早产儿的出院后管理和早期干预
早产儿的出院后管理和早期干预 按照《早产儿保健工作规范》的要求,对出院后首次接受访视或健康检查的早产儿进行建档并实施专案管理。无条件的机构将早产儿转至上级医疗机构进行专案管理。 (一)询问既往信息 1.首次随访时了解家庭基本信息、母亲孕产期情况、家族史、早产儿出生情况、患病情况及治疗经过,住院天数、出院时体重及出院时喂养情况等。 2.每次随访时询问两次随访期间的喂养与饮食、体格生长和行为发育、睡眠、大小便、健康状况及日常生活安排等情况。 如患疾病,应询问并记录诊治情况。 (二)全身检查 每次随访时对早产儿进行详细的体格检查。首次随访时重点观察早产儿哭声、反应、皮肤、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活动及对称性等。 (三)体格生长监测与评价 测量体重、身长(高)、头围,记录测量值并描记在生长曲线图上。矫正胎龄40周及以下的早产儿,使用胎儿宫内生长曲线图进行监测与评价；矫正胎龄40周以上的早产儿,使用儿童生长曲线图进行监测与评价。根据早产儿体重、身长(高)和头围生长速度与趋势,结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等进行综合评价。 如发现异常,及时查找原因,有针对性地指导及干预,并酌情增加随访次数。如果连续监测2次无明显改善或原因不清,及时转诊,并追踪早产儿诊治情况与转归。 (四)神经心理行为发育监测、筛查与评估 1.发育监测 每次随访时询问儿童发育史,观察和检查早产儿运动、语言认知、社会情绪适应性行为等发展情况,使用"0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表"等进行发育监测。 2.发育筛查 发育监测提示可疑或异常者,应采用标准化的发育筛查量表进行检查。如标准化的发育筛查未提示异常,以家庭早期综合干预为主,并增加随访频率。 发育监测未发现异常者,矫正胎龄40周时进行新生儿神经行为测定；矫正3、6、9、18月龄及实际年龄30月龄时,采用标准化的发育筛查量表测查。 有条件的机构在早产儿矫正18月龄及实际年龄30月龄时,进行语言和社会情绪适应性行为的标准化筛查。如发现其他心理行为异常,可采用相应的量表进行筛查。 3.发育评估 发育筛查可疑或异常者,应采用诊断性的发育量表进行综合的发育评估和医学评估,明确诊断并进行干预。无条件机构或诊断不明、治疗无效或原因不清时,应及时转诊。 发育筛查未发现异常者,建议在矫正12、24月龄及实际年龄36月龄时采用诊断性发育量表评估。 (五)特殊检查 1.听力评估 听力筛查未通过的早产儿,应在出生后3个月内,转至儿童听力诊断中心进行听力综合评估。确诊为永久性听力障碍的早产儿,应在出生后6个月内进行相应的临床医学和听力学干预。 具有听力损失高危因素的早产儿,即使通过新生儿听力筛查,仍应在3年内每年至少进行1次听力筛查；在随访过程中怀疑有听力损失时,应及时转至儿童听力诊断中心进行听力综合评估。具体方法参照《新生儿听力筛查技术规范》进行。 2.早产儿视网膜病变(rop)筛查及儿童眼病筛查和视力检查 对符合筛查标准的早产儿,参照《中国早产儿视网膜病变筛查指南》定期进行眼底病变筛查。 早产儿应定期进行阶段性眼病筛查和视力检查,具体方法参照《儿童眼及视力保健技术规范》进行。 3.贫血检测 矫正月龄1-3个月至少检测1次血常规,根据早产儿有无贫血、生长速度以及喂养情况等,酌情复查并进一步检查营养性贫血的其他相关指标。 4.其他检查 对于出生后有并发症的早产儿,根据病情及专科医生的建议,定期做相应的辅助检查和复查,如影像学检查及其他实验室检查,并监测病情变化。 (六)喂养咨询与指导 在原喂养方案基础上,根据随访监测的早产儿生长水平和速度、摄入奶量等综合因素调整下一阶段的喂养方案,使早产儿达到理想适宜的生长状态。具体参照《早产低出生体重儿出院后喂养建议》。 1.乳类喂养 (1)强化营养:采用强化母乳、早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶喂养的方法。按矫正年龄的体重未达到第25百分位的适于胎龄早产儿及未达到第10百分位的小于胎龄早产儿,出院后均需继续强化营养。达到上述体格生长标准时,应逐渐减低强化营养的能量密度,期间密切监测生长速度及血生化指标,直至停用。 (2)非强化营养:不需强化营养的早产儿首选纯母乳喂养,注意补充多种维生素、铁、钙、磷等营养素及指导乳母均衡膳食。母乳不足时补充婴儿配方奶。 2.食物转换 在保证足量母乳和或婴儿配方奶等乳类喂养的前提下,根据发育和生理成熟水平及追赶生长情况,一般在矫正4-6月龄开始逐渐引入泥糊状及固体食物。食物转换方法参照《儿童喂养与营养指导技术规范》进行。 3.营养素补充 (1)铁剂补充:继续补充铁剂2mg(kg·d),酌情补充至矫正12月龄。使用母乳强化剂、强化铁的配方奶及其他富含铁的食物时,酌情减少铁剂的补充剂量。 (2)维生素a、d和钙、磷补充:继续补充维生素d 800-1000 iud,3个月后改为400 iud,直至2岁,酌情补充维生素a、钙和磷。 (七)护理与疾病预防指导 护理时间尽量集中,动作轻柔,避免频繁、过度刺激。 1.保暖: 根据早产儿的体重、发育成熟度及环境温湿度,采取不同的措施进行适度保暖,提倡"袋鼠式护理"方法。 2.避免感染: 接触早产儿前和换尿布后洗手,减少亲友探望,每次喂奶后清洁和消毒奶具,居室每日开窗通风。保持脐部干爽清洁,若发现脓性分泌物或脐轮红肿,及时就诊。 3.提供适宜睡眠环境: 保持室内空气流通、安静,光线明暗要有明显昼夜区别,帮助早产儿建立昼夜节律。注意早产儿体位,避免吸入或窒息。 4.预防接种: 按照《国家预防接种工作规范》相关要求进行预防接种。 (八)早期发展促进指导 了解两次随访期间进行早期发展促进的实施情况,根据神经心理行为发育筛查或评估结果并结合养育史,进行下一阶段的早期发展促进指导。 根据早产儿发育水平,给予适度的视、听、触觉等感知觉刺激,提供丰富的语言环境和练习主动运动的机会,进行适合年龄特点的游戏活动,鼓励亲子间的情感交流及同伴关系的建立,避免违背发育规律的过度干预。