title: Скачать презентацию или конспект Патофизиология коматозных состояний

extracted_text:
Выполнила: Ильина Д., 335 гр., ОМФ
Проверила: д.м.н. Мадиева М. Р.
Семей, 2012.

СЕМИПАЛАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра физиологических дисциплин Дисциплина: Патологическая физиология-2СРС:Патофизиология коматозных состояний.
Введение.
Определение комы.
Этиология.
Стадии развития.
Патогенез.
Некоторые виды комы.
Оказание помощи.
Заключение.
Список литературы.
Содержание.
Патогенез коматозных состояний зачастую определяется их этиологией. Тем не менее, основные патогенетические звенья комы остаются неизменными при различных её видах. Эта работа поможет понять различия и сходства в развитии разных коматозных состояний.
Введение.
- тяжелое патологическое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и обмена веществ.
Кома
Коматозные состояния развиваются в результате тяжелых расстройств метаболизма вследствие патологии эндокринных желез, печени, почек, при отравлении некоторыми ядами биологического и небиологического происхождения, при ряде инфекционных заболеваний.
Ведущими моментами в патогенезе любого вида комы являются прямое угнетение деятельности центральной нервной системы токсическими продуктами, а также нарушения мозгового кровообращения, ведущие к гипоксии нервных центров.
ЭТИОЛОГИЯ.
Наиболее частыми причинами комы являются: нарушение мозгового кровообращения, менингит и энцефалит, травма, сахарный диабет, недостаточность печени и почек.
Различные отравления, в том числе алкогольная интоксикация, также являются возможными причинами комы.
Чаще коматозное состояние возникает внезапно, неожиданно для окружающих и больного. Иногда оно развивается постепенно и характеризуется появлением у больного слабости, сонливости, вялости. В таких случаях говорят о прекоматозном состоянии.

Сомноленция — оглушение, повышенная сонливость. Сознание угнетено, однако реакция на раздражители сохраняется. На неоднократно повторяемые вопросы больной пробуждается и дает точные ответы.

Сопор — более глубокое угнетение сознания с сохранением координированных движений, глотательных, зрачковых рефлексов. Больной не реагирует на вопросы, но может выполнять простейшие приказания. Тонус сфинктеров сохранен.

В развитии коматозных состояний различают несколько стадий:
Глубокая кома—дальнейшее угнетение центральной нервной системы, характеризующееся значительным снижением зрачковых рефлексов, нарушением глотания, появлением некоординированных движений. Тонус сфинктеров понижен.

Очень глубокая кома — терминальное состояние с поражением головного, а иногда и спинного мозга, резким угнетением сердечной деятельности и внешнего дыхания.

Расстройство кислородного обеспечения тканей и органов является или причиной комы, или её патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления в них.
Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения при коматозных состояниях
• Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за счёт энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме.
- На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. Вместе с тем в мозге (как и в сердце) отсутствуют запасы АТФ. В связи с этим прекращение (или уменьшение) доставки к мозгу кислорода и/или субстратов метаболизма исключает возможность его нормального функционирования.
- Прекращение мозгового кровообращения уже через 8—10 с приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания.

- Наступающее в течение последующих 4—7 мин истощение глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождаются невосполнимым расходованием энергии АТФ.

угнетается специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы.

- Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na+ и некоторых других ионов

повышение внутриклеточного осмотического и онкотического давления.

Гипергидратация нервных клеток с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. отёк мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга.
- Даже при поддержании мозгового кровотока на уровне около 20% от нормального развиваются делирий, сопор или кома.

ПОРОЧНЫЙ КРУГ
• Нарушение энергообеспечения клеток в конечном счёте обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них . В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного генеза) и образуются в нём самом (при эндогенных комах).
Ряд коматозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).
Интоксикация при коматозных состояниях
• Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные структуры и ферменты клеток.

подавляется функция нейронов корковых и подкорковых структур.

нарушения деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.

• Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно повышаются уровни КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев.
• В большинстве случаев развивается ацидоз.
Причины:
- Гипоксия циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа.
- Нарушение функций почек (угнетение ацидо- и аммониогенеза, снижение экскреторной их функции).
- Расстройство функций печени (подавление процесса инактивации КТ). Это увеличивает степень ацидоза.

• Значительно реже и, как правило, временно регистрируется развитие алкалоза (например, в период гипервентиляции лёгких или при печёночной коме, сопровождающейся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония).
Расстройства КЩР при коматозных состояниях
Поскольку специфика патогенеза и клинических проявлений коматозных состояний в значительной степени определяются этиологическим фактором, целесообразно детально разобрать механизмы некоторых наиболее часто встречающихся видов комы.
Этот вид комы возникает при глубоком тотальном повреждении паренхимы печени (при гепатитах, циррозах печени, ее токсическом поражении). В динамике развития печеночной комы различают три стадии.
Первая из них носит название угрожающей комы и характеризуется повышенной раздражительностью и быстрой психической истощаемостью больных, извращением их суточного режима (днем спят, а ночью бодрствуют), тремором, неприятным вкусом во рту, легкой желтухой, повышенной кровоточивостью и зудом. При биохимическом исследовании крови обнаруживается глубокое расстройство функции печени.
Печеночная кома.
Эта первая стадия сменяется прекомой, для которой свойственно нарастание интенсивности указанных выше симптомов, в том числе усиление тремора, который приобретает «хлопающий» характер, возникновение психотических состояний, периодическая потеря сознания, появление «печеночного» запаха изо рта (запах гнилого мяса).
Третья стадия - собственно кома. На этой стадии указанные выше нарушения прогрессируют на фоне потери сознания и расстройств рефлекторной деятельности. Поскольку способность печени к регенерации чрезвычайно велика, организм может самостоятельно выйти из состояния печеночной комы, которая через некоторое время развивается повторно, и в конце концов больной погибает.

Она развивается на заключительных этапах уремии, то есть на фоне почечной недостаточности, и связана с возникновением некомпенсированного ацидоза и глубокими нарушениями электролитного баланса организма, прежде всего, обмена магния. Терапевтический эффект при почечной коме может быть достигнут лишь с помощью гемодиализа (подключение искусственной почки).
Почечная кома.
Это состояние возникает при тропической малярии. Разрушение эритроцитов во время малярийного приступа вызывает отравление организма продуктами распада как самого плазмодия, так и эритроцитов. Вследствие массивного распада последних возникает также тяжелая гемолитическая анемия.
Малярийная кома.
Кроме рассмотренных видов коматозных состояний, встречаются также:
 аноксическая кома при резком снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе),
эклампсическая кома (при токсикозе беременности),
апоплексическая кома (при массивном кровоизлиянии в мозг),
надпочечниковая кома (при недостаточности надпочечников),
тиреотоксическая кома (на заключительных стадиях гипертиреоза, приводящего к тяжелой интоксикации организма тиреоидными гормонами),
гипохлоремическая кома (при неукротимой рвоте беременных) и др.
Главным условием оказания помощи больному в состоянии комы является предупреждение дальнейшего развития кислородного голодания.

В первую очередь необходимо начать вспомогательное дыхание через маску наркозного аппарата, либо искусственное дыхание по типу рот ко рту. При глубокой коме необходимо как можно быстрее интубировать трахею для проведения искусственной вентиляции легких, туалета полости рта и трахеи.
Оказание помощи
Внутривенно, лучше всего в крупные вены, вводят раствор Рингера — Локка или 5 % раствор глюкозы с витамином С, кокарбоксилазой и сердечными гликозидами. Введение катетера в мочевой пузырь дает возможность оценить функциональное состояние почек и ответную реакцию организма на проводимое лечение.

Только после выполнения этих мероприятий больного необходимо транспортировать в стационар (реанимационное отделение), обращая особое внимание на состояние сердечной деятельности и помня, что могут возникнуть показания- к проведению наружного массажа сердца.
Говоря о комах, следует иметь в виду, что они развиваются, как правило, очень быстро и столь же быстро могут привести больного к смерти. Поэтому врач обязан знать их патогенез и уметь срочно их диагностировать и проводить неотложную терапию с учетом расстройств как общих для всех видов коматозных состояний, так и характерных для каждого вида комы.
Заключение.
http://patofiziologiya-chel.ru/6/patofiziologiya-ekstremalnykh-sostoyanii/shok-kollaps-koma/koma
http://medicalplanet.su/Patfiz/398.html
http://extremed.ru/reanimatologia/44-patofkom/1316-komatozn
http://www.rusmedserver.ru/razdel3/92.html

Список литературы.


title: Скачать презентацию или конспект Профилактика сахарного диабета первого типа

extracted_text:
Профилактика сахарного диабета первого типа.
Первые описания диабета появились еще задолго до нашей эры в трудах древних лекарей. Тогда же появилось и само название этой патологии, в переводе с греческого означающее «перехожу, пересекаю». Данный термин объясняется античным представлением о болезни как неспособности задерживать в организме воду, что связано с одними из основных симптомов: избыточным потреблением и выведением жидкости больным человеком.
Еще столетие назад диабет считался смертельным недугом, продолжительность жизни редко превышала 5 лет после появления первых признаков заболевания. Однако удостоенное Нобелевской премии в начале XX века открытие инсулина совершило переворот в развитии эндокринологии. Современные технологии дарят людям с сахарным диабетом возможность жить полноценной насыщенной жизнью.
В настоящее время понятие сахарного диабета объединяет в себе группу разных по причине возникновения патологических состояний, которые характеризуются гипергликемией - стойким превышением нормального уровня глюкозы в сыворотке крови.
Сахарный диабет – это полиэтилогическое генетически обусловленное заболевание, которое вызывается относительно или обусловленной инсулиновой недостаточностью, при этом нарушаются все виды обмена веществ преимущественно углеводный.

