title: Скачать презентацию или конспект Эпидемиология

extracted_text:
Эпидемиология (Э.)в общественном здоровье(ОЗ): эскиз содержанияСистемная методология   общественного здоровья
М.Х. Шрага, профессор   Поморского государственного университета им. М.В. Ломоносова; Л.И. Кудря  зав.кафедры Архангельского Института повышения квалификации работников образования
“Нет ничего внутреннего, нет ничего и
внешнего, ибо внутреннее есть в тоже
 время внешнее”  Гете

Только “взаимодействие” является
 истинной causa finalis вещей” Гегель

“Причинная связь между факторами яв-лений недоступна непосредственному чу-вству, - она открывается умом познаю-щего человека”.   И.М.Сеченов.

В.В. Власов - Эпидемиология в современной России
1. В России эпидемиология до сих пор остается наукой о распространении инфекционных заболеваний (об эпидемическом процессе» - автор).
2.  Эпидемиология  «русская наука» - особый национальный взгляд на   определения  предмета науки («эпидемический процесс», «передача возбудителя» и «инфекционный процесс» выглядят) -это  выглядит ясно, но узко  -  национальных и областных наук не бывает.
3.  Современная эпидемиология исследует закономерности распростране-ния любых болезней и методы исследования болезней.
 4. В России нет ни одной школы эпидемиологии в современном смысле слова, ни одной кафедры эпидемиологии и биостатистики, какие им-еются на Западе в каждом университете, имеющем медицинский факу-льтет.
5.  В нашей стране обучение студентов статистическим методам в биоло-гии и медицине было практически прекращено в 30-х годах, что яви-лось частью процесса изгнания генетики с ее математическим аппар-атом из советской науки
Содержание понятия «эпидемиология (Э.)» (начало))
1. Слово "эпидемиология" происходит от греческих слов "эпи" ("среди»), "демос" ("народ") и "логос" ("наука о").
2. Русское значение слова Э. – полюдье.
3. Было предложено много определений Э.
4. Одно из лучших Last JM (1988)
- наука, изучающая особенности распространения и причины возникнове-ния заболеваний в обществе, с целью применения полученных знан-ий для решения проблем здравоохранения.
Оно   включает в себя несколько ключевых терминов, отражающих важные принципы этой дисциплины:
4.1. Наука - Э.   самостоятельная научная дисциплина, иногда называемая основной наукой ОЗ . С  особыми  методами  научного исследования;
4.2. Распространение» Э.- занимается изучением частоты и особенностей распространения инфекционных и неинфекционных болезней в кон-кретных группах населения.
4.3. Частота включает в себя не только абсолютное число такого рода яв-лений, но и показатели, отражающие риск заболевания в конкретн-ой группе населения;
Содержание понятия «эпидемиология (Э.)» (продолжение)
4.4. Показатель (число явлений, деленное на размер группы) очень важен для эпидемиологов, так как он позволяет проводить обоснованные сра-внения между различными группами населения.
5. Особенности распространения выявляются при анализе заболеваний по времени, месту возникновения, а также по персональным характеристи-кам заболевших – многомерное проявление биомедицинского явления изу-чается:
5.1. Динамика возникновения болезней по годам, месяцам, а во время эпиде-мии - по дням и даже часам – время  возникновения болезней ;
5.2.» Возникновение болезней в пространстве, например, среди городского и сельского населения, среди работников определенных предприятий или учеников определенных школ - место возникновения болезней.
5.3. Персональная характеристика заболевших (структура явления):
а) к ним относятся такие демографические характеристики как возраст, раса, пол, семейное положение и социально-экономическое положение;
б) а также особенности поведения и наличие или отсутствие воздействия вредных факторов.
Содержание понятия «эпидемиология (Э.)» (продолжение)
6. Анализ болезней по времени, месту и др. особенностям возникновения яв-ляется важной называют описательной эпидемиологией, которая должна дать   ответ на вопросы: какое заболевание возникло (проблема профи-лактики); кто, где и когда заболел.
8. Аналитическая эпидемиология изучает причинность, пытаясь ответить на вопросы, почему и как возникло заболевание, т.е. причины возникновения заболевания (этиологии), а также для выявления факторов риска (ФР) возникновения заболевания:
8.1. Сравнивая:
- между собой группы людей с различными показателями заболеваемости;
- сравнивая заболеваемость среди лиц с различиями в демографических, им-мунологических, генетических, поведенческих, профессиональных и дру-гих особенностях (которые называют факторами риска);
8.2. Анализ дает достаточно оснований для проведения быстрых и эффекти-вных социальных вмешательств в эпидемиологические процессы;
8.3. Исследования с применением методов ретроспективного и проспектив-ного анализа гипотез, сформулированных для объяснения результатов проведенных наблюдений;
Содержание понятия «эпидемиология (Э.)» (окончание)

8.4. Изучение, направленное на оценку причинной природы связи между эк-спозицией вредных факторов окружающей среды и возникающих биологических эффектов со стороны здоровья человека, путем проверки науч-ных гипотез, т.к. называемое аналитическое эколого-эпидемиологи-ческое исследование.
 9.   Ретроспективное – метод в котором анализируются показатели состоя-ния здоровья различных групп населения в предшествовавшие годы. Об-наружение в группе больных бо-льшей доли лиц, подвергшихся воздей-ствию изчаемого фактора, по сравнению с контрольной группой указы-вает на наличие связи между развитием заболевания и действием этого фактора.
10. Проспективный анализ - метод Э.И., в котором анализируются показате-ли состояния здоровья различных групп населения в перспективе (из дня в день и годами).

Этапы   развития  эпидемиологии(по академ.В.Д.Белякову,1995г)
 Эволюция взглядов на причинность в эпидемиологии (по В.Д.Белякову, 1964 [1]) (начало)
I. Теория «эпидемической конституции (миазматическая)» (Гиппократ, 460-377 гг. до н.э.,  ввел в медицину сам термин «эпидемиология», которая объясняла развитие ряда эпидемий на тех или иных территориях. Связывала эпидемии с климатическими, почвенными, атмосферными и прочими  влияниями, и о зависимости эпидемий от различных природных явлений: извержение вулканов, засух, наводнений и т.д.
II. Теорию “эпидемической конституции” или  миазматически-контагиогиозная, гнилостно-миазматическая - Сайденхейм (1524-1689)  утверждал, что «начала», вызывающие эпидемические болезни, зарождаются в гниющих веществах. Гнилостно-миазматическая теория в сочетании с взглядами о “самопроизвольном зарождении микробов”и дополняя теорию «эпидемической конституции» о признании “конституциальной” природы эпидемий  и их возникновения и последующей передаче через зараженных лиц и инфицированные предметы. Она продолжала иметь место до конца XIX.
III. Причина эпидемических болезней - живые организмы (contagium vivum) - стороники контагия считали, что последний передается от больных здоровым. Эти указания можно найти при описании “морового заболеванич” 430 г. до н.э.!!!

[1] Избранные вопросы эпидемиологии /Под ред. проф. И.И. Рогозина, к.м.н. В.Д. Белякова, Р.Х. Яфаева. М.: «Медицина», 1964; Беляков В.Д Эпидемический процесс (теория и метод изучения).- Л.: Медицина, 1964.- 238с.
Эволюция взглядов на причинность в эпидемиологии (по В.Д.Белякову, 1964 [1]) (продолжение)
IV. Теория биологических факторов –  первоначально Л. Пастер, открыв возбудителей куриной холеры, послеродовой лихорадки, гнойных абсц-ессов, остеомиелитов,   представил   доказательства в пользу микробной теории этиологии инфекционных  болезней (возбудители возвратного тифа (1873), проказы (1874), брюшного   тифа  (1880), туберкулеза, сапа (1882), холеры, дифтерии, столбняка (1883-1884), бруцеллеза (1886), чу-мы  (1894), ботулизма, дизентерии и др.).
4.1. МОНОКАЗУАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ      БОЛЕЗНЕЙ (Правило Генле - Коха):
4.1.1.  Микробный агент: должен присутствовать у всех лиц с данным забо-леванием.
4.1.1.  Микробный агент: должен поддаваться выделению и выращиванию в чистой культуре.
4.1.2.  Микробный агент: а)  должен  вызывать данную болезнь при введе-нии восприимчивому животному;  б) затем должен быть выделен у этого животного и идентифицирован.
Эволюция взглядов на причинность в эпидемиологии (по В.Д.Белякову, 1964) (окончание)
NB! 1. Р. Кох писал: “Инфекционные  болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бе-дности, лишений - вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых обычно термином  “социальной нищеты”, а исключительно вследствие - проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распространения”.
2. По меткому  выражению   Ш. Д.  Мошковского[1]  (1950), “этиология заразных болезней  затмила эпидемиологию”, изучение  эпидемиологических  проблем было перенесено в лабо-раторию.
V. Общебиологическая (биолого-экологическая) концепция (Бернет (1946), Макси (1959), В.М.Жданов (1961) - наиболее часто встречающийся уро-вень заболеваемости людей инфекционными болезнями определяется равновесием биологических взаимоотношений микроорганизма с орга-низмом человека) – эпидемии и их спады также якобы имеют модель в природе: необычно быстрое и интенсивное размножение мелких гры-зунов в определенные периоды с последующим падением их числа.
VI. Социологическое направление - причина эпидемий в социальных условиях. Эпидемиология была отнесена к наукам социологическим.
[1] Мошковский Ш.Д. Основные закономерности эпидемиологии малярии.- М., 1950.

