标题:水样白带 白带水样。 - 图文问诊。病例信息:{'疾病描述：': '2月前（7月份）开始无明显诱因出现水样白带，每天换护垫3-4次，每次护垫上可见无色水样白带占1/2到2/3不等，上面有一些黄色粘液样白带（和正常不一样），无搔痒等其他症状。7月份行普通妇科彩超提示子宫肌瘤，少许盆腔积液。三次白带常规未见异常。服用宫炎平、黄藤素片后无好转，服用甲硝唑等抗生素后无好转。于8月10日行盆腔平扫+增强MRI提示子宫肌瘤，宫颈内口可见多发囊性灶，无明显强化，右侧卵巢厚壁囊性灶，明显强化，盆腔少许积液，扫及骶管小囊肿。就诊于当地三甲医院妇科，当时医生看片后考虑宫颈内口囊肿不是纳什囊肿，行宫腔镜下活检送检。（因无性生活所以未查阴道镜检查，医生考虑HPV阳性所致宫颈癌可能性小）。于8月12日全麻下行宫腔镜检查，此次行搔刮+电切，术后病捡提示送检组织为宫颈内膜，宫颈内膜慢性炎，瘤样平滑肌增生。考虑此次未取到病变组织，于8月19日再次行宫腔镜检查，宫腔镜下见宫腔形态欠规则，双侧输卵管开口可见，子宫内膜少，宫颈管内未见增生组织，形态规则。此次在宫腔镜下电切，医生说基本在第一次附近切得更深一点。当地医院病捡提示部分区域腺体增生，腺体形态不规则，可见分支，不除外肿瘤。此次活检送至华西二院杨开选老师会诊病捡提示慢性宫颈及宫颈内膜炎伴灶区腺体轻度-中度非典型增生伴扩张，免疫组化提示CK7+++，MUC5+++，MUC6++，Ki67+5%，ER+++，PR++，其余指标阴性（见下图）。目前症状仍有水样白带，粘液样物质较前有所增加。,第一张是华西病理，后面那张是当地三甲病理,第一次宫腔镜骚刮+电切位置高了一点，取到的是子宫内膜组织，所以重新做了第二次宫腔镜下电切,上面表述有误，第一次宫腔镜取到的是子宫内膜组织（2020-09-15填写）', '疾病：': '水样白带（2020-09-15填写）', '希望得到的帮助：': '病理问题？疾病？', '患病时长：': '半年内', '已就诊医院科室：': '四川大学华西医院 妇科', '怀孕情况：': '未怀孕(2020-09-15填写)'}。问诊建议:{'病历概要': '你可能理解错了，宫颈的叶状增生就是良性的胃型分化的腺体病变，它跟胃型腺癌相关，癌前病变是指非典型叶状增生和原位胃型腺癌。\n      MUC6的特异性不是很好，会有假阴性，所以我们在判断时是以组织形态特征为主，结合免疫组化综合判断。因为普通的宫颈腺体也可以MUC6阳性的，但是一般不会弥漫性的阳性。\n      宫颈的胃型分化的腺体病变是近几年才提出来的，所以大家对于这种病变还不大认识，因为它包括良性，恶性和不典型病变，所以诊断就更加困难。而且即使诊断出来，如果是良性或者不典型增生的病变，对于你这种有生育要求的人来说，也是保守治疗，定期复查。\n      罗女士您好！看了您的病情介绍，我的初步判断：可能是宫颈的胃型腺体病变。这类病变跟HPV感染无关，它包括良性，恶性和良恶性之间的癌前病变。它可以出现在宫颈，子宫腔内膜，输卵管和卵巢多个部位。您有胃肠道息肉吗？有无口唇的黑斑？建议您带着您的病理切片及核磁检查的数字片来我们医院看看。', '处置建议': '罗女士您好，对于您的情况如何处理，要看你们医院的医生根据哪里的会诊意见或者根据自己单位的病理结果处理。目前没有一家医院诊断你有宫颈腺体胃型分化或者胃型腺癌，所以一般不会轻易做手术切除。一般情况各家医院都是根据自己单位的会诊结果做处理的。根据我们的会诊结果，目前未见恶性证据，应该是密切随访。'}。交流-1:{'0-王丽 主任医师-2020.09.16': '罗女士您好！看了您的病情介绍，我的初步判断：可能是宫颈的胃型腺体病变。这类病变跟HPV感染无关，它包括良性，恶性和良恶性之间的癌前病变。它可以出现在宫颈，子宫腔内膜，输卵管和卵巢多个部位。您有胃肠道息肉吗？有无口唇的黑斑？建议您带着您的病理切片及核磁检查的数字片来我们医院看看。', '1-患者-2020.09.16': '没有息肉（6年前胃肠镜检查过）和黑斑。请问王主任，如果病理上没有看见胃型化生的腺体，但是免疫组化MUC5、6阳性是否也需要考虑胃型化生？', '2-王丽 主任医师-2020.09.16': '良性的胃型分化的腺体与正常的宫颈腺体在病理上非常难以看出，需要非常有经验的病理医生看。杨开选主任我比较熟悉，她的诊断经验丰富，如果您方便的话，可以再当面跟她聊聊，毕竟她看过您的切片。