогенный аллергический альвеолит

Плохо очерченные центролобулярные очаги

Участки перибронхиального воспаления
Без признаков расширения бронхов и заполнения секретом
При – аллергическом экзогенном альвеолите  (гиперчувствительный интерстициальный пневмонит), ЛИП, фолликулярный бронхиолит, респираторный бронхиолит при вдыхании минеральной пыли

Матовое стекло или консолидация

Грануляционная ткань в просвете бронхиол, альвеолярных ходах, альвеолах
Характерно для организующейcя пневмонии на фоне облитерирующего бронхиолита
При злокачественных опухолях, васкулитах, инфаркте миокарда
BOOP как составляющее заболевание при гистиоцитозе, гиперчувствительном пневмоните и др.

Повышение воздушности

Имеет конкретные причины
Мозаичная плотность легочной ткани в результате уменьшения кровотока дистальнее облитерации бронхов
Клапанное вздутие вследствие нарушения проходимости мелких бронхов (при ЭКТ)
Часто при пересадке сердца, легких, костного мозга
инс. КТ (при вдыхании токсических веществ)
экс. КТ
Клеточные бронхиолиты (инфекционные, пролиферативные)
этиология
Бактериальная, вирусная, микоплазма, аспергилез, MTB
После обструкции
Часто с бронхоэктазами
Сотовое легкое
5-10 % - неинфекционные
    патоморфология
Воспалительная клеточная инфильтрация с мукозом, грануляционная ткань, гранулемы, или секрет в мелких бронхах
Требует специфической диагостики и обычно излечим
КТ-признаки клеточных альвеолитов
Линейные бронхиальные структуры (“дерево с почками”) – солидные участки
Внутрибронхиальные очаги
Участки по типу “матового  стекла” с бронхами в центре
Сливающиеся крупные очаги снаружи от бронхов
+/- Признаки облитерирующего бронхиолита
Мультипланарная объемная реконструкция
ТБЦ
ТБЦ
аспергиллез
кистозный фиброз
Облитерирующий бронхиолит
Клинически: хр. обструктивный синдром при облитерации мелких воздушных путей

Варианты:
OБ – облитерация мелких бронхов
ОБОП – организующаяся  пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита
Эти варианты отличаются по существу
Облитерирующий бронхиолит
этиология:
Инфекционные, вирусные, др.
Вдыхание радражающих в-в (курение)
Tрансплантации: легкие, сердце, костный  мозг
Коллагенозы, васкулиты
Идиопатические заболевания
КТ-признаки:
Неоднородная денситометрическая плотность легких (мозаичная структура)
Обеднение сосудистого рисунка
“Воздушные ловушки” на выдохе
OB после вирусной инфекции
облитерирующий бронхиолит с БЭ
(инспираторная КТ)
экспираторная КТ
Дилятация бронхов (БЭ) при заболеваниях мелких бронхов
Обычно не дают клинические    симптомы бронхоэктазов
Могут быть индикаторами      периферической обструкции мелких бронхов
Обязательный признак при ОБ
Организующаяся пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита
Мелкие бронхи реагируют на множество возбудителей
Острое – подострое начало
Грануляционная ткань в основе воспаления вокруг бронхов
Грануляции в бронхиолах
Характерна типичная картина
Атипичные признаки ± 20%
Паренхиматозный компонент

КТ - признаки  ОБОП/ОПОБ
Центрилобулярные    (внутрибронхиальные) очаги
Симптом “матового стекла”
Консолидация
Распределение и выраженность симптомов -  вариабильны
Криптогенная пневмония
		Если болен несколько месяцев:
участки инфильтрации с 2-х сторон
изменения по типу матового стекла
периферические и центральные участки уплотнения
участки повышенной воздушности
! участки уплотнения вокруг зон повышенной воздушности - очень подозрительны на ОБОП
Другие бронхиолиты
Фолликулярные
Респираторные
Aспирационные

