title: Скачать презентацию или конспект АИВ

extracted_text:
Қарағанды мемлекеттік медицина университетіЖұқпалы аурулар кафедрасы

АИВ-инфекциясы

Орындаған:Қарабаева Ж.Қ
Қабылдаған:

Қарағанды 2016ж
Жоспар:
ЖИТС анықтамасы
АИВ-инфекциясының этиологиясы
АИВ-инфекциясының эпидемиологиялық ерекшеліктері
АИВ-инфекциясының патогенезі
АИВ-инфекциясының клиникалық формалары
Диагностикасының қазіргі әдістері
Емдеу принциптері
Профилактикасы

Жүре пайда болған иммунотапшылық синдромы (ЖИТС) –
иммунды жүйенің қызметінің бұзылысымен жүретін, соңында адам иммунды тапшылың вирусының зақымдалу көріністерінің жиынтығы. ЖИТС-	пен ауыратын науқастың инфекциялық ауруларға тұрақтылығы бұзылылады. Яғни адамдардың қалыпты иммунды жүйесіне  қауіп әкелмейтіндер – пневмония, саңырауқұлақ аурулары және т.б.Сонымен қатар, ісікке әкелмейді. Инфицирленген бірнеше уақыттан соң (кейде шамалы), клиникалық көріністері көрінеді, кейде өлімге әкеледі.
   ЖИТС алғаш рет 1981 ж анықталған. Қазіргі уақытта науқасты емдеу, науқас денсаулығын сақтау және науқас өмір сүру ұзақтығын ұзарту әдістерін қарастыруда.  Қазақстан Республикасында 2007ж 1 наурызда 7709 АИВ-инфекцияланган науқас, ЖИТС-пен  488 (балаларда 4) тіркелген. АИВ-инфекциясымен 15 жасқа дейінгі балалар- 144 ( 124-5 жасқа дейін,  94-1 жасқа дейін) анықталған. ЖИТС-пен 415 науқас қайтыс болған. Көбіне жастық топтардың зақымдалулары 20-39 жас аралығындағы жас адамдар, олар барлық АИВ-инфекциясының 78,4%. Ер адамдар -75,4% , әйел адамдар 24% инфекцияланған.Жұмыс істейтіндер -72,1%.
Республикадағы АИВ-инфекциямен  жүз мың халықтың 50,0 мың ауырады. АИВ/ЖИТС-ке қатынысы 14,5 мың. АИВ-инфекциямен Қарағанды облысы (1835), Алматы қаласында (1593), Павлодар облысында  (1098) көптеп зақымдалған.

АИВ-инфекциясының этиологиясы.
Үш вирус белгілі, яғни ретровирус тұқымдастығына жатады
АИВ-1
АИВ-2
АИВ-3
АИВ вирусы сфералы формалы, орталығы ақуыздардан (р 24 және р 18), РНҚ  2 молекуласы және қайтымды танскриптазадан (ревертаза) құралған. Вирус қабығы 2 гликопротеидпен ( gp120 және gp 41) қапталған. Вирус биологиялық белсенділігімен және жоғары өзгергіштігімен ерекшеленеді. Вириондар активтелген СД 4-лимфоциттерде, моноциттерде, сонымен қатар адамның лимфа жасушасының культурасында жақсы өседі. Қоздырғыш сыртқы ортаға тұрақты емес. Вирустар қайнаған суда, 70-80С температурада 10мин өледі. Қоздырғыштар дезинфектанттар концентрациясында (70% этил спирті, натрий гипохлоридінің 0,5% ерітіндісінде, глутаральденид ерітіндісінің 1%, сутегі асқын тотығының 3 % ерітіндісі) 1-5 мин инактивтеледі. Сонымен қатар, ультракүлгін сәулесіне, мұз қатуға тұрақты.

АИВ-инфекциясының эпидемиологиялық ерекшеліктері.
АИВ-инфекциясының көзі науқас – инфекциямен зақымдалғаннан басталады. Инфекцияны жұқтырған адам өмір бойы ауру болып саналады. Ауру баяу категориялық инфекцияға жатады. Вирус алғаш рет қанда және барлық биологиялық сұйықтарда кездеседі.

 Берілу жолдары:
Жыныстық
Вирусқұрамды қанды құйғанда, ластанған инструменттерді, қанды қолдануда
Анадан балаға трансплацентарлы жолмен.
АИВ-инфекциясының таралған жолы – жыныстық қатынас. Үнемі жыныстық қатынасқа түсетін адамдардан вирус қан арқылы, жолдасының зақымдалған жеріне түсу арқылы жұғады. ЖИТС науқастарда ¾ жыныстық жолмен гомосексуалистер арқылы жұғады.
ЖИТС-пен ауыратын гомосексуалистердің 95%  жасы -20-49 жас. Сондықтан ЖИТС-пен жас адамдар жиі ауырады.
 ЖИТС-пен нашақорлар көбіне наркотикалық затпен ластанған шприц немесе инені қолданғанда зақымдалады. ЖИТС-пен ауыратын нашақорлардың орташа жасы -33 жас
( 20% әйел кісілер).
 Келесі қауіп тобы –гемофилиямен ауыратындар. Көбіне еркек жыныстылар. Вирустың негізгі берілу жолдары, яғни антигемофильді глобулинді (VIII фактор) және тромболпластиннің  (ІХ) плазманың компонентінің концентраттық немесе криопреципитаттар түрін енгізу арқылы. Қауіпті көздері болып концетратты (2000-5000 донор) және криопреципитаттарды (20 донор) қабылдаушылар.

АИВ-инфекциясы жүктілік кезінде анадан балаға жұғуы мүмкін. Яғни туу кезінде және ана сүтімен емізу кезінде.

ЖИТС-пен зақымдалудың белгілі жолы, яғни медициналық жұмысшылардың ластанған шприцтерді, пробиркаларды қолданғанда, ашық жара арқылы, ауыз және мұрын шырышты қабықтары арқылы.

Сонымен қатар, ластанған қан құйғанда, стерильді емес (залалсыздандырылған) медициналық инструменттерді құйғанда жұғады (шприцтерді,катетрлерді).
ЖИТС-тің тұрмыстық жолмен зақымдалуы – мектепте, жұмыс орнында, дүкенде контактта болғанда,айқын емес. Себебі, ЖИТС вирусы сыртқы ортаға түскенде өледі. Сондықтан кепкен қан және тағы басқа ауру адамнан шыққан бөліністер қауіпсіз. Соңғы кездері адам сілекейінде лимфоциттердің иммундытапшылық вирусымен зақымдалған белок табылған. Зақымдалу қауіптері басқа біреудің тіс щеткасын, бритвасын қолданғанда жұғуы мүмкін. Себебі, олар теріні зақымдауы және иек қанауына әкеледі.
 АИВ-зақымдалудың бірнеше берілу жолдары
Дүние жүзінде АИВ-инфекциясыменз зақымдалудың берілу жолдарын келесі түрде тіркелген.
Жыныстық жол -70-80%
Инфекциялық наркотиктер -5-10%
Мед.жұмысшылардың профессиональді зақымдалушылары – 0,01% аз
Ластанған қанды құю-3-5%
Жүктіліктен немесе бала емізуші анадан-5-10%
АИВ-инфекциясының патогенезі

АИВ инфекциясының иммунологиялық жылжуының келесі түрлері.
І Сандық бұзылыстары
ІІ Т-лимфоциттердің функциональды бұзылысы
ІІІ В-лимфоциттердің функциональды бұзылысы
ІV Моноциттердің (макрофаг) функциональды бұзылысы

АИВ-инфекциясы кезінде иммунологиялық бұзылыстарының көріністері: Т –лимфоциттердің –хелперлердің санының төмендеуі, Т-хелперлердің Т-супрессорға қатынасының төмендеуі.Иммуноглобулиндердің санының жоғарылауы, бластогенездің төмендеуі  және цитотоксикалық реакциялардың төмендеуі, жалпы иммунлогиялық анергия.
АИВ-инфекциясының клиникалық формалары.
БДДСҰ (ВОЗ)  жүйесі бойынша АИВ-инфекциясының клиникалық сатылары.
    І Клиникалық сатысы
1  Симптомсыз ағым
2  Персистирленген жайылған лимфааденопатия
   ІІ Клиникалық сатысы
Дене салмағының қалыптыдан 10%-ын жоғалту.
Шырышты қабықтың және терінің жеңіл (беткейлік) зақымдалуы (себореялық дерматит, дерматоздық қышу, тырнақтардың саңырауқұлақтың зақымдалулары, қайталамалы афтозды стоматит, ангулярлы хеймит)
Соңғы бес жылдағы белдеулік теміреткі
Қайталамалы жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциялары
ІІІ Клиникалық сатысы
Дене салмағының қалыптыдан 10%-ын жоғалту
Ұзақтығы 1 айдан көп этиологиясы белгісіз диарея
Ұзақтығы 1 айдан көп этиологиясы белгісіз қызба
Ауыз қуысының кандидозы (молочница)
Ауыздың талшықты лейкоплакия
Соңғы жылдардағыы өкпе туберкулезі
Ауыз бактериялық инфекциялары (пневмония, іріңді отит)

IV Клиникалық саты (1)
АИВ-кахексиясы
Пневмоцистік пневмония
Церебральді токсоплазмоз
Ұзақтығы 1 айдан көп  диарея мен криптоспоридоз
Өкпеден тыс критококкоз
Лимфа түйіндерінің , көкбауырдың, бауырдан басқа мүшелердің зақымдалуымен жүретін ЦМВ-инфекция
     IV Клиникалық саты (2)
Қарапайым герпес вирусымен шақырылатын, ішкі органдардың зақымдалуымен немесе шырышты қабықтың және терінің созылмалы зақымдалуымен жүретін инфекция
Өршімелі мультифокальды лейкоэнцефалопатия
Кез-келген диссеинирленген эндемиялық  микоз
Өкпенің немесе трахеяның (кеңірдектің), өңештің кандидозы
      IV Клиникалық саты (3)
Атиптік микобактериямен шақырылған диссеминирленген инфекция
Сальмонеллездік септицемия (S.typhi-ден басқа)
Өкпеден тыс туберкулез
Лимфома
Капоша саркомасы
АИВ-энцефалопатиясы

Диагностикалық қазіргі әдістері.
Серологиялық әдістер
Иммуноферментті анализ (ИФА)
Иммуноблот (ИБ)
Генодиагностика
Сапалық ПЦР
Сандық ПЦР (вирустың күштемесін анықтау)
Иммунологиялық
СД4 және СД8 жасушаларының сандық қатынасын анықтау.

Емдеу принциптері.
Мейірбикелік бес принциптік процесті медбике жетекшілік ету. Яғни дәрігердің нақты тағайындауларын орындай отырып. Ол аға медбике жұмысшылардың мамандығына байланысты қызметтік міндеттерін орындалуын бақылау.

     Күтім.
Науқаспен күтімді медбике жүргізеді. АИВ-инфекциямен ауыратын науқастарда қатал түрде санитарлық-гигиеналық шараларды сақтау керек. Үй жағдайында күтім көрсететін науқастарға қарайтын туыстары осы шараны қатаң түрде қадағалап отыруы тиіс.

  Медикаментозды емдеу (тағайындауларды посттың және егу бөлмесінің медбикелері жүргізеді)

Кері транскриптазаның нуклеозидты ингибиторы (НИОТ)
әсер-ету әсері: нуклеозид аналогы (жалған құрылыс материалы) клетка ішілік белсенуді керек етеді.
Қазіргі уақытта таңдалып алынған 7 препарат бар

Кері транскриптазаның нуклеозидты ингибиторы (ННИОТ)
әсер ету механизмі: АИВ қайтымды транскриптазаның конкурентті емес ингибиторы
қазіргі уақытша 3 препарат таңдалып алынған
Протеаза ингибиторы (ПИ)
әсер ету механизмі АИВ протеаза ингибиторы
қазіргі уақытта 7 препарат таңдалынып алынған

НИОТ (КТНТ)
Зидовудин (AZT,ZDV), ламивудин (3ТС), абакавир (АВС), ставудин (d4T) және диданозин (ddI), тенофовир (ТDF)
АИВ қарсы шамалы қарсылық
Төзімділік біртіндеп басталады→жай – ескерту:Ламивудин
ННИОТ
Невирапин (NVP), ифавиренц (EFV)
АИВ-қа қарсы жоғары белсенділік
Біріншілік мутациядан кейін тұрақтылық→тез

ИП
Нелфинавир (NFV), индинавир (IDV), саквинавир (SQV), лопинавир/ритонавир (LPV/r), ритонавир (RTV)
Тамақ кезінде немесе тамақтан кейін қабылдағанда сіңімділігі жоғары
АИВ-қа қарсы белсенділік жоғары
Тұрақтылығы біртіндеп дамиды→жай
Күшейткіштермен (ритовиром) тағайындау
Нелфинавирден басқа (күшейткіш тамақ)

АИВ-ассоциирленген аурудың басты мақсаты емі болып табылады.

