title: Скачать презентацию или конспект Особенности перинатального развития ребёнка

extracted_text:
Особенности перинатального развития ребёнка
терминальный (от зачатия до 2 недель) — период быстрого роста и первичной дифференциации клеток;

эмбриональный (от 2 недель до 2 месяцев) — период формирования основных структур и органов;

фетальный (от 3 месяцев — до рождения) — период интенсивного морфофизиологического развития плода.

Конец  второго триместра (4-6 месяцев) беременности -  мозг увеличивается в шесть раз,  реакции на звук, тактильные раздражения,  плод жизнеспособен;

Третий триместр (6-9 месяцев) беременности -  интенсивное развитие ЦНС,   формирование структур, ответственных за дыхание и глотание, локализация сенсорных и моторных центров (7 месяцев),  чувствительность к прикосновению и вибрации;

 Общение -  носит характер обмена «сообщениями»: перестукивание, поглаживание, вербальное и  обращение к ребёнку, восприятие плодом  низкочастотных звуков,  у плода есть  чувствительность к сердцебиению матери.

Кризис новорожденности
Эпоха раннего детства
Особенности:
 - изменение типа жизни (отделением ребёнка от предмета   потребностей)  и типа развития (объективная необходимость в психическом отражении и  ориентировочной деятельности);
- перестройка физиологических механизмов дыхания, питания, выделения, терморегуляции;
воздействие на нервную систему ребёнка огромного количества раздражителей в условиях недостаточной зрелости ЦНС, особенно коры больших полушарий;
ускоренное созреванию ЦНС, преобладание сна и сновидных состояний в поведении ребёнка (сон как защитное реагирование).
 ограниченность репертуара врождённых безусловных рефлексов ребёнка;
потеря иммунитета матери и крайняя уязвимость в отношении внешних факторов.
Социальная ситуация развития кризиса новорожденности:   противоречие между полной беспомощностью ребенка и его зависимостью от близкого взрослого, с одной стороны, и отсутствием готовых форм общения, сотрудничества и средств такого общения, с другой.
Психологический смысл кризиса:
без взрослого не выживет, а потребности в общении и средств общения пока нет.
Основная задача развития:
формирование у ребёнка потребности в общении и соответствующих средств.
Новообразования:
Первое  психологическое новообразование -  возникновение индивидуальной психической жизни;
Рубежное новообразование (конец 2 месяца) -  комплекс оживления.
Комплекс оживления — комплексная аффективно-положительная, мимико-соматическая реакция ребёнка на лицо говорящего взрослого.
Компоненты комплекса оживления :
-сенсорный компонент — зрительное и слуховое сосредоточениена лице говорящего взрослого (замирание);
аффективный компонент — улыбка, впоследствии (3-4 месяца) переходящая в смех;
голосовые реакции — вокализации ребенка (гугуканье и гуление), имитирующие речь взрослого в ее интонационно-мелодической составляющей;
- моторный компонент — протягивание ручек и всего тела к взрослому
«Комплекс оживления» проходит 3 стадии:
улыбка;
улыбка + гуление;
улыбка + вокализации + двигательное оживление (к 3 месяцам).
Особенности поведения новорожденного:
Сон: глубокий, поверхностный, полусон.
Бодрствование:
- спокойное бодрствование (сенсорная активность);
- активное бодрствование (сенсорная активность дополняется двигательной активностью).
Диффузная ненаправленная активность:
- рефлекторной природы - спонтанная двигательная активность, как реакция на внутренние раздражители,
- сигнальной природы – крик, плач.
Упорядоченные реакции (специализированные безусловные рефлексы):
- пищевое и лабиринтное сосредоточение (врождённые доминантные реакции);
- пищевые рефлексы - сосательный, глотательный;
- защитные, оборонительные рефлексы;
ориентировочные рефлексы;
рефлексы-атавизмы.
Социальная ситуация развития:
Младенческий возраст
 младенец даже биологически – беспомощное существо,  его отношение к действительности изначально социально.
 будучи вплетённым в социальное, ребёнок лишён основного средства общения – речи.
Противоречие между максимальной социальностью и минимальными возможностями общения
 Система отношений с близким взрослым:  все потребности ребёнка удовлетворяются взрослым, являющимся «центром всякой младенческой ситуации» (Л. С. Выготский).

«Пра-Мы» — существенная характеристика социальной ситуации развития, в которой ребёнок и взрослый представляют собой единое целое и все формы активности ребёнка в отношении мира опосредованы деятельностью взрослого.
Ведущая деятельность младенческого возраста — непосредственно-эмоциональное общение ребёнка со взрослым.
Фазы младенчества
Раннее младенчество
(2-6 месяцев)
Позднее  младенчество
(7-12 месяцев).
Ведущая форма общения
ситуативно-личностное общение со взрослым
ситуативно-деловое
 общение со взрослым.
Соотношение в развитии сенсорики и моторики
ускоренно развиваются сенсорные функции
опережающими темпами развиваться моторика

Развитие моторики (общая линия):
1 мес.  будучи положенным на живот,  может немного приподнять подбородок;
2 мес.  пытается приподнять головку, держит ее, пытается поднимать грудь;
2,5-3 мес.  держит головку;
3 мес. тянется за предметом, но, как правило, промахивается.
4 мес. младенец может сидеть с поддержкой
4-5 мес. начинает переворачиваться со спинки на живот
5 мес. ребенок точно схватывает предметы рукой.
6 мес. может сидеть в высоком стуле и захватывать качающиеся предметы.
7-9 мес. появляется способность захватывать двумя пальцами мелкие предметы,
6-7 мес. способен сидеть без поддержки,
8 мес. садится без посторонней помощи, опираясь на ручки.
С 9 до 12 мес. совершенствуется ползание на четвереньках, при этом туловище удерживается в горизонтальном положении, а голова высоко поднята
7-9 мес. он научается стоять с поддержкой и ползать на животе – в это время формируется реакция равновесия.
10 мес. может ходить, держась двумя руками и широко расставляя ноги, и быстро ползать, опираясь на руки и колени;
11 мес. может стоять без поддержки, а годовалый – ходить, держась одной ручкой.
13 мес. ребенок начинает ходить самостоятельно.
Развитие манипуляций с предметами

Этап «преддействия» (3-4, 6 месяцев):
Формируется сенсомоторное единство «глаз—рука». Ребёнок осуществляет простые манипуляции вложенным в его руку предметом,  осуществляются  без контроля зрением.
Этап повторных результативных действий (5-7 месяцев): Ребёнок осуществляет первые манипуляции под контролем зрения: постукивание, размахивание, притягивание предмета с последующим рассматриванием, выбрасывание, похлопывание  Циркулярные круговые реакции основаны на ориентировочном подкреплении.
Этап соотносимых действий (7-10 месяцев):
 Ребёнок манипулирует двумя предметами, устанавливая соотношение объектов между собой. Происходит дифференциация функций рук на ведущую и ведомую.
Этап функциональных действий (11-12 месяцев):
В основе  лежит выделение функции предмета.  На передний план  выдвигаются  социальные свойства предмета.
Сенсорное развитие
Зрение:
2-3 месяца — дифференциация зрительных объектов, предпочтение объектов, характеризующихся новизной
 К 5 мес.  образование зрительно-двигательных координаций
 К 6мес. различают разницу цветов и форм.
К 7 мес. координация между зрительным восприятием предмета и движением к нему
Слух
На 10-12-й день  появляется реакция на звуки человеческого голоса
На 2-м мес. звук голоса, особенно матери музыкальные звуки
На 4-м мес. может локализовать звуки  в пространстве
После 4-5 мес.  вырабатывается реакция дифференцировки звуков: ребенок различает голоса близких людей.
  7-9-мес. отчётливо наблюдатся  различная реакция на веселую и грустную музыку, на разный темп и ритм.
Конец 1-го года жизни  формируется способность к различению звуков человеческой речи, прежде всего таких фонем, как «па-па», «ба-ба», «да-да», «дать».
Особенность речи -  носит ассоциативно-ситуативный характер.
Первые формы активной речи ребёнка:
 Гуканье, гуление , лепет - подражание интонационно-ритмической звуковой стороне человеческой речи. Сначала подражание носит репродуктивный и непроизвольный характер. Развитие лепета осуществляется в сторону возрастания произвольности имитации речи взрослого
 Развитие речи
«Подражательные голосовые реакции» (с  5-6   месяцев)- умеет подражать словам, означающим названия часто употребительных предметов, животных, а также звукоподражательным словам. Повторные называния закрепляются как условные рефлексы.
Автономная детская речь (после 10 месяцев) -  появление «псевдослов», открывается связь между знаком и значением, начинает развиваться знаково-символическая функция сознания.
Развитие памяти
Связано с развитием восприятия и существует в форме узнавания.
Этапы развития памяти:

моторная память — на положение при кормлении, на движения, действия;

эмоциональная память в форме комплекса оживления;

3)  образная память в форме узнавания
 Развитии эмоциональной сферы
«Комплекс оживления», первичное яркое проявление эмоциональности, направленное на взрослого, эта реакция первоначально не дифференцирована.
Появление улыбки и смеха тесно связано с изменениями в когнитивном развитии (около 3-4 месяцев).
 Эмоциональная привязанность к определённым людям
      (с  6 месяцев).
Страх при встрече с незнакомым человеком или явлением (9-10 месяцев)
«Гнев, вызванный разочарованием» (8 месяцев)
Аналогичная реакция  на проявление гнева или радости у других людей (около 1 года).
положительно-эмоциональные реакции на изображение себя в зеркале, свидетельствующее о появлении устойчивого чувства «Я» и интересе к нему
Общение
 Ситуативно- личностное (первое полугодие)
 отношения с окружающим миром опосредованы взаимоотношениями с близкими взрослыми, которые обеспечивают выживание ребёнка и удовлетворение всех его первичных органических потребностей;
в развитом виде  обнаруживается в комплексе оживления;
- протекает самостоятельно, вне какой-либо другой деятельности и составляет ведущую деятельность этого возраста.
мотивы общения ребенка со взрослым в основном личностные, взрослый человек служит для ребенка  основным объектом познания, а также фактором, организующим первые исследовательские акты;
операции, с помощью которых осуществляется общение, относятся к категории экспрессивно-мимических средств общения.

Кризис  первого года жизни
Причина кризиса первого года жизни:
Противоречие между возросшими возможностями ребёнка и его местом в системе социальных отношений, сложившимися ранее формами общения и сотрудничества со взрослым, отражающее важные достижения ребёнка.
Симптомы кризиса:
 - негативизм и упрямство ребёнка («нет», «не буду», «не хочу», «дай»).
- реакции  ребенка носят генерализованный неуправляемый характер.
Подготавливается:
Во-первых, ходьбой, с которой приобретается физическая автономия от взрослого.
Во-вторых, с возникновением «аффективно заряженных представлений» или мотивирующих представлений
Ранний возраст
Возрастные границы: 1 год – 3 года
Социальная ситуация развития
-распад прежней системы отношений «Пра-Мы»
-относительная самостоятельность, свобода физического передвижения и определённая автономия намерений, возникающая на базе аффективно заряженных мотивирующих представлений
-потребность в освоении нового предметного мира,
- Необходимость освоения новых форм   сотрудничества со взрослыми
Ведущая деятельность: предметно-орудийная (предметно-манипулятивная), направлена на овладение ребёнком предметами.
Новообразования:
- Развитие речи, как средства общения
- Центральное новообразование -  возникновение у ребенка сознания, выступающего для других в виде собственного «Я».

