title: Скачать презентацию или конспект Хирургические заболевания прямой кишки

extracted_text:
Хирургические заболевания прямой кишки
Мартынюк А.П.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИПрямая кишка,(rectum), является конечным отделом толстой кишки. Верхняя граница ее соответствует примерно II—III крестцовым позвонкам. Форма прямой кишки находится в зависимости от степени ее наполнения. Различают ампулярную форму, когда ампула хорошо выражена, и цилиндрическую — если ампула не выражена. В прямой кишке выделяют ампулярную часть, (ampulla recti), и анальный канал, (canalis analis). Ампулярная часть кишки наиболее расширена и занимает примерно две трети всей длины ее. Вверху она переходит в сигмовидную кишку, а внизу — в анальный канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием (anus).
     Длина прямой кишки колеблется в пределах 12 -18 см, причем ампулярная часть ее составляет 8 - 10 см, а анальный канал — 4 - 6 см. Верхний отдел прямой кишки частично смещен во фронтальной плоскости и располагается несколько слева от срединной линии, что обусловлено левосторонним положением сигмовидной кишки.Также прямая кишка изогнута в сагиттальной плоскости. Верхний отдел ее образует крестцовую дугу, flexura sacralis, соответствующую изгибу крестца и копчика. Нижний отдел кишки, перегибаясь через вершину копчика, образует промежностную дугу, flexura perinealis, выпуклостью обращенную кпереди. Наиболее выступающая кпереди часть дуги соответствует уровню предстательной железы и удалена от заднепроходного отверстия примерно на 6 - 7 см.
Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной; первая располагается над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки, ampulla recti; вторая часть залегает под тазовой диафрагмой в области промежности и представляет заднепроходный (анальный) канал, canalis analis. Длина тазовой части колеблется в пределах от 10 до 14 см, промежностной - около 4 см.  Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса. У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, excavatio rectovesicalis, соответствующее примерно уровню IV—V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства находится на расстоянии 6 - 8 см от заднепроходного отверстия. С боков прямокишечно-пузырное пространство ограничено одноименными складками брюшины, идущими в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке.У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку прямой кишки и образует прямокишечно-маточное пространство, excavatio rectouterina. С боков это пространство ограничено двумя брюшинными складками, plicae rectouterinae, идущими от боковой и задней стенок матки к боковой стенке ампулы прямой кишки. Наиболее глубокая часть прямокишечно-маточного пространства располагается на расстоянии 5 - 6 см от заднепроходного отверстия и, следовательно, доступна для исследования через влагалище и прямую кишку.
Сагиттальный распил мужского таза. 1 — promontorium; 2 — os sacrum; 3 — peritonaeum; 4 — ureter dexter; 5 — ampulla recti; 6 — excavatio rectovesicalis; 7 — os coccygis; 8 — lig. anococcygeum; 9 — m.. sphincter ani externus; 10 — anus; 11 — prostata; 12 — m. bulbocavernosus; 13 — bulbus penis; 14 — uretra; 15 — corpus cavernosum penis; 16 — lig. suspensorium penis; 17 — vesicula seminalis; 18 — symphysis pubica; 19 — vesica urinaria.
Кровоснабжение прямой кишки.
Кровоснабжение прямой кишки и анальных
 сфинктеров обеспечивается  пятью артериями:
непарной верхней прямокишечной и двумя
парами средних и нижних прямокишечных
артерий. Верхняя прямокишечная артерия
(a. rectalis sup.) является непосредственным
 продолжением нижней брыжеечной артерии.
На уровне SIII верхняя прямокишечная  артерия
 делится дихотомически на правую и левую ветви,
 проходящие по обеим сторонам дистальной части
прямой кишки. Каждый сосуд разделяется на ряд
 мелких артерий, проходящих ниже уровня анорек-
тального кольца приблизительно до уровня заслонок
Морганьи. В среднем пять ветвей верхней прямокишечной артерии достигают этого уровня [Thomson, 1975]. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis med.) непостоянна, обнаруживается в 70% случаев либо с одной, либо с обеих сторон и встречается в подслизистом слое анального канала.Нижние прямокишечные артерии (a. rectalis inf.) являются ветвями внутренней «срамной» артерии, которая посылает свои ветви через наружный сфинктер заднего прохода до дистальной части канала. Затем, ветви проходят проксимально в подслизистый слой.По мнению большинства исследователей между артериями, питающими прямую кишку и задний проход, существует большое количество анастомозов .
Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Thomson (1975) показал очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими заднепроходный канал. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена впадает в  нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе воротной вены.  Средняя и нижняя  прямокишечная  вены впадает в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (портальной и кавальной).Геморроидальное сплетение - является врожденным венозным сплетением, заложенным в процессе эмбриогенеза и расположенным в верхней части заднего прохода. Геморроидальные сплетения можно видеть при аноскопии как подслизистые подушки. Впервые описание  кавернозной сосудистой ткани дал  F.C. Stelzner (1962). Он обнаружил наличие кавернозной сосудистой ткани, расположенной в переходном отделе прямой кишки сразу перед аноректальной линией, которая является источником формирования внутренних геморроидальных узлов. Особенностью строения кавернозных вен является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капиляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен. Thomson (1975) показал, что сосудистая ткань, которую он назвал «сосудистыми подушками» (vascular cushions), сконцентрирована на уровне 3-4, 7 и 11 часов (по условному циферблату) в канале вровень или выше анальных заслонок. Эти подушки находятся в подслизистом слое и включают расширенные кровеносные сосуды (в основном, вены), гладкие мышцы и соединительную ткань.
ГЕМОРРОЙ                          «Воспоминания кружатся, как комариный рой,А мне смешно до ужасов, мой ужас – геморрой»Владимир Высоцкий
Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Различают наружные и внутренние геморроидальные узлы. Основой геморроидальных узлов являются кавернозные тельца, которые располагаются в виде трех-четырех «подушек» в анальном канале (внутренние узлы) и трех-четырех «подушек» под кожей промежности в непосредственной близости от анального отверстия (наружные узлы). Причиной увеличения геморроидальных узлов является нарушение кровообращения в кавернозных тельцах и дистрофические процессы в фиброзно-мышечном аппарате, удерживающем геморроидальные узлы в анальном канале. Эти изменения происходят чаще всего под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, запоры, беременность, злоупотребление алкоголем. Под их влиянием геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, начинают кровоточить, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Геморрой  является одним из самых распространенных заболеваний человека, встречается одинаково у мужчин и женщин, и составляет 130-145 случаев на 1000 взрослого населения.

