extracted_text:
Организация
Организация
внеаудиторной
внеаудиторной
самостоятельной работы
самостоятельной работы
студентов
студентов
Преподаватель: Лютенберг
Н.С. Составление творческих задач
Составление творческих задач
Рекомендации по составлению задач
    Рекомендации по составлению задач

Целями составления задач являются
 составления задач являются
    Целями

закрепление и систематизация знаний,
закрепление и систематизация знаний,
формирование умений.
формирование умений.
Студенты должны:
      Студенты должны:
Составлять задачу согласно плану,
 Составлять задачу согласно плану,
соответствующему схеме написания истории
соответствующему схеме написания истории
болезни (прилагается)
болезни (прилагается)
Уметь поставить и обосновать диагноз
 Уметь поставить и обосновать диагноз
Уметь задавать вопросы больному, чтобы
 Уметь задавать вопросы больному, чтобы
собрать анамнез, выяснить все жалобы
собрать анамнез, выяснить все жалобы
Уметь применять дополнительные методы
 Уметь применять дополнительные методы
исследования для подтверждения
исследования для подтверждения
предварительного диагноза  как в
предварительного диагноза  как в
неотложной ситуации, так и в плановом
неотложной ситуации, так и в плановом
порядке
порядке
Уметь оказать неотложную помощь
 Уметь оказать неотложную помощь
Уметь правильно выбрать тактику в
 Уметь правильно выбрать тактику в
отношении того или иного больного
отношении того или иного больного Алгоритм составления задачи
Алгоритм составления задачи
Указать повод к вызову
 Указать повод к вызову
Описать состояние пациента,
 Описать состояние пациента,
пользуясь схемой краткой истории
пользуясь схемой краткой истории
болезни, где привести субъективные и
болезни, где привести субъективные и
объективные данные  в соответствии с
объективные данные  в соответствии с
предложенным диагнозом
предложенным диагнозом
Сформулировать вопросы задачи
 Сформулировать вопросы задачи
Составить эталон ответа
 Составить эталон ответа ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ
ВОПРОСОВ К ЗАДАЧЕ
ВОПРОСОВ К ЗАДАЧЕ
Каков предварительный диагноз?
 Каков предварительный диагноз?
Обоснуйте диагноз
 Обоснуйте диагноз
Перечислите дополнительные методы обследования,
 Перечислите дополнительные методы обследования,
подтверждающие диагноз, которые возможно применить
подтверждающие диагноз, которые возможно применить
при оказании неотложной помощи (если задача  связана с
при оказании неотложной помощи (если задача  связана с
оказанием неотложной помощи) ; при обследовании в
оказанием неотложной помощи) ; при обследовании в
плановом порядке (если задача проблемно- ситуационная)
плановом порядке (если задача проблемно- ситуационная)
Поставьте вопросы, связанные с неотложной терапией, с
 Поставьте вопросы, связанные с неотложной терапией, с
плановой терапией
плановой терапией
Поставьте вопросы о тактике фельдшера в той или иной
 Поставьте вопросы о тактике фельдшера в той или иной
ситуации (особенности общения,
ситуации (особенности
госпитализация, способ транспортировки,  мероприятия по
госпитализация, способ транспортировки,  мероприятия по
уходу и т.д.)
уходу и т.д.)
Задайте дополнительные вопросы больному, если задачу
 Задайте дополнительные вопросы больному, если задачу
без таких вопросов решить невозможно
без таких вопросов решить невозможно
общения, необходима ли
 необходима ли ПРИМЕРНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАДАНИЙ ПО
ПРИМЕРНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАДАНИЙ ПО
СОСТАВЛЕНИЮ ЗАДАЧ
СОСТАВЛЕНИЮ ЗАДАЧ
Составить ситуационную задачу по
 Составить ситуационную задачу по
предложенному преподавателем диагнозу
предложенному преподавателем диагнозу
так, чтобы по условию задачи диагноз мог
так, чтобы по условию задачи диагноз мог
быть обоснован
быть обоснован
Составить ситуационную задачу,
 Составить ситуационную задачу,
самостоятельно выбрав диагноз по
самостоятельно выбрав диагноз по
изучаемому материалу, по условиям задачи
изучаемому материалу, по условиям задачи
диагноз должен быть обоснован
диагноз должен быть обоснован
Составить ситуационную задачу, в которой
 Составить ситуационную задачу, в которой
не хватает некоторых данных для
не хватает некоторых данных для
обоснования диагноза. Суметь правильно
обоснования диагноза. Суметь правильно
поставить вопросы, чтобы получить
поставить вопросы, чтобы получить
сведения, подтверждающие диагноз.
сведения, подтверждающие диагноз. Составление сценариев для разыгрывания ролей.
Составление сценариев для разыгрывания ролей.
Рекомендации по составлению сценариев
Рекомендации по составлению сценариев
Это задание Вы выполняете группой
 Это задание Вы выполняете группой
Рекомендуется делать работу в училище
 Рекомендуется делать работу в училище
после занятий, так как собраться вместе в
после занятий, так как собраться вместе в
домашних условиях практически нереально
домашних условиях практически нереально
Итак, Вы договариваетесь о времени и месте
 Итак, Вы договариваетесь о времени и месте
своей работы, берёте в библиотеке училища
своей работы, берёте в библиотеке училища
при необходимости дополнительную
при необходимости дополнительную
литературу и, наконец, приступаете к работе
литературу и, наконец, приступаете к работе Алгоритм составления сценария
Алгоритм составления сценария

Распределение ролей:
          Распределение ролей:
диспетчер скорой помощи, родственник или прохожий и т.д.;
 диспетчер скорой помощи, родственник или прохожий и т.д.;
больной;
 больной;
фельдшер, медсестра
 фельдшер, медсестра
     Описание ситуации по предложенному преподавателем диагнозу
Описание ситуации по предложенному преподавателем диагнозу

Составление необходимых алгоритмов по разыгрыванию ситуации
     Составление необходимых алгоритмов по разыгрыванию ситуации

     алгоритма расспроса больного, сбора анамнеза, осмотра ,
алгоритма расспроса больного, сбора анамнеза, осмотра ,

алгоритмов оказани неотложной помощи по ситуации: проведение
алгоритмов оказани неотложной помощи по ситуации: проведение
оксигенотерапии, проведение внутривенной инъекции и т.д.)
оксигенотерапии, проведение внутривенной инъекции и т.д.)
     Написание реплик для каждого персонажа
Написание реплик для каждого персонажа

Составление списка необходимого оборудования, инструментов,
     Составление списка необходимого оборудования, инструментов,

лекарственных средств и т.д.
лекарственных средств и т.д.
     Репетиция по составленному сценарию
Репетиция по составленному сценарию Составление графоструктуры заболевания
Составление графоструктуры заболевания
        Выполнение данной работы даст
Выполнение данной работы даст
возможность
возможность
Развить инициативу и индивидуальное творчество
 Развить инициативу и индивидуальное творчество
Закрепить навыки работы с энциклопедической,
 Закрепить навыки работы с энциклопедической,
справочной, специальной литературой,
справочной, специальной литературой,
периодической медицинской печатью
периодической медицинской печатью
Закрепить навыки работы с компьютером и
 Закрепить навыки работы с компьютером и
работой в Интернете
работой в Интернете
Научиться кратко, логично и грамотно излагать
 Научиться кратко, логично и грамотно излагать
изучаемый материал
изучаемый материал
При исследовании данной темы появится  интерес
 При исследовании данной темы появится  интерес
к чтению научной, специальной литературы..
к чтению научной, специальной литературы Осуществляя поставленную цель, следует
Осуществляя поставленную цель, следует

руководствоваться следующими моментами:
руководствоваться следующими моментами:
       1. Знать тему для составления графоструктуры
1. Знать тему для составления графоструктуры
( для подготовки к практическому занятию тему
( для подготовки к практическому занятию тему
предлагает преподаватель; тема соответствует теме
предлагает преподаватель; тема соответствует теме
в пособии предусмотрено составление
занятия – в пособии предусмотрено составление
занятия –
графоструктур к 9 темам рабочей программы)
графоструктур к 9 темам рабочей программы)
   2. Ознакомиться с требованиями к оформлению
2. Ознакомиться с требованиями к оформлению
критериями оценки выполнения
графоструктуры и критериями оценки выполнения
графоструктуры и
данной работы
данной работы
3. Подобрать литературу, а именно:
 3. Подобрать литературу, а именно:
Поработать с каталогами в библиотеке
 Поработать с каталогами в библиотеке
При возможности поработать в Интернете и выбрать
 При возможности поработать в Интернете и выбрать
необходимую информацию
необходимую информацию
При необходимости обращаться за консультацией к
 При необходимости обращаться за консультацией к
библиотекарю и преподавателю
библиотекарю и преподавателю
      4. Изучить собранный материал: сделать выписки,
4. Изучить собранный материал: сделать выписки,

законспектировать фрагменты, подобрать
законспектировать фрагменты, подобрать
статистические данные, картинки и т.д. Далее
статистические данные, картинки и т.д. Далее
составить план.
составить план.
       5. Оформить графоструктуру согласно
5. Оформить графоструктуру согласно
требованиям, следуя определённому плану (пример
требованиям, следуя определённому плану (пример
составления графоструктуры имеется в пособии)
составления графоструктуры имеется в пособии)
 РЕКОМЕНДАЦИИ  К СОСТАВЛЕНИЮ БЕСЕДЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ  К СОСТАВЛЕНИЮ БЕСЕДЫ
Алгоритм составления беседы:
Алгоритм составления беседы:
Написать  содержание беседы
 Написать  содержание беседы
Правильно  её оформить
 Правильно  её оформить
Составить список рекомендуемой литературы
 Составить список рекомендуемой литературы
Оформить  соответствующие приложения.
 Оформить  соответствующие приложения.
Требования к составлению содержания
 Требования к составлению содержания
Тема беседы должна чётко определять рамки исследуемой
 Тема беседы должна чётко определять рамки исследуемой
проблемы.
проблемы.
Составление беседы должно быть последовательным и включать
 Составление беседы должно быть последовательным и включать
в себя следующие пункты:
в себя следующие пункты:
обращение к пациенту
 обращение к пациенту
цель беседы
 цель беседы
план беседы
 план беседы
Пункты плана должны быть раскрыты в доступной и деликатной
  Пункты плана должны быть раскрыты в доступной и деликатной
форме  для пациента.
форме  для пациента.
Составление бесед предусмотрено к 8 темам программы.
Составление бесед предусмотрено к 8 темам программы.
 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ТАБЛИЦЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ТАБЛИЦЫ
Выполнение данной работы даст возможность
Выполнение данной работы даст возможность
Развить инициативу и индивидуальное творчество
 Развить инициативу и индивидуальное творчество
Закрепить навыки работы с энциклопедической,
 Закрепить навыки работы с энциклопедической,
справочной, специальной литературой, периодической
справочной, специальной литературой, периодической
медицинской печатью
медицинской печатью
Закрепить навыки работы с компьютером и работой в
 Закрепить навыки работы с компьютером и работой в
Интернете
Интернете
Научиться кратко, логично и грамотно излагать изучаемый
 Научиться кратко, логично и грамотно излагать изучаемый
материал
материал
При исследовании данной темы появится  интерес к
 При исследовании данной темы появится  интерес к
чтению научной, специальной литературы
чтению научной, специальной литературы
Осуществляя поставленную цель, следует
Осуществляя поставленную цель, следует
руководствоваться следующими моментами:
руководствоваться следующими моментами:
       1. Знать тему для составления таблицы (для подготовки
1. Знать тему для составления таблицы (для подготовки

