认知行为疗法对抑郁和焦虑真的有效吗？
这是两个问题，下文首先回答“抑郁障碍”的治疗有效性（不涉及具体治疗步骤），基于文献梳理，文末重点强调MCT元认知的治疗理念 抑郁是一种常见的心理疾病，其症状表现多样，包括显著的情绪低落、悲伤、对喜爱的活动明显失去兴趣或快感；还涉及食欲减退和体重减轻、或暴饮暴食和体重增加、失眠、早醒或嗜睡、坐立不安、无用感或愧疚感、无望感、反刍思维、难以思考或集中注意力或决策。 抑郁症的临床表现通常是对医学治疗无反应的持续性躯体症状，比如头疼、消化问题和慢性疼痛等。情况严重时，患者会产生自杀想法或企图。儿童抑郁症多以躯体化症状呈现，因此很容易被忽视，得不到及时治疗。 抑郁症状的严重程度因人而异，症状表现也并不一致。以上症状须持续至少两周，才可能考虑是临床抑郁。但自杀想法和自杀企图除外，一旦出现建议及时就医。抑郁症有多种亚型，根据致残程度和符合诊断标准的数目可将抑郁症分为轻度、中度或重度。 抑郁症诊断时，应先进行全面的医学检查，以排除所有躯体原因导致的抑郁症状。若未发现医学因素，则对患者进行心理评估，包括详细症状史、酒精和药物滥用以及患者自杀想法和冲动水平，还应包括患者家族史，以确定患者家人是否存在任何形式的抑郁或类似情感障碍。 究竟什么样的治疗方式在国际上是一线且获得最多临床证据支持的方式呢？看证据：首先判断证据强度，再根据证据等级，其中临床研究中基于RCT随机双盲的荟萃分析是一级证据。 根据美国心理学协会12分会以及NIMH美国精神卫生研究院的治疗指南，针对抑郁障碍，根据证据等级的强度推荐以下几种心理治疗方式： 下文将详细梳理目前针对抑郁症的循证心理治疗方法。   认知行为疗法（CBT）是迄今为止针对“抑郁障碍”接受最广泛研究的心理治疗方式，也是大多数临床治疗指南所推荐的治疗方式。最新的一项发表于world psychiatry研究，纳入了409项试验（518项比较），涉及52,702名患者，从而进行了有史以来最大的针对精神障碍的特定类型的心理治疗的荟萃分析。研究发现，与 "日常护理 "和 "等待组 "等对照条件相比，CBT具有中等至较大的治疗效果（g=0.79；95%CI：0.70-0.89），CBT明显比其他心理治疗方法更有效，在短期内，CBT的效果与药物治疗的效果没有明显区别，但在6-12个月的随访中，CBT的效果明显更好，更持久 循证的意义在于，对任何一种疾病没有万能公式，但当患者处在危机中，患者与家属最希望的是有过充分研究证据支持的“最佳”治疗方式，医疗中没有人希望自己是用来“试错”的小白鼠  一、抑郁障碍心理治疗的有效性研究 过去三十年中，大量荟萃分析（meta-analyses）研究表明，心理治疗能有效治疗成人抑郁症。在一项大规模针对抑郁症心理治疗的荟萃分析中，Cuijpers、Andersson、Donker和Van Straten检测了成人抑郁症心理治疗的整体作用，验证了治疗结果与个体差异或不同治疗方式间是否存在相关性。 研究者对147项研究和数千名被试进行荟萃分析，心理治疗比未治疗控制组的总体效应值为d = 0.66（效应值越大，说明接受心理治疗比不接受治疗症状改善程度越大）。研究发现心理治疗（认知行为疗法（CBT），人际心理治疗（IPT），问题解决导向的心理治疗，非指导性支持性治疗以及行为激活）效果都优于控制组但是不同心理治疗方式之间存在疗效差异：其中人际心理治疗的效果更突出，而支持性的心理治疗效果最差，Cuijpers 等报告称，个体治疗比团体治疗更有效，个体治疗中途脱落率要少于团体治疗。 对于轻度和中度抑郁心理治疗的效果等同于药物治疗，药物结合心理治疗优于单独药物或单独心理治疗；心理治疗不仅对成年群体有效，对中老年抑郁人群以及产后抑郁同样有效 Cape等人（2010）进行了一项荟萃分析研究（见下图），在社区门诊的临床背景下，比较短期心理治疗对于抑郁症、焦虑障碍以及混合性焦虑和抑郁的治疗效果的荟萃分析研究。