15例肠内营养支持的家庭护理
营养的重要性早为人们所熟知。但由于各种疾病导致病人吞咽困难,不能进食,机体处于一种组织蛋白质分解增强、能量消耗增加的高代谢状态。采取肠内营养支持,有助于维护肠黏膜屏障,明显减少肠源性感染的发生；能刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,使代谢更符合生理过程,维持机体正常代谢；具有费用低、使用安全、管理容易等优点。近年来,一些脑血管意外、颅脑损伤、晚期肿瘤、大手术后等病人住院期间已经实施肠内营养,并有良好效果,考虑住院费用较高及家人照顾不便及要求回家继续实施肠内营养支持的病人逐渐增多,这就给社区医疗保健工作提出了新的服务需求。笔者在2001年-2003年通过对社区家庭中实施肠内营养支持的15例病人进行指导、观察,效果满意。现报告如下。一、一般资料本组15例,男10例,女5例,年龄45岁~86岁,平均7l岁,置管喂养最长的155d,最短的30d；脑血管意外6例,重型颅脑损伤3例,晚期食管癌4例,全胃切除术后2例；鼻饲营养10例,胃造瘘管营养1例,空肠造瘘管营养4例。l5例均为在医院经治疗病情稳定,需回家进行疗养,但都不能进食者。二、方法资料的收集与评估:上门探视病人,与病人及家属进行交谈,分析病人健康和缺陷因素、家庭社会文化基础、饮食习惯、经济条件,估计家庭实施肠内营养的可行性及营养液的选择。心理护理:根据评估状况,耐心向病人及家属解释、说明加强营养的重要性以及滴注营养液可能出现哪些不适,以取得清醒病人的积极配合及家属的主动参与。指导家属做好营养液的选择及制备1.营养液的选择:①选用肠内营养制剂,冲调后滴注；②指导家属加工富含高蛋白、低脂、高热量的菜汤(如鸡汤、鱼汤、虾汤等)加入米汤内；③自制蔬菜果汁。2.营养液的制备:按浓度称取固态膳的量。营养液应现配现用,配制好的营养液置4℃冷藏备用,但不得超过24h。米汤加菜汤营养液先用两层纱布过滤,再滴注。3.蔬菜果汁的制作:取苹果1个、黄瓜1条、西红柿2个,切成小块入电动榨汁机加水适量取汁,加蜂蜜1汤匙备用,一般每日300ml既可供给丰富维生素c、叶酸。滴注瓶应24h更换消毒1次,以免引起细菌感染。4.指导家属掌握营养素滴注速度和浓度:选择起始浓度为6%。40mlh~60mlh,12gttmin~15gttmin,8h后按10mlh-15mlh递增,直到达到预期的液量,然后再增加浓度。在特定的时间内只能变更一个因素,即提高浓度或增快速度,决不能同时增加,如无异常,最终浓度可达25%,速度可达100mlh.即30gttmin。5.指导家属做好营养液的滴注、加热及保温:一般营养液温度为30℃-40℃,可防止滴注过冷营养液而引起腹泻、腹胀等症状。教会家属将热水瓶盖内侧面中间作一条通道,恰好能使滴注皮管通过,然后将热水瓶盖盖在热水瓶上,在冬天可起到保温作用。6.指导家属做好空肠造瘘管的护理:教会家属经常检查造瘘管固定是否妥当,要求既利于病人翻身活动,又可防止造瘘管滑脱；教会家属每次滴完营养液后要用足量温开水冲洗管道,防止管道中营养液淤积和凝固,引起营养管堵塞。7.指导家属做好各种营养指标的监测工作:开始每隔3d社区护士登门为病人抽血后叫家属送医院测血红蛋白、电解质,半个月后改为每周测1次血红蛋白、白蛋白；收集24h尿标本测尿素氮,计算病人每天的氮平衡；指导家属进行上臂中段周径和三头肌皮褶厚度的测量,要求每周测量1次并画表格登记。三、结果15例家庭肠内营养支持病人由于指导护理得当,无一例因管道堵塞或滑脱而中止肠内营养。