title: Скачать презентацию или конспект Хроническое легочное сердце

extracted_text:
Формулировка окончательного развернутого клинического диагноза:
	Хроническая обструктивная болезнь  легких, IV стадия, смешанная форма, стабильное течение. Дыхательная недостаточность  II степени  ХЛС, декомпенсированное.  Хроническая сердечная недостаточность  IIА стадии,  ФК  III (поNYHA). «Индекс курящего человека» (ИК) 25 пачек/лет.

Клиническая  демонстрация                                                                  На тему:        «Хроническое легочное   сердце»
Жалобы и анамнез
	ЖАЛОБЫ:
	Больной А., 54 лет, поступил в  пульмонологическое отделение  с жалобами  на одышку  преимущественно  экспираторного характера, усиливающуюся при кашле, незначительной физической нагрузке, периодически  и   в покое,  приступы надсадного кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной  мокроты,  выраженную слабость, утомляемость,   вялость, подавленность, сонливостью днем и бессонницей ночью,  отеки на стопах, голенях, чувство тяжести, боли в правом   подреберье.

	АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
	Родился в Свердловской области третьим ребенком в семье. Рос и развивался согласно возраста, от сверстников в развитии не отставал. После службы в  СА  возвратился на прежнее место жительство и работал на УМПО формовщиком в литейном цехе  более 25 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания:  в детстве  часто страдал ОРВИ,  неоднократно  болел пневмонией, хроническим   бронхитом. Курит с 12 лет  более пачки в день. Индекс  курящего человека 25 пачек\лет. Более 15 лет злоупотреблял алкоголем. Наследственность отягощена – отец   умер от рака легкого.

	АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
	Считает себя больным в течение 14 лет,   когда стал замечать, что на фоне  перенесенной  ОРВИ  усиливался  кашель с выделением  мокроты гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание,  периодически субфебрилитет, что больной расценивал  как обострение хронического бронхита курильщика.  Каждый раз самостоятельно принимал  антибактериальную  терапию, в результате чего температура нормализовалась, однако продолжал беспокоить надсадный  кашель, сначала только по утрам, а затем и течении всего дня.  Около 1.5  лет назад  отметил снижение толерантности к физической нагрузке (появлялась одышка),  головные боли, головокружение, выраженная  слабость, а также увеличение отеков нижних конечностей. Был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, где проводилась терапия (какая – не помнит, медицинской документации не представлено). Неделю назад приехал к родственникам в СПб в гости, после переохлаждения появились выше перечисленные жалобы в связи с чем был доставлен СП в городскую больницу.

	ОБСУЖДЕНИЕ  ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА:

  	На что следует  обратить внимание при сборе анамнеза с подозрением на ХЛС -это  наличие  основного заболевания, которое способствовало бы  его развитию. При анализе анамнеза жизни следует обратить  внимание на  частые перенесенные еще в детстве ОРВИ, пневмонии, хронический  бронхит, вредные привычки   курит  более 40 лет, ИК 25пачек\лет-злобный курильщик, а также профессиональные вредности- работал  формовщиком  в литейном цехе более 25 лет. Уже 14 лет назад имел место  синдром бронхиальной обструкции (надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой, :  одышка респираторного характера, приступы малопродуктивного кашля, удлинение  фазы выдоха), однако самолечение, позднее обращение за медицинской помощью, а также неквалифицированное лечение предполагаемой  ХОБЛ  привело к прогрессированию данного заболевания,  и как исход,  к вероятному  формированию  ХЛС  с ярко выраженными жалобами    дыхательной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Важно помнить, что причиной ХЛС  в 70-80% случаев является ХОБЛ. Для своевременной диагностики данной патологии у больного с синдромом бронхиальной обструкции необходим мониторинг состояние пациента не менее одного  раза в год (с обязательным выполнением рутинных исследований –общеклинический  анализ крови, рентгенологическое исследование легких, ФВД,ЭКГ, ЭхоКГ).
Объективный  статус и его обсуждение
	Состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Цианоз губ,  кончика носа, подбородка, ушей, булавовидная деформация фаланг пальцев по типу барабанных палочек, конечности теплые на ощупь.  Плотные отеки на голенях, стопах. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. Надключичные ямки выпячены. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе,  выдох  свистящий, удлинен. ЧД 28 в минуту. Шейные вены во время вдоха и в лежачем положении набухают. Имеется разлитая  пульсация  слева от грудины, а также в эпигастральной области. Пульс-102 в мин., ритмичный,  АД - 140/80 мм рт.ст.  Левая граница сердца - по левой среднеключичной линии, верхняя –  3  межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины.  При аускультации тоны сердца глухие,  выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, у мечевидного отростка , усиливающегося на высоте вдоха,  акцент и расщепление II тона на легочной артерии .  Печень увеличена в размерах, при пальпации уплотнена, болезненна, край печени закруглен. Размеры печени по Курлову 15-13-11 см. Поколачивание  по поясничной  области безболезненное  с обеих сторон.

 ОБСУЖДЕНИЕ:  у нашего пациента  имеют место следующие объективные признаки:
-  Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты).
- Тахикардия является  характерным, хотя и неспецифичным, признаком легочной гипертензии. Нередко она может быть проявлением  дыхательной недостаточности и рефлекторного повышения активности симпатоадреналовой системы у больных с артериальной гипоксемией.
- Выявляются признаки эмфиземы легких. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, увеличение межреберных промежутков,  выбухание надключичных ямок. Перкуторный звук над легкими коробочный, верхние границы легких смещены вверх, нижние — вниз. Уменьшена дыхательная экскурсия нижнего края легких. При аускультации на фоне разнообразных изменений основных дыхательных шумов выслушиваются сухие хрипы
 - Перкуторно  определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины - с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.
-  Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла») У больного с ХЛС часто развивается булавовидная деформация концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, что связано с нарушением трофики надкостницы и вегетативной иннервации на фоне длительной эндогенной интоксикации и гипоксемии
-  Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми и на вдохе).  Набухание шейных вен у больного хроническим легочным сердцем больше выражено во время вдоха, что  свидетельствует о значительном повышении центрального венозного давления и затруднении кровотока из крупных вен в правом предсердии и правом желудочке (симптом Куссмауля)
-  Отеки нижних конечностей  менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца. Отеки на ногах — одна из наиболее характерных жалоб больных с декомпенсированным  ЛС. Вначале отеки локализуются в области стоп и лодыжек, появляются у больных к вечеру, а к утру могут проходить.
Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии  и дилатации ПЖ). - Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза. Глухость тонов сердца. Появление систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов  вследствие дилатации правых камер сердца.
- Увеличение печени,  положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепато-югулярный симптом - при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи) .
-Церебральные расстройства  выявленные у больного с  дыхательной недостаточностью и декомпенсированным легочным сердцем  возникают в результате хронической гиперкапнии и гипоксии головного мозга, а также нарушений сосудистой проницаемости и отека головного мозга.

	Таким образом, полученные при исследовании объективного статуса данные свидетельствуют о наличии у пациента патологического процесса, сопровождающегося синдромами:
	•   бронхиальной обструкции (основного заболевания ХОБЛ)
	•  дыхательной недостаточности;
	•  сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Лабораторные исследования
Анализ периферической  крови: Эритроциты-6,0x10*12/л. Гемоглобин-174г/л. Цветной показатель-0,9 Лейкоциты-12,2x10*9/л. Палочкоядерные-7%. Сегментоядерные-66%. Эозинофилы-4%. Лимфоциты-17%. Моноциты-6%. СОЭ-2 мм/час. Гематокрит-55%. Тромбоциты-450.00* 109\л.
Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный; консистенция - вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами скопления, альвеолярные макрофаги-1-2 в поле зрения.
Инструментальные исследования:
Исследование функции внешнего дыхания Спирометрия: ОФВ1-48%, отклонение ОФВ1/ЖЕЛ-35%
 Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

ЭКГ   синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, отклонение сердца верхушкой назад (синдром S1-SII -SIII), QRS-0,12см, комплекс QRS в V1-V2 имеет форму rSr, смещение переходной зоны в S5, наличие высокого заостренного зубца Р в отведениях II,III,AVF.
Данные ЭХОКГ исследования: аорта в восходящем отделе - 35 мм в диаметре. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 11 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 12 мм. ФВ левого желудочка - 62 %. Створки аортального, митрального  клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Ствол легочной артерии дилатирован. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 52 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 51 мм в диаметре, по вертикали - 55 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 12 мм.   Допплерография-  определяется митральная и легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 38,5 мм рт.ст.).

Обсуждение   лабораторных  и инструментальных  исследований
В клиническом анализе крови у больных с ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.   В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличение остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.
Данные спирометрии соответствуют (по классификации(GOLD 2007) IV  стадии ХОБЛ
На ЭКГ выявляют признаки нагрузки на правое предсердие, гипертрофии правого желудочка.
При ЭхоКГ исследовании обращает на себя внимание  отсутствие значимых изменений  левых отделов сердца при гипертрофии в сочетании с дилатацией преимущественно правых камер сердца, наличие легочной гипертензии,   по  результатами доплерографии-недостаточность клапанов трехстворчатого  клапана, легочного ствола, легочная гипертензия.
 Рентгенологические признаки:   сетчатого пневмосклероза с преимущественно в нижних отделах легких, а также эмфиземы подтверждают наличие у больного бронхообструктивного синдрома. выбухание ствола легочной артерии; усиление сосудистого рисунка корней легкого при относительной светлой периферии; увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии-признаки легочной гипертензии, ХЛС.

 	   Диагностический поиск целесообразно начинать с  установления наличия или отсутствия легочной гипертензии по данным аускультации (акцент второго тона над  ЛА), рентгенографии (выбухание легочного ствола), и допплерэхокардиографии, которая  позволяет количественно определить давление в ЛА с высокой степенью точности. В сомнительных случаях прибегают к непосредственному измерению давления в ЛА при катетеризации правых отделов сердца. В отличие от сердечной одышки при ХЛС одышка обусловлена дыхательной недостаточностью и несмотря на частое поверхностное дыхание вследствие гипоксемии,  меньше ощущается больным и не носит характер ортопноэ. Важное  диагностическое значение имеют различная выраженность кардиомегалии, а также выявление признаков бронхолегочной патологии при физикальном и рентгенологическом исследованиях легких.  Для подтверждения диагноза  исследуется  внешнее дыхание и газовый состав артериальной крови
Алгоритм диагностического поиска
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
На основании выше изложенного: анамнеза,  жалоб, данных объективного статуса, результатов дополнительных методов  исследования наиболее вероятным диагнозом следует считать: Хроническая обструктивная болезнь  легких, IV стадия, смешанная форма, стабильное течение. Дыхательная недостаточность  II степени  ХЛС, декомпенсированное.  Хроническая сердечная недостаточность  IIА стадии,  ФК  III (поNYHA).

