指导后续治疗 - 图文问诊。病例信息:{'疾病描述：': '患者34个月前出现浑身无力，腹胀，不能行走，食欲减退。今天予住院治疗，医生认为患者年龄大，反复行手术治疗，体质差，目前心肺肾功能衰竭，不建议住院。患者上传一部分资料，希望专家指导患者的后续治疗.（2021-11-20填写）', '疾病：': '浑身无力，无法行走3—4月。（2021-11-20填写）', '希望得到的帮助：': '评估疾病预后\n      指导后续治疗', '患病时长：': '半年内', '已就诊医院科室：': '福建省人民医院，福州闽清县医院 ', '用药情况：': '消炎类药物（具体不详）', '过敏史：': '无(2021-11-20填写)'}。问诊建议:{'病历概要': '主诉：\n      主要症状及持续时间： 浑身无力，无法行走3—4月。\n      现病史：\n      发病情况及诊治经历： 患者34个月前出现浑身无力，腹胀，不能行走，食欲减退。今天予住院治疗，医生认为患者年龄大，反复行手术治疗，体质差，目前心肺肾功能衰竭，不建议住院。患者上传一部分资料，希望专家指导患者的后续治疗.\n      患病时长： 半年内\n      曾就诊医院： 福建省人民医院，福州闽清县医院\n      当前正在使用的药物： 消炎类药物（具体不详）\n      既往史：\n      手术外伤史： \n      · 肠道手术（具体不详），\n      胃癌手术 \n      重大疾病： \n      · 暂未提供 \n      慢性病： \n      · 暂未提供\n      放化疗： \n      · 暂未提供 \n      药敏史： \n      · 无\n      其他病史：\n       暂未提供', '处置建议': '积极抗感染，化痰，利尿，护肾，抗心衰治疗，加强营养支持(首选肠内，如无法配合可加强肠外营养支持)及免疫支持，详细记录出入量，监测随访肾功能，血气分析，D二聚体，BNP，炎症指标，肿瘤指标等。'}。交流-1:{'0-小牛医助-2021.11.20': '小牛医助提示：\n                  本次病历由孙杰医生（旬邑县医院 普通内科）辅助问诊并整理书写。', '1-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '您好', '2-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '29″\n\n\n\n你好病历呢，我已经阅读了，呃，我想请问一下老人家他现在是在什么地方是在家里吗，还是在住院，因为我看见整理的病历里面写的就是因为身体差，医生不建议住院治疗，这个我不太能理解，因为根据他这些指标的话呢是肯定需要住院治疗的呃，到底是因为床位比较紧张呢，还是呃考虑就是医院的环境不适合还是呃，什么原因我具体想了解一下情况。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '3-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '30″\n\n\n\n现在主要的问题呢，是一个肺部感染，呃，我没有看到那个炎症指标就是血常规里面的白细胞还有C反应蛋白是多少啊，因为他肾功能不好，我看了一下肌酐要300多了，那么算下来这些啊，应该是中重度的一个肾功能不全，那么现在住院期间的话呢，抗生素的选择的话呢，呃，最好是选择对肾功能影响比较小的，像拜服乐啊，或者如果是用头孢的话呢，需要根据CPI来调整质量。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '4-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '11″\n\n\n\n那么基础的肾功能不全这方面的用药是否在用啊，包括肠道排毒的包醛氧淀粉啊，碳酸氢钠这些啊，是否有在常规的用药。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '5-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '31″\n\n\n\n那我看到病历里面写到，因为食欲减退嘛，呃和他肾功能不全有相关性，另外的话感染也会造成他的食欲减退，呃，那么现在一天大概老人家他能够进食有多少的量，最好能够准确的记个量啊，就是进去的量还有出来的尿量，我们要做一个评估啊，肺部感染我看到里面有胸腔积液的呃，那么我们要平衡一下出入量也不能过多的补液啊，过多的补液的话，可能他会增加他的一个胸水的量。