title: Скачать презентацию или конспект Неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте

extracted_text:
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ:ТАКТИКА НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВО ВРЕМЯ ПУТЕШЕСТВИЙ НА  ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ»Кафедра «Поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи» РГМУ

Знание того, что можно ожидать и как лучше себя вести в сложной обстановке, может оказаться важным элементом для выживания и повысить вашу уверенность и чувство безопасности во время путешествий.
Основные причины авиационных аварий и катастроф:

 опасные погодные условия, которые   метеорологи не всегда могут предсказать;
 технические неполадки (разрушение отдельных конструкций самолета, отказ двигателя; нарушение работы систем управления, электропитания, связи, пилотирования; недостаток топлива; перебои в жизнеобеспечении экипажа и пассажиров;
 турбулентность, декомпрессия, пожар, аварийная посадка;
 воздушное хулиганство.

ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ, КОТОРЫЕ    НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПАССАЖИРАМ ВО ВРЕМЯ ПОЛЕТА:
если есть возможность выбора - садитесь в кресло, которое расположено рядом с выходом и, по возможности, ближе к середине или хвосту самолета;
поинтересуйтесь, где располагаются выходы (основные и аварийные) и как они открываются;
при взлете и посадке следите за тем, чтобы ваш ремень безопасности был плотно затянут;
будьте внимательны к командам и сигналам, которые передаются по микрофону, световому табло или бортпроводниками.
ОБЩИЕ СОВЕТЫ ПО СОХРАНЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ В ПОЛЕТЕ:

солевые растворы для увлажнения слизистой оболочки носа (защита от инфекционных агентов, которые разносятся от больных при рециркулировании спертого воздуха салона и избавляет от дискомфорта в носовых пазухах при перегрузках);
исключить прием перед и во время полета продукты, вызывающие усиленное брожение и газообразование из-за опасности развития высотного метеоризма
для защиты кожи лица, рук от пересыхания пользоваться увлажняющими лосьонами и бальзамом для губ;
не пользоваться контактными линзами, если полет длится более 4 часов (синдром «сухого глаза»);
при наличии симптомов или при остаточных явлениях ОРВИ, полет лучше отложить (т.к. может развиться аэроотит, сопровождающийся неприятными, а иногда-болевыми ощущениями с угрозой повреждения барабанной перепонки);
если в салоне становится душно, то обязательно сообщите обслуживающему персоналу об этом, так как на некоторых типах самолетов поток воздуха можно регулировать);
при наличии хронической соматической патологии (БА, ВПС, СД и др.) все необходимые лекарственные средства должны быть взяты с собой в салон;
проводить профилактику тромбоза глубинных вен.
Особенности авиаперелетов
Низкое барометрическое давление в кабине самолёта:
снижение уровня PaO2
расширение газов на высоте
Ускорение во время взлета
Снижение уровня водяных паров во вдыхаемом воздухе
Снижение сократительной способности миокарда
Некоторые из этих факторов, достигая определенных значений по
 величине и времени действия, могут влиять и на работоспособность,
и на состояние здоровья человека.

   Парциальное  давление  кислорода (PIO2) падает при наборе высоты и возникают симптомы гипоксии:

сонливость
тошнота
головная боль
эйфория
нарушение зрения
   С увеличением высоты падает давление газа и увеличивается его объём
     Увеличение объёма газа в закрытых биологических полостях или в медицинской аппаратуре может иметь катастрофические последствия
     Возможно развитие:
Баратравмы среднего уха
Придаточных полостей носа
Пневмоторакса
Высотного метеоризма
Высотных зубных болей
Проблемы с пневматическиеми шинами
противошоковыми костюмами
манжетками эндотрахеальных трубок и мочевых катетеров
манжетками для измерения АД
аортальными баллонами и баллонами катетеров Сван-Ганса
Воздействие ускорения и торможения
Больные с гиповолемией,  лежащие  головой  к носу самолета, при взлете  (ускорение  +  самолет носом вверх) могут «ронять» давление из-за перемещения крови  в  венозное  русло   нижних   конечностей   и уменьшения венозного возврата к сердцу. Следовательно, по-возможности, больных с гиповолемией следует располагать головой к хвосту.
больных с сердечной недостаточностью или с травмой головы по тем же причинам следует располагать головой к носу.
Противопоказания к перелету без медицинского сопровождения
Новорожденные младше 7 дней
Беременность больше 36 недель (больше 32 недель при многоплодной беременности)
Ишемическая болезнь сердца с болевыми приступами в покое
Тяжелая застойная сердечная недостаточность с отеком легких
Синдром Эйзенменгера
Неконтролируемая гипертония, неконтролируемые нарушения сердечного ритма
Острые инфекционные заболевания
Повышенное внутричерепное давление, вызванное кровоизлиянием, травмой или инфекцией
Первые 3 недели после неосложненного инфаркта миокарда
Первые 6 недель после осложненного инфаркта миокарда
Первые 2 недели после операции аортокоронарного шунтирования
Первые 2 недели после острого нарушения мозгового кровообращения
Первые 7-14 дней после лапаротомии, торакотомии, операции на черепе, на глаза, т.е. все операции, которые могут связаны с попаданием воздуха в закрытую полость тела
Тяжелое респираторное заболевание, одышка в покое, пневмоторакс,
Серповидно-клеточная анемия
Психическое заболевание с социально опасным поведением
Воздушная транспортировка больных
Абсолютных противопоказаний к транспортировке нет, однако небходимо взвесить факторы риска и полезность транспортировки для больного.

Самолетная транспортировка является плановой.

Большинство больных в критическом состоянии развивают преходящие изменения состояния, требующие коррекции.
Изменения в состоянии при воздушной транспортировке, требующие коррекции
АД более, чем на 20 мм рт ст

ЧСС более, чем на 20 в мин.

SaO2 более, чем на 5%
Физиологические факторы полета
Перечень мероприятий перед полетом
Соотнести риск и пользу аэроэвакуации
Стабилизировать состояние пациента
Выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса
Выполнить рентгенографию или КТ черепа при травме черепа
Получить согласие на транспортировку у пациента или его законного представителя
Сдуть наполненные воздухом баллоны (например манжеты интубационных и трахеостомических трубок, мочевого катетера Фолея) или заполнить их несжимаемыми жидкостями (водой)).
Вживляемые автоматические дефибрилляторы
появились сравнительно недавно
об их функционировании во время перелета известно мало.
фактов нарушений работы дефибриллятора или необоснованных разрядов во время воздушной медицинской транспортировки не было до настоящего времени, кроме одного, связанного по-видимому с сильной вибрацией
ТРОМБОЗ ГЛУБИННЫХ ВЕН:
  Ежегодно во всем мире он уносит жизни около 300 человек. Причина гибели этих людей— тромбы, образовавшиеся в венах после полета на самолете.
ТРОМБОЗ ГЛУБИННЫХ ВЕН:
Длительное сидение в
стесненных условиях приводит к
замедлению тока крови от ног
обратно к сердцу, в результате чего
возникает сгущение, приводящее к
тромбозу глубинных вен, с возможным
развитием тромбоэмболии легочной
артерии (боль в груди, нарастающие
одышка и цианоз)
ТРОМБОЗ ГЛУБИННЫХ ВЕН:

   Выделяют группы людей, которые подвержены риску тромбозов, это:
беременные женщины;
женщины, принимающие противозачаточные препараты;
лица, старше 40 лет;
лица, страдающие обменными нарушениями (артериальная гипертония, стенокардия, ожирение и др.);
лица, имеющие патологию свертывающей системы.
Механизм формирования тромбов и развития последующих осложнений

длительное сидение в стесненных условиях

замедление тока крови в венах

сгущение крови

тромбоз глубоких вен,

тромбоэмболия легочной артерии

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБИННЫХ ВЕН:
употреблять больше жидкости  (пить через равные промежутки времени, избегая спиртных напитков и кофе) c целью профилактики обезвоживания;
Не сидеть неподвижно в своем кресле на протяжении всего полета - раз в час подниматься со своего места для того, чтобы пройтись по салону;
каждые полчаса, сидя в кресле, поднимать ноги и вращать стопами в течение нескольких минут, давая нагрузку на икроножные мышцы, ликвидируя в них стаз крови и молочной кислоты;
нельзя сидеть в одном положении  и скрещивать ноги в течение длительного времени;
не спать в течение всего полета и не принимать снотворных таблеток, чтобы не оставаться без движения часами;
в полет необходимо надевать свободную, удобную одежду и обувь;
не загромождать пространство под ногами;
за час до вылета принять аспирин или другой дезагрегант.
ТУРБУЛЕНТНОСТЬ И ЕЁ ПРИЧИНЫ
    Её трудно предсказать, так как обычно это    явление в атмосфере начинается без всякого предупреждения и возникает вследствие различных причин:
изменение атмосферного давления,
 воздушные потоки,
холодные и теплые фронты или грозы.

ВИДЫ ТУРБУЛЕНТНОСТИ:
 НИЗКАЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ

СРЕДНЯЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ

ВЫСОКАЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ

ВИДЫ ТУРБУЛЕНТНОСТИ:
                     НИЗКАЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ:
легкое натяжение ремней безопасности;
без видимых трудностей можно ходить по салону;
при движении возникает покачивание.
                     СРЕДНЯЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ:
происходит изменение высоты и положения самолета;
более сильное натяжение ремней безопасности;
падение незакрепленных предметов;
трудно ходить по салону самолета.
                     ВЫСОКАЯ ТУРБУЛЕНТНОСТЬ:
возникает много резких изменений в положении самолета;
пассажиров сильно бросает на ремни безопасности;
незакрепленные предметы взмывают с пола;
хождение по салону затруднено.
ТУРБУЛЕНТНОСТЬ

Чаще всего турбулентность безобидна для лайнера, но не безобидна для пассажиров.
Она является основной причиной травматизма авиапассажиров и бортпроводников, причем число этих случаев выше среди людей, которые не были пристегнуты ремнями безопасности.

