title: Скачать презентацию или конспект Судебно-медицинская экспертиза электротравмы: поражение техническим электричеством

extracted_text:
«Судебно-медицинская экспертиза электротравмы: поражение техническим электричеством»
Выполнила:    студентка
вечернего  педиатрического факультета
662 «В» группы
Сёмина Ю.И.

Электротравма – результат действия на живой организм технического (от силовой и осветительной сети) и атмосферного (молния) электричества.
    Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз).

   Степень воздействия электрического тока на организм определяется разными факторами :

физическими параметрами тока;
 физиологическим состоянием организма;
 особенностями окружающей среды и др.

Физические свойства электрического тока определяются его напряжением, силой, типом и частотой.
    Низкое напряжение тока – 110–220 В, высокое – свыше 250 В. На электрических железных дорогах напряжение достигает 1500–3000 В. Преимущественно наблюдаются случаи поражения током низкого напряжения, с которыми человек чаще контактирует в быту и на производстве.
    Сила тока в 50 мА опасна для жизни, а при силе свыше 80– 100 мА наступает смертельный исход.

    По типу различают:
     * переменный ток
     * постоянный ток.

     При напряжении до 450—500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 мА. При токе силой 15 мА возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Однако «приковывающий» эффект возможен и при меньших значениях силы тока. Смертельна электротравма при силе тока более 100 мА.

Условия действия тока:
 -  величина  сопротивления  тканей тела;  -  площадь  и  плотность  контакта  с электропроводником;  -  время  воздействия  тока; -  путь  прохождения  тока  в теле.
Сопротивление тела обусловлено влажностью кожи, ее толщиной, кровенаполнением, состоянием внутренних органов.
Сопротивление кожи колеблется от 50 000 до 1 млн. Ом. Резко снижается сопротивление влажной кожи. Плохо защищает от электротока влажная одежда.
Сопротивление внутренних органов (особенно головного мозга и сердца) намного ниже сопротивления кожи. Поэтому прохождение тока через органы с небольшим сопротивлением очень опасно, особенно при включении в электрическую цепь обеих рук, систем «голова – ноги», «левая рука – ноги».

Чем плотнее контакт с токонесущим проводником и продолжительнее время воздействия тока, тем больше его поражающее действие.

Существенное значение имеет состояние организма. Сопротивление току снижено у детей и стариков, больных, утомленных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока.
Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасной — верхняя петля (от руки к руке) и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Механизм  действия  электротока  на  организм:
 1. Биологическое действие – электрический ток  является  раздражителем  для всех  тканей  и органов, поэтому при прохождении электрического тока  наблюдаются тонические  (общие)  судороги  скелетных мышц, которые могут привести к  остановки  дыхания, переломам,  вывихам и отрыв конечностей.

     Сокращение мышц сопровождается повышением давления, непроизвольным мочеиспусканием и  выделением кала.  Действие тока непосредственно на сердечную мышцу вызывает фибрилляцию ее и смерть.

2. Электрохимическое действие – это электролиз, когда происходит поляризация клеточных мембран в результате наступает свертывание белка, некроз (гибель ткани).

3. Тепловое воздействие – проявляется  ожогами (электрометки) и гибелью  тканей  вплоть до обугливания.

4. Механическое действие  тока  большой  силы проявляется в расслоении тканей и даже отрыве частей тела, т.к. токи обладают колоссальной тепловой и механической энергией, что при совместном действии оказывает взрывоподобный эффект.

Признаки электротравмы:
     Специфическим признаком поражения электротоком являются электрометки. Они возникают от контакта с токонесущим проводником обычно при напряжении тока 100 — 250 В и выделяющейся при этом температуре не выше 120°С. В 10—15% случаев электрометки не образуются (особенно на участках влажной и тонкой кожи).

     Типичная электрометка представляет собой повреждение в виде образований округлой или овальной формы, серовато-белого, бледно-желтоватого цвета с валикообразными краями и западающим центром, обычно без признаков воспаления, иногда с отеком тканей вокруг и налетом частичек металла, отслоением эпидермиса. Размеры электрометок обычно в пределах до 1 см.

      Ожоги от действия тока высокого напряжения могут быть большой площади. Металлизация электрометки в зависимости от металлов, входящих в состав проводника, придает ей соответствующую окраску, в виде участков зеленовато-бурого или желтовато-коричневого цвета.  В электрометке может отражаться форма проводника. Электрометки могут иметь различную локализацию, но чаще они располагаются на ладонях и подошвенных поверхностях стоп.

      Электрометки бывают различной формы и степени выраженности.
      Нетипичные электрометки имеют вид ссадин, кровоизлияний, татуировок, ожогов, омозоления и др. Все подозрительные участки, которые могут быть электрометкой иссекают для дальнейшего лабораторного исследования.

      В карманах пострадавшего могут быть обнаружены оплавленные металлические предметы. От действия электротока оплавливаются металлические принадлежности одежды и обуви, возникают разрыв и опадение одежды.

По глубине поражения электрические ожоги разделяют на четыре степени:
*   при электроожогах I степени образуются электрометки —  участки коагуляции эпидермиса.
* при электроожогах II степени происходит отслойка  эпидермиса с образованием пузырей;
*   III степени — коагуляция всей толщи дермы;
* IV степени — поражение не только дермы, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости.
    При  вскрытии  трупа определяются:
Признаки быстро наступившей смерти, косвенно свидетельствующие о смерти от электротравмы: нарушение кровообращения (застой крови в венах) и проницаемости стенок кровеносных сосудов, отек внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния (экхимозы) под серозными оболочками  и  в  веществе  головного  мозга.
При острой смерти в сердце и в крупных сосудах  находят жидкую, несвертывающуюся из-за фибринолиза кровь.
При гистологическом исследовании: в легких, мозге, сердечной мыщце и в остальных внутренних органах отмечается гиперемия, отек и кровоизлияния.
При микроскопическом исследовании обнаруживалась фрагментация миокарда и штопорообразное скручивание мышечных волокон сердца. Картина стаза имела место в интракардиальных узлах и в экстракардиальных нервах – блуждающем и симпатическом. Наблюдались также явления тигролиза в ганглиозных клетках, в коре головного мозга.

Отмечались набухание и утолщение нервных волокон, кровоизлияние в стенках кровеносных сосудов, разрывы сосудистых стенок и тромбозы.
В результате тромбозов сосудов, застоя крови, нарушения кровообращения и повышения проницаемости капилляров окружающие ткани оказывались отечными.
Значительный отек периваскулярных пространств  наблюдался почти во всех органах.
 В отдельных случаях  находили остро развившиеся язвы желудка и 12-перстной кишки, перфорацию сигмовидной кишки, некрозы  желчного пузыря, геморрагический панкреатит и гнездные некрозы многих органов.
По МКБ-10 • T75.4 Воздействие электрического тока.
Алгоритм и примеры описания кожи  с электрометками.
      Микроскопическая картина электрометок очень характерна и в затруднительных случаях облегчают диагноз:
- отслойка рогового слоя с образованием сотовидных пустот, его гомогенизация и выраженная базофилия;
- отслойка эпидермиса от базальной мембраны;
- выраженное вытягивание клеток и ядер мальпигиева слоя и кожных желез (вплоть до нитевидного) с образованием фигур «щеток», «частокола», «рыбьего хвоста или рыбьих плавников», «завихрений»;
- по периферии выявляются вкрапления частичек металла;
- наблюдаются гомогенизация и базофилия коллагеновых волокон дермы;
- кровоизлияния и расширение кровеносных сосудов;
- дистрофия нервных волокон;
- некрозы тканей.

Рис. 1 – 4. Сотоподобные дефекты в роговом слое. Выраженное (вплоть до нитевидного) вытягивание в длину ядер клеток базального слоя эпидермиса, вертикальная и косо-вертикальная их ориентация, участки с картиной фигур «завихрений» в виде «частокола», «рыбьих плавников или хвостов». Очаговые расщепления, разрывы эпидермиса.

Рис. 5 – 8. Гомогенизация, базофилия рогового слоя. Отслойка рогового слоя от эпидермиса, наличие между ними небольшого количества рыже-красных гемолизированных эритроцитов. Выраженное (вплоть до нитевидного) вытягивание в длину ядер клеток базального слоя эпидермиса, вертикальная и косо-вертикальная их ориентация, участки с картиной фигур «завихрений» в виде «частокола», «рыбьих плавников или хвостов». Очаговые расщепления, разрывы, вспучивания эпидермиса.
Рис. 9. Толстый роговой слой значительно базофильный. Очаговая отслойка рогового слоя от эпидермиса и эпидермиса от базальной мембраны. Слабо выраженный очаговый клеточный отёк эпидермиса в виде просветления перинуклеарных пространств
Рис. 10. Выраженные деформация и расслаивание пластинчатого тельца Фатера-Пачини в коже вследствие воздействия на неё электротока.
Рис. 12 – 14. Атипичная электрометка по типу ожога. Эпидермис сохранён фрагментами, в виде бесструктурной рыже-бурой полоски, вспученный, неравномерно отслоен, приподнят над базальной мембраной. Сосочки дермы значительно сглажены. Небольшие очаги гомогенизации коллагеновых волокон дермы. Дерма представлена бесструктурным базофильным ячеистым, сотоподобным веществом.
Рис. 11. Деформация ядер эпителиальных клеток придатков кожи (волос с волосяным влагалищем), вытягивание в длину, радиальная их ориентация, направленность к эпидермису.
Пример № 1:

Гражданин Е., 23 лет, 12 ноября 1997 г., работая с переносной электрической лампой, был поражен током и скончался на месте происшествия (ток напряжения 220 В).
    Судебно-медицинский диагноз: поражение электротоком: электрометки на коже ладонной поверхности левой кисти; темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, полнокровие внутренних органов, разлитые сине-багровые трупные пятна.

Пример № 2:
Гражданин С., 25 лет, 22 ноября 1997 г. покончил жизнь самоубийством при помощи электрического тока. Перед тем как подключить свои руки к электросети, а заземление — к системе отопления, самоубийца оставил предсмертную записку: «Осторожно, находится под высоким напряжением».
При судебно-медицинской экспертизе на кистях обеих рук пострадавшего были обнаружены характерные электрические метки.

Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при электротравме:
Явилась ли электрическая травма причиной смерти или смерть наступила от другой причины?
Что могло служить источником тока, каков характер включения пострадавшего в электрическую цепь?
Какая часть тела соприкасалась с токонесущим проводником? Какова длительность контакта?
В каком положении находился пострадавший при поражении электрическим током?
Какие условия могли способствовать смертельному поражению электрическим током?
Имеются ли на теле повреждения, не связанные с действием электрического тока? Если да, то каков их характер и механизм образования?
Является ли частица, обнаруженная на проводнике тока, частицей кожи человека?
Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)?
Какими заболеваниями страдал пострадавший? Не могли ли они способствовать наступлению смертельного исхода?
Могла ли наступить смерть пострадавшего при обстоятельствах, установленных расследованием?
Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

«New York Times» от 13.12.1984 г. писала, что во время  казни  Альфы  Отиса Стивенса в штате Джорджия первый разряд (подававшийся 2 минуты) не убил осужденного, и он еще мучился 8 минут (Стивенс сделал 23 вздоха), пока не подали второй разряд. Уильям Вэндивер был убит только после пятого разряда тока (16 октября 1985 г., штат Индиана); он умирал в течение 17 минут. Возможно, виною этому был электрический стул 72-летней давности. 14 июля 1989 г. также из-за неполадок с неправильно подключенным электрическим стулом в течение 19 минут агонизировал Хорас Данкенс. Разряд следовал за разрядом, но всякий раз врачи констатировали, что осужденный еще жив.
Спасибо  за  внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Прага – это история

extracted_text:
Прага – это история…
И современность
Прага – это 6 место в Европе по числу посещений туристами
Исторический центр Праги включён в список объектов Всемирного наследия ЮНЕСКО
Город, по которому можно гулять бесконечно
Прага – это возможность прикоснуться к живой истории. Несмотря на то, что это не очень большой город, в нем сосредоточено великое множество памятников старины, музеев, смотровых площадок, памятных знаков и монументов
Еще одна достопримечательность Праги – мосты. В городе их 18
Карлов мост
Наиболее известен Карлов мост, который считается самым старым в Европе. Длина каменного моста составляет 520 м, он украшен скульптурами и окутан легендами. Говорят, если загадать желание и приложить ладонь к металлическому отпечатку одной из скульптур, все сбудется.
Возле моста можно встретить ремесленников и художников, которые торгуют здесь сувенирами.
Староместская площадь
Староместская ратуша постройки ХVI века теперь является музеем.
В центре Праги расположена Староместская площадь со знаменитыми курантами на городской ратуше. Во время боя этих великолепных часов появляются фигуры 12 апостолов. Кроме того, часы примечательны астрологическим календарем: в центре вращается диск, показывающий фазы Солнца и Луны, время по старому и новому стилю, календарь.
Кстати, с нее можно наблюдать панораму города, если хватит терпения одолеть высокую лестницу
Прага – город, в котором собрано множество сокровищ мирового искусства. Тут есть богатейшие музейные экспозиции, великолепные готические костелы, барочные дворцы, старинные ратуши. Следует помнить, что Прага – уникальная столица, в которой нет единого исторического центра – она появилась путем слияния нескольких самостоятельных городов
Прага – очень древний город. Дату первых поселений на ее месте историки относят к каменному веку. Первые упоминания о местности в письменных источниках датируются V веком. В VII-VIII веках здесь поселяются племена славян, и с этого времени начинается история Праги.
Кафедральный собор Святого Вита
Сердце чешского государства и святое место для всех чехов лежит посредине третьего двора Пражского града, где когда-то стояла ротонда св. Вита, основанная св. Вацлавом (925 г.), а позже и романская базилика (после 1059 г.), там сегодня находится кафедральный собор св. Вита с часовней св. Вацлава
История Собор Святого Вита
    Собор был заложен в 1344 году на фундаменте церкви-ротонды X века.  В 1352 году руководство строительством принял Петер Парлер – в то время молодой и малоизвестный зодчий. Более сорока лет отдал Парлер постройке собора. К концу жизни он успел закончить только часть трансепта и хор. Сыновья архитектора достроили южную сторону храма и часть башни. В годы гуситских войн строительство было надолго остановлено. В XV–XVI вв. работу продолжали архитекторы Б. Рейт и Б. Вольмут – в тот период была возведена северная часть собора с башней. В недостроенном храме проходили богослужения, совершались торжественные церемонии.
    Строительство длилось почти шесть столетий и закончилось в XX веке. Западную часть храма достроили по проекту Петра Парлера чешские зодчие. Основные работы по оформлению здания завершились к 1929 году.
Западный фасад
Войти в храм сегодня можно через один из трёх порталов западного фасада. Рельефы на бронзовых центральных вратах изображают фрагменты истории строительства собора; на боковых вратах отражены сцены из легенд о короле Вацлаве и епископе Войтехе. На витражном окне над порталом можно увидеть картину «Сотворение мира». Водостоки фасада украшены горгульями и химерами. Западные неоготические башни-близнецы поднимаются на высоту 82 м. Их возводили последними – в XX веке, по первоначальному плану Парлера.
Южный фасад
   В южной части храма находятся «Золотые ворота» – парадный вход для священников верховного сана. Со стороны южного фасада расположена и колокольная башня.
    Высота колокольни составляет 96,5 м. Она украшена удивительными часами, созданными в 1597 году. У этих часов два циферблата, отдельно показывающие часы и минуты. К смотровой площадке, расположенной на южной башне, ведёт винтовая лестница, насчитывающая 298 ступеней. За позолоченными решётками скрыты соборные колокола. Первую звонницу храма уничтожил пожар 1541 года, после этого были установлены новые колокола. Самый большой из них – Зигмунд, созданный мастером Т. Ярошем.

Золотые ворота
Внутреннее убранство  Собора
Петршинская башня
    Петршинская башня (Petřínska rozhledna) – смотровая башня в Праге высотой 60 метров, которая находится на холме Петршин. Отсюда и происходит название. По форме она очень напоминает Эйфелеву, да и появление этой башни в чешской столице во многом связано с ней. В 1889 году группа чешских предпринимателей и вельмож посетила всемирную выставку в Париже. Под впечатлением увиденной ими Эйфелевой башни решили построить подобную ей в Праге.
    Всего за полтора десятка месяцев была собрана нужная сумма денежных средств. И в 1891 году Петршинская башня была готова. Строительство длилось всего четыре месяца. И хотя её часто называют миниатюрной Эйфелевой башней, существенные отличия всё же есть. Петршинская башня имеет восьмиугольное, а не квадратное сечение по всей своей высоте. К тому же географически она выше французской, поскольку находится на холме.
Костёл Святого Николая (Staré Město)
Костёл святого Николая, или как его называют в Чехии, Микулаша, находится на Староместской площади в Праге. Данное религиозное сооружение является монументом, а на сегодняшний день – главный храм Чехославской гуситской церкви.
Православная церковь на Ольшанском кладбище
Православная церковь на Ольшанском кладбище Праги была заложена 11 сентября 1924 года. Профессор В.А.Брандт вместе со своими помощниками-студентами разрабатывал проект здания часовни, которая должна была быть построена в классическом русском стиле. Вскоре «Успенское братство» решило взять на себя инициативу по ее строительству.
Тынский храм или Храм Девы Марии перед Тыном
Из многих достопримечательностей Праги храм Девы Марии перед Тыном является наиболее значимым и неповторимым. Он представляет собой действующий костел, возведенный в готическом стиле с элементами барокко известнейшим немецким архитектором и скульптором П.Парлером. Прежде всего, Тынский храм – это выдающееся строение чешской столицы, с возвышающимися башнями над яркими крышами построек Староместской площади.
Тынский храм
Внутри храма находятся:
19 украшенных алтарей;
14 больших полотен, автор которых Ф. Чермак;
Две лавочки, исполненные в готическом стиле;
Древнейшая оловянная купель 1414 года, на которую нанесены рельефы апостолов;
Готическая кафедра, выполненная из камня в XV веке;
Статуя Мадонны с младенцем располагается в алтаре правого бокового нефа;
Достойны пристального внимания и картины К. Шкреты «Вознесение Девы Марии» и «Троица» на главном алтаре;
Работу М. Рейсека 1493 года в виде каменного балдахина невозможно обойти стороной.
Готическая фреска с изображением святого Иеронима со львом XIV века, которая была тщательно спрятана в одном из алтарей храма, а была обнаружена реставраторами лишь в 2000 году.

Базилика святого Иржи или Георгия
Удивительное пряничное здание с явно бороченным фасадом и двумя романскими башнями - это базилика святого Иржи или Георгия - самое древнее сооружение Пражского града из сохранившихся, основанный в 921 году князем Вратиславом I.
Староновая синагога в Праге
На правом берегу Влтавы стояли давным давно 30 домов гетто и деревянный молельный дом. Вскоре небольшое здание не могло уже вместить всех желающих и старейшины приняли решение построить новую большую каменную синагогу. Долго бы продолжались споры о месте для синагоги, если бы случайно игравшие на холме дети не нашли бы несколько лежавших камней, похожих на фундамент. И тогда старцы вспомнили о старом придании, говорившем, что камни принесли на берег Влтавы ангелы из разрушенного Иерусалимского храма. Предположения подтвердили и ученые мужи из Иерусалима как раз гостившие в Праге. Они порекомендовали построить на этих камнях храм, похожий на Иерусалимский.
А также…
Страговский монастырь
Монастырь входит в число самых ранних христианских сооружений на территории Чехии, сохранившихся до нашего времени. Монастырь принадлежит ордену монахов-премонстрантов.
Кафедральный собор Святых Кирилла и Мефодия
Архитектурный облик здания, построенного на поднятой террасе, включает в себя строгие линии белых колонн у центрального входа и внутренние помещения, украшенные фресками. Перед зданием разбит небольшой сад. Зеленые насаждения окружены оградой, сделанной в стиле чешского барокко, которую украшают изысканные статуи ангелов.
Костёл Святого Николая (Malá Strana)
Костёл Святого Николая  – это барочный храм, расположенный в одном из самых популярных среди туристов мест Праги – в районе Мала Страна.
Эммаусский монастырь
Испанская синагога
Испанская синагога больше напоминает мечеть, чем еврейскую церковь. В ее интерьере тесно переплелись католико-мусульманско-еврейские стили оформления. Само здание построено в неоренессансном стиле, в основе лежит квадрат, а центральный купол, венчающий синагогу, подчеркивает величие храма. Места для прихожан расположены не как в обычной синагоге, вокруг бимы, а стоят рядами, как в православной церкви.
И ещё очень много всего интересного…
Конец


