title: Скачать презентацию или конспект Физиологические роды

extracted_text:
Физиологические роды
Роды - физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37-42-й неделе беременности, преждевременными - роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми.
   1. В конце беременности (за 2-3 недели) дно матки опускается.
   2. Предлежащая часть плода опускается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом.
   3. Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущего, слизистого секрета желез шейки матки.
   4. В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота.
   5. При взвешивании женщины (1 раз в неделю) отмечается некоторое понижение массы перед родами, объясняющиеся усилением выведения воды из организма.
   Наиболее явные предвестники родов – нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи.
    Признаками начала родов являются:
 - наличие регулярных болезненных схваток;
-  сглаживание или раскрытие шейки матки;
- подтекание околоплодных вод;
- отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.
   Преждевременное излитие о/вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Излитие о/вод считается ранним, если оно происходит в 1-м периоде родов до полного раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие о/вод окажется запоздалым.
 1-я фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.
    2-я фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у повторнородящих и 2-2,5 см/ч у первородящих.
    3-я фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.
   Появление головки из половой щели только во время потуги называется врезыванием головки.
  Когда головка продвигается настолько вперед, что она не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки.
Принципы ведения родов сводятся к следующему:

Оценить степень риска беременной на кануне родов.
Осуществить выбор стационара для родоразрешения.
Выбрать адекватный метод родоразрешения.
Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода.
Ведение партограммы.
Обезболивание родов.
Бережное оказание пособия в родах.
Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь.
Скрининговая оценка плода при рождении.
Ранее прикладывание ребенка к груди матери.
      Наблюдение при самопроизвольных родах включает:
  1) контроль над состоянием женщины (пульс, АД, температура тела и др.);
  2)  контроль над характером сократительной деятельности матки и состояния плода (наружная или внутренняя КТГ);
  3) ведение партограммы;
  4) определение КОС из предлежащей части плода (по  показаниям);
  5) ведение спазмолитических и обезболивающих средств;
  6)  эпизио - или перинеотомия (по показаниям);
  7) оказание ручного пособия при рождении ребенка;
  8)  профилактика кровотечения в родах;
  9)  оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар и оказание помощи при необходимости.
Показания к эпизиотомии:
   1) Профилактика разрыва промежности.2) Профилактика растяжения тазового дна.3) Профилактика родовой травмы.
Признаки отделения плаценты
Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка.
Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см.
Признак Микулича-Радецкого – позыв на потугу.
Признак Клейна – конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется при натуживании.
Признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище.
   В среднем у первородящих роды продолжаются около 13-15, у повторнородящих – 8 - 10 ч.
   Самый продолжительный - период раскрытия: у первородящих он продолжается 10-11 ч, у повторнородящих длится 6-7 ч. Период изгнания у первородящих длиться 1-2 ч, у повторнородящих – от 15 мин до 1 ч. Последовый период у перво- и повторнородящих продолжается от 15 до 60 мин, в среднем 30 мин.


title: Скачать презентацию или конспект Организация противотуберкулезной службы диспансерная группировка больных

extracted_text:
1
1

Организация противотуберкулезной службы диспансерная группировка больных
Калининград, 2012

 Профессор Г. С. Баласанянц

усовершенствована национальная стратегия борьбы с туберкулезом;

успешно реализуется подпрограмма «Туберкулез» Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)»

планомерно укрепляется  материально - техническая и медико-технологическая база противотуберкулезных учреждений;
развивается нормативно-правовая основа современной фтизиатрии;

Изменяется организация работы противотуберкулезных учреждений в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.
Совершенствуется система межведомственного взаимодействия;

противотуберкулезные мероприятия включены в национальный проект «Здоровье»;

Совершенствуется фтизиатрическая помощь в рамках реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИИ
4

78 000 – на одного больного
 Лекарственное обеспечение к 2015 год – 10,4 млрд. руб

6

7

ПРОШЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ,  ЧЕЛОВЕК
ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Наиболее значимые заболевания
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПНП «ЗДОРОВЬЕ»за 8 месяцев 2011 ГОДА
1 507 719 (52,5%)
Результативность Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)» ПОДПРОГРАММЫ «ТУБЕРКУЛЕЗ»
9

Демографическая ситуация в Российской Федерации 2010 год
10

Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и федеральных округах

Индекс Джини (степень неравномерности доходов)
Инвестиции в основной капитал на 1 жителя, руб.
Доход на 1 жителя, руб.
Отношение доходов к потребительской корзине
Платные услуги на жителя, руб.
Зарплата госслужащих и управленцев, руб.
Зарплата сотрудников здравоохранения и социального обеспечения, руб.
Обеспеченность врачами
Обеспеченность койками
Количество абортов на 1 женщину в год
Безработица МОТ, %
Миграция, человек
Младенческая смертность
Смертельные отравления алкоголем
Самоубийства
Убийства
Смертельные ДТП
Внешние причины смерти
Расстояние от федерального центра, км
параметры, используемые во фтизиатрии:
количество рецидивов ТБ
клиническое излечение от ТБ
смертность от ТБ
заболеваемость ТБ
доля МЛУ среди впервые выявленных

Росстат
данные 2005-2009гг. по всем субъектам федерации
Индекс Джини
Ввод жилья, м2 на 1000 чел
Уровень безработицы, %
Отношение доходовк потребительской корзине
Экономическое неблагополучие
Уровень абортов, на 1 жен
Показатель миграции
Младенческая смертность
Смертельные отравления алкоголем
Неблагоприятные социальные параметры
Уровень самоубийств
Уровень убийств
Внешние причины смерти
Высокий уровень преступности и преждевременной смертности
Зарплата в гос.управлении
Зарплата в здравоохранении
        и соц.обеспечении
Обеспеченность врачами
Обеспеченность койками
Значительные усилия в обеспечении здравоохранения
Рецидивы ТБ
Смертность от ТБ
Заболеваемость ТБ
Регионы с высокой заболеваемостью ТБ
Низкая эффективность этих усилий в отношении туберкулеза
Излеченность от туберкулеза
Показатель клинического излечения в СФО и ДФО:не хуже, чем в других регионах России
Излеченность от туберкулеза
С какими параметрами ассоциирована смертность от туберкулеза?
Слабые отрицательные корреляции с зарплатами управленцев и медиков
Никаких связей не обнаружено с параметрами обеспеченности врачами и койками
Отрицательные корреляции с отношением доходов к потребительской корзине и уровнем ввода жилья, т.е. прямая корреляция с бедностью.
С какими параметрами ассоциирована заболеваемость туберкулезом?
Федеральный закон №77 от 16 июня 2001 "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"
Постановление правительства РФ от 25 декабря 2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации«
Приказ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации»
Приказ 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие  учетной и отчетной документации  мониторинга туберкулеза»
Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03", утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г.
Постановление от 1 декабря 2004 г. N 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации 29.12.2010

Структура Порядка
Положение об организации деятельности специализированных противотуберкулезных санаторно-курортных организаций
Положение об организации деятельности отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
Положение об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
Положение об организации деятельности кабинета профилактики и выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Положение об организации деятельности врача-фтизиатра
Положение об организации деятельности стационара на дому для больных туберкулезом
Положение об организации деятельности туберкулезного отделения сестринского ухода
Положение об организации деятельности отделения диагностики  и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации
Больные туберкулезом получают:
скорую медицинскую помощь;
первичную медико-санитарную помощь;
специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.
Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов) (далее – противотуберкулезные учреждения).

Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:
дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в  различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях),  на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется противотуберкулезными учреждениями, а также медицинскими организациями во взаимодействии с врачами-фтизиатрами в соответствии с установленными стандартами.
    Приложение № 4 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом  в Российской Федерации, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России: Положение об организации деятельности пункта наблюдаемого лечения больных туберкулезом.
Пункт:
организуются на функциональной основе в составе медицинских организаций на базе врачебных амбулаторий, офисов врачей общей практики и фельдшерско-акушерских пунктах.
В части оказания специализированной противотуберкулезной медицинской помощи Пункт прикрепляется к врачу-фтизиатру участковому противотуберкулезного диспансерного отделения (туберкулезного кабинета) преимущественно по участковому принципу.

27
27
27

Всего в России в 2009 году  функционировало:
295 имели стационары -86,5%
6 работали в системе ОМС -1,8% ( в Воронежской,        Калининградской, Свердловской и Тюменской обл. )
13 расположены в сельской местности (3,8%)
Из них:
67 для взрослых больных
11 работали в системе ОМС - 16,4% (в Тюменской обл., Челябинской обл., Омской обл.)
11 для детей (в системе ОМС не работали)
Из них:
30

Доля  детей  и взрослых из числа обратившихся в противотуберкулезные диспансеры в 2010 году, у которых выявлен туберкулез ,  СЗФО (Санкт-Петербург – данные ГПТД)
Распределение туберкулезных больниц по федеральным округам. 2009 г.
Распределение туберкулезных коек для взрослых по типам учреждений. 2009 г.

Техническое состояниеОтсутствуют типовые проекты ПТУ отвечающие требованиям СанПиНДействующие проекты не отвечают требованиям инфекционного контроляОтсутствуют системы очистки воздуха и воды в хирургических отделениях и блоках интенсивной терапии
Все здания 7 ПТУ находятся в аварийном состоянии
В 5 ПТУ от 40 до 50% знаний находятся в аварийном состоянии
Требуют реконструкции: в 19 ПТУ – все здания, в 11 ПТУ – от 40 до 67% зданий, в 7 учреждениях – 1/3 зданий.
В удовлетворительном состоянии находятся здания 35,8% ПТУ.

Доля  больных детей (0-17 лет), находившихся на стационарном лечении в противотуберкулезных стационарах с диагнозом  «туберкулез» СЗФО РФ, 2010г.
Доля взрослых больных, находившихся на стационарном лечении в противотуберкулезных стационарах с диагнозом «туберкулез», СЗФО РФ, 2010г.
В РФ 47 туберкулезных санаториев для взрослых и 104 – для детей (ф№47 за 2010 г.)

