上月台灣大學醫院發生醫療事故，洗腎設備接駁管路錯誤，把原本應該接駁到RO（Reverse Osmosis，逆滲透）水出水口的地方，接駁到並沒有經過特別處理過的自來水的出水口，使病人最終使用了自來水進行血液透析，醫護人員其後才發現接駁錯誤，加以糾正。事件在台灣產生了極大的迴響，台大醫院發言人召開了記者會，血液透析室主任和護理部副主任對公眾說明事件並致歉。
其實，現代的血液透析治療對水質的要求非常嚴格，一定要達到世界標準。用來進行血液透析的水是經過逆滲透處理的。逆滲透的原理是，使用一個很精細的過濾網，然後用壓力把水由一邊，透過過濾網到另外一邊。由於過濾網的孔很細小，所以過濾出來的水質素非常高，差不多可以直接飲用。而且血液透析中心要求對水質作定時的監察，所有的稀有元素和重金屬，都一定嚴格限制在很低很低的水平以下，而且也要定時作細菌培養，定期化驗細菌毒素，確定水中沒有任何細菌滋生，細菌毒素亦處於極低極低的水平。這是現今血液透析治療的規格，對病人身體的健康更有保證，使病人有更優質的治療。
回想40年前的血液透析治療，其實當時我們醫學界還沒有確切認識到水質的重要，當時還是使用一般的自來水（沒有經過處理）進行血液透析。短期的血液透析治療，在短時間內並不會出現很大的問題，病人亦達到治療的目的——把身體內的毒素、水和雜質清除。但原來久而久之，因為在大部分地區的自來水中，都含有一些過高分量的稀有元素或重金屬，例如鋁質等；所以病人在長期的血液透析治療中，會在不知不覺間吸收了過量的鋁質，容易使病人患上鋁質中毒。
最著名的例子，是大約四五十年前，位於英國的一個城市，也是用自來水洗腎，而一部分病人就患上鋁質中毒（註：嚴重的鋁質中毒是非常少見的）。原來那個地方的自來水是來自一個內陸湖，而湖水中含有很高很高的鋁質，所以久而久之，在那個城市血液透析中心治療的病人，就患上了嚴重的鋁質中毒。所以，現今的血液透析中心對水質的監察非常嚴格，一定要達到國際標準，絕不含糊。在香港，所有的血液透析中心一定要定期驗水，會定時檢測各類化學物質、稀有金屬，化驗細菌毒素和進行細菌培養，確保水質達到國際標準，使病人健康得到保證。