Декомпрессионная болезнь
   Возникает при:
резком переходе от повышенного барометрического давления к нормальному (быстрый выход из кессона, всплытие с глубины на поверхность, взрывная декомпрессия в барокамере)
из-за резкого снижения окружающего давления (разгерметизация кабины самолета на высоте более 7000м)
Декомпрессионная болезнь
   При декопрессионной болезни развивается:
Множественная эмболия сосудов пузырьками газов (в основном, азота). Пузырьки могут образовываться и в тканях, нарушая функцию клеток и вызывая их деструкцию.
Нарушение проходимости мелких сосудов и реологических свойств крови за счет образования на поверхности пузырьков тромботических масс - аэротромбоз.
Декомпрессия в самолете
Это аварийная ситуация (причины различны)
Происходит снижение содержания кислорода в салоне самолета в связи с «уходом» воздуха из-за резкого снижения окружающего давления (разгерметизация кабины самолета на высоте более 7000м)
Начинается с оглушительного рева, салон самолета наполняется пылью и туманом, видимость резко снижается
У пассажиров появляется:
звон в ушах,
боли в животе,
нарастающая дыхательная недостаточность вследствие остро возникшей гипоксии (из легких быстро выходит воздух и его невозможно задержать),
потеря сознания.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ДЕКОМПРЕССИИ В САМОЛЕТЕ:
При первых признаках декомпрессии - немедленно надеть кислородную маску (не дожидаясь команды). О том, где хранится кислородная маска и как ею пользоваться, объясняет бортпроводник в начале полета,
Необходимо подготовиться к резкому снижению или аварийной посадке, т.к. аварийная ситуация, связанная с декомпрессией, исправляется снижением высоты полета.
не пытайтесь оказать кому-либо помощь до того, как сами наденете маску, даже если с вами находится ваш ребенок: если вы не успеете помочь себе и потеряете сознание, вы оба окажетесь без кислорода!
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ДЕКОМПРЕССИИ В САМОЛЕТЕ:
     при аварийной посадке следует занять наиболее безопасное положение:
опустить кресло и сгруппироваться (прижать голову к рукам, обмотав ее пледом, либо одеждой, и упереть ноги по ходу движения);
мысленно представить свой путь к ближайшему выходу.
в момент удара максимально напрячься,
когда самолет совершит вынужденную посадку, строго выполнять все указания экипажа.
Формы острой декомпрессионной болезни
Легкая

Средняя

Тяжелая
Формы острой декомпрессионной болезни
        В зависимости от количества, объема
и локализации газовых эмболов, разли-
чают три формы острой декомпрес-
сионной болезни:
Легкую
Среднюю
Тяжелую
        При массивной газовой эмболии
сосудов головного мозга и легких, может
сразу наступить смерть
Лёгкая форма декомпрессионной болезни
Развивается через 4-12ч после декомпрессии, реже – позднее,
Слабость, чувство усталости
Кожный зуд
Боль в мышцах, костях и суставах, по ходу нервных стволов
Кожные покровы бледные или гиперемированы, редко – экзантема,
м.б. мраморность конечностей и живота (вследствие эмболии кожных вен),
При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться пузырьки газа в полости суставов и по ходу сухожилий,
Данная форма через несколько часов может перейти в тяжелую, иногда с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.
Декомпрессионная болезнь средней тяжести
Развивается через 11-20 ч после декомпрессии
Нарастающая сильная боль в мышцах, костях, суставах
Больные беспокойные
Резкая усталость, головокружение, шум в ушах, тошнота
Кожа бледная, обильное потоотделение,
Рвота, понос,
Нарушение зрения от диплопии и снижения остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва и развития катаракты

Тяжелая форма декомпрессионной болезни
Развивается быстро
Иногда -  сразу после декомпрессии
Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних),
Нарушения болевой и тактильной чувствительности
Афазия
Иногда – резкое возбуждение с последующей потерей сознания
Резкая одышка и загрудинные боли
Выраженный цианоз кожных покровов
АД критически снижается
Стойкий коллапс
На ЭКГ могут быть признаки диффузных или очаговых изменений миокарда
Лечение декомпрессионной болезни
      Все больные с декомпрессионной болезнью госпитализируются (транспортировка – на носилках)
Наиболее радикальный метод - срочная рекомпрессия в барокамере
Гипербаротерапия эффективна даже при относительно позднем ее применении, но показаниями к ней являются даже начальные симптомы легкой формы болезни.
использовать то избыточное давление, при котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии – и более высокое
Длительность экспозиции максимального давления 1-2 ч, в зависимости от тяжести состояния больного.
Декомпрессию проводить очень медленно – не быстрее 0,1 атм за 10 мин.
Если после проведения сеанса гипербароьерапии состояние больного вновь ухудшается – повторнон помещение в барокамеру на более длительный срок и с еще более медленной декомпрессией,
Симптоматическая терапия (анальгетики, нейролептанальгезия, при выраженной ДН – интубация трахеи с проведением ИВЛ и др.)
Перечень противопоказаний к транспортировке больных на самолете
лихорадочные и острозаразные заболевания,
столбняк,
полиомиелит (бульбарная форма с нарушением дыхания),
стеноз гортани с нарушением дыхания,
острый перитонит,
газовая гангрена,
шоковые состояния
 острые черепно-мозговые и спинальные травмы в течение всего периода клинических проявлений,
прекоматозное, коматозное состояние на фоне сахарного диабета,
 острый сепсис,
 уремия
 больным с приступами стенокардии и признаками предынфарктного состояния при гипертонических кризах,
острых нарушениях сердечного ритма, с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии декомпенсации (III стадия).
 больным после инфаркта и инсульта в течение 5-6 месяцев,
при остром лейкозе и болезни Верльгофа,
гнойном менингите, лабиринтите и симптомокомплексе Меньера в стадии обострения,
при опухоли задней черепной ямки (поражение четвертого желудочка),
активном туберкулезе легких с резко выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточности (III стадия),
первичном искусственном и спонтанном пневмотораксе,
 глаукоме в стадии субкомпенсации и декомпенсации, отслойки сетчатки, при эклампсии.
 психически больным, опасным для себя и окружающих,
онкологическим больным при далеко зашедших стадиях с явлениями нарушения кровообращения и дыхания.
ПОЖАР НА БОРТУ САМОЛЕТА
Аварийная посадка самолета часто сопровождается возникновением пожара на борту самолета
не паникуйте (по данным Национального управления по безопасности перевозок США, свыше 70% людей, попавших в авиакатастрофы с пожарами, остаются в живых),
постарайтесь оказать помощь в ликвидации пожара или защититься от огня и дыма, используя для этого одежду и воду (дышите только через хлопчатобумажные или шерстяные элементы одежды, лучше, смоченные водой);
в случае пожара на борту воздушного судна, через 2–3 мин. после возникновения пламенного горения двуокись углерода в салоне достигает смертельной концентрации; температура внутри пассажирских салонов резко нарастает по высоте (на уровне пола – 50°С, а на высоте 1,5 м от пола – 250°С), поэтому, пробираясь к выходу, двигайтесь пригнувшись или на четвереньках;
после аварийной посадки постарайтесь быстрее покинуть самолет, используя для этого аварийные люки и трапы (на это у вас есть одна - две минуты). При этом постарайтесь защитить свою кожу и не дышать дымом. Оказавшись за бортом самолета, окажите помощь пострадавшим и постарайтесь как можно быстрее отойти с ними на безопасное расстояние.
ФАКТОРЫ РИСКА ПУТЕШЕСТВИЙ НА САМОЛЕТЕ
 изменение барометрического давления,
понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе,
ускорения, шум и вибрации,
высокая и низкая температура окружающего воздуха,
пересечение нескольких часовых поясов и др.

     Некоторые из этих факторов, достигая определенных значений по величине и времени действия, могут влиять и на работоспособность, и на состояние здоровья человека.        В связи с этим установлен перечень противопоказаний к транспортировке больных на рейсовых пассажирских самолетах гражданской авиации.
ФАКТОРЫ РИСКА ПУТЕШЕСТВИЙ НА САМОЛЕТЕ
    В результате перепадов давления в организме при определенных условиях могут возникать такие заболевания, как:
баротравма среднего уха
баротравма придаточных полостей носа,
высотный метеоризм,
высотная зубная боль.

ФАКТОРЫ РИСКА ПУТЕШЕСТВИЙ НА САМОЛЕТЕ
    Полет осуществляется в условиях изменяющегося атмосферного давления и давления в кабине самолета. Герметические кабины обеспечивают поддержание атмосферного давления в них в пределах 630-567 мм рт. ст. (высота 1.600-2.400 метров). Изменение давления в кабине происходит вследствие изменения атмосферы при взлете, посадке и маневрах самолета по вертикали. В организме человека перепад давления возникает при нарушениях выравнивания давления в газосодержащих полостях тела с изменяющимся давлением среды, окружающей эти полости или граничащей с ними. При понижении внешнего давления (подъем на высоту) в полостях тела создается положительный перепад, а при повышении давления (спуск с высоты) - отрицательный. В результате перепадов давления в организме при определенных условиях могут возникать такие заболевания, как:  баротравма среднего уха и придаточных полостей носа, высотный метеоризм, а также высотная зубная боль.
БАРОТРАВМЫ СРЕДНЕГО УХА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА
Симптомы баротравмы среднего уха:
     - ощущением заложенности,
     - боль в ушах и придаточных пазухах носа (чаще в лобных),
     - понижение слуха,
     - появление шума в ухе,
     - головокружение,
     - ощущение давления и переливания в ухе при наклонах головы,
     - тошнота.
Симптомы баротравмы придаточных полостей носа:
     - ощущение тяжести в голове с одной стороны,
     - переходящее в резкую локальную боль на фоне общей головной
       боли,
     - одностороннее покраснение кожи лица,
     - слезотечение,
     - обильное потоотделение.
БАРОТРАВМЫ СРЕДНЕГО УХА И ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА
Баротравмы среднего уха и придаточных пазух носа возникают вследствие несоответствия вентиляции слуховой трубы и придаточных пазух носа интенсивности изменений атмосферного давления.
Чаще эти состояния развиваются при наличии воспалительных процессов в носоглотке.
Симптомы баротравмы среднего уха: ощущением заложенности, болями в ушах и придаточных пазухах носа (чаще в лобных), понижение слуха, появление шума в ухе, головокружение, ощущение давления и переливания в ухе при наклонах головы, тошнота.
Симптомы баротравмы придаточных полостей носа являются: ощущение тяжести в голове с одной стороны, переходящее в резкую локальную боль на фоне общей головной боли, одностороннее покраснение кожи лица, слезотечение, обильное потоотделение.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БАРОТРАВМЕ СРЕДНЕГО УХА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
Эти симптомы чаще возникают не во время подъема, а при быстром спуске с высоты.
При их возникновении необходимо совершать глотательные движения (сразу же после начала снижения самолета), сосать леденцы, использовать жевательную резинку, совершать энергичные движения нижней челюстью, а также произвольное затяжное зевание. Это помогает ослабить или полностью устранить боль и дискомфорт в ушах.
С целью профилактики можно закапывать в нос перед полетом и во время полета сосудосуживающие средства.
ВЫСОТНЫЙ МЕТЕОРИЗМ
 Основная причина возникновения его - расширение газов и повышение их давления в желудочно-кишечном тракте вследствие уменьшения атмосферного давления при подъеме на высоту.
Клинически: вздутие живота, вследствие этого создаются условия, затрудняющие деятельность сердца, легких, возникает боль в области живота, отмечается бледность кожных покровов, обильное потоотделение.
Для профилактики высотного метеоризма необходимо перед полетом исключить из пищи вещества, ведущие к усиленному газообразованию (горох, бобы, квашеная капуста), не пить хлебный квас, молоко, газированные напитки, не есть много винограда, яблок и др. При болях следует принять активированный уголь, спазмолитики, эспумизан.
Высотные зубные боли
возникают чаще при спуске с высоты
наличие кариозных полостей при воспалительных процессах в зубах затрудняет выравнивание давления внутри них с внешним давлением
при появлении зубной боли следует принимать анальгетики.
 Пониженное парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе
В обычных полетах пассажиры защищены от неблагоприятного влияния высоты герметичной кабиной.
Пониженное парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе не сказывается существенно на функционировании организма здорового человека,
 Однако затруднения могут возникать у пассажиров, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Для оказания помощи таким пассажирам на борту самолета имеются кислородные приборы.
 Защита при авариях (катастрофах) на водном транспорте
          Основные причины аварий на водном транспорте:
потеря устойчивости с опрокидыванием судна на борт или вверх килем;
потеря судном плавучести; столкновение с другим судном или препятствием (рифы, подводные скалы, платформы, айсберги);
пожары и взрывы;
вытекание на поверхность воды из судна, потерпевшего крушение, горюче-смазочных продуктов и химических отравляющих веществ.