Обоснование и современные принципы  медикаментозного лечения больных   ХЛС:
		В основе лечения больных с ХЛС лежат мероприятия, направленные на предотвращение легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Это возможно только при активном воздействии на основной патологический процесс в легких, приведший  к возникновению ЛС. Успех лечения зависит в первую очередь от улучшения альвеолярной вентиляции, коррекции артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. Воздействие на эти, главные, звенья патогенеза  ЛС в большинстве случаев уменьшает напряженность гипоксической легочной вазоконстрикции  и способствует снижению давления в легочной артерии даже на стадии декомпенсированного ЛС.
	•  Профилактика и лечение заболеваний лежащих в  основе ХЛС., например,  ХОБЛ -    необходим полный отказ от курения (в том числе пассивного), по возможности избегание переохлаждения и профилактика острых  респираторных вирусных инфекций, профессиональных вредностей.
	•  Медикаментозное снижение легочной гипертензии.
	•  Лечение правожелудочковой недостаточности.
		Коррекция легочной артериальной гипоксемии.  Наиболее эффективными методами коррекции альвеолярной вентиляции и газового состава крови у большинства больных ХЛС являются: ингаляции кислорода, применение бронхолитиков,   применение антибиотиков.

	1. Ингаляция кислорода является одним из наиболее эффективных методов коррекции артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Она позволяет восстанавливать поврежденные придыхательной недостаточности функции ЦНС, печени, почек; устраняет метаболический ацидоз, уменьшает катехоламинемию, улучшает механические свойства самих легких. Показаниями для назначения кислородотерапии являются следующие клинические симптомы, возникающие у больного с дыхательной недостаточностью (А.П. Зильбер) :выраженный цианоз; тахипноэ; тахикардия или брадикардия; системная артериальная гипотензия или гипертензия; признаки метаболического ацидоза; признаки артериальной гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови — РаО2 — ниже 65 мм рт. ст.). Продолжительность оксигенотерапии зависит от тяжести состояния больного и колеблется от 60 мин 3-4 раза в день до 14-16 ч в сутки. В некоторых случаях эффект может быть получен только через 3-4 недели ежедневной оксигенотерапии.
	2. Улучшение бронхиальной проходимости
 	снижения артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В зависимости от характера основного патологического процесса в легких применяют различные бронходилататоры, отхаркивающие средства и муколитики. Бронхолитики по механизмам действия делят на три группы:
		•стимуляторы β-адренергических рецепторов короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) и длительного действия: сальметерол (серевент), форматерол (оксис)
		•холинолитики короткого действия: ипратропиум бромид (атровент) и длительного действия: тиотропиум (спирива)
		•метилксантины (теофиллин, теопек, теодур и др.).
	Применяются и комбинированные препараты беродуал (беротек + атровент), эудур (теофиллин + тербуталин) и др. Коррекция мукоцилиарного  клиренса также оказывает существенное влияние на бронхиальную проходимость, вентиляцию легких и газовый состав крови. Перспективными считают лекарственные средства, улучшающие слизеобразование и стимулирующие образование сурфактанта (бромгексин), муколитики (калия йодид), щелочные ингаляции.

	3. Антибиотики остаются   основным этиологическим средством лечения бронхолегочной инфекции у больных хроническим легочным сердцем. Адекватно подобранная неспецифическая антибактериальная терапия в большинстве случаев приводит к уменьшению воспалительной реакции в бронхиальном дереве и легочной ткани, восстановлению вентиляции в легких и уменьшению легочной артериальной гипоксемии
	Коррекция легочного сосудистого сопротивления  осуществляется за счет  применения  медикаментозных средств, снижающих повышенное легочное сосудистое сопротивление, приток крови к правым отделам сердца, ОЦК  и давление в легочной артерии. С этой целью используют следующие препараты: блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ; нитраты; альфа адреноблокаторы и некоторые другие лекарственные средства.
	 БМКК:  они способствуют не только снижению тонуса сосудов малого круга кровообращения, но и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают устойчивость миокарда к гипоксии. Дозы подбирают индивидуально, в зависимости от величины давления в легочной артерии и переносимости препаратов. При умеренном повышении давления в ЛА, например, у больных с легочным сердцем, развившемся на фоне  ХОБЛ или рецидивирующей тромбоэмболии, антагонисты кальция назначают в средних терапевтических дозах: нифедипин — 60-80 мг в сутки; дилтиазем — 360-420 мг в сутки; лацидипин (лаципил) -2-6 мг в сутки; исрадипии (ломир) 5-10 мг в сутки. Лечение начинают с минимальных переносимых доз препаратов, постепенно увеличивая их каждые 4-6  и на протяжении 5-6 недель, если не возникают побочные эффекты препаратов.
 	Ингибиторы АПФ   используются для лечения больных с  ХЛС, прежде всего пациентов с признаками сердечной декомпенсации. Воздействие ингибиторов АПФ на гуморальную (эндокринную) РААС и уменьшение под их влиянием образования циркулирующего ангиотензина ІІ. В результате этих и некоторых других эффектов ингибиторов АПФ уменьшается величина пред- и  постнагрузки на правый желудочек, ОЦК и снижается повышенное давление в легочной артерии . У больных ЛС с признаками сердечной декомпенсации ингибиторы АПФ назначают в относительно небольших дозах: каптоприл до 50-75 мг в сутки; эналаприл 20-40 мг в сутки; периндоприл (престариум) — 10мг в сутки.

	Нитраты относятся к вазодилататорам преимущественно венозного типа.  Они существенно уменьшают венозный возврат крови к правому сердцу, «разгружая» малый круг кровообращения и снижая тем самым давление в ЛА. Чаще используют пролонгированные   препараты   изосорбид-динитрата   или   изосорбид-5-мононитрата. Применение нитратов оказывается эффективным примерно у половины больных с  ХЛС.
	 Альфа1-адреноблокаторы: празозин, доксазоцин.  Действие  их заключается в селективной блокаде альфа1-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов, что способствует значительной артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и легочного сосудистого сопротивления.  Дилатация вен сопровождается депонированием крови в емкостных сосудах, уменьшением притока крови к сердцу и величины преднагрузки на правый желудочек.  Используются  минимальные суточные дозы этих препаратов.  Доксазозин  принимается 1 раз в сутки в дозе 0,5-2 мг.  Помимо выраженного вазодилатирующего действия он снижает агрегацию тромбоцитов и повышает фибринолитическую активность крови, а также благоприятно действует на липидный профиль, повышая содержание ЛВП и снижая ХС ЛНП и ТГ.  Лучшие результаты получают у больных с сопутствующей  эссенциальной  АГ.
	Коррекция гемореологических нарушений и агрегации тромбоцитов
	 Повышение вязкости крови, агрегации тромбоцитов и свертываемости крови, характерное для больных ХЛС, оказывает существенное влияние на легочное сосудистое сопротивление и прогноз.  Эти нарушения ведут к развитию вторичных тромбозов мелких ветвей легочной артерии, что также способствует прогрессированию легочной гипертензии.  Оправдано использование некоторых способов коррекции гемореологических нарушений и повышенной агрегации тромбоцитов, особенно у пациентов с высокими цифрами давления в легочной артерии:
	Кровопускание по 200-300 мл крови. Оно показано при увеличении гематокрита больше 55-60%
	Низкомолекулярные гепарины:  фраксипарин по 0,6 2 раза в сутки п\к показано больным ЛС, развившемся на фоне рецидивирующей тромбоэмболии мелких  ветвей ЛА. В поддерживающих дозах фраксипарин может использоваться у больных ЛС до 3-6 месяцев. Менее эффективным оказывается назначение гепарина по 5000 ЕД 2 раза в день п\к. Из пероральных антикоагулянтов предпочтение отдается варфарину, который назначают в индивидуально подобранной дозе под контролем МНО. Также применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил), трентал внутрь по 100-400 мг 2-3 раза в день гирудотерапию.

	Особенности лечения правожелудочковой недостаточности
	 При развитии декомпенсированного ЛС с признаками правожелудочковой недостаточности применяют диуретики, ингибиторы АПФ и в некоторых случаях — сердечные гликозиды.
	Диуретики показаны при появлении клинических признаков правожелудочковой недостаточности при наличии отечного синдрома и высоких значений ОЦК. Используют сильнодействующие петлевые диуретики. Их целесообразно сочетать с приемом калийсберегающих диуретиков или антагонистов альдостерона (альдактона, верошпирона и др.). Лечение начинают с малых суточных доз. Медленное постепенное увеличение дозы мочегонных («титрование дозы») в большинстве случаев позволяет избежать резкого уменьшения ОЦК и снижения системного АД.
	Сердечные гликозиды. Необходимость применения этих ЛС у больных декомпенсированным ЛС ограничена, прежде всего, случаями, осложненными фибрилляцией предсердий и сопутствующей левожелудочковой недостаточностью (например, у пациентов, страдающих ИБС). Используют, как правило, малые дозы гликозидов, например, дигоксин  0,25 мг  ½ -1 табл. 1 раз в день. Следует также учитывать, что лечение сердечными гликозидами больных ХЛС  часто сопровождается развитием гликозидной интоксикации и нарушениями сердечного ритма.
	Ингибиторы АПФ. Длительное применение этих лекарственных препаратов у больных с декомпенсированным  ЛС в целом имеет большие преимущества перед другими способами лечения правожелудочковой недостаточности. Имеются сообщения, что длительное применение ингибиторов АПФ у больных декомпенсированным ЛС сопровождается замедлением прогрессирования СН, снижением летальности, улучшением прогноза и качества жизни больного
	 Таким образом, комплексное лечение больных  ХЛС должно предусматривать адекватную терапию основного заболевания, коррекцию легочной артериальной гипоксемии, воздействие на гемореологические показатели, агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови, гемодинамическую и нейрогормональную «разгрузку» сердца и острожное применение вазодилататоров, снижающих давление в легочной артерии.

Дифференциальная диагностика
		Диф. диагностика с гипертрофией ПЖ  при первичной патологии сердца — непременное условие диагноза ЛС. В редких случаях поздней диагностики ХЛС (в стадии декомпенсации с кардиомегалией) необходимо его дифференцировать с пороками сердца, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом в исходе ИБС. Основными причинами изолированной  ХН правых отделов сердца наряду с  ХЛС  являются :  ВПС, дефект МПП, стеноз устья легочной артерии, триада и в ряде случаев — тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, приобретенные пороки трехстворчатого клапана, в том числе карциноидного генеза, а также относительно редкая локализация миксомы в правом предсердии, вызывающая сужение предсердно-желудочкового отверстия. Признаки правосторонней сердечной недостаточности превалируют в клинической картине констриктивного и экссудативного перикардита.
 		При установлении легочной гипертензии проводят диф. диагностику ХЛС  и дефекта МЖП перегородки, тогда как ее отсутствие характерно для пороков клапанов правых отделов сердца. Диффузный цианоз, барабанные пальцы и полицитемия позволяют распознать большинство случаев тетрады Фалло, а данные эхокардиографии и допплеровского исследования сердца — дифференцировать стеноз легочной артерии и пороки трехстворчатого клапана, а также выявить миксому правого предсердия. В сложных случаях характер порока верифицируют с помощью инвазивного обследования — катетеризации сердца и ангиокардиографии.

