title: Скачать презентацию или конспект Современные аспекты диагностики кардиомиопатий

extracted_text:
Кафедра факультетской терапии и профболезнейСовременные аспекты диагностики кардиомиопатий
Выполнила студентка 26 группы VI курса лечебного факультета
Медведева Елизавета
Определение
Кардиомиопатии – это гетерогенная группа заболеваний миокарда, обусловленных его механической и/или электрической дисфункцией, обычно проявляющихся  неадекватной гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца, возникающих вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу.
Исторические сведения
"Кардиомиопатия" (КМП) в переводе с греческого (kardia – сердце; mys, myos – мышца; pathos – страдание, болезнь) обозначает "болезнь мышцы сердца". Данный термин был впервые предложен W. Bridgen в 1957 г. и использовался для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии, характеризующихся появлением кардиомегалии, изменений на ЭКГ и прогрессирующим течением с развитием недостаточности кровообращения и неблагоприятным прогнозом для жизни.
В 1973 г. J.F. Goodwin , проведя ряд исследований по этой проблеме, предложил следующее определение КМП: "острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда или перикарда, и не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипертензии (системной или легочной) или коронарного атероматоза".
Именно J.F. Goodwin впервые выделил три группы КМП:
застойную (дилатационную – ДКМП),
гипертрофическую (ГКМП),
рестриктивную (РКМП).
Следующим этапом было совещание специальной группы экспертов ВОЗ, Международного общества и Федерации кардиологов в 1980 г. В своем докладе ВОЗ/МОФК дал определение КМП, как "заболеванию сердечной мышцы неизвестной этиологии".
Тогда же были выделены три группы заболеваний миокарда: 1) неизвестной этиологии (КМП), 2) специфические (известной этиологии или связанные с поражениями других органов и систем) и 3) неуточненные (не могут быть отнесены ни к одной из вышеперечисленных групп).
Согласно докладу ВОЗ/МОФК 1980 г. термин "кардиомиопатия" следовало применять только по отношению к заболеваниям миокарда неизвестной этиологии и не использовать его применительно к заболеваниям известной этиологии.
"…любая классификация является неполной и действует как мост между полным незнанием и абсолютным пониманием…" (Goodwin J.F. The frontiers of cardiomyopathy // Brit. Heart. J. – 1982. – Vol. 48. – P.1-18.)

Классификация ВОЗ/МОФК 1995 г.
Первичные
Дилатационная КМП
Гипертрофическая КМП
Рестриктивная КМП
Аритмогенная правожелудочковая дисплазия
Неклассифицируемая КМП (фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией, митохондриальные нарушения)

Вторичные (специфические)

Ишемическая КМП
Клапанная КМП
Гипертензивная КМП
Воспалительная (миокардит, протекающий с выраженной дисфункцией сердца)
Дисметаболическая
Генерализованные системные заболевания
Перипартальная
Нейромышечные дистрофии
Алиментарно-токсические реакции
В 2004 г. группа итальянских исследователей выдвинула гипотезу о том, что термин "кардиальная дисфункция" должен подразумевать не только снижение сократимости и нарушение диастолической функции, но и нарушения ритма, проводящей системы, и состояние повышенной аритмогенности (enhanced arrhythmogenicity).
В их же работе представлена геномная или "молекулярная" классификация наследственных КМП. Были предложены три группы заболеваний:
цитоскелетнные КМП (или "цитоскелетопатии"): ДКМП, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) и КМП с кожными проявлениями (Cardiocutaneous syndromes) (E. Norgett и соавт., 2000);
саркомерные КМП (или "саркомеропатии"): ГКМП, РКМП;
КМП ионных каналов (или "каналопатии"): синдромы удлиненного и укороченного интервала Q-T, синдром Бругада, катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия (catecholaminergic polymorphic VT).

Классификация
Классификация Американской ассоциации сердца (ACC) 2006г.
Классификация Европейского общества кардиологов (EOK) 2008 г.
ACC
EOK
Классификация American Heart Association (продолжение)NB! Разделение в зависимости от генотипа «по причинно-следственному» типу
Первичные КМП (изолированное поражение миокаорда)
Генетические (наследственные):
ГКМП
АДПЖ (аритмогенная дилятация ПЖ)
Некомпактный миокард ЛЖ
Метаболические миопатии (дефект PRKAG2)
Болезнь Данона
Дефекты проведения
Митохондриальные миопатии
Нарушения ионных каналов (LQTS, синдром Бругада, SQTS, синдром Ленегре, CPVT, Asian SUNDS)

Смешанные
ДКМП
РКМП
Приобретенные
Воспалительная (миокардит)
Стресс-индуцированная КМП (Tako-Tsubo)
Перипартальная
Тахикардие-индуцированная
КМП у детей, рожденных матерями с инсулинозависимым СД

Классификация American Heart Association (продолжение)
Вторичные КМП (поражение миокарда как часть системного/генерализованного заболевания)
КМП, обусловленные аутоиммунными заболеваниями (СКВ, дерматомиозит, РА, склеродермия)
КМП вследствие токсико-аллергических реакций на алкоголь, цитостатические ЛС, радиацию
Метаболические КМП
Инфильтративные КМП (амилоидоз, болезнь Гоше,, болезнь Хурлера, болезнь Ханлера) Дефицит питания
Кардиофациальные синдромы
Нейромышечные заболевания

Болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Андерсона-Фабри, болезнь Ниманна-Пика)
Поражения эндомиокарда
Воспалительные, гранулематозные КМП (саркоидоз)
Эндокринные и электролитные нарушения (Сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоидизм и др)
Классификация  European Society of Cardiology 2008г.
NB! Группировка в зависимости от морфологического или функционального фенотипа
КМП – это патология миокарда, при которой происходят его структурные или функциональные нарушения, не обусловленные  ИБС, гипертензией, клапанными пороками и врожденными заболеваниями сердца.
(Некомпактный миокард, tako-tsubo)
Новая система классификации кардиомиопатий                           MOGE(S) 2013 г., предложенная ВФС
Объединяет все предыдущие классификации (генотипический и фенотипический компоненты).
Структура классификации MOGES включает 5 ключевых  и является компромиссом между подходами ААС и ЕОК, т.е. суммирует позиций:
M (morpho-functional)– морфофункциональные признаки или внешние клинические проявления, т.н. клинический фенотип
O (organ/system involvement)– оценка поражения органов и систем
G (genetic)– тип наследования и доля наследственного компонента
E (etiological annotation)– этиология или явный генетический дефект, ставший причиной заболевания
S (stage)– дополнительная информация о функциональном состоянии (стадия СН)
Определение КМП: нарушения, характеризующиеся морфологическими и функциональными аномалиями миокарда на фоне отсутствия какой-либо другой болезни, способной стать причиной наблюдаемого фенотипа
Пример формулировки диагноза:
Это интересно...
На сегодняшний день известно порядка 66 генов, дефект которых может обусловить развитие КМП:

АКПЖ – 14  генов

ГКМП – 29 генов

Некомпактный миокард ЛЖ – 15 генов

ДКМП – 50 генов

РКМП – 9 генов

Дилатационная кардиомиопатия
ДКМ – это синдром, характеризующийся диффузным поражением миокарда с расширением всех 4-х камер сердца и сопровождающийся систолической дисфункцией левого/или обоих желудочков.
NB! ДКМП сопровождается гипертрофией миокарда, которая не достигает значительной величины и не способна компенсировать нарушение систолической функции.
Характерно прогрессирующее течение и развитие СН.
Этиология
ДКМП развивается вследствие воздействия ряда факторов:

Генетически обусловленная ДКМП (известно 4 возможных типа наследования ДКМП: аутосомно-доминантный (встречается чаще всего), аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой и через митохондриальную ДНК)
Вирусные инфекции ( последствие перенеесенного вирусного миокардита – энтеровирусы КОКСАКИ, аденовирус, парвовирус В-19, вирус герпеса человека VI типа, вирус Эпштейна-Барр , вирус гепатита С)
Метаболические нарушения ( врожденные или приобретенные дефекты: дефицит карнитина, селена)
Токсические агенты ( 25% ДКМП – алкогольного генеза)
Иммунологические нарушения и заболевания (циркулирующие АТ к β1-адренорецепторам, мускариновым рецепторам, АТ к α- и β-тяжелым цепям миозина, митохондриальным белкам;   ↓ функции Т-лимфоцитов супрессоров, ↑ функции Т-лимфоцитов хелперов 2 типа – и следовательно увеличение продукции аутоанител; коллагненозы)
Патоморфология и патофизиология
Значительно увеличенная масса сердца (от 600 г до 1350 г, при N 350 г)
Резко выраженная дилатация полостей обоих желудочков и предсердий , дряблость миокарда
Толщина стенки ЛЖ , ПЖ , МЖП или нормальна, или несколько увеличена (обычно не превышает 14-16 мм)

Резко выраженная дилатация с отчетливым преобладаем над выраженностью гипертрофии

Конфигурация сердца приближается к шаровидной;
Дилатация приводит к расширению фиброзных колец АВ-клапанов и формированию их относительной недостаточности ;
Наличие пристеночных  тромбов в полостях сердца
 (более чем у ½ больных);
Микроскопически: гипертрофированные
кардиомиоциты (кмц), окруженные дистрофически
измененными кмц;
 выраженный интерстициальный фиброз и
 заместительный склероз;

Клиническая картина
Клиническая картина ДКМП проявляется кардиомегалией в сочетании с тремя основными синдромами:

Систолической ХСН (левожелудочковой или бивентрикулярной), с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения
Частым возникновением нарушений ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса)
Тромбоэмболические осложнения (эмболия артерий большого круга кровообращения и ТЭЛА)
Жалобы на: общую слабость, снижение работоспособности( за счет снижения ФВ), одышку (обусловлена левожелудочковой недостаточностью, возникающей на фоне систолической дисфункции ЛЖ), ощущение перебоев в работе сердца, боли в области сердца (несоответствие коронарного кровотока потребности миокарда дилатированного желудочка, поражение системы микроциркуляции; сопутствующая ИБС) .
При присоединении правожелудочковой недостаточности жалобы, обусловленные застоем по большому кругу – отеки в области голеней и стоп, боли в правом подреберье. При тромбоэмболиях – жалобы на интенсивные боли в грудной клетке/в области левого подреберья/поясничной области.