title: Скачать презентацию или конспект История хирургии

extracted_text:
История хирургии
Амбруаз Паре (1517-1590гг.) – знаменитый французский хирург, основоположник новой хирургии. В акушер-стве разработал метод поворота на ножу для извле-чения плода.
Парацельс (1493-1541гг.) – швейцарский врач и естествоиспытатель. Разработал методику применения вяжущих средств для улучшения общего состояния раненных.
Гарвей (1578-1657гг.) – открыл законы кровообращения, определил роль сердца как насоса, убедительно объяснил, что артерии и вены есть один круг кровообращения.
В 1677 году французский ученый Жан Дени впервые произвел переливания крови человеку.
Известный хирург Ларрей за одни сутки произвел 200 ампутаций на поле боя.
XIX в. – век крупных открытий и успехов в хирургии.  В этом веке получила развитие топографическая анатомия и оперативная хирургия. Н.И.Пирогов высокое сечения мочевого пузыря производил за 2 мин, а ампутацию голени -  за 8 мин. Такой техники достигли многие хирурги того времени.
Хирургия XIX-XX вв.
В 1846 г. Американский химик Джексон и зубной врач Мортон применили в дыхании поров эфира при удалении зуба. Больной потерял сознания и болевую чувствительность. Хирург Уоррен в 1846 удалил опухоль шеи под эфирным наркозом.
В 1847 г. английский акушер Симпсон для наркоза применил хлороформ и добился включения сознания и потери чувствительности. Было положено начало общему обезболиванию – наркозу во время операции.
Л.Пастер (1822-1895гг.) в результате проведенных опытов доказал, что высокая температура и химические вещества уничтожают микробов и исключают таким образом  процесс гниения. Это открытие Пастера оказало огромное влияние на развитие науки, в том числе на микроби-ологию и хирургию. Разработал методику получения вакцин, сывороток и лечения бешенства.
Английский хирург Листер (1827-1912гг.), основываясь на открытиях Пастера, пришел к выводу, что микробы в рану попадают из воздуха. Для борьбы с микробами стали распылять в операционной карболовую кислоту. Руки хирурга перед операцией и операционное поле также орошали карболовой кислотой, а по окончании операции рану накрывали марлей, пропитанной карболовой кислотой – антисептика.

   В 1885 году русский хирург М.С.Субботин для операционной производил стерилизацию перевязочного материала, чем и положил начало методу асептики.
Ф.Эсмарх (1823-1908гг.) предложил кровоостанавливающий жгут, который можно накладывать на конечность как во время случайной раны, так и во время ампутации.
В 1901 г. Л.Ландштейнер открыл группы крови.
В 1907 г. Я.Янский разработал методику переливание крови. Тех пор и до настоящего времени во время операции стало возможным возмещать кровопотерю.
История хирургии в России
В 1841 г. Н.И.Пирогов был назначен профессором медико-хирургической академии в Петербурге.В военно-сухопутном госпитале основал первую  в России госпитальную хирургическую клинику.
Ф.И.Иноземцев ( 1802-1869гг.) – современник Н.И.Пирогова, профессор Московского университета. Создал первую в России факультетскую хирургическую клинику. Ф.И.Иноземцевым произведена первая в России операция под эфирным наркозом.
Н.В.Склифосовский (1836-1904гг.) – выдающийся хирург своего времени. Профессор Киевского университета, затем преподавал хирургию в Петербургской медико-хирургической академии а позже (1880г.) в Московском университет. Н.В.Склифосовский занимался вопросами антисептики и асептики.
А.А.Бобров (1850-1904гг.) – создатель московской хирургической школы. Широко известны предложенные Бобровым операции грыжу сечения при паховой грыжи, энококкэктонии при поражении печени, вмешательства при мозговых грыжах. Издал книгу по оперативной хирургию и топографи-ческой анатомии. Аппарат Боброва.
П.И.Дьяконов (1855-1908гг.) – начал работать в качестве земского хирурга. Описанная им операция закрытия плевральной полости при хронической эмпиеме сохранил значения до наших дней.

Н.А.Вельяминов (1855-1920гг.) – академик Военно-медицинской академии, выдающийся хирург и ученный. Эрудированный врач, автор научных работ по лечению костно-суставного туберкулеза и эндокринных заболеваний. Организовал комитет скорой помощи в России.

П.И.Тихов (1865-1917гг.) – хирург, профессор Томского университета, пионер развития хирургии в Сибири. Издал 3-хтомник частной хирургии. Автор метода пересадки мочеточников в прямую кишку.
Хирургия советского периода
В.И Разумовский (1857-1935гг.) – профессор, хирург, основатель хирургической школы в Казани. Ректор Саратовского университета (1909г.) с единственным медицинским факультетом. В 1912 г. Медицинский факультет университета делился в самостоятельный институт.
С.И.Спасокукоцкий (1870-1943гг.) – академик, профессор II Московского мединститута. Создал крупную школу хирургов, опубликовал работы по гнойной хирургии легких и плевры, провел клинико-экспериментальные исследования по переливанию трупной крови, предложил метод мытья рук к операции.

Н.Н.Бурденко (1878-1946гг.) – академик, профессор факультетской хирургической клиники I Московского мединститута. Он создал в Москве Институт нейрохирургии. 1-й президент Академии медицинских наук. Труды Бурденко о шоке, лечение ран, нейрохирургии, хирургии легких и желудка оставили большой след плеяде потомков.
С.П.Федоров (1869-1936гг.) – талантливый экспериментатор, родоначальник советской урологии. Монографии <Желчные камни и хирургия желчных путей> и <Хирургия почек и мочеточников> не утратили своего значения в наши дни.


title: Скачать презентацию или конспект Побочное действие лекарств

extracted_text:
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

В среднем неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20 % госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30-40 %. Больные, поступающие в стационары в связи с возникшими неблагоприятными побочными реакциями, составляют 2,5-28% от общего числа госпитализированных пациентов. Только в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и от осложнений, связанных с применением лекарственных средств, ежегодно погибает около 200 тыс. человек. Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США 76,6 млрд. долл. в год.

За последние 40 лет с фармацевтического рынка по причинам, связанным с недостаточной безопасностью, было изъято более 130 лекарственных средств (ЛС). Треть этих изъятий происходила в течение 2 лет, а половина — в течение 5 лет после регистрации препарата. Несмотря на глобальное внедрение систем наблюдения за фармакологической безопасностью (ФБ), неблагоприятные побочные реакции (НПР) все еще остаются одной из значимых причин смертности во всем мире. В 1994 г. НПР послужили причиной более 100 тыс. летальных исходов в США, став четвертой по значимости причиной смертности.

Побочное действие лекарств/побочный эффект
любое непреднамеренное действие лекарства, выходящее за рамки рассчитанного терапевтического, обусловленное его фармакологическими свойствами и наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах.

Неблагоприятная побочная реакция
любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики
Побочные явления
любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением. Возможно, что неблагоприятные проявления совпадают по времени с приемом препарата.

Классификация неблагоприятных побочных реакций лекар. ственных средств (Patterson R. et al, 1986)

Критериями установления достоверной причинно—следственной связи служат:
клинический случай (включая изменения лабораторных тестов), который возник в достоверной временной связи с назначением лекарства и который не может быть объяснен сопутствующими заболеваниями или действием других ЛС и химических веществ;
наличие клинически достоверного ответа на отмену и возобновление события при попытке назначить препарат повторно;
случай должен быть определен фармакологически или феноменологически.

Причинно—следственная связь не подлежит оценке и классификации при наличии следующих критериев:
сообщение о неблагоприятной реакции не может быть оценено из—за недостаточности информации или противоречивости данных; не может быть дополнено или верифицировано;
случай неблагоприятного эффекта может быть обусловлен уже известным фармакологическим или аллергическим действием одного из подозреваемых ЛС или химических соединений.

Способы определения связи неблагоприятного события с приемом ЛС:
Сравнить частоту события у лиц, не принимающих и принимающих ЛС;
Оценить реакцию организма на отмену и повторное назначение этого ЛС. Если нежелательное явление исчезло после отмены и вновь появилось после повторного назначения ЛС, скорее всего, речь идет о нежелательной лекарственной реакции.

Отношение «риск/польза»
Риск определяется частотой возникновения нежелательных лекарственных реакций, присущих данному препарату, и их тяжестью. Чем тяжелее НПР, тем меньше частота ее возникновения, которую можно признать допустимой. Риск взвешивается по отношению к пользе от применения лекарства, которая, в свою очередь, оценивается на основании эффективности лечения и тяжести заболевания.
Классификация риска возникновения НЛР:
«ничтожный» — менее 1 на 1 млн.
«минимальный» — риск от 1 на 1 млн. до 1 на 100 тыс.
«очень низкий» — от 1 на 100 тыс. до 1 на 10 тыс.
«низкий» — от 1 на 10 тыс. до 1 на 1 тыс.
«умеренный» — от 1 на 1 тыс. до 1 на 100 человек
«высокий» — более 1 на 100 человек

Классификация побочных нежелательных реакций (Комитет экспертов ВОЗ)
Тип А — зависимые от дозы
Тип В — не зависимые от дозы
Тип С — эффекты при длительном применении (синдром отмены)
Тип D — отсроченные эффекты

Неблагоприятные побочные реакции типа А (зависимые от дозы)
Около 80% всех НПР относятся к типу А и касаются наиболее часто назначаемых препаратов.
Для них характерны:
фармакологическое действие препарата;
зависимость от дозы;
предсказуемость;
довольно частое развитие;
выявление большей части НПР до широкого применения в практике;
относительно низкая летальность при их развитии.

Примером могут служить: кардиотоксическое действие дигоксина, тиреотоксическое — амиодарона, нефротоксическое — фуросемида; НПВС индуцированные поражения ЖКТ; гипотония и ортостатические реакции на прием ряда антигипертензивных средств и т.д.
Действия врача: уменьшить дозу или отменить препарат и оценить влияние сопутствующей терапии.

Неблагоприятные побочные реакции типа В (не зависимые от дозы):
Иммунологические реакции, псевдоаллергия и идиосинкразия
не зависят от дозы;
непредсказуемы;
возникают редко;
часто выявляются на стадии широкого применения;
обычно серьезные;
относительно высокая летальность при их развитии.

Неблагоприятные побочные реакции типа С (при длительном применении)
Развитие толерантности (привыкания)

Синдром отмены

Зависимость психическая и физическая, абстинентный синдром
Неблагоприятные побочные реакции типа D (отсроченные реакции):
нечасто встречаемые;
обычно дозозависимые;
обычно возникают через некоторое время после начала приема препарата.

Примеры:
канцерогенность;
нарушение репродуктивной функции;
тератогенность;
родовая патология/родовой дефект, развившийся по окончании приема пациентом исследуемого препарата до наступления беременности, либо в случае приема исследуемого препарата на фоне беременности.

