title: Скачать презентацию или конспект Миокардиты. Миокардиодистрофии

extracted_text:
Миокардиты. Миокардиодистрофии. Перикардиты

План
Введение
Этиология, Эпидемиология
Классификация, Классификация по МКБ-10
Клиническая картина, Клинические варианты миокардита
План обследования
Результаты обследования
Эхокардиография.
Рентгенологический метод
УЗИ сердца.
Степени тяжести миокардита
Классификация по течению миокардитов:
Диагноз
Критерии диагностики миокардита
Латентный миокардит с желудочковыми нарушениями ритма
Формулировка диагноза
Лечение
Временная нетрудоспособность
Направление на МРЭК
Диспансеризация
Профилактика

Введение
Миокардит — это поражение сердечной мышцы, преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее вследствие аллергических и иммунных заболеваний. Понятие «миокардит»  применяют в отношении разных по этиологии и  патогенезу воспалительных заболеваний миокарда, при изолированном его поражении, при инфекционных заболева-
ниях и системных патологических процессах.

                                                                                Препарат биопсии миокарда
                                                                                при саркоидозе

Хронический миокардит. На разрезе левого желудочка сердца видны          утолщенные боковая стенка и межжелудочковая перегородка.
Этиология
Наиболее частыми причинными факторами возникновения миокардитов являются инфекция и аллергия. При любом инфекционном заболевании существует вероятность развития миокардита.
Этиология инфекционных миокардитов представлена различными микроорганизмами:
Вирусы: энтеровирусы (Коксаки А и В, ECHO, полиомиелита), аденовирусы, арбовирусы, цитомегаловирусы, ВИЧ, вирусы гепатитов, гриппа, паротита, краснухи, кори, ветряной оспы, герпеса, инфекционного мононуклеоза (Эпштейна—Барр) и др.
Бактерии: стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, бактерии дифтерии, туберкулеза, бруцеллеза и др.)
Спирохеты (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф, боррелиоз).
Риккетсии (сыпной тиф, лихорадка Q).
Простейшие и гельминты (токсоплазмоз, трипаносомоз (болезнь Чагаса), трихинеллез, цистицеркоз и др).
Грибки (актиномикоз, кандидоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез и др.).
Вирусная природа миокардитов преобладает среди инфекционных причин. На долю вирусов Коксаки группы B приходится до 50% случаев развития. миокардитов. У 5% пациентов миокардиты возникают вследствие инфекции

верхних дыхательных путей. Причиной развития аллергических миокардитов являются иммуноаллергические реакции с образованием комплексов антиген-антитело (при инфекционно-аллергическом, сывороточном, нутритивном, ожоговом и ряде других миокардитов).
Аллергическое поражение миокарда определяется при системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме, синдромах Лайелла, Гудпасчера. Нередко причиной развития миокардита становятся лекарственные средства. Среди фармакологических препаратов, вызывающих миокардиты, ведущая роль отводится антибиотикам. Миокардит возникает также при применении амидопирина, новокаина, метилдопы, спиронолактона, амфетамина, катехоламинов. Выделяют миокардиты, развивающиеся в результате токсического воздействия на миокард. Среди причин токсико-аллергических миокардитов следует назвать гипертиреоз, уремию, алкогольную болезнь, мышьяк, ртуть, кобальт и др. Миокардит может возникнуть при одновременном воздействии двух и более различных инфекций, когда одна из них создает условия для поражения миокарда, а другая является прямой причиной этого поражения.

Эпидемиология
Клинически (прежде всего с помощью электрокардиографического метода) миокардиты диагностируют у 1 — 15% лиц, страдающих вирусной инфекцией. В период эпидемий вирусных инфекций ЭКГ-признаки повреждения миокарда регистрируются в 12—43% случаев. При дифтерии миокардит встречается в 20—30% случаев. При системной красной волчанке миокардит различной степени тяжести отмечают у 8%, а при ревматоидном артрите — у 30% больных.
По данным целенаправленных ау-
топсийных исследований, миокар-
диты являются причиной 4—10%
случаев смерти. Пациенты с мио-
кардитом и миокардитическим кар-
диосклерозом составляют около
10% всех кардиологических боль-
ных. Миокардит может возникать
в любом возрасте, чаще у молодых
людей 30—40 лет. Женщины боле-
ют чаще, чем мужчины.
Классификация
Этиологическая характеристика
1. Инфекционный
2. Лекарственно-индуцированный
3. Аллергический
4. Токсический
5. Радиационный
6. При системных заболеваниях
7. При ожоговой болезни
8. Трансплантационный
9. Идиопатический (неизвестной этиологии)

Патогенетические варианты
1. Инфекционно-токсический
2. Аллергический
3. Токсико-аллергический

Степень тяжести
1. Легкая (слабо выражений миокардит)
2. Средняя (умеренно выраженный миокардит)
3. Тяжелая (ярко выраженный миокардит)

Патогенетическая фаза
1. Инфекционно-токсическая
2. Иммуноаллергическая
3. Дистрофическая
4. Миокардиосклеротическая

Морфологическая характеристика
1. Альтеративный (дистрофически-некробиотический)
2. Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
а) дистрофический;
б) воспалительно-инфильтративный;
в) смешанный;
г) васкулярный

Течение
1. Острый
2. Абортивный
3. Рецидивирующий
4. Латентно текущий
5. Хронический

Клинические варианты
1. Малосимптомный
2. Псевдокоронарный
3. Декомпенсированный
4. Аритмический
5. Псевдоклапанный
6. Тромбоэмболический
7. Смешанный

Распространенность
1. Диффузный
2. Очаговый

Классификаций по МКБ-10
КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (IOO-I99)
I 40 Острый миокардит
I 40.0 Инфекционный миокардит
I40.1 Изолированный миокардит
I 40.8 Другие виды острого миокардита
I 40.9 Острый миокардит неуточненный
I 41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41.1 * Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Клиническая картина
  Клиническая картина миокардитов зависит от степени поражения миокарда и варьирует от малосимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности и внезапной смерти. Патогномоничных симптомов миокардитов не существует.
  При инфекционных, инфекционно-токсических миокардитах выявляется связь между инфекцией и поражением миокарда. Инфекционные и инфекционно-токсические миокардиты развиваются в первые дни, инфекционно-аллергические — спустя 2—3 недели от начала инфекционного заболевания.
  Клиническая картина складывается из симптомов поражения собственно миокарда и признаков воздействия инфекционного агента на другие органы и системы.
  Первыми проявлениями миокардита могут быть быстрая утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная температура, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в состоянии покоя, артралгии.
  Наиболее частой жалобой является жалоба на боли в области сердца. Кардиалгии отмечаются у 80—85% больных, причем более чем у половины больных — это самый ранний и яркий признак заболевания.
  Кардиалгии при миокардите имеют свои особенности:
 поэтапность боли в области сердца (в первые дни заболевания
боль кратковременная, затем, через несколько часов или дней,
она становится постоянной);

 локализация боли в области верхушки сердца, в левой половине грудной  клетки или прекардиальной области;
 постоянный характер боли, интенсивность ее не меняется в течение суток, а также в зависимости от физических и эмоциональных нагрузок;
 колющий или давящий характер боли;
 усиление боли при "глубоком вдохе (особенно если у больного имеется миоперикардит), подъеме вверх левой руки;
 отсутствие иррадиации боли в область левой руки (у некоторых больных такая иррадиация наблюдается);
 умеренная интенсивность боли (однако при миоперикардите интенсивность боли может быть значительно выраженной).
  Вторая по частоте жалоба — одышка при физической нагрузке (около 50—60% больных).  Очаговый миокардит может не сопровождаться одышкой ни при
физической нагрузке, ни в покое. Тяжелые формы миокардита характеризуются выраженной одышкой в покое, резко усиливающейся даже при небольших движениях.
   Третья характерная жалоба больных — на сердцебиения и ощу-
щение перебоев в работе сердца (эти жалобы предъявляют около 40—45% больных), возникающие как при физической нагрузке, так и в покое, особенно при тяжелом течении миокардита. Ощущения перебоев и «замирания» в области сердца обусловлены  экстрасистолией.
В ряде случаев больные предъявляют жалобы на головокружение, потемнение в глазах, резкую слабость и обморочные состояния. Больные миокардитом часто жалуются на повышение температуры тела, что сопровождается потливостью. Температура тела обычно не превышает 38 °С. Следует отметить, что бывают больные, чаще молодого возраста, которые не предъявляют никаких жалоб. Обычно это характерно для легкой формы заболевания, очагового миокардита, и миокардит выявляется случайно, при анализе лабораторных или инст-
рументальных данных.
Результаты объективного исследования больных зависят от степени тяжести миокардита и от заболевания, на фоне которого развился миокардит.
При легкой форме миокардита внешний вид больных не изменен, общее состояние удовлетворительное. При диффузном процессе наблюдается цианоз, набухание шейных вен, отеки на нижних конечностях, вынужденное положение больного. Определяются признаки застоя в малом круге кровообращения, одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах легких. Застой в большом круге кровообращения сопровождается увеличением размеров печени, появлением отеков.

Клинические варианты миокардитов
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов различают варианты миокардитов:
•Малосимптомный проявляется минимальными клиническими признаками: малоинтенсивными болями в области сердца, незначительными гемодинамическими изменениями, нестойкими изменениями ЭКГ.
•Псевдокоронарный — интенсивный болевой синдром в сердце вплоть до ангинозного статуса, развитие кардиогенного шока с центральными и периферическими нарушениями кровообращения, артериальной гипотонией, уменьшением диуреза, дезориентацией больного. Могут наблюдаться симптомы сердечной астмы. Среди причин развития кардиогенного шока при миокардите значительное место отводится снижению сократительной функции сердечной мышцы. На ЭКГ регистрируются выраженные очаговоподобные изменения.
•Аритмический — преобладают нарушения сердечного ритма. Другие симптомы выражены незначительно или отсутствуют.
•Псевдоклапанный — проявляется звуковой симптоматикой порока (чаще митрального).
•Тромбоэмболический — клинические проявления начинаются с тромбоэмболических осложнений (в системе легочной артерии или в сосудах большого круга кровообращения) .
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белко-вых фракций, билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции, тропонина,
серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот.
3. Иммунологический анализ крови: определение содержания Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности, субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, волчаночных клеток, антинукле-
арного фактора, титров антистрептококковых и вируснейтрализующих антител, противомиокардиальных антител.
4. Электрокардиография.
5. Рентгенография сердца и легких.
6. Эхокардиография, в том числе доплер-эхокардиография.
7. Радиоизотопное сканирование миокарда с радиоактивным таллием.
8. Эндомиокардиальная биопсия миокарда (только при невозмож-
ности поставить диагноз всеми другими доступными методами
исследования).
Результаты обследования
Общепринятые лабораторные методы не дают существенной диагностической информации.
В периферической крови изменения в виде лейкоцитоза или лейкопении, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинофилии, увеличения СОЭ обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим развитие миокардита, распространен-ностью, характером и тяжестью течения патологического процесса.