这项荟萃分析中的数据来自其他34个研究，涉及3962名患者； 分析结果发现针对焦虑症状CBT认知行为治疗显示出更好的治疗效果，针对抑郁症和混合型抑郁伴焦虑症状，短期的CBT治疗，问题解决疗法都有显著的治疗效果。但长期，频率更高的结构化CBT认知行为心理治疗效果优于短程心理治疗效果 Nieuwsma等人（2012）针对15个随机控制实验进行了系统的荟萃分析研究（见下图），主要是为了评估认知行为疗法、问题解决疗法、基于正念的认知治疗的短期治疗效果（接受6-8个小节的治疗）； 分析结果显示，短程心理治疗的效应值小于标准化认知行为治疗的效应值（标准化的认知行为治疗能取得更好的治疗效果），但是，这些短程的的心理治疗效果都能有效减少抑郁症状 在一项对成人抑郁症有效性研究的荟萃分析中，Hans 和 Hiller (2013)在常规的临床实践中调查了认知行为CBT治疗成人抑郁症的效应值。该荟萃分析数据来自于34项研究；这两组被试大多数都是女性；完成治疗组被试的平均年龄为38.69岁。 完成治疗组被试平均接受22小节个体CBT治疗或11小节团体CBT治疗；平均脱落率为24.6%。结果发现，CBT治疗可有效减少被试的抑郁症状。在治疗结束后，患者的认知功能失调、广泛性焦虑症状、心理压力和社会功能都有显著性改善（d值范围为0.67-0.88）。 作者报告，在之后6到12个月的随访评估发现，治疗效果仍然维持甚至更好。总体而言，以上研究结果证明在正常临床背景下，CBT可有效治疗成人抑郁症。  二、心理治疗对老年人也是一种有效治疗选择。 在一项对于随机控制实验的系统综述中，S.Y.Lee等人（2012）调查认知行为治疗是否对于患有亚抑郁症状的社区老人有良好的治疗效果。结果表明：与那些没有接受治疗的老年人来说，接受心理治疗的老年人出现抑郁症状次数更少，缓解率更高以及在接下来的12个月的随访中重度抑郁症状出现率更低。因此，总结而言心理治疗对于治疗老年人的抑郁症是非常有效的。  三、针对青少年、儿童抑郁的心理治疗研究 另外也有几项检测心理治疗对于儿童和青少年抑郁改善效果的荟萃分析 其中最全面属Weisz, McCarty, and Valeri (2006)的研究。在他们的荟萃分析研究中，包括35个随机控制实验数据(n = 2,095)，60%的研究被试为青少年，20% 是儿童被试, 20%是混合样本被试；男孩被试占47%，女孩占53%；每个被试平均接受13.3个小时的心理治疗（16小节的心理治疗） 总体来说，接受过心理治疗与未接受心理治疗被试之间的效应值d=0.34（Cohen’s d的评价标准为：小效应(≥0.2且＜0.5)；中等效应(≥0.5且＜0.8)；大效应(≥0.8)，效应值越大，说明接受心理治疗比不接受治疗症状改善程度越大）,治疗效果在年龄上无明显差异。 David-Ferdon and Kaslow (2008)回顾自1998年来发表的随机控制实验研究发现，d值有低至0.17，有高至0.92（d值范围0.17~0.92）的数据。尽管如此，有大量证据支持认知行为治疗CBT、行为激活治疗和IPT人际关系治疗对于治疗儿童和青少年抑郁症有良好治疗效果（见下图）。 四、重度抑郁症的治疗效果 心理治疗对于重度抑郁症有多大的效果是一个重要的研究项目，美国精神病学协会（American Psychiatric Association）建议心理治疗可能是对轻度或中度抑郁症最有效。 那么，心理治疗在多大的程度上能有效治疗重度慢性抑郁症呢？ 学术界普遍认为，心理治疗对于重度抑郁效果一般，Driessen等人对此进行了荟萃分析研究，研究中的心理治疗主要以认知行为，行为激活，问题解决治疗以及人际关系心理治疗。