Полипрогмазия

Беременность(категории безопасности FDA)
A — лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод;
В — лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено увеличения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказанной связи полученных результатов с применением препарата не выявлено;
С — лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызывать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденных, обусловленное фармакологическими свойствами, но не вызывающее развития врожденных аномалий. Контролируемые исследования на людях не проводились;
D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата;
X — лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Не следует применять во время беременности.
НПВС
Ацетилсалициловая кислота признана опасной для детей при лечении гриппа, ОРВИ и ветряной оспы, поскольку вызывает синдром Рея, летальность при котором составляет более 30% (у детей до 5 лет – не менее 50%). Отказ от применения аспирина у детей в США привел почти к полному исчезновению синдрома Рея: в 1980 г. было зарегистрировано 555 случаев, в 1987-1997 гг. – по 36 случаев в год, в 1994-1997 гг. – по 2 случая в год
Производные пирозолона
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. А вот относительно анальгина (метамизола), который способен вызывать анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:1700), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0оC), полного запрета, как это сделано в половине стран мира еще в 60-70-х гг. прошлого века, в странах СНГ пока нет, хотя он и не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г.
Нимесулид
Несколько лет назад в некоторых странах СНГ зарегистрирован в качестве жаропонижающего средства нимесулид (препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств в детской форме – для применения при «лихорадках разного генеза» без возрастного ограничения. Этот препарат показан при ревматических болезнях, он гепатотоксичен (повышение трансаминаз у 0,5% больных), поэтому у детей не разрешен к применению практически ни в одной из стран за пределами СНГ. Токсический гепатит у детей, в т. ч. с летальным исходом при лечении этим средством – не редкость, так что регистрацию нимесулида в детской форме следует считать грубой ошибкой.
Парацетамол
Согласно официальным данным, употребление парацетамола — самая распространённая в США причина возникновения поражения печени. Ежегодно к врачам с таким диагнозом попадают 56 тыс. человек, в среднем 458 случаев заканчиваются летально. Отравления не предотвратила даже многолетняя образовательная кампания, проводимая властями. Американцы пьют парацетамол чаще, чем другие болеутоляющие, так как считают, что он меньше вредит пищеварительной системе.
Ибупрофен
Однако практически наиболее безопасным жаропонижающим средством остается парацетамол. Ибупрофен рекомендуют многие общества педиатров как жаропонижающее второго ряда для использования в случаях, сопровождающихся болями.
Применение средств off-label
Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающего качество жизни) заболевания».
Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения».
Критерий 3: «Анализ научных данных дает основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».

С целью профилактики развития побочных эффектов лекарств необходимо соблюдение следующих правил:
учитывать не только основное лечебное свойство ЛС, но и его возможные побочные эффекты, особенно если они обусловлены структурой вещества или механизмом действия;
назначать оптимальные дозы лекарств, соблюдать курсовые дозы и правила отмены некоторых ЛП;
при комбинированной фармакотерапии учитывать возможное взаимодействие ЛС между собой и с пищей. При установлении такового предусматривать интервалы между приемом взаимно реагирующих субстратов;
не использовать одновременно лекарства со сходным механизмом действия и избегать полипрагмазии и политерапии, которые повышают риск нежелательных явлений;
избегать (по возможности) инъекционного метода введения, при котором побочное действие ЛС проявляются наиболее сильно;

Продолжение
соблюдать индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов с учетом возраста (особенно для детей и людей преклонного возраста), особенностей естественных (беременность, кормление грудью) и патологических состояний пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, сопровождающихся функциональным изменением важных органов и систем (печень, почки, ЖКТ, сердечно-сосудистая система и др.), что существенно влияет на биотрансформацию лекарств;
более широко применять метод «прикрытия» побочного действия лекарств другими препаратами;
в случаях известного негативного взаимодействия назначенного препарата с алкоголем, кофе, цитрусовыми, а также с курением следует отказаться от последних;
лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие побочные эффекты, необходимо назначать по строгим показаниям.


title: Скачать презентацию или конспект Дифференциальная диагностика кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов

extracted_text:
Дифференциальная диагностика кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов
Лектор: доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИДПО                                   Шамсиев М.Р.

Классификации кариеса
I. Клиническая, топографическая.
ІІ. По локализации.
ІІІ. По течению.
ІV. По интенсивности поражения.
V. Анатомическая классификация (ВОЗ, МКБ-10).
VІ. По наличию осложнений.
Клинико-топографическая
Классификация кариеса
Начальный кариес (кариес в стадии пятна);
Поверхностный кариес;
Средний кариес;
Глубокий кариес.

Классификация по локализации:
Фиссурный кариес.
Контактный (апроксимальный) кариес.
Пришеечный (цервикальный) кариес.
Циркулярный (кольцевой) кариес.

Классификация по локализации:
Анатомическая классификация (ВОЗ):
Кариес эмали.
Кариес дентина.
Кариес цемента.

Анатомическая классификация
Классификация кариеса МКБ-10
К02.0 Кариес эмали
К02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившейся кариес зубов
К.02.3 ОдонтоклазияДетская меланодентияМеланодонтоклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточнённый

Классификация кариозных полостей по Блеку
1 класс – полости, расположенные в области фиссур и естественных углублений (например, слепая ямка верхних латеральных резцов);
2 класс – полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров;
3 класс – полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края;
4 класс – полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки;
5 класс – полости на губных, щёчных и язычных поверхностях, расположенных в придесневой части коронки.
В последнее время выделяют 6 класс, который не описал Блек, это полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и на режущем крае резцов и клыков
Первый класс
Второй класс
Третий класс
Четвертый класс
Пятый класс
Шестой класс
По наличию осложнений:
неосложненный, кариес
осложненный кариес (так принято называть пульпит и периодонтит, которые являются воспалительными заболеваниями, возникающими вследствие прогрессирования кариозного процесса)
Клинические проявления кариеса зубов
Кариес в стадии пятна (macula cariosa). Жалобы на боль, как правило, отсутствуют. В области пятна в отдельных случаях может появиться ощущение повышенной чувствительности к химическим раздражителям (кислое, соленое, сладкое).
Если белое или пигментированное пятно расположено на вестибулярной поверхности фронтальной группы, то пациент может предъявлять жалобы эстетического порядка.
Диагностика начального кариеса
Объективно: на поверхности эмали видно чаще одиночное меловое или пигментированное пятно диаметром 3-5 мм. Наиболее часто кариозные поражения локализуются в естественных углублениях зуба (фиссурах), контактных поверхностях, в пришеечной области.

Диагностика начального кариеса
Для диагностики кариозного пятна предлагается использовать метод высушивания пораженной поверхности эмали.
На высушенной поверхности зуба более четко выявляется меловое пятно.
Диагностика начального кариеса
Метод витального окрашивания основан на свойстве сорбировать красители типа метиленового синего, фуксина за счет увеличения проницаемости в очаге деминерализации.
Методика заключается в очищении исследуемой поверхности зуба от пищевого и бактериального налета и высушивании этой поверхности. После этого на 3 минуты путем аппликации наносят  2% водный раствор метиленового синего, промывают водой, затем оценивают интенсивность окрашивания очага поражения. Различают легкую, среднюю и высокую степень окраски, что находится в прямой зависимости от степени деминерализации эмали в результате кариозного поражения.
Диагностика начального кариеса
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет.
Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов  направляют пучок УФ лучей из люминесцентного осветителя (ОЛД -41) с расстояния 20 – 30 см. Здоровые ткани зуба флюоресцируют снежно-белым, голубоватым свечением. В области кариозного пятна отмечается гашение люминесценции.
Диагностика начального кариеса
Для обнаружения «скрытых» кариозных поражений зубов, локализующихся на контактных поверхностях коронок или в области фиссур жевательной поверхности, применяется методика трансиллюминации с использованием галогеновой лампы
 лазерная диагностика с использованием аппарата «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой  KaVo.

Аппарат «Диагнодент»
Используется для диагностики начального кариеса в тех случаях, когда его трудно определить визуально (например, очаги деминерализации расположены на контактных поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности).

Аппарат «Диагнодент»
Уровень изменений, происходящих в ткани, отражается на дисплее прибора в виде цифровых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Прибор позволяет выявить труднодоступные для диагностики зоны деминерализации, фиссурный кариес, процесс на апроксимальных поверхностях, уровень некротомии при оперативном препарировании полости. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у больного. Визуальное обследование эмали с помощью зубоврачебного зонда дает возможность выявления кариеса и постановки правильного диагноза в 56-58 % случаев, панорамная рентгенография – в 67 % случаев, обследование с помощью диагностического аппарата фирмы KaVo – в 90 % случаев.

лазерный прибор DIAGNOdent с насадками

Начальный кариес
В очаге деминерализации отмечается снижение содержания кальция, фосфора, фтора и других минеральных веществ. По данным исследователей, потеря кальция в центре очага кариозного поражения достигает 20-30%.
С увеличением размера кариозного пятна повышается степень деминерализации эмали.
Начальный кариес
Во всех зонах очага деминерализации кристаллы гидроксиапатита претерпевают те или иные изменения: ослабление межкристаллических связей; изменение формы кристаллов и их размеров; уменьшение микротвердости эмали в участке белого и пигментированного пятен, причем микротвердость наружного слоя изменяется меньше, чем подповерхностного.

Начальный кариес
В наружном  слое эмали изменения выражены меньше, благодаря постоянному процессу реминерализации, а также структурной особенности наружного слоя эмали зуба. Об этом свидетельствуют минимальные изменения микротвердости наружного слоя эмали по сравнению с подповерхностными.

Начальный кариес дифференцируют:
флюорозом (пятнистой формой)
системной гипоплазией (пятнистой формой)
местной гипоплазией (пятнистой формой).
Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна с гипоплазией и флюорозом
Общее: наличие пятен на эмали, эстетический дефект

Поверхностный кариес (caries superficialis).
жалобы на кратковременную боль от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого)
температурные раздражители редко вызывают боль
может протекать бессимптомно.
Поверхностный кариес (caries superficialis).
При объективном исследовании обнаруживается кариозная полость в пределах эмали с неровными шероховатыми стенками и дном.
 Зондирование дефекта эмали может быть болезненно, зонд погружается в размягченную эмаль на незначительную глубину.
Пульпа зуба при поверхностном кариесе реагирует на ток силой 2— 6 мкА.

