Tham nhũng trong giá thuốc Tôi không xao động, không bối rối vì những sự việc ấy xảy ra dễ hiểu. Nhiều nguyên nhân dẫn đến hành vi phạm pháp trong ngành đã được nói đến từ lâu. Có thể kể đến: Mức đãi ngộ thấp dẫn tới tham nhũng vặt để "tự cứu lấy mình"; Bổ nhiệm lãnh đạo không đủ rõ ràng, thậm chí không căn cứ vào chuyên môn, mở đường cho "yếu tố" đồng tiền xuất hiện; Những kẽ hở của pháp luật như mời chào người ta phạm luật, không khác gì cái bẫy.Giá thuốc là một cái bẫy, một nguyên nhân dẫn đến tham nhũng trong ngành y, điều mà những người lăn lộn trong ngành sẽ thấy rõ.Năm 2005, khi lần đầu tiên tham gia quản lý bệnh viện ở mức thấp, tôi mới biết đến một quy định của BHYT: Bệnh viện không được hưởng lợi nhuận nào trên tổng tiền thuốc mà bệnh viện tiêu thụ. Ví dụ một năm, bệnh viện nhập về 100 tỷ tiền thuốc để chữa bệnh, thì cuối năm BHYT trả cho bệnh viện đúng 100 tỷ, không hơn không kém.Tôi rất ngạc nhiên vì tôi và các bác sĩ lúc đó cũng đang mở phòng mạch ngoài giờ ở nhà, chúng tôi biết giá thuốc bán sỉ và bán lẻ phải khác nhau. Nên việc bệnh viện tiêu thụ được cả 100 tỷ tiền thuốc mà không được đồng lời nào thì quá khó hiểu. Càng khó hiểu hơn nữa, là bất công như thế mà không thấy ai lên tiếng.Không ai giải thích cho tôi, cuối cùng tôi cũng tìm hiểu được, như sau: Toàn thể nhân viên bệnh viện, từ giám đốc cho đến hộ lý, đều làm thuê cho nhà nước. Đất xây bệnh viện nhà nước cấp, nhà cửa máy móc phần lớn nhà nước trang bị... thuốc được cấp để phát lại cho bệnh nhân. Hoàn toàn là xin-cho và cấp-phát.Toàn bộ quy trình này là không lợi nhuận. Vì thế, thuốc tiêu bao nhiêu thì được thanh toán bấy nhiêu.Trước đây thì quy trình này đúng, vì thuốc cung cấp từ các xí nghiệp dược quốc doanh, nên xí nghiệp dược quốc doanh có lãi thì cũng vào "nồi cơm chung" là nhà nước, không ai thắc mắc gì.Nhưng khi ngành dược được tư nhân hóa thì khác. Công ty dược tư nhân mọc lên như nấm, chiếm chủ đạo trong việc cung cấp thuốc cho bệnh viện. Đây là lúc kẽ hở hiện ra.Công ty dược tư nhân cung cấp thuốc cho cửa hàng, dĩ nhiên phải với giá bán sỉ, rồi cửa hàng mới bán lẻ thuốc đến tay người bệnh. Chênh lệch giữa giá bán sỉ và lẻ khoảng 20% hoặc cao hơn. Thế nhưng khi công ty dược cung cấp thuốc cho bệnh viện, thì được bán với giá nào? Giá bán lẻ hay bán buôn? Lẽ tự nhiên chúng ta nghĩ bệnh viện là những khách hàng lớn, phải được hưởng giá bán buôn.Nhưng khảo sát thực tế, giá thuốc bệnh viện nhập vào không rẻ hơn giá bán lẻ đến tay người dùng là bao. Ví dụ thuốc kháng sinh Medocef, giá BHYT thanh toán trong bệnh viện là 53.500 đồng, giá bán ở hiệu thuốc là 50.000 đến 56.000 đồng tùy số lượng. Tuy nhiên ma trận giá thuốc ở Việt Nam rất phức tạp.