20/06/2009 Por: Prof. Dr. Armando Miguel Jr
Homem de 52 anos tem episódios de síncope que iniciaram há 12 anos e agora estão ficando debilitantes. São precedidos pelo que o paciente chama de "ataque de pânico", e incluem náuseas, visão em túnel e sentimento de anulação de personalidade.
O exame físico, os exames laboratoriais de rotina, o eletrocardiograma e o ecocardiograma estavam normais.
Como estudar os casos de síncope vasovagal?
A síncope é um sintoma muito frequente, respondendo por 1% das internações e 3% das consultas nos setores de emergência. As causas mais comuns são as cardíacas que podem ser arrítmicas ou não-arritmicas. Aproximadamente 50% dos pacientes a causa pode ser diagnosticada a partir da história clínica, exame físico, eletrocardiograma e ecocardiograma. O eletrocardiograma de alta resolução, o teste da mesa inclinada e o estudo eletrofisiológico apresentam refinamentos do diagnóstico.
Os detalhes mais relevantes da história incluem a presença de fatores precipitantes, tais como: mudança de posição, movimentos de cabeça e exercícios, manobras vagais.
A síncope mediada neurologicamente (vasovagal) está quase sempre associada com sintoma prodômicos (naúseas, tontura, diminuição do campo visual, desconforto epigátrico) e sintomas residuais após os episódios, como fraqueza, continuação da tontura e diaforese. Quarenta por cento dos pacientes sofrem ferimentos devido às quedas, pois a grande maioria encontra-se na posição ereta antes da síncope vasovagal.
A massagem do seio carotídeo (figura acima) deve fazer parte da avaliação de qualquer paciente com síncope. Sessenta por cento dos pacientes com síncope de causa obscura apresentam hipersensibilidade do seio carotídeo, entretanto, apenas um terço dos pacientes com hipersensibilidade do seio carotídeo têm sincope. A massagem do seio carotídeo é realizadas em todos os testes da mesa inclinada, com cuidadosa monitorização dos sintomas, ritmo cardíaco e pressão arterial.
Como o paciente da história tem queixa de síncope a muito tempo, afetando de forma negativa a sua vida, simples restabelecimento da pressão não é suficiente. Deve-se realizar um teste da mesa inclinada na posição ereta para melhor caracterização da pressão arterial e da frequencia cardíaca (bradicardias significativas ou ocorrência de pausas assistólicas), pois caso ocorra os eventos arritmicos citados o implante de marca-passo cardíaco reduz o risco de episódios sincopais em até 85%, embora a pré-síncope não seja totalmente evitada.
Terapia medicamentosa – Os beta-bloqueadores tem sido utilizados como droga de primeira escolha. Um agente alfa-agonista (midodrina) com propriedades vasoconstrictivas arteriolar e venosa, é benéfica em alguns pacientes. Os inibidores seletivos da reutilização da serotonina são úteis em muitos pacientes, embora seu mecanismo de ação não seja conhecido. A associação de mineralocorticóides com agentes inotrópicos negativos, como a disopiramida, têm sido utilizados, com sucesso, para tratar o componente vasodepressor.
Fisioterapia – O treinamento ortostático, no qual o paciente apoia-se contra uma parede, por 30 a 60 minutos (após treinamento no hospital), tem reduzido o número e a gravidade dos episódios sincopais vasovagais.
Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M – The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing fot the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol. 1999;33:16-20.
Bloomfield DM – Introduction. A common faint: tailoring treatment for targeted groups fo patients with vasovagal syncope. Am J Cardiol. 1999;84:1Q-2Q.