title: Скачать презентацию или конспект Микрофлора полости рта

extracted_text:
Микрофлора полости рта
Выполнила: Слободина Татьяна 271группа
 Своеобразием и особенностью полости рта является то, что, во-первых, через нее и с ее помощью осуществляются две жизненно важные функции организма человека - дыхание и питание, и во-вторых, то, что она постоянно находится в контакте со внешней средой. Функционирующие в полости рта механизмы находятся под постоянным двойным влиянием - воздействием организма с одной стороны, и внешней среды - с другой.

Полость рта, ее слизистая оболочка и лимфоидный аппарат играют уникальную роль во взаимодействии организма с окружающим его миром микробов, между которыми сформировались в процессе эволюции сложные и противоречивые отношения. Поэтому роль микроорганизмов далеко не однозначна: с одной стороны, они участвуют в переваривании пищи, оказывают большое позитивное влияние на иммунную систему, являясь мощными антагонистами патогенной флоры; с другой стороны, они являются возбудителями и главными виновниками основных стоматологических заболеваний.
Видовой состав микрофлоры полости рта в норме довольно постоянен и стабилен. Однако количество микроорганизмов значительно изменяется. Состав микрофлоры зависит от слюноотделения, консистенции и характера пищи, а также от гигиенического содержания полости рта, состояния тканей и органов полости рта и наличия соматических заболеваний.

Микробные сообщества в полости рта образуют аутохтонные и аллохтонные микроорганизмы.
Аутохтонную флору полости рта образуют резидентные (постоянно обитающие) и транзиторные (временно присутствующие) микробы. Последние наиболее часто включают условно-патогенные и патогенные виды и проникают в полость рта прежде всего из окружающей среды; эти микроорганизмы не вегетируют в полости рта и быстро удаляются из неё.

Аллохтонные микробы попадают в полость рта из других микробных биотопов (например, из кишечника или носоглотки).

Среди бактерий, обитающих в полости рта, доминируют маловирулентные зеленящие стрептококки; S. hominis и S. mitis обитают на слизистой оболочке, a S. sanguis и S. mutans колонизируют поверхность зубов. Микроорганизмы разлагают углеводы, вызывая закисление рН, что приводит к декальцинации эмали зубов, а также образуют из сахарозы полисахариды. Из полисахаридов образуются декстран, способствующий образованию зубных бляшек, и леван, разлагающийся в дальнейшем до кислот.
Зубная бляшка под микроскопом
Среди прочей аэробной флоры полости рта второе место занимают нейссерии, составляющие до 5% от общего количества аэробных бактерий. В частности, N. sicca выделяют у 45% лиц, N. perflava — у 40%, N. subfiava — у 7%, N. cinerea— у 3%. Нейссерии обычно колонизируют носоглотку и поверхность языка. При воспалительных процессах и неудовлетворительной гигиене полости рта их количество увеличивается. Значительную группу составляют грамположительные палочки родов Corynebacterium и Lactobacillus. Коринебактерии в большом количестве выделяют у здоровых лиц, а содержание лактобацилл зависит от состояния полости рта. В состав микробных сообществ могут входить Lactobacillus casei, L. acidophilus, L. fermentum, L. salivarius и др. Лактобактерии способствуют развитию кариозного процесса, образуя большое количество молочной кислоты. У 50% лиц обнаруживают некапсулированные штаммы Haemophilus influenzae, в холодный сезон бактерии выделяют чаще, а у некоторых лиц отмечают длительное носительство. В редких случаях обнаруживают Я. parainftuenzae, Н. haemolyticus и И. parahaemolyticus.
Среди анаэробных бактерий полости рта наибольшее значение имеет вид вейлонеллы, интенсивно колонизирующие миндалины. Среди анаэробных грамположительных кокков из полости рта выделяют пептококки {P. niger) и пептострептококки (чаще P. prevotii). Бактерии не ферментируют углеводы, а для получения энергии разлагают пептоны и аминокислоты; часто выделяются в ассоциациях со спирохетами и фузобактериями при пульпитах, пародонтитах и абсцессах. Грам-отрицательные анаэробные бактерии представлены бактероидами, фузобактериями и лепто-трихиями. Они ферментируют углеводы до газа и разлагают пептоны до аминокислот, нередко имеющих гнилостный запах; чаще обитают в десневых карманах. До 1% анаэробной флоры составляют фузобактерии (F. plauti, F. nucleatum и др.). В ассоциациях со спирохетами они входят в состав аутохтонной флоры десневых карманов; при ферментации углеводов в большом количестве образуют молочную кислоту; вызывают ульцеромембранозный стоматит, корневые гранулёмы и воспаление тканей десны.
Бактероиды полости рта представлены B.fragilis и В. oralis, а также близкими к ним видами Porphyromonas {P. asaccharolytica, P. endodontatis и P. gingivalis) и Prevotella melaninogenica. У лиц с неудовлетворительной гигиеной полости рта и повреждёнными зубами P. melaninogenica выделяют в большом количестве
Ветвящиеся анаэробные грамположительные бактерии полости рта представлены актиноми-цетами и бифидобактериями. Актиномицеты ферментируют углеводы с образованием кислот, способствующих повреждению эмали зубов, и проявляют умеренную протеолитическую активность. За счёт выраженной способности к адгезии они быстро колонизируют слизистую оболочку, вытесняя другие бактерии. Актиномицеты — основная группа бактерий, выделяемых в налёте зубов и зубном камне. Актиномицеты нередко выделяют из кариозных полостей, поражений слюнных желёз и пародонта. Основные возбудители — A. israelii и A. viscosus. Спирохеты появляются в полости рта после прорезывания зубов, а у здоровых взрослых лиц встречаются лишь в редких случаях. При воспалительных процессах и, в особенности, при фузоспирохетозах, количество спирохет возрастает.
Среди простейших, обитающих в полости рта, доминируют Entamoeba gingivalis и Trichomonas tenax. Количество простейших возрастает при воспалении дёсен, но это увеличение не имеет патогенетического значения.
Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Доброкачественные опухоли женских половых органов

extracted_text:
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (лекция)
pptcloud.ru
К наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями женских половых органов относятся опухоли яичников и матки.
Одной из причин возникновения опухолей репродуктивной системы женщин является нарушение сложного механизма нейрогуморальной регуляции. Эксперименты показали, что развитие опухоли можно вызвать: длительным воздействием фоликулостимуоирующего гормона (ФСГ); длительной гиперэстрогенией; длительным монотонным воздействием эстрогенов в нормальных или даже сниженных дозах. Временное снижение эстрогенной функции яичников может наступить: при воспалении придатков матки, инфекционных заболеваниях, недостаточности питания. Все эти факторы могут быть причиной нарушения гормональных соотношений в организме женщины, что может являться причиной возникновения опухолевого процесса. Возможно изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов, что также может явиться причиной возникновения опухолей.
Объемные образования яичников составляют 25% всех заболеваний женских половых органов, причем на долю доброкачественных образований приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников.
Имеется много классификаций опухолей яичников, построенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципу, но не одна из них полностью не удовлетворяет требованиям клиницистов. В настоящее время используется гистологическая классификация доброкачественных опухолей яичников (ВОЗ, 1977).
1) Эпителиальные опухоли:
а) серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма и цистаденофиброма);
б) муцинозные (цистаденома, аденофиброма, аденофиброма и цистаденофиброма);
в) эндометриоидные (аденома, цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма);
г) светлоклеточные или мезонефроидные (аденофиброма);
д) опухоли Бреннера (доброкачественные);
е) смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные).
2) Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма.
3) Герминогенные опухоли: дермоидные кистомы, струма яичника.
4) Опухолевидные процессы яичников:
а) лютеомы беременности;
б) гиперплазия стромы яичника и гипертекоз;
в) массивный отек яичника;
г) единичная фолликулярная киста и киста желтого тела;
д) множественные фолликулярные кисты (поликистоз яичников);
е) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтого тела;
ж) эндометриоз;
з) поверхностные эпителиальные кисты, включения (герминальные кисты, включения);
и) простые кисты;
к) воспалительные процессы;
л) параовариальные кисты.
Приведенная классификация не очень удобная для использования в клинической практике, но гистологический тип опухоли яичников является одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных и определяющих объем оперативного вмешательства.
Согласно международной классификации болезней X доброкачественные новообразования яичников шифруются D28.
Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников не имеет характерной симптоматики.
Жалобы неспецифичны. Симптомы заболевания зависят от величины и расположенности опухоли. Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются боли. Локализация боли чаще в низу живота, в пояснице, иногда в паховых областях. Боли тупые, ноющего характера (острые боли возникают только при осложнениях: перекрут ножки опухоли или разрыв опухоли). Боли не связаны с менструацией, возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов опухоли, спазма гладкой мускулатуры половых органов, нарушения кровообращения.
Характер болевых ощущений зависит от индивидуальных особенностей центральной нервной системы, определяющих восприятие болевых раздражений. Иннервация половой системы характеризуется значительным развитием рецепторного аппарата, воспринимающего различные по характеру раздражения. Опухоль в яичнике может вызывать раздражение рецепторов половых органов и брюшины малого таза, а также нервных окончаний и сплетений сосудистой системы матки и придатков. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением капсулы опухоли, что приводит к раздражению рецепторного аппарата и нарушению кровоснабжения стенки опухоли, что само по себе тоже может вызывать болевые ощущения.