其中持续时间最长155d,最短30d,除4例晚期食管癌因病情恶化死亡,其余11例随着疾病恢复逐渐过渡到经口饮食,最后停止肠内营养支持。11例肠内营养支持前后主要营养指标变化见表1。四、讨论家庭肠内营养支持的可行性提供适当的营养支持,尽量减少体内组织蛋白丢失,满足机体高代谢的能量和其他营养物质需要,对维持病人的生命和促进机体的康复具有重要意义。但是,长时间胃肠外营养(pn)会带来费用昂贵、家庭中使用困难等不便。grant等报道,深静脉置管可带来6.8%导管败血症发生率。近年来,由于施行pn而引起的肠道细菌易位所致的肠源性感染越来越引起人们的关注。有研究表明,长期使用pn可出现医源性肠饥饿综合征,表现为肠蠕动减慢,肠黏膜细胞群明显减少,黏膜萎缩,绒毛的高度、蛋白质及脱氧核糖核酸含量减少,同时肠腔内分泌型iga亦明显减少。因此,在病人不存在胃肠功能衰竭的情况下,应以肠内营养为主,尤其在家庭中使用更为经济、方便、安全、实用。肠内营养最符合营养素消化、吸收、代谢的生理过程,同时具有防止肠道黏膜萎缩和肠源性感染的作用。营养液的选择社区家庭营养液选择可视家庭条件、经济状况、病人营养所需酌情而定。通常以肠内营养制剂为最佳理想肠内营养配方。肠内营养制剂内含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素,是较为理想的含膳食纤维的肠内营养剂,具有营养全面,蛋白质生物利用度高,能保证足够的必需脂肪酸和微营养成分,容易消化,避免因不能耐受乳酸和高渗性引起的腹泻,具有无渣、溶解度好、不易引起堵管等优点。加入纤维素后,经肠内细菌发酵作用产生短链脂肪酸。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的主要能量来源,对保护肠黏膜屏障,防止细菌易位,提高机体免疫力有重要作用。国外有研究表明:肠内缺乏纤维素不仅会使正常肠黏膜细胞萎缩,特别严重的是产生黏液的高脚玻璃杯细胞萎缩并导致黏膜表面缺乏保护层,说明肠内营养液中含纤维素的合理性。注意预防并发症社区肠内营养支持往往是医院实施肠内营养后的继续,其最常见的并发症主要有:①喂养管阻塞:护理时可用温水(38℃左右,50ml)、可乐等冲洗复通或调整喂养管位置,平时每次灌注完营养液后必须用温开水反复冲洗,切不可大意,此外营养液的黏度和浓度要适中。②胃肠道症状:家庭发生胃肠道反应主要原因有营养液不洁净或污染、营养液温度过低、灌注速度过快、大量使用抗生素后肠道菌群失调。因此指导家属营养液一定要现配现用,余液则置冰箱保存,时间不得超过24h,如在室温下保存,时间不得超过8h；配置营养液过程中要注意卫生,并掌握好营养液输入速度及温度。对于出现腹胀的病人可间隔滴人生理盐水或给予西沙比利悬液5ml~10ml加入500ml肠内营养制剂中输注,使症状得到缓解；对腹泻较重者可适当加用抑制肠道蠕动的药物,迅速控制症状。五、小结社区家庭内实施肠内营养是指病人需长期行营养支持,而原发疾病已基本稳定无继续住院治疗的必要,在家庭环境内由社区医护人员指导进行的一种营养支持方法。由于其简便、安全、有效、经济,颇受病人和家属的青睐。社区医护人员要认真仔细地教会病人和家属在较短时间内获取营养灌注技术的相关知识,帮助病人及家属完成角色转换,使他们成为实施家庭肠内营养的接受者和执行者,同时要加强对社区家庭肠内营养病人并发症的预防和管理,通过社区医疗保健为其提供各种营养指标监测,综合评估营养状况,及时调整营养液的成分和量,使肠内营养支持达到满意效果。