39
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ  ПОМОЩЬ ВО ФТИЗИАТРИИ
Управление качеством подразумевает

Оценка
ситуации
Анализ
результатов
оценки
Принятие
решения
Внедрение
изменений

Стандарты

Фтизиатрическая служба
Фарминдустрия
совершенствование противотуберкулезной помощи
Управление в территориях(включая экономику, социальные программы, здравоохранение)
Логика управления в современной ситуации

Уход от философии «одной болезни» или обоснование концепции фтизиопульмонологии
С чего начинается диагностика саркоидоза?
	 С исключения туберкулеза
Что должен сделать любой пульмонолог, принимая больного с длительным субфебрилитетом? Исключить туберкулез
Что должен сделать фтизиатр, если у больного выявлено округлое образование в легком?
	Исключить рак
 О чем должен думать врач консультируя больного с легочным кровотечением? О 4-х болезнях – раке, туберкулезе, неспецифических нагноениях, грибах
ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТАВЗРОСЛОГО КОНТИНГЕНТАПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Нулевая группа
0-А
Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса.
Не более 3 месяцев
По показаниям -пробная химиотерапия
0-Б
Лица, нуждающиеся в проведении дифференциально-диагностических мероприятий.
2-3 недели
Соотношение между общим числом посещений противотуберкулезных учреждений  и количеством больных, взятых на учет по 0 «Б» группе ДУ, СЗФО, 2010г.
Приложение № 1 к Порядку Положение об организации деятельности противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера Функциями Диспансера являются: осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез;
Приложение № 1 к Порядку  Положение об организации деятельности противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера  Функциями Диспансера являются: проведение комплекса диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения до установления окончательного диагноза;
Первая группа (активный туберкулез)
I-А (МБТ+)
Впервые выявленные больные с бактериовыделением
I-А (MБТ-)
Впервые выявленные больные без бактериовыделения
I-Б (МБТ+)
Больные с рецидивом с бактериовыделением
I-Б (MБТ-)
Больные с рецидивом без бактериовыделения
     Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10% численности I группы
I-В
Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования.
     Перевод больных в I-В группу производят через 1 месяц после утраты контакта.

При необходимости - организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального Закона. Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы!
Вторая группа
(активный туберкулез с хроническим течением)
II-A
 Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению
   Определяется состоянием больного и проводимым лечением. Длительность наблюдения не ограничена. Клиническое излечение туберкулеза ежегодно у 15% больных
II-Б
 Больные, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний – в противотуберкулезной терапии.
        Длительность наблюдения не ограничена
Третья группа (излеченные больные)
III
Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения
При клиническом благополучии – снятие с учета и перевод под наблюдение  поликлиники общей лечебной сети:
при отягощающих факторах, больших остаточных изменениях  - 3 года.
лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года.
лица без остаточных изменений – 1 год.

Рецидив туберкулеза - не более, чем у 0,5% больных
Четвертая группа (контакты)

IV-А
Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производственном контакте с больным активной формой туберкулеза с 1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыделителем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой
Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта
Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах - не более 0,25% от среднегодовой численности больных с установленным или неустановленным бактериовыделением
IV-Б
Лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции: работники противотуберкулезных учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц, хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции
Длительность нахождения в группе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс 1 год после его прекращения.
Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта - не более 0,25% от среднегодовой численности группы
Доля  взрослых (18 лет и старше) , впервые взятых на учет по разным группам ДУ, в т.ч. с диагнозом «туберкулез», из зарегистрированных в противотуберкулезных диспансерах некоторых территорий СЗФО в 2010 году
ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТАДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ КОНТИНГЕНТОВПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Нулевая группа
(0)
   В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленные для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину

и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
Срок наблюдения - не более 3 месяцев
Первая группа - (I)
I . A
Больные с распространенным и осложненным туберкулезом
Срок наблюдения – не более 24 месяцев
Перевод во II группу – не более 10% от всех больных активным туберкулезом
 I . Б
Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза
Срок наблюдения – не более 9 месяцев
Перевод в III Б группу – 95% в течение этого срока

Вторая группа . (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.

Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.
 Длительность наблюдения не ограничена.
Перевод 80% больных в III группу через 12 месяцев
Третья группа - (III)
В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации.
III-A
Впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями (спонтанное излечение)
Длительность наблюдения – не более 12 месяцев
Перевод в ОЛС 90% через 24 месяца

III-Б
Лица, переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы.
Длительность наблюдения – не более 24 месяцев.
При больших ОТИ – до перевода во взрослое отделение
Четвертая группа . (IV)
IV-А
Лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети
и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
IV-Б
Лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

Длительность наблюдения в группе - весь период контакта и 1 год после контакта, в случае смерти от туберкулеза – весь период контакта и 2 года после смерти
Пятая группа - (V)
В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок
V-A
Больные с генерализованными и распространенными поражениями
Длительность наблюдения не ограничена
Перевод в V-В 20% от всех впервые выявленных больных

V-Б
Больные с локальными и ограниченными поражениями
Длительность наблюдения – не менее 12 месяцев

V-В
Лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-А и V-Б групп.
Длительность наблюдения не ограничена
Шестая группа - (VI)
В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом
VI-А
Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций)
VI-Б
Ранее инфицированные дети и подростки с гиперэргической реакцией на туберкулин;
VI-В
Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью
Длительность наблюдения не более 1 года, при наличии медико-социальных факторов риска или из очагов смерти– 2 года
Приложение № 1 к Порядку Положение об организации деятельности противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера  Функциями Диспансера являются: анализ состояния и качества оказания специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, эффективности профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюденияДоля  детей до 14 лет , впервые взятых на учет по разным группам ДУ, в т.ч. с диагнозом «туберкулез», из зарегистрированных в противотуберкулезных диспансерах некоторых территорий СЗФО в 2010 году
Доля  детей до 15 - 17 лет , впервые взятых на учет по разным группам ДУ, в т.ч. с диагнозом «туберкулез», из зарегистрированных в противотуберкулезных диспансерах некоторых территорий СЗФО в 2010 году
При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперэргии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.
Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.
Дети и подростки из I-А группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.
Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-В группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.
Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией,  наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.
В I-А группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.
Остаточные посттуберкулезных изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:
.незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;
-умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;
-выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.
Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-хкратные исследования мочи на МБТ.
У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.
При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки.
Все дети при постановке в I и III-А группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).
Динамика численности взрослых контингентов и лиц, находящихся под наблюдением диспансеров (в %). Москва
Рис. 5
Далее, на эффективность лечения, и следовательно, качество медицинской помощи влияет качество диспансерного наблюдения, что необходимо оценивать по динамике соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ) наблюдаемых в ПТД контингентов больных:
“0” ГДУ – 3,0 – 3,5%;
I и II ГДУ – 30,0 – 35,0%;
III ГДУ – 30,0 – 35,0%;
IV ГДУ – 20,0 – 25,0%.


title: Скачать презентацию или конспект Инвентаризация в аптечных учреждениях

extracted_text:
 Инвентаризация товарно-материальных ценностей в аптечных предприятиях
Инвентаризация – это форма контроля за сохранением товарно-материальных ценностей, денежных и других средств учреждения, предприятия. Инвентаризации должны осуществлять всеми предприятиями, их объединениями и хозрасчетными организациями независимо от форм собственности. Ответственность за организацию инвентаризации полагается на руководителя предприятия
Главными задачами инвентаризации есть:

 выявление фактического наличия товарно-материальных ценностей, денежных средств, ценных бумаг, основных фондов и других ценностей и сопоставление их с данными учета;
выявление непригодных товаров (сроком пригодности,
проверка сумм денежных средств в кассах и на расчетном счете, по дебиторской и кредиторской задолженности;
проверка соблюдения правил и условий сохранения материальных ценностей и денежных запасов;
проверка соблюдения правил организации материальной ответственности за ценности.

Общий порядок проведения инвентаризации
    Для проведения инвентаризации на предприятиях создается постоянно действующая инвентаризационная комиссия в составе руководителей отделов, главного бухгалтера и возглавляется руководителем предприятия или его заместителем.
     Если инвентаризации подлежит большой объем работы, то назначаются рабочие инвентаризационные комиссии в составе экономиста, бухгалтера и других работников, которые знают объект инвентаризации, цены и первичный учет. Если инвентаризация происходит по причине краж, ограблений, стихийных бедствий, в состав комиссии включают представителей органов милиции иисполкома. Запрещается назначать председателем рабочей комиссии одно и то же лицо дважды подряд для проверки одних и тех же материально ответственных лиц.
Постоянно действующие комиссии:
осуществляют профилактическую работу относительно обеспечения сохранения ценностей;
организуют проведение инвентаризации и инструктаж членов рабочих инвентаризационных комиссий;
осуществляют контрольные проверки правильности проведения инвентаризации, а также выборочные инвентаризации товарно-материальных ценностей в местах сохранения в между инвентаризационный период, проверяют правильность условий сохранения и ведения первичного учета;
при выявлении серьезных нарушений во время проведения инвентаризации рабочими инвентаризационными комиссиями проводят повторные сплошные инвентаризации;
рассматривают письменные объяснения лиц, которые допустили недостаток, порча ценностей, и вносят предложенияотносительно регулирования выявленных недостатков.

Инвентаризация товаров и других ценностей
    На время проведения инвентаризации аптечное учреждение закрывается на срок не больший 3-х дней, на двери должны быть указанные адреса ближайших аптек.

    К началу проверки фактического наличия ценностей рабочая инвентаризационная комиссия обязана:
опломбировать материальные комнаты, кладовые и прочие места сохранения ценностей, которые имеют входы и выходы;
проверить исправность всех весоизмерительных приборов и соблюдение сроков их клеймения;
 получить последние на время инвентаризации товарные отчеты о движении товарно-материальных ценностей и денежных средств
Материально ответственные лица каждого отдела дают расписку о том, что на момент инвентаризации все прибыльные и расходные документы на ценности сданные к бухгалтерии все ценности, которые поступили, оприходованные, а те, что выбыли, - списанные.
Такие же самые расписки дают и кассиры.
Инвентаризация ценностей осуществляется на местах сохранения, у материально ответственных лиц. Перед инвентаризацией все ценности группируются, рассортировываются, укладываются в соответствии с наименованиями.

Снятия фактических остатков ценностей определяется путем взвешивания (для сыпучих, мазей в массе, ангро), подсчета и измерения (марля). Перевес, измерение-подсчет осуществляются в отдельности, на месте их нахождения, в каждом отделе. Фактически снятые остатки ценностей записываются в „инвентаризационные описания”, где отмечается наименования единиц измерения, количество, цена розничная, цена оптовая, сумма розничная и оптовая, НДС.
В конце каждого листа описания прописью (буквами) отмечается число порядковых номеров, внесенных товарно-материальных ценностей и общее количество ценностей в натуральных измерителях независимо от того, в каких единицах измерения они отображены (штуках, метрах, километрах, литрах), подбиваются суммы розничные и оптовые, НДС.
Инвентаризационные описания складываются в 3-х экземплярах, а при замене материально ответственного лица – в 4-х.

