Given the below coverage determination text for a patient wanting to go for Bariatric Surgery, can you generate a list of 50 criteria, along with the correct answers, to skim through a patient's record to assess and determine whether he is applicable for the surgery?
Coverage Determination Text:
Bariatric surgery may be excluded by contract. Surgical procedures for the
removal of excess skin and/or fat in conjunction with, or resulting from, weight
loss or weight loss surgery may be excluded by contract. Please refer to the
member’s individual certificate.
Any state mandates for bariatric surgery take precedence over this clinical policy.
Services provided by a psychiatrist, psychologist or other behavioral health
professionals are subject to the provisions of the applicable behavioral health
benefit.
All bariatric surgery requests not contractually excluded require review by a
medical director.

ADULT
Initial Bariatric Procedures
Humana members age 18 years or older may be eligible under the Plan for the
following open or laparoscopic bariatric surgeries:
􀁸 Biliopancreatic diversion (BPD) with or without duodenal switch (DS); OR
􀁸 Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) (eg, Lap-Band); OR
􀁸 Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (short or long limb); OR
􀁸 Sleeve gastrectomy
Humana members age 18 years or older must meet ALL of the following criteria to
be eligible for the above surgical treatments:
􀁸 BMI greater than 40; OR
􀁸 BMI greater than 35 with at least one of the following associated comorbidities:
o Hypertension; OR
o Joint disease (eg, osteoarthritis); OR
Life threatening cardiopulmonary conditions (eg, severe obstructive sleep
apnea, obesity hypoventilation syndrome [or Pickwickian syndrome] or
obesity related cardiomyopathy); OR
o Type II diabetes;
AND all of the following:
􀁸 Clinical record\* demonstrating that the individual has failed previous attempts
to achieve and maintain weight loss with medically supervised nonsurgical
treatment for obesity; AND
􀁸 Clinical record\* of participation in and compliance with a multidisciplinary
surgical preparatory regimen (within six months prior to surgery) which includes
the following:
o Absence of weight gain during the course of the program; AND
o Behavior modification regarding dietary intake and physical activity (unless
medically contraindicated); AND
o Nutrition education/counseling with a dietician or nutritionist that addresses
pre- and postoperative dietary intake expectations; AND
􀁸 Preoperative psychological evaluation and clearance (within 12 months prior to
procedure) to rule out psychiatric disorders (eg, chemical dependency, major
depression or schizophrenia), inability to provide informed consent or inability
to comply with pre- and postoperative regimens
\*Clinical record documentation must include a summary of historical (failed) weight
loss attempts as well as details of present exercise program participation (eg,
physical activity, workout plan), nutrition program (eg, calorie intake, meal plan,
diet followed), BMI and/or weight loss.
All bariatric surgery requests not contractually excluded require review by a
medical director.

ADOLESCENT
Humana members age 17 years or younger may be eligible under the Plan for the
following open or laparoscopic bariatric surgeries:
Initial Bariatric Procedures
􀁸 Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) (short or long limb); OR
􀁸 Sleeve gastrectomy
Humana members age 17 years or younger must meet ALL of the following criteria
to be eligible for the above surgical treatments:
􀁸 Attainment of score 4 or 5 on the Tanner (pubertal development) scale; AND
􀁸 BMI greater than 40; OR
􀁸 BMI greater than 35 with at least one of the following significant comorbidities:
Cardiovascular disease (eg, hypertension, hyperlipidemia); OR
o Life threatening cardiopulmonary conditions (eg, severe obstructive sleep
apnea, obesity hypoventilation syndrome [or Pickwickian syndrome] or
obesity-related cardiomyopathy); OR
o Non-alcoholic fatty liver disease; OR
o Orthopedic disease (eg, Blount’s disease, slipped capital femoral epiphysis);
OR
o Type II diabetes;
AND all of the following:
􀁸 Clinical record\* demonstrating that the individual has failed previous attempts
to achieve and maintain weight loss with medically supervised nonsurgical
treatment for obesity; AND
Clinical record\* of participation in and compliance with a multidisciplinary
surgical preparatory regimen (within six months prior to surgery) which includes
the following:
o Absence of weight gain during the course of the program; AND
o Behavior modification regarding dietary intake and physical activity (unless
medically contraindicated); AND
o Nutrition education/counseling with a dietician or nutritionist that addresses
pre- and postoperative dietary intake expectations; AND
􀁸 Letters of recommendation from the adolescent’s pediatrician and bariatric
surgeon verbalizing that the individual is an appropriate candidate for the
procedure, including demonstration of the ability to adhere to postoperative
regimens; AND
Preoperative psychological evaluation and clearance (within 12 months prior to
procedure) to rule out psychiatric disorders (eg, chemical dependency, major
depression or schizophrenia), inability to provide informed consent or inability
to comply with pre- and postoperative regimens
All bariatric surgery requests not contractually excluded require review by a
medical director.
