부당이득금환수처분취소
[1] 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 및 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항에서 정한 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은'이라 함은 요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호),의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호)에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자·보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라,요양기관이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고임의로 비급여 진료행위를 하고수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서이에 해당한다고 할 것이고,그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.[2] 요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호)과 의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호)에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고임의로 비급여 진료행위를 하고수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 경우,사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제한 금액이지,위 금액에서 다시 그 진료행위에 따른 보험자부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다.[3] 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 요양기관에 대한 부당이득금 환수처분은 보험자의 입장에서 요양기관으로부터 부당이득금을 회수하여 수진자에게 반환하기 위하여 취하는 사전조치에 불과한 것이므로,부당이득금 환수처분이 행하여진 이후 요양기관이 수진자에게 그 처분의 대상이 된 부당이득금을 반환하라는 내용의 확정판결을 받고 그 금액 상당을 공탁하였다면,요양기관은 이로써 수진자에 대한 부당이득금 반환의무를 면하고수진자의 요양기관에 대한 부당이득반환청구권은 소멸하게 되며,요양기관으로부터 부당이득금을 환수하여 수진자에게 반환하기 위하여 행하여진 위 처분 또한 그 효력이 소멸하여 위법하게 된다.
구 의료보험법 제45조 제1항의 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은'은 의료보험 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 것을 따르지 않고 초과하여 보험급여비용을 받은 것뿐만 아니라 수진자 본인과 보험비급여하기로 상호합의한 것도 포함되는 것이며, 이때 그 보험급여비용은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 수진자의 본인부담금을 공제한 금액인데, 이 경우 부당이득금환수처분은 요양기관으로부터 반환받기 위한 사전조치에 불과한 것이다.