title: Скачать презентацию или конспект ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

extracted_text:
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Выполнила: Дорохова О.А.
ИНСУЛЬТ НЕ РАЗЛИЧАЕТ ЛИЦ
ИНСУЛЬТ
	- острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической (двигательные нарушения, речевые нарушения, чувствительные нарушения, координаторные нарушения, зрительные нарушения) и/или общемозговой симптоматики (изменение сознания, головная боль, рвота), сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

	Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку и не относят к ишемическому инсульту, но вместе с последним относят к группе острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИНФАРКТ МОЗГА)
 	 острое нарушение мозгового кровообращения
с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга.

	Ишемический инсульт→причина →острая фокальная ишемия мозга.

		Инфаркт (лат. infarcire — начинять, набивать) — омертвление (некроз) органа вследствие острого недостатка кровоснабжения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
		Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносят огромный экономический ущерб обществу:
	они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают второе место среди причин смертности взрослого населения.

В 2011 году во всем мире по оценкам ВОЗ  умерли 55 миллионов человек. От сердечно-сосудистых заболеваний умерли почти 17 миллионов человек, то есть 3 из каждых 10.
 Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - 2 место после кардиоваскулярных заболеваний), а также 1 место как причина стойкой утраты трудоспособности.
	В России регистрируется
более 300 000 инсультов ежегодно.
	Частота инсультов для городского населения
2,5-3,0 на 100 000.
	У работоспособных лиц
в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год.
		10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи.
		По данным международных исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем
85% и 15%.
Выделяют
	первичные (развитие у данного больного впервые в жизни) и вторичные (развитие у больного, ранее перенёсшего ишемический инсульт)
случаи инсульта.
Выделяют также смертельный и несмертельный ишемический инсульт.

		В качестве временного промежутка для подобных оценок в настоящее время принят
острый период инсульта –
 28 дней с момента появления неврологической симптоматики.

ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта:
	немодифицируемые
	(возраст, пол, наследственная предрасположенность)
	модифицируемые
	(артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий).
Факторы риска, связанные с образом жизни:
	табакокурение,
	избыточная масса тела, низкий уровень физической активности,
	неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками),
	длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

		Ишемический инсульт
	возникает в результате частичного или полного прекращения поступления крови в отдельные участки головного мозга по какому-либо из его сосудов.
		Выделяют 3 основные группы причин ишемического инсульта:
Изменения стенок экстракраниальных и интракраниальных сосудов (церебральный атеросклероз, стойкая артериальная гипертензия различного генеза, артериитах различной этиологии);
Эмболические поражения (кардиогенная патология: ИБС (аритмии, ОИМ и др.) и пороки сердца);
Гематологические изменения (заболевания, вызывающие нарушение реологических свойств крови: эритроцитоз, гиперкоагуляционный синдром)

	(Dorndorf W., 1975; Herrschaft H., 1976, и др.).

ПАТОГЕНЕЗ
		Острая фокальная ишемия
мозга вызывает последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга).
		Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ
	Биохимические и электрические нарушения зависят от степени снижения минутного кровотока:
ниже 50 мл/100г/мин  торможение синтеза белков
ниже 35 мл/100г/мин  анаэробный гликолиз, кратковременное нарушение функций нейронов
ниже 20 мл/100г/мин (верхний ишемический порог) утрата электрической активности нейронов с сохранением их мембранного потенциала
ниже 15 мл/100г/мин  исчезает ЭЭГ-активность и вызванные потенциалы, но структурная организация нейронов сохраняется
ниже 10 мл/100г/мин  (нижний ишемический порог) в течение 6-8 минут развиваются необратимые повреждения нейронов и клеток нейроглии – клеточная смерть (некроз)
	Зона необратимого повреждения  - ядро инфаркта,
		зона ишемического поражения обратимого характера - «пенумбра» (ишемическая полутень).
С течением времени обратимые изменения переходят в необратимые.
 «Терапевтическое окно»
— период, в течение которого возможно восстановление функции нейронов в области «ишемической полутени» — для большинства клеток это время ограничено 3 — 6 часами.
		Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48 — 56 часов.

ЭТАПЫ ИШЕМИЧЕСКОГО КАСКАДА В ЗОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ПОЛУТЕНИ
	1 – снижение мозгового кровотока
	2– глутаматная  «эксайтотоксичность»:
	3– внутриклеточное накопление кальция
	4 – активация внутриклеточных ферментов
	5 – повышение синтеза NO и оксидантного стресса
	6– экспрессия  генов раннего реагирования
	7 – отдаленные  последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
	8 – апоптоз.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА Класс IX Болезни системы кровообращенияI60-I69 Цереброваскулярные болезни
	I63 Инфаркт мозга
I63.0 Инфаркт  мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
	I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Ишемический инсульт — клинический синдром острого сосудистого поражения мозга.
	Классификация TOAST
	(патогенетические варианты в зависимости от механизма развития острой фокальной ишемии мозга)
атеротромботический — вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их стенозу или окклюзии: при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия;
кардиоэмболический — наиболее частыми причинами эмболического инфаркта бывают аритмия (трепетание и мерцание предсердий), клапанный порок сердца (митральный), инфаркт миокарда, особенно давностью до 3 мес;
лакунарный — вследствие окклюзии артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабет а;
ишемический, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови, гематологическими заболеваниями, гемодинамичееким механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий;
ишемический неизвестного происхождения.

Малый инсульт
   неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 21 дня заболевания.
	В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют
	    лёгкий, средней тяжести и тяжёлый.

	  В зависимости от динамики    	неврологических расстройств выделяют:
«инсульт в ходу»
при нарастании выраженности неврологической симптоматики) и
завершённый инсульт
при стабилизации или обратном развитии неврологических расстройств).

Периоды ишемического инсульта
острейший период — первые 3 сут,
из них первые 3 ч - терапевтическое окно (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения);
при регрессе симптоматики в первые 24 ч -  ТИА;
острый период — до 28 сут
ранний восстановительный период — до 6 мес;
поздний восстановительный период — до 2 лет;
период остаточных явлений — после 2 лет.

Морфологические изменения
при ТИА
проявляются
сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое просачивание их стенок, периваскулярный отёк и единичные небольшие геморрагии),
появлением очагов изменённой мозговой ткани (отёк, дистрофические изменения групп клеток).
Ишемический инфаркт  (75 % случаев)
очаг серого размягчения ткани мозга.
Геморрагический инфаркт
первично возникает ишемия головного мозга; вторично — кровоизлияние в ишемизированную ткань.
При смешанном инфаркте, который всегда возникает в сером веществе мозга, можно найти участки как ишемического так и геморрагического инфакта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частой локализацией очага инфаркта мозга бывает каротидный (80-85%),
реже — вертебрально-базилярный бассейн (15- 20%).
		Клиническая картина ишемического инсульта у больных складывается из
	ОБЩЕМОЗГОВОЙ И ОЧАГОВОЙ неврологической симптоматики.
ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
	Характерны для инсультов средней и тяжёлой степени:
нарушения сознания
головная боль
тошнота или рвота
головокружение
боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз
реже судорожные явления
возможны вегетативные расстройства
ОЧАГОВАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
	Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал.
Инфаркты в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии.
Инфаркты в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии.
Инфаркты в бассейне кровоснабжения задней мозговой артерии.
Инфаркты в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения - инфаркты ствола мозга 	сопровождаются симптомами поражения ЧН на ипсилатеральной стороне и мотооными или сенсорными нарушениями на противоположной стороне тела (альтернирующие синдромы).

Зоны кровоснабженияArteria cerebri anterior (синий цвет)Arteria cerebri media (красный цвет)Arteria cerebri posterior (жёлтый цвет)
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Физикальное  обследование, неврологический статус.
Количественная оценка выраженности неврологического дефицита: специализированные балльные шкалы (н-р, шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale).
Степень функционального восстановления оценивают по индексу Бартела,
	модифицированной шкале Рэнкина,
	шкале ком Глазго.
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
	Общепринятым стандартом при исследовании больных с острой сосудистой неврологической патологией считают использование КТ в первые сутки заболевания в целях дифференциальной диагностики.

Серия КТ-снимков головного мозга, демонстрирующая ишемический инсульт в зоне кровоснабжения левых передней и средней мозговых артерий (на изображении — справа).
КТ головного мозга (стрелками указаны косвенные признаки формирующейся ишемии в бассейне правой СМА в виде сглаженности борозд, локального отека мозговой ткани).
Перфузионное КТ-исследование головного мозга (стрелками указана формирующаяся зона инфаркта в бассейне правой СМА).

СХЕМА ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ
Догоспитальный этап
(неврологическая бригада СМП, ПО).
Этап интенсивной терапии
(отделение нейрореанимации и интенсивной терапии), нейрохирургия.
Этап восстановительного лечения (неврологическое отделение, реабилитационное отделение).
Диспансерный этап.
МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Диагностика инсульта.
2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.
3. Осуществление экстренной госпитализации больного.
Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи.
1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой
неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии  других причин (травма, инфекция и др.)
2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью
обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации,
поддержания стабильности системной  гемодинамики,
купирования судорожного синдрома.
3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны
быть госпитализированы.
	Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития  очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания.

МЕРОПРИЯТИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
	Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, включающий:
 1. отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной
терапии;
2. отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными
койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
3. отделение нейрохирургии.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
	Этап первичной госпитальной диагностики
Цель:
	подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический).

	Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли,воспалительные заболевания, травмы ЦНС).

Основные диагностические мероприятия
1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.
2. Группа крови, резус - фактор.
3. Анализ крови на ВИЧ. 4. Анализ крови на HBs-антиген.
5. Реакция Вассермана.
 6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ,
холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.
7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы
 8. Газовый состав крови, КЩС.
9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность, тромбиновое время, (АЧТВ), (МНО), время  свертывания крови, время кровотечения, Д-димер, агрегабельность тромбоцитов, вязкость крови.
10. Анализ мочи клинический.
11. ЭКГ.
12. Рентгенография органов грудной клетки.
13. Рентгенография черепа.
14. Консультация терапевта.
15. Консультация офтальмолога.

