Sağlık Yönetimi - Prof. Dr. Nusret Fişek'in Kitaplaşmamış Yazıları - I
Bir başka deyimle sigorta bir finansman kurumu olacak, hizmet serbest hekim ve hastaneler tarafından halka sunulacaktır. Almanya'da başlatılan bu sistem, diğer ...
Prof. Dr. Nusret Fişek'in Kitaplaşmamış Yazıları - I

**PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN**
**KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I** Sağlık Yönetimi

**Sağlık Alanında**
**Sigortacılık [\*](#_ftn1 "")**

**1.Sağlık**
**Sigortasının Tarihsel Gelişimi:**

Hekimlik, çağlar
boyu, satılan bir hizmet olagelmiştir. Hekimlerin hastaya yaptıkları hizmet
karşılığında ücret almaları geleneksel uygulamadır. Bu ücret de, hemen daima ve
her ülkede, dar gelirli ailelerin mali güçlerini aşan bir düzeyde olagelmiştir.

Halkın,
sağlık hizmetinden mutlu bir azınlığın yararlandığı düzeyde yararlanma isteğinin,
ilk önce, 19.yüzyıl sonlarında Almanya’da güçlendiğini görüyoruz. Almanya’da
yöneticiler ve hekimler, halktan gelen baskı altında dokuz yıl kadar süren bir çalışma
sonunda, mevcut düzeni bozmadan halkın isteğini karşılayacak bir çözüm yolu bulmuşlardır.
Bu çözüm, zenginler hariç herkesin katılma zorunda olduğu ve kâr amacı gütmeyen
“hastalık sandıkları” kurulmasıdır. Çalışan herkes geliri ile orantılı
olarak her ay hastalık sandıklarına belli bir prim ödeyecek, kişi hasta olduğu zaman
hekim, ilaç ve hastane masraflarını bu sandıklar hekime, eczaneye veya hastaneye
ödeyecektir. Bir başka deyimle sigorta bir finansman kurumu olacak, hizmet serbest hekim
ve hastaneler tarafından halka sunulacaktır.

Almanya’da başlatılan
bu sistem, diğer batı ülkelerinde de benimsenmiş ve aynı ilkelere dayanan sağlık
sigortası sistemi kısa bir süre içinde batıda yayılmıştır. Batı ülkeleri arasında
Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.) sağlık sigortası yönünden özellik
gösterir.A.B.D.’de zorunlu sigorta bugün dahi yoktur. ABD.’de isteğe bağlı ilk
sağlık sigortası, Birinci Dünya Harbini takip eden depresyon döneminde hekim ve
hastane yöneticilerinin girişimiyle başlamıştır. Bu hareketin esas amacı halkın
ödeyemediği hekim ve hastane faturalarının ödenmesini sağlama bağlamaktır. Mavi Haç
ve Mavi Kalkan adı verilen bu sigorta şirketleri özel şirketlerdir ve yöneticileri
çoğunlukla hekim ve hastane yöneticileridir. Bu sigorta şirketlerinin kuruluşundan
sonra, bu işin kârlı bir iş olduğunu gören özel sigorta şirketleri de bu alana el
atmışlardır. Bu şirketler tamamen kâr amacı ile çalıştığından, hastalanma
şansı az olanlardan az prim alınmakta, yaşlılardan daha çok prim istenmekte ve
kronik hastalığı olanlar sigorta edilmemektedir. ABD’de sağlık sigortasının kime
yaradığını belirtebilmek için yakınlarda bu konuyu inceleyen Amerikalı bir yazarın
yazısına koyduğu başlığı aktarmak yeter: “Capitalizing on IIIness“ bu yargıya
serbest bir çeviri ile “hastaların sırtından sermaye geliştirme“ diyebiliriz.

Tüm dünyada sağlık
hizmetinin sunulması ve finansmanı konusunda son yıllarda görülen gelişmeyi
anlayabilmek için bu konuda sosyalistlerin görüşünü de bilmek gerekir. Sosyalist
kurama göre sağlık hizmetini herkese eşit şekilde götürmek devlet görevidir.
Devlet bu hizmetleri kendi kaynakları ile finanse eder, hekimler de tüm emekçiler gibi
belli bir ücretle çalışırlar.

