Gác cổng y tế Một bác sĩ công tác ở trạm y tế nói với tôi "khi chúng em gửi bệnh nhân lên tuyến trên, cũng đã xác định là sẽ mất hút, ai hơi đâu mà phản hồi, người bệnh cũng không có động lực gì để quay lại báo cáo".Cũng chị bác sĩ đó, năm ngoái sau khi nghe tôi giảng về vai trò "người gác cổng hệ thống y tế" của bác sĩ gia đình, đã buồn rầu nói: "Thầy ơi, giờ còn cánh cổng nào đâu mà gác. Người bệnh được tự do thông tận tuyến tỉnh rồi, còn mấy ai cần giới thiệu chuyển tuyến nữa đâu". Câu chuyện buồn này không phải của riêng chị, riêng một trạm y tế mà là nỗi lòng chung của những người làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu (sau đây gọi chung là bác sĩ gia đình).Ngày Bác sĩ gia đình Thế giới (19/5) năm nay có chủ đề "Bác sĩ gia đình luôn sẵn sàng chăm sóc bạn nơi tuyến đầu" nhưng câu chuyện của chị đồng nghiệp trẻ phản ánh một thực tế khác ở Việt Nam.Một hệ thống chăm sóc sức khỏe thường được tổ chức theo ba tuyến chính: chăm sóc ban đầu, chăm sóc chuyên khoa và chăm sóc chuyên sâu. Trong đó, phòng khám bác sĩ gia đình hay y tế cơ sở, điểm tiếp xúc đầu tiên của người dân sẽ đóng vai trò "người gác cổng" của hệ thống y tế. Đây là thuật ngữ để chỉ vai trò của họ trong việc sàng lọc và cho phép người bệnh tiếp cận các dịch vụ chăm sóc chuyên khoa và được bảo hiểm y tế chi trả. Các bác sĩ gia đình chịu trách nhiệm mọi vấn đề sức khoẻ cho toàn bộ người dân trong một cộng đồng xác định. Họ sẽ trực tiếp xử trí, điều trị trong khả năng chuyên môn và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở y tế khác khi cần.Mục tiêu chính của việc thiết lập chức năng "gác cổng" là nhằm tăng cường vai trò của chăm sóc ban đầu trong hệ thống y tế. Vấn đề này đặc biệt quan trong trong bối cảnh hệ thống y tế toàn cầu đang đối mặt với tình trạng già hóa dân số và sự gia tăng gánh nặng do các bệnh mạn tính không lây nhiễm. Chăm sóc y tế tuyến đầu loại bỏ quyền tiếp cận trực tiếp của người bệnh với y tế tuyến trên (trừ trường hợp cấp cứu), thay vào đó, họ được bác sĩ gia đình tư vấn và giới thiệu đến cơ sở y tế phù hợp nhất.Có sự khác biệt lớn về vai trò "người gác cổng" hệ thống y tế ở các quốc gia. Hầu như tất cả các nước coi chăm sóc ban đầu là trọng tâm của hệ thống y tế đều thiết lập vai trò của bác sĩ gia đình. Đây là lựa chọn bắt buộc đối với những nước có nguồn lực tài chính hạn chế và là lựa chọn hàng đầu của đa số nước có thu nhập cao (Anh, Mỹ, Italy, Australia, Hà Lan...). Ngoại trừ cấp cứu, người bệnh muốn tiếp cận với chăm sóc chuyên khoa hay nhập viện hoặc phải qua bác sĩ gia đình giới thiệu để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế; hoặc tự tiếp cận và phải trả tiền túi với mức phí cao.Một số nước khác như Pháp, Bỉ, Thụy Sĩ tuy không bắt buộc nhưng có cơ chế khuyến khích về tài chính cho những người tiếp cận dịch vụ chăm sóc chuyên khoa thông qua bác sĩ gia đình.Chỉ một số ít quốc gia (như Đức, Nhật Bản, Israel) cho phép người bệnh tự do tiếp cận trực tiếp với chăm sóc chuyên khoa hoặc nhập viện điều trị. Đây đều là những nước có nguồn lực kinh tế dồi dào, có tỷ trọng đầu tư cho y tế cao, với số lượng bác sĩ chuyên khoa đông đảo và mạng lưới bệnh viện rộng khắp, chịu trách nhiệm cả chăm sóc ban đầu và chăm sóc chuyên khoa.Ở Nhật Bản, việc thiếu người gác cổng hệ thống y tế được cho là một trong những nguyên nhân quan trọng làm gia tăng quá mức số lượng bệnh nhân nội trú và gánh nặng công việc cho các bác sĩ chuyên khoa, giảm hiệu quả và chất lượng chăm sóc người bệnh, đồng thời khiến chi tiêu y tế bình quân đầu người hàng năm liên tục tăng.