Sono - Sonolência diurna
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Sonol�ncia diurna
25/01/2004 O que est� causando excessiva sonol�ncia diurna? Avalia��o para distinguir priva��o do sono de transtornos do sonoPanorama. Muitas pessoas t�m um per�odo tempor�rio, muitas vezes no in�cio da manh�, em que se sentem sonolentas. Esse desejo de tirar uma soneca r�pida � completamente diferente da sonol�ncia diurna excessiva, problema muito mais significativo. Considerando as conseq��ncias pessoais e econ�micas potencialmente horr�veis de adormecer sem ter a inten��o ou em momentos inoportunos, a excessiva sonol�ncia diurna deve ser levada muito a s�rio.A preval�ncia da excessiva sonol�ncia diurna, relatada por at� 31% da popula��o adulta, � extraordin�ria, e as conseq��ncias da queixa podem ser significativas, incluindo acidentes, resultados econ�micos e p�blicos negativos, problemas para a sa�de, redu��o do desempenho profissional e acad�mico e comprometimento das fun��es psicossociais. Por exemplo, grandes desastres industriais, como os de Chernobyl, Three Mile Island e Bhopal, bem como acidentes graves, como os envolvendo a Exxon Valdez e a Challenger, t�m sido oficialmente atribu�dos a erros de julgamento causados por sonol�ncia no local de trabalho. A cada ano, nos Estados Unidos, os acidentes de carro envolvendo motoristas que adormeceram ao volante excedem 100 mil e resultam em pelo menos 1.500 �bitos. Esta taxa de �bitos pode sobrepujar a dos acidentes relacionados ao consumo de �lcool entre os americanos jovens. Dado o n�mero de pessoas com excessiva sonol�ncia diurna e as conseq��ncias em potencial, � importante que os m�dicos, educadores e legisladores se aproximem dessa queixa com muita aten��o.A verdadeira sonol�ncia diurna excessiva raramente ou nunca (contrariamente � opini�o popular) se deve a uma afec��o psicol�gica ou psiqui�trica (como a depress�o), � pregui�a ou ao t�dio. Na aus�ncia de priva��o de sono, a sonol�ncia diurna quase sempre � causada inevitavelmente por um transtorno do sono identific�vel e trat�vel. Os discutidos neste artigo s�o apn�ia do sono, narcolepsia e hipersonia idiop�tica do sistema nervoso central (SNC). Causas menos comuns de excessiva sonol�ncia diurna ficam fora do interesse deste artigo, mas incluem s�ndrome de Kleine-Levin, hipersonia relacionada ao ciclo menstrual, estupor recorrente idiop�tico e desequil�brios do ritmo circadiano.
Priva��o do sono intencionalA causa mais comum de excessiva sonol�ncia diurna �, de longe, em nossa sociedade, a priva��o cr�nica do sono. Dormimos 25% menos que nossos antepassados h� um s�culo. N�o h� evid�ncias de que eles precisassem de mais sono do que n�s ou de que n�s precisemos de menos sono que eles. Dessa forma, nossa priva��o de sono � intencional, muitas vezes impulsionada por fatores sociais ou econ�micos.Por exemplo, cerca de 20% dos empregados em pa�ses industrializados trabalham em turnos. Demonstrou-se que esse tipo de trabalhador dorme uma m�dia de 8 horas menos por semana que os trabalhadores diurnos - uma quantidade igual � perda de noites inteiras de sono a cada semana. A disponibilidade cont�nua do e-mail, de centros de compras e de informa��es sobre o mercado de a��es na Internet, bem como a televis�o durante toda a noite e neg�cios por 24 horas, est�o incentivando cada vez mais a priva��o do sono.Sono suficiente n�o � medido em horas absolutas obtidas, mas em termos de o paciente acordar descansado e restaurado ou n�o. A quantidade necess�ria parece ser determinada geneticamente. Embora a m�dia total de tempo de sono � noite seja de 7,5 a 8 horas, adultos saud�veis podem precisar de algo entre 4 e 10 horas de sono. Portanto, as pessoas que precisam de 10 horas de sono por noite, mas t�m apenas 8 horas, podem ficar severamente privadas de sono e notavelmente hipersonolentas. A priva��o de sono tamb�m � cumulativa. Uma pessoa n�o passa a precisar de menos sono nem se acostumar a ficar privada de sono.
