Internação Domiciliar (Home Care) - Tristão Advogados
Você sabia que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a pagar o serviço de internação domiciliar (home care) para usuários que necessitem de cuidados especiais em casa?
São aquelas pessoas que realmente precisam do atendimento domiciliar, a partir da verificação do respectivo quadro clínico.
Imagine que alguém que você conheça tenha sofrido um acidente vascular cerebral ou outra patologia que deixou sequelas e, após o período de internação hospitalar, foi-lhe concedida alta para casa.
Nesses casos, o plano de saúde é obrigado a fornecer todo o suporte para o paciente, como acompanhamento profissional de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, cama hospitalar, medicamentos, fraldas, etc.
Havendo recomendação médica para a internação domiciliar (home care) não tem conversa! O plano de saúde é obrigado a pagar tratamento!
É sempre bom lembrar que na divergência entre a posição do plano e do profissional responsável pela prescrição do tratamento adequado, sempre prevalece a recomendação do médico, a qual deve ser materializar por intermédio de um laudo.
Contudo, é importante destacar que nem todos têm direito à internação domiciliar (home care).
Para quem não sabe, o referido tratamento consiste em um conjunto de atividades prestadas no domicílio ao paciente, com quadro clínico mais complexo, por equipe técnica multiprofissional na área da saúde, com necessidade de estrutura logística especializada, em substituição ou alternativo à hospitalização.
É bom lembrar também que o tratamento de internação domiciliar (home care) não está prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, tem prevalecido no Poder Judiciário que a natureza do referido rol de procedimentos tem natureza meramente exemplificativa, constituindo referência das coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outras que se façam necessárias, por expressa indicação médica, para o tratamento de doença coberta contratualmente.
Em outras palavras, se a doença é coberta contratualmente, o seu tratamento – de acordo com a indicação médica -, também deve ser.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa
se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo
com o plano de cobertura do paciente.
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10 estabelece a obrigatoriedade de cobertura, in verbis:
"(…) das doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde, da Organização Mundial de Saúde".
O mesmo artigo contempla em seus incisos de I a X as hipóteses de exclusão de coberturas.
Diante disso, é possível ponderar que, se a Lei garante a cobertura de tratamentos para todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, como poderia o acesso a determinado tratamento ser limitado ou condicionado pelo simples fato de eventualmente não constar no rol da ANS editado pela agência?
Ainda que se admita a competência da agência para normatizar a amplitude de coberturas (e eventualmente excluir expressamente certos procedimentos), a simples ausência de previsão no rol não consiste, por si só, em automática exclusão (lembremo-nos do tempo que o rol demora para ser atualizado e a sua manifesta defasagem em relação às inovações médicas).
É dizer: o silêncio da agência reguladora acerca de determinadas coberturas NÃO PODE SER INTERPRETADO como exclusão do tratamento, tendo em conta que a própria Lei assegura o tratamento a todas as doenças previstas na Classificação Internacional.
Acaso o plano de saúde negue o tratamento de internação domiciliar (home care) por falta de previsão contratual, é oportuno esclarecer que essa circunstância, por si só, não isenta a operadora de prestar o referido serviço para os pacientes que dele necessitem.
Esclareça-se que o princípio do pacta sunt servanda (vinculação às cláusulas contratuais) deve ser interpretado à luz, principalmente, da eficácia horizontal dos direitos fundamentais.
É possível afirmar que os direitos fundamentais estão para a Constituição Federal assim como os direitos da personalidade estão para o Código Civil. Dois lados de uma mesma moeda, denominada DIGNIDADE HUMANA.
Estes direitos da personalidade são indisponíveis, irrenunciáveis, inerentes à condição humana, incessíveis (não se sujeitam à cessão), incompensáveis, impenhoráveis, intransacionáveis, entre outros caracteres que bem evidenciam esta eficácia dos direitos fundamentais nas relações privadas.
A eficácia horizontal, apregoa a direta aplicação dos direitos fundamentais às relações do direito civil, visando dar máximo efeito dos valores constitucionais a toda legislação brasileira, em prol do princípio da dignidade da pessoa humana.
Ora, se estamos a falar de um direito público subjetivo, e se ninguém pode ser excluído do dever de não impedir o gozo desse direito, justamente daí é que decorre a eficácia horizontal desta mais alta indelével garantia humana fundamental, passível de ser exigida não apenas do Poder Público, que a implementa, mas também daqueles que
impeçam esta implementação.
Antes de fazer o pedido judicial de internação domiciliar (home care), é necessário que o médico assistente relate as necessidades do paciente de forma bastante detalhada. É importante que ele mencione todo o equipamento necessário (por exemplo: cama hospitalar elétrica, concentrador e cilindro de oxigênio, colchão pneumático etc.) quais são os profissionais da área de saúde (equipe interdisciplinar) que deverão atender o paciente em casa (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista etc.) indicando ainda a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais (fralda geriátrica, dersani, pomadas etc.), entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica.
O pedido deverá ser encaminhado para a operadora, preferencialmente, antes de o paciente receber alta hospitalar. Não há problema, contudo, acaso esta solicitação administrativa seja feita após a alta.
Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).
O paciente poderá pedir, também, danos morais, que decorrem, na maioria dos casos, da injustificada ausência de prestação dos serviços de saúde contratados justamente no momento em que mais necessita de atendimento especializado, tranquilidade e cuidados.
A conduta negligente do plano de saúde viola o direito ao acesso à saúde e, consequentemente, o exercício dos demais direitos previstos na Constituição Federal, não obstante ao substancial abalo da qualidade de vida do paciente.
Por conseguinte, a indenização pelos danos morais causados deve representar uma punição e um desestímulo à prática de eventuais atos ilícitos por outras empresas do ramo de saúde, que devem agir com zelo, cautela e responsabilidade, em se tratando de pessoas que se encontram em estado de extrema vulnerabilidade.
Mencione-se, ainda, que o pedido liminar é analisado pelo juiz em até 72 horas após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, é emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de home care, sob pena de multa diária.