Данный вариант сахарного диабета имеет второе название – инсулинозависимый, которое подчеркивает необходимость регулярного введения препаратов инсулина в качестве заместительного лечения. Механизм развития заболевания связан с разрушением значительного количества (более 70%) особых β-клеток поджелудочной железы, которые ответственны за выработку гормона - инсулина. Вследствие абсолютной нехватки последнего в организме нарушается усвоение всеми клетками глюкозы, что приводит к увеличению ее концентрации в составе крови.
Сахарный диабет 1 типа составляет около 15% от всех больных диабетом. В подавляющем большинстве случаев им страдают дети и молодые люди до 40 лет. Доказано,
   что этот вид диабета передается по наследству и часто может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями.
Сахарный диабет первого типа

 В результате гибели β-клеток снижается количество вырабатываемой поджелудочной железой инсулина. Это приводит к нескольким неблагоприятным последствиям в организме:
Недостаточное количество инсулина не дает возможности глюкозе в нужном количестве войти в клетки инсулинозависимых тканей, приводя к их голоданию. Инсулин зависимыми называются ткани, поглощение глюкозы которыми возможно только под воздействием инсулина, к ним относятся печень, жировая ткань, мышцы и др.
Из-за неполного потребления глюкозы, ее уровень в крови начинает расти.
Из-за высокого содержания глюкозы в крови она в избыточном количестве начинает поступать в инсулиннезависимые  ткани, вызывая их токсическое поражение. Инсулин НЕ зависимыми тканями называются ткани, потребление глюкозы которыми происходит без участия инсулина. К ним относятся головной мозг и др.

Причины сахарного диабета 1 типа
                      Симптомы сахарного диабета
 В настоящее время каждому больному сахарным диабетом стоит лишь обратить внимание на первые признаки развития заболевания и вовремя обратиться за врачебной помощью. Ведь только пристальное отношение к состоянию своего здоровья поможет избежать развития угрожающих жизни осложнений и научиться контролировать течение болезни.
К основным симптомам сахарного диабета относят следующие изменения:
Сухость во рту, сопровождающаяся чувством жажды и вынуждающая пить воду в больших количествах (больше 2 литров в сутки).
Значительное увеличение объемов выделяемой мочи, которое приводит к учащению посещений туалета.
Постоянное чувство голода. Насыщение не наступает даже несмотря на частые и обильные приемы высококалорийной пищи.
Резкое снижение массы тела вплоть до развития истощения. Данный симптом менее характерен при сахарном диабете 2 типа, что связано с распространенным ожирением среди больных этой группы.
Повышение утомляемости, общая слабость, которые отрицательно сказываются на работоспособности.
Перечисленные проявления заболевания в одинаковой степени характерны для взрослых и детей, хотя в более младшем возрасте они развиваются намного быстрее и острее.

 Роль главного метода лечения диабета 1го типа – инъекций препаратов инсулина, отражена в его старом названии – инсулинозависимый. Жизненно важная потребность в поступлении инсулина извне вызвана абсолютной недостаточностью гормона при этом типе диабета. Лечение народными средствами при игнорировании медикаментозной терапии в данном случае может быть смертельно опасным.

Чтобы достичь компенсации сахарного диабета, врач-эндокринолог подбирает индивидуальную для каждого больного схему лечения, сочетающую применение препаратов разной длительности. Так ежедневное двукратное введение инсулина длительного действия имитирует определенный уровень гормона, который в норме должен вырабатываться поджелудочной железой в течение суток (базальная секреция) и тем самым предотвращает гипогликемию между приемами пищи. Инъекции коротких инсулинов производятся обычно трижды в день перед едой и, способствуя усвоению всех потребляемых углеводов, помогают избежать резких скачков уровня глюкозы в крови.
Также важное место в лечении сахарного диабета 1 типа отводится правильному питанию. В повседневное меню должны включаться блюда и продукты с физиологическими пропорциями в содержании белков, жиров и углеводов (2:3:7,5), причем последние должны по большей части состоять из медленно перевариваемых полисахаридов (клетчатки).
Лечение сахарного диабета 1 типа
                         Питание при сахарном диабете
Каждый диабетик должен уделять особое внимание своему рациону, ведь основу успешного лечения составляет прежде всего сбалансированное питание. Ни для кого не секрет, что при сахарном диабете 2 типа, соблюдая определенные пищевые ограничения, возможно добиться поддержания нормального уровня гликемии даже без приема лекарственных препаратов.
Несмотря на то, что лица с диабетом 1 типа могут питаться так же, как и здоровые люди, им тоже необходимо тщательное составление меню на каждый день, чтобы правильно корректировать дозировку вводимого инсулина. Для таких больных эндокринологами и диетологами введено понятие «хлебная единица», под которым понимается то количество любого продукта, для усваивания которого организму требуется 2 единицы инсулина. При данном варианте заболевания следует уметь рассчитывать при помощи специальных таблиц количество съеденных за один прием пищи хлебных единиц

В целях профилактики сахарного диабета следует ограничить употребление продуктов содержащих легкоусвояемые углеводы, поскольку они повышают уровень сахара в крови –это соль, сахар, мёд, сладости, сладкие напитки и т.д. Желательно употреблять гречку, овсянку, рыбу, нежирное мясо, кисломолочные продукты.
                                               Используйте специальные средства:
                                        - чай для понижения уровня сахара в крови”Ку-
                                          Гуа”, “Афавит-10”
                                         - продукты питания для диабетиков”Исулин-фо
                                          рте” “Долголет”
                                         - растительные масла, в особенности льняное

                                       Занимайтесь спортом
 Известно, что занятие спортом всего по 30 минут в день способны снизить вероятность сахарного диабета на 50%. При этом не обязательно заниматься изнурительными силовыми упражнениями, будет достаточно бега или спортивной ходьбы.

Профилактика сахарного диабета
Литература
. Балаболкин М.И. Эндокринология, М, «Универсум Паблишинг», 1998, с. 367–470. 2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию, М, 1998, с. 15–18. 3. Бринк С. Эндокринология, (пер. с англ), М, 1999, с. 777–802. 4. Atkinson M.A. Atlas of Diabetes (editor C.R. Kahn), 2000, p.45–57. 5. Edelman S.V, Henry R.R. Diagnosis and management of type II diabetes, 1998, PCI, chapter 7: Oral agens. 6. Charles M, Clark J. Oral therapy in type 2 diabetes: Pharmacological properties and clinical use of currently available agents. Diabetes spectrum, 1998, 11(4), p. 211–2217. European Diabetes Policy A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus, Group 1998–1999. Ключевые слова статьи: Лечение, сахарного, диабета, осложнений


title: Скачать презентацию или конспект Врачебно-трудовая экспертиза

extracted_text:
Врачебно-трудовая экспертиза

Экспертиза трудоспособности заключается в определении длительности и степени нетрудоспособности  человека в связи с заболеванием или увечьем, в выявлении причин утраты трудоспособности, установлении инвалидности.

Нетрудоспособность – это возможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжить привычную профессиональную деятельность.

временная нетрудоспособность - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором нарушение функций сопровождается невозможностью выполнения профессионального труда в течение времени, необходимого для восстановления трудоспособности или установления инвалидности

экспертиза временной нетрудоспособности - вид экспертизы в области здравоохранения, целью которой является официальное признание нетрудоспособности физического лица и его временного освобождения от выполнения трудовых обязанностей на период заболевания

медико-социальная экспертиза (далее - МСЭ) - определение потребностей освидетельствуемого гражданина в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким нарушением функций организма

отдел медико-социальной экспертизы (далее - отдел МСЭ) территориальный орган Комитета по контролю и социальной защите Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
3. Лист временной нетрудоспособности, выдается в следующих случаях:
1) заболеваниях;
2) травмах и отравлениях, связанных с временной потерей трудоспособности;
3) искусственном прерывании беременности;
4) уходе за больным ребенком или ребенком-инвалидом;
5) период отпуска по беременности и родам;
6) усыновлении/удочерении новорожденного ребенка;
7) период долечивания в санаторно-курортных организациях;
8) период карантина.

4. Справка временной нетрудоспособности выдается при:
1) острых или обострении хронических заболеваний, травмах и отравлениях обучающимся в организациях образования;
2) травмах, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также при острой алкогольной или наркотической интоксикации;
3) лечении хронического алкоголизма, наркомании, не осложненных иными расстройствами и заболеваниями;
4) уходе за больным ребенком или ребенком-инвалидом;
5) прохождении обследования в консультативно-диагностических организациях на период проведения инвазивных методов обследования;
6) пребывающим иностранным лицам и лицам без гражданства в Республике Казахстан временно (отпуск, командировка).

 Лист временной нетрудоспособности выдается гражданам Республики Казахстан, иностранным гражданам и лицам без гражданства (далее - граждане), осуществляющим трудовую деятельность на территории Республики Казахстан:
1) государственным служащим;
2) работающим по трудовым договорам;
3) обучающимся в организациях образования на период их зачисления на оплачиваемые рабочие места в период производственной практики.

Справка временной нетрудоспособности выдается гражданам Республики Казахстан, иностранным гражданам и лицам без гражданства, находящимся на территории Республики Казахстан:
1) государственным служащим;
2) работающим по трудовым договорам;
3) воспитанникам и обучающимся в организациях образования.

