title: Скачать презентацию или конспект Принципы лечения преэклампсии и эклампсии, hellp- синдром

extracted_text:
Принципы лечения преэклампсии и эклампсии, HELLP- синдром
Выполнила: Смирнова А.А
Студентка IVкурса, лечебный факультет
Общие принципы
У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение!
Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации(палате интенсивной терапии), курироваться акушером – гинекологом и анестезиологом – реаниматологом совместно.
Основные цели интенсивной терапии:
Прекратить судороги
Восстановить проходимость дыхательных путей
Обеспечить безопасность матери и плода
Основные задачи интенсивной терапии:
предотвратить повторные судороги;
устранить гипоксию и ацидоз (дыхательный и метаболический);
профилактика аспирационного синдрома

Догоспитальный этап
- Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
- Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена
Ввести магния сульфат 25% объемом 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4мл/час (1г/ч в пересчете на сухое вещество)
Инфузия: ТОЛЬКО МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% на 0,9% растворе натрия хлорида
Если АД ВЫШЕ 140/90 мм.рт.ст – антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально
При судорогах : 1)Обеспечить проходимость дыхательных путей; 2) Ввести диазепам (10 мг , 2-4мл в/м), но если отсутствует сознание и/или серия судорожных приступов – перевод на ИВЛ в условиях анестезиии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.
При эвакуации пациентки с ПЭ / эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар , куда эвакуируется больная.
В приемном отделении:
Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода
Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемной покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:
Развитие судорог (судороги в анамнезе)
Отсутствие сознания
Повышение АД 160/110 мм.рт.ст и выше
Нарушение дыхания
При рвоте
При симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке
Пациентка госпитализируется в ОРИТ

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Мониторинг основных функций
Со стороны матери:
                   Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем КАЖДЫЕ 30 мин.
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови ( обращаем внимание на тромбоциты и гематокрит); биохимический анализ крови: билирубин ( прямой, непрямой), общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АлАТ,АсАТ, ЩФ,ЛДГ);свободный гемоглобин крови, глюкоза крови, электролиты.
Свертывающая и противосвёртывающая система: АЧТВ, МНО, фибриноген, протромбиновый индекс, время и т.д
Определение группы крови и резус фактора
Общий анализ мочи(однократно порция, суточная порция на белок, креатинин, мочевина)
Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза
Исследование глазного дна
Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД, непрерывно – в родах); а также УЗИ и допплерометрия
Базовая терапия преэклампсии и эклампсии
Базовая терапия включает в себя 3 метода:
      1) Родоразрешение;
      2) Противосудорожная терапия магния сульфатом;
       3) Антигипертензивная терапия
Родоразрешение: у беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению
Показания к экстреннему родоразрешению (минуты): - кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты; - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.
Показания к срочному родоразрешению(часы): постоянная головная боль и зрительные проявления, эклампсия,прогрессирующее ухудшение функции почек и (или) печени и т.д

Метод родоразрешения
Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке –показание (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.
Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) , при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.
При сроке МЕНЕЕ 32 нед- КС; ПОСЛЕ 34 нед – родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании. Вагинальное применение простагландинов увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения.
ВАЖНО!!!!! ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ И АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДЯТСЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕГО ПЕРИОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Целевые уровни АД систолического менее 160 мм.рт.ст  и диастолического  менее 110мм.рт.ст
Родоразрешение
В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в капельно при операции КС или карбетоцин 100 мкг в/в. Введение препаратов ТОЛЬКО после нормализации АД.
Нельзя вводить метилэргометрин
Алгоритм ведения родов:
- вызвать дежурного акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.
Оформить карту интенсивного наблюдения
Обеспечить в/в доступ – катетеризация периферической вены.
Контроль АД: при умеренной гипертензии -  не реже 1 раза в час, при тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг
Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем – корректировка по показаниям.
Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям – медикаментозное). Оптимум методом обезболивания является – эпидуральная аналгезия

Обезболивание родов и кесарева сечения
При эклампсии метод выбора – общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения  прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода может использоваться ингаляционный анестетик: энфлюран до 1,0 об%, изофлюран до 1,0 об%  или севофлюран )
Во время операции кесарево сечения или родов инфузию сульфата магния не прекращать!!!
Нейроаксиальные методы анестезии могут применяться у женщин: с ПЭ при отсутствии коагуляционных нарушений; с уровнем тромбоцитов более или равно 75* 109/л для спинальной анестезии, для эпидуральной – не менее 100* 109/л.
Вообще оптимальный вид анестезии при КС и при родах – эпидуральная анестезия ( если нет противопоказаний и тяжелой ПЭ/эклампсии
После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии

Противосудорожная терапия
Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при ПЭ и эклампсии
почему именно магния сульфат, а не более современные препараты, которые способны более эффективно снизить АД и устранить спазм сосудов?- в  эксперименте установлено, что магния сульфат оказывает защитный эффект на гемато-энцефалический барьер: снижает проницаемость ГЭБ в условиях высокого гидростатического давления, особенно в задних отделах, уменьшает парацеллюлярный и трансцеллюлярный транспорт веществ в головном мозге, уменьшает продукцию свободных радикалов – антиоксидантный эффект и уменьшает экспрессию аквапорина 4 - AQP4 на мембранах клеток, снижая проницаемость для воды. Доказана нейропротективная функция магния сульфата применяемого при преждевременных родах на состояние ЦНС новорождѐнных (уменьшение риска церебрального паралича и моторных нарушений
Противосудорожная терапия
Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат  превосходит  бензодиазепины,     фенитоин     и  нимодипин     по эффективности профилактики эклампсии; не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных.
Режимы введения и мониторинга магния сульфата: нагрузочная (стартовая) доза – 4г в/в (16мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцем медленно в течение 10-15 мин; далее поддерживающая доза (через инфузомат) – 1г в час в/в
Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог. 4 мл/час 25% раствора сульфата магния через инфузомат вводится на протяжении 24 часа после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее. Более высокая поддерживающая доза: 2-4 г в зависимости от веса пациентки в течение 5-10мин
Мониторинг: диурез ежечасно, частота дыхания , сатурация кислорода, коленные рефлексы – каждые 10 мин на протяжении первых двух  часов, затем каждые 30 мин
Рутинный мониторинг уровня магния в сыворотке крови не рекомендован, определяют уровень магния в случае , если: частота дыхания меньше 16 в мин, диурез меньше 35 мл/час за 4 часа! Снижение коленных рефлексов ,рецидивы судорог
Терапевтический уровень магния 2,0-4,0 ммоль/л
Критерии отмены магнезиальной терапии:
     - прекращение судорог; отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); нормализация АД(диастолическое ровно или меньше 90мм.рт.ст); нормализация диуреза (больше или ровно 50 мл/час)
  Ошибки магнезиальной терапии:
- Неправильный выбор насыщающей дозы; передозировка сульфата магния (чаще при олиго-,анурии); в/м инъекции сульфата магния на фоне развившегося судорожного припадка; переход от постоянного в/в на в/м введение.
Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии (должны использоваться как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени): Бензодиазепины - диазепам 10-20 мг в/м или в/в Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный  Не рекомендуется применение больших доз. Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод , вызывает: артериальную гипотонию, гипотермию и нарушению терморегуляции, апноэ после рождения
Барбитураты  –  фенобарбитал	0,2  г/сутки  энтерально  Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный тиопентал натрия только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ
Фенитоин в/в 10 мг/кг не более 50 мг/мин, через 2 ч 5 мг/кг

Антигипертензивная терапия
Критерии начала терапии при ПЭ: АД ≥ 140/90 мм.рт.ст
Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии: САД 130-150 мм.рт.ст ДАД 80-95 мм.рт.ст
Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство
В послеродовом периоде может использоваться урапидил
Основными ЛС для лечения АГ при беременности является:
-метилдопа
Нифедипин
Метопролол
Противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин

Антигипертензивная терапия
При любом исходном уровне АД его снижение должно быть плавным – на 10 - 20 мм. рт. ст в течение каждых 20 мин
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызывать нарушение перфузии головного мозга матери, плаценты, вызвать ухудшение состояния плода.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД (метилдопа табл 250мг (2000мгв сутки) в 2-3 приема) или нифедипин 20 мг табл , средняя суточная доза 40-90мг в 1-2 приема; метопролол по 25-100мг, 1-2 раза в сутки .
При сохранении или развитии тяжелой АГ после родоразрешения (САД 160 и более мм.рт.ст, ДАД равно и более  110мм.рт.ст – урапидил (а2адреноблокатор) : 25мг разводят до 20 мл 0,9% натрия хлорида и вводят со скоростью 2 мг/мин, ориентируясь на величину АД.

Инфузионная  терапия
Инфузионная терапия – НЕ ЯВЛЯЕТСЯ  базовой в терапии преэклампсии и эклампсии
Проводится только с учетом физиологических и патологических ( кровопотеря, рвота, диарея, ) потерь и в качестве средносителей препаратов.
Инфузионная терапия: предпочтение стоит отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам (раствор Рингера) Вводят жидкости до 40-45мл/ч (максимально 80мл/ч)
При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости
Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (меньше 15мл/ч в течение 6 часов)
Для лечения олигурии не рекомендовано использовать допамин и фуросемид
При проведении анестезии при операции КС проводится инфузия кристаллоидов в объеме 10мл / кг. ГЭК,альбумин применяются ТОЛЬКО ПО АБСОЛЮТНЫМ показаниям (гиповолемия, шок т.д)

Трансфузионная терапия
ПЭ и ее осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве.
При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный, консервативный ГЕМОСТАЗ, а также интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови)
Необходимо контролировать уровень антитромбина III, т.к снижение уровня физиологических антикоагулянтов является важнейшим фактором развития и прогрессировании микротромбоза, поэтому при снижении его ниже 60% необходимо корригировать введением концентрата антитромбина III

Показания: ОДН и ОССН, не купирующиеся приступы эклампсии , эклампсическая кома и необходимость хирургического вмешательстваВажные аспекты при проведении ИВЛ:
Перед интубацией трахеи обязательно проводить преоксигенацию.
Иметь под рукой трубки меньшего размера ( т.к из за отека может быть уменьшены размеры входа в трахею)
На этапе интубации трахеи контролировать уровень АД
Использовать принудительный режим вентиляции, а не вспомогательные режимы, которые увеличивают работу дыхания
Режим вентиляции должен обеспечить напряжение СО2 в конечной пробе выдыхаемого воздуха в пределах 28-32мм.рт.ст.
Критерии перевода на самостоятельное дыхание:
полное восстановление сознания;
отсутствие судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;
прекращение действие препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические аналгетики, гипнотики и т.д.);
возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 сек;
стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики;
концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;
SaO2 больше 95%, PaO2 - 80 мм рт.ст. при FiO2 меньше 0,4 (PaO2\ FiO2 больше 200);
восстановление кашлевого рефлекса

