title: Скачать презентацию или конспект Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата в ОВП

extracted_text:
Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата в ОВП
Травма – одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические  и функциональные нарушения, сопровождающиеся общей и местной реакцией.

Острая травма - это внезапное воздействие различных факторов на организм человека, приводящих к анатомическим и физиологическим нарушениям.
Хроническая травма - многократное воздействие одного и того же или различных факторов с малой интенсивностью на определенную часть тела. Причина профессиональных заболеваний: бурситов, лигаментитов, тендовагинитов, периоститов, нейротрофических процессов типа Зудека или Турнера, «маршевых стоп» и т. д.
Травматизм - совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у определенных групп населения за определенный отрезок времени.

Виды травматизма:
1) производственный (промышленный, сельскохозяйственный, строительный, транспортный и прочий);
2) непроизводственный (дорожно-транспортный, уличный, спортивный, бытовой);
3) детский; 4) гериатрический;
5) умышленный;
6) военный;
7) экстремальный - землетрясения, бури и наводнения, пожары и катастрофы и другие социальные и стихийные бедствия.

Изолированные травмы – повреждение одного сегмента ОДА (плечо, бедро) или одного внутреннего органа (печень, почка и др.).
Политравма - наличие множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы или внутренних органов.
Множественные травмы - повреждения двух и более внутренних органов в одной полости (печень и селезенка) или нескольких сегментов опорно-двигательной системы (перелом бедра и голени).
Сочетанные травмы - повреждения двух и более органов в различных полостях (разрыв легкого и печени) или травма внутренних органов и опорно-двигательной системы (разрыв селезенки и перелом ребер, ушиб головного мозга и перелом бедра).
Комбинированные травмы - повреждения в результате комбинации факторов воздействия: механического, химического, термического, радиационного.
Травмы
 Виды повреждений в зависимости от силы воздействия и реакции тканей организма
Ушиб - закрытое повреждение мягких тканей до надкостницы, внутренних органов (сердце, почки и т. д.) вследствие кратковременного действия травмирующего агента. Частичное разрушение поврежденных тканей и кровоизлияния. Ушибы могут быть изолированными или сопутствовать другим повреждениям - ранам, переломам.
Растяжение - повреждение тканей, вызванное силой в виде тяги, без нарушения анатомической непрерывности пострадавшего органа. Чаще всего растяжению подвергаются мышцы, сухожилия, связки и синовиально-фиброзная суставная ткань.
Разрыв - нарушение анатомической целости тканей (мышца, связка, печень), вызванное силой, превышающей их эластические возможности. Патологоанатомические изменения: нарушения целости тканей или их волокон, некробиоз, кровоизлияния с последующими вторичными дегенеративными процессами.
Сдавление - кратковременное или длительное прижатие тела или его частей тяжелыми предметами - строительными материалами, обломками разрушенных зданий, обвалившейся горной породой.
Сдавления локальные и обширные, в тканях развиваются дистрофические процессы - вплоть до локального или обширного некроза.
Рана - полное нарушение целости кожи или слизистых оболочек с возможным нарушением подлежащих тканей, образованием входных ворот инфекции с тяжелыми последствиями.
Патологоанатомические изменения зависят от характера ранящего предмета, раны подразделяют на резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные.
Вывих - разобщение сочленяющихся суставных поверхностей костей в результате физического насилия или патологического процесса.
Различают вывихи врожденные и приобретенные (травматические, патологические и привычные).
Травматические вывихи - результат грубого насилия,
патологические - разрушение суставных поверхностей,
привычные - разобщение сочленяющихся поверхностей при неадекватной (легкой) травме и при определенном положении конечности, повторяются многократно, иногда 3—4 раза в неделю.
Вид любого вывиха определяют по смещению нижележащего сегмента.
По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности, вывихи свежие (до 3-х дней), несвежие (от 3-х дней до 3-х недель) и застарелые (свыше 3-х недель).
Перелом
нарушение анатомической целости кости, вызванное одномоментным прямым или непрямым воздействием чрезмерной механической силы при транспортной, производственной и других видах травм или патологическим процессом.
Классификация переломов
По происхождению:
врожденные;
приобретенные (травматические, патологические)

По наличию повреждения кожных покровов:
закрытые;
открытые

По характеру повреждения:
полные;
неполные

По направлению линии перелома:
поперечные,
косые,
продольные,
оскольчатые,
винтообразные,
компрессионные,
отрывные.

Переломы по отношению плоскости излома к длинной оси диафиза: поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, краевые, дырчатые

Переломы костей со смещением отломков и без смещения.
Смещение отломков вызвано либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома либо их сочетанием.
Смещения отломков бывают по длине, по ширине, под углом и по оси — ротационные.
Смещение отломков по длине непременно сочетается со смещением по ширине.
Признаки перелома костей
больной жалуется на боль в области перелома;
место перелома опухает и синеет;
при ощупывании место перелома болезненно, ощущается хруст концов кости, ненормальная подвижность конечности, деформация;
в случае открытого перелома на месте перелома образуется кровоточащая рана, видны костные концы.

Реакция организма на травму

Травматическая болезнь – структурно-функциональное повреждение организма в результате запредельного воздействия травмирующего агента
ТБ отличается от многих заболеваний своей внезапностью, возникновением на фоне полного здоровья и неизбежным значительным психологическим стрессом (внезапное крушение всех жизненных планов: привычной работы, благоустройства, отдыха и т. д.)
Диагностика травм
Ушибы
Повреждение мягких тканей без образования ран
Растяжения
Повреждение мягких тканей силой, действующей в виде тяги, без нарушения анатомической непрерывности
ПП при ушибах и растяжениях
Разрывы
Нарушение анатомической целостности мгких тканей
ПП при разрывах
Вывихи
Выход головки кости из суставной впадины
	Вывих
В анамнезе травма с непрямым механизмом воздействия, вслед за которой возникли острая боль и потеря функции конечности
	с ее вынужденным, неестественным положением.
При осмотре и пальпации деформация сустава, нарушение его внешних ориентиров и ограничение не только активных, но и пассивных движений.
Симптом «пружинящего сопротивления».
На рентгенограммах в двух проекциях разобщение суставных поверхностей.
Проверка пульсации на периферических сосудах конечности и кожной чувствительности
Клиническая картина при вывихе
ПП при вывихах
Переломы
Закрытые
Открытые (с нарушением целостности кожных покровов)
Нарушение целостности кости
Закрытые переломы
Закрытые переломы
перелом ключицы
перелом лодыжки, вывих стопы
перелом лучевой кости в типичном месте
Открытые переломы
Все признаки как при закрытых +
Наличие раны
Из раны могут выступать костные отломки
Кровотечение (чаще венозное)
Чаще развивается шок
Рентгенологические симптомы переломов
ПП при переломах
Правила иммобилизации
Неотложная помощь
1) В случае открытого перелома:
края раны смачиваются спиртом или спиртовым раствором йода или на рану накладывается стерильная повязка;
если рана сильно кровоточит и повязка пропитывается кровью, кровотечение следует остановить с помощью давящей повязки, а в случае обильного кровотечения - наложить жгут;
произвести общее обезболивание;
конечность иммобилизуется, используя шины Крамера или другие средства;
2) В случае закрытого перелома:
производится общее обезболивание;
конечность иммобилизуется.

Профилактика шока:
промедол 2% - 1 мл
морфин 1%-1 мл
Аналгезия
быстро устраняет боль в области перелома и снимает спастическое сокращение мышц новокаин (10- 20 мл 1-2 % р-ра), введенный между отломками.

Блокады - локальное введение различных концентраций и количеств новокаина, иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта.
Новокаиновые блокады снимают боль при повреждении костей и суставов, служат профилактикой шока, при его развитии - лечебными мероприятиями.
Общие правила техники блокад:
В месте вкола тонкой иглой внутрикожно вводят растворновокаина до получения «лимонной корочки».
После выполнения блокады больной в течение 1,5-2 часовдолжен находиться в постели.
Перед осуществлением блокады необходимо выяснить чувствительность к новокаину.
Блокада места перелома.
Пальпаторно определяют область перелома,
	вводят иглу, стараясь проникнуть между
	отломками, вводят 10-40 мл 1% (10-20 мл 2%)
	раствора новокаина в зависимости от
	величины  сломанной кости, вида перелома,
	возраста больного.
	Анестезия через 7-10 минут.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Иммобилизация - создание покоя, неподвижности конечности или другой части тела при повреждениях и других тяжелых болезненных процессах.
Транспортная (временная) и лечебная (постоянная) иммобилизация.
Транспортная иммобилизация - вид фиксации поврежденного участка тела подручными средствами при доставке больного в лечебное учреждение
Транспортная иммобилизация
Цель:
Предупреждение травматического шока, вторичных повреждений тканей, кровотечений, инфекционных осложнений ран.

Виды:
аутоиммобилизация,
с помощью подручных средств,
с помощью стандартных шин.

Показания:
массивные повреждения мягких тканей;
ожоги;
отморожения;
синдром длительного сдавления;
повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов;
повреждения костей и суставов.

Принципы транспортной иммобилизации:
Иммобилизация должна быть произведена как можно раньше.
Транспортные шины должны фиксировать минимум 2 смежных сустава.
Конечности нужно придать среднефизиологическое положение.
Шины накладываются поверх одежды или обуви.
Шина должна быть отмоделирована до наложения.
Перед наложением шины нужно произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней.
Для предупреждения пролежней шина должна быть обмотана мягким материалом, на костные выступы нужно положить прокладки из ваты или марли.
В зимнее время конечность нужно дополнительно утеплить.

