title: Скачать презентацию или конспект Правила государственной регистрации медицинских изделий. Структура и содержание

extracted_text:
1
ПРАВИЛА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ

Постановления правительства РФ
(№ 1416, № 930, № 670)

2
Государственная регистрация
медицинских изделий

 С 01 января 2013 года вступили в силу положения Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в отношении государственной регистрации медицинских изделий (статья 38)
3
Определение медицинских изделий

4
Определение медицинских изделий
(Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации»)
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга.
Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5
Постановления Правительства РФ,
регламентирующие отношения в сфере регистрации МИ

6
Приказы МЗ РФ,
регламентирующие отношения в регистрации МИ

7
Приказы Росздравнадзора,
Информационные письма и Методические рекомендации

РУ с установленным сроком действия, выданные до 01.01.2013, действуют до истечения указанного в них срока действия.

РУ бессрочного действия, выданные до 01.01.2013, действительны и подлежат замене до 01.01.2017 на РУ по форме, утверждаемой Росздравнадзором.

Замена РУ осуществляется без прохождения процедуры государственной регистрации МИ на основании заявления, представленного заявителем в Росздравнадзор, с указанием сведений, предусмотренных ПП РФ.

Государственная регистрация МИ, представленных на государственную регистрацию до дня вступления в силу ПП РФ, осуществляется на основании документов, представленных до дня вступления в силу ПП РФ, а также заявления о государственной регистрации МИ, представленного заявителем в соответствии с ПП РФ.

8
Регистрация МИ
Переходный период
(ПП РФ от 27.12.2012 №1416)

С 01.07.2012 Росздравнадзор вносит в Государственный реестр сведения, содержащиеся в комплектах регистрационной документации на вновь зарегистрированные МИ:

наименование МИ

регистрационный номер и дата

класс потенциального риска

код Общероссийского классификатора продукции

наименование и место нахождения организации-заявителя

наименование и место нахождения организации-изготовителя

9
Ведение Государственного реестра МИ
и организаций, осуществляющих производство
и изготовление МИ
(ПП РФ от 19.06.2012 №615)

В настоящее время Перечень видов медицинских изделий находится в стадии разработки.

Согласно письму Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава России от 13.03.2013 № 277/25-3 в период до завершения разработки Перечня, медицинские изделия следует классифицировать по цифровым кодам ААА, ББ, ВВ, ГГ, установленным в приказе                        Минздрава России от 06.06.2012 № 4н.
10
Номенклатурная классификация медицинских изделий,
утвержденная приказом Минздрава России
от 06.06.2012 № 4н

технические испытания

токсикологические исследования

Клинические испытания

испытания в целях утверждения типа средств измерений            (в отношении МИ, относящихся к средствам измерений                 в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается                 Минздравом  России).
11
Испытания в целях регистрации МИ

12
СХЕМА РЕГИСТРАЦИИ МИ СОГЛАСНО
ПП РФ от 27.12.2012 № 1416 редакции ПП РФ № 670 от 17.07.2014
( I этап)
ЗАЯВИТЕЛЬ (документы для государственной регистрации МИ)
Проверка комплектности
(3 дня)
Уведомление об устранении нарушений
(30 дней)
В случае не устранения нарушений – ВОЗВРАТ ЗАЯВЛЕНИЯ И ДОКУМЕНТОВ

РЗН
Принятие решения
о начале регистрации МИ
(3 дня)
Задание на проведение экспертизы

Проведение экспертизы представленных документов  организациями, подведомственными Росздравнадзору
(I этап, 20 раб. дней)
(определение возможности (невозможности) проведения клинических испытаний)

Заключение экспертной организации
Положительное заключение – направление на проведение клинических испытаний
Отрицательное заключение – отказ в государственной регистрации МИ

ЭУ
ЗАПРОС, содержащий сведения с указанием характера замечаний и способа их устранения
Направление ЗАПРОСА заявителю
(2 дня)
ОТВЕТ на запрос
(50 дней)
В случае не предоставления ОТВЕТА на запрос – ОТРИЦА-
ТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Направление ОТВЕТА в ЭУ
(2 дня)

13
Клинические испытания МИ
   Основания:

разрешение на проведение КИ (Росздравнадзор), заключение                       об этической обоснованности проведения КИ, (Совет по этике              Минздрава России)

   Клинические испытания проводятся в виде:

 испытаний с участием человека (пациента)
оценка и анализ клинических данных

О начале клинических испытаний МИ заявитель уведомляет Росздравнадзор в течении 5 рабочих дней с начала их проведения

14
Клинические испытания МИ
клинические испытания МИ проводятся в медицинских организациях, отвечающих требованиям, утвержденным Минздравом России

установление соответствия медицинских организаций требованиям осуществляется Росздравнадзором

перечень медицинских организаций, имеющих право проводить клинические испытания МИ, и реестр выданных разрешений на проведение клинических испытаний размещается на официальном сайте Росздравнадзора
15
СХЕМА РЕГИСТРАЦИИ МИ СОГЛАСНО
ПП РФ от 27.12.2012 № 1416                                                                  ( II этап)
Возобновление государственной регистрации (2 дня)
Задание на проведение экспертизы
Проведение экспертизы представленных документов  организациями, подведомственными Росздравнадзору
(I Iэтап, 10 раб. дней)
(экспертиза полноты и результатов проведенных испытаний и исследований)

Заключение экспертной организации
Положительное заключение – принятие решения о государственной регистрации
 (10 дней)
Отрицательное заключение – отказ в государственной регистрации МИ (10 дней)

ЭКСПЕРТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Внесение информации в государственный реестр МИ                   (1 день)
ЗАЯВИТЕЛЬ (результаты клинических испытаний)

изделий
16
Нормативные правовые акты, определяющие порядок и размер оплаты экспертизы качества, эффективности и безопасности МИ в целях их государственной регистрации
   Приказ МЗ РФ от 22.11.2011 №1386н
«Об утверждении методики определения размера платы за экспертизу и испытания медицинских изделий в целях государственной регистрации медицинских изделий и предельных размеров платы за экспертизу и испытания медицинских изделий в целях государственной регистрации медицинских изделий»

Размеры государственной пошлины за экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий в целях государственной регистрации медицинских изделий
17
Классификация МИ в зависимости от степени потенциального риска применения

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 06.06.2012 № 4н
"Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий"
Класс 3 – медицинские изделия с высокой степенью риска.
Класс 2б – медицинские изделия с повышенной степенью риска.
Класс 2а – медицинские изделия со средней степенью риска.
Класс 1 – медицинские изделия с низкой степенью риска.
Отдельно установлены правила классификации медицинских изделий для диагностики in vitro, соответствующие рекомендациям Группы глобальной гармонизации регулирования медицинских изделий (GHTF/SG1/N045:2008).
Порядок оформления документов
Для государственной регистрации медицинского изделия разработчик, производитель медицинского изделия или уполномоченный представитель производителя (далее - заявитель) представляет либо направляет в регистрирующий орган заявление о государственной регистрации медицинского изделия, а также документы, указанные в пункте 10 Правил:
а) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя;
б) сведения о нормативной документации на медицинское изделие;
в) техническая документация производителя на медицинское изделие;
(в ред. Постановления Правительства РФ от 17.10.2013 N 930)
г) эксплуатационная документация производителя на медицинское изделие, в том числе инструкция по применению или руководство по эксплуатации медицинского изделия;
(в ред. Постановления Правительства РФ от 17.10.2013 N 930)
д) фотографические изображения общего вида медицинского изделия вместе с принадлежностями, необходимыми для применения медицинского изделия по назначению (размером не менее 18 x 24 сантиметра);
(в ред. Постановления Правительства РФ от 17.10.2013 N 930)
е) документы, подтверждающие результаты технических испытаний медицинского изделия;
ж) документы, подтверждающие результаты токсикологических исследований медицинского изделия, использование которого предполагает наличие контакта с организмом человека;
з) документы, подтверждающие результаты испытаний медицинского изделия в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации);
и) опись документов.
к) сведения, подтверждающие клиническую эффективность и безопасность медицинских изделий (в случае, если имеются); (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.07.2014 № 670)
л) проект плана клинических испытаний медицинского изделия с обосновывающими его материалами (в случае, если имеется) (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.07.2014 № 670)

18
Заявление о государственной регистрации
а) наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению);
б) в отношении разработчика - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес (место нахождения), а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица;
в) в отношении производителя медицинского изделия - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес (место нахождения), а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица;
г) в отношении уполномоченного представителя производителя - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес (место нахождения), а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица;
д) в отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение, - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес (место нахождения), а также номера телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица;
е) место производства медицинского изделия;
ж) назначение медицинского изделия, установленное производителем;
з) вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий;
и) класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий;
к) код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия;
л) сведения о способе получения регистрационного удостоверения, а также информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия.

19
Техническая документация
Документ или документы, содержащие следующую информацию:
- сведения регламентирующие конструкцию МИ
- технические требования к МИ
- данные для   разработки МИ
- данные для   производства МИ
- данные для   применения МИ
- данные для   эксплуатации МИ
- данные для   технического обслуживания МИ
- данные для   ремонта МИ
- данные для   утилизации или уничтожения МИ

20
Примеры технической документации

- Технические условия (РФ, Беларусь, Украина)
- Технический файл
- Выписка из технического файла
Документ под наименованием
    «Техническая документация»
-   другое

21
Эксплуатационная документация

Документ или документы, содержащие следующую информацию:
Информацию для ознакомления потребителя с конструкцией медицинского изделия

Условия и правила эксплуатации:
- использование по назначению
- техническое обслуживание
- текущий ремонт
- хранение
- транспортировка

22
Эксплуатационная документация
Документ или документы, содержащие следующую информацию:
- гарантированные производителем значения основных параметров, характеристик (свойств)
- гарантийные обязательства
- сведения о его утилизации или уничтожении
Примеры эксплуатационной документации:
- Руководство/Инструкция по эксплуатации
- Руководство/Инструкция пользователя
- Руководство/Инструкция по применению
- Этикетка
Другое

Техническая и эксплуатационная документация представляется производителем (ПП РФ №930)!!!

