title: Скачать презентацию или конспект Особенности различных видов коронок и мостовидных протезов

extracted_text:
Институт стоматологииКафедра ортопедической стоматологии

Лекция №7

Особенности различных видов коронок и мостовидных протезов в клинике ортопедической стоматологии. Классификация. Показания, противопоказания к применению. Особенности этапов изготовления.

.
Цель лекции: Ознакомить с основными видами искусственных коронок и мостовидных протезов.
План:
  - Классификация искусственных коронок.
  - Классификация мостовидных      протезов.
  - Сравнительная характеристика.
  - Этапы изготовления.
  - Выводы
Какие противопоказания к изготовлению литой культевой конструкции вы знаете?
Искусственная коронка
Это протез, восстанавливающий форму разрушенного зуба и его функции, который предупреждает дальнейшее его разрушение. Представляет собой колпачок, повторяющий анатомическую форму зуба и покрывающий оставшуюся от него часть.
Показания к применению коронок
Значительное разрушение зуба (кариес, травма ...)
При опоре для съемной конструкции (при необходимости изменения анатомической формы зуба)
Опора при лечении мостовидными протезами
При патологической стираемости
При аномалии формы, цвета, структуры зубов
Для крепления ортодонтических аппаратов
Для шинирования при заболеваниях пародонта
Для удержания лекарств
Эстетические показания
Показания к применению коронок
Значительное разрушение зуба
Показания к применению коронок
При опоре для съемной конструкции (при необходимости изменение анатомической формы)
Показания к применению коронок
Опора при лечении мостовидными протезами

Противопоказания
Интактные зубы
Очаги хронической инфекции
Патологическая подвижность 3 степени
Болезни пародонта (локализованные, генерализованные)

Классификации
По конструкции (по величине и способу охвата зуба)
1. Полные (покрытие всей поверхности зуба)
2. Экваторные (доходящие до экватора)
3. Коронки со штифтом
4. Телескопические
5. Окончатые

Полные коронки
(покрытие всей поверхности зуба)
Экваторные коронки (доходящие до экватора)
Коронки со штифтом
Телескопические коронки
Окончатые (штампованная коронка по Белкину)
Комбинированной коронкой называется металлическая коронка, имеющая с вестибулярной стороны пластмассовую или фарфоровую облицовку. Применением комбинированной коронки достигают косметического эффекта при сохранении прочности всей конструкции.
По методу изготовления
1. Штампованные
2. Литые
3. Паянные (сейчас не применяются)
4. Изготовленные методом полимеризации
Штампованные и паяные коронки

Литые
Методом полимеризации

По материалу изготовления
1. металлические
2. неметаллические
3. комбинированные
Металлические
Не металлические (фарфоровые, пластмассовые)
Комбинированные коронки

По назначению
1. восстановительные
2. опорные
3. фиксирующие
4. шинирующие
5. временные и постоянные
Восстановительные

Опорные (в мостовидном протезе)
Фиксирующие
Шинирующие

Временные
Постоянные
 Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда.
По материалу
Металлические, пластмассовые, фарфоровые, комбинированные
По характеру крепления
Съемные, несъемные
По методу изготовления
Паянные, цельнолитые, изготовленные из однородного материала (цельнометаллический, фарфоровый) либо при сочетании материалов комбинированный
По конструкции
Цельные, составные
По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню
Касательные, промывные
По расположению опорных зубов
Двусторонняя опора, односторонняя
По конструкции опорной части протеза
(различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетания
Принципы конструирования мостовидных протезов
1. Опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии.
2. Использование в опору зубы с не очень высокой клинической коронкой.
3. Ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной поверхности замещаемых зубов.
4. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный зуб.
5. Моделирование «нормальной» окклюзии
6. Эстетическое моделирование

При оценке функциональной нагрузки учитывается путь распределения  напряжения, возникающего в мостовидном протезе
Давление. Падающее на опорные зубы во время жевания, определяется усилием, необходимым для разрушения пищи.
Из двух опорных зубов

Форма промежуточной части мостовидного протеза
1. Касательная (на передних зубах)
2. Висячая (при высоких и низких клинических коронках)
3. Седловидная цельнокерамическая
4. Висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
5. Седловидная с облицовкой видимых поверхностей
6. Седловидная с облицовкой видимых поверхностей- жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.

