Step five: make a list of the patient’s defenses. Identify defenses and the price so the patient can let go of them to face her feeling. Also, notice what defense comes up the most. That is the pillar defense. Focus on that one in the next session. 
Step six: let’s suppose you have done all these steps and you are still puzzled. “Did I do anything worthwhile?” I’m sure you did, but most students have trouble knowing what they did that worked. Watch the tape again but with the sound OFF! Notice every time the patient sighs. The sigh is a sign of unconscious anxiety: i.e., you are doing something helpful. Next, rewind the video to find out what intervention triggered the unconscious anxiety. That was a good intervention. Make a list of every intervention that triggered anxiety. Those are your effective interventions. In the next session, use those interventions more frequently. If an intervention works, keep using it and maintain that focus. 
Step seven: Okay. Let’s suppose you didn’t see any sighing. That can happen for many different reasons. Do not despair. We just need to do some assessment. For instance, the patient may be an:
1) Involuntary referral. The patient does not want to do therapy or share his feelings, so no feeling rises to trigger anxiety. Solution: accept the patient’s lack of desire. Point out that you have no right to do therapy with someone who does not want it. Leave the door open for him to return later when he is in a different stage of the change process (Miller and Rollnick 2002; Prochaska and Norcross 2007). 
2) Ambivalence. The patient has one foot in and one foot out. He does not want to be involved, so no feelings or anxiety will rise. Solution: Explore his ambivalence. If he does not see how his defenses hurt him, he will not see how therapy could help him. 
Clarify causality to reach a consensus on what causes his presenting problems. If he says he is doing therapy to obey someone else, this is a projection. Block this projection and clarify what is an internal problem for him until you reach a consensus on the task. 
If he projects his will onto you, deactivate that projection until he owns his desire for therapy. If he understands the task but does not believe he can do it, help him see the defense of underestimating himself. 
3) Organic or brain factors: The patient may experience genuine confusion about the therapeutic process due to brain injury, below-average intelligence, or physical illness and exhaustion. Solution: explain the therapeutic task clearly and simply for patients with below-average intelligence to get a conscious therapeutic alliance. Do supportive psychotherapy while physically ill patients recover the strength to do exploratory therapy. 
4) Discharge of anxiety into smooth muscles or cognitive/perceptual disruption. These patients look superficially calm because their anxiety is discharged into smooth muscles and cognitive-perceptual disruption instead of tension. Solution: regulate anxiety until it returns to the striated muscles. 
5) Discharge of anxiety through subtle tensing or hiding the tension consciously. The patient can get rid of her anxiety by chewing gum, so it does not show up elsewhere in the body. Solution: ask the patient to take out the gum. Anxiety will appear in the body instead, becoming more obvious to the patient and more visible to the therapist. A patient who consciously hides anxiety will look stiff. His face will seem like a mask, lacking spontaneous expression. He immobilizes his body to avoid experiencing feelings in it. 
6) Characterological defenses hide unconscious transference feelings: defiance, compliance, externalization, passivity, hopelessness, helplessness, high degrees of intellectualization, syntonic defenses, denial, and projection or projective identification. (See the chapter in Co-Creating Change on tactical and repressive defenses.) Rather than experience her anger, the patient can hide it under helplessness. Unaware of her anger, she feels no anxiety. Solution: help patients see their defenses and turn against them. Feelings will arise, triggering anxiety in the body. 
7) Repression of feelings: depression, conversion, or suicidal plans. The defense of turning anger on the self can make the signaling of striated muscles drop. Solution: help the patient see and turn against the defense. Then ask about feelings toward you that the critical thoughts could be covering. Feeling and anxiety will rise. 
8) Errors in technique: no unconscious anxiety will rise if the therapist: 
a) does not focus on feeling consistently enough; 
b) focuses on defenses or feelings which are not present, or 
c) challenges the defenses before the patient has differentiated herself from them. In this last instance, the patient will feel attacked. This misalliance will trigger conscious anger, but not unconscious anxiety. 