Профилактикасының принциптері

АИВ-инфекциясын алдын алу шаралары туралы жұмыстар жүргізілуде, бірақ әлі табылмаса да. Негізгі бағыты болып мектеп жасынан бастап орта жастағы халық тұрғындарына санитарлық-ағарту жұмыстарын жүргізу. Сонымен қатар, алдын алу іс-шараларының бірі болып, донор қандарын, мүшелерін тексеру және науқастардың аурухана ішілік инфицирлеуді алдын алу үшін, басқа да ұлпаларын тексеру. Қауіптілігі жоғары топтарда АИВ-инфекциясы анықталуы мүмкін. АИВ-инфекциясымен инфицирленген балаларды, анадан туылатын сәбилерді үш жылдай қадағалау және тексеру.

Әдебиеттер:

Негізгі әдебиеттер:
Покровский В.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-826с.
Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. Ростов-Н/Д.: Феникс, 2001.-960с.
.Малов,  В.А. Сестринское дело при инфекционных  заболеваниях: Учеб. пос. для вузов/ В.А.Малов.- М.:Мастерство, 2001.-304с.

Қазақстандағы статистикасы
ҚР-да 01.10.2000 жылға дейін 1 226 – АИВ жұқтырғандар тіркелген, ал ЖПИЖС-мен аурулар 2,8 пайыз құрайды, өлім – 7,4 пайыз. Алғашқы орында келе жатқан қазір Қарағанды облысы, онда ауру сырқаулық осы аурумен 79,3 пайыз, ал Павлодар, Қостанай, Оңтүстік Қазақстан облыстары, сонымен қатар Алматы қаласы жағдайлары қолайсыз региондарға жатады. Эпидемиялық процессіне репродуктивті жастағы әйелдердің кіруі жаңа туған балалардың бұл аурудың жұғуына ықпал жасап отыр. ҚР-да 2000 жылдың 1/Х (қазанында) АИВ жұқтырған 22 әйелден 22 бала дүниеге келді. Арудың жұғу жолы әр елде әртүрлі. мысалы: Батыс Европада перинатальды жұғу дамыған (70-80℅). Жасөспірімдерде – жынысты жол, гемотрансфузионды жолдың маңызы төмен (20-25℅) шешесінен баласына трансплацентарлы жолмен АИВ жұқтырған әйелден туған балада осы инфекция анықталмаса да олардың арасында өлім көрсеткіші жоғары, себебі олар иммуножетіспеушілік жағдайда туылады, сондықтан оларға кез келген басқа аурулар жеңіл жұғады, сол ауру салдарынан қайтыс болуы мүмкін.
Қоздырғышы – 1984-85 жылдары анықталған. Ол ретровирустар тобына жататын, құрамында РНҚ-сы және кері транскриптазасы бар вирус. Қазіргі кезеңде АИВ вирусының 2 типі белгілі, олардың кейбір антигендерінде ерекшеліктері бар: АИВ-1 және АИВ-2. Вирус геномы екі түрде кездеседі: РНҚ және ДНҚ.
Вирус сыртқы ортада тұрақсыз. Ол 560 С қыздырғанда 30/, ал қайнатқанда 1-5/ өледі дезинфирлеуші заттардың әсерінен ез өледі (3℅ сутегінің асқын тотығы, 5℅ лизол, 0,6℅ Na гидрохлориді). Ультракүлгін сәулесіне тұрақты.

ВИЧ инфекциясын жұқтырғандар:Теміртау қаласы бойынша: 2050Қарағанды қаласы бойынша: 498Аудандық, ауылдық жерлерде: 226Балалар саны: 14   Қазақстан бойынша 28 лаборатория, 14 облыстың 8 қаласында ЖИТС орталығы, аудандық ауруханалар бойынша 6 лаборатория жұмыс істейді
 республикамызда "ВИЧ-індетіне төтеп бере алған бірде-бір облыс қалмай отыр". Елімізде ВИЧ/СПИД індеті негізінен (барлық жағдайдың 83 проценттен астамы) ине арқылы жұғуда. Індетті жұқтырғандардың 65 проценттен астамы жастар.
Мамандардың атап көрсетуінше, еліміз бойынша індеттің таралу ошағы Павлодар облысы болмақ. Мұнда әрбір 100 мың тұрғынға шаққанда індетті жұқтыру жағдайы 101,2 -ні құрайды. Бұдан кейінгі орындарда Қарағанды (100 мың адамға шаққанда 95,4 жағдай), Қостанай (әрбір 10 мың адамға шаққанда 26 жағдай) облыстары мен Алматы (25,8 жағдай) келеді. Ал республикамыз бойынша ВИЧ індетін жұқтырғандар санымен Теміртау қаласы басқалардан қара үзіп алда келеді. Мұнда аурудың таралу көрсеткіші әрбір 100 мың адамға шаққанда 635 жағдайды құрайды. Республика бойынша ВИЧ/СПИД індетін жұқтырғандардың 29,5 процентін Теміртаулықтар иеленеді.


title: Скачать презентацию или конспект Многоплодная беременность

extracted_text:
Многоплодная беременность
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
к.м.н., доцент Галимова И.Р.
Многоплодная беременность
-беременность двумя или большим количеством плодов

Два плода – двойня
Три плода – тройня
Четыре плода – четверня и т.д.
Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом
Многоплодная беременность
Составляет в среднем 1-2 % от общего числа родов

Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:
		двойни-1 на 87 родов
		тройни-1 на 87 двоен (6400 родов)
		четыре плода – 1 на 87 троен (51 тыс.)
Многоплодная беременность
Истинная частота растет

	Причины – использование вспомогательных репродуктивных технологий
Ятрогенное многоплодие составляет 30-80% всех многоплодных  беременностей

Многоплодная беременность
Может быть следствием:
Спонтанной овуляции -1%
Использования стимуляторов овуляции-10%
Использование человеческого менопаузального гонадотропина-30%
Использования ЭКО с переносом эмбриона-30%
Многоплодная беременность
Вероятность двойни возрастает:
Двойни в анамнезе (принадлежность к двойне)
Возраст матери от 35 до 39 лет
Число родов
Принадлежность к черной расе
Использование вспомогательных репродуктивных технологий
Зачатие после приема КОК
Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов

Многоплодная беременность
Классификация
По зиготности:
		Дизиготные(двуяйцовые, неидентичные)
		Монозиготные(однояйцевые, идентичные)
По хориальности (плацентации):
		Бихориальная - биамниотическая
		Монохориальная - биамниотическая
		Монохориальная- моноамниотическая

Многоплодная беременность
ЭМБРИОЛОГИЯ
	Оплодотворение двух или более ооцитов (происхождение многояйцевых близнецов   -  2/3 случаев)
	Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки – полиэмбриония (происхождение однояйцевых близнецов) – 1/3 случаев

Многоплодная беременность
Оплодотворение двух или больше ооцитов
Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника
Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках
Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле
Сверхоплодотворение – оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин
Оплодотворениеяйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности

Многоплодная беременность
Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки
Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток

Разделение на две части копцептуса в стадии дробления ( из каждой части образуется зародыш)
Многоплодная беременность
Раннее деление оплодотворенной яйцеклетки
(в зависимости от времени от оплодотворения до раздвоения зиготы один из 4 вариантов двойни):
0-72 часа- бихориальная - биамниотическая  монозиготная двойня 25%
4-8 день- монохориальная - биамниотическая монозиготная двойня 70%
9-13 день- монохориальная – моноамниотическая монозиготная двойня 5%
После 13 дня – сросшиеся (сиамские) близнецы

Многоплодная беременность
Диагностика

Клинические и анамнестические признаки:

Высокие показатели ХГ и aФП (более чем в 4 раза)
Семейный анамнез
Анамнез стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
Анамнез ЭКО

Многоплодная беременность
Диагностика
Клинические и анамнестические признаки:
Избыточная прибавка массы тела
Высота стояния дна матки на 4 и более см. больше, чем характерно для данного срока, увеличение окружности живота.
Пальпация частей плода, размеры головки плода, не соответствующие размерам матки.
Аускультация в двух и более местах сердцебиения плода
Многоплодная беременность
УЗИ  - золотой стандарт в диагностике многоплодной беременности
Точность - 99,3%
Возможна с 6 – 7 недель гестации
При использовании влагалищного датчика с 4-5недели гестации

Позволяет определить число плодов, амнионов, хориальность (особенно в первые 14 нед.)
Дифференциальная диагностика бихориальных от монохориальных близнецов проще в первом триместре и может быть выполнена при трансвагинальном УЗИ в 5 недель

Многоплодная беременность
Осложнения беременности :

	Материнские
	Плодовые

Многоплодная беременность
Осложнения у матери:
Анемия (в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности)
Спонтанные аборты (2раза чаще, чем при одноплодной беременности )
		у 50% - плоды подвергались резорбции
		-анэмбриония
		-гибель эмбриона «vanishing twin» -феномен 	«исчезнувший близнец» не позже 14 недели

Многоплодная беременность
	Осложнения у матери во время беременности:
Ранние токсикозы (тошнота и рвота протекают тяжелее)
Индуцированная беременностью гипертензия (в 3 раза чаще, чем при одноплодной)
Гестозы (у 20-40% беременных с многоплодием)
Угроза преждевременных родов, преждевременные роды (36,6%-50%)

Многоплодная беременность
	Осложнения у матери во время беременности:
Преждевременное отхождение околоплодных вод  (25% случаев) что вдвое превышает частоту при одноплодной беременности
Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности двойней, особенно при моноамниальной двойне. Острое многоводие до 28 недель беременности возникает у 1,7% двоен.
Нарушение толерантности к глюкозе
Холестаз беременных

Многоплодная беременность
	Осложнения у матери в родах и послеродовом периоде:
слабость родовой деятельности
кровотечение в раннем послеродовом периоде(20%)
субинволюция матки в послеродовом периоде

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Высокая перинатальная смертность
	составляет 15%

 увеличивается прямо пропорционально количеству плодов –
		47-120 на 1000 родов у двоен
	 	93-203 на 1000 родов у троен

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Недоношенность
		-малая масса тела при рождении (55% масса 	менее 2500)
		-синдром дыхательных расстройств
		-внутричерепные кровоизлияния
		-сепсис
		-некротический энтероколит

	Средняя продолжительность беременности:
			Двойни-35 недель
			Тройни-33 недели
			Четверни-29 недель
Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Врожденные пороки развития
 Наблюдаются в 2-3 раза чаще чем при беременности одним плодом
У монохориальных аномалии вдвое чаще, чем у бихориальных

 Частота колеблется в пределах от 2 до 10%
	Наиболее часто встречаются :
			расщелина губы
 			незаращение твердого неба
 			дефекты ЦНС
			пороки сердца

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Соединенные близнецы
Частота – 1: 900 беременностей двойней Классификация основана на участке тела, которыми они соединены между собой:
торакопаги- сросшиеся в области грудной клетки (40%)
омфалопаги – сросшиеся в области передней брюшной стенки (35%)
пигопаги- сросшиеся в области крестца (18%)
ишиопаги – сросшиеся в области промежности (6%)
краниопаги – сросшиеся в области головы (2%)

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Патология пуповины и плаценты:
-предлежание плаценты
-отслойка плаценты (чаще во II периоде родов)
-оболочечное прикрепление пуповины ( 7% при двойне)
-предлежание пуповины ( 8,7 % у двоен),
-выпадение пуповины в родах

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Фето-фетальный трансфузионный синдром (Трансфузионный синдром близнецов)
осложнение монохориальной многоплодной беременности
 частотой до 15%
 Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому
Один плод становится донором, а другой реципиентом

Фето-фетальный трансфузионный синдром
Донор
Хроническая потеря крови
Анемия
Гиповолемия
Гипоксия
Ограниченный рост
Снижение почечного кровотока
Маловодие
Олигурия
Компрессия амниона

Реципиент
Хроническое увеличение ОЦК
Гиперволемия
Полицитемия
Гипертензия
Неиммунная водянка
Кардиомегалия
Полиурия
Многоводие

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Неправильное предлежание плода во время родов (50%- в 10 раз чаще,чем при одноплодной беременности):
-Головное-головное 50%
-Головное-тазовое 30%
-Тазовое-головное 10%
-Поперечное для одного или двух плодов 10%

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Коллизия - Сцепление близнецов во время родов
	Частота 1: 1000 близнецов и 1: 50 000 родов Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%
   	Диагноз ставится в период изгнания плодов
	Наблюдается при тазовом-головном предлежании
Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов –следствие плацентарной недостаточности
 5 типов пренатального развития плодов из двойни (М.А. Фукс):
	физиологическое развитие обоих плодов-17,4%
     равномерная гипотрофия обоих плодов – 30,9%
	неравномерное развитие близнецов -35,3%
	врожденная патология развития плодов-11,5%
	антенатальная гибель одного плода - 4,1%

