title: Скачать презентацию или конспект Дети с синдромом РДА

extracted_text:
Странный ребёнокребёнок –чудакдети-загадка«дети дождя»

аутичный ребёнок

Обычно явная необщительность
Стремление уйти от контакта
Жить в своём собственном мире

под аутизмом понимается

Аутистиченские переживания
Однообразное поведение с элементами двигательных расстройств
Своеобразные нарушения речи
синдром
раннего
детского
аутизма
 Предельное одиночество ребёнка
Им неприятны ласки мамы
Стереотипность в поведении
Жизнь без игр
Страх взгляда
Трудности контакта
Отсутствие целенаправленного использования речи для коммуникации

внешние проявления
синдрома РДА

Отсутствие «комплекса оживления»
Недостаточная выраженность всех форм внешнего проявления эмоций
Парадоксальная эмоциональная реакция при взаимодействии с родными
на первом году жизни

Отсутствие синтонии
Отсутствие различных эмоциональных реакций
Отсутствие положительных эмоций
Чрезмерная осторожность
Привязанность к одному предмету
Длительная реакция гнева
на втором, третьем году жизни

Самоизоляция
Чрезмерная стереотипность поведения
Неспособность сопереживать
Множество негативных эмоций и фобий
от трёх до шести лет
Помощь и поддержка должны сопровождать человека с аутизмом всю жизнь

Трудности коммуникации
Трудности социализации
меняют форму
Но не уходят с годами


title: Скачать презентацию или конспект ЛИХОРАДКА ЭБОЛЛА  ГОД 2019

extracted_text:
Геморрагические лихорадки.
Геморрагическая лихорадка Эбола. Эпидемиология. Диагностика.
Профилактика.

                                        Врач эпидемиолог А.Сахно

Геморрагические лихорадки – группа инфекционных заболеваний вирусной природы, вызывающих токсическое поражение сосудистых стенок, способствуя развитию геморрагического синдрома. Протекают на фоне общей интоксикации, провоцируют полиорганную патологию.
Геморрагические лихорадки распространены в определенных регионах планеты, в ареалах обитания переносчиков заболевания.

 Вызывают геморрагические лихорадки вирусы следующих семейств: Togaviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae и Filoviridae. Характерной особенностью, объединяющей эти вирусы, является сродство к клеткам эндотелия сосудов человека.
Вспышка смертельного вируса Эболы достигла международного масштаба
МОСКВА, 17 июль 2019 - РИА новости.
Вспышка вируса Эбола в Демократической Республике Конго является чрезвычайной ситуацией международного масштаба, заявил генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Тедрос Адханом Гебрейесус.
"Комитет (по чрезвычайным ситуациям - ред.) объявил вспышку Эболы чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

Нынешняя вспышка Эболы в ДРК началась в конце июля 2018 года. По данным министерства здравоохранения ДРК, на настоящий момент зафиксировано 2512 случаев заражения, 1676 человек погибли и 700 выздоровели.
Общие черты ВГЛ
Возбудители — РНК- и ДНК-геномные вирусы 1-2-й гр. патогенности разных родов и семейств; их объединяет тропизм к эндотелию мелких кровеносных сосудов — капилляров, артериол, венул.
Принадлежность к заболеваниям с природной очаговостью
Высокие контагиозность и летальность (5-80%), позволяющие отнести их к ООИ
Развитие геморрагического синдрома, интоксикации

Вирусные геморрагические лихорадки
Лихорадка Эбола
Лихорадка Марбург
Лихорадка Ласса
Боливийская геморрагическая лихорадка
Аргентинская геморрагическая лихорадка
Венесуэльская геморрагическая лихорадка
Бразильская геморрагическая лихорадка
Жёлтая лихорадка
Геморрагическая лихорадка денге
Омская геморрагическая лихорадка
Кьясанурская лесная болезнь
Крымская-Конго геморрагическая лихорадка
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Лихорадка долины Рифт
Лихорадка чикунгунья

Распространение
Вирусные лихорадки в России .
Всего – 7364 случая
Эпидемиология
Природный резервуар – летучие мыши.
Источник инфекции – шимпанзе, гориллы, обезьяны циномолгус, больной человек.
Характерна высокая контагиозность (5-15 последовательных передач вируса), ведущая к развитию внутрибольничных вспышек. Наиболее высока вероятность летального исхода при первых передачах.

Люди остаются заразными до 61 дня после появления симптомов болезни (пока их кровь и выделения содержат вирус).

источники
Шимпанзе, обезьяны циномолгус, человек
резервуар
Грызуны

Механизмы и пути передачи
Лихорадка Эбола
Геморрагическая лихорадка Эбола – острая вирусная инфекция с различными механизмами передачи, нетрансмиссивным механизмом заражения, с природной очаговостью.
Относится к группе контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, протекает с выраженным геморрагическим синдромом, характеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью.
Относится к заболеваниям, вызывающим чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Виды вируса Эбола
Данные об эпидемии 2019 г. (25.07.19)
ГВИНЕЯ
1906 заболевших
997 умерших (57,6%)
СЬЕРРА-ЛЕОНЕ
5235 заболевших
1500 умерших (31,5%)
ЛИБЕРИЯ
6535 заболевших
2316 умерших (56,8%)
НИГЕРИЯ
20 заболевших
8 умерших (40,0%)
Всего 13703 заболевших (7650 подтверждённых), 4971 умерших (48,1%)
ДР Конго
66 заболевших
49 умерших (60,6%)
СЕНЕГАЛ
1 заболевший, 0 умерших
Мали
1 заболевший, 1 умерший
Эпидемиология
Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный.
Заражение происходит через поврежденные кожу и слизистые оболочки при попадании на них крови, мочи, носоглоточного отделяемого больного человека или животных, а также через контаминированные предметы.
Группы риска:
медицинский персонал, работающий в очагах;
члены семей больных;
сотрудники лабораторий.

Клиническая картина
Инкубационный период - 2-21 день.
Начало: острое, лихорадка до 39°С, сильная слабость, головная боль, боли в области шейных и поясничных мышц и мышцах ног, конъюнктивит, сухой кашель, резкие боли в груди.
2-3 день: боли в животе, рвота и диарея. Дегидратация нарастает и к 5 дню обычно достигает 2-3 степени.
5-6 день: пятнисто-папулезная сыпь сначала на груди, затем на спине и конечностях, исчезает через 2 суток.
Клиническая картина
Лабораторно: лейкопения, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ.
Смерть наступает на 8-9 день болезни от кровопотери и шока.
При благоприятном течении заболевание продолжается 2-3 недели. Иммунитет – стойкий, типоспецифический.
4-7 день: геморрагический синдром (кровотечения из носа, дёсен, ушей, мест шприцевых уколов, кровавая рвота, мелена, тяжёлая ангина), часто с вовлечением ЦНС (тремор, судороги, парестезии, менингеальные симптомы, резкая заторможенность или наоборот возбуждение, м.б. отёк мозга, энцефалит).

Клиническая диагностика
Ввиду неспецифичности симптомов, в первые дни диагностика основывается на эпидемиологических данных.
Лихорадку Эбола дифференцируют с:
малярией (микроскопия крови на плазмодии малярии, пробное лечение антималярийными препаратами - хлорохин внутримышечно);
брюшным тифом (выделение гемокультуры, пробное лечение левомицетином, эритромицином, тетрациклином);
стрептококковыми и другими септицемиями (посев крови);
при наличии геморрагии - с другими КВГЛ.
Клинически отличить лихорадку Марбург и Эбола затруднительно. При лихорадке Ласса характерен фарингит.

Условия заражения
Пребывание в Западной и Центральной Африке.
Уход за больным (или контакт с ухаживающим за больным) геморрагической лихорадкой или заболеванием  с неясной  этиологией, в т.ч. протекавшим с геморрагическим синдромом и прибывшим из районов  Западной или Центральной Африки.
Участие в  ритуале похорон умершего от геморрагической лихорадки.
Лабораторное заражение при работе с материалом от больных либо материалом от шимпанзе, обезьян циномолгус.
Контакт с шимпанзе, обезьянами циномолгус или их органами (например, охота).

Лабораторная диагностика
ПЦР РНК
Обнаружение антител методом ИФА (не ранее 5-7 дня болезни)
Разработаны методы экспресс-диагностики основанные на методе иммунофильтрации, время теста – 7-15 минут.
Вирусологическое исследование
Все работы возможно проводить только в лаборатории, имеющей разрешение на работу с микроорганизмами 1 группы патогенности.
Нормативные документы
Международные медико-санитарные правила 2005 г., действуют с 15.06.2007
Санитарные правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08», действуют с 01.05.2008
Методические указания «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. МУ 3.4.2552-09, действуют с 01.11.2009
Санитарные правила, методические указания и иные нормативные документы по каждой нозологии

Перечень  по СП 3.4.2318-08
Первичные мероприятия в ЛПУ        МУ 3.4.2552-09
Первичные мероприятия

После этого переходит в соседний кабинет, где проходит полную обработку, переодевается в запасной комплект одежды и принимает меры экстренной личной профилактики
Медработник обрабатывает руки и открытые части тела дезраствором, закрывает нос и рот маской, оказывает помощь больному
Прибывший врач заходит в к больному в защитной одежде
Около палаты разводится дезраствор, в который выявивший больного сбрасывает халат, маску, и где обрабатывает обувь

Обеспечение первичных мероприятий
Универсальная укладка для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни (СП 3.4.2318-08, приложение №2) содержит:
Предметы общего назначения (инструкции, защитная одежда, медицинские инструменты, канцтовары)
Предметы для забора крови (шприцы, антисептические растворы – 5% йод, 70% и 96% спирт, перевязочные материалы, среды, контейнеры)
Предметы для забора биологического материала (инструменты, среды, контейнеры)
Предметы для отбора проб из объектов окружающей среды (тампоны, салфетки, контейнеры, пакеты)
Предметы для ПЦР-диагностики (пробирки, штатив, дозатор)
Дез. средства (навеска хлорамина для получения 10 л 3% р-ра, 30% р-р H2O2 для получения 6% р-ра)
Укладка для проведения экстренной личной профилактики
Противочумный костюм I типа (полный)
комбинезон или пижама
капюшон или соответствующая косынка
противочумный халат;
очки-консервы;
ватно-марлевая маска;
резиновые перчатки;
носки (чулки)
сапоги резиновые или кожаные;
клеенчатый фартук (при вскрытии);
клеенчатые нарукавники (при вскрытии)

Порядок надевания костюма «Кварц»
- расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне;
- надеть брюки комбинезона;
- надеть рукава комбинезона (по одному);
- надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил;
- вставить в клапан комбинезона полотенце;
- привернуть фильтр к полумаске шлема;
- надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания);

- надеть защитную оболочку шлема;
- затянуть и завязать ленту по горловине шлема;
- заправить пелерину шлема под комбинезон;
- застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавливая верхнюю часть на нижнюю;
- следить за тем, чтобы не было отверстий;
- надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комбинезона;
- надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона.

Порядок снятия костюма «Кварц»
Тщательно 1-2 мин., моют руки в перчатках в 3% растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3% растворе хлорамина после каждой манипуляции).
Снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезраствором.
Медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезраствором.
Снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезраствором.
Расстегивают текстильную застежку на комбинезоне.
Снимают рукава комбинезона.

Снимают перчатки с подрукавников комбинезона.
Снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезраствором.
Снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине.
Снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезраствор, фильтр помещают в мешок.
Снимают перчатки, проверяют их целостность в дезрастворе, моют руки мыльным раствором.

