title: Скачать презентацию или конспект Грипп и беременность

extracted_text:
Грипп и беременность
Выполнили:
Гомелева К.С., Федотова И.Н.
Группа №402

Грипп [от фр. gripper, хватать]— острая инфекция, проявляющаяся поражениями дыхательного тракта, непродолжительной лихорадкой, упадком сил, головной болью, миалгиями и др.
Резервуар гриппа — инфицированный человек (больные и бессимптомные носители). Больной становится заразным за 24 ч до появления основных симптомов и представляет эпидемическую опасность в течение 48 ч после их исчезновения.
Эпидемиология
Грипп регистрируют повсеместно, рост заболеваемости наблюдают в холодные месяцы. Эпидемии гриппа развиваются с интервалом 2-3 года. Передача возбудителя гриппа происходит воздушно-капельным путём. Наиболее восприимчивы дети и лица преклонного возраста.

Патогенез
Первоначально вирус гриппа размножается в эпителии верхних отделов дыхательных путей, вызывая гибель инфицированных клеток.

Через повреждённые эпителиальные барьеры вирус проникает в кровоток.

Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости.

В тяжёлых случаях наблюдают обширные кровоизлияния в лёгких, миокарде и паренхиматозных органах. Взаимодействие возбудителя гриппа с иммунокомпетентными клетками приводит к существенному нарушению их функциональных свойств с развитием явлений транзиторного иммунодефицита и аутоиммунопатологии.

Клиническая картина
Типичная гриппозная инфекция начинается обычно с резкого подъёма температуры тела (до 38 °C — 40 °C), которая сопровождается обычными симптомами интоксикации: ознобом, болями в мышцах, головной болью и чувством усталости.
Выделений из носа, как правило, нет, напротив, есть выраженное чувство сухости в носу и глотке.
Обычно появляется сухой, напряжённый кашель, сопровождающийся болью за грудиной.
При гладком течении эти симптомы сохраняются 3—5 дней, и больной выздоравливает, но несколько дней сохраняется чувство выраженной усталости, особенно у пожилых больных.

При легкой форме гриппа температура тела не превышает 38°С и нормализуется через 2-3 дня. Симптомы общей интоксикации и катаральный синдром выражены слабо. В некоторых случаях по клинике такая форма мало чем отличается от ОРЗ другой этиологии.
Среднетяжелая форма гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39°С, выраженными явления интоксикации и поражением дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4-5 суток. Эту форму гриппа регистрируют наиболее часто.
Тяжелая форма гриппа проявляется быстрым развитием и значительной выраженностью интоксикации, лихорадки и катаральных явлений. Характерно:
острое начало;
высокая и более длительная лихорадка (39-40°С) с резко выраженной интоксикацией;
резкая слабость вплоть до полной адинамии;
сильные мышечные боли и головная боль;
сонливость или бессонница, головокружение;
возможный бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги;
тошнота, повторная рвота;
землистый оттенок кожных покровов;
постоянная одышка, усиливающаяся при движениях;
нередко развиваются менингеальный и постэнцефалитический синдромы;
часто наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, и в первую очередь — вирусно-бактериальные пневмонии.

Грипп и беременность
Основные клинические проявления гриппа (интоксикация, трахеобронхит) у беременных не отличаются от таковых у других категорий взрослого населения. Частота тяжелого течения, риск развития гриппассоциированных пневмоний (до 51%), дыхательной и сердечнососудистой недостаточности у беременных выше и возрастает со сроком гестации.
Женщины в предродовом периоде менее стойки к инфекции, и поэтому больше подвержены заболеваемости, в том числе и гриппом, смертность в этой группе больных значительно выше, чем в популяции в целом.
 Кроме того, под влиянием инфекционного агента резко снижается иммунологическая резистентность организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных заболеваний, обострению хронических болезней (ревматизм, пиелонефрит, холецистит и др.) как во время беременности, так и после родов.
Инфекционно-токсическое действие возбудителя способствует возникновению гиповитаминоза и гиперацидоза, что также осложняет течение беременности.
В плаценте женщин, которые перенесли грипп, происходит тромбоз интервиллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая плацентарный кровоток, негативно влияют на плод и новорожденного.
Внутриутробное инфицирование эмбриона/плода наблюдается в 15% случаев.
Преждевременное прерывание беременности (16,5%), внутриутробная гибель плода и преждевременные роды возможны как в острой фазе болезни, так и в стадии реконвалесценции.
Болезнь способствует повышению кровопотерь во время родов или при прерывании беременности.
Влияние на плод
В первом триместре беременности (до 12 недель), когда интенсивно происходит закладка внутренних органов, влияние вируса может пагубно отразиться на формировании систем и органов плода. Появляется риск возникновения пороков развития и внутриутробной гибели плода. Имеются сведения, что вирус гриппа больше воздействует на нервные ткани эмбриона, вызывая пороки развития центральной нервной системы.
На более поздних сроках беременности вирус все также способен вызвать инфицирование плода, привести к неблагоприятному течению беременности и создать угрозу прерывания беременности, однако меньше, чем в первом триместре.
Повреждение плаценты может привести к развитию недостаточности кровообращения в плаценте. Чаще это нарушение поддается лечению. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами жизнеспособным ребенком. Однако возможно маловодие, внутриутробная задержка роста плода. В результате ребенок рождается с небольшой массой.
Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что у 60% из них имелись отклонения в развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРЗ в период новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфекции.

Диагностика пороков развития
Если грипп был перенесен в первой половине беременности, рекомендуется сделать так называемый "тройной тест" в сроки 16-20 недель беременности - на альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и эстриол (обязательно сдавать три гормона, так как по двум или одному оценить риск патологий часто невозможно). Эти анализы позволяют предположить наличие пороков развития плода. Однако надо помнить, что результаты этого теста являются ориентировочными и при выявлении отклонений проводится еще ряд исследований, а также консультация генетика.
Наряду с тройным тестом после выздоровления проводят УЗИ.
Статистика материнской смертности
По данным МЗ РФ в 2009 году в структуре материнской смертности экстрагенитальная патология стала преобладать над акушерской. Практически в половине случаев смерть наступила в результате поражения гриппом А(H1N1). 82% пациенток при этом имели сопутствующие заболевания, а 53% из них поступили в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Дефекты оказания медицинской помощи
Запоздалая госпитализация (45,7%)
Ошибки госпитализации (18,1%)
Несвоевременная и неполная диагностика (16,4%)
Недооценка тяжести состояния (19,8%)
Отсутствие адекватной противовирусной терапии (25,9%)
Факторы риска развития тяжелых форм гриппа А(H1N1)
Вторая половина беременности
Ожирение (особенно выраженное)
Сахарный диабет
Хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Другие иммунодефицитные состояния.
Особенности вирусного поражения легких
Резкое внезапное ухудшение состояния на 4-7 сутки болезни с появлением локальной боли в груди, выраженной одышки, цианоза, примеси крови в мокроте, развитие гипоксемии.
Высокий риск и быстрое развитие отека легких, ведущее к потере воздухоносных свойств и способности к газообмену.
Развитие спонтанных пневмотораксов (порой множественных, рецидивирующих).
Резистентность к терапии.
Стойкие изменения легочной ткани в период реконвалесценции, медленное и неполное восстановление функции газообмена.
Принципы оказания помощи
Раннее начало специфической противовирусной терапии вне зависимости от срока беременности.
Тщательное наблюдение за состоянием пациентки, пульсоксиметрия в динамике, своевременная диагностика признаков дыхательной недостаточности.
Назначение антибактериальной терапии при вирусном поражении легких с целью профилактики вторичной бактериальной инфекции.
Раннее применение неинвазивных методов ИВЛ, при отсутствии достаточного эффекта – своевременный переход на инвазивную ИВЛ.
Прерывание беременности при развитии тяжести заболевания, которая требует перевода на инвазивную ИВЛ.
Совместное ведение больных силами анестезиологов-реаниматологов, акушеров, инфекционистов, общих и торакальных хирургов, специалистов по экстракорпоральным методам лечения.
Запрет на транспортировку пациенток из реанимационных отделений других стационаров, что неминуемо ухудшает состояние больных, порой фатально.
Оказание помощи, в том числе и хирургической, в условиях ОРИТ в связи с опасностью транспортировки и невозможностью обеспечения в дороге необходимых параметров ИВЛ.
Показания для госпитализации в ОРИТ
Тяжелое состояние пациентки
Выраженная дыхательная недостаточность, нарастающая отдышка и гипоксемия), требующая перевода на ИВЛ.
Лечение
Лечение беременной, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях. Больной обеспечивают постельный режим. Проводится проветривание помещения ( желательно каждый час), его регулярная влажная уборка, личную посуду больной гриппом необходимо ополаскивать кипятком.
Беременной следует обеспечить рациональное питание, диета должна быть полноценной и богатой витаминами. Желательно преобладание молочно-углеводной пищи с ограничением содержания поваренной соли (рекомендуются кисломолочные продукты). При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье (морс, компот, фруктовые соки и пр.). Оно необходимо для выведения токсинов из организма.
При высокой температуре (выше 38 градусов) и выраженном болевом синдроме (головная боль, мышечные боли) рекомендуется парацетамол. Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами не следует – нельзя использовать их чаще, чем один раз в 4-6 часов, ограничив количество приемов в сутки до 4 раз. При этом следует помнить, что лихорадка способствует скорейшей гибели вируса гриппа.

лечение
Тамифлю 150-300 мг\сутки в зависимости от тяжести состояния (его максимальная эффективность наблюдается в первые двое суток заболевания).
Виферон суппозитории 500000 Ед 2 раза в день, 5 дней.
Антибиотики широкого спектра действия (цефотакцим 2 гр 4 раза в день) – при пневмонии и обострениях хронических заболеваний.
Глюкокортикоиды (дексаметазон и преднизолон) – при дыхательной недостаточности и развитии отека легких.
Оксигенотерапия.
Ингаляции β-миметиков (с применением небулайзера).
Парацетамол при высокой гипертермии.
Муколитики и мукокинетики.
УФО крови – при затяжном течении вторичной бактериальной пневмонии.
Терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного кровотока.
Ультрагемофильтрация при острой почечной недостаточности, отечно- асцитическом синдроме.
профилактика
Ограничение поездок в общественном транспорте в холодное время года (поскольку наибольшая вероятность заразиться возникает именно в местах большого скопления народа).
Перед выходом в людные места, особенно в периоды эпидемии, смазывать нос оксолиновой мазью. Для повышения сопротивляемости организма, а следовательно, понижения восприимчивости к вирусным инфекциям, рекомендован прием поливитаминных комплексов для беременных.
В случае болезни членов семьи постараться ограничить контакт с ними, надеть маску, менять ее каждые 2 часа, тщательно соблюдать меры личной гигиены.

Клинические случаи
29 января 2013 года в г.Челябинске в городской больнице №8 скончалась от пневмонии, вызванной осложнением после гриппа, 30-летняя жительница Магнитогорска, находившаяся на 27 неделе беременности. Ребенок родился недоношенным. По данным городского управления здравоохранения, женщина приехала в Челябинск к своей матери в гости, вместе с двумя детьми. Недомогание она почувствовала 10 дней назад, но к врачам не обращалась. И только когда ее состояние резко ухудшилось, вызвали скорую помощь. В больнице было проведено экстренное родоразрешение, через сутки после родов женщина скончалась.