23

В целях оперативного информирования по вопросам направления уведомлений о ходе рассмотрения документов и принятых решений о регистрации медицинских изделий/внесении изменений, Росздравнадзором создан дополнительный электронный сервис в «кабинете заявителя», размещенный на сайте Росздравнадзора по адресу http://www.roszdravnadzor.ru/national_foreign_medprod/Reg_med_products/cabinet_for_applicant(медицинские изделия (изделия медицинского назначения)/регистрация медицинских изделий (изделий медицинского назначения)/кабинет заявителя). Сервис позволяет получать копии отсканированных документов о принятых решениях в ходе регистрации.
24
п. 21 Постановления № 1416 в редакции Постановления № 670 от 17.07.2014
Дополнен пункт следующим содержанием:

При проведении экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия (на любом этапе) не допускается истребование экспертным учреждением у заявителя либо иных лиц материалов, необходимых для проведения экспертизы

при недостаточности предоставленных заявителем материалов и сведений в соответствии с п. 10 Постановления № 1416, эксперт ставит вопрос о предоставлении ему необходимых материалов и сведений перед руководителем экспертного учреждения.
руководитель экспертного учреждения обращается с соответствующим ЗАПРОСОМ в регистрирующий орган, выдавши задание на проведение экспертизы (Росздравнадзор).
регистрирующий орган в течение 2 РАБОЧИХ ДНЕЙ со дня поступления ЗАПРОСА направляет его заявителю.
Примечания:
1) ЗАПРОС содержит необходимые сведения с указанием характера замечаний и способа их устранения.
2) ЗАПРОС направляется однократно и может быть передан уполномоченному представителю заявителя лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи либо в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.
заявитель обязан предоставить представить ОТВЕТ на ЗАПРОС регистрирующего органа в срок, не превышающий 50 РАБОЧИХ ДНЕЙ со дня получения этого ЗАПРОСА.
регистрирующий орган направляет ОТВЕТ заявителя в экспертное учреждение в течение 2 РАБОЧИХ ДНЕЙ со дня поступления от заявителя ответа на запрос.
Примечание: В случае непредставления по истечении 50 рабочих дней заявителем ответа на запрос регистрирующий орган в течение 2 рабочих дней направляет в экспертное учреждение уведомление о непредставлении заявителем ответа на запрос регистрирующего органа для подготовки заключения экспертного учреждения на основании документов, имеющихся в его распоряжении.

Время со дня направления запроса регистрирующего органа до дня получения ответа на запрос или уведомления о непредставлении ответа на запрос не учитывается при исчислении срока проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия.
25
п. 38 Постановления № 1416 в редакции Постановления № 670 от 17.07.2014
Дополнен пункт следующим содержанием:

Для внесения изменений в регистрационное удостоверение заявитель не позднее чем через 30 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений представляет либо направляет в регистрирующий орган заявление о внесении изменений в регистрационное удостоверение (далее - заявление о внесении изменений), оформленное в соответствии с пунктом 9 настоящих Правил, с приложением указанных изменений и подтверждения, что внесение изменений в регистрационное удостоверение не влечет изменения свойств и характеристик, влияющих на качество, эффективность и безопасность медицинского изделия, или совершенствует свойства и характеристики при неизменности функционального назначения и (или) принципа действия медицинского изделия, и следующие документы:
а) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя (изготовителя);
б) номер регистрационного досье;
в) опись документов.

26
п. 55 Постановления № 1416 в редакции Постановления № 670 от 17.07.2014
Дополнен пункт следующим содержанием:

 В случае необходимости (по желанию заявителя) внесения изменений в документы, предусмотренные подпунктом "а" пункта 54 настоящих Правил, заявитель направляет в регистрирующий орган заявление о внесении изменений с представлением документов, подтверждающих такие изменения.
В случае необходимости внесения изменений в документы, указанные в подпунктах "в" и "г" пункта 10 настоящих Правил, внесение изменений проводится по результатам экспертизы, проведенной в порядке, аналогичном порядку проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия для его государственной регистрации в соответствии с пунктом 21 настоящих Правил.

55(1). Основаниями для вынесения экспертным учреждением заключения о невозможности внесения изменений в документы, предусмотренные подпунктами "в" и "г" пункта 10 настоящих Правил, являются:
а) недостоверность представленных сведений, обосновывающих внесение изменений;
б) отсутствие сведений, подтверждающих неизменность функционального назначения и (или) принципа действия медицинского изделия, в связи с вносимыми изменениями в документацию.

55(2). Регистрирующий орган в течение 2 рабочих дней со дня получения экспертного заключения принимает решение о возможности (невозможности) внесения изменений в документы, предусмотренные подпунктом "а" пункта 54 настоящих Правил, и уведомляет о своем решении заявителя по почте заказным письмом или в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи.

Основанием для принятия решения об отказе во внесении изменений в документы на медицинское изделие является получение регистрирующим органом от экспертного учреждения заключения о невозможности внесения изменений в документы на медицинское изделие.
Хранение регистрационного досье осуществляется регистрирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об архивном деле.

27

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Семиотика и диагностика урологических заболеваний

extracted_text:
СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КАФЕДРА УРОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ ХГМУ

         БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ХАРАКТЕР БОЛИ
ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ
ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ
Понятие – почечная колика
Нарушения  мочеиспускания (дизурия)
Поллакиурия
Олигакиурия
Никтурия
Странгурия
Ишурия (острая и хроническая)
Недержание мочи
Неудержание мочи
Энурез
Патологические изменения    мочи
Количественные
Полиурия
Опсоурия
Олигурия
Анурия:
преренальная
ренальная
постренальная
Качественные
Гипо-, изо-, гиперстенурия
Изменения цвета и прозрачности мочи
Протеинурия (миоглобинурия)
Пиурия
Гематурия
Цилиндрурия
Бактериурия
Пневматурия
Липурия
Хилурия
Гидатидурия

Патологические изменения  спермы:
Асперматизм
Олигозооспермия
Азооспермия
Некроспермия
Гемоспермия
Астеноспермия
Тератоспермия
Пиоспермия
Выделения из уретры:
Сперматорея
Простаторея

Патология полового члена
Баланопостит
Епи-, гипосподия (головчатая, стволовая, тотальная)
Экстрофия мочевого пузыря
Искривление полового члена (б-нь Пейрони)
Фимоз и парафимоз
Коротка уздечка полового члена
Приапизм
Олеогранулёма
Флегмона Фурнье
Скрытый половой член, «парус» мошонки
Патологические изменения органов мошонки
Гидроцеле и сперматоцеле
Варикоцеле
Орхоэпидидимит
Крипторхизм, анархизм и эктопия яичка
      ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ   ЗАБОЛЕВАНИЙ
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови
Анализ мочи: клинический, проба Земницкого, метод Альмейда-Нечипоренко, метод Каковского-Аддиса
Функциональные почечные пробы
Бактериологическое исследование с антибиотикограммой
Исследование выделений из уретры
Цитологическое исследование мочи
Полимеразная цепная реакция
 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Катетеризация мочевого пузыря и мочеточников
Бужирование уретры
Пункционная биопсия
Цистоманометрия
Урофлоуметрия
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Уретро-, уретеро- и пиелоскопия
Цистоскопия и хромоцистоскопия

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Трансабдоминальное
Трансвагинальное
Трансректальное

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная и екскреторная урография (пневморетроперитонеум)
Уретро, цисто, фистуло и генитография (анте и ретроградная)
Лимфография и ангиография (сосудов почек и полой вены)
ОБЗОРНАЯ И ЕКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
ЦИСТОГРАММА
РЕТРО И АНТЕГРАДНАЯ УРОГРАФИЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ДЕНСИТОМЕТРИЯ
РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТРОГРАММА


title: Скачать презентацию или конспект Фармакотерапия в клинике внутренних болезней

extracted_text:
Фармакотерапия  антитромбоцитарными, антикоагулянтными и фибринолитическими препаратами в клинике внутренних болезней
Кафедра госпитальной терапии Доцент С.А. Матвеева2008 г.

Введение

     Тромбозы и тромбоэмболии наблюдаются при различной патологии и представляют собой актуальную задачу современной медицины.
      По данным ВОЗ, в 2000 г. смертность от клинических проявлений атеротромбоза составила 52% от всех случаев смерти.
     Основную опасность представляет собой не сам атеросклероз, протекающий в ряде случаев бессимптомно, а его тромботические осложнения, наиболее частыми из которых являются инфаркт миокарда и инсульт, составляющие основную причину сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран.
Введение

     Тромбообразование и развитие клинической симптоматики зависит от множества факторов: степени повреждения и стенозирования, физико-химических и тромбогенных свойств субстрата, взаимодействующего с циркулирующей кровью, состояния систем свертывания и фибринолиза.
    Повышение свёртываемости крови и предрасположенность к тромбозу отмечаются при ишемической болезни сердца, сахарном диабете, нарушении проходимости сосудов нижних конечностей и др.
   Тромбоэмболии становятся нередко причиной инвалидности и смертности населения.

Введение

         В лечении и профилактике заболеваний внутренних органов используются средства, способные предотвратить тромбообразование в сосудистом русле или растворять образовавшиеся фибриновые тромбы.
    Среди врачей нет единства во взглядах в отношении выбора препарата, определения дозы, длительности назначения, методов контроля, оценки эффективности лечения.
    Практикующий врач должен знать основные антитромбоцитарные, антитромботические фибринолитические препараты, а также особенности их клинического применения при ряде заболеваний внутренних органов.
Антитромбоцитарные средства
В современных руководствах указано, что прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Основными антитромбоцитарными препаратами современного врача являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель.
Показания к назначению
антитромбоцитарных препаратов при ИБС :
  острый инфаркт миокарда;
  нестабильная стенокардия;
  стабильная стенокардия напряжения (без инфаркта миокарда в анамнезе):     I функциональный класс - больным с повышенной функциональной      активностью тромбоцитов;   II - IV  функциональный класс - всем больным;
  нарушения ритма сердца у больных с повышенной функциональной активностью тромбоцитов;
  постинфарктный кардиосклероз.
Антитромбоцитарные средства
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

В основе антитромбоцитарного действия аспирина лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2.
При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией напряжения в среднем на 33% снижается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов – инфаркта миокарда, внезапной смерти.