Транспортная иммобилизация осуществляется мягкотканными повязками, шинами, гипсовыми лонгетами.
Мягкотканные повязки - самостоятельный способ фиксации или дополнение к другому виду иммобилизации.
Матерчатые повязки применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т. д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца).
При отсутствии других средств для фиксации повязки используют для иммобилизации переломов конечностей - бинтование травмированной ноги к здоровой.
Шины - наиболее приемлемый и часто применяемый способ фиксации при транспортировке пострадавших.
Различают стандартные и импровизированные шины.
Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из подручного материала (картон, дерево, металл) и т. д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др.
Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной для полноценной иммобилизации и составлять не менее 2/3 по окружности и двух суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.
Основные виды транспортных шин
Фанерные шины применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей.
Проволочные шины (типа Крамера) изготовляют двух размеров (110Х10 и 60X10 см) из стальной проволоки. Такие шины легки, прочны и получили широкое распространение в практике.
Сетчатая шина изготовляется из мягкой тонкой проволоки, хорошо моделируется, портативна, но недостаточная прочность ограничивает ее применение.
Шина Дитерихса сконструирована советским хирургом для иммобилизации нижней конечности. Шина деревянная, но в настоящее время ее изготовляют из легкого нержавеющего металла.
Переломы ключицы
Перелом ключицы происходит вследствие падения на руку или от прямого удара. Перелом можно иммобилизовать, зафиксировав руку косынкой или ватномарлевыми кольцами. При иммобилизации руки косынкой в подмышечную ямку кладется ком ваты или материи. Плечо прибинтовывается к грудной клетке, и рука подвязывается на косынке. При иммобилизации ключицы ватно-марлевыми кольцами их накладывают на плечевой сустав и на спине связывают между собой

Переломы лопатки
При подозрении на перелом лопатки в подмышечную впадину кладется ком ваты или материи размером с кулак, плечо бинтуется к грудной клетке, и рука подвязывается с помощью треугольной косынки, придерживающей ее тяжесть.

Перелом ребер
Симптомы
При этом виде травмы больной испытывает очень сильные боли в области перелома. Ему трудно и больно дышать, кашлять, поворачиваться и двигаться.

Первая помощь
При оказании первой помощи такому больному в первую очередь надо наложить на грудную клетку давящую циркулярную повязку. При отсутствии достаточного количества бинтов грудную клетку плотно обертывают простыней, полотенцем или другим большим куском ткани. Концы ее следует зашить в момент выдоха.
Переломы плечевой кости
При переломе плечевой кости ниже ее головки плечо широкими бинтами бинтуется к туловищу, а предплечье при согнутой в локтевом суставе руке подвязывается косынкой. При переломе средней части плечевой кости рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом и от локтя до плечевого сустава накладывается шина. Предплечье подвязывается косынкой.
Иммобилизация лестничной шиной
Для иммобилизации лестничной шиной при переломах бедра берут три шины: две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учетом ее загибания на внутренний край стопы, третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев. При наличии нескольких шин можно наложить и четвертую — от промежности до внутреннего края стопы

Переломы позвоночника
Переломы позвоночника
Переломы костей таза
Симптом «прилипшей пятки»
Боль при разведении и сжатии крыльев подвздошной кости
Транспортировка на жестких носилках
Поза «лягушки»
В подколенные области - валик
Повязки
Правила наложения повязок
Повязка чепец
При поражениях волосистой части головы
Пращевидная повязка
Поражения носа, подбородка, лобной, затылочной областей
Повязка на палец
При ранениях пальца
Колосовидная на I палец
Спиральная на II-V пальцы
Повязка «Перчатка»
При обширных ожогах пальцев
Повязка «Варежка»
При ранениях ладонной и тыльной поверхностей кисти
Спиральная повязка на предплечье, бедро, голень
Черепашья повязка
Повязка Дезо
При переломах и вывихах ключицы, плеча
Колосовидная повязка на плечо
Повязка на голеностопный сустав
Косыночные повязки
Применяются для фиксации конечности при помощи косынки
Тейпирование (лейкопластырные повязки)
Применяется для лечения повреждений мышц, сухожилий, связок конечностей
Показания: ушибы, растяжения
Цель — обеспечить стабильность положения конечности, не нарушая при этом его функции
Не рекомендуется при кровотечении и выраженном отеке
Тейпинг коленного сустава
Тейпинг голеностопного сустава
Гипсовая повязка
Показания:
Переломы верхней конечности.
Изолированные переломы костей голени.
Переломы области голеностопного сустава.
Переломы пяточной кости.
Иммобилизация после вправления вывихов и подвывихов.

Консервативный метод лечения переломов
Преимущества:
простота;
возможность применения в амбулаторных условиях;
неинвазивность метода.

Недостатки:
нарушение артериального кровообращения;
нарушение венозного кровообращения;
сдавление нервов;
вторичное смещение костных фрагментов после уменьшения отека;
атрофия мышц;
развитие тугоподвижности суставов;
развитие пролежней.

Принципы наложения гипсовых повязок
Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками.
Конечность иммобилизируют в функционально выгодном положении
Функционально выгодным   положением дляверхней конечности является:
отведение  плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе до угла 160°. Пальцы кисти следует фиксировать в положении, словно они охватывают теннисный мяч.
Функционально выгодное положение для нижней конечности - разгибание и умеренное отведение до угла 20-30° в тазобедренном и сгибание под углом 170-175° в коленном суставах. Стопа устанавливается под углом 90-100°.
Гипсовая повязка должна быть достаточной по размеру.
Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемогосегмента и ее вида. Так, для пальцев кисти достаточно наложить5-6 слоев гипсового бинта; для пястья - 6-7; для предплечья -8-10; для плеча - 8-10; для пальцев стопы - 6-8; для голени -10; для бедра -• 12 слоев.
Продолжительность иммобилизации
При переломах костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4 —5 нед,
При диафизарных переломов костей предплечья — на 2 — 3 мес и более,
При переломах лодыжек — на 6—12 нед,
При переломах костей голени — на 2—4 мес.
При вколоченных переломах хирургической шейки плечевой кости продолжительность лечения после наложения гипсовой лонгеты составляет 7 —12 дней.

Необходимо учитывать, что после одномоментной репозиции отломков и наложения гипсовой повязки в связи с сокращением мышц и уменьшением отека возможно повторное смещение отломков кости. Поэтому через 7 — 8 дней после ее наложения необходимо сделать контрольную рентгенограмму.
Профилактика раневой инфекции
срочная и тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны
введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки (1500-3000 АЕ) и столбнячного анатоксина
при обширных размозжениях мягких тканей и загрязнении раны вводят также профилактическую дозу противогангренозной сыворотки (Antiperf-ringens 450 АЕ; Antioedemaliens 7500 АЕ; Antivibrion septicus 1500 АН-Antihistolyticus 500 АЕ)
если состояние больного не позволяет произвести сразу первичную хирургическую обработку, то вводят антибиотики (400000 ЕД пенициллина и 500000 ЕД стрептомицина).
Вправление отломков при переломе
и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны. Боль способствует развитию шока и вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном положении и препятствующее вправлению. Обезболивание помогает выведению из шока, устраняет напряжение мышц и тем самым облегчает репозицию. Пострадавшие, испытывающие боль во время репозиции, возбуждены и активно сопротивляются. Врач, не сумевший полностью обезболить место перелома, не пользуется доверием больного. Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл-1-2% раствора новокаина в область перелома, внутрикостной и регионарной анестезией. В ряде случаев необходим наркоз.
Оперативный метод лечения -- применяют по строгим показаниям.
Абсолютные показания - повреждение сосудисто-нервного пучка, интерпозиция мягких тканей, открытые переломы.

Относительные показания - угроза перфорации кожи острыми отломками, некоторые виды переломов в связи с трудностями репозиции, удержания отломков, плохой консолидацией: поперечный перелом бедра, косые переломы костей предплечья, варусные переломы шейки бедра, многооскольчатые переломы.

Оперативное лечение заключается в первичной хирургической обработке раны, открытой репозиции и фиксации отломков.
Оперативное лечение
Показания:
Открытые переломы.
Оскольчатые переломы.
Повреждения магистральных сосудов и жизненно важных органов.
Наличие между отломками мягких тканей (мышца, сухожилие, фасция).
Невозможность обеспечить репозицию и иммобилизацию с помощью консервативных методов лечения.
Ложный сустав.
Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции конечности.

Метод скелетного вытяжения
Показания:
Все виды переломов бедра.
Переломы таза со смещением отломков.
Переломы обеих костей голени.
Переломы и переломо-вывихи коленного и голеностопного суставов.
Внутрисустаные переломы лопатки.
Переломы пяточной кости со смещением отломков.

Метод скелетного вытяжения
Преимущества:
позволяет устранить сложные виды смещения отломков;
в меньшей степени нарушается венозное и артериальное кровообращение;
снижается риск развития контрактур и тугоподвижности в суставах;
возможность применения местно физиолечения, массажа.

Недостатки:
инвазивность метода;
возможность развития спицевого остеомиелита, повреждения сосудов и нервов;
сложность метода;
необходимость длительного стационарного лечения.