к практическому занятию тему предлагает преподаватель;
к практическому занятию тему предлагает преподаватель;
предусмотрено
тема соответствует теме занятия - предусмотрено
тема соответствует теме занятия -
составление таблицы по 1 теме программы))
составление таблицы по 1 теме программы продолжение
продолжение

критериями оценки выполнения данной работы
критериями оценки выполнения данной работы
2. Ознакомиться с требованиями к оформлению таблицы и
2. Ознакомиться с требованиями к оформлению таблицы и
3. Подобрать литературу, а именно:
3. Подобрать литературу, а именно:
Поработать с каталогами в библиотеке
Поработать с каталогами в библиотеке
При возможности поработать в Интернете и выбрать
При возможности поработать в Интернете и выбрать
необходимую информацию
необходимую информацию
При необходимости обращаться за консультацией к
При необходимости обращаться за консультацией к
библиотекарю и преподавателю
библиотекарю и преподавателю
4. Изучить собранный материал: сделать выписки,
4. Изучить собранный материал: сделать выписки,
законспектировать фрагменты, подобрать
законспектировать фрагменты, подобрать
статистические данные, картинки и т.д. Далее
статистические данные, картинки и т.д. Далее
составить план.
составить план.
  5. Оформить таблицу согласно требованиям
5. Оформить таблицу согласно требованиям РЕКОМЕНДАЦИИ К СОСТАВЛЕНИЮ
РЕКОМЕНДАЦИИ К СОСТАВЛЕНИЮ
АЛГОРИТМОВ МАНИПУЛЯЦИЙ
АЛГОРИТМОВ МАНИПУЛЯЦИЙ
Составление алгоритмов манипуляций и
Составление алгоритмов манипуляций и
далее отработка практических навыков –
далее отработка практических навыков –
один из важнейших разделов обучения
один из важнейших разделов обучения
студентов в медицинском колледже.
студентов в медицинском колледже.
Мотивация:
Мотивация:
Развить инициативу и индивидуальное
 Развить инициативу и индивидуальное
творчество
творчество
Закрепить навыки работы с учебной и
 Закрепить навыки работы с учебной и
специальной литературой
специальной литературой
Усвоить последовательность выполнения
 Усвоить последовательность выполнения
манипуляций
манипуляций
Усвоить требования, которые предъявляются
 Усвоить требования, которые предъявляются
к соблюдению инфекционного контроля и
к соблюдению инфекционного контроля и
безопасности при проведении манипуляции
безопасности при проведении манипуляции
Обосновать каждый этап проведения
 Обосновать каждый этап проведения
алгоритма  выполнения манипуляции
алгоритма  выполнения манипуляции руководствоваться следующими
руководствоваться следующими
принципами:
принципами:
Знать тему, по которой должен быть
 Знать тему, по которой должен быть
составлен план отработки алгоритма
составлен план отработки алгоритма
  (к очередному практическому занятию
(к очередному практическому занятию
Осуществляя поставленную цель, следует
Осуществляя поставленную цель, следует
сообщает преподаватель).
сообщает преподаватель).
Ознакомиться с требованиями к отработке
 Ознакомиться с требованиями к отработке
алгоритмов:
алгоритмов:
Внимательно понять содержание, цели и
 Внимательно понять содержание, цели и
правила, которые изложены в учебной и
правила, которые изложены в учебной и
специальной литературе по изучаемому
специальной литературе по изучаемому
материалу  (литература должна быть
материалу  (литература должна быть
заранее подобрана)
заранее подобрана)
Знать, как приготовить рабочее место с
 Знать, как приготовить рабочее место с
соблюдением всех требований, которые
соблюдением всех требований, которые
предъявляются к отработке манипуляций
предъявляются к отработке манипуляций продолжение
продолжение
Знать последовательность всех выполняемых
 Знать последовательность всех выполняемых
действий
действий
Знать, как соблюдать все требования к
 Знать, как соблюдать все требования к
безопасности пациента и медперсонала
безопасности пациента и медперсонала
Выдерживать регламент времени,
 Выдерживать регламент времени,
необходимый  для  выполнения манипуляций
необходимый  для  выполнения манипуляций
Знать, как убрать рабочее место в
 Знать, как убрать рабочее место в
соответствии с требованиями санэпидрежима
соответствии с требованиями санэпидрежима
Все действия, проводимые по алгоритму
 Все действия, проводимые по алгоритму
уметь обосновать
уметь обосновать
      Наконец, чётко отработать
Наконец, чётко отработать
манипуляцию   по составленному
манипуляцию   по составленному
алгоритму
алгоритму Начиная работать с учебником либо
Начиная работать с учебником либо
конспектами лекции, студентам
конспектами лекции, студентам
сосредоточиться,
рекомендуется сосредоточиться,
рекомендуется
прочитать текст,
внимательно прочитать
текст,
внимательно
выделить главное, делая пометки,
выделить главное, делая пометки,
терминологический
составить терминологический
словарь. Например, можно в виде
. Например, можно в виде
словарь
таблицы:
таблицы:
      составить Термин
Термин
Происхождение  Определение
Определение
Происхождение
Креативны
Креативны
йй
От латинского
От латинского
                слова
слова

creatio - -
creatio
созидание
созидание
Творческий
Творческий клиническое мышление

      Самостоятельная внеаудиторная
Самостоятельная внеаудиторная
работа помогает студентам развить
работа помогает студентам развить
клиническое мышление, быть
, быть
уверенными в своих возможностях,
уверенными в своих возможностях,
избегать промахов в работе, знать,
избегать промахов в работе, знать,
как получить и внедрить в
как получить и внедрить в
практику новые знания, как
практику новые знания, как
освоить новейшие достижения в
освоить новейшие достижения в
медицине.
медицине. Благодарю за внимание.
Благодарю за внимание.

intro:
Рекомендации по составлению задач
    Целями составления задач являются закрепление и систематизация знаний, формирование умений.
   Студенты должны:
Составлять задачу согласно плану, соответствующему схеме написания истории болезни (прилагается)
Уметь поставить и обосновать диагноз
Уметь задавать вопросы больному, чтобы собрать анамнез, выяснить все жалобы
Уметь применять дополнительные методы исследования для подтверждения предварительного диагноза  как в неотложной ситуации, так и в плановом порядке
Уметь оказать неотложную помощь
Уметь правильно выбрать тактику в отношении того или иного больного

технология

group: Дисциплины

title: Организация внеаудиторной самостоятельной работы студентов


extracted_text:
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Преподаватель: Лютенберг Н.С. ОСТРАЯ  СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ЭТО
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,
ОБУСЛОВЛЕННОЕ НЕАДЕКВАТНОСТЬЮ
СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
ПОТРЕБНОСТЯМ ОРГАНИЗМА. «СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА»
 а) внезапное снижение сократимости миокарда;
 б) внезапное снижение объема крови;
 в) внезапное падение сосудистого тонуса или
сочетанием этих причин. ФОРМЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
 сердечная недостаточность
кровообращения, обусловленная
ослаблением работы сердца как
насоса;
 сосудистая недостаточность
кровообращения, связанная с
нарушением тонуса сосудов. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 пороки сердца;
 острые миокардиты различной этиологии, миокардиопатия,
миокардиодистрофия;
 ИБС, гипертоническая болезнь,
 ТЭЛА;
 нарушение мозгового кровообращения и травмы черепа;
 острые отравления; сепсис;
 почечнопечёночная недостаточность;
 вследствие шока. ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИЧИНЫ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 инфаркт миокарда,
 митральный порок сердца,
  гипертоническая болезнь,
  коронарный склероз Отек  легких развивается при условии
массивного пропотевания жидкости в
интерстициальные ткани и альвеолы. Клиническая картина
Состояние тяжелое.
Сознание спутанное, психомоторное возбуждение.
Положение в постели вынужденное (сидя).
Одышка инспираторного характера,
Акроцианоз быстро переходит в диффузный цианоз.
Кашель с большим количеством пенистой мокроты,
вначале белого, затем розоватого цвета.
Кожные покровы влажные, может быть профузная
потливость. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ
ЛЕГКИХ
1. Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический покой:
 придать удобное положение в постели полусидя, с опущенными ногами,
транспортировка  на носилках
 устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3. Доступ свежего воздуха , оксигенотерапия через пеногаситель
4. Отвлекающая терапия
 венозные жгуты на три конечности (при высоком АД)
 нитроглицерин под язык через 5— 10 мин
5. Контакт с веной. Приготовить препараты:
  нитроглицерин  внутривенно капельно
  морфин внутривенно по 1—2 мл 1 % рра или НЛА
 мочегонные препараты (лазикс 2040 мг, фуросемид)
 кардиотонические препаратоы (дофамин 0,5%5,0, добутамин) в/в
капельно
 глюкокортикоиды (гидрокортизон по 515 мг/кг или преднизолон –
510 мг/кг)
6. Контроль состояния пациента АРИТМИИ СЕРДЦА.

Основные виды нарушений сердечного ритма
 асистолия,
 фибрилляция желудочков,
 желудочковые экстрасистолы,
 пароксизмальная тахикардия,
 атриовентрикулярные блокады,
 мерцание предсердий. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
АРИТМИЯХ
1. Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический покой:
 придать удобное положение в постели, транспортировка  на носилках
 устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3. Доступ свежего воздуха
4. Контакт с веной. Приготовить препараты:
Параксезмальная аритмия
  в/в капельным введением поляризующей смеси,
  в/в введением верапамила 24 мл в 20 мл физ.рра
Мерцательная  аритмия
 кордарон (300 мг в 200 мл 5% глюкозы),
 новокаинамида (10 мл + 10 мл физ.рра + 0, 3 мл мезатона)
5. Контроль состояния пациента ИНФАРКТ МИОКАРДА – ИШЕМИЧЕСКИЙ
НЕКРОЗ УЧАСТКА МЫШЦЫ СЕРДЦА,
ВОЗНИКАЮЩИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ОСТРОГО НЕСООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ
ПОТРЕБНОСТЬЮ МИОКАРДА В
КИСЛОРОДЕ И ДОСТАВКОЙ ЕГО ПО
КОРОНАРНЫМ АРТЕРИЯМ. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ИМ
1.  Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический покой:
 придать удобное положение в постели с соблюдение строгого
постельного режима, транспортировка  на носилках
 доступ свежего воздуха
 устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3.  Приготовить препараты:
 купирование болевого приступа – фентанил 0,005%2,0 с