Данные объективного обследования: (зависят от степени выраженности НК!) вынужденное положение (сидя/полусидя), одышка, акроцианоз, пастозность/выраженные отеки в области голеней и стоп, набухание шейных вен.

Пальпация: верхушечный толчок смещается кнаружи;
Перкуссия: расширение границ относительной сердечной тупости;
Аускультация: глухость сердечных тонов, выслушивание  III и IV тонов, систолический шум над верхушкой и в области мечевидного отростка (относительная недостаточность ав-клапанов), при развитии застоя по малому кругу – акцент 2 тона над ЛА.
Пульс может быть аритмичным, АД обычно снижено или нормальное.
При наличии застоя по малому кругу – укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах лёгких, могут быть крепитация, мелкопузырчатые хрипы.
При правожелудочковой недостаточности – увеличение размеров печени, положительный симптом Плеша.

Диагностика
ЭКГ:  регистрация разнообразных нарушений ритма -
 фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасистолы,
пробежки желудочковой тахикардии, ав-блокады; неспецифи-
ческие изменения фазы реполяризации – снижение амплитуды
Зубца Т или «-» Т; гипертрофия миокарда ЛЖ и ЛП;
 патологические зубцы Q,обусловленные очаговым или диффуз-
ным кардиосклерозом).

2. ЭХО-КГ:
Дилатация 4-х камер сердца, особенно ЛЖ, принимающего шаровидную форму; КСР и КДР ЛЖ увеличены,
КДР ЛЖ > 52 мм ( при N 36 – 52мм), истончение стенок ЛЖ или незначительное утолщение, снижение систолического утолщения и уменьшение экскурсии стенок.
NB! Снижение кинетики стенок ЛЖ носит глобальный характер, а не локальный! (глобальный гипокинез)
Снижается кинетика МЖП и задней стенки ЛЖ; Снижение ФВ (>45%), при это сердечный выброс может быть N, за счет компенсаторной тахикардии .
Увеличение митральной сепарации, при ее N до 5 мм (расстояние от точки Е ПСМК до МЖП)
Уменьшение раскрытия створок АК в систолу (в N> 15 мм),
 с преждевременным их прикрытием.
 Снижение экскурсии ПСМК в диастолу (в N > 20 мм)

3. Рентгенография органов грудной клетки: увеличение разме
ров сердца, преимущественно за счет ЛЖ ( в последующем
всех отделов сердца).Увеличение кардио-торакального индекса
> 0,55 (отношение поперечного размера сердца к размеру груд.
клетки). Явления венозного застоя в лёгких – усиление сосудисто-
го рисунка.

4. Радионуклидная вентрикулография: регистрация с помощью гамма-камеры импульсов от введенного в/в меченного йодом радиоактивного альбумина, проходящего с кровью через ЛЖ. Оценивается сократительная функция миокарда, объем ЛЖ, ФВ, время циркулярного укорочения волокон миокарда.
Также, как и на Эхо-КГ обнаруживается ↑КДР и КСР ЛЖ, ↓ ФВ, диффузная гипокинезия ЛЖ.
5. Сцинтиграфия миокарда с радиактивным таллием: регистрируются мелки очаги ↓накопления изотопа, обусловленные фиброзом.
6. Велоэргометрия ( как метод диффдиагностики с ИБС). Характерно ↓толерантности к физ.нагрузке, прекращается проба , как правило, из-за одышки и усталости, а не из-за боли в области сердца.
7. Рентгеноконтрастная вентрикулография (оценка суммарной сократимости ЛЖ и сегментарной).
8. Катетеризация полостей сердца и сосудов: ↑ КДД в ЛЖ, высокое САД и ДАД в ЛА, повышение среднего давления в ЛП.
9. Морфологическое исследование эндомиокардиальных биоптатов (с целью исключения специфических заболеваний миокарда). Проводится чаще всего биопсия миокарда ПЖ, трансвенозным путем. Выявляют: дистрофические изменения кмц, интерстициальный фиброз, отсутствие активной воспалительной реакции.
10. Лабораторная диагностика: БАК - ↑ КФК и КФК-МВ (продолжающееся повреждение миокарда); коагулограмма - ↑ свертывающей активности крови, ↑ уровня Д-димера, как маркера двс-синдрома.
Иммунограмма: ↓количества и функциональной активности Т-супресоров, ↑ активности Т-хелперов 2 типа.
ПЦР-диагностика – определение ДНК кардиотропных вирусов (Герпеса, Эпштейна-Барр, ЦМВ, Коксаки, Парва-вируса)

Лечение
Терапия при ДКМП будет направлена на 1) борьбу с сердечной недостаточностью:
ИАПФ (при непереносимости – антагонисты рец.АТII, также возможно их сочетание)
Диуретики (петлевые, тиазидные; в сочетании с антагонистами рец.альдостерона)
В-блокаторы (селективные: Бисопролол, Карведилол)
Вазодилататоры
Сердечные гликозиды (на поздних стадиях)
2) Противоаритмическая терапия
3) Антикоагулянты (профилактика тромбоэмболических осложнений)
4) Хирургическое лечение: -  (трансплантация сердца для пациентов с терминальной СН с учетом предикторов хорошего исхода)
двухкамерная/трехкамерная электростимуляция с помощью имплантированного ЭКС
Динамическая кардиомиопластика (вокруг сердца оборачивается мышечный лоскут выкроенный из широчайшей мышцы спины, сокращения синхронизируются при пом. ЭКС
- Введение мезенхимальных стволовых клеток-

Гипертрофическая кардиомиопатия
ГКМП – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией миокарда ЛЖ и/или ПЖ, чаще всего ассиметричной, а также выраженными нарушениями диастолического наполнения ЛЖ и отсутствием причин, вызывающих гипертрофию сердечной мышцы.
По данным разных авторов в 30-50% случаев выявляется семейный характер заболевания.
(Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, мышечный субаортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная КМП)
Частота встречаемости заболевания выше, чем считалось ранее, из-за большого числа не диагностированных случаев.
Этиология
Главная роль в развития ГКМП признана за генетическим фактором, поэтому различают семейную и спорадическую формы заболевания (обусловлена случайными мутациями).
Основной тип наследования – аутосомно-рецессивный, встречаются и Х-сцепленные формы заболевания.
Причина ГКМП – мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда (тропонинов I и T, α-тропомиозина, миозин-связывающего протеина С и др.)
На сегодняшний день известно более 125 мутаций, вызывающих развивтие ГКМП.
Ведущая теория патогенеза ГКМП – теория компенсаторной гипертрофии.

Вышеназванные генетические дефекты вызывают нарушение функции белков миокардиальных миофибрилл  «дефектные» белки не могут нормально сокращаться  возникает компенсаторная гипертрофия миокарда, направленная на увеличение пула клеток, с целью компенсации сниженной сократительной способности и сохранения адекватного сердечного выброса.
Патоморфология и патофизиология
Патогенез ГКМП включает 4 взаимосвязанных процесса:
Обструкция ВТЛЖ за счет эффекта Вентури (в стенозированном участке ЛЖ скорость кровотока выше и ниже давление, что создает «присасывающий эффект» – передняя створка МК приближается к МЖП и соприкасается с ней (Systolic Anterior Motion)  градиент давления в полости ЛЖ   и
митральная регугритация, вследствие неполного смыкания створок МК в систолу
Диастолическая дисфункция ЛЖ(↓объема полости ЛЖ; удлинение фазы изгнания и задержка начала фазы расслабления ЛЖ; ригидность стенок и нарушение пассивного и активного расслабления) и ↓ сердечного выброса  гипоперфузия коронарных артерий

-   Миокардиальная ишемия
Микроскопические критерии: гипертрофия кмц с min или умеренной их дистрофией; беспорядочная ориентация миофибрилл; интерстициальный и периваскулярный фиброз; ↑толщины комплеса интима-медиа в интрамуральных артериях.

Классификация ГКМП
Анатомическая (по локализации и распространенности гипертрофии)
ГКМП с вовлечением ЛЖ
1.1. Асимметричная гипертрофия
B. межжелудочковой перегородки
D. верхушки сердца
F. мезовентрикулярная
G. задне-перегородочного(бокового отдела)
д. переднебоковой области ЛЖ
1.2. Симметричная (концентрическая) E
2. ГКМП с вовлечением ПЖ
Виды ГКМП (по наличию субаортальной обструкции)
Без обструкции выносящего тракта (ВТ)
С латентной обструкцией ВТ
С обструкцией ВТ
Клиническая картина
NB! В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или с умеренной симптоматикой.
Жалобы: на одышку при нагрузке, головокружение, обмороки и предобморочные состояния; атипичные боли в грудной клетке или типичная стенокардия  (часто в отсутствие ИБС); ощущения перебоев в работе сердца;
NB! Первым проявлением ГКМП может стать внезапная сердечная смерть (особенно у спортсменов)
Данные объективного обследования :
Пальпация и перкуссия: наиболее характерные признаки обнаруживаются при ГОКМП – при осмотре и пальпации области сердца определяется пульсация во II-III межреберье слева от грудины (гипертрофия ЛП), смещение влево верхушечного толчка (м.б. двойной/тройной сердечный толчок). Пульс на лучевой артерии неравномерный (pulsus bifidus – быстрый подъем и резкий спад пульсовой волны); наклонность к брадикардии, АД имеет тенденцию к снижению.
Аускультация: дополнительный III и IV тоны; при значительном градиенте давления между желудочком и аортой м.б. расщипление II тона над аортой; основной аускультативный феномен – систолический шум, обусловленный сужением ВТЛЖ и митральной регургитацией (max определяется вдоль левого края грудины, проводится в подмышечную область и никогда на сосуды шеи , является поздним, меняет интенсивность на протяжении одного цикла в связи с динамичностью обструкции, усиливается в положении стоя, после физической нагрузки, при пробе Вальсальвы, при снижении АД ( все эти факторы ↑ст. обструкции и могут применяться для ее выявления.

