title: Скачать презентацию или конспект ABC VEN анализ

extracted_text:
ГОУ ВПО Министерства развития и здравоохранения «КрасГМУ им.проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»Кафедра клинической фармакологии.
ABC/VEN анализ
Выполнила студентка 513 группы
Лечебного факультета
Ширякова О.И.
АВС анализ
ABC анализом называется метод распределения лекарственных средств по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимость единицы отпуска умноженная по годовое использование).
АВС анализ
ABC анализ позволяет получить точную объективную картину расходования средств лекарственного бюджета лечебного учреждения.
1. При проведении АВС-анализа медицинские технологии сводятся в таблицы, на первых порах – в алфавитном порядке.2. Далее рассчитываются затраты на каждую технологию(необходимо высчитать суточную дозу, суммарную дозу полученного всеми пациентами препарата, затем определить стоимость суточной дозы и суммарные затраты за весь период лечения у всех изученных пациентов.
3. Следующим этапом является ранжирование лекарственных средств или медицинских услуг от наиболее затратных к наименее затратным. Высчитывается, сколько процентов от общих затрат на медикаменты приходится на каждое лекарственное средство
АВС-анализ позволяет получить точную и объективную картину бюджетных расходов на лекарственные средства.
VEN анализ
V (vital) – жизненно необходимые технологии,
E (essential) – важные и, наконец,
индекс N (non-essential) – второстепенные технологии.
VEN анализ
VEN анализ
Основной задачей проведения VEN-анализа является расстановка приоритетов между различными лекарственными препаратами при их выборе, закупке и использовании в рамках единой системы снабжения;  управление товарными запасами и определение адекватных закупочных цен.
По результатам проведённого ABC/VEN анализа можно ответить на следующие вопросы:
? Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)

? Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки

? Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень

? Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости

? На какие лекарственные средства были выделены избыточные и недостаточные средства.
Примеры:
Грипп и ОРЗ – заболевания массовые, их можно отнести к категории неопасных заболеваний (индекс N), и присвоить разряд В при АВС-анализе.
СПИД – редкое заболевание с индексом V (потенциально смертельное), которое окажется в структуре затрат в группе “В” (а возможно, и в группе “А”, так как огромные средства затрачиваются на диагностику)
Заключение
Впрочем – это только пример, построенный на умозаключениях, не имеющий никакого фактологического подтверждения. Более того, и критерий важности в этом примере выбран с точки зрения социально-экономической, общества в целом. А ведь может быть и угол зрения пациента, у которого на первом месте стоит сиюминутная задача облегчения страданий, и тогда жизненная важность изменится.

Благодарю за внимание.


title: Скачать презентацию или конспект Отоларингология

extracted_text:
Отоларингология
Авторы:
Ученицы МОУ «СОШ № 198»
Сычева Татьяна
Мокрова Юлия
Байда Светлана
Руководитель:
Яппарова Татьяна Владимировна
pptcloud.ru
           Отоларингология – область медицины, которая специализируется на  диагностике и лечении уха, горла, носа, а также патологий головы и шеи. Практикующие врачи по данной специальности называются отоларингологами. Часто используется сокращение ЛОР (от слова «ларингооторинолог»)

Наиболее распространенные заболевания глотки и гортани – ларингит, фарингит, ангина.
Наиболее распространенные заболевания полости носа – ринит, гайморит, синусит.
К заболеваниям уха относят – отит, евстахиит.

Ухо
     Ухо - состоит из внутреннего, среднего и наружного отделов. Во внутреннем ухе расположены звуковой и вестибулярный анализаторы. Среднее ухо - это барабанная полость со слуховыми косточками – молоточком, наковальней и стремечком, а также сосцевидный отросток и евстахиева труба. Наружное ухо – это ушная раковина и внешний слуховой проход. Все эти органы связаны между собой. Поэтому нередко заболевание, к примеру, носа дает осложнение на ухо. Так, например, острый ринит может осложниться отитом.
Отит – воспаление уха
В зависимости от локализации патологического процесса различают наружный, средний и внутренний отит.
Панотитом называют воспаление всех отделов уха.
Серная пробка в ушах
Воспаление среднего уха
Глотка и гортань
Глотка - делится на носовую, ротовую, и
гортанную части. В глотке сходятся
пищеварительные и дыхательные пути, причем
прохождение пищи и воздуха регулируется
рефлекторно. Под слизистой оболочкой находятся
мышцы, которые сжимают глотку в среднем и
нижнем отделах и проталкивают пищу в пищевод.
В глотке находятся миндалины.

Гортань - предназначена для проведениявоздуха из глотки в нижние дыхательныепути и служит для голосообразования.
Ангина (острый тонзиллит)
Ангина – заболевание инфекционное, передающееся воздушно-капельным путем. Чаще всего возбудителем ангины становятся стрептококки.
Болезнь проявляется воспалением нёбных миндалин, потому что они служат входными воротами для инфекции.
От миндалин стрептококки проникают на остальные органы. Именно поэтому при ангине часты осложнения – воспаления среднего уха, например.
Если ангину лечить неправильно или не лечить ее сразу могут начаться более неприятные осложнения: ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит.
Еще большой минус ангины в том, что организм не вырабатывает иммунитета к этой инфекции после перенесенного заболевания.
Чаще всего ангиной болеют в молодом возрасте – до 30 лет.
Ангина может переходить в хронический тонзиллит.

Лечение ангины
Ангину нельзя вылечить народными средствами. Это заболевание можно победить только с помощью антибиотиков.
Нельзя ангину переносить на ногах – это так же может привести к осложнениям, которые затем лечить гораздо труднее.
Обязателен для больного постельный режим.
Больного необходимо изолировать от других.
Питание – щадящее – исключаются острые блюда, пряности, грубая пища. Надо давать много жидкости.

Температуру снижать только при высоких ее показателях. До более благополучного самочувствия больного пройдет не менее 7 дней.
После лечения нужно сдать анализы крови и мочи, сделать ЭКГ.
Больной должен наблюдать за своим состоянием. Особенно по прошествии 1-2 месяцев. Именно к этому времени недолеченная ангина может дать рецидив, и могут проявиться осложнения.
Ларингит (воспаление гортани)
Вызывается сильными температурными колебаниями.
Часто усугубляется переохлаждением и курением.
Заболевание является следствием острого воспаления слизистой оболочки гортани.
У лиц, профессия у которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (певцы, чтецы, лекторы и т.д.) основной причиной в данной патологии является длительное его перенапряжение.
Имеют значение профессиональные факторы (запыленность, загрязненность помещений).
Постоянным признаком является расстройство голосообразовательной функции гортани в виде быстрой утомляемости голоса и различной степени охриплости.
Жалобы на сухость, постоянное ощущение инородного тела гортани, что вызывает покашливание или кашель.

Лечение ларингита
1 - ларингоскопия. Обследование гортани с помощью гортанного зеркала. Осмотр показывает опухолевидное разрастание (папиллома).
2 – увеличенный фрагмент предыдущей иллюстрации. Так лучше видно папиллому, которая гнездится главным образом на голосовые связках. Края голосовых связок покрыты бесформенной красноватой массой, которая может даже перекрыть отверстия трахеи.
3 – голосовые связки и гортань после удаления папиломмы.
Избегать мест, где много пыли и раздражающих испарений.
Воздействовать на инфицированные очаги в носовой полости аэрозолями в течение 15-20 дней.
Щадить голос от перенапряжения.
Курильщикам необходимо отказаться от никотина.
Папилломы гортани (опухолевидные образования) удаляют хирургическим путём.
Фарингит  (воспаление глотки)Фарингит представляет собой воспаление слизистой оболочки при инфекционных заболеваниях носоглотки (ринофарингит) или гортани (ларингофарингит).
Причины болезни:
Чаще всего возбудителями становятся бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки), вирусы (кори, скарлатины, гриппа), а также грибы и споры, например, виды Candida (кандида).
Хронический фарингит является следствием воспаления миндалин и частичной закупорке носового тракта.
Большую роль играют также условия окружающей среды (сухой климат, содержание водяного пара в воздухе).
Отравление разными веществами (свинец, сурьма, цинк, ртуть).
Чрезмерная нагрузка на область глотки при разговоре или долгих дискуссиях.
Нос
    Носовая полость –
    выстлана слизистой оболочкой и соединена посредством узких отверстий с верхнечелюстной (гайморовой) пазухой, а также с лобной пазухой. Обильное кровоснабжение носа объясняет причины столь частых носовых кровотечений.
Ринит – воспаление слизистой оболочки носа (насморк)
Причины ринита
Обычный насморк вызывают различные риновирусы, передающиеся воздушно-капельным путём от больных людей при чихании. Размножению риновирусов благоприятствуют холодная и влажная погода, переохлаждение организма.
Бактериальный насморк вызывают бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки), которые поселяются в слизистой оболочке носа. Из-за сильного переохлаждения слизистая оболочка повреждается, эти возбудители болезни могут начать молниеносно распространяться.
Аллергический насморк (в народе называют «сенной насморк») возникает к определённым веществам – аллергенам . Например, к цветочной пыльце, комнатной пыли, шерсти животных и т.д.
Вазомоторный насморк или  псевдоаллергический ринит вызывается неспецифическими факторами: колебания температуры окружающего воздуха в сторону понижения, влияние яркого света, вдыхание раздражающих газов, пыли и паров.

Синусит – воспаление придаточных пазух носа
Гайморит – воспаление верхнечелюстной гайморовой пазухи
Причины синусита и гайморита
Инфекция, перешедшая из полости носа или области зубов.
Системные инфекционные болезни – грипп, воспаление лёгких и др.
Врождённая или приобретённая анатомическая аномалия. Например, очень узкие носовые полости, искривление носовой перегородки или сужение отверстий, соединяющих придаточные пазухи носа с полостью носа.


title: Скачать презентацию или конспект Синдромы при патологии билиарной системы

extracted_text:
ГБОУ ВПО КГМУКафедра пропедевтики внутренних болезней
Синдромы при патологии билиарной системы
Лекция для студентов стоматологического факультета

Доцент, к.м.н. Мансимова О.В.
Курск - 2013

Основные синдромы
Синдром желтухи
Синдром портальной гипертензии
Синдром печеночной недостаточности
Гепатолиенальный синдром
Синдром гиперспленизма
Гепаторенальный синдром
Геморрагический синдром
Печеночной энцефалопатии

Синдром желтухи.
Гипербилирубинемия – следствие нарушений в одно или нескольких звеньях обмена билирубина. Различают следующие фракции билирубина.
- свободный,  непрямой, несвязанный, неконъюгированный.
- связанный, прямой, конъюгированный (моноглюкоронид и диглюкоранид)

Обмен билирубина
Обмен билирубина
Образование большей части билирубина крови (85%) происходит при распаде гемоглобина из эритроцитов в клетках РЭС. Остальной билирубин образуется при разрушении гемовых веществ (цитохром). В сутки в организме  образуется 300-350 мг непрямого билирубина. Он прочно связывается в крови с альбумином  и циркулирует в виде нерастворимого в воде, поэтому не фильтрируемого почками соединения.
Обмен билирубина
В дальнейшем происходит захват этого соединения печенью, гепатоцитами, внутри которых он трансформируется в эндоплазматическую сеть, где под действием уридиндифосфоглюкоронила трасферазы соединяется с глюкороновой кислотой. В итоге происходит образование конъюгированного билирубина- нетоксичного и легкорастворимого в воде вещества.

