title: Скачать презентацию или конспект Особенности оказания хирургической помощи больным в условиях ПМСП

extracted_text:
Особенности оказания хирургической помощи больным в условиях ПМСП

Профессор Сапарова К.Г.
ПЛАН
1.
2. Основные элементы работы врача поликлиники по оказанию    хирургической  помощи
3. Обязанности ВОП осуществить в СВА
4. Объем хирургической помощи
5. объема медицинской помощи ВОП лечения в домашних условиях
6. Показания срочной госпитализации в хирургический стационар
7. Виды манипуляции и операции в условиях СВА
8. ПК ВОП
Задачи системы здравоохранения

	Сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения является важнейшей задачей системы здравоохранения.
	Организация, содержание и качество хирургической помощи в СВА условиях представляют один из основных разделов повседневной деятельности врачебного состава учреждений амбулаторно-поликлинического профиля.

В основу этой работы должны быть положены:
- знание особенностей трудовой деятельности населения, быта, краевой патологии региона и сопряженных с этим факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье людей;
- анализ результате в медицинского контроля за состоянием здоровья населения и эффективности профилактических мероприятий, проводимых в регионе;
- результаты систематически проводимого статистического анализа травматизма и заболеваемости в регионе, их причин и характера связанных с этим трудопотерь.

Работа врача поликлиники по оказанию хирургической помощи населению слагается из следующих основных элементов:
- организация и оказание хирургической помощи населению;
- лечение больных хирургического профиля в амбулатории, дневных стационарах и центрах амбулаторной хирургии;
- организация лечения населения в домашних условиях;
- организация эвакуации больных в соответствующие хирургические стационары и консультативной помощи специалистов этих и других лечебных учреждений;
- врачебное наблюдение за перенесшими хирургические заболевания, травмы или оперативные вмешательства;
- медицинский контроль за состоянием здоровья населения, организация врачебно-трудовой экспертизы и диспансеризации;

- медицинский контроль за состоянием здоровья населения, организация врачебно-трудовой экспертизы и диспансеризации;
- разработка и проведение мероприятий по снижению хирургической заболеваемости и травматизма, в регионе.

Для оказания хирургической помощи в поликлинике развертываются:
- чистая перевязочная, которая служит и чистой операционной;
- гнойная перевязочная, где выполняются и гнойные операции;
- процедурный кабинет с оснащением для оказания неотложной хирургической и терапевтической помощи; стоматологический кабинет;
- рабочие места для офтальмолога и отоларинголога.
.

    Особое место в хирургической работе врача поликлиники занимают организация и содержание неотложной врачебной помощи, одинаково важной как при терапевтических заболеваниях, так и при хирургических болезнях и травмах. В системе здравоохранения РК организация такой помощи обеспечивается четким распределением обязанностей медицинских работников на всех ее этапах — от места заболевания (травмы) до этапа квалифицированной или специализированной медицинской помощи включительно.
              ВОП обязан осуществить в СВА:
временная или окончательная остановка наружных кровотечений;
иммобилизация и обезболивание переломов;
устранение асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошивания и фиксации языка;
наложение герметизирующей повязки при о. пневмотораксе;
пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови);
непрямой массаж сердца;
удаление инородных тел с конъюнктивы глаза;
в/в введение лекарственных средств и трансфузионных сред;
ПХО простых и малых по размерам кожно-мышечных ран;
наложение швов на раны кожи и п /к клетчатки по установленным показаниям;
наложение асептических повязок;
тампонада носовых ходов при кровотечениях.
        ВОП- следующих групп больных:
нуждающиеся в оказании неотложной помощи;
нуждающиеся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза;
подлежащие или продолжающие лечение в амбулатории;
нуждающихся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии;
нуждающиеся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре.

Объем хирургической помощи в амбулатории должен включать:
вскрытие поверхностных флегмон и абсцессов;
снятие кожных швов и смену повязок при амбулаторном лечении ран;
наложение швов при кожных ранах небольших размеров при отсутствии противопоказаний к их применению;
удаление поверхностных опухолей мягких тканей при отсутствии показаний к их срочному гистологическому исследованию.
		В дневном стационаре проводятся обследование и лечение больных, нуждающихся в госпитальном режиме и постоянном врачебном наблюдении на протяжении до 10 суток. 	К числу таких обычно относят больных с:
кожным, подкожным, ногтевым и суставным панарицием;
флегмонами и абсцессами подкожной клетчатки;
инфицированными поверхностными ранами мягких тканей и потертостями;
фурункулами (за исключением фурункулов лица, которые подлежат лечению в больнице);
локальными формами стрептодермии и пиодермии;
ожогами и отморожениями I-II ст. площадью до 10 % поверхности тела.

		В дневной стационар помещаются также нуждающиеся в направлении в больницу после оказания им медицинской помощи и нетранспортабельные больные до улучшения их состояния, позволяющего осуществить безопасную эвакуацию. Обследование и лечение больных в поликлинике проводится ее врачами, а при необходимости и с участием специалистов стационаров
		Лечение в домашних условиях может проводиться при ограниченных и неосложненных гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (за исключением фурункулов лица и волосистой части головы, карбункулов независимо от локализации и тяжести клинического течения).
		Может продолжаться лечение пациентов, выписанных из лечебных учреждений, но нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, которые они могут проводить в домашних условиях. Данное лечение в домашних условиях требует от врача широкой и систематизированной клинической подготовки, так как среди этого контингента могут быть люди с самыми различными заболеваниями.

Если в процессе лечения в домашних условиях наступило ухудшение состояния больного и возникла необходимость в госпитализации, то ВОП направляет пациента в стационар. В случаях нетранспортабельнос ти больного и необходимости постоянного медицинского наблюдения в домашних условиях или проведения неотложных реанимационных мероприятий на дому может быть организован медицинский пост. Одновременно с этим должны быть вызваны соответствующий специалист или бригада, способная осуществить необходимый объем диагностических исследований и лечебных действий.

Для лечения в домашних условиях выполнения такого объема медицинской помощи ВОП должен:
знать и уметь распознать симптомы острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов;
путем в/пункции, а при невозможности — венесекции, производить в/в капельные и струйные вливания лекарственных препаратов, трансфузионных сред;
производить новокаиновую инфильтрационную анестезию и н. блокады футлярные, мест переломов, семенного канатика;
давать кратковременный поверхностный наркоз;
ПХО поверхностных ран мягких тканей (кроме ран лица);
производить транспортную иммобилизацию;
останавливать наружное кровотечение тампонадой, перевязкой сосудов в ране, наложением зажима на кровоточащий сосуд, наложением жгута;
проводить катетеризацию и капиллярную пункцию мочевого пузыря;
производить пункцию плевральной полости и введение дренажа с клапаном при пневмотораксе;
накладывать окклюзионную повязку при проникающем ранении грудной клетки;
осуществлять искусственное дыхание различными способами;
проводить непрямой массаж сердца;
выполнять трахеостомию;
оказывать первую врачебную помощь при ожогах, отморожениях, электротравмах, в поликлинике лечить ограниченные (до 10%) ожоги и отморожения I ст.;
производить операции по поводу подкожных, подногтевых и околоногтевых панарициев, поверхностных абсцессов, вросшего ногтя, удалять некоторые доброкачественные образования подкожной клетчатки (атерома, липома и др.);
проводить в поликлинике лечение пострадавших с поверхностными повреждениями (ссадина, подкожные гематомы), ушибами и несложными повреждениями связочного аппарата конечностей.
		Широкий доступ к медицинской документации создает определенные трудности в обеспечении врачебной тайны. Поэтому все сведения больному о состоянии его здоровья должен сообщать только лечащий или хорошо осведомленный врач. Среднему медицинскому персоналу давать такую информацию запрещено.
		Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям. ВОП обязан:
определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации;
оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки;
определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования;
оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение;
определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.

		Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:
наружные и внутренние кровотечения;
острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;
проникающие ранения;
переломы костей любой локализации;
сотрясения и ушибы головного мозга;
шок;
повреждения позвоночника;

пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;
повреждения мочеполовых органов;
острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства даже в случаях обоснованного их подозрения (синдром острого живота);
осложненные поверхностные и глубокие панариции;
глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фурункулы лица;
острые остеомиелиты и артриты;
инородные тела любых органов;
злокачественные новообразования любой локализации;
дисфагию любого происхождения;
гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;
ожоги и отморожения III-IVст.

