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Urteilskopf
148 V 128
11. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. A. AG gegen Bundesamt für Gesundheit (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021

regeste:
Regeste
Art. 32 KVG
;
Art. 65d Abs. 1 KVV
;
Art. 33, 34d und 34f KLV
; Therapeutischer Quervergleich (TQV) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Begriff der Zweckmässigkeit.
Die Frage der Packungsgrösse des zu überprüfenden Arzneimittels ist, obgleich gewisse Schnittstellen zum Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend, unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen (E. 4.3).

text:
Sachverhalt
ab Seite 129
BGE 148 V 128 S. 129
A.
A.a
Die A. AG ist Zulassungsinhaberin des vom Schweizerischen Heilmittelinstitut (Swissmedic) zugelassenen, patentgeschützten Arzneimittels B., welches als Trockensubstanz zur Herstellung einer Injektionslösung seit v in den Dosierungen w mcg und w mcg als Einerpackung auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]) figuriert. Es enthält den Wirkstoff C. und dient der Behandlung von (...) bei Patienten mit (...); die zunächst auf erwachsene Patienten beschränkte Anwendbarkeit wurde in der Folge auf mindestens einjährige Kinder erweitert.
A.b
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) teilte der A. AG mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 mit, dass B. der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate unterzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforderlichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis 15. Februar 2018. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen Therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert. Die A. AG schlug daraufhin vor, den TQV von B. (Trockensubstanz w mcg/y Stk) mit dem Medikament D. (Filmtablette x mg/y Stk) durchzuführen. Nachdem sich die Parteien in der Folge bezüglich der Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht einigen konnten, kam das BAG abschliessend mit Verfügung vom 7. Dezember 2018 zum Ergebnis, B. werde im Rahmen der bisherigen Darreichungsformen zwar grundsätzlich als zweckmässig eingestuft, dies jedoch unter der Auflage, dass die Zulassungsinhaberin bis Ende 2020 ein Gesuch um Aufnahme einer w mcg-Packung in die SL einreiche. U.a. gestützt darauf wurden die ab 1. Februar 2019 geltenden Preise von B. neu wie folgt festgesetzt: (...).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 7. Oktober 2020 ab.
BGE 148 V 128 S. 130
C.
Die A. AG lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Urteils sowie der Verfügung des BAG vom 7. Dezember 2018 seien die Preise von B. per 1. Februar 2019 wie folgt neu festzulegen: (...). Eventualiter sei die Sache zur erneuten Beurteilung an das BAG zurückzuweisen mit der Anordnung, für sämtliche Packungen B. Parenteral einschliesslich der neu einzuführenden Packung w mcg sei ein wirtschaftlicher Fabrikabgabepreis (FAP) und Publikumspreis (PP) unter Berücksichtigung der Packung w mcg als kleinste Packung und der angemessenen Berücksichtigung des verminderten Verwurfs festzusetzen.
Das BAG schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Die A. AG hält replikweise an ihren Anträgen fest.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
(Zusammenfassung)
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1
Im Streit steht, ob Bundesrecht verletzt wurde, indem die Vorinstanz sowohl die durch den Beschwerdegegner verfügte Senkung der Preise des Medikaments B. als auch die Auflage bestätigt hat, eine kleinere Packung à w mcg in der Schweiz einzuführen.
(...)
3.
3.1
Anerkanntermassen verfügt B. über eine gültige Zulassung von Swissmedic. Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten im Rahmen der vorzunehmenden dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen auch dahingehend, dass das Medikament das Kriterium der Wirksamkeit (weiterhin) erfüllt und dessen Wirtschaftlichkeit anhand eines - ebenfalls zu keinen Beanstandungen führenden - Auslandpreisvergleichs (APV; dazu nicht publ. E. 7.2) und eines TQV zu beurteilen ist.
3.2
Zu Diskussionen Anlass gab und gibt demgegenüber der TQV und dabei insbesondere die dem Vergleichsarzneimittel D. (Filmtablette x mg/y Stk) gegenüberzustellenden Tagestherapiekosten von B. Unterschiedliche Auffassungen bestehen ferner in der Hauptsache darüber, ob das - nachstehend vorab zu prüfende - Kriterium der Zweckmässigkeit des Medikaments an die Auflage der Einführung einer kleineren w mcg-Packung geknüpft werden darf.
BGE 148 V 128 S. 131
3.2.1
Vorinstanz und Beschwerdegegner sind dabei zum Ergebnis gelangt, die bisher in der Schweiz zugelassenen Packungen von B. (w mcg und w mcg) seien zwar grundsätzlich als zweckmässig anzusehen, jedoch lediglich verbunden mit der Auflage, dass die Beschwerdeführerin beim BAG ein Gesuch um Aufnahme einer w mcg-Packung in die SL einreiche und gleichzeitig die vorausgesetzte Swissmedic-Zulassung veranlasse. Auf Grund des bei einer benötigten Menge von w mcg pro Kilogramm Körpergewicht hohen Verwurfs des Medikaments, das heisst der zu verwerfenden Restmenge zwischen patientenindividueller, verordneter Dosierung und Packungsgrösse, in der Kinderindikation, bei der Anfangsdosierung für Erwachsene und Jugendliche sowie bei der Behandlung von jungen Erwachsenen mit einem Körpergewicht von bis zu 50 Kilogramm sei eine w mcg-Packung als zweckmässiger einzustufen als die beiden bisherigen Packungen. Gleiches gelte für höhere Dosierungen bei Erwachsenen, bei welchen eine Kombination der w mcg-Packung mit der w mcg-Packung oder bei sehr hohem Bedarf auch mit der w mcg-Packung angezeigter erscheine als der Gebrauch zweier w mcg-Packungen oder die Kombination einer w mcg-Packung mit einer w mcg-Packung. Es rechtfertige sich daher, die Zweckmässigkeit der aktuell in der SL gelisteten Packungen von B. längerfristig nur unter der Voraussetzung der Einführung einer kleineren Packung zu bejahen.
3.2.2
Dem wird in der Beschwerde im Wesentlichen entgegengehalten, B. erfülle die Aufnahmebedingung der Zweckmässigkeit auch ohne die entsprechende Auflage weiterhin. Diese entbehre einer gesetzlichen Grundlage und sei unverhältnismässig. Insbesondere sei das Kriterium praxisgemäss nur restriktiv bzw. bei Vorliegen von triftigen Gründen oder einer geänderten Sachlage zu verneinen.