8 ноября 2009 года в акушерское отделение больницы №13 села Исетское поступила женщина на 33 неделе беременности с болями в животе. Спустя 2 дня у женщины поднялась температура, появились кашель и насморк — ее перевели в инфекционное отделение. Проводимое лечение позволило улучшить состояние больной, но 16 ноября произошло резкое ухудшение. Несмотря на реанимационные мероприятия, женщина скончалась. Вместе с ней от асфиксии умер и неродившийся ребенок, которого доктора пытались спасти, сделав матери кесарево сечение.Во время проверки было установлено, что смерть женщины наступила от свиного гриппа, осложнившегося бронхопневмонией. Нарушений в методике лечения выявлено не было. При этом, как отмечают эксперты, в связи с особенностями течения свиного гриппа и беременностью пациентки, летальный исход не исключался при любой методике лечения.


title: Скачать презентацию или конспект Клиническое течение нормальных родов. Принципы управления родовым актом

extracted_text:
Клиническое течение нормальных родов. Принципы управления родовым актом.
 		«Ребенка рожают не врачи, не 	акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели монитора и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом»
Роды (partus) – физиологический процесс изгнания из матки плода со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, оболочки, околоплодные воды)  через естественные родовые пути после окончания цикла внутриутобного развития
Физиологические (срочные, своевременные) роды – при сроке 266-294 дней (38-42 нед.)	В среднем – 280 дней (40 недель)
Преждевременные роды – при сроке 154-265 дней
	(с 22 до 37 недель беременности)
Запоздалые pоды – после 294 дней
	(42 нед.), при рождении ребенка с признаками перезрелости
Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям до предполагаемого срока родов или
    при доношенной
    беременности
 	Программированные  роды – это родовозбуждение без медицинских показаний, при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной к родам шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, персонала (дневное время)

Факторы риска

Возраст
Рост
Паритет
Осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.)
Осложнения при данной беременности (угроза прерывания, гестоз, неправильное положение плода, крупный плод, тяжелая анемия, экстрагенитальная патология и др.)
Предвестники родов
Появляется "горделивая походка" за счет перемещения центра тяжести тела кпереди
Ввиду растяжения нижнего сегмента предлежащая часть опускается, прижимается ко входу в малый таз
Дно матки опускается, прекращается сдавление диафрагмы и женщине становится легче дышать
Повышение возбудимости ц.н.с. или состояние апатии
Повышение двигательной активности плода
Выпячивание пупка
Понижение массы тела беременной на 1-2 кг
Выделение из половых путей густой тягучей слизи
В области поясницы, крестца, нижних отделах живота нерегулярные болезненные ощущения тянущего или схваткообразного характера
Выраженность признаков зрелости шейки матки

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки
Суммарная оценка:  0-3 балла - «незрелая» шейка матки
		        4-6 баллов - «недостаточно зрелая» шейка матки
		        7-10 баллов - «зрелая» шейка матки
Физиологический прелиминарный период
В 70% случаев клинически не проявляется
Нерегулярные, болезненные схватки продолжающиеся не более 6-8 часов
Общее состояние и сон женщины не нарушены
Полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам
Постепенно нерегулярные схватки переходят в нормальную родовую деятельность

Патологический прелиминарный период
При функциональных сдвигах в цнс и внс, эндокринных нарушениях, патологической импульсации от плодного яйца
У женщин с ВСД, НЖО, ОАА, страхе перед родами, нежелательной беременности
Нерегулярные схватки по частоте, силе и продолжительности, длительностью более 6-8 часов до суток
Утомляемость, беспокойство, нарушение сна
Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин)
Нет динамики в раскрытии шейки матки
Клиническое течение родов
I – период раскрытия шейки матки
II – период изгнания плода
III – последовый период (отделение и 		 изгнание последа из полости матки)
Средняя продолжительность родов:
у первородящих – 11-12 часов
у повторнородящих – 7-8 часов
Патологические роды – более 18 часов
Быстрые роды – у первородящих от 6 до 4 ч,
				 у повторнородящих от 4 до 2 ч
Стремительные роды – менее 4 (2) часов
Основные компоненты родового акта
Родовые изгоняющие силы (схватки, потуги)
Родовой канал
Плод как объект родов

Клиническое течение родового акта
характеризуется нарастанием частоты,
силы и продолжительности маточных сокращений, прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу
Первый период родов (от начала родов, до полного открытия шейки матки)
	Продолжительность:10-11 ч у первородящих
                                          7-9 ч у повторнородящих
Начало родов:
Наличие регулярных схваток через каждые 10-15 мин, нарастающие по силе, продолжительности и частоте
Постепенное сглаживание и раскрытие шейки матки
Выделение из половых путей слизи с примесью крови
Образование плодного пузыря или, при его отсутствии –  родовой опухоли на предлежащей части плода

С момента возникновения родовой деятельности и
до окончания родов женщина называется роженицей
Схватки –  это непроизвольные, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки (во все периоды родов и после родов)Расположение мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное), в нижнем сегменте и шейке матки (преимущественно циркулярное) Раскрытие шейки матки обусловлено сокращением матки, а также действием на шейку плодного пузыря или предлежащей части Во время схваток в мышце матки происходят одновременно три процесса:контракция – сокращение мышечных волокон       ретракция – смещение сократившихся мышечных           	   волокон, изменение их взаимного расположениядистракция – растяжение мышечных волокон
Принцип тройного нисходящего градиента
Волна сокращений матки  – "пейсмекер", начинается в области одного из трубных углов (справа), затем  импульсы со скоростью 2 см/сек распространяются к противоположному углу матки, далее на тело и  нижний сегмент матки и через 15-20 сек захватывают весь орган
Волна сокращений распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью
Сокращения в дне матке более сильные, чем в теле и нижнем сегменте (толщина миометрия, скопление сократительного белка актомиозина)
Пики сокращений в различных отделах матки совпадают, их суммарное действие вызывает значительное повышение внутриматочного давления
Промежутки между схватками называются паузой (полное расслабление матки, восстановление актомиозина и энергии)

Характеристика схваток
Интенсивность схваток усиливается по мере развития родов, в норме в I периоде = от 30 до 50 мм рт. ст.
Продолжительность схваток при прогрессировании родов увеличивается, в I периоде = от 80 до 90 сек
Интервал между схватками уменьшается, составляя 40-60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут
Тонус матки (при гистерографии) повышается по мере развития родов, в норме составляя 8-12 мм рт. ст.
Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов, в норме составляя 150-300 ЕМ
	ЕМ = число схваток за 10 мин  интенсивность схватки
	 150 ЕД – слабость родовой деятельности
      300 ЕМ – чрезмерно сильная родовая деятельность

Потуги
Сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы
Возникают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью нервных элементов шейки матки, параметральной клетчатки и мышц тазового дна
Наблюдаются только в периоде изгнания плода и при рождении последа
Возникают непроизвольно, но роженица может регулировать потужную деятельность
Функционирующий плодный пузырь, гидравлическое давление способствует изменению шейки матки
Варианты отхождения околоплодных вод
Преждевременное (15%) – до начала родовой деятельности
Раннее (20%) –  родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия шейки матки
Своевременное (60%) – полное раскрытие шейки матки (10-12 см), плодный пузырь разрывается во время схватки
Запоздалое (5-10%) – полное раскрытие, плодный пузырь цел ввиду плотности оболочек (если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается «в сорочке»)
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих
Контракционное кольцо
Граница между нижним сегментом и телом матки имеет вид поперечно идущей борозды (контракционное кольцо)
Свидетельствует о сократительной деятельности матки
Чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лоном (признак Шатца – Унтерберга)
Ведение I периода родов
Наблюдение за общим состоянием роженицы (АД, пульс, tºC)
Наблюдение за сократительной активностью матки (характеристика схваток, КТГ)
Контроль за сердцебиением плода и продвижением предлежащей части
Ведение партограммы
Обезболивание (но-шпа 2 мл, бускопан 2мл, баралгин 5 мл, электроаналгезия, иглорефлексотерапия) при раскрытии шейки матки на 4-5 см
Наружное акушерское исследование (проводят многократно)

Оценка формы матки и ее тонуса во время схватки
Высота стояния дна матки
Состояние нижнего маточного сегмента
Контракционное кольцо (2 пальца над лоном – 4 см; 3 пальца – 6 см; 4 – почти полное раскрытие шейки матки)
Положение предлежащей части относительно входа в малый таз
Влагалищное исследование (по строгим показаниям)
при поступлении роженицы в стационар
после излития околоплодных вод
каждые 4-6 часов с целью оценки динамики раскрытия шейки матки:
   • оценка состояния шейки матки
 	• целостность и состояние плодного пузыря    (плоский, напряжен)
 	• предлежащая часть и ее расположение относительно плоскостей малого таза
	• состояние костей малого таза роженицы
 	• оценка динамики родов
Партограмма (графический метод изображения раскрытия шейки матки)
I. Латентная фаза – от начала регулярных схваток до раскрытия шейки матки на 4 см
Длительность латентной фазы у первородящих – 6-7 час 					  у повторнородящих – 4-5 час
Скорость раскрытия шейки матки – 0,35 см/час
II.Активная фаза родов характеризуется быстрым раскрытием шeйки матки с 4 до 10 см
а) фаза ускорения
б) фаза максимального подъема (чем круче подъем, тем активнее роды)
в) фаза замедления (в конце I периода родов, когда шейка матки заходит за головку, головка начинает быстро опускаться)
Скорость раскрытия шейки матки – у первородящих –
1,5 – 2 см/час, у повторнородящих – 2 - 2,5 см/час
Скорость опускания головки при раскрытии шейка матки на 8-9 см у первородящих – 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/ч
Отношение головки плода к плоскостям таза

	  Головка плода над			 Головка плода малым
        входом малого таза			сегментом во входе в малый таз

Отношение головки плода к плоскостям таза
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз
Головка плода в широкой части полости малого таза
Отношение головки плода к плоскостям таза

Головка плода в узкой части полости малого таза
Головка плода в выходе малого таза
Ведение второго периода родов (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода)
Продолжительность: у первородящих - 1 ч,
						  у повторнородящих – 30 мин
Контроль сердцебиения плода после каждой потуги
Следить за родовой деятельностью, управляя силой и частотой потуг (разрешается тужиться когда головка в узкой части полости таза или в плоскости выхода)
Следить за состоянием роженицы (АД, пульс, tºC, поведение)
Оказание ручного акушерского пособия при головном предлежании, суть которого не только в сохранении целостности промежности, но и предупреждении внутричерепной и спинальной травмы плода:
•   Предупреждение преждевременного разгибания головки
•   Смещение тканей вульварного кольца в направлении сверху вниз
•   Выведение головки плода наименьшим размером вне потуги
•   Бережное рождение плечевого пояса
Ручное пособие при головном предлежании
Период изгнания
а – врезывание головки, б – прорезывание головки, в – прорезывание головки закончилось, ее рождение, г – наружный поворот головки при первой позиции, д – образование точки фиксации на переднем плечике, е – рождение заднего плечика
Умеренная конфигурация головки при затылочном предлежании
Родовая опухоль на головке новорожденного: 1-кожа, 2-кость, 3-надкостница, 4-отек клетчатки
Кефалогематома новорожденного
а – схема: 1-кожа, 2-кость, 3-надкостница, 4 гематома; б – общий вид
а
б
Оценка признаков угрожающего разрыва промежности (цианоз, отек, бледность кожи промежности) для своевременного проведения эпизио- или перинеотомии
Перинеотомия
Эпизитомия
Ведение третьего периода родов (от рождения плода до рождения последа)
Средняя продолжительность 10-15 мин (до 1 часа)
Оценить объем кровопотери:
физиологическая - до 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы
пограничная - от 250 до 400 мл
патологическая - свыше 400 мл или более 0,5% от массы тела
Наблюдение за признаками отделения последа
Шредера, Микулича, Альфельда, Кюстнера-Чукалова

Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа
1— отделение плаценты начинается с ее центра (по Шультце)
2 — отделение плаценты начинается с ее края (по Дункану)
Признак отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова)
а – плацента еще не отделилась:
при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище
б – плацента отделилась:
при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище
Удаление отделившегося последа по Абуладзе
а
б
В норме ворсины хориона находятся на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки В случае анатомо-функциональной недостаточности спонгиозного слоя возникает плотное прикрепление плаценты (полное или частичное)Тактика активно-выжидательная:а) есть признаки отделения плаценты, но послед не выделился - удаляем послед, применяя наружные приемы выделения последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича)б) нет признаков отделения плаценты и началось кровотечение - ручное отделение
Способ выделения
 последа по Креде-
Лазаревичу
Выделение оболочек
а – скручивание в канатик
а – способ Гентера
	После рождения послед тщательноосматривается (материнская и плодовая поверхность): гладкая, дольки выражены отчетливо, нет оборванных сосудов, прикрепление пуповиныВ случае дефекта плаценты показано его ручное отделение (есть кровотечение), либо кюретаж матки (нет кровотечения)После рождения последа проводится осмотр родовых путей в зеркалах
Осмотр материнской поверхности плаценты
Осмотр плодных оболочек
Добавочная долька плаценты, к которой идут сосуды

«...Чем лучше все существа на планете,тем лучше качество нашей жизни.Мы все должны вдохновлятьдруг друга делать лучшее......Один из путей создать лучшие существа -дать им лучшее рождение.Мы все должны быть ответственны за это как нация!..»		Сондра Рей

Продолжение.
Третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (головка частью подзатылочной  ямки подошла под лонную дугу); д – четвертый момент наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е – рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания: а — первый момент: 1 — сгибание головки, 2 — вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в поперечном размере таза); б — второй момент: 1 — внутренний поворот головки, 2 — вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в правом косом размере таза); в — завершение второго момента: 1 —• внутренний поворот головки закончен, 2 — вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза).
Динамика раскрытия шейки матки и продвижения плода при нормальных родах.
Продолжительность родов, ч
I – раскрытие шейки;  II – высота предлежащей части
Высота расположения предлежащей части плода над плоскостью выхода из малого таза, см
Раскрытие шейки матки и высота проводной точки по отношению к плоскость входа в малый таз


title: Скачать презентацию или конспект Ранняя диагностика детского церебрального паралича (до 1 года)