Обмен билирубина
В норме транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении- от кровеносного к желчному капилляру. При патологии возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направление – в кровеносный сосуд.

Обмен билирубина
Через желчевыводящие пути связанный билирубин попадает в кишечник, где под действием бактерий происходит его трансформация в уробилиногены, а при окислении – в уробилины(стеркобиллин), которые выводятся с калом, придавая ему коричневую окраску. Около 1% уробилиногенов попадает в кровоток и выводится почками.

Синдром желтухи.
Надпеченочная (гемолитическая)

Печеночная (паренхиматозная)

Подпеченочная (механическая)

Гемолитическая желтуха.
обусловлена высоким содержанием в крови неконъюгированного билирубина. Развивается при гиперпродукции непрямого билирубина в результате повышенного распада (гемолиза) эритроцитов или с их гемолизом
Гемолитическая желтуха.
из-за неэффективности эритропоэза (при мегалобластной и свинцовой анемии)
- при больших кровоизлияниях, в области обширного инфаркта легких
- при малярии
- под действием гемолитических ядов
- при тяжелых заболеваниях. Гемолитическая анемия (СКВ)
-септический эндокардит

Гемолитическая желтуха.
При гемолитической желтухе лимонный цвет кожи, зуда нет, селезенка увеличена, развивается анемия, кал окрашен интенсивно (за счет повышенного количества стеркобилиногена) В моче присутствует большое количество уробилина.

Гемолитическая желтуха.
Паренхиматозная желтуха.
Наиболее часто встречается при патологии печени, обусловлено поражением гепатоцитов и характеризуется повышением содержания в крови как прямого, так и непрямого, уменьшением выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом.

Паренхиматозная желтуха.
- вирусные поражения печени
- алкогольные поражения
- лекарственные
- аутоиммунные
- циррозы

Паренхиматозная желтуха.
Кожа окрашивается в шафрановый цвет, может быть кожный зуд, селезенка увеличена.
В моче увеличено количество конъюгированного билирубина – моча темная цвета (цвета пива) ; кал окрашен слабо (уменьшение стеркобилиногена).

Паренхиматозная желтуха.
Механическая желтуха
Обусловлена высоким содержанием в крови конъюгированного билирубина в связи с его регургетацией в кровь.
Причины:
- закупорка или сдавление печеночного или желчного протоков камнем или опухолью
-сдавление желчного протока головкой ПЖЖ
- склеротические изменения желчных протоков.

Механическая желтуха
Цвет кожи оливковый, зеленоватый (за счет биливердина). У больных интенсивный зуд. На коже расчесы.
В моче – прямой билирубин, моча очень темная «цвета пива».
Кал ахоличный, серый.

Механическая желтуха
Синдром портальной гипертензии.
Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации – в портальных сосудах, печеночных венах, нижней полой вене.

Синдром портальной гипертензии
Через печень ежеминутно протекает 1500 мл крови, при этом 2/3 объема крови поступает через воротную вену и 1/3- через печеночную артерию. Воротная вена начинается на уровне 2 поясничного позвонка.
Синдром портальной гипертензии
Воротная вена включает два крупных ствола: v. Lienalis  и   v. Mesenterica superior (самые крупные ее стволы). В норме давление в воротной вене составляет 5-10 мм. рт. ст. или 70-140 мм. Вод.ст.
Синдром портальной гипертензии
Предпеченочная портальная гипертензия
Синдром портальной гипертензии
Постпеченочная портальная гипертензия

Синдром портальной гипертензии
Классификация:
Предпеченочная .
Внутрипеченочная.
Постпеченочная.
Смешанная.

Синдром портальной гипертензии
Этиология:
А. Предпеченочная (подпеченочная) портальная гипертензия.
1. Увеличение портального венозного кровотока:
- спленомегалия, не связанная с патологией печени
2. тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен.

Синдром портальной гипертензии
Б. Внутрипеченочная портальная гипертензия.
1. Заболевания печени
Острые
- алкогольный гепатит
- алкогольная жировая печень
- вирусный гепатит

Синдром портальной гипертензии
Хронические:
- алкогольные заболевания печени
- хронический активный гепатит
- первичный билиарный цирроз
- вирусный цирроз
- болезнь Вильсона – Коновалова
- гемохроматоз
- недостаточность  антитрипсина

Синдром портальной гипертензии
- криптогенный цирроз
- идиопатическая портальная гипертензия
- врожденный фиброз печени
- саркоидоз
- заболевания печени, вызванные мышьяком, солями меди
- облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен, связанная с лечением цитостатиками
- метастатическая карцинома

Синдром портальной гипертензии
В. Постпеченочная портальная гипертензия
1. Заболевания печеночных венул и вен, нижней полой вены.
- врожденное мембранозное заращение нижней полой вены
- веноокклюзионная болезнь
-тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари)
-тромбоз нижней полой вены
-сдавление этих вен

Синдром портальной гипертензии
2. Заболевания сердца
- кардиомиопатии
- заболевания сердца с поражением клапанов
- констриктивный перикардит

Синдром портальной гипертензии
Патогенез:
Основные звенья патогенеза:
Механическое препятствие оттоку крови.
Увеличение кровотока в портальных венах.
Увеличение резистентности (сопротивление) портальных сосудов (в воротной вене нет клапанов и любые структурные перестройки вызывают повышение давления в ней).
Образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

Синдром портальной гипертензии
5.Развитие асцита обусловлено следующими факторами:
- повышенной лимфопродукцией в печени в связи с блокадой оттока венозной крови из печени.
- падение коллоидно – осмотического давления плазмы, что  связано с нарушением синтеза белка в печени.
- повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, фильтрации, усиление реабсорбции натрия).
- повышение содержания эстрогенов, в связи с уменьшением их разрушения в печени.
   6. Спленомегалия.
   7. Портальная гипертензия с развитием порто-кавальных анастомозов постепенно приводит к печеночной энцефалопатии.

Синдром портальной гипертензии
Клинические проявления.
Наиболее ранние симптомы портальной гипертензии: метеоризм, чувство переполненности кишечника, тошнота, боли по всему животу, снижение аппетита.
 «Симптомы плохого питания» - плохо выраженная подкожная клетчатка, сухая кожа, атрофия мускулатуры.

Синдром портальной гипертензии
Образование анастомозов, их три группы:
В зоне геммороидальных венных сплетений – анастомозы между нижней брызжеечной вены (воротная вена) и геммороидальными венами, впадаюшими в нижнюю полую вену;
В зоне пищеводно-желудочных сплетений – окольный путь через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену.
В системе околопупочных вен, анастамозирующих с венами брюшной стенки и диафрагмы, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены (расширение вен брюшной стенки, «голова медузы»)

Синдром портальной гипертензии
При прогрессировании портальной гипертензии развивается асцит, отеки ног, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки.
Спленомегалия.
Гепатомегалия.
При прогрессировании – печеночная энцефалопатия.
Гепаторенальный синдром
остро и бурно развивающееся нарушение клубочковой фильтрации функционального генеза на фоне патологии печени.  Гепаторенальный синдром быстро приводит к фатальному исходу, если не происходит восстановление функции печени.

Гепаторенальный синдром
Этиология :
 В большинстве случаев этот синдром осложняет хроническое декомпенсированное поражение печени (цирроз алькогольного генеза и вирусной этиологии) или острый гепатит.
Гепаторенальный синдром может быть спровоцирован:
- алкогольным эксцессом
- кровотечением (прежде всего из варикозно расширенных вен пищевода)
- массивной диуретической терапией
- назначением ЛС ( НПВС, аминогликозиды)
- парацентезом

Гепаторенальный синдром
Патогенез
При гепаторенальном синдроме вследствие нарушения нервной и гуморальной регуляции происходит перераспределение почечного кровотока со снижением кровоснабжения коркового вещества почек, чему способствует портальная гипертензия, снижение синтеза печенью ангиотензиногена, что приводит к быстрому снижению клубочковой фильтрации.

Гепаторенальный синдром
Клинические проявления.
Основные клинические проявления гепаторенального синдрома – печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия с быстро нарастающим асцитом, артериальной гипотензии, симптомы ОПН в виде олигоурии (анурии), снижению клубочковой фильтрации, что приводит к задержке азотистых шлаков (повышение концентрации мочевины), гиперкалиемия и гипохлоремическому алколозу.

Гепатолиенальный синдром.
Характеризуется сочетанным увеличением печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия).

Гепатолиенальный синдром.
Причины развития:
Венозный застой в печени
- застойная сердечная недостаточность
- констриктивный перикардит
- недостаточность трехстворчатого клапана
- обтурация печеночных вен (синдром Бадда – Киари)

Гепатолиенальный синдром.
2. Инфекция
         - вирусный гепатит и цирроз вирусной этиологии
       - лептоспироз
        - абсцесс печени: амебный, пиогенный
         - туберкулез, бруциллез, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и тд.

Гепатолиенальный синдром.
3. Поражение печеночной паренхимы, не связанное с инфекцией.
- гепатит и цирроз
- инфильтративные процессы: жировая печень при сахарном диабете, ожирении, гиперлипидемии, болезнь Гоше, амилоидоз, гемахроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, гликогенозы, гранулематоз (саркоидоз)

Гепатолиенальный синдром.
4. Обтурация желчевыводящих путей
- камни
- стриктуры общего желчного протока
-опухоли поджелудочной железы, большого сосочка 12п/к
- панкреатит
- сдавление протоков увеличенными л/у

Гепатолиенальный синдром.
5. опухоли
- печеночно – клеточная карцинома
- метастазы опухолей в печень
- лейкозы, лимфомы
- кисты

Гепатолиенальный синдром.
Увеличение селезенки при патологии печени обычно появляется позднее гепатомегалии и зависит от стадии заболевания и выраженности портальной гипертензии.
Гепатолиенальный синдром может сочетаться с синдромом гиперспленизма.

