title: Скачать презентацию или конспект Инструментальные методы исследования

extracted_text:
Инструментальные методы исследования

Осмотр животного
Осмотр.
Осмотр - inspectio- наиболее древний, простой и всем доступный метод объективного исследования больного животного. Его проводят при дневном свете или при хорошем искусственном освещении невооруженным глазом и в отдельных случаях с помощью осветительных приборов (зеркала, рефлектора и других). Осмотр может быть групповым или индивидуальным. При индивидуальном осмотре сначала проводится общий, затем местный визуальный и инструментальный, наружный и внутренний осмотр.
При исследовании группы животных осмотром можно выявить изменения внешнего облика при болезни, судить об условиях содержания не только одного животного, но и животных всего стада, выделить больных и подозреваемых в заболевании. После выявления наружных признаков, проводят дальнейшее тщательное исследование животного с целью определения характера заболевания.
Общий осмотр - осмотр больного животного с головы до ног, независимо от предположительной локализации болезненного процесса, дает представление о габитусе. Определяют телосложение (степень развития костяка и мышц: сильное, среднее, слабое. Учитывают вид и породу животного.), упитанность (судят об уровне обмена веществ, правильности и полноценности кормления животного: хорошая, удовлетворительная, не удовлетворительная, истощение, ожирение.), положение тела в пространстве (добровольное и вынужденное, неестественные позы или вынужденные движения.), состояние слизистых оболочек (судят о нарушении газообмена в легких, расстройстве кровообращения, количественном и качественном изменении состава крови, нарушении пигментного обмена при заболеваниях печени и развитии гемолитических процессов), кожи и шерстного покрова (состояние шерстного покрова, цвет кожи, цвет, влажность, запах, температуру, эластичность), лимфатических узлов (поверхностных), выделяют место повреждения, возбуждение, угнетение животного и т.д.
Местный осмотр -  осмотр той области, которая соответствует локализации болезненного процесса.Оценивают местное изменение физиологического и морфологического состояния, признаки воспаления (гиперемия, отек или припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций данной части тела). Используются различные приспособления для фиксации животного, осветительные и увеличительные приборы (лупа, отоскоп, ларингоскоп), щипцы, зеркала, роторасширители, инструменты и расходные материалы для взятия мазков, смывов, соскобов.
Осмотр, как метод диагностики, используется при всех без исключения видах патологий. Первое впечатление о состоянии животного, получаемое в начале исследования, должно контролироваться повторными обследованиями, учитывая, что внешние признаки состояния больного весьма динамичны.
Пальпация
Пальпация.
	Клинический метод исследования (от лат. palpatio-ощупывание). Основан на осязательном ощущении при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации получают представление о поверхности, консистенции, форме, положении, величине, подвижности, температуре, чувствительности органов и тканей животного.
	Поверхностную пальпацию проводят одной или двумя руками, наложенными на исследуемую поверхность тела или органа, легкими скользящими движениями (живот, грудная клетка, суставы, конечности).
	Глубокую пальпацию применяют для детального исследования более точной локализации патологий в мышцах, органах брюшной или тазовой полостей.
Глубокая пальпация бывает:
 проникающая
 бимануальная
 толчкообразная
	При проникающей пальпации концами 1-3-мя вертикально поставленных пальцев сильно надавливают на строго ограниченное пространство. Этот вид пальпации позволяет определить болевые точки.
При бимануальной пальпации орган ощупывают обеими руками. Одной удерживают исследуемый орган в определенном положении или подают навстречу другой пальпирующей руке, что позволяет определить величину, форму, консистенцию и подвижность органа при опухоли.
	Толчкообразную пальпацию  применяют при исследовании внутренних органов (печень, селезенка), определяя их чувствительность, увеличение, наличие опухолей в брюшной полости. 3 или 4 вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки ставят перпендикулярно к брюшной стенке в избранном месте и производят ими короткие, но сильные толчки.
	Проводится пальпация брюшной полости у животных через прямую кишку (тонкий кишечник, ободочную и слепую кишки, матку). Пальпация имеет большое значение при исследовании пульса, сердечного толчка, кожи, подкожной клетчатки, поверхностных лимфатических узлов, и других органов.
Перкуссия
	Перкуссия [лат. percussio – постукивание] – метод исследования для определения состояния и топографии внутренних органов по звуку, получаемому при выстукивании поверхности тела молоточком или пальцами. Нанесение удара по поверхности тела вызывает колебательные движения поверхностных и глубоко лежащих тканей, которые воспринимаются исследователем как звук. Перкуссию желательно проводить в закрытом небольшом помещении с соблюдением тишины. Различают непосредственную и посредственную, а также дигитальную и инструментальную перкуссию.
	Непосредственную перкуссию проводят кончиком одного или двух (указательного и среднего) пальцев, согнутых во второй фаланге. Удары наносят непосредственно по исследуемой поверхности. Звук при этом возникает слабый и нечеткий. Поэтому этот вид перкуссии используют только при исследовании воздушных полостей, ограниченных костями (лобные, верхнечелюстные пазухи). Иногда эти полости выстукивают нанося несильные удары обушком перкуссионного молоточка.
	При посредственной перкуссии удары наносят не по исследуемой поверхности, а на прижатый к коже палец или плессиметр. Звук при этом получается более громким и четким, поскольку складывается из удара по пальцу или плессиметру, из колебаний грудной или брюшной стенки и столба воздуха, находящегося в исследуемом органе.
	Посредственной дигитальной перкуссией исследуют мелких животных и молодняк. Указательный или средний палец левой руки плотно прикладывают к коже, а пальцами правой руки наносят отрывистые удары.Посредственную инструментальную перкуссию проводят у крупных животных при помощи плессиметра и молоточка различных размеров и форм. Плессиметр плотно прикладывают к исследуемому участку тела. Молоточек удерживают указательным и большим пальцем другой руки не зажимая конец рукоятки. Удары наносят по плессиметру перпендикулярно, при этом они должны быть парными, короткими и отрывистыми.При топографической перкуссии удары должны быть средней или слабой силы, а молоточек несколько задерживают на плессиметре. Исследование проводят, как правило, по вспомогательным линиям.При перкуссии с целью установления патологических изменений в органах и тканях выстукивание проводят сильными, короткими и отрывистыми ударами. Плессиметр при этом перемещают в зоне проекции органа на поверхность тела сверху вниз и спереди назад.
Перкуссия.
Аускультация
Аускультация
	АУСКУЛЬТАЦИЯ (от лат. nuscutlo — выслушиваю), выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью сердца, лёгких, кишечника, костей и суставов; метод исследования внутренних органов. Под аускультацией  понимают выслушивание звуков, которые практически не распространяются за пределы поверхности тела животного и могут восприниматься непосредственно или посредственно. Непосредственная (прямая) аускультация, выполняется прослушиванием звуков ухом, прижатым к простыне или полотенцу, наложенным на исследуемую область тела животного. При посредственной (непрямой) аускультации применяют стетоскоп, фонэндоскоп или стетофонэндоскоп. Наибольшее распространение имеет фонэндоскоп, так как он, хотя и даёт некоторое искажение звуков, но значительно их усиливает. Пользуются также электронными приборами, которые позволяют значительно усилить звуки при индивидуальной аускультации (электрофонэндоскоп) или при групповом выслушивании через динамик (кардиофоны).
	Пользуясь методом аускультации, можно установить различные изменения сердечной деятельности — нарушения ритма и сердечных тонов, шумы различного происхождения; в органах дыхания — наличие хрипов, шумы трения плевры, крепитации, амфорического дыхания, плеска; в органах пищеварения — изменение шумов перистальтики кишечника, характер этих шумов в преджелудках, диагностируют переломы костей - крепитирующий звук, распознают заболевания суставов – хруст, трение, шумы треска . Наряду с данными других методов исследования этих органов аускультация в значительной степени помогает уточнению диагноза и оценке функционального состояния поражённого органа. Аускультацию следует проводить в закрытом помещении при соблюдении полной тишины.
Термометрия
ТЕРМОМЕТРИЯ.
	Термометрия-метод клинической диагностики измерения t тела животного.
	Измерение t производят у животных в прямой кишке, у птиц в клоаке, у самок - во влагалище.
Время измерения:
при амбулаторном исследовании животных-1 раз.
под клиническим наблюдением-2раза в сутки (утром, вечером) в период с 7-9 и 17-19 часов.
при тяжелых инфекционных болезнях - через каждые 2 часа.
	Ветеринарный термометр принадлежит к числу основных инструментов обследования и лечения животных.
	Температура тела — важнейший показатель общего состояния организма, точное инструментальное измерение которого помогает выявлять воспалительные, метаболические и инфекционные болезни и своевременно их лечить. В среднем температура у животных выше, чем у человека, поэтому для их обследования необходимо применять специальные градусники, рассчитанные на диапазон 35–43°C.
	Производители предлагают несколько модификаций термометров для животных, отличающиеся принципом действия (ртутные, инфракрасные, электронные), размером и конфигурацией.
	Самый простой и доступный вариант — ртутные термометры. Они имеют удобную анатомическую форму, отличаются высокой точностью измерений, но требуют соблюдения мер предосторожности из-за присутствия ртути. Исследование проводится ректальным методом в течение 4–5 минут, устройство обязательно санируется до и после использования.
	Аналогичным образом используются электронные градусники. Они несколько дороже ртутных, но это обстоятельство компенсируется быстротой получения результата (от нескольких секунд до минуты), высокой точностью измерений и абсолютной безопасностью. Сегодня именно электронные термометры чаще всего выбирают для работы ветеринарные врачи.
	Появившиеся в последнее время ушные инфракрасные термометры проще в использовании, доставляют животному меньше беспокойства, но уступают ртутным и электронным изделиям в точности. Как правило, инфракрасные градусники применяют на стадии предварительного обследования и в процессе скрининговых осмотров.
Проба копытными щипцами
Копытные щипцы.
	Копытные Щипцы- для определения болезненности (чувствительности) в разных частях копыта.
Исследование копыта пробными (копытными) щипцами. Этот способ исследование, определяющий локализацию и степень болезненности. При исследовании накладывают одну ветвь копытных щипцов на роговую стенку (не на венчик), а другую - на подошвенные части копыта. Сближая ветви, оказывают равномерное давление на роговую капсулу, которое передается глубжележащим тканям и при наличии в них патологического процесса вызывает ответную болевую реакцию. Сильная степень этой реакции проявляется в виде резкого отдергивания конечности; при меньшей болезненности отмечается большее или меньшее рефлекторное сокращение мышц плеча и предплечья (на грудных конечностях), бедра и голени (на тазовых). Ответную реакцию сравнивают на двух конечностях. Чувствительность всей плоскости копыта указывает на  перелом копытной кости, диффузный остеомиелит, ламинит. Чувствительность только левой и правой стороны копыта, дает основание на подозрение на абсцесс, ушиб, наминки и удары копыта, наличие рогового столбика, так же трещины и переломы копытной кости по периферии,  но без повреждение копытного сустава. При чувствительности к давлению стрелки  и пяточной части – Подотрохлеарный синдром.
	Перкуссия копыта. Ее производят боковыми поверхностями пробных щипцов. Вначале короткими отрывистыми ударами выстукивают пяточные, боковые и зацепную стенки, а затем подошву и стрелку. Перкутировать следует на приподнятой конечности, чтобы исключить резонансные помехи со стороны пола. Перкуссией устанавливают локализацию патологического очага (по болевой реакции), а иногда и его характер (роговой столбик, пустая стенка).
Отоскопия
Отоскопия.
	Отоскопия - метод эндоскопической диагностики, позволяющий выявлять заболевания слухового органа с высокой эффективностью.
	Суть метода заключается во введении специального инструмента - отоскопа - в наружный слуховой проход. Этот вид обследования позволяет определить повреждения барабанной перепонки, обнаружить признаки воспаления или опухоли в вертикальном и горизонтальном каналах или присутствие инородных тел в слуховом проходе.
	С помощью отоскопа можно с высокой точностью диагностировать различные патологии и заболевания уха у собак и кошек:
Воспалительные процессы (отит наружный, среднего уха, опухоли, полипы).
Присутствие инородных тел (насекомые, семена растений).
Нарушение целостности барабанной перепонки.
Аллергические реакции, грибковое поражение.
Причины патологии иного рода (вестибулярный синдром и т.д.).
	Для диагностики, а порой и для лечения различной ушной патологии у животных используются специальные отоскопы, которые внешне немного отличаются от подобных изделий, применяемых для обследования людей. В ветеринарных отоскопах используются более длинные ушные насадки, т.к. слуховые проходы у животных имеют несколько иное строение и длину. Измененная форма и длина ушных воронок дает возможность проводить все манипуляции без предварительной анестезии, с минимальным дискомфортом и высокой степенью безопасности. Для обследования животных предпочтительнее использовать многоразовые ушные воронки не из металла, а из пластика. Он меньше раздражает холодовые рецепторы в ухе и животное легче и спокойнее переносит обследование. К тому же, пластиковые воронки отлично дезинфицируются холодным методом. Большое значение для качественного обследования имеет мощность освещения исследуемой зоны. Оптимальное освещение обеспечивается с помощью вакуумных ламп, которые дают теплый свет и не искажают цветовую картину. Осветитель в отоскопе расположен таким образом, что контакт с ним тканей уха или с инструментами полностью исключен. Помимо диагностических целей отоскоп совместно с другими инструментами можно использовать для проведения различных лечебных манипуляций в наружном слуховом проходе, например, отсасывания, промывания, кюретажа слухового прохода с воспалениями или массивной секрецией. Кроме того, отоскопию применяют при полипэктомии, удалении инородных тел. Еще одним вариантом использования отоскопа может быть исследование ротовой полости у животных.
Офтальмоскопия
 Офтальмоскопия.
 	Офтальмоскопия (от греч. ophthalmos> — глаз и skopeo — смотрю) - метод исследования глазного дна животных с помощью спец. прибора — офтальмоскопа. При офтальмоскопии простым (зеркальным) офтальмоскопом необходим источник света, который помещают слева от исследуемого. Исследование проводят в тёмном помещении. Различают офтальмоскопию в прямом и обратном виде. При офтальмоскопии в прямом виде глазное дно рассматривают непосредственно через преломляющие среды исследуемого глаза, держа офтальмоскоп близко к глазу. При офтальмоскопии в обратном виде между офтальмоскопом и исследуемым глазом помещают лупу (15—20 диоптрий). При этом между лупой и глазом исследуемого получается обратное изображение глазного дна. Офтальмоскопия в прямом виде даст увеличение глазного дна в 8 — 16 раз, в обратном — к 5 раз, поэтому первую применяют для осмотра отдельных деталей глазного дна, вторую — для общего осмотра глазного дна.
	При помощи офтальмоскопии можно диагностировать не только собственно глазную патологию (отслоение сетчатки, дистрофические заболевания сетчатки, ретинопатии, геморрагии, глаукома, новообразования глаз, аномалии сосудистого тракта, патологии зрительного нерва), но и такие заболевания как гипертония, сахарный диабет и многие другие болезни животных.
	Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из наиболее информативных методов определения состояния глаз. Зачастую данные офтальмоскопии требуются и другим специалистам, таким как:
Терапевтам: их интересует состояние сосудов на глазном дне при инфекционных заболеваниях кошек: инфекционный вирусный перитонит, вирусный иммунодефицит.  По описанию сосудов глазного дна можно получить дополнительную информацию о почечной недостаточности у кошек и собак.
Неврологам: ценную информацию для них представляет состояние диска зрительного нерва, артерий и вен. Они подвержены изменениям при повышении внутричерепного давления, менингоэнцефалита и других неврологических заболеваниях домашних животных.
Эндокринологам: состояние сосудов глазного дна при сахарном диабете дает ценную информацию о стадии и выраженности процесса во всем организме.
Тонометрия глаза.
 Измерение внутриглазного давления.
Измерение внутриглазного давления.
	Внутриглазное давление измеряется для исключения глаукомы – очень опасного заболевания, быстро приводящего к слепоте. Внутриглазное давление измеряют самым высокоточным прибором TONOVET (Финляндия). Новая методика измерения заключается в мгновенном касании маленького сменного наконечника по центру роговицы. Такой принцип работы дает возможным быстрое и точное измерение внутриглазного давления без введения обезболивающих средств, которые влияют на результат измерений.
	Прибор разработан специально для животных, измерение давления с его помощью полностью безболезненно, занимает не более 20 секунд и может проводиться даже самым маленьким животным, таким как крысы и хомяки.
Преимущества Тоновета:
Нет необходимости в применении анестезирующих средств
Быстрое измерение внутриглазного давления у всех видов животных
Благодаря использованию одноразового наконечника нет риска занесения инфекции
Не оказывает никаких вредных воздействий на пациента.
	В ряде самых тяжёлых случаев внутриглазное давление дополнительно измеряется традиционным методом – тонометром Маклакова. Такой двойной контроль давления с высокой степенью точности позволяет избежать диагностических погрешностей в сложных случаях.
Ларингоскопия и трахеобронхоскопия