 Другие  устойчивые  взгляды на причинность болезней [1] (начало )
Гален  (131-201г.н.э.): 1.1. Разделял болезнетворные фак-торы на: ingesta (наносные), circumfusa (твердые, ме-ханические), excreta (жидкие, обливающие), вызыва-ющие рост и др.

2. Болезнь развивается от воздействия причинных факто-ров на соответствующее предрасполагающее состоя-ние организма больного.

3. Внутренние болезнетворные факторы Гален называл “приготавляющими” организм для развития болезни;

4. Разделял болезни на внешние и внутренние, а их причи-ны болезней - на непосредственного и отдаленного действия.

NB! Научные возрения Галена господствовали в Европе в течение четырнадцати веков (Г.Федоровский, 1975).

[1] Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции. – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с.(

Другие  устойчивые  взгляды на причинность болезней (продолжение)
Абу Али Ибн Сина (980-1037гг), которого можно считать последователем  Галена, различал три рода: внешние, предшествующие и связующие:
1. Внешние причины (вне тела): от удара, заботы, солнечный зной, усил-енное движение, от жаркого воздуха, от еды горячей или холодной... либо со стороны души(!,?).
2. Предшествующие причины выражали то, что мы сейчас называем  предрасполагаюшими или способствующим развитию болезнй.
3. Причины связующие - это свойства организма, в той или иной мере опо-средующие действие внешних болезнетворных причин.
4. Не всякая причина, достигающая тела, оказывает на него действие - нужны еще три вещи: а) сила, исходящая от активной силы; б) сила исходящая от предрасполагающей силы тела; в) возможность встречи одной из этих сил с другой на время, достаточное чтобы проявилось данное действие причины.
5. Шесть обязательные   причины, изменяющие состояние тела (категор-ии): 1  окружающего воздуха; 2)   пищи; 3)  движения и покоя тела; 4)   движения души, категория сна и бодрствования, категория опорожне-ния и задержания.

 Теория трех факторов К.Сталлибраса[1]  (1936)
1. Этими  факторами выступали: “семя, сеятель и почва”, т. е. возбудите-ль, механизм его передачи и восприимчивый  организм.
2. Когда все эти три первичных фактора имеются налицо    и действуют вместе, возникает случай инфекционного заболевания.
3. Таким образом, в  “эпидемиологии инфекционных болезней”  я д р о м стал механизм возникновения случая инфекциионого заболевания, а не механизм возникновения заболеваемости - эпидемиология перестала быть популяционной, что было регрессом в её развитии .
5. В отечественной эпидемиологии инфекционных болезней три фактора составили основу учения об эпидемическом процессе (Л.В. Громашевский, 1949): 1) источник инфекции; 2) механизм передачи;  и 3) восприимчивость населения.
4. Согласно теории трех факторов для прекращения распространения ин-фекции требуется разрыв “эпидемической цепи”.
5. В. М. Жданов   определял:
5.1. Эпидемический  процесс как «экологию паразита  (возбудителя боле-зни)» в человеческом обществе;
5.2.   Биологическую, биолого-экологическую природу эпидемического процесса;
5.3. Тождественность  между эпидемическим   и  эпизоотическими  процессами   и ставил знак равенства  между  “совокупностью организмов человека” и  человеческим обществом.

[1] Сталлибрасс К. Основы эпидемиологии. – Л-М.:ГОСИЗБИОМЕД, 1936. -591.

Подлинно каузальное толкование «причинности»- анализ  взаимоотношений  всех  болезнетворных факторов риска (ФР[1]).
1. Причина заболеваемости состоит во взаимодействии внешних болезне-творных   факторов (ФР) с неоднородной по способности реагирован-ия на   них популяцией людей.
2. Причина   - всегда логически предшествует заболеваемости:
2.1. Она расценивается как "достаточная",  если она неизбежно вызыва-ет или иницирует болезнь - неизбежно приводит к  возникновению  и  распространению  заболеваний);
2.2. Необходимая, если при ее отсутствии развитие болезни невозможно;
2.3. Достаточная  причина  заболеваемости  -  многокомпонентна (обыч-но не является единичным фактором, а часто объединяет несколько компонентов) и в качестве одного из компонентов имеет необходимую причину;
2.4. Например, в отношении вспышки пищевой токсикоинфекции саль-монеллезной  этиологии: - потребление “куриного салата” и “кремо-вого десерта” оказались достаточной причиной; - присутствие саль-монелл необходимой причиной ( этиологическим фактором);
2.5. Исключение одной компоненты достаточной причины может пов-лиять на действие других и, таким образом, предотвратить развитие болезни(курение).

[1]  Лекция № 6. Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции. – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с.
Болезнетворные  условия, т.е. факторы риска - это эпидемиологические причины заболеваемости (ФР)[1]
1. Каждый из  болезнетворных  факторов  является необходимой причи-ной болезни (без внешнего этиологического фактора, нет болезни,  без преласположенности организма нет болезни), но недостаточной причиной болезни.
2. В настоящее время накоплены знания о большом числе факторов,  с которыми связывают заболеваемость и в отношении многих из  них  пока  нет  дифференцировки  на болезнетворные причины (этиоло-гические факторы) и  болезнетворные  условия.
3. Появился термин «факторы риска (ФР)» - различные переменные,  по-вышающие  риск  возникновения  заболеваний: элементы  социа-льной и природной Среды,  особенности поведения людей, а также индивидуальные особенности организма.
4. К внешним болезнетворным факторам, вызывающим заболевания (этиология) и способствующим  развитию  заболеваний  (условия) относятся: стресс; шум; факторы, связанные с употреблением ал-коголя и наркотиков;  бактерии; вирусы; простейшие; гельминты; членистоногие; химикаты; пыль климат; неадекватные виды работы и пр.
[1] Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний – М.: Медицина, 1995. – 176с.
 МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СОВОКУПНОСТЬ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ  ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ[1]
I. Факторы,  относящиеся к категории образа жизни людей, включающих социально-эконо-мический статус (50-70%).
II. Факторы связанные  с загрязнением окру-жающей  Среды (узкое представление гигиенических факторов )(10-20%).
III. Генетические факторы (наследственность)(8-10%) .
IV. Качество медико-санитарной помощи (5-8%).
[1] Лекция № 7[1] Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции). – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с.
ЧЕТЫРЕ ТИПА ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ[1]
1. Предласполагающие - пол, возраст и перенесенные в про-шлом болезни, могут привести к состоянию восприимчи-вости к воз-будителю болезни.
2. Способствующие - низкий доход, плохое питание, небла-гоприятные жилищные условия и  неадекватная  медици-нская помощь, могут содействовать раз-витию болезни. С другой стороны, способствующими факторами иногда на-зывают обстоятельства, благоприятстующие выздоровле-нию или сохранению хорошего здоровья.
3. Ускоряющие -контакт со специфическим возбудителем или вредным для здоровья агентом, могут ассоциирова-ться с наступлением той или иной болезни или состояния.
4. Усиливающие - повторный контакт или чрезмерно тяже-лая работа, могут усугубить уже начавшееся заболевание.
[1] Биглхол  Р. Основы  эпидемиологии. ВОЗ. Женева, 1994.- С.1-16.
Взаимодействие в понимании западных эпидемиологов[1]
1. Эффект   от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой при-чины в отдельности.
2. Взаимодействие” в современной эпидемиологии  в по-знавательном процессе  обычно обозначают через пси-хологическое понятие“ассоциация” (лат. assjcistio – со-единение).
3. Ассоциация в психологии выражает связь, образующу-юся при определениых условиями между двумя или более ощущениями, восприятиями, представлениями, идеями, - в нашем случае они вызваны нашим пред-ставлением о возможной причине и его следствии (действия).

[1] Биглхол  Р. Основы  эпидемиологии. ВОЗ. Женева, 1994.- С.1-16.

Эпидемиологическая группировка медико-экологических факторов[1]
1. Этиологические факторы (Внешний этиологический фак-тор; Внутренний этиологический фактор) - Придают эпи-демиологическому процессу нозологическую специфич-ность (холерный вибрион, внешняя травма, поврежден-ные гены, стресс военных действий; химические, физи-ческие агенты в значительных дозах и пр.) - Пороговые нестохастические реакции.
2. Болезнетворные условия и причины  заболеваемости (фак-торы риска заболеваемости;  патогенетические факторы) -Регулируют вероятность частоты (интенсивности) эпидемиологического процесса (богатство, природно-климатические. Безпороговые стохастические реак-ции.