Часто больные жалуются на запоры и расстройства мочеиспускания, при значительных размерах опухоли больные отмечают чувство тяжести внизу живота и увеличение объема живота. Нередко основной жалобой является бесплодие. У значительного числа больных нет никаких симптомов заболевания и они длительное время являются носительницами новообразования, не подозревая об этом, потому что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, даже при появлении первых симптомов заболевания некоторые больные не обращаются к врачу, хотя при опросе выявляется, что те или иные симптомы заболевания имели место давно.
Обычно длительность существования опухоли практически неизвестно, поскольку, как правило, к лечению больных приступают тогда, когда опухоль можно пропальпировать или выявить с помощью дополнительных методов исследования.
Доброкачественные опухоли яичников нередко сочетаются с хроническим воспалением придатков матки.
Менструальная функция у больных с доброкачественными опухолями яичников часто характеризуется различными нарушениями. Генеративная функция у этих больных снижена или имеется бесплодие, что может быть обусловлено нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вызвано непроходимостью маточных труб или изменением их функции в связи с наличием опухоли в малом тазе.
Серозные или цистоэпителиальные опухоли делятся на гладкостенные и папиллярные, которые, в свою очередь, подразделяются на инвертирующие (сосочки расположены внутри капсулы кистомы) и эвертирующие (сосочки располагаются на наружной поверхности капсулы, при этом опухоль часто приобретает вид цветной капусты).
По клиническому течению гладкостенные и папиллярные опухоли значительно отличаются друг от друга. Гладкостенные опухоли часто однокамерные и односторонние, их легко спутать с фоликулярными кистами яичников.
Папиллярные опухоли часто двусторонние, нередко сопровождаются асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, интралигаментарным расположением и разрастанием сосочков по брюшине. Эвертирующую форму опухоли во время операции, как правило, принимают за рак яичника.
Муцинозные кистомы многокамерные, отличаются быстрым ростом. Содержимое опухоли – слизеподобная жидкость.
Фибромы яичника имеют бобовидную форму, плотные, легко подвергаются некрозу. Часто сопровождаются асцитом, к которому иногда присоединяются анемия и гидроторакс. Эта триада (асцит, гидроторакс и анемия) встречаются редко и носит наименование синдрома Мейгса.
Дермоидные кисты яичников или зрелые тератомы, как правило, имеют длинную ножку, располагаются кпереди от матки, обладают повышенной подвижностью. Опухоли встречаются чаще в молодом возрасте и даже до периода полового созревания. Остальные опухоли чаще возникают в возрасте 40 лет и старше, но не исключается их возникновение и в молодом возрасте.
Гормонопродуцирующие опухоли подразделяются на две группы, которые отличаются друг от друга клиническим течением заболевания.
Феминизирующие опухоли яичника (гранулезоклеточные, текаклеточные) вырабатывают в большом количестве эстрогены, и это обусловливает их клинические проявления. У девочек возникают признаки преждевременного созревания, у женщин в зрелом возрасте нарушения менструального цикла и беспорядочные кровотечения. В постменопаузе происходит как бы омоложение организма (сочность слизистой оболочки влагалища, появление кровянистых выделений, высокий кариопикнотический индекс, гиперплазия слизистой оболочки тела матки).
Маскулинизирующие опухоли (андробластома, липоидоклеточные опухоли) вырабатывают в большом количестве мужской половой гормон тестостерон, что приводит к исчезновению менструаций, гирсутизму, бесплодию в поздних стадиях заболевания, облысению, изменению тембра голоса.
Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании опроса больной и данных бимануального исследования. Женщины предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, обычно больше в той стороне, где находится опухоль, на нерегулярные или болезненные менструации, бесплодие, при значительных размерах опухоли отмечают увеличение живота в размере и нарушение функции смежных органов (расстройства мочеиспускания и дефикации).
При бинамуальном исследовании в малом тазу определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли).
Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Дермоидные кисты, обладая длинной ножкой, подвижны и нередко определяются спереди от матки. Часто неизмененная матка располагается на опухоли как на подушке. Серозные, гладкостенные опухоли тугоэластичные, тонкостенные. Папиллярные эвертирующие опухоли могут иметь причудливую форму. При сжатии их между пальцами создается впечатление "хруста снега". Подвижность их часто ограничена.
Муцинозные кистомы имеют шаровидную, бугристую поверхность. Фибромы плотные, как правило, подвижные, чаще односторонние.
Пальпаторно, как правило, можно определить: размер и консистенцию, характер поверхности опухоли, ее местоположение и взаимоотношение с органами малого таза.
Установление диагноза до операции необходимо, так как это позволяет:
 определить объем вмешательства;
 характер предоперационной подготовки;
 определить хирурга соответствующей квалификации.
Доброкачественную опухоль следует дифференцировать от злокачественной опухоли яичника, особенно в I и II стадии распространения процесса. Рак яичника может ничем не отличаться от кистомы, тем более если он возник в кистоме. За доброкачественную опухоль яичников можно принять метастатический рак яичников – так называемую опухоль Крукенберга. Первичный очаг при этом может локализоваться в любом органе, но чаще в желудочно-кишечном тракте
Кистому яичников до операции трудно дифференцировать от фоликулярной кисты, так как признаки, которые обычно учитывают присущи и кистомам.
Кисты, как правило, невелики, но и кистомы вначале могут иметь небольшие размеры. Кисты яичников часто располагаются сбоку и кпереди от матки. Фолликулярные кисты пальпируются как тонкостенные кистозные образования, подвижные, малоболезненные при пальпации. Диаметр образования, как правило, не превышает 10 см, форма округлая. Поскольку фолликулярную кисту нередко нельзя отличить от  кистомы, показано оперативное лечение. При подозрении на кисту желтого тела можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 месяцев. Если образование не рассасывается, то показано оперативное лечение. Опухоли яичника необходимо дифференцировать от эндометриоидных кист, для которых характерны резкие боли до и во время менструации, иногда симптомы раздражения брюшины, так как происходит микроперфорация кист с попаданием их содержимого в брюшную полость. Это же обусловливает наличие спаечного процесса, который почти всегда сопутствует эндометриоидным кистам, ограничивая их подвижность. Эндометриоидные кисты располагаются сбоку или позади матки и в результате спаечного процесса нередко составляют с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла, чего не наблюдается при опухолях яичников. Это является важным диагностическим признаком.
      При наличии эндометриоидных кист также показано оперативное лечение. Истинную опухоль необходимо дифференцировать с опухолевидным образованием воспалительной этиологии.
      В пользу воспалительного процесса свидетельствуют следующие данные.
Возникновение заболевания после родов, абортов или с началом половой жизни.
Наличие в анамнезе обострений воспалительного процесса.
Бесплодие.
Определение при бимануальном исследовании в области придатков матки болезненных образований с нечеткими контурами.
При наличии гнойного тубовариального образования с возникновением перфорации и попаданием в полость малого таза гнойного содержимого имеются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
      Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывание образования не происходит, то нельзя исключить опухоль и показано оперативное вмешательство.
     Но развитие опухоли нередко сопровождается перифокальным воспалением, поэтому даже если противовоспалительная терапия приводит к уменьшению образования и улучшению самочувствия, а образование приобретает более четкие контуры следует думать об опухоли и необходимо оперативное лечение.
Опухоль яичника необходимо дифференцировать от синдрома гиперстимуляции яичника, который возникает под влиянием гормональных препаратов, применяемых для стимуляции овуляции (клостилбигид, кломифенцитрат). При этом яичник увеличивается (иногда значительно), появляются боли, в более тяжелых случаях даже асцит и симптомы острого живота. Диагностике этого состояния способствует указание женщины на прием препаратов для стимуляции овуляции.
Истинную опухоль яичника часто необходимо дифференцировать от параовариальной кисты, которая представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, тугоэластичной консистенции, расположенное сбоку и спереди от матки. Отдифференцировать параовариальную кисту от овариального образования удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник.
Опухоль яичника следует отличать от миомы матки. Наличие миоматозного узла исходящего из тела матки, явный переход шейки матки непосредственно в опухоль, когда движения шейки матки передаются на опухоль подтверждают диагноз миоматозного узла. Миоматозный узел более плотный по консистенции чем опухоль яичника. Миома матки сопровождается гиперполименореей, тогда как при кистомах яичника кровотечений, как правило, нет. В сложных клинических случаях уточнить диагноз позволяет ультразвуковое исследование матки и придатков.
При наличии кистомы размеры яичника обычно увеличены за счет жидкостного образования с четкими контурами с гомогенным или негомогенным содержимым (при наличии пристеночного роста папиллярных образований внутри кистомы или внутренних перегородок), которое определяется отдельно от матки. При миоме матки размеры матки увеличены, контуры ее неровные (бугристые), четкие, структура миометрия очагово или диффузно неоднородная за счет наличия в стенке миоматозных узлов, структура которых тоже может быть неоднородной за счет дистрофических изменений в узле. При УЗИ затруднена диагностика субсерозного миоматозного узла и кистомы плотного строения на основе различной плотности тканей.
Самым тяжелым осложнением доброкачественных опухолей яичника является возникновение в них злокачественного роста. Наиболее опасны с этой точки зрения цилиоэпителиальные папиллярные кистомы. Значительно реже наблюдается злокачественный рост муцинозных кистом и редко – дермоидных кист яичников.
Уловить момент возникновения злокачественного роста трудно, поэтому у женщины у которой имеется опухоль яичника, необходимо своевременно удалять ее, то есть сразу при обнаружении обследовать и в плановом порядке направлять их на оперативное лечение. Женщины с кистомой яичника не наблюдаются на диспансерном учете до удаления, только после операции.
Перекрут ножки опухоли яичника происходит при физической нагрузке или подъеме тяжести. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы.
Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.
При полном перекруте ножки опухоли резко нарушается кровоснабжение и питание опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это  проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечаются бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. Может произойти перекрут ножки любой кистомы. Подвижные опухоли, не спаянные с окружающими органами наиболее опасны в этом отношении. При перекруте опухоль увеличивается за счет кровоизлияния и отека. Так как стенка артерий, питающих опухоль, имеет мышечный слой, а вены его не имеют, то при перекруте ножки опухоли артерии пережимаются в меньшей степени, чем вены и приток крови к опухоли сохранен, хотя и значительно уменьшен, а оттока крови по венам почти нет, происходит застой крови в венах, отек, кровоизлияние в капсулу кистомы, сдавление участков тканей опухоли с последующим их некрозом, так как с увеличением отека сдавливаются и артерии. Попытки смещения опухоли при бимануальном исследовании вызывают резкую болезненность. В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвлению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, ограниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию.
Нагноение стенки или содержимого опухоли возникает довольно редко. Инфекция может проникнуть в опухоль из кишечника лимфогенным путем. Не исключается возможность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, вследствие чего появляются свищи. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).
Разрыв капсулы кисты иногда может быть результатом травмы. Грубое исследование при наличии хрупкой капсулы может привести к ее разрыву. Разрыв оболочки вызывает острые боли, шок, кровотечение. При разрыве капсулы опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может привести к имплантации элементов опухоли по брюшине. Особенно опасен разрыв муцинозной кистомы яичника.
Установление диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. Объем операции зависит от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.
При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникают противоречия между необходимостью онкологический настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.
Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли и оставление здоровой ткани яичника с дальнейшим формированием его. Объем операции зависит от возраста женщин. Молодым женщинам рекомендуется производить одностороннюю овариотомию. Это возможно в том случае, когда имеется возможность выполнить патогистологическое исследование ткани удаленной опухоли на cito, то есть пока еще идет операция. В тех случаях, когда это сделать невозможно, с целью профилактики рака выполняют пангистерэктомию или надвлагалищную ампутацию матки с придатками при неизменной шейке матки. Некоторые авторы считают, что удаление пораженного яичника является правомочной операцией и что в дальнейшем функция удаленного яичника полностью компенсируется деятельностью оставшегося. Яичник является одним из звеньев в цепи гормональной регуляции гипоталамус-гирофиз-яичник. Наличие обратной связи в этой цепи при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что сразу же опосредованно через гипоталамические центры отражается на гонадотропной функции гипофиза. После одностороннего удаления яичника отмечаются не только нарушения менструальной и генеративной функции, но и нейро-вегетативные расстройства. Поэтому необходимо необычайно бережно относиться к яичнику как половой железе, играющей большую роль в жизнедеятельности женского организма. После консервативных операций на яичнике с сохранением хотя бы небольшого его участка менструальная и генеративная функции страдают значительно меньше, чем после односторонней овариотомии (полного удаления яичника). Несмотря на большие размеры опухоли, если во время операции у женщины в репродуктивном возрасте выявляются неизмененные участки ткани яичника, показана консервативная операция.
      Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются:
 Перекрут ножки опухоли.
 Нагноение и инфицирование кистомы.
 Обширные спайки в малом тазу.
 Межсвязочное расположение опухоли.
      Полностью удалять яичник приходится в том случае, если в процессе операции не удается сохранить питание участка неизмененной овариальной ткани. Удаление яичников у женщин в возрасте 45 лет и старше также не безразлично для женщины и может вызвать развитие посткастрационного синдрома. Необходимо бережно относиться к яичникам в любом возрасте.
     Показания к операции при наличии доброкачественных опухолей яичников можно сформулировать следующим образом:
 Установление диагноза опухоли яичника является показанием к оперативному лечению в плановом порядке.
 Подозрение на опухоль яичника и невозможность уточнить диагноз при применении дополнительных методов исследования. В этих случаях операцию следует расценивать как диагностическую лапаротомию.
 Наличие опухолевидного образования воспалительной этиологии, которое не поддается длительной консервативной терапии наводит мысль на возможность опухоли яичника.
        Придатки матки удаляют у молодых женщин при наличии противопоказаний к консервативной операции на яичниках или у женщин в климактерическом периоде или постменопаузе.
Показанием к двустороннему удалению придатков матки (включая и пангистерэктомию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками) является:
 подозрение на злокачественный процесс в яичниках;
 двусторонние опухоли у женщин в климактерии и постменопаузе.
Операции на яичниках производят абдоминальным путем. Это обусловлено прежде всего необходимостью ревизии органов брюшной полости, так как никогда нельзя с точностью определить характер опухоли без ее патогистологического исследования.
Отдаленные результаты лечения больных после удаления доброкачественных опухолей яичника благоприятны с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушения менструальной и генеративной функции коррелируют с количеством удаленной ткани яичника. Удалять опухоли яичников можно и при лапароскопии.
Лапароскопия является окончательным этапом в диагностике овариальных образований, так как позволяет осуществить их визуальную оценку при увеличении, а в подозрительных на рак кистозных образованиях провести аспирацию содержимого и исследовать путем цистоскопии их внутреннюю структуру.