免疫组化的作用只是帮助我们做鉴别，一般情况下，MU6在正常的宫颈腺体不会弥漫性阳性，在胃型腺体阳性更弥漫，这需要病理诊断医生判断。您的免疫组化PR++，这有些不符合胃型腺体病变，以我们的经验，宫颈的胃型腺体病变一般PR是阴性的。但是根据您的病史及放射科检查，还是应该高度怀疑胃型腺体病变的。', '3-患者-2020.09.16': '王主任，我到过您们医院，放射科会诊不完全除外叶状增生，你们科也看过，考虑溃疡伴嗜酸性粒细胞浸润（我怀疑溃疡是因为第一次宫腔镜做了骚刮），没有做免疫组化，说是炎症、过敏。请问过敏、炎症可以导致水样白带么？我三次白带常规都正常，其他什么症状都没有，未婚无性生活的。现在我很害怕。', '4-王丽 主任医师-2020.09.16': '哦，我今天在外面，我明天到医院查一下会诊记录再回答你吧', '5-患者-2020.09.16': '好的，非常感谢！现在我水样白带，影像也不除外叶状增生（宫颈内口多发囊肿），其他原因都无法解释，我也想早点诊治。特别是病理又提示胃型腺体化生，我确实非常焦虑了。一切都靠病理，麻烦王主任了', '6-王丽 主任医师-2020.09.16': '我查到了，是我们周先荣主任会诊的，他对于宫颈的胃型腺体病变还是比较敏感的，他认为没有看到胃型分化的腺体。因为我没有看到切片，所以我也不能完全相信哪一位医生，但是结合你前面在华西二院做的免疫组化ER，PR都是阳性的，不大符合胃型分化的腺体。建议你短期随访，必要时再次行宫颈管搔刮或复查影像学，看看宫颈管的囊肿是否有变化。', '7-王丽 主任医师-2020.09.16': '宫颈的胃型分化的腺体病变是近几年才提出来的，所以大家对于这种病变还不大认识，因为它包括良性，恶性和不典型病变，所以诊断就更加困难。而且即使诊断出来，如果是良性或者不典型增生的病变，对于你这种有生育要求的人来说，也是保守治疗，定期复查。', '8-患者-2020.09.16': '非常感谢王主任尽心尽力！非常感谢！其实目前我骶骨和颅骨有一些固定位置偶尔间断疼痛，我有点担心是否已经合并了微偏腺癌了，而且我也了解到由于病灶位置深，经常容易出现假阴性结果，所以即使再次做宫腔镜活检阴性也不能完全除外病变可能，所以现在很焦虑。那天看汪清老师，也听见她说如果已经生子简单多了，我这种麻烦了，她说哪有囊肿位置这么高的；而且纳什囊肿MUC5、6不可能阳性，而我是阳性的，结合水样的白带，我非常焦虑。我该怎么办？', '9-患者-2020.09.16': '而且取活检位置也比较浅，不一定能代表所有的组织。我自己也是医生，这段时间也恨补了很多知识，之前在华夏病理网中有位患者也是MUC6阳性，就直接全宫切除了。明明晓得自己有问题却不能解决，太烦恼了！关键是其他原因排除了，良性的能水样白带吗？真的很感谢王主任您费心费力帮助我，但是目前这种情况也不可能马上结婚生小孩啊？', '10-患者-2020.09.16': '还有就是嗜酸浸润主要见于寄生虫、过敏、肿瘤等，我没有炎症，过敏也不会水样白带。结合其他情况，我该怎么办？', '11-王丽 主任医师-2020.09.16': '罗女士，如果您是医生，我们沟通可能会方便些。关于你提到的周主任病理会诊中提到的嗜酸细胞浸润，我们在宫颈浸润性鳞癌中会见到，腺体病变很少看到，我下周见到周主任再问问他如何考虑的。关于您目前的情况，跟您讲个真实的故事，几年前上海电视台播出的一个纪录片，《人间事》在中央电视台十套播出的，第一季第五集，就是我们治疗的一位宫颈胃型病变的人，你可以了解一下，我们红房子医院在这个疾病的诊断治疗也是国内最多的，周主任是非常有经验的，国内许多这类疑难病例都会拿来请他定夺。\n                  半年前我们也遇到一例您这样的情况，40岁，未孕，白带增多，影像学怀疑叶状增生，反复宫颈活检，锥切，都没有发现胃型病变，病人在北京上海去了好几家医院都没有诊断出有问题，随访半年了，前几天还做了全院的疑难病例讨论后再次宫颈活检，仍未找到有病变。病人很焦虑，但是只能请她随访。', '12-患者-2020.09.17': '感谢王主任费心。我也是了解到贵院在这方面非常有经验，人间世那个事情我也知道。正是因为不论是叶状增生还是宫颈微偏在术前很可能无论是宫颈活检还是锥切都有可能是阴性结果（活检深度不够等等原因），很多这个疾病最终是通过宫颈切除（人间世里面那个病例）或子宫切除才能确诊，而确诊时分期很晚了，所以我才更为焦虑。对于已育者可能很好解决，但对于未育者我想如果患者积极要求，能否提前积极治疗呢（比如宫颈切除）？