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Diagnóstico clínico: quem faz, exames e como elaborar
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# Diagnóstico clínico: qual o objetivo, tipos, exames e como elaborar

Por Dr. José Aldair Morsch, 29 de março de 2023

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Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico é uma das ferramentas que dão base ao atendimento de pacientes.

Focado em anamnese e exame físico, esse tipo de abordagem fortalece o vínculo entre profissional de saúde e cliente, qualificando a comunicação para dar suporte ao tratamento adequado.

Contudo, elaborar o diagnóstico clínico exige capacidade de raciocínio apurada, dedicação e atenção aos detalhes.

Pensando nisso, criei este artigo com um passo a passo para ter sucesso no uso dessa importante ferramenta, comentando também seus objetivos e próximos passos após estabelecer uma suspeita clínica.

## O que é diagnóstico clínico?

Diagnóstico clínico é um processo analítico de detecção de doenças por meio da coleta de informações e avaliação do paciente.

Geralmente, essa abordagem ocupa lugar de destaque na consulta médica e de outros profissionais de saúde, que tem início com a anamnese.

Afinal, a entrevista com o paciente oferece dados indispensáveis para a identificação de patologias e lesões, como sua manifestação clínica e quando a queixa teve início.

Mas a anamnese é apenas uma parte da observação clínica, que deve ser complementada pelo exame físico e, às vezes, por procedimentos complementares para fundamentar o diagnóstico.

Conforme explica este artigo publicado no Brazilian Journal of Health Review:

“A observação clínica é o registro pormenorizado dos dados pessoais, dos sintomas e dos sinais apresentados pelo doente e obtidos durante a entrevista, e consta de identificação (I.D.), anamnese (queixa e duração: Q.D.), história pregressa da moléstia  atual   (H.P.M.A.),   interrogatório sobre os diferentes aparelhos   (I.S.D.A.), antecedentes pessoais (A.P.), antecedentes hereditários e familiares (A.F.).

O exame clínico deve ser metódico e disciplinado para o bom raciocínio clínico. É necessário, nesse momento, o estabelecimento de hipótese diagnóstica (H.D.). O exame físico minucioso e sistemático do doente para a complementação da observação clínica (exame físico geral: E.F.G.; exame físico especial:  E.F.E.).”

## Qual o objetivo do diagnóstico clínico?

O objetivo do diagnóstico clínico é a resolução da queixa, o que, na maioria das vezes, representa a cura ou controle da doença ou condição de saúde relatada.

Para tanto, são utilizados procedimentos que permitem traçar um plano para solucionar o problema, que se traduz como abordagem terapêutica.

Quando construído a partir de dados e raciocínio bem embasados, o diagnóstico clínico oferece os elementos necessários para um tratamento de qualidade, melhorando o prognóstico do paciente.

Tanto que certas patologias têm diagnóstico fundamentalmente clínico, a exemplo de inflamações no ouvido (otites), gripe e outras doenças infecciosas.

O que não significa que todo diagnóstico clínico dispense exames complementares, que podem ser necessários para confirmar, por exemplo, qual o microrganismo por trás de um quadro infeccioso.

## Quem faz diagnóstico clínico?

Embora o diagnóstico clínico seja mais conhecido como prática médica, ele pode ser empregado em consultório por outros profissionais de saúde.

Fisioterapeutas, enfermeiros e nutricionistas, por exemplo, podem se valer dessa ferramenta para avaliar os pacientes e determinar qual o tratamento ou conduta adequada.

Seu objetivo será alinhado à atividade profissional, porém, também é voltado a solucionar um problema.

Um fisioterapeuta pode começar com anamnese e exame físico para verificar a condição clínica do paciente e definir exercícios de reabilitação.

Assim como um enfermeiro usa essa abordagem para estabelecer os cuidados dispensados a um paciente acamado, bem como sua periodicidade.

E um nutricionista analisa possíveis necessidades nutricionais do cliente para decidir quais alimentos serão recomendados em sua dieta.

Ouvindo e examinando o paciente, o profissional de saúde consegue compreender sua situação atual e ter mais precisão nas terapias prescritas.

## Quais são os tipos de diagnóstico?

Como mencionei antes, o diagnóstico clínico traz a descrição de sinais e sintomas para formular uma hipótese a partir do raciocínio clínico.

Entretanto, pode haver outros fundamentos para a avaliação do paciente, considerando diferentes pontos de partida ou características das doenças, a exemplo de:

- Diagnóstico etiológico: foca na causa da lesão ou queixa, classificando-a como cardiovascular, muscular, inflamatória etc.
- Diagnóstico topográfico: evidencia a área do corpo onde se encontra a origem da queixa
- Diagnóstico patológico: parte do resultado do estudo da doença, realizado através de exame anatomopatológico. Ou seja, a partir da análise laboratorial de pequenas partes de órgãos ou tecidos.