[1] Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции. – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с
 Характер популяционных факторов малой  интенсивности  (ПФМИ)[1].
1. Длительность (временное постоянство) - факторы взаимодействуют с популяцией людей в течение длительного периода (как правило - весь период детства и большая часть жизни для остальной популяции).
2. Интенсивность (уровни) воздействия - факторы, уровни которых мо-гут быть выше ПДК (от 3 до 10 раз), но ниже порога действия (малая интенсивность воздействия).
3. Численность популяции (людность) - факторы, взаимодействующие с подавляющей частью популяции (достаточная людность, представи-тельный половозрастной состав и (или) взаимодействующая популя-ция в биологическом отношении соедржит (неблагоприятный гене-тический).
4. Внешнее взаимодействие - результатом системного (совокупного) вза-имодействия между собой отдельных компонент внешней экологиче-ской  подсистемы выступает их способностью вызывать опосредова-нные поломы биологических структур (за счет собственных свобод-ных радикалов, или другим путем).
[1] Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции. – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с.
Существо эпидемиологического метода (Эпид.мет.)
1. Эпид.мет  включает как специфические, свойственные только эпиде-миологии приемы исследования:
1.1. Эпидемиологическое обследование (epidemiological survey)  населе-ния  для  изучения  его физического развития, смертности, болезненно-сти, заболеваемости, условий труда быта;
1.2. Эпидемиологическое обследование направлено на выяснение степе-ни распространенности болезни, частоты случаев и закономерности раз-вития изучаемого заболевания.
2. Эпидемиологическое наблюдение (epidemiological surveillance) за рас-пространением и тенденциями заболеваемости посредством системати-ческого сбора, консолидации и оценки сообщений о смертности и забо-леваемости и других смежных данных и эпидемиологический экспери-мент).
3. Разработанные и применяемые в других отраслях знания (лаборатор-ные, энтомологические, метеорологические и др.), привлекаемые для эпидемиологических целей и в связи с этим приобретающие специфиче-скую направленность.
4. Органическими компонентами эпидемиологического метода является эпидемиологический анализ и синтез данных - эпидемиологическая диа-гностика.
Эпидемиологический диагноз(Эпид.диагн.)
1. Клинический диагноз - это врачебное заключение о сущности заболевани-я отдельного больного.
2. Эпид.диагн это:
2.1. Логическая формула, в которой конкретная эпидемиологическая ситуа-ция отражается в понятиях современной эпидемиологии;
2.2. Знание, подчиняющееся правилам формальной логики: последовате-льности, т.е. лишенное логической противоречивости и доказатель-ности, т.е. обоснованность;
2.3. Логические правила, способ: а) дифференцирования - чем отличается место и (или ) время с выраженным развитием эпидемий от тех мест (времени), где (когда) эпидемий не наблюдается; б) сходства - при ка-ких сходных условиях обнаруживаются похожие эпидемии; в) сопутс-твующих изменений - какие сопутствующие изменения наблюдаются при развитии эпидемий; г) согласования - как согласуются “выводные заключения при разных типах сопоставлений”.
2.4. Оценка эпидемиологической ситуации и ее причин на конкретной тер-ритории среди определенных групп населения в изучаемый отрезок времени с целью реализации планирвания и осуществления профила-ктических и противоэпидемических мероприятий и разработки эпи-демиологического процессакий (Б.Черкасский[1]).
2.5.   Системный  анализа, понимание и осознание трех "логик": а) биологи-ческие;   б) свойственные неорганическим составляющим;  в) законо-мерности, характеризующие человеческое общество,   культурных, общественных и индивидуальных факторов жизни людей.
[1] Черкасский В.Л. Эпидемиологическая диагностика,- М., 1991. – 113с.1990).

Эпидемиологический диагноз(Эпид.диагн.), окончание
2.6.   Эпидемиологическое мышление должно быть подчинено четы-рем законам формальной логики (тождества,   противоречия,   ис-ключе-нного третьего  достаточного обоснования).
2.7. Основным приемом индуктивного метода является построение диагностических гипотез - предположительных логических суж-дений.
2.8. Всякая эпидемиологическая гипотеза проходит три этапа:
а) формирование, б) оценку, в) доказательство.
3. Основу эпидемиологического мышления составляет логическая сторона.

Виды эпидемиологической диагностики
1 Ретроспективный, перспективный и оперативный эпидемиологический анализы.
2. Гигиеническая экспертиза окружающей среды.
3. Эпидемиологическое обследование и наблюдение.
4. Эпидемиологическая диагностика, как и клиническая ,включает три раздела:
4.1. Семиотику - учение о признаках  процесса;
4.2. Диагностическую технику - совокупность лаборато-рных, инструментальных, статистических и других приемов и способов, необходимых для познания эпи-демического процесса;
4.3. Диагностическое мышление.
Семиотика в эпидемиологическом диагнозе.
1.  Заболеваемость(смертность) при  любой нозоформе характеризуют четы-ре группы признаков: - интенсивность, - динамика (временной вектор),- пространственная характеристика и структура.
2. Каждый из признаков имеет свое диагностическое значение, способы оце-нки и единицы измерения, степень информативности и приемы графиче-ского изображения.
2.1. Интенсивность отражает силу действия причин и развития процесса и условий, при которых они действуют.
2.2. Динамика отражает усиление или ослабление силы действия причин и условий развития процесса во времени.
2.3. Пространственная характеристика отражает сходство или различия в силе воздействия причин и условий в отдельных районах, территориях, участках, микроучастках, в т.ч. с учетом ландшафтных и географокли-матических условий.
2.4. Структурные показатели указывают на соотношение отдельных частей процесса, что дает возможность оценить изменения в соотношении част-ей: - возрастной, социальной, профессиональной, этнологической и иных характеристик.
3. Используя все группы диагностических признаков во всем их много обр-азия, эпидемиолог устанавливает территории, время, группы, коллекти-вы риска и тем самым приближается непосредственно к установлению факторов(причины, движущие силы) процесса.
Эпидемиология (Э.) - основная наука общественного здравоохранения (ОЗ) (начало)
1. Таким образом  сегодня, эпидемиология это:
1.1. Биомедицинская наука, которая занимается исследованием факторов и условий, определяющих частоту и распространение заболеваний и ин-валидности среди населения (фундаментальная наука по изучению при-чинности нездоровья);
 NB!!!  Предметом науки являются биомедицинские явления, протекающие в социальном по способу существования Человеке! В настоящее время эпидемиология охватывает все ви-ды заболеваний, будь то острые или хронические, соматические или психические, инфек-ционные или неинфекционные и все патологические состояния у человека.
1.2. Медицинская наука, которая изучает причины и условия формирован-ия заболеваемости населения путем анализа ее распределения по тер-ритории, среди различных групп населения и во времени (системная методология медицины);
1.3. Научно-практическая деятельность общественного здравоохранения,  основу которой  составляют результаты эпидемиологических исследо-ваний, используемых для разработки межсекторальных стратегий и тактик профилактики заболеваний (практика в форме санитарно-эпи-демиологического надзора(мониторинга).
Эпидемиология (Э.) - основная наука общественного здравоохранения (ОЗ) (окончание)
2.  Полученные новые эпидемиологические данные должны использоваться для профилактики болезней и пропаганды здорового образа жизни (новое знание);
3. Прикладная Э. - суть практики общественного  здравоохранения.
4. Э. - особый подход к изучению болезней с применением теории вероятн-ости, статистики и методов проведения научных экспериментов.
5. Инструмент, помогающий принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вск-рытых причинно-следственных связях и здравом смысле.
6. В ОЗ количественные приемы Э. используются при:
6.1. Обосновании проблем профилактики по нозологическим классам и гру-ппам болезней и в отношении отдельных болезней;
6.2. Оценки нужд  и потребностей профилактики;
6.3. Формулировании, оценки и обосновании гипотез о факторах риска (эпи-демиологический диагноз);
6.4. Оценки промежуточных и конечных результатов социальных вмешате-льств (непрерывность эпидемиологических  исследований).

Направления современной эпидемиологии
Э.И. имеют три основные цели:
 1) направлять развитие служб здравоохранения путем установления размера и распределения связанных с болезнями (здоровьем) проблем;
2) выявлять этиологические (причинные) и другие факторы, которые могут позволить вести борьбу с этими заболеваниями или воздействовать на них;
3) выработать метод определения эффективности мероприятий, проводимых в целях борьбы с болезнями и улучшения здоровья общества.
Две  задачи любого  Э.И.
1. Получить количественные обобщающие хара-ктеристики конкретной эпидемии (здоровья) - биологическая статистическая задача (био-статистика);
2. Логически представить цепи причинно-следст-венных связей в виде психологических ассоци-аций, приемлемых с позиций наличного меди-цинского знания – собственно задача эпидеми-ологической диагностики.
Взаимодействие    триады факторов(биологического, социального, косной природы)
Следствием взаимодействия    триады факторов выступают объективные явления человеческой жизни:
1. На организменном уровне это болезнь или смерть.
2. Болезнь(disease) следует рассматривать как любое случайное патоло-гическое состояние с характерным  клиническим  течением.
3. На популяционном уровне это заболеваемость (morbidity) и смертность (mortality) :
3.1. Заболеваемость(смертность) это уже вероятностное явление, которое может быть измерено(математическим способом выражено) и логически объяснено;
3.2. Таким образом заболеваемость  и смертность  являются абстракция-ми, а термины означают частоту случаев или распространенность
болезни (смерти)среди данного населения и может быть измерена  по  трем показателям:
а)числу больных(умерших);
 б)болезням (периодам или приступам болезни), которыми страдают эти лица;
в)продолжительностью (в днях, неделях) этих болезней.
Сущность использования системного анализа (systems analysis(С.А.) в общественном здоровье
С.а.:
1) формализация сложных задач;
2) определение возможных последствий альтерна-тивных действий;
3) обеспечение информации для рассмотрения ситуаций;
4) сопоставление достигнутых результатов с заданными целями;
5) разработка управленческих решений.
NB! В медицинской практике системный анализ имеет специфическое выражение в виде эпидемиологической диагностики.