Гиперспленизм
уменьшение количества форменныъх элементов в периферической крови ( одновременно с  увеличением их числа в костном мозге).
Спленомегалия и гиперспленизм могут протекать бессимптомно, иногда больные чувствуют тяжесть в левом подреберье. При пальпации обнаруживается болезненность и увеличение селезенки.

Гиперспленизм
Важен анализ периферической крови, при котором выявляется недостаточное содержание всех форменных элементов: анемии, лейкопению с нейтропенией и лимфомоноцитопенией, тромбоцитопению (при снижении тромбоцитов до 30-50 +10(9/л возникает клиника геморрагического синдрома).

Печеночная энцефалопатия
симптомакомплекс нарушений деятельности центральной нервной системы, возникающий при печеночной недостаточности. Печеночная кома – наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия
Этиология.
Острые заболевания и поражения печени.
- острые вирусные гепатиты
- лептоспироз
-поражение печени при риккетсиозах, микоплазменной, грибковых инфекциях
-септициемия при абсцессах печени
- Синдром Рея (у детей после вирусной инфекции ВДП)
- алкогольная интоксикация
-медикаментозные гепатиты
-поражение печени промышленными ядами, токсинами
-острое нарушение печеночного кровообращения (острый тромбоз печеночной вены)
-острая жировая печень беременных
- сердечная недостаточность
-отравление ядовитыми грибами

Печеночная энцефалопатия
поражение печени промышленными ядами, токсинами
-острое нарушение печеночного кровообращения (острый тромбоз печеночной вены)
-острая жировая печень беременных
- сердечная недостаточность
-отравление ядовитыми грибами
2. Хронические заболевания печени
           - хронические гепатиты
           -циррозы печени
           -гемахроматоз
    3. Злокачественные опухоли печени

Печеночная энцефалопатия
Провоцирующие факторы: употребление алкоголя и лекарственных средств (снотворные, седативные, цитостатики, анальгетики, туберкулостатики и др.);
Хирургические операции;
Наркоз;
Экзо- и эндогенная инфекции;
Желудочно-кишечные кровотечения
Поступление с пищей избыточного количества белка
Парацентез
Избыточное применение диуретиков
Почечная недостаточность
Запор

Печеночная энцефалопатия
Патогенез
Основное звено печеночной энцефалопатии при острых заболеваниях – развитие гепатоцеллюлярной недостаточности. При циррозе – портокавальное шунтирование.
Выпадение обезвреживающей функции печени и воздействие токсинов на мозг (аммиак).
Появление в крови ложных нейромедиаторов. Конкурируют с нормальными медиаторами – норадреналином, дофамином, адреналином – угнетается нервная система.
Печеночная энцефалопатия
Нарушение кислотно – щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз, на этом фоне усиливается поступление токсических веществ в мозг
Электролитные нарушения (гипокалиемия).
Гипоксемия и гипоксия органов.
Гипогликемия.
ДВС – синдром.
Нарушение функции почек.

Печеночная энцефалопатия
Клиническая картина.
Острая печеночная энцефалопатия.
-внезапное начало
-крайне тяжелое течение
-продолжается от нескольких часов до нескольких суток
-может быстро наступить печеночная кома.

Печеночная энцефалопатия
Стадии печеночной энцефалопатии.
Стадия 1 (предвестники комы)
-сознание сохранено, больные жалуются на слабость. Отсутствие аппетита, тошноту, горечь во рту, икоту, боли в области правого подреберья, головокружение, головную боль, шум в ушах
- больные адекватно отвечают на вопросы, узнают окружающих, периодически не ориентируются во времени, в пространстве

Печеночная энцефалопатия
нередко наблюдается возбуждение, суетливость, эмоц. Лабильность, эйфория
- нарушена способность концентрировать внимание, закончить предложение
- иногда больные совершают немотивированные поступки
= с трудом выполняют простые умственные задачи
-нарушается координация мелких движений (письменная проба)
-зрачковая реакция ослаблена, зрачки расширены
Возможны умеренно выраженные гемморагические проявления

Печеночная энцефалопатия
Стадия 2 (сомноленция)
- возбудимость сменяется апатией, чувством тоски, обреченности, больные заторможены, сонливы
- сознание спутанное, дезориентированы, периодически кратковременно теряют сознание
-на фоне заторможенности периодически возникает возбуждение, неадекватное поведение, агрессия
-иногда тонические судороги мышц рук и ног

Печеночная энцефалопатия
симптомы хлопающего тремора (астериксис –неспособность сохранять фиксированное положение)
-сухожильные и зрачковые рефлексы резко снижены
- дыхание учащенное
- выражены диспептические явления, печеночный запах, интенсивная желтуха
- уменьшение размеров печени (особенно при острой патологии
Печеночная энцефалопатия
Стадия 3 (сопор)
- выраженное нарушение сознания
- зрачки широкие. Характерен симптом плавающих глазных яблок
- патологические рефлексы
-ригидность мышц, фибриллярные подерогивания, клонические судороги
- хлопающий тремор
-печеночный запах
-лицо маскообразное
-усиливается желтуха, продолжает уменьшаться печень
-парез мускулатуры кишечника, мочевого пузыря

Печеночная энцефалопатия
Стадия 4 (кома)
-сознание утрачено, зрачки расширены, не реагируют на свет
-дыхание Куссмауля (метаболический ацидоз), печеночный запах, в последствии появляется дыхание Чейна-Стокса, свид. О выраженном угнетении дых центра
- ригидность мышц затылка и конечностей, может быть опистотонуса
- хлопающий тремор
-сухожильные рефлексы исчезают, патологические появляются

Печеночная энцефалопатия
резко выражена желтуха, печень маленькая
-СС нарушения- тахикардия, снижение АД, тоны глухие, развивается миокардиодистрофия
- развивается анурия
- геммарагический диатез (кожные кровоизлияния, носовые кровотечения, маточные, желудочные)
-повышена температура тела

Геморрагический синдром
Геморрагический диатез – проявление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивость десен, носовых кровотечений, гематурии, в отдельных случаях маточных, геморроидальных кровотечений, а также из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Геморрагический синдром
В основе синдрома лежат три группы причин:
Уменьшение синтеза факторов свертывания крови;
 Повышение потребление факторов свертывания;
Уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов

Геморрагический синдром
Снижение синтеза факторов свертывания крови при болезнях печени является основной причиной геморрагического диатеза. Вначале снижается синтез фактора VII, а затем  II,  IX,  X, а при тяжелых поражениях уменьшается синтез факторов I, V,  XIII.

Геморрагический синдром
Повышение потребления факторов свертывания. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к ДВС крови с фибринолизом и образованием тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества I, II, V,  VII, IX-XI факторов свертывания, в результате развивается коагулопатия потребления.

Геморрагический синдром
Уменьшение количества тромбоцитов .  Наиболее частой причиной тромбоцитопении являются гиперспленизм и ДВС.
Синдром холестаза.
Холестаз (застой желчи, затруднение оттока желчи). Под холестазом понимают недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Синдром холестаза наблюдается при многих билиарных заболеваниях.
Биохимические исследования связаны с повышением в сыворотке крови уровня компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, ВЛП, билирубина, желчных кислот и ферментов, являющихся маркерами холестаза: щелочной фосфатазы, гаммаглютамилпептидазы.

Синдром цитолиза
Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов) обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь.
Повышение активности ферментов – АЛТ,АСТ, альдолазы, ГДГ, ЛДГ -4, ЛДГ-5
Гипербилирубинемия с повышением прямой фракции
Повышение в сыворотке крови витамина В12, железа.

Синдром печеночноклеточной недостаточности
Синдром печеночноклеточной недостаточности отражает изменения основных функциональных проб печени, оценивающих поглотительно- экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функции печени.
Уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов, II, V, VII факторов свертывания, протромбина, холестерина, повышение активности холинэстеразы
Снижение клиренса антипирина
Гипербилирубинемия с прямой реакцией
Повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот.

Иммуновоспслительный синдром.
Иммуновоспслительный синдром.
Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы.
1) повышение уровня гамма –глобулинов сыворотки крови,
2) изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой)
3) повышение уровня IgG, IgM, IgA, изменение количества и соотношения субпопуляций Т-супрессоров, Т-хелперов.

Благодарю за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Неотложные состояния в ГЭО

extracted_text:
Неотложные состояния в ГЭО
		к.м.н., доцент Ибрагимов М.С.
.

Неотложные состояния в ГЭ могут быть связаны; - с перфорацией полых органов пищеварительного тракта (ранения, прободные язвы и т. д.),
  - кровотечением,
  - острым воспалительным процессом (перитонит, панкреатит и др.),
  - непроходимостью кишечника и др.

Неотложные состояния  часто сопровождаются расстройствами внешнего дыхания, гемодинамики, нарушениями кислотно - основного состояния, водно-электролитного баланса и целого ряда других обменных процессов, которые могут потребовать не только проведения специфического лечения, но и интенсивной терапии или даже реанимации.

Интенсивная терапия - это неспецифическое (синдромное) лечение тяжелобольных и пострадавших, направленное на поддержание и нормализацию основных жизненно важных функций при любых патологических состояниях, потенциально опасных для жизни.

 Цель интенсивной терапии заключается в      профилактике развития терминальных состояний и обеспечении условий для проведения лечения.

Методы исследования
Объективное исследование живота.
Осмотр живота.
 Обращают внимание на форму живота, его вздутие, симметричность, видимую перистальтику, участие брюшной стенки в акте дыхания.
 При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины передняя брюшная стенка теряет способность участвовать в дыхательных движениях.

Объективное исследование живота.
Пальпация живота.
  В начале она должна быть поверхностной, путем легкого надавливания пальцами, положенными плашмя на брюшную стенку. Пальпацию лучше начинать с наиболее удаленных от болезненной зоны областей живота и постепенно приближаться к ней.
    Интенсивная (глубокая) пальпация.

  Если болезненность и напряжение мышц затрудняют исследование органов брюшной полости, то форсированная, грубая пальпация в подобных случаях недопустима.

При исследовании почек и забрюшинного пространства весьма полезна бимануальная пальпация.

  Пальпация живота дает возможность выявить также симптом Щеткина - Блюмберга, обычно указывающий на раздражение брюшины.