上次在贵院病理会诊时，周主任可能在主观上认为我是医生会过于焦虑，我可能也没有把问题说清楚。我是没有性生活的，多次白带常规正常，所以用炎症（甚或特殊炎症）是没有办法解释的：细菌、病毒、寄生虫、真菌等等都无法解释；因为做了两次宫腔镜，因为目的是想取宫颈内口的囊肿，但镜下无法分辨，所以第一次取到了子宫内膜；第二次就是在附近第一次的基础上再进行了局部宫腔镜下电切（非LEEP）。我想第二次里面的溃疡有可能是第一次骚刮+局部电切所致的，而不是真正的感染所致的炎症，而且我抗感染治疗过，没有任何效果。周主任说是过敏，王主任，您想过敏怎么可能出现白带水样和内口的囊性结构呢？我也了解到有部分胃型病变的患者PR也可能阳性。我的MUC5、6阳性，加上宫颈内口囊性结构及病史我真觉得确实没有其他疾病可以解释了，随访很可能就是看病情如何进展了，这种焦虑可能非当事人无法理解，又特别是微偏的恶性程度之高。还有，杨主任我无法联系，如果王主任方便的话能否帮忙沟通一下，确实太打扰您了，但之前是医生现在是患者，而且周围人都觉得没听说过什么叶状增生都觉得没问题，这种心境只有自己才能体会。如果方便的话，能否将此次对话设为私密，谢谢王主任了！', '13-王丽 主任医师-2020.09.17': '罗女士，理解您的顾虑。因为我没有看过您的切片，无法根据病理判断，根据杨主任和周主任的会诊，我估计应该没有明确的胃型分化，不过就从您的子宫的影像学检查来看，我个人觉得还是不放心，在我们医院处理的多位宫颈胃型分化的病人的核磁检查我基本上都跟放射科医生一起看过，你的放射图像确实不能除外叶状增生，鉴于目前没有证据，所以建议密切随访。像您这种有生育要求的，即是是叶状增生，也不大主张做子宫切除的。也是密切随访。', '14-患者-2020.09.17': '可以做宫颈切除吗？密切随访不就是等着它进展么？muc6++应该还是有意义哈？没法正常工作和生活', '15-患者-2020.09.17': '叶状增生毕竟属于癌前病变，何时变成癌估计没有人清楚。王主任，目前我有些骨头一阵一阵固定痛，会不会已经合并微偏转移了？心里的焦虑更增加了，因为了解的事情太多反而更是焦虑。您们经验丰富，看是否对于未育的能否先行宫颈切除呢？毕竟随访就等于看着进展。其他医院连叶状增生都没听过。', '16-王丽 主任医师-2020.09.17': '如果病理没有宫颈病变的证据，估计没有妇科医生给你做宫颈切除吧，因为没有手术指征。\n                  我前面跟你说的前几天刚复查做过宫颈活检的病人，一直白带增多，影像就是一直没有查出来病变，她纠结半年了，我们全院讨论，谁也不敢去做手术。\n                  我们拍的人间世的病人前期有过很多年的白带增多，一直没有查出来，多年后来我们医院诊断出来也就是以良性的胃型分化腺体，局部原位的胃型腺癌。所以建议你不要太紧张。', '17-患者-2020.09.17': '感谢王主任耐心回复我诸多问题。现在是我影像有问题（典型的内科囊性病灶），我病捡也提示了非典型增生，MUC5、6弥漫阳性，又有水样白带病史，这种和上面影像没有问题的病例还是不一样的吧！正常囊肿怎么可能MUC弥漫阳性呢？', '18-患者-2020.09.17': '叶状增生是属于良性病变，但胃型分化的叶状就是癌前病变了，目前我muc阳性，又有影像和临床表现，是否能算宫颈病变的证据呢？看了文献，看了那些病人的诊治经过，太心酸了', '19-王丽 主任医师-2020.09.17': '你可能理解错了，宫颈的叶状增生就是良性的胃型分化的腺体病变，它跟胃型腺癌相关，癌前病变是指非典型叶状增生和原位胃型腺癌。\n                  MUC6的特异性不是很好，会有假阴性，所以我们在判断时是以组织形态特征为主，结合免疫组化综合判断。因为普通的宫颈腺体也可以MUC6阳性的，但是一般不会弥漫性的阳性。'}。医生信息:{'name': '王丽', 'grade': '主任医师', 'hospital': '复旦大学附属妇产科...', 'faculty': '病理科', 'speciality': '擅长：妇科肿瘤的病理诊断，尤其对宫颈癌前病变及子宫内膜病变的诊断', 'home_page': 'https://www.haodf.com/doctor/20483.html'}。患者信息:{'patient': 'd*** 女 38岁'}