Антитромбоцитарные средства
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
При острых формах ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и инвазивных вмешательствах на коронарных артериях (ангиопластика, стентирование, атерэктомия), когда требуется быстрый антиагрегантный эффект, необходимо применение более высоких доз аспирина (>325 мг/сут) - с последующим снижением для уменьшения риска геморрагических осложнений.
Для вторичной профилактики сосудистых осложнений пациентам следует назначать малые дозы аспирина (75-150 мг/сут).

Антитромбоцитарные средства
    Таблица 1.
Мета-анализ антитромбоцитарной эффективности аспирина в зависимости от дозы
Примечание: ССО - сердечно-сосудистые осложнения
Данные из работы «Collaborative meta-analysis of randomized trials of ant platelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ, 2002, Jan, 12;324(7329):71-86»
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)         Данные,  обобщенные в ходе мета-анализа, свидетельствуют, что на фоне приема малых доз аспирина (75-150 мг/сут) вся циклооксигеназа тромбоцитов практически полностью блокирована через несколько суток, что обеспечивает антитромботический эффект препарата.
Учитывая повсеместное назначение аспирина для продолжительного приема при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (в т.ч. пожилым людям), вопросы безопасности терапии этим препаратом становятся актуальными.

Антитромбоцитарные средства
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Прием средних (160-325 мг/сут) и высоких (500-1500 мг/сут) доз аспирина не усиливает его антитромботическую активность и не повышает профилактическую целесообразность приема.
Однако средние и высокие дозы аспирина вызывают достоверно более частые осложнения (как правило, желудочно-кишечные кровотечения, в т.ч. опасные для жизни).
Антитромбоцитарные средства
обострение язвенной болезни,
геморрагические диатезы
повышенная чувствительность к салицилатам.

Противопоказания к применению аспирина
Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарные средства
         В случаях непереносимости аспирина рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель).
         Основным недостатком тиенопиридинов является медленное развитие антиагрегационного эффекта.
Тиклопидин
Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов.
При стабильной стенокардии напряжения тиклопидин снижает вязкость крови, уменьшая концентрацию фибриногена плазмы.
Длительное применение препарата ограничено из-за побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются нейтропения и тромбоцитопеническая пурпура.
Антитромбоцитарные средства
 Клопидогрель
Клопидогрель, подобно тиклопидину, является производным тиенопиридина, но превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту.
   В сравнительных исследованиях клопидогрель превосходил аспирин в снижении комбинированного риска инфаркта миокарда, сосудистой смерти и инсульта среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, инсультом и периферическим атеросклерозом.
Антитромбоцитарные средства
Перспективной считается концепция комбинированной антиагрегантной терапии, т.е. одновременного блокирующего воздействия на различные пути активации тромбоцитов.
Рандомизированное исследование CURE, включавшее более 12500 больных:
клопидогрель (300 мг/сут),
клопидогрель в дозе 75 мг/сут в сочетании с аспирином (75-325 мг/сут) - доказана эффективность в предотвращении (в среднем на 20%) вероятности инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных с нестабильной стенокардией и другими проявлениями ОКС.
Антитромбоцитарные средства

В исследовании CURE  показано, что лечение больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST, комбинацией аспирина и клопидогреля по сравнению с терапией только аспирином приводит к достоверно более выраженному снижению риска развития сердечно-сосудистых событий при отсутствии разницы по количеству жизнеугрожающих кровотечений.
Антитромбоцитарные средства
Необходимо помнить, клопидогрель реже, чем аспирин, вызывает опасные желудочно-кишечные кровотечения, но прием клопидогреля на 30% чаще сопровождается появлением диареи и кожных высыпаний.
Антитромбоцитарные средства
Профилактика повторного инфаркта миокарда
  Аспирин 100 мг 1 раз/сут, длительно в течение многих летпри наличии противопоказаний.
    При выраженном периферическом атеросклерозе:
  тиклопидин 250 мг 2 раза(у пожилых пациентов 1 раз/сут) или
  клопидогрель 75 мг 1 раз/сут.

Антитромбоцитарные средства
Профилактика коронарного тромбоза послетранслюминальной ангиоластики

аспирин 100-300 мг 1 раз/сут
комбинация с тиклопидином по 250   мг 2 раза/сут в течение первого месяца после операции
Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарные средства

Антагонисты рецепторов llb/llla тромбоцитов
Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан способны блокировать агрегацию тромбоцитов, вызываемую любым физиологическим индуктором.
По данным исследований (EPILOG, EPISTENT, EPIC, CAPTURE, PRISM-PLUS, PURSUIT, PARAGON и др.), внутривенное введение этих препаратов больным с ОКС без подъема сегмента ST в дополнение к аспирину и НФГ улучшает результаты коронарной баллонной ангиопластики как в сочетании, так и без сочетания с установкой стента.

Рекомендуемые дозы антагонистов
гликопротеиновых рецепторов llb/llla

Абциксимаб - внутривенно болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин в течение 12-24 ч;
Эптифибатид - внутривенно болюс 180 мг/кг с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение 72-96 ч;
Тирофибан - внутривенная инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течение 0,5 ч, затем 0,1 мкг/кг/мин в течение 48-96 ч.
Антитромбоцитарные средства
Абциксимаб эффективен только у больных, которым проводилась реваскуляризация миокарда,
Тирофибан и эптифибатид как при проведении реваскуляризации, так и при медикаментозном лечении.
Дополнительное снижение числа неблагоприятных исходов было особенно выраженным при добавлении антагонистов гликопротеиновых рецепторов llb/llla к стандартному  антитромботическому лечению у больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов.
Антитромбоцитарные средства
Антагонисты гликопротеиновых рецепторов llb/llla тромбоцитов не  продемонстрировали эффективности в клинических исследованиях у пациентов со стабильной стенокардией.
Основным показанием к применению антагонистов гликопротеиновых рецепторов llb/llla у больных с ОКС является:
 отсутствие стойкого подъема сегмента ST в сочетании с высоким непосредственным риском смерти,
 развития инфаркта миокарда при запланированном проведении процедуры реваскуляризации миокарда в ближайшие 24 ч.
Антитромбоцитарные средства

Длительное применение антагонистов гликопротеиновых рецепторов llb/llla тромбоцитов внутрь, по данным исследований OPUS-TIMI и SYMPHONY, не оказывало положительного влияния на результаты лечения больных с ОКС.
Антитромбоцитарные средства
Антагонисты гликопротеиновых
рецепторов llb/llla тромбоцитов
Антикоагулянты

Антикоагулянты прямого действия - препараты, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания.
Общим свойством антикоагулянтов прямого действия является их способность тормозить ферментативную активность тромбина (или фактора IIа), который играет ключевую роль в тромбообразовании.
Антикоагулянты непрямого действия – препараты, тормозящие синтез протромбина и других факторов свертывания в печени.

Различают две основные группы антикоагулянтов прямого действия:

 зависимые от АТ-III (непрямые ингибиторы тромбина),
 независимые от АТ-III (прямые ингибиторы тромбина).
Антикоагулянты
Непрямые ингибиторы тромбина

В группу непрямых ингибиторов тромбина входят гепарин, его производные, которые способны тормозить активность тромбина в присутствии плазменных кофакторов и АТ- III.
Антикоагулянты

Прямые ингибиторы тромбина

Эту группу прямых антикоагулянтов называют независимыми от АТ-III ингибиторами тромбина, или прямыми (селективными, специфическими) ингибиторами тромбина.
Антикоагулянты
Антикоагулянты для парентерального введения
      ГЕПАРИН СТАНДАРТНЫЙ (нефракционированный) -  антикоагулянт животного происхождения, синтезируется тучными клетками (мастоцитами), в виде неоднородной смеси мукополисахаридных цепей различной длины:
  от 2-5 тыс. (низкомолекулярные цепи)
  до 10-50 тыс. (высокомолекулярные цепи) дальтон.
Существуют различные соли гепарина (натриевая, кальциевая, калиевая, магниевая, бариевая).
Наиболее широко используются натриевая и кальциевая соли гепарина.
Клиническая эффективность этих двух солей гепарина практически одинакова.
Антикоагулянты для
парентерального введения
Препараты стандартного   (нефракционированного)    гепарина

А. Препараты натриевой соли гепарина (внутривенное и   подкожное введение)
   Гепарин - раствор 5 мл (25 тыс. ЕД) во   флаконах.
Б. Кальциевая соль гепарина (только для подкожного применения)
  Кальципарин 1 ампула - раствор 0,5 мл (12,5 тыс. ЕД)
  1 заполненный шприц - раствор 0,2 мл (5 тыс. ЕД)
Антикоагулянты
В результате угнетения тромбина развивается выраженное противо-свертывающее, противотромботическое и прогеморрагическое действие.
Гепаринотерапия, за исключением подкожного применения малых доз препарата, должна проводиться в стационарных условиях под адекватным лабораторным контролем.
Антикоагулянты

Способ применения и дозы

для лечения артериального, венозного и внутрисердечного тромбоза гепарин вводится внутривенно: первично болюсно 5-10 тыс. ЕД с последующей инфузией со скоростью 1-2 тыс. ЕД/ч; или подкожно в переднюю область брюшной стенки по 12,5 тыс. ЕД 2 раза в сутки.
у больных с низким весом, детей внутривенно инфузия гепарина производится со скоростью 15-25 ЕД/кг/ч или 250 ЕД/кг каждые 12 ч.
для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА  гепарин вводится подкожно по 5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки.
Антикоагулянты
    Гепаринотерапия проводится под контролем АЧТВ или времени свертывания крови.
АЧТВ -   до увеличения показателей в 1,2-1,5 раза при профилактике венозного тромбоза и в 2-3 раза при лечении артериального тромбоза.
При невозможности регулярного определения АЧТВ внутривенную гепаринотерапию проводят под контролем времени свертывания крови, которое должно быть увеличено в 2-2,5 раза по сравнению с нормой (11-14 сек).
Антикоагулянты
При назначении терапевтических ("высоких") доз гепарина следует отдавать предпочтение внутривенному непрерывному способу его введения, который позволяет поддерживать оптимальные значения АЧТВ на протяжении суток.