Первый экземпляр заполняет член комиссии, второй и третий – материально ответственное лицо, четвертый – лицо, которое принимает ценности.
После заполнения каждой страницы описания члены комиссии сверяют правильность записей, сделанных во всех экземплярах. В этих документах не допускаются никакие исправления, подчистка. Исправления ошибок осуществляется во всех экземплярах описания путем зачеркивания выправленных записей и написания сверху правильных. Исправления подписываются всеми членами инвентаризационной комиссии и материально ответственными лицами. В инвентаризационных описаниях запрещается оставлять незаполненные строки, на последних страницах описания они прочеркиваются. Описания подписываются всеми членами инвентаризационной комиссии и материально ответственными лицами. При этом последние дают расписку в том, что проверка ценностей состоялась в их присутствия, и они не имеют никаких претензий к членам комиссии и принимают на ответственное сохранение ценности, пересчитанные в описании
     Во время перерыва работы инвентаризационной комиссии инвентаризационные описания должны сохраняться в затворенном помещении, где проводится инвентаризация. По окончании снятия фактических остатков вход к помещению снова пломбируется и комиссия переходит в следующую материальную комнату. Количество ценностей и товаров, которые сохраняются в невредимой упаковке поставщика, определяется на основании документов при обязательной проверке в натуральных измерителях части указанных ценностей. В инвентаризационное описание ценности в этом случае заносятся на основании сопроводительных документов с указанием наименования товара за дозированием, фасованием, процентным содержанием действующего вещества, вида упаковки. Не допускается занесения к описанию общей суммы стоимости товара за накладной без указания наименования ценностей. Товары, подготовленные к отпуску лечебно-профилактическому учреждению, включаются в общее описание.

На товары, которые включенные к группы А складывается акт, который подается постоянно действующей комиссии, и ценности  списываются лишь после утверждения акта руководителем учреждения.
Все лечебные средства, которые подлежат количественному учету, вносятся в отдельные инвентаризационные описания и подлежат учету, как в денежных, так и в натуральных измерителях. Фактическое наличие их сверяется с данными учета в Журнале учета отравляющих, наркотических, других медикаментов и этилового спирта.
Инвентаризация основных средств и нематериальных активов и малоценных и быстро изнашиваемых предметов
Инвентаризация основных средств осуществляется не реже одного раза в год. Во время инвентаризации основных средств (домов, сооружений, транспорта, оснащения) с сроком службы свыше одного года и стоимости свыше 15 минимальных окладов комиссия к началу инвентаризации обязанное проверить наличие и состояние инвентарных карточек, инвентарных книг, наличие соответствующих технических паспортов или другой технической документации. Потом объекты досматриваются и заносятся к инвентаризационным описаниям с указанием полного наименования объекта, его назначения, инвентарного номера и необходимых технических данных. Основные средства, не пригодные для эксплуатации, которые не подлежат восстановлению, заносятся к отдельному инвентаризационному описанию. Их списание проводится в соответствии с действующим порядком.

Одновременно с инвентаризацией основных средств осуществляется инвентаризация нематериальных активов. Нематериальные активы – это средства, которые не имеют физической, ощутимой формы, но приносят фирме прибыль. К нематериальным активам принадлежат, как правило, разные права фирмы, а также долгосрочные затраты, в частности, на научные исследования, на программное обеспечение ЭВМ, деловая репутация фирмы, права на ноу-хау. и др.
В бухгалтерском учете нематериальные активы подлежат учету за себестоимостью на счете 04, ежемесячно исчисляется износ по нормам, исходя из начальной стоимости и срока полезного использования.
В отдельных инвентаризационных описаниях малоценных и быстро изнашиваемых предметов отмечается их наименования и первоначальная стоимость. Если предметы спецодежды находятся в ремонте или в стиральные, их заносят к инвентаризационному описанию на основании квитанции предприятия бытового обслуживания
Износ малоценных предметов подлежит учету за фактическим состоянием. На непригодные к использования предметы складываются отдельные инвентаризационные описания. Списания их проводится за актом в соответствии с действующим порядком.

Подведения итогов инвентаризации и правила списания естественного убытка
Фактические остатки всех ценностей, которые являются в аптеке, инвентаризационная комиссия регистрирует в «Сведенных описаниях инвентаризационных листов », которые складываются в отдельности по каждому отделу. Потом данные всех инвентаризационных описаний каждого отдела переносятся к «Сведенному инвентаризационному сведению» по аптечному учреждению, где отмечают: номер инвентаризационного описания, число порядковых номеров в нем, количество натуральных единиц, сумму розничную и оптовую по каждому описанию и НДС.
Выводят итоговую фактическую сумму остатков ценностей за розничной и оптовой ценой и НДС в них. Итоговые данные об остатках заносят в отдельности по каждому отделу к «Акту результатов инвентаризации». Выявленные во время инвентаризации излишки ценностей комиссией выходит прибыль. При выявлении излишков, недостатков и убытков также заполняются сравнительные сведения, где отображаются фактические остатки ценностей и остатки ценностей по данным бухгалтерского учета.

При выявлении недостатка товаров рассчитывают естественные потери, которые обусловленные естественными процессами, которые вызовут изменения в количестве товара. Расчет естественных потерь делают за установленными нормами.
Данные для расчета естественных потерь берут из «Журнала регистрации розничных оборотов» и Реестра выписанных покупателям накладных требований (счетов) за между инвентаризационный период как составных отчета аптеки о хозяйственной деятельности.
Если недостаток оказывается свыше нормы естественных потерь, ее взимают из виновных лиц, а недостаток в границах норм потерь выписывают за счет затрат аптеки.

Рассчитывая суммы убытка от разворовывания, недостатка или порча материальных ценностей в случае выявления виновныхлиц, используется формула, которая приведенная в Постановлении № 116 Кабинета Министров :
Рз = [(Бв - А)* Іинф. + НДС +Аз]* 2,
где: Рз – размер убытков, грн;
Бв – балансовая стоимость на момент установления факта разворовывания, недостатка, уничтожения (порча) материальных ценностей;
А – амортизационные отчисления, грн;
И инф. – общий индекс инфляции, рассчитанный на основании ежемесячных индексов инфляции по данным Госкомстата;
НДС – сумма налога на добавленную стоимость;
Аз – размер акцизного сбора, грн.


title: Скачать презентацию или конспект Заболевание ВНЧС

extracted_text:
Лекция

Заболевание ВНЧС. Биомеханика окклюзионных и артикуляционных нарушений, обусловленных патологией ВНЧС. Синдром Костена. Клиника и дифференциальная диагностика. Ортопедическое и ортодонтическое лечение.

Строение височно-нижнечелюстного сустава

	Связки височно-нижнечелюстного сустава
Вид с медиальной стороны.

1-латеральная связка (височно-нижнечелюстного сустава);
2-капсула височно-нижнечелюстного сустава;
3-клиновидно-нижнечелюстная связка;
4-шило-нижнечелюстная связка;
5-отверстие нижней челюсти;
6-скуловая дуга;
7-клиновидная пазуха;
8-гипофизарная ямка (турецкое седло).

ВНЧС в саггитальной плоскости

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС
 	Анамнез
1. Симптомы в данный момент:
 Боль, скованность и напряжение в мышцах и суставах;
нарушение подвижности суставов;
чувствительность или боль в зубах, интенсивность болевых;
начало и продолжительность симптомов;

2. Предшествующие симптомы
3. Предшествующий стоматологический анамнез.
4. Данные о скрежетании или сжатии зубов
Оценка эмоционального состояния больного
страх,
нервозность,
беспокойство,
невротическое поведение.

Обследование пациента. При обследовании пациента врач стоит всегда сзади, чтобы видеть девиацию. Исследуют сустав при открывании и закрывании рта, выдвижении нижней челюсти вперед,  смещениях в стороны. Также исследуют жевательную мускулатуру при открывании и закрывании рта, в покое и при сжатии. Тонус жевательной мускулатуры в покое должен отличаться от тонуса при сжатии. Если он одинаковый – это говорит о гипертонусе.

Пальпация мышц
Пальпируются следующие мышцы: жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные, грудиноключично-сосцевидная, задние шейные и верхние подъязычные.

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава
Обследование полости рта
Обычный осмотр зубов
	-Обследование состояния окклюзии
	-Использование моделей зубов для диагностики
Обследование нижней челюсти во время чрезмерныхоткрывающих, закрывающих и боковых движений
Выполнение скользящих движений нижней челюсти из положения центральной окклюзии в правую и левую стороны до предела, сохраняя при этом скользящий контакт зубов.
Измерение расстояния между краями резцов при максимальном открывании рта.
Диагностика и методы лечения
		Лицевая дуга — прибор, предназначенный для точного определения взаимоотношений верхней и нижней челюстей, а также регистрирующий параметры височно-нижнечелюстного сустава.
		Артикулятор — прибор, позволяющий точно воспроизвести индивидуальные движения нижней челюсти и достичь большего эффекта в правильной постановке сустава при протезировании.
		Окклюзия — точность смыкания жевательной поверхности зубов при движении нижней челюсти.

Рентгенография суставов

	Диагностика проблем ВНЧС предполагает тщательный анализ и осуществляется с помощью комплекса исследований:
-рентгенодиагностика (рентгенограмма, телерентгенограмма);
-диагностические слепки, по которым отливаются диагностические модели;
-постановка диагностических моделей в артикулятор по показаниям межокклюзионного отпечатка и лицевой дуги ;
-MPI-диагностика. С помощью прибора MPI — индикатора положения нижней челюсти – выявляются изменения в височно-нижнечелюстном суставе;
-аксиография (AQR) – метод, позволяющий получить точные графические данные о траектории движения суставной головки при движениях нижней челюсти. Применяется с целью функциональной диагностики ВНЧС, а также для настройки артикулятора по индивидуальным данным пациента. Индивидуальная настройка артикулятора исключает необходимость подгонки готовой реставрации в полости рта и позволяет достичь максимальной окклюзионной точности.