Патогенез геморроя
Причиной развития геморроя являются два основных фактора: сосудистый и механический. В основе сосудистого фактора лежит дисфункция между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, являющихся основой геморроидального узла, и оттоком из них. Увеличение размеров кавернозных телец являющихся субстратом для развития геморроя. Второй фактор - механический. При увеличении размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая их в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения. Смещение увеличенных геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала приводит к развитию геморроя.Классификация геморроя
I. По течению: А. Хронический. Б. Острый.II. По форме: А. Внутренний. Б. Наружный. В.Комбинированный.Хроническое течение подразделяется на четыре стадии.1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без). 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал.
Клиническое течение геморроя
Начинается геморрой в большинстве случаев постепенно и незаметно. Больные длительное время испытывают чувство дискомфорта, ощущение инородного тела и зуда в заднем проходе. Эти проявления беспокоят не постоянно, а лишь при расстройствах функции кишечника (запорах или поносах), во время беременности, после нарушения диеты (особенно после избыточного употребления алкогольных напитков), иногда после бани или приема горячей ванны и т. д. Течение заболевания может осложниться различной силы кровотечением, а в ряде случаев – воспалением и даже ущемлением геморроидальных узлов. Таким образом, геморрой протекает всегда хронически с периодами обострения и ремиссии. Последующие обострения заболевания могут появляться с большей частотой и интенсивностью, даже без влияния неблагоприятных факторов. Именно повторные кровотечения из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов являются основными признаками хронического геморроя. Кровотечения различаются по продолжительности, характеру и цвету. Наиболее часто отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями. Иногда кровь полосками определяется на кале. Сравнительно редко ректальное кровотечение носит постоянный характер. Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени.
Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Болевой синдром не является характерным признаком для хронического геморроя. Тем не менее, при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Анальный зуд при геморрое обычно связан с выпадением узлов и попаданием слизи на кожу, в результате чего развивается мацерация кожных покровов перианальной области. Перианальный отек наиболее характерен для острого геморроя и достаточно редко встречается при хроническом течении. Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть как одним из очередных обострений хронического геморроя, так и первичным процессом, с которого пациент отмечает начало заболевания.По клинической картине различают три степени тяжести острого геморроя:
1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. Эти явления усугубляются при приеме острой и маринованной пищи, спиртного и при длительном сидении.
2-я степень характеризуется значительным увеличением интенсивности болевого синдрома, уплотнением геморроидальных узлов и гиперемией перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Выражен спазм анального сфинктера. Клиника этой стадии достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать, прежде всего с острым парапроктитом.
При 3-й степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определяются ущемленные плотные образования с участками некроза, багрового или синебагрового цвета, расположенные по окружности заднего прохода, не вправляемые в анальный канал. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или кровотечением.
Диагностика геморроя.
Больных осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморроя определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Правда, с помощью этого исследования не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные образования при пальпации уменьшаются в размерах.
Аноскопия дает возможность осматривать до 8-12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа. Подобное обследование очень хорошо переносится пациентами.Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия является обязательной диагностической манипуляцией, проводимой всем пациентам с геморроем. Типичным для этого исследования является коленно-локтевое положение. В тех случаях, когда не удается провести тубус ректоскопа до 25 см, или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.
Лечение геморроя
Выбор метода лечения геморроя зависит от стадии развития хронического геморроя, наличия осложнений - кровотечения, тромбоза геморроидальных узлов, интенсивности их проявлений.Консервативная терапия геморроя не позволяет окончательно избавиться от недуга, ее основная цель - снижение частоты обострений, их тяжести и продолжительности.Показанием к консервативному лечению являются начальные стадии хронического геморроя (I-II) и острое течение болезни (аноректальный тромбоз) I-II стадий, особенно при наличии относительных противопоказаний к оперативному лечению геморроя (беременность, тяжелая сопроводительная патология, пожилой и старческий возраст и др.) .Несомненным условием успешного лечения геморроя является нормализация работы органов пищеварения, регуляция консистенции кишечного содержимого и транзита его по толстой кишке.Консервативное лечение хронического и острого геморроя предусматривает соблюдение диеты, туалет перианальной области, местное применение флеботропных препаратов, антикоагуляторив, а также антисептических, гемостатических, обезболивающих и других препаратов в виде микроклизм, свечей, мазей и т.д. Наиболее распространенными в клинической практике являются такие группы препаратов:

Флеботропные - детралекс и его синонимы: дефлон, диомин, гесперидин (в 2 раза уменьшают потребность в анальгетиках, существенно снижают интенсивность воспалительных явлений).
Местные гемостатические - свечи с адреналином, гливенол, тромбином, тахикомб, спонтостан и др.
Местные обезболивающие и комбинированные препараты в виде свечей или мазей - ультрапрокт, пастеризан - форте, проктогливенол, нефлюан (содержит лидокаин, левомицетин, ауробин) и т.д.
Препараты, содержащие антикоагулянты и водорастворимые мази (гепариновая мазь, левосин, левомиколь и др.).
Комбинированные местнодействующие антикогулянты противовоспалительного действия препараты - Гепатромбин Г (гепариновая мазь + лидокаин + преднизолон), троксевазиновая мазь т.д.
В последние годы широкое применение в клинической практике для лечения геморроя приобретают так называемые "малоинвазивные" методы лечения геморроя:1. Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (тромбовар, этоксисклерол - 1,5-2 мл) в геморроидальный узел, что вызывает склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.
2. Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.
3. Инфракрасная фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.
4. Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.5. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов (шовное лигирование геморроидальных артерий) под контролем ультразвуковой допплерометрии.
АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ
Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7 %) после колитов и геморроя. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины молодого и среднего возраста.
Этиология и патогенез анальных трещин
Анальная трещина возникает в результате особенности анатомического строения анального канала. Последний расположен под углом к крестцово-копчиковому сгибу, а мышечный слой в области задней стенки прямой кишки выражен слабо. Это способствует разрушению калом задней стенки. Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Её образованию способствуют воспалительные заболевания анального канала (папиллит, сфинктерит, криптит, проктит), механические повреждения прямой кишки инородными телами, заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (энтероколиты), специфические заболевания (туберкулез, сифилис). Анальная трещина может возникнуть вследствие инструментальных манипуляций (клизмы, ректороманоскопии).Согласно инфекционной теории, в анальных криптах задерживается инфекция, вследствие травмы протоков калом распространяется на переанальный участок. Образуется рана не заживает от постоянного инфицирования. С точки зрения нервно-рефлекторной теории, в патологически измененной слизистой оболочке прямой кишки (воспалительные заболевания, запоры, поносы, геморрой) образуется надрыв. Вследствие раздражения нервных окончаний калом на дне дефекта возникает рефлекторный спазм сфинктера, усиливает боль и не дает возможности ране заживать.
Боль является основным симптомом анальных трещин, который заставляет больного обратиться к врачу. Она невыносима, режущая, жгучая, иногда пульсирующая. Часто больные теряют сон и работоспособность. Боль при трещинах прямой кишки возникает в момент дефекации или через несколько минут и длится несколько часов, в результате чего появляется страх перед актом дефекации. У женщин боль иррадиирует в мочевой пузырь, матку, крестцово-копчиковый участок, нижние отделы живота, нижние конечности. Это приводит к явлениям аменореи или дисменореи. У мужчин боль иррадиирует в органы малого таза. Для уменьшения боли больные принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.Вследствие болевого рефлекторного спазма сфинктера возникают запоры. Наблюдают незначительное кровотечение в виде нескольких капель. При этом кровь не смешивается с калом, а находится на его поверхности в форме полос.Осмотр больных проводится в коленно-локтевом положении, на боку или гинекологическом кресле. Больному разводят ягодицы. Как правило, на задней стенке анального канала оказывается продолговатый дефект слизистой оболочки в виде углубления. Пальцевое исследование проводится без грубых манипуляций по стенке, противоположной трещине. При введении пальца отмечают спазм сфинктера.
Лечение анальных трещин
Консервативное лечение трещин прямой кишки проводится при первичных острых трещинах у женщин после родов, у юношей после однократного запора, у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Оно включает легкоусвояемую диету с исключением спиртного, сидячие ванночки, ректальные свечи, лазеротерапию, физпроцедуры.Хирургическое лечение трещин прямой кишки проводится больным с хроническими анальными трещинами. При этом применяют иссечение трещины по методам Литмана, Габриэля. После операции в прямую кишку вводится тампон с мазью Вишневского. Первая перевязка проводится на 2-й день, вторая - на 4-й день. Назначаются ванночки с антисептиками, физиотерапевтические процедуры.Ранний послеоперационный период может осложниться кровотечением, парапроктитом, тромбозом вен таза, поздний - нарушением функции замыкающего аппарата.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит - воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и заднего прохода. Это довольно распространенное заболевание. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4%. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез паропроктита
Парапроктит вызывается преимущественно смешанной микрофлорой. В 90% случаев встречаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в 1-2% случаев.Инфекция проникает в параректальную клетчатку через анальные железы. Патогенные микроорганизмы попадают из просвета кишки в протоки анальных желез, разрушают их, поражают параректальную клетчатку. Причиной парапроктита является также повреждение (микротравмы) прямой кишки и анального канала плотными частицами кала, инородными телами. Парапроктит может развиться гематогенным и лимфогенным путем при ангине, гриппе, гнойных заболеваниях.
Виды парапроктита (схема): 1 — подкожный; 2 — ишиоректальный (седалищно-прямокишечный); 3 — подслизистый; 4 — пельвиоректальный (тазовой-прямокишечный); 5 — ретроректальный (позадипрямокишечный).