Болезнь(смерть), здоровье - случайные медицинские явления
1. Закономерности случайных медицинских явлений обнаруживаются только в массовых, повторяющихся процессах (заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни, здоровье) в популяций, управляемых стохастическими (вероятностными)   законами.
2. Биологический смысл причинно-следственных отношений таких вероятностных процессов может быть выражен посредством математической абстракции (средними значениями или мерой вероятностью) реального процесса  в  количественных испытаниях (исследованиях).
3. Количественные характеристики причинно-следственных отношений   реально отражают вероятностные  закономерности той или иной   эпидемии (процесса заболеваемости, смертности, и/или процесса здоровья).

Задачи по биологической статистике в Э.И.
1. Применительно к приемам биологической статистики в эпиде-миологии это   означает:
2. Следовать  общей статистической методологии, в качестве кото-рой выступает теория познания.
2.1. Анализируются не отдельные изолированные биологические события, медицинские   явления и процессы заболеваемости (смертности) и здоровья людей или  медико-экологические факторы, а их реальные количественные взаимоотношения и взаимосвязи в медико-экологических системах;
2.2.  Взаимодействия и взаимосвязи исследуются не в состоянии покоя и неизменности, а в движении, в изменении и развитии существующих явлений и процессов;
2.3. Взаимоотношения и взаимосвязи медицинских явлений и про-цессов заболеваемости (смертности) и здоровья людей всегда ко-личественно исследуются в пространстве, времени и структуре населения (биологической и социальной).

Общие методологические принципы общей статистики (Стат.) и общей эпидемиологии (Э.)
Общая Э. (медицинская наука) и общая Стат.  (социальная наука) в познании изучаемых явлений  руководствуются общими мето-дологическими принципами системного анализа:
1.1. Их основами, во что бы то ни стало, должны быть массовые наб-людения;
1.2. Пространственно-временная организация любого реального яв-ления и процесса;
2. Выводимые из многих и многих случайностей закономерности  как в Стат., так и в Э.  могут быть исследованы только специа-льным математическим инструментом - теорией вероятностей.
3. Из практической необходимости клинической и профилактическ-ой медицины в дополнение к   экспериментальному (на лаборато-рных животных) методу теоретической медицины  прибавился еще метод количественного учета и научного обобщения в меди-цине.

Заболеваемость людей (З.л.)  - вероятностный процесс
1. З.л.  - осознается в Э.  как возможный   биологический процесс в реаль-ном мире, включающий множество некоторых случайных элемент-ов биологической, косной, техногенной и социальной природы.
2. З.л. таким образом - вероятностный процесс, который при статистиче-ском толковании имеет биологический смысл  только при совокуп-ности и множестве испытаний.
3. Современная теоретическая медицина   этиологию болезней   понимает  как результат “взаимодействия явлений”, а сами   эти биологическ-ие явления (болезни) как единство  случайного (индивидуального) и закономерного   (видовая,   историческая болезнь).
4. Объектом Э.И. всегда выступают гетерогенные  по восприимчивости к болезням людские популяции (биологическая общность).
5. Предметом же исследования в них являются, свойственные Человеку болезни (и их последствия) и типовые патологические процессы, лежащие в их осн-ове.
6. Познание медицинских явлений и эпидемиологических процессов осу-ществляется с помощью системного подхода.
Пять особенностей науки биостатистики, применительно к эпидемиологии
1-ая особенность - исследуются массовые медицинские явления на по-пуляционном уровне,   протекающие во времени, в пространстве и в структуре самой популяции;
2-ая особенность - изучается количественная сторона качественных массовых  эпидемиологических явлений и процессов;
3-ая особенность - изучается всегда многомерное распределение мер ве-роятностей, т.е. количественные стороны эпидемиологических про-цессов и их отношений всегда следует постигать в пространстве, вр-емени и структуре популяции;
4-ая особенность - наука биостатика в конечном итоге призвана выя-вить основные взаимосвязи (отношения) эпидемиологических про-цессов, т.е.   количественную  сторону причинно-следственных от-ношений;
5-ая особенность - биостатистические объективные  количественные закономерности массового эпидемиологического процесса выража-ют каузальные отношения, т.е. здесь в полной мере действует закон больших чисел, выражающий диалектику случайного, необходимого, единичного, особенного и всеобщего.
Эпидемиологические переменные(Эп.пер.)
1. Любая величина, имеющая отношение к болезням и здоровью и ко-торая может быть измерена количественно или качественно.
2. В одних случаях Эп.пер. непосредственно измеряет (характеризует здоровье), а в других она измеряет факторы, которые влияют на здоровье.
3. Эп.пер в той или иной мере степени являются индикатором здоро-вья населения (популяционного), но первые две категории не-посредственно характеризуют здоровье, а вторые три влияют (могут влиять) на здоровье.
4. Эп.пер также должны состоят из отдельных  элементов   и  в ста-тистическом смысле  являются единицами  наблюдения биоста-тистистической  совокупности, составными элементами объек-та наблюдения (заболеваемость),   носителями количественных признаков, подлежащих регистрации.
5.  Вариационный ряд состоит из результатов отдельного измерения называемой вариантой   - xi.
Пять категорий эпидемиологических переменных для биостатистических  исследований
I. Переменные, характеризующие здоровье совокупного населения или отдельных групп (заболевания, смерти, ивалидизации).
II. Переменные, содержащие индивидуальные характеристики здоровых и больных и имеющих отношение к здоровью (возраст, пол, кровяное давление, группа крови, уровень антител, холестерина и др.).
III. Факторы, выделенные по признаку образа жизни людей, включая социально-экономический статус (доход, образование), производственные и семейные отношения, привычки и пр.
 IV. Факторы, выделенные по признаку загрязнения Среды обитания людей (содержание вредных веществ в воздухе, воде, пище, почве).
V. Факторы, отражающие качество медико-са-нитарной помощи (доступность, своевремен-ность, полнота, квалификация и пр.).
Укрупненные группы статистических методов в эпидемиологии
Метод   массовых наблюдений.
Приемы статистической группировки и применение статистических таблиц.
Приемы анализа с помощью обобщающих показателей.
 Методы корреляционно-регрессионного анализа.
 Методы многомерного статистического анализа.
Приемы анализа структуры явленияю
Методы и приемы анализа многолетней динамики и сезонности.
Статистические  показатели (количественная оценка), отражающие эпидемиологический процесс (заболеваемость)
1. ОСНОВНЫЕ  СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
1.1. АБСОЛЮТНЫЕ  ЦИФРЫ; ИНТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ; СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ.
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ       ПОКАЗАТЕЛИ: ЭКСТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ; КУМУЛЯТИВНЫЕ ДАННЫЕ;  ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЧИСЛА НАГЛЯДНОСТИ; ПОКАЗАТЕЛИ СООТНОШЕНИЯ; СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.
3. ОЦЕНКА         СТАТИСТИЧЕСКИХ           ПОКАЗАТЕЛЕЙ: ДОСТОВЕРНОСТИ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И СВЯЗЕЙ; ВЫРАВНИВАНИЕ  ДИНАМИЧЕСКИХ  РЯДОВ; ОЦЕНКА НАПРАВЛЕНИЯ  И ВЫРАЖЕННОСТИ ТЕНДЕНЦИИ
Профилактике должно предшествовать эпидемиологическая диагностика
1. Эпидемиологические исследования Сноу явились одним из направлений обширной серии научных посков, включавших изучение физических, хи-мических, биологических, социологических и политических процессов (цитир. по Р. Биглхол и др., 1994).
2. Сторонник «социологическое направление» А.И.Шингарев[1]писал, что:
2.1. Нельзя мириться  с тем, что в состоянии дать одна лечебная медицина;
2.2. Всякий участковый врач так или иначе приходит к мысли о необходи-мости целого ряда широких профилактических мероприятий, без кото-рых немыслимо оздоровление населения;
2.3. Но профилактике - “должно предшествовать обстоятельное изучение факторов болезненности населения, выяснение ближайших причин его смерт-ности,- ибо, понятно, нельзя бороться с неведовым и неизвестно где находяшися врагом”.
Академик  РАМН, эпидемиолог В.Д.Беляков [2]    видел в исследованиях Сноу и Шингарева тактику “то соединение лечебных и профилактиче-ских функций, которое обсуждается сейчас(!?) применительно к врачу общей практики. Обсуждается, но пока еще не реализуется”.
[1] [2] Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний – М.: Медицина, 1995. – 176с.

