title: Скачать презентацию или конспект Планирование беременности. Современные методы контрацепции

extracted_text:
Планирование беременности – как основа сохранения репродуктивного здоровья. Современные методы контрацепции
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра акушерства и гинекологии

К.мед.н., доцент Корниец Н.Г.

Актуальность проблемы
принята в 2003 году, одобрена представителями 191 страны
планирование семьи
материнское и перинатальное здоровье
профилактика инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ и вирусные
инфекции, повышающие риск рака
       шейки матки)
безопасный аборт
сексуальное здоровье
Главные аспекты Глобальной стратегии ВОЗ

Сексуальное и репродуктивное здоровье - основные права человека.

Они расширяют возможности женщин в полноправном участии  в жизни общества.

Также они играют ключевую роль в процессе  достижения гендерного равенства.

Эффективные методы контрацепции -необходимое условие
репродуктивного здоровья

1965

12           15  	22		28			51 год
Менархе
Менопауза

2000
12           15  		                  28			51 год

Менархе
1-й ребенок

Менопауза

1-й ребенок
2-й ребенок
3-й ребенок

Контрацепция
Контрацепция
Контрацепция

Современные черты репродуктивного поведения

2000 год: удлинение “контрацептивной” фазы требует новых концепций в контрацепции

   Длительный (около 40 лет) репродуктивный период с одной стороны продлевает молодость, с другой – порождает ряд социальных, личностных и медицинских проблем.
Средняя продолжительность репродуктивного периода составляет приблизительно 36 лет

185 миллионов беременностей в год
75 миллионов нежелательных беременностей в год
45 миллионов абортов в год
20 миллионов нелегальных абортов в год
585 000  материнских смертей в год
UNESCO-UNICEF
Актуальность контрацепции  в мире

Процент беременностей в США закончившихся абортом в 2000-м году
Процент беременностей
<15
Ventura S, et al. Natl Vital Stat Rep. 2004;52(23):1-9.
Возраст (годы)
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40+

Какие методы контрацепции наиболее популярны в Европе?

Skouby S.O.The Eur J Contr and Reprod Health Care, 2004
Широкомасштабное исследование (22 000 женщин), проведенное в 5-ти странах Европы показало, что в таких странах  как Нидерланды, Германия, Франция, Испания и  Великобритания наиболее популярным методом предупреждения нежелательной беременности сегодня является оральная контрацепция контрацепция
Какие методы контрацепции наиболее популярны в Украине?

Международный институт статистики, 2000

Согласно данным наиболее крупного исследования в Украине самыми распространенными методами контрацепции в стране являются «традиционные» методы (прерванный половой акт, календарный метод) - 29,9%, а также широко применяются негормональные ВМС - 18,6%.

Мифы о контрацепции
Все методы контрацепции одинаково надежны.
Кормление грудью предотвращает наступление беременности.
Нет разницы в применении контрацепции у женщин кормящих и не кормящих грудью.
Отсутствие менструации – ненормальное явление
       Женщина теряет 7 лет жизни за счет менструации!
	600 млн. часов  в среднем теряется за счет дисменореи!
Гормональная контрацепция имеет много побочных действий.
Гормональная контрацепция – это дорогое удовольствие.

Применение  КОК и частота абортов

Источник: World Bank and IMS

Применение ОК женщинами
15- 44  лет (в %)

Количество медицинских абортов
на 1000 женщин 15- 44 лет

Взвешивание риска и преимуществ

Когда врачи и/или пациенты имеют неправильные представления о рисках, возможность выбора пациенткой метода контрацепции значительно сужается

Burkman R. Am J Obstet Gynecol. 2004.
История вопроса
«Из всех доступных методов гормональная
стерилизация, основанная на биологическом принципе,
 в том случае, если она может быть безопасно
применена у человека, является идеальным методом
для практической медицины и решения будущей задачи
контрацепции.
Л. Хаберландт, 1930
Рассел Маркер и его пионерское изобретение
В старом гончарном сарае в Мехико в 1939 г. разработал метод превращения вещества, извлеченного из корня дикого ямса, которое он  назвал диосгенином (diosgenin), в прогестерон
1950 год – начало работы над первой комбинированной гормональной таблеткой
Маргарет Санджер основательница Американской Федерации планирования семьи, знакомится с профессором Грегори Пинкусом, убеждает его в необходимости разработки гормонального контрацептива. Ее единомышленница леди Кэтрин Мак Кормик передает 50 000  долларов на исследования
1960 год – рождение гормональной контрацепции
1960: Впервые появились контрацептивные таблетки, содержащие эстроген и прогестаген: 0,15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела
Это событие  встало в один ряд с разработкой антибиотиков и вакцин
История гормональной контрацепции
1961: Первая контрацептивная таблетка,
которая выписывалась в Европе
замужним женщинам только с разрешения
мужа.
2008: Право женщины
 предназначены для всех женщин
 многочисленные преимущества

Гормональная контрацепция

Гормональные контрацептивы
Комбинированные (эстроген+гестаген) контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Трансдермальные формы (пластыри)
Влагалищные кольца
Гестагенсодержащие контрацептивы
Таблетированные (мини-пили)
Инъекционные
Внутриматочные системы
Импланты

Парентеральные контрацептивы

кок
Высокодозированные
(Э 50 мкг+ Г)
Низкодозированные
(Э 30 мкг + Г)
Микродозированные
(Э 20 мкг + Г)

Первая анти-
андрогенная
таблетка

1990
2000
1960
1980
1970

Первая низкодо-
зированная
таблетка  (30 мкг ЭЭ)

Уменьшение / исключение дозы этинилэстрадиола

Изменения режима приема и форм приёма

Новые  компоненты с дополнительными преимуществами

Повышенное удобство приёма и повышенная эффективность
ОСНОВНЫЕ ИННОВАЦИОННЫЕ
ТЕНДЕНЦИИ
2009

Первый ОК
с 30мкг ЭЭ
+ ДРСП

Первая 3-фазная таблетка

Первая 2-фазная таблетка

Первая прогеста-
генная таблетка
 в Eвропе

Первая ВМС
Развитие оральных контрацептивов в Европе

1961
1973
1978
1985
2004

Эволюция оральных контрацептивов фирмы Байер Шеринг Фарма

Anovlar
1995
1999
2002
Начало новой эры

2008
Эстрогены

Прогестины

Подавление ЛГ

Подавление ФСГ
Контрацеп-тивный эффект

Роль прогестинов и эстрогенов в КОК
Доза подавления овуляции вдвое выше необходимой

Показания к применению КОК
планирование семьи с целью рождения желанного и здорового ребенка  в самое подходящее время (не слишком рано, но и не поздно)
супружеские пары, контролирующие рождаемость для установления необходимого интервала между рождением детей
нерожавшие женщины
сексуально активные подростки
повышенный риск внематочной беременности
Показания к применению КОК

в послеродовом периоде
после аборта
необходимость ограничения рождаемости по жизненным показаниям
дисменорея
семейный анамнез рака яичников
ревматоидный артрит
повышенный риск воспалительных заболеваний органов малого таза
Правила назначения  КОК
Первичное назначение	С первого дня менструального цикла. 					Если прием начат позже (но не позднее
				5-го дня цикла), то в первые 7 дней
				необходимо использовать 						               дополнительные методы контрацепции

После аборта			Сразу после аборта. Аборт в первом, 					втором триместрах, а также
				септический аборт относятся
				к состояниям категории 1 для 						назначения КОК (ограничений 						к использованию метода нет)

После родов			При отсутствии лактации - не ранее 					21-го дня после родов (категория 1).
				В период лактации целесообразно				               		использовать «Мирену» (категория 1)

Режимы приема КОК

  Циклический режим 21+7
  Режим низкодозированных комбинаций 24+4
  Пролонгированный режим (42–126) + 7
21
7
21
7
21
7
21
7
21
7
24
4
24
4
24
4
24
42
7

126
7

26
 -
4
2

26

26

26
2
2
2
2
Режим динамических дозировок 26 + 2

Дни приема КОК

Дни без приёма активных таблеток

Вопросы консультирования
Насколько естественно происходящее в организме при приеме КОК ?

Смогу ли я потом забеременеть?

Не поправлюсь ли я?

Как влияют КОК на риск заболеваний?