Серозные и муцинозные цистаденомы обнаруживаются при лапароскопии в виде овоидных образований, исходящих из толщи яичника. Ткань яичника растянута на опухоли и повторяет ее контуры. Обычно серозные цистаденомы однокамерные, тонкостенные с гладкой блестящей наружной поверхностью серовато-голубоватого цвета. При инструментальной пальпации определяется податливая капсула, наполненная жидкостью, которая сжимается при надавливании манипулятором и тут же выпрямляется. Серозные цистаденомы могут быть гладкостенными и папиллярными. Содержимое их серозное, прозрачное.
Папиллярные цистаденомы могут располагаться интралигаментарно, что требует их дифференциации от параовариальных кист. Папиллярные разрастания чаще имеют инвертирующий рост, незаметны при внешнем визуальном осмотре образования, и внешне образование не отличается от гладкостенной серозной опухоли. После вскрытия цистаденомы, аспирации ее содержимого, при осмотре внутренней стенки капсулы определяются сосочковые разрастания желто-белого цвета. Возможен экстравертирующий рост папиллярных разрастании. При выявлении папиллярных разрастании биоптат опухоли должен быть подвержен срочному интраоперационному гистологическому исследованию для исключения злокачественного процесса. Проводить цитологическое исследование кистозного овариального содержимого не имеет смысла, так как его исследование не дает представления о гистоструктуре опухоли. Только гистологический диагноз овариального образования можно принять за окончательный диагноз и решить вопрос о возможном расширении оперативного вмешательства и переходе на лапаротомию. Точность лапароскопической диагностики серозных цистаденом составляет 95%.
Муцинозные цистаденомы имеют стенки неравномерной толщины и гладкую неровную поверхность из-за часто встречающейся многокамерности. В зависимости от толщины капсулы и цвета содержимого в различных камерах они бывают серо-розового цвета, коричневатого, серо-голубого цвета. Содержимое муцинозных кистом вязкое, мутное. При надавливании манипулятором часть цистаденомы податливая, часть — тугоэластичная, что связано с различным наполнением камер муцином. Часто муцинозные цистаденомы сходны по внешнему своему виду с серозными, особенно при размерах образований до 5-6 см, и различаются только по содержимому. Точность лапароскопической диагностики муцинозных цистаденом составляет 100%.
При сочетании муцинозной и серозной цистаденомы в одном образовании, то есть диморфных цистаденомах, а также при сочетании цистаденомы с опухолевидными кистозными процессами, то есть многокамерных полиморфных образованиях, хирургический диагноз: цистаденома яичника.
Зрелые кистозные тератомы или дермоидные кисты, имеют вид серовато-белесоватых образований округлой и овальной формы с гладкой наружной поверхностью и разнородной консистенцией: частично — плотной, частично — мягко-эластичной. Соотношение кистозной и плотной частей разное. В большинстве случаев преобладает кистозная часть. Капсула опухоли над кистозной частью чаще всего тонкостенная, но иногда средней плотности и плотная. Содержимое кистозной части представлено жиром различной плотности и цвета, слизью, волосами, иногда костными фрагментами. Плотная часть тератомы частично срастается с тканью яичника, и поэтому на границе кистозной и плотной частей капсула опухоли может быть наиболее подвержена повреждению при выделении. Точность лапароскопической диагностики зрелой кистозной тератомы составляет 94%.
Эндометриоидные кисты яичников определяются в виде овоидной формы образований с плотной ровной капсулой с синеватым оттенком, окруженные, как правило, сращениями. Инструментальная пальпация свидетельствует об их эластичной консистенции. Эндометриоидные кисты яичников обычно располагаются позади матки, малоподвижны и сращены с задней поверхностью матки, задним листком широкой связки, брюшиной яичниковой ямки и позадиматочного пространства. Отсутствие сращений около эндометриоидных кист встречается редко и обычно бывает при их малых размерах. При выделении кист из сращений они вскрываются в 97% случаев. При этом изливается густое темно-коричневого цвета содержимое, напоминающее по внешнему виду горячий шоколад. Однако в 17% случаев содержимое эндометриоидных кист может быть серозным, что затрудняет их дифференциальную диагностику с фолликулярными, простыми и лютеиновыми кистами. Диагноз эндометриоидных кист при лапароскопии ставится в 92% случаев.
Фолликулярные и простые кисты яичников сходны и представляют собой тонкостенное, эластичное, с гладкой наружной и внутренней поверхностью, однокамерное или многокамерное, подвижное образование, наполненное однородной прозрачной жидкостью, располагающееся сбоку от матки. В некоторых случаях содержимое кист может быть серозно-геморрагическим или шоколадного цвета при наличии старых кровоизлияний. Правильный диагноз фолликулярной кисты ставится при лапароскопии в 86% случаев.
Кисты желтого тела имеют вид толстостенных овоидных образований, часто рыхлых, внутренняя поверхность которых с желтоватым оттенком, складчатая, содержимое светлое, прозрачное или шоколадного цвета при наличии старых кровоизлияний. Правильный диагноз возможно поставить у 80% больных.
Параовариальные кисты имеют вид однокамерных образований с выраженным сосудистым рисунком, со светлым содержимым, располагающимся между листками широких связок матки. Диагностика параовариальных кист наиболее проста из-за их местонахождения, точность ее составляет 100%. Однако следует помнить, что серозные цистаденомы, располагающиеся инталигаментарно, сходны с параовариальными кистами. В этих случаях выделяется следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении плотно прилегает к брыжеечно-яичниковому краю яичника — это серозная цистаденома, если образование с яичником не связано — параовариальная киста.
Спаечный процесс с образованием кистозных полостей в малом тазу или серозоцеле характеризуется спаечным процессом вокруг половых органов. В сращениях определяется эластической консистенции образование с нечеткими границами. При бимануальном исследовании серозецеле может не пальпироваться даже при значительном размере. Методы визуализации (сонография, томография) позволяют выявить образование, однако правильный диагноз возможен только при лапароскопии. При рассечении плотных сращений изливается прозрачная жидкость и обнаруживается, что опухолевые образования яичников отсутствуют, а имеется полость неправильной формы, в которой замурован нормальный яичник или яичник вообще не определяется, иногда в полость серозоцеле опорожняется гидросальпинкс.