		При соответствующем оснащении и наличии анестезиолога в центрах проводятся расширенные диагностические манипуляции (фистулография, ангиография, пневмомедиастинография, различные виды биопсий и др.) и различные оперативные вмешательства:
резекция щитовидной железы при верифицированном узловом зобе;
пластика брюшной стенки при наружных грыжах живота;
операции при варикоцеле и хронической водянке оболочек яичка;
флебэктомия по поводу ВРВ нижних конечностей;
геморроидэктомия;
удаление верифицированных доброкачественных образований молочной железы;
операции при фимозе;
иссечение эпителиальных кист и ходов копчиковой области;
ортопедические операции по поводу контрактуры Дюпюитрена и вальгусного искривления большого пальца стопы;
вскрытие межмышечных флегмон и постинъекционных абсцессов;
операции при осложненных формах панариция (костном, сухожильном, костно-суставном, пандактилите) и др.
		После операции больной переводится для наблюдения в палату дневного стационара, где находится (в зависимос ти от объема перенесенного вмешательства и состояния) от 1 до 6 часов.
		В центрах также проводится:
разработка и внедрение в практическую деятельность хирургических отделений СВА прогрессивных патогенетически и экономически обоснованных методов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями;
оценка возможности применения различных методов анестезиологического пособия в амбулаторно-поликлинических условиях и отработка наиболее оптимальных методик;
оказание экспертной и консультативной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям района;
повышение квалификации медицинских работников района.
		Очень важным разделом хирургической работы является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативные вмешательства, и выявление в процессе медицинских осмотров заболеваний, подлежащих оперативному лечению (грыжи, новообразования и др.). ВОП СВА может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно-профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии.
Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Заикание

extracted_text:
Заикание.
Презентацию подготовила:
Липартелиани Н.Г
Группа  931, ФСУ

Определение
	Заикание — это нарушение речи, которое характеризуется частым повторением  звуков, слогов, или слов; частыми остановками или нерешительностью в речи, разрывающей её ритмическое течение.
Причины заикания
	Причин заикания может быть множество – стрессы, детские страхи, повышенная тревожность, неблагополучная домашняя обстановка, физические травмы.
Всё множество причин классифицируют на две группы:
предрасполагающие
провоцирующие
Типы заикания
I тип - характерен для людей с дефектом нервной системы. Причиной заикания может быть и родовая травма, и частые болезни в первые годы жизни, и наследственная предрасположенность. II тип - был обнаружен у людей, ведущая рука которых – правая, но ведущий глаз – левый.
III тип - свойственен 10% заик. Он проявляется у детей с изначально здоровой нервной системой.
Свою болезнь они приобретают в результате
сильных переутомлений и стрессов.

Виды заикания
Эволюционирующее заикание - типичное нарушение речи, начинающееся в раннем возрасте и продолжающееся во взрослом не менее чем у 20% детей. Большинство детей не подозревает о своем заикании, не обращая внимания на повторы в своей речи.  Приобретенное заикание  - в редких случаях заикание может быть приобретено в зрелом возрасте в связи с неврологическими случаями, такими как травмы головы, опухоли, инсульт или наркотические злоупотребления.
 Оно ограничивается повторением части слов или
звуков. Отсутствует тревога и вторичные
признаки заикания.
Рекомендации
Режим дня
Режим питания
Общий щадящий охранительный режим
Охранительный речевой режим
Общение с взрослыми
Прогулка.
Лечение
1. Компьютерные мультимедийные комплексы
2. Традиционные методики
3. Нетрадиционные методики
4. Медикаментозные методы

5.Авторские методики


title: Скачать презентацию или конспект Боткин Сергей Петрович.

extracted_text:
Боткин Сергей Петрович.
Сделано учеником 8 «И» класса Тришин Алексей, учитель Абрамова Наталья Анатольевна.

Сергей Петрович Боткин
Сергей Петрович Боткин- великий русский врач. С детства он отличался большими способностями, тягой к знаниям и, несмотря на плохое зрение, большим трудолюбием.
Первоначально мечтал стать математиком ,но свободный доступ был только на медицинский факультет
Обучался в Московском университете на медицинском факультете
В 1855 окончил обучение ,получив звание
       «Лекарь с отличием»
В студенческие годы С.П.Боткина связывала дружба с  И.М.Сеченовым
Его достижения
 Все достижения Сергея Петровича. Он рассказывал о значении нервной системы в лечение болезней сердца, о роли организма в течение инфекционных болезней, о происхождении желтухи. Была открыта роль селезенки в системе кровообращения, что в мозге человека существуют несколько центров – потовой, сахарный, тепловой и другие.
Его семья
Конец.


title: Скачать презентацию или конспект Материалы для пломбирования корневых каналов

extracted_text:
«Материалы для пломбирования корневых каналов»
	Заключительным этапом в эндодонтическом лечении является пломбирование корневых каналов.
Девитальная ампутация
Показания:
Острые серозные пульпиты временных зубов в период формирования корня или резорбции;
Хронический фиброзный, гипертрофический пульпит временных зубов в периоды формирования корня и резорбции;
Глубокая ампутация: острый гнойный пульпит временных, постоянных несформированных зубов;
Хронический гангренозный пульпит постоянных несформированных зубов.
Методы эндодонтического лечения
с пломбированием КК:
2-е посещение:
У дошкольников (временные зубы)
1) Удаление повязки
2) Окончательная некротомия
3) Раскрытие пульпарной полости
4) Ампутация пульпы с удалением из устьев каналов
5) Антисептическая обработка
6) Наложение резорцин-формалиновой пасты на устья каналов
7) Наложение повязки из дентина

У школьников (временные зубы)
1) Удаление повязки
2) Окончательная некротомия
3) Раскрытие пульпарной полости
4) Ампутация пульпы с удалением из устьев каналов
5) Антисептическая обработка
6) Импрегнация корневой пульпы резорцин-формалиновой смесью
7) Наложение резорцин-формалиновой пасты на устья каналов
8) Наложение прокладок из водного дентина, фосфат-цемента
9) Наложение постоянной пломбы

МУМИФИКАЦИЯ
3-Е ПОСЕЩЕНИЕ
Удаление повязки
Антисептическая обработка
См. пункт 7, 8, 9 (II столбик)

Пульпэктомия(витальная или девитальная экстирпация пульпы)
Показания:
проводится в сформированных временных однокорневых зубах или молярах при остром диффузном сформированных временных однокорневых зубах или молярах при остром диффузном и хроническом гангренозном пульпите;
при наличии ослабления рисунка костных балочек и разволокнении кортикальной пластинки лунки зуба на рентгенограмме;
как этап консервативного лечения всех форм периодонтита во временных и постоянных зубах;
при острых, хронических, гангренозных пульпитах у постоянных зубов всех групп зубов со сформированной верхушкой.

МЕТОДИКА девитальной экстирпации:
Метод проводится в 2 посещения.
1 посещение: инструментальная обработка кариозной полости - удаление размягченного дентина -  вскрытие рога пульпы -наложение девитализирующей пасты (мышьяковистая паста, параформальдегид) - постановка временной пломбы.

2-посещение: удаление временной пломбы - раскрытие полости зуба - удаление коронковой пульпы - удаление коронковой пульпы - инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов - пломбирование корневых каналов до физиологического отверстия корня зуба под рентгенологическим контролем - постановка изолирующей прокладки, постоянной пломбы.
 Метод витальной экстирпации пульпы: девитализирующая паста не наносится, экстирпация
коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием КК производится в одно посещение.
Требования к пломбировочным материалам
	Требования, предъявляемые к эндодонтическим пломбировочным материалам, можно объединить в три группы.
 I. Биологические требования: пломбировочный материал должен обладать антисептическим или бактерицидным свойством; не раздражать ткани периодонта.
 II. Физико-химические требования: пломбировочному материалу должна быть присуща высокая адгезия, обеспечивающая прилегание его к стенкам канала, он должен плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы; не должен обладать усадкой, не растворяться в тканевой жидкости, обладать рентгеноконтрастностью, не окрашивать зуб.
 III. Технологические требования: пломбировочный материал должен обладать пластичностью, легко вводиться в корневой канал, при необходимости - поддаваться удалению из канала.
Классификация материалов для пломбирования корневых каналов

Пломбировочный материал: 1. временный 	2. постоянный
Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия;
Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов;
Пасты цинк-эвгеноловые, приготовленные ex tempore с добавлением рентгеноконтрастных веществ
Пасты на основе метронидазола;
Пасты на основе гидроксида кальция;
Материалы на основе резорцин-формалина.