Лучевые методы диагностикизаболеваний ВНЧС
Рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру;
Зонография;
Ортопантомография;
Контрастная артротомография;
Рентгеновская компьютерная артротомография;
Компьютерная томография;
Магниторезонансная томография;
Артроскопия.
АРТИКУЛЯТОР
	Исследования обоих суставов следует проводить в положении центральной окклюзии при максимально открытом рте.
Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа. С помощью этих исследований можно обнаружить вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза.
Томография имеет значительные преимущества, так как позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении профильных снимков глубина среза составляет 2-2,5 см, при фронтальных проекциях - 11-13 см.
	В настоящее время в различных разделах рентгенологии все более широко используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки – зонография

Анкилоз справа

		Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними, и различаться по степени выраженности.
		В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др.
При проведении контрастной артрографии рекомендует придерживаться следующих правил (П.М. Егоров):
артрографию ВНЧС выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества;
 артрографический метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного вещества;
 при одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую - не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества;
 контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в другой отдел.
 успешному проведению контрастной артрографии способствует достаточный клинический опыт врача, знание анатомии сустава.
	Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине.

		Исследование производится на специальном аппарате - томографе. Наиболее информативна боковая томография сустава. Больного укладывают на живот. Голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Саггитальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. Глубина среза : 2 - 2.5 см.
		Боковая томограмма дает представление о всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о покровных хрящах и диске.

Томограмма височно-нижнечелюстного сустава
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

		Одним из высокоинформативных и современных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов является магнитно-резонансная томография (МРТ). Основу этого метода составляет феномен ядерно-магнитного резонанса.	МРТ позволяет получать послойное изображение в различных плоскостях, с величиной шага от 1,5—3 мм. В отличие от компьютерной томографии, метод позволяет визуализировать мягкотканые анатомические образования — мышцы, прикрепляющиеся в области суставной капсулы, мениск ВНЧС, жидкость в суставной капсуле.

	Особо ценными являются данные, полученные при помощи МРТ о положении мениска при сомкнутых зубных рядах и при открытом рте.
		Это помогает определить природу шумов и щелчков, возникающих при открывании и закрывании рта, причину вывихов и подвывихов в ВНЧС.
		 Гипертонус  латеральной крыловидной мышцы легко выявляется на фронтальных срезах МРТ.
		Деформации суставных головок, выявляемые на сагиттальных проекциях МРТ, позволяют правильно поставить диагноз и определить тактику лечения.
		Данные МРТ позволяют сделать рациональный выбор между консервативным лечением и хирургическим вмешательством.
		Использование МРТ позволяет изучить патогенез функциональных нарушений ВНЧС, положение мениска при вывихах и подвывихах ВНЧС, при нарушениях функциональной окклюзии.

МРТ
1) Признаки артрозных деформаций головки нижней челюсти и кистозных изменений в хрящевом слое.
2) Левая головка нижней челюсти. Признаки артрозной деформации
 3) Деформация левой головки нижней челюсти.
    Смещение суставного диска к срединной линии

Трёхмерное исследование
Классификация.
			Суставные проблемы:
1. Смещение диска:
с восстановлением положения;
без восстановления положения.
2. Компрессия диска:
проблема связочного аппарата сустава;
мышечные проблемы.
3. Сочетание смещения и компрессии.

Этиология смещения диска:
травма сустава, приводящая к резкому смещению суставной головки назад;
потеря резцового пути;
протезирование без соблюдения принципа «freedom in centric» (при моделировании протеза зубной техник должен давать 1 мм свободы резцового и клыкового пути);
аномалии окклюзии с принужденным положением нижней челюсти (смещением в сторону).

2 типа смещения суставного диска:
с восстановлением положения
без восстановления положения

Клиническая картина смещения суставного диска с восстановлением положения:
Щелчок при открывании и закрывании рта на одной и той же стадии (реципрокный щелчок может быть не слышен без стетоскопа);
Смещение нижней челюсти в больную сторону, после щелчка нижняя челюсть устанавливается по центру;
Болевой синдром не характерен;
Ограничение объема движений не наблюдается;
Деформация диска в 31% случаев.

Клиническая картина смещения суставного диска без восстановления положения:
Острая стадия:
Сильная боль при движении нижней челюсти
Заметное ограничение открывания рта
Шумов в суставе нет, но они могут быть в анамнезе
Прямая линия отклонения нижней челюсти в больную сторону
Ограничение движений нижней челюсти в здоровую сторону
Хроническая стадия
Шумов нет, но они м.б. в анамнезе
Легкое ограничение открывания рта со смещением нижней челюсти в больную сторону
Ограничение движений нижней челюсти в здоровую сторону
Деформация диска в 77% случаев

Лечение:
Снятие боли – диклофенак, ибупрофен (50 мг 2 р./д. после еды 5-10 дней); нимесулит, найз, нимелит (100 мг 2 р./д. после еды)
Изготовление репонирующей шины (при смещении диска с восстановлением положения). Носить 10-15 дней 24 часа в сутки (на время еды не снимать); чистить зубы с открытым ртом. Помогает в 20-30% случаев.
Если за две недели каппа не помогла (две причины: щелчок далеко от окклюзии, смещение диска без восстановления положения), то необходима пластика связок или удаление диска.

Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков (ММСИ; Н.Н. Каспарова):

1.   Первично-костные повреждения и заболевания сустава.
1.1. Врожденная патология ВНЧС.
1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы.
 ·       остеоартрит;
 ·       вторичный деформирующий остеоартроз;
 ·       костный анкилоз;
 ·       неоартроз.
 2. Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы.
 2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС
 ·       привычный вывих;
 ·       болевой синдром дисфункции.
 2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания ВНЧС, развившиеся в следствие дисфункции сустава
 ·       артрит (острый, хронический);
 ·       деформирующий юношеский артроз.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – это нарушение подвижности сустава, в виде ограничения или увеличения движения, бокового смещения, щелчков в суставе, боли в мышцах и нервах лица. Если дисфункция продолжается долго, суставный хрящ преждевременно изнашивается, и в этих случаях мы часто видим артроз или артрит. Часто это нарушение принимают за невралгию тройничного нерва, и лечат длительно и неэффективно.
 Артроз височно-нижнечелюстного сустава развивается обычно в результате длительной дисфункции, травмы или воспаления. Суставный диск, хрящ становится истонченным и надрывается, отсюда боли и ограничение подвижности в суставе. Диагноз нетрудно установить при осмотре и по рентгеновским снимкам. Полноценное лечение, как правило, помогает снять боль и улучшить подвижность.

 Воспаление височно-нижнечелюстного сустава (артрит) встречается при артрозе, после травмы и при таких серьезных ревматических болезнях, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагра, суставный псориаз, реактивный артрит, системная красная волчанка. Для правильного лечения необходимо точно найти причину воспаления, и мы делаем это с помощью современных лабораторных исследований. Подробнее …
 Обездвиживание (контрактура) височно-нижнечелюстного сустава после травмы или воспаления.
 Тризм – спазм мышц челюстей, с затруднением открывания рта. Это следствие боли в области зубов или височно-нижнечелюстного сустава, на фоне истощенного состояния нервной системы.

Этиология первично-костных воспалительных заболеваний ВНЧС
·   гематогенный остеомиелит мыщелкового отростка нижней челюсти;
·   родовая травма ВНЧС;
·   внутри- и внесуставные переломы мыщелкового отростка нижней челюсти;
·   острый  травматический артрит ВНЧС;
·   одонтогенный остеомиелит нижней челюсти с переходом на мыщелковый отросток;
·   острый гнойный средний отит;
·   остеомиелит височной кости (отогенный), мастоидит.

Суставные симптомы

1.      Хруст, щелчки, боль при движении челюстью;

2.      При медленном широком открывании рта челюсть совершает С- или S-образные движения;

3.      Невозможность плавно открыть рот;

4.      Припухлость и боль в области сустава (между щекой и ушной раковиной;

5.      Недостаточное или асимметричное открывание рта;

6.      Шум в ухе;

7.      Повышенный износ зубов.

Мышечные симптомы

1.      Болевые точки в мышцах лица (их часто принимают за боли тройничного нерва);

2.      Усталость при жевании;

3.      Жевание на одной стороне при наличии полного комплекта зубов;

4.      Боли при жевании;

5.      Недостаточное или асимметричное открывание рта;

6.      Повышенный износ зубов.

В чем может выражаться дисфункция ВНЧ-суставов?

Внутри суставов отсутствуют нервные окончания, поэтому при нарушении их работы боли редко проявляются в области суставов, они иррадиируют в другие области. Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧ-суставов является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании. К таким мышцам относятся:

жевательные мышцы
височная мышца
подъязычная мышца
шейные мышцы
крыловидная мышца
грудинно-подключично-сосцевидная мыщца
трапециевидная мышца спины

Возможные причины артрита
1. Агрессия собственного иммунитета в отношении тканей сустава. Это возможно при аутоиммунных  ревматических болезнях, таких как 	Реактивный артрит,
	Ревматоидный артрит,
	Болезнь Бехтерева  (анкилозирующий спондилоартрит),
	Псориатический артрит  (суставный псориаз),
	Системная красная волчанка  (СКВ),
	Ревматизм.
фекциями, например, хламидией, уреаплазмой, микоплазмой, гонореей.

2. Обменные нарушения.
 	Из обменных воспалительных болезней суставов чаще всего подагра, когда в организме образуется избыток мочевой кислоты и ее кристаллы откладываются в суставах.
	Перегрузка сустава с его продолжительным механическим повреждением, микроразрывами менисков, хрящей и связок. Причины длительная нагрузка (ходьба, бег, спорт) при плоскостопии, артрозе.
	Инфекционное воспаление. Часто воспаление в суставе бывает связано с венерическими ин

Травма сустава(родовая, внутри- и внесуставные переломы  мыщелкого отростка)
Остеомиелит  суставных  концов костей
ОСТЕОАРТРИТ
С сохранностью суставного хряща и двигательной функции
С неполной гибелью суставного хряща
С полной гибелью хряща
Неоартроз
Вторичный деформирующий остеоартроз
Костный анкилоз

Воспаление суставов может быть острым, тогда сустав припухает, может стать горячим на ощупь, возможно покраснение кожи вокруг сустава. Обязательно появляется боль. Может повышаться температура тела.