Ở Việt Nam, y tế cơ sở đã đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc ban đầu, góp phần cải thiện và nâng cao sức khỏe người dân. Mặc dù vậy, tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến diễn ra phổ biến dẫn đến quá tải ở các bệnh viện chuyên khoa.Đặc biệt, chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế đến tận tuyến tỉnh áp dụng từ ngày 1/1/2021 đã gần như vô hiệu hoá vai trò gác cổng của tuyến chăm sóc ban đầu. Chưa kể điều này còn làm tăng nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế và khiến cho việc giảm quá tải ở các bệnh viện chuyên khoa trở nên khó khăn hơn.Để nâng cao năng lực của tuyến chăm sóc ban đầu, trước hết cần trả lại vai trò "người gác cổng" cho bác sĩ gia đình. Bên cạnh giải pháp tăng cường đào tạo, đầu tư cơ sở vật chất trang thiết bị, cần đơn giản hóa thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nâng cao quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm, tăng giá dịch vụ y tế tự chọn, áp dụng phương thức chi trả theo định suất cho tuyến chăm sóc ban đầu để khuyến khích thực thi vai trò "người gác cổng", cả từ phía người cung ứng lẫn người sử dụng dịch vụ.Chừng nào vai trò "người gác cổng" hệ thống y tế chưa được xác lập và hoàn thiện, viễn cảnh về một mô hình "bác sĩ gia đình luôn sẵn sàng phục vụ bạn nơi tuyến đầu" như chủ đề Ngày Bác sĩ gia đình Thế giới năm nay vẫn mãi xa vời.Trần Khánh Toàn Nếu tôi thành lập bệnh viện tư nhân, điều đầu tiên tôi làm là không Khám chữa bệnh BHYT, BHYT chưa nhìn nhận lại những điều chưa tốt mà chỉ quan tâm đến việc xuất toán, chống lạm dụng quỹ, quyền lợi bệnh nhân bị hạn chế. Quá nhiều thông tư, quyết định làm khó cơ sở, dẫn đến cơ sở e ngại khi kê y lệnh cho bệnh nhân, dẫn đến bệnh nhân nếu muốn được dùng thuốc tốt thì phải mua ngoài, các xét nghiệm chỉ tập trung vào chẩn đoán diện hẹp, không tầm soát được sức khỏe tổng quát. Bệnh nhân vào cấp cứu phải qua nhiều vòng đánh giá của bệnh viện để hạn chế xuất toán của BH dẫn đến chưa khách quan với tình trạng nhập viện. Cảm ơn tác giả đã nói lên thực trạng của ngành y tế nước nhà. Mặc dù có nhiều nổ lực của ngành y tế và tài chính nói chung đã góp phần giải quyết nhiều vấn đề y tế nhưng công tác chống dịch vừa qua là một điểm cộng, bên cạnh đó cũng có không điểm trừ. Tôi xin có một số ý kiến như sau.1. Lực lượng bs cơ sở luôn là tuyến đầu vững chắc nhưng lại bị lãng quên ( mức đãi ngộ quá thấp, ví dụ mức lương một bs ở bệnh viện công lập mới ra trường là gần 3.5 triệu đồng/ tháng thì làm sao họ có động lực để phục vụ tốt hơn để duy trì vai trò quan trọng của mình, tại sao không có một chính sách lương đặc thù cho những ngành đặc thù mà phải cào bằng trong toàn xã hội với hệ số lương???2. Vẫn còn quá quan trọng vấn đề bằng cấp và nể nang: thực sự trong quá trình công tác, có không ít đồng nghiệp thể hiện sự bất mãn trong quá trình công tác vì mức đãi ngộ thấp nên có thái độ không tốt với bệnh nhân, bên cạnh chuyên môn không ít các bs vẫn còn nằm trên giấy hơn là thực chất góp phần đẩy bệnh nhân ít có thiện cảm và lí do để quay lại.3. Nhiều bệnh nhân đến tuyến cơ sở mục đích chỉ là xin giấy chuyển tuyến chứ không phải đi khám bệnh, tạo nên tâm lí coi thường tuyến cơ sở của người bệnh dẫn đến vai trò của tuyến cơ sở bị bỏ qua và xem thường. Khi nào quỹ BHYT cảm thấy việc chăm sóc sức khỏe ban đầu là góp phần giảm chi phí y tế thì lúc đó vai trò của BSGĐ mới được chú trọng. Kẻ chi tiền sẽ là người quyết định. Hệ thống y tế cơ sở cần được quan tâm để nâng cao năng lực, làm tốt vai trò sàng lọc, hướng dẫn ban đầu khiến người dân tin tưởng, tự nguyện tìm đến, chứ ko phải đặt ra thủ tục bắt buộc họ phải qua tuyến cơ sở giới thiệu mới được lên tuyến trên. Ngoài ra, khái niệm "bác sỹ gia đình" theo tôi hiểu là BS tư, do người dân tự nguyện thuê để tư vấn, thăm khám cho gia đình họ, không đồng nhất hoàn toàn với khái niệm y tế cơ sở mà tác giả nêu. Thực ra, có một hệ thống "bác sỹ gia đình" ko chính thống đang tồn tại từ những mối quan hệ như bạn bè, người quen v.v Trước khi đến bệnh viện tuyến trên, người dân thường cũng đã có tư vấn từ những "bác sỹ gia đình" này rồi. Cám.ơn bài viết của tác giảVai trò của Bs gia đình trong nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe không cần bàn cãiTuy nhiên, trong nhiều năm nay hệ thống Bs gia đình tại VN vẫn rất èo uột, những Bs chuyên sâu tại các bv cũng chưa thấy được Bs gia đình đang đứng chổ nào trong khu vực của mình thì nói gì tới người dân. Do đó, Bs gia đình cần phải được xác lập vị trí, đào tạo, tổ chức mô hình, đảm bảo vai trò thì người dân sẽ tin và BHXH mới không bị áp lực. Còn hiện tại, khi hệ thống Bs gia đình còn chưa hoàn thiện thì người bệnh thông tuyến là điều hiển nhiên. Ở Nhật, có chế độ BHYT bắt buộc (ngoài chế độ tự nguyện khác), áp dụng cho toàn dân, nhà nước đài thọ một phần. BHYT của nhà nước nhưng áp dụng cho tất cả các BV, bao gồm cả những cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, ko phân biệt tuyến. Chi phí khám chữa bệnh ở Nhật cao, nhưng khi thanh toán người bệnh chỉ phải trả một phần nhỏ dẫn đến chi phí thực tế nhiều khi thấp hơn VN. Rất mong VN cũng có chế độ này. Làm sao để cả XH hiểu là: "khám bảo hiểm cũng là trả tiền, chứ ko phải làm từ thiện". Để phổ cập bảo hiểm toàn dân thì phạm vi khám chữa bệnh bảo hiểm phải mở rộng, cơ chế thanh toán tiền cho cơ sở khám chữa bệnh phải nhanh chóng, đồng thời cũng phải ngăn chặn được tình trạng trục lợi bảo hiểm. Bài viết rất đúng thực trạng y tế hiện nay, tuy nhiên hiện nay BS gia đình chưa được xác định vị trí việc làm trong hệ thống y tế toàn dân, nên khi có bênh người dân thường có xu hướng đến tuyến trên cho chắc ăn vì bác sỹ bệnh viện giỏi hơn, kèm theo thiết bị hiện đại nên việc chuẩn đoán chính xác hơn. Vai trò BS cộng đồng rất cần thiết với công tác phòng chống dịch bệnh, điều trị bệnh mãn tính, bệnh thông thường, nếu được quan tâm đúng mức sẽ giảm tải hệ thống y tế tuyến trên, đồng thời tiết kiệm kinh phí cho người bệnh. Chúc BS luôn mạnh khỏe để có nhiều bài viết hay, góp phần thay đổi nhận thức của người dân trong công tác chăm sóc sức khỏe./. Tôi đang ở Mỹ. Trong 40 năm qua, y tế Mỹ cũng đã trải qua nhiều nhay đổi.Tôi nhận tháy điều này rất rõ vì hiện nay do tuổi tác, tôi dùng nhiều dịch vụ y tế.Thay đổi lớn nhứt tôi nhận tháy là có một liên lạc chặt chẽ giữa cac cơ sở chăm soc y tế.Mỗi 4 tháng, tôi đều đi khám Bs gia đình , Bs chẩn khám và cho thuốc điều trị theo nhu cầu. Nếu cần Bs gửi tôi đi Bs chuyên khoa, hoặc chuyên sâu.Hệ thống Bs này liên hệ trực tiếp với nhau và với Pharmacy.Hồ sơ bệnh lý và các phương pháp trị liệu được chia sẻ và tiếp cận sễ dàng qua internet.Thiển nghĩ, nếu số hóa được áp dụng rộng rãi trong lãnh vực y tế, Vietnam sẽ đạt được nhiều kết quả và tiết kiện được rất nhiều. Cơ chế như hiện tại thì chịu Cùng 1 bệnh viện tuyến tỉnh nhưng khi khám có BHYT thì kết quả sẽ không chính xác như khám vượt tuyến (khám dịch vụ tự chi trả). Khi nào quyền lợi BHYT tế của người dân được đặt lên