ЭТАП УГЛУБЛЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
является продолжением предыдущего этапа
	Цель:
	уточнение патогенетического подтипа ишемического или геморрагического инсульта.
Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):
Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.
Экстренная церебральная ангиография – проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.
Эхокардиография.

Дополнительные исследования
(проводятся в течение первых 1-3 дней):
Плановая церебральная ангиография: проводится для уточнения причины ишемического инсульта, объем исследования включает
ангиографию ветвей дуги аорты,
магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов.
2.   Холтеровское мониторирование ЭКГ.
3.   Суточное мониторирование АД

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ОНМК
Общие принципы лечения
больных с инсультом
	включают проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОНМК
1.    Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации.
2.      Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
               - поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной: проведение антигипертензивной терапии, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие вазопрессорный эффект и объемозамещающая терапия.
              - антиаритмическая терапия;
              - при ИБС - антиангинальные препараты (нитраты);
              - препараты, улучшающие насосную функцию миокарда
3.    Контроль и регуляция гомеостаза.
Нейропротекция - начинается на догоспитальном этапе.
Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.
Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений.
Симптоматическая терапия (противосудорожная, психотропная).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
	Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:
1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия),
2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту её от структурных повреждений (нейропротекция).
	Основные методы рециркуляции:
	1) восстановление и поддержание системной гемодинамики
	2) медикаментозный тромболизис  (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа);
	3) гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки
	4) хирургические методы рециркуляции (КЭА, КС).

		Основные методы нейропротекции
1)   Восстановление и поддержание гомеостаза.
2)   Медикаментозная защита мозга.
3)   Немедикаментозные методы:
      гипербарическая оксигенация,
      церебральная гипотермия.

		Противоотечная терапия
1)     Осмотические диуретики.
Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.
При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

		При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии (атеротромботический, артерио-артериальный, кардиоэмболический)
	при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания
	и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения, масс-эффект),
	при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст.
		возможно проведение медикаментозного тромболизиса:
	рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера – в/а), остальная доза – в/в капельно в течение 60 мин.)
Препараты гемангиокорректорного действия
1.1. Антиагреганты
аспирин 1мг/кг х сут.
тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 раза в сутки
пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут внутрь

1.2. Антикоагулянты
а) прямого действия
фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки
гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно
 б) непрямого действия (под контролем МНО):
варфарин по 5-6 мг/сутки

1.3. Вазоактивные препараты
винпоцетин по 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь
ницерголин по 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь
эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день
циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день

1.4. Ангиопротекторы
аскорутин по 2 табл. 3 раза в день
троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно
 этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно

 Препараты нейропротекторного действия
2.1. Блокаторы кальциевых каналов –
 нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6
каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД, ЧСС

2.2. Антиоксиданты –
 милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия
витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь
аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь

2.3. Препараты преимущественно нейротрофического действия
пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь
церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно,
семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,
глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально

2.4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм –
 актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м
рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь
АТФ 1% по 2 мл в/м,
аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ, ПЕРЕНЕСШИМ ОНМК
1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара.
2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы
пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта,
проводится полный курс восстановительного лечения, длительность курса составляет 1 месяц.
3. Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта:
- при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий;
- при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно-сосудистого профиля.

РЕАБИЛИТАЦИЯ
	Основные задачи
1. Восстановление (улучшение) нарушенных функций.
2. Психическая и социальная реадаптация.
3. Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).
Показания к реабилитации:
	в проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК.
Противопоказания:
	Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации. Психические нарушения.
Основные принципы:
	раннее начало, длительность и систематичность,
	этапность, комплексность, активное участие больного.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций:
	максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности -  в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.

Основные методы реабилитации
При двигательных нарушениях:
Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.
Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть
включена в курс занятий кинезотерапией).
3.      Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.
4.      Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.
5.      Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры.
6.     Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для  ходьбы, ортопедической обуви.
При речевых нарушениях:
занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.
Нейротрофическая медикаментозная терапия
церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия № 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,
пирацетам 2,4 – 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,
семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Основная цель —  снижение общей заболеваемости и уменьшение частоты летальных исходов.

Популяционная социальная стратегия профилактики цереброваскулярных заболеваний на государственном уровне (массовая стратегия) и медицинская профилактика (стратегия высокого риска).
Массовая стратегия достижение позитивных изменений у каждого человека в популяции посредством воздействия на модифицируемые факторы риска.
Стратегия высокого риска:
	раннее выявление больных из групп высокого риска (скрининг) по развитию инсульта с последующим проведением превентивного медикаментозного и (при необходимости) сосудистого хирургического лечения.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
(т.е. профилактика инсульта у лиц, уже перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт)
Американская Ассоциация Инсульта и Американская кардиологическая ассоциация (АSA/АНА) составила свод ежегодно обновляемых рекомендаций.

Контроль факторов риска у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт (АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, курение, употребление алкоголя, физическая активность).
Интервенционные подходы в лечении пациентов с инсультом, вызванным атеросклерозом крупных артерий.
Лечение пациентов с кардиогенной эмболией(ФП, острый ИМ и тромбоз левого желудочка, КМП, ВПК, ИКС).
Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке
Лечение пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, с другими специфическими состояниями
(расслоение артерий, состояния гиперкоагуляции, СКА, болезнь Фабри и т.д.)
Инсульты у женщин
Применение антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния
Специальные подходы к введению рекомендаций в практику и их применение в группах высокого риска.

                      ПРОГНОЗ
	Выживаемость больных после перенесённого ишемического инсульта составляет
60—70 % к концу 1-го года заболевания,
50 % — через 5 лет после инсульта,
25 % — через 10 лет.
К плохим прогностическим признакам выживаемости в первые 5 лет после инсульта относят
пожилой возраст больного,
перенесённый инфаркт миокарда,
мерцательную аритмию,
предшествующую инсульту ХСН.
ПОВТОРНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ВОЗНИКАЕТ ПРИМЕРНО У 30 % БОЛЬНЫХ В ПЕРИОД 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ИНСУЛЬТА.


title: Скачать презентацию или конспект СКОЛЬКО ЖИВЕТ МУСОР

extracted_text:
СКОЛЬКО ЖИВЕТ МУСОР

На земле лежат миллиарды тонн бытовых отходов. И с каждым годом в менее цивилизованных странах их количество постоянно увеличивается. Люди не стесняются мусорить везде: на улицах, в подъездах, парках, лесу. Интересно, а задумываются ли такие люди о том, какое количество времени требуется для того, чтобы все эти отходы разложились?  А ведь в некоторых случаях на разложение мусора требуются тысячи лет.

Предлагаем ознакомиться с небольшой, но познавательной подборкой о том, сколько времени требуется на разложение тех или иных отходов, которые мы так безответственно оставляем где попало.
Пищевые отходы
Разложение пищевых отходов занимает около месяца.
Продукты жизнедеятельности (помет животных)
Несмотря на то, что время разложения относительно небольшой — около 10-15 дней, помет животных на улицах является весьма ощутимой проблемой, особенно в крупных городах.
Газеты

Срок разложения газетной бумаги может составлять от 1 месяца до целого сезона.

Картон
Мы часто выбрасываем картонные коробки, в которые совсем недавно были запакованы новые, приобретенные нами товары. Правда, одни люди выбрасывают такие отходы в нужное место, а другие бросают куда захотят. Так вот, срок разложения картонных коробок может составлять 3-4 месяца.

Но и сама природа очень часто мусорит
    Опавшие листья, семена, сухие ветки и прочие остатки жизненного цикла растений и деревьев могут стать причиной серьезного загрязнения в городских условиях. В некоторых случаях срок разложения этих отходов может составлять до 3-4 месяцев.
Бумага

Самая, казалось бы, обычная офисная бумага разлагается 2 года
Стройматериалы

   При недолжном хранении срок разложения тех же строительных досок может составлять 10 лет.

Железная арматура
Срок разложения применяемой в строительстве железной арматуры составляет
11-13 лет.
Консервные банки
Каждый раз, выбрасывая консервную банку на землю, помните: срок ее разложения составляет 10 лет.

Старая обувь

Срок разложения старой обуви, которую мы выбрасываем, составляет 10 лет.

Кирпич и бетон

Срок разложения отходов, состоящих из кирпича и бетона, составляет 100 лет.

Автомобильные аккумуляторы

Срок их разложения составляет около 100 лет.

Фольга

Выбрасывая упаковку из фольги, помните: срок ее разложения составляет более 100 лет.
Батарейки

Срок их разложения составляет 110 лет.

Покрышки

Срок разложения резиновых покрышек может составлять 120-140 лет.

Пластик и пластиковые бутылки

Бросая мимо урны пластиковую бутылку, знайте, что разложится она не раньше 180-200 лет.

Алюминиевые банки
Одним из самых часто встречаемых отходов везде, где только можно, являются алюминиевые банки. А ведь это практически самый опасный мусор. Срок разложения одной алюминиевой банки составляет 500 лет.

Стекло
Пожалуй, самым встречаемым бытовым мусором является стекло. Бросая очередную стеклянную бутылку в кусты, помните: срок ее разложения составляет более 1000 лет. Не убранным стеклянным мусором будут наслаждаться как минимум 12-15 поколений после нас.


title: Скачать презентацию или конспект Маркетинг взаимоотношений с потребителями (МВП)

extracted_text:
Маркетинг взаимоотношений с потребителями (МВП)

Тема  12

                                                    Белова О.Р.

Вопросы:
Понятие и сущность «Маркетинга взаимоотношений с потребителями».
Категории маркетинга взаимоотношений: взаимоотношение, стратегия удержания, лояльность, удовлетворенность. Виды лояльности.
Сущность и проблемы взаимоотношений с клиентами
CRM-технологии в управлении современными предприятиями.