Что волнует пациентку, решившую использовать  КОК
?
Каковы возможные риски  длительного использования КОК
?
Вовлечение партнера в консультирование
Terefe A, Larson CP.  Am J Public Health. 1993;83:1567-1571;
Herndon N. Network. 1998;18:13.
Партнер вовлечен
Партнер не вовлечен

% приемлемости
    метода
% приемлемости
    метода
Партнер
вовлечен
10 самых важных критериев выбора для метода контрацепции
   Чрезвычайно важные характеристики при принятии решения о выборе метода гормональной контрацепции.
Отсутствие влияния на набор веса
Положительный эффект на
эмоциональные ПМС*
Положительное влияние на
возникновение кровотечений
Долгосрочный эффект
Низкая доза гормонов
Хороший контроль цикла
Положит. влияние на здоровье
Положит. эффект на физические ПМС*
Хорошая переносимость
Контрацептивная надежность
* ПМС – предменструальные симптомы

Возможные риски
Риск ВТЭ при приеме КОК
Риск ВТЭ, связанный с беременностью и родами
Риск травм пешеходов и велосипедистов
Риск травм, полученных в автокатастрофах
Риск ЖКК вследствие приема аспирина
Сравнение рисков / 100 000 ЖЛ
60
800
60-177

1035

3640

Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27
Венозные тромбоэмболии (ВТЭ)

Meade et al., 1977

Случаев на 100 000 женщин

1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
0
10
20
30
40
50
x=25
x=7,2

50 мкг
30 мкг
Тромбоэмболия при применении различных доз ЭЭ в составе КОК

на 100 000 женщин/лет
Риск ВТЭ при применении КОК, содержащих дроспиренон и левоноргестрел не различается (низкий)
Риск при использовании других комбинаций несколько выше, но различие не имеет клинического значения

Исследование EURAS (European Active Surveillance Study)

Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27

Наблюдение 55 000 женщин, принимающих КОК с различными прогестинами:

Зависит ли риск ВТЭ от вида прогестина в составе КОК?

Возраст
Курение
Семейный анамнез
Ожирение (ИМТ >30)
Дислипопротеинемия
Тромбофилия
Артериальная гипертензия
Пороки сердца
Операции, травмы, иммобилизация

Факторы риска ВТЭ
Heinemann LAJ,Dinger J, Drug Safety 2004; 27

Влияние низкодозированных оральных контрацептивов на гемостаз
Увеличение  активности коагуляции компенсируется усилением   фибринолитической активности                     (ко 2-му месяцу приема)

Влияние низкодозированных КОК  на гемостаз не имеет клинического значения   для здоровых женщин

Только при наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может проявляться клинически
Доза ЭЭ в составе КОК и риск инфаркта миокарда
Относительный риск ИМ
3,6    (значительно повышен)
1,97  (повышен)
1,00  (такой как в популяции)

Доза ЭЭ в КОК
≥ 50 мкг
30-49 мкг
20-29 мкг
Снижение дозы ЭЭ 30 мкг vs 20 мкг КОК
и риск инсультов
Относительный риск
1,7
1,5
Доза ЭЭ в КОК
30 - 40 мкг
20 мкг
КОК и мастодиния (масталгия)
Этиология:
на фоне применения Э+П комбинаций возникает задержка жидкости, кроме  того играет роль индивидуальная чувствительность ткани молочных желез к  ЭЭ и  прогестину
Варианты устранения:
предпочтение препаратов, содержащих
минимум Э-влияния (ЭЭ, Э2, П без Э-частичного эффекта)
прогестин, обладающий АМК - (антиальдостероновым) влиянием (дроспиренон) и лишенный А и Э парциальных эффектов

КОК и доброкачественные заболевания молочных желез
   В исследовании Ассоциации планирования семьи Оксфорда (The Oxford Family Planning association study) было продемонстрировано снижение частоты:

Фибрознокистозных изменений	- на 30%
Фиброаденомы			- на 60%
Очаговых образований		- на 40%

Риск снижается при увеличении продолжительности использования. При использовании в настоящее время риск самый низкий. Протекторное действие сохраняется до 1 года после прекращения использования ОК.

Brinton et al Am. J. Obstet. J. Epidemiol. 113, 203, 1981

РЕАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОК
ОНКОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА КОК
Рак яичников			 > 80
Engl J Med 1987		         Cancer and Steroid Hormone Study, N

Рак эндометрия:                              50%                                  Epidemiol 1988			 WHO Collaborative Study, Int J

Колоректальный рак:	            20 – 50 %                                     			                Fernandez et al. Br J Cancer 2001

Хорионкарцинома:		 100 %

КOК и рак молочной железы
У женщин в возрасте от 35 дo 54 лет прием OК снижает риск рака молочных желез.
Наблюдается снижение риска среди пользователей ОК или использование ОК способствует выявлению рака молочной железы. Заболевание диагностируется на более ранних стадиях.

 Collins J. Soc. Obstet. Gynecol. Can. 17,33,1995
    Burkman et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 185,4,2001

Рак эндометрия и яичников
КОК значительно снижают риск этих заболеваний
Защитный эффект тем выраженнее, чем продолжительнее  использование КОК
Даже после прекращения использования, эффект сохраняется на  многие годы
Частота возникновения рака эндометрия и яичников у пользователей КОК после менопаузы ниже
Использование КОК и цервикальная неоплазия у женщин,инфицированных онкогенным ВПЧ
   У женщин с онкогенным папиллома - вирусом  использование гормональных контрацептивов не ассоциировалось с повышением риска СIN 2-3 или более.

Harrison et al Am. J. Obstet. Gynecol. 200, 489, 2009

Факторы риска рака шейки матки

 Инфицирование определенными группами ВПЧ.
Дополнительно повышают риск:
+ Инфицирование Clamydia trachomatis.
 + Курение.
 ? КОК.

??? Более частые незащищенные половые контакты → повышенный риск инфицирования

Ежегодные проф. осмотры всех женщин
Дополнительное использование  презервативов женщинами, часто  меняющими партнеров
Факторы риска рака печени
Хронические гепатиты В и С
Злоупотребление алкоголем
Прием диетических афлатоксинов

В промышленно развитых странах не доказана связь между применением КОК и повышением риска рака печени
Неконтрацептив-
ные преимущества КОК
Aкне
Фиброзно-кистозная болезнь МЖ, фиброаденома
Воспалительные заболевания органов малого таза

Миома
Эндометриоз
Рак эндометрия и яичников

Связанные с менструацией

Регуляция цикла

Потеря крови, анемия

Дисменорея
Связанные с подавлением овуляции
Функциональные кисты
ПМС
СПЯ
Эктопическая беременность

Профилактика колоректального рака
Лечение дисфункциональной ановуляторной гиперполименореи

Оптимальное развитие костной массы

Профилактика переломов

ОК и ревматоидный артрит
OК снижают риск ревматоидного артрита на 30% и случаев госпитализации на 51% соответственно.

    Spector, Hochberg J. Clin. Epidemiol. 43,1221, 1990

У женщин, использующих ОК > 5 лет относительный риск развития заболевания легкой степени тяжести составил  0,1 (95 % CI 0,01-0,6)

    Jörgensen et al Ann. Rheum. Dis. 55,94,1996
Терапевтические преимущества непрерывного
режима приема КОК
M.Sillem et al., 2001
Эндометриоз
Предменструальный синдром
Гиперполименорея
Дисфункциональные маточные кровотечения
Анемия
Синдром поликистозных яичников
Гемофилия
«Mенструальная» мигрень
Дисменорея
Гиперандрогенные состояния
Геморрагический диатез
На фоне хирургического лечения шейки матки (криодеструкция, лазерная вапоризация, диатермокоагуляция)
Восстановление фертильности

КОК не оказывают отрицательного воздействия на фертильность после прекращения их приема

КОК не влияют отрицательно на последующую беременность даже  если беременность наступит непосредственно после прекращения  приема препарата (решающий фактор - возраст)

О тератогенных эффектах при приеме пероральных ГК в ранних сроках не выявленной вовремя беременности никаких сведений нет
ВМС «МИРЕНА»

Сочетание преимуществ нескольких методов контрацепции

Стерилизация
ВМС

МИРЕНА
Оральные
контрацептивы
Удобство в
применении
Эффективность
Необходимость ежедневного
 приема
 Болезненные и обильные
  менструации
 Увеличение частоты
                             ВЗОМТ
Необратимость
 Уменьшение
менструальной кровопотери
и болезненности менструаций
 Защита от ВЗОМТ
 Обратимость




Мирена
Резервуар содержит 52 мг ЛНГ

В сутки выделяется 20 мкг ЛНГ

Концентрация в плазме 0,3-0,6 нмоль/л

Отсутствие влияния на гормональную функцию
яичников

Незначительная частота системных побочных
эффектов

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
УМЕНЬШЕНИЕ ТОЛЩИНЫ
И ИЗМЕНЕНИЕ МОРФОЛОГИИ
ЭНДОМЕТРИЯ,
НЕВОЗМОЖНОСТЬ
ИМПЛАНТАЦИИ
СНИЖЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ
И НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
СПЕРМАТОЗОИДОВ
В ПОЛОСТИ МАТКИ,
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ФЕРТИЛИЗАЦИИ
УПЛОТНЕНИЕ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ,
ПРЕПЯТСТВИЕ ПРОНИКНОВЕНИЮ
СПЕРМАТОЗОИДОВ В ПОЛОСТЬ
МАТКИ
КОНТРАЦЕПТИВНЫЙ ЭФФЕКТ МИРЕНЫ ОБУСЛОВЛЕН ЛОКАЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА В МАТКЕ

Механизм контрацептивного действия ЛНГ- системы
Показания для назначения «Мирены»
Контрацепция
        А также:
Меноррагия.
Защита эндометрия при заместительной терапии эстрогенами.
Лейомиома, эндометриоз.