Недостатки мостовидных протезов
Необходимость препарирования опорных зубов под опорные элементы
Возможность функциональной перегрузки пародонта зубов при неправильном выборе конструкции
Раздражающее действие искусственной коронки на краевой пародонт
Нарушение эстетики
Трудности гигиены

Адгезивные мостовидные конструкции
В статье представлен способ создания адгезивной мостовидной конструкции для восстановления отсутствующего зуба, которая может быть выполнена в одно посещение в любом из четырех конструктивных вариантов в соответствии с клинической ситуацией.
Клинические разновидности адгезивных мостовидных конструкций
Конструкция П-П-П
Отсутствующий зуб 1-й или 2-й
Конструкция П-П-БОтсутствующий зуб 3-й
Конструкция П-Б-БОтсутствующий зуб 4-й
Конструкция Б-Б-БОтсутствующий зуб 5-й, 6-й или 7-й
Алгоритм построения адгезивной мостовидной конструкции

Изготовление армирующей балки
Построение искусственного зуба
Создание полостей в коронках опорных зубов
Изготовление армирующей балки: металлической, стекловолоконной
Адгезивная подготовка балки и полостей
Фиксация балки
Реставрация основания зуба и парапульпарного дентина
Реставрация основного дентина
Реставрация основной эмали
Реставрация поверхностной эмали
Создание полостей в коронках опорных зубов
           Форма полости для фиксации армирующей балки подобна форме препарированной полости по классу II или III по Блэку. Основная полость должна иметь дно на уровне половины высоты коронки. Если из-за распространенности кариозного поражения основная полость после препарирования окажется глубже, ее следует заполнить реставрационным материалом до уровня половины высоты коронки. Дополнительная полость по жевательной или оральной поверхности формируется со вскрытием эмалево-дентинного соединения (неглубокая в передних зубах и средней глубины в боковых). Дополнительная полость тянется до противоположного края зуба в резцах, клыках и премолярах, и до половины жевательной поверхности в молярах.
            Сочетание основной и дополнительной полостей образует форму, благодаря которой армирующая балка огибает полость зуба и пульпу в витальных зубах. В девитальных зубах глубину дополнительной полости можно увеличить до глубины основной полости и тогда армирующая балка может быть изготовлена без изгибов в вертикальной (для опорных боковых зубов) или в горизонтальной (для опорных передних зубов) плоскостях.
Изготовление армирующей балки
           Армирующая балка, как элемент конструкции, компенсирующей неприродную форму реставрационной конструкции, состоит из двух опорных частей и промежуточной несущей части. Она может быть изготовлена внелабораторно из металла (ортодонтическая проволока диаметром 0,9-1мм) или из стекловолокна (Риббонд, Коннект, фирма Керр; Глас-Спан, фирма Ультрадент Прод.). Альтернативно, металлическая армирующая балка может быть изготовлена в лаборатории литьем или из проволоки.
         Форма армирующей балки зависит от разновидности адгезивной мостовидной конструкции (в зависимости от того, какие зубы являются опорными и протезируемыми), но всегда подчиняются нескольким правилам:
Опорные и несущая части располагаются в вертикальной  плоскости в передних зубах и в горизонтальной плоскости в боковых зубах
Несущая часть шире опорных на столько, что ее части или края армируют вестибулярные, оральные бугры в боковых зубах и тело, шейку коронки в передних зубах.
Переход между опорными и несущей частями балки с поворотами по плоскости (конструкции П-П-Б и П-Б-Б) или без них (конструкции П-П-П и Б-Б-Б) располагаются в области проксимальных контактных пунктов
В искусственном зубе несущая часть балки располагается по центру коронки
В опорных зубах опорные части балки располагаются подповерхностно в области эмалево-дентинного соединения.
Адгезивная подготовка балки и полостей
Адгезивная подготовка армирующей балки и опорных полостей проводится строго по инструкции производителя адгезивной системы и реставрационного материала (Прайм энд Бонд, Прайм энд Бонд Эн-Ти, Спектрум и Призма).
Важно, адгезивную подготовку опорных полостей проводить в технике влажной адгезии и только при наложенном раббердаме.
Адгезивная подготовка опорных полостей должна быть проведена достаточно быстро для предупреждения “пересыхания” поверхностного слоя на подготовленных к склеиванию поверхностях армирующей балки опорных зубов.
Фиксация балки и реставрация опорных зубов
На дно опорных полостей последовательно вносят композит оттенка, имитирующего дентин (А3,5 опаковый, Спектрум), и штопфером проводят пластическую обработку, притирая реставрационный материал к поверхности дентина. Объем каждой порции материала должен быть достаточным для закрытия дна полости и формирования специального порога по проксимальной поверхности.
Армирующую балку помещают на рабочем поле так, чтобы опорные концы размещались на поверхности композита в опорных зубах. Штопфером создают вибрирующее давление на балку для удаления ингибированного слоя со склеиваемой поверхности и уточнения ее позиции в опорных зубах и протезируемом промежутке.
Лучом полимеризационной лампы проводят направленную фиксацию композита ко дну полостей в опорных зубах (от шейки через вестибулярную и проксимальную поверхности по 10 сек). Проверяют гладилкой наличие первичного отверждения композита (поверхность композита должна быть твердой) и проводят облучение на достижение полной степени полимеризации (со стороны жевательной поверхности по 40сек).