Список основной литературы
1. Беляков В.Д Эпидемический процесс (теория и метод изучения).- Л.: Медицина, 1964.- 238с.
2.  Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфе-кционных заболеваний – М.: Медицина, 1995. – 176с.
3. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д. и др. Саморегуляция паразитарных систем (молекулярно-генетические механизмы). – Л.: Медицина, 1987. – 1987. 240с.
4. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. – М.: Медицина, 2001. – С. 5-36.
5. Биглхол  Р. Основы  эпидемиологии. ВОЗ. Женева, 1994.- С.1-16.
6. В.В. Власов. Эпидемиология в современной России Международного журнала медицинской практики 2001; 2:. – С.27-29.
7. Власов В.В. Глава 6.4.2. из книги " Клиническая эпидемиология и доказательная медицина"
8. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М: Медицина 1988;
245 с.
9. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология.-М: Медгиз, 1949.-320с.
10. Громашевский Л.В.Избранные труды: В 3т. – Киев: Здоров’я, 1987 . – Т.1.- С.12-17.
Жданов В.М.,  Львов Д.К. Эволюция возбудителей инфекционных болезней: АМН СССР. – М.: Медицина, 1984, 272с.1
11. Избранные вопросы эпидемиологии /Под ред. проф. И.И. Рогозина, к.м.н. В.Д. Белякова, Р.Х. Яфаева. М.: «Медицина», 1964, -  333с.
12. Жданов В.М. Заразные болезни человека (систематика и эволюция).- М.,1953. 1
13. Жданов В.М. Эпидемиология.- М., 1961.
14. Мошковский Ш.Д. Основные закономерности эпидемиологии малярии.- М., 1950.
15.  Сталлибрасс К. Основы эпидемиологии. –Л-М.:ГОСИЗБИОМЕД, 1936. -591.
16. Черкасский В.Л. Эпидемиологическая диагностика,- М., 1991. – 113с.
17. Шрага М.Х., Теддер Ю.Р Введение в медицинскую экологию (избранные лекции. – Архангельск: АГМА, 1998. - 400с.
18.  Last JM, ed. Dictionary of Epidemiology, Second edition. New York: Oxford U. Press, 1988:42.


title: Скачать презентацию или конспект Врожденный гипотиреоз

extracted_text:
Врожденный гипотиреоз
Определение
Гипотиреоз – это синдром, обусловленный снижением действия Т3 и Т4 на ткани – мишени
Страдают
Нервная система
Сердечно - сосудистая система
Желудочно–кишечный тракт
Почки
Трудности перинатальной диагностики связаны…
Врожденный гипотиреоз чаще спорадический, а не наследственный
Надежных генетических маркеров нет
Среди беременных не выявлена группа риска
Невозможно получить кровь плода для перинатальной диагностики
Эмбриогенез
3 - 4 неделя – возникновение зачатка щитовидной железы
8 - 12 неделя – начало функционирования щитовидной железы
К 36 неделе – концентрация ТТГ, Т3, Т4 достигают нормы взрослых
Тиреоидные гормоны плода и матери
До 50% Т4 в крови плода представлены материнскими. Таким образом материнские тиреоидные гормоны защищают плод от гипотиреоза
Гипотиреоз у беременных приводит к бесплодию или самопроизвольным абортам (50%)
Частота гипотиреоза у беременных всего 0,3%
Функция щитовидной железы новорожденного
В первые 30 мин. ТТГ новорожденного стремительно растет. Снижение концентрации происходит в первую неделю жизни
Под действием ТТГ наблюдается сходная ситуация с Т3 и Т4. Стремительный рост в первые часы и постепенное снижение к концу недели жизни
Поздняя диагностика гипотиреоза приводит
Необратимые последствия для умственного развития ребенка
Отставание в стато – моторном развитии
Грубое отставание в физическом развитии. Низкорослость в возрасте   до  6 лет обусловлена прежде всего гипотиреозом
Основной лозунг – это профилактика
5% пациентов специальных интернатов – это последствия поздно диагностированного гипотиреоза
Варианты обследования
Первый этап – Т4, второй - ТТГ
Выявление снижения концентрации Т4 более чем на 20% от нормы
На 2 этапе исследуют ТТГ
Частота выявления ВГ :    1 : 4 000 родов
Только ТТГ
Частота выявления ВГ:    1 : 3 800 родов,
т.к. выявляется компенсированный ВГ (Т4 – N, ТТГ - >  N)
Генетика
Этиология
Первичный гипотиреоз (95%)
Дисгенезия щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, эктопия)
Нарушение синтеза ТГ или их метаболизма
Вторичный гипотиреоз (5%)
 Пороки развития головного мозга и черепа
Родовая травма гипофиза
Аплазия гипофиза
Лечение
Пожизненная заместительная терапия тироксином под контролем ТТГ и Т4
Прогноз
Прогноз благоприятный если лечение начато своевременно (до 3 месяцев), проводится регулярно и правильно


title: Скачать презентацию или конспект Операции при внематочной беременности

extracted_text:
СРС.Операции при внематочной беременности..
Проверил: Жумагалиев А.Е..
Подготовила: Качулина А., 740 АиГ
АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра акушерства и гинекологии по интернатуре
Астана, 2015г.
Беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки.

Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе.
Наиболее часто плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы – 1 ампулярном (60-95%), 2 истмическом (15%), реже (1-3%) -  3 интерстициальном (интрамуральном).

Патогенез:
Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки.
А. Ампулярная трубная беременность.
Поскольку ампула маточной трубы — самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных размеров. Беременность обычно прерывается на 12-й неделе. Обычно происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание происходит по типу трубного аборта. Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности — брюшной, яичниковой или фимбриальной.

Б. Истмическая трубная беременность.
 Беременность заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы — самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.

В. Интерстициальная трубная беременность.
Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная беременность может развиваться до 4 мес. Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к смерти. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.

Г. Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности.
 Диагностика развивающейся трубной беременности:
Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.
Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.
3. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.
4. Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптома Щеткина—Блюмберга.
5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.
6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.
7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.
Диагностика прервавшейся трубной беременности:
Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью.
 Лабораторные исследования:
1. Исследование содержания ХГ. При внематочной беременности результаты исследования крови и мочи на ХГ достаточно быстро становятся положительными. При помощи современных методов в моче удается обнаружить бета-субъединицу ХГ уже при концентрации 50 МЕ/л. При нормальном течении беременности в первые 2—3 нед содержание бета-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 сут, а с 3-й по 6-ю неделю — каждые 2 сут. При внематочной беременности уровень бета-субъединицы ХГ растет медленнее (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внематочной беременности можно заподозрить на основании однократного определения уровня ХГ. Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бета-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация бета-субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза.

2. Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода .Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную беременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 нг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования.

3. Другие лабораторные исследования. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000—15 000 мкл–1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.
УЗИ:
Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000—30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 нед. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови.

1. Объемное образование придатков матки неспецифично для внематочной беременности, поскольку оно может оказаться желтым телом.

2. Плодное яйцо в области придатков матки обнаруживают с помощью влагалищного датчика в 25% случаев. Возможны ложноположительные результаты.

3. При внематочной беременности (в том числе развивающейся) в прямокишечно-маточном углублении нередко обнаруживают скопление жидкости: при абдоминальном УЗИ — в 50%, а при влагалищном — в 75% случаев.

Возможные исходы:
Трубный аборт.
Расплавление маточной трубы.
Истинный разрыв маточной трубы.

Эмбрион в брюшной полости при трубном аборте.
Лечение прервавшейся трубной беременности:
При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.

Предоперационная подготовка включает инфузию солевых растворов (обычно раствора Рингера с лактатом) в две крупные периферические вены через катетеры большого диаметра. Инфузию начинают немедленно, до сбора анамнеза и физикального исследования. Для оценки диуреза в мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли. Диурез должен составлять 30—50 мл/ч. Контроль центральной гемодинамики обычно не требуется. Определяют группу крови и Rh-фактор. Запасаются по крайней мере четырьмя дозами эритроцитарной массы. Анамнестические данные выясняют у больной, ее родственников или сопровождающих лиц. Проводят физикальное и гинекологическое исследования. Операцию обычно приходится выполнять до стабилизации гемодинамических показателей на фоне интенсивной инфузионной терапии. Это позволяет быстро остановить кровотечение и повышает эффективность интенсивной терапии.
Операция проводится под общим наркозом.

2. Техника операции. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение. В зависимости от особенностей случая выполняют нижнесрединный или поперечный надлобковый (по Пфанненштилю) доступы. Не теряя времени на удаление крови, вводят руку в брюшную полость, находят пораженную маточную трубу и, если это удается, выводят ее в рану и быстро накладывают кровоостанавливающие зажимы. После остановки кровотечения проводят массивную инфузионную и при необходимости — трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят резекцию или удаление маточной трубы. Если яичник на пораженной стороне не изменен, то его сохраняют. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы или рудиментарном роге матки может потребоваться экстирпация матки. Это единственное показание для экстирпации матки при хирургическом вмешательстве по поводу  трубной беременности.

Разрыв угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном отделе.

Угол матки после иссечения маточной трубы.
Лечение развивающейся трубной беременности:
Показано хирургическое лечение посредством лапароскопии или лапаротомии.
При лапароскопическом лечении трубной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.
Сальпингэктомия:
Показания для удаления маточной трубы :
 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
 2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III—IV степени.
 3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе.
 4. Старая трубная беременность.
 5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.
Оперативная техника сальпингэктомии:
Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеального наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10—20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов.

 Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровьгй для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

 При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.
Правосторонняя трубная беременность - разрыв трубы.
При удалении маточной трубы используют две методики:
Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).
С применением электрокоагуляции.
Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).
Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе.

 Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом.
Сальпингэктомия с применением электрокоагуляции:
Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами.
Сальпингэктомия с применением электрокоагуляции:
После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5-или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие.

 Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.
Удаление маточной трубы:
Способ обезболивания: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: нижнесрединный продольный разрез.
Женщина находится в положении Тренделенбурга.
Удаление маточной трубы:
После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану.
На маточный конец трубы и мезосальпинкс параллельно трубе накладывают зажимы Кохера, после чего кровотечение останавливается. При этом нужно следить за тем, чтобы в зажим не попали собственная связка яичника и круглая маточная связка.
Мезосальпинкс пересекают параллельно маточной трубе до угла матки. Затем трубу отсекают , для чего прошивают угол матки иглой и над ней под предварильно наложенным зажимом клиновидно неглубоко иссекают угол матки. После отсечения от матки трубы шов затягивают. Этот шов одновременно служит держалкой. При необходимости дополнительно накладывают восьмиобразный шов. Затем накладывают лигатуру на культю мезосальпинкса.
После удаления трубы производят перитонизацию, для которой используют брюшину, порывающую круглую связку матки с соответствующей стороны. Для этого, ступя от матки 3—4 см, брюшину круглой связки захватывают зажимом непрерывным швом подшивают к заднему листку широкой связки в бласти культи мезосальпинкса, а затем к углу матки, полностью прикрывая культю трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы необходимо произвести иссечение этого отдела. В этом случае разрез большой, что зависит от величины плодного яйца; он должен быть тщательно ушит двумя этажами швов и хорошо перитонизирован за счет круглой связки матки.
I — наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку;
II — подготовка к отсечению трубы над зажимом;
III — перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки;
IV — пфитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом.
Органосохраняющие операции:
Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:
 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
 2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища).
 3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.
 4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
 5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.
 6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
 7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
 1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
 2. Целостность стенки маточной трубы.
 3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.
Органосохраняющие операции:
Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:
 1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.
 2. Тщательный гемостаз.
 3. Максимальная атравматичность.
 4. Тщательное промывание брюшной полости.
Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе:
При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе:
Выдавливание плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube).
Отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором.
Сальпинготомия.

 При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято считать сальпинготомию.

 При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложением соустья конец в конец. Возможно проведение сальпинготомии.

 В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопической беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.
Виды органосохраняющих лапароскопических операций:
1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.
 2. Сегментарная резекция трубы.
 3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.
Лапароскопическая линейная сальпинготомия:
1. Рассечение трубы
 Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направлении на протяжении 2—3 см.
Лапароскопическая линейная сальпинготомия:
2. Удаление плодного яйца
 Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации.

 Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом.

Лапароскопическая линейная сальпинготомия:
3. Санация трубы
 Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции
 Промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.
Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом: А - линия разреза стенки трубы; Б - полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг; В и Г - зашивание разреза стенки трубы
Сегментарная резекция трубы:
Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем пациенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстановлению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза).
Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5—6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3.
Сегментарная резекция трубы:
Этапы операции
 1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгустки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.
 2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.
 3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии.
 4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.
 5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.
Выдавливание плодного яйца из трубы:
Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в полный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минимальное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосальпинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться.
Выдавливание плодного яйца из трубы:
Малый таз освобождают от крови и сгустков.
При наличии спаек в области трубы производят сальпингоовариолизис.
Если выявлен стеноз фимбриального кольца, необходимо провести фимбриолизис.
Ликвидация стеноза дистального отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца.
В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаивают плодное яйцо.
Выдавливание плодного яйца из трубы:
2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими зажимами. Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не захватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального отдела. Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёдным сдавливанием трубы перед плодовместилищем.

 Инструменты должны располагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах гематосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значительные повреждения эндосальпинкса.
Выдавливание плодного яйца из трубы:
3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномерностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удаления перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (ретроградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10— 15 ЕД окситоцина.

 4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза. Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно крупных размеров.
Литература:
 Внематочная беременность.
К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих
Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. С.Г. Хачкурузов.
Медицинский портал Казахстана.


title: Скачать презентацию или конспект Геморрагический шок в акушерстве

extracted_text:
Геморрагический шок  в    акушерстве
Сайт презентаций
Геморрагический шок - состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.
Геморрагичес-кий шок в акушерстве остается одной из причин материнской смертности !
(2—3 место среди причин материнской смертности).
ЭТИОЛОГИЯ
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
предлежание плаценты;
гипотония матки;
разрыв матки;
эмболия околоплодными водами;
коагулопатическое кровотечение;
печеночная недостаточность;
повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом.
Потеря крови при геморрагическом шоке
Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более 1000 мл крови, или >15% ОЦК, или >1,5% от массы тела. Угрожающими жизни кровотечениями считаются:
потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа;

 кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин.
одномоментная кровопотеря >1500—2000 мл (25—35% ОЦК).
Патогенез
Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен),что приводит к необратимому шоку.
Фазы необратимого шока:
фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах.
фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах.
фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
фаза необратимого шока.

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.
По степени тяжести различают :
компенсированный
декомпенсированный
 обратимый
необратимый шок
 степени геморрагического шока
I степень :дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень :дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. АД до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.
III степень :дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень :дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.
Компенсированный шок
-снижение ОЦК до 20%. АД в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено.Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.
Декомпенсированный шок
-снижение ОЦК более 20%. АД ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.
Клиника
Слабость
 головокружение
 жажду
 тошноту
 сухость во рту
 потемнение в глазах
бледность кожных покровов
заострение черт лица
 тахикардию и слабое наполнение пульса
снижение АД
 одышку
 цианоз.
Организация экстренной помощи
Для снижения материнской смертности от акушерских кровотечений большое значение имеет организационное обеспечение всех этапов оказания экстренной помощи в стационаре. Квалифицированная медицинская помощь будет успешной, если соблюдаются следующие принципы организации работы:
1)  постоянная готовность к оказанию помощи женщинам с массивным кровотечением (запас крови, кровезаменителей, систем для гемотрансфузий, сосудистых катетеров);

2) наличие алгоритма действий персонала при массивном кровотечении;

3) постоянная готовность операционной;

4) возможность лабораторной экспресс-диагностики состояния жизненно важных органов и систем.
Принципы лечения геморрагического шока
Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л.
коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
Адекватное обезболивание (промедол, пантопон).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Сайт медицинских презентаций


title: Скачать презентацию или конспект История донорства и перелеваний крови.

extracted_text:
История донорства и переливаний крови
Кровь – одно из лечебных средств, известных с древности, - является подвижной внутренней средой организма и выполняет важные функции для нормальной жизнедеятельности организма. Однако соответствующее ее применение и разработка методов ее консервации стали возможными совсем недавно, как и переливание крови (гемотрансфузия), т.е. введение крови с лечебной целью в сосудистое русло больного, как цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых препаратов плазмы.
Первые попытки переливаний
Теоретическая основа для переливаний крови была создана в 1628 г., когда английский ученый У. Гарвей открыл закон кровообращения, выявив принцип движения крови в живом организме. В 1666 г. другой английский ученый Р. Лоуэр произвел переливание крови от одной собаки к другой, а на следующий год французский ученый Д.-Б. Дени перелил кровь ягненка человеку, страдающему лихорадкой. Больной выздоровел. Однако в дальнейшем далеко не все переливания, произведенные Дени, оказались удачными, поскольку кровь животных и человека несовместима. Несколько пациентов Дени умерли, и переливания крови были во Франции запрещены.
Основоположник гемотрансфузии
Врач Джеймс Бланделл (1790–1878) – один из основоположников гемотрансфузии и детской реаниматологии – 25 сентября 1818 года провёл первую в мире операцию по переливанию крови от человека к человеку.
Этот британский акушер осуществил первое удачное переливание человеческой крови пациентке с послеродовым кровотечением. Используя в качестве донора мужа пациентки, Бланделл взял у него почти 4 унции крови из руки и с помощью шприца перелил женщине. В 1825-1830 годах он провел 10 трансфузий, 5 из которых помогли пациентам.

В процессе исследования он подметил ряд дефектов, сопровождавших процедуру: свертываемость крови, ее несовместимость, нередко приводившая к смерти больных, и воздушная эмболия, в связи с которой Бланделл предложил ряд методов мониторинга. Но он же и отметил, что никакой мониторинг не в состоянии предотвратить смертельные осложнения гемотрансфузии.
Первые успехи
Дальнейший толчок развитию переливаний крови дало открытие групп крови австрийским ученым К. Ландштейнером в 1901 г.
Ландштейнер обратил внимание на то, что иногда сыворотка крови одного человека склеивает эритроциты крови другого Это явление получило название агглютинации. Свойство эритроцитов склеиваться при действии на них плазмы или сыворотки крови другого человека стало основой разделения крови всех людей на 4 группы
Первое в истории переливание крови с учетом групповой совместимости произвел американский хирург Дж. Крайл в 1909 г. Большое значение имело также открытие «цитратного» метода переливания крови, при котором в процессе переливания в кровь добавляют цитрат натрия, что препятствует ее свертыванию. Применение этого метода значительно упростило технику переливания крови.
В СССР первое переливание крови с учетом групповой совместимости было произведено в 1919 г. врачом В.Н. Шамановым в хирургической клинике Военно-медицинской академии при подготовке пациентки к тяжелой гинекологической операции. В последующие десятилетия начался период бурного развития переливания крови. В 1926 г. в Москве был открыт первый в мире Институт переливания крови (ныне Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук). К началу Великой отечественной войны в СССР уже имелась сформировавшаяся сеть учреждений службы крови, куда входило несколько научно-исследовательских институтов и большое количество станций переливания крови.
В настоящее время переливание цельной крови почти полностью вышло из медицинской практики, уступив место переливанию компонентов и препаратов крови.
 Как и прежде, переливания применяются главным образом в тех случаях, когда жизни пациента угрожает реальная опасность: при крупных кровопотерях (при родах или травмах), при проведении хирургических операций (особенно в сердечно-сосудистой хирургии), при лечении больных, страдающих тяжелыми формами лейкозов. Несмотря на все достижения современной медицины до сих пор бывают ситуации, когда БЕЗ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ НЕВОЗМОЖНО СПАСТИ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА.


title: Скачать презентацию или конспект Раны и раневой процесс

extracted_text:
КГМУКафедра общей хирургииРаны и раневой процесс
Рана (vulnus) — механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
Классификация ран.