Фолликулярные бронхиолиты
Лимфоидная гиперплазия
Ревматоид
Мелкие внутрибронхиальные очаги и симптом “матового стекла”
Респираторный бронхиолит
Заболевание курильщиков
Без симптомов или кашель
Сгруппированы как интерстициальные заболевания
В смывах – пигментсодержащие  альвеолярные макрофаги
Перибронхиальное воспаление
Умеренно выраженное интерстициальное воспаление
КТ - признаки  РБ
Бронхиальная стенка утолщена
Участки по типу “матового стекла”
Незначительное утолщение межальвеолярных перегородок
± Эмфизема
Внутрибронхиальные очаги
Аспирационные бронхиолиты
У пациентов с хр.
аспирацией
Очаги и “дерево с почками”
Сочетается с дисфагией
Морфологически:утолщение альвеол воспаление вокруг бронхов, иногда мелкие куски пищи
На КТ – картина похожа на клеточный облитерирующий бронхиолит

ВЫВОДЫ
КТ с ВРКТ – наиболее информативный метод визуализации мелких бронхов
Понимание патоморфологии позволяет интерпретировать КТ-картину
Важно определить центральное или периферическое расположение изменений
Поражены крупные или мелкие бронхи
Важно: пролиферативный или констриктивный бронхиолит (лечение различное)

Несостоятельность культи после ПЭ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением

extracted_text:
Клинический разбор на тему: Особенности анестезиологического обеспечения  лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением
Руководитель:
Пащенко О.В
Клинический ординатор 1-го года:
Кулешов Ю.В.
Статистика:
Около  20%  мужчин  и  30%  женщин  страдают ожирением, а в некоторых странах, например США, более 50 % взрослого населения  страдает  ожирением.
Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению.
Ожирение - это мультифакторное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме.
 Определение индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ = вес (кг) / рост (м)²
Интерпретация результатов:
 -ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела;
 -18,5-24,9 - нормальный вес;
-25-29,9 – избыточная масса тела;
-30 – 34,9 - ожирение І степени,
-35-39,9 – ожирение ІІ степени,
-40 и более - ожирение ІІІ степени.

                   Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.
                    Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.
Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии
   Эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам.

Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок.
Дыхательная система
Увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей.
Часто выявляется гипоксемия и гиперкапния.
Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.
Если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.
Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии.
Сердечно-сосудистая система
У пациентов с ожирением наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Венозный возврат к сердцу относительно снижен.
Увеличевается пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём.
Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца.

Хроническая гипоксия, гиперкапния могут вызывать различные нарушения ритма.

Повышается риск тромбоза глубоких вен ног  и эмболии легочной артерии.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии
   Практически всегда трудный венозный доступ.
Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
   Трудности с вентиляцией.
   Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
   Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
   Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.

  Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.

Практические рекомендации по проведению анестезии пациентам с ожирением
  У пациентов с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
  Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации.
  При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.
 Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД.
Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии.
  Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных.
  Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно.
  Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.

  Перед индукцией необходимо провести хорошую преоксигенацию.
  Позиция больного должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации
Следует рассмотреть необходимость фиброоптической интубации трахеи.
Дозы лекарственных препаратов должны быть рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов - на основании идеальной массы тела.
 Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела.
На фактическую массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела - векуроний, ардуан, морфин.
 Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала - среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и фактический вес.
Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.

Пациентам   с   ожирением   необходимо   применять  режим   вентиляции   с контролем  по  давлению,  с  ПДКВ  3-6  см.  вод.  ст.  Концентрация  О2  в газовой смеси должна быть не менее 50%. Должен	быть	налажен постоянный  контроль  СО2  на  выдохе.  Так  же  необходимо  производить более частый контроль рО2 в артериальной крови.
Необходим контроль ЦВД.
При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ремифентанил, атракуриум, пропофол, ингаляционные анестетики(севофлюран, изофлюран))

Нужно хорошо спланировать, где и когда мы будем экстубировать больного (в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции).
Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного восстановления нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя.
Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.
Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела.
При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:
длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;
 повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;
Больная- Вертинская Вацлава Викторовна

Возраст 50 лет

Поступила в клинику Акушерства и Гинекологии 24.11.11г. По скорой помощи с диагнозом: Маточное кровотечение. Миома матки.
Из анамнеза:
23.11.11г.- отметила появление тянущих болей внизу живота, больше слева. Самостоятельно принимала спазмолитические препараты – без эффекта.