Общепсихологические характеристиках периода раннего детства, (Л.С. Выготский):
связанность ребёнка с конкретной ситуацией, обусловленной тесной связанностью восприятия и эмоционального отношения.
ведущей психической функцией этого периода можно считать восприятие, имеющее аффективный характер

мышление в это время проявляется исключительно как наглядно-действенное
Эволюция самого предметного действия описывается тремя фазами:
С предметом могут выполняться любые известные ребенку действия (манипуляции).

2.Предмет употребляется только по своему прямому назначению.

3. Происходит как бы возврат к свободному употреблению предмета, но на новом уровне, так как теперь ребенок знает основную функцию предмета и легко отрывает действие от предмета-носителя
Предметная деятельность

 Стадии становления предметного действия:
1.Стадия целенаправленных проб,  дети непрерывно повторяют однотипные и малоэффективные действия; удачные приёмы случайны и не закрепляются;
2.Стадия подстерегания. Быстрые случайные пробы чередуются с замедленным выполнением движений; потом ребёнок начинает как бы «подстерегать» появление определённых положений правильного употребления предмета.
3.Стадия навязчивого вмешательства. Ребёнок делает активные попытки создать удачные положения предмета – не выжидает, а старается воспроизвести его намеренно; но действительное понимание отношений орудия и предмета ещё не полное,
4.Стадия объективной регуляции.  Ребёнок в своём поведении начинает руководствоваться правилом: свойства орудия должны соответствовать материальным условиям задачи; учёт объективных отношений в выполнении нужных движений.
Речевое развитие
Этапы развития
1. Первый от 1 до 1;6-1;8года— переходный, характеризуется:
интенсивное развитие понимания, активная речь почти не развивается; активная речь ребенка своеобразна по семантике, лексике, фонетике, грамматике, синтаксису.
2.Переломная (критическая) точка (быстрый рост активного словаря и появление вопросов про прдметя)
3.Второй период (1;8—3 года) — практическое овладение речью.
Решающую роль для развития речи играют предметно-орудийная деятельность и становление устойчивых значений детских слов
Восприятие
формирование перцептивных действий и предметных эталонов. Функция перцептивных действий — ориентировочная, обследование перцептивных свойств объекта на основе эталонов
первоначально перцептивные действия представляют собой развернутые внешние действия.
по мере овладения речью восприятие начинает приобретать черты произвольности
происходит формирование константности восприятия.
Мышление  - наглядно действенное
характеризуется синкретами и комплексами ( висимости от уровня обобщеия)
 Синкреты — обобщение по чисто субъективным связям — характерны для первой фазы раннего возраста (1 —1;6 года).
Комплексы — обобщение по конкретно-фактической, но случайной связи — для второй фазы (1;6—3 года).


title: Скачать презентацию или конспект Эпидемиология ВИЧ и СПИД

extracted_text:
ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра  Организации здравоохранения и общественного здоровья

Эпидемиология ВИЧ и СПИД. Меры профилактики.

Докладчик: Водянкина А.М.
Научный руководитель: Куделина О.В.

Томск 2011

В 1981 г.  в США у гомосексуалистов впервые была обнаружена новая болезнь- синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). К концу 1983г.  был идентифицирован возбудитель этого синдрома- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
К середине 80-х годов стало ясно, что этот вирус, оставаясь практически не распознанным, уже распространился по всему земному шару, и что масштабы его распространения имеют глобальный (пандемический) характер.

ВИЧ попадает в организм человека- ослабляет иммунную систему- поражает клетки, борющиеся с инфекциями- организм не способен защищаться от инфекций- развивается одно или несколько серьёзных заболеваний
Симптомы:
Лихорадка более 1 месяца
Диарея более 1 месяца
Необъяснимая потеря массы тела на 10% и более
Затяжные пневмонии
Постоянный кашель
Затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни
Сепсис
Увеличение лимфоузлов более 1 месяца

Вирус может существовать в организме человека в течении 10-12 лет бессимптомно

После попадания вируса в кровь организму человека требуется от 25 дней до трех месяцев для выработки достаточного количества антител, которые можно обнаружить при анализе крови. Этот период называется «периодом окна», в течении которого тестирование может показать отрицательный результат.

Основным в профилактике ВИЧ- инфекции является понимание её эпидемиологии, знание путей передачи. Установлено,  что ВИЧ- инфекция передается тремя путями:
при половых контактах
 через кровь
 от матери к ребёнку

В настоящее время  ¾ всех случаев ВИЧ-инфекции в мире связанно с половым путём передачи; другими словами, ВИЧ-инфекция может быть отнесена к заболеваниям, передающимся половым путём (ЗППП).

Передача ВИЧ-инфекции через кровь
ВИЧ-инфекция может передаваться через кровь- как непосредственно, так и через медицинский инструментарий. Непосредственно через кровь ВИЧ-инфекция передаётся в результате переливания инфицированной крови или введения инфицированных препаратов крови. В настоящее время во многих странах благодаря соответствующему отбору доноров, проверке донорской крови и более рациональному её использованию удалось достигнуть большого прогресса в снижении удельного веса этого пути передачи. Кроме того, передача ВИЧ-инфекции может происходить через зараженные медицинские инструменты, используемых при инвазивных процедурах. Это может произойти как в медицинских учреждениях, преимущественно от больного к больному ( внутрибольничная передача), так и вне медицинского учреждения. Вне медицинского учреждения ВИЧ-инфицирование чаще происходит у наркоманов через инфицированные шприцы, что является огромной проблемой как в развитых, так и в развивающихся странах.

Передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
Передача ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку происходит во время беременности, в процессе родов и при грудном вскармливании.
Для проведения полноценной профилактики необходимо раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременных женщин, наблюдение их в течение всего периода беременности для консультирования о возможных исходах беременности, вероятности инфицирования ВИЧ ребенка, вариантах родоразрешения, назначения и контроля приема антиретровирусных препаратов, для выявления хронического воспаления родовых путей инфекционной природы и его лечения, для консультирования по вопросу отмены грудного вскармливания и проведения полноценного, во всех отношениях, искусственного вскармливания.

Риск заражения человека при сексуальных контактах
Данные Российского Федерального научно-методического центра:
от мужчины-женщине при незащищенном вагинальном контакте: 0,01-0,2%
от женщины-мужчине при незащищенном вагинальном контакте: 0,003-0,1%
от мужчины - мужчине (или женщине) при незащищенном анальном контакте: 0,03-0,5%.
Низкий среднестатистический риск заражения при однократном контакте - не повод для успокоения. Есть исследования, где 15% заразившихся получили ВИЧ в результате одного или двух эпизодов незащищённого секса.

Лабораторные и эпидемиологические исследования показали, что передача ВИЧ-инфекции не происходит при повседневных контактах: при прикосновениях, при поцелуях, через пищу и воду, через комаров и других кровососущих насекомых.
В последнее время в Интернете и СМИ все чаще появляются истории и вопросы о так называемом "СПИД-терроризме" – когда кто-то якобы колет иглами с ВИЧ-инфицированной кровью прохожих на улице, пассажиров в общественном транспорте или посетителей ночных клубов. Однако специалисты утверждают, что инфицирование ВИЧ таким путем невозможно: вне человеческого организма вирус иммунодефицита человека быстро погибает. Даже при реальном контакте с кровью, содержащей ВИЧ, простого укола или царапины недостаточно: для передачи инфекции достаточное количество вируса должно попасть в кровоток. Как показало специальное лабораторное исследование, при случайном уколе вероятность инфицирования составляет всего 0,3%. Таким образом, истории о передаче ВИЧ посредством "СПИД-терроризма" являются обычной городской легендой.

Временной интервал между моментом инфицирования ВИЧ и появлением первых признаков болезни (заболевания СПИД) необычайно долог по сравнению с другими инфекционными болезнями и у разных индивидов в значительной степени варьирует. Однако около половины инфицированных людей заболевают в течении 10 лет после заражения. Современные данные показывают, что при отсутствии других причин смерти и при современных методах лечения (если не будут открыты более совершенные) все ВИЧ-инфицированные люди умрут от СПИДа. После развития у человека признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность жизни составляет 2-4 года.

Среди людей, живущих с ВИЧ, по крайней мере 1/3 – это молодые люди. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8000 случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа приняло в странах Африки, находящихся к гу от Сахары.
В СССР первый больной СПИДом был зарегистрирован в Ленинграде в 1987 г. До 1996г.  в России относительно небольшое число случаев заражения ВИЧ-инфекцией, и говорить об эпидемии было преждевременно. С 1996г. заболеваемость ВИЧ/СПИДом начала расти в геометрической прогрессии: за 1998-1999гг.  выявлено столько же случаев, сколько за предшествующие 10 лет регистрации.

Эпидемия ВИЧ-инфекции, помимо медицинских, ставит массу правовых и моральных проблем. Права и обязанности граждан в вопросах профилактики СПИДа, права и ответственность больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, медицинских работников, работающих с данной категорией больных, закреплены юридически.

Однако правовые нормы, касающиеся СПИДа, часто не выполняются. В последние годы существенно изменилась политика государства в вопросах обследования на ВИЧ-инфекцию. Так, в частности, раньше все беременные женщины должны были быть обследованы на ВИЧ-инфекцию. Однако это оказалось малоэффективным. Во-первых, если даже у женщины выявляется ВИЧ-инфекция, заставить её сделать аборт по медицинским показаниям никто не имел права. При этом, многие женщины беременеют, уже зная, что они ВИЧ-инфицированны. Мировая статистика показывает, что лишь 1 человек из 100 меняет своё сексуальное поведение после того как узнаёт, что заражен ВИЧ-инфекцией, а 99- как вступали в многочисленные связи, так и вступают, как не пользовались презервативом, так и не пользуются.

В соответствии с законодательством и этическими нормами, узнав о ВИЧ-инфицировании больного, врач обязан хранить врачебную тайну. Закон запрещает ущемлять права ВИЧ-инфицированного (отказ в приеме на работу, увольнение с работы, ограничение медицинской помощи, отказ о приёме ребёнка в ДДУ, школу на основании ВИЧ-инфицированности).