Лапароскопия дает детальную увеличенную визуальную картину, характерную для каждой доброкачественной опухоли и каждого опухолевидного образования, однако в ряде случаев внешняя схожесть овариальных образований затрудняет их дифференциальную диагностику. Поэтому в 100% случаев должно проводиться гистологическое исследование операционных материалов, и окончательный диагноз выставлять необходимо только после получения гистологического ответа.
Удаление образований яичников лапароскопическим доступом показано при любом размере образования. Размеры образования имеют значение лишь в техническом плане при выполнении лапароскопии.
Объем лапароскопических операций на яичниках при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников тот же, что и при традиционном лапаротомическом доступе:
– резекция яичников — отрезание части яичника с оставлением здоровой ткани;
– пункция и аспирация содержимого кисты с коагуляцией капсулы кисты;
– цистэктомия — вылущивание и удаление капсулы кисты из ткани яичника;
– цистовариоэктомия — полное удаление яичника с кистой;
– цистосальпингоовариоэктомия — полное удаление яичника с кистой и маточной трубой;
– вылущивание параовариальной кисты;
– разделение спаек и опрожнение серозоцеле.

Современные методики лапароскопических операций на яичниках осуществляются с применением различных энергий (механической, электрической, лазерной, волновой) и позволяют проводить основные хирургические приемы по рассечению тканей, а также осуществлять гемостаз раневых поверхностей посредством коагуляции без применения шовного материала. Дополнительная обработка ложа кистозного образования одним из видов энергии повышает абластичность выполнения операций. Ушивание яичника производится только по специальным показаниям.
Методологические особенности лапароскопических операций обеспечивают ряд их преимуществ по сравнению с лапаротомическими, в особенности при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств на яичниках у девочек-подростков и женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции:
– во-первых, оперативное вмешательство проводится в условиях закрытой брюшной полости без использования шовного материала или с минимальным его применением, при постоянном орошении оперируемых тканей раствором  фурацилина,  с наложением в конце операции гидроперитонеума, что приводит к резкому снижению по сравнению с лапаротомическим доступом постоперационных воспалительных  осложнений и постоперационного спаечного процесса, а также гораздо меньшему применению лекарственных препаратов;
– во-вторых, выполнение операций при лапароскопическом доступе на микрохирургическом уровне при оптическом увеличении в 7-8 раз приводит к гораздо меньшей травматизации оперируемых тканей яичника и большей возможности осуществления органосохраняющих операций, и, следовательно, сохранению репродуктивной, менструальной и сексуальной функций женщин;
– в-третьих, доступ к органам малого таза при лапароскопии осуществляется путем проколов передней брюшной стенки в трех или четырех точках, а при лапаротомии — путем непрерывного рассечения всех слоев передней брюшной стенки на расстоянии 8-10 см, таким образом лапароскопический доступ имеет явно преимущественный косметический эффект и создает, несомненно, лучшие условия для вынашивания в последующем беременностей и родов;
– в-четвертых, применение лапароскопического доступа приводит к гораздо более быстрой физической и социальной реабилитации больных после операции — болевой синдром купируется в течение суток, развитие паретического состояние кишечника практически отсутствует, нормализация температурной реакции происходит в 2,5 раза быстрее, чем после лапаротомии, более гладкое течение послеоперационного периода приводит к сокращению пребывания больных в стационаре, которое после лапароскопии составляет 1-5 дней, в среднем 3 дня, тогда как после лапаротомии в среднем — 8 дней.
Таким образом, лапароскопический доступ является «золотым» стандартом в диагностике и органосохраняющем хирургическом лечении кистозных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. Основанием для отказа от лапароскопии является обоснованное подозрение на злокачественный процесс и противопоказания со стороны сопутствующих соматических заболеваний для анестезиологического обеспечения при операции.
Миома матки
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов и выявляется у 20-25% женщин репродуктивного возраста.
Согласно современным представлениям миома матки не является истинной опухолью, ее следует рассматривать как доброкачественную, то есть гормонально контролируемую гиперплазию мышечных элементов мезенхимального происхождения.
Основным пусковым механизмом, в результате которого комбиальные клетки гладкомышечной ткани миометрия приобретают способность к пролиферации, является гипоксия, связанная с нарушениями микроциркуляции. При экспериментально созданной гиперэстрогении в матке отмечается выраженное нарушение капиллярного кровообращения с последующей гипертрофией миометрия и развитием миомы.
Морфогенез  и дальнейший рост миоматозного узла проходят три стадии развития:
I – образование активной зоны роста в миометрии. Активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудистотканевой проницаемости, что способствует развитию опухоли.
II – роста опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (микроскопически определяемый узел).
III – роста опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).
Морфоструктура миомы матки не постоянна. В зависимости от количества мышечных элементов, степени их пролиферации, дифференцировки и наличия признаков атипии выделяют три формы миомы матки: простую, пролиферирующую, предсаркоматозную.
В простой миоме митозы отсутствуют. В пролиферирующей миоме митотическая активность повышена, она в 2 раза чаще диагностируется у больных с быстрорастущими опухолями, чем при умеренном и медленном темпе их роста. Предсаркоматозную миому от пролиферирующей отличает наличие мультицентрических очагов пролиферации с явлениями атипии (неоднородность ядер клеток с крупными гиперхромными ядрами круглой и овальной формы).
Большое значение в патогенезе гиперпластических процессов миометрия придается центральному механизму. Предполагают, что в основе развития миомы матки лежит синдром психоэмоционального напряжения, приводящий к срыву адаптационно-компенсаторных реакций на различных уровнях кальцевой системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка вследствие нарушения макро- и микроциркуляции, тканевой гипоксии.
Соответственно уровню повреждения можно выделить три патогенетических варианта возникновения и развития миомы матки:
I – обусловлен нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы (с увеличением или уменьшением продукции гонадотропинов).
II – опухоль развивается на фоне нарушенной функции яичников.
III – опухоль сопровождается нарушением, преимущественно функции и структуры, рецепторного аппарата матки, что, как правило, является следствием абортов, ручных и инструментальных исследований матки, длительного использования ВМС.
Опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются следующие виды узлов матки: интерстициальные (в толще стенки матки); подбрюшинные (растущие в сторону брюшной полости); подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки).
Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительно-тканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Подслизистые узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки. В 80% случаев встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов, неодинаковой величины и формы.
Подбрюшинные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны и ножки легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы встречаются у каждой десятой больной с миомой матки.
В 95% случаев миома развивается в теле матки и лишь в 5% в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизмененным и располагается на верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположенные миоматозные узлы исходящие из тела матки также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отмечаются малой подвижностью.
Е.М. Вихляева и Л.Н. Василевская, Т.А. Паллади относят к числу факторов риска развития миомы матки следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования:
1. Наследственная предрасположенность (миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия у родственниц первого и второго поколения).
2. Нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом.
3. Расстройства менструальной функции не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, диабет).
4. Рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников.
5. Неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменения рецепторного аппарата эндометрия.
6. Экстрагенитальные заболевания способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.
Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь бессимптомное течение, т.е. женщины не предъявляют жалоб.
При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови теряемой во время менструации. Кроме того нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центринатальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные и обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений, которые также могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается выявляемой гиперплазией эндометрия.
Маточное кровотечение может быть обусловлено и сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников; кистозной дегенерацией; воспалением придатков матки; внутренним эндометриозом; гормонопродуцирующими опухолями яичников.
Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе свидетельствует о патологии: яичников (феминизируюмая опухоль или стромальная гиперплазия яичников); эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз).
У таких больных обязательно проведение диагностического выскабливания слизистой полости матки.
Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы.
Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов.
Исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита.
Давление на прямую кишку обусловливают нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
При миоме матки и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Редким осложнением вследствие рождения миоматозного узла является выворот матки.
Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении малигнезации. При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, боли могут стать доминирующим симптомом при появлении осложнений в виде: некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, при воспалительных процессах придатков матки или остаточных явлениях воспаления тазовой брюшины.
Диагностируют миому матки на основе данных анамнеза (наличие нарушений менструаций, искусственных абортов, соскобов слизистой полости матки, кровотечение по время родов и внутриматочные манипуляции при этом). Жалоб больных на боли внизу живота и обильные длительные менструации, а также исходя из результатов бимануального исследования).
Пальпируются плотные опухоли, иногда с множественными узлами с гладкой наружной поверхностью, чаще подвижные, иногда подвижность опухоли ограничена из-за ее величины, спаечного процесса в полости малого таза.
Большое значение имеют дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, гистерография, гистероскопия).
Миому матки необходимо дифференцировать с саркомой матки; рака эндометрия; доброкачественной или злокачественной опухолью исходящей из яичника; воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки; с беременностью.
При наличии длительных кровянистых выделений необходимо дифференцировать миому матки и рак эндометрия. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Уточнить диагноз позволяет диагностическое выскабливание слизистой полости матки.
Доброкачественные опухоли яичников – шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, они четко пальпируются отдельно от матки. Если трудно определить откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль исходящая из матки смещается вместе с ней. Эффективными также являются: ультразвуковое исследование матки и придатков; рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитониума; эндоскопическое исследование.
Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаены в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение. При небольших подслизистых миомах матки с наличием кровотечения необходимо дифференцировать их с дисфункциональными маточными кровотечениями, связанными с нарушением функции яичника.
В этих случаях необходимо выполнить диагностическое выскабливание слизистой полости матки, которое позволяет диагностировать подслизистую миому, а при дисфункциональных кровотечениях эта манипуляция является не только диагностической, но и терапевтической и после нее кровотечение, как правило, прекращается. Гистологическое исследование соскоба из полости матки позволяет точно характеризовать состояние эндометрия и определить наличие в нем различных патологических состояний.
Уточнить диагноз позволяют и другие инструментальные методы исследования состояния эндометрия: УЗИ матки (существуют эхографические признаки патологии эндометрия – изменения ширины МЭХО, его структуры, контуров); гистероскопия или гистерография с контрастными веществами.
Миому матки необходимо дифференцировать от беременности при которой матка мягковатой консистенции. Наличие достоверных и вероятных признаков беременности, наличие при УЗИ в полости матки плодного яйца и хорионического гонадотропина в крови или моче помогает уточнить диагноз беременности.
До последнего десятилетия доминировала тактика пассивного наблюдения за больными от момента обнаружения миомы до возникновения показаний к операции. Консервативное лечение должно быть комплексным и направленным на различные звенья патологического процесса с учетом выявленных нарушений и складываться из: лечения сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; коррекции гормональных и волемических нарушений; лечения анемии; торможения роста опухоли; нейротропного воздействия.
