title: Скачать презентацию или конспект Лекарственные средства для органов пищеварения

extracted_text:
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ТЕМА ЛЕКЦИИ:
Зав. кафедры фармакологии и медицинской рецептуры
 д.ф.н. Ермоленко Т.И.
ЛС влияющие на аппетит
ЛС влияющие на секрецию желез желудка
Гастропротекторы
ЛС влияющие на  моторику желудка
ЛС влияющие на моторику  кишечника
 Средства восстанавливающие микрофлору кишечника
ЛС влияющие на функцию печени
ЛС влияющие на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
Рвотные и противорвотные средства
Группы лекарственных средств влияющих на органы пищеварения
ЛС влияющие на аппетит
Стимулирующие аппетит
1. Горечи
Настойка полыни
Сбор аппетитный
Трава тысячелистника
Корень одуванчика
Трава Золототысячника
Сок подорожника
Механизм действия
Раздражение вкусовых рецепторов полости рта, стимуляция центра голода, повышение секреции слюнных желез, желез желудка, поджелудочной железы
Применение
За 15-30 мин перед едой
Снижение аппетита, истощение, анорексия
Побочное действие
Применение во время еды тормозит секрецию и моторику желудка
Противопоказания
ЯБЖ и ДПК, повышенная секреция
2. Препараты других фармакологических групп
Инсулин, Клофелин, Амитриптиллин и др.

Угнетающие аппетит
ЛС влияющие на катехоламинергическую систему и стимулирующие ЦНС:
Пр. фенилалкиламина (Фепранон, Дезопимон)
Производные изоиндола (Мазиндол)
2. ЛС влияющие на катехоламинергическую  и серотонинергическую системы (Сибутрамин)
3. ЛС подавляющие жк липазы (Орлистат)
Механизм действия  Орлистат
3. Ингибирование липазы → нарушение гидролиза триглицеридов, нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.
83% препарата выделяется в неизменном виде кишечником.
Применение
Во время еды
Побочное действие
Позывы к дефекации, боли вобласти живота, диарея, тошнота, рвота
Противопоказания
Синдром хронической мальабсорбции, повышенная чувствительность к препарату
ЛС стимулирующие секрецию желез желудка
Средства заместительной терапии
1. Натуральный желудочный сок
2. Кислота хлористоводородная разведен.
3. Пепсин
4. Ацидин-пепсин
5. Углекислые минеральные воды
Механизм действия
Содержит все компоненты эндогенного желудочного сока
Переводит неактивный пепсиноген в пепсин. ↑тонус и моторно-эвакуаторную функцию желудка. ↓переход недостаточно переваренной пищи в кишечник, ↓процессы брожения.
↑ продукцию гастрина, секретина, холецистокинина – стимуляторов внешнесекреторной функции поджелудочной железы и выделения желчи. Повышает всасывание Fe.
Применение
Ахилия, гипоанацидные состояния

Диагностические средства
1.Гастрин
2. Пентагастрин
3. Гистамин
4. Кофеин
Механизм действия
1, 2. ↑НСl, пепсиногена, ф. Касла↑секрецию поджелудочной железы, желчи
3. ↑Н2- ГР → ↑НСl и секрецию желудочного сока
Применение
Для дифференциальной диагностики функциональной и органической недостаточности желез желудка

ЛС снижающие секрецию желез желудка
Ингибиторы протонного насоса
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
М-холиноблокаторы
             - неизбирательного
             - избирательного действия (М1-холиноблокаторы)
4. Антацидные средства
Ингибиторы протонного насосаОмепразолПантопразол, Лансопразол, Рабепразол, Эзомепразол.
ИПП являются слабыми основаниями и, накапливаясь в секреторных канальцах париетальных клеток, под влиянием НCl  образуются вещества, которые образуют ковалентные дисульфидные связи
с цистеином Н +, К + -АТФазы, ингибируя данный фермент.
Для восстановления секреции париетальная клетка вынуждена синтезировать новый белок фермента, на что нужно около 18 ч.
Высокая терапевтическая эффективность ИПП обусловлена их выраженной антисекреторной активностью (в 2-10 раз выше, чем в Н2-блокаторов). При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) выделение НCl течение суток подавляется на 80-98%, в то
время как при приеме Н2-блокаторов - на 55-70%.
Фармакологические эффекты
Подавляют базальную и стимулированную секрецию НCl
 ↓ выделение пепсиногена
- Гастропротекторная активность

Фармакокинетика ИПП
При приеме внутрь ИПП, попадая в кислую среду желудочного сока, могут преждевременно превратиться в вещества, которые плохо всасываются в кишечнике. Поэтому они применяются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока.
Биодоступность Омепразола  составляет около 65%, Пантопразола - 77%
 Препараты достаточно быстро метаболизируется в печени, экскретируется почками (омепразол, пантопразол) и ЖКТ (лансопразол).
Период полувыведения Омепразола - 60 мин, Пантопразола - 80-90 мин, Лансопразола - 90-120 мин.
Применение
 эрадикация H. pylori, язвы желудка и ДПК, хронический неатрофический гастрит, ассоциированный  H. pylori, НПВС-гастропатии
Побочное действие
Активация цитохрома Р-450, атрофия слизистой оболочки желудка
Гиперплазия энтерохромаффинных клеток желудка
Снижение кислотного барьера для распространения бактерий
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
1- Циметидин      За открытие Джеймс Блэк получил Нобелевскую премию в
2- Ранитидин         1988 году
3- Фамотидин         поколения
4- Низатидин
5- Рокситидин
Механизм действия
- Блокада Н2-ГР, угнетение стимулированной и ночной секреции НCl
↓секреция пепсиногена и внутреннего ф. Касла
Стимулируют выработку защитной слизи
Нормализуют моторику ЖКТ
Применение
Гиперанацидный гастрит, ЯБЖ и 12 ПК
Побочное действие
Циметидин- антиандрогенное действие (гинекомастия и импотенция у мужчин, галакторея у женщин), ингибитор цитохрома Р-450, синдром отмены
В последующих поколениях – антиандрогенное действие отсутствует
Антисекреторная активность увеличивается

Антацидные средства
Всасывающиеся
NaHCO3,CaCO3, MgO,

NaHCO3 + HCl = NaCl + CO2↑ + H2O
CaCO3 + HCl = CaCl2 + CO2↑ + H2O
MgO + HCl = MgCl2 + H2O
Натрия гидрокарбонат:
• мгновенная нейтрализация соляной кислоты;
• короткая продолжительность действия - через 15-20 мин возникает резкое ощелачивание  (до рН 7 и выше), что в сочетании с растяжением стенок желудка CO2 вызывает вторичное повышение секреции (синдром «Рикошета »);
•Н2СО3, образующаяся при этом, вызывает отрыжку и вздутие  живота;
• при наличии язвенного дефекта глубоко проникает в стенку желудка - возможна перфорация
-возможность системного действия - избыток эндогенного щелочи, вызывает алкалоз
             Кальция карбонат осажденный:
• взвесь кальция гидрокарбоната реагирует с соляной кислотой достаточно  медленно
• вызывает большую, чем все другие антациды, вторичную секрецию соляной кислоты - феномен «рикошета» (прямая стимулирующее действие кальция на секрецию гастрина клетками слизистой оболочки желудка).
Невсасывающиеся
Алюминия гидроокись, Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель
- Действие не сводится к простой реакции нейтрализации с HCl и поэтому не сопровождается возникновением феномена
«Рикошета», развитием алкалоза
- Уменьшают протеолитическую активность
желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет  повышения рН, поэтому пепсин становится неактивным),
- Обволакивающие свойства, связывают лизолецитин и желчные кислоты, которые оказывают неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудка.
- Цитопротекторный эффект алюминийсодержащих  антацидов
- Антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области  язвы - стимулируя клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей.
ГастропротекторыЛС повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока
ЛС, повышающие секрецию слизи
Мизопростол  - синт. аналог Е1
Стимулирует секрецию слизи, бикарбонатов, сурфактантоподобных ФЛ.
↑ кровоток в стенке желудка
Применение
Профилактика и лечение ЯЗЖ и ДПК у лиц принимающих НПВС и глюкокортикостероиды
Противопоказание
Беременность
Карбеноксолон – глицирризиновая к-та(корень солодки)
Стимулирует секрецию слизи, увеличением в ней сиаловых кислот
Нарушает обратную диффузию Н+
Повышает регенераторную способность слизистой желудка
Побочное действие
Структурное сходство с альдостероном→ проявлением минералоглюкокортикоидными эфф. (задержка воды, Na+, отеки, АД↑)
ЛС, образующие защитную пленку
Сукральфат - в кислой среде с белками поврежденной слизистой оболочки образует сложный нерастворимый комплекс, удерживается до 6ч.
Назначение препарата 4-6 нед.→рубцевание язв в 76-80% случаев
↓активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок ЖК.
Локальное антацидное действие, не влияя на рН всего желудочного содержимого, только в области язвы. Не оказывает резорбтивного действия
Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)
Коллоид. препарат Bi, в кислой среде образует защит пленку на поверхности язв.
Стимулирует образование Е2, увеличивает выработку защитной слизи. Противомикробная активность Helicobacter pylori
РВОТНЫЕ  СРЕДСТВА
Противорвотные средства
Прокинетическое действие блокаторов D2 рецепторов:
- Дофамин угнетает выделение ацетилхолина
 в ганглиях ЖКТ
- Блокада D2 рецепторов увеличивает выделение ацетилхолина что стимулирует пропульсивную активность гладких мышц ЖКТ
Метоклопрамид
Блокирует D2-р
Стимулирует 5-НТ4-р- сокращение мышечных волокон
Блокирует 5-НТ3-р
Стимулирует в большей степени верхние отделы ЖКТ
↑тонус нижнего сфинктера пищевода, расслабляет пилорическую часть, стимулирует перистальтику и ускоряет эвакуацию из верхних отделов кишок.
↑тонус желудка и кишечника, ↓ гиперацидное состояние, способствует заживлению язв Ж и ДПК, отделению желчи

Применение
Устранение тошноты и рвоты при нарушении моторики желудка, после наркоза, побочным действием сердечных гликозидов, антибиотиков, цитостатиков, токсикозы беременных.
Комплексная терапия ЯБЖ и ДПК, послеоперационная атония кишечника, метеоризм.
Для облегчения интубации трахеи, рентгенологическом исследовании кишечника
ЛС влияющие на тонус кишечника СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
Классификация по происхождению
А. Неорганические
Солевые: MgSO4, Na2SO4, карловарская соль, глауберова соль
В. Органические
Растительные масла: касторовое, оливковое, миндальное
Содержащие антрагликозиды: кора крушины, кора Жостера, листья сенны, корень ревеня
С. Синтетические: Бисакодил, Гуталакс, Лактулоза
Д. Комбинированные: Регулакс
Классификация по локализации действия
На все отделы кишечника
1 Солевые и минеральные воды
Плохо всасываются в кишечнике, повышают осмотическое давление(15-20г) в просвете, задерживая всасывание воды.
Увеличение объема содержимого кишечника раздражает рецепторы и усиливает перистальтику толстой и тонкой кишки
Применение
При отравлениях, угроза отека мозга
На тонкий кишечник
Растительные масла
Касторовое масло расщепляется липазой в тонкой кишке образуя рицинолевую кислоту, раздражает рецепторы тонкой кишки на всем ее протяжении. Эффект через 4-6 ч.
 Применение
Запор у больных геморроем, проктитом, для подготовки к рентгенологическому исследованию органов брюшной полости
Противопоказания
Беременность, отравление жирорастворимыми ядами
Вазелиновое масло – хронические запоры, не всасываясь размягчает каловые массы
Классификация по локализации действия
На моторику толстого кишечника
Бисакодил – действие через 5-7ч
Ректально-1ч
Хронические запоры
Натрия пикосульфат - действие через 6-12ч
Под действием бактериальной флоры образуется дифенол, стимулируя хеморецепторы усиливает перистальтику толстой кишки           Применение
Хронические запоры, для подготовки к рентгенологическим исследованиям
Лактулоза, Сорбитол (синт.) образ. орг.к-ты созд осмот. давл. ↑объем содержимого толстого кишечника↑двигательная активность

