Assessment of Patients’ Competence 
to Consent to Treatment
Paul S. Appelbaum, M.D.
From the Division of Law, Ethics, and Psychiatry, Department of Psychiatry, College 
of Physicians and Surgeons, Columbia University and New York State Psychiatric 
Institute, New York. Address correspondence to Dr. Appelbaum at the New York 
State Psychiatric Institute, Unit 122, 1051 
Riverside Dr., New York, NY 10032, or at 
psa21@columbia.edu.
N Engl J Med 2007;357:1834-40.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. 
A 75-year-old woman with type 2 diabetes mellitus and peripheral vascular disease is 
admitted with a gangrenous ulcer of the plantar aspect of her left foot. A surgical consultation results in a recommendation for a below-the-knee amputation, but the patient declines the procedure on the grounds that she has lived long enough and wants 
to die with her body intact. Her internist, who has known her for 15 years, is concerned that she has been increasingly confused over the past year and now appears to 
be depressed. How should her physician determine whether her decision is a competent one?
The Cl inic a l Problem
Physicians are required by law and medical ethics to obtain the informed consent of 
their patients before initiating treatment.1 Valid informed consent is premised on the 
disclosure of appropriate information to a competent patient who is permitted to make 
a voluntary choice. When patients lack the competence to make a decision about treatment, substitute decision makers must be sought. Hence, the determination of whether patients are competent is critical in striking a proper balance between respecting 
the autonomy of patients who are capable of making informed decisions and protecting those with cognitive impairment.
Although incompetence denotes a legal status that in principle should be determined by a court, resorting to judicial review in every case of suspected impairment 
of capacity would probably bring both the medical and legal systems to a halt. (The 
terms “competence” and “capacity” are used interchangeably in this article, since the 
oft-cited distinctions between them — competence is said to refer to legal judgments, 
and capacity to clinical ones — are not consistently reflected in either legal or medical 
usage.) Thus, in most situations there is good reason to continue the traditional practice of having physicians determine patients’ capacity and decide when to seek substituted consent.2 Indeed, statutes regarding advance directives for medical treatment 
generally recognize a medical determination of incapacity as the trigger for activating 
these directives.3 In addition, since consent obtained from an incompetent patient 
is invalid, physicians who do not obtain a substituted decision may be subject to 
claims of having treated the person without informed consent.1 Physicians must therefore be aware that their patients may have impaired decision-making capacities, and 
they must be skilled at evaluating that possibility.
Patients whose competence is impaired are commonly found in medical and surgical inpatient units, and less frequently in outpatient clinics. Between 3 and 25% of 
requests for psychiatric consultation in hospital settings involve questions about patients’ competence to make treatment-related decisions.4,5 In many other cases, impaired decision making in hospitalized patients may go undetected,6-9 even when 
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. 
Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, 
when they exist. The article ends with the author’s clinical recommendations. 
The New England Journal of Medicine 
Downloaded from nejm.org at DUQUESNE UNIVERSITY on January 4, 2023. For personal use only. No other uses without permission. 
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clinical pr actice
n engl j med 357;18 www.nejm.org november 1, 2007 1835
patients decline recommended treatment.10 One 
study of 302 medical inpatients with acute conditions estimated that as many as 48% were incompetent to consent to medical treatment. This 
group included patients with a broad array of 
medical conditions, but most commonly neurologic and infectious diseases. The clinical team 
responsible for these patients had identified only 
approximately one quarter of this group as being 
impaired.11
Any diagnosis or treatment that compromises 
mentation may be associated with incompetence. 
