title: Скачать презентацию или конспект Неотложные состояния в хирургии

extracted_text:
Неотложные состояния в хирургии.
Николаев Денис Александрович
СПб ГБУЗ ГССМП
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости.
Острая абдоминальная боль.
Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней.
Различают острую абдоминальную боль по происхождению:

Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.
Гинекологическую - в гинекологическое отделение стационара.
Урологическую - в урологическое отделение стационара.
Нехирургическую - в многопрофильный стационар.
При инфекционных заболеваниях - инфекционный стационар.

Острая абдоминальная боль

Гинекологические причины  (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки, эктопическая беременность и др.)

Урологические причины  (почечная колика, острый пиелонефрит, паранефрит, заболевания половых органов и др.)

Инфекционные заболевания  (гастроэнтерит, гепатит, герпес, инфекционный мононуклеоз, сепсис и др.)

Острая или хроническая экзогенная интоксикация  (отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых насекомых, передозировка или кумуляция ЛС и др.)

Прочие причины  (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая пневмония, ОИМ в нижней стенке, сердечная нед-ть, забрюшинная гематома, травмы ребер, позвоночника, костей таза и др.)

Псевдоабдоминальный синдром
«Острый живот» (или абдоминальный синдром)
общепризнанное собирательное понятие!
     Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати.
необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза!

Начало (внезапное, постепенное, медленное, отсроченное)
Интенсивность (сильная, умеренная, лёгкая)
Динамика (стихание, нарастание, изменение характера)
Характер (постоянная, схваткообразная)
Глубина (глубокая, поверхностная)
Зависимость (от движения, дефекации, приёма пищи и др.)
Локализация (в конкретной зоне, диффузная, вне живота)
Устойчивость (стабильная, миграция)
Иррадиация
Фармакологический анамнез

Критерии оценки боли:
Области живота
Отделы живота:
I. Epigastrium (эпигастрий, надчревье);
II. Mesogasrium (мезогастрий, чревье);
III. Hypogasrium (гипогастрий, подчревье).

Области живота:
Надчревная область - regio epigastrica;
Подреберные области (подреберья) - regiones hypochondriacae dext. et sin.;
Пупочная область - regio umbilicalis;
Боковые области живота - regiones laterales dext. et sin.;
Лобковая область - regio pubica;
Паховые (подвздошные) области - regiones inguinales dext. et sin.
Привес М.Г., «Анатомия человека», М. «Медицина», 1985.
I
II
III
1
2
2
3
4
4
6
6
5
    1) Острый аппендицит 2) Острый холецистит 3) Острый панкреатит 4) Перфорационная язва желудка и 12-п.к. 5) Острая непроходимость кишечника 6) Ущемлённая грыжа 7) Желудочно-кишечное кровотечение

Хирургические заболевания, входящие в понятие «острого живота»:
Принципиальное значение в диагностике
острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы
обезболивания и госпитализации!

«Острый живот»
Если подозрение на острый живот:

- обеспечить максимальный физический покой;
- исключить прием больным пищи и жидкости;
- до уточнения диагноза не вводить обезболивающих и спазмолитиков!
- госпитализация в хирургическое отделение.

«Острый живот»
(appendicitis; лат. appendix, appendicis придаток + -itis)
— воспаление червеобразного отростка слепой кишки

- частота 1/150-200 чел.;
- чаще у людей, употребляющих мясо;
- чаще жители города;
- чаще в 10-30 лет;
- чаще женщины ( 1 : 1,5 раза);
- составляет 25-30 % всех хирургических больных;
- 50-60 % всех экстренных хирургических больных;
- летальность 0,2 – 0,4% (в РФ).
Аппендицит
 Этиопатогенез
В разное время предложены различные теории:

Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа - нарушение оттока в следствии застоя, перегиба.
Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
Греков – червеобразный отросток и пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).
Шамов, Русаков, Еланский - аллергическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная теория - нарушение трофики, сосудистой иннервации, двигательной иннервации, роль инфекции вторична.

Заболевание полиэтиологическое, патогенез единый.
Острый аппендицит
Острый аппендицит
Анатомия.
Типичное расположение аппендикса.
Острый аппендицит
                                          Анатомические особенности.
                                           - тазовое расположение;
                                           - ретроцекальное расположе-
                                              ние;
                                           - позади брыжейки;
                                           - косовосходящее расположе-
                                              ние перед подвздошной
                                              кишкой;
                                            - косовосходящее расположе-
                                               ние позади подвздошной
                                               кишки.
  Классификация
( по Абрикосову)
Поверхностный аппендицит (катаральный) – до 12 часов;
Флегмонозный аппендицит (12-48 часов):
		- простой флегманозный аппендицит;
		- флегмонозно-язвенный аппендицит;
		- апостематозный аппендицит (без перф.; с перф.)
Гангренозный аппендицит (более 48 часов):
		- первичный (без перф.; с перф.)
		- вторичный (без перф.; с перф.)

Острый аппендицит
Острый аппендицит.
Клиническая картина.
Боль.
	- чаще сначала в эпигастрии, а затем (через 2-6 час.) спускаются в правую подвздошную область, оставаясь постоянными и, как правило, никуда не иррадиируя. (симптом Кохера-Волковича);
	- боли появляются по всему животу и только потом локализуются в правой подвздошной области. Также первоначально они могут ощущаться в районе пупка.
	- сразу возникают в правой подвздошной области.
Тошнота, однократная рвота, анорексия, возможна диарея.
Субфебрилитет.
Триада Дьелафуа – боль, локальное напряжение мышц, гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Острый аппендицит.
Симптом Щёткина-Блюмберга.
	Медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием усиливает боль в момент снятия пальцев с живота больного.
Острый аппендицит.
Симптом Ситковского.
	Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку вследствие отвисания слепой кишки, натяжения воспалённой брюшины и брыжейки червеобразного отростка.
				Симптом Бартомье-Ми-
                                          хельсона.
                                          Появление или усиление бо-
                                          лей при пальпации правой
                                           подвздошной области в том же
                                           положении больного на левом
                                           боку.
Острый аппендицит.
Симптом Ровзинга.
	Возникновение боли в правой подвздошной области при лёгких толчкообразных движениях пальцами правой кисти в левой подвздошной области,
                                                           левая кисть ограни-
                                                           чивает правую поло-
                                                           вину живота от левой
                                                           (гидродинамическое
                                                           воздействие на ап-
                                                           пендикс).
Острый аппендицит.
Симптом Воскресенского («ночной рубашки»)
	При быстром проведении сверху вниз от надчревной к правой подвздошной области пальцами правой кисти через рубашку, натянутую на животе больного левой кистью врача, определяется болезненность в правой подвздошной области.
Острый аппендицит.
Симптом Раздольского.
	При перкуссии передней брюшной стенки  возникает болезненность в правой подвздошной области .
Острый аппендицит.
Симптом Образцова.
		Усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании пациентом выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Острый аппендицит.
Симптом Коупа.
	При ротировании согнутой правой ноги пациента кнаружи определяется болезненность в правой подвздошной области.
Симптом Долинова.
	Усиление боли в правой подвздошной области при втягивании живота.
Симптом Ризвана.
		Усиление боли в правой подвздошной области при глубоком вдохе.
Симптом Кушниренко (Караваевой).
		Усиление боли в правой подвздошной области при кашле.

Острый аппендицит.
Особенности у пожилых.
	Клиническая картина более стёрта, т. к. в аппендиксе возникают дистрофические изменения, мышцы передней брюшной стенки атрофированы. Трудности в диагностике возникают также из-за того, что пожилые пациенты привыкают к болевым ощущениям у себя в животе.
Особенности у детей.
	Быстрое развитие деструктивных форм и осложнений. В начале заболевания дети в возрасте 3-5 лет становятся беспокойными, в положении на животе беспокойство и плач усиливаются. В первые часы болезни часто наблюдается повторная рвота. Симптом Краснобаева (напряжение прямой мышцы живота справа). Симптомы раздражения брюшины выражены неотчётливо. Симптом «отдёргивания руки» – ребёнок отдёргивает руку врача или матери.
  Особенности у беременных.
  Самая частая причина оперативных вмешательств у беременных.
   Частота у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.

   Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:
стёртая клиническая картина – причина частых осложненных форм;
прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки;
смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются вверх, брюшная стенка отодвигается от отростка.
    Клиническая картина:
Острая боль в животе приобретает постоянный ноющий характер
Локализация боли в правом боковом отделе живота или правом подреберье
Положительные симптом Тараненко (усиление болей при перекатывании с левого на правый бок), симптом Брендо (определяется болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки).
Острый аппендицит.
Возможные осложнения.

разрыв червеобразного отростка;
аппендикулярный инфильтрат;
периаппендикулярный абсцесс;
перитонит;
абсцесс брюшной полости;
флегмона забрюшинного пространства;
тромбофлебит вен малого таза;
гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены);
сепсис.
Острый аппендицит
 Помощь на догоспитальном этапе.

Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка лёжа на носилках.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций.
При наличии признаков деструктивного аппендицита:
     в/в 5% раствор глюкозы - 400 мл.

Анальгетики (особенно наркотические) не вводить!
Отказ больного от госпитализации является
грубой ошибкой СМП!

Острый аппендицит
(cholecystitis; от греч. χολή -жёлчь и κύστις - пузырь + -itis)
— воспаление желчного пузыря.

-  по статистике занимает второе место после аппендицита среди острых хирургических заболеваний (10-12%)
-  летальность 6-12%
-  чаще развивается у женщин (2,5:1)
-  способствующие факторы:
    наследственная предрасположенность, избыточное питание, нарушение обмена веществ и т.д.
Холецистит
 Этиопатогенез
Острый холецистит
Основные причины острого холецистита:

желчнокаменная болезнь;
нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;
лимфогенное, гематогенное или восходящее инфицирование жёлчного пузыря.

Ведущий фактор развития - застой желчи.
 Классификация

Морфологические формы:
Катаральный;
Флегмонозный;
Флегмонозно-язвенный;
Гангренозный.

По наличию камней:
Калькулезный;
Некалькулезный.