9) Activation of the transference resistance. For instance, if a patient develops an oppositional transference resistance, and the therapist argues with her, this interactional defense will repress feelings, and the patient will feel no anxiety. If the patient adopts a passive, helpless stance, and the therapist acts out the helper” ‘s active role, the patient will feel no anxiety. When the therapist enacts the transference resistance, no unconscious anxiety will rise. Solution: deactivate the transference resistance. See the chapter on transference resistance in Co-Creating Change. 
10) Over-medication. Patients on many medications or illegal substances appear emotionally flat. These patients show no tension, fidgeting, or shifting in the chair. If a patient appears emotionally flat, ask if he is taking any psychotropic or pain medications. Solution: consult with the psychiatrist to reduce medications. This sometimes helps patients become aware of their anxiety and feelings. Let’s suppose you are correctly addressing defenses against feeling and nothing is happening! 
I just saw a case like that the other day. The supervisee presented a patient. The supervisee addressed the patient’s defense of intellectualization. Then he addressed the patient’s defense of self-attack. Then he addressed how the patient detached from feelings. One after another, he did a beautiful job addressing the patient’s defenses against feeling. Yet we saw no unconscious signaling of anxiety. Why? A few minutes into the tape the patient mentioned he was having a reaction to the therapist. It turned out that the patient’s problem was not a defense against feeling. His problem was that he was warding off contact with the therapist. The therapist needed to shift from addressing the patient’s defenses against feeling to the patient’s defense to ward off the therapist. 
This is one of the most frequent problems we run into. For instance, after several minutes of defense work, you can shift your focus in defense work if nothing is happening. Here is how you address intellectualization as a defense against feeling: “That is your thought, but your thought is not a feeling. If you don’t cover your feeling with a thought, what is the feeling toward your boss?” If the
5단계: 환자의 방어 목록을 작성합니다. 환자가 자신의 감정을 직면할 수 있도록 방어 수단과 그 대가를 파악합니다. 또한 어떤 방어가 가장 많이 떠오르는지 주목하세요. 그것이 기둥 방어입니다. 다음 세션에서는 그 방어에 집중하세요. 
6단계: 이 단계를 모두 수행했는데도 여전히 의아하다고 가정해 봅시다. "내가 가치 있는 일을 한 건가?" 분명 그랬을 테지만, 대부분의 학생은 자신이 한 행동 중 어떤 것이 효과가 있었는지 알기 어렵습니다. 소리를 끄고 테이프를 다시 시청해 보세요! 환자가 한숨을 쉴 때마다 주목하세요. 한숨은 무의식적인 불안의 신호입니다. 즉, 여러분이 도움이 되는 일을 하고 있다는 신호입니다. 다음으로, 비디오를 되감아 어떤 개입이 무의식적 불안을 유발했는지 알아보세요. 좋은 개입이었습니다. 불안을 유발한 모든 개입의 목록을 작성하세요. 이것이 효과적인 개입입니다. 다음 세션에서는 이러한 개입을 더 자주 사용하세요. 효과가 있는 개입이 있다면 계속 사용하고 그 집중력을 유지하세요. 
7단계: 좋아요. 한숨이 나오지 않았다고 가정해 봅시다. 한숨은 여러 가지 이유로 발생할 수 있습니다. 절망하지 마세요. 몇 가지 평가만 하면 됩니다. 예를 들어, 환자는 다음과 같은 경우일 수 있습니다:
1) 비자발적 의뢰. 환자가 치료를 받거나 자신의 감정을 공유하기를 원하지 않으므로 불안을 유발하는 감정이 일어나지 않습니다. 해결 방법: 환자의 욕구 부족을 받아들입니다. 치료를 원하지 않는 사람과 치료를 할 권리가 없다는 점을 지적하세요. 나중에 그가 변화 과정의 다른 단계에 있을 때 다시 돌아올 수 있도록 문을 열어 두십시오(Miller and Rollnick 2002; Prochaska와 Norcross 2007). 
2) 양면성. 환자는 한 발은 안으로, 한 발은 밖으로 내딛고 있습니다. 그는 관여하고 싶지 않으므로 감정이나 불안이 일어나지 않습니다. 해결책: 그의 양면성을 탐구하세요. 자신의 방어가 어떻게 자신을 해치는지 알지 못하면 치료가 어떻게 도움이 될 수 있는지 알지 못할 것입니다. 