Комбинированное лечение ВИЧ-инфицированного не приносит выздоровления, однако продляет его жизнь. Сегодня это крайне дорогостоящее лечение( лекарства только на один цикл лечения стоят около 1 млн рублей). Наше здравоохранение не обладает такими средствами, чтобы пролечить всех инфицированных. Поэтому возникает проблема выбора: кого лечить, а кого нет. Лишь единицы больных сами могут оп латить такое дорогостоящее лечение.

Количество зарегистрированных инфицированных ВИЧ на 31.12.2010 г.

По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом
Данные мониторинга ВИЧ-инфекции по путям заражения в Томской области за период с 1999 по 2010г.
Из диаграммы видно, что до 2004г. в нашей области ВИЧ выявлялся преимущественно в среде наркоманов, начиная с 2005г. доминировал половой путь передачи. В 2008г. вновь стал отмечаться рост наркотического пути заражения.
1 декабря, Всемирный день борьбы со СПИДом
Целью Всемирного дня борьбы против СПИДа является повышение глобальной осведомленности о ВИЧ/СПИДе и демонстрация международной солидарности перед лицом пандемии. В этот день партнерам из государственного и частного сектора предоставляется наиболее реальная возможность распространить информацию о статусе пандемии и содействовать прогрессу в профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа, а также уходе за больными людьми в странах с высокой распространенностью этой болезни и во всем мире. В 2011-2015 гг. Всемирные дни борьбы против СПИДа будут проводиться на тему "Достижение нулевой отметки: ноль новых ВИЧ-инфекций. Ноль дискриминации. Ноль смертей вследствие СПИДа".


title: Скачать презентацию или конспект Физиология вегетативной нервной системы

extracted_text:
1
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Вегетативная нервная система: - это автономная нервная система, которая является
частью нервной системы. ВНС принадлежит регулирующая деятельность органов крово-
обращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения, а также обмен веществ
и рост. ВНС играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды орга-
низма и в приспособительных, адаптивных реакциях человеческого организма. Термин
«Вегетативная нервная система» введен исходя из того, что эта часть нервной системы
регулирует большую часть всех жизненно важных органов и систем.
Анатомически и функционально вегетативную нервную систему разделяют на симпати-
ческую (СНС), и парасимпатическую (ПНС). Симпатическая и парасимпатические центры
находятся под контролем гипоталамических центров мозга, а также коры больших полу-
шарий головного мозга, которая посредством вегетативной нервной системы осуществ-
ляет целостную ответную реакцию организма на различные внешние и внутренние воз-
действия и обеспечивает поддержание функций жизненно важных процессов в орга-низме.
Большинство внутренних органов имеют двойную иннервацию (СНС и ПНС). Некоторые
органы, такие как сосуды, потовые железы, мозговой слой надпочечников, находятся
под контролем только симпатической нервной системы. Симпатическая и парасимпа-
тическая отделы нервной системы на большинство органов оказывают противополож-
ное друг другу влияние: расширение и сужение зрачка, учащение и замедление сердеч-
ных сокращений, изменение секреции и перистальтики кишечника.
2
Вегетативной нервной системе принадлежит ведущая роль в осуществлении приспо-
собительных реакций организма при охлаждении, кровопотере, интенсивной мышечной
работе, эмоциональном напряжении и других факторах влияния внешней и внутренней
среды. В целом ВНС оказывает на органы тройное действие:
  Пусковое, характеризующееся возбуждением органа, функционирующего не всё
    время (например, секреция потовых желёз);
  Корригирующее (направляющее), что проявляется в усилении или ослаблении деятель-
   ности органа, обладающего автоматизмом (работа сердца, перистальтика кишечника);
  Адаптационно - трофическое, заключающееся в регуляции обмена веществ.
Центры вегетативной нервной системы расположены в мозговом стволе и в спинном моз-
ге:
   В среднем мозге находятся мезэнцефальные центры парасимпатического отдела веге-
     тативной нервной системы; вегетативные волокна: от них идут в составе глазодвига-
     тельного нерва.
   В продолговатом мозге расположены бульбарные центры парасимпатического отдела
    нервной системы. Эфферентные волокна: от них проходят в составе лицевого, языко-
    глоточного и блуждающего нервов.
   В грудных и поясничных сегментах спинного мозга (от 1 грудного до 2 – 4 поясничного),
     находятся грудино-поясничные (тораколюмбальные) центры симпатического отдела
    вегетативной нервной системы. Вегетативные волокна от них выходят через передние
    корешки спинномозговых сегментов вместе с отростками моторных нейронов.
3
   В крестцовых сегментах спинного мозга находятся сакральные центры парасимпати-
     ческого отдела вегетативной нервной системы, от которых волокна идут в составе та-
    зовых нервов.
Таким образом, центры вегетативной нервной системы расположены в четырёх отделах
центральной нервной системы (ЦНС). Ядра, находящиеся в мезэнцефальном, бульбар-
ном и сакральном отделах, образуют «парасимпатическую» часть вегетативной нервной
системы, а находящиеся в тораколюмбальном отделе – её «симпатическую» часть.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА
Ритм сердца определяется способностью специализированных клеток проводящей систе-
мы сердца спонтанно активироваться - это так называемое свойство сердечного автома-
тизма. Регуляция сердечного ритма в физиологических условиях является результатом
ритмической активности пейсмекеров синусового узла (СА- узла) и модулирующего влия-
ния вегетативной и центральной нервной систем, ряда гуморальных и рефлекторных воз-
действий.
В норме основное модулирующее действие на сердечный ритм оказывает вегетативная
нервная система. При этом симпатический отдел стимулирует деятельность сердца, а
парасимпатический - угнетает ее. Центральная нервная система контролирует относи-
тельные уровни активности симпатического и парасимпатического отделов обычно по
механизму обратной связи. Однако при одновременной активации обоих отделов эф-
фекты симпатической и парасимпатической нервных систем не складываются простым
алгебраическим способом, и взаимодействие их эффектов нельзя выразить линейной

4
зависимостью. Кроме того, вегетативная иннервация различных отделов сердца неодно-
родна и несимметрична. В частности, в узловой ткани преобладают эффекты парасимпа-
тической системы, реализуемые через блуждающий нерв, а в миокарде желудочков влия-
ние симпатического отдела выражено значительно сильнее, чем парасимпатического.
Различаются влияния на сердце левого и правого блуждающего нерва. Волокна правого
блуждающего нерва иннервируют, в основном, синусовый узел, а волокна левого блуж-
дающего нерва подходят, главным образом, к атриовентрикулярному узлу. В результате,
правый блуждающий нерв влияет преимущественно на ЧСС, а левый - на атриовентри-
кулярное проведение. Соответственно при раздражении правого блуждающего нерва
более выражен отрицательный хронотропный эффект (замедление ЧСС), а при стимуляции
левого - отрицательный дромотропный (замедление атриовентрикулярного проведения).
Асимметрия наблюдается и в симпатической иннервации сердца. Симпатические нервы
правой стороны обычно иннервируют переднюю поверхность желудочков и в большей
степени синусовый узел, а левой - заднюю поверхность желудочков и атриовентрикуляр-
ный узел.
Парасимпатическая система регуляции считается высокочастотной системой регуляции.
Ее медиатором является ацетилхолин. Он быстро разрушается холинестеразой. При неп-
рерывной стимуляции блуждающего нерва латентный период реакции составляет около
200 мс. Колебания активности парасимпатической системы порождают изменения сер-
дечного ритма с частотой 0.15-0.4 Гц и более, формируя так называемые быстрые (высо-
кочастотные) волны (HF - high frequency).
5
Повышение симпатической активности вызывает увеличение ЧСС. Норадреналин (НА),
освобождающийся из симпатических нервных окончаний, повышает частоту спонтанных
возбуждений автоматических клеток СА - узла. При стимуляции сердечных симпатичес-
ких нервов ЧСС начинает повышаться; латентный период составляет 1-3 секунды. Уста-
новившийся уровень ЧСС достигается лишь через 30-60 секунд после начала стимуляции
симпатических волокон.

После прекращения стимуляции симпатических волокон хронотропный эффект постепен-
но исчезает, и ритм возвращается к контрольному уровню. Таким образом, симпатическая
система регуляции кровообращения является медленной системой регуляции. Соответст-
венно и волны, обусловленные колебанием симпатической системы, называются медлен-
ными (низкочастотными) волнами (LF - low frequency).
Выброс крови из сердца и пульсация сосудов зависят от дыхания. На вдохе снижается
систолический объем выброса из левого желудочка и увеличивается приток крови к серд-
цу. Это сопровождается увеличением присасывающей волны крови из периферии. Таким
образом, в пульсовом движении крови возникает дополнительная волна - дыхательная,
когда в такт дыханию (с частотой меньшей, чем частота пульса) меняется высота пульсо-
вой волны крови. Так парасимпатическая система оказывает модулирующее влияние на
активность симпатической системы.
Самой медленной системой регуляции кровообращения является гуморально-метаболи-
ческая система. Она связана с активностью как циркулирующих гормонов в крови, так и
активных веществ в самой ткани (тканевых гормонов). Ее регулирующее влияние связано
со следующей активностью тканей: одно колебание в минуту и реже, что соответствует
6
диапазону частот менее 0.04 Гц - так называемые очень медленные (низкочастотные)
волны (VLF - very low frequency).
Ритм сердца является реакцией организма на различные раздражения внешней и внут-
ренней среды. ЧСС определяется многочисленными регуляторными механизмами. По-
пытка выделить и количественно оценить влияние на ритм сердца каждого из звеньев
(центрального, вегетативного, гуморального, рефлекторного) и дать на этой основе оцен-
ку адаптационных резервов организма, дифференциально-диагностических критериев
сердечно-сосудистой патологии, оценить прогноз заболевания, выработать рекоменда-
ции по подбору оптимальной терапии с последующим контролем за проводимым лече-
нием и является целью исследования вариабельности ритма сердца.
Методика записи кардиоритмограммы: Существовавшая до последнего времени проб-
лема отсутствия стандартов измерения ВСР была решена рекомендациями Рабочей
Группы Европейского Общества Кардиологов и Северо-Американского Общества Стиму-
ляции и Электрофизиологии, которые были разработаны и предложены для практичес-
кого применения в 1996 г.. Поэтому дальнейшие рекомендации по методике записи
кардиоритмограммы будут приведены с учетом этих стандартов.
Для записи кардиоритмограммы (КРГ) подходит запись любой пульсовой волны (рео-
грамма, сфигмограмма, фотоплетизмограмма и др.). Однако, инструментальная точность
измерения R-R интервалов при использовании ЭКГ – сигналов оказывается значительно
выше. Поэтому для расчета показателей вариабельности ритма сердца лучше использо-
вать запись электрокардиограммы.