Bariatric Surgery Revision/Conversion in Adults and Adolescents
Humana members may be eligible under the Plan for bariatric surgery
revision/conversion when the following criteria are met:
􀁸 Bariatric surgery coverage is available under the individual’s current Plan; AND
􀁸 For major surgical complications resulting from the initial bariatric procedure or
its mechanical failure (See also the Coverage Limitations section). Examples of
such a complication may include, but are not limited to:
o Anastomotic leak or stricture; OR
Band erosion; OR
o Band migration (slippage) with documentation that it was unable to be
corrected with a manipulation or an adjustment; OR
o Bowel obstruction or perforation; OR
o Fistula; OR
o GI bleeding; OR
o Staple-line dehiscence; OR
o Stomal stenosis
Note: Adjustments of gastric banding are considered integral to the office visit and
not separately reimbursable.
Note: The criteria for bariatric/obesity surgery are not consistent with the
Medicare National Coverage Policy and therefore may not be applicable to
Medicare members. Refer to the CMS website for additional information.
Note: The criteria for intragastric (gastric) balloons are consistent with the
Medicare National Coverage Policy, and therefore apply to Medicare members.
비만 수술을 받고자 하는 환자에 대한 아래 보험 적용 범위 결정 텍스트가 주어졌을 때, 정답과 함께 50개의 기준 목록을 생성하여 환자의 기록을 훑어보고 수술에 적합한지 평가하고 결정할 수 있습니까?보장 범위 결정 텍스트:비만 수술은 계약에 따라 제외될 수 있습니다. 다음을 위한 수술 절차체중과 함께 또는 체중으로 인해 발생하는 과도한 피부 및/또는 지방 제거 수술체중 감량 또는 체중 감량 수술은 계약에 따라 제외될 수 있습니다. 자세한 내용은회원의 개별 증명서를 참조하세요.비만 수술에 대한 주정부의 모든 의무 사항은 본 임상 정책보다 우선합니다.정신과 의사, 심리학자 또는 기타 행동 건강 전문가가 제공하는 서비스전문가가 제공하는 서비스에는 해당 행동 건강혜택의 규정을 따릅니다.계약상 제외되지 않은 모든 비만 수술 요청은 의료 책임자의 검토가 필요합니다.의료 책임자의 검토가 필요합니다.성인초기 비만 수술 절차18세 이상의 Humana 가입자는 플랜에 따라 다음에 대한 혜택을 받을 수 있습니다.