title: Скачать презентацию или конспект Описание локального статуса курируемых больных

extracted_text:
Описание локального статуса курируемых больных
Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Окраска кожи лица, конфигурация лица, симметрия, локализация и размеры отёка, припухлости, наличие рубцов, шелушения. При невралгической симптоматике оценить чувствительность в области выхода периферических ветвей тройничного нерва (в области точек Валле). Оценить состояние ВНЧС на наличие патологических шумов, хрустов, болезненности при пальпации суставных головок в наружном слуховом проходе и др. Состояние красной каймы губ (наличие сухости, трещин, эрозий, корок). Обратить внимание на углы рта (заеды, трещины, язвенные образования, повышенная влажность). Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных передних и латеральных, сосцевидных, затылочных, а также щёчных, которые пальпируются бимануально в области жирового комка и др.). Количество, величина, размер, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями, подвижность лимфатических узлов определяется при пальпации.

Осмотр полости рта (наличие галитоза). Состояние слизистой оболочки губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба. Характеристика слизистой оболочки; цвет, отметить отёчность слизистой оболочки и места её локализации, определить степень влажности или сухости слизистой оболочки, нарушение её целостности (десквамация, трещины, эрозии и т.д.). В области преддверия отметить состояние мелких слюнных губных желёз (бугристость на внутренней поверхности губ), на внутренней поверхности щёк в области задней трети определить наличие скопления желтоватого цвета в виде сальных желез. Оценить секрет из выводного протока околоушной слюнной железы (консистенция, количество, прозрачность). Оценить глубину преддверия, степень прикрепления уздечек верхней и нижней губ.

Состояние десны: цвет, отёчность, рыхлость, гипертрофия, атрофия десневых сосочков, плотность прилегания к шейке зуба, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при надавливании в области десневой борозды, целостность эпителиального прикрепления, наличие патологических десневых карманов, глубина в миллиметрах, выделения из них (серозный, гнойный экссудат). Оценка потери пародонтального прикрепления при наличии рецессии десны (её размер в мм, класс рецессии) и пародонтального кармана (глубина в мм).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налёт, легко ли снимается, запах), достаточно влажный или сухой, целостность поверхности (десквамация, трещины, язвы), отёчность (отпечатки зубов). Состояние фолликулярного аппарата языка, состояние зева.

Зубы. Зубная формула (С – кариес, К- коронка, Р –пульпит, Pt  - периодонтит, П – пломбированный, R – корень, О - отсутствует).

Прикус, цвет и величина зубов, аномалии положения, формы и величины зубов.

Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание.

Оценка гигиенического статуса при помощи индексов гигиены (Green-Vermillion, API). Назубные отложения: налёт на зубах, цвет, локализация; отложения зубного камня (над – и поддесневого), количество, цвет, консистенция, локализация.

После опроса больного приступают к осмотру. Осмотр требует определенных условий и должен проводиться по плану. В ортопедических кабинетах осмотр производится в стоматологическом кресле при хорошем освещении. Следует иметь в виду, что при искусственном освещении теряется возможность заметить желтушную окраску, некоторые виды пигментации и сосудистые реакции слизистой оболочки полости рта.

Осмотр начинается незаметно для больного. Еще когда пациент входит в кабинет, незаметно для него, врач изучает его манеру держаться, походку. У взрослых, обращающихся за ортопедической помощью, в связи с полной или частичной потерей зубов изучение позы не дает ценных сведений для постановки диагноза и составления плана лечения. Но у детей с аномалиями эти сведения очень важны.

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Последнее делают незаметно для больного во время расспроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней трети его, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта (рис. 41), обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке.

Анатомические образования нижней трети лица

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть (рис. 42). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Средняя часть лица расположена между линией, соединяющей брови, и основанием перегородки носа. Нижняя треть лица расположена между только что упомянутой линией и нижней точкой подбородка.

Деление лица на три части

Установить какую-либо зависимость между высотой этих трех частей лица, вероятно, можно лишь для лиц строгого классического профиля. Вообще деление высоты лица на три части условно, поскольку положение точек, в соответствии с которыми производится деление, весьма индивидуально и в течение жизни человека оно может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинаково и с возрастом может перемещаться. То же касается и нижней трети лица, высота которой непостоянная и зависит от вида прикуса и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропорциональности, у большинства лиц они имеют относительное соответствие, что обеспечивает эстетический оптимум. Поэтому при потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, западают губы, подбородочная и носогубные складки углубляются: человек при этом выглядит старше своего возраста. Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней трети лица. Первая измеряется при сомкнутых зубах и называется окклюзионной, вторая измеряется при положении относительного покоя, когда нижняя челюсть несколько опущена и между зубами возникает промежуток. Первая высота нижней трети лица называется окклюзионной, вторая — высотой относительного покоя. Между ними имеется разница, которая строго индивидуальна, как и величина разобщения зубов при относительном покое нижней челюсти.

При асимметрии лица следует выяснить, за счет чего она возникает (рубцы, атрофия мышц, костная дистрофия, опухоли и др.).

Обследование органов, расположенных в полости рта и ограничивающих ее, является одним из основных моментов, так как именно местное проявление заболеваний определяет врачебную тактику.
Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений — «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.
Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.
При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.
Обследование проводят в следующей последовательности: 1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них и взаимоотношения зубных рядов; 3) оценка слизистой оболочки рта; 4) оценка челюстных костей.
Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пульпы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана. Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы — темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает сероватожелтоватый оттенок.
Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).
При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.
Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.
Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса — патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.
Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов (см. рис. 68).
Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).
Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.
Степень разрушения твердых тканей пломбированных зубов определяется относительно, так как не представляется возможным установить объем проведенного врачом перед пломбированием иссечения тканей.
Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует несколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонтограмма — это запись результатов исследования коронковой части зуба и функционального состояния пародонта в виде таблицы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рентгенографии.
Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии тканей зубов верхней и нижней челюстей: С — кариес, Р — пульпит, Pt — периодонтит, R — корень, п — пломба, К — зуб покрыт искусственной коронкой, И — искусственный зуб, замещающий отсутствующий. В этих же клетках стрелкой можно отметить направление смещения подвижного зуба.
В следующие клетки вносят данные зондирования и обводят кружком цифры, соответствующие глубине периодонтального кармана, ориентируясь на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы: N — патологических изменений нет; 0 — зуб отсутствует; '/
— I степень атрофии (зонд погружается на глубину, равную половине вертикального размера коронки);
/, — II степень атрофии (погружение зонда равно величине вертикального размера коронки); 3/
— атрофия III степени (зуб подлежит удалению) . Функциональное состояние пародонта при различной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных единицах.
По сумме этих цифр можно судить о функциональном состоянии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.
При осмотре коронковой части зубов можно выявить наличие (обычно в возрасте старше 30 лет) фасеток физиологической стертости, характеризующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса (см. рис. 31, 32).
Эти фасетки необходимо отличать от патологической стертости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях, с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием (рис. 10). В ряде случаев, если стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или светло-белые, обычно округлые зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерализованная стертость) или какую-либо отдельную группу зубов (локализованная). Вид прикуса определяет характер убыли твердых тканей: горизонтальная, вертикальная или смешанная форма стираемости.
Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости. Если у лиц старше 30 лет при осмотре не обнаружены такие фасетки, то говорят о задержке истирания. Эта задержка может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно если она характерна для отдельных или функционально ориентированной группы зубов.
Зубы, у которых изменен цвет или значительно разрушена коронковая часть, даже при отсутствии субъективных ощущений, подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованиям. Эти же исследования показаны для всех зубов с патологической стертостью. Применение данных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но пульпу и околоверхушечную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут быть причиной «пульпитных» болей, а облитерация канала — асептического некроза всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может захватить околоверхушечную область пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный и кистозно-гранулематозный процессы. Гиперестезия эмали, которая определяется по субъективным ощущениям больного, возникновению болей при зондировании окклюзионной поверхности коронки зуба, диктует иную врачебную тактику и комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение.