Ларингоскопия и трахеобронхоскопия.
	Ларингоскопия и трахеобронхоскопия – виды инструментальной диагностики, осуществляемые при помощи эндоскопического оборудования. Для выполнения ларингоскопии используется ларингоскоп – специальный инструмент с осветителем, при помощи которого производится осмотр гортани. Ларингоскопия проводится как для выявления признаков воспалительного процесса, визуализации инородных тел, так и для облегчения процедуры интубации, проводимой в составе реанимационных мероприятий и при плановых операциях.
	Трахеобронхоскопия осуществляется при помощи гибкого эндоскопа. Целью ее является визуализация трахеобронхиального дерева. Эндоскопия органов дыхательной системы является одним из важнейших инструментов в ветеринарной пульмонологии и онкологии, позволяя во многих случаях установить точный диагноз.
Ларингоскопия и трахеобронхоскопия проводятся животным с признаками нарушения дыхания невыясненного происхождения, при подозрении на вдыхание инородных тел, острые воспалительные процессы или новообразования. Наиболее распространенными признаками дыхательной недостаточности являются кашель (у собак), одышка, цианоз слизистых оболочек и кожи.
 	Эндоскопия органов дыхательной системы проводится при помощи ларингоскопа (ларингоскопия) и гибкого бронхоскопа (трахеобронхоскопия). Исследование чаще всего выполняется под анестезией, однако поверхностный осмотр глотки и гортани при помощи ларингоскопа может быть осуществлен без седации.
	При проведении исследования при помощи трахеобронхоскопа получаемое при помощи камеры изображение выводится на монитор. При ларингоскопии визуализация проводится напрямую ветеринарным врачом.
	Какие заболевания диагностируются: астма бронхиальная, бронхит, коллапс трахеи, трахеит, опухоли органов дыхания.
	При помощи ларингоскопии осуществляется выявление инородных тел и признаков воспалительного процесса в глотке и гортани. Ларингоскопия позволяет оценивать нарушения нормальной анатомии этой части дыхательной системы, особенно часто наблюдаемые у собак брахицефалических пород (брахицефалический синдром, причиной которого может являться, например, изменение длины небной занавески). При помощи трахеобронхоскопии выявляются признаки трахеита, коллапса трахеи, может быть диагностирован разрыв трахеи. Оценка бронхиального дерева наиболее часто используется в диагностике новообразований, для выявления инородных тел и оценки наличия признаков каких-либо других патологических процессов, затрагивающих бронхи.
Зондирование
Зондирование. Пищевые зонды.
	Зондирование (от франц. sonder - исследовать), введение с диагностической или лечебной целью в полые органы, естественные полости, раны, патологические каналы и свищевые ходы специальных инструментов - зондов. В терапевтической практике чаще у лошадей, собак и свиней зондируют желудок, у крупного рогатого скота и верблюдов - пищевод и рубец, у телят - сычуг, у птиц - зоб. С помощью зондов освобождают желудок от содержимого и газов, промывают его при отравлениях, удаляют из пищевода задержавшиеся кормовые частицы, инородные тела, а также вводят внутрь растворы лекарственных веществ. Для взятия желудочного содержимого прибегают к зондированию преджелудков и желудка. При остром расширении желудка у лошадей, закупорке пищевода и тимпании рубца у крупного рогатого скота, остром отравлении и некоторых других болезнях зондирование является решающим методом, определяющим исход болезни. Кроме того, этот метод используют для искусственного питания, гастрографии, гастротонометрии и др. Применяют носопищеводные и ротожелудочные зонды для животных, а также большие и малые медицинские желудочные зонды. Их подбирают в соответствии с массой тела, возрастом и видом животного. Проверяют на проходимость и перед использованием обеззараживают.
	Зондирование противопоказано при кровотечениях из носовой полости и желудка, при новообразованиях в пищеводе, болезнях носоглотки и носовых раковин, общей слабости и тяжёлом состоянии животного, при инфекционных болезнях, затруднённом дыхании и сердечной слабости.
Хирургические зонды