 Лист и/или справку временной нетрудоспособности выдают:
1) врачи медицинских организаций государственной и частной формы собственности, а также занимающиеся частной медицинской практикой (далее - субъекты здравоохранения) при наличии у них лицензии на осуществление медицинской деятельности, включающей проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
2) в сельской местности при отсутствии врача допускается выдача листа (справки) временной нетрудоспособности фельдшером.

8. Лист временной нетрудоспособности не выдается гражданам:
1) обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
2) проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
3) находящимся под стражей или административным арестом;
4) с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях.
В указанных случаях выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

9. Листы временной нетрудоспособности не выдают следующие медицинские организации:
1) организации, осуществляющие деятельность в сфере службы крови;
2) организации, осуществляющие деятельность в сфере судебной медицины;
3) травматологические пункты и приемные отделения медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь;
4) санаторно-курортные организации;
5) организации медицины катастроф;
6) организации, осуществляющие деятельность в сфере организации, осуществляющие деятельность в сфере формирования здорового образа жизни и здорового питания;
7) врачебно-физкультурные диспансеры;
8) организации, осуществляющие деятельность в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

2. Порядок выдачи листа и (или) справки временной нетрудоспособности
10. Лист и (или) справка временной нетрудоспособности выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
11. Выдача и продление листа и (или) справки временной нетрудоспособности осуществляется медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о его состоянии здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного, стационара на дому) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения его от работы.
12. Лист и (или) справка временной нетрудоспособности выдается со дня установления временной нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни, на весь период до восстановления трудоспособности.
13. Выдача листа и (или) справки временной нетрудоспособности не допускается за прошедшие дни, когда гражданин не был осмотрен медицинским работником, за исключением случаев, указанных в пункте 23 настоящих Правил.

14. При заболеваниях и травмах медицинский работник выдает лист и (или) справку временной нетрудоспособности единолично и единовременно на три календарных дня (в период повышенной заболеваемости населения гриппом - до шести дней согласно приказу уполномоченного органа в области здравоохранения) и с общей продолжительностью не более шести календарных дней.
Продление листа временной нетрудоспособности свыше шести дней производится совместно с заведующим отделением медицинской организацией общей продолжительностью не более двадцати календарных дней. Свыше указанного срока продление листа временной нетрудоспособности проводится по заключению ВКК.
Физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой, выдают лист временной нетрудоспособности на срок не более шести календарных дней.

Лист временной нетрудоспособности выдается на срок не более двух месяцев, за исключением случаев беременности и родов, а также определенных постановлением Правительства Республики Казахстан от 4 декабря 2007 года № 1171 «Об утверждении перечня видов заболеваний, при которых может устанавливаться срок временной нетрудоспособности более двух месяцев». По окончании указанных сроков нетрудоспособности граждане направляются на МСЭ для определения трудоспособности.
По заключению МСЭ при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе лист временной нетрудоспособности продлевается до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более двух месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций) на срок не более восьми месяцев, при лечении туберкулеза на срок не более двенадцати месяцев.
По окончании указанных сроков нетрудоспособности, граждане повторно направляются на МСЭ для определения трудоспособности.

16. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), дата освобождения от работы указывается в листе временной нетрудоспособности со следующего дня.
17. Гражданам, обслуженным бригадой скорой медицинской помощи и признанным временно нетрудоспособными, лист временной нетрудоспособности выдается сроком не более чем на восемь дней с записью данных о его состоянии здоровья в медицинской карте.
Гражданам, обслуженным в травматологическом пункте и признанным временно нетрудоспособными, лист временной нетрудоспособности выдается в течение суток с зачетом дня обращения гражданина в травматологический пункт на основании справки, подтверждающей их обращение в указанные медицинские организации.
18. Медицинские работники медицинских пунктов предприятий и организаций могут освободить гражданина в случае его нетрудоспособности от работы до конца смены с выдачей справки временной нетрудоспособности.
Выдачу листа временной нетрудоспособности производит медицинский работник медицинской организации, к которой прикреплен гражданин.

При туберкулезных, психических, кожно-венерических, онкологических заболеваниях и инфицированных вирусом иммунодефицита человека/синдромом, приобретенного иммунодефицита (далее - ВИЧ/СПИД) лист временной нетрудоспособности выдается медицинскими работниками соответствующих специализированных медицинских организации (отделений, кабинетов). При обращении граждан с этими заболеваниями в медицинские организации общего профиля медицинский работник выдает лист временной нетрудоспособности на срок не более трех дней с обязательным последующим направлением гражданина в специализированную медицинскую организацию (отделение), а при отсутствии таковых к профильному специалисту.
20. В случаях перевода гражданина в санаторно-курортную организацию, когда его медицинская реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения, продление листа временной нетрудоспособности производится медицинской организацией, открывшей лист временной нетрудоспособности на основании заключения ВКК.
21. При стационарном лечении (включая дневные стационары) лист временной нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения медицинским работником в день выписки гражданина.
Если к моменту выписки из стационара трудоспособность гражданина полностью восстановлена, лист временной нетрудоспособности закрывается датой выписки.

22.При лечении хронического алкоголизма, наркомании, токсикомании временная нетрудоспособность удостоверяется справкой временной нетрудоспособности. Если в этот период возникает заболевание или травма, выдается лист временной нетрудоспособности.
23. Гражданам, больным психическими заболеваниями, при несвоевременном обращении в медицинскую организацию, лист временной нетрудоспособности выдается за прошедшие дни по заключению ВКК психоневрологического диспансера или медицинского работника (врача-психиатра) совместно с руководителем медицинской организации.

24. Работающим студентам лист временной нетрудоспособности выдается медицинскими организациями по месту прикрепления.
25. В случае, если гражданин работает у нескольких работодателей, ему выдается несколько листов временной нетрудоспособности по каждому месту работы с указанием наименования работодателя.
26. Женщинам в связи с беременностью и родами выдается лист временной нетрудоспособности для осуществления социальной выплаты из Государственного фонда социального страхования.
27. Гражданам, у которых временная нетрудоспособность наступила вне постоянного места жительства и работы (во время командировки), лист временной нетрудоспособности выдается в месте их временного пребывания с разрешения руководителя данной медицинской организации.
Продление указанного листа временной нетрудоспособности производится в медицинской организации по месту постоянного проживания при наличии заключения ВКК медицинской организации, открывшей лист временной нетрудоспособности.

30. Документы, удостоверяющие факт болезни, травмы граждан Республики Казахстан в период их пребывания за границей, являются основанием для выдачи листа временной нетрудоспособности по заключению ВКК медицинской организации по месту его прикрепления.
31. Направлению на МСЭ подлежат граждане со стойкими нарушениями функций организма, приводящими к ограничению жизнедеятельности, в том числе трудоспособности, вследствие заболеваний, последствий травм.
32. Направляются на МСЭ длительно болеющие граждане:
1) не ранее четырех месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности или не позднее пяти месяцев временной нетрудоспособности в течение последних двенадцати месяцев при повторных заболеваниях (при одном и том же заболевании);
2) не позднее двенадцати месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности вследствие заболевания туберкулезом.

33. Если по заключению МСЭ нет оснований считать гражданина инвалидом, и он продолжает быть временно нетрудоспособным, то лист временной нетрудоспособности подлежит продлению через ВКК, но не более чем на два месяца, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций) на срок не более восьми месяцев, при лечении туберкулеза на срок не более двенадцати месяцев.
34. Работающие инвалиды направляются на МСЭ при ухудшении здоровья по инвалидизирующему заболеванию не позднее двух месяцев со дня временной нетрудоспособности.
При впервые выявленном заболевании у инвалида сроки временной нетрудоспособности должны определяться согласно настоящей главе.
35. При отказе гражданина от направления на МСЭ лист временной нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ или дня регистрации документов в отделе МСЭ, сведения об этом указываются в листе временной нетрудоспособности и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

3. Выдача листа временной нетрудоспособности по беременности и родам
36. Лист временной нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинским работником (врачом акушером-гинекологом), а при его отсутствии - врачом, совместно с заведующим отделением после заключения ВКК с тридцати недель беременности на срок продолжительностью сто двадцать шесть календарных дней (семьдесят календарных дней до родов и пятьдесят шесть календарных дней после родов).
Женщинам, проживающим на территориях, подвергшихся воздействию ядерных испытаний, лист нетрудоспособности по беременности и родам выдается с двадцати семи недель продолжительностью сто семьдесят календарных дней при нормальных родах и сто восемьдесят четыре дня - в случае осложненных родов или при рождении двух и более детей.
37. Женщинам, временно выехавшим с постоянного места жительства в период отпуска по беременности и родам, лист временной нетрудоспособности выдается (продлевается) в медицинской организации, где произошли роды или в женской консультации (кабинете) по месту наблюдения согласно выписке (обменной карте) родовспомогательной организации.

38. В случае осложненных родов, рождении двух и более детей, лист временной нетрудоспособности продлевается дополнительно на четырнадцать календарных дней в женской консультации (кабинете) по месту наблюдения согласно выписке родовспомогательной организации здравоохранения. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет сто сорок календарных дней.
39. В случае рождения в сроке от двадцати двух и двадцати девяти недель живого ребенка и прожившего более семи суток с массой тела пятьсот граммов и более, женщине выдается лист или справка нетрудоспособности по факту родов на семьдесят дней.
В случае рождения в сроке от двадцати двух и двадцати девяти недель мертвого ребенка или умершего до семи суток жизни с массой тела пятьсот граммов и более, женщине выдается лист нетрудоспособности по факту родов на пятьдесят шесть дней.
40. Женщинам, проживающим на территориях, подвергшихся воздействию ядерных испытаний, в случае родов в сроке от двадцати двух и двадцати девяти недель живым ребенком и прожившим более семи суток с массой тела пятьсот граммов и более, лист временной нетрудоспособности выдается на девяносто один день. В случае рождения мертвого ребенка или умершего до семи суток жизни лист временной нетрудоспособности выдается на семьдесят семь дней.