Метод скелетного вытяжения
Метод скелетного вытяжения
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
Аппарат Илизарова
Вид после операции
Классический остеосинтез
Интрамедулярный остеосинтез
Экстрамедулярный остеосинтез
Лечение переломов в функциональном периоде (реабилитация)
Общее и местное.
Общее лечение.
Цель - полное восстановление трудоспособности пострадавших. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и другие методы).
Водолечение (души и ванны — хвойные, радоновые, пресные индифферентной температуры 35-36°С), плавание
Местное лечение
Цель - устранение атрофии мышц, нормализация кровообращения в зоне травмы, восстановление движений в суставах иммобилизированной конечности.
Лечебная гимнастика - основной метод восстановительного лечения: активная, активно-пассивная и пассивная.
Упражнения начинают с активных движений, а затем переходят к активно-пассивным, используя помощь методиста, отягощения или же специальные аппараты (механотерапия), постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий, доводя их
	до 5-6 раз в день по 30-45 минут.
Физиотерапия в функциональном периоде направлена на устранение боли, разрыхление рубцов и спаек; нормализацию кровообращения и обменных процессов в зоне повреждения и всей конечности.
Электрофорез новокаина, тримекаина, дикаина и рассасывающих препаратов: йодистого калия, ронидазы, лидазы. Курс лечения - 10—18 процедур.
Диадинамические токи - анальгезирующий и дефиброзирующий эффект. С лечебной целью применяют полусинусоидные токи различной частоты, модулирование короткими и длинными периодами.
Ультразвук – улучшение обменных процессов, крово- и лимфообращения, обезболивание, рассасывания рубцовой ткани в очаге повреждения.
Теплолечение - применение лечебных грязей различного происхождения, озокерита, торфа, глины, песка и других грязеподобных веществ (пелоидов), парафина. Применяют аппликационные способы. Курс лечения грязью — 10-12 процедур; парафином и озокеритом (или их смесью).
Особенности повреждений костей у детей

Обусловлены их анатомо-физиологическими отличиями от опорно-двигательной системы взрослого.
Череп.
1. Отсутствие плотного сращения костей черепа между собой.
2. Наличие родничков.
3. Подвижность костей.
У детей имеются характерные переломы костей черепа:
Разрывы костных швов бывают только у детей.
Вдавленные однофрагментарные переломы бывают у грудныхи детей младшего возраста.
Многофрагментарные переломы костей черепа встречаются у детей старшего возраста.
Позвоночник.
Основные особенности строения и травм позвоночника ребенка:
Относительно большая высота межпозвонковых дисков, особенно в грудном и поясничном отделах.
Высокая эластичность дужек, отростков, связочного аппарата.
Повреждение отростков позвонков по отношению к компресссионным переломам тел составляет соотношение 1:10.
Кости конечностей наиболее активные, подвижные и часто повреждаемые сегменты скелета ребенка.
Трубчатая кость ребенка тоньше, но эластичнее, чем у взрослого человека.
Только у детей возможны переломы по типу «зеленой ветки», когда ломается лишь один кортикальный слой, а другой остается целым
Другая разновидность «детских» травм –
	поднадкостничный перелом - сколоченный или вколоченный перелом, скрытый под толщей надкостницы.
Эпифизы соединены с костью широким
	эластическим хрящом ростковой зоны, который
	при осевой нагрузке служит амортизатором.
Только у детей возможны эпифизиолизы — смещение эпифиза по отношению к метафизу по ростковой зоне.
Эпифизиолизы наблюдаются там,
	где связки и сумки крепятся к эпифизу (головка плеча, лучезапястный сустав, дистальный конец бедра, голеностопный сустав)
Диагностика переломов у детей
При переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков классические признаки повреждения: боль, нарушение функции конечности, деформация, характерно углообразное искривление конечности при переломах по типу «зеленой ветки».
При пальпации - болезненность, деформация, патологическая подвижность, крепитация. Положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает повреждение.
Трудности диагностики поднадкостничных переломов: ребенок щадит конечность, отмечается болезненность при пальпации и положительный симптом осевой нагрузки. Других классических признаков нет. Температура тела ребенка может повышаться до 38° и выше.
Сложность диагностики травм у детей – диссимуляция (скрытие ребенком наличия травмы из-за страха грядущего наказания родителей, медицинских манипуляций, характерно для поднадкостничных переломов: «Рука почти не болит, двигается, все пройдет!»).
Консервативное лечение переломов (в 95%)
Лечение переломов без смещения отломков, поднадкостничные переломы, переломы, где возможна репозиция с последующим стабильным удержанием отломков, а также тракционным методом.
Обезболивание 0,5% раствором новокаина, фиксирующая повязка до формирования костной мозоли.
Физиотерапия (УВЧ, электрофорез Са, Р), ЛФК динамического типа для неиммобилизированных частей тела и статического типа для фиксированной конечности. У детей младшего возраста ЛФК осуществляют с помощью игровых методов.
При переломах со смещением отломков, имеющих поперечную линию излома, одномоментная ручная репозиция.
Благоприятны для репозиции переломы по типу «зеленой ветки», достаточно одной тракции по оси конечности для исправления углообразного смещения.
При полных переломах со смещением отломков репозиция производится по общим правилам с обязательным общим обезболиванием у детей дошкольного возраста.
При переломах диафиза с косой или винтообразной линией излома - вытяжение. У детей младшего возраста применяют лейкопластырное или клеевое вытяжение.
Вывихи у детей редки, поскольку нагрузка, превышающая функциональные возможности сустава, завершается не вывихом, а эпифизиолизом
Наиболее часто бывают подвывих головки лучевой кости у детей преддошкольного возраста, а у более старших - задние вывихи предплечья.
Подвывих головки лучевой кости. Дети в возрасте от 1 года до 4 лет часто падают, а сопровождающие их взрослые, пытаясь предотвратить падение, тянут ребенка за выпрямленную руку. Тракция по оси дополняется ротацией предплечья и плеча. Головка лучевой кости смещается несколько кпереди. Подвывих удерживается ущемившейся суставной капсулой и кольцевидной связкой.
Ребенок плачет, жалуется на боль в предплечье. Функция локтевого сустава нарушена, предплечье пронировано. При пальпации определяется легкая припухлость по передней и наружной поверхностям локтевого сустава, активное и пассивное сгибание невозможно из-за сильной боли. Устранение подвывиха - тракция предплечья по оси, супинация, надавливание на головку лучевой кости и сгибание в локтевом суставе.
Вправление головки лучевой кости можно производить
	без анестезии. После манипуляции руку на 2-3 дня подвешивают на косынке.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ  ВОП
Раннее выявление врожденных заболеваний опорно-двигательной системы у новорожденных и детей первого года жизни. (врожденной косолапости, мышечной кривошеи, врожденной патологии тазобедренного сустава).
Направление ребенка с выявленной патологией опорно-двигательной системы на консультацию к специалисту и последующее лечение его в соответствии с полученными рекомендациями.
Дети с приобретенными деформациями скелета (статическими, посттравматическими, паралитическими, вследствие перенесенных воспалительных заболеваний костей и суставов, остеохондропатий и пр.) регулярно наблюдаются ВОП совместно со специалистом.
Выявление среди взрослого населения и лечение больных с артрозом, остеохондрозом, заболеваниями стоп.
Диспансерное наблюдение детей до 14 лет
Врожденные нарушения развития опорно-двигательной системы (несовершенный хондрогенез и остеогенез, артрогрипоз, недоразвития и дефекты конечностей, фиброзная остеодисплазия, врожденный вывих и подвывих бедра, косолапость и пр.).
Сколиоз и нарушение осанки.
Последствия полиомиелита при необходимости ортопедического лечения.
Детский церебральный паралич при необходимости ортопедического лечения.
Последствия травм (укорочение конечности, деформации инарушения функции суставов, повреждения сухожилий и пр.).
Воспалительные заболевания костно-суставной системы (суставный туберкулез, остеомиелит, ревматоидный полиартрит) и ихпоследствия — контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении, ложные суставы, патологические вывихи, укорочение конечностей и пр.
Ампутационные культи конечностей.
Остеохондропатии.
Костные опухоли.
Деформации стоп (плоско-вальгусные, приведенные и др.).
ВОП направляет на диспансерный учет к специалисту взрослых больных с заболеваниями опорно-двигательной системы
Последствия травм: неправильно сращенный перелом с нарушением функции конечности, ложный сустав, посттравматические контрактуры, посттравматический спондилит Кюммеля, повреждение сухожилий и периферических нервов кисти, ампутационные культи конечностей.
Деформации, контрактуры, анкилозы в функционально невыгодном положении, патологические вывихи после воспалительных заболеваний костей и суставов (остеомиелит, туберкулез суставов, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит).
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника с нарушением функции.
Фиброзная остеодистрофия.
Врожденные нарушения развития опорно-двигательной систем, несовершенный хондрогенез, несовершенный остеогенез, артрогрипоз, врожденный вывих бедра и др.
Последствия полиомиелита и спастические параличи.
Ортопедические заболевания стоп лиц старшего возраста
Плоскостопие (продольное и поперечное)
Плосковальгусная деформация стопы
Отклонение первого пальца кнаружи (hallux valgus)
Молоткообразные пальцы
Мозоли
Подошвенный фасциит
Мозоли развиваются в результате избыточного давления под стопой. Внутри мозоля находится конусообразный корень. Конец этого корня может давить на нервное окончание, причиняя боль. Мозоли – весьма частое явление, обычно они образуются на подошвенной поверхности стопы, на боковой поверхности большого пальца, верхней и боковых частях, а также на кончиках пальцев. Осложнения, возникающие при мозолях, включают бурсит, т.е. воспаление слизистой сумки сустава, а также образование кожных язв.
Мозоли могут воспаляться от постоянного трения и давления обуви. Частыми причинами возникновения мозолей служат узкая, тесная неудобная обувь, или слишком просторная обувь, в которой нога свободно смещается вперед, а также туфли на высоком каблуке, тесные чулки и носки.
Лечение
Применяются ортопедические стельки или супинаторы. Они равномерно распределяют вес по поверхности стопы.
Женщины должны придерживаться правила носить туфли на рациональном каблуке.
Простые пути предотвращения и лечения мозолей.
Носить правильно подобранную обувь с достаточно просторным носком, избегать как слишком тесных, так и слишком просторных туфель.
Необходимо использовать ортопедические супинаторы, сделанные из материала, поглощающего удары.
Наиболее частая причина болей  в своде стопы - подошвенный фасциит, обусловленный растяжением фасции, которое вызывается излишней пронацией стопы.Воспаление, вызванное растяжением фасции в области пятки, приводит к боли, как в области самой пятки, так и в своде стопы. Боль особенно ощутима утром, когда человек встает с постели после продолжительного отдыха.Ключ к лечению подошвенного фасциита - выяснение причины чрезмерного растяжения фасции. Если причиной является излишняя пронация при плоскостопии, ортопедическая обувь с укрепленной пяткой и супинатором для поддержки продольного свода стопы поможет сократить пронацию и позволит повреждению зажить. Упражнения на растяжение, ношение обуви с мягким подпяточником и подъемом пятки с помощью стелек или носков для пятки, дающих дополнительный комфорт ноге, уменьшающих удары и напряжение


title: Скачать презентацию или конспект Мусульманское право

extracted_text:
Мусульманское право
Арабский халифат
Христианские государства в Европе;
Юго-Восточная Азия – буддизм;
Арабский халифат – ислам.