24.11.11г.- в связи с усилием болевого синдрома вызвала «скорую», госпитализирована в клинику АиГ.
Диагноз после клинико-инструментального обследования:

Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. Нарушение питания миоматозного узла.
Цистаденома обоих яичников.
Больной показано выполнение оперативного вмешательства в экстренном порядке в объёме:
Лапароскопия. Пангистерэктомия с возможным переходом на лапаротомию и расширением операции, в зависимости от интраоперационных находок.
Показания к операции:
Миома матки, нарушение питания миоматозного узла, цистаденома обоих яичников, онконастороженность.
При осмотре анестезиологом:
Рост 164 см. вес 130 кг. ИМТ= 48.3, фактический вес более чем в 2 раза(на 120%) превышает идеальный, расчитанный по индексу Брока.
АД измерить не удалось- не хватило манжеты.
Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних боковых отделах.
Тест по Малампати -3. Открывание рта более 4 см. Шея короткая.
Вероятность трудной интубации (+)
Сопутствующие заболевания:
Анемия легкой степени.
Хронический гастрит, ремиссия.
Полип желудка.
СД 2 типа.
Аутоимунный тиреоидит. Гипотиреоз.
Ожирение 3 степени.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Экзема.

В анализах:
Гемоглобин – 98 г/л.
Эритроциты – 5.8 * 1012/л
Гематокрит – 34%
 Тромбоциты – 370 * 109/л
Лейкоциты – 12.3 * 109/л
Сахар крови – 6.6 ммоль/л
Планировалась общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с использованием Севофлюрана.

Риск ASA  -   |||/3

Премедикация:
1. Кеторолак 1 мл               \
                                               |  за 1 час до операции
2. Промедол 2%- 1 мл       /
В операционной:
Уложена на операционный стол с приподнятым головным концом.
Использована бедренная манжета для измерения АД с фиксацией бинтом.
Исходное АД = 160-170/100-110 мм рт. ст.  Пульс = 74 в минуту.
SatO2 = 93%,  Pet CO2 = 47 mmHg


title: Скачать презентацию или конспект Диабетическая энцефалопатия

extracted_text:
Диабетическая энцефалопатия
Эпидемиология
В мире более 100 млн.больных сахарным диабетом
К 2025г.- 300 млн. больных сахарным диабетом
В Украине более 1млн. больных сахарным диабетом
Диабетическая полиневропатия 47-88%
Диабетическая  энцефалопатия 60-70%
[ВОЗ, 2010]

Факторы риска сахарного диабета
«Сахарному  диабету предшествует длительное огорчение»
[Thomas Willis, 1677]
«Сахарный диабет- нервная болезнь» [С. Marshal, 1812]
Факторы риска сахарного диабета
Острый и хронический стресс
Заболевания ЦНС (травмы, нейроинфекция, опухоли, цереброваскулярные)
Наследственный (генетический)
Соматогенный (инфекции, эндокринопатии, гепатиты, панкреатиты, нефриты)
Ятрогенный
Коллагенозы, аутоиммунные заболевания
Беременность
Алкоголизм
Пожилой возраст
Ограничение физической активности

Классификация диабетической невропатии
I центральная форма
Острые нервно-психические расстройства
 на фоне декомпенсации метаболизма
ОНМК (ТИА, МИ)
Энцефалопатия
Миелопатия
Энцефаломиелополиневропатия

Классификация диабетической нейропатии
II Периферическая форма

Дистальная, проксимальная
С вовлечением краниальных нервов
Локальная и множественная моно-, полиневропатии
Автономные невропатии
Диабетическая энцефалопатия -

прогредиентно развивающаяся форма
на фоне нарушений углеводного обмена,следствие дисметаболических изменений организма
Стадии развития ДЭ

Субклиническая – дебют СД
Клиническая I – >2 <5
Субкомпенсации II >5 лет
Выраженная II-III >10-15лет
Декомпенсации III >15-20 лет
Предикторы ДЭ
Большой индекс массы тела
Длительность СД, тип течения(при СД II типа в 5 раз чаще)
Наличие артериальной гипертензии и полиневропатии
Ретинопатия, катаракта
Возраст больных
Хроническая сердечная недостаточность
Пиелонефрит
Вечерняя гипергликемия, комы
Повышение холестеринов – липопротеидов низкой плотности
Метаболический синдром
Депрессии
Некорректное лечение