7
Продолжительность записи: составляет как правило, 5 минут (300 секунд). Однако при
обследовании пациентов с частотой сердечных сокращений, отличающейся от средней
(60-80 в 1 мин), целесообразно установить продолжительность записи не по времени, а
по количеству регистрируемых кардиоциклов (комплексов PQRS). Рекомендуемое число
записи - от 300 до 500 кардиоциклов. При нарушениях ритма лучше использовать про-
должительность записи не менее 10 минут (600 секунд). При повторных записях, при
проведении функциональных проб следует записывать одинаковое количество кардио-
циклов. Данное требование объясняется тем, что для анализа КРГ применяются методы,
в основе которых лежит аппарат математической статистики, требующий одинаковой
длины сопоставляемых выборок.

Условия записи: К регистрации КРГ приступают не ранее чем через 2 часа после еды, в
тихой затененной комнате, в которой поддерживается постоянная температура 20-22°С.
Перед КРГ - исследованием обязательна отмена физиопроцедур и медикаментозного
лечения с учетом срока выведения лекарств из организма. Непосредственно перед за-
писью КРГ необходим период адаптации к условиям исследования в течение 5 - 10 минут,
иногда больше, по решению врача. Если адаптация оказалась недостаточной, из анализа
исключается искаженный участок, либо анализ не проводится вообще.
Запись ЭКГ производится в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Обста-
новка во время исследования должна быть приближена к естественным условиям. При
изучении динамики патологического процесса тестирование проводится в одно и то же
время суток без предшествующих выраженных эмоциональных и физических нагрузок,
8
натощак, после достаточного сна. Необходимо устранить все помехи, приводящие к
эмоциональному возбуждению, не следует разговаривать с исследуемым и посторонни-
ми, исключить телефонные звонки и появление в кабинете других лиц, включая медра-
ботников. В период регистрации КРГ пациент должен дышать, не делая глубоких вдохов,
не кашлять, не сглатывать слюну. После физической нагрузки пациенту следует компен-
сировать возможную нехватку воздуха не глубокими вдохами, а учащением дыхания.
Выбор отведений и запись мониторной ЭКГ: Мониторные ЭКГ- записи в состоянии покоя
(так называемые фоновые пробы) обычно принято записывать в основных отведениях в
положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Этот метод наиболее комфортен для
большинства пациентов. При этом нет необходимости накладывать электроды в грудных
отведениях.
Поскольку для анализа ритма достаточно всего одного ЭКГ- отведения, то сохранение
мониторной ЭКГ производится только в одном выбранном отведении. Принято выбирать
отведение с максимальной амплитудой R-пика и минимальным уровнем артефактов.
Это обеспечивает высокую точность измерения R-R интервалов и достоверность опреде-
ления параметров ВСР. Обычно это II стандартное отведение, но можно выбрать и дру-
гое, с большей амплитудой R - пиков. Выбранное для анализа ЭКГ- отведение отмечается
стрелкой  рядом с названием отведения. Пример выбора отведения для анализа ВСР
приведен на рисунке. После этого можно начинать мониторную запись.
9
В окне просмотра ЭКГ выбирают нужное
для мониторирования отведение. В нашем
примере это II стандартное отведение.
В верхней части окна  записи отображается
регистрируемая ЭКГ и текущая ЧСС. С помо-
щью кнопок управления можно выбрать
удобные масштабы отображения ЭКГ- сиг-
нала (по амплитуде и скорости развертки).
В этом же окне отображается текущее вре-
мя записи.
В нижней части окна записи в реальном
масштабе времени рассчитываются статис-
тические и спектральные характеристики
регистрируемой записи, а также строится
кардиоритмограмма (КРГ).
По окончании времени мониторирования
(5 или 10 мин.) запись автоматически сох-
раняется в памяти компьютера для даль-
нейшего анализа.

10
Обратите внимание на наличие помех, обусловленных мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей, неспокойным поведением обследуемого и другими причинами. При выявлении артефактов и эктопических сокращений более 5-10% целесообразно ограничиться анализом гистограммы и скаттерграммы.
После сохранения мониторной ЭКГ необходимо внимательно просмотреть запись, установить водитель ритма (определить источник возбуждения и ход возбуждения, т.е. установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.
Оценка качества записи электрокардиограммы:
Синусовый ритм характеризуется наличием положительных зубцов Р. За зубцом Р дол-
жен следовать комплекс QRS с постоянным интервалом Р-R (Q), равным или превыша-
ющим 0.12 с (у взрослых), за исключением случаев преждевременного возбуждения
желудочков, когда он короче. Форма зубца Р должна быть одинакова во всех сердечных
циклах при нормальной ширине (до 0.12 с) всех зубцов Р.

Отметим, что большое количество эктопических сокращений, как правило, свидетельст-
вует о наличии у пациента синдрома слабости синусового узла. При этом результаты ста-
тистического и спектрального анализа ВСР нужно воспринимать с большой осторож-
ностью. В этих ситуациях зачастую результаты анализа ВСР считаются некорректными.
11
Основные методики анализа ВРС
В настоящее время существует довольно большое количество визуальных и количествен-
ных методик анализа ВРС. Их можно сгруппировать следующим образом:

Методы временного анализа (Time domain methods):
A. Статистичесие методы;
Б. Геометрические методы.
Анализ волновой структуры ритма сердца (частотный анализ, frequency domain
methods):
А. Оценка ритмограммы:
  визуально-логический анализ с выделением 6 классов ритмограмм по Д.И. Жемайтите
   (модификация методики - 4 класса РГ по Е.А. Березному);
  анализ структуры мощности волн (HF%, LF%, VLF%).
Б. Спектральный анализ.
Нелинейные методы анализа ВРС:
А. Показатели скаттерграммы (корреляционной ритмограммы);
Б. Методы анализа нелинейных хаотических колебаний кардиоритма (детерминирован-
    ный хаос, энтропия сердечного ритма и другие).
Вариационная пульсометрия по Р.М. Баевскому, включающая:
  оценку показателей одномерного распределения;
  оценку показателей двумерного распределения;
  вычисление вторичных показателей одномерного распределения;
  методы корреляционно-спектрального анализа.
12
I. Методы временного анализа
Временные методы заключаются в измерении продолжительности последовательных
интервалов R-R между нормальными сокращениями и используют классические статис-
тические характеристики.
А. Статистические методы:
Методы основываются на статистическом анализе изменений длительности последова-
тельных интервалов R-R между нормальными синусовыми кардиоциклами с вычислени-ем различных коэффициентов. Интервалы R-R между комплексами QRS нормальных кар-диоциклов принято называть интервалами NN (normal-normal). При временном анализе
ритмограммы обычно оцениваются два типа величин: длительность интервалов NN и
разность длительности соседних интервалов NN.
При анализе ВРС на коротком (5-10 мин.) участке записи ритмограммы используются
следующие характеристики:
RRNN - средняя длительность интервалов R-R и обратная величина этого показателя -
средняя ЧСС. Показатель RRNN отражает конечный результат многочисленных регулятор-
ных влияний на синусовый ритм сложившегося баланса между парасимпатическим и
симпатическим отделами вегетативной нервной системы;
SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартное отклонение (SD) величин нор-мальных интервалов R-R (NN). Анормальные интервалы R-R из анализа исключаются.
Стандартное отклонение (SDNN) - один из основных показателей вариабельности сердеч-ного ритма - характеризует состояние механизмов регуляции.

13
SDNN является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом и зависит от
влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отдела вегетативной
системы. Увеличение или уменьшение этого показателя свидетельствует о смещении ве-
гетативного баланса в сторону преобладания одного из отделов вегетативной системы,
что, однако, не позволяет достоверно судить о влиянии на ВРС каждого из них в отдель-
ности. Кроме того, необходимо принимать во внимание, что величина SDNN зависит от
длительности анализируемого сегмента ЭКГ (имеет тенденцию возрастать при увеличе-
нии времени записи);
SDNN/RRNNx100% - «коэффициент вариации» (CV). По физиологическому смыслу этот
показатель не отличается от SDNN, но при анализе ВРС позволяет учитывать влияние ЧСС;
RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval) – квадрат-
ный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов
NN;
NN50 (мс) - количество пар соседних интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс
в течение всей записи;
pNN50% - процент (доля) последовательных интервалов NN, различие между которыми
превышает 50 мс.
Полагают, что значения показателей RMSSD, NN50 (pNN50%) определяются преимущест-
венно влиянием парасимпатического отдела вегетативной системы и являются отражени-
ем синусовой аритмии, связанной с дыханием. Как правило, показатели SDNN и RMSSD,
рNN50% изменяются однонаправленно. Однако, при достаточно длинной записи, напри-
14
мер, при проведении функциональных проб, регистрируется существенное увеличение
RMSSD и рNN50% без значительного роста SDNN. Причина в том, что первые два показа-
теля отражают преимущественно кратковременную смену частоты ритма, зависящую от
напряжения парасимпатического отдела нервной системы, а на значение SDNN влияет
разница между максимальной и минимальной частотой сердечных сокращений.
б. геометрические методы:
Под геометрическими методами анализа ВРС подразумевается построение и анализ гис-
тограмм. В гистограмме распределения R-R интервалов высота каждого столбика соот-
ветствует количеству R-R интервалов, попавших во временной диапазон, соответствую-
щий положению рассматриваемого столбика на временной шкале. Иногда изображение
ступенчатой гистограммы заменяется изображением сглаживающей ее плавной линии.
Форма гистограммы (количество столбцов) зависит от ширины разряда, иначе говоря, от
того временного диапазона, на которое разбивается основание гистограммы. Ширина
разряда выбирается либо фиксированно (0.05 с при объеме выборки около 100 кардио-
циклов), либо по формуле (Р.М. Баевский, 1986):
h = (Xmax - Xmin )/k,
где Xmax - максимальное значение интервала R-R; Xmin - минимальное значение интер-
вала R-R; k - число разрядов, определяемое по формуле:
k = 1+3.322 x lg n,
где n - число наблюдений случайной величины.
При вычислении триангулярного индекса шаг гистограммы принимается равным 1/128 с.
15
1	                 2	                                  3                                                 4                                             5
Нормальная гистограмма. В состоянии покоя у здорового человека распределение ве-
       личин интервалов R-R близко к нормальному распределению.
Асимметричная гистограмма. Асимметрия обычно наблюдается при переходных сос-
       тояниях ритма и указывает на нарушение стационарности процесса.
Эксцессивная гистограмма. Характеризуется очень узким основанием и заостренной
       вершиной и регистрируется при стрессе и патологических состояниях.
Амодальная гистограмма. При амодальном распределении все настолько хаотично,
      что невозможно выделить моду, т.е. наиболее вероятное или доминирующее значе-
      ние длительности интервала R-R. Подобная гистограмма характерна для фибрилляции
      предсердий, частой политопной экстрасистолии, множественных артефактов.
Полимодальная гистограмма. При этом типе кардиоинтервалы распределяются так,
      что есть несколько выраженных, близких по высоте столбиков на гистограмме, каждый
      из которых мог бы считаться основным, т.е. претендовать на звание моды. В типичном
      виде такую гистограмму можно наблюдать при аллоритмии.
16
II. Анализ волновой структуры ритма сердца
А. Оценка ритмокардиограммы:
Визуально-логический анализ с выделением 6 классов ритмограмм по Д.И. Жемайтите
или 4 классов по Е.А. Березному (1997):

