Healthcare error proliferation model
স্বাস্থ্যসেবা ত্রুটি বিস্তার মডেলটি জেমস রিজনের সুইস পনির মডেলের একটি অভিযোজন যা সমসাময়িক স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহ ব্যবস্থার অন্তর্নিহিত জটিলতা এবং এই ব্যবস্থাগুলির মধ্যে মানুষের ত্রুটির বৈশিষ্ট্যকে চিত্রিত করার জন্য ডিজাইন করা হয়েছে। স্বাস্থ্যসেবা ত্রুটি বিস্তার মডেল ত্রুটির কারণ এবং সাধারণত প্রতিকূল ফলাফলের দিকে পরিচালিত ঘটনাগুলির ক্রম ব্যাখ্যা করে। এই মডেলটি সাংগঠনিক এবং বাহ্যিক সংস্কৃতির ভূমিকার উপর জোর দেয় যা ত্রুটি সনাক্তকরণ, প্রতিরোধ, প্রশমন এবং প্রতিরক্ষা নির্মাণে অবদান রাখে। ভূমিকা স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থা জটিল কারণ তারা উভয় কাঠামোতে বৈচিত্র্যময় (যেমন। নার্সিং ইউনিট, ফার্মেসী, জরুরী বিভাগ, অপারেটিং রুম) এবং পেশাদার মিশ্রণ (যেমন। নার্স, চিকিৎসক, ফার্মাসিস্ট, প্রশাসক, থেরাপিস্ট) এবং অভিযোজিত প্রবণতা সহ একাধিক আন্তঃসংযুক্ত উপাদান নিয়ে গঠিত যাতে তাদের অভিজ্ঞতা থেকে পরিবর্তন এবং শেখার ক্ষমতা রয়েছে। জটিল অভিযোজিত ব্যবস্থা (সিএএস) শব্দটি আন্তঃবিষয়ক সান্তা ফে ইনস্টিটিউটে (এসএফআই) জন এইচ হল্যান্ড এবং মারে গেল-ম্যান দ্বারা উদ্ভাবিত হয়েছিল। পরবর্তীকালে, রুথ এ. অ্যান্ডারসন, রুবিন ম্যাকড্যানিয়েলস এবং পল সিলিয়ার্সের মতো পণ্ডিতরা শিক্ষা ও স্বাস্থ্যসেবার মতো সামাজিক বিজ্ঞানে সিএএস তত্ত্ব এবং গবেষণা প্রসারিত করেছেন। মডেলের সংক্ষিপ্ত বিবরণ স্বাস্থ্যসেবা ত্রুটি বিস্তার মডেল (এইচইপিএম) সুইস পনির মডেলকে স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহ ব্যবস্থা এবং সমন্বিত সংস্থার জটিলতার সাথে খাপ খাইয়ে নেয়। সুইস পনির মডেল, জটিল অভিযোজিত ব্যবস্থাটিকে পাশাপাশি অবস্থিত সুইস পনিরের একাধিক গর্তে আক্রান্ত স্লাইসের সাথে তুলনা করে। চিজের টুকরোগুলিকে তাদের ভূমিকা এবং কার্যকারিতা বর্ণনা করার জন্য প্রতিরক্ষামূলক স্তর হিসাবে অভিহিত করা হয় যা বিপদের প্রতিরোধ এবং বিপথগামী করতে সক্ষম বৈশিষ্ট্যগুলির সাথে সজ্জিত। স্তরগুলি পৃথক অবস্থান বা সাংগঠনিক স্তরগুলির প্রতিনিধিত্ব করে যা ত্রুটির অগ্রগতির অনুমতি দেয়। চারটি স্তরের মধ্যে রয়েছেঃ 1) সাংগঠনিক নেতৃত্ব, 2) ঝুঁকিপূর্ণ তদারকি, 3) অনিরাপদ অনুশীলনের পরিস্থিতি