extracted_text:
Ранняя диагностика детского церебрального паралича (до 1 года)
Предпосылкой для ранней диагностики является оценка анамнестических данных, которые могут сигнализировать об «опасной ситуации», имевшей место в анте-, интра- или ранний постнатальный периоды. Особо важное значение имеют «факторы риска» в виде различных неврологических симптомов и синдромов, выявленные в период новорожденности. Детей из «группы риска» следует осматривать каждые 2—3 нед., критически оценивая имеющиеся нарушения. Ранняя диагностика задержки психомоторного развития и неврологических симптомов, свидетельствующих о формировании церебрального паралича, основывается на знании становления двигательных, речевых и психических навыков у здорового ребенка в различные возрастные периоды.
Обнаруженные «угрожающие» признаки следует тщательно проанализировать в следующих аспектах:
1) выявляются ли отклонения при повторных осмотрах постоянно;
2) носят ли патологический характер или могут быть расценены как вариант индивидуального развития;
3) нарастает ли временной дефицит становления возрастных навыков или, наоборот, имеет тенденцию к сокращению и исчезновению.
Чтобы облегчить раннюю диагностику церебральных параличей у детей первого года жизни, мы предлагаем схематизированную сравнительную характеристику нормального и аномального развития, выделив 5 периодов; от рождения до 1 мес., 1—3 мес., 3—6 мес., 6—9 мес., 9—12 мес. К наиболее информативным характеристикам, оцениваемым   при  неврологическом  обследовании новорожденного и грудного ребенка, относятся: поза, мышечный тонус, тонические рефлекторные реакции, Безусловные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, речь, эмоциональные и психические реакции.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД (до 1 мес)НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Поза и мышечный тонус.
На спине. Характерна флексорная симметричная поза, обусловленная повышенным мышечным тонусом в сгибателях. Руки согнуты во всех суставах, приведены к грудной клетке, кисти сжаты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах. Голова иногда слегка разогнута. Спонтанная двигательная активность больше выражена в ногах. Движения импульсивные, массивные, некоординированные, толчкообразные. При пассивных движениях флексорная гипертония преодолевается без особого труда.
Тракция за руки. Голова свисает кзади, руки полусогнуты, ноги слегка согнуты и отведены.
На животе. Нерезко выраженная флексорная поза. Руки под грудной клеткой. Ноги совершают попеременные альтернирующие движения (спонтанное ползание). Голова повернута в сторону (защитный рефлекс).
Нормальное развитие
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Исследуют рефлекс Ландау: ребенка удерживают в области живота, лицом вниз. Голова свисает, временами новорожденный пытается се поднять, туловище и конечности в положении сгибания (рефлекс Ландау отрицательный). Если удерживать его под мышки вертикально (голова вверх), ноги совершают попеременные движения сгибания и разгибания, но чаще согнуты.  Поставленный  на  опору, ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых во всех суставах ногах, опираясь на полную стопу. В вертикальном положении контроль головы слабый.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. В период новорожденности можно наблюдать только АШТ-рефлекс (15 % случаев), но он не оказывает выраженного влияния на позу и двигательную активность. Влияние АШТ-рефлекса проявляется лишь уменьшением сопротивления пассивному разгибанию лицевой руки при повороте головы в сторону. Выраженный АШТ-рефлекс рассматривается как физиологический у недоношенных детей, рожденных до 36—37-й недели гестации.
Безусловные рефлексы— поисковый, сосательный, хоботковый, ладонно-рото-головной рефлекс Бабкина, хватательный, Моро, опоры, автоматической ходьбы, защитный, ползания, Таланта, Переса — вызываются после кратковременного латентного периода, симметричны.
Реакции выпрямления и равновесия. К концу 3-й недели ребенок в положении на животе делает попытки поднять голову, установить ее по средней линии и удержать несколько секунд (лабиринтный установочный рефлекс на голову). В других положениях этот рефлекс отсутствует. Реакции равновесия еще не формируются.
Голосовые реакции. Ребенок издает отдельные гласные звуки: «а», «э»; крик громкий, с коротким вдохом и удлиненным выдохом, без интонационной выразительности.
Эмоциональные и психические реакции. Слуховое и зрительное сосредоточение, «ротовое внимание», прослеживание за движущимся предметом появляются к 3-й неделе жизни.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус. У новорожденных с угрозой развития церебрального паралича можно отметить следующие нарушения.
На спине. Повышение мышечного тонуса выражается в общей скованности (поза эмбриона). Ребенок сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (пеленании, купании и др.). Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты, пронированы в предплечьях. При пассивных движениях ощущается повышенное сопротивление разгибанию и сгибанию конечностей. Аддукторный спазм проявляется приведением бедер, тенденцией к перекресту па уровне голеней. Реже повышен экстензорный тонус.
При мышечной гипотонии ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями. Выраженность этой позы зависит от степени гипотонии, которая может варьировать от умеренного снижения физиологического флексорного мышечного тонуса до атонии (поза лягушки). Уменьшено сопротивление пассивным движениям, их объем резко увеличен. Спонтанная двигательная активность при всех нарушениях мышечного тонуса снижена.
В клинической практике крайние варианты нарушения мышечного тонуса и обусловленные ими изменения позы ребенка наблюдаются реже, чем промежуточные формы. В легких случаях можно отметить лишь тенденцию к мышечной гипер- или гипотонии.
Тракция за руки — голова запрокинута назад и не подтягивается вслед за руками и туловищем. При мышечной гипертонии сопротивление разгибанию рук ярко выражено, при гипотонии, наоборот, снижено. При гемипарезе пораженная рука может быть разогнута больше здоровой вследствие снижения мышечного тонуса в паретичных конечностях в первые месяцы жизни.
Патологические признаки
На животе. При повышении мышечного  тонуса   флексорная   поза усилена, ребенку трудно повернуть голову в сторону (отрицательный защитный рефлекс), поэтому он протестует против этой позы . При мышечной гипотонии конечности разогнуты (поза лягушки)(см. рис. 77).
Патологические признаки
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. При удержании новорожденного в воздухе лицом вниз из-за повышения флексорного тонуса отмечается выраженное сгибание рук и в меньшей степени ног. Голова опущена. При мышечной гипотонии голова, руки и ноги свисают, как плети, ребенок не удерживает позу.
В состоянии вертикального подвешивания при гипертонусе преобладают сгибательная или разгибательная реакция ног. Поставленный на опору, ребенок резко разгибает ноги, иногда запрокидывает голову (положительная поддерживающая реакция). Если мышечный тонус снижен, в положении вертикального подвешивания ноги разогнуты, опорная реакция либо отсутствует, либо резко ослаблена.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. При резком повышении мышечного тонуса, особенно экстензорного, уже в период новорожденности можно наблюдать АШТ-рефлекс. Он вызывает асимметрию мышечного тонуса и позы, однако такие состояния наблюдаются редко.
Безусловные    рефлексы чаще угнетены, в отдельных случаях могут быть усилены, особенно рефлекс Моро, который возникает «спонтанно» при различных манипуляциях, громком звуке.
Реакции выпрямления и равновесия. К концу первого месяца жизни у ребенка не формируется лабиринтный установочный рефлекс на голову.
Голосовые реакции. Крик тихий, слабый или, наоборот, пронзительный, болезненный, или отдельные вскрикивания, или вместо крика гримаса на лице.
Эмоциональные и психические реакции. К концу месяца нет зрительного и слухового сосредоточения, «ротового внимания». Выражение лица хмурое, недовольное. Дети не любят, когда их пеленают, осматривают. Нередко много  беспричинно кричат или, наоборот, сонливы.
ВТОРОЙ ПЕРИОД (1—3 мес)НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Поза и мышечный тонус. На спине. Уменьшение мышечного тонуса в сгибателях. Флексорная поза еще сохраняется, но менее выражена, чем в период новорожденности. Развиваются экстензорные реакции, нарастает объем движений и конечностях, особенно активизируются руки. Ребенок выдвигает их вперед, отводит в стороны, подносит ко рту, к глазам; к концу второго периода направляет к объекту и удерживает вложенную в руку игрушку. В связи со снижением флексорного тонуса сопротивление пассивным движениям уменьшается. Снижается мышечный тонус и в проводящих мышцах бедра. К концу 3-го месяца жизни ребенок совершает активные повороты головы в сторону, особенно на стуковой и зрительный стимулы.
Тракция за руки. К концу периода ребенок сгибает голову и пытается   подтянуться   к   рукам,   ноги также   слегка   сгибаются,   голова приближается к уровню плеч.
На животе. Умеренная флексорная поза. Голова поднята над поверхностью и активно поворачивается в стороны, ноги полусогнуты, совершают альтернирующие движения.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. В горизонтальном положении к концу периода ребенок устанавливает голову в срединном положении на уровне плеч (начинает формироваться верхний рефлекс Ландау). Руки слегка отведены от туловища, полусогнуты. На 2-м месяце ребенок уже некоторое время удерживает голову в вертикальном положении, но контроль ее еще недостаточный. Устойчивое удержание головы отмечается только к концу периода. После 1,5—2 мес. поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище, поднимает голову, однако опора на стопы уже не такая хорошая, как в период новорожденности.
Нормальное развитие
Топические шейные и лабиринтные рефлексы. После 2-го месяца жизни в связи с уменьшением флексорного тонуса эти рефлексы могут оказывать некоторое влияние на позу ребенка.
В положении на спине отмечается тенденция к разгибательному тонусу, на животе—к сгибательному (тонический лабиринтный рефлекс). Более ярким становится АШТ-рефлекс, что проявляется асимметричной позой при пассивных и активных поворотах головы: «лицевые» конечности разогнуты, «затылочные» согнуты (поза фехтовальщика). Однако такая поза держится в течение нескольких секунд и быстро исчезает. Тонические рефлекторные реакции не фиксируют ребенка в патологической позе и не оказывают патологического влияния па мышечный тонус; к концу периода они начинают ослабевать,
Безусловные рефлексы. В начале периода все безусловные рефлексы еще ярко выражены, за исключением реакции опоры и автоматической ходьбы, которые угасают к 1,5—2 мес. Ребенок, опиравшийся ранее на полную стопу, теперь становится на ее наружный край, подгибает пальцы. К концу 3-го месяца большинство безусловных рефлексов значительно ослабевают, что выражается в их непостоянстве, быстрой истощаемости. На фоне общего угасания безусловных рефлексов реакция Моро остается выраженной, особенно у возбудимых детей.
Нормальное развитие
Реакции выпрямления и равновесия. Активизируются реакции выпрямления, особенно из положения на животе. В возрасте 2 мес. ребенок все чаще приподнимает голову и более длительно ее удерживает. К концу периода, разгибая голову, он выдвигает руки вперед и опирается на предплечья, при этом руки разогнуты в локтевых суставах под острым углом. При попытке пассивно опустить голову ощущается отчетливое сопротивление. Это свидетельствует о хорошем контроле головы. Во второй период начинают развиваться реакции выпрямления и в положении на спине. На 3-м месяце жизни ребенок поднимает голову. Вначале эта реакция возникает перед кормлением, когда ребенок, находясь под грудью матери, в поисках груди приподнимает голову, напрягая шейные мышцы. Затем она появляется вне кормления при виде яркой игрушки или лица матери.
Голосовые реакции. На 2-м месяце жизни у ребенка появляются звуки так называемого начального гуления (гуканье) на фоне положительного эмоционального состояния. Крик становится интонационно-выразительным (неудовольствие, протест). К концу периода возникает певучее гуление.
Эмоциональные и психические реакции. Во втором возрастном периоде начинают дифференцироваться эмоциональные реакции. Зрительное и слуховое сосредоточение уже отчетливо выражены. Ребенок по-разному реагирует на ласковый и сердитый голос. Поворачивает голову к источнику звука. На 3-м месяце жизни фиксирует взор на предмете, прослеживает его во всех направлениях. При общении со взрослыми закономерно возникает улыбка. Сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и генерализованной двигательной активностью составляют «комплекс оживления». Он возникает при виде как знакомого, так и незнакомого лица.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус.
На спине. Нарастает гипертония мышц флексоров или экстензоров, однако в этом возрасте преобладание того или иного типа мышечного тонуса отмечается редко. У одного и того же ребенка на протяжении исследования тонус может изменяться в зависимости от положения головы и фазы движения конечностей. Выраженное нарастание мышечного тонуса отмечается только в тяжелых случаях и определяет патологическую позу ребенка, которая может быть сгибательной (см. первый период) либо разгибательной. Повышение экстензорного тонуса проявляется запрокидыванием головы, периодическим разгибанием рук с пронаторной установкой предплечий и кистей, нарастанием тонуса в приводящих мышцах бедер. Крайнее повышение экстензорного мышечного тонуса выражается позой опистотонуса (см. рис.28).
Патологические признаки
Объем активных движений снижен, особенно в руках. Ребенок не выдвигает их вперед, не отводит в стороны, не поднимает выше горизонтального уровня, не открывает кисть. В легких случаях мышечную гипертонию можно обнаружить лишь по повышенному сопротивлению пассивным движениям и уменьшению их объема. Асимметричное положение конечностей при гемипарезе не всегда отчетливо выражено. Мышечная гипотония проявляется разгибательной позой различной степени, при этом конечности отведены, полусогнуты во всех суставах, стопы в тыльном сгибании, уменьшено сопротивление пассивным движениям и увеличен их объем. Крайним выражением мышечной гипотонии является «поза лягушки». В грудном возрасте мышечная гипотония может быть признаком первой стадии различных форм церебрального паралича, Она выражена в основном в тот период,
KOI (а Произвольная двигательная активность еще слаба и не развиты Ответные реакции на внешние стимулы, К концу второго периода ужи можно отметить признаки трансформации низкого мышечного тонуса:
1) на фоне гипотонии появляются дистонические атаки, свидетельствующие о формировании дистонической, а затем гиперкинетической формы церебрального паралича;
2) на фойе гипотонии нарастает спастичность, иногда в сочетании с дистоническими атаками, что свидетельствует о развитии спастических форм церебральных параличей (диплегии и двусторонней гемиплегии). Если гипотония остается неизменной, имеется угроза атактической или атонически-астатической форм.
Патологические признаки
Тракиия за руки. Голова запрокинута, сопротивление разгибанию рук усилено при спастичности и снижено при гипотонии. При гемипарезе па стороне поражения рука больше разогнута или согнута в зависимости от динамики мышечного тонуса.
На животе. Выражена флексорная поза, руки под грудью, ноги согнуты в бедрах и коленях, таз приподнят, реже ноги разогнуты и совершают попеременные ползающие движения (см. рис. 32). В случае преобладания экстензорного тонуса лежащий на животе ребенок резко запрокидывает голову, разгибая руки (см. рис. 78). При мышечной гипотонии ребенок распластан, ноги разогнуты, руки согнуты в локтях и расположены параллельно   грудной   клетке  или разогнуты и отведены назад, опора на них отсутствует(рис. 79).
Патологические признаки
Патологические признаки
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. В горизонтальном положении лицом вниз при повышении флексорного тонуса руки согнуты, прижаты к туловищу, плечи отведены назад, голова опущена, ноги могут быть согнуты или разогнуты. При мышечной гипотонии голова опущена, руки и ноги свисают, нет попыток сохранить позу (рис.80). В вертикальном положении плохой контроль головы: в зависимости от преобладания флексорного или экстензорного мышечного тонуса голова опущена вперед или запрокинута назад (рис.81). У поставленного на опору ребенка возникает выраженная положительная поддерживающая реакция (разгибательная реакция ног, бедра приведены, иногда перекрест на уровне голеней). При мышечной гипотонии опорная реакция ног отсутствует или недостаточна, ребенок провисает.
Патологические  признаки
Патологические признаки
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. Если мышечный тонус повышен с рождения или начинает нарастать, активируются тонические рефлексы, особенно АШТ-рефлекс. Он возникает как при пассивных, так и при активных поворотах головы и является причиной асимметричной позы. Постоянный поворот головы в одну сторону закрепляет ее в вынужденном положении. Влияние тонического лабиринтного рефлекса проявляется повышением экстензорного мышечного тонуса в положении на спине и флексорного на животе. Однако за исключением тяжелых форм патологии во второй возрастной период тонические рефлексы еще непостоянны, неярко выражены и не оказывают значительного влияния на мышечный тонус, а соответственно и на позу и двигательную активность ребенка.
Патологические признаки
Безусловные рефлексы, особенно рефлексы орального автоматизма, Бабкина, Моро, Таланта, хватательный, автоматическая ходьба   не   редуцируются   (рис.82).Наличие к концу 3-го месяца жизни автоматической ходьбы с перекрестом ног свидетельствует о повышении мышечного тонуса и может быть одним из ранних признаков церебрального паралича. Если при рефлексе Моро одна рука хуже отводится, можно предположить гемипарез.
Патологические признаки
Активные Безусловные рефлексы к концу периода имеют диагностическое значение в том случае, если они сочетаются с другими патологическими признаками.
Реакции выпрямления и равновесия. Лабиринтный установочный рефлекс на голову отсутствует или развит недостаточно.
В положении на животе ребенок плохо поднимает голову, удерживает ее кратковременно. К концу второго периода не выдвигает руки вперед и не опирается на предплечья. В связи с затруднением приподнимания головы и поворотов в стороны ребенок не любит лежать на животе и выражает свой протест криком.
Голосовые реакции. Отсутствует начальное гуление (гуканье), голосовые реакции интонационно мало выразительны.
Эмоционально-психические реакции.Преобладают отрицательные эмоциональные реакции, отсутствует их выразительность и дифференцированность. Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фиксирует взор на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Улыбка отсутствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. При развитии тяжелых форм церебрального паралича комплекс оживления не сформирован. Нет реакции «глаза в глаза» со взрослым. Если в дальнейшем у детей развивается легкая спастическая диплегия или гиперкинетическая форма церебрального паралича, то эмоциональные и психические реакции во второй возрастной период могут быть в норме.
Таким образом, в этот возрастной период отмечается тенденция к вариабельности и непостоянству разнообразных отклонений, что часто дает повод рассматривать их как преходящие; не исключены, однако, и явно патологические симптомы.
ТРЕТИЙ ПЕРИОДНОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Поза и мышечный тонус. В этот возрастной период постепенно уравновешиваются функции мышц-антагонистов, поэтому поза ребенка все больше определяется развивающимися выпрямляющими реакциями туловища.
На спине. Конечности полусогнуты, кисти открыты. Поза зависит от двигательной активности ребенка. Он все чаще поворачивает голову в стороны, отводит руки, поднимает их вверх, складывает вместе, подносит ко рту, ощупывает пеленку, перебирает пальчиками, направляет руку к игрушке, захватывает ее. Захват предмета — это первое целенаправленное движение грудного ребенка. В начале третьего периода он захватывает предметы, расположенные над грудью, а к концу — над лицом и сбоку. Самым важным показателем развития этого периода в положении на спине являются движения рук. Если в начале третьего периода еще ощущается сопротивление пассивным движениям, то к концу оно уже выражено незначительно. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией, в том числе и в приводящих мышцах бедер, в связи с чем исчезает ограничение объема движений в конечностях.
Тракция за руки. Сгибание голо1 вы и подтягивание за руками постепенно совершенствуется. На 5-м месяце жизни голова с туловищем располагаются по одной линии, ноги слегка согнуты. К 6 мес. голова   сгибается   еще   больше   и подбородок прикасается к груди, согнутые ноги приводятся к животу.
На животе. Постепенно исчезает флексорная поза, формируется разгибание головы и верхней части туловища, что способствует дальнейшему выпрямлению ног.
Нормальное развитие
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Удерживая трех-четырехмесячного ребенка горизонтально, можно отметить, что он разгибает голову и верхнюю часть туловища (верхний рефлекс Ландау), периодически разгибает ноги. К концу третьего периода эта реакция выражена отчетливо. Вследствие длительного удерживания массы тела на вытянутых руках развивается оптическая реакция опоры (парашютная реакция). Она заключается в вытягивании рук вперед при приближении их к опоре, когда ребенка удерживают свободно в воздухе. В вертикальном положении совершенствуется контроль головы. К 6 мес наблюдаются изолированные движения головы в ответ на зрительные и звуковые стимулы. Взятый под мышки, ребенок активно сгибает ноги и притягивает их к животу. Поставленный на опору, выпрямляет голову и туловище. Опора на стопы постепенно улучшается и к 6 мес. становится удовлетворительной.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы, начиная с 4 мес., заторможены и не оказывают патологического влияния на состояние мышечного тонуса и, соответственно, на позу ребенка. Только во сне поза может быть асимметричной.
Безусловные рефлексы, за исключением рефлекса Моро и сосательного, уже не вызываются. Рефлекс Моро в виде отдельных его компонентов может сохраняться до 6 мес., особенно у недоношенных детей.
Нормальное развитие
Реакции выпрямления и равновесия. Торможение тонических рефлексов после 4 мес. способствует дальнейшему становлению  реакций  выпрямления,  которые, распространяясь в краниокаудальном направлении, достигают к 6 мес. тазового пояса и ног. В возрасте 4—5 мес. в положении на животе ребенок устойчиво удерживает голову по средней линии, опирается на предплечья, согнутые под прямым углом, открывает кисть. К концу периода дети уже могут опираться на ладони вытянутых рук, приподнимая грудную клетку. Ноги принимают разгибательное положение. Опора на руки и удержание головы способствуют развитию ориентировочных реакций.
Совершенствуются реакции выпрямления и в положении на спине. Ребенок все чаще делает попытки согнуть голову и к концу третьего периода уже приподнимает плечи, сгибает ноги, группируется. Четырехмесячный ребенок пытается повернуться на бок из положения на спине. При этом он сгибает голову, поворачивает ее в сторону, за головой следует туловище. Вначале поворот осуществляется «блоком», а к концу третьего периода осваиваются повороты со спины на живот с элементами ротации между плечевым поясом и тазом. Возможны повороты вокруг оси тела, начиная с нижней части туловища: поворот ног и таза ведет к последующему повороту плеч и головы. Развитие поворота со спины на живот совпадает по времени с направлением руки к объекту. Повороты туловища имеют важное значение для изменения положения тела, особенно освоения сидения, так как дети грудного возраста садятся через поворот. Ротация туловища в дальнейшем способствует развитию ползания и ходьбы.
Таким образом, к концу третьего — началу четвертого периода уже хорошо развиты общая экстензия в положении на животе и флексия в положении на спине против сил гравитации.
Нормальное развитие
Голосовые реакции. Ребенок вначале издает протяжные гласные звуки, а в конце третьего периода произносит различные звукосочетания:   «бааа,   маа»,   «таа» (то  истинное,  или  певучее, гуление).
Эмоциональные и психические реакции. Появляется выраженный интерес к игрушкам, окружающим предметам, совершенствуется общение со взрослыми. Прежде чем вступить в контакт, ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого (ориентировочная реакция). Комплекс оживления в этот период становится ведущей формой деятельности. К 6 мес. он начинает дифференцироваться. Появляются новые эмоциональные реакции (радость при узнавании матери и крик из-за ее ухода). Изменяется реакция на новое: к 6-му месяцу познавательные элементы начинают доминировать над эмоциональными. Совершенствуется характер прослеживания. Развивается исследовательское зрительное поведение. Ребенок осматривает игрушку, переводит взгляд с предмета па предмет, с предмета па лицо взрослого и обратно, локализует звук в пространстве. На I м месяце жизни он начинает тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зрительно-моторная координация. В начале периода ребенок отдает предпочтение рассматриванию своих рук, но к концу — активно занимается игрушками, что отражается и на его эмоциональном состоянии.
ПАГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус.
На спине. И этот период при формировании спастических форм церебрального паралича уже можно отметить отчетливое нарастание мышечного тонуса и в связи с этим фиксацию ребенка в патологической позе. Последняя зависит от преобладающего типа спастичности, формы заболевания, тяжести поражения. Поза может быть сгибательной, разгибательной или асимметричной. Наблюдается выраженное сопротивление пассивным движениям и уменьшение их объема.
Однако при гемипарезе асимметричное положение конечностей еще может быть сомнительным, особенно в случаях легкого поражения. Патология позы и мышечного тонуса бывает отчетливой только при тяжелых двигательных нарушениях. В случаях средней тяжести и легких, когда клинические проявления развиваются медленно, исподволь, и особенно если руки поражены не резко, выявить патологические признаки, свидетельствующие о повышении мышечного тонуса и наличии тонических рефлексов, можно с помощью специальных проб, провоцирующих тот или иной тип спастичности.
Патологические признаки
Проба на разгибание головы и шеи. Врач кладет руку под голову лежащего на спине ребенка и пытается согнуть ее. В норме голова сгибается и руки выдвигаются вперед. При церебральных параличах ощущается сопротивление этому движению, и голова давит на руку исследователя (рис.83).
Патологические признаки
Проба на тракцию за руки. Врач берет ребенка за кисти или за грудную клетку и тянет на себя, голова при этом запрокидывается назад (рис.84).
Патологические признаки
Проба на АШТ-рефлекс. Голову ребенка поворачивают в сторону. Лицевая рука разгибается, затылочная сгибается. Если поражение тяжелое, реакция немедленная; в легких случаях латентный период удлиняется, АШТ-рефлекс кратковременный и ребенок его быстро гасит. Иногда изменение мышечного тонуса, возникшее под влиянием АШТ-рефлекса, может быть обнаружено только путем пробы на сопротивление сгибанию и разгибанию руки во время поворотов головы (рис.85).
При гемипарезе АШТ-рефлекс проявляется более выраженным флексорным ответом на стороне поражения, поскольку голова чаще повернута в здоровую сторону.
Проба на отсутствие шейной выпрямляющей реакции. В норме при повороте головы в сторону туловище следует за головой. При церебральных параличах движение вызывает АШТ-рефлекс и ребенок в состоянии повернуться на бок. В случаях поражения средней тяжести туловище следует за головой, а руки в движении не участвуют. Такие дети поворачиваются па бок с трудом, «блоком».
Патологические признаки
Пробы на флексорную спастичность рук. Руки ребенка отводят, перекрещивают или поднимают вверх, располагая параллельно голове. Отмечается сопротивление этим движениям (рис. 86, а, б, в).
Патологические признаки
Патологические признаки
Проба на экстензорную спастичность ног. Врач захватывает ноги ребенка под коленями, поднимает вверх и быстро сгибает к животу. Отмечается сопротивление этому движению (рис.87). Если ноги отпустить, то они разгибаются, приводятся, ротируются кнутри, иногда перекрещиваются.
Патологические признаки
Проба ни спазм приводящих мышц бедер. Врач берет ребенка за разогнутые ноги и быстрым движением отводит их в стороны. При аддукторном спазме ощущается сопротивление этому движению, степень которого зависит от выраженности мышечной гипертонии (рис.88).
Патологические признаки
Мышечная гипотония, появившаяся на предыдущих этапах, может сохраниться и в третий период. Она проявляется разгибательным положением конечностей, уменьшением сопротивления пассивным движениям, Выраженность мышечной гипотонии вариабельна.
В этот период более отчетливы признаки перехода гипотонии в дистоническую и спастическую фазы. Дистонические атаки возникают на 3-м месяце жизни, когда ребенок делает попытки к движениям, направляет руку к предмету. Появляются приступы беспокойства и повышения мышечного тонуса в разгибателях головы, туловища и конечностей.
У детей с тенденцией к нарастанию мышечного тонуса на предыдущем этапе наблюдается более отчетливая    мышечная    гипертония, особенно   в   приводящих   мышцах бедер.
Патологические признаки
На животе. При спастических формах церебрального паралича в третий возрастной период уже отчетливо видно патологическое нарастание мышечного тонуса. В случае тяжелых двигательных нарушений ребенок находится в выраженной флексорной позе. Руки согнуты под грудью, их трудно отвести в стороны, выдвинуть вперед параллельно голове. Если руки удается разогнуть, то на очень короткое время, затем они возвращаются в исходное положение. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, таз приподнят кверху. У детей с экстензорным типом мышечной гипертонии голова может быть запрокинута, туловище принимает опистотоническое положение. Эта поза неустойчива, и ребенок быстро падает на бок или на спину. При гемипарезе асимметрия конечностей не всегда четко выражена. Иногда паретичная нога находится в положении легкого сгибания.
Если поражение легкое и при клиническом осмотре у врача возникает лишь подозрение на аномалию мышечного тонуса, для выявления флексорной спастичности применяют специальные пробы.