研究中所有被试的年龄都在18岁及以上，使用贝克抑郁量表Ⅰ(BDI-I), BDI-II,和汉密尔顿抑郁量表（HDRS）作为评估患者症状改善的工具。总的来说，该篇荟萃分析研究共包含132项研究（n=10134，5858位接受心理治疗，4276位被试不接受治疗，即为控制组）数据。先不区分抑郁症状严重程度情况下，接受心理治疗被试与控制组比较，有74项研究使用贝克抑郁问卷BDI-I（所得分数）作为评估工具的研究发现，效应值d=0.80；12项使用BDI-II的研究发现，效应值d=0.40；48项使用HDRS作为结果测量的研究发现，效应值d=0.88。 研究发现，抑郁严重程度对于治疗结果的影响效果不显著。然后，作者进行了一项抑郁症状严重程度的组间分析，以检验心理治疗对重度抑郁和和轻中度抑郁的治疗效果。在治疗后，将心理治疗组与控制组相比较，作者发现心理治疗对轻中度抑郁作用效果显著（d=0.23），对重度抑郁组进行同样的分析，作者发现心理治疗的作用效果更显著（d=0.39）。 因此作者得出结论，抑郁症的严重程度确实会中和治疗效果；但与许多假设相反：心理治疗对重度患者比轻度患者更有效。 Cuijpers等人（2011）通过对抑郁症住院病人的数据进行荟萃分析来研究心理治疗对于慢性重度抑郁症的治疗效果效果。该分析研究中包括12项随机控制实验（被试n=570，308位被试接受心理治疗，262位被试接受TAU治疗）；其中十项随机控制实验中的被试接受抗抑郁药物治疗。被试为成人和老年人，心理治疗小节数平均为6-47。研究发现总体平均效应值显著（g=0.29）；其中的5项研究还进行了12个月的随访调查得出总效应值g=0.32，因此即使针对重度抑郁患者心理治疗依然非常有效。 五、心理治疗与抗抑郁药物比较 另一个调查检测了心理治疗与抗抑郁药效果对比，尤其是新型抗抑郁病药物（SSRIs，SNRIs），结果显示，对于成年抑郁患者来说，在治疗结束后发现心理治疗与药物治疗一样有效；但在接下来的跟踪随访中发现心理治疗的优越性以及其更低的复发率。 De Maat等人(2006)进行了一项荟萃分析研究，以调查针对抑郁症的心理治疗与药物治疗的功效和脱落率；数据来自其他10项研究，其中被试是诊断为重度抑郁的门诊患者（年龄在19-65岁，被试总计n=1233,640位被试接受药物治疗，593位被试接受心理治疗）。不论抑郁的严重程度以及长期性，心理治疗和药物治疗对于症状的缓解没有显著差异。然而在接下来1-2年的随访中，接受过心理治疗被试的复发率（26.5%）显著低于药物治疗（56.5%）。另外，当检查药物治疗（n=182）和心理治疗（n=140）的脱落率时，接受药物治疗被试的脱落率为28.4%，而心理治疗为23.6%，已达到了统计学上的差异；说明心理治疗的脱落率显著低于药物治疗。 Spielmans 等人（2011）进行了一项最新的以及更广泛的荟萃分析研究，比较心理治疗和抗抑郁药物的疗效。这项荟萃分析包含15项研究（被试n=1014接受心理治疗，n=961接受抗抑郁药物治疗）。在治疗结束后，无论在抑郁残留症状或治疗应答率，缓解率以及治疗完成率方面，心理治疗和药物治疗之间没有显著差异；但在治疗结束后的随访中发现，心理治疗效果明显优于药物治疗（d=0.23）（心理治疗有效性并比低于药物治疗，而治疗脱落率更低）一年后的治疗效果优于治疗刚刚结束时的效果）。 然而作者指出，在其中的11项研究中，接受药物治疗组的被试可以在需要时增加药物剂量，而只有3项研究增加了心理治疗的强度；另外有3项研究允许对药物治疗无反应的被试换药继续治疗，而其中没有研究允许对心理治疗无反应的被试改变心理治疗类型，说明这些实验的研究设计倾向于药物治疗。 