Хроническое, вялое воспаление суставов может и не сопровождаться припухлостью, редко можно увидеть покраснение кожи. Важный симптом воспаления - сочетание боли и скованности, особенно после долгого пребывания сустава в неподвижности, например, утром, после ночного сна, или после длительного сидения.

Часто воспаление в суставе бывает связано с венерическими, урологическими и гинекологическими инфекциями, например хламидией, уреаплазмой, микоплазмой, гонореей.

	Остеоартрит - воспаление сустава, развившееся вследствие повреждения или воспаления суставных концов костей и распространение воспалительного очага на элементы сустава.

Признак воспаления сустава: отек

Признак воспаления сустава: гиперемия

Боль

Скованность

Смещение суставных головок
Смещение суставных головок вверх или дистально может также произойти при максимальном межбугровом смыкании зубов.
Щелчки в суставах
Щелкающие звуки при открывающих и закрывающих движениях нижней челюсти, а также при ее боковых движениях являются характерными симптомами нижнечелюстной дисфункции.
Патологические изменения сустава(изменение формы и дегенерация)
Артроз сустава
приводит к уплощению, стиранию и эрозии суставной головки, перфорации диска, а также к износу и эрозии суставныхповерхностей височной кости. Длительное существование окклюзионной дисгармонии, смещения суставных головок и нефункциональных нагрузок может привести к травме суставных тканей,измен ению их формы или развитию артроза.
Крепитация
Крепитация — это «хрустящий» звук, который иногда появляется в суставе при открывающих, закрывающих и эксцентричных движениях нижней челюсти. Эти звуки свидетельствуют о внутрисуставной патологии.
Вывих (подвывих) суставов
Вывих или подвывих может произойти при слишком сильном открывающем движении нижней челюсти, например во время зевания.

Хронический артрит на фоне привычного вывиха:
Клинические симптомы:
Тупые боли в области сустава,
Симптом хруста,
Дисфункция жевательных мышц( боли, ригидность),
Болевой синдром дисфункции.

Диагностические рентгенологические признаки:
Нарастающее сужение суставной щели,
Истончение и разрушение субхондральной костной замыкающей пластинки,
Очаги деструкции в субхондральном отделе кости головки.
Первично-костные повреждения и заболевания ВНЧС.
		Врожденная патология ВНЧС - это один из симптомов врожденных синдромов( синдром Робена, синдром Франческетти, синдром 1 и 2 жаберных дуг, синдром Гольденхара), сопровождающихся нарушением роста нижней челюсти. Наблюдается недоразвитие головки н/ч, мыщелкового отростка, нижнечелюстной ямки височной кости, суставного бугорка.
Клинические симптомы:
Выявляется при рождении ребенка,
Недоразвитие продольных размеров н/ч на стороне порока развития,
Движения свободные,
Сопутствующие пороки развития ротовой щели, ушной раковины, шеи.
Диагностические рентгенологические признаки:
Широкая суставная щель вплоть до полного отсутствия сочленения поверхностей,
Гипоплазия мыщелкового отростка , суставного бугорка и ямки височной кости.

		Анкилоз ВНЧС. Выделяют две формы анкилоза ВНЧС: костную и фиброзную. Однако это могут быть две стадии одного и того же патологического процесса. Очень часто вторичный деформирующий остеоартроз предшествует костному анкилозу. Клиническая картина костного анкилоза ВНЧС имеет сходство с клиникой вторичного деформирующего остеоартроза. Однако при костном анкилозе нижняя челюсть неподвижна и больной совсем не может открыть рот.
 		Рентгенологически при этом элементы ВНЧС фактически отсутствуют, так как костные разрастания занимают всю суставную щель (она не просматривается), суставную впадину, иногда даже полулунную вырезку и др. Происходит полное или частичное сращение мыщелкового отростка нижней челюсти с височной костью. Наиболее частой причиной костного анкилоза является гематогенный остеомиелит нижней челюсти, который встречается чаще всего у детей младшего возраста.

	Перемещение резцовой точки при открывании рта у больных с артрозом ВНЧС
	Изменение формы головки н/ч при артрозе ВНЧС

	Неоартроз – патологическое сочленение, возникшее вследствие смещения головки н/ч в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса; приводит к замедлению роста н/ч.

Клинические симптомы:
Заболевание выявляется в возрасте 5-15 лет,
Недоразвитие продольных размеров н/ч на стороне больного сустава отсутствует или слабо выражено,
Свободные или слабо ограниченные движения челюсти.

Диагностические рентгенологические признаки:
Неравномерно деформированная суставная щель,
Мыщелковый отросток укорочен,
Головка н /ч плоская, кость склерозированна.

		Неоартроз или ложный сустав - это патологическое сочленение в непосредственной близости от ВНЧС или вместо него, вследствие смещения мыщелкового отростка нижней челюсти или лизиса головки его. Это наиболее благоприятный исход остеоартрита.
		Клинически неоартроз характеризуется асимметрией лица, вследствие недоразвития нижней челюсти на "больной" стороне, нарушением прикуса (косой или перекрестный), ограниченным (но часто нормальным) открыванием рта. Рентгенологически при этом имеются все признаки неоартроза (замыкание кортикальной пластинки кости и др.). Часто головка мыщелкового отростка отсутствует вследствие лизиса ее.

Одним из исходов остеоартрита у детей является вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС. Это хроническое заболевание сустава, характеризующееся сочетанием воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов, протекающих в суставных концах костей, хрящевой ткани, связочном аппарате и т.д. Заболевание развивается вторично в основном у детей младшего возраста. Поскольку мыщелковый отросток нижней челюсти является зоной продольного роста нижней челюсти, то в результате этого заболевания продольный рост нижней челюсти с "больной" стороны замедляется или совсем останавливается. В то же время, в области шейки мыщелкового отроста происходит избыточное костеобразование, вследствии хронического раздражения надкостницы. Местно, кроме задержки роста нижней челюсти и  смещения подбородка в больную сторону, имеется ограниченное открывание рта, косой (перекрестный) прикус и др.
Рентгенологически суставная щель просматривается в виде прямой линии. Головка мыщелкового отростка плоская, шейка короткая, толстая, склерозированная, суставный бугорок и ямка слабо выражены. При длительности заболевания несколько лет определяется укорочение ветви нижней челюсти, отраженная деформация верхней челюсти и т.п.
Юношеская дисфункция ВНЧС
Этиология:
-Перенесенные инфекционные заболевания;
-Нарушения прикуса;
-Ортодонтическое аппаратное лечение, связанное с перемещением н/ч или завышением прикуса.

Клинические симптомы:
-При открывании рта – симптом щелчка;
-Девиация челюсти в сторону сустава с меньшей амплитудой движений;
-Пальпаторно – при открытом рте выход головки из ямки с образованием западения впереди козелка уха.
  -Возможен синдром болевой дисфункции;
  -Вследствие асинхронности "работы" обоих ВНЧС возможны S-образные движения нижней челюсти при максимальном открывании рта (девиация нижней челюсти).
Диагностические рентгенологические признаки:
	-Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило, патологические изменения не выявляются. При открытом рте -выход головки из ямки за пределы суставного бугорка.

Нагрузка на ВНЧС

Лечение артрита:
Ограничение открывания рта,
Противовоспалительное и медикаментозное лечение,
Физиотерапевтическое лечение, при противопоказаниях к физиотерапии - фитотерапия (компрессы из мази «Багульник» или «Рус», обладающих сильным противовоспалительным действием, а также металло-медетерапия).

		Лечение костного анкилоза начинается с хирургического вмешательства (вне зависимости от возраста ребенка), целью которого является создание ложного сустава как можно ближе к естественному суставу.
		 Для этого пользуются остеотомией нижней челюсти с эластическим вытяжением или костной пластикой нижней челюсти (артропластикой). В дальнейшем, после иммобилизации, проводят механотерапию и ортодонтическое лечение до 15-16 лет, после чего решается вопрос о необходимости операции по эстетическим или функциональным показаниям (контурная или костная пластика).

		Лечение юношеской дисфункции следует начинать с мероприятий, создающих покой в суставе. Для этого нельзя принимать твердую пищу, широко открывать рот, следует избегать травматизации нижней челюсти (спорт), возможно применение пращевидной повязки и др. В некоторых случаях с этой же целью следует применять ортодонтические аппараты, ограничивающие открывание рта, особенно при привычном вывихе (шина Ядровой, аппарат Петросова).

		При наличии болевого синдрома возможна иммобилизация нижней челюсти на 10-14 дней при помощи лигатурного связывания зубов. Параллельно проводится физиотерапия: УВЧ-терапия, парафинотерапия, электрофорез новокаина, иодида калия; фонофорез гидрокортизона и др. С учетом патогенеза заболевания своевременное лечение может способствовать выздоровлению к моменту окончания роста организма.

		Лечение артрозо-артрита ВНЧС аналогично, как и юношеской  дисфункции. Кроме того, обязательным компонентом лечения является применение негормональных противовоспалительных препаратов (салицилатов). У взрослых возможна гормональная терапия. Хирургическое лечение, направленное на профилактику привычного вывиха, у детей не применяется.

Философия д-ра Рота
	Во избежание возникновения проблем с ВНЧ-суставами в результате ортодонтического лечения, обширных реставраций или протезирования, необходимо поставить в качестве одной из целей лечения – установление головок суставов в центральное соотношение. Иными словами, следует стремиться к идеалу ЦО = ЦС.
	Артикулятор - аппарат для определения взаиморасположения и взаимодействия челюстей в 3-х-мерном пространстве, позволяющий определить положения центральной окклюзии (ЦО) и центрального соотношения челюстей (ЦС).
Артикулятор "SAM-3. Полностью регулируемый артикулятор "SAM-3" (Германия) с лицевой дугой применяется для окклюзионной диагностики у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава сустава

	Вторичный деформирующий остеоартроз - хроническое воспалительное костное заболевание, развивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформацию суставных концов костей: мыщелкого отростка и суставной поверхности височной кости.

Клинические симптомы:
Недоразвитие всех отделов н/ч на стороне больного сустава,
Ограниченная подвижность челюсти.

Диагностические рентгенологические признаки:
Неравномерно суженная и деформированная суставная щель,
Мыщелковый отросток укорочен, утолщен,
Уплощение суставного бугорка и ямки височной кости.

Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС:
а- после родовой травмы,
б- после перелома мыщелкового отростка,
в- после гематогенного остеомиелита.
Вид мыщелкового отростка при вторичном деформирующем остеоартрозе:

	Костный анкилоз - это патологическое костное сращение мыщелкового отростка с височной костью,  развившееся в результате гибели суставного хряща и разрастания костной ткани.