Заключение
Контрацептивная таблетка – революция в медицинском мире
200 крупнейших историков в мире считают, что ни теория относительности Эйнштейна, ни ядерная бомба, ни даже компьютеры и Интернет не произвели такого мощного влияния на общество ХХ века, как таблетка

Век 21. Контрацепция – часть стиля жизни современной женщины

Гормональные контрацептивы давно стали частью жизни современной женщины, позволяя ей чувствовать себя уверенно во всех жизненных ситуациях
Около 80 млн. женщин в мире применяют ОК
Из них только 0,3% - это 220 тысяч. женщин принимают гормональную контрацепцию в Украине (из расчета приема женщиной КОК в течение 1 года) – это менее 2% женщин репродуктивного возраста

Контрацепция – эффективный инструмент сохранения репродуктивного здоровья
Уже нет сомнений, что контрацептивы не снижают рождаемость, а являются эффективными инструментами в сохранении репродуктивного здоровья
Эстроген-гестагенные препараты широко применяются в различных областях гинекологии
 Дальнейшие исследования в области половых гомонов нацелены на увеличение ассортимента  и поиск новых препаратов и позитивных свойств
Гормональная контрацепция сохраняет жизни
Применение женщиной гормональных контрацептивов в течение 3 лет снижает
материнскую смертность на 25 – 30%,
детскую смертность до 40%
J. Guillebaud, 2008, London
Новые идеи
Введение в состав таблетки натурального эстрогена вместо
этинилэстрадиола, при сохранении хорошего контроля цикла

Введение витамина В1 и фолиевой кислоты  в состав
контрацептивной таблетки

Для женщин, планирующих беременность, это особенно важно,
т.к. профилактирует дефекты развития нервной трубки у плода.

Разработка внутриматочных гормональных систем для
нерожавших женщин (меньшая доза гормона,
меньший размер, длительность действия
3 года)

Мужская гормональная контрацепция
 Благодарю за внимание, друзья!
Планированных Вам беременностей!


title: Скачать презентацию или конспект Боткин С.П.

extracted_text:
   Научно-практическая деятельность С.П.Боткина
   Сергей Петрович Боткин был одним из величайших деятелей отечественной медицины, труды которого имеют громадное значение и для нашего времени. В истории русской клинической медицины С. П. Боткин создал эпоху. До Боткина русская медицина носила преимущественно описательно клинический характер: врач изучал историю болезни, подмечал внешние проявления заболевания, (симптомы), что позволяло ему правильно ставить диагноз; наблюдая течение болезней, он вырабатывал в себе умение предсказывать их исход и лечил, опираясь на опыт применения тех или иных лекарств.

Родился Сергей Петрович Боткин 17сентября 1832 г. в Москве. Дед его был крестьянином Псковской губернии, а отец, Пётр Кононович был зажиточным московским купцом. Он имел обширные торговые дела и сумел сделаться одним из видных организаторов и представителей чайной оптовой торговли в Китае. Пётр Кононович принадлежал к московскому купечеству, хорошо всем известному по комедиям Островского. Но это был человек недюжинного ума и способностей, которые сказались в его детях - писателе Василии, лейб-медике Сергее, художнике-академике Михаиле Петровиче и внуках, из которых двое были почётными лейб-медиками, а двое имели придворное звание и служили на дипломатическом поприще.
  Окончив курс в лучшем московском пансионе, С. П. Боткин собирался поступить на математический факультет, но сделался врачом "поневоле", в силу известного постановления Николая I, считавшего математиков не нужными для России. В 1850 г. он поступил на медицинский факультет Московского университета. Со всей страстью своей даровитой натуры С. П. Боткин отдался в университете изучению медицины и вскоре сделался на своём курсе лучшим студентом, счастливо соединяя в себе блестящие способности с замечательным трудолюбием и необыкновенной жаждой знания.
 Тотчас по окончании медицинского факультета, в 1855 г., С. П. Боткин отправился в Крым на театр военных действий и в течение 3 1/2 месяцев работал ординатором в Симферопольском военном госпитале. Здесь его непосредственным руководителем оказался знаменитый русский хирург Николай Иванович Пирогов,; Впоследствии, в 1877 г., на фронтах русско-турецкой войны С. П. Боткин пытался проводить в жизнь выработанные Пироговым принципы военно-санитарной работы. Письма его с театра войны полны протеста против казнокрадства военно-административных властей, тупого бюрократического бездушья и неуменья наладить санитарное дело.
  По окончании Крымской кампании С. П. Боткин вернулся в Москву. Он пришёл к убеждению, что ему необходимо продолжать своё медицинское образование, и в начале 1856 г. выехал за границу.
 По возвращении в Россию в числе прочих русских молодых учёных-медиков С. П. Боткин получает место адъюнкта по терапии у проф. Шипулинского в петербургской Медико-хирургической академии (1860 г.), а затем через год, по выходе Шипулинского в отставку, - кафедру академической терапевтической клиники, которой и руководил до конца своей жизни.
Создание лабораторно – экспериментального метода в клинической медицине

  Отечественная медицина обязана Боткину развитием лабораторного дела в клинических и больничных учреждениях. Боткин, развивая физиологическое направление в клинике, привил ей не только лабораторный, но и экспериментальный метод. Он выдвинул вопрос о необходимости эксперимента, который диктуется «идеей, выработанной путем клинических наблюдений». Основным объектом эксперимента в  клинических целях, по Боткину, должны служить животные, хотя данные, полученные в опытах на животных, переносить на человека клиницист может только до известной степени. Экспериментальный метод в клинике, созданный Боткиным (при участии Павлова), необычайно расширил и углубил развитие медицины как науки. Он дал клиническим врачам возможность вскрывать механизмы болезни. Вместе с тем он послужил толчком к развитию новых дисциплин, столь важных для врача, — экспериментальной терапии, фармакологии. Из лаборатории Боткина, в частности, вышло большое число работ, посвященных изучению в клинике и в эксперименте важнейших лекарств, в том числе ряда новых, открытых школой Боткина.
Приоритеты С.П. Боткина в клинической медицине.
  Благодаря Боткину русская клиническая медицина всегда отстаивала, по крайней мере, в лице своих лучших представителей, ведущее значение социальных факторов в развитии болезней и следовала гигиеническому (профилактическому) принципу. Гигиеническое (профилактическое) направление русской клиники окончательно укрепилось благодаря боткинско-остроумовскому пониманию болезни; именно оно, как известно, составляет основную черту и нашей современной медицины.Начиная свой курс клиники внутренних болезней, Боткин в первых же строчках введения подчеркивает профилактическое направление русской клиники. «Главнейшие и  существенные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». В этой формуле, которая и по настоящее время наиболее правильно и вместе с тем в предельно лаконичной форме определяет задачу борьбы с заболеваниями, на первом месте стоит принцип профилактики.