Проводя контрольные тесты на склеивание и соблюдая принцип направленной полимеризации, реставрируют основной дентин (А3,5 опаковый), основную эмаль (оттенок В2 обычный) и поверхностную эмаль (оттенок В1 прозрачный) в опорных зубах.
Реставрацию каждого слоя (дентин, эмаль, поверхностная эмаль) проводится “поэтажно”. В боковых зубах в каждом слое\этаже количество порций композита равно количеству реставрируемых бугорков на жевательной поверхности: в премолярах – две, в молярах – четыре или пять. Каждая порция первично фиксируется просвечиванием полимеризационной лампой через реставрируемый бугорок в течении 10сек. После того, как собран слой толщиной около 2мм (не более 3-х) проводится полная полимеризация этого слоя в течении 40сек по жевательной поверхности. Т.е. нет необходимости полимеризовать каждую порцию композита, достаточно проводить полимеризацию “поэтажно”.
Реставрация основания зуба и парапульпарного дентина
На рабочем поле, изолированном робберданом, имеются два реставрированных опорных зуба, соединенных между собой армирующей балкой. В области проксимальных контактов опорных зубов армирующая балка окружена миллиметровым слоем опакового композита, образующего форму, подобную порогу или ступеньке. Далее, лавсановую полоску, ширина которой немного больше протяженности дефекта зубного ряда, сгибают в форме желоба и вводят под армирующую балку таким образом, чтобы ее края находились над\под порогами. В области проксимальных контактов лавсановую полоску фиксируют к порогам двумя прозрачными клиньями, одновременно резервируя свободное пространство  для межзубных сосочков. Одной порцией композита (оттенок В2 опаковый) формируют основание искусственного зуба, являющееся одновременно промывной частью мостовидной конструкции. Штопфером и гладилкой композит притирают к армирующей балке и порогам, при этом необходимо следить за деформацией лавсановой полоски.
Фиксацию достигнутой формы проводят полимеризационной лампой со стороны жевательной поверхности. Экспозиция 20 сек и дополнительно по 20 сек с вестибулярной и оральной стороны. Этим же оттенком композита восстанавливают центр реставрационной конструкции. После завершения этого этапа реставрации искусственного зуба композит должен покрывать всю армирующую балку.
Реставрация основного дентина, основной и поверхностной эмали
Оттенками композита, соответствующей прозрачности проводят реставрацию основного дентина (А3,5 опаковый), основной эмали(В2 обычный) и поверхностной эмали (В1 прозрачный). Во время пластической обработки порцией композита особое внимание следует уделять склеиванию в области контактных пунктов конструкции, где ожидаются значительные стрессовые нагрузки.
После того, как искусственный зуб полностью построен, проводят финишную обработку реставрационной поверхности опорных и искусственного зубов.
Клинические примеры адгезивных мостовидных конструкций
Конструкция П-П-П
Исходная ситуация – отсутствует 21 зуб, как результат травматического повреждения, 11 зуб депульпирован и изменен в цвете.
Во фронтальной плоскости в опорных зубах определяется перелом 11 зуба и отлом медиального угла коронки 22 зуба.
Препарирование полости глубиной до 1,5 мм со вскрытием эмалево-дентинного соединения в опорных зубах.
После адгезивной подготовки в опорных полостях зафиксирована армирующая балка (Риббонд), которая проходит по центру искусственного зуба.
С вестибулярной стороны видна ориентация балки по центру коронки искусственного зуба и небольшие пороги из композита на проксимальных поверхностях.
Над армирующей балкой видна лавсановая полоска и зафиксирована к порогам прозрачными клиньями (фирма “Хев Неос”).
Композитом повышенной опаковости (В2 опаковый) выполнено основание искусственного зуба.
Этап реставрации искусственного зуба: построен светлый центр, реставрированы дентин, оральная основная и поверхностная эмаль, вестибулярная основная эмаль.
Непосредственный результат реставрации 11, 21 и 22 зубов адгезивной мостовидной конструкцией.
Применение в конструкции армирующей балки из стекловолокна позволило достичь лучшего результата, чем если бы балка была металлической.
Конструкция П-П-Б
В исходной ситуации отсутствует 13 зуб, который замещен консольным протезом с опорной штампованной коронкой на 14 зубе.
В качестве опорной реставрации создана искусственная коронка на корне 14 зуба (этап реставрации вестибулярной и оральной поверхностей).
Вид по оси зубов препарированных опорных полостей в девитальном 14 и витальном 12 зубах. Хорошо различимы искусственные дентин (А3,5 опаковый) и эмаль (В2 обычный) в коронке 14 зуба.