Дополнительные методы исследования
Лабораторные: Клинический анализ крови ? одно из самых частых лабораторных исследований. Определение числа эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы позволяют оценить тяжесть болезни и характер реактивной способности организма.

Цитологическое исследование позволяет изучать динамику состояния слизистой оболочки под протезом, а также провести необходимую дифференциальную диагностику воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и различных онкологических заболеваний. Преимущество цитологического исследования в сравнении с гистологическим состоит в следующем: имеется возможность наблюдать более тонкие структурные изменения отдельных клеток, взятие материала для исследований менее травматично для больного, значительно быстрее можно получить результат исследования.

Гистологическое исследование используется для установления или подтверждения диагноза при наличии инфильтрации, опухоли, труднозаживающих язв и др. Материал для исследования следует брать с пограничного участка между здоровой и патологической тканью.

Обследование больного при наличии металлических включений. При ортопедическом лечении используют нержавеющую сталь, кобальто-хромовые, серебряно-палладиевые, золотые, золото-платиновые, титановые сплавы, припой для соединения деталей зубных протезов. В составе этих материалов содержится свыше 10 металлов. Необходимо тщательно соблюдать технологию изготовления мостовидных протезов, коронок, выдерживать температурный режим, предупреждать растекание и разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полирования. При нарушении одного из слагаемых могут возникнуть патологические реакции на металлические протезы, связанные с влиянием различных по своей природе материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека с одной стороны и с реакциями биологических сред на зубные протезы ? с другой. Причинами поступления микроэлементов из зубных протезов в слюну являются: гальваническая коррозия, износ металлической поверхности, локальная коррозия и др. При наличии в полости рта двух различных металлов и слюны создается гальванический элемент, продуцирующий электрический ток, сила которого зависит от рН слюны. Микротоки способствуют возникновению лейкоплакии, плоского лишая, парестезии.

При клиническом обследовании лиц с наличием в полости рта металлических включений в медицинскую карту стоматологического больного необходимо внести следующие данные: характер, интенсивность, время появления жжения, привкуса металла или других субъективных признаков патологии, время протезирования, материал изготовленного протеза, внешний вид протеза, количество единиц в протезе и количество паяных соединений, состояние слизистой оболочки. Кроме того, необходимо выяснить, лечился ли больной по данному поводу до настоящего обращения, и каковы результаты этого лечения. Также необходимо представить данные клинико-лабораторных исследований. В некоторых случаях необходимо провести общеклиническое обследование больного: анализ крови, мочи, желудочного сока, а также получить заключение терапевта, невропатолога. При расспросе особое внимание уделяется выявлению субъективной симптоматики болезни, времени ее появления и продолжительности, а также периоду выраженных субъективных ощущений. При объективном исследовании больного оценивают состояние слизистой оболочки полости рта ? цвет, влажность, отечность, наличие эрозий или других патологических изменений. Для уточнения диагноза измеряют разность электрохимических потенциалов, определяют рН, вязкость и электропроводность слюны, вкусовую лабильность рецепторов языка.

Метод определения электрохимических потенциалов с помощью биопотенциометра. Методика состоит в следующем: один электрод (хлористоводородный или аналогичный с известным потенциалом) приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно касаются заранее выбранных участков слизистой оболочки полости рта или имеющихся искусственных включений (вкладки, пломбы, протезы и др.). Разница потенциалов в норме не должны превышать 50 мВ. При регистрации больших значений проводят тщательное всестороннее обследование для выяснения и устранения (снятия протеза, удаления пломбы и пр.) причинного металлического включения.

Метод определения порога вкусовой лабильности рецепторов языка основан на оценке состояния вкусового анализатора по показателям длительности скрытого периода ощущений и порогов вкусовой чувствительности. Для определения порога на сладкое используют раствор глюкозы концентраций 0,1, 0,5, 10, 20% и выше, на соленое ? раствор поваренной соли 0,1, 0,5, 1% и выше, на кислое ? раствор вино-каменной кислоты концентрированной 0,15, 0,5, 1% и выше, на горькое ? раствор соляно-кислого хинина концентрации от 0,0002, 0,002, 0,01% и выше. За вкусовой порог принимают величину минимальной концентрации, правильно характеризуемую обследуемым. Исследование проводят через 1,5-2,0 ч после приема пищи пациентом.

Исследование слюны проводится для уточнения предварительного диагноза. Определяют количество, скорость секреции, рН, вязкость, содержание органических и неорганических компонентов, количество осадка. Суточное количество слюны обычно составляет в среднем один литр. Если больной предъявляет жалобы на сухость во рту или наоборот, на повышенное слюноотделение, то у него определяют скорость слюновыделения. Ротовую жидкость (слюну) собирают утром, натощак, желательно в определенное время. Пациенты пассивно сплевывают в течение 20 мин слюну в чистую стерильную градуированную пробирку, по которой определяют количество смешанной слюны. Скорость секреции определяют путем деления количества ротовой жидкости в пробирке на 20 мин. Показатель рН смешанной слюны определяют потенциометрически.

Инструментальные методы исследования: определение угла наклона зубов; электроодонтодиагностика; реодентография; термоодонтодиагностика; реопародонтография; эхоостеометрия; измерение выносливости опорно-удерживающего аппарата зубов к вертикальной и горизонтальной нагрузке; полярография; гнатодинамометрия и др. используются для установления и подтверждения диагноза.

Электроодонтодиагностика - метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. У интактных зубов порог раздражения чувствительных нервов зуба электрическим током лежит в пределах 2-6 мкА. Порог раздражения при глубоком кариесе - до 20 мкА, при воспалении в пульпе ? 20-50 мкА, при гибели коронковой части пульпы ? 50-60 мкА, при гибели корневой пульпы ? 100 мкА и выше. Следует помнить, что цифровые показатели электроодонтодиагностики зависят от возраста пациента, его психического состояния и возбудимости его нервной системы, а также анатомических размеров зуба, правильности наложения активного электрода.

Термоодонтодиагностика - оценка состояния возбудимости чувствительных нервов зуба с помощью температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. При воздействии температурными раздражителями быстро проходящая болевая реакция свидетельствует о кариозном процессе в зубах. Длительно не проходящая сильная боль позволяет предположить наличие воспалительного процесса в пульпе зуба.

Реодентография. Данный метод оценки состояния пульпы зуба основан на графической регистрации пульсирующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба. Метод предназначен для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, глубокого кариеса и пульпита, различных форм пульпита, а также для определения витальности пульпы зуба. Реодентография служит для контроля за состоянием пульпы зуба после одонтопрепарирования под искусственную коронку или состояние тканей под искусственными коронками.

       Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения (оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения, позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер, деформацию после травмы.


title: Скачать презентацию или конспект Коклюш. Паракоклюш

extracted_text:
ВЫПОлНИЛА: МАКУЛБЕК АКМАРАЛ
КОКЛЮШ.ПАРАКОКЛЮШ
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель:
Bordetella pertussis- коклюш
Bordetella parapertussis-паракоклюш;
Источник инфекции: больной человек или бактерионоситель коклюшной палочки;
Механизм передачи: капельный;
Индекс контагиозности: 70-100%

Патогенез

Спазм бронхов, повышение тонуса периферических сосудов
Постоянные импульсы с рецепторов эпителия  дыхательных путей в продолговатый мозг
Длительное раздражение рецепторов n.vagus
Передача импульсов в дыхательный центр
КАШЕЛЬ
Генерализованный спазм сосудов
ПОВЫШЕНИЕ АД
Формирование доминантного очага возбуждения
Рвота,судороги,судорожный кашель
клиника
Инкубационный период( 7-8 дней)
Предсудорожный период (от 3 до 14 дней)
Период приступообразного судорожного кашля(от 2-3 нед до 6-8 нед и более)
Период обратного развития или ранней реконвалесценции(от 2 до 8 нед)
Период реконвалесценции или поздней реконвалесценции(от 2 до 6мес)
Предсудорожный период
Постепенное начало
Удовлетворительной состояние больного
Нормальная температура тела
Сухой навязчивый постепено усиливающийся кашель(независимо от проводимой терапии)
Выделение возбудителя из слизи задней стенки глотки
Период приступообразного судорожного кашля
Дыхательные толчки на выдохе следующие друг за другом , прерываемые репризом ,вследствие прохождения воздуха через суженную голосовую щель(ларингоспазм). Приступ заканчивается отхождением густой,вязкой стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Длительность 2-4 мин.

Вид больного при приступе :
Лицо краснеет,затем синеет становится напряженным, набухают вены шеи,лица,головы, отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела,кончик его приподнимается кверху. В результате трения уздечки язык о зубы происходит ее надрыв или образование язвочки.

Одутловатость и пастозность лица
Отечность век
Бледность кожи
Периоральный цианоз
Возможный субконъюнктивиальные кровоизлияния
Петехиальная сыпь на лице и шее

Период обратного развития
Стихание приступов кашля
Кашель становится реже и легче
Улучшение состояния ребенка

Период реконвалесценции
Сохраняется повышенная возбудимость ребенка
При наслоении интеркуррентных заболеваний  возвращается приступообразный кашель.
Иммунитет стойкий после перенесения; повторное заболевание может быть при иммунодеицитных состояниях.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Приступообразный  судорожный кашель-патогномоничный симптом
Нормальная температура тела
Отсутствие катаральных явлений
Характерный внешний вид больного
Надрыв или язвочка уздечки языка-патогномоничный симптом
В легких:сухие и влажные хрипы,изменчивость симптомов после кашля исчезает,затем появляетяс)

Лабораторная диагностика
Бактериологический метод-выделение возбудителя: bordetella pertussis/bordetell parapertussis
Серологический метод-диагностический титр 1:40
Ифа: антитела к IgM и  igG

вакцинация
АКДС (коклюш,дифтерия,столбняк)
В 2,3,4мес и 18 мес.
лечение
Режим:щадящий с обязательными индивидуальными прогулками
Диета:№13
Этиотропная терапия:эритромицин,бакампициллин в течение 5-7 дней
Патогенетическая терапия:противосудорожные,нейролептики;успокаивающие средства


title: Скачать презентацию или конспект Обязательное медицинское страхование

extracted_text:
ЧЕМ  ПОЛИС МОЙ ПОМОЖЕТ МНЕ …
 или
       обязательное медицинское страхование
            как форма социальной защиты

       Профсоюзный  кружок

                                             Подготовила Перфилова Н. Ю.,
                                                                         ППО МОУ СОШ №112
                                                                         Калининского района
                                                                   городского округа
                                                                         город Уфа
                                                                               Республики Башкортостан
Цель:
        - познакомить  участников кружка с понятием «обязательное медицинское
             страхование», дать  знания  о гражданско-правовых отношениях
              в системе      ОМС;
      - раскрыть  значение страхового медицинского полиса;
             - ознакомиться с Программой государственных гарантий оказания
               гражданам Республики   Башкортостан  бесплатной медицинской
               помощи;
       - познакомить с порядком  оказания  платных медицинских услуг;
       - научиться защищать  своё право на получение бесплатной медицинской
                  помощи, предоставляемой в рамках программы ОМС;
        - способствовать росту правовой грамотности, активизации общественной
          деятельности, реализации гражданских прав членов профсоюза.

Материалы: - Конституция Российской Федерации(ст. 41,ч. 1.);
 - Гражданский Кодекс Российской Федерации;
-  Основы законодательства РФ об охране  здоровья граждан;
-  Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской
     Федерации»;
-  Закон «О защите прав потребителей»;
-  Нормативно-правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации;
-   Закон Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в
    Республике    Башкортостан» от 15 июня 1992 года № ВС-12/31 (ред. от 3 ноября
     2006 года №363-3)
-   ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РБ ОТ 7 ДЕКАБРЯ 2007 Г. N 356
     ОБ   УТВЕРЖДЕНИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
   ОКАЗАНИЯ    ГРАЖДАНАМ В РБ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
    НА 2008 ГОД;
-   Официальный сайт РФОМС Республики Башкортостан. -   Бачурина Е. Медицинская помощь без проблем и потерь/ Елена Бачурина. – М.:
      АСТ; СПб: Астрель-СПб,2007.
   - консультации со специалистами Уфимского филиала ОАО СМК «Югория-Мед»

Оборудование:
                            1.Доска, мел, бумага.                              2.Раздаточные материалы:
                                                    - памятки.
Рекомендуемые формы работы:
                                                          -  ролевая игра,
                                                            - беседа,
                                                            - решение правовых задач,
                                                            - работа по группам,
                                                            - круглый стол.Вопросы по теме  для обсуждения с участниками   кружка
 1. Понятие  обязательного медицинского страхования.
  2.  Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы
              обязательного медицинского страхования.
        3. Порядок оказания платных медицинских услуг.
 4. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованного.
 5. Защита   прав граждан, застрахованных в системе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Российской Федерации. Основным источником накопления средств ОМС являются страховые взносы в составе единого социального налога и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Медицинское страхование - форма социальной защиты населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств за счет дополнительных, автономных от бюджета, источников для целевого финансирования медицинской помощи и профилактических мероприятий при возникновении страхового случая
Медицинское страхование осуществляется в форме обязательного и добровольного страхования граждан.

Гражданско-правовые отношения в системе ОМС :

 -   равенство сторон, выражающееся в наличии у них
     определенных прав и   обязанностей по отношению к  друг другу
     и обоюдной ответственности;
 - регулирование отношений нормами законодательства,
   положениями         заключенного    договора;
 - гражданско-правовую ответственность;
 - рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо
   в    порядке   гражданского (арбитражного) судопроизводства.
Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой
    программы  обязательного медицинского страхования.