Ритмокардиограмма - это графическое изображение последовательного временного ря-
да кардиоинтервалов в виде отрезков прямой линии, эквивалентных по длине продолжи-
тельности пауз между сокращениями сердца. Каждый из отрезков начинается на оси абс-
цисс, на которой откладывается число интервалов (n), и продолжается вверх параллельно
оси ординат со шкалой времени в секундах.
В норме верхний край КРГ - неровный, соответственно постоянно меняющейся длине ин-
тервалов R-R. Рисунок этой неровности формируется тремя видами волн различной час-
тотной характеристики: высокочастотными колебаниями (HF), низкочастотными колеба-
ниями (LF) и колебаниями очень низкой частоты (VLF). Все три вида колебаний различи-
мы визуально, а потому основу метода ритмограммы составляет визуально-логический и
математический анализ волновой структуры сердечного ритма.
Клинико-физиологическую интерпретацию показателей ВРС целесообразно проводить по
методике Д.И. Жемайтите (1981), в соответствии с которой выделяют 6 классов (типов)
ритмограмм (РГ).
17
Приведя указанную классификацию в соответствии с принятой градацией диапазонов
частот, предлагаем следующую градацию ритмограмм:
1 класс: РГ-1 - наличие существенных периодических изменений ритма с частотой 0.15-
0.40 Гц (период 2.5-6.7 с) - так называемые дыхательные (высокочастотные или быст-
рые) волны (HF), соответствующие синусовой дыхательной аритмии с относительными
регулярными периодическими волнами;
2 класс: РГ-2 - то же, но при выраженной нерегулярности периодических волн;
3 класс: РГ-3 - слабо выраженные быстрые волны и наличие волн с частотой от 0.04 до
0.15 Гц (период 6.6-25 с) - низкочастотные колебания (LF) с относительным постоянством
волн;
4 класс: РГ-4 - то же, но с выраженной нерегулярностью волн;
5 класс: РГ-5 -отсутствие вышеописанной периодики и наличие волн большого периода
(более 25 с), т.е. очень низкочастотные колебания (VLF);
6 класс: РГ-6 - стабильный или ригидный ритм - отсутствие волновой структуры.
Опишем характерные особенности ритмограмм различных классов:
1-й класс отражает вариант нормы - высоких функциональных возможностей сердца,
встречается, как правило, у спортсменов в период напряженных тренировок и у лиц, за-
нимающихся тяжелым физическим трудом. Обычно реакции на различные стимулы хоро-
шо выражены, нагрузки переносятся хорошо. В основе этого класса - предельно высокое
преобладание парасимпатического влияния на регуляцию ритма сердца, поэтому волн
на такой ритмограмме нет; средние значения межсистолических интервалов - от 1.4 до
1.5 с, что соответствует брадикардии в 40-50 ударов в 1 минуту.
2-й класс - наиболее часто встречающийся вариант нормы у практически здоровых мо-
лодых лиц. На ритмограмме заметны хорошо выраженные волны СР, среди которых мож-
но выделить 3 вида - высокочастотные парасимпатические волны (HF), среднечастотные
симпатические волны (LF) и волны очень низкой частоты (VLF), обусловленные гумораль-
но-метаболическими и центральными эрготропными влияниями. Рефлекторное симпа-
то-парасимпатическое воздействие на СР преобладает над гуморально-метаболическими
влияниями.
3-й класс - это вариант патологических изменений регуляции СР, так как преобладают вол-
ны LF, отражая увеличившееся симпатическое воздействие. Обычно такой ритмограмме в
покое сопутствуют изменения сосудистого тонуса.
4-й класс - также показывает выраженное преобладание симпатического влияния на СР
над парасимпатическим, но волны LF имеют более постоянный период и амплитуду. У па-
циентов с такой РГ возможны повышения АД, нередко увеличена ЧСС.
5-й класс - на фоне увеличения ЧСС заметно отсутствие HF и LF. Происходит стабилизация
СР с переходом его регуляции с рефлекторного уровня вегетативного руководства на гу-
морально-метаболический, более низкий и не способный быстро обеспечивать гомеостаз.
Функциональные возможности сердца снижены. Подобная РГ обычно сопровождает орга-
ническую патологию сердца и является формализованным свидетельством автономной
кардионейропатии.
18
19
6-й класс - демонстрирует крайний вариант срыва вегетативной регуляции СР, резко ста-
билизированный синусовый ритм на фоне тахикардии («ригидный» ритм). Функциональ-
ные возможности сердца резко снижены, у пациента одышка при небольшой физической
нагрузке. Высокий риск летального исхода. У больных ИБС 6-й класс предшествует разви-
тию острого инфаркта миокарда, сопутствует ему в остром периоде, но может встречать-
ся и при других патологических состояниях.
При компьютерной оценке типа ритмограммы и в практической деятельности вполне до-
пустимым является деление РГ на четыре класса (Е.А. Березный, А.М. Рубин, 1997):
РГ 1-го класса - наличие существенных
периодических колебаний ритма с час-
тотой 0.15-0.40 Гц (периодом 2.5-6.7 с)
высококочастотные волны (HF);

20
РГ 2-го класса - слабо выраженные
дыхательные волны и наличие волн
с частотой от 0.04 до 0.15 Гц (с пе-
риодом 6.6-25 с) – низкочастотные
колебания (LF);
РГ 3-го класса - отсутствие выше-
описанной периодики и наличие
волн большого периода (более
25 с) - колебания очень низкой час-
тоты (VLF);
21
РГ 4-го класса - стабильный или
ригидный ритм, отсутствие волно-
вой структуры.

Б. Спектральный (частотный) анализ (Frequency domain measurements,
power spectral analysis)
Спектральный анализ подразумевает способ разбиения какой-либо исходной кривой на
набор кривых, каждая из которых находится в своем частотном диапазоне. Иначе говоря,
спектральный анализ ВРС позволяет обнаружить периодические составляющие в колеба-
ниях сердечного ритма и оценить количественно их вклад в динамику ритма. Схематично
процесс формирования спектрограммы можно представить следующим образом: изме-
ряется длительность интервалов R-R, откладывается величина этих интервалов в виде вер-
тикальных столбиков (получается ритмограмма). По верхушке ритмограммы проводится
огибающая кривая.
Полученная кривая называется функцией вариации ритма. Данная кривая раскладывается
на составляющие подобно тому, как солнечный свет, проходя через призму, расщепляется
на разнородные спектры. Таким математическим методом является преобразование
Фурье, которое дает возможность получить спектры изменяемости интервалов R-R . Таким
образом, последовательность интервалов R-R преобразуется в спектр мощности колеба-
ний длительности R-R, представляющий собой последовательность частот (Гц), каждой из
которых соответствует определенная амплитуда колебаний.
22
Наиболее часто оценивается площадь
под кривой спектра, соответствующая
некоторому диапазону частот - мощ-
ность (в мс2) в пределах определенно-
го частотного диапазона. В норме у че-
ловека в спектре ритма сердца присут-
ствуют три основных спектральных со-
ставляющих, или пика см. рисунок на
следующем слайде.
23
При спектральном анализе парасимпатическая и симпати-
ческая активность может быть оценена за короткие про-
межутки времени (2-5 минут). С одной стороны, это поз-
воляет изучить влияние на вариабельность ритма сердца
различных короткодействующих факторов или вмешатель-
ств, а с другой - может помешать быстро воспроизвести
результаты в случае отсутствия стандартных условий
регистрации ЭКГ.
Как и любой другой метод, он имеет следующие ограничения:
  из анализируемого ритма должны быть исключены все артефакты и эктопические ритмы,
   иначе говоря, анализу подлежат только «нормальные» кардиоинтервалы;
  не следует анализировать кардиоритмограммы, содержащие более 5-10% эктопических
   сокращений;
  нецелесообразно анализировать кривые при смещении водителя ритма (нижнепред-
    сердный ритм, узловой ритм);
  анализу подлежат только стационарные процессы, следует исключить из анализа «пере-
   ходные» периоды (например, первые одну- две минуты после перехода в положение
   «стоя» при ортостатической пробе, первые пять-семь минут после проведения проб с
   физической нагрузкой, в зависимости от уровня нагрузки; в ряде случаев, если не наступа-
   ет «стабильное» состояние, то лучше вообще отказаться от проведения спектрального
   анализа после тяжелых физических нагрузок).
24
При спектральном анализе принято определять следующие параметры:
Высокочастотные колебания (ВЧ или HF - high frequency) - это колебания ЧСС при частоте 0.15-0.40 Гц. Мощность в этом диапазоне, в основном, связана с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы).
Низкочастотные колебания (НЧ или LF - low frequency) - это часть спектра в диапазоне частот 0.04-0.15 Гц. Она имеет смешанное происхождение. На мощность в этом диа-пазоне оказывают влияние изменения тонуса как симпатического (преимуществен-но), так и парасимпатического отдела ВНС.
Очень низкочастотные колебания (VLF - very low frequency) - диапазон частот - 0.003-0.04 Гц, а при 24-часовой записи и сверхнизкочастотные колебания (ULF). Физиологи-ческие факторы, влияющие на них, неясны (предположительно, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме, системы терморе-гуляции и др.).
Мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах HFnu, вычисляется по формуле:

5.  Мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах LFnu, вычисляется по формуле:

HFnu

LF
25
6.  LF/HF - этим значением стремятся охарактеризовать соотношение или баланс симпа-
     тических и парасимпатических влияний. Измерение LF и HF проводится в относитель-
     ных единицах, которые представляют процентный вклад каждой колебательной сос-
     тавляющей в общую мощность спектра, из которой вычитается мощность VLF- компо-
     ненты, т.е. HFnu/LFnu. Характер симпатико-парасимпатического воздействия оценива-
     ется по соотношению процентных вкладов (LF/HF).
7.  Общая мощность спектра (ОМС) или полный спектр частот, характеризующих ВРС
     (TP - Total рower) - это мощность в диапазоне от 0.003 до 0.40 Гц. Она отражает сум-
     марную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм и имеет тот же
     физиологический смысл, что и SDNN. При этом увеличение симпатических влияний
     приводит к уменьшению ОМС, а активация вагуса - к обратному действию.
Результаты спектрального анализа обычно представляются в виде графика распределе-
ния частот, по которому легко можно судить о балансе отделов вегетативной нервной
системы.
На следующем слайде приведены спектрограммы для различных случаев вегетатив-
ного баланса:
Спектрограмма при преобладании парасимпатических влияний;
Спектрограмма при преобладании симпатической активности;
Спектрограмма при преобладании церебральных эрготропных и/или гуморально-
        метаболических влияний
26
1			         2			       3
III. Нелинейные методы анализа вариабельности ритма сердца
Показатели скаттерграммы (корреляционной ритмограммы):
Скаттерграмма (scatter - рассеивание) - это графическое изображение пар интервалов
R-R (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. При этом по
оси абсцисс откладывается величина R-Rn, а по оси ординат - величина R-Rn+1. График и
область точек, полученных таким образом, называется скаттерграммой (пятна Пуанкаре
или Лоренца). Этот способ оценки ВРС относится к методам нелинейного анализа и явля-
ется особенно полезным для случаев, когда на фоне монотонности ритма встречаются
редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) «выпадения» отдель-
ных сердечных сокращений)
27
При построении скаттерграммы образуется совокупность точек, центр которых располага-
ется на биссектрисе. Расстояние от центра до начала осей координат соответствует наибо-
лее ожидаемой длительности сердечного цикла. Величина отклонения точки от биссектри-
сы влево показывает, насколько данный сердечный цикл короче предыдущего, вправо от
биссектрисы - насколько он длиннее предыдущего.
Изучены следующие показатели скаттерграммы:
  длина основного (без экстрасистол и артефактов) «об-
   лака» (длинная ось эллипса - L) соответствует вариаци-
   онному размаху. По физиологическому смыслу этот
   показатель не отличается от SDNN, т.е. отражает сум-
   марный эффект регуляции ВНС, но указывает на макси-
   мальную амплитуду колебаний длительности интерва-
   лов R-R;
  ширина скаттерграммы (перпендикуляр к длинной
    оси, проведенный через ее середину - w);
  площадь скаттерграммы вычисляется по формуле
    площади эллипса:
Скаттерграмма молодого
здорового человека

