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먼저, 이건 사고는 조사결과 피해자가 휠체어를 타고 2층에서 주민센터 직원과 함께 사고기기에 탑승하여 1층으로 내려가던 중 카가 실린더 돌출부에 걸려 정지하였다가 추락하면서 발생한 것으로 확인되었고 카가 하강하던 중 실린더 돌출부에 걸린 원인은 카 한쪽 측면 체대 좌·우측에 걸려 있는 2개의 체인장력이 서로 불균등한 상태에서 카가 하강하던 중 카 내 탑승위치 및 움직임 등에 의한 편하중과 이로 인한 카의 기울어지는 현상과 틀어지는 현상 및 실린더 좌굴현상 등이 발생하면서 카 체대가 실린더 돌출부에 걸린 것으로 판단되고 또한 카가 추락한 원인은 카가 실린더 돌출부에 걸려 하강하지 못하자, 탑승자가 카 내 수동식 하강버튼을 계속 눌러 플런저가 하강방향으로 작동하면서 체인이 풀려 이완된 상태에서 카 내 탑승자의 움직임 등에 의해 카가 돌출부에서 빠지면서 체인이 이완된 만큼(약 1.5 m) 추락한 것으로 확인되었으며 그리고 체인이 이완된 이유는 체인이완감지장치(스위치)가 체인 이완을 감지하지 못하였기 때문으로 확인되었고 또한 체인이 이완되어 카가 추락하더라도 비상정지장치가 작동하여 카 추락을 방지했어야 하는데 그렇지 못한 것은 사고기기의 비상정지장치 기능은 이를 대체하기 위한 수단으로 설치되어 있고 그 작동 구조를 보면, 2본의 보조로프가 체인과 동일하게 구동하면서 체인이 이완 되면 보조로프도 같이 이완되는 구조로서 체인 파단에 의한 카 추락만을 방지할 수 있도록 설치되어 있기 때문으로 확인되었다.
이번 사고는 휠체어를 카에 싣고 1층으로 가던 중 체인장력의 불균등한 상태로 인해 카가 실린더 돌출부에 걸려 정지하고, 탑승자가 하강버튼을 조작하였는데 스위치가 체인이완을 감지하지못하여 체인이 약 1m 50cm 이완하였으며 체인파단시만 작동하도록 설치된 비상정지장치가  작동하지 않아 추락하면서 일어난 것으로 확인되었다.