Диф. диагностика легочного сердца  и первично - левожелудочковой (тотальной сердечной недостаточности). (табл.1)
Диф. диагностика легочного сердца  и первично - левожелудочковой (тотальной сердечной недостаточности). (табл.2)
Дифференциальные диагностические признаки ХОБЛ и БА представлены в табл. 3


title: Скачать презентацию или конспект Лекарственные формы для педиатрии

extracted_text:
Семинар-тренинг
Фармацевтическая разработка с особым вниманием к лекарственным формам для педиатрии
Таллинк Cити Отель
Таллинн, Эстония
Дата: 15 - 19 октября 2007 г.
Фармразработка

Фармразработка

Фармацевтические вспомогательные вещества – обзор с рассмотрением педиатрических дозировок

Автор:	Саймон Милс
Эл. почта: 	Simon.n.mills@gsk.com
Вступление
Обзор широко используемых вспомогательных веществ (в частности, в лекарственных формах, предназначенных для перорального введения)
Роль основных вспомогательных веществ в таблетках
Растворяющие вещества (наполняющие вещества, агенты-наполнители), дезинтегрирующие вещества, связующие вещества, смазывающие вещества, вещества, способствующие скольжению
Роль основных вспомогательных веществ в форме жидкости или суспензии
Растворители/вспомогательные растворители, буферные вещества, консервирующее вещество, антиоксиданты, смачивающие реагенты, антипенные вещества, загустители, ароматические вещества, увлажнители
Педиатрический анализ вспомогательных веществ
Вспомогательные вещества – обзор
Лекарственные средства содержат как лекарственную субстанцию (широко известную, как активный фармацевтический ингредиент (АФИ)), так и вспомогательные вещества.
Вытекающие из этого биологические, химические и физические свойства лекарственного средства напрямую зависят от выбранных вспомогательных веществ, их концентрации и взаимодействия с АФИ:
Последовательное высвобождение лекарственного средства и его биодоступность
Стабильность, включающая защиту от распада
Легкость применения
Вспомогательные вещества подразделяются на различные функциональные классификации в зависимости от роли, отведенной для них в конечной рецептуре.
Отдельные вспомогательные вещества могут выполнять различные функциональные роли в различных типах рецептуры,
например, лактоза, широко используемая для:
разбавитель, наполнитель или агент-наполнитель в таблетках и капсулах
Носитель лекарственных средств для ингаляции из сухого порошка
Кроме того, отдельные вспомогательные вещества могут иметь различные сорта, типы и источники в зависимости от их различных функциональных ролей….
Вспомогательные вещества в таблетках
….например, существуют различные сорта лактозы, имеющиеся в продаже, обладающие различными физическими свойствами, такими как  текучесть и распределение размера частиц. Это позволяет выбрать наиболее подходящий сорт лактозы для конкретных нужд, например в форме таблеток:
Мокрая грануляция: как правило, применяется лактоза высшего сорта, поскольку связующее вещество используется более эффективно, что способствует лучшей степени смешивания и повышает качество гранул.
Прямое прессование: в данном случае наоборот используется высушенная распылением лактоза, поскольку она обладает лучшей текучестью и легче прессуется.
В таблетках основные виды вспомогательных веществ включают:
Разбавители, такие как лактоза, микрокристаллическая целлюлоза
Дезинтегрирующие агенты, такие как натрий крахмал гликолят , натрия кроскармелоза
Связующие вещества, такие как поливинилпирролидон, гидрокси пропил метил целлюлоза
Смазывающие вещества, такие как стеарат магния
Вещества, способствующие скольжению, такие как коллоидный SiO2
Разбавители в таблетках (наполнители)
Наполнитель
Для того, чтобы сделать вес таблетки практичным для пациента: обычно, минимальный вес таблетки составляет ~50мг.  Фактические дозы АФИ могут быть на уровне ~20µг, как, например, для стероидов для перорального применения.
Помощь при компрессии
С легкостью деформируется и/или фрагментируется, способствуя надежному связыванию компактных таблеток, например, микрокристаллическая целлюлоза.
Хороший поток (текучесть) нерасфасованного порошка...разбавители оказывают сильное воздействие
Хорошая текучесть нерасфасованных порошков очень важна для разработки надежного серийного лекарственного средства в форме таблеток. Лактоза может обладать плохими свойствами текучести, поэтому ее часто сочетают с микрокристаллической целлюлозой в таблетках мокрой грануляции или в высушенной распылением форме с повышенной текучестью, в частности, в рецептуре с прямой компрессией.
Дезинтегрирующие агенты в таблетках
Как вспомогательное средство для дизагрегации компактных таблеток.  Дезинтегрирующие агенты вызывают моментальный распад (дизагрегацию) компактной таблетки при воздействии влаги.
В целом, дезинтеграция рассматривается, как первая стадия процесса растворения, хотя растворение действительно происходит одновременно с дезинтеграцией.
Режим действия:
В большинстве случаев, водопоглощение само по себе вызывает дезинтеграцию путем разрыва связывающих частицы когезионных сил, способствующих сохранению целостности таблетки, что и приводит к последующей дезинтеграции.
Если набухание таблетки начинается одновременно с водопоглощением, каналы для проникновения расширяются путем физического разрыва  и скорость проникновения воды в таблетку повышается.
Связующие вещества в таблетках
Связующие вещества выступают в качестве клейкого вещества, которое «связывает воедино» порошок, гранулы и таблетки, придавая им необходимую механическую прочность:

Как порошок с другими вспомогательными веществами в сухом гранулированном виде (роллерное прессование, закупоривание) или как экстрагранулированное вспомогательное вещество в рецептуре мокрой грануляции
Как порошок с другими вспомогательными веществами в мокрой грануляции. При добавлении гранулирующей жидкости связующее вещество может растворяться частично или полностью, демонстрируя свои связующие адгезионные свойства.
Наиболее часто связующее вещество добавляется в уже растворенном виде в гранулирующую жидкость, что способствует более быстрой и, как правило, более эффективной грануляции.
Вода является наиболее широко используемой гранулирующей жидкостью, редко задействуется в одной системе с вспомогательным растворителем, например, с этанолом.
Примеры:
Сухие связующие вещества :     		Микрокристаллическая целлюлоза, поливинилпирролидон с поперечной межмолекулярной связью
Связующие вещества растворов:		поливинилпирролидон, гидрокси пропил метил целлюлоза
Растворимый в воде/в сочетании с этанолом:  	поливинилпирролидон
Таблетирующие смазывающие вещества
Смазывающие вещества предотвращают сцепление гранул/  порошка с таблеточной пресс-формой/поверхностями и способствуют их легкому извлечению из таблеточной пресс-формы после прессования
Стеарат магния общепризнанно является наиболее широко применяемым таблетирующим смазывающим веществом
Существуют альтернативные варианты: например, стеариновая кислота, натрия стеарилфумарат, бегенат натрия
Смазывающие вещества обычно являются гидрофобными, таким образом, их концентрация (обычно составляющая 0,3 – 2%) требует оптимизации:
Смеси с недостаточным содержанием смазывающих веществ обладают низкой скоростью тока и вызывают проблемы прилипания при компрессии
Смеси с завышенным содержанием смазывающих веществ могут оказать негативное воздействие на прочность и скорость растворимости таблетки
	Для того, чтобы проиллюстрировать необходимость эффективной смазки (потока порошка); высокоскоростные прессы для изготовления таблеток могут иметь следующую производительность:
360 000 таблеток/час ≡ 6000 таблеток/мин.
30 установок ≡ 200 таблеток/мин./установка ≡ приблизительно 3 таблетки/секунда/установка
Способствующие скольжению вещества, применяемые в таблетках
Наиболее часто; коллоидный диоксид кремния (традиционно, тальк)
Хорошая текучесть нерасфасованного порошка приобретает особое значение при высокоскоростной обработке
Способствующие скольжению вещества повышают текучесть, прилипая к частичкам, таким образом, уменьшая трение между ними
Наиболее распространены в виде рецептуры из сухого порошка, например таблетки, изготовленные путем прямой компрессии
Также могут добавляться к гранулам с целью повышения текучести до компрессии
Примечание: можно вызвать нежелательное «затопление» при слишком высокой текучести
Требуется очень низкая концентрация (приблизительно <0.2%)
Контроль может оказаться проблематичным для смесей, чувствительных к концентрации веществ
Очень низкая объёмная плотность (0.03 – 0.04 г/см3)
Трудные в обработке (очень объемистый) – не является стандартным вспомогательным веществом, добавляется только в случае необходимости
Проблемы с воздействием пыли
Вспомогательные вещества для суспензий
Опять-таки, вспомогательные вещества подразделяются на различные функциональные классы, в зависимости от роли, отведенной для них в конечной рецептуре.
Возможные виды вспомогательных веществ для жидких лекарственных средств и суспензий включают:
Растворители/ вспомогательные растворители, такие как растворитель акварельной краски, пропиленгликоль, глицерин
Буферные реагенты, такие как цитрат, глюконаты, лактаты
Консервирующие вещества, такие как Na бензоат, парабензоаты (Me, Pr и Bu), BKC
Антиоксиданты, например, бутилокситолуол, бутилоксианизол, аскорбиновая кислота
Смачивающие реагенты, например, эфир полиоксиэтиленовой жирной кислоты, эфиры сорбита
Антипенные вещества, например, симетикон
Загустители, такие как метилцеллюлоза или  гидроксиэтилцеллюлоза
Подслащивающие вещества, такие как сорбит, сахарин, аспартам, ацесульфам
Ароматические вещества, такие как мята перечная, лимонные масла, баттерскотч и т.п.
Увлажнители, например, пропиленгликоль, глицерин, сорбит
Растворители/вспомогательные растворители
Вода является наиболее часто используемым растворителем  в качестве среды растворения по следующим причинам:
Отсутствие токсичности, физиологическая совместимость и хорошая растворительная способность (высокая диэлектрическая постоянная), однако
Может привести к нестабильности  гидролитически неустойчивых лекарственных средств
Хорошая среда для развития микроорганизмов
Сорбит, Д-глюкоза и т.п. часто добавляются к сжижающим реагентам, а также к основным подслащивающим веществам
Аналогичные «за» и «против» относятся и к воде в чистом виде
Водорастворимые вспомогательные растворители применяются для:
Повышения растворимости, улучшения вкуса, антимикробного действия или устойчивости
Сокращения объема дозы (например для перорального применения, инъекций)
Или, наоборот, оптимизации  нерастворимости (если возникает проблема с вкусовыми качествами АФИ)
Примеры: пропиленгликоль, глицерин, этанол, полиэтиленгликоль с низкой молекулярной массой
Водонерастворимые вспомогательные растворители, таике как
эмульсии / микроэмульсии с использование фракционированного кокосового масла
Буферные реагенты
Может оказаться необходимым поддерживать уровень рН рецептуры с целью:
Обеспечения физиологической совместимости
Поддержания/оптимизации химической стойкости
Поддержания/оптимизации противомикробного действия
Оптимизации растворимости (или нерастворимости, если возникают проблемы с вкусовыми качествами)
Однако, оптимальный уровень рН для обеспечения химической стойкости, эффективности консервирующих веществ и растворимости (или нерастворимости) может отличаться
              Необходимо находить компромиссы
Консервирующие вещества
Консервирующие вещества, применяемые в многоцелевых косметических/ фармацевтических продуктах (в том числе, в педиатрических рецептурах)
предотвращает повышение риска заражения условно-патогенными микроорганизмами (либо через вспомогательные вещества, либо извне), что может пагубно отразиться на состоянии здоровья
В идеале, нацелены на клетки микробов – одновременно не проявляя токсичности/ раздражимость по отношению к клеткам млекопитающих
В действительности, большинство эффективных консервирующих веществ, которые признаны безвредными, являются активными как по отношению к клеткам микроорганизмов, так и к клеткам млекопитающих (неспецифические цитоплазматические яды)
Существует ограниченное количество утвержденных консервирующих веществ, разрешенных к использованию в многоцелевых пероральных лекарственных средствах, а варианты других путей введения препаратов еще более ограничены.
Это ограниченное количество может еще более ограничиваться дозой, свойствами pH-растворимости, несовместимостью, адсорбцией, токсичностью и другими физико-химическими факторами.
Антиоксиданты
Применяются для контроля окисления:
АФИ, например, ловастатин
Консервирующих веществ, например, сорбат калия
Среды, например, масел или жиров, восприимчивых к β-окислению
Растворимые вещества (более подверженное окислению, чем АФИ, консервирующие вещества и т.п.).  Со временем уровень будет снижаться … необходимо контролировать с помощью специальной пробы
Необходимо оценить приемлемость с регулятивной точки зрения (отличается в разных странах)
Эффективность может зависеть от:
Совместимости с другими вспомогательными веществами
Фракционировании на мицеллы (от поверхностно-активных веществ)
Адсорбция на поверхности (упаковки, загустителя, взвешенных частиц)
Несовместимости, как, например, с металлическими ионами
Смачивающие реагенты
С целью способствования «увлажнению» и дисперсии гидрофобного АФИ, консервирующего вещества или антиоксиданта необходимо
Снизить межфазное натяжение между твердыми и жидкими веществами в процессе производства или приготовления суспензии
Не все из них подходят для перорального введения
Примеры:
Поверхностно-активные вещества, такие как
пероральные: эфиры полиоксиэтиленовой жирной кислоты (Tweens), эфиры сорбита (Spans)
парентеральные: эфир полиоксиэтиленовой жирной кислоты, полоксамеры, лецитин
для внешнего применения: лаурилсульфат натрия
….но это может вызвать чрезмерное пенообразование  (см. антипенные вещества) и привести к дефлокуляции и нежелательной физической нестабильности (образованию осадка) при слишком высоких концентрациях
Гидрофильные коллоиды, покрывающие  гидрофобные частицы, например, бентонит, трагакант, альгинаты, производные целлюлозы.  Используемые в качестве суспендирующих средств, они могут вызвать дефлокуляцию при слишком высоких концентрациях.
Антипенные вещества
Образование пены в ходе производственного процесса или приготовления жидкой лекарственной формы может оказаться нежелательным и деструктивным.
Антипенные вещества эффективно препятствуют образованию устойчивой пены путем снижения поверхностного натяжения и вяжущего взаимодействия жидкой фазы.
Типичным примером является симетикон (полидиметилсилоксан-диоксид кремния), используемый в концентрации 1-50 частиц на миллион.
Естественно, пена также является действенной разновидностью лекарственной формы в определенных ситуациях, например, при местном применении и перевязке ран.  Кроме того, гранулирование с использованием пены приобретает все большую популярность по сравнению с гранулированием с использованием гранулирующей жидкости на водной основе.
Загустители
Стабилизаторы суспензий: предотвращают затвердевание/ образование осадка (в частности, в присутствии смачивающего реагента)
Они, как правило корректируют вязкость и часто являются тисотропными (в случаях, когда вязкость зависит от примененного сдвига и проявляется «снижение вязкости при сдвиге»)
Легко льется после взбалтывания
Быстро сменяет гелеобразную структуру
Могут воздействовать на флокуляцию при низких концентрациях
Работают по принципу захвата твердых частиц, например, АФИ, в вязкой или даже гелеобразной структуре
Могут быть либо водорастворимыми, например, метилцеллюлоза или гидроксиэтилцеллюлоза
либо водонерастворимыми, как, например, микрокристаллическая целлюлоза
Подслащивающие вещества
Натуральные подслащивающие вещества
Сахароза; растворимая в воде (среда растворения), бесцветная, устойчивая (pH 4-8), повышает вязкость; Сомнительно, что обладает лучшим вкусом/ощущением во рту вкуса, запаха и консистенции  в целом, но обладает кариесогенными и теплотворными характеристиками → избегать применения в педиатрии?
Сорбит (не кариесогенный, не теплотворный – походит для педиатрических рецептур),  но обладает меньшей степенью сладкости, чем сахароза (следственно, его нужно больше) и может вызывать диарею.
Искусственные подслащивающие вещества
Необходимо ознакомление со стороны регуляторных органов – зачастую применяется на ограниченных территориях
Более сильнодействующее подслащивающие вещества по сравнению с сахарозой
Как следствие, концентрация намного ниже (<0.2%)
Может оставлять горьковатый или металлический привкус (поэтому используется в сочетании с натуральными подслащивающими веществами), как например:
Сахарин и его соли
Аспартам
Ацесульфам-К
Сукралоза – замечательные подсластители, не кариесогенные, низко калорийные, получили широкое признание на регулятивном уровне, но относительно дорогостоящие
Ароматические вещества
Дополнение подсластителей
Обеспечивает соблюдение больным режима и схемы лечения (особенно в педиатрических рецептурах – большая проблема)
Может быть натуральным, например, перечная мята, лимонное масло,
Или искусственным, например, баттерскотч, вкус мороженого с фруктами
Нестабильность может представлять определенную проблему – для выдерживания предполагаемого срока годности лекарственного средства можно использовать сочетание
Вкус не везде оценивается одинаково…
Генетический компонент: вкус, приемлемый для одного человека может оказаться неприемлемым для другого
Территориальные (культурные?) различия и предпочтения; например, в США, Японии и Европе
Необходимо проверять приемлемость ароматических веществ с регуляторной точки зрения
Разные источники, разные составы, разные вкусовые качества, например, существует >30 различных «клубничных вкусов»!
Увлажнители
Гигроскопические вспомогательные вещества  используются при  ~5% в водных суспензиях  и эмульсиях, предназначенных для внешнего применения.
Их функция заключается в замедлении испарения водной среды лекарственной формы:
Для предотвращения высыхания продукта после нанесения на кожу
Для предотвращения высыхания продукта при извлечении из упаковки после первого открытия
Для предотвращения закупоривания колпачка, вызванного образованием конденсата на горлышке контейнера после первого открытия
Примеры :
пропиленгликоль
глицерин
полиэтиленгликоль

Педиатрические проблемы, связанные с традиционными вспомогательными веществами
Обзор педиатрических лекарственных форм
  Технические проблемы:
Хороший вкус и ощущение во рту вкуса, запаха, фактуры и консистенции (пероральные жидкости, жевательные/дисперсные/”тающие во рту” продукты, вдыхаемые, интраназальные)
Неспособность к заглатыванию твердых лекарственных форм; необходимость  альтернативного варианта
Ограничение по размеру и объему лекарственной формы обусловлены необходимой дозой препарата, например, растворимостью лекарственного средства в маленьких инъекционных объемах
Гибкость дозировки
Физическая и химическая устойчивость а также, где уместно, устойчивость к микроорганизмам
Точность дозировки – как правило, вероятность возникновения проблем повышается при низких дозах и объемах
средства для парентерального применения : иглофобия
Важные способы применения: пероральный, местный, путем вдыхания	Другие: ректальный, ушные / глазные / носовые капли, инъецируемый
		  Необходимо учитывать широкий спектр вспомогательных веществ и лекарственных форм

Основное правило для педиатрических лекарственных форм заключается в понимании ограничений по конкретному виду вспомогательного вещества, которое может использоваться, а также объемы и концентрация, которую можно принимать пациенту.
Растворители/Растворяющие подслащивающие вещества
  Необходимость в пероральных жидких лекарственных средствах (которые детям легче глотать) часто вызывает необходимость:
Маскирования вкуса, что зачастую зависит от подслащивающих веществ
Добавления вспомогательных растворителей для улучшения растворимости лекарственного средства … если необходим раствор (изящество/ощущение во ртуl  в сравнении с вкусовыми качествами)
  Наиболее часто встречающиеся растворяющие подслащивающие вещества:
Пропиленгликоль
Глицерин
  Однако следует отметить, что имела место историческая фальсификация перорального лекарственного средства  с помощью перорального токсичного диэтиленгликоля (применяется в антифризах, тормозной жидкости и жидкости для просвечивания), что привело к трагическим последствиям:
Послужило стимулом для создания Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США
Привело к возникновению надлежащей производственной практики
Растворители/Консервирующие вещества
Токсичность пропиленгликоля
Пропиленгликоль является стандартным растворителем и противомикробным консервирующим веществом, применяемым в широком спектре фармацевтических лекарственных средств, в том числе, пероральных жидких, местнодействующих и парентеральных рецептурах.
	(Разработка многодозовой пепроральной жидкой и парентеральной рецептуры обуславливает требование к консервирующим веществам предотвращать бактериальное заражение, поскольку тяжелые бактериальные инфекции в очень молодом возрасте могут оказаться фатальными.)
Тем не менее, пропиленгликоль не рекомендуется использовать в больших количествах для детей :
пропиленгликоль ассоциируется с негативным воздействием на сердечно-сосудистую систему, печень и центральную нервную систему. Особенно у новорожденных (у которых биологический период полувыведения более длительный (~17 ч), чем у взрослых (5 ч)).
IV парентеральные лекарственные средства, содержащие пропиленгликоль, следует вводить медленно
Пропиленгликоль также обладает слабительным действием при приеме больших пероральных доз, оказывающих осмотическое давление.
Растворители
Токсичность этанола
Широко применяется в качестве вспомогательного растворителя, способствующего растворимости
В США максимально допустимые количества в лекарственных средствах, отпускаемых без рецепта :
<0.5% для детей до 6 лет
<5% для детей до 6-12 лет
<10% для детей старше 12 лет
Может вызывать побочные симптомы интоксикации, заторможенность, помрачение сознания, состояние комы, угнетение дыхания и острую сердечно-сосудистую недостаточность
Токсичность кокосового масла
Кокосовое масло используется как пищевая добавка и как растворитель для внутримышечных инъекций
Было сделано предположение, что применение кокосового масла в детском возрасте (детская формула и лекарственные средства для местного применения) может в последствии привести к гиперчувствительности, и поэтому его прием необходимо прекратить
Подслащивающие вещества
Сахарин
Ограниченная приемлемость на регуляторном уровне
Плохое послевкусие
Реакции повышенной чувствительности, в основном, дерматологические
В педиатрии при наличии аллергии на амиды сульфокислоты необходимо избегать использования сахарина
 Токсичность аспартама
Источник фенилаланина -  может быть проблематичным для  больных фенилкетонурией
Аспартам обвиняли в вызывании гиперактивности у детей, что еще не доказано
Сорбит
Может вызывать диарею
Консервирующие вещества
Токсичность бензилового спирта для новорожденных
Широко применяется в качестве консервирующего средства в косметике, фармацевтических и пищевых продуктах (в том числе, в жидкостях для инъекций и перорального применения)
Токсический синдром  наблюдается у новорожденных – это приписывалось практике “промывания” пупочных катетеров растворами, содержащими бензиловый спирт вследствие наличия остатков бензальдегида
Разведение раствора для распыления физиологическим раствором с сохраненной биодоступностью привело к тяжелым респираторным осложнениям  и даже летальному исходу среди новорожденных. Относят на счет накопления биодоступности в результате недоразвитости системы обмена веществ.
Консервирующие вещества
Токсичность бензойно-кислого натрия
Широко применяется в качестве консервирующего средства в косметике, фармацевтических и пищевых продуктах (в том числе, в жидкостях для инъекций и перорального применения)
Инъекционные сочетания бензоата Na и кофеина не следует применять к новорожденным; наблюдается проявление реакций не иммунологического характера, возникающих при контакте, включая крапивницу и диффузный нейродермит
Ограничения дозировки бензоата Na для новорожденных - ≤10 мг/кг/день –обусловлены недоразвитой системой обмена веществ.
Токсичность тимеросала
Ранее широко использовался в качестве консервирующего средства в косметике, растворах для мягких контактных линз и фармацевтических средствах (преимущественно, вакцинах)
Постепенно вытесняется из большинства педиатрических вакцин с появлением лучших вариантов
Возможно, связан с токсичностью в педиатрических вакцинах, что, например, может быть связано с детским аутизмом – не доказано.

