title: Скачать презентацию или конспект Хирургические инфекции

extracted_text:
АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж»
Хирургические инфекции
Выполнили студентки 351-ой группы Жубрикова Анастасия, Сидорова Алёна.
Преподаватель: Гелахова Ольга Александровна.
2014 г.
Абсцесс
	 - гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними.
Причины возникновения
		Чаще всего абсцесс возникает из-за очаговой бактериальной инфекции, преимущественно стафилококковой, так как она приводит к ослаблению иммунитета и снижает способность организма бороться с болезнями.
		Существует множество способов попадания микробов в организм и путей возникновения абсцессов: микроскопические повреждения кожного покрова, нагноение скопления излившейся крови (гематомы), распространение инфекции из локального очага, а также фурункулы, кисты, гнойные инфекции и многое другое.
		Возможно возникновение абсцесса вследствие попадания под кожу химических веществ, а также после медицинских манипуляций (подкожных вливаний, инъекций), произведенных без соблюдения асептических правил.

Клиника
		Существует возможность возникновения абсцесса как на коже, так и на любом органе или в тканях. Сложнее всего диагностировать абсцессы внутренних органов, а видимые снаружи абсцессы расположены в дерме, в мышцах или в клетчатке под кожей.
		Первым признаком возникновения абсцесса является появление болезненного твердого узла и покраснения вокруг него. Через несколько дней или недель на этом месте образуется капсула, заполненная гноем.
		Симптомы абсцесса совпадают с типичными проявлениями гнойно-воспалительных процессов, независимо от места их расположения. Как правило, это общая слабость, недомогание, высокая температура тела (в особо тяжелых случаях до 41°).
		Завершающей фазой формирования абсцесса нередко является его самопроизвольный разрыв, приводящий к выходу гноя. При поверхностных абсцессах гной выходит наружу во внешнюю среду и в случае полного очищения нарыв теряет объем, спадается и, при отсутствии негативных влияний, со временем превращается в рубец.
		При абсцессах внутренних органов выход гноя в полости организма может привести к развитию различных гнойных процессов.

Осложнения
острый отек входа в гортань или прорыв абсцесса с удушьем по причине попадания гноя в гортань;
гной может распространиться в грудную полость и вызвать сдавление трахеи или гнойный медиастинит.

Первая медицинская помощь
Направить больного в лечебное учреждение к хирургу.
Держать место абсцесса в чистоте - промывать 2-3 раза в день воспаленное место хозяйственным мылом с чистой водой.
Делать в течение 2-3 дней йодную сетку на том месте, где появилась припухлость и уплотнение. Размер сетки - не более 7 миллиметров, иначе снижается эффективность.
Профилактика
Поддержание чистоты рук и тела
Использование стерильного инструментария для инъекций
Обработка ран, ссадин йодом или зеленкой
Употребление витаминов
Применение обезболивающих лекарств

Флегмона
 - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки.
Причины возникновения
		Причина возникновения флегмоны кроется в бурном размножении болезнетворных микроорганизмов - стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.  	В жировую клетчатку микробы проникают разными способами. Более распространенный путь - при травме, инъекциях, операционных разрезах, ранении. Микробы могут попасть в жировую ткань через кровь. Не лечащаяся патология, такая, как карбункул, абсцесс, может при определенных условиях также стать распространителем.
Клиника
		Для острых флегмон характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью.

		При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться.

		В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

		Для глубоких флегмон характерно раннее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба и т.д. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Осложнения
		Распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления и сепсиса. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом.
		При распространении процесса на окружающие ткани может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Первая медицинская помощь
		Больных флегмоной обязательно госпитализируют.
		Основным методом лечения флегмоны является хирургическая операция. Раннее оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной интоксикации.
		В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.

Профилактика
		Профилактика флегмоны заключается в тщательной обработке любых повреждений кожи: ссадин, царапин, ожогов, не говоря уже о тяжёлых ранах.	Даже после получения легкой травмы в быту обязательно промыть кожу мыльным раствором в теплой проточной воде или слаборозовом растворе марганцовки, обработать ее спиртсодержащим раствором (бриллиантовой зелени, водкой или медицинским спиртом), края раны можно смазать йодом. Если не происходит заживление раны в привычные сроки, необходимо обязательно обратиться к врачу.
Мастит
	 - воспаление молочной железы. У женщин, главным образом первородящих, наблюдается в период кормления ребёнка, однако может развиться и перед родами, а также вне зависимости от беременности и родов, реже встречается у девушек.
Причины возникновения
		Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска. Попадая в такие условия, микробы, проникающие по лимфатическим путям и молочным ходам в железу, вызывают её воспаление. Возбудитель -стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления. Наиболее частая причина возникновения трещин сосков — неправильное прикладывание ребёнка к груди.
Клиника
		Признаками мастита являются уплотнение (нагрубание) железы, покраснение кожи, распирающая боль, повышение температуры. При прогрессировании воспаления железа увеличивается, кожа становится напряжённой, горячей на ощупь. Образование абсцесса под кожей, в толще железы или позади неё, характеризуется размягчением уплотнения (инфильтрата), повышением температуры тела, кормление становится резко болезненным, к молоку иногда примешивается гной. Ограничение или прекращение кормления усугубляет воспаление. При пониженной сопротивляемости или при несвоевременном и нерациональном лечении процесс может приобрести флегмонозный и даже гангренозный характер.
Осложнения
		Если молоко не полностью вытекает из груди при кормлении, может возникнуть его застой. Увеличивается давление на протоки и молоко просачивается в окружающую ткань молочной железы, что может приводить к боли и воспалению.
		При недостаточном лечении мастита или в случае, если заболевание связано с застоем молока, в молочной железе может появиться скопление гноя (абсцесс). Абсцесс обычно лечат (опорожняют) хирургическим путем.
Первая медицинская помощь
		При появлении вышеперечисленных симптомов мастита необходимо срочно обратиться к врачу. Диагностика мастита основывается на наличии характерных признаков, обнаруженных при осмотре и пальпации (ощупывании) молочной железы врачом. Для подтверждения диагноза мастита производят общий анализ крови, который указывает на наличие воспалительного процесса в организме. Для определения типа бактерий и чувствительности их к тем или иным антибиотикам, производят бактериологическое исследование молока. В некоторых случаях с целью диагностики мастита применяют ультразвуковое исследование молочной железы (УЗИ).
Профилактика
		Обязательная подготовка сосков к кормлению, при образовании трещин – их лечение. Необходимым условием является профилактика застоя молока (сцеживание после каждого кормления), тщательное соблюдение гигиенических правил кормления ребёнка (чистота рук матери, сосков, правильное прикладывание к груди: ребёнок должен полностью захватывать сосок вместе с околососковым кружком). Клинически грудница новорождённых проходит через 3-4 недели без лечения. Необходимо соблюдать все гигиенические нормативы.
Газовая гангрена
		 - инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно), однако споры могут длительное время сохраняться на воздухе.
Причины возникновения
		Газовая гангрена возникает при попадании в раны анаэробных микроорганизмов — клостридий, которые обитают в кишечнике человека и животных, загрязняющих почву. К газовой гангрене предрасположены раны, загрязненные землей, участки тела с омертвевшими или плохо кровоснабжаемыми тканями, которые оказываются хорошей питательной средой для микробов.
Клиника
	- тахикардия; - снижение артериального давления; - возбуждение больного, говорливость (иногда, наоборот, подавленное настроение); - мучительная бессонница; - температура тела с самого начала болезни повышена, часто выше 38 – 39 С. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом; - играют роль общая интоксикация, обезвоживание; - дыхание учащено; - пульс до 120 - 140 ударов в минуту; - развивается гемолиз эритроцитов, что ведёт к быстро развивающейся анемии;- резко страдает выделительная функция почек, развивается олигурия, а затем анурия. В тяжёлых случаях может быть гематурия. Заболевание протекает очень бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2 - 3 суток) наступает смерть.
Осложнения
		Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновением гемолитической анемии и почечной недостаточности.
Первая медицинская помощь
		Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности и борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке с госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой гангрены, поскольку нелечение «классическая» анаэробная инфекция приводит к подавляющего большинства раненых к летальному исходу.
Профилактика
		Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей.
		Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.
		Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке.

		Спасибо за внимание! Берегите здоровье!


title: Скачать презентацию или конспект Виды инфекций

extracted_text:
ГБОУ СПО Медицинский колледж №6Департамент здравоохранения города Москвы

Тема:
 Организация сестринской помощи пациентам инфекционного профиля

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом  и реабилитационном процессах
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях  (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)

специальность    060501 Сестринское дело

Москва
2014г.

Определение
Инфе́кция — заражение живых организмов микроорганизмами: бактериями, грибами, простейшими, а также вирусами.
 Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека (в медицине), животных (в зоотехнике, ветеринарии), растений (в агрономии).
Виды инфекций
Локальная инфекция — местное повреждение тканей организма под действием патогенных факторов микроорганизма. Характеризуется развитием местной воспалительной реакции. Локальные инфекции представлены ангинами, рожей, дифтерией и пр.
Общая инфекция —микроб размножается  в месте проникновения, затем попадает  в кровь и распространяется по всему организму. Такой механизм развития характерен для гриппа, сальмонеллеза, сыпного тифа, вирусных гепатитов и пр.
Латентная инфекция — состояние, при котором микроорганизм, живущий и размножающийся в тканях организма, не вызывает никаких симптомов (хроническая форма гонореи, хронический сальмонеллёз и др.)

Классификация
Антропонозы
Зоонозы
Антропозоонозы
Сапронозы
Зоосапронозы
Определение
Инфекционный процесс - комплекс реакций, возникающих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных микроорганизмов и направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой.
Проявления инфекционного процесса:
Бактерио- (или вирусо)носительство
латентная форма болезни
 клинически выраженное заболевание
Учреждения для оказания специализированной медицинской помощи инфекционным больным:
Амбулаторно-поликлинические ( КИЗ)
Стационарные (специализированные инфекционные больницы или отделения)
Этапы оказания помощи инфекционным больным
амбулаторно-поликлинический этап -догоспитальный
     ( участковая служба, КИЗ)
госпитальный этап
     ( инфекционное отделение стационара, инфекционная специализированная больница)
диспансеризационный  этап
    ( работа участковой службы и КИЗ по учету и наблюдению за переболевшими, хроническими больными, носителями и контактными лицами и профилактика)
Функции КИЗ
Выявление инфекционных больных
Дополнительные обследования с целью уточнения диагноза
Определение необходимости и целесообразности госпитализации
Лечение амбулаторных больных
Наблюдение за переболевшими
Ведение документации учета регистрации инфекционных больных
Функции медсестры КИЗ
Взятие материала от больных для лабораторных исследований
Выполнение назначенных лечебных процедур
Обучение родственников уходу за больными в домашних условиях, соблюдению сан.эпид.режима и проведению текущей дезинфекции
Посещение больных на дому, контроль их состояния, исключение посещений инфекционными больными поликлиники

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ:Эпидемиологические:
-высокая степень опасности инфекционного больного для окружающих
-невозможность его изоляции на дому
-наличие внутриквартирного контакта инфекционных больных с работниками пищевых и детских учреждений
Клинические:
Тяжесть течения заболевания
Необходимость проведения исследований в стационарных условиях
Наличие осложнений или риск их развития
Неэффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях
Уточнение диагноза

госпитализация                   Обязательна !!!!!
- Больных с особо опасными инфекциями
(чума, желтая лихорадка и др.)