Art. 33 KLV
(SR 832.112.31) verlange nicht nach Ampullen, die eine Mindest- oder Durchschnittsdosierung abdeckten. Ferner sei die Einführung der geforderten Kleinpackung entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegner nicht geeignet, die Verwurfsproblematik zu vermindern. Bei der w mcg-Packung entstehe beim Durchschnittspatienten zwar ein Verwurf, der aber bei schwereren Patienten oder solchen, die aus medizinischen Gründen eine höhere Dosierung benötigten, gerade nicht resultiere. Des Weitern könne der Verwurf auch in Bezug auf die Durchschnittsdosierung, die bei einer erwachsenen Person von 72 Kilogramm w mcg betrage (72 kg x w mcg), nicht korrigiert werden, da diesfalls jeweils zwei
BGE 148 V 128 S. 132
w mcg-Packungen erforderlich wären, das heisst, wie bis anhin, w mcg mit einem Verwurf von ebenfalls w mcg. Schliesslich würden für die notwendigen zwei Kleinpackungen auch mehr Vertriebsanteile und Verpackungsmaterial anfallen. Die angeordnete Einführung einer Kleinpackung erweise sich mithin unter sämtlichen Titeln nicht nur als nicht notwendig, sondern sogar als ungeeignet und somit unzweckmässiger als die bisherige Lösung.
4.
4.1
Entscheidend für das Kriterium der Zweckmässigkeit ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (
BGE 130 V 299
E. 6.1 mit Hinweisen) sowie an der Gefahr missbräuchlicher Verwendung (
BGE 129 V 32
E. 4.1). Die Zweckmässigkeit richtet sich dabei nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist eine Massnahme medizinisch indiziert, gilt sie als zweckmässig (
BGE 130 V 532
E. 2.2 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 508 f. Rz. 331 und 333; OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 13 zu
Art. 32 KVG
). Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (
BGE 127 V 138
E. 5 mit Hinweisen; vgl. auch OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 45 zu
Art. 32 KVG
). Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (
BGE 133 V 115
E. 2.2; OGGIER/VOKINGER, a.a.O., N. 12 zu
Art. 32 KVG
).
4.2
4.2.1
Das BAG hat sich - auf Empfehlung der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats - im Rahmen seines Arbeitspapiers "Operationalisierung der Begriffe Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit", Version 2.0, vom 21. Juli 2011 näher mit den entsprechenden Kriterien und damit auch mit dem Begriff der Zweckmässigkeit von Leistungen befasst (abrufbar unter
www.bag.admin.ch
). Es ist dabei zum Ergebnis gelangt, dass die Zweckmässigkeit einer Leistung zusätzlich zur Wirksamkeit deren Eignung, unter Berücksichtigung von Nutzen und Schaden, deren
BGE 148 V 128 S. 133
Erforderlichkeit und Zumutbarkeit sowie die Verhältnismässigkeit des Mitteleinsatzes voraussetze (S. 5 oben). Bezüglich des letztgenannten Elementes hielt es ferner fest, dass dieses nicht gegeben sei, wenn sich eine Massnahme durch eine kostengünstigere Alternative ersetzen lasse, ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage gestellt werde (S. 5 Mitte). Bei der Beurteilung von neuen Leistungen komme die Zweckmässigkeit - so das BAG im Weiteren (S. 5 unten) - insbesondere zur Anwendung in Zusammenhang mit Überlegungen, ob flankierende Massnahmen zur Kostenübernahme zu empfehlen seien, die den angemessenen Einsatz der Leistungen sicherstellen sollten.
4.2.2
Mit den Folgerungen des bundesamtlichen Arbeitspapiers setzte sich im Nachgang auch die Lehre auseinander. So kamen etwa WIDRIG/TAG (Rechtliche Aspekte der Kosten-/Nutzenbewertung in der Medizin, Health Insurance Liability Law [HILL] 2012 Fachartikel Nr. 65) zum Schluss, zweckmässig könne eine Leistung nur dann sein, wenn sie zugleich das Kriterium der Wirksamkeit erfülle. Ob die wirksame Leistung auch zweckmässig sei, beurteile sich in der Regel anhand medizinischer Kriterien. Das "Z-Kriterium" solle primär die zweckmässige Auswahl unter verschiedenen medizinischen Massnahmen sicherstellen. Zweckmässig sei eine Massnahme, wenn sie, in Anbetracht des konkreten Krankheitsbildes, die nach objektiven Kriterien am besten geeignete Vorkehr darstelle und den besten medizinischen Nutzen aufweise, das heisst schneller, besser oder einfacher zum verfolgten Behandlungsziel führe. Gebe es für eine Indikation nur eine mögliche medizinische Massnahme, sei sie solange als zweckmässig anzusehen, bis deren Risiken ihren Nutzen überstiegen. Das Z-Kriterium habe demzufolge vergleichenden Charakter. Des Weitern müsse die Leistung, um das Kriterium zu erfüllen, notwendig sein. Sie gelte dann als notwendig, wenn sie aus medizinischer Sicht zur Erzielung des Behandlungserfolgs unentbehrlich sei. Es sei jedoch nicht sachgemäss, die Zweckmässigkeit zu verneinen, sobald die Leistung durch eine gleich wirksame, aber kostengünstigere Alternative ersetzt werden könnte, da dadurch eine Vermischung mit dem Wirtschaftlichkeitskriterium entstünde. Deshalb empfehle es sich, als Voraussetzung für die Zweckmässigkeit einer Leistung zu verlangen, dass die in klinischen Studien nachgewiesene Wirksamkeit sich auch im medizinischen Alltag bestätigen lasse (Rz. 57). Schliesslich führten die Autoren aus, bei der Operationalisierung des
BGE 148 V 128 S. 134
Zweckmässigkeitskriteriums weiche das BAG von den vorgegebenen Rahmenbedingungen ab, indem es unter dem Zusatzkriterium eines "verhältnismässigen Mitteleinsatzes" die medizinischen Alternativen auf ihre Kostenintensität prüfe. Diese Vermischung mit dem Wirtschaftlichkeitskriterium sei zumindest aus rechtssystematischer Sicht zwar etwas unbefriedigend, führe schliesslich aber zum gleichen Endergebnis (Rz. 62).
4.3
Der Bundesrat äussert sich in der KVV (SR 832.102) nicht zum Kriterium der Zweckmässigkeit von Arzneimitteln. Erst der vom Departement des Innern erlassene
Art. 33 KLV
hält fest, die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels werde in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Abs. 1). Das BAG stützt sich dabei - so Abs. 2 der Verordnungsbestimmung - für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch Swissmedic massgebend gewesen sind. Es kann weitere Unterlagen verlangen.
4.3.1
Art. 33 KLV
ist offen formuliert respektive definiert nicht explizit, welche Vorgaben ein Medikament zu erfüllen hat, um im Sinne der OKP zweckmässig zu sein. Die Bestimmung lässt somit einen grösseren Spielraum offen, sodass die Beurteilung der Zweckmässigkeit im Einzelfall an die Besonderheit des in Frage stehenden Arzneimittels und seiner Wirkungsweise angepasst werden kann (vgl. GÄCHTER/MEIENBERGER, Rechtsgutachten zuhanden der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 8. Februar 2013, S. 62 Rz. 134, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 11 ff. [abrufbar unter
www.parlament.ch
]; Vollzugsevaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [nachfolgend: Vollzugsevaluation], S. 105, ebenfalls in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 13. Juni 2013 - Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates, S. 93 ff. [abrufbar unter
www.parlament.ch
]). Beim Kriterium der Zweckmässigkeit ist zu fragen, wie zweckmässig ein Arzneimittel gegenüber einem anderen
BGE 148 V 128 S. 135
Arzneimittel ist bzw. worin sein genereller oder teilweiser Mehrnutzen besteht (vgl. ANDREAS WILDI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 50 zu Art. 52/52a KVG).
