单忠艳教授:中外妊娠甲状腺疾病指南7大争议解读!
妊娠妇女如何筛查甲状腺功能？妊娠期甲减如何诊断？亚临床甲减到底要不要治？发现甲亢了怎么办？中外指南里的这些争议,你怎么看？ 报道专家 | 单忠艳 中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢科主任 记者丨岳辰 来源丨医学界内分泌频道 妊娠期甲状腺疾病一直是困扰众多家庭的难题,如何进行有效的预防、诊断、治疗也是医生经常探讨的话题。随着相关指南的不断变更,关于妊娠期甲状腺疾病的争议也不断增多。 对于中国人而言,究竟怎样的诊疗方法才是最有效的呢？ 2017年中华医学会内分泌学年会(cse)上, 中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢科主任单忠艳教授 就指南更新的争议问题做了详细解答,干货满满,我们一起来看一下吧！ 单忠艳教授 单教授本次主要对ata(美国甲状腺内分泌协会)和cse(中国内分泌协会)提出的妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南进行了解读,ata2017年提出的新指南基于2011年版指南的更新后多涉及了27个问题,21个推荐,多了200篇参考文献。这充分说明了关于妊娠及产后甲状腺疾病诊治的进展迅速。 cse在2012年提出的指南同样参考了11年ata的指南,涉及11个章节,68项问题,57项推荐。目前我国的指南也需要随之更新,那么重点要更新哪些争议问题？ 争议 1 妊娠期甲状腺疾病要进行 全部人群的筛查吗？ 这可能是困扰医生和准妈妈最大的问题了,究竟妊娠期甲状腺疾病的筛查人群范围是多大呢？两份指南给出了差别较大的答案: 2017年ata指南指出,妊娠期甲状腺疾病的筛查范围推荐为对高危人群筛查即可,高危人群指具有以下临床表现的人群: 而cse则明确指出, 在高危妊娠人群中筛查,有30%-80%的甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减漏诊,成本效益分析显示,筛查整个妊娠人群优于部分筛查！ 因此,cse推荐: 根据我国国情,支持国内有条件的医院和妇幼保健部门选择血清tsh、ft4、tpoab。筛查时机选择在8周以前,支持在妊娠前开展甲状腺指标筛查。 专家解读 单教授指出,cse的推荐有着充分的依据,2005年沈阳十家医院入组了2899名妊娠早期妇女,按照相似临床表现分为高风险组(578人)和非高风险组(2321人),对她们的血清tsh、ft3ft4tpoab进行了检测,结果显示,仅对高风险妊娠妇女实施筛查会漏掉80.4%tsh减低妇女和81.6%的tsh升高妇女。也就是说,仅筛查高风险人群将会漏诊81%的甲减妇女！ 在后续的调查研究中,单教授发现,按照临床表现分成的低危组和高危组中,甲功异常的人数大致相同,进行tsh分组才具有一定意义。单教授总结了妊娠早期不同人群妊娠不良结局的比较,可以一目了然的看出全员筛查的重要性。 结论 1: 对于妊娠期甲状腺疾病筛查,我国推荐进行全员筛查！仅筛查高危人群意义小且漏诊率极高！ 争议 2 2.5 mul是否已经过时？ 由于妊娠期妇女机体内分泌的改变,如何诊断妊娠期甲减一直众说纷纭。ata指南2011年提出诊断妊娠期甲减tsh的上限值在妊娠早期为2.5mul,妊娠中晚期为3.0 mul。cse则认为tsh上限值应根据妊娠特异性进行改变。 专家解读 单教授首先指出,ata2011年指南指标并不适用于我国。国内目前报告的妊娠期tsh参考值高于ata提出的妊娠期tsh参考值。最主要的原因就是由于我国加碘政策的实施,碘摄入里增高使国内普通人群的tsh值升高。另外,同一种测定方法,不同公司试剂的测定值也存在较大差异。 在汇总了来自不同国家关于妊娠早期的tsh报告后可以发现,妊娠早期tsh上限高于旧指南规定的2.5 miul,单教授进行横断面调查和前瞻性随访后发现,妊娠早期用tsh2.5 miul诊断亚临床甲减会70%~80%的妇女过度诊断,并且根据ata标准诊断妊娠期亚临床甲减一致性较差。 对此,ata在2017年最新指南中也提出了建立当地人群人参特异性tsh参考值的建议, 具体计算方法如下: 结论 2: 对于妊娠期甲减的诊断,要根据不同地区人群的妊娠特异性参考范围进行诊断,2.5 mul的诊断依据已被否定！ 争议 3 4.0mul的诊断标准适用于中国吗？ 看了争议2的很多人都提出了疑问,对于ata最新提出的近似值4.0 mul,是否也像2.5 mul一样并不适用于碘摄入量较高的中国妇女呢？ 专家解读 中国普通人群tsh水平高,而对于妊娠早期的妇女来说,妊娠早期tsh水平同样升高,我们搜索了国内外关于妊娠期参考值的文章,汇总后发现妊娠早期tsh的上限值的切点值就在4.0左右,这一数值对于我们的诊断和临床应用都是非常方便的。 结论 3: 4.0mul的诊断标准同样适用于中国。 争议 4 什么样的妊娠期亚临床甲减需要治疗？ 对于亚临床甲减的干预时机,2012cse给出的建议是:妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,但是,由于循证医学的证据不足,对于tpoab阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不反对也不推荐基于l-t4治疗。 