дроперидолом 0,25%  2,0 внутривенно медленно;
 или промедол 1% внутривенно медленно (на разведении) ;
 или морфин гидрохлорид1% внутривенно медленно (на
разведении) ;
  диазепам (реланиум) 2,0 или анальгин 50% с димедролом 1%
дроперидола внутривенно медленно;
 атропин 0,1% 1,0 п/к
 гепарин 10 тыс. в/в
 при низком АД дофамин 0,5%, добутамин в\в капельно
4. Контроль состояния пациента ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
1. Купирование болевого приступа.
2. Антикоагуляционная и фибринолитическая
терапия.
3. Профилактика и купирование нарушений
ритма сердца.
4. Лечение осложнений. КАРДИОГЕННЫЙ  ШОК.  ТЯЖЕЛОЕ
СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ВСЛЕДСТВИЕ
ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ, КОТОРОЕ
РАЗВИВАЕТСЯ ИЗЗА УХУДШЕНИЯ
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ
МИОКАРДА, НАГНЕТАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
СЕРДЦА ИЛИ НАРУШЕНИЯ РИТМА ЕГО
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Формы кардиогенного шока
 Рефлекторный  кардиогенный шок
 Аритмогенный  кардиогенный шок
 Истинный  кардиогенный шок КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КАРДИОГЕННОГО ШОКА
 Заостренные черты лица, кожные покровы бледные с
сероватым оттенком, покрыты холодным липким
потом.
 Больной адинамичный, заторможен.
 Ведущие симптомы:
 катастрофическое падение АД,
 тахикардия,
 одышка,
 застойные явления в легких вплоть до отека,
  олигурия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ
ШОКЕ
1. Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический
покой:
 придать удобное положение в постели, положение лежа,
транспортировка  на носилках
 устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3. Доступ свежего воздуха, оксигенотерапия
4. Контакт с веной. Приготовить препараты:
 нитроглицерин под язык через 5— 10 мин или препараты
нитроглицерина вводят внутривенно
 морфин внутривенно по 1—2 мл 1 % рра.
 внутривенно медленно вводят диазепам или седуксен.
 для повышения сократимости миокарда вводят допамин
 тромболитическая терапия (стрептаза, стрептокиназа и
или добутамин.
др.).
 Реополиглюкин, полиглюкин, рефортан
5. Контроль состояния пациента ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ —ТЭЛА
— это закупорка
главного или среднего
ствола, мелких сосудистых
стволов легочной артерии,
приводящая к росту
давления в малом круге
кровообращения,
правожелудочковой
недостаточности. ПРИЧИНЫ ТЭЛА
 ишемическая болезнь сердца,
 гипертоническая болезнь,
 ревматизм,
 инфекционный эндокардит,
 миокардиты,
 сепсис, сопровождающийся ДВСсиндромом
 злокачественные новообразования,
 нарушение регуляции системы гемостаза с
тенденцией к тромбообразованию КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТЭЛА
По клиническому течению
 Молниеносная форма
 Острая форма
 Подострая форма
 Хроническая форма
 Рецидивирующая форма
 Стертая форма.
По форме: тяжелая, среднетяжелая и легкая.
По уровню поражения легочной артерии: ствол или
главные ветви, долевые (сегментарные) ветви, мелкие
ветви. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
 Спутанность сознания.
 Одышка, кашель, кровохарканье.
 Выраженный цианоз лица и верхней части туловища,
набухание шейных вен.
 Острая сердечнососудистая недостаточность
(тахикардией, аритмией, увеличением  печени,
артериальной гипотензией) .
 Сильнейшие боли за грудиной
 Церебральный синдром (оглушенность, в некоторых
случаях  потерей сознания, судорогами). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1. Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический покой:
 придать удобное положение в постели, транспортировка  на носилках
 устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3. Доступ свежего воздуха, оксигенотерапия
4. Контакт с веной. Приготовить препараты:
 1 мл 2 % рра промедола, 1 мл 1 % рра морфина либо других
наркотиков, НЛА
 активаторы фибринолиза типа стрептазы, стрептокинэзы,
стрептодеказы, урокиназы При отсутствии этих препаратов
используют гепарин ( 10000—20000 ЕД в/в струйно каждые 4 часа).
 при резком падении АД в/в 400 мл реополиглюкина, в/в капельно —
допамин.
 в/в капельно 2,4 % рр эуфиллина 10 мл в 200 мл изотонического рра
натрия хлорида
5. Контроль состояния пациента
При необходимости СЛР БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

description:
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ

description: БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

intro:
1. Вызвать бригаду скорой помощи или сообщить врачу.
2. Обеспечить пациенту физический и психологический покой:
	- придать удобное положение в постели, транспортировка  на носилках
	- устранить раздражающую ситуацию, успокоить пациента.
3. Доступ свежего воздуха, оксигенотерапия
4. Контакт с веной. Приготовить препараты:
1 мл 2 % р-ра промедола, 1 мл 1 % р-ра морфина либо других наркотиков, НЛА
активаторы фибринолиза типа стрептазы, стрептокинэзы, стрептодеказы, урокиназы При отсутствии этих препаратов используют гепарин ( 10000—20000 ЕД в/в струйно каждые 4 часа).
при резком падении АД в/в 400 мл реополиглюкина, в/в капельно — допамин.
в/в капельно 2,4 % р-р эуфиллина 10 мл в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида
5. Контроль состояния пациента
При необходимости СЛР

title: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.


extracted_text:
ОЦЕНКА
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ
Преподаватель: Лютенберг
Н.С. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
 Аритмия – нарушение ритма сердечных
сокращений;
 Апноэ – кратковременная задержка дыхания
от нескольких секунд до одной минуты;
 Брадикардия – урежение частоты
сокращений менее 60 в минуту;
 Брадипноэ – урежение дыхания;
 Гипертензия – повышение АД;
 Гипотензия – понижение АД; СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
 Гиперемия – покраснение;
 Кома – бессознательное состояние;
 Пульс – периодически толчкообразные
колебания стенок кровеносных сосудов,
с изменением их кровенаполнения и
давления в них в течение одного сердечного
 цикла;
 Тахикардия — учащение частоты сердечных
 сокращений более 80 в минуту;
 Тахипноэ – учащение дыхания;
 Цианоз – синюшный оттенок кожных
покровов. АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
Артериальное давление ( АД) – сила, с которой
 циркулирующая кровь давит на внутреннюю
стенку артерий и впереди лежащий столб крови.
Различают:
 Систолическое ( максимальное)
 Диастолическое (минимальное)
 Пульсовое давление АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД – это максимальное
 давление в артериальной системе, которое
 возникает во время систолы левого
желудочка.
Обусловлено оно ударным объёмом сердца,
эластичностью сердца и крупных сосудов.
ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД – это минимальное
 давление в артериальной системе, которое
 возникает во время диастолы сердца.
Во многом оно зависит от тонуса периферических
 артерий. КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ (ММ РТ.СТ.)

Категория артериального
давления(АД)
Систолическое АД
Диастолическое АД
Оптимальное АД
Нормальное АД
Высокое нормальное АД
Артериальная гипертония I
степени (мягкая)
Артериальная гипертония II
степени (умеренная)
Артериальная гипертония III
степени (тяжелая)
< 120
120129
130139
140159
160179
180
< 80
8084
8589
9099
100109
110 ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ
Пульсовое давление   разница между
систолическим артериальным давлением
диастолическим артериальным давлением
Пульсовое давление = систолическое –
диастолическое
Пример: АД 120/ 80
120 – 80 = 40 – пульсовое давление
В норме пульсовое давление 4050 мм.рт.ст. ФАКТОРЫ КОТОРЫЕ ПОВЫШАЮТ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Возраст
Физическая
нагрузка
Курение
Пол
Наследственность
Стресс
Употребление
алкоголя
Употребление
кофе
Повышенное
употребление
соли
Возраст  Физическая нагрузкаКурениеПолНаследственностьСтрессУпотребление алкоголяУпотребление кофеПовышенное употребление соли ФАКТОРЫ КОТОРЫЕ
СНИЖАЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ

Возраст
Применение ЛС
Уменьшение объёма
циркулирующей
крови МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Приборы для измерения давления – называют тонометрами.
Их цель – измерение артериального давления.
Принцип такого измерения давления базируется на двух
 основных методах. – тонов Короткова и
 осциллометрическом
В обоих методах используется пневматическая манжета. В
 приборах, основанных на методе тонов Короткова, манжета
накладывается на плечо. В тонометрах, основанных на
осциллометрическом методе, манжета накладывается на
плечо, запястье или палец. ПОДГОТОВКА К
 ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ
 Перед измерением следует успокоиться и отдохнуть
 1015 минут.
 Переполненный мочевой пузырь повышает
артериальное давление.
 Недосыпание и запоры повышают артериальное
 давление.
 Холодная погода вызывает повышение давления крови. ПОДГОТОВКА К
 ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ
 Употребление содержащих кофеин напитков
 таких, как кофе, чай, кола, а также курение
могут увеличить Ваше артериальное давление.
 Движения (шевеление) или разговор при измерении
могут привести к ошибке в результатах.
 Для получения правильных результатов следите за
 тем, чтобы положение тела, время суток и рука, на
которой проводятся измерение артериального давления
 всегда были одними и теми же.
 Повторное измерение артериального давления следует проводить
 не менее, чем через 5 минут. ПОДГОТОВКА К
 ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ
 Если на вас надета толстая рубашка или свитер,
 то снимите их.
  При закатывании рукава рубашки не позволяйте
 ему сдавливать Вашу руку.
 При измерении сидите ровно, не наклоняйтесь.
  Если при накачивании или измерении манжета
 слишком сильно передавила руку, нажмите кнопку
 Включения/Выключения. ПОГРЕШНОСТЬ ПРИ ИЗМЕРЕНИИ
«Погрешность измерения давления» означает точность
определения давления воздуха внутри манжеты манометром.
 Величина погрешности варьируется в зависимости от модели и
составляет обычно от + 1 до + 3 4 мм рт.ст. Эти цифры означают, что в
 некоторых случаях  (но не обязательно всегда) показания манометра
 могут быть на указанную величину больше или меньше, чем
реальное Кровяное давление в манжете.
«Погрешность измерения артериального давления человека»
является другой величиной. Ее не указывают в эксплуатационной
 документации. Данная погрешность характерна для механических
тонометров, когда возникновение и исчезновение тонов Короткова
определяется на слух, она зависит от многих факторов. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ
ИЗМЕРЕНИИ АД
1. Неправильный подбор манжеты
2. Иногда в промежутке между систолическим и диастолическим
 давлением интенсивность тонов  ослабевает. Это можно
ошибочно принять за повышение диастолического давления.
3. При сильном нажатии фонендоскопом на область  плечевой
 артерии у некоторых пациентов тоны выслушивают до нулевой
 отметки.
4. Если в начале исследования давление в манжете  окажется
 поднятым лишь до уровня «промежуточного  затихания тонов»,
 то можно ошибиться в определении систолического давления –
оно окажется существенно заниженным. ИССЛЕДОВАНИЕ
ПУЛЬСА ПУЛЬС
Пульс – ритмическое колебание стенок сосудов,
обусловленное движением крови, выбрасываемой
сердцем в сосудистую систему.
Цели измерения пульса:
 Контролировать изменения в состоянии сердечно
сосудистой системы пациента
 Установить частоту и ритм сердечных сокращений
 Оценить кровоснабжение определённых частей тела
 Наблюдать за реакцией сердца на заболевание,
 медицинские процедуры ВИДЫ ПУЛЬСА
 Апикально – лучевой пульс определяют
 одновременно две медицинские сестры путём
 подсчёта пульса при пальпации лучевой артерии и при
 выслушивании тонов на верхушке сердца.
 Апикальный пульс звук сокращения левого желудочка
 сердца. Апикальный пульс определяют, выслушивая
фонендоскопом или стетоскопом тоны сердца на его
верхушке.
 Периферический пульс звук возникающего при каждом
 сокращении левого желудочка сердца и растяжения стенки
 периферических артерий под действием циркулирующей в
 них крови. ИЗМЕРЕНИЕ ПУЛЬСА
Основным методом исследования пульса является пальпация.
Чаще всего пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии.
А также височной, сонной, лучевой, локтевой, плечевой, бедренной,
задней большеберцовой, подколенной, тыльной артерии стопы СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА
1. ЧАСТОТА   – число пульсовых ударов в минуту.
Для определения  частоты пульса надо сосчитать число его ударов в
течение 60 сек.
На частоту пульса у здоровых людей влияют следующие факторы :
 Пол, возраст ( у новорожденных сердце сокращается 130150 уд/мин,
 после 60 лет пульс незначительно учащается) ;
 Физическое напряжение;
 Стрессы;
 Пищеварение;
 Фазы дыхания.
В норме 6080 уд/мин.
Тахикардия учащение сердечных сокращений более 80 в минуту.
Брадикардия – замедление  сердечного ритма менее 60 в минуту. СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА
2. РИТМ
АРИТМИЧНЫЙ
РИТМИЧНЫЙ
пульсовые волны следуют