İktidarların
halk oyu ile oluştuğu kapitalist ülkelerde hükümetler halkın üzerinde önemle durduğu
hizmetleri, sosyalist kuramın öngördüğü biçimde herkese sunma zorunluluğunu
duymuşlar ve duymaktadırlar. Sosyal adaleti sağlama sloganı, üretim ilişkilerini
değiştirmeden, sosyal alanda sosyalizm ilkelerini uygulama politikasını yansıtır.
Unutmamak gerekir ki, kapitalist düzen yıkılmamak için sosyal adaleti kısa zamanda
gerçekleştirme zorundadır. Sağlık alanında bu, sigorta yolu ile veya genel bütçeden
finanse edilerek yapılabilir. Sosyalist görüşün güç kazandığı bir çağda,
kapitalist devlet halka sosyal alanda hizmet ettiğini göstererek halkın güvenini
kazanmak zorundadır. Sağlık hizmeti sigorta tarafından desteklendiği zaman halk,
devletin bu alanda kendisine bir şey yapmadığı, kendi ödediği primin
karşılığını aldığı bilincindedir. Bu nedenle devletin halkı prim ödemeğe
zorlayacağı yerde genel bütçe gelirini arttırıp“koruyucu devlet” olarak görünmesi daha akılcı bir yoldur. Bu ve
aşağıda açıklanacak diğer nedenlerle çağımızda sağlık alanında sigortacılık
önemini yitirmiş ve devlet genel bütçesinden finanse edilen kamu hizmet düzeni çağdaş
yaklaşım olmuştur [\*](#_ftn2 "")
. Bu gelişime örnek olarak İngiltere, İsveç ve Norveç gösterilebilir.

Sağlık
sigortası düzenini tamamen terk eden ilk ülke İngiltere’dir. İngiltere, 1911
yılından beri uyguladığı sağlık sigortasını 1946 yılında lağvetmiş ve yerine
genel bütçeden finanse edilen “Ulusal Sağlık Hizmetini (National Health Service)”
kurmuştur.Dünyada sağlık düzeyinin en
yüksek olduğu İsveç, bu hizmeti hemen tamamen (yüzde 82) genel bütçeden ödenen bir
hizmet haline getirmiştir. Norveç’te de durum aynıdır. Bu ülkede sigorta primlerini
vergi dairelerinin toplaması hizmetin ne kadar devleştirildiğinin kanıtıdır.
Sistemini değiştirmeyen tek ülke Batı Almanya’dır. Bunun nedenleri hekimlerin hükümet
üzerindeki büyük baskısıdır.

**2\.** **Sağlık Sigorta Düzeninin**
**Sakıncaları:**

Batı
ülkelerinde yarım yüzyılı aşan bir süre uygulanan sağlık sigortası sisteminin
önemli sakıncaları saptanmıştır. ABD’de uygulanan istek üzerine sigorta olma
sistemiyle tüm halka hizmet götürme olanağı yoktur. Bu nedenle 1964 yılından beri
yaşlıların ve dar gelirlilerin hekim ve hastane faturalarını devlet ödemektedir. Bu
da sorunu çözmediğinden yeni başkan Carter seçim kampanyasında başkan seçilirse,
Amerika’da zorunlu sigorta sisteminin kurulmasını ele almayı vaad etmiştir.

Sigorta
sisteminin -zorunlu veya istek üzerine olsun- en önemli sakıncası sağlık
harcamalarının aşırı ölçüde artmasına neden olmasıdır. Örneğin ABD’de 1960
yılında sağlık harcaması 12 milyon dolarken 1975’de 118 milyon dolar olmuştur. Bu
artış, özellikle, sigortanın hekim ve hastaneye hizmetleri karşılığı nasıl
ödeme yaptığına bağlıdır. Üç çeşit ödeme sistemi vardır.

a- Hastaya yapılan her hizmet için hekim veya
hastaneye ödeme,

b- Hizmet edilen kişi başına ödeme,

c- Çalışanların belli bir aylık ücret
ödemesi.

Bu sistemler arasında maliyeti en düşük
düzeyde tutabilmek için en uygun olanı (c)sistemidir.

Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumu, doğru olarak bu yolu seçmiştir.
Hekimlerin ve hastane işletenlerin çıkarına en uygun olan sistem ise (a) sistemidir.
ABD bu sistemi uygulamaktadır. Federal Alman Cumhuriyetinde muayenehane hekimleri için
(a) sistemi, hastaneler için (b) ve (c) sistemi kullanılır. Bu nedenle Almanya’da
hastane harcaması, ABD’de olduğu gibi astronomik değildir.