Биохимические исследования крови позволяют определить диспротеинемию с гипергаммаглобулинемией (преимущественно α2- и γ-глобулинемией), появление С-реактивного белка, увеличение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Повышение уровня ферментов АСТ, ЛДГ (ЛДГ1 и ЛДГ2), КФК и ее мышечной фракции с нарастанием активности свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов при псевдокоронарном варианте миокардита.

Гиперферментемия может сохраняться в течение 2—3 недель.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов определяют изменения клеточного метаболизма. Выявляется активация щелочной фосфатазы, сохраняющаяся в течение периода активности воспалительного процесса.
Эхокардиография
При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме :
• дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка;
• уменьшение фракции выброса и снижение скорости циркулярного сокращения миокарда при развитии сердечной недостаточности;
• пролабирование створок митрального клапана (при дисфункции папиллярных мышц), митральная и/или трикуспидальная регургитация (преимущественно при дилатации полостей сердца);
• наличие внутрисердечных тромбов (особенно при дилатации полостей сердца, мерцательной аритмии, развитии сердечной недостаточности);
• утолщение листков перикарда (более 4 мм, при норме не более 2.5 мм); наличие выпота в полости перикарда

Рентгенологический метод используется у больных миокардитом для оценки размеров сердца и выявления признаков застоя в легких.

УЗИ сердца
У больных с диффузным поражением миокарда наблюдаются дилатация полостей сердца и снижение гемодинамических параметров. В ряде случаев выявляется дискинезия различных отделов миокарда, признаки регургитации, тромбы в полости желудочка. Возможно накопление небольшого количества жидкости в полости перикарда.
ЭКГ при миокардите
Изменение ЭКГ при миокардите не имеет каких-то специфических признаков, а отражает только характер преимущественно диффузного или очагового пораже-ния миокарда и указывает на тяжесть процесса. ЭКГ у больного миокардитом следует снимать v. неоднократно, чтобы оценить динамику болезни. Самый чув-ствительный критерий повреждения миокарда — изменение конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Зубец Т вначале снижается, уплощается, может быть отрицательным или высоким, остроконечным. Одно-временно наблюдается волнообразное смещение сегмента ST кверху или книзу относительно изоэлектрической линии. Эти изменения чаще регистрируются в грудных отведениях V2—4 и могут быть преходящими.
Также характерны:
различные нарушения проводимости, включая удлинение электрической систолы желудочков (QT), атриовентрикулярные блокады I или II степени, нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса;
разнообразные нарушения ритма сердца, такие, как синусовая тахикардия, эктопические ритмы, мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.;
признаки сопутствующего миокардиту перикардита. Кратковременный, не превышающий 6—7 мм подъем сегмента ST в стандартных ответвлениях, aVL, aVF, V1–V6, сменяющийся изменениями зубца T (уплощение, двуфазность, инверсия).

ЭКГ-признаки очагового миокардита.
В отведениях V4-V6 поднят сегмент ST, инвертирован
зубец T

ЭКГ-признаки диффузного миокадита.Зубцы Т отрицательные во всех отведениях
 Классификация по течению миокардитов:
• острый миокардит — острое начало, выраженные клинические проявления, повышение температуры тела, выраженные острофазовые показатели (лабора-торный синдром воспаления), длительность течения до 3 мес;
• подострый миокардит — подострое, постепенное начало, затяжное течение (длительность болезни от 3 до 6 месяцев), меньшая степень выраженности клинических и острофазовых реакций;
• хронический миокардит — длительное течение (более 6 меся-
цев) с чередованием обострений и ремиссий.

Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием
клинической симптоматики, и выявить его можно только с помо-
щью инструментальных и лабораторных методов исследования.
Диагноз
При постановке диагноза миокардита необходимо принимать во внимание:
• предшествующие эпизоды респираторно-вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки,  различные аллергические реакции, контакт с токсическими веществами, «пищевыми отравлениями», высыпаниями на коже,
облучением, с поездками в зарубежные страны.
• наличие очагов хронической инфекции.
• предшествующие аллергические заболевания (лекарственная аллергия, крапив-ница, бронхиальная астма, отек Квинке, поллинозы и др.);
• развитие кардиальных симптомов преимущественно у лиц среднего возраста;
• жалобы, характерные для заболевания сердца (одышка, сердцебиения, перебои в работе сердца, боли в области сердца);
• объективные признаки поражения миокарда (кардиомегалия,глухость тонов, появление систолического шума в области верхушки сердца, симптоматика недостаточности кровообращения, эхо-кг признаки дисфункции миокарда);
• изменения электрокардиограммы (изменения зубца Т, интервала ST, нарушения сердечного ритма и проводимости);
• появление лабораторных признаков, указывающих на активность миокардита ( «биохимический синдром воспаления», повышение активности кардиоспецифи-ческих ферментов и тропонина в крови);
• появление антикардиальных антител и нарастание их титров;

Критерии диагностики миокардита Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
Для диагностики острых диффузных миокардитов выделяют две группы критериев:
•        основные критерии: наличие предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными (выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, связывания комплемента, гемагглютинации; ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка); признаки поражения миокарда: кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, изменения на ЭКГ; повышение активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови — ЛДГ, КФК;
•        дополнительные критерии: тахикардия, ослабление I тона, ритма галопа.
Для диагноза миокардита достаточно сочетания предшествующей инфекции или
другого заболевания, согласно этиологии, с любыми двумя «малыми» и одним
«большим» или с любыми двумя «большими» признаками.

Формулировка диагноза
Клинический диагноз миокардита формулируется с учетом классификации и основных клинических особенностей течения: указывается этиологическая характеристика (если возможно точно установить этиологию), тяжесть и характер течения, наличие осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма и проводимости и др.).

Примеры формулировки диагноза:
1. Вирусный (Коксаки) миокардит, среднетяжелая форма, острое течение, экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярная блокада I ст., СН0.
2. Стафилококковый миокардит, тяжелая форма, острое течение, Левожелудоч-ковая недостаточность.
3. Дифтерийный миокардит, острое течение, тяжелая форма. Полная атриовент-рикулярная блокада с синдромом Морганьи-Адамс-Стокса, кардиостимуляция, СН0.
Лечение
обязательна госпитализация в стационар и ограничение физической активности. Постельный режим назначается всем больным с острым миокардитом, его продолжительность (от 1 до 6 недель) зависит от тяжести поражения миокарда. Физические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации размеров сердца.

Лечебное питание с ограничением поваренной соли и жидкости

Этиотропная терапия. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики в обычных терапевтических дозах.

При ревматических болезнях используют нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, диклофенак, индометацин и др.) и глюкокортикостероиды.

При аллергических миокардитах важно устранение аллергена и проведение терапии антигистаминными средствами.

При эндокринных нарушениях, сопровождающихся развитием миокардита, проводится лечение основного заболевания терапевтическими либо хирургическими методами.

Симптоматическое лечение проводят при лучевых, ожоговых миокардитах.

 Глюкокортикостероиды применяются иногда вместе с иммунодепрессантами (азатиоприн и циклоспорин А).Показаноия к назначению:
Тяжелое теение миокардита
Миокардит средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения НПВС и при появлении экссудативного перикардита

Лечение застойной сердечной недостаточности проводится общепризнанными средствами: диуретиками, ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, β-адреноблокаторами.

Аритмии сердца, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, необходимо лечить антиаритмическими средствами либо использовать электрокардиостимуляцию.

Антикоагулянтная терапия (гепарин, низкомолекулярные гепарины) при возникновении риска развития тромбоэмболического синдрома.

Длительность лечения миокардита (1—6 мес. и более) зависит от тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.
Временная нетрудоспособность
Сроки временной нетрудоспособности целесообразно определять в каждом случае индивидуально. Больным острым миокардитом рекомендовано ограничение физической активности, вплоть до постельного режима, с целью восстановления функции левого желудочка.
При молниеносной форме больные нуждаются в освобождении от работы на весь период стационарного лечения и в течение 6–8 нед. Являются нетрудоспособны-ми. Полное восстановление функции левого желудочка происходит через 6 мес., на это время необходимо ограничение физической активности у больных. При подостром миокардите временная нетрудоспособность определяется необхо-димостью лечения в течение 3 мес., из которых от 4 до 5 нед. – в стационаре. В
целом если на фоне адекватной терапии не происходит уменьшения размеров сердца и развивается дилатационная кардиомиопатия с сердечной недостаточ-ностью, то таких больных необходимо в течение 4 мес. направлять на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими острый миокардит, осуществляется в течение 1 года. При исчезновении клинических симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных признаках нормализации основных показателей (в среднем через 6 мес. от начала острого заболевания) рекомендуется лечение в санаториях кардиологического профиля. В дальнейшем необходимо амбулаторное наблюдение с осмотром терапевта 1 раз в 3 мес., исследованием анализа крови, общего анализа мочи — 1 раз в течение 6 мес., регулярным (1 раз в месяц) контролем ЭКГ, ультразвуковым исследованием сердца — 1 раз в 6 мес. Программа наблюдения за больным, перенесшим острый миокардит, может включать биохимическое исследование крови (острофазовые реактанты, реологические показатели и т.д.), иммунологическое исследование, диагностические тесты для выявления вирусной инфекции.
Профилактика
Профилактика острого миокардита проводится с учетом основного заболевания, ставшего вероятной причиной развития поражения миокарда. В период эпидемий вирусной респираторной инфекции при первых признаках заболевания носоглотки рекомендуется ограничить физическую активность, проводить адекватную, направленную на эрадикацию возбудителя и симптоматическую терапию. В случае возникновения других заболеваний, являющихся причиной развития поражения миокарда, следует назначить комплексное лечение в соответствии с имеющимися рекомендациями. Раннее выявление признаков миокардита и осуществление комплексного подхода к лечению поможет улучшить прогноз у таких больных.
Заключение
Миокардит — это поражение сердечной мышцы, преимущественно воспалительного характера
Наиболее частыми причинными факторами возникновения миокардитов являются инфекция и аллергия. При любом инфекционном заболевании существует вероятность развития миокардита.
Клиническая картина миокардитов зависит от степени поражения миокарда и варьирует от малосимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности и внезапной смерти. Патогномоничных симптомов миокардитов не существует.
 Наиболее частой жалобой является жалоба на боли в области сердца. Вторая по частоте жалоба — одышка при физической нагрузке. Третья характерная жалоба больных — на сердцебиения и ощущение перебоев в работе сердца
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов различают варианты миокардитов: Малосимптомный, Псевдокоронарный ,Аритмический ,Псевдоклапанный Тромбоэмболический.
На Узи При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме : дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка;
Длительность лечения миокардита (1—6 мес. и более) зависит от тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.
Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение 1 года.