Роль религии
Арабы – кочевой народ;
Торгово-караванные связи между Индией и Сирией, североафриканскими и европейскими странами;
Безопасность торговых маршрутов.

Пророк Мухаммед – 570 г.;
Начал пророческую миссию в возрасте 40 лет;
Переселение в Медину – начало мусульманского летоисчисления;
630 год – возвращение в Мекку.

Покорность воле Бога;
Веротерпимость к другим конфессиям;
«Мухаммед — посланник Божий, которого Бог послал с наставлением на правый путь и с истинной верой» (изречение чеканилось на монетах).

Ислам
Абу Бакр, Омар, Осман, Али (праведные халифы);
Халиф Омар присоединил Дамаск, Сирию, Палестину, Финикию, Египет, Месопотамию, Персию;
Следующее столетие: Северная Африка и Испания.

Омейяды правили из Дамаска;
Аббасиды перенесли столицу в Багдад (500 лет).

Омейяды, Аббасиды
Арабская держава
Аббасиды (Багдад)
Фатимиды (Каир)
Омейяды (Испания)
Самый известный (Гарун-аль-Рашид);
Просвещенное самодержавие;
Распространение новой веры;
Обязанности: мудрый, справедливый и милостивый правитель.

Аббасиды
Греко-римское наследие облегчило становление арабо-мусульманской культуры, которое продолжило работу, начатую греко-латинским миром.
Арабо-мусульманский мир в ходе усвоения и переработки античного наследия выдвинул таких деятелей и мыслителей, как:
Фараби, Ибн Сина;
Ибн Халдун, Ибн Рушд.
попытался перейти от повествовательной истории к прагматической (утилитарной научной) с целью установить и описать законы всемирной (в данном случае в рамках Арабского халифата и его окружения) социальной истории. Рассматривал историю как «новую науку», а основной областью исторических перемен считал не изменения политических форм, как в свое время древние греки, а условия хозяйственной жизни, которые оказывают сильное влияние на переход от сельской и кочевой жизни к городскому быту и нравам
Ибн Халдун
Теократическая держава;
Муджахиры и ансары;
Абу Бакр – первый праведный халиф;
Омар – эмир правоверных, летоисчисление от хиджры;
Осман: канонизация Корана;
Коран – руководство при отправлении правосудия!!!;

Государственное устройство
Течения
Ислам
Сунниты
Хариджиты
Шииты
Главные мазхабы (мусульманско-правовые школы
Ислам
Абу Ханифа
Аш-Шафии
Малик ибн Анас
Ахмад бин Ханбаль
При мечетях появлялись богословские факультеты;
При мечетях также появлялись воскресные школы;
«Стремление к знанию — обязан- ность каждого мусульманина и мусульманки»

Мусульманское право
Социально-нормативный свод самых различных по происхождению и характеру, но основанных на религиозных заповедях правил поведения.
Такие правила включают в нерасчлененном виде собственно религиозные нормы-требования, сосуществующие или совмещаемые с правилами нравственными, юридическими, этическими и даже эстетическими.
«Богооткровенное право»
Мусульманское право нередко обозначают словом шариат (от араб, «шариа» — правильный путь), смысл которого передается выражением «то, что открыто Богом». Для законоведов особое значение приобрели Коран и Сунна.
от слова «читать»;
Коран делится на 114 глав (или сур по-арабски), состоящих из строф (аятов) общим числом 6219;
Правовое значение имеют примерно 500;
80 положений собственно юридического характера

Коран
«Прецеденты» («предания о словах и поступках Пророка» (хадисы));
Древние обычаи Медины;
Собственное чувство справедливости (рай).
Способы формулирования правил
собрание слов и поступков (деяний) Мухаммеда;
правоверные мусульмане, придерживающиеся Сунны, получили название «люди Сунны», сунниты;
Со временем свод преданий (хадисов) был канонизирован и собран в шести сборниках, приспособленных к судебной практике и потребностям законоведения (IX в.).
Сунна
Исповедание;
Пост в месяц Рамадан;
Пятикратная молитва;
Милостыня;
Хадж (паломничество).
5 столпов веры
Общее согласие мусульманской общины (умма), а затем как «общее согласие законоведов» из числа имамов, муфтиев и муджтахидов.
Этот источник освящен авторитетом Мухаммеда, который однажды сказал: «Если вы сами не знаете, спросите тех, кто знает».
К этому роду источников права примыкает фетва (решения и мнения отдельных муфтиев по правовым вопросам).
Иджма
решение юридических дел по аналогии
Кыяс
Адаты — родовые и племенные обычаи, в том числе правового назначения;
Обычное право арабов (урф) официально не включается в число источников права;
Аль канун — закон, фирман — указ и распоряжение халифа.

Обычаи и законы
Обязательные;
Рекомендуемые;
Дозволенные;
Предосудительные (но не влекущие за собой применение наказания);
Запрещенные и подлежащие наказанию.
Мусульманин должен соблюдать требования шариата повсюду, даже за пределами своей страны.
5 разновидностей поведения
В мусульманском богословии большое место всегда отводилось фикху (законоведению), имеющему до некоторой степени и практическое значение. Основы, или корни (усуль), фикха были определе- ны учеными, авторитет которых основывается исключительно на их обширных законоведческих познаниях. В исламе не было единоличного непогрешимого главы церкви или общеобязательных постановлений вселенских соборов.
Хадисы, хотя и служат обязательной основой для вынесения решения судом, тем не менее могут быть изменены в своем действии, если вступят в противоречие с интересами общего блага (принцип истислах)
Наконец, в случае необходимости судья обращается к другому принципу — согласному мнению ученых мужей Медины по данному вопросу.
Этот принцип весьма напоминает одну из традиций римской юриспруденции, называемую «консенсус докторум».
Индивидуальное толкование на основе велений совести (рай), что также напоминает римское «опинио пруденциум» с оговоркой, что оно допустимо в той мере, в какой не противоречит общему благу
Малик ибн Анас

Три принципа в качестве основополагающих начал: рай (личное мнение, основанное на здравом смысле), кыяс (суждение по аналогии), а также исправление и корректирование этих начал по методу истихсана, роль которого аналогична истихлаху (требование соблюдения интересов общего блага) в школе Малика. Метод используется по следующей схеме: «В данном тексте кыяс (аналогия) в таком-то варианте указывает то-то, но в силу таких-то обстоятельств я считаю предпочтительным (ахсан) такой-то образ действий»
Абу Ханифа
Источником может быть только священное предание. Он был против всяческих нововведений и нашел поддержку в движении такой же консервативной ориентации.
Ахмад бин Ханбаль
рекомендовал иджму, сведенную к мнению всех ученых мужей (но не всех времен). Именно с помощью иджмы стала возможной окончательная редакция Корана и шести сборников Сунны. Шафия отрицал значение личного усмотрения судьи и ограничивал использование кияса.
Имам Аш-Шафии
Генная инженерия имеет свои плюсы и минусы. Поэтому ее дозволенность будет зависеть от того, как она применяется. Если генная инженерия применяется для лечения недугов, болезней или используется на благо человека, не причиняя вреда, то это разрешается. Генномодифицированные продукты питания будут являться халяльными и разрешенными к употреблению при условии, что в них отсутствуют харамные ингредиенты. Клонирование разрешено в отношении растений и животных, за исключением человека. Клонирование человека создало бы чрезвычайно сложные и трудноразрешимые социальные и моральные проблемы. Поэтому клонирование человека не может быть разрешено.
Генная  инженерия
в шариате (фикхе) правовая позиция или решение по какому-либо общественному, политическому или правовому вопросу, выносимое муджтахидом, улемом, муфтием, факихом или алимом (или уполномоченным государственным органом из улемов), основываемое на принципах толкования шариата (фикха) и на прецедентах мусульманской юридической практики, исходя из иджмы как одного из корней фикха
Фетва


title: Скачать презентацию или конспект Анализ компании “Икеа”

extracted_text:
Анализ компании “Икеа”

Общая характеристика компании
История ИКЕА началась в 1943 году в шведской деревушке Агуннарюд, когда Ингвару Кампраду, основателю ИКЕА, было всего 17 лет. С тех пор, Группа компаний ИКЕА превратилась во всемирный бренд розничных продаж, со 131 000 сотрудников в 41 стране и ежегодным оборотом продаж в 24,7 млрд. евро.
Тип организационной структуры компании (по Минцбергу)-линейный(	управление построено по принципу горизонтальной координации с минимальным количеством вертикальных подразделений). Руководство личным примером - вот стиль ИКЕА.
Стиль управления компанией –демократический.