                             через
неодинаковые

      промежутки времени
 сокращение сердца и
пульсовые волны следуют
через равные промежутки
друг за другом СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА
3. НАПРЯЖЕНИЯ ПУЛЬСА –это сила, с которой следует сдавить
артерию для полного исчезновения пульса под пальпирующими
пальцами.
При высоком артериальном давлении пульс становится твердым, при
низком  мягким.
ПУЛЬС
Умеренного
напряжения
Мягкий –сила, с которой
надо сдавить артерию, мала.
Чаще всего указывает на
низкое АД
(твёрдый) – артерия
сдавливается с большой
силой. Напряжённый
пульс указывает на
Напряжённый
высокое АД СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА
4. НАПОЛНЕНИЕ
Перед исследованием пульса человек должен быть
спокоен, в комфортном положении. Не стоит
исследовать пульс после сильных эмоциональных
переживаний, физической нагрузки. ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАНИЯ ОДЫШКА Одышка
Физиологическая –
при физиологической
нагрузке, стрессе,
недостатке кислорода в
окружающем воздухе
Патологическая –
при заболеваниях
лёгких, сердца,
крови, головного мозга Одышка по
 нарушению
фазы
 дыхания
ИНСПИРАТОРНАЯ
затруднён вдох
ЭКСПИРАТОРНАЯ
затруднён выдох
СМЕШАННАЯ
затруднён
 вдох и выдох ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ
Подсчет числа дыханий производится по движению грудной
 или брюшной стенки, желательно незаметно от пациента ( т.к.
он может непроизвольно изменить его частоту ). Здоровый
взрослый человек совершает в  покое 1620 дыхательных
 движений в минуту, женщины несколько больше мужчин.
Число дыханий у новорожденного 4045 в минуту.
Брадипноэ – это уржение дыхания
Тахипноэ – учащение дыхания
В вертикальном положении число дыханий на 23 больше, чем в
 горизонтальном. Во сне число дыханий уменьшается до 1214 в
мин. После обильной еды дыхание несколько учащается. ГЛУБИНА ДЫХАНИЯ
Под глубиной дыхания понимают разницу между объемом легких
 при вдохе и выдохе.
Изменение частоты дыхания обычно сопровождается и изменением
 его глубины. Частое дыхание сочетается обычно с поверхностным, а
редкое – с глубоким.
Выделяют « большое дыхание Куссмауля »  это глубокое шумное
 дыхание, слышное на расстоянии. РИТМ ДЫХАНИЯ
РИТМИЧНОЕ одинаковые по глубине и частоте дыхательные движения.
АРИТМИЧНОЕ – при тяжелых нарушениях функций  дыхательного  центра.
АРИТМИЧНОЕ ДЫХАНИЕ.
Дыхание Биота – равномерные дыхательные движения время от времени
прерываются апноэ – ( кратковременная задержка дыхания ). Оно наблюдается
во время агонии, при бессознательном состоянии больного, обычно является
признаком близкой смерти.
Дыхание Чейна – Стокса – после длительного апноэ появляется
 бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по
глубине, становится шумным, достигает максимума на 56 дыхании и
затем в той же  последовательности убывает и заканчивается апноэ. Эт
о расстройство дыхания указывает на необратимое нарушение мозгового
кровообращения.

description:
ИССЛЕДОВАНИЕ
ПУЛЬСА

description: ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАНИЯ

description: ОДЫШКА

title: ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ


extracted_text:
Паллиативная помощь
п.м. о. 4
Преподаватель:
Лютенберг Н.С. Паллиативная помощь (от лат. pallium — покрывало,
плащ) — это подход, позволяющий улучшить качество
жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с
проблемами угрожающего жизни заболевания, путем
предотвращения и облегчения страданий благодаря
раннему выявлению, тщательной оценке и лечению
боли и других физических симптомов, а также
оказанию психосоциальной и духовной поддержки
пациенту и его близким. Паллиативная помощь среди
«Групп Взаимопомощи» Результаты социологического исследования связанного с частотой использования
Гражданами того или иного региона услуг паллиативной помощи: Особенности оказания паллиативной
помощи сёстрами милосердия Результаты социологического исследования программы паллиативной помощи в
10 регионах показывают, насколько важна именно медицинская паллиативная помощь: Цели и задачи паллиативной
помощи
- Облегчает боль и другие негативные симптомы;
- Утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному
процессу;
- Не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
- Включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
- Дает пациенту возможность жить насколько возможно активно до
самой смерти;
- Поддержка близких пациента во время его болезни, а также в
период тяжелой утраты;
- При необходимости удовлетворяет потребности пациентов и их
родственников, в том числе в период тяжелой утраты.
- Повышает качество жизни и может также положительно повлиять
на течение болезни;
- Применима на ранних стадиях заболевания в сочетании с другими
методами лечения, направленными на продление жизни, например с
химиотерапией, радиационной терапией, ВААРТ.
- Включает проведение исследований с целью лучшего понимания и
лечения доставляющих беспокойство клинических симптомов и
осложнений. Старые и новые методы паллиативной помощи: Категории, выделяемые при
оказании паллиативной помощи: Цели и задачи паллиативной
помощи:
- Адекватное обезболивание и купирование других тягостных
симптомов.
- Психологическая поддержка больного и ухаживающих за ним
родственников.
- Выработка отношения к смерти как к закономерному этапу пути
человека.
- Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.
- Решение социальных и юридических, этических вопросов,
которые возникают в связи с тяжёлой болезнью и приближением
смерти человека. Паллиативная медицина — раздел медицины, задачами которого
является использование методов и достижений современной
медицинской науки для проведения лечебных процедур и
манипуляций, призванных облегчить состояние больного, когда
возможности радикального лечения уже исчерпаны (паллиативные
операции по поводу неоперабельного рака, обезболивание,
купирование тягостных симптомов).
Паллиативная помощь отличается от паллиативной медицины и
включает в себя последнюю.
Хосписная помощь является одним из вариантов паллиативной
помощи, — это всеобъемлющая помощь больному в конце жизни
(чаще всего в последние 6 мес.) и умирающему человеку.

title: Паллиативная помощь


extracted_text:
Американский психолог
Американский психолог
 Абрахам Маслоу
 Абрахам Маслоу
и его пирамида
и его пирамида
потребностей.
потребностей.
Преподаватель: Лютенберг Н.С. «Пирамида Маслоу» —
неофициальное название
теории мотивации,
разработанной в 1950-е
годы ХХ века
выдающимся
американским
психологом Абрахамом
Харольдом Маслоу В  основе  теории  мотивации
(пирамиды)  Маслоу  лежит  тезис  о
том,  что  поведение  человека
детерминировано рядом базовых
потребностей,  которые  можно
выстроить  в  определенной
иерархии.