hàng đầu thì họ mới muốn khám có BHYT. Cứ chỗ nào khám chữa bệnh tốt thì sẽ có bệnh nhân. Tính mạng và sức khỏe là quan trọng nhất. Đang ốm đau cần chữa ngay kẻo nguy tới tính mạng mà còn đợi vào xin giấy chuyển viện thì đến bao giờ. Ra y tế xã xin chuyển lên y tế Huyện, vào thăm khám mấy ngày không chữa được bệnh mà càng nặng thêm, xin giấy lên tuyến tỉnh, ... lại xin giấy lên trung ương. Mất nửa tháng là ít. Trong khi đó chạy thẳng lên bệnh viện tư trên trung ương, 2 ngày khỏi bệnh. Nói đến bệnh viện cấp xã, huyện , tỉnh là thấy ốm thêm..... Do việc thiếu quy định về tính quyết định của bác sỹ gia đình nên nhiều bệnh nhân thay vì tìm sự chăm sóc khởi đầu từ bác sỹ gia đình, bệnh nhân đều chọn bác sỹ chuyên khoa làm người chăm sóc chính cho mình.Nếu hảng bảo hiểm cần có những quy định gắt như buộc mỗi người phải có bác sỹ gia đình, và bác sỹ gia đình là người quyết định các liệu trình chửa trị thông thường và giới thiệu cho các bác sỹ chuyên khoa. Các bác sỹ chuyên khoa có trách nhiệm gửi báo cáo về bác sỹ gia đình để theo dõi.Nâng cao mức thù lao cho bác sỹ chuyên khoa đồng thời hạn chế quyền nhận bệnh nhân trừ khi được phép của tổ hợp y tế.Bác sỹ gia đình tuy mức thù lao không nhiều nhưng do được nhận nhiều bệnh nhân nên thu nhập được nâng cao tương đương với bác sỹ chuyên khoa.Tóm lại ngành bảo hiểm y tế Việt Nam cần thay đổi cách điều hành và chỉ đứng ở vai trò thanh toán chi phí. Việc điều hành ngành y tế cần có các tổ hợp y tế phụ trách và hảng bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm thanh toán mà không trực tiếp điều hành. Cảm ơn tác giả đã nói lên phần nào những khó khăn từ y tế cơ sở.Nhưng thực ra y tế cơ sở đang loay hoay mãi mà vẫn không có một cơ chế nào để thoát ra được. BHYT cấp thuốc về cho trạm y tế qua TTYT , qua thuốc đấu thầu, thuốc thì đắt đỏ chất lượng kém không đủ chủng loại tối thiếu nhu cầu cơ bản điều trị bệnh thông thường của nhân dân ,các phương tiện tiện tối thiểu cho khám chữa bệnh không được đầu tư cũng như không có cơ chế khuyến khích đầu tư như hình thúc góp cổ phần chẳng hạn mà còn bị cấm nên chất lượng điều trị ngày càng đi xuống, y tế cơ sở chỉ phát huy tốt vai trò trong mùa dịch còn lại cơ chế đang kìm hãm sự phát triển của y tế cơ sở Tại sao không tư nhân hóa hệ thống y tế cơ sở? Tôi tin với chế độ chi trả bảo hiểm hiện nay, nếu khéo thu xếp thì y tế tư nhân vẫn có lãi. Tôi đang điều hành một trung tâm y tế tư nhân có vai trò chăm sóc y tế ban đầu cho bệnh nhân BH y tế vừa khám chữa bệnh dịch vụ cho các bệnh nhân có nhu cầu. Kết quả là người đầu tư vẫn có lãi sau khi trừ chi phí nhân công, cơ sở vật chất, vật tư, máy móc... Nếu mạnh dạn tư nhân hóa hệ thống y tế cơ sở và có cơ chế kiểm soát tốt, tôi tin chính sách này nhất định thành công. Bài viết đã nêu đúng thực trạng. Tuy nhiên, nói ngược lại, thực trạng cũng còn một vấn đề đó là y tế tuyến trên chỉ nhận được thông tin sơ sài hoặc không nhận được thông tin gì khi tiếp nhận bệnh nhân tới cấp cứu hoặc điều trị. Mối quan hệ của chúng ta, trong hệ thông y tế, rất lỏng lẻo hay nói đúng hơn là không có mối quan hệ nào. Một số ý kiến bình luận tôi cho là rất đúng. Điều này rất dễ thấy và cũng là rất cơ bản khi chúng ta xem người bệnh là trung tâm. Khi có một người dân bị bệnh, ai sẽ là người chịu trách nhiệm về họ?. Không ai cả, hãy tự bơi đi!. Có một người bạn nước ngoài đã tâm sự với chúng tôi: "Ở Việt Nam không có hệ thống chăm sóc y tế (điều trị) ngoài bệnh viện". Trách nhiệm này trước hết phải thuộc về cơ quan quản lý ngành.