曾任空軍軍官的大衛是獲勳戰鬥機駕駛。事實上，九一一恐攻發生時，就是由他坐鎮指揮戰機飛抵華盛頓特區，並命令飛行員自行判斷射下任何對該市造成威脅的客機。2不過，即使他當過司令官，但仍拒絕坐車，他喜歡搭地鐵。
這樣的意外根本就不該發生。總長100英里的大華府地鐵系統中，所有列車都受到嚴密監控。若兩車太靠近，就會自動減速。可是，那一天，當一一二號列車過彎時，另一輛火車就已停在前方─因此未能偵測到，於是一一二號列車自動加速，畢竟，感應器顯示軌道是淨空的。等到司機看到前方靜止的列車、而踩下緊急煞車時，已經來不及了。
離華盛頓特區中心不遠的一棟不起眼的建築裡，華府地鐵系統營運控制中心設在此處。操作人員圍坐在一個巨大螢幕前，上面顯示列車軌道和隧道口的地圖及數十個監視器影像。工程師在1970年設計這套地鐵系統時，特別加入了自動追蹤列車的功能。為此，他們將整個追蹤系統分割成幾個小區塊。有些區塊只有40英尺，而有些長達1500英尺。每個區塊都有偵測列車的設備。
這是個很聰明的系統。可是，這套系統已經老舊，捷運公司開始更換老舊零件，但即便如此，基本科技還是已經過時。系統追蹤不到某一列車的位置；只能辨別某一段路線是否有列車行駛。複雜情況終於在2005年沸騰，在忙碌的交通尖峰時刻，三輛列車在波多馬克河下只距離幾英尺差點相撞。在交通繁忙的路線上，自動系統因故失靈，全靠運氣及列車司機的反應，才未釀成災難。
一位工程師偶然聽聞這次的驚險事件，他檢視該路線區塊的數據，發現感應器未能偵測出有列車進入該路線。於是他立刻派同事到現場，接下來的幾天，工程師努力檢修故障，工人就站在現場，以人工的方式確保路線淨空後、才讓下一班列車進入。工程師找出這段900英尺長的區塊無法追蹤列車的原因，他們發現，列車偵測信號不知何故一直從發射器傳送到接收器，即使區塊上有列車行駛也不例外。他們懷疑某處短路，可是，在他們找到之前問題就消失了。
即使表面上問題似乎已經解決，工程師還是更換了所有電路零件。但他們需要確保同樣的問題不會在系統中的其他地方發生，所以他們想出一個測試流程：日後當維修人員修理路線偵測電路時，會把一根大型金屬棒放在軌道之間、來刺激列車車輪，確保區塊顯示為有列車經過。由於問題斷斷續續，工作人員需要測試三個地方的軌道：發送器附近、路線中間，以及接收器附近。
工程師還發展出一套電腦程式來尋找消失在螢幕上的列車，並且一周執行一次。等到確保每件事的運作都令人滿意後，他們便把這套工具交給維修團隊的同事，並建議他們每個月要在尖峰時刻使用一次。捷運工程師海底撈針找到了一個小問題，和弗林特市府官員不同的是，他們立刻針對所看到的警訊採取行動。他們修復了問題，還進一步提出測試流程與監控系統的方法，以便再有問題就能立刻發現。他們把問題搞懂了。可是，後來組織便忘了這個問題。再也沒有人使用這套測試流程，或是執行程式來尋找消失的列車。
時間快轉到2009年六月，執行更新計畫的工人更換了B2-304段的部分零件。工程並不順利，他們更換零件、調整發送器和接收器好幾次，該區塊的偵測電路仍然無法順利運作。工人留在現場，觀察軌道是否會偵測到工程完成後經過的第一班列車。他們正在排除障礙的時候，看到第二輛列車逕自接近，於是他們告訴操作中心問題依舊存在，然後就離開了。操作中心開了一張工作單，打算修復問題軌道，但這張工作單一直滯留在系統中。接下來的五天，幾乎每一輛來到這段軌道的列車都會在感應器中消失，但沒有人注意到這一點。當列車經過失靈的那段軌道，系統偵測到它們，一切看起來都很正常。
事實是，捷運公司之所以沒注意到B2-304段的問題，也沒有使用測試流程或工程師發展出的程式，並非全然人為疏忽。在簡單的系統中，要隨時了解重要事情的進度很容易，但在複雜和緊耦合的系統則不然。在危險地帶裡，甚至連什麼事情才重要都看不清楚，我們沒有揮霍重要細節的奢侈。
一一二列車撞到了一台不該在那裡的幽靈列車。捷運系統太過複雜、甚至無法追蹤工程師已經知道如何修復的問題，因而造成九人喪生。
綠藤生機執行長鄭涵睿：有哪些問題，是領導者該持續詢問自己的？