title: Скачать презентацию или конспект Диагностика и лечение острых пищеводно-желудочно-дуоденальных кровотечений.

extracted_text:
Диагностика и лечение острых пищеводно-желудочно-дуоденальных кровотечений.
-представляют собой хирургический синдром, обусловленный истечением крови в просвет пищеварительной системы в результате различных патологических состояний.
Острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения
Проявления:

Кровавая рвота или рвота в виде «кофейной гущи»

Мелена

Прямокишечное кровотечение

Анемия
Важно помнить!
Чаще всего кровавая рвота возникает при кровотечении выше связки Трейтца

Мелена может быть проявлением кишечного кровотечения из любого отдела ЖКТ от пищевода до толстой кишки

Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ проявляются как открытое прямокишечное кровотечение

Опухоли чаще сопровождаются анемией, чем кровавой рвотой

У молодых людей вероятнее всего встречаются ЯБ, врождённые пороки, варикозное расширение вен

У лиц старшего возраста-опухоли, ЯБ, сосудистая дисплазия
Классификация кровотечений из верхнего отдела ЖКТ

I. По этиологическому признаку (источники кровотечений)

1.Болезни желудка и 12-перстной кишки:
 язвенная болезнь,
пептические язвы желудочно-кишечных соустий, эрозивный гастрит и дуоденит,
дивертикулы, полипы, опухоли,
 травматические повреждения (синдром Меллори-Вейсс), специфические поражения (сифилис, туберкулёз, актиномикоз),
ожоги и инородные тела пищевода и желудка.
2.Заболевания, осложняющиеся изъязвлением желудка и 12-перстной кишки:
ожоговая болезнь,
инфекционные заболевания,
острые язвы стрессовой природы (шоковые поражения ЦНС),
острые язвы при отравлениях и эндогенных интоксикациях,
острые язвы при заболеваниях ССС и почек, а также возникающие на фоне проведения лекарственной, гормональной и лучевой терапии.
3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12-перстной кишке:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
опухоли, прорастающие в желудок и 12-перстную кишку;
внутренние свищи (холедох, желчный пузырь);
цирроз печени, амилоидоз.
4.Заболевания сосудов:
разрыв склерозированных сосудов;
аневризмы;
болезнь Рандлю-Ослера;
варикозное расширение вен пищевода и желудка;
узелковый периартериит;
тромбозы воротной и селезёночной вен.

5.Заболевания кроветворной системы и геморрагические диатезы.
Изменения со стороны желудка при диагностике анемии Аддисон-Бирмера
II. По локализации источника:

пищеводные
желудочные
дуоденальные
III. По клиническому течению:

Продолжающиеся (профузные и торпидные)

Остановившиеся кровотечения
Классификация J.A. Forrest (1974), основанная на данных эндоскопического исследования:

Продолжающееся кровотечение:
А-профузное, артериальное, пульсирующее,
В-умеренное( неструйное подтекание крови),
С-слабое (диффузное, капиллярное)

Состоявшееся (остановившееся) кровотечение:
А-источник кровотечения покрыт рыхлым свёртком красного цвета;
В-в источнике виден  тромбированный сосуд;
С-источник кровотечения покрыт фибрином серого цвета.

III.	Отсутствие на момент осмотра каких-либо эндоскопических признаков кровотечения.
По величине кровопотери

1 степень (лёгкая)
состояние больного удовлетворительное, пульс не чаще 100 уд/мин, систолическое АД не ниже 100 мм рт.ст., ЦВД 10-15 см водн. ст., содержание гемоглобина не менее 100 г/л, гематокрит не менее 40 %, дефицит ОЦК не более 20 % к должному.

2 степень
состояние больного средней тяжести, пульс 100-120 уд/мин, систолические АД не ниже 80 мм рт.ст., ЦВД менее 5 см водн.ст., содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит не ниже 25 %, дефицит ОЦК не более 30 % к должному.

3 степень (тяжёлая)
состояние больного тяжёлое, частота пульса более 120 уд/мин, систолическое АД ниже 80 мм рт. Ст., ЦВД не выше 0, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 25 %, дефицит ОЦК более 30 %.
Частота основных причин гастродуоденальных кровотечений:

Острые язвы и эрозивное поражение пищевода, желудка и 12-перстной кишки-32 %

Хроническая язва желудка-15 %

Синдром Меллори-Вейсс-12 %

Злокачественные и доброкачественные новообразования желудка – 7 %

 Варикозное расширение вен пищевода – 6 %

 Пептическая язва тощей кишки 1.5 %

Прочие причины – 1,5 %
Основными критериями прогноза рецидива кровотечения являются:

1.Выраженность степени кровопотери с учётом продолжительности кровотечения и данных лабораторных исследований;

2.Значительные размеры язвенного дефекта: желудочной язвы 3-3,5 см и дуоденальной-2 см и более;

3.Наличие в дне язвы тромбированных сосудов.
Диагностика
гастродуоденальных кровотечений

Задачи:

1)Установить факт кровотечения;
2)выявить характер и источник кровотечения;
3)В случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;
4) определить величину кровопотери;
5) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний;
6) определить группу риска, которой соответствует пациент
Основанием для предварительного диагноза
ЖКК при поступлении больного в приёмное отделение являются любое сочетание или даже какой-либо один из следующих признаков:

•	Рвота малоизменённой кровью или содержимым характера «кофейной гущи»;

•	Мелена или чёрный оформленный стул при пальцевом исследовании прямой кишки;

•	Коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

•	Бледность кожных покровов, тахикардия и снижение гемоглобина
Важные диагностические признаки
Пищеводное кровотечение:
Рефлюкс эзофагит:
небольшого объёма, ярко-красная, сочетается с регургитацией

Рак пищевода (редко):
скудная, окрашенные кровью кусочки тканей, редко значительного объёма, сочетается с потерей массы тела, астенией, дисфагией.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода: внезапное начало, безболезненное, большого объёма, кровь тёмно-красная, анамнестически- алкогольное заболевание печени, клинические признаки портальной гипертензии.

Травма при рвоте (синдром Меллори-Вейсс):
ярко-красная кровавая рвота, обычно её предшествуют несколько эпизодов бескровной, но интенсивной рвоты.
Желудочное кровотечение:

Эрозивный гастрит:
небольшого объёма, ярко-красная, иногда ей предшествуют алкогольный стресс или приём НПВС, в анамнезе-диспепсия

Язва желудка:
редко серьёзное кровотечение, чаще проявляется анемией, сопровождающейся потерей массы тела, анорексией, диспепсическими проявлениями

Лейомиома желудка (редко):
молодые люди; внезапное объёмное кровотечение; трудности в постановке диагноза.
Двенадцатиперстная кишка:

Язва 12-перстной кишки
ЯДПК в анамнезе, часто сочетается с меленой, боли в спине, голодные боли, употребление НПВС.

Аортодуоденальная фистула
 (редко): обычно возникает при инфицировании трасплантата при пластике АБА, массивная кровавая рвота и прямокишечное кровотечение. Исход, как правило, летальный.
Диагностический алгоритм
при гастродуоденальных кровотечениях:

1.	В приёмном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь;

2.	Сразу же определяются артериальное давление, ЧСС, выясняются жалобы и анамнез, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;

3.	Выполняется срочный сокращённый общеклинический анализ крови, определяются СОЭ, протромбиновый индекс, группа крови и резус-фактор. При подозрении на острое нарушение свёртывающей и противосвёртывающей систем крови необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду;
4.В срочном порядке всем пациентам назначается выполнение ЭКГ; за исключением больных, поступивших в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, назначается выполнение рентгеноскопии лёгких и УЗИ органов брюшной полости;

5.Последовательность диагностических мероприятий зависит от состояния пациента!

 Больные в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии максимально быстро эвакуируются из приёмного отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии, где и выполняются одновременно  все диагностические и лечебные мероприятия

6.Ключевое место в диагностическом алгоритме занимает эндоскопия.
Место проведения ЭГДС
зависит от состояния пациента!

В зависимости от состояния пациента, диагноза, тяжести кровопотери и степени устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативное лечение или выполняется оперативное вмешательство (неотложное или отсроченное).
Противопоказания для ЭГДС:

острое нарушение мозгового кровообращения,

ОИМ,

выраженная декомпенсированная сердечно-лёгочная недостаточность.

Абсолютным противопоказанием для ЭГДС может быть только терминальное состояние больного
Если при поступлении у пациента имеются очевидные признаки продолжающегося профузного кровотечения, он направляется сразу в операционную, где в условиях анестезиологического обеспечения выполняется экстренная лечебно-диагностическая эндоскопия с целью временной остановки кровотечения.
Рентгенологический метод
 у больных с ЖКК имеет вспомогательное значение и используются только при отсутствии условий для выполнения ЭГДС.

Рентгенологическое исследование желудка, контрастирование барием
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Данный метод позволяет диагностировать:

язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки,

опухоли и полипы желудка,

варикозное расширение вен пищевода,

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В специализированных клиниках с целью диагностики источника ЖКК выполняется селективная ангиография, которая показана в случаях повторных геморрагий, когда причина не установлена произведёнными эндоскопическими и рентгенологическими методами.
Селективная ангиография.
Полость ложной аневризмы желудочно-12-перстной артерии.
Селективная ангиография. Верхняя брыжеечная артерия.
Лабораторная диагностика

позволяет получить ряд сведений, на основании которых можно оценить степень выраженности кровопотери.

Состояние гипокоагуляции оценивают по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы.

Тяжесть кровопотери определяется по уровню протромбина и фибриногена и повышению фибринолитической активности.

При тяжёлой и длительной кровопотере развивается состояние гипокоагуляции,
а время свёртывание крови увеличивается более чем на 10 мин!
Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, для расчёта объёма кровопотери используется формула Мура:

V=(P×q×(Ht1-Ht2))/Ht1

V-объём кровопотери (мл)
P-масса тела больного (кг)
q-эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин 70 мл/кг, для женщин-65 мл/кг);
Ht1-гематокритное число в норме ( муж-45, жен-40);
Ht2-гематокритное число больного
Дифференциальная диагностика

Острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать с кровотечениями, осложняющими течение заболеваний дыхательных путей и лёгких.