В опорных зубах зафиксирована металлическая армирующая балка с переходом из горизонтальной плоскости (14 зуба) в вертикальную (13, 12 зубов).
Конструктивно части армирующей балки разведены в области шейки и тела коронки искусственного клыка. Проволока по проксимальным контактам закрыта композитом.
Лавсановая полоска, зафиксированная к порогам прозрачными клиньями, имеет форму желобка, освобождая тем самым пространство для межзубных сосочков.
Реставрирован светлый центр, имитирующий полость зуба, окруженную парапульпарным дентином. Армирующая балка полностью закрыта композитом.
Внешний вид искусственного клыка без вестибулярной поверхностной эмали. Опорные зубы полностью реставрированы.
После финишной обработки металлическая армирующая балка просвечивает по оральной поверхности 12 зуба и в области проксимального контакта 14 зуба.
По вестибулярной поверхности наличие в реставрационной конструкции металлической балки не определяется, но она может предать всей реставрации сероватый оттенок.
Конструкция П-Б-Б
Консольным протезом с опорной коронкой на 15 зубе восстановлен отсутствующий 14 зуб. Отсутствие контакта между 15 и 16 зубами свидетельствует о конвергенции 15 опорного зуба.
Определяется значительное различие в позиции по высоте коронок искусственного 14 и опорного 15 зубов, что подтверждает нерациональность консольной конструкции в этом случае.
В девитальном 15 зубе дистальный проксимальный контакт выполняется после фиксации армирующей балкой расстояния между опорными зубами.
Армирующая балка зафиксирована на композит. В конструкции балки горизонтальная плоскость (15, 14 зубы) переходит в вертикальную (13 зуб).
Завершена реставрация опорных зубов и созданы пороги на проксимальных поверхностях 15 и 13 зубов.
Прозрачные клинья (фирма Хагер унд Веркен) фиксируют лавсановую полоску к порогам, оставляя свободное пространство под балкой.
Этап формирования основания искусственного зуба, на котором требуется провести тщательное притирание композита к склеиваемым поверхностям.
Искусственный зуб полностью построен. Перед финишной обработкой удаляют прозрачные клинья, а полоску оставляют для защиты десны.
Проведена финишная обработка, шлифовка, полировка до “сухого” блеска поверхности и реставрации. Армирующая балка просвечивает только в области проксимальных контактов.
Важно проверить промывное пространство на контактных поверхностях, через которые должен свободно проходить стоматологический зонд.
Конструкция Б-Б-Б
Зубы 17, 15, 14 были реставрированы два года назад. Промежуток, который занимал отсутствующий 16 зуб, не позволяет разместить даже премоляр.
Во время препарирования опорных полостей был увеличен промежуток между опорными зубами для размещения в нем искусственного премоляра.
Вид по окклюзионной поверхности сформированных опорных поверхностей в витальных 17 и 15 зубах с огибанием полости зуба.
Конструкция армирующей металлической балки, все части которой находятся только в горизонтально плоскости.
Хорошо виден изгиб армирующей балки по центру искусственного 16 зуба и сформированные пороги на проксимальных поверхностях.
В боковых участках медиальный опорный зуб реставрируется последним, тем самым обеспечивается лучшие обзор и доступ на рабочем поле.
Склеивание с металлической поверхностью армирующей балки требует тщательного контроля за адгезией.
Реставрация основания искусственного зуба дополняется центральной частью двух бугорков.
Рельеф жевательной поверхности должен соответствовать функциональному минимуму.
Непосредственно после реставрации искусственный зуб выглядит немного темнее в сравнении с опорными зубами, посветлевшими из-за пересыхания.
Заключение
        Адгезивные мостовидные конструкции являются предметом выбора врача-стоматолога в конкретной клинической ситуации. Применение прямого способа протезирования одиночного отсутствующего зуба, согласно разработанному алгоритму, позволяет в один визит и при отсутствии лабораторного этапа с минимальным удалением зубных тканей опорных зубов достичь оптимального внешнего вида зубов с восстановлением как эстетической, так и функциональной целостности зубного ряда.
Протезирование на стеклянной опоре
Показания (ZX-27):
Односторонний концевой дефект
Двусторонний концевой дефект
Дополнительная опора при протяженных мостовидных протезах
Опора в сочетании с имплантантами
Стеклянные опоры
Стеклянные опоры
Стеклянные опоры
Стеклянные опоры
Стеклянные опоры
Стеклянные опоры

