의료보험급여부지급처분취소
[1] 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라 함은 행정청의 공법상의 행위로서 특정사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나 기타 법률상 효과를 발생하게 하는 등 국민의 구체적인 권리의무에 직접적 변동을 초래하는 행위를 말하는 것이고,특별한 사정이 없는 한 행정권 내부에서의 행위나 알선,권유, 사실상의 통지 등과 같이 상대방 또는 기타 관계자들의 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키지 아니하는 행위 등은 항고소송의 대상이 될 수 없다.[2] 의료보호법 및 같은법시행령의 관계 규정에 의하면,의료보호진료기관의 의료보호비용 청구에 대한 최종적인 심사 및 지급권한은 의료보호비용의 재원인 의료보호기금의 관리책임을 맡고 있는 의료보호기관에게 주어져 있는 것이고,다만 그 과정에서 진료비청구명세서를 심사·조정하는 업무는 의료에 관한 전문적 지식을 요하는 것이어서의료보호기관이 심사업무의 능률과 다른 의료보호기관 사이의 의료보호비용지급기준의 통일을 기하기 위하여 진료비심사의 전문기관인 의료보험연합회에게 이를 위탁한 것으로서진료비청구명세서에 대한 의료보험연합회의 심사결과통지는 그 자체로서 원고의 의료보호비용 청구에 관한 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 가져오는 것은 아니므로 이를 가리켜 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 볼 수는 없다.[3] 의료보험법 제35조 제1항에 의하여 정한 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호)의 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항에 규정된 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'란 통상의 진료가 이루어지지 아니하는 시간에 진료를 받은 환자로서 의학적인 관점에서 즉시 필요한 진료를 받지 아니하면생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해(불구,폐질, 증상의 현저한 악화 등)를 가져 올 상당한 개연성이 있어 당해 진료가 불가피하다고 판단되는 경우를 말하는 것으로서,만성신부전증환자가 환자의 상태 및 시간적 여건 등을 고려하여 병원측과 일정과 시간을 미리 정하여 놓고 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 경우에는 그 정하여진 일정에 따라 비록 야간 또는 공휴일에 진료를 받았다고 하더라도 이에 해당한다고 할 수 없고,다만 진료시간을 미리 정하여 놓았다 하더라도 예기치 못한 증상의 악화로 예정된 혈액투석진료 시간까지 기다릴 수 없어 부득이 야간 또는 공휴일에 긴급히 신장투석진료를 받아야 할 필요성이 인정되는 경우에 위 가산규정이 적용된다
의료보호진료기관이 의료보호기관에 제출한 진료비청구명세서에 대한 의료보험연합회의 심사결과통지는 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않으며, 정기적으로 인공신장투석기에 의한 혈액투석진료를 받는 만성신부전증환자가 정해진 일정에 따라 야간 또는 공휴일에 진료받은 경우는 의료보험진료수가기준 중 [별표 1] 진료수가기준액표(보건복지부 고시 제1993-11호) 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] 제(2)항의 '18:00 ˝ 09:00 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우'에 해당한다고 볼 수 없다.