Литература:
Котлер Ф., Келлер К.Л. Маркетинг менеджмент. Экспресс-курс. 3-е изд. – СПб.: Питер, 2008. (Серия «Классический зарубежный учебник»).
Ламбен Ж.Ж., Чумпитас Р., Шулинг И. Менеджмент, ориентированный на рынок. Стратегический и операционный маркетинг. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2008.(Серия «Классика МВА»).
Маркетинг. Энциклопедия. / Под ред. М.Бейкера. – СПб.: Питер, 2002.
Гембл П., Стоун М., Вудкок Н. Маркетинг взаимоотношений с потребителями. Пер. с англ. В.Егорова. – М.:ФАИР-ПРЕСС, 2002.
Гордон Ян Х. Маркетинг партнерских отношений. Пер. с англ. под ред. О.А.Третьяк. – СПб.: Питер, 2001.
Лопатинская И.В. Лояльность как основной показатель удержания потребителей банковских услуг. // Маркетинг в России и за рубежом. - № 3. – 2002. – с.20-32.
Стоун М., Вудкок Н., Мэчтингер Л. Маркетинг, ориентированный на потребителя.  Пер. с англ. М.Веселковой. – М.: ФАИР-ПРЕСС, 2003.

Понятие и сущность «Маркетинга взаимоотношений с потребителями».
Вопрос 1.
Историческая справка
1990-ые гг. перевернули все представления о том, что нужно для успеха в бизнесе.

Снижение темпов экономического роста и сокращение крупных промышленных рынков изменили образ жизни потребителя и вынудили его сократить потребление.

Многие эксперты в тот период предсказывали глобализацию замедления темпов экономического роста, и даже всемирный экономический застой.

Эти факторы обусловили изменение содержания маркетинга и выдвинули доминирующей концепцию взаимоотношений, предложенную скандинавскими учеными в 1995 году (Relationship Marketing).

Историческая справка
    Вопрос, что дешевле - найти новых клиентов или сохранить уже имеющихся, в разные периоды решался по-разному:

Во времена штучного (ремесленного) производства выгоднее было сохранять имеющихся клиентов. Производители досконально знали своих клиентов и имели достаточно ресурсов, чтобы ориентировать свою продукцию именно на них.

Историческая справка
 В XX-м веке - веке массового производства акцент делался на новых клиентах.

Максимум, что могло позволить предприятие, ориентирующееся на потребности клиента, - выделить общие сегменты клиентов со схожими потребностями и ориентировать свою деятельность на часть из этих групп. Каждый такой сегмент мог включать сотни и тысячи клиентов и у каждого из них свои особенности. Но это не учитывалось, предлагался общий продукт и условия работы для всех.
Постепенно вместо личной персональной продажи с ростом индустриализации и автоматизации производств торговля приняла массовый характер. Главной задачей этого периода стал выпуск недорогих и качественных товаров в необходимых количествах. Основную роль играли качество товара и цены.
И по мере насыщения рынка, бизнес столкнулся с новой проблемой - необходимость сбыта того, что уже произведено. Многие товары оказались неконкурентоспособными. Потому что им на смену пришли новые, более технологичные, недорогие и функциональные товары-заменители. За счет развития технологий, появились ранее неизвестные товары. Рынок быстро насыщался все более качественными товарами. Ценовые войны были позади.
В условиях жесткой конкуренции, единственным способом выжить, стал маркетинговый подход — деятельность на основе изучения рынка, его поведения, потребностей целевых аудиторий, каждого из клиентов.

Историческая справка
На рубеже XX-XXI-го веков информационные технологии (IT) снова дают возможность ориентироваться в основном на имеющуюся клиентскую базу. Удерживать старых клиентов становится дешевле, чем найти новых.
Историческая справка
     Перестройка глобальной экономики произошла еще в 1950-хх гг.

     Например, Д. Мэннинг и Б. Рис в своей работе ссылаются на Д. Несбитта - «...который отметил, что в этот период американская экономика начала переходить от установки на индустриальную деятельность к установке на обработку информации... »:

В период 1860-1980гг. преобладала индустриальная экономика, характеризующаяся наибольшим прогрессом в области производства, разработки технологий и транспортировке продукции, а успех бизнеса определялся качеством и стоимостью товаров.

В эпоху новой информационной экономики с 1980-х гг. преобладают достижения в области информационных технологий и автоматизации производства. Главным ресурсом становиться информация, а успех бизнеса определяется качеством взаимоотношений с клиентами. Таким образом, на первый план выходит обладание информацией о клиентах, их предпочтениях. Корпорации стали аккумулировать у себя знания и технологии работы с клиентами в новых условиях.
Историческая справка
Переход от индустриальной экономики к информационной сопровождался изменениями в маркетинговой деятельности предприятий.

Так Д. Мэннинг и Б. Рис в эволюции маркетинга выделяют следующие характерные этапы:
Маркетинговая эра начинается в середине 1950-х гг. Предприятия определяют потребности и пожелания целевых рынков, адаптируют их и перестраиваются, под них; впервые ориентация на товар вытесняется ориентацией на клиента. Начинает признаваться важность сбора информации о конкурентах, рынках, ценах.
Эра консультационных продаж приходится на конец 1960-х - начало 1970-х гг. Продавцы проводят диагностику нужд клиентов и становятся консультантами, дающими хорошо продуманные рекомендации. Массовые рынки преобразуются в целевые рынки. Нужды клиентов идентифицируются посредством двусторонней коммуникации. Обмен информацией и тактика переговоров вытесняют манипулирование.
Эра стратегических продаж - начало 1980-х гг. Эволюция более сложной торговой среды и большего акцента на рыночные ниши создает потребность в более сложной структуре и большем акценте на планирование. Больше внимания уделяется тактике продаж и позиционированию товара.
Эра партнерства - с 1990-х гг. Продавцы поощряются думать обо всем, что они могут сказать или сделать в контексте их долговременного высококачественного партнерства с клиентами; автоматизация торговли обеспечивается специфической информацией о клиенте. Клиент вытесняет товар как движущую силу торговли. Больше значения придается качеству взаимоотношений, что приводит к повторным сделкам. С ними солидарны и другие авторы.
Историческая справка
Переход к политике традиционного маркетинга занял более 100 лет, а концепция маркетинга взаимоотношений - то есть построения долгосрочных взаимовыгодных взаимоотношений между компанией производителем или поставщиком и клиентами - молода. На сегодня ей по разным источникам не более 15-20 лет, и слабо сформированы критерии построения таких взаимоотношений в рамках этой концепции. Основными инструментами являются методы координации, интеграции и сетевого анализа, комплекс маркетинга-микса и они, безусловно, должны расширяться.
Сравнение традиционного маркетинга и маркетинга взаимоотношений
Статистика:
Издержки по привлечению новых покупателей в 3-10 раз больше затрат, необходимых для сохранения уже имеющихся.

Всего 5 % увеличение удержанных потребителей дает рост прибыли от 25 % до почти 100%.

    Цель Маркетинга взаимоотношений с потребителями – удержание существующих потребителей в противовес привлечению новых.

В литературе концепция МВП трактуется по-разному:
1. Как совокупность практических приемов удержания потребителей (Ф.Котлер, Ж.Ж.Ламбен)
     Филипп Котлер: «Маркетинг взаимоотношений – практика построения долгосрочных взаимовыгодных отношений с ключевыми партнерами, взаимодействующими на рынке: потребителями, поставщиками, дистрибьюторами в целях установления длительных привилегированных отношений».

2. Как результат продолжающегося развития  маркетинга, отражающего его современное состояние, как следующую ступень после концепции социально ориентированного маркетинга (К.Грёнросс, Ф.Вебстер)
      Фредерик Вебстер: «Произошло смещение акцента с трансакций на взаимоотношения. Потребители становятся партнерами, и компании должны принимать на себя долгосрочные обязательства для достижения сохранения этих взаимоотношений с помощью качества, услуг и инноваций».

3. Как «философия ведения бизнеса, стратегическая ориентация, которая фокусируется скорее на удержании и «улучшении» текущих потребителей, чем на привлечении новых» (Зейтамль, М.Битнер)

    Причем, каждая концепция маркетинга добавляла свой акцент:
Социомаркетинг: фокусирует внимание на том, что удовлетворение потребностей отдельного потребителя должно происходить в увязке с потребностями всего общества
Интегрированный маркетинг: делает упор на одновременном создании и продукта и потребителя

Согласно этой логике и следуя современному пониманию маркетинга как «социального процесса, направленного на удовлетворение потребностей и желаний людей и организаций путем обеспечения  свободного конкурентного обмена товарами и услугами, представляющими ценность для покупателя» (Ламбен, с.4),  более верным представляется понимание маркетинга взаимоотношений как новой концепции, в соответствии с которой должен разрабатываться практический инструментарий.

Логика развития концепции:

промышленный рынок   -

                    рынок услуг   -

                               рынок потребительских товаров

Маркетинг взаимоотношений обеспечивает следующие преимущества (выгоды):
Для фирмы:

Достигается снижение издержек (особенно связанных с привлечением клиентов, рекламой и т.д.)
Фирма получает рост числа и суммы покупок («постоянные потребители  увеличивают свои расходы по  возрастающей ставке и итоговая прибыль превышает скидки этой категории потребителей». Потеря такого сегмента – это потеря высокой прибыли.
Маркетинг взаимоотношений  обеспечивает наличие ключевой группы потребителей, которая предоставляет фирме рынок для тестирования и выведения новых продуктов / предложений с меньшим риском, что ведет к снижению неопределенности фирмы в целом.
Фирмы приобретает барьер для входа конкурентов за счет удержания стабильной базы  потребителей,
и, кроме того, стабильная база удовлетворенных потребителей является залогом удержания персонала фирмы!!!

Маркетинг взаимоотношений обеспечивает следующие преимущества (выгоды):
Для потребителя:

Тесное взаимодействие с фирмой приносит психологические выгоды (общение с постоянными сотрудниками)

Это способствует получению социальных выгод (установление дружеских отношений с персоналом)

Экономические выгоды (получение скидок и т.п.)

За счет долгого сотрудничества поставщик услуги может адаптировать её под данного конкретного потребителя.

Принципы Маркетинга Взаимоотношений:
МВ делает упор на длительном взаимодействии, противопоставляемом отдельным трансакциям, и, как следствие, на удержании потребителей, а не на их привлечении.

МВ имеет экономическое обоснование удержания потребителей, что включает нацеливание на прибыльных потребителей /  потребительские сегменты.

В МВ делается больший упор на качество, чем в традиционной концепции маркетинга.

Традиционный Комплекс Маркетинга («4 р») недостаточен для построения долгосрочных взаимоотношений с потребителей, поэтому МВ оперирует расширенным КМ.

