title: Скачать презентацию или конспект Тромбоэмболия

extracted_text:
Тромбоэмболия  легочной артерии(диагностика, лечение, профилактика)

Лекция для 5 курса
Медико-профилактического факультета

Профессор
Ермолаев
Василий Леонидович
Понятие о заболевании
ТЭЛА – это наличие  тромботической закупорки   в системе легочной артерии, обусловленной либо  наличием тромбов  в самой   легочной артерии, либо  занесенным из венозной системы большого круга или полостей сердца тромбом-мигрантом (эмболом)
Помимо тромбоэмболической закупорки ЛА имеют место  бактериальная, воздушная, жировая эмболии
В настоящее время тромбозы глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА рассматривают как проявление одного заболевания, объединенного общим патогенезом и обозначаемым «венозная тромбоэмболическая  болезнь»
 В принципе  тромбоз любых вен (а не только глубоких)  может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасными являются тромбозы  в системе нижней полой вены (90%)

ТЭЛА и венозные тромбозы
Существует неразрывная связь  ТЭЛА и венозных тромбозов в системе  вен нижней полой вены.
Об этом иногда забывают практические врачи, относясь к тромбозу вен достаточно благодушно и легкомысленно, не вполне сознавая грядущей опасности
Любой случай  венозного тромбоза следует в первую очередь оценивать с точки зрения возможной ТЭЛА
Частота ТЭЛА при тромбозах глубоких вен голени составляет 46%, бедра – 67%, подвздошных вен – 77%.
Многие случаи ТЭЛА  (особенно ТЭЛА в мелкие ветви ЛА) вообще не диагностируются, или  проходят под другими диагнозами
Статистика ТЭЛА, актуальность
ТЭЛА является третьей  по частоте причиной смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний
Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара
ТЭЛА регистрируется  с частотой 0,5-2 случая на 1000 населения, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 чел.
Смертность при ТЭЛА достигает 30% без лечения и уменьшается до 2-10% при своевременной диагностике и адекватном лечении
При фатальной ТЭЛА смерть наступает в 67% случаев  в течение первого часа  с момента возникновения заболевания
Прижизненная диагностика ТЭЛА  не превышает 60% всех  наблюдений
Гипердиагностика наблюдается в 65% случаев
Типы венозного тромбоза

Различные варианты локализации ТЭЛА

Основные жалобы при ТЭЛА
Симптомы острого легочного сердца
Набухание и пульсация шейных вен
Расширение правых границ сердца
Патологическая пульсация во II межреберье слева от грудины
Акцент и раздвоение тона на легочной артерии
Систолический шум над местом проекции 3-ств. клапана
Ритм галопа
Резкое увеличение ЦВД
Пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на вдохе
Болезненное увеличение печени

Дифференциальная диагностика ТЭЛА
Инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Пневмония, бронхит, ХОБЛ
Острая сердечная недостаточность
Бронхиальная астма
Перикардит, гидроперикард
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
Первичная легочная гипертензия (аспирационный синдром)
Переломы ребер, пневмоторакс
Септическая легочная эмболия
Жировая легочная эмболия
Воздушная легочная эмболия

Септическая легочная эмболия
Проявляется  сильной лихорадкой, кашлем и кровохарканьем, картиной септического шока
Септическую эмболию следует подозревать при наличии сепсиса, септического эндокардита, какой-либо тяжелой персистирующей инфекции в организме
Фрагменты вегетаций из правых отделов сердца – это как бы сочетанная эмболия (субстрат вегетаций + инфекция)

Жировая легочная эмболия
Возникает при травме (переломы трубчатых костей) и травматическом шоке
При репозиции переломов трубчатых костей
Манипуляциях на костномозговом канале (стержни, штифты и пр.)
Эндопротезирование, остеосинтез
Липосакция (во время косметических операций)
При в/венной инфузии  жировых эмульсий
	ПРИМЕЧАНИЕ: раннее нарушение сознания,  возбуждение, бред, делирий, кома, парезы, параличи, острая дыхательная недостаточность по типу  респираторного дистресс-синдрома, тахикардия, петехиальные высыпания  на коже щек, шеи, груди, плечевого пояса, конъюнктиве, гипертермия по типу постоянной лихорадки  (до 39-40С)

Воздушная легочная эмболия
Наличие воздуха в правом желудочке приводит к появлению специфического шума «мельничного колеса»
Тяжесть симптомов и смертность зависят от объема воздуха попавшего в вену и скорости его введения
По некоторым данным, смертельной дозой для взрослого человека является введение в вену 200-300 мл воздуха со скоростью 100 мл/сек.
Гемодинамические  нарушения возникают в результате обструкции выносящего тракта  правого желудочка или легочных артериол смесью пузырьков воздуха и фибрина, который образуется в полостях сердца
Опухолевая легочная эмболия
Легочная эмболия фрагментами опухоли редко диагностируется при жизни. Рентгенологически она напоминает пневмонию, туберкулез.
Следует  чаще искать опухоли в сердце (миксомы), а также опухоли печени
Эмболия околоплодными водами
Она возникает очень редко и характеризуется высокой летальностью матери и плода.
Возникает внезапная одышка, цианоз, шок, возможен отек легких
Диагноз ставится методом исключения
Классификация (упрощенная) ТЭЛА
По объему поражения ( массивная, немассивная)
По остроте развития  ( острая, подострая, хроническая, рецидивирующая)
По клинической симптоматике  (инфарктная пневмония, острое легочное сердце, немотивированная одышка)
 Классификация по В.С.Савельеву, 1983 г.
По локализации:
центральная (проксимальные окклюзии – главный легочный ствол, легочные стволы),
периферическая (дистальная окклюзия - сегментарные артерии, долевые артерии)
По степени нарушения перфузии легких: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая
По характеру гемодинамических расстройств: умеренные, выраженные, резко выраженные

Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений
Первичные (врожденные), т.е. ТРОМБОФИЛИИ
Дефицит антитромбина ΙІІ
Дефицит протеина С
Мутация фактора V (Лейден)
Врожденная гиперфибриногенемия
Мутация к гену протромбина
Сниженный уровень плазминогена или активаторов плазминогена, повышение уровня факторов свертывания крови VІІІ, X
И другие

Вторичные (приобретенные факторы)
Хирургические вмешательства
Различные травмы
Параличи, парезы
ИБС, хроническая  сердечная недостаточность
ХОБЛ
Сепсис
Любые острые инфекции
Злокачественные опухоли
Гормонотерапия, химиотерапия
Возраст старше 40 лет
Длительная иммобилизация
Хронические венозные заболевания
Прием оральных контрацептивов и терапия эстрогенами