Также необходимо выявление всех патологических состояний, при которых капиллярные кровотечения могут являться местными проявлениями общей интоксикации (уремия, холемия, токсемия) или одним из симптомов заболевания
 ( гемофилия, тромбопения, лейкемия).
Лечебная тактика

Все больные с острыми пищеводно-желудочно-кишечными кровотечениями госпитализируются в ОРИТ, за исключением случаев профузного кровотечения, когда пациент направляется сразу в операционную.

Во всех случаях ЖКК необходимо стремиться к его остановке консервативными методами, независимо от того, будут ли в дальнейшем определены показания к оперативному лечению.
Консервативное лечение

По статистике, около 70 % больных с кровотечениями из желудка и
12-перстной кишки лечатся неоперативными методами

Проводится с целью

достижения окончательного гемостаза  при отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству,

при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению,

для коррекции основных параметров гемостаза, когда необходимо срочное оперативное вмешательство (для достижения максимально длительного периода остановки кровотечения)
Обязательными являются:

голод и строгий постельный режим,

холод на эпигастральную область,

промывание желудка ледяной водой с добавлением адреналина и эпсилон-аминокапроновой кислоты или 0,1 % р-ра азотнокислого серебра.
К общим мероприятиям относятся:

1.Стабилизация гемодинамики:
проведение инфузионно-трансфузионной терапии (переливание крови и её компонентов, перфторанов, декстранов, кристаллоидов), назначение кардиотоников, аналептиков;
2.внутривенное введение препаратов с гемостатическим действием
эпсилон-аминокапроновая кислота 200,0 мл,
дицинон 250 мг, 10% раствор кальция хлорида 10,0; 2г фибриногена в 250,0 мл физ. раствора, викасола 3,0;
3.Коррекция КЩС (ликвидация метаболического ацидоза)

4.Восстановление микроциркуляции
реополиглюкин 400,0, трентал 5,0 на 15,0 мл физ. раствора.

5.Целенаправленная противоязвенная терапия
омепразол 40,0 мг болюсно, циметидин 300 мг в/в болюсно, ранитидин 50 мг.
Эндоскопические методики гемостаза

Для гастpоскопии у больных с желудочно-кишечными кpовотечениями используются, как пpавило, эндоскопы с тоpцевым pасположением смотpового окна.

Положение больного, врача-эндоскописта и мед.сестры  при выполнения ЭГДС
Эндоскопическая картина при язве желудка
72-летняя женщина с признаками желудочного кровотечения. Эндоскопия выявила большую желудочную язву (вид при ретрофлексии эндоскопа), пенетрирующую в печень
Эндоскопическая картина при
желудочном кровотечении  F2a
64-летняя женщина доставлена с анемией и признаками желудочно-кишечного кровотечения. В теле желудка было обнаружено полиповидное образование с язвой на нем, которая медленно кровоточила (лейомиома).
 Попытки эндоскопического гемостаза вызвали усиление кровотечения и больная была оперирована.
Случайная находка при эндоскопии у 82-летней женщины (лейомиома).
Справа крупный план при ретрофлексии эндоскопа.
В рамках осуществления лечебной эндоскопии выполняют:

Обкалывание источника кровотечения 0,1% раствором адреналина или норадреналина,

Аргоноусиленную коагуляцию,

 Электрокоагуляцию,

Клипирование сосуда,

Лазерную коагуляцию

Клеевую аппликацию.

Аргоноусиленная коагуляция

Наиболее эффективный из современных эндоскопических методик гемостаза

Коагуляция осуществляется высокочастотным электрическим током, распространяющимся от  активного электрода к точке воздействия (источника кровотечения) через поток инертного газа

Таким образом, механизм струйной коагуляции осуществляется высокоионизированным потоком аргона.
Преимущества АУК:

Сильное термическое воздействие сочетается с охлаждением мощным потоком газа, следовательно, не происходит глубокого ожога тканей;
Плотная струя аргона сдувает кровь с раневой поверхности и позволяет хорошо видеть непосредственный источник кровотечения;
Является единственной эндоскопической методикой, позволяющей почти наверняка остановить струйное язвенное кровотечение (!)

Недостатки:
Дороговизна
Малая доступность для городских больниц
Традиционная электрохирургическая коагуляция (диатермокоагуляция)

Воздействие высокочастотным электрическим током на ткани при непосредственном контакте с ними активного электрода

Характеризуется значительно большей, по сравнению с АУК, глубиной термического поражениятканей и величиной бокового коагуляционного некроза.

Методика становится безуспешной и опасной, если источник кровотечения покрыт жидким содержимым или свёртком крови.
Орошение источника кровотечения раствором капрофера

Капрофер-препарат трёххлористого железа

При соединении капрофера с железом образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику геморрагии и слизистой свёрток крови чёрного цвета
Данная методика должна применяться при капиллярном или диффузном кровотечении, но, ни в коем случае, - при струйном артериальном.

Во избежание ожога слизистой раствор капрофера разбавляют физраствором в соотношении 1 : 3
Кpиовоздействие на кpовоточащий сосуд осуществляется чаще всего паpами хлоpэтила, поставляемыми по катетеpу от ампулы с пpепаpатом.

Оpошение осуществляется до "побеления" слизистой вокpуг дефекта и остановки кpовотечения.

Способ наиболее пpиемлем пpи паpенхиматозных кpовотечениях.

Лазеpный гемостаз

является одним из наиболее эффективных способов гемостаза, как и самым доpогостоящим.

Для его осуществления необходимы импульсный хиpуpгический лазеp с мощностью не менее 2 Вт, эндоскопы для пpоведения лазеpной коагуляции.

Используются дистанционный и контактный гемостаз лазеpным лучом.

В последнем случае необходимы специальные сапфиpовые наконечники для контактного гемостаза.
 Инфильтpационный гемостаз

является наиболее эффективным и доступным из методов эндоскопических опеpаций, независимо от локализации как источника кpовотечения, так и сосуда в дефекте.
Техника инфильтpационного гемостаза пpоста и заключается в следующем:

Игла эндоскопического инъектоpа любой модификации вкалывается в пеpиульцеpозной зоне как можно глубже.

Затем вводится pаствоp аминокапpоновой кислоты, пpи ее отсутствии pаствоp новокаина, любой изотонический pаствоp в количестве до 50-300 мл.

Обычно достаточно 30-80 мл pаствоpа для полного гемостаза или pезкого уменьшения интенсивности кpовотечения.
Язва препилорического отдела желудка Forrest 2b- эндогемостаз инъекционным способом с последующей коагуляцией культи.

Механический способ гемостаза.
используется пpи видимом сосуде в дне язвы или для ушивания глубоких pазpывов слизистой каpдиального жома. Для этой опеpации необходимы гемостатические клипсы.
Клипса накладывается на основание сосуда или на пpотяжении, если сосуд виден. Клипса оттоpгается самостоятельно чеpез 3-5 суток.
На тpещину (pазpыв слизистой) накладывают 1-5 клипс.
Пpи ваpикозно pасшиpенных венах, язвах Дьелафуа более эффективны эластичные лигиpующие кольца, а пpи кpовоточащих опухолях - лигиpующие эндопетли.
После остановки кровотечения эндоскопическим способом, пациенты с тяжёлой степенью кровопотери  и продолжающимся на фоне проводимого консервативного лечения кровотечением подлежат экстренной операции!
В зависимости от сроков выполнения оперативные вмешательства делятся на:
Срочные - в течение 2 ч после поступления больного в стационар
Показаны с продолжающимся кровотечением и неэффективностью эндоскопии
Отсроченные-в течение 24 ч с момента поступления

Показаны больным с неустойчивым гемостазом, кровопотерей средней и тяжёлой степени и выполненной эндоскопически  остановкой кровотечения

Плановые 3-4 недели после перенесённого кровотечения.

Абсолютные показания: суб- и декомпенсированный стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация язвы желудка
Относительные: сочетанные гастродуоденальные язвы, неэффективность консервативного лечения (частые рецидивы)

Язва малой кривизны средней трети тела желудка Forrest 1 a (1),  электрокоагуляция язвы (2), временный гемостаз (3).

Синдром Мэллори-Вейсса 2 ст. Forrest 2 a (1), наведение эндоклипера на сосудистую культю (2), клипирование сосуда (3), гемостаз (4).

Лечебная тактика при кровотечении из
варикозно-расширенных вен пищевода

Зонд Блэкмора - зонд с манжеткой для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода.
Является трехпросветным зондом - через один просвет производится дренирование желудка, через два других просвета раздувают желудочный и пищеводный баллон.
Для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода следует использовать зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора
Правила при использовании зонда Сенгстакена-Блэкмора

Осуществляется проверка целостности обоих баллонов зонда и на него наносится отметка (определяет расстояние от наружного носового хода до основания мечевидного отростка плюс 10 см)

Премедикация атропином и промедолом;

Анестезия слизистой носоглотки 1% раствором лидокаина;

Зонд с баллонами смазывают вазелином и проводят через носовой ход/рот в желудок до нанесённой отметки;

В нижний(желудочный) баллон шприцем вводится 70-80 мл воздуха и канюля баллона  перекрывается, после чего зонд подтягивается до упора и фиксируется пластырем над верхней губой;

6.    В верхний (пищеводный) баллон медленно по 30-40 мл с интервалом 5-10 мин нагнетается 150-200 мл воздуха, затем перекрывается канюля пищеводного баллона и аспирируется содержимое желудка путём промывания его ледяной водой с помощью шприца Жане;

Через каждые 6 мин воздух из пищеводного баллона эвакуируется на 1-2 ч,  желудочный баллон распускается каждые 12 ч на 1-2 ч (синхронно с пищеводным баллоном);

Контролируется гемостаз (контрольный катетер заводится в пищевод; после заключения об остановке кровотечения зонд с распущенными баллонами оставляют в желудке и пищеводе не менее чем на 6, и в случае подтверждения отсутствия рецидива кровотечения он извлекается;

Зонд-обтуратор устанавливается на 2-3 дня; в случае возникновения рецидива кровотечения вся процедура повторяется
В комплексе лечения пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза обязательным является подавление желудочной секреции, для чего следует использовать:

Антацидные средства (алмагель, фосфалюгель)

Блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов (циметидин, ранитидин)

Блокаторы протонной помпы (омез)

Синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин)
При установленном источнике кровотечения (чаще всего им бывает аррозированный варикозный узел) в ходе эзофагоскопии возможно осуществить введение в варикозный узел с помощью специальной иглы склерозирующего вещества (тромбовар, этоксисклерол, варикоцид).