Многоплодная беременность
Осложнения у плода:
Внутриутробная задержка роста плода
частота 70% в сравнении с 5-10% при одноплодной беременности.
Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 4-23%.
Неврологические расстройства:
	детский паралич
 	микроцефалия
 	энцефаломаляция

 У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

Многоплодная беременность
Ведение беременности:
Ранняя диагностика многоплодия
Динамическое наблюдение 1 раз в две недели в первой половине беременности, раз в неделю во второй половине беременности
Полноценное питание
Положение «Bed rest»
Профилактика железодефицитной анемии

Многоплодная беременность
Ведение беременности:
УЗИ контроль за развитием плодов
	-Скрининговое (стандартное) УЗИ в 20-22 нед. для исключения аномалий развития (учитывая увеличенный фоновый риск врожденных аномалий)

	-Динамическое УЗИ начиная с 24 нед. каждые 3-4 нед. до родоразрешения (для оценки роста плодов и своевременной диагностики ФФТС)

Ведение беременности:
оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 нед. и продолжаться еженедельно до родоразрешения

Если есть доказательство ухудшения роста плодов необходима еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия кровотока в пуповине с момента диагностики этого осложнения беременности

Многоплодная беременность
Многоплодная беременность
Ведение беременности:
	При диагностированном синдроме ФФТС:
		-Консервативное лечение (наблюдение, досрочное    			родоразрешение по- необходимости)
		-Амниоредукция (серия терапевтических    			амниоцентезов 1-12, удаление 1-7 литров)
		-Фетоскопическая лазерная коагуляция 	 		сосудистых анастомозов
    		-Септостомия (пункция амниотической перегородки)
		-Селективная эфтаназия плода (донора)  			эмболизация, коагуляция, перевязка

Многоплодная беременность
Ведение родов:
В начале первого периода необходимо УЗИ для уточнения положения и предлежания плодов (положение может меняться в сравнении с тем, что было за несколько дней до начала родов)

Мониторинг обоих плодов путём записи КТГ необходим на протяжении первого  периода родов
Многоплодная беременность
Показания к кесареву сечению:
Моноамниальные плоды независимо от положения плодов
Соединенные близнецы
Поперечное положение первого плода
Тазовое предлежание первого плода при чрезмерном запрокидывании головки
Поперечное положение второго плода, которое остается неизменным после рождения первого плода и попытки наружного поворота второго
Больше чем два плода
Многоплодная беременность
Ведение вагинальных родов:
Оптимальное положение роженицы на левом боку

Нельзя производить вскрытие амниона второго плода до вставления его предлежащей части во вход малого таза (большая опасность выпадения пуповины)
Многоплодная беременность
Ведение вагинальных родов:
При поперечном положении второго плода необходимо провести УЗИ для контроля за возможным изменением его положения.
	Наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец нежелателен ввиду тяжелых травматических осложнений для плода

После рождения второго плода и плаценты необходимо повести профилактику кровотечения
Многоплодная беременность
Фактор высокого риска материнской и перинатальной смертности


title: Скачать презентацию или конспект О функциональных системах

extracted_text:
Карагандинский государственный медицинский университетКафедра физиологииТема: Учение П.К.Анохина о функциональных системах
       Автор: Нурбаева А.Б
Группа: 2-077 ОМ
Проверила: Гитенис Н.В
Введение:
Множество исследований в области искусственного интеллекта сталкиваются с проблемой отсутствия на сегодняшний момент какой-либо мощной теории сознания и мозговой активности. Фактически мы обладаем достаточно скудными знаниями о том каким образом мозг обучается и достигает адаптивного результата. Однако, на данный момент происходит заметное увеличение взаимовлияния области искусственного интеллекта и нейробиологий. По результатам математического моделирования мозговой активности ставятся новые цели для экспериментов в области нейробиологий и психофизиологии, а экспериментальные данные биологов в свою очередь во многом влияют на вектор развития ИИ.
Парадигмы реактивности и активности
В первую очередь необходимо сказать о том, что при всем многообразии теорий и подходов, используемых в психологии, психофизиологии и нейронауках, их можно условно разделить на две группы. В первой группе в качестве основного методологического принципа, определяющего подход к исследованию закономерностей мозговой организации поведения и деятельности, рассматривается реактивность, во второй — активность
В соответствии с парадигмой реактивности за стимулом следует реакция – поведенческая у индивида, импульсная у нейрона. В последнем случае в качестве стимула рассматривается импульсация пресинаптического нейрона.
В соответствии с парадигмой активности действие завершается достижением результата и его оценкой. В схему включается модель будущего результата: для человека, например, контакт с объектом-целью .

Согласно реактивностному подходу, агент не должен проявлять активность в отсутствии стимулов. Напротив, при использовании парадигмы активности мы можем допустить случай, когда агенту не поступило никакого стимула из внешней среды, однако, согласно ожиданиям агента он должен был поступить. В этом случае агент будет действовать и обучаться для устранения рассогласования, чего не может бы быть в случае простейшего безусловного ответа агента на стимул из внешней среды.

Теория функциональных систем
В теории функциональных систем в качестве детерминанты поведения рассматривается не прошлое по отношению к поведению событие — стимул, а будущее – результат . Функциональная система есть динамически складывающаяся широкая распределенная система из разнородных физиологических образований, все части которой содействуют получению определенного полезного результата . Именно опережающее значение результата и модель будущего, создаваемая мозгом, позволяет говорить не о реакции на стимулы из внешней среды, а о полноценном целеполагании.

Однако, процессы системогенеза происходят в мозге не только в развитии (первичный системогенез), но и в течение жизни субъекта. Системогенез – это образование новых систем в процессе обучения. В рамках системно-селекционной концепции научения — формирование новой системы — рассматривается как формирование нового элемента индивидуального опыта в процессе научения. В основе формирования новых функциональных систем при научении лежит селекция нейронов из «резерва» (предположительно низко активных или «молчащих» клеток). Эти нейроны могут быть обозначены как преспециализированные клетки
Селекция нейронов зависит от их индивидуальных свойств, т.е. от особенностей их метаболических «потребностей». Отобранные клетки становятся специализированными относительно вновь формируемой системы – системно-специализированными. Эта специализация нейронов относительно вновь формируемых систем постоянна. Таким образом, новая система оказывается «добавкой» к ранее сформированным, «наслаиваясь» на них. Этот процесс называется вторичным системогенезом
Следующие положения системно-эволюционной теории:

 о наличии в мозге животных разных видов большого числа «молчащих» клеток;
об увеличении количества активных клеток при обучении;
о том, что вновь сформированные специализации нейронов остаются постоянными
что при научении происходит скорее вовлечение новых нейронов, чем переобучение старых,
согласуются с данными, полученными в работах ряда лабораторий.

Отдельно хотелось бы отметить, что согласно современным представлениям психофизиологии и системно-эволюционной теории количество и состав функциональных систем индивида определяется как процессами эволюционной адаптации, которые отражаются в геноме, так и индивидуальным прижизненным обучением.

Теория функциональных систем успешно исследуется путем имитационного моделирования и на ее основе строятся различные модели управления адаптивным поведением.

Заключение
Теория функциональных систем в свое время первой ввела понятие целенаправленности поведения за счет сравнения предсказания результата с фактическими его параметрами, а также обучение как способ устранения рассогласования организма со средой. Многие положения данной теории уже сейчас нуждаются в существенном пересмотре и адаптации с учетом новых экспериментальных данных. Однако на сегодняшний момент данная теория входит в число наиболее проработанных и биологически адекватных.

Хотелось бы еще раз отметить, что с моей точки зрения дальнейшее развития области ИИ невозможно без тесного сотрудничества с нейробиологами, без построения новых моделей на основе мощных теорий.
Литература
 Александров Ю.И. «Введение в системную психофизиологию». // Психология XXI века. М.: Пер Се, стр. 39-85 (2003).
 Александров Ю.И., Анохин К.В. и др. Нейрон. Обработка сигналов. Пластичность. Моделирование: Фундаментальное руководство. Тюмень: Издательство Тюменского Государственного Университета (2008).
 Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина (1975).
[4]. Анохин П.К. «Идеи и факты в разработке теории функциональных систем». // Психологический журнал. Т.5, стр. 107-118 (1984).
 Анохин П.К. «Системогенез как общая закономерность эволюционного процесса». // Бюллетень экпериментальной биологии и медицины. № 8, т. 26 (1948).
Швырков В.Б. Введение в объективную психологию. Нейрональные основы психики. М.: Институт психологии РАН (1995).
Александров Ю.И. Психофизиология: Учебник для вузов. 2-е изд. Спб.: Питер (2003).
Александров Ю.И. «Научение и память: системная перспектива». // Вторые симоновские чтения. М.: Изд. РАН, стр. 3-51 (2004).


title: Скачать презентацию или конспект Грибковые стоматиты

extracted_text:
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта. Этиология, патогенез, диагностика, лечения и профилактика.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
«Кандидозы» - грибковые заболевания, вызываются патогенными грибами, относящимися к низшим растениям, лишенным хлорофилла.
Единой и общепринятой классификации грибковых заболеваний не существует.
 Наиболее удобной является классификация, предложенная А.М.Ариевичем, согласно которой грибковые заболевания делятся на 4 основные группы:

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта.
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Кератомикозы: характеризуются ростом грибов-возбудителей заболевания исключительно в роговом слое эпителия кожи (отрубевидный лишай)
 Трихомикозы: грибы-возбудители этой группы заболеваний отличаются склонностью поражать кожу, волосы, ногти. Эта группа включает трихофитию, микроспорию и паршу.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Эпидермомикозы: грибы-возбудители, проникая в эпидермис, вызывают выраженную воспалительную реакции  со стороны кожи. Эта группа включает эпидермофития, руброфития и поверхностные дрожжевые поражения кожи (кандидозы).
 Глубокие микозы кожи: грибы-возбудители проникают в дерму и более глубокие ткани, вызывая специфическое воспаление. К ним относятся актиномикоз, хромикоз, бластомикоз и споротрихоз.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
 В отдельную группу выделены грибковые заболевания с преимущественной локализацией на слизистых оболочках, куда и относятся «оральные» кандидозы
 Кандидоз или кандидомикоз слизистой оболочки полости рта – заболевание, вызываемое грибами – сапрофитами ротовой полости, которые при снижении защитных сил организма и барьерной функции слизистой оболочки полости рта становятся патогенными.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
 Возбудителями основной массы микозов являются дрожжеподобные грибы рода Сandida
. Грибы рода Сandida размножаются на любом биологическом субстрате и являются компонентом микробиологического колонизированного спектра пищеварительного тракта, ротоглотки, кожи в норме
В ротовой полости в большей части случаев Сandida локализуются на букальных участках слизистой оболочки полости рта
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
 Патогенез
. Ослабление сопротивляемости организма вследствие различных причин
Лечение антибиотиками и кортикостероидами, вызывающими дисбактериоз
Незрелая слизистая оболочка, обуславливающая легкую фиксацию друз на ее поверхности
Постоянная кислая среда ротовой полости
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Развитию и прогрессированию грибковых поражений слизистой оболочки полости рта полости рта способствуют различные  провоцирующие факторы:
плохое гигиеническое состояние полости рта
гормональные и инфекционные заболевани, в том, числе и ВИЧ инфекция
 некоторые системные заболевания организма
протезирование съемными зубными протезами из акрилловых пластмасс
радиационное облучение в области ротоглотки
Гипосаливация, обусловленная другими причинами
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
У взрослых дрожжеподобный гриб может поражать слизистую полости рта, вызывая грибковые заеды, глоссит, ангину и др.
У детей наиболее частая форма кандидоза с острой формой – молочница, чаще передающаяся от матери.
Ведущий клинический симптом – налет на слизистой оболочке полости рта, имеющий грязно-серый или желтоватый цвет.Налет может сниматься легко (пенистый налет) и трудно (пленчатый налет).
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Классификация (.Н.Почтарь и В.Я.Скиба,2002)
1.     Острый эритематозный или атрофический кандидоз. Характеризуется покраснением, отеком, сухостью и жжением слизистой оболочки. Как правило, налет отсутствует. Излюбленная локализация – твердое небо, спинка языка, слизистая щек
2. Острый псевдомембранозный кандидоз. Характеризуется появлением на слизистой оболочке щек, губ, языка и неба белых пятен или белого творожистого налета. Данный кандидоз служит частым диагностическим признаком ВИЧ-инфицированных больных.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Классификация (.Н.Почтарь и В.Я.Скиба,2002)
 3. Хронический геперпластический кандидоз. Характеризуется появлением белых бляшек, напластований, по форме напоминает плоскую лекоплакию. Проявляется у больных с патологией крови и системными заболеваниями.
5. Атопический хейлит – один из симптомов атопического дермаита и диффузного нейродермита. В развитии заболевания несомненная роль принадлежит генетическим факторам, которые создают склонность к развитию «атопической» аллергии

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Классификация (.Н.Почтарь и В.Я.Скиба,2002)
6. Язвенные формы орального кандидоза. Встречаются главным образом при атрофическом и гиперпластическом кандидозе и ангулярном стоматите. Характеризуется одиночными язвами на слизистой оболочке рта