Зондирование. Хирургические зонды.
	В хирургии с помощью зондов исследуют направление и протяжённость раневых каналов, свищевых ходов, полостей, определяют наличие в них инородных тел. Хирургические зонды предназначены для раздвигания тканей и отодвигания органов, обследования ран и полостей, защиты сосудов и нервов при рассечении фасций.
	ЗОНДЫ (франц., ед. ч. sonde), инструменты для зондирования. В ветеринарной хирургии применяются зонды металлические, каучуковые и из китового уса. По форме хирургические зонды могут быть пуговчатыми и желобоватыми.
	Зонды хирургические: 1 — пуговчатый; 2 — пуговчатый с ушком; 3 — желобоватый; 4 — цилиндрический для слёзного канала.
	Зонд пуговчатый: зонд в виде стержня, заканчивающегося утолщениями сферической формы, обычно изготовляется из мягких металлов (сплавов), что позволяет легко придавать зонду нужные изгибы.
	Зонд хирургический пуговчатый двусторонний: Для исследования каналов и полостей (можно изгибать под углом 120° и выпрямлять).
	Зонд хирургический пуговчатый с ушком: Для исследования каналов и полостей, благодаря наличию ушка в рану могут быть подведены лигатуры, тампоны и дренажи.
	Зонд хирургический желобоватый: Металлическая полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку. Используется при исследовании глубоких ран, полостей и свищевых ходов, а также для безопасного рассечения мягких тканей, собственной фасции, апоневроза и защиты глубжележащих тканей при вскрытии поверхностного слоя.
Катетеризация животных
Катетеризация.
	Катетеризацией называется опорожнение мочевого пузыря с помощью специально введенной в него полой трубки — катетера Ее проводят при диагностике, лечении, получении мочи для исследования, удалении содержимого из мочевого пузыря, сужении уретры и для промывания мочевого пузыря. Катетеры изготовляют из разнообразного материала и в зависимости от этого бывают разных видов:
мягкие резиновые;
полужесткие из импрегнированного шелка или полихлорвиниловой трубки;
жесткие — металлические;
комбинированные. Катетеры имеют вид трубки разного диаметра с гладкой поверхностью.
		Один конец закруглен, и недалеко от него имеется одно или два боковых отверстия. При катетеризации соблюдают правила асептики. Стерилизуют катетеры кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор, перед введением их обильно смазывают жиром, что дает возможность ввести осторожно, не травмируя уретры.
	При катетеризации кобелей правой рукой захватывают препуций спереди у живота, левой берут половой член и выводят его из препуциального мешка так, чтобы вся верхушка была видна, и закрепляют на время катетеризации большим, безымянным и малым пальцами левой руки, продвигая его вперед наружу, а указательным и средними пальцами оттягивают крайнюю плоть назад. Катетер вводят осторожно и особенно при проведении, где расположена кость полового члена. У сук катетеризацию проводят так же, как у кобыл, катетером длиной 10—15 см. Для сук большого размера берут медицинский женский катетер или укороченный мужской катетер и катетеризацию проводят чаще всего в боковом положении животного.
	Промывание мочевого пузыря показано для механической очистки слизистой оболочки мочевого пузыря от различных патологических отложений, при лечении конкретных болезней.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ - Ультразвуковое исследование.
	УЗИ - одно из самых современных и доступных методов диагностики в самых различных отраслях медицинской науки, основанный  на применении ультразвуковых волн, используемый для обследования подкожных структур организма, включая сухожилия, мышцы, суставы, кровеносные сосуды и внутренние органы, и выявления возможных патологий и нарушений функционирования. Акушерское УЗИ – широко известный метод, часто используемый во время беременности.
	Возможно использование УЗИ как для диагностики, так и для проведения терапевтических процедур, так ультразвук используется в интервенционистских процедурах (например, при биопсии).
	Общая цель использования аппарата УЗИ – создание общего изображения нужного внутреннего органа.
	Данный вид исследования позволяет диагностировать достаточно большое количество заболеваний, таких как онкологические заболевания, хронические диффузные изменения в органах (диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, почках и паренхиме почек, предстательной железе, наличие конкрементов в желчном пузыре, почках, наличие аномалий внутренних органов, жидкостных образований в органах и т. д.
	В силу физических особенностей не все органы можно достоверно исследовать ультразвуковым методом, например, полые органы желудочно-кишечного тракта труднодоступны для исследования из-за содержания в них газа, а так же не позволяют получать изображения структур через костную ткань.
- Часто используется анестезиологами (например,ввести инъекции раствора анестетика в область около нерва)
- УЗИ применяется в экстренной медицинской помощи в разных целях
-УЗИ брюшной полости исследует органы, располагающиеся в брюшной полости, такие как поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, печень, желчный пузырь, желчный проток, почки и селезенка. В некоторых случаях с помощью УЗИ можно диагностировать воспаление аппендикса.
-УЗИ применяется для обнаружения интрацеребральных отклонений, кровотечений, вентриколумегалии, гидроцефалии, перивентрикулярной лейкомаляции, а так же применяют в период беременности (гинекология).
-УЗИ применяется для контроля над движением крови, для обнаружения сужений в сонных артериях и крупных интрацеребральных артериях
-Ультразвуковое изображение глаза
-УЗИ малого таза исследует органы малого таза. К таким органам относятся матка, яичники и мочевой пузырь.
-УЗИ используется для обследования сухожилий, мускулов, нервов, связок, образований мягких тканей и поверхности костей.
Рентгенодиагностика
Рентгенодиагностика.	Рентген у животных - один из наиболее распространённых методов, применяемых для исследования органов и тканей в нормальном и патологическом состоянии.
	Рентгенодиагностика у животных основана на использовании свойства рентгеновских лучей проникать через ткани организма и переносить изображение на рентгеновскую пленку или переводить в цифровой вид.
	Это дает возможность видеть патологическую картину на рентгеновском изображении при жизни животного с оценкой структурных изменений органов, не доступных для глаза.
	В современной ветеринарной медицине рентгенологическое исследование уточняет и дополняет клинический диагноз, оказывает большую помощь при дифференциальной диагностике, а также в некоторых случаях является базовым методом, при помощи которого можно определить патологию.
Рентгенологическая диагностика применяется при патологиях:
опорно-двигательной системы; головы; позвоночного столба; грудной клетки и грудной полости; брюшной полости; новообразований.
	Для большей точности диагностики в некоторых случаях прибегают к использованию рентгена с различными рентгеноконтрастными средствами: контрастная артрография, урорография, эзофагогастрография, портография, цистография и т.д.
Рентген контрастное исследование
Рентгеновские исследования.
	Рентгеновские исследования, как правило, представляют собой - обзорный снимок, контрастное исследование, иригография, флюорография. При обзорной рентгенографии кишечника можно увидеть скопления газа, некоторые опухоли и камни, а также инородные предметы в кишечнике, которые могут быть случайно или умышленно проглочены. Исследование с контрастным веществом (барий) показывает проходимость различных отделов ЖКТ от пищевода до прямой кишки. При контрастном исследовании можно увидеть на снимке опухоли, растущие в просвет кишечника и язвы кишечника. Если контраст вводится через прямую кишку, это исследование называется иригография. При помощи рентгена можно увидеть воспаление легких, гайморит, аденоиды, переломы костей, вывихи, врожденные аномалии мочевыводящей системы, заподозрить туберкулез, кровоизлияния (гематомы) во внутренние органы.
	С использованием контрастного вещества исследуют:
Желудочно-кишечный тракт - для этого животному выпаивают суспензию сульфата бария и делают серию снимков, по которым судят о прохождении контраста по желудочно-кишечному тракту. При таком виде исследования выявляют стеноз (сужение) и дивертикул (расширение) пищевода, наличие непроходимости желудочно-кишечного тракта, опухоли желудка и кишечника.
Мочеполовую систему (контрастная урография) - в этом случае внутривенно вводится водорастворимое неионное йодсодержащее контрастное вещество "Омнипак", после его фильтрации почками он задерживается в почечной лоханке и мочевом пузыре. При рентгенографии "Омнипак" задерживает рентгеновские лучи и таким образом становятся хорошо видны почки, мочеточники и мочевой пузырь. При таком исследовании можно выявить расширение почечной лоханки, наличие в ней конкрементов, нарушение прохождения мочи по мочеточникам, разрыв мочеточников или мочевого пузыря, наличие конкрементов и опухолей в мочевом пузыре.
Спинной мозг (миелография) - при этом виде исследования "Омнипак" вводится в субарахноидальное пространство и окрашивает спинномозговую жидкость (ликвор). После введения делается серия рентгеновских снимков для определения места компрессии (сдавления) спинного мозга межпозвоночной грыжей, опухолью или костными фрагментами позвонка.
Кровеносную систему. Ангиография - это контрастное исследование кровеносных сосудов. Для проведения ангиографии в кровеносный сосуд (как правило, это вена) вводится контрастное вещество "Омнипак" и по степени его прохождения по кровеносной системе делается вывод о наличии или отсутствия патологии кровообращения (наличие аномалий сосудов, тромбы, врожденные пороки сердца).
Электрокардиография (ЭКГ)
ЭКГ
	В последние годы сердечнососудистые заболевания у собак и кошек, а также других домашних питомцев не редки. При этом принято считать, что к группе риска, прежде всего, относятся пожилые животные. В какой-то мере это верно, но следует отметить, что возможны и врождённые заболевания. Но вне зависимости от того, какую форму патологии имеет сердечнососудистое заболевание – врождённую или приобретённую – эффективность лечения во многом зависит от того, насколько своевременно было диагностировано заболевание и начато лечение. Поэтому не стоит пренебрегать исследованием ЭКГ, даже при диспансеризации, даже если ваш питомец пока внешне не имеет признаков сердечной патологии.
	ЭКГ или электрокардиография – это запись биоэлектрических потенциалов сердечной мышцы, а электрокардиограмма представляет собой ленту с их графическим отображением. С помощью ЭКГ можно диагностировать функцию сердца, и если в ней есть какие-либо изменения, назначить дополнительные обследования или лечение при ясной картине.
	Показаниями к выполнению ЭКГ являются такие симптомы, как: одышка или тяжёлое, затруднённое дыхание. Кашель у собак или дыхание ртом у кошек. При периодическом повторении этих симптомов необходимо выполнить ЭКГ, так как с большой долей вероятности у животного возникли проблемы с сердечнососудистой системой. Снижение активности и повышенная утомляемость также должны вызывать беспокойство у владельцев домашних животных, так как могут являться симптомами различных заболеваний сердца. Периодическая или постоянная синюшность слизистых полости рта или языка.
	Также ЭКГ является обязательным при подготовке к оперативному вмешательству. Дело в том, что анестезия отрицательно сказывается на работе сердца и в некоторых случаях животное может не перенести операцию.
Магнитно-резонансная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография.
	МРТ представляет собой высокоинформативный метод, позволяющий исследовать внутренние органы и их системы и диагностировать широкий спектр нарушений. Оценка операбельности пациента в том или ином случае, планирование хирургического вмешательства, контроль состояния после перенесенных операций, подбор наиболее эффективного лечения. Томография позволяет получать точные изображения срезов сосудов, мягких тканей, органов в различных плоскостях и реконструировать пространственное расположение внутренних структур. Принцип работы МРТ основан на измерении электромагнитного отклика протонов водорода при их возбуждении комбинации радиочастотного излучения в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Это излучение подается на особой для протона резонансной частоте. При воздействии на исследуемый участок радиочастотным излучением часть протонов изменит свой магнитный момент на противоположный, после чего вернется в первоначальное положение, что регистрируется системой сбора данных томографа, а на основании этих данных происходит формирование изображения того или иного органа или ткани. Для точного определения пространственной локализации сигнала кроме постоянного магнита аппарат содержит градиентные катушки, которые обеспечивают выборочное возбуждение протонов конкретной области.
- МРТ высокоинформативна: в урологии и гинекологии, при заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, матки, яичников.
- В эндокринологии МРТ способствует повышению качества диагностики объёмных поражений гипофиза, надпочечников.
- При патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, информативность  МРТ практически сопоставима с таковой у рентгеновской компьютерной томографии, однако последняя лучше выявляет конкременты.
- МРТ стала методом выбора при обследовании неврологических больных, что связано с возможностью чёткой визуализации всех анатомических структур центральной нервной системы, высокой дифференциации опухолевого процесса с определением его локализации, истинных размеров, зоны перифокального отёка, наличия масс-эффекта. - МРТ зарекомендовала себя как метод практически 100% диагностики при дегенеративно-дистрофических процессах в межпозвонковых дисках, травмах позвоночника, поражениях спинного мозга.
- МРТ используется в кардиологии для комплексного исследования сердца: морфологии сердца и массы миокарда, качественной характеристики миокарда и перфузии, определения функции желудочков, функционирования клапанного аппарата, диагностики объёмных процессов, в том числе внутриполостных тромбов.
- МР-ангио(флебо)графия, позволяет визуализировать сосуды на всём протяжении как без использования контрастных препаратов, так и с применением парамагнитных контрастов.
Компьютерная томография
Компьютерная томография
	Компьютерная томография - диагностический метод, использующий комбинацию рентгеновской установки и компьютера. Рентгеновская установка делает снимки пациента под разными углами (срезы), которые обрабатываются и суммируются компьютером – получается КТ изображение, позволяющее докторам «заглянуть» внутрь тела животного. Фактически, в момент исследования производится большое количество высококачественных рентгеновских снимков в аксиальной проекции (т.е. лучи проходят перпендикулярно телу животного). Рентгеновские лучи, посылаемые «гентри», проходят через тело животного под разными углами, и каждый луч воспринимается отдельным сенсором. Таким образом формируется каждый срез. После этого автоматический стол КТ установки перемещает животное на указанное расстояние, и производится следующий срез. 	Компьютерная томография не требует оперативного вмешательства, относительно безопасна и используется для диагностики многих заболеваний. С помощью компьютерной томографии можно исследовать практически любой орган – от головного мозга до легких. Часто компьютерную томографию используют для уточнения патологий, выявленных другими методами. В отличие от обычного рентгена, на котором лучше всего видны кости и воздухоносные структуры (легкие), на КТ отлично видны и мягкие ткани (мозг, печень, и т.д.), это дает возможность диагностировать болезни на ранних стадиях, например, обнаружить опухоль, пока она еще небольших размеров и поддается хирургическому лечению. Высокую диагностическую ценность представляет КТ в области исследования заболеваний ЦНС, в частности, новообразований головного и спинного мозга, травм черепа и позвоночного столба. Также КТ используется сочетано с методом миелографии для более детального исследования оболочек спинного мозга.
Эндоскопия
Эндоскопия.