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '6-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '37″\n\n\n\n那如果说进食嗯比较困难的建议增加先考虑肠内营养制剂尝试一下喝一点口服的像安素冲泡的，或者说呃，如果条件好的话呢，医院有能够配套的话，向内带阿加维体啊，康全犯罪类的呃，肠内营养制剂，基本上500毫升有500大卡的热量左右啊，如果能够保证一天一瓶那么适当的自己，再补充一点，蛋白质像炖蛋啊，这种的啊，再加一点蔬菜呀，水果，这种对他来说的话呢啊，可以给到一个比较好的一个能量的补充，否则它本身感染的话呢，消耗会比较大。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '7-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '您好空下来可以听一下留言，有不明白的地方可以给我留言', '8-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '老人家目前的情况建议住院治疗', '9-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '积极抗感染(痰培养药敏指导用药，经验性用药可选拜复乐，头孢四代)，营养支持(肠内营养制剂安素或者瑞代，佳维体，康全甘等，如胃纳差无法保证经口营养，需要加强肠外营养如氨基酸，脂肪乳)，免疫支持(胸腺法新)，化痰(氨溴索或者溴己新)，如排痰不畅可以雾化促排痰，监测出入量，完善下肢深静脉超声排除深静脉血栓，如无禁忌可以予小剂量低分子肝素皮下注射，治疗肾功能不全(包醛氧淀粉+碳酸氢钠)', '10-患者-2021.11.20': '他在县医院，医生，省医院不接收他', '11-患者-2021.11.20': '医生他说肌肝400多要做血透了，尿毒症了', '12-患者-2021.11.20': '他进食一天的全部的量\n                  不到正常人一餐三分之一的量', '13-患者-2021.11.20': '要不要去省医院治疗，还会有转机吗？', '14-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '41″\n\n\n\n哦，了解那如果现医院能够治疗的话呢，还是先住院治疗，嗯，肌酐300多400多，他之前的一个肌酐水平是多少，呃，目前来说，呢三四百的话并没有紧急透析的指证，因为紧急透析是有指针的就是说啊无尿，然后是不能纠正的高钾血症，不能纠正的酸中毒，但是这个血指标呢，确实不是很理想，因为如果感染的话呢，它会进一步的加重，可能会翻上去比较快，嗯，要做好思想准备，如果说要考虑透析的话呢，呃，要提前做瘘管啊，就是动静脉瘘，因为他是开过肠子刀的对吧，那么复投的话不能考虑。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '15-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '33″\n\n\n\n现在感染的情况怎么样，有没有高热，然后因为我没有看到炎症指标呃，肺里面我看了CT写的是感染，但是也没有看到片子到底严重程度还有胸腔积液多少，嗯，都不太能够判断，嗯，你省里面那边的话转运过去的话，呃，最好是能够联系好床位再转院，否则的话，他过去的话只能是住在急诊间，急诊间的话呢，也是嗯，比较容易交叉感染的条件呢，肯定是相对要差一点。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考', '16-患者-2021.11.20': '怕县医院，治疗不好，老人家每天打下针，吃点药', '17-吴李娜 主治医师-2021.11.20': '44″\n\n\n\n如果说目前县医院可以保证基本的治疗，比如说抗感染，然后积极的就是我之前说的那些呃，抗炎，然后免疫营养支持的话呃，如果感染好转的话呢，他肾功能阿，要看看原来的一个水平，如果原来水平并没有这么高，因为感染引起的，呃，肾功能进一步加重的话呢，感染控制以后呢，肾功能可能还会有恢复就不一定需要说要透析，因为他年龄也比较大啊，如果能够应用利尿剂，它能够就是说小便能够保证一定的出来的量啊，电解质，因为他现在血压还可以四点即没有高钾也没有严重的酸中毒，那么还可以再观察。\n\n以上文字由机器转写，仅供参考'}。医生信息:{'name': '吴李娜', 'grade': '主治医师', 'hospital': '上海交通大学医学院...', 'faculty': '全科医...', 'speciality': '擅长：呼吸道感染，慢性胃炎，反流性食管炎，消化不良，幽门螺杆菌感染，便秘，高血压，心律失常，高脂血症，冠心病，心衰，糖尿病，慢性肾功能不全，骨质疏松等', 'home_page': 'https://www.haodf.com/doctor/1527372535.html'}。患者信息:{'patient': 'h*** 男 81岁'}