- Больных с инфекционными заболеваниями, для которых характерно длительное  тяжелое течение с возможными осложнениями, опасными для жизни (брюшной тиф, паратифы, дифтерия, сыпной тиф, полиомиелит, менингококковая инфекция)

Транспортировка инфекционных пациентов проводится только  санитарным транспортом!!!!!
В инфекционных больницах поддерживается специальный противоэпидемический режим, предупреждающий распространение возбудителей внутри больницы и за ее пределами
Поточно-пропускная система работы инфекционных стационаров обеспечивает разобщение больных при их поступлении и размещении в стационаре в зависимости от вида возбудителя
Типы инфекционных больниц
Павильонная структура
Многоэтажное здание с отдельным размещением отделений  для разных инфекций
Структура инфекционных больниц
-приемное отделение
-отделения палатного типа
-боксовое отделение
-реанимационное отделение или палата интенсивной терапии
-клинико-диагностическая служба, включающая рентгенологическое и физиотерапевтическое отделения
-дезинфекционное отделение и прачечная
Мельцеровский бокс приемного отделения:
-тамбур (предбоксовое помещение)
-палата
-санитарный узел с ванной
-отдельный вход и выход для больного
-специальный вход с двойными дверями для мед.персонала
Оснащение  бокса
-кушетка
-письменный стол
-шкаф с медикаментами для оказания неотложной помощи
-стерильные шпатели, термометры,
-стерильные тампоны для взятия материала от больного на анализ
-санузел
-шкаф с чистым бельем
-мешок для сбора грязного белья

Правила работы в боксе
-зайти в тамбур и плотно закрыть за собой дверь
-вымыть руки
-надеть второй халат
-войти в палату и плотно закрыть за собой дверь
-при выходе из палаты в тамбур  плотно закрыть за собой дверь
-снять халат
-вымыть руки
-выйти из тамбура, плотно закрыв за собой дверь
-обязательно  проведение  обработки бокса (дезинфекции и/или  дезинсекции) после приема каждого пациента
Противоэпидемический режим в  инфекционных больницах включает в себя:
-Полную или частичную ( по состоянию пациента) санитарную обработку
-осмотр на педикулез и при необходимости противопедикулезная обработка
-двухстепенное обслуживание больных медицинской сестрой и санитаркой
-обязательное использование защитной одежды медицинским персоналом
-мытье рук персонала после каждой манипуляции
-влажная уборка помещений с применением дезинфицирующих средств
-использование промаркированного уборочного инвентаря для обработки помещений
-обязательная обработка посуды после каждого приема пищи
-стерилизация предметов медицинского назначения(шпатели, мензурки, пипетки и др)
-обеззараживание выделений от больного
Внутрибольничная(нозокомиальная) инфекция
Это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое получил пациент во время своего пребывания  в стационаре или обращении за медицинской помощью, а также заболевание медицинского персонала, полученное  на рабочем месте
Уход за инфекционными больными - это широкий комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, диагностических и лечебных процедур, а также воспитательной работы с пациентами, направленные на их  быстрое выздоровление и предотвращение рассеивания инфекции.
Особенности ухода за инфекционными пациентами:

1. Постоянное или периодическое выделение пациентами во внешнюю среду возбудителей.
 Для организации ухода  важно знать, где в организме больного находятся возбудители; механизмы, пути, факторы передачи инфекции.
 От этого зависит  планирование мероприятий, предотвращающих распространение инфекции.
2. Инфекционные болезни сопровождаются лихорадкой, интоксикацией и токсическим поражением центральной нервной системы
У больных часто развиваются нервно-психические расстройства, что затрудняет контакт  с пациентами. Хорошее состояние психики больного - один из важных факторов быстрого выздоровления.
3.Острые начало болезни, быстрая динамика симптомов заболевания, при которых состояние больного может внезапно изменяться.

Часто возникает необходимость быстрого неотложного решения вопроса об оказании срочной помощи пациенту и изменении характера ухода за ними.
4.Клиническое выздоровление при инфекционных болезнях,  намного опережает полное восстановление возникших в организме человека органических и функциональных расстройств.
 В периоде выздоровления (реконвалесценции) больные долгое время физически ослаблены, у них нарушена психика, имеются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, при этом их самочувствие нередко бывает вполне удовлетворительным и совершенно не соответствует глубоким изменениям, сохраняющимся в организме.

Что входит в задачи медицинской сестры инфекционного отделения ?
немедленно сообщать врачу о переменах в состоянии больных
внимательно следить за изменениями назначений врача
 выполнять их без промедления
вовремя подклеивать полученные результаты анализов в историю болезни
 указанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения  переносить в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении
инструктировать поступающих больных о режиме в отделении, санитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании

 осуществлять уход за кожей и слизистыми,  направленный на сохранение их целостности
смена нательного и постельного белья
контролировать уборку помещений, обработку посуды, предметов гигиены и др.

 Первоочередная и одна из главных задач персона – помочь больному, частично или полностью утратившему способность к самообслуживанию, соблюдать гигиену.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Безопасная утилизация отработанного материала (с предварительной дезинфекцией)
Соблюдать личную гигиену и использовать индивидуальные средства защиты мед.персонала (мытье   рук путем двукратного намыливания после выполнения «грязных» процедур (уборки помещений, смены белья и т.д. использование перчаток)
ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
относиться к крови больного и жидким средам организма как к потенциально зараженным. Поэтому при всех контактах с кровью и жидкими средами больного необходимо надевать защитные средства (халат, фартук, перчатки).
 Халаты и фартуки подлежат смене после каждой такой процедуры, как смена постельного или нательного белья пациента. Важно  правильно снять с себя использованную, чтобы не загрязнить свои руки, одежду и окружающие предметы.
Все порезы или ссадины до начала работы должны быть заклеены водонепроницаемым пластырем.
После выполнения манипуляций, при которых происходил контакт с поврежденной кожей и слизистой, необходимо тщательно вымыть руки, применяя дезинфицирующий раствор. ( лучше использовать жидкое мыло с глицерином, которое защищает руки от сухости и образования трещин).
 Для предупреждения уколов иглой не следует после инъекции надевать колпачки на иглы. Использованные иглы и шприцы замачивайте в дезинфекционном растворе в непрокалываемых контейнерах.
Для проведения дезинфекции предметов ухода, помещения, необходимо иметь:
достаточное количество дезинфицирующих средств: хлорамина "Б" (порошок), хлорсодержащего раствора "Белизна"; моющих средств: хозяйственного мыла, стирального порошка, соды.
-  перчатки, клеенчатый фартук, подкладную клеенку, мешки для сбора мусора, емкости для замачивания предметов ухода.

Дезинфицирующие и моющие средства желательно хранить в ванной или туалетной комнате, т.к. хлорсодержащие средства часто вызывают аллергическую реакцию и оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. Рабочие растворы для замачивания необходимо хранить в банках или других емкостях с хорошо притертыми крышками. В качестве уборочного инвентаря лучше выделить отдельное ведро и тряпку. После мытья пола тряпку обеззаразить в 1% растворе хлорамина (полное погружение на 1 час), затем промыть проточной водой и хранить в сухом виде. Влажная тряпка является благоприятной средой для развития болезнетворных микроорганизмов, поэтому ее обязательно нужно просушивать.


title: Скачать презентацию или конспект Неотложная помощь при обструктивных заболеваниях у детей

extracted_text:
Неотложная помощь при обструктивных заболеваниях у детей

Разнообразные по этиологии и локализации инфекции респираторного тракта у детей принято делить на заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей. К инфекционной патологии верхних отделов дыхательных путей относят ринит, ринофарингит, фарингит, риносинусит, синусит, тонзиллит, отит, эпиглоттит. Трахеит, бронхит и пневмония – заболевания нижних отделов респираторного тракта.Промежуточное положение занимает ларингит, неосложненные формы которого чаще относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта. Однако воспалительный процесс при ларингите, особенно в раннем детском возрасте, имеет тенденцию к быстрому переходу на слизистые оболочки трахеи (ларинготрахеит) и/или вовлечению в патологический процесс тканей и структур подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани (ложный круп, стенозирующий ларингит, стенозирующий ларинготрахеит).

Слово «круп» происходит от шотландского croup – «каркать».

 Традиционно различают
истинный круп возникающий в результате поражения истинных голосовых складок (дифтерийный круп),
ложный – как проявление стенозирующего ларингита недифтерийной природы (вирусный, спазматический).

Ложный круп, или острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), – это воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся спастическим сужением просвета гортани, которое характеризуется появлением грубого «лающего» кашля, хриплым или сиплым голосом и одышкой, чаще инспираторного характера, обусловленного отеком подсвязочного пространства.

	Ложным крупом страдают дети в возрасте от 6 мес до 6 лет (чаще в возрасте от 6 до 36 мес). Соотношение мальчики : девочки составляет 1,5 : 1. Характерна сезонность заболеваемости с пиком поздняя осень – ранняя зима

Клиническая картина заболевания определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» крупа:• лающий кашель;• осиплость голоса (до развития афонии);• инспираторная одышка (стридор) c развитием дыхательной недостаточности.

Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником».

— кратковременное затруднение дыхания или более продолжительное, но слабо выраженное; приступы затрудненного дыхания возникают редко, дыхание шумноватое, сиплый голос,лающий кашель, не большой цианоз, незначительно выраженное втяжение податливых мест грудной клетки, в основном в эпигастрии. Дыхательная недостаточность отсутствует.

Стеноз I степени
характеризуется продолжительностью (до 5 сут), на рушением общего состояния ребенка, который становится беспокойным, усиливается лающий, грубый кашель, часто возникают приступы затрудненного дыхания, сопровождаясь втяжением всех податливых мест грудной клетки; дыхание шум ное, слышимое на расстоянии. Стеноз может быть постоянным или иметь волнообразный характер. Умеренно выражена дыхательная недостаточность. Характерно резкое ухудшение общего состояния, отмечаются выраженная бледность, цианоз губ, конечностей
Стеноз II степени
 — значительное и постоянное затруднение дыхания с втяжением всех податливых мест грудной клетки (яремная ямка, над — и под ключичные пространства, эпигастральная область). Наблюдается потливость, резкое беспокойство ре бенка (больной мечется в постели), дыхание в легких ослаблено. Отмечаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности (выпадение пульсовой волны и др.), признаки нарастающей гипоксемии — бледность, адинамия. Дыхательная недостаточность резко выражена.
Стеноз III степени

			 стадия асфиксии.

Стеноз  IV  степени
По характеру патологического процесса в дыхательных путях выделяют следующие формы острого стенозирующого ларинготрахеобронхита:
отечную;
катарально-отечную;
отечно-инфильтративную;
фибринозно-гнойную;
геморрагическую;
язвенно-некротическую.

Наиболее информативным методом диагностики острого стенозирующого ларинготрахеобронхита является прямая ларингоскопия
При стенозе I и II степени ее производят после применения седативных средств
При стенозе III степени - под общим обезболиванием во избежание ларингоспазма и остановки дыхания.
Прямую ларингоскопию выполняют в условиях стационара. Этот метод позволяет выявить картину патологического процесса в гортани и трахее.

