title: Скачать презентацию или конспект Алгоритм ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе

extracted_text:
Алгоритм ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи при остром инсульте

Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг")

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе

Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
Проведение неотложных лечебных мероприятий.
Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное КТ/МРТ –а также ультразвуковые приборы для оценки состояния магистральных артерий .

Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
сбор анамнеза и жалоб
терапевтический осмотр
термометрию
измерение АД на периферических артериях
оценку ритма и числа дыхательных движений
оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
оценку пульса
оценку ЧСС
исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
исследование глюкозы крови с помощью анализатора
исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания,  мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симптом Кернига), обратить внимание на состояние координации.

Первые симптомы, позволяющие заподозрить инсульт
Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается асимметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

FAST – лицо, рука, речь – тест (Класс IV, GCP)

А также выявляют другие симптомы
-необъяснимое нарушение зрения
 -онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
 -остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
 -нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
 -судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
 -необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота
Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт!!!

Бригада скорой медицинской помощи
Осуществляет доставку больных  с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.
Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».
Основные принципы лечения острого инсульта

 1 Базисная терапия (вне зависимости от характера инсульта)
-контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
- мониторирование и коррекция уровня оксигенации
-контроль температуры тела
-контроль основных параметров гомеостаза
-контроль за глотанием
-контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов.
2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация)
3. Специальные методы лечения инсульта (тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия, антиагрегантная терапия, хирургические методы)
4. Ранние реабилитационные мероприятия, уход
5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей и др.)

Бригада скорой медицинской помощи
В случае длительной  транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
-контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
- обеспечение адекватной оксигенации
-контроль температуры тела
-контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
-купирование судорог
-коррекция уровня глюкозы
-первичная нейропротекция.
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование  жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго
Обеспечение адекватной оксигенации

Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов)
Туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
 При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям:
угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго ,
тахипноэ 35-40 в 1 минуту,
брадипноэ менее 12 в 1 минуту,
снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови
жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела,
нарастающий цианоз
   При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.)

Поддержание адекватного уровня АД
- Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок!!!

В острейшем периоде необходима отмена антигипертензивных препаратов, которые больной принимал ранее
Важно исключить колебания АД!!!
К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений
Поддержание адекватного уровня АД в острейшем периоде инсульта
При необходимости -  снижение АД осуществляют на 15-20% от исходных величин : на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа
Возможные для применения препараты : каптоприл – 12,5-25мг; магнезия сульфат – 5-25 мл в/в  капельно, метопролол - 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. При диастолическом более 140 мм рт. ст. – нитроглицерин 1-4 мг/час в/в (США – лабетолол)
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты – снижение АД более интенсивное до целевых, рекомендуемых экспертами ВОЗ!

Поддержание адекватного уровня АД

Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид  0,9% раствор – 250-500 мл или  полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут
2. Преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.

Поддержание адекватного уровня АД
При неэффективности  введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды).
В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.
Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

Купирование судорог

При развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
-Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
-Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
- При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов.
Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл\кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) в\в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

Контроль температуры тела.
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
-ненаркотические и наркотические анальгетики
-нейролептики (дроперидол)
-физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Купирование рвоты и икотыметоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

Первичная нейропротекция:

 глицин 1,0 сублингвально,
 семакс  1% р-р по 3 капли в каждый носовой ход,
 цитиколин (цераксон) 1000 мг (в\в на физ. р-ре),
магния сульфат 25% 10,0 мл на физ. р-ре
нимодипин (при высоком АД!)

Коррекция уровня глюкозы крови
До 60% пациентов с острым инсультом наблюдается гипергликемия без указаний на предшествующий диабет, ассоциируется с большим очагом и худшим исходом
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммоль\л.

Коррекция уровня глюкозы крови
Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле:
Уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в.
Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений

Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), в\м инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений

Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе.
Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния.
Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.

нейровизуализация+ лаборатория + телемедицина
_________________________

„Передвижной (мобильный) инсультный центр
Walter & Fassbender, PLOS One, 2010

Мобильный инсультный центр

   нет кровоизлияния
     тромболизис возможен
кровоизлияние
 тромболизис не возможен

     Роль КТ исследования

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы.
В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания!!!
Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Функциональные методы исследования дыхательной системы

extracted_text:
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Показатели внешнего дыхания
воздух, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном спокойном дыхании, называют дыхательным; он составляет примерно 500 мл.
Воздух, который выходит при максимальном форсированном выдохе или вдохе (до 1500 мл), называется резервным.
Воздух, получаемый после максимального вдоха и последующего выдоха, составляет жизненную емкость легких (ЖЕЛ).
Количество воздуха, выдыхаемого в минуту при спокойном дыхании, составляет минутный объем дыхания (МОД).
Для суждения о максимальной вентиляционной способности легких определяют максимальную вентиляцию легких (МВЛ).
СПИРОМЕТРИЯ
	Спирометрия [лат. spirare дышать, выдыхать + ...метрия] - метод исследования жизненной емкости легких измерением объема выдыхаемого воздуха с помощью прибора спирометра.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА
	Больные, страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легких: хронический бронхит (обструктивные и необструктивные формы), хроническая пневмония, плевриты нетуберкулезной этиологии, бронхиальная астма, после острой пневмонии, больным перед операцией на легких, при профилактических осмотрах для выявления скрытых форм заболевания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Выраженная легочно-сердечная недостаточность, недостаточность кровообращения III степени, новообразования трахеи и пациенты с трахеостомами, острый инфаркт миокарда, активный туберкулез легких.
Методика проведения спирометрии
До появления цифровой техники были широко распространены механические спирометры, чаще всего водяные. В них выдыхаемый воздух попадал в цилиндр, помещенный в сосуд с водой. При выдохе цилиндр перемещался вверх, и соединенное с ним записывающее устройство оставляло на движущейся бумаге график зависимости объема от времени. Обследование на таком приборе было трудоёмким и требовало ручного расчёта параметров.
В данный момент используются цифровые приборы, которые состоят из датчика потока воздуха и электронного устройства, которое преобразует показания датчика в цифровую форму и производит необходимые вычисления.

Спирография
	(лат. spiro дышать + греч. grapho писать, изображать) — метод исследования функции легких путем графической регистрации во времени изменений их объема при дыхании.
	Спирография осуществляется с помощью приборов закрытого и открытого типов. Простейший прибор закрытого типа — спирограф — представляет собой герметически закрытую емкость с подвижной частью в виде легкого уравновешенного противовесом и связанного с регистратором колокола или меха. Приборы открытого типа — пневмотахографы.
Пневмотахометрия  метод определения скорости воздушной струи при максимально быстром вдохе и выдохе, а следовательно (согласно закону Пуазейля), и пропускной способности бронхиального древа.
Методика
	Испытуемый совершает несколько форсированных вдохов и выдохов через трубку прибора. При определении МОС необходимо проинструктировать испытуемого сделать глубокий вдох и через небольшую паузу максимально быстро вдохнуть. Фиксируется самый большой показатель. Движение колокола или меха передается перу регистратора, вычерчивающему кривую, отражающую изменение объема воздуха легких (спирограмма).
Пикфлометрия
	Измерение форсированной скорости выдоха необходимо для контроля состояния пациента и эффективности лечения  при обструктивных заболеваниях легких, таких как астма и хронический обструктивный бронхит.
Нормальные значения форсированной скорости выдоха в зависимости от возраста и роста у женщин
Нормальные значения форсированной скорости выдоха в зависимости от возраста и роста у мужчин
Проведение измерений