41. При наступлении беременности в период нахождения женщины в оплачиваемом отпуске или отпуске без сохранения заработной платы по уходу за ребенком до достижения им трех лет, лист временной нетрудоспособности выдается на все дни отпуска по беременности и родам.

42. В случае смерти матери при родах или в послеродовом периоде, лист временной нетрудоспособности выдается лицу, осуществляющему уход за новорожденным.

43. При операции искусственного прерывания беременности, лист временной нетрудоспособности выдается врачом совместно с заведующим отделением на время пребывания в стационаре и амбулаторно-поликлиническом уровне, где производилась операция, а в случае осложнения - на весь период временной нетрудоспособности.
При самопроизвольном аборте (выкидыше) выдается лист временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности.

44. При проведении операции пересадки эмбриона лист временной нетрудоспособности выдается медицинской организацией, проводившей операцию, со дня подсадки эмбриона до факта установления беременности.
Гражданам, усыновившим или удочерившим детей, а также биологической матери при суррогатном материнстве непосредственно из родильного дома лист временной нетрудоспособности выдается со дня усыновления или удочерения и до истечения пятидесяти шести дней со дня рождения ребенка.

45. Одновременно с листом временной нетрудоспособности медицинской организацией выдается справка ВКК, подтверждающая временную нетрудоспособность в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка (детей) для оформления работодателем отпуска по беременности и родам, а также в связи с усыновлением или удочерением новорожденного ребенка (детей).

4. Выдача листа временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком или ребенком-инвалидом
46. Лист временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком или ребенком-инвалидом выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход.
47. По уходу за больным ребенком или ребенком-инвалидом лист временной нетрудоспособности выдается и продлевается на период, в течение которого он нуждается в уходе, но не более десяти календарных дней. При заболевании ребенка или ребенка-инвалида, находящегося с матерью или другим членом семьи вне места постоянного жительства, лист временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдается как иногородним (за подписью руководителя медицинской организации).
48. При стационарном лечении ребенка или ребенка-инвалида, нуждающегося, по заключению медицинского работника, в уходе, лист временной нетрудоспособности по уходу выдается одному из родителей или лицу, ухаживающему за ним при лечении ребенка или ребенка-инвалида:
1) в возрасте до трех лет - на весь период пребывания ребенка в стационаре;
2) тяжело больных детей старшего возраста;
3) первой группы инвалидности - на весь период пребывания в стационаре;
4) по направлению медицинской организацией вне места их постоянного жительства, в том числе за пределы Республики Казахстан, на весь период пребывания в стационаре, включая проезд в оба конца.

49. Если ребенок или ребенок-инвалид после выписки из стационара нуждается в уходе, а до госпитализации освобождение от работы для ухода за ним не проводилось, лист временной нетрудоспособности выдается медицинской организацией по месту жительства на период до десяти дней. Если до госпитализации в стационар по данному заболеванию уже выдавался лист временной нетрудоспособности, то он выдается на оставшиеся дни (до десяти дней).
50. При возникновении у ребенка другого заболевания, не связанного с предыдущим заболеванием, в период освобождения по уходу выдается другой лист временной нетрудоспособности матери (отцу или другому члену семьи).
51. Если ребенок или ребенок-инвалид был направлен за пределы Республики Казахстан, окончательное оформление листа временной нетрудоспособности проводится ВКК при его возвращении на основании документов о консультации (лечении) в другой стране.
52. При одновременном заболевании двух и более детей по уходу за ними выдается один лист временной нетрудоспособности.

53. При заболевании ребенка в период, не требующий освобождения матери (отца) от работы (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, отпуск без сохранения заработной платы, выходные или праздничные дни, а также при возникновении у ребенка другого заболевания, не связанного с предыдущим), лист временной нетрудоспособности по уходу выдается со дня, когда она (он) должна (должен) приступить к работе, без учета дней от начала заболевания ребенка.
54. В случае болезни матери (отца), по которым она (он) не может осуществлять уход за ребенком или ребенком-инвалидом, лист временной нетрудоспособности выдается медицинской организацией по месту их лечения одному из членов семьи, фактически осуществляющему уход за ребенком или ребенком-инвалидом, на срок болезни матери (отца).
55. При временной нетрудоспособности граждан, находящихся в отпуске по уходу за больным ребенком или ребенком-инвалидом, работающих в условиях неполного рабочего дня или на дому, выдается лист временной нетрудоспособности.
56. Листы временной нетрудоспособности не выдаются по уходу за хронически больными детьми в период ремиссии.


title: Скачать презентацию или конспект Доказательная медицина и проблемы формулярной системы

extracted_text:
С.Е. Бащинский
Межрегиональное общество специалистов
доказательной медицины (ОСДМ)
WWW.OSDM.ORG
Доказательная медицина и
проблемы формулярной системы

1,8
Федеральный перечень жизненно необходимых средств
2,8
Информация о наличии препаратов в аптеках города
2,9
Местный перечень льготных лекарств
4,4
Визиты представителей фармкомпаний
6,3
Наличие стандартов лечения (схем, протоколов)
6,6
Официальные документы Минздрава
10,2
Научные статьи в периодических изданиях
11,3
Мнение известных специалистов
Все врачи
N=1655
Источник информации

Индекс значимости* различных источников информации при назначении врачами лекарственных препаратов
Современные источники доказательной информации

Доброкачественные лекарственные справочники
Обновляются минимум ежегодно
Указаны источники информации и методы составления
Существует жесткий алгоритм отбора  и представления информации
Отсутствует реклама фармпрепаратов и их производителей
Показания и противопоказания к назначению метопролола
РЛС-Энциклопедия лекарств
ВИДАЛЬ
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств
Справочник Машковского
Фармсправочник ГЭОТАР
Государственный реестр лекарственных средств
Ни в одном из справочников
информация не совпадала!
Дефекты формулярной системы
Устаревшая нормативная база
Противоречия и несогласованность в нормативных документах
Отсутствуют важные нормативные акты

Дефекты формулярной системы
Положение о Государственном реестре лекарственных средств
не определено, каким образом и с какой периодичностью должна обновляться информация об уже зарегистрированных препаратах
Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств
Отсутствует Положение о порядке его разработки
Не ориентирован на Перечень ЖВЛС
Противоречит отдельным статьям Госреестра
Дефекты формулярной системы
Отраслевой стандарт «Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
Отсутствие прозрачности
Недостаточная документация
Несоответствие современным способам оценки информации
Перечень документов, необходимых для подачи заявки на включение в Федеральный Перечень не соответствует рекомендациям ВОЗ по формированию Essential Drug List
Федеральный Перечень не содержит показаний к применению
Перечень документов, которые НЕ ТРЕБУЕТСЯ предоставлять в заявках на включение в Федеральный Перечень ЖВЛС
Сведения о заболеваемости и распространенности данного состояния в России,
данные о текущем применении препарата в России,
показания с учетом целевых популяций больных,
режим дозирования и продолжительность лечения,
ссылки о включении препарата в авторитетные российские и зарубежные клинические рекомендации/руководства (с приложением копий),
необходимость специальных условий для применения (оборудования, квалификации),

Соотношение ресурсов и потребностей в медпомощи

1970
1980
1990
потребности
выбор методов лечения
ресурсы
Оценка медицинских технологий – специальная форма информационной экспертизы
Проводится, когда цена принятия решений очень высока
Включение/исключение методики, процедуры или лекарственного средства из пакета государственных гарантий
Протокол оценки медицинской технологии включает:
всесторонний поиск информации по рассматриваемому вопросу с обязательным указанием стратегии поиска (в каких электронных базах данных, за какой временной период и по каким ключевым словам)
критерии включения в рассмотрение публикаций и причины их исключения
оценку качества каждой отдельно взятой публикации с применением структурированных опросников
статистическое обобщение информации с помощью мета-анализа
вычисление на основе обобщенных оценок, сделанных с помощью мета-анализа эффективности затрат при внедрении нового лекарства (методики)

Данные, необходимые для проведения оценки медицинской технологии
Степень эффективности
Систематические обзоры РКИ
Распространенность состояния и исходных рисков
Доброкачественные эпидемиологические сведения (например, сколько в России больных с поражением ствола ЛКА?)
Данные о затратах и использовании ресурсов
БД медицинских страховых компаний
Данные о предпочтениях населения
Оценка качества жизни, экстраполяция зарубежных данных
Пример клинико-экономической оценки эффективности затрат на лечение больных с гиперхолестеринемией в Великобритании в зависимости от уровня исходного риска
2673
24.7
12500
1.5
1712
15.8
10700
2
885
8.2
8200
3
459
5.1
5100
4.5
Цена лечения в год (£, млн)
Доля населения, нуждающегося  в лечении (%)
Цена года спасенной жизни (£)
Ежегодный риск сердечно-сосудистых осложнений (%)

John Swales, директор департамента исследований и развития Британского минздрава, 1996:
   «В 80-е годы было немыслимо представить, чтобы руководители, принимающие решения о финансировании нововведений вникали в суть научных фактов, призванных обосновать эти нововведения.»
Цена года качественно прожитой жизни (QUALY)

В Великобритании социально приемлемый уровень $30 000, в США – $200 000
Законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи»
Вместо деклараций о бесплатном и общедоступном здравоохранении                        (что в неявно подразумевает БЕЗГРАНИЧНОСТЬ господдержки и в принципе нереализуемо ни в одной стране) сделана попытка определить базовый пакет гарантируемых государством медицинских услуг и в законодательном порядке определить ПОРЯДОК ДОСТУПА к сложным и дорогостоящим услугам
Основная проблема – сбалансированность пакета и возможностей бюджета

Предлагаемые в новые законы положения, касающиеся ОМТ
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан
В РФ допускаются к применению методы диагностики, лечения и профилактики, оцененные в научных исследованиях и одобренные установленным порядком. В Программу государственных гарантий и в медико-экономические стандарты методы диагностики, лечения и профилактики включаются на основании комплексной оценки технологии.
При федеральном органе управления здравоохранением действует Комитет оценки медицинских технологий для оценки новых и важнейших существующих методов диагностики, лечения и профилактики в целях обеспечения доступа граждан к важнейшим методам диагностики, лечения и профилактики, имеющим доказанную эффективность.