Apn�ia do sono obstrutivaA preval�ncia de apn�ia do sono obstrutiva clinicamente significativa na popula��o em geral � alta. � encontrada em pelo menos 2% das mulheres e 4% dos homens, dando-lhe uma preval�ncia pr�xima daquela da asma ou do diabetes. Embora seja mais comum em adultos, homens, naqueles que roncam, em mulheres p�s-menop�usicas, nos idosos e em pessoas acima do peso, a apn�ia do sono obstrutiva tamb�m � vista freq�entemente em crian�as, mulheres jovens e pessoas ast�nicas. A impress�o err�nea de que a apn�ia do sono seja confinada a homens de meia-idade e acima do peso tem resultado em subdiagn�stico nas mulheres e nas crian�as. Ademais, cerca de um ter�o dos pacientes com apn�ia do sono n�o s�o obesos. De fato, a maioria dos homens e a esmagadora maioria das mulheres obesas n�o t�m apn�ia do sono.As conseq��ncias da apn�ia do sono obstrutiva caem em duas categorias maiores: excessiva sonol�ncia diurna causada por fragmenta��o do sono e efeitos posteriores fisiol�gicos de dessatura��o relacionada ao sono (hipertens�o sist�mica ou pulmonar, insufici�ncia card�aca direita, policitemia). As cefal�ias matinais s�o um sintoma menos confi�vel de apn�ia do sono do que previamente se pensava.O diagn�stico cl�nico de apn�ia do sono pode ser dif�cil. Numerosos estudos t�m mostrado repetidamente acentuadas discrep�ncias entre a presen�a clinicamente suspeita e a documentada laboratorialmente do transtorno. Question�rios subjetivos sobre sonol�ncia usados comumente (como a Escala de Sonol�ncia de Epworth) podem ter pequena correla��o com a presen�a ou a severidade da apn�ia do sono obstrutiva e com o grau de sonol�ncia subjetiva. Por essa raz�o, s�o obrigat�rios os estudos formais do sono quando se suspeita de um caso. As indica��es para estudos formais do sono s�o bem aceitas, e existem numerosas diretrizes cl�nico-pr�ticas para adultos e crian�as.H� evid�ncias substanciais de que, em muitos pacientes com apn�ia do sono obstrutiva, as vias respirat�rias altas sejam menores e mais estreitas lateralmente do que em pessoas sem o transtorno. T�cnicas desenvolvidas para avaliar a estrutura das vias respirat�rias altas incluem radiografias cefalom�tricas, sonofluoroscopia, estudos de reflex�o ac�stica, curvas de fluxo-volume e manobras de Muller e de Valsalva. Tais estudos t�m sido propostos como seletivos e preditivos para o sucesso de procedimentos cir�rgicos (particularmente uvulopalatofaringoplastia). Lamentavelmente, o valor preditivo, com poucas exce��es aned�ticas, tem sido desapontador.Est�o em andamento esfor�os para desenvolver estudos ambulatoriais e de triagem. Foram recentemente desenvolvidos par�metros pr�ticos para uso de registros port�teis na avalia��o da apn�ia do sono obstrutiva. No entanto, antes que estas t�cnicas sejam amplamente adotadas, devem ser minuciosamente avaliadas.Atualmente, o tratamento de escolha para apn�ia do sono obstrutiva � a press�o positiva cont�nua nas vias respirat�rias. Outra op��o � um dos v�rios procedimentos cir�rgicos, incluindo a traqueostomia permanente, a uvulopalatofaringoplastia, as medidas de avan�o mandibular e a suspens�o do hi�ide. Os resultados vari�veis e freq�entemente desapontadores da cirurgia das vias respirat�rias altas para apn�ia provavelmente est�o relacionados ao fato de que anormalidades craniofaciais nesses pacientes possam envolver m�ltiplos n�veis das vias respirat�rias altas. Dispositivos mec�nicos desenhados para avan�ar a mand�bula podem ser eficazes em certos casos (geralmente leves).