При отечной форме острого стенозирующого ларинготрахеобронхита
	выражен отек слизистой оболочки надгортанника, черпало-	надгортанных складок и черпаловидных хрящей.
 При катарально-отечной форме
	отмечаются гиперемия слизистой оболочки гортани и трахеи, ее отек в 	подскладочном пространстве в виде небольших сероватого цвета 	валиков, умеренно суживающих просвет голосовой щели.
         Отечно-инфильтративная форма
	характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и 	трахеи, наличием серо-розовых валиков в подскладочном 	пространстве, значительно суживающих просвет гортани.
Особенностями фибринозно-гнойной формы
	являются инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в 	подскладочном пространстве, резкое сужение просвета гортани, наличие гнойных 	корок, фибринозных налетов в гортани, трахее и бронхах.
Для геморрагической формы
	характерны множественные кровоизлияния в слизистого оболочку гортани и трахеи, 	наличие отечных и инфильтрированных валиков слизистой оболочки в подскладочном 	пространстве, резко суживающих его просвет, кровянистые корки.
При язвенно-некротической форме
	отмечаются отек, инфильтрация и некротические налеты в подскладочном 	пространстве, которые переходят на голосогзые складки. Просвет гортани сужен, а в 	просвете дыхательных путей имеется большое количество гнойного экссудата.

I. Вид респираторной вирусной инфекции: 1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.; 2) ОРВИ (указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики).
II. Форма и клинический вариант: 1) первичная форма; 2) рецидивирующая форма.
III. Течение: 1) непрерывное; 2) волнообразное.
IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная; 2) неполной компенсации; 3) декомпенсированная; 4) терминальная.
Клиническая классификация острого ларинготрахеита (по Ю. В. Митину)
1) антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин) внутримышечно;
2) глюконат кальция, аскорбиновая кислота, эфедрин и витамины группы В внутрь;
3) рефлекторная отвлекающая терапия, которую назначают при отсутствии гипертермии и признаков сердечнососудистой недостаточности (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мыщцы, кварцевое облучение в субэритемной дозе на подошвы стопе);
4) средства, уменьшающие сухость слизистой оболочки дыхательного тракта, разжижающие мокроту, способствующие ее удалению, увлажнение окружающего воздуха, обильное питье (2 % раствор гидрокарбоната натрия, боржом пополам с молоком, чай с молоком), отхаркивающая микстура, ингаляции (ферментов, щелочных и спазмолитических средств).
Схема I. Состояние ребенка средней тяжести, компенсированная стадия стеноза гортани (стеноз I степени):
внутривенное струйное введение дегидратационных и дезинтоксикационных средств: 10—20 % раствора глюкозы, препаратов кальция (10% раствор хлорида кальцияили 10% раствор глюконата кальция), 5% раствора аскорбината натрия, 2,4 % раствора эуфиллина, 50—100 vir кокарбоксилазы;
2) витамины группы В внутримышечно, сердечные средства внутрь (лантозид, адонизид);

 3) отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства, ингаляции, антигистаминные препараты;
4) оксигенотерапия (увлажненный кислород).
Схема II. Состояние ребенка средней тяжести, стеноз гортани в стадии неполной компенсации (стеноз II степени):
Если, несмотря на проводимую терапию, появляются признаки декомпенсированного стеноза гортани, т. е. существует угроза перехода II степени стеноза в III, то такого ребенка необходимо поместить под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Суть этого метода заключается в том, что в ограниченном пространстве создается благоприятный микроклимат с высокой влажностью, повышена концентрация кислорода и различных лекарственных веществ. Перед помещением ребенка под тент обязательно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева. С этой целью, по нашему опыту, лучше всего провести прямую ларингоскопию с последующим отсасыванием содержимого электроаспиратором. У отдельных больных просвет гортани бывает резко сужен вследствие скопления вязкой густой мокроты или корок, после удаления которых и смазывания слизистой оболочки гортани гидрокортизоновой эмульсией дыхание становится значительно свободнее. У некоторых детей это вмешательство приходится производить неоднократно.

1) лечение ингаляциями под тентом;
2) регидратация с одновременной дегидратацией. Внутривенно капельно вводят 10—20 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Количество жидкости определяют из расчета 40—50 мл на 1 кг массы тела ребенка в сутки (без учета выпитой жидкости). В этот же объем вводят гемодез, реополиглюкин из расчета 10 мл на1 кг массы тела. Инфузии осуществляют 2 раза в сутки с интервалом в 8—10 ч;
3) аскорбиновая кислота, хлорид кальция, витамины группы В, кокарбоксилаза;
4) кортикостероидные гормоны: преднизолон внутривенно по 2—3 мг/кг, гидрокортизон по 5 мг/кг внутримышечно;
5) борьба с ацидозом: внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (2—4 мл/кг) или трисамина. Точный расчет необходимой дозы препарата производят согласно показателям кислотно-щелочного состояния;
6) устранение рефлекторных реакций нервной системы с помощью нейролептических и седативных препаратов:ГОМК по 50—100 мг/кг, 0,8 % раствор седуксена по 0,1 — 0,2 мл на год жизни, дроперидол 0,05—0,06 мг/кг;
7) устранение дефицита калия: внутривенно капельно вводят 5 % раствор хлорида калия из расчета 1 мл на год жизни в 5—10 % растворе глюкозы. При этом обязательно учитывают результаты лабораторных исследований;
8) протеолитические средства: трипсин, химотрипсин (2,5 мг 1 раз в день внутримышечно), рибонуклеаза (5— 10 единиц 1—2 раза в день), химопсин (ингаляции);
9) внутривенное введение сердечных гликозидов: строфантин, коргликон.
Схема III. Состояние ребенка тяжелое, стеноз гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации
 Токсический синдром (острый инфекционный токсикоз, ней-ротоксикоз, токсическая энцефалопатия) характерен для начального периода заболевания и имеет ряд фаз. Переход из одной фазы в другую наблюдается у детей, не получивших необ-ходимого лечения, однако во многих случаях развитие токсикоза самопроизвольно останав-ливается на той или иной фазе.
Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, от-казывается от еды, беспокоен, бледен с «синевой» под глазами. У него нарушается сон, по-является или учащается срыгивание вплоть до «беспричинной» рвоты. При осмотре выявля-ются тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подергивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм.
Фаза ирритации. Появляются ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39,0-40,00С; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Неврологическая симптоматика усиливается: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги; характерны симптомы менингизма.
Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия, возможны при-знаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ.
Фаза глубокой комы (II-III степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагиру-ет на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыха-ние, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рису-нок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыха-ния.
Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была измене-на. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого могут выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс), шок.
Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, нарушение работы других органов.
Токсический синдром
Если перечисленные выше мероприятия оказываются неэффективными, выраженность стеноза не уменьшается, имеется тенденция к прогрессированию
 сердечно-сосудистой недостаточности
(отмечаются парадоксальный пульс- выпадение пульсовой волны, нарастают адинамия, бледность кожных покровов на фоне стойкого цианоза губ, конечностей и пр.),
показана интубация или трахеостомия

 Прогноз при III степени стеноза
 и асфиксии серьезный;
при I—II степени и рано начатом лечении — благоприятный.

Прогноз
Обусловлен глубокой блокадой ß2 адренорецепторов вследствие:
1) длительного лечения БА с частыми обострениями, требовавшими длительного приема симпатомиметиков
2)инфекционных процессов в бронхолегочном аппарате
3) резкого снижения доз глюкокортикоидов у гормонозависимых больных
Астматический статус
Некупирующийся приступ БА длительностью 6 ч и более или отсутствие положительной динамики после 3 инъекций адреналина с интервалом в 20-30 минут
Критерии АС
Характеризуется сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам.
Чаще возникает не приступообразно, а постепенно и продолжается несколько дней или недель
В клинике – бледность кожных покровов, акроцианоз, экспираторная одышка, упорный кашель, вздутие грудной клетки, необильные свистящие хрипы на выдохе на фоне ослабленного дыхания. Обращает на себя внимание, несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно и непосредственно при аускультации больного. Обычны устойчивая к сердечным гликозидам тахикардия, повышение АД, сужение границ относительной тупости сердца за счет вздутия легких, впоследствии – невротические расстройства.
Иногда дети приспосабливаются к подобным нарушениям дыхания и жалоб не предъявляют
I стадия АС (стадия относительной компенсации)
Характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью по обструктивному типу: крайней тяжестью состояния больного, бледным цианозом, периоральным и акроцианозом, резко выраженной тахикардией, одышкой, увеличением печени, отеками. При этом парадоксальным кажется практически полное отсутствие хрипов при аускультации («немое» легкое) или крайне небольшое количество сухих хрипов на ограниченном участке. Нижние границы легких предельно опущены, а экскурсия легочных полей крайне незначительна. Исчезает кашель, пульс частый, слабого наполнения, а АД снижено.
Для этой стадии характерно формирование синдрома тотальной легочной обструкции мелких бронхов и бронхиол вязким секретом, что при запаздывании лечебных мероприятий может привести к гипоксической коме.
Общее возбуждение, чувство страха сменяются прострацией.
II стадия АС
Развивается вследствие декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии. А.Г.Чучалин выделяет 2 вида гипоксемической комы: быстро и медленно наступающую.
Для быстро наступающей гипоксемической комы характерны прострация, раннее потеря сознания, утрата рефлексов на фоне быстро прогрессирующего генерализованного цианоза, нарастающих тахикардии и одышки, утрачивающей экспираторный компонент, падения АД, набухания шейных вен, увеличения печени. Над легкими перестают выслушиваться хрипы и наступает, так называемое, «мертвое легкое».
Для медленно наступающей комы характерны та же симптоматика, только она растянута во времени.
IIIстадия АС (гипоксемическая кома, асфиктический синдром)
Лечение АС проводится в реанимационном отделении. Интенсивную терапию следует начинать в максимально ранние сроки. Она включает кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию
Лечение  АС
Для купирования приступов удушья - внутривенно введение 10 мг 2,4%-ного раствора эуфиллина с 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона. Подкожно вводят 0,3—0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина, 0,5 мл 5%-ного раствора эфедрина. Внутрь дают теофедрин. При легком приступе применяют дозированные ингаляторы (алупент, беротек, сальбутамол, интал).Астматический статус требует интенсивной терапии. Вводят внутривенно капельно на 5%-ном растворе глюкозы 500 мл: 2,4%-ный раствор эуфиллина 10 мл, 5%-ный раствор эфедрина гидрохлорида 1 мл, 0,06%-ный раствор коргликона 1 мл, преднизолон 30— 60 мг. В капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина. Вводят внутривенно 200 мл 4%-ного раствора бикарбоната натрия.