По причине повреждения
операционные   (асептические),
 случайные.

По характеру повреждения
резаные (vulnus incisum);
 колотые (vulnus punctum),
рубленые (vulnus caesum);
ушибленные (vulnus contusum),
 размозженные (vulnus conguassatum),
рваные (vulnus laceratum),
укушенные (vulnus rnorsum),
 огнестрельные (vulnus  sclopetarium),
 отравленные   (vulnus  verenatum),
смешанные   (vulnus mixtum).
По наличия в ране микробной флоры
асептические
инфицированные
гнойные

По отношению к полостям тела
Проникающие
непроникающие,

По исходу
неосложненные
осложненные
           -ранние осложнения(шок,кровотечение,острая кровопотеря,анемия)
           -поздниеосложнения(нагноение ран,ранние и поздние вторичные кровотечения,общая гнойная инфекция-сепсис,анаэробная инфекция ,столбняк)
патогенез раневого процесса
гибель клеток,
 распад белков,
накопление биологически активных веществ — гистамина, серо-тонина, кининов
нарушение микроциркуляции
недостаточное поступление к ране кислорода
 накопление токсических продуктов распада тканей
Фазы раневого процесса
1. Фаза воспаления,(начинается сразу после травмы), объединяет процессы альтерации, экссудации, некролиза — очищения раны от некротических тканей.
2.Фаза пролиферации(начинается на 2-3 день после ранения) — образование и созревание грануляционной ткани.
3. Фаза заживления (начинается через 2-4 недели)— созревание рубцовой ткани и эпителизация раны.
Продолжительность заживления  зависит от:
   -размеров раны
   -степени повреждения окружающих тканей
   -количества некротизированных тканей,
   -количество, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов
   -состояния организма человека
   -возраста
Виды заживления ран
 первичным натяжением
      - края и стенки раны соприкасаются друг с другом или если они соединены швами
вторичным натяжением
     -краяи стенки раны не соприкасаются,
    - отстоят друг от друга на расстояние более 10 мм.
заживление под струпом
    - происходит при небольших поверхностных ранах кожи (ссадины, потертости, ожоги),
      - раневой дефект покрывается коркой из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированных тканей.
Клиническая картина ран :
Местные симптомы

 -боль,
 -кровотечение,
 - зияние раны.

Общие симптомы

-острая анемия,
-шок,
-инфекция
Обследование раненого
Оценка общего состояния больного: сознание, вид кожных покровов (бледность), частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания.
 Определение объема оказания первой помощи
Выяснение вида транспортировки пострадавшего.
Осмотр раны
Резаная рана:
 имеет ровные края,
 ограничена  мягкими тканями.
Наносят резаные раны ножом, бритвой, осколками стекла, металла

Колотая рана:
малые размеры входного отверстия
 незначительное повреждение окружающих тканей
опасность повреждения внутренних органов
Наносят шилом ,штыком, ножом
Рубленая рана:
имеет ровные края,
глубокое повреждение тканей с осаднением краев раны,
 кровоизлияние вокруг раны,
сильное кровотечение,
 повреждение костей,
ушиб окружающих тканей,
повреждение внутренних органов.
Наносят тяжелым острым предметом (топор, шашка),

Ушибленная рана :
имеет неправильную форму
окружающие ткани размозжены,
 вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы.
Наносят тупым предметом.
Рваная рана :
дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий)
 имеет неправильную форму,
 края зазубрены,
 массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах.
 рана заполнена сгустками крови,
Может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой
Укушенная рана:
 возникает при укусе животными или человеком.
сопровождается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного.

Огнестрельная рана:
обширность повреждения тканей,
повреждение осколками костей.
вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат).
выделяют три зоны повреждения :
раневой канал,
зону первичного травматического некроза или контузии
 зону молекулярного сотрясения (коммоций) тканей
Проникающее ранение живота :
внутрибрюшное кровотечение
 посттравматический перитонит
ЖАЛОБЫ НА:
боли в животе, жажду, общую слабость.
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ:
Кожные покровы бледные, тахикардия, пульс частый, слабого наполнения
 живот болезненный, брюшная стенка напряжена,положительный симптом  Щеткина —  Блюмберга , высокий тимпанит и исчезновение печеночной тупости

Отравленные раны:
возникают при укусах (ядовитые змеи, насекомые),
 при попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).
Первая помощь на догоспитальном этапе
остановку кровотечения
 наложение повязки
транспортная иммобилизация.
раны смазывают 5% йодной настойкой
удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела
на рану накладывают стерильные салфетки
укладывают ватно-марлевые подушечки
накладывают повязку
транспортируют в хирургическое отделение.
 При открытом пневмотораксе
края раны обрабатывают 5% настойкой йода
накладывают прорезиненную оболочку
поверх ее помещают ватно-марлевые подушечки
повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке

 необходимо как можно раньше с помощью окклюзионной повязки прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой.
При проникающих ранениях живота
наложении асептической повязки
 При наружном кровотечении
накладывают давящую кровоостанавливающую повязку.
Первичная хирургическая обработка ран(пхо)
ранняя (проводящуюся в первые сутки после ранения)
отсроченная ( на протяжении вторых суток )
Поздняя ( спустя 48 ч после ранения)
Этапы пхо:
Иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг раны(толщина слоя  0,5 - 1 см)
Разрез кожи по ходу сосудисто-нервного пучка
Рассечение фасции и апоневроза Z-образным или дугообразным разрезом.
Удаление  обрывков одежды, сгустков крови, инородных тел
Иссечение размозженных и загрязненных тканей.
Удаление мелких костных осколков
Скусывание  концов костных отломков кусачками.
Остановка кровотечения.
Ушивание раны ( первичным   швом )
Виды пхо:
Первичная хирургическая обработка раны не
выполняется:
1) При ранении нервов, сосудов, мозговой ткани;
2) При резаных ранах с ровными краями лица, пальцев, половых органов;
3) При множественных слепых дробовых ранениях кожи и подкожной клетчатки;
4) При непроникающих колотых ранах без повреждения крупных сосудов.
Виды швов:
Первичный шов (накладывают на рану в течение суток)
Первично-отсроченный шов (накладывают в сроки до 5-7дней )
Вторичный шов. (накладывают  в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев)
Ранний вторичный шов (накладывают  в сроки от 8 до 15 дней
Поздний вторичный шов (накладывают спустя 2 недели)
Показания к применению вторичного шва
нормализация температуры тела и состав крови
удовлетворительное общее состояние больного
исчезновение отека и гиперемии кожи
полное очищение от гноя и некротизированных тканей,
наличие здоровых грануляций.

Правила наложения швов
в ране не должно оставаться замкнутых полостей и карманов,
 адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной.

Инфекционные осложнения ран
Нагноение ран

Анаэробная инфекция

Столбняк


title: Скачать презентацию или конспект Аномалии зубных рядов и челюстей у взрослых

extracted_text:
 Красноярский Государственный Медицинский Университетимени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Институт стоматологииКафедра ортопедической стоматологии Зав.кафедрой: д.м.н. Г.Г.Манашев

Лекция

Аномалии зубных рядов и челюстей у взрослых. Диагностика и методическая особенность ортопедического и ортодонтического лечения, обусловленные  снижением пластических свойств костной ткани у взрослых. Врачебная тактика ортопедического лечения аномалий у взрослых.  Аномалии у взрослых, осложненные частичным отсутствием зубов.

Цель лекции
	Изучить особенности ортодонтического лечения взрослых пациентов и принципы подготовки к ортопедическому лечению.
План лекции
1. Введение
2. Классификация аномалий
3. Ключи окклюзии.
4. Прикус. Виды прикуса.
5. Виды прикусов
6. Особенности ортодонтического лечения взрослых

Зубной ряд верхней челюсти

Ортогнатический прикус

Прямой прикус

Бипрогнатический прикус

Дистальная окклюзия

Мезиальная окклюзия

Смыкание зубных рядов в сагиттальном направлении
а — сагиттальная окклюзионная кривая при ортогнатическом прикусе,
 б — режуще-бугорковый контакт;
в — мезиодистальное соотношение первых постоянных моляров
Ключ I. Молярное соотношение.
Правильноевзаимоотношениемоляров
Молярное соотношение
1 Неправильноевзаимоотношение моляров2 Улучшенноевзаимоотношение моляров3 Более улучшенноевзаимоотношение моляров4 Правильноевзаимоотношение моляров
Коронковая ангуляция (далее ангуляция).
При оптимальнойокклюзии десневая частькоронок находится болеедистально, чем окклюзионнаячасть.
Ключ 2. Мезиодистальный наклонкоронки зуба (ангуляция)
величина угла, образованнаяпри пересечении касательнойк коронке зуба и перпендикулярак окклюзионной плоскости.

Лингвальный наклон коронкиобычно возникает на верхнихбоковых молярах при ихоптимальной окклюзии.Лингвальный наклон одинаковдля коронок верхних и боковыхпремоляров верхней челюстии немного увеличиваетсяк молярам.При оптимальной окклюзиилингвальный наклон коронокнижних боковых зубовувеличивается по направлениюот клыков к молярам.
Ключ 3. Torque (торк)
Инклинация коронок и корней (торк) определяетсявеличиной угла, образованного при пересечении касательной к средней линии вестибулярной поверхности коронки зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости.