4.3.2
Zu beachten gilt es zunächst, dass
Art. 33 KLV
Dosierungen und Packungsgrössen - anders als allfällige Nebenwirkungen und eine mögliche missbräuchliche Verwendung - nicht ausdrücklich als zu berücksichtigende Elemente im Rahmen der Zweckmässigkeitsbeurteilung eines Medikaments nennt. Dennoch ergibt sich aus der Begrifflichkeit des Kriteriums, wie die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass ein Arzneimittel nur dann zweckmässig sein kann, wenn es im Vergleich zu alternativ einsetzbaren Arzneimitteln wirksam und diese Wirksamkeit von klinischer Relevanz ist. Die Frage nach den angemessenen Dosierungen und Packungsgrössen weist sodann zwar Züge auf, die sich auch dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit zuordnen lassen. Darauf wurde sowohl im angefochtenen Urteil als auch in der in E. 4.2.2 hiervor dargestellten Lehrmeinung zum "verhältnismässigen Mitteleinsatz" ausdrücklich hingewiesen. Es erscheint indessen, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, sachgerecht - und dem widersetzt sich auch die Lehre nicht -, den betreffenden Punkt im Rahmen der vorgelagerten Prüfung der Zweckmässigkeit zu beurteilen.
4.3.2.1
So hatte sich zum einen bereits der Bundesrat Ende Mai 2006 anlässlich seiner Stellungnahme zur Motion Nr. 06.3124 betreffend die Thematik "Kleine, zweckmässige und therapiegerechte Medikamentenpackungen" in diesem Sinne klar geäussert. Er hielt damals fest, das Kriterium der Zweckmässigkeit beinhalte grundsätzlich, dass das BAG bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die SL geeignete Packungsgrössen von den Herstellern fordere. Diese Packungsgrössen seien auf die Indikationen des Medikaments abgestimmt. Es müssten also neben den Grosspackungen auch kleine therapiegerechte Probierpackungen zur Aufnahme in die SL gemeldet werden, damit der Beginn einer allfälligen Langzeittherapie mit Kleinpackungen eingeleitet werden könne. Wenn im entsprechenden Aufnahmegesuch keine Kleinpackung angeboten werde, sei das Zweckmässigkeitskriterium nicht erfüllt. Das BAG werde einen derartigen Antrag ablehnen oder in der Aufnahmeverfügung eine Auflage formulieren, wonach die Kleinpackung noch einzuführen sei.
In seiner Antwort auf die Motion Nr. 09.3255 "Einsparpotenzial bei der Medikamentenversorgung" vom 20. Mai 2009 vermerkte der
BGE 148 V 128 S. 136
Bundesrat in der Folge, es sei bereits im Rahmen der Stellungnahme zur Motion Nr. 06.3124 hervorgehoben worden, dass bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die SL von den Herstellern geeignete Packungsgrössen gefordert würden, um das Kriterium der Zweckmässigkeit zur Anerkennung der Pflichtleistung in der sozialen Krankenversicherung zu erfüllen (
Art. 32 KVG
). Die Prüfung der zweckmässigen Packungsgrösse allein vermöge allerdings noch keinen entscheidenden Fortschritt zur Senkung der Gesundheitskosten zu bewirken. Es sei Aufgabe sämtlicher Akteure im Gesundheitswesen, mittels effektiver Zusammenarbeit eine hohe und möglichst kostengünstige Behandlung der Versicherten durchzusetzen. Nur auf diese Weise könne eine Medikamentenüberversorgung vermieden werden.
4.3.2.2
Ferner muss ein medizinischer Bedarf für die Versorgung in der Schweiz gegeben sein und müssen die angebotenen Packungsgrössen und Dosierungen eine angemessene Anwendung in der Praxis gewährleisten (in diesem Sinne Vollzugsevaluation, a.a.O., S. 105; INDERMITTE/RIZZI, Grundsätze zur Bezeichnung von Arzneimitteln, Soziale Sicherheit [CHSS] 3/2018 S. 16 ff., insb. 17). Um dies sicherstellen zu können, haben die Zulassungsinhaberinnen anlässlich der Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die SL auch Dosisstärke und Packungsgrösse anzugeben (vgl. "KEY FACTS-Formular für Neuaufnahmegesuch Originalpräparat [NA]", in: Anhang 03 a des vom BAG herausgegebenen Handbuchs betreffend die SL, Stand 2017 [fortan: SL-Handbuch; abrufbar unter
www.bag.admin.ch
]; zum rechtlichen Stellenwert vgl.
BGE 145 V 289
E. 5.4.2). Die entsprechenden Auskünfte dienen, wie den "Allgemeinen Bemerkungen" zum Neuaufnahmeformular entnommen werden kann - und den beteiligten Akteuren somit klar sein muss -, spezifisch der Zweckmässigkeitsprüfung (vgl. Anhang 03 a SL-Handbuch; zudem Vollzugsevaluation, a.a.O., S. 105 oben und Fn. 18). Hier sollen die Gründe genannt werden, weshalb ein Arzneimittel zweckmässig im ambulanten Bereich der OKP eingesetzt werden kann und inwiefern die zur SL-Aufnahme beantragten Dosisstärken und Packungsgrössen zweckmässig sein sollen respektive worin der therapeutische Mehrwert bzw. klinische Mehrnutzen gegenüber bisheriger Standardtherapie bestehen soll (WILDI, a.a.O., N. 49 zu Art. 52/52a KVG).
4.3.3
Aus dem Dargelegten lässt sich mit Vorinstanz und Beschwerdegegner der Schluss ziehen, dass es sachlich geboten ist, die Frage der Packungsgrösse - wiewohl gewisse Schnittstellen zum
BGE 148 V 128 S. 137
Kriterium der Wirtschaftlichkeit aufweisend - unter dem Titel der Zweckmässigkeit zu prüfen. Dem widersetzt sich auch die Beschwerdeführerin nicht.
4.4
Anzumerken ist schliesslich, dass sich die vom BAG verfügte Auflage der Einführung einer Kleinpackung als grundsätzlich zulässig erweist, kann das BAG die Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gemäss
Art. 65 Abs. 5 KVV
doch mit Bedingungen und Auflagen versehen. Da ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die Aufnahmebedingungen gemäss der Zielsetzung von
Art. 32 Abs. 2 KVG
jederzeit erfüllen muss, ansonsten es von der SL gestrichen wird (vgl.
Art. 68 Abs. 1 lit. a KVV
;
BGE 143 V 369
E. 5.3.2;
BGE 142 V 26
E. 5.4; Urteil 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2, in: SVR 2021 KV Nr. 6 S. 29), hat dies, um die Einhaltung der Aufnahmebedingungen weiterhin zu garantieren, ebenfalls anlässlich der dreijährlichen Überprüfung nach
Art. 65d KVV
in Verbindung mit
Art. 34d ff. KLV
zu gelten. In diesem Sinne hatte sich denn auch bereits der Bundesrat im Rahmen seiner Stellungnahme zur Motion Nr. 06.3124 vernehmen lassen (vgl. E. 4.3.2.1 hiervor).