Растительные содержащие антрагликозиды
Продукты гидролиза антрагликозидов стимулируют хеморецепторы толстой кишки, задерживают всасывание электролитов и воды, усиливают перистальтику .
Действие 8-12ч
Применение
Хронические запоры, при геморое
Противопоказания
Беременные, кормящие, с заболеваниями печени и почек
Хризофановая к-та выделяется с мочой, молоком окрашивая их в желтый цвет
Синтетические
Антидиарейные
Синтетические
Лоперамид (Имодиум)
Агонист µ-опиоидных рецепторов. Усиливает спастическую моторику кишечника, ↑ тонус кишечника сфинктеров, ↓ секрецию воды и электролитов. Все это приводит к замедлению продвижения кишечного содержимого. Не вызывает зависимости.
Растительные
Трава зверобоя
Плоды черники,  черемухи
(содержат танин)
Крахмал, аравийская камедь, семена льна
(содержат слизь-обволакивающее дей)

ЛС применяемые при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Первичная ферментопатия (врожденная)
Функциональная недостаточность (вторичная)
Синдром нарушенного пищеварения – мальдигестия
Первичная – ограничение потребление субстратов соответствующих ферментов
Вторичная – заместительная терапия

ЛС заместительной терапии (Ферментные препараты)
ФП, содержащие желчь и экстракты слизистой желудка
Панзинорм, Дигестал, Фестал
Восполняют недостаточную секреторную функцию ПЖ.
Слабительный эффект.
Пепсин и катепсин (ткани слизистой желудка)- высокой протеолетической активностью и пептиды, стимулируют высвобождение гастрина.
Желчные кислоты – эмульгируют жиры и стимулируют высвобождение панкреатической липазы.
ФП не содержащие желчь
Панкреатин, Мезим, Ораза, Креон, Нигедаза, Солизим

Применение
Недостаточная секреторная функция желудка и кишечника
Функциональная недостаточность ПЖ (хронические
панкреатиты), гепатиты, холециститы, расстройство пищеварения нарушением диеты, после операции на органах пищеварения

Ингибиторы протеолиза
ЛС, подавляющие активность ферментов ПЖ при активности ферментов в тканях ПЖ, возникающей при нарушении проходимости протоков ПЖ (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, рак, травма ПЖ, отек стенки ДПК после приема алкоголя)
Активируется фермент цитокиназа стимулирующая переход протеолитических ферментов из неактивной формы в активную – не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» ПЖ и окружающих тканей
Ингибиторы протеолиза
Апротинин
(Контрикал, Гордокс)
(ткани легких круп. рогатого скота)
Ингибирует активность протеолитических ферментов (калликренина, трипсина, химотрипсина), препятствует переходу профибринолизина в фибринолизин, ингибируя его активность
Применение
Острый панкреатит, ОХП, при состояниях когда повышается фибринолитическая активность крови. Массивные кровотечения после проведения тромболитической терапии
Кислота Аминокапроновая
тормозит превращение профибринолизина в фибрино-лизин, оказывает прямое угнетающее влияние на фибринолизин; тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз, нейтрализует эффекты калликреина, трипсина,  уменьшает проницаемость капилляров.
Обладает противоаллергической активностью, улучшает антитоксическую функцию печени
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
ЛС, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в ДПК
Холеретики – стимулируют желчеобразовательную функцию печени
Холекинетики – стимулирующие выведение желчи, повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных протоков
Холеспазмолитики – расслабляют тонус желчных путей
Холеретики
Препараты содержащие желчные кислоты
Холензим, Аллохол, Панзинорм, Дигестал, Энзистал
2. Синтетические холеретики  Оксафенамид
3. Растительные холеретики
Бессмертник, Кукурузные рыльца, Холосас, Холагол
4. Увеличивающие секрецию водного компонента желчи (Гидрохолеретики) корневище с корнями Валерианы, минеральные воды
Применение
Хронический холецистит, гепатиты, дискинезии желчевыводящих путей, профилактика желчнокаменной болезни
Холеретики
1. Повышают секрецию желчи за счет стимуляции паренхимы печени.
2. Стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкой кишки, что усиливает образование желчи
3. Повышают осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов
4. Усиливают ток желчи по желчным путям (предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса)
5.↑содержание в желчи холатов, снижается возможность образования холестериновых камней
Холеретики
Растительные - ↑секрецию желчи уменьшая ее вязкость, ↑содержание холатов, противомикробное действие, противовоспалительное, холеспазмолитическое, холекинетическое действие
Гидрохолеретики - ↑ ко-ва желчи за счет водного компонента, ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчных путях.
Повышение коллоидной устойчивости и текучести желчи
Препараты стимулирующие выведение желчи
Холекинетики
Ксилит, Сорбитол, MgSO4, растительные масла
Раздражая рецепторы слизистой ДПК→выделение холецистокинина→ сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей
Холелитики
Олиметин, Атропина сульфат, Платифиллина г/т, Дротаверин, Папаверина г/х Нтроглицерин, метилксантины
Оказывая спазмолитическое действие, облегчают отхождение желчи и устраняют гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей

Холелитолитические ЛС
ЛС способствующие растворению желчных камней при желчнокаменной болезни
Механизм действия: нарушают всасывание холестерина (ХС) в кишечнике, подавляют синтез  ХС в печени (угнетают фермент ГМГ-КоА редуктазы)→ ↓ поступление ХС в желчь, что препятствует образованию новых камней
Препараты образуют жидкие кристаллы с ХС, что также способствует растворению  желчных камней
Холелитолитические ЛС
Хенофальк
Препарат хенодезоксихолевой кислоты
Применяют перед сном, т.к. ↑ХС в желчи ночью
Побочные эффекты
Диарея. ↑в крови уровня трансаминаз, боли в эпигастрии
Противопоказания
Острые воспалительные заболевания желчного пузыря, тостой и тонкой кишки, камни диаметром более 2 см, болезни печени
Урсофальк, Урсохол
Препарат урсодезоксихолевой кислоты
Эффективность выше чем у Хенофалька, и побочное действие менее выражено

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !


title: Скачать презентацию или конспект Сестринская помощь при сахарном диабете

extracted_text:
ГБПОУ ДЗМ «МК № 1»
Курсовая работа на тему:
«Сестринская помощь при сахарном диабете у детей»

Выполнила: Веряскина Любовь Алексеевна
Студентка 30 «Б» группы
Преподаватель: Беседина Т.П.

Актуальность
Сахарный диабет – глобальная проблема 21 века, затруднившая сегодня все мировое сообщество. Ещё двадцать лет назад количество людей во всём мире с диагнозом «сахарный диабет» не превышало 30 миллионов.
Цель:  овладеть сестринским процессом при сахарном диабете у детей
 Задачи:
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
этиологию и предрасполагающие факторы сахарного диабета у детей;
клиническую картину и особенности диагностики   сахарного диабета у детей;
принципы лечения и профилактики СД ;
Провести сестринский уход за одним пациентом с сахарным диабетом ;

, прием ацетилсалициловой кислоты.

Факторы риска
-Наследственность. Любой человек, имеющих родителей, братьев или сестёр с диабетом первого типа более других подвержен риску развития этого заболевания.
-Гены. Наличие определённых генов может указывать на повышенный риск развития диабета 1 типа.
Этиология и патогенез.
 Сахарный диабет у детей развивается относительно остро, приобретая тяжёлое, прогрессирующее течение. Это обусловлено неустойчивостью нейроэндокринной регуляции обмена, интенсивным ростом организма и высоким уровнем обменных процессов .
В начале заболевания у детей раннего возраста обнаруживается значительное колебание уровня сахара в крови в течение суток. Склонность детей к образованию кетоновых тел  ( кетозу )  объясняет высокую частоту циркуляции кетоновых тел в крови и быстрому развитие диабетической комы.

Клиническая картина
Симптомы сахарного диабета у детей
Признаки и симптомы сахарного диабета типа у детей, как правило, развиваются быстро – в течение недели :
-Повышенная жажда и частое мочеиспускание;
-Экстремальное чувство голода;
-Необъяснимая потеря в весе;
-Усталость;
-Раздражительность или необычное поведение.
-Нарушение зрения;

Осложнения
-
Лечение сахарного диабета у детей.
Лечение сахарного диабета у ребенка включает: физические упражнения, диету, лечение лекарствами.
Физические упражнения для детей при сахарном диабете
Физические упражнения повышают чувствительность тканей организма к инсулину и снижают уровень сахара в крови. В связи с этим дозированные физические нагрузки составляют важную часть лечения детей сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что при диабете полезны только дозированные физические нагрузки, тогда как  бесконтрольная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом способствует развитию гипогликемических состояний.
Правильная организация физических нагрузок у детей больных диабетом обязательным образом включает употребление дополнительных углеводов до, во время и после физических занятий в соответствии со следующими рекомендациями, а также периодический контроль концентрации глюкозы в крови.

Диета
 Питание больного ребенка занимает важное место в лечении сахарного диабета. Питание ребенка больного сахарным диабетом должно отвечать всем требованиям, которые в настоящее время предъявляются к питанию здорового ребенка: диета должна быть  максимально сбалансированной по всем важнейшим ингредиентам (белкам, жирам, углеводам и витамины). Соблюдение этого условия, позволяет детям с диабетом нормально расти и развиваться. В то же время специальная диета исключает углеводную нагрузку и тем самым облегчает течение и лечение диабета.