Острый холецистит
По наличию осложнений:
Неосложненный;
Осложненный:

сочетанием с острым панкреатитом;
механической желтухой;
гнойным холангитом;
перфорацией;
перитонитом;
околопузырным абсцессом или инфильтратом;
эмпиемой жёлчного пузыря;
жёлчным свищом
  Клинические проявления
Внезапное начало. Боль выраженная в правой подреберной области или эпигастрии, иррадиирующая в правую поясничную область, чаще связана с употреблением жирной или острой пищи.
Тошнота, может быть однократная рвота, язык сухой и обложен;
Повышение температуры до 38-39 градусов;
У 10% незначительная желтушность кожных покровов;
Кожный зуд, расчёсы на коже;
Возможны: жидкий стул, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.

Острый холецистит
Острый холецистит
Симптом Кера.
	Болезненность при пальпации в точке Кера, усиливающаяся при вдохе.
Острый холецистит
Симптом Грекова-Ортнера.
	Болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге боковой поверхностью кисти.
Острый холецистит
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
	Болезненность при надавливании над ключицей справа между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Острый холецистит
Симптом Мерфи-Образцова.
	При надавливании в проекции желчного пузыря при глубоком вдохе больной прерывает дыхание.
Симптом-ксифоидеус.
	Боль при пальпации мечевидного отростка.
Симптом Гаусмана.
	Боль при выпячивании живота.
Симптом Мак-Кензи.
	Гиперестезия кожи в правом подреберье.
Локальное напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье.
Острый холецистит
При вовлечении в воспаление брюшины появляются симптомы раздражения брюшины:
 симптом Щёткина-Блюмберга;
симптом Воскресенского («ночной рубашки»;
симптом Ситковского;
симптом Раздольского;
симптом Менделя (болезненность при перкуссии в правом подреберье).
 Неотложная помощь.

Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка лёжа на носилках.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций
При наличии признаков деструктивного холецистита, гиповолемии, выраженной интоксикации:
      в/в 5% раствор глюкозы - 400 мл.
Допустимо введение спазмолитиков: но-шпа 2% - 2-4 мл или папаверин 2% - 1-2 мл в 400 мл 5% глюкозы в/в-кап.
При рвоте – Церукал 0,5% - 1 мл в/м.

Анальгетики (особенно наркотические) не вводить!

Острый холецистит
(лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας - поджелудочная железа +
-itis - воспаление) — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы.

- третье место после аппендицита и холецистита среди острых хирургических заболеваний (10-12%);
- впервые выявлен на секции в 1641 году, возникновение у злоупотребляющих алкоголем впервые описано в 1788 г.;
- за последние 30 лет двукратный рост частоты;
- за последние 20 лет средний возраст на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет;
20-80 больных с осложненными формами на 100 000 населения.
Летальность 50 – 90%.

Острый панкреатит
Острый панкреатит

Наиболее частые причины:

    - злоупотребление алкоголем и острой или жирной
       пищей;
     - желчнокаменная болезнь;
     - отравления;
     - травмы поджелудочной железы;
     - вирусные заболевания;
     - заболевания 12-перстной кишки (язва);
     - большие дозы витаминов А и Е.

Панкреатит
Классификация

По характеру течения различают:
острый панкреатит;
острый рецидивирующий панкреатит;
хронический панкреатит.

По характеру поражения железы (объём поражения железы - размер участка некроза железы) различают:
отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза);
деструктивная форма (панкреатонекроз).

Острый панкреатит
      Клиническая картина.
Острое начало после погрешности в диете (алкоголь, жирная, жареная и острая пища);
Интенсивные боли в верхней половине живота, в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в спину, носят опоясывающий характер;
Многократная рвота, не приносящая облегчения;
Жажда, слабость;
Чередование поносов и запоров;
Тенденция к гипотензии;
Повышение температуры тела;
Язык сухой, обложен грязным налётом;
Живот вздут, парез кишечника;
Пальпация инфильтрата вокруг поджелудочной железы;
Геморрагические проявления: кровоизлияния в области пупка – пятна Мондора, кровоизлияния на боковых поверхностях живота – пятна Холстеда.

Острый панкреатит
Симптом Кёрте.
	Болезненность, гиперестезия и напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии.
Симптом Воскресенского II.
	Отсутствие пульсации брюшной аорты (в связи с отёком забрюшинной клетчатки).
Симптом Гротта.
	Атрофия подкожно-жирового слоя в проекции поджелудочной железы (слева от пупка).
Симптом Мейо-Робсона.
	Болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу.
Острый панкреатит
Неотложная помощь.
Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара;
Транспортировка лёжа на носилках;
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций;
При наличии признаков деструктивного панкреатита, гиповолемии, выраженной интоксикации: в/в-кап. 5% раствор глюкозы, солевые растворы – до 1000 мл. за первый час;
Допустимо введение спазмолитиков: но-шпа 2% - 2-4 мл или папаверин 2% - 1-2 мл в 400 мл 5% глюкозы в/в-кап.;
При рвоте – Церукал 0,5% - 1 мл в/м, в/в;
Зонд в желудок для удаления желудочного содержимого.
При выраженном болевом синдроме: сакроспинальная новокаиновая блокада.

Острый панкреатит
Сакроспинальная блокада.
	Производится в положении больного на животе: тщательно обрабатывается кожа спины; затем 0,5% раствор новокаина вводится во влагалище m. sacrospinalis на уровне угла левой лопатки по верхнему краю ребра обычной иглой для в/м инъекций в количестве 40 мл. Попадая из влагалища указанной мышцы в забрюшинное пространство, новокаин способствует созданию функционального покоя поджелудочной железы, уменьшает спазм её сосудов и способствует регионарной ингибиции активных ферментов.
Осложнения: инфекц. осложнения, аллергические реакции, кровотечения (если попал в сосуд).
Прободная язва желудка, 12п.к.
- перфорация язвенного дефекта желудка или двенадцати-перстной кишки с образованием сквозного отверстия, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.

- составляет 3-10% по всем язвам;
- у мужчин намного чаще, М : Ж = 15 : 1;
- 85 % в возрасте 21-59 лет;
- локализация: 55 % язва 12п кишки, 25 % - язва малой кривизны, 20 % - язва пилорической части;
- летальность 3-10 %.

Прободная язва желудка, 12п.к.
Перфорации способствуют:
Обострение воспалительного процесса в язве (обострение ЯБ);
Резкое повышение внутрибрюшного давления (чрезмерные физические нагрузки);
Переполнение желудка пищей, грубые погрешности в диете (алкоголь);
Чрезмерные психические нагрузки;
Лечение произвольными салициловой кислоты, НПВС, глюкокортикоидами.
Прободная язва желудка, 12п.к.
Классификация.

По этиологии:
- перфорация хронической язвы;
- перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

По локализации:
- в желудке;
- в двенадцатиперстной кишке;

По клиническому течению:
- прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
- прободение атипичное (прободение в забрюшинное пр-во);
- в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями;
- в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

Прободная язва желудка, 12п.к.
Клиническая картина:

- Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение (у 80%);
- Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастрии или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%);
Внезапность и интенсивность боли так не выражены
ни при каком другом заболевании!
- Живот втянут, не участвует в дыхании, напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%);
Триада Мондора: язвенный анамнез, «кинжальные» боли, дефанс.
- При перкуссии передней брюшной стенки определяется отсутствие печёночной тупости.
- Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
- Кожные покровы покрыты холодным потом.
- Может быть тошнота, рвота, жажда, задержка стула, газов.

Прободная язва желудка, 12п.к.
  Клиническая картина

   Осмотр живота:
Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости.
Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова про-странства при пальпации per rektum.
Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания.
По краю реберной дуги - тимпанит.
Симптом Щеткина-Блюмберга.

В течении заболевания выделяют:
период шока (до 6 ч от начала заболевания);
период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);
период прогрессирующего перитонита (через 12-24ч после перфорации).

Прободная язва желудка, 12п.к.
  Лечение

Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках с поднятым головным концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Холод на живот.
Назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг АД и ЧСС и поддержание витальных функций.
Инфузионная терапия: в/в раствор натрия хлорида 0,9% , 5% р-р глюкозы – общий объём до 1л.

Анальгетики не вводить! Желудок не промывать!

Кишечная непроходимость
   — синдром, характеризующийся нарушением продвижения (пассажа) содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики кишки.

Этиология острой кишечной непроходимости:
спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
сдавление кишки извне (опухоли других органов);
ущемление при грыже;
нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Кишечная непроходимость
  Патогенез заболевания обусловлен:

всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
развитием гипотонии и шока, гипогликемии, диспротеинемии;
потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация!
Кишечная непроходимость
   Классификация

По длительности заболевания:
острая;
хроническая.

По механизму развития:
механическая (странгуляционная, обтурационная, смешанная (спаечная, инвагинационная));
динамическая (паралитическая и спастическая);

По локализации:
тонкокишечная (высокая, низкая);
толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют:
ярких клинических симптомов;
мнимого благополучия;
развитие осложнений (перитонит, шок).
Кишечная непроходимость
  Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса.

Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
внезапное начало заболевания;
схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
вздутие живота и задержка стула и газов;
отсутствие перистальтики кишечника;
многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
Кишечная непроходимость
  Клиническая картина

Кожные покровы бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей, язык сухой, обложен белым налётом;
При осмотре живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики.
При перкуссии живота - тимпанит.
При пальпации и аускультации живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания - усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
Симптомы острой кишечной непроходимости:
   Вааля — асимметрия и локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
   Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
Симптом Обуховской больницы – расширенная и пустая ампула прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
Кишечная непроходимость
  Неотложная помощь.
Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Транспортировка лёжа на носилках.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг АД и ЧСС и поддержание витальных функций.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% или раствор глюкозы 5% - 400 мл
Введение назогастрального зонда, промывание желудка.
Но-шпа 2% - 2мл в/м.
Антигистаминные препараты (димедрол 1% - 1,0 в/м).

Анальгетики не вводить!

Ущемленная грыжа
  Грыжа (лат. hernia) — выпячивание какого-либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях.