Измерения необходимо проводить в вертикальном положении стоя или сидя.
Для большей достоверности результатов следует всегда проводить измерения в одинаковом положении.
Держать пикфлометр обеими руками.
Глубоко вздохнуть и на мгновение задержать дыхание.
Плотно сжать губами измерительную трубку.
Выдохнуть в измерительную трубку со всей силы и максимально быстро!
Извлечь монитор изо рта и прочесть результаты на дисплее.
Рекомендуется провести три или более измерений подряд.
Самоконтроль  при помощи схемы «светофор»
Компьютерный спирометр "SpiroLife"
З А К Л Ю Ч Е Н И Е :Рестриктивный тип нарушения функции легких, значительное снижение.Обструктивный тип нарушения функции легких:на уровне крупных бронхов, крайнне резкое снижениена уровне мелких бронхов, значительное снижениеГенирализованная форма обструкции.Смешанный тип нарушения функции легких - рестриктивно-обструктивный.


title: Скачать презентацию или конспект Менингококковый менингит

extracted_text:
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
Подготовила Небеская Анастасия
Учащаяся 402 «МДД» группы
Менингит   — гнойное или серозное воспаление оболочек головного мозга и спинного мозга, вызываемое бактериями, вирусами и другими причинами. Возникает как самостоятельное заболевание или как осложнение другого процесса.
Наиболее часто встречающиеся симптомы менингита — головная боль, ригидность шеи одновременно с лихорадкой, изменённым состоянием сознания и чувствительностью к свету (фотофобия) или звуку. Иногда, особенно у детей, могут быть только неспецифические симптомы, такие как раздражительность и сонливость.
Если во время болезни есть сыпь, она может указывать на вероятную причину болезни, к примеру, при менингите, вызванном менингококками, имеются характерные кожные высыпания
Лабораторные исследования менингококкового менингита
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Гемоторакс

extracted_text:
    ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов легких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения , сердца или диафрагмы.
 Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнения лечения.
    ПАТОГЕНЕЗ
 КРОВОТЕЧЕНИЕ  при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что в свою очередь вызывает компрессию легкого на стороне поражения, а при дальнейшем накоплении крови — к возможному смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового  легкого.
Классификация
-травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
-патологический (следствие различных заболеваний);
-ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций и т. п.).
-малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы

-средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки

-большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю или всю плевральную полость
По количеству крови:
Клиническая картина
-Кожные покровы таких больных бледные, отмечается  понижение АД.

-При перкусии  поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука.

-При аускультации  лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие.

-Границы сердца  смещены в здоровую сторону. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.
    Лечение
Лечение всегда  с первичной хирургической обработки раны, во время которой определяют характер повреждения .
 При небольших даже проникающих ранах ограничиваются обработкой раны, гемостазом и наложением швов. При повреждении органов грудной полости проводится торакотомия.
    Прогноз
При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный.
При большом гемотораксе, вызванном повреждением крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным  кровотечением может наступить в течение нескольких часов летальный исход от острой кровопотери.
Источники
Вагнер Е.А.  Хирургия повреждений груди.

Мусалатов  Х. А. Хирургия катастроф

 Перельман М.И . Гемоторакс

Колесников И. С. Гемоторакс

Mary C. Mancini. Hemothorax


title: Скачать презентацию или конспект Тромбоэмболия легочной артерии

extracted_text:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Зотова И.В.
Кафедра кардиологии и общей терапии  УНМЦ УД Президента РФ
Проксимальный ТГВ – более 50% ТЭЛА (чаще бессимптомная)

ТЭЛА – более 70% случаев выявляется ТГВ
Тромбоэмболия легочной артерии Современное состояние проблемы*
Не диагностируется - 70% случаев

Летальность - 15,1% в течение 1 месяца

* Goldhaber SZ, Visani L, et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary    Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.
Тромбоэмболия легочных артерий
Классификация

 Массивная ТЭЛА:
поражение крупных легочных артерий, выраженные гемодинамические расстройства (систолическое давление в ЛА ≥ 50 мм рт.ст.),  дыхательная недостаточность.

   Субмассивная ТЭЛА:
поражение крупных и долевых легочных артерий без выраженных гемодинамических расстройств.

«мелкая» ТЭЛА:
поражение сегментарных и субсегментарных легочных артерий обычно бессимптомная, может вызывать инфарктную пневмонию.
4
Факторы риска ТЭЛА (тромбофилии)
Акценты по диагностическим методикам
Стратификация риска – умеренный риск на 2 группы
Лечение – ТЛТ у больных умеренного риска!?
Лечение – НОАК
Продленная профилактика – кому и чем

Источники ТЭЛА
1. Система НПВ - 90% всех ТЭЛА
Проксимальные отделы глубоких вен (подколенно-бедренный сегмент), илиокавальные сегменты – в 50%                случаев развивается ТЭЛА
Дистальные отделы глубоких вен                  (голень) – ТЭЛА развивается в 1-5%
Большая покдожная вена бедра, вены таза…
2. Правое предсердие – тромбоз ушка ПП при МА
2. Система ВПВ (наиболее часто ТЭЛА, ассоциирована с установкой катетеров

Факторы риска ТЭЛА
Сильные факторы риска (OP>10)
Перелом (бедро или голень)
Протезирование крупный суставов
Большая операция
Большая травма
Повреждения спинного мозга
Промежуточные факторы риска (OP2-9)
Артроскопическая операция на бедре
Центральный венозный катетер
Химиотерапия
Хроническая сердечная недостаточность
Заместительная гормонотерапия
Онкологические заболевания
Противозачаточные оральные препараты
Инсульт с параличами
Беременность/послеродовый период
ТЭЛА в прошлом
Тромбофилия

Слабые факторы риска (OP<2)
Постельный режим > 3 дней
Иммобилизация
Возраст
Лапароскопическая хирургия
Ожирение
Беременность
Варикозные вены
Тромбофилия
АФЛС
Гомозиготы по мутации Лейдена
Гомозиготы по G20120А гена протромбина
Дефицит протеинов С и S
ТЭЛА
Идиопатическая (неспровоцированная) ТЭЛА – более 20% [регистр ICOPER]

Спровоцированная ТЭЛА – взаимодействие 2 типов факторов риска: особенности больного + клиническая ситуация
Определение
   Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла  и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

Патофизиология
Окклюзия ветвей
легочной артерии
(механическое препятствие)
Легочная вазоконстрикция
(рефлекторный компонент)
Снижение притока в МКК
Наиболее
важно
Менее
важно
Симпатическая активация
Повреждение ПЖ, истощение
компенсаторных возможностей ПЖ
Дальнейшее
повышение
давления в ЛА
Перегрузка ПЖ
Инфаркт легкого
Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008)
Гипоксия
Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония, шок, смерть из-за
электромеханической диссоциации
Повышение
маркеров
некроза и BNP

Вторичная гипотония (12-48 ч.)