Показания к продленной ИВЛ при эклампсии и тяжелой ПЭ:
кома; нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек ГМ, нарушение кровообращения, объемный процесс,  гипоксия)
кровоизлияние в мозг;
сочетание с коагулопатическим кровотечением;
сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);
ОПЛ, ОРДС, альвеолярный отѐк легких;
 нестабильная гемодинамика;
        - прогрессирующая полиорганная недостаточность

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этого в первую очередь отменяют миорелаксанты и оценивают наличие гиперрефлексии и гипертонуса ( лучше с помощью ЭЭГ). Второй этап – отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата.
После окончания эффекта седативных препаратов определить уровень сознания: если неосложненное течение эклампсии, то элементы сознания должны появиться в течение 24ч. Если сознание не восстанавливается в течение суток при отмене седативных препаратов, необходимо проведение КТ и МРТ ГМ.
В этом случае ИВЛ продолжают до уточнения диагноза

HELLP -  синдром
Вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза  эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Потенциально смертельное осложнение ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома)
Диагноз HELLP – синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis – свободный гемоглобин в сыворотке и моче; Elevated Liverenzimes –повышение уровня АлАТ, АсАТ; Low Platelets –тромбоцитопения.
При отсутствии гемолитической анемии – ELLP синдром.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ – обязательное условие для диагноза HELLP синдрома
Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо доп-ное обследование: патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%);  Уровень ЛДГ больше 600 МЕ/л; уровень непрямого билирубина больше 12г/л; снижение уровня гаптоглобина
Как только на фоне ПЭ выявлены минимальные признаки, необходима активная тактика – родоразрешение и проведение интенсивной терапии.
У каждой третьей женщины с HELLP – синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ!!!!

HELLP -  синдром
Клиническая картина: боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота; тошнота или рвота; головная боль, чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота; АД ДАД выше 110мм.рт.ст; массивная протеинурия; отеки, АГ.
Осложнения: эклампсия, отслойка плаценты, ДВС синдром, ОПН, массивный асцит, отек ГМ, разрыв печени, отек легких, ИИ, внутримозговое кровоизлияние
Дифф диагностика: гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит,холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит и т.д

Принципы интенсивной терапии при HELLP - синдроме
Необходима консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии
При развитии олиго анурии необходима консультация нефролога для решения вопроса о проведении почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ)
Подготовка к родоразрешению включает в себя только обеспечение компонентами крови для безопасности родоразрешения
Не рекомендуется использование кортикостероидов для лечения гемолиза , повышенных уровней печеночных ферментов, тромбоцитопении
Родоразрешение проводят в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении, нарушения функции печени и коагулопатии.
Принципы интенсивной терапии при HELLP - синдроме
Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза:
При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч) при выраженном метаболическом ацидозе при pH менее 7,2 начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 100-200мл  для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000мл/ч
Параллельно проводят стимуляцию диуреза салуретиками – фуросемид 20-40мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200мл/ч
При олиго-анурии: следует отменить сульфат магния и ограничить объем вводимой жидкости ( только коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно: темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100мг фуросемида;
Нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации больше 25%
Коррекция тромбоцитопении: трансфузия тромбомассы в случае: кровотечения, нарушения функции тромбоцитов, резкого нарушения количества тромбоцитов; коагулопатии

Профилактика осложнений в послеродовом периоде
Необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа)
Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут ( с первых часов после операции)
Обеспечить контроль баланса жидкости
Проконсультировать пациентку перед выпиской об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения
После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить не менее 24ч
Тромбопрофилактика: низкомолекулярные гепарины не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 часов после операции кесарева сечения; всем пациенткам проводится оценка факторов риска ВТЭО и назначается эластическая компрессия нижних конечностей (в течение 7 дней при КС и наличии умеренного риска и 6 недель после родов – если высокий риск)
Контроль АД необходимо проводить в течение 7 суток после родов


title: Скачать презентацию или конспект Моя будущая профессия – Ювелир.

extracted_text:
Моя будущая профессия – Ювелир.
Настоящий ювелир - одновременно и дизайнер, и ремесленник.
             История профессии.
Кажется, ювелирные украшения были всегда. Издревле они выступали особыми знаками отличия, демонстрирующими социальный статус человека, его положение в обществе. Неудивительно, что профессия ювелира уже тогда пользовалась огромным уважением и считалась сакральной.
Первые ювелирные украшения, созданные придворными мастерами, были найдены при раскопке пирамиды фараона Джосера (3200-2800 гг. до н. э.). Для ювелиров Древнего Египта, Междуречья была характерна особая любовь к массивным золотым серьгам, колье, инкрустированным изумрудами, яшмой. С годами появлялись новые стили и техники оформления драгоценных металлов.
        Описание профессии.
Ювелир (от голл. Juwelier) - мастер по изготовлению и ремонту ювелирных изделий. Профессия ювелира, прежде всего, связана с ручным трудом, работой с драгоценными и полудрагоценными камнями, металлами и т.п.
     Тип и класс профессии.
Профессия ювелира относится к типу «Человек - Художественный образ», поскольку связана с творческой деятельностью, с созданием, проектированием, моделированием художественных изделий.
Также она относится к типу «Человек - Техника», так как связана эксплуатацией технических устройств.
Профессия ювелира относится к классу «исполнительских», она связана работой по заданному образцу, соблюдением имеющихся правил и нормативов, следованием инструкциям.

Можно выделить следующие специальности:•        Ювелир-браслетчик;•        Ювелир-гравер;•        Ювелир-закрепщик; •        Ювелир-монтировщик;•        Ювелир-филигранщик;•        Ювелир-цепочник.
Требования к знаниям и умениям специалиста.
Квалифицированный ювелир должен знать:
свойства драгоценных и полудрагоценных материалов;
технические и художественные требования к изготовлению изделий;
способы изготовления заготовок и деталей из слитков;
изготовление ювелирного инструмента;
правила чтения чертежей, основы рисунка;
разновидности орнаментов и т.п.
Квалифицированный ювелир должен уметь:
выполнять работу по изготовлению ювелирных и художественных изделий из цветных и драгоценных металлов;
выполнять ремонт и реставрацию ювелирных и художественных изделий;
работать с ювелирными инструментами;
читать чертежи;
владеть разнообразными техническими приемами: чеканка, литье, ковка, тиснение, полировка и т.д.
Кокошник с бриллиантами и каплевидными жемчужинами, выполненный придворным ювелиром Болиным в 1841 г.
Примеры работ
Старинные украшения 18 века.
Диадема с розовым бриллиантом.
Первая половина 19 века.Золото, стекло, фарфор.
Конец 17 векаЗолото, эмаль, филигрань.
Требования к индивидуальным способностям.
Для успешной деятельности ювелиру необходимо наличие следующих личностных и профессионально-важных качеств:
высокий уровень распределения, переключения и объёма внимания;
развитые наглядно-образное мышление и воображение;
хороший эстетический вкус;
хороший глазомер;
хорошая координация и развитая моторика рук;
аккуратность;
усидчивость.
Медицинские противопоказания.
Пути получения профессии.
Профессия ювелира связана с постоянным профессиональным ростом, поэтому даже специалисты с образованием могут проходить дополнительные курсы по специализации. Самым простым способом получения образования ювелира считаются специализированные курсы. Они менее протяженны, но более акцентированы. В то же время, существуют возможности обучения в колледжах, университетах, дающих прочную теоретическую и практическую базу для будущих специалистов.
               Место работы.

    Новоиспеченные ювелиры начинают профессиональный путь на ювелирных фабриках и заводах. Здесь можно дослужиться до ювелира VII разряда. Наиболее опытные и талантливые представители профессии открывают свои мастерские, участвуют в международных выставках. Например, известный российский ювелир Максим Вознесенский начинал работать в своей собственной маленькой мастерской еще в юношестве. Сегодня он руководитель собственной ювелирной фирмы. В 2011 году он создал корону для конкурса «Мисс Россия» стоимостью 1 миллион долларов.
Ювелир как специальность очень многообразна, и в нескольких словах дать ей объективную оценку не просто по причине широкого спектра требований, предъявляемых обществом к ювелирному мастеру. Стоит отметить тот факт, что наивысшей формой похвалы в любом ремесле будет оценка "...просто ювелирная работа", что лишь подчеркивает, насколько ценна и уважаема данная специальность. К сожалению, в настоящее время соответствующий уровень владения ювелирным мастерством встречается далеко у всех мастеров, называющих себя ювелирами, такие люди, будучи лишь условно обучены этому крайне непростому ремеслу, сильно вредят настоящим специалистам в ювелирном деле, создавая отрицательный образ ювелира в глазах окружающих. Основные причины этого - желание скоро и легко повысить свою материальную составляющую, забывая о том, что ювелирами еще сто лет назад становились практически единицы по причине высоких требований к человеку, желающему стать ювелиром.
   В целом же, для порядочного и трудолюбивого, видящего прекрасное и желающего этим поделится с окружающими, некорыстолюбивого человека, ювелир - это прекрасная специальность, которая подарит овладевшего ею незабываемый и яркий мир.
Заработная плата.
средняя по России: 20 000 руб. – 40 000 руб.
средняя по Москве: 25 000 руб. – 100 000 руб.
средняя по Санкт-Петербургу: 23 000 руб.  – 80 000 руб.