Приобретенные факторы (продолжение)
Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе
Беременность до 6 недель и роды
Нефротический синдром
Повышение вязкости крови (особо обратить внимание на жажду, злоупотребление сауной, загорание, ограничения водного режима, кровопотеря, диуретики, полицитемия (болезнь Вальденстрема)
Вторичный антифосфолипидный синдром
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Всевозможные артриты
Ожирение
Длительные авиаперелеты, курение
Нахождение катетера в какой-либо вене
Диагностика венозных тромбозов
Диагностика венозного тромбоза, особенно неокклюзионного, не всегда бывает простой. Если бы это было легко делать - не было бы так много  случаев ТЭЛА
В принципе следует  выявлять острую венозную недостаточность
Симптом Гоманса- появление  резкой болезненности при тыльном сгибании стопы
Симптом Лувель-Лубри – или кашлевая проба
Симптом Опитца-Раминеца или манжеточная проба. При создании давления в манжетке до 60-70 мм рт.ст.  Возникает резкое усиление боли в конечности
Симптом Мозеса - сдавливание голени вначале в передне-заднем направлении, а затем с боков.  Боль появляется при первом сдавливании (передне-заднее)
Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений
Триада  Р. Вирхова
Повреждение эндотелия любого характера (воспалительного, травматического, ятрогенного и т.п.)
Замедление или прекращение венозного кровотока
Гиперкоагуляция или депрессия
	противосвертывающей системы
Дополнение к патогенезу ТЭЛА
Развитие гипертензии в системе легочной артерии
Развитие острого или подострого синдрома «легочного сердца»
Уменьшение сердечного выброса с падением АД
Развитие осложнений (инфаркта легкого, плеврита, пневмонии, недостаточности кровообращения и др.)
Наличие  гипоксии организма
Развитие острой правожелудочковой недостаточности
Неспособность в большинстве случаев  организма к спонтанному тромболизису (нужна экстренная помощь врача)
Развитие сосудистого спазма, бронхоспазма
Формирование в дальнейшем хронической легочно-сердечной недостаточности
ДИАГНОСТИКА  ТЭЛА
Диагностика ТЭЛА не всегда проста. Точнее всегда не проста.
Клиническая симптоматика напрямую зависит от локализации распространенности эмболического процесса
Для массивной эмболии характерны признаки острой сердечно-сосудистой  недостаточности. При  поражении дистальных сегментов ЛА  клиника проявляется в виде инфаркта легких и инфарктной эмболии
Вот почему, если у пациента несколько часов тому назад  возникли плевральные боли и кровохарканье, то это значит, что ТЭЛА возникла 2-3 дня тому назад
ДИФФЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА  ТЭЛА
Довольно сложна, поскольку подобную клиническую картину можно иметь и при ряде других  заболеваний
Инфаркте миокарда
Острой коронарной недостаточности
Острой сердечно-сосудистой недостаточности
Бронхиальной астме
Пневмонии
Спонтанном пневмотраксе
Расслаивающей аневризме дуги аорты
Перикардите и др.

Особое предостережение
Бывает, что причиной ТЭЛА являются неправильные действия врачей: не видя клиники  острого венозного тромбоза, назначают ЛФК, массаж, лечебную гимнастику
Игнорируют эластическое бинтование ног
Своим ходом отправляют больных в стационар
Выполняют функциональные венозные пробы
Флебография при флотирующем тромбозе

Дополнительные методы исследования при  ТЭЛА
ЭКГ – для дифф.диагностики с перикардитом, инфарктом
Рентгенография грудной клетки
Ангиопульмонография
Дуплексное сканирование глубоких вен
Сцинтиграфия легких
Измерение газов крови
D- dimer  тест - используется вместе с дуплексным сканированием вен при подозрении на тромбоз вен и эмболию. Требуется 3-4 часа для определения результата
Плетизмография
Флебография, эхокардиография
КТ с ангиографией, МРТ

Лечение ТЭЛА
Лечебные мероприятия при ТЭЛА должны решать ряд задач: устранение опасности гибели больного от острой сердечно-сосудистой недостаточности, предупреждение развития хронической постэмболической легочной гипертензии, профилактику рецидива ТЭЛА
Первые две задачи реализуются с помощью хирургической и медикаментозной дезоблитерации легочного русла
Всем должно быть понятно, что всех больных нельзя подвергнуть хирургической оперативной дезоблитерации, поскольку нужен АИК.
Основная часть (большинство)  больных при любых обстоятельствах будет лечиться  консервативно (медикаментозная дезоблитерация) с помощью активаторов фибринолиза
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

Обработка поверхностной бедренной вены

Тромбэктомия из  бедренной вены

Тромбэктомия из подвздошных вен

ПРОФИЛАКТИКА  ТЭЛА
Такое опаснейшее заболевание как ТЭЛА значительно выгоднее и проще предупредить, нежели лечить с неизвестным никому прогнозом
Профилактика ТЭЛА может быть:
Первичной  и вторичной
Специфической и неспецифической
Оперативно-хирургической
Эндовазальной
Первичная – это предупреждение  первичного тромбообразования в венах (специфическая и неспецифическая)
Неспецифическая профилактика первичного тромбообразования
Максимально ранняя активизация
Недопущение сгущения крови из-за обезвоживания
Возвышенное положение
Эластическое бинтование
Дыхательная гимнастика
Использование массажных аппаратов

Специфическая  профилактика первичного тромбообразования
Это все способы коррекции нарушений свертывания крови
Коррекция нарушений противосвертывающей системы
Использование низкомолекулярных гепаринов
	(клексан, фраксипарин, кливарин, фрагмин, арикстра и д.р.)
Главным достоинством НМГ является меньшая частота геморрагических осложнений, меньшее воздействие на тромбоциты, длительный эффект, отсутствие лабораторного контроля
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА
Это как можно раннее и как можно эффективное лечение уже возникших венозных тромбозов с целью недопущения эмбологенных осложнений
	(как оперативное так и медикаментозное –тромболизис)
Эмбологенные тромбы

Современные кава-фильтры

Возможные последствия венозных тромбозов и ТЭЛА
После перенесенного  венозного тромбоза, если даже ТЭЛА не произошла, может остаться  ПТБ
После перенесенной ТЭЛА  может остаться  синдром «легочного сердца».
В ряде случаев может остаться и ПТБ и «синдром легочного сердца»
Консервативное лечение ТЭЛА
Считается, что возможности консервативного лечения невелики, но по статистике именно большинство больных во всех ЛПУ лечатся консервативно
Эффективность консервативного лечения ТЭЛА  напрямую зависит от применения или неприменения ТРОМБОЛИТИКОВ
	(стрептокиназы, кабикиназа, авелизина, целиазы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена, алтеплазы и др.)
ОСОБОЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ - тромболитическая терапия связана со значительным риском кровотечения, особенно при наличии у больного  каких-то заболеваний (опасных в плане кровотечений), а также  абсолютных или относительных противопоказаний для осуществления тромболитической терапии
	Короче говоря, показание одно, а противопоказаний МНОГО
Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
Повреждение или новообразования центральной нервной системы
Тяжелая травма (любая) или оперативное вмешательство
	(также практически любое, особенно на полостях) в предшествующие 10 суток
Повреждения головы в предшествующие 3 недели
Желудочно-кишечные кровотечения в предшествующий месяц
Продолжающееся кровотечение

Относительные противопоказания для  тромболитической терапии
Преходящие нарушения мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
Прием антогонистов витамина К
Беременность и 1-я неделя после родов
Пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 суток
Травматическая реанимация
Рефрактерная гипертензия (АД свыше 180 мм.рт.ст.)
Тяжелые заболевания печени, инфекционный эндокардит, пептическая язва желудка