Патологические признаки
Проба на защитный поворот головы. Здоровый ребенок, лежа на животе, поворачивает голову в сторону. Этот защитный рефлекс наблюдается с рождения. При флексорной спастичности ребенок повернуть голову в сторону не может.
Пробы на флексорную спастичность рук. В положении на животе руки ребенка согнуты и находятся под грудной клеткой. Врач захватывает кисти и поднимает руки вверх параллельно голове. При усилении флексорного тонуса возникает сопротивление этим движениям (рис.89,а). Если руки отпустить, они возвращаются в исходное положение.
Врач кладет руку под подбородок и пытается поднять голову ребенка. В ответ здоровый ребенок в возрасте 4—5 мес. поднимает голову, разгибает руки и ставит кисти на опору. При выраженном флексорном тонусе выявляется сопротивление этому движению, подбородок давит на руку исследователя. Руки согнуты под грудной клеткой, опора отсутствует (рис.89,б).
Патологические признаки
Патологические признаки
Проба на защитную экстензию рук. Ребенка поднимают, удерживая горизонтально липом вниз, затем постепенно приближают к столу. В норме ребенок в возрасте 4—6 мес. вытягивает руки, пытаясь достичь опоры. При усилении флексорного тонуса эта реакция отсутствует (рис.90). В более легких случаях руки разгибаются лишь тогда, когда голова касается опоры. При гемипарезе наблюдается асимметричное положение рук.
При выраженной мышечной гипотонии отмечается плохой контроль головы, разгибательное положение конечностей, руки отведены назад или располагаются параллельно грудной клетке. Отсутствует или недостаточна опора на руки. Ребенок плохо удерживает позу на животе. Если мышечный тонус снижен не резко, аномальная поза не так отчетлива и выпрямляющие реакции в положении на животе частично развиты.
Патологические признаки
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. При повышении мышечного тонуса ребенок, удерживаемый в воздухе горизонтально лицом вниз, сохраняет патологическую флексорную позу. Голову, верхнюю часть туловища и руки не разгибает (отсутствие верхнего рефлекса Ландау) или делает это недостаточно и аномально (асимметричное разгибание). Ноги могут быть разогнуты. При мышечной гипотонии голова и ноги свисают— поза «вялого ребенка» (см. рис.80).
Патологические признаки
В вертикальном положении ребенок с формирующимся церебральным параличом плохо удерживает голову, с трудом поворачивает ее в стороны или поворачивает преимущественно в одну сторону. Если руки поражены не резко, ребенок может удерживать голову в вертикальном положении. Дети с мышечной гипотонией не сохраняют позу в вертикальном положении, контроль головы плохой. На опоре при высоком мышечном тонусе выражена положительная поддерживающая реакция, особенно к концу третьего периода. В случае мышечной гипотонии опора на стопы   плохая, ребенок подгибает ноги   или   сидит на согнутых ногах,
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. Если во втором возрастном периоде тонические рефлексы еще могут быть непостоянными, появляться мгновенно и быстро исчезать, то уже на 4—6-м месяце жизни при формирующемся спастическом церебральном параличе они выражены более отчетливо. Сочетаясь с повышенным мышечным тонусом, эти рефлексы затрудняют формирование возрастных двигательных навыков, произвольной целенаправленной активности рук. В случае мышечной гипотонии тонические рефлексы выражены лишь при повышении мышечного тонуса, наблюдаемом вследствие положительных или отрицательных эмоциональных реакций.
Патологические признаки
Безусловные рефлексы. Наличие ярких врожденных автоматизмов в возрасте 4—6 мес., особенно в сочетании с другими патологическими симптомами может быть признаком развития церебрального паралича.
Реакции выпрямления и равновесия. При отсутствии торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов задерживается развитие реакций выпрямления и равновесия. В положении на животе ребенок не может разогнуть голову или разгибает ее недостаточно, не опирается на предплечья, а тем более на вытянутые руки, кисти сжаты в кулак; не развивается разгибательная реакция туловища, таз приподнят над опорой, бедра полусогнуты. Такие дети не любят лежать на животе. В положении на спине ребенок даже к концу третьего периода не пытается согнуть голову и подтянуться. Дети не могут повернуться со спины на бок, некоторые к 6 мес. делают только первые попытки. При гемипарезе всегда поворачиваются через пораженную сторону. Движения рук замедлены, ограничены, некоординированы, разгибание и выдвижение их вперед сопровождается пронацией предплечий и кистей. При тяжелом поражении рук ребенок даже к 6 мес. не тянется к игрушке, в случаях средней тяжести эти движения неполноценны. Ребенок с гемипарезом тянется к игрушке здоровой рукой. Попытка направить руку к предмету у детей с мышечной гипотонией сопровождается излишними движениями с элементами дисметрии и тремора.
Патологические признаки
Реакции выпрямления и равновесия у больных этой группы находятся на начальных этапах развития.
Голосовые реакции. Голосовые реакции бедные, неполноценные, звукопроизношение имеет свои специфические способности. Отсутствует певучее гуление. Ребенок изредка произносит отдельные звуки без интонационной выразительности, самоподражание отсутствует.
Эмоциональные и психические реакции. Интерес к игрушкам и окружающим предметам снижен, недостаточно общение со взрослыми, ориентировочная реакция кратковременная, часто переходящая в реакцию страха. В реакции на новое эмоциональный компонент преобладает над познавательным. В новой обстановке ребенок начинает кричать, беспокоиться. Комплекс оживления из-за выраженных двигательных нарушений неполноценен и к концу периода не дифференцируется. Прослеживание за предметом фрагментарное, ребенок не изучает игрушку, не «ощупывает» ее взглядом и после некоторого сосредоточения теряет к ней интерес. Зрительно-моторная координация неполноценна или отсутствует. Дети предпочитают рассматривать свои руки, а не игрушки, не локализуют звук в пространстве.
Степень недоразвития эмоциональных и психических реакций различна. У некоторых детей с формирующимся церебральным параличом в третий возрастной период эти функции могут быть еще полноценными (легкие формы спастической диплегии, гемипарез, легкая атактическая форма) или нарушены незначительно.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД (6—9 мес)НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Четвертый период характеризуется бурным развитием интегративных и сенсорно-ситуационных связей, нормализацией мышечного тонуса, активным изменением позы ребенка и развитием целенаправленных движений.
Поза и мышечный тонус.
На спине. При нормализации мышечного тонуса и развитии двигательной активности ребенок может произвольно менять позу: поворачивается со спины на бок и на живот, самостоятельно садится через поворот. Сопротивление пассивным движениям умеренное. Двигательная активность в конечностях не ограничена.
Тракция за руки. Голова, туловище, ноги активно подтягиваются к рукам, ответная реакция очень быстрая, тракцию можно проводить за одну руку. К концу периода при тракции ребенок может сразу встать на ноги.
На животе. К 7—8-му месяцу уже хорошо сформирована экстензорная поза в положении на животе, выражен поясничный лордоз, ребенок произвольно меняет позу. Из положения лежа на животе он поворачивается на спину, встает на четвереньки, пытается передвигаться (ползание). В 8—9 мес ребенок начинает самостоятельно вставать, ухватившись за сетку кровати или манежа.
Нормальное развитие
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Наряду с верхним появляется и нижний рефлекс Ландау: ребенок разгибает голову, верхнюю часть туловища, а затем таз и ноги, образуя дугу, открытую кверху. Эту позу он не в состоянии долго удерживать, под влиянием силы   тяжести   туловище   свисает.
Спустя некоторое время рефлекс можно вызвать повторно. Оптическая реакция опоры постепенно совершенствуется, и к концу периода ребенок быстро вытягивает руки в любом направлении. В вертикальном положении контроль головы и опорная реакция ног выражены хорошо и включаются в разнообразные   целенаправленные   движения.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы полностью заторможены, поэтому не оказывают патологического влияния на мышечный тонус, но при разнообразных двигательных реакциях иногда можно отметить их отдельные фрагменты.
Безусловные рефлексы не вызываются. Они заторможены даже у недоношенных, незрелых и гипервозбудимых детей.
Нормальное развитие
Реакции выпрямления и равновесия. В преобладающую общую экстензию в положении на животе и флексию на спине начинают включаться произвольные движения, которые приводят к частичному торможению и видоизменению выпрямляющих реакций туловища. Ребенок поворачивается с торсией, сидит, встает на колени, ползает, разнообразятся движения рук и ног. После 6 мес. одновременно с развитием реакций выпрямления начинают формироваться реакции равновесия, вначале в положении на животе и на спине, затем сидя, на четвереньках и стоя. В положении на животе ребенок переносит центр тяжести с одной руки на другую; опираясь на одну руку, другой тянется к игрушке. К 7— 8 мес. он осваивает повороты с живота на спину. Из положения на спине, используя общее сгибание и повороты, начинает самостоятельно садиться. Некоторые дети предпочитают садиться из положения на животе. В течение четвертого периода ребенок постепенно учится сохранять равновесие в позе сидя. Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться осваивает ползание вначале на животе, а затем на четвереньках с сохранением равновесия. К 8—9 мес. уже появляются попытки принять вертикальную позу и передвигаться. Совершенствуется функция рук: быстрое хватание в различных направлениях, перекладывание предмета из одной руки в другую.
Нормальное развитие
Голосовые реакции. В начале периода появляются короткие лепетные звуки, затем лепет становится более активным, обогащается новыми звуками, интонациями. К 9 мес. в лепете появляются разнообразные звуковые сочетания, интонационно-мелодическая имитация фразы, подражание взрослому и самому себе.
Эмоциональные и психические реакции. Отличительной особенностью этого периода является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности. Ребенок берет игрушки, ощупывает их, трясет ими, тянет в рот, похлопывает по ним рукой. Сидя на руках у взрослого, он осматривает и ощупывает лицо, детали одежды, украшения. Его действия сопровождаются выразительной мимикой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями (удивление, радость, неудовольствие). Все это — проявления активной познавательной деятельности, которая формируется на основе зрительно-моторного манипулятивного поведения. Ориентировочная реакция все чаще переходит в познавательный интерес, готовность к совместной игровой деятельности. К 8—9 мес. ребенок начинает общаться со взрослым с помощью жестов: тянется, чтобы его взяли на руки, направляет руки к далекому предмету, демонстрирует ситуационное понимание обращенной речи, отвечает действием на словесную инструкцию, стремится к подражанию (смотрит на «огонек», нюхает цветок, играет «в ладушки», ищет спрятанную игрушку).
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус.
На спине. Патологическая поза отчетливо выражена и зависит от типа и степени нарушения мышечного тонуса. Ребенок не может самостоятельно ее изменить, а при помощи взрослых делает это с большим трудом и неохотно. Отмечается отчетливое сопротивление пассивным движениям. Снижен объем произвольной двигательной активности. Даже при легких формах спастической диплегии или гемипарезе всегда можно выявить мышечную гипертонию. В сомнительных случаях следует провести диагностические пробы, описанные в предыдущем разделе.
При гемипарезах пораженная рука более согнута и приведена к туловищу, чем на предыдущих этапах. Отмечается тенденция к разгибательному положению ноги.
Дети с мышечной гипотонией предпочитают лежать на спине. Снижено сопротивление пассивным движениям. У детей с гипотонией, на фоне которой формируются спастические формы церебральных параличей, мышечный тонус нарастает более отчетливо. В зависимости от преобладающего типа мышечного тонуса (флексорный или экстензорный), соответственно меняется поза головы, туловища и конечностей. Дистонические атаки, появившиеся на предыдущем этапе, становятся выраженными, учащаются. В покое мышечный тонус снижен, а в момент возбуждения повышается по экстензорному типу, активизируются тонические шейные и лабиринтный рефлексы, ребенок выгибается, запрокидывает голову, конечности разогнуты. Дистонические атаки возникают при любых эмоциональных реакциях, попытке к движению.
Патологические признаки
При тракции за руки голова запрокидывается в той или иной степени в зависимости от тяжести нарушения мышечного тонуса и выраженности тонических реакций. При гемипарезе уже отчетливо ощущается сопротивление разгибанию паретичной руки.
На животе выявляется значительное повышение мышечного тонуса. Не формируется разгибательная поза, характерная для здорового ребенка, либо развитие остается на уровне одного из предыдущих этапов. Ребенок не любит лежать на животе, поскольку не может произвольно изменить позу. При гемипарезе или резко выраженном АШТ-рефлексе поза на животе может быть асимметричной. Если наряду с тоническими рефлекторными реакциями и аномальным мышечным тонусом реакции выпрямления и равновесия все же развиваются, патологическая поза будет менее отчетливой.
Патологические признаки
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует либо в той или иной степени выражен только верхний. Разгибание головы и верхней части туловища может быть асимметричным. Оптическая реакция опоры рук отсутствует или асимметричная, при этом руки полуразогнуты или отведены в стороны. В вертикальном положении возможны различные варианты нарушения контроля головы в зависимости от тяжести двигательных расстройств: от полного отсутствия до удовлетворительного. Это наблюдается у детей как с повышенным, так и с пониженным мышечным тонусом. В состоянии вертикального подвешивания при гипертонусе ноги напряжены, разогнуты, приведены, перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. На опоре при спастичности положительная поддерживающая реакция становится более выраженной, чем в третий период. Она возникает сразу, как только стопы коснулись опоры (см. рис.40). При попытке шаговых движений ребенок становится на носки, может быть перекрест ног. В легких случаях поддерживающая реакция не такая яркая, отсутствует перекрест, ребенок иногда становится на полную стопу.
Патологические признаки
У детей с мышечной гипотонией опорная реакция ног нарушена, как и в предыдущий период. Если на фоне мышечной гипотонии возникают дистонические атаки, то в момент повышения мышечного тонуса можно зарегистрировать положительную поддерживающую реакцию. При формировании атактической формы церебрального паралича ребенок опирается на широко расставленные ноги, прогибает их в коленных суставах и быстро теряет опору.
Топические шейные и лабиринтный рефлекс ы. При выраженной мышечной гипертонии наличие тонических рефлексов не вызывает сомнения. Они особенно демонстративны в случае преобладания экстензорного тонуса. В положении на спине отчетливо выражен лабиринтный тонический и АШТ-рефлексы. Если ребенок может сохранять позу сидя, выявляется и симметричный шейный тонический рефлекс. У детей с мышечной гипотонией тонические рефлексы можно наблюдать лишь в моменты мышечного тонуса.
Безусловные рефлексы, если они выражены в этот период, свидетельствуют о церебральном параличе.
Патологические признаки
Реакции выпрямления и равновесия. Дефицит в становлении этих реакций у детей с церебральными параличами становится отчетливым. К 8—9-му месяцу у них все еще не сформирован тип общей экстензии в положении на животе и флексии на спине, соответственно задержано развитие произвольных движений. На животе ребенок не удерживает массу тела на вытянутых руках, не может опереться на одну руку, а другой взять игрушку. Посаженный не сохраняет позу, падает вперед, назад или в сторону из-за недостаточности реакций равновесия. При выраженной гипотонии складывается, располагая туловище между ногами (рис.91).
Патологические признаки
В более легких случаях, опираясь па руки, ребенок может   удержаться,   пошатываясь, несколько секунд (туловищная атаксия). Из положения на спине не делает попыток присаживаться или только сгибает голову, как во второй период. Поворачивается на бок блоком, а иногда при помощи методиста заканчивает поворот на живот. Не делает попыток принять вертикальную позу и передвигаться.
Реакции равновесия не развиты во всех положениях. Нарушены целенаправленные движения рук. При выраженных мышечной гипертонии и тонических рефлексах ребенок на этом этапе может еще не захватывать игрушку, а только тянуться к ней или удерживать вложенную. В более легких случаях функция хватания развита, но несовершенна, затруднено перекладывание предмета и отсутствует манипулятивная деятельность, нарушена зрительно-моторная координация.
Патологические признаки
Голосовые реакции. Лепет отсутствует или малоактивный, без четкой интонационной выразительности, возникает редко. Реакция на обращенную речь проявляется бедными звуковыми комплексами, лишенными эмоциональной окраски, стремление к звукоподражанию отсутствует.
Эмоциональные и психические реакции. Ориентировочная реакция  на  новое лицо недостаточна и не переходит в познавательный интерес, отсутствуют готовность к совместной игровой деятельности со взрослым, стремление к подражанию, ребенок не выполняет словесные инструкции, не играет в «ладушки», не ищет спрятанную игрушку. Вместо ориентировочной реакции и игровой деятельности выражены общий комплекс оживления и подражательная улыбка. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реакции маловыразительны.
ПЯТЫЙ ПЕРИОД (9—12 мес.)НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Этот период характеризуется дальнейшим развитием сложных цепных реакций, направленных на вертикализацию туловища, которая помогает ребенку высвободить руки для манипулятивной деятельности.
Поза и мышечный тонус.
На спине. В период бодрствования ребенок находится в положении на спине только незначительное время. Потребность в познании окружающего мира вынуждает его часто изменять позу: он поворачивается па живот, садится, ползает, встает, стоит, начинает ходить с помощью взрослых или самостоятельно. Мышечный тонус нормальный и не препятствует активным движениям.
Тракция за руки. Ребенок быстро садится или встает на ноги. Голова на одной линии с верхней частью туловища.
На животе. В связи с тем что в этот период ребенок, преодолев силу земного притяжения, принял вертикальную позу, положение на животе он использует лишь как промежуточный этап для перехода из одной позы в другую.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау кратковременный.   В   большинстве случаев из этого положения ребенок пытается сесть или встать на ноги. Поставленный на опору, стоит самостоятельно или с поддержкой. Контроль головы хороший. Тонические шейные, лабиринтный и Безусловные рефлексы  не вызываются.
Нормальное развитие
Реакции выпрямления и равновесия. Характерно становление сложных цепных реакций, обеспечивающих приспособление туловища к вертикальному положению, целенаправленных движений. На 9—10-м месяце закрепляются реакция ползания на четвереньках, переход в вертикальное положение, держась за опору. Вставание осваивается благодаря активному движению рук: под контролем зрения ребенок направляет руку к опоре, фиксируется и подтягивает туловище. Вставание развивается и совершенствуется в том случае, если в положении сидя появились реакции равновесия. Позже ребенок начинает передвигаться, держась за мебель, перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Как только вышеуказанные реакции упрочились, он делает попытки стоять без опоры. Когда в положении стоя появляются реакции равновесия, ребенок начинает ходить. Ходьба — важнейший итог общего двигательного развития. Ее совершенствование зависит в основном от становления реакций равновесия. Самостоятельно ходить дети начинают в большинстве случаев в конце первого года жизни, однако возможно как более раннее, так и более позднее формирование ходьбы. Руки высвобождаются для целенаправленной деятельности. Ребенок может произвольно схватить и отпустить игрушку, показать на нее пальцем. Берет мелкие предметы двумя пальцами. К концу периода манипулирует тремя-четырьмя предметами.
Нормальное развитие
Голосовые реакции. Для начала периода характерен активный лепет. Ребенок эхолалично повторяет слоги, копирует интонацию, произносит различные губные звуки, восклицания, междометия. К концу первого года жизни он произносит 5—6 лепетных слов, соотнося их с определенными предметами или лицами.
Эмоциональные и психические реакции. Все предметные действия эмоционально окрашены. Успешные манипуляции с предметом вызывают радостное оживление, смех, лепет. Неудавшиеся попытки сопровождаются мимикой неудовольствия, реакцией протеста, плачем. Проявления эмоций становятся более разнообразными, выразительными, а сами эмоции лабильными. Положительные эмоциональные реакции быстро переходят в отрицательные и наоборот. Эмоции обогащают и разнообразят общение ребенка со взрослым. При виде незнакомого лица реакция страха сменяется реакцией робости, стеснения и любопытства.
Дети старше 9 мес адекватно реагируют на речевое общение и интонацию, понимают обращенную речь, узнают голоса близких, воспринимают отдельные инструкции, подчиняются словесным командам, общаются со взрослым при помощи звукосочетаний. В этот период у них появляется интерес к рассматриванию книг с картинками, на которых они узнают знакомые предметы, показывая их по инструкции взрослого, иногда обозначают лепетными словами. В этом же возрасте отчетливо выражен интерес к ритмам простых песен.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Патологические признаки, наблюдаемые в пятый период, как правило, появляются и становятся отчетливыми уже на одном из предыдущих этапов. Это относится в первую очередь к двигательным расстройствам. В то же время легкие мозжечковые нарушения и гемипарезы обычно обнаруживаются в период, когда  ребенок начинает ходить   и   активно   манипулировать предметами.
Поза и мышечный тонус на спине зависят от степени тяжести двигательных нарушений. При двусторонней гемиплегии выражен гипертонус, поза вынужденная, чаще разгибательная с приведением конечностей. Снижена двигательная активность. Ребенок не может произвольно изменить позу или делает это с большим трудом. Дети с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича предпочитают разгибательную позу на спине. Для них характерна мышечная дистония; при попытке целенаправленных движений могут появиться непроизвольные движения рук. При тяжелой гипотонической форме дети также в основном сохраняют разгибательную позу на спине, так как сидя и стоя они ее не удерживают. В легких случаях спастической диплегии или других форм церебральных параличей при относительно сохранных контроле головы и движениях рук дети могут изменить позу тем или иным способом, который они освоили самостоятельно или в процессе обучения.
Патологические признаки
Тракция за руки. Различной степени запрокидывание головы и нарушение функции подтягивания туловища за руками.
На животе. Поза зависит от степени нарушения мышечного тонуса, активности тонических реакций и развития выпрямляющих рефлексов туловища. Даже при двусторонней гемиплегии, особенно если лечение начато с первых месяцев жизни, в положении на животе развиваются лабиринтный установочный рефлекс на голову, опора на руки. Эти реакции, хоть и несовершенные, но в некоторой степени тормозят тоническую рефлекторную активность, нормализуют мышечный тонус и уменьшают выраженность патологической позы.
Детям с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича трудно сохранять позу на животе, так как они не опираются
на руки, а отводят их назад и в стороны. При попытке произвольно изменить позу ребенок запрокидывает голову, падает вначале на бок, а потом на спину. Иногда родители принимают это за повороты с живота на спину. При гемипарезе ребенок меньше опирается на пораженную руку.
При развивающейся атактической форме дети, лежа на животе, опираются на руки, тянутся к игрушке, однако встать на четвереньки им не всегда удается из-за нарушения равновесия. В случаях выраженной гипотонии сохраняется разгибательная поза.
Патологические признаки
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует или выражен частично, быстро угасает. При оптической реакции опоры руки слегка выдвигаются вперед, иногда дети с гипотонической формой отводят руки в стороны. В вертикальном положении контроль головы при легкой диплегии и гемиплегии хороший, при других формах — от удовлетворительного до полного его отсутствия. При спастических формах в положении вертикального подвешивания ноги согнуты или разогнуты, приведены во внутренней ротации, иногда перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. У детей с гипотонией преобладает разгибательная реакция ног. На опоре—выраженная в той или иной степени положительная поддерживающая реакция. При мышечной гипотонии ребенку трудно сохранять позу стоя на опоре. Он прогибает ноги в коленных суставах, опирается на внутренние края стоп, отводит таз назад.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы характерны для тяжелых спастических форм церебральных параличей. При дистонических и гипотонических формах они возникают периодически.
Безусловные рефлексы. Незаторможенные врожденные рефлекторные автоматизмы — один из признаков церебрального паралича.
Патологические признаки
Реакции выпрямления и равновесия. В этом возрасте отставание в развитии детей с церебральными параличами уже совершенно отчетливо.
При выраженном поражении рук ребенок предпочитает позу на спине, не может самостоятельно сидеть даже в случае относительно развитого контроля головы (рис.92).
Патологические признаки
Из-за выраженности тонического шейного симметричного рефлекса дети не стоят на четвереньках (рис.93). При спастической диплегии, когда руки поражены незначительно, реакции выпрямления и равновесия до стадии вставания развиваются с небольшим дефицитом. При попытке перейти в вертикальное положение этот дефицит становится явным. Дети длительное время осваивают навыки самостоятельного стояния, ходьбы из-за недостаточности реакций равновесия.
Патологические признаки
При атактической форме церебрального паралича к концу периода выражена задержка становления реакций выпрямления и особенно равновесия. Дети плохо сохраняют позу сидя, поэтому не делают попыток перейти в вертикальное положение. При атонически-астатической    форме    функция удержания позы еще не сформирована.
Степень неполноценности целенаправленных движений рук в зависимости от тяжести поражения и формы церебрального паралича варьирует от легких нарушений координации пальцев кисти до полной невозможности направить руку к предмету.
Голосовые реакции. К концу первого года жизни становятся отчетливыми расстройства эмоциональных реакций в виде синдрома гипервозбудимости. У детей стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Отмечаются сверхчувствительность к обычным раздражителям окружающей среды, склонность к быстрой смене настроения. Начав плакать или смеяться, ребенок часто не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Эмоциональные расстройства усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении.
Патологические признаки
Эмоционально-психические реакции отстают в развитии. Снижен интерес к игрушкам, реакция на новое, на незнакомого человека неадекватная, познавательные и дифференцированные эмоциональные реакции отсутствуют, мимика часто маловыразительна, однообразна и сопровождается оральными синкинезиями. Реакции на речевое общение неполноценны: ребенок не понимает обращенную к нему речь, не отвечает действием на словесную инструкцию. Часто наблюдают нарушение тонуса речевых мышц. Затруднено питье из чашки, жевание, дети поперхиваются во время еды.
При спастических формах церебральных параличей язык в полости рта напряжен, спинка его изогнута, кончик не выражен. Губы напряжены, активные движения в артикуляционных мышцах ограничены. Не редуцированные рефлексы орального автоматизма и патологические синкинезии затрудняют развитие лепетных звуков и слов. К концу первого года жизни уже можно выявить дистонию речевых и дыхательных мышц, характерную для гиперкинетической формы церебрального паралича. Более отчетливыми становятся также гипотония речевых мышц и асинхронность между дыханием и фонацией, наблюдаемые при мозжечковой и атонически-астатической формах. Дети произносят мало звуковых сочетаний, не подражают звукам и слогам. Отмечаются недостаточная реакция на голос, тон, трудности определения звуков в пространстве.
Патологические признаки
Таким образом, к патологическим признакам, указывающим на угрозу церебрального паралича у детей грудного возраста, можно отнести анамнестические данные: жалобы родителей на задержку развития, большое число факторов риска во внутриутробный и интранатальный периоды, неврологические нарушения   в   период   новорожденности.
Данные неврологического обследования:
I.   Нарушение мышечного тонуса — гипертония, дистония, гипотония.
II.  Врожденные   рефлекторные реакции — вызываются   после   3— 4 мес, активация тонических шейных и лабиринтного рефлексов во всех положениях.
III. Нарушение  позы  и  произвольных движений.
Патологические признаки
Голова: запрокидывание в положении на спине, постоянный поворот в одну сторону, чрезмерное запрокидывание в положении на животе, трудности удержания при тракции, вертикально, на животе сидя.
Руки: прижаты к туловищу, не приводит к средней линии, не тянет в рот, не отводит в стороны, не берет игрушку, кисти сжаты в кулак, отсутствует оптическая опора  рук.
Ноги: чрезмерное разгибание и приведение в положении на спине, вертикально на опоре; ходьба на носках; плохая опора, прогибание в коленных суставах.
Глобальные двигательные реакции: не поворачивается на бок, не поворачивается на живот, поворачивается блоком, посаженный не сидит, не опирается на руки в положении на животе, не встает на четвереньки, самостоятельно не садится, самостоятельно не встает, самостоятельно не стоит, стоит у опоры на полусогнутых и приведенных ногах, не ходит, ходит на носках с посторонней помощью, асимметрия позы и произвольных движений.
IV. Задержка речевого и психического развития.
Список используемой литературы
Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина – «Детский церебральный паралич»