এবং 4) অনিরাপদ কর্মক্ষমতা। এইচইপিএম হাসপাতালগুলিকে মূল প্রতিরক্ষামূলক ব্যারিকেড বজায় রাখার জন্য প্রয়োজনীয় উপাদানগুলির সাথে সজ্জিত একাধিক কার্যকরী প্রতিরক্ষামূলক স্তর হিসাবে চিত্রিত করে (কুক অ্যান্ড ও 'কনর, 2005; কারণ, 2000)। প্রতিরক্ষামূলক স্তরগুলির বৈশিষ্ট্য, ব্যর্থতার সম্ভাব্য স্থানগুলি পরীক্ষা করে, দুর্ঘটনার কারণ প্রকাশ করা যেতে পারে (লিপ এট আল।, 1995)। বিশেষজ্ঞরা জটিল অভিযোজিত স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থার প্রেক্ষাপটে এই স্তরগুলি পরীক্ষা করার গুরুত্ব নিয়ে আলোচনা করেছেন (কোহন ও অন্যান্য, 2000; উইগম্যান ও শ্যাপেল, 2003) এবং চিকিত্সকদের মনস্তাত্ত্বিক নিরাপত্তা বিবেচনা করে। অতএব, এই মডেলটি কারণের মৌলিক কাজকে প্রসারিত করে। মডেলটি একটি মূল বৈশিষ্ট্য হিসাবে জটিল অভিযোজিত স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থাকে অন্তর্ভুক্ত করে। জটিল অভিযোজিত ব্যবস্থা স্ব-সংগঠনকে বৈশিষ্ট্যগতভাবে প্রদর্শন করে কারণ বিভিন্ন এজেন্ট অরৈখিক সম্পর্কের ক্ষেত্রে স্বতঃস্ফূর্তভাবে যোগাযোগ করে যেখানে পেশাদাররা তথ্য প্রসেসর হিসাবে কাজ করে (সিলিয়ার্স, 1998; ম্যাকড্যানিয়েল এবং ড্রাইবে, 2001) এবং পরিবেশের সাথে সহ-বিকশিত হয় (ক্যাস্টি, 1997)। স্বাস্থ্যসেবা পেশাদাররা জটিল পরিবেশের মধ্যে বিভিন্ন অভিনেতা হিসাবে কাজ করে তথ্য প্রক্রিয়াকরণের জন্য বিভিন্ন পদ্ধতি ব্যবহার করে (কোলম্যান, 1999) এবং সাংগঠনিক স্তরগুলির মধ্যে এবং এর মধ্যে পদ্ধতিগত সমস্যাগুলি সমাধান করে (ম্যাকড্যানিয়েল এবং ড্রাইবে, 2001)। সংজ্ঞা একটি জটিল অভিযোজিত স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থা (সিএএইচএস) হল একটি যত্ন বিতরণ উদ্যোগ যেখানে বিভিন্ন ক্লিনিকাল এবং প্রশাসনিক এজেন্ট স্বতঃস্ফূর্তভাবে কাজ করে, অরৈখিক নেটওয়ার্কে মিথস্ক্রিয়া করে যেখানে এজেন্ট এবং রোগীরা তথ্য প্রক্রিয়াকরণকারী, এবং নিরাপদ এবং নির্ভরযোগ্য রোগী-কেন্দ্রিক ফলাফল তৈরি করার উদ্দেশ্যে তাদের পরিবেশের সাথে সক্রিয়ভাবে সহ-বিকশিত হয়। আরও দেখুন প্রতিকূল প্রভাব (ওষুধ) প্রতিকূল ঘটনা প্রমাণ-ভিত্তিক ওষুধ হাসপাতাল স্বীকৃতি আইট্রোজেনেসিস আইট্রোজেনিক ব্যাধি আন্তর্জাতিক স্বাস্থ্যসেবা স্বীকৃতি সুপ্ত মানব ত্রুটি চিকিৎসা ত্রুটি নার্সিং কেয়ার রোগী