Патогенез

Активизация полиолового и гексозаминового путей метаболизма глюкозы
Оксидативный стресс
Метаболические нарушения на фоне поражений почек, сердца
Ишемические изменения в головном мозге в связи  с артериальной гипертензией, церебросклерозом
Аутоиммунный механизм
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Изменения инсулиновых рецепторов лимбических структур
Патоморфология ДЭ

Диффузная альтерация базальных мембран и эндотелия сосудов микроциркуляторного русла белого и серого вещества
Повышение плотности капиллярной сети в коре лобных, височных и теменных долей
Десквамация эндотелия артерий, вен мелкого калибра и венул ствола головного мозга, их спазмирование, периваскулярный отек артериол
Нарушение синтеза ДНК в ядрах эндотелиальных клеток
Прогрессирование эндотелиальной дисфункции [Пашковская Н.В., 2008]

Микрокисты после множественных лакунарных инсультов, на фоне сахарного диабета в области зрительного бугра
Клиника ДЭ

Снижение когнитивных функций (когнитивное старение, риск болезни Альцгеймера, «инсулинорезистентность мозга»)
Психоневротические расстройства
   (депрессии, депрессивные эквиваленты- болевой синдром, психопатии, фобии , астения)
Эпизоды ОНМК (МИ в 4 раза чаще)
Эпилептиформный синдром (панические атаки, гипогликемия с вегетативной окраской, нарушением сознания)
Полиневропатии
Диабетическая депрессия
Ипохондрия, депрессия, тревожность у мужчин
Ригидность поведения и мышления, эгоцентризм у женщин
«Диабетическая личность»
                 [Щербак А.В., 1986]

Диабетические психические расстройства

«Диабет – это болезнь, которая часто обнаруживается в семьях, в которых бытует сумашествие: предрасполагает ли каким –либо образом одно заболевание к другому или каждое из них является самостоятельным исходом общего невроза, определенно установлено, что они идут бок обок или поочередно друг с другом значительно чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением или выборкой [Mandsley,1899]

Особенности психических расстройств при ДЭ
Фазность течения: астения → психастения → снижение кратковременной памяти
Нарушение межполушарного взаимодействия: апраксия, агнозия, изменение мотивации пищевого, двигательного поведения, выраженное нарушение памяти
Диабетические психозы, деменция

Диагностика ДЭ
Уровень гликемии, гликолизированного гемоглобина
Показатели диастолического АД
Уровень общего холестерина
УЗДГ экстра-, интракраниальных сосудов
ЭЭГ и когнитивные ВП
Нейровизуализация (КТ-, МРТ-головного мозга)
Офтальмоскопия
Психологические тесты

Информативность УЗДГ
Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов МАГ (утолщение контуров сосудов)
Уменьшение просвета сосудов, уменьшение кровотока ВСА, ОСА (чаще СД II типа)
Уменьшение систолической скорости МК в каротидном бассейне при СД Iтипа >5 лет и СД IIтипа
Диабетическая ретинопатия
Информативность ЭЭГ при ДЭ

Дезорганизованный тип
Превалирование тета- и дельта активности в передних и медиобазальных отделах мозга
Раннее изменения когнитивных ВП (особенно СД II типа)
КТ-маркеры ДЭ

I стадия- расширение субарахноидальных пространств, асимметрия боковых желудочков, вентрикуломегалия I ст
II стадия – умеренная наружная и внутренняя
	гидроцефалия
III стадия- выраженная наружная и внутренняя гидроцефалия, очаги размерами 2,5 см в диаметре и мелкие до 1см субкортикальные, атрофия белого вещества лобных долей

МРТ-маркеры ДЭ
Наружная гидроцефалия
Вентрикуломегалия
Атрофия мозга, преимущественно лобных, височных долей
Перивентрикулярный лейкоареоз

Мозговые инсульты на фоне сахарного диабета
Лечение
Глюкозокорректоры
Антиоксиданты (производные альфа-липоевой кислоты)
Нейропротекторы (актовегин, цераксон, прамистар 1200 мг/сут, тиоцетам 5,0 в/ №10, затем 2т.х 3р. в д. 45 дн.
Актовегин 400 мг (10 мл на 200 мл физ. р-ра 15 дней [Моргоева Ф.Э., Строков И.А.,2005г]
Схема применения АКТОВЕГИНА при диабетической энцефалопатии
Актовегин 400 - 800 мг в/в (капельно или струйно медленно) - 10 дней
   или в/м по 5 мл (200мг) 2 раза в день – 10 дней