Жалобы
Внезапная одышка (ортопноэ не характерно)
Страх
Острая боль в груди
Резкая слабость, головокружение

При развитии инфаркта легкого

Кашель
Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания)
Кровохарканье

Физикальный осмотр
Цианоз различной степени выраженности, тахипноэ.
При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии.
Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.
При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза
Симптомы и признаки ТЭЛА
Дифференциальный диагноз
Инфаркт миокарда
Перикардит
Сердечная недостаточность
Пневмония
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Рак легких
Пневмоторакс
Перелом ребер
Миалгия
Сепсис
Психогенная гипервентиляция
Лихорадка неясного происхождения
Nonspecific!!
S1
Q3
T3
S1 Q3 T3 может регистрироваться при ТЭЛА, но не является специфичным признаком!!
ЭКГ при ТЭЛА
ЭКГ
Поворот электрической оси сердца вправо
(SI/QIII, «-»TIII – синдром МакДжинна-Уайта)
Смещение переходной зоны влево (S до V6).
Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса.
Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).
Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях.

В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ
Выявление тромбоэмболий
ТЭЛА высоковероятна… специфическое лечение улучшает прогноз
ТЭЛА маловероятна… хороший прогноз без специфического лечения
Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА
Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней)

Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА

D-димер – ключевой Биомаркер при тэла
Причины повышенного уровня D-димера
1. ТГВ и ТЭЛА.
2. К повышению уровня D-димера могут привести:
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
- тромболитическая терапия;
- онкологическое заболевание;
- инфекция;
- воспаление;
- болезни печени;
- полицитемия;
- обширные гематомы;
- возраст старше 80 лет;
- беременность.
Уровень D-димера в зависимости от характера патологии
Причины отрицательных результатов теста на D-димер при тромбозе
малый размер тромба;
запоздалое исследование;
при ложно положительных результатах инструментального исследования;
за счет ошибки на преданалитическом этапе (хранение образцов плазмы более 6 часов);
при снижении фибринолитической активности за счет или дефицита тканевого активатора плазминогена (t-PA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)
Д-димер (ESC, 2014)
Норма <500 мкг/мл для пациентов моложе 51 года
Для больных старше 50 лет норма=возрастх10
Нормальные значения Д-димера (ВЧ) надежно исключают ТЭЛА, если клиническая оценка «маловероятно»
Если ТЭЛА «вероятна» определение Д-димера не рекомендовано
Методики визуализации при тэла
Рентгенография органов грудной клетки
Расширение корней легкого
Обеднение сосудистого рисунка
Дисковидные ателектазы
Ифарктная пневмония
Выпот в синусе
27
Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого
ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ!
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
Дисковидные ателектазы
С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля)
Расширение ВПВ
Расширение корня легкого, обрубленность, деформация
29
 ТЭЛА  Достоверная диагностика
Массивная ТЭ в левой основной легочной артерии, выявленная при легочной артериографии

«Золотой стандарт» диагностики
Инвазивный тест – проводить при противоречивости результатов не инвазивных тестов или при невозможности выполнения других методов исследования
Диагностика ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Диагностика заболеваний легких – перфизионная сцинтиграфия
Норма
Тромбоэмболия сегментарной ветви легочной артерии
Множественная тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Норма – ТЭЛА исключена при низкой клинической вероятности

Выявление признаков ТЭЛА при низкой клинической вероятности ТЭЛА – дополнительные исследования
Однолетекторная КТ и МСКТ
Однозначный диагноз ТЭЛА (до сегментарных ветвей)
Если не МСКТ – добавить УЗДГ или КТ венографию н/к
Изолированный субсегментарный тромб без признаков ТГВ???
ТЭЛА. Поиск источника  эмболизации
34
УЗ - дуплексное сканирование и флебография
Компрессионная УЗДГ вен
У 90% больных источником ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей
Чувствительность УЗ метода в диагностике проксимального ТГВ >90%, специфичность 95%
Единственным подтвержденным критерием диагностики ТГВ является неполная компрессия вены, в то время как показатели кровотока ненадежны
Наличие ТГВ у пациента с предполагаемым диагнозом ТЭЛА является достаточным основанием для назначения антикоагулянтной терапии
Диагостика ТЭЛА (не высокого риска)
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
* при субсегментарных тромбах можно рассмотреть дальнейшее обследование]
** при дистальных тромбах необходимо дальнейшее обследование
ЭхоКГ при ТЭЛА
Дилятация и перегрузка правых отделов
Гипо- и акинез свободной стенки ПЖ (Симптом McConnel)
Увеличение скорости трикуспидальной регургитации                     > 2,5 м/с
Дилятация нижней полой вены и отсутствие ее коллабирования на вдохе
Уплощение межжелудочковой перегородки
Увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ
«Зазубренный" характер потока в выносящем тракте ПЖ
Ускорение времени выброса из ПЖ≤60 мс при градиенте давления на трехстворчатом клапане ≤ 60 мм Hg (критерий «60/60»)

37
ЭХО-КГ
Выявление признаков перегрузки правых отделов сердца
Дилятация ПЖ
Гипокинез стенки ПЖ
Увеличение отношения ПЖ/ЛЖ
Трикуспидальная решургитация

Отсутствие признаков перегрузки ПЖ на фоне клинической картины шока/гипотонии – исключение ТЭЛА
В остальных случаях для уточнения риска (низкий/промежуточный)

Для диагностики (выбора метода!) принципиальным является определить риск смерти от тэла
Старая классификация:массивная ТЭЛА/ТЭЛА мелких ветвейновая классификация:риск смерти высокий/средний/низкий
Острая, подострая, рецидивирующая
Оценка риска у больного с ТЭЛА
Высокий риск: шок или гипотензия (АД<90 mmHg или падение АД > 40 mmHg за 15 мин)
Средний риск: нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка
Низкий риск: остальные больные

ТЭЛА высокий риск смерти: диагностический алгоритм
Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная МСКТ?

Эхокардиография
(перегрузка ПЖ)

МСКТ
ТЭЛА
Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию

искать другие причины
нет
да

нет

искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

Eur Heart J 2014; 29: 2276-315
нет ТЭЛА
Выбор правильной тактики обследования больного с подозрением на ТЭЛА:
Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней

При отсутствии признаков высокого риска оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА

43
Подозрение на ТЭЛА + шок или стойкая гипотония,
САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин
или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин
Женевский индекс или индекс Wells
ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти:
диагностический алгоритм
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ
ТЭЛА
лечить

не лечить
или продолжить
диагностический поиск
Eur Heart J 2014 29: 2276-315
нет ТЭЛА

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна
негативный
не лечить
позитивный

Спиральная КТ
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
ТЭЛА
лечить

однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография

негативна

не лечить
Eur Heart J 2014; 29: 2276-315
D-димер (лучше высокочувствительный)

ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти:
диагностический алгоритм
Лечение тромбоэмболий
Лечение тромбоэмболии легочной артерии

 Подход к лечению клинически выраженной и бессимптомной  тромбоэмболии легочной артерии одинаков

 Выбор способов лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от риска летального исхода
Раннее лечение ТГВ/ТЭЛА
Клиническое подозрение на ТГВ и/или ТЭЛА
Начать лечение антикоагулянтом
(если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
 продолжить антикоагулянт
 лечить в соответствии
с новым диагнозом

Клиническое подозрение на ВТЭ:
когда начать антикоагулянты?
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S
Современные подходы к лечению ТГВ/ТЭЛА

Лечение
острого эпизода

3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
 риска рецидива
 риска кровотечений
Вторичная
профилактика

Антикоагулянты

Первоначальное
лечение
(≥5 суток)
Длительное лечение
Продленное (extended) лечение
Антитромботическая полипрагмазия*
 Антикоагулянты
 Декстраны
 Дезагреганты

«Комплексная» терапия
 * Данные факультетской хирургической клиники им. С.И.Спасокукоцкого, 2001 г.
Больные высокого риска
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более 15%
Гемодинамическая и респираторная поддержка
Введение большого объема жидкости может усугубить правожелудочковую недостаточность (500 мл декстрана медленно?)
Для повышения АД использовать вазопрессорные препараты (преимущества левосимендана?)
Кислород или ИВЛ – больным с гипоксемией
Купирование болевого синдрома: морфин 10 мг развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Высокий риск
Нефракционированный гепарин
  - другие антикоагулянты не тестировались у этой группы
Высокий риск
Нефракционированный гепарин
  - начать как можно раньше,
не дожидаясь результатов обследования!!!
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?