На догоспитальном этапе врачом скорой помощи делается
Борьба с гипоксемией – кислородотерапия: непрерывная подача кислородно-воздушной смеси с низкой скоростью (2-6 л/мин) через носовые канюли или маску Вентури для поддержания РаО2 выше 60 мм рт. ст.
Это – заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, которое не устраняет причин нарушений легочного газообмена, но способствует предупреждению неблагоприятных влияний гипоксемии на процессы тканевого метаболизма.
Ингалируется кислородно-воздушная смесь с относительно небольшим содержанием О2 (35-40%). Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислого газа и возрастает РаСО2.
Весьма эффективны ингаляции гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длительностью40-60 мин 2-3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счет более низкой по сравнению с воздухом плотности легче проникает в плоховентилируемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию
Лечение I стадии АС
Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа БА в среднем теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор гепаринизированной глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком АД целесообразно введение декстранов, реополиглюкина. Инфузию жидкости продолжают в течение 6-12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.Объем инфузионной терапии должен в первые сутки составлять 3-3,5 л и более, в последующие – около 1,6 л/м2поверхности тела (около 2,5-2,8 л/сут). Растворы гепаринизируют (2 500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости), добавляют соли калия (панангин, аспаркам, калия хлорид), так как при АС обычно возникает гипокалиемия на фоне приема больших доз кортикостероидов.При проведении инфузий у больных необходимо контролировать ЦВД, которое не должно превышать 120 мм водн. ст. (1,18 кПа), и следить за мочеотделением, которое должно достигать 80 мл/ч без применения салуретиков. При повышении ЦВД до 150 мм водн. ст. необходимо ввести внутривенно 40 мг лазикса (фуросемида).
У больных с острой дыхательной недостаточностью ограничивают использование растворов, включающих соли натрия. В частности, не следует безконтрольно вводить раствор гидрокарбоната натрия, который можно применять лишь при некомпенсированном ацидозе.

Лечение I стадии АС
При медикаментозном лечении АС резко ограничивают или исключают неселективные адреномиметики. Внутривенное введение β2-адреномиметиков (изопреналина, тербуталина, сальбутамола) применяют в США и странах Европы преимущественно у детей. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США при лечении тяжелых приступов БА взрослым внутривенные инфузии β2-адреномиметиков противопоказаны (высок риск развития аритмий, у пациентов пожилого возраста – ишемии и инфаркта миокарда). Рекомендуется проведение ингаляций 0,5% раствора сальбутамола, 0,5 мл в 1-3 мл физиологического раствора или 5% раствора орципреналина, 0,2-0,3 мл в 1-3 мл физиологического раствора с помощью небулайзера. Если ингаляционные бронходилататоры неэффективны, вводят раствор адреналина 1 : 1000 (0,3 мл) или тербуталин (0,25 мг) подкожно, при необходимости инъекцию повторяют через 15-20 минут. При выраженной обструкции бронхов (ОФВ1 не более 35% от исходного) ингаляции β2-адреностимуляторов оказывают более выраженное бронходилатирующее действие, чем введение адреналина подкожно. Для усиления эффекта ингаляционные β2-адреностимуляторы назначают в сочетании с β-адреностимуляторами внутрь, например с тербуталином (2,5-5 мг) каждые 8 часов, сальбутамолом (2-4 мг) внутрь каждые 8 часов или орципреналином (10-20 мг) внутрь каждые 6 часов. Это лечение наиболее эффективно у пациентов с анафилактической формой АС
Лечение I стадии АС
В нашей стране в качестве бронхорасширяющих средств чаще всего применяют препараты группы метилксантинов (эуфиллин и его аналоги) [3, 5].Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и восстановлению адренорецепторной чувствительности, приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры. Эуфиллин также снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает парциальное давление углекислого газа в крови и агрегацию тромбоцитов.Начальная доза эуфиллина должна составлять около5-6 мг/кг массы тела при медленном в течение 20 минут капельном введении в вену (15 мл 2,4% раствора для человека массой 70 кг). После этого препарат вводят из расчета 0,5-0,9 мг/кг массы тела (приблизительно 2,5 мл 2,4% раствора в час) до улучшения клинического состояния пациента. Такую дозу оставляют в качестве поддерживающей в течение 6-8 часов. Необходимо создать постоянную концентрацию эуфиллина в плазме крови, однако его суточная доза не должна превышать 2 г. При АС допускается введение 60-80 мл 2,4% эуфиллина в течение суток. Можно вместо эуфиллина вводить диафиллин или аминофиллин.
Лечение I стадии АС
Обязательным компонентом лечения АС являются кортикостероиды. Ингибируя клеточные механизмы бронхообструкции, в том числе в результате непосредственного влияния на β2-адренорецепторы, кортикостероиды способствуют, наряду с эуфиллином, восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов. Кроме того, они обладают выраженным противоотечным действием, что улучшает проходимость дыхательных путей и облегчает бронхиальный дренаж. Кортикостероиды уменьшают воспалительную обструкцию бронхов, снижают гиперреактивность лаброцитов, базофилов и тормозят выделение ими гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления, устраняют угрозу острой надпочечниковой недостаточности вследствие гипоксии.Кортикостероиды назначают внутривенно капельно или струйно каждые 4 часа из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг 4 раза в сутки до 4-6 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно. Можно использовать и другие кортикостероидные препараты в эквивалентных дозах, например преднизолон (метилпреднизолон) – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 4-6 часов. Если по достижению дозы 900-1000 мг преднизолона сохраняется АС, следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 часа в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения купирующего эффекта. Используется также дексаметазон по 8-12 мг каждые 4-6 часов в суточной дозе 32-56 мг.Если через 24 часа после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 часа до максимально допустимой. После выведения больного из АС дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25% до минимальной. Осложнения при проведении массивной стероидной терапии встречаются очень редко
Лечение I стадии АС
Спектр применяемых медикаментозных средств должен быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными больным.
Нецелесообразно назначать:
 витамины
 кокарбоксилазу
 хлористый кальций
  профилактически антибиотики, особенно пенициллин и стрептомицин, а также сульфаниламидные препараты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью. Исключением являются больные с обострением нагноительных заболеваний легких.
Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования противопоказаны препараты, обладающие седативным эффектом (морфин, промедол, пипольфен, оксибутират натрия и др.). Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции, летальность при их использовании возрастает.
На фоне увеличенной работы дыхания при АС не следует применять дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин и др.), так как они могут привести к истощению резервов дыхания и прогрессированию острой дыхательной недостаточности.
Неэффективны при АС холинолитики (атропин и др.).
Не следует назначать
Не следует назначать
Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных с АС не рекомендуется использовать муколитические средства (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин и др.).
 С осторожностью следует также относиться к методам механической санации дыхательных путей (назотрахеальные катетеризации для отмывания и аспирации мокроты и др.).Особое внимание обращают на разжижение мокроты: применяют ингаляции аэрозолей теплой стерильной воды, изотонического раствора натрия хлорида, 0,5-1% раствора гидрокарбоната натрия.
Ультразвуковые распылители ингаляционных растворов обычно не применяют, поскольку в них образуются мелкие капли жидкости, которые часто вызывают бронхоспазм
При переходе АС во II стадию разовая доза преднизолона увеличивается в 1,5-3 раза, введение его осуществляется каждые 1-1,5 часа или непрерывно внутривенно капельно. На фоне кортикостероидной терапии продолжаются кислородная ингаляционная и инфузионная терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Если проводимая терапия в течение 1,5-2 часов не ликвидирует картину «немого легкого», необходимо переводить больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая обеспечивает необходимый объем вентиляции, облегчает удаление мокроты. При ИВЛ устраняется также непроизводительная работа дыхательных мышц, что облегчает проведение лаважа дыхательных путей
Лечение II стадии АС
В ІІІ стадии АС пациента переводят на ИВЛ, проводятся бронхоскопическая санация, посегментарный лаваж бронхиального дерева. Дозу преднизолона увеличивают до 120 мг внутривенно каждый час. Прогноз пессимистический.
Лечение III стадии АС
Основами профилактики АС являются: рациональная терапия тяжелых форм БА, отказ от использования лекарственных средств, показания к которым недостаточно обоснованы, анамнестическое и клиническое выявление возможных аллергенов и их устранение, а также ранняя диагностика и терапия тяжелых приступов БА.

Профилактика АС


title: Скачать презентацию или конспект Неправильные положения плода

extracted_text:
Неправильные положения плода
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ
Поперечное положение плода (Situs transversus)ОпределениЕ
Длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, а плод при этом находится выше границ большого таза
Первая позиция – головка обращена влево
    Вторая позиция – говка обращена вправо
    * встречаются с одинаковой частотой
Передний вид – спинка обращена кпереди, Задний вид – спинка обращена кзади

Поперечное положение плода (Situs transversus)

Косое положение плода (Situs oblicuus)
Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекаются под острым углом, и при этом один из концов плода, головной или тазовый расположены в одной из fossa iliaca большого таза
Косое положение плода обычно является транзиторным и при начале родовой деятельности переходит в продольное или поперечное положение.
   * В Великобритании косое положение плода называют неустойчивым положением.

Косое положение плода (Situs oblicuus)

Частота неправильных положений
0,3% - 1 случай на 330 родов
Г.Г.Гентер, В.М.Михайлов, А.И.Петченко, Mayo Clinic/University of Iowa Hospitals, USA, 1973;  Johnson, 1964, Parkland Hospital, USA

Этиология
Выраженная релаксация передней брюшной стенки у многорожавших женщин
    * у женщин с четырьмя или более родами частота поперечного положения возрастает в 10 раз по сравнению с первородящими.
Недоношенный плод
Предлежание плаценты
Аномалии матки
Выраженное многоводие
Узкий таз
Миома матки

Течение самопроизвольных родов
Самоповорот
Conduplicato corpore (дубликатура)
    Очень маленький (обычно меньше 800г) плод рождается сложенный вдвое.
Запущенное поперечное положение.

Запущенное поперечное положение – потеря подвижности плода
Некоторые части тела (обычно плечико) плотно вставлены в тазовое кольцо.   Поворот плода становится невозможным.

Тактика при запущенном поперечном положении
Кесарево сечение
Плодоразрушающая операция????
Способы, исправляющие неправильные положения плода
Изменение положения роженицы (на сторону головки при косом положении) - малоэффективно
Наружные приемы – при соблюдении условий
Внутренние приемы – травматичны

Основные виды внутреннего поворота плода
Поворот с поперечного положения на головку
Поворот с поперечного положения на тазовый конец

Способы внутреннего поворота плода на головку(выполняется при предполагаемом благоприятном течении родов)
   По D’Outrepont              По Busch           По Braxton-Hicks
Тактика
Начало активной родовой деятельности у женщин с поперечным положением плода является показанием для кесарева сечения

Классический внутренний поворот плода на ножку(при полном открытии маточного зева)
Показания
Поперечное или косое положение плода
Неправильное положение головки
Выпадение пульсирующей пуповины
Выпадение мелких частей плода
Осложнения, требующие немедленного родоразрешения
Условия
Полная подвижность плода
Полное или почти полное раскрытие маточного зева
Отсутствие патологии стенки матки
Соответствие размеров головки плода и таза матери

Техника операции
Введение руки
Нахождение и захватывание ножки
Собственно поворот (низведение ножки)
Классический внутренний поворот плода на ножку(при полном открытии маточного зева)

Классический внутренний поворот плода на ножку(при полном открытии маточного зева)
Поиск ножки
Захват ножки двумя,
тремя пальцами или
полной рукой
Низведение ножки
Какую руку вводить?
Соответствующую положению тазового конца: при 1 позиции – левую, при 2 позиции – правую

При переднем виде - руку, одноименную стороне матери, куда обращен тазовый конец.                                                          При заднем виде – разноименную

Руку которой акушер лучше владеет
                      (А.А.Иванов, А.В.Ланковиц «Акушерский фантом»)

Какую ножку захватывать и как?
При переднем виде рекомендуется захватывать нижележащую, а при заднем виде – вышележащую ножку для превращения заднего вида в передний
Ножку, лежащую кпереди…
   Ножку следует захватывать всей рукой за голень
                       (А.А.Иванов, А.В.Ланковиц «Акушерский фантом»)

Безразлично!!