Клинические симптомы:
Заболевание выявляется чаще  возрасте 2-3 лет,
Недоразвитие всех отделов н/ч на стороне больного сустава,
Полная неподвижность челюсти.

Диагностические рентгенологические признаки:
Суставная щель отсутствует,
Кость мыщелкового отростка без границ переходит в кость височной кости.

Контрактура – это ограничение подвижности в суставе

Частые причины:
разрушение сустава в результате воспаления или травмы;
деформация суставных концов костей (артроз, артрит, травма);
утрата эластичности суставной капсулы и связок (артроз, артрит, периартрит, травма);
укорочение мышц, обеспечивающих движение в суставе (паралич, нервно-мышечное заболевание, травма, операция, послеожоговые рубцы и др.).

При контрактуре ограничивается объем возможного движения в суставе, вплоть до полной его неподвижности (анкилоз). При полном анкилозе возможно только хирургическое лечение, поэтому мы начинаем разработку контрактуры как можно раньше.

Разработаны хирургические и нехирургические методы лечения контрактур. Мы предложим Вам курс нехирургического восстановительного лечения:
Электрофорез карипазима (карипаина);
Рассасывающее местное лечение (компрессы и мази);
Разработка сустава и гимнастика;
Специальные виды массажа и самомассажа.

Электрофорез карипазима (карипаина)

Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС:
Задачи:
Восстановление движения н/ч хирургическим путем с фиксацией подбородочного отдела челюсти по средней линии лица;

Ортодонтическое исправление деформаций альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти и исправление прикуса;

Предупреждение развития вторичных деформаций верхней челюсти;

Физическое развитие жевательной и мимической мускулатуры путем миогимнастики.
Ортопедическое лечение:
Нормализация окклюзионных контактов (избирательное пришлифовывание );
Нормализация формы зубных рядов (искусственные коронки, мостовидные протезы, бюгельные протезы );
Восстановление межальвеолярной высоты;
Нормализация положения суставных головок в суставных ямках
	(пластмассовая каппа на зубной ряд, накусочная пластинка на весь зубной ряд или на боковые зубы, небная  пластинка с наклонной плоскостью, ограничители открывания рта );
Рентгенологический контроль;
Протезирование проводят через 2-3 месяца от начала пользования аппаратом для восстановления межальвеолярной высоты.
Хирургическое лечение:
Вторичный деформирующий остеоартроз после остеоартрита (до операции и после операции)
Положение вывихнутой головки н/ч. Боковая томограмма.

Деформирующий артроз :

Клинические симптомы:
Периодические острые боли в суставе,
Ограничение подвижности сустава,
Шумовые симптомы,
Болевой синдром дисфункции.

Диагностические рентгенологические признаки:
Неравномерно суженная и деформированная суставная щель,
Утолщение замыкающей костной пластинки,
Уплотнение кости и деформация контуров головки.

Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы.

Механизм возникновения щелканья в суставе при ослаблении связи диска с головкой н/ч.

Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе при вывихе диска.
Лечение функциональных заболеваний ВНЧС:
Противовоспалительные мероприятия( медикаментозные и физические);

Электрофорез йодида калия;

Щадящая диета;

Ограничение открывания рта;

Применение назубных ортопедических аппаратов , ограничивающих движения н/ч(аппарат Петросова);

Хирургическое лечение( в возрасте старше 18-20 лет).
Изготовление накусочной пластины в артикуляторе

Накусочная пластина для лечения ВНЧС

Изменение хряща при артрозе сустава

Доктор Костен
Компрессия диска (в России известен как синдром Костена):
Пусковой механизм – снижение высоты прикуса (в результате удаления или множественных реставраций), протезирование без соблюдения принципа «freedom in centric». Часто сочетается с мышечными проблемами.

Клиническая картина:
Болевой синдром
Головные боли
Шум в ушах
Как правило, пациент связывает ухудшение состояния с определенным моментом (например, после протезирования)
На томограмме – сужение суставного пространства при закрытом рте.

Лечение:
снятие болевого синдрома
изготовление декомпрессионной шины
после того, как выясниться, что к компрессии диска привело снижение прикуса – повышение прикуса

	Костена синдром (J.В. Costen, р. 1896 г., американский оториноларинголог) — сочетание патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе (щелканье, хруст, тугоподвижность), снижения слуха, ощущения заложенности уха, тупых болей в ухе, иррадиирующих в теменную и затылочную области, болей и жжения в области языка, сухости во рту, головокружения и невралгии тройничного нерва; наблюдается при глубоком прикусе и отсутствии многих зубов, при патологической стираемости твердых тканей зубов, при деформирующем артрозе височно-нижнечелюстного сустава.

Декомпрессионная шина – обычный Osamu ретейнер на 2 недели.
Costen (Костена) синдром

Синонимы
- Arthralgia mandibularis
- Костена (Costen) синдром
 - Сустава височно-нижнечелюстного синдром

Характеристика
  Сочетание патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе (щелканье, хруст, тугоподвижность) с неврологическими проявлениями: снижением слуха, ощущением заложенности уха, тупыми болями в ухе, иррадиирующими в теменную и затылочную области; болями в языке, глотке, в носу; сухостью во рту, головокружениями, невралгией тройничного нерва. Наблюдается при глубоком прикусе и отсутствии многих зубов, при патологической стираемости твердых тканей зубов, при деформирующем артрозе височно-нижнечелюстного сустава.

Рентгенологическая картина
  Рентгенологическая картина деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава, как с расширением, так и с сужением суставной щели.

Лечение ВНЧС
Рассасывающее местное лечение (компрессы и мази)

Применяются местные средства, улучшающие кровоснабжение сустава и способствующие эластичности суставной капсулы. Это гели, мази, составы для компрессов, содержащие пчелиный яд, медицинскую желчь, экстракты растений, сосудорасширяющие и противовоспалительные компоненты.

Местное лечение хорошо работает, когда выполняются его основные принципы:
Следует поддерживать постоянную концентрацию лекарства в тканях сустава. Поэтому наносите лекарство регулярно, как указано инструкцией или врачом, обычно это 2-3 раза в сутки.
Количество наносимой мази должно быть достаточным, согласно инструкции, обычно это полоска мази около 5см.
Местное лечение должно сочетаться с физиотерапией, массажем и гимнастикой.

	Заболевания ВНЧС в настоящее время среди стоматологических больных составляют достаточно высокий процент. Существуют следующие методы лечения заболеваний ВНЧС:
ортопедический,
ортодонтический,
физиотерапевтический
 рефлексотерапия (наиболее часто проводятся в конце ортопедического лечения для закрепления полученных результатов),
хирургический,
фитотерапия,
металлотерапия (для снятия боли в суставе при противопоказаниях к физиотерапевтическому лечению),
детензортерапия для релаксации мышц.

		Лечение мышечно-суставной дисфункции. Заключается в устранении боли и дисфункции (релаксационные шины, ВНЧС-трейнер, физиотерапевтическое лечение, РТ, фитотерапия, детензортерапия, антидепрессанты).
		 Последующее ортопедическое лечение постоянными конструкциями зубных протезов: в передней окклюзии следует создать симметричные контакты резцов, жевательные зубы разобщены, в боковых окклюзиях - создать смыкание зубов на рабочей стороне и плавные боковые окклюзионные движения, добиться отсутствия балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов
Мягкий TMJ-трейнер (суставная шина) разработан для устранения миофасциального болевого синдрома при дисфункции ВНЧС, и может также использоваться для быстрой диагностики. Благодаря запатентованной «крыловидной» форме основания шины создаётся эффект мягкой декомпрессии и релаксации мышц челюстно-лицевой и шейной области. TMJ-трейнер имеет форму идеальной зубной дуги и фиксирует взаиморасположение челюстей по первому классу, корректируя положение нижней челюсти и боковую парафункцию. Трейнер легко адаптируется к индивидуальным особенностям зубочелюстной системы каждого пациента, не вызывая дискомфорта у пациента.
TMJ-трейнер позволяет:

- Снять излишнюю нагрузку на ВНЧС

- Устранить болевой синдром

- Незамедлительно начать лечение

- Ограничить эффект бруксизма

- Диагностировать состояния, сопровождаемые болями головы и шеи

		Причины дисфункции ВНЧС

- нарушения окклюзионных поверхностей зубных рядов
- реверсивное глотание (со смещением нижней челюсти)
- бруксизм
- ротовое дыхание
-снижающийся прикус при патологической стираемости зубов
- острый и хронический стрессы
- перегрузки при занятиях атлетическими видами спорта

При ортодонтическом лечении, а также при любых реставрациях, будь то «прямые реставрации», коронки, мосты или пломбы на жевательной поверхности зубов, следует принимать во внимание два фактора: ЭСТЕТИКА и ФУНКЦИЯ.

ФУНКЦИЯ – правильное функционирование зубочелюстной системы. Ключевыми функциональными факторами являются окклюзия и взаиморасположение височно-нижнечелюстных суставов.

ОККЛЮЗИЯ – прикус, полное смыкание зубов

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ (ЦО) – положение нижней челюсти при плотном, наиболее глубоком и удобном смыкании зубов

ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ (ЦС) – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧ-суставов располагаются в суставных сумках в наиболее передне-надлежащем положении, суставный диск правильно расположен между ними (Stanley D.Crawford, DDS, Angle Orthod 1999;69(2):103-116).

Okeson описывает это положение как самое мышечно-скелетное стабильное положение нижней челюсти (Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 3rd ed., StLouis: Mosby, 1993).

Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами височно-нижнечелюстной дисфункции и различиями положений в Центральном Соотношении (ЦС) и Центральной Окклюзии (ЦО). В ортодонтии данный подход является неотъемлемой частью «философии д-ра Рональда Рота» (Ronald Roth), основателя одной из современных американских школ ортодонтии.

Ортопедический метод лечения
— начинается с избирательного сошлифовывания зубов. Его целями являются:
	устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов;
— снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы;
— распределение нагрузки по оси зубов;
— снятие патологической активности жевательных мышц;
— устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов;
— создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии;
— устранение нарушения окклюзии перед ортопедическим лечением;
— восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического лечения;
— профилактика и лечение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС.