 Заработки же ведущих ювелиров – тщательно скрываемая тайна. Известно лишь, что понятие «оклад» для них малозначимо. Они, как правило, выполняют работы и проекты на заказ, получая гонорары. Часто их работы экспонируют на выставках.


title: Скачать презентацию или конспект Знак беды.

extracted_text:
Знак беды.
Повести Василя Быкова.
Биография Василя Быкова.
Быков Василий (Василь) Владимирович, прозаик, публицист, сценарист, родился 19 августа 1924 года в деревне Череновщина Ушанского района Витебской области. Писал на белорусском и русском языках. Многогранно одаренный деревенский мальчик из-под Полоцка, одного из древнейших центров славянской культуры, не сразу обрел свое призвание. Прекрасно рисовал.
Перед войной начал учиться на скульптурном отделении Витебского художественного училища – одного из лучших учебных заведений страны. Но в 1940 году отменяют стипендии, и, бросив учебу Быков, ищет заработка – семья жила трудно. Война застала Быкова на Украине: вначале копал окопы, затем 17-летним добровольцем отступал с армией.
Биография Василя Быкова.
Быков принадлежит к поколению, почти полностью уничтоженному войной. Юному лейтенанту, которому уже после победы исполнился 21 год, суждено было уцелеть. Войну Быков прошел взводным (самая смертельно опасная офицерская должность), сменялся только род войск – стрелковый взвод, взвод автоматчиков, взвод противотанковых пушек. Был дважды ранен, имел заслуженные награды.
Буквально чудом спасся на Кировоградчине, где до самого последнего времени стоял обелиск над братской могилой, на котором было и его имя. Оттуда его мать получила 	«похоронку». Из боя – в госпиталь, из госпиталя – в бой. Сначала на своей земле, потом в Румынии, Венгрии, Австрии. Ч. Айтматов сказал, что судьба сберегла нам Быкова, чтобы он жил и писал от имени целого поколения.
Биография Василя Быкова.
Впервые произведения Василя Быкова были опубликованы в 1947 году, однако, творческая биография писателя начинается с рассказов, написанных в 1951 году. Тематика ранних рассказов, действующими лицами которых стали солдаты и офицеры, определила дальнейшую судьбу Быкова, многие из произведений которого посвящены действиям Великой Отечественной войны. Бескомпромиссность прозы Быкова стала причиной нападок советской критики, которая обвиняла писателя в очернении советского лада.
В 1974 году Василь Быков был награжден Государственной премией СССР (за повесть «Дожить до рассвета», 1973), в 1980 году получил звание Народного писателя Беларуси, в 1986 году – был награжден Ленинской премией за повесть «Знак беды».
Биография Василя Быкова.
Середина 90-х как будто вернула писателя в советские времена. Широкая травля в государственной прессе, запрещение, цензура на выход его новых произведений, ухудшение на этой почве здоровья вынудили Быкова покинуть Родину. Несколько лет он жил за границей.
В декабре 2002 года Василь Быков переехал на постоянное жительство в Чехию. Тогда писатель сказал, что он «давно мечтал поселиться в Чехии, всегда симпатизировал этой стране и ее гражданам». В решении проблемы переезда Быкова в Чехию активное участие принимала канцелярия чешского президента и лично Вацлав Гавел. Несколько последних лет Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, народный писатель Беларуси проживал в ФРГ, а до этого в Финляндии.
Биография Василя Быкова.
Быков перенес в Чехии операцию по удалению раковой опухоли желудка. В Беларуси писатель находился на реабилитации после перенесенной операции, однако развитие болезни остановить не удалось…
19 августа 2003 года Василю Быкову исполнилось 79 лет. В этот день в райцентре Старые Дороги, на территории частного музея изобразительного искусства прошло открытие памятного знака в его честь. При жизни памятник ставят только лучшим из лучших… Гранитный камень с бронзовым барельефом Василя Быкова стоит сейчас в музеи рядом с другими памятными знаками в честь известных белорусов.
Народный писатель Беларуси Василь Быков умер 22 июня 2003 года в 20 часов 30 минут в реанимационном отделении онкологического госпиталя в Боровлянах, под Минском.
Борьба простых крестьян против фашистов.
В начале повести автор показывает небольшой хутор Яхимовщина. Неподалеку начинают строить мост немцы. Они быстро подступают к хутору.
Петрок, слабый и податливый, уверен, что при немцах можно будет благополучно прожить, если особо не высовываться. Степанида не верит в утешительные слова Петрока: «Ничего, как-нибудь. Мы перед ними вины не имеем. А коли к ним по-хорошему, то, может, и они... Не съедят, может...»
Вскоре после прихода немцев местные полицаи требуют у Петрока и Степаниды водки. Петрок готов им подчиниться, Степанида же их не боится.
Степанида и Петрок надеются, что немцы пройдут мимо. Но мало того, что не прошли мимо, они еще и поселяются на хуторе: устанавливают свою походную кухню, разворачивают палатку, выгоняют хозяев из избы в истопку.
Борьба простых крестьян против фашистов.
Оккупанты не считают за людей хозяев Яхимовщины, безжалостно избивают из-за пустяка Степаниду. Петрок же безропотно выполняет их приказания. А в Степаниде зреют сразу два чувства: внутренний протест и предчувствие большой беды. Женщина не боится нанести врагам непосредственный урон. После избиений и унижений Степанида решается на безумный поступок: она тайком бросает в колодец немецкую винтовку.
Степанида не покоряется немцам, у нее твердый, мужественный характер. Даже Петрок, тихий и миролюбивый, поднимается до мысли, что немцы – звери.
Борьба простых крестьян против фашистов.
Степанида своими руками поджигает собственный хутор, спасаясь от врагов. Вся ее устоявшаяся жизнь, привычный мир и она сама гибнет в огне.
Напоследок Степанида оставляет врагам «подарок». Она выменивает у Корнилы бомбу, прячет ее. Она держит в страхе немцев и полицаев. Степанида уносит тайну нахождения бомбы с собой в могилу.
«Но бомба дожидалась своего часа...»
У истоков народного мужества.
События в «Знаке беды» с его напряженной сюжетной коллизией берутся в двух временных планах, взаимосвязанных между собой: в их прошлом и в их настоящем, когда герои повести – мирные сельские жители – оказались лицом к лицу с врагами. Используя в своем рассказе прием «возвращения в прошлое», автор предоставляет читателям возможность наблюдать, сравнивать, соотносить социальные и нравственно-психологические изменения в судьбах и мышлении людей, изображаемых им в драматические моменты предвоенного десятилетия и в первые черные месяцы войны. То, что герои повести думают и чувствуют, пронизывает все прежние состояния их жизни, все прошлые обстоятельства – подобно тому, как этим проникнуто их настоящее, и то, что зовут жизнью, и то, что именуют смертью.
У истоков народного мужества.
Рассказанная писателем трагическая история Петрока Богатьки и его Степаниды вызывает не только сострадание к их горю, вконец изломанным надеждам. Повесть не просто утверждает с прежней настойчивостью и постоянством высоту моральных устоев и внутреннюю силу характера человека, что поверяет собственные поступки своей совестью, достоинством.
В. Быков никогда не утрачивал интереса к простым людям – к людям как личностям, а не символам. Вернее сказать, именно эти люди, чье назначение для него несомненно, почти всегда становятся нравственной величиной происходящих в его повестях событий. Но в «Знаке беды», бесспорно, писатель впервые так тонко и проницательно исследовал душу этих людей – не партизан, не окопных солдат – простых мирных жителей, вовлеченных в жестокий вихрь войны, так далеко заглянул в мир их бытия, подробно и с таким сочувствием рассказал о прожитом и пережитом ими, нашел слова, чтобы выразить все это – испытания и борьбу человека, - все, что пробуждало героев к более глубокому пониманию жизни.
У истоков народного мужества.
Позиция самого автора здесь надежно спрятана под фактурой изображаемых событий, он словно бы говорит нам – вот человек, таков он, смотрите: он может обладать честью, даже когда все вокруг над ним издеваются, и достоинством даже когда все вокруг оставляет ощущение неискоренимости зла.
Художественным идеалом «Знака беды» является не притча, а реальная картина жизни, точный портрет человеческих чувств.
в «Знаке беды», где мученический путь героев символизирует собой ту непомерную цену, которую советский народ заплатил за победу над фашизмом, внутренний масштаб картины, ее трагедийность говорят нам о том, что для правды шаблонов нет.
У истоков народного мужества.
Подлинность быковского сюжета, писал Г. Бакланов, в том, что в нем «события разворачиваются по своей непредугаданной и необратимой жизненной логике, а нам – и героям, и автору, и читателям – хочется иного; мы, зная исход, видя, как движется все к неизбежному, до последней возможности не перестаем надеяться, не можем смириться. И наше читательское соучастие не в том, что, забегая вперед по страницам, спешим узнать, как развивается интрига, а со всей болью за человека мы стремимся мысленно отвратить от него неизбежное, хотя это и не в наших силах. Отсюда и напряжение, которое не позволяет оставить книгу недочитанной, и понимание событий».
«Ее надо читать такой, какой она написана автором…».
У истоков народного мужества.
Когда человек тонет, ему и соломинка может помочь… Эта и другие истины, столь же неоспоримые, сколь и традиционные, издавна укоренившиеся в сознании простых людей, надо сказать, довольно свободно уживаются в рассказе о жизни героев до войны с напряженными раздумьями о высоком назначении человека, его духовной крепости, его трудной ответственности за все, что было и есть при нем. Корни, из которых прежде всего вырастают эти истины, - сама народная жизнь, определяющая суть того, о чем повествует «Знак беды», это народный патриотизм, народное отношение к происходящему и связанные с ним идеи. Характеры рисуемой автором довоенной драмы втянуты в противоборство вокруг коренных человеческих понятий, и умелое использование пространства и времени оказалось для В. Быкова наилучшим средством выразить конфликт этих идей.
У истоков народного мужества.
В повести «Знак беды» оказываются способными на протест самые слабые и терпеливые люди. Сначала на протес молчаливый, а потом на публичный отпор:
«-А вот хрена вам, а не водки! – говорит, ожесточаясь Петрок, избивающим его полицаям. - Вот, нате! - ткнул он Гужу фигу. - Бейте! Я вас не боюсь! И Гитлера вашего не боюсь! Вот и ему тоже! Кол в глотку всем вам!»
Если сравнить душевный взрыв Петрока, которого два гада-полицая, Гуж и Колонденок, волокут на веревке на «репрессию», с появлением его в первых картинах действия, то можно увидеть, какой трудный для себя путь проделал герой за то короткое время, которое читатель проживает с ним и Степанидой. Путь к высшей правде, мужеству, открытому неповиновению. Со связанными руками, избитый, униженный, погоняемый садистами, Петрок не отрекается от своих слов.
У истоков народного мужества.
Надо знать характер Петрока, саму натуру этого тихого и скромного от природы человека, в отличие от боевой Степаниды старающегося как-то по-житейски сгладить, примирить непримиримое посредством всевозможных компромиссов, - надо знать все это, чтобы почувствовать предел, к которому он подошел и дальше которого ничего нет. Оба они, и Петрок и Степанида, сжигающая свой дом и себя, но так и не открывающая полицаям тайну захоронения бомбы, жизнью расплачиваются в поисках выхода из трагических тупиков войны, но им открывается и предчувствие доступной человеку высшей истины. Их правота – это правота добра и человечности, отвергающая насилие и зло. Как заметил И. Дедков, в «Знаке беды» В. Быков «узнаваем в полной мере: та же преданность человеку обостренной совестливости, непокорному и непокоренному, не способному бесконечно претерпевать любые обстоятельства и потому – героическому» .
У истоков народного мужества.
В какой-то определенный момент в повести происходит резкое ускорение нравственного процесса, существующие в героях надежды распадаются, давая импульс новым силам. Речь не о том, что герои повести вместо старой совести обретают новую совесть, и даже не о том, что с приходом немцев на хутор человеческая жизнь вся как-то съежилась, обесценилась. В дни полного произвола на яхимовском хуторе, когда для Степаниды и Петрока словно бы исчезает последовательность времени, свертывается пространство, когда их измученные души не могут найти покоя, потому что само происходящее отказывает им в этом, - сила внутреннего сопротивления в героях возрастает в той же степени, в какой уменьшается преграда их собственной защищенности.
У истоков народного мужества.
И это ведет героев не только к одинаковой участи – смерти, но и обеспечивает им ту неповторимость и индивидуальное напряжение, которое проистекает из ситуации и попыток преодолеть ее.
Образами своих героев автор как бы говорит читателям, что для него одинаково важны и столбовые дороги, и укромные уголки человеческой души. И еще он говорит, что в жизни, какой бы смертной угрозе она не подвергалась, продолжают действовать нравственные обязательства и нравственные принципы. И человек, если он подчинен этим обязательствам и следует этим принципам, способен не уронить своего достоинства в обстоятельствах жизни, которые обернулись против него.
У истоков народного мужества.
Дорогой ценой заплатил герой В. Быкова Петрок за свое человеческое достоинство. Но его выбор стоил затраченных усилий. Петрок может не стыдиться себя – всех своих прежних заблуждений, всей потерянности, через которую прошел в проклятой для него неопределенности, отчаянных и таких же жалких попыток задобрить судьбу и тех, кто убил Янку, кто перевернул все вверх дном на хуторе, кто изгалялся над ним и Степанидой.
В. Быков не поскупился на развитие интересно начатых линий в образе Петрока: «история души» этого человека, познавшего всю боль на трудном пути духовного выпрямления – с самого начала и до конца, когда у него отняли жизнь, - раскрыта им с такой силой откровения, что заставляет читателя ощутить жаждущее свободы достоинство внутри себя.
У истоков народного мужества.
В жизни всегда найдутся люди, полагающие, что им лучше, чем тебе самому, известно, в чем состоит твой долг. Степаниде за прошлые годы приходилось не раз сталкиваться с подобными людьми, да тот же Корнила, к которому она под конец приходит за бомбой, надо думать, вполне чувствует свое превосходство перед неожиданной просительницей. «Для чего тебе?...», «…Зачем?» - вопросы Корнилы свидетельствуют не только о его врожденной осторожности, но и о недоумении, о том, что Степанида, по его понятиям, не может поступать, руководствуясь собственными намерениями.
Хотя он сам и стремиться сбыть с выгодой для себя опасный «товар». В прозе В. Быкова, пожалуй, не сыскать аналогии этому предприимчивому человеку. Образ Корнилы по своим характеристикам и по своему положению в общей системе повести, когда он пытается «вывести» себя за пределы реального, видимо, принимая такое наивное во всех смыслах решение за высшую мудрость, - говорит о том, что пути, которыми можно таким образом сохранить  жизнь, неизбежно ведут вниз, к падению.
У истоков народного мужества.
Но не в характере этой женщины, которая «всегда знала, что хотела», долго предаваться безысходному пессимизму или произносить какие-то жалкие слова в оправдание своего бессилия перед воинствующим злом. Уже в эпизоде с кражей немецкой винтовки в голосе Степаниды отчетливо слышится нота реальной угрозы: «Кто с рожном полез на других, как бы сам на него не напоролся». А в финальной сцене, «когда она уже точно знала, что надо сделать», когда почти забытая нами среди других человеческих драм петрокова бутыль с керосином вот-вот должна была «выстрелить», ненависть Степаниды к своему притеснителю Гужу: «Кол тебе в глотку!» - становится символом ненависти всего народа к угнетателям. Непосредственное, личное переживание героини писатель превратил в народный характер, сделав его состояние открытым для анализа.
«Кол тебе в глотку!»
У истоков народного мужества.
Автор почести взял на себя нелегкую обязанность и столкнулся с огромной ответственностью: раскрыть истоки народного мужества в суровых испытаниях первого года войны. Народная трагедия, воссозданная им без всяких прикрас, чуть заметного искажения истины и умолчаний в трагических судьбах его героев – рядовых тружеников, память о которых, как видно, в самом писателе пережила многих знаменитых, вся страшная повседневность войны и человеческое проклятье ей, проклятье и непокорство злу и насилию, свидетельствуют о том, что В. Быков – художник очень современный; за индивидуальной драмой своих героев он видит драму сегодняшнего мира в один из ответственнейших периодов го истории.
У истоков народного мужества.
«Время такое, что нельзя благодушествовать. И Быков как бы встряхивает за плечо – оглянитесь, встревожьтесь, проверьте: не утрачено ли достоинство, готовы ли к испытаниям, не забываем ли, чьи мы?..» (Григорьев Е., Никич О. …А зачем? Заметки об экранизации)
это и есть самое главное, когда художник стремится к пробуждению достоинства в человеке, говоря ему правду. Чтобы человек, слыша слова правды, ощущал в себе ответственность за собственное достоинство и не мирился с несправедливостью. (Шагалов А. А.)
Победа.
В повести показан героизм простых деревенских людей во время Великой Отечественной войны. До бунта поднимается не только Степанида, но и миролюбивый, мягкохарактерный Петрок.
Их подвиг – это подвиг всех людей, одержавших нелегкую Победу. Эта Победа досталась стране очень дорогой ценой.
Выполнил:
Шамардин Максим.