Folglich bilden
Art. 32 Abs. 2 KVG
und
Art. 33 KLV
eine genügende gesetzliche Grundlage für die umstrittene Auflage.
4.5
4.5.1
Überdies bedürfen Nebenbestimmungen wie Auflagen oder Bedingungen nicht zwingend einer im Gesetz ausdrücklich wiedergegebenen Grundlage; ihre Zulässigkeit kann sich unter Umständen auch unmittelbar aus dem Gesetzeszweck und dem damit zusammenhängenden öffentlichen Interesse ergeben. Sachfremde Nebenbestimmungen sind aber unzulässig. Zudem haben Nebenbestimmungen auch mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit vereinbar zu sein, was bedeutet, dass sie u.a. für die Erreichung des angestrebten Ziels erforderlich sein müssen. Mit den Nebenbestimmungen werden die rechtmässige Ausübung eines eingeräumten Rechts oder einer Bewilligung oder die zweckkonforme Verwendung von staatlichen Leistungen sichergestellt (
BGE 138 V 310
E. 5.2 mit Hinweis;
BGE 131 I 166
E. 4).
4.5.2
Die hier fragliche Anordnung der Einführung einer kleineren Packungsgrösse steht grundsätzlich im Einklang mit dem Zweck der periodischen Überprüfung gemäss
Art. 32 Abs. 2 KVG
, nämlich die Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien nach
Art. 32 Abs. 1 KVG
jederzeit erfüllen. Ebenso dient das
BGE 148 V 128 S. 138
damit angestrebte Ziel der Verminderung von Verwurf prinzipiell der Umsetzung des in
Art. 43 Abs. 6 KVG
statuierten Sparsamkeitsgebots. Von einer sachfremden Auflage kann vorliegend daher nicht gesprochen werden. Auch erweist sie sich, wie die nachstehenden Erwägungen zeigen, als verhältnismässig (vgl. nicht publ. E. 6) und damit zulässig.


canton: CH

region: Federation

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Urteilskopf
146 IV 293
31. Auszug aus dem Urteil der Strafrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen Bundesanwaltschaft (Beschwerde in Strafsachen)
6B_1412/2019 vom 17. August 2020

regeste:
Regeste
Art. 38a StBOG
, aArt. 119a und
Art. 132 Abs. 1 BGG
; Zuständigkeit für Revisionsgesuche gegen Urteile der Strafkammer des Bundesstrafgerichts, Übergangsrecht.
Für die Beurteilung von Revisionsgesuchen gegen Urteile der Strafkammer des Bundesstrafgerichts, die nach dem 1. Januar 2019 gestellt werden, ist die Berufungskammer des Bundesstrafgerichts zuständig (E. 2).

text:
Sachverhalt
ab Seite 293
BGE 146 IV 293 S. 293
A.
Am 19. Dezember 2017 verurteilte die Strafkammer des Bundesstrafgerichts A. wegen Ausnützens von Insiderinformationen im Zusammenhang mit Fusionsverhandlungen zwischen der B. Ltd. und der C. SA zu einer Busse von Fr. 7'800.- und auferlegte ihm eine Ersatzforderung zugunsten der Eidgenossenschaft von Fr. 810'159.-. Das Bundesgericht wies die dagegen erhobene Beschwerde in Strafsachen am 26. April 2019 ab (Urteil 6B_879/2018).
B.
Mit Gesuch vom 4. September 2019 beantragte A. bei der Berufungskammer des Bundesstrafgerichts die Revision des Urteils vom 19. Dezember 2017. Die Berufungskammer trat am 7. November 2019 mangels Zuständigkeit nicht auf das Revisionsgesuch ein.
BGE 146 IV 293 S. 294
C.
Mit Beschwerde in Strafsachen beantragt A., das Bundesstrafgericht habe auf das Revisionsgesuch einzutreten; allenfalls sei das Gesuch vom Bundesgericht zu prüfen.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
2.
2.1
Die Vorinstanz begründet ihre Einschätzung, wonach sie für die Behandlung des Revisionsgesuchs des Beschwerdeführers nicht zuständig sei, damit, dass vor dem 1. Januar 2019 Revisionen gegen Entscheide der Strafkammer des Bundesstrafgerichts vom Bundesgericht beurteilt worden seien, wobei sich das Verfahren nach der StPO gerichtet habe, und gemäss
Art. 453 Abs. 1 StPO
Rechtsmittel gegen einen Entscheid, der vor Inkrafttreten der StPO gefällt worden ist, nach bisherigem Recht, von den bisher zuständigen Behörden beurteilt werden. Vorliegend sei die frühere Revisionsinstanz - das Bundesgericht - noch vorhanden und habe sich mit der Strafsache bereits auseinandergesetzt.
2.2
Gemäss aArt. 119a BGG war bis 31. Dezember 2018 das Bundesgericht zur Beurteilung von Revisionsgesuchen gegen Entscheide der Strafkammern des Bundesstrafgerichts zuständig. Das Verfahren richtete sich grundsätzlich nach den Bestimmungen der Strafprozessordnung. Im Rahmen der Revision des Bundesgesetzes vom 19. März 2010 über die Organisation der Strafbehörden des Bundes (Strafbehördenorganisationsgesetz, StBOG; SR 173.71) wurde auf Bundesebene per 1. Januar 2019 eine Berufungskammer am Bundesstrafgericht geschaffen (nArt. 33 lit. c StBOG; AS 2017 5769). Diese Berufungskammer entscheidet zufolge nArt. 38a StBOG über Berufungen und Revisionsgesuche betreffend Urteile der Strafkammer des Bundesstrafgerichts. Damit ist die entsprechende Zuständigkeit des Bundesgerichts per 1. Januar 2019 entfallen. Folgerichtig wurde der diese bis dato normierende aArt. 119a BGG per 1. Januar 2019 aufgehoben (AS 2017 5771; vgl. Zusatzbotschaft vom 17. Juni 2016 zur Änderung des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [Schaffung einer Berufungskammer am Bundesstrafgericht], BBl 2016 6209 Ziff. 2.1; NIGGLI/MAEDER, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl. 2018, N. 0 ff. zu
Art. 119a BGG
).
2.3
Die Vorinstanz erwägt, da das Urteil der Strafkammer des Bundesstrafgerichts, um dessen Revision der Beschwerdeführer am
BGE 146 IV 293 S. 295
4. September 2019 ersuchte, am 19. Dezember 2017 und damit vor der Schaffung der Berufungskammer des Bundesstrafgerichts sowie der entsprechenden Gesetzes- und Zuständigkeitsänderung erging, stelle sich die Frage des Übergangsrechts. Indem sie in der Folge gestützt auf
Art. 453 Abs. 1 StPO
ihre Zuständigkeit verneint und das Bundesgericht für zuständig erachtet, verletzt sie Bundesrecht.