NarcolepsiaA narcolepsia � transtorno relativamente comum (preval�ncia de 0,09%) que afeta pelo menos 250 mil pessoas nos Estados Unidos. A preval�ncia se aproxima daquela da doen�a de Parkinson e da esclerose m�ltipla. Mais de 90% dos pacientes s�o portadores do gene HLA-DR2/DQ1 (sob a nomenclatura atual, HLA-DR15 e HLA-DQ6), encontrado em menos de 30% da popula��o geral. Essa associa��o est� presente em graus vari�veis em diferentes popula��es �tnicas e representa a mais comum doen�a HLA-relacionada conhecida na medicina. � claro que h� um componente gen�tico na narcolepsia e tem intenso interesse cient�fico e valor de pesquisa. No entanto, a variabilidade da presen�a de associa��es HLA no p�blico em geral e em pacientes com narcolepsia impossibilita a utilidade do componente gen�tico usado como teste diagn�stico. O tipo de HLA associado n�o � necess�rio nem suficiente para o aparecimento de narcolepsia.A idade de in�cio da narcolepsia geralmente � a adolesc�ncia ou o in�cio da idade adulta, embora varie dos primeiros anos de vida � terceira idade (3 a 72 anos de idade). O in�cio parece ter um pico por volta dos 15 anos, com um pico secund�rio em torno dos 36 anos de idade. Depois de um per�odo relativamente curto de progress�o, quando a doen�a se declara, a narcolepsia tende a se estabilizar. No entanto, raramente ou nunca desaparece completamente. Manifesta��esAs conseq��ncias psicossociais e socioecon�micas da narcolepsia s�o significativas. Excessiva sonol�ncia diurna � o sintoma prim�rio. Epis�dios de sono indesej�veis ou inesperados duram segundos a minutos e ocorrem em momentos inoportunos, particularmente durante per�odos de estimula��o ambiental reduzida (momentos de leitura, ao assistir � televis�o, ao andar ou dirigir ve�culo, durante aulas ou reuni�es).Os sintomas complementares podem incluir cataplexia, paralisia do sono e alucina��es hipnag�gicas (no in�cio do sono) e hipnop�mpicas (ao acordar). Notavelmente, menos da metade (14% a 42%) dos pacientes com narcolepsia relatam todos esses tr�s sintomas complementares juntamente com as crises de sono. Em muitos pacientes, as crises de sono precedem o aparecimento de sintomas complementares, muitas vezes em d�cadas.A cataplexia � uma perda s�bita do tono muscular, tipicamente desencadeada por emo��o (riso, raiva, anima��o, deleite, surpresa). Cerca de 65% a 70% dos pacientes com narcolepsia t�m cataplexia, e aproximadamente 30% jamais a experimentam. Embora ocasionalmente a fraqueza muscular seja completa, resultando em quedas ou for�ando a sentar-se, mais comumente � leve e mais focal, assumindo a forma de queda da express�o facial, fala indistinta, fraqueza localizada em uma extremidade ou sensa��o de que os joelhos v�o ceder. A aus�ncia de antecedentes de cataplexia n�o descarta o diagn�stico de narcolepsia.A paralisia do sono � experimentada por at� 60% dos pacientes com narcolepsia e costuma ser apavorante. Consiste em paralisia total do corpo, poupando a respira��o e os movimentos oculares, durando de segundos a minutos. Cerca de 12% a 50% dos pacientes relatam alucina��es, consistindo em sonhos extremamente v�vidos, muitas vezes assustadores, que ocorrem durante a transi��o entre a vig�lia e o sono. Paralisia