Факторы риска пребывания на воде
Риск утопления
Риск переохлаждения
Риск обезвоживания
Риск истощения
КАЮТНАЯ КАРТОЧКА:
         У каждого пассажирского места в каюте закрепляется каютная карточка пассажира (на русском и английском языках), в которой указаны:
значение сигналов тревоги;
место сбора пассажиров по тревоге;
номер и местонахождение спасательной шлюпки;
иллюстрированная краткая инструкция по надеванию индивидуальных спасательных средств с указанием места их хранения.
Сигналы судовых тревог:
«Общесудовая тревога» – один продолжительный сигнал звонком громкого боя в течение 25-30 секунд, после чего объявление «Общесудовая тревога» по общесудовой трансляции. Тревога объявляется при возникновении аварийной ситуации, либо в предаварийный период, когда становится ясно, что аварии не избежать, но это не означает – «Покинуть судно».
Тревога «Человек за бортом» - три продолжительных сигнала звонком громкого боя подаются 3-4 раза. Вслед за этим по общесудовой трансляции подается объявление голосом с указанием номера шлюпки к спуску. Тревога относится только к членам экипажа судна. Выход пассажиров по этой тревоге на открытые палубы запрещен.
«Шлюпочная тревога» - семь коротких и один длинный сигнал звонком громкого боя, повторяемые 3-4 раза, и вслед за этим объявление голосом по общесудовой трансляции. Подается только в том случае, когда состояние аварийного судна не оставляет надежд на успех борьбы за живучесть и судно должно немедленно погибнуть; объявляется только по распоряжению капитана. По шлюпочной тревоге члены экипажа, ответственные за безопасность пассажиров, выведут вас к месту посадки в коллективные спасательные средства.
Предварительные меры защиты:
    Среди предварительных мер защиты, необходимо:
запомнить дорогу из своей каюты к спасательным средствам на верхнюю палубу т.к. во время катастрофы ориентироваться очень трудно, особенно при задымлении и крене судна;
изучить инструкции по действиям в аварийных ситуациях, правила пользования спасательными средствами и практическая отработка по использованию спасательных средств.

ПРАВИЛА ЭВАКУАЦИИ С ТЕРПЯЩЕГО БЕДСТВИЕ СУДНА:
     Решение об оставлении судна принимает только капитан и при высадке с судна необходимо четко выполнять указания экипажа.
надеть теплую одежду, а сверху защитный костюм из водонепроницаемой ткани и спасательный жилет;
брать с собой только необходимые вещи (одеяло, теплую одежду, аварийное радио, питьевую воду, еду)
спускаться на спасательное судно следует по трапам или канатам;
при необходимости прыгать в воду, следует зажать нос и рот одной рукой, а другой крепко держаться за спасательный жилет;
ПРАВИЛА ЭВАКУАЦИИ С ТЕРПЯЩЕГО БЕДСТВИЕ СУДНА:
    Основная опасность  исходит от тонущего судна, которое способно «захватить» с собой под воду людей:
-  необходимо плыть против ветра, чтобы не быть втянутыми в эту воронку (необходимо отплыть на расстояние не менее 100 м).
если на воде есть очаг горящего масла, попытайтесь проплыть под ним «брассом» (при этом свой спасательный жилет надо сдуть).
при выныривании для того, чтобы вдохнуть воздух, попытаться расчистить место над собой.
Плыть следует только к спасательному средству, так как в воде с каждым движением увеличиваются потери тепла.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ НА ВОДЕ:
                Оказавшись в воде, человек подвергается опасности утопления, переохлаждения организма и истощения.
               Чтобы замедлить наступление переохлаждения, находясь в воде, необходимо:
держать голову и шею как можно выше над водой, стараясь при этом затрачивать минимум физических усилий для удержания себя на поверхности воды(«свернуться калачиком» -прижать колени и локти к груди и животу, кисти рук засунуть под мышки);
если у вас нет никаких средств, чтобы держаться на плаву, вы можете сохранить энергию, отдыхая в согнутом положении, что поможет вам плыть под водой при помощи рук, всплывая на поверхности и высовывая голову для того, чтобы сделать вдох перед тем, как снова принять согнутое положение под водой, отдыхайте, лежа на спине;
плыть следует только к спасательному средству, так как в воде с каждым движением увеличиваются потери тепла;
можно увеличить свою плавучесть, сняв одежду, набрав больше воздуха в рукава и брючины и завязать концы. Необходимо повторять данные действия.
СПОСОБЫ ОБОЗНАЧЕНИЯ СВОЕГО МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ В ВОДЕ
          В ночное время и штормовую погоду луч фонаря следует направлять как в сторону спасателей, так и вверх.
         В любое время суток следует использовать свисток, особенно в первые минуты пребывания в воде.
ДВА ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПА НАХОЖДЕНИЯ НА СПАСАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВАХ:
всем спасательным средствам держаться вместе;
находиться у места гибели судна, если нет твердой уверенности в возможности достичь берега или выйти на судовые пути.
СПАСЕНИЕ УТОПАЮЩЕГО
   Спасая утопающего, нужно соблюдать осторожность:
подплывать к нему следует сзади,
захватив за волосы, воротник одежды или под мышки, повернуть лицом вверх и так плыть к берегу,
Часто утопающий инстинктивно захватывает и вцепляется в того, кто оказывает ему помощь, надо, сделав вдох, погрузиться в воду. Почувствовав это, утопающий столь же инстинктивно, как при захвате, отпускает спасающего.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ:
реанимационные мероприятия проводятся на месте;
механически очистить ротовую полость и дыхательные пути провести опорожнение желудка от воды и воздуха,
оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, наличие повреждения костей;
освободить от стесняющей одежды, при сохраненном дыхании дать вдохнуть пары 10% нашатырного спирта;
произвести искусственное дыхание «рот в рот», «рот в нос», закрытый массаж сердца (при отсутствии сердечных сокращений);
при отеке легких – проводится оксигенотерапия, вводятся пеногасители, ганглиоблокаторы (пентамин, 5%р-р арфонад), кортикостероиды, оксибутират натрия, гепарин;
при подозрении на травму позвоночника пострадавший должен находиться в положении на спине (голова, шея и туловище – на одном уровне);
при сохраненном сознании и отсутствии повреждения костей растирают тело, снимают мокрую одежду, делают массаж конечностей, согревают, дают горячее питье;
при возбужденном состоянии пострадавшего – вводят седативные средства.

ПРАВИЛА ЗАТАСКИВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ НА ПЛОТ
В извлечении пострадавшего из воды следует задействовать усилия не более двух человек.
Если пострадавший в сознании: - попросить его лечь в воде на спину,
     - захватить его под   мышками
     - затащить на плот.
 Если пострадавший без сознания:- затаскивать на плот следует  только  положении
      лёжа на спине.
Сразу после размещения на плоту оценить его состояние и приступить к оказанию первой медицинской помощи.

ПРАВИЛА ВЫЖИВАНИЯ НА ПЛОТУ
            В целях соблюдения санитарных и гигиенических норм необходимо выделить на плоту следующие функциональные зоны:
зона отправления естественных надобностей и мытья ведра, используемого для этих целей (на корме);
зона умывания и забора чистой морской воды (на носу);
зона охоты, приготовления пищи и мытья посуды;
зона отдыха (сна), расположения больных и раненых.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ НА СПАСАТЕЛЬНОМ СРЕДСТВЕ:
     При нахождении на плотах и шлюпках главная опасность исходит от переохлаждения организма, либо избытолчной инсоляции, а при длительном пребывании на них – и от недостатка воды и пищи.
оказать первую помощь пострадавшим;
проверить, в порядке ли сигнальное оборудование, аварийная радиосвязь и флажки;
держать ноги сухими и прикрывать тело;
если холодно, прижаться друг к другу, чтобы согреться;
строго рационировать воду (минимальная потребность в воде - 500–600 мл в день на человека, поделенные на многочисленные малые дозы; лучше не пить в течение первого дня или пока не заболит голова; не пейте морскую воду и не пытайтесь ее смешивать с пресной);
сохранять жидкость в организме, по возможности уменьшив частоту дыхания;
если будет дождь, собирать дождевую воду для питья; источником пресной влаги может служить мясо морских рыб, но не их кровь;
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ НА СПАСАТЕЛЬНОМ СРЕДСТВЕ:
не есть, так как пища увеличивает потребность в воде.
Вода важнее пищи!
есть только аварийный запас (лучше есть пищу, богатую углеводами – шоколад, конфеты, чтобы заглушить голод, когда мало воды; рыба, обитающая вдали от берега, пригодна для еды, в прибрежной воде достаточно часто встречается ядовитая рыба; все морские птицы съедобны; водоросли можно есть, если они твердые на ощупь и у них отсутствует запах);
в жарком климате избегать прямых солнечных лучей и в течение дня смачивать одежду для охлаждения;
необходимо грести по направлению к другим шлюпкам;
подбирать любой материал, проплывающий мимо и привязывать       его        к борту, чтобы не занимать место на плоту;
Во всех случаях, когда есть возможность, надо использовать подручные средства для увеличения плавучести - доски, бревна  и т. п.

НЕ ПОДДАВАЙТЕСЬ ПАНИКЕ!
                  Как бы не развивались события, в любом случае, необходимо сохранять самообладание и не поддаваться панике.
Для этого необходимо:
установить плавучий якорь, чтобы оставаться вблизи места, где был контакт со спасателями;
вести судовой журнал, в который записывать преобладающие направления ветра, погоду, течение…, что поможет в ориентировании;
распределить обязанности между людьми, например, назначьте сигнальщика, наблюдателя, навигатора и др.;
все планы необходимо выработать вначале, пока вы еще не начали испытывать большого недостатка в воде и пище.
Признаки близости суши:
          Если спасатели не подошли или по какой-либо причине вы считаете маловероятным, что помощь придет, тогда самое приемлемое – пытаться идти по направлению к суше.
неподвижное кучевое облако (так как тропическое солнце раскаляет песок, получается восходящий поток горячего влажного воздуха, который, достигнув более высоких слоев, конденсируется);
вечером птицы летят по направлению к суше, утром – наоборот;
от лагуны может возникнуть зеленоватое отражение на нижней стороне облаков;
наличие плавучих растений и кусков древесины, посторонних предметов в воде.
ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ И СПАСЕНИИ
Необходимо предупредить пассажиров, что если плот будет обнаружен с воздуха, это еще не значит, что спасение произойдет через считанные минуты. Задача авиации обнаружить терпящих бедствие и передать информацию на ближайшее плавсредство. Спасение людей вертолетами производится крайне редко.
До прибытия спасательных судов с воздуха могут быть сброшены локаторный буй, контейнеры с питьевой водой, пищей, теплой одеждой и медикаментами.От появления первого самолета до прибытия спасателей может пройти несколько суток. При появлении спасательных судов недопустимо скопление людей на одном борту плота.
Первыми с плота следует эвакуировать детей, женщин и больных. Экипаж воздушного судна и бортпроводники покидают плот последними.
  СКОЛЬКО ЖИЗНЕЙ МОЖНО БЫЛО СПАСТИ, ОКАЖИСЬ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ ХОТЯ БЫ ОДИН ЧЕЛОВЕК, ВЛАДЕЮЩИЙ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫМИ НАВЫКАМИ ПЕРВОЙ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ!

Тепловой и солнечный удар

             Солнечный удар - перегревание, возникшее из-за прямого воздействия солнечных лучей

           Тепловой удар – перегревание, возникшее вне такого воздействия: например, в жаркую, душную погоду.
Виды солнечного и теплового удара
Легкий
Средней степени тяжести
Тяжелый

Виды солнечного и теплового удара
                       Легкий :
Общая  слабость, вялость, заторможенность, плаксивость,
нарушение сна,
Головная боль,
бледность кожи, гиперемия лица,
повышение температуры тела до 38С, иногда может развиться ожог кожи.