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Клиническая классификация орального кандидоза учитывает все возможные объекты поражения слизистой оболочки грибами рода Кандида,
 При постановке диагноза рекомендуется проводить постановку диагноза, принимая во внимание основную локализацию поражения:
кандидозный хейлит (поражения губ),
 кандидозные заеды (дрожжевые поражения углов рта),
 кандидозный глоссит (поражение языка)

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Каждая из клинических  форм кандидоза имеет характерные симптомы поражения слизистой оболочки.
Наиболее частыми жалобами при разных формах орального кандидоза являются сухость полости рта,
жжение языка,
боль в языке
чувство «саднения» слизистой оболочки полости рта
Диагноз ставится на основании микроскопии и посевов на среду Сабурро
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Выделяют 3 формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Легкая – налет в виде творожистых крупинок, легко снимается. Длительность 7 дней. Без рецидивов
Среднетяжелая –налет на фоне гиперемии покрывает большую часть слизистой оболочки слизиситой. При попытке снятия налета – кровоточащая поверхность, Длится 10-15 дней, бывают рецидивы.
Тяжелая – пленчатый налет полностью покрывает слизистую и практически не снимается. В углах рта –заеды. Одновременно поражены кожа, мочевой пузырь, бронхи, ногти
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Хронический грибковый глоссит
Жалобы:  сухость и жжение языка
Объективно:
Язык гиперемирован, с синюшным оттенком, покрыт крошковатым налетом в виде молочной пленки.
На боковых поверхностях – слущивающийся эпителий.
При попытке снять налет – кровоточащая пленка

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Микотическая заеда
Чаще наблюдается у детей 5-7 лет (особенно с ранним кариесом)
В углах рта трещины с плотными покрытыми белым налетом краями. Вокруг гиперемия
Трещины кровоточат
Открывание рта болезненно
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Грибковая ангина
Налет на миндалинах и небных дужках в виде свернувшегося молока или творога белого или желтоватого цвета.
Легко снимается, не оставляя следов.
Отсутствует гиперемия
Лимфоузлы не увеличены

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Диагностика заболевания
Диагноз ставится на основании:
Клинических данных
 микроскопии налета
 посевов соскобов со слизистой на среду Сабурро
Серологического исследования
Реакции связывания комплемента
Реакции гемаглютинации

Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Лечение общее и местное
Общее (противогрибковые препараты): при тяжелых формах)
 полиеновые антибиотики – нистатин, леворин, катамицин, амофотерицин (фунгицидное действие оказывают за счет прочного связывания с эргостеролом в клеточных мемранах грибов, в результате чего происходит повреждение мембраны и клетка гибнет)
имидазольные производные- клотримазол, миконазол, флюконазол, кетоконазол (вызывают изменение структуры цитоплазматической мембраны грибковых клеток, что приводит к выходу макромолекул и ионов наружу с последующей гибелью клетки).
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Местное
 Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делятся на антисептики и антимикотики
Антисептики -йод и раствор люголя, тетраборат натрия (Бура),  хлоргексидин и гекситидин («Стоматидин»),
Антимикотики – противогрибковые мази: 5% нистатиновая, 5% левориновая, 0,5% декаминовая, 1% клотримазол, 1% сангвинарин 3-4 раза в сутки в течение 10 дней
Грибковые поражения слизистой оболочки полости  рта
Профилактика
В дородовой период –санация родовых путей
После рождения – гигиена груди матери 15% р-р  тетрабората натрия
Тщательная гигиена полости рта
Рациональное применение антибиотиков
Бактериологический контроль микрофлоры кишечника
При кишечном дисбактериозе- пробиотики: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерии (за 20-30 минут до еды.


title: Скачать презентацию или конспект Оценка тяжести состояния у детей

extracted_text:
Оценка тяжести состояния у детей
Важность адекватной оценкитяжести состояния
Большинство неблагоприятных исходов заболеваний связаны с ошибками диагностики и лечения в первые часы и дни заболевания
Наибольший эффект интенсивной терапии – в первый 1 час после развития неотложного состояния (правило «золотого часа», «golden hour»):
 «Есть золотой час между жизнью и смертью. Если Ваш пациент в критическом состоянии, у Вас есть 60 минут, чтобы спасти его. Он может умереть не сразу, смерть может наступить через 3 дня или 2 недели, но именно в эти 60 минут в его теле происходит что-то непоправимое».
R Adams Cowley, 1960

Оценка тяжести состояния в неотложной педиатрии заключается в выявлении признаков декомпенсации витальных функций:
дыхания;
кровообращения;
функционирования ЦНС
Тяжесть состояния пациента – это интегральная (совокупная) оценка состояния отдельных жизненно-важных систем организма:
ЦНС;
дыхательной;
сердечно-сосудистой, а также
гемостаза

Цель оценки тяжести состояния – оценка состояния каждой из перечисленных систем по общепринятым критериям (шкалам)
Шкалы общей оценки тяжести состояния у детей
PRISM (pediatric risk of mortality) – риск летального исхода в педиатрии;
PRISM III (pediatric risk of mortality) – риск летального исхода в педиатрии III;
DORA (dynamic objective risk assessment) – динамическая объективная оценка риска;
PELOD (pediatric logistic organ dysfunction) – логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии;
PIM (pediatric index of mortality) – педиатрический индекс летальности;
PIM II (pediatric index of mortality) – педиатрический индекс летальности II.
Качественная оценка тяжести состояния больного (А.Л.Чернов, 2009)
	- удовлетворительное состояние — сознание ясное; жизненно важные функции не нарушены;
	- состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно;
	- тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем;
	- крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, грубо выражены симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем;
	- терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций, включает в себя предагонию, агонию и клиническую смерть.
Что такое сортировка?
Сортировка - это процесс быстрой оценки всех поступающих детей, с целью выявления у них:

Когда? Где? Кто?
Когда?  - до начала регистрации и других процедур, сразу  при поступлении в приемное отделение
Где? – в приемном отделении, в палате
Кто? – все врачи и медсестры должны уметь проводить сортировку, а также парамедики (немедицинский персонал больницы) должны знать куда направлять больного с неотложным признаком

Обязательно! отдельная комната с кушеткой или кроватью посередине, достаточно места для оказания помощи и наличие минимального набора  медикаментов и оборудования для оказания неотложной помощи
Этапы оценки состояния любого больного ребенка
Тактические и лечебно-диагностические ошибки при неотложных состояниях, во многом, обусловлены «выпадением» этапов 1 и 2!
Этап 1. Общий осмотр
Правило «треугольника»

Внешний вид
Дыхание
Кровообращение
Проходимы ли дыхательные пути?
Дышит ли пациент?
Адекватно ли дыхание (нет ли стридора или цианоза)?
Достаточна ли экскурсия грудной клетки и симметрична ли она?
Сохранены ли защитные рефлексы с ВДП (кашлевой)?
Сохранено ли сознание и на каком уровне?
Обычная ли окраска кожи?
Есть ли повреждения?
Есть ли патологические элементы?
Есть ли судороги?
Есть ли нарушения гемодинамики и чем они обусловлены?

Нужны ли реанимационные мероприятия?
Этап 2. Первичный осмотр
(первичная оценка)
Цель первичного осмотра:
Минимально необходимое объективное исследование состояния витальных функций для определения тяжести состояния и направления маршрутизации
Последовательность первичного осмотра – это визуальная и физикальная оценка:
А – Airway – проходимости дыхательных путей:
B – Breating – дыхания;
С – Circulation – кровообращения;
D – Disability – «недееспособности» (неврологический статус);
E – Exposure – внешнего вида (температура, кожные покровы,       						  слизистые, наличие травм и пр.)
А – Airway - оценка проходимости
дыхательных путей
Что оценивают при оценке дыхательных путей:
проходимость дыхательных путей:
 - стридор (отек гортани, эпиглоттит, опухоль и пр.);
 - механическая обструкция
Как оценивают состояние дыхательных путей (не более 10 сек):
Смотрю – на движения грудной клетки и/или живота (N – равномерное регулярное дыхание без втяжения уступчивых мест и избыточного участия дыхательной мускулатуры)
Слушаю – дыхательные шумы
Ощущаю – дыхание

Оценивают:
сначала визуально («смотрю») – наблюдение за движениями грудной клетки и живота;
затем («слушаю», «ощущаю») - наклонившись над лицом ребенка: «щека – ко – рту и ухо – к – носу»
Возможные состояния дыхательных путей:
полностью проходимы
проходимы после выполнения специальных приемов
непроходимы
Обструкция верхних дыхательных путей
Причины:
Инородное тело
Западение языка
Круп
Клиническая картина
Внезапный «лающий» кашель
Неэффективный крик/плач
Одышка, в самых тяжелых случаях отсутствие дыхания
Стридор

Оказание помощи зависит от причины возникновения обструкции
Действия при нарушении проходимости дыхательных путей
Механическая обструкция – освободить дыхательные пути (спец.приемы)
Оксигенация
Стридор, свистящее дыхание: бронхообструктивный синдром, ларингит – ингаляционная терапия; эпиглоттит, стеноз гортани III – перевод в ОРИТ, интубация
Предупреждение аспирации – постановка желудочного зонда

Аспирация инородного тела
NB! Принципиально следует избегать «слепого» пальцевого исследования ротоглотки у детей, так как существует опасность продвижения инородного тела вглубь с развитием полной обструкции!
Методика – создание форсированного выдоха
Тактика:
≪Быстрый вызов≫ - немедленное начало неотложных реанимационных мероприятий, особенно важно освобождение дыхательных путей и обеспечение вентиляции

Оказание помощи грудному ребенку
Похлопывания по спине
Толчкообразные надавливания на грудную клетку
Оказание помощи ребенку старше  1 года
Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка
Прием геймлиха
Поддержание проходимости дыхательных путей (без травмы шеи)
Нейтральная позиция для открытия дыхательных путей у младенца
(«носом вверх»)
Поза принюхивания для открытия дыхательных путей у ребенка старшего возраста
(«подбородком вверх»)
Придание положения
Пациента без сознания с сохраненным самостоятельным дыханием необходимо уложить таким образом, чтобы предотвратить аспирацию.
В классических случаях при отсутствии подозрения на травму шеи используется стабильное положение на боку
У детей младше 2 лет используется положение на животе с повернутой на бок головой
Поддержание проходимости дыхательных путей (при травме шеи)
Стабилизация шеи
Выведение нижней челюсти без запрокидывания головы
Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову;
Зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски
Переворачивание «бревном» - придание положения при травме шеи
Поддержание проходимости дыхательных путейпри помощи воздуховода

Используется для:
предотвращения западения языка
упрощения проведения ИВЛ с помощью маски
NB! Применяется когда ребёнок находится без сознания
Выбор размера воздуховода
Начинается от угла рта и заканчивается у мочки уха
Кислород – важнейшее лекарственное средство при оказании неотложной помощи
Пульсоксиметрия – важнейший метод наблюдения:
Нормальные значения - 95–100%.
Показатель < 92% → обеспечение кислородом.
80% летальных исходов у детей обусловлены патологией со стороны дыхательной системы
Кислородотерапия
Показана всем детям с респираторным дистрессом
Под контролем пульсоксиметрии
	(SpO2<93-92%)
Если нет, то ЧД>70/мин, кряхтящее дыхание, втяжения грудной клетки, раздувание крыльев носа
Через назальную вилку, носовой или маску
Детям до 2 мес :  0,5-1 л/мин
		2 мес - 5 лет: 1-2 л/мин
		> 5 лет:  2-4 л/мин
Увлажненный О2  (30-35% кислород)

В – Breathing - оценка дыхания
Как оценивают:
Частоту дыхания
Работу дыхания (усилия при дыхании)
Объем дыхания
Дыхательные шумы
Вентиляцию
Что оценивают при оценке дыхания:

Визуально/ по правилу «смотрю-слушаю-ощущаю»

а) цвет кожи и слизистой;
б) пульсоксиметрия(SpO2):
норма ≥95%; допустимо ≥92%

Нормальные показатели частоты дыхания
(Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006)
Измерять в начале осмотра
Определять ЧД, удваивая количество дыханий за 30 сек («замирание» грудных детей)
Тахипноэ
Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям», ВОЗ, 2013
Тахипноэ
Респираторный дистресс (сочетание с увеличением дыхательного усилия)
Тихое тахипноэ
Гипертермия
Боль
Ацидоз, дегидратация
Сепсис
Апноэ
остановка дыхания в течение 20 секунд или менее, если сопровождается брадикардией, цианозом или бледностью.
Центральное апноэ - отсутствие дыхательных движений: аномалии или угнетение головного или спинного мозга (отсутствуют попытки вдоха).
Обструктивное апноэ - активность дыхательной мускулатуры при отсутствии потока воздуха (имеется обструкция дыхательных путей)
Смешанное апноэ – комбинация признаков центрального и обструктивного апноэ.
Респираторное усилие
Раздувание крыльев носа
Втяжения грудной клетки
Кивки головой или парадоксальное дыхание
Втяжения грудной клетки
Пульсоксиметрия
Процентное насыщение гемоглобина кислородом