Самостоятельно, очень медленно, осторожно, перед зеркалом.
Забор материала от больного
Осуществляют сотрудники Центра гигиены и эпидемиологии, противочумных учреждений или, при невозможности 2 других медработника, один из которых обучен по ООИ. Отбирают:
Кровь из вены (2 пробирки по 5 мл).
Слизь из зева (стерильным тампоном).
Мокрота, моча (100 мл стерильным катетером в стерильный флакон (банку)).
Отправка в лабораторию – немедленно.

Организационные мероприятия
Соблюдение правил санитарной охраны территории
Всех прибывших из эндемичных районов с лихорадкой госпитализируют для установления диагноза
Санитарно-просветительская работа

О ситуации с лихорадкой Эбола
Роспотребнадзор продолжает вести целенаправленную работу по недопущению завоза лихорадки Эбола на территорию страны:
В преддверии нового учебного года проводится мониторинг за прибывающими на обучение студентами и слушателями из Африки.
В пунктах пропуска усилен санитарно-карантинный контроль при въезде в страну.
В Республике Гвинея, в г. Конакри приступила к работе специализированная противоэпидемическая бригада Роспотребнадзора, в задачи которой входит проведение лабораторной диагностики и участие в противоэпидемических мероприятиях во взаимодействии с Министерством здравоохранения и общественной гигиены Гвинейской Республики и ВОЗ.
ВОЗ. Мероприятия в эпидемическом очаге
изоляция больных в боксы не менее 21 дня от начала болезни, выписка после 3-х кратного отрицательного результата вирусологического исследования.
госпитализация контактных лиц в боксы не менее 21 дня, введение специфического иммуноглобулина (срок действия — 7-10 дней)
ношение персоналом противочумных костюмов 1 типа, применение одноразового инструментария с последующим сжиганием
сжигание вещей больных, сжигание трупов погибших
в очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию
Хлорамин Б 3% 120 мин., гипохлорит кальция 1,5% 120 мин., перекись водорода 3% 180 мин., 6% 60 мин.,
ЛЕЧЕНИЕ БВВЭ
Поддерживающая терапия с пероральным или внутривенным введением жидкости и лечением конкретных симптомов повышает выживаемость. Апробированного лечения БВВЭ пока не существует. Однако в настоящее время проводится оценка ряда потенциальных средств лечения, включая продукты крови, иммунные и лекарственные терапии. Лицензированных вакцин пока не существует, однако 2 потенциальные вакцины проходят тестирование на безопасность для людей.

Этиотропная терапия
Экспериментальный препарат — Zmapp (США) — смесь трех моноклональных антител против отдельных значимых фрагментов белков вируса Эбола, полученных биотехнологическим путем в растительном субстрате (генномодифицированный табак). Препарат использовался в 4 случаях, выжило 3 больных.
В США в настоящее время проходят доклинические испытания препаратов с использованием малых интерферирующих РНК (короткие, обычно 21 нуклеотид, двухцепочечные РНК). В экспериментах выявлены последовательности, способные блокировать экспрессию генов, необходимых для проникновения вируса Эбола в клетку.
Специфическая профилактика
В СССР были разработаны и успешно применялись при профилактике внутрилабораторных заражений иммуноглобулины: козий (изготовлялся в Новосибирске) и лошадиный (в Сергиевом Посаде). Серьезным недостатком препарата является реакция пациентов на чужеродный белок
В настоящее время в США разработаны и показали эффективность три прототипа рекомбинанных вакцин: на основе аденовируса, на основе парамиксовируса и на основе вируса везикулярного стоматита. Последняя показала не только способность к профилактике, но и к экстренной профилактике при лабораторном инциденте в Гамбурге. Все вакцины пока не прошли необходимого цикла клинических испытаний.
Благодарю за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Клиническая демонстрация случая анестизиологического обеспечения

extracted_text:
ФГБУ "НИИАГ им.Д.О.Отта" СЗО РАМНМинистерство здравоохранения РФ
Клиническая демонстрация случая анестезиологического обеспечения
Докладчик: врач-интерн Кожевин А.П.
Руководитель: зав. ОАР, доц. Широков Д.М.
Санкт-Петербург 2014 г
Беременная У.Ю.А. 27 лет., поступила в НИИАГ 28.10.14 на дородовое отделение, для дообследования.
	Жалобы при поступлении: на постоянные, боли внизу живота, отеки голеней и кистей рук.
Диагноз при поступлении: Беременность 34/35 недель; сахарный диабет беременных (СДБ); множественные, двусторонние кисты яичников; многоводье трофобластическая болезнь, пузырный занос (?) (на основании данных УЗИ (от 15.10.14) и уровня хорионического гонадотропина человека,- 266 600 мМЕ/мл, при норме для данного срока беременности 2 700 – 78 100 мМЕ/мл).
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, выделяемый плацентой во время беременности. Относится к гонадотропным гормонам наряду с лютеинизирующим(ЛГ) и фолликулостимулирующим(ФСГ), но отличается от них по аминокислотной последовательности.
	Начинает продуцироваться с первых часов беременности и возрастает в несколько тысяч раз к 7 — 11 неделе, затем постепенно снижается.
	Нормальный уровень ХГЧ для срока беременности 23-41 нед. составляет 2700-78100 мМЕ/мл.
Информационная сводка
Трофобластическая болезнь — заболевание, в основе которого лежит нарушение развития и роста трофобласта. Проявляется тремя основными формами:
Синцитиальным эндометритом,
Пузырным заносом,
Хорионэпителиомой (по сути онкологический процесс)
Пузырный  занос – состояние, сопровождающееся разрастанием трофобласта с превращением ворсин хориона в большое количество пузырьков с прозрачным содержимым.
Этиология и эпидемиоология
Частота встречаемости:  в среднем,-
	1 случай на 2000 беременностей (РФ).
Причины: пузырный занос возникает при однородительской дисомии, когда по неизвестным причинам происходят потеря материнских генов и дублирование отцовского генома. Иногда он вызван оплодотворением «пустой» (безъядерной) яйцеклетки двумя сперматозоидами. Неполный пузырный занос вызван оплодотворением яйцеклетки двумя сперматозоидами с задержкой набора материнских хромосом.
Критерии диагностики
Наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища.
Повышение содержания ХГЧ - более 100 000 мМЕ/мл при увеличении матки и кровотечении.
При УЗИ – признаки нормального плодного яйца или плода отсутствуют.
В данном, конкретном случае, несмотря на отсутствие большинства основных критериев, столь значительное превышение уровня ХГЧ (в 3,5 раза выше предельно допустимого значения, что характерно для данной нозологии) не позволило исключить наличие данного заболевания.
В связи наличием у пациентки отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, а также на основании данных обследования онкогинекологом, которые не исключают наличие у пациентки трофобластической болезни (пузырного заноса), с неясной степенью инвазивности и высокой вероятностью расширения объема операции принято решение о досрочном, плановом оперативном родоразрешении путем операции Кесарева сечения.
Данные предоперационного осмотра анестезиологом
Возраст: 27 лет, рост: 160 см, вес: 73,5 кг, темп. тела: 36,7ºС.
Сопутствующие заболевания: СДБ, травмы (в т.ч. позвоночника и головы) оперативные вмешательства (в прошлом) отрицает.
Аллергические реакции (в т.ч. на лекарственные препараты): не отмечает.
Зубы: санированы, съемных протезов нет; зев спокоен.
Риск по Mallampati: III.
Риск ТЭО: высокий (беременность, СДБ).
Риски по шкале ASA: III/2(3).
Дыхательная и сердечнососудистая системы
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД-20 дых./движ./мин., хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, акцента II-го тона нет, шумы не выслушиваются. Пульс: 80-85 уд./мин., симметричный, ритмичный, не напряжен. Артериальное давление:
    125/80-120/80 мм. рт. ст.
ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС-80’, вариант нормы.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
Wbc – 8,1 х 10*9/л ;
Rbc – 4,6 х 10*12/л;
HGB – 135 г/л;
HCT – 39,5;
MCV – 29,3 фл;
MCH – 342 пг;
MCHC – 342 г/л;
PLT – 183 х 10*9/л;
PDW – 16,6 >;
MPV – 12,3 >;
P-LCR – 43,5 >;
RDW-SD – 44,7;
RDW-CV – 14,7;

Биохимический анализ крови:
Коагулограмма
Суточный мониторинг уровня глюкозы крови
Предполагаемая анестезия, возможные трудности
В связи с наличием высокого риска значительного расширения объема оперативного вмешательства, (вплоть до пангистерэктомии), вследствие чего повысится травматичности последнего, что потребует длительного послеоперационного обезболивания, решено применить сочетанную анестезию (эпидуральная анестезия + общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и инвазивной вентиляцией легких).
Премедикация и подготовка к операции: Tab. Phenazepami 0,001, Tab. Famotidini 0,02 (на ночь); компрессионный трикотаж.
Учитывая возможность значительной интраоперационной кровопотери, подготовить аппарат для интраоперационной реинфузии крови Cell Saver.

Выбор метода анестезии при абдоминальном оперативном родоразрешении

Общая
анестезия
Спинальная
анестезия
Эпидуральная
анестезия
Местная инфильтрационная анестезия ?
Смертность при общей анестезии у акушерских больных превышает таковую при регионарной анестезии в 17 раз.
Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве.- 2005.
Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.
Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии при КС
1. Отказ пациентки.
2. Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на кожных покровах в области предполагаемой пункции и прилегающих областях до 10/20 см в диаметре.
3. Сепсис.
4. Острая гиповолемия, геморрагический шок.
5. Коагулопатия, терапия антикоагулянтами, аспирином.
6. Судорожный синдром, эклампсия.
7. Острые органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
8. Аллергия на местный анестетик.
9, Внутричерепная гипертензия (застойные соски зрителльных нервов).
Относительные противопоказания для регионарной анестезии при КС
1. Деформация позвоночника.
2. Тяжелый дистресс плода.
3. Выраженные проявления АКК
4. Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).
5. Упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом, сосудистые заболевания мозга, эпилепсия.
6. Инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5°С).
Общая анестезия показана при следующих ситуациях:
Внезапная критическая гипоксия плода
Гиповолемия при отсутствии времени на ее коррекцию, ДВС-синдром, острая массивная кровопотеря;
Клинически значимые проявления синдрома АКК;
Судорожный синдром (эклампсия, эпистатус и т.п.);
Категорический отказ пациентки от регионарной анестезии;
Неуравновешенная психика роженицы или наличие пороков развития плода, его антенатальная гибель;
Кардиальная патология у матери (стенотические клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла).
Преимущества эпидуральной анестезии:
Сохранение сознания во время операции.
Относительная стабильность сердечнососудистой системы.
Сохранение двигательной способности
Отсутствие рефлекторных реакций и раздражения верхних дыхательных путей
Возможность пролонгировать длительность анестезии.
Ниже риск возникновения в послеоперационном периоде постпункционной головной боли.
Высокий риск травматизации эпидуральных вен.
Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика - тотальный спинальный блок.
Технические трудности.
Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Неадекватная анальгезия (т.н. «мозаичная») – в 17% случаев.
Неврологические осложнения
Недостатки эпидуральной анестезии:
Преимущества спинальной анестезии:
1. Адекватная анальгезия.
2. Быстрое начало.
3. Более простое техническое исполнение.
4. Сохранение сознания у пациентки во время операции.
5. Отсутствие системной токсичности (в сравнении с ЭА).
6. Сокращение объема операционной кровопотери.
7. Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
Преимущества спинальной анестезии(продолжение):
7. Отсутствие медикаментозной депрессии новорожденных.
8. Возможность раннего грудного вскармливания.
9. Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства.
10. Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
11. Снижение стоимости анестезиологического пособия.
Учитывая все преимущества и недостатки указанных методов, наличие показаний и противопоказаний к ним и материально техническое обеспечение, сделан выбор в пользу сочетанной анестезии, как метода, позволяющего, в данном случае, использовать отдельные преимущества представленных видов анестезии, для обеспечения основных компонентов анестезиологического обеспечения с минимальными рисками развития осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде.
5.11.2014 в 11:35 Пациентка доставлена в операционную, осмотр анестезиолога на кануне операции существенных изменений в состоянии больной не выявил, профилактика ТЭО (компрессионный трикотаж) выполнена.
11:40 В асептических условиях, под местной анестезией (Sol.Naropini 0,2%-5 мл), в положении сидя, на уровне L3-L4, произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства, катетер заведен краниально на 4 см, тест-доза Sol.Naropini 0,75%-5 мл).
11:50 Пациентка уложена на операционный стол, наклон операционного стола 30º влево, для профилактики аортокавальной компрессии.
12:00
	Индукция: р-ра Тиопентала 500 мг;
	Миоплегия: р-ра Листенона 100 мг.
Интубирована через рот, с первой попытки без осложнений, начата ИВЛ в режиме VCV с параметрами: f 12-14; Vt 350-370, MV 4,9-5,0, P-16, PEEP-5.0. При этом SpO2-98-99%; FetCO2- до 35 мм. рт. ст.
Поддержание анестезии: N2O+O2 1:1; севофлуран до 2 об.%; листенон; Sol.Naropini 0,75% в эпидуральный катетер (всего введено 20 мл).