Клиника острого парапроктита
Симптомы острого парапроктита зависят от локализации процесса, вида патогенных микроорганизмов и реактивности организма.Заболевание начинается остро после короткого продромального периода с недомогания, слабости, головной боли. Появляются лихорадка, головная боль, нарастающая боль в промежности, тазе. Если воспалительный процесс в параректальной клетчатки не ограничивается и протекает по типу флегмоны, возникают септические признаки. По мере формирования гнойника боль нарастает и приобретает пульсирующий характер. Этот период составляет от 2 до 10 дней. В дальнейшем гнойник прорывается в прямую кишку или на кожу промежности. В 70% случаев прорыв гнойника проявляется кратковременным улучшением состояния. В 30-70% случаев острый парапроктит переходит в хронический.Если острый воспалительный процесс возникает на фоне свищей, то такую форму называют хроническим рецидивирующим парапроктитом. После вскрытия гнойника внутреннее отверстие остается открытым. На коже отверстие не закрывается, и из него периодически появляются сукровичные или гнойные выделения. Временное закрытие внутреннего отверстия приводит к ремиссии. Период временного благополучия может длиться несколько месяцев, а то и лет.

Лечение острого парапроктита
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных.  Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.В условиях неспециализированных стационаров чаще всего выполняются только вскрытие и дренирование гнойника, радикальные операции, в основном, выполняются в колопроктологических отделениях. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнить радикальное вмешательство без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность.
Термин «рак прямой кишки»  обозначает разнообразные по гистологическому строению, форме, локализации злокачественные опухоли прямой кишки и анального канала.Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6%. Рак прямой  кишки  составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта ему принадлежит 2 – 3 место. Наиболее часто раком прямой кишки болеют люди пожилого возраста.  В России заболеваемость раком прямой кишки в 1960 году была 3, а в 1997 – 13,2 на 100 000 населения. За 2002 – 2004 годы  в России заболевшие раком прямой кишки выявляются чаще всего в 3 и 4 стадиях заболевания (3ст –до 60%, 4ст. – до 35% от числа выявленных случаев). При профилактических осмотрах выявляется лишь 1,5% опухолей. Причины возрастания частоты рака прямой кишки многочисленны. Определенную роль играет  улучшение выявляемости, связанное с появлением новой диагностической аппаратуры. Так особенный рост выявляемости пришелся на 60-е годы прошлого века, когда в широкую клиническую практику были внедрены оптико-волоконные аппараты  -фиброгастроскопия, фиброколоноскопия. С появлением магнито-резонансной и  компьютерной томографии, рентгеновских аппаратов нового поколения, ультразвуковой колоноскопии диагностические возможности колопроктологии вновь возросли, увеличивая частоту выявления рака прямой кишки.
Международная классификация TNM (международного противоракового союза по МКБ-10, 1997 года)Определение стадии  рака  прямой кишки устанавливается на основании результатов клинического, рентгенологического, инструментального и морфологического методов исследования. Учитываются результаты дооперационного обследования, данные, полученные при оперативном вмешательстве, послеоперационное морфологическое исследование удаленного препарата. При этом обязательно исследуется 12 регионарных лимфатических узлов.Т – первичная опухольTis – in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки T 0 - первичная опухоль не определяетсяT1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую основу кишкиT2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку T3 - опухоль прорастает подсерозную основу и неперитонизированные участки кишкиT4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.N регионарные лимфатические узлыNх - недостаточно данных для оценки регионарных метастазовN0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узловN1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфатических   узловN2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных лимфатических   узловN3 - выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических   узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишкиМ Отдаленные метастазы:Мх -  Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазовМ0 – отдаленных метастазов нетМ1 - отдаленные метастазы естьМетастазирование рака прямой кишки происходит 3 путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным.
Генетические синдромы. Диффузный семейный полипоз (ДСП) – наиболее частый из факторов развития колоректального рака. Это заболевание рассматривается как облигатный (обязательный) предрак.  Поражает нескольких членов семьи и передается по аутосомно-доминантному типу. Индекс малигнизации при ДСП достигает 100%. Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипов ЖКТ с меланиновой пигментацией губ, кистей и стоп. Синдром Гарднера -Тернера –полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей. Синдром Тюрка полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с опухолями ЦНС.Полипы прямой кишки. Наличие полипов прямой кишки достоверно увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли. По данным ГНЦ колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки при вскрытии больных, умерших от причин, не связанных с заболеванием толстой кишки  составляет в среднем 30-32%. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4%,, множественных  - до 20%, ворсинчатых образований – 40%. Период удвоения массы опухоли при малигнизации полипа составляет 620 дней.Неспецифический язвенный колит и  болезнь Крона (гранулематозный колит). В настоящее время в лечении этих заболеваний достигнуты значительные успехи.  Продолжительность жизни таких пациентов существенно возросла, возрос и риск развития рака прямой кишки. В связи с этим, пациентам  с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона рекомендуется производить фиброколоноскопию не реже 1 раза в год, даже на фоне клинического благополучия.
Клиника рака прямой кишки
Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли,  характера  ее роста,  стадии заболевания. В начальных стадиях симптомы выражены очень слабо. Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием. Например, период удвоения размеров опухоли при малигнизации полипа составляет в среднем 620 дней.Выделяют 5 групп симптомов рака прямой кишки:1.Патологические выделения из прямой кишки.2.Расстройства функции толстой кишки.3. Нарушение проходимости кишечника.4.Боль.5. Нарушение общего состояния.
Схема операций при раке прямой кишки: А. Схема передней резекции прямой кишки.
Б. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки.
В. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Выпадение прямой кишки, частичный или полный выворот прямой кишки через задний проход наружу. У детей встречается чаще, чем у взрослых. К выпадению прямой  кишки предрасполагают недостаточное развитие подвешивающего кишку аппарата, слабость мышц тазового дна, отлогое положение крестца и копчика и др. Непосредственно выпадение прямой кишки могут вызвать тяжёлый физический труд (особенно у ослабленных людей), травмы живота и таза, заболевания кишечника, тяжёлые роды и т.п. У детей выпадение прямой кишки происходит иногда при длительных поносах, запорах, сильном и продолжительном кашле и пр. Субъективные ощущения проявляются незначительными болями во время дефекации; иногда выпадение прямой кишки сопровождается недержанием газов и кала. Лечение: у детей — устранение причины, вызвавшей В. п. к., нормализация стула, общеукрепляющая терапия; у взрослых эффективно только хирургическое лечение.
Полипы прямой кишки - доброкачественные опухолевидные образования, растущие из стенки кишечника в его просвет.
Полип - образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Цвет полипов серо-красноватый, иногда темно-красный или желтоватый, поверхность всегда покрыта слизью, консистенция мягкая.
Если в прямой кишке располагается несколько полипов, говорят о полипозе прямой кишки.Любой полип следует рассматривать как предраковое заболевание. Однако длительно существующий полип может трансформироваться в злокачественную опухоль колоректальный рак. Носителями этих опухолей могут быть как дети, так и взрослые.
Признаки полипов прямой кишки
У подавляющего большинства пациентов полипы прямой кишки клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при эндоскопических исследованиях по поводу другой патологии или при целевых обследованиях населения. Более чем в 78% случаев полипы находят у лиц старше 50 лет.
Одиночные полипы прямой кишки могут в течение длительного времени ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости полипа прямой кишки способствуют выделению в избыточном количестве слизи или крови, о чем свидетельствует появление поноса с примесью слизи, крови.
При распространенном полипозе, сопровождающемся кровотечением, выделением слизи, учащением стула, постепенно развиваются малокровие, истощение. Полипы, расположенные в выходном отделе прямой кишки, особенно на ножке, могут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере.
ЛЕЧЕНИЕ оперативное.
Травмы прямой кишки. Симптомы при травмах прямой кишки
Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию ректоскопию. Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.
Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ. Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время. В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.
В мирное время повреждения толстой кишки происходят чаще всего в результате тупой травмы при автомобильных авариях, некоторых медицинских манипуляциях (клизма, эндоскопия), операциях на соседних органах или при эндоскопической полипэктомии. Описаны разрывы прямой кишки при половом сношении или мастурбации.
Химический ожог прямой и ободочной кишки происходит, как правило, в результате введения в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).
Повреждения толстой кишки могут быть как вне-, так и внутрибрюшинные. Важным обстоятельством является наличие или отсутствие при этом повреждения анального жома.
Кроме непосредственного ранения стенки толстой кишки возможен частичный разрыв или травма ее брыжейки без прямого воздействия на стенку кишки.
Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.
По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций.
По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.
II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.
III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки и передней стенки прямой кишки.
Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.
Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.
Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.
Инородные тела


title: Скачать презентацию или конспект Аптека как розничное звено системы доведения ЛС до потребителя

extracted_text:
Аптека как розничное звено системы доведения ЛС до потребителя

Фармацевтическая деятельность
деятельность, включающая в себя
оптовую торговлю лекарственными средствами,
хранение ЛС,
перевозку ЛС

и/или

розничную торговлю ЛП,
отпуск ЛП,
хранение ЛП,
перевозку ЛП,
изготовление ЛП
2
ФЗ 61 "Об обращении лекарственных средств"
Аптечная организация
Организация (структурное подразделение медицинской организации), осуществляющие розничную торговлю ЛП, хранение, изготовление и отпуск ЛП для МП в соответствии с требованиями Федерального закона №61 «Об обращении лекарственных средств»
3
ФЗ 61 "Об обращении лекарственных средств"
1. Общие положения
Порядок определяет требования к отпуску лекарственных средств аптечными организациями независимо от ОПФ, формы собственности и ведомственной принадлежности.
Приказ МЗСР РФ от 27 июля 2010 г. N 553н"Об утверждении видов аптечных организаций"
Виды аптечных организаций
1. Аптека:
- готовых лекарственных форм
- производственная (осуществляющая изготовление ЛП)
- производственная с правом изготовления асептических ЛП
2. Аптечный пункт
3. Аптечный киоск
Классификация аптек
Аптеки классифицируются на:

аптеки, обслуживающие население

аптеки лечебно-профилактического учреждения (больничные аптеки)

межбольничные аптеки (снабжают несколько ЛПУ и другие организации)

5
По формам собственности
аптеки подразделяются на:

государственные
муниципальные
частные
Классификация аптек
6
По локализации
аптеки подразделяются на:

городские
районные
центральные
Классификация аптек
7

сельские

Лекарственное обеспечение (удовлетворение потребностей населения и МО в эффективных, качественных, безопасных ЛС и квалифицированных консультациях)
Обеспечение доходности деятельности, позволяющей развиваться организации и удовлетворяющей потребности персонала
Цели аптечной организации
8
Функции аптеки
логистическая (прием, хранение и управление товарными запасами);
производственная (прием рецептов, изготовление, контроль и отпуск ЛС по рецептам врача и требованиям МО);
сбытовая (реализация товаров рецептурного и безрецептурного отпуска);
информационная (обеспечение населения и врачей МО информацией о ЛС);
маркетинговая (в т.ч. формирование и осуществление ассортиментной и ценовой политики);
социальная (обеспечение ЛС и ИМН социально незащищенных групп населения по сниженным ценам);
медицинская (оказание при необходимости первой доврачебной помощи).
9
Типы потребителей на фармацевтическом рынке:

1. Промежуточные – медицинские работники, назначающие лекарственный препарат (лечение в стационаре, клинике, санатории) или выписывающие рецепт на него (при амбулаторном лечении).
2. Конечные – пациент, семья, приобретающие товары аптечного ассортимента для личного или семейного использования.
3. Институциональные – это потребители-организации, в качестве которых могут выступать государственные и коммерческие предприятия, приобретающие товары для дальнейшего использования в рамках организации (например, лечебно-профилактические учреждения) или перепродажи другим потребителям (оптовое и розничное звено фармацевтического рынка).

