title: Скачать презентацию или конспект Вич-инфекция

extracted_text:
Харьковский Национальный медицинский университеткафедра инфекционных болезней
ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные заболевания.
Асс. кафедры, к.мед.н. Юрко К.В.
ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание, с преимущественно перкутанным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием специфичного иммунодефицита, в результате чего организм человека становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.
СПИД – конечная стадия ВИЧ-инфекции
AIDS - The Acquired Immune Deficiency Syndrome
Историческая справка
1980 г. – США – «Еженедельный вестник заболеваемости и смертности»
молодой возраст,
пневмоцистная пневмония,
саркома Капоши,
гомосексуалисты.
1983 г. – Л. Монтанье (Париж), 1984 г. - Р. Галло (США)  - изолировали HTZV-׀׀׀
1982г. – Зарегистрирован в Европе.
1987 г. – 1,5 млн. инфицированных.
1991 г. - 10 млн. инфицированных, 1 млн. – больных.
Теории происхождения
Эволюционная (антропогенная).
Зоонозная (древняя).
Искусственная.
Этиология
РНК-содержащий вирус
Семейство Ретровирусы.
 Подсемейство Лентивирусы
Ферменты - обратная транскриптаза, интеграза и протеаза
9 генов ВИЧ-1 (pol – белки полимеразы, gag – белки ядра, env – белки оболочки, tat, rev, nef, vif, vpr, vpu)
 ВИЧ 1 (во всем мире) и ВИЧ 2 (Западная Африка)
Устойчивость относительно невысокая.
Быстро инактивируется дез.
 растворами и при кипячении.
Диаметр вириона ВИЧ – 100 нм
Липидная мембрана +72 гликопротеидных комплекса
В капсиде из белка р24 – 2 нити РНК
Эпидемиология
Источник инфекции–ВИЧ-инфицированный человек в течении всей жизни.
 Пути передачи:
 парентеральный
 половой
 вертикальный
 США – четыре Н
 гомосексуалисты
 наркоманы (героин)
 реципиенты крови и органов (гемофилики)
 гаитяне (женщины легкого поведения)
Общая характеристика эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине
Наиболее уязвимая часть населения – потребители инъекционных наркотиков
Эпидемия развивается вследствие объединения парентерального и полового путей передачи
Увеличивается количество ВИЧ -инфицированных и количество новых случаев ВИЧ-инфицирования
Количество ВИЧ -инфицированных молодых людей увеличивается
Возрастает количество ВИЧ -инфицированных женщин репродуктивного возраста и количество детей, рожденных от ВИЧ -позитивных матерей
Количество новых случаев СПИД и показатель смертности от СПИД возрастает

Патогенез
Проникновение в организм
 Поражение клеток мишеней (CD4, макрофаги, фолликулярные дендритные клетки лимфоузлов, НС, эпителия)
 Жизненный цикл ВИЧ
связывание gp 120 с CD 4 и ко-рецепторами
проникновение вируса в клетку
обратная транскрипция
сборка на матрице вирусной РНК провирусной ДНК, интеграция с ДНК клетки
синтез белков и сборка вирионов
Активация клетки
Множественная репликация
Гибель клеток
Угнетение (извращение) иммунного ответа: нарушение иммунного ответа, снижение киллерной активности, снижение продукции цитокинов, аутоаллергические процессы

Динамика течения ВИЧ-инфекции
Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ,1994)
Инкубационный период (2-3 нед. – 1-2 мес.).
Острая инфекция (1-2 нед. – 1 мес.) .
Бессимптомное носительство (1-3 мес. – 2-3 года).
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) – 6 мес. – 2 года.
Пре СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).
СПИД
Стадия острого заболевания
Лихорадка – 96%
Лимфоаденопатия – 74%
Фарингит – 70%
Сыпь – 70%
 - Эритематозная, макулопапулезная на лице, туловище редко на конечностях включая ладони и подошвы
 - Язвенные поражения слизистых ротоглотки и половых органов
Миалгии артралгии – 54%
Диарея – 32%
Головная боль – 14%, Тошнота и рвота – 27%
Гепатоспленомегалия – 14%
Потеря в весе – 13%
Кандидоз полости рта – 12%
Неврологические симптомы – 12%
- Менингоэнцефалит или серозный менингит
- Периферическая нейропатия, невриты, радикулопатия
- Парез лицевого нерва
- Синдром Гиена-Барре
- Нарушение познавательной сферы, психозы
Классификации CDC (1994)
Категория А (CD-клеток более 500 клт/мкл) включает бессимптомную ВИЧ-инфекцию, ПГЛ и острую стадию ВИЧ-инфекции.
 Категория В (CD-клеток 499-200 /мкл) соответствует стадия СПИД-АК.
 Категория С (CD-клеток менее 199 клт/мкл) соответствует стадия СПИД.

Клиническая классификация стадии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (ВОЗ, 2006).
ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Бессимптомная
Острый ретровирусный синдром

I клиническая стадия
Бессимптомное течение
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
II клиническая стадия
Рецидивирующие бактериальные инфекции ВДП (синусит, средний отит, тонзиллит, фарингит – 2 или более эпизодов на протяжении 6 месяцев)
Опоясывающий лишай
Ангулярный хейлит
Рецидивующий афтозный стоматит (2 или более эпизодов на протяжении 6 месяцев)
Себорейный дерматит
Грибковые поражения ногтей
III клиническая стадия
Немотивированная хроническая диарея более 1 месяца
Кандидоз полости рта (молочница)
 Волосатая лейкоплакия слизистой рта
Острый некротизирующий язвенный стоматит, гингивит или некротизирующий язвенный периодонтит
Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, менингит, эмпиема, гнойный миозит, артрит или остеомиелит, бактериемия, тяжелые воспалительные заболевания малого таза и др.)
IV клиническая стадия
Туберкулез легких
Пневмоцистная пневмония
Токсоплазмоз
Диарея криптоспоридиальный этиологии
Хронический изоспороз
Внелегочный криптококкоз
Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов (ретинит).
IV клиническая стадия
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса с поражением внутренних органов или хроническим (более месяца) поражением кожи и слизистых оболочек.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Диссеминированные микозы (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз).
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
Висцеральный лейшманиоз
ВИЧ-кахексия
Рецидивирующие бактер. пневмонии
IV клиническая стадия
Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий.
Рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия, визванная нетифоидными сальмонеллами
Внелегочный туберкулез
ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-кардиопатия, ВИЧ-нефропатия
Лимфома
Саркома Капоши
Классификация СПИДа
Легочная форма.
 Нейро/психо СПИД
 Желудочно-кишечная форма.
 Висцеральная форма (генерализованая инфекция)
 Поражение слизистых и кожи
 Недифференцированный
Поражения легких при СПИДе
ТУБЕРКУЛЕЗ
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
HEMOPHILLUS INFLUENZA,
STAPHУLOCOCCUS AUREUS,
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE,
PSEUDOMONAS AEROGENOSAE,
E. COLI, KLEBSIELLA SP., ACINETOBACTER SP., И ДР.
ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ (КАНДИДОЗ, АСПЕРЕГИЛЛЕЗ)
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
МАС
САРКОМА КАПОШИ, ЛИМФОМА.
Туберкулез. Особенности клинического течения.
ЧАСТО:
1. ПРИКОРНЕВАЯ АДЕНОПАТИЯ
2. НАЛИЧИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
3. ОБРАЗОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
4. РАЗВИТИЕ БАКТЕРИЕМИИ
5. ВМЕСТО МИЛИАРНЫХ ВЫСЫПАНИЙ ДИФФУЗНЫЕ ОБЛАКОПОДОБНЫЕ ТЕНИ.
6. РАСПРОСТРАНЕННОЕ ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ТЕЧЕНИЕ
РЕДКО:
1. ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
2. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ РАСПАДА, КАВЕРНЫ
Пневмоцистная пневмония
Pneumocystis jiroveci
Классическая триада симптомов – сухой кашель, субфебрильная температура и одышка при физической нагрузке. Быстрая декомпенсация, дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Аспергиллез
Наиболее частый возбудитель - Aspergillus fumigatus.
Лихорадка, кашель, одышка, боль в груди (кровохарканье).
На КТ – двусторонние множественные узелковые образования
Поражение других органов (ЦНС, почки, печень)
Поражение ЖКТ при СПИДе
CRYPTOSPORIDIUM PARVUM
SHIGELLA SP., SALMONELLA SP., CAMPYLOBACTERIM SP.,
MAC, CMV
СLОSTRIDIUM DIFFICILE
GARDIA INTESTINALIS
АСКАРИДОЗ, СТРОНГИЛОИДОЗ, И ДР.
ISOSPORAE BELLI
ENTAMOEBA HYSTOLITICA,
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
КОПРОГРАММА
БАКПОСЕВ КАЛА
НА КИШЕЧНУЮ ГРУППУ
НА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ БАКТЕРИИ (+ ОКРАСКА НАТИВНОГО КАЛА)
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ, ИЕРСИНИОЗ
ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОВОСКОПИЯ (МЕТОД БЕРМАНА, КАТО, СОСКОБ НА ЭНТЕРОБИОЗ)
ОКРАСКА ПО РОМАНОВСОМУ ГИМЗЕ, СЕРЕБРЕНИЕ
ИФ НА КРИПТОСПОРИДИИ
RRS, ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ ИССЛЕДОВАНИЯ БИПТАТОВ
ИФА НА СМV-ИНФЕКЦИЮ
Криптоспоридиоз
Cryptosporidium parvum
Паразитарное кишечное заболевание
Водянистая диарея до 20 раз в сутки
Обезвоживание, потеря электролитов
Кандидоз пищевода
Первичные поражения ЦНС:• ВИЧ-энцефалопатия (деменция),• васкулярный СПИД• вакуольная миелопатия (миелиты)• сенсорная полинейропатия (дистальные
монополирадикулоневриты)• энцефалополирадикулопатияВторичные поражения ЦНС:• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
с экстрапирамидными гиперкинезами и деменцией
 (паповавирусы)• менингиты и менингоэнцефалиты (токсоплазмоз,
криптококкоз, герпетические, туберкулезные),• абсцесс мозга (токсоплазмоз, криптококкоз, бактер.),• церебральный васкулит с инфарктом (токсоплазмоз,
герпетические),• лимфома мозга (первичная и вторичная).
Криптококкоз головного мозга
Герпетическое поражение ГМ, вызванное HSV-1
Лимфома головного мозга
Токсоплазмоз головного мозга
Цитомегаловирусное поражение глаз
Диссеминированная форма
Саркома Капоши (HZA-Dr-5)
Герпес
В-клеточная лимфома
Плоскоклеточный рак
Меланома
Кандидоз
Импетиго
Волосатая лейкоплакия, абсцессы и др.
Бациллярный ангиоматоз
Поражения глаз
Симптом «ватный пятен»
Хориоретинит, конъюнктивит
Ишемия и кровоизлияния в слое нервных волокон
Герпес зостер
Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек, вызванное HSV-1
Саркома Капоши
Наиболее частая злокачественная опухоль у ВИЧ-инфицированных пациентов. Развитие связано
    с ВГЧ-8, который обнаруживается в опухолевой ткани. Веретенообразные клетки из эндотелия лимфатических сосудов. Красно-фиолетовые пятна или пузырьки, разростающиеся, отек, лимфостаз.

Кандидоз ротоглотки

Волосатая лейкоплакия языка
Сочетанное заражение ВИЧ и ВЭБ.
Выпуклые белые бляшки в краевой зоне языка, вертикальные бороздки
Бациллярный ангиоматоз
Пелиозный гепатит, Эндокардит
Клинические показания для обследования на ВИЧ
лихорадка более 1 мес;
диарея более 1 мес;
необъясненная потеря массы тела на 10% и более;
пневмонии – затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся стандартной терапии;
постоянный кашель более 1 мес;
затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни;
сепсис;
увеличение лимфоузлов 2-х и более групп свыше 1 мес;
подострый энцефалит;
слабоумие у ранее здоровых лиц.