Потом, по 1-2 таблетки Актовегина (200 мг) 2-3 раза в день – 1 - 1,5месяца

Повторный курс через полгода

Эффекты АКТОВЕГИНА при инсулинзависимом сахарном диабете (Saltiel A.R. et al. 1986):
Снижение потребности в инсулине

Замедление прогрессирования диабетической ангиопатии

Улучшение транспорта глюкозы под влиянием Актовегина сохраняется и в условиях инсулинорезистентности.
Эффективность АКТОВЕГИНА при лечении диабетической энцефалопатии
Увеличение позитивной неврологической симптоматики

Уменьшение неврологического дефицита

Улучшение мыслительного процесса, концентрации внимания, памяти

Уменьшение головной боли
    ишемически-гипоксического характера
АКТОВЕГИН улучшает качество
жизни больных с сахарным диабетом

 За счет системного противоишемического действия АКТОВЕГИН эффективен для лечения неврологических и сосудистых осложнений сахарного диабета
 Высокая безопасность
 Минимум побочных эффектов
 Сочетается с любыми ЛС
 Обладает анаболическим действием
Лечение
Метаболическая терапия (нейробион)
Вазоактивные препараты (мемоплант)
Холинергики (глиатилин, нейромидин)
Стимуляторы ремиелинизации (келтикан)
Венотоники (веноплант)

Благодарю за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Подготовка больного к трансплантации костного мозга

extracted_text:
Государственный Медицинский Университет г. Семей
Кафедра интернатуры по терапии

Подготовка больного к трансплантации костного мозга

Подготовила: Кунанбаева Д.Ш.
При решении вопроса о трансплантации и ее конкретном типе обязательно учитывают
Возраст пациента.
Сопутствующие заболевания.
Вероятность ответа на высокодозную химиотерапию перед ТКМ
(то есть на так называемое кондиционирование). Если опухолевые клет
ки не реагируют на лечение цитостатиками, даже в очень высоких дозах,
То трансплантация становится бессмысленной.
Срочность трансплантации.

1. Аутологичное введение стволовых клеток (аутотрансплантация)
		Наиболее простой и распространенный способ проведения ТКМ—использование не донорских, а собственных клеток пациента. Иными словами, больной оказывается «сам себе донором»: в какойто момент врачи забирают его гемопоэтические стволовые клетки, сохраняют их и вводят ему же через некоторое время.
2. Сингенная трансплантация
		У некоторых пациентов есть однояйцевые близнецы — братья или сестры. Если такой близнец будет донором костного мозга, то донор и реципиент (то есть получатель трансплантата) окажутся генетически одинаковыми. Такая трансплантация называется сингенной.При сингенной трансплантации, как и при аутотрансплантации,нет проблем, связанных с иммунными различиями донора и реципиента. В самом деле, иммунные различия определяются генами, а гены у однояйцевых близнецов однинаковы. Однако сингенные трансплантации проводятся очень редко, поэтому в дальнейшем о них мы говорить практически не будем.
3.1. Аллогенная трансплантация
		Термин «аллогенная трансплантация» (сокращенно аллотрансплантация, аллоТКМ, аллоТГСК) означает трансплантацию с использованием донорских гемопоэтических стволовых клеток, причем донор и реципиент не являются однояйцевыми близнецами. Цель таких пересадок заключается в том, чтобы заменить собственное кроветворение больного на кроветворную систему донора.
3.2. Аллогенная трансплантация от неродственного донора (неродственнаятрансплантация)
		Термин «совместимый неродственный донор» означает, что донор не принадлежит к семье пациента, но его HLA тип полностью или почти полностью совпадает с HLA типом больного. В отсутствие совместимого донора среди членов семьи можно попытаться найти такого донора среди других людей и в случае успеха провести трансплантацию. Разумеется, желательно найти неродственного донора с полной или практически полной совместимостью — 90—100%.