Ущемление грыжи — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

                                                                         Чаще у мужчин:
                                                                         у детей М:Ж = 6:1
                                                                         у взрослых М:Ж = 20:1

Частота отдельных грыж:
- паховые - 86%
- пупочные - 4-6%
- белой линии - 4%
- бедренные - 3%
- прочие - 1%
Ущемленная грыжа
  Формы и механизмы ущемления:
1. эластическое:  напряжение брюшного пресса  -> повышение внутрибрюшного давления  -> при снятии напряжения  -> ущемление.
2. каловое:  грыжевое содержимое - толстая  кишка.  Образуется плотная пробка  в  центральном отделе кишки;  происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> оконча-
     тельное сдавление. Чаще у пожилых людей.
3. пристеночное (грыжа Рихтера): состояние удовлетво-
     рительное. Выраженная болезненность в невправля-
     ющемся грыжевом выпячивании.
4. ретроградное: быстро присоединяются симптомы
     острой кишечной непроходимости. Затем развивает-
     ся разлитой перитонит.
5. грыжа Литтре: ущемление дивертикула Меккеля при
     паховой грыже.
Ущемленная грыжа
  Клиническая картина

Характерные местные признаки ущемления грыжи:

острое, внезапное начало;
резкая боль в области грыжи или по всему животу;
«невправимость» грыжи;
напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание;
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Боли постепенно стихают по мере развития некроза.
Ущемленная грыжа
  Неотложная помощь.

Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Транспортировка лёжа на носилках.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг АД и ЧСС и поддержание витальных функций.
При вправлении грыжи до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар показана доставка в хирургическое отделение с диагнозом
       «Ущемлённая грыжа, вправившаяся самостоятельно»
с указанием давности и длительности ущемления.

Анальгетики, спазмолитики не вводить!
Грыжу самостоятельно не вправлять!

Перитонит
  (peritonitis; анат. peritoneum брюшина + -itis) — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза.

Перитонит
  Классификация

Различают:
1.  Первичный - обусловлен поражением брюшины микроорганиз-мами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы.
2. Вторичный - возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

По распространенности:
- местный (локализуется у источника);
- диффузный (распространяется на две - пять анатомические области живота);
- общий (распространённый, «разлитой») перитонит (поражение более пяти отделов брюшины).
Перитонит
  Клиническая картина

    Клиническая картина зависит от стадии:
1.  Первая стадия — реактивная (первые 24 ч от начала заболевания) характеризуется выраженными местными симптомами:
резкий болевой синдром в определенной части живота;
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
рвота;
больной в вынужденном положении (лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами), щадит живот при дыхании, кашле;
возможен шок:  учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, тахипноэ, иногда повышение АД;
возможен подъем температуры тела до 38°;
положительный симптом Блюмберга - Щеткина.
Перитонит
  Клиническая картина

2.  Вторая стадия — токсическая (24—72 ч) характеризуется некоторой сглаженностью местных симптомов и превалированием общих реакций, характерных для выраженной интоксикации:
заостренные черты лица, бледность кожного покрова, малоподвижность, эйфория;
выраженная гипогидратация (сухость слизистой оболочки языка, губ, щек).
пульса свыше 120 ударов в 1 мин, снижение АД;
рвота;
гектический характер температурной кривой;
уменьшается болевой синдром и защитное напряжение мышц;
перистальтические шумы кишечника исчезают («гробовая тишина»), развивается задержка стула и газов.

Перитонит
  Клиническая картина

3.  Третья стадия — терминальная (свыше 72 ч) проявляется глубокой интоксикацией:
выражение лица безучастное, щеки втянуты, глаза напавшие, кожа бледно-серого цвета с землистым оттенком, покрыта каплями пота (лицо Гиппократа);
адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий;
обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом;
значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности;
падение температуры тела;
тахикардия до 140 и более ударов в 1 мин, респираторная одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, АД снижается;
местные изменения выражаются в значительном вздутии живота, полном отсутствии кишечных шумов, разлитой болезненности по всему животу при слабо выраженных защитном напряжении мышц и симптоме Блюмберга - Щеткина.
Перитонит
  Неотложная помощь.

Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг АД и ЧСС и поддержание витальных функций.
Оксигенотерапия.
При ЧДД более 40 в 1мин. провести интубацию трахеи, ИВЛ.
Для стабилизации САД выше 90 mmHg - адекватная инфузионная терапия: коллоидными растворами 10мл/кг, преднизолон в\в 90-150мг, и кристаллоидными полиионными растворами до 1л.

Анальгетики, спазмолитики не вводить!

- кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта.

Причины ЖКК:

язвенная болезнь;
эрозивный гастрит;
синдром Мэллори-Вейса;
варикозное расширение вен пищевода и желудка;
неспецифический язвенный колит;
дивертикулы и полипы кишечника;
доброкачественные и злокачественные опухоли органов ЖКТ;
геморрой и др.

Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение
Классификация

1. - острое;                                        2. -  явное;
     - хроническое.                                 - скрытое.

                                   3. - однократное;
                                        - рецидивирующее;
                                        - повторное;
                                        - профузное.

Желудочно-кишечное кровотечение
Классификация

4.  По степени кровопотери:

- Лёгкая (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; САД >120 мм.рт.ст; диурез >2 л/сут.
- Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в мин.; САД 100—120 мм.рт.ст; диурез <2 л/сут.
- Тяжёлая (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено, вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в мин.; САД <90 мм.рт.ст. Олигурия, ацидоз.
 Клиническая картина

Рвота:   - алой кровью (синдром Меллори-Вейсса, рак пищевода
                     или кардии желудка);
                - тёмной кровью (из варикозно расширенных вен
                     пищевода и желудка при портальной гипертензии);
                - по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической
                    или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Неизменённая кровь из прямой кишки (ишемический колит,
                     распад опухолей толстой кишки, острый геморрой).
Мелена - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
Слабость
Головокружение
Спутанность сознания
Тахикардия
Артериальная гипотензия (до коллапса и шока)
Желудочно-кишечное кровотечение
 Неотложная помощь.
Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
Пузырь со льдом на живот;
Обеспечение венозного доступа, мониторинг АД и ЧСС и поддержание витальных функций;
В/в капельно: р-р 5% глюкозы или р-р 0,9% натрия хлорида - 400 мл;
При продолжающемся кровотечении гемостатическая терапия: Vit C 5% 4мл, викасол 1% 1мл, дицинон 12,5% 2мл в/в, в/в капельно аминокапроновая кислота 5% - 100 мл.
При развитие геморрагического шока – противошоковые мероприятия, оксигенотерапия.
Желудочно-кишечное кровотечение
 - патологический процесс, связанный с острым и массивным кровотечением любого генеза, сопровождающийся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.
Геморрагический шок
Определение величины кровопотери
Индекс Альговера – Грубера (шоковый индекс)
– отношение частоты пульса за 1 минуту к величине
систолического давления (60/120 = 0,5)
Индекс Альговера – Грубера (шоковый индекс)
– отношение частоты пульса за 1 минуту к величине
систолического давления (60/120 = 0,5)
(при продолжающемся кровотечении)

Струйная инфузия 800-1000 мл солевых растворов (дисоль, ацесоль и др.).
Инфузия коллоидных растворов (полиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, препараты желатины) не более 800мл.
  Введение реополиглюкина при сохраняющемся кровотечении не допустимо!
Необходимо стабилизировать САД на уровне 80-90 mmHg в течение 10 минут.
При шоке II-III ст. в/в преднизолон до 250 мг.
Далее, при отсутствие эффекта (АД<70 mmHg) – 200 мг дофамина на 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин. (до уровня САД 80-90 mmHg).

Наличие у пострадавшего признаков шока II-III степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП.
Использование вазопрессоров (дофамин) при гиповолемии без восполненного ОЦК считается грубой лечебной ошибкой. Их использование возможно только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.

Устранение дефицита ОЦК
Описание обследования per rectum в карте вызова.
	При внешнем осмотре область ануса без патологических образований (узлы, их расположение (по часам), количество, признаки тромбоза, размеры). Сфинктер в нормотонусе. На расстоянии 8 см от ануса патологических образований, нависания стенок, болезненностей не выявлено. Ампула пустая (каловые массы (жидкие/твёрдые (нормальные)), на перчатке (стул, слизь) …. цвета.
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы.
Острый пиелонефрит.
- неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
	Факторы риска:
МКБ;
Сахарный диабет;
Иммунодефицитные состояния;
Беременность;
Пожилой возраст.
	Пути проникновения инфекции:
Восходящий: из очагов нижних мочевых путей;
Гематогенный: из очагов вне мочевых путей.
Острый пиелонефрит.
Классификация.
По патогенезу:
- первичный (без предшествующих заболеваний почек);
- вторичный (на фоне заболеваний почек).
По локализации:
- односторонний (редко);
- двусторонний.
По наличию пассажа мочи:
- необструктивный (пассаж мочи не нарушен);
- обструктивный (пассаж мочи нарушен).
По наличию осложнений:
- осложнённый;
- неосложнённый.

Острый пиелонефрит.
Клиническая картина.
Озноб с повышением t тела до39-41º;
Дизурия;
Боли в поясничной области;
Общая слабость, недомогание, головная боль.

Симптомы.
Симптом поколачивания по поясничной области;
Выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения;
Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

Острый пиелонефрит.
Пальпация почек.
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки. Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником
                                                   прощупывается полюс правой почки. При
                                                   увеличенной почке можно ощутить боль-
                                                   шую часть её или всю между пальцами двух
                                                   противоположно направленных ладоней.
                                                   Также пальпируют и левую почку.

Острый пиелонефрит.
Неотложная помощь.
При высокой температуре: анальгин 50% - 2 мл. + димедрол 1% - 1 мл. в/м;
Спазмолитики: но-шпа 2% - 2 мл или папаверин 2% - 2 мл или баралгин 5 мл в/м;
При гипотензии:  0,9% натрия хлорида или другие кристаллоиды в/в-кап. до 1000 мл;
Госпитализация в урологический стационар.
Острая задержка мочи.
- невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.
Причины:
Механические: (аденома и рак предстательной железы, простатит, инородное тело мочевого пузыря и уретры, новообразования нижних мочевых путей);
Нейрогенные: (травма спинного мозга, грыжа межпозвонкового диска, рассеянный склероз);
Функциональные: (боль, волнение, низкая температура окружающей среды);
Приём некоторых лекарственных средств: (наркотики, бензодиазепины, антидепрессанты, антигистамины, адреномиметики, антихолинергические препараты и др.)
Острая задержка мочи.
Клиническая картина.
Мучительные позывы на мочеиспускание;
Общее беспокойство больного;
Сильные боли в надлобковой области;
Ощущение распирания внизу живота.