Анализ финансовых показателей

В течение года компании удалось обеспечить дальнейший рост. Общий объем продаж вырос на 6,9 %, показатели действующих магазинов увеличились на 2,7 %. Практически во всех странах выросла доля компании на рынке. Несмотря на повышение стоимости некоторых материалов, используемых в качестве сырья, нам удалось снизить стоимость товаров на 2,6 %, при этом улучшив их качество.
Почти на всех рынках продажи росли, а в России, Китае и Польше - особенно активно.Совокупный доход в 2011финансовом году составил 25,2 миллиарда евро.3 % от объема продаж выплачиваются Группой компаний ИКЕА в качестве франшизы правообладателю концепции ИКЕА: Inter IKEA Systems B. V.
В результате роста закупочных цен и планомерного снижения розничных цен валовая прибыль снизилась до 44,2 %. Операционные расходы, включая разовые расходы, удалось немного сократить. Консолидированный результат от финансовых операций увеличился в связи понижением процентных ставок по займам. Чистая прибыль выросла на 10,3 % и составила 2,97 миллиарда евро. Общий объем денежных средств и финансовых вложений немного уменьшился, до 16,8 млрд. Евро.Собственный капитал на 31 августа 2011 года составил 25,4 млрд евро.
Прибыль магазина за 2011 г составил 2966 млн. евро, по сравнению с 2010 г наблюдается прирост на 278 млн. евро.

Выявление проблемных зон  во внутренней организации деятельности компаниии и системе управления персоналом
“Традиции, ценности и приоритеты создают особое чувство - вовлеченности в общее дело. В ИКЕА каждый сотрудник становится членом сплоченной команды. В ИКЕА нет барьеров между руководителями и рядовыми сотрудниками. В «Икеа» сотрудники говорят о себе «мы”-так утверждает Ингвар Кампрад.
Но на деле,в компании не сильно дорожат сотрудниками.И руководители не очень стремятся к общению.”Если не справляешься-уходи”.Тем более,что очень многие сотрудники поработав в других компаниях возвращаются обратно.

Разработка организационной структуры
Swot-analysis.
Стратегия развития компании
Стратегия Duplication, которой пользуется компания ИКЕА, обеспечивает наилучшие результаты роста, так как компания повторяет свою бизнес - модель на новых географических рынках и легко адаптирует свой опыт в разработке продукции и в подходах к вопросам производства и маркетинга.
Стратегические цели:
Сокращение плана открытия новых магазинов в следующем году;
Сокращение издержек компании за счёт косвенных трат (например: на персонал, рекламу, маркетинг);
Во  главу угла ставится эффективность. Меньшими ресурсами – лучший результат. Деятельность любого подразделения и сотрудника будет оцениваться по параметру «эффективность»;
Увеличение процента восстанавливаемых товаров (товаров, поврежденных при транспортировке; товаров в поврежденных упаковках и т.д.);
Пересмотр нормативов операционных издержек. Каждому сотруднику необходимо еще более бережно относиться к товарам для продажи, оборудованию, экономно расходовать канцелярские товары, расходные материалы и электроэнергию;
Увеличение доли товаров российского производства для сокращения расходов на таможенные пошлины и т.д. (по существу, развитие российской мебельной промышленности);
Перечень товаров к отгрузке для каждого региона и магазина формируется индивидуально на основе исследований покупательских предпочтений. Регулярно проводится мониторинг цен во всех регионах присутствия магазинов ИКЕА и сравниваются цены с ценами конкурентов федерального и местного значения. Таким образом, политика ценообразования в компании абсолютно соответствует рынку конкретного региона;
Для стимулирования спроса, каждый конкретный магазин, помимо общих маркетинговых акций и планов распродаж, индивидуально под себя, разрабатывает рекламные акции для сбыта складских излишков.

Конкурентоспособность
Главными конкурентами являются мебельные компании ШАТУРА и СТОЛПЛИТ
Сильной стороной деятельности компании является большой опыт работы на рынке и отлаженная сбытовая сеть.
Известность бренда и фирменный стиль выделяет компанию и увеличивает вероятность покупки товаров именно в ИКЕА.
Наличие развитой управленческой информационной системы и нескольких постоянно обновляемых сайтов, позволяет компании позиционировать все товары в сети Интернет.
Наибольшая угроза работе компании – это возможность появления на рынке конкурентов с большими ресурсами (материальными и административными), а также отсутствие магазинов вблизи станций метро.
Возможность дальнейшего успешного развития обусловлена расширением сбытовой сети (выход на новые региональные рынки), благоприятной ситуацией на рынке и его постоянное развитие.
Планы на будущее
Увеличение выручки и прибыли компании;
Развитие сети;
Увеличение количества посетителей за счет посетителей торгового центра МЕГА;
Регулярный мониторинг;
Эффективность рекламных акций;
Обеспечение компании квалифицированным персоналом;
Обеспечение привлекательности компании как работодателя

Работу выполнил:студент группыД-4-220Минаков.C.В


title: Скачать презентацию или конспект Собор Святой Софии в Киеве

extracted_text:
Собор Святой Софии в Киеве
Подготовила
Ученица 10 класса
Ханакова Даша

Собо́р Свято́й Софи́и (Софи́йский собо́р) — храм, построенный в XI веке в центре Киева по приказу Ярослава Мудрого. На рубеже XVII-XVIII веков был внешне перестроен в стиле украинского барокко. Внутри собора сохранились некоторые оригинальные фрески и мозаики, в том числе знаменитая мозаика Богоматерь Оранта.
Строительство Софийского Собора в Киеве
Вокруг Софийского собора - центрального сооружения Ярославова города - стояли каменные храмы, боярские дворцы, жилища горожан, а двор митрополии был огражден стеной. До наших дней из XI века сохранились только Софийский собор и руины Золотых ворот - парадного въезда в древний Киев.

Собор Святой Софии, премудрости Божьей, митрополия" была заложена Ярославом Мудрым в 1017 или 1037 г. (дата основания собора уже много лет является предметом острых споров исследователей). Считают, что 40 мастеров и 80 их помощников могли завершить строительство за 2-2,5 года. Размеры Софийского собора в Киеве (54,6 на 41,7 метра) и его несравненная красота вызывали восхищение и у митрополита Иллариона (XI). С XIX в. Софийский собор в Киеве стал объектом научных исследований.

Собор Святой Софии был посвящен главному храму греческой церкви Константинопольского собора — Богоматери-Оранте, олицетворявшей Софию (от греческого слова "софия" – "премудрость"). Ей особо поклонялись жители древнего Киева, как защитнице своего города ("Нерушимой стене"). Строя храм, одноименный Константинопольскому, Ярослав стремился к утверждению равенства русской церкви с греческой.
В зените центрального купола Святой Софии Киевской, в медальоне,— огромное поясное изображение Христа-Вседержителя. Вокруг медальона  расположены четыре архангела.
Ниже, на сферических парусах, поддерживающих центральный купол собора,— четыре евангелиста . На подпружных арках уцелело пятнадцать мозаичных медальонов с изображениями се-вастийских мучеников. На двух столбах восточной арки размещена мозаичная сцена "Благовещение": слева — архангел Гавриил, справа — дева Мария.
Главный алтарь Софии Киевской
Над аркой алтаря размещена композиция "Деисус" - три медальона с погрудными изображениями Христа, Богоматери и Иоанна Крестителя.

Фрески в башнях Софийского собора — интереснейший источник сведений о жизни княжеского двора, о различных сторонах тогдашнего быта. Они являются единственным сохранившимся собранием бытовой монументальной живописи времен Древнерусского государства Киевская Русь.
Мозаики и фрески собора Святой Софии Киевской — выдающийся памятник средневекового монументального искусства. Наряду с прославленными ансамблями Равенны, Венеции, Монреале, Дафни, Палермо, древнего Константинополя они занимают видное место в сокровищнице мировой культуры.

За свою уникальность Собор Святой Софии внесен в список мировых ценностей ЮНЕСКО.

Спасибо за внимание!!!


title: Скачать презентацию или конспект Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

extracted_text:
ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет»МинсоцразвитияКафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДОЗав.Кафедрой Заслуженный врач РФ.,д.м.н.,профессор С.Д.Арутюнов
Ординатор 1-го года  А.А. Тоноян
Руководитель : к.м.н.,
 ассистент А.Г.Степанов

Хирургические методы лечения
заболеваний пародонта
          Москва 2011 год
Пародонт - сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле.
Пародонт состоит из: десны, периодонта, цемента и альвеолярных отростков.
Пародонтит - воспалительное заболевание тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением нормальной структуры альвеолярного отростка челюсти.

ЭтиологияСреди причин развития пародонтита  выделяют   ОБЩИЕ                    МЕСТНЫЕ
Сахарный диабет;
Иммунодефициты;
Заболевания крови;

травмирующие аномалии прикуса;
 высокое прикрепление тяжей и уздечек слизистой полости рта;
скученность и аномалии положения зубов;
Гипертонус жевательной мускулатуры.
Основной способ радикального лечения пародонтита является хирургическое лечение с целью устранения патологического зубодесневого кармана.
 Особое значение хирургическое лечение приобретает как метод ликвидации хронического одонтогенного очага инфекции и сенсибилизации организма.
Разработка оперативных методик основывается на трех вмешательствах на тканях пародонта:
Кюретаж;
Гингивэктомия;
Лоскутные операции.
Классификация хирургических методов лечения заболеваний пародонта (по А. П. Безруковой (1999)
Гuнгивальная хирургия
Кюретаж;
Гингивэктомия;
Лоскутные операции, корригирующие край десны;
Гингивопластика ;
2. Лоскутные операции.
3. Операции вторичного приживления.
4. Мукогингивальная хирургия
  Френулотомия и френулэктомия – рассечение и
   иссечение уздечек, с устранением тяжей;
• Вестибулопластика;

Показания
При пародонтите легкой степени тяжести показан кюретаж карманов.

При средней и тяжелой степени - лоскутные операции и их модификации.

При локализованных поражениях в пародонте, обусловленных анатомо-морфологическими особенностями зубочелюстной системы, показано иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление преддверия полости рта.
Противопоказания
Общие:

заболевания крови (гемофилия),
активная форма туберкулеза,
онкологическая патология в терминальной стадии;
Относительные:
острые инфекционные заболевания (грипп, ангина),
несоблюдение правил индивидуальной гигиены;
патология прикуса,
наличие неустраненной травматической окклюзии;
деструкция костной ткани более чем на 2/3 – 3/4 длины корня при подвижности зубов III-IV степени.