Диагностика
Электрокардиография:
Гипертрофия ЛЖ (отклонение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо, индекс Соловьева-Лайона >35мм; патологические зубцы Q (глубокие, но не широкие) в v4-v6, реже в II, III, avf; отрицательные несимметричные зубцы Т преимущественно левых грудных отведениях, часто в сочетании с депрессией ST;
нарушение ав-проводимости; признаки гипертрофии ЛП – увеличение ширины и амплитуды зубца P I, II, avl,v4-6; суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения ритма ( целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ)

2. Эхокардиография:
асимметричная септальная гипертрофия (в большей степени МЖП, чем ЗСЛЖ – соотношение ≥1,5); гипертрофия м.б. ограничена верхушками желудочков (при апикальной форме)
МЖП гиперэхогенна в связи с нарушением взаимного расположения волокон; снижена подвижность МЖП, тогда как повышается экскурсия ЗСЛЖ; выявляется передне-систолическое движение ПСМК (в конце систолы она подтягивается к МЖП и соприкасается с ней – в таких случаях применяют термин ГОКМП, а если обструкция отсутствует, то применяют термин «идиопатический гипертрофический необструктивный субаортальный стеноз».
Латентную обструкцию можно выявить при проведении провокационной пробы – длительное вертикальное положение, изометрическая нагрузка (эспандер), проба Вальсальвы или сублингвальный прием нитроглицерина. Допплер-эхокардиография: повышение макс скорости кровотока в ВТЛЖ, признаки диастолической дисфункции ЛЖ вследствие ГЛЖ, сопровождающейся нарушениями трансмитрального кровотока.

3. Радиоизотопная вентрикулография выявляет уменьшение полости ЛЖ, нарушение его наполнения в диастолу, повышение фракции выброса.
4. Рентгенография: выбухание левой границы сердца в прямой проекции за счет гипертрофии стенки ЛЖ; увеличение дуги ЛП вследствие его гипертрофии; закругление верхушки сердца; уменьшение аорты; признаки умеренной легочной гипертензии.
5. Магнитно-резонансная томография с большей точностью выявляет гипертрофию миокарда ЛЖ, МЖП, верхушки сердца по сравнению с ЭХО-кг.
6. Катетеризация полостей сердца: обнаруживает градиент  систолического давления между полостью ЛЖ и выносящим трактом. Изменение формы кривой давления в аорте подтверждает наличие субаортальной обструкции; повышение КДД в ЛЖ, ЛП, легочных венах, ЛА.
Выделяют следующие варианты течения ГКМП:
Внезапная смерть ( может стать первой и единственной клинической манифестацией; наступает у 15% лиц, страдающих ГКМП; чаще всего у молодых лиц, занимающихся спортом)
Прогрессирующее течение (усиление болевого синдрома, выявление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарастание одышки, слабости)
Стабильное доброкачественное течение
«Конечная стадия» (прогрессирование явлений застойной СН, связанной с ремоделированием и дисфункцией ЛЖ;
 Развитие фибрилляции предсердий и связанные с ней осложнения

Лечебная тактика в зависимости от типа ГКМП
При отсутствии фенотипических проявлений патологического генотипа – наблюдение;
При малой выраженности/отсутствии симптомов – консервативное лечение;
Обструктивная КМП – хирургическое лечение;
Прогрессирование симптоматики – консервативное лечение, а при рефрактерности к медикаментозной терапии – хирургическое лечение;
Консервативное лечение:
β-блокаторы (увеличение релаксации и наполнения желудочков в диастолу; уменьшить потребность в О2; но не доказано снижение частоты случаев внезапной сердечной смерти) Предпочтение отдается препаратам без внутренней симпатомиметической активности – Пропранолол (Обзидан, Анаприлин)
Блокаторы кальциевых каналов ( не дигидропиридиновые!): Верапамил (Изоптин) (при сопутствующих нарушениях ритма) улучают диастолическую функцию.
Антиаритмические препараты 1А класса ( Хинидин, Прокаинамид, Дизопирамид)
Антикоагулянты (при предсердных нарушениях ритма)
Хирургические методы лечения
Трансторакальная септальная миэктомия
(при субаортальном градиенте >50 мм Hg  в покое и при провокационной пробе)

В ряде показаний для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации одномоментно выполняется операция вальвулопластики или протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия верапамилом, обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не достигается при хирургическом лечении.
Трансторакальная септальная аблация. Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1–3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного отдела МЖП, захватывающий от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП).
Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности, объективной и субъективной симптоматике заболевания. При этом в 5–10% случаев возникает необходимость имплантации постоянного ЭКС в связи с развитием атриовентрикулярной блокады высокой степени.
Электрокардиостимуляция с укороченной ав-задержкой.
 Вызываемое таким образом изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает вначале верхушку, а затем МЖП, приводит к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости МЖП и, как следствие, расширению выносящего тракта ЛЖ.
  Этому способствуют также запаздывание систолического движения кпереди передней створки МК и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшего интервала времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики — снижению сердечного выброса и АД.
Трансплантация сердца

Стратификация риска внезапной смерти у больных ГКМП
молодой возраст (< 14 лет);
 наличие в анамнезе у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма, эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии по результатам суточного ЭКГ-мониторирования;
неадекватность прироста артериального давления в ходе нагрузочного теста;
выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ;
 указание на ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамнезе
Установление высокого риска ВС определяет необходимость особой, более активной врачебной тактики в отношении этой категории пациентов (уточнение лекарственной терапии, использование пейсмейкеров, дефибрилляторов-кардиовертеров, проведение хирургических вмешательств). При этом наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий и, в конечном счете, улучшения прогноза.
Рестриктивная кардиомиопатия
Наиболее редкая форма КМП (5% всех случаев КМП), характеризующаяся нарушением диастолической функции миокарда одного или обоих желудочков вследствие фиброза и утраты эластичности миокарда при отсутствии его значительной гипертрофии и дилатации полостей желудочков.
Этиологическая классификация
Первичные
Идиопатическая РКМП
Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (Эндомиокардиальный фиброз)
Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (фибропластический эндокардит Леффлера)
Вторичные (при ряде заболеваний)
Инфильтративные болезни (амилоидоз, саркоидоз)
Склеродермия
Карциноидная болезнь (опухоли ЖКТ)
Лекарственные поражения (антрациклиновая интоксикация, воздействие серотонина, метилсегрина, эрготамина, ртутьсодержащих веществ)
- Лучевое поражение сердца
РКМП вследствие нарушения обмена (гемохроматоз, болезнь накопления гликогена, болезнь Фабри)

Патогенез
Фиброз/инфильтрация миокарда и/или эндокарда
Ригидность стенок желудочков, нарушение их способности адекватно расслабляться (диастолическая дисфункция)
В начале диастолы давление в желудочках резко падает, затем быстро повышается и остается почти неизменным в середине и в конце диастолы
Систолическая и сократительная функции миокарда не нарушены (только на поздних стадиях иногда могут нарушаться).
Характерная особенность РКМП: отсутствие увеличения объема желудочков, наоборот, отмечается их уменьшение.

Умеренное увеличение массы сердца, преимущественно за счет предсердий (в их полостях часто обнаруживаются тромбы)
Толщина стенок желудочков обычно N;
Выраженный интерстициальный фиброз
Патоморфология

Выделяют две формы рестриктивной кардиомиопатии:
Облитерирующая, когда во внутренней оболочке сердца и под ней откладываются патологические белки. Затем происходит уплотнение и утолщение эндокарда (стадия фиброза), на стенках полостей сердца образуются тромбы и происходит облитерация (уменьшение, сужение) внутренних полостей сердца. Поражаться может правая, левая или обе половины сердца.
Диффузная инфильтрация миокарда. При этом патологические субстанции откладываются равномерно по всей сердечной мышце.

Клиническая картина
Жалобы: на выраженную одышку и слабость при физнагрузке, даже если она невелика; впоследствии одышка усиливается и присоединяется кашель при физнагрузке (левожелудочковая недостаточность); боли в области сердца  (редко); боли в области правого подреберья, отечность голеней и стоп (правожелудочковая недостаточность).
Данные объективного обследования: в зависимости от наличия сердечной недостаточности могут определяться акроцианоз, отеки нижних конечностей, набухание шейных вен; увеличение живота за счет асцита (псевдоцирроз Пика)
Пальпация: пульс учащен, нередко аритмичен, слабого наполнения.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости соответствуют норме (малое «тихое» сердце);
 Аускультация: тоны сердца приглушены, м.б. аритмичными, выслушиваются III и IV тоны; систолический шум митральной регургитации в I точке или трикуспидальной регургитации в III точке.
При развитии застоя по малому кругу – ослабление везикулярного дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких.
Диагностика
Электрокардиография: наиболее характерно появление признаков увеличения ЛП (увеличение ширины и амплитуды зубца P в I II avl v5-v6); признаки гипертрофии миокарда ПП II III avf v1-v2); м.б. неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса – снижение амплитуды, смещение ST не ишемического типа преимущественно в левых грудных отведениях; различные нарушения ритма и проводимости.

2. Рентгенография: характерно отсутствие увеличения желудочков сердца, тогда как отмечается увеличение предсердий ; признаки венозного застоя в лёгких.
3. Эхо-КГ: незначительное утолщение стенок ЛЖ и ПЖ, толщина ЗСЛЖ и МЖП в диастолу >12 мм, а свободной стенки ПЖ – 5мм; повышение эхогенности эндокарда с образованием специфической «пятнистости» миокарада. (Отложения амилоида в МЖП создают специфический «блестящий» вид).
Уменьшение КДРЛЖ <36 мм (при N от 36 до 52 мм) и незначительное снижение систолической функции ЛЖ со снижением утолщения и амплитуды движения МЖП и ЗСЛЖ ; увеличение объемов ПП и ЛП; могут визуализироваться пристеночные тромбы.
Допплер-Эхо-КГ: митральная и
трикуспидальная недостаточность вследствие утолщения створок клапанов. Диастолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ по типу замедления релаксации или по рестриктивному типу.