28
Нормальная форма скаттерграммы представляет собой эллипс, вытянутый вдоль биссект-
рисы. Именно такое расположение эллипса означает, что к дыхательной прибавлена неко-
торая величина недыхательной аритмии.
При аритмиях, когда методы статистического и спектрального анализа вариабельности
ритма сердца малоинформативны или неприемлемы, целесообразно использовать оцен-
ку корреляционной ритмограммы (скаттерграммы).
IV. Вариационная пульсометрия по P.M. Баевскому
«Классическая» методика оценки показателей вариабельности ритма сердца изложена в
работах Р. М. Баевского. Представления о математико-статистических показателях сердеч-
ного ритма как об индикаторах состояния различных уровней управления функциями ока-
зались весьма продуктивными для клинической физиологии и профилактической меди-
цины. Приведем кратко основные положения взглядов РМ. Баевского на математический
анализ сердечного ритма. Предложено упрощенно рассматривать систему управления
ритмом сердца, состоящей из двух контуров: центрального и автономного.
Автономный контур (АК) регуляции ритма сердца - это, в определенной степени обособ-
ленная система, работающая в режиме компенсации отклонений в ответ на возмущения,
вызванные дыханием. Активность автономного контура характеризуется выраженностью
дыхательных волн сердечного ритма.
Центральный контур (ЦК) регуляции ритма сердца связан с недыхательной компонентой
СР. Он участвует в управлении ритмом сердца через автономный контур, заставляя его
работать в вынужденном режиме. Центральный контур состоит из трех уровней: А, Б, В,
29
соответствующих процессам управления:
А - взаимодействие организма с внешней средой;
Б - межсистемный уровень, обеспечивающий регулирование взаимодействия различных
      систем внутри организма;
В - внутрисистемный уровень, обеспечивающий взаимодействие различных параметров
      внутри одной системы.
Выделение указанных уровней является условным и сделано с целью разработки опре-
деленного методологического подхода к проблеме математического анализа структуры
СР, который заключается в том, что по соотношению активности различных контуров ре-
гуляции СР можно судить о степени напряжения регуляторных механизмов. При этом
необходимо иметь в виду следующее:
   при оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием
    высших (центральных) уровней. Оптимальная деятельность низших уровней «освобож-
    дает» высшие от необходимости постоянного участия в локальных регуляторных про-
    цессах. В случае, когда низшие не справляются со своими функциями, когда необходи-
    ма координация деятельности нескольких подсистем, уравновешивание организма со
   средой идет за счет напряжения механизмов регуляции. Чем выше централизация уп-
   равления ритмом сердца, тем больше напряжение регуляторных механизмов, тем вы-
   ше «физиологическая цена» адаптации;
  период волн сердечного ритма связан с уровнями управления: чем больше период, тем
   выше соответствующий уровень управления. Дыхательные волны характеризуют актив-
   ность АК, а медленные волны сердечного ритма характеризуют ЦК. Централизация уп-
   равления проявляется усилением недыхательной компоненты СР, появлением медлен-
30
ных волн со все более длинными периодами, усилением мощности медленных волн, ос-
лаблением дыхательных волн.
Оценка степени напряжения регуляторных систем:
Адаптация, или приспособление к условиям окружающей среды, к социальным, произ-
водственным, бытовым или климатическим факторам, - одно из фундаментальных
свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат
истощения адаптационных механизмов. Переход из состояния здоровья в состояние бо-
лезни проходит через последовательные стадии адаптационного процесса. Следователь-
но, можно выделить среди здоровых и практически здоровых людей разнородные груп-
пы лиц с различной степенью адаптированности к окружающей среде. РМ. Баевским
предложена следующая рабочая классификация состояний по степени напряжения регу-
ляторных систем, обусловленного адаптивными реакциями организма (РМ. Баевский,
1999):
1. Состояние нормы или состояние удовлетворительной адаптации к условиям среды.
    Класс функциональных состояний с достаточными функциональными (адаптационны-
    ми) возможностями организма. Понятие нормы включает в себя способность организ-
    ма адаптироваться к определенным воздействиям факторов окружающей среды. Адек-
    ватность ответа организма на воздействие тех или иных факторов - тоже один из важ-
    нейших компонентов нормы.
2. Состояние повышенного функционального напряжения механизмов адаптации, при
    которых оптимальные адаптационные возможности организма обеспечиваются более
    высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем, что приводит к повышен-
     ному расходованию функциональных резервов организма.
3. Состояние перенапряжения, или состояние неудовлетворительной адаптации, - ха-
     рактеризуется снижением функциональных возможностей организма с преобладани-
    ем неспецифических или специфических изменений со стороны определенных орга-
    нов и систем.
4. Состояние истощения регуляторных систем, или срыв адаптации  состояние с резким
     снижением функциональных возможностей организма в связи с нарушением меха-
     низмов компенсации. В данном состоянии, как правило, наблюдаются различные за-
     болевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации.
Названные четыре состояния можно рассматривать как четыре «диагноза» здоровья,
четыре его качества. Каждый из последующих уровней адаптации содержит все более
значительную вероятность развития или наличия болезни. Наиболее высока эта вероят-
ность в группе лиц со срывом адаптации. В нее входят лица с латентными формами забо-
леваний, явлениями предболезни, хроническими или нераспознанными болезнями.
Определение степени напряжения регуляторных систем связано, по существу, с диагнос-
тикой указанных состояний. Исходя из концепции о сердечно-сосудистой системе как об
индикаторе адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма, для
оценки состояния регуляторных механизмов обычно используют анализ изменений рит-
ма сердечных сокращений. Изменение сердечного ритма - универсальная оперативная
реакция целостного организма на любое воздействие внешней среды. Информация о
том, какова “цена” этой адаптации, содержится в волновой структуре сердечного ритма
и может быть выявлена с помощью математического анализа ряда кардиоинтервалов.
31
32
Физиологическая интерпретация некоторых показателей математического
анализа ритма по РМ. Баевскому:

Математическое ожидание (М) - этот показатель отражает конечный результат всех регу-
ляторных влияний на сердце и систему кровообращения в целом. Он эквивалентен сред-
ней ЧСС, обладает наименьшей изменчивостью среди всех медико-статистических показа-
телей, и его отклонение от индивидуальной нормы обычно сигнализирует об увеличении
нагрузки на аппарат кровообращения или о наличии патологических отклонений.
Сигма (δ) - среднее квадратичное отклонение динамического ряда. Это один из основных
показателей вариабельности ритма сердца, характеризующий состояние механизмов ре-
гуляции. Он указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического
и парасимпатического отделов вегетативной системы (см. также SDNN).
Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение R-R, указывающее на доминирую-
щий уровень функционирования синусового узла. При симпатикотонии Мо меньше, при
ваготонии - больше.
Вариационный размах (ВР) вычисляется как разница между максимальным и минималь-
ным значениями R-R. Отражает степень вариабельности или размах колебаний значений
кардиоинтервалов. ВР рассматривается как парасимпатический показатель.
Амплитуда моды (АМо) - это число кардиоинтервалов в %, соответствующих диапазону
моды, отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела.
Коэффициент вариации (СУ) - по физиологическому смыслу не отличается от 5, но являет-
ся показателем, нормированным по частоте сердечных сокращений, а потому испытывает
меньшее влияние при наличии артефактов, эктопических сокращений.
33
Вторичные показатели вариационной пульсометрии:
Индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/ВР) указывает на соотношение между ак-
тивностью симпатического и парасимпатического отделов. При парасимпатической ак-
тивности знаменатель будет увеличиваться, а числитель уменьшаться, в результате чего
ИВР резко уменьшиться. При увеличении симпатических влияний наблюдаются противо-
положные сдвиги.
Вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо х ВР) позволяет судить о парасимпатических
сдвигах вегетативного баланса. Чем меньше ВПР, тем больше вегетативный баланс сме-
щен в парасимпатическую сторону.
Индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/(2ВР х Мо)) отражает степень цент-
рализации управления сердечным ритмом.
Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/Мо) отражает соответствие
между активностью симпатического отдела вегетативной системы и ведущим уровнем
функционирования СА-узла.
Комплексная оценка вариабельности ритма сердца предусматривает диагностику функ-
циональных состояний. Изменения вегетативного баланса в виде активации симпатичес-
кого звена рассматриваются как неспецифический компонент адаптационной реакции в
ответ на различные стрессовые воздействия. Одним из методов оценки таких реакций
является вычисление показателя активности регуляторных систем (ПАРС). Он вычисляется
в баллах и ориентируется на статистические показатели, показатели гистограммы и дан-
ные спектрального анализа.
34
Вычисление ПАРС осуществляется по алгоритму, учитывающему следующие пять крите-
риев:
Суммарный эффект регуляции по показателям частоты пульса (ЧП).
Суммарная активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному откло-
       нению - SD (или по суммарной мощности спектра - ТР).
Вегетативный баланс по комплексу показателей: ИН, RMSSD, НF, IС.
Активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, по мощности
       спектра медленных волн 1-го порядка (LF).
Активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментар-
       ных уровней регуляции по мощности спектра медленных волн 2-го порядка (VLF).
Значения ПАРС выражаются в баллах от 1 до 10. На основании анализа значений ПАРС
могут быть диагностированы следующие функциональные состояния:
1.   Состояние оптимального напряжения регуляторных систем, необходимое для поддер-
      жания активного равновесия организма со средой (норма, ПАРС=1-2).
2.   Состояние умеренного напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к усло-
      виям окружающей среды организму требуются дополнительные функциональные ре-
      зервы. Такие состояния возникают в процессе адаптации к трудовой деятельности, при
      эмоциональном стрессе или при воздействии неблагоприятных экологических факто-
      ров (ПАРС=3-4).
Состояние выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с активной
      мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатико-
35
     адреналовой системы и системы гипофиз - надпочечники (ПАРС=4-6).
4.  Состояние перенапряжения регуляторных систем, для которого характерна недоста-
     точность защитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить
     адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. Здесь
     избыточная активация регуляторных систем уже не подкрепляется соответствующими
      функциональными резервами (ПАРС=6-8).
5.  Состояние истощения (астенизации) регуляторных систем, при котором активность уп-
      равляющих механизмов снижается (недостаточность механизмов регуляции) и появ-
     ляются характерные признаки патологии. Здесь специфические изменения отчетливо
     преобладают над неспецифическими (ПАРС=8-10). (Баевский, 1979, Берсенева, 1991,
      Баевский, Берсенева, 1997).
При этом выделяются три зоны функциональных состояний для наглядности представля-
емых в виде “светофора”:
Зеленый - означает, что все в порядке. Не требуется никаких специальных мероприятий
по профилактике и лечению. Желтый - указывает на необходимость повышенного внима-
ния к своему здоровью. Здесь речь уже идет о необходимости проведения оздоровитель-
ных и профилактических мероприятий. Красный - показывает, что необходимо провести
серьезные мероприятия в отношении своего здоровья. Вначале требуется диагностика, а
затем и лечение возможных заболеваний.
Выделение зеленой, желтой и красной зон здоровья позволяет характеризовать функцио-
нальное состояние человека с точки зрения риска развития болезни.
36
Расчетные показатели для статистических методов анализа ВСР