 После введения препарата данная зона придавливается эндоскопом на 5-10 мин с последующим клипированием кровоточащих варикозных вен пищевода.
Эндоскопическая картина при ВРВП
Секционный материал. Варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка
Отсутствие эффекта от применение зонда-обтуратора и комплекса консервативных мероприятий, продолжение кровотечения требует решения вопроса об экстренной операции.

Единственным абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению кровотечения из ВРВП на фоне портальной гипертензии и цирроза печени является печёночная недостаточность с развитием печёночной комы.
При кровотечении из аррозий эктазированных вен пищевода и кардиального отдела желудка допустимо выполнение только паллиативных вмешательств.

В ряде случаев при гастротомии варикозные вены спадаются, и на момент операции источник кровотечения обнаружить не удаётся.

Тогда выполняется прошивание по окружности всей зоны пищеводно-желудочного перехода на уровне её слизисто-подслизистого слоя отдельными Z-образными  капроновыми швами
При кровотечении из эктазированных вен пищевода и желудка показана операция Таннера-Пациоры.
Смысл операции Таннера-Пациоры
Верхне-срединная лапаротомия,
Выполнение широкой поперечной гастротомии от верхней 1/3 малой кривизны к дну желудка вблизи его кардиального  отдела,
Освобождение желудка от содержимого с помощью отсоса,
Обвивным швом через слизистую оболочку прошивают расширенные вены желудка и доступные вены пищевода,
Обязательно должны быть прошиты эрозии желудка,
Завершают операцию ушиванием гастротомического отверстия двухрядным швом
В тех случаях, когда источником кровотечения являются вены нижне-грудного и абдоминального отделов пищевода, выполняется операция Рапанта.
Доступ-левосторонняя торакотомия,
Острым путём рассекается мышечная оболочка пищевода от лёгочной вены до кардиального отдела,
Непрерывным обвивным швом субмукозно прошивают продольно идущие вены пищевода,
Мышечную оболочку ушивают однорядным узловым швом,
Линию швов по возможности укрывают медиастинальной плеврой.
При синдроме Меллори-Вейсса наиболее целесообразно выполнение гастротомии в верхней 1/3 тела желудка с последующим прошиванием линейного разрыва слизистой оболочки его кардиального отдела.
При необходимости следует выполнить антирефлюксную операцию (фундопликация по Ниссену).

Смысл фундопликации заключается в подшивании желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюкс-эзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Травматичность должна быть обратно пропорциональна степени тяжести состояния больного. У пациентов с высоким операционным риском следует ограничиться минимальным объёмом вмешательства.

Иссечение кровоточащей язвы 12-перстной кишки в сочетании с пилоропластикой по Финнею и 2-сторонней стволовой ваготомией выполняется:
У пациентов молодого возраста

У больных пожилого и старческого возраста

У больных с высокой степенью операционного риска

При низкой локализации язв

При глубокой и обширной пенетрации язвы

При тяжёлой степени кровопотери
Применение операции прошивания кровоточащего сосуда в язве без её иссечения следует максимально ограничивать, поскольку этот вид вмешательства часто сопровождается рецидивом кровотечения.
Все органосохраняющие операции на высоте кровотечения следует начинать с дуоденотомии и остановки кровотечения, и лишь затем выполнять ваготомию.

Выбор метода резекции желудка в значительной степени определяется состоянием пилородуоденальной зоны и наличием признаков дуоденостаза.

Состояние пилородуоденальной зоны включает в себя оценку технической возможности выполнения достаточной мобилизации
12-перстной кишки в условиях инфильтративного и рубцово-спаечного процесса.
Дистальная резекция желудка или антрумэктомия по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера со стволовой ваготомией выполняется при:
 кровотечении из дуоденальных язв при средней степени кровопотери,

небольшом операционном риске,

клинических признаках дуоденостаза.

При сложности мобилизации пилородуоденальной зоны, как и при интраоперационном выявлении признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости в виде дистального рубцового перидуоденита предпочтительно выполнение резекции желудка по Бильрот II  с У-образным желудочно-кишечным анастомозом в модификации Ру.

При дуоденальных язвах, язвах препилорического отдела желудка, а также язвах, локализующихся на малой кривизне, показано выполнение резекции по Бильрот I
Прошивание кровоточащей язвы желудка выполняется в исключительных случаях как «операция отчаяния» у больных с высокой степенью операционного риска, а также при наличии больших хронических пенетрирующих язв. Операция дополняется внеорганной перевязкой левой желудочной артерии.

Сегментарная резекция кровоточащей язвы показана у больных с высокой степенью операционного риска и при невозможности выполнить резекцию желудка

При сомнении в доброкачественном характере язвы резекция желудка выполняется по онкологическим принципам.
«Онкологические принципы»
ведения больных с ЖКК

При кровотечениях, обусловленных деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей, резекция выполняется в объёме, соответственно локализации опухоли

В случае нерезектабельности опухоли производится гастротомия и местное гемостатическое воздействие на источник кровотечения с последующей перевязкой внеорганных сосудов, кровоснабжающих источник кровотечения.
Рак желудка (эндоскопическая картина)
Одиночный полип  тела желудка
Тактика ведения послеоперационного периода у больных с ЖКК

После операции больные должны находиться в ОРИТ не менее 3 дней;
Декомпрессионный желудочный зонд, при отсутствии поступления по нему застойного содержимого, удаляется на 2-3 день, а в дальнейшем зондирование производится по показаниям.
Критерием состава и объёма инфузионной терапии должны служить показатели дефицита ОЦК, БХ показатели крови, диурез (от 3-4 л инфузионных р-ров в первые сутки до 1,5-2 в последующие)
В состав ежедневно переливаемых растворов включают плазму, протеин, альбумин (200-400 мл), реополиглюкин (400мл), трентал (5мл), кристаллоиды, раствор глюкозы, витамины.
В обязательном порядке-антибиотики широкого спектра действия
6.Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться у всех пациентов старше 50 лет (гепарин, фраксипарин);

7. На 2 день после операции необходимо добиться очищения кишечника (клизмы, медикаментозная стимуляция);

8. Больным после паллиативных гемостатических вмешательств на 12-15 день выполняется ЭГДС-контроль, на основании которого решается вопрос о повторной госпитализации;

9.Обязательное назначение противоязвенной терапии (метронидазол, омепразол, амоксициллин);

10.Щадящий диетический и физический режим.
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Психология зрелого возраста(от 20 до 60 лет)

extracted_text:
Психология зрелого возраста(от 20 до 60 лет)

1. Периодизация зрелости.

Стадии развития личности по Э. Эриксону включают в себя:

1. раннюю взрослость (от 20 до 40--45 лет)
2.среднюю взрослость (от 40--45 до 60 лет)
3.позднюю взрослость (свыше 60 лет)

2.Развитие познавательной сферы.
К познавательным психическим процессам относятся:  психические процессы, связанные с восприятием и переработкой информации (ощущение, восприятие, память, воображение, мышление).
Период взрослости отличается от предыдущего, юношеского, тем, что в нем заканчивается общесоматическое развитие, достигает своего оптимума физическое и половое созревание. Этот период является годами интеллектуальных достижений.

3. Биологические основы развития в зрелом возрасте.
Первый период: у женщин(20-35 лет)
                                    у мужчин(21-35 лет)
Время расцвета всех функций организма и относительной стабилизации морфологических и обменных процессов, а также происходит прекращение роста.
-кости продолжаются укрепляться;
- начинают происходить возрастные изменения кожи;
-может произойти изменение фигуры.

Второй период: у женщин(35-55 лет)
                                  у мужчин(35-60 лет)
Происходит существенное нейроэндокринная перестройка систем организма:
В этот период можно обнаружить расхождение в срока биологического и хронологического возраста.
Появляются первые признаки ухудшения здоровья, потери красоты и физической формы:
- ухудшение зрения;
- снижение кол-ва волос;
-  возрастные изменения кожи.

4. Социальная ситуация развития в зрелом возрасте.
Социализация взрослых выражается главным образом в изменении их внешнего поведения:
Первый период(20-35 лет), характеризуется поиском близости с любимым человеком, вместе с которым ему предстоит совершать цикл «работа — рождение детей — отдых»,
Второй период(35-60 лет), характеризуется развитием чувства сохранения рода, выражающегося главным образом в «интересе к следующему поколению и его воспитанию»

5. Профессиональная деятельность как ведущий вид деятельности.
Первый период(20-35 лет), важным шагом, которым человек определяет свое будущее, является выбор профессии, главными становятся внешние факторы мотивации труда: заработная плата и материальное поощрение.
Второй период(35-60 лет) - это период расцвета семейной жизни, карьеры и творческих способностей. Труд занимает главную позицию и становится важнейшим источником человеческих чувств.

6. Развитие личности в зрелом возрасте.
Развитие личности зрелого возраста, требуют избавления от неоправданного максимализма, характерного для юности и частично молодости, взвешенности и многогранности подхода к жизненным проблемам, в том числе к вопросам своей профессиональной деятельности.

7. Основные психические новообразования в зрелом возрасте.
Зрелость считает порой полного расцвета личности, когда человек может реализовать весь свой потенциал, добиться наибольших успехов во всех сферах жизни. Это время исполнения своего человеческого предназначения – как в профессиональной или общественной деятельности, так и в плане преемственности поколений

8. Кризис смысла жизни, кризис середины жизни.
Кризис смысла жизни – это кризис первого «подведения жизненных итогов». Сопровождается высоким умеренным стрессом, чувством утраты смысла жизни и давления времени.
Симптомы:
- снижение, изменение мотивации
- проблема самоидентификации
-проблемы деперсонализации
- неустойчивость и неадекватность самооценки
-редукция самореализации.

9. Психологическое сопровождение развития в зрелом возрасте.

Зрелый возраст является временем: тревоги, депрессии, стресса и кризисов. Наблюдается осознание расхождения между мечтами, целями и действительностью.


title: Скачать презентацию или конспект Способы расчета численности персонала

extracted_text:
Управление персоналом :

определение потребности в персонале в соответствии с целью и возможностями организации;
планирование работы с персоналом (привлечение, отбор, подбор и высвобождение);
расстановка и распределение персонала, его использование;
исследование и оценка персонала;
ротация персонала, движение в системе управления, повышение квалификации, образование, компетенции, накопление опыта;
мотивация и стимулирование персонала, создание благоприятных условий для эффективной деятельности.

