Em sede de qualificação dos factos, e conclusiva quanto a estes, o Relatório Final afirma que a lesão poderá ter ocorrido em dois momentos distintos: aquando da introdução do trocarte na fossa ilíaca esquerda, ou aquando do alargamento da porta da fossa ilíaca esquerda com a finalidade de permitir a extracção da peça operatória.