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피해자는 사망사건이 발생하기까지 약 1개월의 기간 동안 선임병들로부터 정강이나 목 부위 등에 폭행을 당하고, 암기를 강요받고 이를 제대로 하지 못하면 폭언 및 인격모욕적인 이야기를 들었다.그런데, 부대 지휘관 및 간부들은 피해자가 막 전입온 신병임에도 불구하고 사망사건이 발생할 때까지의 기간인 약 1개월 동안 피해자에게 필요한 면담도 제대로 하지 않았고, 군 생활 적응에 대한 어려움 및 내무 부조리에 대한 심적부담 등을 제대로 파악하지 못하였으며, 군 생활 적응검사에서 ‘자살의 위험’이 나타나는 등 피해자의 심신이 미약한 상태였음을 확인하였음에도 즉각적이고 적절한 조치를 취하지 않았다. 이는 해당 부대의병력 관리에 있어 전반적인 문제가 있었던 것으로 판단된다.
피해자는 약 1개월 동안 선임병들로부터 폭행과 폭언을 당했다. 그런데, 간부들은 면담도 제대로 하지 않았고, 문제를 제대로 파악하지 못했으며, 조치를 취하지 않는 등 관리 문제가 있었다.