  С  точки  зрения  Маслоу,  эти
являются
потребности
универсальными,  т.е.  объединяют
всех  людей  независимо  от  цвета
кожи, национальности, стиля жизни,
привычек,  манеры  держаться  и
прочих внешних проявлений. Маслоу
Абрахам
Маслоу
Абрахам
признавал,  что  люди
признавал,  что  люди
имеют
множество
множество
имеют
различных
различных
потребностей,  но  также
потребностей,  но  также
полагал,
эти
полагал,
эти
можно
потребности
можно
потребности
пять
разделить
пять
разделить
основных категорий
основных категорий
что
что
на
на Физиологические: голод, жажда,
Экзистенциальные: безопасность
половое влечение и т. д.
существования, комфорт, постоянство
условий жизни.
общение, привязанность, забота о
другом и внимание к себе, совместная
деятельность.
Престижные: самоуважение, уважение
со стороны других, признание,
достижение успеха и высокой оценки,
служебный рост.
самовыражение, самоидентификация.
Социальные: социальные связи,
Духовные: познание, самоактуализация, движим,
прежде
всего,
Физиологические
1. 1. Физиологические
потребности
потребности
   Самые насущные, самые мощные из всех потребностей.
Человек, живущий в крайней нужде, обделенный всеми
радостями  жизни,  согласно  теории  мотивации  Маслоу,
будет
потребностями
физиологического  уровня.  Если  человеку  нечего  есть  и
если  ему  при  этом  не  хватает  любви  и  уважения,  в
первую  очередь  он  будет  стремиться  утолить  свой
физический,  а  не  эмоциональный  голод.  По  мнению
Маслоу, если в организме доминируют физиологические
позывы,  то  все  остальные  потребности  могут  даже  не
ощущаться
стихи,
приобрести  автомобиль,  интерес  к  родной  истории,
страсть к желтым ботинкам — на фоне физиологических
потребностей все эти интересы и желания либо блекнут,
либо  пропадают  вовсе,  т.к.  человека,  чувствующего
смертельный голод, не заинтересует ничего, кроме еды.
человеком.  Желание
писать 2. Потребность в
2. Потребность в
безопасности
безопасности
После  удовлетворения  физиологических  потребностей  их  место  в
мотивационной  жизни  индивидуума  занимают  потребности,
которые  в  самом  общем  виде  можно  объединить  в  категорию
безопасности  (потребность  в  стабильности,  защите,  свободе  от
страха,  тревоги  и  хаоса,  в  порядке,  законе,  ограничениях).
Согласно  теории  мотивации  Маслоу,  эти  желания  также  могут
доминировать в организме и узурпировать право на организацию
человеческого  поведения.  Как  отмечает  Маслоу,  потребность  в
безопасности  здорового  и  удачливого  представителя  нашей
культуры, как правило, удовлетворена. В нормальном обществе,
у  здоровых  людей  потребность  в  безопасности  проявляется
только  в  мягких  формах,  например,  в  виде  желания  устроиться
на работу в компанию, которая предоставляет своим работникам
социальные  гарантии  и  т.п.В  самом  общем  виде  потребность  в
безопасности  и
в
консервативном  поведении
склонно
отдавать  предпочтение  знакомым  и  привычным  вещам).  В  свою
очередь,  как  указывает  Маслоу,  неожиданно  возникшая  угроза
хаоса  у  большинства  людей  вызывает  регресс  мотивации  с
высших  ее  уровней  к  уровню  безопасности.  Естественной  и
предсказуемой  реакцией  общества  на  такие  ситуации  бывают
призывы  навести  порядок,  причем  любой  ценой,  даже  ценой
диктатуры и насилия.
стабильности  обнаруживает
(большинство  людей
себя  и 3. Потребность в
3. Потребность в
принадлежности
принадлежности
 и любви
 и любви
        После  того,  как  потребности  физиологического  уровня  и
потребности уровня безопасности удовлетворены, согласно
теории  мотивации  Маслоу,  актуализируется  потребность  в
любви,  привязанности,  принадлежности.  Человек  как
никогда  остро  начинает  ощущать  нехватку  друзей,
отсутствие  любимого,  жены  или  детей,  жаждет  теплых,
дружеских  отношений.  Ему  нужна  социальная  группа,
которая  обеспечила  бы  его  такими  отношениями.  Именно
эта  цель  становится  самой  значимой  и  самой  важной  для
человека.  Стремительное  развитие  в  современном  мире
разнообразных групп личностного роста, а также клубов по
интересам,  по  мнению  Маслоу,  в  какой-то  мере
продиктовано
общения,
потребностью в близости, в принадлежности, стремлением
преодолеть
Невозможность
удовлетворить  потребность  в  любви  и  принадлежности,  с
точки
зрения  Маслоу,  как  правило,  приводит  к
дезадаптации, а порой и к более серьезной патологии.
одиночества.
чувство
неутоленной
жаждой 4. Потребность в
4. Потребность в
признании
признании
почвой
для
Каждый человек, по мнению Маслоу, (за редкими исключениями,
связанными с патологией), постоянно нуждается в признании, в
устойчивой  и,  как  правило,  высокой  оценке  собственных
достоинств.  Каждому  из  нас  необходимы  как  уважение
окружающих  нас  людей,  так  и  возможность  уважать  самого
себя. Потребности этого уровня Маслоу разделил на два класса.
В  первый  класс  входят  желания  и  стремления,  связанные  с
понятием  «достижение».  Человеку  необходимо  ощущение
собственного  могущества,  адекватности,  компетентности,  ему
нужно  чувство  уверенности,  независимости  и  свободы.  Во
второй  класс  потребностей  автор  включил  потребность  в
репутации  или  престиже,  т.е.  в  завоевании  статуса,  внимания,
признания,  славы.  Удовлетворение  всех  этих  потребностей,
согласно  теории  мотивации  Маслоу,  порождает  у  индивидуума
чувство  уверенности  в  себе,  собственной  значимости  и  силы.
Неудовлетворенная  потребность,  напротив,  вызывает  чувство
униженности,  слабости,  беспомощности,  которые,  в  свою
очередь,
запускают
компенсаторные и невротические механизмы.
уныния,
служат 5. Потребность в
5. Потребность в
самоактуализации
самоактуализации
(самореализации)
(самореализации)
не
тем,
к
что
он
занимается
          Даже  в  том  случае,  если  все  вышеперечисленные
потребности удовлетворены, по мнению Маслоу, человек
вскоре  вновь  почувствует  неудовлетворенность  —
оттого,
чему
предрасположен.  Если  человек  хочет  жить  в  мире  с
собой,  он  обязан  быть  тем,  кем  он  может  быть.  Эту
потребность
в
самоактуализации.
Маслоу
самоактуализация  —  это  стремление  человека  к
самовоплощению,  к  актуализации  заложенных  в  нем
потенций. Это стремление можно назвать стремлением к
идиосинкразии,
к  идентичности.  Это  наивысшая
потребность  человека,  согласно  иерархии  потребностей
Маслоу.  Как  правило,  человек  начинает  ощущать
потребность в самоактуализации только после того, как
удовлетворит потребности всех нижележащих уровней.
потребностью
понимании
Маслоу
назвал
В классификация. В системе выделяется семь
классификация. В системе выделяется семь
Существует также более подробная
Существует также более подробная
основных уровней (приоритетов):
основных уровней (приоритетов):
 (низший) Физиологические потребности:
голод, жажда, половое влечение и т. д.
 Потребность в безопасности: чувство
уверенности, избавление от страха и
неудач.
 Потребность в принадлежности и любви.
 Потребность в уважении: достижение
 Познавательные потребности: знать,
 Эстетические потребности: гармония,
 (высший) Потребность в
успеха, одобрение, признание.
уметь, исследовать.
порядок, красота.
самоактуализации: реализация своих
целей, способностей, развитие
собственной личности. потребность
потребность
В  своих  более  поздних  работах,
В  своих  более  поздних  работах,
изданных  в  1960-70-е  годы,  Маслоу
изданных  в  1960-70-е  годы,  Маслоу
относит
в
в
относит
самоактуализации  не  к  базовым
самоактуализации  не  к  базовым
потребностям,  а  к  более  высокой
потребностям,  а  к  более  высокой
категории  потребностей,  которые  он
категории  потребностей,  которые  он
описал
«потребности
описал
«потребности
также
(личностного)  роста»
также
(личностного)  роста»
называют
или
или
называют
«бытийными  потребностями»,  либо
«бытийными  потребностями»,  либо
«метапотребностями»). В этот список
«метапотребностями»). В этот список
вошли
в
в
вошли
понимании  и  познании  (когнитивная
понимании  и  познании  (когнитивная
потребность)
в
в
потребность)
прекрасном
(эстетическая
прекрасном
(эстетическая
потребность),
ранее
потребность),
ранее
упоминались  вне  основной  иерархии,
упоминались  вне  основной  иерархии,
как
как
(их
(их
«ценностными»
«ценностными»
также
также
и
и
потребность
потребность
потребность
потребность
которые
которые занимает
мере
актуальными
более
удовлетворения
По
все
низлежащих  потребностей,
становятся
более
высокого
потребности
уровня,  но  это  вовсе  не  означает,
что
предыдущей
новая,
потребности
только
прежняя
удовлетворена  полностью.  Также
потребности
в
неразрывной  последовательности
и
имеют  фиксированных
положений,  как  это  показано  на
схеме. Такая закономерность имеет
место как наиболее устойчивая, но
у
взаимное
расположение потребностей может
варьироваться.
не
находятся
разных
людей
место
когда
не не
вовсе
взгляд.
виде,
      Маслоу  отмечает,  что  иерархия
так
потребностей
стабильна, как это может показаться
Базовые
первый
на
потребности  большинства  людей,  в
общем
подчиняются
описанному порядку, но встречаются
и  исключения.  У  некоторых  людей,
например,
в
самоутверждении  проявляет  себя
как
чем
потребность  в  любви.  Это  самый
случай
распространенный
реверсии.
потребность
насущная,
более Образ пирамиды, широко распространенный во
всем мире для иллюстрации теории мотивации
Маслоу, в действительности является далеко
      !!!Сам Маслоу в своих работах о
не бесспорным.
пирамиде не упоминает
А была ли пирамида
А была ли пирамида
форме)!!!
(ни в словесной, ни в изобразительной
Напротив, в трудах Маслоу встречается иной
визуальный образ — спираль (Маслоу так
пишет о переходе индивида к потребностям
более высокого уровня: «мотивационная
спираль начинает новый виток»). Образ
спирали, несомненно, лучше отражает
основные постулаты теории мотивации Маслоу:
динамичность, развитие, плавное
«перетекание» одного уровня в другой (в
противовес статичности и строгой
иерархичности пирамиды).

intro:
В основе теории мотивации (пирамиды) Маслоу лежит тезис о том, что поведение человека детерминировано рядом базовых потребностей, которые можно выстроить в определенной иерархии.
   С точки зрения Маслоу, эти потребности являются универсальными, т.е. объединяют всех людей независимо от цвета кожи, национальности, стиля жизни, привычек, манеры держаться и прочих внешних проявлений.

title: Американский психолог Абрахам Маслоу и его пирамида потребностей.