Миокардиодистрофии
Подготовила студентка 34 группы 6 курса Малащук Марина Михайловна
План
Введение
Этиология миокардиодистрофии
Классификация миокардиодистрофий
Клиническая картина
Программа обследования
Изменения на ЭКГ
УЗИ сердца
Рентгенография сердца
Классификация клинических стадий миокардиодистрофии
Диагноз
Формулировка диагноза
Примеры формулировки диагноза
Лечение
Профилактика

Введение
Миокардиодистрофия (myocardiodystrophia; греч. mys, myos мышцы + kardia сердце + дистрофия, синоним дистрофия миокарда) — группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или первичной дегенерацией (отложением продуктов патологического синтеза) нарушения обмена веществ и дефицит энергии в миокарде, приводящие к обратимой на ранних стадиях развития дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца,
что клинически проявляется
различными расстройствами
сердечной деятельности.
Миокардиодистрофией сопро-
вождаются все органические
заболевания миокарда.
Этиология миокардиодистрофии
Причины развития миокардиодистрофии очень разнообразны и включают в настоящее время:
1. Анемии различного генеза.
2. Недостаточное питание.
3. Ожирение любого генеза.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромом мальабсорбции и мальдигестии; заболевания печени и поджелудочной железы с нарушением их функциональной способности.
5. Гиповитаминозы.
6. Заболевания эндокринной системы (диффузный токсический зоб, гипотиреоз, сахарный диабет, акромегалия, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, надпочечн-ковая недостаточность).
7. Климакс у женщин и мужчин (дисгормонально-вегетативная или
климак-терическая кардиопатия).
8. Острые и хронические инфекции (в том числе при хроническом тонзиллите — тонзилогенная кардиомиопатия или миокардиодистрофия).
9. Острые и хронические интоксикации (экзогенные — бытовыми, промышленными ядами, лекарственными веществами, алкоголем — алкогольная кардиомиопатия; эндогенные — при печеночной, почечной недостаточности).
10. Воздействие различных физических факторов (ионизирующая
радиация, вибрация, переохлаждение, перегревание, невесомость, ожоги и др.).
11. Острое и хроническое физическое перенапряжение («спортивное сердце»).
12. Нарушения обмена электролитов (калия, кальция, магния, натрия).
13. Заболевания, приводящие кипоксемии (хронический обструктивный бронхит, альвеолит и др.).
14. Системные заболевания крови и соединительной ткани.
15. Нейрогенные дисфункции, в том числе вегетативные, нейроциркуля-торная дистония.
16. Болезни накопления гликогена
Классификация миокардиодистрофий (С.С. Острополец и соавторы, 1991)
Клиническая картина
Патогномоничных признаков миокардиодистрофии не существу-ет . Ее клиническая картина в первую очередь определяется симптоматикой основного заболевания. симптоматика самой миокардиодистрофии неспецифична.
Начальные стадии протекают бессимптомно (распознаются только с помощью инструментальных методов исследования) или с незначительной клинической
симптоматикой.

Субъективные проявления
Выраженность субъективных проявлений  на начальных стадиях невелика, в покое больные не предъявляют жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, но при физической нагрузке, ходьбе больных беспокоят утомляе-мость, одышка, сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца. Одновременно больные могут жаловаться на головные боли, плохой сон, снижение физической и умственной работоспособности. На последующих, более выраженных стадиях указанные жалобы отмечаются не только при нагрузке, но и в покое. С развитием сердечной недостаточности могут появиться жалобы на отечность голеней и стоп.
Объективные данные
Объективные данные обусловлены прежде всего основным заболеванием. Для самой миокардиодистрофии характерны следующие данные физикального исследования сердечно-сосудистой системы (выраженность проявлений зависит от стадии миокардиодистрофии):
• границы сердца на ранних стадиях нормальные, в последующих стадиях рас-ширяются, преимущественно влево;
• тоны сердца при аускультации приглушены или даже глухие, часто прослуши-вается негромкий систолический шум в области верхушки сердца; в тяжелых случаях, при развитии метасердечной недостаточности появляется ритм
галопа; при декомпенсации часто определяется мерцательная аритмия;
• пульс нормальных свойств, при развитии сердечной недостаточности — слабого наполнения, часто аритмичный;
• артериальное давление нормальное, но при выраженной сердечной недостаточности может быть снижено.

При исследовании остальных органов и систем могут выявляться
изменения, обусловленные заболеванием, которое привело к раз-
витию миокардиодистрофии.
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее фракции, креатин-фосфокиназа и МВ-фракция, тропонины Т и I, холестерин, триглицериды.
3. Электрокардиография, пробы с физической нагрузкой, при необходимости — пробы с калия хлоридом и β-адреноблокаторами.
4. Велоэргометрия.
5. Эхокардиография.
Изменения на ЭКГ
При миокардиодистрофии изменяется конечная часть желудочкового комплекса в виде сглаженности или инверсии (чаще неглубокой) зубца Т, а также депрессии сегмента ST в различных отведениях.
Эти изменения нередко уменьшаются после приема хлорида калия или обзидана (положительные калиевая или обзидановая проба). Часто наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, в частности синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, а также расстройства внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Иногда у больных миокардиодистрофиями отмечаются инфарктоподобные изменения ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса. Такие изменения нередко бывают при миокардиодистрофии вследствие физического перенапряжения у спортсменов

На рисунке приведена ЭКГ больного 48 лет с диагнозом: алкогольная дистрофия миокарда.
Отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия, внутрипредсердной блокады (Р=0,14 с), нарушение проводимости по правой и левой передней ветвям, диффузные изменения миокарда левого желудочка проявляются сглаженностью зубца Т во всех отведениях и его инверсией в отведениях V2 – V5.

ЭКГ практически здорового мужчины 35 лет.
 Жалоб и каких-либо клинических проявлений заболевания сердца не отмечалось. На ЭКГ выявляются признаки замедления проводимости по правой ножке, гипертрофии правого и левого желудочков, выраженных изменений миокарда (подъем сегмента ST в отведениях V2, V3, инверсия зубца T в отведениях О, III, aVF, V2 - V6).
УЗИ сердца
На ранних стадиях  может определяться снижение скорости расслабления миокарда, свидетельствующее о повышении его ригидности. При выраженной метаболической кардиомиопатии может определяться дилатация полос-
тей сердца, преимущественно левого желудочка. В последующем, по мере прогрессирования основного заболевания и, соответственно, метаболической кардиомиопатии отмечается снижение фракции выброса — признак нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка. При некоторых видах метаболической кардиомиопатии (например, при акромегалии, болезни Иценко-
Кушинга, сердце атлета и др.) могут появиться признаки гипертрофии миокарда, утолщение межжелудочковой перегородки (характерен ее отек при микседеме).

Рентгенография сердца
Для выраженной миокардиодистрофии характерно расширение границ серд-
ца, снижение силы пульсации сердца, что особенно выражено при
прогрессирующем течении миокардиодистрофии и нарушении сократительной функции миокарда.

Классификация клинических стадий миокардиодистрофии
I стадия, нейрофункциональная
На этом раннем этапе в условиях действия этиологического фактора развивается адаптивная гиперфункция миокарда, увеличивается интенсивность основных ме-таболических процессов в миокарде, направленных на увеличение функции мио-карда, сохранение специализированных ультраструктур и целостности клетки.
Субъективные данные. Жалобы на слабость, головные боли, потливость, повышенная раздражительность; транзиторные, беспричинные колющие или тянущие боли в области сердца; сердцебиения, иногда чувство нехватки воздуха.
Объективное исследование. Влажные, холодные ладони, границы сердца не изменены, тоны звучные, слабый систолический шум на верхушке сердца, тахи-кардия, артериальное давление умеренно повышено. На ЭКГ — укорочение интервала PQ, удлинение интервала QT, косовосходящий сегмент ST, остроко-
нечный зубец Т.

II стадия, стадия органических изменений
К симптомам I стадии присоединяются одышка при физической нагрузке, отеки на ногах, акроцианоз, одутловатость лица, увеличение размеров сердца, глухость сердечных тонов, ритм галопа, тахикардия, застойные явления в большом и малом кругах кровообращения. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого.

желудочка, внутрижелудочковая блокада, снижение сегмента ST, уплощение и инверсия зубца Т, аритмии.
Во II стадии выделяют 2 периода: компенсации и декомпенсации.
В периоде компенсации наблюдаются объективные признаки нарушения сокра-тительной функции миокарда (одышка при нагрузке, пастозность голеней к вечеру, увеличение и гипер-
трофия левого желудочка),
этот период соответствует II А
стадии недостаточности крово-
обращения.

III стадия, выраженная
сердечная недостаточность

Диагноз
При постановке диагноза следует учитывать наличие заболевания или состояния, послужившего причиной ее развития, субъективные и объективные проявления в соответствии со стадией, а также данные инструментальных исследований, прежде всего ЭКГ (удлинение интервала Q—Т, изменения интервала ST и зубца Т), эхокардиографии.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза вначале указывается основное заболевание, затем миокардиодистрофия, состояние кровообращения (недостаточность кровообращения, ее стадии).

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, миокардиодистрофия, экстрасистолическая аритмия.

2.Алиментарное ожирение III ст., миокардиодистрофия.

Лечение
Этиологическое лечение. Лечение основного заболевания, устранение причины, обусловившее развитие миокардиодистрофии. Это нередко позволяет нормализовать функцию миокарда даже без выполнения другиз лечебных мероприятий.
Улучшение процессов метаболизма в миокарде. Преператы, стимулирующие синтез белка в тканях: милдронат,
Антиоксидантная терапия: токоферол
Антогонисты Са: амлодипин
Устранение гипоксии и ацидоза в миокарде:
     длительное пребывание на свежем воздухе
     антигипоксанты:
     гипербарическая оксигенация
Нормализация обмена электролитов: панангин
Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард:В-адреноблокаторы.
Симптоматическая терапия
Профилактика
Профилактика миокардиодистрофии может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика направлена на своевременное лечение и предупреждение заболеваний, могущих вызвать миокардиодистрофию. Сюда можно отнести соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания, контролируемые занятия физической культурой и спортом, выявление и лечение очагов хронической инфекции, борьба с профессиональными вредностями.
Заключение
Миокардиодистрофия— группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или первичной дегенерацией нарушения обмена веществ

Патогномоничных признаков миокардиодистрофии не существу-ет . Ее клиническая картина в первую очередь определяется симптоматикой основного заболевания

При миокардиодистрофии изменяется конечная часть желудочкового комплекса в виде сглаженности или инверсии (чаще неглубокой) зубца Т, а также депрессии сегмента ST в различных отведениях.

