标题:不清楚 入院情况：女性患儿，13岁，因＂头痛1周，加重伴口齿不清3天... 说话不清楚和吞咽困难是否与影像中病灶有关，枕骨斜坡和蝶窦位置做活检是否很危险，活检是否必须做 - 图文问诊。病例信息:{'疾病描述：': '入院情况：女性患儿，13岁，因＂头痛1周，加重伴口齿不清3天＂于2022.03.12入院。急性病程，以＂头痛、口齿不清＂为主要症状。患儿于1周前出现前额部跳痛，呈阵发性，夜间明显，影响睡眠，时诉咽痛，稍有烦躁不安，无恶心、呕吐，无视物不清，病后于家中自服药物治疗，3天前头痛加重，伴有口齿不清，吞咽固体、半流质食物困难，无味觉改变，无呛咳，3月10日去高密市人民医院就诊，行头颅 CT 示：颅脑 CT 未见明显异常、蝶窦炎症；脑 MR 示：颅脑 MRI 平扫未见异常、蝶窦黏膜增厚、腺样体肥大： MRA 示：未见明显异常；鼻咽喉镜示：鼻咽部腺样体肥大，见粘涕，咽部黏膜充血，咽后壁见淋巴滤泡增生，披裂黏膜充血，内镜诊断：腺样体肥大、咽炎，未予特殊处理，后来我院就诊，于门诊给予应用＂维生素B6、甘露醇、维生素 C ＂治疗1天。入院后查体：神志清楚，精神不振，皱眉可，双眼可闭目，伸舌不充分、无力，无震颤及偏斜，咽部黏膜充血，悬雍垂左偏，喉咙发音不清，咽反射减弱，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在，四肢腱反射可引出，四肢肌力、肌张力可，痛、温、触觉正常，脑膜刺激征及病理征阴性。跟﹣膝﹣胫试验无异常，轮替圆滑，闭目难立征阴性，指鼻稳准。\n      入院诊断：头痛、构音障碍原因待查\n      诊疗经过：入院后完善相关检查：2023-03-13血常规＋ CRP ：白细胞计数7.62*109/L,中性粒细胞计数4.59*10%/ L ，淋巴细胞计数2.44*109/L，红细胞计数4.57*1012/L，血小板计数285.00*109/L，血红蛋白140.00g/ L , C 反应蛋白0.73mg/1；肾功：尿酸585. lumol / L ；肝功：乳酸脱氢酶270.0U/ L ，碱性磷酸酶151.3U/ L ：尿液分析：红细胞计数\n      226.30/ul，蛋白1+，隐血3+；抗核抗体弱阳性，补体C30.85g/ L ，类风湿因子测定、抗链球菌溶血素0测定、 ENA 抗体谱、免疫球蛋白亚类IgG4测定、铁蛋白测定、血同型半胱氨酸、血氨测定、血气分析、脑脊液常规、生化、细菌涂片及免疫球蛋白检查大致正常。外送自身免疫性脑炎相关抗体12项，脱髓鞘相关抗体4项，寡克隆区带，外周神经抗体检测，结果未归。入院后予维生素B6营养神经及补液支持治疗。颅脑 MR 平扫成像：枕骨斜坡﹣蝶窦异常信号影，鼻咽部软组织增厚。颈椎 MR 平扫；颈椎间盘突出(C4-5，中央型），颈椎曲度变直。颅脑 CT 三维成像：枕骨斜坡骨质密度减低，骨皮质尚连续；双侧蝶窦内见片状软组织密度影；鼻咽顶后壁软组织明显增厚。颅底 MR 增强扫描：枕骨斜坡﹣蝶窦异常强化信号影，不除外骨髓源性肿瘤，鼻咽部软组织增厚，考虑腺样体肥大。耳鼻喉科会诊，患儿蝶窦炎明显且较重，斜坡骨质未见明显破坏，考虑若手术进行斜坡病损活检，创伤极大，建议现行治疗鼻窦炎，待鼻窦炎症改善后，再次评估颅底斜坡病变情况。目前考虑颅底病变为炎症可能性大，头孢曲松抗感染治疗已9天，同时口服桉柠派肠溶胶囊，雷诺考特喷鼻，静脉丙种球蛋白1g/ kg 免疫支持治疗。2022.03.21复查颅脑 MR 增强扫描：枕骨斜坡﹣蝶窦异常强化信号影，范围较前变小，鼻咽部软组织增厚，考虑腺样体肥大。目前患儿头痛、颈痛缓解，伸舌居中、可伸出口外，悬雍垂居中，吞咽好转，可进食固体食物，口齿较前清晰，建议继续治疗，患儿家属要求出院，已与患儿家属沟通并交代病情，签署自动出院知情同意\n      书，给予办理自动出院。出院诊断：鼻窦炎\n      出院情况：患儿现可进食固体食物，头痛较前明显缓解，未诉颈痛，口齿较前清晰，无咽痛，无恶心、呕吐。查体：神志清，精神可。皱眉可，双眼可闭目，伸舌居中，可伸出唇外，咽部黏膜充血，悬雍垂居中，喉咙发音较前清晰，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在，四肢肌力肌张力可，痛、温、触觉正常，脑膜刺激征及病理征阴性。