像芬必得,致敬!
长征医院-医学影像科-主任医师 章建全 超声引导下的微波、射频、激光热消融治疗技术正在帮助越来越多的甲状腺结节患者摆脱传统外科切除手术的苦恼。热消融治疗令患者再也不用像以往那样担心颈部手术疤痕,也不必像外科手术后那样长期甚至终身服用优甲乐。据报道,为了磨灭甲状腺结节外科手术后颈部皮肤疤痕,患者用于整形的花费远超过甲状腺结节手术切除的费用,说明部分患者对颈部疤痕的拒绝程度是很高的。长期服用优甲乐所发生的药物副作用备受患者诟病。然而,在人们为热消融治疗新技术欢欣鼓舞的时候,也有少数患者在消融术后遇到了新的临床问题。 迄今为止,我们团队在已完成的1.5万余例甲状腺结节热消融治疗病例中,发现了15例在消融治疗后脖颈部红、肿、痛,甚至原来的皮肤穿刺进针点有类似"脓头"一样的改变。超声检查发现原消融区域出现了浓稠的液体积聚,大有破溃涌出的趋势。最初遇到这种术后情形时,我们担心是消融手术过程中出现了问题,导致消融区感染化脓,但是经过严格的感染证据排查后发现患者并没有发生感染,那么为什么会发生这样的术后改变呢？ 患者发生了预料之外的新情况,就是一道无声的命令,命令我们医者迅速查明真相,拿出解决问题的方案与措施来。经过不懈的临床证据收集和实验室研究,我们发现这种现象缘于消融区的无菌性炎症反应。热消融治疗令原有的甲状腺结节发生凝固性坏死,本质上是一种物理损伤,消融结束后机体面对消融区凝固性坏死的组织发动炎症反应和损伤修复,这是机体自然发生的,不受患者或者医生的主观意志控制。通过炎症反应过程,从消融区周围腺体血管中游移过来的白细胞、巨噬细胞等在消融区的周围落脚,开始释放溶酶体,溶酶将消融灭活的坏死物逐步软化成可吞噬的小颗粒状,并通过静脉回流或淋巴回流将其清运走(见甲状腺结节热消融术后病理变化示意图)。基于炎症反应的科学机制,结合热消融技术的特点,章建全教授反复思考推敲,率先提出了消融区的吸收与消散存在"液化与吸收平衡"的假说,一旦"液化与吸收失平衡",比如溶酶释放过快或过多,或者静脉与淋巴回流来不及清运,那么消融区坏死物就会变成液体状并淤积在消融区,其内含有大量的炎症因子,会进一步加剧周围组织的炎症反应,扩大炎症甚至液化坏死的范围,令局部问题扩展,当张力较高时就会破溃至皮下组织层甚至穿破皮肤流出来,形成类似化脓一样的令人惊慌的表现。此时,需及时地将坏死物清除掉。 超声引导下穿刺引流是清除淤积的液化物手段之一,而且微创,但是由于穿刺针的直径不能太粗,对于粘稠的坏死物引流效果不足,达不到目的。外科切开可以将引流的通道做得足够大,有利于引流坏死物,但是创伤大,不可避免地在患者颈部留下疤痕,在15例患者中有7例采取了外科切开引流,这显然违背了患者当初不希望留下疤痕而选择消融微创治疗的初衷(下图)。 当我们对这种消融区坏死组织发生液化、淤积的机理有了认知后,我们将应对措施放在两个重要环节,第一环节是预防,即从源头控制炎症反应的强度,让溶解、吞噬与清运保持相对平衡；第二个环节是改进穿刺引流针的工艺,让穿刺引流能够重新代替外科切开引流,使微创贯穿始终。 对于第一个环节,芬必得进入了我们的视线。提起药物芬必得,人们常常在头痛、关节痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经等疼痛发作时用到它,可是它的功效却不止于此。芬必得是一种非甾体类抗炎药物,主要成分为布洛芬,除了镇痛、解热的作用,还具有抑制炎症反应的功能。研究发现它可以作用于炎症组织局部,通过抑制前列腺素或其他递质的合成,使白细胞活动及溶酶体酶释放被抑制,从而抑制组织的炎症反应。 那么是否可以通过芬必得的抗炎作用来抑制患者局部炎症反应呢,于是我们尝试将芬必得应用于消融区无菌性液化坏死的预防。经过随访,惊喜地发现消融术后出现颈部红肿隆起的患者明显减少,个别有颈部红肿隆起的患者在服用芬必得后症状明显缓解,超声检查消融区内也未观察到液化征象！芬必得的预防起效了！在甲状腺结节热消融术后液化坏死抑制炎症反应这场战斗中,芬必得又取得了胜利！ 需要注意的是,虽然芬必得疗效确切、安全性较高,但对非甾体类药物过敏、孕妇及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全、严重心功能不全、消化性溃疡患者是禁用的；对过敏体质、60岁以上、支气管哮喘、凝血机制或血小板功能障碍、未控制的高血压的患者也需慎用。另外,由于会抑制前列腺素的产生(前列腺素具有减少胃酸分泌和保护胃黏膜的作用),芬必得需要在餐中或餐后服用,以减少消化道反应。 相信通过我们进一步的探索研究,合理使用,芬必得会为甲状腺结节热消融治疗的顺利开展剔除荆棘、保驾护航,让我们向芬必得致敬！