 Схемы лечения наиболее используемых тромболитиков
Стрептокиназа: простая схема - 250000 МЕ за 30 минут, затем 100000 МЕ/час в течение 12-14 часов.
	Ускоренная схема – 1,5 млн МЕ за 2 часа.
УРОКИНАЗА: простая схема - 4400МЕ/кг за 10 минут, затем 4400МЕ/кг в течение 12-24 часов
	Ускоренная схема - 3 млн МЕ за 2 часа
АЛТЕПЛАЗА: простая схема – 100 мг за 2 часа
	Ускоренная схема – 0,6 мг/кг за 15 минут (максимальная доза - 50 мг)
Антикоагулянтная терапия ТЭЛА(прямые антикоагулянты)
Нефракционированный гепарин (обычный) – в/в болюсно 80 ЕД гепарина на кг веса ( или 5000 ЕД ) и инфузия в течение 3-4 часов, затем индивидуальное дозирование гепарина (подкожно) по  показаниям	активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) - держать АЧТВ в 1,5-2 раза выше исходного.
	Можно ориентироваться и  по времени свертывания крови
Далтепарин натрия (ФРАГМИН) - п/к 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или подкожно по 250 МЕ/кг  (максимально 18000 МЕ) 1 раз в сутки
Надропарин кальция (ФРАКСИПАРИН) – п/к 86МЕ/кг 2 раза в сутки или п/к 172 МЕ/кг (максимально 17100МЕ)  1 раз в сутки
Эноксипарин натрия (КЛЕКСАН) - п/к 100 МЕ (1мг/кг 2 раза в сутки или подкожно 150 МЕ (1,5 мг) /кг – один раз в сутки
ФОНДАПАРИНУКС НАТРИЯ (АРИКСТРА) – п/к 2,5 мг 1 раз в сутки  при массе тела до 50кг, или 5мг 1 раз в сутки при массе тела 50-100 кг, или 7,5 мг 1 раз в сутки при массе тела свыше 100 кг.

Антикоагулянтная терапия ТЭЛА (непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина К)
Эффект антогонистов витамина К  появляется и исчезает медленно (в течение нескольких суток). Поэтому они не подходят для  раннего периода лечения тромбоэмболических ситуаций
В настоящее время среди антогонистов витамина К все клиницисты отдают предпочтение ВАРФАРИНУ
Лечение варфарином должно проходить под контролем МНО
	(международного нормализованного отношения)
Терапевтическое значение МНО у больных с ТЭЛА находится в диапазоне 2,0-3,0. Оптимально МНО = 2,5
Переход с лечения прямыми антикоагулянтами на непрямые должен осуществляться в течение не менее 5 суток
Парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия можно прекратить только после того, как  в двух последовательных анализах МНО оно будет находится в границах терапевтического диапазона (но не менее 2,0)
Эндовазальное медикаментозное лечение ТЭЛА
Это использование тромболитиков и прямых антикоагулянтов  путем их введения  непосредственно к месту расположения  тромбов или эмболов
Метод дополняет  ангиопульмонографию, т.е переводит диагностику сразу в лечение
Стратегия профилактики ТЭЛА

Окончание лекции
БЛАГОДАРЮ ЗА  ВНИМАНИЕ

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам:

Специфическая и неспецифическая профилактика тромбоэмбологенных осложнений у хирургических больных.
Профилактика эмболии лёгочной артерии у больных хирургического профиля.


title: Скачать презентацию или конспект Stomach cancer symptoms

extracted_text:
Stomach Cancer Symptoms
Risks and Prevention
Stomach cancer symptoms are triggered whenever an ulcer or tumor/lump forms within the inside from the stomach walls. Oftentimes, it takes place the cancerous cells make their base within the stomach without giving any hint of the physical tumor. For this reason stomach cancer isn't necessarily detected over time.Initially, cancer stays within the bounds from the stomach. Gradually, but surely, it'll spread with other regions which are in close closeness towards the stomach.
The various kinds of stomach cancer are often categorized on foundation of their host to origin. Different kinds:
Lymphomas - In this kind of stomach cancer, the lymphatic systems will get affected first and therefore it's known so.
Carcinoid tumor - Here, the very first target from the cancerous cells may be the neuroendocrine system.
Carcinomas - There's a particular cell contained in the liner from the stomach. It's called squamous. Carcinomas cancer starts within this cell.
Sarcomas - This cancer affects the stomach's muscle layer
Doctors have yet been not able to recognize the precise reasons for the growing cancer cases. However, within the period, they've recognized certain elements which might lead to stomach cancer:
Chain smoking.
Weight problems.
Use of excessive red-colored meat and salt.
Excessive alcoholic consumption.
Frequent acidity reflux.
Hereditary.
Being male.
Patients are usually above age 60.
Most of patients had the bloodstream group A.
Initial stage signs and symptoms:
Problems in ingesting is the basic stomach cancer symptom.
An individual does not experience hunger more often than not and whenever he/she does, even eating in small amounts helps make the person feel bloated and uncomfortable.
An individual feels underneath the weather more often than not and does not feel as much as any physical task.
Publish meals, the individual will get uncomfortable and faces acid reflux.
Discomfort within the stomach.
Signs and Symptoms noticed in the advanced stages:
Bloody coughing.
Weight loss.
The individual excretions are dark colored.
A lump, that is really the tumor, might be felt within the stomach from the patient.
Stomach Cancer Symptoms
One factor to bear in mind is the fact that these signs and symptoms, though noticed in patients identified with stomach cancer symptoms, are by no means sufficient enough for any self-diagnosis. It might be signs of a different disease and when you find these signs and symptoms, a healthcare facility may be the to begin with to visit.Just like other kinds of cancer, the remedies for stomach cancer are chemotherapy, surgery, biological therapy and radiotherapy.


title: Скачать презентацию или конспект Пневмонии у детей - диагностика и лечение

extracted_text:
Пневмонии у детей
Лекция-семинар для студентов РУДН
Пневмония
 полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани), диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и, как правило, локальным физикальным и рентгенографическим данным.

Эпидемиология
 Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет 4-17 на 1000  детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [Таточенко В. К., 1994].
Зарубежные источники при использовании более широких критериев (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, в т. ч. в отсутствие очага или инфильтрата на рентгенограмме) приводят показатели на порядок выше – 20-80 на 1000 детей [Pechere J.-C., 1995].
Доля пневмоний в общей массе ОРЗ составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у более старших [Таточенко В. К., 1994].