Пасты на основе антисептиков длительного действия
	В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфару, ментол и т.д.
Представители:  1. Темпофор
	             	      2. Йодент
	                      3. Йодекс
         Основные свойства:
	- антисептические свойства
	- пасты рентгенконтрастны
	- медленно рассасываются в канале
	- не твердеют
	- легкость введения и выведения
	- низкая токсичность
	- отсутствие токсического действия на периодонт
Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов
Представитель: «Септомиксин форте»
Свойства:
    - Рентгенконтрастны;
    - Уменьшает воспалительные и аллергические явления;
     - Обладает антибактериальным и противогрибковым действием;
     - Безвреден для периапикальных тканей.

ИОДЕНТ (Йодоформная паста)
Выпускается в двух формах:
  паста нетвердеющая;
  паста твердеющая.

Показания:
Нетвердеющая паста применяется как лечебное и профилактическое средство в случаях острых и хронических периодонтитов, для лечения инфицированных каналов, при пульпитах, гранулематозном и гранулирующем периодонтитах, а также при повторной инфекции после пломбирования.

Твердеющая паста применяется для постоянного пломбирования каналов зубов при пульпитах, острых и хронических периодонтитах, для пломбирования каналов молочных зубов и не препятствует образованию нижележащего зубного зачатка.

Состав и основные свойства:

Нетвердеющая паста “Иодент” :
Обладает дезинфицирующими и бактерицидными свойствами.
Содержит сильные антисептики - йодоформ, тимол и камфору
 Развивает защитные свойства периапикальной ткани,
Хорошо переносится организмом, в случае возможного выхода за апекс, реакции минимальны.
Паста рентгеноконтрастна.
Позволяет производить пломбирование каналов в несколько посещений,
Не вызывает постпломбировочных болей.

Твердеющая паста “Иодент” :
обладает пролонгированным дезинфицирующим и бактерицидным действием,
содержит: хлорфенол; камфору; йодоформ;
+ рентгеноконтрастную добавку;
наполнитель стимулирует образование костных остеобластов на уровне апекса, а также обеспечивающий рентгеноконтрастность материала.

При многоэтапном лечении заполняют каналы нетвердеющей пастой “Иодент” и под временным пломбировочным материалом оставляют на несколько дней.
Затем с помощью корневой иглы или каналонаполнителя очищенные каналы заполняют твердеющей пастой “Иодент”, которая структурируется в течение 72 часов.

ПАСТЫ ЦИНК-ЭВГЕНОЛОВЫЕ, ПРИГОТОВЛЕННЫЕ EX TEMPORE С ДОБАВЛЕНИЕМ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ
Свойства: - Антибактериальные свойства
                    - Болеутоляющее, успокаивающее действие
	      - Противовоспалительное действие
	      - Нетребовательность к сухости канала

Представители:
Cariosan
Эвгецент-В
Эвгецент-П
Zinoment
IRM (Dentsply)
 CARYOSAN (Кариосан)
Состав: pulvis: zinc oxide, liquid: eugenol
Цемент на основании цинкокись – эвгенола тип III, класс 1.
Нераздражим, имеет небольшое анальгетическое воздействие и создает совершенный затвор корневых каналов.
Производится в двух вариантах:  быстрозатвердевающих - Рапид медленнозатвердевающий - Нормал
Показания:
а) Долгосрочное временное пломбирование фронтальных зубов.
б) Постоянное корневое помбирование с применением гуттаперчевых штифтов.
Эвгецент
Состав: pulvis: zinc oxide, liquid: eugenol
Композит на основе структурирующейся системы окись цинка-эвгенол.
Выпускается двух видов: ЭВГЕЦЕНТ - П и ЭВГЕЦЕНТ - В.
Цемент ЭВГЕЦЕНТ - В применяют для постоянного пломбирования зубов в детской стоматологии и пломбирования каналов. Отличается более высокими прочностными характеристиками (прочность при сжатии - 35 МПа).
Эвгенол обладает бактерицидным действием и весьма благоприятно влияет на процессы регенерации пульпы.
Обладая антисептическими свойcтвами, вызывает наиболее слабую реакцию пульпы, не подвергая ее некрозу в отличии от других цементов.
Пасты на основе метронидазола
Представители: Гриназоль
Свойства: - подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов
	        - останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне
	        - Не отмечено аллергических реакций и привыкания
Пасты на основе гидроксида кальция
Представители: Гидроксиапол-85,
		     Biocalex,
		     Sealapex,
		     Эндокалекс
Свойства:
оказывает бактерицидное действие
разрушает некротизированные ткани
стимулирует остео-, дентино- и цементогенез

Материалы на основе резорцин-формалина.
Преимущества:
 Обладают антисептическим  действием
 Не рассасывается в корневом канале
 Медленно затвердевает
 Легко вводится
 Рентгенконтрастны
 Не нарушает свойства других материалов
 Оказывает мумифицирующее действие
 Не нарушают процесс формирования корня
 Не нарушают резорбцию корней временных зубов
Показания:
 Временные зубы с начавшейся резорбцией корней
 Временные и постоянные зубы с несформированными корнями.

  Представители:
 Форфенан
 Формодент
 Резодент
 Крезодент
 Неотреоцинковая паста
"Резодент-ВладМиВа"
Состоит из:
лечебной жидкости, содержащей формальдегид;
жидкости для отверждения, являющейся катализатором;
порошка, содержащего резорцин и рентгеноконтрастный наполнитель.

*   Для оказания эффективного противовоспалительного и противоаллергического воздействия выпускается материал Резодент - ВладМиВа c дексаметазоном, порошок которого содержит активную добавку - 0,2% дексаметазона.

ЗАМЕШИВАНИЕ МАТЕРИАЛА:

 При смешивании лечебной жидкости с жидкостью для отверждения в объемном соотношении 1:1 получается антисептическая смесь, которой обрабатывается канал.

  При необходимости глубокой стерилизации или повторного прохождения каналов, рекомендуется использовать лечебной жидкости вдвое больше, чем жидкости для отверждения.

  При смешивании двух жидкостей и порошка образуется паста, плотно заполняющая канал и твердеющая в течение 24 часов. Основу пасты составляет антисептическая смола.

 Стоматологический материал "Резодент-ВладМиВа"
не рекомендуется применять для пломбирования корневых каналов передних зубов из-за окрашивающего эффекта.
Форфенан (Forfenan)
Паста, содержащая резорцин-формалин;
 Может вызвать окрашивание твердых тканей зуба;
 Отверждение пасты в корневом канале происходит в течение 24 ч.
Спасибо за внимание!!!


title: Скачать презентацию или конспект Аутоимунный тиреоидит

extracted_text:
 Аутоиммунный тиреоидит
Понятие “Аутоиммунный тиреоидит”
Классификация аутоиммунных тиреоидитов
Фазы течения
Формы аутоиммунного тиреоидита
Причины
Клиника
Патогенез
Диагностика
Лечение

План
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - хроническое воспаление ткани щитовидной железы, имеющее аутоиммунный генез и связанное с повреждением и разрушением фолликулов и фолликулярных клеток железы.
Аутоиммунный тиреоидит составляет 20-30% от числа всех заболеваний щитовидной железы. Среди женщин АИТ встречается в 15 – 20 раз чаще, чем среди мужчин, что связано с нарушением Х - хромосомы и с влиянием на лимфоидную систему эстрогенов. Возраст пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обычно от 40 до 50 лет, хотя в последнее время заболевание встречается у молодых людей и детей.
Классификация аутоиммунных тиреоидитов:
Хронический аутоиммунный тиреоидит
Послеродовый тиреоидит
Безболевой (молчащий) тиреоидит
Цитокин-индуцированный тиреоидит
Фазы течения аутоиммунного тиреоидита:
Эутиреоидная фаза
Субклиническая фаза
Тиреотоксическая фаза
Гипотиреоидная фаза
Формы аутоиммунного тиреоидита:
Латентную (имеются только иммунологические признаки, клинические симптомы отсутствуют). Железа обычного размера или немного увеличена, без уплотнений, функции железы не нарушены, иногда могут наблюдаться умеренные симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза.
Гипертрофическую. Может быть равномерное увеличение щитовидной железы по всему объему, или наблюдаться образование узлов. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться тиреотоксикозом в начальной стадии заболевания, но обычно функция щитовидной железы сохранена или снижена. Так как аутоиммунный процесс в ткани щитовидной железы прогрессирует, происходит ухудшение состояния, снижается функция щитовидной железы, и развивается гипотиреоз.
Атрофическую. Чаще наблюдается в пожилом возрасте, а у молодых – в случае воздействия радиоактивного облучения.Это наиболее тяжелая форма аутоиммунного тиреоидита, в связи с массовым разрушением тироцитов – функция щитовидной железы резко снижена.

