title: Скачать презентацию или конспект Здравоохранение в Ярославской области

extracted_text:
Здравоохранение в Ярославской области

Выполнила учащаяся
ПКФК группы 44 БД

Переславль-Залесский 2009 г.
Цель
Ознакомиться с развитием здравоохранения в Ярославской обл.
Задачи
 Узнать историю развития здравоохранения
 Изучить методологические принципы здоровья в общеобразовательных учреждениях
 Узнать особенности медицинского страхования
 Проанализировать эпидемиологические данные 2007-2008 г.

Этапы развития здравоохранения
1620 г - Был учрежден специальный орган управления медицинским делом – Аптекарский приказ
В   XVIII в. В России произошли многие преобразования в медицине (уделялось внимание мерам по сохранению здоровья солдат и матросов, создании военных госпиталей и богаделен, организации госпитальных школ )
В 1775 г. было открытие больниц, аптек, богаделен, сиротских домов, смирительных домов для душевнобольных.
В 1803 г. Был создан медицинский департамент в составе Министерства полиции. (создание специализированных больниц – глазных, детских, для психических и венерологических больных.)
23 июня 1912 г. Правительством был принят закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаях.
К 1917 г. В России существовали государственные медицинские учреждения, ведомственные, частные и благотворительные учреждения.

Особенности развития системы здравоохранения и медицинского страхования
Страхование является одним из основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение. Таким образом, необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества.

Проект здоровья в общеобразовательных учреждениях
базируется на следующих методологических принципах:
учебная дисциплина «Основы безопасности жизнедеятельности»;
учебный процесс по ЗОЖ осуществляется силами педагогов школы;
к формированию идеологии здоровья привлекаются все члены школьного сообщества;
медицинский персонал школы участвует во всех направлениях учебно-воспитательной, профилактической и оздоровительной деятельности;
на базе кабинета здорового образа жизни создан учебно-методологический комплекс;
работает университет здоровья – идет обучение здоровью вне рамок учебного процесса;
разработан единый понятийный аппарат
идет обучение педагогов методологии преподавания ЗОЖ;

Проект травматологического пункта в Переславле-Залесском
Были выявлены самые болевые точки ярославской медицины, и именно им будет уделяться особое внимание. В частности, будут совершенствоваться сердечно - сосудистая медицина, онкологическая служба и травматология. В нашей области в этих направлениях уже многое удалось сделать. Создан сосудистый центр в Областной клинической больнице, а уже в декабре первичные отделения сердечно- сосудистой медицины откроются в Угличе и Рыбинске. Областное правительство направило заявку на включение нашего региона в федеральную программу помощи онкобольным. В Переславле-Залесском, в этом году, запланировано открытие травматологического центра.

Восстановительное лечение в больницах и пансионатах
«Большие соли»

пансионат «Лесное».
Медицинская академия

Эпидемиологические данные за 2007-2008г.
В заключении хотелось бы сказать:
      Для того чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей регионе необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач: - «вписать» систему медицинского страхования в основные принципы, структуру и органы управления существующей системы государственного здравоохранения; - установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг; - разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования; - разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования; - предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти, населения; - организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража.
       В настоящее время финансирование больниц  увеличилось, но этого все равно не достаточно, чтобы в каждую больницу закупить новое оборудование и сделать ремонт.


title: Скачать презентацию или конспект Лихорадка без видимого очага инфекции

extracted_text:
Выполнила студентка 6 курса, педиатрического факультета, 605 группы Котельникова Т. А.
ЛИХОРАДКА БЕЗ ВИДИМОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
С высокой температурой при отсутствии у них, в момент обращения к врачу катара или других симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции;

В группу не включаются больные с общими признаками тяжелого заболевания, требующего экстренной помощи (резкое нарушение общего состояния; сонливость, раздражительность, нарушение сознания, нежелание принимать жидкость, гипо- или гипервентиляция, периферический цианоз).

В группу больных с лихорадкой без видимого очага инфекции (ЛБОИ) входят дети
В группу ЛБОИ входят больные дети в возрасте 1-36 месяцев:
Критерии диагностики ЛБОИ:

Частота скрытой бактериемии у детей с ЛБОИ в стационаре зависит от состава госпитализируемых и их возраста.

Возбудителем скрытой бактериемии в 80 % случаев является пневмококк, реже — Н. influenzae типа Ь, менингококк, сальмонеллы.

У детей первых 2 мес жизни часты кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Для отбора детей в возрасте 1-3 мес с низким риском тяжелой бактериальной инфекции предложены Рочестерские критерии:
Токсикоза;
Вялости;
Снижения аппетита или отказа от еды;
Необычной бледности или гиперемии кожи;
Плаксивости;
Трудности установления с ребенком визуального контакта;
Уровня тревоги матери: более высокого, чем при отмечавшихся у ребенка ранее лихорадочных состояниях.

Детей с бактериемией отличает от больных вирусными инфекциями наличие:
Чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз выше 15х109/л или, при меньшем числе лейкоцитов, — абсолютное число нейтрофилов выше 10х109/л, или число палочкоядерных форм > 1,5х109/л

Уровень С-реактивного белка при бактериальной инфекции обычно превышает 70 мг/л, но в 1-2-й день болезни он может не достигать этого показателя

Наиболее надежный показатель — уровень прокаль-цитонина, который повышается в ранние сроки, так что показатель 2 нг/мл, как правило, говорит в пользу бактериемического процесса
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Маркеры воспаления для выявления детей с бактериемией из всей группы ЛБОИ

Лейкоцитозе > 15*109/л, абсолютном числе нейтрофилов > 10*109/л и(или) палочкоядерных форм > 1,5х109/л вероятна бактериемия и показано назначение антибиотика, выжидательная тактика может быть оправдана у «не токсично выглядящих» детей;

При лейкоцитозе < 15*109/л показанием к антибактериальной терапии является повышение уровня СРБ > 70 мг/л и(или) ПКТ > 2 нг/мл;

У детей с температурой > 40°С (в возрасте 0-2 месяцев > 39°С) при числе лейкоцитов 10 15*109/л и уровне СРБ 30-70 мг/л, а также в случае, если наблюдение трудно обеспечить, оправдано однократное введение антибиотика с последующей оценкой состояния;

При отсутствии повышения маркеров бактериального воспаления назначают симптоматическую терапии

Препараты выбора — цефтриаксои (50 мг/кг в/м или в/в) и амоксициллин/клавуланат(90 мг/кг/сут в/в);

У детей в возрасте 0-2 месяца цефалоспорины комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут)

ЛЕЧЕНИЕ:

Вакцинация против гриппа;

Массовая вакцинация против Н. influenzae типа b;

Пневмококковая вакцинация в США.
Профилактика:


title: Скачать презентацию или конспект Туляремия

extracted_text:
Туляремия
Природно-очаговый зооноз, протекающий с:
    -Интоксикацией
    -Лихорадкой
    -Развитием лимфаденита
   -Поражением кожи и слизистых оболочек, различных органов
-склонностью к затяжному течению

Этиология
мелкая коккообразная гр(-) палочка Fransisella tularensis, спор и капсул не образует, выделяет эндотоксин,  очень устойчива  в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности
Чувствительна к дез.средствам:
 хлорамину , спирту , лизолу .
 Моментально погибает при кипячении.
Источник инфекции:
Грызуны, мыши, полевки, суслики, зайцы, нутрии, верблюды и т.д.
Пути передачи:
-контактный
-трансмиссивный ( укусы переносчиков-клещи, слепни, комары, мошки)
-алиментарный (употребление  не обработанного термически мяса зайцев, кроликов, воды из водоемов, контаминированных продуктов)
-аспирационный
Люди больные туляремией не заразны для окружающих.
Чаще болеют лица, проживающие в сельской местности.
Патогенез.
Возбудитель проникает в организм через: кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ж.к.т, рот. В месте внедрения  развивается первичный аффект (язва на коже, конъюнктивит, некротическая ангина).
Бактерии попадают в л/узлы, размножаются, возникает воспаление лимфаденит - бубон.
Гибель бактерий сопровождается выделением эндотоксина,  при их поступлений в кровь возникает интоксикация. При попадании микроба в кровь возникает генерализация инфекции,  поражение органов (печень, селезенка),
 вторичное поражение других групп лимфоузлов

Клиника
Инкубационный период от нескольких часов до 3 нед , чаще 3-7 дней.
Самое яркое проявление туляремии – лимфаденит.
Острое начало:
 высокая  лихорадка, с выраженной потливостью, озноб, интоксикация, разбитость , слабость , боли в мышцах, снижен аппетит, эйфория, нарушен сон, отмечается, брадикардия, гипотония, высыпания на  коже: розеолезные, эритематозные, петехиальные, пятнисто-папулезные.
Через 2-3 дня присоединяются симптомы, характерные для клинической формы.
В зависимости от пути инфицирования выделяют следующие формы:
-бубонная
-язвенно -бубонная
-глазо-бубонная
-легочная
-ангинозно-бубонная
-абдоминальная
-генерализованная

Бубонные формы-характеризуются развитием воспалительного процесса в лимфоузлах-лимфаденит(бубон). Умеренная болезненность, лимфоузел увеличен,, четкие контуры, болезненный при пальпации, ограничена подвижность, кожа над ним не изменена. Возможны конгломераты. Через 2 недели уменьшается, рассасывается. Склерозируется. Реже  бубон нагнаивается, вскрывается свищем, с гнойным отделяемым, затем рубцевание.
Язвенно бубонная форма - форма на коже в месте входных ворот образуется первичный аффект: пятно-папула-везикула-язва., появляется регионарный лимфаденит. Язва рубцуется через 2-3 нед.
Глазо-бубонная форма- формируется коньюнктивит, отек век, гнойное отделяемое, наличие язв не склерах.

Ангинозно-бубонная форма- развивается ангина, чаще односторонняя. Первичный аффект на миндалинах, небе, задней стенке глотки. Умеренная боль в горле. Регионарный  шейный лимфаденит. Интоксикация.
Легочная форма-заболевание протекает как пневмония ( очень тяжело),бронхит (легкое течение).
Абдоминальная форма - характеризуется болями в животе, рвотой, задержкой стула.
Генерализованная форма- отсутствует первичный аффект в месте внедрения возбудителя, нет регионарного лимфаденита. протекает  тяжело,  выражена интоксикация, волнообразная лихорадка,  сыпь на коже (симметрично на руках, ногах, шее, груди- «туляремийная маска» сохраняется 8-12 дней). Остается шелушение и пигментация., увеличивается печень и селезенка.
у

Возможны рецидивы болезни, которые проявляются в виде лимфаденита, при этом лихорадка и интоксикация выражены слабо

Диагностика
1)Эпид.анамнез(сведения о контакте с больными животными)
2) В анализе крови: лейкопения, лимфомоноцид, СОЭ.
3)в/к  или н\к аллергическая проба с тулярином  ( положительна с 3-5 дня болезни)
4) Серологический(РПГА положительные титры 1;100-1;200)
Лечение
Лечение в стационаре.
Антибактериальная терапия (тетрациклин, доксициклин.)
Дезинтоксикационная терапия
Десенсибилизирующая средства
Мазевые повязки
Тепловые процедуры при наличии кожных язв и бубонов.
Выписываются больные из стационара при наличии выздоровления,  через 2 недели после нормализации температуры.

Профилактика
1) Истребление грызунов путем применения ядохимикатов.
2)Охрана складских помещений  от заселения грызунами.
Специфическая профилактика
Вакцинация проводится только среди населения, живущего на территории пригородных очагов туляремии.
Иммунитет сохраняется 5 лет.


title: Скачать презентацию или конспект Гормоны в дерматологии

extracted_text:
Гормоны в дерматологии.