Поверхностный кариес дифференцируют с:
Системной гипоплазией (бороздчатая форма)
Флюорозом (эрозивная форма)
Эрозией эмали
Клиновидным дефектом
Кислотным некрозом

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с гипоплазией и флюорозом
Общее: наличие дефекта твердых тканей в пределах эмали, эстетический дефект

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с эрозией эмали и клиновидным дефектом
Общее:
- жалобы на эстетический дефект;
- кратковременные боли от химических,     термических раздражителей;
- возникновение после прорезывания зуба;
- прогрессирующее течение;
- наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали;
- болезненное зондирование.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с некрозом эмали
Общее:
1. жалобы на эстетический дефект;
2. кратковременные боли от химических раздражителей;
3. возникновение после прорезывания зуба;
4. прогрессирующее течение;
5. наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса
Средний кариес дифференцируют с:

1. поверхностным кариесом;
2. глубоким кариесом;
3. клиновидным дефектом;
4. эрозией твердых тканей;
5. некрозом твердых тканей зуба;
6. хроническим периодонтитом.

Дифференциальная диагностика поверхностного, среднего и глубокого кариеса
Общее:
1. жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения;
2. причина возникновения - зубная бляшка, локальное снижение рН;
3. возникает после прорезывания, содержание фтора в питьевой воде меньше 0,8-1 мг/л;
4.  поражаются молочные и постоянные зубы;
5. прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом;
6. локализация, характерная для кариеса;
7. кариозная полость не сообщается с полостью зуба;
8. перкуссия безболезненна;
9. термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;
10. на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса
Глубокий кариес дифференцируют с:
-  средним кариесом;
-  острым очаговым пульпитом;
-  хроническим фиброзным пульпитом.

Дифференциальная диагностика глубокого кариесаи острого очагового пульпита
Общее:
- боли от всех видов раздражителей, боли локальные;
- глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба;
- болезненность при зондировании;
- перкуссия безболезненная;
- изменений в периапикальных тканях нет


title: Скачать презентацию или конспект Крепость Оре́шек

extracted_text:
Крепость Оре́шек город Оре́хов;  Nöteborg — Нотебург) — древняя русская крепость на Ореховом острове в истоке реки Невы
Крепость Оре́шек
Шлиссельбургская крепость (Орешек) — один из древнейших архитектурных и исторических памятников на Северо-Западе России. Она расположена на небольшом островке в истоке Невы из Ладожского озера. История крепости тесно связана с борьбой русского народа за земли по берегам Невы и за выход к Балтийскому морю.

12 августа 1323 года в крепости был подписан мирный договор между Великим Новгородом и Швецией.
1323
 В 1323 году московский князь Юрий Данилович, внук Александра Невского, построил на Ореховом острове деревянную крепость, названную Орешком. Это был форпост Великого Новгорода на северо-западной границе Руси. Он защищал важный для торговли со странами Западной Европы путь, проходивший по Неве к Финскому заливу.
Первоначально он занимал только остров и был в первую очередь военным укреплением. В дальнейшем население города возросло, поселения заняли и берега Невы.
1323
Карта реки Невы. Фрагмент плана Санкт-Петербурга. Издание И.Хоманна. 1720

В 1352 под руководством архиеп. Василия в вост. части о-ва построена кам. крепость из валунов и плитняка в виде четырехугольника 100 х 90 м с неск. башнями.
 Ее план близок европtqcrbv крепостям кастельного типа доогнестрельного периода. Внутри стен располагались жилые дома, мощеные улицы. В заподной  части острова возник посад, в 1410 обнесенный каменной стеной.  В XV в. Орешек представлял собой островную крепость из двух линий укреплений, разделенных каналом, приспособленным для стоянки кораблей. Им управляли служилые князья, иногда новгородские бояре. В течение 150 лет город не подвергался нападениям. Новгородские укрепления были снесены в связи со стр-вом новой крепости, к-рое осуществило моск. пр-во в 1514-25.
1352
Основание первой крепости Орешек
Источник: Кирпичников А.Н., Савков В.М. Крепость Орешек. 2-е изд. Л., 1979
Древний Орешек. Реконструкция. Рисунок В. М. Савкова.

Такой ров затруднял подступы к укреплению и отрезал его от западной части острова, служившей плацдармом для наступающего противника. От этого опасного <пятачка> ореховцы избавились, когда он был занят городским посадом.
Источник: Кирпичников А.Н., Савков В.М. Крепость Орешек. 2-е изд. Л., 1979
В плане крепость, сооруженная из путиловской плиты, представляет многоугольник 300 х 150 м с семью внешними башнями и внутр. трехбашенной цитаделью. В соответствии с требованиями огнестрельной эпохи, башни расставлены по периметру обороны, прясла стен между ними прямые, в трех местах устроены боевые эркеры на консолях для ведения навесного огня. Первонач. выс. стен – 12 м, трехъярусных башен – 14-16 м (верх. части кладок сломаны в 1815-17), толщина у подошвы – 4,5 м. Стены окружали гор. застройку с мощеными улицами и систему водных протоков (ров вокруг цитадели и канал, служивший внутр. гаванью). По берегам Невы, на Корельской и Лопской сторонах, сформировались неукрепленные посады. Числ. нас. в третьей четв. XVI в. достигла 1200-1500 чел. Крепость считалась неприступной, отразила швед. нападения в 1555 и 1579, но в мае 1612 после длительной осады захвачена шведами.
15 век
к середине XV века Орешек представляет собой островную крепость с двумя линиями защитных сооружений, сплошной внутренней застройкой, разделенной рвом-каналом на кремль и посад. На 155-м году жизни Орешек вошел в состав единого Московского государства. Случилось это одновременно с падением независимости Великого Новгорода. Это событие принесло острову в истоке Невы полное строительное обновление.

Государева башня — один из интереснейших объектов крепости. По своему устройству она относится к лучшим образцам фортификационных сооружений.

Древнее стенобитное орудие в виде бревна с металлическим наконечником, укрепленного на передвижной башне. // перен. То, что используется для нанесения решающего удара, что служит основной пробойной силой.
Государева башня
В связи с усовершенствованием артиллерии и распространением бастионной системы фортификации Нотебургская крепость стала казаться шведским военным устаревшей. Согласно одному из шведских планов крепости, составленному в 1659 г., предполагалось обнести ее бастионами и усилить стены и башни. Но фортификационные работы шли медленно. Пока исправляли одну часть крепости, разрушалась другая. Наглядно это положение иллюстрируется планом 1680 г. из Королевского военного архива в Стокгольме и имеющим надпись "Дополнение о крепости Нотебург, а также о том, что недавно пришло в упадок". В экспликации к плану отмечено, что из 10 башен крепости 6 требовали ремонта, при этом всюду примечания: "потрескались", "наполовину развалились", "совершенно непригодны". Программа ремонта крепости, предложенная Дальбергом, была выполнена только отчасти, и сам ее автор писал в 1697 г., что "средства и прочий реквизит не позволили, чтобы все можно было довести до совершенства за это короткое мирное время с 1681 г." О том, что за эти годы Нотебург так и не был модернизирован, шведам пришлось пожалеть осенью 1702 г. во время Северной войны. Гарнизон крепости во главе с комендантом подполковником Густавом фон Шлиппенбахом насчитывал ок. 500 человек и располагал 140 орудиями. Трудность овладения крепостью усугублялось тем, что русские не имели флота.

крепость, защищающая город, либо внутреннее укрепление крепости, имевшее самостоятельную оборону, являвшееся общим редюитом крепости и служившее последним опорным пунктом для гарнизона крепости в случае падения основных её укреплений. Цитадель должна быть достаточно обширной, чтобы весь оставшийся гарнизон мог в ней поместиться, и иметь все необходимые запасы.
Цитадель

«Штурм крепости Нотебург 11 октября 1702 года». Александр Евстафиевич Коцебу, 1846 год.
«
Братская могила
Проект укреплений Шлиссельбурга. Рисунок Петра I.
Первые бастионы крепости. Рисунок В. М. Савкова.
Источник: Рукописный отдел Библиотеки Академии наук СССР

На протяжении 18 в. на территории крепостного двора шло большое строительство. В 1715-1728 гг. была построена солдатская казарма, в 1716-1740 гг. - монетный двор. Двухэтажное здание, предназначенное для размещения пятитысячного гарнизона, имело высоту более 7 м и примыкало к крепостной стене, занимая пространство от Государевой башни до цитадели. Со стороны двора казарма имела двухъярусную сводчатую галерею. Вдоль фасада здания проходил канал шириной 6 м. В 1882 г. галерея была разобрана, а канал засыпан. С середины 18 в. казарму стали использовать для заключения узников.
Монетный двор использовался как цейхгауз. Оба здания начал строить архитектор И.Г. Устинов. После его отъезда в Москву работами руководил главный зодчий столицы Д. Трезини.

Казармы
По проекту Устинова в 1718 г. началось сооружение деревянного дворца А.Д. Меншикова.
Три года спустя, в 1722 г., архитектор Трезини приступил к постройке деревянного дворца Петра I, или Государева дома Дворец Петра I представлял собой одноэтажную деревянную постройку на каменном фундаменте. Центральное место в нем занимало просторное <зало>, по сторонам и позади которого размещались <каморы>. Вся постройка имела в длину 17 саженей, а в ширину около 7. В центре главного фасада был устроен вход, остальную гладь стены прорезали 12 окон, окаймленных наличниками. Простенки между окнами были обработаны пилястрами на высоких пьедесталах, доходивших до нижнего края окон. Все здание увенчивалось довольно крутой крышей, по краю которой был установлен парапет из балясин.
По своей архитектуре дворец очень напоминал постройки Петербурга, сооружавшиеся до 1714 года, например первое здание Сената, некогда существовавшее в крепости на Заячьем острове. Возведение этой довольно скромной на первый взгляд постройки Трезини имело особое значение. Ею было положено начало оформлению парадной части крепостного двора зданиями, решенными в формах ордерной барочной архитектуры, которые ранее не были свойственны сооружениям Шлиссельбурга. Помимо этого возведение дворца Петра I означало появление нового типа дворцовой постройки и, несомненно, оказало влияние на некоторые архитектурные сооружения Петербурга середины 1720-х годов.
В итоге работ 1722-1723 годов Д. Трезини создал на острове своеобразный архитектурный комплекс. Дома на площади были поставлены с таким расчетом, чтобы входивший в крепость, пройдя Воротную башню, сразу мог увидеть их. Существовавшие же на острове хозяйственные службы были скрыты за ними. В этом сказывалась, несомненно, рука опытного градостроителя.

Дворец Петра I. Чертеж середины XVIII века, выполненный С. Густышевым.