Причины аутоиммунных тиреоидитов:
перенесенные острые респираторные вирусные заболевания;
очаги хронической инфекции (на нёбных миндалинах, в пазухах носа,кариозных зубах);
экология, избыток соединений йода, хлора и фтора в окружающей среде, пище и воде (влияет на активность лимфоцитов);
длительное бесконтрольное применение лекарств (йодсодержащих препаратов, гормональных средств);
радиационное излучение, долгое пребывание на солнце;
психотравмирующие ситуации (болезнь или смерть близких людей, потеря работы, обиды и разочарования).

Клиническая картина аутоимунного тиреоидита:
Плотность щитовидной железы
Узловатость при пальпации
Чувство затруднения при глотании
Затруднение дыхания
Умеренные боли в области щитовидной железы
Лёгкая утомляемость

Патогенез аутоиммунного тиреоидита:
Антитела, вырабатываемые иммунной системой, начинают принимать клетки щитовидной железы за чужеродные. Воздействуя на гормональноактивные клетки щитовидной железы, антитела вызывают деструктивные изменения в тиреоцитах. Как следствие — снижается функция щитовидной железы и уменьшается выработка тиреоидных гормонов, что приводит к повышению синтеза ТТГ и развитию гипотиреоза . На фоне аутоиммунного тиреоидита также возможно и временное повышение продукции гормонов — гипертиреоз (тиреотоксикоз).
Аутоимунный тиреоидит считается наследственным заболеванием, что подтверждается данными о частых случаях возникновения болезни у близких родственников. Пациенты с аутоимунным тиреоидитом нередко страдают и другими аутоиммунными заболеваниями соматического и эндокринного генеза: диффузным токсическим зобом, миастенией, инфильтративной (аутоиммунной) офтальмопатией, синдромом Шагрена, аллопецией, витилиго, коллагенозами, лимфоидно-клеточным гипофизитом.

Диагностика аутоиммунного тиреоидита:
До проявления гипотиреоза диагностировать АИТ достаточно сложно. Диагноз аутоиммунного тиреоидита эндокринологи устанавливают по клинической картине, данных лабораторных исследований. Наличие у других членов семьи аутоиммунных нарушений подтверждает вероятность аутоиммунного тиреоидита.
Лабораторные исследования при аутоиммунном тиреоидите:
общий анализ крови - определяется увеличение количества лимфоцитов
иммунограмму – характерно наличие антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, второму коллоидному антигену, антитела к тиреоидным гормонам щитовидной железы
определение Т3 и Т4 (общих и свободных), уровня ТТГ в сыворотке крови. Повышение уровня ТТГ при содержании Т4 в норме свидетельствует о субклиническом гипотирозе, повышенный уровень ТТГ при сниженной концентрации Т4 – о клиническом гипотиреозе
УЗИ щитовидной железы - показывает увеличение или уменьшение размеров железы, изменение структуры. Результаты этого исследования служат дополнением к клинической картине и другим результатам лабораторных исследований
тонкоигольная биопсия щитовидной железы - позволяет выявить большое количество лимфоцитов и другие клетки, характерные для аутоиммунного тиреоидита. Применяется при наличии данных о возможном злокачественном перерождении узлового образования щитовидной железы.

Критериями диагностики аутоиммунного тиреоидита служат:
повышение уровня циркулирующих антител к щитовидной железе (АТ-ТПО);
обнаружение при УЗИ гипоэхогенности щитовидной железы;
признаки первичного гипотиреоза.

Лечение аутоиммунного тиреоидита:

Лечение тиреоидными препаратами
Лечение глюкокортикоидами
Лечение лапчаткой белой
Иммуномодулирующая терапия
Хирургическое лечение

Специфическая терапия аутоиммунного тиреоидита не разработана. Не смотря на современные достижения медицины, эндокринология пока не имеет эффективных и безопасных методов коррекции аутоиммунной патологии щитовидной железы, при которых процесс не прогрессировал бы до гипотериоза.
Благодарю за внимание!)


title: Скачать презентацию или конспект Врожденные заболевания костно-суставной системы

extracted_text:
Врожденные деформации
костно-мышечной системы

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением
соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется
в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный
подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Этиология.
Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки
опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода
в связи с изменениями витаминного баланса (особенно витамина В), гормональными нарушениями, токсикозами и нефропатиями беременных, сопровождающимися нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Клиника
Основным ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения
согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у ребенка, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду,
что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава. Другими признаками являются асимметрия складок кожи
на бедре, асимметрия ягодичных складок, подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при
неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Ортолани—Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через передний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь
ощущается щелчок и вздрагивание ножки.

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются
симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности
можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек
в тазобедренных и коленных суставах. При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы; значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой
вертел выше линии Розера—Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного
треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем
вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделенбурга - при стоянии на вывихнутой ноге
снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос
таза.
При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную
сторону и функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед
с образованием лордоза.

При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные симптомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее неоперативное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования
только в 4-месячном возрасте. Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении
больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь.
К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей. При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов
его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки
крышей вертлужной впадины). При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших
размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г. В. Путти в виде триады:
1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;
2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху;
3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.
Он же
предложил схему (рис. 295, в), на которой одна линия соединяет верхние части
метафизов обеих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно
через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на
рентгенограмме появляется на 4-6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре,
подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка
имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать
схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 295, г). При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h
должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного
равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого
бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.

Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года.
Дети
начинают поздно ходить, чаще к 1,5 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее
абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную
область. О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании
за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой
связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом
невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен
симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром. Верхушка большого вертела выше линии Розера—Нелатона, соединяющей
верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищным бугром. В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются
и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении (отрицательный симптом Тренделенбурга). При стоянии на вывихнутом
бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления
(подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону
(рис. 295, д).

Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при
правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают
пять степеней вывиха (М. В. Волков, В. Д. Дедова):
I степень — головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия);

II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих);
IIІ степень - вся головка располагается над верхним краем вертлужной
впадины (возможны неоартрозы);
IV степень - вся головка покрыта тенью
крыла подвздошной кости;
V степень - выявляется крайне высокое стояние
головок у верхней части крыла подвздошной кости.
В связи с тем,
что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во
времени (4 мес.), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже
с 2-недельного возраста.

Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний
тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления
в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК
для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и
тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные
движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в об ратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по 15-20 упражнений
за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности
бедер также выполняют ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на
подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях
тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно, В возрасте
4 мес. после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист-ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине
продолжают еще 4-6 мес., ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии
тазобедренного сустава.

Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также ранним, щадящим и
функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка
до 1,5 лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер
и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина
Кошля в модификации М. Э. Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат
Мирзоевой, стремена Павлика и др.). После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным
приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине
Мирзоевой. Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят
оперативное вмешательство. Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу
простого открытого вправления из наружно-бокового доступа или открытого
вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое
вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.

Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1)открытое вправление вывиха;
2)открытое вправление с углублением впадины;
3)реконструктивные внесуставные операции;
4)паллиативные операции на суставе.

 Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины. Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых
тканей и углублении суставного хряща с помощью булав. К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру.

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость стоит на первом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, составляя 35,8 %. Двусторонняя деформация наблюдается чаще односторонней,
у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причинами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давление
матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплодных
вод;  давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение развития нижних конечностей в первые 3 мес, жизни и др.

Клиническая картина
Выявляются подошвенное сгибание стопы
в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри
с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем
отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном суставе.  Когда
ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается
огрубение кожи наружного края
стопы, развивается атрофия мышц
голени, особенно икроножной
мышцы, и рекурвация коленных
суставов, а также своеобразная
походка, при которой одна стопа
переносится через другую. Врожденную косолапость разделяют на две клинические формы- типичную (75 %) и атипичную (25 %).
При типичной косолапости различают:
 легкую форму (варусная контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости;
мягкотканную форму,
когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.

Лечение
Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после
того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригированном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться правильно. Суть неоперативного лечения состоит в редрессирующей гимнастике,
исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа
мышц стопы и голени 3-4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Врач-ортопед должен обучить мать ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику,
массаж и правильно фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную
редрессацию стопы производят осторожно и постепенно, устраняя сначала
аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную
флексию. Сеанс редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз
(рис. 303, а).Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать методом бинтования по Финку—Эттингену (рис. 303, б) фланелевым бинтом
шириной 5-6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под
углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций
с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до10 раз в сутки).После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме —
возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес. для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания
стопы и голени в положении гиперкоррекции. При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок.

Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты и после ручной редрессации накладывают гипсовые бинты циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев до
верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию
проводят 1 раз в неделю без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют
с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани. После исправления
деформации в течение 3—4 мес. используются ортезы, сохраняющие правильное положение стопы. Затем ребенку можно ходить в ботинках со
шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подошвы, включая
каблук. Во время сна необходимо использовать ортезы. Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности
малоберцовой группы мышц.