Im Rahmen der Schaffung der Berufungskammer des Bundesstrafgerichts wurden das Bundesgerichtsgesetz und das Strafbehördenorganisationsgesetz geändert, nicht jedoch die für das Revisionsverfahren massgebenden Bestimmungen der Strafprozessordnung. Auch sind es die beiden erstgenannten Erlasse, die sich in erster Linie zu der Frage der Zuständigkeit für die Behandlung von Revisionsgesuchen in Fällen der Bundesgerichtsbarkeit äussern und nicht die StPO. Schliesslich ist die StPO im Verfahren vor Bundesgericht grundsätzlich nicht anwendbar, womit sich eine allfällige Zuständigkeit des Bundesgerichts nicht daraus ergeben kann. Daran ändert nichts, dass der nun aufgehobene aArt. 119a Abs. 2 BGG hinsichtlich des Ablaufs des Revisionsverfahrens vor Bundesgericht, nicht jedoch bezüglich der Zuständigkeit für das Revisionsverfahren auf die StPO verwies. Ob die Bestimmung und der darin enthaltene Verweis vorliegend zur Anwendung gelangen, ist eine Frage des Übergangsrechts, das vorliegend zu ermitteln ist.
Das Übergangsrecht ist zunächst anhand der beiden geänderten Erlasse zu prüfen. Im Rahmen der Revision des Strafbehördenorganisationsgesetzes erliess der Gesetzgeber weder im StBOG noch im BGG Übergangsbestimmungen (vgl. AS 2017 5769 ff.). Der bestehende
Art. 78 StBOG
regelt die Zuständigkeit nicht. Der Bundesrat hielt in seiner Botschaft vom 4. September 2013 zur Änderung des Bundesgesetzes über das Bundesgericht fest, die allgemeine Übergangsregel von
Art. 132 Abs. 1 BGG
sei sinngemäss auf eine Teilrevision des BGG anwendbar. Da im vorliegenden Fall von dieser allgemeinen Übergangsregel nicht abgewichen werden soll, könne auf eine ausdrückliche übergangsrechtliche Sonderregelung verzichtet werden (BBl 2013 7123 Ziff. 2). In der zitierten Zusatzbotschaft vom 17. Juni 2016 äussert sich der Bundesrat nicht mehr zu übergangsrechtlichen Fragen. Die Übergangsbestimmung von
Art. 132 Abs. 1 BGG
ist vorliegend anwendbar (vgl. auch Urteile 6B_1199/2017 vom 6. Februar 2020 E. 1.1; 6B_1108/2013 vom 25. März 2014 E. 2.1.3). Gemäss
Art. 132 Abs. 1 BGG
ist das Bundesgerichtsgesetz auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts
BGE 146 IV 293 S. 296
anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten des Bundesgerichtsgesetzes ergangen ist. Der Beschwerdeführer hat sein Revisionsgesuch am 4. September 2019 und damit erst nach Aufhebung von aArt. 119a BGG per 1. Januar 2019 eingereicht. Gestützt auf Art. 132 Abs. 1 erster Satzteil BGG ist das Bundesgerichtsgesetz in seiner ab dem 1. Januar 2019 geltenden Fassung anwendbar, womit keine rechtliche Grundlage für die Behandlung des Revisionsgesuchs durch das Bundesgericht mehr gegeben ist (vgl. zum Ganzen Urteil 6B_1199/2017 vom 6. Februar 2020 E. 1.1, bei dem das Revisionsgesuch vor Inkrafttreten der Änderung des BGG gestellt wurde und das Bundesgericht zu dessen Behandlung noch zuständig war).
Obwohl das StBOG keine Übergangsbestimmung enthält, ist es im konkreten Fall angesichts der bestehenden Ausgangslage sinnvoll, Art. 132 Abs. 1 erster Satzteil BGG analog anzuwenden. Dies erscheint insbesondere deshalb angemessen, weil die seit dem 1. Januar 2019 bestehende gesetzliche Regelung im Bereich der Organisation der Bundesstrafbehörden nunmehr der allgemeinen strafprozessualen Systematik, wonach das Berufungsgericht auch über Revisionsgesuche befinden soll, entspricht (vgl. BBl 2016 6209 Ziff. 2.1; NIGGLI/MAEDER, a.a.O., N. 0 ff. zu
Art. 119a BGG
;
Art. 21 Abs. 1 lit. b und
Art. 411 Abs. 1 StPO
;
BGE 141 IV 298
E. 1.6 S. 303 f.). Damit stehen den Betroffenen auch bei Revisionen in Fällen der Bundesgerichtsbarkeit zwei Instanzen zur Verfügung.
2.4
Nach dem Gesagten sind vorliegend das Strafbehördenorganisationsgesetz und das Bundesgerichtsgesetz in ihrer seit dem 1. Januar 2019 geltenden Fassung anwendbar, womit die Berufungskammer des Bundesstrafgerichts für die Beurteilung des Revisionsgesuchs des Beschwerdeführers zuständig ist.


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Urteilskopf
148 V 242
21. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause République et canton de Genève, Département de la sécurité, de la population et de la santé, Direction générale de la santé contre A. (recours en matière de droit public)
9C_460/2021 du 1er avril 2022

regeste:
Regeste
Art. 25a Abs. 5 KVG
; Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei einer nicht im Wohnsitzkanton in einem Pflegeheim untergebrachten versicherten Person.
Zusammenfassung der Materialien der am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen neuen Fassung von
Art. 25a Abs. 5 KVG
(E. 6).
Verpflichtung des Wohnsitzkantons zur Restfinanzierung der Pflegekosten bei einer versicherten Person, welche sich zu einem Aufenthalt in einem ausserkantonalen Pflegeheim entschieden hat (E. 7.1).
Wenn kein Heimplatz in einem in der Nähe gelegenen Pflegeheim im Wohnsitzkanton vorhanden ist, dann richtet sich die Restfinanzierung nach der Regelung des Standortkantons des Pflegeheims; sind solche Plätze verfügbar, so ist die Regelung des Wohnsitzkantons anwendbar (E. 7.2).

text:
Sachverhalt
ab Seite 243
BGE 148 V 242 S. 243
A.
Après avoir séjourné quelques temps chez sa fille dans le canton de Zurich, A., domiciliée à Genève, est entrée dans un établissement médico-social (ci-après: EMS) sis à U. (canton de Zurich), le 10 juillet 2019. Par la suite, elle a requis du Département de la sécurité, de l'emploi et de la santé du canton de Genève (ci-après: DSES) la prise en charge par le canton de Genève des coûts résiduels de son séjour en EMS; elle lui a adressé les factures dont elle s'était déjà acquittée. Le 3 juin 2020, le Service du réseau de soins du DSES lui a répondu que le canton de Genève ne pouvait garantir le financement résiduel des soins au sens de l'
art. 25a al. 5 LAMal
, dès lors que selon la législation en vigueur, le canton de Genève versait le financement résiduel des soins hors canton des résidents séjournant dans des EMS de proximité géographique, dont le périmètre comprenait exclusivement les cantons romands, à l'exception du Valais. Après que A. a maintenu sa requête, le DSES a réitéré le refus de prise en charge du financement résiduel par acte du 6 novembre 2020.