Классификация пневмонии у детей 2008
Этиология
Внебольничная пневмония – пневмония, возникшая у ребенка в обычных условиях его жизни.
* Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002
Роль вирусов в развитии пневмонии у детей *
Бактериальные возбудители пневмонии в различные периоды детства *
этиология
* Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда.
Бактериальная этиология госпитальных вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного *
* Самсыгина Г.А., 2006
Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей *
этиология
* Самсыгина Г.А., 2006
Этиология врожденной пневмонии
этиология
Крупозная пневмония - вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание
Особенности:
острейшее начало
у детей встречается обычно после 5 лет
распространение инфильтрации по типу «масляного пятна»
артериальная гипотензия,  требующая введения кардиотоников и госпитализации в положении лежа

классификация
Затяжная пневмония Диагностируется на сроках от 6 недель до 8 месяцев
у детей встречается редко
морфологически соответствует облитерирующему бронхиолиту / организующейся пневмонии
* Лобарная пневмония. Затяжное течение – организация фибрина и разрастание грануляционной ткани в полостях альвеол (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2004)
Патогенез
Колонизация дыхательных путей и распространение в нижние отделы респираторного тракта (пути)
бронхогенный (аутоинфекция при большинстве случаев домашней пневмонии)
контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы Ламберта при крупозной пневмонии
аэрогенный (при легионнелезе, общих инфекциях, например чуме, бруцеллезе)
гематогенный (метастатическая пневмония при сепсисе)
лимфогенный (стрептококковая)
Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония:
паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая, очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая (лобарная). Обычно бактериальной этиологии, нейтрофильная инфильтрация
интерстициальная (стромальная): очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом. Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная этиология, лимфоцитарная инфильтрация. Частота 1-13-15%
патогенез
III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови ограничены (Зильбер А.П., 1989)
вентиляционная:
обструктивная,
рестриктивная,
центральная
диффузионная
перфузионная

патогенез
IV. Гипоксия
дыхательная
гемическая (анемия)
циркуляторная
тканевая
патогенез
V. Органные поражения
патогенез
Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии
Начало осмотра (критерии ВОЗ):
лихорадка более 38 0С более 3 дней  и/или
тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или
втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
инфекционный токсикоз
Локальные симптомы:
укорочение перкуторного звука и/или
 локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или
локальные хрипы, крепитация
асимметрия влажных хрипов
Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л
Критерии клинической диагностики пневмонии                        (Таточенко В. К., 1994, 2006):
При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико-морфологическую форму заболевания.
Основные диагностические критерии        врожденной пневмонии:
очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые 3 суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);
высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
диагностика
При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев: основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).
Вспомогательные диагностические критерии:
лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
отрицательная динамика в общем анализе крови на 2-3 сутки жизни;
усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;
наличие инфекционных заболеваний у матери;
наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;
наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;
увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
тромбоцитопения менее 170×109/л;
концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
диагностика
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Клинико-рентгенографическими критериями госпитальной пневмонии являются:
появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме и
три или более из следующих признаков:
повышение температуры тела более 38 0С,
РаO2 <70 мм. рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или
 РаO2/FiO2 <240 мм. рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода),
кашель,
одышка,
аускультативные признаки пневмонии,
лейкопения <4*10 9/л или
лейкоцитоз >12*10 9/л с палочкоядерным сдвигом >10%.
диагностика
При молниеносном развитии пневмонии возможны                 рентгеннегативные варианты
Характеристика типичных и атипичных пневмоний
диагностика
Рентгенодиагностика пневмоний
Тип инфильтрации:
Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол
     (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств)
     инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы»
Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух
     (ground-glass opacity, симптом матового стекла)

диагностика
Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.
Рентгенологическая диагностика.Стадии пневмонии.
Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.
Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
диагностика
Тяжесть пневмонии обусловлена дыхательной, сердечной недостаточностью, инфекционным токсикозом, наличием осложнений.
Критерии тяжелого течения пневмонии                                                                    (Самсыгина Г.А., 2006, Рекомендации Российского общества пульмогологов по диагностике внебольничной пневмонии у госпитализированных взрослых пациентов, 2003)
* - при наличии хотя бы одного из критериев пневмония расценивается как тяжелая
Осложнения
Синпневмонический плеврит – гнойный, фибринозно-гнойный развивается одновременно с пневмонической инфильтрацией.
Метапневмонический плеврит - серозно-фибринозный, иммунопатологической природы, проявляется на фоне обратного развития пневмонии, после 1-2 дней нормальной/субфебрильной температуры тела или одновременно с развитием легочной деструкции. Типична высокая лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. Используются НПВП.
Активность различных антибиотиков в отношении основных возбудителей «домашней» пневмонии *
* Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2004
терапия
Макролиды, действующие на внутриклеточные патогены
терапия
Антибактериальная терапия пневмоний новорожденных
Деэскалационная терапия госпитальной пневмонии
Назначение АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, создающих высокие концентрации в дыхательных путях и активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-);
Комбинированная АБ-терапия.
Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии является сомнительной;
Начинать лечение ГП нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально;
Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения.
Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию;
Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.
Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей


title: Скачать презентацию или конспект Компоненты и основные этапы общей анестезии. Классификация видов обезболивания.

extracted_text:
Компоненты и основные этапы общей анестезии. Классификация видов обезболивания.
АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Выполнил(а): Браун А.В. 6/114 группа
Проверил: Сыздыкбаев М.К.

Астана 2015г.
Анестезия
 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова).
 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Общая анестезия - это искусственно вызванная гипорефлексия с полным выключением сознания, болевой чувствительности и торможением широкого спектра соматических и вегетативных рефлексов, достигаемая с помощью фармакологических средств.
Классификация методов обезболивания
Местная анестезия
Регионарная анестезия
Общая анестезия
Общая анестезия
Основные компоненты общей анестезии:
1. Выключение сознания.
Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).
Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Периоды (этапы) общей анестезии.
1. Период введения (вводная анестезия, индукция).
2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).
3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия.
Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.
В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).
В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Масочный способ
Капельный и аппаратный способ введения

Неингаляционный наркоз

Используются препараты:
Кетамин
Барьитураты
Пропофол
Оксибутират натрия
Бензодиазепины
Комбинированные методы общей анестезии

СХЕМЫ:
Местная анестезия
- может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим факторам относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают:
1. Поверхностную (терминальную, аппликационную),
2. Инфильтрационную
3. Регионарную анестезию.
стволовая,
плексусная,
внутрикостная,
внутривенная,
внутриартериальная,
ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия).

К физическим факторам относится охлаждение области предполагаемой операции или повреждения льдом или хлорэтилом.

Преимущества местной анестезии:
а) безопасность;
б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);
в) дешевизна.
Недостатки:
а) невозможно управлять функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;
б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;
в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);
г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:
1) введение анестезирующего вещества;
2) выжидание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тканей);
3) полное обезболивание;
4) восстановление чувствительности.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Поверхностная, или терминальная, анестезия возможна только при операциях и манипуляциях на слизистых оболочках, которые смазывают или орошают раствором анестетика. Поэтому этот метод в основном применяется в офтальмологии, отоларингологии и урологии.
Для анестезии используют 0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор ксикаина, 10% раствор новокаина. Для поверхностной анестезии кожи применяют метод замораживания хлорэтилом.
В хирургической клинике поверхностная анестезия наиболее часто применяется при бронхологических исследованиях (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия) и лечебных процедурах (эндотрахеальные вливания лекарственных веществ), а также эзофагоскопии, гастроскопии и дуоденоскопии.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Всеобщее распространение получил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная тугая инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина по фасциальным футлярам — «тугой ползучий инфильтрат».
Используются слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5% растворы до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы:
 внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;
 тугая инфильтрация подкожной клетчатки;
 после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апоневроз;
 после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;
 после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюшины.
При анестезии по А. В. Вишневскому «операция идет при постоянной смене ножа и шприца. Наряду с полным обезболиванием, тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тканей.