Направления диагностики
Вирусологическое
Иммунологическое
Вторичных заболеваний
Изменения лабораторных показателей
Анемия, панцитопения (лейкопения, тромбоцитопения), ускорение СОЭ
снижение CD - 4 положительных лимфоцитов
увеличение CD – 8 положительных лимфоцитов
увеличение вирусной нагрузки
снижение клеточного иммунитета
гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия
увеличение количества ЦИК в крови у больных
Появление и увеличение количества аутоантител к ДНК печени, соединительной ткани, мозга и др.
Вирусологическая диагностика
Определение антител:
РИФ (реакция иммунофлюорисценции)
ИФА (иммуноферментный анализ) - это определение суммарных антител к белкам ВИЧ
Иммуноблоттинг - это определение антител к белкам сердцевины (р17,р24, р55); белкам оболочки (gp41, gp120, gp160); ферментам (р31, р51, р66)
Определение вируса:
Определение провирусной ДНК и РНК ВИЧ методом ПЦР
Спецефичность ИФА и иммуноблота – 98%
Показатели CD4+ при ВИЧ-инфекции
Норма – 600-1500 /мкл
ПГЛ (1 кл.ст.)– 500-600 /мкл
СПИД АК (2-3 кл.ст.)– 200-500 /мкл
СПИД (4 кл.ст.)- < 200 /мкл («ранний СПИД» - 50-200 /мкл; «поздний» - < 50 /мкл)
Первичное обследование пациента
Обследование на ВИЧ (антитела к ВИЧ, CD4-лимфоцитов, ВН)
Клинические и биохимические обследования, скрининг на HLA-B*5701
Лабораторная диагностика ОИ и сопутствующих заболеваний (проба Манту, ЗППП, ВГС и В, ПВЧ)
Инструментальное обследование (РГОГП, УЗИ, ЭКГ)
Оценка психологического состояния
Тест на беременность

Показания к началу АРТ
CD4<350 клеток/мкл, независимо от наличия симптомов
Любое СПИД- индикаторное заболевание
Беременность, независимо от иммунологических, вирусологических или клинических показателей
ВИЧ-ассоциированная нефропатия
Ко-инфекция ВГВ /ВИЧ при наличии показаний к лечению ВГБ (препараты с двойной активностью)

Цель АРТ
Снижение вирусной нагрузки
До неопред. уровня на max срок (годы)
Предотвратить развитие резистентности и прогрессию ВИЧ
Восстановление иммунитета
Количества и функций CD4-клеток
Предотвратить оппортунистические инфекции и прогрессию ВИЧ
Снижение заболеваемости и смертности
Улучшение качества жизни
Профилактика ВИЧ

История АРТ
1964 г. – Зидовудин для борьбы с онкологическими заболеваниями
1987 г. – Зидовудин для АРТ
1991 г. – Диданозин
1994 г. – Ставудин
1995 г. – Ламивудин, Саквинавир, Индинавир
1996 г. – Невирапин,  Ритонавир
1997 г. – Нелфинавир
1998 г. – Абакавир, Эфавиренц
2000 г. – Лопинавир
2001 г . – Тенофовир
2003 г . - Эмтрицитабин
Антиретровирусные препараты
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
 Зидовудин                Ставудин
Ламивудин                Диданизин
Абакавир                   Эмтрицитабин
Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
Тенофовир
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Эфавиренц                   Невирапин

Ингибиторы протеазы
Фосампренавир                  Лопинавир
Атазанавир                          Типранавир
Дарунавир                            Нелфинавир
Саквинавир                         Индинавир
Ритонавир
Ингибиторы интегразы – Ральтегравир
Ингибиторы фузии – Энфувиртид
CCR5 антагонисты - Маровирок

АРТ 1-го ряда
Должна включать 3 компонента – 2 – НИОТ, третий ННИОТ или ИП (усилен)
Прием всех компонентов схемы – одновременно (моно или битерапия недопустима
ИП с малыми дозами ритонавира, при наличии противопоказаний к ННИОТ
Схемы АРТ 1-го ряда в Украине
Тенофовир+Эмтрицитабин+Эфариренц
Тенофовир+Эмтрицитабин+Лопинавир
Альтернативные схемы АРТ
Зидовудин+Ламивудин+Невирапин (или Фосампренавир+Ритонавир)
Абакавир/Ламивудин+Невирапин (или Фосампренавир+Ритонавир)
Схемы АРТ с огранич. применением
Диданозин+Ламивудин+ННИОТ (или ИП)
Ставудин+Ламивудин +ННИОТ (или ИП
Схемы АРТ на основе ННИОТ
Высокая эффективность для EFV вне зависимости от исходной ВН
Комб. форма - атрипла (EFV/TDF/FTC) 1 таб/сут, нет зависимости от приема пищи
Можно применять с рифампицином (EFV),нельзя при беременности, психических нарушениях
Стабильный противовирусный эффект
Сохранение возможности выбора и использования ИП в будущем.
Недостатки АРТ на основе ННИОТ
Одна мутация приводит к перекрестной резистентности в случае пропуска или прерывания лечения
EFV – возможность тератогенного эффекта
Психоневротические нарушени депрессия
Синдром гиперчувствительности (cыпь) и гепатотоксичность больше для NVP – редко фулминантный гепатит (CD4 >250 клеток/мкл для женщин, CD4 >400 клеток/мкл  для мужчин
Схемы АРТ на основе ИП
Высокая эффективность в том числе с ↑ВН
Большой опыт применения и хорошая переносимость, в т. ч. у беременных
Низкий риск развития резистентности
Недостатки АРТ на основе ИП
Диарея
Липодистрофии
Взаимодействие с рифампицином
Зависимость от приема пищи
Схемы АРТ на основе 3 НИОТ
Ни одна из схем  не является основной
Менее эффективны чем схемы на основе ННИОТ или ИП, более часто вирусологические неудачи
Комбинированные формы препаратов, небольшое кол-во таблеток
Не комбинируют препараты в
Названии которых содержится
буква d (ddi+d4T) – ставудин и диданозин
АРТ у больных туберкулезом
Лечение Туберкулеза жизненно важно для ВИЧ+пациентов и должно начинаться немедленно
 ПТП 1-го ряда – Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол и Стрептомицин
Лечение Туберкулеза у ВИЧ+ является приоритетным, как только диагностирована активная форма ТБ
Предпочтение схемам с эфавиренцом Тенофовир/Эмтрицитабин+Эфариренц Тенофовир+Ламивудин+Эфариренц
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир
ТЛ, CD4<100 мкл или внелегочной туберкулез – начать АРТ как только будет достигнута хорошая переносимость ПТП (не ранее 2-х недель)
ТЛ, CD4 100-200 мкл – начать лечение туберкулеза, если через 2 месяца число CD4 не будет превышать 200 мкл, начать АРТ
ТЛ, CD4>200 мкл – начинать лечить туберкулез, по окончании лечения туберкулеза назначить АРТ
ТЛ, CD4>350 мкл – плановый мониторинг CD4, решать вопрос об АРТ согласно протоколу
Ко-инфекция ВИЧ/ВГВ
При наличии показаний к лечению ХГВ начинают АРТ с включением 2 препаратов с двойной активностью, независимо от уровня CD4 - Ламивудин, Эмтрицитабин, Тенофовир
Тенофовир/Эмтрицитабин+Эфариренц Тенофовир+Ламивудин+Эфариренц
Все ВИЧ-инфицированные должны рассматриваться как кандидаты на вакцинацию против ВГВ
Мониторинг эффективности терапии
ВН ВИЧ –  - 4 неделя, не позднее 8 недели после начала лечения
Повторное исследование с интервалом 4-8 недель, при стабильной схеме АРТ – каждые 6 месяцев
CD4 – каждые 3-6 месяцев
Плановый медосмотр – 1 раз в 3 месяца
«Золотой стандарт» - неопределяемая ВН, повышение уровня CD4, нет новых ОИ, набирается вес, появилась энергия.
Побочные эффекты ВААРТ
Метаболические изменения
липодистрофический синдром
35-50% при комбинации НИОТ+ИП
(Martinez et al. 2001, Mallon et al. 2003)
лактат-ацидоз  15-35% при схемах в составе НИОТ (Carr 2001, Bonnet 2003)
Поражение ЖКТ
Гепатотоксичность
Гематологические изменения
Поражение ЦНС
Поражение почек
Поражение костей
Аллергические реакции
ВИЧ-ассоциированный липодисттрофический синдром – это перераспределение жировой ткани          (периферическая липодистрофия) сопровождающееся метаболическими 	нарушениями.
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ:
атрофия жировой ткани на лице, ягодицах и конечностях;
накопление жира в мышцах и печени, увеличение висцерального жира, увеличение молочных желез, асимметрия тела за счет подкожно жировой клетчатки.
Клинические проявления липодистрофии
Проблемы при лечении ВИЧ
Быстрое развитие устойчивости
Потребность в смене комбинаций препаратов
Низкий комплаенс терапии
Частое проявление токсичности
Слабая адсорбция из гастроинтестинального тракта
Взаимодействия между различными лекарствами
Полипрогнозия

Препараты для лечения ОИ
Пневмоцистная пневмония –
Бисептол, Пентамидин
Токсоплазмоз –
Пириметамин, Сульфадиазин, Клиндамицин,
Герпетические инфекции -Ацикловир, Ганцикловир, Фоскарнет
Грибковые поражения-
Флуконазол, Миконазол, Кетоконазол, амфотерицин В

Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:
	- сперму;
	- влагалищные выделения;
	- гной, различные гнойные выделения;
	- различные жидкости с видимой примесью крови;
	- содержащие ВИЧ культуры и культурные среды.
Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена:
Синовиальную жидкость;
Цереброспинальную жидкость;
Плевральную жидкость;
Перитонеальную жидкость;
Перикардиальную жидкость;
Амниотическую жидкость.
Примечание:
При условии, что в вышеуказанных жидкостей  нет крови или гноя

При ранении иглой или другим острым предметом:
Сразу вымыть поврежденное место с мылом
Подержать раненную поверхность под струей проточной воды, чтобы дать крови свободно вытекать из раны
В отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук
НЕЛЬЗЯ!
 Использовать сильнодействующие средства (спирт, йод) – ухудшают состояние раны
 Сдавливать и тереть поврежденное место
 Отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола
При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей на неповрежденную кожу
Немедленно промыть загрязненный участок
В отсутствие проточной воды – обработать гелем или раствором для мытья рук
НЕЛЬЗЯ!
Использовать сильнодействующие средства
Тереть и скрести место контакта
Накладывать повязку
При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза
Сразу промывать глаза водой или физиологическим раствором. Сесть, запрокинуть голову и попросить коллегу осторожно лить в глаза воду или физиологический раствор
Не снимать контактные линзы во время промывания (создают защитный барьер). Снять линзы после того, как глаза промыты и обработать как обычно (безопасны для использования)
НЕЛЬЗЯ!
Промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором

При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в рот
Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость
Тщательно прополоскать рот водой или физиологическим раствором и снова выплюнуть. Повторить полоскание несколько раз
НЕЛЬЗЯ!
Использовать для промывания мыло или дезинфицирующий раствор
Если известно, что человек, с которым произошел контакт ВИЧ-инфицирован, для выбора схемы ПКП желательно узнать:
Клиническую стадию ВИЧ-инфекции
Число лимфоцитов СД4 и ВН в плазме
Проводившуюся АРТ
Генотипическую и фенотипическую устойчивость вируса
В случае полового контакта – нет ли язв на слизистой полости рта или на половых органах либо признаков других ЗППП. Не совпал ли контакт с кровотечением
При случайном уколе иглой – была ли свежая кровь на игле, находилась ли игла в вене
Начать в первые часы после контакта  (обязательно в первые 72 часа)
Назначить 3-х компанентную терапию курсом на 4 недели:
Первые 2 препарата- зидовудин и ламивудин:
Зидовудин – 300 мг внутрь 2 раза в сутки и
Ламивудин – 150 мг внутрь 2 раза в сутки
Третий препарат (выбран из ИП):
Лопинавир/ритонавир – 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки (первый выбор)
Альтернативы, но менее предпочтительны
Нелфинавир – 750 мг внутрь 3 раза в сутки или 1250 мг внутрь 2 раза  в сутки
Саквинавир/ритонавир – 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки
Спасибо за внимание.


title: Скачать презентацию или конспект Аутизм

extracted_text:
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Аути́зм — расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. Все указанные признаки проявляются в возрасте до трёх лет.[2] Схожие состояния, при которых отмечаются более мягкие признаки и симптомы, относят к расстройствам аутистического спектра.
Из высказываний одного взрослого аутиста.
Если человек страдает аутизмом, это не означает, что он перестаёт быть человеком. Но при аутизме он становится чужим для остальных людей.
 Что нормально для других – для меня не нормально, а что нормально для меня – не нормально для других.
В каком-то смысле я очень плохо подготовлен к выживанию в этом мире, как инопланетянин, оказавшийся на планете без инструкций по ориентации в пространстве.

Но я продолжаю оставаться человеком.
Моё «я» не нарушено.
 Я нахожу ценность и смысл в жизни, и я не испытываю желания, чтобы меня вылечили от меня  самого...
 Подарите мне чувство собственного достоинства, воспринимая меня таким, какой я есть...
Признайте, что мы с вами одинаково чужие друг другу, что моя жизнь не просто бракованная копия вашей.
Поставьте под сомнение ваши прежние предположения. Определите ваши условия.