Разбавители/Наполнители
    Токсичность лактоза (при несформировавшемся обмене веществ)
Лактоза часто встречается в молочных продуктах и применяется в формулах для вскармливания новорожденных.
В фармацевтических препаратах лактоза широко используется как разбавитель в таблетках и капсулах, в лиофилизированных порошках, как подслащивающее вещество в жидких рецептурах и как носитель в порошковых ингаляционных лекарственных средствах.
Непереносимость лактозы встречается при дефиците  желудочно-кишечный фермент лактазы, что приводит к  нарастанию лактозы в желудочно-кишечном тракте. После чего возникает риск  вздутия живота и спазмов.
Лактаза традиционно присутствует в большом количестве при рождении, однако в период раннего детства (4 – 8 лет) ее количество резко падает. Гиполактазия (малабсорбция лактозы) таким образом, может произойти в раннем возрасте и более того, этот показатель отличается в разных этических группах.
Высокая непереносимость лактозы может также наблюдаться и у взрослых, но достаточно редко.

Добавки “Е-№”
(Красители, консервирующие вещества, стабилизаторы, антиоксиданты и т.д.)
 Насущные серьезные проблемы...
Бытует мнение, что добавки в бакалейных товарах связаны с аллергией у детей.
Особое внимание уделялось продуктам для новорожденных и детей, потому что их незрелые органы менее эффективны в выведении таких токсинов из соответствующих систем.
Определенные сочетания следующих искусственных пищевых красителей: желтый (заход солнца) (E110), хинолиновый желтый (E104), кармуазин (E122), красный аллюр (E129), тартрацин (E102) и пунцовый 4R (E124) связываются с негативным воздействием на поведение детей.
Основная мысль: осведомляйтесь о регуляторном статусе этих материалов при разработке педиатрической рецептуры.

Резюме
Обзор вспомогательных веществ, применяемых в лекарственных формах – таблетках, жидких рецептурах и суспензиях
Функциональная роль (роли)
Примеры конкретных педиатрических оценок вспомогательных веществ
ПРОШУ ЗАДАВАТЬ ВОПРОСЫ


title: Скачать презентацию или конспект Бактериальные токсины

extracted_text:
Бактериальныетоксины
Характеристика бактериальных токсинов
Повреждающие мембраны
Clostridium perfringens
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae

Ингибиторы синтеза белков
Corynebacterium diphtheriae
E.coli
Shigella dysenteriae
Pseudomonas aeruginosa
Характеристика бактериальных токсинов
Активаторы вторичных мессенджеров
E.coli
Bacillus anthracis
Bordetella pertussis
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
Vibrio cholerae
Протеазы
B.anthracis
C.botulinum
Clostridium tetanus
Характеристика бактериальных токсинов
Активаторы иммунного ответа
(Т-клеток и HLA II)
S.aureus
S.pyogenes
Механизм действия некоторых бактериальных токсинов.
Эффект действия цитотоксического некротизирующего фактора 1 типа (CNF1) на эукариотические клетки: А – Hep-2 клетки, В – Hep-2 клетки, обработанные CNF1
 складчатость мембраны, фокальная адгезия и напряженные актиновые волокна, а также ДНК-репликация безклеточного деления - феномен, в результате которого образуются гигантские многоядерные клетки
Мощь некоторых токсинов


title: Скачать презентацию или конспект Бронхиальная астма

extracted_text:
Бронхиальная астма

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии большого количества клеток, продуцирующие различные медиаторы воспаления, особую роль играют тучные клетки, эозинофилы и
Т-лимфоциты
Бронхиальная астма
Медиатор   Бронхоспазм  Секреция  Эксс. плазмы  Хемотаксис ГРБ

Гистамин             ++                      +                    +                        +               -
Серотонин            -                        -                     +                        -               -
Брадикинин           +                       +                     ++                      -               -
ПГD2 и ПГF2α             ++                      +                    -                         -               +
ПГЕ2                       -                         +                    -                         -               +
Тх                           ++                      -                     +                        +              +
LTC4, LTD4, LTE4  +++                    ++                   ++                      +              +
LTB4                        -                        -                      -                        +++           ±
ФАТ                        ++                      +                    ++                      +++         ++
Субстанция Р       ++                      ++                  ++                      ±               -

                                                   P.J. Barnes et al. Pharmacol.Reviews,1998,50,515-596

Бронхиальная астмаЛечение
Бронхолитические средства:
А) агонисты β2- адренорецепторов
Б) спазмолитики – эуфиллин, теофиллин
В) М-холиноблоктаоры - ипратропия бромид

Противовоспалительные и антиаллергические средства
А) глюкокортикостероиды(аэрозоли, прием внутрь)
Б) стабилизаторы мембран тучных клеток – кромолин натрия, кетотифен
В) антагонисты лейкотриеновых рецепторов
β2-агонистымеханизм действия

Повышают активность аденилактциклазы, что способст-
вует внутриклет. накоплению цАМФ, который снижает
конц-ию Са2+ и тонус гладких мышц бронхов в результа-
те происходит бронходилатация

Бронхиальная астмаЛечение
                        β2 агонисты

короткодействующие – сальбутамол, тербуталин, фенотерол
Эффект через несколько минут после ингаляции, макс. 10-15 мин.,
длительность действия 2-6 часов. Применяют для купирования
приступа астмы. Принцип лечения «по потребности», а не регу-
лярно. Повышают чувствительность бронхов

длительнодействующие – сальметерол, формотерол.
Эффект через 30 мин. Длительность действия 18 и более часов.
Применяют с профилактической целью.

Агонисты β2 -АР
                      Сальбутамол
Дозы аэрозоль – 100-200 мкг
                  порошок  -  200-400 мкг (дозы выше, т.к.
                         меньшая БД, по сравнению с аэрозолем)
                       Фенотерол
Дозы аэрозоль -  100-200 мкг
                        Тербуталин
Дозы аэрозоль -  250-500 мкг
Агонисты β2 -АР
                    Сальметерол
Дозы аэрозоль  - 50-100 мкг 2 раза в сутки
             порошок – 50-100 мкг
                 Не рекомендован детям до 4 лет.

                      Формотерол
Дозы аэрозоль – 12 мкг 2 раза в сутки
Агонисты β2 –АРпобочные эффекты
Тремор, возбуждение, расширение пери-
ферических сосудов, тахикардия, кратко-
временные судороги, парадоксальный
бронхоспазм, аллергические реакции,
гипокалиемия, головная боль, повышение
АД, аритмии, диарея, тошнота, бессонни-
ца
Теофиллинмеханизм действия
Ингибитор изоэнзимов фосфодиэстеразы (ФД)
Угнетение ФД Ш и 1У приводит к увеличению
цАМФ, что вызывает дилатацию бронхов.

Повышает активность диафрагмальных мышц.

Увеличивает мукоцилиарный клиренс.

Стимулирует дыхательный центр
Эуфиллин

Раствор для внутривеного введения в ампулах:
для купирования бронхоспазма применя-
ют в/в – 2.4% - 10-20 мл (240 мг струйно;
480 мг – капельно)

Раствор для внутримышечного введения -
  24% - 2-4 мл

Теофиллинфармакокинетика
Лек. формы - Обычные табл.; табл. с медлен.высв.                                            						(теодур, теопэк)
Связь с белками -                     40%
Всасывание - независимо от приема пищи.
Проникает через ГЭБ, в небольших кол-вах обнаруживается
в грудном молоке.
У детей Т1/2 значит. меньше, чем у взрослых – дети от 1 до 9 л
в ср. Т1/2 составляет 4 ч., у взрослых 8 ч., поэтому дозы у де-
тей д.б. больше.
Метаболизир. в печени системой Р-450.  Экскреция с мочой.
Теофиллиндозы
Начальная  ~ 10мг/кг, макс. 300 мг/сутки.
Если хорошо переносится, то при необходимости мож-
но увеличивать дозу, но не ранее, чем через 3 дня до –
13 мг/кг, макс. 450 мг/сутки.
При  хорошей переносимости и в случае необх. дозу в
дальнейшем повышают до 16 мг/кг, макс. 600 мг/сутки.
У новорожденных от 6 нед. до 6 мес.  дозу определяют
на основании формулы: доза (мг/кг в сут.)=0.2 Х возраст в нед
+ 5.0

Теофиллин и сопутствующие заболевания
Замедляют экскрецию теофиллина:
Гепатит, холестаз, цирроз печени, де-
компенсированная СН, легочное сердце,
септический шок, длительная лихорад-
ка (более 24 ч.)
Курение табака или марихуаны (даже пассивное)
повышает экскрецию

Теофиллинвзаимодействие с ЛС
 				   экскрецию
     снижают                             повышают
Алкоголь (0.9 г/кг)                                     карбамазепин
Циметидин                                                морицизин
Ципрофлоксацин                                     фенобарбитал
Кларитромицин                                        фенитоин
Эритромицин                                            рифампицин
Эстрогены                                                 сульфинпиразон
Интерферон
Метотрексат
Пропранолол
Верапамил
                        M.Weinberger, L.Hendeles, NEJM,1996,334,1380-1388
Теофиллинпобочные эффекты
Терапевт.кон-ции 10-20 мкг/мл
ЖКТ - тошнота, рвота, повышение
           желудочной секреции, диарея
Почки -  увеличение диуреза
ССС – аритмии, гипотония
ЦНС – бессонница, повышенная возбуди-
            мость, головная боль
Глюкокортикостероиды
              Оказывают эффекты:
    противовоспалительный
    противоаллергический
    антиэкссудативный
    снижают гиперреактивность бронхов

После улучшения состояния дозу пр-та снижают постепенно с
                                    интервалом 2 нед.
Глюкокортикостероиды
Как правило, применяют в виде аэрозоля
                            Дозы (мкг/сутки)
 Пр-т               Низкие   Средние   Высокие