10
Место АО в каналах распределения товаров
11
Розничная торговля
предпринимательская деятельность по продаже товаров непосредственно конечным потребителям для использования их в личных, семейных, домашних и иных целях, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Оптовая торговля - продажа товаров для последующей перепродажи (при этом количество товара никак не влияет на это определение, можно оптом продавать даже поштучно)

12


title: Скачать презентацию или конспект Китайская и Японская чайная церемония

extracted_text:
Китайская и Японская чайная церемония

«Китайская чайная традиция – это много чая и мало церемоний, японская – много церемоний и мало чая».

«В китайской чайной традиции Жизнь уступает место чаепитию, в японской – Чай неотделим от Жизни».
Японское одиночество впятером
          Для японцев медленный обряд чаепития — дань эстетике и религиозному созерцанию. Проникнуть в сердце аромата можно лишь в сосредоточенной тишине. Поэтому беспокоить соседей лишними вопросами — дурной тон и бестактность. Лишь накануне последнего глотка дозволено поинтересоваться у хозяина происхождением посуды, ее возрастом. Принято спрашивать о горной родине чайных растений. Затем не возбраняется побеседовать о поэзии и искусстве каллиграфии. Одновременно вкушать сакральный напиток могут не более пяти человек. Ритуальное событие в стиле дзэн-буддизма происходит в искусственно созданных сумерках или на закате солнца. В середине прошлого тысячелетия появились четыре основных принципа чайного собрания: гармония, уважение, чистота и покой, или одиночество, мудреца. Воплощением этого квартета добродетелей является скромный цветок лилии в чайной беседке.

Неформальный культ чая в Китае
         В этой стране есть понятие «Ча Дао», которое переводится как «путь открытия Истины посредством чая». В китайской практике акцент делается на философском восприятии самого чая. Церемония и внешний антураж вторичны, но тоже имеют значение. Традиционное приветствие жителей Поднебесной представляет собой вопрос: «Успели ли вы уже сегодня насладиться чаем?». Название церемонии «гунфу-ча» означает «превосходное искусство». Чайная «идеология» Китая берет начало в конфуцианстве, которое предполагает позитивное отношение к миру и радостное состояние духа. В Китае процесс употребления чая сопровождают непринужденные разговоры, смех, легкие беседы о работе и семейных планах

Как готовят и пьют чай в Японии
         В Стране восходящего солнца вкушают только зеленый чай или настоянный на лепестках ароматных цветов. Божественный напиток сопровождают пирожные. В начале церемонии хозяин дома наполняет большую чашу порошковым зеленым чаем и наливает в нее кипящую воду. Затем он берет бамбуковую кисть и растворяет чайные крупинки. При этом на поверхности возникает густая зеленоватая пена. Распорядитель с почтительным поклоном подносит чашу наиболее уважаемому гостю. Он медленно пьет горьковатый напиток со струйками пара и возвращает сосуд мастеру церемонии. Только после этого все остальные участники могут приступать к круговому чаепитию. Одновременно гости обращают взоры к специальной нише токонома, которая устроена в элегантной беседке. Токонома украшена свитком с прихотливой надписью или рисунком и скромным букетом из цветочных бутонов. Свиток — одна из главных тем в регламентированной беседе. Посуда должна иметь отпечаток благородной старины, чашки нередко покрывает причудливая сеть мелких трещин. Но два предмета — белый платок и бамбуковый ковш — безукоризненно новые.

Китайское чаепитие
          Вечер, посвященный совместной дегустации, начинается с обязательного знакомства с подготовленными листьями чайного куста. Знатоки выделяют четыре основных признака чая: форму листа, цвет напитка, аромат и вкус. Гости внимательно изучают содержимое небольшой коробочки с чайными листьями, определяют сорт, улавливают нюансы аромата. Затем приглашенные рассматривают изящные чайники ручной работы, выполненные из красной глины. Мастер церемонии при помощи деревянных палочек переносит листья в чайник и заполняет его горячей водой. При этом недопустимо появление воздушных пузырьков, из-за которых образуется неприятная пена. Китайские эстеты, в отличие от японцев, объявляют пену «вне закона». Заваренный в течение минуты душистый настой не пьют. Он предназначен для очищения листьев и нагревания посуды. На протяжении вечера чайник с заваркой заливают кипятком от 3 до 6 раз. Мастер церемонии следит за тем, чтобы вкус ничуть не ослабевал от первой до последней чашки.

Японский керамический «винтаж»
          Все предметы чайной утвари должны составлять гармоничную композицию. К ним относятся красивая коробочка для хранения порошка из листьев, медный котелок для кипячения воды, чаша для коллективного чаепития, глиняные «персональные» чашки с толстыми стенками, бамбуковая палочка для размешивания терпкой массы, ложка, при помощи которой насыпают чай. Главное требование — солидный возраст, визуальная древность посуды и аристократическая простота дизайна.

Тандем китайских чашек
          Каждый участник церемонии становится временным владельцем двух чашек: узкая цилиндрическая нужна для вдыхания аромата, приземистая и широкая — для ощущения цвета и вкуса настоя. Эти своеобразные пиалы помещают на небольшой поднос. Распорядитель трапезы использует заварочный чайник и дополнительный сосуд для разливания напитка по чашкам, похожий на европейский молочник. В китайской традиции фарфоровый чайный сервиз должен быть сверкающим и новым.