Неотложная помощь.
Срочное опорожнение мочевого пузыря путём его катетеризации эластичным катетером.
Острая задержка мочи.
Техника катетеризации.
- Все инструменты должны быть стерильными, предварительно обработать промежность и область наружного отверстия мочеисп. канала р-ром антисептика (хлоргексидин, фурацилин).
- Катетер смазать глицерином или вазелиновым маслом;
- У женщин катетер проводят на глубину 5-8 см до получения мочи;
- У мужчин головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер
                                                                    и проводят его в проксималь-
                                                                    ный отдел уретры плавными
                                                                     «шажками» по 1,5-2,5 см,
                                                                     постепенно перехватывая
                                                                      пинцетом.

Острая задержка мочи.
Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:
Острый уретрит и эпидидимит (орхит);
Острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;
Травма уретры.

Показания к госпитализации.
Наличие противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря;
Затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!);
Отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризаций мочевого пузыря;
Продолжительность острой задержки мочи более 2 суток.

Почечная колика.
приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

Причины.
МКБ (обтурация камнем);
Пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий);
Опухоль почки (сгустки крови);
Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
Гинекологические заболевания.
    и др.
Почечная колика.
Клиническая картина.
Приступ возникает внезапно, чаще во время физического напряжения или при ходьбе, тряской езде, обильном приёме жидкости.
Боли интенсивные, локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область, паховую область, во внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы;
Больные возбуждены, занимают вынужденное коленно-локтевое положение;
Дизурия – учащённое мочеиспускание малыми порциями, постоянные позывы к мочеиспусканию;
Гематурия;
При присоединении инфекции повышение температуры тела;
Живот мягкий, участвует в дыхании, болезненность при пальпации в поясничной области, поколачивание по пояснице болезненное.

Почечная колика.
Неотложная помощь.

Тепло на поясничную область;
Баралгин 5 мл в/в или в/м;
Спазмолитики: но-шпа 2% - 2-4 мл в/в;
Антиспастические смеси;
При некупирующейся почечной колике все больные должны быть госпитализированы.
Острый живот в гинекологии.
Острый живот в гинекологии.
- симптомокомплекс, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся болью в животе, перитонеальными симптомами.
Причины:
Внематочная беременность;
Апоплексия яичника;
Перекрут кисты яичника;
Перфорация гнойных образований придатков (пиосальпинкс,тубоовариальный абсцесс, кистома яичника);
Тазовый перитонит (пельвиоперитонит).
Внематочная (эктопическая) беременность.
Это беременность, развивающаяся вне физиологического плодовместилища, - в маточной трубе (преимущественная локализация), в яичнике, в брюшной	 полости.
Внематочная (эктопическая) беременность.
Этиология.
	Главным этиологическим фактором является изменение анатомического строения и функции маточных труб вследствие:
Повторных абортов;
Воспалительных процессов в придатках;
Применения гормональных и внутриматочных противозачаточных средств.
Также способствуют инфантилизм, гипотрофическое состояние полового аппарата при нарушенной функции яичников или на фоне длительной лактации.

Внематочная (эктопическая) беременность.
Клиника.
Задержка менструаций на 4-8 недель, нагрубание молочных желез, за счёт гипертрофии миометрия происходит увеличение размеров матки до 5-6 недельного срока беременности;
Положительный тест на беременность;
Внезапно возникшие сильные схваткообразные боли внизу живота с одной стороны, иррадиирующие в прямую кишку;
Метеоризм, позывы на дефекацию;
Боль часто сопровождается кратковременной потерей сознания;
Кровянистые выделения из половых путей;
Головокружение, слабость, потливость, признаки геморрагического шока;
Живот в дыхании не участвует, болезненный, положительная перитонеальная симптоматика;
В пологих местах живота перкуторно определяется притупление перкуторного звука.

Внематочная (эктопическая) беременность.
Неотложная помощь.
Инфузия кристаллоидных растворов;
При артериальной гипотензии – преднизолон 120 мг в/в;
200 – 500 мг дицинона в/м;
5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в;
Экстренная госпитализация в гинекологический стационар на носилках с мониторингом витальных функций.

Обезболивание не проводится!
Апоплексия яичника.
	Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) – острое нарушение его целости с кровоизлиянием в яичник и кровотечением в брюшную полость.
Апоплексия яичника.
	Предрасполагающие факторы.
Нарушение нейроэндокринной регуляции в организме;
Склерокистоз, варикоз, воспалительные процессы в яичнике;
Физическое напряжение;
Прерванный или редкий половой акт.

	Чаще развивается в середине менструального цикла – в период овуляции или во вторую фазу – в период васкуляризации и расцвета жёлтого тела.
Апоплексия яичника.
Клиника.
Возникает в репродуктивном возрасте (20 – 35 лет);
Внезапные острые боли внизу живота, на стороне поражённого яичника (чаще возникает справа), иррадиирующие в крестец, бедро, наружные половые органы, прямую кишку;
Коллаптоидное состояние, тахикардия, ↓АД, бледность кожных покровов, холодный пот;
При перкуссии живота – притупление в его отлогих частях за счёт скопления крови;
Живот напряжён, болезненный, положительная локальная перитонеальная симптоматика	.
Апоплексия яичника.
Неотложная помощь.
Инфузия кристаллоидных растворов;
При артериальной гипотензии – преднизолон 120 мг в/в;
200 – 500 мг дицинона в/м;
5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в;
Экстренная госпитализация в гинекологический стационар на носилках с мониторингом витальных функций.

Обезболивание не проводится!

Перекрут ножки кистомы яичника.
Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию клиники острого живота.
Перекрут ножки кистомы яичника.
Кистомы яичника относятся к наиболее часто встречающимся опухолям у женщин.
Ножка опухоли яичника состоит из собственной связки, подвешивающей связки, мезовария, иногда ещё и маточной трубы. В ней проходят яичниковая артерия, ветви маточной артерии, вены, лимфатические сосуды.
Причины перекрута.
Резкое изменение положения тела;
Изменение внутрибрюшного давления (беременность, роды, натуживание, сильный кашель);
Нарушение кровоснабжения в сосудах ножки кистомы.
Перекрут ножки кистомы яичника.
Клиника.
Приступообразная сильная боль внизу живота, иррадиирующая в промежность, бедро;
Метеоризм, задержка стула, тошнота, рвота;
Повышение температуры тела до субфебрильной;
Тахикардия;
Живот напряжён, болезненный, положительная перитонеальная симптоматика.
Перекрут ножки кистомы яичника.
Неотложная помощь.

Срочная транспортировка в гинекологический стационар на носилках.

Обезболивание не проводится!

Перфорация гнойных образований придатков.
	Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс); яичников (инфицирование с нагноением опухоли яичника); маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубоовариальный абсцесс).
Перфорация гнойных образований придатков.
Клиника.
Боли внизу живота постоянного характера, преимущественно со стороны поражения;
Озноб, высокая лихорадка;
Ухудшение общего состояния, слабость;
Живот умеренно вздутый, болезненный, особенно при пальпации в области поражения;
Язык обложен белым налётом;
Тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов;
Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.
Перфорация гнойных образований придатков.
Неотложная помощь.
Инфузионная терапия;

5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в;

Срочная транспортировка в гинекологический стационар на носилках.

Обезболивание не проводится!

Тазовый перитонит (пельвиоперитонит).
Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину.
Тазовый перитонит (пельвиоперитонит).
	В полости малого таза скапливается экссудат, фибринозное содержимое которого ускоряет образование спаек и отграничение очага воспаления. Изоляция полости малого таза от остальной брюшной полости способствуют прилегающие петли кишки и сальник, которые вовлекаются в местный спаечный процесс. Экссудат – серозно-фибринозный, гнойный – обычно скапливается в маточно-прямокишечном углублении (абсцесс маточно-прямокишечного углубления) или, что реже, в одном из боковых карманов – в зависимости от лока-
лизации первичного очага воспаления.
Тазовый перитонит (пельвиоперитонит).
Клиника.
Симптомы общей интоксикации;
Озноб, высокая лихорадка постоянного типа;
Тахикардия, ↓АД;
Боли интенсивные, внизу живота, иррадиируют в крестец, прямую кишку, нижние конечности;
При формировании абсцесса маточно-прямокишечного углубления боли преимущественно иррадиируют в прямую кишку. При боковой локализации пельвиоперитонита боли больше выражены со стороны поражения, могут иррадиировать к лону;
Тошнота, нечастая рвота;
Стул и газы задержаны;
Локальное напряжение передней брюшной стенки, локальные симптомы раздражения брюшины.
Тазовый перитонит (пельвиоперитонит).
Неотложная помощь.
Инфузионная терапия (кристаллоидные растворы, гемодез);

5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в;

Срочная транспортировка в гинекологический стационар на носилках.

Обезболивание не проводится!

Неотложные состояния в офтальмологии.
Острый приступ глаукомы.
	Чаще возникает у людей старше 40 лет, но встречается и у более молодых людей при вторичной глаукоме, являющейся осложнением какого-либо другого глазного заболевания.
	Это - хроническая болезнь глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением  внутриглазного давления (ВГД) с развитием трофических расстройств в путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ, водянистой влаги), в сетчатке и в зрительном нерве, обуславливающие появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой экскавации (углубление, продавливание) диска зрительного нерва.
Острый приступ глаукомы.
Полость глаза содержит водянистую влагу, которая заполняет его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело. Продуцируется она отростками ресничного тела и накапливается в задней камере глаза. Затем оттекает через зрачок, омывая хрусталик и поступает в переднюю камеру, откуда через шлеммов канал попадает в поверхностные вены склеры (85-95%). 5- 15% водянистой влаги уходит из глаза, просачиваясь
через ресничное тело и склеру в
вены сосудистой оболочки и
склеральные вены.
Острый приступ глаукомы.
Открытоугольная форма глаукомы.
Генетически обусловленное заболева-
ние;
Возникает и прогрессирует незаметно
для больного;
Как правило поражает оба глаза;
Возникает сопротивление оттоку
внутриглазной жидкости;
Изменяется поле зрения (появля-
ются дугообразные выпадения).
Острый приступ глаукомы.
Закрытоугольная форма глаукомы.
Наличие предрасполагающих факто-
ров (анатомическая предрасположен-
ность, функциональные факторы - ↑ про-
дукции внутриглазной жидкости);
Периодические, вначале кратковремен-
ные, а затем всё более длительные периоды ↑ ВГД;
При полном закрытии угла передней камеры возникает
острый приступ глаукомы;
В интервалах между приступами угол открывается.
Острый приступ глаукомы.
Острый приступ глаукомы развивается вследствие блокады путей оттока внутриглазной жидкости из-за особенности строения угла передней камеры глаза,
внезапного прекращения сообщения
между передней и задней камерами
при остром ирите или других заболе-
ваниях.
Прекращение оттока жидкости ведёт
к резкому повышению внутриглазно-
го давления, которое и становится
причиной болей.
Острый приступ глаукомы.
Клиника.
Начинается внезапно, обычно ему предшествуют затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света;
Сильнейшие ломящие боли в глазу, распространяющиеся на всю или на почти всю голову, иррадиирующие в челюсти, надбровье;
Тошнота, рвота;
Резкое снижение зрения;
Слезотечение, покраснение глаза, диффузное помутнение роговицы, расширение зрачка;
Внутриглазная гипертензия (глазное яблоко твёрдое на ощупь).