Способы расчета численности персонала
Расчет по нормам времени.
Расчет по норме выработке.
Расчет по нормам обслуживания.
Расчет по нормам численности.
Структура фонда рабочего времени
Расчет по нормам времени
Задача – Расчет по нормам времени
Трудоемкость производственной программы 4 млн нормо-час, среднее выполнение норм выработки — 112%, бюджет рабочего времени — 1810 час.
Расчет по норме выработке
Задача - Расчет по норме выработке
Участок массового производства в течение года обрабатывает 200 тыс. деталей. Сменная норма выработки — 60 шт.; выполнение нормы — 120%; среднее число рабочих дней в году на одного рабочего — 225.

Рабочая программа предприятия предусматривает вырезание 108 000 заготовок в год. Местная норма выработки на одного рабочего — 8 заготовок в час. Плановый коэффициент выполнения норм — 1,1. Фонд рабочего времени на 2004 год — 2012 ч. Определить нормативную численность рабочих, производящих данный вид заготовок.
Расчет по нормам обслуживания
Задача - Расчет по нормам обслуживания
На основе имеющихся исходных данных необходимо рассчитать численность персонала по нормам обслуживания.
Количество агрегатов - 8.
Режим работы агрегатов - двухсменный.
Количество агрегатов, работающих в 1-ю смену, - 8.
Количество агрегатов, работающих во 2-ю смену, - 4.
Полезный фонд времени одного работника за смену - 7 ч.
Время на дополнительные операции по обслуживанию агрегата - 1,4 часа.

Расчет по нормам численности
Задача
Для выполнения годовой программы предприятию потребуется затратить 3200 тыс. нормо-часов, в том числе по цеху № 1 - 600 тыс., № 2 - 1500 тыс., № 3 - 110 тыс. нормо-часов. Нормы выполняются в среднем на 115%. Определите явочную и списочную численность рабочих по цехам и в целом по предприятию. Полезный фонд рабочего времени - 234 дня. Коэффициент невыходов рабочих (Кн) = 1,12.


title: Скачать презентацию или конспект Братья Могилевцевы

extracted_text:
Братья Могилевцевы

Биография
Братья Павел Семёнович и Семён Семёнович Могилевцевы — русские купцы-лесопромышленники 2-й половины XIX — начала XX века, меценаты, почётные граждане города Брянска. Впервые фамилия Могилевцевых упоминается в Брянске в конце XVIII века. Василий Матвеевич Могилевцев был купцом 3-й гильдии. Большую известность имели его сыновья Николай и Семен. Николай Васильевич Могилевцев в 1856 году был избран главой города Брянска. Семен Васильевич Могилевцев был купцом 2-й гильдии. В его семье было 9 детей: 5 сыновей и 4 дочери. Наиболее известны в Брянске своей благотворительной деятельностью стали Семен Семенович и Павел Семенович Могилевцевы.

Семен Семенович Могилевцев
(1842-1917)

Семен Семенович Могилевцев окончил Новгород Северскую гимназию. Поступил в Петербургский университет. Был определен нотариусом в г. Брянске с 1872 по 1877 гг. В 1876 г. избран в Почетные мировые судьи и утвержден Правительствующим Сенатом в этой должности. С 1886 по 1897 гг. выбран казначеем и директором Киевского городского кредитного общества. 1893 г. – награжден золотой медалью с надписью «За усердие». 1896 г. – награжден второй золотой медалью «За усердие». 1901 г. – награжден третьей золотой медалью «За усердие». 1901 г. – получил звание коммерческого советника. 1903 г. – награжден орденом Св. Станислава III степени за пожертвования городу Брянску. Неоднократно получал благодарности от Брянской Государственной Думы за пожертвования на нужды городской больницы, женского ремесленного училища, на водопровод и электроосвещение. 1906 г. – звание почетного гражданина г. Брянска присвоено коммерции советнику Семену Семеновичу Могилевцеву. . В 1906 году удостоен звания Потомственного Почётного гражданина города Брянска.

Павел Семёнович Могилевцев
7 (19)июня 1844 — 23 октября (5 ноября) 1909)

Павел Семёнович Могилевцев получил домашнее образование. На протяжении 22 лет был гласным Брянской Городской думы и вёл активную благотворительную деятельность, за что награждён орденом Святой Анны . В 1905 году по указу Сената возведён в потомственные почётные граждане г. Брянска, вместе с женой Зинаидой и дочерью Валентиной.

В 1915 году в торжественной обстановке в Павловском сквере по улице Московской был открыт памятник Павлу Могилевцеву. Памятник был построен на средства Семена Могилевцева. Автором его стал скульптор из Керчи Тюев.
Это был первый памятник в городе Брянске, который свидетельствовал о безмерной благодарности горожан к известному брянскому меценату.
К сожалению,  памятник Павлу Могилевцеву был разрушен, и на его месте установлен бюст командира партизанского отряда Дмитрия Кравцова.

БРАТЬЯ МОГИЛЕВЦЕВЫ И ИХ ВКЛАД В БЛАГОУСТРОЙСТВО ГОРОДА
Еще в 1875 году значительная часть города сгорела, и тогда заговорили о строительстве водопровода, но на него денег не было. В 1894 году построен арсенальный водопровод, но это не решило проблему города.
В 1903 году братья Могилевцевы обратились в городскую Думу с просьбой разрешить им строительство водопровода.
И когда такое разрешение было получено в 1904 году, Павел Семенович покупает у А.К. Васильева усадьбу. Началось бурение скважины, и на глубине 90 метров оно достигло водоносного слоя. Напор воды достиг 2400 ведер в час, уровень воды не падал. Значит, проблема была разрешена.
В районе скважины построили водонапорную башню и насосную станцию. Установили динамо-машину, которую Могилевцевы выписали из Англии. Первоначально длина водопровода планировалась 2,5 версты, а проложили 8 верст. На карте города мы можем увидеть, как проходил первый водопровод.
2 октября 1905 года водопровод, построенный братьями Могилевцевыми, был торжественно передан городу.
Одновременно строилась и электростанция. Освещались 12 улиц. Общая сумма двух сооружений – 125 тыс. руб. За устройство и передачу городу водопровода и электричества братья Могилевцевы получили звание почетных граждан города Брянска. Брянскому водопроводу присвоили имя братьев Могилевцевых.

Павел и Семен Могилевцевы понимали, что для развития страны необходимы грамотные, хорошо образованные люди, поэтому так много денег они вложили в образование.

В 1898 году Могилевцевы построили здание церковно-приходской школы, которая располагалась рядом со Спасо-Гробовской церковью. В следующем году учредили в Брянском среднем техническом училище стипендию, пожертвовав на нее 4 тыс. рублей.В 1902 г. открыли домовую церковь в техническом училище на Петропавловской улице. На протяжении 4 лет они выделяли 4 тыс. руб. ежегодно для стипендий и помощи бедным ученикам. Всего техническому училищу меценаты пожертвовали 28 тыс. рублей. Стипендиями поощрялись не только учащиеся, но и педагоги - за качественную преподавательскую работу.

В 1905 братья Могилевцевы обратились в Думу с просьбой ходатайствовать перед Министерством народного просвещения об открытии женского ремесленного училища, стоимость которого составила 25 тыс. рублей. Для училища пожертвовали два двухэтажных здания по улице Московской, передав их в дар городу. В банк положили 25 тыс. руб. неприкосновенного капитала, проценты с которого должны идти на содержание училища. В училище учили ремеслам швеи, кухарки. Семен Семенович лично разработал Устав училища, которому в 1909 г. присвоили имя Любови Александровны Могилевцевой - матери Семена и Павла.

В конце XIX века в Брянске существовала женская прогимназия. Со временем ее помещения стали тесны, и в 1901 году город возбудил ходатайство перед Министерством народного просвещения и Брянским уездным земством о выделении средств на постройку собственного здания гимназии. Длительная переписка ни к чему не привела, и тогда братья Могилевцевы приобрели в лучшей части города участок земли, где началось строительство. Творческие замыслы братьев Могилевцевых воплотил в прекрасное трехэтажное краснобелое здание талантливый архитектор Н.А.Лебедев, построив ее в своем излюбленном новорусском стиле. Каждое из «лебедевских» творений придавало не только нарядный и праздничный вид городу, но и отвечало духу времени и предназначению помещений. В 1907 году город принял в дар здание женской гимназии, торжественное открытие которой состоялось 6 февраля.

Чрезвычайным собранием Брянской городской Думы Павлу и Семену Могилевцевым выражена благодарность за пожертвования ими г. Брянску и решено:—    ходатайствовать о присвоении гимназии имени братьев Могилевцевых;—    избрать жертвователей Почетными попечителями гимназии пожизненно и поместить их портреты перед актовым залом гимназии;—    учредить именные стипендии Павла и Семена Могилевцевых.—    Так в 1907 году город получил «в полное владение и на вечные времена» добротное прекрасное здание стоимость которого со всеми отделками, оборудованием, мебелью составила 290 тысяч рублей.—    Передавая здание городу братья Могилевцевы выдвинули два условия. Первое: в здании должно находиться только учебное заведение (среднее или высшее), ни для каких других целей здание гимназии не может быть использовано. Второе: при гимназии должны быть открыты женские почтово-телеграфные курсы.—    Гласные городской Думы обратились к братьям Могилевцевым с такими словами: «...Вы понесли немало трудов в заботах о развитии и лучшей постановке дела научного образования детей наших граждан Вы открыли женское ремесленное училище, чем дали возможность в недалеком будущем развитию среди женского населения города профессиональных знаний. Постройкой гражданского здания для женской гимназии, вы даете возможность широко и правильно развиться среднему образованию в родном городе. Столь большие заслуги Ваши побуждают нас гласных городского самоуправления, просить Вас принять от всех его жителей глубочайшую благодарность».