Показания для назначения инсулинотерапии:
 - Сахарный диабет 1- го типа:
-Кетоацидоз,  диабетическая  гиперсмолярная, гиперлакцидемическая комы.
-Беременность и роды при сахарном диабете;
-Отсутствие эффекта от  лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа;
-Диабетическая нефропатия

.      Профилактика  Сахарного диабета
 При первичной профилактике мероприятия направлены на предупреждение сахарного диабета; изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета, профилактические мероприятия только у отдельных лиц или в группах с высоким риском развития сахарного диабета в будущем.
Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на предупреждение осложнений сахарного диабета – ранний контроль заболевания, предупреждающих о прогрессирование, сохранение стойкой компенсации сахарного диабета, препятствующее развитию осложнений.
Принцип работы «школы сахарного диабета»

         Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы повысить как медицинскую, так и экономическую эффективность лечения пациентов, больных СД. В настоящее время неотъемлемой и важной частью решения этого вопроса стало повышение качества жизни пациентов больных СД и членов их семей путем обучения больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:Хабаров Владислав Сергеевич
Дата рождения: 15.11.2007 г.
Домашний адрес: шоссе дом 2а, квартира 12
Дата  наблдения:05.11.15 г.
Диагноз: инсулинозависимый сахарный диабет

Вывод: При наблюдении пациента с сахарным диабетом 1 типа, были даны рекомендации совместно с эндокринологом по режиму питания, общему режиму и дня, коррекции  инсулинотерапии.
Заключение
. В условиях технического прогресса  в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники. Роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать инновационные методики их применения, а так же соблюдать деонтологические принципы работы с пациентами на разных этапах лечебно-диагностического процесса в том числе и при уходе за детьми , больными сахарным диабетом.
Работа над этой курсовой помогла мне глубже понять материал и стала очередным этапом совершенствования моих навыков и знаний. Несмотря на трудности в работе и недостаточный опыт, я  постараюсь применять свои  знания при уходе  за пациентами, в том числе с диагнозом сд

Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Стрептококки

extracted_text:
Стрептококки

1874г. – английский ученый Теодор Бильрот впервые обнаружил стрептококки в тканях человека при роже и раневой инфекции

1879 г. – стрептококк был обнаружел Луи Пастером при септикопиемии и гнойных поражениях
1881г. – А. Огстон тоже обнаружул данного возбудителя при этих заболеваниях
1881 г. – впервые выделен пневмококк во время работы над антирабической вакциной
Клинические проявления заболеваний вызванных стрептококковой инфекцией

Основные поражения человека, вызываемые стрептококками
Фарингиты – Стрептококки групп А, С, G
Раневые инфекции, поражения кожи и мягких тканей – Стрептококки групп А, С и G, зеленящие стрептококки
Эндокардиты – Стрептококки групп А, B, C, G, D, зеленящие стрептококки, пневмококк
Менингиты – Стрептококки групп А, B, C, G, пневмококки
Артриты – Стрептококки групп B, G, пневмококк
Инфекции мочеполовой системы – Стрептококки группы B
Ревматическая атака – Стрептококки группы А
Острый гломерулонефрит – Стрептококки групп А, C, зеленящие стрептококки

Классификация
17 группа по Берджи (грамположительные кокки)
семейство Microсоссасеае
род Streptococcus
видов 35:
пиогенные (8 видов): S. pyogenes, S. agalactiae
ротовой полости (15 видов): S. mutans,
	S. pneumonia
анаэробные (4 вида)
другие стрептококки (8 видов)
Классификация Ребекки Лэнсфилд (1933)
	Основана на наличии группоспецифичных углеводов
	(С-полисахаридов) в клеточной стенки
серогруппы 20: (с А - по V)
Группа А - S. pyogenes
Группа В - S. agalactiae

серовары по специфичности белковых АГ
Классификация по гемолитической активности
α- (дают частичный гемолиз и позеленение среды)

β- (полностью гемолизирующие)

γ- (дающие визуально необнаруживаемый гемолиз) стрептококки

Морфологические и тинкториальные свойства
от лат. Streptos (цепочка) + coccus (шар)
Грам-положительные
Пневмококки -овальные или ланцетовидные кокки
Энтерококки - овальные бактерии; в мазках из культур, выращенных в жидких средах, они располагаются парами, короткими цепочками
Культуральные свойства
Предпочитают среды с добавлением крови

На жидких средах  - придонный, пристеночный, диффузный рост

На плотных питательных средах - мелкие серые колонии, окруженные зоной гемолиза (пневмококки образуют нежные полупрозрачные, чётко очерченные колонии, могут быть плоскими с углублением в центре, α-гемолиз)
Биохимические свойства
	Характерные особенности стрептококков — отсутствие каталазной активности и способность большинства видов лизировать эритроциты

Антигенные свойства
Полисахаридный антиген  -
	12 серогрупп
Белковый М-антиген – фактор вирулентности, протективный АГ, серотипы
	У гр. А перекрестно реагирующие АГ, связаны с гиалуронидазой капсулы (аутоиммунные процессы)
Резистентность
во внешней среде сохраняются в течение нескольких дней

при нагревании до 500С погибают через 10-30 минут
Патогенность для животных
	Стрептококки серогруппы B и D патогенны для животных
СТРЕПТОКОККИ ГРУППЫ А
Заболевания вызываемые стрептококками гр.А
специфические:
		ревматизм
		скарлатина
		ангина
		рожа
неспецифические:
	 фарингиты
	 отиты
	 эндокардиты
	 сепсис
СТРЕПТОКОККИ ГРУППЫ А
Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель
Основные пути передачи –
	контактный
	воздушно-капельный,
 	алиментарный

ПАТОГЕНЕЗ
адгезия микроорганизма к эпителию слизистых оболочек  ( основные адгезины — липотейхоевые кислоты, покрывающие поверхностные фимбрии. Не менее важную роль в прикреплении к субстратам играют гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа)

Факторы патогенности стрептококков группы А
	Белок М - основной фактор вирулентности и типоспецифический Аг
выделяют более 80 сероваров белка М, (значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций)
ингибирует фагоцитарные реакции
проявляет свойства суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование AT
Капсула
 защищает бактерии от фагоцитоза
 облегчает адгезию микроорганизмов к эпителию
 образована гиалуроновой кислотой, входящей в состав соединительной ткани, имеет минимальную иммуногенную активность и не распознаётся как чужеродный агент

С5а-пептидаза
подавляет активность фагоцитов, расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента
Стрептолизин-0
гемолизин, разрушает эритроциты в анаэробных условиях
имеет иммуногенные свойства (Ат к нему имеют прогностическое значение)
Стрептолизин S
 резистентен к кислороду
не несёт антигенной нагрузки
 вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах

Эритрогенные (пирогенные) токсины
Иммунологически разделяют на три типа     (А, В и С)
способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки умеренным фагом, несущим ген токсинообразования
Эритрогенные токсины проявляют свойства суперантигенов:
оказывают митогенное действие на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-1 и ФНО
Кардиогепатический токсин

синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А

Вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени
 Стрептокиназа (фибринолизин)
активирует плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон (фермент не проявляет прямой фибринолитической активности)
Гиалуронидаза
облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани.
 ДНКазы (стрептодорназа)
 выявление Ат к стрептодорназе В используют в диагностике               различных осложнений, вызванных стрептококками группы А
Медицинское применение нашла очищенная смесь стрептокиназы, стрептодорназы и других протеолитических ферментов стрептококков (стрептокиназа-стрептодорназа), используемая для рассасывания тромбов, фибринозных и гнойных экссудатов

СТРЕПТОКОККИ группы В
особенно патогенны для детей
Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище; подавляющую часть составляет S. agalactiae. Серологически стрептококки группы В разделяют на 1а, 1b,1с, II и III. Бактерии сероваров 1а и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорождённых.
Наиболее типичен вертикальный путь заражения - при прохождении плода по родовым путям, инфицированным стрептококками. Горизонтальная передача возбудителя происходит значительно реже. Большинство поражений обусловлено проникновением возбудителя в кровоток.
Поражения, вызванные стрептококками группы В
 доминирует патология новорождённых заболевания новорожденных протекают тяжело; смертность достигает 37%
 у рожениц  вызывают послеродовые инфекции: эндометриты, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран после кесарева сечения
у взрослых - поражения кожных покровов и мягких тканей, пневмоний, эндокардитов и менингитов
 у лиц старшего возраста вызывают бактериемию

Гематогенное диссеминирование стрептококков группы В обусловлено:
 	дефицитом специфических Ат
С1q, С4 компонентов комплемента (небольшое содержание последних коррелирует с низкой бактерицидной активностью в целом)
полисахаридная капсула - снижает эффективность фагоцитарных реакций
В отличие от бактерий группы А, капсула стрептококков группы В проявляет иммуногенные свойства, и AT к её Аг (в достаточном количестве) способны оказывать протективное действие
Как патогенетический фактор следует рассматривать и нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток хозяина, что облегчает адгезию микроорганизмов
патогенез
ПНЕВМОКОКК
один из основных возбудителей внебольничных бактериальных пневмоний (2-4 случая на 1000 человек)
Резервуар инфекции — больные и бактерионосители
Путь передачи — контактный, а в период вспышек также воздушно-капельный
В подавляющем большинстве случаев клинические формы инфекции развиваются при нарушениях резистентности организма (в том числе вследствие холодовых стрессов), а также на фоне сопутствующей патологии (серповидноклеточной анемии, болезни Ходжкена, ВИЧ-инфекции, миеломы, диабета, состояний после спленэктомии) или алкоголизма
 Факторы патогенности пневмококков
Капсула - основной фактор вирулентности, защищает бактерии от микробицидного потенциала фагоцитов и действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны, их обнаруживают редко. Большую часть пула противопневмококковых AT составляют Ат к Аг капсулы

Субстанция С - тейхоевая кислота клеточной стенки, содержащая холин и специфически взаимодействующая с С-реактивным белком. Накопление в лёгочной ткани стимулирует миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов
НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ СТРЕПТОКОККИ
составляют 30-60% всей микрофлоры полости рта
Вызывают опртунистические инфекции, чаще всего бактериальные эндокардиты, которые носят злокачественный характер и сопровождаются поражением сердечных клапанов. Способность вызывать эндокардиты обусловлена особенностями структуры гликанов (декстранов) клеточной стенки бактерий, облегчающих адгезию стрептококков к агрегатам тромбоцитов и фибрина на поврежденных клапанах
 кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutatis. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на поверхности зубов. Бактерии разлагают сахарозу, поступающую с пищей, до молочной кислоты, вызывающей деминерализацию зубной эмали.
ИММУНИТЕТ
		После перенесенного заболевания формируется:
	 	напряженный антитоксический иммунитет 				   		(гуморальный ответ)
		аллергизация организма
	( клеточный ответ)
Лабораторная диагностика
Исследуемый материал определяется локализацией процесса
Бактериологический метод: основной

Специфическая профилактика

Поливалентная вакцина «Пневмо – 23» включает капсульнные полисахаридные Аг 23 различных сероваров
иммунизация показана группам повышенного риска; её проводят двукратно с 5-10-летним интервалом


title: Скачать презентацию или конспект Невроз

extracted_text:
невроз
Неврозы — один из наиболее часто встречающихся видов психогенных реакций, характеризуются психическими расстройствами (тревожность, опасения, фобии, истерические проявления и др.), наличием соматических и вегетативных нарушений.
pptcloud.ru
Виды невроза
Неврастения
Истерия
Психастения
Основой патофизиологических изменений при неврозах являются нарушения:
а) процессов возбуждения и торможения
б) взаимоотношения между корой и над коркой
в) нормального состояния нервной и второй сигнальных систем
Неврастения
    Клинические проявления неврастении характеризуется тремя состояниями нарушения ВНД:
ослаблением внутреннего торможения и следовательно, усилением раздражительного процесса (гиперстения);
патологической лабильностью раздражительного процесса при одновременной слабости тормозного процесса;
различным торможением в коре головного мозга и ослаблением раздражительного процесса (гипостения).
1 стадия неврастении
Гиперстеническая-характеризуется ослаблением процессов торможения и преобладанием процессов возбуждения.
   При гиперстеничной форме неврастении относительно сохраняется адаптация больных к физическим нагрузкам. Отклонения в эмоциональной сфере выражаются в  раздражительности, несдержанности, беспокойстве. Имеется ряд вегетативно-дистонических нарушений сердечно-сосудистой системы: боли, тахикардия, повышение АД.
2 стадия неврастении
(раздражительная слабость) характеризуется патологической лабильностью возбудительного процесса и слабостью тормозного. При этой форме неврастении наблюдается эмоциональной лабильность, выражающаяся в частых сменах настроения, слезливости, необоснованной обидчивости: больные впечатлительны, тревожны, мнительны. Наблюдаются нарушения системы кровоснабжения: боли, аритмии, изменении АД.
3 стадия неврастении
(гипостения) характеризуется развитием разлитого торможения, и ее рассматривают как тормозную. На первый план выступают явления астении, слабости, выраженного снижение переносимости физических нагрузок.