             Средней степени тяжести
сильная головная боль,
рвота, бред,
нарушение сознания,
Повышение температуры тела до 39-40С, гиперемия кожи,
усиление потоотделения, сухость губ, тахикардия, расширение зрачков.

                Тяжелый
нарастание вышеуказанных симптомов.
Могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание, анурия,
температура тела повышается до 41С,
отмечаются симптомы сердечно – сосудистой недостаточности.

Неотложные мероприятия при солнечном (тепловом) ударе:
физическое охлаждение тела (вынести пострадавшего в прохладное место, снять верхнюю одежду, смочить лицо холодной водой, положить холодный компресс на голову, холодные предметы на магистральные сосуды, создать движение воздуха, обмахивая полотенцем);
Дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом;
сделать влажное обертывание тела;
обеспечить обильное питье жидкости;
При необходимости – реанимационные мероприятия -–искусственное дыхание, массаж сердца;
обязательно – госпитализировать (так как человек, у которого был солнечный (тепловой) удар, считается тяжелобольным).
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА:
Холодовая травма – это повреждение тканей, вызванное действием низких температур.
При одинаковых условиях внешней среды (низкая температура воздуха, повышенная влажность, ветер), дети замерзают быстрее взрослых.
Выделяют четыре стадии замерзания:

           I стадия: озноб, бледность кожи, «гусиная»кожа, цианоз губ, мышечная дрожь, тахикардия;
          II стадия: заторможенность, адинамия, мышечная гипотония, расширение зрачков, брадикардия, головокружение;
          III стадия: вялость, заторможенность, сонливость, расширение зрачков, тахипноэ, брадикардия, гипотония, недержание мочи и кала;
          IV стадия: судороги, нарушение дыхания, аритмия, гипотония, кома.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ:
Устранение действия холода (надеть дополнительную одежду, укутать одеялом), напоить теплым чаем, кофе;
При II стадии обеспечивают постепенное согревание организма (теплые ванны с последующим укутыванием тела, обкладывание ребенка грелками);
Восстановление дыхания, сердечной деятельности, госпитализация.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Это местное повреждение тканей холодом, которое вызывается длительным воздействием низких температур,
Особенно в комплексе с влиянием ветра, внезапной смены температуры, повышенной влажностью окружающей среды и кожи ребенка.
Отморожению чаще подвержены конечности.

             I степень: повреждается только поверхностный слой кожи (бледность, отек, жжение, снижение чувствительности);
            II степень: нарастающий отек, возникают пузыри, жжение, ощущение боли, онемение (отсутствие чувствительности);
            III степень: некроз кожи и подкожной клетчатки, слабость, адинамия, нарушение функции сердца, почек;
            IV степень: тотальное (общее) отморожение, которое проявляется отсутствием чувствительности, болью, нарушением функций всех органов и систем.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ:
устранение действия холода (надеть дополнительную одежду, укутать одеялом),
напоить теплым чаем, кофе;
в пределах обмороженных тканей осуществить теплоизоляцию (наложить теплоизолирующие повязки – меховые, шерстяные, ватно – марлевые – и не снимать их до появления чувствительности, чувства жара под повязкой);
обездвижение кистей (в разогнутом состоянии) и стоп (под углом 90 С с помощью дощечек, плотного картона и бинтов для предупреждения кровоизлияний в связи с повышенной ломкостью сосудов;
если обледенела обувь, не снимать ее с ног пострадавшего и после доставки в теплое помещение, обернуть ноги одеялом;
при обширных и глубоких отморожениях ввести болеутоляющее средство, а уже после этого проводить согревающие мероприятия;
госпитализация пострадавшего.
ГИПОТЕРМИЯ
    Понижение температуры тела ниже   нижней границы, сопровождающееся:
Сонливостью
Редким поверхностным дыханием
Брадикардией
Потерей сознания
Редко– летальный исход

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПОТЕРМИИ
Снять мокрую одежду с пострадавшего
Срочное согревание всего тела – постепенное и равномерное
При ДН – искусственное дыхание
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ПОЖАРАХ

                Основными видами поражений при пожарах являются ожоги и отправления угарным газом.
               Если человек горит:
– не давайте ему бегать, так как пламя разгорится быстрее и сильнее,
 помогите ему сбросить загоревшуюся одежду или погасить огонь подручными средствами (водой, снегом, набросив на горящего человека одеяло, пальто и т.п.), а затем быстро снять одежду, если нужно – разрезать ее.
 места, где части одежды пристали к коже не отдирать, чтобы не причинить дополнительных травм, а аккуратно обрезать вокруг, повязку накладывать поверх них.
не смазывать место ожога жирами (вазелин, растительное масло и т.д.),
 наложить стерильную повязку для предупреждения инфекции (можно со спиртом).
 при тяжелых ожогах принять меры против развития шока.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЯ УГАРНЫМ ГАЗОМ
              Первыми признаками отравления угарным газом являются:
головная боль,
шум в ушах,
«стук в висках»,
общая слабость,
тошнота, рвота.
            При сильном отравлении появляются:
сонливость,
апатия,
нарушение или потеря дыхания,
расширение зрачков.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ УГАРНЫМ ГАЗОМ НА ПОЖАРЕ
    Пострадавшего следует:
немедленно вывести или вынести на свежий воздух и предоставить покой;
на голову положить холодный компресс,
спрыснуть лицо холодной водой,
дать понюхать нашатырный спирт,
напоить крепким чаем или кофе.
В тяжелых случаях (при нарушениях со стороны жизненноважных органов)- проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

УКАЧИВАНИЕ («МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ»)
Выделяют четыре формы:
Нервная
Желудочно-кишечная
Сердечно-сосудистая
Смешанная
УКАЧИВАНИЕ («МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ»)
              Длительные переезды на любом виде транспорта (автомобиль, самолет, водный транспорт) могут вызывать у некоторого количества людей болезнь укачивания. Не все люди одинаково склонны к этому заболеванию.
 Нервная форма: головокружение, головная боль, тяжесть в голове, подавленность, общая слабость, сонливость, страх, адинамия, прострация, вплоть до обморочного состояния.
Желудочно-кишечная форма: искажение вкусовых ощущений, усиленная саливация или сухость во рту, снижение аппетита и булимия, отрыжка, тошнота, позывы к рвоте, рвота. Ее не следует задерживать, так как это приводит к усилению укачивания. После рвоты наступает временное облегчение состояния заболевшего.
Сердечно-сосудистая форма: вначале наблюдается учащение сердечной деятельности и повышение артериального давления, затем - урежение сердечной деятельности и понижение артериального давления, в некоторых случаях даже приводящие к сосудистому коллапсу. Изменения наблюдаются и при дыхании: вначале оно усиливается (за счет частоты и глубины), а затем становится поверхностным и неравномерным.
 Смешанная форма: характерно сочетание различных симптомов заболевания.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ «МОРСКОЙ БОЛЕЗНИ»
Во время движения по-меньше смотреть по сторонам и ограничить боковое зрение (например, надев капюшон куртки, большие темные очки и др.);
за полчаса - час до отъезда принять таблетку аэрона или других аналогичных препаратов аэрон (0,1 мг камфарнокислого скополамина и 0,4 мг камфарнокислого гиосциамина), однако следует учесть, что этот препарат обладает побочными действиями, противопоказан при глаукоме. В последние годы предложен комплексный витаминный препарат аэровит, который рекомендуется и для профилактики укачивания. комбинированный препарат акинет (кофеин-бензоат натрия - 0,2 г, дибазол - 0,02 г, пиридоксин - 0,1 г, дипразин - 0,025 г).
иметь под руками полиэтиленовые мешочки, чтобы при необходимости использовать как гигиенические пакеты;
избегать переполнения желудка перед поездкой и поездок совсем натощак;
Среди средств, повышающих устойчивость организма к укачиванию, особое внимание заслуживает методика А. И. Яроцкого, Она включает разнонаправленные движения головы в трех плоскостях (повороты, наклоны в сагитальной и фронтальной плоскостях, "кружение").
Если укачивание началось неожиданно и нет аэрона, то вместо него можно дать таблетку валидола (положить под язык и сосать, не глотая).
Если есть возможность, сделать остановку на 10-15 минут, побыстрее вывести заболевшего на свежий воздух, дать ему немного посидеть или походить.

«МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ» ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ БОЛЬНЫХ
Успокоить больного
Помочь найти ему комфортное положение (оптимально - положение на спине с фокусировкой взгляда на какую-либо заметную точку на потолке).
Посоветовать больному не всматриваться в дисплей сердечного монитора.
Ко лбу больного приложить холодный предмет, направить поток холодного воздуха из вентилятора в сторону больного.
Дать кислород через назальную канюлю.
При длительной транспортировке могут оказаться полезными наушники и расслабляющая музыка.
Не просить больного читать или подписывать какую-либо документацию во время транспортировки.