Эхокардиография
(перегрузка ПЖ)

Спиральная КТ
ТЭЛА
Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию

искать другие причины
нет
да

нет

искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
нет ТЭЛА

PD Stein. Chest 1995;108:978-981
Выжившие больные (%)
Часы после поступления
404 вскрытия:
65% смерть в пределах 1 часа
80% смерть в пределах  2.5 ч.

Тяжелая ТЭЛА с  нестабильной гемодинамикой «Естественное» течение (без тромболизиса)
Очень ранние смерти
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
у больных шоком или зависимых от ИВЛ
по данным Национального регистра
госпитализированных больных в США за 1999-2008 (n= 72 230)
Am J Med 2012; 125: 465-70
* эффект не зависит от возраста
Режимы тромболитической терапии при ТЭЛА:
1. Стрептокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч.
2. Урокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч;
3. rtPA (альтеплаза):
а) 100 мг на протяжении 2 ч;
б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).
 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
 не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока
 эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
 при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания могут стать относительными
 предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
 введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Braunwald’s Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
НФГ при проведении ТЛТ: рекомендовано ТОЛЬКО в\в капельное введение!
Дозы НФГ для лечения ТГВ и ТЭЛА
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Острый период (I)
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, НФГ – нефракционированные гепарины
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Антикоагулянты для лечения ВТЭ: ни один НОАК не изучен после ТЛТ
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Раннее лечение
Длительное лечение

НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Подбор дозы
Варфарина
с первого дня лечения
(со 2 дня после ТЛТ,
хирургической
тромбэктомии)
Поддержание МНО от 2 до 3

Отмена парентерального антикоагулянта
 как минимум через 5 суток и
 не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
МНО будет составлять как минимум 2

Фондапаринукс

Варфарин
Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 недели,
затем 20 мг 1 р/д
2. Дабигатран 150 мг 2 р/д
после окончания НМГ
3. Апиксабан 10 мг 2 р/д – 1 неделя, затем 5 мг 2 р/д
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Больные промежуточного и низкого риска
Клиническое подозрение на ВТЭ:
когда начать антикоагулянты?
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ
ТЭЛА
лечить

не лечить
или продолжить
диагностический поиск
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
нет ТЭЛА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна
негативный
не лечить
позитивный

Спиральная КТ
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
ТЭЛА
лечить

однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография

негативна

не лечить
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
D-димер (лучше высокочувствительный)

Подходы к лечению ТЭЛА\ТГВ
 Стойкая гипотония или шок
Более 70% русла или ТЭ в области бифуркации

Тромболизис,
эмболэктомия
+
Антикоагулянты
 Нет стойкой гипотонии/шока
 Признаки перегрузки правого желудочка
70% русла или 2 долевых или 4 сегментарных ЛА
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
 Нет стойкой гипотонии/шока
 Нет признаков перегрузки правого желудочка
Индекс PESI
Оригинальный индекс:
Низкий риск (0-1,6%)  ≤65 – класс I, низкий риск (1,7-3,5%) 66-85 – класс II
Промежуточный риск (3,2-7,1%) 86-105 – класс III
Высокий риск (4-11,4%) 106-125 – класс IV, очень высокий риск (10-24,5%) более 125 – класс V
Упрощенный индекс:
Низкий риск (1%) – 0 баллов
Высокий риск (10,9%) – 1 балл и более
Оценка риска в зависимости от частоты смертности

ТЛТ у больных промежуточного риска
PEITO (n=1006)
Дисфункция ПЖ+Тропонин
Нет стойких нарушений гемодинамики
Тенектеплаза + НФГ (через 48 ч НМГ/фондапаринукс)

Результаты на 7 сутки:
 общая смертность – нет различий
 развитие шока - 1,6% (ТЛТ) против 5%, р=0,002
 рецидив ТЭЛА, потребность в ИВЛ – нет различий
 инсульты - 2,4% (ТЛТ) против 0,2, р=0,03 (геморрагические 10           против 1, ишемические 2 против 0) – чаще у лиц старше 75 лет
 не ВЧ-кровотечения - 6,3% (ТЛТ) против 1,5%, р<0,001

74

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Реперфузионная терапия
Подходы к лечению ТЭЛА
 Стойкая гипотония или шок

Тромболизис,
эмболэктомия
+
Антикоагулянты
 Нет стойкой гипотонии/шока
 Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
 Нет стойкой гипотонии/шока
 Нет признаков перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты в лечении ТГВ/ТЭЛА
Мета-анализ 45 клинических исследований (n=44 989)
JAMA 2014; 312: 1122-35
НФГ  ант. вит. К
рецидив ТГВ/ТЭЛА

крупное кровотечение
Фондапаринукс  ант. вит. К

рецидив ТГВ/ТЭЛА

крупное кровотечение

В пользу НФГ
В пользу НМГ

НМГ  ант. вит. К
НМГ  ант. вит. К
Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
НМГ или фондапаринукс п/к

предпочтительны у большинства больных - IА

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Chest 2012; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА

Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
НМГ или фондапаринукс п/к
предпочтительны у большинства больных – IА
НФГ предпочтителен:
при высоком риске кровотечений (ТЛТ) – IC
при клиренсе креатинина <30 мл/мин
при выраженном ожирении

ТЭЛА/ТГВ
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Раннее лечение
Длительное лечение

Варфарин
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Подбор дозы
Варфарина
с первого дня лечения
Поддержание МНО от 2 до 3

Отмена парентерального антикоагулянта
 как минимум через 5 суток и
 не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
МНО будет составлять как минимум 2

Фондапаринукс

Непрямые антикоагулянты: узкое терапевтическое окно
Основной принцип лечения варфарином:
индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину
(целевое МНО 2,0-3,0)

Подбор дозы варфарина (стандартная схема)
Подбор дозы варфарина (с расчётом дозы)
Усиливают действие варфарина
Алкоголь(при сопутствующих заболеваниях печени)
Амиодарон, пропранолол, пропафенон, хинидин
Ловастатин, аторвастатин, розувастатин
Циметидин, омепразол

Клофибрат
Котримазол, флуканозол,                            изониазид, миконазол, эритромицин, ципрофлоксацин, тетрациклин,                     метронидазол
Влияние пищевых продуктов
ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА К - авокадо, шпинат, зеленый чай, женьшень, зверобой, говяжья печень, некоторые пищевые добавки, зондовое питание и др. – ОСЛАБЛЯЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА

Чеснок, шалфей, папайя, гинко – УСИЛИВАЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА
ПОСТОЯНСТВО ДИЕТЫ!!!
Варфарин: основные рекомендации
Доза считается подобранной если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0
Контроль МНО в начале лечения – 2-3 раза в неделю → в течение первого месяца лечения 1 раз в неделю
При длительной терапии варфарином и подобранной дозе контроль МНО – 1 раз в месяц (возможно 1 р в 3 мес)
Обязателен дополнительный контроль МНО при изменениях в сопутствующей терапии и диете
Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77.
Время (месяцы после установления диагноза)
% времени нахождения в терапевтическом интервале
♦ Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне < 60%  имеет более высокий риск развития инсульта, чем пациент, без антитромботической терапии

Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта в реальной клинической практике
Сравнение фармакологических характеристик НОАК
93
*
Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.
Сопоставление фармакологических характеристик НОАК
Eriksson BI et al, 2011; Xarelto Summary of Product Characteristics 2011.
Xarelto® PM, July 18, 2012; 2.  Pradaxa ® PRESCRIBING INFORMATION FDA Декабрь, 2012

КК 30-49 мл/мин –
ВСЕ НОАК - контроль
КК 1 р в 6 мес
НОАК при хронической болезни почек
НОАК (ВСЕ) не рекомендованы пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (ривароксабан разрешен до CrCl <15 мл/мин)
CrCl 15-49 мл/мин – снижение дозы
Контроль клиренса креатинина:
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51
Основные ограничения для новых пероральных антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Тромбэктомия, тромболитическая терапия (для лечения с ранних сроков)

Кава-фильтр

Клиренс креатинина <25 (апиксабан) – 30 (дабигатран, ривароксабан)

АлТ или АсТ выше >2 (апиксабан, дабигатран) , выше  3 норм (ривароксабан)

Клинически значимое заболевание печени с плохим прогнозом

Беременность, кормление грудью

Одновременный прием двух антиагрегатнов

Некоторые лекарственные взаимодействия

Малая изученность при раке и тромбофилиях
 ТГВ/ТЭЛА: выбор антикоагулянта
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
НОАК:
Не менее эффективны и возможно безопаснее, чем стандартный режим
Изучены на относительно молодых больных
Малоизучены при злокачественных новообразованиях
Не использовать при тяжелой почечной недостаточности (СКФ<30 для ривароксабана и дабигатрана, <25 для апиксабана)
Могут рассматриваться как альтернатива стандартному лечению - IВ

Антикоагулянты для лечения ВТЭ: новые алгоритмы
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Раннее лечение
Длительное лечение

НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Подбор дозы
Варфарина
с первого дня лечения
(со 2 дня после ТЛТ,
хирургической
тромбэктомии)
Поддержание МНО от 2 до 3

Отмена парентерального антикоагулянта
 как минимум через 5 суток и
 не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
МНО будет составлять как минимум 2

Фондапаринукс

Варфарин
Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 недели,
затем 20 мг 1 р/д
2. Дабигатран 150 мг 2 р/д
после окончания НМГ
3. Апиксабан 10 мг 2 р/д – 1 неделя, затем 5 мг 2 р/д
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Copyright Science Press Internet Services
Кава-фильтры

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, УД – уровень доказанности
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Венозные фильтры
ТГВ/ТЭЛА:
Kearon C et al. Chest 2012
Atch Intern Med 2010; 170:  1710-16
Как долго после ВТЭ лечить антикоагулянтами?

Частота рецидивов после первого эпизода ВТЭО в ближайшие 2 года после окончания 3-месячного лечения антикоагулянтами
Мета-анализ 15 исследований
Длительность профилактики рецидива ТГВ/ТЭЛА
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2
* аргументы в пользу продления вторичной профилактики:
антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S,
гомозиготы по фактору V Лейден или протромбину G20210A, остаточный тромб в проксимальных венах,
сохранение дисфункции правого желудочка при выписке,
повышение Д-димера через 1 месяц после прекращения профилактики

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, НМГ – низкомолекулярные гепарины
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Пациенты со злокачественными новообразованиями

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, АВК- антагонисты витамина К
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Продленная вторичная профилактика:Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014

УД – уровень доказанности, ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (I)

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, АВК- антагонисты витамина К
Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (II)
Пациентка А., 52 лет
Обратилась в приемное отделение с жалобами на
резкую одышку, возникшую внезапно около  3 часов назад
дискомфорт в области сердца
слабость
«невозможность глубокого вдоха»

В анамнезе:
Около 3 часов после психо-эмоционального стресса появились вышеуказанные жалобы
В течение последней недели отмечала незначительную отечность левой голени
Хронические заболевания отрицает
Курит по 1-й пачке сигарет в день в течение 25 лет

Состояние при поступлении средней тяжести
Температура тела 36,7С
Умеренный диффузный цианоз
В нижних отделах лёгких слева небольшое ослабление дыхания, хрипов нет
АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС- 105 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца достаточной звучности, акцент II тона на легочной артерии
ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации
Остальное – без патологии
Какой диагноз наиболее вероятен?
ОИМ у больной с ВРВ н/к
Внебольничная пневмония у больной с ВРВ н/к
Остеохондроз грудного отдела позвоночника у больной с ВРВ н/к
Истероидная реакция у больной с ВРВ н/к
ТГВ осложненный ТЭЛА
110
Симптомы и признаки ТЭЛА
111
ЭКГ при поступлении
Заключение: ритм синусовый правильный, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков инфаркта миокарда нет

112
В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ
SI/QIII, «-»T III
S до V6
p-pulmonale
БПНПГ
 ST в II, III, aVF и/или ST в
     V1-V4 (нет реципроктных
     изменений).
Инверсия Т V1-3

Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого
ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ!
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
Дисковидные ателектазы
С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля)
Расширение ВПВ
Расширение корня легкого, обрубленность, деформация
Достаточно ли данных для постановки окончательного диагноза?
Да, однозначно хватит
Нет, диагноз не подтвержден
Может хватить, но только при условии, что больше ничего действительно нельзя выполнить

114
Выбор правильной тактики обследования больного с подозрением на ТЭЛА:
Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней

При отсутствии признаков высокого риска оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА

115
Подозрение на ТЭЛА + шок или стойкая гипотония,
САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин
или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин
Женевский индекс или индекс Wells
Оценка клинической вероятности ТЭЛА
European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ
ТЭЛА
лечить

не лечить
или продолжить
диагностический поиск
Eur Heart J 2014 29: 2276-315
нет ТЭЛА