Антикоагулянты
 В начале 5000 ЕД гепарина вводят внутривенно в виде болюса, затем начинают непрерывную инфузию со средней скоростью 1000 ЕМ/ч.
Скорость инфузии изменяют в зависимости от значений АЧТВ, которое определяют до введения гепарина, а в дальнейшем через 6 и 12 ч после болюсного введения в 1-е сутки, затем не менее 1 раза в день.
Предложены схемы дозирования гепарина при внутривенной непрерывной его инфузии под контролем АЧТВ.
Антикоагулянты

Внутривенный прерывистый способ назначения гепарина ведет к высокому риску возникновения кровотечений по сравнению с непрерывной инфузией и не обеспечивает необходимого антитромботического лечебного эффекта.
Антикоагулянты
   Показания
нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острая окклюзия периферических артерий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, протезирование клапанов сердца, экстракорпоральное кровообращение.
Антикоагулянты
   Противопоказания
гемофилия, тромбоцитопения и другие геморрагические диатезы, язвы желудка и кишечника, геморрагический инсульт, тяжелая артериальная гипертензия, черепно-мозговая травма, хирургические операции на ЦНС, артериальная и люмбальная пункции, бактериальный эндокардит, тяжелая печеночная, почечная недостаточность, аллергические реакции.
Антикоагулянты
В случаях ОКС со стойким подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний гепарин показан всем больным, не получавшим ТЛТ, а также больным, у которых планируется проведение реваскуляризации миокарда.
НФГ рекомендуется вводить подкожно по 7,5 тыс.-12,5 тыс. ЕД 2 раза в день или внутривенно.
Антикоагулянты
Внутривенный путь введения НФГ применяется у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений:
обширный ИМ,
передняя локализация ИМ,
фибрилляция предсердий,
тромбоэмболии в анамнезе,
документированный тромб в левом желудочке).
Антикоагулянты
НФГ вводится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС.
Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения.

Антикоагулянты
   Взаимодействие
Действие гепарина уменьшается при одновременном применении с АКТГ, тироксином, тетрациклином.
Эффект гепарина усиливается непрямыми антикоагулянтами, антиагрегантами, фибринолитическими и нестероидными противовоспали-тельными средствами.
Антикоагулянты
Клинически значимая иммунная тромбоцитопения при гепаринотерапии развивается после 6-10 дней лечения через 5 дней лечения рекомендуется проводить подсчет тромбоцитов в крови.
При развитии тромбоцитопении необходимо исключить возможность потребления тромбоцитов вследствие ДВС-синдром, прекратить применение гепарина и перейти на применение низкомолекулярного гепарина  (НМГ) или непрямого антикоагулянта.
Антикоагулянты

Передозировка
При передозировке гепарина и/или развитии геморрагических осложнений немедленно прекращается введение гепарина и начинает проводиться в/в инфузия протамина сульфата из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина.
Антикоагулянты
   В случае снижения АТ-III в результате врожденной недостаточности или чрезмерного потребления при массивном тромбозе перед введением гепарина следует восстановить содержание АТ-III с помощью переливания свежецитратной плазмы или введения препарата АТ-III.
Антикоагулянты

Переход на непрямые антикоагулянты

В случае перевода больного с гепаринотерапии на непрямые антикоагулянты последние назначаются за один день до отмены гепарина.
Антикоагулянты
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙГЕПАРИН (фракционированный)

НМГ состоит из низкомолекулярных фрагментов (в среднем 4-5 тыс. дальтон) гепарина.
В отличие от стандартного гепарина НМГ ингибирует активированный Х (Ха) фактор свертывания крови и в значительно меньшей степени тромбин (фактор IIA).

Антикоагулянты
В связи с низкой антитромбиновой активностью НМГ не вызывает развитие выраженной гипокоагуляции крови, что снижает риск геморрагических осложнений.
Уменьшение активности Х (Ха) фактора свертывания крови, активация фибринолиза и положительное влияние НМГ на реологические свойства крови приводит к выраженному противотромботическому действию препарата.
Антикоагулянты
Высокая биодоступность (> 95%) НМГ определяет преимущественно подкожно введение 1-2 раза/сут (период полувыведения препарата составляет 3-4 ч при подкожном  введении).
В связи с отсутствием значительного противосвертывающего эффекта при применении НМГ существенно не изменяются время свертывания крови и АЧТВ.
Антикоагулянты
Лабораторный контроль за лечением НМГ проводится:
у больных с повышенным риском геморрагических осложнений,
при введении больших доз препарата.
Стандартный профилактический режим применения НМГ не требует контроля.
Антикоагулянты
Показания  к НМГ
  профилактика и лечение тромбозов глубоких вен;
  профилактика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии у больных терапевтического профиля;
  нестабильная стенокардия;
  инфаркт миокарда без зубца Q;
  проведение гемодиализа.
Антикоагулянты
  Препараты НМГ
Надропарин(Фраксипарин) - шприцы по (0,3 мл /2850 ME); ( 0,6 мл /5700 МЕ);  (1,0 мл /9500 МЕ) по 2 или 10 шт в упаковке.
Эноксапарин (Клексан), (Ловенокс) - шприцы по (0,2 мл/2000МЕ/20 мг);   (0,4мл /4000МЕ/ 40 мг); (0,6мл /6000 МЕ/ 60 мг); (0,8мл /8000 МЕ /80 мг);  (1,0мл /10000МЕ / 100 мг)
Дальтепарин (Фрагмин ) - шприцы по 0,2 /2500 МЕ и 0,4 мл/ 5000 МЕ или ампулы по 1000 МЕ.
        Дозирование НМГ зависит от выбора препарата и цели его введения: профилактики или лечения тромбоза.

Антикоагулянты
      НМГ обладают рядом преимуществ по сравнению с НФГ:    имеют большую продолжительность   действия, более предсказуемый антикоагулянтный эффект, вводятся подкожно в фиксированной дозе, не требуется применения инфузионного насоса,не требуется лабораторный контроль.
Антикоагулянты

 Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии  в зависимости от веса больного (50-100 кг) и степени риска тромбоза вводится 0,2-0,4 мл (30-60 ЕД/кг) НМГ 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней и более.
В случае оперативного лечения выбранная доза вводится больному за 2-4 ч перед операцией и в последующем ежедневно 1 раз в сутки.
Антикоагулянты
Для активного лечения ТГВ, ТЭЛА  профилактическая доза и кратность введения удваиваются (0,4 - 1,0 мл и более 2 раза в сутки).
Контроль за лечением осуществляется с помощью определения АЧТВ.
Антикоагулянты

Противопоказания
гемофилия, тромбоцитопения и другие геморрагические диатезы, язвы желудка и кишечника, геморрагический инсульт, тяжелая артериальная гипертензия, черепно-мозговая травма, хирургические операции на ЦНС, артериальная и люмбальная пункции, бактериальный эндокардит, тяжелая печеночная, почечная недостаточность, аллергические реакции.
Антикоагулянты

Побочные действия

  геморрагические осложнения (геморрагии в местах иньекций,  гематурия, геморрагический инсульт, кровотечения);
  некроз кожи в месте иньекции;
  иммунная тромбоцитопения;
  остеопороз при длительном применении; аллергические реакции.
Антикоагулянты
   Меры предосторожности

Требуется осторожное применение гепарина при почечной и печеночной недостаточности и у лиц пожилого возраста, а также при комбинированном применении гепарина с фибринолитическими средствами, антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными препаратами.
На фоне активной гепаринотерапии желательно избегать назначения внутримышечных иньекций.
Антикоагулянты

Передозировка

Для нейтрализации НМГ требуется введение большего количества протамина сульфата (0,6 мл протамина сульфата нейтрализует около 0,1 мл НМГ).

Антикоагулянты
   Взаимодействие

Эффект гепарина уменьшается при одновременном применении с АКТГ, тироксином, тетрациклином.
Действие гепарина усиливается непрямыми антикоагулянтами, антиагрегантами, фибринолитическими и нестероидными противовоспали-тельными средствами .
Антикоагулянты
Длительность лечения больных ОКС НМГ в среднем составляет 5-7 суток.
Исследования FRIC, FRAXIS и TIMI11В показали, что более продолжительное их применение не приводит к дополнительному снижению частоты «коронарных событий», но увеличивает риск кровотечений.
Антикоагулянты
Результаты исследований FRIC, FRAXIS, TIMI 11В показали, что НМГ обладают не меньшей, но и не большей, чем НФГ, способностью снижать риск развития инфаркта миокарда и смерти у больных с нестабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда без зубца Q.

Антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты ( антагонисты витамина К)
Непрямые антикоагулянты  являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других (VII, IX, Х) витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Для развития полного антикоагулянтного эффекта необходимо 48-72 ч.
При необходимости достижения быстрого антикоагулянтного эффекта дополнительно применяется гепарин,
В случае прекращения ранее проводившейся гепаринотерапии непрямые антикоагулянты назначаются за 1 сутки до отмены гепарина.
Антикоагулянты
   Способ применения и дозы
Для стандартизации результатов определения протромбинового времени, получаемых в разными лабораториях и с применением различных видов тромбопластина, ВОЗ (1983 г.) рекомендовала использовать международный нормализационный индекс (INR; International Normalized Ratio), который учитывает влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени, определяемого в данной лаборатории.
Антикоагулянты
Дозирование непрямых антикоагулянтов (OAK) производится индивидуально.
Варфарин принимается 1 раз в день в фиксированное время после еды.
Контроль MHO проводится через 8-10 ч после приема препарата. На протяжении первой недели определение MHO рекомендуется проводить ежедневно, затем 1 раз в неделю.