title: Скачать презентацию или конспект Современное высокотехнологичное обрабатывающее оборудование

extracted_text:
Современное высокотехнологичное обрабатывающее оборудование
 Станки с ЧПУ фрезерной группы типа «Обрабатывающий центр» Структурные схемы и основные элементы станков
1 – шпиндель; 2 – рабочий стол; 3, 4, 5 – направляющие; 6 – инструментальный магазин; 7, 8, 9 – подвижные элементы; 10 -основание; Xc, Yc, Zc – координатные оси системы координат станка
Расположение осей координатной системы
Структурная схема вертикального станка
3-координатная обработка
2-координатная обработка
Однопозиционная  обработка детали на рабочем столе
1 – шпиндель; 2 – рабочий стол;
3, 4, 5 – подвижные элементы;
6,7,8 – направляющие;
9 – поворотный механизм;
10 – инструментальный магазин;
11 – телескопическое
устройство крепления шпинделя;
С – обозначение поворота детали; Xc, Yc, Zc – координатные оси системы координат станка
Структурная схема горизонтального станка
Обрабатывающий центр
  с двумя паллетами
Обрабатывающий центр с шестью паллетами
Станок допускает осуществление обслуживания детали одновременно с обработкой другой детали.
Станок обеспечивает возможность сохранения наладок на нескольких паллетах.
Вертикальный станок с инструментальным  магазином револьверного типа
Инструментальный магазин
типа «ЗОНТИК»
Типы инструментальных магазинов
Горизонтальный станок с магазином типа «РУКА» и барабаном с инструментами
Инструментальный магазин типа «Рука» вертикального станка:
1 – инструмент в магазине в штатном положении; 2 – инструмент на подготовительной позиции; 3 – манипулятор в штатном положении;
4 – шпиндель; 5 – инструмент в шпинделе
Горизонтальный станок с магазином типа «РУКА» и конвейером с инструментами
Угловая шпиндельная головка горизонтального станка:
1 – инструмент; 2 – поворотный механизм;3 – телескопическое устройство крепления
Планы обработки:
Съемная поворотная шпиндельная головка:
а – головка как конструктивный элемент;
б – головка на станке  в рабочем положении;
1 – съемная головка; 2 – обрабатываемая деталь
РАСШИРЕНИЕ  ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ  ВОЗМОЖНОСТЕЙ  СТАНКОВ
Поворотная головка
с дополнительной осью вращения
Пример выполняемой детали
Вертикальный станок с поворотной головкой
Фрезерно-токарные станки типа «Обрабатывающий центр»
Схема рабочей зоны пятикоординатного вертикального ОЦ:
1 – зажимное устройство с механизмом поворота детали; 2 – качалка;
3 – механизм поворота качалки; 4 – шпиндельный узел
Примеры фрезерной и сверлильной обработок
 Пятикоординатная обработка
Пятикоординатная шпиндельная головка для изготовления пресс-форм
Готовая пресс-форма
Многофункциональные   станки с ЧПУ токарной группы Структурные схемы и основные элементы станков
Токарные обрабатывающие центры
Вертикальный станок
Горизонтальный станок
с револьверной головкой
Другая конструктивная схема инструментального блока
1 – шпиндель; 2 – деталь; 3, 9 – фрезы; 4 – приводной блок с прямой передачей;
5 – токарный резец; 6 – элемент крепления инструментального магазина;
7 – инструментальный магазин типа «револьверная головка»;
8 – приводной блок с угловой передачей; X,Y,Z – обозначение координатных осей
Примеры выполнения
деталей
Многофункциональный
токарно-фрезерный центр:
Возможности токарной обработки
Инструментальные магазины револьверного типа
Обработка фрезерным инструментом в плане X-Y
Обработка фрезерным инструментом в плане Y-Z
1 – шпиндель; 2 – деталь;
3 – револьверная головка №1;
4 – револьверная головка №2;
5 – резец в РГ1; 6 – резец в РГ2;
7 – сверло для центрального
      отверстия;
8 – приводной блок с угловой
      передачей и закрепленным
      инструментом;
9 – приводной блок с прямой
      передачей и закрепленным
      инструментом;
X,Y,Z – обозначение координатных осей
РАСШИРЕНИЕ  ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ  ВОЗМОЖНОСТЕЙ  СТАНКОВ
Многофункциональный токарно-фрезерный центр
с двумя инструментальными блоками :
Наличие дополнительной револьверной головки дает станку следующие технологические преимущества:
 увеличение числа инструментов, задействованных в обработке детали по одной операции;-  возможность рационального выбора позиций для установки токарных инструментов в револьверных головках; -  возможность совмещения во времени переходов для инструментов, установленных в разных револьверных головках.
   Двухшпиндельные станки
Рабочая зона токарно-фрезерного станка
с револьверной головкой, четырехкоординатной
головкой и двумя шпинделями
Рабочая зона токарно-фрезерного
многофункционального центра
с двумя револьверными головками
и двумя шпинделями
Совмещенная обработка деталей
   Двухшпиндельное исполнение
   станка позволяет:
- Совмещать в рамках одной
  операции обработку детали
  на двух позициях;
- Выполнять совмещенную
  обработку двух деталей.
Общий вид станка токарной группы с барфидером
Повышение уровня автоматизации технологического процесса
Барфидер SERVO-LOAD
Барфидер как отдельный конструктивный элемент
в)
г)
д)
е)
1 – толкатель; 2 – пруток; 3 – патрон станка;
4 – кулачки; 5 – приходящий упор; 6 – контурный
резец; 7 – отрезной резец; 8 – готовая деталь;
9 – остаток прутка;10 – ловитель;