Истерия
Проявления истерии очень разнообразны, для истерии типично:
Стремление обратить на себя внимание окружающих
Отсутствие правильного объективного представления о других и о самом себе
Психастения
Характеризуется преобладанием второй сигнальной системы с застойным возбуждением в коре головного мозга. Этому заболеванию свойственна инертность корковых процессов, их малая подвижность. В клинических проявлениях заболевание на первый план выступают повышенная рассудительность, чрезвычайная бедность инстинкта и влечений. Характерны навязчивость в трех видах: навязчивые идеи, движения, эмоции.
Лечебная физкультура при истерии и психастении
Истерия:
требовательность к дисциплинированности и точному выполнению упражнений.
Упражнения выполняются ритмично, с изменением и особенно с замедлением темпа.
Упражнения с усложнением координации, на равновесие.

Психастения:
Упражнения с ускорением темпа, на равновесие, в метании и ловле мяча, с преодолением препятствий и др.
Эмоциональный фон процедуры поддерживать с использованием игр.
Лечебная физкультура приневрастении
Гиперстения:
Упражнения выполняются ритмично, в спокойном темпе.
Разнообразные упражнения на точность выполнения, упражнения на координацию, эмоциональные, с замедлением темпа.
(Прогулки, ближний и дальний туризм, лыжи, коньки, плавание, гребля и др. Городки, волейбол, теннис, подвижные игры. )
Раздражительная слабость
Умеренная физическая нагрузка. Дыхание 1:2.
Упражнения на координацию, точность, равновесие, на ускорение и замедление темпа.
Упражнения в игровой форме, простые подвижные игры
(Прогулки дозированные, ближний туризм, дальний – на пароходе. Прогулки на лыжах, купание, гребля дозированная. Крокет, кегли, городки, подвижные игры. )
Гипостения
Упражнения в положении лежа, сидя и стоя.
Упражнения корригирующие, с дозированным напряжением, дыхание 1:1.
Упражнения на развитие функции вестибулярного аппарата.
Включать паузы для отдыха.
(Прогулки дозированные, обтирания, души. Дозированные прогулки на лыжах, купание )


title: Скачать презентацию или конспект Интерстициальные болезни лёгких

extracted_text:
 Интерстициальные  болезни легких
(ИБЛ)
«диффузные инфильтративные заболевания легких»

 ИБЛ - заболевания воспалительной, опухолевой и другой природы, сопровождающиеся повреждением
интерстиция

Этиология  большей части недостаточно изучена
 	 Значительное число  ИБЛ  связано с диффузной, не ограниченной анатомическими границами, инфильтрацией легочной ткани патологическим содержимым

Морфологическим субстратом  может быть: жидкость (транссудат, экссудат, кровь), клеточные элементы (воспаление, опухоль), фиброз и   ряд других более редких причин.

   Известно около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет 20% всех заболеваний легких,   половина из них – неясной этиологии

«Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания»
Е.И.Шмелев, НИИ туберкулеза РАМН

Некоторые вопросы
анатомии легких
Легочный рисунок   образован артериями
и в меньшей степени, венозными сосудами
Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают участия в формировании нормального легочного рисунка
Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-1,5см от висцеральной плевры

 В вертикальном положении   объем кровотока в верхних отделах легких меньше, чем в нижних
 отношение верхушек к основанию- 1:3
 в горизонтальном – 3:1

Легкое состоит из последовательно уменьшающихся анатомических единиц, имеющих сходное строение: доля, сегмент, вторичная долька, ацинус

На каждом уровне анатомическая единица организована вокруг своеобразного корня – бронха и артерии, расположенных в центре, и окружена висцеральной плеврой или соединительнотканной перегородкой

Вторичная легочная долька

Форма неправильная, полигональную
Размер 11-17мм
Корень дольки  - бронхиола, артерия, лимфатические сосуды
В междольковой перегородке заложены лимфатические сосуды и вены

Легочная долька состоит из ацинусов, количество которых   не превышает 10.

Ацинус – часть легочной паренхимы, расположенная дистальнее терминальной бронхиолы

Содержит
 респираторные бронхиолы
 альвеолярные ходы
 альвеолярные мешки и альвеолы

Средние размеры ацинусов 6-7мм
Схематичное расположение альвеолярных стенок и окружающих капиляров
Легочный интерстиций
Центральный –  волокна, окружающие сосуды и бронхи
Периферический – непосредственное продолжение волокон висцеральной плевры, образует междольковые перегородки
Септальный – образует перегородки между ацинусами внутри вторичных легочных долек

  Эти три части формируют своеобразный скелет легкого, который поддерживает легкое от корней до плевральных листков
Вторичная легочная долька

  Общие признаки, объединяющие  ИБЛ:

 Прогрессирующая одышка
 Разнообразные нарушения функции внешнего дыхания
 Распространенные, двухсторонние изменения в рентгенологическом и КТ исследовании

  Течение ИБЛ
 острое
 хроническое

  Классификация
интерстициальных заболеваний легких (ИБЛ)

1.Фиброзирующие альвеолиты (идиопати ческий, экзогенный аллергический, токсический; фиброзирующие альвеолиты как синдром при коллагеновых заболеваниях; как осложнение хронического активного гепатита и др. заболеваний)

2.Гранулематозы (саркоидоз легких, гистиоцитоз Х, диссеминированный туберкулез легких, пневмоканиозы, пневмомикозы)

3.Васкулиты при коллагеновых заболеваниях (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера)
4.Группа болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация легких)

5.Легочные  диссеминации опухолевой природы ( БАР, метастазы в легкие, поражения легких при злокачественных лимфомах и лейкозах, лейомиоматоз легких)

Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы

 Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – обычная интерстициальная пневмония
 Десквамативная интерстициальная пневмония
 Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена-Рича)
 Неспецифическая интерстициальная пневмония
 Саркоидоз
 Гистиоцитоз Х
 Альвеолярный протеиноз
 Идиопатический легочный гемосидероз
 Некротизирующие васкулиты- гранулематоз Вегенера
 Синдром Гудпасчера

В 1999году принято соглашение Американского торакального общества по ИФА и Европейского респираторного общества:
ИФА впредь следует называть заболеванием с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии

Все остальные форма не относятся к ИФА и должны рассматриваться как отдельные назологические формы

Задачи лучевого исследования
больных с  ИБЛ
 первичное выявление патологии
 определение нозологической формы патологического процесса
 уточнение его морфологических особенностей (локализация, распространенность, сочетанные изменения плевры и средостения и т.п.)
 определение необходимости, вида и места проведения биопсии
 изучение динамики изменений в легких под влиянием лечения

      Основные варианты исследования

Обзорная рентгенограмма легких
Выполнение обычной  (последовательной или
     спиральной) КТ грудной клетки
3) Выполнение обычной КТ грудной клетки, которая дополняется меньшим количеством томограмм в условиях высокого разрешения

Фиброзирующие альвеолиты
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
  (идиопатический легочный фиброз)

Этиология и патогенез не ясны

Развивается у лиц в возрасте 40-50 лет, значительно реже у лиц старческого возраста, крайне редко у детей

Клиника
 прогрессирующая одышка
 приступы кашля со скудной мокротой
 редко кровохарканье
 похудание, слабость
 повышение температуры до фебрильных цифр (нередко развивается как проявление пневмонии)

Морфологическая картина  складывается из трех   компонентов:

1. отек легочного интерстиция
2. накопление клеточных элементов
3. развитие фиброза (сотовое легкое)

 Формы ИФА

обычный интерстициальный пневмонит
десквамативный интерстициальный пневмонит
острый интерстициальный пневмонит
неспецифический интерстициальный пневмонит
Обычный интерстициальный пневмонит –   характеризуется преимущественным поражением межальвеолярных перегородок,  их отека и клеточной инфильтрации, выраженной фибробластической реакцией

Характерной особенностью при КТ исследовании является преобладание процессов фиброзирования над клеточной инфильтрацией    быстрое развитие сотового легкого

Средняя продолжительность жизни больных с этой формой 5-6 лет

Обычный интерстициальный пневмонит
Десквамативный интерстициальный пневмонит

может являться самостоятельным патологическим процессом или составной частью идиопатического фиброзирующего альвеолита в сочетании с признаками обычной интерстициальной пневмонии

Отличительные признаки
 накопление большого количества макрофагов в просвете альвеол
 минимальная инфильтрация межальвеолярных перегородок
 незначительный фиброз легочного интерстиция
 изменения в легких распространяются равномерно на всем протяжении легочной паренхимы

Средняя продолжительность от момента появления клинической симптоматики  достигает 10-12лет

Почти у 20% больных рентгенограмма легких оказывается нормальной!

ВРКТ:
 наличие зон матового стекла в кортикальных отделах (в 60%), в глубине легочной ткани (20%), диффузно на всем протяжении (20%)

 в большинстве случаев изменения в средних и нижних отделах

 признаки фиброза выражены весьма умеренно и представлены тонкими тяжами вдоль плевры и небольшими участками сотового легкого в кортикальных отделах

Десквамативный интерстициальный пневмонит
Обширные интерстициальные изменения в обеих легких по типу матового стекла, на фоне которых отчетливо видны просветы бронхов и элементы легочного рисунка

Острый интерстициальный пневмонит
(синдром Хаммен-Рича, диффузный интерстициальный легочный фиброз, диффузный прогрессирующий легочный фиброз и т.д.)

Характеризуется диффузным активным интерстициальным фиброзом
Клиника
 начало   острое
 изменения могут возникать в любом возрасте
 не зависят от пола
 быстро прогрессирует и заканчивается в течение 0,5-2 месяцев развитием типичного респираторного дистресс-синдрома взрослых

Рентгенологическая картина:
 Диффузное усиление и нечеткость легочного рисунка в нижних и средних отделах легкого

 Уменьшение объема пораженного легкого с появление мелкосетчатых и петлистых  (кистозных полостей) структур от 5 до 10мм в диаметре (чаще базальных и задних отделах), напоминающих медовые соты

Неспецифический интерстициальный пневмонит

Морфологически:
 инфильтрация межальвеолярных перегородок
 признаки фиброза выражены умеренно
 сотовое легкое развивается редко

 Клинические симптомы не специфичны

 Чаще болеют женщины среднего возраста

 Прогноз относительно благоприятный

 Изменения подвергаются обратному развитию под влиянием гормональной терапии
КТ-картина:

 Диффузные изменения по типу матового стекла с преобладанием в кортикальных отделах, особенно в базальных сегментах

 Линейные фиброзные тяжи вдоль плевры у в 20% пациентов

  В литературе не описано развитие сотового легкого

 Неспецифический  интерстициальный пневмонит

Неспецифический интерстициальный пневмонит – клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок

Обычный интерстициальны пневмонит-  преобладание фиброзирования над клеточной инфильтрацией

Десквамативный интерстициальный пневмонит –зоны матового стекла (скопление макрофагов в просвете альвеол)
Фиброзирующий альвеолит
КТ в динамике
Фиброзирующий альвеолит
Фиброзирующий альвеолит
  Классификация
интерстициальных заболеваний легких
	1.Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенный аллергический, токсический; фиброзирующие альвеолиты как синдром при коллагеновых заболеваниях; как осложнение хронического активного гепатита и др. заболеваний)
	2.Гранулематозы
	3.Васкулиты при коллагеновых заболеваниях
	4.Группа болезней накопления
	5.Легочные  диссеминации опухолевой природы

Системные заболевания,
при которых возникают ИБЛ:

Рематические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит.
Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз
Болезни крови: аутоимунная гемолитическая анемия, хронический лимфолейкоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Триоидит Хашимото
Miastenia gravis
Болезни кишечника: болезнь Уипла, язвенный колит, болезнь Крона
Хронические болезни сердца: с левожелудочковой недостаточностью, с шунтирование слева направо
ХПН

Коллагенозы
-группа хронических заболеваний
-могут поражать легкие и плевру
-вызываются иммунологическими факторами

Рентгенологические изменения неспецифичны !