                  Кюретаж закрытый
-удаление патологических грануляций и обработка поверхности корня зуба без образования слизисто-надкостничного лоскута.
 Показания:
 Проводят в области одиночных зубодесневых карманов
 с толстыми стенками и широким входом.
• пародонтит при глубине пародонтальных карманов до
  4 мм.
• Плотная десна.

      Открытый кюретаж
(Метод предложен Т.И.Лемецкой и соавт.в 1982г.)

 Показания:
• глубина пародонтального кармана до 5 мм;
• значительное разрастание грануляций и в этой связи деформация межзубных сосочков, неплотное прилегание к зубу.

                             Этапы операции
Антисептическая обработка полости рта,
 Анестезия
 Проведение  разреза по вершинам межзубных сосочков;

4.  Удаление  зубных отложений с группы зубов, с последующей деэпителизацией и формированием десневого края.

5. Антисептическая обработка раневой поверхности;
6. Наложение  швов;
7. Наложение защитной пародонтальной повязки (Voco Pack)

Состояние на 15-е сутки после операции.
                  Гингивэктомия
 Показания:
• пародонтальные и костные карманы глубиной более 3-4 мм,
• неравномерная резорбция альвеолярного отростка по вертикальному типу при сохранении более половины высоты альвеолярного отростка.
                Этапы операции:
Замер глубины пародонтального кармана специальным пинцетом-маркером  и нанесение линии кровоточащих точек
Проведение разреза с помощью скальпеля или пародонтологического ножа;

3. Удаление иссеченной десны кюретой;
4. Наложение пародонтальной повязки Voco Pack
    на раневую поверхность;

Состояние десны на 14-е сутки после операции
Лоскутные операции
Показания:

  Пародонтит средней и тяжелой степени
   с пародонтальными карманами 5-8 мм,
   резорбция костной ткани на 2\3 длины
   корня;
•  При использовании трансплантатов – в
   случае резорбции костной ткани на 2/3
   длины корня.

Этапы операции
1. Анестезия . 2 вертикальных разреза от переходной складки до края десны;
2. Два горизонтальных разреза со щечной и язычной сторон, отступив на 2-2,5 мм от края десны;
3. Удаление отсеченной полоски десны;
4. Отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута;

5.Удаление поддесневых назубных минерализованных отложений, освежение цемента корня, удаление грануляций;
6.Деэпителизация (удаление тяжей эпителия) мобилизованного слизисто-надкостничного лоскута;
7.Обработка раневой поверхности антисептиками (растворы перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина и др. );
8.Укладывание лоскута на место, фиксация его в каждом межзубном промежутке и в боковых участках;

30-е сутки после операции.
Вмешательства на мягких тканях преддверия полости рта
   Это вмешательства, направленные на устранение мукогингивальных проблем, которые возникают вследствие нарушения формирования преддверия полости рта.

     Задача: создание достаточной ширины зоны прикрепленной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, а также устранения натяжения десневого края под действием мышц языка, губ, щек, уздечек.
        Y-образная френулопластика
  Этапы операции
1.Инфильтрационная анестезия. Иссечение уздечки(скальпелем или десневыми ножницами).
2. Прилегающую к разрезу слизистую оболочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые ткани вдоль надкостницы в апикальном направлении.

2

3.Фиксация кетгутом  мобилизованной слизистой оболочки в глубине сформированного преддверия к надкостнице узловым швом.
4. Рана ушита  наглухо.

Методика вестибулопластики

Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц.

 Показания:
 Предупреждение рецессии десны либо же прекращение их прогрессирования.
 Это вмешательство проводят и в качестве первого этапа перед лоскутными операциями,
если дно карманов располагается ниже
переходной складки.

    Вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру
Этапы операции:

  1. Инфильтрационная анестезия,разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти(скальпелем), отступив от сли-зисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм в области премоляров и моляров.
   2.Отслаивание ножницами слизистого лоскута от
       линии разреза к челюсти.
  3. Удаление оставшихся мышечных и фиброзных волокон с раневых
      поверхностей надкостницы и слизистого лоскута.

4.Фиксация лоскута к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия.

Состояние на 14-е сутки
 после операции.
Метод устранения рецессии десны

На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру (1985г.)с прогнозом лечения.
Классификация рецессии десны по Миллеру:
I класс.
Рецессия в пределах свободной десны.
Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.
Подкласс А: узкая.
Подкласс В: широкая.
Прогноз: возможно закрытие на 100 %

Подкласс А

Подкласс B

II класс.
Рецессия в пределах прикрепленной (кератинизированной) десны.
 Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.
 Подкласс А: узкая.
 Подкласс В: широкая.
Прогноз: возможно закрытие на 100 %.

Подкласс А

Подкласс B

III класс.
Рецессия III класса сочетается с поражением седних зубов.
Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б).
Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 % .

Подкласс А
Подкласс В
IV класс:
Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная.
Подкласс А: у ограниченного количества зубов.
Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря.
Прогноз: закрытие корня невозможно.

Подкласс А
Подкласс В
Коронарно смещенный лоскут
                        (1976г)

Показания:
 Закрытие оголенных корней с целью устранения
  косметического дефекта, по возможности —
  формирование пришеечного контура десны.

             Необходимым условием проведения этой
             операции является наличие зоны
             прикрепленной десны шириной не менее 5мм.

 С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии.

Этапы операции:
1.Анестезия., два параллельных вертикальных разреза, для их
   объединения — фестончатый околобороздковый скошенный
   разрез.
2.Отслаивание лоскута  и мобилизация.
3.Механиеская обработка обнаженных поверхностей корней.
4.Смещение лоскута  выше на 1 мм эмалево-цементной границы
   фиксация швами.

Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции.

Методика латерально смещенного
лоскута

Предназначена для закрытия одиночных узких рецессии, преимущественно средней ширины.

Этапы операции:
1.Анестезия,проводят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссекая краевой эпителий и соединительную ткань (лоскут  должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа)
2.Проводят фестончатый параваскулярный скошенный разрез.
3. Обнаженную корневую поверхность обрабатывают механически  и химически модифицируют.
4. Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют.

5. Мобилизация лоскута, перемещение, укладывание на обнаженную поверхность корня, перекрывая край коронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксация швами(5-0 или 6-0).
6.Наложение швов  на 14-е сутки.

Через 6 мес.после операции.
Хирургическое лечение позволяет добиться существенного улучшения структурного и функционального состояния тканей пародонта.

Особенно важно правильно определить наиболее рациональный вид или комбинацию нескольких видов оперативного вмешательства в зависимости от показаний.

Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Роды

extracted_text:
Роды.
Роды - это сложный физиологический процесс, при котором происходит «изгнание» плода, околоплодных вод и последа из матки через естественные родовые пути.
Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Такие роды считаются своевременными или «срочными».
Роды, которые возникли до 37 недель беременности, являются преждевременными, после 42 недель беременность считается переношенной.
На развитие родовой деятельности влияют:
быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности
параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки
повышение чувствительности нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим БАВ тономоторного действия
образование в коре головного мозга «родовой доминанты»
наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности
Нервно-рефлекторные факторы
увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов:
повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия
устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона
Гормональные факторы
повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови
усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их
повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия
Нейрогуморальные факторы
определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности:
максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка)
Биоэнергетические факторы
предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению)
функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина)
Метаболические и трофические  факторы
максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте
полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки
прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона
максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности
нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию
рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки
Механические факторы
Прелиминарный период (период предвестников родов).
Перечисленные выше изменения, вследствие которых организм женщины готовится к родам, наступают не сразу, а проявляются в течение последних 2 недель беременности.
Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон.
В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».
Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.
Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.
Уменьшается количество околоплодных вод.
Изменяется двигательная активность плода.
Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).
В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.
Признаки готовности к родам
Определение зрелости шейки матки.

«Незрелая» шейка матки — размягчена только по периферии. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Шейка отклонена кзади от проводной оси таза. Предлежащая часть через своды пальпируется плохо.
«Созревающая» шейка матки размягчена не полностью. Влагалищная часть слегка укорочена. У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, у повторнородящих канал проходим для одного пальца до внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Шейка отклонена от проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза.
Не полностью «созревшая» шейка матки размягчена почти вся, лишь в области внутреннего зева еще определяется плотноватый участок; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Влагалищная часть укорочена и истончена до 1 см и располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев — на уровне верхнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей.
«Зрелая» шейка матки — полностью размягчена, укорочена или резко укорочена. Шеечный канал свободно пропускает один и более пальцев и плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Предлежащая часть хорошо пальпируется через своды. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4—5 мм). Влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей.
Наружная гистерография основана на использовании датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Метод показывает частоту схваток и их продолжительность, а при многоканальном отведении — регистрирует сокращения различных отделов матки. Обычно применяется кардиотокография, когда один датчик фиксирует частоту сердцебиения плода, а другой (другие) сокращения матки.
II. Оценка тонуса сократительной способности матки.
III. Определение чувствительности матки к окситоцину (окситоциновый тест).
В течение 15 мин женщина должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя.
Непосредственно перед проведением теста готовится раствор окситоцина. Для проведения теста необходимо 0,03-0,05 ЕД окситоцина. Чтобы получить такую дозу берут 0,2 мл окситоцина, что составляет 1 ЕД (в 1 мл содержится 5 ЕД). Разводят 1 ЕД в 100 мл физиологического раствора. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирается 5 мл такого раствора и вводится толчкообразно по 1 мл одномоментно с интервалом в 1 мин между каждым введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения).Тест считается положительным, если индуцированное окситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения пробы, т. е. в результате введения 3 мл раствора (0,03 ЕД).
Положительный тест говорит о том, что у женщины роды спонтанно наступят в течение 1-2 суток.
IV. Цитологическое исследование влагалищных мазков.
При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам.
1- й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов.
2- й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4-7 дней).
3- й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3-4 дня).
4- й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра).
V. Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки
При сроке 32-36 недель слизи в шеечном канале мало — 0,1-0,15 мг («сухая шейка») — и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника».
При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).
VI. Изменения со стороны плаценты.
Нулевая степень зрелости в норме наблюдается до 30 недель беременности. Мембрана плаценты прямая и гладкая, структура однородная.
Первая степень зрелости – 27-36 недель. Хориальная мембрана слегка волнистая, в структуре появляются отдельные эхогенные включения.
Вторая степень зрелости – 34-39 недель. Углубления в мембране увеличились, но не достигают базального слоя, видны множественные линейные эхогенные зоны.
Третья степень зрелости – после 36 недель.Углубления достигли базального слоя, плацента имеет дольчатую структуру. В структуре большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны.
VII. Маммарный тест.
При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.
Средняя продолжительность нормальных родов
у первородящих равна 9-12 часов,
у повторнородящих — 7-8 часов.Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа,
у повторнородящих — 2 часа.
Быстрые роды соответственно 4-6 часов и 2-4 часа.Длительность родов по периодам:I период: 8-11 часов у первородящей;
6-7 часов у повторнородящей;II период: первородящие — 45-60 мин; повторнородящие — 20-30 мин; III период: 5-15 мин, максимум 30 мин.
Периоды родов:
первый период (раскрытия)
второй (изгнания)
третий (последовый)
Период раскрытия
Началом родов считается появление регулярной родовой деятельности (родовых схваток). Начавшиеся схватки ведут к раскрытию шейки матки. Также характерна ретракция мышечных волокон (смещение мышечных волокон относительно друг друга).