Интраоперационная картина
Послеоперационный период
Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 ч 20 мин. На 5-ой минуте извлечена живая, доношенная девочка, без признаков наркотической депрессии, с оценкой 8/8 по шкале Апгар, матка сократилась адекватно.
В/в-капельно введено 1500 мл кристалоидных р-ов (р-р Рингера, р-р NaCl-0,9%).
Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл, реинфузия крови аутоэритроцитов (Cell Saver) 600 мл.
В процессе операции данный за трофобластическую болезнь получено не было, клинический диагноз: Роды I, преждевременные на 36 нед.; гестоз легкой степени; СДБ(на диете); ВСД по гипотоническому типу; двусторонние лютеиновые кисты яичников; чревосечение, Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
В палате ИТ
Сознание ясное, контактна. Дыхание самостоятельное, эффективное. ЧДД-18-19’, SpO2 99-100%, пульс 89-90 уд. мин., ритмичный, АД-110/70-115/75 мм. рт. ст. Тетраду Гейла выполняет в полном объеме.
Эпикриз
Общее время пребывания в стационаре 19 к/д из них в ОРИТ 1 к/д.
Выписана в удовлетворительном состоянии 15.11.2014 на 10-е сутки после операции.
Клинический диагноз: Роды I, преждевременные на 36 нед.; гестоз легкой степени; СДБ(на диете); ВСД по гипотоническому типу; двусторонние лютеиновые кисты яичников; чревосечение, Кесарево сечение в нижнем сегменте.


title: Скачать презентацию или конспект Организация романтических свиданий

extracted_text:
Организация романтических свиданий
Наши преимущества
Живая музыка;
Меню любого ресторана Харькова;
Фейерверк, воздушные шары, воздушные фонарики, голуби, свечи, букет цветов любой сложности;
Предоставление авто ЛЮКС-класса;
Фото и видео сьемка;
Подарок от нас.
Как это выглядит:

Любая кухня

Мы работаем с:
Контакты:
063-521-48-99 (Александр)
http://vk.com/kovalevskyalex


title: Скачать презентацию или конспект Менеджмент теориясы мен тәжірибесінің дамуы

extracted_text:
Менеджмент теориясы мен тәжірибесінің дамуы
Орындаған: Абдрешова М.
Қабылдаған: Асемова А.

       Алматы, 2015
Анықтамасы:
Менеджмент ағылшын тілінен аударғанда «басқару» деген мағынаны білдіреді. Менеджмент- бұл кәсіп орынды ұйымдастыру туралы, оны дамытудың стратегиясы ретінде қызметтерді іріктеу туралы және олардың жұмысын оңтайландыру туралы тиімді басқару.
Даму тарихы
Зерттеулерге қарағанда, менеджмент теориясының уақыт өлшемін біздің дәуірімізге дейінгі бес мың жылдан, яғни көне Шумер жазбасының шығуынан бастайды.
Басқару революциясы
Алғаш басқарушылық революциясы діни коммерциялық атқа ие болды. Сөйтіп осының арқасында басқалары қалыптасты.
Екіншісі б.з.д 1760 жылдардағы әр түрлі әлеуметтік топтар тұрғындарының  көптүрлі қоғамдық қатынастарын реттеуде мемлекетті басқарудың заңдар негізін ұстанған Хаммурапи ханның атымен байланыстырылды.
Үшіншісі мемлекеттік басқару әдістерін өндіріс және құрылысты басқаруды реттеуге байланыстыруға бағыттаған Навуходоносор ІІ есімімен байланысты.

Төртіншісі ХҮІІ-ХҮІІІ ғасырдағы Европадағы өндірістің дамуымен және каптиализмнің тууымен байланыстырылған. Бұл кезеңде өндірістің пайдасы мен дамуына басым көңіл аудару басқару қызығушылығын арттырды.

Бесіншісі ХІХ ғасырдың соңы мен ХХ ғасырдың басындағы жиі бюрократиялық деп аталатын басқару революциясына жатқызылады. Басқару аумағының теориялық негізін бюрократиялық концепция қайта құру арқылы басқарудың ірі иерархиялық құрылымын қалыптастырып, еңбек бөлінісін іске асырып, өлшемдер мен стандарттар енгізіп, жауапкершілік пен қызметтік міндеттемелерін қалыптастырды.

Социалистік шаруашылық жүйеге байланысты ғылыми басқару идеясы өз уақытында дамымады деуге болмайды. 1965-1966 жылғы экономикалық реформадан кейін еңбекті ғылыми ұйымдастыру тіпті науқанға айналып кетті. Соның салдарынан әрбір мекемеде еңбекті ғылыми ұйымдастыру бөлімдері, ол бөлімде өз инженерлері мен ұйымдастырушылары болды.
ХІХ-ғасырдың соңынан ХХ-ғасырдың ортасына дейін басқару саласындағы ғылыми зерттеулер, негізгі ұш бағытта жүргізілді:

 1. ғылыми менеджмент (1885-1920 жылдар),
2. Классикалық мектеп (1920-1930 жылдар),
3. адамдар қатыстары мектебі (1930-1950 жылдар).
Ал ХХ-ғасырдың ортасынан бастап зерттеулер бес бағытта жүргізіле бастады:

 1. мінез - құлықтық мектеп,
 2. сандық амал,
3. жүйелік амал,
4. ситуациялық (фр. — жағдайлық) амал, 5. жаңа амалдар.
Басқару эволюциясына мұндай жан-жақты амалдар рыноктық - кәсіпкерлік құрылымдардың соғыстан кейінгі экономикада белсенді қалыптасуына байланысты болды.
Өндірісте тұтыну тауарлары қызмет көрсетудің өсуі осыған дейін кездеспеген шағын рыноктар мен ерекше талаптары бар тұтынушыларға бағытталды. Ал мұндай жаңа бағыт орта және шағын ұйымдардың қаулап өсуіне әкеліп соқты. Кәсіпорындар өте күрделі өзара байланыс пен тәуелділікке және, сол сияқты, ірі корпорациялар толығымен монополияланған менеджментке тап болды.
 Жаңа ұйымдарға сыртқы ортаның құбылыстарына жылдам және икемді бейімделу мүмкіндігін туғызатын басқару жүйесін қажет етті. Менеджментке жаңа көзқарастың қажеттілігін өзара бәсекелестік шиеленісте көптеген корпорациялар бастарынан кешірді. Оларға, бір жағынан, қабылданған шешімдерді өте қолайлыландыратын жағдайлар туғызатын, екінші жағынан, корпорациялардың барлық құрылымдары арасындағы ұйымдастырушылық қатыстарды сақтап қала алатын әдістер қажет болды. Белгілі бір жағдайда бұл қажеттілікті жүйелік және ситуациялық амалдарға негізделген жаңа зерттеулер қанағаттандыра алатын.
Қорытынды:
Менеджментте әр түрлі мектпетірдің негізерінің қалыптасып, дамуы менеджменттің одан әр дамып, өркендеуіне әсер етті. Жоғарыда аталаған  мкептер тәсілдері қазіргі заманда өзгерістерге ұщырап, оларға жаңа заманға сай жаңашылдықтар енігізіліп келуде. Менеджментте қазірге дейін осы мектептердің тәсілдері қолдануда. Болашақты болжауда нарықтақ экономиканың тұрақсыздығы менеджменттің жан- жанқты дамуына әкеп соғуда.
Менеджмент нарықтық экономикалық қажеттіліктері мен жағдайларды толығырақ жауап беретін басқару типі, болғандықтан тиімді ұйымдастыруды қажет етеді. Менеджмент еркін кәсіпкерлік, бәсекелестік, экономиаклық мотвация жағдайында туған нақты басқарудың тұжырымдамасында пайда болып рәсімделді.
Қазіргі таңда менеджмен аса кәсіпқой деңгейде іске асырылуды. Өйткені, Қазақстанда инвесторлық қызметтің қарқынды дамуы себеп болуда
Әдебиеттер тізім:
Иванов Л.Б. «Менеджмент негіздері: басқару эволюция ойлары». Оқу құралы, СПБ, ЛТА 1996 жыл
Русинов Ф.М.,Петросян Д.С «Қазіргі заманғы менеджмент теориясы» Оқу құралы, Москва 1993 жыл
Смолкин А.М «Менеджмент. Ұйымдастыру негіздері», оқу құралы. Издательский дом, «ИНФРА-М», Мосвка 1999 жыл