4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография: целесообразно их применение при дифференциальной диагностике РКМП и констриктивного перикардита (для него характерно утолщение перикарда).
5. Катетеризация полостей сердца: отмечается значительное и быстрое снижение давления в ЛЖ в начале диастолы с последующим резким подъемом и переходом в плато (сходная картина и в ПЖ).
Повышение давления в предсердиях.

6. Эндомиокардиальная биопсия проводится лишь при невозможности РКМП с помощью других методов.
Консервативное:
1. Терапия основного заболевания ( ГКС, аминохинолины, препараты гидроксимочевины, цитостатики)
2. Симптоматическая терапия сердечной недостаточности ( ИАПФ (при непереносимости – сартаны), β-блокаторы, мочегонные, сердечные гликозиды в малых дозах), антикоагулянты при сопутствующей ФП
3. Ограничение приема жидкости и соли
4. Хирургическое лечение (но в трансплантате быстро развиваются те же процессы).
Хирургическое лечение:
Иссечение (удаление части) утолщенного эндокарда (внутренней оболочки сердца) восстанавливает нарушенную диастолическую функцию сердца (способность сердца к расслаблению).
При тяжелой недостаточности клапанов (неспособности клапанов препятствовать обратному току крови) проводится их протезирование (замена собственного клапана протезом).
Имплантация постоянного кардиостимулятора (водителя ритма) применяется при развитии стойких значимых нарушений проведения электрического импульса по ткани сердца

Лечение
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Синдром Нунам и Шереревского-Тернера

extracted_text:
Синдром Шерешевского -
Тернера і фенотип

Синдром Шерешевского-Тернера
Вперше ця хвороба як спадкова була описана в 1925 р. Н.О. Шерешевским, який вважав, що вона обумовлена недоразвиненням статевих жалоз,  передньої  долі гіпофиза і поєднується  з вродженими дефектами розвитку
В 1938 р. Тернер виділив характерну для цього симптомокомплексу тріаду симптомів: статевий інфантилізм, шкірні крилоподібні  складки на бічних  поверхнях шиї  і деформацію ліктьових суглобів.
Етіологія захворювання (моносомія по Х-хромосомі) була досліджена Ч.Фордом в 1959 р.
Відзначають також мозаїчні варіанти хромосомних аномалій (45XO/46XX, 45XO/46XY), структурні аномалії  X-хромосоми:
ізохромосома Х (Хi),
Кільцева  Х-хромосома (rX),
делеція короткого плеча Х-хромосоми (Хр-)
делеція довгого плеча Х-хромосоми (Хq-).
Характерні клінічні прояви:
низькорослість (98%),
Загальна диспластичність (неправильна тілобудова) (92%),
Діжкоподібна грудна клітка(75%),
Вкорочення шиї (63%),
Низький ріст волосся на шиї(57%),
високе «готичне» піднебіння (56%),
Крилоподібні складки шкіри в ділянці шиї (46%)

Деформація вушних раковин (46%),
Вкорочення метакарпальних і метатарзальних кістой і аплазія фаланг (46%),
Деформація ліктьових суглобів (36%),
Множинні  пігментніе родимки (35%),
Лімфостаз (24%),
Пороки серця і виликих соглобів (22%),
Підвишений артеріальний  тиск (17%).

Для доношених новорождених характерні мала довжина (42—48 см) і маса тіла 2800—2500 г  менше).
Для перебігу постнатального періоду характерно загальний неспокій новорождених, порушення смоктального рефлекса, зригування фонтаном, рвота.
В ранньому віці у частини  хворих  відзначають затримку статичного розвитку  і  розвитку мови, що свідчить про патологію ембріогенезу  нервової системи.
Ознаки ушкодження статевої системи:
Молочні  залози у більшості хворих не розвинені, соски розміщені низько.
Вторинне оволосіння  появляєть раптово, слабовиражене.
Матка недорозвинена.
Статеві залози не розвинені і представлені переважно сполучною тканиною.
Геродермія (патологічна атрофія шкіри, нагадує старечу)
Мошонкоподібний вигляд  великих статевих губ
Недорозвинення малих статевих губ, дівочої плівчи і клітора
Воронкоподібний вхід у піхву.

Патологія суглобів і  кісток

Патологічне синостозірування відмічаєтся в метаепіфізарних зонах скелета, поодинокі  чи множеинні аномалії розвитку кісток — частіше всього в променевозапястних суглобах, кістках кистей, колінних суглобах і хребті.

На рентгенограмі  кистей  і  променевозап’ясткового суглоба відзначається відставання кісткового віку від паспортного,затримка формування скелета зазвичай  на 3—3,5 роки)
             Діагностика
Визначення статевого хроматина
Дослідження каріотипу.
УЗД дослідження звизначенням шийно-комірцевії ділянки
1) Соматотропін (можна досягти збільшення кінцевого росту пацієнта на 4-6 см);
2) Анаболічні стероїди (мінімально ефективними дозами з перервами при регулярному гінекологічному контролі);
3) Естрогени (після досягнення віку 12-13 років)
4) Кальцій-містять препарати

Лікування
Для життя сприятливий, виключення складають хворі з важкими вродженими вадами серця і великих судин, з ренальної гіпертензією. Лікування естрогенами робить хворих здатними до сімейного життя, проте абсолютна більшість з них залишаються безплідними.
Хворі можуть успішно вчитися і виконувати будь-яку роботу, не пов'язану не пов'язану з фізичним і значним нервово-психічним напруженням.

Прогноз
Синдром Нунан
Спадкове захворювання успадковується за аутосомно-домінантним й аутосомно-рецисивним типом, рідкісна вроджена патологія, носить сімейний характер, однаково зустрічається в хлопчиків та дівчаток. В 50% випадків можлива молекулярно генетична  верифікація мутацій гена PTPN11. Є фенокопією хвороби Шерешевського-Тернера
СИНДРОМ НУНАН
Жаклін Нунан практикуюча в якості кардіолога-педіатра дослідивши сполучення клінічної картини вродженого пороку серця з іншими аномаліями розвитку на прикладі 833 пацієнтів, в 1962р. написала статтю: «Поєднання несерцевих аномалій у дітей з уродженим пороком серця», в якій описала 9 дітей, на фоні вродженого пороку серця, що мали характерні риси обличчя, деформації грудної клітки, невеликий зріст. Патологія зустлічалась  як в чоловіків, так і в жінок, при цьому кількість хромосом залишається нормальним.
Історія
 Пренатальна ( УЗД і лабораторні)
Збільшення комірцевого простору
Багатоводдя
Гідроторакс
У новонародженого відзначається затимка росту (довжина  при народженні 48см і менше) при нормальній масі тіла. З народження діагностується клапанний стеноз легеневої артерії, крипторхізм у хлопчиків в 60% випадків, комбінована деформація грудної клітки.

Клінічний вигляд  хворого
Клінічний вигляд хворого
 Головні клінічні прояви   мають схожість з  синдромом Шерешевского-Тернера:
 криловидні складки на шиї, вальгусна деформація ліктевих суглобів, низькорослість, лімфатичні набряки кистей і стоп;

Інші прояви синдрому : птоз, запала грудна клітка, вроджені пороки правої половини серця (стеноз легеневої артерії), трикутне  обличчя і розумова відсталість. У хлопчиків відзначають порушення розвитку яєчок (крипторхізм, атрофія, анорхія, зменшення просвіту сім’євивідних канальців зі склерозом або  без нього, зменшення або відсутрість гермінтативних клітин, гіперплазія клетин Лейдинга). Деякі пацієнти з нормальними яєчками зберігають фертильність, але в більшості відмічають помірний або виражений гіпогонадизм. Вміст тестостерону в плазмі низький, або визначаєть на нижніх межах норми, рівень гонадотропіну підвищений. Каріотип XY (нормальний, чоловічий). Причина затримки росту не уточнена, так як  рівень базального і стимульованого гормона росту нормальний.

Симптоматика:
Діагностика

Основується  на наявності характерного фенотипу. В гормональному статусі — визначається підвищений  вміст  гонадотропінів в плазмі крові, рівень тестостерону знижений. В еякуляті виявляеєся рірна ступінь  олігоспермії. Кістковий  вік відстає від паспортного.
 Симптоматичне. За наявності ознак гіпогонадизму лікування полягає в замісній терапії препаратами статевих гормонів. Застосування гормону росту неефективне. За показами проводиться хірургічна корекція вроджених вад розвитку, лікування психічних порушень, пов'язаних із затримкою розумового розвитку.
Лікування
      Дякую за увагу


title: Скачать презентацию или конспект Нарушения иммунитета

extracted_text:
НАРУШЕНИЯ  ИММУНИТЕТА
Аутоиммунитет

Разрушение собственных клеток и тканей организма аутоантителами или Т-клетками

«Срыв» толерантности к собственным антигенам
Микробные антигены и нарушения в цитокиновой сети регуляции
Два типа аутоиммунных заболеваний
Возможные варианты развития аутоиммунного ответа
Возможные варианты развития аутоиммунного ответа
Развитие инсулинзависимого сахарного диабета
Тиреоидит Хасимото
Органоспецифическое АИЗ. Считается, что основной его причиной служит дефект CD8-лимфоцитов (Т-супрессоров), вследствие которого CD4-лимфоциты получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной железы.
Вторичный фолликул
Центр размножения
Болезнь Грейвса
Образуются аутоантитела к рецептору для тиреоидстимулирующего гормона на клетках щитовидной железы. В условиях нормы между щитовидной железой и гипофизом, продуцирующем  этот гормон, существуют отношения, действующие по принципу обратной связи: высокий уровнь тиреоидного гормона подавляет секрецию тиреоидстимулирующего гормона. Аутоантитела к рецепторам  ТСГ, нарушают это равновесие. Продукция тиреоидного гормона остается повышенной за счет стимулирующего действия аутоантител.
Миастения Гравис
Аутоантитела связываются с рецепторами гормона ацетилхолина и подавляют их функцию . Это приводит к тому, что ацетилхолин не связывается с рецептором и тормозится мышечная активация. Заболевание проявляется прогрессирующей мышечной слабостью.
Системная красная волчанка (СКВ)
Образующийся комплекс аутоантител с нуклеиновыми кислотами и гистонами оседает повсеместно на стенках малых сосудов и почечных клубочков, что приводит в присутствии комплемента к развитию воспалительных процессов, особенно опасных в тех случаях, когда комплекс локализуется в почках или мозге. Важную роль в патогенезе СКВ играет нарушение регуляторной функции Т-лимфоцитов. Болеют в основном женщины (около 90%) в возрасте 20-45 лет.
Ревматоидный артрит
Главный симптом – воспаление суставов. Аутоантитела (IgM, ревматоидный фактор) индуцируются Fc-фрагментами IgG. Образующиеся иммунные комплексы IgG-IgM откладываются в суставах, где после активации комплемента развивается хроническое воспаление.
Трансплантационный
иммунитет
Генетические барьеры,
препятствующие приживлению трансплантата
Аутотрансплантация
Изотрансплантация
Аллотрансплантация
Ксенотрансплантация

Антигены гистосовместимости
Антигены гистосовместимости служат мишенями при реакции отторжения.
Гаплотипы МНС наследуются от обоих родителей и экспрессированы кодоминантно.