Плохая перфузия тканей
Двигательная активность ребенка
Гипербилирубинемия
Карбокси-, метгемоглобинемия
Не отражает содержание О2 в крови и транспорт О2 (например, при анемии)
Оценка острой дыхательной недостаточности у детей
Критерии хронической ДН (Авдеев С.Н., 2007)
Действия при ОДН:
Обеспечить оксигенотерапию при ДН I – II
Обеспечить ИВЛ при ДН III - IV

С – Circulation – оценка кровообращения
Что оценивают при оценке кровообращения:
Кожу (цвет, температура)
ЧСС и ритм
АД
Пульс (наполнение, напряжение, ритм)
Время наполнения капилляров ногтевого ложа (норма <3 cек)
Симптом «бледного пятна» (норма <3 cек)
Визуально, пальпаторно
Аускультативно
Аппаратом для измерения АД
Пальпаторно

Пальпаторно

Пальпаторно
Как оценивают:
Перфузия органов-мишеней: кожа
Бледность (снижение интенсивности окраски кожи/слизистых)
    - Снижение кровотока в сосудах кожи (воздействие холода, стресс, гиповолемический шок)
   - Снижение числа эритроцитов (анемия)
   - Снижение пигментации кожи
Мраморность
Перфузия органов-мишеней: кожа
Цианоз – темно-голубой цвет кожи/слизистых
Периферический (конечности; нарушение доставки О2 тканям)/центральный (губы, слизистые)
Концентрация восстановленного гемоглобина > 50 г/л.
Причины:
Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе
Альвеолярная гиповентиляция (травма головного мозга, передозировка лекарственных средств)
Нарушение диффузии (пневмонии)
Несоответствие вентиляции и перфузии, V/Q (астма, бронхиолит, ОРДС)
Внутрисердечное шунтирование (ВПС синего типа)

Перфузия органов-мишеней: почечная перфузия
Пульс
Центральный пульс:
Arteria femoralis
Arteria carotis communis (у старших детей)
Arteria axillaris
Периферический пульс:
Arteria brachialis
Arteria radialis
Arteria dorsalis pedis
Arteria tibialis posterior
Нормальные показатели частоты пульса
Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006
Определение АД
 Крайние пределы систолического АД (5 – 50 перцентили):
 Мах.САД=90+2n;
			Min. САД=70+2n, где n – число лет

Средний уровень АД:        САД=90+n;
			ДАД=60+2n, где n – число лет.
Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006
Артериальное давление: измерение
Надуваемая камера внутри манжеты должна закрывать 80% окружности плеча в с/3 у взрослых и 100% у детей < 13 лет
Манжета для измерения давления
должна занимать 50 - 75% длины
плеча
Нормальные показатели САД
Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям», ВОЗ, 2013
Критерии артериальной гипотонии
Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006
Действия при патологии АД, ритма:
При уровне САД не ниже минимально допустимого – продолжить оценку
При уровне САД ниже допустимого - обеспечить инфузионную терапию
При уровне ЧСС ниже минимально допустимого не более, чем на 20% - инотропная поддержка
При брадикардии (ЧСС ниже минимально допустимой более, чем на 20% или единичные сердцебиения) – СЛР
При асистолии, «шоковом ритме» (ФЖ, ЖТ без пульса) – СЛР

Заторможенность
Тахипноэ
Холодная кожа
Удлинение времени наполнения капилляров
Частый слабый пульс
Артериальная гипотония – поздний признак
Признаки шока

Введение в/в жидкости при шоке ребенку без тяжелого нарушения питания
Необходимо ввести 20 мл/кг раствора Рингера лактата или физиологического раствора струйно (как можно быстрее)
Введение в/в жидкости при шоке ребенку без тяжелого нарушения питания
D – Disability – оценка «недееспособности»
(неврологического статуса)
Что оценивают при оценке «недееспособности»:
Неврологический статус
Сознание

Реакцию зрачков на свет
Гипогликемию
Как оценивают:
Шкала AVPU (АГБО)
Шкала ком Глазго (ШКГ), у новорожденных – Глазго-СПб (ШКГ-СПб)
При помощи фонарика
Глюкометром (экспресс-тест)
Педиатрическая шкала оценки реакции (AVPU / АГБО)
Шкала комы Глазго (ШКГ)
Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006.
Оценка уровня сознания по ШКГ/А.Н.Коновалову
Причины снижения уровня сознания у детей
Недостаточная перфузия головного мозга, например при повышении внутричерепного давления
Травматическое повреждение головного мозга
Энцефалит, менингит
Гипогликемия
Медикаменты и наркотики
Гипоксемия
Гиперкарбия
Критерии гипогликемии

- Кома
или
- Судороги (в момент обращения пациента к врачу)
Обеспечьте проходимость дыхательных путей
При наличии судорог введите диазепам ректально
Правильно положите ребенка, который находится без сознания (если есть подозрение на травму головы или шейного отдела позвоночника, в первую очередь обеспечьте неподвижность шеи)
Введите в/в раствор глюкозы
Судороги при высокой лихорадке:

Разденьте ребенка
Не давайте никаких препаратов внутрь до тех пор, пока судороги не прекратятся (опасность аспирации)
Когда судороги прекратятся и ребенок сможет принять препарат внутрь, дайте ему парацетамол или ибупрофен
Внимание! Всегда имейте в своем распоряжении дыхательный мешок и маску соответствующего размера на тот случай, если у пациента произойдет остановка дыхания, особенно после введения диазепама
Поставьте в/в катетер и возьмите кровь для срочных лабораторных исследований.
Определите уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Если уровень глюкозы: < 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) у ребенка с нормальным нутритивным статусом или < 3 ммоль/л (54 мг/дл) у ребенка с тяжелым нарушением питания или при отсутствии возможности быстрого определения уровня глюкозы, проводите лечение гипогликемии:
Введите в/в струйно 5 мл/кг 10% раствора глюкозы
Введение глюкозы в/в
Внимание! В тех случаях, когда невозможно быстро обеспечить в/в доступ, в качестве неотложной «первой помощи» при гипогликемии можно использовать сахар под язык. Каждые 10 – 20 минут давайте ребенку под язык по 1 чайной ложке сахара, разведенного водой
Введение глюкозы
Действия при выявлении признаков «недееспособности»:
Умеренные нарушения по шкале AVPU (АГБО) – ПИТ, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, мониторинг
Выраженные нарушения по шкале AVPU (АГБО) – ОРИТ, ИВЛ
Нарушения сознания 13 – 15 баллов по ШКГ (оглушение I) – ПИТ, профильное отделение, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, диагностический поиск
Нарушения сознания 10 – 12 баллов по ШКГ (оглушение II) – ОРИТ, оксигенотерапия
Нарушение уровня сознания ниже 8 – 9 баллов по ШКГ (сопор – кома I) – ОРИТ, ИВЛ, диагностический поиск
Гипогликемия – экстренная коррекция в условиях приемного/ профильного отделения, перевод в ОРИТ
E – Exposure – внешний вид
Что оценивают при оценке внешнего вида:
Температуру (тела)
Кожные покровы
Слизистые
Травмы (повреждения)
Как оценивают:
Термометрия
Визуально/пальпаторно
Визуально/пальпаторно
Визуально/пальпаторно
Exposure – полный осмотр пациента
Удаление одежды
Осмотр лица, туловища (спереди/сзади), конечностей
Признаки травм (кровотечение, ожоги, гематомы)
Реакция при пальпации конечностей
Сортировка больных (маршрутизация)
Угрожающие жизни состояния
Если любой неотложный признак выявлен
Перед началом лечения неотложного признака спросите о травме головы или шеи;
Позовите опытного профессионального медицинского работника;
Произведите забор крови для экстренных лабораторных исследований (уровень глюкозы крови, гемоглобин и др);
Если неотложного признака нет –
ищите приоритетные признаки

Начинайте немедленно лечение!
Приоритетные признаки

Два месяца
Дыхание нарушено
Температура (ребенок очень горячий);
Травма или другое срочное хирургическое состояние;
Направление (срочное) из другого медицинского учреждения;
Нарушение питания: видимые признаки тяжелого истощения;
Бледность (выраженная);
Боль (сильная);
Беспокоен, болезненно раздражим или, напротив, заторможен;
Отравление;
Ожоги (значительные);
Отечность обеих стоп

Формула: 2ДТН + 3БО:

Если любой приоритетный признак выявленребенка необходимо перевести в начало очереди

Показаниями к консультации врача анестезиолога-реаниматолога являются:
Все неотложные признаки
Приоритетные признаки:
Дыхание нарушено;
Травма или срочное хирургическое состояние.
Нарушение питания: видимое тяжелое истощение;
Бледность (выраженная);
Боль (сильная);
Беспокоен, болезненно раздражим или заторможен;
Отравление;
Ожоги (значительные);
Отечность обеих стоп
Вторичная оценка – SAMPLE


title: Скачать презентацию или конспект Классификация основных групп токсикантов

extracted_text:
ЛЕКЦИЯ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ И КРАТКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВНЫХ ГРУПП ТОКСИКАНТОВ
Изучаемые вопросы
Понятие «токсикант» или «яд»
Классификации токсикантов.
Токсикодинамические характеристики наиболее опасных и распространенных токсикантов
"Яд - вещество, которое в малом количестве, будучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь".
Матео Жозе Бонавентура Орфила (1814)

"Ядом называется всякое химическое вещество, способное причинить смерть или серьезный вред здоровью своим действием на ткани или соки тела"
(Пеликан Е.,1878,  цит.по С.А. Куценко, 2003).

"Все есть яд. Ничто не лишено ядовитости. И только доза отличает яд от лекарства".
Парацельс
Токсикант - понятие, употребляющееся не только для обозначения веществ вызвавших интоксикацию, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант).

Ксенобиотик - это чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попавшее во внутренние среды организма.
Структура токсикантов

1. По происхождению
1.1. Токсиканты естественного происхождения
1.1.1. Биологического происхождения
1.1.1.1. Бактериальные токсины
1.1.1.2. Растительные яды
1.1.1.3. Яды животного происхождения
1.1.2. Неорганические соединения
1.1.3. Органические соединения небиологического происхождения
1.2. Синтетические токсиканты
2. По способу использования человеком
2.1. Ингредиенты химического синтеза и специальных видов производств
2.2. Пестициды
2.3. Лекарства и косметика
2.4. Пищевые добавки
2.5. Топлива и масла
2.6. Растворители, красители, клеи
2.7. Побочные продукты химического синтеза, примеси и отходы

3. По условиям воздействия
3.1. Загрязнители окружающей среды (воздуха, воды, почвы, продовольствия)
3.2. Профессиональные (производственные) токсиканты
3.3. Бытовые токсиканты
3.4. Вредные привычки и пристрастия (табак, алкоголь, наркотические средства, лекарства и т.д.)
3.5. Поражающие факторы при специальных условиях воздействия
3.5.1. Аварийного и катастрофального происхождения
3.5.2. Боевые отравляющие вещества и диверсионные агенты

Краткие характеристики отдельных групп токсикантовТоксиканты биологического происхождения
 Бактериальные токсины. Самые токсичные соединения. По большей части бактериальные токсины представляют собой высокомолекулярные соединения, как правило, белковой, полипептидной или липополисахаридной природы, обладающие антигенными свойствами. В настоящее время изучено более 150 токсинов.
Таблица 1. Бактериальные токсины белковой и полипептидной природы
Рис. 1. Структура некоторых микотоксинов
Микотоксины. С практической точки зрения наибольший интерес
представляют вещества, продуцируемые микроскопическими грибами,
способные заражать пищевые продукты человека и животных.
К таковым относятся, в частности, некоторые эрготоксины,
продуцируемые грибами группы Claviceps (спорынья, маточные рожки).
Рисунок 2. Некоторые примеры токсичных веществ, содержащихся в высших грибах.

Строчок

Рисунок 4. Структура некоторых фитотоксинов
Являясь продуктами метаболизма
растений, фитотоксины порой
выполняют защитные функции, отпугивая
потенциальных консументов.
Однако по большей части их
значение для жизнедеятельности
растения остается неизвестным.
Фитотоксины представляют
собой вещества с различным
строением и неодинаковой
биологической активностью.
Среди них алкалоиды,
органические кислоты,
 терпеноиды, липиды,
гликозиды, сапонины,
флавоноиды, кумарины.

Таблица 2. Основные группы алкалоидов, продуцируемые растениями
Рисунок 5. Структура некоторых зоотоксинов
Химическое строение зоотоксинов разнообразно.
Это и энзимы, и другие протеины, олиго- и полипептиды, липиды,
биогенные амины, гликозиды, терпены и др.
Часто активный зоотоксин представляет собой сложную смесь
большого числа биологически активных веществ.
Так, в состав яда скорпионов входят:
фосфолиапаза А, фосфолипаза В,
 ацетилхолинэстераза, фосфатаза,
гиалуронидаза, рибонуклеаза.