Руководящими представлениями С. П. Боткина в области терапии надо признать: а) стремление к индивидуализированной терапии,
 б) идею о том, что лечение действует на общие «физиологические приспособления» организма;
 в) идею о "купирующей терапии".
Кардиология: точка Боткина, пост систолический шум
В области кардиологии Боткину принадлежит приоритет указания на то, что иногда при аортальной недостаточности диастолический шум раньше всего и сильнее выслушивается слева от грудины в третьем-четвертом межреберье.
   Боткин первый установил, что при гипертрофии и расширении левого желудочка верхушечный толчок не совпадает с наружной левой границей сердечной тупости, а находится  кнутри и вниз от нее. Боткин первый подметил исчезновение диастолического шума аортальной недостаточности при одновременной значительной недостаточности митрального клапана. Боткин первый указал на значение кратковременных нарушений со стороны органов дыхания как причины развития сердечной недостаточности при пороках сердца. Боткин первый при жизни диагностировал тромбоз воротной вены. Боткин достаточно ясно охарактеризовал роль селезенки как кровяного депо задолго до развития современного учения о циркулирующей и депонированной крови. Он тратил внимание на возможность быстрого уменьшения объема селезенки под влиянием эмоций (страх, спешка), при недостатке кислорода, при фарадизации. «Задержка крови в пазухах и составляет, вероятно, одну из главных причин увеличения селезенки».
 С.П. Боткин указал на влияние «состояния селезенки на другие более или менее отдаленные органы», на то, что может развиваться кровотечение и малокровие в результате вредного влияния увеличенной селезенки на организм
Фтизиатрия
 В области фтизиатрии Боткину принадлежит описание симптома  сдавления возвратного нерва увеличенной трахеобронхиальной железой: Боткин обратил внимание на частоту плеврита при туберкулезе легких.
Острые инфекционные заболевания: классические описания брюшного, возвратногои сыпного тифа, инфекционного гепатита
 В области изучения остроинфекционных болезней Боткин дал классические описания брюшного, возвратного и сыпного тифа в которых содержатся отдельные оригинальные наблюдения и суждения, положенные в основу и современной клиники этих форм. Так, Боткин высказал мнение, новое по тому времени, согласно которому «характерные для брюшного тифа анатомические поражения не обязаны проделать весь цикл своих изменений», т.е. обосновал возможность абортивного течения этой болезни. Боткин впервые описал стертые формы тифа. По его словам, «яд возвратной горячки ..., оставаясь долго в местности, может терять свою обычную силу и проявляться в своем действии на организм в виде более легкого и менее характерного заболевания». Боткину принадлежит указание, согласно которому сыпной тиф совместно с возвратным тифом протекает благоприятнее. Таким образом, С. П. Боткин впервые поставил важный вопрос о воздействии одной инфекционной формы на другую. В течение острых инфекций Боткин выделял два периода: первый, в котором особенно высока и устойчива лихорадка и общие признаки болезни, и второй, который характеризуется местными поражениями. Уделяя большое внимание инфекции (в конце своей жизни, в связи с расцветом бактериологии, он первый из клиницистов открыл бактериологическую лабораторию при своей клинике), Боткин, конечно, никогда не упускал из виду как клиницист-физиолог значения в развитии инфекционной болезни организма больного.
  Как гласный городской думы С. П. Боткин много сделал для улучшения медицинского  обслуживания «бедных классов» населения столицы: по его инициативе была организована бесплатная врачебная помощь в лице «думских врачей», которые должны были вести амбулаторный прием на своих участках, посещать на дому больных и снабжать их бесплатно лекарствами. Среди думских врачей были и первые женщины-врачи (С. П. Боткин много сделал для разрешения вопроса о высшем женском медицинском образовании). По инициативе Боткина было реформировано аптечное дело ,(наши аптеки стали считаться лучшими в мире). В 1882 г. по предложению Боткина в Петербурге был введен школьно-санитарный надзор. Боткин был председателем Общества русских врачей, подняв на небывалую высоту его деятельность. Боткин принимал участие в двух войнах, и военно-полевая терапия обязана ему многими ценными указаниями по вопросам эвакуации, оказания первой помощи, устройства госпиталей, организации санитарной, противоэпидемической службы, а также улучшением программ подготовки военных врачей (в Медико-хирургической военной академии).
 Боткин создал два научно-медицинских журнала, сыгравших огромную роль в развитии отечественной клинической науки: «Архив клиники внутренних болезней» (1869— 1889) и «Еженедельную клиническую газету» (1881—1889). В этих журналах напечатаны основные научные работы, как самого Боткина, так и его многочисленных учеников.
Сергей Петрович Боткин умер 24 декабря 1889 г. в возрасте 57 лет, в самом расцвете своей научной деятельности.
Исключительно многообразна и плодотворна была деятельность этого большого человека. Он был представителем тех неутомимых, энергичных деятелей, которые никогда не переставали трудиться на пользу русского народа.
  Хорошо сказал о Боткине один из его учеников, профессор Л. В. Попов: "Вся обширная деятельность этого в высшей степени замечательного человека на поприще медицинского образования в России, деятельность как учёного, как учителя и профессора-клинициста, как врача и общественного деятеля была так велика и многостороння, что имя его, будучи одним из наиболее блестящих медицинских имён для современников, навсегда останется и для потомства в высшей степени почётным и вечно памятным в истории развития русской медицинской науки".


title: Скачать презентацию или конспект Ф.П. Гааз

extracted_text:
Фёдор Петрович Гааз: «святой доктор»
Выполнила: студентка 3 курса группы 721731
Касимова Айсель

Фёдор Петрович ГААЗ (1780—1853).
 Немецкий врач, проживший в России практически всю жизнь. Он вошел в российскую историю как выдающийся гуманист, врач-исследователь, организатор здравоохранения, филантроп. За почти полувековое жертвенное служение самым обездоленным тогда в России — заключенным — русский народ прозвал его «Святым доктором» и «Божьим человеком». Потратил на благотворительность всё свое состояние. Фёдору Петровичу Гаазу принадлежат знаменитые слова:
 «Спешите делать добро!»
Фёдор Петрович Гааз
Дата рождения:24 августа
      (4 сентября) 1780 год.
Место рождения:
      Бад - Мюнстерайфель, Пруссия, Священная Римская империя.
Дата смерти:16 августа 1853
      (72 года).
Место смерти: Москва,Российская империя.
Известен как: «святой доктор»

Гааз изучал германистику, философию и медицину в Йенском и Гёттингенском университетах. С 1806 года состоял в качестве врача на русской службе. За свою деятельность он был представлен московским губернатором Ланским к ордену Святого Владимира 4-й степени; этот знак отличия Гааз очень ценил и неизменно носил его до смерти.В 1809 и 1810 годах совершил путешествия по Кавказу для изучения минеральных источников. Исследовал источники в Кисловодске, открыл источники Железноводска, первым сообщил об источниках в Ессентуках. Во время Отечественной войны 1812 года  он работал в качестве хирурга в Российской Армии.
С 1813 года, после кратковременной поездки на родину, жил и работал в Москве.

Деятельность в Московском тюремном комитете
Ф. П. Гааз, член Московского тюремного комитета и главный врач московских тюрем, посвятил свою жизнь облегчению участи заключённых и ссыльных. Он боролся за улучшение жизни узников: добился, чтобы от кандалов освобождали стариков и больных; отмены бритья половины головы у женщин. По его инициативе были открыты тюремная больница и школа для детей арестантов. Постоянно принимал и снабжал лекарствами бедных больных. Боролся за отмену права помещиков ссылать крепостных. На благотворительность ушли все его сбережения.
Диковинный врач
Молодой лекарь вылечил княгиню от мучительной болезни глаз. И княгиня уговорила его приехать в Россию. Согласно договору о найме Фридриху полагалось годовое жалование в размере 2 тысячи рублей, он должен был врачевать княгиню, её семью и прислугу. За доктором сохранялось право заниматься своей работой врача как в Петербурге, так и повсюду, где соизволит находиться её светлость.Вскоре московская родня и приятели княгини везде рассказывали, что доктор учён не по летам, в медицинских науках преуспел, латынь и греческий не хуже своего немецкого и французского знает; в математике, физике и астрономии весьма сведущ, по философии и богословию любого учёного монаха за пояс заткнёт. Богобоязнен, благонравен вовсе беспримерно: не пьёт, ни в карты, ни в кости не играет, никому злого слова не скажет.Не прошло и двух лет, как доктора Фёдора Петровича, как стали называть его москвичи, знали во дворцах и скромных квартирках, в богатых особняках и убогих избёнках. Когда в кадетском училище у юношей начали болеть глаза, кто-то надоумил позвать Фёдора Петровича. Тот неделю не выходил из училища. Сам промывал глаза, делал примочки, смазывал, ставил компрессы. А когда ему рассказали, что в богадельне многие беспомощные старики и старухи болеют без всякого ухода, стал по нескольку раз в неделю заходить туда. Вдовствующая императрица Мария Фёдоровна, узнав о диковинном враче, попросила сына — царя Александра Первого — дать ему казённую службу. Вскоре доктор Фёдор Петрович Гааз был назначен на должность старшего врача московского госпиталя имени императора Павла Первого.
Минеральные воды
В 1809 году Гааз отправился на Кавказ. Офицеры, приезжавшие оттуда, рассказывали, что в предгорьях есть чудотворные родники, вода из которых исцеляет все раны и хвори, слабосильных делает богатырями, стариков — молодыми. Фёдор Петрович и его помощник отправились туда на перекладных. Они обследовали лесистые склоны гор Машук и Бештау, каменистые берега речки Подкумок. Приехали они и в следующем, 1810 году. Гааз открыл и подробно исследовал несколько источников минеральных вод — сернокислых, серно-щелочных и железистых. Вдвоём с помощником он выпаривал тщательно отмеренные порции воды, взвешивал твёрдые осадки. Всё, что нельзя было исследовать на месте, отправлялось в московские лаборатории. В течение многих недель он проверял на себе действие холодных и горячих вод. Пил их до и после еды, наблюдал за своим самочувствием, пищеварением. Многократно повторял свои опыты.Ссылаясь на химический состав и собственный опыт, он советовал применять их для лечения болезней желудка, печени, кишечника, почек. Из его работ возникла новая отрасль медицины — курортология. Однако знали и помнили об этом лишь немногие специалисты.
Памятники

Бюст доктора Гааза  работы Н.А.Андреева установлен в 1909 году в Малом Казённом переулке во дворе бывшей «Полицейской больницы» по инициативе главврача С.В.Пучуова.На памятнике — девиз доктора Гааза: «Спешите делать добро». Ограждение памятника, составлявшее часть художественного замысла, выполненное из гранитных надолб с протянутыми меж них символическими цепями, утрачено и не восстановлено — его заменяет оградка из бетонных столбиков и металлических прутков.