Антикоагулянты

Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз OAK не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянтного протеина С в сравнении с фактором II).

Антикоагулянты

Терапию OAK рекомендуется начинать с поддерживающих доз:
2,5-5 мг варфарина,
0,75-3 мг фенпрокумона,
1-4 мг аценокумарола.
Антикоагулянты

Более низкие стартовые дозы показаны:
лицам старше 60 лет,
пациентам с нарушением функции почек и печени, АГ, ХСН,
при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект OAK.
Антикоагулянты
Если пациенту показан прием варфарина с целью достижения среднего уровня гипокоагуляции MHO = 2,5 (2,0-3,0), следует придерживаться алгоритма.
При достижении необходимого уровня MHO алгоритм дальнейшего наблюдения должен быть следующим:
первое определение MHO - через 5-10 дней,
второе - через 2 недели,
третье - через 3 недели,
четвертое и все последующие - через 4 недели.
Антикоагулянты

Кровотечение является наиболее значимым и опасным осложнением терапии OAK.
Ежегодная частота всех кровотечений составляет от 0,9 до 2,7%, фатальных - 0,07-0,7%.
Внутричерепные кровотечения составляют 2% от всех геморрагий.
Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеют интенсивность и продолжительность лечения.
Антикоагулянты
Факторы, повышающие риск кровотечений:
анемия,
почечная недостаточность,
нарушение функции печени,
сопутствующая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и кортикостероидами,
нарушение питания,
злокачественные опухоли,
возраст старше 80 лет.
Антикоагулянты
Первые месяцы лечения OAK обычно сопряжены с большим риском кровотечений (до 3%), вследствие неустойчивого уровня коагуляции при подборе дозы препарата.
Если во время терапии OAK возникло кровотечение, необходимо оценить:
степень его тяжести,
значение MHO,
уточнить режим приема OAK и других лекарств.
Антикоагулянты

При высоком показателе MHO без кровотечения (5<МНО<9) следует пропустить 1-2 приема препарата, осуществлять контроль MHO и возобновить лечение при терапевтических значениях MHO или пропустить 1 прием OAK, назначить витамин K в дозе 1-2,5 мг.
Если необходима срочная коррекция, доза витамина K должна составлять 2-4 мг. Если при этом MHO сохраняет высокие значения на протяжении суток, необходимо еще раз назначить витамин K в дозе 1-2,5 мг.
Антикоагулянты

При еще более высоком MHO (выше 9) следует пропустить 1 прием OAK, принять витамин K в дозе 5 мг.
Если MHO сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 ч, принимать витамин K в дозе 1-2,5 мг.
Возобновить лечение OAK при достижении терапевтических значений MHO.
Антикоагулянты

При небольшом кровотечении (гематурия, носовое кровотечение) следует прекратить прием OAK на 1-2 дня и назначить витамин K в дозе 0,5 мг внутривенно или 5-10 мг внутрь.
Внутривенное введение витамина K должно проводиться со скоростью не более 1 мг/мин вследствие угрозы развития анафилаксии.
Антикоагулянты
Если возникло угрожающее жизни кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное), необходимо:
прекратить прием препарата,
назначить внутривенное введение витамина K 5-10 мг (при необходимости его повторить)
вводить внутривенно концентраты факторов II, IX, X или свежезамороженную плазму (15 мл/кг).
Антикоагулянты

Побочные эффекты
На фоне приема OAK могут возникнуть тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, лейкопения, выпадение волос, желтуха, стоматит, некроз кожи, боли в пальцах ног.
Кожные некрозы чаще развиваются в первые недели терапии, преимущественно у женщин, и возникают на бедрах, передней брюшной стенке, молочных железах.
Проявляясь первоначально в виде экхимозов, они быстро прогрессируют в геморрагические буллы.
Антикоагулянты

Взаимодействие
    Действие непрямых антикоагулянты усиливают:
другие антитромботические средства, азатиоприн, аллопуринол, амиодарон, анаболики, наркотические анальгетики, андрогены, антибиотики, трициклические антидепрессанты, глюкокортикостероиды, диазоксид, дизопирамид, налидиксовая кислота, фибраты, метронидазол, парацетамол,резерпин, сульфаниламиды, циметидин, хинидин, гормоны щитовидной железы, токоферол, тетурам.

Антикоагулянты

Взаимодействие
       Действие непрямых антикоагулянтов ослабляют:
   анаприлин,
   антациды,
   барибитураты,
   диуретики,
   карбамазепин,
   рифампицин,
   витамины К и С,
   оральные контрацептивы,
   холестирамин.
Антикоагулянты
Фибринолитические препараты
Фибринолитические (тромболитические) препараты - активаторы плазминогена переводят циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис свернувшегося фибрина и разрушение тромба (тромболиз).
Кроме этого, плазмин вызывает разрушение фибриногена (фибриногенолиз) и других белковых факторов свертывания крови, что ведет к риску развития геморрагических осложнений.
Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба.
Этот тромб может как образоваться в пораженной атеросклерозом артерии, так и явиться результатом эмболии.
Локализация и происхождение тромба и общее состояние больного, имеют важное значение при решении вопроса о целесообразности тромболитической терапии в каждом конкретном случае, учитывая высокую стоимость тромболитических препаратов и связанный с их применением риск развития серьезных геморрагических осложнений.
Фибринолитические препараты

Тромболитическая терапия показана:
в остром периоде инфаркта миокарда,
при массивной или субмассивной тромбоэмболии,
тромбозе крупных артерий (бедренных, подколенных, подключичных и др.),
возможно, в первые часы после возникновения инсульта тромбоэмболического происхождения.
Фибринолитические препараты

Не рекомендуется применение тромболитических препаратов для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как частичный лизис венозного тромба может повысить риск развития тромбоэмболии легочной артерии.
Фибринолитические препараты
Венозные тромбы, как правило, легче лизируются, чем артериальные, поэтому при лечении ТЭЛА требуются гораздо меньшие дозы тромболитических препаратов, чем при лечении острого инфаркта миокарда.
В первом случае причиной заболевания служит венозный по происхождению тромб,
Во втором - фибриновый тромб образуется в месте пораженной атеросклерозом коронарной артерии.
Фибринолитические препараты
Тромболитическая терапия направлена на то, чтобы по возможности быстро растворить фибриновый тромб и восстановить антероградный кровоток в соответствующем органе или части его.
Для этого необходимо повысить фибринолитическую активность крови больного.
Это достигается двумя путями:
введением активированного in vitro плазмина, увеличивая тем самым его содержание в крови;
введением активаторов плазминогена, которые усиливают образование плазмина из эндогенного плазминогена.
Фибринолитические препараты
Фибринолитические средства можно разделить на 3 основные группы:
препараты первого поколения, которые активируют и связанный с фибрином, и циркулирующий в крови плазминоген и имеют короткие Т ½ (стрепто- и урокиназа);
препараты второго поколения, обладающие относительной специфичностью к связанному с фибрином плазминогену и более продолжительными Т ½ (рекомбинантная проурокиназа, АПСАК — анизоилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс), рекомбинантный тканевый активатор плазминогена — ТАП);
препараты третьего поколения, обладающие более высокой тромболитической активностью (негликозилированный рекомбинантный ТАП, химерные молекулы, содержащие различные участки ТАП и урокиназы, и др.).
Фибринолитические препараты
Стрептокиназа - непрямой активатор плазминогена, неферментный белок, образующий комплекс с плазмином,
Комплекс стрептокиназа-плазминоген играет роль фермента в превращении эндогенного плазминогена в плазмин, Т½  стрептокиназы 15- 25 минут.
Фибринолитические препараты
С учетом динамики антистрептокиназных антител, обычно не рекомендуют повторное введение стрептокиназы после проведенного лечения, а также сразу после перенесенной стрептококковой инфекции.
Установлено, что в течение 72 ч после лечения стрептокиназой повторное ее введение (при необходимости) может быть эффективным и безопасным у большинства больных.
Фибринолитические препараты
Показания

инфаркт миокарда,
ТЭЛА,
тромбоз периферических артерий,
острая артериальная тромбоэмболия,
тромбоз глазных сосудов.
Фибринолитические препараты
Фибринолитические препараты
       Показанием к ТЛТ является ангинозная боль длительностью более 30 мин, сохраняющаяся несмотря на прием нитроглицерина, в сочетании с элевацией на 1 мм и более сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях ЭКГ или появлением полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания
существующее или недавно перенесенное кровотечение, все формы пониженной свертываемости крови и другие геморрагические диатезы, перенесенная травма или хирургическое вмешательство перенесенный геморрагический инсульт, опухоль головного мозга, язвенные поражения ЖКТ, расслаивание аорты, кома, тяжелая АГ, деструктивные заболевания легких, острый панкреатит, тяжелые заболевания печени, гиперчувствительность к препарату, диабетическая микроангиопатия, фибрилляция предсердий, бактериальный эндокардит.

Фибринолитические препараты
  Абсолютными противопоказаниями к ТЛТ являются:
   геморрагический инсульт в анамнезе,
   ишемический инсульт или
   динамическое нарушение мозгового      кровообращения в течение последнего года,
   внутричерепная опухоль,
   активное внутреннее кровотечение,
   расслаивающая аневризма аорты.
Фибринолитические препараты
Побочные действия
лихорадка,
озноб и другие аллергические реакции,
кровотечения,
геморрагический инсульт,
тошнота, рвота,
боли в спине,
реперфузионная аритмия,
гипотензия,
отек легких.
Фибринолитические препараты
Фибринолитические препараты
Для профилактики аллергических реакций
(включая анафилактический шок) рекомендуют перед введением стрептокиназы внутривенно ввести глюкокортикостероиды (до 180-240 мг преднизолона) и/или антигистаминные препараты.
Предостережения
особой осторожности требует применение стрептокиназы при инвазивных исследованиях, после артериальной пункции, при наличии аневризмы аорты и пристеночных тромбов, а также в сочетании с антикоагулянтной терапией.