extracted_text:
ПЛЕВРИТЫ
Преподаватель: Лютенберг Н.С. ПЛЕВРА серозная оболочка, которая
покрывает паренхиму легкого, средостение,
диафрагму и внутреннюю поверхность грудной
клетки
Висцеральная плевра –
покрывает паренхиму
легкого в местах его
прилегания к грудной
клетке, диафрагме,
средостению и в
междолевых щелях
Париетальная плевра –
выстилает стенку
грудной клетки,
подразделяется на:
• Реберную
• Медиастинальную
• Диафрагмальную
Пространство между двумя плевральными
листками называется плевральной полостью
Внутриплевральное давление – 5 см.вод.ст. Кровоснабжение
Гидростатическое
давление в
капиллярах равно
Лимфатические
сосуды и
лимфоотток
Париетальная плевра
Висцеральная плевра
капилляры системного
кровообращения
(бронхиальных артерий)
гидростатическому давлению
в капиллярах большого круга
кровообращения
(30 см водного столба)
капилляры системного
кровообращения и системы
легочной артерии
гидростатическому давлению в
капиллярах легочной системы
кровообращения
(11 см водного столба)
меньше, чем кровеносных;
направлен к корню легкого
больше, чем кровеносных,
расположены поверхностно;
из медиастинальной плевры
трахеобронхиальные и
медиастинальные
лимфатические узлы, из
реберной плевры – в
лимфатические узлы по ходу
внутренней грудной артерии
Чувствительные
нервные окончания
есть
нет Факторы, способствующие движению жидкости из
плевральных капилляров в плевральную полость:
• Гидростатическое давление в капиллярах
• Отрицательное внутриплевральное давление
• Онкотическое давление плевральной жидкости (5 см
водного столба)
Фактор, препятствующий движению жидкости
из плевральных капилляров в плевральную полость:
• Онкотическое давление плазмы крови (34 см водного
столба)
Фактор, препятствующий движению жидкости
из плевральной полости:
Снижение лимфатического оттока из плевральной полости Плевриты
Воспаление плевральных листков с
образованием на их поверхности фибринозных
отложений и/или формированием в плевральной
полости жидкого экссудата
Эпидемиология плевритов
• Встречаемость среди других заболеваний  4%
• У хирургических больных – 10% ПЛЕВРИТЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ:
По этиологии
Инфекционные
(связанные с первичным поражением легочной паренхимы)
o Специфические (туберкулезные)
o Неспецифические:
 Staphylococcus aureus (+) A экссудат коричневый
 Streptococcus pyogenes (+) A экссудат бесцветный
 Streptococcus pneumoniae (+) A
 Enterobacteriaceae:
  (Escherichia coli () A, Klebsiella pneumoneae () A)
 Proteus vulgaris () A
 Облигатные анаэробы (Bacteroides () An, Fusobacterium () An,
Peptococcus (+) An)
 Грибы, вирусы, паразиты ПЛЕВРИТЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ:
Неинфекционные:
• Опухолевые (мезотелиома плевры, метастатические
опухоли, лейкозы, синдром Мейгса)
• Тромбоэмболия ветвей легочной артерии с инфаркт
пневмонией
ревматизм
• При диффузных болезнях соединительной ткани и
• Постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
• Заболевания пищеварительного тракта (панкреатит,
абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс,
перфорация пищевода)
• Механическая травма, ожоги
• Прочие редкие заболевания и причины (лучевая
терапия, лекарственная аллергия, асбестоз и др.) КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) :
• ПО НАЛИЧИЮ ВЫПОТА:
 Сухой (фибринозный);
 Выпотной (экссудативный);
 Слипчивый (отложение фибрина преобладает над
выпотом).
• ПО ХАРАКТЕРУ ЭКССУДАТА:
 Серозный или серознофибринозный;
 Гнойный;
 Геморрагический;
 Эозинофильный;
 Хилезный;
 Псевдохилезный (холестериновый).
• В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ
ОТГРАНИЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭКСУДАТА:
• ПО ТЕЧЕНИЮ:
 Диффузный;
 Осумкованный.
 Острый;
 Хронический;
 Рецидивирующий Патологические процессы в плевре
проявляются:
• Синдром сухого (фибринозного)
плеврита
• Синдром плеврального выпота Клиническая симптоматика сухого плеврита
1. Плевральная боль:
• усиливается при глубоком вдохе, при кашле;
• обычно непостоянна по характеру;
• чаще всего четко локализована и совпадает с местом поражения;
• может иррадиировать в живот, в плечо;
• может быть неукротимая икота (как эквивалент боли) и боль при
глотании;
• может усиливаться при наклоне в противоположную сторону
• пациенты щадят больную половину грудной клетки и она отстает
(симптом Шепельмана);
при дыхании;
• пациенты лежат на больном боку (симптом Рубинштейна).
1. Сухой кашель
2. Одышка
3. Симптом интоксикации (слабость, снижение
работоспособности, субфебрильная температура)
4. Диспептический синдром Данные объективного обследования при
сухом плеврите
• Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки
• Положительные симптомы Штенберга и Поттенджера
• Отсутствие изменений перкуторного тона и голосового
дрожания
• Шум трения плевры
o Напоминает скрип снега под ногами
o Слышен одинаково интенсивно как во время вдоха, так и
выдоха
o Имеет прерывистый характер
o Не изменяется после кашля
o Часто ощущается ладонью
o Усиливается при нажатии на фонендоскоп
• Положительный симптом Щукарева (шум трения плевры
слышен на расстоянии) Рентгенологическое исследование при
сухом плеврите
1. Высокое стояние купола диафрагмы на больной
2. Отставание этого купола при глубоком вдохе
3. Ограничение подвижности нижнего легочного
стороне
края
4. Небольшое помутнение прилегающей к плевре
части легочного поля течение сухого плеврита
• Длительность от нескольких дней до 23 недель с
образованием в зоне воспаления плевральных
сращений
• Рецидивирующее течение – туберкулезный плеврит
• Групповые вспышки – вирусная этиология
• Возможен переход в экссудативный плеврит Эксудативный плеврит
обусловлен скоплением жидкости в плевральной
полости при воспалительных процессах в листках
плевры и прилежащих органах и проявляется
синдромом плеврального выпота
Этапы диагностики плеврального
выпота
1 этап. Выявление жидкости в плевральной полости
2 этап. Установление этиологии выпота Клиника экссудативного плеврита
• Боли – в дебюте и в конце, при накоплении выпота боли
исчезают
• Сухой непродуктивный кашель
• Рефлекторный кашель, в связи с воспалением
париетальной плевры
• При компрессии легкого жидкостью стенки бронхов
спадаются, что вызывает кашлевой рефлекс
• Одышка
• Синдром интоксикации Данные объективного обследования
при экссудативном плеврите
 синдром выпота в плевральную
полость
при осмотре:
• Некоторое расширение больной половины грудной
клетки, больная половина более ригидна
• Межреберные промежутки сглажены
• Кожа над зоной выпота пастозна, положительный
симптом Винтриха (складка кожи над зоной выпота
толще, более массивна) Данные объективного обследования при
при пальпации и перкуссии:
экссудативном плеврите
• Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют
• Определяется притупление перкуторного тона с дугообразной
верхней границей (линия СоколоваЭллисаДамуазо)
• Перкуторно экссудат определяется, если его объем превышает 300
• Повышение уровня на 1 ребро соответствует увеличению количества
500 мл
жидкости на 500 мл
• Уровень притупления на IV ребре спереди соответствует 1,01,5
литрам жидкости в плевральной полости
при аускультации:
• Над зоной притупления дыхание ослаблено, при больших выпотах –
вообще не определяется
• Выше зоны притупления дыхание бронхиальное
• У верхней границы притупления определяется шум трения плевры
или крепитация Рентгенологическое исследование
грудной клетки
• В вертикальном
положении свободный
выпот обнаруживается в
виде затенения со
скошенной книзу и
кнутри верхней границей
• В прямой проекции
обычно выявляется не
менее 250 мл жидкости в
плевральной полости Рентгенологическое исследование
грудной клетки
В боковой проекции
появляется гомогенная
тень с менискообразной
границей Рентгенологическое исследование
грудной клетки
• При поступлении
жидкости в
плевральную полость
контур диафрагмы
исчезает, а жидкость
дает тень у основания
с типичной формой
мениска Рентгенологическое исследование
грудной клетки
При массивном
плевральном выпоте
органы средостения
смещаются в
противоположную
сторону Дополнительные методы исследования при
плевральном выпоте
Ультразвуковая диагностика
• Определяется даже небольшое количество жидкости в
плевральной полости (> 10 мл)
• Используется для диагностики осумкованных плевритов, так
как позволяет определить является ли уплотнение жидкостью
в плевральной полости или инфильтратом
• Является лучшим методом для определения места
торакоцентеза
Компьютерная томография
Имеет ограниченное диагностическое значение, только если надо
провести дифференциальный диагноз между плевральной
спайкой и периферической опухолью легкого
Перфузионная сцинтиграфия легких
ТЭЛА Инвазивные методы исследования:
плевральная пункция
• Входит в обязательный диагностический
минимум при синдроме выпота в плевральную
полость
• У больных с дыхательной недостаточностью
и/или при массивных плевральных выпотах (II
– III ребро) выполняется сразу после
госпитализации больного
• При отсутствии срочных показаний
выполняется в первые 12 дня госпитализации Проведение плевральной пункции
Место выполнения:
Сзади, по лопаточной или
заднеподмышечной линии
в VII VIII межреберье
Правила выполнения
1. За 1520 минут эвакуируют
не более 1,5 литров
жидкость
2. Не повредить артерии –
пунктировать по верхнему
краю нижележащего
ребра Характеристика экссудата и транссудата
(критерии Р.У. Лайта)
Показатель
Транссудат
Экссудат
Типичный внешний вид
чистая
чистая, мутная
или кровянистая
Белок
Абсолютная величина
Плевральная
жидкость/плазмы
Уровень ЛДГ
Абсолютная величина
Плевральная
жидкость/плазмы
Уровень глюкозы
Проба Ривольта на
серозомуцин
<30г/л
<0,5
>30г/л
>0,5
<200 МЕ/Л
>200 МЕ/Л
<0,6
как в сыворотке
крови
>0,6
варьирует
отрицательная
положительная Характеристика экссудата и транссудата
Показатель
Транссудат
Экссудат
Удельный вес
Менее 1,015
Более 1,015
эритроциты Менее 5 000 в 1 мл
Различное
количество
лейкоциты
Менее 1 000 в 1 мл
Определение pH
плевральной
жидкости
Обычно
превышает
показатель в
сыворотке крови
Различное
количество (чаще
более 1000 в 1 мл)
Разное (низкое при
туберкулезе,
опухоли, пневмонии,
ревматизме) Причины транссудатов
• Связанные с нарушением кровообращения:
• Сердечная недостаточность
• Тромбоэмболия легочной артерии (без инфаркт пневмонии)
• Диспротеинемические выпоты
• Нефротический синдром (гломерулонефрит, амилоидоз почек)
• Цирроз печени
• Миксидема
• Связанные с нарушением лимфооттока
• саркоидоз легких Внешний вид плевральной жидкости
кровянистый:
1. Необходимо определить гематокрит
• Если гематокрит < 1, то содержание крови в
плевральной жидкости незначительно
• Если гематокрит > 1, то в качестве возможной
причины плеврального выпота следует
обсуждать следующие заболевания:
• Злокачественную опухоль
• ТЭЛА
• Травму
2. Если гематокрит > 50% величины гематокрита
крови, то плевральный выпот является
гемотораксом и его необходимо дренировать Внешний вид плевральной жидкости
Мутная (молочного цвета) плевральная жидкость
– необходимо отцентрифугировать
Если после центрифугирования жидкость стала прозрачной, то
мутность была вызвана присутствием клеток
Если после центрифугирования жидкость осталась мутной, то у
больного может быть:
• хилоторакс
• псевдохилоторакс
Клинические
особенности
Кристаллы
холестерина в
осадке
Псевдохи
лоторакс
хилоторакс
имел место у больных в
течение многих лет
отличается остротой
течения
есть
нет
Содержание
липидов в
супернатанте
невысокое
высокое Определение амилазы в плевральной
жидкости
Если у больного определяется повышенное
содержание амилазы в плевральной жидкости
(не должно превышать верхнюю границу
нормального уровня ее в сыворотке крови), то
необходимо исключать:
• Панкреатит
• Злокачественное образование
• Перфорацию пищевода Дифференциальный диагноз
плеврального выпота
Содержание глюкозы менее 60мг/100 мл (600 мг/л)
• Парапневмонический выпот
• Выпот при злокачественных новообразованиях
• Туберкулезный выпот
• Ревматический выпот
• Выпот при ревматоидном артрите
При низком уровне глюкозы должно быть снижено pH
плевральной жидкости и повышен уровень ЛДГ, если этого нет, то
уровень глюкозы ошибочен Дифференциальный диагноз
плеврального выпота
(цитологическое исследование)
В экссудате преобладают
полиморфноядерные
нейтрофилы и есть инфильтраты
в паренхиме легкого
• Пневмония
• ТЭЛА
• Рак легкого
В экссудате преобладают
полиморфноядерные
нейтрофилы и нет
инфильтратов в паренхиме
легкого
• ТЭЛА
• Злокачественное поражение
плевры
• Панкреатит
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Вирусная инфекция Дифференциальный диагноз
плеврального выпота
Эозинофилы (более 10%)
• ТЭЛА
• Грибковые плевриты
• Паразитарные плевриты
Мононуклеары
• Опухоль
• Туберкулез
Базофилы (более 10%)
• Лейкозы
Лимфоциты (более 50%) – показание для
выполнения биопсии плевры Бактериологическое исследование
плевральной жидкости
• Бактериоскопия мазка осадка экссудата
• Посев патологического материала на
специальные среды
• Биологический метод (заражение
лабораторных животных) Биопсия плевры
• Пункционная
• Торакоскопическая
• Открытая (операционная)
Противопоказания для проведения
торакоскопической биопсии плевры
Частичная облитерация плевральной полости и невозможность
ввести торакоскоп
Выраженная дыхательная недостаточность
Тяжелое состояние больного с плевральным выпотом Парапневмонический плевральный
выпот
Парапневмонические плевриты 18 70%
Это выпот, образовавшийся в результате
бактериальной пневмонии, абсцесса легкого или
бронхоэктазов
У больных с бактериальной пневмонией
плевральный выпот диагностируется в 40%
Возбудители:
• золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк
– 7595%
• пневмококк Стадии парапневмонического
плеврита
1. Экссудация – повышение проницаемости
капилляров, быстрое накопление стерильной
жидкости в плевральной полости (pH, уровень
глюкозы и ЛДГ нормальные, число
нейтрофилов – не большое)
2. Фиброзногнойная – бактерии из
воспалительного очага проникают в
плевральную жидкость, в ней снижается
уровень глюкозы и рН, повышается ЛДГ,
содержится большое количество
нейтрофилов
3. Организация – образование плевральных
шварт Парапневмонический плеврит
• Заболевание начинается остро
• Высокая температура тела
• Выражен интоксикационный синдром
• Кашель, нередко с выделением мокроты
• Боль в грудной клетке при дыхании
• У 35% больных – одышка
• В анализах крови – выраженный лейкоцитоз, СОЭ выше 50
• При рентгенологическом исследовании выпот, чаще
мм/час
правосторонний
лейкоциты
• Экссудат, в котором содержаться полиморфноядерные
• Если число нейтрофилов в экссудате более 15 000/мл, то
это эмпиема плевры Лечение парапневмонических
плевритов
• Какой антибиотик?
• Нужно ли дренировать плевральную полость? АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИХ ПЛЕВРИТОВ:
• Аминопенициллины, в том числе защищенные (амоксиклав,
аугментин);
• Цефалоспорины I (цефазолин), II (цефуроксим натрий) , III
(цефтриаксон), IV (цефепим) поколений;
• Современные аминогликозиды (тобрамицин, амикацин);
• Современные макролиды (кларитромицин, спирамицин,
азитромицин);
Другие антибактериальные препараты с учетом
чувствительности возбудителя
• Пневмококк  бензилпенициллин, аминопенициллины (в том
числе защищенные), макролиды, парентеральные
цефалоспорины III и IV поколений, ванкомицин,
карбапенемы. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИХ ПЛЕВРИТОВ:
• Стафилококк  защищенные аминопенициллины,
цефалоспорины I и II поколений, в наиболее тяжелых случаях
ванкомицин.
• Грамотрицательная палочковая флора  цефалоспорины III, IV
поколения и аминогликозиды.
• Синегнойная палочка  цефтазидим (цефалоспорин III
поколения) в сочетании с тобрамицином (аминогликозид), а
также антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин).
• Большинство неклостридиальных анаэробов
полусинтетические пенициллины и метронидазол.
• У тяжелых больных с невыясненной этиологией процесса
следует начинать терапию с карбапенемов (тиенама) Необходимо:
• Проводить плевральные пункции с максимальной
эвакуацией транссудата, до полного расправления
легкого
• Антибиотики вводятся внутривенно и
внутриплеврально Эмпиема плевры
(Метапневмоническая, абсцесс или гангрена легкого,
послеоперационная)
• Резкое ухудшение состояния больного
• Боль в грудной клетке
• Гектическая лихорадка
• Ознобы
• Снижение аппетита
• Одышка
• Положение больного на больном боку
• Признаки плеврального выпота
• В крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом
влево, ускоренное СОЭ
• В моче: протеинурия, цилиндрурия
• Плевральная жидкость –гнойный экссудат, число
нейтрофилов более 15 000/мл Лечение эмпиемы плевры
• Гопитализация в специализированное хирургическое
отделение
• Постельный режим
• Антибиотики
• Коррекция нарушений белкового и водносолевого
обменов
• Санация плевральной полости Лечение эмпиемы плевры
• Если при торакоцентезе получен гной  установить дренаж
• После эвакуации гноя – плевральную полость промыть теплым
раствором фурациллина, 0,10,2% раствором диоксидина
• Вводят растворы антибиотиков с учетом чувствительности
• Эвакуация густого гноя достигается промыванием плевральной полости
с использованием ферментов (2550мг химотрипсина в 20 мл
физиологического раствора)
• При осумкованном плеврите – в плевральную полость вводят
стрептокиназу (250 000 ЕД в 100 мл физиологического раствора) 24
раза в сутки через дренаж
• При отсутствии эффекта от плевральных пункций и дренирования в
течение 710 дней, нарастании интоксикации и наличии в плевральной
полости больших сгустков фибрина – торакотомия, ревизия
плевральной полости, закрытое дренирование с постоянной аспирацией
содержимого
• При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение 11,5
месяцев – оперативное лечение (плеврэктомия) Туберкулезный плевральный выпот
Частота туберкулезного плеврита
при наличии плеврального выпота – 50%
• прорыв субплеврального казеозного очага легкого в
плевральную полость
• гиперсенсибилизация, повышение проницаемости
капилляров плевры для белка, накопление плевральной
жидкости
• обструкция лимфатических сосудов париетальной
плевры Туберкулезный плеврит
• Молодой возраст больных, контакт с больными
туберкулезом
• Острое течение
• Непродуктивный кашель
• Плевральные боли
• Повышение температуры
• Утомляемость
• Снижение массы тела
• Выпот односторонний, небольшого или среднего
объема, у многих больных выпот спонтанно
рассасывается, но потом возможны рецидивы
• У 1/3 больных в паренхиме легкого определяются
инфильтраты как следствие туберкулезного
процесса Диагностика туберкулезного плеврита
• Кожная туберкулиновая проба
• Характер плевральной жидкости
o Экссудат
o Белка часто больше 5 г/л
o Более 50% всех лейкоцитовлимфоциты
o Мезотелиальных клеток менее 5%
o Выявление более 10% эозинофилов исключает
диагноз туберкулезного выпота
o Глюкоза и рН снижены
o Бактериоскопия выявляет БК менее чем в 10%
случаев
случаев
o Посев на БК положителен менее чем у ¼ пациентов
o Пункционная биопсия плевры информативна в 90%
• Выявление микобактерий в мокроте
• Выявление микобактерий в плевральной жидкости
• Биопсия плевры Туберкулезный плеврит: лечение
• Лечение в противотуберкулезном диспансере
• Пациенты получают 3 противотуберкулезных
препарата (изониазид+ПАСК+этамбутол или
рифампицин) в течение 9 месяцев
• В комплексную терапию для более быстрого
рассасывания плеврального выпота включают
кортикостероиды (80 мг преднизолона через
день)
• При массивных выпотах выполняют
торакоцентез
• Постельный режим не обязателен
• Изоляции подлежат только пациенты с БК+ Плевральный выпот при ТЭЛА
• Около 3050% ТЭЛА осложняются
плевральным выпотом
• По характеру выпот может быть:
o Транссудатом (в 25%) – патогенез выпота связан с
сердечной недостаточностью и повышением
гидростатического давления в капиллярах
париетальной плевры, что приводит к пропотеванию
жидкости в плевральную полость
o Экссудатом (в 75%) – в связи с возникновением
обструкции легочной артерии, ишемией висцеральной
плевры, повышением проницаемости капилляров для
белка, что приводит к экссудации жидкости в
плевральную полость Плевральный выпот при ТЭЛА
Плевральный выпот обычно небольшой, чаще
односторонний, но может быть и двусторонним.
Плевральная жидкость:
• Может быть с кровянистым оттенком или
кровавой
• В 20% случаев эритроцитов более 100000/мл
• Нередко большое количество клеток мезотелия
• Часто повышено количество эозинофилов
• Диагноз устанавливается методом
(более 10%)
сцинтиграфии Плевральный выпот при ТЭЛА
ЛЕЧЕНИЕ
• Проводят по общим принципам терапии ТЭЛА.
• Введение гепарина не противопоказано.
• В случае определения кровавой плевральной
жидкости необходимо определить гематокрит,
если гематокрит превышает 50% гематокрита
крови то имеет место гемоторакс. В этом
случае терапию антикоагулянтами следует
прекратить и дренировать плевральную
полость Плевральный выпот при
злокачественных новообразованиях
Опухолевый плеврит 15%
Наиболее частая причина таких выпотов метастазирование в
плевру и/или лимфатические узлы средостения
• рак легкого
• рак молочной железы
• лимфома (2/3 из них представляют собой хилоторакс)
• рак яичника Механизмы образования плевральных
выпотов при злокачественных
новообразованиях
Опосредованное
влияние опухоли
• Гипопротеинемия
• Эмболия сосудов легких
• Состояние после лучевой
терапии
Прямое влияние опухоли
• Метастазы в плевру –
увеличение проницаемости
плевры, обструкция
лимфатических сосудов
• Поражение лимфатических
узлов средостения –
снижение лимфатического
оттока из плевры
• Закупорка грудного протока –
хилоторакс
• Обструкция бронха –
снижение
внутриплеврального
давления Клиника опухолевого плеврита
• Симптомы, связанные с первичной опухолью
• Одышка – в 50% случаев
• Боль в грудной клетке – в 25% случаев (тупая,
ноющая, плевральные боли не типичны)
• При рентгеновском исследовании –
массивный выпот с контрлатеральным
смещением средостения
• Плевральный выпот свидетельствует о
дисеминации процесса Особенности плеврального выпота
при опухолевых плевритах
• При положительном ответе на атипические клетки диагноз
• Уровень ЛДГ соответствует экссудату, а содержание белка
опухоли несомненен
не соответствует экссудату
• В 55% случаев выпот имеет интенсивный кровавый цвет,
число эритроцитов в осадке более 100 000/мл
• В 45% случаев в выпоте преобладают лимфоциты
• Эозинофилия не характерна
• В 15% случаев наблюдается снижение глюкозы менее 60
мг/100 мл с одновременным снижением рН менее 7,2 –
характерен плохой прогноз
• При отсутствии атипичных клеток в плевральной жидкости
показана биопсия плевры
• Характерно быстрое накопление жидкости после
торакоцентеза Лечение опухолевых плевритов
• У большинства больных радикальное лечение
невозможно
• Паллиативное лечение
• Разгрузочные плевральные пункции
• Введение в плевральную полость
склерозирующих веществ (тальк)
• Химический плевродез – растворы
раздражающих веществ (5% спиртовой
раствор йода, доксициклин, тетрациклин и
др.)
• Комбинированная химиотерапия Мезотелиома плевры
• Постепенное начало заболевания с болями
плеврального характера, которые не
уменьшаются по мере накопления выпота
• Часто в анамнезе указания на длительный
контакт с асбестом
• Затруднение дыхания
• Снижение массы тела
• Приступообразный сухой кашель, одышка
• Может быть повышение температуры
• Обширный выпот, со смещением средостения
в сторону выпота Мезотелиома плевры
• Плевральная жидкость в 50%  желтого цвета, в
остальных – серознокровянистая, быстро
накапливается после эвакуации
• Глюкоза и pH понижены
• Высокое содержание гиалуроновой кислоты
(> 0,8 мг/мл)
• Мезотелиальные клетки, лимфоциты,
нейтрофилы
• Открытая биопсия плевры Панкреатит
• Абдоминальные симптомы
• Могут быть плевральные боли, одышка
• чаще небольшой левосторонний плевральный выпот,
приподнятость купола диафрагмы
• Экссудат с высоким содержанием амилазы Плевриты при системных
заболеваниях соединительной ткани
СКВ
Ревматоидный артрит
Ревматизм
Возможно
хроническое течение
Клиника ревматизма
Диагностика методом
исключения других
причин
Двусторонний выпот
Серозный выпот
Серозный
Лимфоцитраный
Противоядерные
антитела
LEклетки
Высокая
эффективность
кортикостероидов
Низкое содержание
глюкозы в выпоте
Высокие титры
ревматоидного
фактора
Эффект от
кортикостероидов
непостоянный