Hizmet karşılığı
ödeme biçimi, hizmet devlet tarafından finanse edildiği zaman da önemlidir. Örneğin;
İngiltere sağlık hizmeti maliyetini düşürmek amacı ile muayenehane hekimleri için
(b), hastaneler için (c) sistemini kabul etmiştir. Sistem farkının finansmana etkisini
belirtmek için ABD ve İngiltere harcamalarını kıyaslamak yeter. ABD’de kişi
başına yıllık sağlık harcaması bizim paramızla 7523, - TL., İngiltere’de ise
2080,-TL’dir. Halkın sağlık düzeyi bakımından İngiltere, ABD’den öndedir.
Bizim yönümüzden genel sağlık sigortası düzeninin en büyük sakıncası ise az
gelişmiş ülkelerde uygulanabilecek bir sistem olmayışıdır.

**3\.** **Az Gelişmiş**
**Ülkelerde Sağlık Sigortası:**

Genel sağlık
sigortasının az gelişmiş ülkelerde uygulanamayışının iki temel nedeninden biri,
bu ülkelerin ekonomik güçlerinin bu ölçüde pahalı bir sistemin harcamalarını
karşılayamaması; ikincisi sigortalıya hizmet edecek kadar hekim, hemşire ve sağlık
tesisi bulunmamasıdır. Bu nedenle sağlık sigortası kurmak isteyen az gelişmiş
ülkeler sadece bazı nüfus gruplarına uygulanan sınırlı sağlık sigortaları
kurmuşlardır. 1964 yılında az gelişmiş ülkelerde sağlık sigortası
uygulamalarını inceleyen bir yazar 111 ülkenin sadece 33’nde bazı nüfus grupları için
sağlık sigortası bulunduğunu, hiçbir ülkede genel sağlık sigortası olmadığını
saptamıştır. Türkiye de bu ülkeler arasındadır. Milliyetçi Cephe hükümeti tarafından
çıkarılmak istenen kanun tasarısı incelendiğinde bu kanunun sadece adının Genel
Sigorta Kanunu olduğu görülür. Geçici birinci madde hükmüne göre ise kanun, uzun yıllar
ancak gelişmiş bazı il ve ilçelerde uygulanacaktır.

Sağlık
sigortasının az gelişmiş ülkeler için akılcı bir çözüm olup olmadığını
anlamak için bu ülkelerde sigortanın etkisini incelemekte yarar vardır. Bu ülkelerde
sağlık sigortası sigorta edilenlerin sorununu bir ölçüde çözmektedir. Buna karşın
sigortalılar mevcut kaynağı diğer halka kıyasla daha geniş ölçüde kullandığından,
sigorta dışında kalanlar hizmetten daha da yoksun duruma düşmektedir. Buna örnek
aramak için uzağa gitmek gerekmez. Ülkemizde Sosyal Sigortalar Kurumunun sağlık
alanını kapsaması üzerine hastalanan işçi ve ailelerinin sorunu büyük ölçüde
çözümlenmiştir. Bu da Türkiye’de sayıları sınırlı olan hekimlerin önemli bir
kısmının Sosyal Sigortalar Kurumu tesislerinde çalışmaları ile mümkün olmuştur.
40 milyon kişiye koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmeti götüren Sağlık ve Sosyal
Yardım Bakanlığı 4673 hekim çalıştırırken, 3-4 milyon işçi ve ailesine hizmet
eden Sosyal Sigortalar Kurumu 3524 hekim istihdam etmektedir. Bugün sosyal ve ekonomik
yönden az gelişmiş illerimizde uzman bulunmayışının önemli nedenlerinden biri de
uzmanların büyük şehirlerde Sosyal Sigortalar Kurumu tesislerinde iş bulmaları
olduğu unutulmamalıdır. Sigorta kapsamına giren nüfus ne kadar artarsa, hizmet dağılımındaki
dengesizliğin de o oranda artması doğaldır.

**4\.** **Genel Sağlık**
**Sigortası Kanunu:**

Milliyetçi
Cephe hükümetinin hazırladığı ve kanunlaştırmak için çaba harcadığı genel
sağlık sigortası kanun tasarısına değinerek bu yazıyı bitirmek yerinde olur.
Yukarıda da açıklandığı gibi çağımızda sağlık alanında sigorta uygulaması dönemi
kapanmaktadır. Çağdaş görüş, halka sağlık hizmeti sunmanın bir devlet görevi
olduğudur. Anayasamızın 49.maddesi de bu çağdaş anlayışı yansıtır.

Alman Sigorta
sisteminin kötü bir kopyası olan bu tasarı metnine gelince, hatalarla dolu bu
tasarının çeşitli hükümlerini eleştirmek başlı başına ayrı bir yazı konusu
olur. Bu yazıda, çok önemli olan 14, 47. ve geçici 1. Maddelere değinilecektir.
14.madde primin tavanını yüzde 4 olarak kabul etmiş ve sigortanın açığının genel
bütçeden kapanacağı hükmünü getirmiştir. Sosyal Sigortalar Kurumunda sağlık
primi yüzde 11 olduğuna göre genel sağlık sigortasına girenlerin sağlık
harcamaları geniş ölçüde genel bütçeden karşılanacaktır. Bu demektir ki sigorta
dışı kalan halk kendisine daha sınırlı hizmet verilmesine sebep olan bir sistemi
ödediği vergiler ile desteklenecektir.