     Взаимодействия: при сочетанном применении с антиагрегантами и антикоагулянтами увеличивается риск кровотечения и других геморрагических осложнений.
    Способ применения и дозы: при и ТЭЛА - внутривенная инфузия 250000 МЕ за 30 минут, затем по 100000 МЕ/ч до 24 ч и более в зависимости от достигнутого тромболитического эффекта и уровня дефибриногенизации крови (фибриноген в плазме крови - не мене 1 г/л, или увеличение тромбинового времени в 2-4 раза).
Фибринолитические препараты

      При инфаркте миокарда 1500000 МЕ в течение 60 минут.
    В случае дополнительного применения гепаринотерапии контроль за лечением осуществляется по величине АЧТВ (увеличение показателя в 2-3 раза).
      Стрептокиназа выпускается во многих странах мира под различными коммерческими названиями: "стрептаза", "кабикиназа", «авелизин», «целиаза» и др.
Фибринолитические препараты
        ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА (ТАП) представляет собой сериновую протеазу с молекулярной массой 72000 Д, которая синтезируется преимущественно эндотелиальными клетками сосудов.
         В кровяное русло ТАП секретируется в виде одноцепочечной молекулы (молекулярная масса 700000 Д), которая превращается в двухцепочечную под действием плазмина, трипсина, калликреина или фактора Ха свертывающей системы крови.
        Свойством ТАП является его очень высокая избирательность в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба.
Фибринолитические препараты
    ТАП не обладает антигенными свойствами и не оказывает существенного влияния на гемодинамику; пирогенные и аллергические реакции в ответ на введение ТАП встречаются редко.
    ТАП выделяют из ткани матки человека и культуры клеток человеческой меланомы.
    В последние годы для клинического применения ТАП получают ДНК-рекомбинантным методом.
    Препарат одноцепочечного ТАП, полученного рекомбинантным методом, получил название "альтеплаза" (alteplase), а двухцепочный ТАП -"дутеплаза" (duteplase).
    Альтеплаза выпускается под патентованными названиями: "активаза" (activase) и "актилизе" (actilyse).
Фибринолитические препараты
В клинической практике используется одноцепочечный рекомбинантный ТАП или альтеплаза. Т½  ТАП составляет 4-8 минут.
Для лечения острого инфаркта миокарда альтеплазу назначают в общей дозе 100-150 мг в течение 3 ч, причем первые 6-10 мг препарата вводят в виде болюса в течение 2 минут.
В связи с тем, что альтеплаза в общей дозе 150 мг часто вызывает геморрагические осложнения, а 3-х-часовая инфузия слишком поздно приводит к реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии, предложены две схемы введения рекомбинантного ТАП.
Фибринолитические препараты
       Исследование GUSTO доказало, что ускоренный режим введения альтеплазы является наилучшей стратегией тромболитической терапии в настоящий момент для пациентов с инфарктом миокарда.
Фибринолитические препараты
       Схема ускоренного введения альтеплазы (100 мг) при инфаркте миокарда в течение 6 ч от начала развития симптомов при массе тела более 65 кг следующая:
15 мг альтеплазы болюсно в течение 1-2 минут,
затем инфузионно внутривенно 50 мг в течение 30 минут,
затем 35 мг в течение 60 минут.

Фибринолитические препараты
        До начала внутривенное введение гепарина 5000 ME + внутривенная инфузия гепарина 1000 МЕ/ч в последующие двое суток.
      При ТЭЛА - внутривенная иньекция 10 мг альтеплазы в течение 1-2 минут, затем внутривенная инфузия 90 мг альтеплазы в течение 2-х ч.

Фибринолитические препараты
Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает определение концентрации фибриногена в плазме крови.
После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по указанной выше схеме.
Эффект тромболитической терапии оценивается по:
 клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза),
 электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам,
 результатам повторной сцинтиграфии и др.
Фибринолитические препараты

По сравнению с гепарином тромболитические препараты способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, что ведет:
 к увеличению легочной перфузии,
снижению давления в легочной артерии,
улучшению функции правого желудочка,
повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей.
Фибринолитические препараты
Заключение
Следовательно, прием аспирина в малых и средних дозах столь же эффективен, как и прием антикоагулянтов, однако риск осложнений антиагрегантной терапии гораздо меньше.
Продолжительное (от 3 месяцев до 4 лет) применение варфарина (в дополнение к ацетилсалициловой кислоте) способствует снижению частоты реокклюзий инфаркт-зависимой коронарной артерии у больных ИМ после успешной ТЛТ, уменьшению риска развития ИМ, мозгового инсульта и смерти без достоверного увеличения частоты геморрагических осложнений.
Широкое применение варфарина во вторичной профилактике ИБС ограничивается необходимостью регулярного контроля антикоагуляционного эффекта по величине МНО.
 Заключение
        ТЛТ, выполненная позже 12 ч от момента развития ИМ, позитивного влияния на смертность не оказывает. При отсутствии стойкой элевации сегмента ST, которая рассматривается как признак закупорки коронарной артерии фибринсодержащим тромбом, применение ТЛТ также нецелесообразно.
        Целесообразность применения НФГ в сочетании с ТЛТ оспариваеся.
        Согласно современным представлениям, если тромболизис проводится неспецифичными фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа) на фоне применения ацетилсалициловой кислоты в полной дозе, введение гепарина необязательно. При применении альтеплазы внутривенное введение гепарина считается оправданным.
.


title: Скачать презентацию или конспект Гестоз при беременности

extracted_text:
ГЕСТОЗ
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2
к.м.н., доцент Галимова И.Р.
Определение гестоза
От латинского «gestatio»-беременность
Осложнение беременности, синдром функциональной полиорганной недостаточности, проявляющийся с 22-х недель беременности
2
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Исторические даты, с изучением гестоза:связанные
4 в.до н.э.
Гиппократ (460-370 г. до н.э.) описывал заболевание беременных, симптомы которого он сравнивал с эпилепсией.
1827
R. Bright острый нефрит с альбуминурией. Эклампсия - как заболевание почек
1843
J.C.W. Lever описал при эклампсии отеки, альбуминурию, пигментные пятна и головные боли
1884
А. Delore - инфекционная теория Bacillus eclampsae
1886
E.V. Leyden ввел термин нефропатия беременных

3
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
1898
Михнов С.Д. ввел термин преэклампсия
1899
Строганов В.В.   лечебно-охранительный режим
1905
J.B. De Lee - эклампсия как результат действия токсинов, W.A. Freund- термин "токсикоз беременных"
1906
Применение магния сульфата в лечении гестоза
1913
W. Zangemeister -  триада: артериальная гипертензия, отеки, протеинурия

4
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
1930
Бровкин Д.П. - схема лечения магния сульфатом
1972
Американское общество акушеров-гинекологов ввело термин EPH
1982
Weinstein L. описал HELLP-синдром
1985
Пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов ввел в СССР термин ОПГ-гестоз
1996
В России введен термин "гестоз"

5
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Структура материнской смертности в Российской федерации
6
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
7-16%
7
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
ГЕСТОЗА НЕ БЫВАЕТ:
Вне беременности
У мужчин
У животных (только человеку)
До 22 недель беременности
Нельзя  вызвать в эксперименте
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ГЕСТОЗ ТОЛЬКО ПРОГРЕССИРУЕТ!(ВЫЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ)
8
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
ГЕСТОЗ ИДЁТ НА УБЫЛЬ:
После родоразрешения( извлечения плода и       последа)
После внутриутробной гибели плода
Российская классификация гестоза
9
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Российская классификация гестоза
10
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Российская классификация гестоза
1.Чистый

2.Сочетанный на фоне экстрагенитальной патологии ( заболевания почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром и др.)
11
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Факторы риска развития гестоза:
12
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Экстрагенитальная патология
Гестоз при предыдущей беременности
Многоплодие
Возраст меньше 17 и больше 30 лет
Аутоиммунная патология
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ГЕСТОЗ

Возможные причины неполноценной инвазии трофобласта на ранних этапах гестации:
Иммунологические (алло- и аутоиммунные)
Генетические
Гормональные
Тромбофилии (врожденные и приобретенные)

Патогенез (современный взгляд)
16
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Неполная инвазия трофобласта в клетки спиральных артерий
Высокая чувствительность сосудов плаценты к вазоконстрикции (спазм, снижение кровотока, гипоксия)
Нарушение барьерной функции плаценты
Патогенез (современный взгляд)
17
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Антигенная агрессия (антигены плода попадают в кровоток матери)
Иммунный ответ (формирование иммунных комплексов)
Повреждение эндотелия сосудов ЦИК
Патогенез (современный взгляд)
18
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Ухудшение реологических свойств крови (активация тромбоцитов, вазоконстрикция, усиление внутрисосудистого тромбообразования)
Нарушение микроциркуляции, нарастание тканевой гипоксии, накопление в крови токсических продуктов, нарушение функции клеточных мембран, гибель клеток
Полиорганные нарушения (почки, печень, мозг, легкие)
ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ГЕСТОЗА

Генерализованная вазоконстрикция

ДВС-синдром

Гиповолемия

Нарушение реологических свойств крови
19
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Водянка беременных:
3 степени выраженности отеков
1 ст.- нижних конечностей

2 ст.- нижних конечностей и брюшной стенки

3 ст.- генерализованные отеки

в 20-24% отеки переходят в гестоз
20
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Гестоз
Три степени тяжести гестоза

1 ст.- гестоз лёгкой степени

2 ст.- гестоз средней степени

3 ст.- гестоз тяжёлой степени

21
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Гестоз
	Определение степени тяжести гестоза основывается на:

- выраженности симптомов
- длительности течения
- наличия экстрагенитальной патологии
- срока беременности, на котором возникло
  осложнение

22
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Оценка тяжести гестоза по Савельевой Г.М.
23
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Оценка тяжести гестоза по Савельевой Г.М.
Балльная оценка

до 7 баллов – легкий

8-11 баллов – средний

12 и более баллов – тяжелый
24
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Гестоз легкой степени
начало после 34-35 недель беременности
отеки I- степени
систолическое АД 130-150 мм рт ст
диастолическое АД 85-90 мм рт ст
нет плацентарной недостаточности
биохимические параметры в норме
гиперагрегация тромбоцитов
гиперкинетический тип гемодинамики
25
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Гестоз средней степени
начало в 30-34 недели беременности
отеки I-II степени
систолическое АД 150-170 мм рт ст
диастолическое АД 90-110 мм рт ст
протеинурия более 300 мг в суточной моче и до 1
гипотрофия плода на 1-2 недели
хронический ДВС- синдром ( повышение РКМФ, снижение АЧТВ, АТ III-80-110%, гиперагрегация тромбоцитов)
биохимеческие показатели –норма или легкие отклонения
эукинетический или гипокинетический тип гемодинамики
26
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Гестоз тяжёлой степени
раннее начало 22-30 недель беременности
отеки III степени
систолическое АД >170 мм рт ст
диастолическое АД >110 мм рт ст
гипотрофия плода сотставанием более чем на 2 недели
прогрессирование ДВС-синдрома (АТ III% <70%, нарастание РКМФ, активация фибринолиза)
гипокинетический тип гемодинамики с увеличением ОПСС
27
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Преэклампсия
К симптомам гестоза тяжелой степени
присоединяются симптомы нарушения мозгового
кровообращения.