ЦИКЛ АВТОМАТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ СТАНКА
ТОКАРНОЙ ГРУППЫ С БАРФИДЕРОМ:
а) установка прутка в начале обработки;
б) проталкивание прутка до приходящего упора;
в) обработка заготовки очередным инструментом; г) отрезка готовой детали от прутка;
д) проталкивание прутка до приходящего упора;
е) выемка прутка в конце обработки
б)
а)
Вариант структуры гибкого производственного модуля
а)  манипулятор в рабочей зоне токарного станка; б) манипулятор в промежуточной позиции; 1 – токарный патрон; 2 – револьверная головка; 3 – манипулятор; 4 – захватное устройство (захваты) №1 для фиксации заготовок; 5 - захватное устройство (захваты) №2 для фиксации готовых  деталей;  6  –  захватное устройство токарного патрона;  7  –  кассета  накопителя;
8 – заготовка; 9 – готовая деталь; А,Б,В – направления движений манипулятора
а)
б)
Манипулятор с захватным устройством
ПРИМЕР  ГИБКОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО  МОДУЛЯ
  Состав ГПМ:
 токарный многофункциональный
 станок с ЧПУ ;
 портальный манипулятор с роботом,
  имеющим двойной захват;
 стол-паллета для укладки заготовок
  и обработанных деталей.
Варианты гибких автоматизированных участков