	Эндоскопия (от греч. еndon — «внутри» и scopeo — «смотрю, исследую») — метод исследования внутренних полых органов и естественных полостей (грудная, брюшная полости) с помощью специальных гибких или жёстких металлических трубок с осветительной и оптической системой — эндоскопов.
	Данный метод широко используется с диагностической и лечебной целью в ветеринарной хирургии и ортопедии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии и других областях ветеринарии.
	С помощью эндоскопии возможна визуальная оценка состояния органа, наличия стриктур или воспалительных эрозий, кровотечений, новообразований, а также проведение прицельной биопсии патологического очага с целью выполнения морфологического исследования и постановки окончательного диагноза, извлечение инородных тел и выполнение эндоскопических операций.
	Примеры эндоскопических исследований:
Риноскопия - это эндоскопический метод исследования носовых ходов и носоглотки. Различают переднюю ("прямую") и заднюю ("ретроградную") риноскопию. При передней риноскопии производится осмотр носовых ходов, оценка слизистой носовой полости, наличия патологического содержимого, полипов и других образований, инородных тел; оценивается проходимость носового хода и факторов её нарушающих. Задняя риноскопия позволяет осмотреть носоглотку, внутреннюю поверхность мягкого неба и частей носовой полости, до которых невозможно добраться при назальном проведении обследования. Показаниями для проведения риноскопии собак и кошек являются: хроническое затруднение носового дыхания, риниты, не поддающиеся терапевтическому лечению, патологические выделения из носа, особенно с примесью крови, рентгенологические изменения.
Трехеобронхоскопия - это название эндоскопического метода оценки просвета трахеи и бронхов. При данном методе врач имеет возможность визуально оценить состояние глотки, надгортанника, голосовой щели и связок, слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, их содержимое, увидеть сужение просвета трахеи (например, при коллапсе), наличие образований и инородных тел. Также, как и при других исследованиях, возможно провести биопсию, забор содержимого для анализа, а также извлечь инородные тела. Диагностическая бронхоскопия является необходимым этапом при подготовке к стентированию трахеи при прогрессирующем коллапсе и непосредственной постановке эндотрахеального стента. Показания для бронхоскопии у собак и других животных: следы крови в мокроте; стойкий кашель, не имеющий явных причин; изменение или полное исчезновение голоса, подозрение на легочные инфекции; нарушение процесса дыхания; патологические изменения по результатам рентгенологического исследования.
Колоноскопия
КОЛОНОСКОПИЯ
	Затруднение дефекации, появление болей и кровотечение у собак и кошек – это все может быть связано с заболеваниями толстого отдела кишечника.
	Наиболее полную и объективную информацию о заболевании кишки можно получить при проведении колоноскопии.
	Колоноскопия у животных - это диагностическая процедура, при которой ветеринарный врач - эндоскопист осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстого отдела кишечника при помощи эндоскопа.
	Колоноскопия у собак и кошек позволяет не только детально изучать поверхность слизистой оболочки, но и проводить взятие прицельного биопсийного материала под визуальным контролем с последующей морфологической оценкой. Это в первую очередь важно для животных с врожденными, онкологическими и иммунными проблемами.
	Опухоли толстого отдела кишечника у собак и кошек, их структурно-морфологические особенности, резектабельность можно определить только с использованием колоноскопии.
	На сегодняшний день колоноскопия у собак и кошек представляет собой не только диагностику, но и проведение различных эндоскопических лечебных манипуляций: удаление инородных тел, удаление опухолей и т.д. Эндоскопические операции эффективны, не требуют широких разрезов и малотравматичны.
Биопсия
                                                                       Биопсия
Биопсия (от греч. bios — жизнь и opsis — вид, зрелище) — прижизненное взятие частиц тканей, органов, пунктатов для микроскопического исследования. Биопсию производят для изучения гистогенеза и развития патологических процессов, диагностики опухолей, различных болезней с поражением органов и тканей; выполняют с соблюдением строгой асептики. У сухопутных животных материал для биопсии берут, например, из печени, спинномозговой жидкости. На границе поражённой и здоровой тканей (с захватом последней) иссекают кусочек бритвой или острым скальпелем, ножом. Кусочек ткани толщиной не более 0,5—1 см, погружённый в 10%-ный р-р формальдегида, в этот же день направляют в лабораторию для гистол. исследования со спец. сопроводительным документом. Разновидности Б.: экстирпация, тарпунирование, пункция, пункция с прицельной лапароскопией . Во время операций проводят экспресс-биопсию., по результату которой принимается решение о радикальном удалении вместе с опухолью того или иного органа.
	Различают следующие виды биопсии:
Эксцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.
Инцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.
Пункционная биопсия — в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор фрагментов или столбика ткани.
Аспирационная биопсия — материал получают с помощью вакуум-экстракции из органа.
Прицельная биопсия — с помощью биопсийных щипцов (punch-biopsy)
Диагностические тесты на маститы у коров
Диагностические тесты на маститы у коров.
Молоко больных маститом коров содержит избыток соматических клеток и микрофлоры, а также ингибирующие вещества в виде остаточных количеств химиотерапевтических препаратов, применяемых для лечения. Такое молоко имеет низкое качество. В зависимости от характера воспалительной реакции мастит разделяют на клинический с ярко выраженными признаками воспаления и скрытый (субклинический) без выраженных клинических симптомов заболевания. Вымя исследуют при помощи осмотра, пальпации и пробного доения. Пробным доением определяют тонус сфинктера соскового канала по усилию, прикладываемому для выдаивания молока, а также аномалию соскового канала, обуславливающую слабо-, тугодойность или непроизвольное истечение молока (лакторею), количество и органолептические свойства секрета. Обнаружение в секрете хлопьев или сгустков, выявляемых осмотром, является одним из признаков мастита. Скрыто протекающий мастит диагностируют путем исследования молока. Молоко от коров, больных маститом, имеет повышенное количество лейкоцитов и измененные физико-химические свойства. Развитие субклинических маститов сопровождается повышением уровня ионов хлора в молоке, которое приводит к снижению электрического сопротивления молока. Открытие этой зависимости положило начало для широкого использования электронных методов выявления субклинических маститов. Используя данный метод, был разработан прибор для диагностики мастита "Маститон". Для проведения исследования требуется 15-20 мл молока из каждого соска вымени. Самые точные результаты получают при исследовании первой порции молока. Для проведения измерений прибор помещают под любым из сосков и сдаивают первые струйки молока прямо в чашку так, чтобы электроды были закрыты молоком полностью. Нажимают кнопку включения и удерживают ее в нажатом состоянии 1-2 секунды до установления показаний на ЖКИ.
 Риноскопия
 Риноскопия.
	 Риноскопия используется в ветеринарии в качестве малоинвазивного метода исследования носовой полости у животных разных видов с помощью гибких и жестких эндоскопов.
	 Риноскопия кошек и собак подразделяется на переднюю и заднюю.
Проводится исследование под общей анестезией, двумя способами:
- со стороны наружных носовых отверстий по направлению к носоглотке с помощью жесткого эндоскопа, передняя риноскопия;
- с помощью гибкого эндоскопа, когда исследование проводят через хоаны, с осмотром носоглотки, задняя риноскопия.
Показаниями к проведению риноскопии для животных являются:
затрудненное дыхание носом,
частое чихание,
одно- или двухсторонние выделения из носовых ходов различного характера (слизистые, гнойные, кровянистые),
деформация спинки носа и морды,
подозрение на наличие новообразования в носовой полости.
	В ходе риноскопии оценивается состояние и целостность слизистой оболочки, выявляется причина выделений из носовой полости, а также проводится биопсия опухоли или патологического очага, взятие материала для бактериального посева.
	Нередко настоящим поводом для проведения риноскопии служит наличие инородных тел в носовой полости животного, которые  можно обнаружить в нижнем, а также среднем носовых ходах. В том случае, когда инородное тело проникло в носовую полость недавно, имеет форму и размеры предмета, что позволяют его безболезненно удалить.Манипуляцию по его извлечению можно производить прямо во время риноскопии.
	Процедура проводится с применением современных эндоскопов — жестких или гибких, выбор которых зависит от конкретных нужд и задачи специалиста. Эндоскоп вводится в носовую полость и перемещается по ней, практически не задевая ее стенок и не травмируя их. Жесткий вид эндоскопа позволяет обследовать носовые отверстия снаружи, гибкий же позволяет ветеринару провести осмотр задней части полости, ближе к носоглотке.
Следует иметь в виду, что перечень специальных методов исследования животных с развитием науки и техники постоянно расширяется. Ветеринарными специалистами с успехом используются в клинической практике эхография (получение изображения органов и тканей посредством ультразвуковых волн), биотелеметрия (регистрация информации на расстоянии от объекта исследования), радиоизотопные исследования (изучение функции и структуры органов с помощью введенных в организм радиоактивных веществ) и многие другие методы.


title: Скачать презентацию или конспект Элементы первой группы главной подгруппы

extracted_text:
Элементы первой группы главной подгруппы
Щелочные металлы – это элементы главной подгруппы I группы Периодической системы химических элементов Д. И. Менделеева: литий Li, натрий Na, калий K, рубидий Rb, цезий Cs и франций Fr.
Атомы этих элементов имеют на внешнем энергетическом уровне один s-электрон: ns1 .
Литий. LI
Литий – это металл, с щелочными свойствами, серебристого цвета, обладающий выраженными пластичными свойствами. Легко поддаётся обработке.
Почти все соли щелочных металлов растворимы в воде. Поэтому обнаружение их катионов выпадением осадка невозможно. Для определения катионов металлов используют метод пирохимического анализа.
Химические свойства
Литий является сильным восстановителем.Энергично взаимодействуют со многими неметаллами:2Li + Сl2 = 2LiСl (хлорид лития)2Li + S = Li2S (сульфид лития)2Li + Н2 = 2LiH (гидрид лития)Активно взаимодействует с водой:2Li + 2H2O = 2LiOH + H2Литий растворяется почти во всех кислотах с образованием большого количества солей:2Li + 2НСl = 2LiС1 + Н2
Качественная реакция

Катион Li+
 Окрашивание пламени газовой горелки. Соли лития окрашивают пламя горелки в карминово-красный цвет.
Катион Li+ с фосфат-ионом дает белый осадок: 3LiCl + Na3PO4 → Li3PO4↓ + 3NaCl
Натрий является мягким пластичным щелочным металлом, имеет серебристо-белый цвет и блеск на свежем срезе (натрий вполне возможно разрезать ножом). При взаимодействии с воздухом быстро окисляется, поэтому хранить натрий необходимо под слоем керосина.
Натрий
натрий под слоем керосина.

Химические свойства
1. Энергично взаимодействуют со многими неметаллами: 2Nа + Cl2 = 2NaCl (хлорид натрия)
2Na+ S = Na2S (сульфид натрия)
 2Na + Н2 = 2NаН (гидрид натрия) 2. При взаимодействии с кислородом натрий, в отличие от других щелочных металлов, образует пероксид натрия:
 2Na+О2 = Nа2О2Пероксид натрия — сильный окислитель, при соприкосновении с которым многие органические вещества воспламеняются.  3. Бурно взаимодействует с водой: 2Nа + 2Н2О = 2NаОН + Н2

4. Натрий растворяется почти во всех кислотах с образованием большого количества солей: 2Nа + 2НСl = 2NаСl + Н22Nа + Н2SО4 = Na2SО4 + Н2
Качественная реакция
Na+
Окрашивание пламени газовой горелки. Соли и другие соединения натрия окрашивают пламя в желтый цвет.
Взаимодействие с пикриновой кислотой (жёлт.крист.осадок).
Калий
Калий — мягкий щелочной металл серебристо-белого цвета. В природе калий встречается только в соединениях с другими элементами, например, в морской воде, а также во многих минералах.
Он очень быстро окисляется на воздухе и очень легко вступает в химические реакции, особенно с водой, образуя щёлочь.
Во многих отношениях химические свойства калия очень близки к натрию, но с точки зрения биологической функции и использования их клетками живых организмов они все же отличаются.
Химические свойства
1)Энергично взаимодействуют со многими неметаллами:2K + Сl2 = 2KСl (хлорид калия)2K + S = K2S (сульфид калия)2K + Н2 = 2KH (гидрид калия)2)Активно взаимодействует с водой:2K + 2H2O = 2NaOH + K2 3)Калий растворяется почти во всех кислотах с образованием большого количества солей:2K + 2НСl = 2KСl + Н2
Оксид К2О, пероксид К2О2, супероксид К2О4, гидроксид КОН, иодид KI, карбонат K2CO3 и хлорид KCl.