В 1998 году на собранные пожертвования был установлен памятник в родном городе Бад-Мюнстерайфеле.

«…И всякий, кто оставит домы, или братьев, или сестер, или отца, или мать, или жену, или детей, или земли, ради имени Моего, получит во сто крат и наследует жизнь вечную...»
Истории о добром докторе Федоре Петровиче Гаазе до сих пор рассказывают в больницах и тюрьмах Москвы, но фактические подробности его жизни мало кому известны.

В ней не было «чужой» боли и «плохих» людей.

Не было своей семьи, так как он считал, что не хватит времени на отверженных: каторжников, бедных, больных.

Он был католиком, но строгий свт. Филарет (Дроздов) благословил служить молебен о его здравии.

Свою жизнь он прожил по слову Христа, отдавая всё, что у него есть, людям.
Увековечение памяти
В честь Гааза названа улицы городов Ессентуки и Железноводска.
Немецкая почтовая марка 1980 года.
В честь доктора Гааза был в 1914 году назван городской приют для детей-беспрезорников, до революции находившийся в Сокольниках. Одно из зданий этого приюта сохранилось до сих пор.
В Перми существует детский онкогематологический центр имени Ф. П. Гааза.
Немецкая школа в Москве носит имя Гааза с 1989 года.
Имя Фёдора Петровича носит гимназия № 58 города Гомеля (Беларусь).


title: Скачать презентацию или конспект Замещающие аппараты и протезы

extracted_text:
Замещающие аппараты и протезы.
Замещающие протезы применяют при резекции челюстей или врожденных и посттравматических дефектах челюсти.
Замещающие протезы при резекции челюсти могут быть изготовлены:

	1) до операции и введены в полость рта непосредственно после резекции;
	2) после операции через определенный промежуток времени.
 В первом случае такие протезы называют непосредственными, во втором — пострезекционными.
Изготовление непосредственных замещающих протезов.
	Изготовление данных видов протезов предваряется имитацией операции на гипсовых моделях в соответствии с намеченным хирургом планом.
	По слепкам, полученным с челюстей, отливают модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в окклюдаторе. На фрагмент челюсти, который должен остаться после операции, изготавливают частичный базис.

	При этом желательно применить опорно-удерживающие кламмеры на все оставшиеся зубы (допускается использование обычных удерживающих кламмеров). Границы частичного базиса соответствуют границам обычного съемного протеза. Если предполагается частичная резекция нижней челюсти в области подбородка или верхней челюсти в группе передних зубов, изготавливают полный базис протеза.
	В этих случаях граница базиса полностью соответствует границам съемного протеза. В области зубов, которые будут удалены вместе с частью челюсти, граница проходит по линии базиса протеза, как при частичном дефекте зубного ряда. Изготовленный частичный базис припасовывают в полости рта и вместе с ним снимают слепок. Данный этап необходим для того, чтобы избежать припасовки протеза при наложении его на фрагмент челюсти непосредственно после операции.
	Зубной техник, получив слепок, помещает в нем частичный базис, с ним отливает модель и фиксирует в окклюдаторе.

Следующий этап—подготовка модели для изготовления резекционной и формирующей частей протеза. На гипс модели техник вместе с хирургом или ортопедом наносят карандашом границы резекции и определяют границы замещающей части протеза. Ориентиром зоны удаления гипса модели нижней челюсти являются границы переходной складки с вестибулярной и язычной сторон, на верхней челюсти — граница переходной складки с вестибулярной стороны и граница перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо. Таким образом, вначале срезают зубы, а затем послойно весь альвеолярный отросток или альвеолярную часть нижней челюсти(рис. 1, 2)
Рис. 1. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект нижней челюсти.
Рис. 2. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект верхней челюсти.
	Учитывая, что при резекции части челюсти в процессе операции удаляют дополнительно 1—2 зуба со стороны образующегося дефекта то в этой области с альвеолярного отростка техник срезает только зубы (указанные врачом) и оформляет этот участок, округляя его, имитируя беззубый альвеолярный отросток. Зону, где срезан гипс, сглаживают, используя для этого наждачную бумагу или диски.
	Фиксирующую часть протеза снимают с модели и обрабатывают край, обращенный к замещающей части, таким же образом, как при починке зубного протеза. Фиксирующую часть снова помещают на модели, обжимают по отмеченным , границам пластинку воска, на ней укрепляют восковой валик, замещающий альвеолярный отросток, расстанавливают зубы и моделируют формирующую и замещающую части протеза.
	Объем этой части протеза несколько больший, чем альвеолярный отросток, но вестибулярная граница должна проходить по - уровню переходной складки. Дальнейший процесс не отличается от технологии изготовления съемного протеза.
	При изготовлении протеза при резекции половины нижней челюсти на фиксирующей части обязательно моделируют наклонную плоскость по правилам, указанным при описании изготовление зубодесневой шины при переломах челюсти.


title: Скачать презентацию или конспект Здоровьесберегающие технологии

extracted_text:
Здоровьесберегающие технологии

«Забота о человеческом здоровье, тем более здоровье ребенка - … это, прежде всего, забота о гармонической полноте всех физических и духовных сил, и венцом этой гармонии является радость творчества».
В.А.Сухомлинский
ЗДОРОВЬЕ - это
    состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.
Здоровье бывает:
Физическое;
Психическое;
Социальное;
Нравственное;
Духовное.
Признаки индивидуального здоровья:
Специфическая и неспецифическая устойчивость к действию повреждающих факторов
Показатели роста и развития
Текущее функциональное состояние и потенциал (возможности) организма и личности
Наличие и уровень какого-либо заболевания или дефекта развития
Уровень морально-волевых и ценностно-мотивационных установок
Компоненты индивидуального здоровья:
Соматический;
Физический;
Психический;
Нравственный.
Здоровый образ жизни:
благоприятное социальное окружение;
 духовно-нравственное благополучие;
оптимальный двигательный режим (культура движений);
закаливание организма;
рациональное питание;
личная гигиена;
отказ от вредных пристрастий (курение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ);
 положительные эмоции.
          «Здоровьеформирующие образовательные технологии», по определению Н.К. Смирнова, - это все те психолого-педагогические технологии, программы, методы, которые направлены на воспитание у учащихся культуры здоровья, личностных качеств, способствующих его сохранению и укреплению, формирование представления о здоровье как ценности, мотивацию на ведение здорового образа жизни.
Здоровьесберегающая технология, по мнению В.Д. Сонькина, - это:

условия обучения ребенка в школе (отсутствие стресса, адекватность требований, адекватность методик обучения и воспитания);
рациональная   организация   учебного   процесса   (в   соответствии   с возрастными,     половыми,    индивидуальными     особенностями     и гигиеническими требованиями);
соответствие     учебной     и     физической     нагрузки     возрастным возможностям ребенка;
необходимый,      достаточный      и     рационально      организованный двигательный режим.
Функции здоровьесберегающей технологии:
Формирующая: осуществляется на основе биологических и социальных закономерностей становления личности.
информативно-коммуникативная: обеспечивает трансляцию опыта ведения здорового образа жизни.
диагностическая: заключается в мониторинге развития учащихся на основе прогностического контроля.
адаптивная:    воспитание    у    учащихся    направленности    на здравотворчество.
рефлексивная: заключается в переосмыслении предшествующего личностного опыта.
интегративная: объединяет народный опыт.
Типы технологий
Здоровьесберегающие (профилактические прививки, обеспечение двигательной активности, витаминизация, организация здорового питания)
Оздоровительные (физическая подготовка, физиотерапия, аромотерапия, закаливание, гимнастика, массаж, фитотерапия, арттерапия)
Технологии обучения здоровью (включение соответствующих тем в предметы общеобразовательного цикла)
Воспитание культуры здоровья (факультативные занятия по развитию личности учащихся, внеклассные и внешкольные мероприятия, фестивали, конкурсы и т.д.)
Классификация здоровьесберегающих технологий.
По характеру деятельности здоровьесберегающие технологии могут быть как частные (узкоспециализированные), так и комплексные (интегрированные).
По направлению деятельности среди частных здоровьесберегающих технологий выделяют: медицинские (технологии профилактики заболеваний;коррекции и реабилитации соматического здоровья; санитарно-гигиенической деятельности); образовательные, содействующие здоровью(информационно-обучающие и воспитательные); социальные (технологииорганизации здорового и безопасного образа жизни; профилактики икоррекции	девиантного   поведения);    психологические    (технологии профилактики и психокоррекции психических отклонений личностного и интеллектуального развития).
К комплексным здоровьесберегающим технологиям относят: технологии       комплексной       профилактики       заболеваний, коррекции      и реабилитации здоровья (физкультурно-оздоровительные и валеологические); педагогические технологии, содействующие здоровью; технологии, формирующие ЗОЖ.
Здоровьесберегающие технологии В.Базарного
Работа на уроке в режиме смены динамических поз.
Вид класса с самодельными конторками
Офтальмотренажер.
Прописи, применяемые в системе обучения "по Базарному".
Оздоровительные моменты на уроке
физкультминутки, динамические паузы
минутки релаксации
дыхательная гимнастика
гимнастика для глаз
массаж активных точек