Важной составляющей МВ является внутренний маркетинг.

Наиболее признанной концепцией расширенного КМ является концепция «7р», предложенная М.Битнер и Бумс:
Основные «4 р»  + дополнительные элементы:
Product, price, place, promotion +
Physical evidence –  материальная обстановка, в которой оказывается услуга.
People –  персонал, оказывающий услугу.
Process – все процедуры, механизмы, виды деятельности, необходимые для оказания услуги.

Категории маркетинга взаимоотношений: взаимоотношение, стратегия удержания, лояльность, удовлетворенность. Виды лояльности.
Вопрос 2.
Центральным понятием МВ является «взаимоотношения»
     «Взаимоотношения» состоят из ряда эпизодов взаимодействия потребителя и фирмы, при этом приобретение услуги как минимум дважды является основным условием для возникновения взаимоотношений.

Взаимоотношения имеют место, когда:
возникает серия взаимодействий между потребителем и фирмой
необходимо, чтобы обе стороны воспринимали наличие таких взаимоотношений  или чтобы взаимоотношения воспринимались как обладание неким «особым статусом»
Отсутствие этого, по-мнению Бэрнса, делает наличие взаимоотношений невозможным!!!!

Следовательно, взаимоотношения существуют в том случае, когда:
потребитель неоднократно вступает во взаимодействие с фирмой
воспринимает наличие этих взаимоотношений
причем обе стороны имеют обязательства друг перед другом
доверяют друг другу
и нацелены на взаимовыгодное сотрудничество.

«Стратегия удержания» потребителей
Удержание существующих потребителей подразумевает создание и повышение их лояльности

2 подхода к определению лояльности (Л):
(Л) – это определенный тип поведения потребителя, выражающийся в длительном взаимодействии с компанией и совершении повторных покупок.
     Недостаток подхода: он учитывает только результаты поведения (повторные покупки), но не раскрывает причины, по которым потребитель делает выбор в пользу того или иного поставщика услуг.

(Л) – как предпочтение потребителей, формирующееся в результате обобщения чувств, эмоций, мнений относительно услуги (или её поставщика). Этот тип лояльности иногда рассматривается как более значимый, т.к. считается, что он показывает скорее будущее поведение потребителя, чем отражает его прошлый опыт.
       Недостатки:
Отдавая предпочтение субъективным мнениям как определяющим факторам лояльности, не доказывает их влияния на покупку.
Возникают проблемы измерения такого типа лояльности.

Таким образом, рассмотрение  лояльности только в одном ракурсе ведет к возникновению проблем либо её формирования, либо измерения.

(Dick and Basu): предположили, что лояльность определяется сочетанием «поведенческих» и «воспринимаемых» характеристик.

Поэтому, лояльными являются те потребители, которые положительно относятся к деятельности фирмы, её продуктам и услугам, персоналу и т.п.

Это положительное отношение выражается предпочтением, отдаваемым продуктам данной фирмы в сравнении с конкурентами, причем это предпочтение устойчиво во времени и характеризуется совершением повторных покупок.

«Поведенческая» лояльность
– определяется поведением потребителя при покупке.

Её составляющие:
Перекрестная продажа – количество дополнительных продуктов фирмы, купленных потребителем в определенный промежуток времени
Увеличение покупок – сумма или доля увеличения размера покупки одного и того же продукта за определенный промежуток времени.
Повторные покупки – количество повторных покупок.
Поддержание потребителем достигнутого уровня взаимодействия с фирмой – относительное постоянство суммы покупки одного и того же продукта за определенный промежуток времени.

     Эти компоненты «поведенческой» лояльности являются наиболее простыми для измерения, они могут быть получены из базы данных по потребителям.

«Воспринимаемая» лояльность
– формируется предпочтениями и  мнениями потребителей.

Её компонентами являются:
Удовлетворенность – ощущение довольства, возникающее у потребителя, который сопоставляет  предварительные ожидания и реальные качества приобретенного продукта.
Осведомленность – она определяется
    1). Как степень известности деятельности фирмы на целевом рынке.
    2). Кроме того, она может быть измерена как количество рекомендаций существующих потребителей, ведущих к привлечению новых потребителей.

     Измерить «воспринимаемую» лояльность сложнее.
     Основными способами получения информации будут опросы потребителей и экспертов.
Удовлетворенность (У)
– наиболее сложный из всех вышеперечисленных факторов.

Долгое время считалось, что лояльность потребителей определяется исключительно их удовлетворенностью.
Но исследования показали, что (У) потребителей необязательно влечет за собой повторные покупки и увеличение продаж.
Более того, примерно половина «удовлетворенных» потребителей  меняют поставщиков услуг.
Этот разрыв между (Л) и (У) указывает на возможное наличие других компонент, влияющих на формирование (Л).

Исследования (Oliver; Mittal and Lassar; Griffin) выявили, что
    (У) является необходимым условием для формирования (Л), но по мере развития (Л) она утрачивает свое первостепенное значение и в действие вступают другие факторы, в частности, социальное окружение потребителя.

Удовлетворенность (У)
     Описание общей процедуры оценки уровня удовлетворенности / неудовлетворенности  потребителей предлагает Ж.Ж.Ламбен (Ламбен1, с.165). Она основывается на концепции мультиатрибутивной модели отношения и включает в себя 3 этапа:
Оцениваются:
общая удовлетворенность продуктом или поставщиком
удовлетворенность по каждой характеристике и её важность (оценка производится по 10 – балльной шкале с добавлением варианта «не знаю»)
намерение совершить повторную покупку

Для анализа результатов рассчитываются средние значения по удовлетворенности в целом и по каждому атрибуту и среднеквадратические отклонения, которые позволяют оценить разброс мнений респондентов.
+
Кроме того, дополнительно производится оценка соотношения удовлетворенности / важности. Она показывает, насколько высок уровень удовлетворенности по наиболее важным характеристикам, оказывающим решающее влияние на выбор потребителя, и по остальным характеристикам.
Исследование Миттала и Лассара показало, что
    Удовлетворенность, несомненно, влияет на лояльность, но непрямо: неудовлетворенность гарантирует нелояльность, тогда как удовлетворенность не гарантирует лояльность, и только максимальная удовлетворенность обеспечивает её.

Отсюда можно сделать 2 важных вывода:
полное удовлетворение потребителей является более значимым фактором при создании лояльности, чем простое удовлетворение
необходимо отслеживание противоположного удовлетворенности состояния – неудовлетворенности.

Т.о. фирма должна
изучать динамику удовлетворенности (регулярно, как минимум ежегодно)
+ для оценки лояльности необходимо сравнение её поведенческих и воспринимаемых параметров:

значение составляющих поведенческой лояльности получаем из базы данных, фактически по любому потребителю в любое время
измерение воспринимаемой лояльности каждого потребителя, причем регулярно, невозможно (только опросы потребителей и экспертов) – поэтому целесообразно проводить оценку и поведенческой, и воспринимаемой лояльности по-сегментно

Абсолютная лояльность – ситуация, при которой высокому уровню поведенческой лояльности потребителей соответствует высокий уровень воспринимаемой лояльности. Является наиболее благоприятной для организации. Потребителей с абсолютной лояльностью легче всего удержать. Причем для этого может быть достаточно поддержания существующих стандартов качества.

Скрытая лояльность – означает, что высокий уровень воспринимаемой лояльности не подкрепляется поведением потребителя, т.е. он выделяет данную фирму из числа конкурентов, но приобретает её продукты не так часто  или не в таком количестве, как абсолютно лояльные потребители. Причинами этого являются, прежде всего, внешние факторы,  например недостаточный уровень дохода. В такой ситуации организации необходимо укреплять достигнутое положение путем развития поведенческой лояльности. Для этого могут использоваться, например, ценовые стимулы.

Ложная лояльность – имеет место в случае, когда поведенческой лояльности соответствует низкий уровень воспринимаемой лояльности. Эта ситуация является угрожающей, поскольку потребитель не привязан к организации. Его покупки могут являться следствием ограниченного предложения, привычек (услугами данной компании традиционно пользуются члены семьи), поэтому как только потребитель найдет организацию, удовлетворяющую его в большей степени, он откажется от обслуживания. Для удержания потребителей, демонстрирующих такой тип лояльности, необходимо обязательное усиление воспринимаемой лояльности.

Отсутствие лояльности – предоставляет минимальные возможности для удержания. Организации либо следует отказаться от удержания этой части потребителей (заметим, выгодных для неё), либо принимать специальные меры для повышения прежде всего воспринимаемой лояльности.
Итак,
Лояльность является основным показателем уровня взаимодействия потребителя и компании, причем можно выделить 2 её стороны: «поведенческую» и «воспринимаемую».
И «поведенческая» и «воспринимаемая» лояльность включают в себя ряд компонент, которые могут быть использованы для измерения лояльности.
Наиболее значительный вклад в формирование лояльности вносит удовлетворенность потребителей, причем для удержания потребителей необходимо достижение максимального уровня удовлетворенности.
Однако для определения возможностей повышения лояльности потребителей нужно оценить сочетание уровня как воспринимаемой, так и поведенческой лояльности.
Максимальные возможности для удержания предоставляет абсолютная лояльность, несколько меньшие – скрытая лояльность, ограничены возможности удержания в случае ложной лояльности и их практически нет при отсутствии лояльности.

Сущность и проблемы взаимоотношений с клиентами.
Вопрос 3.
Маркетинг взаимоотношений (МВ) – это маркетинг, основанный на использовании СRM-технологий.
CRM – технологии (Customer Relationship Marketing) появились в конце ХХ века.
CRM - технологии представляют собой относительно новую сферу деятельности, ориентированную на повышение качества обслуживания клиентов.

Суть CRM сводится к следующему:
     Широкое использование инструментов маркетинга, коммуникативных технологий, технологий обслуживания клиентов, управление сбытом, для того чтобы:
Идентифицировать название компании у клиентов
Установить долгосрочные отношения между компанией и её клиентами
Регулировать эти отношения в интересах, как потребителей, так и самой компании.

CRM – технология включает:
Маркетинг баз данных
Ведение дел с клиентами
Непосредственное обслуживание клиентов

Значимость CRM – маркетинга: обусловлена тем, что привлечь потребителей, как правило, стоит гораздо дороже, чем их сохранить.