Ирина Аскарова
Ветеринарный госпиталь «Панацея»

Итак…

Говоря «гормоны» в дерматологии  в 90% случаев мы говорим о
  глюкокортикоидах
Глюкокортикоиды- это…
стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочечников, основным из которых является кортизол;

В настоящее время в абсолютном большинстве случаев используем синтетические аналоги кортизола (дексаметазон, преднизолон, триамцинолон) ;
Чем ценны гормоны с точки зрения дерматологии?
Противовоспалительное действие и противоотёчное действие (уменьшение синтеза медиаторов воспаления и вазоконстрикция капилляров);
Противоаллергическое действие (снижение синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможение высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина);
Иммунодепрессивное действие (торможения миграции стволовых клеток костного мозга и В-лимфоцитов, подавления активности Т- и B-лимфоцитов);

Иными словами…

ПОЧТИ идеальный препарат для дерматологии!
«ПОЧТИ» = побочные эффекты
Остеопороз, выведение кальция;
Развитие отёков;
Выведение калия (мышечная слабость, судороги);
Стероидный диабет;
Стероидная язва желудка, ЖК-кровотечения;
Миопатия (слабость, атрофия скелетной мускулатуры);
Артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, аритмия;
Замедление заживления кожных ран и дефектов, образование стрий и рубцов на коже;

Изменения психики (бессонница, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, психоз);
Изменение массы тела( повышение массы тела или похудание);
Активация инфекционных процессов( на фоне иммуносупрессивного действия);
синдром Кушинга (симптомокомплекс на основании многих побочных действий глюкокортикоидов);

Вероятность развития осложнений

Напрямую зависит от дозы, длительности и вида лечения( системное или местное);

ВСЕГДА должно оговариваться с владельцами перед началом применения глюкокортикоидов!!!!!

Поэтому…

Глюкокортикоиды ВСЕГДА являются препаратом ПОСЛЕДНЕГО выбора!!!!!!!
Показания к применению
Стойкий кожный зуд, не отвечающий на применение антигистаминных, жирных кислот, антибиотиков и т.п.( в т.ч. при подтверждённом атопическом дерматите);
Аутоиммунные патологии( системная красная волчанка, дискоидная волчанка, пемфигус и т.п.);
Местно- на локализованные поражения с выраженными аллергическими явлениями, в начале пат. процесса, для предупреждения системного применения гормонов;

Схемы системного лечения

Преднизолон:

   кошкам -1-2 мг/кг каждые 12 часов;

   собакам- 0,5-1 мг/кг каждые 12 часов;

Схемы системного лечения

Дексаметазон:

     кошкам- 0,1 мг/кг 1 р/д перорально, 3 дня подряд, далее- через день, потом- каждый 3й день
     собакам- аналогично;

Важно помнить!

Для длительного системного лечения преднизолон предпочтительнее дексаметазона, лучше переносится, меньше вероятности развития побочных эффектов;
Местное лечение гормонами
Часто является наиболее оправданным, особенно в сочетании с АБ-терапией, антигистаминными, жирными кислотами;
Меньше доза и точечное применение = меньше вероятность осложнений;
Единственная оговорка- длительность применения!!!!!- НЕ БОЛЕЕ 2Х НЕДЕЛЬ ПОДРЯД НА ОДНУ ЗОНУ!!!!!
А не то….

На коже будут страшные рубцы и разрывы, т.к. длительное местное применение гормонов вызывает  атрофию сосудов, т.е. нарушает трофику тканей!!!!!!!

   ЗДЕСЬ ДОЛЖНА БЫЛА БЫТЬ ФОТОГРАФИЯ СТРАШНЫХ РУБЦОВ, НО ЕЁ НЕ БЫЛО В ИНТЕРНЕТЕ
Итак:
 с многочисленными оговорками и информированием хозяев о куче осложнений

           ГОРМОНЫ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ
Показания к применению гормонов
Показания к применению гормонов
Последствия применения гормонов
Спасибо за внимание!!!!!


title: Скачать презентацию или конспект Креатинин в анализах

extracted_text:
ФД = КД – (ОД + ВПД)

КД (кровяное давление) – 70 мм.рт.ст

ОД (онкотическое давление) – 30 мм.рт.ст

ВПД (внутри - почечное давление) –10мм.рт.ст

ФД (фильтрационное давление) = 70 – (30 + 10)   = 30мм.рт.ст
	Клиренс креатинина

              U * V   МЛ / МИН
                 P

U – концентрация креатинина в моче
V – объемная скорость образования мочи
P – концентрация креатинина в плазме

В N клиренс креатинина у взрослых ≈ 120 мл/мин

				Вазопрессин
							активирует
				Аденилатциклаза
							катализирует
							образование
					ц АМФ
							активирует
				Протеинкиназа
							фосфорилирует
			Белки клеточных мембран
							активация

				Гиалуронидаза

			Гиалуроновая кислота

			Увеличение проницаемости
			клеточных мембран для воды

					      H
                                       C=O    O
			         HO                    C – CH2OH
                       Н3C

			O
				АЛЬДОСТЕРОН
 				V крови

			перфузионного давления в почках

				Ренин

				ангиотензиноген (Leu - Leu)
							      10    11
		      N – концевой декапептид
			         ангиотензин I
карбоксидипептидилпептидаза	дипептид His - Leu

сужение			октапептид		Жажда
сосудов                     Ангиотензин II

		   Выделение 			Выделение
		альдостерона                   вазопрессина

		Задержка				Задержка
		     NaCl				   воды

Различия содержания веществ в плазме крови и моче
Na – одинаковое количество;
K – в 7 раз больше в моче;
Мочевой к – ты в 12 раз больше в моче;
Мочевины в 67 раз больше в моче;
Фосфатов в 16 раз больше в моче;
Сульфатов в 90 раз больше в моче;
Глюкозы в норме в моче нет.
HN = C – NH2
		 NH                                  глицин - амидино
		(CH2)3            +  CH2 – NH2     трансфераза
		  CH - NH2         COOH
		  COOH           глицин
      аргинин
		HN = C – NH2		 NH2
		           NH             +    (CH2)3
			CH2			 CH - NH2
			COOH		 COOH
           гликоциамин            орнитин
		В N проба Зимницкого дает следующие результаты:
В течении суток выводится с мочой 65-80% выпитой и находящейся в пище жидкости;
Дневной диурез примерно в 2 раза превышает ночной;
Объем отдельных порций мочи и их ОПл зависит от количества выпитой жидкости. Разницы между max и min ОПл в различных порциях мочи не меньше 0,012 – 0,016
Химический состав мочи (основные компоненты):

Мочевина 233 – 331 м моль/сут (≈ 30г/сут)
Креатинин: ♂ = 13,2 – 17,6 м моль/л
					(18 – 32 мг/кг массы)
			       ♀ = 7,1 – 13,2 м моль/л
					(10 – 25 мг/кг массы)
Мочевая кислота: 0,27 – 0,70 г/сут
Аминокислоты: 1,1 г/сут
Аммиак 20 – 70 мк моль/л
Натрий: 95 – 310 м моль/сут

Фосфор: 25 – 65 м моль/сут
Хлориды: 80 – 270 м моль/сут
Молочная кислота (лактат): 178 – 1700 мк 	моль/сут
Креатин в норме в моче взрослых отсутствует


title: Скачать презентацию или конспект Классификация хирургических нитей

extracted_text:
Классификация хирургических нитей:
К рассасывающимся материалам относятся:
 Кетгут, коллаген
 Шелк,
 Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)
 Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)
 Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)
 Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)
Классификация хирургических нитей:
К нерассывающимся материалам относятся:
 Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)
 Материалы на основе полиолефинов ( суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)
Материалы на основе поливинилидена (корален)
 Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)
 Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)
Классификация хирургических нитей:
Узлы:
Хирургический (со страховочной петлей и без нее)
Академический (простой и двойной)
Двойной скользящий блокированный узел
Узел Баркова
Адаптационный узлоовй шов
Это группа специальных узловых швов, предназначенная для лучшего сопоставления и адаптации краев раны
Горизонтальный П-образный шов
Хорошо удерживает рану не только впоперек, но и по длиннику;
Можно накладывать на раны разной формы
Но:
Плохие гемостатические свойства
Противопоказан для глубоких ран
Шов Донати
Хорошо адаптирует края раны при дефиците тканей
Но:
Создает условия для ишемизации тканей
Не подходит для глубоких ран
Шов Мак-Милана
Хорошо закрывает глубокие дефекты
Но:
Адаптационные свойства менее выражены
Возможна ишемизация дна с нагноением
Шов Альговера
Превосходные адаптационные свойства
Косметичен
Но:
Может прорезываться
Противопоказан больным с избытком ПЖК
Шов Джиллиса
Косметичен
Надежен
Но:
Может способствовать образованию грубых грануляций в ране


title: Скачать презентацию или конспект Злокачественные опухоли гортани

extracted_text:
РОСЗДРАВГОУ ВПО ДВГМУКафедра оториноларингологии
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ
Выполнила: студентка 506 группы педиатрического факультета
Вагина Е. С.

Г.Хабаровск, 2010.
ВСЕГДА ОСТАВЛЯЙ БОЛЬНОМУ НАДЕЖДУ.А. Паре.

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха первое место по частоте занимает рак гортани –
Злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.
Распространенность:
Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных образований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественных образований ЛОР-органов.
Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60-70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте.
У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин.
Городские жители болеют чаще, чем жители села.
ЭТИОЛОГИЯФакторы риска:
Возраст. Как уже было указано, раком гортани страдают чаще всего лица старше 55 лет.
Пол. У мужчин рак гортани встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.
Раса. Отмечено, что у представителей некоторых рас (например, африканцев) рак гортани встречается чаще.
Курение. У курильщиков риск заболеть раком гортани во много раз больше, чем у некурящих. При сочетании курения с выраженным употреблением алкоголя риск становится еще выше. Прекращение курения резко снижает риск развития не только рака гортани, но и рака легких, рта, губы, поджелудочной железы, а также мочевого пузыря и пищевода. Кроме того, прекращение курения снижает риск развития опухолей головы и шеи у больных, страдающих раком гортани.

Алкоголь. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск заболеть раком гортани намного выше. Как сказано выше, при одновременном курении этот риск еще выше.
Рак области головы и шеи в прошлом. У лиц, страдающих или страдавших раком указанных органов, риск заболевания раком гортани выше. При этом этот вид опухоли встречается у каждого четвертого больного с опухолями области головы и шеи.
Профессия. Люди, занятые в производстве серной кислоты или никеля, имеют повышенный риск развития рака гортани. Кроме того, этот риск повышен и у лиц, работающих в производстве асбеста. Поэтому, эти люди должны соблюдать ряд предостороженностей для профилактики рака гортани.
Нередко раковый процесс развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический.
Понятием «предрак» обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли.
Предраковые опухоли делят на факультативные и облигатные.
К факультативной форме предрака относят редко малигнизирующие опухоли, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций гортани (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов гортани.
К облигатной – те, которые часто (не менее чем в 15% наблюдений) переходят в рак.
К облигатному предраку гортани относятРазличные формы дисплазии гортани (лейкоплакия, лейкокератоз).
На рисунке: Лейкоплакия обеих голосовых складок.
К облигатному предраку так же относят твердую папиллому (папиллому с гиперкератозом), которая озлокачествляется у 15-20% больных.
На рисунке: папиллома с гиперкератозом. Видны единичные, хорошо очерченные очаги гиперкератоза.
По гистологическому строению рак гортани в 98% случаев представлен ороговевающим или неороговевающим плоскоклеточным эпителием; реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).
Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что относится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифференцированной и более злокачественной, свойственной неороговевающей форме.
На рис.: плоскоклеточный, высокодифференцированный рак.
Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде.
Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде.
По локализации различают:
Рак верхнего отдела гортани;
Рак среднего отдела;
Рак нижнего отдела.
Чаще всего поражается верхний, реже – средний, еще реже – нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани.
Карцинома захватывает область вестибулярной складки входа в гортань.
РАК верхнего отдела гортани:
На рисунке:
Карцинома захватывает область черпаловидного хряща справа.
Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами.
При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается раннее и обширное метастазирование.
Следует учесть, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального фарингита, и это приводит к тому, что заболевание распознается лишь на более поздних стадиях.