Existem ainda classificações distintas, como aquelas referentes ao diagnóstico de enfermagem, que é o julgamento clínico a respeito das respostas atuais e potenciais do indivíduo aos seus problemas de saúde.

Dentro desse conceito, o julgamento clínico pode ser dividido em:

- Diagnóstico com foco no problema: tem início em uma resposta indesejada do paciente diante de condições de saúde ou processos vitais
- Diagnóstico de risco: considera fatores capazes de comprometer a saúde
- Diagnóstico de promoção de saúde: prioriza medidas capazes de aumentar o bem-estar
- Síndrome: corresponde ao agrupamento de diagnósticos que ocorrem juntos e são manejados em conjunto, usando intervenções similares.

Na sequência do texto, explico como realizar um diagnóstico clínico.

Diagnóstico médico 

No diagnóstico clínico, são utilizados procedimentos que permitem traçar um plano para solucionar o problema

## Como elaborar um diagnóstico clínico?

O principal pilar do diagnóstico clínico é o exame clínico, uma rotina que combina anamnese e avaliação física do paciente.

Por fim, as informações devem ser analisadas por meio do raciocínio clínico, viabilizando o diagnóstico.

Exames complementares nem sempre fazem parte do processo, mas podem confirmar ou afastar uma hipótese diagnóstica.

Neste espaço, vou comentar apenas as três etapas indispensáveis ao diagnóstico clínico, deixando os procedimentos complementares para o tópico seguinte.

### Anamnese

A entrevista com o paciente consiste na aplicação de um roteiro de perguntas que permite coletar dados relevantes para o diagnóstico.

Existem diversas estruturas para a anamnese, sendo que uma das mais conhecidas está descrita na Resolução CFM 2056/2013, que estabelece os seguintes passos para essa dinâmica:

- Identificação do paciente: desde dados simples como nome e idade, até detalhes sobre o trabalho e outras atividades diárias
- Queixa principal: é a razão por que o paciente buscou assistência em saúde. Nessa fase, é importante anotar a queixa usando as mesmas palavras do cliente
- História da doença atual (HDA): aqui, a ideia é obter o máximo de detalhes sobre a patologia em potencial, como quais são os sintomas, quando começaram, qual a sua intensidade e de que forma impactam no dia a dia do paciente
- História familiar: vale investigar quais doenças estão presentes em familiares próximos, verificando se o problema atual pode ter influência genética
- História pessoal: é um retrato do estilo de vida e condição atual do cliente, incluindo alergias, se faz uso de remédios ou está em tratamento, se é fumante, se pratica atividade física regularmente, quais os hábitos alimentares, etc.
- Revisão por sistemas: encerra a anamnese com um resumo sobre alterações percebidas no funcionamento dos sistemas corpóreos.

Realizada a anamnese, passamos ao exame físico.

### Exame físico

A avaliação física é composta pelos seguintes passos:

- Inspeção: busca por alterações por meio da observação visual do paciente
- Palpação: reconhecimento de alterações na forma, textura e outros aspectos físicos que sinalizam a presença de patologias
- Percussão: avaliação dos sons emitidos por certas partes do corpo como resposta a pequenos toques e leves “golpes”
- Ausculta: uso de equipamentos para ouvir e analisar os sons originados no coração, pulmões, entre outros órgãos.

Então, a próxima etapa compreende o raciocínio clínico.

### Raciocínio clínico

Por fim, o médico reúne todas as informações e investiga as condições que podem estar por trás do quadro.

Essa é a etapa de aplicação do raciocínio clínico, essencial para chegar a um diagnóstico correto.

De acordo com este artigo, o processo de decisão diagnóstica e terapêutica envolve dois grandes componentes, que são usados de forma entrelaçada:

“O primeiro deles é o conteúdo, uma base de conhecimento rica e extensa que reside na memória do médico. O outro é o processo, o método de aplicação do conhecimento utilizado pelo médico na busca de uma solução do problema do paciente”.

## Principais exames para chegar ao diagnóstico clínico

Apesar de não serem obrigatórios, alguns exames contribuem para a construção do diagnóstico clínico.

Os procedimentos podem variar conforme a suspeita clínica, contudo, alguns métodos são solicitados com maior frequência pelos médicos.

Exames laboratoriais e de imagem são alguns exemplos, além de procedimentos que avaliam a saúde cardiovascular.

Discorro sobre alguns deles abaixo.