              Порядок, виды и объемы предоставления медицинской помощи застрахованному населению ежегодно определяются Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан, ознакомиться с   которой в полном объёме можно на  официальном  сайте  РФОМС Республики Башкортостан или у страховщика.
Врач назначает определенную процедуру или обследование, но сообщает, что в поликлинике такой возможности нет (не имеется оборудования, отсутствует специалист) и предлагает обратиться в другое лечебно-профилактическое учреждение, где это можно получить за определенную плату. Но больной  застрахован по ОМС и имеет полис. Финансовой возможности не имеет. Как  быть больному?

Если лечебно-профилактическое учреждение по каким-либо причинам не может оказать медицинские услуги, обусловленные необходимостью оказания медицинской помощи, предусмотренные Программой госгарантий, данное ЛПУ обязано выдать пациенту направление в другое лечебно-профилактическое учреждение, где имеется такая возможность. Медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении.

Лечение не начато, а граждане уже несут расходы, потому что многие анализы платные. Кто их должен оплачивать?

            В рамках Республиканской программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан предоставляется как стационарная, так и амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая диагностику и лечение острых и хронических заболеваний.
Обследование (анализы) при оказании помощи по обязательному медицинскому страхованию должно производиться бесплатно,
взимание денег в таких случаях неправомочно.

Полис обязательного медицинского страхования —
важный документ, согласно которому граждане получают гарантированные государством бесплатные медицинские услуги, а страховая медицинская организация их оплачивает. Полис ОМС дает право застрахованному гражданину на получение доступной и своевременной медицинской помощи и обязывает страховую компанию контролировать объем и качество этой помощи.

Лидия Ивановна  прописана в г. Уфе, проживает и работает
 в г. Стерлитамаке. Где она может  получить полис?
            Страховой  полис ОМС Вам должна выдать страховая компания, с которой  предприятие заключило договор. Полис  выдадут на срок  контракта, по представленному предприятием списку сотрудников.

Организация оформляет договор обязательного медицинского страхования со страховой компанией, полисы на лиц, подлежащих страхованию еще не получены, одному из сотрудников срочно понадобилась медицинская помощь, что ему делать в данной ситуации?
    Если  сотруднику требуется экстренная медицинская помощь, то в ее предоставлении не может отказать ни одно лечебное учреждение и помощь оказывается без предъявления каких-либо документов, но с последующим предоставлением в лечебно-профилактическое учреждение паспорта и страхового полиса. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (имеется на нашем сайте) скорая и неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно за счет средств бюджета. Экстренная медицинская помощь в поликлиниках и больницах оказывается также бесплатно.

Мама Розы Римовны, пенсионерка, проживает в Свердловской области, но приезжает в г. Уфу к дочери погостить несколько месяцев. Она инвалид II группы и нуждается в регулярном медицинском обслуживании. Будут ли ее бесплатно лечить по свердловскому полису в медицинских учреждениях г. Уфы в случае болезни?

            В соответствии со статьей 5 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории России. Следовательно, она  имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Программы госгарантий в лечебно-профилактических учреждениях г. Уфы, работающих в системе ОМС, при предъявлении свердловского полиса и документа, удостоверяющего личность.
         В соответствии с принятой на всей территории Российской Федерации системой взаиморасчетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, счет за лечение  мамы будет направлен Республиканским фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на оплату в Свердловский территориальный фонд ОМС.

Для защиты своих прав на получение медицинских услуг в системе ОМС гражданину необходимо обладать информацией о видах медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, о лечебно-профилактических учреждениях, где эту помощь можно получить, о стандартах стационарной медицинской помощи.
Вся эта информация доступна каждому застрахованному по ОМС, так как в страховом медицинском полисе обязательного страхования граждан, имеющемся у него на руках, указаны реквизиты страховщика, который и осуществляет защиту прав застрахованных.

Гражданин вправе обратиться к своему страховщику по любому вопросу, касающемуся реализации его права на медицинскую помощь в рамках Программы госгарантий, и предъявить претензии в случае нарушения этого права.

 К   большому сожалению, мы каждый раз  убеждаемся в своей  малой  осведомленности  о своих правах в системе обязательного медицинского страхования, хочется надеяться, что занятие кружка помогло разобраться во многих вопросах, связанных с обязательным медицинским страхованием,  и помогло  осознать все возможности, которые дает страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования


title: Скачать презентацию или конспект Теоретические основы гигиенического воспитания

extracted_text:
ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»
Кафедра ФПК и ППС МПФ и МБ

Теоретические основы гигиенического воспитания
Гигиеническое воспитание – распространение среди населения знаний о здоровом образе жизни, привитие гражданам навыков санитарной культуры, способствующих сохранению и укреплению здоровья.

ФЗ № 52 от 30.03.99г. «О санитарно-гигиеническом благополучии населения», статья 36: определена роль гигиенического воспитания и обучения населения, порядок его осуществления, обязательность выполнения.
Основные причины неуклонного ухудшения состояния здоровья молодого поколения россиян:
незнание и несоблюдение принципов ЗОЖ
отсутствие устойчивой мотивации ЗОЖ
отсутствие ясного понимания как следует заботиться о своем здоровье.
Решение вопросов здоровья на государственном уровне требует учета следующих групп факторов:
Правовые
Социально-экономические
Образовательно-воспитательные
Семейные
Медицинские
Культурологические
Юридические
Экологические
Личностные
Уровни обеспечения здоровья человека
Биологический (физиологический)
Социальный
Реализуются посредством 2 –х механизмов:
Сохранение здоровья
Повышение резервов здоровья
Эффективность зависит от факторов:
Материального обеспечения
Особенностям исполняемой деятельности
Экологической обстановки и др.
Этапы формирования здоровья человека:
1 младенческий и преддошкольный возраст (от рождения до 3 лет),
2 дошкольный и младший школьный возраст (3-10 лет),
3 подростковый возраст (10-15 лет),
4 юный и зрелый возраст (15 лет и старше).
Причины необходимости воспитания санитарной культуры у детей:
Это наиболее обширный из всех контингентов, которые охватываются гигиеническим воспитанием
Гигиеническое воспитание это условно-рефлекторный процесс
Гигиеническая культура, передаваемая ребенку, распространяется за пределы образовательного учреждения в семью.
Здоровый образ жизни – способ жизнедеятельности, соответствующий генетически обусловленным типологическим особенностям данного человека, конкретным условиям жизни и направленный на формирование, сохранение и укрепление здоровья и на полноценное выполнение человеком его социально-биологических функций.
Принципы гигиенического воспитания и формирования ЗОЖ
Актуальность
Научность
Доступность
Положительное ориентирование
Единство теории и практики
Активное обучение
Единство обучения и воспитания
Дифференцированный подход
Иллюстративность
Последовательность
Системность
Стимулирование сознательности и активности


title: Скачать презентацию или конспект Вирус иммунодефицита человека

extracted_text:
Вирус иммунодефицита человека
Подготовила:
студентка КМК гр. 6201-(о)
Семёнова Анастасия
Вирус иммунодефицита человека — ретровирус из рода лентивирусов. Вирус поражает клетки иммунной системы (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки и т.д). В результате работа иммунной системы угнетается и развивается синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД).
Морфология: вирион имеет сферическую форму, снаружи покрыт оболочкой. Оболочка содержит белки, сердцевина похожа на усеченный цилиндр. Под оболочкой находятся различные протеины. Капсид заключает структурные, функциональные гены.