title: Скачать презентацию или конспект Ароматерапия при беременности

extracted_text:
АРОМАТЕРАПИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Из истории…
Влияние запахов как на психоэмоциональное , так и на физическое состояние людей известно с древности
Эфирные масла широко использовались в Древнем Египте для оздоровления и лечения заболеваний, поэтому у каждого Фараона были благовония для подъема настроения и успокоения, усиления потенции и даже для создания воинственного настроя.
Из истории…
В древнем Вавилоне аромамасла добавляли в строительные материалы для возведения храмов(кедровое, лимонное):ароматы создавали ощущение спокойствия и покоя, что располагало к медитации.
Гиппократ использовал розовое эфирное масло для массажей при врачевании женских болезней и нарушений пищеварения.
Древние римляне применяли масла еще шире, изготавливая из них три вида духов: твердые, жидкие и пудру; делали мази и кремы для залечивания ран.
На Руси практиковали окуривание и ингаляции

В настоящее время проводятся серьезные исследования по поводу применения эфирных масел в медицине , в частности при беременности. Но! В случае использования эфирных масел во время беременности необходима консультация ароматерапевта.
Совершенно безопасно…
за 3 месяца до планируемого зачатия для улучшения сперматогенеза и регулирования менструального цикла обоим супругам применять розовое эфирное масло(для мужчин теплые ванны с розовым маслом (8-10 капель на ванну), женщине – сидячие ванны с 5-7 каплями).
Этим же действием на женскую половую систему обладает и масло герани.
 Женщине, готовящейся к зачатию, хорошо перед сном делать специальный массаж со смесью эфирных масел иланг-иланга (2 к), розы (3 к), шалфея (4 к) и бергамота (3 к)
14 капель приготовленной смеси добавить к 60 мл миндального масла и легкими круговыми движениями массировать живот от одной тазовой кости до другой, захватывая область солнечного сплетения
Для женщины, уже ожидающей ребенка, аромамасла могут быть полезны в случаях:
Токсикоза
Запоров
Отеков
Нарушения сна
Болей в пояснице
Варикозного расширения вен
однако как никогда в этом состоянии использование эфирных масел должно быть очень продуманным и осторожным

Известно негативное влияние на ребенка и течение беременности следующих масел:
Полынь горькая
Мята болотная
Полынь обыкновенная
Туя
Шалфей лекарственный
Спиковая лаванда
!!! Эти масла содержат в своем составе очень большое количество кетонов, обладающих гормональной активностью и способных стимулировать маточное кровотечение.
Масла растений, таких как:
Базилик
Можжевельник
Мирра
Полынь всех видов
Ромашка всех видов
Тимьян
         могут приводить к повышению уровня эстрогенов в крови и тем самым повышать тонус матки, создавая угрозу протеканию беременности
Степень токсичности эфирного масла
Зависит от способа его применения.
Наиболее опасен прием масел внутрь, поэтому во время беременности такой способ использования масел запрещен.

Риск токсичности уменьшается при ректальном применении, вагинальном, накожном, назальном(в порядке убывания)
Подбирая эфирное масло
Следует учитывать и ощущения самой женщины
Если рекомендуемое масло вызывает головную боль, тошноту, неприятные эмоции, тогда применять его не следует.
При неосложненном течении беременности у здоровой женщины маловероятно, что эпизодическое применение какого-либо масла в допустимой дозировке нанесет вред, но лучше всё-таки быть максимально осторожными, особенно если в анамнезе были случаи самопроизвольного прерывания беременности, бесплодие, экстрагенитальные патологии.
Прежде чем использовать какое-либо средство, содержащее эфирные масла, следует провести обонятельную пробу и кожный тест на чувствительность к маслу.
Беременным женщинам, у которых бывают аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке применять аромамасла категорически не рекомендуется!
Непереносимость масла выражается в высыпаниях разного характера на коже, появлением зуда, покраснения, припухлостей, затруднением дыхания, учащением пульса, повышением давления, головной болью, чиханием, слезотечением, покраснением и отеком слизистых оболочек.
В период беременности в день можно использовать только одну ароматерапевтическую процедуру, т.е. недопустимо в один и тот же день делать массаж, принимать ванну, делать компрессы с эфирными маслами и т.д., исключение составляет ароматизация помещения с помощью аромалампы – это можно делать ежедневно.
Безопасное применение масел.
Необходимо использовать эфирные масла фабричного выпуска
Тщательно читать инструкцию и проверять срок годности
В первые четыре месяца беременности – бергамот, кардамон, грейпфрут, лимон, мандарин, сандал.

С четвертого месяца беременности разрешены кипарис, герань, нероли, пачули, чайное дерево, иланг-иланг.

С седьмого месяца список пополняется эфирными маслами лаванды, розы, ели (при усталости и болях в спине, гипотонии)
Боли в пояснице можно снять:
Для массажа готовим масло: к 30 мл миндального или любого другого растительного масла добавить сандаловое, лавандовое и кипарисовое эфирные масла в количестве 2-х капель каждое. Также боль уберет ванна с 8-10 каплями смеси этих масел в равных пропорциях. Для того чтобы приготовить ванну, смесь масел капают в молоко или сливки, на морскую соль и только потом растворяют в воде.
При токсикозе:
Смесь для аромалампы: эфирное масло лаванды 3 капли, лимона – 1 капля, сосны или кипариса – 1 капля. Прохладный компресс с лавандовым маслом или мяты, которое можно просто понюхать. Эти же масла можно применять для аромамедальонов.
При изжоге:
чай из ромашки, мяты и корня аира в равных пропорциях. Массировать область солнечного сплетения с 15 мл растительного масла и двумя каплями эфирного масла лимона.
При запорах:
ароматические ванны с добавлением 3 капель розового и 4 капель лавандового масел. Массаж живота и области поясницы смесью столовой ложки растительного масла и четырех капель лавандового.
Для предотвращения растяжек и подготовки мышц к родам
Массаж раз в неделю: на 60 мл растительной основы, масла розового дерева – 5 капель, герани – 3 капли, сандала – 5 капель. Или 5 капель масла апельсина, 2 капли бергамота, 2 капли лаванды.
Роды.
Прежде всего, очередь ароматерапия может быть использована в роддоме для дезинфекции помещения и создания правильного психоэмоционального настроя у роженицы. Для этих целей помещение ароматизируют 2-3 каплями смеси в равных количествах масел лаванды, розы, нероли, иланг-иланга. Если нет возможности использовать аромалампу, можно просто растереть на запястьях 1 каплю смеси, нанести на салфетку, одежду
Под действием эфирных масел разогревается кожа, расширяются сосуды, эфирные масла проникают в кровь и усиливают обменных процессы, создают обезболивающий эффект. Массаж поясницы с 3 каплями смеси на 15 мл основы облегчают боль при схватках. Если раскрытие шейки матки остановилось на 2-3 сантиметрах, в этом случае поможет ароматическая ванна с маслом лаванды.
Основные правила
1. Использовать не более половины обычной дозы эфирных масел.
2. Использовать только сильно разбавленные (смешанные с основой) эфирные масла.
3. Использовать только натуральные эфирные масла, в качестве которых Вы абсолютно уверены.
4. Исключить внутреннее употребление эфирных масел.
5. Во время беременности некоторые ароматерапевты не рекомендуют принимать ванны, даже с эфирными маслами.
Говорова Е.К., врач-педиатр, 2016


title: Скачать презентацию или конспект Парадигма доказательной медицины

extracted_text:
ПАРАДИГМА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
А.В.Борцов
Отделение научно-медицинской информации

Практикующий врач нуждается в ответах на повседневные клинические вопросы:

Болен пациент или здоров?
Насколько точен применяемый метод диагностики, велика ли вероятность ошибочного диагноза?
Что привело к развитию заболевания?
Каков прогноз у данного пациента?
Какой метод лечения следует применить и велика ли вероятность успеха?

Традиционная парадигма медицинской практики
Врач руководствуется
Собственными знаниями и опытом
Мнением авторитетных специалистов
Сведениями из руководств и учебников
Знанием патофизиологических принципов развития заболеваний
Сложившимися традиционными подходами к диагностике и лечению

Авторитетные специалисты могут расходиться во мнениях …
Патогенетически обоснованные методы лечения не всегда эффективны на практике …
Сведения в руководствах и учебниках к моменту выхода издания в свет успевают существенно устареть …
Традиционные подходы к диагностике и лечению отличаются большим разнообразием …
Смена парадигмы
Понимание механизмов развития болезни необходимо, но не достаточно для принятия решений в медицине
Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы пациента остаются неотъемлемыми компонентами врачебной  практики
Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований

На рубеже 80-90 гг. ХХ века рост числа клинических исследований и стремление к повышению их качества  привели к формированию новой дисциплины – клинической эпидемиологии, разрабатывающей методологические основы, принципы и методы проведения клинических исследований
Клиническая медицина
Эпидемиология
Клиническая эпидемиология

содержание
методология
Сейчас в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется 2 000 000 статей
Методология научного познания (1)
Эмпирический путь – знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения
Теоретический путь – знание получают путем логических построений
Теория должна подтверждаться практикой
Методология научного познания (2)
Гипотеза – вероятное знание (может быть опровергнута или подтверждена)
Научный факт – достоверное знание (получено достаточно доказательств для подтверждения его достоверности)
Методология научного познания (3)
Научные исследования
выдвигающие гипотезы
проверяющие гипотезы
смешанные
(в одном исследовании проверяются гипотезы и выдвигаются новые)

Методология научного познания (3)
В результате проверки гипотез появляются научные факты
Два главных критерия, определяющих «вес» научного факта:
Достоверность полученных фактов (Internal validity, methodological quality) – зависит от соответствия плана исследования поставленной цели, от степени учета и минимизации систематических и случайных ошибок в исследовании
Обобщаемость результатов (External validity, generalisability) – зависит от критериев включения-исключения, повышается при проведении многоцентровых исследований
Две категории исследований
Клинические исследования
«Лабораторные» исследования

Две категории изучаемых исходов
Клинически значимые состояния или события
выздоровление, качество жизни, инвалидизация, смерть
Косвенные критерии оценки исхода
лабораторные показатели, данные инструментальных исследований

«…косвенный критерий должен коррелировать с истинным клиническим исходом и полностью отражать влияние терапии на клинический исход»
R.L.Prentice, 1988

Систематическая и случайная ошибки
Источники систематических ошибок и методы борьбы с ними
Выборка
Основная группа
Контрольная группа
Вмешательство
Отсутствие вмешательства
Наблюдение
Наблюдение
Оценка результатов
Оценка результатов

Систематическая ошибка на этапе отбора
Систематическая ошибка на этапе вмешательства или воздействия
Систематическая ошибка вследствие «отсева»
Систематическая ошибка при оценке результатов
Рандомизация, стратификация, подбор пар
Плацебо-контроль
Анализ чувствительности
«Ослепление» участников исследования
Никакая обработка данных не в состоянии скорректировать неизвестную систематическую ошибку

Иерархия доказательности видов клинических исследований
Рандомизированные клинические испытания
Проспективные когортные исследования
Исследования типа «случай-контроль»
Исследования серий случаев
Описания случаев
Рандомизированное клиническое испытание (randomized controlled trial, RCT)
Это наиболее близкий к классическому эксперименту вид клинических исследований («золотой стандарт»)
При правильной организации позволяет свести к минимуму систематические ошибки