Перкуссия живота
	Посредством перкуссии живота определяют  	наличие жидкости или газа в брюшной полости.
      Если свободного газа, проникшего в брюшную полость из перфорированного полого органа, много, он может быть выявлен по уменьшению или даже исчезновению зоны печеночной тупости.
      Для того, чтобы выявить небольшое количество жидкости, перкутируют живот, изменяя положение больного,- в основном на правом и левом боку. При перемене положения тела жидкость в брюшной полости, если там отсутствуют мощные спайки, легко перемещается. Зона тупости не изменяется от перемены положения больного, если имеет место воспалительный инфильтрат, опухоль или иное неподвижное образование. Болезненность при перкуссии характерна для раздражения брюшины.

Аускультацию живота
Аускультацию живота для получения характеристики моторной функции кишечника проводят в нескольких точках.
Выделяют и так называемый центр аускультации живота, располагающийся на 1-2 см правее и ниже пупка. Он соответствует расположению большей части петель тонкой кишки, при перистальтике которой возникают различные кишечные шумы. Если по ходу кишки образуется какое-либо препятствие перемещению ее содержимого, то периодически возникают интенсивные кишечные шумы. Они могут иметь высокий металлический тон.
Аускультацию живота
За периодами усиленной перистальтики в таких случаях следуют периоды атонии кишки, и тогда кишечные шумы не выслушиваются.
При парезе кишечника кишечные шумы полностью отсутствуют или удается выслушать лишь единичные вялые перистальтические звуки. В таких случаях не удается и стимулировать перистальтику кишечных петель путем поглаживания или легкого поколачивания живота; иногда выслушивается шум плеска.
Не следует забывать о большом диагностическом значении шумов над проекцией висцеральных сосудов при компрессионных стенозах и интравазальном их сужении, а также о характерном систолическом шуме над аневризмой брюшной аорты.

При дифференциальной диагностике острых абдоминальных синдромов прибегают к неотложным рентгенологическим и лабораторным методам. Практически каждому больному с острой болью в животе необходима электрокардиография.
В ряде случаев по срочным показаниям используют различные дополнительные диагностические методы: катетеризацию мочеточников, неотложную эндоскопию, пункцию брюшной полости, лапароскопию и др.
Показания к фиброгастродуоденоскопии (ФГДС):

 диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы, гастрит, дуоденит, гастродуоденальные язвы, опухоли и др.);
подозрение на гастродуоденальное кровотечение или перфоративную язву;
установление причины механической желтухи (при этом может быть произведено трансдуоденальное контрастирование общего желчного протока и холангиография);
     наличие инородных тел в пищеводе и желудке.
Экстренная ФГДС производится до рентгенологического исследования при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при подозрении на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки.
НЕОТЛОЖНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
   - Обзорная рентгеноскопия позволяет обнаружить свободный газ в брюшной полости или горизонтальные уровни в кишечнике (чаши Клойбера»), когда клиницист даже не предполагает, что они могут быть. Это дает возможность улучшить своевременную диагностику ряда острых заболеваний.
   - В каждом случае показания для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта и его последовательность клиницист и рентгенолог определяют совместно.
   - Исследование противопоказано при общем тяжелом состоянии больного, если оно может его ухудшить.
   - Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением позволило у 60-70 % из них обнаружить заболевания, которые могли быть причиной кровотечения [Горбашко А. И., 1974; Щербатенко М. К, Береснева Э. А., 1977, и др.].

Боль в животе
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта болевые ощущения возникают вследствие:
спазма гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишка, желчный пузырь, желчевыводящие пути проток поджелудочной железы и др.);
растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата;
ишемических или застойных нарушений кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм; атеросклеротическое врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов; застой в системе воротной и нижней полой вены; нарушения микроциркуляции и др.);
структурных изменений и повреждений органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);
перфорации, пенетрации и перехода воспалительных изменений на париетальную брюшину (перитонеальная боль).
     Часто указанные механизмы вызывающие боль, сочетаются: одни участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие - растягиваются; те или иные изменений внутренних органов сопровождаются реактивными изменениями сосудов подключаются структурные изменения органов и т. д.

Спастические боли разнообразны по этиологии.
   - к диагнозу приближает распознавание различий печеночной, желудочной, почечной, панкреатической, кишечной колик
   - необходимо помнить о возможности мышечного спазма червеобразного отростка.
    - выраженные спазмы могут быть симптомом отравлений (свинцовая колика и др.).
    - возможен и функциональный генез боли спастического характера.
   На практике спастические боли часто наблюдаются при функциональных заболеваниях толстой кишки (синдром раздраженной кишки).

Боль от растяжения полых органов
Как правило, отличается ноющим или тянущим характером и часто не имеет четкой локализации. Иногда, при растяжении газами отдельных участков кишки, сочетающихся со спазмом других участков, боль может быть приступообразной.
Отмечаются признаки общего или местного метеоризма. Патогенез таких болей разнообразен. Их причиной могут быть как алиментарные и функциональные факторы, так и органические заболевания.

Перитонеальные боли
Возникают внезапно или постепенно, длятся более или менее продолжительное время и стихают постепенно.
Отличаются более четкой локализацией, причем при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки.
Перитонеальная боль усиливается от механических воздействий (при кашле, движении, пальпации) и вызывает защитный рефлекс в виде более или менее выраженного напряжения мышц брюшной стенки.
Больной при перитонеальных болях принимает наиболее спокойное положение, избегая незначительных движений. Большое значение приобретают симптомы раздражения брюшины. Боли обычно сопровождаются общей воспалительной реакцией организма.
В подобных случаях возможны различные рефлекторные явления. Например, при перфорации язвы могут наблюдаться брадикардия, экстрасистолия и коллапс.
Важное практическое значение в гастроэнтерологии имеет проблема
    отраженных болей.
    Речь идет как об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, так и, напротив, отражении боли в живот при заболевании других органов и систем.

Боли, отраженные в живот, симулирующие абдоминальные заболевания довольно разнообразны;

    - заболевания органов грудной полости,
    - повреждения грудной стенки,
    - заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства позвоночника и таза,
    - системные и некоторые инфекционные заболевания,
    - эндокринная патология,
    - повреждения головного и спинного мозга,
    - поражения периферических нервов и ряд других патологических процессов также могут сопровождаться болями в животе.

Большое значение имеет тщательное и систематизированное обследование больных с болью в животе.

    Давние хронические, периодически появляющиеся или усиливающиеся боли, хорошо известные больному, менее тревожны.

    Напротив, недавно возникшая боль в животе должна привлечь особое внимание врача.

    Следует оценить и степень внезапности абдоминальной боли.
    Неожиданное возникновение боли характерно для большинства заболеваний, дающих клиническую картину «острого живота».

     Однако в ряде случаев и при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль начинается постепенно, исподволь, причем больные могут охарактеризовать ее лишь как чувство растяжения, тяжести, неопределенного дискомфорта.

Терапия боли в животе
Спазмолитические средства (2 % раствор папаверина гидрохлорида - 1-2 мл, 2 % раствор но-шпы - 2 мл, 0,2 % раствор платифиллина гидротартрата - 1-2 мл).

При спастической боли целесообразен прием нитроглицерина (1-2 капли под язык).

Широко используются атропин и метацин как внутрь, так и парентерально.

Весьма эффективен баралгин.

Эффект спазмолитических препаратов усиливают антигистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен).

Терапия боли в животе
В ряде случаев применяют внутривенное или внутримышечное введение эуфиллина, который одновременно улучшает функцию почек.

Использование препаратов, уменьшающих спазм гладкой мускулатуры, производят под контролем АД. При выраженной артериальной гипотензии (100 мм рт. ст. и ниже) их применение возможно только при одновременной борьбе с ней.

От использования атропина следует воздерживаться не только при наличии общеизвестных противопоказаний (глаукома, старческий возраст, атония мочевого пузыря, декомпенсированный стеноз привратника и др.), но и при злоупотреблении больного алкоголем (атропин иногда провоцирует нервно-психическое расстройство).

При упорных болях, применяется комбинация спазмолитических средств с наркотическими и ненаркотическими анальгетиков

Препараты группы морфина, несмотря на их выраженный обезболивающий эффект, в неотложной гастроэнтерологии используют редко в связи с их свойствами повышать тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, повышать давление в желчных и панкреатических протоках, а иногда вызывать тошноту и рвоту в результате раздражающего действия на хеморецепторы продолговатого мозга.

Этих отрицательных свойств лишен промедол, оказывающий умеренное спазмолитическое действие, и др.

Из ненаркотических средств широко используют анальгин (2-5 мл 50 % раствора внутримышечно или внутривенно) и баралгин (ампулы по 5 мл ).

В неотложной гастроэнтерологии хорошо зарекомендовало себя применение новокаина, действующего многосторонне (в частности, как спазмолитик и ингибитор калликреина. При выраженном болевом синдроме его вводят внутривенно (20-40 мл 0,5 % раствора).

Запоминаем!
Применение грелок при болях в животе невыясненного происхождения считается недопустимым. Это связано с тем, что при ряде заболеваний (острый панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит, внематочная беременность, внутреннее кровотечение) тепло противопоказано.
С другой стороны, грелка оказывает антиспастическое действие и уменьшает боли при различных коликах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колитах и других заболеваниях.
При остром панкреатите и острых воспалительных процессах показано применение холода (пузыри с холодной водой или льдом), что подавляет выработку панкреатических ферментов и в известной мере способствует стабилизации воспалительного процесса.
Абдоминальные боли при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта являются индикатором их активности, признаком обострения.

Рвота - частый симптом различных неотложных состояний; представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвуют также мышцы брюшного пресса и диафрагма.

В момент резкого повышения внутрибрюшного давления наступает сокращение привратника, а тело желудка и мышцы кардиального жома расслабляются. В координации сложных двигательных актов при рвоте участвует нервная система - хеморецепторы в области дна IV желудочка, рвотный центр, ретикулярная формация, вегетативные центры.

Рвота, с клинической точки зрения,- распространенный симптом, наблюдающийся при многих патологических состояниях. К сожалению, на практике внезапное появление рвоты нередко ошибочно трактуют как признак заболевания желудочно-кишечного тракта или «пищевого отравления», что приводит к серьезным ошибкам. При клинической оценке рвоты нужно иметь в виду, что рвотный рефлекс может исходить из различных органов.
Наиболее часто рвота возникает при раздражении рецепторов глотки («рвотных зон»), брюшины, желчных протоков, брыжейки, а также коронарных сосудов и некоторых отделов головного мозга.