다음과 같은 개복 또는 복강경 비만 수술을 받을 수 있습니다:􀁸 십이지장 전환술(DS) 유무에 관계없이 담췌장 전환술(BPD); 또는􀁸 복강경 조절식 위 밴드(LAGB)(예: 랩 밴드); 또는􀁸 루-엔-Y 위 우회술(RYGB)(짧은 사지 또는 긴 사지); 또는􀁸 소매 위 절제술18세 이상의 Humana 가입자는 다음 기준을 모두 충족해야 합니다.위의 수술적 치료를 받을 자격이 있어야 합니다:􀁸 BMI 40 이상; 또는􀁸 다음 동반 질환 중 하나 이상이 있는 BMI 35 이상:o 고혈압; 또는o 관절 질환(예: 골관절염); 또는생명을 위협하는 심폐 질환(예: 중증 폐쇄성 수면 장애무호흡증, 비만 저환기 증후군[또는 픽위키안 증후군] 또는비만 관련 심근 병증); 또는o 제2형 당뇨병;그리고 다음의 모든 항목:􀁸 개인이 이전 시도에 실패했음을 입증하는 임상 기록\*이전 시도에 실패했음을 입증하는 임상 기록.비만 치료; 그리고􀁸 다학제적 수술 준비 요법에 참여하고 이를 준수한 임상 기록수술 준비 요법 (수술 전 6 개월 이내)에 참여한 임상 기록 \ * 다음을 포함합니다.다음을 포함합니다:o 프로그램 진행 중 체중 증가가 없었음, 그리고o 식이 섭취 및 신체 활동과 관련된 행동 수정 (의학적으로 금기 사항이 아닌 한의학적으로 금기 사항이 아닌 경우); 그리고o 영양사 또는 영양사와의 영양 교육/상담을 통해 다음과 같은 사항을 해결합니다.수술 전 및 수술 후 예상되는 식이 섭취량; 그리고􀁸 수술 전 심리 평가 및 허가 (수술 전 12 개월 이내)정신과 적 장애 (예 : 화학적 의존성, 주요 우울증 또는 정신 분열증)를 배제하기위한 절차우울증 또는 정신 분열증), 사전 동의를 제공 할 수 없거나 무능력이없는 경우수술 전 및 수술 후 요법을 준수할 수 없는 경우\*임상 기록 문서에는 과거 (실패한) 체중 감량 시도에 대한 요약이 포함되어야 합니다.체중 감량 시도 및 현재 운동 프로그램 참여에 대한 세부 사항 (예,신체 활동, 운동 계획), 영양 프로그램(예: 칼로리 섭취량, 식사 계획,식단), BMI 및/또는 체중 감소.계약상 제외되지 않은 모든 비만 수술 요청은 의료 책임자의 검토가 필요합니다.의료 책임자의 검토가 필요합니다.청소년17세 이하의 Humana 가입자는 플랜에 따라 다음과 같은 수술에 대한 자격이 있을 수 있습니다.다음과 같은 개복 또는 복강경 비만 수술을 받을 수 있습니다:초기 비만 수술􀁸 루-엔-Y 위 우회술(RYGB)(짧은 사지 또는 긴 사지) 또는􀁸 소매 위절제술17세 이하의 Humana 가입자는 다음 기준을 모두 충족해야 합니다.위의 수술적 치료를 받을 자격이 있습니다:􀁸 태너(사춘기 발달) 척도에서 4점 또는 5점 달성; 그리고􀁸 BMI 40 이상, 또는􀁸 다음 중 하나 이상의 심각한 동반 질환을 동반한 BMI 35 이상:심혈관 질환(예: 고혈압, 고지혈증); 또는o 생명을 위협하는 심폐 질환(예: 중증 폐쇄성 수면 무호흡증무호흡증, 비만 저환기 증후군[또는 픽위키안 증후군] 또는비만 관련 심근병증); 또는o 비알코올성 지방간 질환; 또는o 정형외과 질환(예: 블라운트병, 대퇴골 대퇴골두 무혈성 괴사);또는o 제2형 당뇨병;그리고 다음의 모든 항목:􀁸 개인이 이전 시도에 실패했음을 입증하는 임상 기록\*이전 시도에 실패했음을 입증하는 임상 기록.비만 치료; 그리고다학제적 수술 준비 요법에 참여하고 준수한 임상 기록\*.수술 준비 요법 (수술 전 6 개월 이내)에 참여한 임상 기록 \ * 다음을 포함합니다.다음을 포함합니다:o 프로그램 진행 중 체중 증가가 없음; 그리고o 식이 섭취 및 신체 활동과 관련된 행동 수정 (의학적으로 금기 사항이 아닌 한의학적으로 금기 사항이 아닌 경우); 그리고o 영양사 또는 영양사와의 영양 교육/상담을 통해 다음과 같은 사항을 해결합니다.수술 전 및 수술 후 예상되는 식이 섭취량; 그리고􀁸 청소년의 소아과 의사 및 비만 전문의의 추천서개인이 수술에 적합한 후보임을 구두로 확인하는 외과의의 추천서절차, 포함