Что должно быть включено в список госгарантий?
Вмешательства с доказанной эффективностью ПО КАЖДОМУ показанию
Польза > вред
Наиболее эффективные с точки зрения затрат тактики при каждом состоянии
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Фармаконадзор

extracted_text:
В.К. Лепахин
Руководитель Федерального  центра  мониторинга
безопасности лекарственных средств
Росздравнадзора
Безопасность больных
и фармаконадзор
pptcloud.ru

Риск возникновения несчастного случая в результате лечения составляет 1 на 300
Управление безопасностью пациентов, 8-й форум по вопросам будущего ЕРБ ВОЗ, 2005

Вероятность несчастного случая вследствие авиакатастроф составляет  1 на 3 000 000

В 2000 году каждый десятый пациент европейских больниц пострадал от нежелательных эффектов лечения
Рабочая группа по качеству медицинской помощи «Больницы Европы»
Масштаб проблемы

Национальная служба здравоохранения Великобритании провела более 30 расследований в связи с катастрофическими последствиями оказания медицинской помощи.

Во всех случаях были выявлены системные недостатки в организации медицинской помощи
Brit. Med. J., 2002, 325: 895

Публикация Института медицины США «Ошибаться - в природе человека: построение более безопасной системы здравоохранения»
сделала проблему безопасности больных предметом политического обсуждения и публичных дискуссий во всём мире.
Kohn L.T. et al., To err is human: Building a safer health system. 1999, Institute of Medicine, National Academy Press

55-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (2002 г.) приняла резолюцию, обязывающую страны уделять пристальное внимание вопросам безопасности пациентов и укреплять системы безопасности и мониторинга


Неблагоприятные побочные явления (НПЯ) на лекарства и их сочетания
Медицинские ошибки
Некачественная, фальсифицированная и бракованная продукция
Риск, связанный с использованием медицинской техники
Скрытые недостатки системы здравоохранения, включая ее организацию
Факторы, влияющие на безопасность больных

Если принять во внимание все типы медицинских ошибок (МО), то в условиях стационара на каждого больного может приходиться  более одной МО каждый день
Institute of Medicine of the National Academies USA, 2006

Медицина является историей человеческих ошибок …
Немецкий микробиолог Мух

Людям свойственно ошибаться.Однако утаивать ошибки или не учиться на них – непростительно!

Министерство здравоохранения Великобритании в докладе 2000 года, озаглавленном «Организация, обладающая памятью», приводит данные, в соответствие с которыми:

 нежелательные реакции в результате лекарственной терапии возникают примерно у  10% стационарных больных,

 общее число НПР достигает 850 000 случаев в год.

Dept. of Health. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS, 2000

Статистика НПР
Ежегодно четверть миллиона жителей Великобритании поступает в стационары с неблагоприятными побочными реакциями (НПР) на лекарства
Финансовые издержки, связанные с НПР, составляют приблизительно 0,5 млрд. фунтов стерлингов
Около 2% больных, поступивших в стационар с НПР, умирают

Reuters Health Information, May 11, 2006

Финансовые затраты, связанные с  НПР на лекарства
 Дополнительные дни пребывания в стационаре     в Великобритании  обходятся приблизительно в     2000 млн. фунтов стерлингов ежегодно
 Выплата компенсаций по судебным искам – еще     в 400 млн. фунтов стерлингов в год
 В США общенациональные издержки, связанные     с  НПР, включая выплаты по инвалидности и     медицинские расходы, по разным оценкам,      составляют 70 000-140 000  млн. долларов в год

Гарвардское исследование показало, что

 у 4% стационарных больных возникают  различного рода лекарственные осложнения;

 в 14% случаев эти осложнения заканчиваются летальным исходом.

Harvard Medical Practice Study, 1991

Типичное заблуждение как медицинских работников, так и населения

«Разрешенные к применению в широкой медицинской практике лекарственные средства хорошо изучены, что гарантирует их эффективность и безопасность»
Факторы, лимитирующие возможности клинических испытаний
Ограниченное число больных
Селективная группа больных (жёсткие критерии включения в клинические испытания). Как правило, исключаются дети, пожилые больные, беременные, больные с сопутствующими заболеваниями и т.д.
Ограничение применения других лекарственных средств
Селективные дозы препаратов
Ограниченный срок применения препаратов

В США   с 1975 по 1999 г. было изъято с рынка 10,2 %  из 548 новых химических соединений.
В Испании с 1990 года по 1999 были изъяты с рынка  22 лекарственных средства.
Во Франции с 1998 по 2004 годы запретили применение 21 препарата.
Lasser K.E. et al. JAMA 2002, 287,2215
Arnaiz J.A., Carne X, Riba N. et al.  Eur. J. clin. Pharmacol. 2001,57.89-91
Olivier P. and Montastruc J.L. Pharmacoepidemiology and drug safety 2006,15,808-812
XIV Конгресс «Человек и лекарство», 2007

В США в 50% случаев препараты были изъяты из употребления из-за неблагоприятных побочных реакций (НПР) в среднем через 2 года после начала их применения.
Во Франции  препараты изымались после их внедрения в медицинскую практику в среднем через 4-5 лет.
Lasser K.E. et al. JAMA 2002, 287,2215
Olivier P. and Montastruc J.L. Pharmacoepidemiology and drug safety 2006,15,808-812
XIV Конгресс «Человек и лекарство», 2007
Согласно определению ВОЗ
Фармаконадзор – это наука и деятельность, направленная  на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами»
В настоящее время фармаконадзор включает мониторинг безопасности лекарственных трав, биологически активных добавок и вакцин.
В Российской Федерации государственную
функцию по организации проведения
экспертизы качества, эффективности
и безопасности ЛС выполняет
Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
(Росздравнадзор)
26 октября 2007 г.
Росздравнадзор
создал
Федеральный Центр
мониторинга безопасности ЛС
(ФЦМБЛС)
на базе ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения»
29 января 2008 года Росздравнадзор направил письмо руководителям здравоохранения всех субъектов РФ со следующими  рекомендациями :
Организовать в субъектах РФ региональные центры мониторинга безопасности лекарств, определив ответственные учреждения и\или подразделения по проблемам изучения НПР на ЛС

Привлечь к организации работы по выявлению и регистрации НПР главных специалистов, центры и кафедры клинической фармакологии ВУЗов, а также клинических фармакологов ЛПУ

Обеспечить контроль за своевременным представлением информации о НПР в региональные и федеральный центры МБЛС

Общая схема системы фармаконадзора в РФ
Министерство здравоохранения
и социального развития

ФГУ НЦ ЭСМП
Федеральный Центр мониторинга безопасности ЛС

Региональные центры
(на базах кафедр фармакологии вузов, ЛПУ,
местных органов управления здравоохранением)

Врачи, провизоры, фармацевты, компании-производители,
потребители фармацевтической продукции
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития

Федеральный закон «О лекарственных средствах» в РФ
В пункте 1 статьи 41 Закона о лекарственных средствах указано, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Федеральный закон «О лекарственных средствах» в РФ
В пункте 2  статьи 41 Закона о лекарственных средствах
отмечается, что «за несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

«Золотой стандарт» системы спонтанных сообщений
250 –300 сообщений/ 1 млн. жителей

не менее 10 % врачей присылают сообщения о НПР
Согласно « Золотому стандарту» фармаконадзора,
в Российской Федерации с населением 142 млн. человек, ежегодно должно поступать
около 40 000 сообщений о НПР
В 2007 году поступило
192 сообщения
Россия  должно поступать
40 000 сообщений

В 1997 году Россия была официально принята в Программу ВОЗ
В настоящее время в этой программе участвуют более 100 стран.
В базе данных ВОЗ имеется около 4 млн. сообщений о НПР
В 1968 году стартовала программа ВОЗ по международному мониторингу лекарств, в которой приняли участие 10 стран

Присоединение России к Международной программе ВОЗ по мониторингу лекарств имеет большое практическое значение, так как  появляется  возможность своевременного получения информации из Центра ВОЗ:
 о побочных реакциях на лекарственные средства,
 о мерах профилактики и лечения лекарственных осложнений,
 об административных мерах по ограничению и/или запрещению применения лекарственных средств в разных странах.