Рвота может сопровождать любую интенсивную боль или острое эмоциональное напряжение.

Таким образом, выделяют висцеральные, центральные и токсические варианты рвоты.

    При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествуют тошнота и боль в животе.
    Желудочная  р в о т а чаще возникает в разгаре пищеварения в желудке (через '/2-1'/2 ч после приема пищи).
   - рвотные массы обильны и содержат остатки съеденной пищи. После опорожнения желудка наступает некоторое улучшение состояния больного.
   Вариант желудочной рвоты - так называемая
    с т е н о т и ч е с к а я р в о т а, возникающая при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки на почве рубцевания пилородуоденальных язв или опухоли.
   - для стенотической рвоты характерно ее периодическое возникновение, 1 раз в 2-3 дня, иногда ежедневно. При этом извергается большое количество рвотных масс с характерным неприятным бродильным или гнилостным запахом. В рвотных массах обнаруживаются остатки съеденной накануне пищи.

Частые причины рвоты - экзогенные и эндогенные интоксикации.
Нередко рвота наблюдается при передозировке сердечных гликозидов.
Рвота может быть проявлением непереносимости различных медикаментов (антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, препаратов железа и др.) или ранним симптомом различных отравлений, пищевой аллергии.
Из числа эндогенных интоксикаций в первую очередь надо иметь в виду уремию.
Обильная рвота с примесью желчи бывает при нарастающей недостаточности функции печени.
Практический врач часто встречается с рвотой, нередко неукротимой, при токсикозах беременных.
Рвотой может проявляться и развивающаяся надпочечниковая недостаточность.
Ее наблюдают и при различных острых инфекционных заболеваниях, преимущественно в детском возрасте.

   К р о в а в а я р в о т а.
Первый вопрос. Какая причина появления крови в желудочном содержимом?
Не следует забывать о возможности заглатывания крови.
Источник кровотечения из желудочно-кишечного тракта при возникновении кровавой рвоты обычно располагается оральнее тощей кишки.
Кровавая рвота наблюдается при язвенном кровотечении, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка при циррозе печени, синдроме Маллори-Вейсса, полипозе или раке, геморрагическом диатезе.
Кровавая рвота может быть осложнением при использовании препаратов стероидных гормонов и других медикаментов (салицилаты, производные пиразолона и др.).

Неотложная помощь (НП)
НП при рвоте проводится в соответствии с вызвавшим ее заболеванием. Прямым показанием к промыванию желудка являются отравления.
Повторные промывания проводятся при стенозах привратника. Промывания противопоказаны при патологии сердечно-сосудистой системы, рвоте центрального происхождения.
При неукротимой рвоте традиционно прибегают к введению атропина (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, подкожно или внутримышечно), аминазина или пропазина (1 мл 2,5 % раствора) и антигистаминных средств.
Во многих случаях оказывается эффективным метоклопрамид (церукал, реглан), регулирующий моторную функцию желудочно-кишечного тракта и оказывающий влияние на триггерные зоны ствола мозга. Имеется опыт внутривенного применения препарата для снятия упорной тошноты и рвоты интоксикационного происхождения из расчета 2-5 мг/кг капельно, внутривенно.
При затянувшейся рвоте необходима коррекция водного и электролитного баланса. Полезно внутривенное введение 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида или лучше инфузии изотонического раствора натрия хлорида. При невротической рвоте используются психотерапевтические приемы, иглорефлексотерапия.

Икота становится предметом неотложной терапии при выраженной затянувшейся форме.
Икота, как правило, зависит от проведения ритмичных импульсов в двигательных волокнах диафрагмального нерва и наступает в результате судорожных клонических сокращений диафрагмы. При этом возникает рефлекторная дуга, в состав которой входят чувствительные окончания и волокна диафрагмального и блуждающего нерва, центры спинного и продолговатого мозга, а возможно, и определенные участки коры головного мозга.
При длительной или часто повторяющейся икоте эта нервно-рефлекторная дуга приобретает черты закрепленного автоматизма.
В зависимости от уровней ее «включения» можно выделить периферическую, центральную и отраженную икоту.

Икота, возникающая после быстрого приема пищи, особенно сухой и плотной, а также алкоголя, зависит от раздражения чувствительных нервных окончаний в желудке (периферическая «желудочная» икота).

Продолжительная икота наблюдается при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта в связи с вторичным раздражением окончаний диафрагмального нерва - при патологии желчного пузыря, поражении диафрагмальной брюшины, после операций на органах брюшной полости. Известна икота, вызываемая гельминтами, лямблиями.

Упорная икота бывает при диафрагмальной грыже. Икота может быть вызвана раздражением ствола диафрагмального нерва на уровне средостения - при медиастините, плеврите, опухоли, увеличении лимфатических узлов, аневризме аорты, после операции.

Терапия икоты
При продолжительной икоте, наряду с лечением основного заболевания, проводят симптоматическую терапию. Применяют атропин, аминазин, этаперазин, седативные средства, транквилизаторы.
Упорная икота требует поиска индивидуально эффективных мероприятий. Среди них следует иметь в виду раздражение некоторых рефлексогенных зон (надавливание на глазные яблоки, между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, прием Вальсальвы, использование той или иной позы и т. д.). Иногда дают эффект вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому, блокада диафрагмального нерва, внутривенное введение эуфиллина, кальция хлорида, новокаина.
Психогенная икота требует психотерапевтических приемов, иногда - гипнотерапии.
Некоторые варианты упорной икоты прерываются сеансами иглорефлексотерапии
Изжога - частый симптом при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Нарастающая, мучительная изжога, наблюдающаяся нередко в практике неотложной гастроэнтерологии, требует направленных мероприятий.
Изжога возникает вследствие забрасывания в пищевод желудочного сока с повышенным содержанием хлористоводородной кислоты и пепсина.
В ряде случаев изжога возможна при ахлоргидрии, когда в желудке накапливается большое количество органических кислот, и забросе желчи.
В происхождении изжоги большое значение приобретают функциональная недостаточность кардиального сфинктера, гипермоторика желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептический рефлюкс эзофагит.

о недостаточности запирательной функции кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует типичный симптом - изжога появляется или усиливается только при горизонтальном положении больного или при резком наклоне туловища вперед.
изжога характерна для больных после операций на желудке с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.
у лиц, перенесших гастрэктомию, возможно попадание в пищевод панкреатического сока и желчи.
у больных с ишемической болезнью сердца рефлюкс-эзофагит усиливает стенокардию (вследствие рефлекторного компонента в ее патогенезе).

Борьба с изжогой состоит в рациональном лечении основного заболевания.
Показаны механически, термически и химически щадящая диета, частое дробное питание, щелочные минеральные воды.
Снижают кислотообразование и благоприятно действуют на слизистую оболочку пищевода растительные жиры (по 1-2 столовые ложки оливкового или кукурузного масла за 1-1,5 ч до еды).
В отдельных случаях производят орошение слизистой оболочки пищевода растворами щелочей и антацидных средств по тонкому зонду, вводимому через нос.
Больным с повышенной секреторной функцией желудка назначают препараты, подавляющие секрецию хлористоводородной кислоты (атропина сульфат, метацин, циметидин).
Использовать натрия бикарбонат, хотя он и быстро уменьшает изжогу, нецелесообразно, так как он способствует образованию углекислоты, стимулирующей секрецию.
Из щелочей предпочтительны окись магния или трисиликат магния (по 1 г в виде взвеси в 50 мл теплой воды).

Дисфагия - затрудненное, иногда болезненное глотание, симптом многих заболеваний пищевода, а также прилежащих к нему органов и тканей. Кроме того, дисфагия возникает вследствие разного рода нейрогеиных нарушений.
По современным представлениям, глотательный акт состоит из трех последовательных фаз передвижения пищевого комка из полости рта в глотку и далее - по пищеводу.
Различают:
ротовую фазу (произвольную);
глоточную (непроизвольную, быструю) и
пищеводную (непроизвольную, медленную).

Акт глотания характеризуется строгой координацией всех участвующих в его осуществлении процессов, контролируется центрами продолговатого мозга, другими нервными и гуморальными механизмами.
Дисфагия, вследствие нарушения ротовой фазы глотания, наблюдается при патологических процессах в полости рта - остром стоматите, глоссите, тонзиллите, резкой сухости слизистых оболочек, например вследствие заболеваний слюнных желез, передозировки атропина.
При орофарингеальной дисфагии, возникающей при заболеваниях периферической и центральной нервной системы, пища, особенно жидкая, может попадать в дыхательные пути, что приводит к поперхиванию, кашлю и чиханью. Этот тип дисфагии встречается при бульбарном параличе, энцефалите, ботулизме, кровоизлиянии в мозг, тетании, неврите подъязычного нерва и др.
Функциональная дисфагия при неврозах проявляется ощущением комка в горле (glomus hystericus).
Обычно больные достаточно четко показывают уровень задержки пищевого комка (несколько выше места действительной задержки).
   В норме пищевой комок проходит шейный отдел пищевода через 1-1 /2 с, грудной - через 5-6 с и через 6-8 с - поступает в желудок.

Дисфагия - один из первых сигналов неблагополучия в пищеводе. Так как пищевод недоступен обычным клиническим методам исследования из-за своих анатомо-топографических особенностей, то возрастает диагностическое значение рентгенологических и инструментальных данных.

Дисфагия чаще всего бывает следствием эзофагита, одним из ранних симптомов рака пищевода, встречается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, инородных телах пищевода, дивертикулах, спазме и ахалазии кардии. У пожилых людей, длительно находящихся в горизонтальном положении, нарушения глотания могут зависеть от атонии пищевода. К дисфагии приводят дистрофические изменения слизистой оболочки пищевода при хронической железодефицитной анемии (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера - Винсона) и других заболеваниях крови, синдроме Сьёгрена, кандидозе. Этот признак довольно типичен для системной склеродермии, встречается и при дерматомиозите.

При язвенных поражениях пищевода наблюдается резко болезненная дисфагия.

Дисфагия иногда возникает из-за сдавления пищевода соседними с ним образованиями (опухоли, увеличение лимфатических узлов, склерозирующий медиастинит, аневризма аорты, остеофиты при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника, кардиомегалия и т. д.).
При дифференциальной диагностике учитывают динамику дисфагии, постоянство, связь с плотностью принимаемой пищи.
Функциональная дисфагия характеризуется периодичностью, связью с проглатыванием не столько плотной, сколько жидкой пищи (особенно горячей или холодной).
Органическая дисфагия постоянна, облегчается при запивании пищи водой и прогрессирует при опухолях.
Задержка инородного тела может оказаться первым клиническим проявлением нарушения проходимости пищевода на почве рака или другого органического поражения.