Рандомизированное клиническое испытание

Популяция
Выборка

Вмешательство
Отсутствие вмешательства

Улучшение есть
Улучшения нет
Улучшение есть
Улучшения нет

Основная группа
Контрольная группа
Естественная редукция симптомов
Желание пациента «помочь» врачу (эффект Готорна)
Плацебо-эффект
Специфическое лечебное действие
Компоненты лечебного эффекта, наблюдаемого врачом

Цель рандомизированного клинического испытания – оценить специфический («биологический») лечебный эффект
Проспективные когортные исследования (cohort studies)
Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда эксперимент невозможен (исследование факторов риска, прогноза заболевания)

Проспективное когортное исследование

Популяция
Выборка
(когорта)

фактор риска
или прогностический фактор присутствует
фактор риска
или прогностический фактор отсутствует

Исход наступил
Исход не наступил
Исход наступил
Исход не наступил

К а т а м н е з
Источники систематических ошибок в когортных исследованиях
На этапе формирования выборки
Вследствие миграции пациентов в течение исследования
На этапе оценки исходов
Главный недостаток когортных исследований – для изучения редких исходов требуется наблюдение больших групп в течение длительного времени

	Фремингемское исследование (США): для установления связи факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет
Исследования «случай-контроль» (case-control study)
Наиболее подходят для изучения редких событий, а также при необходимости получения быстрого результата в исследовании
Исследование «случай-контроль»

популяция

«Контроль» - заболевание отсутствует

«Случай» - заболевание есть

Фактор риска или воздействие
Есть
Нет
Есть
Нет
А н а м н е з

Недостатки исследования «случай-контроль»
Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями
Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия
«Искусственный» подбор групп сравнения
Исследование серий случаев (case series)
Позволяет изучить закономерности в течении заболевания
Главный недостаток – отсутствие группы сравнения
Исследования методов диагностики
Характеристики диагностического метода (1)
Чувствительность теста – доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием
Специфичность теста – доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания
Исследование характеристик диагностического метода
a  b
c  d
Чувствительность = a / (a+b)
Специфичность = d / (c+d)
Источники систематических ошибок при исследовании характеристик диагностического метода
Отсутствие информации об отрицательных результатах тестов
Отсутствие информации о результатах тестирования лиц без заболевания
Результаты исследуемого метода диагностики используются при постановке диагноза
Характеристики диагностического метода (2)
Прогностическая ценность положительного результата теста – вероятность заболевания при положительном результате теста
Прогностическая ценность отрицательного результата – вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста
Применение нескольких диагностических тестов
Последовательное:
А (+)  B (+)  C (+)

Параллельное:
А (+) 
B (+) 
C (+) 
 специфичность
 чувствительность
 специфичность
 чувствительность
Систематические обзоры(systematic reviews)
научные исследования, в которых синтезируются результаты оригинальных клинических исследований
Систематические обзоры
Повышают достоверность научных фактов путем увеличения статистической мощности объединенных исследований
Дают обобщенную оценку исследований однотипных вмешательств с различающимися результатами
Позволяют уменьшить объем информации, предназначенной для конечного пользователя – врача

Этапы составления систематического обзора
Поиск всех публикаций по теме обзора
Выявление из всех имеющихся публикаций наиболее надежных в плане строгости методики
Оценка соответствия статьи заранее установленным критериям качества
Объединение результатов исследований:
		- качественное
		- количественное - мета-анализ
Оценка результатов

Систематическая ошибка вследствие избирательной публикации положительных результатов исследований
Цель исследования должна определять выбор плана исследования


title: Скачать презентацию или конспект Энзимопатии

extracted_text:
ЭНЗИМОПАТИИ
(наследственные болезни связанные с нарушением
обмена веществ)

   Процессы обмена веществ в клетке находятся под контролем:

Нервной и эндокринной регуляции, обеспечивающих согласование обменных процессов с условиями среды, окружающей клетку.

Системы генетического контроля синтеза ферментных белков.
-Полная блокада (выключение) синтеза фермента; -Снижения активности фермента; -Нарушения других систем или  биохимических реакций, от которых зависит активность фермента.

 Генетические причины возникновения энзимопатий
ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОЗ
Фенилкетонурия и галактоземия (нарушение углеводного обмена), могут быть определены путем анализа крови, взятой из пятки новорожденного.

Для супружеских пар, предполагающих, что у ребенка может оказаться генетическое заболевание, существуют служба медико-генетического консультирования, где применяют генеалогический метод, основанный на составлении и анализе родословных.

Однако наибольший риск связан с возрастом матери — чем она старше, тем больше вероятность, что у ребенка будут какие либо нарушения.
Предпринятое вовремя медикаментозное лечение или специальная диета обеспечивает больным детям нормальное развитие.

Внутриутробное развитие ребенка
 Наследственные нарушения аминокислот (энзимопатии)  -

— группа заболеваний, обусловленных дефектами ферментов, участвующих в их обмене.

	Описано свыше 30 заболеваний.

		Главный биохимический признак заболеваний — накопление аминокислот в организме.
		Клиническая картина, возникающая при этих нарушениях метаболизма, характеризуется поражением нервной системы.
	Подавляющее большинство этих болезней наследуется аутосомно-рецессивно. 	Отдельные формы заболеваний передаются с Х-хромосомой. 	При большинстве нарушений аминокислотного обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.) первые проявления развиваются постепенно и обнаруживаются на первом году жизни, после периода нормального развития.
 Причины возникновения
1. Ограничение в диете белка и соответствующей аминокислоты.2. Дополнительное назначение незаменимых аминокислот.3. Назначение препаратов, активирующих альтернативные пути метаболизма.4. Введение препаратов, усиливающих связывание и выведение накапливающихся в организме продуктов нарушенного обмена.5. Применение кофакторов энзимных реакций (биоптерин).6. Лечение противосудорожными средствами и ноотропами.7. Интенсивная терапия в остром периоде с использованием гемофильтрации и перинатального диализа.
Лечение

Примеры энзимопатий
Фенилкетонурия(ФКУ)
   Впервые описал A. Foiling в 1934 году.

	Частота встречаемости в России — 1:10000.

	ФКУ встречается у 1% умственно отсталых лиц.

	Она объединяет несколько клинически сходных, но генетически разных заболеваний.
Патогенез
   Поражение ЦНС вызывается недостаточностью фермента гидроксилазы-4-фенилаланина, управляющего превращением фенилаланина в тирозин.

	В результате этого концентрация фенилаланина увеличивается в десятки раз, нарушая деятельность ЦНС. Фенилаланин и его соединения выделяются с мочой.

	Нарушение обмена связывают с геном, находящимся в 12-й хромосоме и передающимся по аутосомно-рецессивному типу.

 Гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса и координации. 2. 25—50% больных страдают припадками. 3. Нарушения пигментации (светлый цвет волос и радужки, менее пигментированная кожа). У половины больных кожа поражена экземой.3.  Серьезно страдают эндокринные функции. У одних больных ускоряется рост, но нарушается развитие черепа и костей скелета, у других — отставание физического развития сочетается с микроцефалией и чертами недоразвития органов и систем. 4. От больных исходит своеобразный запах («мышиный», «запах волка»), который объясняется наличием в моче фенилуксусной кислоты.
 Клиника
Ребенок 2-х лет с фенилкетонурией
Психическое развитие
    		Отставание в психическом развитии становится заметным во втором полугодии жизни и прогрессирует в течение 1—5 лет.

		За это время развиваются тяжелая или глубокая умственная отсталость (92%), нарушения поведения (возбуждение, расторможенность, агрессивность, склонность к самоповреждениям), грубое недоразвитие эмоционально-волевых функций, инстинктов.

		При неравномерном поражении коры и глубинных структур мозга могут возникнуть черты аутизма.
Лечение
Диета с резким ограничением фенилаланина с 2— 3 -месячного возраста и соблюдение ее в течение 10—12 лет, что предотвращает развитие умственной отсталости.
ОРГАНИЧЕСКИЕ АЦИДЕМИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЕМ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
  		Эти нарушения метаболизма органических кислот (продуктов обмена аминокислот, углеводов, липидов, стероидов и биогенных аминов) проявляются тяжелыми поражениями нервной системы.

		Первые описания органических ацидемий были сделаны в 1961 году.
	В 1967 году (Budd M. А. et al.) впервые была уточнена природа одной из ацидемий (изовалериановой). 	В настоящее время известно около 60 органических ацидемий. 	Большинство органических ацидемий наследуется аутосомно-рецессивно. Возможно Х-сцепленное2 рецессивное наследование этих расстройств. 	 Начало заболевания чаще всего острое, а течение обычно характеризуется приступами, которые провоцируются различными вредностями.
 Патогенез
Первичные симптомы:- респираторный и нейродистресс-синдромы,- припадки, - рвота, отказ от еды, нарушение стула, обезвоживание. В дальнейшем появляются вялость, сонливость, мышечная гипотония, нарушение дыхания и в тяжелых случаях кома. Возможны приступы возбуждения. Дети отстают в физическом и психомоторном развитии. Высокая летальность детей с этим заболеванием связана с заражением инфекциями
 Клиника
 Вторичные нарушения:- отставание психического и моторного развития, -пирамидная симптоматика, -расстройства координации, -судороги. Особые симптомы отмечаются при:1) Лейцинозе (повышенная возбудимость ЦНС, мышечная гипертония). 2) Дефиците аденинсукцинатлиазы (признаки аутизма). 	Компьютерное и магнитно-резонансное томографические исследования выявляют атрофию корковых отделов головного мозга, расширение ликворных пространств, нарушение миелинизации, изменения базальных ганглиев.
Лечение
ограничение белка;

высокие дозах витаминов;

дополнительное введение Л-карнитина и глицина.
Галактоземия
		Описана в 1908 году,
однако дефект обмена,
ее обуславливающий,
был открыт лишь в 1956 году.
Частота синдрома от — 1 на 20 000
до 1 на 120 000 новорожденных.
Патогенез
     Дефицит фермента галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы (Г-1 -ФУТФ). В результате галактоза (молочный сахар) не усваивается, а промежуточный продукт обмена, галактозо-1-фосфат, являющийся токсическим веществом, накапливается, повреждает ЦНС и другие органы и системы.

Заболевание может иметь три генетические формы:
1) форма с 50% активностью фермента (Г-1-ФУТФ);
2) форма с нестабильным ферментом (Г-1-ФУТФ);
3) форма с недостаточностью Г-1-ФУТФ (классическая форма).

Наследование галактоземии происходит по аутосомно-рецессивному типу.
Клиника
Проявляется вскоре после рождения у  ребенка:

отказом от пищи, поносом, рвотой, непереносимостью голода,

падением массы тела, желтухой,

увеличение печени и селезенки, поражение почек, водянка живота,

возрастает внутричерепное давление, и повышается риск сепсиса,

 развивается катаракта.

	Выживший ребенок — умственно отсталый, с нарушениями зрительно-пространственных представлений, недоразвитием речи, расстройствами поведения, тревогой, робостью и трудностями в общении.

Лечение

Безмолочная диета

МУКОПОЛИСАХАРИДО3 1 Н (СИНДРОМ ГУРЛЕРА)
      Описан G. Gurler в 1919 году.

Встречается с частотой — 1: 40 000.

Существует еще 15 типов мукополисахаридозов.
Клиника
Проявляется на первом году жизни.

Внешний вид больных — увеличенная голова, выдающиеся лобные бугры, почти отсутствующая шея и маленький рост.
Форма лица: нос с запавшей переносицей, густые брови, вывернутые ноздри, толстые губы, большой язык, низко посаженные уши.
Грудная клетка укорочена, кифоз в грудном нижнем или верхнем поясничном отделе позвоночника.
Ограничена или невозможна подвижность в суставах.
Живот большой, увеличена печень и селезенка, пупочная грыжа.
Помутнение роговицы, снижен слух.
Нарушено строение и функции сердца, развивается легочно-сердечная недостаточность.
Больные часто болеют пневмонией, воспалением мочевыводящих путей.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
	Умственная отсталость заметна уже в раннем возрасте. 	В последующем интеллектуальный дефект усугубляется, затем происходит потеря приобретенных навыков, речи, распад психических функций. 	Нарастают соматические нарушения. 	Смерть обычно наступает в возрасте 10-12 лет.