title: Скачать презентацию или конспект Дюспаталин

extracted_text:
ДЮСПАТАЛИН®                   МЕБЕВЕРИН
основные клинические исследования
основные преимущества
 «Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование препарата Дюспаталин при синдроме раздраженного кишечника»
Berthelot J., Centonze M.
Gaz Med Fr, 1981
Дизайн исследования и пациенты
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
Дюспаталин назначался в дозе 100 мг 4 раза в день
Длительность исследования составила 8 недель
69 пациентов с синдромом раздраженного кишечника
Все пациенты перед назначением препарата
Дюспаталин в течение 3 недель получали плацебо и у всех взятых в исследование пациентов ответ на прием плацебо отсутствовал
Функциональная природа заболевания была подтверждена ирригоскопией и колоноскопией
Методы  исследования
Симптомы (боль, вздутие живота и нарушения стула) ежедневно оценивались у каждого пациента по шкале от 0 до 4 баллов.
Уменьшение симптомов СРК после лечения мебеверином (n=36) и плацебо (n=33)
Основные результаты и выводы
В отношении общей эффективности, результаты оценены как отличные у 26 из 36 больных в группе мебеверина (72%) по сравнению с 6 из 33 пациентов в группе плацебо (18%). Различие  статистически достоверно.
Дюспаталин был статистически достоверно намного эффективнее плацебо в уменьшении абдоминальной боли и нарушений стула.
В пользу мебеверина также отмечена  тенденция в уменьшении вздутия живота, но она не достигла статистической достоверности.
 «Эффективность и переносимость мебеверина при длительном применении»
Boisson J., Coudert Ph.
Act Ther, 1987
Дизайн исследования и пациенты
Задача исследования заключалась в том , чтобы оценить эффективность и переносимость  длительного применения мебеверина
В течение 3 месяцев препарат Дюспаталин назначался в дозе 600 мг в день. Затем дозу уменьшали до 400 мг в день или оставляли прежней в зависимости от индивидуальной эффективности у каждого пациента.
Общая длительность лечения составила 12 месяцев.
89 пациентов в возрасте 25-78 лет. У трети из них  синдром раздраженного кишечника в течение 5 лет
Методы  исследования
Эффективность лечения оценивалась по уменьшению интенсивности абдоминальной боли, метеоризма и нарушений стула
Влияние мебеверина на  абдоминальную боль, метеоризм и нарушения стула
Основные результаты и выводы
Наблюдалось  статистически достоверное уменьшение абдоминальной боли и метеоризма.
Эффект отмечался с первого месяца исследования и продолжался весь период лечения.
Уменьшение запоров было статистически выраженным после 3 месяцев лечения и продолжалось все 12 месяцев.
Эффективность мебеверина не уменьшается при его длительном применении
Хорошая переносимость - редкие побочные эффекты
За период 12 месяцев отмечено 2 случая сухости во рту, 1 случай дизурии, 1 случай слабости и 1 случай головокружения в группе из 56 пациентов.
«Клиническая эффективность, безопасность и переносимость капсул мебеверина пролонгированного действия и таблеток мебеверина у пациентов с синдромом раздраженного кишечника»
Inauen W., Halter F.
Drug Invest., 1994
Дизайн исследования и пациенты
Мультицентровое исследование параллельных групп пациентов с СРК
Посредством случайной выборки назначали капсулы мебеверина пролонгированного действия (200 мг 2 раза в день; n=26) или стандартные таблетки мебеверина (135 мг 3 раза в день; n=28)
Длительность лечения составила 3 недели
Возраст пациентов 21-78 лет
Пациенты с опухолевыми и воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта исключались из исследования
Беременные и пациенты ранее лечившиеся спазмолитиками не включались в исследование
Методы  исследования
Перед началом исследования изучали историю болезни пациента, измеряли АД и частоту пульса
Проводили рентгенологическое и эндоскопическое исследования
По 4-х балльной шкале (отсутствие, слабая, умеренная или сильная выраженность) оценивали тяжесть следующих гастроинтестинальных симптомов: абдоминальной боли, метеоризма, запора, диареи, чередования запора и диареи,  изменения аппетита, тошноту и рвоту. Из негастроинтестинальных симптомов оценивали выраженность тревоги, депрессии и усталости.
Методы  исследования
В процессе лечения исследователи давали интегрированную оценку эффективности и переносимости мебеверина, уровня удовлетворенности пациента лечением
В конце исследования оценивали изменения тяжести каждого симптома по 4-х балльной шкале (исчезновение, улучшение, без изменений, ухудшение)
Выраженность основных симптомов после 1 и 3 недели лечения
Симптомология и общая оценка исследователей после 3 недель лечения капсулами мебеверина пролонгированного действия и стандартными таблетками мебеверина
Основные результаты и выводы
После 3 недель лечения капсулами мебеверина пролонгированного действия, отмечалось исчезновение или уменьшение абдоминальной боли и вздутия живота у 96% и 90% пациентов, соответственно
По общей  оценке исследователей эффективность капсул мебеверина пролонгированного действия как отличная или хорошая отмечалась  у 92%  пациентов (22/24)
Переносимость препарата была отличной  или хорошей у 96% пациентов в каждой группе
Капсулы мебеверина пролонгированного действия 200 мг 2 раза в день также эффективны в лечении СРК, как и стандартные таблетки 135 мг 3 раза в день.
Основные результаты и выводы
Не отмечено статистически достоверных различий в АД и частоте пульса до и после лечения мебеверином
Не отмечено серьезных побочных эффектов. Описан один случай головокружения в течение 3 дней, однако пациент продолжил лечение
Лечение в течение 3 недель более эффективно недельного курса лечения
 «Эффективность препарата Дюспаталин 200 мг у пациентов с синдромом раздраженного кишечника: результаты исследования различных подгрупп пациентов»
Guyot P.
Act Med IntGastroenterologie, 1997
Дизайн исследования и пациенты
Мультицентровое амбулаторное исследование на базе 75 центров
В исследование было включено 318 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет
Все пациенты были разбиты на 5 групп по сочетанию различных симптомов
Препарат Дюспаталин назначался по 2 капсулы в день в течение 8 недель
Подгруппы  пациентов
Методы  исследования
Критерием эффективности лечения служил процент пациентов в каждой группе, ответивших на лечение
Ответ на лечение подтверждался по следующим критериям:
абдоминальные боли малой интенсивности или отсутствуют в течение минимум 70% времени
нормализация частоты дефекации
нормализация консистенции стула
вздутие живота умеренное или отсутствует
Пациенты проводили самооценку интенсивности боли по 4-балльной шкале
Количество пациентов, ответивших  на лечение  после 8 недель приема пролонгированного мебеверина (200 мг 2 раза в день)
Основные результаты и выводы
Количество ответивших после 8 недель лечения составило по всем группам пациентов 60 %
Мебеверин является эффективным и безопасным лекарственным средством для лечения СРК у различных подгрупп пациентов
По самооценке пациентов уменьшение интенсивности абдоминальной боли наблюдалось в течении всего 8-недельного периода лечения, что оправдывает необходимость длительного курса лечения
Основные преимущества препарата Дюспаталин
Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника
Действует непосредственно на гладкомышечную клетку, что ввиду сложности нервной регуляции кишечника является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат
Не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи,  запор и слабость
Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы
Основные преимущества препарата Дюспаталин
Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт
Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови
Большой клинический опыт применения препарата Дюспаталин в мире: назначается 6,5 миллионам пациентов каждый год во всем мире
Основные преимущества препарата Дюспаталин
В многочисленных клинических исследованиях доказано, что Дюспаталин статистически достоверно уменьшает абдоминальную боль, метеоризм, диарею и запор
Препарат Дюспаталин является эффективным и безопасным лекарственным средством у пациентов разных возрастных групп
Безопасность и переносимость препарата Дюспаталин подтверждена клиническими исследованиями, суммарно на 3 500 пациентов
Может назначаться беременным женщинам
Современная галеническая форма


title: Скачать презентацию или конспект Черепно-мозговая травма

extracted_text:
Черепно-мозговая травма
Классификация повреждения головного мозга (Пти)
1) сотрясение головного мозга (commocio cereberi)
2) ушиб головного мозга (contusio cereberi)
3) сдавление головного мозга (compressio cereberi)
Современная классификация ЧМТ
1) сотрясение мозга
2) ушиб мозга легкой степени
3) ушиб мозга средней степени
4) ушиб мозга тяжелой степени
5) диффузное аксональное повреждение мозга ( ДАП)
6) сдавление мозга
7) сдавление головы
С учетом угрозы инфицирование мозговой жидкости ЧМТ бывает:
1) закрытая  - первично не инфицирована
2) открытая – первично инфицирована
Закрытая ЧМТ-
Отсутствуют нарушения целостности мягких тканей головы, или последние есть, но без нарушения целостности апоневроза или повреждения костей черепа в области воздухоносных пазух или основания черепа
Открытая ЧМТ-
Это травма при которой:
1) повреждение всех слоев мягких тканей головы и подлежащей кости
2) перелом костей черепа в области воздухоносных путей или переломы основания черепа
3) рани мягких тканей головы с повреждением апоневроза
Выделяют семь градаций состояния сознания:
1) ясное
2) оглушение умеренное
3) оглушение глубокое
4) сопор
5) кома умеренная
6) кома глубокая
7) кома терминальная
Для оценки результатов лечения после перенесенной ЧМТ используется шкала выхода Глазго
Сотрясение головного мозга
Легкая форма закрытой ЧМТ, характеризуется обратимостью функциональных изменений головного мозга.
Макроскопия- патоморфологические изменения отсутствуют.
Микроскопически – повреждение нейронов в виде разрушения их клеточных мембран, митохондрий и т.п.
Клиника сотрясения головного мозга
Потеря сознания после травмы от 1-2 до 10-30 мин
Общемозговые симптомы – головная боль, головокружение, общая слабость, плохой сон, повышенная раздражительность от яркого света и шума
Вегетативные нарушения – приливы крови к лицу,  бледность или покраснение лица, астения
Неврологический статус – расхождение глазных яблок, мелкоразмашистый нистагм,  умеренно выраженный симптом Кернига. Эти симптомы исчезают спустя 5-7 дней после травмы.

Нарушение памяти
1) ретроградная амнезия
2) антеградная амнезия
3) конградная амнезия
Ушиб головного мозга
Характеризуется наличием участков гибели головного мозга, которые определяются макроскопически, а клинически выявляються разные очаговые симптомы поражения ЦНС
Ушиб головного мозга легкой степени
Потеря сознания от 20-40 минут
Нерезко выраженная очаговая симптоматика  легкая анизокория, клонический нистагм
Признаки пирамидной недостаточности
Менингеальные симптомы
Общемозговая симптоматика, повышение АД, тахикардия или брадикардия, незначительное повышение ВЧД
Ретро-и антеградная амнезия
Люмбальная пункция – могут быть выявлены примеси крови
Регресс симптоматики спустя 3 недели

Ушиб головного мозга средней тяжести
Потеря сознания – от 10-20 мин до 2-4 ч, умеренное или глубокое оглушение
Четкая очаговая симптоматика – афазия, гемианопсия, гемигипестезия, гемипарезы, гемиплегия, глазодвигательные нарушения и др.
Общемозговая симптоматика
Менингеальный синдром
Выраженная ретро- или антеградная амнезия
Нарушение жизненно-важных функций – повышение АД, тахи- или брадикардия, тахипноэ без нарушения ритма и не требующее аппаратной коррекции
Вторичная стволовая симптоматика – нистагм, нарушение акта конвергенции, вялая реакция зрачков на свет
Люмбальная пункция – субарахноидальное кровотечение, ликворная гипертензия или гипопотензия

Ушиб головного мозга тяжелой степени
Длительная потеря сознания – от нескольких часов до нескольких недель
Грубая очаговая неврологическая симптоматика
Нарушение жизненно- важных функций
Первичное поражение ствола головного мозга-двусторонний мидриаз или миоз, вялая реакция зрачков на свет,  сниженные корнеальные рефлексы, плавающие движения глазных яблок, мелкоразмашистый тонический нистагм, симптом Гертвига-Мажанди, нарушение акта глотания, торпидные сухожильные рефлексы, двусторонние патологические подошвенные рефлексы, децеребрационная ригидность

Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Одна из форм ушиба головного мозга.
Чрезмерное натяжение и первичный разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.
Микроскопически – множественные «аксональные шары» или «аксональные луковицы» – утолщенные концы поврежденных нервных аксонов, диффузная дегенерация белого вещества мозга
Макроскопически – иногда триада Адамса – мелкоочаговые кровоизлияния в мозолистом теле, среднем мозге и внутренней капсуле
Классификация ДАП
1) легкая степень – продолжительность комы от 6 до 24 часов
2) умеренная – кома более 24 часов, но грубые стволовые симптомы отсутствуют
3) тяжелая – длительная кома с грубыми стволовыми симптомами
Сдавление головного мозга
Развитие внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых), смещение в полость черепа костных отломков при вдавленных переломах, наличие обширных очагов – контузий-размозжения мозга, развитие острой гигромы, бурное развитие отека-набухания мозга       уменьшение внутричерепного пространства     сдавление головного мозга

Эпидуральная гематома-
Скопление крови между костью и твердой мозговой оболочкой, а по достижениюзначительного объема гематома постепенно отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней пластинки черепа и возникает компрессия мозга
Основные причины:
1) разрывы ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии
2) повреждение вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен диплоэ
3) повреждение стенок синусов и вен, идущих к синусам
Формы эпидуральных гематом
1) острые, формирующиеся в первые сутки после ЧМТ; встречаются наиболее часто
2) подострые – формируются от 3 до 14 суток; встречаются значительно  реже
3) хронические – формируются спустя две недели после ЧМТ; встречаются редко
Клиническая картина
1) нарушение сознания с наличием светлого промежутка
2) очаговая симптоматика в виде расширения зрачка на стороне гематомы и контралатеральной пирамидной недостаточности, брадикардия
3) перелом костей свода черепа на стороне предполагаемой локализации гематомы
Субдуральные гематомы
Скопление крови между твердой и паутинной оболочкой, вызванное травматическим повреждением пиальных вен и корковых артерий полушарий головного мозга. Занимают первое место среди внутричерепных кровоизлияний.