Репродукция: вирус входит в клетку, высвобождает геномную РНК, происходит синтез комплементарной ДНК, которая затем интегрирует с ядерной ДНК клетки; обеспечивается синтез компонентов вируса и сборка вирионов. Вирионы выходят из клетки путем почкования - сердцевина вируса «одевается» в измененную плазматическую мембрану клетки.
Классификация: ВИЧ -1, ВИЧ – 2.
Источники: заражённые иглы и шприцы, неадекватное переливание крови, грудное молоко инфицированной матери, биологические жидкости заражённого человека.
Пути передачи: парентеральный, половой, трансплацентарный.

Патогенез: В ходе развития ВИЧ-инфекции возникают новые штаммы вируса. Инфицированные вирусом Т-хелперы постепенно гибнут, их количество снижается настолько, что организм уже не может противостоять возбудителям инфекций, которые неопасны или мало опасны для здоровых людей с нормально функционирующей иммунной системой. На терминальной стадии (СПИД), ослабленный организм поражают бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные инфекции, а также опухоли.
Клиника: 1. Стадия инкубации – от 3 недель до 1 года. 2. Стадия первичных проявлений – 2-3 недели. 3. Стадия вторичных заболеваний – 3-7 лет после заражения. 4. Терминальная стадия – развивается в течение 2-3 лет.
Диагностика: Анализ крови позволяет обнаружить антитела к белкам вируса, реакцию антител на белки вируса, РНК вируса. Определение вирусной нагрузки (подсчёт количества копий РНК вируса в миллилитре плазмы крови) позволяет судить о стадии заболевания и эффективности лечения.
Профилактика: информационные сообщения, барьерная контрацепция, стерилизация.
Лечение: Из 35 миллионов человек, живущих с ВИЧ-инфекцией, часть остаётся в живых благодаря антиретровирусной терапии. Антиретровирусные препараты мешают ВИЧ размножаться в клетках иммунной системы человека, блокируя внедрение вирионов в клетки и нарушая на разных этапах процесс сборки новых вирионов. В случае отсутствия антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, смерть наступает в среднем через 9—11 лет после заражения. При проведении антиретровирусной терапии продолжительность жизни пациента составляет 70—80 лет.

Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Кардиохирургия

extracted_text:
Хирург— врач-специалист, получивший подготовку по методам диагностики и хирургического лечения заболеваний и травм.
Кардиохирургия . Кардиохирург
Профессия кардиохирург:
Проводит операции, в ходе которых исправляет врожденные или приобретенные пороки сердца, выполняет аортокоронарное шунтирование, вводит в грудную клетку кардиостимулятор и т. п. Наряду с теми, кто оперирует взрослых пациентов, существуют детские кардиохирурги.
Cпецифика работы Кардиохирургом:
Операция на сердце - сложный и весьма рискованный способ лечения. Нужно быть не только высококлассным хирургом, но и хорошим аналитиком, умеющим взвесить все за и против прежде, чем приступить к операции. Требуется разбираться во многих смежных медицинских специальностях: анестезиологии, функциональной диагностике, топографической анатомии и т. п.

Операции на сердце длятся от 6 до 12 часов. Проводят их бригады медиков из 4 и более человек. Необходимо обладать достаточно большой выносливостью и уметь работать в команде. Большинство кардиохирургов – мужчины.
Почему!?
Я выбрал эту профессию потому что : хочу помогать людям и по возможности совершить прорыв в хирургии.
Личные качества:
склонность к естественным наукам,
хорошее здоровье,
стрессоустойчивость,
желание помогать людям,
готовность к оправданному риску,
ответственность,
точность координации движений.
Место обучения:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
     «Тюменская государственная медицинская академия».
         ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ.
      Квалификация - лечебное дело.
      Форма обучения - очная (6 лет)
      Вступительные экзамены в 2011 году:
       Лечебный факультет – Химия , биология , русский язык.
Альтернатива:
                  Тюменский медицинский колледж
Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования Тюменской области.
Лечебное дело (повышенный уровень), очная бюджет, срок обучения 3 года 10 месяцев, экзамены - Биология (ЕГЭ), Русский язык (ЕГЭ).
Место  работы кардиохирурга:
    Больницы, научно-исследовательские институты и кардиологические центры.
Дальнейшие планы:
После окончания академии устроиться на работу в Патрушевскую больницу.
Отличиться и зарекомендоваться как специалист.
Стать заведующим больницы в Патрушево.
Открыть свою клинику.
Попасть в Министерство Здравоохранения.
Хирург— врач-специалист, получивший подготовку по методам диагностики и хирургического лечения заболеваний и травм.
Кардиохирургия.Кардиохирург


title: Скачать презентацию или конспект Ревматоидный артрит

extracted_text:
Ревматоидный артрит (РА) дифференцированное лечение
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.
Особенности суставного синдрома при РА
Воспалительный тип поражения
Стойкий
Эрозивный
Прогрессирующий
Симметричный
Отсутствие реакции на НПВС ( при оценке прогрессирования)

 Диагностические критерии РА (ARA. 1987)
1.  Утренняя скованность (больше 1 часа)
2.  Артрит 3-х и более суставных зон
3.  Артрит суставов кисти
4.  Симметричный артрит
5.  Ревматоидные узелки
6.  РФ в сыворотке крови
	R-о изменения
Сохранение  1-4 пп. в течение 6 недель диагноз РА очень вероятен пп. 2-3  оцениваются врачом
Течение РА
Лечение РА
      Цель: достижение клинико-иммунологической ремиссии
Задачи:  купирование суставного синдром и экстраартикулярных проявлений

предупреждение прогрессирования     болезни

контроль и профилактика осложнений
болезни (амилоидоз почек, остеопороз) и
терапии (гастропатии,  лекарственная нефропатия, гепатотоксичность и др.).

Критерии клинической ремиссии РА
Пациент с РА должен удовлетворять 5 или 6 перечисленным ниже критериям в течение не менее двух месяцев:
1. Длительность утренней скованности не более 15 минут.
2. Отсутствие утомляемости.
3.  Отсутствие болей в суставах в покое.
4. Отсутствие болезненности суставов при пальпации.
5. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий.
СОЭ менее 20 мм\ч у женщин и 15 мм\ч у мужчин по Панченкову ( 30 мм\ч и 20 м\ч соответственно по методу Вестергрена).
Состояния, исключающие полную клиническую ремиссию
Клинические проявления одного или более из перечисленных:
1. Активный васкулит.
2. Перикардит.
3. Плеврит.
4. Миокардит.
5. Необъяснимые снижение массы  тела и лихорадка, вторичные по отношению к РА

Общая схема патогенетической терапии РА
Лекарственная системная фармакотерапия
Противовоспалительные препараты  (НПВС, ГКС).
Медленнодействующие (базисные) препараты и методы
 Локальная терапия  (ГКС внутрисуставно, мази с НПВС, димексид

Вспомогательные методы: экстракорпоральные, физиолечение , сан.кур. лечение , ЛФК
Хирургические методы : ранняя синовэктомия , поздние коррегирующие операции
Классификация средств  для лечения РА ( Edmonds J.P. et al.1993)
Симптом – модифицирующие антиревматические препараты  ( СМРТ) - А. НПВС,  В. ГКС

2. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты ( МБАРП)
    А. Нецитотоксические: 1. Антималярийные, 2.соли Au,
     3. Сульфасалазин  4. Д-пеницилламин

   Б. Цитотоксические 1. Метотрексат  2. ЦФ  3. Хлорбутин
    4.Азатиоприн  5. Циклоспорин - А   6. Лефлуномид
     7. Проспидин**
  В. Биологические агенты

3.	Болезнь	–	контролирующие антиревматические препараты  -   не существуют на сегодняшний день

                    НПВС
НПВС представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления. В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВС.

