分娩方式及宫缩类药物对泌乳的影响
前言 世界母乳喂养宣传周是由世界母乳喂养行动联盟组织发起的一项全球性的活动,为了倡导全社会、多部门、多层次、多方面促进母乳喂养,保护、促进和支持母乳喂养,国际母乳喂养行动联盟(waba)确定每年8月1日至7日为"世界母乳喂养周",呼吁全社会积极鼓励和支持母乳喂养,拓宽母乳喂养的内涵,创造一种爱婴、爱母的社会氛围。 据1983-1985年当时全国20个省市的调查和统计,六个月的母乳喂养率仅为34%,而农村为60%。近年来还有所发展。据1990年我国某大都市局部的调查已下降至12%。我国早就在1982年卫生部与who(worldhealthorganization世界卫生组织)联合在上海市召开了首次母乳喂养研讨会,并在1987年召开了第二次会议并制定了第二期科研规划(1988-1990年)。在1991年又召开了第四次全国母乳喂养会议作了科研总结。提出了三方面的研究:⑴母乳喂养健康教育的研究。⑵产院制度的改革。⑶母亲产后"无奶"原因的调查和母乳喂养危险因素的研究。1991年11月卫生部召开了"中国促进母乳喂养研讨会"。研讨制定了"促进母乳喂养项目规划"和"中国母乳代用品销售守则(草案)"。 1992年开展了"爱婴医院"及"爱婴病区"的评比活动 。为了保障母亲和婴儿健康,提高出生 人口素质 ,根据宪法,我国制定《中华人民共和国母婴保健法》。该法案由 中华人民共和国第八届全国人民代表大会常务委员会 第十次会议于1994年10月27日通过,自1995年6月1日起施行。 2017年8月1日-7日是第26个世界母乳喂养周 ,在《中国儿童发展纲要2011-2020年》提出的6个月内婴儿纯母乳喂养率达50%以上的目标。 正文 who和卫生部规定 爱婴医院帮助无母乳喂养禁忌症的母婴在产后半小时内进行皮肤接触,早吸吮时间不少于半小时,剖宫产婴儿在母亲有应答反应后母婴也应进行皮肤接触和早吸吮 。对于开奶时间的影响,主要有生产方式的选择、药物的选用、产妇的身体素质、心里因素、对哺乳知识的掌握等。产妇在生产过程中,由于生产方式(剖宫产或顺产)的不同,会对产后泌乳造成影响。为了预防和治疗产后出血,必须使用到一些宫缩类药物。而宫缩类药物对泌乳的影响也不尽相同。我们今天通过文献回溯,主要讨论生产方式和宫缩类药物的选用对泌乳的影响。 一、顺产和剖宫产对泌乳的影响 在"浅谈阴道分娩和剖宫产分娩对产妇母乳喂养质量的影响"一文中,选取2012年6月~2013年8月间收治的孕产妇100例作为研究对象,根据分娩方式的不同,将其中进行阴道自然分娩的50例孕产妇设为实验组,将其中接受剖宫产手术的50例孕产妇设为对照组,观察对比两组产妇的泌乳量、开奶时间 及喂养成功率,并将对比的结果及两组产妇的临床资料进行回顾性的分析。 文章得出结论,顺产组产妇的泌乳量、开奶时间、7d内的喂养成功率、42d内的喂养成功率均明显优于剖宫产产妇,具有统计学意义。接受阴道分娩产妇的母乳喂养情况明显优于接受剖宫产分娩产妇的母乳喂养情况,因此,医护人员应严格根据剖宫产手术的指征为孕产妇选择分娩方式,以提高母乳喂养的成功率,促进母婴健康。 在"阴道分娩与剖宫产对产妇产后泌乳影响的观察"一文中,选择2011年2~10月在象山县妇幼保健院分娩的足月单胎产妇行阴道分娩46例(阴道分娩组),行剖宫产分娩55例(剖宫产分娩组),两组入选产妇均身体健康、年龄、孕周时长、新生儿及产妇基础状况等方面差异均无统计学意义。收集两组产妇产前2h及产后24和48h的静脉血各5ml,测定血清泌乳素(prl)的水平。产后 24和48h评价产妇泌乳量。 通过临床观察证实,阴道分娩与剖宫产产妇产后24和48h血清泌乳素(prl)水平比较差异均有统计学意义(p0.05),阴道分娩产妇优于剖宫产产妇；产后24 和48h乳汁充足例数比较差异均有统计学意义(p0.05),阴道分娩产妇优于剖宫产产妇。因此,应积极宣传并倡导产妇采取经阴道的分娩方式,以提高母乳喂养率,保障母婴身心健康。 二、宫缩类药物对泌乳的影响 目前临床常用的宫缩类药物有缩宫素类(缩宫素、卡贝缩宫素)、前列腺素类似物(欣母沛、卡孕、米索)、麦角碱类(麦角新碱)、益母草碱(益母草注射液)等。