对于tpoab阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予l-t4治疗。 2017ata则推荐妊娠妇女tsh≥2.5 mul应该评估tpoab,根据tsh水平和tpoab是否阳性评估是否应用l-t4治疗,具体治疗策略见下图: 专家解读 上述表格中有两类人群未被提及:1)tpoab阳性tsh 处于0.1~2.5 mul的人群；2)tpoab阴性,tsh 在2.5~参考值上限,但既往有流产等不良妊娠结局的人群,这两类人群是否也需要l-t4治疗呢？ 单教授通过实验发现,妊娠早期tsh正常单纯tpoabtgab阳性流产发生风险增加,妊娠期亚临床甲减同样会增加流产发生风险,尤其是亚临床甲减(sch)合并甲状腺抗体(+)的人群,抗体阳性亚临床甲减的治疗同样重要。并且妊娠早期进行治疗可以有效降低流产风险。 综合上述讨论,具体治疗策略如下图: 结论 4: 抗体阳性的妊娠妇女(无论tsh是否正常)均考虑治疗,抗体阴性亚临床甲减但有高危临床表现(既往流产等)也应考虑治疗！ 争议 5 妊娠期亚临床甲减的 l-t4剂量如何选择？ 如果已经确诊妊娠期亚临床甲减且需要l-t4治疗,l-t4剂量又该如何选择呢？ ata指南给出的建议是按照妊娠期阶段进行治疗剂量调整: 而cse则有所补充,提出以tsh值调整初始l-t4剂量,进行分层干预: 专家解读 我国这样的分层干预是有道理的,我国已经对分层干预进行了治疗动态效果的统计。统计结果显示,对于不同的初始tsh水平,用不同的l-t4剂量,将会达到最大的达标率。 结论 5: l-t4治疗对于妊娠期不同阶段要有不同策略,同时根据血清tsh值决定初始l-t4剂量！ 争议 6 妊娠期亚临床甲减治疗能否改善后代智力？ 实验证实,妊娠16周,亚临床甲减降低后代mdi(智力发育指数)和pdi(心理发育指数),而发表于nejm杂志的cats研究和tsh研究前后都证实妊娠期亚临床甲减通过l-t4干预后未能改善后代智力,那么是否说明l-t4干预对于妊娠妇女来说只能改善其甲减症状,无法挽回胎儿的脑发育呢？ 专家解读 这两项研究的筛查和干预时机都偏晚,胎儿脑发育受t4影响,胎儿甲状腺12周才开始具有自主功能,12前周前影响胎儿脑发育最主要的t4来源于母体,而这两项研究干预时间都在12周之后,所以这两项研究结果阴性都有可能是干预过晚。 单教授的一项前瞻性研究发现,妊娠早期亚临床甲减tsh水平与后代智力呈负相关,当tsh值大于妊娠特异性正常范围上限时,后代的智力和运动评分才会降低。 因此单教授认为,妊娠早期l-t4治疗亚临床甲减将改善后代智力,小型前瞻性研究已经证实,妊娠早期(小于8周)进行干预后代智力有所改善。期待后续进一步研究。 结论 6: 妊娠早期(建议小于8周)就应对亚临床甲减进行干预,可以有效改善后代智力！ 争议 7 妊娠期graves病甲亢的用药该如何选择？ 妊娠期发生甲亢时,如何用药控制病情又保护胎儿一直是一个难题,cse和ata给出的指导意见也有所不同。 cse认为,妊娠期间甲亢需要控制,t1期优先选择ptu(丙基硫氧嘧啶),mmi(甲硫咪唑)为二线选择。t2、t3期优先选择mmi；妊娠期检测甲亢的控制指标首选血清ft4,同时控制的目标是使血清ft4接近或者轻度高于参考值的上限。应用atd治疗的妇女,ft4和tsh应当每2~6周监测一次。 ata则认为妊娠期和拟妊娠期出现甲亢情况需要分阶段治疗,适时停药: ata同时认为,妇女能在妊娠5周末前终止atd治疗,才可能消除后代出现mmi和ptu相关出生缺陷的风险。同时ata强调,告知甲亢患者一旦怀孕应立即就诊,准备停用atd,停用后如果出现复发,则选择使用药物时,应使用最小有效剂量。 专家解读 ata指南最大的特点就是发现怀孕后应立即停药而不是换药,这是因为atd的使用,都会导致胎儿畸形。mmi应用导致后代出生缺陷的危险时期在妊娠6-10周,如果在妊娠6周前停服mmi,后代发生先天性缺陷的风险可降至最低。ptu相关畸形没有mmi严重,但是发病率相当(2-3%)。 当停药后复发,必须要再次用药时,应使用最小剂量,并定期检测甲功,使母体ft4、tt4适度或略高于参考值上限。 结论 7: 怀孕前后要密切关注甲功,怀孕后应停用atd,复发后应用最小剂量,定期复查甲功调整剂量。需提醒患者atd 的致畸风险。 看了这么多争议解读,是不是感觉信息量太大呢？别急,小编给你简单梳理一下！ 总结 妊娠期全员进行甲状腺疾病筛查是有必要的。 妊娠期甲减的诊断中,2.5mul的切点值已经被否定。 在没有特异性参考值的情况下,妊娠早期tsh的上限切点值建议在4.0mul左右。 tpoab阳性的妊娠妇女都应考虑治疗,阴性的亚临床甲减伴不良妊娠结局者也应考虑治疗。 应根据不同的初始tsh水平决定初始l-t4治疗剂量。 妊娠早期亚临床甲减的干预可有效改善后代智力。 妊娠前甲亢一旦怀孕要考虑停药,妊娠期间甲亢建议应用最小剂量atd,警惕致畸风险。 2017年中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议, 汇聚了全国各地内分泌领域的专家学者,带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容,敬请关注！