Регионарная анестезия
Достоинства регионарноых методов анестезии

1. Надёжная интраоперационная анестезия за счёт фармакологического контроля боли на спинальном или периферическом уровне.
2. Эффективная вегетативная блокада с минимальным влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля.
3. Возможность использования управляемой седации различной степени, а не выключение сознания, что обязательно при проведении общей анестезии.
4. Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеоперационного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление ментальной функции и двигательной активности).
5. Снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии.
6. Уменьшение риска возникновения тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
7. Сохранение контакта с пациентом во время операции.
8. После ортопедических и травматологических вмешательств, выполняемых в условиях регионарной анестезии, оптимизированы условия для иммобилизации повреждённой конечности.
9. Ещё более значимым представляется преимущество регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возможен ранний контакт матери и новорожденного.
10. Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой являются релаксанты и ингаляционные анестетики.
11. Регионарная анестезия обладает меньшим потенциалом индукции системной воспалительной реакции и иммунодепрессивным эффектом по сравнению общей анестезией.
12. Экологическая целесообразность применения регионарной анестезии – снижение «загрязнения» операционных.
13. При использовании регионарной анестезии отмечено статистически достоверное укорочение сроков пребывания больных в ОИТ и длительности госпитального лечения.
В целом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода.

Основные методы регионарной анестезии
Периферические блокады:
П р о в о д н и к о в а я       а н е с т е з и я
Стволовая анестезия
Анестезия сплетений
В н у т р и к о с т н а я*
Р е г и о н а р н а я    в н у т р и в е н н а я*
Центральные сегментарные блокады:
С у б а р а х н о и д а л ь н а я (спинальная, субдуральная)
Э п и д у р а л ь н а я (перидуральная)
каудальная;
люмбальная;
торакальная
*внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии .
 Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.
Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) является мощным анестетиком длительного действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо– и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора.
Ультракаин (артикаин) - является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.
Ропивакаин (наропин) - применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для продленной эпидуральной анестезии в хирургии.

Эпидуральная анестезия.
Преимущества:1.Большая длительность анестезии. Например: одномоментное введение 2% р – ра лидокаина в эпидуральное пространство обеспечивает длительность анестезии в среднем 90 мин. 2.Возможность проведения послеоперационной аналгезии.По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.3.Меньшая выраженность гипотензивной реакции.Это преимущество более отчетливо проявляется, если была выполнена катетеризация эпидурального пространства.
Недостатки.1.Опасность внутрисосудистого введения.2.Опасность субарахноидального введения. 3.Удлинение времени между индукцией и началом операции. 4.Технические трудности. Просвет эпидурального пространства составляет приблизительно 5 мм, и требуются хорошие мануальные навыки для его идентификации. Пункция твердой мозговой оболочки (встречается в 1 – 3% случаев) приводит к сильным постпункционным головным болям. Частота неадекватной анестезии, по данным разных авторов, составляет 3 – 17 %.5.Токсическое влияние анестетика на плод. Используются сравнительно высокие дозы местного анестетика. Поэтому тонкие физиологические исследования всегда выявляют определенную степень угнетения плода, что ухудшает его адаптацию. Справедливости ради, следует заметить, что при правильно проведенной анестезии клинические признаки угнетения плода выявляются редко.

Спинальная анестезия.
Достоинства.
1.При спинальной анестезии проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. 2.Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости – идеальный ориентир для идентификации положения  иглы.3.Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга.4.Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3 – 4 минуты.5.При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.  6.Спинальная анестезия значительно дешевле эпидуральной и общей анестезии.

Недостатки.1.Гипотензия. Несмотря на профилактические мероприятия регистрируется в 20 – 60% случаев. Ликвидируется введением раствора эфедрина. Продленная спинальная анестезия устраняет указанный недостаток, но высокая стоимость набора, и сложность установки катетера, делают эти методику малодоступной. Из-за большей частоты неврологических осложнений (по сравнению с  одномоментной), широкое применение продленной спинальной анестезии в последние годы было приостановлено в ряде развитых стран.2.Ограниченная длительность. Как уже говорилось, длительность анестезии после однократного введения лидокаина составляет 60 – 70 минут, что иногда действительно недостаточно и требует дополнительных методов обезболивания. Бупивакаин действует более 2 часов. Этого времени вполне достаточно для вмешательства.3.Постпункционная головная боль. При использовании игл малого диаметра (от 22 калибра и выше - 0,6 – 0,3 мм), частота  возникновения постпункционной головной боли  сопоставима с частотой аналогичного осложнения при эпидуральной анестезии, и составляет приблизительно 1 – 2%.
Список использованной литературы
Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М.  Анестезиология и реаниматология. 2009г. Москва.
http://studentmedic.ru
http://onarkoze.ru


title: Скачать презентацию или конспект Профилактика плоскостопия

extracted_text:
Тема:
Профилактика плоскостопия.
Роль и значение стопы.
Опорная               Смягчающая удары
Таранная кость
Ладьевидная кость
Клиновидные кости
Плюсна
Кости пальцев
Кубовидная кость
Пяточная кость
Строение стопы
Плоскостопие – это изменение формы стопы, при которой происходит понижение ее сводов!
Причины появления плоскостопия.
Недостаток витаминов и микроэлементов в организме;
Осложнения от перенесенных заболеваний;
Травмы;
Избыточный вес;
 Наследственная  предрасположенность;
 Перегрузка стоп;
 Недостаточная физическая активность;
 Неправильно подобранная обувь;
Практическое задание:
определяем тип стопы по ее отпечатку на листе бумаги –
 плантограмма

Нормальная стопа
Уплощенная стопа
Плоская стопа
Как же не допустить плоскостопия?
?
?
?
Ура, я знаю!
Необходимо:
Уделять внимание воспитанию правильного  навыка ходьбы.
Правильно подбирать обувь.
Необходимо обращать внимание на гигиену стоп.
Хорошо организованный двигательный режим с обязательной ежедневной утренней гимнастикой и закаливанием.

Домашнее задание:
Учебник «Мой друг – физкультура»,
Глава 1, страница 24 – 32.


title: Скачать презентацию или конспект Современные эндоскопические методы диагностики в отоларингологии. Лечение неотложных ЛОР патологий

extracted_text:
Современные эндоскопические методы диагностики в отоларингологии. Лечение неотложных ЛОР патологий
Диагностическое эндоскопическое исследование дает возможность поставить диагноз, верифицировать его морфологически, оценить распространенность процесса и выработать оптимальную лечебную тактику. Благодаря постоянному усовершенствованию эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария, а также разработке и внедрению новых способов лечения многие заболевания можно лечить через эндоскоп
Также  при необходимости, можно взять маленький кусочек ткани на исследование – биопсию.
Актуальность
Ларингоскопия – для исследования гортани
Отоскопия – для исследования наружного уха
Риноскопия – для осмотра полости носа.