### Exames laboratoriais

São feitos a partir de análises de material biológico, possibilitando a detecção de anormalidades como agentes infecciosos ou redução na quantidade de determinadas células sanguíneas.

Exemplos:

- Hemograma
- Anatomopatológico
- Colesterol e glicemia
- PCR
- HIV
- Ácido úrico
- Dosagem de hormônios.

Lembrando que cabe ao médico solicitar esses e outros exames.

### Métodos de diagnóstico por imagem

Viabilizam o estudo não invasivo de uma série de regiões do corpo, fornecendo registros internos de órgãos e tecidos.

- Raio X: emprega radiação ionizante para mostrar uma fotografia interna de uma parte do organismo
- Mamografia: é uma adaptação do raio X que possibilita visualizar anomalias no tecido mamário, incluindo pequenas massas capazes de se tornar tumores malignos
- Tomografia computadorizada: graças a um tubo giratório, permite a captação de diversas radiografias simultâneas, vistas a partir de diferentes ângulos
- Ressonância magnética: combina campo magnético e ondas de rádio para oferecer imagens internas de alta resolução.

### Procedimentos cardiológicos

Doenças cardiovasculares têm alta prevalência na população mundial, o que pede atenção redobrada dos médicos para o diagnóstico precoce dessas condições.

Daí a popularidade de exames cardiológicos como:

- Eletrocardiograma: avalia a atividade elétrica cardíaca, formando gráficos com dados sobre os batimentos
- Teste ergométrico: é um ECG dinâmico, usado para analisar o comportamento do coração sob estresse
- Ecocardiograma: é como uma ultrassonografia, oferecendo imagens em tempo real do músculo cardíaco.

Observação clínica

Os procedimentos para chegar ao diagnóstico clínico podem variar conforme a suspeita clínica

## Como comunicar o diagnóstico ao paciente?

A comunicação do diagnóstico deve ser feita em linguagem simples, clara e concisa, sem deixar de lado o respeito e a suavidade.

Olhe nos olhos do paciente, adote uma postura empática e coloque-se à disposição para o tratamento e/ou encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.

Procure selecionar bem as palavras, evitando termos técnicos que possam dificultar o entendimento.

Se for preciso, divida a explicação em dois ou três trechos para que a informação seja compreendida, sempre deixando paciente e acompanhante à vontade para tirar dúvidas.

Caso o diagnóstico completo exija mais etapas, esclareça o que já se sabe e quais as próximas fases.

## Próximos passos depois do diagnóstico clínico

Após o diagnóstico, o profissional de saúde elabora e propõe uma ou mais abordagens terapêuticas que solucionem o problema inicial.

O tratamento pode englobar mudanças comportamentais, exercícios de reabilitação, dietas adaptadas, medicamentos e procedimentos invasivos, como as cirurgias.

Sua indicação depende da doença e sua gravidade, além dos tratamentos disponíveis e da área de formação do profissional.

Por vezes, é necessário contar com o suporte de uma equipe multidisciplinar, distribuindo as ações terapêuticas entre diferentes profissionais para alcançar resultados expressivos.

É o caso de uma vítima de infarto.

Seu tratamento de emergência será feito em ambiente hospitalar, por médicos e profissionais de enfermagem.

Posteriormente, essa pessoa vai se beneficiar do acompanhamento feito por um cardiologista, é claro.

As medidas podem ser potencializadas com a ajuda de um nutricionista e educador físico para facilitar alterações na alimentação e estilo de vida.

## Como funciona o diagnóstico clínico na telemedicina?

Esse serviço coloca a equipe local em contato com especialistas para discutir casos complexos pela internet, a fim de esclarecer dúvidas.

Clínicas e hospitais que necessitem de reforço para a interpretação de exames complementares também podem aproveitar as vantagens da plataforma de Telemedicina Morsch.

Basta enviar os registros no sistema, acessível a partir de qualquer dispositivo conectado à internet, para que sejam avaliados por um médico especialista na área do exame.

Em seguida, libera o resultado em minutos na plataforma.

## Conclusão

Ao final deste texto, espero ter contribuído para aprofundar seus conhecimentos sobre o diagnóstico clínico.

Lembrando que ele deve ser a base para a avaliação do paciente e escolha do tratamento mais benéfico.

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Dr. José Aldair Morsch

Cardiologista

Médico formado pela FAMED- FURG – Fundação Universidade do Rio Grande – RS em 1993 - CRM RS 20142.
Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133.
Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. Linkedin

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Dr. José Aldair Morsch

Cardiologista

Médico formado pela FAMED- FURG – Fundação Universidade do Rio Grande – RS em 1993 - CRM RS 20142.
Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133.
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