Понятие клиента
Понятие клиента появилось достаточно давно и рассматривалось многими авторами.

Клиенты, по определению классика маркетинга Ф. Котлера - люди, которые покупают товары соответствующей категории у единственного поставщика. Клиент - в широком смысле - юридическое или физическое лицо, пользующееся услугами другого физического или юридического лица, вступающее с ним в деловые взаимоотношения.

Можно выделить следующие типы клиентов по стадиям:

потенциальные клиенты
новые клиенты
постоянные клиенты
потерянные клиенты

Понятие клиента
Это основные этапы жизненного цикла клиентов любого предприятия. Причем потенциальные клиенты могут никогда и не стать новыми клиентами предприятия. А однажды купившие клиенты могут не стать постоянными и стать потерянными. Потерянных клиентов практически невозможно вернуть, если не решить те проблемы и вопросы, которые вызвали у клиента недовольство. Другой проблемой является то, что клиент тоже меняется и меняются его потребности и запросы, поэтому необходимо постоянно отслеживать эти изменения.

При этом выделяют разовых и постоянных клиентов. Разовые - это клиенты, совершившие одну покупку, а постоянные – это клиенты, воспользовавшиеся услугами и товарами предприятия более одного раза.

Питер Дойль указывает, что основная задача предприятия - удовлетворение нужд и потребностей клиентов. И если в условиях экономики, основанной на конкуренции, предприятию не удается удовлетворить желания клиентов, оно обречено на исчезновение. Поэтому нельзя не согласиться с тем, что необходимо всесторонне изучать потребности клиентов, не только прямые, но и косвенные. Во всестороннем знании этих особенностей и умении их удовлетворить и заключается преимущество на рынке с высокой конкуренцией.
Понятие клиента
Клиент из части окружающей рыночной среды становится активом предприятия. За него борются. Без него невозможно дальнейшее развитие бизнеса. Это он приносит предприятию доход, из которого формируется прибыль - то, ради чего существует любое коммерческое предприятие. И его сегодняшний выбор среди множества продавцов в пользу именно вашего предприятия становится иногда решающим фактором в ответе на вопрос «быть или не быть» предприятию завтра.

     Само понятие клиент довольно размыто, поскольку клиенты бывают разные. Несмотря на их многообразие, всех их объединяет следующее:
у них есть нужды и потребности, которые они хотят удовлетворить и они готовы платить соразмерную получаемому результату цену;
та компания, которая сможет лучше реализовать процесс решения проблем клиента, будет вознаграждена финансово, если клиент остановит свой выбор именно на ней;
постоянный клиент, будучи лояльным, принесет гораздо больше прибыли, чем вновь найденный клиент.
Клиенто-ориентированный подход в  маркетинге
Маркетинг взаимоотношений - практика построения долгосрочных взаимовыгодных связей с ключевыми партнерами, присутствующими на рынке: клиентами, поставщиками, дистрибьюторами.
Умеющие быстро и качественно работать предприятия-производители стараются выстроить долгосрочные, доверительные, взаимовыгодные взаимоотношения с наиболее ценными клиентами. В качестве "строительного материала" здесь служит высокий уровень обслуживания и разумные цены.
Маркетинг взаимоотношений направлен на установление тесных экономических, технических и социальных связей с клиентом. При этом существует механизм обратной связи, когда компания отмечает реакцию клиента на ее работу.
Клиенто-ориентированный подход в  маркетинге
Клиенто-ориентированный маркетинг -  особая философия маркетинга, задачей которого является выработка программы построения взаимоотношений с клиентами, направленной на удержание уже имеющихся клиентов и повышения их лояльности. Создание долгосрочных взаимоотношений с клиентами, учет их потребностей и предоставление им необходимого сервиса входят в основу стратегии управления взаимоотношениями с клиентами.
П. Дойль под маркетингом взаимоотношений понимает сделки, постоянно заключаемые между сторонами в течение длительного периода времени. Такие взаимоотношения подразумевают доверие между сторонами. При хороших взаимоотношениях между контрагентами сокращаются затраты и время на переговоры, а сами трансакции становится более предсказуемыми, уменьшаются риски и затраты на их проведение.
Конечный результат, к которому стремится маркетинг взаимоотношений, - формирование уникального актива предприятия, который представляет собой лояльную клиентскую базу. Если построить хорошую систему работы с ключевыми группами клиентов, то стабильная прибыль предприятию гарантированна.
Классификация клиентов в системе CRM
Прикладное решение содержит средства классификации клиентов по двум критериям:

по привлекательности (ABC-классификация)

по стадиям взаимоотношений с клиентами (XYZ-классификация).

Данные средства классификации предназначены для формирования стратегии взаимоотношений с клиентами.

Классификация клиентов по привлекательности (АВС-классификация)
ABC-классификация основана на правиле Парето.

Применительно к проблеме отношений с клиентами это правило звучит так: 20% клиентов обеспечивают 80% выручки (и наоборот, 80% клиентов обеспечивают лишь 20% выручки).

Следовательно, менеджеру по работе с клиентами имеет смысл направлять свои основные усилия на привлечение и удержание крупных клиентов. А предприятие должно предлагать крупным клиентам особо выгодные условия для сотрудничества.

АВС-классификация позволяет разбить клиентов на три группы важности:
Высокая (класс "А");
Средняя (класс "В");
Низкая (класс "С").

АВС-классификация клиентов
АВС-классификация клиентов
Для автоматического распределения клиентов по группам важности используется отчет "АВС-анализ покупателей". После формирования отчета каждому клиенту, участвующему в АВС-классификации, будет автоматически присвоена соответствующая категория.

Автоматическое присвоение категорий базируется на формальном подходе и не учитывает некоторых деталей, таких, как потенциал клиента и др.

Например, крупная торговая компания, недавно ставшая клиентом предприятия, в анализируемом периоде может дать предприятию совсем небольшой объем выручки. Такая компания автоматически будет отнесена к классу "B" или даже к классу "C". Но потенциал компании таков, что при успешном развитии взаимоотношений ее можно превратить в основного клиента предприятия. Поэтому руководитель может вручную присвоить такой компании класс важности "A", чтобы установить для нее режим наибольшего благоприятствования со стороны менеджеров по работе с клиентами.

Классификация клиентов по стадиям взаимоотношений (XYZ -классификация)
    В дополнение к АВС-классификации можно классифицировать контрагентов  по стадиям взаимоотношений и хранить историю изменения стадий для анализа развития взаимоотношений.

Различаются следующие стадии взаимоотношений с клиентами:
Потенциальный клиент;
Разовый клиент;
Постоянный клиент;
Потерянный клиент.

Переходы клиентов из одной стадии можно представить в виде рисунка:
Переходы клиентов из одной стадии в другую
Для стадии "Постоянный клиент" предусмотренная дополнительная классификация по регулярности закупок:стабильные закупки (X-класс)нерегулярные закупки (Y-класс)эпизодические закупки (Z-класс)
Автоматическая оценка стадии взаимоотношений с клиентами и XYZ-классификация постоянных клиентов выполняется с помощью отчета "XYZ -анализ покупателей".

В отчете стрелками показывается изменение стадий взаимоотношений с клиентами (понижение или повышение стадии взаимоотношений).

При формировании отчета "XYZ-анализ покупателей" контрагентам автоматически присваивают соответствующие стадии и классы. Руководитель может поправить эти результаты анализа и вручную проставить контрагенту ту стадию и тот класс, которые считаете нужными.

Поле стратегий взаимоотношений с постоянными клиентами
Классификация клиентов «Рентабельность – требовательность»

Для облегчения работы по систематизации применяется классификация клиентов «Рентабельность – требовательность», которая также позволяет выделять клиентов, обеспечивающих доходы и облегчает коммуникации внутри компании.

Классификация клиентов «Рентабельность – требовательность»
Развитие отношений компании с её потребителями проходит разные этапы.

При этом важно понять:
Клиенты не автоматически переходят из категории «потенциальных потребителей» в категорию «абсолютно лояльных», а затем «потерянных» клиентов.
Стадии развития отношений поддаются определению и регулированию.
Для управления этой деятельностью может быть использована соответствующая информация.

    Можно выделить следующие  стадии менеджмента отношений с клиентами:

Определение целевой аудитории
Управление запросами информации
Начальный этап отношений
Узнавание друг друга
Развитие отношений с клиентами
Решение возникающих проблем
Возобновление отношений с клиентами