Острый приступ глаукомы.
Неотложная помощь.
В глаз трижды с интервалом в 10 минут закапать 1% раствор пилокарпина;
Анальгезия (НПВС или наркотические анальгетики – промедол – если нет затруднений в дифференциальной диагностике с «острым животом»);
2 – 4 мл лазикса в/в;
Срочная транспортировка в офтальмологический стационар на носилках.
Неотложные состояния при ЛОР патологии.
Острый паратонзиллит.
Воспалительный процесс, развивающийся в окружающей нёбную миндалину паратонзиллярной клетчатке.
	Различают отёчную, инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита. Каждая из этих форм может существовать отдельно либо являться лишь стадией, фазой, которая затем переходит в другую.

Диагноз «паратонзиллярный абсцесс» пра-
вомерен лишь для конечной стадии пато-
логического процесса, сопровождающейся
нагноением.
Острый паратонзиллит.
По локализации паратонзиллярные абсцессы делятся на следующие категории:
Задний паратонзиллярный абсцесс локализуется позади миндалины, между ней и небно-глоточной дужкой. На первых этапах при самостоятельном осмотре заметить его трудно. Выпячивание стенки скрыто за воспаленной лимфатической тканью миндалины.
Нижний паратонзиллярный абсцесс локализуется под миндалиной. Он лучше заметен при осмотре ротовой полости и полости глотки. Кроме того абсцесс под миндалиной легче прощупать при пальпации шеи.
Передний паратонзиллярный абсцесс локализуется спереди относительно миндалины, иногда выпячиваясь в ротовую полость. Он наиболее легко диагностируется и наиболее доступен в случае хирургического лечения.
Наружный паратонзиллярный абсцесс располагается, как бы, под миндалиной. Из-за этого она сильно выпячивается в глотку при осмотре, а обнаружить патологическую полость с гноем труднее. Данный вид абсцессов возникает реже всего.
Острый паратонзиллит.
Клиника.
Появление резкой, чаще односторонней, боли в горле при глотании. Боль в дальнейшем становится постоянной и усиливается при попытке проглотить слюну. Часто иррадиирует в ухо.;
Состояние больного тяжёлое и непрерывно ухудшается;
Головная боль, слабость, ↑ температура тела до 39˚С;
Больной с трудом открывает рот, держит голову неподвижно, наклонив в больную сторону;
Появление тризма жевательной мускулатуры на стороне поражения свидетельствует о формировании паратонзиллярного абсцесса;
Увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы;
Из-за отёка мягкого нёба голос становится гнусавым, возможно затруднение дыхания;
При фарингоскопии – ассиметрия зева за счёт резкого выпячивания поражённой паратонзиллярной области, смещение язычка в противоположную сторону, гиперемия и отёк слизистой на стороне поражения.
Острый паратонзиллит.
Неотложная помощь.
50% раствор анальгина 2 мл + 1% раствор димедрола 1 мл в/м;
Инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы или 0,9% физиологический р-ра 200 – 400 мл в/в-кап;
Глюкокортикоидные гормоны: преднизолон до 120 мг в/в;
Лазикс 1%  4 мл в/в;
При выраженном отёке слизистой и нарастании дых. нед-ти - интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ;
При невозможности интубации – коникотомия или коникопункция;
Транспортировка в ЛОР стационар на носилках с приподнятым головным концом для последующего хирургического вскрытия абсцесса.
Заглоточный абсцесс.
Гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры, на которой располагается слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.
Заглоточный абсцесс.
	Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте (до 5 лет), поскольку с возрастом предпозвоночные лимфоузлы исчезают.

	Инфицирование происходит по лимфатическим путям со стороны воспалительных очагов, локализующихся в задних отделах полости носа (ринит, аденоидит), а также при детских инфекциях и гриппе. Также заболевание может возникнуть из-за кариеса зубов, травмы задней стенки глотки.

	У взрослых наблюдаются заглоточные абсцессы специфического характера – «холодные» (при туберкулёзе, сифилисе).
Заглоточный абсцесс.
Клиника.
Лихорадка до 39˚С, отказ от еды, затруднение глотания;
Положение головы вынужденное, с наклоном в больную сторону и кзади, развивается умеренная ригидность затылочных мышц;
Нарушение дыхания (инспираторный стридор);
При фарингоскопии – гиперемированное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки округлой или овальной формы, ассиметрично расположенное, нередко флюктуирующее при пальпации;
Увеличены и болезненны зачелюстные и верхние боковые шейные лимфатические узлы.
Заглоточный абсцесс.
Неотложная помощь.
50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни + 1% раствор димедрола 0,1 мл/год жизни в/м;
Инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы или 0,9% физиологический р-ра 200 мл в/в-кап;
Лазикс 1% 0,2 мл/кг в/в;
Глюкокортикоидные гормоны: преднизолон  2 мг/кг в/в;
При нарушении дыхания - интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ;
При невозможности интубации – коникотомия или коникопункция;
Транспортировка в ЛОР стационар на носилках с приподнятым головным концом для последующего хирургического вскрытия абсцесса.

Фарингоскопия.
Пример описания в карте вызова.

Зев негиперемирован (гиперемирован). Нёбные дужки контурируются (не контурируются), розового цвета, нёбные миндалины не увеличены (увеличены), лакуны не расширены (расширены), патологического содержимого в лакунах нет (в лакунах гнойные пробки). Поверхность миндалин гладкая (рыхлая). Задняя стенка глотки влажная, розового цвета (гиперемирована), лимфоидные гранулы гипертрофированы (атрофированы). Региональные лимфоузлы (подчелюстные, шейные, углочелюстные) не увеличены (увеличены), безболезненные (болезненные).
Неотложные состояния при сосудистой патологии.
Острая артериальная непроходимость (ОАН) магистральных сосудов конечностей.
- Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, в результате которого развивается ишемия тканей конечности.

	Понятие собирательное, т. к. включает все причины внезапно наступившей артериальной недостаточности регионарного кровотока: эмболию, острый тромбоз, травматическое поражение, а также спазм сосудов.
ОАН
Клиническая картина.
Сильная локализованная боль. Наступает внезапно, носит постоянный характер;
Чувство онемения в пальцах конечности, ощущения «ползания мурашек», невозможность активного движения пальцев, а позже и сгибания суставов;

Объективно:
	- отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;
	- снижение местной температуры;
	- снижение или отсутствие всех видов чувствительности;
	- исчезновение сухожильных рефлексов;
	- побледнение, а затем мраморность кожного покрова;
	- нарушение функции конечности вплоть до возникновения
              мышечной контрактуры.
ОАН
Неотложная помощь.
Обезболивание (НПВС).
Инфузионная терапия: реополиглюкин 200 мл или 0,9% натрия хлорида с 10 мл трентала (пентоксифиллина);
Спазмолитики: но-шпа 2% - 2 мл или папаверин 2% - 1-2 мл в/в;
Гепарин 5000 ЕД в/в;
Транспортировка на носилках в стационар.
Растирание и иммобилизация конечности не допустимы!
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
- заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен.

Тромбофлебит – локализация тромботического процесса в подкожных венах.

Тромбоз или флеботромбоз – поражение глубоких вен.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Факторы риска:
Операция и травма;
Онкологическое заболевание;
Беременность и роды;
Длительная иммобилизация;
Приём эстрогенов;
Врождённые и приобретённые тромбофилии;
Хроническая венозная недостаточность;
Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
Парезы и параличи;
Возраст старше 45 лет;
Преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Классификация.
По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделяют следующие формы:
Эмболоопасная (флотирующий тромб);
Неэмболоопасная (окклюзивный и пристеночный тромбы).
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Клиническая картина тромбоза глубоких вен голени.
Быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах;
Отёк, локализующийся в области лодыжек;
Выраженный цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети;
Повышение местной кожной температуры;
Симптом Хоманса – боль в икроножных
мышцах при тыльном сгибании стопы.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Клиническая картина подвздошно-бедренного тромбоза.
Внезапное «необъяснимое» повышение температуры (местной и общей);
Боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной области;
Отёк конечности;
Багрово-синюшный цвет
конечности;
Крайне тяжёлая форма – «голубая гангрена».

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
Неотложная помощь.

 Обезболивание (НПВС);
Эластичный бинт на нижние конечности;
Гепарин 5000 ЕД в/в;
Транспортировка в стационар с возвышенным положением нижних конечностей.
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Онкогенетика

extracted_text:
Тема:  Онкогенетика

План лекции:
1. Канцерогенез, определение, стадии опухолевой
    трансформации клеток.
2. Канцерогенные факторы, классификация, характеристика.
3. Протоонкогены, онкогены, характеристика, их роль в
    канцерогенезе.
4. Вирусный онкогенез.
5. Гены – супрессоры опухолей (ГСО), характеристика.
6. Биологические особенности и свойства
     злокачественных  опухолевых клеток.

Соматическая мутация, вызывающая рак.

Некоторые представители опухолеродных вирусов

Протоонкогены и их онкогены

Продолжение  табл.

     Супрессорные гены (белки) и их функции

Продолжение табл.