—    В 1909 году Брянская городская Дума обратилась с ходатайством в Министерство народного просвешения об открытии казенной мужской гимназии для обучения талантливых детей. Здание гимназии решили строить на свои средства Павел и Семен Могилевцевы и возвели его на месте отцовской усадьбы напротив Павловского сквера. Внешний вид здания должен был особо подчеркнуть его значение - получение в нем классического образования юношей. После смерти брата Павла Семен Семенович достраивает здание гимназии, он же подбирает кандидатуру на пост директора и учителей. По его рекомендации директором гимназии был назначен статский советник Н.П.Кузнецов, выпускник Санкт-Петербургского историко-филологического института, опытный педагог с 19 - летним стажем. После Н.П.Кузнецова обязанности ректора гимназии исполнял статский советник С.А.Бакулин. В октябре 1910 года в доме вдовы Зинаиды Федоровны Могилевцевой в присутствии брянского нотариуса П.П.Попова был подписан акт о пожертвовании усадебного места с мужской гимназией. В 1911 году брянской мужской гимназии присвоено имя Семена и Павла Могилевцевых. В сентябре 1913 года состоялось торжественное открытие казенной мужской гимназии, на котором присутствовали Семен Могилевцев, жена Павла Зинаида и дочь Валентина Могилевцева, архитектор Лебедев, представители городской власти и общественность

 Поддержка городской Думы подвигла братьев Могилевцевых на новую благотворительность. В апреле 1895 г. Павел Семенович пожертвовал городу на устройство и содержание дома призрения детей и престарелых каменное здание и капитал в 10 тыс. рублей.—    В 1910 году Семен Могилевцев подарил женщинам города родильный приют. Строительством приюта вместе с Н.Лебедевым руководил врач Н.Полянский.—    В 1911 году Семен Могилевцев подарил городу монастырскую больницу. Общая сумма вложений в медицину составила 86 тысяч рублей.—    «Могилевцевы позаботились о бесценном даре так необходимом народу, его здоровье. Построили две больницы, родильный приют и содержали их. Ибо знали, что в здания надо вдохнуть жизнь, заставить работать. В них должны работать врачи, быть лекарства...»—    Будучи глубоко верующими людьми, братья заботились о вечных ценностях. Николай, Семен и Павел начали строительство Спасо-Гробовской церкви, вначале предполагалось назвать ее Николаевской, в честь Николая Могилевцева и правящего царя Николая П. 23 июня 1899 г. газета «Орловский вестник» сообщала, что «21 июня Преосвященный Никонор посетил Петропавловский монастырь, а также строящуюся на средства Н.С.Могилевцева церковь». После смерти Николая строительство церкви продолжил Павел и длилось оно четыре года. Автором проекта был архитектор Н.А.Лебедев.Еще одним направлением деятельности братьев Могилевцевых стало благоустройство города. Павел Семенович купил у А.К. Васильева усадьбу. Началось бурение скважины и на глубине 90 метров оно дошло водоносного слоя. Напор воды достиг 2400 ведер в час, уровень воды не падал. Значит, проблема была разрешена. В районе скважины построили водонапорную башню и насосную станцию. Установили динамо - машину, которую Могилевцевы выписали из Англии. Первоначально длина водопровода планировалась 2,5 версты, а проложили 8 верст. В водопроводную сеть подключались пять центральных улиц города. 2 октября 1905 года водопровод, построенный братьями «Могилевцевыми, был торжественно передан городу.Одновременно строилась и электростанция, благодаря которой были освещены 12 улиц. Общая стоиюсть двух сооружений составила 125 тыс. руб. За устройство и передачу городу водопровода и сети электроснабжения братья получили звание Почетных граждан города, кстати первыми в истории Брянска. Брянскому водопроводу присвоили имя братьев Могилевцевых.
Торговая школа
Мужская гимназия
Родильный приют
Женская гимназия
Ремесленная школа в Бежице
Фонтан Самсон
Память
После смерти Павла Могилевцева (октябрь 1909 г.), Брянская городская Дума приняла решение об увековечении его памяти путём установки бюста в одном из скверов города и переименования части улицы Московской в улицу братьев Могилевцевых[2]. При выборе места для установки бюста, обсуждался вариант размещения бюста в городском сквере напротив женской гимназии, но выбор пал на Павловский парк. Бюст был установлен и торжественно открыт 29 июня (12 июля) 1915 года, однако после установления Советской власти демонтирован и утрачен; в 1953 году на его постаменте установлен бюст партизанского командира Д. Е. Кравцова.С конца 1990-х гг. вопрос восстановления памятника Павлу Могилевцеву вновь широко обсуждается общественностью города.
В 2007 году на здании бывшей женской гимназии (ул. Карла Маркса, 2) установлена мемориальная доска в честь братьев Могилевцевых.
В средней школе № 18 г. Брянска действует музей, посвящённый братьям Могилевцевым.


title: Скачать презентацию или конспект Массаж и самомассаж прямо дома

extracted_text:
Массаж и самомассаж прямо дома
Обучающий семинар Марины Зелёной,
Массажная мастерская «АНГЕЛ»
Немного о себе
Ближе к теме
Масса́ж (от фр. masser — растирать) — совокупность приёмов механического и рефлекторного воздействия на ткани и органы в виде растирания, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека как руками, так и специальными аппаратами через воздушную, водную или иную среду с целью достижения лечебного или иного эффекта.
Тайское название массажа Nuad, скорее, можно перевести как «деятельная доброта», нежели набор каких-то телодвижений и манипуляций.
Массаж способствует

улучшению микроциркуляции в тканях,
восстановлению нормальной подвижности суставов,
корректировке состояний, вызванных такими болезнями как остеохондроз, радикулит и пр.
значительному повышению устойчивости организма к стрессам,
комплексному укреплению иммунитета,
положительной динамике общего состояния здоровья.
Когда можно и нужно, а когда нельзя делать массаж
Показания к проведению массажа:
Здоровым людям для профилактики различных заболеваний и поддержания тонуса,
При миалгии, миозиты мышц (гипертонус и недовоспалительные процессы, напр., хондроз),
При головных болях,
При болях в спине, пояснице, шее, обусловленные дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике (остеохондроз и радикулиты, в частности),
Чтобы ликвидировать последствия ушибов, растяжения мышц, сухожилий и связок, вывихов,
Во время реабилитации при переломах костей,
Во время реабилитацинного периода после инфаркта миокарда,
При определенных болезнях не в состоянии обострения (в подострой и хронической стадиях):
Артритах, в том числе ревматоидных,
Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
Невралгиях и невритах,
Параличах, как спастических, так и вялых,
Хронической недостаточности сердечной мышцы, стенокардии
Артериальном давлении,
Гастрите,
Нарушении моторной функции толстого кишечника
Бронхите, бронхиальной астме и пневмонии.
Противопоказания:
Острые лихорадочные состояния, высокая температура, ОРВИ и грипп,
Кровотечения и наклонность к ним и обратные им состояния - наклонность к тромбообразованию.
Злокачественные болезни крови и опухоли,
Гнойные процессы любой локализации,
Различные заболевания кожи, ногтей, волос (инфекции, грибок), аллергии с накожными высыпаниями,
При любых острых воспалениях кровеносных сосудов и лимфатических узлов,
Атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга,
Аневризма аорты и сердца,
Психические заболевания с чрезмерным психомоторным возбуждением,
В период гипер- и гипотонических кризов,
Острая ишемия миокарда,
При расстройстве функций желудочно кишечного тракта,
Туберкулез,
Остеомиелит,
Осложнения после операции,
Почечная, печеночная, легочная, сердечная недостаточность в период обострения,
Наркотическое или алкогольное опьянение.

Ограничения накладывают:
Выраженное варикозное расширение вен
	(на этих участках не работаем).
Липомы-«жировики», повреждения кожи (следует обходить),
Беременность после первого триместра
	(запрещено положение на животе),
Искусственные суставы (важно сохранять углы подвижности).

Использование разогревающих и противовоспалительных мазей
Так как в состояниях обострений мы не можем проводить массаж, то при болях в мышцах и суставах, травмах эффективно можно использовать разогревающие мази.
Согласно опросу SportWIKI лидером среди разогревающих мазей является «Никофлекс», за ним следуют «Капсикам», «Финалгон». Серьезно отстают от лидеров, но все же пользуются спросом «Бен-гей», «Апизартрон», «Диклофенак», «Фастум гель» и «Троксевазин гель».

Для обезболивания можно применять также жидкость для растирания «Меновазин» (содержит ментол, новокаин, анестезин и этиловый спирт).

Действенные и безопасные приемы массажа, точки иммунитета в акупрессуре
Техника безопасности
Общая техника безопасности при проведении массажа:
Никогда не надавливайте на кости или позвоночник;
Не касайтесь открытых ран, волдырей, родинок и пр.,
Нельзя применять акупрессурное воздействие на лимфоузлы,
В случае, если вы или ваш подопечный страдаете хроническими заболеваниями, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Личная техника безопасности при проведении массажа:
Важно проводить сеанс массажа в удобной для себя позе, с выпрямленной спиной и по возможности выпрямленными руками (если в доступе есть только диван – забирайтесь на подопечного сверху, если хочется сделать полноценный массаж всего тела – уложите его на пол на толстый плед);
Работайте весом своего тела, не пытайтесь все сделать «на физике», посильнее надавливая пальцами – это утомит ваш лучезапястный сустав,
Старайтесь не делать массаж в плохом состоянии собственного здоровья или дурном расположении духа (рекомендация по вхождению в состояние «метта»).

Приемы массажа
	Классические ручные приёмы массажа :
Поглаживания (релакс-прием),
Растирания (улучшающий кровообращение прием),
Разминания (комплексный прием),
Поколачивания и вибрации или сотрясения (тонизирующий, а в некоторых случаях и лимфодренажный, прием, плзволяющий добраться до глубоких мышц).

	«Восточные» приёмы массажа:
Надавливания (помним про кости!),
Сдавливания (идем по направлению к лимфоузлам),
Вытяг суставов, покручивания, скрутки и растяжки,
Работа по аккупрессурным точкам.

Точки иммунитета
Рекомендации по работе с биологически активными точками
Воздействие на точечные зоны необходимо проводить в точной последовательности, указанной на рисунке, т.е. начинаем с 1-ой точки – заканчиваем 9-ой.
Массаж выполняется ввинчивающимися движениями подушечками пальцев 9 раз по часовой стрелке и 9 против часовой стрелки. Обязательно делать одинаковое количество раз в одну и другую сторону.
Массирование первой зоны (грудиной клетки) нужно проводить четырьмя подушечками пальцев одновременно.
При массирование зоны 2 необходимо надавливать не сильно.
Массирование 3-ей зоны необходимо проводить с особой осторожностью, и применять только слабое надавливание, дабы не нарушить работу сонной артерии.
На симметричные зоны нужно воздействовать одновременно (3,4,6,7,8)
Воздействие на 4 зону отличается от массирования других областей: вместо вращательных движений, делаем поглаживающие движения сверху вниз.