Комбинированный  (ранний) наружно-внутренний поворот плода  по Braxton-Hicks  (при неполном раскрытии маточного зева)
«Введя пальцы руки, соответствующей положению головки плода в матку, акушер отталкивает кверху головку и плечико, а наружной рукой старается сместить книзу тазовый конец плода»

J. Braxton Hicks, 1825--1897,
Комбинированный  (ранний) наружно-внутренний поворот плода  по Braxton-Hicks  (при неполном раскрытии маточного зева)
Преимущества:
Не требует полного раскрытия
Меньший риск инфекции
Предупреждает запущенное положение
Недостатки:
Невозможно быстро завершить роды
Риск разрыва шейки матки
*  Применяется в интересах матери в т.ч.         при полном предлежании плаценты)

J. Braxton Hicks, 1825--1897,
Комбинированный  (ранний) наружно-внутренний поворот плода  по Braxton-Hicks  (при полном предлежании плаценты)
J. Braxton Hicks, 1825--1897,
Экстракция плода за тазовый конец
операция, посредством которой плод,рождающийся в одном из вариантов тазового     предлежания, искусственно выводят из родового канала

Показания к операции:
Тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эклампсия, декомпенсация системы кровообращения или дыхания и др.)
Острая гипоксия плода во 2 – ом периоде родов
Только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку
Экстракция плода за тазовый конец
Условия для операции:
Полное раскрытие шейки матки
Отсутствие плодного пузыря
Соответствие размеров таза роженицы и головки плода
Опорожненный мочевой пузырь
Обязательно наркоз!

Этапы извлечения плода за тазовый конец:
Извлечение плода до пупка
Извлечение плода от пупка до нижнего угла лопаток
Выведение плечевого пояса
Выведение последующей головки

Экстракция плода за тазовый конец (за ножку)

Экстракция плода за тазовый конец (за ножку)

Осложнения при операции наружно-внутреннего поворота плода и экстракции плода за тазовый конец
Смешанное предлежание
При смешанном предлежании конечность плода выпадает рядом с предлежащей частью, т. е. предлежат обе части одновременно.

Смешанное предлежание
Выпадение ручки плода рядом с головкой 1 на 700 родов.
Гораздо реже встречаются случаи выпадения одной или обеих нижних конечностей рядом с головкой при головном предлежании или ручки при тазовом предлежании.

Причинами смешанных предлежаний являются те условия, которые препятствуют полной окклюзии головкой плода входа в таз, включая недоношенность и многоводие.

В родах возможны возвращение ручки назад из родового канала и нормальное опускание головки.
Если рядом с головкой пролабирует ручка плода, следует проводить тщательное наблюдение, чтобы установить, когда ручка плода по мере опускания предлежащей части останется выше. Если этого не происходит и ручка плода мешает опусканию головки, выпавшую ручку нужно осторожно подтолкнуть кверху, а головку плода одновременно книзу путем надавливания на дно матки.


title: Скачать презентацию или конспект Коматозные состояния и острые энцефалопатии в практике инфекциониста

extracted_text:
Коматозные состояния и острые энцефалопатии в практике инфекциониста
Наиболее частые причины коматозных состояний в инфекционной практике
Инфекции ЦНС: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит
Энцефалопатии на фоне острых инфекционных заболеваний
Острые нарушения обмена веществ
Острые нарушения электролитного баланса
Синдром Рейе
Судорожные приступы
Впервые выявленное опухолевое поражение ЦНС
Признаки инфекционного заболевания ЦНС
Острое начало
Лихорадка
Катаральный синдром различной степени выраженности
Менингиальный синдром
Очаговая симптоматика
Параллелизм вышеназванных симптомов
Лабораторные маркеры воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, СРБ)

Вирусные инфекции протекающие с поражением ЦНС
Бактериальные инфекции протекающие с поражением ЦНС
Энцефалопатии как проявление инфекционных заболеваний
Стрептококковые пневмонии
Грипп
Дизентерия
Энцефалопатии на фоне острых инфекционных заболеваний (продолжение)
   Проявляются в виде:

Нарушения сознания
Гипертермии
   (устаревший термин «нейротоксикоз»
Судорожных приступов
Шокоподобных синдромов
Острые нарушения обмена веществ «недиабетические кетоацидозы, ацетонемическая рвота»
Преобладающие симптомы:
Рвота
Нарушение сознания (до комы)
Одышка
Лабораторные данные:
Метаболический ацидоз (pH< 7.2, BE -10-15)
Дыхательный алкалоз (гипокапния с СО2< 25 мм.рт.ст.)
Гипогликемия (< 3 ммоль/л)
Ацетон в моче

Острые нарушения обмена электролитов (натрия)
Гипернатриемия (> 155 ммоль/л)
Гипервозбудимость, галлюцинации, маниакальные состояния
Сухая кожа, сухость слизистых оболочек
Повышение температуры тела
На более поздних этапах слабость, апатия, сонливость, судороги, кома

Острые нарушения обмена электролитов (натрия)
Гипонатриемия (< 120 ммоль/л)
На первый план выходят нарушения сознания в виде его угнетения
Судороги, кома
Эластичность тканей и тургор кожи понижены
Глазные яблоки мягкие
Позже появляются нарушения кровообращения в виде падения артериального давления, тахикардии, холодной кожей с цианозом

Острая надпочичниковая недостаточность
Нарушение сознания
Артериальная гипотония рефрактерная к введению изотонических растворов
Олигурия
Микроциркуляторные расстройства
Гипонатриемия (менее 120 ммоль/л)
Гиперкалиемия (более 5.5 ммоль/л)
Гипогликемия (менее 3 ммоль/л)

Синдром Рейе
Характеризуется энцефалопатией с жировой дегенерацией печени и проявляется:
Многократной рвотой
Нарушением сознания до комы
Гепатомегалией
Выраженным (в 20 – 40 раз от нормы) повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ)
Увеличением  протромбинового времени
Гипогликемией
Судорожные приступы
Эпилепсия (идиопатическое заболевание)
Симптоматическая эпилепсия (обусловленная известной причиной – органическое поражение ЦНС, врожденные неврологические синдромы, посттравматическая и т.п.)
Симптоматический судорожный синдром (острое заболевание ЦНС)
Судорожные приступы (продолжение)
Генерализованные судороги с потерей сознания могут обусловить:
обструкцию дыхательных путей
нарушение ритма дыхания с гипоксией
аспирационную пневмонию
тахикардию, переходящую в аритмию
нарушение гемостаза
метаболический ацидоз
почечная недостаточность как результат тампонады почечных канальцев миоглобином
Впервые выявленное опухолевое поражение ЦНС (имеет общие симптомы с острым инфекционным заболеванием)
Может иметь «острое» начало, повышение температуры, «интоксикацию», однако:
Подробный анамнез как правило выявляет длительный период заболевания в виде повторяющихся однотипных симптомов
Отсутствует постоянный общеинфекционный синдром
Прежде всего характерны изменения в эмоционально-психической сфере и очаговая симптоматика
В период декомпенсации общемозговой синдром быстро прогрессирует
Примерный алгоритм обследования больного с энцефалопатией
Оценка уровня сознания
Первичное обследование жизненно важных функций на предмет их экстренного замещения
Полное неврологическое обследование с заключением по топическому диагнозу
Полное обследование с заключением по основному диагнозу

Оценка уровня сознания
Первоначальная оценка коматозного состояния требует продуманного подхода к неврологическому исследованию
Следует сосредоточить внимание на определении степени нарушения функции коры и ствола головного мозга
Функция коры, определяемая по реакции больного на внешние воздействия, можно оценить количественно с помощью шкалы оценки тяжести комы по Глазго
В этой шкале особое внимание уделяется трем функциям головного мозга:
      1) открывание глаз
      2) речевая реакция
      3) двигательная реакция скелетных мышц
Балльная оценка используется в основном с прогностической целью  (от 3 до 15 баллов)
Нарушение дыхания:- его отсутствие- брадипноэ (< 10 в мин) -тахипноэ (> 25 в мин)- патологические типы
Патологические типы дыхания
Неинвазивная респираторная поддержка (кислородотерапия)
 кислородная маска, носовые канюли
При условии:
Сохраненного сознания (полный речевой контакт с больным)
Сохраненного самоконтроля
Респираторный индекс не менее 200
( PaO2/FiO2)
Инвазивная респираторная поддержка,показания к ИВЛ
Нарушение сознания (менее 9 баллов по Глазго) отсутствие речевого контакта с больным, отсутствие у больного самоконтроля, патологические типы дыхания
Гипоксимия (респираторный индекс -        PaO2/FiO2   < 200, оксигенация SpO2 < 90%
Избыточная одышка (у взрослых более 35 в мин, у детей более 100% от возрастной нормы)
Признаки нарушения гемодинамики
Изменение пульса:
Тахикардия > 100 в мин
Брадикардия < 50 в мин
Аритмия (мерцательная, желудочковый ритм)
Снижение артериального давления
    (АД среднее < 60 мм.рт.ст.)
Нарушение периферического кровотока

Неврологическое описание больного
Положение в постели
Менингеальная симптоматика
Полушарная симптоматика
Диэнцефальная симптоматика
Стволовая симптоматика

Первичное описание положения больного в постели
Активное
Пассивное
Вынужденное
Патологические позы
Менингеальная симптоматика
Выбухание большого родничка у детей
Ригидность затылочных мышц
Наличие симптомов Кернига
Проявления полушарной симптоматики
Парез взора
Гемипарез
Монопарез
Судорожный синдром
Проявления диэнцефального синдрома (вегетативно-висцеральные нарушения)
Нарушение сознания с избыточным  возбуждением
Тонические судороги
Артериальная гипертония
Тахикардия
Гипергидроз
Гипертермия
Полиурия с гипернатриемией  (центральный несахарный диабет)
Гипергликемия
Парез кишечника

