Rianimazione cardiopolmonare negli adulti - MSD Manuals
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tachicardia ventricolare
All'arrivo del defibrillatore (manuale o automatico), in caso di fibrillazione ventricolare o di <anchor>tachicardia ventricolare</anchor> senza polso, si eroga uno shock non sincronizzato (vedi anche Defibrillazione). Se l'arresto cardiaco è testimoniato e un defibrillatore è immediatamente disponibile, una persona in fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare deve essere immediatamente defibrillata, con compressioni immediatamente riprese dopo lo shock; la defibrillazione precoce può convertire prontamente fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso ottenendo un ritmo in grado di ripristinare il circolo. Se il ritmo iniziale è un'attività elettrica senza polso o un'asistolia, una dose iniziale di adrenalina 1 mg EV/IO (endovenosa/intraossea) deve essere somministrata il più presto possibile dopo il riconoscimento dell'arresto cardiaco.
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# Tachicardia ventricolare

DiL. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of
Calgary

Revisionato/Rivisto gen 2023

Visualizzazione l’educazione dei pazienti

La tachicardia ventricolare è definita come una serie di ≥ 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ≥ 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni, collasso emodinamico e morte. La diagnosi è basata sull'ECG. Il trattamento degli episodi sostenuti consiste nella cardioversione elettrica o farmacologica, in base ai sintomi. Se necessario, il trattamento a lungo termine consiste nell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD).

Alcuni esperti utilizzano un valore soglia di ≥ 100 battiti/min per definire la tachicardia ventricolare. I ritmi ripetitivi di origine ventricolare a frequenze più lente sono chiamati ritmo idioventricolare accelerato o tachicardia ventricolare lenta; questi sono solitamente benigni e non vengono trattati a meno che non siano associati a sintomi di compromissione emodinamica.

La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare ha una cardiopatia sottostante, solitamente pregresso infarto del miocardio o una cardiomiopatia. Contribuiscono le alterazioni elettrolitiche (particolarmente ipokaliemia e ipomagnesiemia), l'acidemia, l'ipossia e gli effetti collaterali dei farmaci. La sindrome del QT lungo (congenita o acquisita) è associata a una particolare forma di tachicardia ventricolare, detta torsione di punta.

La tachicardia ventricolare può essere monomorfa o polimorfa, sostenuta o non sostenuta.

- Tachicardia ventricolare monomorfa: singolo focus anomalo o singolo circuito di rientro e quindi complessi QRS regolari, di aspetto identico tra di loro

- Tachicardia ventricolare polimorfa: differenti foci o differenti circuiti di rientro irregolari, con complessi QRS variabili

- Tachicardia ventricolare non sostenuta: dura < 30 secondi

- Tachicardia ventricolare sostenuta: dura ≥ 30 secondi oppure deve essere interrotta prima per insorgenza di collasso emodinamico

La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica è una malattia genetica che colpisce la regolazione intracellulare del calcio nel tessuto cardiaco. I pazienti sono predisposti a tachiaritmie atriali e/o ventricolari e a morte cardiaca improvvisa, in particolare durante un'attività adrenergica aumentata.

## Sintomatologia della tachicardia ventricolare

Una tachicardia ventricolare di breve durata o lenta può essere asintomatica. La tachicardia ventricolare sostenuta è quasi sempre sintomatica, causando palpitazioni, sintomi di compromissione emodinamica o morte cardiaca improvvisa.

## Diagnosi della tachicardia ventricolare

- Elettrocardiografia (ECG)

La diagnosi di tachicardia ventricolare avviene tramite ECG (vedi figura Tachicardia ventricolare a QRS largo). Qualunque tachicardia a complessi QRS larghi (QRS ≥ 0,12 s [120 millisecondi]) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

### Consigli ed errori da evitare

- Qualunque tachicardia a complessi QRS larghi (QRS ≥ 0,12 s [120 millisecondi]) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

La diagnosi è supportata dai reperti ECG di dissociazione atrioventricolare, battiti di fusione o di cattura, uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali (concordanza) con vettore discordante delle onde T (opposto a quello del QRS) e un asse del QRS sul piano frontale nel quadrante nord-ovest (deviazione assiale estrema). La diagnosi differenziale comprende la tachicardia sopraventricolare condotta con un blocco di branca o lungo una via accessoria (vedi figura Criteri di Brugada modificati per la tachicardia ventricolare). Tuttavia, dal momento che alcuni pazienti tollerano la tachicardia ventricolare sorprendentemente bene, è sbagliato concludere che una tachicardia a QRS largo ben tollerata sia di origine sopraventricolare. Utilizzare farmaci appropriati per la tachicardia sopraventricolare (p. es., verapamil, diltiazem) nei pazienti con tachicardia ventricolare può causare collasso emodinamico e morte.