При отсутствии эффекта от неоперативного лечения у детей с 6-месячного возраста и при тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано
оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку
голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
Повторно гипсовую повязку типа «сапожок» накладывают сроком до 6 мес.В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с пронатором.

При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией
стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте
от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по
наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию
костей стопы по М. И. Куслику и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной
формы в среднем отделе стопы. При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь костей
голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии производят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для улучшения
биомеханики ходьбы. Через 6-7 нед. после консолидации области остеотомии
гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восстановительное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отделения или
санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного ортопедической обувью.

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде.

Этиология:
Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и
последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы, что подтверждается гистологически (степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости
от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной
ткани соединительной).

Клиника
Клиническая картина зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент
выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это
можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной
мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца
мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается
в здоровую сторону. При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия
лица и лицевого черепа связана с нарушением роста вследствие длительного
вынужденного положения головы. Становятся положительными симптомы
Эрлахера и Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной
прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны
шеи. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.

Синдром Клиппеля—Фейля
Аномалия развития шейных позвонков. Различают два типа:
 срастание I и II шейных позвонков в конгломерат с другими шейными позвонками (не более 4) с одновременным незаращением дужек (шейные ребра);
синостоз 1 шейного позвонка с затылочной костью, затем синостоз расположенных ниже
позвонков и наличие шейных ребер.
При этом синдроме изменения в верхнихшейных позвонках обязательно сочетаются с первыми симптомами.
Клиническая картина: укорочение шеи, низко расположенная граница роста волос на
шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается
с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа, наличие полупозвонков).

Шейные ребра
Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще
у VI и VII).

Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку
и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным
отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают четыре степени
в зависимости от формы и размеров шейных ребер:
I степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка;
II степень — конец ребра свободно лежит в тканях;
III степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет
соединительнотканный тяж;
IV степень — шейное ребро похоже на настояшее ребро.

В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел позвонков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков.

Шейное
ребро изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо
соответствующего отверстия в поперечном отростке VI шейного позвонка
она выходит через отверстие в отростке V. При большой длине шейного ребра
подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается.
Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди
от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению. Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изменяются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шейному. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она
прикрепляется к II ребру. Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или
ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавлению. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер
характерен симптом Мануйлова. Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16 %.

Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков
Клиническая картина
соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как результат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней
поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц
вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через
открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг вертикальной оси.
Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.

Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома с 2-й недели жизни. Начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3—4 раза
в день по 5—10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать
с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Назначают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6-8-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей
мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3-4 мес.).Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику. При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу 1-го года жизни.

Оперативное лечение показано при неэффективности неоперативного в возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки
грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на
протяжении 1-1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекают напряженное фасциальное влагалище мышцы. После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают
торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5—6 нед., затем до 6 мес. больной носит головодержатель из полиэтилена или головодержатель иной конструкции, регулярно проводят ЛФК и массаж. Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный. При позднем обращении больного и наличии деформации лицевого черепа
эффективность лечения низка.

ВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬ
Врожденная косорукость — это врожденное укорочение сухожильно-мышечного и связочного аппарата предплечья и кисти при отсутствии или недоразвитии лучевой кости, реже — локтевой. Нередко эти виды косорукости
сочетаются с контрактурами в других суставах. Врожденная локтевая косорукость возникает при отсутствии
мышц предплечья по локтевому краю, частичном или полном отсутствии локтевой кости с одновременным отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V пястных костей, крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья. Она
вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее функции.

Врожденная лучевая косорукость
Наблюдаются различные варианты: полное или частичное отсутствие лучевой кости с одной или с обеих
сторон. Обычно поражение костей предплечья сопровождается недоразвитием
мышц лучевой стороны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей.
При этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате отсутствия I пальца страдает хватательная функция кисти. Лечение врожденной косорукости — сложнейшая проблема. Его надо начинать с первых недель жизни ребенка, исправляя контрактуры суставов
с помощью ЛФК, массажа мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми
повязками. С 2-го года жизни необходимо производить операции на мягких тканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необходимо накладывать специальные шины из пластмассы. К сожалению, консервативное лечение малоэффективно. Лишь хирургическое лечение позволяет исправить деформацию предплечья, хотя функция
кисти остается прежней. Его необходимо проводить после 10—12 лет. Суть операции состоит в коррекции деформации предплечья.

Амниотические перетяжки
Это врожденные нитевидные вдавления на протяжении сегментов конечностей или пальцев. Они возникают в результате
образования тяжей и перемычек между стенками амниона в раннем периоде
беременности. Клиническая картина. На коже различных частей конечностей выявляются
циркулярные борозды различной глубины (вплоть до кости). Чаще амниотические перетяжки встречаются на голени, предплечье, кисти. Они бывают поверхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем тяжелее изменения,
расположенные дистальнее нее, которые выражаются в расстройстве кровообращения, лимфооттока и нередко приводят к омертвению дистального сегмента, вплоть до полной ампутации. Возможно также сочетание амниотической перетяжки с врожденной косолапостью. Лечение оперативное, проводится на первом году жизни.
Существуют два
способа оперативного пособия:
циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев
раны;
после циркулярного иссечения малоподвижной и рубцово-измененной
кожи, рассечения фасции и освобождения от рубцов сосудов и нервов дефект
кожи закрывают с помощью встречных треугольных лоскутов.

СИНДАКТИЛИЯ
Это сращение одного или нескольких пальцев кисти с нарушением функции или косметического состояния пораженного сегмента конечности. Синдактилия развивается на 7-8-й неделе развития
эмбриона. Частота синдактилии составляет 1 на 10 ООО жителей, в 2 раза чаще она
встречается у мальчиков.
Основные варианты синдактилии:
По протяженности:
неполная (сращение основных или основных и части средних фаланг);
полная (сращение всех фаланг).
По виду сращения:
мягкотканная;
костная.
По состоянию пораженных пальцев:
простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих полный объем движений);
сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клинодактилией, недоразвитием и т. д.).

При перепончатой форме пальцы сращены между собой кожным мостиком, имеющим вид плавательной перепонки, состоящей из двух листков
кожи. Обычно соединяются между собой III и IV пальцы кисти, но хорошая
подвижность обоих пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встречается наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем протяжении.
Движения пальцами совершаются совместно, однако они несколько ограниченны. При костной форме синдактилии возможно сращение на уровне одной фаланги; возможно сращение всех фаланг. Встречается концевая форма, когда не
разъединены лишь дистальные фаланги.

 Лечение синдактилии — только оперативное. Время операции определяется видом деформации. При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях пальцев, оперативное лечение проводят в возрасте 6—12 мес.; при простых мягкотканных
формах — между первым и вторым годом жизни.

При хирургическом лечении межпальцевая
складка должна быть сформирована из собственных тканей кисти. Сращенные пальцы разъединяют так, чтобы на ладонной поверхности была зигзагообразная линия разреза. Дефекты боковых поверхностей пальцев после устранения синдактилии
необходимо заместить путем свободной пересадки кожи. Деформацию пальцев устраняют одновременно с их разъединением (капсулотомия межфаланговых суставов, корригирующие остеотомии и др.).В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой с разгибанием пальцев в суставах. Швы снимают на 14—16-й день. Далее проводят
ЛФК и ФТЛ. Оперированные пальцы на 1-1,5 мес. фиксируют на ночь лонгетой в положении разгибания в межфаланговых суставах для предупреждения ретракции
послеоперационных рубцов. При кожной форме операция разъединения фаланг завершается свободной
кожной пластикой.


title: Скачать презентацию или конспект Аборт и его осложнения

extracted_text:
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологиилечебного факультетаТЕМА:«Аборт и его осложнения»
Лекция № 9  для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060101 –  Лечебное дело (очная форма обучения)

д.м.н., профессор В.Б. Цхай

Красноярск, 2012
План лекции
Актуальность темы
Классификация и этапы инфекционного процесса;
Неосложненный инфицированный аборт;
Осложненный инфицированный аборт;
Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ);
Анаэробный сепсис (при криминальных абортах)
Клиника и дифференциальная диагностика
Оказание медицинской помощи на различных этапах оказания медицинской помощи
Выводы