title: Скачать презентацию или конспект ПОРЯДОК ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

extracted_text:
ПОРЯДОК ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

	Лекарственное обеспечение льготных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проживающих в Ямало-Ненецком автономном округе (в т.ч. в сельской местности), осуществляется за счет средств федерального и регионального бюджетов в соответствии с действующими на территории Российской Федерации  и Ямало-Ненецкого автономного округа законами, нормативно-правовыми актами:
	- за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным Законом от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
	 - за счет средств регионального бюджета в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа «О здравоохранении в Ямало-Ненецком автономном округе» от 10 января 2010 года № 12-ЗАО (в ред. Законов ЯНАО от 18.04.2007 г. № 43-ЗАО, от 14.12.2007 г. № 131-ЗАО, от 01.07.2010 г. № 83-ЗАО, от 22.06.2011 №70-ЗАО») и постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 ноября 2011  № 848-П «Об организации обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и средствами диагностики, применяемыми при амбулаторном лечении и отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно»

	 Лечащий  врач имеет право выписывать бесплатные рецепты на  лекарственные средства в пределах  Перечней, утвержденных:
1.   приказом    Минздравсоцразвития    Российской    Федерации  от 18.09.2006 г. № 665 (в ред.Приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 г. № 651, от 27.08.2008 г. № 451н, от 01.12.2008 г. № 690н, от 23.12.2008 г. № 760н) «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»;
2. постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 ноября 2011  № 848-П «Об организации обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и средствами диагностики, применяемыми при амбулаторном лечении и отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно»
		В соответствии с требованиями приказа  Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания» лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан назначаются лечащим врачом  исходя из тяжести и характера заболевания, согласно
утвержденным стандартам медицинской помощи.

СРОКИ ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
	На основании  приказа  Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 года № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», в случае временного отсутствия необходимого  лекарственного средства,  аптечное учреждение организует в течение 10 рабочих дней с даты обращения его отсроченное обслуживание или по согласованию  с лечащим врачом осуществляет отпуск аналогичного препарата, предусмотренного Перечнем лекарственных средств.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ за счет средств федерального бюджета
Наименование препарата
Лекарственная форма препарата

ПЕРЕЧЕНЬЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН И ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО за счет финансовых средств бюджета ЯНАО
Наименование препарата
Лекарственная форма препарата

ПОРЯДОК ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ жителей Ямало-Ненецкого АВТОНОМНого ОКРУГа
Комплекс необходимых мероприятий
1 этап
Обращение пациента к врачу.

2 этап  ВРАЧ НАЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ
ИССЛЕДОВАНИЙ

З ЭТАП  УСТАНОВЛЕНИЕ  ДИАГНОЗА
4 ЭТАП  ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАТЕГОРИИ ЛЬГОТЫ

ПЕРЕЧЕНЬ категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения  отпускаются по рецептам врачей бесплатно

5  этап   Назначение и выписка лекарственных препаратов на
            льготной основе в соответствии с утвержденными перечнями.

                                         6 этап
   Получение лекарственных препаратов в аптеке.

Аптека


title: Скачать презентацию или конспект Конечный мозг

extracted_text:
Комитет общего и профессионального образования   Ленинградской областиАвтономное образовательное учреждение высшего профессионального образования«Ленинградский государственный университет имени  А.С. Пушкина»
Учебная дисциплина: «Функциональная анатомия Ц Н С».

ЛЕКЦИЯ 9.  КОНЕЧНЫЙ МОЗГ.

            Конечный мозг
      Конечный мозг является филогенетичес-
ки самым молодым отделом головного моз-
га, наиболее развит у высших млекопитаю-
щих, особенно у приматов и человека.
     В процессе эволюции усиленное  разви-
тие конечного  мозга  у  млекопитающих
привело к тому, что этот отдел (и, особенно, неокортекс)  стал
выполнять главную координирующую роль в ЦНС.
      Такое развитие конечного мозга  привело к возникновению
новых  мощных  приспособительных  функций   у  млекопита-
ющих.

Оболочки головного мозга
       Оболочки головного мозга являются непосредственным
продолжением оболочек спинного мозга:
      -твердой;
      -паутинной;
      -сосудистой.

       Твердая мозговая  оболочка сращена с внутренней поверх-
ностью крыши мозгового черепа. Она образует отростки, прони-
кающие в щели между отдельными частями мозга, образуя пазу-
хи и синусы с ниспадающимися стенками. Благодаря  этому  от-
текающая  кровь  течет  свободно и не испытывает сдавливания.

       Паутинная оболочка   лежит  под твердой оболочкой и покрывает головной
мозг в виде мешка.

       Ниже паутинной  оболочкой  лежит  сосудистая  оболочка.  Она срастается с
 веществом мозга и заходит во  все  щели  и  борозды.
      Между  паутинной  и  сосудистой оболочками находится   подпаутинное
пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью.

Большие полушария (борозды)
       В состав  самого рострального отдела конечного мозга ЦНС (лат.  Rostrum -нос) входят два
больших сферических мозговых образования- большие полушария
мозга  (гемосферы).
       Верхнелатеральная поверхность полушарий разграничена
на доли посредством трех борозд:
      - латеральная борозда  (идет горизонтально и отделяет
 височную  долю от лобной);
      - центральная борозда идет вертикально и служит
границей между лобной (спереди) и теменной долями;
      - теменно-затылочная  борозда   является  границей,
отделяющей теменную долю от затылочной доли.

       Глубокие и постоянные борозды разделяют полушария на большие
участки-  доли.
       Доли в свою очередь разделяются на  дольки  и извилины.
       Такая бугристость увеличивает поверхность гемосфер  и, следовательно, функциональные
возможности.