  гаплотип

Законы трансплантации.
Реакция «хозяин против трансплантата»
Реакция включает три этапа. На этапе 1 происходит распознавание антигенов трансплантата предшественниками цитотоксических Т-лимфоцитов (пCD8) и предшественниками хелперных и воспалительных Т-клеток (ТН0). После распознавания клетки мигрируют в ближайшую (региональную) лимфоидную ткань.

Законы трансплантации.
Реакция «хозяин против трансплантата»
Этап 2. пCD8 трансформируются в эффекторные зрелые цитотоксические Т-клетки (CD8). Свободные трансплантационные антигены, поступающие в лимфоидную ткань, захватываются  АПК (отмечены только макрофаги - МФ) и подключают к ответу ТН1 и ТН2-клетки. При совместном участии  АПК, В-клеток и ТН2 формируется гуморальный иммунный ответ, являющийся дополнительным звеном отторжения. Здесь же происходит сорбция секретируемых антител на поверхности натуральных киллеров (НК), а также активация макрофагов либо под воздействием цитокинов Т-клеток, либо в результате сорбции антител. Активируются также и НК-клетки под воздействием цитокинов Т-лимфоцитов.
Законы трансплантации.
Реакция «хозяин против трансплантата»
На этапе III развиваются основные события трансплантационной реакции - отторжение чужеродной ткани. Отторжение реализуется при участии зрелых CD8 Т-клеток, активированных иммуноглобулинами макрофагов, антителами при участии комплемента, НК клетками, иммуноглобулинами и цитокинами. При участии ТН1 в зону отторжения привлекаются макрофаги, обеспечивающие воспалительный компонент реакции отторжения.
Законы трансплантации.
Реакция «трансплантат против хозяина»
Возникает в том случае, когда лимфоциты донора атакуют ткани реципиента

Законы трансплантации.
Реакция «трансплантат против хозяина»

Мышам- гибридам (А*В)F1 вводят лимфоциты одного из родителей (А или В) в подушечку одной из лап. Реципиент иммунологически толерантен к введенным клеткам, т.к. антигены родителей полностью представлены в гибриде. В подушечку противоположной лапы вводятся генетически идентичные клетки гибрида (контроль). Через 7 дней определяют массу или количество клеток в подколенном (региональном к месту введения) лимфатическом узле. Отношение количества клеток в "опытном" лимфатическом узле к количеству клеток в "контрольном" дает индекс РТПХ. При индексе более 1,3 реакция считается положительной.
.
Законы трансплантации.
Реакция «трансплантат против хозяина»

Клетки, принимающие участие в развитии реакции. Основными участниками являются предшественники цитотоксических Т-лимфоцитов (пCD8) и предшественники Т-клеток воспаления (пCD4). В процесс созревания включаются также макрофаги (МФ). Результатом реакции является накопление зрелых CD8. Увеличение количества клеток в лимфатическом узле или селезенке происходит не только за счет размножения введенных клеток, но и в результате привлечения в зону воспаления собственных клеток реципиента и их пролиферации in situ.
Плод как аллотрансплантат
Зародыш представляет собой гетерозиготный организм, включающую как антигены матери, так и отца. Поэтому иммунная система матери реагирует на мужские антигены.
Барьерная функция плаценты. Трофобластические клетки, образующие внешний слой плаценты и контактирующие с тканями матери, лишены антигенов  МНС  и, поэтому, не могут служить мишенями для ЦТЛ  и антител. Вторым фактором, который может защищать эмбрион от иммунологической атаки со стороны матери, является альфа-фетопротеин . Хорошо известна ярко выраженная иммуносупрессивная активность этой фетальной формы альбумина.  Если лимфоциты матери проникают в кровоток зародыша ,альфа-фетопротеин выступает в качестве блокатора иммунологической активности сенсибилизированных лимфоцитов.
До встречи на зачете


title: Скачать презентацию или конспект Аскаридоз

extracted_text:
АСКАРИДОЗ
Выполнил: студентка 507 а группы
Садулаев Х.А.
Аскаридоз - нематодное глистное заболевание, которое сопровождается миграцией личинок по всему организму с последующим развитием их в кишечнике. Чаще всего болеют дети из-за несоблюдения правил гигиены.
Этиология
Возбудителем данной болезни является круглый червь аскарида (Ascaris lumbricoides). Этот организм паразитирует в тонком кишечнике человека. Длина самок составляет до 40 см, самцов – до 25 см.
Источником инфекции выступает человек, зараженный аскаридозом.

Механизм передачи - фекально-оральный.
Патогенез
Клиника
Инкубационный период – 1-2 месяца.
Период миграции личинок в организме начинается через 2 недели после заражения. Симптомы  на этом этапе заболевания: кашель, одышка, боли за грудиной, незначительное повышение температуры, слабость, появление на коже сыпи, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
Клиника
Частые приступы боли в животе,
бледность кожи, иногда желтушность;
масса тела ниже возрастных норм;
снижение аппетита, отвращение к еде;
тошнота, рвота, повышенное слюноотделение;
запоры или жидкий стул;
 изредка в кале появляются аскариды;
 плохой сон, скрежет зубами во сне;
частые простуды и кишечные инфекции.
Диагностика
Копрологическое исследование.
Анализ мокроты.
Рентгенография легких.
ОАК

Лечение
Антигельминтные средства. Применяют пирантел, декарис, вермокс,
Ферментные средства (мезим, креон),
Поливитамины, препараты железа при наличии анемии,
Десенсибилизирующие лекарства (тавегил, супрастин).
Дезинтоксикационная терапия,
Противорвотные средства.
Оперативное вмешательство.
Болезнь аскаридоз эффективно лечится с использованием кислорода, который вводится через зонд в желудок натощак. Процедуру повторяют 2-3 раза.
Результат терапии оценивают через 3 недели путем исследования фекалий.
Диета № 5.
Осложнения
кишечная непроходимость;
перфоративный перитонит;
острый панкреатит;
острый аппендицит;
абсцессы печени;
 острый холецистит и воспаление желчных проток;
удушье при проникновении аскарид в дыхательные пути;
гнойный плеврит, пневмония;
сепсис;
осложнения течения беременности и родов;
Профилактика
соблюдение гигиенических правил: регулярное мытье рук, употребление только тщательно вымытых овощей, фруктов и зелени;
отказ от привычки грызть ногти и облизывать пальцы;
предупреждение загрязнения дворов и детских площадок фекалиями животных и людей (регулярная чистка дворовых туалетов, отказ от использования испражнений в качестве удобрения);
детские площадки необходимо размещать в солнечных местах, так как яйца аскарид погибают под воздействием прямых лучей солнца;
отказ от употребления сырой воды.


title: Скачать презентацию или конспект Патология гемостаза

extracted_text:
Патология гемостаза
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное агрегатное состояние крови.
В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima — кровь, stasis — остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения.
Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий:
обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёртывающая система);
обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система);
реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система).

Биологическая роль системы гемостаза
обеспечение оптимальных реологических
свойств крови и реализации процесса
гемокоагуляции, адгезии, агрегации и
активации форменных элементов крови с
образованием тромба при повреждении
стенок сосудов или сердца. Это
предотвращает или уменьшает потерю крови
 организмом.

Типовые формы патологии системы гемостаза.
Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома.
Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов.
Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия потребления и тромбогеморрагический синдром.

     Тромботический синдром
	или тромбофилия (от гр. thrombos — ком, сгусток, phileo — люблю) — состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.
	ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД).
Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов иэритроцитов).
Патология факторов системы гемостаза.
Абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов.
Недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома
Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов.
Гиперлипопротеинемии.
Повышенный уровень антифосфолипидных AT
Массированные травмы мягких тканей
Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов
Гиперкатехоламинемия.
Гиперкортицизм
Атеросклеротическое поражение стенок артерий.
Септицемия.
 Снижение содержания и/или угнетение активности антикоагулянтов и
антиагрегантов.
Наследственный дефицит антитромбина.
Печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность.
Гиперлипопротеинемия.
Наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С и S.
Уменьшение уровня и/или подавление активности  фибринолитических агентов.
Подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазминогена.
Наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов.
Снижение продукции фактора XII
ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ И ТРОМБОЗА
Нарушения центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.
Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов, дистрофические изменения, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба, образование тромбоэмболов.

Геморрагические заболевания и синдромы
	— патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза.