Психическое состояние
Патогенез
		Отложение мукополисахаридов в соединительной ткани печени, селезенки и других тканях. Накопление мукополисахаридов в хрящах нарушает рост костей и деформирует их. В мозге откладываются ганглиозиды.

		Происходящие изменения вызываются дефектом фермента альфа-L-идуронидазы.

 		Это наследственное заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу.

		Терапия отсутствует.
Болезнь Гирке
Нарушение обмена веществ, характеризующееся накоплением избыточного количества гликогена в тканях организма.
Связано с недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфатазы, который необходим для распада гликогена, в силу чего тот накапливается в тканях.
   Болезнь обычно проявляется уже  младенчестве отставанием в росте, выпячиванием живота из-за увеличения размеров печени и снижением уровня сахара в крови.
Единственное средство лечения — диета (частое кормление и добавление в рацион глюкозы).
С возрастом состояние ребенка постепенно улучшается.

Альбинизм
		При нормальном метаболизме фенилаланина и тирозина (обе аминокислоты связаны между собой в обмене) образуется кожный черный пигмент меланин.

		Врожденное отсутствие этого пигмента в глазах, коже и волосах у лиц с альбинизмом обусловлено недостаточностью одного из ферментов метаболизма фенилаланина и тирозина.
Алкаптонурия
Заболевание вызывается генетически обусловленной недостаточностью фермента, участвующего в метаболизме гомогентизиновой кислоты — промежуточного продукта обмена фенилаланина и тирозина.

Накапливающаяся гомогентизиновая кислота выделяется с мочой, придавая ей черный или коричневый цвет.

В более позднем возрасте в соединительной ткани и хрящах откладывается синевато-черный пигмент и развивается артрит.

В качестве лечения назначают диету, исключающую потребление фенилаланина и тирозина.
Гиперхолестеринемия
Неспособность организма разрушать холестерин и липопротеины низкой плотности (в составе которых он в основном находится) приводит к накоплению холестерина в тканях  -  ксантоматоз.

Отложения холестерина в стенках кровеносных сосудов вызывают атеросклероз.

При гиперхолестеринемии возможно также увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов.

Для лечения и профилактики используют диету.
Амавротическая идиотия Тея — Сакса
  Это тяжелое заболевание характеризуется прогрессирующим снижением зрения, слабоумием в сочетании с другими неврологическими симптомами.
Семейный характер болезни проявляется возникновением идиотии у братьев и сестер, в то время как родители здоровы.
Это связаны с метаболическими расстройствами, в основе которых лежит один рецессивный ген.


title: Скачать презентацию или конспект Синдром жировой эмболии

extracted_text:
Синдром жировой эмболии
Проф. Н.Е.Буров
Синдром  жировой эмболии
(СЖЭ)- тяжелое осложнение раннего периода травматической болезни
В 1-е сутки  (через 3-6 час светлого промежутка )  - у 46-60%,
На 2-е сутки- у 30%. После  3-х  суток – у 10%.
Возникает остро внезапно:
При переломе бедра, голени, костей таза ,
Политравме, травматическом  шоке, гиповолемии
При эндопротезировании с использованием интрамедулярных штифтов
При манипуляциях на костно-мозговом канале с повышением внутрикостного давления, оперативные вмешательства, репозиции длинных трубчатых костей
При липосакции
Артроскопии
Панкреонекрозе, ожогах
Наложение жгута с компрессией жировой клетчатки
Частота
Жировая эмболия
имеет место у 58-85% пациентов при тяжелом травматическом шоке
У 90% морфологически определяется у больных с переломами трубчатых костей
Но СЖЭ –развивается лишь у 3-4 % пострадавших
 СЖЭ- трудно диагностируется :
Диагноз устанавливается в 2%,
поскольку врачи не выработали в себе настороженность и
 не проводят профилактику СЖЭ на этапах оказания мед.помощи

Определение СЖЭ

СЖЭ является  системным ответом организма
на проникновение костного жира в кровеносное русло , сопровождающемся, нарушением микроциркуляции, ДВС, дислипидемической коагулопатией, легочной дисфункцией ( где задерживается до 80%) жировых капель, энцефалопатией, нефропатией, энтеропатией и развитием  полиорганной недостаточности.
 Летальность достигала 67%. (J.Kroup,1988).
В последние годы снизилась до 13% (1992)

Патогенез СЖЭ
Механическая теория ( l.Aschoff,1893)-попадание жира из области повреждения в легочную артерию и другие области.Не  утратила своего значения и подтверждается данными аутопсии и объясняет молниеносные формы ЖЭ и смерти.
Ферментативная  (E.Kronke, 1953)., (Т. Лавринович, 1979)-капли  костного жира активируют липазу, которая превращает липиды  крови в крупные жировые глобулы, истощается уровень эндогенного  гепарина, развивается гиперкоагуляция, (ДВС), микротромбоз с последующей дислипидемической коагулопатией, геморрагией,петехиальной сыпью на коже, склерах, нарушением микро-и макроциркуляции, полиорганной
дисфункцией или полиорганной недостаточностью (ПОН).
Главные симптомы СЖЭ
Дыхательная недостаточность- диспноэ, одышка, гипоксемия, цианоз, гипокапния, чувство стеснения в груди
Стойкая тахикардия- сочетается с легочной гипертензией, снижением СВ, тахиаритмией
Неврологическая симптоматика- энцефалопатия, сопор, кома, менингеальные или стволовые  признаки, парезы, параличи
Петехиальная сыпь на коже- шеи, груди, шек, конъюктиве глаз, как следствие коагулопатии
Гипертермия  до 39-40 С - вследствие раздражения нейронов Центра терморегуляции гипоталамуса каплями жира и жирными кислотами (эндогенными пирогенами)
«Малые» признаки  СЖЭ
Поражения почек-жир в моче, олигурия, нефропатия, ОПН
Наличие жира в крови- (тест достоверен в 78%). Проба крови берется из легочной артерии через катетер
Изменения газов крови, снижение рО2, НвО2%, рСО2
Рентгенография легких - картина «снежной бури»
Наличие жира в макрофагах- при исследовании мокроты
Изменения глазного дна на сетчатке облаковидные пятна
На ЭКГ -высокий «Р» и смещение «ST» связаны с легочной гипертензией и ишемией миокарда
На ЭЭГ и КТ- признаки ишемии и отека мозга
Морфологические и биохимические изменения в крови
Анемия-- снижение Нв и Нт  на 2-3 сутки после травмы
Тромбоцитопения -вследствие агрегации тромбоцитов в капиллярах и тромбообразования
Лимфопения - прогностический признак гнойных осложнений
Лейкоцитоз - со сдвигом влево, повышение СОЭ
Коагулограмма зависит от времени СЖЭ-вначале гиперкоагуляции затем  гипокоагуляция (фибринолиз)
Нарушение жирового обмена-повышение св.жирных к-т, ферментов (липаз, фосфатаз, трансаминаз), фосфолипаз, катехоламинов, глюкокортикоидов
Повышение липидов в крови - триглицеридов, жирных кислот.
Гипоксемия, гипокапния, гипокалиемия, метаболический алкалоз
Факторы риска СЖЭ
Переломы костей таза и нижних конечностей
Неполноценная мед.помощь на догоспитальном  этапе
Неправильно организованная транспортировка  (использование попутного транспорта)
Отсутствие целенаправленной профилактики  СЖЭ
Позднее оперативное вмешательство
Применение скелетного вытяжения, как меры стабилизации отломков
Интенсивная боль, гипоксия, спазм периферических сосудов, шок, гипотония, гиповолемия,
Эндотоксикоз, гиперметаболизм

Система  профилактики СЖЭ на догоспитальном этапе
Корректная оценка состояния пациента и качественная диагностика, с указанием обстоятельств, времени получения травмы, неврологического статуса.
Обезболивание с использованием  проводниковых средств местной анестезии, наркотических, ненаркотических аналгетиков и малых доз седативных
Коррекция дыхания -оксигенотерапия, ВВЛ через маску, возможна интубация и ИВЛ
Коррекция гемодинамики - инфузионная терапия по принципу гиперволемической гемодилюции с использованием 6-10% НЕS
Иммобилизация (вакуумные  матрацы, пневмошины)
Преднизалон 90-120 мг, липостабил 10 мл в/в,

Врачебная тактика на госпитальном этапе
В приемном отделении., шоковом  зале:
Уточняется диагностика  и тяжесть состояния с привлечением
  всех специалистов
Должна проводится ИТ по выведению из шока (оксигенация, инфузионная терапия через центральные вены, ИВЛ, обезболивание, измерение ЦВД, АД, забор крови на анализы ...)
Перекладывание и снятие  шин должны производится бережно и после дополнительного обезболивания
Рентгенологические исследования должны производится передвижным аппаратом
Должен соблюдаться четкий диагностический и организационно-лечебный алгоритм
Принципы анестезии
Премедикация : атропин, димедрол, фентанил
Гемодидлюция NaCl= 0,9%-500, 6% HES=500, 5%-глюкоза=500 + гемодилютанты (под контролем ЦВД, АД)
В инфузионную терапию включают липостабил (10 мл),Вит.С-500 мг,а-токоферол 1200 мг (4 мл-30% р-ра), смесь спирта-30 мл 96* на  70 мл -20% глюкозы.
Индукция -реланиум,+ калипсол ( 2мг/кг)
Поддержание анестезии-N2O+ фентанил + калипсол болюсно
В остром периоде должен производится 2-этапный остеосинтез с использованием сначала малотравматичных спице-стержневых аппаратов.  После выведения из шока - производится окончательная репозиция отломков.
В п/о периоде профилактика СЖЭ производится в течение 3-5 суток.
Принципы профилактики и  ИТ СЖЭ в  отделении реанимации
Настороженность на появление ранних признаков СЖЭ
Мониторинг показателей гомеостаза- поддержание газообмена, гемодинамики, t , метаболизма, функции ЖКТ, печени ,почек.
Обезболивание с использованием наркотических, ненаркотических и седативных средств
Инфузионно-трансфузиолнная терапия с восполнением ОЦК, Нв, Нт, белковых дефицитов, электролитных расстройств, КОС, курантил, трентал, ноотропная терапия, актовегил, иммунокорекция (Т-активин, гамма-глобулин)
Липостабил 10 мл, эссенциале или глюкозо-алкогольную смесь (30мл -96* алкоголя -70 мл 20% р-ра глюкозы)), аскорбиновая кислота
Стресс-лимитирующая терапия: а-токоферол ацетат 1200 мг, Вит.С-500 мг, клофелин 0,01-1 мл х 4 раза в/м,  контрикал 10.000 х 4 раза, компламин 900 мг на 5% р-ре глюкозы, пентоксифиллин 100 мг х 3 раза в/в.
Фраксипарин 0,3-0,6 мг п/к 1 раз в сутки, анаболические гормоны-неробол 50 мг, энтеральное и парантеральное питание!!
Резюме
Необходимо выработать  настороженность врача в отношении
СЖЭ, своевременно диагностировать и начать патогенетическую и симптоматическую терапию

Благодарю за внимание!
Общие принципы ИТ
Оксигенотерапия-при РДС респираторная поддержка с ИВЛ,.ПДКВ
Коррекция  анемии- повышение ОЦК, реологическая терапия, инфузионная терапия, коррекция белкового дефицита
Коррекция нарушений гомеостаза, энтеральное питание, антибиотики, иммунокорекция
Поддержание СИ, инотропная  поддержка
Патогенетическая  превентивная  терапия СЖЭ
Липостабил, эссенциале, алкоголь на глюкозе, гепарин, фраксипарин
Гемосорбция, плазмоферез
Квантовая терапия (УФО, ЛОК)
Хирургическое лечение в ранние сроки.
 Скелетное вытяжение - наихудший вариант иммобилизации,  потенциально опасен  в  плане возникновения СЖЭ.


title: Скачать презентацию или конспект Лечение инфекций МВП у детей – от рекомендаций к клинической практике

extracted_text:
Лечение инфекций МВП у детей – от рекомендаций к клинической практике
Ковальчук Дмитрий Евгеньевич
к.м.н., доцент ТГМА
Инфекции МВП у детей18 : 1000 дет. населения
До 5% у девочек дошкольного возраста
6-10 : 1
0-1 год – 3%
Дошкольник 0.5%
Пубертант 0.1%
Стандарты лечения в России, 2002 г.
Михаил Эрман, гл. детский нефролог С-Пб.
Лечение инфекции мочевой системы у детей (клиническая лекция). Клиническая нефрология, №4, 2011г.
М.В. Эрман. С-Пб, 2011, клин.нефрология№4
Анализ 80 тыс. историй родов в США:

	 среди матерей, не лечивших ИМП во время беременности в 2 раза выше риск мертворождений,
	детей на 40% больше с отставанием в психическом и физическом развитии.

Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у матерей не лечивших ББ в 2 раза выше, чем у здоровых.
Больная девочка –
больная девушка –
больная женщина –
больная беременная –
больной ребенок!!!
ИМВП – социальное и финансовое бремя
Из-за ИМВП в США:
Происходит более 7 миллионов визитов к врачам ежегодно (2 миллиона визитов только по поводу цистита)
15% всех АБ выписывается по поводу ИМВП
В Европе затраты на лечение инфекций, вызванных резистентными штаммами бактерий, оцениваются в 1,5 млрд Евро ежегодно
ИМП – одни из самых частых инфекционных заболеваний
Влияние на качество жизни
40-50% женщин сталкиваются с одним эпизодом ИМП в течение жизни
1/3 женщин страдает от рецидивирующих инфекций
Экономический аспект
У женщин выражен болевой синдром, нарушается привычный ритм жизни

EARSS: European Antimicrobial Resistance Surveillance System, 2002-2007
Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2011 www.uroweb.org

Эпидемиология хронических ИНМП у взрослых
Диагноз хронического цистита ставится при наличии ≥ 2 эпизодов обострений за 6 месяцев или ≥ 3 в течение года

С проблемой хронического цистита сталкиваются около 10% всех женщин
  - Около 40% женщин сталкиваются как минимум с 1 эпизодом ИМП в течение жизни и 25% из них переносят рецидив инфекции в течение 6 месяцев
Также с проблемой хронических ИМП часто сталкиваются женщины в постменопаузе, беременные, пациенты с сахарным диабетом и с резистентностью к антибиотикам

Sivick KE Infection and Immunity, Feb. 2010, p. 568–585
Foxman, Am J Med, 2002, 113, 3, 5S-13S
EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 2011
UR: уретрит
CY: цистит
PN: пиелонефрит
US: уросепсис
МА: половые железы
Клинические проявления
Степень тяжести
1:	Легкая,	CY
2:  PN,	среднетяжёлая
3:	PN,	тяжёлая
4:	US:	ССВО
5:	US:	органная		дисфункция
6:	US:	полиорганная	 недостаточность
Факторы риска
O:	Нет
R:  Рецидивы
E:Экстраурогенитальные
N:	Значимые  	нефрологические
U:	Урологические (решаемые/временные)
C:	Катетер-ассоциированные 	или урологические 	нерешаемые проблемы
Возбудитель
Вид

Чувствительность:
Чувствительные
Сниженная чувствительность(от Ч до УР и Р)
Множественная резистентность
CY-1R: E. coli (a): неосложнённый цистит [СY-1] рецидивирующий [R], вызванный чувствительным к стандартным антибиотикам штаммом Е. coli [(a)]
PN-3U: K. pneumoniae (b): тяжёлый пиелонефрит [PN-3] (с высокой лихорадкой и рвотой) на фоне урологической патологии [U] (напр. обструктивная уропатия, мочекаменная болезнь), вызванный Klebsiella sp, устойчивой к ряду АБ [(b)] (Ципро-Р, Амикацин – УР, Цефикс - Ч)
Классификация ИМВП

Неосложненные ИВМП
Неосложненные ИМП у взрослых – определение и диагностика
Определение
Эпизоды острого цистита или пиелонефрита
- у здоровых пациентов
 чаще встречающиеся у женщин без структурных или функциональных нарушений мочевых путей,  заболеваний почек и сопутствующих заболеваний
 инфекционный процесс ограничен эпителием мочевого тракта

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2011 www.uroweb.org
Foxman B. Am. J. Med. 113 (1), 5S-13S (2002)

Диагностика
 Анамнез заболевания (поллакиурия, дизурия, ургентность в анамнезе)
Отсутствие патологии со стороны половых органов
 Отклонения в анализе мочи
 Титр бактерий ≥ 103 КОЕ/мл – микробиологическая диагностика при наличии симптомов

ПОСЕВ МОЧИ РЕКОМЕНДОВАН ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ:
Подозрение на острый пиелонефрит
Сохранение симптомов в течение 2-4 недель
Нетипичная клиническая картина

Структура возбудителей ИМП у детей

Исследование АРМИД-1, 2001, Россия.
Спектр возбудителей неосложненных ИМП (цистит)
ARESC
Naber et al European Urology 2008; 54:1164-78
ARESC: Antimicrobial Resistance Survey on Cystitis n Europe and Brazil

E.Coli – убиквотный оппортунист
	Кишечная палочка – широко распространенная условно-патогенная бактерия со сложной антигенной структурой, способная вызвать инфекционное поражение любой системы и органа, например цистит.
Лечение ИМП: цели лечения
Правильный выбор АБ
Высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей
Высокие концентрации в моче
Наличие пероральной лекарственной формы
Возможность однократного суточного применения
Возможность терапии коротким курсом
Благоприятный профиль безопасности
Приемлемая стоимость приобретения

Резистентность!
Garcia Garcia MI, et al. J Chemother 2007;19(3):263-70
15
Чувствительность основных возбудителей к АБ при ИМП

Рафальский В.В. и соавт. Лечащий врач 2008;(8):27-9
16
ИМП в РФ: динамика устойчивости E.coli к ципрофлоксацину
Активность против уропатогенной E. сoli. Или «как испортили реноме оригинальной формы»
n=92
Рафальский В.В. и соавт. Лечащий врач 2008;(8):27-9
Необдуманно широкое применение генериков низкого качества отразилось на судьбе некогда активного препарата
I. МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ  ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦЕФИКСИМА И ЦИПРОФЛОКСАЦИНА  У ПАЦИЕНТОВ С ЦИСТИТОМ (Смоленск, Калуга, Омск), 2010 г.
Клиническая  и бактериологическая оценка
Рафальский ВВ и соавт. Урология 2011;2:63-7
Окончательный анализ
Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/c
Высокая резистентность во всех центрах
Ампициллин, ко-тримоксазол
Вариабельные значения резистентности
Фторхинолоны

Низкая резистентность  во всех центрах
Цефиксим,
Фосфомицин, нитрофурантоин

ОБОБЩЕННЫЕ ДАННЫЕ ПО РЕЗИСТЕНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РФ
Концентрация цефиксима в моче (400 мг). Образ «ФК идеального» препарата
1,0 мкг/мл – МПК90 E. coli
*ДАРМИС 2011

Astellas, Data on file
Преимущества
Высокая степень накопления в почечной паренхиме
fT>4 МПК90 Грам(-) бактерий >50% для свободной фракции препарата

   Все ли антибактериальные препараты для лечения цистита одинаковы?
ЦЕФИКСИМ
ЛФ Диспергируемая таблетка
Возможно ли повысить эффективность терапии?
NВ!  ЛФ «таблетка диспергируемая» внесена в перечень «лекарств первой необходимости» ВОЗ
ЛФ диспергируемая таблетка. ПОВЫШЕНИЕ АБСОРБЦИИ
Сравнение ФК ЛФ амоксициллина/клавуланата
Sourgens H, e.a.Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(3):165–73
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз
Выявление определённого количества бактерий1
в неконтаминированном образце мочи
при отсутствии симптомов ИМВП

Женщины	≥105 КОЕ/мл в 2 последовательных 				анализах мочи (≥24 часа) (B-II)		Воспроизводимость во 2 анализе 80%2
Мужчины 	≥105 КОЕ/мл однократно (B-III)		 Воспроизводимость во 2 анализе 98%3
При заборе катетером ≥102 КОЕ/мл (A-II)

1Kass EH. Arch Intern Med 1957; 100:709–14; 1-2Kass EH. Ann Intern Med 1962; 56:46–53;2Kunin CM. Ann Rev Med 1966;17:383–406; 3Gleckman R, et al. J Clin Microbiol 1979;9:596–7.
Выбор антимикробных препаратов при цистите беременных
Caron F. et al. Med et Mal Inf 39 (2009) 288-305
26
Препараты выбора:

«Защищенные» пенициллины – амоксициллин+клавулановая кислота (флемоклав солютаб, аугментин, амоксиклав)
Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим)*
Нитрофураны (фурамаг, фурадонин)
Канефрон Н
Монурал.

* Резистентность в РФ до 20%

В условиях роста резистентности  уропатогенов к а/б, цефалоспорины III поколения – препараты выбора
Высокая активность против внебольничных штаммов E. coli
Низкий потенциал селекции резистентных штаммов
Высокие концентрации в моче и в почечной паренхиме
Безопасность применения у детей и во время беременности
Минимальная кратность, удобство и многообразие способов приёма
29
Цефорал Солютаб – надежный АБ для лечения ИМВП
Рецидивирующие ИМП
≥ 2 обострений за 6 месяцев или
≥ 3 обострений в течение года

 В течение 3-4 месяцев после первого эпизода ИМП  у 20-30%
   больных возникает рецидив
 10-20% пациенток постоянно сталкиваются с хроническими ИМП
Лечения острого эпизода цистита недостаточно!!!
Вероятность развития рецидива инфекции должна приниматься во внимание
Антибактериальная профилактика в руководстве EAU

«Антибактериальная профилактика для предотвращения рецидивов ИМП  должна использоваться только после врачебной консультации и изменения привычного образа жизни» (GoR:A)

Антибактериальная профилактика
«Длительная или посткоитальная антибактериальная профилактика рецидивов ИМП может использоваться только в случае безуспешности профилактических мер без использования антибиотиков» (GoR: A)”
Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www.uroweb.org
ПОЧЕМУ
?
?
?
?
?
?
?
?
Антибактериальная профилактика: медицинская проблема
Полирезистентные штаммы бактерий
Отсутствие новых классов антибиотиков
Побочные эффекты от использования антибиотиков

Необходимы альтернативные стратегии
WHO 2012 www.who.int
Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www.uroweb.org

Это вариант неантибактериальной профилактики с наивысшей степенью рекомендаций в руководстве EAU
European Guidelines 2012Иммуноактивная профилактика – степень рекомендаций В
…Иммуноактивная профилактика: эффективность
УРО-ВАКСОМА по сравнению с плацебо доказана
в нескольких рандомизированных контролируемых
 исследованиях.
Таким образом, он может быть рекомендован для
иммунопрофилактики у женщин с неосложненными
рецидивирующими ИМП… (LE: 1 a, GR: B).