Число сообщений о НПР, присланных в ИДКЭЛ и направленных в ВОЗ
XIV Конгресс «Человек и лекарство», 2007
Top 10 countries
Data from 2000 - 2005
Деятельность ФЦМБЛС Росздравнадзора

Осуществляется  практическая и научно-методическая работа с целью совершенствования выявления,  оценки и профилактики нежелательных последствий применения лекарственных средств
Первые результаты работы ФЦМБЛС

ЧТО следует делать регуляторным органам здравоохранения и фармацевтическим компаниям для улучшения работы фармаконадзора с целью обеспечения безопасности больных:
 Проводить активные пост маркетинговые наблюдения и исследования препаратов
 Проводить образовательные и тренинговые семинары для персонала системы фармаконадзора
 Обеспечить активный тренинг и контроль побочных явлений в соответствие со специальными процедурами
 Обеспечить непрерывное предоставление информации о  препаратах ( научные публикации, конгрессы, письма-предостережения и т.д.
 Играть более активную роль в повышении осознания значимости проблемы

Обеспечить непрерывное образование в области неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства
Формировать понимание значимости спонтанной системы сбора информации
Обеспечить обратную связь (информировать  медицинский и фармацевтический персонал  о результатах анализа поступающих от них сообщений, предоставлять им дополнительную информацию о НПР)
ЧТО следует делать для вовлечения медицинских и фармацевтических работников в работу по фармаконадзору:
Для развития фармаконадзора в России срочно необходимо:
   активизация российских медицинских работников по сбору информации о неблагоприятных побочных  реакциях на лекарственные средства,

повышение ответственности производителей (особенно отечественных) за мониторинг безопасности лекарственных средств;

Вы можете облегчить страдания и спасти жизнь тысячам пациентов,
сделав одну простую вещь -
своевременно сообщите о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР), в региональный или федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств.

XIV Конгресс «Человек и лекарство», 2007
Безопасность больных – это не только вопрос денег и не только вопрос технологий
Ни деньги, ни технологии, ни приказы не решат наших проблем.
Центральное значение имеют политическая воля руководства и  профессиональная и гражданская ответственность работников здравоохранения.
Безопасность больных – это не только глобальная проблема, это важная составная часть национальной безопасности страны
Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств
Официальный адрес (для корреспонденции): Москва, 127051, Петровский бульвар, д.8.
Фактический адрес: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.
Телефон: 8 (495) 234-61-04 * 3086, * 3093,*3091
Факс: 8 (499) 190-34-61
Сайт в интернете: www.regmed.ru (раздел «Фармаконадзор»)
Адрес электронной почты для сообщений о НПР: adr@regmed.ru


title: Скачать презентацию или конспект Кабинет реабилитации недоношенных и маловесных детей

extracted_text:
Кабинет реабилитации недоношенных и маловесных детей (кабинет катамнеза).
Кто такой неонатолог?
Неонатолог — это детский врач, такой же как педиатр , который ведёт наблюдение и осуществляет лечение детей в самом раннем возрасте, как правило, на первом году жизни.
Служба катамнеза сформирована для оказания  помощи детям с перинатальной патологией и их наблюдения в восстановительном периоде. Врач катамнестического кабинета ориентируются, в основном, на детей до 1 года: недоношенных, маловесных, прошедших курс реанимации и интенсивной терапии, детей с различными отклонениями в развитии. При необходимости наблюдение продолжается до трех лет и больше.
Консультация неонатолога
Консультация врача-неонатолога поможет ответить на все интересующие вас вопросы, которые могут возникать у молодых мам довольно часто. Как правильно купать детей, как одевать малыша, сколько времени с ним проводить на свежем воздухе? На консультации у неонатолога врач поможет подобрать молочную смесь, когда невозможно грудное вскармливание. Также врач-специалист даст необходимые рекомендации по проведению массажа и гимнастики, составит индивидуальный график вакцинации для ребёнка.
Когда обращаются к неонатологу?
Если у ребенка имеется  следующая патология:
-Недоношенность;
-Респираторные расстройства;
-Постгипоксические поражения ЦНС и других органов;
-Внутриутробная гипотрофия и ЗВУР;
-Врожденные пороки развития;
-Наследственные нарушения обмена веществ;
-Гипербилирубинемия;
-ГБН;
-ВУИ, ранняя неонатальная инфекция;
-Заболевания крови;
-Другие причины нарушений постнатальной адаптации.
Что происходит на приеме неонатолога?
1.Врач расспросит маму о её питании и образе жизни, осмотрит ребенка, оценит его внешний вид, симптомы, поведение.
2.Измерит рост, вес и окружность головы ребенка, выслушивает его сердце через стетоскоп, исследует живот, проверит слух и зрение.
3.Посоветует, какому узкому специалисту необходимо показать малыша, в каком возрасте оптимально провести курс массажа и гимнастики; даст рекомендации по закаливанию.
4.Ответит на вопросы как правильно купать, одевать малыша, сколько времени гулять, поможет подобрать молочную смесь, в случае, если грудное вскармливание невозможно.
5.Назначит необходимое обследование и лечение.
Какие дополнительные обследования может назначить неонатолог?
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Анализ кала.
4.Нейросонограмма (УЗИ головного мозга).
5.ЭКГ.
6.УЗИ тазобедренных суставов.
7.Консультации профильных специалистов.
На осмотр одного пациента отводится  полчаса. После осмотра ребёнка маме дают подробную выписку с диагнозом и рекомендациями дальнейшего обследования и лечения, которую она вправе передать участковому педиатру в поликлинику по месту жительства
Как следует подготовиться к посещению неонатолога?
Приготовить имеющуюся медицинскую документацию – выписку из роддома, данные предыдущих осмотров и диагностических исследований.
Основными задачами  неонатолога являются:
-динамическое наблюдение за глубоко недоношенными детьми;
 -продолжение комплекса медико-реабилитационных мероприятий;
- разработка индивидуальных комплексных программ лечебно- коррекционных мероприятий по реабилитации;
 -пропаганда и поддержка грудного вскармливания, как наиболее физиологичного и важного компонента в процессе выхаживания «проблемных» детей


title: Скачать презентацию или конспект Фармацевтическая опека при головной боли

extracted_text:
Выполнила: студентка ФА 13-004-02
Анварова М.
Проверил: Жарымбетов К.Б.
Фармацевтическая опека при головной боли
План:

Головная боль
Классификация головной боли
Наиболее распространенные причины головной боли
Лекарственные вещества, наиболее часто вызывающие головную боль
Направления симптоматического лечения больных с головной болью
Общие рекомендации для пациентов
Лекарственные препараты, применяемые при головной боли и условия их рационального использования
Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического лечения головной боли
Литература

Головная боль  — один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки.

Головная боль не является болевым ощущением нервной ткани мозга, поскольку в ней отсутствуют болевые рецепторы. Она возникает вследствие воздействия на расположенные в голове или шее 9 областей, чувствительных к болевым ощущениям: череп (надкостница), мышцы, нервы, артерии и вены, подкожная ткань, глаза, носовые пазухи и слизистая оболочка.

Наиболее распространенные причины головной боли
Эмоциональное напряжение, стресс.
Инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся интоксикацией (грипп, пищевые токсикоинфекции и др.).
Воспаление придаточных пазух носа (синусит).
Заболевания органа зрения — глаукома, высокая степень близорукости.
Гипертонический криз.
Заболевания головного мозга:
опухоли головного мозга;
повышение внутричерепного давления;
воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит);
нарушения кровоснабжения головного мозга.
Заболевания чувствительных нервов (невралгии, чаще всего — тройничного нерва).
Гормональные нарушения (предменструальный синдром, гипогликемия).
Железодефицитная анемия.
Мигрень, при которой боль возникает в результате нарушения тонуса мозговых артерий.
Психогенные головные боли.
Головные боли напряжения (не имеют конкретной причины, связаны с рядом способствующих факторов, приводящих к напряжению мышц покрова головы).
Нерациональный прием лекарственных препаратов

Лекарственные вещества, наиболее часто вызывающие головную боль:
алкалоиды спорыньи (синдром рикошета)
анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (особенно аспирин, индометацин, кодеин) — синдром рикошета
антимикробные средства
Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин)
нитраты
гипотензивные средства (антагонисты кальция, метилдофа, резерпин)
дипиридамол
ингибиторы МАО
нитразепам
пероральные контрацептивы
симпатомиметики (в том числе сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды)
теофиллин

Ситуации, требующие экстренной диагностики и лечения
Внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли и/или они стали значительно интенсивнее.
Головная боль сочетается с внезапным развитием неврологических симптомов (затруднение речи, движений и т. п.) или угнетением сознания.
Головная боль развивается через несколько суток или недель после травмы головы.
По оценке больного — это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).

Направления симптоматического лечения больных с головной болью
Использование медикаментозных препаратов — анальгетиков-антипиретиков, средств для лечения мигрени.
Немедикаментозные методы лечения, включающие психотерапию, массаж, рефлексотерапию.

Общие рекомендации для пациентов
Самая частая причина кратковременной головной боли — острые респираторные инфекции, в этом случае измерьте температуру, примите анальгетик-антипиретик.
Во время острого приступа для облегчения головной боли следует полежать в тихом помещении без яркого света.
Для лечения регулярных головных болей, не имеющих характера мигрени и не связанных с общими заболеваниями, рекомендуется:
регулярное питание, прием витаминов группы В, препаратов кальция и магния;
нормализовать режим сна и бодрствования, регулярно хорошо высыпаться;
воздерживаться от курения, в том числе от пассивного вдыхания табака;
избегать душных, загазованных помещений;
постараться определить связь приступов головной боли с приемом определенных продуктов, при наличии такой связи — исключить определенные продукты питания из рациона.