B.
Statuant le 6 juillet 2021 sur le recours de A., la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, l'a admis; annulant la décision du 6 novembre 2020, elle a reconnu l'obligation du canton de Genève de verser la part résiduelle fondée sur l'
art. 25a al. 5 LAMal
, à la recourante qui l'a avancée, dès le 10 juillet 2019 et l'y a condamné en tant que de besoin.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, la République et canton de Genève, représentée par le Département de la sécurité, de la population et de la santé, demande au Tribunal fédéral d'annuler l'arrêt de la Cour de justice du 6 juillet 2021 et de confirmer la décision du 6 novembre 2020.
BGE 148 V 242 S. 244
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
4.
4.1
Le litige porte sur l'obligation du canton de Genève de prendre en charge les coûts des soins résiduels au sens de l'
art. 25a al. 5 LAMal
(dans sa teneur en vigueur à partir du 1
er
janvier 2019, déterminante en l'espèce [
ATF 129 V 354
consid. 1 et les références]), relatifs aux prestations fournies à l'intimée dans l'EMS sis dans le canton de Zurich dans lequel elle séjourne depuis le 10 juillet 2019.
4.2
Selon l'
art. 25a al. 5 LAMal
, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.
5.
5.1
Constatant que l'intimée est domiciliée dans le canton de Genève, la juridiction cantonale a retenu que son admission dans un EMS à Zurich n'a eu pour conséquence ni un changement de domicile, ni aucune nouvelle compétence qui obligerait le canton de Zurich à prendre en charge la part résiduelle due par le canton de Genève en tant que canton de domicile. L'art. 25a al. 5, 6
e
phrase, LAMal ne pouvait être compris en ce sens qu'en cas d'admission en EMS hors du canton de domicile - alors qu'il existe des places disponibles dans ce canton - ce dernier serait exonéré de son obligation de payer la part résiduelle de son administré. Cette disposition avait pour conséquence que le canton de domicile pouvait appliquer ses propres règles de financement, selon sa propre réglementation.
BGE 148 V 242 S. 245
La lecture qu'en faisait le canton de Genève, selon laquelle l'assuré admis dans un EMS situé dans un autre canton que le canton de domicile serait privé de toute part résiduelle si des places étaient disponibles dans son canton de domicile, priverait de son sens et de son but la nouvelle disposition légale. Cette dernière visait précisément à clarifier quel canton était tenu de verser la part résiduelle. Une telle interprétation niait le droit d'un assuré de séjourner dans un EMS reconnu et celui d'obtenir le financement résiduel de la part de son canton de domicile, droits qui devaient pourtant être garantis à l'assuré pour une durée indéterminée.
5.2
Se plaignant d'une interprétation erronée de l'art. 25a al. 5, 6
e
phrase, LAMal, la recourante reproche à la juridiction cantonale d'avoir retenu qu'elle était débitrice du financement résiduel, alors que des places étaient disponibles dans un EMS situé à proximité du domicile de la personne assurée et que celle-ci n'avait pas pris contact avec elle avant son admission dans un établissement dans un autre canton (Zurich). Une telle interprétation conduirait à un résultat arbitraire, dès lors que le canton compétent se verrait privé de toute faculté de favoriser une entrée dans un EMS cantonal, lorsque des places sont disponibles. A cet égard, les premiers juges auraient occulté "les problématiques en matière d'autonomie des cantons et de planification en matière de lits d'EMS" évoquées lors des débats parlementaires à l'Assemblée fédérale. Leur solution relèverait de l'arbitraire, puisqu'elle s'était retrouvée saisie d'une requête de financement résiduel sur la base de faits qu'elle ne pouvait aucunement vérifier et qu'elle devait en particulier couvrir ce financement sans pouvoir établir que l'intimée n'avait pas déplacé son centre de vie avant son entrée dans un EMS extra-cantonal. En d'autres termes, en tant que "débiteur allégué du financement résiduel", elle serait mise devant un fait accompli et n'aurait aucune possibilité de contrôler les éléments fondant sa compétence au moment de l'entrée en EMS, ce contrairement "au système de garantie étatique préalable applicable dans le cadre des hospitalisations extra-cantonales". Le "libre choix absolu en matière d'entrée en EMS", ainsi reconnu par la juridiction cantonale, interférerait avec une planification cantonale efficiente en matière de lits, alors que des craintes à ce sujet avaient été évoquées par les cantons au moment des débats parlementaires et entendues par les deux Conseils.
La recourante fait par ailleurs valoir que lorsque des places en EMS sont effectivement disponibles, mais que la personne concernée ne s'en enquiert pas parce qu'elle privilégie un autre lieu, l'admission
BGE 148 V 242 S. 246
dans un EMS extra-cantonal ne suit pas la règle prévue par la 6
e
phrase de l'
art. 25a al. 5 LAMal
, parce que la volonté de l'intéressé de maintenir son centre de vie dans le canton de domicile fait défaut avant l'entrée en EMS. Selon elle, la perpetuatio fori prévue par cette disposition ne peut trouver application que lorsque l'existence d'un domicile dans le "canton débiteur allégué du financement résiduel" est établie et qu'une place dans un EMS situé à proximité dudit domicile fait défaut. L'interprétation des premiers juges s'écarterait donc de la volonté du législateur fédéral et relèverait de l'arbitraire "de par son contenu et par ses effets".
6.
A la lumière de la référence que fait la recourante aux travaux préparatoires relatifs à l'art. 25a al. 5, 6
e
phrase, LAMal, il convient tout d'abord d'examiner les démarches législatives qui ont conduit à réviser l'
art. 25a al. 5 LAMal
, dont la teneur était jusqu'alors la suivante: "Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel".
6.1
L'initiative parlementaire 14.417 "Amender le régime de financement des soins" déposée par l'ancienne Conseillère aux Etats Egerszegi-Obrist est à l'origine de la modification de l'
art. 25a al. 5 LAMal
entrée en vigueur au 1
er
janvier 2019 (RO 2018 2989). Elle visait "1. à répartir les compétences en ce qui concerne le financement résiduel des prestations de soins fournies aux patients venant d'autres cantons dans les domaines hospitalier et ambulatoire; 2. à garantir la liberté de choix entre fournisseurs de prestations reconnus; 3. à distinguer mieux et plus clairement entre frais de soins et frais d'assistance". En ce qui concerne le premier point, il n'était pas clair de qui devait relever le financement résiduel des coûts liés aux soins fournis lors d'un séjour dans un EMS situé en dehors du canton de domicile, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) s'étant révélée incapable de trancher la question de savoir si les coûts résiduels devaient être pris en charge par le canton où le patient était domicilié avant d'entrer dans l'EMS ou par le canton où se trouvait l'EMS.