Большие полушария (доли)
              В каждом полушарии  есть 5 долей:
   -лобная;
   -теменная;
   -височная;
   -затылочная;
   -островок (на дне боковой борозды).
             В лобной доле  находятся центры ответственные за мышление человека, там
же расположен моторный центр речи.
             В височной  доле   находятся центры памяти,  а также слуховая сенсорная и
ассоциативная зона, ответственная за  образование слуховых образов.
             В теменной доле  находится ассоциативная  зона  речи  и  зона трудных  навы-
ков.  Кроме того в теменной доле осуществляется тактильное и соматосенсорное
восприятие.
             Между лобной и теменной долями  находится  двигательная соматическая
зона (ответственная за управление: ступней,  ног, туловища, рук и лица).
             В затылочной  доле  находятся зрительная сенсорная и зрительная ассоциа-
тивная зоны, ответственные за образование зрительных образов.
Большие полушария (доли)
       Между лобной и теменной долями находится двигательная соматическая
зона (ответственная за управление ступнями, ногами, туловищем,  руками и лицом).
      Мозолистое   тело
     Большие полушария  (правое и левое) раз-
делены продольной щелью.  В глубине щели
оба полушария соединены между собой толстой
горизонтальной пластинкой  мозолистым телом,
которое состоит из нервных волокон,  идущих  в
поперечном направлении  из одного полушария
в  другое.

     Мозолистое тело (согpus саllosum) содержит волокна, переходящие из
одного  полушария в другое.
      Эти волокна соединяют  участки  коры  обоих  полушарий  и служат для
обмена  информацией между двумя полушариями  головного мозга,  в  кото-
рых осуществляются преимущественно функции анализа и синтеза - сегре-
гации  несовместимых  функций (процессы сегрегации, обмена).
Строение мозолистого тела
    На верхней поверхности мозолистого тела располагается тонкий
слой серого вещества  (серый покров). В мозолистом теле различают:
   -ствол мозолистого тела;
   -клюв мозолистого тела;
   -клюв продолжается в концевую пластинку;
   -задний отдел мозолистого тела утолщен, называется валиком.
    Валик свободно нависает над  эпифизом и над пластиной четверо-
холмия среднего мозга.
    Поперечно идущие волокна мозолистого тела расходятся радиально
в толще каждого полушария и образуют лучистость мозолистого
тела.
Структуры мозолистого тела:
     1.Ствол  МТ.

     2.Клюв МТ.

    3.Концевая плас-
       тинка  МТ.

     4.Валик МТ.
Лучистость мозолистого   тела

  Лучистость мозолистого  тела
условно разделяется на  три отдела:
 переднюю часть, среднюю и заднюю
части.
  -волокна  передней части  мозолистого  тела
(клюва) соединяют кору лобных долей обеих гемосфер;
  -поперечные волокна ствола (средняя часть мозолистого
тела) соединяют кору теменных и  височных долей гемо-
сфер;
  -в задней части мозолистого тела (валике) проходят во-
локна, соединяющие кору затылочных долей гемосфер.
Свод   мозга
   Под мозолистым  телом распо-
лагается  свод (fornix),  который
состоит из двух  дугообразных
тяжей.

   Правое и левое тела свода сое-
динены поперечными волокна-
ми: спайками  свода (Давидова
лира).

   Правая и левая ножки свода
срастается с гиппокампом со
своей стороны.
           Гиппокамп (лат.-морской конек)
       Гиппокамп - часть старой коры головного мозга,
являющаяся центральной структурой лимбической сис-
темы.
        Гиппокамп  играет важнейшую роль в  организации
пространственной ориентации,  эмоциональных и мнес-
тических процессов. С функцией гиппокампа связывают
обработку и перенос кратковременной памяти в долго-
временную

Строение (морфология) конечного мозга
     В состав каждого полушария (обеих гемосфер)  входят:
     -обонятельный мозг;
     -узлы основания  (подкорковые или  базальные ядра);
     -кора (плащ);
     -остатки первичных полостей обоих пузырей  конечного  мозга которыми являются боковые желудочки мозга.
     В порядке исторического  развития  (филогенеза) эволюционный
процесс шел в следующем порядке:
     -вначале образовался обонятельный мозг;
    -затем сформировались базальные ядра полушарий;
     -серое вещество коры головного мозга явилось заключительным
       этапом эволюции.

                         Обонятельный мозг                        (периферическая часть)
      Обонятельный мозг, является самым древ-
ним образованием и вместе с тем самой меньшей по объему
частью рострального отдела ЦНС.
     Обонятельный мозг состоит из:  периферической
 и  центральной частей.
      Периферическая часть  обонятельного  мозга  включает  в себя:
     -обонятельные луковицы (орган обоняния);
     -обонятельный тракт;
      Орган обоняния заложен в слизистой оболочке верх-
ней и нижней части  средней  носовой  раковины  в виде
обонятельного эпителия, состоящего из рецепторных
и опорных клеток.
     Особенность обонятельного тракта заключается в том,
 что его афферентные волокна не переключаются в таламу-
се (так как зрительные бугры в ходе эволюции образовались
 позже).
        Обонятельный мозг       (центральная часть)
        Выходящий из обонятельных луковиц обонятельный
тракт  состоит из нескольких пучков, которые направляются
в разные отделы переднего мозга, и, в первую очередь,
 к обонятельному отделу  гипоталамуса (сосцевидным
телам),  которые являются  подкорковым  центром
обоняния. Затем  уже обонятельный тракт заканчивается на
структурах  центральной части обонятельного мозга.

       Центральная часть обонятельного мозга  включает в себя,  помимо собственно обонятель-
ного мозга, также: гиппокамп (аммонов рог),  серое вещество, которое  покрывает  мозо-
листое тело,  некоторые базальные ядра  и  другие  мозговые  структуры.
        Обонятельный мозг включен в лимбическую систему, которая отвечает  за   эмоционально-
адаптационные поведенческие реакции, за сон-бодрствование, половое поведение и другие
виды  поведения, которые эволюционно сформировались вместе с  обонятельными  функциями у
животных   организмов.
 Базальные (подкорковые)  ядра

   Базальные ядра расположены внутри больших полушарий между лобными долями и промежуточным мозгом.
       Базальные (подкорковые)  ядра
       В ходе эволюции подкорковые структуры развивались
раньше коры головного мозга и на протяжении миллионов
лет  управляли сложным поведением животных: иницииро-
вали инстинктивное поведение и играли решающую роль в
регуляции  сложных видов  движений.

      Базальные (подкорковые) ядра отличаются чрезвычайно разнообразным
клеточным составом.  В них в большом количестве содержатся крупные
нейроны,  дающие начало быстропроводящим  аксонам, которые заканчи-
ваются на нервных клетках больших полушарий,
ядрах промежуточного и среднего мозга.
   Функции базальных ядер           у млекопитающих
     У современных млекопитающих (и у человека,
в частности)  базальные  ядра являются неотъем-
лимым компонентом процессов интеграции слож-
ных видов движений тела. Подкорковые (базаль-
ные) ядра играют крайне важную роль в процессе обучения, запоминания  и
 воспроизведения сложных  двигательных  программ.

     Кроме того базальные ядра отвечают
за организацию сексуального поведения
и регуляцию репродуктивных функций

Структура базальных ядер
     В состав базальных ядер входят ядерные образования
(скопление нервных клеток):
 -чечевицеобразное ядро  (с прилегающими к  нему    скорлупой  и
    бледным шаром);
 -полосатое тело;
 -миндалевидное тело;
 -хвостатое ядро и др.
Хвостатое тело
    Хвостатое тело залегает кпе-
реди от таламуса. В хвостатом ядре
 различают головку, тело и хвост.
     Головка хвостатого ядра распо-
лагается в лобной доле полушария.
     В  мозге  млекопитающих хвоста-
тое тело находятся под жестким кон-
тролем со стороны лобных долей и
функционируют с ними в тесном
сотрудничестве.
    Фактически, сотрудничество настолько тесное, что некоторые
нейрофизиологи  склоны  считать  хвостатое  ядро частью лобных
долей больших полушарий.
Нарушение функций хвостатого ядра (синдром туретта)
      Синдром описан французским невропатологом
Жоржем Жилем де ла Туреттом  (1885 г.).
     Синдром Туретта  обычно проявляется  в дет-
стве (после психической травмы). Сохраняется  во
 взрослом возрасте.
Заболевание характеризуется симптоматикой.
А). Полиморфные  гиперкинезы:
-неконтролируемыми моторными тиками лица и
всего тела;
-моргание, наморщивание носа, прищелкивание языком, покашливание;
-резкие, порывистые движения руками и ногами (выбрасывание рук,
  хватательные движения, приседание во время ходьбы, подпрыгивание);
-непрерывным  изучением  окружающей  среды;
-птизеомания (частое непроизвольное сплевывание) и др.
Б). Вокальные нарушения:
-принудительные  хрюкающими звуки (хрюкающие, квакание, шипение);
-непристойной речью  (копралалия).
.
          Нарушение функций хвостатого ядра  (синдром туретта)
     Человек  с  синдромом Туретта делает грязные и оскорбительные замечания в соци-
ально неприемлемых ситуациях.  При  этом  он  гримасничает и делает непристойные
движения  руками  и всем телом.

      Механизм возникновения синдрома Туретта  объясняется тем, что хвостатые
 ядра выходят из-под контроля больших полушарий, продуцируя вышеприве-
денные поведенческие реакции индивида.
 Нарушение функций  экстрапирамидной системы  (хорея)
       Другим синдромом нарушения экстрамирамидной системы является хореический
гиперкинез, хорея (греч.choreia-танец,хоровод).
        Хореическому гиперкинезу  свойственны быстрые, беспорядочные, аритмические
непроизвольные движения. Движения малокоординированные, порывистые, толчко-
образные и внешне могут напоминать какой-то танец. Одновременно больной гримас-
ничает, фиглярствует, может выкрикивать неразборчивые фразы.

Нарушение функций  экстрапирамидной системы  (малая  хорея)
    Томас Сиденгам (1624-1689)  выдающейся  английс-
кий  врач, один из основоположников клинической ме-
дицины. Заслуга доктора  Сиденгама  в  описании симп-
томов хореи. Он дал  настолько  точное  описание  хо-
реи,  что  имя его  осталось  навеки связанным  с  этой
формой болезни.
    Исторически  большой  хореей называли коллектив-
ный  психоз, наблюдавшийся  в Средние века и прояв-
ляющийся интенсивным двигательным  возбуждением
и судорогами на фоне аффективно-суженного сознания.
     Хорея малая (устаревшие названия «пляска  святого Витта», «пляска свя-
того Гвидона» или «Сиденгама болезнь») - болезнь центральной нервной
системы ревматического происхождения, характеризующаяся поражением
базальных ядер головного  мозга и проявляющаяся хореическими гиперки-
незами (расстройством движения),  мышечной гипотонией,  нарушением эмо-
ций, иногда другими психическими  расстройствами.