Оценка функции ствола на анатомическом уровне (функция черепных нервов)
Целесообразно начать с верхней границы ствола головного мозга, продвигаясь к его каудальному концу
При таком подходе последовательно определяют:
     1) зрачковую реакцию на свет (II) – оптохиазмальная область
     2) движение глаз (III, IV) - черверохолмие
     2) роговичный рефлекс (V) - мост
     3) окуловестибулярный рефлекс (VI, VIII) – ножки мозга
     4) кашлевой и рвотный рефлексы (IX и X) – верхняя часть     продолговатого мозга
Характер легочной вентиляции и положение тела больного (нижняя часть продолговатого мозга)
Оценка функции ствола на анатомическом уровне (функция черепных нервов - продолжение)
Декортикационный дистонический синдром при сохраненной функции ствола соответствует уровню поражения коры головного мозга
Утрата зрачковой реакции на свет и движения глаз (II, III, IV ) соответствует уровню поражения среднего мозга и дополняется симптомами децеребрации и центральной гипервентиляции
Утрата роговичного рефлекса (V), окуловестибулярного рефлекса (VI, VIII), кашлевого и рвотного рефлекса (IX, X) – соответствует уровню поражения моста и верхних отделов продолговатого мозга и дополняется симптомами гипотонии и диспноэ
Угнетение вышеперечисленных рефлексов в сочетании с апноэ соответствует поражению нижних отделов ствола (дыхательного центра)
Обобщение неврологического обследования
После первичной оценки жизненно важных функций необходимо проведение полного неврологического исследования
Оно должно включать оценку моторной и сенсорной функций, мышечного тонуса, глубоких сухожильных и патологических рефлексов (например, рефлекса Бабинского)
Состояния всех черепных нервов
Признаки очаговости или латерализации можно выявить даже у больных с глубоким коматозным состоянием
У больных с менингитом признаки латерализации могут указывать на абсцесс, энцефалит, субдуральный выпот
Присутствие признаков очаговости при энцефалите требует дополнительных исследований для выявления вируса простого герпеса
Инструментальные исследования
Исследования глазного дна
Люмбальная пункция
НСГ (у детей)
Доплерография
ЭЭГ
КТ, МРТ исследования

Исследование глазного дна – выявляются следующие патологические изменения
Отсутствие физиологического углубления диска зрительного нерва
Отек диска зрительного нерва
Отсутствие спонтанной пульсации вен
Люмбальная пункция
Показана при подозрении на воспалительное заболевание ЦНС
Дает характеристику ликворного давления и клеточно-белкового состава
Осложнения связаны с нарушением дыхания
Риск осложнений увеличивается при объемных образованиях

Люмбальная пункция (продолжение)
Риск осложнений значительно снижается при соблюдений следующих правил:
Процедура должна выполнятся у гемодинамически стабильного больного
Остро возникшие очаговые симптомы являются противопоказанием
Риск осложнений увеличивается при  объемных образованиях
Соблюдение асептики, уровня пункции, выполненное местное обезболивание, использование наименьшего диаметра иглы вот  залог успеха и гарантия от осложнений

Состав ликвора при менингитах и энцефалитах
Общая оценка состояния больного
Оценка неврологического статуса: общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные знаки
Наличие седации и ее степень
Психический статус пациента
Данные инструментальных методов исследования
Общая оценка состояния больного (продолжение)
Концентрация электролитов плазмы крови
Концентрация гемоглобина
Концентрация глюкозы крови
Клинический и биохимический анализы крови и спинномозговой жидкости
Наличие симптомов инфекционного заболевания и уровень маркеров воспаления (лихорадка, катаральный синдром, сыпь, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, СРБ)
Функция мозга зависит от центрального перфузионного давления, которое в свою очередь зависит от:
Артериального давления
Объема ликвора (ВЧД – внутричерепное давление)
Объема мозговой ткани
Утверждение
Острая энцефалопатия в большинстве случаев обусловлена отеком мозга, локальным или диффузным
Отек мозга часто склонен к прогрессированию и развитию вторичных осложнений

Утверждение
Большинство осложнений, в том числе ведущих к летальному исходу связаны с неоднозначной в интенсивной терапии проблемой отека головного мозга
Факторы формирования отека головного мозга
Реакция местного кровообращения (стаз крови, спазм и тромбоз сосудов)
Инфильтрация тканей клетками крови
Нейроэндокринный дисбаланс (гипофизарно-надпочичниковый синдром)
Гиперпродукция спинномозговой жидкости
Окклюзия дренажных отверстий
Ограниченные возможности интенсивного жидкостного обмена в полости черепа

Осложнения отека-набухания головного мозга
    Острые синдромы:
Дислокационный синдром
Синдром вторичных водно-электролитных нарушений
    Хронические (поздние) синдромы:
Диенцефально – катаболический синдром
Синдром вторичной хронической надпочичниковой недостаточности
Дислокационный синдром (диэнцефальная стадия)
Сонливость/возбуждение
Анизокория
Патологическое дыхание (дыхание Чайна-Стокса, Биотта)
Гипертермия
Плавающие движения глазных яблок
Реакции децеребрации

Дислокационный синдром(стадия среднего мозга)
      При латеральной дислокации:
Анизокория
Гемипарез
      При центральной дислокации:
Двусторонний миоз
Парез взора вверх
Отсутствует окулоцефалический рефлекс
Тахипноэ
Симптомы децеребрации
Дислокационный синдром(стадия нижних отделов ствола)
Тахипноэ / апноэ
Артериальная гипер-/гипотензия
Мышечная атония
Двусторонний мидриаз
Вторичные водно-электролитные нарушения при ОНГМ
Гипонатриемия с гиперволемией (синдром неадекватной секреции АДГ) – гипонатриемическая гипергидратация
Гипонатриемия с гиповолемией (мозговой сольтеряющий синдром) – гипонатриемическая дегидратация
Гипернатриемия с гиповолемией (нейрогенный несахарный диабет)
Синдром вторичной хронической  надпочичниковой недостаточности
Артериальная гипотензия
Гипер/гипотермия
Гипогликемия
Гипонатриемия, Гиперкалиемия
Эозинофилия
Органная дисфункция (нарушение сознания, дыхательные расстройства, задержка мочи)
Снижение уровня кортизола ≤  410 нмоль/л
Принципы терапии отека-набухания головного мозга
Предупреждение и терапия дыхательных расстройств
Терапия сердечно-сосудистых нарушений
Терапия основного заболевания
Поддержание водно-электролитного баланса и терапия осложнений
Терапия полиорганной недостаточности/дисфункции

Терапия дыхательных расстройств
При условии сохраненного сознания, полного  речевого контакта с больным, сохраненного самоконтроля и респираторного индекса не менее 200 ( PaO2/FiO2) возможно применение кислородной маски, носовых канюль -  (поток О2 от 2 до 6 л/мин)
В остальных случаях, при нарушении сознания (менее 9 баллов по Глазго), избыточная одышка – у взрослых более 35 в мин, гипоксимия – респираторный индекс менее 200), показано ИВЛ
У детей показания к ИВЛ при тех же условиях расширяются
Искусственная вентиляция легких
Режимы – IMV, BIPAP(Bilevel)
 f – (частота дыхания) возрастная норма
Соотношение вдоха к выдоху I:E = 1:2(3)
PIP (давление вдоха) – менее 30 мбар (желательно) (среднее не более 16-17 мбар)
PEEP (противодавление выдоху) – не более 3 - 4 мбар
Контроль уровень etCO2 при капнографии
32-35 мм.рт.ст (умеренная гипервентиляция)

Терапия сердечно-сосудистых нарушений
Поддержание нормоволемии посредством введения коллоидов – Волювен, Реополиглюкин, Инфукол, ХАЕС-стерил, изотонических солевых растворов – NaCL 0.9%, Реамберина, р-р Рингера, Ионостерила и других
Инотропная поддержка с целью достижения АД среднего не менее 70 мм.рт.ст.  Дофамин начиная с 5 мкг/кг/мин, повышая дозу до 15-20 мкг/кг/мин и более до нормализации АД, Добутамин 5 – 20 мкг/кг/мин, Адреналин 0.05 – 0.5 мкг/кг/мин
Водный баланс
Общий объем для введения на сутки:
V(мл) = ФП + Д + ППП где,
физиологическая потребность в мл
Д – дефицит в мл (мт × Д(%) × 10)
ППП - продолжающиеся патологические потери в мл

Водный баланс (физиологическая потребность)
 Если больной находится на ИВЛ  то ФП уменьшается на 25%
В состоянии гипореактивности – мышечная гипотония, гипотермия, гипо- и арефлексия ФП должна быть уменьшена до цифр основного обмена (≈1/2 ФП)

Водный баланс (дефицит и патологические потери)
Дефицит должен быть устранен по общим правилам с учетом тоничности плазмы
Патологические потери устраняются с учетом их преобладающего вида (вододефицитные, смешанные, соледефицитные)

Электролитный баланс(общие сведения)
В состоянии стресса потребность в натрии уменьшается, в калии увеличивается
При необходимости вливания солевых растворов для поддержания гемодинамики  натриевая нагрузка как правило значительно превышает потребность
Требуется частый контроль уровня натрия

Терапия вторичных водно-электролитных нарушений
Гипонатриемия с гиперволемией (синдром неадекватной секреции АДГ)
    Терапия:
ограничение жидкости (основное)
введение мочегонных
коррекция потерь натрия и калия
Терапия вторичных водно-электролитных нарушений
Гипонатриемия с гиповолемией (мозговой сольтеряющий синдром)
    Терапия:
введение изотонических солевых растворов в объеме дефицита
введение гидрокортизона 2 мг/кг каждые 4-6 часов
Полиурия с развитием:
Гипернатриемии с гиповолемией – нейрогенный несахарный диабет
Гипернатриемии с гиповолемией – нефрогенный несахарный диабет

Клинически оба состояния иногда трудно различить
Терапия вторичных водно-электролитных нарушений
Гипернатриемия с гиповолемией в следствии полиурии (нейрогенный несахарный диабет)
Терапия:
Введение 5% раствора глюкозы на каждый 1 литр содержащей, Na+ - 30 ммоль, K+ - 20 ммоль с скоростью полиурии
Восполнение полиурических потерь при нейрогенном несахарном диабете занятие малоперспективное, поэтому необходимо применение аналога вазопрессина - Минирина (таблетки) 0.05 – 0.1 – 0.2 мг (по эффекту)
Терапия вторичных водно-электролитных нарушений
Гипернатриемия с гиповолемией в следствии полиурии (нефрогенный несахарный диабет)
Терапия: введение раствора 5% глюкозы на 1 литр содержащей, Na+ - 30 ммоль, K+ - 20 ммоль с скоростью полиурии
применение Гипотиазида (таблетки) 1 - 2 мг/кг/сутки
Электролитный баланс(пути и средства поддержания)
Многократный мониторинг уровня натрия
Тщательный подсчет натрия в вливаемых препаратах, включая натриевые соли седативных средств, антибиотиков, иммуноглобулинов и т.д.
Поддержание баланса с использованием мочегонных и антимочегонных (аналоги АДГ) препаратов
По возможности раннее начало энтерального введения жидкости для кормления
В особенно сложных, не купируемых консервативно случаях гипо/гипернатриемии, гипо/гипергликемии могут быть эффективными обменные методики (гемодиафильтрация)