সুরক্ষা সংস্থা পিটার প্রোনোভোস্ট মূল কারণ বিশ্লেষণ গুরুতর প্রতিকূল ঘটনা মানব ব্যবস্থায় দুর্ঘটনার কারণের সুইস পনির মডেল উদ্ধৃতি নিবন্ধ অ্যান্ডারসন, আর. এ., ইসেল, এম. এল., এবং ম্যাকড্যানিয়েল, আর. আর. (2003)। জটিল অভিযোজিত ব্যবস্থা হিসাবে নার্সিং হোমঃ পরিচালন অনুশীলন এবং আবাসিক ফলাফলের মধ্যে সম্পর্ক। নার্সিং রিসার্চ, 52 (1): 12-21। বার্টা, ডব্লিউ. বি। & বেকার, আর. (2004)। হাসপাতালগুলিতে ত্রুটি হ্রাস করার জন্য সর্বোত্তম অনুশীলনের স্থানান্তর এবং ধারণকে প্রভাবিত করে এমন কারণগুলি। স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থাপনা পর্যালোচনা, 29 (2): 90-97। চিলস, জে. আর. (2002)। বিপর্যয়ের আমন্ত্রণঃ প্রযুক্তির প্রান্ত থেকে শিক্ষা। নিউ ইয়র্কঃ হার্পারকলিন্স পাবলিশার্স। কোলম্যান, এইচ. জে। (1999)। যা ব্যবসায় স্ব-সংগঠিত আচরণকে সক্ষম করে। উত্থান, 1 (1): 33-48। কুক, আর. আই., রেন্ডার, এম., অ্যান্ড উডস, ডি. ডি. (2000)। যত্নের ধারাবাহিকতা এবং রোগীর সুরক্ষার অগ্রগতিতে ব্যবধান। ব্রিটিশ মেডিকেল জার্নাল, 320 (7237): 791-794। লিপ, এল. এল., বেটস, ডি. ডব্লিউ., কুলেন, ডি. জে., কুপার, জে., ডেমোনাকো, এইচ. জে., গ্যালিভান, টি., আর., এইচ., ইভস, জে., লেয়ার্ড, এন., ল্যাফেল, জি., নেমেস্কাল, আর., পিটারসন, এল. এ., পোর্টার, কে., সার্ভি, ডি., শিয়া, বি. এফ., স্মল, এস. ডি., সুইটজার, বি. জে., থম্পসন, বি. টি., এবং ভ্যান ডার ভ্লিয়েট, এম. (1995)। প্রতিকূল ওষুধের ঘটনাগুলির সিস্টেম বিশ্লেষণ। এডিই প্রতিরোধ অধ্যয়ন দল। জার্নাল অফ দ্য আমেরিকান মেডিকেল অ্যাসোসিয়েশন, 274 (1): 35-43। লিপ, এল. এল. এবং বারউইক, ডি. এম. (2005)। পাঁচ বছর পর "ভুল করা মানুষের কাজ": আমরা কী শিখলাম? জার্নাল অফ দ্য আমেরিকান মেডিকেল অ্যাসোসিয়েশন, 293 (19): 2384-2390। লেডুক, পিএ, রাশ, সিই, এবং ম্যানিং, এম. এস. (2005)। ইউএভি দুর্ঘটনায় হিউম্যান ফ্যাক্টরস, স্পেশাল অপারেশনস টেকনোলজি, অনলাইন সংস্করণ সংস্করণ, খণ্ড। 