Невозможно
 дифференцировать различные коллагеновые сосудистые заболевания друг от друга
 отличить их по рентгенограммам от обычных инфекций и застойных состояний

  КТ картина характеризуется

 тонкими ретикулярными изменениями, обусловленными утолщением внутридолькового интерстиция
 изменения локализуются в кортикальных отделах, преимущественно в наддиафрагмальных зонах
 уплотнения по типу матового стекла сочетаютя  с мелкими центрилобуларными очагами и участками утолщения плевры

Ревматоидный артрит

  тонкие ретикулярные изменения,  преимущественно в наддиафрагмальных зонах и часто сочетаются с уплотнением легочной ткани по типу матового стекла,
  мелкие центрилобулярные очаги,
  участки утолщения плевры,
  очаговые изменения (обусловнены лимфоидной гиперплазией в стенках бронхиол),
 могут быть бронхоэктазы и бронхиолоэктазы,
 типичным является развитие сотового легкого.

Изменения в легких при
ревматоидном артрите
Изменения в легких при ревматоидном артрите
Гранулематозы
Саркоидоз легких, гистиоцитоз Х, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты, идиопатический гемосидеоз легких, синдром Гудпасчера)
Саркоидоз
(болезнь Бенье-Бека-Шаумана)

 – системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, неясного патогенеза, отличающееся доброкачественным течением.

 	Болезнь поражает различные органы одновременно или последовательно
	Наиболее часто изменения находят в лимфатических узлах, легких, коже, костях
	Могут поражаться печень, селезенка, головной мозг, мышцы сердца, слюнные железы, ЦНС
Морфология  саркоидоза

 в ранних стадиях при поражении легких обнаруживают множество белесоватых узелков в межуточной ткани и субплеврально

 в поздних стадиях – конгломераты узлов, фиброз, буллезную эмфизему

Клиническое течение: острая форма и хроническая

Острая форма протекает с высокой лихорадкой, болями в суставах, кожными изменениями, напоминающими узловатую эритему

Хроническая форма развивается из острой, но чаще болезнь с самого начала протекает по типу хронической

Клинические признаки при этом минимальны:
редко наблюдается субфебрильная температура, иногда сухой кашель, скудное выделение мокроты, в анализе крови может быть моноцитоз и эозинофилия

Скудные клинические проявления и отсутствие жалоб при саркоидозе не соответствуют выраженным изменениям, выявляемым при рентгенологическом исследовании
   Стадии саркоидоза

Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки
Стадия I – увеличение медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения в процесс легочной паренхимы
Cтадия II – лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологический изменения в паренхиме легких
Cтадия III – патология легочной паренхимы без лимаденопатии
Cтадия  IV – необратимый фиброз легких

Рентгенологическая картина  1 стадии

 Расширение легочных корней
 Неструктурность корней с бугристым полицикличным наружным контуром
 Лимфоузлы не имеют тенденции к слиянию
 Сужение просвета бронхов наблюдается при значительном увеличении л/у
 Как правило, поражение двухстороннее

Рентгенологическая картина  2-й стадии

  Милиарная диссеминация в средних и нижних поясах (узелки 1-3мм в диаметре)
  Могут быть крупные очагово-подобные тени, иногда сливные фокусы

При далеко зашедших процессах присоединяются:
 выраженный фиброз легких,
 каверноподобные полости,
 кальцинаты в лимфатических узлах
 в нижних отделах легких видны признаки эмфиземы
 сердце приобретает конфигурацию легочного

Многообразие проявлений саркоидоза и значительная частота атипических форм усложняет диагностику

В связи с важностью своевременного установления достоверного диагноза для назначения адекватного лечения, в настоящее время широко используется пункционная трансбронхиальная и транспариетальная биопсия

Саркоидоз 1ст.
Саркоидоз 1стадия

Саркоидоз, 1стадия.
Саркоидоз 1стадия

Саркоидоз 1стадия

Саркоидоз, 2стадия
Саркоидоз, 2 стадия.
Саркоидоз, 2ст.
Саркоидоз,2ст.
Саркоидоз, 2стадия
Саркоидоз 3ст.
Саркоидоз, 4стадия
Силикоз
возникает в результате песчаной пыли, содержащей оксид кремния

Гранулемы
 локализуются преимущественно в верхних долях легких
 четко отграничены от прилежащей легочной ткани,
 которая может быть нормальной или содержать небольшие эмфизематозные полости

Силикоз легких, 3стадия
Силикоз
Гистиоцитоз
 гранулематозное заболевание
 неизвестной этиологии
 развивается у лиц молодого и среднего возраста

Более чем у половины больных поражаются только легкие,
в 20%- выявляют сочетанные изменения и в костях,
в 20%-  изменения локализуются одновременно в нескольких органах
Клинические проявления не специфичны или вообще отсутствуют
У 1/5 больных возникает спонтанный пневмоторакс

Течение доброкачественное, в единичных случаях формируется сотовое легкое

Морфологически выявляют гистиоцитарные гранулемы и кисты, в части гранулем могут быть мелкие полости

Рентгенологическая картина
 диффузная двухсторонняя интерстициальная инфильтрация
 с мелкоочаговыми тенями размером 2-3мм
 часто в верхних и средних отделах

   КТ картина гистиоцитоза

 множественные кисты с тонкими ясно очерченными стенками, часто неправильной, причудливой формы
 мелкие центрилобулярные очаги

В ряде исследований показана необычная динамика изменений при гистиоцитозе:

  увеличение солитарных мелких очагов до более крупных с полостями в центре

 появление кист с толстыми стенками

 уменьшение размеров кист и даже их полное исчезновение при динамическом наблюдении
Гистиоцитоз

Легочный альвеолярный протеиноз
Васкулиты
при коллагеновых заболеваниях

 узелковый периартериит
 гранулематоз Вегенера
 идиопатический гемосидероз
 синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера
иммуновоспалительное заболевание мелких сосудов легких и почек

Этиология неизвестна

 встречается редко
 может поражать любой возраст,
 чаще болеют молодые мужчины

Синдром Гудпасчера

Клинические проявления связаны прежде всего с поражением легких - кашель,  кровохаркание, небольшая одышка.
У большинства с первых дней заболевания регистрируют признаки гломерулонефрита

Характерна классическая триада:
 легочные кровотечения,
 гломерулонефрит и
 антитела к антигенам основной мембраны капилляров легких и почек

Морфологически
 кровоизлияния в полость альвеол с картиной альвеолита или без нее
в почечных клубочках наблюдается   патология от очаговых пролиферативных изменений до некротического гломерулонефрита

Рентгенологическая картина
инфильтраты разной величины в обоих легких, особенно в прикорневых зонах

Синдром Гудпасчера
Альвеолярный тип инфильтрации,
преимущественно в прикорневых
отделах в верхних, средних и нижних полях
Гранулематоз Вегенера

Этиология неясна
Развивается медленно, течение годами

Морфологически
 некротические гранулемы в верхних дыхательных путях и в легких
 некротический васкулит, поражающий артерии и вены,
 гломерулонефрит с некрозом и тромбозом петель клубочков
Клиника : лихорадка, кашель, удушье, кровохаркание

Начинается с гнойного насморка, болей в области гаймаровых пазух, некротический процесс поражает кости и хрящи, м.б. деформация лица
Прогрессирование приводит к поражению трахеи, крупных бронхов и легочной ткани

Рентгенологическая картина
 усиление легочного рисунка с мелкоочаговыми тенями
  фокусы уплотнения легочной ткани  с полостями распада

Гранулематоз Вегенера
Болезнь Вегенера
Дифф. диагноз
Дифф. диагноз
Дифф. диагноз
Дифф.диагноз
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
 Злокачественные заболевания системы крови

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)-
  заболевание, протекающее с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией.

Часто отмечается поражение селезенки, печени и костного мозга, что придает этому заболеванию системный характер.

Морфологические изменения: пролиферация атипичных ретикулярных клеток с формированием типичных для заболевания гигантских форм – клеток Березовского-Штенберга-Гида, наличие которых является обязательным для постановки диагноза.

В большинстве случаев в процесс вовлекаются лимфатические узлы средостения и корней легких, а затем – легочная ткань и плевра.

Появление легочных изменений служит признаком дальнейшей генерализации процесса и значительно ухудшает прогноз.

  Рентгенологическая семиотика
Формы ЛГМ:
 Медиастинальная
 Медиастинально-легочная
 Легочная
 Медиастинально-легочно-плевральная
 Плевральная

Первые три формы встречаются наиболее часто.

Медиастинальная форма

Расширение сердечно-сосудистой тени   увеличенными лимфатическими узлами

Контуры на стороне поражения четкие, полицикличные, отдельные дуги неравномерно выступают из-за неодинаковой величины л/у

Наиболее часто поражаются передне-верхние лимфатические узлы

Поражение может быть односторонним или двухсторонним

 При правосторонней локализации процесс диагностируется быстрее и более уверенно: на фоне воздушного легкого видны даже не резко увеличенные л/у. На томограммах отсутствует тень непарной вены, а вдоль стенки трахеи видна плотная лентовидная тень.

При левосторонней локализации диагностические трудности возникают из-за наличия сосудистых дуг, исчезает угол между тенью дуги аорты и легочной артерией.

При двухстороннем поражении срединная тень расширена в обе стороны, это картина известная как «симптом трубы».

Если увеличенные л/у располагаются на разной глубине, то они образуя полициклические контуры,   картину «кулис».

Четкость очертаний средостения сохраняется до тех пор, пока имеется капсула увеличенных узлов.

При прорастании гранулема переходит на окружающие ткани и четкость контуров стирается

Помимо медиастинальных лимфоузлов в процесс ( по данным разных авторов от 20,7% до 29,6%) вовлекаются лимфоузлы бронхо-пульмональной группы

Дифференциальный диагноз:
 при неспецифическом и туберкулезном бронхадените - увеличена вся группа,
 при ЛГМ- один- два лимфатических узла

Наиболее сложна диагностика при сочетанном одностороннем поражении л/у средостения и бронхопульмональной группы, когда выявляется опухолевый узел в корневой зоне при наличии увеличенных л/у в средостении с той же стороны.
 Сохранение просвета бронхов отличает эту форму ЛГМ от бронхогенного рака.

