Novos Remédios no Tratamento da COVID-19 - Médico em Casa
Novos remédios no tratamento da COVID_19
- Formado em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP.
- Residência em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
- Editor e fundador do site LinksMedicus.com
Portal Médico em Casa - Quais são os medicamentos descobertos em recentes pesquisas e estudos para o tratamento da Covid-19?
Dr. Euclides Cavalcanti - Primeiramente, eu queria dizer que eu não tenho nenhum conflito de interesse em relação a essa conversa, não tenho relação com a indústria farmacêutica, e dizer também para todo mundo que se ficar doente procure seu médico, isso não serve de nenhum tipo de orientação para tratamento.
Em relação aos tratamentos novos para a Covid-19, eu acho que podemos dividir em duas partes.
O tratamento pré-hospitalar, quando a pessoa ainda está em casa, acabou de pegar a Covid, nos primeiros dias. Geralmente, a Covid é uma doença lenta, demora para piorar, a pessoa vai ficar com o pulmão inflamado a partir do sexto até o décimo dia. Então, nos primeiros seis dias, a pessoa está bem, em casa, e a grande dúvida é se existe tratamento precoce. Isso tem gerado controvérsia.
Têm alguns remédios que podemos dizer que são promissores, eu vou falar de alguns deles, mas quero enfatizar que os estudos não são definitivos.
Um deles é a colchicina, um remédio para a gota, que se usa há muitos anos e muito seguro. Tem um estudo canadense que é razoavelmente grande, feito com 4.800 pessoas e mostrou resultados promissores. Esse estudo tem críticas porque ele não foi concluído com o número de pacientes que eles planejavam no início do tratamento: eles queriam fazer com 6 mil pessoas. Então, é um tratamento que ainda está sendo estudado e estamos aguardando estudos confirmatórios para poder usar na rotina para os nossos pacientes, mas parece ser um tratamento promissor.
Um outro tratamento bastante promissor são os corticoides inalatórios. Têm dois bons estudos, um foi publicado no Lancet Respiratory Medicine, que é um estudo um pouco menor, com 180 pacientes, e mostrou que diminui sintomas e talvez até internação.
Existe um outro estudo que está na fase de pré-print, ele ainda não foi publicado numa revista, não passou na revisão por pares na Inglaterra, mas mostrou resultados bastante promissores. Então, assim, esses dois tratamentos são promissores para quem está com a Covid-19, mas ainda está bem e cuidando em casa.
Em relação a tratamentos precoces, há dois dias saiu um tratamento que eu julgo como bastante revolucionário. Saiu na New England Journal of Médicine, nossa referência, que eles usaram anticorpos monoclonais neutralizantes contra a Covid, como se fosse um anticorpo feito em laboratório. Esse remédio foi aplicado até o terceiro dia da doença, o paciente tinha que estar na fase inicial. A Covid tem duas fases: o vírus proliferando na primeira semana, depois tem a segunda fase que o vírus não está tão presente no organismo e o que acaba inflamando o pulmão é a própria resposta do corpo que produz uma tempestade de proteínas inflamatórias, agride o pulmão e o próprio corpo.
Esse estudo foi feito em pacientes até o terceiro dia do diagnóstico. É muito complicado usar um tratamento em pessoas que estão bem, mas foi exatamente isso que eles fizeram porque os estudos que usaram anticorpos monoclonais, em quem estava internado, foram suspensos por futilidade, não estavam funcionando. Então, o que eles fizeram: analisaram pacientes em risco de piorar, acima de 65 anos, diabéticos e com doenças cardiovasculares, e deram até o terceiro dia quando as pessoas estavam bem, em domicílio. Os resultados foram muito impressionantes na minha opinião, diminuíram em 75% internação ou morte em quem tomou.
É complicado você usar um tratamento que vai ser caríssimo quando chegar aqui no Brasil, mais de 5 mil reais. É uma infusão que provavelmente tem que ser feita dentro do hospital, mas se alguém quer um tratamento precoce que funcionasse seriam esses monoclonais. Então, assim, na parte pré-hospitalar eu diria que a colchicina, os corticoides inalatórios e os anticorpos monoclonais são remédios promissores, mas ainda faltam estudos definitivos.
Em relação à segunda fase da doença, que é o tratamento hospitalar, o pilar do tratamento para todo o paciente que interna, o mais importante de tudo, é o que chamamos de suporte clínico. Se a pessoa está com pouco oxigênio dá-se oxigênio, quanto pior estiver o pulmão é necessário dar mais oxigênio e as formas variam com máscara, cateter nasal de alto fluxo, as máscaras mais fixas para jogar um pouquinho de pressão, que chamamos de CPAP ou BIPAP, até a intubação. Então, assim, suporte clínico para dar oxigênio e equipe multidisciplinar com enfermagem e fisioterapia. Suporte clínico é o mais importante para dar tempo do organismo se livrar do vírus e os dois remédios que são o pilar do tratamento são os anticoagulantes e os corticoides.