Таблица 3. Источники и эффекты некоторых неорганических соединений - загрязнителей воздуха.
Органические соединения естественного происхождения
Основными природными источниками органических соединений являются залежи угля, нефти, вулканическая деятельность.
Рисунок 3. Структура отдельных представителей полициклических ароматических углеводородов
Токсиканты антропогенного происхождения
Синтетические токсиканты

Пестициды
Косметические препараты
Лекарственные  препараты
Полимерные
материалы
Синтетические
моющие
средства
Растворители
органического
происхождения
Компоненты
различных
производств
Побочные
продукты
химического
синтеза
Боевые отравляющие
 вещества
Таблица 3. Классы пестицидов
Рисунок 4. Структура некоторых пестицидов
Рисунок 5. Структура некоторых препаратов - частых причин острых интоксикаций.
Рисунок 6. Структура некоторых органических
 растворителей ароматического ряда
Рисунок 7. Структура некоторых боевых отравляющих веществ

Токсиканты, вовлеченные в круговорот из естественной среды в результате хозяйственной деятельности
Черные металлы
Органические соединения(нефть и каменный уголь)
Природный газ
Цветные металлы

3. Токсикодинамические характеристики наиболее опасных и распространенных токсикантов
Наибольшую опасность, как экотоксиканты, для человека представляют вещества, длительно сохраняющиеся в окружающей среде и организме и способные, действуя в малых дозах, инициировать хронические интоксикации, аллобиотические состояния и специальные формы токсического процесса.
Галогенированные токсиканты, содержащие один атом кислорода в молекуле, называют дибензофуранами, два атома - диоксинами, если вещества не содержит кислорода - это бифенилы.
Вещества могут образовываться при взаимодействии хлора с ароматическими углеводородами в кислородной среде, в частности, при хлорировании питьевой воды.
Производство некоторых
видов продукции
Сжигание осадков сточных вод
Термическое разложение
различных химических продуктов
Выхлопные газы автомобилей
Металлургическая промышленность
Лесные пожары
Возгорание электрического
оборудования
Источники галогенированных токсикантов

Структура молекулы ПХБ
Хлорированные бензолы
Основные биохимические свойства тяжелых металлов
Примечание: В –высокая; У – умеренная; Н - низкая

Кадмий (Cd). Чаще металл образует двухвалентные соединения, включая оксиды, гидроксиды, сульфиды, селениды, теллуриды, галлиды. В водных растворах образует с галлидами комплексные анионы.
Поступление Cd в организм
Алиментарно
(т.е. с пищей)
При курении
Ингаляционно

Ртуть (Hg). Антропогенные источники поступления:
- получение ртути и ртутьсодержащих веществ;
- сжигание органического топлива;
- цветная металлургия;
- коксование угля;
- производство хлора и соды;
- сжигание мусора.
Признаки острого отравления. Пары ртути: симптомы появляются через 8-24 часа после отравления. Общая слабость, головная боль, боль при глотании, повышение температуры, кровоточивость, воспаление в полости рта, боли в животе, поражение желудка (тошнота, рвота, жидкий стул), поражение почек.

При хроническом отравлении. В основном – действие на центральную нервную систему. Снижение работоспособности, быстрая утомляемость, повышенная возбудимость. Ослабление памяти, беспокойство, неуверенность в себе, раздражительность, головные боли. Далее – слабость, сонливость, апатия, эмоциональная неустойчивость, дрожание рук, языка, век (в тяжелых случаях всего тела). Повышенная психическая возбудимость, пугливость, общая подавленность, упрямость и раздражительность, ослабление памяти, невралгия.
1-й класс опасности.
Свинец (Pb). Антропогенные источники поступления
- свинцовые и свинцово-цинковые заводы (цветная металлургия);
- выхлопные газы автомобилей
- сточные воды металлообрабатывающего, машиностроительного, нефтехимического, спичечного производств;
- сжигание каменного угля и бытового мусора.
Проявление острого отравления (солями свинца): схваткообразные боли в животе, запор, общая слабость, головокружение, боли в конечностях и пояснице.

Хроническое отравление. Внешне: свинцовая (черная) кайма по краю десен, землисто-серая окраска кожи, головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, ухудшение памяти, эпилептические припадки. Двигательные расстройства: параличи отдельных мышц, дрожания рук, век и языка; боли в конечностях, изменения системы крови – свинцовая анемия, обменные и эндокринные нарушения, нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.
1-й класс опасности.
Мышьяк (As). Антропогенные источники загрязнения.
- металлургия (мышьяк – примесь во многих рудах): производство Pb, Zn, Ni, Cu, Sn, Mo, W;
- производство серной кислоты и суперфосфата;
- сжигание каменного угля, нефти, торфа;
- производство мышьяка и As-содержащих  ядохимикатов;
- кожевенные заводы.
- выбросы в воздух с дымом и со сточными водами.
Признаки острого отравления. Рвота, боли в животе, онемение пальцев рук и ног. Затем – судороги, носовые кровотечения, кровоизлияния в различных частях тела. Через 8-15 дней – резкие боли в конечностях, резкая слабость, сонливость, сильные головные боли, судороги, паралич, смерть от паралича дыхания.
Хроническое отравление. Повышенная утомляемость, потеря веса, тошнота, головокружение, боли в конечностях, желудке, кишечнике, груди, горле, кашель, отек лица и век. Выпадение волос и ногтей, кровоизлияние, потемнение кожи. Раздражительность, рвота, неустойчивый стул, отсутствие аппетита.
1-й класс опасности.
Хром (Cr). Антропогенные источники поступления.
Выбросы предприятий, занимающихся добычей, получением, переработкой и применением хрома (в том числе гальванические и кожевенные производства).
Токсичность зависит от валентности:
Cr (VI) > Cr (III) > Cr (II)
Признаки острого отравления. Аэрозольные соединения Cr (VI), хроматы, бихроматы – насморк, чихание, носовые кровотечения, раздражение верхних дыхательных путей; в тяжелых случаях – острая почечная недостаточность.
Признаки хронического отравления. Поражение верхних дыхательных путей и развитие бронхитов и бронхиальной астмы; поражение печени (нарушение функций, развитие цирроза), аллергические заболевания кожи – дерматиты, язвы, «хромовые экземы». При длительном контакте с соединениями хрома возрастает вероятность раковых заболеваний.
2-й класс опасности.
Медь (Cu). Антропогенные источники поступления.
- предприятия цветной металлургии;
- медьсодержащие пестициды;
- гальванические производства;
- сжигание угля и нефти.
Признаки острого отравления. При попадании в желудок  CuSO4 – тошнота, рвота с кровью, боль в животе, понос, нарушение координации движений, смерть от почечной недостаточности. При вдыхании аэрозоля – приступы кашля, боли в животе, носовое кровотечение. Повышение температуры.
Признаки хронического отравления. Расстройства нервной системы, печени почек, нарушение носовой перегородки.
2-й класс опасности.
Оксид углерода (I) – угарный газ (СО).
Антропогенные источники поступления:
- бытовые источники (неполное сгорание газа в плитах и топлива в печах);
- пожары (опасность отравления СО; 50% гибели при пожарах – отравление СО);
- химическая промышленность (производство аммиака, соды, синтез метанола, производство
  синтетических волокн, кокса);
- металлургическая промышленность (производство стали);
- автотранспорт (более половины антропогенного СО).
Признаки острого отравления. При вдыхании концентрации до 1000 мг/м3 – тяжесть и ощущение сдавливания головы, сильная боль во лбу и висках, головокружение, шум в ушах, покраснение и жжение кожи лица, дрожь, чувство слабости и страха, жажда, учащение пульса, ощущение недостатка воздуха, тошнота, рвота. В дальнейшем при сохранении сознания – оцепенелость, слабость и безучастность, ощущение приятной истомы, затем нарастает сонливость и оцепенение, смутность сознания, человек теряет сознание. Далее – одышка и смерть от остановки дыхания. При концентрации 5 000 мг/м3 – за 20-30 минут – слабый пульс, замедление и остановка дыхания, смерть. При концентрации 14 000 мг/м3 – за 1-3 минуты – потеря сознания, рвота, смерть. Признаки хронического отравления. Головные боли, головокружение, слабость, тошнота, исхудание, отсутствие аппетита; при длительном контакте – нарушение деятельности сердечнососудистой системы, одышка, боли в области сердца.							4-й класс опасности.
Циановодород (HCN) – синильная кислота.
Антропогенные источники поступления. Химическая и металлургическая промышленность; горение полимеров. Синильная кислота и ее соли присутствуют в сточных водах рудообогатительных фабрик, рудников, приисков, гальванических цехов, металлургических заводов.
Признаки острого отравления. 1 мг/м3– запах. При высоких концентрациях (более 10 000 мг/м3) – почти мгновенная потеря сознания, паралич дыхания и сердца. При меньших концентрациях происходит несколько стадий отравления: а) начальная стадия: царапанье в горле, жгуче-горький вкус во рту, слюнотечение, онемение рта, мышечная слабость, головокружение, острая головная боль, тошнота, рвота;
б) вторая стадия: постепенно усиливается общая слабость, боли и чувство стеснения в области сердца, замедление пульса, сильная одышка, тошнота, рвота (стадия одышки).
в) стадия судорог: чувство тоски, усиливающаяся одышка, потеря сознания, сильные судороги;
г) стадия паралича: полная потеря чувствительности и рефлексов, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка дыхания, смерть. Хроническое отравление. Головная боль, слабость, быстрая утомляемость, повышение общего недомогания, нарушение координации движений, потливость, повышенная раздражительность, тошнота, боли в подложечной области, боли в сердце.
1-й класс опасности
Оксиды азота (NO и NO2).
Антропогенные источники поступления: сгорание ископаемого топлива, транспорт, производство азотной и серной кислот, бактериальное разложение силоса.
Признаки острого отравления. NO – общая слабость, головокружение, онемение ног. При более сильном отравлении – тошнота, рвота, усиление слабости и головокружения, снижение кровяного давления. При тяжелом отравлении – синюшность губ, слабый пульс, легкий озноб. Через несколько часов – улучшение состояния, через 1-3 дня – резкая слабость, сильная головная боль, онемение рук и ног, сонливость, головокружение. NO2. При 8 мг/м3 – запах и небольшое раздражение. При 14 мг/м3 – раздражение глаз и носа. Вдыхание в течение 5 минут 510-760 мг/м3 – пневмония. 950 мг/м3 – отек легких в течение 5 минут.
Хроническое отравление. NO: нарушение функций органов дыхания и кровообращения; NO2: воспаление слизистой оболочки десен, хронический бронхит.
NO-2-й класс опасности; NO2 - 3-й класс опасности
Оксид серы (IV) – сернистый газ (SO2).
Антропогенные источники поступления. Сжигание угля и нефтепродуктов (минимальные выбросы S – природный газ, максимальные – уголь, нефть (зависит от сорта). В металлургии – при выплавке меди, цинка, свинца, никеля; из сульфидных руд (колчеданов).
Признаки острого отравления. В легких случаях (концентрация ~ 0,001 % по объему) – раздражение верхних дыхательных путей и глаз. Слезотечение, чихание, першение в горле, кашель, осиплость голоса. При поражении средней тяжести: общая слабость, сухой кашель, боль в носу и горле, тошнота, носовые кровотечения. В тяжелых случаях – острое удушье, мучительный кашель, отек легких, смерть.
Признаки хронического отравления. Нарушение дыхательной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта. Одна из форм поражения – бронхиты: кашель, боли в груди, одышка, слабость, потливость. Поражение печени – токсический гепатит – тяжесть и боль в правой подреберной области, тошнота, горечь во рту. Поражение желудка – боль изжога, тошнота, снижение аппетита, язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
2-й класс опасности.


title: Скачать презентацию или конспект Клеточный цикл и апоптоз

extracted_text:
1

Клеточный цикл и апоптоз

Профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ИГИУВа,
д.м.н.Т.С.Белохвостикова
2
Введение
3
I Прибайкальская межрегиональная научно-практическая конференция (2006 год)
4
Кроветворение
Кроветворение (синоним гематопоэз) — процесс, заключающийся в серии клеточных дифференцировок, в результате которых образуются зрелые клетки крови

Кроветворная ткань – одна из интенсивно пролиферирующих тканей организма.
Для клеточного деления клеток крови необходима сумма сигналов.