     Гость и хозяин, сидя вместе, Разделяют чашку чая. В тишине и молчании Их сердца сливаются воедино.


title: Скачать презентацию или конспект Реклама и пиар

extracted_text:
Реклама и пиар

В чем сходства пиар и рекламы?
Что лучше ?
Как узнать что вам лучше подходит?
Введение
Реклама- это услуга, которая направлена на привлечение внимания.
К настоящему времени сложились два основных подхода к определению термина «реклама». В узком смысле понятие «реклама» означает объявление в средствах распространения информации. Эта точка зрения наиболее распространена в западной практике. В российской практике понятие «реклама» трактуется в более широком смысле. К рекламе относят также и выставочные мероприятия, коммерческие семинары, проспекты, каталоги, плакаты и так далее.
Задачи рекламы следующие:
1. Рекламировать новые для клиентов товары или услуги.2. Осуществлять функции поддерживающей рекламы (рекламировать уже известные клиенту товары или услуги).3. Отстраиваться от конкурентов.4. Демонстрировать мастерство рекламиста.
Так в чем же разница?
Пиар — это действие, направленное на формирование мнения об объекте или субъекте.
Целями и задачами PR являются:
Создание в обществе благоприятной для успеха предприятия среды;
Формирование, поддержание и дальнейшее развитие гармоничных и взаимовыгодных связей между общественностью и предприятием;
Оценка отношения населения к бренду;
Выявление зон контакта интересов предприятия и общества;
Формирование путем коммуникации с обязательным наличием обратной связи взаимопонимания и взаимовыгодных отношений между организацией и общественностью.
Реклама и PR, сходства и различия которых столь очевидны, всё же направлены на одно – обеспечение того, чтобы бренд или имя были узнаваемы и постоянно на слуху. Только тогда вложения в рекламную или пиар-кампанию начнут окупаться и приносить результат. Осязаемый результат: когда человек столкнется с необходимостью выбора товара, поставщика услуг или кандидата во время голосования, его «обработанное» сознание само подскажет «правильный» выбор.

Отличие PR от рекламы очевидно, даже исходя из определений этих понятий:
Реклама является формой коммуникации, которая призвана переводить качества товаров или услуг на понятный для покупателей язык их потребностей и нужд.
PR – это коммуникативная активность организации или личности необходимая для гармонизации их отношений с общественными формациями, развития плодотворных взаимоотношений с целевыми аудиториями, изучения изменений настроений в обществе и адекватного реагирования на них.

Спасибо за внимание.
Материалы для презентации были взяты из общего доступа интерна.


title: Скачать презентацию или конспект Азовский рекреационный район

extracted_text:
Азовский рекреационный район
Рекреационная зона – Юг России
Административная структура (расположение)
	Занимает Российское побережье Ростовской области и Краснодарского края вдоль Таганрогского и Темрюкского заливов.
Особо охраняемые природные территории
Приазовский государственный природный заказник создан 11 апреля 1958 года Постановлением Совета Министров РСФСР с целью сохранения водоплавающей дичи, кабана и ондатры, а также плавнево-лиманных ландшафтов Приазовья. Среди других объектов охраны - енотовидная собака, выдра, норка.
Ростовский зоопарк.
Ростовский ботанический сад ,принадлежащий ЮФУ.
Щепкинский заказники.
Гирловский заказник.
Цимлянский заказник

Рельеф
Холмистый, изрезанный реками и балками ландшафт
севера района постепенно к югу переходит в плоскую
 равнину, которая плавно скрывается в волнах Азовского моря. В море на несколько километров выступают песчаные косы - Ейская, Долгая, Камышеватская. Побережье в основном песчаное, глинистое. Глина на побережье азовского моря встречается в основном в воде. Глубина азовского моря возле берега очень маленькая и составляет как правило 30 - 50 сантиметров, если зайти подальше - метров сто, то можно найти глубины до одного - полутора метров.

Природные достопримечательности
Территория Приазовья буквально переполнена природными, историческими и археологическими объектами. Маркитанская лагуна, Ахтанизовский курган, холм Дубовый рынок, плантация индийских лотосов в Ахтарском лимане, озеро Ханское, Сазальнинская и Долгая косы, источники минеральных вод "Топти", "Мец-Червах", "Малая Дери", Гирловский и Щепкинский заказники.
Голубицкое грязевое озеро(его грязь отличается высоким содержанием сероводорода, высокой пластичностью и однородностью и, как правило, низкой засоренностью. В грязевом растворе содержатся бром и йод, что повышает ее лечебные свойства.)
Холм дубовый рынок (Это потухший вулкан, теперь он представляет собой обширный холм, высота которого всего 76 метров. Дубовый низкорослый лес, покрывающий холм, столь необычный для сухих степей Тамани, выделяющий его среди выжженных солнцем гряд полуострова, составляет его уникальность.)
Карабетова сопка (самый большой действующий грязевой вулкан Таманского полуострова, высота его достигает 152 м. Излияние грязи здесь происходит постоянно, каждые 15-20 лет.)
Карабетова сопка
Природные достопримечательности
Коса Долгая является ландшафтным памятником природы
Краснодарского края. Здесь уникальные ракушечные пляжи, глубокое море, пресноводные озера, богатый животный и растительный мир Азовского моря и приазовских степей. У основания косы раскинулся сосновый бор, который изобилует различными видами грибов и где можно встретить зайца, лису и даже кабана. На косе Долгой расположено двадцать баз отдыха. Здесь есть прекрасные места для увлеченных рыбалкой, серфингом. Приверженцы отдыха "дикарями" могут разбить лагерь прямо на побережье, в лесу или остановиться в кемпинге.
Пляжи мелкопесчаные, пологие, частично мелководные
Климат
Климат района приморско-степной, характеризуется достаточным инсоляционным и ультрафиолетовым режимами солнечной радиации. По количеству солнечных дней в году Азовское море не уступает Крыму, солнечная погода составляет около 2320 часов в год. Лето довольно теплое. Средняя температура июля составляет +24° С. Зима мягкая, с изменчивой погодой, сопровождается сменой оттепелей и резких похолоданий. Средняя температура января около -4°С. Осадков всего 350 - 450 мм.
Воздух богат всевозможными целебными элементами – йодом, бромом, кальцием. Здесь можно принимать любые курсы солнечных ванн, так как для района характерен умеренный режим солнечной активности. Весь этот комплекс оздоровительных факторов Азовского моря отлично тренирует нейроэндокринную, сердечнососудистую, дыхательную системы, благотворно воздействует на терморегуляционные и обменные процессы, повышает жизненный тонус организма.

Гидроресурсы
Азовское море – один из главных ресурсов региона.  Береговая линия Азова образует плавные изгибы. Большое количество кос - это одна из характерных особенностей берегов моря. Азовское море небольшой глубины, мелкое и теплое.
Пляжный сезон в Приазовье открывается уже с конца весны, к середине мая море прогревается до +17°С, летом до +26°С и более. Подходящая для купания температура воды в Азовском море сохраняется до конца сентября. Период морских купаний в Ейском районе продолжается с мая по сентябрь. Заливы и лиманы Азовского моря: Ясенский, Таганрогский и Темрюкский заливы; Миусский, Ейский, Бейсугский и Ахтарский лиманы.
Соленость моря невелика. Вода опресняется реками, особенно Доном и Кубанью. Кроме реки Кубани, в Азовское море с востока впадают степные реки: Мокрый Еланчик, Миус, Самбек, Кагальник, Мокрая Чубурка, Ея, Протока.

р. Дон
Промысловые ресурсы
Азовское море – уникальный водоем по рыбным запасам. Мелководность, хорошая перемешиваемость и прогреваемость вод, а также низкая соленость создают благоприятные условия для развития растительных и животных организмов, служащих хорошим кормом рыбам. Промысловой рыбы: севрюга, тарань, белуга, осетр.
Любители охоты на водоплавающих птиц могут поохотиться в Приазовском охотничьем заказнике в селе Ачуево.