Наличие эмоциональных разрядок
поговорка,
высказывание,
 веселое четверостишие,
юмористическая или поучительная картинка
необходимы для снятия умственного напряжения, утомления.
Правильная поза ученика во время занятий за столом
длина сиденья стула должна соответствовать длине бедер ребенка.
 высота ножек стула должна равняться длине голени.
голеностопный, коленный, тазобедренный суставы при сидении образуют прямой угол.
между краем стола и грудной клеткой сидящего ученика необходимо выдерживать расстояние равное ширине кисти ребенка..
расстояние от глаз до стола (тетради, книги) соответствует 30-35 см.
тетрадь при письме должна лежать на столе под углом 30 градусов
Положительные эмоции
Создание у детей положительной эмоциональной настроенности является обязательным условием правильно организованного учебного процесса.
 Положительные эмоции способны полностью снимать последствия отрицательных
Профессор, доктор медицинских наук Брехман И.И.
“Именно здоровье людей должно служить главной “визитной карточкой” социально-экономической зрелости, культуры и преуспевания государства, а не морское судно или воздушный корабль, как нередко считают”.


title: Скачать презентацию или конспект Организация терапевтического отделения стоматологической поликлиники. Санитарно-гигиенические требования

extracted_text:
Организация терапевтического отделения стоматологической поликлиники.Санитарно – гигиенические требования.

        Стоматологическое терапевтическое отделение входит в структуру стоматологической поликлиники, а также может организовываться в составе лечебно-профилактического учреждения общего профиля (поликлиника, медико-санитарная часть, центральная районная больница). Его штат зависит от количества обслуживаемого населения и объема выполняемой работы.

    Организационную структуру стоматологического терапевтического отделения можно представить следующим образом:
Кабинет заведующего отделением;
Терапевтические кабинеты;
Пародонтологический кабинет;
Кабинет старшей медицинской сестры;
Кабинет реставрационной терапии;
Стерилизационная.

       В крупных стоматологических поликлиниках, при большом количестве врачебных должностей (более 20), может быть организовано 2—3 отделения. При этом каждое  из них специализируется на лечении определенных заболеваний полости рта. Например, отделение, занимающееся лечением заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, эндодонтическое отделение или реставрационной терапии.

    В частных стоматологических учреждениях, а также в небольших поликлиниках или отделениях могут выделяться кабинеты для узкоспециализированного приема.

   Терапевтический стоматологический кабинет должен иметь на основное стоматологическое кресло 14 м2 площади. При наличии у кресла универсальной стоматологической установки площадь на дополнительное кресло увеличивается до 10 м2.

  В кабинете должно размещаться не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 метра.

      Все материалы, предназначенные для отделки помещений, должны быть только из числа разрешенных МЗ РФ для применения в строительстве ЛПУ.

  В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль несущей стены.  Высота кабинета должна быть не менее 3 метров, глубина при естественном освещении не должна превышать 6 метров.

       Поверхность стен, потолков, полов и перегородок должна быть гладкой, легкодоступной для уборки и дезинфекции. Все углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными, без карнизов и украшений.

В кабинетах с влажным режимом уборки стены следует покрывать глазурированной плиткой или другими разрешенными водостойкими материалами (масленой краской) на полную высоту.

       Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Желательно использовать нейтральные светло – серые или бледно – голубые оттенки, не мешающие правильному различению окраски слизистых оболочек, цвета кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных материалов и т.д.

Двери и окна окрашиваются эмалями или масленой краской в белый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой, легко поддающейся чистке.

   Полы в стоматологических кабинетах не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.), должны быть ровными, плотными, удобными для мытья, не создавать шума при ходьбе и не скользить. Они настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом (винипластом, линолеумом) и не иметь щелей, для чего все швы свариваются при помощи специальных горелок или высокочастотной сварки.

   Помещения, в которых устанавливают стерилизующее оборудование, должны иметь естественное и искусственное освещение, фрамуги или форточки в окнах и (или) приточно-вытяжную вентиляцию. Пол изготавливается из токонепроводящих материалов, рабочая зона покрывается диэлектрическим резиновым ковриком.

  Все помещения стоматологических клиник, кабинетов и зуботехнических лабораторий должны иметь естественное освещение. Во всех организуемых клиниках окна лечебных кабинетов должны быть ориентированны на северные направления, в существующих учреждениях, имеющих неправильную ориентацию окон, в летнее время рекомендуется прибегать к затемнению их при помощи зеркальной пленки, жалюзи и др. разрешенных приспособлений.
Световой коэффициент во всех стоматологических кабинетах должен составлять 1 : 4 – 1 : 5. в остальных производственных помещениях – не ниже 1 : 8.

   Недостаточное освещение ведет к утомлению глаз, ЦНС, понижает умственную и физическую работоспособность, создает возможность травм, способствует развитию ряда заболеваний. Все помещения необходимо освещать прямыми и рассеянными солнечными лучами. Освещение должно быть достаточно интенсивным, равномерным, не создавать резких теней, не создавать бликов.

    Все помещения стоматологических поликлиник должны иметь общее искусственное освещение, для этого используются лампы накаливания, люминесцентные лампы, которые предпочтительнее, т.к. дают мягкий рассеянный свет, наиболее близкий к естественному. Предусматриваемые для установки и применяемые люминесцентные светильники должны быть укомплектованы пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума.

        Светильники общего освещения, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями, защитная арматура предохраняет органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

    Общее искусственное освещение во всех стоматологических кабинетах обеспечивает на рабочих поверхностях достаточную освещенность, равную при люминесцентных лампах 500 лк, а при лампах накаливания – 200 лк. Кроме того, у каждого стоматологического кресла располагаются светильники местного освещения, дающие бестеневое освещение рабочего объекта – "холодный свет".

   Работа по подбору зубов и цвета пломбировочного материала при люминесцентном освещении не менее 1000 лк. Уровень освещения создаваемый местным источником не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

   Во всех помещениях стоматологических отделений должны быть форточки или фрамуги, которые необходимо систематически использовать на протяжении рабочего дня – частое открывание форточки (фрамуги) на 5 – 10 мин. более эффективно, чем открывание форточек на долгий срок.

  Аэрация хорошо осуществляется также через специальные подоконные каналы. Повышению эффективности аэрации способствуют внутристенные вентиляционные каналы. Естественная вентиляция стоматологических поликлиник должна обеспечивать удаление избытка тепла, влаги, вредных газообразных примесей, микроорганизмов, скапливающихся в воздухе в результате пребывания людей и в процессе производственной деятельности.

   Величина необходимого обмена комнатного воздуха с наружным зависит от числа людей, находившихся в помещении, его кубатуры и характера проводимой работы, и может быть определена на основе различных показателей. Одним из таких показателей служит содержание углекислоты в воздухе помещений, которое не должно превышать 1 %.

       Естественной вентиляцией называют инфильтрацию наружного воздуха через различные неплотности в окнах, дверях, а также проветривание помещений с помощью открытых окон, форточек и других отверстий, устраиваемых для усиления естественного воздухообмена. В том и в другом случае обмен воздуха происходит вследствие разницы температуры наружного и комнатного воздуха и давления ветра.

                                     Автор презентации:
                                      Карданова Сатаней
                                  студентка 2 курса 1пг СТ.

   Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Застойный диск зрительного нерва

extracted_text:
АО « Медицинский  университет  Астана »                    Застойный диск зрительного нерва                                            Выполнила: Қалыбекова Г.А.
                                             Группа: 642                                             Проверила: Хамзина  А.А.