缩宫素常规用于产后出血的预防和治疗；欣母沛卡前列素氨丁三醇作为被推荐作为产后出血高危因素孕产妇预防用药和宫缩乏力型产后出血治疗用药；麦角新碱作为强直性子宫收缩药物,用于严重产后出血的治疗；益母草注射液、卡贝缩宫素、卡孕栓、米索常用在一般产后出血预防和治疗。 1、缩宫素小剂量促进泌乳,大剂量抑制泌乳。 缩宫素有名催产素(oxytocin,ot)是一个含有9个氨基酸残基的环状神经肽,有收缩子宫(对下段作用弱)和促进泌乳的作用。20世纪30年代后期的研究发现,室旁核(n -cleiparaventric laris,pvn)和视上核(s praopticn cle s,son)的神经元分泌的神经肽(即催产素)具有缩宫和泌乳作用,并沿轴突投射到不同脑区。20世纪50年代早期,美国生化学家vincentd vignea d因鉴定出催产素的氨基酸组成,并人工合成了这种多肽而获得1955年诺贝尔化学奖。多年来,催产素被广泛应用于临床产科,用于促进分娩和防止产后大出血。 催产素可刺激乳腺上皮细胞,使其发生泌乳反应 。相关研究结果显示, 缩宫素不仅有利于子宫收缩,减少产后出血量,同时有利于乳汁排空,改善产妇乳头平坦和凹陷等现象,有利于促进哺乳期乳腺管通畅和改善乳房肿胀的效果 。 在"缩宫素鼻喷剂在产后止血和催乳中的疗效观察"一文中,选择2014年6月-2015年6月自然分娩或剖宫产妇98例作为研究对象。观察组患者50例,对照组48例。自然分娩后的产妇分娩后,剖宫产产妇术后6h内均给予高蛋白或高能量汤汁加强患者营养膳食的补充。观察组产妇每次哺乳前3min,均 应用人缩宫素鼻喷剂喷两侧鼻孔,观察产妇出血量及乳汁分泌情况。观察者产妇治疗后乳汁充足39例(78.00%),明显优于对照组28例(58.33%),差异均有统 计学意义(p0.05)。由此可以得出,缩宫素对泌乳有促进作用。 但是, 并不是缩宫素使用越多,对泌乳的促进作用越强 。 大剂量外源性催产素反而对产妇产褥早期泌乳可能产生负面影响,导致泌乳始动时间推迟,降低纯母乳喂养率。 在"催产素不同剂量对产褥早期母乳喂养影响的观察"一文中,对住院足月择期剖宫产产妇268例,进行分组比较观察依据手术中催产素应用剂量记录及术后催产素应用剂量分为a、b两组:a组为剖宫产催产素大剂量组146例,即胎儿娩出后子宫体注射及静脉滴注催产素各20iu,术后24h内静脉滴注50iu,共用剂量≥90iu；b组为剖宫产催产素小剂量组122例,即胎儿娩出后子宫体注射及静 脉滴注催产素各10iu,术后24h内静脉滴注20iu,共用剂量≤40iu。观察并记录产妇胎盘剥出至泌乳开始时间(h),产后24h、24~48h、48~72h泌乳量(即每次 新生儿吸吮前后体质量差加乳母哺乳后吸奶器吸出剩余乳量)及母乳喂养情况。 由表1可见,小剂量催产素组48h内泌乳例数明显多于大剂量催产素组,从而认为大剂量催产素泌乳始动时间上推迟。表2说明,72h内催产素大剂量和催产素小剂量组的产妇泌乳量比较差异有极显著意义。国外学者动物实验证明, 大剂量外源性催产素可以造成乳腺损伤、乳腺内压恢复明显延迟和乳腺量减少,并且与催产素剂量呈正相关 。 卡贝缩宫素的具体研究未见文献。但是卡贝缩宫素对受体的作用与缩宫素等同,对泌乳应该也具有促进作用。 2、欣母沛卡前列素氨丁三醇促进泌乳 欣母沛是含有天然前列腺素的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液,与 传统的前列腺素类物质比较,欣母沛的15-羟基用甲基取代后,可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活作用,使半衰期延长,生物活性增强,从而使用剂量明显减少,胃肠道不良反应显著减轻,具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用,并可软化和扩张宫颈,临床上可用于终止妊娠,被推荐作为产后出血高危因素预防用药和治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。 在"欣母沛治疗后的产妇母乳喂养成功率的研究"一文中,选择2008年6月至2009年12月在我院足月正常分娩的发生产后出血的250名,初产妇,其中自然分娩190例,剖宫产60例。把上述250例患者随机平分为治疗组与对照组两组两组的一般资料对比差异无统计学意义。