Основные показания к применению НПВС
Заболевания и травмы опорно- двигательного 	аппарата (артриты, артрозы, боль в спине, периартикулярных тканях)
СЗСТ и васкулиты
Боль любой локализации и происхождения
Послеоперационная боль
Профилактика сосудистых катастроф
                                     (только аспирин)

ПГ, регулирующие физиологический процесс
 цитопротекция
 активация тромбоцитов
 регуляция функции почек, печени
 Экспрессируются в 2-4 р.больше под влиянием гормонов и факторов 	роста: в тромбоцитах, сосуд. эндотелии,
слизистой желудка,  пищевода,  кишечника
собирательных канальцах почек
ПГ воспаления
 боль, лихорадка
 нарушение пролиферации
 репарация тканей
 репродукция
 ремоделирование костной 	ткани
 сосудистый тонус

ЦОГ-1
конституциональная
ЦОГ-2
регулируемая
Повреждение клеток
Фосфолипиды клеточных мембран

Арахидоновая кислота

НПВП
  ЦОГ-2 ингибиторы

Классификация НПВС по ингибированию ЦОГ-1 / или ЦОГ- 2
Вопросы  рациональной терапии НПВП
1. Выбор эффективного препарата
2. Выбор оптимальной дозы и способа введения
 3. Определение длительности курса лечения
4. Прогноз безопасности
5. Расчет стоимости
6. Оценка эффективности
  7. Оценка переносимости
Общие принципы  рационального применения НПВС
1. Учет главных противопоказаний (показания общие) к применению НПВС (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость какой-либо группы НПВС в анамнезе).
2. Желательна всегда монотерапия НПВС, т.к.  при приеме двух и более препаратов увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов.
3. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор НПВС и  дозы производится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах.

Общие принципы  рационального применения НПВС
4. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и пока нет выраженным побочных эффектов.
5. Следить за появлением побочных действий. Для профилактики гастропатии, предпочтение капсулированным препаратам и препаратам в оболочке, применять комбинированные препараты (артротек, в состав которого входит диклофенак и мизопростол).
6.  Лечение начинают с мин.дозы НПВС, чтобы уменьшить выраженность возможных побочных действий. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.
Общие принципы  рационального применения НПВС
7. При сочетании НПВС с другими лекарственными средствами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с противосудорожными, противодиабетическими средствами, дигитоксином и др.
8.  Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВС. Для большинства из них используются 3-4 разовые приемы (короткодействующие препараты).
9.  Для повышения эффективности НПВС имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности и ритма болей (при ОА усиление болей во второй половине дня и физической нагрузке).
Влияние НПВС на ЖКТ
· У 30-40% больных, получающих НПВС более месяца, наблюдаются эрозивный гастрит, диспепсия
·  30% гастропатия протекает бессимптомно
  у 10-20% - развивается язва желудка,
  у 2-5% - кровотечение или перфорация язвы.
Основные  факторы риска развития НПВС - гастропатии
1. Определенные: возраст старше 65 лет, наличие патологии ЖКТ в анамнезе, прием высоких доз НПВС или одновременный прием нескольких НПВС, сочетанный прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов, длительность лечения НПВС более 3 месяцев).
Основные  факторы риска развития НПВС - гастропатии
2. Вероятные: наличие определенного заболевания (РА), женский пол, курение, прием алкоголя.

-первым проявлением этого состояния более чем у половины оказываются желудочно-кишечные кровотечения.
Причины бессимптомного  течения НПВС-гастропатий
Анальгетический эффект самих НПВС

  Имеющийся болевой синдром, связанный с основным заболеванием

 Наличие сопутствующей патологии - заболевания сердца,сосудов, почек и др.

Патогенетические механизмы  язвообразования

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
Соляная кислота
Пепсин
Helicobacter pylori
Нарушения эвакуаторной
деятельности желудка
Дуоденогастральный
рефлюкс
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ
Образование слизи
Резистентность слизистой
Регенерация эпителия
Простагландины
Кровоснабжение СОЖ
Имунная защита
Выработка панкреатических
    бикарбонатов
Усиление
Уменьшение
Нарушение равновесия
ЯЗВА

 Действие НПВП на слизистую оболочку        желудка
Системное действие
Подавление синтеза простагландинов
Снижение цитопротекции -уменьшение секреции слизи и снижение буферной способности слизистой оболочки
Нарушение кровотока слизистой оболочки ЖКТ
Повышение проницаемости ионов Н
Уменьшение секреции бикарбонатов
НПВС - гастропатии
- Применение кишечно-растворимых лекарственных форм НПВС и ректальных форм позволяет лишь частично решить проблему побочного действия НПВС
 - развитие НПВС-гастропатии следует считать не местным, а системным побочным эффектом НПВС.

НПВС – гастропатии (профилактика)
При наличии факторов риска  и /или признаков  НПВС- диспепсии, а также ГЭРБ применяются только селективные ингибиторы ЦОГ-2 :
    Нимесулид (НАЙЗ) 200мг/сутки в сочетании с блокаторами протонной помпы
    (ОМЕЗ 20мг на ночь)
Побочные эффекты НПВС
Нефротоксичность (отеки,повышение АД)
Гематотоксичность
Бронхоспазм
Гепатотоксичность
Влияние на функции центральной нервной системы
Аллергические реакции
Кровоточивость
Побочные эффекты НПВС
По данным многолетнего контролируемого исследования  кратковременный прием НПВС (<60 дней) не связан с увеличением кардиоваскулярного риска, а длительный (>60 дней) – ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда (ОР=2,86) .
 Е.Л. Насонов «НПВС: новые аспекты применения в ревматологии и кардиологии.» РМЖ, 2003, т.11, № 23 (195): 1280-1284.
Побочные эффекты НПВС
 Отрицательное влияние на простагландины почек неселективных НПВС является фактом доказанным.
По современным данным использование неселективных НПВП показано только для пациентов имеющих низкий фактор риска развития осложнений
 Побочные эффекты НПВС
Использование неселективных НПВП значительно увеличивает риск повышения систолического АД у пациентов, получающих антигипертензивные  препараты.  Chrischilles E.A., Waallace R.B. “Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and blood pressure in an elderly population.”   J. Gerontol., 1993, 48: M91-M96
 особенно принимающих ингибиторы АПФ и -блокаторы . Pope J.E., Anderson J.J., Felson D.T. “A meta-analysis on the effects of non-steroidal antiinflammatory drugs on blood pressure.” Arch. Intern. Med., 1993, 153: 477-484.
ОСНОВНЫЕ  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС
* Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.
*     Выраженные нарушения функции    печени и почек.
*     Цитопении.
*     Беременность.
 *    Индивидуальная непереносимость.
Глюкокортикостероиды в терапии РА
Показания для использования низких доз ГК 10 мг/сутки
1.	Неэффективность	НПВС	или противопоказания для назначения НПВС (+ базисная терапия)
2. Снижение активности РА, пока не начнут действовать базисные препараты
3. Снизить активность на короткий промежуток времени
4.	Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА
       5. Подавление прогрессирования деструкции суставов?
Глюкокортикостероиды в терапии РА
Недостатки
·   Возможность прогрессирования болезни,   несмотря на клиническое улучшение
·       Развитие побочных эффектов
·   Через 12 мес эффект ГКС становится равен эффекту НПВС
·    Быстро развивается стероидозависимость
Преднизолон 10 мг/сут
Глюкокортикостероиды в терапии РА (средние дозы 25-40 мг/сутки и высокие дозы до 12 -15мг/кг)
1. Высокая активность болезни с  системными и висцеральными проявлениями (плеврит , кардит, лимфаденопатия, цитопения и т.д.)