Лечение артроза. Комплексное, включает все виды окклюзионной коррекции, медикаментозное и хирургическое лечение, ортопедическое лечение дефектов зубных рядов с восстановлением функциональной окклюзии. Показано проведение физиотерапии 1 раз в год
Проблемы связочного аппарата:
Гиперподвижность сустава (крайняя форма – полный вывих). Часто сочетается со смещением диска.
Этиология: возникает в период активного скелетного роста у подростков в пубертантном периоде: резкое широкое открывание рта – зевание, смех, стоматологическое вмешательство, интубационный наркоз.

Клиническая картина:
чрезмерный объем движений в суставе
щелканье, шумы в суставе, отклонение н.ч. (эти симптомы непостоянного характера, возникают при резких движениях нижней челюсти)
девиации нижней челюсти и шумы пропадают при приложении нагрузки на нижнюю челюсть (сопротивление при движении)
болевой синдром отсутствует
при полном вывихе невозможно закрыть рот

Лечение:
щадящая диета
ограничение открывания рта
изотонические упражнения для улучшения координации мышц и снижения болевого синдрома

Изотонические упражнения:
Давление кулаком на подбородок, сопротивляясь смещению челюсти.  Справа, затем слева.
Поддерживать подбородок рукой при одновременной попытке открыть рот
При попытке закрыть рот противостоять рукой, наложив пальцы на нижние зубы.
Отдых во время упражнений: придерживать лоб руками (локти на столе) ,нижняя челюсть расслаблена.
Правила выполнения: напряжение 5-6 сек, расслабление 5-6 сек, выполнять каждое упражнение по 5-6 раз 2-3 раза в день; отдых между упражнениями 20-30 сек.

Мышечные проблемы
Дисфункции жевательных мышц: тризм мышц, дискоординация во время функции, болевой синдром.

Этиология. Как правило на фоне стресса + морфологические факторы: снижение высоты прикуса, одномоментное изменение окклюзии, окклюзионные интерференции (преждевременные контакты).

Клиническая картина. Боль в мышцах в покое и во время функции; спазм мышц; бруксизм; дискоординация в движениях. Жалобы в 90% случаев – «я не знаю, куда девать нижнюю челюсть».

Лечение.
Снятие болевого синдрома; щадящая диета; антидепрессанты (например, «Новопассит»), изотонические мышечные упражнения; изготовление окклюзионной шины.

Окклюзионная шина. Цели: определение – являются ли окклюзионные нарушения причиной мышечных нарушений; релаксация мышц с целью проведения окклюзионной пришлифовки или протезирования; долговременное использование при частых обострениях.
Диагностическая окклюзионная шина – пластинка с накусочной площадкой. Разобщает прикус в боковых отделах на 1-2 мм. Пользоваться можно не больше 1 недели.
Окклюзионная шина для долговременного использования – «Мичиганская шина».

После релаксации мышц: окклюзионная пришлифовка; физиопроцедуры для дополнительной релаксации.

Дифференциальная диагностика суставных и мышечных проблем.

Благодарю за внимание!

JDawson P. E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St.
Louis. Mosby, 1974. Gelb H. Clinical management of head, neck and TMJ pain and
dysfunction.
Philadelphia, Saunders, 1977. •Green C. S., Laskin D. M. Splint therapy for the
myofascial pain dysfunction
(MPD) syndrome: a comparative study. — J. Amer. dent, ass., 1972, 84,
624. Green С S., Laskin D. M. Long term evaluation of conservative treatment of
myofascial pain dysfinction syndrome. — J. Amer. dent, ass., 1974, 89, 1365.
Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. —
Oral Sciences Reviews, 1976, 7, 54—66. Morgan D. H., Hall W. P., Vamvas S. J.
Diseases of the temporomandibular
joint apparatus. St. Louis, Mosby, 1977. Ramjford S. P., Ash M. M. Occlusion, 2nd
edn. Philadelphia, Saunders, 1971. Sarnat B. G., Laskin D. M. The temporomandibular
joint, a biological basis for
clinical practice. Springfield, Thomas, 1980. Shore N. A. Temporomandibular joint
dysfunction and occlusal equilibration.
Philadelphia, Lippincott, 1976.


title: Скачать презентацию или конспект Алкогольная болезнь печени

extracted_text:
Алкогольная болезнь печени
А.О. Буеверов

           Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Распределение больных по этиологии болезней печени в отделении гепатологии (n=574)
n=259
45.2%
n=130
22.6%
n=30
5.2%

Аутоиммунные
болезни печени

n=124
21.7%
Прочие болезни печени и
желчевыводящих путей
Вирусные заболевания печени
Алкогольная болезнь печени

Метаболические
болезни печени
n=7, 1.2%

Криптогенные
гепатиты и  циррозы
n=24, 4.1%

 HCV / HBV
  Алкоголь
n=77, 20.1%

 HCV
  Алкоголь
n=50, 71.4%
М.В. Маевская и соавт, 2005

Распределение больных циррозом печени (n=183, 31.8%) по этиологии
Алкогольный ЦП, n=74
39.7%
Вирусный ЦП
 n=37
19.9%
Криптогенный ЦП
n=13, 4.9%
n=4, 2.6%
Прочие
n=8, 4.3%
ЦП в исходе АИГ
ПБЦ
n=51, 27.%

HCV/HBV
n=17,
 22.9%
М.В. Маевская и соавт., 2005

АБП в МКБ-10
Алкогольная болезнь печени (К70)

К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
К70.1 Алкогольный гепатит
K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная
Гепатотоксическая доза алкоголя
40-80 г абсолютного этанола в сутки:
    - 100-200 мл водки (40 об.%)
    - 400-800 мл сухого вина (10 об.%)
    - 800-1600 мл пива (5 об.%)

Сообщаемое количество
Для мужчин (женщины >20 г/сут)
При отсутствии дополнительных факторов риска
Для развития АБП требуется, как правило, не менее 5 лет
Понятия «алкоголизм» и «алкогольная болезнь печени» неоднозначны
Циррозогенные дозы алкоголя
(без учета других факторов риска)
Penquignot G. Die Role des alcohols bei des aethiologie
von leberzir-rosen in frankreich //
Med. Wschr. – 1961. – Bd. 103. – S. 1464-1471.
Окисление этанола

CH3-CH2-OH + НАД+              CH3-CHO + HАД·Н + H+

Алкогольдегидрогеназа (АДГ)
Ц и т о з о л ь (желудок, печень)

CH3-CHO + НАД+ + Н2О            CH3-CHOОН + НАД·H + H+

Альдегиддегидрогеназа (АлДГ)
М и т о х о н д р и и (печень)
Пути метаболизма этанола
Этанол

Гладкий эндоплазматический
ретикулум
М Э О С

Ацет
альдегид
НAДФ·H + H+ + O2                     НAД·Ф+ + 2H2O

Ацетат

Ацетил
СоА

Цикл
Кребса

Альдегид
дегидрогеназа
НAД+             НAД·H + H+

Алкогольдегидрогеназа

НAД+               НAД·H + H+

цитозоль
Kuntz E., Kuntz H-D, 2008
На долю МЭОС приходится 10-15% общей активности этанолокислительных системМожно ли ее игнорировать?
Активность цитохрома Р450 2Е1 (основного компонента МЭОС) при регулярном употреблении алкоголя может возрастать в 7 раз
Цитохром Р450 2Е1 участвует в метаболизме парацетамола, нитрозаминов и других соединений

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, происходит повышенное образование токсических метаболитов ксенобиотиков (NAPQI и др.), что повышает риск тяжелого поражения печени

Влияние пола на развитие АБП
У женщин в сравнении с мужчинами АБП развивается при употреблении меньших количеств алкоголя
 Низкая активность желудочной АДГ
 Повышение чувствительности  купферовских клеток
к эндотоксинам под действием эстрогенов:
          транспорта эндотоксинов через кишечную стенку;
          экспрессии рецепторов к эндотоксинам (CD14)
          секреции TNF клетками Купфера

Эстрогены повышают экспрессию CD14 на клетках Купффера

эстрогены
повышенная проницаемость кишечной стенки у больных АБП
CD 14
(рецептор к ЛПС)

КК

TNFα
Роль питания в патогенезе АБП
1. Дисбаланс нутриентов
Избыток жиров
Недостаток белков
Недостаток углеводов
Недостаток витаминов

2. Тотальная трофологическая недостаточность
3. Избыточная масса тела/ожирение

Генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола
Низкая активность желудочной АДГ
Высокая активность печеночной АДГ
Низкая активность АлДГ (аномальный изофермент АлДГ 2*2 у 50% лиц монголоидной расы)
Результат – накопление ацетальдегида
Полиморфизм адипонутрина – PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain containing 3): связь с риском развития АБП и тяжелых ее форм

Метаанализ
 не подтвердил
ассоциацию
Факторы риска развития тяжелых форм АБП
Цирроз (5-15%)
Гепатит (10-40%)
Алкоголь
(количество + время)
Дисбаланс
нутриентов
Трофологическая
недостаточность
Вирусы гепатитов В и С
  Женский пол
Генетические
факторы

Факторы риска развития АБП
У женщин риск АБП в 2 раза выше
     - низкая активность желудочной АДГ, повышенная экспрессия CD14 на клетках Купффера, большее содержание жировой ткани, зависимость всасывания алкоголя от фазы цикла
Употребление пива или крепких напитков по сравнению с вином повышает риск АБП в 2,5 раза
Ежедневный прием алкоголя по сравнению с употреблением по выходным опаснее в 2,5 раза
При употреблении 15 и более порций алкоголя в нед риск смерти от болезни печени составляет:
   - 3.16 для лиц с нормальным/пониженным весом
   - 7.01 для лиц с избыточным весом
   - 18.9 для лиц с ожирением
Becker et al. 2002, Hatton et al. 2009 , Barclay  et al. 2010

Патогенез АБП
Клинические формы АБП
Стеатоз
Гепатит
       - тяжелый
       - средней тяжести
3.   Цирроз

Диагностика АБП

Алкогольный анамнез
Оценка динамики на фоне абстиненции
Клиническое исследование
Лабораторные показатели
Гистологическое исследование
Алкогольный анамнез
Сбор анамнеза нередко затруднен – сообщаемое количество употребляемого алкоголя может быть меньше реального в десятки раз
Во многих случаях требует расспроса родственников пациента
Желательно использование специальных анкет
Стигмы алкогольной болезни
Facies alcoholica
Тремор рук, век, языка
Атрофия мышц плечевого пояса
Яркие телеангиэктазии
Гинекомастия
Полинейропатия
Гепатомегалия >> спленомегалия
Поражение других органов-мишеней (поджелудочная железа, сердце, почки, центральная и периферическая нервная система)
Изменения поведения
Лабораторные показатели
Макроцитоз эритроцитов
Лейкоцитоз
 -ГТ (со значительным снижением на фоне абстиненции)
 АСТ >  АЛТ
 IgA
 углеводдефицитного трансферрина (УДТ)