GC GRADIA
ДЖИ СИ ГРАДИЯ

Абсолютная эстетическая гармония

Техника моделирования аналогична таковой при работе с керамическими массами.
11 Цельнокомпозитная коронка, изготовленная из традиционного композитного материала

21 Цельнокомпозитная коронка, изготовленная из Джи Си ГРАДИЯ.
ДЖИ СИ ГРАДИЯ – таблица цветов (оттенков)
Очистить поверхность сухим воздухом.
ДЖИ СИ ГРАДИЯ – техника моделирования
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Сразу  нанести Джи Си Метал Праймер II.
Дать высохнуть в течение нескольких секунд.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Metal
Нанесение КРАЕВОГО ОПАКА (MO) в пришеечной области, чтобы замаскировать белесоватое просвечивание опакового ядра и придать глубокий характерный оттенок
Фотополимеризация: Джи Си Лаболайт ЛВ-II/ЛВ-III : 1 минута
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Metal
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Фотополимеризация: Джи Си Лаболайт ЛВ-II/ЛВ-III : 1 минута
ОПАКОВЫЙ ДЕНТИН (OD) передает насыщенность и глубину цвета в пришеечной области и области корня зуба.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Предварительная фотополимеризация в течение 10 секунд в Джи Си Стэплайт СЛ-I.
Фотополимеризация: Джи Си Стэплайт СЛ-1 10 секунд
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
ПЛЕЧЕВОЙ ДЕНТИН (SD) придает пришеечной области характерный оттенок.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Фотополимеризация: Джи Си Стэплайт СЛ-1  10 секунд
Нанести ГАЛО ЭМАЛЬ  (HE)
на проксимальные участки.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Фотополимеризация: Джи Си Стэплайт СЛ-1  10 секунд
Моделирование завершено.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Нанести на поверхность композита Джи Си ГРАДИЯ Воздушный Барьер, чтобы предупредить образование ингибирующего оксидного слоя и обеспечить равномерную фотополимеризацию.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
 Окончательная фотополимеризация в Джи Си Лаболайт ЛВ-III.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Фотополимеризация Джи Си Лаболайт ЛВ-II/ЛВ-III : 3 минуты
Шлифование поверхности с помощью
 конических бумажных или силиконовых полиров.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Полирование поверхности коронки щетками Робинсона
с алмазной пастой Джи Си ГРАДИЯ Диа Полишер.
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Металлокомпозитная  коронка из
Джи Си ГРАДИЯ, вестибулярная поверхность
Изготовление металлокомпозитной коронки
для фронтального зуба с оформлением режущего края
Изготовление конструкций  протезов с применением керамических материалов
Структура зубов
Легкое и безопасное использование
означает прибыльность благодаря безопасному производству и высокому комфорту ……

Контролируемое послойное нанесение
 различные органические пигменты
 высокая стабильность
 очень хорошие   манипуляционные свойства
Быстрое нанесение !
Высокая стабильность формы и размеров
вследствие низкой усадки

Меньше коррекций !