Статистика абортов в мире
Ежегодно в мире производится 50 млн. абортов и при этом погибает от аборта около 200 000 женщин.
Данные результатов работы группы экспертов ВОЗ, проанализировавших статистические данные об абортах в 57 странах мира. Только в 1995 году в этих странах было произведено 26 млн. легальных и 20 млн. нелегальных абортов. Средняя распространенность абортов составила 35 на 1000 женщин 15-44 лет.
В тоже время, если для Вьетнама этот показатель составляет 83 на 1000 женщин фертильного возраста, то для Бельгии или Нидерландов – только 7 на 1000.
В странах Восточной Европы этот показатель существенно выше (90 на 1000), чем в странах Западной Европы (11 на 1000).
Статистика абортов в РФ
Статистика абортов в Красноярском крае
КЛАССИФИКАЦИЯ:
неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт;
осложненный инфицированный аборт;
септический аборт (септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок, перитонит, анаэробный сепсис).
Этапы инфекционного процесса:
I этап – неосложненный инфицированный аборт: ограничение инфицированного плодного яйца и децидуальной оболочки полостью матки;
II этап – осложненный инфицированный аборт: выход инфекции за пределы матки, маточных вен, труб, яичников, параметральной клетчатки, тазовой брюшины;
III этап – сепсис: инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной.
Осложнения инфекционного процесса:
инфекционно-токсический шок с развитием почечной (ОПН);
сердечно-легочной недостаточности,
развитием ДВС- синдрома.
Неосложненный инфицированный аборт
А. Основные клинические симптомы:
повышение температуры до 37,5оС и выше;
однократный озноб (может отсутствовать);
головные боли (незначительная или может отсутствовать);
бледность кожных покровов;
боли внизу живота;
слабость;
умеренные или обильные кровянистые, гнойно-кровянистые выделения из влагалища.

Б. Диагностические мероприятия:
тщательный сбор анамнеза (возможны указания на вмешательство с целью прерывания беременности, свершившийся в домашних условиях выкидыш);
контроль пульса, АД и ЧДД;
термометрия;
оценка состояния периферического кровообращения;
определение размеров матки (срока беременности);
УЗИ матки и внутренних гениталий.

контроль диуреза;
влагалищное исследование и осмотр в зеркалах;

В. Лабораторные данные:
почасовой диурез – достаточный;
АД  - в пределах нормы;
Тахикардия – соответствует температуре;
Одышка – нет;

В крови – снижение Hb;
L – 10 -12×109;
ЛИИ – не более 4,
повышение СОЭ;
отсутствие токсических изменений в крови;
м. б. – умеренная гипопротеинемия.

Пример правильного формулирования диагноза:
Беременность 15-16 недель. Неполный внебольничный инфицированный аборт.

Г. Тактические мероприятия:
   На этапе ФАП, УБ

информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и согласование тактики предстоящей транспортировки;
оказание неотложной помощи.
   На этапе ЦРБ, ЦГБ
хирургический метод:
при угрожающем жизни кровотечении превышающем 400 – 600 мл и продолжающемся;
отсрочен на 8 – 12 – 24 часа (после стабилизации температуры и общего состояния);
бережное опорожнение матки под адекватным в\в обезболиванием;
одновременное в\в введение утеротоников – продолжать 1,5 – 2 часа после операции;
При:
больших сроках беременности (> 15 – 16 нед.);
наличии плода в матке;
невозможности одномоментного опорожнения;

не дожидаясь снижения температуры;
Применяют:
родовозбуждение на фоне спазмолитиков на фоне интенсивной терапии с назначением небольших доз глюкокортикоидов (60-90 мг преднизалона) для профилактики септического шока;

Выписка из стационара не ранее 10-12 суток, после нормализации клинико-лабораторных показателей.

интенсивная антибактериальная терапия (два а\биотика широкого спектра действия (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов);
инфузионная терапия каллоидными и кристаллоидными растворами в количестве не менее 1,5 – 2 л в сутки;
Осложненный инфицированный аборт
Осложнения инфицированного аборта:
метроэндометрит;
сальпингоофорит;
параметрит;
диффузный перитонит;
инфекционно-токсический шок;
сепсис.
А. Основные клинические симптомы:
состояние тяжелое с выраженным интоксикационным синдромом;
повышение температуры выше 38оС;
ознобы с повышением температуры до 40оС, потливость;
резкая слабость;
пульс более 100 ударов в минуту;
ЧДД 22-25 в мин.;
головные боли;
заторможенность или возбуждение;
мышечные боли;
тошнота, рвота;
боли внизу живота;
срок беременности чаще более 14 недель;
выделение из половых путей: гнойно-кровянистые, гноевидные, гнилостные с ихорозным запахом.

Основные причины инфицированного аборта:
самолечение;
 криминальные вмешательства (или косвенные свидетельства).

позднее поступление;
 длительная лихорадка;

Б. Диагностические мероприятия:
тщательный сбор анамнеза;
оценка общего состояния;
контроль пульса, АД, ЧДД;
оценка состояния кожных покровов, наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностях;

оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов);
термометрия;
контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения);
влагалищное исследование и осмотр в зеркалах;
определение срока беременности;
УЗИ матки и внутренних гениталий.

В. Клинико-лабораторные данные:
В крови – снижение Hb;
 L – 12 -18×109;
ЛИИ – достигает  6;
повышение СОЭ;
токсические изменения в крови;
 сдвиг формулы влево;
 умеренная лимфопения;
выраженная гипопротеинемия;
АД  - в пределах нормы или несколько повышенное;
Тахикардия – соответствует температуре;
Одышка – умеренная;
почасовой диурез–сниженный;
в моче: белок, повышенные лейкоциты, гиалиновые цилиндры;
Матка – увеличенная, мягкая, болезненная, не сокращается при пальпации;
Придатки увеличены, отечны, болезненны, движения за шейку болезненны, иногда выбухание или нависание сводов;
Выделение из половых путей обильные: гнойно-кровянистые, гноевидные, гнилостные с ихорозным  запахом.

Пример правильного формулирования диагноза:

Беременность 20-21 неделя, поздний неполный инфицированный осложненный аборт, метроэндометрит.
В. Тактические мероприятия:
   На этапе ФАП, УБ
информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и вызов специалистов на себя (при отсутствии возможности выезда на место – согласование тактики предстоящей транспортировки);
оказание неотложной помощи.
Лечебные мероприятия:
до приезда специалистов:
пипольфен 2 мл в/в;
супрастин 2 мл в/в;
тавегил 2 мл в/в;
при низком давлении, тенденции к гипотонии, выраженной тахикардии:
преднизолон 90-120 мг в/в;

установка катетера в периферическую вену и инфузионная терапия:
полиглюкин 400 мл в/в;
 раствор Рингера 400 мл в/в;
изотонический раствор хлористого натрия 400 мл в/в;
с приездом специалистов решается вопрос о дальнейшей тактике ведения.

информирование  специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки);

На этапе ЦРБ, ЦГБ
информирование главного врача акушера-гинеколога ГУЗа края о больной и вызов специалистов на себя (при необходимости);
информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи;
обеспечение адекватной  интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и возможности немедленного развертывания операционной;
оказание неотложной помощи.

Лечебные мероприятия:
Хирургический метод - удаление инфицированного плодного яйца или его остатков в ранние сроки и щадящем объеме:
при наличии условий одномоментного опорожнения матки через  6–8 (макс. ч\з 10 часов);
не дожидаясь нормализации температуры и состояния, только под адекватным в\в обезболиванием;
Интенсивная а\бактериальная терапия:
два а\биотика широкого спектра действия в больших дозировках, предпочтительнее в/в  (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов);
в сочетании с антигрибковыми и антипротозойными препаратами (метрагил, трихопол и т.п.);

Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции белковыми препаратами, низко- и высокомолекулярными декстранами,  кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям);
Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды;
Предоперационная подготовка  максимум 4-6 часов:
 уточнить диагноз;
 обследовать больную;
консультации специалистов;
провести консилиум;
 оценить динамику проводимой терапии;
согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).

Эмпирическая антибактериальная терапия  осложненного инфицированного аборта
(Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).
Показания к экстренной гистерэктомии с трубами
подозрение на перфорацию матки;
наличие гноя или крови в пунктате;
наличие гнойного процесса в придатках матки (тубоовариальные абсцессы, пиосальпинксы, пиооварумы);
нарастание признаков раздражения брюшины;
внутриматочные криминальные вмешательства (мыльные, спиртовые и прочие р-ры, приводящие к некрозу матки);
появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии;
появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии;
развитии ИТШ, вызванного анаэробной инфекцией;
 появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии. прогрессирующее ухудшение гемостазиограммы (падение уровня фибриногена, тромбоцитов, нарушение времени свертывания крови).
Выписка из стационара после:
клинического выздоровления;
 после проведенного комплексного интенсивного лечения с использованием современных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гипербалическая оксигенация, гемодиализ);
при нормализации клинико-лабораторных показателей.
Анаэробный сепсис -
Патологический процесс вызывается анаэробными клостридиями;
Характеризуется:
отсутствием воспалительной реакции;
прогрессирующим развитием отека;
газообразованием;
некрозом тканей;
тяжелой интоксикацией.
Формы анаэробного сепсиса:
Эмфизематозная (возбудитель Cl. perfringens) - преобладание в тканях газообразования над отеком;
Отечная (возбудитель Cl. oedematiens) - резкий токсикоз, преобладание отека тканей над газообразованием;
Флегмонозная - нагноение и быстрое распространение, отек и эмфизема выражены слабее;
Тканерасплавляющая - бурное и тяжелое течение, выраженное поражение тканей.