ЭТИОЛОГИЯ
Наследственные формы связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезионных белков плазмы крови и плазменных факторов свёртывающей системы крови.
Приобретенные формы в большинстве случаев обусловлены поражением кровеносных сосудов иммунной, иммунокомплексной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии (различные васкулиты), поражением мегакариоцитов и тромбоцитов различной этиологии (тромбоцитопатии), патологией адгезионных белков плазмы крови и факторов свёртывающей системыкрови и многофакторными нарушениями свёртывающей системы крови (острые ДВС-синдромы).

ВИДЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Васкулиты. Обусловлены первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагуляционных и тромбоцитарных нарушений.
Тромбоцитопении. Характеризуются уменьшением количества тромбоцитов
Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов с нарушением их функций.
Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свёртывания крови.
Наследственные коагулопатии
Приобретённые коагулопатии: витамин К-зависимые коагулопатии, ДВС, патология печени, патологические ингибиторы свёртывания.
Нарушения стабилизации фибрина, повышенный фибринолиз, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками
Другие приобретённые расстройства свёртывания: дефицит факторов свёртывания крови может возникать при соматических заболеваниях (например, при амилоидозе — дефицит фактора X).
ДВС-синдромы. Являются следствием комплексных нарушений различных звеньев системы гемостаза.

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ
Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый)
Гематомный
Смешанный капиллярно-гематомный
Васкулитно-пурпурный
Ангиоматозный
Капиллярный тип
Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг.
Этот тип кровоточивости характерен для  тромбоцитопений и
тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов
протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и
дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов. При
наследственных тромбоцитопатиях обычно отмечают синячковый тип
кровоточивости, петехиальная сыпь не характерна.

Характеризуется петехиальными
высыпаниями, синяками и
экхимозами на кожных покровах и
слизистых оболочках. Часто
сочетается с повышенной
кровоточивостью слизистых
Оболочек (носовые кровотечения,
меноррагии).

Гематомный тип
Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения.
Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после
удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к
развитию анемии. Примеры: гемофилии А и В, выраженная недостаточность
фактора VII, приобретённые коагулопатии, сопровождающеся появлением в
крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке
антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с
Отсутствием пластиночного фактора 3.
Характеризуется болезненными,
напряжёнными кровоизлияниями в
подкожную клетчатку, мышцы, крупные
суставы, в брюшину и забрюшинное
пространство. Гематомы могут привести
 к сдавлению нервов, разрушению
хрящей и костной ткани, нарушению
функций опорно-двигательного аппарата.
Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости. Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая форма болезнифон Виллебранда) и приобретённых (острые ДВС-синдромы, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями, возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений; наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах.
Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазиях, ангиомах, артериовенозныхшунтах.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ
Рандю-Ослера-Уэбера болезнь (телеангиэктазия наследственная геморрагическая, ангиома наследственная геморрагическая) — наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Частота. 1:16 000 населения.
	Проявления
Начало заболевания после наступления полового созревания.
Телеангиэктазии (расширение венул) на лице, губах, слизистой оболочке ротовой полости, на кончиках пальцев, слизистой оболочке ЖКТ, внутренних органах.
Кровотечения из расширенных сосудов (носовые, желудочно-кишечные и др.
Железодефицитная анемия.
Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунокомплексный васкулит, болезнь Шёнляйна—Геноха) — кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

	Тромбоцитопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества тромбоцитов в единице объёма крови ниже нормы, как правило, менее 180— 150 х109/л. К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням.
	Развиваются в результате первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка, перераспределения тромбоцитов и их депонирования в селезёнке, повышенного разрушения, повышенного потребления тромбоцитов и образования тромбов, применения некоторых ЛС.
	Тромбоцитопатии — состояния, характеризующиеся нарушением свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза. Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении (если таковая имелась).

Первичные тромбоцитопатии. Развиваются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон Вилаебранда, тромбастения Глянцманна, недостаточность тромбоксан А синтетазы.
Вторичные тромбоцитопатии. Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.
Химические факторы.
Гиповитаминозы
Избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками.
Некоторые ЛС
Биологические факторы.
Вещества, образующиеся в опухолевых клетках.
Продукты деградации фибриногена и фибрина (ДВС-синдром).
Повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни.
Повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ТРОМБОЦИТОВ
К геморрагическим синдромам, обусловленным патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), относятся идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Глянцманна, синдром Бернара—Сулье .

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
Наследственные коагулопатии.
Дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В); это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95% случаев). Дефицит факторов VII, X, V и XI (по 0,3—1,5% случаев).

Дефицит других факторов: XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора) встречают крайне редко.

Приобретённые коагулопатии.
ДВС-синдром.
Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных.
Коагулопатии, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего AT к фактору VIII).
Кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического [(стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе)] идефибринирующего действия.