Лечение дисфагии зависит от основного заболевания. Для нормализации усиленной моторики пищевода используют спазмолитические препараты.

При упорной дисфагии показана щадящая диета; перед едой назначают местноанестезирующие средства - новокаин, анестезин.
При эзофагоспазме полезны физиотерапевтические процедуры - электрофорез новокаина, магния сульфата или кальция хлорида на область шейных симпатических нервных узлов, гальванический воротник по Щербаку.

В клинической практике часто наблюдаются стойкие запоры алиментарного и гипокинетического происхождения у лиц, длительно находящихся на постельном режиме.

В ряде случаев - при заболеваниях желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, мочеполовой сферы - приобретают значение их рефлекторные влияния на кишечник, вызывающие его спазмы или усугубляющие парез.

При органических заболеваниях центральной нервной системы (нарушения мозгового кровообращения, опухоли и травмы головного и спинного мозга, менингиты и т. д.) запоры возникают главным образом вследствие нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и самого акта дефекации.
По клиническим проявлениям и уровню поражения различают энтеральные и колитические поносы. Энтеральные поносы характеризуются обычно умеренным учащением стула (4-6 раз в сутки) и обильными испражнениями, в которых содержатся видимые на глаз остатки непереваренной пищи.
При этом выявляется стеаторея; больные жалуются на ноющие боли в окружности пупка.
Колитические поносы характеризуются очень частым стулом (до 10-15 и более раз в сутки), скудными испражнениями, нередко с примесью слизи и крови.
Для колита типичны тенезмы, поскольку обычно в процесс вовлекается прямая кишка.
При «беспричинных» поносах у лиц среднего и пожилого возраста, продолжающихся более 2-3 нед., следует заподозрить опухоль толстой кишки.
Весьма тревожно, если при этом отмечается потеря массы тела, появляется кровь в кале.
Нарушение стула у тяжелых больных может ухудшить течение болезни и в некоторых случаях приводит к серьезным последствиям.
Пренебрежительное отношение к расстройствам стула у них, даже кажущимся малозначимыми, недопустимо - их надо корригировать.

При лечении поносов первостепенное значение имеют этиотропная терапия, рациональная диета, восстановление водного и электролитного баланса, дезинтоксикационные и заместительные мероприятия.
При инфекционном поносе применяют соответствующие антибактериальные препараты.
При различных формах колитов и энтеритов назначают диеты № 4, 4б и 4в, разработанные Институтом питания АМН СССР

Используют продукты, изготовленные из рисовой, картофельной, кукурузной или соевой муки, ржаного крахмала, лишенных клейковины. Рекомендуются нежирные сорта мяса и рыбы - вареные или приготовленные на пару.
Показаны фруктовые желе, компоты и соки, содержащие
   дубильные вещества (из черники, черной смородины, граната). Полезны грецкие орехи. Сырые фрукты и овощи, обостряющие понос, исключаются. Могут использоваться подсушенный белый хлеб, сухое печенье, мармелад, пастила.

   Многие больные, страдающие диареей. не переносят
молоко.
При затяжных поносах назначают ферментные препараты (панкреатин, фестал, лигестал,трифермент, панкурмен, панзинорм и др.), адсорбирующие средства (кальция карбонат, дерматол, каолин и др.), препараты лигнина (билигнин, полифепан).

При дисбактериозе целесообразны бактериальные препараты (бификол, бифидумбактерин, коли-бактерии}, короткие курсы (5-7 дней) интестопана, а также метронидазол и производные нитрофурана - фурадонин, фураволидон. Находит применение фитотерапия: используются кора дуба, ромашка (цветки), зверобой (трава), змеевик (корневище), черемуха-и черника (ПЛОДЫ), ольховые шишки, аир (корень)
Абдоминальный парацентез
Обычное место для парацентеза находится примерно на 15 см латеральнее пупка в левом или правом нижнем квадранте живота, при этом необходимо избегать повреждения увеличенных печени и селезенки, нижней и верхней наджелудочных артерий (проходят непосредственно латеральнее пупка в направлении середины паховой связки).
Для диагностических целей отбирают 10-20 мл асцитической жидкости .
Осложнения парацентеза возникают у 1% пациентов (абдоминальные гематомы), редко серьезные. Частота тяжелых осложнений, таких как гемоперитонеум или перфорация кишки, находится на уровне менее 1 на 1 тыс. процедур.
Парацентез не противопоказан пациентам с нарушенным профилем свертываемости крови. У большинства больных циррозом с наличием асцита увеличено протромбиновое время и присутствует тромбоцитопения. Данных в пользу применения свежезамороженной плазмы перед парацентезом нет. При наличии тяжелой тромбоцитопении (< 40 х 1012/л) большинство экспертов рекомендуют введение тромбоцитарной массы для снижения риска кровотечения.


title: Скачать презентацию или конспект Программы продвижения поликлиник «Цена-качество»

extracted_text:
	Предложение по организации программы продвижения поликлиник «Цена-качество»
Данное предложение является собственностью компании «Type Market» и охраняется законом об авторском праве
Исходная информация
	Название бренда: «Цена-качество»

	Характеристика: сеть поликлиник полного цикла, расположенных в России

	Ценовой сегмент: демократичный, средний

	Период проведения кампании: сентябрь 2006 – декабрь 2007 гг.

	Место проведения: г. Москва

	Цели кампании:
Выведение на рынок нового бренда «ЦК»
Формирование положительного имиджа бренда
Создание базы клиентов

Исходная информация
	Задачи кампании:
Знакомство ЦА с новой сетью поликлиник
Привлечение корпоративных клиентов
Привлечение физических лиц
Формирование позитивного имиджа «ЦК» - целесообразная поликлиника
Удержание привлеченных клиентов
Формирование мнения среди врачей о престижности места работы

Целевые аудитории:
Руководители кадровых служб компаний, которые находятся в одном районе с поликлиниками
Жители этих районов, с доходом на члена семьи $1000+
Бизнес-сообщество, инвесторы
Профессиональное сообщество врачей
Клиенты сети стоматологических клиник «Мастер Дент»

Идея программы
	В своей работе мы часто используем открытия и исследования ученых. В этом смысле пирамида потребностей Маслоу незаменима для выявления потребностей целевых аудиторий в маркетинге, что является одним из наиболее важных факторов при создании выведении нового бренда. Научно доказана необходимость человека в безопасности и защите, что особенно актуально в сфере медицины. Поскольку сеть клиник «ЦК» ориентирована на массового клиента, мы считаем потребность в безопасности одной из ведущих среди нашей целевой аудитории. Идеи и месседжи, коммуницируемые брендом в предлагаемой кампании, ориентированы на удовлетворение этой потребности и создание доверительного отношения к бренду «ЦК».
Идея программы
	«ЦК» позиционируются как качественная доступная сеть поликлиник, открытая и поощряющая взаимодействие с обществом и его актуальными проблемами. Помимо современного оборудования и профессионального персонала «ЦК» регулярно следит за качеством предоставляемых услуг с помощью различных инструментов, активно принимает участие в социальных проектах и инициирует общественную деятельность. Коммуницируемые целевой аудитории ценности:

Доступность
Профессионализм
Забота о клиенте
Открытость
Стабильность
Безопасность

Уникальное торговое предложение
	Уникальное торговое предложение для первой ЦА:
удобное месторасположение
оптимальная цена для корпоративных клиентов
скорость и своевременность оформления документов
высокое качество обслуживания сотрудников
высококвалифицированный персонал. В кабинете каждого врача можно ознакомиться с его дипломом государственного образца

	Уникальное торговое предложение для второй ЦА:
семейный тариф, даже если клиенты оформлены через компанию-работодателя
близость к дому
можно выбирать только необходимые медицинские услуги
первая консультация бесплатно
высококвалифицированный персонал
за помощью всегда можно обратиться по телефону круглосуточной горячей линии

Уникальное торговое предложение
	Уникальное торговое предложение для третьей ЦА:
актуальность и современность проекта создание частной сети поликлиник полного цикла
востребованность рынка медицинских услуг
перспективность и рентабельность проекта

Каналы коммуникации
	При проведении PR-кампании бренда предполагается комплексно задействовать следующие каналы распространения информации:
СМИ
Телевидение (программы о здоровье и здоровом образе жизни, популярные ток-шоу, общественно-политические  программы)
Радио (наиболее рейтинговые в соответствии с портретом целевой аудитории)
Газеты и журналы (общественно-политические издания, издания с женской целевой аудиторией, популярные издания о здоровье и здоровом образе жизни для широкой аудитории)
Интернет (популярные Интернет-порталы, имеющие тематику по здоровью и здоровому образу жизни; создание Интернет-сайта программы; создание частных и совместных Интернет-проектов по тематике, кросс-ссылки, поддержание проблематики в форумах)
Места сосредоточения целевой аудитории: оздоровительные и спортивные центры, места массовых гуляний, аптеки, клиники и т.д.
Пропагандистские мероприятия
Массовые мероприятия

Этапы программы
	Программа продвижения сети поликлиник будет проходить в четыре этапа:

Открытие сети поликлиник и знакомство ЦА с торговой маркой. В случае необходимости привлечения инвестиций в проект на этом этапе параллельно с выведением бренда проводится бизнес - PR
	сентябрь – ноябрь 2006
2. 	Привлечение клиентов
	октябрь – декабрь 2006
3. 	Программа лояльности среди ЦА, направленная на удержание и формирование позитивного имиджа
	вторая половина января – апрель 2007
4.	Закрепление результата и работа на инвестиционную привлекательность проекта (активный бизнес – PR, почву для которого готовят все предыдущие этапы)
	август – декабрь 2006

Этапы программы
	Этап 1. Выведение бренда на рынок

	ИССЛЕДОВАНИЯ

	На этапе создания бренда крайне важно грамотно построить коммуникационную стратегию, спроектировать фирменный стиль продукта. Для выявления отношения потребителей к визуальным разработкам продукта, потребительских ожиданий и опыта взаимодействия с частными поликлиниками используется качественное исследование рынка медицинских услуг – фокус-группа. В фокус-группе участвует группа из 10-12 человек, представляющих нашу целевую аудиторию, модератор, представители агентства и психологи.

	По итогам исследования мы получаем объективную четкую картину действий с рекомендациями и выводами, необходимыми для планирования кампании продвижения бренда.