Некротическая (возбудитель Cl. sporogens) - распад, некроз тканей;

А. Основные клинические симптомы:
неоднократные ознобы с подъемом температуры тела до 40-41оС;
сильные мышечные боли и парестезии;
неуклонное снижение АД при отсутствии значительной кровопотери;
тахикардия 120-140 уд. в мин.;
вялость, сонливость, заторможенность либо             возбуждение, галлюцинации, бред;
одышка 30-36 в мин.;
запах ацетона изо рта;

триада Нюренберга:
бронзовая окраска кожи;
темный цвет мочи;
темно-коричневый цвет плазмы крови;
запах ацетона изо рта;
олигурия (менее 20 мл в час);
лейкоцитоз до 20-40 х 109/л, лимфопения, появление юных нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов;
ЛИИ 8-10;
гипербилирубинемия, гипопротеинемия (до 40-45 г\л);
матка увеличенная в размерах, размягчена, болезненна .

Заболевание  проявляется:
   Сначала:
общим недомоганием;
познабливанием;
повышением температуры до 39-39 ºС;
умеренными болями в нижних отделах живота;
 кровянистыми выделениями;
отхождением частей плодного яйца.
Далее состояние стремительно ухудшается. Появляются:
бледность кожи, а затем ее желтушность с бронзовым оттенком;
эктеричность склер;
 акроцианоз;
 Тоны сердца глухие, тахикардия достигает 120 уд.\мин., одышка – 26-30 уд.\мин.
появление тошноты и рвоты;

Снижается диурез, моча приобретает темный цвет;
При локализации гнойного очага в матке без вовлечения брюшинного покрова живот не напряжен, мягкий, умеренно болезненный над лоном и в области пупартовых связок. Перитониальные симптомы отсутствуют;

В течение послеабортного клостридиального метроэндометрита при достаточно большой концентрации возбудителя в матке и одномоментном поступлении его в кровь сразу может развиться септический шок.

Тактические мероприятия:
   На этапе ЦРБ, ЦГБ
информирование главного врача акушера-гинеколога ГУЗа края о больной и вызов специалистов на себя (при необходимости);
информирование  специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки);
информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи;
обеспечение адекватной  интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и немедленного развертывания операционной;
оказание неотложной помощи.

Лечебные мероприятия:
Предоперационная подготовка  максимально короткая

 уточнить диагноз;
 обследовать больную;
консультации специалистов;
провести консилиум;
 оценить динамику проводимой терапии;
согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).
Хирургический метод – гистероэктомия с трубами и  инфицированным плодным яйцом или его остатками; не дожидаясь нормализации температуры и общего состояния;
Обязательно адекватное дренирование через кольпотомическое отверстие, введение через контрапертурные отверстия дополнительных дренажей и трубок для проведение перфузии и перитониального диализа;
Интенсивная а\бактериальная терапия:
два антибиотика широкого спектра действия в больших дозировках (сочетание полусинтетических
    пенициллинов и аминогликозидов
   или клиндомицина и аминогликозидов), предпочтительнее в/в;
с в\венным введением метронидазола (метрогила);

Эффективные антибиотики для лечения анаэробных инфекций:
клиндомицин;
 далацин –С;
 клеоцин;
 цефалоспорины III (цефтазидим,  цефоперазон, цефабид, моксам, цефотетам);
 цефалоспорины IV поколения;

Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции:
белковыми препаратами;
низко- и высокомолекулярными декстранами;
кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям);
широкое применение озонированных растворов (местно – в брюшную полость и в\в с физ. раствором)– аэрация брюшной полости озонированными растворами губительно действует на анаэробные возбудители;

Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ)
А. Основные клинические симптомы:
Гипертермия выше 38оС, озноб после хирургического вмешательства, аборта, менструации;
Эритродермия ( диффузная) или подошвенная, переходящая в      десквамацию эпителия на конечностях;
Поражение слизистых оболочек: конъюнктивит, гиперемия слизистой  ротоглотки, влагалища, выделение из влагалища;
Артериальная гипотония: систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст. ортостатический коллапс и нарушение сознания;
Синдром полиорганной недостаточности:
желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея;
ЦНС: нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики;
почки: олигурия, протеинурия, повышение азота мочевины и  креатинина более чем в 2 раза;
печень: увеличение билирубина в крови в 1 1/2 раза и более, увеличение активности АЛТ и АСТ более чем в 2 раза;
кровь: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения;
легкие: тахопноэ, респираторный дистресс-синдром (интерстициальный отек легких);
сердечно-сосудистая система: гипер- и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия                        миокарда.
Особенностях акушерско-гинекологического сепсиса:
наличие множественных или единичных очагов инфекции (главный матка);
быстрое развитие инфекционно-токсического шока;
смешанный характер инфекции (грамположиельные, грамотрицательные и анаэробные возбудители);
 быстрое включение механизмов эндогенной транслокациитоксинов и микроорганизмов.
Клиническое течение ИТШ
Б. Тактические мероприятия:
оценка общего состояния, фазы ИТШ;
полное клинико-лабораторное, функциональное и лабораторное обследование больной в экстренном порядке;
в течение 1-2 часов информация специалистов РКЦ (в течение 12-24 часов главных специалистов ГУЗа администрации края)  для согласования тактики ведения больного;
при необходимости вызов специалистов РКЦ и ККБ №1 на себя для оказания консультативной или оперативной помощи;
при поступлении больной должен быть проведен консилиум в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, терапевта, невропатолога, главного врача ЦРБ или его заместителя по лечебной работе для уточнения диагноза, определения тактики ведения, объема необходимых лечебно-диагностических и организационных мероприятий, времени и характера оперативного вмешательства;

обязательный ежедневный мониторинг состояния больной специалистами РКЦ в  до- и  послеоперационном периоде до момента полной стабилизации состояния либо перевода больной для лечения в РКЦ или ККБ №1.

В. Диагностические мероприятия:
сбор полного анамнеза;
выявление всех возможных очагов инфекции;
бактериологическое исследование крови, выделений из влагалища и др.;
клиническое исследование крови и мочи;
биохимическое исследование крови;
проведение пробы по Ли-Уайту;
оценка состояния сердечно-сосудистой системы, легких, почек;
ЭКГ, рентгенография, УЗИ;
консультативная помощь смежных специалистов: терапевт, хирург, уролог, нефролог, кардиолог, невропатолог, окулист, отоларинголог и др.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока (Rone R.)
Г. Лечебные мероприятия:
Последовательность проведения реанимационных мероприятий определяется по формуле VIP-PhS, где:
V – вентиляция (ИВЛ смесью 50% кислорода и воздуха с положительным давлением в конце выхода 5 см вод. ст.);
I - инфузионная терапия (соотношение коллоидов и кристаллоидов 2,5:1 в темпе 5-20 мл/мин. в режиме управляемой гемодилюции (Ht - не ниже 0,25 л/л, Нв - не ниже 70 г/л, КОС - не ниже 15 мм рт. ст.);
Р - поддержание сердечного выброса и артериального давления;
Ph - фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики);
S - специфическая терапия (удаление очага инфекции).