2. Побочные действия при проведении базисной терапии (золотой дерматит ,нефрит и т.д.)

Глюкокортикостероиды в терапии РА (высокие дозы от 1 до 12 -15 мг/кг)
Гломерулонефрит с нефротическим синдромом
Тяжелый РА васкулит любой локализации
ГКС используются в виде пульс –терапии по 1000мг №3 в сочетании с циклофосфаном 2мг/кг сутки или ЦФ используется в виде пульс-терапии

Глюкокортикостероиды в терапии РА . Побочные действия
Быстро развивается стероидозависимость
Катаболическое влияние на все виды обмена, органы и ткани (кроме жирового и углеводного обмена)
Стероидный остеопороз
АГ, сахарный диабет, склонность к инфекциям
Базовое обследование – сахар крови, АД, костная денситометрия, R –графия легких 2 раза в год

Базисная терапия РА
Основные принципы базисной терапии
1.  БП должны назначаться сразу после установления диагноза
2. Лечение следует начинать с наиболее эффективных БП
3. Применение БП в течение неопределенно длительного срока
4.  При отсутствии эффекта от конкретного препарата заменить его другим БП, либо назначить комбинированную базисную терапию
Общие свойства базисных препаратов
1. Общая эффективность 60-70%
2. Частота побочных действий 30-40% в т.ч. требующих отмены 15-20%
3. Медленное развитие эффекта
4. Эффект последействия.
5. Эффективность базисной терапии РА и частота побочных действий приводящих к отмене, являются 2- мя составляющими стратегии проведения базисной терапии
Хинолиновые препараты
     Монотерапия не замедляет темпы R – прогрессирования, но положительно влияет на клинические проявления болезни, особенно при «раннем РА»
·          Показан для лечения пациентов на ранней стадии болезни, с низкой активностью воспаления и отсутствием факторов риска неблагоприятного прогноза.   Побочные эффекты: сыпь, кожный зуд, диарея,  ретинопатия,  нейромиопатия
        Гидроксихлорохин 0,2 – 0,3 г/сут
       Делагил 0,25 г/сут
Препараты золота при РА
 Тауредон (ауротиомалят натрия) 10,20 ,50 мг в 0.5мл ампулы
Применение у взрослых: 1 неделя -  10мг в/м  (хорошая переносимость)             2 неделя - 20 мг            3 неделя – 50 мг и далее до 8-12 мес. до развития клинико –лабораторной ремиссии увеличение интервала между инъекциями  до 2х,  3х  и   4х недель,  возможен прием препарата в течении 3-5 лет.
Препараты золота при РА
Противопоказания
А) абсолютные: гиперчувствительность, поражение почек и печени, цитопения, НЯК, дерматит, СКВ, НК., беременность и лактация
Б) относительные:  предрасположенность к аллергии, сахарный диабет, пат.мочевой синдром, поражение печени без нарушения функции.
Препараты золота при РА
Побочные эффекты:
Частые (80-60%)- кожные реакции, стоматит, фотосенсибилизация, преходящая протеинурия, постинъекционные реакции (вазомоторные, артралгии, миалгии),  Эозинофилия ( при >12 % отмена)
 Редкие: Цитопения, нефротический синдром, холестаз, энтероколит, энцефалопатия, поражение глаз.
Препараты золота при РА
«Золотой дерматит при РА»
Сульфасалазин
 Показания: ( РА, АС- периферическая форма, ПА, Болезнь Рейтера  хр.течение, энтерогенные артриты, НЯК)
Дозировка – 0,5 сутки  – с увеличением дозы на 0,5г  1  в неделю до 2,0 гр/сутки
Развитие клинического эффекта  - через 2-3 мес.
Побочные эффекты: ЖКТ-диспепсия, дерматит, гепатотоксичность, Цитопенический синдром, олигоспермия ( обратимая)
Методы контроля: ОАК, «печеночные пробы» – 1 раз в 2 недели в течении 3х мес. Особые указания – при инсоляции возможно развитие фотосенсибилизации с кожной сыпью.

Метотрексат  ( антогонист фолиевой кислоты)
Показания: РА, ПсА, АС, СЗСТ
Форма выпуска: 2,5мг - табл.  5,10,50 мг – ампулы, флаконы
Дозировка (в ревматологии): 1. Низкие дозы 7,5-12,5 мг/ неделю  2.  Средние -15-25 мг/неделю ( п/к, в/м)    3. Высокие 30-50 мг/неделю (в/в)
Доза принимается за 1-2 дня с интервалом 12 часов
Развитие клинического эффекта  -  через 1,5 - 2 мес.
Метотрексат
Побочные эффекты: ЖКТ расстройства, гепатоксичность, язвенный стоматит, церебральные расстройства – головные боли, редко цитопенический синдром, ТФА.
Обследование: R- графия гр.клетки, исключить вирусный гепатит ( маркеры гепатита В,С), ОАК, печеночные пробы , креатинин.
Методы контроля: ОАК, «печеночные пробы», креатинин, ЩФ, общий белок – 1 раз в 4 недели. При хорошей переносимости –1 раз в 2 мес. При суммарной дозе 2.0 гр – УЗИ печени ( возможность развития фиброза).

Д- пенициламин ( купренил)
Суточная доза: 150 –300 мг с постепенным увеличением до 600 –900 мг /сутки
Развитие клинического эффекта  -  через 3-6 мес
Побочные действия: Дерматит, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, волчаночно подобный синдром, полимиозит с миастенией, цитопенический синдром.
Методы контроля: ОАК, ОАМ, «печеночные пробы», креатинин,  – 1 раз в 2 недели в течении 6 мес..
Применяется редко
Циклофосфан
Циклофосфан- 200 мг ( флаконы для в/в)
циклофосфамид (эндоксан) –50 мг. табл (применяется редко)
Показания:  РА протекающий с признаками вторичного васкулита ( гломерулонефрит, тяжелый васкулит кожи, пневмонит), синдром Шарпа, неэфективность или непереносимость др.базисных средств при неблагоприятных вариантах РА.
Как правило в сочетании с ГКС.
Циклофосфан
Дозировка : В стационаре в режиме пульс терапии - 600-800 мг в/в кап. на 200 мл физ.раствора  1 раз в 10-12 дней № 3-4 . Поддерживающая доза 50-100 мг/ сутки внутрь.
Побочные действия: ЖКТ расстройства, цитопенический синдром, геморрагический цистит, инфекционные осложнения, вторичные канцерогенные эффекты. Методы контроля: ОАК, ОАМ 1 раз в недели –2 мес., затем 1 раз в месяц. Особые указания: Увеличить прием жидкости в 1-2 й день приема препарата
Циклоспорин-А
(селективный иммунодепресант, не вызывает цитопении и инф.осложнений) – резервный препарат.
Дозировка при РА   2,5 – 3 мг/кг /сутки.
Начало клин.эффекта – через  1-2 мес.
Побочные действия – нефротоксичность ( страя и хр.циклоспориновая   нефропатия с азотемией и АГ)
Методы контроля: ОАК,ОАМ, креатинин, мочевина, КФ – 1 раз в 2 недели 2 мес., затем 1 раз в месяц.
Лефлуномид ( АРАВА)
Лефлуномид ( АРАВА) 100,мг, 10 мг, 20 мг
(антогонист синтеза пирамидина в G1- S фазе)
Дозировка:  100 мг / сутки – 3 дня, затем по 20 мг / сутки
Сроки наступления эффекта – 4-6 недель.
Побочные действия: Расстройства ЖКТ, гепатотоксичность, нейротоксичность ,АГ, инфекционные осложнения, дерматиты.
Контроль за применением: ОАК,ОАМ, креатинин, печеночные пробы – 1 раз в мес.