Этапы программы
	РАБОТА С РЕКЛАМАЦИЯМИ

	При работе над данным предложением специалистами Агентства было проведено внутреннее исследования среди нескольких представителей целевой аудитории «ЦК» с целью выявления их отношения к частным клиникам и опыта взаимодействия с подобными структурами. Полученная информация говорит о том, что существует значительный негативный опыт обращения в платные клиники, связанный с некачественным обслуживанием, неадекватной стоимостью услуг. Как оказалось, многие не доверяют известным брендам  медицинских клиник и не обращаются к ним из-за страха, основанного на предыдущем личном опыте или негативных отзывах знакомых.

	В связи с этим явлением Агентство предлагает одним из направлений коммуникативной стратегии сделать работу с рекламациями клиентов.

Этапы программы
	РАБОТА С РЕКЛАМАЦИЯМИ

	Рекламация - претензия, предъявляемые покупателем к продавцу в связи с несоответствием качества или количества поставляемого товара/услуги условиям договора.

	Направления работы с рекламациями сети клиник «ЦК»:
Создание круглосуточной «горячей» линии
Формирование экспертной комиссии, занимающейся работой с рекламациями клиентов сети поликлиник «ЦК»
Инициирование в СМИ публикаций на заданную тему (журналы «Здоровье», «Имеешь право», ТВ программа «Здоровье» Малышевой и т.п.)
Этапы программы
	СЛОГАНЫ И МЕССЕДЖИ ЦЕЛЕВОЙ АУДИТОРИИ БРЕНДА

Бесценное здоровье благодаря качественному обслуживанию
Единые цены – гарантированное/стабильное качество
Здравая цена – высокое качество
Разумная цена – проверенное качество
Выгодная цена – хорошее качество

Этапы программы
	 АНОНСИРОВАНИЕ ОТКРЫТИЯ ПОЛИКЛИНИК «ЦК»

Предлагаем анонсировать открытие поликлиник «ЦК» афишами. Оптимальное соотношение цены и привлечения внимания целевой аудитории. Подобным инструментом никто из поликлиник не пользовался.

К открытию сети «ЦК» привлекается известный московский чиновник от здравоохранения и представителей местного муниципального органа самоуправления, что гарантирует отклик местных  ТВ-каналов и печатных СМИ.

Для освещения самого факта открытия сети поликлиник мы предлагаем максимальное привлечение СМИ: ТВ + периодическая печать (список СМИ в Приложении).

Этапы программы
	 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СО СМИ

	Направления работ с печатными СМИ:
Выступление представителя Компании или общественного лица в рейтинговых журналах о здоровье и женских журналах
Организация  комментариев медицинских экспертов в общественно-политических и специализированных изданиях
Учреждение постоянной рубрики в общемедицинском журнале. Ответы на вопросы читателей по проблематике

	Направления работ с ТВ:
Приглашение в популярные передачи и ток-шоу представителей Компании и общественного лица, государственных и общественных деятелей
Интервью в телепрограммах: Здоровье (на Первом канале), 21 кабинет (ТВЦ)
Подготовка платных  сюжетов в тематических  и новостных  программах

Этапы программы
	 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СО СМИ

	Направления работ с Радиостанциями:
Сообщения в новостных программах
Репортажи с места проведения пропагандистских акций
Прямая трансляция с места проведения акций
Участие в передачах экспертов компании
Подготовка сюжетов в тематических радиопередачах

	Направления работ с Интернет:
Поддержание активности в форумах по проблематике
Модерация тем сайта программы
Информирование Интернет-СМИ
Создание сети баннеров на приоритетных Интернет-сайтах с высоким рейтингом посещаемости ЦА
Проведение on-line сессий с известными врачами, и, возможно с представителями компании

Этапы программы
	 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СО СМИ

В случае необходимости привлечения инвестиций в проект на этапе выведения бренда проводится пресс-конференция для СМИ, приглашаются журналисты из деловых изданий («Коммерсант», «Ведомости», «Бизнес», «Власть», «Финанс», «Эксперт». Цель конференции: показать информационную привлекательность проекта и инициировать соответствующие публикации в СМИ.  В рамках конференции организуется экскурсия по одной из открывшихся поликлиник «ЦК».

Рекомендуем представителям сети «ЦК» принять участие в 3-й ежегодном Саммите финансовых директоров России, организуемом компанией Adam Smith Conferences. За  короткий период времени этот форум зарекомендовал себя в качестве ключевой встречи финансовых директоров России, на которую в 2005 году съехалось более 350 участников. Саммит предоставляет уникальную возможность услышать, что думают признанные лидеры профессии о важнейших вопросах этой сферы бизнеса. Среди участников Саммита в этом году финансовые руководители таких компаний и организаций: IKEA , Ингосстрах, McDonalds, Motorola, MTС, Промсвязьбанк, Raiffeisenbank Austria, Роснефть, Росно, Северсталь-Авто, Siemens, TНK-BP, Уралсиб, Внешторгбанк.

Этапы программы
	 Этап 2. Активные продажи

	На данном этапе проводится целенаправленная работа по привлечению клиентов в сеть «ЦК» среди 2-х целевых аудиторий: корпоративных клиентов и физических лиц. Для первых наиболее актуален вопрос медицинского страхования сотрудников.

	ТВ СЮЖЕТ

	Когда директор по персоналу придет к руководителю компании и предоставит на выбор  несколько предложений по корпоративному мед. обслуживанию, то выбор скорее будет сделан в пользу компании, чей бизнес, его размеры и уровень управления понятен и прозрачен. Именно по этому необходимо наладить постоянный коммуникационный канал с деловыми СМИ.

Этапы программы
	ТВ СЮЖЕТ

	В конце сентября 2006 г. в преддверие начала этапа активных продаж на РБК проходит сюжет. Управляющий сети поликлиник «ЦК» говорит о размере инвестиций в бизнес, количестве поликлиник по Москве, выгоде корпоративного обслуживания в медучреждениях, приводит цифры – сколько в среднем экономит компания в период эпидемий, если ее сотрудникам своевременно оказывается профессиональная медицинская помощь. Обязательно упоминание, что полученные средства на 99% инвестируются опять в медицину.

	ЦА: мужчины 30+ с высоким уровнем дохода, которые принимают решения о корпоративном мед. обслуживании + мед. страховке для своей семьи (жены, дети, родители).

Этапы программы
	 DM РАССЫЛКИ

	Рассылка по руководителям кадровых служб

	Руководителям кадровых служб компаний рассылается письмо с буклетом или другими материалами, стимулирующими адресатов на приобретение медицинской страховки в сети «ЦК».

	Вариант 1
Визуальный образ: чихающий человек
Текст: купить здоровье нельзя. Медицинская страховка позволит существенно сократить риски

Этапы программы
	 DM РАССЫЛКИ

	Вариант 2
Визуальный образ: 2 офиса, в одном все работают на своих местах, в другом большинство пустых столов и стульев с табличками «Болеет»
Текст: Ежегодно в России болеет …. работающего населения. Компании теряют … Зачем терять прибыль? Сэкономленные деньги – дважды заработанные

	Вариант 3
Визуальный образ: больничные листы
Текст: Его Вам больше не принесут

Этапы программы
	 DM РАССЫЛКИ

	Для привлечения жителей района, в котором открылась поликлиника, проводится безадресная рассылка по почтовым ящикам.

	Вариант 1
Визуальный образ: белый лист с прикрепленной таблеткой
Текст: голова больше не болит. В Вашем районе открылась поликлиника.

	Вариант 2
Визуальный образ: врачи на одной странице отталкивающие, на другой – приятные и доброжелательные
Текст: Мы профессионально заботимся о Вашем здоровье

Этапы программы
	 DM РАССЫЛКИ

	Вариант 3
Визуальный образ: магнит в виде телефона с указанием номера
Текст: Вызов врача на дом

	Вариант 4
Визуальный образ: коробочка с леденцами от кашля
Текст: Будьте здоровы всегда, клиники «ЦК» рядом с Вами!

	Параллельно этим акциям идет взаимодействие с профильными СМИ, в которых руководство «ЦК» активно выступает в качестве ньюс-мейкеров и организуются эфиры на местных ТВ-каналах и телеканале «Домашний» в специализированных программах с целью повышения авторитетности специалистов  «ЦК» среди жителей районов.

Этапы программы
	 ИНТЕРНЕТ

	В Интернете используется партизанский маркетинг: специально подготовленные специалисты внедряются на форумы и блоги о здоровье под видом участников рекомендуют в различных скрытых формах клиники «ЦК».

	РЕКЛАМНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

	Для привлечения в сеть «ЦК» клиентов сети стоматологических клиник «Мастер Дент» используется реклама в помещениях «Мастер Дент»: щиты, информационные доски, плакаты, листовки.

	Для поддержания корпоративной культуры внутри поликлиник используются буклеты, визитки, карточки для друзей и др. презентационно-раздаточный материал.
Этапы программы
	СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОПАГАНДИСТСКИЕ АКЦИИ

	Подобные акции являются неотъемлемой частью программы продвижения, решают ряд важных задач:

Привлекают внимание общественности к проблеме
Привлекают внимание медицинского сообщества
Создают убедительную, наглядную агитацию
Привлекают внимание СМИ
Создают имиджевый фото- и видеоряд для последующей полиграфической и мультимедийной продукции
Формируют положительный имидж Компании

Этапы программы
	СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОПАГАНДИСТСКИЕ АКЦИИ

	Шествие
	По центральной улице района, где открывается поликлиника, проходит шествие хостесс в белых халатах. Хостесс раздают встречающимся людям фрукты (яблоки, бананы, лимоны), на которые наклеен логотип поликлиники. Участники шествия несут транспаранты с лозунгами: «Здоровый район – здоровый город», «Мы за то, чтобы врачи лечили», «Мы за качественные медицинские услуги» и т.п.

	Деревья
	Вопрос экологии Москвы и связанной с ней аллергии является сейчас особенно актуальным. Сотрудники поликлиник в районах сажают деревья. Акция проходит под лозунгами «Мы хотим, чтобы воздух стал чище», «Здоровые легкие», «Чтобы планета стала здоровее начните с себя».

	В поддержку акции проводится шествие людей в марлевых повязках и противогазах.

Этапы программы
	СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОПАГАНДИСТСКИЕ АКЦИИ

	Поддержка незащищенных слоев населения
	Сеть «ЦК» активно участвует в жизни общества и инициирует различные проекты, направленные на льготные категории населения: пенсионеров, детей. Проекты связаны с оказанием бесплатной медицинской помощи, закупкой необходимого оборудования, выездом врачей в регионы для проведения качественного медосмотра и т.п.