1 стадия  - Определение целевой аудитории
Стадия, на которой определяется, что тот или иной потребитель устраивает компанию; после этого компания начинает поощрять клиентов к сотрудничеству с ней.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
    На этой стадии картина целевого  рынка  может быть недостаточно полной, поэтому фирма чаще всего работает со значительным числом клиентов, рассматривая их в качестве своей целевой аудитории.
     Работа осуществляется с применением разнообразных подходов – чаще всего это приводит к нецелесообразному использованию предпринимательских  бюджетов (например, рекламных).
2 стадия  - Управление запросами информации
Происходит процесс включения данного потребителя в клиентскую базу.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
 Как правило, это короткий период времени, но имеющий принципиальное значение: во многих случаях неспособность фирмы грамотно работать с запросами клиентов приводит к тому, что многих из них фирма теряет, даже ещё не установив с ними отношений.
Иногда оказывается, что затраты на осуществление соответствующих мероприятий в рамках этого процесса превышают последующую ценность этого клиента. На этой стадии отношений ожидания клиентов в части, касающейся качества обслуживания, зачастую не оправдываются, что приводит к разочарованию компанией.
3 стадия  - Начальный этап отношений
После включения потребителя в клиентскую базу в зависимости от сложности товара / услуги очень важно убедиться в том, что «он наверняка ваш», т.е. что он знает, к кому нужно обращаться в случае возникновения проблем, представляет себе, как пользоваться вашим товаром / услугой.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
Это также, как правило, очень короткий период; и все же он позволяет прийти к заключению о том, что клиенты сталкиваются с проблемами и направляют рекомендации в силу того, что не знают, к кому обращаться и как поступить.
Для принятия решения, связанного с серьезными издержками, потребителям, возможно, потребуется ещё раз убедиться в том, что они действительно приняли правильное решение, и получить возможность посмотреть, могут ли они рассчитывать на более качественное обслуживание в случае заключения сделки на поставку товара / услуги.
4 стадия  - Узнавание друг друга
Это принципиально важная стадия отношений с клиентами, когда обе стороны обмениваются информацией. При этом могут выявиться дополнительные потребности клиента и то, как он намерен пользоваться продуктом. Кроме того, фирма получает дополнительную информацию относительно честности и  платежеспособности клиента.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
 По мнению многих компаний, такой стадии вообще не существует; они сразу вступают в зрелую стадию ведения дел с клиентами. Практика показывает, что это не так: на ранних стадиях клиенты часто отказываются от многих видов страховых полисов и банковских займов.
Здесь речь идет о способности фирмы выявить клиентов, которые могут отказаться и принять превентивные  меры.
Анализ долговременных отношений с клиентами показывает, что предпосылками формирования действительно лояльных клиентов являются такие факторы, как коммуникационное поведение, отношение к бренду и удовлетворенность данной категорией товаров. Вполне реально сформировать ярко выраженные преференции клиентов на ранних стадиях отношений. Например, если клиенты должным образом реагируют на вашу коммуникационную деятельность, высоко оценивают ваш бренд и, если их устраивает, как вы формируете их портфель товаров / услуг, они, вероятнее всего, будут сотрудничать с вами.
5 стадия  - Развитие отношений с клиентами
На этой стадии вы управляете надежными клиентами; при этом вы можете заранее выявить их дополнительные потребности и по  возможности удовлетворить их.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
Это идеальная ситуация, хотя находятся клиенты, которые либо не достигают её, либо – как это часто случается – сразу же переходят на следующую стадию развития отношений, либо надолго задерживаются на предыдущей стадии. Лучше всего выяснить этот вопрос при помощи короткого опросника (по телефону, по электронной почте, распространяться торговыми агентами).
6 стадия  - Решение возникающих проблем
Клиенты могут сталкиваться с настолько серьезными проблемами, что потребуется обратить особое внимание на эти вопросы, для того, чтобы можно было и впредь развивать отношения с этими клиентами. Если на это не будет обращено должного внимания, то клиенты могут быть настолько недовольны деятельностью фирмы, что разрыв отношений станет неизбежностью. Однако, если клиент прекращает отношения с фирмой, то обычно по прошествии периода охлаждения отношений он может проявить готовность продолжить сотрудничество.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
Эта стадия предполагает, что поставщик должен предпринять определенные действия; однако им не всегда осознается потребность в этом, в результате отношения с клиентами вступают в стадию, предшествующую разрыву – например, если фирма окажется не в состоянии оказать клиенту услуги на должном уровне или выявить изменение его потребностей.
Если причина прекращения отношений с клиентом заключается в изменении обстоятельств или в переключении внимания клиента на продукты другой фирмы, тогда лояльность бренду может не пострадать, а в ряде случаев только укрепиться, если поставщик не упростил процесс прекращения отношений.
7 стадия  - Возобновление  отношений с клиентами
Иногда прекращение отношений с клиентами бывает обусловлено такими факторами, как высокая стоимость продукта или несоответствие продукта потребностям клиента. Для возобновления отношений достаточно решить эти проблемы. Сложнее всего возобновить отношения, если клиент прекратил их из-за низкого качества обслуживания. Тогда возобновление контактов возможно в том случае, если качество предлагаемых конкурентами услуг ещё ниже.

Типичные проблемы менеджмента и возможности:
Определение целевой аудитории затруднено в силу того, что многие фирмы не могут идентифицировать потерянных ими клиентов и не располагают достоверной базой данных о них.
CRM-технологии в управлении современными предприятиями.
Вопрос 4.


title: Скачать презентацию или конспект Отходы лечебно-профилактического учреждения

extracted_text:
ОТХОДЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ОБРАЩЕНИЯ С ОТХОДАМИ.

Преподаватель ОСД «Кироского медицинского колледжа» Турок Александр Иванович

Киров 2014

ОТХОДЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
все виды отходов,
образующиеся
в больницах, поликлиниках,
диспансерах, оздоровительных
учреждениях,
фармацевтических производствах,
медицинских лабораториях,
частных предприятиях
по оказанию
медицинской помощи

Краткая историческая справка.

Медицинские отходы(отходы лечебно-профилактических учреждений)
Согласно Лондонской инструкции по отходам от 1988 года медицинские отходы - это любые отходы, полностью или частично состоящие из тканей человека или животных, крови или др. жидкостей тела, экскрементов, наркотиков или др. фармацевтических продуктов, бинтов или одежды, или предметов медицинского ухода и зубоврачебной практики, или шприцев, игл, или др. острых предметов, которые были в контакте с кровью или экскрементами и, в случае, если их не обезвредить, могут быть опасными для любого человека, вошедшего с ними в контакт, в частности инфицировать его.
Всемирная организация здравоохранения относит медицинские отходы к группе опасных…

Медицинские отходы в рф
     … медицинские отходы на бытовых свалках и брошенные скотомогильники угрожают из здравоохранительной проблемы вырасти в политическую, констатировали участники рабочего совещания в Госдуме. Только 0,5% медицинских отходов в РФ уничтожается в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Медицинские отходы крайне опасны для человека. По словам главного специалиста - эксперта Роспотребнадзора Алексея Бурнашова, в составе медицинских отходов могут быть возбудители различных инфекций, токсичные и радиоактивные вещества. Например, если в 1 г бытовых отходов содержится 0,1-1 млрд. микроорганизмов, то в медицинских это число возрастает до 200-300 млрд.                                                            (по материалам ГД РФ за 2009 год)

Медицинские отходы в рф
Сегодня в РФ 80% ЛПУ заключают договора на вывоз медицинских отходов, а 20% имеют свои системы переработки. Но на деле оказывается, что существующие, согласно отчетам, системы обеззараживания медицинских отходов в ЛПУ неэффективны, людей не учат, как действовать в случаях аварий, цепочки вывоза отходов на полигоны не отработаны, и в условиях кризиса ситуация только усугубляется. Целевых программ - ни федеральных, ни региональных - в этой области нет.По данным Роспотребнадзора, ни одно ЛПУ не может продемонстрировать полный цикл переработки медицинских отходов.              (по материалам ГУ НИИ Экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, 2009 год )

3

ИСТОЧНИКИ НОРМАТИВНЫХ ТРЕБОВАНИЙ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СБОРУ И УТИЛИЗАЦИИ ОТХОДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
3

Законы
Российской Федерации
Постановления
Правительства РФ
Постановления
Главного государственного санитарного врача РФ
РЕГЛАМЕНТИРОВАНЫ

Санитарно-эпидемиологические правила
и нормативы СанПиН 2.1.7. 2790-10
Санитарно-эпидемиологические требования
к обращению с медицинскими отходами

Санитарно-эпидемиологические требования
к организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность
Профилактика внутрибольничных инфекций
в стационарах (отделениях) хирургического
профиля лечебных организаций
Гигиенические требования
к устройству и содержанию полигонов
для твердых бытовых отходов
   ПОСТАНОВЛЕНИЯМИ
Главного
государственного
санитарного
врача РФ

Гигиенические требования к размещению
и обезвреживанию отходов производства и потребления

СТРУКТУРА ОТХОДОВ,
ОБРАЗУЮЩИХСЯ В ЛПУ

лечебно-профилактическое учреждение вне зависимости от его профиля и коечной мощности в результате своей деятельности образует группы отходов,
различных по фракционному составу и степени
эпидемиологической и экологической  опасности
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ
3

Патолого-анатомические отходы (удалённые конечности, органы, кости, ткани, опухоли, биоптаты, плацента и т.п.)
Трупы лабораторных животных и др.

Использованные одноразовые шприцы. Использованные одноразовые системы переливания крови. Использованные одноразовые системы для инфузионных растворов. Использованные одноразовые чашки Петри и другие полимеры

Полимерные отходы
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
БУМАГА
3

Упаковочный картон, писчая бумага, пакеты, газеты и т.п.

ТЕКСТИЛЬ
Использованные бинты, вата, салфетки, марля и т.п.
Ампулы, банки, флаконы, пробирки. Чашки Петри и т.п.
СТЕКЛО
МЕТАЛЛ
Сломанные медицинские инструменты, скальпели. Иглы для шприцев, проволочные шины и т.п.
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
3

Лабораторные, относящиеся к категории «инфекционные»
Отходы микробиологических лабораторий (патологический материал, среды с патогенными микроорганизмами). Отходы клинических, биохимических, гистологических лабораторий (кровь, моча и другой лабораторный материал)
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Твёрдые, жидкие химикаты. Дезинфицирующие средства. Токсические вещества. Фармацевтические. Цитотоксины.
Остатки процессов приготовления и потребления пищевых продуктов
ПИЩЕВЫЕ
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
3

Отработанные источники радиоактивных излучений. Просроченные фармацевтические препараты, содержащие радиоактивные изотопы
РАДИОАКТИВНЫЕ
Неисправные и сломанные ртутные термометры. Неисправные ртутьсодержащие медицинские приборы. Люминесцентные и бактерицидные лампы.

РТУТЬСОДЕРЖАЩИЕ
Использованные рентгеновские снимки. Просроченная рентгеновская плёнка.