治疗组在胎儿娩出后肌肉注射缩宫素20u,经阴道胎儿娩出后即宫颈注射欣母沛250μg,剖宫产则宫体注射欣母沛250μg；对照组在胎儿娩出后肌肉注射缩宫素20u,术中舌下含服、术 后肛塞米索前列醇各200μg。两组患者于产前1h、产后2h、产后24h分别抽取肘静脉血2ml,离心后吸取血清,置于-20℃冰箱待测。采用免疫发光法测 定prl 按照按世界卫生组织10条例,表示两组乳汁分泌不足者49例,其中观察组乳汁分泌不足18例占7.2%,对照组乳汁分泌不足31例占12.4%,两组比较差异有统计学意义(p0.05)。治疗组母乳喂养成功率为100%(125125),对照组只有80.0%(100125),两组相比差异亦有统计学意义(p0.05)。有研究发现, 在动物实验中前列腺素可引起prl升高,欣母沛为前列腺素f-2a的衍生物,产时注射会影响prl水平。 本文结果表明,产时注射常规剂量的欣母沛与注射催产素两组产后血清prl值差异有统计学意义,两组乳汁分泌量差异亦有统计学意义。说明 欣母沛对母乳喂养未见负面影响,对泌乳有促进作用。比传统药物要好。 在"高危再次剖宫产出血行宫体注射欣母沛的不良反应及泌乳功能观察"一文中,收集2014年1月~2015年12月住院高危再次剖宫产产妇68例,按照随机数字表法分为两组:对照组34例剖宫产术中予以缩宫素经宫体注射和静脉滴注+米索前列醇纳肛,观察组34例在对照组的基础上,加用欣母沛经宫体注射,对比两组的产后出血量、产后出血发生率、泌乳功能及药物不良反应。结果:研究组的术中、产后2h及产后24h出血量均显著低于对照组；研究组的止 血时间为(19.12±9.95min)显著短于对照组的(39.85±12.34min)；研究组的产后出血及输血率(11.76%、5.88%),显著低于对照组(35.29%、23.53%)；研究组的子宫切除率(0.00%)显著低于对照组(2.94%)；产后24h、48h,研究组的prl水平显著高于对照组； 研究组的泌乳始动时间显著短于对照组明显 缩短 ； 产后24h、48h时,观察组的泌乳量评分均显著高于对照组 ；研究组与对照组的不良反应比较差异无统计学意义。说明 欣母沛宫体注射能够有效减少高危 再次剖宫产出血,改善泌乳功能,且不良反应较少,值得推广应用。 在高危再次剖宫产产妇中,因负性情绪、手术疼痛刺激、产后出血所致恐慌等均可影响神经分泌机制,继而影响prl的分泌及产后泌乳功能。研究组预防性应用欣母沛后,产后24h、48h时血清prl浓度均显著高于对照组,且与术前相比维持了较高水平；且研究组的泌乳始动时间较对照组显著缩短,产后24h、48h时泌乳量评分均显著高于对照组,这可能是因为乳汁分泌是由多重神经内分泌共同调节所致,而prl涉及复杂的神经激素机制,在分泌后维持较高水平的prl水平是维持产妇泌乳的必备条件,而 欣母沛的应用强化了产后出血防治效果,减少产妇因出血过多引起的紧张、恐惧及焦虑等负性情绪,从而改善神经内分泌功能,促进prl分泌 。 陈玉华、李丽、顾逢春、于澎静等的研究也表明 欣母沛可使剖宫产后出血情况显著改善,缩短泌乳时间,提高泌乳量 。 3、益母草植物本身对泌乳有促进作用,但是注射液对泌乳影响未见报道。 传统中医药里面,多种中草药或其中生物活性物质对神经内分泌有调节作用。很多学者研究表明王不留行、益母草和黄芪对雌性泌乳大鼠有显著的促乳功效。在"促乳中草药对泌乳大鼠内分泌功能的影响"一文里,198只sprag edawley雌性大鼠(体重220±10g)与雄鼠合笼(雌雄比例为3∶1)。在妊娠第18天,选择168只母鼠,随机分为4组,每组42只。对照组饲喂基础饲粮,试验组饲粮:基础饲粮+1%中草药(分别为:王不留行、黄芪、益母草)。在分娩后当日选择窝产仔数8~12只、母鼠体重和仔鼠平均体重相近的96窝,并将每窝调整到8只。试验从母鼠妊娠期第18天开始到泌乳期第22天结 束。在泌乳期第3天,各组之间差异不显著(p0.05)。在泌乳期第8、13、18天, ,与对照组相比,王不留行处理组都显著提高了泌乳量 20.93%、35.30%、29.82%(p0.05)；黄芪组显著提高10.78%(p0.05)、19.73%(p0.05)、25.95%(p0.05)； 益母草组显著提高 10.96%(p0.05)、19.28%(p0.05)、15.88%(p0.05) 在"浅析益母草的药理作用"一文中,益母草中所含的多种活性物质及营养物质能够提高动物食欲,改善消化吸收功能,补充机体营养,增强机体代谢,从而改善机体的血液循环及造血机能,杀死微生物,提高动物的免疫功能,防止发生疾病。