### Consigli ed errori da evitare

- Dal momento che alcuni pazienti tollerano la tachicardia ventricolare sorprendentemente bene, è sbagliato concludere che una tachicardia a QRS largo ben tollerata sia di origine sopraventricolare.

### Tachicardia ventricolare a QRS largo

La durata del QRS è di 160 millisecondi. Un'onda P indipendente può essere vista in II ( freccia). C'è una deviazione sinistra dell'asse elettrico frontale.

Tachicardia ventricolare a QRS largo

## Trattamento della tachicardia ventricolare

- Acuta: a volte cardioversione elettrica sincronizzata, a volte antiaritmici di classe I o di classe III

- A lungo termine: solitamente, un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD)

### Acuta

Il trattamento della tachicardia ventricolare acuta dipende dai sintomi e dalla durata della tachicardia ventricolare.

La tachicardia ventricolare senza polso richiede defibrillazione con ≥100 joule.

La tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere trattata con una cardioversione elettrica sincronizzata, con shock bifasico a energia ≥ 100 joule.

Una tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere anche trattata con farmaci antiaritmici EV di classe I o di classe III (vedi tabella Farmaci antiaritmici). La lidocaina agisce velocemente ma spesso è inefficace. Se la lidocaina è inefficace, si può somministrare la procainamide EV, ma questa può iniziare ad agire anche fino a dopo 1 h. L'amiodarone EV è usato frequentemente, ma di solito non funziona rapidamente. Il fallimento della procainamide EV o dell'amiodarone EV rappresenta un'indicazione alla cardioversione elettrica.

La tachicardia ventricolare non sostenuta non richiede un trattamento immediato a meno che le salve siano frequenti o lunghe un tempo sufficiente a produrre sintomi. In tali casi si usano gli stessi farmaci antiaritmici della tachicardia ventricolare sostenuta.

### Lungo termine

L'intento principale è quello di prevenire la morte cardiaca improvvisa, e non la semplice soppressione dell'aritmia. Il rimedio più efficace è l'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Tuttavia, la decisione di quali pazienti trattare è complessa e si basa sulla probabilità stimata di tachicardia ventricolare potenzialmente letale e sulla gravità della cardiopatia sottostante (vedi tabella Indicazioni all'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile).

Di norma, quando l'episodio di tachicardia ventricolare è dovuto a una causa transitoria (p. es., durante le prime 48 h di un infarto del miocardio) o reversibile (alterazioni dell'equilibrio acido-base, alterazioni elettrolitiche, effetto farmacologico proaritmico) non è necessario un trattamento a lungo termine.

In assenza di una causa transitoria o reversibile, i pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta tipicamente sono candidati al cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta e una cardiopatia strutturale significativa deve essere trattata anche con un beta-bloccante. Se non può essere impiantato un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, l'amiodarone è probabilmente l'antiaritmico di scelta per la prevenzione della morte improvvisa.

Poiché la tachicardia ventricolare non sostenuta è un marker di aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiopatia strutturale, questi pazienti (particolarmente quelli con una frazione di eiezione < 0,35) richiedono un'approfondita valutazione specialistica. Tali pazienti devono ricevere un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.

Quando la prevenzione delle tachicardie ventricolari è importante (solitamente in pazienti portatori di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile che hanno frequenti episodi aritmici), è necessario l'uso di farmaci antiaritmici o del transcatetere oppure l'ablazione chirurgica del substrato aritmogeno. Può essere usato qualunque farmaco antiaritmico delle classi Ia, Ib, Ic, II o III. Poiché i beta-bloccanti sono sicuri, sono il farmaco di prima scelta, se non controindicati. Se è indicata l'aggiunta di un ulteriore farmaco, si usa generalmente il sotalolo, poi l'amiodarone.

L'ablazione è usata il più delle volte nei pazienti che hanno una tachicardia ventricolare associata a una sindrome ben definita (p. es., tachicardia ventricolare dal tratto di efflusso ventricolare destro o tachicardia ventricolare settale sinistra [tachicardia ventricolare di Belhassen, tachicardia ventricolare verapamil-sensibile]) e un cuore peraltro sano.

## Punti chiave

- Qualunque tachicardia a complessi larghi (QRS ≥ 0,12 s [120 millisecondi]) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

- I pazienti che non hanno battito devono essere cardiovertiti.

- La cardioversione sincronizzata o i farmaci antiaritmici possono essere provati se il paziente è stabile.

- I pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta senza cause transitorie o reversibili in genere richiedono un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.

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Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA e sue affiliate. Tutti i diritti riservati.

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