При решении вопроса о консервативном лечении миомы следует учитывать три аспекта:
1. Соблюдение максимальной онкологической настороженности на различных этапах наблюдения.
2. Морфофункциональные характеристики опухолевого роста.
3. Специфическую чувствительность ткани миометрия и миоматозных узлов к эндо- и экзогенным гормональным влияниям (эта чувствительность в значительной степени определяется соотношением мышечного и соединительнотканного компонентов в ткани опухоли).
Концентрация рецепторов прогестерона снижается по мере роста опухоли сначала в миометрии, а затем в ткани узла.
Консервативное лечение миомы матки должно быть комплексным и включать в себя следующие направления.
1. Обеспечение диетического питания. Необходимость этого обусловлена особенностями обмена веществе, частым сочетанием миомы матки с ожирением, нарушением белкового, углеводного, жирового, микроэлементного обмена, нарушением функции печени и органов пищеварения. Рекомендуется строго сбалансированное питание с включением в рацион растительного масла, овощных и фруктовых соков, минеральной воды. Для регуляции обменных процессов назначают микродозы йода, ионы меди и цинка внутрь, парентерально или путем ионофореза на нижние отделы живота. Это способствует нормализации менструальной функции, уменьшению кровопотери, ограничению роста опухоли, улучшению общего состояния.
Г.А. Паллади и соавт. (1986) разработал и с успехом применял методику комплексной витаминотерапии с учетом участия витаминов в циклических процессах. Пентовит – в первую фазу цикла аскорбиновую кислоту на 12-26 сутки цикла, токоферол и ретинолаацетат (Вит. Е и А) во вторую фазу цикла.
Клиника миомы матки характеризуется нейровегетативными нарушениями, изменением психоэмоционального статуса, что является основанием для включения в комплекс лечения мероприятий, направленных на восстановление нейроэндокринной регуляции в высших отделах вегетативной нервной системы.
С этой целью используют седативные препараты транквилизаторы, антидепресанты.
Большую роль в изменении психоэмоционального статуса играет болевой синдром, устранение которого имеет важное значение для повышения эффективности лечения миомы матки.
При дисменорее используют анальгетики, неспецифические противовоспалительные средства (диклофенак, нимесуид). Изменению функционального состояния коры большого мозга способствуют хронические воспалительные заболевания половых органов, которые нередко сопутствуют миоме матки. Значительные изменения возникают в подкорковых регулирующих центрах, в яичниках, угнетаются иммунологические процессы, нарушается менструальный цикл с гипер- или гипоменструальными проявлениями.
Лечение воспалительных заболеваний является патогенетически обусловленным, проводится в несколько этапов в течение нескольких циклов. Предпочтение отдают средствам, повышающим иммунологическую реактивность организма и обладающих противовоспалительным действием.
Основной целью лечебных воздействий при миоме матки является торможение роста опухоли.
Этот эффект достигается после нормализации гормональных взаимоотношений, обмена веществ, излечения сопутствующих воспалительных процессов.
Тактика консервативного лечения больных миомой матки предусматривает использование гормонов, способствующих восстановлению эндокринного гомеостаза и клеточной рецепции матки. Гормонотерапия возможна как в репродуктивном, так и в климактерическом периоде. Ее можно проводить как перед операцией, так и после нее.
Гормональное лечение противопоказано:
При опухолях значительных размеров (свыше 10-12 недель).
При подслизистой локализации узлов.
При выраженной тенденции к быстрому росту опухоли (подозрение на саркому).
Неуточненном диагнозе.
Сочетании миомы с беременностью.
Сочетании миомы с опухолевыми заболеваниями половых органов.
Для гормонального лечения миом матки используются андрогены, которые являются естественными ингибиторами синтеза эстрогенов, подавляют развитие и созревание фолликула, образование желтого тела, угнетают пролиферацию эндометрия и способствуют его атрофии.
Вместе с тем андрогены обладают и рядом серьезных побочных явлений (гипертрихоз, изменение голоса, задержка менструации). Это ограничивает их применение, особенно у молодых женщин.
Для лечения миомы матки, как в репродуктивный, так и в перименопаузальный период наиболее часто применяют гестагены, относящиеся к производным норстероидного ряда.
Наибольший уровень эстрогенных рецепторов обнаруживается в ткани эндометрия, а в узлах миомы наблюдается отчетливая тенденция к повышению их количества по сравнению с неизмененным миометрием, что свидетельствует о чувствительности к эстрогенным влияниям не только миометрия, но и ткани опухоли. Поэтому препараты, оказывающие антиэстрогенное действие на клетки, содержащие эстрагеновые рецепторы способны в той или иной степени тормозить рост опухоли.
Аналоги норэтистерона (нарколут) назначают в дозе 5 мг/сут с 16 по 25-ые сутки или с 5-го по 25 день менструального цикла в течение 6-9 месяцев.
При лечении женщин климактерического возраста предпочтение отдают комбинированным эстроген-гестагенным препаратам, содержащим в качестве гестагенного компонента производные норстероидного ряда. Миома матки часто сочетается с наружным и внутренним эндометриозом. В этих случаях целесообразно назначать даназол – синтетический стероид (производное 17 –этинилтестостерона), который обладает активным антигонадотропным действием и не имеет эстрогенных и гестагенных свойств. Механизм лечебного эффекта даназол (данола) связан с торможением секреции ФСТ и ЛГ гипофизом по механизму отрицательной обратной связи, поскольку этот препарат обладает выраженным сродством к рецепторам половых гормонов в гипоталамусе и гипофизе. Даназол эффективен в дозах 200-800 мг/сут. Рекомендуется начинать лечение с 400 мг/сут., после чего, в зависимости от результатов, дозу можно повысить или снизить. Продолжительность приема препарата составляет, как правило, 6 месяцев. Иногда длительность курса увеличивают до 9-12 месяцев.
Имеются данные о торможении роста и регрессии миомы с помощью другого стероидного препарата – гестринона. Его назначают в дозе 2,5-5 мг 2 раза в неделю. В результате этого в организме устанавливается такой же уровень гормонов, как в ранней фолликулиновой фазе при нормальном менструальном цикле.
Успешно применяют для лечения миомы матки, особенно при сочетании ее с аденомиозом, гестагены нового поколения, в частности, дидрогестерон (дюфастон) в дозе 20-30 мг с 5-го по 25-ый день менструального цикла или с 16 по 25 день цикла.
Есть опыт применения при миоме матки агонистов гонадолиберина. Функция аденогипофиза регулируется с помощью нейрогуморальных субстанций так называемых рилизинг-гормонов.
Гонадотропин рилизинг-гормон синтезируется ГнРГ в аркуатных ядрах гипоталамуса в пульсирующем режиме, затем по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, из которых формируется нормальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. По портальным сосудам ГнРГ достигает передней доли гипофиза и связывается со специфическими рецепторами гонадотрофов, которые осуществляют синтез и высвобождение гонадотропинов. Установлено, что за счет пульсирующего выделения ГнРГ поддерживается выработка гонадотропинов, а постоянное введение ГнРГ приводит к снижению чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к ГнРГ, что сопровождается уменьшением продукции гонадотропинов и гипоэстрогенией. Агонисты ГнРГ, синтезированные путем модификации молекулы натурального ГнРГ, обладают значительно большей биологической активностью (в 50-200 раз), что объясняется более выраженной стойкостью к разрушающим энзимам, а также замедленным метаболизмом и большим периодом полураспада. Таким образом, непрерывное введение аналогов ГнРГ после исходной стимуляции вызывает гипофизарную десенситизацию и глубокую блокаду секреции гонадотропинов с последующим подавлением функции яичников.
Из препаратов этой группы применяют депо-формы трипторелина (деканептил) и гозерелина (золадекс). Деканептил вводят внутримышечно в дозе 3,75 мг, а золадекс – подкожно по 3,6 мг начиная с 2-4 суток менструального цикла и затем делают инъекцию каждые 28 суток в течение 3-6 месяцев. Они являются наиболее удобными формами для обеспечения длительного поступления гормонов в организм. Недостатком их является невозможность прекратить действие в тот момент, когда это необходимо.
В первые 3 месяца лечения существенно уменьшаются проявления миомы матки, повышается уровень гемоглобина, гематокрит, но после прекращения терапии матка и миома начинают быстро увеличиваться, достигая 80-100% от первоначальных размеров. Итак, агонисты ГнРГ дают временный эффект и их целесообразно применять для подготовки к операции больных с миомой матки, сопровождающейся кровотечением, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов. Кроме того, их назначают больным в случае противопоказания к операции. После проведенного лечения в условиях медикаментозной псевдоменопаузы отмечается существенное снижение кровопотери и уменьшение длительности операции как гистерэктомии, так и миомэктомии. В настоящее время появляется тенденция к комбинированному применению лапароскопической миомэктомии с предоперационным лечением агонистами ГнРГ (для уменьшения размеров миоматозных узлов и оптимизации хирургических вмешательств, сохраняющих репродуктивную функцию у молодых пациенток).
В тактике ведения больных с миомой матки наблюдается четкая тенденция к стиранию границ между консервативными и оперативными методами лечения.
При лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего, необходимо решить полным или частичным должно быть удаление матки, яичников, маточных труб, а кроме того, каким доступом производить операцию — абдоминальным или вагинальным. Объем операции зависит от возраста женщины, ее общего состояния, степени анемизации, сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов.
Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.
Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.
Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженность подкожной жировой клетчатки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках и др. Когда размеры матки небольшие (до 12 недель) при наличии сопутствующего опущения и выпадения матки выполняют удаление матки влагалищным доступом с последующей пластикой влагалища.
При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника — удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.
Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, что бывает довольно часто, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки.
Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.
При решении вопроса об объеме операции, т.е. надвлагалищной ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует.
Показаниями к операции являются:
1. Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной.
2. Большие размеры опухоли (свыше 15 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазе и в брюшной полости, часто приводят к нарушению функции почек.
3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 нед. при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекаций).
4. Рост опухоли. Однако следует учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться.
5. Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение. При влагалищном исследовании отдельно от матки пальпируется опухоль, резко болезненная при пальпации. Как правило, ее принимают за овариальное образование. В этих случаях диагностическая ошибка не имеет принципиального значения, так как в связи с острыми явлениями больная все равно нуждается в операции.
6. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли.
При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование происходит из кишечника, чаще всего из аппендикса. Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возникают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Редко возникает так называемый сухой некроз с последующим отложением солей в ткань опухоли. Развивается кальцифицированная миома матки, обладающая деревянистой плотностью и хорошо видимая на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эти больные не нуждаются в операции.
Некроз миомы матки сопровождается, как правило, острыми болями, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры тела и лейкоцитозом. Чаще всего некрозу подвергаются подслизистые узлы миомы. Интерстициальные и подбрюшинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. В этих случаях диагностика не представляет трудности. При влагалищном исследовании определяется несколько миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротическиизмененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.
7. Подслизистая миома матки. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в срочном оперативном лечении.
Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.
8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.
9. Шеечные миоматозные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки.
10. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.
11. Бесплодие.
В отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя производить операцию при наличии острых респираторных заболеваний и гриппа. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.
При наличии экстрагенитальных заболеваний должна проводиться тщательная предоперационная подготовка
Профилактика миомы матки состоит из таких мероприятий: соблюдение рационального режима с периода полового созревания; планирование семьи в целях исключения инвазивных вмешательств для прерывания беременности; коррекция гормональных нарушений и адекватное лечение гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. Следует также избегать чрезмерной инсоляции и неадекватных температурных воздействий в позднюю репродуктивную фазу и в начальные стадии климактерического периода.