По клиническому течению выделяют:
1) острые субдуральные гематомы, которые в течении первых часов после ЧМТ представляют собой скопление жидкой крови, а к концу 1-3 суток формируется оформленный сгусток темно-красного цвета и сдавление мозга клинически проявляется в 1-3 сутки
2) подострые – формируются  в течении двух недель после ЧМТ четко оформленный плотный сгусток крови,  и сдавление мозга клинически проявиться спустя 4-10 дней
3) хронические – спустя 2-3 недели после ЧМТ представлены в виде четко очерченной капсулы, и клиническая симптоматика сдавления мозга начинает возникать с 3 недели после травмы и особенно отчетливо появляется спустя месяцы.
Характерна трехфазность в нарушении сознания:
1) первичная потеря сознания от нескольких минут до 1 часа
2) светлый промежуток до 2 недель
3) вторичное выключение сознания чаще постепенное в течении нескольких часов и дней.
Развивается психомоторное возбуждение, очаговые симптомы (гомолатеральный мидриаз, контралатеральная пирамидная недостаточность), афатические нарушения, фокальные судороги на противоположной стороне тела
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Первичные – обусловлены травмой сосудистых сплетений желудочков
Вторичные  - воздействие очага ушиба-размозжения головного мозга

В зависимости от интенсивности внутрижелудочковых кровоизлияний различают:
1) наличие минимального количества крови или сгустков – «по типу розового ликвора»
2) частичная гематоцефалия – « по типу кровяного ликвора»
3) тотальная гематоцефалия или обтурация желудочков жидкой кровью или сгустками
Ликворо- и гемодинамические нарушения с последующим развитием отека и набухания диэнцефального и мезэнцефального  участков ствола мозга с последующим нарушением жизненно-важных функций; Вегетативно-сосудистые нарушения (тахипоноэ,  артериальная гипертензия,  гипертермия, гипергидроз, гормеотония), развитие сопора, комы. Вегетативно- трофические нарушения (пролежни). Вираженная интоксикация
Осложнения закрытой ЧМТ
1) поздние внутричерепные кровоизлияния
2) пахименингиты
3) гидроцефалия
4) эпилепсия
5) менингоэнцефалит
6) гнойный лептоменингит
7) тромбофлебит
8)абсцесс мозга
Осложнения открытой ЧМТ
I – ранние

1) кровотечения
2) внутричерепные гематомы
3) ликворрея
4) вытекание, пролабирование мозга
5) шок

II – поздние

1) менингиты
2) менингоэнцефалит
3) ликворрные свищи
4) остеомиелит
5) гранулемы
6) рубцово-спаечные процессы
7) позднее пролабирование мозга
8) абсцессы
9) гидроцефалия
Диагностика
1) рентгенография черепа
2) эхоэнцефалография и электроэнцефалография
3) компьютерная томография
4) магнитно-резонансная томография
5) люмбальная пункция
6) наложение диагностических фрезевых отверстий
7) диагностическая эндокраниоскопия
Лечение сотрясения головного мозга
Постельный режим 1-3-5 суток
Анальгетики (анальгин, баралгин, феназон и др.)
Седативные и успокаивающие (корвалол, валокордин, пустырник, беллоид)
Транквилизаторы (сибазон, феназепам, диазепам и др.)
Для улучшения сна – бромивазол, саносан, ново-пассит
С целью уменьшения головокружения – танакан, бетасерк, микрозер и др.)
Сосудистая и метаболическая терапия – стугерон, кавинтон, сермион, теоникол и др.
Ноотропы – ноотропил, энцефабол, пикаминол и др.
При внутричерепной гипертензии – фуросемид (лазикс) по 1 табл. 1 раз в сут в сочетании с аспаркамом по 1 табл.
С целью устранения вегетативно-астенического синдрома – пантогам по 0,5 г 3 раза в сут, пантокрин, элеутерекокк
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Организация рабочего пространства

extracted_text:
Организация рабочего пространства …
Коновалова  О.В.
к.э.н., доцент
Литература (для самостоятельного изучения)
Пособие по проектированию профессиональных офисов - http://mebelduet.ru/home/94-2009-10-20-16-33-30.html
http://stepanovaaa.ucoz.ru/publ/ehrgonomika_interera/2_ehrgonomika_osnovnykh_vidov_sredy/2_3_1_osnovnye_tipy_ofisnykh_pomeshhenij/5-1-0-12
 и многое другое ))
Офис.Виды рабочих пространств
Классическое «деловое» помещение с длинным коридором, где выстроился ряд кабинетов разных размеров.
Плюсы – уединённость, тишина и спокойствие вокруг рабочего места.
Минусы
–  не самое эффективное использование пространства
-  такая схема не подходит для компаний с большими отделами, где важна командная работа.

Кабинетный тип
2 вида:
кабинеты для одного-двух человек (Западная Европа до 1970 г.) с четкой пространственной организацией и статичностью оборудования.
Недостатки: невозможность организации коллектив¬ной работы, неэффективное использование пространства;

комнаты большого размера, рассчитанные на пребывание трех и более сотрудников (Западная Европа, 1970-е — эпоха ранней компьютеризации),
Недостатки: статичность, малая гибкость оборудования, слабый командный дух.

Большое пространство, без капитальных стен, возможно разделённое на разные рабочие зоны лёгкими перегородками.
Плюсы:
 – удобней общение внутри отдела,
 - возможность оптимально разместить большое количество сотрудников.
Минусы – для массовых обсуждений и постоянно звонящих менеджеров необходимо выделить отдельную закрытую комнату.
Этот тип пространства предполагает больше возможностей для создания стильного и комфортного офиса, но в то же время требует большого внимания к организации рабочего пространства.
!!!!
Если в одной гигантской комнате просто расставить
рядами столы и полки, работать будет
совсем не комфортно.
КАК РАЗДЕЛИТЬ ОБЩЕЕ ПРОСТРАНСТВО?
Openspace является основным типом организации современных офисов
По сути, это универсальный конструктор, из которого можно сделать любое рабочее пространство, выделив кабинеты и рабочие зоны.
Действия
Отсеки из невысоких пластиковых перегородок
Можно выделить отдельный уголок для каждого сотрудника, или разделить людей на рабочие группы.
Высокие прозрачные перегородки – ими можно выделить кабинет начальника.
Разделение с помощью перегородок - книжных полок. И пространство структурировано, и важные мелочи на месте, и каждый сотрудник может создать вокруг себя подходящую атмосферу.
Логическое деление на зоны – с помощью соответствующей мебели, объединяющей рабочие группы.

СКОЛЬКО НУЖНО МЕСТА ДЛЯ КОМФОРТНОЙ РАБОТЫ?
Даже в открытом пространстве все хотят немного пространство личного, где никто не будет заглядывать через плечо или толкать стулом, и где хватит места для личных вещей.
Нормы организации рабочего пространства, установленные законом?
Расстояние между столами с мониторами, стоящими друг за другом должно быть не менее 2 м.
Расстояние между боковыми частями мониторов – не менее 1,2 м.
Если работа требует концентрации внимания, творческих усилий или умственного напряжения, желательно отделить рабочие места перегородкой высотой 1,5 – 2 м.
Общая площадь рабочего места должна быть не менее 4,5 м2.
Офис без закреплённых рабочих мест (hotdesking) = система подвижных рабочих мест
несколько сотрудников пользуются одним рабочим местом в разное время.
Основная цель –  сокращение затрат компании на аренду офисного помещения (так как можно арендовать гораздо меньшую площадь), потребляемую электроэнергию и т.п.
В некоторых случаях при использовании системы hot desk расходы сокращаются до 30%.
Такая организация современного офиса возможна, пожалуй, только в опенспейсе.
Этот вариант отвергает уютные обжитые места, закреплённые за сотрудниками.
Для такого офиса характерны большие столы с перегородками, где сотрудник с ноутбуком или планшетом сможет занять любое место.
 Hot Desking был придуман компаниями, где не все сотрудники постоянно находятся в офисе, а заходят в бизнес центр несколько раз в месяц.
Такая эргономика современного офиса позволяет сэкономить место и создать в коллективе лёгкую современную атмосферу.
ПРИМЕР - PriceWaterhouseCoopers
Исходя из этого, международная аудиторская компания PWC, при штате 4 500 сотрудников обеспечивает рабочими местами только 2500 из них.
Остальные «распределены» по переговорным комнатам, офисам клиентов, бизнес-гостиным по всему миру.
Определенная часть столов в офисах PwC закреплена за конкретными сотрудниками, но большая часть находится в «подвижном режиме».
ПРИМЕР
Сотрудники PwC попадают в здание по персональной смарт-карте. Этой же картой они пользуются, чтобы зарезервировать стол на одном из трех терминалов в фойе. Вечером, когда сотрудник покидает здание, бронь с рабочего места снимается.
У каждого в PwC есть персональный шкафчик, где он может хранить свои документы. Личный добавочный телефонный номер сотрудника также переводится на то место, которым он пользуется. Он может принести с собой ноутбук, либо воспользоваться любым свободным компьютером в офисе. Под своим логином и паролем он может загрузить персональный «рабочий стол».
Мнение сотрудников:
Плюсы: «Так легче сосредоточиться на работе, ничего не отвлекает».
Минусы: «Каждый день ты окружен новыми людьми».
Усовершенствованный вариант Офиса без закреплённых рабочих мест (hotdesking)– hotelling (от англ. hotel – отель)
заблаговременное резервирование рабочих мест.
Если при системе hot desk, сотрудник получает просто любое свободное место, то при hotelling у него есть возможность выбрать место и забронировать его, как номер в отеле.
Бронирование мест в разных компаниях осуществляется по-разному.
Заранее, либо непосредственно в день X, используя корпоративный информационный портал или терминалы в офисе (например, позвонить менеджеру на ресепшн и попросить его зарезервировать стол на определенное время).
Также есть специальное Интернет-приложение Hotdesk Manager, зайдя в которое, сотрудник видит план офисного помещения. Разным цветом обозначены свободные и уже забронированные места. Войдя в систему под своим логином и паролем, можно продлить срок бронирования, либо, наоборот, сократить его.
Общие рекомендации
Офисное пространство

Использование мобильных офисных перегородок для разделения индивидуальных рабочих зон

Использование стационарных или мобильных перегородок разной высоты и уровня прозрачности. Такие конструкции устанавливаются специалистами за считанные дни и могут полностью преобразить офис, разделив его на индивидуальные изолированные отсеки и зоны для общения.

Даже в самом маленьком офисе есть:  приемная, комната персонала, кабинет руководителя, зона для совещаний.

Пример - приемная: площадь приемной зависит от ежедневного количества посетителей, но не может быть меньше 10 м2.

Приемная = сектор "ресепшн" в открытом пространстве офиса, обязательно в сочетании с раздевалкой или шкафом для одежды.