Экономическое преимущество
 ускоренная работа
 меньше коррекций
 меньше циклов обжига
 короткие циклы обжига

оптимизированный температурный
 контроль
охлаждение: быстрое или
 медленное
100 программ
(70 могут быть определены
 пользователем)
обжиг в вакууме при конченой
температуре
температура в °C и °F
отличная цена
Спасибо за внимание (терпение)!!!


title: Скачать презентацию или конспект Комплексный метод оценки физического здоровья детей

extracted_text:
Комплексный метод оценки физического здоровья детей                                                                                Акудович  о. с .
Состояние здоровья подрастающего поколения – важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее.
Стабильно неблагоприятная тенденция ухудшения состояния здоровья детей приобрела на сегодняшний день настолько устойчивый характер, что создается реальная угроза национальной безопасности страны.
Отмечаются снижение рождаемости, рост младенческой смертности, существенное уменьшение доли здоровых детей при рождении, рост числа инвалидов с детства, больных с хронической патологией.
Анализ современной ситуации свидетельствует, что причинами такого катастрофического положения являются социально-экономическая нестабильность в обществе, неблагополучное санитарное состояние среды обитания детей (условия и режим обучения, бытовые условия и т. д.), экологическая ситуация, реформирование системы образования и здравоохранения, низкая медицинская активность и санитарная грамотность населения, свертывания профилактической работы и пр.

Несомненно, наметившаяся и сохраняющаяся тенденция к ухудшению показателей здоровья детей, повлечет за собой ухудшение состояния здоровья подрастающего поколения во всех возрастных группах, и неизменно скажется в дальнейшем на качестве трудовых ресурсов, воспроизводстве будущих поколений.
Под понятием здоровья детей и подростков следует понимать состояние полного социально-биологического и психического благополучия, гармоничное, соответствующее возрасту физическое развитие, нормальный уровень функционирования всех органов и систем организма и отсутствие заболеваний.
Однако в понятие «здоровье» вкладываются не только абсолютные и качественные, но и количественные признаки, так как существует еще и оценка степени здоровья, т. е. адаптационных возможностей организма. По определению В. Ю. Вельтищева, «Здоровье – это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста».

В связи с этим определение показателей и критериев состояния здоровья детского населения приобретает особую актуальность.
Первоначально оценка состояния здоровья детей при профилактических осмотрах осуществлялась исключительно по принципу «здоровый» или «больной», т. е. имеющий хроническое заболевание. Однако грубое разделение детских популяций на «здоровых» и «больных» не позволяло обращать внимание на своевременную коррекцию преморбидных отклонений и, следовательно, не обеспечивало в должной мере профилактического направления осмотров.