file_name: plevrity_dlya_attest (1).ppt

description:
ПЛЕВРИТЫ
Преподаватель: Лютенберг Н.С.

intro:
По этиологии
Инфекционные
(связанные с первичным поражением легочной паренхимы)
Специфические (туберкулезные)
Неспецифические:
Staphylococcus aureus (+) A- экссудат коричневый
Streptococcus pyogenes (+) A- экссудат бесцветный
Streptococcus pneumoniae (+) A
Enterobacteriaceae:
(Escherichia coli (-) A, Klebsiella pneumoneae (-) A)
Proteus vulgaris (-) A
Облигатные анаэробы (Bacteroides (-) An, Fusobacterium (-) An, Peptococcus (+) An)
Грибы, вирусы, паразиты

title: ПЛЕВРИТЫ


extracted_text:
Лекция на тему: «Пневмония»
Цикл «Сестринское дело в терапии»
Преподаватель: Лютенберг Н.С. Классификация
пневмоний

Внебольничная пневмония
I. Типичная (у пациентов с отсутствием
выраженных нарушений иммунитета)
       а) Бактериальная;
       б) Вирусная;
       г) Грибковая;
       д) Микобактериальная
       е) Паразитарная Классификация
пневмоний

Внебольничная пневмония
II. Упацинтов с выраженными
нарушениями иммунитета:
     а) СПИД;
     б) Прочие заболевания и
состояния
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс легкого. Классификация
пневмоний
 Нозокомиальная пневмония
иммунитета:
I. Собственно нозокомиальная пневмония;
II. ВАП (вентилятор-ассоциированная);
III. НП у лиц с выраженными нарушениями
     а) У реципиентов донорских органов;
     б) У получающих цитостатическую