Офисное пространство
Комнаты-отсеки для персонала должны проектироваться с учетом количества сотрудников и направления их перемещений по офису. Кроме того, зачастую необходимо обеспечить звуковую и визуальную изоляцию рабочих мест.
Важен и фактор размещения техники (принтеры, копиры, шредеры), которой регулярно пользуются все работники. Рационально установить ее на месте пересечения всех рабочих маршрутов.
Проблему недостатка пространства можно решить с помощью оптимизации рабочих мест - подобрать подходящие форму и габариты рабочего стола, количество приставных столов и иных дополнительных элементов в виде настольных или навесных полок, приставных или выкатных тумб.
Для организации отдыха стоит создать зону для перерывов на кофе, наподобие барной стойки. Их важно проводить стоя, что позволит не только быстро обменяться оперативной информацией, но и размяться. Отдельная кухня-столовая менее эффективно использует пространство, но может значительно сэкономить время - сотрудникам нет необходимости выходить на обед за пределы офиса.
Рабочее место

Рабочее место, отделенное мобильными офисными перегородками
Основные принципы эргономичной организации рабочего места - комфорт и минимизация нагрузок.
Как бы странно это не звучало, но сидеть на стуле вредно для организма. На табуретке или обычном стуле без вреда для здоровья можно провести не более 15 минут в день. Сиденье, сводящее риск к нулю, должно быть снабжено подлокотниками и подголовником, снимающими нагрузку с мышц плечевого пояса. Упругая спинка анатомической формы уменьшает нагрузку на позвоночник. В результате конструкция равномерно поддерживает тело по всей площади его соприкосновения с креслом.
Интересна разработка Glide-tec, позволяющая креслу имитировать положение "сползающий человек" за счет выдвигающегося вперед сиденья и одновременного отклонения спинки. Так достигается максимальное расслабление. То же устройство дает возможность настроить и другие опции стула - высоту и глубину сиденья, а также степень посадки, в зависимости от веса и роста человека.

Рабочее место

Среди столов наиболее эргономичной признана криволинейная угловая форма. За счет вогнутости большая часть их площади оказывается используемой, поскольку попадает в зону охвата руками человека, равную 35-40 см.
Но если край стола закруглен слишком плавно или его поверхность Г-образной формы, то придется тянуться за бумагами.
Площадь столешницы хорошего стола не может быть меньше 1 м2.
Высота от пола до столешницы, как правило, должна равняться рекомендованным европейскими нормами 74 см.
Для полноценной работы офисного сотрудника также необходимы разного рода надстройки, лотки, подставки, а также прочие функциональные аксессуары. Но важно не загромождать ими стол. Лучше воспользоваться навесными полками или тумбочками на колесах, которые помогут организовать рабочее место по принципу "все под рукой", когда необходимые для ежедневной работы полки, тумбы, шкафы находятся на расстоянии вытянутой руки.
Такое расположение мебели позволяет исключить ненужные затраты энергии и направить все силы на выполнение своих обязанностей. Специальными исследованиями доказано, что благодаря соблюдению норм эргономики экономится около 30% рабочего времени и, соответственно, на столько же увеличивается производительность труда.
Цветовая гамма
Цвет - один из важнейших источников информации.
Теплые цвета действуют возбуждающе, тонизируют, повышают работоспособность.
Холодная гамма расширяет пространство, помогает сосредоточенности и самоуглубленности.
Коричневый цвет способствует улучшению исполнительских функций,
Синий повышает активность головного мозга и снижает аппетит,
Желтый и оранжевый поднимают настроение и стимулируют возникновение нестандартных решений,
зеленый и голубой успокаивают, позволяют сосредоточиться.
Долгое воздействие красного вызывает возбуждение, переходящее в агрессивность, но его небольшие акценты разбудят активность сотрудников.
Розовый цвет чрезмерно расслабляет.
Фиолетовый и черный угнетающе действуют на психику.
Белый - нейтрален, но дает ощущение чистоты.

Цветовая гамма
Чем выше интеллектуальный уровень сотрудников, тем более сложные оттенки они предпочтут.
Тяга к спокойным цветам увеличивается с возрастом.
Важны и особенности темперамента: флегматиков тонизируют акценты красного и оранжевого, холериков успокоит сине-зеленая гамма.
С помощью цвета можно изменять восприятие пространства и визуальных деталей ("зрительного шума").
Офис мал… - можно расширить его площадь светлыми холодными тонами - серо-голубыми, жемчужными, водно-зелеными.
Офис очень велик и "визуально шумен – следует использовать:
цвета  "тихой" гаммы - ненасыщенные холодные: светло-синий, серо-голубой.
Спокойная гамма пастельных тонов снизит утомление от толпы.
Визуальный шум, "мельтешение" можно нейтрализовать крупным броским пятном, например, яркой картиной или плакатом на стене.

Освещение
Свет регулирует все функции человеческого организма и влияет на психологическое состояние и настроение, обмен веществ, гормональный фон и умственную активность.
Самым здоровым светом остается естественный дневной.
Чтобы его использовать:
Глубина офисных помещений не должна превышать 6 м.
Хорошим решением здесь будут стеклянные перегородки, обеспечивающие зрительную и звуковую изоляцию, но в то же время, не препятствующие проникновению естественного света.
Оптимальным вариантом искусственного освещения является комбинированная система, сочетающая в себе прямой и рассеянный свет. Причем, обычным лампам "дневного света" (вредное влияние их мерцания с частотой 50 Гц давно известно) стоит предпочесть галогенные. Их свет более естественен и гораздо меньше утомляет глаза и нервную систему.
Пример:  модель под названием day-dream компании Vektron - основана на использовании обычного дневного света, яркость которого в помещении распределяется равномерно. Напротив окна в потолок монтируется отражатель, который позволяет передавать свет в самые дальние уголки помещения, а специальные датчики позволяют непрерывно регулировать его в зависимости от времени дня.

Освещение
Психологически человек за рабочим столом как бы отделяется от остального пространства световым полем, получая необходимую яркость в те точки, где это необходимо.
На этом основана целая система мебели и света. Ее суть в следующем: два светильника с разной световой направленностью интегрируются в корпус стола и образуют цельную и легко перемещаемую конструкцию.
Легкие перегородки со встроенным освещением, позволяющие сразу моделировать пространство и свет.
Теплоотдачу. Иногда в офисе невозможно находиться из-за жара, исходящего от ламп. Поэтому очень важно выбрать правильный тип лампы для каждого отдельного случая.
Здравоохранение

Температура. !!! при температуре 25 0С количество ошибок составляло всего 10%. Как только температура понижалась до 20 0С, скорость печати сокращалась почти в два раза, а количество ошибок возрастало до 25%.
Каждый дополнительный градус тепла свыше 25 градусов по Цельсию заставляет организм активно заниматься собственным охлаждением и тем самым расходовать дополнительную энергию. А это, в свою очередь, также приводит к тому, что работники чаще отвлекаются и делают больше ошибок.
Необходима мощная и надежная система климатического контроля. Она должна не только поддерживать температуру и влажность воздуха на заданном уровне, но и обеспечивать приток свежего воздуха, очищая его от уличной пыли и сажи.
Влажность.
Современный взгляд…
На столе — чистота и порядок

На продуктивность сотрудника влияет и состояние рабочего стола.
Организация Office Depot и Национальная ассоциация профессиональных организаторов США (National Association of Professional Organizers) провели совместное исследование, в рамках которого опросили более тысячи американских служащих на предмет того, нравится ли им гигиеническое состояние их рабочих мест.
32% работников офисов признались, что их рабочее пространство дезорганизовано,
47% считают, что беспорядок на рабочем месте отнимает у них слишком много рабочего времени.
На столе — чистота и порядок

На столе, согласно мнению экспертов, стоит держать строго ограниченное число подставок и вещей — их должно быть ровно столько, сколько используется в течение каждого рабочего дня.
Внутри каждого рабочего стола должно быть как минимум два ящика: один для хранения неотсортированных документов и один — для тех, которые уже просмотрены.
Рабочие документы ни в коем случае нельзя оставлять на столе.
Растения на каждом столе
Психологи из Мичиганского университета Рэйчел Каплан и Стивен Каплан утверждают, что наличие зеленых растений (например, цветов) в непосредственной близости от рабочего пространства повышает концентрацию и делает борьбу с вечерней усталостью более эффективной.
Растения на рабочем столе благоприятно сказываются на эмоциональном фоне сотрудников
Офисные растения, по словам экспертов из Норвежского университета естественных наук, — простой и дешевый способ заставить сотрудников работать продуктивнее, сохранять концентрацию на текущих задачах в течение длительного периода. А еще цветы в офисе делают работников счастливее.
Самое лучшее растение для офиса — домашняя пальма (areca palms), но отлично подходит и миниатюрное лимонное дерево в вазоне, которое помогает расслабиться и успокоиться.
Конторка вместо традиционного стола
Сидячий образ жизни крайне негативно сказывается на здоровье: согласно данным организации BMJ Open, человек, который проводит за рабочим столом больше трех часов в день на протяжении нескольких лет, впоследствии расплатится за это сокращением продолжительности жизни на 2 года.
Работать стоя за компьютером, а не сидя за ним, намного полезнее
Специалисты из Университета Массачусетса, показывает, что каждый лишний час, проведенный у телевизора, сокращает продолжительность жизни на 22 минуты.
Хороший способ избавить сотрудников от этой проблемы — организовать им рабочее место не за традиционным офисным столом, а за конторкой, которая позволяет часть рабочего времени проводить стоя. Еще лучше, если рабочий стол можно будет поднимать и опускать — тогда каждый сотрудник получит возможность чередовать работу сидя и стоя.
Как ни странно…. Никаких опенспейсов….
Исследование Джангса Кима и Ричарда де Диром из университета Сиднея, показывает, что офисные сотрудники, работающие в опенспейсах, обычно недовольны ими.
Причины: отсутствие комфортного уровня конфиденциальности, окружающий шум, который мешает сосредоточиться, и вред от наушников, используемых в подобных помещениях достаточно часто.
Опенспейс снижает продуктивность работников

Задача работодателя — если не рассадить всех сотрудников по отдельным кабинетам, то хотя бы организовать в офисе несколько пространств, в которых работники могли бы уединиться и поработать над задачей так, чтобы их никто не мог отвлечь.
Спасибо за внимание…Продолжение следует ))


title: Скачать презентацию или конспект Малоизвестные органеллы

extracted_text:
4. Cogito, ergo sum
Малоизвестные органеллы
Лебедев Д.А.
Условие задачи
В 2003 году появился способ переноса генов в нейроны головного мозга с помощью липосом, покрытых полиэтиленгликолем. Предложите технологию использования данного метода для исследования психических процессов.
Цели
Изучить технологию использования липосом для непосредственной доставки в головной мозг
Выяснить области применения данных технологий
Оценить возможность введения генов, экспрессирующих супероксиддисмутазу, и их значение для изучения психических процессов.
Определение
Липосомы — микроскопические фосфолипидные везикулы, образованные одной или несколькими бислойными мембранами.

Присоединение к поверхности липосом лигандов, способных специфически связываться с антигенами или рецепторами на поверхности клетки, обеспечивает направленный транспорт липосом к клетке-мишени.
Ишемическое повреждение головного мозга
Чрезмерное производство активных форм кислорода (АФК) после ишемии головного мозга и реперфузии приводит к дальнейшему  повреждению головного мозга вследствие запуска различных клеточных и молекулярных механизмов.
Кроме того этот процесс усугубляется нарушениями клеточных систем антиоксидантной защиты при ишемических состояниях.
Revisiting Cerebral Postischemic Reperfusion Injury: New Insights in Understanding Reperfusion Failure, Hemorrhage, and EdemaInt J Stroke February 1, 2015 10:143-152
Супероксиддисмутаза
СОД являются уникальным семейством металлопротеинов, катализирующих реакцию дисмутации – взаимодействия двух супероксидных радикалов (O2 -) друг с другом.
СОД защищает клетки от прямого и непрямого повреждения свободными радикалами, опосредованного реакциями превращения кислорода.