However, since a range of severity is associated 
with most diagnoses, no diagnosis in which consciousness is retained is invariably predictive of 
incapacity. Data on the diagnostic and other clinical predictors of incapacity are derived from studies of decisions regarding both consent to receive 
treatment and consent to participate in clinical 
research. Patients with Alzheimer’s disease and 
other dementias have high rates of incompetence 
with regard to such decisions; more than half of 
patients with mild-to-moderate dementia may have 
impairment, and incompetence is universal among 
patients with more severe dementia.12 Stroke can 
affect the capacity to make decisions, depending 
on the location and size of the affected area of 
the brain.13 Among psychiatric disorders, schizophrenia has a stronger association with impaired 
capacity than depression; roughly 50% of patients 
hospitalized with an acute episode of schizophrenia have impairment with regard to at least one 
element of competence, as compared with 20 to 
25% of patients admitted with depression.14,15 Less 
severe depression, treated on an outpatient basis, 
may not impair capacity at all.16 Patients with 
symptomatic bipolar disorder may have levels of 
impairment in decision making that are similar 
to those of patients with schizophrenia.17 Among 
psychiatric patients, lack of insight (the lack of 
awareness of illness and the need for treatment) 
has been reported to be the strongest predictor of 
incapacity.18
In the absence of accompanying cognitive impairment, medical conditions such as unstable 
angina,19 diabetes mellitus,20 and human immunodeficiency virus infection21 have not been found 
to be associated with an incapacity for decision 
making. However, a group of outpatients with 
cancer had quite variable performance on competence assessments,22 with impairment in decision 
making correlated with older age, fewer years of 
education, and cognitive impairment; these data 
underscore the need to be attentive to limitations 
in capacity in every patient group.
Intensive care units8 and nursing homes23,24
include substantial proportions of incompetent 
patients. Measures of neuropsychological impairment are among the strongest predictors of limited capacity,25 although the specific cognitive 
functions that correlate most strongly with impairment in decision making vary across diagnostic 
groups (e.g., patterns in schizophrenia differ from 
those in Alzheimer’s disease).