Источники материала для трансплантации
1. Костный мозг
	Получить клетки костного мозга можно как для аутологичной трансплантации — у самого больного, так и для аллогенной — у донора. Рассмотрим взятие костного мозга у донора, так как процедура взятия его у пациента для аутотрансплантации практически аналогична.
		Количество забираемого костного мозга зависит от веса реципиента: чтобы трансплантированные клетки прижились, взрослому нужно их ввести больше, чем ребенку. 14 мл на 1 кг веса реципиента. Если кровопотеря небольшая, то недостающий объем крови донору никак не восполняют: организм восстанавливается сам, рекомендуется только прием витаминов и препаратов железа.Если же предполагается существенная потеря крови, то за две недели до процедуры у донора берется его кровь, которую впоследствии ему же и переливают (переливание собственной крови сводит к нулю риск инфекций).
2. Периферическая кровь
		Некоторые стволовые клетки переходят из костного мозга в кровоток. В норме число таких клеток ничтожно мало. Однако, с помощью введения специальных препаратов можно на время добиться более активного выхода стволовых клеток из костного мозга в кровь; такую процедуру называют мобилизацией. На его основе созданы препараты, как нейпоген  и граноцит.В течение пяти дней перед взятием гемопоэтических стволовых клеток донору подкожно вводится тот или иной препарат, содержащий ГКСФ.
		 Затем для выделения из крови нужных клеток производится процедура афереза. В вену донора, обычно на сгибе локтя, вводится полая игла. От иглы по трубкам кровь течет из вены через клеточный сепаратор, который разделяет ее на компоненты: плазму, эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Нужные клетки собираются, а остальная кровь возвращается донору через другую вену.Процедура длится до нескольких часов. Общий объем суспензии стволовых клеток,выделенных из крови, не превышает 200—250 мл.
3. Пуповинная кровь
		Новый метод по сравнению с трансплантацией стволовых клеток костного мозга или периферической крови. Кровь в плаценте и пуповине содержит довольно много гемопоэтических стволовых клеток. Кровь из пуповины и плаценты вливается в стерильный пакет. С кровью присваивается номер, и позже он отдается в банк пуповинной крови для анализа, замораживания и длительного хранения.
Подготовка больного: кондиционирование
		После принятия решения о трансплантации больной обязательно проходит полное обследование, включая лабораторные анализы, ЭКГ,УЗИ внутренних органов, оценку функции легких и т. п. Устанавливается центральный венозный катетер для ввода лекарств. Больного переводят в стерильную изолированную палату (бокс) отделения трансплантации. И начинается обратный отсчет времени перед этой ответственной процедурой.

		В течение нескольких дней перед введением гемопоэтических стволовых клеток больному проводится предварительная терапия — кондиционирование. Это создание в организме условий, при которых трансплантация станет возможна.При злокачественных заболеваниях крови и костного мозга проводится химиотерапия очень высокими дозами препаратов , чтобы к моменту трансплантации уничтожить остатки опухолевых клеток в организме. Среди цитостатиков, чаще всего используемых при кондиционировании, можно назвать циклофосфамид, бусульфан, вепезид, цитозар и другие. Дозы лекарств рассчитывает врач в зависимости от веса и состояния больного, а также от других факторов.
Спасибо за внимание!!!


title: Скачать презентацию или конспект Кровотечения во второй половине беременности

extracted_text:
Кровотечения во второй половине берменности
Профессор Габидуллина Р.И.
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Сайт презентаций
Кровотечение
Одна из основных причин материнской смертности и составляет в структуре 20-25%
Среди погибших преобладают женщины с гипо- и атонией матки
Высокая частота материнской смертности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты
	Патология, при которой плацента расположена в нижнем сегменте матки
			Типы предлежания
	Полное				Неполное
(центральное)	краевое		боковое
					(ткань+оболочки)	(оболочки)

Факторы риска
Аборты
Воспалительные заболевания гениталий
Много родов
Рубец на матке
Клиническая картина
Внезапное безболезненное кровотечение из половых путей алой кровью среди полного покоя (типичный симптом!). Обычно прекращается самостоятельно и возобновляется вновь.
Степень анемизации женщины соответствует величине наружного кровотечения.
Болевой синдром отсутствует.
Тонус матки не изменен! В 25% случаев кровотечение начинается на фоне схваток. Однако при их прекращении матка мягкая, расслабляется полностью.
У 30% пациенток наблюдается косое или поперечное положение плода. В продольном положении головка плода может определяться высоко над входом в таз.