К2О, как правило, получают косвенным путем за счет реакции пероксида и металлического калия:
2K + K2O2 = 2K2O
K2O проявляет ярко выраженные основные свойства, легко реагирует с водой с образованием гидроксида калия КОН:
K2O + H2O = 2KOH
KOH хорошо растворим в воде. Образующийся раствор — очень сильное основание, относящееся к щелочам. КОН реагирует с кислотными и амфотерными оксидами:
SO2 + 2KOH = K2SO3 + H2O,
Al2O3 + 2KOH + 3H2O = 2K[Al(OH)4] (так реакция протекает в растворе) и
Al2O3 + 2KOH = 2KAlO2 + H2O (так реакция протекает при сплавлении реагентов).
Важнейшие соединения калия
В промышленности KOH получают электролизом водных растворов KCl или K2CO3
2KCl + 2H2O = 2KOH + Cl2+ H2,
или за счет обменных реакций растворов K2CO3 или K2SO4 с Ca(OH)2 или Ba(OH)2:
K2CO3 + Ba(OH)2 = 2KOH + BaCO3
Попадание твердого гидроксида калия или капель его растворов на кожу и в глаза вызывает тяжелые ожоги кожи и слизистых оболочек, поэтому работать с этими едкими веществами следует только в защитных очках и перчатках. Водные растворы гидроксида калия при хранении разрушают стекло, расплавы — фарфор.
Карбонат калия K2CO3 получают при нейтрализации раствора гидроксида калия углекислым газом:
2KOH + CO2 = K2CO3 + Н2О.
Качественная реакция
К+
1.Окрашивает пламя горелки в фиолетовый цвет.

2.С реактивом Фишера

2KCl + Na3[Co(NO2)6] → K2Na[Co(NO2)6]↓(желт.крист.осадок) + 2 NaCl

Рубидий
Блестящий, серебристо-белый металл. Плотность рубидия невелика r=1,5 г/см3 ; tпл=39° , tкип=689° . Очень мягкий, легко режется ножом.
Рубидий мгновенно воспламеняется на воздухе, а также в атмосфере фтора и хлора, а взаимодействие с жидким бромом сопровождается сильным взрывом. Со взрывом реагирует с водой и разбавленными кислотами.
Энергично взаимодействуют со многими неметаллами:2Rb + Сl2 = 2RbСl (хлорид рубидия)2Rb + S = Rb2S (сульфид рубидия)2Rb + Н2 = 2RbH (гидрид рубидия)Рубидий активно взаимодействует с водой:2Rb + 2H2O = 2RbOH + H2Растворяется почти во всех кислотах с образованием большого количества солей:2Rb + 2НСl = 2RbСl + Н2
Химические свойства
Rb+ Окрашивает пламя горелки в розово-фиолетовый цвет.

Качественная реакция
+

Применение рубидия
Рубидиевые препараты иногда применяются в медицине как снотворные и болеутоляющие средства, а также при лечении некоторых форм эпилепсии. Отдельные его соединения используются в аналитической химии как специфические реактивы на марганец, цирконий, золото, палладий и серебро. Сам металл употребляют для изготовления фотоэлементов.
Цезий — мягкий серебристо-белый металл. При обычной температуре находится в пастообразном состоянии, температура плавления 28,44°C. Температура кипения 669,2°C. Цезий имеет высокую чувствительность к свету.
Цезий
На воздухе и в атмосфере кислорода цезий мгновенно воспламеняется, образуя смесь пероксида Сs2O2 и надпероксида цезия CsO2.
Химические свойства
На воздухе воспламеняется, с водой реагирует со взрывом.
Цезий является сильным восстановителем.
Энергично взаимодействуют со многими неметаллами:2Cs + Сl2 = 2CsСl (хлорид цезия)2Cs + S = Cs2S (сульфид цезия)2Cs + Н2 = 2CsH (гидрид цезия)Активно взаимодействует с водой:2Cs + 2H2O = 2CsOH + H2Цезий растворяется почти во всех кислотах с образованием большого количества солей:2Cs + 2НСl = 2CsСl + Н2

Cs+ Окрашивает пламя горелки в голубовато-фиолетовый цвет.

Качественная реакция
+

Применение цезия
На основе неорганических и органических соединений цезия созданы эффективные лекарственные препараты для лечения язвенных заболеваний, дифтерии, шоков, шизофрении, а некоторые радиоактивные изотопы цезия помогают в борьбе с раковыми опухолями и в применяются в портативных аппаратах для рентгенодиагностического осмотра внутренних органов.
Значение цезия для организма человека
При попадании в организм цезий очень быстро усваивается ЖКТ и поступает в кровь. Его концентрация в органах и тканях человека относительно равномерна, но около 80% накапливается в мышцах, 8% - в скелете, остальная часть равномерно распределяется в сердце, печени и крови.
Он способствует усилению иммунитета.
Франций
Франций — вероятно, мягкий серебристо-белый металл. Температура плавления франция ниже комнатной температуры, но этот сильнорадиоактивный металл выделяет столько тепла, что даже в количестве нескольких миллиграммов он раскаляется, и немедленно превращается в светящийся дым.
Плотность франция при нормальных условиях равна 1,87 г/см³, то есть он намного легче алюминия, но является одним из наиболее плотных щелочных металлов.
Химические свойства
Франций имеет самую низкую электроотрицательность из всех элементов, известных в настоящее время. Электродный потенциал Fr+/Fr = -2,92 В.Соответственно, франций является и самым химически активным щелочным металлом. В соединениях проявляет степень окисления +1.
Ожидать широкого использования элемента №87 на практике, конечно, не приходится. И все же польза от франция есть. Во-первых, с его помощью (по его излучению) можно быстро определять присутствие в природных объектах актиния; во-вторых, cоль франция FrCl использовалась для обнаружения раковых опухолей, но по причине чрезвычайно высокой стоимости эту соль в масштабных разработках использовать не выгодно. В настоящее время франций и его соли применения пока что не имеют, в связи с малым периодом полураспада и высокой радиоактивностью.
Применение франция


title: Скачать презентацию или конспект Тема: ВНЕУРОЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА УРОКЕ ИСТОРИИ

extracted_text:
Тема: ВНЕУРОЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА УРОКЕ ИСТОРИИ
Задачи урока:
Обучающая: Познакомить студентов с внеурочными работами по истории ;раскрыть формы внеурочных работ.
Развивающая: Развитие навыков организации и осуществления сотрудничества в  группах; развитие способности студентов к моделированию предложенных  ситуаций; включение учащихся в разностороннюю деятельность
Воспитывающая:  формировать интерес студентов к внеурочным работам и  настроить студентов-педагогов к организации общественно-полезной и досуговой деятельности учащихся в школе.

Внеурочная деятельность - составная часть учебно-воспитательной работы школы, организация педагогом различных видов деятельности школьников во внеучебное время, обеспечивающих необходимые условия для формирования и развития личности ребенка.
Внеурочная работа ставит целью:
 углубление знаний, полученных школьниками на уроках, помогает сделать процесс познания интересным и увлекательным.
В ходе внеурочной работы приобретаются умения:
-работать с книгой и справочной литературой;
 -реферировать и рецензировать;
    -готовить сообщения и доклады (выступать с ними перед детской или взрослой аудиторией). Открываются возможности для формирования интеллектуальных умений школьников в результате их «исследовательских изысканий» в архивах, музеях, библиотеках.
Повышение интеллекта
Внеклассная работа:
-   Носит добровольный характер;
Не ограничена временем;
Способствует развитию познавательных способностей и наклонностей учеников;
Создаются условия для учета психологических и возрастных особенностей школьников за счет использования более разнообразных форм работы по сравнению с уроками истории;
Шире, чем на уроке истории, осуществляется связь с современностью;
-   Учитель свободен в выборе содержания внеклассной работы.
ЗАДАЧИ внеклассной работы по истории:
1.        Углубление и расширение знаний, полученных  школьниками на уроках, обогащение их новыми представлениями и понятиями;
2.        Развитие интереса учащихся к истории;
      Развитие интеллектуальных и практических умений учащихся (пользоваться справочными изданиями, готовить доклады по одному или нескольким источникам, анализировать и сравнивать музейные экспонаты, вести беседу с участниками событий, собирать краеведческий материал, воспроизводить историческое прошлое в макетах, моделях, рисунках, схемах);
4.        Воспитание чувств, нравственно-эстетическое развитие личности, воспитание   коллективизма, взаимопомощи, трудолюбия, ответственности за порученное дело.
Содержание внеклассной работы
Чаще всего направлено на комплексное изучение исторического прошлого параллельно с программными темами курса истории. Такой поход наиболее разумен и предполагает разнообразие видов и форм организации.
Основным направлением во внеклассной работе может быть изучение истории культуры (обычаев, традиций, народных промыслов, архитектуры, живописи и т.д.). Одно из возможных направлений внеклассной работы по истории – изучение современности (разъяснение текущих событий в процессе бесед, обсуждение телепередач, проведение вечеров вопросов и ответов, чтение периодической печати). Одно из наиболее интересных, доступных и значимых направлений внеклассной работы по истории является краеведческая работа (изучение прошлого и настоящего своего края, города).