 Нарушение функций  экстрапирамидной системы  (малая  хорея)
            Малая хорея (болезнь Сиденгама, «пляска святого Витта») известна с давних
времен. Встречается главным образом у детей школьного возраста, развивается пос-
тепенно, часто на фоне ангин  (хр.тонзиллита) Клинический дебют заболевания носит
черты детских шалостей и  недисциплинированности: непоседливость, неловкость,
гримасничание,  манерная  походка, снижение успеваемости.
      Некоординированность движений быстро нарастает. Затем присоединяется беспо-
койство, невнятная речь. Нарушается почерк, становятся очевидными нарушения в
 эмоциональной и поведенческой сфере.
       Полосатое тело
    Полосатое тело  (согрus stria-
tum)  состоит из хвостатого ядра,
миндалевидного и чечевицеобра-
зного ядра.
     Полосатым тело называется
потому, что скопление серого ве-
 щества чередуются с прослойка-
ми белого вещества, расположен-
ными между ними.

      Функции полосатого тела
     Полосатое тело участвует в организации
многих видов движений. В последнее время
 некоторые исследователи указывают на учас-
тие подкорковых образований в организации
 речи.
     В конце XIX века отечественным анатомом
и физиологом  Василием  Яковлевичем
 Данилевским  было установлено прямое
тормозящее  влияние полосатого тела на мо-
тонейроны передних рогов спинного мозга,
(тормозная функция  полосатого тела).
    Полосатое тело оказывает тормозное воздействие на различные
проявления двигательной активности и на  эмоциональные  компо-
ненты двигательного поведения человека,  например в ситуациях
стресса.
         Миндалевидное  тело
     Миндалевидное тело  находится в
белом веществе передней части височной доли
больших полушарий.
     Миндалевидное тело непосредственно соп-
рикасается с гиппокампом.
     К миндалевидному телу подходят нервные
волокна из обонятельного тракта, волокна от
таламуса и коры полушарий.
     Функционально миндалевидное тело относится к  лимбической
системе (кругу Пейпеза) и участвует в образовании агрессивного и
сексуального поведения млекопитающих  животных.

Экстрапирамидная система
     Под экстарпирамидной (внепирамидной)
системой  понимается совокупность  подкор-
ковых  ядер головного мозга и их проекцион-
ных нисходящих  путей, осуществляющих
непроизвольную (автоматическую) регуля-
цию двигательных актов и мышечного тону-
са.

     На определенных этапах эволюции экстра-
пирамидная система была высшим центром
моторной регуляции.
     Подкорковые ядра в первую очередь отвечают за бессознательные авто-
матические движения  (инстинктивное поведение), организуя и управляя
такими параметры моторики,  как точность,  быстрота,  согласованность,
координированность  и  пластичность движений.
Структура и функции экстрапирамидной системы
 Экстрапирамидная  система  включает  в себя:
   - некоторые участки коры полушарий;
   - часть ядер таламуса;
   - многие ядра гипоталамуса;
   - черную субстанцию и красное ядро среднего мозга;
   - ядра ретикулярной формации;
   - ядро оливы.

  Функционально-системные объединения  экстрапирамидной
системе позволяют:
   - обеспечивать сложные автоматизированные  движения
     (ползание,  лазание, плавание, потребление пищи и др.);
   - поддерживать мышечный тонус;
   - перераспределять мышечный тонус при движении;
   - управлять мимическими выразительными  движениями;
   - организовать  двигательные выражения эмоций;
   - поддерживать сегментарный аппарат спинного мозга
     в готовности к действию («предуготованность» к действиям).
Функциональные расстройства при поражении базальных ядер  человека

   Поражение базальных (подкорковых) ядер приводит к дисфунк-
циям экстрапирамидной структуры.  Клинические проявления
патологии касаются преимущественно двух параметров моторики:
степени двигательной активности и мышечного тонуса.
   Эти нарушения находят свое проявление в заболевании:
«Паркинсонизм».

   Болезнь названа   по   имени  английского  врача  Джеймса Паркинсона
(J.Parkinson,  1755-1824). Это медленно прогрессирующее заболевание, возникаю-
щее вследствие различных по этиологии поражений экстрапирамидной  системы
(атеросклероз сосудов головного мозга,  ЧМТ,  нейроинфекции, опухоли, хроничес-
кие отравления солями тяжелых металлов и др.).
   Чаще всего болезнь Паркинсона  отмечается  у людей пожилого возраста   и  связа-
на с общими  инволюционными процессами организма.
        Синдром паркинсона
     Типичным для  паркинсонизма  является совокупность
 следующих симптомов:
     - уменьшение  движений  и замедленность движений;
     - «поза просителя» и старческая походка (шаркающая,
мелкие и медленные шажки);
     - редкое мигание;
     - гипомимия и тоническая фиксация мимических  реак-
ций  (неадекватно пролонгированная улыбка и др.);
     - медленная,  тихая,  монотонная, маломодулированная
 речь;
     - тремор в покое  (головы,  нижней челюсти,  пальцев
рук,  (типа «катания пилюль»  или  «счета  монет»);
     - утрата координации движений;
     - симптом  «воздушной подушки» (длительное удержа-
ние головы, руки, ноги в приданном им положении);
     - уменьшение размеров букв при письме;
     - брадикинезия взора;
     - своеобразные нарушения психики:  спонтанностъ эмоций,  на-
вязчивость, фиксация на внешних и внутренних проблемах и др.
  Кора  больших  полушарий
      В структурном отношении кора  головного
мозга  представляет собой слой серого вещества,
 покрывающего обе гемосферы. Поэтому  кору
 называют «плащом»  мозга.
      Толщина коры достигает в различных отде-
лах от 1,3-5 мм.
      Площадь поверхности коры больших полушарий составляет  более  200
000  квадратных  мм.
      В  коре  содержится примерно 10-14 млрд. нейроцитов,  каждый из них формирует синапсы с 8-10 тыс. других нервных клеток.
      Более 80-85% объема коры занимают отростки нервных клеток (аксоны
и дендриты), а также проводящие пути.
      Кора головного мозга потребляет около 75-80%  кислорода, поступаю-
щего в организм человека.

   Морфология нейроцитов коры мозга
       При микроскопии видно, что различные нейроциты
 в коре располагаются неравномерно,  отличаются раз-
мерами, формой и имеют разное функциональное зна-
чение.
     Нейроны коры чаще всего  представляют  собой  мультиполярные, разные
по форме и размерам клетки: звездчатые, веретенообразные, пирамидные  и др.

     Пирамидные клетки составляют основную и наиболее специфическую для
коры головного мозга форму.
     Мелкие пирамидные клетки,  находящиеся во всех
слоях  коры, являются преимущественно ассоцитивны-
ми нейронами.
      Крупные  пирамидные клетки генерируют импуль-
сы для произвольных  движений мышц, которые переда-
ются нижележащим   мозговым структурам (вплоть до
 мотонейронов  передних  рогов спинного мозга).
Слои коры больших полушарий
         1 слой (наружный молекулярный).   Для наружного
 молекулярного слоя коры типично расположение в нем мел-
ких,   мультиполярных ассоциативных нейронов и много-
численных волокон (дендридов).
         2 слой (наружный зернистый).   Этот  слой  образо-
ван  мелкими  нейронами  (около  10 мкм) угловатой,  звез-
дчатой и пирамидальной  формы.  Их дендриты направля-
ются в молекулярный слой, аксоны нейронов  тоже  идут
 в молекулярный слой или участвуют в образовании белого
вещества полушария.
       3 слой (наружный пирамидный,  слой малых пира-
мид).  Наружный пирамидный слой наиболее широкий.
Он содержит нейроны пирамидной формы разных размеров,
 увеличивающихся в размерах в  направлении снаружи
вовнутрь.  Аксоны мелких нейронов этого слоя не покидают
 кору. Аксоны крупных нейронов покрыты миелиновой оболоч-
кой и направляются в белое вещество,  образуя ассоциативные и комиссуральные прово-
дящие пути.
       4  слой  (внутренний зернистый).В некоторых полях хорошо  развит, в некоторых-
отсутствует.  Этот слой образован мелкими звездчатыми клетками.
5-й слой.  Слой больших пирамид                 ( слой клеток беца)
      5 слой  (ганглионарный слой или слой больших
пирамид).
      Выполнен очень крупными и даже гигантскими пирамид-
ными клетками.   Эти   клетки были  открыты в  1874  г.
отечественным невропатологом    Бецем  Владимиром
Александровичем (1834-1894).
      От верхней части  этих клеток отходит толстый отросток-дендрит,  разветвляю-
щийся в поверхностных слоях  коры.  Аксоны  больших  пирамид уходят в белое
вещество    и   направляются к  подкорковым ядрам,  красным ядрам среднего  мозга,
ретикулярной  формации, ядрам моста заднего мозга и
оливам.

       6 слой (слой полиморфных клеток).  Образован
 различными  по форме  и  размерами  нейронами. Их
аксоны идут в белое вещество, а  дендриты-в молекуляр-
ный слой.
Функциональное назначение клеток коры
      Функциональное значение клеток коры различно.
 Выделяются три группы клеток:
      К первой  группе   относятся клетки,  на которых окан-
чиваются специфические афферентные пути. Они обеспечи-
вают восприятие чувствительных сигналов, приходящих в
кору. Это в основном звездчатые  и пирамидные нейроны
которых особенно много в 3-м и 4-м слоях.

      Ко второй  группе   относятся  клетки,  посылающие
импульсы к расположенным ниже отделам головного мозга. К ним относят-
ся клетки  В.А. Беца  сконцентрированные в основном в 5-м  слое коры
гемосфер.

      К третей группе  относятся нейроны, осуществляющие связь между
зонами в коре головного мозга.
     Белое вещество полушарий
      Все пространство между серым веществом
 мозговой коры и базальными узлами занято
белым веществом. Оно состоит из большого
 количества нервных  волокон,  идущих  в раз-
личных  направлениях  и  образующих  про-
водящие пути конечного мозга.
     Нервные волокна могут быть разделены на
 три вида:
     -ассоциативные волокна,  связывающие между  собой  различные участки коры одного и того же полушария.
     -комиссуральные  волокна, входящие  в  состав  так  называемых мозговых  комиссур  или  спаек,  соединяющие симметрические части обоих полушарий.
     -проекционные волокна,  связывающие мозговую кору с лежащими ниже отделами ЦНС до спинного мозга включительно.
выдающийся нейропсихолог Александр  Романович  лурия

   «…В головном мозге человека  столько же загадок, сколько их во Вселенной»
                                               (А.Р. Лурия)


title: Скачать презентацию или конспект Студенческое самоуправление: смыслы и основные функции.

extracted_text:
Студенческое самоуправление: смыслы и основные функции.
д.пед.н., профессор, главный научный сотрудник Института изучения детства, семьи и воспитания РАО   Фришман Ирина Игоревна
Студенческое самоуправление – это самостоятельная управленческая деятельность, осуществляемая под руководством представителей студенчества. Студенческое самоуправление служит воспитанию социально-активной личности, сочетающей высокую нравственность и культуру с чувством профессионального достоинства и ответственность за качество и результаты своего труда. В роли управляющего органа выступает Совет студенческого самоуправления
Самоопределение студента к будущей профессиональной деятельности, которая невозможна без активной жизненной позиции, навыков в управлении государственными и общественными делами, способности принимать решения и нести за них ответственность;
Поиск и организация эффективных форм самостоятельной работы, ведения переговоров, управления людьми.