Давайте вместе возводить между нами мосты!!!
«Aутизм»
Есть дети,
 живущие в своем собственном мире
и не желающие ничего знать о нашем.
Актуальность проблемы
За последние 5 лет, значительно увеличилось число детей с аутизмом
и детей с аутичными компонентами.

Аутизм проявляется в различных формах,
при различных уровнях интеллектуального развития, поэтому ребенка
с аутизмом можно обнаружить и в специальной , и в обычной школе.
В связи с этим возникла проблема более глубокого
изучения таких детей.
НЕМНОГО ИСТОРИИ
Термин «аутизм» (от греческого «autos» – сам) был введен швейцарским психиатром, основоположником учения о шизофрении О́йгеном Блёйлером в начале ХХ века. Он понимал под аутизмом отгороженность от мира, уход в себя.
(30 апреля 1857 в Цолликорне под Цюрихом, Швейцария — 15 июля 1939 в Цолликорне)
Основоположник учения о детском аутизме американский психиатр Лео Каннер
(13 июня 1894, Клекотов, Австро-Венгерская империя — 3 апреля 1981)
Ранние варианты синдрома раннего детского аутизма
также были описаны независимо друг от друга Аспергером (1944 г.) и
В СССР  Мнухиным С.С. (1947 г.)
Самуил Семенович Мнухин
(1902-1972)
Ганс Аспергер
(1906 -1980)
Аутизм —  это нарушение развития, качественное нарушение в социальном взаимодействии и общении, которое сопровождается ограниченностью интересов и деятельной активности, стереотипностью, монотонной повторяемостью действий и поведения.

Аутизм - полный или частичный отказ от общения с окружающими.

Аутизм является первазивным нарушением развития.
Под первазивными нарушениями развития имеется в виду качественное отклонение в социальном взаимодействии и общении, которое сопровождается ограниченностью интересов и деятельной активности, стереотипностью и монотонной повторяемостью действий и поведения

Аутизм не означает недостаток интеллекта, но при аутизме довольно часто встречается отставание в интеллектуальном развитии на разных уровнях.

Также вместе с аутизмом могут быть и сопутствующие диагнозы, например, эпилепсия.
Каким бывает аутизм?
детский аутизм (F84.0)
(аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера);
атипичный аутизм (с началом после 3 лет) (F84.1);
синдром Ретта (F84.2);
синдром Аспергера - аутистическая психопатия (F84.5);

   Не существует «типичного аутиста».
 У людей  наблюдается множество различных проявлений аутизма, от легких до тяжелых.

Аутизм — не болезнь, у которой есть начало и конец, и которую можно лечить с помощью медикаментов или диеты, аутизм — это пожизненный недостаток здоровья.

Важно помнить, что «лечение» в основном состоит из специального педагогического вмешательства, и свойственные аутизму особенности остаются с человеком на всю жизнь.
Важно помнить!
Как люди с аутизмом воспринимают мир?
Люди с аутизмом рассказывают, что для них окружающий мир – это хаос из людей, мест и событий, в котором им бывает невозможно разобраться.
Эти трудности в восприятии окружающего мира могут вызывать у них очень сильную тревожность.

Факторы, влияющие на аутизм
неврологические,
биологические
органические факторы
факторы окружающей среды
генетические факторы.
Диагностика
Этих детей  комплексно обследуют:
детский психиатр
логопед
невролог
аудиолог
 психолог
 специальный педагог
После этого выносится окончательный диагноз
В случае аутизма в основном наблюдаются нарушения в трех сферах:

социальная
коммуникативная
поведения  и интересов
Симптомы аутизма
Социальные взаимодействия и отношения.
Ребенок избегает зрительного контакта. Аутистам сложно понимать чувства других людей, например, боль или грусть.
Вербальная и невербальная коммуникация.
Например, ребенок не разговаривает. Или без конца произносит одну и ту же фразу.
Ограниченные интересы.
Например, маленькие дети часто играют с одной частью игрушки, а не с игрушкой целиком. Дети постарше или взрослые могут страстно интересоваться одной узкой темой, например, коллекционными карточками или номерными знаками.
Основные признаки аутизма
слишком пристально смотрят к собеседнику в глаза, либо вообще избегают зрительного контакта;
могут подойти к собеседнику слишком близко, либо отдалиться от него на очень большое расстояние;
могут говорить слишком громко или наоборот еле слышно;
не понимают эмоций, намерений, чувств остальных людей, человек у них ассоциируется с неодушевленным предметом;
не осознают, что своим поведением могут кого-то обидеть;
они практически не способны к дружеским или романтическим отношениям через дефицит общественных знаний. Они видят и слышат о любви, но им трудно ощутить и понять эту сердечную склонность, так как у многих с аутизмом нет привязанности к родному, а тем более к чужому человеку;
Объятия для аутистов — это непонятная чья-то попытка ограничить их движения.
в обыденных однотипных ситуациях чувствуют и ведут себя уверенно, спокойно;
реагируют на любую перемену в жизни и очень переживают, если что-то изменилось;
имеют ограниченный набор интересов, большую предрасположенность к установленным предметам, привычкам, конкретным местам. Выводит из равновесия или сильно пугает любая перемена привычной обстановки;
Обучающие подсказки
 Дети - аутисты нуждаются в строго расписанном распорядке дня, им нужен учитель, который знает, как быть твердым и мягким одновременно.
Им нужна четкая и подробно разработанная организация жизни в школе, на уроке, на перемене. Такая организация позволяет ему осознать порядок происходящего и использовать сложившиеся ритуалы в своем поведении.
Внезапное нарушение порядка для ребенка с аутизмом всегда некомфортно, (отмена контрольной работы, или неожиданная интересная экскурсия.)
Обучающие подсказки
Ребенку с аутизмом в школе в основном требуется все то же, что и обычным детям.
Ему будет легче адаптироваться, особенно в начале обучения, если в классе царит благожелательная и спокойная атмосфера: большинство срывов в поведении возникает на фоне общей напряженности, конфликтов взрослых с другими учениками.
Обучающие подсказки
 Многие аутисты мыслят образами, не облекают мысль в слова. Мысли – это кадры фильма, который прокручивается в их воображении. Образы - их первый язык, слова – второй язык.
Избегайте длинных глагольных цепочек в объяснениях. Люди с аутизмом плохо запоминают последовательность.
Многие дети-аутисты хорошо рисуют, занимаются искусством и программированием на компьютере. Необходимо поддерживать и развивать такого рода способности.
Обучающие подсказки
Многие дети - аутисты любят концентрировать внимание на одном объекте, как например, поезда или географические карты. Самый лучший способ использовать умение концентрироваться – это направить его на школьные задания.
Например,
Если ребенок любит поезда – используйте поезда, чтобы обучить его чтению и счету. Читайте книги о поездах, придумывайте математические задачки с поездами.
Обучающие подсказки
Многие дети-аутисты испытывают проблемы с моторикой рук. Поэтому красивый и аккуратный почерк для них зачастую большая проблема. Это может ввести ребенка в депрессию.
В коррекционной работе с аутичными детьми важна гибкость педагога, который может по ходу перестраивать занятие с учетом пристрастий и настроений ребенка.
 В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха.
 Важна совместная деятельность: педагог рисует одно, ребенок заканчивает, или наоборот. Также в аппликации, в лепке, в игре.
Обучающие подсказки

Разнообразные дидактические пособия и игрушки разборного характера способствуют проявлению интереса к     окружающему миру и  контакт с близкими становится более эмоциональным  .
Формирование пространственно временного стереотипа занятия
Аутичный ребенок нетерпим к непредсказуемости. Ему легче жить, когда все определено.
    Например: Через 5 минут мы заканчиваем   занятие.
Переход из одного места в другое должен быть последователен. Переходить надо, когда ребенок пресытиться контактом.

Методики, используемые для работы с аутистами
Трудотерапия
Физиотерапия
Логопедия
Дельфинотерапия
Иппотерапия
Арт-терапия
Песочная терапия
Диета
Психотерапия
Сенсорная интеграция
Музыкальная и танцевальная терапия
Любому специалисту, работающему с аутичными детьми музыка способна помочь наладить коммуникацию, улучшить поведение, заменить вербальное общение между специалистом и ребенком на этапе формирования установления контакта.
Дети любят танцы с флажками, обручами, мячами, цветами и ленточками.
Арттерапия

Арттерапия помогает аутичному ребенку почувствовать свою уникальность, передать свои ощущения

Песочная терапия
Что способна выявить песочная
 терапия:
внутренние конфликты;
внешние конфликты с близкими и знакомыми;
направленность и уровень агрессии;
потенциальные ресурсы, возможности;
способы преодоления проблем и трудностей.
Логопедическая коррекция

Логопедическая работа отличается от традиционной в виду специфичности речевых расстройств.
В работе с аутичными детьми не всегда применимы традиционные логопедические приемы.
Психологическая работа
 Дети с аутизмом характеризуются значительной психической незрелостью, утомляемостью, пресыщаемостью, особой возбудимостью, зависимостью даже от легкого физического недомогания или сезонных колебаний погоды и требуют бережного к себе отношения. Поэтому эти дети нуждаются в постоянном контакте с психологом.
С возрастом они становятся, как правило, более выносливыми.
Советы по организации обучения
Адаптация к школе требует больше времени и специального обучения
Обеспечение безопасной среды
Оптимальное место в классе
Использование плана дня, недели, месяца, четверти и тд.
Нуждается в индивидуальной инструкции
В начале используются виды деятельности, интересные для ребенка
Введение сюжета в занятие
Обучение от целого к частному
Создание ощущения успеха, трудности и неудачи ведут к поведенческим проблемам

Советы по организации обучения
Практическое использование освоенного материала
Объяснение простыми, короткими, понятными предложениями
Использование рисунков, схем, шаблонов
При использовании групповой работы продумать участие аутичного ребенка
Приучать к изменениям рутины, проводя подготовительную работу заранее
Помощь при общении
Создать в классе поддерживающую среду
Организация перемен
Развивать умения обобщать и анализировать
Учитывать сенсорную гиперчувствительность

Фильм „Мой Аутизм и Я „

:// https www.youtube.com/watch?v=gbKHgZK3xzY

                СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Особенности хирургии детского возраста

extracted_text:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ,ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАМ.П. Разин
кафедра детской хирургии Кировской ГМА
Презентации по детской хирургии

Хирургия детского возраста
1) Первая причина, побудившая выделить детскую хирургию в особую дисциплину – трудности диагностики и специфичность течения хирургических болезней в детском организме, обусловленные АФО растущего организма.
2) Вторая причина – особенности хирургической техники и ухода за оперированным ребенком, а также необходимость для врача, оперировавшего детей, знать пограничные с педиатрией области.

Первые русские руководства    по хирургии (1807, И.В. Буш),    оперативной хирургии (1840, Х.Х. Саломон),   педиатрии (1847, С.Ф. Хотовицкий)
Однако детей тогда оперировали редко, выполняли у них только простые вмешательства, требующие минимальных затрат времени.
Сдерживалось развитие детской хирургии отсутствием наркоза и малотоксичных антисептиков.
Первое в России детское хирургическое отделение было открыто в 1869 в г.Санкт-Петербурге по инициативе К.А.Раухфуса в больнице, которая сейчас носит его имя (старший врач – Э.К. Валь).

Леонтий Петрович Александров
в 1919 г. организовал первый профессорский лекционный курс по детской хирургии (МГУ).
в 1922 г. в Московском университете была создана первая кафедра детской хирургии, которую возглавил Федор Карлович Вебер.
Л.П. Александровым были сформулированы принципы нашей специальности, которые остаются верными и по сей день.
Хирургическая заболеваемость детского возраста имеет много характерных, свойственных только ей особенностей. Эти особенности должен знать хирург-педиатр, их следует учитывать при выборе метода лечения.
Операцию у ребенка нужно проводить с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.
Операции производятся строго асептически.
При операциях у детей соблюдается принцип минимальной травматичности тканей.
Обязательно общее лечение ребенка с применением психического фактора лечения.
Должно быть обязательным стремление проследить дальнейшую судьбу больного после операции.

Т.П. Краснобаев
С.Д. Терновский
М.В. Волков,
С.Я. Долецкий,
Ю.Ф. Исаков,
Э.А.Степанов,
В.А. Михельсон,
Г.А. Баиров,
А.Г. Пугачев

Отечественная детская хирургия –
авторитетное соцветие научных школ, с которым считаются и которое уважают во всем цивилизованном мире.
В настоящее время в России детскую хирургию преподают студентам педиатрических, лечебных и медико-профилактических факультетов 49 медицинских ВУЗов (включая 6 государственных университетов).
В РФ ежегодно оперируется около 750 тысяч детей, которым выполняется около 850 тысяч операций.