«СНЕЖНАЯ СЛЕПОТА»
              В яркий солнечный день свет, отражаясь от снега, слепит глаза. В результате возникает острое заболевание глаз - снежная слепота.
         Известны случаи возникновения слабых форм этой болезни под действием солнечных лучей, отразившихся от водной поверхности.
КЛИНИКА «СНЕЖНОЙ СЛЕПОТЫ»
 - наступает она не сразу, а через 4-5 часов после воздействия света, поэтому жертвой этого заболевания могут стать даже опытные путешественники,
начало заболевания - ощущение попавшего в глаз песка,
затем сильная резь, покраснение слизистой, отек,
болезненная реакция на свет,
иногда временная потеря зрения.
 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ «СНЕЖНОЙ СЛЕПОТЕ»
промывание глаз бледным раствором марганцовки или холодным зеленым чаем,
применении холодных примочек,
изолирование глаз от действия солнечного света (в темное помещение, либо, по окончании примочек просто завязывают глаза и создают условия покоя),
через 1-2 дня болезнь идет на убыль, но необходимо пользоваться темными очками.
главная предупредительная мера против данного заболевания – приобретение до начала путешествия темных очков.
ЛИХОРАДКА ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
      При курации больного с лихорадкой (особенно неясного генеза) необходимо уделить особое внимание выяснению эпидемиологических факторов: контакты с животными и птицами, посещение регионов, эндемичных по тем или иным заболеваниям. Хорошо собранный анамнез нередко даёт ключи к диагнозу.
ЛИХОРАДКА ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
Самая вероятная причина лихорадки:
Малярия.
Острая респираторно-вирусная инфекция.
Вирусные гепатиты.
Гастроэнтерит.
Наиболее опасные заболевания:
Малярия.
Брюшной тиф.
Японский энцефалит.
Менингококковая инфекция.
Мелиоидоз.
Амёбный абсцесс печени.
ВИЧ-инфекция.
Возможные причины лихорадки путешественников
Холангит.
Инфекционный эндокардит.
Острая пневмония.
Болезнь легионеров.
Гистоплазмоз.
Жёлтая лихорадка.
Лаймская болезнь (клещевой боррелиоз).
Лихорадка Денге.
Лихорадка долины Рифт.
Лихорадка Ласса.
Лихорадка реки Росс.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор.
Сонная болезнь (африканский трипаносомоз).
Шистосомоз.
Обследование при лихорадке путешественников
     Обязательные исследования в случае возникновения лихорадки по возвращении из зарубежной поездки включают в себя:
Общий анализ крови
Исследование толстой капли и мазка крови (малярия)
Посев крови (инфекционный эндокардит, брюшной тиф и др.)
Общий анализ мочи и посев мочи
Биохимический анализ крови (печёночные пробы и др.)
Реакция Вассермана
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Микроскопия кала и посев кала
ВАКЦИНАЦИЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
Из перечня обязательных прививок для международных путешественников в наше время осталась одна - против желтой лихорадки, предназначенная для выезжающих в эндемичные по этой инфекции зоны. Это несомненный прогресс и облегчение участи путешественников . Правда, в некоторых странах имеются свои требования: Саудовская Аравия требует от лиц, совершающих хадж, прививку против менингококковой инфекции, включающую, помимо вакцин против возбудителей серотипов А и С, серотипы Y и W-135 (с недавних пор появившиеся среди паломников). Некоторые страны требуют сертификат об этой прививке от возвращающихся с хаджа. Ряд стран требует сертификат о прививках только для лиц, въезжающих из эндемичных зон, освобождая от этого требования путешественников из неэндемичных стран и въезжающих не более, чем на 2 недели.
Казалось бы, мир открылся и с этой стороны, в том числе, и нам - гражданам России. Но свобода передвижения без прививок должна сочетаться с ответственностью путешественника за здоровье - свое и своей семьи. К сожалению, среди возвращающихся из-за рубежа, особенно из экзотических стран, диагностируются инфекции, которыми у нас заразиться трудно. И среди них нередки инфекции, управляемые средствами иммунопрофилактики, хотя, конечно, наших путешественников следует инструктировать и по профилактике всех остальных эндемичных инфекций, в первую очередь, малярии и кишечных инфекций.
ВАКЦИНАЦИЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
Организацией прививок для путешественников занимаются как ведомственные медсанчасти, так и СЭС, однако достаточно много обращений и в коммерческие Центры иммунопрофилактики.
Важно, чтобы все они имели достоверную информацию об эпидемиологической ситуации в разных регионах мира.
Такие сведения возможно почерпнуть в Интернете, в котором открыт ряд специальных сайтов.
Наиболее полными являются сайты CDC, Атланта: "Желтая книга" (www.cdc.gov/travel/yb/index.htm), обновляемая каждые 2 года, и "Голубые листы" (www.cdc.gov/travel/blusheet.htm), постоянно обновляемые, являющиеся дополнением к "Желтой книге", содержащие, в т.ч. данные о недавних вспышках инфекционных болезней.
Информация для путешественников также предоставляется в Интернете на сайте ВОЗ (www.who.int/ith), Международного общества медицины путешественников (www.istm.org), а также на сайтах www.mdtravelhealth.com и www.travelmed.com.
ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
возникает при употреблении в пищу недоброкачественных продуктов, немытых овощей и фруктов, сырой воды из загрязненных источников.
проявляется:
тошнотой,
рвотой,
болями в животе,
жидким, учащенным стулом,
м.б. лихорадка.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЩЕВОМ ОТРАВЛЕНИИ
вывести отравляющий продукт из желудка (2-2,5 л теплой воды с вызывавнием рвоты путем раздражения корня языка);
если с момента отравления прошло более 1-2 часов, то отравляющий продукт уже начал поступать в кишечник и поэтому после промывания желудка с помощью вызванной рвоты заболевшему дают слабительное (2 столовые ложки английской соли на полстакана воды или иное средство);
запрещается прием какой-либо пищи;
обильное питье.
при необходимости – симптоматическая терапия - болеутоляющие средства (спазмолитики), антибиотики, слабительное и др.
В дальнейшем – соблюдение диеты (различной продолжительности).
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
                  Под этим названием объединяют ряд заболеваний брюшной полости, требующих неотложной хирургической помощи. Заболевания органов живота, являющиеся причиной острой абдоминальной боли (ОАБ) представлены на рис.
острый аппендицит,
прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
острый холецистит,
ущемленная грыжа,
острая кишечная непроходимость,
острый панкреатит,
перекрут кисты яичника и др.)

По мере удлинения срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированной врачебной помощи, резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
           Эти заболевания опасны сами по себе, но эта опасность возрастает из-за сходства симптоматики с пищевым отравлением, а принимаемые меры являются прямо противоположными в обоих случаях.
           Основные синдромы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости, как правило, появляются в течение первых 24 часов заболевания. Наиболее часто развиваются  острая боль в брюшной полости (основной симптом ОХЗ); тошнота и рвота; диарея; желтуха; кровотечение; общие синдромы (коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка).
Симптомы, сходные с пищевым отравлением:
Сильные боли в животе,
тошнота и рвота.
Симптомы, позволяющие отличить «острый
живот» от отравления:
   - запор и неотхождение газов,
   - значительное напряжение мышц брюшной стенки,
   - вздутие живота, метеоризм,
   - перитонеальные симптомы.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ В ЖИВОТЕ
Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная ОАБ является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и об относительности связи между ОАБ и органом, в проекции которого она локализована. После развития разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкой кишки, мезентериальную ишемию, почечную колику и, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины. В эпигастральной области обычно локализуется боль при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчных протоков и печени, а также отраженная боль при заболеваниях сердца, перикарда и плевры (рисунок).
В средних отделах живота локализуется боль при заболеваниях тонкой кишки, брыжейки и брюшной аорты. Острая боль в околопупочной области часто встречается в начале аппендицита.
Существует много причин возникновения острой боли в нижних отделах живота. Чаще всего, это аппендицит (правый нижний квадрант живота и точка McBurney) воспалительные заболевания органов малого таза, дивертикулит, острый пиелонефрит, толстокишечная непроходимость, острая задержка мочи. Тем не менее, необходимо помнить, что часто боль в нижних отделах живота развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, а также, при стекании  воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости (например, при панкреонекрозе).
ИРРАДИАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых стволов, соответствующих пораженному органу (рисунок ). При этом боль часто распространяется на органы, расположенные близко к пораженному.
Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза (типичная локализация боли при остром холецистите в правую лопатку и подлопаточную область) или формируются в течение жизни человека (индивидуальный паттерн иррадиации боли при остром аппендиците). Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы (френикус-симптом). Так, диафрагмальный плеврит при пневмонии или инфаркте легкого, равно как и поддиафрагмальный абсцесс, могут вызвать острую боль одновременно в подключичной области, шее и в правом наружном квадранте живота.
Поскольку острая боль, отраженная в брюшную полость из грудной клетки и позвоночника может создать трудности в диагностике ОХЗ органов живота, у любого больного с ОАБ необходимо думать о возможной патологии органов грудной клетки.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»
По мере удлинения срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированной врачебной помощи, резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.
летальность больных, госпитализированных спустя 24 часа от начала заболевания, более чем в два раза превышает таковую при оказании стационарной помощи в течение первых суток заболевания
нельзя промывать желудок, ставить очистительные клизмы, давать слабительное (так как это может способствовать распространению воспалительного процесса);
нельзя кормить и поить, так как это приводит к усилению боли;
нельзя давать никаких лекарственных средств (в том числе и обезболивающих), чтобы не смазать симптоматику заболевания и не привести к ошибочному диагнозу;
первая помощь - заболевшему надо создать покой, дать холод на живот и затем немедленно организовать транспортировку в ближайшую больницу.
Назначать ли обезболивающие средства при «остром животе»?
Вопрос об адекватном врачебном обезболивании ОАБ является одним из наиболее дискутабельных , но нередко он возникает в самом начале обследования пациента.
Распространено мнение, что, назначение обезболивающих средств затушевывает клиническую картину и затрудняет получение точных данных, поскольку уменьшает остроту восприятия жалоб пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических аналгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточной точностью диагноза, которую врач СМП обеспечить не может.
 Однако люди по-разному переносят боль, и в ряде случаев обезболивание является единственной возможностью установления контакта с больным и проведения углубленного осмотра.
Вероятными показаниями к проведению аналгезии на догоспитальном могут быть:
      1) интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока;
      2) отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома;
      3) выраженная абдоминальная боль при условии полной уверенности в правильности установленного диагноза.
Для купирования выраженной боли и профилактики болевого шока могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия: фентанил или морфин. При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать ненаркотические аналгетики:
Беременность и путешествия
При планировании полета на сроке 28-34 недели необходимо заблаговременное уведомление авиакомпании и официальное разрешение врача на перелет. Многие врачи советуют на время вынашивания ребенка вообще отказаться от путешествий, особенно – в самолете.
Повышенный уровень радиации в салоне самолета опасен для плода, особенно в первые три месяца. Последствия воздействия больших доз ионизирующего излучения на развитие эмбриона и плода зависит от срока гестации, в который произошла экспозиция: в первые 9 дней после зачатия – наиболее вероятна гибель плодного яйца; наиболее опасным является период с  3 по 4 неделю, когда формируются все органы и системы; экспозиция при любом сроке гестации связана с повышенным риском развития злокачественных опухолей в детском возрасте.
У беременных выше риск образования тромбов.
РАДИАЦИЯ НА БОРТУ САМОЛЕТА
                Космические лучи представляют собой поток стабильных частиц высоких энергий и квантов электромагнитного излучения, приходящих на землю из мирового пространства, а также рожденное этими частицами при взаимодействии с атомными ядрами в атмосфере вторичное излучение, в состав которого входят все элементарные частицы. Солнечные вспышки могут усиливать космическое излучение в 10-20 раз. Естественным щитом, препятствующим проникновению космической радиации на Землю, является атмосфера.
           С увеличением высоты защитный эффект атмосферы прогрессивно снижается. На высоте полета современных пассажирских авиалайнеров интенсивность космического излучения в несколько сотен раз выше, чем на уровне моря.
ВНЕЗАПНЫЕ РОДЫ
 Иногда приходится оказывать первую помощь женщинам, рожающим в поезде, самолете и т.д.
Прежде всего, необходимо позаботиться о создании асептических условий:
тщательно вымыть и обеззаразить руки,
продезинфицировать ножницы,
приготовить стерильный бинт,
положить в спирт (в настойку йода) крепкую нитку, тесемку.
КАК ПОДГОТОВИТЬ МЕСТО ДЛЯ ПЕЛЕНАНИЯ МЛАДЕНЦА
  Постелить плед в кресло в соседнем ряду.
 На плед постелить хлопчатобумажную ткань.
На ткань положить другую и сложить её треугольником для подгузника.
Под плед положить грелку с тёплой водой.

КАК ПОДГОТОВИТЬ РОЖЕНИЦУ К РОДАМ
Усадить роженицу так, чтобы она смогла
    широко расставить согнутые в коленях ноги и упираться спиной руками и ногами.
Подложить под спину подушку или валик из одежды.
Обмыть наружные половые органы кипя-
   ченой водой с мылом.
Постелить чистую пелёнку под ягодицы.
Прикрыть область заднего прохода
   куском ваты или марли.

КАК ПОМОЧЬ В РОДАХ
        Приведенная методика помощи в родах  приемлема при физиологических, нормально протекающих  родах с правильным (головным) предлежанием плода.

Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступить к приёму родов.

КАК ПОМОЧЬ В РОДАХ
Подушечками трёх пальцев правой руки сдерживать быстрое продвижение головки.
Левой ладонью препятствовать преждевременному разгибанию головки.