Процессы, которые могут вести к изменению активности генов и вызывать  онкогенез.
Характеристики некоторых вирусных онкогенов и протоонкогенов    [Alberts et  al..,1994. Р.1276]

Схема многостадийного канцерогенеза
Литература:
Агол В.И.  Генетически запрограммированная смерть клеток. Соросовский Образовательный Журнал, № 6, 1996.
Васильев Ю.М. Социальное поведение нормальных клеток и антисоциальное поведение опухолевых клеток. I. Сигнальные молекулы, вызывающие размножение и гибель клеток. Соросовский Образовательный Журнал, № 4,  1997.
Васильев Ю.М. Социальное поведение нормальных клеток и антисоциальное поведение опухолевых клеток. II. Клетки строят ткань. Соросовский Образовательный Журнал, № 5, 1997.
Введение в молекулярную медицину. Под ред. Пальцева М.А.  М., 2004.
Генетика. Под ред. Иванова В.И. М., 2006.
Муминов Т.А., Куандыков Е.У. Основы молекулярной биологии (курс лекций). Алматы, 2007.
Мушкамбаров Н.Н., Кузнецов С.Л. Молекулярная биология.  М., 2003.
Фаллер Д.М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки.  М., 2003.

Контрольные вопросы (обратная связь):
Что такое протоонкогены?
При каких условиях  протоонкогены превращаются в онкогены?
Каковы особенности деления клеток при канцерогенезе?
Что такое контактное торможение?
Каковы механизмы вирусного онкогенеза?


title: Скачать презентацию или конспект Медицинская генетика

extracted_text:
Медицинская генетика
- изучает закономерности наследственности и изменчивости у человека с точки зрения патологии.
К основным задачам медицинской генетики относятся:
анализ причин возникновения наследственных болезней, характера их наследования в разных семьях,
распространенность в популяциях человека,
изучение специфических молекулярных механизмов, запускающих патологический процесс.
Одной из основных практических задач медицинской генетики является поиск возможных подходов к профилактике и лечению наследственных болезней.
К наследственным заболеваниям относится очень большое число патологических состояний. Это многочисленные болезни внутренних органов, нарушения обмена веществ, крови, эндокринной, мочеполовой, нервной и др. систем организма человека.
Ранее врачи полагали, что наследственные болезни встречаются крайне редко и не влияют сколько-нибудь значимо на суммарную заболеваемость населения.
Действительно, отдельные наследственные болезни редки, т к. являются следствием очень редких мутаций. Однако, существует целый ряд широко распространенных форм генетически обусловленных патологий, которые поражают большие группы людей и наносят существенный вред здоровью населения.
Например, частота сахарного диабета в популяциях человека варьирует в пределах 1%, а это означает, что во всем мире насчитывается десятки миллионов больных. К числу широко распространенных наследственных болезней относится дальтонизм, который отмечается у 8% всех мужчин и у 0,5% - женщин. Сюда же можно отнести наиболее распространенные патологии зрения: близорукость и дальнозоркость и др.
Прогресс в развитии медицины приводит к относительному возрастанию доли генетически обусловленной патологии. К настоящему времени описано свыше 3500 наследственных болезней. Около 5-5,5% детей рождаются с наследственной или врожденной патологией. Половина спонтанных абортов обусловлена генетическими причинами. Не менее 30% перинатальной и неонатальной смертности обусловлено врожденными пороками развития и наследственными болезнями с другими проявлениями.
   Человечество отягощено огромным грузом патологических мутаций, который проявляется в двух вариантах эффектов:
Генетические его последствия, как и в любых популяциях животных, выражаются в снижении приспособленности носителей патологических мутаций, т.е. уменьшении числа потомков.
Медицинские последствия отягощенности человечества патологическими мутациями – это болезни и сокращение продолжительности жизни.
Типы мутаций у человека и их последствия
Общий груз мутаций с медицинской точки зрения выражается в достаточно значимых величинах
   Разносторонняя количественная оценка различных факторов показывает, что здоровье населения в развитых странах определяется:
состоянием здравоохранения и медицинской помощи на 8-14%,
окружающей средой на 20-22%,
условиями и образом жизни на 48-50%,
генетическими факторами на 18-20%.
Доля генетической обусловленности показателей медицинской статистики и здравоохранения
Вклад наследственных и средовых факторов в патологию человека
Собственно наследственные болезни
- фенотипическое проявление мутации как этиологического (причинного) фактора практически не зависит от среды; последняя может только изменять выраженность симптомов и тяжесть течения болезни.
Это генные и хромосомные наследственные болезни (гемофилия, альбинизм, фенилкетонурия, муковисцидоз, болезнь Дауна и др.).
Болезни с наследственной предрасположенностью (мультифакториальные)
     Их в свою очередь можно подразделить еще на два вида:
Болезни, наследственность при которых является этиологическим фактором, но для их проявления необходимо действие соответствующего фактора внешней среды (например, подагра, диабет, серповидно-клеточная анемия).
Болезни, этиологическими факторами при которых являются влияния среды, однако частота возникновения и тяжесть течения этих болезней зависят от наследственной предрасположенности. К таким заболеваниям относятся атеросклероз, ИВС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, псориаз, большинство видов рака и др.
«Средовые» болезни
Болезни, в происхождении которых наследственность не играет роли. Это, например, травмы, ожоги, инфекционные болезни.
Генетические факторы в этом случае могут влиять только на патогенез заболевания, т.е. на особенности протекания патологических процессов (скорость регенерации, выздоровления, компенсации функций и др.).
Общим этиологическим фактором собственно генетических заболеваний служит патологическая наследственность (в виде геномных, хромосомных и генных мутаций). Соответственно, принято различать генные и хромосомные болезни.
Заболевания, обусловленные изменениями структуры молекулы ДНК (генные мутации), называются генными болезнями (моногенные синдромы).
     Заболевания, обусловленные изменениями числа и структуры хромосом (геномные и хромосомные мутации соответственно), называются хромосомными болезнями.
Помимо геномных, хромосомных и генных мутаций причинами возникновения наследственных болезней могут быть и иные изменения генетического материала (нетрадиционный тип наследования): нарушение сплайсинга ДНК, увеличение числа (экспансия) тринуклеотидных повторов, геномный импринтинг и др.
Нарушение сплайсинга
нарушенный сплайсинг пре-мРНК аргининсукцинатсинтетазы приводит к цитрулинемии (респираторные расстройства, судороги, угнетение нервной системы)
нарушенный сплайсинг пре-мРНК глобинов - к различным типам талассемий (наследственные гемолитические анемии, характеризующиеся нарушением синтеза глобина)
нарушенный сплайсинг пре-мРНК иммуноглобулинов - к заболеваниям, связанным с нарушением синтеза тяжелых цепей антител.
Экспансия тринуклеотидных повторов
Под экспансией ДНК понимают увеличение числа копий коротких повторяющихся последовательностей нуклеотидов внутри кластера при передаче генетической информации от родителей потомкам.
увеличение числа тринуклеотидных повторов вызывают такие заболевания как синдром ломкой Х-хромосомы, атрофическая миотония, болезнь Гентингтона, Х - сцепленную бульбоспинальную амиотрофию,  спиноцеребеллярные дегенерации и др.
Болезни импринтинга
К настоящему времени обнаружено около 30 генов, которые по-разному экспрессируются в отцовских и материнских хромосомах.
Классическим примером болезней импринтинга являются синдромы Прадера-Вилли и Ангельмана, основными клиническими проявлениями которых является умственная отсталость разной степени тяжести в сочетании с тяжелыми неврологическими нарушениями.
Болезни импринтинга
Наиболее частой причиной возникновения синдромов Прадера-Вилли и Ангельмана является делеция критического региона (q11 – q13) в хромосоме №15.
Синдром Прадера-Вилли развивается, когда ребенок наследует делетированную 15 хромосому от отца.
Причиной проявления синдрома Ангельмана является делеция в этой же области, но на материнской хромосоме 15.
Таким образом, возникновение этих двух клинически различающихся наследственных синдромов зависит от родительского происхождения хромосомной мутации.
Клинический полиморфизм
Для наследственных болезней характерен клинический полиморфизм, который проявляется в различии у индивидов времени начала болезни, в динамике появления симптомов, в их спектре и степени выраженности, в течении болезни и ее исходе.
клинический полиморфизм обусловлен взаимодействием генетических и средовых факторов. Важное место в этом феномене занимают такие генетические явления, как генетическая гетерогенность организмов, пенетрантность и экспрессивность генов, явления плейотропии и взаимодействие аллельных и неаллельных генов.
Хорея Гентингтона
(от греч. choreia — танец) — хронически прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся сочетанием хореического гиперкинеза и деменции.
(из www.medkursor.ru)
Клинический полиморфизм
Хорея Гентингтона является хорошо изученным аутосомно-доминантным заболеванием, основу патогенеза которого составляет поражение базальных ганглиев головного мозга. Начинается заболевание с появления гиперкинезов, время появления которых варьирует у разных больных в весьма широких пределах. Со временем начала заболевания коррелирует и его тяжесть. Важно отметить, что большой полиморфизм проявлений обнаруживается и у членов одной семьи, в этом случае причина полиморфизма едва ли кроется в генетической гетерогенности болезни.
Манифестация заболеваний
Чаще всего наследственные болезни проявляются еще до рождения (в эмбриональном периоде), либо сразу после рождения, однако имеются и такие, которые дают первые симптомы только в зрелом или даже в пожилом возрасте. В этих случаях говорят о т.н. манифестации заболевания.
Так, например, мозжечковая атаксия впервые обнаруживается у носителей соответствующего мутантного гена в возрасте 20-30 лет. Такие распространенные заболевания как подагра, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера проявляются в основном в зрелом возрасте или в старости.
Клиническая манифестация моногенных болезней в онтогенезе
Наследственная и врожденная патология
В медицине существуют два понятия, выражаемые терминами "наследственные болезни" и "врожденные болезни". Эти понятия не являются синонимами, так как врожденные болезни (проявляющиеся с момента рождения) могут быть обусловлены как наследственными, так и средовыми факторами.
Например, причинами таких аномалий как «волчья пасть», «заячья губа», полидактилия, синдактилия, пороки сердца и других внутренних органов могут быть не только мутантные гены, но и воздействие на плод во время беременности со стороны любого (не обязательно мутагенного) фактора, способного нарушить развитие.


title: Скачать презентацию или конспект Проказа

extracted_text:
Проказа

Проказа – это хроническое инфекционное заболевание, вызываемый микобактериями лепры, протекающий с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, иногда передней камеры глаза, верхних дыхательных путей выше гортани, яичек, а также кистей и стоп.