1) в решающей степени успех лечения зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей первичного звена,

2) поставить правильный диагноз мало, нужно правильно ориентироваться в тактике лечения заболевания,

3) в отечественной медицине хирургическая помощь детям в 50% случаев оказывается не детскими хирургами, а хирургами общего профиля,

4) лечение ваших собственных детей: врачи начинают лечить их сами с ошибочно установленным ими диагнозом, либо перекладывая на ребенка методы лечения подобного заболевания, принятые во взрослой практике.
У детей встречаются особые хирургические заболевания, которых не бывает у взрослых больных

Это пороки развития новорожденных, требующие экстренной хирургической коррекции (атрезия пищевода, различные виды врожденной кишечной непроходимости, аноректальные пороки, эмбриональные грыжи, гастрошизис и др.);
хирургические заболевания периода новорожденности, имеющие своей причиной факторы врожденного характера (например, -   пилоростеноз);
заболевания, характерные только для растущего организма (например, - различные формы гематогенного остеомиелита).

2) У детей не встречаются или встречаются казуистически редко некоторые хирургические заболевания, часто наблюдаемые у взрослых.

3) Многие хирургические заболевания, встречающиеся и у взрослых, и у детей, имеют у последних свои особенности клинической картины и зачастую требуют иных методов диагностики. Этих особенностей тем больше, чем меньше возраст ребенка.
4) Некоторые хирургические заболевания у детей требуют лечения, отличного от лечения этих же заболеваний у взрослых.

5) Планирование хирургического вмешательства у детей производится с учетом возраста и необходимости обеспечить не только жизнь, но и дальнейшее полноценное развитие ребенка.
6) Незрелость психики ребенка заставляет все хирургические операции и болезненные манипуляции проводить под общим наркозом.

7) Малые размеры органов ребенка, меньшая толщина их стенок, высокая гидрофильность тканей, большая проницаемость физиологических барьеров и более высокая ранимость органов повышают требовательность к технике операций.
8) Чем меньше возраст ребенка, тем выше требования к тщательности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

9) Юридическая недееспособность ребенка в сочетании с незрелостью его психики требуют иных, по сравнению со взрослыми, деонтологических принципов и подходов.
Ребенок, поступая в клинику, испытывает, прежде всего, страх

Больного ребенка никогда не следует обманывать

Неприятными могут быть для ребенка не только болезненные, но и «стыдные» манипуляции

родители  больного  ребенка  тоже больны, больны психически
Законодательством об охране здоровья граждан РФ предусматривается получение письменного согласия родителей на операцию
госпитализация родителей с ребенком для большинства детей не нужна
«государственные» дети -  им не поможет никто, кроме вас
У каждого есть свой звёздный и свой несчастливый час
Уважайте себя и свою профессию, у которой, в отличие от прочих, есть тайны, доверенные только вам

СЧАСТЬЯ ВАМ, ЛЮБИТЕ ДРУГ ДРУГА!


title: Скачать презентацию или конспект Препараты классической гомеопатии

extracted_text:
Состав комплексных гомеопатических препаратов
Базовый Семинар
Препараты классической гомеопатии
Применяются по принципу подобия:

- при совпадении симптомов, наблюдаемых у пациента, с патогенезом лекарственного средства известного из опыта или токсикологии.
Катализаторы и хиноны
	Катализаторы - это потенцированные компоненты клеточного метаболизма (субстраты, продукты, ферменты, кофакторы), активирующие соответствующие биохимические реакции. Данные специальные препараты нашли широкое применение в медицинской практике благодаря конкретному (специфическому или универсальному) действию и достаточно четким показаниям.
   Катализаторы оказывают прямое влияние на процессы клеточного дыхания (цикл лимонной кислоты, окислительно-восстановительные системы), а также отдельные ферментативные реакции. Терапия потенцированными катализаторами позволяют восстановить эффективность выработки энергии, благодаря устранению нарушений (блокад) в цикле лимонной кислоты и дыхательной цепи митохондрий.
   Они показаны при различных ферментных блокадах в обменных процессах при вялотекущих хронических заболеваниях.
три группы катализаторов:
   группа А - компоненты цикла Кребса (цикл Кребса, цикл лимонной кислоты, цикл трикарбоновых кислот - циклический ферментативный процесс полного окисления в живых организмах активированной уксусной кислоты до СО2 и Н2О; общий конечный путь, которым завершается распад углеводов, жиров и белков в организме. При этом накапливается энергия, необходимая для обеспечения жизнедеятельности. Цикл трикарбоновых кислот тесно связан с процессами дыхания и гликолиза).
катализаторы цикла Кребса
ACIDUM CIS-ACONITUM
ACIDUM CITRICUM
ACIDUM FUMARICUM
ACIDUM α-CHETOGLUTARICUM
ACIDUM DL-MALICUM
ACIDUM SUCCINICUM
BARYUM OXALSUCCINICUM
NATRIUM OXALACETICUM
NATRIUM PYRUVICUM
группа В - хиноны и другие катализаторы дыхательной цепи
ANTRACHINONE
PARA-BENZOCHINONE
HYDROCHINONE
NAPHTOCHINONE
UBICHINONE
CHINHYDRONE
GLYOXAL
METHYLGLYOXAL
BLU di METILENE
TRICHINOYL
   группа С - разные соединения со стимулирующим действием на обмен веществ и клеточное дыхание (гормоны, биогенные амины, растения).
стимуляторы клеточного метаболизма
ACETYLCHOLINA 		HISTAMINA
ACIDUM ASPARGICUM	ACIDUM GLUTAMICUM
ACIDUM L – LACTICUM 	CYSTEINA
CERIUM OXALICUM		CERIUM SULFURICUM
CORTISONE			INSULINA
FERRUM FUMARICUM		MYRTILLUS
INDOLO				SCATOLO
GUANIDINA			METHYLGUANIDINА
INTERFERONE			PARATHYROIDINUM
	Потенцированные экологические токсины применяются по принципу идентичности. Например, при отравлении нитратами с целью их ускоренного выведения из организма будут применяться такие потенцированные химические токсины, как Асidum nitricum, Argentum nitricum, Kalium nitricum.
	Потенцированные продукты, обмена веществ и средства, влияющие на тканевый обмен показаны к применению в случаях, соответствующих дегенеративным фазам болезни, когда нарушение внутриклеточного дыхания вызывает поражение клеток ткани. Каталитические средства играют важную роль в ферментном каскаде, который отвечает за выработку энергии и нейтрализацию свободных радикалов. Терапевтическое стимулирование внутриклеточных ферментных систем может сыграть решающую роль в лечении хронических дегенеративных, онкологических заболевании, вирусных инфекций с учетом правила подобия.
	Потенцированные аллопатические средства в отличие от самих аллопатических препаратов, которые могут вызвать блокаду реакций организма, вызывают обратный эффект. Их использование основано на эффекте, устраняющем нежелательные последствия их прямого действия. Они могут быть рекомендованы также при непереносимости соответствующих аллопатических препаратов. Также известно, что при гомеопатическом лечении нежелательных последствий терапии аллопатическими препаратами назначаются сами причинно-значимые лекарства в потенцированном виде, а также препараты, близкие по механизму действия.
   КРЕБС (Krebs) Ханс Адольф (1900-81), английский биохимик. Родился в Германии, с 1933 в Великобритании. Труды по обмену углеводов. Описал основные реакции аэробного окисления – цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) и орнитиновый цикл синтеза мочевины. Нобелевская премия (1953).
Катализаторы цикла трикарбоновых кислот
Данные компоненты применяются для воздействия на процессы, происходящие в митохондриях клеток.

Потенции от D6 и ниже стимулируют реакции
Потенции D8 – D10 – D12 нормализуют течение реакций в митохондриях
Нозоды
Нозодами называются препараты, приготовленные с соблюдением гомеопатической технологии из патологически измененных органов или частей органов животных и человека; из умерщвленных культур микроорганизмов,
Нозоды
из продуктов распада органов животных и из жидкостей организма, содержащих возбудителей и продукты заболевания, которые после соответствующей обработки (контроль качества) более не являются вирулентными (токсичными). Т.о., определение нозодов соответствует определению веществ согласно пп. 3 и 4 пар. З Закона о лекарственных препаратах от 24.08.1976 г.

Нозоды
Применяются по принципу:
1. изопатии – идентичности симптомов и болезни. Нозод гриппа при гриппе, нозод акне при акне и т.д.

2. гомеопатии – подобия симптомов и патогенеза лекарственного средства в данном случае нозода.
Органопрепараты
Применяются главным образом по идентичности органов животного-донора и человека.

В антропософской медицине применяются главным образом органы и ткани телят, ткани кишечника свиней и клетки крови лошадей.
Органопрепараты
В гомотоксикологии применяются органы и ткани свиней – suis-органные препараты.

Организм свиньи имеет большое сходство – подобие с организмом человека.

Многие болезни состояния человека сходны со «здоровыми» состояниями свиньи.

	Применение нисходящих потенций органных препаратов приводит к усилению функций органов и тканей.
    Применение восходящих потенций органных препаратов приводит к ослаблению функций органов и тканей, например при воспалении.
    Применение аккордов потенций по Реквегу сглаживает чрезмерные реакции организма.
Кратко правило применения органопрепаратов следующее.

Низкие потенции от D4 до D7 стимулируют функцию органа, ткани.
Средние потенции от D8 до D16 нормализуют функцию органа, ткани.
Высокие потенции от D17 до D30 тормозят функцию органа, ткани.
ФЕТАЛЬНЫЕ ОРГАНОПРЕПАРАТЫ
WALA
WALA-метод с использованием утренних и вечерних природных ритмов - из сокращения WA (Warme-Asche - тепло-зола) и LА (Licht-asche - свет-зола)
Применение органопрепаратов для ревитализации(Р. Штайнер, Р. Хаушка)
	Среди органных компонентов имеются и такие, которые обладают высокой терапевтической эффективностью, между тем, не являясь гомологичным органом (Placenta, Funiculus umbilicalis, Embrio и т.д.).
	Весьма заметное реювенирующее действие этих компонентов обусловлена, прежде всего, высоким содержанием комплекса биогенных компонентов развивающегося организма животного. Эти компоненты, поступающие в организм больного человека в виде гомеопатического препарата, заметно активизируют процессы саногенеза, ревитализации, фундаментального оздоровления организма.

Эмбриональные органопрепараты, кожа и иммунная система
Эктодерма		Мезенхима 	Энтодерма

Amnion		Funiculus		Placenta (bovis)
Cutis (feti) 		Mesenchym
Cutis 			Bindegewebe
(feti femini) 	 	Reticuloendoliales
				System (RES)
Cutis
(feti masculini)
Аmnion, Funiculus umbilicalis и Рlacenta (bovis) являются, соотственно, представителями трех зародышевых листков. Эти зародышевые листки представляют собой исходные зачатки нервно-чувствующей системы  (Аmnion),  ритмичной системы (Рlacentа) и системы обмена веществ - конечностей (Funiculus umbilicalis).
Меsenchym, в отличие   от  соединительной   ткани (Вindegewebe), является ранней эмбриональной соединительной тканью, которая еще обладает широчайшей потенциальной возможностью дифференциации.

     Reticuloendoteliales System является еще плюрипотентной. Основное вещество RES, представляющее иммунологическую систему, содержит эмбриональную ткань лимфатических узлов, вилочковой железы, селезенки, печени и красного костного мозга.
	Эмбриональные органопрепараты дают возможность заново душевно и духовно обратиться к более ранней эпохе формирования и таким образом создать пространство для «последующего созревания».

	Т.о. органопрепараты из фетальных тканей являются ключевыми препаратами для ревитализации.

	Применение нисходящих потенций органных препаратов приводит к усилению функций органов и тканей. Применение аккордов потенций по Реккевегу сглаживает чрезмерные реакции организма.
	Реккевег впервые применил аккорд потенций, т.е. одно и тоже лекарственное средство в разных потенциях одновременно в одном комплексном препарате. Разные степени потенции одного и того же вещества могут быть объединены в одной лекарственной форме и при этом могут сохранять свое самостоятельное действие. При различных степенях разведения получаются иногда точки кульминации, которые при смешивании многих потенций одного и того же вещества могут интерферировать с лежащими между ними понижениями.
Сочетание (или аккорд) потенций позволил Реккевегу решить ряд проблем гомеопатии.
   1. Из всего аккорда максимальную активность проявляют наиболее подобные потенции, реализующие свое действие. Таким путем решается проблема выбора наиболее подходящего в данном клиническом случае разведения.
   2. Различные потенции - низкие, средние и высокие оказывают преимущественное действие на различные уровни организации, соответственно, ткани, регуляцию функций органов, ментальную симптоматику. Поэтому в лекарственном препарате в виде аккорда потенций реализуются все терапевтические возможности данного средства.
	Лекарство действует на тканевом уровне, проявляется его органотропность, организменное действие, нозотропность, влияние на высший, психический уровень организации. Аккорды оказывают регулирующее воздействие на подсистемы невральной защиты и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.
	Также возможно их прямое действие за счет низких потенций на подсистемы ретикулоэндотелия, соединительной ткани и печени (низкие потенции компонентов).