Для исследования разных органов используются различные методики эндоскопического исследования:
Ларингоскопия  — метод визуального исследования гортани. Выделяют непрямую, прямую, ретроградную ларингоскопию. Данная методика выполняется с целью осмотра гортани при диагностических и лечебных мероприятиях.
Непрямую ларингоскопию выполняют взрослым и детям старшего возраста с помощью специального зеркала, для освещения используют лобный фонарь или рефлектор, отражающий свет лампы.
При прямой ларингоскопии больному в рот вводится ларингоскоп. За счет запрокидывания головы наблюдается выпрямление угла между осью ротовой полости и осью полости гортани. Таким образом врач, отодвигая клинком ларингоскопа язык и подсвечивая фонариком, вмонтированным в ларингоскоп, может непосредственно глазами наблюдать внутренность гортани

Ларингоскопия
Также имеется возможность контролировать процесс интубации на беспроводном мониторе , изображение на который поступает с прикрепляемой на корпус ларингоскопа  портативной беспроводной видеокамеры, которая может подсоединяться к любому внешнему монитору или ПК.
Ларингоскоп- лёгкий, (весом ~ 110 грамм), портативный оптический прибор, специально разработанный для проведения ЭТТ через голосовую щель с минимальным риском для пациента. Это устройство, позволяет визуально наблюдать за ходом интубации с помощью оптической системы, встроенной в корпус прибора. На конце клинка ларингоскопа находится низкотемпературный светодиод. Также прибор снабжен системой противозапотевания оптики – для полного визуального контроля за ходом интубации.
Заведомо осложнённая ларингоскопия.
Пациенты с повышенным риском трудной интубации
Экстренная ситуация при неудачной прямой ларингоскопии
Трахеальная интубация пациента в сознании .
Пациенты с иммобилизацией шейного отдела позвоночника (Anesthesiology, 2007; 107:53-9).
Пациенты с инфекционными заболеваниями (Internet Journal of Airway Management).
Помощь при трахеостомии
Пациенты с ИБС и аритмиями
Пациенты с политравмой.
Экстренная и догоспитальная ларингоскопия
Пациенты, нуждающиеся в интубации в сидячем положении.
Замена ЭТТ у тяжелобольных при трудных интубациях
Установка двухпросветных эндобронхиальных трубок
ЛОР пациенты.
Заведение фиброскопа и гастроскопа.
Обучение фиброскопии.
Удаление инородных тел.

Прямая ларингоскопия Области применения оптического ларингоскопа
Отоскопия  — осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при её разрушении — барабанной полости с применением специальных инструментов. Под контролем отоскопии производят туалет уха, удаление инородных тел, полипов и грануляций, а также различные операции — парацентез, тимпанопункцию.
Современный отоскоп представляет собой небольшую оптическую систему с осветителем и воронкой, размещённую на отсоединяемой рукоятке. Различают отоскоп диагностический и операционный, конструкция которого имеет открытую оптику и позволяет использовать различные ЛОР-инструменты для проведения лечебных манипуляций. Для врачей, практикующих на выезде, производители разработали карманный отоскоп. Это полнофункциональный портативный отоскоп с меньшими габаритами и весом, легко помещающийся в карман и закрепляющийся в нём при помощи надёжной клипсы на рукоятке.Современные технологии позволяют вмонтировать в корпус отоскопа миниатюрную видеокамеру. Видеоотоскопы подключаются к мониторам различного типа и позволяют врачу не только производить осмотр, но и демонстрировать изображение коллегам, студентам медицинских учебных заведений или пациенту.

В медицине принято различать три основных вида риноскопии: переднюю, среднюю и заднюю риноскопию. Передняя риноскопия проводится с помощью носового зеркала. Эта процедура позволяет врачу осмотреть на предмет состояния (нормального или аномального/видоизмененного) передние и средние отделы полости носа.Средняя риноскопия – обследование медиком, в первую очередь, среднего носового хода, а также верхних отделов полости носа. Осуществляется при помощи носового зеркала с удлиненными носовыми расширителями.Задняя риноскопия призвана исследовать состояние задних отделов полости носа
Риноскопия- инструментальный метод визуального диагностического обследования полости носа при помощи носовых расширителей, носоглоточного зеркала или других приборов.
Риноскоп — эндоскопический инструмент для исследования состояния слизистой оболочки, поиска патологий почти в любом отделе носовой полости, что делает его более эффективным, чем традиционный осмотр.
Конструкция риноскопа состоит из внешней трубки и окулярного оголовка, состоящего из корпуса, световодного разъема и наглазника.
Современные риноскопы оснащены оптическими трубками с расширенным полем обзора, которые работают как визуально, так и в комплекте с эндовидеосистемой. Использование новых оптических технологий в изготовлении линз и просветлении оптических поверхностей позволяет добиваться высокого светопропускания и равномерного распределения света. В результате доктор получает детальное и подробное изображение носовой полости и может действовать более точно и уверенно.

Конструкция риноскопа
кровотечения из верхних дыхательных путей,
фурункул носа,
стеноз гортани,
 дифтерия гортани,
 инородные тела дыхательных путей,
острый стенозирующий ларинготрахеит,
химическая травма пищевода,
 отогенные и риногенные внутричерепные осложнения.
Неотложные состояния в отоларингологии:
Причины:Местные: травматические повреждения занимают первое место среди местных причин носовых кровотечений,
атрофический ринит, полипоз носа, ангиофиброма перегородки носа, юношеская ангиофиброма носоглотки, злокачественные новообразования полости носа;К причинам общего характера относятся изменения в сосудистой стенке и составе крови, которые наблюдаются при:- инфекционные заболеваниях;- болезни печени (гепатиты,циррозы);- заболевания системы крови).

Носовое кровотечение.
Первая помощь:- измерение АД;-придать горизонтальное положение туловищу с возвышенным головным концом;- приложить пузырь со льдом к переносице и затылку;- местные мероприятия: тампон с перекисью водорода ввести в полость носа с прижатием крыла носа; прижигание кровоточащего участка 10-40% р-ром ляписа; криовоздействие; передняя и задняя тампонада; перевязка наружной сонной артерии.- медикаментозные средства общего воздействия: гипотензивные; коагулянты- децинон, этамзилат (от1 до 4мл); факторы, улучшающие свёртывание крови: хлористый кальций 20мл; глюконат кальция; фибриноген (200мл); ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота (200мл в/в кап.), гордокс; компоненты крови: тромбоцитарная масса, цельная кровь; витамины: аскорбиновая кислота, викасол (вит.К).
Лечение носовых кровотечений
Источником кровохаркания могут служить варикозно-расширенные вены глотки, язычной миндалины, гортани и трахеи, особенно у лиц старческого возраста, у больных с пороками сердца, заболеванием лёгких, циррозом печени, хроническим нефритом. Гемофилия и другие заболевания крови нередко сопровождаются кровотечением и кровохарканием из глотки, гортани и трахеи. Моментами, способствующими кровотечениям, являются сильный кашель, отхаркивание, физическое напряжение.
 КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ
Основным является предоставление больному покоя. Необходимо поместить больного в постель в полу сидячем положении (с приподнятой головой). При кровотечениях из глотки и трахеи рекомендуется молчание, холодная или чуть тёплая пища, глотание кусочков льда, свежий воздух, при необходимости гемостатическая терапия.Только при очень серьёзных кровотечениях, когда общее лечение оказывается неэффективным, может потребоваться трахеотомия или ларинготомия с последующей тампонадой гортани или трахеи.
Лечение
гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и клетчатки. Широкое вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей является качественным отличием фурункула от близкого к нему по этиологии и патогенезу остиофолликулита. В связи с особенностями венозной системы лица и вероятностью быстрого развития тромбоза кавернозного синуса. Фурункул носа в отличие от других локализаций является опасным и тревожным заболеванием.Фурункул локализуется на кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки и дна носа. Появляется постепенно нарастающее покраснение кожных покровов, болезненная инфильтрация мягких тканей.
Фурункул носа
Лечение.Лечение зависит от тяжести заболевания:1) Амбулаторно при неосложнённом течении: УФО, УВЧ, ихтиоловая, тетрациклиновая мазь, непрямые антикоагулянты (аспирин).2) Госпитализация: у детей; при наличии септических проявлений; ри симптомах воспаления (тромбоза) лицевой вены.
Терапия: вскрытие гнойника, антибактериальная терапия, прямые антикоагулянты (гепарин) под контролем свёртывающей системы крови.