А. Неправильная инклинация(торк) коронок передних зубовведёт к неправильнымконтактам (их мезиальноесмещение) и, соответственно,к неправильной окклюзии.В. При правильной инклинацииконтактные пункты расположеныболее дистально —правильная окклюзия.
4 ключ окклюзии: отсутствие ротаций
При поворотепо своей осимоляр занимает больше места в мезиодистальномнаправлении, что ведётк нарушению окклюзии
Ключ 5. Множественные фиссурно-бугорковые контакты
Когда имеются промежуткипри оптимальных контактахбоковых зубови недостаточной инклинациипередних зубов неправильносоотносить ихс несоответствиемразмеров зубов.
6 ключ окклюзии: кривая Шпее
А. Глубокая кривая Шпеевлияет на ограниченнуюобласть верхних зубов,создавая изгиб,увеличивающийся мезиальнои дистально.В. Прямая окклюзионнаякривая, оптимальнаядля нормальной окклюзии.С. реверсионная криваяШпее способствуетобразованию промежутков.
Саггитальня окклюзионная кривая

Специальные методы обследования:
Изучение диагностических моделей челюстей.
Прицельные рентгенограммы.
Рентгенография кистей рук.
Боковая телерентгенография.
Размер апикального базиса.
		Определяется наклоном корней зубов:
если корни наклонены вестибулярно – апикальный базис широкий, если небно – узкий.
Форма зубной дуги.
Эллипсоидная – нормальная форма верхней зубной дуги, параболическая  - как правило имеет нижняя зубная дуга, но бывает и верхняя
U-образная – параллельные боковые сегменты и уплощенный фронтальный сегмент
V-образная – углом сходящиеся боковые сегменты, как правило ротированные шестые зубы.
Трапецевидная – расходящиеся боковые сегменты и уплощенный фронтальный сегмент.

Изучение диагностических моделей челюстей.
Изучение каждого зубного ряда в отдельности
Размер апикального базиса
Форма зубной дуги
Баланс места
Смещение средней линии в мм.
Аномалийное положение зубов
Межклыковое расстояние на нижней челюсти
Глубина кривой Spee
Смещение средней линии.
Определяется по резцовому сосочку на верхней челюсти, по уздечке языка для нижней челюсти.
Аномалийное положение каждого зуба.
Необходимо описывать не только аномалийное положение фронтальной группы зубов, но и боковых. В норме вестибулярные и небные (язычные) параллельны между собой и параллельны небному шву. (На нижней челюсти во фронтальном участке каждый зуб не описывается, а просто «скученность фронтальной группы зубов»).
Межокклюзионные взаимоотношения

Класс по Энглю в области моляров и клыков. I класс по Энглю предполагает ,что каждый зуб имеет по 2 антагониста, если хотя бы один зуб не имеет 2 антагониста – это уже аномалийная окклюзия.
Соответствие трансверзальных размеров. Важно соответствие ширины верхней и нижней зубных дуг в точках Пона.
Вертикальное перекрытие в мм.
Саггитальная щель в мм. Соответствие размеров зубов верхней и нижней челюстей.
Прицельная рентгенография.
оценка состояния отдельных зубов
выявление и определение положения сверхкомплектных и ретенированных зубов
вплетение уздечки верхней губы в небный шов
анкилоз зубов  (происходит когда периодонт гибнет – цемент корня сращивается с костной тканью)
Методики прицельной рентгенографии.
По правилу изометрической проекции или биссектрисы угла. Дает большое искажение.
Параллельным пучком лучей – точное изображение
Интерпроксимальная рентгенография (зубы верхней и нижней челюстей, но только краевой периодонт и коронки зубов)
Окклюзионная рентгенография.
Определение положения сверхкомплектных зубов.
1-ый снимок - Пленка устанавливается по правилу изометрической проекции.
2-ой снимок – окклюзионная рентгенограмма
Если на втором снимке зуб смещается апикально, то он расположен небно. Если зуб смещается вниз (в сторону коронки) – вестибулярно.
Определение положения ретенированных зубов – метод Кларка. Используется для определения положения ретенированных клыков в.ч. 1-ый снимок - по правилу изометрической проекции. 2-ой снимок – трубка отклоняется в какую-нибудь сторону (как правило, мезиально) на 30 градусов. Если на втором снимке зуб смещается туда же куда и трубка, то он расположен небно. Если в противоположную сторону – вестибулярно.
Ортопантомография.
На ОПТГ мы можем увидеть:
Состояние зубов и их зачатков, в т.ч. качественное эндолечение и скрытые кариозные полости.
Пародонт
Ангуляция зубов
Анкилоз

Форма и длина корней. Наиболее подвержены резорбции короткие округленные корни с изогнутой апикальной частью, пипеткообразные. Более предрасположены живые зубы, чем депульпированные.  Резорбция чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.
Прогноз ретенции клыков на верхней челюсти. Признаки предполагаемой ретенции: клык не пальпируется с вестибулярной стороны в 11 лет; тень клыка перекрывает центральную ось бокового резца; угол между срединной линией и осью клыка должна быть не больше 30 градусов. Если угол больше – вероятность прорезывания клыка 64%, если меньше – 91%

Соотношение корней зубов с гайморовой пазухой. Эта характеристика не достоверна, т.к. тень корней может наслаиваться на тень гайморовой пазухи.

БОКОВАЯ ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ.
Техника проведения.
Пленка максимально приближена, источник излучения максимально удален. Если источник излучения удалить на расстояние 3 метра – искажение составит всего 3%.
Стандартное расстояние – 90 см. при этом увеличение объекта составляет 7%.
Телерентгенограмма

Плоскость основания черепа. Проводиться через самую дистально расположенную точку в месте перехода лобной кости в кости носа и середину турецкого седла.
Достоинства: хорошо определяется на ТРГ; отличается от франкфуртской  горизонтали примерно на 7 градусов.
Недостатки: не учитывается наклон основания черепа (132+-2 гр.). Увеличение говорит о прогнатическом профиле, уменьшение угла – о ретрогнатическом. Не учитывается привычное положение головы в пространстве, а это играет большую роль в оценке эстетики лица.

Сагиттальные измерения:
угол SNA 82+-2 положение верхней челюсти в пространстве
угол SNB 80+-2 положение нижней челюсти в пространстве
угол ANB 2+-2 взаимоотношения между верхней и нижней челюстями (зависит не только от сагиттальных характеристик, но и от вертикальных).
Расчет гнатического комплекса по McNamara:
Размер верхней челюсти от точки А до точки Со (точка, где верхняя часть суставного отростка переходит в дистальную)
Gn -Co – размер нижней челюсти. Pg – самая выступающая точка симфиза; Ме – место перехода нижней части в дистальный край симфиза; Gn – середина между Ме и Pg.
Высота нижней трети лица SpP-Me.
Вертикальные измерения:

Угол наклона базиса нижней челюсти к основанию черепа NSL/ML=32+-5.
Угол наклона верхней челюсти к основанию черепа NSL/SpP = 7+-2.
Угол наклона базисов челюстей друг к другу    ML/SpP=25+-5. В случае увеличения угла – вертикальный рост, уменьшения – горизонтальный рост.
Осевой наклон резцов.
Угол наклона верхних резцов к базису верхней челюсти ILS/SpP = 115+-5
Угол наклона нижних резцов к базису нижней челюсти Ili/ML=95+-5
Межрезцовый угол =125+-5
Мягкотканные характеристики.
Угол выпуклости лица. Первая линия  - через точку gl (самая выступающая точка лба) и точку sn (место перехода перегородки носа в верхнюю губу). Вторая линия – sn-pg (самая выступающая мягкотканная точка подбородка). В норме 12+-3 гр.
Назолабиальный угол = 102-118 гр. касательные к перегородке носа и из sn к верхней губе. Это угол необходимо учитывать при решении удаления.
Анализ телерентгенограммы
Пациентка И. 24 г., ОПТГ
Пациентка С., 42 года

Дистальная окклюзия

Дистальная окклюзия

Дистальная окклюзия

Вертикальная резцовая дизокклюзия

Глубокая резцовая дизокклюзия

Перекрестный прикус

Мезиальная окклюзия

Мезиальная окклюзия

Сила жевательных мышц

ПОКАЗАНИЯ К ОРТОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ.
необходимое (условно)  - если патология приводит к непосредственному повреждению тканей зубочелюстной системы и имеет неблагоприятный прогноз (ухудшение патологии с возрастом)
желательное – когда уровень нарушения только эстетический.
Условно необходимое. Показания.
Прямая травма пародонта – II 1; II 2; мезиальный наклон      7-ого при потери 6-ого.
Прогрессирующие аномалии: протрузия резцов с тремами (II 1), бипротрузия; ретрузия в сочетании с глубоким прикусом (II 2), биретрузия; скученность зубов.
Задачи ортодонтии у взрослых пациентов
профилактика;
устранение зубоальвеолярных деформаций;
подготовка к имплантации;
подготовка к протезированию
Вторичные деформации зубных рядов

Исправление вторичных деформаций зубных рядов.

Функциональные аппараты для модификации роста

Вытяжение корня 21 зуба.
Травматическая окклюзия

Первичная адентия 12, 22 зубов

Раскрытие небного шва
Ортогнатическая хирургия
Ортогнатическая хирургия

Виды брекетов

Закон Ньютона в ортодонтии

Прямая опора
Непрямая опора
Экструзия фронтальных зубов
Коррекция положения клыков при частичной адентии

Благодарю за внимание!