과징금부과처분취소·부당이득환수처분취소
[1] 국민건강보험법의 관련 규정과 판례의 태도에 따르면,요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고그 비용을 징수하는 경우 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고다른 방식에 의한 비용징수는 허용되지 않으므로,요양기관이 급여기준규칙 등에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나,급여기준규칙 등에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고임의로 비급여 진료행위를 하고환자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 환자 본인으로부터 지급받는 등 요양기관이 요양급여를 한 후 요양급여를 받은 자로부터 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에는 특별한 사정이 없는 한 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당하는 것으로 인정할 수 있다.[2] 국민건강보험법상 요양기관인 병원이 백혈병 등 혈액질환에 대한 약제의 처방·투여시 급여기준이나 허가사항을 위반하고별도 산정불가한 치료재료 등의 비용을 본인부담금으로 징수한 것이,'사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것'에 해당한다는 이유로 과징금부과와 부당이득환수결정 처분을 한 사안에서,환자의 생명을 구하기 위한 치료를 위하여 필요한 경우에 한하여 투약이 이루어졌고,급여기준이나 허가사항이 위 병원이 치료방법으로 택한 범위대로 변경되는 등 의학적으로 타당성이 인정된다는 등의 이유로,예외적으로 국민건강보험법 제52조 제4항 및 제85조 제1항 제1호에 정한 부당징수에 해당하지 않아 위 처분이 위법하다고 한 사례.
요양기관인 병원이 혈액질환에 대해서 급여기준규칙이나 허가사항을 위반·초과하고 산정이 불가능한 치료재료 등을 본인부담금으로 비용징수하였는데, 생명치료에 필요한 경우에 한하여 약제를 투약하였고 급여기준이나 허가사항이 의학적 타당성이 인정되는 경우에는 국민건강보험법 제52조 제4항 및 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 '사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것'에 해당한다고 볼 수 없어 이에 대한 과징금부과와 부당이득환수결정 처분은 위법하다.