title: Скачать презентацию или конспект Опорно-двигательная система и ее заболевания

extracted_text:
Опорно-двигательная система -состоит из костной и мышечной систем
Мышцы выполняют активную функцию, а кости –относительно пассивную
Скелет-составная часть опорно-двигательной системы человека,выполняющая жизненно важные функции:
1) опорная;
2) двигательная ;
3) защитная ;
4) кроветворная;
5) рессорная;
6) участвует в обмене веществ
Суть функций:
 Защитная: защита внутренних органов от воздействий внешней среды (механических, химических).
 Опорная: поддержание формы тела, опора тела при движении.
 Двигательная: совместно с мускулатурой обеспечивает двигательную активность организма.
 Кроветворная: губчатое вещество костей располагает в себе красный костный мозг, который является местом образования клеток крови.
 Рессорная: предохраняет мозг и внутренние органы от толчков.
 Участвует в обмене веществ: является депо кальция и фосфора.
В своем развитии скелет человека проходит 3 стадии:
Внутриутробная (перепончатая)-3-4 неделя беременности
 Хрящевая –формируются хрящевые модели будущих хрящей –между 1-2мес. внутриутробного развития
 Ядра окостенения -к моменту рождения
1 - скелет 1-4 недельного зародыша, образованный мягкой (перепончатой) соединительной тканью (а - пластинка основания черепа, б - зачаток позвоночника, в - зачаток руки, г - зачаток ноги)2 - хрящевой скелет 8-9 недельного зародыша3 - костный скелет двухмесячного зародыша4 - костный скелет четырехмесячного зародыша
диафиз
эпифиз
эпифиз
хрящ

надкостница

желтый костный мозг
губчатое вещество

компактное вещество
красный костный мозг

Развитие скелета у мужчин заканчивается к 20-25 годам, у женщин - в 18-21 год.
кости

Органические вещества
Неорганические вещества

Н2О
Придают кости эластичность и упругость
Придают кости твердость и прочность
череп
грудная клетка
скелет нижней конечности
скелет верхней конечности
позвоночник

Отделы скелета
Череп

мозговой отдел
лицевой отдел
+
=
Основная функция: защита головного мозга от повреждений.
Скелет головы (череп)
Мозговой отдел
Лицевой отдел
Соединение               костей черепа
Неподвижное

Подвижное

Возрастные особенности:
У детей в раннем возрасте мозговая часть черепа более развита, чем  лицевая. Наиболее сильно кости черепа растут в течение первого года  жизни. С возрастом, особенно с 13-14 лет, лицевой отдел растет более  энергично и начинает преобладать на мозговым. У новорожденного объем  мозгового черепа в 8 раз больше лицевого, а у взрослого в 2-2,5 раза.
У новорожденных не развиты воздухоносные пазухи, плохо развиты челюсти.
Швы черепа формируются в течении всей жизни. Но больше всего в период 4-5 лет
4. У  новорожденного черепные кости соединены друг с другом мягкой  соединительнотканной перепонкой- родничками.
Располагаются по углам обеих  теменных костей, образуя непарные (лобный и затылочный) и парные (клиновидный, сосцевидный ) роднички.
Благодаря родничкам кости крыши  черепа могут заходить своими краями друг на друга.
Это имеет большое  значение при прохождении головки плода по родовым путям.
Малые роднички  зарастают к 2-3 месяцам, а наибольший - лобный - легко прощупывается и  зарастает лишь к полутора годам.

Скелет верхней конечности
=
плечевой пояс =
лопатка+
ключица
+
плечевая кость+
локтевая кость+
лучевая кость+
кости запястья +
кости пястья +
фаланги пальцев

Возрастные особенности:
Окостенение происходит к 18-20 годам
С 10-12 лет появляются половые отличия в окостенении -у мальчиков опаздывают на 1 год.
Фаланги пальцев завершают окостенение к 11 годам, а запястья к 12. (поэтому дети не могут быстро писать!!!)

Скелет нижней конечности
=
тазовый пояс
бедренная кость
большая берцовая+
малая берцовая +
надколенник
кости предплюсны,
плюсны,
фаланги пальцев
+

седалищная,
подвздошная,
лобковая
Возрастные особенности:
У новорожденных тазовая кость состоит из 3-х
После 9 лет происходят половые различия в строении таза
Свод стопы формируется, когда ребенок начинает ходить
Стопа образует свод, который опирается на   пяточную кость и передние концы плюсны.
По своду стопы равномерно распределяется тяжесть тела, действуя как пружина, смягчает толчки при ходьбе, предохраняя внутренние органы от повреждения и сотрясения
Плоскосто́пие — изменение формы стопы, характеризующееся опущением её продольного и поперечного сводов.

Различают поперечное и продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм.

Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет 55,23 %, продольное плоскостопие в сочетании с другими деформациями стоп — 29,3 %.

Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела:
чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие.

Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет, поперечное — в 35—50 лет.

При ходьбе на «шпильках» происходит перераспределение нагрузки:
с пятки она перемещается на область поперечного свода, который её не выдерживает, деформируется, отчего и возникает поперечное плоскостопие.

Степени развития плоскостопия
Позвоночник= 33-34 позвонка

Позвонок
тело позвонка
отростки
хрящевой мениск

Основные функции:
-защита спинного мозга от повреждений;
-смягчение ударов при ходьбе,
беге, прыжках;
-опорная функция.
позвоночный канал

7
12
5
5
3-5
Грыжа межпозвоночного диска
Эта патология связана с нарушением обменных процессов в межпозвонковом диске. Обычный остеохондроз увеличивает риск появления позвоночной грыжи. Межпозвоночная грыжа - это выход повреждённого межпозвонкового диска. Уменьшая поступление жидкости в область пульпозного ядра диска, изменяется его амортизирующая функция, и диск начинает выступать за пределы своих границ. Образуемая при этом грыжа, выпячиваясь назад и в сторону, давит на корешок нерва в месте его выхода из спинномозгового канала и вызывает воспаление, сопровождающееся отёком. В результате этого происходит длительное ущемление нервных корешков и оболочек спинного мозга. Когда межпозвоночная грыжа затрагивает нервные корешки определённого участка позвоночника, это приводит к нарушению работы этого органа, за который и отвечает повреждённый сегмент позвоночника. Если грыжа выпячивается в сторону спинного мозга и повреждает его, последствия могут быть намного серьёзнее, вплоть до летального исхода.
Ущемлённый корешок спиномозгового нерва при грыже межпозвонкового диска
Межпозвоночная грыжа - это выход повреждённого межпозвонкового диска.
Симптомы, сигнализирующие о межпозвоночной грыже
Шейный отдел позвоночника
Сочетание головных болей с головокружениями и скачками давления
Онемение пальцев рук
Боль в плече
Боль в руке
Головокружение
Скачки давления

Поясничный отдел позвоночника
Боль в ноге, проходящая чаще по задней и реже по передней и боковой поверхности бедра до стопы
Онемение пальцев стопы
Изолированная боль в голени или стопе
Онемение в паховой области
Постоянная (больше 3-х месяцев) боль в области поясницы
Грудной отдел позвоночника
Сочетание болей в грудном отделе позвоночника со сколиозом или кифосколиозом
Постоянная боль в грудном отделе у людей при работе в вынужденной позе (хирурги, сварщики, портнихи и т.д.)
Примечание: межпозвонковые грыжи грудного отдела позвоночника встречаются редко.