인과관계를 명확히 하여 현재 나타나는 문제의 원인에 대한 합의에 도달하세요. 만약 그가 다른 사람에게 순종하기 위해 치료를 받고 있다고 말한다면, 이것은 투사입니다. 이 투사를 차단하고 과제에 대한 합의에 도달할 때까지 그의 내적 문제가 무엇인지 명확히 하세요. 
그가 자신의 의지를 여러분에게 투사하는 경우, 그가 치료에 대한 욕구를 소유할 때까지 그 투사를 비활성화하세요. 그가 과제를 이해하지만 자신이 할 수 있다고 믿지 않는다면, 자신을 과소평가하는 방어기제를 볼 수 있도록 도와주세요. 
3) 기질적 또는 뇌 요인: 환자는 뇌 손상, 평균 이하의 지능, 신체적 질병 및 피로로 인해 치료 과정에 대해 진정한 혼란을 경험할 수 있습니다. 해결 방법: 평균 이하의 지능을 가진 환자가 의식적으로 치료 동맹을 맺을 수 있도록 치료 과제를 명확하고 간단하게 설명합니다. 신체적으로 아픈 환자가 탐색적 치료를 할 수 있는 힘을 회복하는 동안 지지적 심리치료를 실시합니다. 
4) 불안이 평활근으로 방출되거나 인지/지각 장애가 있는 경우. 이 환자들은 불안이 긴장 대신 평활근이나 인지-지각 장애로 방출되기 때문에 표면적으로 평온해 보입니다. 해결책: 불안이 줄무늬 근육으로 돌아올 때까지 불안을 조절합니다. 
5) 미묘한 긴장을 통해 불안을 배출하거나 의식적으로 긴장을 숨 깁니다. 환자는 껌을 씹음으로써 불안을 없앨 수 있으므로 신체의 다른 곳에 나타나지 않습니다. 해결책 : 환자에게 껌을 꺼내달라고 요청하십시오. 대신 불안이 신체에 나타나 환자에게 더 분명 해지고 치료사에게 더 잘 보입니다. 의식적으로 불안을 숨기는 환자는 뻣뻣 해 보일 것입니다. 그의 얼굴은 자발적인 표정이없는 가면처럼 보일 것입니다. 그는 감정을 느끼지 않기 위해 몸을 움직이지 않습니다. 
6) 성격적 방어는 무의식적 전이 감정을 숨깁니다: 반항, 순응, 외현화, 수동성, 절망감, 무력감, 고도의 지적화, 신토닉 방어, 부정, 투사 또는 투사적 동일시. (전술적 방어와 억압적 방어에 대한 변화의 공동 창조 장 참조) 환자는 분노를 경험하기보다는 무력감 속에 분노를 숨길 수 있습니다. 자신의 분노를 인식하지 못하기 때문에 불안감을 느끼지 못합니다. 해결책: 환자가 자신의 방어기제를 인식하고 그것에 대항하도록 도와주세요. 감정이 발생하여 신체에 불안을 유발합니다. 
7) 감정의 억압: 우울증, 개종 또는 자살 계획. 분노를 자기 자신에게 돌리는 방어는 줄무늬 근육의 신호를 떨어뜨릴 수 있습니다. 해결 방법: 환자가 방어기제를 인식하고 반대하도록 도와주세요. 그런 다음 비판적 생각이 덮고 있을 수 있는 자신에 대한 감정에 대해 물어보세요. 감정과 불안이 높아질 것입니다. 
8) 기법의 오류: 치료사가 다음과 같은 경우 무의식적 불안이 일어나지 않습니다: 
a) 충분히 일관되게 느낌에 집중하지 않습니다; 
b) 존재하지 않는 방어나 감정에 초점을 맞추거나, 또는 
c) 환자가 방어기제와 자신을 구별하기 전에 방어기제에 도전하는 경우. 이 마지막 경우에 환자는 공격받는다고 느끼게 됩니다. 이러한 잘못된 동맹은 의식적인 분노를 유발하지만 무의식적인 불안은 유발하지 않습니다. 
9) 전이 저항의 활성화. 예를 들어, 환자가 반대 전이 저항을 개발하면 다음과 같습니다.