Состояние при поступлении средней тяжести
Температура тела 36,7С
Умеренный диффузный цианоз
АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС 105 уд/мин
ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации
Женевский индекс – 9/3
Выбор стратегии лечения (ESC 2014)
Подозрение на ТЭЛА
ШОК/Гипотензия?
Алгоритм диагностики как  при подозрении на ТЭЛА высокого риска
Алгоритм диагностики как  при ТЭЛА невысокого риска
Оценка прогноза заболевания
(PESI или sPESI)
Умеренный риск
Функция ПЖ
(ЭхоКГ или КТ)
Лабораторные тесты
Низкий риск
Антикоагулянты
Рассмотреть раннюю
выписку или лечение
 на дому, если возможно
Высокий риск
Тактика реперфузии
Умеренно высокий риск
Умеренно низкий риск
Антикоагулянты; мониторинг;
рассмотреть реперфузию
Госпитализация;
антикоагулянты
Да
Нет
ТЭЛА
подтверждена
PESI III-IV или sPESI≥1
PESI II-III или sPESI=0
ТЭЛА  подтверждена
++
+-/--
Дальнейшая оценка риска
Konstantinidis et al., EHJ (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu283.
Индекс PESI (больная 52 лет, АД 105/70, ЧСС 105)
119
Оригинальный индекс:
Низкий риск (0-1,6%)  ≤65 – класс I, низкий риск (1,7-3,5%) 66-85 – класс II
Промежуточный риск (3,2-7,1%) 86-105 – класс III
Высокий риск (4-11,4%) 106-125 – класс IV, очень высокий риск (10-24,5%) более 125 – класс V
Упрощенный индекс:
Низкий риск (1%) – 0 баллов
Высокий риск (10,9%) – 1 балл и более
Уточненная оценка при «промежуточном» риске смерти
120
Рекомендованные схемы лечения ТГВ/ТЭЛА
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2
      Апискабан           10 мг 2 р/д 7 дней                                              5 мг 2 р/д
Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске осложнений
	Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее
					Плутарх
Рациональный выбор антитромботичекого препарата!


title: Скачать презентацию или конспект Различные положения пациента в постели

extracted_text:
Презентация по дисциплине ПМ-04 на тему: «Различные положения пациента в постели»
Презентацию выполнила:студентка 2 курса 14 группы
 Садкова Ирина
ГБОУ СПО ММУМытищинское медицинское училище (техникум)
Из-за длительного постельного режима возникают загрязнения кожного покрова,в следствии чего,происходит покраснения,омертвление кожи,пролежни.При уходе за ослабленными пациентами,находящимися на длительное время в постельном режиме,необходимо проводить мероприятия по профилактике пролежней.Профилактика пролежней включает в себя постоянный контроль за состоянием постели тяжелобольного и его нательном белье,своевременном устранении неровностей,разглаживание складок,вытряхивание крошек.
Положение симса
Укладывание пациента в положение Симса является промежуточным между положениями лежа на животе и лежа на боку. Манипуляция осуществляется в следующей последовательности:

1) опускают изголовье кровати в горизонтальное положение;
2) кладут пациента на спину;
3) переводят пациента в положение лежа на боку и частично лежа на животе (на постели находится лишь часть живота пациента);
4) кладут подушку под голову пациента для предотвращения чрезмерного сгибания шеи;
5) медицинская сестра подкладывает подушку под верхнюю руку, согнутую в локтевом и плечевом суставе под углом 90о; нижнюю руку кладут на постель, не сгибая, для сохранения правильной биомеханики тела;
6) кладут полушку под согнутую верхнюю ногу так, чтобы нижняя голень оказалась на уровне нижней трети бедра, для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечностей, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек;
7) делают упор для стоп под углом 90° для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их «провисания».
Положение Фаулера
Положение Фаулера можно назвать положением полулежа и полусидя. Пациента укладывают в положение Фаулера в следующей последовательности:
1) приводят кровать пациента в горизонтальное положение;
2) поднимают изголовье кровати под углом 45 — 60о (в таком положении пациент чувствует себя комфортнее, ему легче дышать и общаться с окружающими);
3) кладут голову пациента на матрац или низкую подушку, чтобы предупредить сгибательную контрактуру шейных мышц;
4) если пациент не в состоянии самостоятельно двигать руками, под них подкладывают подушки для предупреждения вывиха плеча вследствие растяжения капсулы плечевого сустава под воздействием направленной вниз силы тяжести руки и предупреждения сгибательной контрактуры мышц верхней конечности;
5) под поясницу пациенту кладут подушку с целью уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника;
6) под бедро пациента подкладывают небольшую подушку или валик (для предупреждения персразгибания в коленном суставе и сдавливания подколенной артерии под действием силы тяжести);
7) под нижнюю треть голени пациента подкладывают небольшую подушку с целью предупреждения длительного давления матраса на пятки;
8) ставят упор для стоп под углом 90о, чтобы поддержать их тыльное сгибание и предупредить «провисание».
Укладывание на спину
1.Подойдите к подопечному со спины.
2.Положите ладонь на тазовую часть больного, а локоть этой же руки ближе к коленной части.
3.Другой рукой придерживайте плечо пациента.
4.На счет «раз-два-три» разверните подопечного за бедро на спину
Укладывание на живот
1.Уберите подушку из-под головы больного.
2.Разогните нижнюю руку больного в локте и прижмите ее к туловищу по всей длине, подложив кисть под бедро.
3.Возьмите пациента за бедро (ближе к колену) и за плечо.
4.Уверенным движением «перевалите» подопечного через его руку на живот.
5.Уложите его по центру кровати:
подведите одну свою руку ладонью вверх под талию больного;вторую руку просуньте под ягодицами пациента в области бедер и зафиксируйте ладонь в области тазобедренного сустава;выдвиньте подопечного, как на саночках, вперед на себя так, чтобы он оказался в центре кровати.
6.Поверните голову пациента на бок и положите под неё низкую подушку.
7.Чтобы уменьшить напряжение в области поясницы или давление на грудь (у женщин), подложите небольшую подушку под живот, чуть ниже уровня диафрагмы.
8.Согнув в локтях руки больного, поднимите их так, чтобы кисти располагались рядом с головой.
9.Чтобы стопы не выворачивались наружу, подложите под голени и голеностопные суставы подушку.
Укладывание на бок
1.Подведите одну свою руку ладонью вверх под талию больного и расположите ладонь в области подвздошной кости.
2.Вторую руку просуньте под ягодицами пациента в области бедер и зафиксируйте ладонь в области тазобедренного сустава.
3.Выдвиньте подопечного как на саночках вперед на себя, а затем поверните его так, чтобы он оказался в центре кровати.
4.Зафиксируйте больного, согнув верхнюю ногу в колене.
5.Положите подушку под голову пациента.
Поворот на бок к себе:
Поворачивая больного на левый бок, правую его руку положите на грудь, а правую ногу на левую.
Возьмите пациента за бедро (ближе к колену) и за плечо.
Уверенным движением поверните подопечного на бок – на себя.
Зафиксируйте больного, согнув верхнюю ногу в колене.
Подтягиваем к изголовью
1.Подойдите к кровати больного.
встаньте справа от больного;
одной рукой возьмите подопечного сзади под правую подмышку;
другую руку подведите под левую подмышку больного так, чтобы его подмышечная впадина опиралась на кистевой сгиб Вашей руки со стороны большого пальца;
2.слегка согните ноги в коленях и прочно упритесь коленями в край кровати.
3.Откиньте одеяло настолько, насколько это необходимо.
4.Попросите пациента согнуть ноги в коленях и упереться ступнями в матрас
5.Приподнимите больного при помощи поддерживающего захвата:
6.Попросите пациента приподнять голову и наклонить её вперед.
7.Скомандуйте «Раз, два - задержать дыхание»
8.Подтяните подопечного вверх так, чтобы он одновременно отталкивался ступнями от кровати, помогал Вам в его перемещении.
9.Пусть больной положит голову на подушку.
10.Проверьте, правильно ли уложен пациент, укройте его одеялом; узнайте, как он себя чувствует.
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Правила ухода за новорожденным