С начала XVIII века крепость стала использоваться как политическая тюрьма. Первым знаменитым узником крепости стала сестра Петра I Мария Алексеевна (1718—1721), а в 1725 году здесь была заключена ЕвдокияЛопухина, его первая жена. В крепости содержался и в 1764 году был убит охраной при попытке освобождения император Иван VI.
В 1798 году по проекту архитектора Патона был построен «Секретный дом», узниками которого в 1826 году стали многие декабристы (Иван Пущин, Вильгельм Кюхельбекер, братья Бестужевы и др.).
С 1907 года Орешек служил центральной каторжной тюрьмой (каторжным централом). Началась реконструкция старых и строительство новых корпусов. К 1911 году был закончен 4-й корпус — самое большое здание крепости, где были устроены 21 общая и 27 одиночных камер. В крепости содержались многие знаменитые политические преступники (особенно народники и эсеры) и террористы, а также многие поляки. Здесь был казнён А. И. Ульянов (брат Ленина), покушавшийся на Александра III.

«Новая тюрьма»
В 1776-1779 гг. на месте разобранной церкви 16 в. была построена по проекту архитектора А.Ф. Виста церковь Иоанна Предтечи, а через 49 лет в центре крепостного двора - Иоанновский собор.

              Известные узники
Авель (Васильев)
Бакунин, Михаил Александрович
Батырша
Бестужев, Михаил Александрович
Бестужев, Николай Александрович
Бирон, Эрнст Иоганн
Богданович, Юрий Николаевич
Волкенштейн, Людмила Александровна
Голицын, Дмитрий Михайлович
Долгоруков, Василий Владимирович
Жук, Иустин Петрович
император Иоанн Антонович
Корбелецкий, Фёдор Иванович
Кюхельбекер, Вильгельм Карлович
Лопухина, Евдокия Фёдоровна
Лукасиньский, Валериан
Минаков, Егор Иванович
Морозов, Николай Александрович (революционер)
Новиков, Николай Иванович
Орджоникидзе, Григорий Константинович
Петров, Фёдор Николаевич
Пипер, Карл
Пущин, Иван Иванович
Рокоссовский, Константин Константинович
Романова, Мария Алексеевна
Ростов, Наум Моисеевич
Ульянов, Александр Ильич
Фигнер, Вера Николаевна
Шейх Мансур
Янавичюс, Людвикас


title: Скачать презентацию или конспект Замки Луары

extracted_text:
Замки Луары
Подготовил: Исаев Александр
Замки Луары — архитектурные сооружения, расположенные в долине реки Луары во Франции. В узком смысле под ними понимают замки, которые находятся по берегам среднего течения Луары и её притоков. Обилие великолепных архитектурно-исторических памятников в этой части Франции определило занесение долины Луары в Список всемирного наследия ЮНЕСКО. Большая часть замков была возведена в средние века, но значительно перестроена позднее, в эпоху Возрождения, когда французские короли жили на берегах Луары, её притоков или вблизи от них (XV—XVI века). В широком смысле под замками Луары подразумевают и ряд других исторических построек, расположенных в бассейне реки и некогда принадлежавших аристократическим семьям.
Замки Луары
Замок Шамбор - один из замков Луары. Был построен по приказу Франциска I, который хотел быть ближе к любимой даме — графине Тури, жившей неподалёку.

Замок Шамбор
Строительство велось между 1519 и 1547 годами на изгибе реки Коссон  - небольшого притока реки Бёврон, впадающей в Луару, приблизительно в 6 км от левого берега Луары.
Шамбор - один из самых узнаваемых замков Франции, архитектурный шедевр эпохи Ренессанса. Длина фасада 156 м, ширина 117 м, в замке 426 комнат, 77 лестниц, 282 камина.
Имя архитектора неизвестно, но исследования доказывают участие в проекте Леонардо да Винчи, бывшего в то время архитектором при дворе короля Франциска I, но умершего за несколько месяцев до начала строительства.
Архитектура
Строительство началось в 1519 году и стало одной из самых крупных строек Возрождения. Рассказывают, что на стройке было занято до 1800 рабочих. Потребовалось около 220 000 тонн камня. Жизнь на стройке была не из легких, тем более, что замок строился на болотистом месте, много рабочих умерли от болотной лихорадки. Плотники загоняли дубовые сваи фундамента на глубину до 12 метров.
На телегах из порта Сен-Дье привозились строительные материалы и особенно каменные блоки из белого песчаника — камня белого цвета, рыхлого и хрупкого. Каменотесы не имели фиксированной зарплаты, им платили сдельно, как и положено за работу сдельщика. Поэтому на каждом обработанном камне они вырезали свой особый неприметный знак. Такая подпись позволяла казначею оценивать и оплачивать работу; знаки до сих пор видны на некоторых каменных блоках.
История строительства
Опоясанная самой длинной стеной во Франции протяженностью 32 км, территория в 5 441 гектар, из них 1000 га открыты для публики, — это самый большой огороженный парк лесного типа в Европе. Символы парка — олень и кабан, здесь обитает более 100 видов птиц.
Парк
Замок Шенонсо расположен около небольшой одноимённой деревни Шенонсо во французском департаменте Эндр и Луара. Входит в число замков  Луары. Имеет «народное» название — «дамский замок».
Замок Шенонсо
Один из наиболее любимых, известных и посещаемых замков Франции. Является частной собственностью, но открыт для посещения.
Поместье, где возвышается сегодня замок Шенонсо, принадлежало с 1243 года семье де Марк. Их собственностью была и находившаяся здесь древняя крепость, окруженная водяными рвами и связанная с берегом реки Шер подъемным мостом. Рядом с крепостью стояла мельница.
На руинах мельницы была воздвигнута прямоугольная конструкция с выступающими угловыми башнями, окружившими с четырёх сторон вестибюль со стрельчатыми сводами. На нижнем этаже находились четыре комнаты, соединенные с четырьмя другими комнатами второго этажа широкой прямой лестницей. В начале XVI века начался постепенный отказ от винтовых лестниц.
Кло-Люсе — французский средневековый замок, один из самых известных замков Луары. Дом-музей Леонардо да Винчи.
Кло-Люсе
Первый дом на этом участке из розового кирпича был построен во времена правления Людовика VI. В 1107—1115 годах он был возведён по приказу Гуго Амбуазского на месте галло-римского поселения. В 1477 г. построили небольшой усадебный дом, ставший собственностью Этьена Лелу. Замок Кло-Люсе был приобретён Карлом VIII за 3500 золотых экю и превращён в королевскую резиденцию. Акт продажи, который датирован 2 июля 1490 года и записан на пергаменте, хранится в Кло-Люсе. В Кло-Люсе провел юность будущий король Франции Франциск I. Он приезжал сюда вместе со своей сестрой Маргаритой Ангулемской.
В начале 1516 г. Леонардо да Винчи принял приглашение короля Франциска I и поселился во Франции. Художник умер 2 мая 1519 г. Похоронен Леонардо да Винчи в Амбуазском замке, который находится неподалеку. Сегодня в Кло-Люсе организован музей Леонардо да Винчи.
В залах небольшого замка, сложенного из кирпича и белого камня воссозданы интерьеры времён Леонардо да Винчи: спальня с кроватью, где умер художник, кухня с большим очагом и несколько комнат, оформленных мебелью эпохи Возрождения. Также есть салон, меблированный в стиле Людовика XV. Вокруг замка разбит парк.

Экспозиция
Интерес представляет коллекция макетов машин, построенных по чертежам Леонардо: прототипы самолёта, вертолёта, автомобиля, танка, разводного моста, парашюта.
Замок Азе-ле-Ридо — государственный исторический памятник в одноимённой коммуне французского департамента Эндр и Луара. Принадлежит к избранному числу замков Луары. Окружен английским парком.

Был построен казначеем Франциска I в 1510 году. Шедевр французского Ренессанса. Отдельные разрушенные части замка были заботливо восстановлены.
Замок д'Азе-ле-Ридо
Замок Азе-ле-Ридо возвышается над живописной излучиной реки Эндр. Название «Азе» происходит от имени владельца этих земель. В XII веке замок принадлежал Ридель д’Азей, который был известен своим жестоким нравом и имел прозвище «дитя дьявола». Все его владения были захвачены Генрихом II.

В начале XV века замок предположительно принадлежал герцогу Бургундскому. В 1418 году крепость была уничтожена: 354 человека убиты, а сама деревня сожжена и разграблена, после чего город получил название Азей-ле-Брюле («сожжённый»). Спустя сто лет на месте крепости был построен замок, который можно увидеть и сегодня.
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Переломы скуловой кости и скуловой дуги

extracted_text:
Переломы скуловой кости и скуловой дуги
Супаева Марха
Фатахова Хадижа
Скуловая кость (os zygomaticum) - парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв.

Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица.Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.
Классификация переломов скуловой кости
- Переломы скуловой кости:- без смещения;- со смещением;- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.- Переломы скуловой дуги:- без смещения;- со смещением.- Одновременные переломы скуловой кости и дуги:- без смещения;- со смещением;- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).
Клиническая картина перелома скуловой кости
Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже - вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах). Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует.
Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
Осложнения
В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть осложнения: стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.Контрактура нижней челюсти возникает из-за смещения фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.Хронический травматический верхнечелюстной синусит, травматический остеомиелит скуловой кости возникают при внедрении костных отломков стенок пазухи в её просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.
Перелом скуловой дуги
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.

Клиническая картина перелома скуловой дуги
  Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.
Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.
Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги
При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. При застарелых переломах (свыше 10 сут) со смещением лечение только оперативное.Показания к репозиции отломков при переломе скуловой кости и дуги: ограничение открывания рта, нарушение боковых движений нижней челюсти, деформация лица, потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов, диплопия.

Метод Лимберга
Наиболее распространен. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину. Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка.

Метод Кина
Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.
Метод Вилайджа
Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.

Метод Дубова
Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху. Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.
Метод Казаньяна-Конверса
Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.

Метод Джиллиса, Килнера, Стона
При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Джиллиса) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещённую скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом репонируют отломки.
Метод Дюшанжа
Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щёчки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют её. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича-Бариновой.

Метод Маланчука-Хадаровича
Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью
Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.

Метод Казаньяна
Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удаётся или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Выведенный наружу её конец изгибают в виде крючка или петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Метод Шинбарева
Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.

Метод Брагина
Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.

Метод Матаса-Берини
С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.

Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.
Спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Характеристика Тараса Бульбы

extracted_text:
Характеристика Тараса Бульбы
Герой повести, Тарас Бульба – яркий представитель удалого запорожского воинства. Для него настоящая жизнь только в походе, а единственная понятная ему  деятельность – война. Он имел суровый и тяжелый характер. Тарас не только не знает, что такое хитрить, не умеет изворачиваться и находиться в нерешительности; он крепок в своём взгляде на вещи, и из всего делает прямой вывод и держится его неуклонно.

Характеристика Остапа
Остап – старший сын Тараса Бульбы. Он вместе со своим младшим братом Андрием окончил Киевскую бурсу. Остапу знания давались с трудом, только под угрозой отца остался он в бурсе. Вскоре Остап стал одним из лучших товарищей. Он прямодушен, имел в сердце доброту и был тронут слезами бедной матери. Оба красивых молодца отправились в Запорожскую Сечь. Остап всё время думал о сражениях, мечтал о ратных подвигах, хотел ни в чём не уступать своему прославленному в битвах отцу. В свои 22 года он был поразительно хладнокровен, всегда мог трезво оценить ситуацию.
Характеристика Андрия
Андрий – младший сын Тараса Бульбы. Он вместе со своим старшим братом Остапом окончил Киевскую бурсу, где учился охотно, без напряжения и мечтал о подвигах и сражениях. Андрий был изобретательнее, чем его брат, умел увертываться от наказаний. С самой ранней юности он начал ощущать потребность любви. Именно любовь сподвигнула Андрия перейти на сторону врага. Для него воплощением любви становится прекрасная полячка. Андрий был готов служить ей до последней капли крови, это показывает его преданность, романтичность и нежность.
Чему учит повесть «Тарас Бульба»
Благодаря повести Н.В.Гоголя «Тарас Бульба» мы узнали, что такое настоящее казацкое товарищество. Самым важным для писателя было показать нам богатырскую силу и отвагу настоящего казака  Тараса Бульбы, его желание защищать родину до последней капли крови, несмотря на колоссальную семейную трагедию.
Над презентацией работали
учащиеся 7-Б класса МОУ «Школа №69 г. Донецка»:

Голобокова Елизавета
Гридина Мария
Федорчук Алина

г. Донецк, 2016г.


title: Скачать презентацию или конспект Банковский кредит

extracted_text:
Тема презентации: «Кредитование»
КГБПОУ «Славгородский аграрный техникум»
Выполнила работу:
студенты 2 курса,
528 группы,
специальности 38.02.04«Коммерция»
Сабирова Александра
Руководитель экономических дисциплин
Бондарь Галина Антоновна
Банковский кредит
Банковский кредит- форма кредитных отношений в экономике , когда одним из субъектов кредитной сделки является специализированное финансово- кредитное учреждение , имеющее лицензию от Центрального Банка
Банковский кредит - это действия по предоставлению банком денежных средств заемщику в размере и на условиях, предусмотренным кредитным договором, и обязанностью заемщика возвратить полученную денежную сумму и уплатить проценты на нее (четкое определение банковского кредита в гражданском кодексе не дано
Активный , когда кредитором выступает банк

Пассивный, когда банк выступает в качестве заемщика
Различают:
Классификация банковских кредитов

Виды кредитов
 потребительский – предоставляется физическим лицам на покрытие неотложных нужд, ремонт и покупку квартир, домов и т.д.
он подразделяется на:
Целевые и нецелевые- кредиты могут оформляться на покупку определенных товаров и траться на усмотрение заемщика
С обеспечением или без – кредиты с обеспечением выдаются под залог имущества или под поручительство
По сроку погашения долга- выделяют кратко-, средне- и долгосрочные займы
По кредитору – банковские и небанковские займы
Покупка в кредит спасает от возможности подорожания товара в будущем
Покупка спасает от возможности исчезновения товара с прилавков
Покупка в кредит позволяет купить вещь в момент ее наивысшей актуальности для покупателей
Покупка в кредит позволяет оплачивать товар несущественными платежами на протяжении нескольких месяцев
Плюсы покупки в кредит
Процент по кредиту существенно увеличивает стоимость товара
Велик риск заплатить кредитному учреждению гораздо большую сумму за пользование кредитом
Истечение периода первоначального удовольствия от покупки в то время, как платежи по кредиту необходимо платить еще много месяцев
Минусы

Ипотечный кредит выдается под залог недвижимости с целью строительства ,  приобретения или реконструкции жилья
Ипотечный кредит
Участники ипотечной системы

Автокредит – ссуда на автомобиль или схожее транспортное средство.
Автокредит
Автокредит без КАСКО – кредит на автомобиль , при котором страхование по рискам КАСКО не является обязательным условием его предоставления
Автокредит без первоначального взноса- кредит , при получении которого заемщику не нужно вносить первоначальный взнос
Автокредит на подержанные автомобили-банковская ссуда на машины с пробегом. Характеризуется более высокой процентной ставкой и большим первоначальным взносом.
Распространенные варианты автокредита

Предназначен на покупку участка для строительства или ведения сельскохозяйственной деятельности
Земельный кредит

Выдается студентам , а также прошедшим конкурс абитуриентам для оплаты обучения в ВУЗах , колледжах и т.д
Образовательный кредит

Для оборота ценных бумаг , ссуда выдается биржевому брокеру , обеспечением являются покупаемые бумаги.
Брокерский кредит

Права и обязанности заемщика
 Заемщик обязан:
        Обеспечить исполнение своего  обязательства перед Кредитором залогом своего имущества.
        Возвратить Кредитору полученный кредит по  истечении  срока, на который он предоставлен.
       Выплатить  Кредитору   проценты   за   пользование  кредитом  в размере, указанном в  пункте договора.
 Заемщик вправе:
       С   согласия   Кредитора   вернуть   кредит   до   истечения установленного настоящим  Договором  срока.  При   досрочном   исполнении обязательства проценты выплачиваются за весь срок, указанный в Договоре.
        Отказаться от получения  кредита  полностью   или  частично, уведомив об  этом  Кредитора.
Права и обязанности заемщика
Кредитор  обязан   предоставить   Заемщику   кредит  в течение определенного срока с момента подписания настоящего Договора.
 Кредитор   вправе   отказаться   от    предоставления Заемщику  предусмотренного настоящим Договором кредита полностью или  частично  при наличии   обстоятельств,   очевидно   свидетельствующих   о   том,    что предоставленная Заемщику сумма не будет возвращена в срок.
Права и обязанности кредитора
Поручительство-это гражданско-правовой договор , в соответствии с которым одна сторона ( поручитель) обязывается перед кредитором другого лица (должника)  отвечать за исполнение последним его обязательства  полностью или  частично
Поручительство

Поручитель несет такую же полную ответственность за возврат кредита, как и заёмщик. В случае непредвиденных обстоятельств, если заемщик не сможет или не захочет возвращать кредит, банк потребует от поручителя выполнения всех долговых обязательств заемщика. Поручитель будет обязан выплатить всю сумму кредита, проценты за пользование ссудой, а также все штрафы и пени за просрочку платежей, допущенных заемщиком. Помимо финансовой ответственности поручитель рискует своей кредитной историей: недобросовестное отношение заемщика к выполнению своих долговых обязательств портит не только его кредитную историю, но и поручавшихся за него людей.
Риски поручительства
В первую очередь думайте о последствиях при непогашении кредита заемщиком, своей финансовой безопасности и не доверяйте слепо людям, оформляющим кредит и предпочитающим жить в долг
Выясните у потенциального заемщика всю информацию по оформляемому кредиту и условия программы кредитования
Не берите на себя ответственность и обязательства, которые не в состоянии в полном объеме выполнить
Следует учитывать, что в случае возникновения задолженности по ссуде, где оформлено поручительство, эти сведения передаются в БКИ (бюро кредитных историй) и, в результате кредитная история поручителя будет испорчена
Простые рекомендации поручителюДля того чтобы не оказаться в сложнойситуации, воспользуйтесь указанныминиже рекомендациями:
Прежде всего надо понять нужно  ли брать кредит
Внимательно читать кредитный договор и задавать интересующие вопросы по данному договора
Брать кредит надо в той валюте , в которой вы получаете доходы
Подумать , какие непредвиденные обстоятельства могут возникнуть
Возможные пути решения при наступлении этих непредвиденных обстоятельств
При получении договора , внимательно проследите , чтобы вам не навязали какие-нибудь дополнительные финансовые услуги, которыми вы не желаете пользоваться
Безопасность при кредитовании
финансовый план –долгосрочный прогноз финансовых потоков семьи (доходов и расходов). Он помогает наметить важные и интересные цели, распределить зарабатываемые деньги.
просчитать, как отразятся те или иные финансовые решения на жизни семьи, например, решение о покупке квартиры в кредит, или смене работы, или открытии собственного бизнеса.
Проанализировать текущую ситуацию, основываясь на подробном учете доходов и расходов в течение 2–3 месяцев
Сформулировать цели, которые хотелось бы достичь к определенному сроку
С помощью плана поступления и расходования средств определить наиболее подходящую и выполнимую комбинацию целей

Составление разумного финансового плана
Расчет платежеспособности

Риск – сочетание вероятности и последствий наступления неблагоприятных событий

Минимизация рисков
При операциях с физическими лицами банк несет весь спектр банковских рисков:
– риск целевого использования кредита;
– риск валютного колебания , инфляционный риск;
– риск, связанный с жизнедеятельностью заемщика ( несчастные случаи , болезнь или смерть клиента );
– политический риск ;
– риск обычного мошенничества и банкротства заемщика обманным путем
Виды рисков

 Источники  используемой литературы:
https://ru.wikipedia.org/wiki/Банковский кредит
http://xreferat.com/7/253-1-bankovskiiy-kredit.html
Использование материала в группе Вконтакте «финансовая грамотность для детей и подростков»
Использование материала из кредитного договора
https://ru.wikipedia.org/wiki/ Поручительство
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Товары и услуги. Обмен, торговля. Формы торговли. Реклама.

