神经外科医生做脊柱(五)颈椎后路内镜手术
初学经皮穿刺脊柱内镜手术的,大多是从腰椎间盘突出手术开始的。会接触到很多入路、很多手术方法。这些东西又对应着很多不同公司的不同器械。不免有些让人眼花缭乱,如坠云里雾里。其实这些方法和套路的宗旨都是一样的--建立通道,获得操作空间。理解了并融汇贯通了,即便拿着一套东西,可以完成不同类型的手术。 karl storz 公司的spine tip系统是一套很好的东西。其设计源头是用于腰椎间盘手术的。包含了3个入路和3套器械,充满了德国人的严谨。但在中国,更讲究的是简单直接,再加上他的侧入路,原本的理念是改良的yess的技术,会被一些使用者诟病。因此,在国内,似乎没有其它几个牌子耳熟能详。其实,没有关系,器械是死的,人是活的,拿它各种术式都可以做,有的时候搭配1、2件小器械,更显得得心应手。今天,我介绍一例颈椎后路的内镜手术,我拿tip系统中的i入路器械做的。(原本做腰5骶1椎板间入路的) 当然,由于操作的区域是颈髓,颈椎的内镜下手术要求更高。这和腰椎操作区域是马尾神经不一样。镜下解剖不熟悉,操作不细致,会产生灾难性的后果。 这是一例颈6-7椎间盘突出,患者主要是右侧上肢的根性症状4年。从影像上看到椎间盘突出主要在右侧神经根处。患者男性,40岁,颈椎稳定性尚好。其实,第一眼看到他的片子,我的直接感觉是做颈前路的acdf--经典的术式,疗效确切,而且本身肌间入路就是微创。但患者本人是医生,他不愿意开放手术,已经做过神经阻滞、小针刀等微创方式。非常想尝试一下穿刺下的内镜手术。 不同的术者有不同的站位习惯。我立于患者头端。患者的头部用头架固定,有利于椎板间牵开。术中备有电生理监测。现在的年轻医生学习热情都很高。我的助手顾医生,其本人从事经鼻内镜颅底手术研究,在上述领域知识丰富渊博,远胜于我。但是,周末仍然热衷学习,自告奋勇给我扶镜子, 使得我辈更觉肩上责任重大。 c臂透视下,工作鞘管到位。注意在更换内镜进入的时候,不要失位。 失之毫厘谬以千里也。当然,如果用上术中ct,可以马上3维重建,当然更好。 镜下使用射频清理肌肉后,辨明各解剖结构；一开始解剖方位的确认很重要,搞清楚了就不会迷失。下图中,左侧是外侧,右侧是中间。头侧、尾侧已经在图中标注。 这个是karl storz公司的带保护鞘的磨钻。由于是切割钻,其实效率很高,而且下方的保护套可以把重要组织推开。但是有保护套,需要一个插入的空间。在磨上位椎板时很方便,但在磨下位椎板和侧方关节的时候,就显得吃力些,备一个不带保护套的金刚砂的磨头还是有必要的(据说storz公司已经有此装备了)。但是,就凭这个,配合一把咬钳,也能做得进去。 由于是在水环境下工作,视野很清晰,这也是内镜手术的优势。最后减压完成的图,就像解剖图片一样清晰,令人爱不释手。 手术完,探视病人。患者自述上肢的麻痛和触电感明显好转,有一些酸胀感。一个1公分不到的穿刺切口,满足了患者的愿望。 术后颈椎3维重建,可以看到内镜手术的骨窗。 就这个病例,我有一些体会:现在,在临床工作中,我们会越来越碰到一些病患,参与到医疗决策中来。这和网络等快速高效的媒体有关,使得医学普及更广更快。反过来,也会对我们专业医生提出更高的要求,必须要多掌握几种武器,才能满足病人的需要。 至于器械的运用,正像我前文所说的。是建立的理解的基础上。我们对各种术式方法理解了,就会不再拘泥于这个器械原本是干什么的。物尽其用,都能达到理想的目标！ 神外资讯 (6.3.16以上版本) ,找到订阅号中的 神外资讯 公众号,打开并点击右上角头像,进入 神外资讯 详细信息页面后,选择置顶公众号, 这样您就可以将 神外资讯 置顶啦！从此,重要信息不再错过哦！ 《神外资讯》,未经许可不得转载,如希望转载,请联系"神外助手"。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权,经许可转载文章时请清楚注明来源为"神外资讯"。《神外资讯》,欢迎您转发朋友圈。