Existe muita controvérsia em relação à dose dos anticoagulantes e corticoides, porque os estudos não são conclusivos. Por exemplo, têm estudos que dizem que os internados se beneficiam de doses mais altas, como se a pessoa tivesse uma trombose estabelecida, mas têm estudos que mostram que não faz diferença anticoagulação plena ou profilática.
Os estudos ainda são conflitantes e as condutas divergem muito até entre os serviços de excelência, alguns preferem dar uma dose mais preventiva e alguns uma dose mais alta.
O mesmo vale para o corticoide, o melhor estudo usou dexametasona 6 mg, só que muita gente acha que isso é pouco, dada a quantidade de inflamação presente no organismo. Eu mesmo uso um outro tipo de corticoide em doses mais altas.
Os estudos não são conclusivos, existe muita incerteza sobre o corticoide em relação à dose e ao tempo. O mesmo estudo usou corticoide por 10 dias, mas eu e muitos colegas, através da experiência clínica, achamos que a dose e o tempo são insuficientes para pacientes mais graves, mas faltam estudos que orientem quanto dar de corticoide, qual o corticoide é melhor e por quanto tempo. Mas, assim, tem que tomar alguma decisão, o paciente está internado, né!
O que funciona também, na segunda fase do tratamento, na tempestade inflamatória vamos chamar assim, com o próprio organismo gerando agressão, são os imunossupressores.
Um dos remédios mais comprovados em relação a isso é o tocilizumabe, que é usado há bastante tempo para artrite reumatoide, uma doença inflamatória. Ele parece ajudar aquele paciente que interna com a Covid e está piorando, precisando cada vez mais de oxigênio, com o pulmão ficando branco e inflamado e também com as proteínas inflamatórias do sangue muito altas.
Outro medicamento, com estudo feito no Hospital Albert Einstein, é o tofacitemibe, que atua também como imunossupressor, é um estudo bem menor, com 260 pacientes, e que mostrou resultados interessantes.
O tocilizumabe é um remédio que tem vários estudos e acho que é mais comprovado. Tem a questão de custo e produção, a indústria não estava preparada para produzir tanto tocilizumabe, às vezes, indicamos e não tem no hospital, a família tem que se virar para comprar e custa muito caro.
Portal Médico em Casa - Estamos falando de custo em torno de quanto?
Dr. Euclides Cavalcanti - A dose varia de duas a quatro ampolas de 200 miligramas e esse custo é de 5 a 6 mil até 10 ou 12 mil reais. Eu vi famílias se aventurarem e pagarem no mercado paralelo três a quatro vezes esse valor. É muito complicado, a família fica numa situação difícil.
Portal Médico em Casa – Algumas se desdobram para salvar seu familiar?
Dr. Euclides Cavalcanti - Não é o único tratamento que funciona, enquanto não tem esse remédio, está sendo dado o anticoagulante e o corticoide.
Portal Médico em Casa – Quem pode tomar esse medicamento?
Dr. Euclides Cavalcanti - O paciente ideal é o que não seja imunossuprimido, um paciente saudável, mas, muitas vezes, estamos vendo o paciente piorar na nossa frente e cada vez mais inflamado, indicamos o tratamento mesmo num paciente que tenha comorbidade.
Muitas vezes, lida-se com os efeitos colaterais, que aumentam a chance de outras infecções por fungos, vírus e bactérias, porque é a própria forma como o medicamento age, e acaba diminuindo as defesas do organismo. Então, é um remédio que precisa ser usado com muito cuidado, bem indicado e na hora certa. Não adianta dar depois que o paciente está intubado. Acho que o paciente que acabou de ser intubado ou está prestes a isso, é o melhor momento para usar.
Portal Médico em Casa – Você falou em fungos e bactérias que podem surgir com o uso do medicamento, os antibióticos vão resolver nesse caso?
Dr. Euclides Cavalcanti - Os antibióticos não servem para tratar a Covid, no começo da pandemia se via aquele pulmão todo inflamado, e não só eu como todos os médicos, acabavamos dando a azitromicina, e hoje sabemos que não funciona, foram feitos vários estudos nesse sentido.
Quando a pessoa está internada há 10 ou 15 dias, principalmente quando está entubada, isso é uma porta de entrada para bactérias e fungos, e é muito comum desenvolver uma infecção bacteriana secundária ao tratamento, que é a intubação, cateter na veia ou na urina. Nesses casos, damos antibióticos.
Portal Médico em Casa - Ainda falando em tratamentos e medicamentos novos, têm algumas pesquisas sobre o plasma humano e anticorpos do cavalo, você gostaria de comentar essas pesquisas?
Dr. Euclides Cavalcanti -Foram feitos muitos estudos com plasma humano em pacientes internados e o que sabemos é que não funciona porque a fase de viremia já foi embora. Quando o paciente está internado, ele tem a fase inflamatória.
Existe um racional teórico para se usar o plasma humano até o terceiro dia, funcionaria de forma parecida com o anticorpo monoclonal. O plasma de cavalo vai na mesma linha. Têm alguns colegas referindo sucesso com o plasma humano quando usado muito precocemente.