Để biết giá thuốc bệnh viện mua vào đã là giá thật chưa, có thể quan sát dòng chảy của lợi ích. Nếu giá thuốc của bệnh viện thật sự là giá bán buôn, sẽ có hiện tượng tuồn thuốc trong viện ra ngoài bán kiếm lời. Hiện nay, dù sự quản lý của các bệnh viện chưa thực sự chặt chẽ, hiện tượng này hầu như không có.Như vậy có thể nói giá thuốc mà bệnh viện được BHYT thanh toán chưa phải là giá thấp nhất có thể. Để ngăn chặn các tiêu cực trong giá mua thuốc, ngành y tế có rất nhiều quy định về đấu thầu. Nhưng hiệu quả đến đâu thì người trong cuộc mới hiểu. Trong giới am hiểu, người ta nói đến tỷ lệ vàng 20%. Vậy phần chênh lệch này phân chia thế nào?Có thể nói khái quát: cùng một lượng hàng, một công ty xuất cho các cửa hàng tư nhân, thu về 80 tỷ; nhưng xuất cho bệnh viện, thu về 100 tỷ. Gần đây, điều tra ban đầu vụ án Việt Á đã phần nào xác nhận tỷ lệ vàng này. Việt Á xuất bán 4.000 tỷ tiền hàng thì tiền hối lộ là 800 tỷ, đúng 20%.Đường đi tiếp theo của đồng tiền như sau: giám đốc công ty dược sau khi nhận được thanh toán 100 tỷ liền hiểu ngay phần của mình cả vốn lẫn lãi chỉ 80 tỷ, nên khả năng họ sẽ dùng 20 tỷ để làm chất bôi trơn.Điều này cũng phổ biến ở các ngành khác, mà ngôn ngữ chung gọi là "gửi giá".Những lỗ hổng định giá thuốc phi kinh tế như thế phải được nhận diện và bịt lại, nếu không sẽ trở thành cái bẫy đón hết lớp này đến lớp khác vào tù. Lỗ hổng này có thể bịt bằng cơ chế đấu thầu thuốc minh bạch, làm sao để bệnh viện mua được thuốc với giá thấp nhất, bằng giá bán buôn thực tế, sẽ giảm gánh nặng cho quỹ BHYT quốc gia.Đấu thầu thuốc tập trung ở cấp địa phương, rồi cấp quốc gia là những hướng đi mà ngành y tế đang hy vọng sẽ chấm dứt tiêu cực trong giá thuốc. Tuy nhiên từ kinh nghiệm vụ Việt Á, cần phải có cơ chế để đảm bảo giá thuốc sẽ không bị lũng đoạn ở cấp cao hơn.Theo tôi, không thể ngăn chặn tiêu cực trong giá thuốc chỉ bằng các quy định ngày càng chặt chẽ hơn, mà phải hài hòa các lợi ích kinh tế. Nếu không sẽ dẫn đến tình trạng bệnh viện vướng các quy định đấu thầu quá khó khăn, sợ làm sai, dẫn đến tình trạng thiếu thuốc cho bệnh nhân như hiện nay.Ở Nhật, các quỹ BHYT thanh toán cho bệnh viện theo giá thuốc được quy định trong khung giá do Bộ Y tế và Phúc lợi đưa ra. Mọi viên thuốc lưu hành trên thị trường đều có giá trong khung công khai, áp dụng thống nhất toàn quốc. Bệnh viện thoải mái đấu thầu và thương lượng giá với các đơn vị cung ứng. Nếu mua cao hơn giá Bộ Y tế, họ bị lỗ; nếu mua với giá thấp hơn, họ được lợi. Một điều rõ ràng là các bệnh viện luôn mua được giá thấp hơn so với giá của Bộ Y tế vì các công ty dược luôn muốn bán được hàng. Thách thức ở đây là Bộ Y tế xác định được giá thuốc gần với giá thị trường, để bệnh viện có lãi nhưng không quá cao.Ở Thụy Sĩ, nhà thương, phòng mạch tư khi mua thuốc của hãng nào, cũng đều mua với giá rẻ hơn 20-30% so với giá thuốc mà bảo hiểm chấp nhận trả, trừ những thuốc rất đắt. Lợi nhuận này là được cho phép và được khai báo, đóng thuế rõ ràng.Tôi thấy đây cũng là gợi ý hay cho việc quản lý giá thuốc ở Việt Nam. Đó là chấp nhận thuốc cũng là hàng hóa, tuân theo các quy luật kinh tế. Bệnh viện được chủ động đàm phán mua thuốc theo giá bán buôn, sau đó được thanh toán với bảo hiểm y tế theo giá bán lẻ hợp lý. Phần thặng dư sẽ bù đắp cho chi phí hoạt động bệnh viện, trả lương nhân viên, tích