Причины:
	- снижение мозгового кровотока
	- гипоксия нейронов
	- повышение чувствительности нейронов к внешним раздражителям
28
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Преэклампсия
Симптомы преэклампсии:
головная боль
головокружение
нарушение зрения (мелькание мушек)
шум в ушах
заложенность носа, затрудненность дыхания
сонливость
боль в эпигастрии
тошнота, рвота
29
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Эклампсия
Эклампсия (с греческого «вспышка»)
кульминация в развитии тяжелого гестоза

	Острое повреждение мозга на фоне полиорганной недостаточности (спазм сосудов, острый отек, резкое повышение внутричерепного давления)
30
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Эклампсия
Клинические формы эклампсии:

отдельный экламптический приступ

серия экламптических приступов «экламптический статус»

бессудорожная экламптическая кома
31
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Эклампсия
4 периода судорог:
1- мелкие подергивания мышц лица и верхних конечностей – 20-30 сек.

2- период тонических судорог 30 сек

3- период клонических судорог 2 мин

4- период разрешения припадка
32
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Прогностически неблагоприятные признаки гестоза:
раннее начало
длительность более 3-х недель
диастолическое АД больше 110 мм рт. ст.
олигурия менее 500 мл в сутки
судорожная готовность при нормальном или незначительно повышенном АД
тромбоцитопения до 60000
появление в крови ПДФ
нарушение функции печени
гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель плода
33
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Осложнения гестоза

Кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома

ДВС-синдром с развитием геморрагического шока

Сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких
34
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Осложнения гестоза

Почечная недостаточность

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Тяжелые поражения печени (HELLP- синдром, острая желтая атрофия печени, острая печеночно-почечная недостаточность)
35
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Гестоз лечится только в условиях стационара

Цель лечения:

- Предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог
- По возможности пролонгирование беременности
- Подготовка к родоразрешению, оптимальное родоразрешение
36
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Основные принципы лечения:
- Создание лечебно-охранительного режима
(нормализация функции ЦНС)

- Восстановление функции жизненно важных органов
(гипотензивная, инфузионно-трансфузионная терапия,
дезинтоксикационная терапия, улучшение маточно-
плацентарного кровотока)

- Родоразрешение
37
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
   « Золотой стандарт » при лечении – внутривенное введение магнезии в в зависимости от степени тяжести гестоза
38
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Нормализация функции ЦНС:

Фитосборы с седативным эффектом(валериана, пустырник и т.д.)

Реланиум, седуксен, диазепам

Нейролептанальгезия (дроперидол, седуксен)
39
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Гипотензивная терапия:

25% раствор сульфата магния
блокаторы кальциевых каналов(верапамил, нифедипин)
селективные В-адреноблокаторы(атенолол)
стимуляторы центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа)

40
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Инфузионно-трансфузионная терапия:

- Растворы гидроксиэтилированного крахмала
(Рефортан, Стабизол, Инфукол, HAES-стерил)

- Свежезамороженная плазма ( по показаниям)

41
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Нормализация реологических свойств крови:

Дезагреганты (трентал, курантил, аспирин)

Антикоагулянты (фраксипарин)
42
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Восстановление структурно-функциональных
свойств клеточных мембран:

   Антиоксиданты (витамин Е)

   Мембраностабилизаторы (липостабил, эссенциале)

43
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Лечение эклампсии:
При проведении интенсивной терапии эклампсии
необходимо решение следующих задач:
Прекращение и предупреждение судорог
Терапия расстройств внешнего дыхания (ИВЛ)
Снижение АД
Немедленное родоразрешение
Улучшение микроциркуляции
Терапия полиорганной недостаточности
44
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Терапия гестоза
Первая помощь при судорогах:
- Уложить на ровную поверхность, голову повернуть в
сторону
- Освободить дыхательные пути
- ИВЛ, вентиляция маской
- Дроперидол 0,25% р-р 2,0 Седуксен 0,5% р-р 4,0
- Сульфат магния 25% р-р 24 мл внутривенно струйно в
 течение 15-20 мин через инфузомат с последующим
 введением 8 мл/час поддерживающей дозы
45
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
 Показания для родоразрешения
Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 12 дней
Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 5-7 дней
Гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 24-48 часов
Преэклампсия  после проведения интенсивной терапии в течение 2-4 часов
Эклампсия
Осложнения тяжелого гестоза
Прогрессирующая плацентарная недостаточность, сопровождающаяся ЗВУР или гипоксией плода
46
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
 Родоразрешение
Способ родоразрешения зависит:

Тяжести гестоза

От жизнеспособности плода

Готовности родовых путей

47
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Родоразрешение через естественные родовые пути
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:

Обезболивание (эпидуральная анестезия)

Управляемая гипотония
 Родоразрешение беременных при гестозах путём операции кесарева сечения
Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения

Выраженная плацентарная недостаточность при возможности выхаживания недоношенного новорожденного

Сочетание гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие)

Эклампсия

Тяжелые осложнения гестоза (ПОНРП, кровоизлияния в мозг, отслойка сечатки,острая печеночно-почечная недостаточность, кома)

Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии при неподготовленных родовых путях

49
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Профилактика гестоза
Специфической медикаментозной профилактики нет
В группах риска на доклиническом уровне

-Диета, богатая белком, микроэлементами
-Лечение экстрагенитальной патологии
-Фитосборы (мочегонные, седативные)
-При наличии лабороторных изменений гемостаза (надропарин кальция, дипиридамол)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
51
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ


title: Скачать презентацию или конспект Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа

extracted_text:
Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа
Подготовила: Сейжанова Б.Б, 718 гр.
По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран».

В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после ССЗ и онко-заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень
Анализ 10–летнего исследования DCCT  показал, что на каждый процент снижения  HbА1С  риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) снижался на 35%. Также  продемонстрировал, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей  АД  значительно снижает риск развития  ИБС,  ЦВЗ и периферической ангиопатии у больных СД 2 типа.  Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена.
На сегодняшний день вылечить сахарный диабет 2 типа невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.
В программу лечения  сахарного  диабета  2 типа входит:

• изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);

• медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).
Основные принципы диетотерапии
 дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки, небольшими порциями, в одно и тоже время  способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие постпрандиальные перепады уровня гликемии
 при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)
 ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)
 увеличение потребления богатой клетчаткой пищи (от 20 до 40 г в сутки)
 ограничение употребления насыщенных жиров ‹<10%, полиненасыщенных ‹<10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам
 суточное количество белка в пище должно составлять 1,0–0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить
 ограничение употребления соли до 3 г в сутки, из–за высокого риска развития артериальной гипертензии, нефропатии.
 ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (<30 г в сутки)
 диета должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество микроэлементов. В зимне–весеннее время рекомендуется прием  витаминов.

Физические нагрузки в лечении сахарного диабета 2 типа
 ежедневные однотипные дозированные физические нагрузки: пешие прогулки на свежем воздухе, плавание, езда на велосипеде и др.  Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность и частота должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента с учетом возраста, исходной физической активности, общего состояния пациента, наличием осложнений  и сопутствующих заболеваний.

Физические нагрузки снижают сахар крови, если исходный уровень гликемии меньше 14 ммоль/л.

При уровне глюкозы крови выше 14 ммоль/л физические упражнения противопоказаны, так как они вызывают не снижение, а повышение сахара крови и усиливают кетогенез. Также физические нагрузки противопоказаны при уровне гликемии ниже 5,0 ммоль/л. Поэтому перед, во время и после занятий необходимо контролировать уровень сахара крови, АД и ЧСС.

Физические нагрузки способствуют
утилизации глюкозы
  и улучшают липидный обмен (снижают уровень триглицеридов, способствующих развитию микроангиопатии, и повышают уровень ЛПВП, препятствующих развитию атеросклероза)
положительно влияют на свертывающую систему крови (повышают фибринолитическую активность и снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и уровень фибриногена).
 Благотворно влияют на ССС: повышают эффективность сердечного выброса, способствуют электрической стабильности миокарда, снижают потребление кислорода сердечной мышцей, снижают и стабилизируют АД, улучшают кровообращение в мышцах.
 Вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к благоприятным гормональным изменениям: снижают уровень гормонов стресса, повышают уровень эндорфинов и тестостерона, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа
В Согласованном Постановлении Американской Диабетической Ассоциации и Европейской Ассоциации по изучению диабета было подчеркнуто, HbA1c≥7%, должен рассматриваться как указание  на изменение терапии.

В связи с тем, что изменения образа жизни не позволяют удерживать метаболический контроль в течение длительного времени, на первом этапе одномоментно должен назначаться метформин , в случае отсутствия специальных противопоказаний

Бигуаниды

 1. метформин в присутствии инсулина подавляет продукцию глюкозы
  печенью за счет повышения чувствительности гепатоцитов к инсулину,
 снижения глюконеогенеза, активизации обмена лактата, повышения синтеза
 гликогена и снижения гликогенолиза.