ФОРМЫ внеурочной деятельности
Экскурсия                                               Исторический кружок Диспут                                                      Внеклассное чтение
Выполнение творческих заданий   Соревнования
Олимпиада                                             Викторина
Выпуск исторической газеты            Индивидуальная беседа
Доклад                                       Встречи с интересными людьми
Участие в культпоходах в музей, театр и т.п.                   Участие в проектах                               Экспедиции                                             Дискуссии                                                Спортивные акции

Формы внеклассной работы по истории различаются:
по охвату количества учащихся:
- Массовые или фронтальные (вечер, конкурс);
- Групповые или кружковые (работа кружка, секции);
- Индивидуальные (оказание помощи в написании доклада отдельному ученику, индивидуальная беседа).
по длительности формы внеклассной работы по истории:
Систематические - проводятся в течение всего учебного года или на протяжении нескольких лет (кружки, внеклассные чтения);
Эпизодические (встречи с интересными людьми, экскурсии, выпуск исторической газеты).
ЭКСКУРСИЯ
- особая форма совместной деятельности учителя и учащихся по изучению предметов и явлений действительности в естественных условиях (предприятие, исторические места и т. п.) или в музеях, на выставках в целях образования и воспитания школьников (А.Ф. Родин и Ю.Е. Соколовский).
Организация каждой из экскурсий складывается из ряда общих этапов и видов работ:
определение темы и цели экскурсии, выбор места и объектов для изучения; разработка маршрута и плана;
знакомство с местами, которые предстоит посетить; подготовка учащихся к экскурсии, постановка групповых и индивидуальных заданий;
непосредственное проведение экскурсии;
закрепление знаний и оформление собранного материала.
Особое место во внеклассной работе занимают дальние экскурсии. Они требуют значительных средств, связаны с дополнительными трудностями, поэтому должны быть тщательно подготовлены.
Исторические кружки

ДИСПУТ
это активный, заинтересованный, оживленный разговор, спор, участники которого стремятся обоснованно выяснить определенные проблемы, решить затронутые вопросы. Подготовку к Д. следует начинать с выбора темы, ее правильной формулировки. Нужно, чтобы тема Д. звучала остро, а в ее названии содержался элемент дискуссии. Для того чтобы выбрать тему Д. учителю необходимо выяснить, о чем уч-ся хотели бы открыто говорить. Педагог должен помочь им выбрать тему.
На Д. необходимо рассматривать не более пяти вопросов, но таких, которые побуждали бы к разговору и не имели бы однозначного ответа. Подготовка к Д. занимает обычно не меньше месяца. Создается творческая группа, которая заранее вместе с ведущими разрабатывает вопросы, а также составляет список рекомендованной литературы к теме, которая обговаривается и сообщает о наработках учащимся.
 Д. должен быть грамотно оформлен. В помещении, где он должен состояться, вывешивают правила ведения дискуссии, плакаты с высказываниями, афоризмами, цитаты классиков мировой литературы.
Правила проведения диспута:
Перед тем, как спорить, подумай, что именно ты должен сказать.
Если ты пришел на диспут, обязательно выскажи и аргументируй свое мнение.
3. Говори просто и ясно, логично и последовательно.
4. Говори только то, что тебя интересует, что ты знаешь, в чем ты уверен, не утверждай того, в чем сам не уверен.
5. Спорь честно: не перекручивай мысли человека, с которым ты не согласен.
6. Не повторяйся и не повторяй слов других.
7. Помни, что лучшие доказательства - точные факты.
8. Уважай того, кто спорит с тобой.
Внеклассное чтение

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАНЯТИЯ
особая организационная форма учебно-воспитательной работы, отличающаяся и от урока, и от внеклассной работы.
Как и уроки, проводятся по утверждённым программам и планам, ведется журнал занятий, занятия идут по расписанию, на этих занятиях применяют общие с уроком методы обучения и формы организации деятельности учащихся.
Как и кружок, объединяет группу учащихся на основе общих интересов, добровольности выбора этой формы обучения.
На занятиях применяются некоторые формы и методы, характерные для внеклассных занятий. Но факультативы не заменяют внеклассную работу по предмету. Являясь самостоятельной частью учебно-воспитательной работы, факультативы могут дополняться внеклассными (кружковыми) занятиями.
Занимают промежуточное положение м/у основными уроками и внеклассной работой. В отличие от внеклассной работы Ф. имеют строго образовательную направленность, предусматривают систему знаний, определенных учебной программой. Вместе с тем на Ф. используются формы внеклассной работы – элементы игры и соревнования, приемы занимательности, викторины, выставки, иная, более свободная, по сравнению с уроком, обстановка занятий.
Краеведческая работа.

Классификация результатов внеурочной деятельности
Первый уровень – приобретение школьником социальных знаний (беседа, олимпиада, культпоходы в театр, музей, концертные залы, образовательные экскурсии, занятия в детских коллективах, участие в соц. проектах). Второй уровень – получение школьником опыта переживаний и позитивного отношения к базовым ценностям общества ( дидактические игры, дискуссии,  диспуты, художественные выставки, общешкольные праздники, концерты, сюжетно-ролевые игры, оздоровительные акции, туристический поход, краеведческие  чтения).
Третий уровень - получение школьником опыта самостоятельного обществ. действия (социально-моделирующие игры, исследовательские проекты, досугово-развлекательные, художественные, спортивные  акции в социуме, соц. проекты, туристско-краеведческие, поисково-краеведческие, экспедиции).

Список использованной литературы
Петрова Л.В. Методика преподавания истории в специальной (коррекционной) школе VIII вида: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003.
Студеникин М.Т. Методика  преподавания истории в школе. -  М.: Владос, 2004. — 240 с.
Григорьев Д.В., Степанов П.В. Внеурочная деятельность школьников. Методический конструктор: пособие для учителя. М., 2010.
Григорьев Д.В., Куприянов Б.В. Программы внеурочной деятельности. М., 2010.
Куприянов Б.В. Рожков М.И., Фришман И.И. Организация и методика проведения игр с подростками: Взрослые игры для детей. Учебно-метод. Пособие. – М., 2001.
Список рекомендуемой литературы
Гончарова Т.И. Исторические вечера в школе. — М., 1992.
Кулагина Г.А. Сто игр по истории: Пособие для учителя. — М., 1983.
Лебедева И.М. Организация и проведение исторических олимпиад в 6—9 классах: Из опыта работы: Книга для учителя. — М., 1990.
Озерский И.З. Руководство внеклассным чтением по истории. — М., 1979.
Померанцева Н.Л. Предметная неделя по истории // Преподавание истории в школе. — 1998. — № 3.
Родин А.Ф. Массовые формы внеклассной работы по истории. — М., 1961.
Родин А.Ф. Соколовский Ю.Е. Экскурсионная работа по истории. — М., 1974.
Румынина В.В. Использование форм популярных телепередач во внеклассной работе // Преподавание истории в школе. — 1998. — № 3.
Терехов М.М. Тематические вечера по истории СССР в 8—10 классах средней школы. — М., 1957.
Шамшин А.Б. Историко-краеведческая работа со школьниками // Преподавание истории в школе. — 1998. — № 5.
Щеглова Т.К. Устная история и краеведение // Преподавание истории в школе. — 1998. — № 5.
Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Депрессивные  расстройства в неврологии

extracted_text:
Депрессивные  расстройства в неврологии
Мордвинцева Е.Р.
Кафедра Клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ
2016г.

АТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Психические расстройства:
 5 из 10 причин инвалидности
12%  глобального бремени болезни

(ВОЗ 2001)

Психическое нездоровье - вторая по значимости причина потери трудоспособности к 2020 году
Процент

18.6
Все сердечно-сосудистые заболевания

15.4
Все психические заболевания

15.0
Все злокачественные заболевания

4.8
Все заболевания дыхательных путей

4.7
Все болезни , связанные с использованием алкоголя
2.8
Все инфекции и паразитические заболевания
1.5
Использование всех лекарств
WHO World health report, 2001
Olesena J. et al. The economic cost of brain disorders in Europe // Eur. J. Neurol. – 2012. – Vol. 19, – P. 155–162.
Стоимость лечения заболеваний в Европе
депрессии
Актуальность проблемы
Распространённость депрессии в мире:
    4-7%
Риск заболеть депрессией в течение жизни   - у мужчин 12,7%
                - у женщин 21,3%
15% больных депрессией совершают суицид
Депрессия – одна из ведущих причин утраты трудоспособности
                                             Мосолов С.Н., 2008г
Актуальность
 Повторные эпизоды развиваются у 60% пациентов
20% больных с депрессией ищут медицинской помощи
Каждый третий случай распознается врачом
Каждому четвертому – назначено лечение
Терапия эффективна у 60-70% больных
МКБ -10
F30 - F39 РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)
F 30 Маниакальный эпизод
F 31 Биполярное аффективное расстройство
F 32 Депрессивный эпизод
F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F 34 Устойчивые расстройства настроения [циклотимия, дистимия]
F 38 Другие расстройства настроения [аффективные]

Определение

Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой себя, своего положения и своего будущего.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные
	1. Пониженное или печальное настроение
	2. Утрата интересов или чувства удовольствия
     3. Снижение энергии и повышенная утомляемость
Дополнительные
	1. Сниженная способность к сосредоточению внимания
	2. Идеи виновности и самоуничижения
	3. Снижение самооценки и неуверенность в себе
	4. Мрачное видение будущего
	5. Расстройства аппетита
	6. Суицидальные мысли или действия
	7. Нарушение сна
Тяжелый:  3 основных + 4 дополнительных
	Средней тяжести:  2 основных + 3 дополнительных
		Лёгкий: 2 основных + 2 дополнительных

Шкалы оценки депрессии
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Ham-D)
Шкала Монтгомери — Асберг для оценки депрессии (MADRS)
Сenter for Epidemiology Studies-Depression (CES-D)
 Шкала Бека (Beck Depression Inventory)
Шкала Цунга
PHQ-9
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Депрессия в неврологической практике
Частота депрессий у больных соматических и неврологических стационаров достигает 58%
                                   			  	 S.L. Dubovsky 2003
Депрессия является фактором риска соматических заболеваний, ухудшая их течение и прогноз
Депрессия увеличивает продолжительность и стоимость лечения пациента
Депрессия приводит к социальной дезадоптации
                                          				    Каnner A.M.,  2005

Основные жалобы пациентов на приеме невролога
Боль (хронические болевые синдромы)
Вегетативно-вестибулярные нарушения (головокружение, одышка, озноб, сердцебиение, парестезии)
Нарушения сна (инсомния)
Астения (слабость, утомляемость, нарушения памяти и внимания)
Нейро-эндокринные нарушения (предменструальный синдром, патологический климакс, дисменорея, булимия, отеки)

Маскированные депрессии:
(скрытые, ларвированные, алекситимические депрессии, тимопатические эквиваленты)

  Преобладают симптомы:  вегетативные,  соматические,  алгические,  нарушения сна,  нарушения аппетита,  тревожные расстройства,  астенические расстройства,  ипохондрические расстройства

  Пациенты не осознают депрессии

  Феномен «толстой» истории болезни

«Маски» в форме нарушения биологического ритма:
Бессонница
Гиперсомния
  «Маски» в форме болей:
Цефалгии (хроническая мигрень,  ХГБН)
Кардиалгии
Абдоминалгии
Фибромиалгии
Невралгии (тройничного нервов, межреберная невралгия, поясничный радикулит)
Псевдоревматические артралгии
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных расстройств
Головокружение
Синдром раздраженной толстой кишки
 Кардионевроз
 Синдром гипервентиляции
Нейродермит, кожный зуд
Анорексия, булимия
Синдром предменструального напряжения
Импотенция, нарушения менструального цикла
Какие диагнозы ставит невролог(данные приема 3781 первичных пациентов)

Ведущие причины головокружения (T.Brandt et al.2009)

Невестибулярное головокружение
 НЕ СВЯЗАНО С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ
обморок или предобморочное состояние (липотимия)
неустойчивость и нарушение походки при различных неврологических заболеваниях – мозжечковых, экстрапирамидных и проприоцептивных расстройствах
эмоциональные нарушения: тревожные, тревожно-депрессивные, истерические (конверсионные) расстрой

«Dizziness» - несистемное, невестибулярное головокружение
Неустойчивость, «неуверенность», нечеткое зрение, липотимия, ощущение падения, «замешательство», опьянение, дурнота, атаксии, качания или пелена перед глазами или в голове, движения или шевеления в голове
Психогенное головокружение
 Постуральное фобическое
 Вестибулярная паника
Постуральное фобическое головокружение

Головокружение и субъективное нарушение равновесия возникают во время стояния и ходьбы
Отсутствие объективных признаков нарушения равновесия
Нестабильность флюктуирующая, часто в форме атак, длящихся несколько секунд или минут, иногда длительное время
Эти состояния возникают под воздействием различных стимулов (мост, вождение машины, в пустой комнате) или социальных ситуаций (в магазинах, ресторанах, концертах) и проходят при отвлечении и приеме алкоголя
Пациенты стремятся к постоянному самоконтролю, страдают навязчивостями, имеют умеренную депрессию
Тревога и вегетативные симптомы часто, но не всегда сопровождают атаку, но могут быть выявлены при расспросе.
Состояние часто развивается после перенесенных вестибулярных расстройств, после значимого психосоциального стресса и на фоне интрапсихического конфликта

Природа депрессии при соматических заболеваниях
органическое  происхождение
влияние социальных и личностных факторов
-  изменение социального статуса
снижения физических
   и коммуникативных возможностей
представления об опасности и малой курабельности заболевания
особенности личности, предшествующие болезни
22
Факторы, повышающие вероятность депрессии у пациентов в общемедицинской сети