Этиология
Возбудителем лепры является бацилла семейства Mycobacteriacea, названная Mycobacterium Leprae hominis. Бацилла лепры представляет собой грамположительную спирто- и кислотоустойчивую палочку. Микобактерия лепры не имеет капсулы и не образует спор. Попытки получить на искусственной питательной среде чистую патогенную культуру микобактерии пока не удались, возможно прививки лепры броненосцам и некоторым экспериментальным животным (крысам, мышам), облученным рентгеновскими лучами и подготовленным кортикостероидными гормонами.
Пути передачи
Эпидемиология
Инкубационный период, по данным различных авторов, в среднем длится от 4 до 6 лет. Однако достаточно достоверно установлена возможность инкубации как в течение 2-3 мес, так и от 10-20 до 50 лет. Следовательно, для лепры характерны длительность и значительные колебания сроков инкубационного периода. Лепру считают малоконтагиозным заболеванием, она менее заразна, чем туберкулез. Дети намного чувствительнее, чем взрослые, и в условиях длительного контакта у них быстрее и значительно чаще наступает заражение лепрой.

Распространенность проказы

Патогенез
Воротами инфекции является кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей.
От момента внедрения микробов до появления первых проявлений чаще проходит от 3 до 5 лет, но иногда и несколько десятилетий.
Лишь у 10-20% инфицированных лиц развиваются малозаметные признаки инфекции и лишь у половины из них (т.е. у 5-10% инфицированных) в дальнейшем формируется развернутая картина болезни.

Симптомы
Продромальные явления характеризуются жалобами больных на недомогание, сильные невралгические боли, болезненность в суставах, нарастающую слабость, желудочно-кишечные расстройства. Иногда отмечают парестезии, гиперестезии, лихорадку. Уже в этот период на слизистой оболочке перегородки носа можно обнаружить палочки Ганзена. В дальнейшем развиваются клинические симптомы болезни, в зависимости от морфологических проявлений которой различают три типа заболевания.
Симптомы
В общей сложности, признаки и симптомы проказы могут варьироваться в зависимости от формы заболевания и могут включать в себя:
Плоские или приподнятые повреждения кожи или узелки, часто менее пигментированные, чем окружающая кожа, хотя иногда они могут приобретать красноватый цвет меди.
Одно или несколько поражений кожи, которые часто встречаются на частях тела с более низкой температурой – лицо, ягодицы, конечности.
Утолщение кожи.
Изъязвление кожи.

Симптомы
Потеря периферийными нервами чувствительности.
Поражение периферийных нервов приводит к мышечной слабости (например, когтистые руки, контрактуры, каплевидные ногти)
Охриплость голоса.
Поражение яичек ведет к сексуальной дисфункции или бесплодию.
Поражения глаз, включая боль в глазах, покраснение глаз, неспособность закрыть веки, изъязвление роговицы, слепота.

Классификация
Стадии

Поражение кожи обширно и симметрично относительно срединной линии тела . Очаги поражения разнообразны и могут быть представлены пятнами , бляшками , папулами, узлами. Чаще всего страдают лицо, ушные раковины, запястья, локти, ягодицы и колени. Характерный признак — выпадение наружной трети бровей.
Лепроматозная проказа
Первыми симптомами болезни часто служат заложенность носа, носовые кровотечения, затруднённое дыхание, разрастание мочек ушей. Возможна полная непроходимость носовых путей, ларингит, охриплость. Поздняя стадия болезни приводит к образованию гипостезии периферических отделов конечностей .
Лепроматозная проказа
Нарушение зрительной функции
Увеличение лимфатических узлов
Поражение нервной системы
Поражение внутренних органов(легкие, печень, селезенка)
Нарушение репродуктивной фукции(ранний климакс, импотенция)

      Мутиляция пальцев кистей                 Мутиляция стоп
Обычно начинается появлением четко очерченного гипопигментированного пятна, в пределах которого отмечается гиперестезия.
В дальнейшем пятно увеличивается, его края приподнимаются, становятся валикообразными с кольцевидным или спиралевидным рисунком. В пределах этого очага кожа лишена чувствительности, отсутствуют потовые железы и волосяные фолликулы.
Туберкулоидная проказа
Поражение нервов приводит к атрофии мышц; особенно страдают мышцы кисти. При поражении лицевого нерва встречается  язва роговицы, приводящая к слепоте.
Лепроматозная проказа более заразна, чем тубуркулоидная форма заболевания.

Недифференцированная проказа
     Относительно доброкачественная форма заболевания, характеризующаяся поражением кожи и периферических нервов. Поражение кожи выражается в появлении плоских эритематозных пятен. При бактериоскопическом исследовании соскобов с кожных поражений и слизистой оболочки носа, как правило, возбудитель не обнаруживается. Реакция на лепромин может быть отрицательной или положительной в зависимости от тенденции развития инфекционного процесса (тот или другой полярный тип лепры). Гистологически отмечается лимфоцитарная инфильтрация очагов поражения.

Недифференцированная проказа
Пограничная проказа
     Злокачественная форма заболевания, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек и периферических нервов. Клинические признаки поражения кожи свойственны и лепроматозному, и туберкулоидному типам лепры. При бактериоскопическом исследовании соскобов с кожных поражений микобактерии лепры обнаруживаются в большом количестве, в соскобах со слизистой полости носа - не всегда. Лепроминовая проба обычно отрицательная. При гистологическом исследовании очагов поражения выявляется гранулема, состоящая из клеточных элементов, характерных как для одного, так и для другого полярного типа лепры.

Пограничная проказа
      Последствия проказы
Диагностика
Выявление возбудителя при бактериологическом исследовании и патоморфологическом исследовании (окраска по Цилю-Нильсену).
Все типы лепры диагностируются на основании кардинальных симптомов заболевания: наличие пятнистых, бугорково-узловатых элементов своеобразного буроватого цвета с сальным блеском, выпадение волос с характерным нарушением чувствительности, имеющиеся неврологические симптомы с утолщением нервных стволов, определяемых пальпаторно.
Диагностика
Подтверждается диагноз лепры обнаружением лепрозных бацилл в тканевом соке, мазках со слизистых оболочек или гистологических препаратах.
В диагностике ранних пятнистых проявлений проба с никотиновой кислотой.

Лечение
Специфических средств против проказы нет. С давних пор пользовалось популярностью хаульмугровое масло, а в настоящее время сульфоновые препараты. Они не относятся к специфическим лечебным средствам, но могут остановить развитие инфекции и оказывают общеукрепляющее воздействие на организм. Лечение проказы требует участия многих специалистов. Помимо антимикробной терапии, могут понадобиться консультации и лечение ортопеда, офтальмолога, невропатолога, физиотерапевта.
При легких формах заболевания излечение наступает в течение 2-3 лет. Тяжелое течение проказы увеличивает этот срок до 7-8 лет.

Профилактика
Все члены семьи обследуются не реже 1 раза в год.
Новорожденные немедленно отделяются от больных лепрой матерей и переводятся на искусственное вскармливание.
В местах, эндемичных по лепре, проводят массовое обследование населения. Лицам, находившимся в контакте с больными, проводят лепроминовую пробу. Лепроминовая проба (реакция Митсуды) - внутрикожное введение взвеси микобактерий лепры.

Профилактика
Больным лепрой не разрешается работать в пищевой промышленности и детских учреждениях. Согласно международному соглашению, запрещен переезд больных лепрой из одной страны в другую.
Личная профилактика лепры у лиц, по роду своей деятельности контактирующих с больными, заключается в строгом соблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил.


title: Скачать презентацию или конспект Желудочно-кишечные кровотечения

extracted_text:
30.03.2017
Кафедра хирургических болезней №2
Желудочно-кишечные кровотечения
Цель лекции:  довести до сведения будущих врачей клинику, диагностику и лечение желудочно-кишечных кровотечений.
План лекции
Частота и причины ЖКК
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Степени тяжести кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК:
I степень – легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия(до 100 ударов в мин.),АД в норме, ЦВД 5-15 см.вод.ст., диурез не снижен, содержание Hb≥100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.
II степень – средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до 110 ударов в мин., АДсистол.≥90 мм.рт.ст., ЦВД<5 см.вод.ст., умеренная олигурия, содержание Hb≥80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.
III степень – тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса >110 ударов в мин., АДсистол.<90 мм.рт.ст., ЦВД – 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание Hb<80 г/л, дефицит ОЦК 30 и больше.
Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по Форресту(1987г.)
F IA – струйное кровотечение из язвы
F IB – капельное кровотечение из язвы

F IIA – тромбированные сосуды на дне язвы
F IIB – сгусток крови, закрывающий язву
F IIC – язва без признаков кровотечения

F III – источники кровотечения не обнаружены
Для выбора лечебной тактики при ЖКК необходимо диагностировать:
что послужило источником кровотечения;
продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери;
какова тяжесть перенесенной кровопотери

Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов вспомогательных методов исследования.
Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения
Основные положения тактики лечения ЖКК
Осмотр больного, лабораторные исследования, желудочный лаваж, определение степени тяжести кровопотери
продолжающееся кровотечение, попытка эндоскопической остановки кровотечения
экстренная эзофагогастродуоденоскопия
остановившееся (состоявшееся) кровотечение
кровотечение не остановлено
кровотечение остановлено
прогноз рецидива кровотечения
есть угроза рецидива
нет угрозы рецидива
экстренная операция
срочная операция
консервативная терапия
плановая операция

Краткая схема консервативного лечения
Строгий постельный режим.
Голод.
Холод на живот.
Желудочный лаваж:
Диагностический — при поступлении перед ФЭГДС промывание желудка с препаратами кальция, аминокапроновой к-той и адреналином через толстый зонд до чистых промывных вод.
Профилактический — больным с угрозой рецидива вводят тонкий назогастральный зонд на весь период предоперационной подготовки.
Контрольный — зондирование желудка в течение первых 2 сут. у больных, подлежащих консервативному лечению.
Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, переливание препаратов крови при средней и тяжелой кровопотере до стабилизации Hb на уровне 100 г/л в условиях нормоволемии.
Гемостатическое лечение. В/в капельное введение препаратов кальция, аминокапрон. к-ты, викасола и дицинона в течение первых 2—3-х суток; в/м введение викасола, дицинона, применение сандостатина в/в капельно (25-50 мкг/ч) в течение 2-5 дней для остановки и профилактики рецидивов кровотечения.
Современное противоязвенное лечение. Пациентам с угрозой рецидива кровотечения в рамках предопер. подготовки показано использование только парентерального пути введения лекарств (пероральный прием любых медикаментов, жидкости и пищи им ПРОТИВОПОКАЗАН).