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www.uroweb.org
Профилактика без использования антибиотиков в руководстве EAU
Профилактика без использования антибиотиков
Пробиотики/эстрогены
Иммуноактивная профилактика
Сок клюквы

Пробиотики
Бактерии семейства лактобацилл способны размножаться в урогенитальном тракте и вытеснять патогенные микроорганизмы
Существуют доказательства (LE 1b), что использование пероральных форм лактобактерий предотвращает рецидивы ИМП у женщин в постменопаузе (Beerepoot et al. 2009)
Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большей популяции
Использование препаратов, содержащих штаммы GR-1 и RC-14 лактобактерий, может быть рекомендовано для профилактики рецидивов ИМП
Grade of recommendation - C
EAU Guidelines 2012
Клюква
Несмотря на отсутствие фармакологических данных и единичные и малодоказательные клинические исследования, есть основания полагать, что использование клюквы может быть полезным для профилактики рецидивов ИМП у женщин
Ежедневное употребление продуктов клюквы, содержащих минимум 36 мг проантоцианидина А, может быть рекомендовано для профилактики ИМП
Grade of recommendation - C
EAU Guidelines 2012
Монурель = клюква+витС
Применение пероральных иммуномодулирующих препаратов – «веление времени»
В пульмонологии – ИРС-19 (18 лизатов бактерий), Бронхомунал (8 лизатов), Рибомунил (5 лизатов)
В стоматологии – Имудон (15 лизатов)
Теперь – УроВаксом: 18 лизатов E.coli
Иммуноактивная профилактика
Идея
уменьшить рецидивирование ИМП с использованием бактериальных лизатов как иммуностимуляторов
Применение
перорально, интравагинально, парентерально
Мета-анализ
были выбраны 11 слепых контролируемых исследований
7 с использованием Уро-Ваксома
4 с использованием вагинальных форм
слепых контролируемых исследований с другими бактериальными лизатами не проводилось

Meta-analysis: Naber et al 2009 IJAA 33:111-19
Уро-Ваксом (ОМ-89)
Капсулы 6 мг, содержащие лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia Coli

Лизаты 18 штаммов E.coli - наиболее частый возбудитель ИМП (>75%)

Более 2000 пациентов было включено в опубликованные клинические исследования

Пролечено более 1 миллиона пациентов в течение 5 лет
Wagenlehner, Naber, Expert Opin Emerging Drugs, 2005, 10,2,275-298; PSUR 2004-2009

Пероральный прием бактериального экстракта
1. Запуск в ЖКТ процесса, приводящего к стимуляции клеток иммунной системы (в зоне Пейеровых бляшек)
2. Активация Т- и В-лимфоцитов (основных защитных клеток организма)
3. Циркуляция защитных клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам
4. Миграция Т- и В-лимфоцитов в мочевые пути
5. Продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке мочевого пузыря
Повышение защитных свойств организма против инфекций мочевых путей
Механизм действия Уро-Ваксома
Дендритная клетка

Уро-Ваксом – механизм действия
Приобретенный
иммунитет
Уро-Ваксом: клиническая эффективность
К настоящему моменту проведено 12 клинических исследований:
5 двойных, слепых
7 открытых
В них приняло участие 1259 пациентов

На основании этих данных в 2009 году опубликован мета-анализ
Двойные слепые рандомизированные плацебо контролируемые исследования
Frey CH et al. Urol Int 1986;41:444-446
Tammen H. Br J Urol 1990;65 :6-9
Schulman CC et al. J Urol 1993 ; 150 :917-21
Magasi P et al. Eur Urol 1994 ;26 ;137-40
Pisani E et al. OMpharma data on file 1992 (quoted in Chiavaroli C et al. BioDrugs 2006;20 :141-9)
Уро-Ваксом снижает число рецидивов ИМП через 6 месяцев
Потребление антибиотиков (в среднем дней)

-67%
p<0.002
n.s.
Schulman CC et al,  J Urol 1993;150:917-921
Уро-Ваксом значительно снижает потребление антибиотиков
Уро-Ваксом достоверно уменьшает длительность использования АБ на 36% во время лечения и на 67% после прекращения лечения
Bauer – 2005 – обзор исследования
Bauer H.W. et al,  Eur Urol 2005;47:542-548
Дизайн исследования
Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование
453 женщины, ≥3 ИМП в прошлом году, отсутствие длительного АБ лечения
Стандартная терапия + реиммунизация
Оценка эффективности
Частота обострений в течение 12 месяцев
Длительность обострений ИМП
Выраженность симптомов
Частота использования АБ
Распределение по частоте рецидивов ИМП на пациента
% пациентов

При приеме Уро-Ваксома около 55% пациенток избавляются от рецидивов ИМП
В течение 12-мес периода исследования в группе Уро-Ваксома 127 пациенток (55.0%) не имели рецидивов ИМП по сравнению с 93 пациентками (41.9%) в группе плацебо (p=0.001)
Bauer H.W. et al,  Eur Urol 2005;47:542-548
Уро-Ваксом: клиническая эффективность
Уро-Ваксом снижает:
количество рецидивов ИМП по сравнению с плацебо
частоту бактериурии, дизурии и лейкоцитурии
необходимость использования антибиотиков
Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов ИМП на срок от 3-х до 12 месяцев
Уро-Ваксом хорошо переносится
Naber K.G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111–119.
Уро-Ваксом: хорошая переносимость
Naber K.G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111–119.
Рецидивирующие ИМП - выводы
Много пациентов сталкиваются с рецидивами ИМП

Множество стратегий предложено для профилактики рецидивов ИМП

Лишь немногие АБ подходят для антибактериальной профилактики из-за проблем с:
	- Резистентностью бактерий
	- Комплаенсом
	- Побочными эффектами

Необходима разработка альтернативных стратегий

             Продолжительность приёма
         в зависимости от показаний 1
Инструкция по медицинскому применению препарата Цефорал Солютаб ЛСР 005955/10-25.06.10 и Уро-Ваксом П №011541/01-06.10.11
Заключение:
Уро-Ваксом – уникальный пероральный иммуномодулирующий препарат
Уро-Ваксом безопасен, разрешен детям с 4-х лет
Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов инфекций урогенитального тракта  на срок от 3-х до 12 месяцев
Уроваксом: не оставить инфекции шанса


title: Скачать презентацию или конспект Мониторинг рН желудка и пищевода

extracted_text:
Мониторинг рН желудка и пищевода в оценке антисекреторного действия лекарственных средств
к.мед.н. Просоленко К.А.
Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины
Кислотозависимые заболевания
Язвенная болезнь
ГЭРБ
НПВП-гастропатии
Синдром Золлингера-Эллисона
Хронический гастрит
Функциональная диспепсия

Париетальная клетка и механизмы активации выработки НCl
Париетальная клетка и механизмы активации выработки НCl
Антисекреторные средства
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин)
Холиноблокаторы (атропин, платифиллин, пирензепин, прифиний бромид)
Блокаторы рецепторов гастрина (проглумид)
Ингибиторы протонной помпы –ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол)

«Идеальные» уровни рН в желудке при различных кислотозависимых заболеваниях
 В.А.Исаков, Consilium medicum, №7, 2006

рН более 6
Эрозивная ГЭРБ, НПВП-гастропатии
*
рН более 4
рН более 5
Кровотечение
рН более 3
ФД
Поддерживающая терапия ГЭРБ

Сравнительная эффективность Н2-гистаминовых блокаторов и ИПП
Трухманов А.С., 2002
Особенности фармакодинамики и фармакотерапевтического эффекта ИПП
Максимальный антисекреторный эффект разворачивается тогда, когда препарата уже нет в плазме
Наблюдается феномен функциональной кумуляции, т.е. накопление эффекта, а не препарата
Полное восстановление секреторной функции наблюдается в течение 3-4 дней, которые требуются для синтеза новых молекул фермента
Нет феномена секреторного «рикошета»

G.Sachs et al. Aliment.Pharmacol.Ther.14:2000, 1383-1401
Особенности фармакодинамики и фармакотерапевтического эффекта ИПП
После приема per os ИПП препарат начинает определяться в крови через 30 минут и сохраняется около 90 минут
Около 25% молекул протонной помпы заменяется каждый день
После приема ИПП per os в первый день остается 25% активной протонной помпы, во второй 12,5%, в третий 9%,в дальнейшем достоверного увеличения ингибиции желудочной секреции не наблюдается
G. Sachs et al. Aliment.Pharmacol.Ther.14:2000, 1383-1401
Методы внутриполостного исследования кислотности верхних отделов ЖКТ
кратковременная (экспресс) рН-метрия (до 3-х часов);
продолжительная (3-48-ми часовая) рН-метрия;
эндоскопическая рН-метрия;
рН-метрия с использованием радиокапсул

Длительный мониторинг рН пищевода
Выявление патологических ГЭР, особенно ценно при эндоскопически-негативной ГЭРБ и при подозрении на атипичную ГЭРБ;
До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у пациентов с малосимптомной ГЭРБ)
Длительный мониторинг рН желудка позволяет:
Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов;
Оценить действие различных антисекреторных препаратов и выявить резистентность;
Оценивать функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;
Подобрать индивидуальную схему приема антисекреторных препаратов

Резистентность к антисекреторным препаратам
Частота полной резистентности 1-5%
В случае выявления резистентности показано назначение препарата из другой группы
Наиболее рациональной для проведения динамического наблюдения в процессе лечения является схема, при которой суточная рН-метрия проводится в 1-й и 5-7 дни (Е.Л. Никонов)
Причины развития резистентности к ИПП до настоящего времени не известны. Предполагается аномальное строение у отдельных лиц протонного насоса, не позволяющее связывать молекулы ИПП (Hattlebak, 1999)
Возможные причины неэффективности ИПП при ГЭРБ
Действие ятрогенных отягощающих факторов;
Наличие клиники или эндоскопической картины, обусловленной развитием метаплазии или раннего рака пищевода;
Формирование пептической стриктуры;
Выраженные нарушения моторики пищевода
Щелочной рефлюкс
Преимущества рабепразола
Предсказуемость действия (не зависит от генетического полиморфизма системы цитохром 450);
Самое быстрое антисекреторное действие среди всех ИПП (лучший комплайенс);
Обеспечение стабильных и высоких значений рН с первого дня лечения;
Обладает четко выраженным дозозависимым эффектом
Не требует коррекции дозы у лиц старшей возрастной группы, а так же у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
Меньшая частота «кислотных прорывов»
Бабак О.Я., 2006; Трухманов А.С., 2006; Carswell, 2002; Robinson M., 2002
Сравнительная антисекреторная эффективность препаратов (Ильченко А.А., 2001)
Сравнительная антисекреторная эффективность оригинального и генерического рабепразолов
В.Г. Передерий и соавт., 2006
Ночной кислотный прорыв на фоне двукратного за сутки приема омепразола (Пасечников В.Д., 2002)
Пример рН-граммы при проведении теста с генерическим рабепразолом
Пример рН-граммы при проведении теста с оригинальным рабепразолом
Заключение
Длительный мониторинг рН- высокоценный и объективный метод оценки действия антисекреторных препаратов;
Наиболее сильным кислотосупрессивным действием обладает группа ИПП (препараты выбора);
Наиболее быстрый и стабильный антисекреторный эффект оказывает рабепразол;
Одинаковое действующее вещество в препаратах ИПП (брендах и генериках), не обеспечивает одинаковый антисекреторный эффект. Учитывая большое количество новых генерических препаратов на рынке, необходимо проведение оценки каждого из них на предмет сопоставимости влияния на рН
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


title: Скачать презентацию или конспект Хирургия Древних цивилизаций

extracted_text:
Выполнили: Бачерова А.О
Бабаджанян А.М
Студентки 209 гр.
Что мы знаем о жизни наших предков в далекие доисторические времена?

Как они вели хозяйство, каким праздникам радовались, какими искусствами владели?