Диагностика
Характерная клиническая картина
В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ на ранних сроках беременности. К концу беременности в 90% случаев определяют нормальное расположение плаценты за счет ее миграции
Диагностика
3. По данным влагалищного исследования:
тестоватость, пастозность в сводах,
за внутренним зевом – плацентарная ткань.

	В связи с риском массивного кровотечения исследование проводят при развернутой операционной с иглой в вене

Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
При подозрении на предлежание плаценты  - госпитализация в акушерский стационар
Сильное кровотечение, угрожающее жизни матери – показание для экстренного кесарева сечения (КС) на любом сроке беременности
При отсутствии или небольшом кровотечении и сроке беременности менее 36 недель проводят консервативное лечение
Строгий постельный режим при незначительных кровянистых выделениях или палатный
Токолитическая терапия сульфатом магния
Спазмолитики (но-шпа, папаверин)
Лечение анемии
Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты
Полное предлежание плаценты при отсутствии кровотечения является абсолютным показанием для планового КС на сроке беременности более 36 недель. Разрез матки – корпоральный.
При неполном предлежании плаценты, доношенном сроке беременности и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути (амниотомия)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
	Частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее во время беременности или в I-II периоде родов

	ПОНРП – ведущая причина  в структуре материнской смертности, 15% смерти плода!
Классификация ПОНРП
Легкая степень тяжести (40%)
Средняя -//- (45%)
Тяжелая -//- (15%)
Легкая степень тяжести ПОНРП
Объем кровопотери менее 100 мл
Часто не диагностируется
Проходит без клинической симптоматики
Наружное кровотечение отсутствует
Выявляют случайно на УЗИ или после родов

Средняя степень тяжести ПОНРП
Объем кровопотери от 100 до 500 мл
Тонус матки повышен
Возможна болезненность матки при пальпации
Изменяется характер сердцебиения плода (признаки внутриутробной гипоксии). При отслойке более 1/3 поверхности плаценты возможна антенатальная гибель плода
Тяжелая степень ПОНРП
Объем кровопотери более 500 мл
Отслойка более ½ поверхности плаценты
Матка резко напряжена, болезненна (на дыбах). Между схватками не расслабляется
Плод обычно погибает
Геморрагический шок, часто развивается ДВС-синдром
В патогенезе ПОНРП ведущей причиной является патология сосудов, чаще при гестозе
Факторы риска
Гестоз
ПОНРП в анамнезе
Травма, большое количество родов
Быстрое излитие вод при многоводии
Миома матки, особенно в области плацентарной площадки
Диагноз определяется клинической картиной в основе которой:- кровотечение,- боль в животе,- болезненность и напряжение матки
Клиническая картина
Кровотечение наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематотома. Кровотечение темной кровью со сгустками.
Степень анемизации не соответствует объему наружного кровотечения.
Очень быстро развивается 2 стадия ДВС-синдрома – коагулопатическое кровотечение
Клиническая картина
Боль – частый симптом.
Внезапная, постоянная, локализуется внизу живота и в пояснице.
Больше выражена при отсутствии наружного кроотечения
Клиническая картина
Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются при более тяжелых формах. Гипертонус – матка не расслабляется.
Ассиметрия матки – при ретроплацентарной гематоме
Состояние плода страдает вплоть до гибели
Преждевременная отслойка провоцирует преждевременные роды
Осложнения
Геморрагический шок
ДВС-синдром
Матка Кювелера
Ишемический некроз внутренних органов
Тактика ведения определяется акушерскими условиями, величиной отслойки, состоянием женщины и плода, выраженностью гемодинамических расстройств
Тактика ведения
При подозрении на ПОНРП – госпитализация
Осмотр в условиях операционной с иглой в вене, после УЗИ
При небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии матери и плода, при сроке беременности менее 36 недель возможно пролонгирование беременности, в родах – роды через естественные родовые пути, с обязательной амниотомией (уменьшение поступления тканевого тромбопластина)
Родовозбуждения и родостимуляции  не проводят
Показания для экстренного кесарева сечения
Острая внутриутробная гипоксия плода в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути
Тяжелая ПОНРП с угрозой жизни матери

Скачать другие готовые презентации по акушерству