환자 역량 평가 치료 동의 여부폴 S. 아펠바움, M.D.법, 윤리 및 정신과, 정신과, 정신과, 컬럼비아 대학 의사 및 외과의, 컬럼비아 대학교 및 뉴욕 주 정신과 연구소 연구소, 뉴욕. 뉴욕 주립 정신의학 연구소의 아펠바움 박사에게 보내는 서신 주소 주립 정신과 연구소, 122, 1051호 Riverside Dr., New York, NY 10032 또는 psa21@columbia.edu.N Engl J Med 2007;357:1834-40.저작권 © 2007 매사추세츠 의사회. 제 2형 당뇨병과 말초 혈관 질환을 앓고 있는 75세 여성은 왼쪽 발바닥에 괴저성 궤양으로 입원했습니다. 수술 상담 결과 무릎 아래 절단이 권유되었지만 환자는 충분히 오래 살았고 온전한 몸으로 죽기를 원한다는 이유로 수술을 거부합니다. 수술을 거부합니다. 15년 동안 환자를 알고 지낸 내과 의사는 환자가 지난 1년 동안 점점 더 혼란스러워하고 현재 우울해 보입니다. 그녀의 주치의는 그녀의 결정이 유능한 것인지 어떻게 판단해야 할까요?임상적 문제의사는 치료를 시작하기 전에 환자의 사전 동의를 얻도록 법과 의료 윤리에 의해 요구됩니다. 환자의 사전 동의를 얻어야 합니다.1 유효한 사전 동의는 다음을 전제로 합니다. 자발적인 선택을 할 수 있는 권한이 있는 환자에게 적절한 정보를 공개하고 자발적인 선택. 환자가 치료에 대한 결정을 내릴 능력이 부족한 경우, 의사 결정을 대신할 대리인을 찾아야 합니다. 따라서 환자가 의사 결정 능력이 있는지 여부를 판단하는 것은 환자의 자율성을 존중하는 것과 환자의 자율성을 존중하고 인지 장애가 있는 환자를 보호하는 것 사이에서 적절한 균형을 유지하는 데 매우 중요합니다.금치산은 원칙적으로 법원에서 판단해야 하는 법적 상태를 의미하지만, 모든 장애 의심 사례에 대해 사법적 심사에 의존하는 것은 의료진과 환자 모두에게 사법 심사에 의존하는 것은 의료 시스템과 법률 시스템을 모두 중단시킬 수 있습니다. ( 이 문서에서는 "역량"과 "능력"이라는 용어를 같은 의미로 사용합니다. 종종 인용되는 두 용어의 차이점 - 능력은 법적 판단을 의미하고, 그리고 임상적 판단에 대한 능력은 법적 또는 의료적 판단에 일관되게 반영되지 않기 때문입니다. 사용) 따라서 대부분의 상황에서 의사가 환자의 능력을 판단하고 대리 동의를 구할 시기를 결정하는 전통적인 관행을 계속해야 할 충분한 이유가 있습니다.2 실제로 사전 의료 지시서에 관한 법령은 다음과 같습니다. 일반적으로 무능력에 대한 의학적 판단을 이러한 지침을 활성화하는 트리거로 인정합니다. 이러한 지침.3 또한, 무능력한 환자로부터 얻은 동의는 무효이므로 무효이므로 대체 결정을 얻지 않은 의사는 다음과 같은 대상이 될 수 있습니다. 사전 동의 없이 환자를 치료했다는 주장에 휘말릴 수 있습니다.1 따라서 의사는 환자가 의사 결정 능력이 손상되었을 수 있음을 인지하고 있어야 하며 그러한 가능성을 평가하는 데 능숙해야 합니다.의사 결정 능력이 손상된 환자는 일반적으로 내과 및 외과 입원 병동에서 발견되며, 외래 진료소에서는 덜 자주 발견됩니다. 정신과 상담 요청의 3~25 의 정신과 상담 요청에는 치료 관련 결정을 내릴 수 있는 환자의 능력에 대한 질문이 포함됩니다.4,5 다른 많은 경우에서 입원 환자의 의사 결정 장애는 발견되지 않을 수도 있습니다.6-9 이 저널 특집은 일반적인 임상 문제를 강조하는 사례 비네팅으로 시작합니다. 그런 다음 다양한 전략을 뒷받침하는 증거를 제시하고 공식적인 지침을 검토합니다, 공식 가이드라인이 존재할 경우. 기사는 저자의 임상적 권고 사항으로 마무리됩니다. 뉴잉글랜드 의학 저널 2023년 1월 4일 듀크대학교 nejm.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도로 사용할 수 없습니다.  저작권 © 2007 매사추세츠 의사회. 모든 권리 보유. 임상 홍보 실습N ENGL J MED 357;18 www.nejm.org 2007 11 월 1, 2007 1835환자가 권장 치료를 거부합니다.10 한 급성 질환을 앓고 있는 입원 환자 302명을 대상으로 한 연구에 따르면 48%에 달하는 환자가 치료에 동의할 수 있는 능력이 없는 것으로 나타났습니다. 이 이 그룹에는 다양한 다양한 질환을 앓고 있었지만, 가장 흔한 질환은 신경계 질환과 감염성 질환이었습니다. 이 환자들을 담당한 임상팀은 이 환자들을 담당한 임상팀은 이 그룹의 약 4분의 1이 장애가 있는 것으로 확인했습니다.11정신 능력을 손상시키는 모든 진단 또는 치료 정신 장애와 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 대부분의 진단에는 다양한 중증도가 연관되어 있기 때문에 대부분의 진단에서 의식이 유지되는 진단이 항상 무능력을 예측하는 것은 아닙니다. 무능력. 의사 무능력의 진단 및 기타 임상적 예측 인자에 대한 데이터는 치료 동의와 임상 참여 동의 모두에 관한 결정에 대한 연구에서 도출됩니다. 치료 및 임상 참여 동의 연구. 알츠하이머병 및 기타 치매 환자는 다른 치매 환자는 인코 비율이 높습니다.