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно.

Шейка матки должна открыться от 2-3 см в начале родовой деятельности до 10-12 см (в зависимости от размеров таза) или так называемого полного открытия. Полное открытие шейки матки (когда шейка не определяется при влагалищном исследовании) есть граница между первым и вторым периодами родов.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см.
Функции плодного пузыря
Во-первых, плодный пузырь защищает малыша от инфекции. Считается, что риск инфицирования плода резко повышается, если после вскрытия плодного пузыря прошло более 10 часов. С момента отхождения первых околоплодных вод начинается отсчет «безводного периода», хотя изливаются не все воды сразу, а только те, которые находятся перед предлежащей частью плода.
Во-вторых, нормальный плодный пузырь способствует открытию шейки матки, надавливая на нее своим нижним полюсом.
В-третьих, околоплодные воды служат «прослойкой» между плодом и стенками матки, таким образом они защищают плод от давления матки при схватках. Но после вскрытия плодного пузыря малыш не остается совсем без этой защиты, так как не все воды изливаются сразу, они вытекают постепенно на протяжении всего родового акта, последняя порция вод выходит после рождения ребенка.

Преждевременное излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности. От начала родовой деятельности до открытия шейки матки излитие околоплодных вод называют ранним.
Желательно, чтобы безводный период был не более 10 часов. При безводном периоде более 12 часов ставят диагноз «длительный безводный период» и матери назначается антибактериальная терапия.

Период изгнания
Период с момента полного открытия шейки матки до рождения плода

Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту.
Головка в полости малого таза или на тазовом дне.
Возрастает внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление.
Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.
К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения.
К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.
Плод «совершает» во втором периоде поступательные и вращательные движения (движения плода непроизвольные, за счёт изгоняющих сил матки). Движения называют биомеханизмом родов и различают моменты, разные в зависимости от предлежания, вида и вставления плода.
У предлежащей части различают опознавательные точки, по которым судят о физиологическом или патологическом течении родов. У головки это стреловидный шов (между теменными костями черепа) и малый и большой роднички (место стыка трёх или четырёх костей свода черепа). В случае ягодичного предлежания различают опознавательные точки — межвертельный размер и крестец плода.
Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20-30 мин у повторнородящих.

Родовые изгоняющие силы:
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси.
II момент - внутренний поворот головки вокруг продольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio caputis interna normalis).
III момент - разгибание (extensio s.deflexio) вокруг поперечной или фронтальной оси.
Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой совершается разгибание, называется также точкой вращения или точкой фиксации.
IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni). Прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается переднее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании головки в заднем виде
I момент - сгибание головки, вследствие которого ведущей точкой становится область малого родничка.
II момент - внутренний поворот, после которого ведущей точкой является уже середина черепа (макушка) между большим и малым родничками. При этом головка проходит по размерам таза уже средним косым размером (10 см), что делает роды при заднем виде более затяжными, После поворота головка устанав-ливается затылком кзади, а большим родничком к симфизу.
III момент - дополнительное сгибание головки, при котором областью переднего угла большого родничка головка фиксируется у лонной дуги (первая точка фиксации). Вследствие этого сгибания из вульварного кольца прорезываются теменные бугры и затылочная область.
IV момент - разгибание головки. Последняя затылком упирается в область копчика таза женщины (вторая точка фиксации), и вследствие разгибания происходит ее рождение (лба и лицевой части) средним косым размером (10 см).
V момент - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков совершается, как и при переднем виде.

1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.
3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.
5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании
Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.
6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка.
7-й момент — рождение головки. Прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание.

Последовый период
В III периоде родов происходит:1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).
После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.
Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще.
Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом.
Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.
В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100-300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг).
Считается, что третий период в норме должен закончиться за 30 минут.
С рождением последа роды считают закончившимися и начинается послеродовый период.
Женщина с этого момента называется родильницей.
Ранний послеродовый период - это первые два часа после родов. В этот период родильница находится в родильном блоке под наблюдением дежурного персонала и только затем переводится в послеродовое отделение.

Признаки отделения плаценты
I. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги), матка нередко отклоняется вправо. II. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см (признак Альфельда). III. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. IV. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).
V. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).
VI. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков.

Методы отделения последа
Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами.
Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождениям мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа.
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.


title: Скачать презентацию или конспект Характер и темперамент

extracted_text:
Характер и темперамент
Выполнил
учащийся КемГМА, группы 1501
лечебного факультета
Танчев Святослав
                   План:
1. Актуальность темы .
2. Что же такое темперамент .
2.2 Три основных свойства нервных процессов .
2.3 Павлов Иван Петрович .
2.4 Названия темпераментов .
2.5 Гиппократ.
2.6 Психические особенности индивида.
2.7 Темперамент как врожденный тип психической саморегуляции.
2.8 Экстраверсия и интроверсия .
2.9 Карл Густав Юнг.
2.10 Ригидность и пластичность .
2.11 Виды ригидности .
2.12 Тревожность – особенность   темперамента .
 3 Что же такое характер ?
4 Тесная связь между характером и темпераментом.
5 Чем характер отличается от темперамента .
6  Взаимосвязь характера с другими сторонами личности .
7  Мотивационные и инструментальные черт личности человека.
8  Основные черты личности,входящие в состав  характера человека.
9  Заключение .