Беклометазон         ≤500            501-1000           >1000

Будесонид               ≤400            401-800             >  800

Флютиказон             ≤250            251-500            >   500

Глюкокортикостероиды
Побочные эффекты (аэрозольный путь введения):
Кандидоз полости рта и верхних отделов дыхат.
путей, охриплость голоса, кашель, першение и бо-
ли в горле, редко – эозинофильная пневмония, кра-
пивница, сыпь, ангионевротический отек, бронхо-
спазм
 Противопоказания: 1-Й ТРИМЕСТР БЕРЕМЕННО-
СТИ, ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ, ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНО-
СТЬ В ПРЕПАРАТУ
Глюкокортикостероиды

Побочные эффекты – при длительном
применении у пожилых может развиться
остеопороз
Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромолин-натрий (интал, кромогексал) –препятст-
вует дегрануляции тучных клеток и выделению из них
гистамина, лейкотриенов и др.
После ингаляции около 10% введенной дозы обнаруж.
в системном кровотоке. Выводится почками и через
Кишечник.
Дозы (ингаляционно): 2-10 мг 4 раза в сутки

Кромолин-натрийпобочные эффекты

Кашель, бронхоспазм (можно избежать предва-
рительной ингаляцией сальбутамола), тошнота,
сыпь
Взаимодействие: возможно снижение доз
глюкокортикостероидов

Стабилизаторы мембран тучных клеток
Недокромил – уменьшает высвобождение гистами
на, лейкотриенов, простагландина Д2 из разл. клеток.
Снижает гиперреактивность бронхов
Дозы: аэрозоль для ингаляций 4 мг 4 раза в сутки
Побочные эффеты – кашель, бронхоспазм, тошнота,
рвота, диспепсия, головная боль, ринит.
Взаимодействие: эффект усиливается при сочетании с
другими бронхолитиками

Лейкотриены
Лейкотриены – LTC4, LTD4, LTE4- образу-
ются через метаболизм арахидоновой
к-ты под действием фермента 5-липокси-
геназы. Они вызывают бронхоспазм, ги-
персекрецию, повышают сосудистую про-
ницаемость (отек стенки бронха). Их действие
реализуется через лейкотриеновые
рецепторы

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
                             Показания
Аллергическая форма БА

Аспирин-зависимая БА

Астма физического усилия
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
                     Фармакокинетика
                  Зафирлукаст
Т1/2 (ч)                      10
ТСмакс.(ч)                  3
Связь с белками(%)  99
Экскреция(%):
 почки                         10
кишечник                    90
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
                               Дозы
Зафирлукаст – 20 мг 2 раза в сутки, макс.
                          80 мг в сутки

Монтелукаст –  взрослые - 10 мг в сутки
                          детям 6-14 л. – 5 мг/сутки
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
                     Побочные эффекты

Боли в животе, головные боли, аллерги-
ческие реакции, тошнота, рвота, вялость,
Апатия, гриппоподобный синдром,гепато-
мегалия, повышение «печеночных» транс
аминаз
Препараты, эффективность которых оценивается

Рекомбинантные человеческие монокло-
нальные антитела (омализумаб) блокиру-
ют взаимодействие IgE с тучными клетка-
ками и базофилами.


title: Скачать презентацию или конспект Аборт

extracted_text:
Аборт
Абортом или
выкидышем,
называется
прерывание
беременности
сроком до
28 недель

В христианских странах до ХХ века убийство нерожденных детей было запрещено законом.

На Руси официально смертная казнь за А. вводится с 1649 г. в Уложении, принятом при Государе Алексее Михайловиче (гл. 22, ст. 26): "А смертные казни женскому полу бывают за чаровство, убийство - отсекать головы, за погубление детей и за иные такие же злые дела живых закапывать в землю".
История аборта в России
В Уголовном кодексе России 1832 г. изгнание плода упоминалось среди видов смертоубийства. Согласно "Уложению о наказаниях" 1885 г. (ст. 1461, 1462) искусственный аборт карался "каторжными работами от 4 до 5 лет, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение". Уголовное уложение 1903 г. смягчало меры пресечения: "Мать, виновная в умервщлении своего плода, наказывается заключением в исправительный дом не свыше трех лет, врач от 1,5 до 6 лет". Впрочем, аборты строго по жизненным показаниям были разрешены.

История аборта в России

Впервые в мире искусственный А. был узаконен в период Французской революции (на короткое время 1791-1810 гг.) и в России после Октябрьской революции 1917 г. (Декрет от 18 ноября 1920 года). "Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советской больницы, где обеспечивается ей максимальная безвредность" (Постановление Наркомздрава и Наркомюста). Таким образом, Советская Россия стала первой страной, где произошла легализация аборта.

История аборта в России
Аборты из-за угрозы вымирания страны в 1936 году запрещаются, но вскоре (в 1955 г.) разрешаются вновь.

История аборта в России
 Около 60% всех беременностей в России заканчиваются абортом.

  Россия занимает второе место в мире после Румынии по числу абортов на душу населения.

  Каждый 10 аборт в России совершают девушки до 18 лет.
 В России проживает 38 миллионов женщин детородного возраста, около 6 миллионов из них бесплодны, и, согласно статистике, одной из основных причин бесплодия является наличие абортов в анамнезе.
Статистика на октябрь 2002г

	Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится
по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель,
по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель,
 а при наличии медицинских показаний  и согласии женщины - независимо от срока беременности.      Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.
Основы законодательства об охране здоровья граждан.
Ст. 36 "Искусственное прерывание беременности"
	Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается в амбулаторно - поликлиническом или стационарном учреждении
	комиссией в составе врача акушера - гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста по письменному заявлению женщины, при наличии заключения о сроке беременности, установленному врачом акушером - гинекологом и соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе и др.), подтверждающих социальные показания.
11.06.96 N 242 ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ РАЗРЕШЕНИЯ
ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ ПО СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

1. Наличие инвалидности I - II группы у мужа.
2. Смерть мужа во время беременности.
3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.
4. Женщина или ее муж, признанные в установленном порядке безработными.
5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
6. Женщина, не состоящая в браке.
7. Расторжение брака во время беременности.
8. Беременность в результате изнасилования.
9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.
10. Женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца.
11. Многодетность (число детей 3 и более).
12. Наличие в семье ребенка - инвалида.
13. Доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума, установленного для данного региона.

Перечень социальных показаний
для искусственного прерывания беременности:
Медицинские показания

Определяюся минздравом
Включают патологию со стороны матери и плода
Состоят из 18 пунктов с расшифровкой
Преимущественно относительные

Дети,
которых
могло бы
не быть
Клинический пример
Один ребенок в семье родился слепым, другой глухим, еще один ребенок болен туберкулезом. Сама мать тоже больна туберкулезом и она снова беременна.
Как ей стоит поступить?

Современные возможности ультразвукового исследования во время беременности

В европейских странах выделяют четыре типа законов об аборте.

1. Либеральное законодательство разрешает "вопрос по просьбе" (в небольшой группе стран)
	2. Довольно свободный законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям (в шести странах: Англия, Венгрия, Исландия, Кипр, Люксембург, Финляндия).
	3. Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах: угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, изнасилование и инцест (в Испании, Португалии, Польше и Швейцарии.
	4. Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную угрозу для жизни женщины ( в Северной Ирландии, до недавнего времени - в Республике Ирландии и на Мальте).

Статистика

Аборт криминален во всех случаев, за исключением ситуаций, требующих спасения жизни женщиныАборт разрешен законом для спасения жизни женщины или сохранения ее здоровья. Аборт разрешен для защиты психического здоровья женщиныАборт разрешен по социальным показаниямБелым цветом обозначены страны, где аборт разрешен по просьбе женщины.

	в 98% стран аборт разрешен в целях спасения жизни женщины,
	в 62% - в целях сохранения ее физического и психического здоровья,
	в 42% - в случаях беременности после изнасилования или инцеста,
	в 40% - по причине дефективности плода,
	в 29% - по экономическим и социальным причинам,
	в 21% - по просьбе.

Если же говорить о мире
в целом, то
диктуются ее сроком:
До 12 недель
Вакуум-аспирация (мини-аборт)
Выскабливание полости матки
Медикаментозный аборт
“Гелевый аборт”
Способы прерывания Беременности

    Острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;
Острые воспалительные процессы любой локализации;
Острые инфекционные заболевания.
Противопоказания
к проведению аборта
Методика проведения аборта
Ступенчатый дилататор
Кюретка гибкая
Кюретка жесткая
Пулевые щипцы
Маточный зонд
Шланг
Одноразовый инструментарий
Материал,
отправляемый на гистологию после аборта

После 12 недель
Интраамниальное введение гипертонического раствора (после 16 недель)
Расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря
Абдоминальное кесарево сечение
Применение простогландинов
Способы прерывания Беременности
Материал, полученный
 после"позднего" аборта
Перфорация стенок матки
Кровотечение
Неполное удаление плодного яйца
Плацентарный полип
Воспалительные процессы  (эндометрит, аднексит, параметрит, пельвиоперитонит,)
Сепсис
Сенсибилизация антигенами плода
Эмболия

Осложнения после проведения аборта
Истмико-цервикальная недостаточность
Предлежание плаценты
Приращение плаценты
Повышение вероятности возникновения внематочной беременности
Бесплодие
Эндометриоз
Миома

Отдаленные последствия и
факторы риска
Этапы развития плода

После оплодотворения
7 недель

Этапы развития плода
12 недель
8 недель
Этапы развития плода
28 недель
34 недели
Этапы развития плода
Влияние аборта
На женщину
На плод
На общество
Влияние аборта
На женщину
Физический аспект:
Осложнения (ранние и отдаленные)
Бесплодие
Эмоциональный аспект
Пост-абортный синдром (июнь 1994-социальные исследованияв Великобритании) – 10%
Потеря партнера в ближайший год после аборта
Духовный аспект
Чувство вины

Влияние аборта
На плод
Физический аспект:
 Мучительная смерть (Бернард Натансон “безмолвный крик”)
Эмоциональный аспект
 если во время беременности стоял вопрос о проведении аборта, но ребенка решили оставить, то после рождения у него в мозгу происходят необратимые психохимические последствия

Влияние аборта
На общество
Отрицательный прирост населения
Высокий процент бесплодия среди женщин фертильного возраста


title: Скачать презентацию или конспект Мочекаменная болезнь

extracted_text:
Ухаль М.И.,Стасюк Т.В.

Применения балонной   дилятации  при эндоскопическом  лечении  камней, длительно  находящихся   в  мочеточнике

   Эндоскопические  методы продолжают  занимать  важное  место при  лечении камней  мочеточников. При  этом многие  исследователи  отдают преимущество эндоскопическим методам   вмешательства  перед ДЛТ при расположениях  конкрементов в  средней  и  нежней трети  мочеточников.
   Коган М.И.,Ромоданов Д.А.,Скориков И.И.,Копылов В.В. Опыт  эндоскопического  лечения  камней  мочеточников//В кн.Мочекаменная  болезнь.Под ред.Перевезева А.С..-Харьков,1999.-с.185-186.
   Мягкий В.М.,Вовк В.М.,Руденко С.Н . Опыт  применения контактной  уретеролитотрипсии при обострении  пиелонефрита.//В кн.Мочекаменная  болезнь.Под ред.Перевезева А.С..-Харьков,1999.-с.187-192

   Это  связано  с  тем,  что   при    окклюзии  происходит  повреждение  камнем  слизистого  и  подслизистого  слоев  мочеточника, а  дополнительное  патологическое   действие  в  зоне   повреждения  мочи еще  больше  усиливает  развитие  грубых  рубцовых  процессов, которые  в  виде  муфты  плотно  охватывают  камень и  не  позволяют  проведение к камню  уретероскопа  и  выполнение  контактной  литотрипсии  или заведение  выше  камня  петли  для  тракции камня.
3.Коган М.И.,Ромоданов Д.А.,Скориков И.И.,Копылов В.В. Осложнения  при эндоскопическом лечении  камней  мочеточников//В кн.Мочекаменная  болезнь.Под ред.Перевезева А.С..-Харьков,1999.-с.186-187.
6. Тиктинский  О.Л.,Александров В.П.Мочекаменная  болезнь.СП б;2000.