Этапы программы
	Этап 3. Программа лояльности
	Назначение программ лояльности:
Привлечение новых клиентов
Формирование круга постоянных клиентов и повышение их лояльности
Стимулирование к повторному обращению (повторной покупке)
Накопление и использование данных о клиентах (персонификация работы)
Создание игрового момента: накопление очков (бонусов, баллов), получение призов
	Как это работает Потребитель, становясь участником программы поощрения клиентов, включается в систему накопления призовых очков (бонусов). С каждой покупкой потребителю выдается определенное количество баллов, которое зависит от потраченной суммы. Потребитель не получает подарок немедленно. Для того чтобы получить приз (либо использовать накопленные баллы в зачет следующей покупки), ему нужно набрать определенное количество очков. Чем больше бонусов на счету потребителя, тем лучший подарок он получит. В результате у потребителя складывается ощущение, что чем больше он тратит, тем больше получает (зарабатывает). Это стимулирует его обращаться туда, где он получает бонусы.

Этапы программы
	ПРОГРАММА ЛОЯЛЬНОСТИ

	Главной целью программы лояльности «ЦК» станет удержание новых клиентов и перевод их на постоянное обслуживание ( пакетное), а также увеличение прибыли компании за счет однократного привлечения новых клиентов, т.е. диффузии их из одной системы в другую.

	Примерный комплекс мероприятий по программе лояльности для сети «ЦК»:
Формирование рабочей команды со стороны заказчика и разработка регламента реализации проекта.
Разработка удобных пакетов по лечению наиболее часто встречающихся заболеваний (например, при разовом обращении с гриппом, лечим грипп за 135 долларов, что включает в себя: вызов врача на дом, забор анализов, повторный визит врача и т.д.) и пакетов на годовое или полугодовое обслуживание со стимулирующими подарками, призами (кабинетное исследование, анализ имеющейся маркетинговой статистики  или опрос в поликлиниках и на сайте, разработка системы скидок и ( или) подарков; разработка методов оповещения потенциальных клиентов).

Этапы программы
	ПРОГРАММА ЛОЯЛЬНОСТИ

Формирование основных преимуществ клиники ( категориями потребителей) и недостатков прежних обращений ко врачам других поликлиник. Издание новостного дайджеста – корпоративного издания с грамотным PR собственной сети. Периодичность издания дайджеста – 1 раз в месяц или в 2 месяца.
Тренинг для администраторов поликлиник с целью вовлечения клиентов в повторные обращения.
Создание мотивационного потребительского пакета при повторном обращении в сеть ( вне зависимости от месторасположения клиники) с предварительным анализом маркетинговой информации по потребителям повторных обращений, анализом аналогичных предложений по платным мед. учреждениям аналогичного профиля.
Создание системы накопления баллов или поощрений при определенной частоте обращения в поликлинику. При необходимости доработка ПО, модернизация или внедрение «под ключ».
Разработка дополнительных бесплатных услуг по пакетам и по системе накопления балов.
Работа с рекламациями.

Этапы программы
	ПРОГРАММА ЛОЯЛЬНОСТИ

Разработка долгосрочных пакетов (на более чем годовое обслуживание) и отдельных поощрительных мероприятий по продлению сроков обслуживания.
Тренинг или семинар для врачей по работе с клиентами первичного осмотра и последующего вовлечения в обслуживание.
Разработка и внедрение дополнительных полей в карту клиента, позволяющих в дальнейшем продолжить обследование и лечение.
Персонализация услуг, оповещения. Поздравление клиента с праздниками и выздоровлением.
Информационная поддержка проводимых мероприятий (Интернет, СМИ, осуществляется параллельно с внедрением).

	Срок реализации программы лояльности составляет 3-6 месяцев

Этапы программы
	Этап 4. Бизнес PR

	На этом этапе основное внимание уделяется отношениям со СМИ и инициированию публикаций с упоминанием Компании. Для решения этих задач используется несколько инструментов:
создание информационных поводов
проведение конференций, круглых столов
участие в профессиональных мероприятиях

	КРУГЛЫЙ СТОЛ
	Проведение в феврале 2007 круглого стола с привлечением комитета зравоохранения г. Москвы на тему (например): «Проблема недобросовестного обслуживания в частных поликлиниках и стремление любыми путями вытягивать деньги из компаний. Регламентирование отношений между компанией – заказчиком и частной поликлиникой. Западный опыт.»

Этапы программы
	ПРИВЛЕЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ ОБЩЕСТВЕННОСТИ
Листовка в подъездах на доске объявлений: «Чем государственная поликлиника отличается от «ЦК».

	УЧАСТИЕ В МЕРОПРИЯТИЯХ
Участие в профессиональных конгрессах, выступление с научными докладами персонала «ЦК». Список конференций будет сформирован после принятия концепции в целом и отдельно согласован с заказчиком.
Рекомендуемый Агентством организатор профессиональных мероприятий компания Adam Smith Conferences уже 9 лет организует международные конференции на высшем уровне, посвященные сектору фармацевтики и здравоохранения в России. Каждый год компания Adam Smith Conferences предоставляет наиболее свежий и полный обзор текущих и предстоящих событий в российском фармацевтическом и здравоохранительном секторах. Каждая конференция затрагивает спектр наиболее важных проблем этой отрасли: изменение законодательства, динамику рынка, финансовые и инвестиционные возможности, а также новости фармацевтической промышленности, дистрибуции и розничных продаж.
	Конференция по здравоохранению и фармацевтике проводится один раз в год в мае.

Список СМИ
	Приложение №1. Рекомендуемый список изданий

Список СМИ
	Приложение №1. Рекомендуемый список изданий

Список СМИ
	 Приложение №2 Рекомендуемый список телепрограмм

Доброе утро. Первый канал
Здоровье. Первый канал
Доброе утро, Россия! РТР
Студия Здоровье. РТР
Без рецепта. НТВ
Настроение. ТВЦ
21 кабинет. ТВЦ
Школа здоровья. Телеканал «Домашний»
Линия жизни. Телеканал «Домашний»
Семейный доктор. Телеканал «Домашний»
Список СМИ
	 Приложение №3 Рекомендуемый список радиостанций
Радио России
Радио Маяк
Эхо Москвы
Серебряный дождь
Приложение №4 Рекомендуемый список Интернет-ресурсов
www.zdorovie.ru
www.nedug.ru
www.doktor.ru
www.zdorovie-tv.ru
www.strana.ru
www.utro.ru
www.dni.ru
www.lenta.ru
www.gazeta.ru
www.saint-petersburg.ru
www.rosbalt.ru
www.ph.ru

Критерии эффективности
	Для определения эффективности кампании могут быть заданы основные критерии, как к PR-кампании, так и ко всей программе продвижения.

	Критериями эффективности могут стать:
количественная и качественная оценка информационной насыщенности с позитивной направленностью
охват количества медиа носителей – как каналов распространения информации
количественный и качественный охват целевой аудитории
объем продаж и количество привлеченных клиентов

Абонентское обслуживание
	Взаимодействие между Компанией и Агентством предлагаем организовать в формате абонентского обслуживания.
	Абонентское обслуживание – это комплекс услуг агентства Type Market, предоставляемых на регулярной основе. Пакет услуг определяется в соответствии с поставленными задачами. Договор на абонентское обслуживание заключается сроком не менее чем на три месяца. В период сотрудничества по форме абонентского обслуживания Type Market берет на себя обязательства по предоставлению услуг Заказчику.
 	Зачем необходимо абонентское обслуживание?
	Преимущества абонентского обслуживания заключаются в следующем:
	Контроль и управляемость. Type Market обеспечивает постоянный контроль присутствия Вашей компании в информационном пространстве. Благодаря системе информационного оповещения, разработанной нами, Вы всегда узнаете первыми о готовящихся и вышедших публикациях. Type Market предоставляет точную и своевременную информацию о действиях Ваших конкурентов. Вам не надо думать над решением проблем позиционирования компании в информационном пространстве, Ваши консультанты закреплены только за Вами и в любой момент предложат лучшее решение.

Абонентское обслуживание
	Активная позиция в СМИ. Знание российских средств массовой информации, редакторской политики изданий и интересов их целевых аудиторий, позволяет нам создавать информационные материалы, которые будут востребованы СМИ. Благодаря чему Ваша компания укрепляет и развивает свою информационную активность, энергично опережая конкурентов.
	Инициатива. Мы не ждем, пока нам поручат работу, а сами ее находим. Мы постоянно предлагаем Вам оригинальные мероприятия и проекты, которые отражают Ваши интересы и способствуют продвижению компании и ее услуг. Наши рекомендации всегда основаны на соотношении "стоимость/ эффективность".

Абонентское обслуживание
	Услуги, предоставляемые в рамках абонентского обслуживания:

	Взаимодействие со СМИ:
Подготовка пула СМИ и установление обратной связи с журналистами
Инициирование обзоров и комментариев в СМИ / Работа с запросами СМИ
Поиск и разработка информационных поводов для публикаций
Оперативные консультации по публичному имиджу компании и руководства
Подготовка и ведение пресс-папки по мере накопления материала
Подготовка пресс-релизов по запросу клиента
Подготовка материалов к размещению в прессе

	Аналитическая деятельность:
Анализ освещения компании в СМИ
Клиппинг и дайджест вышедших публикаций
Мониторинг федеральных  СМИ

Абонентское обслуживание
	Маркетинговые и креативные разработки:
Разработка слоганов, креатив элементов фирменного стиля, подарков
Креатив для рекламных акций, PR-кампаний и иных мероприятий
Рекомендации по структуре, дизайну и контенту  корпоративного сайта
Подготовка материалов для корпоративного сайта в рамках рекламных акций и иных мероприятий

 	Отчетность. Агентство предоставляет отчеты следующего содержания:
Ежемесячный отчет о проделанной работе. В нем учитывается соотношение с плановой деятельностью и задействованными ресурсами. Отчет содержит рекомендации по корректировке дальнейшей активности.
Полугодовой отчет. Содержит перечень проведенных работ, анализ достигнутых результатов, рекомендации по корректировке и развитию дальнейшей PR-активности.
Годовой отчет. Содержит качественный и количественный анализ активности. Отчет   содержит необходимую информацию для дальнейшей стратегии продвижения компании.
Отчет о мероприятии. Содержит информацию о выполненных действиях Агентства для подготовки мероприятия, а также рекомендации.

Спасибо

Мы будем рады с Вами сотрудничать!

Наши контакты

Тел (495) 508-25-66

E-mail typemarket@mail.ru

www.type-market.ru