在Cuijpers等人（2011）的荟萃分析研究中--数据来自其他30项研究--目的是为了比较心理治疗与药物治疗对于成人抑郁患者的作用效果；结果发现心理治疗与药物治疗之间没有显著差异（尽管d=0.07，稍微偏向于药物治疗，但未达到显著水平）。在其他18项研究中，心理治疗结合药物治疗与单独心理治疗相比较，结果效应值d=0.35，说明联合治疗效果更好；类似地，在另外的25项研究中也显示了，联合治疗优于单独药物治疗。 这些荟萃分析表明，药物治疗和心理治疗都可有效治疗抑郁症；但在治疗结束后的跟踪随访中发现心理治疗的效果更好。关于脱落率的问题有些研究结果不一，有两项元分析发现药物治疗的脱落率更高，而另一项元分析发现心理治疗与药物治疗的脱落率没有显著差异。但至少这些荟萃分析结果表明心理治疗和抗抑郁药物治疗能有效治疗成年抑郁患者；为抑郁症患者提供一个可行的治疗方案。此外，证据表明，联合治疗（心理治疗结合药物治疗）产生的效果比任何一种单独治疗（只进行心理治疗或药物治疗）效果更好。 基于之前已发表的大量相关文献基础上进行荟萃分析，研究发现认知行为治疗CBT在对重度抑郁障碍的治疗有效率高于轻度抑郁，心理治疗与药物治疗效果无显著差异，但在治疗结束跟踪随访研究证实心理治疗优于药物治疗，治疗脱落率更低，在1-2年的随访中复发率更低，心理治疗对老年人群和儿童及青少年群体抑郁同样有效。 六、有没有在CBT的基础上更有效的抑郁障碍治疗方式呢？元认知治疗 针对抑郁障碍的心理治疗，认知行为疗法（CBT）接受过最广泛的RCT研究证实其有效性。2020年发表于《Scientific Reports》，由曼彻斯特大学Adrian wells教授开发的基于元认知治疗（MCT）与CBT针对抑郁障碍的随机对照实验表明： 治疗结束后CBT康复率为52%，MCT康复率为74%；6个月后进行跟踪随访时，56%的接受CBT治疗患者得到康复，MCT同比数据为74%。 共174名被试被随机分配到接受24小节治疗的MCT组或CBT组，其中MCT组89人，CBT组85人。治疗由受过培训的临床心理学家提供面对面咨询，CBT组平均治疗次数为6.7次，MCT组为5.5次。 研究者认为，MCT可能比CBT更易于操作实施，MCT适用于多种心理障碍，区别于CBT基于对不同消极思维的现实检验，MCT是在帮助患者减少反复的消极思维和担忧的过程 抑郁的元认知治疗源自一种观点，即抑郁症状的延续是由反刍思维和对想法和情绪感受过度自我关注为主导的思维模式所致，这种思维方式不仅无效，而且难以控制。 抑郁障碍的个体对反刍思维抱有积极假设（积极元认知信念），认为自己需要进行思维反刍，并将反刍作为一种克服抑郁情绪和找到问题答案的途径。久而久之，他们反而会因为反刍思维的不可控性或危害性而产生消极信念（消极元认知信念）。最终患者会无法意识到反刍思维所占用的时间和精力以及反刍思维是维持抑郁症状的助燃剂。对反刍思维的积极元认知信念，比如“思考导致抑郁的原因能起到预防作用；反刍思维让我对问题有更深入的思考”，此类信念反而会导致反刍思维一直持续。 因此，反刍思维与注意模式的激活维持并强化了抑郁。而在抑郁延续的过程中，个体为应对这些思维和负性情绪而实施的功能失调行为同样对症状持续产生了消极作用。抑郁患者往往会降低活动水平，宅在家里，躺在床上一整天，不回信息和电话，远离人际关系，社交和工作。而这些消极社交隔离行为更有可能让患者陷入持续的思维反刍，陷入对想法和情绪的反复无效的思考。 最终，个体会对自身思维和抑郁产生消极的元认知信念，这就导致他们更加深陷无效的反刍和行为模式中难以自拔。消极元认知一般包括“我对自己的想法无可奈何”、“我的抑郁症已经无法控制”等，尤其是当患者找不到抑郁情绪的成因时，会相信这是大脑结构病变所致。 总结而言，针对抑郁障碍，强有力的证据支持CBT和相关心理治疗方式可以有效改善症状，有效治疗的前提是清晰明确的心理评估（既往史，家族史，精神检查和风险评估）与鉴别诊断