3. লিওনার্ড, এম. এল., ফ্রাঙ্কেল, এ., এবং সিমন্ডস, টি. (2004)। নিরাপদ ও নির্ভরযোগ্য স্বাস্থ্যসেবা অর্জনঃ কৌশল ও সমাধান। শিকাগোঃ হেলথ অ্যাডমিনিস্ট্রেশন প্রেস। রাসমুসেন, জে। (1990)। আচরণ সংগঠিত করার ক্ষেত্রে ত্রুটির ভূমিকা। কর্মদক্ষতা, 33:1185-1199। রাসমুসেন, জে। (1999)। মানব ত্রুটির ধারণাঃ এটি কি স্বাস্থ্যসেবায় নিরাপদ ব্যবস্থার নকশার জন্য কার্যকর? সি. ভিনসেন্ট অ্যান্ড বি. ডিমোল (এডস। ), ওষুধে ঝুঁকি ও নিরাপত্তাঃ 31-47। লন্ডনঃ এলসেভিয়ার। কারণ, জে. টি. এবং মাইসিয়েলস্কা, কে. (1982)। অবহেলিত মন? মানসিক ত্রুটি এবং দৈনন্দিন ভুলের মনোবিজ্ঞান। এঙ্গেলউড ক্লিফস, এনজেঃ প্রেন্টিস-হল ইনকর্পোরেটেড কারণ, জে. টি. (1990)। মানুষের ভুল। নিউ ইয়র্কঃ কেমব্রিজ ইউনিভার্সিটি প্রেস। কারণ, জে. টি. (1997)। সাংগঠনিক দুর্ঘটনার ঝুঁকি পরিচালনা করা। অ্যাল্ডারশটঃ অ্যাশগেট পাবলিশিং। কারণ, জে. টি. (1998)। সাংগঠনিক দুর্ঘটনার ঝুঁকি পরিচালনা করা। অ্যাল্ডারশট, ইংল্যান্ডঃ অ্যাশগেট। কারণ, জে. টি. (2000)। মানব ত্রুটিঃ মডেল এবং ব্যবস্থাপনা। ব্রিটিশ মেডিকেল জার্নাল, 320,768-770। কারণ, জে. টি., কার্থে, জে., এবং ডি লেভাল, এম. আর. (2001)। দুর্বল সিস্টেম সিন্ড্রোম নির্ণয়ঃ কার্যকর ঝুঁকি ব্যবস্থাপনার জন্য একটি অপরিহার্য পূর্বশর্ত। স্বাস্থ্যসেবায় গুণমান, 10 (এস2): 21-25। কারণ, জে. টি. অ্যান্ড হবস, এ। (2003)। রক্ষণাবেক্ষণের ত্রুটি পরিচালনা করাঃ একটি ব্যবহারিক নির্দেশিকা। অ্যাল্ডারশট, ইংল্যান্ডঃ অ্যাশগেট। রবার্টস, কে. (1990)। এক ধরনের উচ্চ নির্ভরযোগ্যতা সংস্থার কিছু বৈশিষ্ট্য। সংগঠন বিজ্ঞান, 1 (2): 160-176। রবার্টস, কে. এইচ. (2002)। উচ্চ নির্ভরযোগ্যতা সিস্টেম। 23শে সেপ্টেম্বর, 2003-এ রোগীর সুরক্ষার জন্য ডেটা স্ট্যান্ডার্ড সম্পর্কিত ইনস্টিটিউট অফ মেডিসিন কমিটির প্রতিবেদন। সিলিয়ার্স, পি. (1998) জটিলতা এবং উত্তর আধুনিকতাবাদঃ জটিল ব্যবস্থাগুলি বোঝা। নিউ ইয়র্কঃ রুটলেজ। () অন্যান্য সাহিত্য জটিলতা তত্ত্ব হল্যান্ড, জে. এইচ. (1992)। প্রাকৃতিক এবং কৃত্রিম ব্যবস্থায় অভিযোজন। কেমব্রিজ, এমএঃ এমআইটি প্রেস। () হল্যান্ড, জে. এইচ (1995)। লুকানো ক্রমঃ কিভাবে অভিযোজন জটিলতা তৈরি করে। রিডিং, এমএঃ হেলিক্স বুকস। () হল্যান্ড, জে. এইচ. (1998)। উত্থানঃ বিশৃঙ্খলা থেকে শৃঙ্খলার দিকে। পড়া, এমএঃ অ্যাডিসন-ওয়েসলি। () ওয়ালড্রপ, এম. এম. (1990)। জটিলতাঃ ক্রম এবং বিশৃঙ্খলার প্রান্তে উদীয়মান বিজ্ঞান। নিউ ইয়র্কঃ সাইমন অ্যান্ড শুস্টার () ত্রুটি চিকিৎসাগত ত্রুটি চিকিৎসাগত পরিভাষা চিকিৎসাগত নৈতিকতা প্রমাণ-ভিত্তিক ওষুধ