Стенозы гортани — сужение просвета гортани, ведущее к затруднённому дыханию через неё.По времени развития различают следующие формы стенозов:Молниеносный (развивается в течении нескольких секунд, минут, например, при аспирации инородного тела);Острый (развивается в течение нескольких часов, до суток);Подострый стеноз (развивается в течении нескольких суток, до недели) — при дифтерии, травмах, хондроперихондритах гортани, параличах возвратных гортанных нервов;Хронический (несколько месяцев) развивается при опухолях и инфекционных гранулёмах гортани.
Лечение.1,2 стадии – консервативно; 3,4 ст.– трахеостомия, коникотомия.Консервативное лечение: глюкокортикоиды, антигистаминные ср-ва, глюкоза 40% в/в, мочегонные.
Стенозы гортани
Гортань поражается дифтерией в комбинации с дифтерией зева и носа.Пути заражения: воздушно-капельный; бытовой или алиментарный.Клиника определяется развитием острого стеноза гортани.
Для дифтерии характерна триада симптомов: затруднённое дыханме, изменение голоса вплоть до афонии, кашель, соответсвующий голосу.
Лечение- Госпитализация в инфекционное отделение.- Раннее введение противодифтерийной сыворотки.- Коррекция сердечно-сосудистых и почечных нарушений.- Детоксикация.- Интубация или трахеостомия при декомпенсации стеноза.

Дифтерия гортани
является наиболее частой причиной острого стеноза гортани у детей.
Синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами:- стенотическим дыханием;- лающим кашлем;- изменением голоса.
При развитии острого стеноза гортани рекомендовано введение следующих средств: раствор глюкозы 20% -20мл; раствор хлористого кальция 10%-0,2мл на 1 кг массы тела; раствор эуфиллина 2,4%-2-3 мг на 1кг массы тела; раствор димедрола 1%-1мл; раствор преднизолона 2-3мг на 1 кг массы тела.При неэффективности консервативного лечения рекомендуется продлённая интудация, в последующем трахеостомия.
Острый стенозирующий ларинготрахеит или круп
Осмотр трахеи – верхняя трахеостомия + бронхоскопия
Инородные тела бронхов
Лечение:
Доставка на машине СП в сидячем положении, при необходимости ИВЛ, сердечно-сосудистые средства, цититон, вдыхание кислорода.
Инородные тела трахеи и бронхов
Неотложная помощь на месте происшествия.- Анальгетики и наркотики в/м: вызвать рвоту, промыть желудок через толстый зонд (4-10 л) р-ром двууглекислой соды, жжёной магнезии.- Дыхательные и сердечные аналептики: кофеин, кордиамин, камфора.
На госпитальном этапе (хир. отд., отд. реанимации, интенсивной терапии).Борьба с шоком (анальгетики, спазмолитики, седативные препараты).Ликвидация ацидоза.Профилактика и лечение почечной недостаточности и токсического гепатита.Лечение ожога дыхательных путей.Лечение гнойных осложнений.

Химическая травма пищевода
ВСЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Пороки развития пищевода у детей

extracted_text:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ.  ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
http://prezentacija.biz/
Этапы развития детской хирургии в России
Первый этап – госпитальный: открытие хирургических отделений в детских больницах.
Второй этап – клинический: организация курсов и кафедр, открытие клиник хирургии детского возраста
Третий этап -  специализированный: открытие специализированных детских хирургических клиник (ортопедотравматологических, сердечно-сосудистых, урологических и др.)
Первые отделения и клиники детской хирургии.До 1917 г. в России имелось всего 15 детских хирургических отделений.
В 1869 г. в Петербурге открылось хирургическое отделение (зав. - Э. К. Вааль) при Больнице им. Ольденбургского (Детская больница им. К. А. Раухфуса)
В 1876 г В Москве первое детское хирургическое отделение (зав. - В. И. Иршик ) было открыто. во Владимирской больнице, (Детская клиническая больница им. Святого Владимира)
В 1887 г. открылось отделение в Ольгинской больнице, ныне Детская туберкулезная больница (зав. Л. П. Александров )
В 1897 г. - хирургическое отделение в Софийской б-це, ныне Детская больница им. Н. Ф. Филатова (зав. - Д. Е. Горохов )
В 1903 году - в Морозовской больнице
В 1922 г. в Петрограде на базе Больницы им. К. А. Раухфуса в Советском клиническом институте для усовершенствования врачей организована кафедра детской хирургии, которой заведовали Ф. К. Вебер, а затем профессор Н. В. Шварц.
В 20-е годы центром детской хирургии в Москве было отделение 1-й Детской клинической больницы, руководимое Т. П. Краснобаевым.
В 1931 г. во 2-ом Московском медицинском институте организована кафедра детской хирургии (зав. К.Д. Есипов, В.П. Вознесенский, С.Д. Терновский, Ю.Ф. Исаков)