一方面提高了奶牛的泌乳功能,同时也减少了乳房炎的发生；在中草药饲料中的添加剂可提高诸多激素水平,这也是提高产奶量的重要原因所在。 以上两个案例说明益母草对动物泌乳有一定的促进作用。但是 益母草注射液为益母草碱提取物,是否具有益母草本身的促进泌乳作用尚未见报道。 4、麦角新碱对泌乳有抑制作用 在麦角新碱注射液说明书里,明确提到: 本品能经乳汁排出,又有可能抑制泌乳,在婴儿可出现麦角样毒性反应,虽临床上尚未发现多大危害,但哺乳期妇女应用时应权衡利弊。 在裴京丽"分娩时使用宫缩剂对产后泌乳的影响"一文中,分析了60例产妇在分娩时分别使用催产素、麦角新碱两种宫缩剂对产后泌乳的影响,进行效果观察与分析。结果表明分娩时使用催产素比麦角新碱泌乳时间早,24h泌乳量亦比麦角新碱明显增多。催产素、麦角新碱对产后泌乳则有不同程度的影响。催产素促进排乳, 麦角新碱抑制催乳素分泌 。因此,在分娩过程中应注意正确使用宫 缩剂,以提高产后母乳喂养率。尉莉蓁等也有类似报道。 国外对麦角新碱抑制母乳分泌的报道也有很多。canales e s等的"effect of ergonovine on prolactin secretion and milk let-down. obstetrics and gynecology"提到,"this st dy shows that ergonovine maleate interferes with prolactin secretion, and may decrease milk prod ction . " 马来酸麦角新碱干扰催乳素分泌,并可能降低泌乳量。 begley cm 在"the effect of ergometrine on breast feeding"中呼吁"it is recommended that this dr g(ergometrine麦角新碱) sho ld not be given ro tinely to women intending to breast feed." 建议麦角新碱不应常规给予打算母乳喂养的妇女。 5、卡前列甲酯栓、米索等对泌乳的影响 卡前列甲酯栓作为普通产后出血治疗和预防用药,在对泌乳影响方面未见报道。 在"泌乳汤配合卡前列甲酯栓对剖宫产后泌乳的影响"一文中,泌乳汤的使 用增加了泌乳量。但是并未提及卡孕栓对泌乳的具体影响。 米索前列醇具e型前列腺素的药理活性,可软化宫颈,增强子宫张力及宫内压作用,对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用。大剂量时抑制胃酸分泌。在"米索前列醇对产妇血清泌乳素的影响"一文中,对运用米索(观察组)和不用米索(对照组)的各50例孕产妇进行观察。结果发现口服米索不会影响产后血清prl水 平。 靳英、李瑞娟、董虹华、姚水平、苏敏敏等人的研究也表明,小剂量或者常规剂量米索前列醇对乳汁分泌无影响。 三、总结 剖宫产相对阴道分娩会对乳汁分泌时间和分泌量都产生一定的抑制作用。而产后出血常用的宫缩类药物对泌乳有着不同的影响。小剂量缩宫素促进泌乳,欣母沛促进泌乳。大剂量缩宫素抑制泌乳甚至对乳腺造成损害；麦角新碱抑制泌乳,影响乳汁质量,且有毒性作用(麦角样中毒)。益母草本身也可以促进泌乳,但是益母草注射液(提纯的益母草碱)不确定对泌乳的影响。卡孕栓也不确定对泌乳的影响。米索对泌乳既不促进,也不抑制,对泌乳无影响。 最佳促进泌乳且防治产后出血方案: 小剂量缩宫素+欣母沛 。欣母沛与缩宫素具有协同作用,是防治产后出血的金标准推荐；可以促进产妇泌乳(提早泌乳时间、增加泌乳量),推进爱婴医院建设。 参考文献 [1] 洛绒初姆 . 浅谈阴道分娩和剖宫产分娩对产妇母乳喂养质量的影响 [j]. 当代医药论丛 ,2014,12(16):177-178.[2017-08-02]. 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