КАК ПОМОЧЬ В РОДАХ
После появления лба запретить роженице тужиться.
Захватить головку ребенка левой рукой и осторожно разгибать её кверху
Правой рукой сводить ткани промежности вниз.
КАК ПОМОЧЬ В РОДАХ
Родившуюся головку и верхнее плечико бережно прижимать к лонному сочленению.
Ткани промежности осторожно сводить с нижнего плечика.
КАК ПОМОЧЬ В РОДАХ
   Извлечение туловища и ножек ребёнка обычно не вызывает проблем
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
К обработке пуповины приступают только после прекращения  пульсации её сосудов (3-5 минут).
Прежде чем приступить  к обработке пуповины  необходимо вновь тщательно вымыть руки с мылом и обработать их спиртом, либо водкой.
Перед пересечением пуповины протереть её водкой на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца.
Пуповину туго перевязать двумя нитками, обработанными
     водкой или йодом. Первую завязать на расстоянии 8-10 см
     от пупочного кольца, вторую нитку — на 2 см дальше.
Пуповину между нитками смазать водкой и пересечь ножницами, обработанными водкой.
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
   Положить новорождённого лицом вниз на заранее подогретые пелёнки.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Положить ребёнка на ладонь животом вниз и слегка шлёпнуть по попке, чтобы он закричал.
Если ребенок не задышал - отсосать изо рта и носа околоплодные воды
При неэффективности проводимых мероприятий, начать проводить искусственное дыхание.
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
   После появления крика:
 провести обработку глаз, носа, ротовой полости,
стереть с тельца остатки родовой смазки ватными шариками, смочен-
   ными в растительном масле или вазелине.
Выводы
Правильные   рекомендации  пассажирам путешествующим  водным,  воздушным и наземным транспортом позволяют снизить риск  развития  осложнений  и фатальных событий.
знание основ транспортной медицины позволяет   с   минимальным  риском транспортировать пациентов к месту квалифицированной медицинской помощи
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Нормальная анатомия грудной полости при лучевых исследованиях

extracted_text:
  Нормальная анатомия грудной полости
 при лучевых исследованиях

 Изображение на р-грамах является негативным
 Оттенок серого цвета определяется атомной массой элементов составляющих данную анатомическую  структуру.
 Рентгеновский снимок является плоскостным изображением трехмерного анатомического объекта

На р-граммах в прямой проекции  выделяют:
 легочные поля,
 срединную тень
 анатомические элементы грудной стенки,
 ткани поддиафрагмального просрантсва

Грудная  стенка
 Рентгенограмма в боковой проекции

  легочное поле ограничено грудной стенкой, диафрагмой и органами поддиафрагмального пространства

 на фоне легочной ткани видны затенения -  сердце, крупные сосуды, позвоночник и ребра
Костные структуры

Задние отрезки
прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков
располагаются выше передних
имеют меньший диаметр
выпуклостью обращены вверх
отличаются высокой интенсивностью

Передние отрезки
  соединяются с грудиной посредствам хрящей
  исчезают на фоне легочных полей  на уровне срединно-ключичной линии

Грудные позвонки
отчетливо видны на снимках в боковой проекции
на снимках в прямой проекции, выполненных при напряжении менее 100кВ  видны только первые четыре позвонка.
Лопатки
в прямой проекции видны на фоне мягких тканей грудной стенки кнаружи от легочных полей

КТ позволяет детально оценить
 мягкие ткани грудной     клетки
 выявить хрящевые структуры
 кровеносные сосуды
 лимфатические узлы

Плевра
 серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность легкого, средостение, диафрагму

Плевра разделяется на
 висцеральную (легочную)
 париетальную

Поверхности плевры:
реберную
диафрагмальную
Медиастинальную

Кзади и книзу от корня каждого легкого плевра спускается вниз в виде двойной складки, называемой легочной связкой

Синус(заворот) - место перехода одной части плевры в другую   Различают синусы:
 реберно-диафрагмальные
 реберно-медиастинальные
 диафрагмально-медиастинальные

Междолевые листки плевры иногда видны на обзорной рентгенограмме при отсутствии патологических изменений

В прямой проекции -  плевра в виде тонкой горизонтальной линии на уровне переднего отрезка IV ребра

В боковой проекции - тонкая линейная тень   от границы передней и средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику (Th4)
Пространственное расположение основных междолевых щелей  (Koch W.,Wieck W.,1930)
 При КТ в норме висцеральный и париетальный листки плевры не различимы

 Междолевая плевра при толщине среза 8-10мм не видна, косвенно о ее расположении   можно судить по топографии внутрилегочных сосудов (бессосудистая зона)

 В норме мелкие сосуды,  не достигают поверхности плевры   1-1,5см

 При толщине томографического слоя до 1-2мм междолевая плевра видна на всем протяжении в виде тонкой ровной полоски толщиной менее 1мм

ЛЕГКИЕ
Основная функция легких – газообмен
На рентгеновских снимках в прямой проекции легкие изображаются в виде двух обширных участков просветления, отграниченных средостением, грудной клеткой и диафрагмой

На фоне легких можно различить корни легких и легочный рисунок

Тени корней легких образованы крупными долевыми легочными артериями и венами, а также стенками долевых и сегментарных бронхов.

Деление легочных полей на горизонтальные пояса и
вертикальные зоны
Легочный рисунок   образован артериями и в меньшей степени, венозными сосудами
Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают участия в формировании нормального легочного рисунка
Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-1,5см от висцеральной плевры

 В вертикальном положении   объем кровотока в верхних отделах легких меньше, чем в нижних (отношение верхушек к основанию- 1:3, а в горизонтальном – 3:1).

Легкое состоит из последовательно уменьшающихся анатомических единиц, имеющих сходное строение. От самых крупных  к более мелким: доля, сегмент, вторичная долька, ацинус

На каждом уровне анатомическая единица организована вокруг своеобразного корня – бронха и артерии, расположенных в центре, и окружена висцеральной плеврой или соединительнотканной перегородкой.

Вторичная легочная долька

Форма неправильная, полигональную
Размер 11-17мм
Корень дольки  - бронхиола, артерия, лимфатические сосуды
В междольковой перегородке заложены лимфатические сосуды и вены.

Легочная долька состоит из ацинусов, количество которых   не превышает 10.

Ацинус – часть легочной паренхимы, расположенная дистальнее терминальной бронхиолы
Содержит респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешки и альвеолы
Средние размеры ацинусов 6-7мм.
Плотность от –700 до –900 HU (увеличение к нижним и медиальным отделам)
Изменение плотности зависит от :
растяжения и объема альвеол
объема циркулирующей крови

Легочный интерстиций
Центральный – соединительнотканные волокна, окружающие сосуды и бронхи
Периферический – непосредственное продолжение волокон висцеральной плевры, образуют междольковые перегородки
Септальный – образует перегородки между ацинусами внутри вторичных легочных долек.

  Эти три части формируют своеобразный скелет легкого, который поддерживает легкое от корней до плевральных листков
Схема легочного интерстиция
Вторичная легочная долька
Долевое и сегментарное строение легких (Лондонская классификация 1949г)
Правое легкое
верхняя доля
1-верхушечный
2-задний
3-передний
средняя доля
4-латеральный
5-медиальный
нижняя доля
6-верхушечный
7-медиальный базальный
8-передний базальный
9-латеральный базальный
10-задний базальный

Левое легкое
верхняя доля
1+2 –верхушечно-задний,
3-передний

4-верхний язычковый
5-нижний язычковый
нижняя доля
6-верхушечный
8-передний базальный
9-латеральный базальный
10-задний базальный
Топография
долей легких
Топография сегментов
верхних долей
Топография сегментов
средней доли
Топография сегментов
нижних  долей
Трахея и крупные бронхи

От гортани до Th5
Диаметр от 14 до 22 мм
Толщина стенок трахеи в норме не превышает 1,5мм
Передняя и боковые стенки  - хрящевые  кольца
Задняя часть - мембранозная

Бронхи
Правый главный
Верхнедолевой (1,2,3)
Промежуточный
Среднедолевой (4,5)
Нижнедолевой (6,7,8,9,10)

Левый главный
- Верхнедолевой (1+2,3,4,5)
- Нижнедолевой (6,8,9,10)

Бронхи

при рентгенологическом исследовании можно изучать по данным
 рентгенографии
 линейной томографии
 КТ
 бронхографии

 КТ  позволяет оценить:

 Состояние бронхов диаметром свыше 1мм без их искусственного контрастрования

 Перибронхиальные изменения у больных с бронхостенозом и бронхоэктазами

Точность КТ в распознавании патологических изменений бронхов равна точности бронхографии

  Не возможно оценить состояние слизистой бронхиального дерева,

Изменения легочного рисунка при КТ
Симптом «трамвайных рельсов»
Зона пневмосклероза с мешотчатыми бронхоэктазами после перенесенной пневмонии
Сосуды
Ветви легочной артерии и бронхи расположены параллельно и имеют одинаковый диаметр
Легочные вены расположены в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами

Сосуды изображаются в продольном, косом и поперечном сечениях
Их калибр уменьшается к периферии
Минимальные по величине сосуды видны на расстоянии 1,5 см от плевры
Изображаются в виде очагов соответствующего диаметра или Y- образных структур, разветвлением обращенных к плевре

Корни легких

Анатомически корнем обозначают все структуры в области ворот легкого, находящиеся между средостением и легочной тканью и покрытые медиастинальной плеврой.
Эти структуры расположены внелегочно и могут быть исследованы без вскрытия плевральной полости.

При рентгенологическом исследовании внелегочные элементы корня не видны на фоне общей тени средостения.
Поэтому рентгенологическое понятие «корень легкого» не соответствует анатомическому.

На рентгенограммах тень корней легких в норме образуют долевые и сегментарные ветви легочной артерии, долевые и сегментарные бронхи и наиболее крупные вены

В теневой картине корня различают  три отдела:
	Головку - соответствует дуге  ЛА,
	Тело -  соответствует вертикально направленному стволу ЛА,
	Хвост образован проксимальными отрезками конечных расветвлений ЛА
Тень корня правого легкого  на рентгенограмме в прямой проекции формирует нижняя ветвь правой легочной артерии она располагается параллельно контуру средостения, на расстоянии 1-1,5см от него.

Диаметр правой легочной артерии в норме не превышает 15-18мм

Тень корня левого легкого на рентгенограмме в прямой  проекции расположена выше правого (на одно межреберье)

Наибольший размер и интенсивность  ЛА имеет в верхней части, где она перебрасывается над главным бронхом
Диаметр  ЛА слева в норме  23- 25мм

Корень, составные части которого (легочная артерия и ее разветвления, промежуточный бронх) хорошо видны на рентгенограмме, называют структурным
Лимфатическая система легких

В норме лимфатические сосуды и лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании не видны. Они участвуют лишь в формировании фона легочного поля

В легком различают две лимфатические сети – поверхностную и глубокую
Поверхностная сеть располагается в висцеральной плевре, окутывающей легкое и в наиболее приферических субплеральных отделах его долей
Глубокая лимфатическая сеть  - в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи и кровеносные сосуды, в стенках бронхов и в междольковых перехгородках

При выходе из долек лимфатические сосуды направляются к корню   анастомозируя  между собой
Лимфатические узлы
Схема лимфатических узлов средостения
(Сукенников В.А., 1920)

Схема оттока лимфы из легких
Лимфатические узлы
Переднее средостение
 стернальные, преваскулярные, перикардиальные
Центральное средостение
парные верхние и нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные, аортопульмональные, узлы легочной связки
 Заднее средостение
 парааортальные, параэзофагеальные, интер-костальные

  анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между листками медиастинальной плевры

На снимках в прямой проекции оно участвует в формировании   срединной тени

Средостение
 Контуры срединной тени образуют крупные сосуды средостения и камеры сердца

 В норме эти контуры четкие, несколько выпуклые, что дало основание определить их как совокупность нескольких дуг.
Средостение
Преваскулярное пространство (жировая клетчатка, вилочковая железа, л/у)

Сосудистое пространство (перикард, сердце, крупные сосуды)

Ретроваскулярное пространство (трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, л/у)
Сердце

ЛЖ
ПЖ
ПП
ЛП
АО
ЛА
ВПВ
НПВ
ЛВ
Схема, первое косое положение
(правым плечом к экрану на 45º):
Схема проекции сердца в левом боковом положении
Анатомически средостение принято разделять на верхнее и нижнее, границей между ними является прикрепление перикарда к крупным сосудам.