Диагностическая точность лабораторных показателей
 ГГТ обычно >4 ВЛН; снижается при выраженном фиброзе
 АСТ/АЛТ >2 у 70%
 Комбинация АЛТ/АСТ, ГГТ, MCV, IgA, УДТ: чувствительность и специфичность >90%
Mueller 2012
Признаки тяжелого АГ
Желтуха
Лихорадка
Гепатомегалия
Анорексия
Коагулопатия
Энцефалопатия
Лейкоцитоз
АСТ/АЛТ >2
Анамнестические данные:
- употребление больших количеств алкоголя в последнее время
- быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей

Индекс Мэддрей
Дискриминантная функция Maddrey (DF):
DF = 4,6 X (ПВпациента – ПBконтрольное) +
сывороточный билирубин в мг%

У больных со значением DF >32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет  30-50%
    - показатель тяжелого течения АГ

Клинические варианты течения АГ

Латентный
Желтушный
Холестатический
Фульминантный

Часто развивается на фоне цирроза (acute-on-chronic liver failure, острая печеночная недостаточность на фоне хронической)
Четкая граница между острым и хроническим алкогольным гепатитом отсутствует, поэтому для клинициста важно:
       - установить этиологию гепатита
       - определить степень его тяжести
 Фатальные осложнения тяжелого АГ – частые и редкие
Печеночная недостаточность
Бактериальная инфекция
Гепаторенальный синдром
Другие:
    - кровотечение
    - жировая эмболия
    - кетоацидоз

Отдаленный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите
(у выживших без исходного цирроза)
Если бросил пить:
    - цирроз у 15-20%
    - 2-летняя выживаемость 90%
Если продолжает пить:
    - цирроз у 40%
    - 2-летняя выживаемость 15%

Kuntz 2008
Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью (Child-Pugh)
Гистологическая картина АБП
Жировая дистрофия

Воспалительная инфильтрация со значительной примесью ПЯЛ

Перивенулярный фиброз

Тельца Мэллори
Лечение АБП
Абстиненция
Средства для лечения зависимости
Коррекция трофологического статуса
Преднизолон
Антицитокиновые препараты
Гепатопротекторы
Лечение осложнений
Трансплантация печени

Рекомендации международных гепатологических ассоциаций по лечению АБП

Любая стадия
Гепатит тяжелого течения
Декомпенсированный цирроз

 Абстиненция
 Коррекция трофологического статуса
 Преднизолон
 Лечение осложнений
 Трансплантация
печени
Средства для лечения алкогольной зависимости
Налтрексон
     - антагонист опиоидных рецепторов
Акампрозат
    - блокатор кальциевых каналов в ЦНС; повышает церебральную концентрацию глутамата, таурина и ГАМК
Гамма-гидроксибутировая кислота
    - алкоголь-миметическое действие
Топирамат
    - активатор ГАМК-рецепторов
Флуоксетин
    - селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Баклофен
    - агонист ГАМК-рецепторов; единственный препарат с доказательствами эффективности и безопасности у больных АГ и циррозом
Avanesyan, Runyon 2010;  Addolorato 2012

Лечение АБПКоррекция трофологического статуса
Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал в сутки с содержанием белка 1,5 г на 1 кг массы тела
     - при печеночной энцефалопатии ограничение белка только в случае индивидуальной непереносимости!

При анорексии – зондовое или парентеральное питание
Лечение АБППреднизолон
Только при тяжелом АГ (DF ≥32)
40 мг преднизолона per os (!) 4-6 нед
Выживаемость больных тяжелым АГ в текущую госпитализацию повышается ~ в 2 раза
Единственное противопоказание – неконтролируемая бактериальная инфекция
Сывороточный билирубин –  важнейший прогностический критерий эффективности терапии
Снижение билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС
    - летальность на 28й день 0%
   - летальность на 56й день 11,1%
Отсутствие снижения билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС
    - летальность на 28й день 36,8%
   - летальность на 56й день 57,9%
Лечение АБПАнтицитокиновые препараты
Инфликсимаб (человеческие + мышиные антитела к TNFα) и этанерсепт (анти-TNFα + Fc-фрагмент IgG1) – не продемонстрировали достаточный профиль безопасности

Пентоксифиллин (ингибитор синтеза TNFα) – в дозе 1200 мг/сутснижает вероятность развития ГРС
    - влияние на выживаемость (?)
Лечение АБПГепатопротекторы (?)
Адеметионин
L-орнитин-L-аспартат
Глицирризиновая кислота
Урсодезоксихолевая кислота…
Адеметионин при алкогольном циррозе
123 пациента с алкогольным циррозом
     - 75 чел. – класс А по Чайлду-Пью
     - 40 чел. – класс В по Чайлду-Пью
     - 8 чел. – класс С по Чайлду-Пью (исключены из окончательного анализа)
У 84% цирроз подтвержден гистологически
Одинаковое количество пациентов в группах продолжали употребление алкоголя
62 пациента получали адеметионин (400 мг 3 р/д per os), 61 – плацебо в аналогичной дозировке 2 года
Mato 1999

Mato 1999
Влияние лечения адеметионином на выживаемость
больных алкогольным циррозом

Динамика трансаминаз у больных циррозом печени на фоне перорального применения L-орнитин-L-аспартата
Грюнграйф К., Ламверт-Бауман Дж., 2004

Лечение осложнений
Бактериальные инфекции – цефотаксим, цефтриаксон; амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфометоксазол  (лечение); норфлоксацин (профилактика)
Асцит –  верошприрон, фуросемид, альбумин; парацентез; TIPS
ВРВ пищевода и желудка –  анаприлин, карведилол; эндоскопическое и хирургическое лечение
 Печеночная энцефалопатия – лактулоза,
      L-орнитин-L-аспартат
Гепаторенальный синдром – терлипрессин, альбумин, MARS, трансплантация печени

Медико-социальная экспертиза
Показание для направления на МСЭ – цирроз печени
Инвалидность:
    - 3-я группа – класс А по Чайлду-Пью
     - 2-я группа – класс В по Чайлду-Пью
     - 1-я группа – класс С по Чайлду-Пью
Реабилитация:
     - лечение алкогольной зависимости
      - лечение осложнений

Больная К. Динамика размеров печени на фоне абстиненции и лечения алкогольного гепатита
Сентябрь 2003 г.
Октябрь 2003 г.


title: Скачать презентацию или конспект Валеология. Общие сведения

extracted_text:
ОСНОВНОЙ КУРС ВАЛЕОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ 1ВАЛЕОЛОГИЯ-НАУКА ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАЛЕОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ВАЛЕОЛОГИИ: ВАЛЕОТЕОРИЯ, ВАЛЕОМЕТРИЯ, ВАЛЕОПРАКТИКА.
Валеология — это комплекс наук, или междисциплинарное направление, в основе которого лежит представление о генетических, психофизиологических резервах систем организма и организма в целом, обеспечивающих устойчивость физиологического, биологического, психологического и социокультурного развития и сохранение здоровья человека в условиях влияния на него меняющихся условий внешней и внутренней среды.
К окончанию ХХ века валеологии как научному направлению, поставившему в центр своих научных интересов индивидуальное здоровье, исполнилось 20 лет. В 1980 году И.И.Брехман впервые высказал идею о необходимости выделения здоровья индивида в качестве предмета исследования, в 1982 году четко оформил ее в виде методологической статьи, а в 1987 году выпустил первую монографию по проблеме.
Появившись в медицине, валеология быстро перешагнула рамки медицинской науки и стала метанаукой, сформировав несколько научных направлений со своими собственными предметами исследования. В медицине — это механизмы индивидуального здоровья, возможности управления этими механизмами (67) , в педагогике — закономерности вовлечения личности в процесс собственного здравостроительства (35). Именно это обстоятельство — наличие своего предмета исследования — явилось основанием для выделения медицинской и педагогической валеологии в самостоятельные научные дисциплины.
На сегодняшний день основные положения науки об индивидуальном здоровье можно представить следующим образом: "Дефиниция: валеология — теория и практика формирования, сохранения и укрепления здоровья индивида. "Предмет исследования валеологии: индивидуальное здоровье, его механизмы, возможности управления ими. "Объект валеологии: индивиды, находящиеся во всем диапазоне здоровья.
Валеология рассматривает индивидуальное здоровье как самостоятельную социально-медицинскую категорию, сущность которой может быть количественно и качественно охарактеризована прямыми показателями; Между здоровьем и болезнью выделяются переходные состояния; Здоровье рассматривается как более широкая категория по сравнению с болезнью; Предболезнь и болезнь — частный случай здоровья, когда уровень его снижен либо имеются его дефекты; Уровень структурной организации, исследуемый в валеологии, преимущественно организменный, подход — холистический (целостный).
Предмет изучения валеологии - сфера здравствования человека. Основными проблемами валеологии являются: 1) здоровье как биосоциальная категория; 2) механизмы формирования здоровья; 3) методы определения конституциональных особенностей индивида;4) методы оценки индивидуального здоровья и особенностей образа жизни индивида; 5) практические способы сохранения и укрепления здоровья; 6) теория и методика валеологического образования.
Основные задачи валеологии:1. Исследование и количественная оценка состояния здоровья и резервов здоровья человека.2. Формирование установки на здоровый образ жизни.3. Сохранение и укрепление здоровья и резервов здоровья человека через приобщение его к здоровому образу жизни.
Валеология, по нашему мнению, включает в себя две составные части: теоретическую и  практическую валеологию.В рамках теоретической валеологии могут быть выделены ее научные аспекты: медицинский, биологический, социальный, психологический, педагогический, экологический, культурологический и т.д.В рамках практической валеологии следует выделять два относительно самостоятельных раздела: 1) диагностическая валеология (валеометрия - измерение здоровья)             2) собственно практическая валеология (оздоровление организма).
Валеология сейчас - относительно новая научная и учебная дисциплина, не имеющая пока четко сложившейся структуры и методики преподавания.