47.madde hekim
ve hastanelere, yaptıkları hizmet karşılığı ödemenin nasıl yapılacağına dair
kararı bir bakanın imzası ile onaylanan ve değiştirilebilen yönetmeliklere bırakmaktadır.
Yukarıda açıklandığı gibi ödeme sistemi maliyeti çok etkiler. Bu kadar önemli bir
karar, hekimlerin ve çevresinin baskısına dayanamaması ihtimali olan bir kişinin
eline bırakılamaz. Söylenenlere göre; serbest muayenehane hekimleri dahil hasta istediği
her hekime istediği biçimde gidebilecektir. Örneğin; Bir hastanın aynı günde 3
uzmana muayene olması ve parasının sigorta tarafından ödenmesi mümkündür. Kanunda
bunu önleyecek hüküm yoktur. Alman Sigorta sistemi dahi bu kadar esnek değildir.

Geçici birinci
maddeden, geri kalmış bölgelerimizin bu sistemden zarar göreceğinin tasarıyı
hazırlayanlar tarafından da kabul edildiği anlaşılıyor. Bu madde bu yönden gelecek
eleştirileri karşılamak üzere yazılmıştır. Ancak bu madde bu şekli ile maksadı
karşılamaz. Hükümet bu tehlikeyi önlemede samimi olsa idi maddenin “Bu kanunun
hükümlerinin uygulanmasına geri kalmış bölgelerde başlanır ve bu bölgelerdeki
hizmeti aksatmayacak şekilde diğer bölgelere yayılır” şeklinde olması gerekirdi.

Sonuç olarak
denebilir ki bu kanun, bu şekli ile kabul edilirse, işçiler hariç,gelişmiş bölgelerde yaşayanlar ve özellikle
memur ve emeklilere esasen sahip oldukları güvenceden daha fazla tatmin olacak şekilde
yararlanma olanağı verecektir. Bu kanunun uygulanmasından en çok yararlanacaklar ise
piyasa hekimleridir. Kanunun 47.maddesi muayenehane hekimliğini destekleyecek biçimde
olduğundan muayenehaneler hasta ile dolup taşacaktır. Bu kanunu piyasa hekimlerinin
ısrarla desteklemelerinin nedeni budur.

Bu kanundan kim
zarar görecektir? İşçiler dahil genel sağlık sigortası kanunu kapsamına girmeyen
her vatandaş. Çünkü muayenehane hekimliğinde artan talep ve kazanç -Sosyal
Sigortalar Kurumu dahil- kamu sektöründe çalışan hekimleri özel sektöre çekecek,
kamu sağlık kuruluşları ve koruyucu hizmetler büyük ölçüde hekimsiz kalacaktır.
İlerici hekimlerin yönettiği Türk Tabipleri Birliğinin bu kanunun karşısında
olmasının nedeni budur.

Ülke yararına
olmayan bu kanun üzerinde Milliyetçi Cephe hükümetinin ısrarının nedeni, genel
politik tutumlarının sonucudur. Bu partilerin ve özellikle Adalet Partisinin genel
politikası “Herkese ve her gruba ödün vererek onların desteğini kazanmak” ve “Bir
iş yapar görünmektir” . Bu partiler, ödün alanların, başkalarına başka
alanlarda verilen ödünlerin kendilerine yükleyeceği toplam zararı
hesaplayamayacaklarını ve halkın iş yapma ile yapar görünmeyi ayırt edemeyeceğini
varsayarak böyle bir politika yürütmek cesaretini bulmaktadırlar.

NOT: Bu yazı Özgür İnsan dergisinde de yayınlanmıştır.

* * *

[\*](#_ftnref1 "") ATOB (Ankara Tabip
Odası Bülteni), Sayı: 13-14, Ekim - Kasım 1976

[\*](#_ftnref2 "") Ayrıntılı bilgi
için Dünya Sağlık Teşkilatı ( WHO ) tarafından yayınlanan Avrupa’da Sağlık
Hizmetleri adlı kitaba başvurulabilir.

[![BAŞA DÖN](1-back.gif)](index.html)..... [![ANA SAYFA](1-home.gif)](http://www.ttb.org.tr)..... [![SAYFA BAŞI](1-top.gif)](#top)