Терапевтические стратегии, основанные на экзогенной доставке нативной формы супероксиддисмутазы, ограничены из-за ее короткого периода полураспада (примерно 6 мин) и плохой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ ).
Sugawara, T., Noshita, N., Lewen, A., Gasche, Y., Ferrand-Drake, M., Fujimura, M., Morita-Fujimura, Y., Chan, P. H. (2002) Overexpression of copper/zinc superoxide dismutase in transgenic rats protects vulnerable neurons against ischemic damage by blocking the mitochondrial pathway of caspase activation. J. Neurosci. 22,209-217

Возможности использования
Таргетная доставка липосом, содержащих гены, которые будут экспрессировать супероксиддисмутазу в головной мозг открывает перед нами довольно интересные возможности.

У пациентов, после ишемического инсульта, подавление образования АФК будет приводить к уменьшению количества нейронов, погибших путем апоптоза.

Соответственно, чем больше нейронов останется сохранным, тем меньше будет выражен неврологический дефицит и сохранны психические функции у таких пациентов.

Для оценки АФК в головном мозге предлагают использовать 6-карбокси-2,7-диацетат дихлордигидрофлуоресцеин (DCDHF-DA). DCDHF-DA представляет собой сложный эфир, который свободно проницаем через клеточную мембрану. При входе в клетку, он теряет свою диацетатную группу под действием эстеразы, и, таким образом, становится субстратом для окисления АФК и образования флуоресцентного внутриклеточного продукта - DCF.
На сегодняшний день существует ряд исследований, посвященных роли оксидативного стресса в патогенезе таких заболеваний, как шизофрения, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и болезнь Пика.

Введение генов, экспрессирующих супероксиддисмутазу, позволит изучать течение психических процессов при данных заболеваниях.

Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Требования к оформлению документов

extracted_text:
Требования к оформлению документов. Бланки документов. Правила их оформления.
Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Чувашский государственный педагогический университет им. Ивана Яковлевича Яковлева»
         Документ - это зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами. Реквизит документа - обязательный элемент оформления официального документа.
         Различные документы состоят из разного набора реквизитов. Число реквизитов определяется целями создания документа, его назначением, требованиями к содержанию и форме данного документа. Для многих документов число реквизитов строго ограничено. Для ряда документов число и состав реквизитов установлены законодательными и нормативными актами. Но в любом случае, как следует из определения, информация, зафиксированная на материальном носителе, должна быть обязательно оформлена путем проставления необходимых реквизитов. Только тогда она становится документом.

Классификация документов
Документы различают:
По назначению
организационные документы ( Устав, Должностная инструкция, Положение, Штатное расписание, Структура и штатная численность);
распорядительные документы (Приказ, Выписка из приказа, Распоряжение, Указание, Постановление, Решение);
информационно-справочные документы ( Акт, Протокол, Докладная записка, Объяснительная записка, Служебная записка, Письмо, Справка);
учетно-расчетные (бухгалтерские) документы (Платёжное поручение, Счет-фактура, Накладная, Акт и т.п.);
нормативные документы (с позиции правовых норм регламентируют общие принципы, правила или характеристики. Охватывают такие понятия, как Стандарты, Нормы, Правила, Своды правил, Регламенты и другие подобные документы);
По времени создания: первичные и вторичные (реферат, аннотация, обзор и т. д.)
По способу изготовления: черновой, беловой, электронный, изобразительный, рукописный документ, машинописный, печатный (брошюра, книга, журнал)
По типу содержания: текстовые, иконические (графические), идиографические (схемы, карты, ноты), аудиальные, мультимедийные
По способу представления: электронный, на бумажных носителях
По месту издания: внутренние, внешние
По направлению отправки:  входящие, исходящие
По распространению: опубликованные, неопубликованные, непубликуемые, промежуточные
По необходимости технических средств: человекочитаемые, машиночитаемые
По уровню секретности: не секретные, секретные, с разным уровнем секретности.
Функции документов
Общие функции документа:
- информационная: любой документ создается для сохранения информации;
- социальная: документ является социально значимым объектом, поскольку порожден той или иной социальной потребностью;
- коммуникативная: документ выступает в качестве средства связи между отдельными элементами общественной структуры, в частности между учреждениями;
- культурная: документ - средство закрепления и передачи культурных традиций, этапов развития цивилизации.
Специальные функции документа:
- управленческая: документ является инструментом управления; этой функцией наделены так называемые управленческие документы (плановые, отчетные, организационно-распорядительные документы и др.), специально создаваемые для целей управления;
- правовая: документ является средством закрепления и изменения правовых норм и правоотношений в обществе. Правовую функцию выполняют законодательные и правовые нормативные акты, а также документы, приобретающие правовую функцию на время. Так, для использования в качестве судебного доказательства это может, быть любой документ;
- функция исторического источника: документ выступает в качестве источника исторических сведений о развитии общества
СОСТАВ РЕКВИЗИТОВ ДОКУМЕНТОВ
При подготовке и оформлении документов используют следующие реквизиты:
01 - Государственный герб Российской Федерации;
02 - герб субъекта Российской Федерации;
03 - эмблема организации или товарный знак ( знак обслуживания);
04 - код организации;
05 - код формы документа;
06 - наименование организации;
07 - справочные данные об организации;
08 - наименование вида документа;
09 - дата документа;
10 - регистрационный номер документа;
11 - ссылка на регистрационный номер и дату документа;
12 - место составления или издания документа;
13 - гриф ограничения доступа к документу;
14 - адресат;
15 - гриф утверждения документа;
16 - резолюция;
17 - заголовок к тексту;
18 - отметка о контроле;
19 - текст документа;
20 - отметка о наличии приложения;
21 - подпись;

22 - гриф согласования документа;
23 - визы согласования документа;
24 - печать;
25 - отметка о заверении копии;
26 - отметка об исполнителе;
27 - отметка об исполнении документа и направлении его в дело;
28 - отметка о поступлении документа в организацию;
29 - отметка для автоматического поиска документа.
Для изготовления бланков документов используют следующие реквизиты:
01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, а также отметки для расположения реквизитов 09, 10, 11, 12, 14, 17, 18, 19.
Возможно использование реквизита 19 при применении трафаретных текстов документов.
При оформлении документов используют следующие реквизиты:
09, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29.

ТРЕБОВАНИЯ К БЛАНКАМ ДОКУМЕНТОВ И ОФОРМЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
Официальные документы, как правило, создаются на бланках.
Бланк документа - это лист бумаги с заранее воспроизведенными реквизитами, содержащими постоянную информацию об организации - авторе документа.
 Устанавливают два стандартных формата бланков документов - А4 (210х297 мм) и А5 (148х210 мм).
 Каждый лист документа, оформленный как на бланке, так и без него, должен иметь поля не менее:
 20 мм - левое, верхнее и нижнее;
 10 мм - правое.
 Бланки документов следует изготавливать на белой бумаге или бумаге светлых тонов.
 Бланки допускается изготавливать типографским способом, с помощью средств оперативной полиграфии или воспроизводить с помощью средств вычислительной техники непосредственно при изготовлении конкретного документа. Исключение составляют бланки организаций с изображением Государственного герба Российской Федерации или гербов субъектов Российской Федерации.

Сплошными линиями на бланках документов обозначают фиксированные границы зон расположения реквизитов, пунктиром - переменные. Каждая зона определяется совокупностью входящих в нее реквизитов.
Устанавливают два варианта расположения реквизитов на бланках - угловой и продольный.
 Реквизиты 01, 02, 03 располагают над серединой реквизита 06. Реквизит 06 допускается располагать на уровне реквизита 03.
 Реквизиты 06, 07, 08, 12, ограничительные отметки для реквизитов 09, 10, 11 в пределах границ зон расположения реквизитов размещают одним из способов:
центрованным (начало и конец каждой строки реквизита равно удалены от границ зоны расположения реквизитов);
 флаговым (каждая строка реквизита начинается от левой границы зоны расположения реквизитов).
  Для организации, ее структурного подразделения, должностного лица устанавливают следующие виды бланков документов:
  общий бланк;
  бланк письма;
  бланк конкретного вида документа, кроме письма.

Образцы бланков документов
Образец общего бланка организации
Образец углового бланка письма организации
Образец продольного бланка письма структурного
подразделения организации
Образец продольного бланка письма организации
Образец продольного бланка письма
должностного лица
Общий бланк используют для изготовления любых видов документов, кроме письма.
 Бланки структурного подразделения организации или должностного лица проектируют в том случае, если руководитель подразделения или должностное лицо имеют право подписи.
Общий бланк в зависимости от учредительных документов организации включает реквизиты 01, 02, 03, 06.
 Бланк письма в зависимости от учредительных документов организации включает реквизиты 01, 02, 03, 04, 06, 07 и, при необходимости, ограничительные отметки для верхних границ зон расположения реквизитов 09, 10, 11, 12; 14, 15, 16; 17; 18; 19. Бланк конкретного вида документа, кроме письма, в зависимости от учредительных документов организации включает реквизиты 01, 02, 03, 05, 06, 08, 12, ограничительные отметки для границ зон расположения реквизитов 09, 10, 11, 12; 17; 18.

На бланках организаций субъектов Российской Федерации, имеющих наряду с русским языком в качестве государственного национальный язык, реквизиты 06, 07, 12 печатают на двух языках: русском и национальном, на одном уровне продольного бланка.
Допускается документы изготавливать на пишущей машинке или при помощи печатающих устройств средств вычислительной техники.
 Отдельные внутренние документы, авторами которых являются должностные лица, допускается писать от руки (заявление, объяснительная записка и т.п.).
При изготовлении документов на двух и более страницах вторая и последующие страницы должны быть пронумерованы.
 Номера страниц проставляют посередине верхнего поля листа.
Допускается печатание документов с использованием оборотной стороны листа.


title: Скачать презентацию или конспект Ассистенция при операции по поводу маточного кровотечения

extracted_text:
АО «Медицинский университет Астана»Кафедра Акушерства и гинекологии интернатуры

Тема: «Ассистенция при операции по поводу маточного кровотечения»

Мухамеджанова А.М.
740гр.

Маточное кровотечение это обильное выделение крови из матки, и оно может быть симптомом гинекологических заболеваний или неблагоприятного протекания беременности. Причин для маточного кровотечения существует много. К сожалению, это заболевание с практически одинаковой вероятностью может возникнуть и в младенчестве, и в старости. Многие женщины пренебрегают походами к врачу, и это приводит к плачевным последствиям.
ВИДЫ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Есть несколько видов маточного кровотечения. Их причины и варианты лечения обычно зависят от возраста женщины (девочки).
В период новорожденности, на протяжении первой недели жизни, у ребенка может появляться небольшое количество кровянистых выделений. Это не опасно и связано с настройкой гормонального фона в организме. Такие кровотечения проходят довольно быстро. Такие случаи не требуют вмешательства врачей.
Маточные кровотечения у девочек до 10 лет может быть вызвано гормонально-активными новообразованиями в яичниках. Они выделяют большое количество гормонов и вызывают «ложное» половое созревание.В 12-18 лет могут появиться ювенильные маточные кровотечения. Это является признаком пубертатного периода.В 18-45 лет возникают кровотечения репродуктивного возраста. В таком возрасте маточные кровотечения могут быть вызваны беременностью, родами или дисфункциональными заболеваниями.После 45 лет кровоизлияния могут быть последствием заболевания репродуктивных органов или обуславливаться гормональным сбоем (нарушением выработки гормонов).

Также виды маточных кровотечений можно классифицировать по причинам их возникновения. Всего их существует три вида: дисфункциональные (ановуляторные и овуляторные), органические (вызванные системными заболеваниями или патологией органов) и ятрогенные (как возможное последствие контрацептивов, разжижающих кровь).