do sono e fen�menos alucinat�rios tamb�m s�o encontrados muito freq�entemente entre pessoas que n�o t�m narcolepsia.Ocorre automatismo em at� 80% dos pacientes com narcolepsia e representa a ocorr�ncia simult�nea ou rapidamente oscilante de vig�lia e sono. Durante tais crises, o paciente parece estar acordado, mas n�o tem consci�ncia completa e pode exibir comportamento extremamente inoportuno. Como resultado, podem-se diagnosticar erroneamente crises parciais complexas ou um estado dissociativo psicog�nico (fuga).A fisiopatologia subjacente da narcolepsia resulta em comprometimento do controle das fronteiras que normalmente separam o estado de vig�lia do sono com movimentos oculares r�pidos (REM) ou n�o-REM. O tempo total de sono por per�odo de 24 horas em pessoas com narcolepsia � semelhante ao de pessoas sem o transtorno. No entanto, h� comprometimento do in�cio e do t�rmino do sono REM e n�o-REM. Al�m disso, h� clara dissocia��o de v�rios componentes dos estados individuais de vig�lia e sono. A cataplexia e a paralisia do sono simplesmente representam a intrus�o ou persist�ncia de atonia relacionada ao sono REM (paralisia) no estado de vig�lia. As alucina��es hipnag�gicas ou hipnop�mpicas s�o sonhos relacionados ao sono REM que ocorrem durante a vig�lia.
Abordagem diagn�sticaPode-se ter uma hip�tese diagn�stica de narcolepsia com base na hist�ria do paciente. Alguns investigadores acreditam que um relato de cataplexia seja patognom�nico de narcolepsia, mas n�o � este necessariamente o caso. Uma hist�ria de narcolepsia "cl�ssica" com cataplexia pode ser a manifesta��o de um transtorno somatoforme. Em vista da natureza e da dura��o do tratamento da narcolepsia com estimulantes, � obrigat�rio o diagn�stico objetivo em laborat�rio de sono.Na narcolepsia, os estudos formais do sono devem consistir em polissonografia e um teste de m�ltiplas lat�ncias do sono (MSLT - multiple sleep latency test). Deve ser realizada polissonografia da noite toda anterior ao MSLT para determinar a qualidade e a quantidade do sono. O MSLT � uma medida bem validada da tend�ncia de adormecer durante horas normais de vig�lia. Consiste em quatro ou cinco oportunidades, com intervalos de 2 horas durante o dia, de tirar uma soneca de 15 a 20 minutos. Os pacientes com narcolepsia tipicamente adormecem 5 minutos ou menos e geralmente exibem sono REM em pelo menos duas sonecas diurnas, ocorr�ncia raramente vista nas pessoas sem o transtorno. O MSLT � particularmente valioso para diferenciar a verdadeira sonol�ncia e o cansa�o ou falta de energia.Ocorrem MSLTs falso-negativos. Portanto, os resultados do MSLT devem ser interpretados � luz dos sintomas cl�nicos do paciente e dos resultados da polissonografia da noite anterior. Dizer a um paciente que ele ou ela n�o tem narcolepsia, com base em resultados negativos do MSLT, � an�logo a dar alta a um paciente com precordialgia do pronto-socorro com base em resultados normais do eletrocardiograma.� extremamente rara a ocorr�ncia de narcolepsia sintom�tica causada por anormalidades do SNC identific�veis. Est�o indicados mais estudos neurol�gicos somente em casos nos quais a anamnese e o exame neurol�gico sugerirem fortemente anormalidade estrutural do SNC.