   3. Аккорд потенций в составе гомеопатического комплексного средства делает эффект гомеопатического монопрепарата наиболее мягким, исключается неприятная для клинической практики фаза терапии - первичная реакция в виде усиления имеющихся симптомов заболевания, характерная для гомеопатического уницизма.
   4. Благодаря присутствию высоких потенций в составе аккорда сокращается количество препарата, необходимого на прием и, самое важное, кратность повторных приемов. Препараты достаточно применять 1 – 2 раза в неделю.
	Аккорды оказывают преимущественное действие на регуляторные механизмы Большой защитной системы. На втором месте стоят механизмы коррекции тканевой патологии. В антигомотоксической терапии весьма целесообразно назначать аккорды в сочетании с compositum-препаратами и специальными комплексными средствами.
	Аккорды нацелены на терапию нозологических форм, синдромов, симптомокомплексов, отличаются большей терапевтической широтой, что обусловлено составом потенций компонентов (в равной степени присутствуют низкие, средние и высокие потенции). У них имеется отчетливая тропность к органам, системам, функциям организма, либо к определенным патологическим процессам в различных органах и тканях.
	Применение аккордов может быть как в острых состояниях, так и в хронических случаях. Из всего ряда потенций действующей будет та, которая соответствует состоянию. Остальные потенции сглаживают возможные чрезмерные реакции организма на органотерапию.
Цитокины, антитела, гормоны

Механизм действия гомеопатизированных цитокинов и гормонов состоит из процесса сенсибилизации или активации некоторого количества клеточных или плазматических рецепторов (в их высоком разведении), также эти вещества функционируют физиологически в:
10-6 (микрограмм) или 10-9 (нанограм) для цитокинов и 10-12 (пикограмм) для гормонов. Подобная сенсибилизация рецепторов приводит в действие цепочку реакций (комплексные системы), восстанавливающую биологическое функционирование всей нейро-иммунно-эндокринной сети.
Краткое правило:
для цитокинов норма – от D6 доD9
для гормонов норма – от D7 до D12

возможно применение LM-потенций (по иным правилам).

Гомеопатизированные цитокины и гормоны приносят в систему информацию, которая способна активировать механизмы саморегуляции, восстановливать нейро-иммунно-эндокринно- физиологической функции (PNEI)


title: Скачать презентацию или конспект Синдром раздраженного кишечника

extracted_text:
Қарағанды Мемлекеттік Медицина УниверситетіАнатомия кафедрасы
СӨЖ
Такырыбы: Асқорыту жүйесі мүшелерінің топографиялық анатомиясының балалардағы ерекшеліктері.

Орындаған: Турдалиев Ербол
3-041топ
Тексерген: Ахметова Г.Ж.

Қарағанды 2016ж
Жоспар
Кіріспе
Негізгі бөлім
Асқазан.
Ішектер.
Балалардағы ерекшеліктері.
Қорытынды
Пайдаланылған әдебиеттер тізімі
Асқазан
ventriculus немесе gaster, өңеш пен он екі елі ішек арасындағы бұлшық етті-эластикалық кеңейген ас қорыту түтігі, онда тамақ жиналады және қорытылады. Жоғарғы- кіретін тесігі арқылы тамақ түсетін бөлігі  кардиалді (ostium cardiacum), ал төменгі шығатын тесігі привратник(ostium pyloricum) деп аталады.  Асқазанның алдыңғы қабырғасы(paries anterior) және артқы(paries posterior) беттері бар. Асқазанның алдыңғы бөлігі артқыға қарағанда шығыңқы. Екі қабырғасы да бірінен-біріне өтеді, жоғарғысы қысқа және ойысты-асқазанның кіші иіні (curvatura ventriculi minor) және төменгісі ұзын, шығыңқы-үлкен иіні(curvatura ventriculi major).Асқазанның кіші иіні оңға және жоғарыға, үлкен иіні-солға және төменге бағытталған. Асқазанның пилорикалық(привратник,pars pylorica) бөлігінің ішінде дөңгелек бұлшық ет(қысқыш- сфинктер привратника, m. sphincter pylori) орналасқан. Бұл бөлікте сол жақ( привратниковую пещеру, antrum pyloricum) және оң жақ(канал привратника, canalis pyloricus)  бөліктерге бөлінген. Асқазанның кардиалді және пилорикалық бөліктерінің  ортасында денесі(corpus ventriculi) бар. Асқазанның ең жоғарғы, кардиалді бөліктің сол жағында түбі(свод,fundus (fornix) ventriculi) орналасқан. Кардиалді бөлікпен, түбінің арасында үлкен иінді анықтауға болады, онда кардиалді ойыс(incisura cardiaca) бар, ал денесі мен привратниктің арасында кіші иіннен шығатын бұрыштық ойыс(incisura angularis) бар.

АҚЖ балаларда ерекшеліктері:
Жаңа туылған балаларда:
Асқазан ұршық тәрізді пішінде және ұзынша түрде орналасқан. Асқазан түбі жетілмеген, үлкен иіні алға қарай шығып тұрады.
          Привратникті бөлігі нашар жетілген. Асқазанның едәуір өсу және пішінің өзгеруі 1 жасқа дейін болады. 10 айда дөңгелек пішінде, 2 жаста алмұрт тәрізді түрге келеді.Асқазанның өсіне қарай үлкен иіні, привратник бөлігі және түбі үлкейеді. 7-8 жаста асқазанның пішіні үлкен кісілердің пішіне сәйкес келеді.
          Асқазанның орташа сыйымдылығы 1,5-2,5 л, жаңа туылған нәрестеде 7 мл, асқазанныңкөлемі тез ұлғаяды, 12 жаста 1,5 л келеді. Ерлерге әйелдерге қарағанда сыйымдылығы артық болады. Үлкен кісілерде асқазанның кардиалді бөлігінен привратникке дейін ұзындығы 20-30 см, ал жаңа туылған нәрестелерде 5 см, 12 айлық балада -8-9 см, 8 жаста 8-9 см  болады.
 Асқазанның өңештен асқазанға ауысатын(өңештің-асқазанға ауысуы) жері кардиалді бөлігіне жақын қақпақшалы жапқыш және өңеш-кардиалді қысқыш (m. sphincter esophagocardiacus) болады.  Өңеш-кардиалді қысқыш өңештік тесік деңгейінде өңештің қабырғасында орналасқан және кардиалді тесікке де созылып жатады. Ол циркулярлы бұлшық етті қабықтан түзілген. Асқазанның он екі елі ішекке ауысатын жерінде привратник(тығыз бұлшық етті сақина түрінде, дөңгелек бұлшық еттен түзілген-қалыңдығы 1 см)орналасқан және кілегей қабықта екі жармалы жазылғыш(valvulae pyloriсае) алдыңғы және артқы орналасқан.

Асқазанның топографиясы.
 Асқазан құрсақ қуысының жоғарғы қабатында асқазан ойысында орналасқан, артқы жағынан бел және көк етің қабырғалық бөлігімен, жоғарыда-байырдың сол бөлігінің төменгі бетімен, көк еттің ортаңғы сіңірлі және күмбезімен, төменде- бүйректің жоғарғы полюсін жабатын іш пердемен, көк бауырдың асқазандық бетімен, көлденең ішекпен және оның шарб майымен, алдынан бауырдың сол бөлігімен және құрсақтың алдыңғы қабырғасымен шектеліп жатыр.
        Қалыпты жағдайда асқазанның кіші иіні жоғарыда, оң жаққа таман, үлкен иіні-төменде, сол жаққа таман орналасқан. Асқазан эпигастралді және жартылай құрсақтың алдыңғы қабырғасының кіндік аймағында кескінделеді. Асқазанның үлкен бөлігі ортаңғы сызықтың сол жағында, аз бөлігі оң жақта орналасады. Асқазан ұзынша, қиғаш және көлденең бағыттарда орналасуы мүмкін. Біріншісі- долихоморфты, екіншісі- мезоморфты, үшіншісі- брахиморфты пішіндегі адамдарға тән болады.

Асқазанның синтопиясы
Толуына  байлнысты өзегріп отырады. Асқазанның алдында және артында кеңістік орналасқан: алдыңғысы – асқазан алды сумка(bursa pregastrica), атқысы-шажырқай сумка(bursa omentalis) деп аталады. Асқазанның алдыңғы қабырғасы (оң жақтан солға қарай) көк етпен, құрсақтың алдыңғы қабырғасымен және бауырдың төменгі бетімен жанасып жатады. Асқазанның артқы қабырғасы қолқаға, ұйқы безіне, көк бауырға. Сол жақ бүйректің жоғарғы полюсіне, сол жақ бүйрек үсті безіне жартылай көк етке, көлденең тоқ ішекке жанасып жатады.

Жасқа байланысты ерекшеліктері.
Жаңа туылған балаларда асқазнның ұзындағы 5 см, ені — 3 см . 3 айда 6—7 см  және 5—5,5 см,1 жаста — 8—9 см және 6—7 см,  8 жаста — 14—18 см және 8—10 см құрайды.Жаңа туылған балаларда орташа  физиологиялық көлемі  7—14 см3 құрайды, 3 күннен кейін  28 см3  ұлғаяды, 10  күнде —  80 см3 дейін ұлғаяды,   10  ай өткеннен кейін 100 см3 жетеді, 1 жаста — 250—300 см3,  2 жаста — 300—500 см3,  3 жаста — 400—600 см3. Тамақтандыруға байланысты баланың асқазаны үлкейеді. 4 жастан 7 жасқа дейінасқазан аздап үлкейеді, 7 жастан бастап тез өсу басталады, 10—12  жаста 1300—1500 см3 құрайды. Жасанды тамақтанған баланың асқазаны табиғи тамақтанған баланың асқазанынан үлкен болады. Жаңа туылған балалардың асқазаны және басқа ішкі мүшелері жақсы жетілмеген. Асқазанның түбі, кардиалді және пилорикалық бөліктері әлсіз жетілген.

Асқазанның өсуі  мен түзілуі бірте-бірте қалыптасады: 2-3 айлығында пилорикалық бөлігі дамиды, 4—6 айлығында едәуір дамып жетіледі. Асқазанның түбі 10 айлық кезінде анықтала бастайды. Бұлшық етті сақинасының нашар жетілгендіне байланысты жаңа туылған балалар құсады. Кейбір балаларда асқазанға кіре берісте қатпар(сфинктер) түзіледі, оның қызметі қысқыш ретінде болады. Кадиалді бөлік 8 жаста жетіледі.

Жаңа туылған балаларда асқазанның кілегей қабығы қалың, кішкене қатпарлары бар, асқазан бездері нашар жетілген.  Кілегей асты қабық қан тамырларға бай, олардың арасында дәнекер ұлпалар орналасқан. Бұлшық етті қабық нашар жетілген.  Сыртқы ұзынша бұлшық еттен, ортаңғысы циркулярлы бұлшық ет талшықтарынан түзілген.Олар m. sphincter pylori-ді түзеді.  Терең бөлігінде нашар дамыған циркулярлы бұлшық ет талшықтары орналасқан. Жаңа туылған балалардың құрсақ қуысын ашқанда асқазанның кішкене бөлігі көрінеді, үлкен бөлігі сол жақ қабырға астында және бауырдың сол бөлігімен жабылып орналасқан.  Кейбір жағдайда үлкен иіні көлденең ішекпен жабылып жатыр. Бауырдың сол бөлігінің көлемі кішірейген сайын асқазанның алдыңғы қабырғасы құрсақ қабырғасына жақын, көк етке, сол жақ бүйрекке жанасып жатады.