   Проспидин
·       Проспидин 100 мг в ампуле сухого вещества
       (противоопухолевый препарат)
       Особые свойства – не вызывает цитопенического синдрома, эффективен при внутрисуставном применении, обладает самостоятельным противовоспалительным эффектом, подавляет неоангиогенез, быстрое наступление эффекта (10-14 дней)  Показания – все формы активного РА, ПА, АС. ОА- при локальном применении.

  Проспидин
Режим дозирования:
1. В/м – ежедневно 100 мг № 5-8, затем через день 100 мг, в последующем 2-3 раза в неделю.
2. В/в – ( режим пульс – терапии ) 400-500 мг + 200 мл 5% глюкозы 1 раз в неделю № 4-5, затем переходить на в/м способ поддерживающей терапии ( 100-200 мг в/м 1 раз в неделю)
3. В составе комбинированной терапии с МТХ ( 300 мг проспидина в/в на 5% глюкозе, затем через 3 дня 10 мг МТХ в/м – на стационарном этапе № 4-5 ),  поддерживающая терапия – проспидин в/м 100-200 мг / неделю ( в зависимости от достигнутого эффекта в стационаре, при    1 й ст.активности –100 мг, при  2й - 200 мг ), через 3 дня 10 мг МТХ.
Проспидин
4.     Внутрисуставной: При РА, РеА, ОА с синовитом, АС, ПА.
100 мг проспидина + 3 мл. физ.раствора в/суст. 2 раза в неделю. ( возможно применение при СД, АГ).
Проспидин
Побочные действия проспидина ( все обратимые):  1) головная боль , головокружение, особенно при первом введении ( возможно на фоне кратковременного снижения АД – проводить процедуры лежа ), чувство жара, приливов к лицу, парастезии в конечностях, повышенная чувствительность к холоду ( при использовании холодной воды ).
2) Диспептические явления – тошнота, неприятные ощущения в животе.
Проспидин (побочные действия)
   3) Дизурические ( как правило признак передозировки) – учащенное болезненное мочеиспускание без признаков воспаления в МВС.( купируются при перерыве в лечении или временном отмене препарата)
       Контроль за применением: ОАК, ОАМ,  креатинин  - 1 раз в месяц,
          При дизурических симптомах – перерыв в терапии, уменьшение дозы, спазмолитики, фитотерапия.
Моноклональные  АТ  в  терапии РА
РЕМИКЕЙД (инфликсимаб)    Моноклональные АТ к ФНО- α
Форма выпуска: флаконы 100 мг.
Дозировка: 3 мг / кг в/ кап. в течении 2 х час. ( ≈ 200 мг ) , повторное введение через 2, 6 , затем через 8 недель.
Начало клин.эффекта: Быстрое через 5-7 дней.
Побочные эффекты: Вирусные инфекции, чувство жара, снижение АД,
Диспепсия, гепатотоксичность, слабость, пневмонии, обострение tbc.
Выбор первого препарата в терапии РА
Метотрексат в оптимальной дозе ( до 25мг /сутки)


title: Скачать презентацию или конспект Инфаркт миокарда - диагностика и помощь

extracted_text:
Презентация по теме:
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда -
одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.
Этиология. Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать:

Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %
Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
Спазм коронарных артерий
Классификация
По объему поражения:
Мелкоочаговый
Крупноочаговый

По анатомии поражения:
Трансмуральный
Интрамуральный
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный

По локализация очага некроза:
Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний)
Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца
Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
Инфаркт миокарда правого желудочка
Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др

Периоды течения инфаркта миокарда

Острейший период – от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается до 12 часов;
Острый – от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), продолжается до 12 дней.
Подострый – начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность до 1 месяца
Период рубцевания – созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования до 6 месяцев.
Клиническая картина

Основной клинический признак - жестокая боль за грудиной. Она бывает настолько интенсивной, что практически парализует волю пациента, вызывает страх смерти. Давит, жжет, сжимает, может иррадиировать (отдавать) в плечо, руку (чаще слева), спину, верхнюю часть живота, шею, челюсть.

Кроме того могут быть следующие симптомы:

    Частое поверхностное дыхание
    Непродуктивный кашель
    Учащенное неритмичное сердцебиение
    Учащенный и слабый пульс на конечностях
    Обморок (синкопе) или потеря сознания
    Ощущение слабости, может быть очень выраженным
    Обильный липкий холодный пот
    Тошнота и даже рвота
    Бледность кожных покровов

Болевые зоны при инфаркте миокарда
Осложнения
ранние:

    острая сердечная недостаточность
    кардиогенный шок
    нарушения ритма и проводимости
    тромбоэмболические осложнения
    разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
    перикардит

поздние:

    постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
    тромбоэмболические осложнения
    хроническая сердечная недостаточность
    аневризма сердца

Диагностика инфаркта миокарда:

 ЭКГ
Общий анализ крови
В биохимическом анализе крови появляются маркеры повреждения сердечной мышцы — КФК, миоглобин, тропонины.
Узи сердца
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения инфаркта (застой в лёгких)

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Вызвать врача через третье лицо
Придать больному положение Фаулера (приподнять изголовье)
Обеспечить полный физический и психический покой.
Дать таблетку нитроглицерина под язык, при контроле АД
В измельченном виде (разжевать) 1/2  таблетку аспирина
Провести ЭКГ

Приготовить к приходу врача:

Для снятия боли - фентанил с дроперидолом – в/в,
морфин или промедрол с атропином под контролем ЧДД
Для профилактики нарушения ритма  - лидокаин  в/в струйно
При снижении АД - мезатон, преднезалон
Для профилактики тромбоэмболических осложнений антикоагулянты – гепарин, стрептокиназа
Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии

Профилактика
        Отказ от вредных привычек
        Правильное питание (отказ от пищи богатой холестерином, отказ от животных жиров)
        Активный образ жизни – постоянные физические нагрузки способствуют развитию окольных путей кровоснабжения сердечной мышцы, что в свою очередь повышает выносливость сердца к недостатку кислорода и снижает риск развития инфаркта
        Борьба с ожирением и гипертонией значительно повышают шансы на выживание больного с инфарктом миокарда