extracted_text:
       Правила ухода за новорожденным.
Необходимость создания оптимальных условий и организации специального ухода за новорожденным определяется анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка этого возрастного периода.
У новорожденного все системы организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, даже незначительные изменения окружающей среды могут привести к нарушению жизненно важных функций.
Основа ухода – соблюдение строжайшей чистоты. Это касается помещения, в котором находится ребенок, предметов ухода за ним и безупречной
гигиены ухаживающих
( чистота одежды,
тела, особенно рук и ногтей).
Ежедневный туалет лучше проводить утром.
Ребенка разворачивают и раздевают полностью, тщательно осматривают кожу, особенно складки.
Лицо и руки ребенка моют кипяченой водой; глаза промывают смоченной в кипяченой воде стерильной ватой от наружного края глаза к внутреннему, для каждого глаза используют отдельный тампон. Надо следить, чтобы вода не попадала из одного глаза в другой.  Поэтому, промывая левый глаз, поворачивают голову ребенка влево и наоборот.
Полость рта не обрабатывают, так как слизистая оболочка сухая и легко травмируется.
Ушные раковины и наружные слуховые проходы очищают сухим стерильным ватным жгутиком только в пределах видимости.
Туалет носа производят смоченным в стерильном растительном масле ватным жгутиком, который вводят в носовые ходы нежными винтообразными движениями.
Ногти на руках и ногах стригут один раз
в 5-7 дней маленькими ножницами, удобнее
это делать во время сна ребенка.
Ножницы предварительно протирают спиртом.
После дефекации ребенка обязательно подмывают, после мочеиспускания можно делать это не каждый раз. Подмывание производят  намыленной рукой спереди назад (во избежание попадания каловых масс в половые органы, особенно у девочек), держа ребенка на предплечье лицом кверху. Температура воды 36ºС. Используют детское мыло. Недопустимо подмывание детей из тазика непроточной  водой. После подмывания ребенка обсушивают пеленкой, прикладывая её к поверхности кожи, особенно тщательно удаляя влагу из складок (ни в коем случае кожу не растирать!).
Складки кожи обрабатывают 2-3 раза в день стерильным растительным маслом. Обрабатывают в строгой последовательности:
- заушные;
- шейные;
- подмышечные;
- локтевые;
- лучезапястные;
- подколенные;
- голеностопные;
- паховые;
- ягодичные.
Купание. Новорожденного купают ежедневно. Продолжительность гигиенической ванны около 5 мин.
 Перед купанием ванночку тщательно моют с мылом, затем ополаскивают горячей водой. Температура воды для купания 37ºС, температура воздуха в помещении – не ниже 22ºС.
Лучше купать ребенка вечером перед кормлением.
Во время купания голову ребенка располагают на согнутой  в локте левой руке. Этой же рукой его держат за верхнюю треть левого плеча, правой поддерживают за ягодицы и бедра. Ребенка опускают в ванночку медленно, сначала погружая в воду ягодицы, затем все тело таким образом, чтобы верхняя часть его груди находилась над водой. Надо следить, чтобы вода не попала в уши, рот и нос. Сначала 2-3 мин обмывают шею и грудь ребенка. Затем намыливают и моют волосистую часть головы в направлении
от лба к затылку.

 Мыть ребенка с мылом нужно 2-3 раза в неделю. 1) Смыв мыло с головы, намыленной рукой моют за ушами, шею, под мышками, руки, разжав их, грудь, паховую область, ягодицы, ноги.
2) Затем ребенка поднимают спиной кверху, обливают чистой водой, температура которой на один градус ниже температуры воды в ванночке, заворачивают с головой в чистую простыню и вытирают, поглаживая по ней рукой. 3) Сначала обсушивают грудь, потом спину и конечности. С профилактической  целью складки кожи смазывают стерильным растительным маслом.
4) Затем ребенка перекладывают на чистое, заранее разложенное  на столе белье, пеленают, надевают на голову чепчик. 5) Сразу после купания ребенка следует накормить и уложить спать.
Малыша первого месяца жизни нужно тщательно оберегать от инфекций в связи с повышенной восприимчивостью к ним. Условно-патогенная флора может вызвать тяжелые заболевания у новорожденных. Необходимо следить за чистотой сосок, игрушек и других предметов, попадающих ребенку в рот. Соски  моют
и кипятят после каждого кормления.
Пустышку моют каждый раз после того,
 как она выпала изо рта ребенка.


title: Скачать презентацию или конспект Осложнения острого аппендицита

extracted_text:
Тема лекции:

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Зав.кафедрой проф.Мильдзихов Г.Б.
ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФКафедра факультетской хирургии с урологией
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
 Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и  с абсцедированием
 Распространенный гнойный перитонит
 Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный)
 Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков)
 Абсцессы печени
 Сепсис
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок, сальника, отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленного червеобразного отростка и скопившегося вокруг него экссудата.

Образуется обычно к 3-5 дню от начала заболевания. Клинический признак инфильтрата — обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли в правой подвздошной области.

Общее состояние больного к этому времени улучшается, снижается   температура тела, уменьшаются   боли. Больной отмечает тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при ходьбе. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

Аппендикулярный инфильтрат может инволюционировать или абсцедировать.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
В первом случае нормализуется температура, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность   в правой подвздошной области, нормализуются показатели крови после проведения консервативного лечения, включающее постельный режим, антибиотикотерапию и физиотерапевтичекие процедуры. Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, рекомендуется аппендэктомия через 3-4 мес. после выписки из стационара.
Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата
При нагноении аппендикулярного инфильтрата формируется абсцесс.

Абсцессы формируются на 6-7 день не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости - межкишечный, тазовый,подпеченочный и т.д.

 при сформировавшемся плотном инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны!

Клиника аппендикулярного абсцесса
Ухудшение общего состояния пациента
Гектическая температура с ознобами
Положительный симтом Щеткина-Блюмберга
Пальпаторно образование  с нечеткими контурами, болезненное с участками размягчения.
Аппендикулярный абсцесс
Хирургическая тактика

Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате показано вскрытие абсцесса под эндотрахеальным   наркозом с применением мышечных релаксантов через обычный операционный разрез Волковича-Дьяконова или внебрюшинным доступом ближе к гребню подвздошнй кости, чтобы предупредить   попадание гноя в свободную брюшную полость.   После удаления  гноя производят осторожную ревизию илеоцекальной области. Полость гнойника дренируют.
 при сформировавшемся плотном инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны!