Приоритеты студенческого самоуправления:
Представление интересов студенчества данного учреждения профессионального образования вне образовательного учреждения на различных уровнях: межвузовском, местном, региональном, федеральном.
Представление интересов студенчества перед администрацией образовательного учреждения;
Разработка, принятие и реализация мер по координации деятельности общественных студенческих формирований, действующих в образовательном учреждении.
Взаимодействие   с   администрацией,   руководителями   структурных   подразделений образовательного   учреждения,   осуществляли   учебную   и   воспитательную  работу   со студентами по различным аспектам жизнедеятельности.

Основные функции студенческого самоуправления
Организаций социально значимой общественной деятельности студенчества.
Руководство      деятельностью      органов      ССУ      структурных      подразделений образовательного учреждения (факультетов, отделений, курсов, групп, общежитий и т.д.).
Информирование студенчества,  администрации, преподавателей о разнообразных  аспектах  студенческойжизни и государственной молодежной политики.
Участие    в     формировании     нормативно-правой    базы    для    различных    сфер жизнедеятельности  студенческой  молодежи  и  активного  включения   ее  в социально-значимую деятельность.
Формирование и обучение студенческого актива образовательного учреждения.

Основные функции студенческого самоуправления
1. Участие в управлении учебным заведением.
2. Содействие организации эффективного учебного процесса и научно-исследовательской работы студентов.
3. Анализ студенческих проблем.
4. Участие в решении социально-правовых проблем студенческой молодежи.
5. Выражение интересов студентов.
6. Разработка и реализация собственных социально-значимых и поддержка студенческих инициатив.
7. Развитие художественного творчества студенческой молодежи.
8. Формирование традиций образовательного учреждения.

Проблемное поле студенческого самоуправления
9. Формирование и обучение студенческого актива.
10. Участие в благоустройстве образовательного учреждения.
11. Создание единого информационного пространства для студентов.
12. Содействие формированию здорового образа жизни в образовательном учреждении и профилактика асоциальных явлений.
13. Содействие трудоустройству студентов.
14. Организация досуга и отдыха.
15. Вынесение предложений о поощрении студентов за активную научную, учебную и общественную деятельность, назначении персональных и именных стипендий за высокую успеваемость, активную научную и общественную деятельность.
16. Участие в распределении социальных стипендий.
17. Взаимодействие со структурными подразделениями учебного заведения по работе со студентами

Председатели групп
Старостат
Комитет редакционно-информационный
Комитет по пропаганде здорового образа жизни и профилактике девиантного поведения
Комитет спортивной работы
Комитет по организации культурно-массовых мероприятий
Студенческая конференция
Студенческие объединения по интересам
В состав университета входят 6 научно-исследовательских институтов, 13 институтов, 5 факультетов, 3 филиала - Политехнический институт в г. Мирный, Технический институт в г. Нерюнгри и Чукотский филиал, который был открыт в конце 2010 года в г. Анадырь, а также 2 колледжа и 1 лицей.
Модель студенческого самоуправления Северо-Восточного федерального университета имени М. К. Аммосова

ТВОРЧЕСКИХ
КЛУБОВ
20

ТВОРЧЕСКИЕ КЛУБЫ

ТВОРЧЕСКИЕ КРУЖКИ

ТВОРЧЕСКИЕ КОЛЛЕКТИВЫ

К В Н

КЛУБ «АНТОНОВСКИЕ ЯБЛОКИ»

СОВЕТ
ПО ТВОРЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ СТУДЕНТОВ
ПРИ РЕКТОРЕ
Девять шагов по развитию студенческого самоуправления
1
2
3
4
СОЗДАНИЕ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
СОЗДАНИЕ АССОЦИАЦИИ ОРГАНОВ СТУДЕНЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УНИВЕРСИТЕТОВ
СТРАНИЦА НА САЙТЕ КЛУБА ДЕВЯТИ
5
ПРОТОКОЛ НАМЕРЕНИЙ МЕЖДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УНИВЕРСИТЕТАМИ ПО РАЗВИТИЮ СТУДЕНЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
ШКОЛА СТУДЕНЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ «СОДРУЖЕСТВО ДЕВЯТИ»
Девять шагов по развитию студенческого самоуправления
6
7
8
9
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ СТУДЕНЧЕСКОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ УНИВЕРСИТЕТАХ
ОБОБЩЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПЫТА РАБОТЫ СТУДЕНЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УНИВЕРСИТЕТОВ
ЕЖЕГОДНЫЙ ФОРУМ СТУДЕНТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УНИВЕРСИТЕТОВ
РЕАЛИЗАЦИЯ СОВМЕСТНЫХ ПРОЕКТОВ И ПРОГРАММ
(летние школы, фестивали, олимпиады)


title: Скачать презентацию или конспект Образ царя Давида в православии

extracted_text:
Работу выполнил:
ученик 3 класса
МОУ «РПКГ»
Комлев Тимофей
Образ царя Давида в православии
      Цель работыСвятой царь и пророк Давид был одним из величайших правителей в истории человечества. Несмотря на свое  высокое положение, он сохранил смирение и кротость на протяжении всей своей жизни. В своей работе я хочу показать как много сделал царь Давид для нашей веры.
           Давид родился  за 1000 лет до Рождества Христова в Вифлееме. Он был младшим из восьми сыновей. Отроком он пас стада отца. Ему приходилось сражаться с нападавшими на скот  хищниками.  Такая жизнь научила мальчика  во всем полагаться на Бога, не смотря на свою силу и отвагу.
        В 18 лет Давид прославился. На Израиль напали филистимляне. Когда противники встретились - из армии филистимлян вышел могучий великан Голиаф, в тяжелых  доспехах и мечём. В армии иудеев все испугались. Тогда Давид вышел на поле с одной только пращей в руках.
      Давид метко пустил камень и победил. Своим примером он показывает нам как надо любить и защищать свою Родину. Показывает что с Богом ничего не страшно!
       Давид всегда очень любил Бога и прославлял его в песнях, которые сам сочинял. Он был очень талантливым. Даже став царем он продолжал сочинять псалмы в которых разговаривал с Богом.
        Из псалмов пророк Давид составил Псалтирь.  Эта книга широко используются в Богослужении и личной молитве верующих.  Святой Василий Великий говорил: «Никакие другие книги так Бога не славят, как Псалтирь».
        Бог даровал Давиду благословение, мудрость и силу побеждать всех врагов Израиля. Несколько раз его пытались  убить , но он оставался невредим и никогда не мстил врагам.
     Когда Давид стал царем - он правил справедливо и старался соблюдать заповеди Господа от всего сердца.
         Святой пророк Давид всегда сохранял любовь к Богу и людям несмотря ни на какие испытания. Его житие должно стать примером для всех нас. Мы всегда должны верить, трудиться, слушаться родителей, уважать и любить ближних. На примере жизни царя Давида я понял, что там где есть любовь, упование, смирение, кротость – есть Бог!
Вывод
спасибо за внимание


title: Скачать презентацию или конспект Особенности развития архитектуры и дизайна в странах Восточной Европы во второй половине 20 века

extracted_text:
(Венгрия, Румыния, Польша, Югославия, Чехословакия, Болгария).Ориентация на обеспечения качества продукции в условиях замкнутого рынка)
Особенности развития архитектуры и дизайна в странах Восточной Европы во второй половине ХХ века
Страны Восточной Европы
Большинство государств Восточной Европы — Польша, Чехословакия, Венгрия — появились на политической карте мира после первой мировой войны. Будучи в основном аграрными и аграрно-индустриальными, имея территориальные претензии друг к другу, в меж военный период они стали заложниками взаимоотношений великих держав, разменной монетой в их противоборстве. В конечном итоге в роли сателлитов, младших партнеров, оккупированных протекторатов, они были подчинены фашистской Германии.

Страны Восточной Европы
Подчиненный, зависимый характер положения Восточной Европы не изменился и после второй мировой войны.
С разгромом фашизма к власти в восточноевропейских странах пришли коалиционные правительства, в которых были представлены партии антифашистской ориентации (коммунисты, социал-демократы, либералы и т.д.). Первые преобразования носили общедемократический характер, были направлены на искоренение остатков фашизма, восстановление разрушенной войной экономики. С обострением противоречий между СССР с его союзниками по антигитлеровской коалиции, США и Великобританией, началом «холодной войны» в странах Восточной Европы произошла поляризация политических сил на сторонников прозападной и просоветской ориентации. В 1947—1948-е гг. в этих странах, в большинстве из которых находились советские войска, все, кто не разделял коммунистических взглядов, были вытеснены из правительств.