РЕНТГЕНОВСКАЯ ПЛЁНКА
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
ФОТОМАТЕРИАЛЫ
3

Подстилка и остатки кормов от лабораторныхЖИВОТНЫХ
Использованные и просроченные фотоплёнки и фотоснимки. Использованные растворы фиксажа и проявителя
Опилки. Стружка, бумага и т.п. Остатки твёрдых кормов.
ГРУППЫ ОТХОДОВ И ИХ ОПИСАНИЕ
РЕЗИНА
3

ДРЕВЕСИНА
Трубки, перчатки
ДРУГИЕ ВИДЫ ОТХОДОВ
Списанная мебель и т.п.
Смет, строительный мусор и т.д.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
ОПАСНОСТЬ
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ
ОПАСНОСТЬ
РАДИАЦИОННАЯ
ОПАСНОСТЬ
ВСЕ ОТХОДЫ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ

 КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ

Класс
Г
Класс
Д
Класс
А
Класс
Б
Класс
В
ВСЕ ОТХОДЫ ЛПУ

www.themegallery.com

Неопасные отходы
лечебно-профилактических учреждений
А

Опасные (рискованные) отходы
лечебно-профилактических  учреждений
Б

Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений
В

. Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу, близкие к промышленным
Г

Д

Радиоактивные отходы
лечебно-профилактических учреждений
 СТРУКТУРА ОТХОДОВ, ОБРАЗУЮЩИХСЯ В ЛПУ
ОТХОДЫ КЛАССА «А»
неопасные

		МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ:
  Палатные отходы отделений ЛПУ (кроме инфекционных,      кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических)
  Административно-хозяйственные помещения ЛПУ
  Центральные пищеблоки, буфеты отделений ЛПУ (кроме      инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических,      микологических)
  Урны, мусоросборники, расположенные на внекорпусной      территории ЛПУ
СБОР ОТХОДОВ КЛАССА «А» ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ОДНОРАЗОВЫЕ
ПАКЕТЫ ИЛИ В МНОГОРАЗОВЫЕ БАКИ (МЕШКИ) БЕЛОГО ЦВЕТА
ОТХОДЫ КЛАССА «А»
неопасные
ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА:
  Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов,      инфекционными больными, нетоксические отходы
  Пищевые отходы всех подразделений ЛПУ , кроме инфекционных (в т.ч.      кожно-венерологических), фтизиатрических
  Мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не со-     держащее токсических элементов
  Неинфицированная бумага, смет, строительный мусор

ОТХОДЫ КЛАССА «Б»
опасные

		МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ:
  Операционные
  Реанимационные
  Процедурные, перевязочные и другие манипуляционно-диагностические      помещения ЛПУ
  Инфекционные, кожно-венерологические отделения ЛПУ
  Медицинские и патологоанатомические лаборатории
  Лаборатории, работающие с микроорганизмами 3-4 групп патогенности
  Виварии, ветеринарные лечебницы

ОТХОДЫ КЛАССА «Б» ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ СОБИРАЮТСЯ
В ГЕРМЕТИЧНУЮ ОДНОРАЗОВУЮ УПАКОВКУ ЖЁЛТОГО ЦВЕТА
3

Одноразовая упаковка (пакеты, ёмкости)
жёлтого цвета с отходами класса «Б»
должна иметь надпись
Опасные отходы
Класс «Б»

ОТХОДЫ КЛАССА «Б»
опасные

	ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА:
  Потенциально инфицированные отходы.
  Материалы и инструменты, загрязнённые выделениями, в т.ч. кровью.
  Выделения пациентов.
  Патологоанатомические отходы.
  Органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.).
  Все отходы из инфекционных отделений (в т.ч. пищевые).
  Отходы микробиологических лабораторий, работающих с      микроорганизмами 3-4 групп патогенности.
  Биологические отходы вивариев.
ОТХОДЫ КЛАССА «В»
чрезвычайно опасные

	         	МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ:
  Подразделения для пациентов с особо опасными и карантинными      инфекциями
  Лаборатории, работающие с микроорганизмами 1-2 групп      патогенности
  Фтизиатрические и микологические клиники (отделения)

ОТХОДЫ КЛАССА «В»
чрезвычайно опасные

 ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА:
  Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями.
  Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1-4 групп патогенности.
  Отходы фтизиатрических, микологических больниц.
  Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией.
СБОР ОТХОДОВ КЛАССА «В» ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ГЕРМЕТИЧНУЮ
ОДНОРАЗОВУЮ УПАКОВКУ КРАСНОГО ЦВЕТА

«Чрезвычайно
опасные отходы.
Класс В»
Одноразовая упаковка (пакеты, ёмкости) красного цвета с отходами класса «В» должна иметь надпись

		 МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ:
 Диагностические подразделения
  Отделения химиотерапии
  Патологоанатомические отделения
  Фармацевтические цехи, аптеки, склады
  Химические лаборатории

ОТХОДЫ КЛАССА «Г»
по составу близкие к промышленным
ОТХОДЫ КЛАССА «Г»
по составу близкие к промышленным

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА:
  Просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и      диагностических препаратов
  Дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности.
  Цитостатики и другие химпрепараты.
  Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование

СБОР ОТХОДОВ КЛАССА «Г» ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ГЕРМЕТИЧНУЮ
ОДНОРАЗОВУЮ УПАКОВКУ ЧЁРНОГО ЦВЕТА

ОТХОДЫ КЛАССА «Д»
радиоактивные отходы

		     МЕСТА ОБРАЗОВАНИЯ:
  Радиоизотопные диагностические лаборатории  (отделения)

  Рентгеновские отделения (кабинеты)

 ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА:
  Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты

Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения, транспортирования недопустимо.
3

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ РЕЖИМ ЗАМЕНЫ ОДНОРАЗОВЫХ ПАКЕТОВ В МЕСТАХ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ КЛАССОВ «Б» И «В»
3

3

3

3

ПРАВИЛА ДЕЗИНФЕКЦИИ ОПАСНЫХ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОТНОШЕНИИ ОТХОДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

СИСТЕМА СБОРА ОТХОДОВ В ЛПУ

1
2
3
4
АЛГОРИТМ РАБОТЫ С ОДНОРАЗОВЫМИ ПАКЕТАМИ (МЕШКАМИ) ДЛЯ УТИЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА «Б» и КЛАССА «В»

Заполнение
пакета
на ¾ объёма
Удаление из пакета воздуха

1
2
3
Герметизация пакета

Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится в марлевой повязке и резиновых перчатках
с соблюдением требований техники безопасности ПРИ РАБОТЕ с возбудителями 1-2 групп патогенности
ЭТАПЫ УТИЛИЗАЦИИ ОТХОДОВ ИЗ ОТДЕЛЕНИЙ ЛПУ

УТИЛИЗАЦИЯ

1. Сбор отходов
2. Транспортировка отходов с мест сбора в места временного хранения на территории отделения.
2. Транспортировка отходов от мест временного хранения и накопления отходов внутри ЛПУ к месту временного хранения и накопления отходов за территорией корпуса.
НАРУШЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА,ОТРНОСЯЩИЕСЯ К ГРУБЫМ:

НАРУШЕНИЯ
Отсутствие специального
санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и РАСХОДНЫХ материалов для упаковки медицинских отходов

Нарушения режима дезинфекции
перевязочного материала, одноразовых
шприцов и систем, отходов операционных
блоков и лечебно-диагностических
помещений

Отсутствие безопасной
 транспортной
цепи внутри ЛПУ,
исключающей возможность контаминации
инфицированными
медицинскими отходами персонала и
пациентов
Отсутствие специального транспорта для перевозки отходов с территории
стационара до мест захоронения
Отсутствие маркированных по группам
отходов контейнеров и помещений
(площадок) для временного хранения
отходов
Отсутствие обучения медицинского
персонала правилам обращения с
медицинскими отходами

ИНСИНИРАТОРЫ – это специализированные устройства для термической утилизации:
а) твердых промышленных и бытовых отходов;
б) жидких отходов;
в) опасных биологических отходов;
г) нефтешламовых отходов;
д) отходов нефтехимических производств;

Отходы в инсинераторах сжигаются при температуре 700–900°C, а отводимые газы дожигаются при температуре 1100–1200°С в течении нескольких секунд, что обеспечивает полное сгорание и разложение сложных органических соединений.

Преимущества использования инсинераторов:
- утилизация отходов на месте их образования;
- широкая морфология сжигаемых отходов;
- уменьшение отходов до 95%;
- утилизация тепла, используемого на собственные нужды;
- эффективная система газоочистки;
- замкнутая циркуляция системы газоочистки.

- материалы, содержащие хлор (например, контейнеры для крови и кровезаменителей, внутривенные катетеры, планшеты и т.д.) или тяжелые металлы типа ртути (например, сломанные термометры) никогда не должны сжигаться;
- использование всеми производителями одной и той же пластмассы для изготовления шприцев и других изделий однократного применения, чтобы облегчить рециркуляцию;
- преимущественное использование медицинских устройств, не содержащих поливинилхлорида;
- разработка и развитие безопасных вариантов рециркуляции везде, где это возможно (для пластмассы, стекла и т.д.);
- разработка и первоочередное внедрение новых, альтернативных сжиганию, технологий управления отходами;
- поощрение государствами принципов экологически чистого управления здравоохранением в соответствии с Базельским Соглашением.

ВОЗ  ДЕКЛАРИРУЕТ  СЛЕДУЮЩИЕ  ПОЛОЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ПЕРЕРАБОТКИ  МЕДИЦИНСКИХ  ОТХОДОВ

ВОЗ допускает использование инсинерации медицинских отходов в тех странах, которые  не имеют экологически безопасных вариантов для управления отходами здравоохранения. Но в этих случаях должны выполняться следующие рекомендации:
- использование новых, современных методов в проекте установки для сжигания отходов, при ее строительстве, оснащении и  обслуживании (например, предварительный подогрев; расчет производительности для исключения перегрузки; сжигание при температуре не ниже 800°C и т.д.);
- использование сортировки, чтобы ограничить сжигание отходов, выделяющих при нагревании токсичные вещества;
- постоянный контроль и исправление текущих недостатков в обучении оператора и осуществлении управления, которые приводят к ухудшению работы установок для сжигания отходов.
Метод инсинерации вполне пригоден для уничтожения (кремации) больших количеств биомассы (трупы павших животных, массивные операционные отходы и т.д.).

Установка «Мюллер» С.Р. 50 (50 кг/час), смонтированная в 20-футовом контейнере

Установка «Пеннрам» (75 -кг/час).

        Отечественный инсинератор ИН-50

ДЕСТРУКТОРЫ ИГЛ
Устройство для уничтожения игл одноразовых шприцев (систем)
Дезинфекция:
а) автоклавирование;
б) СВЧ-воздействие
Отделение иглы
с помощью иглоотсекателя
Шприц
Игла
Безопасный контейнер
Специальный контейнер/пакет для медицинских отходов
Уничтожение
Хранение в специально отведённом помещении
Использованный
шприц
Непрокалываемый контейнер
Переработка (утилизация)
Сжигание
Захоронение

3

размещается непосредственно в месте образования отходов класса «Б» и «В», что позволяет не накапливать и не хранить их на территории ЛПУ и избежать неблагоприятного воздействия на больничную среду.
Утилизатор медицинских отходов MetaMizer
3

Контейнер межкорпусной
3

Контейнер межкорпусной

Используются для сбора всех классов отходов со всего лечебного учреждения.
Контейнер изготовлен из ударопрочной пластмассы, имеет четыре колеса, удобную крышку, закрывающуюся на замок, промаркирован в соответствии с классом собираемых в него отходов. Располагаются на специально оборудованной межкорпусной площадке. Выпускаются емкостью 660 л. и 770 л.