2.  уменьшает инсулинорезистентность на уровне периферических тканей
 (жировой и мышечной) и печени за счет  потенцирования действия
 инсулина, повышения сродство рецепторов к инсулину, восстановления
 нарушенных пострецепторных звеньев передачи сигнала, увеличения числа
 рецепторов к инсулину в клетках мишенях.

3.  повышает утилизацию глюкозы в результате анаэробного гликолиза.
 замедляет абсорбцию глюкозы в кишечнике, и  приводит к сглаживанию
 постпрандиальных пиков гликемии.

4.  благоприятно влияет  на липидный спектр и на свертывающую систему
 крови.  Снижает  триглицериды в среднем на 10–20%.,  снижает  общий
 холестерин и  ЛПНП, уменьшает  концентрацию  хиломикронов  после еды
 и повышает ЛПВП.

5.  Усиливает процессы фибринолиза, вследствие чего уменьшается риск
 тромбообразования и сосудистых осложнений диабета.

 6.  обладает слабым анорексигенным действием.

Препараты сульфонилмочевины - Стимулируют секрецию эндогенного инсулина

Лечение препаратами СМ, как правило, начинают с максимально низких доз, при необходимости постепенно увеличивая один раз в 5–7 дней до получения желаемого уровня гликемии.
Пациентам с выраженной глюкозотоксичностью лечение можно сразу начинать с максимальной дозы, в дальнейшем, при необходимости, снижая ее по мере уменьшения уровня глюкозы крови.

К побочным эффектам препаратов СМ относятся гипогликемия, прибавка массы тела, кожная сыпь, зуд, желудочно–кишечные расстройства, нарушения состава крови, гипонатриемия, гепатотоксичность
Тиазолидиндионы (глитазоны)

Препараты этой группы, действуют на уровне рецепторов, активируемых пролиферацией пероксисом (PPAR). Эти рецепторы находятся в основном в ядрах клеток жировой и мышечной ткани. PPAR–γ активация повышает чувствительность к инсулину на уровне печени, мышечной и жировой ткани.

Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность за счет увеличения количества транспортеров глюкозы (ГЛЮТ–1, ГЛЮТ–4) и улучшения условий утилизации глюкозы тканями, снижения уровня СЖК и триглицеридов в крови, усиление инсулинового пептида, подавления продукции глюкозы печенью, снижения фактора некроза опухоли и ремоделирования жировой ткани.

 Тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью III–IV класса по NYHA, при повышении печеночных трансаминаз › 3 раза выше верхней границы нормы, при беременности и лактации.

Прандиальные регуляторы (глиниды)

Прандиальные регуляторы – короткодействующие препараты, реализующие свои сахароснижающие свойства путем острой стимуляции секреции инсулина, что позволяет эффективно контролировать уровень гликемии после еды.  Механизм действия препаратов данной группы заключается в закрытии АТФ– чувствительных К+ каналов в клетках поджелудочной железы, что способствует деполяризации и открытию Са2+ каналов, в связи с чем увеличивается поступление кальция в β–клетки, что, в свою очередь, приводит к секреции инсулина.

Важно отметить, что действие глинидов на АТФ–чувствительные К+ каналы в β–клетке сопоставимо по силе действия с препаратами СМ, но реализуют данный эффект эти две группы препаратов через различные места связывания на поверхности β–клетки.
Ингибиторы α–глюкозидазы

конкурируют с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов ЖКТ, участвующих в расщеплении и всасывании углеводов.
 количество поглощаемых углеводов не уменьшается, но их всасывание значительно замедляется, тем самым надежно предотвращая резкое повышение сахара крови после еды.
облегчается функционирование поджелудочной железы и предохраняя ее от перенапряжения и истощения.
Уменьшается  инсулинорезистентность.
При длительном применении приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня НвА1С.

     Лечение акарбозой начинают с 50 мг во время ужина, постепенно увеличивая дозу до 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день).
Первый инкретиномиметик, является эксенатид (BYETTA). Под действием эксенатида происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление первой фазы секреции инсулина, подавление секреции глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи.

Препарат вводят п/к в область бедра, живота или предплечья. Начальная доза составляет 5 мкг, которую вводят 2 раза/сут в любой момент в течение 60-минутного периода перед  утренним и вечерним приемом пищи. Не следует вводить препарат после приема пищи.  В случае пропуска инъекции препарата лечение продолжается без изменения дозы. Через 1 месяц после начала лечения дозу препарата можно увеличить до 10 мкг 2 раза/сут
Инкретиномиметики (агонисты рецепторов глюкагоно–подобного полипептида–1)
Новый класс пероральных препаратов – ингибитор ДПП–IV. Первым и единственным представителем данного класса, является ситаглиптин. Механизм действие этого препарата, также как и действие эксенатида,  связан с подавлением глюкозозависимой секреции глюкагона на фоне повышения уровня глюкозы крови.  Ситаглиптин является мощным средством лечения СД  2 типа.

По результатам  многочисленных исследований ситаглиптина получены следующие данные:
 значительное и стабильное снижение уровней глюкозы плазмы натощак;
 значительное снижение колебаний уровней глюкозы плазмы после приема пищи;
 значительное снижение уровня гликированного гемоглобина;
 улучшение функции b–клеток.
 низкая частота гипогликемии.
 не влияет на массу тела.

 Данный препарат имеет большую продолжительность действия, поэтому принимается 1 раз в сутки.

Ингибитор дипептидилпептидазы–IV
Несмотря на большой выбор   сахароснижающих препаратов, которые модулируют различные патофизиологические аспекты сахарного диабета 2 типа, редко удается добиться и поддерживать длительное время целевые значения гликемии.  Ранее присоединение инсулинотерапии к терапии пероральными сахароснижающими препаратами может безопасно поддерживать HbA1c близко к 7% в первые 6 лет после установления диагноза. Т.о , переход на инсулинотерапию при  СД2 типа с целью компенсации функции β–клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения оптимального контроля гликемии.

Инсулинотерапия показана при:

Неэффективности  диеты
Неэффективости максимальных доз сахароснижающих препаратов (HbA1c›>7,5%, гликемия натощак >8,0 ммоль/л при ИМТ<25 кг/м2)
При наличии кетоацидоза
Временный перевод на инсулинотерапию показан при оперативном вмешательстве.
 Декомпенсации сопутствующей патологии
Комбинированная терапия
Многим пациентам с СД 2 типа для достижения и поддержания  целевых значений гликемии монотерапии обычно бывает недостаточно.  Известно, что функция β–клеток ухудшается со скоростью примерно 5% в год.  Т.о. с целью сохранения контроля гликемии и предупреждения развития осложнений диабета необходимо постоянное усиление сахароснижающей терапии. Поэтому, применение комбинированной терапии на ранних и последующих этапах заболевания считается вполне оправданным.

Наиболее предпочтительные комбинации  ПСП при СД 2 типа:
 метформин+ препараты сульфонилмочевы
 Препараты сульфонилмочевины+ эксенатид.
  инсулин+ метформин.

ЛИТЕРАТУРА
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2011. Разработка сайта – InterLabs
 А.С. Аметов. Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии; Москва 2003.
 А.С. Аметов, Т.Ю.Демидова, Е.В.Доскина, Н.А.Черникова. Алгоритм диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. Клинические рекомендации для практикующих врачей; Москва 2007.
И.И.Дедов, М.В.Шестакова. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом; Москва 2007.


title: Скачать презентацию или конспект Биомеханика тела

extracted_text:
Понятие о биомеханике тела. Профессиональная защита при транспортировке больных. Различные функциональные положения пациента в постели: положение Симса, положение Фаулера
Карагандинский государственный медицинский университет.
Кафедра введения в клинику
Подготовила : Джамбакиева А.Д.
Проверила: Ильясова А.К.

Караганда 2014
Понятие о биомеханике тела
	Биомеханика – наука, изучающая правила (законы)
механического движения тела в живых системах.

		Живыми системами могут быть:
целостная система -  человек;
его органы и ткани;
совершающая совместные действия группа людей.

	Правильная биомеханика тела обеспечивает
наибольшую эффективность движения с наименьшим
напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на
скелет.

Правила  биомеханики
	В положении стоя:
Равновесие более устойчиво, если увеличить площадь опоры. В положении стоя расстояние между стопами должно быть 30см, одну стопу необходимо немного выдвинуть вперед.

Более устойчивым равновесие будет при смещении центра тяжести ближе к площади опоры. Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях.

Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка – изгибы позвоночника, положение плечевого пояса, состояние суставов нижних конечностей:
  плечи и бедра в одной плоскости;
  спина прямая;
  суставы и мышцы нижних конечностей выполняют
  максимальную работу при движении, щадя позвоночник.

Поворачиваться всем телом, что предотвратит опасность не физиологичного смещения позвоночника.

	В положении сидя:
Колени должны быть чуть ниже бедер, что позволит перераспределить массу тела и уменьшит нагрузку на поясничный отдел позвоночника.
Спина должна быть прямой, а мышцы живота напряженными.
Плечи должны располагаться симметрично бедрам.
Поворачиваться, находясь в положении сидя, следует всем корпусом.

Виды и правила транспортировки пациента:
На каталке – самый оптимальный вариант – сестра испытывает минимальные физические нагрузки, пациент – максимальное расслабление мускулатуры. Необходимо, установив тормоз, осторожно уложить пациента на каталку, застеленную простыней. Пациента без сознания уложить на бок и зафиксировать или придерживать при перемещении.
На кресле-каталке – необходимо следить, чтобы руки и ноги пациента не свисали при перемещении.
На носилках – необходимо идти не в ногу, короткими шагами, слегка сгибая ноги в коленях и удерживая носилки на одном уровне.
На руках.
Пешком с сопровождением – необходимо придерживать пациента под руку, контролировать его самочувствие.