Остеохондроз
Это дистрофическое поражение суставного хряща и подлежащей костной ткани; заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска со значительным снижением его высоты,
Поражённая остеохондрозом хрящевая ткань дисков постепенно перерождается и превращается в подобие костной. Затвердевший диск уменьшается в размерах, теряет свойства амортизатора между позвонками и начинает давить на нервные окончания, что и приводит к проявлению болезненных ощущений.
Начальная стадия остеохондроза чаще всего не проявляет себя какими-либо неприятными ощущениями в области позвоночника и может диагностироваться, как заболевание внутренних органов, а истинный диагноз выявляется только после прохождения многочисленных обследований.
По локализации различают шейный, грудной, крестцовый и распространённый остеохондроз. Чаще всего диагностируется поясничный остеохондроз (свыше 50% случаев), шейный (более 25% и распространённый (около 12%).
Причины заболевания
наследственная (генетическая) предрасположенность;
нарушение обмена веществ в организме, инфекции, интоксикации;
избыточный вес, неправильное питание (недостаток микроэлементов и жидкости);
возрастные изменения;
травмы позвоночника (ушибы, переломы);
нарушение осанки, искривление позвоночника, гипермобильность (нестабильность) сегментов позвоночного столба, плоскостопие;
неблагоприятные экологические условия;
малоподвижный образ жизни;

работа, связанная с подъёмом тяжестей, частыми изменениями положения туловища (поворотами, сгибанием, разгибанием, рывковыми движениями);
длительное воздействие неудобных поз в положении стоя, сидя, лёжа, при подъёме и переносе тяжестей, при выполнении другой работы, при которой увеличивается давление в дисках и нагрузка на позвоночник в целом;
чрезмерные физические нагрузки, неравномерно развитая костно-мышечная система;
перегрузки позвоночника, связанные с заболеваниями стопы, а также в результате ношения неудобной обуви, высоких каблуков и беременности у женщин;
резкое прекращение регулярных тренировок профессиональными спортсменами;
нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, курение;
переохлаждение, неблагоприятные метеоусловия (повышенная влажность воздуха при низкой температуре)
Симптомы, характерные для остеохондроза
постоянные ноющие боли в спине, чувство онемения и ломоты в конечностях; усиление болей при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании; уменьшение объёма движений, спазмы мышц;
Симптомы
При остеохондроза остеохондрозе шейного отдела позвоночника: боли в руках, плечах, головные боли, возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание "мушек", цветных пятен перед глазами в сочетании со жгучей пульсирующей головной болью. Причиной синдрома позвоночника артерии может быть её спазм в ответ как на непосредственное раздражение её симпатического сплетения за счёт костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника. Наличие синдрома позвоночной артерии может усугубить течение коронарной или сердечно-мышечной патологии при их наличии;
Симптомы
При остеохондрозе грудного отдела позвоночника: боль в грудной клетке (как "кол" в груди), в области сердца и других внутренних органах; при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника: боль в пояснице, отдающая в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза; поражение нервных корешков (при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилёзе, спондилоартрозе):стреляющая боль и нарушение чувствительности, гипотрофия, гипотония, слабость в иннервируемых мышцах, снижение рефлексов.
Грудная клетка
Основные функции:
-обеспечение дыхательных движений(вдох, выдох);
-защита внутренних органов от повреждений(сердце,легкие).
12 пар ребер = 7пар(истинные) + 8,9,10(ложные) + 11-12 (плавающие)
Грудная кость(грудина)=
рукоятка + тело +мечевидный отросток
Грудные позвонки
+
+
=
Возрастные особенности:
У новорожденных грудная клетка имеет форму колокола или груши (верхняя узкая, нижняя расширенная)
Бочкообразная -в первый год жизни (с развитием легких, верхние ребра занимают горизонтальное положение)
К 6 годам увеличивается наклон ребер и верхняя часть преобладает над нижней
К 12-13 годам, как у взрослых

2. В подростковом возрасте происходит срастание позвонков в крестец (при ношении тесной обуви -сужение полости малого таза -затруднение родов)
3.  В первый год жизни происходит формирование основных изгибов позвоночника.
Осанка – привычное положение тела при стоянии, сидении и ходьбе.
При правильной осанке – спина прямая, голова слегка откинута назад, плечи расправлены, живот втянут.

Искривление позвоночника
Лордоз
(lordosis; греч. lordosis, от lordos согнувшийся, сутулый) — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенное выпуклостью кпереди.

Кифоз
(kyphosis; греч. kyphōsis искривление, горб) — изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенный выпуклостью кзади.

Позвоночник взрослого человека имеет изгибы:
Шейный лордоз -2-3 мес (удерживать голову)
Грудной кифоз –в 6 мес (начинает сидеть)
Поясничный лордоз и крестцово-копчиковой кифоз -в 1 год (начинает ходить)

Неправильное положение костей приводит к смещению или сдавливанию внутренних органов, что затрудняет их кровоснабжение и затрудняет работу.

Привычка горбиться, сутулиться, неправильно сидеть за столом может привести к неравномерному распределению нагрузок на отдельные позвонки.
В этом случае с возрастом межпозвоночные хрящевые диски истончаются, деформируются и смещаются, защемляя нерв.

Развивается болезнь – остеохондроз: человеку трудно ходить и нагибаться, по ночам его мучают боли, и он не может уснуть. Болезнь может начаться и в молодом возрасте (до 30 лет).
Отклонения от нормы  исчезают, если человек держится прямо и контролирует себя
Поддаётся исправлению при занятиях лечебной физкультурой и корригирующей гимнастикой
Затрагивает позвоночник и лечению поддаётся с трудом
Сколиоз
 от греческого  «кривой», стойкое боковое отклонение позвоночника от нормального выпрямленного положения.
Сколиоз
Левосторонний поясничный и правосторонний грудной II степени
пояснично-грудинной
От греческого skoliosis -  искривление
Распространенная деформация позвоночного столба
Течение заболевания носит хронический характер
Относится к разряду генетически обусловленных
Разволокнение межпозвонкового диска
Наклон вышележащего тела позвонка
При начальном проявлении – реберное выбухание
При тяжелой степени – реберный горб
Ассиметричное напряжение межпозвонковых мышц
Появление в позвонках структурных изменений – торсий
Изменения при сколиозе
Торсии
Поворот вокруг вертикальной оси, причем тела позвонков оказываются обращенными в выпуклую сторону, а остистые отростки в вогнутую
Способствуют деформации грудной клетки и ее асимметрия
Внутренние органы при этом смещаются
Нарушение осанки у детей по разным возрастным группам:
7-9 лет составляет 27%
10-14 лет составляет 48%
15-17 лет составляет 33%
Сколиоз и реберный горб при сирингомиелии
Причины приобретенного сколиоза в школьном возрасте и у взрослых
Неправильная поза во время учебных занятий – одно плечо выше другого
(это ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины, утомляет и ослабляет их. В дальнейшем возникает изменение связок позвоночника и формы самих позвонков, образуется стойкое боковое искривление))
Ношение тяжестей в одной руке
У взрослых – развивается в результате длительных ассиметричных нагрузок на мышцы
Может привести перелом позвоночника

Скелетированный корсет
Вытягивающее упражнение
самокоррекция деформации
Корригирующее упражнение
Пассивная коррекция
нагрузка на мышцы
 брюшной стенки
Разгрузка позвоночника
Асимметричное дыхательное упражнение


title: Скачать презентацию или конспект Нарушение кислотно-основного состояния

extracted_text:
Выполнила: интерн Авдеева Анастасия Александровна

Нарушение кислотно-основного состояния

     Кислотно-основное состояние (КОС) – поддержание в определенных пределах постоянства водородного показателя (рН) внутренней среды организма, обеспечивающее оптимальные условия для осуществления процесса жизнедеятельности КОС, характеризуется тремя основными показателями: рН, Pco2 и содержанием гидрокарбонатов (НСО3, BE, BB). рН плазмы отражает концентрацию гидроводородных ионов и поддерживается в узких пределах – от 7,35 до 7,45. Крайние значения рН, при которых возможна жизнь, составляют 6,80-7,80. Обменные процессы, происходящие в организме, сопровождаются выработкой или поглощением Н+, в результате чего снижается или повышается рН. Снижение и повышение рН крови обозначают как “ацидемия” и “алкалемия”.

   Нарушение КОС неизбежно влечет за собой развитие патологических изменений в организме, вплоть до его гибели. Сдвиг рН – величины, характеризующей состояние КОС – даже на 0,1 уже вызывает выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а смещение рН плазмы крови выше 7,8 или ниже 6,8 несовместимо с жизнью.

   Расстройства КОС могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. По направлению сдвига кислотно-основного баланса различают две формы нарушений КОС – ацидоз и алкалоз.

Под ацидозом понимают нарушение КОС, при котором в крови и в тканях появляется абсолютный или относительный избыток кислот и повышается концентрация свободных водородных ионов.

Алкалозом называется такое нарушение КОС, при котором в организме происходит абсолютное или относительное увеличение содержания оснований и понижается концентрация свободных ионов водорода.

По механизмам развития различают ацидозы и алкалозы газовые и негазовые.
По степени выраженности сдвига все ацидозы и алкалозы подразделяются на компенсированные и некомпенсированные.
Показателями степени компенсации сдвига являются рН крови и соотношение компонентов бикарбонатного буфера (Н2СО3 и NаНСО3).

При компенсированных формах расстройств КОС изменяются абсолютные количества компонентов бикарбонатного буфера, но их соотношение не нарушается, оставаясь в пределах нормы, т. е. примерно 1:20. При этом рН крови не изменяется.

При декомпенсированных сдвигах имеет место изменение не только общего количества, но и соотношения компонентов бикарбонатного буфера, что влечет за собой отклонение рН от нормы.

   Наиболее частой формой нарушения КОС является негазовый ацидоз. Его развитие связано с избыточным накоплением в организме ионов водорода или потерей бикарбоната из внеклеточной жидкости. В зависимости от причин развития различают следующие разновидности негазового ацидоза.

Метаболический ацидоз, возникающий вследствие избыточного образования нелетучих органических кислот в организме при нарушении обмена веществ, вызванных гипоксией, голоданием, эндокринной патологией и др.

Выделительный ацидоз, обусловленный задержкой кислот в организме в результате недостаточности экскреторной функции почек или избыточной потерей щелочей через желудочно-кишечный тракт (гиперсаливация, продолжительная диарея, кишечные свищи) и почки (врожденная недостаточность ферментов, ответственных за реабсорбцию бикарбонатов, гипоксическое, токсическое поражение почек).

Экзогенный ацидоз, связанный с избыточным поступлением в организм кислот (при отравлениях кислотами или при длительном приеме кислотосодержащих лекарственных веществ, например, салицилатов).

В ряде случаев возможно развитие комбинированных форм негазового ацидоза, в частности – сочетание метаболической и выделительной форм.

Негазовый ацидоз характеризуется снижением рН крови и буферных оснований в плазме крови. Последнее связано с нейтрализующим действием бикарбонатов на нелетучие кислоты. Увеличение концентрации ионов водорода стимулирует вентиляцию легких, что приводит к компенсаторному снижению напряжения СО2. В компенсацию включаются также внутриклеточные буферные механизмы. Ионы водорода переходят, в частности, в эритроциты, из которых взамен в плазму выходят ионы натрия и кальция. Окончательная компенсация осуществляется почками, которые начинают усиленно удалять избыток водородных ионов с мочой.