Осетр русский. Обитает в азовском море и «прилегающих» реках.
Гидроминеральные ресурсы
Следует отметить богатые месторождения иловых лиманных и озерных грязей с целебными свойствами, а также источники сероводородных и йодо-бромных минеральных вод. Целебные грязи и минеральные источники "Топти", "Мец-Червах", "Малая Дери" делают Ейский район одним из лучших бальнеологических и грязевых курортов на Азовском море. Отдых в Ейске показан лицам с заболеваниями сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, кожными и гинекологическими заболеваниями. В районе открыты несколько источников сероводородных, азотно-метановых, хлоридно-натриевых и йодо-бромных вод, применяемых для ванн. На всех курортах края используется лечебная иловая грязь соленого Ханского озера. Оно расположено в 40 километрах к югу от Ейска и является памятником природы краевого значения. Когда-то озеро было лиманом, который был соединен с Азовским морем узким проливом, но постепенно коса из песка и ракушек отрезала лиман от моря.

Экология
В Керченский пролив от промышленных предприятий поступило 75 млн. м3 очищенных или нормативно чистых сточных вод. Однако случались аварийные выпуски, вследствие чего в воды пролива, преимущественно в Камыш-Бурунскую бухту, поступило 0,15 млн. м3 стоков без очистки. Основным источником их поступления является железорудный комбинат, в сточных водах которого содержатся нерастворимые природные соединения железа, мышьяка и марганца. Источником поступления азотистых и фосфорсодержащих соединений являются стоки мясо- и рыбоперерабатывающих предприятий; нефтепродуктов — судоходство и сброс льяльных вод на судоремонтных заводах.
Наиболее загрязнены нефтепродуктами районы судоходных трасс Керченского пролива, Таганрогского залива, северо-западная часть моря, районы буровых работ в шельфовой зоне, а также рыбопромысловые районы Арабатского, Темрюкского и Ясенского заливов.
По индексу загрязненности вод открытые воды Азовского моря относятся к умеренно-загрязненным; загрязненным (северная часть Керченского пролива);  умеренно загрязненным (Камыш-Бурунская бухта, Таганрогский залив, морской край дельты Дона); чистым (взморье Кубани, п.Темрюк).
Памятники Архитектуры
Греческие городища у мыса Ахиллеон: Гермонассы, Кепы, Танаис
Елизаветинское городище (меотские племена)
Старинные города-крепости: Азов (1067), Батайск (1768), Темерницкая таможня (1749), Таганрог (1698), Фанагория (1794), Ейское укрепление (1848)
Много архитектурных памятников в Ростове-на-Дону, среди которых выделяется собор конца XVIII века, один из самых высоких и богатых в России (Кафедральный собор Рождества Пресвятой Богородицы)
Азовский краеведческий музей
Собор Рождества Пресвятой Богородицы
Музеи
Азовский краеведческий (1917) В 1999 году основной фонд музея - около 167000 ед. хранения. Научно- вспомогательный фонд - 103000 ед. хранения. Библиотечный фонд - 22466 ед. хранения. Общая площадь музея - 5600 кв.м. Экспозиционно-выставочная площадь - 1713 кв.м. Площадь фондохранилища - 1626 кв.м. Посещаемость в год - 150000-160000 человек. С 1981 года музей занимается издательской деятельностью.
коллекцией поливной кашинной керамики XIV века
коллекции меди, самоваров
скелета слона динотерия (геологический возраст - 5 млн.лет, высота скелета - 4,2-4,5 м)
скелет трогонтериевого слона (геологический возраст 600 тысяч лет, высота скелета - 4 м 20 см, возраст - 45-50 лет). В мире известно несколько скелетов трогонтериевого слона. Азовский экземпляр - один из самых больших смонтированных скелетов слона в мире и единственный скелет с сохранившимся черепом слона данного вида
одежды 1890-х - 1950-х гг., рукоделия, нумизматики, сфрагистики, оружия и вооружения, фото и письменных источников, фарфора, чучел животных и др.

скелет трогонтериевого слона
Музеи
Азовский историко-археологический и палеонтологический музей заповедник
 Археологическая коллекция предметов скифо-сарматского периода (6 в. до н.э. - 4 в. н.э.) - 16000 предметов
Археологическая коллекция предметов эпохи энеолита и бронзы (4 - 2 тыс. до н.э.) - 600 предметов
Археологическая коллекция предметов золотоордынского времени (13 - 15 вв.) - 3000 предметов
Палеонтологическая коллекция - 1500 предметов
Пороховой погреб - памятник военно-инженерного искусства начала XVIII века, в котором помещена диорама художника А.М.Чернышова «Взятие турецкой крепости Азов войсками Петра I. 1696 г.». Филиал Азовского краеведческого.
Музей военной техники 1941-1945 годов под открытым небом «Военная горка» (г. Темрюк)
Ейский историко-краеведческий музей им. В.В.Самсонова
"Военная горка"
Известные личности
Мемориальный музей им. Р.Л.Самойловича. В экспозиции:
бюст Р.Л.Самойловича, скульптор И.Шицбург
фотографии известных полярников 20-30-х годов
карты Арктики и Антарктики
книги, подаренные музею в день его открытия
фото научно- исследовательского судна "Рудольф Лазаревич Самойлович".
Дом-музей М.Ю.Лермонтова в Тамани
Для Чехова А.П город Таганрог почти весь
Стенд в доме-музее М.Ю.Лермонтова
Технические сооружения
Ростсельмаш - российское предприятие, производящее зерноуборочные комбайны. Является самым крупным на Юге России предприятием.
Цимлянская ГЭС - Цимлянская ГЭС строилась в 1949-1952 гг. усилиями заключенных ГУЛАГа (Цимлянский ИТЛ, в котором содержалось до 47000 человек). Была введена в эксплуатацию в июле 1952 года.