Критерии оптимальности инфузионной терапии:
АД сист. 	- не ниже 100 мм рт. ст.
САД		- не ниже 80 мм рт. ст.
ЦВД		- не ниже 8-12 см вод. ст.
Диурез	         - не менее 40 мл/час.
Ph:
 дигоксин 0,025% - 1,0;
коргликон 0,06% - 0,5-1,0;
строфантин 0,5% - 0,25-0,5;
 цефонид 0,02% - 1,0;
преднизолон - 30 мг/кг массы в/в в растворе
гидрокортизон - разовая доза от 25-50 до
   300 мг (суточная - до 3-4 г);
дофамин - от 1 до 5 мг/кг/мин.;
антибиотики широкого спектра действия : препараты метронидазола - метраджил, трихопол;

S - ранее полное удаление септического очага и дренирование его. Инструментальное опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуум-аспиратора сразу же при поступлении больной в стационар только в случаях, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

Показания к экстирпации матки с трубами
отсутствие эффекта от кюретажа и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 часов;
скудный соскоб, наличие гноя в матке;
интенсивное  маточное кровотечение;
гнойное образование в области придатков матки;
большие размеры матки, при которых выскабливание невозможно и опасно;
перфорация или подозрение на перфорацию матки;
обнаружение инородного тела в брюшной полости.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У СЕПТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
только нижнесрединная лапоротомия;
тщательная ревизия органов малого таза, забрюшинного пространства и верхних этажей брюшной полости (м.б. межпетельные абсцессы, анкреанекроз и т.д.);
грубая ошибка разрез матки и удаление плода,
    фиксация матки острыми инструментами последа, остатков последа и плодных элементов; а также (штопором, зажимами типа Мюзо и т.п.), так как в кровь дополнительно поступает большое количество тромбопластинов и гнойных эмболов;

оптимальна техника удаление матки «блоком»;
фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными на ребра матки;
тщательный гемостаз (нередко операция в фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома);
отсутствие капиллярного кровотечения во время операции – плохой прогностический признак (спазм и тромбоз периферических сосудов), высокий потенциальный риск отдаленных внутренних кровотечений и релапоротомии.
 культя влагалища должна быть открытой, обязательной широкое дренирование.
Эмпирическая противомикробная терапия сепсиса
(Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК / РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВА, В.Г. БРЕУСЕНКО. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008
2. АЙЛАМАЗЯН Э.К. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК СПБ.:  СПЕЦЛИТ, 2008

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. ГИНЕКОЛОГИЯ: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА, И.Б. МАНУХИНА, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
2. ХИРШ Х. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. АТЛАС: ПЕР. С
АНГ./ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
3. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД. РЕД. В.Е. РАДЗИНСКОГО М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
4. БАГГИШ М., КАРАМ М.М. АТЛАС АНАТОМИИ ТАЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ/ ПОД РЕД. Л.В. АДАМЯНА. - М.:    ЛОГОСФЕРА, 2009
5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ / ПОД РЕД. Л.А. ПУТЫРСКОГО, Ю.Л. ПУТЫРСКОГО. - М.: МЕД. ИНФОРМ. АГЕНТСТВО, 2008
6. КАУФМАН Р., ФАРО С., БРАУН Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА . -          М.:         БИНОМ, 2009
7. ЕГОРОВА А.Т., КОРЖОВА И.Н., ШЕВНИНА И.В. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. - КРАСНОЯРСК:    ИПЦ «ВЕРСО», 2009
8. ПРАКТИЧЕСКАЯ МАММОЛОГИЯ / ПОД РЕД. М.И. ДАВЫДОВА, В.П. ЛЕТЯГИНА. -           М.: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2007

ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. ИБС КРАСГМУ
2. БД МЕДАРТ
3. БД МЕДИЦИНА
4. БД EBSCO
Благодарю
за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Klebsiella pneumoniae

extracted_text:
Klebsiella pneumoniae
http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B0%D0%B9%D0%BB:Klebsiella-pneumoniae.jpg
Первооткрыватель

Эдвин Клебс 6.02.1834-23.10.1913
Таксономия
Домен:  Бактерии
Тип:  Протеобактерии
Класс:  Гамма-протеобактерии
Порядок:  Enterobacteriales
Семейство:  Энтеробактерии
Род:  Клебсиелла
Вид:  Klebsiella pneumoniae (Schroeter 1886)

Морфология
http://media-2.web.britannica.com/eb-media/04/58704-050-BAF2CEA8.jpg
Прямая неподвижная палочка 0,6-6,0х0,3-1,0 мкм
Имеют выраженную капсулу 3-5х5-8 мкм
Форма овальная
Имеют common pili, sex pili
Жгутики отсутствуют
Споры отсутствуют
Располагаются попарно или поодиночке
Грам-
Вид колонии на плотной среде
Klebsiella pneumoniae: Mucoid, lactose-fermenting colonies are typical of Klebsiella and Enterobacter species. (Rebecca Buxton, University of Utah, Salt Lake City, UT)
MacConkey Agar Plates
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/1477-klebsiella-pneumoniae-enlarged-view
Мутная слизистая колония, у 2-4 часовых колоний озены располагаются рассеяно - концентрически,
риносклеромы – концентрически, пневмонии - петлеобразно

Культуральные свойства
Факультативные анаэробы
Хемоорганогетеротрофы
Метаболизм дыхательный и ферментативный
Tопт=37 °C, Tрост [10;43] °C, pHопт=7,2
Углеводы        кислоты и газ
NO3-            NO2-
Оксидаза-отриц, каталаза-полож

Биохимия
стр. 14-15
Citrate test on Proteus mirabilis and Klebsiella pneumoniae
A negative citrate test result given by Proteus mirabilis (left) is indicated by a lack of growth and no color change. A positive result given by Klebsiella pneumoniae (right) is indicated by growth and a blue color change. An uninoculated tube is also shown. The image depicts the results after a 30-hour incubation. (Jackie Peltier Horn, Houston Baptist University, Houston, TX)
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/2538-citrate-test-on-proteus-mirabilis-and-klebsiella-pneumoniae
Klebsiella pneumoniae oxidative-fermentative test
Oxidative-fermentative test with glucose: fermentative result of Klebsiella pneumoniae after a 24-hour incubation at 37°C. Note acid production and color change in both the oil-covered (anaerobic) tube and open (aerobic) tube. Note the growth limited to the stab line indicating a nonmotile result. (Anne Hanson, University of Maine, Orono, ME)
https://www.microbelibrary.org/index.php/library/1-microbe-library-objects/2397-klebsiella-pneumoniae-oxidative-fermentative-test-enlarged-view
Антигенная структура
Выделяют К-АГ
Соматические О- и R-АГ
К-АГ – кислые гетерополисахариды, расположены поверхностно
Основной  т.к. свежевыделенные бактерии синтезируют капсулу, экранирующая О-АГ
Известно 82 серовара К-АГ (http://meduniver.com/Medical/Microbiology/508.html)
Факторы патогенности
К-АГ – подавляет фагоцитоз
Эндотоксин
Энтеротоксин термолабильный – подобен токсину энтеротоксигенной палочки
Пили – сильные адгезивные свойства

Лабораторная диагностика
Материал на посев: гной, кровь, испражнения, смывы с предметов
Посев на дифференциально-диагностическую среду К-2
Окраска колоний – желтая и зеленая
Определение серогруппы с помощью К-сыворотки
Дифференциация отельных штаммов с помощью ПЦР
Заболевания
Возбудитель госпитальных инфекций
Пневмония
Урогенитальные инфекции
Сепсис
Острые кишечные инфекции

Пути передачи
Пищевой (особенно мясные и молочные прод.)
Воздушно-капельный
Контактно-бытовой
Эпидемиология
	Часто является нозокамиальной инфекцией.
	Источник – больной человек и бактерионоситель.
	Резистентность к антибиотикам.
	Чувствительны к дезинфи-
	цирующим средствам.
	При 65°С гибнут в
	течении 1ч.
	Капсула предохраняет от
	высыхания.
	Условный патоген, не имеет специфической локализации воспалительного процесса.

Модельный патогенез
Штамм K. pneumoniae 296
Белые беспородные мыши
Начальная доза – 0,5х107 КОЕ
1 сутки. Обнаружены во всех органах.
В легких изменение ядра эндотелия – бобовидная форма. Ядросодержащая часть выступала в просвет капилляров.
Печень расширение просвета синусоидов, лейкоциты.
Почки- умеренный спазм артериол, деформация эндотелия, формирование отростков.
Модельный патогенез
2 сутки. Массивная обсемененность органов.
Легкие – деформация цитоплазмы эндотелиоцитов, образование кольцевых структур, пузырей. Интерстициальный отек. Утолщение межальвеолярных перегородок.
Печень – увеличение объема цитоплазмы, формирование отростков у клеток Купфера.

Клиника
Чаще всего проявляется заболеванием по типу кишечной инфекции, острое начало, рвота, боли в животе, диарея, лихорадка, слабость.
Поражается эндотелий.
Продолжительность 1-5 дней.
Профилактика не разработана, лечение – растворы при диареи, аутовакцины, антибиотики не показаны.
Список литературы
Бондаренко В.М. Клебсиеллы и клебсиеллезы. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008.
Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед. вузов. – 3-е изд., испр. и доп. – Спб.: СпецЛит, 2002.
http://meduniver.com/
https://www.microbelibrary.org/
http://pulmonolog.com/content/