             Актуальность
Актуальность исследования заключается в том, что подобно тому, как понятия индивид и личность не тождественны, понятия темперамент и характер так же не тождественны, и это представляет определенный интерес.
К тому же, если черты характера не представлены в системе межличностных отношений, то они оказываются неспособными провести анализ характеристик темперамента индивида. Как собственно в качества характера выступают только те индивидуальные качества, которые в наибольшей степени втянуты в ведущую для данной социальной общности деятельность.
Таким образом, очевидно, что структура личности человека шире структуры индивидуальности. Поэтому в первую следует включать не только черты и общее строение его индивидуальности, наиболее полно выраженные в темпераменте, способностях и т.д., но и проявления личности, зафиксированные в характере, в группах разного уровня развития, в межиндивидных отношениях, опосредствованных ведущей для этой группы деятельностью
   Что же такое темперамент ?
Темперамент (лат. temperamentum — соотношение, смешение частей, соразмерность) — комплекс психодинамических свойств индивида, проявляющийся в особенностях его психической активности — интенсивности, скорости и темпе психических реакций, эмоциональном тонусе жизнедеятельности.
Темперамент  — природно-обусловленная склонность индивида к определенному стилю поведения. В нем проявляются чувствительность индивида к внешним воздействиям, эмоциональность его поведения, импульсивность или сдержанность, общительность или замкнутость, легкость или затрудненность социальной адаптации.
Три основных свойства нервных процессов
Психодинамические особенности поведения человека обусловлены особенностями его высшей нервной деятельности. И. П. Павловым были выявлены три основных свойства нервных процессов — сила, уравновешенность и подвижность. Различные их комбинации образуют четыре типа высшей нервной деятельности, лежащих в основе четырех темпераментов.
       Павлов Иван Петрович
Павлов Иван Петрович (26 сентября 1849 — 27 февраля 1936, )- русский учёный, первый русский нобелевский лауреат, физиолог, создатель учения о высшей нервной деятельности, автор классических трудов по физиологии кровообращения и пищеварения; основатель крупнейшей российской физиологической школы;
Лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года  «за работу по физиологии пищеварения»
  Названия темпераментов
Название темпераментов впервые ввел древнегреческий врач Гиппократ, который связывал виды темпераментов с преобладанием в организме человека различных жидкостей: крови (сангвис) — у сангвиника  , желтой желчи (холэ) — у холерика, слизи (флегмы) — у флегматика и черной желчи (мелайна холэ) — у меланхолика.
              Гиппократ
Гиппократ (Hippocrates) (около 460 до н.э., остров Кос — 377 до н.э.) — древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ, реформатор античной медицины.
 В трудах Гиппократа, ставших основой дальнейшего развития клинической медицины, отражены представление о целостности организма; индивидуальный подход к больному и его лечению; понятие об анамнезе; учения об этиологии, прогнозе, темпераментах.
 С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача. Гиппократу приписывается текст этического кодекса древнегреческих врачей («Клятва Гиппократа»), который стал основой обязательств, принимавшихся впоследствии врачами во многих странах.
Психические особенности индивида
1. Скорость и интенсивность психических процессов, психическую активность, мышечно-моторную экспрессивность.
2. Преимущественную подчиненность повеления внешним впечатлениям — экстраверсия или преимущественная его подчиненность внутреннему миру человека, его чувствам, представлениям — интроверсия.
3. Пластичность, адаптированность к внешним изменяющимся условиям, подвижность стереотипов, их гибкость либо ригидность.
4. Чувствительность, сензитивность, восприимчивость, эмоциональная возбудимость, сила эмоций, их устойчивость. С эмоциональной устойчивостью связаны уровни тревожности и напряженности.
В отдельных видах темперамента происходит «смешение» рассмотренных качеств в индивидуальных пропорциях.
 Темперамент как врожденный тип психической саморегуляции
Рассмотренные выше четыре вида темперамента обычно не бывают представлены в чистом виде. Люди, как правило, обладают смешанными темпераментами, но тот или иной вид темперамента преобладает.
Теоретически разделяя темпераменты на четыре вида, следует различать индивидуальный тип темперамента и соответствующий ему комплекс особенностей высшей нервной деятельности. Так, в пределах слабого типа высшей нервной деятельности различаются несколько разновидностей по уравновешенности и подвижности нервных процессов.
Темперамент, несмотря на его природную обусловленность, можно отнести к свойствам личности, так как в нем объединяются природные и социально приобретенные качества человека.
Экстраверсия и интроверсия
Зарубежные психологи делят темпераментные особенности преимущественно на две группы — экстраверсию и интроверсию.
Эти понятия, введенные швейцарским психологом К. Г. Юнгом, означают преимущественную направленность индивидов на внешний (экстраверт) или внутренний (интроверт) мир (от лат. extra — вне, intro — внутрь и verto — поворот).
Экстраверты отличаются преимущественной обращенностью к внешнему миру, повышенной социальной адаптированностью, они более конформны и суггестивны (подвержены внушению).
Интроверты же наибольшее значение придают явлениям внутреннего мира, они малообщительны, склонны к повышенному самоанализу, испытывают затруднения при вхождении в новую социальную среду, нонконформны и асуггестивны.
Среди качеств темперамента особо выделяются  также ригидность и пластичность.
         Карл Густав Юнг
Карл Густав Юнг (1875-1961) — швейцарский психолог и философ , основатель «аналитической психологии».
Ввел технику «свободных ассоциаций». Развил учение о коллективном бессознательном, в образах которого (так называемых архетипах) видел источник общечеловеческой символики, в том числе мифов и сновидений («Метаморфозы и символы либидо»).
Ввел термины «интраверсия» (погруженность в самого себя) и «экстраверсия» (постоянное стремление к конфликтам с другими людьми).
Центром личности Юнг считал «самость» - стремление к индивидуальности.
Разработал типологию характеров в зависимости от доминирующей функции личности. Цель психотерапии, по Юнгу, — осуществление индивидуации личности.
Оказал влияние на культурологию, сравнительное религиоведение и мифологию.
 Ригидность и пластичность

Ригидность — инертность, консервативность, трудность переключаемости психической деятельности,а качество противоположное ригидности называют пластичностью ,гибкостью, подвижностью, адекватностью .
        Виды ригидности
сенсорная - пролонгирование ощущения после прекращения действия стимула;
моторная - трудность перестройки привычных движений;
эмоциональная - продолжение эмоционального состояния после прекращения эмоционального воздействия;
памяти - пересерверация, навязчивость образов памяти;
мышления - инерция суждений, установок, способов решения задач.

Тревожность – особенность   темперамента
К особенностям темперамента относится и такое психическое явление, как тревожность — напряженность, повышенная эмоциональная возбудимость в ситуациях, интерпретируемых индивидом в качестве угрожающих. Личности с повышенным уровнем тревожности склонны к поведению, неадекватному степени угрозы. Повышенный уровень тревожности вызывает стремление уйти от восприятия угрожающих событий, непроизвольно сужая поле восприятия в стрессогенной ситуации.
Итак, темперамент человека обусловливает динамику его поведения, своеобразие протекания его психических процессов. Темперамент определяет способ видения, переживания человеком событий и их речевой ретрансляции.

    Что же такое характер ?
Характер (от греч. charakter – черта, признак, примета, особенность) - сочетание устойчивых психических особенностей человека, определяющих его поведение в жизненных обстоятельствах и в первую очередь – при взаимодействии с окружающими людьми.
Характер тесно связан с другими сторонами личности человека, в частности, с темпераментом который определяет внешнюю форму выражения характера.
В наибольшей мере на характер влияют социальные условия, в которых сформировалась личность – именно поэтому у людей, сформировавшихся в схожих условиях, многие черты характера совпадают.
В психологии различаются характеры определенные (с одной или несколькими доминирующими чертами) и неопределенные (без таких черт), противоречивые (предполагающие противоречия между осознанием целей деятельности и самой деятельностью) и цельные (без таких противоречий).
Тесная связь между характером и          темпераментом
Во –первых -от темперамента зависят динамические особенности проявления характера. Например, общительность у сангвиника и флегматика будет проявляться по-разному;
Во –вторых -темперамент влияет на развитие отдельных черт характера. Одни свойства темперамента способствуют формированию определенных черт характера, другие противодействуют;
В третьих- в зависимости от типа темперамента ребенка необходимо использовать индивидуальные приемы воздействия на него, чтобы воспитать нужные свойства характера;
В четвёртых - существует и обратная зависимость проявлений темперамента от его характера — благодаря определенным чертам характера человек может сдерживать нежелательные при данных обстоятельствах проявления темперамента.
Итак, в буквальном переводе с греческого, характер означает -чеканка, отпечаток. В психологии под характером понимают совокупность индивидуально-своеобразных психических свойств, которые проявляются у личности в типичных условиях и выражаются в присущих ей способах деятельности в подобных условиях.
Чем характер отличается от темперамента ?
Основные отличия характера от темперамента состоят в следующем:
Во первых -  темперамент человека является врожденным, а характер — приобретенным.
Во-вторых -темперамент определяется биологическими особенностями организма человека, а его характер — социальной средой, в которой человек живет и развивается. В различных социальных условиях у людей формируются разные типы характеров, в то время как о типах темперамента этого сказать нельзя.
В-третьих -темперамент человека определяет только динамические особенности его психики и поведения, в то время как характер — реальное ценностное, моральное и другое содержание его поступков.
В-четвёртых  Типы и свойства темперамента не оцениваются в ценностных терминах, в то время как типы и черты характера поддаются такой оценке. О темпераменте человека нельзя, например, сказать, что он хороший или плохой, в то время как к оценке характера такие определения вполне подходят.
В- пятых -применительно к описанию темперамента человека пользуются термином «свойства», в то время как по отношению к характеру — термином « черты »

Взаимосвязь характера с другими сторонами личности
Характер взаимосвязан с другими сторонами личности, в частности с темпераментом и способностями. Характер, как и темперамент. является достаточно устойчивым и малоизменяемым. Темперамент оказывает воздействие на форму проявления характера, своеобразно окрашивая те или иные его черты
С характером неразрывно связаны и способности. Высокий уровень способностей связан с такими чертами характера, как коллективизм — чувство неразрывной связи с коллективом, желание работать для его блага, вера в свои силы и возможности, соединенная с постоянной неудовлетворенностью своими достижениями, высокой требовательностью к себе, умением критически относиться к своему делу
В общении с людьми характер человека проявляется в манере поведения. в способах реагирования на действия и поступки людей. Манера общения может быть более или менее деликатной, тактичной или бесцеремонной, вежливой или грубой. Характер в отличие от темперамента обусловлен не столько свойствами нервной системы, сколько культурой человека, его воспитанием.
Мотивационные и инструментальные черт личности человека
Мотивационные черты характера - побуждают, направляют деятельность, поддерживают ее, а инструментальные придают ей определенный стиль.
Характер можно отнести к числу инструментальных личностных свойств. От него больше зависит не содержание, а манера выполнения деятельности.
Правда, как было сказано, характер может проявляться и в выборе цели действия. Однако когда цель определена, характер выступает больше в своей инструментальной роли, т.е. как средство достижения поставленной цели.
Основные черты личности,входящие в состав  характера человека.
Во-первых, это те свойства личности, которые определяют поступки человека в выборе целей деятельности (более или менее трудных). Здесь как определенные характерологические черты могут проявиться рациональность, расчетливость или противоположные им качества.
Во-вторых, в структуры характера включены черты, которые относятся к действиям, направленным на достижение поставленных целей: настойчивость, целеустремленность, последовательность и другие, а также альтернативные им (как свидетельство отсутствия характера). В этом плане характер сближается не только с темпераментом, но и с волей человека.
В-третьих, в состав характера входят чисто инструментальные черты, непосредственно связанные с темпераментом: экстраверсия — интроверсия, спокойствие — тревожность, сдержанность — импульсивность. переключаемость — ригидность и др. Своеобразное сочетание всех этих черт характера у одного человека позволяет отнести его к определенному типу.

         Заключение
Темперамент − это природная заданность человека. Но на протяжении своей жизни личность может развивать необходимые ей качества, осознавать гармонию и дисгармонию в себе, находить способы эволюционного роста. Люди с разными свойствами темперамента по-разному видят окружающий мир, приходят в него с разными проблемами и развиваются отличающимися друг от друга путями. Наделяя каждого человека от рождения определенной темпераментальной заданностью, природа вместе с тем позаботилась о том, чтобы все функции человеческого пребывания на Земле были воплощены для гармоничной жизни в обществе. Познавая себя и гибко используя накопленные многовековые знания, человек не будет диссонировать с окружающим миром, сможет максимально реализовать заложенный в нем биологический и социальный потенциал.
    Спасибо за внимание =)