Цимлянская ГЭС
Вывод
В целом рекреационная сеть Азовского района развита слабо. Здесь расположен один бальнеогрязевой курорт республиканского значения Ейск, несколько домов отдыха и турбаз.
Район имеет развитую транспортную инфраструктуру, куда относятся железные и автомобильные дороги, а также порты, морской - в Таганроге, а речной — в Ростове-на-Дону.
Туристским центром Азовского района является Ротов-на-Дону.
Перспектива рекреационного развития района связана с дальнейшим освоением побережья Темрюкского и Таганрогского заливов.
Виды туризма Азовского рекреационного района:
пляжный туризм;
детский туризм;
лечебно-оздоровительный туризм;
активный отдых на побережье;
экологический туризм;
культурно-познавательный (экскурсионный).


title: Скачать презентацию или конспект Проективные методики

extracted_text:
Проективные методики
Работу выполнили студентки ФПП
3 курса 3 группы
Мулина Екатерина
и Руссу Юлия
Проективный метод (от лат. projectio — выбрасывание вперед) — один из методов исследования личности.
В их основе лежит принцип психологической  проекции, согласно которому испытуемый проектирует, то есть отражает (или выражает) на достаточно неструктурированный стимульный материал (цвета, сказочные персонажи, пятна неопределенной формы и т.п.) свои неосознаваемые или скрываемые психологические потребности, комплексы, вытеснения, переживания, мотивы. Подобное проектирование проявляется в виде субъективного упорядочения стимульного материала или придания ему личностного смысла.
Традиционно считается, что исследованиями, предвосхитившими создание проективных тестов, были работы В. Вундта и Ф. Гальтона. Именно им принадлежит честь первого использования метода свободных ("словесных") ассоциаций.     Также в этом направлении работали такие психологи как К. Г. Юнг, Г. Кент и А. Розанов, Д. Рапапорт, Герман Роршах, В. В. Абрамов, Дж. Келли, Д. Кроут, Т. Канн.
Понятие проекции для обозначения метода исследования ввел Л. Фрэнк. Проективные методики используют для изучения структуры мотивации, активности личностной особенности, восприятия характерологических особенностей социальных отношений, межличностных и внутриличностных отношений.
Важнейшая отличительная особенность проективных методик заключается в том, что в них используют неопределенные или слабоструктурированные стимулы, создающие наиболее оптимальные условия для проявления внутреннего мира человека. Однако, исследования, обращенные к анализу роли стимула в проективной технике, показывают, что ошибочно полагать каждую реакцию обследуемого личностно обусловленной,
Несмотря на это, в современном мире усиливается интерес к проективным методикам как к одним из важнейших психологических инструментов познания личности.
поскольку объективные параметры стимулов принимают непосредственное участие в формировании ответов.
Различают несколько групп проективных методик
Конститутивные
Конструктивные
Интерпретативные
Катарсические
Экспрессивные
Импрессивные
Аддитивные
Конститутивные- методики, заключающиеся в предъявлении какого-либо неупорядоченного материала (Например, пятен Роршаха), которому требуется придать субъективный смысл (даже по отдаленным ассоциациям)
Конструктивные- методики конструирования, которые заключаются в предъявлении отдельных деталей, из которых можно составить различные целостные картинки, а также в придумывании рассказа по отдельным фрагментам или после заслушивания звуков, шума (например, тест Мира)
Интерпретативные- методики (например, ТАТ и др.), в которых необходимо истолковать какие-либо события, изображенные на картинках.
Катарсические- реализуются в игровой, специально организованной деятельности (например, психодрама)
Экспрессивные- методики рисования на свободную или заданную тему (например, тест «Дом- дерево- человек», «Несуществующее животное»)
Импрессивные- основаны на предпочтении тех или иных стимулов (например, тест цветовых выборов Люшера)
Аддитивные- реализация предполагает завершение какого-либо рассказа, предложения (например, Методики завершения предложений)
Исследователи выделяют ряд признаков, присущих проективным методикам:1) относительная свобода в выборе ответа и тактики поведения испытуемого;2) отсутствие внешних показателей оценочного отношения к испытуемому со стороны экспериментатора;3) обобщенное оценивание взаимоотношения личности с ее социальным окружением или интегральная диагностика ряда личностных свойств, а не измерение какой-либо отдельной психической функции.
Тест Роршаха
Является одной из самых популярный проективных методик за рубежом. Стимульный материал его состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными, слабоструктурированными изображениями (так называемые пятна Роршаха)
      Полученные ответы формализуются с помощью специально разработанной системы символов по основным счетным категориям: 1) Локализация (в ответе фигурирует все изображение или отдельные его части) 2) Детерминанты (учет доминирующей в описании формы изображения, цвета, формы совместного с цветом и т.д.) 3) Уровень формы (оценка того, насколько адекватная форма изображения в ответе) 4) Содержание (ответы касаются людей, животных, неодушевленных предметов и т.д.) 5) Оригинальность- популярность.
     Помимо диагностики общей направленности личности, тест позволяет получить данные о степени реалистичности восприятия действительности, эмоциональном отношении к окружающему миру, тенденции к беспокойству, тревожности.
Тест цветовых выборов Люшера
Основан на экспериментально  установленной  зависимостимежду предпочтением человеком  определенных цветов  (оттенков)  и  его текущим психологическим состоянием. В классическом варианте представлен в двух основных формах: полный (73 цветовые таблицы) и краткий , использующий 8 цветов.
В классическом варианте представлен в двух основных формах: полный (73 цветовые таблицы) и краткий , использующий 8 цветов.
Тест базовых влечений Сонди
Для измерения интенсивности проявления этих влечений Сонди разработал тест, в котором в качестве стимульного материала используются 48 фотографий людей, имеющих соответствующие базовым влечениям заболеваний.
Ряд базовых влечений:
Гермафродизм (сексуальная недифференцируемость)
Садо-мазохизм
Эпилептоидность
Истероидность
Шизоидность
Паранойяльнойсть
Депрессивность
Маниакальность
Тест Розенцвейга
Является проективной методикой исследования личности. В качестве стимульного материала используются 24 рисунка, на которых изображены лица во фрустрационной ситуации преходящего типа.
    Ситуации, изображенные на картинках, могут быть разделены на 2 группы:
Ситуации-препятствия
Ситуации обвинения.
Каждый ответ оценивается с точки зрения двух критериев: направления реакции и типа реакции. 1. Экстрапунитивные реакции (реакция направлена на живое или неживое).2. Интропунитивные реакции (реакция направлена субъектом на самого себя). З. Импунитивные реакции (фрустрирующая ситуация рассматривается как малозначащая, как отсутствие чьей-либо вины или как нечто такое).
Тематической апперцепции тест (ТАТ)
Является методом, посредствам которого опытный интерпретатор раскрывает лишь отдельные из доминирующих импульсов, эмоций, чувств, комплексов и конфликтов определенной личности. Помогает вскрыть определяющие мотивы, которые пациент или не хотел бы, или не может открыть, потому что не осознает их.
  Выводы:
Проективные методы исследования личности, вероятно, - одна из наиболее сложных и противоречивых областей психологической психодиагностики. Это касается практически всех аспектов: конструирования проективных тестов, их адаптации, апробирования и применения, обучения квалифицированных специалистов для работы с ними. Устойчивый интерес психологов к проективной диагностике сохраняется уже более полувека.
Различные проективные методики широко используются в практике исследования личности во всех областях современной психологии. С их помощью не только получают какие-либо знания о личности. Нередко они служат рабочим инструментом для проверки тех или иных теоретических положений. О важности места, которое проективные методики занимают в современной психодиагностике, свидетельствуют регулярно проводимые в течение многих лет международные конгрессы, созданные во многих странах специальные научные институты и общества, публикуемые на разных языках периодические издания.