37
Расчетные показатели для геометрических методов анализа ВСР
(Вариационная пульсометрия)

38
Расчетные показатели для корреляционной ритмографии
(скаттерграммы)

39
Спектральные методы анализа ВСР (частотные диапазоны анализа)

40
Основные показатели, вычисляемые при спектральном анализе ВСР

41
Основные показатели, вычисляемые при спектральном анализе ВСР
(продолжение)

 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Наиболее интересной частью работы с кардиоритмограммой (КРГ), представляющей
существенную дополнительную информацию при оценке функционального состояния
сердца и позволяющей оценить реактивность вегетативной системы и вегетативное
обеспечение деятельности, является проведение функциональных проб.

Одна из главных целей проведения проб - это выяснение реакции вегетативной системы
на внешние раздражители.
42
Протоколы проведения функциональных проб

Рекомендуемый перечень функциональных проб:
  Активная ортостатическая проба;
  Проба с управляемым дыханием;
  Проба Вальсальвы;
  Изометрическая нагрузочная проба;
  Кардиоваскулярные пробы;
  Нагрузочная проба (велоэргометрия);
  Фармакологические пробы (с β-блокаторами, атропином и др.);
  Проба Ашнера;
  Синокаротидная проба;
  Психофизиологические пробы.

Стандартные функциональные пробы

43
Протоколы проведения функциональных проб (продолжение)

44
Протоколы проведения функциональных проб (продолжение)

45
Основные показатели и нормативы ВСР

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58


title: Скачать презентацию или конспект Проведение эндоскопических манипуляций

extracted_text:
Проведение эндоскопических манипуляций
Мартынюк А.П.
Лапароскоп - хирургический инструмент (разновидность эндоскопа), снабженный двумя оптическими каналами и жестким наружным тубусом, который вводится через прокол в брюшной стенке.
Лапароскоп предназначен для передачи изображения из брюшной полости на эндоскопическую видеокамеру, а затем на экран видеомонитора, за которым следит хирург во время операции.
Эндоскопы
диаметром 10 мм для лапароскопии

Эндоскопы диаметром 5 мм для лапароскопии

Эндоскопы диаметром 4 мм для гистероскопии и цистоскопии

Эндоскопы диаметром 4 мм для артроскопии и риноскопии

Эндоскоп диаметром 5 мм 30 градусов
(эндоскоп для видеоассистированной хирургии малых пространств)

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ
Санитарно - эпидемиологические правила  СП 3.1.1275-03
I. Область применения
1.1. Настоящие санитарно - эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом "О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650), "Положением о государственном санитарно - эпидемиологическом нормировании", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295).
1.2. Санитарные правила устанавливают требования к организационным, гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, проведение которых обеспечивает предупреждение распространения инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях: вирусных (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальных (включая туберкулез), грибковых и паразитарных болезней.
1.3. Санитарные правила предназначены для лечебно - профилактических организаций, осуществляющих эндоскопические манипуляции, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации.
II. Общие положения
Эндоскопы жесткие и гибкие
2.1. Эндоскопы жесткие и гибкие (в том числе видеоэндоскопы), принадлежности к ним - клапаны, заглушки (далее - эндоскопы), а также инструменты к ним (щипцы для биопсии, петли, иглы и др.) предназначены для визуализации органов и тканей, а также для проведения лечебных и диагностических манипуляций с ними.
Эндоскопы и инструменты к ним относятся к изделиям медицинского назначения, которые контактируют со слизистыми оболочками и/или проникают в стерильные ткани и полости организма.
2.2. Эндоскопы подвергают дезинфекции высокого уровня или стерилизации.
Обработку эндоскопов и инструментов к ним проводят в соответствии с приведенной схемой.

2.3. Эндоскопы, используемые при нестерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- предварительной очистке;
- окончательной очистке по методике предстерилизационной очистки;
- дезинфекции высокого уровня, представляющей собой уничтожение на эндоскопах патогенных и условно - патогенных микроорганизмов спороцидными средствами по режимам дезинфекции высокого уровня;
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.4. Эндоскопы, используемые при стерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- предварительной очистке;
- предстерилизационной очистке;
- стерилизации;
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.5. Инструменты к эндоскопам, используемые при эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- предварительной очистке;
- предстерилизационной очистке;
- стерилизации;
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.6. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним осуществляют ручным способом; окончательную и предстерилизационную очистку, а также дезинфекцию высокого уровня и стерилизацию проводят ручным или механизированным способом.
2.7. Другие изделия медицинского назначения, используемые в эндоскопических отделениях (кабинетах), обрабатывают по установленной схеме в соответствии с действующими нормативно - методическими документами.
2.8. В качестве средств очистки, дезинфекции и стерилизации используют разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации химические и физические средства.
При выборе средств учитывают рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий.
Средства, применяемые для предварительной, окончательной и предстерилизационной очистки, используют в режимах, не приводящих к фиксирующему эффекту.

2.9. При проведении очистки, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов и инструментов к ним, используемых в эндоскопических отделениях (кабинетах), допускается применение оборудования и материалов (установки, моечные машины, контейнеры для предстерилизационной очистки, химической дезинфекции и стерилизации, стерилизаторы, упаковочные материалы и др.), которые разрешены в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортных изделий - разрешенных к применению) в Российской Федерации.
2.10. Емкости с рабочими растворами моющих, дезинфицирующих и стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности. Для готовых к применению средств указывают название средства и назначение; при наличии разрешения многократного использования средства, кроме того, указывают дату начала его использования.
III. Требования к противоэпидемическим мероприятиям
в отделениях (кабинетах) эндоскопии
3.1. Противоэпидемические мероприятия в отделении (кабинете) эндоскопии направлены на предупреждение:
- передачи инфекции при эндоскопических манипуляциях пациентам и персоналу;
- вторичной контаминации эндоскопов и инструментов к ним микроорганизмами при дезинфекции, стерилизации и последующем хранении между эндоскопическими манипуляциями.
3.2. При проведении эндоскопических манипуляций персонал эндоскопического отделения (кабинета), участвующий в них, надевает специальную одежду.
Замену специальной одежды проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в смену.
3.3. Перед каждой эндоскопической манипуляцией персонал, участвующий в ее проведении, проводит гигиеническую обработку рук кожным антисептиком и надевает стерильные перчатки.
3.4. Помещение, в котором проводят эндоскопические манипуляции, должно быть оснащено отдельной раковиной для мойки рук персонала.
3.5. Персонал отделения (кабинета) эндоскопии должен обращаться со всеми биологическими жидкостями пациентов, моющими растворами, водой, салфетками, щетками и другими приспособлениями, использованными при предварительной и окончательной или предстерилизационной очистке, как с инфицированными. Их обеззараживание осуществляют в соответствии с требованиями нормативно - методических документов по применению конкретных дезинфицирующих средств, эффективных в отношении вирусов (в том числе возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (в том числе микобактерий туберкулеза), грибов рода Кандида.
3.6. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при нестерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в том же помещении, где проводили манипуляции, немедленно после их завершения, не допуская высыхания загрязнений на изделиях.
3.7. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при стерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в помещении в той же зоне, в которой осуществляют обработку хирургических инструментов.
3.8. Окончательную или предстерилизационную очистку, дезинфекцию высокого уровня, стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним проводят в специально отведенном помещении (моечно – дезин-фекционная эндоскопической аппаратуры, далее - "помещение для обработки"), оснащенном оборудованием для этих целей.
3.9. Помещение для обработки должно быть функционально разделено на "грязную зону", куда после использования и предварительной очистки поступают эндоскопы и инструменты к ним и где проводят окончательную очистку, и "чистую зону", где проводят дезинфекцию высокого уровня и стерилизацию.
3.10. В "чистой зоне" помещения размещают стерилизационные коробки со стерильными халатами, простынями и перчатками.
3.11. Помещение для обработки должно быть оснащено тремя раздельными мойками: одной (в "грязной зоне") - для мытья рук персонала; второй (в "грязной зоне") - для слива отработавших растворов и жидкостей и для ополаскивания эндоскопов и инструментов к ним после очистки; третьей (в "чистой зоне") - для ополаскивания изделий медицинского назначения после дезинфекции.
3.12. Обработку эндоскопов и инструментов к ним после применения у инфекционного больного в инфекционной больнице (кабинете) проводят с учетом требований противоэпидемического режима для инфекционных стационаров.
3.13. Хранение эндоскопов между манипуляциями у пациентов осуществляют в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
3.14. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфицирующих средств не реже 1 раза в смену.
3.15. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют стерильные эндоскопические манипуляции, проводят в соответствии с действующими документами, аналогично уборке и дезинфекции в операционных залах.
3.16. Поверхности манипуляционного или операционного стола, приборов, мебели, стен, пола, загрязненные биологическими жидкостями пациента, обеззараживают дезинфицирующими средствами, эффективными в отношении вирусов (включая возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (включая микобактерии туберкулеза) и грибов (рода Кандида) по режиму более устойчивого возбудителя.
3.17. Инвентарь для уборки и дезинфекции в помещениях должен быть раздельным и промаркированным.