Ащы ішек (intestinum)
Асқазанның пилорикалық бөмінен басталады және илеоцекальді бұрышта аяқталады. Жіңішке ішектің ұзындығы өзгермелі,ересек мәйітте 5—7 м.Тірі  адамдарда бұлшықет қабықшасының тонусы әсерінен кіші  болады. Жіңішке ішектің салыстырмалы ұзындығы жасына байланысты өзгеріп отырады. Жаңа туғандарда оның ұзындығы дене ұзындығынан 7 есе ұзын,ересектерде  тек 3-4 рет қана.Ащы ішектің бір-біріне өтетін 3 бөлімін ажыратады:
1) он екі елі ішекті, duodenum, асқазаннан басталады;
2) ащы ішект, jejunum, ортаңғыбөлімін құрайды;
3) мықын ішекті, ащы ileum, — соңғы бөлімі.
Он екі елі ішек пен ащы ішектің арасындағы шекара екі елі –ащы ішектік иіліс болып табылады. Ащы ішек пен мықын ішектің анатомиялық шекарасы болмайды,екі ішектің бір-бірінен ажырататын белгілері біртіндеп өзгереді. Ащы ішек және мықын ішек ішастармен барлық жағынан жабылады,іш қуысында шажырқайға mesenterium ілініп тұруына байланысты қозғалмалы болады және көптеген ілмектер түзеді. Осыған байланысты бұл бөлім шажырқайлық ішек деп аталады.шажырқайлық ішектің 2/б ащы ішекке,ал 3/5 мықын ішекке жатқызады. Жіңішке ішекте астың механикалық және ферментативтік өңделуі,өнімдердің сіңірілуі және шлактардың шығуы жүретіндіктен,  қызметі жағынан асқорыту жүйесінің маңызды бөлігі болып табылады.

Он екі елі ішек, duodenum
Ересектерде ұзындығы 25-30 см және ені 4-6 см иілген таға тәрізді түтік,жаңа туған нәрестелерде —сәйкесінше 7,5—10 және 0,8— 1,5 см. Тағаның шығыңқы беткейі оңға және артқа бағытталған,иілген бөлігі—асқазанасты безінің басын айналып жатады.
Он екі елі ішектің таға тәрізді доғасының сегменттеріне байланысты төрт бөлімге бөлінеді:
Жаңа туған нәрестелерде он екі елі ішектің сақина тәрізді формасы жиі кездеседі,оның жоғарғы бөлімі басқа бөлімдерге қарағанда ұзынырақ  4-айлық жаста барлық ішектердің жалпы ұзындығы әсіресе төмендеген және көлденең бөлімінің ұзындығы ұлғаяды.
Ішектің даму процестерінің бұзылысында ішектің орналасу аномалиялары байқалады:
қозғалмалы ішек,шажырқайы болады және іш қуысында ілмек түзіп орналасады;
2)  ішектің кері немесе теріс орналасуы, sinus vescerum inversus кезінде байқалады;

Он екі елі ішектің топографиясы.
Он екі елі ішек барлық жағдайда ішастардан тыс орналасады;тек жоғарғы бөлігінің бастапқы бөлімі ғана ішастармен жабылған. Алдыңғы құрсақ қабырғасының эпигастральді және кіндік аймағына проекцияланады.
Жоғарғы бөлігінде алдында ішектен бауыр мен өт қабы, артында — жалпы өт түтігі, қақпа венасы,бауырлық және гастродуоденальді артериялар, жоғарыдан — бауырдың шаршы бөлігі және шарбы қалтасы, төменнен — асқазанасты безінің басы орналасады. Төмендеген бөлігі  салдынан бауырға ,көлденең тоқ ішекке және оның шажырқайына жанасып жатады, артынан оң жақ бүйрек,оң жақ бүйрекүсті безі және төменгі қуысты вена орналасады, сол жағынан—асқазанасты безінің басы,жалпы өт түтігі және асқазанасты безінің түтігі және оң жағынан — жоғарылаған көлденең ішек және оның оң жақ иілімі орналасады. Алдынан көлденең бөлігінен жоғарғы шажырқайлық тамырлар,аттас жүйкелік өрім және көлденең тоқ ішек, артынан — қолқа,төменгі қуысты вена,оң жақ бел бұлшықеті және сол жақ бүйректің тамырлары, жоғарыдан — асқазанасты безі, төменнен — оң жақ шажырқайлық синус орналасады.

Жаңа туғандарда соқыр ішек
Кішкентай (ұзындығы 1,5 см-ға, диаметрі 1,3—1,7 см-ға дейін). 2 жаста оның өлшемі 2-3 есе ұлғаяды. Соқыр ішектің формасы балаларда 1 жылы конус пішінді болып келеді. Жаңа туғандарда соқыр ішек жоғары орналасады-бауыр астында,мықындық қырда. Ішек түсуі 1 жаста белгілі сатыда жүреді. Құрт тәрізді өсінді 1 жастағы балаларда салыстырмалы ұзын және  жуан (ұзындығы 2—8 см, диаметрі 0,2— 0,6 см) және соқыр ішектің кең тесігімен байланысады.
Жаңа туғандарда соқыр ішек кішкентай (ұзындығы 1,5 см-ға, диаметрі 1,3—1,7 см-ға дейін). 2 жаста оның өлшемі 2-3 есе ұлғаяды. Соқыр ішектің формасы балаларда 1 жылы конус пішінді болып келеді. Жаңа туғандарда соқыр ішек жоғары орналасады-бауыр астында,мықындық қырда. Ішек түсуі 1 жаста белгілі сатыда жүреді. Құрт тәрізді өсінді 1 жастағы балаларда салыстырмалы ұзын және  жуан (ұзындығы 2—8 см, диаметрі 0,2— 0,6 см) және соқыр ішектің кең тесігімен байланысады.

Соқыр ішек
Қолданылған әдебиеттер тізімі:
.С. Досмагамбетова,  С.Б. Жәутікова , С.Д. Нұрсұлтанова, Жүрек-қан тамырлар
жүйесі модулі : оқулық = Модуль Сердечно-сосудистая система : интегрированный учебник учебник / ҚММУ, 2014.
Адам анатомиясы. ІІІ том. Астана2010. 239-247беттер.
Клиникалық анатомия.Идирисов Ә.А., Қайназаров А.Қ.,Алмабаев Ы.А., Алматы 2009.
google.kz

НАЗАР АУДАРҒАНДАРЫҢЫЗҒА РАХМЕТ!


title: Скачать презентацию или конспект Дисциркуляторная энцелофалопатия

extracted_text:
 Дисциркуляторная энцефалопатия - «тормоз» современной неврологии
Профессор Парфенов Владимир Анатольевич
Содержание
Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики
Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»
Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами
Дисциркуляторная энцефалопатия(хроническая ишемия головного мозга)
Жалобы
Снижение памяти и умственных способностей
Повышенная утомляемость и снижение работоспособности?
Эмоциональная лабильность?
Головная боль?
Головокружение?
Нарушение сна?
Неврологические синдромы.
Вестибуло-атактический синдром???
Астено-невротический синдром???
Синдром микроневрологических нарушений???
Когнитивные расстройства
Псевдобульбарный синдром
Нарушение походки (апраксия ходьбы)
Амиостатический синдром
Нарушение функции тазовых органов

Отсутствуют КТ/МРТ критерии ДЭ,предложены только критерии сосудистой деменции
Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий)

Множественные лакунарные инфаркты и лейкоареоз
Инфаркт в стратегических для когнитивных функций областях головного мозга
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)соотношение с международными классификациями
1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга)
3- стадия ДЭ – сосудистая деменция
В большинстве стран мира не выделяется ДЭ 1-2 стадии, потому что сложно различать сосудистые и дегенеративные когнитивные нарушения на ранних стадиях
Основные проявления сосудистых заболеваний сердца и мозга

Когнитивные
расстройства
(дисциркуляторная энцефалопатия)
Cердечная
недостаточность

Инсульт,
транзиторные ишемические атаки
Инфаркт миокарда

Вероятная «Дисциркуляторная энцефалопатия»
A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D
А Наличие когнитивных нарушений неамнестического характера
Острое или ступенчатое развитие когнитивных нарушений в течение 6 и более месяцев со слов пациента или его родственников (окружения)
Нарушения по данным нейропсихологического обследования когнитивных функций
B.Признаки сосудистого поражения головного мозга (перенесенные инфаркты или кровоизлияния, бессимптомные лакуны, субкортикальный лейкоареоз)
Отсутствие клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных за другие неврологические заболевания
D. Сочетанные ишемические заболевания сердца и периферических артерий

Нервно-психическое обследование  больного с диагнозом«Дисциркуляторная энцефалопатия»
Нейропсихологическое исследование    (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств)
Опрос родственников, знакомых о профессиональной, общественной и бытовой деятельности (выявление нарушений адаптации)
Оценка эмоционального статуса (исключение депрессии и других психических расстройств)
Содержание
Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики
Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»
Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами
Пациент среднего и пожилого возраста с «неврологическими церебральными» жалобами
Типичный диагноз –
    Дисциркуляторная энцефалопатия
Реальные диагнозы -
 -  Болезнь Альцгеймера или другие дегенеративные заболевания головного мозга
-   Сосудистые когнитивные расстройства (умеренные или деменция) = дисциркуляторная энцефалопатия
   - Первичные головные боли (мигрень, ГБН и другие)
   - Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии, вестибулярная мигрень
   - Тревожное  и(или) депрессивное расстройство
   - Другие неврологические заболевания

47 пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в поликлинике № 44 Санкт-Петербурга
Пациент П., 52 лет
Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля
 Артериальная гипертония в течение 5 лет (150-160/90-100 мм рт.ст.)
В течение 4-х лет три раза обследовался и лечился в больницах Москвы с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия  II стадии. Артериальная гипертония»

Пациент П., 52 лет
Беседа с родственниками (женой больного):
   Отец пациента с 70 лет страдал выраженными и прогрессирующими нарушениями памяти и других высших психических функций, умер в 78 лет.
   У пациента в течение последних 5 лет прогрессирующее ухудшение памяти, профессиональной и бытовой деятельности.
Пациент П., 52 лет
Нейропсихологическое исследование

КШОПС – 22 балла
Запоминание 12 слов: сразу 5 слов, с подсказкой еще 3 слова;
     через 10 минут – ни одного слова, с подсказкой – 2 слова
Батарея тестов на лобную дисфункцию – норма
Тест рисования часов – легкие нарушения (8 баллов)
Пациент П., 52 лет

МРТ головного мозга
Выраженные признаки атрофии медиальных отделов височной доли, уменьшение размеров гиппокампа
Легкие проявления лейкоареоза

Диагноз
Болезнь Альцгеймера

Частота основных типов выраженных когнитивных нарушений (деменции)
ДТЛ и БА

Чистая СД 5%

Болезнь Альцгеймера

Сосудистая деменция

Деменция с тельцами Леви

Лобно-височные деменции

Другие деменции
Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)
Сочетание СД и БА 10%
Чистая ДТЛ
17

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Церебральная атрофия, наиболее выраженная в височно-теменных отделах

Сенильные бляшки
Нейрофибриллярные сплетения

18
ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА
амилоидоз головного мозга

активация тканевых медиаторов воспаления
выброс глютамата и аспартата
Повреждение и гибель нейронов
активация перекисного окисления липидов

ацетилхолинергический дефицит

Патогенез когнитивных расстройств у больных инсультом

Церебровас-кулярные заболевания

Нейродеге-неративные заболевания

Соматические заболевания

Доинсультные когнитивные расстройства

Инсульт

Постинсультные когнитивные расстройства

Атрофия височных и теменных долей головного мозга у больного ишемичес-ким инсультом
Соотношение болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции

Смешанная
деменция
Болезнь
Альцгеймера
Сосудистая
деменция

Большинство случаев деменции – смешанные формы!
По данным
клиники
По данным
аутопсии
Основные факторы риска развития когнитивных нарушений
Неизменяемые
Возраст
Женский пол
Наследственность (ApoE 4, другие гены)
Небольшой размер головы
Изменяемые
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Ожирение
Гиперлипидемия
Низкий уровень образования
Черепно-мозговые травмы
Cummings JL, et al. Neurology. 1998;51:S2-S17; Plassman BL, et al. Neurology. 2000; 55:1158-1166; Kivipelto M, et al. Lancet Neurol. 2006;5:735-741; Mortimer JA, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2008;22:249-254; Xu WL, et al. Diabetologia. 2009;52:1031-1039;
Пациентка К., 77 лет(в апреле 2013 года находилась в Клинике нервных болезней)
С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью
При обследовании выявлены менингиома левой височной доли, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертонии, атеросклероза
Эффективное лечение артериальной гипертонии, энцефалопатии не привело к регрессу головокружения
I
Системное головокружение
Позиционное головокружение
Тошнота, рвота
Артериальная гипертензия
Нарушение равновесия
Системное головокружение при любом
     движении

20.07.12

22.07.12
Системное головокружение при повороте в кровати на левый бок
поступление в клинику апрель 2013

История заболевания
Менингиома небольших размеров правой височной области

Умеренный лейкоареоз (поражение белого вещества головного мозга по данным МРТ)

Сердечно-сосудистые заболевания

сахарный диабет

причина смерти не известна
75
82

77

75
54
53
29
87

60
87
55
30
77

воспаление легких

Наследственный анамнез
Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч.
Общий анализ мочи(10.04.13): цвет – желтый, удельный вес 1016, реакция – кислая, белок нет, плоский эпителий – умеренное количество, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты нет, цилиндры – нет, слизь, бактерии – умеренное количество.
Биохимический анализ крови(10.04.13): общий белок 79.7 г/л, альбумин 48.8 г/л, креатинин 0,98 мг/дл, азот мочевины  6,5 ммоль/л, общий билирубин 12.2 мкмоль/л, глюкоза 6.4 ммоль/л (норма 4.1-5.9 ммоль/л).
Липидный спектр (10.04.13): триглецириды 1.26 ммоль/л, общий холестерин 5.07 ммоль/л, ЛПВП-хс 1.44 ммоль/л, ЛПНП-хс 3.4 ммоль/л, ЛПОНП-хс 0.25 ммоль/л, КА 2.52.
Лабораторные обследования (Клиника нервных болезней)
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

ЭЭГ: умеренные признаки дисфункции срединных неспецифических структур мозга. Очаговые изменения в левой височной области, более выраженные при гипервентиляции.

Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: атеросклеротические изменения в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы со стенозированием в области бифуркации и проксимального отдела левой ВСА до 45%, в области бифуркации и устья правой ВСА на 35%, правой ПКА на 30%. Непрямолинейность обеих ПА в канале шейных позвонков. S-деформация проксимального отдела обеих ПА.

Инструментальные методы обследования
(Клиника нервных болезней)
Нейропсихологическое обследование (Клиника нервных болезней)
30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов).
Тест рисования часов: 10 баллов.
Запоминание 10 слов - норма
Легкая замедленность при выполнении нейропсихологических тестов, тенденция к нарушению избирательности воспроизведения в пробах на память, а также легкая импульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке.
 Заключение: легкие когнитивные нарушения по лобно-подкорковому типу.

Оценка тревоги и депрессии(Клиника нервных болезней)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии:
 депрессия 7 баллов
 тревога 7 баллов

Шкала Спилбергера-Ханина:
 реактивная тревожность 28 баллов
 личностная тревога 31 балл
Отоневрологическое обследование (Клиника нервных болезней)
Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется
Проба Хальмаги положительная влево
Проба Унтербергера отрицательная
Позиционная проба Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево вызывает типичный позиционный нистагм, сопровождающийся головокружением

    Заключение: признаки каналолитиаза левого заднего полукружного канала (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)
Наиболее частая причина вестибулярного головокружения
Диагностика – проба Дикса-Халлпайка
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала.
Дисциркуляторная энцефалопатия (наличие легких сосудистых когнитивных нарушений) на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза.
Менингиома правой височной доли.

Клинический диагноз
Маневр Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike): диагностический тест при ДППГ заднего полукружного канала

Лечебный позиционный маневр Эпли
Уровень доказательности: А

Задача: репозиция отолитов к эллиптическому мешочку

Диагностика ДППГ
Лечение ДППГ
Содержание
Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики
Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»
Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами
Лечение пациента с дисциркуляторной энцефалопатией
Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга»
Рациональный (научно обоснованный подход)
Профилактика инсульта
Лечение и профилактика когнитивных и других нервно-психических расстройств
Лекарственные средства при сосудистых когнитивных расстройствах (ДЭП)

Легкие когнитивные расстройства

Умеренные когнитивные расстройства

Деменция

Антигипертензивные средства
и другие средства для профилактики инсульта

Ноотропные средства,
ингибиторы  АХЭ, мемантин?

Ингибиторы АХЭ,    мемантин

Вторичная профилактика  инсульта
 Антигипертензивные средства

После ишемического инсульта или ТИА
Антитромботическая терапия
 Некардиоэмболический инсульт антитромбоцитарные средства (аспирин,клопидогрел, агренокс)
Кардиоэмболический инсульт - антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто) –
Статины
При стенозе ВСА 50%-99% диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.)

Вторичная профилактика ишемического инсульта: действительность

Большинство больных, перенесших инсульт  или ТИА, не проводят  эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний
Значительная часть  больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом часто не достигается нормальное артериальное давление, не используются эффективные методы вторичной профилактики инсульта
Профилактическая терапия у 350 больных, перенесших инсульт             (Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17-21)
Основные сосудистые события в течение 3-х лет  в зависимости от регулярности  лечения у больных, перенесших ишемический инсульт (Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17-21)
Регулярная физическая активность
 Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции
       Etgen T., Sander D., Huntgeburth U. et al.  Physical activity and incident cognitive impairment in elderly persons: the INVADE study. // Arch Intern Med 2010; 170:186–193.
Повышение физической активности у пожилых людей с УКР сочетается с замедлением прогрессирования когнитивных нарушений
         Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. // Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1694–1704
Регулярная физическая активность ассоциируется с замедлением развития когнитивных расстройств Etgen T, Sander D, Bickel H, Förstl H: Mild cognitive impairment anddementia: the importance of modifiable risk factors.  //         Dtsch Arztebl Int 2011; 108(44): 743–750.
Питание (прием антиоксидантов – использование в большом количестве фруктов и овощей)
 Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей   сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений
    Morris M. C., Evans D. A., Tangney  C. C. et al. Associations of vegetable and fruit consumption with age-related cognitive change // Neurology, 2006; 67:1370–1376.
   У пациентов с деменцией питание, богатое антиоксидантами, не дает существенного положительного результата
Del Parigi A., Panza F., Capurso C., Solfrizzi V.  Nutritional factors, cognitive decline, and dementia // Brain Research Bulletin, 2006; 69:1–19.

Средиземноморская диета снижает риск нейродегенеративных заболеваний Sofi  F. et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis Am J Clin Nutr 2010;92:1189–96
Употребление алкоголя
умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него
    Larrieu S, Letenneur L, Helmer C, et al. Nutritional factors and risk of incident dementia in the PAQUID longitudinal cohort. // J Nutr Health Aging 2004;8:150-154
Образование, умственная деятельность
Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера
Люди, имеющие высокий уровень образования, умственной и социальной активности, имеют менее значительные когнитивные расстройства при наличии признаков нейродегенеративного поражения головного мозга
        Wilson R. S., Scherr P. A., Schneider J. A. et al. Relation of cognitive activity to risk of developing Alzheimer disease // Neurology, 2007; 69:1911–1920.

Образование, умственная активность, когнитивное стимулирование рекомендуются в пожилом возрасте

У больных с деменцией рекомендуются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и мемантин для улучшения когнитивных и некогнитивных функций
Когнитивная стимуляция и реабилитация показаны при легкой и средней степени деменции
Активное участие в социальной и бытовой жизни (трудотерапия) улучшает функциональное состояние и облегчает уход
Рекомендации Европейской Федерации неврологических обществ (EFNS) по ведению больных деменцией
Дисциркуляторная энцефалопатия – «тормоз» современной неврологии
Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса
Не выявляются другие неврологические заболевания (жалобы больного ошибочно связываются с ДЭП)
Назначаются лекарственные средства, эффективность и безопасность которых не доказана полностью
Не проводится эффективное лечение других неврологических заболеваний
Клинический примерБольная 76 лет, перенесшая три ишемических инсульта с развитием сосудистой деменции (дисциркуляторной энцефалопатии)  на фоне мерцательной аритмии
Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами
Пять лет наблюдения: когнитивная стимуляция, постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-3.0) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки – отсутствие повторных инсультов и существенного прогрессирования степени деменции, улучшение качества жизни родственников
Снижение риска развития деменции у пожилых людей, имеющих  высокий уровень целей в жизни Patricia A. Boyle Arch Gen Psychiatry. 2010 March; 67(3): 304–310.
Активная умственная деятельность и хорошее настроение могут предупредить слабоумие?


title: Скачать презентацию или конспект Питание при заболеваниях ССС и гипертонической болезни

extracted_text:
Лечебное питание
При заболеваниях ССС и гипертонической болезни

Лечебное питание при заболеваниях ССС
Рекомендуется небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, ограничение соли и веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы.
Лечебное питание при заболеваниях ССС
Рекомендуемые продукты и блюда: - хлеб вчерашней выпечки, не сдобные печенья и бисквит; - любые вегетарианские супы; - нежирные сорта мяса, рыбы, птицы; - молоко, кисломолочные напитки и творог; - блюда из различных круп; - отварные макаронные изделия; - овощи в отваренном и запеченном виде; - мягкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье.
Лечебное питание при заболеваниях ССС
Исключаемые продукты и блюда: - свежий хлеб, изделия из сдобного теста; - супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны; - жирные сорта мяса, рыбы, птицы; - почки, копчености, колбасы; - соленая рыба, соленые и жирные сыры; - бобовые; - соленые, маринованные и квашеные овощи; - плоды с грубой клетчаткой; - шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
Лечебное питание при гипертонической болезни
Повышение артериального давления можно и нужно корректировать при помощи диеты. При начальных стадиях гипертонической болезни диета и активный образ жизни могут заменить лекарственные препараты. Диета не даст заболеванию зайти слишком далеко, позволит предотвратить осложнения.
Лечебное питание при гипертонической болезни

Правило первое: пищу нужно недосаливать. Так, если в рационе здорового человека ежедневно присутствует около 10 г поваренной соли, то при гипертонии ее нужно сократить не менее, чем в два раза, рекомендуемый ежедневный прием должен быть 4-5 г. Одновременно стоит несколько ограничить прием жидкости (не более 1,3 л в сутки, включая первые блюда).
Правило второе: исключить из рациона все те продукты, которые могут способствовать подъему артериального давления. Это крепкий чай, кофе, пряные и копченые продукты, крепкие алкогольные напитки (регулярный прием крепких спиртных напитков вызывает спазм кровеносных сосудов).
Правило третье: гипертоник не может себе позволить курить, так как курение способствует стойкому сужению кровеносных сосудов, а значит, подъему артериального давления.
Лечебное питание при гипертонической болезни
Правило четвертое: люди с повышенным артериальным давлением должны следить за своим весом и не допускать его увеличения. Для этого из пищи необходимо исключить легкоусвояемые углеводы (сдобу, торты, конфеты и т.д.) и заменить их полезными углеводами овощей, фруктов и злаков. Необходимо ограничить также животные жиры, заменив их на 1/3 растительными. Полезно соблюдение постов (периодический переход на вегетарианскую пищу).
Правило пятое: так как застой крови способствует повышенной выработке кислых продуктов распада в организме (ацидотическому сдвигу), то в рационе больных гипертонической болезнью должно содержаться достаточное количество ощелачивающих продуктов. Это молоко, овощи, хлеб грубого помола, рис, яйца, треска.
Правило шестое: употребляйте больше продуктов, богатых калием (в нем особенно нуждается сердечная мышца) и магнием. Калий содержится в бананах, капусте, кураге. Магний - в грецких орехах, моркови, свекле, крупах.
Лечебное питание при гипертонической болезни
Правило седьмое: правильно распределяйте прием пищи в течение дня. В завтрак рекомендуется съедать около 1/3 суточного объема пищи, в обед - немного менее половины, а в ужин - не более 1/10. Остальные приемы пищи распределяются в виде 1-2 перекусов.


title: Скачать презентацию или конспект Внутрибольничная инфекция (ВБИ)

extracted_text:
Внутрибольничная инфекция (ВБИ)
Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - любое, клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии у пациента или медицинского работника, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением за мед помощью в ЛПУ.
источник (хозяин, пациент, медработник);
микроорганизм (возбудитель);
окружающая среда (больничная среда, лечебно-диагностические процедуры и т. д.)
Для развития внутрибольничного очага должны быть:
медицинский персонал;
носители скрытыми формами инфекции;
больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию;
пыль, вода, продукты;
оборудование, инструменты.
Источники ВБИ
1) больные:- без определенного места жительства, мигрирующее население,- с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,- не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2) лица, которым:- назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодеприсанты)- проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства;3) родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;4) дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;5) медперсонал ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения).
Группы риска ВБИ
недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
перегрузка ЛПУ;
наличие не выявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
устаревшее оборудование;
неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
отсутствие фильтрационной вентиляции.
Факторы, способствующие возникновению внутрибольничной инфекции:
Контактный:- прямой (от источника к хозяину)- косвенный (через промежуточные объекты: руки, предметы)
Аспирационный (аэрогенный):- вдыхая капельки и пылинки
Фекально-оральный:- водный- пищевой
Трансмиссивный:- через живого переносчика