                                                      Астана 2014 г.
http://prezentacija.biz/
План
Введение
Основная часть

А) Классификация  застойного  ДЗН

Б) Патогенез

В) Клиническая  картина

3.Использованные  литературы
Введение

Застойный диск зрительного нерва (застойный сосок) — невоспалительный отёк зрительного нерва, в большинстве случаев обусловленный повышением внутричерепного давления. Почти всегда он является двухсторонним, хотя может быть и односторонним. Все прочие причины отека диска при отсутствии повышенного внутричерепного давления касаются собственно отека и обычно вызывают зрительные нарушения. У всех пациентов с застойным диском следует подозревать внутричерепное новообразование, пока не доказана иная причина. Однако не у всех пациентов с повышенным внутричерепным давлением развивается застойный диск. Опухоли полушарий склонны вызывать застойный диск позже, чем опухоли задней черепной ямки. У пациентов, имевших застойный диск в прошлом, внутричерепное давление может существенно повыситься без повторного развития застойного диска из-за глиального рубцевания диска зрительного нерва.
ЗДЗН  характеризуется определённой офтальмоскопической картиной и состоянием функций глаза, а также своеобразной динамикой патологического процесса

Схема нормального глазного дна в области заднего полюса. 1 — диск зрительного нерва; 2 — место входа и выхода ретинальных сосудов; 3 — нижневисочные ветви центральной артерии и центральной вены сетчатки; 4 — верхневисочные их ветви; 5 — верхненосовые ветви; 6 — нижненосовые ветви; 7 — цилио-ретинальные сосуды (вариант нормы); 8 - рефлекс, окаймляющий макулярную зону; 9 — центральная ямка (фовеолярный рефлекс).
Этиология
объёмные образования головного и спинного мозга: опухоли, внутримозговые, субдуральные, индуральные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния, отёк мозга: а/в мальформации; абсцессы: паразитарные заболевания;
 блокада желудочковой системы мозга: окклюзионная гидроцефалия (стеноз водопровода мозга врождённого, воспалительного или опухолевого генеза), синдром Арнольда-Киари;
 нарушение продукции/резорбции ликвора: открытая гидроцефалия (арезорбтивная водянка), повышение венозного давления (артериосинусные соустья, а/в мальформации), тромбоз синусов головного мозга, воспалительные заболевания мозговых оболочек; синдром идиопатической доброкачественной внутричерепной гипертензии;
 черепно-мозговая травма;
 врождённое утолщение и деформация костей черепа;
 метаболическая и гипоксическая энцефалопатия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике применяют различные градации степени развития ЗДЗН.1.По классификации А. Я. Самойлова выделяют:
- начальный отёк:- стадию максимального отёка:- стадию обратного развития отёка.           2.Е.Ж. Трон определил следующие стадии развития ЗДЗН:
                                   - начальный ЗДЗН;
                                 - выраженный ЗДЗН;
                               - резко выраженный ЗДЗН;                            - стадию перехода в атрофию.
Им также был выделен осложнённый ЗДЗН - вариант развития ЗДЗН в сочетании с признаками непосредственного воздействия патологического процесса на зрительный путь.
3.N. Miller приводит классификацию, предложенную Hoyt. Knight в  котором различают четыре стадии развития ЗДЗН:
раннюю;
стадию полного развития;
 стадию хронического отёка;
 атрофическую стадию.4.Н. М. Елисеева. И. К. Серова выделяют следующие стадии развитии ЗДЗН:
начальный ЗДЗН;
умеренно выраженный ЗДЗН;
выраженный ЗДЗН:
стадия обратного развития;
вторичная атрофия Д3Н.
ПАТОГЕНЕЗ
 Основные теории патогенеза застойного ДЗН могут быть разделены на четыре группы:

 теория воспалительного происхождения застойного соска;

теория развития застойного соска на почве расстройства кровообращения (Грефе);

 транспортная теория;

 ретенционная теория.

Наиболее признанной является ретенционная теория (Behr, 1912), согласно которой застойный сосок вызван задержкой оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа.
Резко выраженная атрофия зрительного нерва препятствует развитию на нём застойного соска из-за прекращения тока тканевой жидкости по атрофированным волокнам, так как эти волокна не могут отекать, набухать.Большое достоинство теории Бера в том, что она объясняет не только патогенез, но и ряд клинических особенностей течения застойного соска.
Повышении   внутричерепного   давления
Блокируется  ток  тканевой  жидкости у места входа в полость черепа из-за
придавливания складки твёрдой мозговой оболочки к интракраниальной
части зрительного нерва
Интракраниальная часть зрительного нерва придавливается к костям основания черепа веществом лобной доли
Тканевая жидкость, оттекающая из глаза по зрительному нерву, задерживается в орбитальной и внутриканальной частях зрительного нерва
Отек,  распространяющийся на  ДЗН. Отёк  усиливается развитием венозного стаза. Он резче выражен в периферических пучках нервных волокон, далее он распространяется к центральным пучкам.

При  стадии  начального застойного соска (I стадия) краевой отёк нарастает, распространяясь от краёв к центру диска. Одновременно с этим увеличиваются размеры диска и степень его выстояния в стекловидное тело. Вены становятся расширенными и извитыми. Артерии несколько сужены. Распространением отёка на область сосудистой воронки заканчивается I стадия застойного соска.
Клиническая картина
При выраженном застойном соске (II стадия) диск зрительного нерва гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, выстоит в стекловидное тело, границы его размыты. Вены расширены и извиты. Сосуды могут быть прикрыты отёчной тканью диска. Возможны кровоизлияния в ткань диска и сетчатку, а также появление белых очажков, представляющих собой перерождённые участки нервных волокон диска зрительного нерва.
Резко выраженный застойный сосок (III стадия) характеризуется тем, что диск резко отёчен и сильно выстоит над окружающей сетчаткой. Диаметр резко увеличен, иногда до того, что весь диск можно увидеть, только расширив мидриатиками зрачок. Сосуды почти на всём протяжении прикрыты отёчной тканью диска и становятся видны только у их перехода с диска на сетчатку. Вся поверхность диска густо усеяна мелкими и крупными кровоизлияниями и белыми очажками. Множественные крупные кровоизлияния окаймляют диск, местами сливаясь в кровавые лужи.
В IV стадии (застойный сосок в стадии атрофии) гиперемированный диск зрительного нерва приобретает лёгкий, но отчётливый сероватый оттенок, который затем становится более чётким. Уменьшается отёк ткани диска. Вены становятся менее расширенными. Кровоизлияния, если они были раньше, рассасываются, а белые очажки исчезают. Итак, для застойного соска в стадии атрофии характерен бледный с сероватым оттенком диск зрительного нерва, немного увеличенный в диаметре, границы которого размыты. В центре и по краю диска видны остаточные явления отёка с выстоянием в стекловидное тело. Вены немного расширены и извиты. Артерии сужены. Кровоизлияний обычно нет.
Вторичная атрофия диска зрительного нерва после застоя
 (V стадия течения застойного соска) имеет характерный вид: сосок бледный, границы его размыты, очертания диска не совсем правильные, артерии и вены узкие. Явления вторичной атрофии могут держаться долго, если не было операции — несколько лет. Постепенно размытость границ диска уменьшается, они становятся чёткими, возникает картина простой атрофии. Если была операция, то картина простой атрофии возникает уже через 1—2 месяца.
ДИАГНОСТИКА
1.АнамнезВажны данные о неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, воспалительных заболеваниях головного мозга, симптомах, характерных для внутричерепной гипертензии.2.Инструментальные методы исследования
 Определение остроты и поля зрения;
 Офтальмоскопия ;
 Квантитативная папиллометрия ;
 УЗИ зрительного нерва ;
 Лазерная ретинотомография ;
 Биомикроскопия ;
 ФАГ ;
 КТ и/или МРТ головного мозга.
Лечение :
 1. Сосудорасширяющие препараты ( кавинтон и др.);
2. Витаминотерапия ( гр.В);
 3. Электростимуляция зрительного нерва.
Может быть чрезкожная и непосредственная стимуляция зрительного нерва.
Использованные  материалы:

1. « Офтальмология. Национальное руководство» Аветисов С.Э.
2. http://ilive.com.ua/health/zastoynyy-disk-zritelnogo-nerva_76193i15936.html
3. http://zreni.ru/2419-zastoynyy-disk-zritelnogo-nerva-9474-chast-1.html
4. http://zreni.ru/2081-zastoynyy-disk-zritelnogo-nerva.html


title: Скачать презентацию или конспект Керамические коронки

extracted_text:
Керамические коронки.
Подготовил студент
Мухаметшин Р.Ф
Группа Ст-302а
Показания к изготовлению керамических коронок:
 Разрушение или травматический отлом значительной части коронки зуба, когда невозможно его восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки.
 Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов.
 Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение.
 Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.).
 Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым требованиям.

Абсолютные противопоказания:
 Зубы с живой пульпой у детей и подростков. '     " .
Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.

Относительные противопоказания:
Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
Резцы нижней челюсти с живой пульпой.

Преимущества керамических коронок:
сохраняют первоначальный внешний вид на протяжении нескольких десятков лет – не темнеют, не желтеют
материал практически идентичен натуральному зубному – на свету передние фарфоровые зубы даже немного просвечивают, как естественные;
не вызывают аллергии;
большая цветовая гамма – возможность выбора по оттенку, близкому к натуральным зубам;
не вызывают воспалительных процессов под коронкой за счет плотности прилегания;
не восприимчивы к различным красителям.