терапию. Классификация пневмоний
Пневмония, связанная с оказанием
Пневмония, связанная с оказанием
медицинской помощи
медицинской помощи

II. У обитателей домов престарелых;
II. Прочие категории пацинтов:
а) Антибактериальная терапия в
предшествующие 3 месяца;
б) Госпитализация по любому поводу в
течение ≥2 сут в предшествующие 90
дней;
длительного ухода;
в) Пребывание в других учреждениях
г) Хронический диализ ≥30 сут;
д) Обработка раневой поверхности в
е) Иммунодефицитные состояния
домашних условиях; Под ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
следует понимать острое заболевание, возникшее
во внебольничных условиях, т.е. вне стационара,
или диагностированное в первые 48 часов от
момента госпитализации, или развившееся у
пациента, не находившегося в домах сестринского
ухода или отделениях длительного медицинского
наблюдения >14 суток, сопровождающиеся
симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей (лихорадка, кашель,
выделение мокроты, возможно гнойной, боль в
грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово–инфильтративных
изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы. Причины внебольничной
пневмонии
 аспирация секрета ротоглотки;
 вдыхание аэрозоля, содержащего
микроорганизмы;
 гематогенное распространение
микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции (эндокардит, септический
тромбофлебит);
 непосредственное распространение
инфекции из соседних пораженных органов
(абсцесс печени) или проникающих
ранениях грудной клетки. ЭТИОЛОГИЯ   ВП
 S. pneumoniae - 30-50%
 Chl. Pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionella pneumophila
 Hemophilus influenzae
 Staphylocjccus aureus
 Klebsiella pneumoniae
 Энтеробактерии
 830%
35% Критерии диагноза
 Диагноз  ВП  является  определенным  при
у  больного  рентгенологически
наличии
подтвержденной  очаговой  инфильтрации
легочной
клинических
ткани
признаков из числа следующих:
и  двух
 а)  острая  лихорадка  в  начале  заболевания
(температура тела >38,0°С);
 б) кашель с мокротой;
 в) физические признаки (фокус крепитации
и/или мелкопузырчатые хрипы,
бронхиальное дыхание, укорочение
перкуторного звука);
 г)лейкоцитоз>10х109/л  /или  палочкоядерный
сдвиг (>10%). Клинические и
рентгенологические
симптомы и признаки ВП
 Такие признаки ВП, как начало с острой
лихорадки, боль в грудной клетке , могут
отсутствовать, особенно у ослабленных
пациентов и пожилых. Примерно у 25%
пациентов старше 65 лет отсутствует
лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у
50-70%, а клиническая симптоматика может
быть представлена утомляемостью,
слабостью, тошнотой, анорексией, болями в
животе, нарушением сознания. Нередко ВП
“дебютирует” симптомами декомпенсации
сопутствующих заболеваний. Клинические и
рентгенологические
симптомы и признаки ВП
 Поздняя диагностика и
задержка с началом
антибактериальной
терапии (более 4 ч) у
госпитализированных пациентов
обусловливают худший прогноз
заболевания. Классическими объективными
признаками ВП являются:
 укорочение (тупость) перкуторного звука
над пораженным участком легкого
  локально выслушиваемое бронхиальное
дыхание
 фокус звучных мелкопузырчатых хрипов
или крепитации
 усиление бронхофонии и голосового
дрожания
 у 20% больных эти признаки отсутствуют Рентгенограмма при
пневмонии
Сидоров И.И., 72 года. Назначение компьютерной
томографии больному с ВП
показано, если:
 у пациента с очевидной
клинической симптоматикой
пневмонии изменения в
легких на рентгенограмме
(флюорограмме)
отсутствуют; Пример формулировки
диагноза.
 Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония средней
степени тяжести.
 Внегоспитальная двухсторонняя:
правосторонняя S5-S6, левосторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелое
течение. ИБС. Стенокардия
напряжения III ф.к. НК IIА. Использование шкалы CRB-65
для выбора места лечения
н а р у ш е н и е   с о з н а н и я   ( C )
Ч Д >   3 0 / м и н   ( R )
С А Д < 9 0   м м . р т . с т . ( B )
в о з р а с т > 6 5   л е т   ( 6 5 )
О баллов
I
г р у п п а
12 балла
II
г р у п п а
34 балла
III
г р у п п а
л е т а л ь н о с т ь
л е т а л ь н о с т ь
л е т а л ь н о с т ь
1 , 2 %
8 , 5 %
3 1 %
Амбулаторное
лечение
Наблюдение
и оценка в
стационаре
Неотложная
госпитализация Показания к
госпитализации
(Критерии тяжелого
течения ВП)
Данные физического
обследования:
 ОДН (ЧД <30/мин);
 ДАД <60 мм рт.ст.;
 САД <90 мм рт. ст.;
 ЧСС >125/мин;
 температура тела <35,0 °С
     или  >40,0°С;
 нарушение сознания. Показания к госпитализации
(критерии тяжелого течения ВП)
 Внелегочные очаги инфекции
(менингит, септическ артрит и др.)
 Сепсис или полиорганная
недостаточность, проявлющаяся
метаболическим ацидозом
(рН<7,35), коагулопатией
 Невозможность адекватного ухода
и выполнения всех врачебных
предписаний в домашних условиях. Предпочтительно
стационарное лечение
 Возраст старше 60 лет.
 Наличие сопутствующих заболеваний
(ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные
новообразования, СД, ХПН, ХСН,
хронический алкоголизм, наркомания,
выраженый дефицит массы тела,
цереброваскулярные заболевания).
 Неэффективность стартовой
антибактериальной терапии
 Желание пациента и/или членов его
семьи. Рекомендации по лечению
амбулаторных пациентов
Диагностический минимум
обследования
• Рентгенография органов
грудной клетки в двух
проекциях (целесообразна)
• Общий анализ крови.
• Микробиологическая
диагностика неинформативна в
амбулаторных условиях. Антибактериальная терапия ВП
у пациентов в амбулаторных
условиях
Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте
до 60 лет без сопутствующих
заболеваний
S. рnеumоniае, М. рnеumоniае,
 С. pneumoniae Н. influenzae
 Препараты выбора: Амоксициллин
внутрь или макролиды внутрь
 Альтернативные препараты:
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин,моксифлоксацин,
гемифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь Антибактериальная терапия ВП
у пациентов в амбулаторных
условиях
Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и
старше и/или с сопутствующими
заболеваниями
Альтернативные препараты:
клавуланат внутрь или амоксициллин/
сульбактам внутрь
фторхинолоны
(левофлоксацин,моксифлоксацин,
гемифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь
S. pneumoniae Н. influenzae
С. pneumoniae S. aureus
Enterobactenaceae
 Препараты выбора: Амоксициллин/ Распространенную в
некоторых регионах
практику широкого
использования
аминогликозидов
(гентамицин и др.) при
лечении ВП следует
признать ошибочной, так
как они не активны в
отношении пневмококка и
“атипичных” возбудителей. Продолжительность
антибактериальной
пневмонии
 При нетяжелой ВП длительность
лечения составляет 7-10 ней
 В  случае  наличия  клинических
эпидемиологических
и/или
данных  о  микоплазменной  или
ВП
этиологии
хламидийной
терапии
продолжительность
должна составлять 14 дней. Критерии адекватности
антибактериальной терапии
ВП: температура <37,5 °С;
 отсутствие интоксикации;
 отсутствие  дыхательной
недостаточности  (частота  дыханий
менее 20 в минуту);
 отсутствие гнойной мокроты;
 количество лейкоцитов в крови
< 10*109/л, нейтрофилов <80%,
юных форм <6%;
 отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме. Факторы риска
антибиотикорезистентности
S. pneumoniae
 возраст >65 лет,
 терапия  бета-лактамами  в  течение
 алкоголизм,
 иммунодефицитные
предшествующих 3 месяцев,

(включая
заболевания/состояния
прием системных глюкокортикоидов),
сопутствующие
заболевания внутренних органов.
 множественные Клинические признаки и состояния, не
являющиеся показанием для
продолжения антибактериальной
терапии или замена АМП
 Сухие хрипы могут
 Сохранение
хрипов при
аускультации
сохраняться в течение 3-4 нед
и более после перенесенной
ВП и отражают естественное
течение заболевания
(локальный пневмосклероз на
месте фокуса воспаления)
 Ускоренная
СОЭ
 Неспецифический показатель,
не является признаком
бактериальной инфекции
 Проявления
постинфекционной астении
 Сохраняющая
ся слабость,
потливость В настоящее время отсутствуют
соответствующие доказательства
целесообразности назначения
биогенных стимуляторов,
антигистаминных препаратов,
витаминов, иммуномодуляторов
(исключая гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор и IgG
для внутривенного введения), а
также длительного применения
нестероидных
противовоспалительных средств
(НПВС) и ненаркотических
анальгетиков при ВП. Эффективность
и безопасность названных
лекарственных средств не
подтверждены результатами Целевые группы для вакцинации
противогриппозной вакциной
 лица старше 50 лет;
 лица, проживающие в домах длительного
ухода для престаре
лых;
 пациенты с хроническими бронхолегочными
(включая бронхиальную астму) и
сердечнососудистыми заболеваниями;
 взрослые, подлежащие постоянному
медицинскому наблюднию и находившиеся
на стационарном лечении в
предшествующем году по поводу
метаболических расстройств (включая СД),
заболеваний почек, гемоглобинопатии,
иммунодефицитные|состояния (включая
ВИЧ-инфекцию); Целевые группы для вакцинации
противогриппозной вакциной
• женщины во II и III триместрах
беременности. врачи, медсестры и другой
персонал больниц и амбулаторных
учреждений;
• сотрудники отделении длительного ухода;
• члены семей (включая и детей) лиц,
входящих в группы риска;
• медицинские работники, осуществляющие
уход на дому за лицами, входящими в
группы риска. Рекомендации по использованию
неконъюгированной пневмококковой
вакцины комитета советников по
иммунизационной практике (ACIP),
1997
 Пациенты в возрасте >65 лет без иммунодефицита
 Лица в возрасте >2 и <65 лет с хроническими
заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например,
застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии);
• лёгких (например, ХОБЛ);
• сахарным диабетом;
• алкоголизмом;
• печени (цирроз);
• ликвореей
 Лица в возрасте >2 и <65 лет с функциональной или
органической аспленией (например, с серповидно-
клеточной анемией, после спленэктомии) 1997
Рекомендации по использованию
неконъюгированной пневмококковой
вакцины комитета советников по
иммунизационной практике (ACIP),
 Лица в возрасте >2 и <65 лет, живущие в
определённых условиях окружающей среды
или из особой социальной среды (например,
аборигены Аляски)
 Лица с иммунодефицитными состояниями в
возрасте >2 лет, включая пациентов с:
 ВИЧ-инфекцией,лейкемией;болезнью
Ходжкина;множественной
миеломой;генерализованными
злокачественными новообразованиями;на
иммуносупрессивной терапии (включая
химиотерапию);
 ХПН;нефротическим синдромом;
 органной недостаточностью
или трансплантатом костного
мозга

intro:
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. У обитателей домов престарелых;
II. Прочие категории пацинтов:
а) Антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца;
б) Госпитализация по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней;
в) Пребывание в других учреждениях длительного ухода;
г) Хронический диализ ≥30 сут;
д) Обработка раневой поверхности в домашних условиях;
е) Иммунодефицитные состояния

title: Пневмония