标题:心前区不适，气短5—6年。 患者患高血压病，糖尿病10余年， 想让大夫看看诊断的结果，给个更有效的治疗办法 - 图文问诊。病例信息:{'疾病描述：': '患者患高血压病，糖尿病10余年，一直服药治疗。血压控制尚可，血糖控制不理想。近5—6年来感心前区不适，偶有刺痛，胸闷，气短，在正蓝旗医院就诊。目前口服降压 及降糖药，以及消炎药治疗。为进一步指导治疗就诊。（2021-09-04填写）', '疾病：': '心前区不适，气短5—6年。（2021-09-04填写）', '希望得到的帮助：': '想让大夫看看诊断的结果，给个更有效的治疗办法', '患病时长：': '大于半年', '已就诊医院科室：': '正蓝旗医院 ', '用药情况：': '二甲双胍，消渴丸，克林霉素等', '过敏史：': '无(2021-09-04填写)'}。问诊建议:{'病历概要': '主诉：\n      主要症状及持续时间： 心前区不适，气短5—6年。\n      现病史：\n      发病情况及诊治经历： 患者患高血压病，糖尿病10余年，一直服药治疗。血压控制尚可，血糖控制不理想。近5—6年来感心前区不适，偶有刺痛，胸闷，气短，在正蓝旗医院就诊。目前口服降压 及降糖药，以及消炎药治疗。为进一步指导治疗就诊。\n      患病时长： 大于半年\n      曾就诊医院： 正蓝旗医院\n      当前正在使用的药物： 二甲双胍，消渴丸，克林霉素等\n      既往史：\n      手术外伤史： \n      · 子宫肌瘤手术，胆管结石手术 \n      重大疾病： \n      · 无 \n      慢性病： \n      · 积水潭医院诊断骨性关节炎\n      放化疗： \n      · 无 \n      药敏史： \n      · 无\n      其他病史：\n       无', '处置建议': '调整降压降糖方案，详见处方，加强饮食控制，适当增加运动，规律随访'}。交流-1:{'0-小牛医助-2021.09.04': '小牛医助提示：\n                  本次病历由王成美医生（枣庄市立医院 血液内科）辅助问诊并整理书写。', '1-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '23″\n\n\n\n您好，病历和报告检查单呢，我已经看过了啊，我想问一下啊，你这个糖尿病的话呢，呃治疗不是很正规，那么空腹血糖，我看到的事实，那考虑呢，最近因为可能有急性期的感染，那么血糖也会有增高的想问一下就是平时的话呢，空腹血糖大概控制在什么范围，还有餐后两小时的血糖大概在什么范围。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '2-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '19″\n\n\n\n血脂呢，也是没有达标的，因为有高血压，糖尿病，那么我们对血脂的控制呢，要更加严格一点，像低密度酯蛋白的话，我看到报告是4.3左右，那么这个是没有达标的，我们希望呢是给予降脂治疗，让低密度尽可能的能够达到1.8。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '3-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '21″\n\n\n\n啊尿蛋白呢，微量蛋白呢，也是增高了这个呢，问题不是很大，但是已经代表了就是高血压，糖尿病，这些啊，影响动脉硬化的因素呢，它对肾脏的呃，已经有早期的一个肾损害的一个表现了，所以我们需要更加严格的控制好血压和血糖，还有血脂。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '4-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '11″\n\n\n\n看心电图呢，总体来说呢问题不是很大啊，有一些房性早搏和室性早搏，但是第一呢，数量不多，第二呢啊，是早的话，他不是多元性的也没有形成色素。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '5-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '23″\n\n\n\n所以他说的这个胸前区的刺痛啊啊，不一定完全是一个心绞痛的啊症状，因为我们一般来说心绞痛呢不太会是刺痛的表现，呃，可能更多的感觉是这种相类似，就是石头压着，或者重物压在胸前的这种感觉，而且这种大透气啊啊一般呢不会好转。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '6-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '28″\n\n\n\n啊，另外我看到了胸片啊，没有做CT做的是胸片胸片里面呢下费的话有呃，有一些纹理增粗的，如果结合症状的话，可以考虑支气管炎，但是血象我看到了嗯，白细胞和中性粒细胞还可以基本正常范围的想问一下这个颗粒霉素用了几天了，然后用了克林霉素之后呢，咳嗽咳痰的症状有没有好转，然后现在还有没有发热痰的颜色是怎么样的是白的还是黄的。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '7-患者-2021.09.04': '平时指尖采集餐前都是10以上', '8-患者-2021.09.04': '没有痰，咳嗽轻微的，偶尔咳嗽', '9-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '31″\n\n\n\n啊，了解啊，如果是餐前的趾间的毛塘要十以上的话，那肯定是没有控制好，那么你进食以后呢，你可以帮他测一下餐后两小时的毛桃啊，肯定是比较高了，那么建议，因为现在是吃的是二甲双胍0.5的啊，一天要吃到呃，三次一片的剂量，然后另外的话呢，消渴王呢，不建议用了，因为这个是一个中成药啊，建议的话呢，联合控制餐后血糖的药加上去一起用，像这种阿卡波糖啊或者伏格列糖都可以的。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '10-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '10″\n\n\n\n没有痰咳嗽轻微的话呢，因为现在炎症指标查出来是正常的吗，那么适当的克林霉素的话，如果啊使用的疗程到了的话呢，也可以考虑停用。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '11-患者-2021.09.04': '克林霉素昨天刚吃', '12-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '21″\n\n\n\n啊，如果是昨天刚吃的话呢，你先吃个三天左右吧，再看看咳嗽的症状啊，适当的可以延长一点啊，一周左右差不多吧，因为血里面其实炎症指标是不高的仅仅是影像学有一点渗出，那么临床上呢，有一点咳嗽的症状，因为影像学的这个呃渗出来的时候，他是滞后的不一定是跟症状是同步的。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '13-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '二甲双胍一天三次，一次一片', '14-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '倍欣一天三次，一次一片随餐用', '15-吴李娜 主治医师-2021.09.04': '如果没有严重胃病，溃疡，建议加用阿司匹林+他汀长期维持', '16-患者-2021.09.04': '消渴丸也是刚吃，那就停了，换成您说的', '17-患者-2021.09.04': '降脂药需要吃吗'}。医生信息:{'name': '吴李娜', 'grade': '主治医师', 'hospital': '上海交通大学医学院...', 'faculty': '全科医...', 'speciality': '擅长：呼吸道感染，慢性胃炎，反流性食管炎，消化不良，幽门螺杆菌感染，便秘，高血压，心律失常，高脂血症，冠心病，心衰，糖尿病，慢性肾功能不全，骨质疏松等', 'home_page': 'https://www.haodf.com/doctor/1527372535.html'}。患者信息:{'patient': 'h*** 女 59岁'}