     Целью  нашего  исследования явилось  изучение  эффективности  применение балонной  диллятации  при эндоско-пических  малоинвазивных  методах  лечения камней, длительно  находя-щихся  в  мочеточниках
  Исследования  проведены   у  18  больных с  камнями  нижней  и  средней  трети  мочеточников    Возраст  больных  колебался  от  28 до 69 лет (в среднем 43,5 года). Камни  мочеточников  диагностировали  с  помощью лабораторных, рентгенологических и  ультразвуковых  методов  исследования.
    Для  диагностики  рентгеннегативных  камней  мочеточников  использовали  также компьютерную  томографию. Размер   камней  колебались  от  6 до  9  мм. Применяемая  у  этих больных традиционная   медикаментозная   терапия  для   элиминации  камней  (спазмолитики, аналгетики, антибактериальные  и  мочегонные  препараты ) была  не  эффективной,  а от  предлагаемых методов  оперативного лечения  или  дистанционной  литотрипсии  больные  длительно  воздерживались  и  не  посещали  лечебные  учреждения.   Длительность  нахождения камней  в  указанных  зонах  составляла  от  26  дней  до   3  месяцев.

    Балонную  дилятацию проводили с  помощью  катетера  Фогарти. С этой  целью катетер  Фогарти  № 6 или № 8  по  Frenth  вводили  до места  окклюзии  и дозировано  надували  воздухом  болон . Для  смещения  камня  из  зоны  окклюзии  в  дилятированную  балоном  часть  мочеточника  за  30  минут до  начала  балонной  дилятации   производили  гемодилюцию, назначали  спазмолитики , α1-адреноблокаторы  и противоотечные  препараты.

Для  гемодилюции  использовали  0,9% раствор  хлористого  натрия (400 мл), 5% раствор  глюкозы ( 400 мл) и  реополиглюкин  (200 мл). Спазолитики (Но-шпа по  2  мл), мочегонные (Лазикс по  2 мл) и  противоотечные  (диклофенак  натрия  3  мл)  вводили  внутривенно  вместе  с   растворами  для  гемодилюции.   В  качестве  α1-адреноблокатора  использовали Омник (в последнее  время Омник Окас) по  4  мг внутрь, который назначали  больным  per os  за  2  часа  до балонной  дилятации. Сразу  же  после  балонной  дилятации   по  мочеточнику   вводидили   уретероскоп и  проводили, тракцию  камня  или контактную  литотрипсию.

  У  обследуемых  больных  камни  опре-делялись у  перекреста мочеточников  с  подздошными  сосудами  (у  10  больных ),  а  также  в юкставезикальном  отделе  моче-точника  ( у  8  больных).

   Предварительная  фармакодилятация  Омником (Омником  Окас) дистального  отдела   мочеточника     значительно  улучшала  условия  для  проведения  по  интрамуральному и   юкставезикальному  отделах мочеточников  уретероскопа. При  этом  практически  нет  необходимости  бужирования мочеточника, что  значительно  сокращает  время  для эндоскопической  манипуляции. О преимуществах  предварительной фармакодилятации  при  катетеризации   и  стентировании  мочеточника нами    также отмечено  в  ранее  прове-денных  исследованиях
Борисов О.В,, Костєв Ф.І., Ухаль М.І., Борисов С.О. Використання фармакодилятації  дистального  відділу  сечовода при виконанні ендоурологічних операщй та проведені  ЕУХЛ у хворих на уролітіаз.
-. Шпитальна хірургія, 2001, №2. с. 101-102.

   Камень  сместился  в  зону  дилятации  у 15  из  18  больных (82,6%). Это  позволило у  всех  этих  больных  завести  выше  камня  проводник  или   петлю  для  тракции  камня. Контактная  литотрипсия  проведена  всем  больным  с  камнями, превышающими  7  мм.( 11  человек  73,3%). Тракция  камня  проведена  у  4 больных  с  камнями  от 6 до 7  мм.

  Балонная  диллятация  позволила  провести уретероскоп  в  дистальную  зону  стеноза мочеточника  во  всех  трех  случаях, где  сместить  камень  не  удалось и  провести  сеанс  контактной  литотрипсии. В двух  случаях  нам  удалось произвести  фрагметацию  камней   и элиминацию фрагментов  с  помощью специальных  щипцов.В  одном  случае,  из-за  перфорации  мочеточ-ника  и угрозы  мочевого  затека,  больному  произведена  открытая  операция  - уретеролитотомия  с одновремен-ным  иссечением  мочеточника  в  зоне  рубцового  процесса  и  наложением  на внутреннем  стенте  уретеро-уретеро анастомоз.

ВЫВОДЫ
1.Балонная  дилятация  дистального  оддела   моче-точника  в  сочетании с  фармакомодуляцией  тонуса верхних  мочевых  путей   и  стимуляцией  выделения  мочи  является  эффективным вспомогательным ме-тодом  при применении  эндоскопических  малоинва-зивных  методов  лечения камней, длительно  находя-щихся  в  мочеточниках .
2.Предшествующая  эндоскопическому  вмешатель-ству фармакодилятация  Омником (Омник Окас) дистального  отдела   мочеточника   значительно  улучшала  условия  для  проведения  по  интра-муральному и   юкставезикальному  отделах моче-точников  уретероскопа  и  значительно  сокращает  время  для эндоскопической манипуляции.


title: Скачать презентацию или конспект Холера

extracted_text:
Холера
Род Vibrio
В этот род включены прямые и изогнутые палочки, подвижность обусловлена одним или несколькими жгутиками. Вибрионы распространены в пресных и соленых водоемах. Патогенны для животных и человека.
      Vibrio cholerae – возбудитель холеры. Возбудителями являются: биовар классического холерного вибриона и биовар холерного вибриона Эль-Тор. Эти биовары являются возбудителями холеры у человека.

Морфологические и культуральные  свойства
Холерный вибрион – грамотрицательная изогнутая палочка, в виде запятой, имеет один жгутик, спор и капсул не образует. Под влиянием различных факторов вибрионы подвержены изменчивости. Подвижность бактерий определяют методом висячей или раздавленной капли. Является быстрорастущим микроорганизмом. На твердых средах вибрион образует небольшие круглые, голубоватые в проходящем свете колонии. Колонии маслянистые по консистенции, легко снимаются петлей. На скошенном агаре холерный вибрион образует равномерное помутнение с нежной пленкой на поверхности. При выращивании вибрионов используют питательные среды с pH – 8,3 – 9,0.

Источники и пути заражения
Холера – это острая кишечная инфекция. Вибрионы передаются от больных и носителей через пищу, воду, мух и грязные руки. Поскольку существуют скрытые формы течения болезни, выделение возбудителя в окружающую среду обусловливает его постоянную циркуляцию.
Наиболее предрасположены к холере лица, проживающие в неблагоприятных условиях (отсутствие питьевой воды) и не соблюдающие правил личной гигиены. Чаще всего подъем заболеваемости отмечают в летне-осенний сезон.
Резистентность
Очень устойчивы к низким температурам, в воде сохраняются до 5 суток, в почве до 2 месяцев, в испражнениях до 5 месяцев. Холерный вибрион Эль-Тор обладает большей устойчивость в окружающей среде, чем классический холерный вибрион.
При действии солнечного света холерные вибрионы погибают через несколько часов. При кипячении гибнут сразу. Также чувствительны к дезрастворам, особенно кислотам.

Антигенная структура
У холерных вибрионов имеются О- и Н-антигены. Н-антиген (жгутиковый) – термолабильный. О-антиген – термостабильный, специфический для всех вибрионов, имеет 5 компонентов: A, B, C ,D, E. А-компонент присущ всем холерным вибрионам. По структуре О-антигена выделяют 139 серогрупп, возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в 01. Холероподобные вибрионы не агглютинируются 01-сывороткой (неагглютинирующиеся или НАГ-вибрионы). Они обнаруживаются у больных и вибрионосителей. НАГи сходны с холерными вибрионами по морфологическим культуральным свойствам, но не обладают общими с ними О- и Н-антигенами.

Токсинообразование и ферментативные свойства
Холерный вибрион вырабатывает токсины: эндотоксин и экзотоксин. Эндотоксин не играет существенной роли в развитии болезни. Под действием экзотоксина (холерогена) в просвет тонкой кишки выделяется изотоническая жидкость, состоящая из H2O, CI, Na, K, HCO3.
В сутки при разных формах заболевания может секретироваться 10-20-30 литров жидкости, которая обратно не всасывается, что приводит к обезвоживанию организма.
Ферменты вибриона сбраживают сахара с образованием кислоты(глюкозу, лактозу, мальтозу, сахарозу и др.); разжижают свернутую сыворотку, желатин, образуют индол, аммиак, молоко свертывают постоянно. Гемолитическая активность и гемагглютинирующие свойства являются нестабильными признаками.

Клинические проявления
Инкубационный период холеры от нескольких часов до 2-3 суток. У большинства инфицированных заболевание протекает бессимптомно либо возможна легкая диарея. При клинически выраженных случаях заболевание характеризуется общим недомоганием, болями в животе, диареей, рвотой. Испражнения имеют характерный вид «рисовый отвар» и «рыбный» запах. В развитии болезни различают несколько форм заболевания:

В тяжелой форме заболевания у больного начинается гиповалемический шок, что приводит к понижению АД, сердечной недостаточности и нарушению сознания. В IV степени дегидратации резко снижается температура тела до 35-34°C, больные уже находятся без пульса и давления. В этой стадии прекращается диарея и рвота, начинается учащенное, резкое дыхание, черты лица заостряются.
Продолжительность этих проявлений зависит от своевременно проведенного лечения. При отсутствии лечения больной может умереть. После перенесенного заболевания остается непродолжительный иммунитет, возможны случаи повторного заражения.

Лабораторная диагностика. Профилактика.
Материалом для исследования являются испражнения, желчь, рвотные массы, секционный материал, вода, сточные воды, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты. Патологический материал берут до начала антибактериальной терапии. Для посева используют жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифференциально – диагностические среды.
Профилактические меры направлены на предупреждение заноса возбудителя холеры из-за рубежа и распространения его на территории страны. Вторым предупредительным мероприятием является исследование на наличие холерного вибриона воды открытых водоемов в зоне водозаборов, местах купания ниже сброса сточных вод. По показаниям производят специфическую вакцинацию корпускулярной вакциной и холероген-анатоксином.


title: Скачать презентацию или конспект Передача ВИЧ инфекций

extracted_text:
      ВИЧ-инфекция
    Особенности. Пути передачи, факторы риска. Профилактика.