6.2
Examinant notamment quel canton devait être considéré comme compétent pour le financement résiduel lors d'un séjour du patient dans un EMS extra-cantonal, c'est-à-dire quel canton devait rembourser les coûts des prestations de soins non assumés par
BGE 148 V 242 S. 247
l'assurance obligatoire des soins ou la personne assurée, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a proposé de compléter l'
art. 25a al. 5 LAMal
par les deux phrases suivantes: "Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence" (Rapport du 21 mars 2016 de la CSS-E sur l'initiative parlementaire Amender le régime de financement des soins, FF 2016 3779, 3788 ss ch. 2.3.3 et 3796 ch. 3; FF 2016 3799). Pour la CSSS-E, avec cette nouvelle réglementation, inspirée de celle prévalant dans le domaine des prestations complémentaires fédérales, il n'était pas exclu que les montants que le canton de provenance (soit de domicile) compétent avait fixés s'écartent de ceux qui étaient nécessaires dans un autre canton pour couvrir les coûts résiduels des soins. En conséquence, la personne assurée devait sans doute prendre en charge les coûts restants; si elle n'était pas en mesure de s'en acquitter, les coûts résiduels étaient pris en charge par le canton de provenance (rapport cité, FF 2016 3796 ch. 3; cf. aussi Avis du 3 juin 2016 du Conseil fédéral sur le rapport de la CSSS-E du 21 mars 2016, FF 2016 4383, 4386 ch. 2).
6.2.1
Au cours des débats parlementaires, après que le Conseil des Etats a adopté le projet élaboré par la CSSS-E lors de la séance du 21 septembre 2016 (BO 2016 CE 735 ss), le Conseil national s'est rallié au principe selon lequel le financement résiduel devait être assuré par le canton de domicile le 8 décembre 2016; en faisant prendre en charge par le canton de provenance le financement résiduel des prestations de soins lors d'un séjour dans un EMS hors de ce canton, il était possible d'éviter que les cantons disposant de davantage de places en EMS que nécessaire pour leur population ne fussent désavantagés financièrement (rapporteur de langue française Steiert, BO 2016 CN 2088). Le Conseil national a cependant refusé l'idée selon laquelle il appartenait au canton de domicile de définir le montant du financement résiduel selon ses propres règles, cette liberté comportant le risque que les coûts ainsi déterminés fussent plus bas que ceux fixés dans le canton où se trouvait l'EMS. Il a adopté la proposition de sa Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS-N) selon laquelle "... Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour verser le financement résiduel. Le financement résiduel obéit aux règles du canton où se
BGE 148 V 242 S. 248
situe le prestataire de services. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence" (Ch. I art. 25a al. 5 Proposition de la commission; BO 2016 CN 2090).
La suite des délibérations dans chacune des deux Chambres n'a pas amené à une solution commune: le Conseil des Etats ne s'est pas rallié à la proposition du Conseil national, notamment parce qu'elle contrevenait aux principes du fédéralisme selon lesquels le canton qui doit payer détermine les règles et l'étendue du financement (déclaration de la rapporteuse Bruderer Wyss, BO 2017 CE 56). Il a adopté celle de la CSS-E, correspondant à la proposition initiale avec une précision: "... ne fonde aucune nouvelle compétence. Si aucune place ne peut être mise à la disposition de la personne assurée dans un établissement médicosocial de son canton de domicile, le canton en question prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations" (Ch. I art. 25a al. 5 Proposition de la commission; BO 2017 CE 56 ss). De l'avis du Conseiller fédéral Berset (exprimé devant le Conseil national le 7 juin 2017), il s'agit d'une solution de compromis sur la question de savoir selon quelles règles le financement résiduel - pour le versement duquel le canton de domicile de la personne assurée est compétent - doit être fixé: les règles du canton où se situe l'EMS seraient applicables, mais ce uniquement dans le cas où aucune place ne pourrait être mise à la disposition de la personne assurée dans son canton de domicile (BO 2017 CN 932). Le Conseil national n'a pas suivi cette proposition, considérant qu'elle pouvait empêcher les assurés de choisir un EMS faute de disposer de moyens suffisants. Il a accepté la proposition de la majorité de la CSS-N, qui maintenait sa règle initiale avec une précision: "... le financement résiduel. Si aucune convention intercantonale n'en dispose autrement, le financement résiduel [obéit aux règles du canton où se situe le prestataire de services]..." (BO 2017 CN 930 ss).
Le 13 juin 2017, le Conseil des Etats a refusé la proposition du Conseil national, considérant qu'elle n'apportait pas de sécurité juridique, et a adopté la règle suivante: "... ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à la disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social de son canton de domicile, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée
BGE 148 V 242 S. 249
indéterminée" (BO 2017 CE 478 ss). La précision apportée sur le fait que c'est au moment de l'admission dans un EMS que se pose la question d'une place disponible dans le canton de domicile visait à clarifier que la personne assurée ne devait pas être tenue postérieurement de changer d'EMS si des places étaient créées par le canton d'origine; la garantie à ce sujet était renforcée par l'adjonction selon laquelle tant le financement résiduel que le droit de séjour dans l'EMS choisi étaient assurés sans limite temporelle (Procès-verbal de la séance de la CSS-E du 8 juin 2017, p. 2 ss). Le Conseil national n'a cependant pas suivi le Conseil des Etats et en est resté à la modification approuvée antérieurement (BO 2017 CN 1239), en maintenant la divergence sur la question de savoir selon quelles règles se détermine le montant du financement résiduel en cas de séjour dans un EMS extra-cantonal (celles du canton où se situe l'EMS ou celles du canton de domicile de la personne concernée). La décision du Conseil des Etats conduisait à limiter le liberté de choix des patients: dès lors qu'elle exigeait un examen préalable des disponibilités dans un EMS, elle empêchait le patient de choisir un EMS proche de son domicile ou de ses proches parents (déclaration de la Conseillère nationale Humbel, BO 2017 CN 1239).
6.2.2
Finalement, la Conférence de conciliation des CSS-E et CSS-N a proposé la disposition suivante: "... Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un établissement médico-social à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée" (BO 2017 CE 616 s.). Cette proposition comprenait en particulier la précision déjà approuvée par le Conseil des Etats relative à la situation en cas d'absence de place à disposition de la personne assurée avec l'ajout "à proximité" ("in geographischer Nähe"), afin de tenir compte de la volonté du Conseil national d'aller plus loin sur ce point et d'être plus clair (déclaration de la rapporteuse Bruderer Wyss, BO 2017 CE 617). La
BGE 148 V 242 S. 250
proposition de la Conférence de conciliation a été approuvée par le Conseil national le 14 septembre 2017 (BO 2017 CN 1393 s.), séance lors de laquelle la Conseillère nationale Humbel a exposé que cette solution de compromis répondait dans une large mesure à la demande des cantons de préserver leur autonomie cantonale et ne sapait pas la planification en matière d'EMS (BO 2017 CN 1393). Le Conseil des Etats a également adopté ladite proposition lors de sa séance du 14 septembre 2017 (BO 2017 CE 618). Le vote final a eu lieu dans les deux Chambres le 29 septembre 2017 (BO 2017 CE 756; BO 2017 CN 1726).
7.