title: Скачать презентацию или конспект Гипотиреоз в практике семейного врача

extracted_text:
Гипотиреоз в практике семейного врача
Одесса -2009
«…Увидеть можно то, на что смотришь, а оценить увиденное можно только в том случае, если умеешь анализировать…»
Авиценна.
Синдром гипотиреоза
   Синдром гипотиреоза - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1%, субклинического первичного гипотиреоза - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин.
Гипотиреоз делят:
 по уровню поражения
 по степени тяжести
Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, причинами которого являются:
 врожденные формы
 приобретенные формы
Причинами вторичного гипотиреоза являются:
 врожденный и приобретенный пангипопитуитаризм (синдром Шиена - Симмондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза, лимфоцитарный гипофизит)
 изолированный дефицит ТТГ
 в рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма
Третичный гипотиреоз:
нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический гипотиреоз:
 синдромы тиреоидной резистентности
 гипотиреоз при нефротическои синдроме
Степени тяжести нарушений функции щитовидной  железы
Клинические критерии
     Ранние симптомы гипотиреоза малоспецифичны, поэтому начальные стадии болезни, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся у различных специалистов.
      У пациентов появляются жалобы на чувство зябкости, немотивированное нарастание массы тела на фоне сниженного аппетита, заторможенность, депрессии, сонливость днем, сухость кожи, желтушность кожи, вызванную гиперкаротинемией, отечность, гипотермию, склонность к брадикардии, запорам, прогрессирующее снижение памяти, выпадение волос на голове, бровях.
      У женщин отмечается нарушение менструальной функции- от менометроррагии до аменореи; в связи с гиперпродукцией тиротропин-рилизинг-гормона гипоталамусом на фоне гипотироксинемии возможно развитие гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе, что проявляется аменореей, галактореей и вторичным поликистозом яичников.
"Маски" первичного гипотиреоза
1. Терапевтические- полиартрит- полисерозит- миокардит- ИБС- НЦД- гипертоническая болезнь- артериальная гипотония- пиелонефрит- гепатит- гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника2. Гематологические анемии- железодефицитная гипохромная- нормохромная- пернициозная- фолиеводефицитная
3. Хирургические- желчнокаменная болезнь
4. Гинекологические- бесплодие- поликистоз яичников- миомы матки- менометроррагии- опсоменория- аменорея- галакторея-аменорея- гирсутизм
5. Эндокринологические- акромегалия- ожирение- пролактинома- преждевременный псевдопубертат- задержка полового развития6. Неврологические- миопатия7. Дерматологические- аллопеция8. Психиатрические- депрессии- микседематозный делирий- гиперсомния- агрипния- НЦД
    При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол.3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.
Гипотиреоз и желудочно-кишечный тракт
   ЖКТ играет ключевую роль в физиологии тиреоидных гормонов, так как Т3 и Т4 коньюгируются и экскретируются в желудке и частично деконьюгируются в кишечнике с повторным частичным их всасыванием. Те больные, которые получают экзогенный 1.-Т4 (тироксин) по поводу гипотиреоза, не будут компенсированы, если прием препарата будет совпадать по времени с приемом лекарств, снижающих его абсорбцию в желудке. К таким медикаментам относятся практически все металлосодержащие препараты, применяемые у больных с язвенной болезнью желудка и 1 2-перстной кишки. Подобные взаимовлияния могут быть устранены при большом (не менее 3-х часов) временном промежутке между приемом препаратов этих групп и L-Т4.
   У больных гипотиреозом нередко встречается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу, которая исчезает после компенсации гипотиреоза. При наличии у больного хронического гепатита или цирроза печени, гипоальбуминемия, которая имеет место при заболеваниях печени, будет провоцировать увеличение уровня ТТГ, тогда как повышенный уровень билирубина - оказывать влияние на снижение выработки Т4 и повышение Т3. Это следует учитывать для адекватной оценки функции щитовидной железы у пациента.
Гипотиреоз и кожа
    Изменения кожи и ее придатков при гипотиреозе следует дифференцировть от таких заболеваний как микседематозный лихен, фолликулярный муциноз, амилоидный лихен, вторичные муцинозы, лимфостаз. Данные заболевания имеют массу схожих с гипотиреозом симптомов, однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы.
Дерматологические симптомы при гипотиреозе
Гипотиреоз и костно-мышечная система
   При гипотиреозе нередко наблюдается удлинение цикла костного ремоделирования, причем каждому новому циклу сопутствует повышение минерализации костной ткани. Кроме того, из-за пропитывания тканей мукополисахаридами развивается ряд ревматических синдромов, в частности, артропатий и миопатий. Артропатия проявляется небольшой болью в суставах, припуханием мягких тканей, иногда появлением невоспалительного выпота в полости суставов. Обычно поражаются коленные, голеностопные и мелкие суставы кистей. Миопатия выражается в мышечной слабости, без четкой атрофии, напротив, при декомпенсированном гипотиреозе иногда наблюдается гипертрофия мышц, обусловленная отложением в них мукопротеинов (синдром
Гоффмана).
  Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены. У больных с гипотиреозом может иногда наблюдаться повышение «мышечных» ферментов и асимптомная гиперурикемия, проходящая на фоне компенсации гипотиреоза. В том случае, если причиной первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит, следует помнить о том, что данное заболевание достаточно часто сочетается с такими ревматологическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и др. В свою очередь, наличие этих заболеваний у пациента должно служить поводом для исследования у него функции щитовидной железы.
  Физическая работоспособность больных с гипотиреозом снижена, однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц.
   Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.
Гипотиреоз и психоневрологический статус
   Состояние гипотиреоза/ как явного, так и субклинического, оказывает влияние на психоневрологический статус пациентов. Нередко гипотиреоз имеет манифестацию в виде тех или иных психических нарушений. Нераспознанный гипотиреоз составляет 0,3-3% среди всех психических больных. Очень часто выявляют так называемую «обратимую» деменцию у людей среднего и пожилого возраста с гипотиреозом. Гипотиреоз может проявляться только расстройством некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческих нарушений. У лиц, страдающих депрессией и субклиническим гипотиреозом, течение болезни нередко характеризуется наличием панических атак, чего не бывает у эутиреоидных больных.
   Отмечается более низкий эффект от антидепрессивной терапии у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными, имеющими нормальную функцию щитовидной железы. Острые психозы при гипотиреозе - явление редкое.
    Поскольку наличие депрессии выявляется при гипотиреозе в 8-17% случаев, целесообразно проводить определение тиреоидных гормонов и ТТГ всем больным с депрессией, возникшей впервые, даже при отсутствии клинических признаков заболеваний щитовидной железы.
    При шизофрении, сочетающейся с гипотиреозом, с целью повышения эффективности специфического лечения рекомендуется одномоментно с ним корректировать функцию щитовидной железы у больных при помощи L-Т4.
    Причем дозу L-Т4 следует доводить до поддерживающей в достаточно быстрые сроки: это будет потенцировать эффект антидепрессантов.
Гипотиреоз и система органов дыхания
Синдром апноэ во сне сочетается с гипотиреозом в 10-80% случаев. Этот синдром чаще имеет место у мужчин, чем у женщин, хотя собственно гипотиреоз чаще встречается у женщин.
В синдром апноэ во сне входят следующие симптомы:
 Повышенная сонливость днем
 Ожирение
 Внезапное засыпание
 Эпизоды апноэ
 Гиперкапния и гипоксия
 Храп
У больных с гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны
два механизма.
1. Обструкция воздухоносных путей из-за избытка мукополисахаридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки.
2. Снижение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.
   Таким образом, все больные, страдающие синдромом апноэ во сне, должны проверяться на наличие у них гипотиреоза.
   Синдром гипотиреоза, кроме того, существенно осложняет течение и компенсацию бронхиальной астмы, а быстрое восстановление эутиреоидного статуса у больных с астмой может вызывать значительные трудности в её дальнейшем лечении. В основе этого лежит несколько причин. Во-первых, тироксин может снижать метаболизм простагландинов у больных астмой, потенцируя их влияние на бронхи, во-вторых, как ткани, находящиеся под влиянием катехоламинов, так и метаболизм гидрокортизона в неактивные метаболиты потенцируется повышением Т4.
   Именно поэтому так важно, чтобы при лечении гипотиреоза у больных с бронхиальной астмой компенсация достигалась более замедленно, чем у других пациентов.
Гипотиреоз и почки
    Больные с хронической почечной недостаточностью нередко имеют симптомокомплекс, характерный для гипотиреоза. Причем, исследуя функцию щитовидной железы у таких больных, можно выявить определенные изменения в тиреоидных гормонах.
    Накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов; снижение выведения йода; изменение связывание гормонов щитовидной железы с белками плазмы за счет диспротеинемии: все это лежит в основе так называемого «уремического гипотиреоза» при ХПН.
    Принимая во внимание вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН, следует дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза. Ниже, в таблице 17, представлены признаки, характерные для больных с уремией и для пациентов с первичным гипотиреозом.
Сходства и различия гормональных параметров                                                               при уремии и первичном гипотиреозе
Гипотиреоз и беременность
    При нелеченном гипотиреозе наступление беременности маловероятно.    В то же время, если беременность наступила и до 6-8-й недели к плоду поступает хотя бы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем щитовидная железа плода уже начинает функционировать самостоятельно.    Разумеется, если имеется дефицит йода и не проводится коррекция, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере будущего ребенка.
      В США субклинический гипотиреоз (ТТГ в пределах 4,01< ТТГ < 10,0 mU/l) регистрируется у 2% беременных. Это состояние встречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточным поступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.     Серьезными осложнениями декомпенсированного первичного гипотиреоза являются артериальная гипертензия у матери, пороки развития плода, преждевременные роды, невынашивание.
    За последние 15 лет введен массовый скрининг новорожденных на неонатальный гипотиреоз, который включает в себя определение ТТГ плазмы (из пятки) не ранее 4-5-го дня жизни (у недоношенных на 7-14-е сутки): нормой принято считать уровень ТТГ ниже 20 мкЕд/мл.    Лечение гипотиреоза проводят левотироксином, дозу которого рассчитывают, исходя из повышенной потребности в препарате во время беременности до 1,9-2,3 мкг/кг под обязательным контролем ТТГ 1 раз в месяц. При субклинических формах гипотиреоза во время беременности левотироксин также назначается.     Кроме того, в йод-дефицитных регионах беременным рекомендуют назначение йода в виде калия йодида 200 мкг или в составе особых поливитаминных препаратов даже при наличии с аутоиммунным тиреоидитом, что не приводит к усугублению АИТ во время беременности, но компенсирует дефицит йода, у плода. Крайне опасно у беременных использовать в той или иной форме какие-либо препараты йода, превышающие 500 мкг/сут, поскольку такие дозы по эффекту Вольффа-Чайкова вызывают блокаду щитовидной железы у плода.
Синдром Ван Вика-Росса-Хеннеса
  Данный синдром развивается у больных первичным гипотиреозом тогда, когда снижение уровня периферических гормонов – Т3 и Т4 влияет на гормоны, входящие в так называемую «лактогенную» систему (ТТГ, ТРГ, пролактин). Снижение уровня тиреоидных гормонов на периферии через стимуляцию ТРГ увеличивает выброс не только ТТГ, но и пролактина, что реализуется в клинической картине, как гипотиреоза, так и гиперпролактинемии.
  Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Женщины с такими симптомами как нарушения менструального цикла, невынашивание беременности или бесплодие, иногда лакторея, объяснить причину которых трудно, - должны быть обследованы на предмет наличия у них первичного гипотиреоза.
Синдром Шмидта
   Основными клиническими проявлениями синдрома являются признаки надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза. На самых ранних стадиях заболевания симптомы могут быть стертыми или вообще отсутствовать.
   У некоторых больных синдром Шмидта сочетается с сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, несахарным диабетом и другими заболеваниями аутоиммунного генеза.
   Лечение синдрома Шмидта сводится к терапии составляющих его заболеваний. Следует отметить, что терапия надпочечниковой недостаточности кортикостероидами может сопровождаться улучшением функциональных нарушений щитовидной железы, вызванных аутоиммунным тиреоидитом. Эта особенность течения данного синдрома позволяет дифференцировать его от болезни Аддисона со вторичным снижением функции щитовидной железы.
   Основное правило в лечении синдрома Шмидта состоит в том, что начинать терапию всегда следует с препаратов, компенсирующих недостаточность коры надпочечников, и, только добившись компенсации гипокортицизма, присоединять препараты гормонов щитовидной железы для лечения гипотиреоза.
   Если же начать лечение тиреоидными препаратами на фоне декомпенсированной недостаточности коры надпочечников, можно спровоцировать развитие у больного аддисонического криза. Это связано с тем, что гормоны щитовидной железы ускоряют период полураспада глюкокортикоидов, а в условиях их исходного дефицита это влияние тиреоидных гормонов может привести к тяжелым последствиям.

   Врожденный гипотиреоз - это самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных. Это заболевание из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни нередко просматривается, а вызванные им нарушения, прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. Врожденный гипотиреоз, к сожалению, является одной из основных причин кретинизма и приводит к необратимым изменениями в нервной системе ребенка.
 У всех новорожденных в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз берется кровь (из пятки) на 4-5 день жизни, в которой определяют уровень ТТГ. При сомнительном результате исследование повторяют.
  В том случае, если наличие врожденного гипотиреоза у ребенка установлено, заместительное (пожизненное) лечение гормонами щитовидной железы следует начинать как можно раньше. Оттого, насколько рано начато лечение, зависит очень многое и, в первую очередь умственное развитие ребенка. Поскольку, по ряду причин, щитовидная железа ребенка, имеющего врожденный гипотиреоз, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, то лечение может быть только заместительным, то есть - гормонами щитовидной железы.
Проявления гипотиреоза у новорожденных
   большая масса тела при рождении (больше 4 кг)
   безразличие к приему пищи и жидкости
   слабовыраженный или отсутствующий сосательный рефлекс
   большой язык
   бледное отечное лицо
   быстрая утомляемость
   вялость движений
   пупочная грыжа (иногда)
   сухая, бледная, холодная на ощупь кожа
   утолщенные края век
   замедленные рефлексы
   большая потребность в сне
   затянувшаяся желтуха
   позднее отпадание пупочного канатика.
Лабораторная диагностика  первичного гипотиреоза включает в себя:   Гормональное исследование крови- определение уровня ТТГ. Повышение уровня ТТГ - весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, в связи с чем уровень ТТГ является важнейшим диагностическим критерием гипотиреоза:

  при субклинической форме- повышение ТТГ (в пределах 4,01< ТТГ < 10 mU/L) при нормальном уровне Т4 и отсутствии клинической симптоматики;
  при манифестной форме- повышение ТТГ, снижение Т4;
  следует иметь в виду, что повышение уровня ТТГ может встречаться при некомпенсированной надпочечниковой недостаточности, приеме метоклопрамида, сульпирида, являющихся антагонистами дофамина; снижение ТТГ- при приеме допамина.