Пережитые
в течение года стрессы –
повышают вероятность в
3-4 раза
23
Факторы, повышающие вероятность депрессии у пациентов в общемедицинской сети

Женский пол -
в 2,2 раза чаще
(социальные и
семейные проблемы,
гендерные
особенности)

24
Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Consilium Medicum 2004; 6: 2: 84—87
Факторы, повышающие вероятность депрессии у пациентов в общемедицинской сети

Пожилой возраст -
 в 1,5 раза на 10 лет жизни
ухудшение соматического состояния,
сужение социальных контактов,
утрата трудоспособности, утрата близких

25
Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Consilium Medicum 2004; 6: 2: 84—87
Факторы, повышающие вероятность депрессии у пациентов в общемедицинской сети
Одиночество
Зависимости (алкогольная и наркотическая)
Курение
Инвалидность
Низкий уровень образования

26
Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2007; 1: 3–24.
Механизмы влияния депрессии на течение соматических заболеваний
активация свертывающей системы крови
активация воспалительных механизмов
нарушение регуляции просвета сосудов
активация адренергической системы

Поведенческие факторы:
Снижение приверженности лечению и соблюдения мер вторичной профилактики
Снижение реабилитационного потенциала

27
Consoli SM., 1993 Encephale;19 Spec No 1:163-70, Allison T.G., Williams D.E., Miller T.D., 1995 Aug;70(8):734-42., Vale S., Postgrad Med J. 2005 Jul;81(957):429-35

Свёртываемость у больных с ИБС и депрессией
В 12 раз повышается активность тромбоцитарного фактора IV
В 4 раза повышается уровень маркёра «клейкости» тромбоцитов

                                                   Fink, Pollock, Emory, 1997
Структуры, вовлеченные в патогенез депрессии
 Передний мозг (лобная и теменная доли)
Лимбическая система
(гипокамп, amygdalia,
girus cinguli)
Базальные ганглии
Гипоталямо-
гипофизарная
система
Нейротрансмиттеры:
серотонин, дофамин,
норадреналин

Патологические изменения
головного мозга при депрессии и стрессе
Префронтальная кора:
Объем4
Объем и плотностьнейронов5,6
Плотность глии5,6,7
   Изменение мозговогокровотокаи метаболизма8
Гиппокамп:
Объем1,2
Размер нейронов3

1. Sheline J Neurosci 1999.  2. Bremner Am J Psychiatry 2000.3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002.5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999.7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.
Миндалевидное тело:
Объем9,10
Плотность глии11
   Изменение мозговогокровотока и метаболизма8
Гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковая система
Этиология депрессии
Генетические факторы
События  жизни
Биохимические процессы в мозге
Психологические теории
Структурные изменения в мозге
Депрессия – сложный процесс
Отсутствует единая причина депрессии
Отсутствует единое лечение, эффективное во всех случаях депрессии

Постинсультная депрессия (ПИД)
Частота депрессии после инсульта в среднем составляет 33%
			 -  A Systematic Review of bservational Studies
						Maree L. Hackett, 2005
Депрессия после инсульта ухудшает  прогноз восстановления утраченных функций
	- Parikh RM, Robinson RG et al., 1990
	- Kauhanen M, Korpelainen JT, 1999
	- Morris PLP, Robinson RG, 1993
ПИД ухудшает качество жизни пациентов и их родственников
	- Angeleri F, Angeleri VA, 1993

Постинсультная депрессия

Эпидемиология
Гехт А.Б., кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, 2008

Постинсультная депрессия

Эпидемиология
 Систематический  обзор 51 исследования:
В остром и раннем восстановительном периодах инсульта – 33%
В позднем восстановительном периоде  - 34%
                					 Mare L. Hackett, 2005

 Исследования команды Robinson 1984 – 2003 гг: до 58%
 Максимум на 3-6 месяце, до 2-3 лет
					Berg A., 2003

36

 Депрессия  - это психологический ответ на грубый неврологический дефицит, возникший  после инсульта?

 Депрессия – последствие прямого повреждения мозга?

 Депрессия – это фактор цереброваскулярных заболеваний?

 ПИД в результате обострения преморбидных расстройств личности и психических заболеваний?

   Причины развития постинсультной депрессии

Гиперактивность гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы
 Гиперсекреция АКТГ и кортизола
 Снижение синтеза BDNF фактора
 Цитотоксическое действие на нейроны глютамата
 Дисфункция симпато-адреналовой, серотонинергической, иммунной систем
 Ишемия (вазоконстрикция)
 Дисфункция свертывающей системы (тромбозы)
 Эндотелиальная дисфункция  (атеросклероз)
  Вегетативный дисбаланс (тахиаритмии)

   Роль стресса в патогенезе депрессии
39
Постинсультная депрессия
 ПИД ухудшает когнитивные функции
	                      - Fruehwald S, Gatterbauer E, 2003
	                       - Starkstein, S.E., Robinson, R.G., 1988
Постинсультная депрессия (ПИД) повышает риск смертности после инсульта
	- Jorge RE, Robinson RG, 2003;  Everson, S. A., Roberts, R. E., 1998
 18 лет наблюдения: Депрессия ассоциируется со смертностью от  кардиоваскулярных заболеваний (прежде всего инсульта)
	- Depressive symptoms and mortality in men: results from the Multiple Risk
        factor Intervention Trial. Stroke 2005

41
42

43
При развитии депрессивных расстройств отмечается:
    - синдром гиперкоагуляции
    - гиперкортизолемия - фактор риска прогрессирования атеросклероза
    - повышение катехоламинов - активация тромбоцитов, фактора VIII и фактора Виллибранда, снижение фибринолитической активности

Депрессия и инсульт
Musselman D.L et al, Arch Gen Psychiatry. 2000; 57: 875–882

Важно! На фоне терапии антидепрессантами отмечается нормализация
 реологических свойств крови
Депрессия - фактор риска инсульта
Симптомы депрессии являются фактором риска кардиоваскулярных заболеваний
	- Davies SJC, Jackson PR, 2004
Относительный риск инсульта повышается при наличии депрессии
	 - Whyte EM,  2004
	- Ostir GV., 2001
	- Ohira T, Iso H, 2001
Влияние депрессии на течение ишемической болезни сердца
Депрессия – 3-й по значимости фактор риска инфаркта миокарда (в 2 раза)
В 2-3 раза повышает стоимость лечения
Не только тяжелая, но и легкая депрессия
Смертность у больных, перенесших ИМ, в 3-6 раз выше при наличии депрессии

45
Погосова ГВ. Депрессия - новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-91.
Показатели смертности после инфаркта миокарда
Frasure-Smith et al, Circulation, 1995;91:999-1005
46
Депрессия как фактор риска развития инсульта
 Повышенное артериальное давление

 Мерцательная аритмия и другие заболевания сердца

 Курение

 Диабет

Депрессия увеличивает риск развития диабета на 60% [Mezuk et al, 2008]
Депрессия увеличивает риск развития гипертензии в течение 5 лет ≈ в 2 раза [Davidson et al, 2000]
Депрессия в 2,7 раз  повышает риск рецидива фибриляции предсердий после кардиоверсии
[Lange et al, 2007]
Распространенность курения у больных депрессией в 1,5 - 2 раза выше, чем в общей популяции [Diaz, 2009]
При контролировании других факторов риска (АГ, СД, гиперлипидемия, заболевания сердца, курение) депрессия повышает риск инсульта ≈ в 2,7 раз !!

Депрессия и эпилепсия
Депрессия – наиболее частое психическое расстройство, коморбидное эпилепсии
Распространенность 20-50%, частота выше у пациентов с неконтролируемыми приступами
Депрессия и эпилепсия имеет общие патогенетические механизмы [Hesdoffer DS, 2000]
Депрессия ухудшает качество жизни пациентов с эпилепсией [Kanner AM, 2004]
Депрессия при эпилепсии часто имеет атипичную клинику
Патогенез депрессии при эпилепсии
Психосоциальные факторы  - реактивный процесс
	- недостаток социальной поддержки
	- ограничения в стиле жизни (выбор профессии, вождение а\м)
	- низкая осведомлённость о возможностях терапии
Ятрогенный процесс. Противоэпилептические препараты, провоцирующие депрессию: фенобарбитал, вигабатрин, топирамат, левитирацетам
Лечение депрессии при эпилепсии
Это первый эпизод депрессии?

Возобновление депрессии последовало за снижением дозы антиконвульсанта?
Может ли изолированная терапия стабилизатором настроения приводить к ремиссии депрессии?

Депрессия возникла после назначения или увеличения дозы антиконвульсанта?

Депрессия при SD
Распространённость  депрессивных расстройств 20-50%
Распространённость биполярного расстройства 13%
Типичны эйфория, насильственные эмоции
Гипердиагностика Д: когнитивное снижение, нейровегетативные симптомы (утомляемость)
Снижает качество жизни
Ятрогенная причина депрессии- длительная терапия кортикостероидами
Терапия депрессии при SD
Фармакотерапия
		- СИОЗС
		- СИОЗСН
		- ТЦА
Психотерапия
		- когнитивная
 поведенческая терапия
		- групповая поддерживающая терапия
Депрессии у пожилых
Маскированные депрессии
Преобладание ангедонии
Стойкая ипохондрическая фиксация
Депрессия как дебют деменции
Соматическая патология
Снижение  скорости  метаболизма лекарств
Большое количество медикаментов в день

Депрессии при деменции

Распространённость 30-50%
Часто малая или субсиндромальная депрессия
Депрессия – первый симптом деменции
Депрессия ухудшает качество жизни не только больных, но и их родственников
Спциальные скрининговые шкалы
шкала Корнелла для
депрессии при деменции
Шкала оценки настроения
   при деменции

Нарушение поведения при:
Деменции
Апатия
Бесцельная двигательная активность
Сексуальная расторможенность
Обжорство
Неопрятность
Дневная сонливость и ночная спутанность с гиперактивностью

Депрессии
Ангедония
Моторная заторможенность
Снижение либидо
Снижение аппетита
Безразличие к внешнему виду
Нарушение сна

Терапевтическая тактика при сочетании когнитивных и аффективных нарушений
 Презумпция депрессии
Терапию начинать с лечения  депрессии
 Следует использовать антидепрессанты без ацетилхолинергичского эффекта

Сезонные аффективные расстройства

Сезонные аффективные расстройства

Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Паническое расстройство
ОКР
Депрессия
48% пациентов с ПТСР
До 65% пациентов паническим расстройством
67% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством
ГТР
Социальная фобия
42% пациентов с генерализованным
 тревожным
расстройством
34% - 70% пациентов с социальной фобией

Коморбидность депрессии и тревоги
Ятрогенная  депрессия
Антиконвульсанты
Антибиотики
Сульфаниламиды
Противотуберкулезные  средства
Транквилизаторы
Анальгетики
НПВС
  Стероиды
  Сердечные препараты
   Гипотензивные
   Препараты леводопы

Кто должен лечить?
Закон о психиатрической помощи и гарантиях  прав граждан при ее оказании
Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

Руководство по первичной медико-санитарной помощи, 2007г, с . 1051
…Лечение легкой и умеренной депрессии проводит врач  общей практики
Лечение только у психиатра!
Наличие суицидальных идей
Наличие продуктивной симптоматики
Психические заболевания в анамнезе

62
Как  функции мозга воздействуют на психическое здоровье

Исторически психические болезни отделены от соматических толстыми стенами психиатрических клиник

Двунаправленное влияние  между психическим и соматическим  здоровьем
 пациенты с хронической болью имеют тревожные и депрессивные расстройства в 4 раза чаще
  депрессия – фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
 стресс приводит к развитию ОРЗ, ухудшает заживление ран
					Gureji O et al (1998)
					Feketich et al (2000)
					Cohen et al  (1991)