lũy phát triển. Điều này là hoàn toàn bình thường theo pháp luật, được theo dõi sổ sách hạch toán minh bạch, tiền không chạy vào túi riêng của ai.Sẽ có lo ngại nếu bệnh viện có lợi nhuận trong việc dùng thuốc, sẽ xuất hiện tình trạng lạm dụng thuốc. Nhưng mối lo đó đã có từ rất lâu và BHYT cũng đang rất kiên quyết ngăn chặn lạm dụng thuốc và xét nghiệm.Trong câu chuyện tôi vừa kể, bạn có thể thay từ "thuốc" bằng máy móc, vật tư y tế, kit test... cũng tương tự; và bạn sẽ hiểu vấn đề dễ nẩy sinh tiêu cực trong ngành y, phần lớn do kẽ hở về quản lý, vô tình hay cố ý được giữ nguyên bao năm qua.Quan Thế Dân Khối lượng dòng tiền trong ngành y phải nói là rất lớn; nhưng doanh thu, lợi nhuận... thu được là từ đâu, xin thưa là từ túi của người bệnh. Và xin hỏi ngược lại, các bác sĩ liệu ai có còn nhớ đến lời thề đọc lúc ra trường không? Xin góp ý thêm với bác sỹ là việc đấu thầu và chậm thanh toán ở các viện cũng là lý do giá thuốc đấu thầu vào viện cao hơn mặc dù số lượng có thể cao hơn ở tư nhân. Công ty bán cho nhà thuốc tư nhân thì có thể nhận được tiền trong thời gian ngắn, giao dịch dân sự nên không cần đấu thầu. Khi vào thầu ở bệnh viện, chi phí thời gian công sức bỏ ra rất lớn, tiền thanh toán thì chờ không biết bao lâu, giá phải tăng lên là tất nhiên. Muốn sửa đổi cơ chế và hưởng giá tốt thì ban ngành chức năng cũng phải biết tự điều chỉnh để luật chơi công bằng, không thể chỉ ép giá theo khung cứng nhắc được. Hầu hết các hãng dược hay đồ y tế đều không tự vào thầu, mà phải qua bên thứ 3 vì họ không thể cho nợ được lâu vậy, giấy tờ thủ tục thì quá lằng nhằng. Nếu đã cải cách thì phải nhìn đến cả khía cạnh này nữa. Đấu thầu giá thuốc thực ra nó cũng giống như đấu thầu giá đất, đấu thầu xây dựng mà thôi, phần lớn là hình thức. Thật ra để lấy giá chuẩn một loại thuốc, một loại vật tư y tế trên thế giới rất đơn giản và không quá khó. Vấn đề ở đây là Bộ Y tế có muốn làm không thôi. Con người luôn có nhu cầu khác nhau về tiền bạc trong mỗi thời điểm của cuộc đời. Nếu như không có cơ chế để các cá nhân giải quyết vấn đề này thì phạm pháp hay từ bỏ là điều tất yếu. Điều này đúng cho toàn xã hội. Cần phải nhận thức và thay đổi chứ không được giữ mãi quy cách theo cơ chế bao cấp ngày xưa.Ví dụ: khi tôi chưa có con, tôi tiêu xx đồng. tôi có 1 đứa con, tôi cần tiêu xx + yy đồng. Vậy tôi phải làm thế nào để có yy đồng đó? nếu nơi tôi làm không có cơ chế cho tôi giải quyết vấn đề đó, vậy 1 là tôi phải tìm chỗ nào lương cao hơn mà tôi đi, 2 là tôi ngồi lại và tìm kẽ hở để tôi kiếm. Đó là lộ trình tất yếu. hiện nay, sở y tế đấu thầu thuốc tập trung cho tất cả các BV, tôi nghĩ là BV sẽ chả được gì , vì BV bắt buộc phải mua thuốc theo đúng giá đã đấu thầu và mua đúng của đơn vị thắng thầu thì bhyt mới thanh toán. Bài viết thú vị của người trong cuộc. Tác giả cũng đã phân tích và đề nghị cách làm hợp lý, có lợi chung. Chỉ còn chuyện người ta có muốn làm hay không mà thôi. Tại sao bảo hiểm y tế (cơ quan quản lý của bộ Tài chính) từ nhiệm vụ chính là