При постановке диагноза следует учитывать наличие заболевания или состояния, послужившего причиной ее развития, субъективные и объективные проявления в соответствии со стадией, а также данные инструментальных исследований, прежде всего ЭКГ, эхокардиографии.

Лечение прежде всего включает лечение основного заболевания, устранение причины, обусловившее развитие миокардиодистрофии. Это позволяет норма-лизовать функцию миокарда без выполнения других лечебных мероприятий.

Перикардит
Подготовила студентка 34 группы 6 курса Малащук Марина Михайловна
План
Введение
Этиология
Классификация
Классификация перикардита по мкб-10
Симптомы
Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Выпот в перикард и тампонада
План обследования:
Результаты исследований
Изменения на ЭКГ при перикардитах
УЗИ сердца
Лечение
Показания к назначению глюкокортикоидов:

Введение
Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, которое может проявляться фиброзными изменениями или накоплением жидкости в полости перикарда, что нарушает физиологическую функцию сердечной мышцы.

Воспаление перикарда может быть:
инфекционное,
инфекционно-аллергическое,
неинфекционное (асептическое, негнойное).

Этиология
Инфекционный перикардит
   Вирусный
Бактериальный
Грибковый
Паразитарный
Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях
   СКВ
   Ревматоидный артрит
   Анкилозирующий спонди-
лит
   Системный склероз
   Дерматомиозит
(Ауто)имунный процесс типа
 2
   Ревматическая лихорадка
   Посткардиотомный синд-
ром
   После инфаркта миокарда
   Аутореактивный (хрониче-
ский) перикардит
Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов
   Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)
   Миокардит
   Аневризма аорты
   Инфаркт легкого
   Пневмония
   Болезни пищевода
   Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности
   Паранеопластический перикардит
Перикардит при нарушениях метаболизма
   Почечная недостаточность (уремия)
    Болезнь Аддисона
   Диабетический кетоацидоз
   Холестериновый перикардит
Беременность
Травматический перикардит
проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородн.  тело
непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения
Неопластический перикардит
   Первичные опухоли
   Вторичные метастатические опухоли

Классификация
Выделяются острые и хронические перикардиты. Они различаются по степени активности процесса и длительности симптомов.
Острый перикардит может развиться быстро, за одну-две недели, и протекает активно, длится в среднем менее полугода (3-4 месяца) и может быть:
сухим (фибринозным) - при этом в полости перикарда много фибрина (клейкой субстанции из плазмы крои) и мало жидкости,
выпотным (экссудативным) (серозно-фибринозный, геморрагический, хилезный, псевдохилезный)- в полости перикарда много жидкости (плазма крови, кровянистое содержимое или гной),
     С тампонадой сердца, без тампонады.

Хронический перикардит развивается постепенно, длится порой годами и может быть в нескольких формах:
экссудативная (выпотная форма), образуется скопление жидкости, аналогичной острым формам.
слипчивая (адгезивная форма), образуются спайки и рубцы.
Констриктивный (утолщение перикарда и мощные рубцовые спайки, приводящие к нарушению деятельности сердца. Наиболее тяжёлая форма заболевания
По течению:
острый (< 6 недель),
хронический (продолжительность > 3 мес.),
рецидивирующий (интермиттирующий - с бессимптомными периодами - устранение противовоспалительной терапии приводит к рецидиву).
По степени выраженности перикардиального выпота согласно данным УЗИ:
незначительный (3 - 16 мм.),
средний (> 16 мм.),
большой.
Степень сердечной недостаточности:
CH0-III.

Образцы формулировки диагноза
Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средняя степень выраженности перикардиального выпота, CH0IIIА, диастолической вариант, III ФК.
Хронический сдавливающий (неустановленной этиологии) перикардит, прогрессирующее  течение, незначительная степень выраженности перикардиального выпота, CH0IIБ, диастолической вариант, IV ФК.
Классификация перикардита по мкб-10

Класс 9	Болезни системы кровообращения

I30-I52 Другие болезни сердца

I30	Острый перикардит
I30.0	Острый неспецифический идиопатический перикардит
I30.1	Инфекционный перикардит
I30.8	Другие формы острого перикардита
I30.9	Острый перикардит неуточненный
I31	Другие болезни перикарда

I31.0	Хронический адгезивный перикардит
I31.1	Хронический констриктивный перикардит
I31.2	Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3	Перикардиальный выпот невоспалительный
I31.8	Другие уточненные болезни перикарда
I31.9	Болезни перикарда неуточненные
I32*	Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках

Симптомы
Клиническая картина при перикардите напрямую зависит от:
 формы заболевания (хроническая или острая),
 выраженности воспалительного и спаечного процессов,
 физических свойств экссудата и скорости его скопления в полости околосердечной сумки.
Основными симптомами сухого (фибринозного) перикардита, диагностируемого обычно при остром воспалении перикарда, являются:
давящая и тупая, отдающая в шею, левую лопатку или в плечи боль в сердце, способная продолжаться в течение нескольких дней;
постепенное нарастание болевых ощущений;
усиление боли в положении лежа, при перемене положения тела, при кашле, глотании и глубоком дыхании;
уменьшение болевых ощущений в положении сидя;
отсутствие влияния на характер боли нитроглицерина, ее постепенное ослабление под воздействием наркотических анальгетиков;
одышка;
учащенное сердцебиение;
озноб; сухой кашель;
звук трения перикарда, выявляемый при выслушивании легких и сердца пациента.

При наличии предрасполагающих факторов сухой перикардит достаточно быстро переходит в экссудативную форму.
В этом случае клиническая картина заболевания дополняется:
чувством сдавления в грудной клетке;
нарушением циркуляции крови по воротной, печеночной и полым венам;
развитием выраженной одышки;
сдавлением пищевода и дисфагией;
лихорадкой.
Шея, лицо и поверхность грудной клетки больного отекают,
обнаруживается набухание шейных вен и
побледнение кожных покровов.
При осмотре пациента выявляется сглаживание промежутков между ребрами.

Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования.
 Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце.
Выпот в перикард и тампонада
Выпот в перикарде может являться транссудатом (гидроперикард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (гемоперикард). Больной объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового перикардита, уремического перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при быстром накоплении гораздо меньшего количества жидкости возможна тампонада сердца.
Тампонада сердца – декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления. Объем жидкости, вызывающий тампонаду, находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150-2000 мл).

План обследования:
Обязательные [класс I].
ОАК,БАК(количество общего белка и
белковых фракций, уровень сиаловых
кислот, фибриноген, серомукоид,
С-реактивный белок, мочевина, волча-
ночные клетки.
Аускультация
ЭКГ
Эхокардиография
Рентгенография грудной клетки
Необходимые при тампонаде
(Не обязательные прибольших/рецидиви-
рующих выпотах или если предшествую-
щие тесты не позволили прийти к опре-деленному выводу)
Перикардиоцентез и дренирование
перикарда
Результаты исследований

Наружный осмотр позволяет  выявить набухание шейных вен, цианоз, отёки нижних конечностей.
Аускультация показывает наличие шума трения перикарда. Особеностю его является частая смена аускультативной картины. Шум трения перикарда отличается от других сердечных шумов тем, что: 1) не изменяется при нагрузке, 2) не меняется при разных фазах дыхания и положении.
Анализ крови обнаруживает маркёры воспалительного процесса (СОЭ, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, число лейкоцитов) и маркёры повреждения миокарда (определение уровня тропонина І и МВ-фракции креатинфосфокиназы).
Рентгенография грудной клетки:При гидроперикарде объёмом более 200–300 мл - расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени. При значи-тельном объёме жидкости - колоколообразная конфигурация сердечной тени
ЭхоКГ . При гидроперикарде объёмом более 50 мл — визуализация жидкости в полости перикарда.Усиление эхо - сигнала и акустическая тень при кальцинозе перикарда .Диагноз тампонады может быть установлен только при фракции выброса левого желудочка более 40% (дифференциальный признак дисфункции миокарда как причины низкого выброса).
Изменения на ЭКГ при перикардитах
   При экссудативном перикардите жидкость в полости перикарда вызывает как бы “короткое замыкание” токов, возникающих в сердце, а фибринозные наложе-ния на поверхности перикарда уменьшают их проводимость. Эти факторы при-водят к снижению амплитуды зубцов ЭКГ.
   При остром сухом перикардите изменения ЭКГ проходят 3 стадии. I стадия продолжается около недели, при этом па ЭКГ наблюдается приподнятость сегме-нта ST в большинстве отведений, форма его может быть уплошённой или выпу-клой в ту или другую сторону. Во II стадии, которая продолжается 1-2 нед, сег-мент ST постепенно снижается к уровню изоэлектрической линии, волны Т ста-новятся отрицательными. III стадия в зависимости от тяжести заболевания от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом волны Т вначале углубля-ются, затем постепенно де-лаются менее глубокими и, наконец, становятся положительными. Все 3 стадии на ЭКГ не всегда удается проследить. При тубе-ркулезном перикардите часто не выявляется I стадия а при уремическом- II и III.
Если воспалительный процесс ограничен отдельным участком, то и изменения ЭКГ возникают не во всех, а лишь в нескольких отведениях. Снижение ампли-туды зубцов ЭКГ наблюдается при скоплении в полости перикарда 300 — 400 мл жидкости. Вовлечение в воспалительный процесс при хроническом слипчивом перикардите предсердий может вести к возникновению мерцательной аритмии.

В острую стадию перикардита подъем сегмента ST с переходом в положительный зубец Т .

В отведениях с зубцом S может быть депрессия ST . При снижении ST , как правило, уменьшается амплитуда зубца Т.
Изменения ЭКГ в острую стадию перикардита
В подострую стадию перикардита сегмент ST на изолинии, зубец Т становится отрицательный

В хроническую стадию перикардита изменения зубца Т постепенно исчезают. Примерно через 3–4 месяца после начала перикардита зубцы Т могут нормализоваться.
Изменения ЭКГ в подострую стадию перикардита

Изменения ЭКГ при сухом перикардите
При сухом фибринозном перикардите в остром периоде изменения ЭКГ связаны с сопутствующим поражением субэпикардиальных слоев миокарда. При этом наблюдается смещение сегмента ST вверх во многих отведениях. Сегмент ST остается приподнятым от нескольких дней до нескольких недель, затем он приближается к изоэлектрической линии, а зубец Т может инвертироваться. В отличие от инфаркта миокарда эти изменения развиваются медленнее, выявляются во многих отведениях, дискордантного смещения сегмента ST вниз обычно не бывает, нет патологического зубца Q.

Изменения ЭКГ при экссудативном перикардите
Для выпотного перикардита характерно значительное снижение амплитуды всех зубцов ЭКГ. Особенно резко снижается вольтаж комплекса QRS в отведениях от конечностей. Может наблюдаться смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, а также инверсия зубца Т в различных отведениях.
ЭКГ  при фибринозном перикардите

На данной ЭКГ можно видеть синусовую тахикардию, замедление внутрижелудочковой проводимости по левой ножке, подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V1 – V5, что характерно для сухого перикардита.
ЭКГ при экссудативном перикардите.