При Р- исследовании выделяют:

 три вертикально расположенных отдела: передний, средний (центральный) и задний

 три этажа: верхний (Th5) средний (Th8) и нижний.

Переднее средостение  - пространтсво расположенное между передней грудной стенкой с одной стороны, крупным сосудами средостения и перикардом – с другой стороны
Среднее или центральное средостение  - сосудистое пространство с крупными артериальными и венозными сосудами, перикард и его содержимое, лимфатические узлы

Заднее средостение – в нем расположены трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
 Диафрагма и поддиафрагмальное пространство
Диафрагма сзади берет начало от поясничных позвонков в виде двух ножек, отходящих от связки между позвоночником и нижними ребрами.
Сзади и латерально диафрагма прикрепляется к ребрам, спереди – к грудине.
Мышечные волокна диафрагмы идут вверх в виде ровной дуги по направлению к центральной сухожильной части, которая имеет отверстия для пищевода, аорты и нижней полой вены.

На рентгеновских снимках без искусственного контрастирования диафрагма не видна.

Строение диафрагмы
1- Треугольник Ларея или Морганьи
9- Пояснично-реберный треугольник Бохдалека
Под правой половиной – печень
Под левой половиной – селезенка, газовый пузырь желудка, левая доля печени
Ножки диафрагмы – дугообразные структуры перед поясничными позвонками
 Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг, направленных выпуклостью кверху

 При ортопозиции правый купол расположен на уровне передних отрезков V-VI ребра, левый – на уровне  VI-VII ребра

Хорошо функционирующая диафрагма совершает при дыхании движения большой амплитуды
при этом заметно меняется:
 степень воздушности легких,
 расположение бронхиальной системы в пространстве, архитектоника сосудов и др. элементов легкого

Контур диафрагмы в норме гладкий, непрерывный

При патологический состояниях он может деформироваться и смещаться:
 вверх при уменьшении объема легкого (цирроз, ателектаз),
 вниз  до VIII – при  развитии эмфиземы

Реберно-диафрагмальные синусы в норме на ретгенограммах имеет вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубокие задние, затем следуют латеральные, выше всех  - передние
На КТ отчетливо видны только ножки диафрагмы, окруженные жировой клетчаткой.
Они изображаются в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками.

Добавочные доли

Доля непарной вены образуется за счет медиального отдела правой верхней доли
Околосердечная доля – за счет медиального отдела нижней доли обычно справа
Язычковая доля – за счет нижне-переднего отдела верхней левой доли, когда на уровне IV ребра имеет добавочная междолевая щель
Задняя доля – встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от основания
Доля непарной вены
Доля непарной вены
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Бронхи и легочные сосуды
В легочной паренхиме бронхи и артерии расположены в непосредственной близости друг от друга и распространяются от корня к периферии параллельно

Бронхи и сосуды окружены плотными фиброзными волокнами, образующий единый для обеих структур футляр. В нем расположены лимфатически сосуды и внутрилегочные лимфатические узлы, нормальные размеры которых колеблются от 1-2мм на периферии до 5-10мм в области корня.

  КТ  в норме:

диаметр прилежащих артерии и бронха одинаков или легочная артерия несколько больше

стенки бронхов в норме ровные и тонкие

граница между стенками сосуда и бронха с одной стороны и легочной тканью с другой всегда явная и четкая

	Артерии и бронхи делятся дихотомически, при этом их диаметр постепенно уменьшается от корня к периферии.

	Минимальная толщина стенок видимых при высокоразрешающей КТ составляет 300микрон, это соответствует бронхам диаметр которых равен 1-2мм, и расположены они на расстоянии не менее 2см от поверхности висцеральной плевры.

Корень легочной дольки

 состоит из легочной артерии, бронхиолы и окружающей их соединительной ткани.
Изображение анатомических структур корня дольки определяется их диаметром: дольковая артерия и бронхиола на этом уровне имеют внешний диаметр около 1мм.
 Артерии такого колибра можно без труда выявить при высокоразрешающей КТ.

Внутридольковые артерии располагаются на расстоянии не менее 3-5мм от поверхности висцеральной плевры. Они имеют вид точек, линий или тонких Y- образных или V-образных структур.

Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры, имеют венозные сосуды.

В норме дольковые и внутридольковые бронхи не видны

Их изображение может быть получено только в случае заполнения просвета бронха патологическим содержимым, утолщения стенок бронхов или значительного расширения просвета дыхательных путей
Паренхима дольки и плотность легочной ткани

Большая часть паренхимы легкого, состоящая из альвеол, легочного интерстиция, мельчайших сосудов и бронхов представляет собой при КТ исследовании однородную структуру «серого цвета».
На этом фоне удается различить множественные сосуды и стенки более крупных бронхов.

Плотность легочной ткани при КТ исследовании на высоте вдоха у здоровых лиц колеблется в широких пределах  от -700НU до –900HU.

ВРКТ
КТ
Правый главный бронх прямой короткий и широкий.
Левый главный бронх значительно более длинный и узкий.
Величина бифуркации, образованная двумя главными бронхами (в среднем 70), может существенно различаться в зависимости от конституции больного и глубины вдоха.

На рентгенограммах в продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, колибр которых по направлению к плащевой зоне уменьшается

 В поперечном сечении сосуды представляют собой округлые или овальные образования с четкими ровными контурами

Диаметр сосудов соответствует величине бронхов в конкретной части легкого

Артерии распространяются от корня к периферическим отделам легкого преимущественно в краниальном и каудальном направлении

Ветви легочной артерии и бронхи располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр,   вместе они видны только в области корня

В толще легочной ткани и в кортикальных отделах легочный рисунок формируется только сосудами.

Легочные вены расположены более горизонтально, почти параллельно диафрагме

 Они располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом

Тени легочных вен значительно менее интенсивные, чем тени артерий. Поэтому на снимках видны только крупные сегментарные и долевые вены

В области корня легкого тени артерий и вен пересекают друг друга, образуя сложный сосудистый рисунок.

Схема прямой томограммы корней
Схема боковой томограммы правого легкого
Схема боковой томограммы левого корня
В переднем средостении расположены вилочковая железа, восходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии,  сердце, лимфатические узлы

В среднем (центральном) средостении находятся трахея и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая легочные артерии, легочные связки и лимфатические узлы

 В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая часть аорты, нервы и лимфатические узлы

Вторичная легочная долька и ацинус
Ацинус – часть легочной паренхимы, окружающая респира-торную бронхиолу
Размеры 6-10 мм
Количество в дольке -не больше 10
Диаметр внутри-ацинарных сосудов – 0,5 мм

Схематичное расположение альвеолярных стенок и окружающих капиляров
1-капиляры
2-альвеолярные поры  (осуществляющие коллатеральтную вентиляцию)
3-альвеолы
Вторичная легочная долька
Наименьшая часть легкого, отграниченная соединитель-нотканной перегородкой
Размеры - 1 – 2,5 см
Междольковые перегородки – 0,1 см, видны в периферических отделах
Корень дольки включает внутридольковую артерию, бронхиолу, лимфатическе сосуды
Паренхима дольки – это ацинусы, разделенные септальным интерстицием

1,0
0,7
0,3


title: Скачать презентацию или конспект Как сохранить зрение у школьника

extracted_text:
Как сохранить зрение у школьника
Государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области «Офтальмологический диспансер» ,
Управление по здравоохранению Администрации города ,
ТюмГМА 2011.
                        Актуальность проблемы

 -  Близорукостью (миопия) страдает каждый третий житель планеты.

   В России близорукость выявлена у  25 -30% учащихся школ, в г. Тюмени - у 23,2% школьников.

   Сниженное зрение  является частой причиной инвалидности. В городе наблюдаются 102 ребенка-инвалида по зрению

Как сохранить зрение у школьника
     Глаза напрямую связаны с мозгом человека. От здоровья глаз зависит не только общее здоровье человека, но и нормальное функционирование мозга.
     В последнее время люди стали намного больше работать за компьютером, огромная нагрузка ложится на глаза школьника и при обучении.
     Как же сохранить здоровье глаз и не получить близорукость, столь распространенную в наше время?
Как сохранить зрение ученика
    Учебный процесс — нелегкая обязанность школьника.
   Это и шесть-семь часов, ежедневно проводимых за партой, и выполнение домашних заданий. Серьезные нагрузки приходятся
на глаза, поэтому зрение нужно беречь с детства. А это значит, что после уроков глаза ребенка нуждаются в отдыхе.
   Но отдых не должен превращаться в просмотр телепередач или сидение за компьютером.
   Дети непременно должны гулять на свежем воздухе, двигаться, заниматься спортом.
Отдых школьника в свободное время, %
Затраты времени в день на просмотр телепередач и занятия на компьютере, %
Плохое зрение передается по наследству
    Если оба родителя страдают близорукостью или дальнозоркостью, то в 85% случаев ребенок будет иметь склонность к этим дефектам зрения.
    Но склонность к болезни - еще не болезнь!
    Как показывает практика, большинство детишек именно «портят» зрение. Причем по самым банальным причинам, среди которых:
-игры на компьютере,
мультики - уткнувшись в телевизор,
чтение - носом в книжку.
Как определить, что ребенок хуже видит
- он держит книжку близко к глазам - ближе 25 см;
- начинает прищуриваться, глядя на более или менее удаленные предметы; становится менее подвижным;
- часто жалуется на головные боли;
- становится невнимательным, рассеянным;
- падает успеваемость в школе (ребенок просто не видит половину того, что на доске написано, а сесть поближе или спросить учителя стесняется).
Не сидим сложа руки
   Родителям нужно понаблюдать, как ребенок сидит за партой или дома, готовя уроки. Ученику маленького роста не подойдет высокий стол, и наоборот, более крупный ребенок не должен горбиться за низкой партой. Освещение должно быть двойным:
верхнее - рассеянное,
и левое боковое - направленное на книгу или тетрадь.
Не забывайте о профилактике!
Не разрешайте детям читать во время еды, в транспорте, лежа.
Ограничьте время просмотра телевизора.
Нещадно выкидывайте «тетрисы». Не давайте детям играть в игрушки на сотовом телефоне.
Нормы работы на компьютере
Результаты физиолого-гигиенических исследований позволили разработать основные требования к организации работы на компьютерах детей различных возрастных групп.
Эти требования изложены в СанПиНе «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» (СанПиН 2.2.2./2/4/1340-03).
Все используемые персональные компьютеры должны соответствовать требованиям ГОСТа и санитарным правилам.
Нормы работы на компьютере
Расстояние от экрана до глаз ребенка должно составлять 60-70 см, линия взгляда должна приходиться на середину или верхнюю треть экрана. Этого можно достичь за счет использования мебели, соответствующей ростовым данным ребенка. Конструкция рабочего стула должна обеспечивать поддержание рациональной рабочей позы для снижения статического напряжения мышц шейно-плечевой области и спины для предупреждения утомления (оптимально - стул с высокой спинкой и подлокотниками).
Нормы работы на компьютере
Освещенность на рабочем столе должна составлять 300-500 люкс, на экране монитора - 300 люкс. Для создания такой освещенности рекомендуется дополнительно использовать настольную лампу для освещения клавиатуры. Для ограничения прямой блесткости от источников освещения необходимо применять светильники рассеянного света, жалюзи или занавески на окнах. Оптимальной ориентацией окон помещений для работы с компьютером является север и северо-восток.
Работа на компьютере
Необходимо периодическое проветривание помещения для создания благоприятного микроклимата (19-21 °С, при 55-62% влажности воздуха),