Для преодоления этих недостатков профессором С. М. Громбахом с соавторами  была разработана «Методика комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах»
В основу создания методики была положена четкая качественная и количественная комплексная характеристика состояния здоровья.
Для обеспечения комплексного подхода к оценке состояния здоровья были предложены 4 базовых критерия:
1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний;
2) уровень достигнутого развития (физического и психического), степень его гармоничности;
3) уровень функционального состояния основных систем организма;
4) степень резистентности организма неблагоприятным внешним воздействиям.

В соответствии с изложенными критериями здоровья и методическими подходами к их выявлению дети в зависимости от состояния здоровья могут быть отнесены к следующим группам здоровья.
I группа – здоровые дети, имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие, без функциональных и морфофункциональных отклонений.
II группа – дети, не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие функциональные или морфофункциональные отклонения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания, с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии, а также дети с низким уровнем иммунорезистентности организма – часто (4 раза и более в год) и (или) длительно (более 25 календарных дней по одному заболеванию) болеющие.

IV группа – дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.
V группа – дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, дети-инвалиды.
При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательная оценка состояния здоровья проводится по наиболее тяжелому из них. При наличии нескольких заболеваний каждое из которых служит основанием для отнесения больного к III группе и снижении при этом функциональных возможностей организма, больного относят к IV группе здоровья.

Основным методом, позволяющим получать характеристики, на основании которых дается комплексная оценка состояния здоровья, является профилактический медицинский осмотр. Для детей в возрасте 3 лет и старше предусмотрены следующие сроки проведения осмотров: 3 года (перед поступлением в дошкольное общеобразовательное учреждение), 5 лет 6 месяцев, или 6 лет (за год до поступления в школу), 8 лет (по окончании 1-го класса школы), 10 лет (при переходе на предметное обучение), 12 лет, 14—15 лет. Распределение детей по группам здоровья широко используется в педиатрии и для одномоментной оценки состояния здоровья в коллективе. Распределение детей по группам здоровья очень важно для:
1) характеристики здоровья детской популяции, получения статистических срезов показателей здоровья и численности соответствующих групп здоровья;
2) сравнительного сопоставления групп детей в различных коллективах, образовательных учреждениях, разных территориях, во времени;
3) оценки эффективности профилактической и лечебной работ детских медицинских учреждений на основании перехода детей из одной группы здоровья в другую;
4) выявления и сравнения эффекта факторов риска, влияющих на здоровье детей и подростков;
5) определения потребности в специализированных службах и кадрах.

Метод оценки физического развития детей по комплексной схеме
Информативной и включающей в себя определение уровня биологического развития и степень гармоничности морфофункционального состояния является комплексная схема оценки физического развития, осуществляемая в два этапа.
На первом этапе исследования устанавливают уровень биологического развития (биологический возраст), под которым понимают совокупность морфофункциональных особенностей организма, зависящих от индивидуального темпа роста и развития.
Биологический возраст ребенка определяют по показателям длины тела стоя, прибавок длины тела за последний год, уровню оссификации скелета («костный возраст»), срокам вторичной дентитации (сроки прорезывания и смены молочных зубов на постоянные), изменению пропорций телосложения, степени развития вторичных половых признаков, сроку наступления первой менструации у девочек. Для этого используют таблицы, в которых представлены средние значения показателей биологического развития мальчиков и девочек по возрастам. Пользуясь этими таблицами и сравнивая данные ребенка со средними возрастными показателями, определяют соответствие биологического возраста календарному (паспортному), опережение или отставание от него. При этом учитывают изменение информативности показателей биологического возраста в зависимости от возраста ребенка.