7.1
On peut retenir de ce qui précède qu'en adoptant l'
art. 25a al. 5 LAMal
dans sa nouvelle teneur, le législateur a, en réponse à l'initiative parlementaire "Amender le régime de financement des soins", prévu que c'est le canton de domicile qui est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des coûts des soins; en cas de séjour de la personne concernée dans un EMS hors du canton, le canton de domicile applique ses règles cantonales pour déterminer le montant du financement résiduel, à moins qu'au moment de l'admission de l'intéressé dans l'EMS aucune place ne puisse être mise à sa disposition dans un EMS "à proximité" du domicile, auquel cas il prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe l'EMS.
Contrairement à ce qu'elle prétend, la recourante ne saurait dès lors se soustraire à sa compétence de verser le financement résiduel des coûts des soins de l'intimée au motif que celle-ci séjourne dans un EMS hors du canton de Genève, voire dans un EMS ne se trouvant pas à proximité géographique de ce canton. Les débats parlementaires ont mis en évidence que les Chambres fédérales étaient d'emblée d'accord pour prévoir que le canton de domicile est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des personnes domiciliées sur son territoire, alors que leurs avis divergeaient sur la question de savoir selon quelles règles ce financement résiduel devait être déterminé et versé en cas de séjour dans un EMS hors du canton de domicile, soit selon les règles du canton de domicile ou celles du canton où se trouve l'EMS. Devant les Chambres fédérales, aucune proposition n'a été faite dans le sens d'imposer au canton où se situe l'EMS la prise en charge du financement résiduel d'une personne domiciliée dans un autre canton. La discussion a bien plus porté sur les règles selon lesquelles le financement résiduel par le canton de domicile devait être déterminé.
BGE 148 V 242 S. 251
Par conséquent, on ne saurait considérer que le canton de domicile n'est pas tenu de prendre en charge les coûts des soins lorsqu'une personne choisit de séjourner dans un EMS extra-cantonal. Comme l'a retenu à juste titre la juridiction cantonale, une telle interprétation ne résulte ni de la lettre ni du but de l'
art. 25a al. 5 LAMal
, qui vise précisément à garantir que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge, soient assumés par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes (
ATF 144 V 280
consid. 3.3;
ATF 138 I 410
consid. 4.2; arrêt 2C_228/2011 du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et les références citées). L'introduction de la 3
e
phrase et des phrases 5 à 7 de l'
art. 25a al. 5 LAMal
a permis de régler clairement désormais que la compétence de prendre en charge ces coûts incombe au canton de domicile. Si la question de la planification des places en EMS a certes été évoquée lors des débats parlementaires, l'Assemblée fédérale n'en a pas fait un critère déterminant pour régler la compétence en matière de financement résiduel, pas plus du reste que du "système de garantie étatique préalable applicable dans le cadre des hospitalisations extra-cantonales" invoqué sans succès par la recourante.
7.2
C'est ensuite en vain que la recourante soutient qu'elle ne serait pas tenue de prendre en charge le financement résiduel parce qu'il existait des places disponibles dans le canton de Genève au moment où l'intimée, qui ne s'en était pas enquise au préalable, est entrée dans l'EMS dans le canton de Zurich, de sorte que son admission ne suivrait pas la règle de l'art. 25a al. 5, 6
e
phrase, LAMal. Le principe même de la prise en charge du financement des coûts des soins par le canton de domicile - prévu par l'art. 25a al. 5, 3
e
phrase, LAMal - ne dépend pas du point de savoir si une place dans un EMS du canton de domicile peut être mise à disposition de la personne assurée lors de son admission en EMS. Cette question n'est pertinente que pour établir selon quelles règles est déterminé le financement résiduel: les règles du canton du lieu où se situe l'EMS sont applicables lorsqu'il n'y a pas de place disponible dans un EMS du canton de domicile qui soit situé à proximité. A contrario, si une telle place est disponible, le canton de domicile détermine les coûts des soins selon ses propres règles, comme l'a admis à juste titre la juridiction cantonale. Dans la mesure où la recourante critique cette interprétation en affirmant qu'"aucune indication en ce sens n'émerge
BGE 148 V 242 S. 252
des débats parlementaires", elle méconnaît la solution trouvée par les Chambres fédérales à leur divergence de vues quant aux règles applicables à la détermination du financement résiduel, ainsi que les discussions qui y ont mené (consid. 6 supra).
7.3
En tant que la recourante affirme encore qu'"il existait une volonté de déplacer son centre de vie chez la personne qui entrait en EMS", elle n'établit pas que les constatations de la juridiction cantonale selon lesquelles l'intimée est domiciliée dans le canton de Genève sont manifestement inexactes, voire arbitraires. Ces constatations lient le Tribunal fédéral (consid. 3 non publié).
Dans ce contexte, on ne voit par ailleurs pas ce que la recourante entend déduire en sa faveur du fait que l'intimée ne l'aurait pas saisie d'une requête préalable avant son entrée dans l'EMS dans le canton de Zurich, l'empêchant ainsi de pouvoir vérifier si elle n'avait pas déplacé son centre de vie avant son entrée dans un EMS extra-cantonal. En adoptant l'art. 25a al. 5, 5
e
phrase, LAMal, selon lequel le séjour dans un EMS ne fonde aucune nouvelle compétence, le législateur avait la volonté de rompre avec le principe du domicile dans les cas où la personne concernée entrait dans un EMS extra-cantonal et s'y créait un domicile au sens du droit civil (cf.
art. 23 al. 1 CC
). Dans de tels cas, la compétence pour déterminer et financer les coûts des soins résiduels ressortit au canton de provenance (ou canton de [l'ancien] domicile), comme dans le domaine des prestations complémentaires (cf. art. 21 al. 1
quater
LPC). Cette nouvelle règle a pour conséquence que le domicile civil et la compétence pour le financement résiduel divergent lorsque la personne concernée, en déménageant dans un EMS extra-cantonal, crée un nouveau domicile au lieu de situation de l'EMS. Elle a pour conséquence que, même en cas de changement de domicile au lieu où se trouve l'EMS extra-cantonal, l'équivalence entre le canton du lieu de situation ("Standortkanton") et le canton compétent pour le financement résiduel fait défaut (
ATF 147 V 156
consid. 7.1.1 et les références aux travaux préparatoires). En d'autres termes, dans les rapports intercantonaux, la règle continue à se fonder sur le domicile, mais le principe du domicile cède le pas au principe du lieu de provenance ("Herkunftsprinzip"), lorsque la personne concernée entre dans un EMS extra-cantonal et transfère son domicile au lieu de situation de l'EMS. Le changement de domicile au moment de l'admission dans un EMS ne joue ainsi pas de rôle s'agissant du financement résiduel (
ATF 147 V 156
consid. 7.1.2).
BGE 148 V 242 S. 253
Au demeurant, la recourante n'indique pas en quoi les constatations des premiers juges dans ce contexte - l'admission dans l'EMS à U. s'est faite à Zurich en raison d'un besoin de soins né lors d'un séjour de l'intimée auprès de sa fille dans ce canton - seraient manifestement inexactes et qu'il y aurait lieu de s'écarter de leur conclusion selon laquelle l'admission en EMS n'a pas entraîné de changement de domicile.