5
Сигнальные системы клетки
6
Биология сигнальных систем клетки
Кроветворные клетки имеют рецепторы к экзогенным сигнальным молекулам: факторам роста, цитокинам, гормонам(стероидным и пептидным)

В ответ на  специфический сигнал клетка запускает каскадный механизм, реализующий интегративный путь биохимического ответа
 Способы передачи сигналов одинаковы для многих типов клеток клеток

 Специфичность   клеточного ответа определяется типом экспрессируемого рецептора
7
Киназы и фосфатазы
Фосфорилирование и дефосфорилирование   - основные механизмы внутриклеточной передачи сигнала
В этих профессах участвуют два типа ферментов: киназы и фосфатазы
Фосфорилирование  вызывает:
волновую  активацию белков
 создает в молекулах белков стыковочные участки и формирует временные внутриклеточные передатчики
8
Рецепторы факторов роста
Рецепторы факторов роста обычно стимулируют клеточный рост, однако при определенных условиях они могут подавлять  клеточный рост  или регулировать  основные функции клеток.
Большинство рецепторов факторов роста  являются рецепторными тирозинкиназами (receptor protein-tyrosin kinases)
Pецепторные тирозинкиназы являются рецепторами клеточной мембраны, активирующими тримерные G-белки, которые затем активируют эффекторные молекулы (аденилатциклазу, фосфолипазу С, протеинкиназу С и др.)
9
Вторичные мессенджеры
Циклический аденозинмонофосфат ( cAMP)
    протеинкиназа А
Циклический аденозинмонофосфат (cGMP)
Диацилглицерол ( DA) связывается с протеинкиназой С
Инозитолтрифосфат (IP3) связывается с белками кальциевых каналов
Кальций  (Ca) – обратная регуляция  кальмодулином

Ca2+ response in stably transfected (VR1 receptor) NIH 3T3 cells after stimulation with an agonist
10
Способы доставки сигнальных молекул к клеткам
Эндокринный механизм
Паракринный механизм – клетка секретирует сигнальные молекулы и активирует соседние клетки. Гигнальные молекулы не поступают в кровоток.
Аутокринный механизм – клетка отвечает на свой собственный сигнал
Юкстакринный механизм (прикреплениек клеток крови друг к другу или к эндотелию при гемостазе или воспалении, сигнал передается через межклеточные адгезионные молекулы)
11
Рецепторы клеток
Группа 1 Семейство липофильных рецепторов:
Стероиды: ГК, МК, половые стероиды
Тиреоидные гормоны, тироксин
Ретиноиды, молекулы структурно сходные с  витамином А и Д
Группа 2 Семейство гидрофильных рецепторов
Рецепторы, сопряженные с G-белками
Рецепторы как ионные каналы. Pro BNP –мозговой натрийуретический пептид – выход Na
Рецепторы, имеющие киназные домены
Рецепторы  с фосфатазной активностью
Рецепторы цитокинов  имеют сигналпередающие субьединицы.
12
Fabio Candotti, Luigi Notarangelo, 2002
Экспрессия сигнальных молекул Т и В лимфоцитов
13
Fluorescence Distribution – NF-kB Translocation Assay
14
Связывание с bcr/abl-тирозинкиназой: сравнение иматиниба и нилотиниба
15
Внутриклеточные сигнальные пути
Кроме активации ras-пути , в клетках существуют еще по крайней мере два пути, активируюшиеся рецепторами факторов роста .
Один из них - фосфатидилинозитольный путь, приводящий к активации протеинкиназы С
Другой - фосфатидилинозитол-3-киназный путь (PI3K) - использует сходные молекулы в качестве вторичных мессенджеров, однако является самостоятельным путем, клеточная функция которого еще не вполне ясна
16
Свойства факторов роста
Факторами роста называют группу белковых молекул, индуцирующих синтез ДНК в клетке ( Goustin A.S. ea,1986 ).
Позднее было обнаружено, что спектр воздействий на клетки этих компонентов гораздо шире, чем предполагалось вначале. Так, некоторые белки этой группы в зависимости от типа клеток- респондентов могут индуцировать дифференцировку и подавлять пролиферацию .
Кроме того, к ним относят регуляторные полипептиды, модулирующие подвижность клеток ,  хемокины,  но не обязательно влияющие на деление клеток ( Stoker M. and Gherardi E., 1987 ).
 Главное отличие факторов роста от белковых гормонов - аутокринный механизм действия или паракринный механизм действия ( холокринный механизм действия для гормонов ; Deuel T.F., 1987 ).
Ростовые факторы предотвращают апоптоз клеток крови

17
К Л Е Т О Ч Ы Й  Ц И К Л
Основные термины:
Интерфаза
Митотический цикл,
Фаза G 1
Фаза G 0
Фаза S
Фаза G 2
фактор, стимулирующий созревание
Циклины
Опухолевый супрессор
Белок  p 53
Ретинобластома
Апоптоз
Хроматин

18
Трубочки, колечки и висюльки
Первым, как отмечают историки, клетку увидел Роберт Гук в 1663 году. Но его приспособление из пары линз давало 30−кратное увеличение, поэтому он мог видеть в изучаемых срезах пробки лишь нечто похожее на соты, которые он назвал клетками.
 Прибор Левенгука увеличивал уже в 300 раз — и голландец видел клетки крови, сперматозоиды и бактерии, названные им маленькими зверьками. Он вполне мог первым наблюдать и за тем, как делится клетка. В первой половине XIX века М. Шлейден и Т. Шванн, обобщив накопленные к тому времени знания, создали клеточную теорию, гласившую, что клетки — это структурная и функциональная основа всех живых организмов.
19
Митотический цикл
Митотический цикл - совокупность последовательных и взаимосвязанных процессов в период подготовки клетки к делению, а также на протяжении самого деления.
Митоз греч "митос" - нить
20
Жизненный цикл клетки

Профаза
Метафаза

Анафаза

Телофаза
Деление клетки
Интерфаза

21
22
 Митотический цикл
Митотический цикл = фаза М – это цикл деления, который длится обычно 30-60 минут и завершается делением клетки на две дочерние.
23
24
G 0

Наступает за фазой G1
Клетка экспрессирует белки, которые используются не  для клеточного деления
Гены, кодирующие запуск  клеточного деления «выключены»
Гены, кодирующие белки, необходимые для клеточной дифференцировки «включены»
Кардиомиоциты, нейроны постоянно находятся в фазе G 0 и цикл деления в них не возобновляется (все гены деления «выключены» навсегда)
Исключением являются клетки крови и кишечного эпителия, где скорость клеточного деления высока
Размножение при помощи митоза называют бесполым или вегетативным, а также клонированием. При митозе генетический материал родительских и дочерних клеток идентичен.
25
Когда нормальные клетки прекращают делиться?
Гены, включающие пролиферацию выключаются, если клетка получает сигнал, что все точки «контактов» заняты.
Таким образом молекулы окружающей среды-межклеточное вещество-межклеточные контакты, участвуют в управлении клеточной пролиферацией (интегрины, кадгерины, катенины)
26
Интегрины
Интегрины-поверхностные рецепторы клетки, переносящие сигналы от внеклеточного матрикса к цитоскелету.
«включают» рост, метастазирование, опухолевых клеток, апоптоз, свертывание крови и миграцию клеток в зоны воспаления
Нековалентно связанные гетеродимеры  из α (16 разновидностей) и β (8 разновидностей ) субьединиц
Интегрины, формирующие межклеточные контакты, называются ICAM – межклеточными молекулами адгезии
Интегрины способсвуют связыванию клеток с внеклеточным матриксом: фибронектином, коллагеном, ламинином.
27
Адгезионные молекулы

c-kit
Клетки стромы
Эндотелиальные клетки
ГСК

Гиалуроновая кислота
CD44

Фибронектин

VLA-4

VCAM-1

LFA-1
ICAM-1

ICAM - intracellular adhesion
molecule
VCAM – vascular cell adhesion
molecule
LFA – lymphocyte function
associated molecule
VLA – very late antigen
SDF – stromal cells derived factor

CXCR4

SDF

СОСУД
КОСТНЫЙ МОЗГ
SCF
Остеобласт

28
Хоминг

Костный мозг
Сосуд
Остеобласты
SDF
Остеоциты

Стромальные
 клетки
Эндотелиальные
клетки
ГСК

CXCR4

Главные агенты:
SDF-1/CXCR4
VLA-4/VCAM-1
CD44/Гиал.к-та
29
Figure 1. G-CSF HSC mobilization. a: There are adhesive interactions between HSC and matrix components in the BM. HSC express a wide range of cell adhesion molecules (CAM) including CXCR4, VLA-4, c-kit, CD62L, and CD44. The BM stroma expresses cognate ligands for these CAMs such as SDF-1, VCAM-1, KL, PSGL, and HA. b: HSC mobilization results from cytokine-induced functional changes in the adhesion profile expressed by the HSC in their relation to the BM stromal cells, osteoblasts, and other matrix components. G-CSF induces, through an unknown cell, the release of a number of proteases into the BM, including NE, CG, and MMP9. IL-8 and Groâ release the same enzymes via neutrophils and monocytes. These proteases cleave several adhesion molecules thought to play an important role in HSC trafficking and mobilization, including c-kit, VCAM-1, CXCR4, and SDF-1. Recent data suggest that G-CSF treatment potently inhibits osteoblast SDF-1 expression at the mRNA level furthermore osteoblasts are the major source of SDF-1 in the BM. The resultant decrease in osteoblast SDF-1 may also contribute to enhanced HSC mobilization especially in response to G-CSF. Cathepsin G (CG), chemokine receptor-4 (CXCR4), hematopoieic stem cell (HSC), hyaluronic acid (HA), interleukin 8 (IL-8), kit ligand (KL), matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), neutrophil elastase (NE), stromal cellderived factor-1 (SDF-1), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), very late antigen-4 (VLA-4), P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL).
B. Nervi et al. Journal of Cellular Biochemistry 99:690–705 (2006)
30

31

ОСНОВНЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ МАРКЕРЫ ЭК

 CD 62 E (E-селектин)
 CD 62 P (Р-селектин)
 CD 106 (VCAM-1)
 CD 31 (PECAM-1)
 VEGFR-2 (KDR)
 СD 105 (endoglin)
 CD 144 (VE-cadherin)
 CD 146 (S-endo-1)
 СD 54 (ICAM-1)
 CD 34

   CD54+/CD45-
   CD146+/CD45-
   CD34+/CD45-
проточная цитометрия

32
Роль циклинов
Деление клетки запускается MPF
В клетках млекопитающих  существует семейство циклинзависимых киназ (cyclin-dependent kinases –Cdk). Cdk пронумерованы с 1 по 5.
В период выхода клетки из фазы G0 под действием факторов роста первым образуется комплекс циклин Д- Cdk. Этот комплекс запускает  синтез белков, необходимых для репликации ДНК.
Циклинов четыре: А, В, Е, Д.

33
Циклин В
Циклин В – контролирует вхождение клеток в митоз.
Состоит из 2 субьединиц:
- киназного домена ( способен к фосфорилированию специфических веществ в клетке) и
- регуляторной субьединицы (циклиновой), синтез которой усиливается и ослабевает в течение клеточного цикла.
Разрушение циклина Д происходит не за счет протеолиза, как у большинства белков, а за счет присоединения к N-концевому пептиду, который называется «блок разрушения» как минимум двух белков (распознающий и убиквитинлигазы)  после чего его разрушение происходит в протеасоме.
 Для вступления клетки в митоз необходим еще один сигнал – это MPF – регулятор митотических процессов.  Разрушение MPF  циклином Д  вызывает выход из митоза.
MPF участвует в начальных этапах деления клетки: компактизации хромосом,  разрушении эндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи.
34
MPF (циклин В)
   Разрушение MPF  циклином Д  вызывает выход из митоза.
MPF участвует в начальных этапах деления клетки: компактизации хромосом,  разрушении эндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи.
Циклин В нестабилен, при снижении концентрации факторов роста разрушается

35

Митоз
                      Сопровождается:
Компактизацией, конденсацией хромосом, в
10 000 раз в нуклеосомы   в середине G2 фазы
Растворением ядерной оболочки (ламин А и В)
Формированием веретена  деления и выравниванием хромосом в плоскости экватора клетки (с помощью центриолей, астральных  и полярных микротрубочки, кинетохора)
Расхождением  сестринских хроматид к полюсам клетки (динеин, кинезин), образуются борозды деления, клетка окончательно делится на две дочерние (актин, миозин).