В возрасте до 1 года наиболее информативными показателями являются длина тела, прибавка длины тела за последний год, а также «костный возраст» (сроки появления ядер окостенения скелета верхних и нижних конечностей).
В раннем, дошкольном и младшем школьном возрастах ведущими показателями биологического развития являются: длина тела, погодовые прибавки, количество постоянных зубов на верхней и нижней челюсти суммарно («зубной возраст»). В качестве дополнительных показателей в дошкольном возрасте могут быть использованы: изменения в пропорциях телосложения (отношение окружности головы к длине тела, «Филиппинский тест»).
В среднем школьном возрасте ведущими показателями являются длина тела, прибавка длины тела, количество постоянных зубов, в старшем школьном возрасте – прибавка длины тела и степень развития вторичных половых признаков, возраст наступления менструаций у девочек.
При определении количества постоянных зубов учитываются зубы всех степеней прорезывания – от четкого появления режущего края или жевательной поверхности над десной до полного сформировавшегося зуба.
При проведении «Филиппинского теста» правая рука ребенка при вертикальном положении головы кладется поперек середины темени, пальцы руки при этом вытянуты в направлении левого уха, рука и кисть плотно прилегают к голове.
«Филиппинский тест» считается положительным, если кончики пальцев достигают верхнего края ушной раковины.
Для установления степени полового развития определяется: у девочек – развитие волос в подмышечной области (Axillaris-Ax), развитие волос на лобке (Pubis-P), развитие молочных желез (Mammae-Ma), время появления первой менструации (Menarche-Me); у мальчиков – развитие волос в подмышечной области, развитие волос на лобке, мутация голоса (Vocalis-V), оволосение лица (Facialis-F), развитие кадыка (Larings-L).
На втором этапе определяют морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности груди в дыхательной паузе, мышечной силе кистей рук и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В качестве дополнительного критерия для дифференциации превышения массы тела и окружности грудной клетки возрастно-половых норм за счет жироотложения или развития мускулатуры используется измерение толщины кожно-жировых складок. Для определения морфофункционального состояния организма используют шкалы регрессии – для оценки массы тела и окружности грудной клетки, центильные шкалы – для оценки ЖЕЛ и мышечной силы рук и таблицы толщины кожно-жировых складок.
Сначала учитывается соответствие массы тела и окружности груди длине тела. Для этого по шкале регрессии находят показатель длины тела обследуемого и соответствующие ему показатели массы тела и окружности грудной клетки. Затем вычисляют разность между фактическими и должными показателями массы тела и окружности грудной клетки. Степень повышения и снижения фактического показателя выражают в величине сигмального отклонения, для чего полученную разницу делят на соответствующую сигму регрессии.

Функциональные показатели (ЖЕЛ, мышечная сила рук) оцениваются сопоставлением их с центильной шкалой для данной возрастно-половой группы.
Средними считаются показатели, находящиеся в диапазоне от 25 до 75 центиля, ниже среднего – показатели, чьи значения ниже 25 центиля, выше среднего – выше 75 центиля.
Морфофункциональное состояние может определяться как гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоническое.
Гармоничным, нормальным следует считать состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки отличаются от должных в пределах одной частной сигмы регрессии (± 1 ***R= сигма), а функциональные показатели находятся в пределах 25—75 центилей или превышают их. К гармонично развитым должны быть отнесены индивидуумы, у которых масса тела и окружность грудной клетки превышают должные более чем на 1 **** R за счет развития мускулатуры: толщина ни одной из кожно-жировых складок не превышает средних показателей; функциональные показатели в пределах 25—75 центилей или выше.
Дисгармоничным считается морфофункциональное состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки менее должных на 1,1—2 ***** R и более должных на 1,1—2 **** R за счет жироотложения (толщина кожно-жировых складок превышает средние показатели); функциональные показатели менее 25 центиля.
Резко дисгармоничным считается морфофункциональное состояние, когда масса тела и окружность грудной клетки менее должных на 2,1 ***** R и более должных на 2,1 **** R за счет жироотложения (толщина кожно-жировых складок превышает средние показатели); функциональные показатели менее 25 центиля.
Таким образом, при оценке физического развития по комплексной схеме общее заключение содержит вывод о соответствии физического развития возрасту и его гармоничности