Механизмы передачи ВБИ:
Стафилококк (золотистый стафилококк):- руки,- подмышечные впадины,- паховые складки,- носоглотка;
Стрептококк:- кожа рук,- носоглотка,
Синегнойная палочка:- руки,- глотка,- кишечник,- мочевыводящие пути;
Клебсиеллы:- глотка,- кишечник,- мочевыводящие пути;
Кишечная палочка:- руки,- кишечник,- мочевыводящие пути
Места локализации условно патогенных микроорганизмов в организме человека:
Инфекционный процесс - сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определённых условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.
Инфекционный процесс
возбудитель,
фактор передачи инфекции от заражённого организма к здоровому,
восприимчивый макроорганизм (пациент).
Инфекционный процесс возникает при наличии трех компонентов:
восприимчивость макроорганизма (реакция организма на внедрение возбудителя инфекции, развитие заболевания, или бакносительство);
инвазивность возбудителя инфекции (способность микроорганизма проникать в ткани и органы макроорганизма и распространяться в них);
доза возбудителя;
патогенность возбудителя (способность микроорганизма в естественных условиях вызывать инфекционные заболевания);
вирулентность возбудителя (степень патогенности данного микроорганизма при стандартных условиях естественного или искусственного заражения).
Факторы, от которых зависит развитие инфекционного процесса:
неблагоприятная окружающая среда;
нарушения иммунного статуса;
наличие длительных хронических заболеваний;
изменение нормальной микрофлоры кишечника (приём антибиотиков, стероидных гормонов);
химио- и лучевая терапия;
возраст;
недостаточность/неполноценность питания;
обширность травматических поражений, высокая степень ожогов и отморожений;
низкая гигиеническая культура населения.
Восприимчивость хозяина к возбудителю зависит от многих факторов:
Аэробная хирургическая инфекция:- стрептококк- стафилококк- пневмококк
Анаэробная хирургическая инфекция:- столбнячная палочка- палочка газовой гангрены- возбудитель анаэробной инфекции
Экзогенный путь:- воздушный- капельный- контактная- имплантационный
Эндогенный путь:- лимфагенный- гематогенный

Хирургическая инфекция
Асептика:- борьба с эндогенной инфекцией;- обследование перед операцией;- санация очагов эндогенной инфекции;- борьба с экзогенной инфекцией (имплантационной, капельной, контактной, воздушной):
Антисептика:- механическая;- физическая;- химическая;- биологическая.

Профилактика хирургической инфекции:
Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:
минимизация возможности заноса инфекции извне;
исключение распространение инфекции между больными внутри учреждения;
исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Профилактика
Широко распространенная в окружающей среде, грамотрицательная подвижная бактерия, которая является возбудителем множества инфекционных заболеваний. Спор не образует, имеет один жгутик, с помощью которого передвигается. Называется синегнойной, так как продуцирует специальный пигмент, который окрашивает питательную среду в сине-зеленый цвет.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

обитает в воде и почве. Может входить в состав нормальной микрофлоры кожи (подмышечной и паховой области, около ушей, носа) и слизистой оболочки (например, глотки). Эта бактерия занимает особое место среди возбудителей инфекции в связи с тем, что отличается особой, крайне выраженной природной устойчивостью к большинству антимикробных препаратов.

Для человека синегнойная палочка считается условно патогенной, так как не во всех случаях при ее попадании в организм развивается заболевание. Считается, что вероятность заболевания значительно повышается при большом количестве возбудителя, попавшего в организм, а также в случае иммунодепрессии или иммунодефицита, у ослабленных, истощенных людей, с тяжелыми общими сопутствующими заболеваниями.
С учетом этих двух составляющих, а также высокой устойчивости синегнойной палочки к противомикробным препаратам, заражение человека чаще всего может произойти во время пребывания именно в лечебном учреждении. Поэтому синегнойную палочку относят к одной из самых распространенных нозокомиальных (от лат. nosocomium - больница) инфекций, то есть к внутрибольничной инфекции.
Как правило, внутрибольничная инфекция (в том числе, и синегнойная палочка) передается через зараженные предметы обихода, полотенца, растворы, реже - через инструменты или аппаратуру, которые не были обработаны дезинфицирующими средствами или в случае, если эта обработка оказалась неэффективной. Источником заражения в лечебном учреждении, как правило, является больной человек. Синегнойная палочка обнаруживается в большинстве гнойных ран, абсцессов, выявляется при энтеритах и циститах, внутрибольничном поражении дыхательных путей и лор-органов и т.д.
Клинические проявления инфицирования синегнойной палочкой, как правило, неспецифические и зависят от локализации, так как синегнойная палочка может поражать многие органы и ткани. Отличительной же особенностью именно синегнойной инфекции является длительное течение заболевания (при хронической форме) или острая инфекция, которые практические не поддаются стандартному антибактериальному лечению.

Клиническая картина инфицирования синегнойной палочкой

На этих фотографиях вы видите пиодермию – воспалительные гнойные заболевания кожи, которые вызываются разными возбудителями (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка, вульгарный протей).
Как правило, в случае возникновения хронического заболевания, оно длится месяцами, с периодами ремиссии и обострения, вызывает хроническую интоксикацию, постепенно прогрессирует. Периодически синегнойная инфекция проявляется субфебрильной температурой и усилением проявлений заболевания. После лечения симптоматика может угасать, чтобы через некоторое время (сезонно, при обострении сопутствующих заболеваний или вместе с прочими острыми инфекциями) опять проявиться. Иногда лечение оказывается вообще малоэффективным.
Поражение лор-органов. Проявляется хроническими ринитами, отитами, гайморитами, фронтитами, бронхитами, пневмониями.
Поражение синегнойной палочкой мочевыводящих путей (хронические и острые циститы, пиелонефриты, уретриты) - чаще всего встречается после лечения в урологических отделениях стационаров. Наиболее частая причина - катетеризация мочевого пузыря. Также синегнойная палочка может попасть в мочевые пути во время операций на почках, мочевом пузыре или мочеточниках (в том числе, по поводу мочекаменной болезни).
Поражение мягких тканей и кожи.
При трофических язвах практически всегда в отделяемом из них обнаруживается синегнойная палочка.
При гангрене вследствие сахарного диабета или облитерирующего атеросклероза при длительном не заживлении раны из нее может быть получена синегнойная палочка.
Нередко при длительно существующих пролежнях присоединяется синегнойная инфекция, особенно при стационарном лечении или неправильном уходе за пролежнями.
Абсцессы (особенно одонтогенные - вследствие заболеваний зубов), флегмоны, микробная экзема, фурункулез тоже могут поддерживаться инфицированием синегнойной палочкой.
У ожоговых больных - вследствие большой раневой поверхности, через которую из окружающей среды может проникнуть синегнойная палочка и прочие микроорганизмы.
Поражение желудочно-кишечного тракта - энтерит, колит, дисбактериоз, вызванные синегнойной палочкой, трудно поддающиеся классическому лечению, особенно у детей после перенесенных тяжелых заболеваний, которые лечили в стационаре.
Наиболее частая локализация синегнойной инфекции
Для того чтобы поставить диагноз синегнойной инфекции, необходимо высеять синегнойную палочку в отделяемом из пораженного органа (слизи, гное, моче и т.д.). При этом критического уровня обсеменения синегнойной палочкой, как такового, не существует. А для окончательной оценки и выбора эффективного метода лечения необходимо рассматривать также и симптоматику поражения.

Диагностика синегнойной инфекции
Пребывание больного в лечебном учреждении.
Неэффективность проведенного стандартного лечения.
Ослабленный иммунитет.
СПИД.
Сахарный диабет.
Муковисцидоз.
Перенесенные операции, истощение, онкологические заболевания.
Пожилой возраст.
В общем анализе крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Длительный субфебрилитет (при хроническом течении).
При поражении мочевых путей в анализе мочи - лейкоцитоз. При посеве мочи выделяют синегнойную палочку.

Дополнительными критериями диагностики синегнойной инфекции являются:
Высокая распространенность синегнойной палочки облегчает инфицирование ею.
Внутрибольничное циркулирование синегнойной палочки делает ее типичной нозокомиальной инфекцией, поражающей больных и персонал.
Синегнойная палочка крайне устойчива к воздействию антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств.
Синегнойная инфекция особо тяжело лечится у лиц с ослабленным иммунитетом, истощенных. Она проявляет свои патогенные свойства преимущественно при попадании в органы с нарушенными защитными механизмами.
Неспецифичность клинического течения заболеваний, вызванных синегнойной палочкой, обусловливает позднюю диагностику заболевания и выявление возбудителя.
Почему лечение синегнойной инфекции такое сложное
Лечение синегнойной инфекции должно быть комплексным и длительным. Обязательным является проведение как местного, так и общего лечения. Разумеется, лечить заболевания, вызванные синегнойной палочкой, должен только доктор. В некоторых случаях предпочтение отдается стационарному лечению. Самолечение и применение исключительно только народных средств лечения запрещено.
Основным компонентом лечения синегнойной инфекции является антибиотикотерапия. Однако, в связи с высокой устойчивостью возбудителя к антибиотикам, назначение препаратов производится только после посева (мочи, слизи, гноя, крови - в зависимости от локализации) с выделением возбудителя и определения его чувствительности к препаратам. Длительность лечения определяется индивидуально, но, как правило, не менее 10-14 дней.

Лечение инфекционных заболеваний, вызванных синегнойной палочкой
При наличии синегнойной палочки более предпочтительно ступенчатое применение антибиотиков нескольких групп: сначала внутривенно, потом внутримышечно. При этом, как правило, также необходимо параллельно осуществлять и местное лечение: при поражении мочевых путей - в виде инстилляций (введения препаратов катетером в мочевой пузырь), при поражении кожи и слизистых - применение мазевых повязок, примочек, аэрозолей, полосканий с антибиотиками и антисептиками, к которым чувствителен высеянная синегнойная палочка.
Показатель успешного лечения - стихание проявлений заболевания, нормализация температуры и, главное, уменьшение титра (количества) высеваемой синегнойной палочки, а также сохранение ее чувствительности к данному антибиотику. Для контроля эффективности лечения повторный посев производится не ранее, чем через 10 дней после завершения клинически эффективной антибиотикотерапии. А неэффективность антибиотика в течение 3-5 дней после начала приема является поводом для его замены на другой, более эффективный.
При поражении кожи и мягких тканей синегнойной инфекцией в лечении наравне с антибиотикотерапией выступает адекватная хирургическая обработка кожи с иссечением омертвевших тканей (некрэктомия). При пролежнях обязателен уход за кожей, профилактика распространения омертвения и появления новых очагов.

Антибиотикотерапия в лечении синегнойной инфекции
Так как условием заражения синегнойной палочкой является ослабление иммунного ответа, в лечении заболеваний, вызванной ею, применяются методы, которые способствуют целенаправленному иммунному ответу:
Бактериофаг (препараты вирусов, которые избирательно уничтожают бактерии, в данном случае - синегнойную палочку). Применяется как внутрь, так и местно.
Аутовакцина, которая изготавливается индивидуально для каждого больного на основе того бактериального материала, который получается после посева.
Кроме того, назначаются и иммунокорректоры. При поражении слизистых оболочек может применяться препарат, который повышает выработку секреторного иммуноглобулина.

Синегнойная палочка и иммунитет
Гомеопатия. Гомеопатические препараты могут подбираться индивидуально (конституционально) после консультации специалиста-гомеопата. Также существуют готовые формы гомеопатических препаратов.
Пробиотики. При дисбактериозе, вызванном синегнойной палочкой, обязательно длительное назначение пре- и пробиотиков.
Фитотерапия. Полоскания, примочки настоев, отваров, настоек лекарственных растений (настой календулы, масляный или спиртовой раствор хлорофиллипта, хвойные эфирные масла и пр.).
Общеукрепляющая терапия:
Рациональное лечебное питание - витаминизированное, с исключением острой, жирной, жареной пищи, ограничением легкоусваиваемых углеводов.
Поливитаминно-минеральные комплексы (в лечебной дозировке).
Лечение основного заболевания.
Синегнойная палочка и прочие методы лечения
Так как риск инфицирования синегнойной палочкой во внебольничной среде крайне низок, необходимо регулярно проводить обследование персонала и помещений стационара на предмет наличия этого возбудителя, а также госпитализировать больных только по показаниям.
Если у ребенка не удается выявить источник синегнойной инфекции, необходимо провести посев молока, а также взять посевы у членов семьи, чтобы, при необходимости, пролечить их.
Для первичной профилактики синегнойной инфекции необходимо постоянное наблюдение за состоянием иммунной системы и здоровьем в целом, так как синегнойная палочка достаточно распространена, а возможность возникновения заболеваний вследствие инфицирования, в большей степени зависит от иммунитета, питания и наличия прочих заболеваний.

О профилактике синегнойной инфекции