thu tiền của người được bảo hiểm, quản lý nguồn tiền đó để chi trả cho bệnh nhân khi bị bệnh, lại trở thành người quyết định giá thuốc, loại thuốc cần mua và các vật tư thiết bị y tế khác ?nhưng khi xẩy ra vấn đề sai phạm thì bảo hiểm hoàn toàn đứng ngoài cuộc? Thiết nghĩ  cần đánh giá lại quy trình này để trả lại sự công bằng cho các bác sỹ. Mong rằng cơ quan quản lý lắng nghe ý kiến của những y bác sỹ trong bệnh viện công trong việc vận hành và xử lý những bất cập trong việc khám chữa bệnh. Họ là những người hiểu rõ nhất những hạn chế, ràng buộc, lỗ hổng và sự bất hợp của cơ chế hiện nay. Tôi mới đưa bố tôi lên viện về , giá thuốc trong bv và bên ngoài khác nhau khá lớn , nhưng thực tế là thuốc trong bv chất lượng ntn so với bên ngoài ai cũng hiểu . Mà tiệm thuốc tư thì mỗi nơi mỗi giá , 2 tiệm cách nhau vài trăm mét đã khác nhau nói gì so với bv . Thật ra nên phân biệt rõ là khám dịch vụ sử dụng thuốc dịch vụ hay khám bảo hiểm để hưởng thuốc bảo hiểm xã hội.Nếu đúng tuyến bảo hiểm sẽ đc thanh 100%, còn k sẽ đóng thêm theo luật của BHYT, nên số tiền bv thu được thật ra là không có cho tới rất ít, nếu BHYT k chi trả thì sẽ không có đóng tiền trả cho các công ty dược.Còn về dịch vụ, thì phải có phí riêng, đây là nguồn thu chính của BV, nếu không có nó thì thu nhập của nhân viên chỉ dựa vào lương cứng làm sao có thể đủ cho sinh hoạt sống. Không có bệnh viện tư nào kêu ca về giá thuốc. Vì họ đấu thầu minh bạch. Bệnh nhân dù có hoặc không có bảo hiểm y tế đều hài lòng với dịch vụ. Vấn đề ở đây không phải là tự chủ tài chính, mà cần cổ phần hóa cơ bản bệnh viện công (trừ một số bệnh viện có tính chất đặc thù) để phù hợp với kinh tế thị trường. Chênh lệch giá buôn và bán lẻ 20% là quá lớn. Làm gì ra mức lợi nhuận đó so với các ngành nghề khác?? Tôi xin góp thêm ý bổ sung: mặt bằng giá thuốc thực ra quản lý khá đơn giản trong thời đại công nghệ thông tin. Bộ y tế cứ công bố giá nhập thuốc một cách công khai. Việc còn lại thị trường, bệnh viện, BHYT sẽ tự biết cách làm thôi. Minh bạch mới là gốc của vấn đề quản lý giá. Còn quy định thầu, xét duyệt này kia cũng chỉ là biện pháp hành chính lỗi thời thôi. Các hãng thấy giá thuốc của đối thủ cũng sẽ tự điều chỉnh để bán được hàng. Người dân sẽ biết bệnh viện nào bán thuốc rẻ mà đến. Tôi cũng làm trong ngành y, tuy không làm bên dược, nhưng trong những cuộc trà dư tửu hậu tôi nghe kể rất nhiều cách và rất nhiều kẻ hở tuồn thuốc từ bệnh viện ra ngoài bán, tôi không biết có thật hay không và có bao nhiêu phần trăm, nhưng chắc chắn không như bác nói :"Nếu giá thuốc của bệnh viện thật sự là giá bán buôn, sẽ có hiện tượng tuồn thuốc trong viện ra ngoài bán kiếm lời. Hiện nay, dù sự quản lý của các bệnh viện chưa thực sự chặt chẽ, hiện tượng này hầu như không có". Quy luật là không có lời thì thông làm. Đừng bắt bệnh viện làm những việc không có lời. Hãy đảm bảo bệnh viện lời một khoảng nhất định và kiểm soát khoảng lời đó. Khi đó ai cũng sẽ vui vẻ làm đúng, công ty bán thuốc, bệnh viện và người dân.