Применение глюкокортикостероидов
Использование ГКС эффективно при: локальном вазогенном отеке мозга (менингиты, энцефалиты), опухоли
В терапии отека мозга используются Дексаметазон и Метилпреднизолон как препараты без минералкортикоидной активности
Дозы препаратов: 16-24 мг  в сутки у взрослых и 1 – 1.5 мг/кг в сутки у детей
Терапия судорожного синдрома
Сибазон (Реланиум), Мидазолам (Дормикум) предпочтительны в детской практике (0,2 мг/кг в/в болюсно), затем – длительная инфузия 0,02-0,1 мг/кг/час в/в
Тиопентал - натрия вводится в/в струйно в дозе 3-5 мг/кг, далее продолжается инфузия со скоростью 3-5 мг/кг/час
Пропофол вводится в дозе 2 мг/кг в/в болюсно, затем – в виде продолженной инфузии со скоростью 2-6 мг/кг/час
Терапия дислокационного синдрома
Кроме выполнения основных принципов и методов терапии при остро развившейся дислокации может быть эффективным введение Маннита
Доза Маннита 15-20 %  - 0.5 г/кг в течении 30 минут, не более 2 раз в сутки
Условия для введения: отсутствие гиперосмолярности плазмы и сохраненный диурез
Введение Маннита не эффективно и противопоказано при внутримозговых кровоизлияниях
Терапия синдрома Рейе
Контроль ВЧД с целью его снижения: возвышенное положение головы (25-30о), устранения возбуждения (Тиопентал), гипервентиляция при ИВЛ, Маннит, ограничение ФП
Целевое АД среднее не менее 70 мм.рт.ст.
Нормализация протромбинового времени и дезинтоксикационная терапия в виде терапевтического плазмообмена, применение препаратов Викасол, Гепа-мерц
Введение глюкозы с целью поддержания уровня гликемии 8-8,5 ммоль/л
Терапия «недиабетического кетоацидоза»
При глубоких нарушениях сознания - ИВЛ
Основная терапия это инфузионная терапия с целью восполнения дефицита и продолжающихся потерь жидкости изотоническими солевыми растворами и растворами глюкозы
Левокарнитин (Элькар) в/в как метаболический препарат устраняющий кето- и лактатацидоз
Концентрация глюкозы в растворах зависит от уровня гипогликемии
В процессе лечения как правило возникает умеренная полиурия без признаков глюкозы в моче
В очень тяжелых случаях метаболического ацидоза показано проведение гемодиафильтрации


title: Скачать презентацию или конспект Осложнения инфаркта миокарда

extracted_text:
ОСЛОЖНЕНИЯ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Периоды течения ИМ
Острейший период – несколько часов, редко дни (ишемия)
Острый период – до 2 нед (некроз, миомаляция)
Подострый период – до 2 мес (начало организации рубца)
Рубцовый – до конца жизни или до следующего ИМ
Постинфарктный – до 6 мес (окончательная организация рубца, ремоделирование миокарда)

Осложнения ИМ (острый период)
Острые нарушения ритма сердца
Острая сердечная недостаточность
Кардиогенный шок
Острая аневризма сердца
Тромбоэмболии
Разрывы сердца
Внесердечные осложнения (парез ж/к тракта, нарушение мочеиспускания)
Осложнения ИМ (подострый период)
Хроническая сердечная недостаточность
Хронические нарушения ритма сердца
Хроническая аневризма сердца
Тромбоэмболии (тромбэндокардит)
Постинфарктный синдром Дресслера
Патогенез отека легких
↓ сократимости ЛЖ
↑ давления в ЛЖ, ЛП, л/венах
выход жидкости из с/русла в интерстиций, альвеолы

Классификация ОСН при ОИМ (по Килипу)
I класс – нет застойных явлений
II кл. – умеренные застойные явления или умеренные признаки ПЖН (набухание шейных вен, гепатомегалия)
III кл. – отек легких
IV кл. – кардиогенный шок
Клиника отека легких
Цианоз
Ортопноэ, тахипноэ, тахикардия
IIIтон (протодиастолический ритм галопа)
Влажные хрипы в нижних отделах, затем выше
Клокочущее дыхание
Розовая пена изо рта

Острая л/ж недостаточность Лечение
Морфин 2-5 мг в/в
Нитроглицерин 5-10 мг в/в
Лазикс 20-40 и более мг в/в
Оксигенотерапия, пеногасители
По особым показаниям:
Сердечные гликозиды при МА
Антиоксиданты (эмоксипин, Q10)
Преднизолон 30-120 мг в/в

Кардиогенный шок
Рефлекторный (ранний)
Истинный (поздний)
Аритмический
Кардиогенный шок по тяжести
Iст – реакция на прессорные амины (п/а) быстрая, устойчивая
IIст – реакция на п/а замедленная, неустойчивая
IIIст – реакция на п/а отсутствует (ареактивный шок)
Порочные круги КШ
ИМ – шок – ↓ коронарного кровотока – ↑ зоны некроза
Шок – ↓ тканевой микроциркуляции –                  ↓ системного кровообращения
Клиника КШ
↓ АД (САД ниже 80, ПАД ↓ 20 мм рт. ст.)
Олигурия, анурия (↓ 20 мл/ч)
Периферические симптомы – бледность, мраморность, потливость, холодные конечности, психические нарушения
Препараты, повышающие АД
кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, камфора
мезатон
норадреналин, добутрекс, допамин (дофамин) с 1-10 до 20-50 мкг/кг/мин

Лечение рефлекторного КШ
Обезболивание
Плазмозаменители (РПГ 200-400 мл в/в кап. по 10 мл/мин под контролем ЧДД и хрипов в легких)
Прессорные препараты (мезатон 10 мг в/в, добутамин (добутрекс) 2,5 мг/кг/мин в/в кап., допамин 40-50 мг/кг/мин
Гемодинамические показатели
Сердечный индекс (СИ)
Конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДД)
Давление заклинивания в ЛА (ДЗ)
Лечение истинного КШ с учетом гемодинамических показателей
Внезапная остановка сердцаПричины:
Фибрилляция желудочков (80%)
Асистолия
Электромеханическая диссоциация
Признаки клинической смерти
Внезапная потеря сознания
Отсутствие пульсации крупных сосудов
Расширение зрачков
Агональное дыхание или отсутствие дыхания
Недифф. реанимационные мероприятия (вне ЭКГ-контроля)
Кулачная терапия
Дефибрилляция 200, 300, 360 Дж
Непрямой массаж сердца
ИВЛ (рот в рот, мешком, аппаратом)
Адреналин 1 мг каждые 5 мин в/в (в/сердечно)
Лидокаин 100-200 мг в/в                    или кордарон 150 мг в/в
СаCI2 не вводить
ЭКГ: норма и фибрилляция желудочков
Асистолия, э/м диссоциация
НМС
ИВЛ
Адреналин 1-3-5 мг  в/в каждые
атропин 1-1-1 мг       3-5 мин
Кардиостимуляция
Эуфиллин 240 мг в/в

Признаки биологической смерти
С-м «плавающей льдинки»
С-м «кошачьего зрачка»


title: Скачать презентацию или конспект Гомоцистинурия

extracted_text:
Гомоцистинурия

- наследственное заболевание, при котором первичное изменение метаболизма обнаружено в обмене серосодержащих аминокислот [Carson, Neill, 1962; Muddetal., 1964] Заболевание является аутосомно-рецессивным, частота встречаемости составляет 1:200000 населения.
Гомоцистинурия
Название	  -       Дефектный фермент
 Гомоцистинурия I- Цистатионин-бета-синтаза
 Гомоцистинурия II	-
 N5, N10-метилентетрагидрофолат-редуктаза
 Гомоцистинурия III- Низкая активность N5-метилентетрагидрофолят:
 Гомоцистинурия IV -	 гомоцистеин трансметилазы, обусловленная нарушением синтеза метилкобаламина.
Этиология
 Впервые гомоцистинурия описана в 1962 г. Карсен и Нейлом. К настоящему времени описано более 100 больных. В основе заболевания лежит отсутствие или снижение активности фермента цистатионинсинтетазы, ему в качестве кофактора нужен витамин В12, а в качестве субстрата - фолиевая кислота.
Гомоцистинурия обусловлена энзиматическим блоком в  обмене метионина.  Гомоцистин образуется в результате  отщепления метильной группы от молекулы метионина и обычно конденсируется с молекулой серина, превращаясь в цистатионин. Реакция конденсации контролируется ферментом  цистатионин бета-синтазой (cystathionine beta-synthase;  EC 4.2.1.23 ). Недостаточность данного фермента сопровождается нарушением содержания метионина, гомоцистина, цистатионина и отклонением в протекании ряда сопряженных реакций обмена, что приводит к поражению соединительной ткани и головного мозга ( Mudd S.H.,1983 ;  Mudd S.H.,1985 ).

 Субъединица цистатионин бета-синтазы состоит из 551 аминокислотного остатка с молекулярным весом 63 k-Da. Энзим цистатионин бета-синтаза представляет собой тетрамер, cвязывающий два субстрата (гомоцистеин и серин) и три дополнительных лиганда (коэнзим пиродоксаль 5'-фосфат, аллостерический активатор S-аденозилметионин и гем).
Биохимия патологии
 витамин B6 -чувствительная
 витамин B6-нечувствительная
Классификация
Клиника
Проявляются постепенно в течение первого года жизни ребенка в виде слабовыраженного отставания в весе и росте. При этом аппетит ребенка остается нормальным, функции желудочно-кишечного тракта не страдают, однако все попытки улучшить питание ребенка дополнительным введением белка в виде творога или кефира только усугубляют положение.

Отмечают позднее закрытие родничка, искривление конечностей, ребенок раздражителен, плаксив, у него нарушается сон, а дефицит массы тела нарастает.
Такие дети при рождении выглядят здоровыми.

       Диагноз устанавливают в возрасте 3-х лет, когда обнаруживают подвывих хрусталика, но в большинстве случаев яркая клиника развивается до 10 лет. Родители замечают, что во время быстрого движения головой радужки ребенка дрожат. Затем присоединяются и другие глазные симптомы: миопия, астигматизм, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Аномалии скелета у таких детей проявляются особенно часто. Прежде всего, отмечается  диспропорция телосложения в виде укорочения туловища, удлинения конечностей, умеренно выраженный остеопороз костей, сколиоз, искривление голени, деформации грудной клетки, высокое небо, полая стопа. У этих детей голубые глаза и специфическая эритема в форме бабочки (горящие скулы) и эритематозная пятнистость конечностей. Часто прогрессирует умственная отсталость, однако у некоторых больных интеллект не нарушен. Около 10-15% больных страдают от судорог.
 Следующим осложнением этого заболевания является тромбоэмболия сосудов различного диаметра, в частности головного мозга, которая  может проявляться в любом возрасте.
умственная отсталость
нарушению тонуса мышц (спастичность, реже мышечная гипотония), судорожным состояниям, гиперкинезам, вегетативным расстройствам
катаракта, глаукома
Характерен марфаноподобный синдром — арахнодактилия, длинные конечности, костно-суставные нарушения (кифосколиозы, деформации грудной клетки, плоскостопие, склонность к переломам и анкилозированию суставов, остеопороз), подвывих хрусталика, миопия.
Больные обычно светловолосые, голубоглазые
Могут отмечаться телеангиэктазии, краснота кожи в области скуловых дуг, нередко тромбозы вен, артерий среднего калибра
В веществе мозга определяются очаги некроза и глиоза, иногда спонгиозная дегенерация. В определенных случаях находят жировое перерождение печени.

 гомоцистин в моче
пробу с нитропрусидом
бумажная хроматография аминокислот
определяют содержание аминокислот в плазме
Диагностическими тестами могут служить также отсутствие повышения содержания неорганического фосфата в моче при нагрузке метионином и его нормальное повышение при нагрузке цистином.
Диагностика
от синдрома Марфана
последствий внутриутробной асфиксии и нейроинфекций
родовой травмы
других нарушений объема аминокислот.
Гомоцистинурию следует дифференцировать
Существует две формы данного заболевания, одна из которых поддается лечению большими дозами (50—500 мг в сутки) витамина В6, а другая требует диетического питания. Диета должна быть малобелковой с низким содержанием метионина и дополнительным введением кальция, железа и витаминов.