 На ЭКГ отмечается резкое снижение амплитуды комплексов QRS, которая в отведениях V3 и V4 не превышает 1 мВ, а в отведениях от конечностей, а также V1, V5 и V6 не достигает 0,5 мВ. Отмечается также сглаженность зубцов Т в отведениях I, aVR, V5, V6.
Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике:
а — на второй день болезни — конкордантное смещение вверх сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях:
б — на пятый день — смещение RST несколько уменьшилось, появился отрицательный зубец Т в отведениях II, V2—V5;
 в — на 12-й день — сегмент RST менее приподнят зубец Т в отведениях I, II, aVF, V2—V6 углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился.
Рентгенограмма грудной клетки больного экссудативным перикардитом: тень сердца увеличена в поперечном размере, дуги плохо дифференцируются, форма сердца трапециевидная
УЗИ сердца
Экссудативный перикардит. Небольшой перикардиальный выпот.
Констриктивный перикардит
1. Явное диффузное утолщение листков перикарда (рис. 2А).
2. Наличие «септального отталкивания» МЖП в режиме реального времени, проявляющееся в виде раннедиастолической и позднедиастолической (в систолу предсердий) инцизур (рис. 2В).
Лечение
Острый перикардит. Первым этапом в лечении острого перикардита является определение связи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующей специфического лечения.

Неспецифическая терапия перикардита включает постельный режим до исчез-новения болевого синдрома и лихорадки. Все больные с перикардитом должны быть госпитализированы с целью обследования и наблюдения за возможным развитием осложнений, включая тампонаду перикарда.

Боль при перикардите обычно устраняется НПВС. Тяжелый болевой синдром, устойчивый к НПВС в течение 48 часов, лечат кортикостероидами и наркотическими анальгетиками.

Антибиотики применяются только при доказанном инфекционном генезе перикардита. Перикардиты, вызванные бактериальной или грибковой инфекцией, лечатся специфическими антимикробными препаратами. При постперикардио-томном синдроме, постинфарктном перикардите антибиотики не показаны.

При ревматической лихорадке или других болезнях соединительной ткани и поражении перикарда при злокачественных опухолях требуется лечение основного процесса.
Тревожное состояние пациента или бессонница могут потребовать назначения бензодиазепинов. Антикоагулянты противопоказаны .

Уремический перикардит лечат гемодиализом и кортикостероидами.

При туберкулезном  перикардите  проводят  лечение  тремя   противотуберкулез-ными препаратами не менее шести месяцев с учетом  посевов  микрофлоры:  назначают изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина)  рифампицин  600  мг  в день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.

Пункция полости перикарда.
     Показания для пункции: 1. Быстрое избыточное накопление экссудата в
     полости перикарда и развититие тампонады сердца (в этой ситуации пункция
     является неотложным лечебным мероприятием) 2. Гнойный перикардит.  3.
     Экссудативный  перикардит  неясной  этиологии  (для   уточнения   или
     верификации диагноза)

Хирургическое лечение.

Показания к назначению глюкокортикоидов:
   1. перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная
      доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30  до  90
      мг в сутки), в  зависимости  от  активности  основного  заболевания  и
      выраженности экссудативного процесса.
   2.  перикардит  при  активном  ревматическом  процессе  III  степени  как
      проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона  20  –  30
      мг)
   3.  аутоиммунный  перикардит  при  инфаркте   миокарда   как   проявление
      постинфарктного   синдрома   Дресслера   (начальная   суточная    доза
      преднизолона 10 – 15 мг)
   4.   туберкулезный   экссудативный   перикардит    стойкого    характера,
      рецидивирующий, при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии
      (начальная доза преднизолона 40 –  60  мг  в  сутки)по  данным  Strang
      (1988) добавление к  противотуберкулезным  средствам  преднизолона  на
      протяжении 11 недель  снижает  летальность  и  потребность  в  пункции
      перикарда.
   5. Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной
       этиологии (начальная доза преднизолона 30 –  40  мг  в  сутки).  В  этом
       случае вводят в полость перикарда.
Заключение
Перикардит — воспаление листков перикарда, которое может проявляться фиброзными изменениями или накоплением жидкости в полости перикарда, что нарушает физиологическую функцию сердечной мышцы.

Выделяются острые и хронические перикардиты. Они различаются по степени активности процесса и длительности симптомов.

Клиническая картина при перикардите напрямую зависит от:формы заболевания (хроническая или острая), выраженности воспалительного и спаечного процессов, физических свойств экссудата и скорости его скопления в полости околосердечной сумки.

Аускультация показывает наличие шума трения перикарда

Рентгенография грудной клетки: расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени

Первым этапом в лечении острого перикардита является определение связи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующей специфического лечения.


title: Скачать презентацию или конспект Лимбическая система

extracted_text:
Физиология лимбической системы
(limbus – край)

 Термин Лимбическая система (ЛС) предложен Мак – Лином  (1952г) и связан с особенностью ее расположения в виде кольца на границе новой коры.
 Отделяет ее от ствола мозга.
Это функциональное объединение структур конечного, промежуточного и среднего мозга.
Анатомически в нее входят: гиппокамп,
гиппокампова и поясная извилины,
зубчатая фасция,
свод,
миндалевидный комплекс,
перегородка,
переднее таламическое ядро,
гипоталамус.
Функционально: мамиллярные тела, РФ, лобно-височная кора.

Афферентную информацию
ЛС получает от различных областей головного мозга.
Главным источником ее возбуждения является РФ.
В  ЛС находится «корковый» отдел обонятельного анализатора.
Эфферентные выходы
– через гипоталамус на:
1) вегетативные и соматические центры ствола и спинного мозга.
2) на ассоциативную зону коры (регуляция высших психических функций).
Функции ЛС

1) поддержание гомеостаза путем автоматизированного управления вегетативными процессами – по врожденным гомеостатическим программам.
2) формирование витальных потребностей с эмоциональной окрашенностью.
3)формирование поведения для достижения цели (сознательный компонент гомеостатических  реакций).

Поддержание гомеостаза.

1) ЛС является одним из элементов аппарата управления в функциональных системах.
Получив сигнал от аппарата рецепции,  ЛС  через гипоталамус нервным или гуморальным путем активирует деятельность тех органов и систем,
деятельность которых влияет на данную гомеостатическую составляющую.
Таким образом, гипоталамус играет роль эффекторной зоны в висцеральном мозге.

2) ЛС формирует тот или иной вариант витальную потребность.
Это чувство жажды, голода, солевого аппетита, сексуальные потребности.

Реализация этих потребностей осуществляется через кору
в виде необходимого для достижения цели поведения
(реакции приближения к объекту или избегание контакта с ним).

В качестве примера рассмотрим поддержание уровня питательных веществ в крови.

поведение
кора
ЛРК-ГТ

Б.Ж.У

ХР

АНС
ЖВС

1.Поступление пищи
 2.Переваривание
3.Всасывание
 4.Депонирование
 5.Извлечение из депо

Обратная связь

Гуморальные влияния
Нервные влияния

6. Утилизация
ФС поддержания уровня глюкозы в крови

поведение
кора
ЛРК-ГТ

Глюкоза
N= 3,4-4,6
ммоль/л

ГлР

АНС
ЖВС

Обратная связь

Гуморальные влияния
Нервные влияния

1.Инсулин
2.Контр-инсулярные
гормоны:
-глюкагон
 -глюкокортикоиды
-соматостатин
-адреналин

Формирование поведения и способы достижения цели.

Большое количество связей в ЛС обеспечивает условия для длительной циркуляции импульсов в ЛС и запоминание.

 На основе запоминания формируются приобретенные программы поведения, которые могут быть использованы для достижения цели.

Способы достижения цели можно объединить в 2 группы:

1) Реакции приближения:
а) исследовательская
б) эффект удовольствия.
 в) удовлетворение потребности
2) Реакции избегания:
а) пассивного избегания
б) активнооборонительного избегания (агрессивное нападение)
Характеристика реакций приближения.

1) Исследовательская
 Заключается в обследовании, изучении обстановки при ее новизне.
Продолжительность этой реакции зависит от активности гиппокампа.
Компоненты поведения при исследовательской реакции:
1) соматические – проявляются в движениях, тонусе мимической мускулатуры. Поэтому, по внешнему виду видно, что человек впервые в этой обстановке.
2) Вегетативные реакции: ↑ЧСС, ЧД, потоотделение.
3) психоэмоциональные реакции.

2. Эффект удовольствия.
Реакция приближения может быть выбрана вследствие получения удовольствия от контакта с объектом.

За формирование эффекта удовольствия отвечают миндалевидные ядра.

3. Удовольствие потребности.
При достижении цели активное поведение исчезает и сменяется покоем, у животных обычно сном.
Характеристика реакции пассивного избегания.
Проявляется в виде бегства или оцепенения в зависимости от силы раздражения.
 Сопровождается вегетативным и эмоциональным компонентом.
Типы поведения при пассивном избегании.

Происходит оценка обстановки, сравнение  с имеющимся опытом
 и намечается план спасательных действий.
Велика роль рассудочного компонента, поэтому выбираются целесообразные действия.
Поведение I типа
Реакция II тип – паника.
Возникает эмоциональный взрыв,
не позволяющий правильно оценить обстановку и принять решение.
Начинаются беспорядочные действия, готовность к самозащите.

III тип – бегство или замирание.
Появляется защитная окраска и форма тела (мимикрия).
IV тип – оцепенение
 Появляется при очень сильных раздражителях.
Это отказ от всякой деятельности, вегетативные реакции снижены.

Любой из названных видов поведения сопровождается вегетативным и эмоциональным компонентом.

Формы эмоционального состояния при пассивном избегании.

Спокойствие
Беспокойство

Обусловленное

Без причины
Тревожность

Низкая
Высокая
Высокая тревожность сопровождается двигательными реакциями, вегетативными и психическими расстройствами.

Страх
 В норме возникает на возможную опасность.
Но страх может быть и навязчивым состоянием,
сопровождающимся вегетативными расстройствами:
гипертонией, язвой  желудка.
Вегетативные компоненты поведения пассивного избегания.
Связаны с активацией САС, имеют самые разные компоненты.
Гипотезы формирования реакции пассивного избегания.
1) Вазопрессин -  улучшает «трусливую память»
2) Существует «пептид страха».
3) Адреналин обеспечивает вегетативные реакции при поведении пассивного избегания.
4) Снижение содержания ГАМК и нарушение ее взаимодействия с рецептором медуллином.
Реакция активного избегания.
Это все агрессивное поведение.
Делится на:
1) реакцию ярости.
2) реакцию нападения.
Механизмы реакции активного избегания.
I.  Биохимические механизмы.
а) Выделен пептид агрессивности и антитела против него.
б) Ацетилхолин через М–ХР запускает любой тип агрессии.
Модуляция агрессивного поведения.
а) Серотонин через С2 – рецепторы повышает, а через С1 – снижает агрессивность.
б) Дофамин и норадреналин усиливают агрессивность.
Но агрессивное поведение, связанное с нарушением биохимии мозга составляет лишь 15% случаев.
Остальные 85% обусловлены отклонениями на социальном уровне.