         ЧТО ТАКОЕ  ВИЧ?
В ирус
И ммунодефицита
Ч еловека

    ЧТО ТАКОЕ  СПИД?
С индром (ряд признаков и симптомов,
                                       характерных для заболевания)
П риобретенного (приобретенного в
                                                                     процессе жизни, а не
                                                                     врожденного)
И ммунного ( ослабление и утрата функций
Д ефицита        защитной системы организма)
ЧТО ТАКОЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ?
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ – это инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным прогрессирующим течением.
       ВИЧ – какой он?
ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов. Выделяют два типа вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы подразделяются на подтипы.
ВИЧ  постоянно и быстро меняет свою структуру.
Изменчивость ВИЧ  создает большие трудности при разработке вакцины против этой инфекции.
       ВИЧ – какой он?
ВИЧ состоит из 2-х оболочек (внешней и внутренней). Внешняя оболочка предназначена для присоединения вируса к будущей клетке-жертве. Внутренняя оболочка имеет форму конуса с усеченной вершиной и содержит спирали РНК вируса и набор ферментов для размножения. Ее задача – доставить все это в ядро клетки.
Существуют три фермента, которые участвуют в процессе размножения ВИЧ: ревертаза, интеграза и протеаза. Их задача – внедрить вирусную информацию в ДНК клетки и поддержать процесс выработки новых вирусов. После этого клетка, которой принадлежит ДНК, начинает работать как «фабрика» по производству вирусов.

        ТЕСТ НА ВИЧ
В ответ на проникновение в организм ВИЧ пока еще здоровая иммунная система начинает вырабатывать антитела к возбудителю. На выявлении их в крови и основано тестирование на ВИЧ.
Антитела к ВИЧ в достаточном для обнаружения количестве вырабатываются в течение 2-12 недель после заражения (редко – до года)
               ТЕСТ НА ВИЧ
Период, когда вирус в организме уже есть, но антитела еще не обнаружены, называется «серонегативным окном».
В период «окна» тест на ВИЧ будет отрицательным, но в это время идет интенсивное размножение вируса и инфицированный человек особенно опасен для заражения других людей.
             ВИЧ и СПИД
ВИЧ-инфекция – заболевание, которое развивается у человека, заразившегося ВИЧ.
Через 1-2 недели после заражения ВИЧ обычно наступает кратковременное недомогание, напоминающее ОРВИ. Эти явления быстро проходят и никто их не связывает с ВИЧ-инфекцией.
            ВИЧ и СПИД
В организме ВИЧ поражает клетки и ткани, но в первую очередь, он убивает клетки иммунной системы – лимфоциты CD4.
Происходит ослабление и разрушение важнейшей системы организма, ответственной за выработку антител и борьбу с вирусами и бактериями, проникающими в организм. Со временем лимфоциты теряют способность вырабатывать антитела и бороться с инфекциями.
 Под воздействием вируса иммунитет человека медленно, но необратимо падает.
               ВИЧ и СПИД
На фоне ослабленного иммунитета развиваются заболевания, называемые оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, туберкулез, герпетическая инфекция) и опухоли (саркома Капоши, лимфома).
ВИЧ переходит в свою последнюю стадию – стадию «СПИД»
    ЧТО ОЗНАЧАЕТ РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТА НА ВИЧ?
Отрицательный результат означает, что специфические белки (антитела) к ВИЧ не обнаружены. Однако это не всегда доказывает, что человек не заражен. Вирус может присутствовать в организме, но пока «скрытно», а сам носитель ВИЧ в это время уже может заражать других людей (через 2,6 дня после попадания ВИЧ в организм)
Положительный результат теста доказывает, что заражение ВИЧ произошло. Тест не показывает как скоро разовьется СПИД у этого человека, хотя считается, что он, как правило, разовьется в течение 7-10 лет после заражения.
    ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ ВИРУСА
Жизнеспособность ВИЧ вне человеческого организма невелика.
ВИЧ погибает при кипячении в течение 30 мин. при температуре 56 гр.С
Обычные дез. растворы (3% перекись водорода, 1% хлорамин, ),2 гипохлорит кальция, 70% этиловый спирт, эфир, ацетон) почти мгновенно вызывают гибель вируса
Но в экспериментальных условиях показано, что при высушивании при температуре 23-27 гр.С вирус утрачивает активность через 3-7 дней
В жидкой среде при этой же температуре вирус сохраняет активность 15-21 день
В замороженном состоянии вирус может сохранять свою активность от нескольких месяцев до нескольких лет
   Жидкости организма, содержащие вирус
Жидкости, содержащие высокую концентрацию вируса (инф. опасные)
Кровь
Сперма
Вагинальный секркт
Жидкости, содержащие низкую концентрацию вируса
Моча
Слюна
Слезы
Грудное молоко
Жидкости, в которых ВИЧ не обнаружен
Фекалии
Ушная сера
         Как распространяется ВИЧ-инфекция
Источником заболевания может служить только человек, инфицированный вирусом. Случаев заражения ВИЧ от животных и насекомых не зарегистрировано.
Чтобы произошло заражение необходимы три условия:
Н – наличие вируса (ВИЧ)
К – количество вируса (концентрация, достаточная для инфицирования, - инфицирующая доза)
П – путь, по которому вирус попадает в организм человека (половой, парентеральный, вертикальный)
    ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПОЛОВОЙ ПУТЬ – при незащищенных сексуальных контактах.
Входными воротами при половом пути инфицирования ВИЧ обычно являются
 слизистые оболочки половых органов (гениталий) или прямой кишки.
ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ:
Незащищенный секс (без презерватива)
Беспорядочные сексуальные контакты
ИППП
Коммерческий секс
Раннее начало половой жизни (сексуальный дебют)
Сексуальное насилие
Секс во время менструации

    ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ – через кровь и ее компоненты. Заражение происходит при попадании в организм инфицированной крови – непосредственно в кровоток, при нарушении кожных покровов и слизистой, при контакте с кровью и другими жидкостями, тканями и органами инфицированного.
ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ:
Переливание крови
Трансплантация органов
Потребление инъекционных наркотиков (ПИН)
«Пирсинг», «Татуировки», «Шрамирование»
Использование инструментария, загрязненного инфицированной кровью
Несоблюдение правил санитарии и гигиены
Профессиональный риск

        РИСК ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПУТЬ – от инфицированной матери к ребенку. ВИЧ может проникнуть в период беременности через плаценту, во время родов при прохождении через родовые пути, а также при грудном вскармливании с материнским молоком и кровью через микротравмы и трещины сосков.
ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ:
Состояние здоровья матери
Условия жизни матери
Наличие предшествующих беременностей
Доношенность ребенка
Длительность второй стадии родов
Воспаление или преждевременный разрыв околоплодных оболочек
Язвочки и трещины слизистой оболочки влагалища
Грудное вскармливание
Наличие ИППП
Поздняя постановка на учет в ЖК
Отсутствие медикаментозной профилактики
Риск рождения инфицированного малыша составляет 25-30%. В ряде  случаев его удается снизить до 8,3% благодаря специальным медикаментозным методикам
    ВИЧ НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ:
БЫТОВЫМ ПУТЕМ – через посуду, дверные ручки, при пользовании туалетом, бассейном, при рукопожатии
ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ ПУТЕМ – при кашле и чихании
ДОМАШНИЕ И ДИКИЕ ЖИВОТНЫЕ, А ТАКЖЕ НАСЕКОМЫЕ,  НЕ ЯВЛЯЮТСЯ НОСИТЕЛЯМИ ВИРУСА И НЕ МОГУТ БЫТЬ ИСТОЧНИКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

             РИСК ЗАРАЖЕНИЯ
Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в
 мире распределяются по путям заражения
 следующим образом:
Половым путем –70-80%
Инъекционные наркотики- 5-10%
Проф. заражение медработников - 0,01%
Переливание зараженной крови – 3-5%
От беременной или кормящей матери ребенку – 5-10%
В разных странах и регионах преобладают
 различные пути заражения

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ ПОПАДАНИИ     ЗАРАЖЕННОГО МАТЕРИАЛА НА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
При попадании зараженного материала на кожу
НЕОБХОДИМО:
Обработать кожу 70% спиртом
Обмыть водой с мылом
Повторно обработать 70% спиртом
При попадании зараженного материала на слизистые их надо обработать 0,05% р-ром марганцовокислого калия
Рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% р-ром марганцовокислого калия
При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% р-ром йода
При контакте с кровью и другими биологическими жидкостями использовать перчатки, очки
Ссадины, порезы, раны заклеивать бактерицидным пластырем
           ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Социоэкономические последствия ВИЧ/СПИДа.
По прогнозам Всемирного банка, сокращение трудовых ресурсов составит от 1,16% в случае «мягкого» сценария до 11,45% - в случае «жесткого». Эпидемия ВИЧ/СПИДа развивается параллельно с процессами уменьшения населения и миграции в центральные районы.
 По прогнозам эпидемия ВИЧ/СПИДа:
Ускорит процессы сокращения численности населения
В наибольшей степени поразит молодежь в возрасте 15-30 лет (сокращение работающего и увеличение неработающего населения)
Повысится стоимость рабочей силы, снизится конкурентоспособность, увеличится трудовая миграция
Увеличится нагрузка на экономику из-за высокой стоимости противовирусного лечения
Приведет к снижению ВВП России на 5-25%, если не будут приняты эффективные меры
           ПОСЛЕДСТВИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ОБЩЕСТВА:
Увеличение общей заболеваемости
Увеличение смертности населения
Ухудшение демографической ситуации
Огромные затраты на медицинскую помощь ВИЧ+
Гибель молодых людей трудоспособного и детородного  возраста
Инвалидизация населения
Влияние на безопасность страны
Затраты на профилактические и противоэпидемические мероприятия
Увеличение количества ВИЧ+ беременных женщин и ВИЧ+ детей, рожденных ими

             ПОСЛЕДСТВИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО:
Соматические поражения
Нейропсихические изменения, связанные с:
Известием о заражении вирусом
Крушением жизненных планов
Заразностью для половых партнеров
Возможной отверженностью обществом
Развитием смертельного заболевания
Появлением клинических признаков различных поражений

           ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВСЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ВИЧ/СПИДа МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ДВЕ ГРУППЫ:
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА – мероприятия, проводимые государством, органами здравоохранения (система законодательных мер и вся система лечебно-профилактических мероприятий);
ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – все, что должен выполнять каждый, чтобы уберечь свое здоровье и здоровье окружающих и избежать инфицирования ВИЧ
        ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА:
1. Программа «АНТИ-ВИЧ-СПИД»
2. Информационно-пропагандистская система обеспечивает распространение знаний среди населения через:
Центры СПИД
Кабинеты консультирования
Диагностические лаборатории
Кабинеты анонимного обследования
Центры медицинской профилактики
3. Обучающие программы в учебных заведениях
4. Повышение професснональной подготовки преподавательского состава учебных заведений
5. Разработка специальных пособий по данной проблеме
6. Утверждение перечня отделных категорий специалистов, подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию
7. Использование СМИ
8. Участие НКО

       ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:
Поведение человека, адекватное здоровому образу жизни
Моногамия
Тестирование на ВИЧ
Доступность медицинской помощи
Защитные мероприятия
 Отказ от наркотиков
Соблюдение личной гигиены