 Аналогичную картину может иметь невидимая (маленькая) опухоль легких с метастазами в медиастинальные и бронхопульмональные л/у

 Лимфогранулематозные разрастания могут прорастать бронхи, вызывая полную оклюзию
Медиастинально-легочная форма

Характерно сочетание поражений внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани вследствие:

прямого врастания лимфогранулемы через медиастинальную плевру в легочную ткань

метастазирования по лимфатическим и кровеносным сосудам
Cхема
рентгенологических проявлений медиастинально-легочного ЛГМ
Распространенные процессы
  имеют характерную рентгенологическую картину:

тень расширенного сосудистого пучка не имеет четких границ и в виде грубых поперечно расположенных тяжей переходит в легочную ткань

изменения локализуются на любом уровне и соответствуют месту расположения увеличенных л/у

линейные тени являются отображением лимфогранулематозных муфт, окутывающих сосуды и бронхи

в редких случаях может наблюдаться картина специфического лимфангита

Узловые изменения

 тени округлой формы, размером от 1,5см до 3-5см
 с четкими или нечеткими ( в зависимости от фазы роста лимфогранулемы) контурами
 любой локализации от субплевральных отделов до прикорневых
 может наблюдаться  их слияние
 чаще расположены на значительном расстоянии друг от друга,  как правило,  локализуются с одной стороны
 при прогрессировании процесса слияние лимфогранулем образует массивные инфильтраты

Узелковые изменения проявляются:

 множественными четко очерченными тенями

 чаще расположенными в базальных сегментах

 на фоне выраженного уплотнения интерстициальной ткани легкого

 при прогрессировании образуются крупные узлы, либо массивные инфильтраты

Фокусы инфильтративного уплотнения

 тени неправильной формы, размером 3-4см
 без четких границ
 напоминает фокус воспалительного уплотнения легочной ткани
 в прикорневой зоне не отграничивается одной анатомической структурой
«замуровывает» бронхи, просвет которых суживается, но проходимость сохраняется
 прогрессирование может привести к формированию крупных узловых образований, поражению сегмента, доли

Ограниченные процессы

 одиночное узловое образование в легком
 округлое, однородное с четкими контурами
 локализация может быть любая (перифирические отделы, прикорневая зона, в толще паренхимы)
 увеличены л/у корня и средостения

 При отсутствии периферических л/у подобную рентгенологическую картину расценивают как проявление первичного рака легкого или метастазов опухоли другого органа, т.к. при ЛГМ такая картина наблюдается редко.

Cегментиты и лобиты  обнаруживают при прорастании легочной паренхимы и альвеолярного аппарата гранулематозной тканью.

Рентгенологическая картина:
 уплотнение сегмента или доли без объемного их уменьшения
 сохранен просвет бронхов в толще уплотненной ткани
 локализация - соответственно анатомической структуре

Изолированная легочная форма
  встречается крайне редко
Клинические симптомы : кашель, боль в груди

Р картина : четко очерченные однородные тени в нижних отделах с одинаковой  частотой в правом  и левом легком.
Изменения могут быть  одиночными и множественными; в последнем случае вокруг одиночного узла имеются мелкие узелки в этом же легком и крупные узлы на другой стороне.

Медиастинально-легочно-плевральная форма

 Вовлечение в процесс плевры   наблюдается при прорастании в нее субплеврально расположенных гранулем

 Частота поражения плевры   колеблется от 2% до 27,2%.

  Характерным  является быстрое накопление больших количеств жидкости несмотря на ее удаление

В плевральном выпоте специфические клетки обнаруживаются крайне редко

 Появление плеврального выпота может быть обусловлено блокированием лимфатических узлов корней зоны гранулематозной тканью.

Плевральная  форма
встречается редко

Некоторые авторы сомневаются в возможности изолированного поражения плевры и рассматривают изменения на плевре в связи с микрогранулемами, расположенными в субплевральных отделах

Рентгенологически можно выявить утолщенную плевру с нечетким внутренним контуром (свидетельствующий о вовлечении в процесс паренхимы), может быть свободная жидкость в плевральной полости.

ЛГМ, медиастинальная форма.
 Расширение тени верхнего средостения вправо.
То же наблюдение. КТ.
Увеличение превазальной и
Бифуркационной групп лимфатических узлов
Тоже наблюдение. Прямая томограмма. Расширение тени сосудистого пучка увеличенными лимфатическими узлами
ЛГМ, медиастинально-легочная форма.
Узловые образования в проекции правого корня и в верхней доле справа, фокус инфильтративного уплотнения в средней доле
То же наблюдение.
Прямая томограмма
ЛГМ, медиастинальная форма.
Расширение  верхнего и среднего средостения в обе стороны увеличенными лимфатическими узлами
ЛГМ, медиастинальная форма.
Расширение  верхнего и среднего средостения в обе стороны увеличенными лимфатическими узлами
Лимфосаркома и ретикулосаркома  -
имеют много общих рентгенологических проявлений при локализации процесса в различных органах, в т.ч. в грудной полости – легких средостении, плевре.

При тщательном исследовании всегда удается установить первичный очаг опухолевого роста, свидетельствующий о том, что эти опухоли не являются первично-генерализованным процессом.
Болезнь  проявляется :
образованием изолированного одиночного опухолевого узла, который нередко не выявляется и тогда заболевание диагностируют в фазе генерализации.
первичная локализация ретикуло- и лимфосаркомы наблюдается преимущественно в лимфатических узлах средостения.
легкие и плевра вовлекаются в процесс даже при генерализации значительно реже.
поражение лимфатических узлов средостения наблюдается примерно в 2 раза чаще при ретикулосаркоме

Рентгенологическая картина зависит от характера роста опухоли и степени увеличения лимфоузлов  и проявляется :

 в одних случаях – это крупные шаровидные тени диаметром 4-6см с четкими контурами, располагаются в средостении, отодвигают медиастинальную плевру, может быть одностороннее или двухстороннее поражение

 в других - может быть расширение сосудистой тени в обе стороны, причем, с одной стороны контур может быть выпрямлен и все дуги сглажены, а с другой может иметь полицикличный вид, сливаясь с увеличенными л/у корня, образуют единый конгломерат с четкими очертаниями

Рентгенологическая картина

 при увеличении л/у в передне-заднем направлении значительного расширения тени сосудистого пучка не видно, только изучение в боковой проекции показывает затемнение ретростернального пространтсва

 в фазе инфильтративного роста появляются грубые тяжистые тени, идущие от конгломерата увеличенных лимфоузлов, которые сопровождают сосуды и бронхи

Рентгенологическая картина

 на томограммах  видно врастание опухолевых масс в стенку бронхов и сужение их просвета

 при генерализации процесса происходит метастазирование в легочную ткань: от мелкоузелковой диссеменации до сегментита и лобита с хорошо видимыми просветами бронхов, крупные четко очерченные тени от 1см, инфильтраты до 3-3,5см без четких границ.
Лимфосаркома.
Крупная шаровидная тень с четкими контурами
выступающая в правое легочное поле
	При ретикулосаркоме легочная ткань поражается в 67%, при лимфосаркоме – очень редко.

	Рентгенологическая картина легочных изменений не имеет специфических черт, позволяющих дифференцировать лимфо- и ретикулосаркому.

ВРКТ
КТ
Узелковый периартериит –аллергическое заболевание (коллагеноз),  при котором поражаются все слои стенок кровеносных сосудов в основном артерий

Морфология: в сосудах развиваются изменения по типу эндартериита с развитием множественным мелких аневризм (поэтому точнее отражает существо болезни название «аллергический полиартериит»)

 Клиника при поражении легких:  кашель, кровохаркание, боли при дыхании.
В ряде случаев изменения в легких являются ведущим в клиническом симтпомокомплексе.

    Рентгенологические симптомы

 двухстороннее симметричное поражение

 прикорневые уплотнения веерообразно расходящиеся от корней в виде тонких тяжистых теней (васкулит, периваскулярная инфильтрация вследствие повышенной проницаемости сосудов)

 может быть диффузное усиление легочного рисунка с мелкими очаговыми тенями (от 2-3мм до 1см) преимущественно в средних и нижних полях (часто  приводит к ошибочной диагностике туберкулеза)

  Рентгенологические симптомы

4) при поражении крупных стволов может наблюдаться картина инфаркта легкого,

5)   при распаде – картина легочного абсцесса,

6)   может быть милиарная диссеминация,

7) при поражении сосудов плевры – развивается плеврит (редко)

Системная красная волчанка

Морфогенез: васкулит с изменением межуточной ткани
Поражаются преимущественно мелкие артерии  и артериолы, в их стенках откладывается фибриноид, количество которого  постепенно увеличивается, что приводит к разрушению мышечных и эластических элементов стенки и образованию аневризм

Рентгенологическая картина СКВ:

  усиление и деформация легочного рисунка, тени сосудов при этом широкие, извилистые с неровными контурами

 местами очаговоподобные тени

 высокое стояние куполов диафрагмы обусловлено поражением ее мышц и снижением тонуса,  в ряде случаев- сгущением легочного рисунка и дисковидными ателектазами

 при преимущественном поражении интерстициальной ткани легочный рисунок имеет сетчатый вид

Рентгенологическая картина СКВ:
 в связи с частым поражение почек при СКВ в легких часто наблюдается интерстициальный отек
 плевральный выпот расценивается как  проявление полисерозита – классического признака СКВ. Серозно-фибринозные плеврита характеризуются склонностью к развитию слипчивых процессов при небольшом количестве выпота
 присоединение вторичной инфекции приводит к развитию пневмоний, абсцессов, гангрены легкого, эмпиемы плевры.


title: Скачать презентацию или конспект Организация микробиологической лаборатории. Санитарно-эпидемиологический режим. Техника безопасности

extracted_text:
ОРГАНИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ.
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ.
ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ.
Микробиологическая лаборатория – это СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, КОТОРОЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЦЕЛЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ - УСТАНОВИТЬ ФАКТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО И НА ОбЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ИЗУЧИТЬ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР МИКРООРГАНИЗМОВ.
ОБЪЕКТ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ - патогенные биологические агенты.
ЗАДАЧИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ - идентифицировать микроорганизмы в исследуемом материале, определить их видовую принадлежность, а также установить чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Основные методы выявления микроорганизмов
1.Микроскопические методы – приготовление мазков и препаратов для микроскопирования. Результаты носят ориентировочный характер.
2.Микробиологические методы позволяет точно установить факт наличия возбудителя в исследуемом материале: идентификацию микроорганизмов с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств.
3.Биологические методы определение наличия токсинов возбудителя в исследуемом материале и на обнаружение возбудителя.
4.Серологические методы выявления специфических антител и антигенов возбудителя - важный инструмент в диагностике инфекционных заболеваний.
5.Аллергологические методы. Антигены многих возбудителей обладают сенсибилизирующим действием, что используют для диагностики инфекционных заболеваний (кожно-аллергические пробы).
Деятельность лаборатории регламентируется:

Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 N 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»

Приказом МЗ РФ № 8 от 19.01.1995 г. «О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) ЛПУ» .

Санитарными правилами  СП №1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ И РАБОТЫ В МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
1. Все лица, находящиеся в бактериологической лаборатории, должны быть одеты в спецодежду: костюмы, халаты, шапочки.
2. В помещениях лаборатории запрещается прием пищи и курение.
3. Каждый работник должен пользоваться только своим рабочим местом.
4. Все операции должны производиться с соблюдением правил стерильности: все посевы проводят вблизи пламени горелки, переливание зараженных жидкостей производят над лотком с дезинфицирующим раствором и т. п.
5. Весь инвентарь, находившийся в контакте с заразным материалом, подлежит стерилизации или уничтожению.
6. Все культуры, а также зараженные животные учитываются и регистрируются в журнале по специальной форме.
Каждая микробиологическая лаборатория должна иметь аккредитацию на осуществляемые виды деятельности.

Методы, которые использует микробиологическая лаборатория при исследованиях должны быть аттестованы.

Микробиологическая лаборатория должна иметь лицензию, которая дает право осуществлять деятельность, которая связана с использованием возбудителей инфекционных заболеваний.

Техническое оснащение микробиологической лаборатории, занимающейся исследованиями по микробиологическим показателям, имеет решающее значение для получения точных, достоверных и объективных результатов исследования.
При проведении исследований и выявлении бактерий и других патогенных микроорганизмов, используются различные методы качественного и количественного анализа, которые предполагают использование специального оборудования.
 Так микробиологическая лаборатория, как правило, оснащается установками мембранной фильтрации (кстати, метод мембранной фильтрации считается одним из самых высокочувствительных и точных), паровыми стерилизаторами, которые используются для обеззараживания и стерилизации отработанного материала, а также термостатами и воздушными стерилизаторами.