Лекарственные препараты, применяемые при головной боли и условия их рационального использования
Для симптоматического лечения головной боли фармацевтическая промышленность предлагает значительное количество препаратов безрецептурного отпуска из группы анальгетиков-антипиретиков, в том числе комплексных, в состав которых входят кодеин и/или кофеин.
Анальгетики-антипиретики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метамизол) наряду с анальгезирующим действием оказывают умеренно выраженное противовоспалительное, что в свою очередь также способствует уменьшению болевого синдрома.
Кодеин достаточно эффективный анальгетик центрального действия. При его совместном назначении с анальгетиками-антипиретиками возникает фармакологическое потенцирование, когда суммарный обезболивающий эффект оказывается большим, чем простая арифметическая сумма эффектов двух препаратов.
Кофеин регулирует процессы возбуждения в головном мозге, усиливает положительные рефлексы, нормализует тонус сосудов головного мозга. Существует точка зрения, что кофеин повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера для применяемых совместно с ним препаратов.

Кроме анальгетиков-антипиретиков для купирования головной боли используются препараты, содержащие алкалоид спорыньи — дигидроэрготамин. Он вызывает расширение спазмированных сосудов, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное действие.
В последние годы при лечении мигрени хорошо зарекомендовали себя препараты, воздействующие на специфические серотониновые рецепторы головного мозга — препараты группы суматриптана.
Суматриптан является специфическим селективным агонистом 5НТ1-серотониновых рецепторов. Избирательно сужает просвет сосудов системы сонной артерии, не влияя на мозговой кровоток. Считается, что расширение именно сосудов системы сонной артерии, которые снабжают мозговые оболочки, является основной причиной развития приступа мигрени у человека.
Суматриптан следует принимать как можно раньше от начала приступа мигрени, но он одинаково эффективен на любой стадии приступа. Для профилактики приступов препарат не применяется.
Следует помнить, что препараты группы суматриптана показаны только при установленном диагнозе мигрени — после консультации с врачом и проведения необходимого для постановки диагноза обследования.

Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического лечения головной боли
Головная боль может быть симптомом серьезных заболеваний, поэтому обязательно следует обратиться к врачу для исключения опасных для жизни и здоровья состояний.
Анальгетические препараты при головной боли не принимают более двух дней без консультации с врачом.
Анальгетические препараты при головной боли не следует принимать чаще 2-х раз в неделю — в противном случае возможно снижение порога болевой чувствительности и увеличение частоты и силы приступов головной боли.
Если боль при мигрени не проходит в течение 12 часов, следует обязательно обратиться к врачу, так как возникает угроза нарушения мозгового кровообращения.
Растворимые лекарственные формы и лекарственные формы в виде аэрозолей обеспечивают более быстрое наступление терапевтического эффекта, снижают воздействие активных веществ, содержащихся в препарате на слизистую желудка.
Комбинированные препараты из группы анальгетиков-антипиретиков, содержащие кофеин, не следует сочетать с приемом кофе или чая в больших количествах во избежание передозировки.

Препараты, содержащие парацетамол, следует с осторожностью назначать лицам с тяжелыми нарушениями функции печени.
При длительном приеме препаратов, содержащих парацетамол низкой степени очистки, следует контролировать состав периферической крови.
Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется принимать после еды.
Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует принимать совместно с антикоагулянтами.
Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует сочетать с алкоголем (резко возрастает опасность ульцерогенного действия, желудочного кровотечения).
При длительном приеме препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь.
Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует принимать во время беременности и лактации.
Лекарственные препараты группы суматриптана можно применять только после постановки диагноза мигрени врачом.
Лекарственные препараты группы суматриптана не следует применять во время беременности и лактации, у детей младшего возраста.

Лекарственные препараты, содержащие суматриптан, не следует применять у больных с заболеваниями сердца, сосудов, при гипертонической болезни.
Лекарственные препараты, содержащие суматриптан, не применяют для профилактики приступа мигрени.
При длительном приеме препаратов, содержащих кодеин, возможно развитие привыкания.
Суматриптан не следует сочетать с препаратами спорыньи — может развиться выраженный вазоспазм.
После приема препаратов, содержащих алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин), препараты группы суматриптана можно принимать не ранее чем после 24 ч перерыва
После приема препаратов группы суматриптана препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин), можно принимать только после перерыва 6 ч и более
Интервал между приемом различных препаратов группы суматриптана — не менее 12 ч.
Если прием одной дозы препарата группы суматриптана не оказал эффекта, прием повторной дозы возможен не ранее чем через 3 часа.
Литература
Басманов С. Н. Механизмы боли и анальгетики // Фармакологический вестник.— 1998.— № 4 — С. 41–45.
Варпаховская И. Анальгетики, средства для лечения мигрени, множественного и амиотрофного латерального склероза // Провизор.— 1998.— № 19–20.— С. 63–65.
Вейн А. М. Болевые синдромы в неврологии.— М: Медицина, 1999.— 246 с.
Компендиум 2000/2001 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1462 с.
Мерта Дж. Головная боль (справочник врача общей практики).— М.: Практика, 1998.— 1230 с.
Неврология /Под ред. М. Самуэльса.— М.: Практика, 1997.— 432 с.
Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
Фармацевтическая опека / Под ред. И. А. Зупанец, В. П. Черных, В. Ф. Москаленко.— Х.: Золотые страницы, 2002.— 262 с.
Федина Е. А., Таточенко В. К. Фармацевты и самопомощь.— М.: Классик-Консалтинг, 2000.— 116 с.
Шаповалова В. М., Даниленко В. С., Шаповалов В. В., Бухтиарова Т. А. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача.— Х.: Торсинг, 1998.— 528 с.
Яхно Н. Н., Алексеев В. В., Полушкина Н. Р. Дифференцированная тактика лечения мигрени // Медицина для всех.— 1998.— № 4.— С. 7–9.


title: Скачать презентацию или конспект Неправильное положение плода

extracted_text:
Неправильное положение плода (НП)

         Неправильным положением плода называют клиничес-
     кую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки

         Частота – 0,5-0,7%, причем у многорожавших в 10 раз
     чаще, чем у первородящих.

К неправильным положе-
ниям плода относят
поперечные и косые
положения.

                                                         Клиническая ситуация,
при которой ось плода пересекает ось                                                        матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей

Поперечное положение плода

 Клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза.
Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо поперечное.

Косое положение плода

     Позицию плода при определяют
   по головке:
   если она расположена слева от
   срединной линии тела беременной
   – I позиция,

   если справа
   – II позиция.

Вид, определяют по спинке: если она обращена кпереди – передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.

     Причины возникновения НП разнообразны.

           Материнские факторы: Узкий таз, миома
    матки, аномалии матки, дряблость передней
    брюшной стенки, многорожавшие, рубец на
    матке после кесарева сечения

           Плодовые факторы: Недоношенность,
    врожденные аномалии плода, многоплодие,
    неправильное членорасположение плода

            Плацентарные факторы: Предлежание
    плаценты, многоводие или маловодие,
    короткость пуповины

До 28-29 недель бер-ти НП не имеют существенного значения, потому что плод может принять головное предлежание

Клиническая картина

НП устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования.

При осмотре обращают внимание на необычную поперечно-растянутую форму живота. При пальпации предлежащую часть плода определить не удается, головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной.

Диагностика

Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ.
Влагалищное исследование (ВИ) во время беременности не дает четких результатов. ВИ следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При ВИ после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода, лопатку, подмышечную впадину, локти или кисть ручки

Течение беременности
Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды

Ведение беременности в ЖК

1) Госпитализация не позже 37 недель беременности для тщательного обследования.

2) Наружный поворот на головку в настоящее время применяют редко. Эффективность такой операции невысока и приводит к тяжелым осложнениям.

      3) Корригирующая гимнастика
     в сроке 29-34 недель при отсутствии
     противопоказаний.

Течение родов

При отсутствии медицинской помощи роды сопровожда-
ются рядом серьезных и крайне опасных для жизни мате-
ри и плода осложнений (ранее излитие вод, выпадение
мелких частей плода и пуповины, возникновение запу-
щенного поперечного положения плода, разрыв матки,
смерть матери и плода)

Ведение родов при НП плода

При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только кесарево сечение в плановом порядке.

Ведение родов при НП плода
При косом положении плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании - тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу КС.

Ведение родов при НП плода

    Ведение родов естественным
путем при поперечном
положении и операция
поворота плода на ножку
допустимы только при
глубоко недоношенном
плоде либо при родах
двойней, когда второй
плод лежит в поперечном
положении.

Ведение родов при НП плода

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят КС.

Тазовое предлежание плода (ТП)

«Ведение родов при тазовом предлежании это
не только наука, но и искусство».

      Частота – 3-5%.
      Перинатальная смертность при ТП в 3-4 раза выше,
      чем при головном, а травматизм в 10 раз чаще.

                                                                        Причины:

                                                               1) Материнские факторы
                                                               2) Плодовые
                                                               3) Плацентарные

Материнские факторы: Узкий таз, миома матки, аномалии матки, дряблость передней брюшной стенки, многорожавшие, рубец на матке после кесарева сечения
Плодовые факторы: Недоношенность, врожденные аномалии плода, многоплодие, неправильное членорасположение плода
Плацентарные факторы: Предлежание плаценты, многоводие или маловодие, короткость пуповины

До 28-29 недель беременности ТП не имеет существенного значения, потому что плод может принять головное предлежание. Окончательное положение в 34-36 недель.