extracted_text:
Товары и услуги. Обмен, торговля. Формы торговли. Реклама.
Урок 18 по обществознанию (спецкурс)
ГБОУ СОШ №1393
Иваний М.М.
Вспомним основные отрасли экономики!О какой отрасли мы поговорим сегодня?Выпишите ключевые термины урока!Составляем понятийно-терминологическую карту урока.Чтобы вам было легче справиться с заданием – перед вами несколько иллюстраций! Итак, о чем они?
Товары или услуги?
Чем товар отличается от услуги?
Что изображено на рисунке?
Какое отношение имеет рынок к теме обмен и торговля?
Для какого типа экономических отношений характерно наличие рынка?
Торговля – разновидность обмена, когда мерилом стоимости товара или услуги выступают…..?
Деньги
На каком этапе экономической деятельности появляются деньги? Что такое деньги?
Бартер?  Бартер был характерен только для натурального хозяйства или же бартерные отношения характерны и для современного этапа?
Что такое стоимость?Стоимость — это выраженные в деньгах затраты на производство и реализацию товара, а также содержание рыночных отношений между участниками рынка. Стоимость в статистике — произведение цены товара на его количество. Стоимость в повседневной речи — цена товара («сколько стóят спички?»), затраты на приобретение («мне это стоило 1000 $»). Близко к терминам затраты, себестоимость.
Реклама
Для чего нужна реклама?
Какие цели преследуют предприниматели, используя рекламу?
Реклама — это ответвление массовой коммуникации, в русле которого создаются и распространяются информационно-образные, экспрессивно субъективные тексты, адресованные группам людей с целью побудить их к определенному выбору или поступку
Коммерческая (экономическая) реклама. Целью экономической рекламы становится потребитель(потенциальный покупатель), предложив товар которому, можно получить взамен от него прибыль.;Социальная реклама — выходит за рамки экономических задач, направлена на достижение благотворительных и иных общественно полезных целей: популяризация здорового образа жизни среди населения; поддержка незащищённых слоёв населения; борьба с загрязнением окружающей среды; популяризация общественных организаций и фондов, целью которых является помощь окружающим людям, в частности детям.;Политическая реклама (в том числе предвыборная). В наше время она всё чаще выступает как средство борьбы за избирателей, за их голоса. Именно с её помощью некоторые партии и политики пытаются завоевать себе место у власти.;
Определите, какая реклама перед вами:1                                      2                                     3
Каковы роль и значение каждого вида рекламы? Стоит ли вкладывать деньги в рекламу? Ваше отношение к рекламе!
Задания:1. Составьте развернутый образный или картинный план урока.2. Составьте толстые и тонкие вопросы по теме.
3. Вставить пропущенное:1) Мерилом (эквивалентом) стоимости товара или услуги является …..2) При переходе от натурального хозяйства к товарному появляются…….3) …… - это место, где встречаются покупатель и продавец.4) ……. – разновидность обмена, господствует при товарно-денежных отношениях.5)Активная демонстрация товаров и услуг для широких масс населения – это ……


title: Скачать презентацию или конспект Уравнения с двумя переменными.

extracted_text:
Уравнения с двумя переменными.

График линейного уравнения с 2 переменными.
                              Алгоритм построения
Алгоритм построения графика линейного уравнения с двумя переменным.
1. Начертить координатные оси, подписать их и отметить единичный масштаб.
2. В линейном уравнении положить х = 0, и решить полученное уравнение относительно у. Отметить полученную точку на графике.
3. В линейном уравнении в качестве у взять число 0, и решить полученное уравнение относительно х. Отметить полученную точку на графике
4. При необходимости взять произвольное значение х, и решить полученное уравнение относительно у. Отметить полученную точку на графике.
5. Соединить полученные точки, продолжить график за них. Подписать получившуюся прямую.

Решение системы линейных уравнений с двумя переменными.
                    Методы решения.

                                            Метод подстановки;
       метод сложения;
                              графический.

Способ подстановки (алгоритм).
1.Из какого-либо уравнения выразить одну переменную через другую
2. Подставить полученное выражение для переменной в другое уравнение и решить его 3.Сделать подстановку найденного значения переменной и вычислить значение второй переменной
4. Записать ответ: х=…; у=… .
Способ сложения (алгоритм).
1.Уравнять модули коэффициентов при какой-нибудь переменной
2.Сложить почленно уравнения системы 3.Составить новую систему: одно уравнение новое, другое - одно из старых
4.Решить новое уравнение и найти значение одной переменной
5. Подставить значение найденной переменной в старое уравнение и найти значение другой переменной
6.Записать ответ: х=…; у=… .
                             Пьер Ферма
Французский математик. Занимался теорией решения алгебраических уравнений с несколькими переменными.
Достижения Ферма относятся к разным разделам математике: к аналитической геометрии, теории чисел, анализу, вычислению интегралов и т.д. В теории чисел Ферма разработал способ систематического нахождения всех делителей произвольного числа, сформулировал теорему о возможности представления произвольного числа суммой не более четырех квадратов. С именем Ферма связаны две замечательные теоремы- большая (иногда ее называют последней) и малая. Ферма и Р. Декарт - основоположники аналитической геометрии. Кроме того, Ферма раньше Декарта и более систематизировано ввел прямолинейные координаты, изложил метод координат и применил его к геометрии, выведя уравнения прямой и кривых второго порядка. В работе "Введение к теории плоских и пространственных мест", ставшей известной в 1636г., Ферма показал, что прямым соответствуют уравнения 1-й степени, а коническим сечениям- уравнения 2-й степени. Ферма исследовал общие виды уравнений 1-й и 2-й степени преобразованием координат. Важное место в истории дифференциального и интегрального исчисления заняла работа Ферма "Метод отыскания наибольших и наименьших значений", опубликованная лишь в 1679г. В ней Ферма фактически осуществил операцию, называемую теперь дифференцированием, и применил ее для нахождения не только максимумов и минимумов, но и касательных к кривым. Ферма сформулировал общий закон дифференцирования дробных степеней; распространил формулу интегрирования степени на случаи дробных и отрицательных показателей. Наследие Ферма неисчерпаемо по глубине содержания. Неоценимую услугу математике оказал сын Ферма, Самюэль. Опубликованием этого наследия. В 1679г. Он издал труды отца под заглавием "различные математические работы доктора Петра де Ферма, выбранные из его писем или к нему написанных по математическим вопросам и по физике ученейшими мужами на французском, латинском или итальянском языках".
              Рене Декарт.
Французский философ, математик и физик. Одно из достижений - разработал систему координат.Именно он совместно с Пьером Ферма придумал в 1637 году систему координат, которая используется во всем мире и известна каждому школьнику. Ее называют также «Декартова система координат».
В истории математики Рене Декарт занимает видное место. Именно он сыграл решающую роль в становлении современной алгебры тем, что ввел буквенные символы, обозначил последними буквами латинского алфавита (х, у,z … ) переменные величины, а известные - первыми буквами латинского алфавит (а,b,c… ) ввел нынешнее обозначение степеней , заложил основы теории уравнений. Понятия числа и величины, ранее существовавшие раздельно, тем самым были объединены.
Рене Декарту принадлежит  знаменитая фраза : «Мыслю, следовательно, существую.»
Спасибо за внимание;)
Помните
               «Всякая хорошо решенная математическая  задача доставляет умственное наслаждение. »
                           Г.Гессе.


title: Скачать презентацию или конспект Торт наполеон

extracted_text:
Торт наполеон
Состав торта
Заварной крем для торта Наполеон:
- 4 яйца;
 - 2,5 - 3 ст. сахара;
 - 3 ст. молока;
 - 4 ч. л. крахмала (с горкой);
 - 400 - 450 гр. сливочного масла.
Тесто:
- 3 ст. муки;
 - 2/3 ст. кипяченой холодной воды (стакан - 230 мл);
 - 250 гр. маргарина;
 - 1 ст. л. уксуса (9%);
 - 1 яйцо
Муку высыпаем на рабочую поверхность. На муку на крупной терке натираем охлажденный маргарин.
Тщательно перемешиваем.
Смешиваем яйцо с водой и уксусом.
Делаем углубление в смеси из муки и маргарина и выливаем в него смесь из воды, яйца и уксуса.
Акуратно замешиваем тесто
Делим тесто на 10 - 11 равных частей. Ставим в холодильник на 1 час
Пока тесто охлаждается, готовим заварной крем.Взбиваем яйца.
Добавляем сахар, продолжая взбивать.
Смешиваем молоко с яично-сахарной смесью. Доводим до кипения, постоянно помешивая.Лучше всего варить крем в тефлоновой кастрюльке, чтобы он не пригорел.
Разводим крахмал небольшим количеством молока. Постепенно выливаем разведенный крахмал в закипевшую яично-молочную смесь
Перемешиваем, снимаем с огня. Масса должна загустеть. Даем остыть.
Добавляем в остывшую массу размягченное сливочное масло. Взбиваем. Это наш крем. Ставим в холодильник.
Раскатываем каждый кусочек охлажденного теста до диаметра выбранной тарелки (я использую тарелку диаметром 28 см.). При раскатывании необходимо постоянно посыпать тесто и поверхность, на которой его раскатываем, мукой
Раскатанное тесто накручиваем на скалку.
 Переносим на противень, смазанный маслом и посыпанный мукой.
На противне тесто вырезаем по диаметру тарелки. Обрезанные кусочки оставляем на противне. Тесто накалываем вилкой
Выпекаем таким образом все коржи. Температура выпечки - 180 градусов, время выпечки одного коржа - около 10 минут. Готовые коржи необходимо класть под гнет, чтобы они были плоскими, тогда крем с них не будет стекать.
Обрезанные выпеченные кусочки теста складываем в глубокую посуду.
Делаем из них крупную крошку. Это посыпка для торта.
Первый корж смазываем кремом (5 - 6 ст. ложек крема на один корж).
Последовательно выкладываем все коржи друг на друга, каждый смазывая кремом.
Оставляем торт для пропитки на 1 час. В процессе пропитки торт опускается по высоте. Обсыпаем торт крошкой сверху и по бокам Ставим в холодильник на 2-3 часа (лучше на целую ночь)..
Наш торт Наполеон готов !!!
Приятного апетита=)


title: Скачать презентацию или конспект Жизнь и быт городских «верхов»

extracted_text:
Презентация Арефьевой Натальи 8б класс

Жизнь и быт городских «верхов»

В 90-х гг. богатое столичное купечество постепенно перебирается в бывшие барские усадьбы, строит затейливые особняки по проектам знаменитых архитекторов, щеголяет породистыми рысаками. По своему внешнему облику оно ничем не отличается от богатого барства.

Жители городов окончательно перешли на одежду европейского покроя, которая отвечала требованиям удобства и практичности, выдвинутым новым временем.

Источник информации:
Текст учебника истории 8 класса

Картинки взяты с Интернета


title: Скачать презентацию или конспект МамаС Днем Рождения!

extracted_text:
Мама С Днем Рождения !!!!!!!!
Пожелания:
Добрая и нежная,
Ласковая, милая,
Самая чудесная,
Самая любимая...
Нет на свете мамы
Лучше, чем моя!
С днем рожденья, мама!
Я люблю тебя!