Ановулярные кровотечения появляются из-за нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарной системы и недостаточности яичников. Как правило такие кровотечения возникают в климакретический период. Овулярные маточные кровотечения появляются в репродуктивном возрасте. По сути, это чрезмерно обильное менструальное кровотечение, которое приводит к дефициту железа в организме.
Очень опасными являются кровотечения при беременности. Какой бы не была причина кровотечения женщине рекомендуется обратиться к врачу. Единственным нормальным (естественным) маточным кровотечением являются менструации.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
Важно вовремя распознать маточное кровотечение. Оно отличается от менструального и имеет такие признаки: объем выделений составляет намного больше 80 мл (меноррагия, обычно со сгустками), длительность менструаций составляет более 6 дней, нерегулярное появление выделений (метроррагия), кровоизлияние после полового акта, кровь при менопаузе или после менструаций.
Если маточное кровотечение является причиной выкидыша, женщина чувствует сильные схваткообразные боли в животе. В последних двух триместрах беременности кровотечение может быть последствием повреждения плаценты. Это представляет большую угрозу как для жизни самой матери, так и для выживания ребенка. Также маточные кровотечения в период беременности могут появляться из-за повреждения кровеносных сосудов в шейке матки. Повреждения могут возникнуть при половом акте или же во время осмотра. Такие кровотечения как правило не обильны и кратковременны.
ПРИЧИНЫ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
У маточного кровотечения может быть множество разнообразных причин. Обычно они появляются из-за болезни матки или ее придатков. Это могут быть доброкачественные или злокачественные опухоли. Так при миоме (доброкачественная опухоль) матки кровотечение очень усложняет жизнь женщины. Такое кровотечение может быть последствием увеличения опухоли или наличием патологических процессов. К счастью, рост опухоли прекращается при климаксе, потому как зависит исключительно от гормонов. Но обычно кровотечение появляется из-за нарушения сократительной способности матки. Если причина в этом, то лечение кровотечения проводится в комплексе с общей терапией.

Дисфункциональные маточные кровотечения обычно возникают из-за какого-либо воспаления или инфекционного заболевания придатков матки, сердечнососудистых патологий, травмы мочеполовой системы. Также причиной могут стать сильные стрессы, нервные расстройства, переутомления (физические и умственные), авитаминоз, плохая экология в месте проживания или на работе и резкая смена климата. Дисфункция яичников опасна тем, что может привести к бесплодию.

Ювенильные кровотечения наблюдаются среди 10-12% девушек до 18 лет из-за патологических заболеваниями на гинекологической почве. Причинами для заболевания становятся инфекции и токсическое воздействие на гипоталамические структуры, которые отвечают за регуляцию функций яичников.
Кроме того, маточное кровотечение у детей также может последствием нарушения функции яичников, опухолью,травмой или заболеванием крови.

При климаксе происходит перестройка гормонального фона организма и маточные кровотечения могут возникать часто. Но их причиной также могут стать доброкачественные (миомы, полипы) и злокачественные опухоли. Опухоль тела или шейки матки составляет около половины случаев маточного кровотечения, проявляющегося у женщин в период постменопаузы. В процессе родов кровотечения могут быть вызваны отслойкой плаценты. А в период после родов маточное кровотечение может возникнуть из-за снижения тонуса матки или нарушения у пациентки функции свертываемости крови. Кроме того маточные кровотечения, как у взрослых, так и у подростков, могут появиться при неправильном приеме эстроген-гестагенных и гестагенсодержащих контрацептивов или  при неправильном положении внутриматочных контрацептивов.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике маточных кровотечений очень важным является ряд факторов, как перенесенные детские инфекции, возраст, эндокринные расстройства, функциональность нервной системы, условия работы и жизни. Для верной постановки этого диагноза используют УЗИ, анализ свертывающей системы крови, кольпоскопию, проверяют уровень эстрогенов в моче, УЗИ щитовидной железы.
ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Лечение маточных кровотечений заключается в остановке кровотечения (гемостаз) и профилактике рецидива. Все случаи кровотечения лечатся стационарно. Собственно лечение будет зависеть от причин, тяжести кровотечения и возраста больной. Если кровотечение вызвано неправильно установленным внутриматочным контрацептивом (например, спиралью), то его удаляют хирургически.  Одним из вариантов остановки кровотечения является проведение раздельного диагностического выскабливания. Такой способ также помогает установить причину заболевания.

В качестве кровоостанавливающих препаратов назначают такие лекарства, как дицинон, этамзилат, викасол, аминокапроновая кислота. Дицинон является очень распространенным препаратом от маточного кровотечения. Он воздействует на стенки самых мелких сосудов (капиляров), снижает их хрупкость, а также улучшает циркуляцию и свертываемость крови. Препарат не вызывает усиление образования тромбов, но при тромбозе противопоказан. При меноррагиях препарат дицинон принимают в таблетках, но обычно врач сам прописывает дозы и способ применения.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ
ХОД ОПЕРАЦИИ

1. Пациентка располагается на спине в положении для камнесечения. Под общим обезболиванием производится тщательное гинекологическое обследование. Это важно, поскольку позволяет хирургу получить представление об особенностях анатомии внутренних половых органов. Это бывает трудно сделать при обследовании пациентки в амбулаторных условиях. Затем пациентку переводят в положение Trendelenburg, приблизительно под углом 15°. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. В случаях, когда нижнего срединного разреза недостаточно для полноценного доступа в верхние этажи брюшной полости, разрез можно расширить вверх и в обход пупка до необходимых размеров. После вскрытия брюшной полости надо тщательно обследовать все ее структуры и органы, включая печень, желчный пузырь, желудок, почки и парааортальные лимфатические узлы.

2. В рану вводят ранорасширитель, кишечник отграничивают влажными теплыми салфетками. На дно матки накладывают одиночный шов-держалку синтетической рассасывающейся нитью 0. Матку отводят вправо, левая круглая связка при этом натягивается, и ее пересекают между двумя зажимами.

3. Дистальную культю круглой связки лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. На проксимальной культе остается лежать прямой зажим. Ножницами вскрывают и осторожно разводят листки широкой связки матки в переднезаднем направлении.

4. Поднимая матку вверх, хирург вскрывает передний листок широкой связки по направлению к маточно-пузырной складке. Этапы 2-4 повторяют и с противоположной стороны.

5. Маточно-пузырную складку приподнимают; при этом становятся видны тонкие плоские тяжи, соединяющие мочевой пузырь с лонно-пузырной шеечной фасцией. Мочевой пузырь может быть отсепарован от нижнего маточного сегмента и шейки матки тупым или острым путем.
6. При сохранении придатков матку следует оттянуть вперед к лонному сочленению и наклонить в сторону, чтобы оказались натянутыми воронко-тазовая связка, подвешивающая связка яичника и маточная труба. Палец вводят со стороны заднего листка широкой связки и проводят под трубой и яичниковой связкой. Маточную трубу и подвешивающую связку яичника захватывают двумя зажимами, пересекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Дистальную культю лучше лигировать дважды, сначала просто обвязать одним витком синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошить и перевязать такой же нитью. Те же действия выполняют с противоположной стороны.

7. Затем матку приподнимают и отклоняют к одной из стенок таза, чтобы оказалась натянутой нижняя часть широкой связки. Тяжи тканей, окружающие маточные сосуды, натягивают, приподнимая круглую связку, и пересекают. Три изогнутых зажима накладывают на сосудистый пучок в области его соединения с нижним маточным сегментом. Для надежности используют следующий прием: накладывая зажимы, их концами слегка захватывают край матки, а затем как бы соскальзывают с него. Это гарантирует надежный захват маточных сосудов. Сосудистый пучок пересекают между верхним зажимом и двумя нижними. Дистальную культю дважды лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0.

При наложении первой лигатуры ткани культи прошивают у самого конца крайнего зажима, а узел завязывают у противоположного края. Средний зажим при этом остается на месте. Вторую лигатуру накладывают аналогично первой. Нельзя прошивать культю в средней ее части, поскольку здесь проходят сосуды и возможно развитие гематомы. Подобным же способом лигируют сосудистый пучок с противоположной стороны. Осторожно делают поперечный дугообразный разрез лонно-пузырной шеечной фасции, покрывающей нижний маточный сегмент. Отделение фасции от подлежащих тканей шейки матки облегчается при подтягивании матки вверх.

8. Матку продолжают оттягивать вверх, а лон-но-пузырную шеечную фасцию рукояткой скальпеля отсепаровывают книзу. Тем самым удается мобилизовать мочеточник в каудаль-ном и латеральном направлениях.
9. На кардинальную связку на расстоянии около 2 см друг от друга накладывают два прямых зажима и связку рассекают между ними. Дистальную культю лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Нельзя пытаться прошивать культю из-за опасности ранения сосудов. Вторую кардинальную связку лигируют таким же образом.

10. Рассекают задний листок широкой  связки в направлении книзу, к крестцово-маточным связкам, и поперек задней поверхности нижнего маточного сегмента, между прямой кишкой и шейкой матки.
11. Крестцово-маточные связки с обеих сторон захватывают прямыми зажимами, рассекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0.

12. Матку подтягивают вверх, а нижний  маточный сегмент и верхний отдел  влагалища пальпируют между большим и указательным пальцами для оценки полноты пересечения связок. Влагалище вскрывают колющим разрезом скальпелем и далее пересекают по окружности скальпелем либо ножницами. Матку полностью иссекают. Края культи влагалища захватывают зажимами и разводят в четыре разные стороны.

13. На края слизистой влагалища накладывают непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0, начиная с середины передней стенки влагалища, под мочевым пузырем и далее в сторону к культям кардинальной и крестцово-маточной связок, которые фиксируют этим швом к краю влагалища.
b. Непрерывный обвивной шов накладывают на заднюю стенку влагалища, закрывая ректовагинальное пространство.
c. Культи кардинальной и крестцово-маточной связок с противоположной стороны также подшиты обвивным швом к краю культи, наложение шва завершают у места его начала. Наэтом этапе следует еще раз оценить надежность наложенного шва и качество гемостаза, особенно в местах соединения боковых стенок влагалища с культями крестцово-маточных и кардинальных связок. Эти участки могут быть источником кровотечения. Теперь следует тщательно промыть полость малого таза стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем еще раз убедиться в надежности гемостаза всех рассеченных участков тканей.

14. Дно малого таза перитонизируют непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2/0 от переднего к заднему листку широкой связки. При этом культи маточных труб, круглых, яичниковых, кардинальных и крестцово-маточных связок располагаются забрюшинно.

15. Дренажи устанавливаются редко. Если  их использование показано, то они  проводятся через открытое отверстие влагалища и размещаются около боковых стенок таза в забрюшинном пространстве.

16. Если придатки подлежат удалению,  то это следует делать на 6 этапе операции. При этом палец следует вводить не под трубу и собственную связку яичника, а под воронко-тазовую связку. Следует проявлять осторожность, чтобы не вовлечь мочеточник. При различных заболеваниях внутренних половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы и т. д.) мочеточник часто оказывается смещенным вплотную к воронко-тазовой связке.
На связку накладывают два зажима, рассекают ее и дистальную ее культю дважды дотируют: сначала просто обвязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и обвязывают такой же нитью. При двустороннем удалении придатков те же действия выполняют и с противоположной стороны.

17. Маточная труба и яичник мобилизованы к центру тела матки. Последующие этапы операции выполняют аналогично пунктам 7—13.
18. Завершена перитонизация тазового    дна после удаления маточных труб и    яичников. Культи воронко-тазовых связок располагаются забрюшинно. В послеоперационном периоде не следует вводить во влагалище тампоны и катетеризировать мочевой пузырь. Оставленное открытым отверстие культи влагалища закрывается очень легко. Иногда в верхнем отделе влагалища обнаруживается небольшой участок грануляций. Его можно прижечь нитратом серебра спустя 4 недели после операции в амбулаторных условиях. Половую жизнь разрешают через 4 недели, а возвращение к обычной работе через 5 недель с момента операции, после предварительного клинического осмотра.

Литература
Гинекология_Г.М.Савельева (2004)
Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!!