Классификация
          1) Ягодичные
          2) Ножные
          3) Коленные (редко)

      Неполное – чисто ягодичное
          Полное – смешанное (ягодично-ножное)

      1 ножка или 2 ножки – полное, неполное

Диагностика

       Наружные методы исследования (I и III приемы
           исследования)

       Сердцебиение плода – выше пупка

3)       УЗИ – 100%

Тактика ведения беременности при ТП плода
Женская консультация

   Гимнастические упражнения для исправления
        ТП на головное (32-37 недель беременности по
        И.И. Грищенко, В.В. Фомичевой и т.д.)

     Госпитализация в 37-38 недель беременности
       в стационар для обследования и выбора
       рациональной тактики родоразрешения

Тактика ведения беременности при ТП плода
Стационар

           Анализ акушерского анамнеза и ЭГ патологии

           УЗИ

           Рентгенопельвиометрия

           Амниоскопия

           Оценка состояния плода

           Оценка готовности женского организма к
             родам

Наиболее информативно УЗИ, при котором можно определить:

         Размеры плода

        Выраженные аномалии развития плода

        Локализацию плаценты

        Вид ТП

        Расположение пуповины

        Согнута головка или разогнута

Различают 4 варианта положения головки плода при ТП:

     Головка согнута – угол больше 110°
     Головка слабо разогнута – «поза
         военного» - I степень разгибания, угол от
         100 до 110°
     Головка умеренно разогнута – II степень
         разгибания, угол от 90 до 100°
     Чрезмерное разгибание головки –
        «смотрит на звезды» -
        III степень разгибания,
        угол меньше 90°

Течение родов при ТП плода

Осложнения в I периоде родов:

          - Несвоевременное отхождение
             о/плодных вод

          - Аномалии родовой деятельности

          - Выпадение мелких частей и
             петель пуповины

          - Асфиксия

                  Ведение I периода родов

      Постельный режим (на боку, на стороне
          позиции)
2)      Мониторинг сократительной деятельности
          матки, следить за скоростью раскрытия шейки
          матки – в активную фазу не менее 1,2 см/час у
          первородящих, не 1,5 см/час у
          повторнородящих
      При 3-4 см – спазмолитики, обезболивание,
          при отхождении вод – вагинальное
          исследование
      При выпадении пуповины в конце периода
          раскрытия – допустимо консервативное
          ведение
5)      При аномалии родовой деятельности – лечение

В механизме родов при ТП плода различают 4 этапа:

     Рождение плода до пупка
     Рождение от пупка до нижнего угла
         лопатки
3)     Рождение плечевого пояса и ручек
4)     Рождение головки

Дети, рожденные в ТП относятся к группе высокого риска. В родах должен присутствовать неонатолог.

Осложнения во II периоде родов:
- Асфиксия

- Вколачивание ягодиц

- Образование заднего вида

- Запрокидывание ручек

- Спазм шейки матки

- Затрудненное отведение головки

- Травматизм матери и плода

Ведение II периода родов

    С началом II периода родов
        показано в/в капельное
        введение окситоцина
    К концу II периода родов на фоне
        введения окситоцина ввести
        спазмолитики
    Роды ведутся по Цовьянову.
        Классическое ручное пособие при
        отсутствии продвижения плода
        после рождения до нижнего угла
        лопатки в течение 5 минут
Показания к плановому КС:
      Отягощенный акушерский анамнез

      Предполагаемая масса плода менее
         2000 гр и 3600 гр и выше

      III степень разгибания головки
      Узкий таз

      Хроническая гипоксия плода

      Переношенность

Показания к плановому кесареву сечению:

        Первородящая старше 30 лет

        Предлежание пуповины, пуповины

        Рубец на матке

        ТП первого плода при многоплодии

        Отсутствие готовности родовых
          путей к родам и др.
Показания к экстренному кесареву сечению:

          Отсутствие эффекта от родовоз-
            буждения или родостимуляции

          Выпадение пуповины и мелких
            частей плода при небольшом
            раскрытии шейки матки

          Слабость родовой деятельности

          Гипоксия плода и др.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Синдром MERRF

extracted_text:
Синдром MERRF
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького
Виконала:
Студентка 29 групи 5 курсу
Медичного факультету № 2
Нога Віра Михайлівна
Синдром MERRF

(Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers – міоклонус епілепсія з рваними червоними м’язовими волокнами) - захворювання, обумовлене точковими мутаціями мітохондріаньної ДНК .
Синдром включає мітохондріальну міопатію , міоклонії, великі епілептичні припадки, деменцію, атаксію і туговухість.
Історія

Синдром MERRF перше описаний N.Fukuhara  із співробітниками в 1980 році.
Поширенісь
Синдрому MERRF серед дорослої популяції в Фінляндії складає 1,5:100 000, на півночі Англії - 0,25: 100 000 і 0,25:100 000 серед дитячого населення на заході Швеції.

Етіологія, патогенез
Рідкісне мітохондріальне захворювання.
Викликане мутаціями в наступних генах: MTTK, MTTL1, MTTN, MTTS1, MTTS2, MTTF. Симптоми MERRF також проявляються при мутаціях гена MTND5.
Обумовлене точковими мутаціями в гені тРНК-лізин у позиціях 8344 і 8356 мтДНК.
Тип успадкування
Зазвичай синдром MERRF успадковується по материнській лінії, за винятком нових мутацій, які вперше виникли в сім’ї.
Патоморфологічні зміни
Характерним патоморфологічним признаком синдрома MERRF, як і ряду інших мітохондріальних енцефаломіопатій (синдромів Кернса - Сейр, MELAS та ін.), являются "рвані" червоні волокна (RRF), которые проявляються в м’язовій тканині при модифікованому фарбуванні трихромом за Гоморі. Вони являются морфологічим субстратом пошкодження мітохондріальної ДНК і утворються внаслідок проліферації аномальних мітохондрій.
Червоні "рвані" волокна являються наслідком мутацій, пошкоджуючих гени транспортної РНК і приводять до порушень внутрішньомітохондріального синтезу білка.
"рвані" червоні волокна (RRF)
А – феномен «рваних» червоних волокон. Б – вигляд здорового м’язу.
Фарбування за Гоморі трихромом, збільшення  х400.

Клінічна картина
Вік початку захворювання - від юнацького до п'ятого десятиліття життя. Ранній вік початку корелює з тяжкістю клінічних проявів. Клінічний фенотип часто представлений неповними клінічними формами і характеризується вираженим внутріродинним клінічним поліморфізмом.
Також клінічна картина захворювання в уражених родичів по материнській лінії може варіювати від практично безсимптомної до м'яко вираженої, включаючи тільки нейросенсорну  туговухість та затримку росту.
Клінічна картина
Основний симптомокомплекс
включає:
різні види епілептичних нападів (міоклонічні, генералізовані тоніко-клонічні, атонічні та інші)
мозочкову атаксію і прогресуючу м'язову слабкість
міоклонії зазвичай провокуються звуковими подразниками і фотостимуляцією
нейросенсорна туговухість
поліневропатичний синдром
зниження інтелекту
атрофія зорових нервів
спастичні парези / паралічі і ліпоми
Пігментна дегенерація сітківки, хронічний панкреатит та цукровий діабет зустрічаються рідко.

Діагностичні критерії:
материнський тип успадкування;
дебют у віці 3-65 років;
ураження ЦНС: міоклонус, атаксія, деменція у поєднанні з нейросенсорною глухотою, атрофією зорових нервів, порушенням глибокої чутливості;
лактат – ацидоз;
помірне підвищення білка в лікворі;
недостатність I, III, IV комплексів дихального ланцюга;
ЕЕГ: генералізованні комплекси “ спайк-хвиля”;
ЕМГ: первинно-м'язовий тип ураження;
КТ: атрофія мозку, лейкоенцефалопатія, іноді кальцифікація базальних гангліїв;
“рвані червоні волокна” в біоптатах кістякових м’язів;
прогресуючий перебіг.
Лікування cиндрому MERRF
Насамперед, спрямоване на:
корекцію порушень енергетичного обміну
зменшення лактат-ацидозу
попередження ушкоджень мембран мітохондрій вільними радикалами.

Встановлено ефективність рибофлавіну, нікотинаміду, цитохрому С та коензиму Q10,
L-карнітину, вітаміну С.
Лікування cиндрому MERRF

Велике значення має також
протисудомна терапія.

Препаратами першої черги є:
вальпроати по 30мг/кг/добу,
а при їх неефективності – клоназепам.
Прогноз захворювання
Залежить від тяжкості генетичного дефекту. У випадках, коли пул мутантної мітохондріальної ДНК в тканинах перевищує 85-90%, прогноз абсолютно несприятливий, і фатальний результат настає через 5-10 років від моменту появи перших симптомів. У інших хворих можлива тривала компенсація стану на тлі протисудомної терапії і застосування препаратів, що сприяють корекції лактат-ацидозу і стабілізації окислювально-відновного комплексу мітохондрій.
Дифференціальний діагноз синдрому MERRF
Проводиться з іншими прогресуючими міоклонус-епілепсіями (хворобою Гоше, галактосіалідозом ІІ типу, синдромом міоклонуса з нирковою недостатністю та ін.), хворобами накопичування (наприклад, хвороба Краббе), синдромом Айкарді та іншими дизгенезіями мозку.
Значні труднощі викликає диференціювання синдрому MERRF з такими нозологічними формами, як синдроми Кернса - Сейр і MELAS, особливо в початковій стадії хвороби.
Дякую за увагу!