Межкишечный абсцесс
Располагаются между петлями тонкой,толстой кишки и сальником
Делятся на 2 группы:
Первичные(локализуются в бласти первоначального источника-червеобразного отростка)
Резидуальные или остаточные(формируются после диффузного перитонита)
Осложнения
Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость
Вскрытие в полый орган
Кишечные свищи
Непроходимость кишечника
Причины развития межкишечных абсцессов
Нагноение аппендикулярного инфильтрата
Поздняя операция с развитием распространенного перитонита
Погрешности в оперативной технике (прокол кишки, неадекватная санация брюшной полости и т.д.)
Клиническая картина
Зависит от локлизации и размеров гнойника
	Характерно:
Высокая температура
Ознобы
Лейкоцтоз со сдвигом формулы влево
Пальпаторно определяется малоболезненный инфильтрат
При больших размерах-асимметрия живота

Диагностика и лечение
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
УЗИ
Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия
Выжидательная тактика
При ухудшении состояния-оперативное лечение(вскрытие и дренирование полости гнойника)
Тазовый абсцесс (абсцесс дугласова пространства)
Общие признаки воспалительного процесса
Боли незначительные внизу живота
Частое и болезненное
	мочеиспускание
Явления реактивного проктита (тенезмы, частый жидкий стул, примесь слизи в кале)
Пальпация живота малоинформативна

Диагностика и лечение
Пальцевое исследование прямой кишки
ОАК
УЗИ трансректальным датчиком
Консервативная терапия-режим и антибактериальная терапия с сочетании с применением микроклизм и спринцевания у женщин.
При неэффективности - вскрытие абсцесса через влагалище или прямую кишку и адекватным дренированием гнойной полости

Поддиафрагмальный абсцесс и причины его возникновения
Градиент давления между верхним и нижним этажом брюшной полости,что способствует перемещению жидкости
Активная перистальтика кишечника
Горизонтальное положение способствует проникновению инфекции  в поддиафрагмальное пространство
Клиническая картина
Боль справа в области расположения гнойника,носит острый резкий характер.
Симптом Лейдена – сглаженность межреберий при значительном размере гнойной полости
Общие симптомы
Симптом Дюшена – втягивание подложечной области при выдохе и выпячивание на вдохе(«парадоксальное дыхание»)
Симптом Крюкова – болезненность при надавливании на межреберья в проекции абсцесса

Диагностика и лечение
Следует запомнить,что поддифрагмальный абсцесс является торако-абдоминальным клиническим комплексом,поэтому грудную клетку необходимо обязательно обследовать!
УЗИ
Обзорная рентгенография брюшной полости(высокое стояние диафрагмы, уровень жидкости над диафрагмой,газовый пузырь)

Диагностика и лечение
Торакальные симптомы
Боль в плече
Икота
 базальный ателектаз
Плеврит
	Характерна инкапсуляция абсцесса
	Основной метод лечения пункция под контролем УЗИ или рентгенохирургическим методом с дренирование полости гнойника ПВХ-трубкой и наложением проточной системы в сочетании с мощной антибактериальной терапией
Осложнения:
	внутригрудные (плеврит,бронхопульмональный свищ,перикардит и т.д.)
	внутрибрюшные (перфорация в брюшную полость, в кишку, в желудок, свищи и т.д.)

Лечение
Основной метод лечения - вскрытие и адекватное дренирование гнойной полости

	Две группы операций:
Трансторакальные (по Мельникову А.В.)
Трансабдоминальные (по  Клермону)
Распространенный гнойный перитонит
Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перитонит, операцию через локальный доступ в правой подвздошной области прекращают и выполняют срединную лапаротомию. В дальнейшем тактика хирургического вмешательства не отличается от принципов лечения распространенного перитонита.
Причиной перитонита являются несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизировавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом.
Лечение – релапаротомия и лечение перитонита по всем правилам этого осложнения.
Пилефлебит - гнойный тромбоз воротной вены,ведущий к развитию абсцессов в печени и сепсису. Высокая летальность обусловлена развитием септического состояния. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Геморрагический инсульт

extracted_text:
Геморрагический
инсульт
Макаров Д.А.
ОМП-406
Инсульт
- это острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к стойким нарушениям мозговой функции.
По характеру патологического процесса инсульт разделяют на 2 большие группы:

 Геморрагический

 Ишемический

Геморрагический инсульт
К геморрагическому инсульту относятся:
-кровоизлияние в вещество мозга (кровоизлияние в мозг или паренхиматозное кровоизлияние);
-кровоизлияние в подоболочечные пространства:
 Субарахноидальное
 Субдуральное
 Эпидуральное
Наблюдаются и сочетанные формы кровоизлияния: субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозно-субарахноидальное  и паренхиматозно-вентрикулярное.
Этиология
Основными факторами геморрагического инсульта являются:
гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия,
врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы,
субдуральные и эпидуральные гематомы, которые имеют травматический генез.
Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, атеросклероз, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.
Патогенез
Артериальная гипертензия

изменение стенок сосудов

фибриноидная дегенерация и
  гиалиноз артерий мозга
формирование
аневризмы

мозговое кровотечение
разрыв сосуда

При заболеваниях, не сопровождающихся артериальной гипертензией, основным механизмом развития кровоизлияния является диапедез вследствие повышения проницаемости стенок сосудов для форменных элементов крови.
Патогенез
Массивные диапедезные кровоизлияния
Клиническая картина
Для геморрагии в головной мозг характерны сочетание общемозговых и очаговых симптомов.
Развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.
сильная головная боль,
нарушение сознания,
рвота,
нарушение сознания,
громкое дыхание,
тахикардия
Клиническая картина
На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Кровоизлияние в скорлупу:
● контралатеральная гемиплегия,
● контралатеральная  гемианестезия,
● афазия
Кровоизлияние в таламус:
● большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных;
● ограничение взора, косоглазие
Клиническая картина
Кровоизлияние в мост:
● миоз,
● отсутствие реакции зрачка на свет,
● двусторонняя децеребрационная ригидность
Кровоизлияние в мозжечок:
● внезапное головокружение,
● выраженная атаксия,
● парез взора
Субарахноидальное кровоизлияние:
чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы, характерна внезапная интенсивная головная боль, возможна потеря сознания, часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка.
Диагностика
геморрагического инсульта
 КТ — метод выбора.
Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.
Диагностика
геморрагического инсульта

Магнитно-резонансная томография по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови которых равна плотности мозговой ткани.
МРТ позволяет установить артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.
МРТ, Т1-взвешенное изображение. Стрелкой указана зона геморрагической трансформации очага поражения мозга
Диагностика
геморрагического инсульта
Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.
Диагностика
геморрагического инсульта
Церебральная ангиография:
Проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма.
В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.
артериовенозная мальформация /ангиография/
Лечение
 Общие принципы.
Первая помощь при инсульте:

 больного удобно уложить на кровать
 расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха
 удалить изо рта рвотные массы.

Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.
Больной с инсультом транспортируется только в положении лёжа.
Лечение
Консервативная терапия
Коррекция и контроль артериального давления.
 гипотензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ)
 для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие
 необходимо оградить больного от яркого света и шума.
Лечение
Консервативная терапия
Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки.
 назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно;
 викасол (витамин К)
 антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс или контрикал

Для укрепления сосудистой стенки назначают:
 препараты кальция (кальций пантотенат, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в),
 рутин,
 аскорбиновая кислота.
Лечение
Консервативная терапия
Борьба с отеком мозга.
При появлении заторможенности или признаков вклинения назначают:
 осмотические диуретики- маннитол
 более эффективен лазикс или реоглюман.
Лечение
 Нейрохирургическое вмешательство.

Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпрессии.
Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного.
Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения.
Основная операция — клипирование шейки аневризмы или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.
Лечение
 Нейрохирургическое вмешательство.

При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с консервативной терапией снижается с 80% до 50—40%.
Компьютерная томография головного мозга. Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле
Компьютерная томография головного мозга того же больного через 4 дня после операции — удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли
Лечение
Восстановительное лечение.
Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.
Спасибо за
внимание :)