Современное оборудование, помноженное на грамотную организацию процесса исследования, позволяют добиться профессионального результата исследований на качественно новом уровне.
Микробиологическая лаборатория может объединять в себе четыре структурных подразделения:

отделения бактериологических исследований,
отдела вирусологических исследований,
отделения, занимающегося особенно опасными и природно-очаговыми вирусными, инфекционными  и другими заболеваниями,
отделения ПЦР-диагностики
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
          ПРИБОРОВ, ОБОРУДОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
         ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ
 (БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ)ИССЛЕДОВАНИЙ

       1. Автоклав электрический горизонтальный или вертикальный
       2. Агглютиноскоп
       3. Анаэростат,  оснащенный пакетами "Газпак" (пакеты  "Газпак"
   заказываются по потребности)
       4. Аппарат для свертывания и инактивирования сыворотки
       5. Диспенсер дисков с антибиотиками
       6. Конденсор темного поля
       7. Контейнеры для транспортировки биоматериала
       8. Лупа бинокулярная
       9. Лупа ручная
       10. Машина для изготовления ватных пробок
       11. Микроскоп бинокулярный биологический с иммерсией
       12. Микроскоп биологический монокулярный
       13. Насадка бинокулярная к микроскопу
       14. Микроскоп люминесцентный типа "Люмам"
       15. Осветитель к микроскопу
       16. Облучатель бактерицидный
       17. Автоматизированные    системы    для    микробиологических
   исследований (идентификация   видов   бактерий    и    определение
   чувствительности к антибиотикам) в комплекте с тест-системами
       18. Облучатель бактерицидный переносный
       19. Прибор для отбора проб воздуха
       20. Прибор для бактериологического анализа воздуха
       21. Автоматический прибор для счета колоний бактерий
       22. Прибор для счета колоний бактерий
       23. Приставка люминесцентная к микроскопу
       24. Анализатор олориметрический иммуноферментный
       25. Приспособление для фиксации и окраски мазков крови
       26. Промывающее устройство для ИФА
       27. Термостат для ИФА
       28. Встряхиватель для ИФА
Оснащение бактериологического отделения КДЛ оборудованием.

Структура  бактериологического отделения КДЛ.
Размещение лаборатории.

Лаборатория имеет отдельный вход для доставки материала на исследования и второй вход – для сотрудников лаборатории.

Общая площадь бактериологического отделения КДЛ   800,3 м2.
 Отделение состоит из 13-ти помещений различного функционального назначения, позволяющих выполнять широкий спектр микробиологических исследований и формировать необходимое базовое обеспечение последних.

 В состав бактериологического отделения входит блок молекулярной диагностики (ПЦР-диагностика) расположенный в 17 корпусе на 1 этаже площадью  236,4 м2.
В организационной структуре бактериологического отделения выделены следующие диагностические группы:

 Бактериологической диагностики кишечных инфекций (включая исследования по Ф № 30).

Бактериологической диагностики воздушно-капельных инфекций.

Клинико-микробиологической диагностики.

Санитарная бактериология.

Санитарно-бактериологической диагностики инфекций (включая сифилис).

Работа бактериологического отделения ведется по следующим направлениям:

Санитарная микробиология,
Клиническая микробиология:
Исследование различных видов клинического материала от больных для идентификации возбудителей гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Исследование биоматериала на дифтерию от больных стационара.
Исследование кала на кишечную группу.
Исследование клинического материала от больных для идентификации возбудителей анаэробной инфекции и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Исследование различных биоматериалов от больных для идентификации возбудителей грибковой инфекции и определения чувствительности грибов к антимикотикам.
Исследование микрофлоры кишечника и влагалища.
Бактериоскопические исследования различных видов клинического материала.
Серологические исследования.
Консультации врачей клинических отделений по вопросам трактовки результатов микробиологических исследований и подбору антибактериальной терапии.
Контроль качества в бактериологическом отделении КДЛ.
Внутренний контроль качества микробиологических исследований – это комплекс выполняемых лабораторией мероприятий и процедур, направленных на обеспечение и контроль стабильности требуемых условий развития  искомого микроорганизма, а так же предупреждение неблагоприятного воздействия факторов, возникающих в процессе подготовки, выполнения и оценки результатов анализа, способных повлиять на достоверность результата.
В лаборатории на постоянной основе проводится:

Контроль температурных режимов инкубации микроорганизмов и хранения расходных материалов;
Контроль качества стерилизации и дезинфекции;
Контроль микробной обсемененности воздуха и рабочих поверхностей в производственной зоне лаборатории;
Контроль используемых питательных сред
Проверка документации и визуальный контроль питательных сред
Контроль условий и сроков хранения
Контроль на этапе приготовления:
- оценка внешнего вида
измерение рН питательной среды

Контроль стерильности питательных сред.
Контроль биологических свойств питательных сред.
Контроль качества определения чувствительности микроорганизмов при использовании диско-диффузионного метода.
Внутренний контроль качества проводиться в соответствии с разработанными в отделении стандартными операционными процедурами внутреннего контроля качества.
Результаты фиксируются в соответствующих регистрационных формах.
Контроль качества определения чувствительности микроорганизмов проводится 1 раз в 2 недели всеми сотрудниками отделения с использованием контрольных штаммов:

S. aureus ATCC 25923

E. coli ATCC 25922

P. aeruginosa ATCC 27853

S. pneumoniae ATCC 49619
В бактериологической лаборатории помимо внутреннего  контроля качества проводиться -
ВНЕШНИЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА посредством участия лаборатории в программе внешней оценки качества ФСВОК:
Контрольные задачи по бактериологической диагностике особо опасных инфекций (ЦГСЭН по г. Москве),
Контрольные задачи ФСВОК по серологической диагностике сифилиса, гепатита.
Контрольные задачи по клинической микробиологии.
Правила охраны труда и техники безопасности в подразделениях лаборатории
1. В подразделении бактериологической диагностики необходимо иметь комнаты для проведения бактериологических исследований, оборудованное место или бокс для работы с чистыми культурами, а также место для приготовления растворов, красок, подготовки других материалов.
2. Комнаты, в которых проводят бактериологические исследования должны быть достаточно освещенными и просторными.
3. На рабочих местах (по числу работающих) постоянно должны находиться: необходимые для повседневной бактериологической работы стекла (предметные и покровные), бактериологическая петля, банка с ватой, стерильные пастеровские пипетки, пинцет, ножницы, скальпель, банки с дезрастворами для отработанных предметных стекол и отдельно для покровных стекол, а также для пипеток, спиртовка или газовая горелка, карандаши или чернила по стеклу, про- бирки с физиологическим раствором, груши резиновые, а на рабочем месте врача, кроме того, микроскоп с осветителем и масленка с иммерсионным маслом.
4. Для окраски мазков оборудуют специальное место, на котором необходимо иметь набор красок и фиксирующих жидкостей, песочные часы (на 1, 2 и 5 минут), бутыль с тубусом или промывалку с дистиллированной содой, коническую чашку (кювет или другую емкостью с мостиком, газовую горелку или спиртовку, пинцет и фильтровальную бумагу.
5. Материал, поступивший для бактериологического исследовано должен рассматриваться как инфицированный.
6. Посевы и пересевы производят петлей или пастеровской пипеткой над пламенем горелки. После посева петлю и нижнюю часть петледержателя прожигают сначала в нижней, затем в верхней трети пламени, а пастеровские пипетки помещают в банку с дезраствором.
7. При проведении посевов из исходного материала и пересевов культур пастеровскими пипетками насасывать жидкости следует с помощью резиновой груши или шланга. Насасывание жидкости ртом запрещается.
8. Переливание инфицированной жидкости из сосуда в сосуд через край не допускается. Для этой цели пользуются пипетками.
9. Все манипуляции с культурами возбудителей особо опасных болезней или материалом, подозрительным в заражении этими возбудителями, проводят над кюветом.
10. Мазки из патологического материала или культур до фиксации и окраски хранят под стеклянным колпаком.
11. Первичные посевы и суспензии (кусочки органов), взятые для заражения, а также первичные мазки хранят до выдачи окончательною ответа.
12. Термостаты, холодильники, шкафы, в которых храпят посевы (чашки, пробирки и др.), в конце рабочего дня опечатывают (или опечатывают комнату, в которой они размещены).
13. Пипетки, предметные и покровные стекла и бывшую в употреблении посуду сначала обеззараживают 5%-ным раствором хлорамина, затем, как указано в п. 8.1.15. При работе с кислотоустойчивыми микобактериями для дезинфекции используют 5%-ный раствор хлорамина, а при работе с лептоспирами - 1%-ный раствор соляной кислоты.
14. Заразный материал из одного помещения в другое или в общую автоклавную для обеззараживания переносят в специальном закрывающемся металлическом контейнере.
15. После окончания исследований отработанные посевы (в пробирках, чашках и др.), кусочки органов или суспензии органов, пастеровские пипетки подлежат обеззараживанию:
а) при выделении из патологического материала возбудителя сибирской язвы или споровых анаэробных болезней - автоклавированием при 1,5 атмосферах в течение 2 часов с последующим контрольным высевом на соответствующие питательные среды. Такой же обработке подвергают инструментарий, стекла и другие предметы, соприкасавшиеся с инфицированным материалом;
б) при выделении неспоровых возбудителей или отрицательных результатах бактериологического исследования - автоклавированием при 1,5 атмосферах в течение 1 часа. При этом инструментарий, стекла и другие предметы, соприкасавшиеся с инфицированным материалом, обезвреживают кипячением в течение 30 минут в растворе соды.
О проведенной стерилизации материала делают запись в специальном журнале. В нем указывают дату стерилизации, сколько и какой материал обеззаражен, режим стерилизации, ставят подпись лица, проводившего обеззараживание, и отмечают результаты контрольных высевов.
16. Ответственность за правильное проведение стерилизации материала и посуды возлагается на лаборанта, врача-бактериолога (заведующего отделением), а при наличии в учреждении централизованной автоклавной на заведующего или дежурного лаборанта автоклавной.
Уборка лабораторного помещения
Микробиологическую лабораторию необходимо содержать в чистоте.

Следует регулярно проводить гигиеническую уборку помещений лаборатории.