TratamentoMedicamentos estimulantes, como mazindol, cloridrato de metilfenidato, cloridrato de metanfetamina, sulfato de dextroanfetamina e modafinil s�o usados para controlar a hipersonia. O uso de pemolina n�o � incentivado porque se associa � necrose hep�tica fatal. Somente o modafinil (200 mg uma vez ao dia) tem sido estudado e aprovado para uso na narcolepsia, tornando as doses recomendadas para os outros agentes arbitr�rias e sem base cient�fica. Muitos profissionais aumentam gradualmente a dosagem at� que os sintomas sejam controlados. O potencial abuso de tais agentes em pacientes para os quais sejam terap�uticos tem sido muito superestimado, assim como as conseq��ncias cardiovasculares e psiqui�tricas.O tratamento dos sintomas complementares inclui o uso de antidepressivos tric�clicos, inibidores seletivos da recapta��o da serotonina e �cido gama-hidroxibut�rico.
Hipersonia idiop�tica do SNCA hipersonia idiop�tica do SNC pode representar uma das v�rias afec��es que se apresentam como excessiva sonol�ncia diurna inexplic�vel na aus�ncia de priva��o do sono ou outra anormalidade identific�vel. A priva��o cr�nica do sono deve ser agressivamente descartada. Como com a narcolepsia, as implica��es do tratamento indefinido com medica��es estimulantes requerem diagn�stico objetivo com estudos formais para confirmar a queixa subjetiva de excessiva sonol�ncia diurna e descartar um transtorno relacionado ao sono insuspeito.Na hipersonia idiop�tica do SNC, os resultados da polissonografia da noite toda n�o s�o dignos de nota, e o MSLT revela hipersonia objetiva sem a ocorr�ncia de sono REM durante as sonecas. Os estudos de HLA n�o est�o indicados e tampouco estudos com neuroimagens na aus�ncia de achados cl�nicos ou neurol�gicos sugestivos de anormalidade estrutural do SNC.
Hipersonia induzida por medica��oCertos agentes podem causar hipersonia verdadeira. Os mais bem estudados s�o os sedativos-hipn�ticos convencionais, como os barbit�ricos, os benzodiazep�nicos e os sedativos-hipn�ticos n�o-benzodiazep�nicos, como o tartarato de zolpidem, o zaleplom e a zopiclona. Muitos medicamentos que s�o prescritos ocasionalmente para ins�nia, como os antidepressivos tric�clicos e os anti-histam�nicos, podem causar sonol�ncia, mas sua capacidade de melhorar a qualidade ou quantidade do sono tem sido pouco estudada.Embora seja comum atribuir a excessiva sonol�ncia diurna a uma ampla variedade de medicamentos, existem poucos estudos objetivos para documentar que os medicamentos n�o-sedativos-hipn�ticos verdadeiramente causem hipersonia.
Conclus�oNa aus�ncia de �bvia priva��o de sono, geralmente est�o indicados estudos formais do sono em casos de hipersonia que sejam severos o suficiente para interferir no trabalho, na dire��o de ve�culos ou no envolvimento em atividades familiares ou hobbies. Deve ser realizado MSLT sempre que qualquer atividade identificada na polissonografia da noite toda n�o seja claramente suficiente para explicar o grau dos sintomas diurnos. A apn�ia do sono obstrutiva e os movimentos peri�dicos de extremidades durante o sono s�o muito comuns nos pacientes assintom�ticos e, portanto, sua presen�a durante a polissonografia deve ser interpretada no contexto cl�nico inteiro. Notavelmente, embora um dado paciente possa ter depress�o, n�o � explica��o para excessiva sonol�ncia diurna verdadeira. Contudo, os transtornos do sono e a depress�o certamente podem coexistir, e a sonol�ncia pode vir mascarada como depress�o exacerbada. O uso de di�rios do sono e a actigrafia podem ser inestim�veis na situa��o de hipersonia recorrente ou disritmias circadianas.