Должны быть сформированы программы поведения с запретом на агрессию.

Таламус
Коллектор сенсорной информации.
Относится к промежуточному мозгу, который расположен между средним и конечным  мозгом.
Состоит из таламической области и гипоталамуса.
Таламическая область включает в себя метаталамус (коленчатые тела) и эпиталамус (эпифиз)

Ядра таламуса (40 парных ядер)

Релейные
(Специфические,
переключательные)

неспецифические

ассоциативные
пути от ядер таламуса  к коре делятся на специфические и неспецифические

Специфические  пути
 оканчиваются  в 3 – 4 слое коры, образуют синапсы на ограниченном числе клеток сенсорных и ассоциативных зон коры.
Латентный период – 1 – 4мсек
Неспецифические пути
Дают множественные разветвления в разных участках коры БП и активизируют большое количество нейронов коры.
Латентный период – 10 – 50 мсек.
Релейные

сенсорные

несенсорные
Сенсорные
 релейные
ядра

Вентральные задние ядра

Вентральное
Промежуточное  ядро

Латеральное и медиальное коленчатые тела ядра

Функция. Переключение потока информации в сенсорные зоны коры, перекодирование  и обработка информации.
Вентральные задние. Переключают соматосенсорную афферентную информацию:
тактильную, проприоцептивную, вкусовую, висцеральную, частично температурную, болевую.
Проецируются в соматосенсорную кору постцентральной извилины (поля 3,1,2), где формируются соответствующие ощущения.
Возможно переключает  импульсацию от вестибулярного аппарата в нижнюю часть постцентральной извилины.
Вентральноепромежуточное  ядро
Переключение зрительной информации в затылочную область коры (поле 17) ( формирование ощущений).
Часть информации идет  в верхние бугры четверохолмия (зрительные ориентировочные рефлексы).
Латеральное коленчатое тел
Переключение слуховой информации в височную кору задней части сильвиевой борозды (извилины Гешля, поля 41, 42).

Медиальное коленчатое тело
Несенсорные релейные ядра
Передние и вентральные.
Переключают в кору несенсорную импульсацию  из разных отделов головного мозга.
Передние вентральное, медиальное и дорсальное ядра
Получают информацию от мамиллярных тел гипоталамуса, проецируют ее в лимбическую кору ( поля 23,24, 29, 32). От нее аксоны идут  к гиппокампу и опять к гипоталамусу (нейронный круг, эмоциональное кольцо Пейпеца).
Вентральное переднее и латеральное
Участвуют в регуляции движений. Передают в моторную кору сложные двигательные программы, образованные в мозжечке и базальных ганглиях.

В них переключается информация от базальных ганглиев, зубчатого ядра мозжечка, красного ядра. Проецируется информация  в моторную и премоторную кору (поля 4 и 6).

Ассоциативные ядра таламуса
Получают информацию от других ядер таламуса. И передают информацию в ассоциативные поля коры.
Функция – интегративная. Объединяют деятельность таламических ядер и ассоциативных зон коры.
Неспецифические ядра таламуса
Афферентные сигналы получают от других ядер таламуса  по  коллатералям всех сенсорных путей, от моторных центров ствола мозга, ядер мозжечка, базальных ганглиев, гиппокампа, от лобных  долей.
Эфферентные выходы
-  на другие ядра таламуса, кору больших полушарий, к другим структурам мозга.
На кору оказывают модулирующее влияние, активируя ее, обеспечивают  внимание, тонкую регулировку поведения


title: Скачать презентацию или конспект Развитие ортопедической стоматологии

extracted_text:
Выполнил: Студент 1 курса 104 гр. Стоматологического факультета
Перепелко О. В.
Преподаватель: Тимошенко В. О.
ТЕМА: Развитие ортопедической стоматологии. (Из истории протезирования зубов).
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
ГОУ ВПО Красноярский Государственный Медицинский Университет им. Профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Красноярск, 2009
Отдельная медицинская дисциплина
Протезирование зубов как отдельная медицинская дисциплина сформилась лишь в
    20-х годах прошлого века.
Термин "протезирование зубов" означает приспособление, изготовленное в форме какой-нибудь части тела для замены утраченной природной. (С.И. Ожегов "Словарь русского языка“)

Формирование протезирования зубов как составной части стоматологии, шло длительным историческим путем…

     "История зубного протезирования" начинается более 4500 лет назад, о чём свидетельствуют раскопки древних захоронений вблизи мумии египетского фараона Хефреса, где был обнаружен деревянный зубной протез. Более совершенные шины-протезы из золота и натуральных зубов были обнаружены в гробницах этрусков (IX—VI вв. до н.э.).

Мостовидная конструкция, вид спереди и сзади
Четыре природных резца и два искусственных зуба, вырезанных из слоновой кости, связаны вместе золотой проволокой. Протез изготовлен между IV и V веками до Р.Х. и обнаружен при раскопках Сидона, столицы древней Финикии. Лувр, Париж.

Протез, обнаруженный в 1952 г. Шафиком Фаридом в Эль-Куатте, недалеко от Каира
Относится ко времени Нового Царства. Скорее всего, зубы были дважды обмотаны золотой проволокой уже после смерти человека, хотя ряд ученых считают, что протезирование выполнялось и при жизни.
Находка Германа Юнкера в Гизе в 1914г. Моляры, соединенные золотой проволокой, датируются между 3000 и 2500 гг. до Р.Х.

Во Франции был обнаружен череп, датированный I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти.
Уже в Древнем Риме появились первые учебники по зубоврачебному ремеслу, написанные римскими цирюльниками и ювелирами, которые занимались протезированием зубов.
   На Востоке первопроходцем стал знаменитый арабский хирург Абуль-Касим, который одним из первых заявил, что зубопротезирование - это медицина, так как помогает человеку излечить недуг и исправить дефект.

Зубопротезированием в средние века занимались:

 ремесленники - банщики,
массажисты,
цирюльники,
ювелиры.

      Они не имели медицинской подготовки.

Врачебное дело
Зубное протезирование становится уделом врачей с 1710 года, когда Николай Бидлоо написал книгу по общему протезированию.
Протезирование зубов он называл восстановление и восполнение чего-либо недостающего в человеческом теле.

Основатель научного зубоврачевания
Основателем научного зубоврачевания считается французский хирург Пьер Фошар.
В 1728 г. его «Зубная хирургия, или Трактат о зубах» впервые опубликовала методику зубного протезирования.
Развитие зубопротезирования в VlIIв
В 1720 году Пурман, а чуть позже Филипп Пфафф, начали снимать оттиски с челюстей воском или сургучом.
Известный «мастер» зубного протезирования Мутон (1764) изобрёл искусственные коронки и кламмеры для фиксации съёмных протезов.

В XVIII веке (1788) французские аптекари Дюшато и хирург Дюбуа де Щеман впервые в практике зубного протезирования применили искусственные зубы из фарфора.
В зубном протезировании съёмные зубные протезы с литыми металлическими базисами, облицованными розовой эмалью были предложены Хейстером в 1781 году.

Русские медики иих вклад в развитие зубопротезирования
Впервые в России книга по зубопротезированию была писана штабслекарем Петербурской медико-хирургической академии Алексеем Соболевым.
Ленинградскому профессору А.Я. Катцу принадлежит идея назвать специальность протезирования зубов как «ортопедическая стоматология».
В 1881 г. была создана первая в России зубоврачебная школа.
Основоположником столичной школы ортопедов следует считать профессора Б.Н. Бынина.

В XX веке в России сложилось четыре основные школы ортопедической стоматологии:
Московская,
Санкт-петербургская,
Казанская,
Тверская.


title: Скачать презентацию или конспект Хирургические инструменты

extracted_text:
Хирургические инструменты
1. Инструменты для разъединения тканей

Скальпели – по своему назначению скальпели бывают:
 - остроконечные, с помощью которых делаются глубокие, но не широкие разрезы;
 - брюшистые – делаются длинные и широкие разрезы, но не глубокие;

Ампутационные ножи – малые, средние, остроконечные, резекционные, обоюдоострые – их применяют для ампутации конечностей, при проведении вскрытия трупов.
-  В крупных хирургических центрах, в онкологических больницах применяются электроножи, лазерные скальпели, крионожи, волновые ножи.
Набор скальпелей, ампутационных ножей.
1 – малый и большой ампутационные  ножи;  2 – мозговой нож; 3 – резекционные ножи;     4 – нож Эсмарха;  5 – нож для фаланг пальцев;  6 – остроконечные и брюшистые скальпели,  7 – брюшистый скальпель со съемным лезвием.
Ножницы – по назначению они бывают остроконечные и тупоконечные, с одним острым концом, изогнутые по плоскости ножницы Купера, изогнутые по ребру ножницы Рихтера, ножницы для ногтей, сосудистые ножницы  имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Они могут быть прямые  с закругленными концами и угловые  для рассечения сосуда только в определенном положении.
Пилы – применяются следующие виды – (рамочная) или дуговая пила; листовая пила, которую часто применяют для снятия гипса и проволочная пила Джигли. Ее применяют или с проводником Поленова или с ручками держалками.
Виды хирургических пил.
1 – дуговая пила;  2 – листовые пилы;          3- рамочная; 4 - проволочная пила Джили.