	СКОЛЬКО РАЗ В ДЕНЬ ПРОВОДИТЬ МАССАЖ БИОАКТИВНЫХ ЗОН?
Для профилактики и оздоровления организма рекомендуется воздействовать на точки 5-6 раз в день, и как можно чаще в период острой стадии заболевания. Воздействие на точечные зоны должно проводиться систематически, т.е. каждый день. Перерыв в 1-2 дня быстро приводит к снижению эффективности. Однако лучше сделать массаж хотя бы 1-3 раза в день, чем вообще не делать.

Самомассаж (на основе Шиатсу)
Самомассаж – это одна из разновидностей массажа, в которой человек, производя давление на определенные участки собственного тела, повышает свой жизненный тонус, избавляется от усталости и спасает себя от возможных заболеваний.
Иными словами, самомассаж – это возможность человека помочь самому себе.
Главным достоинством самомассажа Шиацу является способность укрепления организма, что впоследствии способствует эффективному противостоянию множеству заболеваний. К тому же самомассаж Шиатсу является прекрасным средством снятия накопившейся за день усталости и оздоровления организма.
Также доказано, что самомассаж Шиатсу позволяет эффективно бороться с симптомами некоторых хронических заболеваний.

Как работать пальцами?
Нажимать большим пальцем – его подушечкой – нужно всегда только сверху вниз. Не направляйте движение вперед!
Не «втыкайте» пальцы – работайте тяжестью своего тела.
Направление давления – строго вертикально, без растирающих движений.
В области шеи надавливать не больше трех секунд. Во всех других случаях – от пяти до семи секунд.
При самомассаже воздействие на точки должно быть достаточно сильным, таким, чтобы ощущение было между приятным и болезненным.
На каждую лечебную процедуру, описанную далее потребуется всего по три минуты.
Если устали ноги
Если устали ноги (Продолжение)
Если у вас плохое самочувствие
Если ломит в пояснице
Что делать, когда устали руки
Как избавиться от запора и диареи
Как обрести хороший сон
Как понизить артериальное давление
Как повысить артериальное давление
Как сделать глаза красивее
Как избавиться от простуды и насморка
Как унять зубную боль
Писчий спазм
Бонус - приемы тайского рефлекторного массажа стоп (храм Ват Пхо, Бангкок)
Благодарю за внимание!

	Моя группа ВКонтакте: https://vk.com/relax_yoga_massage
	(Мастерская "АНГЕЛ" | Массаж в Новосибирске)

	Направления деятельности:
Тайский массаж;
Программы коррекции фигуры.

	Телефон для записи на консультации и сеансы:
	+7-983-128-40-94


title: Скачать презентацию или конспект Быстрозамороженные плоды и овощи.

extracted_text:
Быстрозамороженные плоды и овощи.
Выполнил: Жалсанов Еши гр. 179
Быстрое замораживание плодов и овощей
и последующее их хранение в замороженном состоянии - один из лучших способов консервирования.

Замораживание основано на применении температур ниже криоскопических, при которых прекращаются почти все микробиологические и сильно замедляются биохимические процессы.
При правильно проведенном замораживании и хранении хорошо сохраняются:
натуральные и питательные свойства;
значительное количество витаминов.

При быстром замораживании имеет место быстрое прохождение зоны максимального образования кристаллов льда, т.е. температурной области, которая у большинства продуктов лежит в пределах от -1 °С до -5 °С.
При быстром замораживании образуются мелкие кристаллы льда, равномерно распределенные в клетках и межклеточном пространстве, и не вызывающие нарушения целостности клеток.

Однако при замораживании плодов и овощей может происходить изменение:
 цвета
вкуса
консистенции
что обусловлено химическими реакциями, снижение пищевой ценности из-за потери витаминов, красящих веществ, частичной потери влаги из-за испарения.

Способы замораживания
воздушное
криогенное
Воздушное производиться в камерах с естественной циркуляцией воздуха при температуре -25 °С и ниже;
в скоростном потоке воздуха, когда воздух со скоростью 6-7 м/с продувается через слой продукта и приводит его во взвешенное состояние,  которое называется кипящим слоем или флюидизацией. осуществляется в флюидизационных скороморозильных аппаратах при температуре -30... -35 °С.
рекомендуется для мелких плодов и овощей или их частиц небольшого размера (земляника, зеленый горошек, нарезанные овощи и т.п.). Длительность 3-12 мин в зависимости от вида сырья. Это обеспечивает красивый внешний вид, хорошее качество, малые потери массы.
Продолжительность замораживания в плотном слое от 30 до 90 мин при температуре охлаждающего воздуха -30 °С.

Криогенное замораживание.
В качестве криогенных жидкостей чаще используется жидкий азот и жидкая или твердая углекислота.
Замораживание обеспечивается в результате испарения азота, происходящего при температуре -198 °С. Хладагент должен быть безвреден для здоровья, а остатки его после замораживания не должны оказывать вредного воздействия на организм человека. Замораживание может производиться опусканием продукта в жидкий азот, орошением продукта азотом, воздействием струей газообразного азота.
Основное преимущество криогенного замораживания -значительное сокращение времени обработки, которое в ряде случаев равно десятым секундам. Но при таком ультрабыстром замораживании возможно возникновение внутренних напряжений и нарушений структуры тканей из-за резкого переохлаждения поверхностных слоев. Возможно также появление видимых трещин. Поэтому приходится сдерживать темп охлаждения путем проведения замораживания ступенчато, что усложняет процесс и его оборудование.

Лежащие на ленте транспортера продукты сначала охлаждаются холодным газообразным азотом, затем производится их опрыскивание газообразным азотом. На участке замораживания продукты соприкасаются с циркулирующим газом, а потом по ленте транспортера выводятся из аппарата. Скорость ленты можно изменять в широких пределах (до 30 м/мин), поэтому продолжительность замораживания легко регулировать. Продукты, имеющие начальную температуру +21 °С, замораживаются до -18 °С за 1-5 мин в зависимости от их размера.
В последнее время в качестве хладагента используют жидкий фреон, температура кипения которого -29,7 °С. Это делает его более удобным в применении по сравнению с жидким азотом.
Способ погружения продукта в азот на практике почти не используется как весьма неэкономичный. Чаще применяется технология опрыскивания, когда продукт орошается жидким азотом, а образующийся газ служит для предварительного их охлаждения и домораживания.

Ассортимент быстрозамороженных плодов и овощей
замораживанию подвергают почти все сочные плоды
(за исключением цитрусовых) и овощи.
Ассортимент быстрозамороженных плодов и ягод включает:
     яблоки
     груши
     рябину
     абрикосы
     вишню
     персики
     сливу
     алычу
    черешню
    клюкву

    крыжовник
    облепиху
    ежевику
    чернику
    землянику
    виноград
    смородину
Замораживание могут вести сухим способом (без сахара), с сахаром и в сахарном сиропе.
Ассортимент быстрозамороженных овощей включает:

    зеленый горошек
    стручковая фасоль
    цветная и брюссельская капуста
    кукуруза сахарная
    томаты, баклажаны
    перец сладкий
    спаржа, кабачки
    тыква
    шпинат
    щавель
    пряная листовая зелень (укроп, петрушка, сельдерей)
    дыня
    морковь
    картофель

Технология подготовки сырья к замораживанию
 Сырье, поступающее на замораживание должно быть свежим, без механических повреждений, не пораженное сельскохозяйственными вредителями и болезнями.
После приемки сырья по количеству и качеству осуществляется:
     инспекция сырья
     сортировка
     мойка.
    стерилизация (при быстром замораживании микрофлора часто остается на поверхности плодов и овощей и после размораживания вызывает их быструю порчу)
    очистка: картофель, корнеплоды очищают от кожицы механическим способом, кожицу с плодов (абрикосы, персики, груши) могут удалять механическим и химическим методами, у черешен, вишен, слив удаляют плодоножки, косточки.

     плоды замораживают целыми, половинками или дольками, овощи - целыми или нарезанными кусочками, кубиками.
    бланширование: с целью инактивации ферментов, для сохранения цвета, вкуса, аромата, частичного снижения микроорганизмов плоды и овощи бланшируют в кипящей воде или острым паром в течение 1-5 мин в зависимости от вида сырья, после чего охлаждают холодной водой. В воду при бланшировании могут добавлять лимонную, винную или аскорбиновую кислоту для предупреждения потемнения замороженных плодов.

    Подготовленные плоды и ягоды могут замораживать с засыпкой сахарным песком (соотношение ягод и сахара 3 : 1), с заливкой 50%-м сахарным сиропом (1 : 1) и россыпью без сахара (кроме малины).
Перед замораживанием подготовленные плоды и ягоды обсушивают сжатым воздухом и инспектируют.
   Наряду с замораживанием россыпью, плоды и овощи замораживают чаще в упаковке
Упаковка для быстрозамороженных плодов, овощей и их смесей

В качестве упаковочных материалов используются:
    пачки,
    коробки из ламинированного картона,
    пакеты из полиэтиленовой пленки или пакеты из полиамид-целлофана
 массой нетто продукта до 1 кг.
Пачки и пакеты упаковывают в ящики из гофрированного картона.
Продукцию, замороженную россыпью, упаковывают в ящики фанерные, ящики из гофрированногокартона, снабженные мешками вкладышами пленочными или выстланные внутри пергаментом, подпергаментом, целлофановой пленкой или другими полимерными материалами массой до 15 кг.
Маркировка
ГОСТ Р 51074-2003 "Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования".
Маркировка потребительской тары должна быть нанесена типографским или печатным способом на бумажную этикетку или непосредственно на поверхность с указанием следующих данных:
     наименование и местонахождение предприятия-изготовителя
     товарный знак (при наличии у предприятия)
     состав (для смесей и наборов из быстрозамороженных овощей)
     наименования продукции
     обозначения стандарта
     массы нетто
     даты и смены выработки
     сведения о пищевой и энергетической ценности
    условия хранения
   срока годности продукта
    указаний по применению (для смесей и наборов).
На транспортную тару с продукцией, фасованной в потребительскую тару, дополнительно наносятся сведения о количестве потребительских упаковочных единиц.