Зонд Блекмора


title: Скачать презентацию или конспект Острый герпетический стоматит

extracted_text:
Инфекционные поражения СОПРОстрый герпетический стоматит у детей
Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика.	Лечение.
Герпетические инфекции СОПР
Герпевирусы делятся на 3 подсемейства
1. Альфагерпевирус включает:
   -вирусы простого герпеса 1 и 2 антигенных типов
   -опоясывающий лишай (герпес Зостер)
   2. Бетагерпевирус (заб-я глаз,кожи)
   3. Гаммагерпесвирус – о.герпетический стоматит, ХРАС,рецидивирующий герпес губ
Острый герпетический стоматит(ОСГ)
Встречается у детей в 80% случаев всех стоматитов
Наиболее распространен в возрасте 6 мес.-до 3-х лет
Это связано с исчезновением антител, полученных внутриутробно от матери
ОГС может развиваться как в результате о. герпетической инфекции, так и вследствие реактивации латентного вируса.
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Существует мнение, инфекционное начало сохраняется в организме не в виде зрелых вирусных частиц, а в виде инфекционной ДНК
Латентное вирусное начало может сохраняться в лимфоузлах, что согласуется с развитием клинических признаков (лимфаденит предшествует тяжелым формам ОГС)
Патогене ОГС изучен недостаточно
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Протекает по типу инфекционного заболевания и имеет 5 периодов:инкубационный, продромальный, разгара, угасания, выздоровления
Инкубационный период:наблюдается первичная вирусемия (выход вирусрв в кровь). Вирусы оседают в печени, селезенке, размножаются, возникают поражения по типу некроза
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы
Продромальный период(отсутствует в легкой форме)- появляется вторичная вирусемия (вирусы устремляются к коже и слизистым оболочкам где продолжается их внутриклеточное размножение).
 Развивается состояние иммунодепрессии за счет снижения показателей естественного иммунитета клеточного характера.
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Продромальный период: Болезнь начинается с интоксикации- сонливость,вялость, тошнота, рвота, высокая температура, дети капризны
Разгар болезни.
Легкая степень. На слизистой появляются единичные элементы высыпания, которые быстро подвергаются обратному развитию.
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Легкая степень.
Схема эволюции элементов  поражения
Пятно – пузырек с прозрачным содержимым – пузырек с мутным (фиброзным) содержимым- участок некроза эпителия по типу папулы (бляшки)- эрозия – афта – пятно
Одновременно наблюдается КГ, лимфаденит  подч.сл.желез
Разгар болезни 1-2 дня, угасание – длительнее.
После эпителизации элементов сохраняется в обл.фронт.зубов КГ
Изменения в крови отсутствуют

Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Среднетяжелая форма.
Четко выражены симптомы токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта. Температура тела до 39°, нарушается сон, аппетит
Могут развиться симптомы ОРЗ
Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны
В период разгара б-ни на пике подъема температуры, усиленной гиперемии и отечности слизистой появляются множественные элементы поражения, которые  имеют тенденцию к рецидивированию и высыпают даже на губе
Ярко выраженный гингивит
В крови СОЭ до 2мл/час, лекопения
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Среднетяжелая форма.
Ярко выраженный гингивит
В крови СОЭ до 2мл/час, лекопения
Дефицит клеточного хвена иммунитета
Продолжительность периода угасания зависит от сопротивляемости организма и проводимого лечения. В случае нерационального лечения элементы поражения сливаются, появляется язвенный гингивит, дольше сохраняется кровоточивость десен и лимфаденит.
В период клинического выздоровления полностью не происходит восстановление гуморальных и клеточных факторов  иммунитета
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Тяжелая форма.
Встречается реже.
В продромальный период все признаки острого инфекционного заболевания: очень сильная головная боль и кожно-мышечная гиперестезия.
Наблюдаются симптомы поражения ССС:брадикардия или тахикардия, приглушение тонов, артериальная гипотония
У некоторых детей даже носовые кровотечения.
Температура до 40°
Высыпания в виде пузырьков в околоротовой области, веках, мочках ушей, конъюктиве глаз
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Тяжелая форма.
Встречается реже.
В разгар болезни характерны:
Большое количество элементов поражения
Резкий гнилостный запах из полости рта
Обильное слюнотечение с примесью крови
В крови: лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия
Ротовая жидкость: рН кислая или резко щелочная, содержание лизоцима снижено
Иммунитет (гуморальный) снижен
Дети нуждаются в госпитализации
Острый герпетический стоматит(ОГС)
Клиника
Тяжелая форма.
Встречается реже.
Период угасания
Зависит от своевременного и правильного лечения и наличия сопутствующих заболеваний
У каждого 7-8 ребенка возникают рецидивы с переходом в хроническую рецидивирующую форму
Дети с этой патологией входят в группу  риска
Диагноз ОГС ставится на основании клинической картины
Лабораторные исследования: вирусологические, цитологические, иммунологические.
Рецидивирующий  герпетический стоматит(РГС)
Возникновению рецидивов способствуют:
Отклонения в гуморальном и клеточном иммунитете
Уменьшение иммуноглобулинов
Иммунодепресивные гематологические нарушения при болезнях крови
Применение иммунодепресантов и стероидов
Местные травмы
Солнечное облучение
Эммоциональные и гормональные стрессы
ОРВИ, обострения заб-й дыхательных путей
Контакт с лицом, имеющим проявления герпеса
Травма слизистой
Рецидивирующий  герпетический стоматит(РГС)
Клиника
Рецидивы сопровождаются :
Постоянной болезненностью слизистой оболочки в местах поражения
Ухудшением общего состояния, слабость
Снижением аппетита
На слизистой оболочке – изменения в виде участков поверхностного некроза эпителия без венчика гиперемии вокруг
    -Элементы поражения от 3-х до 5 мм в диаметре, располагаются группками

Рецидивирующий  герпетический стоматит(РГС)
Клиника
Формы заболевания :тяжелая, средней тяжести и легкая
Тяжелая форма – частые рецидивы с тяжелым течением
Средней тяжести – рецидивы 1-2 раза в год
Легкая – рецидивы 1-2 раза в 2 года
Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Лечение комплексное и включает препараты местного действия и лекарства системного назначения в зависимости от клинических форм
Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Специфические противовирусные средства местной терапии:
Флореналевая мазь 0,5% - эффективна при ВПГ (вирусе простого герпеса)
Теброфеновая мазь 0,5% эффективна при вирусе, а также ВПГ (вирусе простого герпеса)
Интефероновая мазь 50%
Оксалиновая мазь 0,25% с профилактической целью и в продромальный период
Бонафтоновая мазь 0,05% - препятствует размножению вируса
Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Специфические противовирусные средства местной терапии:
Адималевая мазь 0,5% вируснейтрализующая мазь
Ридоксоловая мазь 0,25 и 0,5% активна против вируса гриппа и ВПГ
Дезоксирибонуклеаза 1% р-р задерживает внутриклеточное размножение ДНК-содержащихвирусов

Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Растительные препараты  противовирусного действия (в основном блокируют ВПГ)
Алпизарин – 5% мазь, таблетки
Госсипол (из пигмента хлопчатника)  3% линимент в банках оранжевого цвета по 20 г
Мегосин (производное госсипола) –3% мегосиновая мазь
Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Растительные препараты  вспомогательной терапии:
Сок колланхоэ – в ампулах и флаконах, а также мазь
Календула   - настойка и мазь «Калефтон»
Почки и листья березы бородачатой –настои и отвары
Сосна обыкновенная – почки и хвоя. Отвары
Эвкалипт – настои, настойки отвары
Все препараты используют  в первые часы и дни развития элементов поражения в течение 3-х-4х дней –аппликации, смазывание участков, полоскание рта
Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Средства симтоматической терапии (аэрозоли)
Каметон
Левовинизоль
ливиан
Пропосол

Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Средства кератопластической терапии
Каратолин
Аэвит
Масло шиповника
Витамины А и Е в масляном растворе
Аэрозоли: гипозоль,олазоль,инозоль

Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Средства противовирусной терапии общего действия
Бонафтон – по 1 т. 3 раза в день (неразжевывания).Курс лечения –10 дней
ДНКаза –в/м по 500 мг на физр-ре 1 р. В сутки. Курс лечения 10 дней
Алпизарин внутрь по 1 табл.(0,1 г)  3 раза вдень. Курс лечения 1-15 дней
Лизоцим в/м по 100 мг 2 раза в день. Курс лечения- 20 инъекций

Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Средства противовирусной терапии общего действия
Интерферон (из донорской крови).В/м по 500 мг (1мл ) 1 раз в 3-4 дня. Курс лечения 4-5 инъекций
Комбинирование интерферона вместе с индукторами интерфероногенов (продигиозан, гаммаглобулин, левамизол)
 -Продигиозан (полисахарид) в качестве противорецидивной терапии. В/м, начиная с дозы 0,3 мл 1 раз в 5 дней, увеличивая до 1 мл. Всего 7 инъекций.

Принципы лечения острого и рецедивирующего герпетического стоматита
Средства противовирусной терапии общего действия
Левамизол (декарис) – сокращает период обострения и увеличивает стадию ремиссию при РГС. По 150 мг в день после еды, 3 дня подряд с 4-хдневным перерывом, 5-6 недель
Гаммаглобулин участвует в выработке антител. В/м по 1,5 мл протевокоревого или 3 мл антистафилококкового – с интервалом 3-4 дня между инъекциями, на курс – 6 инъекций
Специфический противогерпетический гаммаглобулин из плацентарной крови – в/м по 1,5 мг через 1 день. Курс 6 инъекций