Страны Восточной Европы
Восточная Европа: особенности модели развития. В странах, получивших название народно-демократических, сохранились остатки многопартийности. Политические партии в Польше, Болгарии, Чехословакии, Восточной Германии, которые признали ведущую роль коммунистов, не были распущены, их представителям выделялась квота в парламентах и правительствах. В остальном, в Восточной Европе воспроизводилась советская модель тоталитарного режима с присущими ему чертами: культом лидера, массовыми репрессиями. По советскому образцу были проведены коллективизация сельского хозяйства (частичным исключением была Польша) и индустриализация.
Страны Восточной Европы
Задача осуществления модернизации была, бесспорно, актуальна для восточноевропейских стран. Правящие в них коммунистические партии стремились решать эти проблемы социалистическими методами, копируя опыт модернизации в СССР в годы первых пятилеток. При этом не учитывалось, что в небольших странах создание гигантов индустрии рационально лишь при условии интеграции с соседями. Конфедерация в Восточной Европе, объединение ресурсов восточноевропейских стран экономически было бы оправдано. Однако советское руководство увидело в этой идее угрозу своему влиянию на освобожденные от фашизма страны.
Страны Восточной Европы
Все эти предпосылки явились поводом создания замкнутого рынка с ограниченной номенклатурой выпускаемой продукции, что отразилось на культурном развитии этих стран во второй половине ХХ века. Во многом прослеживается копирование продукции выпускаемой СССР, что можно проследить по характерному дизайну. Стоит отметить, что несмотря на ограниченное количество выпускаемой продукции она была высокого качества и тем самым снижался уровень дефецита.
Страны Восточной Европы
Огромное влияние на архитектуру стран оказала вторая мировая война. После которой многие здания и памятники создавались именно по проектной документации СССР. Исторические центры имеющие историческую ценность были воссозданы по сохранившимся частично чертежам и  сопутствующим документам.
Страны Восточной Европы
Памятники погибшим на полях сражений (югославия)
Памятники погибшим на полях сражений (Шукач, Чехословакия)
Памятники погибшим на полях сражений (Алеша в Пловдиве, Болгария
Архитектура Восточной Европы второй половины ХХ века(площадь в Софии)
Основные тенденции развития архитектуры второй половины ХХ века. Колоссальные разрушения в Европе времен Второй мировой войны обострили потребность реконструкции разрушенных городов и сделали необходимым массовое жилищное строительство. Начавшаяся НТР и последующее развитие строительной техники предоставили архитекторам новые материалы и средства строительства. Появился термин индустриальное строительство, сначала распространившийся в массовой жилищной застройке, а затем, в промышленной и общественной архитектуре. В основу строительства была положена каркасная модульная сборная железобетонная панель.Она имела ограниченное число типов, которые в композиции зданий сочетаются весьма разнообразно, а это, в свою очередь, подчеркивает сборный характер конструкций. Архитекторы вырабатывают основные принципы строительства: типизация, унификация и стандартизация зданий. Появляется промышленный сборный каркас, панели перекрытия в сочетании с мелкоразмерными элементами стен, перегородок и т.п. привело к тиражированию конструктивной идеи и, в конечном счете, утрате гармонии, превратившись в однообразный архитектурный штамп. Из-за своего повсеместного распространения функционализм часто еще называют«интернациональным стилем». С формальной точки зрения, функционализм привел к абсолютизации прямого угла и сведению всех средств архитектуры к «великим элементарным формам»: параллелепипеду, сфере, цилиндру и обнаженным конструкциям из бетона, стали и стекла.
Основные тенденции развития архитектуры второй половины ХХ века.
Постмодернизм. На рубеже 70-х годов наметился кризис  функционализма в его наиболее упрощенной и распространенной форме. Широко растиражированные прямоугольные коробки «интернационального стиля», построенные из стекла и бетона, плохо вписывались в сложившийся веками архитектурный облик многих городов. В 1966 году американский архитектор и теоретик Р.Вентури опубликовал книгу «Сложность и противоречия в архитектуре», где впервые поднял вопрос о переоценке принципов «новой архитектуры». Вслед за ним, многие из ведущих архитекторов мира заявили о решительном изменении архитектурной мысли. Так появилась теория «постмодернизма». Определение было введено в широкое употребление с 1976 года, когда оно было растиражировано журналом «Ньюсуик» применительно ко всем постройкам, которые не походили на прямоугольные коробки «интернационального стиля». Таким образом, любое здание с забавными странностями объявлялось построенным в стиле «постмодерна».
Архитектура Восточной Европы в 70-х годах ХХвека
В 80 -е годы происходит конфронтация стран Восточной Европы и СССР. В архитектуре и дизайне появляются течения характерные для стран Западной Европы. Пестрота и многообразие тенденций – отличительная особенность современной архитектуры Восточных стран. В развитии стилевых форм наблюдается так называемый радикальный эклектизм. С одной стороны, он понимается широко, как период бесстилья, отсутствия конфронтации между течениями, стилистических альтернатив, принятия искусством «поэтики любого типа». С другой стороны – эклектика трактуется как метод работы, распространенный среди многих современных художников и отражающий их скептическое отношение к стилистическим «табу и запретам» авангарда. Современными критиками отмечается, что нынешнее состояние искусства, в частности, архитектуры, отличает возможность появления «нео-все-что-угодно», когда художник свободен странствовать по истории, выбирая любые средства для выражения своих замыслов. В архитектуре – это работа одновременно в нескольких временных периодах и культурах. В настоящее время мировая архитектура постоянно находится в стадии эксперимента. Появляются необычайные проекты, часто напоминающие здания из фантастических романов. Поистине, фантазии архитекторов неисчерпаемы.
Архитектура Восточной Европы в 80-х годах ХХвека
Эклектика. Гостиница «Резидент» Польша
В работе мы проследили как изменялся дизайн и архитектура в Восточной Европе во второй половине ХХ века. К конце ХХ века Дизайнерские идеи и Архитектурные решения были соединены  с традиционными Западными течениями и создали в синтезе особый культурный пласт.
Заключение
Всем Спасибо за внимание!


title: Скачать презентацию или конспект Бизнес-план по возделыванию ягодно-фруктовых культур

extracted_text:
Бизнес-план  по возделыванию ягодно-фруктовых культур
 Тюменская обл. Ялуторовский р-он с. Старый Кавдык ул. Центральная 73телефон: 8-(34535)-45-135mail: farm_house@mail.ru
ООО «FarmНouse»

c. Старый Кавдык 25 марта 2017 года.
Меморандум о конфиденциальности:
Настоящий бизнес-план содержит информацию, которая необходима для оценки финансирования проекта. Данные, представленные в бизнес-плане ООО "FarmHouse" по возделыванию ягодно-фруктовых  культур являются коммерческой тайной. Запрещается распространять содержащуюся в бизнес-плане информацию без согласия ООО "FarmHouse". Запрещается копировать бизнес-план, в том числе и его отдельные части. Запрещается передавать бизнес-план третьим лицам без письменного согласия ООО "FarmHouse" и он не может быть использован для каких-либо других целей. Получатель гарантирует возврат данного экземпляра бизнес-плана по указанному в нем адресу в случае, если данный проект ему не подходит и он не станет вкладывать инвестиции в этот проект. Принимая на рассмотрение данный бизнес-план получатель берёт на себя ответственность за соблюдение указанных условий. Все данные, сметы, планы, оценки, предложения и выводы, приведенные в данном документе, касающиеся объемов реализации, источников финансирования и прибыльности проекта, основываются на согласованных мнениях участников разработки инвестиционного проекта.
     Генеральный директор ООО"FarmHouse"
     Хараськин Д.В. ____________

наша компания занимается выращиванием ягод и фруктов, что в настоящее время очень актуально для всей России.  Миссия организации:
Мы производим природные витамины для вашего здоровья, обеспечивая себя любимой работой и достойной жизнью.
Структура управления организацией

   Заместитель генерального директораПодрезова Екатерина Васильевна

Генеральный директор Хараськин Денис Владимирович

Главный специалист по производственным вопросамЗолотарева Юлия Валерьевна

Главный агрономМартюков Максим Алексеевич
Финансовый директор Лысенко Дарья Олеговна
Рекламщик Жуков Николай Александрович

Маркетолог Ухалова Анна Дмитриевна
Менеджер по продажам Водницкий Андрей Евгеньевич
Специалист – организатор по производствуЛобанова Яна Игоревна
Анализ рынка
В Тюменской области нет предприятий по целенаправленному производству ягод.В г. Ялуторовске в 2017 г. собирается реализоваться проект компании ООО «Тарское» - открытие завода по консервации овощей и ягод.Сырье производитель готов закупать у местных предпринимателей.
Исходя из данных условий можно сказать, что мы не встретим серьезной конкуренции на рынке и у нас есть множество точек сбыта нашего товара.
Резюме проекта
Наша организация «FarmHouse» будет заниматься выращиванием ягод, фруктов и зелени, что в настоящее время очень актуально как для нашего региона, так и для всей России. Возделывать мы будем следующие ягоды: земляника, малина, вишня, черешня, ежевика, смородина. На дальнейшую перспективу планируется  заложить яблоневый сад. Рассчитав всю смету проекта, мы определили, что нам необходимы денежные средства в размере 3 миллиона 14,5 тысяч рублей. Учитывая, что у нас уже имеется первоначальный капитал в размере 100 тысяч рублей, оставшуюся сумму мы планируем привлечь извне (вложение инвесторов и кредит в «Россельхозбанке»). Желаемая сумма инвестиций составляет почти 3 миллиона руб.
Денежные средства будут освоены: - на приобретение посадочного материала 344,5 тыс. рублей. Все саженцы будут разных сроков созревания. - на покупку теплиц с оборудованием  –  500 тыс. руб.. - на зарплату сотрудников в 1 год проекта - на текущее содержание теплицы и ягодных угодий. Пока в теплицы будет выращиваться небольшая часть земляники, все остальные ягоды будут выращивать в открытом грунте.
Для поддержания своего основного производства в первые годы деятельности, мы будем выращивать так  же петрушку и укроп. Затратив на семена всего лишь одну тысячу рублей, мы получим дополнительно 425 тыс. ежегодной выручки.

Первые два года вырученных денег будет хватать на текущее производство и выплату займа, рассчитанного на 6 лет, на третий год выручка значительно возрастет, практически до 4 миллионов - это будет связанно с увеличением площади посева и плодоносности посаженных ранее кустарником.
Окупаемость проекта составит 3.5 года, за это время мы сможем рассчитаться с инвесторами и банком, и это хороший показатель для молодого бизнеса, рассчитанного на перспективу. На 4-ый год деятельности рентабельность ягод составит около 20%, эти деньги пойдут на дальнейшую модернизацию и расширение производства. Конечно здесь есть свои риски: Во-первых - погодные условия(дожди, засуха)Во вторых - заболевания
Для сведения рисков к минимуму необходимо соблюдать: агротехнику выращивания; выращивание сортов, устойчивых к погодным условиям. Своевременную обработка препаратами, также может существенно снизить риск заболевания растений.
Хороший бизнес развивается не от того сколько в него вложено денег, а от того сколько в него вложено души.
Затратная часть проекта
Доходная часть проекта
Дополнительное производство
Т.к. выращивание ягод в силу биологических особенностей в первый год не приносит большого дохода, для поддержания производства на должном уровне мы планируем заниматься выращиванием зелени: петрушки и укропа.
При выращивании зелени даже на не большой территории (10 соток) за сезон мы дополнительно заработаем 425000 рублей, при этом затратив на семена всего лишь 1000 рублей.
Окупаемость проекта
Рассматривая расчёты можно сделать вывод, что уже на второй год проект будет приносить прибыль. Но с учетом того, что нужно выплачивать займы и кредиты, полная окупаемость составит 3,5 года.
При этом существуют определенные риски: погодные условия, заболевания растений, вредители, не своевременный сбор ягод. Все это может значительно сократить валовую продукцию.
Чтобы уменьшить риски, мы с третьего года создадим фонд «Безопасности», который будет составлять 500 тыс. рублей.  На особом контроле будут организационные работы, соблюдение агротехники, выбор устойчивых сортов и своевременная обработка допустимыми препаратами.
Перспективы развития нашего предприятия
Рассматривая промышленное выращивание ягод как бизнес, можно сделать вывод – это выгодно. Но в первый год плодоношения не стоит ожидать 100% прибыли – это чистые мечты.
Но вы дальнейшем перспективы безграничны, и мы их видим в следующем: - существенное увеличение площади - активное внедрение интенсивных технологий( приобретение модернизированной теплицы, механизированный сбор ягод)- создание новой линии – производство ягод глубокой заморозки.
Все это приведет к созданию новых рабочих мест, а так же позволит увеличить рынок сбыта.
Сибирский край, суровый край
Но мы не унываем.
Растим клубнично – сладкий рай,
Здоровье улучшаем.
Уроки жизни мы берем
У матушки – природы.
Командный дух поможет нам
В любую непогоду.

                   Спасибо за
             внимание!!!