3

Утилизирующая установка «Ньюcтер-10»

3

Утилизирующая установка
«Ньюcтер-10»

устанавливается стационарно в ЛПУ и предназначен для переработки, дезинфекции и утилизации медицинских отходов классов А, Б, В на месте их образования.

                                Перерабатываемые отходы
Материал для диализа,
Различные контейнеры и емкости,
Хирургические отходы,
Отходы из очагов инфекционных заболеваний,
Неузнаваемые анатомические послеоперационные части,
Стекло (бутылки, флаконы),
Памперсы.
Целлюлоза и синтетический материал,
Мелкий металлический инструмент (иглы шприцев, ланцеты, скальпели, бритвы).

3

БАКИ С КРЫШКАМИ
3

БАКИ
С КРЫШКАМИ
3

КОНТЕЙНЕРЫ
ДЛЯ ОТХОДОВ
3

СТОЙКА-ТЕЛЕЖКА
ТЕЛЕЖКА ДЛЯ ОТХОДОВ

Утилизатор медицинских отходов портативный «DEMOLIZER II»

Утилизатор медицинских отходов портативный «DEMOLIZER II»
Предназначен для утилизации и обеззараживания следующих отходов:

инъекционные шприцы с иглами;
перевязочные материалы (тампоны, салфетки, бинты);
системы переливания крови;
перчатки и пр.

Процесс обеззараживания медицинских отходов обеспечивает технология сухого нагрева.

Принцип работы аппарата: шприцы или перевязочные материалы помещаются в специальный одноразовый пластиковый контейнер. Для шприцов применяется один вид контейнера, а для перевязочных материалов – другой. Наполненный контейнер помещается в аппарат, и процесс обработки запускается простым нажатием кнопки.

После завершения процесса обработки отходы стерилизуются и деформируются, опасность токсичного воздействия или укола иглой устраняется. Крышка контейнера расплавляется, герметизирует
содержимое, после чего контейнер может быть отправлен в обычный мусорный бак.

Универсальный контейнер
для игл

Универсальный контейнер для игл

Предназначен для сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов (бесконтактный сбор инъекционных игл и другого съемного острого инструментария, сбор крупного острого инструментария, сбор органических и микробиологических отходов, в том числе жидких)Состоит из двух деталей: банка и крышка, имеет блокирование основной и малых крышек (надежный способ борьбы с внутрибольничной инфекцией и защита от несанкционированного контакта содержимого контейнера с окружающей средой за пределами лечебного учреждения).
Универсальный контейнер для игл - имеет две независимые крышки прямоугольной формы, обеспечивающие выбор способа применения, блокирующиеся независимо друг от друга, представляющие одну деталь вместе с основной крышкой и блокирующейся при одевании на контейнер. Крышки обеспечивают герметичность при транспортировке до мест обезвреживания отходов и невозможность повторного вскрытия без деструктивного вмешательства.Назначение: (по отделениям в крышке)- для бесконтактного сбора инъекционных игл;- для сбора острого инструментария;- для сбора органических и микробиологических отходов.
БЕЗОПАСНЫЕ
КОНТЕЙНЕРЫ

КОНТЕЙНЕР ДЛЯ ИГЛ
РЕКОМЕНДОВАН НАРКОМАНАМ
3

Комплексное решение проблемы по созданию в лечебно-профилактическом учреждении целостной системы сбора, транспортировки и утилизации отходов должно предусматривать ряд основных организационных аспектов:

Правильную организацию мест первичного сбора в отделениях.
Места сбора должны быть максимально удобны для работы персонала и, обеспечивать простоту и надежность соблюдения правил противоэпидемического режима.
Продуманный комплекс упаковочной тары, надежные методы ее герметизации, определение потребности в ней в зависимости от профиля лечебно-диагностических отделений и характера собираемых отходов.
Эпидемиологически безопасную транспортировку герметизированных пакетов с мест первичного сбора до мест их временного хранения и накопления в отделениях.
Транспортировку отходов из отделений ЛПУ до корпусной контейнерной площадки.
Предлагаемые методы сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений
3

Транспортировку заполненных отходами контейнеров до установки по переработке отходов.
Продуманную транспортную сеть удаления отходов из ЛПУ.
Охлажденное устройство для временного хранения определенных групп отходов (пищевые отходы) при температуре окружающей среды выше +15-20°C.
Оборудованное место для мытья и дезинфекции контейнеров, транспорта.
Систему организации дезинфекционного дела на всех этапах транспортной цепи.
Продуманную систему организационных и противоэпидемических мероприятий в случае аварийных ситуаций.
3

Термическую утилизацию отходов ЛПУ и организацию вывоза зольных шлаков с последующим их захоронением на специальных полигонах.
Выделение в процессе сбора отходов отдельных фракций и заключение договоров со специализированными учреждениями на вывоз и утилизацию соответствующей фракции отходов. организацию мест первичного сбора в отделениях.
3

ОСНОВНАЯ РОЛЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕЛОСТНОЙ СИСТЕМЫ СБОРА, ТРАНСПОРТИРОВКИ И УДАЛЕНИЯ ОТХОДОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПРИНАДЛЕЖИТ
ЭКОЛОГУ
ОПРЕДЕЛЯЕТ
 Качественный и количественный   состав отходов;
 Места для установки и вид   ёмкостей для сбора отходов;
 Места промежуточного хранения   отходов;
 Расходы на сбор, транспортировку   и удаление отходов
3

Федеральный закон «Об экологической экспертизе» от 1995 года с последующими изменениями закон регулирует отношения в области экологической экспертизы, направлен на реализацию конституционного права граждан Российской Федерации на благоприятную окружающую среду посредством предупреждения негативных воздействий хозяйственной и иной деятельности на окружающую среду.
Федеральный закон от 24 июня 1998г. № 89-99 "Об отходах производства и потребления" с последующими изменениями.
Федеральный закон Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
       "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

4.  Постановление Правительства РФ от 22.12.04 г. N 827 «Об утверждении Положения о рассмотрении заявок на получение права пользования недрами для целей захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов в глубоких горизонтах, обеспечивающих локализация таких отходов» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 22.04.2009 № 351,от 15.06.09 № 486).
ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Постановление Правительства РФ «Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании от 24 июля 2000 г. № 554 (в ред. Постановления Правительства РФ от 15.09.05 № 569).
Постановление Правительства РФ от 26.08.06 № 524 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению отходов I – IV классов опасности» (в ред. от 15.06.09 № 486).
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7. 2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами (в действии с 01 марта 2011 года)
ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2001 года № 16 о введении в действие санитарные правила "Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов. СанПиН 2.1.7.1038-01".
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил «Санитарная охрана территории Российской Федерации  СП 3.4.2318-08» от 22 января 2008 г. с последующими изменениями и дополнениями.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил (СанПиН 1.2.2353-08) «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности»
ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от  от 18.05.2010г. №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от  30 апреля 2003 года  № 80  «О введении в действие  санитарно-эпидемиологических правил и нормативов «Гигиенические требования к размещению и обезвреживанию отходов производства и потребления. СанПиН 2.1.7.1322-03». Введены в действие с 15 июня 2003 года
Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 03 сентября 2009 года № 01/12847-9-32 « О санитарно-эпидемиологических заключениях по обращению с отходами»
Письмо Роспотребнадзора от 02 марта 2006 года № 0100/4940-06-32 "О внедрении СР-шприцев"

ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 26 ноября 2009 г. № 01/17901-9-32 «О надзоре за лечебно-профилактическими учреждениями»
Федеральный закон «Об основах охраны труда в Российской Федерации» от 17 июля 1999 года № 181-ФЗ
Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»  от  30 марта 1999 года N 52-ФЗ  (с последней редакцией ФЗ от 22.12.2008 № 268-ФЗ)
Жарова В. «Организация безопасности и гигиены труда в учреждениях здравоохранения». «Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учёт и налогообложение», 2008 год, № 8.
ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 01И-427/09  от 28 июля 2009 года «О методических рекомендациях по проверке медицинских технологий».  Приказ Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 13.07.2009 № 5530-Пр/09 "Об утверждении методических рекомендаций по проверке медицинских технологий».

Федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 060501 Сестринское дело.
Жарова В. «Сбор, обеззараживание и временное хранение инъекционных шприцев однократного применения». «Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учёт и налогообложение», 2008 год, № 10.

ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 03 октября 2008 года  № 01/11029-8-32 «Об  усилении надзора за утилизацией самоблокирующих шприцев».
Сильвестрова Т. «Благоустройство территорий, прилегающих к учреждению». «Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учёт и налогообложение», 2008 год, № 6.
«Городская целевая программа по совершенствованию Программы внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009-2011 гг.». Приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 23 декабря 2008 г. N 1191-ПП
Положение о порядке сбора, перемещения, уничтожения и учета отходов лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы. Приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 23 декабря 2008 г. N 1191-ПП.

ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3

Приказ Министерства природных ресурсов и экологии России от 02 декабря 2002 г. № 786 «Об утверждении федерального классификационного каталога отходов».
Приказ Министерства природных ресурсов и экологии РФ от 30.07.2003 № 663 «О внесении дополнений в федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Министерства природных ресурсов и экологии России от 02.12.2002 № 786 «Об утверждении федерального классификационного каталога отходов».
Приказ Ростехнадзора от 15.08.2007 г. № 570 «Об организации работы по паспортизации опасных отходов».
«Критерии отнесения опасных отходов к классу опасности для окружающей природной среды». Утверждены приказом Министерства природных ресурсов и экологии России от 15.06.2001 № 511.
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил «Санитарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления. СП 2.1.7.1386-03», утвержденные 16.06.03 г.
ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Спасибо