К сожалению, мы владеем лишь крупицей
информации, затерянной
в глубинах веков.
А археологические
находки подбрасывают
новую пищу для
удивления и
             размышлений.
Очень долгое время считалось, что медицины в каменном веке как таковой не существовало. Сделанные ранее археологические открытия позволили опровергнуть миф о существовании на ранней заре цивилизации так называемого «золотого века», не омраченного болезнями.
Продолжительность
жизни в то далекое
время в среднем не
превышала 25 лет.
Удивительной была находка, сделанная в 1953-1960 годах. В северном Ираке в пещере Шанидар археологической экспедицией Р. Солески было обнаружено 9 скелетов первобытных людей, что жили в период 60-30 тысяч лет до нашей эры.

И в этой находке не было бы
ничего особо примечательного,
если бы не останки одного
40-летнего мужчины.

Еще одним свидетельством
 в пользу существования
древних хирургов стала
находка, сделанная возле
небольшой французской
деревни Энсисхэйм в конце
 XX в. Там было найдено 47 останков людей,
живших в каменном веке. Особенно заинтересовал археологов скелет одного 50-летнего мужчины, точнее его череп, в котором было проделано два аккуратных отверстия.

                 Получается!!!!!

древний пациент успешно пережил две операции

хирург не только
удачно проделал
трепанации, но
справился с
послеоперационной
инфекцией!

Есть и более конкретные указания на то, что древние врачи были хорошо знакомы с хирургией. Речь идет о так называемом папирусе Смита, который был написан в Древнем Египте предположительно где-то в 1700 г. до н.э.

В Древнем Египте умели делать ампутации, удалять камни из мочевого пузыря, проводить трепанации черепа.

В те далекие времена уже существовало подобие наркоза, имелось более чем 120 хирургических инструментов. В Древней Индии умели делать кесарево сечение.

Но особую популярность
там имели пластические
операции, а именно
«индийская ринопластика».

Вот такой, совсем не примитивной, была хирургия тысячелетия назад

                                                                         mya


title: Скачать презентацию или конспект Зоб корня языка

extracted_text:
Российский национальныйисследовательскиймедицинский университетимени Н. И. ПироговаКАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИЗав. каф. Потемкин В.В.
Студентка VI курса Лечебного ф-та
 606 «Б» группы
Тимошенко А.А.
Что это?Определение
Зоб корня языка - патологическое увеличение щитовидной железы вследствие гиперплазии ее ткани, накопления коллоида или разрастания соединительной ткани, которая находится в языке (аберрантный зоб или дистопия ЩЖ)
Откуда?Эмбриогенез
Схема наиболее частой аномальной локализации ткани щитовидной железы (у эмбриона) (по Werner S., Ingbar S., 1978).1,2 — слепое отверстие и корень языка; 3 — подъязычная область; 4 — подъязычная кость; 5 — перешеек щитовидной железы; 6 — нижняя претрахеальная область; 7 — средостение; 8 — перикард; 9 — область сердца; 10 — щитовидно-язычный проток.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Язычный зоб встречается редко. Большинство клиницистов имеют единичные наблюдения. Б. В. Аникандров на 1200 струмэктомий только однажды оперировал больную по поводу язычного зоба. Ю. М. Михайлов и М. Н. Димова среди 609 больных с зобом наблюдали два случая зоба корня языка (0,3%).Б. В. Аникандров к 1964 г. нашел в отечественной литературе описание около 30 случаев язычного зоба. Заболевание встречается преимущественно у женщин. Преобладание женщин при этой локализации зоба выражено больше, чем при других заболеваниях щитовидной железы. По данным Urban (1933), зоб корня языка встречается у женщин в 19 раз чаще, чем у мужчин.
Как уже было отмечено, язычный зоб может развиться как из дистопированной, так и из аберрантной тиреоидной ткани. Большинство клиницистов отмечают, что зоб корня языка клинически проявляется в период полового созревания. Это особенно характерно для дистопированного зоба корня языка. В этот период вообще наблюдается физиологическая гиперплазия тиреоидной ткани (юношеский диффузный зоб). Естественно, что гиперплазии подвергается и дистопированная ткань щитовидной железы. Другим провоцирующим фактором может быть беременность. Если источником развития язычного зоба является аберрантная ткань щитовидной железы, то она начинает проявляться клинически иногда только после удаления основной щитовидной железы.
Факторы развития
КЛИНИКА
ОБЩИЕ симптомы
Гипотиреоз
Тиреотоксикоз (единичные случаи)
МЕСТНЫЕ симптомы
гнусавость голоса
ощущение инородного тела в глотке
затруднение глотания
позднее — дыхательные расстройства
кровотечение
КЛИНИКА
Гипотиреоз
Местные симптомы
клиника
Кретинизм
ДИАГНОСИТКА
радионуклидная сцинтиграфия позволяет не только доказать тиреоидную природу узла, но и уточнить, является зоб аберрантным или это дистопированная ткань щитовидной железы.
контрастная ангиография
ЛЕЧЕНИЕ ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ
Выбор оперативного доступа ?

через рот  кровотечение
шейный доступ с надподъязычной фаринготомией  вскрывать просвет глотки
по Михайлову  не годится для больших зобов
КЛИНИКА
ЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ
У больной Я., 19 лет, опухоль в области корня языка отмечалась с детства. При пальпации и исследовании с радиоактивным йодом основная щитовидная железа на обычном месте отсутствовала, но нарушений функции щитовидной железы не отмечено.
При шейно-плечевой артериографии в капиллярной фазе, справа в надключичной области выявляется тень добавочной ЩЖ, на фоне которой четко дифференцируется интенсивно контрастированная тень зоба
Макропрепарат, удаленный у больной
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


title: Скачать презентацию или конспект Новые технологии в лечении повреждений печени

extracted_text:
Новые технологии в лечении повреждений печени
Приблизительная частота повреждений различных органов брюшной полости
Селезенка – 25%
Почки – 25%
Печень – 20%
Кишечник – 15%
Цель исследования
Проанализировать эффективность ультразвукового скальпеля и гемостатической пластины «Тахокомб»
Опыт проводился на 115 пострадавших с травмами печени. Из них:
Колоторезаные ранения – 88 (70%)
Изолированное ранение – 66 (52%)
Множественные повреждения печени и других органов – 12 (9,6%)
Сочетанные повреждения – 10 (8%)
Огнестрельные ранения – 2 (1,6%)
Тяжелая сочетанная травма – 22 (17,6%)
С шоком доставлено 49 пациентов.
Выполненные вмешательства
Ушивание повреждений – 90 (71,3%)
Обработка раны печени по типу «резекция-шов» - 30 (21,8%)
Атипичная резекция печени при (обширных повреждениях и размозжениях) – 4 (3,2%)
Тампонирование раны – 1 (0,8%)
Диагностическая лапароскопия – 1 (0,8%)
УЗ-скальпель Ultracision применен у 22 больных (17,6%)Гемостатическая пластина «Тахокомб» - у 28 (22,2%)
Результаты лечения
Продолжительность операции сократилась на 23,5%
Объем интраоперационной кровопотери уменьшился на 37,8%
Дебит отделяемого по дренажам в первые 3 суток сократился на 34%
Доля органосохраняющих операций увеличилась на 12%
Осложнения послеоперационного периода
Без применения «Тахокомба» и УЗ-скальпеля – у 15 больных:
Внутрибрюшное кровотечение – 2 (1,6%)
П/о перитонит – 2 (1,6%)
Желчеистечение – 1 (0,8%)
Ранняя спаечная непроходимость – 1 (0,8%)
Правосторонняя пневмония, плеврит – 3 (2,4%)
Нагноение п/о раны – 5 (4%)
С применением «Тахокомба» и УЗ-скальпеля – у 3 больных:

Правосторонняя пневмония – 1 (0,8%)
Нагноение п/о раны – 2 (1,6%)

Выводы
На результаты лечения при повреждениях печени влияют:
Временной фактор и объем оперативного вмешательства
Совершенствование методов местного гемостаза и герметизации раны печени
Объем оперативного вмешательства должен носить максимально щадящий характер
Комплексное лечение тяжелой травмы печени
Материал исследования составили

36 пострадавших с открытой травмой печени ( 1 группа )

117 пострадавших с закрытой травмой печени ( 2 группа )
1 группасредний уровень кровопотери на операционном столе – 3 лсочетание повреждений органов брюшной полости выявлено в 18 случаяхв п/о периоде погибло 2 больных от пневмонииосложнения у 12 больных:- эвентрация -1- внутрипеченочная гематома – 1- пневмония – 4- нагноение раны - 6
2 группа
Объем кровопотери 3,5 л

Травма печени часто сочеталась с
Повреждениями ребер – 39 (из них 16 – гемопневмотораксов, травма легких – 3)
Повреждения селезенки в 32 случаях
Повреждения почек – 6
Повреждения брыжейки – 6
Разрыв диафрагмы - 7
Шок и кровопотеря – 4Печеночная недостаточность – 2Почечная недостаточность – 1Пневмония на фоне ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ – 20
Всего умерло 27 (23,1%)На операционном столе – 3Причиной смерти в п/о периоде явились
При повреждениях печени 3 – 4 ст.тяж. Проводили глубокое прошивание паренхимы с удалением нежизнеспособных участков.При глубоких и узких раневых каналах (10) выполняли расширение раны паренхимы с прошиванием сосудов, с последующих сведением краев паренхимы.Наружное сдавление печени с помощью шины (3).Пакетирование (с тампонированием и введением тампонов на переднюю брюшную стенку (6)
Как в  I так и во II  группах реинфузию выполняли аппаратом CATS
Ангиографически у всех больных выявлена ложная аневризма- у 1 сочеталась с артериовенозной фистулой- у 2 с внутрипеченочной гематомой
     Для окклюзии использовали микронизированный висмутгидрогель различного диаметрабаллоны окклюдерыокклюзирующие спирали
     Микроэмболы гидрогеля и висмут вводили    	шприцом в изотоническом растворе.Спирали проводили в поврежденный сосуд через систему доставки – транзит.Эффект достигнут у 7В 1 случае потребовалась повторная эмболизация из-за развившихся коллатералей.В 2 случае – произошла миграция спирали из правой печеночной артерии в левую – потребовавшая экстренного извлечения ее.В 3 случае – возник рецидив кровотечения из-за неправильного выбора окклюзирующего материала
Таким образом использование приемов пременного и окончательного гемостаза с учетом тяжести травмы печени в условиях экстренной аппаратной реинфузии, способствует адекватному восполнению кровопотери и проведению эффективного гемостаза.Динамическое УЗИ и УЗДГ очаговых посттравматических изменений на фоне небольших гематом печени в ранние сроки позволяют выявить наличие посттравматических артериальных аневризм и выполнить эффективный рентгеноэндоваскулярный  гемостаз.
СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИИ ОЧАГОВЫХ И ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
Любой очаг в печени подлежит обязательной верификации
Диагностический алгоритм очаговых изменений печени
УЗИ
КТ
Исследование крови на опухолевых маркерах (AFP, CEA, CA-89-9), выполняют в сложных диагностических ситуациях
Биопсия печени
Ангиография
Видеолапароскопия с УЗИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
  Гемангиома
 Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)
Аденомы желчных протоков

Липома, фиброма, нейрофиброма, лейомиома, гемартома, тератома
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ---
МИНИМИЗАЦИЯ ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ
злокачественные
Первичные
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) *
Цистаденокарцинома
Гепатобластома
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Вторичные
Метастатические поражения различного генеза. MTS в печени выявляют у 36% больных, со злокчественными новообразованиями в последние годы резекция печени стала «золотым стандартом» в лечении МTS в печени.

Резектабельность метастазов в печени 25 – 30 %.В большинстве случаев показанием к резекции печени являются метастазы колоректального рака.
В последние годы оперативное лечение  все шире комбинируют с региональной ХТ, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодиструкцией, СВЧ – и лазеродеструкцией метастатических и первичных опухолей печени, а также с иммуномодулирующей терапией.

Это позволило значительно расширить показания к активному циторедуктивному лечению.

Дальнейший прогресс связан  ранней диагностикой опухолей, а также разработкой эффективных протоколов комбинированного лечения.