Транспортная маркировка должна иметь манипуляционные знаки: «Беречь от нагрева», «Ограничение температуры».
Экспертиза качества
Для проведения экспертизы качества быстрозамороженных овощей, плодов, их смесей по органолептическим и физико-химическим показателям отбирают выборку в соответствии с действующим стандартом.
Из каждой единицы транспортной тары, отобранной в выборку, отбирают по одной потребительской упаковке.
Содержимое отобранных потребительских упаковок смешивают, формируют объединенную пробу.
При упаковке быстрозамороженных плодов и овощей в транспортную тару россыпью из каждой единицы транспортной тары, отобранной в выборку отбирают точечные пробы массой 0,5-1,0 кг.
Содержимое точечных проб смешивают, формируют объединенную пробу, масса которой должна составлять не менее 4 кг, зелени - не менее 1 кг.
При экспертизе качества определяют внешний вид, цвет устанавливают в замороженном состоянии, вкус, запах и консистенцию в размороженных плодах и овощах при комнатной температуре +16...+18 °С, вкус, запах и консистенцию смесей и наборов в блюдах после кулинарной обработки.
Массу нетто потребительской упаковочной единицы определяют путем взвешивания без предварительного размораживания продукта.
Быстрозамороженные плоды и овощи, смеси и наборы по органолептическим показателям должны соответствовать следующим требованиям: внешний вид – овощи и плоды в замороженном состоянии должны быть целые или нарезанные, зрелые, чистые, без повреждений вредителями, допускаются смерзшиеся плоды и овощи, цвет - близкий к натуральному цвету свежих плодов и овощей, вкус и запах в размороженном состоянии свойственный данному виду плодов и овощей, консистенция размягченная, близкая к консистенции свежих плодов и овощей.
Размеры устанавливают для целых плодов и овощей по наибольшему поперечному диаметру (не менее), для овощей кусочками - по толщине, кубиками - по размеру грани.
Из физико-химических показателей нормируются: массовая доля примесей растительного происхождения, массовая доля минеральных примесей (в шпинате, щавеле, зелени), температура продукта -18... ± 2 °С, в смесях и наборах - массовая доля компонентов.
Для быстрозамороженных кулинарных блюд нормируются содержание жира, соли, кислотность, массовая доля сухих веществ; для десертных полуфабрикатов - массовая доля сухих веществ, сахара, кислотность.
По микробиологическим показателям должны соответствовать требованиям: количество микроорганизмов в 1 г продукта не более 5,0 ■ 104 КОЕ, бактерий группы кишечных палочек для бланшированных овощей и плодов в 1 г не более 1,0 • 10 КОЕ, для небланширован-ных - не более 1,0 ■ 10" КОЕ, плесневых грибов в 1 г не более 1,0 • 10 КОЕ, патогенные бактерии, в том числе сальмонеллы в 25 г не допускаются.
Показатели безопасности устанавливают содержание токсичных элементов (свинца, кадмия, мышьяка, ртути, меди, цинка), массовую долю микотоксина патулина, пестицидов, нитратов, радионуклидов.
Транспортирование и хранение
 транспортируют в транспортных средствах при температуре -15 ... -18 °С.
При транспортировании в торговую сеть непосредственно перед реализацией допускаются кратковременные (не более 6-8 ч) перевозки быстрозамороженных плодов и овощей в изотермическом автотранспорте с использованием сухого льда при температуре груза не выше -12 °С, в крытых автомашинах при температуре наружного воздуха не выше -12 °С.
Быстрозамороженные плоды и овощи, смеси и наборы из быстрозамороженных овощей хранят в холодильных камерах при температуре от -18 до ± 1 °С и относительной влажности воздуха не менее 95%. Срок хранения быстрозамороженных плодов, овощей (кроме белокочанной капусты), смесей и наборов из быстрозамороженных овощей - не более 12 месяцев со дня изготовления; срок хранения быстрозамороженной белокочанной капусты, смесей и наборов, в состав которых входит белокочанная капуста - не более 6 месяцев.
Допускается хранить быстрозамороженные плоды и овощи при температуре от -15 до ± 1 °С не более 8 месяцев со дня изготовления, для ягод с сахаром и без него - до 6 месяцев.
В торговой сети допускается кратковременное хранение быстрозамороженных плодов, овощей, смесей и наборов не более 7 суток при температуре от -12 до ± 1 °С, а при температуре от -9 до ± 1 °С - не более 4 суток.
Список литературы:
1.   http://www.znaytovar.ru
2.   http://www.krmagazine.ru
3.   http://www.fodinoks.com


title: Скачать презентацию или конспект Резус-конфликт и беременность, гемолитическая болезнь плода и новорожденного

extracted_text:
Резус-конфликт и беременность, гемолитическая болезнь плода и новорожденного
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ,
проф. Евтушенко И.Д.
Томск 2010 г.
Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, группу крови и резус-фактор партнера
до наступления беременности!!!

Резус-иммунизация (сенсибилизация)во время беременности – появление у беременной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровь фетальных эритроцитарных резус-антигенов
Частота распространенности
Европеоиды	– 15% (баски-35%)
Монголоиды 	– 0,5-2%
Негроиды 	– 7%

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резус-положительные люди:
			-гомозиготные (DD)
			-гетерозиготные (Dd)

Отец гомозиготен (DD) – 40-45%
+
Мать резус-отрицательная (dd)

Плод Rh-положительный в 100% случаев

Отец гетерозиготен (Dd) – 55-60%
+
Мать резус-отрицательная (dd)

Плод Rh-положительный в 50% случаев

Эритроцитарная сенсибилизация:
Во время беременности 	– 1-1,5%
После родов 			        – 10%
РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Эритроциты проникают через плацентарный барьер:
I триместре – в 5% случаев
II триместре – в 15 % случаев
III триместре – в 30% случаев

Плодово-материнское кровотечение:
при амниоцентезе во II и III триместрах – 20% беременных
при самопроизвольных и искусственных
	абортах – 15%

РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
У резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей частота – 10-15%
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ
Объем плодово-материнской трансфузии

Несовпадение матери и плода по системе АВ0

В анамнезе:
аборты
травматизация плаценты при инвазивной пренатальной диагностике
кровотечения во время беременности
операция ручного отделения плаценты и выделения последа
кесарево сечение
4
Генетические особенности иммунного ответа
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
Частота 50%

Гемоглобин у плода 120 г/л и выше
	(норма 160-180 г/л)

Уровень билирубина у плода -  60 мкмоль/л (норма  34 мкмоль/л)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДАСРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ
Частота 25-30%

Пренатальное  лечение – однократная  внутриматочная трансфузия
	(введение резус-отрицательной крови резус-положительному плоду)

Гемоглобин у плода 70-120 г/л
	(норма 160-180 г/л)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДАТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
Частота 20-25%

Пренатальное лечение – внутриматочные  трансфузии до 26-32 недель беременности
(введение резус-отрицательной крови резус-положительному плоду)

Гемоглобин у плода менее 70 г/л 			(норма 160-180 г/л)

Водянка плода: генерализованный отек, гепатоспленомегалия, гепатоцеллюлярные нарушения, застойная сердечная недостаточность, экстрамедуллярный эритропоэз, отек плаценты

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО
Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (наиболее легкая форма )
Гемолитическая анемия с желтухой
Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО
Лечение гемолитической  анемии новорожденного
Гемолитическая анемия без желтухи и водянки – инфузионная терапия, фототерапия (дневной или синий свет, дл.волны-460-480нм)
Гемолитическая анемия с желтухой – заменное переливание крови
	показания – билирубин- более 100мкмоль/л, почасовой билирубин- более10мкм
Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой  – лечение не проводится, реанимация противопоказана

ДИАГНОСТИКА
I Определение группы крови, резус-фактора супругов, резус-антител, генотипирование резус-фактора
II Оценка анамнестических факторов риска:
Внематочная беременность
Прерывание беременностей
Инвазивные процедуры в течение предыдущих беременностей
Кровотечения в течение предыдущих беременностей
ДИАГНОСТИКА

Особенности родоразрешения (кесарево сечение, ревизия матки, ручное отделение плаценты и выделение последа)
Проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыдущих беременностей или в послеродовом периоде
Гемотрансфузии без учета резус-фактора, использование одного шприца наркоманами
 III Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей
ДИАГНОСТИКА
Если мать и отец резус-отрицательны, нет необходимости в определении уровня антител

Резус-положительный партнер динамическое  определение титра антител

Информация о предыдущих титрах антител
ДИАГНОСТИКА
Специальные методы обследования
Прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сывороткой

	1:16 и более - амниоцентез
ВЕДЕНИЕ НЕИММУНИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
Определение титра антител:
	до 32 недели беременности – ежемесячно
	с 32-й по 35-ую неделю – 2 раза в месяц
	с 35 недели – еженедельно

В случае обнаружения на любом сроке беременности резус-анти-D-антител беременную следует вести как беременную с резус-иммунизацией
ВЕДЕНИЕ НЕИММУНИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина

ВЕДЕНИЕ СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина
ПРОТИВОПОКАЗАННО

Необходимо  динамическое наблюдение за титром АТ и комплекс витаминов для беременных

ВЕДЕНИЕ РЕЗУС-ИММУНИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
При выявлении сенсибилизации в значимых титрах (1:16 и более) у ранее не иммунизированной беременной следующий этап – амниоцентез
Амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель
Кордоцентез

СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ
Метод для идентификации и количественного анализа веществ
Для оценки используется
шкалы Лили, Фреда и Квинан

СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ

По шкале Лили выделяют 3 прогностические зоны:
Зона I (нижняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови выше 120 г/л

Зона II (средняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови 80-120 г/л. Досрочное родоразрешение показано:
Легкие плода зрелые
Предыдущая внутриутробная гибель плода произошла в те же сроки
Резкое повышение оптической плотности амниотической жидкости