Обеспечить полную стерильность лаборатории очень трудно и это не всегда необходимо, но значительно снизить количество микроорганизмов в воздухе и на различных поверхностях в лабораторных помещениях возможно. Это достигается путём применения на практике методов дезинфекции, то есть уничтожения возбудителей инфекционных болезней на объектах внешней среды.
При эксплуатации газового оборудования следует руководствоваться Правилами безопасности в газовом хозяйстве, утвержденными Госпроматомнадзором СССР 26.12.90.
При временном перерыве в подаче газа необходимо перекрывать газовые краны у всех приборов.
При малейших признаках утечки газа и неисправных горелках следует прекратить работу до ликвидации утечки газа и замены горелок.
При пользовании спиртовой горелкой (спиртовкой) нельзя наливать спирт в нее, не потушив спиртовку, так как при наливании спирта выделяемые пары его могут воспламеняться.
Спиртовка должна иметь металлическую трубку и шайбу для фитиля. При их отсутствии может быть воспламенение паров спирта внутри резервуара и взрыв спиртовки.
Помещения лаборатории должны быть оборудованы приточно - вытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Вентиляционные устройства должны размещаться так, чтобы шум от них не мешал работе персонала.
Вентиляция во всех помещениях лаборатории должна включаться до начала работы
Независимо от наличия приточно - вытяжной вентиляции должны быть оборудованы легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех помещениях, кроме специальных боксов бактериологической лаборатории. В летнее время окна производственных помещений должны снабжаться сетками от мух.
В помещениях для проведения исследований мочи и кала, биохимических, серологических и гормональных исследований следует устанавливать вытяжные шкафы с механическим побуждением.
Скорость движения воздуха в полностью открытых створках вытяжного шкафа должна быть 0,3 м/с, при работе с ртутью - 0,4 м/с, с сероводородом - 0,7 м/с.
Створки (дверцы) вытяжного шкафа во время работы следует держать максимально закрытыми (опущенными с небольшим зазором внизу для тяги). Открывать их можно только на время обслуживания приборов и установок. Приподнятые створки должны прочно укрепляться приспособлениями, исключающими неожиданное падение этих створок.
Вытяжные шкафы, предназначенные для работы с применением огня, должны покрываться огнестойкими материалами, а при работе с кислотами и щелочами - антикоррозийными материалами и иметь бортики для предотвращения стекания жидкости на пол. Вытяжные шкафы оборудуются электрическими лампами в герметической арматуре, выключатели которых размещаются вне вытяжного шкафа.
Штепсельные розетки должны размещаться на торцевой стороне рабочего стола вне вытяжного шкафа, шнуры к электроприборам обязательно изолируются резиновой трубкой.
Газовые и водяные краны вытяжных шкафов должны быть расположены у передних бортов (краев) и установлены так, чтобы устранялась возможность случайного открытия крана.
Расчетная температура и кратность обмена воздуха в помещениях клинико - диагностической лаборатории должна приниматься согласно строительным нормам и правилам, утвержденным в установленном порядке.
Помещения лаборатории должны освещаться непосредственно прямым естественным светом. Отношение площади окон к площади пола должно быть 1:4 или 1:5.
Электрическая часть осветительных установок должна удовлетворять требованиям действующих Правил устройства электроустановок (ПУЭ).
Наименьшая освещенность клинико - диагностической лаборатории принимается согласно Строительным нормам и правилам, утвержденным в установленном порядке.
 Аппараты, приборы и оборудование
При эксплуатации приборов и аппаратов необходимо строго руководствоваться правилами (инструкциями), изложенными в техническом паспорте, прилагаемом к приборам и оборудованию заводом - изготовителем.
Металлические корпуса всех электроприборов и электродвигателей (автоклавы, центрифуги, муфельные печи, сушильные шкафы и т.д.) должны быть обязательно заземлены.
Регулярно должна проверяться исправность электроприборов и электрооборудования. Работа на неисправных электроприборах и электрооборудовании запрещается.
При эксплуатации центрифуг необходимо соблюдать следующие требования:
а) при загрузке центрифуги стаканами или пробирками соблюдать правила строгого попарного уравновешивания;
б) перед включением центрифуги в электрическую сеть необходимо проверить, хорошо ли привинчена крышка к корпусу;
в) включать центрифугу в электрическую сеть следует плавно при помощи реостата, после отключения надо дать возможность ротору остановиться, тормозить ротор рукой запрещается;
г) после работы центрифугу нужно осмотреть и протереть.
5.      При эксплуатации термостата необходимо соблюдать следующие требования:
а) запрещается в термостат ставить легковоспламеняющиеся вещества;
б) предохранительные колпаки от регулирующих устройств нельзя снимать без электромонтера;
в) чистку термостата производить только после отключения его от сети.
6. При эксплуатации рефрижераторов (холодильников) нельзя допускать перестановку и перемещение их без участия специалиста.
Электроплиты, муфельные печи и другие нагревательные приборы должны устанавливаться на асбестовом или другом теплоизолирующем материале. Не следует допускать попадание на них кислот, щелочей, растворов солей и т.д
 При прекращении подачи электрического тока необходимо выключить все электроприборы.
Лабораторные столы для микроскопических или каких - либо других точных исследований должны располагаться у окон.
 Для предотвращения переутомления и порчи зрения при микроскопировании и пользовании другими оптическими приборами необходимо обеспечить правильное освещение поля зрения, предусмотренное для данного микроскопа или прибора, не закрывать неработающий глаз, работать попеременно то одним, то другим глазом и делать перерывы в работе при утомлении зрения.
Верхняя доска лабораторного стола должна изготовляться из водонепроницаемого, кислото - щелочеустойчивого и несгораемого материала.
Перед каждыми аналитическими весами необходимо иметь светильники.
 Баллоны со сжатыми газами должны иметь предохранительные колпачки.
При эксплуатации баллонов следует руководствоваться Правилами устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением, утв. Госгортехнадзором СССР 27.12.87.

1. Баллоны нельзя помещать в места, освещаемые прямыми солнечными лучами, они не должны находиться вблизи нагревательных приборов, отопительных приборов и соприкасаться с электрическими проводами.
Расстояние от радиаторов и других отопительных приборов до баллонов должно быть не менее 1 м, а от печей и других источников тепла с открытым огнем - не менее 5 м. При наличии у отопительных приборов экранов, предохраняющих баллоны от местного перегрева, расстояние между экраном и баллоном должно быть не менее 100 мм. Баллоны должны быть тщательно закреплены в вертикальном положении.
2. Пользоваться баллонами, не имеющими надписи или окраски, установленных для данного газа, запрещается.
3. Перемещать баллоны следует на специальных носилках или специальных тележках так, чтобы не сталкивать баллоны с другими предметами.
4. Выпуск газа из баллона должен производиться через редуктор, предназначенный исключительно для данного газа. Вентиль открывать медленно. Нельзя находиться перед редуктором по направлению оси штуцера вентиля во время открывания вентиля баллона. При опорожнении баллона в нем должно оставаться избыточное давление не менее 0,5 кг/кв. см.
5. В настоящее время по вопросам пожарной безопасности в лабораториях следует руководствоваться разделом 3.2 Правил пожарной безопасности для учреждений здравоохранения. ППБО 07-91, утв. Минздравом СССР 30.08.91. и ГУПО МВД СССР 30.06.91.
6. Работающие в лаборатории обязаны перед началом работы надеть установленную действующими нормами спецодежду и иметь индивидуальные средства защиты, предусмотренные инструкцией.
7. Для работников лаборатории должны быть индивидуальные шкафы для спецодежды персонала.
При проведении бактериологических исследований с инфекционным материалом должны соблюдаться следующие правила:

а) перед работой тщательно проверяют целость стеклянной посуды, проходимость игл и поршней у шприцев;
б) запрещается прикасаться к исследуемому материалу и к конденсату воды в засеянных чашках руками. Работу с инфекционным материалом следует проводить с помощью инструментов (пинцетов, игл, петлей, корнцангов и т.д.);
в) посев в пробирки и чашки Петри проводить около горящей горелки с обжиганием петли, шпателя и краев пробирки;
г) переливание инфекционных жидкостей из сосуда в сосуд через край не допускается;
д) при посеве инфекционного материала на пробирках, чашках, колбах, флаконах и прочей посуде делают надписи с указанием названия материала, номера анализа и даты посева;
е) в комнате, предназначенной для обработки и посева инфекционного материала, запрещается проводить другие виды работ;
ж) в процессе работы и после окончания работы используемые предметные стекла, пипетки, шпатели погружают на одни сутки в банки с дезинфицирующим раствором, затем моют и кипятят;
з) посуду с использованными питательными средами, калом и мочой и др. материалами, взятыми от инфекционных больных, собирают в баки и обеззараживают автоклавированием, обрабатывают дезинфицирующим раствором или кипячением;
и) запрещается оставлять на столах нефиксированные мазки, чашки Петри, пробирки и другую посуду с инфекционным материалом;
к) поверхность рабочих столов обрабатывают дезинфицирующим раствором, руки обмывают дезинфицирующим раствором, а затем моют в теплой воде с мылом, как после окончания работы, так и при перерыве в работе, при выходе из помещения;
л) при уборке помещения в конце рабочего дня полы моют с применением дезинфицирующего раствора, стены, двери, полки, подоконники, окна, шкафы и т.д. протирают дезинфицирующим раствором;
м) дезинфекционные работы персонал должен проводить в резиновых перчатках.
Мероприятия при несчастных случаях.

1. При несчастных случаях, связанных с ранением, ожогом или отравлением, пострадавший сам (или свидетель происшествия) обязан немедленно сообщить об этом руководству лаборатории.

Следует руководствоваться Положением о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве, утв. Постановлением Правительства РФ от 03.06.95 N 558.

2. При ранении любой степени, отравлениях, ожогах и других несчастных случаях пострадавшему на месте оказывают первую помощь, при необходимости направляют в медицинское учреждение.

3. Персонал должен быть обучен оказанию пострадавшим необходимой первой помощи при несчастных случаях. В аптечке первой помощи всегда должны иметься соответствующие медикаменты и перевязочные средства.
Примерный перечень действующих
нормативных документов

1. ОМУ 42-21-35-91. Стерилизаторы медицинские паровые. Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах, утв. Минздравом СССР 10.10.91.
2. Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно - эпидемиологических учреждений системы Минздрава СССР, утв. Минздравом СССР 25.10.81.
3. Правила техники безопасности, производственной санитарии и санитарно - противоэпидемического режима для предприятий по производству бактерийных и вирусных препаратов, утв. Минздравом СССР 30.08.79.
4. Общие санитарные правила при работе с метаном N 4132-86 от 18.07.86.
5. Правила устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением, утв. Госгортехнадзором СССР 27.11.87.
6. Правила эксплуатации электроустановок потребителей (5-е издание), утв. Главгосэнергонадзором РФ 31.03.92.
7. Правила техники безопасности при эксплуатации электроустановок потребителей, утв. Главгосэнергонадзором СССР 21.12.84.
8. Пособие к СНиП 2.08.02-89 по проектированию учреждений здравоохранения, раздел 5 "Станция скорой и неотложной медицинской помощи, станция переливания крови с виварием, молочные кухни, раздаточные пункты, аптеки, контрольно - аналитические лаборатории", утв. Минздравом СССР 25.05.90.
9. Правила пожарной безопасности для учреждений здравоохранения. ППБО 07-91, утв. Минздравом СССР 30.08.91 и ГУПО МВД СССР 30.06.91.
ПРАВИЛА РАБОТЫ В РЕГИСТРАТУРЕ.
 ВЕДЕНИЕ РЕГИСТРАЦИОННЫХ ЖУРНАЛОВ.
Для организации успешной работы бактериологические лаборатории должны иметь необходимый набор помещений:
- кабинет заведующего бактериологической лабораторией;
- регистратуру (прием материала на анализы и выдача ответов);
- посевную с вытяжным шкафом, где должны производиться посев на кишечную микрофлору;
- рабочие комнаты для проведения исследований на кишечные инфекции, на капельные инфекции с боксом, комнату для работы по санитарной бактериологии с боксом, комнату для серологических исследований;
- средоварочную с боксом для розлива сред;
- моечную, препараторскую, автоклавную чистую.
Помещения лаборатории должны располагаться по ходу производственного процесса и при этом должна обеспечиваться наибольшая рациональность в отношении основных потоков.
Регистратура размещается при входе в лабораторию. Лаборанты,  отвечающие за прием и регистрацию биоматериала, поступающего в лабораторию начинают рабочий день раньше других сотрудников лаборатории.

Лаборант при приеме поступающего биоматериала должен проверить качество доставляемых образцов (доставка в стерильной посуде, соответствующей виду биоматериала).\

Правильность оформления направительной документации. Зарегистрировать в соответствующий журнал регистрации биоматериалов и обеспечить своевременный , немедленный посев поступающего биоматериала.