title: Скачать презентацию или конспект Демографический потенциал Беларуси

extracted_text:
Демографический потенциал 	Беларуси
9 450 000
Пенсионеры – 2 300 000
Дети (в возрасте до 15 лет) – 1 300 000
Инвалиды – 508 000
Студенты вузов – 467 000
Учащиеся ссузов – 177 000
Заключенные – 38 000
Неучтенные – 465 000
Занятые в экономике – 4 650 000

Структура населения Беларуси
1 февраля 2013 года составляет 9 462,4 тыс. человек
Динамика численности городского и сельского населения Беларуси 1939—2012 гг.

сельское население
городское население
Мужчины 4 398 тыс. чел. (46,47%) , женщины 5 066 тыс. чел. (53,53%).

За последние 18 лет  - сокращение на 778 тысяч

2015 г. - 9 425 тыс.
2020 г. - 9 367 тыс.
2025 г. - 9 310 тыс.
2030 г. - 9 253 тыс.
2032 г. - 9 235 тыс.
Прогноз численности населения
Ожидаемая продолжительность жизни:
Более 130 наций

Национальный состав
В январе 2013 года родилось  10 266 детей, что на      1 527 детей больше, чем в январе 2012 года
умерло – 12 491 человек, или на 1 126 человек больше.
На 2013 год
Естественная убыль населения составила 2 225 человек
Особенность смертности в республике
0,7%
Характеризует численность миграционного прироста (убыли) в расчете на 1000 чел. населения
коэффициент миграционного прироста
Динамика нетто-миграции в Беларусь в 1997-2010 гг.
Нетто-миграция из Беларуси в Россию
Языковой состав
общий коэффициент рождаемости увеличился с 10,7 до 11,4 на 1.000 человек;
суммарный коэффициент рождаемости возрос с 1,37 до 1,49;
младенческая смертность снизилась с 5,2 до 4,0 на 1.000 младенцев, родившихся живыми;
ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась с 70,3 до 70,4 лет;
обеспечен ежегодный прирост населения до пяти тысяч человек за счет внешней миграции. В частности, в 2010 году миграционный прирост составил более 10 тысяч человек.

Результаты национальной Программы демографической безопасности Республики Беларусь
депопуляцию;
высокий уровень смертности населения;
старение населения;
снижение социальных норм детности;
снижение степени фактической реализации сложившейся потребности в детях и уровня рождаемости
негативные трансформации института семьи
Негативные явления и тенденции демографического развития
увеличение общего коэффициента рождаемости;
увеличение удельного веса детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях, до 80 процентов от общего числа детей данной категории;
стабилизация и снижение младенческой смертности;
увеличение до 40 процентов удельного веса родов без осложнений;
снижение тяжести первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста до 55 процентов;
снижение смертности трудоспособного населения;
снижение коэффициента общей смертности населения до 13,0–12,5 на 1.000 человек;
увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 72–73 лет;
увеличение сальдо внешней миграции до 60 тысяч человек.

К 2015 году планируется достигнуть следующих результатов
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!