Зона III (верхняя) – уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 90 г/л. Возможная антенатальная гибель плода в течение 7-10 суток. Должна быть проведена трансфузия крови или родоразрешение
www.themegallery.com
СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ
Шкала Фреда позволяет определить:
Группу крови и резус-фактор плода
Гемоглобин и гематокрит
Антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса)
Билирубин
Количество ретикулоцитов
Уровень сывороточного белка
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
Ранние признаки иммунной водянки плода – многоводие,
гепатоспленомегалия, генерализованный отек
При выраженной водянке плода:
Гидроперикард
Асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием – очень неблагоприятный прогностический признак
Кардиомегалия
Отек кожи головы и конечностей
Плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца
Увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок
Гипертрофированная плацента, гомогенность плаценты
Необычная поза плода - «поза Будды» - позвоночник и конечности отведены от раздутого живота
Снижение двигательной активности
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
На тяжесть гемолитической болезни плода указывают следующие результаты измерения структур плода:

Диаметр вены пуповины
Вертикальный размер печени
Толщина плаценты
Увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты
Пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода

	До обнаружения нарушений состояния плода динамический ультразвуковой контроль проводится еженедельно, при выявлении поражения плода – ежедневно или через день

Скорость кровотока в средней мозговой артерии
www.themegallery.com
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
При сроке более 34 недели беременности при наличии дельта ОП-450 в зоне III при спектрофотометрии или уровня фетального гематокрита ниже 30%, при ультразвуковых признаках водянки плода – родоразрешение

При сроке менее 34 недели при аналогичных показателях – внутриматочная трансфузия, либо родоразрешение с профилактикой респираторного дистресс-синдрома  в течение 24-48 часов
ПРОФИЛАКТИКА
Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина
в срок 28 недели беременности и в первые 72 часа после родов, абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности
ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ
Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина

Механизм действия - анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (антитело) связывается с Rh(+)[D(+)] клетками плода (антиген)
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИ-RH0(D)-ИММУНОГЛОБУЛИНАРЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ НЕСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ
Искусственный или  самопроизвольный аборт
Эктопическая беременность
Эвакуация пузырного заноса
Инвазивная пренатальная диагностика
Кровотечения во время беременности
Закрытая травма брюшной полости матери (автокатастрофа)
Наружный поворот при тазовом предлежании
ПРОФИЛАКТИКА
Препараты
Rhophylac - Финляндия
КамРОУ - Израиль
R
Rhesonativ
R
Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Глобальная система бронирования:

extracted_text:
Глобальная система бронирования:
Компания GALILEO International была основана в 1993 году ведущими авиакомпаниями.Компания располагает двумя системами бронирования: Apollo используется в Канаде, США, Мексике, Японии и в странах Карибского бассейна; система GALILEO – во всех остальных регионах. На базе этих двух систем осуществляется 1/3 всех электронных бронирований в мире.На сегодняшний день самая современная технологическая разработка компании GALILEO в области бронирования – графический интерфейс Viewpoint.Ни одна другая система не может предложить такое сочетание комплексности и легкости. Viewpoint  преднозначенная для професионалов система, которая позволяет забронировать авиабилеты, места в гостинице, взять на прокат автомобиль. Эта система работает без кодов доступа, поэтому она легка в управлении. Здесь содержится информация  свыше 500 авиакомпаний и 39 000 гостиниц.Также программа предоставляет возможность работы с картами городов, планами аэропортов, выписки авиабилетов, ведение отчетности и печати финсавых документов по оказанию услуг.Программы FocalpointNet и Travelpoint.com обеспечивают прямую связь  с GALILEO через Интернет. Используя эти программы появляется реальная возможность приобрести новых клиентов, с минимальными затратами.Весь спектр программных продуктов Galileo International по автоматизации работы агентства, разнообразные решения на базе Интернет технологий для турагентств, включая организацию круглосуточного сервиса для клиентов и создание собственных механизмов для on-line бронирований с помощью Edifact Select и XML Select.
Система GALILEO это целый комплекс встроенных подсистем, каждая из которых предназначена для выполнения задачи получения полной информации и обеспечения простого доступа к ресурсам 527 авиакомпаний, 202 гостиничных цепочек, прокату автомобилей в 14500 городах, а также для бронирования круизов, туров, билетов в театры и просмотра сведений о тарифах, погоде, визах, прививках, кредитных картах и многое другое. Системой Galileo уже пользуются в 38 тысячах агентствах Европы, Америки, Азии и Африки, так как рабочее место, оборудованное системой Galileo, обеспечивает возможность использования широкого спектра подсистем Galileo (Applications), пакетов специальных прикладных программ автоматизации трудоемких операций на базе современной операционной системы WINDOWSх.

установив в своем офисе систему Galileo, пользователь получает возможность использовать весь комплекс следующих подсистем: > Galileo Availability - обеспечивает доступ к информации о наличии свободных мест на рейсы более чем 500 авиакомпаний, при этом имеется возможность обращаться непосредственно к базам данных большинства авиакомпаний, а по отдельным авиакомпаниям выбирать свободные места вплоть до последнего на момент запроса; >Galileo Sell - позволяет бронировать места из экрана наличия мест, при этом агент может за один запрос осуществить бронирование мест на рейсы любых типов (прямые, стыковочные и с любым набором промежуточных посадок) по необходимому маршруту; > Galileo Advance Seat Reservation - позволяет осуществлять резервирование конкретного места (с номером) в салоне самолета; > Galileo Enhanced Booking File Servicing - позволяет формировать запросы в системы бронирования авиакомпаний в едином формате;
> Global Fares - предоставляет широкие возможности использования всей информации о тарифах по маршруту, в том числе по отдельным авиакомпаниям, осуществляет автоматический расчет стоимости авиаперевозки по произведенному бронированию; > Private Fares - позволяет создавать и хранить в системе данные с собственными договорными тарифами и использовать их в автоматизированном режиме при расчете самой дешевой стоимости перевозки, в том числе в комбинации с опубликованными и льготными тарифами;> Galileo Ticketing Products - позволяет производить печать авиабилетов на всех видах бланков авиакомпаний, с которыми заключены агентские соглашения; > Room Master - предоставляет возможность быстрого поиска и простого бронирования гостиничных номеров более чем в 39000 гостиницах в различных городах мира, а так же получать агентское вознаграждение от владельцев гостиничных цепочек.> Car Master - предоставляет возможность бронирования автомобилей в прокат более чем в 14000 населенных пунктах мира в прокатных компаниях;> Leisure Shopper - обеспечивает стыковку с компьютерами крупнейших туроператоров и круизных компаний и позволяет осуществлять бронирование и продажу их услуг в реальном времени;> Galileo Product Directory - обеспечивает доступ к информации и позволяет бронировать широкий спектр сопутствующих туристических услуг (театральные билеты, лимузин сервис, парковка и т.п.) > Galileo Enhanced Itinerary & Invoice - позволяет печатать маршрутные листы в удобной для пассажиров форме и готовить счета клиентам;
> Galileo Client File - электронный метод хранения и сопровождения информации об обслуженных в агентстве клиентах и фирмах, которая может быть использована при создании последующих бронирований. > Galileo Past Date Quick - позволяет агенту со своего экрана запросить и распечатать бронирования сделанные до 13 месяцев назад; > Computer Assisted Instructions (C.A.I.) - встроенная система самообучения процедурам работы с системой Galileo. > Galileo Machinable Interface Record - позволяет Вам выбирать из бронирования необходимую для анализа, расчетов и отчетности информацию и пересылать ее в автоматическом режиме из системы бронирования в собственную бухгалтерскую систему агентства; > Galileo Custom Check - предоставляет инструмент для автоматического контроля соответствия созданных броней стандартам агентства. > Galileo Information Services - встроенная система получения текстовой информации, которая включает три элемента: . тексты и программа обращения к ним с оперативной информацией по условиям перевозки, правилам общения с системой и т.п.; . функции кодирования и декодирования информации получаемой от системы; . программа помощи в работе с системой и поддержки оператора при общении с системой;
Для того, что бы персональный компьютер имел возможность общения с системой GALILEO, на нем должна быть установлена соответствующее математическое обеспечение (программа), которая называется интерфейсом. Данный интерфейс в своей работе использует стандартные программы компьютера и расширяет его возможности.> Focalpoint Scriptwriter Plus - позволяет разработать собственный интерфейс между системой GALILEO для повышения производительности и расширения набора услуг, исходя из потребностей; > Galileo Premier - программный продукт предоставляющий простой в использовании метод поиска при бронировании автомобилей в прокат и размещения в гостиницах; > Galileo Viewpoint - программный продукт предоставляющий простой в использовании метод поиска при бронировании перевозки и расчета тарифа; > Galileo Spectrum - программный продукт на CD-ROM полностью интегрированный с RoomMaster, позволяющий вызвать на экран карту местности с отображением реального места нахождения гостиницы; получить информацию о наличии свободных мест, тарифах, описание гостиницы; забронировать выбранный номер;> Galileo Relay Productivity Tools - продукт позволяющий автоматизировать ряд трудоемких процессов, таких как: обработка сообщений, запись информации из броней в индивидуальные файлы постоянных клиентов, использование информации центральной системы GALILEO для формирования в WINDOWS писем, таблиц, заметок, пересылки по факсу, по почте и др. > Viewpoint - e-Cruise. В режиме e-Cruise, реализованном через Интернет, пользователь получит возможность онлайнового просмотра наличия мест и цен сразу нескольких круизных компаний. e-Cruise отображает схемы лайнеров, палуб и расположение кают. Есть возможность расчета не только отдельно круиза, но и перелетов к точкам начала и конца маршрута. Ресурсная база e- Cruise содержит сведения о 9 крупнейших круизерах, реализующих 85% всех морских и океанских туристских маршрутов.
Компания Galileo International первой в мире:* Предложила на рынке продукт для ПК на основе Windows (Focalpoint)* Осуществила электронную выписку билетов (1997)* Создала графическое приложение для бронирования авиабилетов гостиниц, автомобилей (Viewpoint -1998)* Разработала прикладной программный интерфейс со структурированными данными, использующий стандарты XML (2000)* Предложила на рынке продукт Galileo Wireless - доступ к системе Galileo с мобильных телефонов и пейджеров со всеми возможностями изменения созданных бронирований (июнь 2000 года)* Предложила бронирование «экономичных» перевозчиков (Virgin Express, декабрь 2000 года)
Схема по которой работают системы бронирования:

Примеры on-line бронирования:
Тур-Компании работающие активно с ГСБ Галилео:

Приятного путешествия!!!