ДЕПРЕССИЯ – проблема, вышедшая за рамки психиатрии
Нарушение социальной адаптации
Высокий  уровень суицидов
Пациентов курируют врачи общей практики
Отсутствие знаний приводит к неадекватной терапии
Принципы лечения депрессии в общесоматической практике
Агрессивный подход к диагностике и лечению
Длительность лечения (в зависимости от вероятности рецидива от 4-6 мес  до 1-5 лет)  (вероятность рецидива выше при обсессивных и фобических расстройствах)
Полная ремиссия депрессивных симптомов
Поддерживающая терапия – дозами острого периода
Монотерапия антидепрессантом

65
Смулевич А. Б. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.М.,2004:3-5

Препараты, эффективные при лечении
тревоги

депрессии
66
антидепрессанты
		Преимущества

Широкий спектр действия (эмоции, агрессия, вегетативные симптомы, хр.боль, пищевое поведение и т. д.)
Не вызывают привыкания и зависимости
Не ухудшают когнитивные функции

		Недостатки

Отсроченный эффект действия
Требуют длительной курсовой терапии

Антидепрессанты:
	I генерация
Ингибиторы МАО (фенелзин)
ТЦА (амитриптилин, имипрамин,нортриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.)
	II генерация
СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин - Феварин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам)
Ингибиторы обратного захвата норадреналина (ребоксетин)
Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы: моклобемид, пиразидол
Антидепрессанты рецепторного действия: миансерин, миртазапин
	III генерация
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и
	 серотонина: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин
	IV генерация
Антагонист мелатонина (вальдоксан)
	V генерация
Вортиоксетин (бринтеликс)

Рост концентрации моноаминов под влиянием действия антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты
Золотой стандарт в лечении депрессии
Наиболее мощные антидепрессанты
Много побочных эффектов
	- Антигистаминный: дневная седация
	- Антихолинергический: мидриаз, сухость во
       рту, увеличение массы тела
	- Ортостатическая гипотензия
	- Токсичность
Экономически доступны
ТЦА: эффекты
Антигистаминный: дневная седация
Антихолинергический: мидриаз, сухость во рту, увеличение массы тела
α1: Ортостатическая гипотензия
Токсичность
Экономически доступны
Узкое терапевтическое окно
Плохая приверженность терапии

ИОЗН
ИОЗС

H1
М1

α1
ИОЗН
СИОЗС:
 нейропластичность
сиозс, связываясь с первичными и аллостерическими сайтами, приводит к повышенной серотонинергической нейротрансмиссии и последующему воздействию на синаптическую пластичность и нейрогенез

СИОЗС – особая проблема сексуальных нарушений
SSRI, SNRI илиТЦА вызывают сексуальные дисфункции (потеря либидо, эректильная дисфункция, нарушения эйякуляции, аноргазмия
		Baldwin DS.,2004
Частые побочные эффекты от применения СИОЗС –сексуальная дисфункция                                                                             			Cohen et al., 2007
Post-SSRI sexual dysfunction(PSSD–до 60% пациентов
							Bahrick AS (2006)
СИОЗС -  влияние на вес
Alessandro Serretti, Laura Mandelli, 2010
СПИТОМИН – нейромодулирующий анксиолитик нового класса , без седации и привыкания для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств1
-Новое, третье поколение анксиолитиков2
-Новый АТХ-класс N05BE– азапироны
-Парциальный селективный агонист 5-HT1A
серотониновых рецепторов3
-Повышает скорость возбуждения дофаминовых рецепторов среднего мозга3

Равен или превосходит бензодиазепины   по анксиолитической активности3,4
ТРЕВОГА

ДЕПРЕССИЯ

-Без избыточной сонливости и седации3,5
-Без привыкания и зависимости3
-Не потенцирует действие алкоголя3
Усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС 3,6
Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press, 1989: 35-57
http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_208.htm
Инструкция по медицинскому применению препарата СПИТОМИН
Goldberg Hl, Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136: 1184-1187
Newton RE, Marunycz JD, Alderdice MT, Napoliello MJ. Review of the side-effect profile of buspirone. Am J Med. 1986 Mar 31;80(3B):17-21
 Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6):465-9
буспирон
Буспирон оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализуя (модулируя) работу
серотонинергической и дофаминергической систем1
Буспирон уменьшает тревогу более эффективно, чем плацебо у пациентов  с пациентов с ГТР и субсиндромальной депрессией1
1. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996; 57: 7: 287-291.
Результаты 6-недельного исследования, буспирон 15—45 мг/сут и плацебо, 162 пациента.
Примечание. Различия между группами терапии в конце наблюдения статистически достоверны, р<0,05.
Плацебо в начале наблюдения
Плацебо в конце наблюдения
Буспирон уменьшает тревогу более эффективно,
чем  диазепам*
.*Goldberg Hl, Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136: 1184-1187
Сумма баллов по шкале
тревоги  Гамильтона
Сравнительная оценка эффективности  4-х недельной  терапии пациентов  с тревожными неврозами 1
n=18
n=20
n=18
**p<0,001
Курс лечения:
буспирон = 20 мг/сут  4 недели
диазепам = 20 мг/сут  4 недели
**
**
*Lader M. A multicentre double-blind comparison of hydroxyzine, buspirone and placebo in patients with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology (Berl). 1998;139(4):402-6

Количество п ациентов с сонливостью, %
Буспирон в два раза реже вызывает сонливость,
чем гидроксизин*
Оценка частоты развития нежелательных явлений во время 4-х недельной  терапии пациентов с ГТР
n=244
Курс лечения:
буспирон = 20 мг/сутки,  4 недели
гидроксизин = 50 мг/сутки,   4 недели
Добавление буспирона к СИОЗС в течение 4 недель
в 2 раза уменьшает симптомы депрессии и помогает
достичь ремиссии депрессии у 56%  (9 из 16) пациентов, принимавших ранее СИОЗС без эффекта*
1. Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6):465-9.
Шкала депрессии Гамильтона, баллы
p<0,0001

Курс лечения:
буспирон = 15-30 мг/сут, 4 нед.
СИОЗС, 4 нед.:
пароксетин=20-30 мг/сут
или циталопрам=20-40 мг/сут
или флуоксетин=20-40 мг/сут
 Буспирон  улучшает сексуальные функции
у 56-59 % пациентов  обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими  на фоне приема СИОЗС*
Количество  пациентов с сексуальными  расстройствами на фоне приема СИОЗС, %
100%
*Landen. M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology 1999  (19): 268-271
p<0,082
p<0,027
p<0,046
p<0,062
n=47
Препараты двойного действия
 - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
дулоксетин (симбалта)
венлафаксин
милнаципран (иксел)
Противоболевое действие Венлафаксина  (Cochrane)
 Стимуляция действия антиноцицептивной системы  (серотонин, норадреналин)
Снижение стресс-индуцированной гиперактивности   ГГН системы
  усиление действия эндогенных опиоидных пептидов
 снижение токсического влияния ГЛЮТОМАТА на нейроны
ВАЛЬДОКСАН
антидепрессант с новым механизмом действия
является агонистом  МТ1- и МТ2-мелатониновых  рецепторов
антагонист 5-НТ2C-серотониновых рецепторов  (снижение тревоги, аппетита, выброс дофамина и норадреналина)
Хронобиология мозга
1. Фундаментальное свойство живых организмов
2. Прогнозируемый гомеостаз: соответствие периодов отдыха/активности и функционирования геофизическим суткам
3. Каждая физиологическая и психическая функция человека варьирует в зависимости от времени суток

rs= – 0.61, P=0.01
ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИИ И ВЫРАЖЕННОСТИ СМЕЩЕНИЯ  ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ
Степень выраженности уплощения циркадианных ритмов
Emens J., et al. Psychiatry Res., 2009; Lewy A.J., et al. J. Biol. Rhythms., 1999.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
16
20
24
24

Вальдоксан 25 мг (n=158)
Недели терапии
Плацебо                 (n=163)

Р=0,005
*Р≤0,025
**Р≤0,001
*
**
**
*
*
Stahl, et al., 2010
Суммарный балл шкалы HAMD-17
БЫСТРЫЙ АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ
С ПЕРВОЙ НЕДЕЛИ ТЕРАПИИ

БЫСТРЫЙ антидепрессивный эффект подтвержден методом нейровизуализации
Уже с 1-й недели редукция ангедонии быстрее, чем у других антидепрессантов
Пациенты начинают снова испытывать интерес и удовольствие

Martinotti G, Sepede G et al. J. Clin. Psyhopharmacol. 2012;32;487-491.
БЫСТРОЕ и ЭФФЕКТИВНОЕ воздействие на тревогу
Аведисова А.С. Результаты исследования ДЖАЗ, Журнал им. Ганнушкина, 6, 2013, 4-12.
С 1-й недели достоверно купирует уровень психической и соматической тревоги
Позволяет избежать дополнительного назначения транквилизаторов
Улучшение засыпания и сохранение активности в течение дня

БРИНТЕЛЛИКС (ВОРТИОКСЕТИН) – НОВЫЙ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ АНТИДЕПРЕССАНТ С ОТЛИЧНЫМ ОТ ДРУГИХ АД ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ ПРОФИЛЕМ
1. Bang-Anderson B, et al. J Med Chem. 2011;54:3206-3221; 2. Mørk A, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2012;340:666-675; 3. Vortioxetine EPAR; 4. Westrich L, et al. Poster at IFMAD 2012; 5. Mørk A, et al. Poster at ECNP 2011; 6. Pehrson A, et al. Poster at ECNP 2013; 7. Mørk A, et al. Poster at APA 2013; 8. Alvarez E, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15:589-600; 9. Katona C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27:215-223; 10. Baldwin DS, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:482-491;11. Henigsberg N, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73:953-959; 12. Boulenger JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2014;29:138-149; 13. Bidzan L, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:847-857.
Наблюдаемые клинические эффекты3,8-13
↑ серотонин
↑ норадреналин
↑ ацетилхолин
↑ дофамин
↑ гистамин
↑ глутамат
↓ ГАМК
Модуляция нейротрансмиттерной системы5-7
Вортиоксетин: рецепторная активность 1-4

Ингибитор реаптейка

Агонист

Частичный агонист
Антагонист

Правила назначения антидепрессантов
Учет побочных действий препарата
Поведенческая токсичность
Синдром отмены
Отсутствие привыкания
Предшествующий опыт пациента
Межлекарственные взаимодействия
Степень токсичности препарата

Оценка эффективности терапии
Степень улучшения (% от исходного базового уровня) дифференцирует респондеров -нонреспондеров
Интермиссия/
ремиссия
«Ответ»
Полная/частичная
редукция симптоматики  (снижение тяжести симптомов
до нижних пороговых значений)
Ремиссия – более строгий стандарт – «поднимает планку» оценки эффективности
терапии в соответствии с критерием достижения длительной и стойкой стабилизации
состояния

«Ответ» на терапию vs. ремиссия
Повышение риска рецидива
Резистентность к терапии
Стойкое нарушение социального
функционирования
Ухудшение прогноза коморбидных психических и соматических заболеваний
Повышение суицидального риска

Повторяемость депрессивных жалоб является фактором риска для развития очередного (рекуррентного) эпизода

 Последующий эпизод по своим клиническим проявлениям тяжелее предыдущего рекуррентного эпизода.

Преждевременное прерывание приёма антидепрессантов увеличивает риск повторяемости и рекуррентности депрессии.

Преждевременное прерывание курса антидепрессантов является фактором риска развития резистентной депрессии.

Solomon et al. Am.J.Psychiatry. 2000.
Reynolds et.al. Am.J.Psychiatry. 1996.
Viguera et al. Harv. Rev. Psychiatry/1998
Повторяемость депрессии и рекурентность
Спасибо за внимание!
Жизнь – как зебра, то полоса черная, то белая…
Если только не идти вдоль…