    При негазовом ацидозе могут возникать разнообразные нарушения функций организма. При умеренном снижении рН периферические сосуды, как правило, расширяются, что приводит к снижению артериального и венозного давления, уменьшению венозного возврата крови к сердцу; нарушается работа сердца. Однако при выраженном ацидозе возможно и сужение периферических сосудов. Кровоснабжение мозга в условиях негазового ацидоза резко снижается за счет сужения просвета сосудов, питающих мозг. Понижается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего затрудняются образование в легких оксигемоглобина и отдача гемоглобином кислорода в тканях. Развивается гироксемия и гипоксия. Значительно нарушается водно-электролитный обмен. С мочой теряется больше (чем в норме) натрия, калия, кальция. При снижении рН крови ниже 7,2 развивается коматозное состояние.

    Газовый ацидоз, или респираторный, развивается при увеличении концентрации СО2 в крови. Это может быть обусловлено либо вдыханием воздуха с высоким содержанием СО2, либо нарушением выделения легкими углекислого газа вследствие нарушения проходимости воздухоносных путей, обширного поражения легочной паренхимы, подавления активности дыхательного центра или в результате недостаточности кровообращения, когда в силу резкого снижения скорости кровотока замедляется выведение СО2 из крови. Газовый ацидоз может быть острым и хроническим (избыточная полнота, обструктивная форма легочной недостаточности – хронический бронхит, эмфизема легких).

Важную роль в компенсации газового ацидоза играют гемоглобиновая и белковая буферные системы. Действие бикарбоната невелико, так как он не способен в полной мере к нейтрализации СО2. Снижение рН крови вследствие увеличения напряжения СО2 стимулирует выведение избытка ионов водорода с мочой и активную реабсорбцию бикарбоната в почечных канальцах.

Тяжесть нарушений в организме при газовом ацидозе зависит от степени накопления углекислого газа и от присоединения метаболического ацидоза. Умеренные компенсированные ацидозы протекают без выраженных клинических симптомов. При выраженной гиперкапнии возникают расстройства, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы.

   Негазовый алкалоз развивается, когда вследствие избыточной потери нелетучих кислот или в результате поступления большого количества оснований создается их избыток. Кроме того, причиной возникновения негазового алкалоза может быть избыточная продукция альдостерона (первичный гиперальдостеронизм, уменьшение объема внеклеточной жидкости) или длительное лечение этим препаратом, а также гипокалиемия, когда в обмен на ионы калия водородные ионы перемещаются из внеклеточной жидкости в клетки.

    Негазовый алкалоз характеризуется повышением концентрации буферных оснований в плазме, повышением значения рН. Респираторная компенсация приводит к снижению легочной вентиляции и повышению напряжения СО2. Однако такая компенсация не может быть длительной, так как накапливающаяся углекислота стимулирует дыхание. При негазовом алкалозе максимальное значение рСО2 обычно составляет 60 мм рт. ст. В процессе компенсации участвуют внутриклеточные буферные системы, которые отдают в плазму ионы водорода, связывая катионы натрия. Часть избыточных анионов бикарбоната уходит в эритроциты, обмениваясь на ионы хлора. С мочой выделяется большое количество бикарбоната и двуосновного фосфата.

   При негазовом алкалозе в связи с потерей через почки большого количества натрия наступает снижение осмотического давления внеклеточной жидкости и чрезмерное выведение при этом воды, в результате чего происходит обезвоживание организма. Значительная потеря калия сопровождается нарушением функции миокарда и нервной системы. При повышении рН крови уменьшается доля ионизированного кальция, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, развитию судорог.

    Газовый алкалоз обусловлен усиленным выведением углекислого газа из крови через легкие при гипервентиляции. Это наблюдается во время одышки, возникающей в результате поражения мозга, при гипертермии, выраженной лихорадке, тяжелой анемии. Развитие газового алкалоза возможно при дыхании разреженным воздухом на большой высоте, при гипервентиляции во время искусственного дыхания. Как и газовый ацидоз, газовый алкалоз может быть острым и хроническим. Главным нарушением при газовом алкалозе является снижение напряжения СО2 в крови. Начальная компенсаторная реакция на респираторный алкалоз заключается в выходе ионов водорода из клеток во внеклеточную жидкость, в усилении продукции молочной кислоты. Компенсаторные реакции включают также снижение почечной экскреции ионов водорода, снижение концентрации бикарбоната в плазме за счет усиленного их выведения с мочой.

   Состояние ацидоза у детей возникает значительно чаще, чем у взрослых. Так, компенсированный метаболический ацидоз уже наблюдается у ребенка в первые дни после рождения даже при нормальном течении беременности и родов у матери. У детей раннего возраста обмен веществ носит ацидотический характер с образованием большого количества недоокисленных продуктов; в то же время щелочной резерв у детей в возрасте до одного года меньше, чем у взрослых.

У детей возможна наследственная форма лактат-ацидоза, патогенез которого связывают с энзиматическим блоком в цикле Кребса. Вследствие этого возникает резкая активация анаэробного гликолиза и накопление его конечного продукта – молочной кислоты, содержание которой может возрастать в 10 – 20 раз.

У детей раннего возраста отмечается предрасположенность к развитию газового ацидоза, что связано с недостаточным структурным и функциональным формированием аппарата дыхания.

    Нарушения кислотно-основного баланса ротовой жидкости играют существенную роль в развитии патологических процессов в ротовой полости и прежде всего в развитии множественного кариеса. Минерализующие свойства слюны, обусловленные перенасыщением ее гидроксиапатитом, наиболее выражены при рН слюны 6,5 – 7,5. При подкислении слюны снижается степень насыщения ее гидроксиапатитом. рН 6,0 – 6,2 является критическим, когда слюна из состояния перенасыщенности переходит в ненасыщенное состояние, из минерализующей становится деминералилизирующей жидкостью. Особенно же опасно понижение рН слюны ниже 6,0, так как при этом теряются минерализирующие свойства слюны. С повышением концентрации водородных ионов в ротовой полости повышается проницаемость эмали.

   Костная ткань принимает участие в нейтрализации нагрузок кислотами и щелочами. Важное практическое значение имеют случаи хронических нагрузок организма кислотами. Так, например, при хронической почечной недостаточности нейтрализация Н+ костным карбонатом вызывает освобождение кальция из кости во внеклеточную жидкость, что может привести к остеопорозу, в том числе и костей челюстно-лицевого аппарата.

В настоящее время для выявления нарушений КОС используется метод Аструпа, заключающийся в электрометрическом измерении рН при различных насыщениях крови СО с последующим расчетом остальных показателей по номограмме Сиггаард – Андерсена. Основными из них можно считать следующие.

рН крови – величина активной реакции среды – 7,36 – 7,44 (в артериальной крови) и 7,26 – 7,36 (в венозной крови).

Напряжение углекислого газа – рСО2 – отражает концентрацию растворенного в плазме артериальной крови углекислого газа – 36 – 46 мм рт. ст.

Буферные основания – БО (ВВ) – сумма анионов всех буферных систем крови – 45 – 55 ммоль/л.

Стандартный бикарбонат плазмы крови – СБ (SB) – концентрация бикарбоната в плазме крови, приведенная к стандартным условиям – 20 – 27 ммоль/л.

Сдвиг буферных оснований – СБО (BE) – отражает метаболический компонент сдвига. Этот показатель изменяется при метаболических сдвигах или при метаболической компенсации газовых сдвигов; в норме равен + 2,0 ммоль/л.
Характер изменений основных показателей кислотно-основного состояния при ацидозах и алкалозах

Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Методы исследования и диагностики при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

extracted_text:
методы исследования и диагностики при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава
Подготовил студент группы 532
Баталов Станислав
Диагностика заболевания височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рентгенологических исследований.
Сбор анамнеза
Чаще больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение открывания рта, хруст, головную боль, понижение слуха.
Также необходимо выяснить у больного когда появились жалобы, с чем он их появление связывает, бывают ли ремиссии, получал ли медикаментозное лечение, чем снимается боль. Очень важно установить связь потери зубов с заболеванием сустава и установить, протезировался ли ранее больной.

Пальпация
После опроса проводят наружную и внутреннюю пальпацию сустава путем наложения пальцев на кожу впереди от козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При пальпации сустава часто ощущается щелканье и хруст. При дистальном смещении суставной головки в последний момент перед закрытием рта можно выявить боль.
Наружная и внутренняя пальпация позволяет зафиксировать амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений головок. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения - нормальное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большей амплитудой с восхождением на вершину бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха.
Обследование функций жевательных мышц
Для полной характеристики клинической картины необходимо обследование функции жевательных мышц.
Она изменяется не только в период различных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими состояниями жевательного аппарата : потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение, а также зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз). Найдя болезненные участки, сравнивают их с чувствительностью противоположной стороны. При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов.

Рентгенологическое обследование
К рентгенологическим методам обследования суставов относятся обычная обзорная рентгенография при специальных укладках и томография. В особых случаях применяется контрастная рентгенография, при которой в полость сустава вводят специальное контрастное вещество. Рентгенологическое распознавание заболеваний височно - нижнечелюстного сустава затруднено вследствие особенностей строения и функции этого сочленения, а также из - за того, что различные по природе заболевания его имеют одинаковые симптомы, но различный генез. Для правильной диагностики заболеваний необходимо знать закономерности строения элементов сустава и изменения этих соотношений при различных движениях нижней челюсти.

На рентгенограммах, снятых по методу Парма, форма костных элементов сустава значительно отличаются от анатомических. При рентгенографии с закрытым ртом, суставная щель и контуры суставной ямки не выявляются, так как перекрываются тенью костных образований. Верхний полюс головки обнаруживается только на снимках с открытым ртом, поэтому невозможно установить соотношение элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Ценность снимка в возможности определения резких деформаций суставной головки.
При рентгенографии по методу Шюллера, определяются размеры верхней и задней суставных щелей, характер смещения суставной головки при открывании рта, однако неизбежны проекционные искажения.
Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине.
В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти.
 Для получения идентичных томограмм используют специальные приспособления,
      фиксирующие голову в
 определенном положении.
Спасибо за внимание