Долото – применяется для трепонации кости. Их два вида –плоское и желобоватое, и остеотом, имеет равномерно заостренные режущие части с обеих сторон и применяется для рассечения кости. Деревянный или металлический молоток.
Их различают по величине, ширине и форме.
Кусачки – применяют костные кусачки – Люэра, имеющие круглые рабочие поверхности и кусачки Листона, с длинными заостренными рабочими поверхностями. Для  скусывания ребер имеются реберные кусачки Дуайена или Штилле, для операции на черепе применяются мозговые кусачки Дальгрена.
 Набор кусачек.
1 – реберные кусачки Штилля;  2 – реберные кусачки Штилля-Гирцг;  3 – реберные кусачки Сауэрбруха-Фрея; 4 – кусачки Листона;             5 – кусачки Дальгрена;  6 – кусачки Люэра.
Распаторы – применяются для сдвигания надкостницы и применяются в любых операциях, проводимых на костях. Костные распаторы Фарабефа бывают прямые и изогнутые по плоскости. Для снятия надкостницы с ребра применяют реберный распатор Дуайена.
Набор распаторов.
1-7 – распаторы по Фарабефу (прямые и изогнутые);  8 – распатор угловой; 9,10 – распаторы изогнутые;  11 – распаторы Дуайена.
2. Инструменты захватывающие (зажимные) ткани
Корнцанг – бывает прямой и изогнутый. Предназначен для подачи перевязочного материала, инструментов, введения в рану тампонов, дренажей, извлечения инородных тел, создания тупфера, обработки операционного поля и т.д.
Кровоостанавливающие зажимы – применяются для временной остановки кровотечения. Чаще применяются зажимы Бильрота и Кохера и типа «Москит».
Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.
Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно.
Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда. Он имеет самые тонкие рабочие поверхности.
Зажим Микулича – используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов. Зажим Микулича может быть изогнутым и прямым, но у него всегда самые длинные бранши.
Зажим почечной ножки Федорова –применяется для захвата и пережатия сосудов, тканей, основания органов. Для подведения под сосуд лигатуры служит лигатурный диссектор.
Окончатые зажимы  - все эти инструменты имеют на браншах окошки. По размерам  окошка и предназначению эти зажимы  бывают:
языкодержатель – необходим для удерживания языка от западания,
печеночно – почечный зажим  применяется для захвата края печени или почки,
 окончатые зажимы применяются для захвата ткани легкого, печени, геморроидальных узлов, полипов – их еще называют геморроидальными зажимами, или зажимами Люэра.
Жомы – по степени сдавливания тканей различают жомы эластичные и раздавливающие. Первые – мягкие эластичные жомы, сдавливают просвет кишки и не дают содержимому кишечника излиться наружу, стенка кишки не травмируется. Вторые раздавливают ткани кишки, после их применения необходима резекция кишки. К раздавливающим относится желудочный жом Пайра.
Пинцеты – являются основными вспомогательными инструментами, необходимыми при любой операции или перевязке. Применяются следующие виды пинцетов: анатомический – имеет на конце насечки, позволяющие мягко удерживать ткани и не травмировать их, но их удержание не прочно. Анатомическими пинцетами пользуются при вмешательствах на нежных тканях (на ЖКТ, сосудах).  Бранши хирургических пинцетов снабжены зубчиками. Ими хорошо и надежно удерживаются плотные ткани – фасции, апоневроз, кожа. Но они травмируют нежные ткани. Существует еще и лапчатый пинцет, имеющий на концах браншей зазубренную на концах площадку. Ими удобно удерживать ткани, подавать перевязочный материал. Различают пинцеты и по длине. Длинными пинцетами удобно работать в полостях.
Языкодержатель – необходим для удерживания языка от западания.
Бельевые цапки – предназначены для фиксации операционного белья вокруг раны, иногда вместе с салфетками для большей прочности,  ими захватывают кожу, после анестезии. Применяются для удерживания операционного белья на перевязочном и операционном столиках. Сейчас пользуются цапками бельевыми и цапками Бакгауза.
3. Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия.
Без применения этих инструментов не обходится почти ни одна операция. К этой группе относятся инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удерживания их в определенном положении.
Крючки (ранорасширители) – зубчатые крючки, рабочая часть их выполнена в виде изогнутой вилки, состоящей из разного числа зубцов. Различают однозубые, двух -, трех и четырехзубые крючки. В зависимости от заострения зуба изготавливают тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для косметических операций изготавливают миниатюрные крючки, а для полостных – крючки большей величины. Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней , загнутой с обеих сторон пластины – крючки Фарабефа. Они имеют разную длину загнутых сторон, а сам крючок – разные размеры. Их используют для разведения ран, полостей, отведения внутренних органов.
1 - двузубчатые, трезубчатые остроконечные ранорасширители, 2 – крючки пластинчатые Фарабефа, 3 - ранорасширитель Микулича, 4 -расширитель трахеи Труссо, 5 - ректальное зеркало, 6 - роторасширитель
К расширителям естественных отверстий относятся: роторасширитель Розина – Кенига, винтовой роторасширитель Гейстера, ректальное зеркало Субботина, вагинальные зеркала.Имеются еще и другие расширители – дилататоры, при помощи которых проводятся лечебные манипуляции: тупое или насильственное  расширение суженных просветов врожденного или приобретенного характера. Эти инструменты еще называют буж.Для осмотра мочевого пузыря применяются цистоскопы, которые позволяют осмотреть слизистую, провести различные манипуляции в пузыре, взять биопсию.
4. Инструменты для защиты тканей от случайных повреждений
Зонды – бывают различными.
Желобоватый зонд – удобен для рассечения по нему фасций, прикрывающих кровеносные сосуды и нервы.
Пуговчатый зонд служит для исследования раны.
Изготовляют желобовато – пуговчатые зонды, которые совмещают две функции.
Зонд Кохера служит для тупого разъединения тканей.
Печеночный зонд.
1 - зонд желобоватый, 2 - зонд пуговчатый с ушком
Печеночная ложечка
Лопаточка Буяльского и ложечка Фолькмана служат для удаления патологического отделяемого, удаления излишних грануляций, выскабливания  полостей и свищевых ходов.
Шпатель Ревердена – применяется при зашивании брюшной полости и предохранения кишечника от  случайного ранения иглой.
Мозговой шпатель – тонкие пластинки, на обеих или одном конце которой имеются вдавления, применяется для удаления гематом. Ретрактор – применяется для оттягивания мягких тканей при ампутации конечности.
Костоподъемники или леваторы – применяются для восстановления целостности костных отломков.
Набор ключей и скоба (дуга) ЦИТО для скелетного вытяжения, спица.
Один из ключей служит для завинчивания гаек на скобе, второй – для натяжения спицы.
Отвертки, плоскогубцы, бокорезы – применяются при работе с костями.
Металлические гвозди, пластинки Лена, трехлопастные штивты, проволока – применяется для скрепления костной ткани.
1 – печеночное зеркало, 2 – седловидное зеркало, 3 – почечное зеркало, 4 – лопатка Ревердена, 5 – зеркало Микулича-Радецкого, 6 – лопатка Кохера
5. Инструменты
для соединения тканей
Применяются почти при каждой операции, которая заканчивается полным или частичным зашиванием операционной раны.
Хирургические иглы – наибольшее распространение приобрели изогнутопрямолинейные, круто – или слабоизогнутые по радиусу и прямые иглы. Для наложения поверхностных швов применяют иглы малой кривизны, а для глубоких – иглы большой кривизны, представляющие собой полуокружность. По форме кончика различают  острые, притупленные (кишечные) и тупые (печеночные). По форме сечения стержня – трехгранные или режущие и круглые или колющие и специальные.
Атравматические  иглы, не имеющие ушка, (нитка впаяна в иголку)  однократного применения.
Иглодержатели – служат для закрепления иглы. Имеется очень много типов иглодержателей. Наиболее распространены иглодержатели Гегара и иглодержатели для сосудистого шва имеющие одну длинную ручку.
Лигатурные иглы – нить проводится под кровеносные сосуды и другие  участки ткани, требующие перевязки. Применяют иглы Дешана и лигатурный диссектор.
Набор иглодержателей.

1 – иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2 – иглодержатель Троянова; 3 – иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хегара); аа – поперечное сечение режущей хирургической иглы; бб –поперечное сечение круглой хирургической иглы; в – ушко хирургической иглы.
Иглы хирургические. 1 — режущие; 2, 3 — колющие изогнутые и прямые; 4 — атравматические


title: Скачать презентацию или конспект Слюна и ротовая жидкость

extracted_text:
Слюна и ротовая жидкость. Состав слюны, функции слюны. Защитные механизмы полости рта.
Выполнила студентка 2 курса 211группы.
Зурначева Д.
СЛЮНА (saliva) - секрет слюнных желез, выделяющийся из полость рта. В полости рта находится биологическая жидкость, называемая ротовой жидкостью, которая кроме секрета слюнных желез, включает микрофлору и продукты ее жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т. д. Ротовая жидкость представляет собой вязкую жидкость с относительной плотностью 1,001 - 1,017.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.
Различают три пары больших слюнных желез:

Околоушные (серозный секрет).
Поднижнечелюстные (серозно-слизистый секрет).
Подъязычные (смешанная, серозно-слизистый секрет).
Малые слюнные железы - щечные, губные, язычные, твердого и мягкого неба.

В сутки у взрослого человека выделяется 1500 - 2000 мл слюны. Однако скорость секреции меняется в зависимости от ряда факторов: возраста (после 55 - 60 лет слюноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражителя.
СОСТАВ СЛЮНЫ.
1) 99,0 - 99,4 % воды
2) 1,0 - 0,6 % растворенных в ней органических минеральных веществ(белки ; ферменты: гликопротеиды, амилаза, муцин; иммуноглобулины класса А).
3)Из неорганических компонентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды и др.

В слюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др.
ФЦНКЦИИ СЛЮНЫ.
 Слизистая оболочка в силу анатомо-гистологических особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную, всасывающую.
Защитная функция.
Обеспечение защитной функции возможно благодаря ряду ее свойств.

В первую очередь непроницаемости для микроорганизмов и вирусов, за исключением возбудителей туляремии и ящура.
Во-вторых, за счет постоянной десквамации эпителия. Вместе с чешуйками эпителия с поверхности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Важную роль в осуществлении защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) количество лейкоцитов в ротовой жидкости резко увеличивается.
Пластическая функция.

Эта функция слизистой оболочки рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, которая, по некоторым данным, в 3 - 4 раза выше митотической активности клеток кожи. Это обусловливает высокую регенерационную способность слизистой оболочки рта, часто подвергающуюся различного рода повреждениям.
Чувствительная функция.

Осуществляется за счет обилия различных рецепторов. Холодовых, тепловых, болевых, вкусовых, тактильных. Они являются началом афферентных путей, которые связывают слизистую оболочку с полушариями большого мозга. Слизистая оболочка рта служит рефлексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного тракта. Изменение уровня чувствительности происходит не только за счет повышения или понижения порога чувствительности, но, как показали результаты проведенных исследований, за счет мобилизации или демобилизации функциональных рецепторов. Процесс мобилизации (включения) и демобилизации (выключения) функциональных элементов, регулируемый ЦНС и происходящий в соответствии с непрерывно меняющимися условиями окружающей среды, был назван функциональной мобильностью.
Всасывательная функция.

Слизистая оболочка рта обладает способностью всасывать ряд органических и неорганических соединений: аминокислот, антибиотиков, лекарственных веществ и др. Установлено, что уровень всасывания можно изменять. Дубильные средства уменьшают поступление веществ, а воздействие физических факторов (электрофорез, ультразвук, фонофорез и др.) увеличивает. На использовании указанных свойств основано применение лечебных паст, эликсиров, ванночек и т. д.

Защитные механизмы полости рта делятся на две группы:

Неспецифическую резистентность к действию всех микроорганизмов (чужеродных агентов)-механический, химический и физиологический механизмы действия.
Специфическую (иммунную), выработанную в ответ на внедрение определенных видов микроорганизмов.