Критерии тяжести зобной эндемии
Суточная потребность человека в йоде (по данным Международного комитета по контролю за йододефицитными нарушениями)      представлена в таблице:
При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т. е. зоб.
Содержание йода в некоторых пищевых продуктах представлено в таблице:
Проявлениями йододефицитных заболеваний могут быть
Патология беременности и плода (аборты, мертворождения, врожденные аномалии плода, повышенная перинатальная смертность, неврологический и микседематозный кретинизм).
Заболевания щитовидной железы:
эндемический зоб;
аутоиммунный тиреоидит;
гипотиреоз, в том числе врожденный;
злокачественные новообразования щитовидной железы;
йодиндуцированный гипертиреоз (при активной профилактике и лечении эндемического зоба в условиях очень выраженного дефицита йода, щитовидная железа слишком энергично захва тывает йод и гиперпродуцирует тиреоидные гормоны).
3.     Нарушение функции репродуктивной системы:
  синдром гиперпролактинемического гипогонадизма (параллельно с дефицитом йода увеличивается продукция тиреолиберина и пролактина, что приводит к гипогонадизму);
   различные нарушения менструального цикла;
   импотенция у мужчин;
   бесплодие у мужчин и женщин;
   ранний климакс.
4.     Опухоли гипофиза (наиболее часто тиреотропиномы, пролактиномы).
5.     Синдром пустого турецкого седла (почти полное отсутствие диафрагмы турецкого седла, расширение субарахноидального пространства в интраселлярную область, распластывание гипофиза в виде тонкого слоя ткани на дне турецкого седла).
6.     Генерализованный остеопороз.
7.     Синдром деменции.
8.     Низкорослость.
9.     Умственная отсталость.
10.    Глухонемота.
Этапы естественного течения йододефицитного зоба
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992)
 0 	Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
 I 	Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
 II 	Зоб пальпируется и виден на глаз.
 К числу недостатков этой классификации относится необходимость сравнения размеров долей с фалангой пальца, кроме того, если для понятий нормальный размер щитовидной железы введены четкие параметры (объем по данным УЗИ), то логично вводить такие же параметры и для зоба 1-2 степени. Практически они существуют: это объем до и более 50 мл.
   Наиболее эффективной является массовая йодная профилактики. Массовая йодной профилактика заключается во внесении в наиболее распространенные продукты (соль, хлеб, вода) питания солей йода. Наиболее универсальным методом является йодирование соли. Почему соль?
  Ее употребляют практически все
  Это дешевый продукт, который доступен всем
  Соль употребляется в небольших количествах, поэтому в нее можно внести большее количество йода, чем в другие продукты
  Стоимость йодированной поваренной соли практически не отличается от не йодированной
   С 1998 года на Украине принят новый стандарт, согласно которому йодирование соли предполагает внесение на каждый килограмм соли 40 мг йодата калия (йодат более стоек, чем йодид). Йодированая соль - это не какая-то лечебная добавка, это обычный продукт питания, который показан всем. Более того, йодирование соли называют "немой" профилактикой, то есть мы с вами можем и не догадываться о том, что потребляем йодированную соль. Йодированную соль не изменяет качество блюд и пригодна для консервирования, поскольку содержание йода в ней ничтожно мало. Последний факт может даже ставить под сомнение эффективность йодирования соли. Действительно, попробуйте в мешке соли равномерно размешать спичечный коробок (или даже меньше) йодата калия, при этом до такой степени равномерно, чтобы йодат калия попал в каждую щепотку соли, которую мы бросаем в суп. По этой же причине, значительно большие сложности представляет йодирование хлеба и воды. В хлеб можно добавить значительно меньше йодата калия, поскольку хлеб потребляется в тысячи раз больших объемах, чем соль. Важное требование к йодированным продуктам – возможность проконтролировать содержание соли на выходе. В хлебе содержание йодата будет совсем ничтожным. То же самое относится и к воде. Другими словами и здесь хватает проблем. Четко и неоднократно доказано, что потребление с пищей йодированной соли и хлеба почти в 2 раза уменьшает количество заболеваний зобом.

Йодная профилактика глазами врачей: восприятие и факты
Йодная профилактика и лечение зоба во время беременности
    Всем беременным, проживающим в регионе йодного дефицита, наряду с рекомендацией об использовании йодированной соли целесообразно назначение 200 мкг йода для индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний. Принципы лечения зоба у беременных существенно не отличаются от описанных выше. Поскольку речь идет о молодых женщинах, лечением выбора следует признать монотерапию йодом или, реже, комбинированную терапию йодом и L-T4. И в том, и в другом случае (т. е. всегда, когда речь идет о зобе или любой другой патологии ЩЖ во время беременности) необходим контроль функции ЩЖ (ТТГ + свободный Т4) и, при необходимости, ее коррекция.

Йодомарин

Полная идентичность
йодиду калия
мирового океана!!!
Принципы лечения
   Независимо от уровня поражения и причины, вызвавшей синдром гипотиреоза, назначают заместительную терапию левотироксином (в последнее время значительно реже используют комбинированные препараты Т3 и Т4).
Принципы терапии:
    Начальная доза тем меньше, чем старше больной и чем длительность течения гипотиреоза дольше. У пожилых и при тяжелой сопутствующей патологии начинают с 6,25-12,5 мкг с постепенным повышением дозы до постоянной поддерживающей. У молодых возможно назначение полной заместительной дозы сразу.
    Постоянная поддерживающая доза назначается из расчета 1,6 мкг препарата на 1 кг массы тела (75-100 мкг для женщин, 100-150 мкг для мужчин);
   При тяжелой сопутствующей патологии при манифестной форме - 0,9 мкг/кг;
   При выраженном ожирении расчет идет на 1 кг "идеальной" массы тела.
    Повышение дозы у молодых пациентов происходит в течение 1 мес., у пожилых - медленнее, за 2-3 мес., при наличии сердечной патологии - за 4-6 мес.
   После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в 6 мес.
   При вторичном гипотиреозе в сочетании с вторичным гипокортицизмом левотироксин назначают только на фоне терапии кортикостероидами. Оценку адекватности лечения вторичного гипотиреоза проводят только на основании уровня Т4 в динамике.
    При лечении гипотиреоидной комы - крайне грозного, но, к счастью, редко встречающегося в настоящее время осложнения - применяют сочетание водорастворимых препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов.
Дозы L-Тироксина для лечения гипотиреоза у детей
   Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, веса, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни - каждые 3 месяца). В возрасте 1 года - целесообразно провести уточнение диагноза на фоне отмены лечения. L-Тироксин отменяют на 2-3 недели и исследуют ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляют, а анализы повторяют через 2 недели, 1 и 6 месяцев.
   У тех детей, которые по каким-либо причинам (роды на дому и т.д.), оказались необследованными на 4-5 день жизни на предмет врожденного гипотиреоза, наличие нижеперечисленных симптомов может свидетельствовать в пользу его наличия и требует, во-первых, определения уровня ТТГ в крови, а во-вторых, немедленного лечения тироксином в случае подтверждения диагноза.
Начальный этап заместительной терапии   у больных гипотиреозом
Больные без кардиальной патологии моложе 65 петДоза тироксина назначается из расчета 1.6 мкг на 1 кг идеального веса.Ориентировочная начальная доза:женщины - 75-100 мкг/суткимужчины -100-150 мкг/суткиБольные с кардиальной патологией                         и/или старше 65 петНачальная доза 12,5-25 мкг/суткиУвеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в кровиПри появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию кардиальной терапии
НЕБИЛЕТ
 Кардиоселективный бета-адреноблокатор и периферический вазодилататор, но отличающийся по своему механизму от вазодилатации нитратов.
 Назначая небилет вместе с нитратами,  периферическая вазодилатация будет выше за счет двух разных механизмов влияния на гуанилатциклазу.
Небилет высокоэффективный и безопасный бета-адреноблокатор у большинства пациентов
Не влияет на метаболизм углеводов
Не ухудшает липидный обмен
Снижает риск бронхоспазма
Не вызывает импотенцию

Во-первых:
Препарат выбора при гипотиреозе любого типа – левотироксин (например, L-Тироксин)
Трийодтиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза
Тиреоидин - в настоящее время в клинической практике не используется
Во-вторых:
   Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель
   Полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии
   Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток от начала лечения
   Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала лечения
   Уровень ТТГ снижается до нормы не ранее, чем через 6-8 недель от начала лечения
   При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:
1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.
2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 12). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.
Это важно при лечении гипотиреоза:
Лечение субклинического гипотиреоза
   Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента как правило неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости.
   Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение
   ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 месяцев. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке. Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ. Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и L-Тироксин назначается в дозе 1 мкг на кг веса (суточная доза составляет 50-75 мкг)
Причины изменения потребности организма                           в тироксине
Повышение потребности в тироксине
Снижение абсорбции в кишечнике
  Заболевания слизистой тонкого кишечника (например, спру)
  После операции  еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки
  Поносы при диабете
  Цирроз печени
  Беременность
  Прием препаратов, снижающих абсорбцию	Холестирамин	Окись алюминия	Сульфат железа	Возможно, ловастатин
  Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4	Рифампицин	Карбамазепин	Возможно, фенитоин
  Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3	Амиодарон (кордарон)
  Снижение потребности в тироксине
  Старение (возраст более 65 лет)
  Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%. Сразу после родов дозу тироксина следует уменьшить. Больные должны принимать тироксин не ранее, чем через 3 ч после приема препаратов, которые могут снизить его абсорбцию в кишечнике.
Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы
Медикаменты, увеличивающие потребность в тироксине

   Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены
  Гипотиреоз, являясь синдромом с полиморфными клиническими проявлениями, представляет интерес для врачей многих специальностей. С одной стороны, пониженная функция щитовидной железы может «имитировать» различную нетиреоидную патологию, а с другой стороны, диагностированный гипотиреоз требует особого подхода при специфическом лечении многих соматических заболеваний. В настоящее время в арсенале клинициста существуют самые современные методы диагностики пониженной функции щитовидной железы. Ориентируясь в вопросах патогенеза гипотиреоза, зная основы лекарственных взаимодействий и особенности течения этого синдрома у пациентов различных возрастов, оценить результаты обследования больного и назначить ему соответствующее лечение будет значительно легче.
   Проведение адекватной заместительной терапии гипотиреоза, имеющей цель компенсировать его проявления, будет способствовать не только улучшению соматического состояния пациента, но и служить профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне пониженной функции щитовидной железы.