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ  В РОССИИ
Терновский С.Д. 		    	    Исаков Ю.Ф.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ НА СТАВРОПОЛЬЕ
1977г. Приказом Министерства здравоохранения РСФСР на педиатрическом факультете Ставропольского государственного медицинского института был организован курс детской хирургии (зав. Курсом - доцент, к.м.н. Вереютин Ю.М.)
1979г. На курсе введена двухгодичная подготовка врачей-детских хирургов для практического здравоохранения через субординатуру и интерна-туру. Занятия с субординаторами и интернами проводили наиболее опытные хирурги: Вереютин Ю.М., Редько Н.И., Доронин В.Ф.
1995г. Приказом по Ставропольской государственной медицинской академии курс детской хирургии был преобразован в кафедру детской хирургии с ортопедией и травматологией. В связи с этим в состав кафедры влились новые кадры - профессор, д.м.н. Пожарский В.П. и доцент к.м.н. Панфилов Ю.В., ученики известного хирурга, ортопеда-травматолога профессора М.С. Макарова.
2005г. Кафедру возглавил выпускник Ставропольской медицинской академии профессор кафедры детской хирургии, д.м.н. Минаев С.В.
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ СтГМА
ПРОФЕССОРСКО-ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЙ СОСТАВ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой, профессор, д.м.н.  Минаев С.В.
ПРОФЕССОРСКО-ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЙ СОСТАВ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ
Профессор кафедры, д.м.н.
Пожарский В.П.
Доцент кафедры, к.м.н.
Доронин В.Ф.
ПРОФЕССОРСКО-ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЙ СОСТАВ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ
ассистент, к.м.н.
Тимофеев С.В.
ассистент, к.м.н.
Доронин Ф.В.
ассистент, к.м.н.
Исаева А.В.
ОСНОВНЫЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ СтГМА
1)	хирургия пороков развития и заболевания органов брюшной полости (портальная гипертензия, спаечная болезнь)
2)	торакальная хирургия (эхинококкоз, ГЭР)
3)	андрология и урология (острые заболевания яичка, варикоцеле, профилактика мужского бесплодия)
4)	гематогенный остеомиелит
5)	сколиотическая болезнь у детей
РАБОТА СНО КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ СтГМА
СТРУКТУРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Общепедиатрическое поликлиническое отделение
Центральная районная больница
Краевая/областная детская клиническая больница (хирургическое, травматолого-ортопедическое, урологическое, челюстно-лицевое, нейрохирургическое отделения)
Республиканская детская клиническая больница
(г. Москва)
Возникновение врожденных пороков развития в различные периоды органогенеза и эмбрионального гистогенеза
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕО - ПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ: СОЧЕТАННЫЕ ДЕФЕКТЫ
АТРЕЗИЯ ПИШЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ: СИНДРОМАЛЬНЫЕ ФОРМЫ
VATER-СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННОГО
атрезия пищевода, двусторонняя лучевая косорукость с аплазией первых пальцев кисти
ЭМБРИОГЕНЕЗ ПИЩЕВОДА (Merei JM et al., 2002)
              Норма                                     Атрезия пищевода
ЭМБРИОГЕНЕЗ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА (Jamal M.et al., 2002)
              Норма                                     Атрезия пищевода
СТАДИИ РАЗВИТИИ ПИЩЕВОДА
ВАРИАНТЫ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
МЕТОДИКА ЗОНДИРОВАНИЯ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА С ДИСТАЛЬНЫМ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫМ СВИЩОМ
Рентгенограмма                                      Схема
БЕССВИЩИВАЯ ФОРМА АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
Рентгенограмма                                      Схема
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА (Aggarwal S., 2003)
__________________________________________________________________
Виды пищеводно-тол-  Патология пищевода                    Исход	    	_
стокишечного анасто-   атрезия    рубцовое      без свищей     со свищами
               моза                                      сужение         абс.       %       абс.      %
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Конец в конец                       5                15               13         65            7        35
Конец пищевода в бок
задней стенки кишки          13               26               26         66,7       13        33,3
Конец пищевода в бок
передней стенки кишки       1                 3                 -            -             4      100
Бок в бок                                -                  2                  2       100            -        -
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
И т о  г о …………………      19               46                41         62,1       24       37,9
_________________________________________________________________

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ
ПИЩЕВОДНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА (Чепурной Г.И., Исаева А.В., 2005)

ФОРМИРОВАНИЕ ШЕЙНОГО СОУСТЬЯ
ТРАДИЦИОННЫМ СПОСОБОМ
Рассечена задняя стенка толстой кишки соответственно диаметру просвета пищевода.
Сформирована нижняя губа анастомоза.
Сформирована верхняя губа анастомоза скорняжным швом.
Схема сагиттального разреза соустья.
1 - пищевод;
2 - толстая кишка;
3 - место фиксации кишки к 	параэзофагеальным тканям над 	анастомозом;
4 - нижняя губа;
5 - верхняя губа соустья.
СОСТОЯНИЕ АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО-ПОВОДУ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЁННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Общие правила
При подозрении на порок развития, требующий неотложной хирургической помощи, новорождённого  из родильного дома немедленно направляют в детское хирургическое отделение без предварительного согласования с ТМО, минуя нижестоящие этапы. Вопрос о переводе согласуется через РКЦ (или санитарную авиацию) с дежурным детским хирургом.
Транспортировка осуществляется медицинским работником без сопровождения матери ребёнка.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЁННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Общие правила
Перед транспортировкой всем детям проводят ингаляции увлажнённого кислорода. По показаниям назначают кардиотропные средства. При парезе кишечника в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку. Обязательным является назначение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов) и викасола (10 мг/сут) для профилактики воспалительных осложнений и геморрагического синдрома.
Транспортировка не должна прерывать начатых в роддоме лечебных мероприятий. Следует избегать охлаждения, для чего на конечности ребёнка можно надевать тёплые ватные манжетки. Грелки следует применять с осторожностью во избежание ожога. Для обеспечения более комфортного теплового режима лучше пользоваться специальными обогреваемыми транспортными кювезами.
При пороках развития, проявляющихся острой дыхательной недостаточностью необходимо немедленно осмотреть ротовую полость, удалить слизь, прозондировать носовые ходы и пищевод.
При атрезии пищевода ребёнку необходимо произвести интубацию трахеи и с интубационной трубкой отправить ребёнка в центр.
Ребёнка транспортируют в вертикальном положении с постоянной оксигенацией, при этом каждые 10 - 15 минут производят удаление слизи из ротоглотки и верхнего отдела пищевода через катетер №8 - 10 (резиновой грушей или шприцем).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


title: Скачать презентацию или конспект Профилактика ВИЧ-инфекции среди студентов

extracted_text:
     ВИЧ-инфекция - это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), терминальной стадией которого является развитие синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД)

             Морфология ВИЧ
ВИЧ имеет сферическую форму
Сердцевина вируса – цилиндрической или конусовидной формы
 Геном образован РНК
 Белковая оболочка – капсид
 Липидная оболочка– суперкапсид
 Гликопротеиновые шипы

          Пути передачи ВИЧ
Половой контакт
Переливание зараженной крови
Пересадка органов и тканей
Использование нестерильных инструментов (игл, шприцев)
Вертикальный (от матери к ребенку):
    - во время беременности и родов
    - при грудном вскармливании

                             Профилактика ВИЧ

Элементарные правила личной гигиены, а также правила личной безопасности позволяют снизить вероятность инфицирования ВИЧ. Эти правила должны стать частью повседневной жизни и частью нашей культуры.
Как уже было отмечено, основной процент зараженных ВИЧ-инфекций – это наркоманы, а также те, кто стал жертвой вторично использованных медицинских инструментов. В первую очередь, речь идет о шприцах. Нужно отметить, что наркомания – менее страшное заболевание, чем ВИЧ. К тому же введенный в шприц наркотик (каким бы сильным он не был!) не сможет убить находящуюся в нем инфекцию. Именно в этом и заключается вся сила ВИЧ-инфекции. Ее практически невозможно обнаружить на начальных этапах развития и устранить в будущем. Ни в коем случае, ни под каким предлогом не стоит использовать повторно те медицинские инструменты, которые по инструкции допускается использовать однократно.
Поскольку второй по популярности причиной заражения ВИЧ является передача инфекции половым путем, стоит всегда в случаях половой близости использовать презервативы. Именно презервативы предоставляют практически 100% защиту от ВИЧ, снижая при этом до минимума вероятность заражения.