\n      出院医嘱：建议继续治疗。\n      \n      构音障碍原因待查\n      \n      \n      微信＂扫一扫＂ 微信＂扫一扫＂（2023-03-25填写）', '身高体重：': '158cm，60kg（2023-03-25测量）', '疾病：': '不清楚（2023-03-25填写）', '患病时长：': '一月内', '已就诊医院科室：': '青医附院 神经內科', '用药情况：': '头孢曲松钠静脉注射和丙球蛋白', '怀孕情况：': '未怀孕(2023-03-25填写)', '过敏史：': '无(2023-03-25填写)', '既往病史：': '既往病史：无 (2023-03-25填写)'}。问诊建议:{'病历概要': '希望获得的帮助：\n      说话不清楚和吞咽困难是否与影像中病灶有关，枕骨斜坡和蝶窦位置做活检是否很危险，活检是否必须做', '处置建议': '图像看到了，综合看首先考虑是蝶窦炎症引起斜坡骨质信号/密度改变，治疗以后开始好转，建议继续抗炎治疗以后再次随访。目前暂不考虑肿瘤性病变\n      蝶窦炎症不会引起口齿不清和吞咽困难，但蝶窦炎症有可能引发脑炎，正好距离脑干很近，可以引起症状。活检暂不需要，抗炎以后再看症状改善情况和炎症吸收的情况\n      从磁共振上来看，脑干周围和小脑天幕有一些强化，是需要排除脑膜炎的，但脑膜炎诊断需要查脑脊液，是一种有创伤的检查，一般不做的\n      血脑屏障异常意味着感染容易进入脑内，血脑屏障是人体的保护机制。这也是为什么脑膜炎治疗比较困难的原因，因为血脑屏障会阻碍药物的进入'}。交流-2:{'0-梁宗辉 主任医师-03.25': '看图像需要验证码', '1-患者-03.25': '是的，这个医院是这样，您看影像的时候验证码我接着发给您或者加个微信转发给您', '2-患者-03.25': '隐私内容，仅主诊医生和患者本人可见', '3-患者-03.25': '隐私内容，仅主诊医生和患者本人可见', '4-患者-03.26': '隐私内容，仅主诊医生和患者本人可见', '5-梁宗辉 主任医师-03.26': '图像看到了，综合看首先考虑是蝶窦炎症引起斜坡骨质信号/密度改变，治疗以后开始好转，建议继续抗炎治疗以后再次随访。目前暂不考虑肿瘤性病变', '6-患者-03.26': '请问梁主任，口齿不清和吞咽困难是蝶窦炎症引起的吗？', '7-患者-03.26': '蝶窦部位活检是否有必要做？', '8-梁宗辉 主任医师-03.26': '蝶窦炎症不会引起口齿不清和吞咽困难，但蝶窦炎症有可能引发脑炎，正好距离脑干很近，可以引起症状。活检暂不需要，抗炎以后再看症状改善情况和炎症吸收的情况', '9-患者-03.26': '头孢曲松钠已经打9天了，能否继续用？', '10-患者-03.26': '请问看影像3月22号的和3月14日的影像病灶有减轻吗？', '11-患者-03.26': '孩子出院今天第四天没有打头孢曲松钠，第二天就又开始头疼', '12-梁宗辉 主任医师-03.26': '第二次图像上看是有好转了。抗生素的使用剂量和时间要足够，否则炎症不能完全吸收，就会有反复。', '13-梁宗辉 主任医师-03.26': '如果有脑炎的话就更麻烦了，治疗需要几个月', '14-患者-03.26': '请问看检测结果有脑炎倾向吗', '15-患者-03.26': '现在等住院，这期间可以继续注射头孢曲松钠吗', '16-患者-03.26': '请问继续打头孢曲松钠时间长有没有危害？'}。医生信息:{'name': '梁宗辉', 'grade': '主任医师', 'hospital': '上海市静安区中心医...', 'faculty': '放射科', 'speciality': '擅长：擅长影像新技术（CT和MRI）的临床应用和诊断，主攻中枢神经系统和腹部疑难病的诊断和鉴别诊断，尤其是脑肿瘤、脑炎、脑寄生虫、脑血管病、胰腺肿瘤、胰腺结核、小肠肿瘤、小肠炎性病变、腹部肿瘤等。', 'home_page': 'https://www.haodf.com/doctor/155863.html'}。患者信息:{'patient': 'h*** 女 13岁'}