для создания требуемой влажности воздуха возможно использование промышленных и бытовых увлажнителей воздуха или частой влажной уборки.
Нормы работы на компьютере
Детям до 3 лет не следует разрешать пользоваться компьютерами, это для них слишком высокая эмоциональная и зрительная нагрузка.
Дети 3-7 лет должны находиться у экрана не более 15 минут в день.
Для школьников непрерывная длительность занятий с компьютером не должна превышать в день :
-в 1-5-м классах -15 минут,
-в 5-7-м классах - 20 минут,
-8-9-м классах - 25 минут,
-10-11-м классах - 30 минут на первом часу занятий и 20 минут на втором.
Как смотреть телевизор
- До 2 лет - вообще не рекомендуется; - 2-3 года - до 30 минут; - 3-5 лет - не более 40-50 минут; - 5-7 лет - не более 1,5 часа; - 7-13 - не более 2 часов в день (обязательно с перерывом).
Телевизор можно смотреть только сидя!
Расстояние от экрана - не меньше 3 метров, размер экрана - 21 дюйм и более.
Чем больше экран, тем дальше от него усаживайте ребенка.
Тип телевизора (обычный, «плоский» экран, жидкокристаллический или плазменный) на разрешенное время просмотра не влияет.
Упражнения для проведения зрительной гимнастики:
- Сильно закрыть глаза (зажмурить) на счет 1-4, затем раскрыть глаза, посмотреть вдаль через окно на счет 1-6. Повторить 3 раза.
- Не поворачивая головы посмотреть направо и зафиксировать взгляд на счет 1-4, затем посмотреть вдаль на счет 1-6. Аналогично проводится упражнение с фиксацией взгляда влево.
- Голову держать прямо. Поморгать на счет 10-15.
- Не поворачивая  головы  перевести взор с фиксацией его на счет 1-4 - вверх, на счет 1-6 - прямо, 1-4 - вниз, 1-6 - прямо.
- На оконном стекле сделать красную круглую метку диаметром 3-5 мм. За окном наметить какой-либо отдаленный предмет для фиксации взгляда вдаль. Ребенок  должен стоять на расстоянии 30-35 см от метки и в течение 10 секунд смотреть на красную метку, а затем перевести взгляд на отдаленный предмет за окном и смотреть на него 10 секунд.
Помним!
   Для сохранения и стимуляции
зрения очень полезны:

-черника,          -апельсины,
-морковь,         -молочные продукты,
-свекла,            -свежая капуста,
-абрикосы,       -гречка.
-хурма,
   Только творческая
совместная работа
врача и педагога-воспитателя
при активной помощи родителей будет определять
эффективность
охраны зрения детей.
Если человек сам следит за своим здоровьем, то трудно найти врача, который знал бы лучше полезное для его здоровья, чем он сам.
                                   Сократ
В Н И М А Н И Е  !
З А
С П А С И Б О


title: Скачать презентацию или конспект Эстетическая стоматология

extracted_text:
Эстетическая стоматология
Выполнила:
студент группы 104С
Полянская О.А.

ВВЕДЕНИЕ
Эстетическая стоматология — термин, появившийся в США и повсеместно принятый во всем мире, стала одной им главных областей интереса в клинической стоматологии.

Данная область стоматологии быстро растет и становится одной из самых популярных.

Современные технологии позволяют не только качественно лечить зубы, но и омолаживать, возвращая им красоту и крепость.
ЗАДАЧИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
исправление неправильного положения зубов;
коррекция прикуса;
маскировка щели между зубами, которая с возрастом часто увеличивается (диастема);
удаление промежутков между зубами;
отбеливание зубов;
облицовка зубов, помогающая улучшить их цвет и форму
ИСТОРИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Мода на улыбку, вероятно, подстегнула развитие стоматологической индустрии. Первый пломбировочный материал на основе полиметилметакрилатов (самотвердеющая пластмасса) был создан в 1949 году фирмой Kulzer (США).
В 1962 году Bowen разработал первые материалы на основе ароматических диметакрилатов (BisGMA) с силанизированными неорганическими наполнителями – это были первые, известные сейчас всем композиты. 60-70-е годы становятся началом новой эры – развивается эстетическая (адгезионная) стоматология.
Эстетическая стоматология стала частью бренда, частью образа молодой, здоровой и успешной личности.
Компаниями, производящими стоматологические материалы и оборудование, тратятся огромные деньги на повышение «эстетического компонента» своей продукции. Современные технологии в стоматологии рекомендуют пользоваться наиболее щадящими способами препарирования полости.
Общий вид передней группы зубов до реставрации
Один из этапов эстетической реставрации
Этап окончательной обработки эстетической реставрации борами
Внешний вид после реставрации
МЕТОДЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Еще двадцать лет назад аномалии расположения отдельных зубов исправлялись в основном ортодонтическим путем — с помощью пластинок, которые частенько повреждали эмаль. Сейчас появилась замечательная возможность справиться с мелкими аномалиями прикуса при помощи светополимеризующихся материалов. Для закрытия щели между зубами раньше требовались коронки, что сопровождалось жестоким стачиванием зуба. Теперь диастему можно убрать с помощью одних только современных материалов.
Специалисты современной эстетической стоматологии имеют возможность отбеливать, выравнивать зубы, заполнять зубной ряд и устранять мелкие эстетические дефекты - в их распоряжении новейшие достижения науки и техники.
Естественный вид восстановленного зуба
(а) Центральные и латеральные резцы, восстановленные большими композитными пломбами.
(b) Четыре керамических винира адгезивно фиксированные на живые зубы
СОВРЕМЕННЫЕ КЕРАМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Керамика изначально имела отношение к искусству изготовления гончарных изделий. Этот термин происходит от греческого keramos — что означает «глина или гончарное изделие». Стоматологическая керамика главным образом состоит из оксидов металлов и других «традиционных» керамических материалов. Однако с ростом интереса в улучшении эстетических качеств реставраций было разработано широкое разнообразие керамических материалов и процессов. Стоматологическая керамика может быть классифицирована по составу, температуре обжига или процессу изготовления.

Коронка на рабочей модели
ЛЕЧЕНИЕ ОКРАШИВАНИЯ ЗУБОВ
В настоящее время существуют пять методов лечения изменения цвета и окрашивания естественных зубов: микроабразия, химическое отбеливание, прямая композитная реставрация, виниры, керамические и металлокерамические коронки.
Часто для определенных типов окрашивания могут применяться комбинации двух или трех различных способов лечения (например, микроабразия, отбеливание и керамические виниры).
Соляная кислота и перекись водорода являются двумя главными химическими агентами, использовавшимися для лечения многих типов внутреннего и внешнего окрашивания живых и депульпированных зубов. Эти два вещества использовались вместе или раздельно в течение 100 лет, иногда вместе с другими химическими веществами, таким образом, обеспечивая разнообразие вариантов лечения.
Важно отметить, что последние Европейские директивы запрещают использование во рту косметические продуктов, содержащих более чем 0,1% перекиси водорода. В результате отбеливание зубов запрещено в некоторых странах, где оно рассматривается в качестве косметического лечения, - что верно, например для Великобритании. В большинстве других стран ЕС это вопрос не решен, но лечение не запрещено.

В последнее десятилетие большинстве врачей стали использовать гели, которые проще в употреблении, и 20—37%  концентрации перекиси водорода. Эти препараты активируются химически или светом.

Пациент с зубным окрашиванием вследствие поверхностного никотинового отложения
Зубы после сеанса микроабразии и обработки гелем разбавленной соляной кислоты
Результат после тщательного полирования
Керамические виниры
Появление новых, окрашенных в цвет зуба реставрационных материалов в течение последних трех десятилетий вызвало сильную ориентацию пациентов в направлении эстетической стоматологии.  1980-е стали свидетелями появления различных временных методик для придания улыбке наиболее эстетически привлекательного вида.
Керамический винир это, без сомнения, керамическая реставрация, которая лучше всего служит для репродукции возможности к светопропусканию естественных зубов, хотя это зависит от таких факторов как цвет подлежащей структуры, выбор цемента и глубина препарирования.
Преимущества
Минимально инвазивный метод лечения
Форма, расположение и вид поверхности
Цвет
Керамический винир на верхнем латеральном резце: несовпадение оттенка при различных условиях освещения
КЕРАМИЧЕСКИЕ И МОДИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ
Керамическая жакетная коронка является, безусловно, одной из наиболее эстетически успешных реставраций; она также является первой когда-либо изобретенной коронкой. Жакетные коронки были впервые изготовлены в 1886 г. Эта новация отметила начало периода, посвященного развитию керамических вкладок и накладок, которые основывались на той же технологии. К сожалению, эти протезы просто цементировались, часто посредством цинк-фосфатного цемента, и давали в результате очень высокий процент неудач. Высокая частота случаев переломов керамических жакетных коронок стала причиной того, что эти протезы были преданы временному забвению.
30-летняя пациентка после тяжелой автомобильной аварии.
Эстетический результат четырех адгезивно фиксированных цельнокерамических жакетных коронок
КЕРАМИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ И НАКЛАДКИ
Керамические вкладки имеют более длинную историю в современной стоматологии, чем золотые вкладки. Они стали использоваться в конце девятнадцатого века в качестве эстетического способа восстановления кариозных повреждений. Было вполне естественным стремиться использовать вещество того же цвета, что и человеческие зубы. К сожалению, использование фарфоровых вкладок было остановлено слишком высоким процентом неудач; они изготавливались на металлической матрице и потом просто цементировались, используя традиционный (например, цинк-фосфатный) цемент. Ранние фарфоровые вкладки имели плохое краевое прилегание, и традиционный цемент мог легко вымываться. Преимущества методики литья по восковым моделям, вместе с точностью и надежностью золотых сплавов, положили конец использованию керамических вкладок примерно на 50 лет.

Большая полость во втором моляре.
Керамическая вкладка во втором моляре, имеется хорошая цветовая интеграция с полупрозрачным полимерным цементом.

При наличии  хорошо выбранного случая, точно определенного дизайна полости и строгого следования процедурам бондинга, керамические вкладки и накладки могут создавать очень хорошие результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокий уровень профессионализма современной мировой стоматологии сегодня фактически исключил наличие каких-либо проблем в области непосредственно лечения зубов, даже в самых сложных случаях. Это послужило толчком для развития эстетического аспекта в работе стоматолога.
Эстетическая стоматология открывает поистине безграничные возможности и приносит ошеломляющие результаты. Компьютерные технологии позволяют увидеть - как будут выглядеть зубы еще до начала работы. Это удобно для пациента и исключает момент недопонимания процесса. Не стоит забывать о и том, что эстетическая стоматология естественно учитывает все факторы прочности и функциональности предлагаемых изменений зубного ряда.
В эстетической стоматологии произошла истинная революция: с возникновением новых и более эффективных технологий лечения и эстетической реконструкции, наши улыбки смогут выглядеть безукоризненно. Таким образом, эстетическая стоматология - это лучший способ заполучить ослепительную улыбку и сохранить этот результат.