IV. Требования к обработкеэндоскопов и инструментов к ним
4.1. После использования эндоскопа и инструментов к нему проводят их предварительную очистку (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8).
4.1.1. Видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе средства, в направлении от блока управления к дистальному концу.
4.1.2. Клапаны, заглушки снимают с эндоскопа и немедленно погружают эндоскоп в раствор средства, используемого для очистки эндоскопа, обеспечивая контакт всех поверхностей с раствором.
4.1.3. Каналы эндоскопа промывают водой согласно инструкции по обработке, предоставляемой производителем эндоскопа.
4.1.4. Инструменты к эндоскопу погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая полный контакт раствора с ними, очищают их под поверхностью раствора при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания, затем промывают инструменты водой.
4.2. Перед дальнейшей обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и тесту на нарушение герметичности согласно инструкции производителя. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию.
4.3. После предварительной очистки эндоскоп, прошедший тест на герметичность, и инструменты к нему подвергают окончательной очистке (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8) или предстерилизационной очистке:
4.3.1. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий. Для удаления воздуха из каналов используют шприц или специальное устройство, прилагающееся к эндоскопу.
4.3.2. Внешние поверхности эндоскопа и инструменты к нему очищают под поверхностью раствора средства при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке принадлежностей и инструментов к эндоскопу используют, кроме того, щетки.
4.3.3. Для механической очистки каналов эндоскопов используют специальные щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине; механическую очистку каналов осуществляют согласно инструкции производителя эндоскопов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему раствором средства используют шприцы или иные приспособления.
4.3.4. После механической очистки эндоскоп и инструменты к нему переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков средства.
4.3.5. Отмытые эндоскоп и инструменты к нему переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства.
4.4. Дезинфекция высокого уровня или стерилизация эндоскопа, стерилизация инструментов к нему осуществляется следующим образом:
4.4.1. После окончательной или предстерилизационной очистки проводят соответственно дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию эндоскопа, а также стерилизацию инструментов к нему.
4.4.2. Дезинфекцию высокого уровня химическим методом осуществляют с использованием растворов спороцидных средств, разрешенных для дезинфекции высокого уровня.
4.4.3. Стерилизацию эндоскопа и инструментов к нему осуществляют химическим (с применением растворов стерилизующих средств, газовый, плазменный) или физическим (паровой) методами согласно действующим документам; стерилизации паровым методом подвергают эндоскопы и инструменты к ним, для которых фирма - производитель разрешает применение такого метода.
4.4.4. Перед стерилизацией газовым, плазменным и паровым методами эндоскоп и инструменты к нему предварительно высушивают и упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы.
4.4.5. Дезинфекцию высокого уровня или химическую стерилизацию растворами проводят способом погружения изделий в соответствующий дезинфицирующий или стерилизующий раствор, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий; при стерилизации используют стерильные емкости.
4.4.6. Все каналы принудительно заполняют раствором дезинфицирующего или стерилизующего средства.
4.4.7. Дальнейшие процедуры проводят в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
4.4.8. После дезинфекционной или стерилизационной выдержки раствор из каналов эндоскопа удаляют путем прокачивания воздуха стерильным шприцем или специальным устройством.
4.4.9. После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносят в емкость с водой и отмывают его от остатков дезинфицирующего средства согласно методическим указаниям по применению конкретного дезинфицирующего средства.
Бронхоскопы и цистоскопы промывают дистиллированной водой, отвечающей требованиям соответствующей фармакопейной статьи, а гастродуаденоскопы, колоноскопы и ректоскопы промывают питьевой водой, отвечающей требованиям действующих санитарных правил.
После стерилизации раствором химического средства эндоскоп и инструменты к нему переносят в стерильную емкость со стерильной водой и отмывают от остатков стерилизующего средства согласно методическим указаниям по применению конкретного стерилизующего средства.
4.4.10. При отмывке использованная вода не должна попадать в емкость с чистой водой.
4.4.11. После отмывки эндоскопа и инструментов к нему их перекладывают на стерильную простыню и удаляют влагу с внешних поверхностей при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляют стерильным шприцем.
4.4.12. Продезинфицированный или простерилизованный эндоскоп, простерилизованные инструменты хранят в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами, в специальном шкафу.
4.5. Окончательная / предстерилизационная очистка и дезинфекция / стерилизация эндоскопа могут проводиться в автоматизированных установках, предназначенных для обработки эндоскопов механизированным способом и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкцией по использованию установок.
4.6. При обработке эндоскопов и инструментов к ним персонал, проводящий обработку, надевает спецодежду, а также маску, защитные очки и резиновые перчатки, поверх халата - водонепроницаемый фартук.
V. Организация контроля за гигиеническимии противоэпидемическими мероприятиями в отделениях(кабинетах) эндоскопии и качествомобработки эндоскопов
.1. Организацию гигиенических и противоэпидемических мероприятий в отделениях (кабинетах) эндоскопии и производственного контроля за качеством обработки эндоскопов обеспечивает руководитель лечебно - профилактической организации.
5.2. В лечебно - профилактической организации утверждается рабочая инструкция по обработке эндоскопов, основываясь на настоящих санитарных правилах, рекомендациях фирмы - производителя эндоскопов и методических указаниях по применению зарегистрированных химических и технических средств для обработки, утвержденных в установленном порядке.
5.3. Контроль качества очистки, дезинфекции и стерилизации проводят согласно действующим методическим документам, а также разрешенными экспресс - методами.
5.4. Персоналу проводят инструктаж и обучают навыкам по обработке эндоскопов перед работой в отделениях (кабинетах) эндоскопии.
Холедохо-нефрофиброскоп
Аноскоп


title: Скачать презентацию или конспект СПИД и жизнь

extracted_text:
Мы против СПИДа
Подготовила:
студентка 1го курса
группы 444-к
Моргун Марина
Простые правила против СПИДа. И ты должен их знать!!
Что такое простые               правила?
РАНЬШЕ СПИДОМ ПРОСТО ПУГАЛИ. ПОТОМ, ПРИВЫКНУВ, ПРО НЕГО ПРОСТО ЗАБЫЛИ. НЕДАВНО БОРОТЬСЯ СО СПИДом СТАЛО ПРОСТО МОДНО...
    НО СЕГОДНЯ ПРИШЛО ВРЕМЯ "ПРОСТЫХ ПРАВИЛ", С ПОМОШЬЮ КОТОРЫХ МОЖНО ПРОСТО ЭЛЕМЕНТАРНО СОХРАНИТЬ СВОЮ ЖИЗНЬ И БУДУШЕЕ!!!
Что такое СПИД?
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИДа, смертельно опасной болезни, разрушающей наш иммунитет.
Есть простые правила от СПИДа и их         всего семь.
Первое правило:
 Настоящие чувства и верность любимому человеку - ЕСТЕСТВЕННАЯ ЗАЩИТА ОТ СПИДа!

Второе правило:
Жизнь дороже мгновения сомнительного удовольствия! Даже один раз попробовав наркотик или вступив в половой контакт с незнакомым партнёром, ты рискуешь получить неизлечимое заболевание и потеряешь всё что тебе дорого
Третье правило:
Игла наркомана и случайные связи - так вирус попадает в твою кровь!
Четвёртое правило:
"БЕЗОПАСНОГО СЕКСА" НЕ БЫВАЕТ!
   Презерватив не заменит тебе голову на плечах! Он придуман не для борьбы со СПИДом, а для предохранения от нежелательной беременности и всего лишь снижает риск инфицирования, а от многих инфекций вообще не защищает!
Пятое правило:
ВИЧ И ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ, - УГРОЗА ДЛЯ ТВОЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ!
   В один прекрасный день тебе захочется дать начало новой жизни. Создать семью и вырастить прекрасных детей. НЕ УПУСТИ ЭТУ ВОЗМОЖНОСТЬ!
Шестое правило:
НИКТО НЕ ЗАЩИТИТ ТЕБЯ ОТ СПИДа ЕСЛИ ТЫ САМ О СЕБЕ НЕ ПОЗАБОТИШЬСЯ!
   Со СПИДом может столкнутся каждый из нас. Даже тот кто в это не верит!!!
Седьмое правило:
БОЯТЬСЯ НЕ НУЖНО! НУЖНО ЗНАТЬ! ТОЛЬКО ТОТ КТО ЗНАЕТ ВСЮ ПРАВДУ О СПИДе, НЕ СТАНЕТ СОВЕРШАТЬ НЕПОПРАВИМЫХ ОШИБОК И БУДЕТ ДУМАТЬ ГОЛОВОЙ, КОГДА НЕОБХОДИМО ПРИНЯТЬ КАКОЕ-ЛИБО РЕШЕНИЕ....
Статистика больных СПИДом.
Сейчас
намного больше
людей болеют
этой страшной
и неизлечимой болезнью.


title: Скачать презентацию или конспект Анаэробные инфекции в хирургии

extracted_text:
Анаэробные инфекции в хирургии
Запуск
Презентации по хирургии
Анаэробная инфекция — инфекционный процесс (чаще осложнение раневого процесса), вызванный анаэробами.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:
Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень опасным фактором.
Безкислородная атмосфера.
Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию безкислородной среды/.

Факторы патогенности:
1. Специфические токсические вещества.
2. Ферменты
3. Антигены.
Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетических особенностей.

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта

2. Челюстно-лицевая хирургия.

3. Нейрохирургия

4.ЛОР заболевания

5. Гинекология

6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.

Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит 96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

Что из перечисленного не является необходимым для жизни анаэробов?
Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды
Положительный окислительно-восстановительный потенциал среды
Безкислородная атмосфера
Что из перечисленного является фактором патогенности анаэробов?
Интоксикация
Сепсис
Антитела
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.

2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета.

3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 2-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом нечастый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.

Лечение как клостридиальной, так и неклостридиальной анаэробной раны оперативное: широкое рассечение очага поражения и иссечение некротизированных тканей. Декомпрессии отечных, глубоко расположенных тканей способствует широкая фасциотомия. Санацию очага проводят по возможности радикально, сочетая ее с обработкой антисептиками и дренированием. В ближайшем послеоперационном периоде рану оставляют открытой, ее обрабатывают осмотически активными растворами и мазями. При необходимости повторно удаляют участки некроза. Если раневая инфекция развивается на фоне перелома костей конечности, то предпочтительным методом иммобилизации может служить гипсовая лонгета. В ряде случаев уже в ходе первичной ревизии раны конечности выявляется столь обширная деструкция тканей, что единственным методом оперативного лечения становится ампутация. Ее осуществляют в пределах здоровых тканей, но швы на рану культи накладывают не раньше чем через 1—3 дня после операции, контролируя в течение этого срока вероятность рецидива инфекции.
Лечение

Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Во время операции вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу поливалентной противогангренозной сыворотки (150000 ME), разведенной в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно 5 профилактических доз сыворотки вводят внутримышечно.

Профилактика
Профилактика эффективна при условии адекватной и своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30000 ME.