Недостатки керамических коронок:
хрупкость, плохое краевое прилегание, высокая абразивность, сказывающаяся на зубах-антагонистах.
Виды керамических коронок:
Фарфоровые коронки,изготавливаются из специального фарфора методом литьевого прессования под давлением и при высокой температуре. В таких условиях керамика приобретает особую прочность и не требует металлического каркаса. Такая керамика более эластична, чем металлокерамика и по своим физико-оптическим свойствам в большей мере соответствует натуральному зубу.

Виды керамических коронок
Циркониевые коронки,это коронки из диоксида циркония, который является наиболее современным материалом на сегодняшний день для изготовления коронок, вкладок и мостовидных протезов, такие коронки представляют из себя безметалловую каркасную керамику. Эстетика таких конструкций максимально соответствует эстетике настоящих здоровых зубов. Благодаря современным технологиям окраски таких конструкций — фиссурам зубов придается слегка темноватый оттенок.

Клинические этапы изготовления:
обследование пациента;
подготовку зубочелюстной системы к протезированию (по
показаниям);
препарирование опорного зуба;
получение оттисков;
припасовку фарфоровой коронки перед глазурованием;
припасовку и фиксацию готовой фарфоровой коронки на цемент.

Обследование пациента
Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением общих и специальных методов исследования.
Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба. В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области отдельных зубов применяют внутриретовую прицельную рентгенографию, посредством которой изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость корневых каналов.
При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц необходимо применить элект-ромиографическос исследование биопотенциала тонуса этих мышц и провести соответствующее лечение перед протезированием.
Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей зуба, вследствие чего в отдельных случаях депулышрованный опорный зуб не в состоянии выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить показания к изготовлению литых штифтовых вкладок. Такую предварительную подготовку опорного зуба проводят при наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на Уз и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб (когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо Предварительное его депулышрование с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции. Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом) коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень восстанавливаемого зуба должен быть устойчивым и без воспалительного процесса в периапекальных тканях. При изготовлении литой штифтовой вкладки на зуб с живой пульпой (аномалийно расположенный зуб, травматический отлом коронки интактного зуба и др.) необходимо его депульпирование с пломбированием корня на верхушечную треть.
Подготовка зубочелюстной системы к протезированию
Подготовка зубочелюстной системы к протезированию чаще проводится пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок.
Ортопедическая подготовка при патологической сгораемости твердых тканей зубов заключается в восстановлении нормального межокклюзионного расстояния и высоты нижней трети лица. Следует изготовить цельнолитые несъемные или съемные конструкции (по показаниям) в области боковых зубов, восстанавливая при этом высоту прикуса до необходимого уровня. При этом стабилизируется нормальное межокклюзионное расстояние и создаются условия для применения фарфоровых коронок на передние зубы.
Для применения фарфоровых коронок при патологической стираемости твердых тканей зубов необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования.                          ;
При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных фазах артикуляции.
При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогеническом соотношении зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и премоляров.
Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе препарирования их, особенно при | создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность травмы | или вскрытия полости зуба. Поэтому.' по возможности на эту . группу зубов (с живой пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне десневого края.
Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтической) подготовки при наличии относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной степени сократить возникновение различных осложнений после  изготовления коронок.

Препарирование опорного зуба
Фарфор — материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей зуба на глубину до 2,0 мм, т. е. в 4—5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта.
Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией.
 Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационный диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до десневого края на 0,5—1,0 мм.Далее зуб укорачивают на 1/5 высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину
Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором — обратный конус — формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5—1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм . Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки.

Препарирование опорного зуба
Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную и оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня .Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшает ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки .Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника .Подбирают бор соответствующего размера  и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более \1г глубины десневого желобка (кармана).
Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4—б°) по отношению к режущему краю.

Получение оттиска
При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки применяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлены в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них:
акродент, дентаформ — Украина,Reprodent— Словакия,Xantigen— Германия и др.
Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентиметра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60—65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для, получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок (карман), но не более чем на 1/г ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают этим же способом.
Получение оттиска
Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию | для изготовления модели (штампика) препарированного зуба.
Следующий клинический этап включает получение оттиска для изготовления комбинированной модели с использованием подготовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в котором затем устанавливают штампик (штампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели.
Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с тсрмопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель.
На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении,сравнивая радом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.
Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) для исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с антагонистами), а также для предотвращения химического или термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием
Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного покрытия.
Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба, т. е. она в пришеечной зоне должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба. Край фарфоровой коронки ни в коем случае не должен перекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ, иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта и увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по толщине не должен быть меньше ширины уступа. С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фарфоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят коррекцию формы и размера коронки, а также проверку соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника.
Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и коронковой частях должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов.
Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент — это последний этап ортопедического лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий, трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент.

Лабораторные этапы изготовления
изготовление колпачка из платиновой фольги;
нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы;
нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы;
глазурование.

Изготовление колпачка из платиновой фольги
Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом заданную форму фарфоровой коронки.
В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около 100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка имеет толщину 0,025 мм.
В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы и отжигают при температуре 1000—1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5—2,0 мм, обрезают их. Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги обрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток подрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепесткаприжимают к поверхности штампика.
Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа. Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие уступа на 1,5—2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание (матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы
Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый колпачок, который после термической и химической обработки пинцетом надевают на модель препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят,размешивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возможно использование дистиллированной воды) до получения кашицеобразной консистенции, не стекающей со стекла, поставленного на ребро. Полученную массу наносят небольшими порциями на платиновый колпачок. Каждую порцию конденсируют движениями рифленого инструмента по модели для уплотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги с помощью бумажной салфетки или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа. Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба. Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5—0,6 мм. Фарфор после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность.

Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы
Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального уплотнения, удаляя при этом избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя).
Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны, затем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности, придавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба коронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до уступа, но не перекрывала его. Для коррекции нанесенной массы в области уступа необходимо извлечь штампик препарированного зуба из комбинированной модели. Если готовят две (и более) радом стоящие коронки, то их разъединяют на проксимальных участках тонкой и гибкой сепарационной иглой.
После нанесения дентинной массы на грунтовой слой штампик вновь устанавливают в полную модель. Теперь необходимо создать на смоделированной коронке участки для нанесения эмалевой массы и стекломассы. Нанесение этих слоев необходимо для придания естественной полупрозрачности в области режущего края передних зубов. Удаляют дентинную массу на середину толщины от режущего края наискось к экватору зуба так, чтобы наносимый прозрачный слой плавно переходил в дентинный на вестибулярной поверхности. На оральной поверхности также иссекают дентинную массу, отступив от режущего края на несколько миллиметров для нанесения стекломассы.
Так как фарфоровая масса имеет большую объемную усадку, то фарфоровую коронку необходимо моделировать в увеличенном объеме (до 25% в зависимости от используемой фарфоровой массы). Поэтому вестибулярные и оральные поверхности моделируют в большом размере, высоту режущего края также увеличивают на 1,5—2,0 мм. Эти этапы моделирования проводят на комбинированной модели, а для оформления проксимальных поверхностей штампик необходимо извлечь из модели и затем восстановить эти участки будущей фарфоровой коронки.
Если процесс моделирования удлиняется по времени, то подсохшую фарфоровую массу доводят до нужной консистенции несколькими каплями жидкости. Точно так же увлажняют необходимые для моделирования поверхности фарфоровой коронки до нанесения дополнительной порции фарфоровой массы.
После окончания моделирования фарфоровой коронки все ее поверхности сглаживают кисточкой. Затем коронку снимают со щтампика и устанавливают на керамическую подставку для обжига. Обжиг дентинного слоя, как и грунтового, проводят в условиях вакуума. При выявлении после обжига трещин или пор на фарфоровой коронке ее повторно обжигают, так же как и при предыдущем режиме. Затем фарфоровую коронку, периодически устанавливая  ее на штампах препарированного зуба в комбинированной модели, обрабатывают абразивами до придания ей соответствующей формы. При этом учитывают соотношение с соседними зубами и зубами-антагонистами. После придания фарфоровой коронке окончательной формы платиновый колпачок надрезают до уровня уступа. Коронка затем передается в клинику для припасовки.

Глазурование
Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой коронки — глазурование. После него не рекомендуется проводить какие-либо коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя нарушать целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие зубного техника при припасовке фарфоровой коронки перед глазурованием, чтобы определить участки, необходимые для, подкрашивания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой коронки обрабатывают мелкозернистыми абразивами, моют щеткой с порошком, промывают в проточной воде и высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков фарфоровой коронки (чаще в области шеек на;
вестибулярной поверхности коронки). Глазурование необходимое проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую фольгу, передают в клинику.