진료비삭감처분등취소
[1] 요양기관이 진료행위에 대한 비용과 별도로 산정할 수 없는 치료재료비용을 환자로부터 별도로 지급받는 행위는 환자측의 동의 여부를 불문하고국민건강보험법 제52조 제1항의 규정에 의한 '사위 기타 부당한 방법'에 의하여 요양급여비용을 받은 경우에 해당하여 정당하다고 할 수 없으나,이는 국민건강보험법 관계 법령에 의하여 인정되지 아니한 치료재료대의 무분별한 사용으로 인하여 환자나 건강보험재정에 대하여 발생할 수 있는 피해를 사전에 예방하기 위하여,당해 법령이 제정될 당시 예상되었던 통상적인 질병의 치료에 필요한 일체의 진료행위와 관련하여 지출한 치료재료비용은 별도로 산정할 수 없다는 취지이므로,위와 같은 법리가 모든 경우에 일체의 예외 없이 적용되어야 한다고는 할 수 없고,통상적인 질병의 치료 범위를 넘어서는 아주 특별한 사정이 인정되는 경우에는 위 질병의 진료행위와 관련하여 합리적인 범위 내에서 지출한 특수한 비용은 환자측의 사전동의를 받았거나 사전동의를 받지 못했더라도 환자측에게 사전에 동의 여부를 문의하였다면동의를 하였을 것으로 보이는 경우에는 비급여대상으로서 별도로 산정할 수 있다.[2] 치료행위 등은,전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 대하여 전문지식이 없고 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를 상대로 베푸는 행위로서,치료행위 등의 내용이나 그 비용 부담 등에 관하여는 당사자의 계약에 의하여 정하게 할 수는 없는 것이므로,요양기관이 치료행위를 하고그 비용을 징수함에 있어서는 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고,급여대상에 대하여 임의로 비급여대상으로 진료행위를 하고환자 본인과 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 환자 본인으로부터 지급받는 행위를 허용할 수는 없다.[3] 요양급여대상 여부에 대한 확인신청과 이와 관련된 과다징수금액환불청구권은 국민건강보험법 제43조 제3항이 아니라 제43조의2에 터 잡은 것이어서국민건강보험법 제79조 제1항 소정의 권리에 포함되지 아니하고,그 법적 성질은 부당이득반환청구라 할 것이어서,위 법 제79조 제3항,민법 제162조 제1항에 따라 10년간 행사하지 아니하면소멸시효가 완성된다.[4] 국민건강보험법 제43조의2에 따른 건강보험심사평가원의 요양급여대상 여부에 대한 확인업무의 기준이 되는 것은 국민건강보험법 제39조 제2항,제3항, 42조, 국민건강보험법 시행령 제24조,국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 제8조,제9조, 제11조, 제13조, 치료재료급여·비급여목록 및 급여상한금액표,약제급여·비급여목록 및 급여상한금액표,건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수,건강보험요양급여비용의 내역,신의료기술 등의 결정 및 조정기준 등이고,건강보험심사평가원은 위 기준에 따라 요양기관이 행한 의료행위·약제 및 치료재료의 지급이 급여대상인지 비급여대상인지만을 확인하는 것이므로,건강보험심사평가원의 요양급여대상 여부에 대한 확인 및 환불처분은 기속행위이다.
국민건강보험법에 제52조에 의해 비급여대상으로 한 진료행위를 한 후 환자에게 요양급여비용을 받은 경우는 허용될 수 없고 요양급여대상 여부에 대한 확인 및 과다징수금액환불청구권이 행사되면 건강보험심사평가원은 법률에 기속되어 이를 행하여야 한다.