Количество метионина в лечебном питании составляет 29—45 мг на 1 кг массы тела ребенка, что достигается исключением (или снижением) из рациона продуктов животного происхождения.

К специальным продуктам относятся так называемые желатиновые конфеты, содержащие смесь аминокислот, безбелковый хлеб, сахароза, декстрин-мальтоза.
Лечение

Предлагаемые естественные продукты: желатин, молоко, кукурузные хлопья, рис, чечевица, арахисовое и кукурузное масла, картофель, другие овощи и фрукты.

Продукты с высоким содержанием метионина: творог, сыр, яйцо куриное, мясо говяжье, мясо кролика, мясо куриное, сельдь, треска, печень говяжья, почки говяжьи, соя, горох, мука пшеничная.

Продукты с низким содержанием метионина: молоко коровье, козье, женское, рис, морковь, свекла, картофель, горошек зеленый свежий и консервированный, помидоры, бананы, апельсины, мандарины


title: Скачать презентацию или конспект Беременность и планирование пола ребенка

extracted_text:
Беременность и планирование пола ребенка
Выполнила:     Бочарова Лилия
ученица 10А класса
План:
Беременность (возникновение, признаки, продолжительность + интересные факты) ;
Современные методы планирования пола ребенка ;
Ребенок (сведения о новорожденном младенце и разделы медицины, изучающие различные явления и процессы, а также весь организм ребенка в целом).
1. Понятие «беременность»
Беременность – особое состояние организма женщины, при котором в ее репродуктивных органах находится развивающийся эмбрион или плод.
Слияние женской и мужской гамет
Зигота

Некоторые признаки беременности:
 1. Аменорея ;

 2. Рвота или тошнота (особенно в утренние часы) ;

 3. Изменения обоняния, аппетита или пищевых пристрастий ;

 4. Увеличение матки ;

 5. Увеличение молочных желез
От чего зависит пол будущего ребенка ?
 Пол будущего ребёнка определяется половой хромосомой, носителем которой является сперматозоид (в случае X-хромосомы — родится ребёнок женского пола, а в случае Y-хромосомы — мужского).
Продолжительность беременности и роды
9 месяцев (40 акушерских недель)
Завершение беременности –
   родовой акт (рождение ребенка, а в случае многоплодной беременности – близнецы  идентичные – гомозиготные ;                  разные – гетерозиготные .)
 Интересные факты из опыта мировой медицины
Самая молодая мать в истории
    Лина Медина, род. 17 сентября 1933 г., Перу
1939 год, 7,5 месяцев беременности
Л. Медина, доктор Херардо Лосада и сын Лины - херардо
Сын Лины – Херардо, дожил до 40 лет и скончался от болезни костного мозга в 1979 году.
Особенность многоплодной беременности
    При многоплодной беременности роды проходят раньше, чем при одноплодной. Наиболее благоприятным сроком родов для рождения двойни является 36—38 недель беременности. При многоплодной беременности происходит более раннее созревание легких, что позволяет детям, родившимся раньше времени, самостоятельно дышать. Близнецы, как правило, рождаются с интервалом всего в несколько минут.
Цвет глаз новорожденных
  Почти все младенцы рождаются с голубыми глазами. Такой цвет глаз обусловлен отсутствием меланина – пигмента, который начинает накапливаться в радужной оболочке с шести месяцев. Если меланина окажется мало, то голубой или серо-голубой цвет глаз сохранится на всю жизнь. А если пигмента много, он поменяется на коричневый или зеленый.
2. Методы планирования ребенка
Определение пола ребенка по рациону питания
    Считается, что для того, чтобы родить мальчика, нужно есть мясо, копчености, картофель в мундире, соленья, грибы, бананы, абрикосы, апельсины, персики, финики, авокадо, кедровые орехи, петрушку, яблоки.

     Желающим стать родителями дочери рекомендуется питаться рыбой, рисом, манкой, молочными продуктами,  картофелем без кожуры, баклажанами, спаржей, свеклой, морковью, огурцами, кресс-салатом, латуком, зелеными бобами, горошком, перцем, отварными томатами. От мяса следует отказаться совсем, хлебобулочные изделия, сладкую и несладкую выпечку покупать как можно более пресную. Объем потребления соли рекомендуется снизить.
Определение пола ребенка по обновлению крови родителей
Считается, что кровь мужчины обновляется раз в 4 года, женщины – раз в 3 года. Если высчитать, чья кровь на момент зачатия будет «моложе», то того пола и родится малыш.  Вычислить «возраст» крови можно вычитанием возраста на 4 для мужчин и на 3 – для женщин. Партнер, у которого в остатке цифра будет больше, вероятнее всего передаст будущему ребенку не только доминантные черты внешности, характер, но и пол.
Определение пола ребенка по группе или резус-фактору крови родителей

 Определение пола ребенка по древнекитайской таблице
Говорят, что этому китайскому календарю уже более 700 лет. А оригинал его хранится в Институте Наук в Пекине.
Весовой метод планирования пола ребенка
Итальянский исследователь Анжело Ганьяччи изучил 10000 рожениц и обнаружил, что вес женщины может влиять на пол ребёнка.

   Так, если будущая мама до зачатия весит меньше 54 кг, она, вероятнее всего, родит девочку. У будущих мам весом более 54 кг увеличивается вероятность рождения мальчика.
3. Ребёнок
Периоды детства:
1) период новорожденности (первые четыре недели (28 дней) жизни);
2) грудной возраст (с 29-го дня жизни до года);
3) ясельный или преддошкольный период (до 3 лет);
4) дошкольный период (3-7 лет);
5) младший школьный возраст (7-11 лет);
6) подростковый возраст (12-16 лет).

Рефлексы новорождённого ребёнка
Всего новорождённый демонстрирует 75 рефлексов.
В их числе:
Рефлекс Моро                          Хоботковый рефлекс

Рефлекс Робинсона                  Поисковый рефлекс

Сосательный рефлекс              Защитный рефлекс
Разделы медицины, изучающие ребенка
Педиатрия - наука об отличительных особенностях, отравлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей.

Неонатология — раздел медицины, изучающий младенцев и новорождённых, их рост и развитие, их заболевания и патологические состояния.
Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Лечение онкологических больных

extracted_text:
Лечение онкологических больных

Лечение больных с доброкачественными опухолями
В основном хирургическое.
Показания к операции:
Травматизация
Рост с нарушением функции органа
Риск злокачественности
Косметические дефекты
Липома
Удаление в пределах здоровых тканей вместе с капсулой

Лечение злокачественных опухолей комплексное
1 Хирургическое
2 Лучевое
3 Химиотерапия
4 Гормонотерапия
Хирургическое лечение злокачественных опухолей
Виды операций
1 Радикальные – подлежат больные с опухолями 1-3 ст; цель полное излечение.
2 Паллиативные – подлежат больные 4 ст.; цель – уменьшение страданий
Операции в онкологии
Радикальные
Паллиативные – паллиативная колостомия
Радикальная мастэктомия

Принципы радикальных операций
1 В пределах здоровых тканей
2 Избегать механического повреждения опухоли
3 Удаление с регионарными лимфоузлами
4 Использование электроножа
5 Проведение во время операции облучения и химиотерапии (редко)
Лучевая терапия
Основная задача – уничтожение или уменьшение в размерах опухолевого очага с последующим восстановлением нормальных тканей
Виды:
1 Внешнее
2 Внутриполостное
3 Внутритканевое
Способы лучевой терапии
Внешнее – рентгентерапия, телегамматерапия

Способы лучевой терапии
Внутриполостное – источник излучения вводят через физиологические отверстия (рот, уретру)
Внутритканевая – введение в ткани радиоактивных игл или капсул.
Разные опухоли по разному реагируют на лучевую терапию
1 Высокая чувствительность – лимфосаркомы

2 Средняя чувствительность – рак кожи, губы

3 Низкая чувствительность – рак желудка

Осложнения лучевой терапии
Общие
Местные
НС: головокружение, бессонница
ДС: одышка
ССС: боли в сердце, лейкопения, гипертензия
1 Со стороны кожи:
  А)Выпадение волос (эпиляция)
  Б) Влажный дерматит
  В) Острая эритема
  Г )Острый лучевой дерматит
  Д )Лучевые язвы
2 Лучевой стоматит
3 Лучевая пневмония
4 Лучевой энтероколит
5 Лучевой Цистит
Местные осложнения лучевой терапии
Влажный дерматит
Эритема

Лучевая язва

Радиационная защита персонала
Количество работников при выполнении манипуляций  должно быть минимальным.
Соблюдать инструкции к аппаратам для лучевого лечения
Использование средств индивидуальной защиты: защитные экраны, фартуки,  перчатки, бахилы, очки.
Индивидуальный дозиметрический контроль  -  Дезактивация – один из видов обеззараживания, при котором с поверхности загрязненных предметов удаляются радиоактивные вещества.
Дезактивация кожи
Дезактивация  рабочего места и аппаратуры
Химиотерапия злокачественных опухолей
Использование фармакологических препаратов природного и синтетического происхождения.
Группы противоопухолевых средств
1 Цитостатики – нарушают митозы (циклофостфан)
2 Антиметаболиты – нарушают обмен веществ (5-фторуроцил)
3 противоопухолевые антибиотики (сарколизин)
4 Иммуномодуляторы – активируют собственные противоопухолевые мезанизмы (интерферон)
5 Гормональные препараты - лечение гормонзависимых опузолей (тамоксифен)
Химиотерапия
Преимущества
недостатки
Действует во всём организме
Влияние на скрытые ( не выявленные очаги)
Можно проводить в амбулаторных условиях
Относительно низкий эффект (по сравнению с хирургическим и лучевым)
Действует на все клетки организма (и опухолевые и здоровые)
Малые дозы стимулируют опухоли, а большие подавляют весь организм
Проводят только специально обученный персонал
Химиотерапия в составе комплексного лечения
1 Неоадьювантная химиотерапия
Это такая химиотерапия, которую проводят в предоперационном периоде, для уменьшения размеров и распространенности опухоли и достижения операбельности.
 2 Адьювантная (дополнителная) химиотерапия.
Адьювантная химиотерапия предполагает «профилактическое» лечение цитостатиками в послеоперационном периоде без признаков гематогенного метастазирования. Целью адьювантной химиотерапии является:
уничтожение вероятных метастазов, которые не могут быть выявлены существующими методами диагностики.
Профилактика рецидивов.

Осложнения химиотерапии

1 Угнетение функции костного мозга.
2 Повышение температуры тела.
3 Аллопеция (выпадение волос)
4 Поражения кожи. Кожа становится сухой, истонченной, болезненной. Некрозы кожы возникают в месте попадания цитостатиков в окружающие вену такни при внутривенном введении.
5 Стоматит и зофагит
6 Нарушение сердечной деятельности.
7 Нарушение функции почек..
8 Геморрагический цистит
9 Нейротоксичность.
Средства безопасности при работе с цитостатиками
1 Медсестра должна пройти инструктаж
2 Медсестра проводит все манипуляции в маске и перчатках
3 Порошкообразные препараты готовить непосредственно перед введением
4 Не хранить открытые ампулы
5 Разные препараты вводить в разные вены
6 Не допускать попадания препарата на кожу и слизистые