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОЛОСТИ РТА.
Механическая защита осуществляет барьерную функцию неповрежденной слизистой оболочки путем смывания микроорганизмов слюной, очищения слизистой оболочки в процессе еды, адгезии на клетках слущенного эпителия. Слюна, кроме того что смывает микроорганизмы, действует и бактерицидно, благодаря наличию в ней биологически активных веществ.

Химические и физиологические механизмы защиты. Лизоцим (фермент ацетилмурамидаза) — муколитический фермент. Он обнаружен во всех секреторных жидкостях, но в наибольшем количестве в слезной жидкости, слюне, мокроте. Лизоцим лизирует оболочку некоторых микроорганизмов, в первую очередь грамположительных. Кроме того, он стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенерации биологических тканей.
Защитная роль ферментов слюны может проявляться в нарушении способности микроорганизмов фиксироваться (прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или поверхности зуба. Наибольшей активностью обладают ферменты, расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы (протеазы и гликолитические).Бета-лизины — бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробных и споро-образующих аэробных микроорганизмов.
Специфическим иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно реагировать на попавшие на него антигены. Главным фактором специфической антимикробной защиты являются иммунные гамма-глобулины    (иммуноглобулины).
Иммуноглобулины - защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции.    В полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека в основном представлены IgG, a IgM содержатся в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А.

IgA представлены в организме двумя разновидностями: сывороточным и секреторным.
Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями.
Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов.


title: Скачать презентацию или конспект Наложение зубных протезов у больного при полном отсутствии зубов

extracted_text:
Наложение зубных протезов у больного при полном отсутствии зубов
Наложение протезов на беззубые челюсти, как правило, не представляет трудностей. Предварительно следует внимательно осмотреть протезы, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки. При визуальном или пальпаторном обнаружении незначительных погрешностей (излишки пластмассы в виде выступов или шероховатости на базисе и его краях, неудовлетворительная полировка и т.п.) в протезах их следует тут же устранить - обработать участок протеза фрезой или карборундовой головкой, провести повторную полировку, т.е. провести первую коррекцию протезов. Затем протезы вносят в полость рта и проверяют их устойчивость на челюсти надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы.
Фиксация полных съемных протезов - устойчивость протезов в состоянии покоя и во время функционирования различных органов жевательного аппарата (челюсти, губы, язык, мягкое небо). Стабилизация протеза - устойчивость протеза во время функции. Фиксация и стабилизация протезов на беззубой челюсти зависят от ряда факторов: 1. анатомической ретенции; 2. точного соблюдения границ базиса полного протеза; 3. использования пассивно-подвижной слизистой оболочки, окружа- ющей протез, для создания периферического клапана, этот фактор особенно важен в случаях резко выраженной атрофии челюстных костей; 4. использования мышечного тонуса; 5. правильной анатомической постановки искусственных зубов.
Для фиксации полных съемных протезов используют комбинацию средств, среди которых наиболее ценными являются прилипаемость (адгезия), анатомическая ретенция, создание под протезом разреженного воздушного пространства
Фиксация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю и считается отличной в том случае, когда при раз- нообразных нагрузках протез сдвигается минимально; хорошей, если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается; удовлетворительной, если он сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке; плохой, если протез смещается от любой нагрузки
Проверка точности границ полных съемных протезов и правильности смыкания искусственных зубных рядов в центральной окклюзии в день наложения протезов является обязательной. На верхней челюсти граница протеза должна проходить с вестибулярной стороны по переходной складке, 53 перекрывая неподвижную слизистую, контактируя с куполом переходной складки
Процесс адаптации к протезу наступает постепенно и выражается в восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания. Восприятие протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации к нему больного. Момент наступления адаптации к протезам может быть рассмотрен как проявление коркового торможения, наступающего в различные в зависимости от многих причин сроки, колеблющиеся в пределах 30 дней. Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочее. При своевременном повторном протезировании сроки адаптации значительно сокращаются (до 3-5 дней).
Врач обязан предупредить больного о том, что необходимо прибыть на прием на следующий день, а в случаях появления болей от протеза, неудовлетворительной фиксации его на челюсти и других неблагоприятных ощущениях необходимо являться для проведения повторных коррекций
У больного, прибывшего на коррекцию протезов, следует выяснить жалобы и затем внимательным образом осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном поле выявляют под контролем прикуса, который предварительно тщательно проверяют и корригируют. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых (с помощью копировальной бумаги) вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Для того, чтобы не изменять высоту нижнего отдела лица, сошлифовывают щечные скаты бугров верхних зубов и язычные скаты нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту нижнего отдела лица) небные скаты бугров верхних зубов и щечные – нижних. Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится посредством перебазировки (клинической или лабораторной) протеза


title: Скачать презентацию или конспект Физиология сна и сновидений

extracted_text:
Физиология сна и сновидений
Республика Башкортостан, г. Уфа, преподаватель Валиев Р.Р., биологический факультет, 2011, 19 страниц
Что такое сон?
Сон - физиологическое состояние, которое характеризуется потерей активных психических связей субъекта с окружающим его миром. Сон является жизненно необходимым для высших животных и человека.

Функции сна
Сон обеспечивает отдых организма.
Сон играет важную роль в процессах метаболизма. Во время медленного сна высвобождается гормон роста. Быстрый сон: восстановление пластичности нейронов, и обогащение их кислородом; биосинтез белков и РНК нейронов.
Сон способствует переработке и хранению информации. Сон (особенно медленный) облегчает закрепление изученного материала, быстрый сон реализует подсознательные модели ожидаемых событий. Последнее обстоятельство может служить одной из причин феномена дежавю.
Сон — это приспособление организма к изменению освещенности (день-ночь).
Сон восстанавливает иммунитет.

:
Учение о сне Павлова И.П.
Сон - это разлившееся торможение, охватившее всю кору больших полушарий, а при глубоком сне - спустившееся и на некоторые нижележащие отделы мозга. Сон возникает в условиях, благоприятных для победы торможения над возбуждением. Так, усыпляюще действуют и долго, ритмично повторяющиеся слабые и умеренные раздражения - тиканье часов, перестук колёс поезда, тихий шум ветра, монотонная речь.
Эксперименты показали, что и потребность во сне, и его физиология определяются прежде всего высшим отделом нервной системы – корой больших полушарий головного мозга, которая контролирует все процессы, происходящие в организме.
Нейроанатомия сна
Структуры, обеспечивающие развитие медленного сна:
Передние отделы гипоталамуса (преоптические ядра)Неспецифические ядра таламусаЯдра шва (содержат тормозный медиатор серотонин)Тормозный центр Моруцци (средняя часть моста)

Центры быстрого сна:
Голубое пятноВестибулярные ядра продолговатого мозгаВерхнее двухолмие среднего мозгаРетикулярная формация среднего мозга (центры БДГ)
Центры, регулирующие цикл сна:
Голубое пятно (стимуляция — пробуждение)Отдельные участки коры больших полушарий
Физиология сна
Сон - сложное и неоднородное состояние, в основе которого лежат меняющиеся биохимические и нейрофизиологические процессы.
Выделяются следующие фазы сна: медленный (медленноволновой) и быстрый (парадоксальный) сон.
Что происходит с организмом человека  во время сна

Нормальный сон состоит из 4-6 циклов
Средняя продолжительность стадий сна  (в процентах от общей длительности  ночного сна) такова:
первая стадия (стадия дремоты, засыпания) – 5-10%,
вторая (стадия сонных веретен или неглубокий, поверхностный сон) – 40-50%,
третья стадия (или дельта – сон) – 12- 15%,
четвертая стадия (или дельта сон) – 8-12%,
пятая стадия (или быстрый сон) – 17-25%.

Стадии сна
Общая структура сна
Сон часто начинается с подергивания . Это внезапное судорожное движение, которое происходит на первой стадии НБДГ, называют миоклонной судорогой .
 Она вызвана резкой вспышкой электрической активности мозга . Миоклонная судорога подобна миниатюрной версии эпилептического приступа, но это - вполне нормальная часть мира сна.
Первая стадия сна
     На ЭЭГ уменьшается основной ритм бодрствования, т.е. альфа-ритм и появляются низкоамплитудные медленные тета— и дельта-волны. Длительность первой стадии обычно не больше 10-15 мин. В конце этой стадии могут появляться короткие вспышки сонных веретен, хорошо видимые на фоне медленноволновой активности. Однако пока веретена сна не достигнут длительности 0.5 с, этот период считается первой стадией сна. В поведении эта стадия соответствует периоду дремоты с полусонными мечтаниями и сноподобными галлюцинациями.

Вторая стадия сна

     На этой стадии появляются так называемые «сонные веретёна» — сигма-ритм, который представляет собой учащённый альфа-ритм (12—14—20 Гц) кратковременными генерализованными высокоамплитудными волнами (К-комплексы). С появлением «сонных веретён» происходит отключение сознания; в паузы между веретёнами человека легко разбудить. Повышаются пороги восприятия.
Третья стадия сна
Третья стадия характеризуется всеми чертами второй стадии, в том числе наличием «сонных веретен», к которым добавляются медленные высокоамплитудные дельта-колебания с частотой 2 Гц и меньше
Четвертая стадия сна
     Самый глубокий сон. Преобладают дельта-колебания (2 Гц).Третью и четвёртую стадии часто объединяют под названием дельта-сна. В это время человека разбудить очень сложно; возникают 80 % сновидений, и именно на этой стадии возможны приступы лунатизма и ночные кошмары, однако человек почти ничего из этого не помнит. четвертая — наиболее глубокие стадии сна, характеризующиеся наивысшим порогом пробуждения и самым сильным отключением от внешнего мира
Пятая стадия сна
«Быстрый сон» – это стадия быстрых движений глаз. Как ни парадоксально, но данная стадия напоминает состояние бодрствования, но человек находится в полной неподвижности, вследствие резкого падения мышечного тонуса. В стадии быстрого сна обычно человек видит яркие сновидения. Быстрый сон имеет ценность в том, что обеспечивает функции психологической защиты, переработку информации, ее обмен между сознанием и подсознанием.
REM- сон
Название REM - это сокращение английского термина rapid eye movement - быстрые движения глаз (БДГ), указывающего, что во время этой фазы сна наши глаза быстро двигаются.
Во время РЕМ-сна снятся самые эмоциональные и зрелищные сны. Белым цветом выделен участок RЕМ-сна.

Сновидения
          Сновидение — субъективное восприятие некоторой реальности, которая может включать в себя изображения, звуки, голоса, слова, мысли или ощущения во время сна. Сновидящий обычно не понимает, что находится во сне, принимая окружающее за реальность, и обычно не может сознательно воздействовать на сюжет сна.
Сон и сновидения играют важную роль в сохранении  нашего умственного и физического здоровья.