36
Cell Cycle – Representative Image
Hoechst dye and 3 antibodies enable identification of Cells in G0, G1/G2, S and M phase
GO
G1
 S
G2
M

20x objective
Anti- Ki-67 yellow
Anti- BrdU cyan
Anti-Phospho Histone H3 green
Hoechst blue
37
ДНК- цитометрия

а
д
т
Д- диплоидные клетки
А-клетки в апоптозе
Т- тетраплоидные клетки

анеуплоидия
38
Белок р 53
Точная репликация  и распределение генетического материала – это важнейшее условие выживания клетки. В клеточном цикле существуют четыре точки, в которых точность репликации, правильность последовательности  и равное разделение ДНК контролируются специальными клеточными механизмами.
39

Делеция 17p перед началом терапии

Прогрессия на фоне лечения или рецидив в течение 12 месяцев от начала терапии

Определение группы высокого риска при В-ХЛЛ
40

N

Ключевая роль p53 в резистентности
17p-
До лечения
41

Делеция 17p
Прогрессия на фоне лечения или рецидив в течение 12 месяцев от начала терапии

Преимущественное поражение костного мозга – монотерапия
Большие размеры лимфоузлов – в комбинации с FC с CHOP

Гиперлейкоцитозные формы с цитопенией

Показания к кэмпас в первой линии В-ХЛЛ
42
Протоонкогены – гены, чьи продукты участвуют  в регуляции клеточной пролиферации.
Мутации этих генов приводят к неконтролируемой пролиферации и протоонкоген может стать онкогеном (хромосомные транслокации, точечные мутации, амплификация)

43

ЛКМЗ
     В-клеточная опухоль, характеризующаяся транслокацией или амплификацией локуса 11q13, приводящими к гиперэкспрессии ядерного белка циклина D1
Циклин D1, в комплексе с циклинзависимыми киназами 4 и 6 (ЦЗК4/6) является регулятором перехода клеток из G1 в S-фазу клеточного цикла.
В группу циклинов D1 входят 3 белка: D1 D2 D3, в лимфоцитах в норме эксперессируется D3.  (D1 эксапрессируется только в эпителиальных и мезенхимальных клетках. )
В кариотипе опухолевых клеток выявляется патогенетическая транслокация t(11;14)(q13;q32), приводящая к гиперэкспресии ядерного белка циклина D1 и нарушению обратной регуляции клеточного цикла. В клетке существует два класса ингибиторов комплекса циклин D1:
- семейство Cip/Kip представлено белками р21, р27 и р57
- семейство INK4 представлено белками р15 и р16, р18 и р19.
Эти гены избирательно блокируют циклин D-зависимые киназы. Вторичные цитогенетические нарушения при прогрессии лимфомы из клеток мантийной зоны связаны с делециями именно этих генов.

Циклин        D1
44
1-2 – толстые ригидные складки; 3-5 – лимфатические фолликулы подслизистого слоя; 6-8 – лимфоматозный полипоз; 9-12 – опухоли.
45
ЛКМЗ
Ядерная экспрессия циклина Д1 клетками костномозгового субстрата лимфомы из клеток мантии. Иммуногистохимия, ув. 250
46
Регуляция клеточного цикла в тканях
При разработке метода выращивания клеток в культуре, было отмечено, что клетки растут лучше, если находятся внутри кровяных сгустков. Это вещество – тромбоцитарный фактор роста – PDGF
Факторы роста  с широким диапазоном клеточной и тканевой  специфичности: PDGF, EGF, FGF, NGF, EPO, IL-2,IL-3

47
Факторы роста
Факторы роста
Семейство тромбоцитарных факторов роста (PDGF) : PDGF A, PDGF B, VEGF, PLGF,CSF-1 SCF-стабильный фактор;
Семейство факторов роста фибробластов (FGF) : α FGF, βFGF, int-2, K-FGF, FGF-5, GFG-6, KGF,FGF-8, FGF-9;
Cемейство инсулинов: инсулин, инсулиноподобный фактор роста IGF-1, инсулиноподобный фактор роста IGF-2;
Семейство эпидермальных факторов роста  (EGF)
Фактор роста опухолей α
Семейство факторов роста нервов NGF NGF, BDNF, NT-3,4,5,
Семейство факторов роста гепатоцитов HGF

Колониестимулирующие факторы CSF
Гранулоцит-колониестимулирующий  фактор G-CSF,
Моноцит-колониестимулирующий  фактор M-CSF,
Гранулоцит-моноцит-колониестимулирующий  фактор GM-CSF
Трансформирующие фактор роста
TGFβ
BMP

48
Старение - феномен Хейфлика.
Клетки запрограммированы на определенное число делений, а затем прекращают делиться
Репликативное старение
– сокращение длины теломер
–  повышение экспрессии р21, ингибитора циклинзависимых киназ
Существуют серьезные доказательства, что окислительное воздействие и ограничение калорий являются ключевыми факторами в процессе старения

49
Теломеры
Теломеры-это концевые участки хромосом, которые содержат  повторяющиеся последовательности ДНК и укорачиваются с каждой репликацией.
В самообновляющихся  и активно делящихся  популяциях клеток (например, стволовых) действует фермент теломераза, способный наращивать  теломерные последовательности.
От степени сохранности теломер зависит пролиферативный потенциал клетки; в опухолевых клетках длины теломер обычно поддерживается на  постоянном уровне
50
Апоптоз – программируемая клеточная гибель.
Регуляция процессов клеточного деления необходима для выживания организма. Размножение клеток зависит от скорости пролиферации и смерти клеток. Скорость клеточной смерти зависит от скорости стимулирования и ингибирования клеточной смерти.
 Систематическое удаление клеток путем апоптоза ( apo-полное  ptosis –падение,утрата) в переводе с греческого опадание цветочных лепестков, «осенний листопад»). Этот термин впервые применен в 1972 году J.F.Kerr  для описания конкретной морфологической картины одного из видов клеточной смерти.
Удаление умирающих клеток при апоптозе происходит без воспаления
Некроз-патологическая форма смерти клеток в результате  их острого повреждения, разрыва оболочки, высвобождения содержимого цитоплазмы и индукции воспалительного процесса
51
Апоптоз – программируемая клеточная гибель.
француз Бонне различал следующие четыре типа ядерной дегенерации:
Кариорексис - хроматин распадается на бесформенные скопления обломков и гранул, которые после разрыва ядерной оболочки попадают в цитоплазму и там дегенерируют
Кариопикноз - "хроматиновая сеть" отстает полностью или почти полностью от ядерной оболочки и слипается в гомогенную массу. Ядерная оболочка сморщивается, ядро теряет тургор, хроматин распыляется и отдельные его гранулы растворяются в цитоплазме.
Кариолизис или хроматолиз - хроматин постепенно растворяется. Ядро и цитоплазма в начале окрашиваются основными красителями весьма интенсивно, но затем хроматин теряет свои морфологические и химические особенности и ядерное вещество переходит в цитоплазму и там растворяется.
Вакуолизированная ядерная дегенерация - в ядре появляется одна или несколько вакуолей, которые постепенно увеличиваются, оттесняя хроматин к периферии ядра и здесь он образует отдельные скопления

52
Этапы апоптоза
Каскад апоптотической гибели включает:
Конденсацию хроматина, разрезание нитей хроматина эндонуклеазой на равные отрезки около 180 пар нуклеотидов («лестница» на электрофорезе), распад ядра на фрагменты (кариорексис)
Разрушение ядра
Вспучивание плазматической мембраны
Фрагментацию клетки с образованием апоптозных телец.
CD 95
53
Механизмы апоптоза
2 фазы:
Формирование и проведение апоптотического сигнала –фаза принятия решения
Демонтаж клеточных структур –эффекторная фаза. Каспазы (цистеиновые протеазы) расщепляют белки в местах расположения аспарагиновых оснований

54
Каспазы
Семейство протеаз, участвующих в апоптозе
Существует 14 видов каспаз
Активаторы цитокинов (каспазы 1,4, 5, 13)
Индукторы активации эффекторных каспаз (каспазы 2,8,9,10)       ICAD
Эффекторные каспазы-исполнители  апоптоза (каспазы 3,6,7)
После активации казпазы 9, затем каспазы 3, белок Bax  накапливается, образует гомодимеры и инициирует высвобождение цитохрома С.
Ингибирует апоптоз каспаза Bcl-2
Ускоряет апоптоз белок Bad, образующий гетеродимеры с Bcl-2

55
Сигнальные пути апоптоза
Повреждение ДНК, радиация, токсические воздействия, глюкокортикоиды, укорочение теломер приводит  к
            активации  каспазы 9
Проапоптотические сигналы Fas-R, TNF-R, активация каспазы 8, Ca 2+ (зависимый от протеинкиназы C)

Инициация апоптоза происходит под действием :
двухвалентных ионов Ca 2+ (проапоптоз-мобилизация внутриклеточного депо Са) ,
недостатка Zn2+ (антиапоптоз, за счет подавления эндонуклеазы)
изменения мембран апоптотических клеток

56
Изменения мембран апоптотических клеток
Клеточная мембрана апоптозной клетки теряет сиаловую кислоту на гликопротеинах и гликолипидах, входящих в ее состав
Клетка становится доступной для фагоцитоза
Макрофаги притягивают экспрессирующиеся рецепторы для витронектина
Поверхностное расположение фосфатидилсерина
57

слияние

в результате
слияния
получаются
гибридомы
СХЕМА ПОЛУЧЕНИЯ ГИБРИДОМ
 для производства моноклональных антител
бессмертная
клеточная линия
клетки, секретирующие антитела
58
Клинический случай 1
Б-ая В.66 лет , поступила в отделение гематологии 21.05.2007 , ОАК:
      L-8.66*10 9/л, СОЭ 82 мм/ч
      Нв 52 г/л, Эр.1.52 66*10 9/л тромбоцитопения, Бластных клеток 48%.
Печень, селезенка не увеличены, л/узлы передне-шейные, надключичные, подмышечные до 1.5-2 см плотной консистенции.
На коже рук, ног петехиально-экхимозные геморрагии
В костномозговом пунктате бластных клеток 72%,
Цитохимически: МПО в 1%, гликоген гранулярный в 63% , преимущественно одиночные крупные гранулы
59
HLA-DR
CD 34
CD7
CD 9
Клинический случай 1

Иммунофенотип опухолевых клеток: СD34+, HLA-DR+,  СD19+, СD79а+, СD10-/+, СD9+, СD38+,  Ki-67+, TDT-, СD45+. Заключение: Данный  иммунофенотип  соответствует В-клеточному острому лимфобластному лейкозу, B I варианту.
CD19
CD10
CD19
Ki 67
CD 38
CD 79а
60
Клинический случай 1
61
Клинический случай 2
Б-й Ш.,39 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 40
наблюдается  в отделении гематологии с апреля 2006 года
В миелограмме обнаруживалось до 31 % атипичных лимфоцитов
Биопсия лимфоузла 12.05.2006: фрагмент лимфоузла а паранодальной клетчаткой с наличием пролиферации крупных клеток (в 3-5 раз больше лимфоцита). Определяются крупные клетки с пузырьковидными ядрами и центрально расположенных базофильным ядрышком, клетки средних размеров с 2-3 ядрышками, клетки с ращепленными ядрами и участки с наличием зрелых лимфоидных клеток. Патологические митозы.Инфильтрация капсулы и паранодальной клетчатки. Закл.:больше данных за диффузную крупноклеточную лимфому.
Выявлен М-градиент 41,4 г/л (46%), секреция легких цепей каппа-типа
Гепатомегалия+3см.,
Внутрибрюшинные лимфоузлы увеличены до 4.5см
Проведено 8 курсов ПХТ (R-CHOP), ремиссия не достигнута.
62
Клинический случай 2
 Заключение: Данный  иммунофенотип  в  наибольшей степени соответствует плазмоклеточной пролиферации.
Иммунофенотип опухолевых клеток: СD138+, CD38+, СD56+, СD13+, СD71+,  Кi-67+, CD45+.
CD10
CD19
CD19
CD138
CD38
CD16.56
CD45
CD16.56
63
Клинический случай 3
Ki 67
Ki 67
CD 79a
CD3
64

Комбинация флудара + ритуксимаб

Функциональный синергизм
CD55, CD46, CD59
CD 55 мешает действию ритуксимаба
Флударабин ингибирует CD55

Ритуксимаб: вызывает апоптоз
(активация каспаз, подавление Bcl-2 и Bcl-x(L))
Активирует комплемент
Флударабин: вызывает апоптоз,
Блокирует репарацию ДНК
Снижение экспрессии CD55
Усиление апоптоза
Ритуксимаб + флударабин

1. Wierda W, et al. J Clin Oncol 2005; 98:3383–3389;
2. Chow KU, et al. Haematologica 2002; 87:33–43.
3. Byrd J, et al. Blood 2002; 99:1038–1043.
4. Alas S, et al. Clin Cancer Res 2001; 7:709–723.
5. Di Gaetano N, et al. Br J Haematol 2001; 114:800–809.
65

Совместное российское исследование

66
Спасибо, что не вздремнули!

67
ЛИТЕРАТУРА
Кассирский И.А. и Алексеев Г.А. Клиническая гематология. М., 1970; Максимов А.А. Основы гистологии, ч. 1—2, Л., 1925;
Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, М., 2002;
Чертков И.Л. и Воробьев А.И. Современная схема кроветворения, Пробл. гематол и перелив. крови, 1973, т. 18, №10, с, 3, библиогр.;
Чертков И.Л. и Фриденштейн А.Я. Клеточные основы кроветворения, М., 1977, библиогр.
Д.М. Фаллер, Д. Шилдс Молекулярная биология клетки. М., Бином-пресс, 2006, 260 с.
Е.Б.ВладимирскаяБиологические основы противоопухолевой терапии.-М.,2001.-110 с.
68