Avaliação da reserva ovariana - Clínica Elo
Mudanças comportamentais observadas na sociedade a partir da metade do século passado — como a popularização dos contraceptivos hormonais e o espaço conquistado pelas mulheres no mercado de trabalho — contribuíram para novas formulações no planejamento familiar.
Hoje, vemos que a maternidade tardia tem sido uma escolha cada vez mais frequente. Contudo, o avanço da idade interfere na capacidade reprodutiva da mulher. Uma das principais razões para isso é a redução na quantidade de folículos ovarianos, que vem acompanhada do envelhecimento dos óvulos e declínio da qualidade oocitária.
O termo reserva ovariana traduz o potencial funcional dos ovários e se refere ao número de folículos remanescentes. Por sua vez, os folículos são unidades que armazenam os ovócitos e os liberam após o processo de maturação, quando ficam prontos para serem fecundados.
O processo de redução natural da reserva ovariana
Para se ter uma ideia de como a reserva ovariana diminui com o decorrer dos anos, basta saber que por volta da 20ª semana de vida intrauterina o feto feminino possui de 6 a 7 milhões de folículos. Devido a um processo de apoptose contínua (morte celular programada), somente cerca de 2 milhões sobrevivem até o período neonatal.
Esse número continua em decréscimo, chegando aos 300 mil ovócitos armazenados quando a menina atinge a puberdade. Durante os anos reprodutivos, os folículos são recrutados em todo ciclo menstrual, reduzindo progressivamente a reserva ovariana. Quando a mulher atinge a menopausa, o número de folículos disponíveis para recrutamento é baixíssimo, assim como as chances de concepção natural.
No entanto, a idade cronológica não deve ser um parâmetro decisivo para determinar a fertilidade da mulher. O conceito de idade ovariana reflete tanto a diminuição dos folículos quanto a alteração da qualidade dos óvulos, o que também pode ocorrer antes dos 40 anos — nos quadros de falência ovariana prematura (FOP).
Os testes para avaliação da reserva ovariana
Com o aumento das gestações tardias, a procura por tratamentos de reprodução assistida tem crescido. No conjunto de técnicas encontradas, a avaliação da reserva ovariana tem sido uma importante ferramenta — seja para definir um protocolo individualizado de estimulação ovariana, seja para aconselhar as pacientes a optarem por outros recursos, como a preservação social da fertilidade, que prevê o congelamento dos óvulos para uso futuro.
Os testes de avaliação da reserva ovariana têm a finalidade de prever a capacidade de resposta folicular, bem como mensurar as chances de gravidez nos ciclos de fertilização in vitro (FIV). Assim, o resultado da avaliação orienta a definição das doses de gonadotrofinas que serão utilizadas no tratamento de estimulação dos ovários e indução da ovulação.
Para possibilitar a avaliação da reserva ovariana, diversas modalidades foram desenvolvidas. Os marcadores da reserva são divididos em clínicos, endócrinos e ecográficos.
A idade da mulher e o padrão dos ciclos menstruais representam os marcadores clínicos, enquanto os endócrinos incluem a dosagem dos hormônios FSH, inibina-B, estradiol e hormônio antimülleriano. Por fim, os marcadores ecográficos se referem à contagem de folículos antrais, feita por ultrassonografia, também capaz de avaliar o volume dos ovários e o fluxo sanguíneo das artérias locais.
Dosagem do FSH
O nível sérico do hormônio folículo-estimulante (FSH) é um forte indicador de resposta dos ovários. Para verificar essa concentração hormonal, a avaliação deve ser feita no início do ciclo reprodutivo, em torno do terceiro dia. Níveis persistentemente altos de FSH basal indicam diminuição da reserva ovariana.
Outras substâncias que participam da regulação dos níveis de FSH também são avaliadas, como estradiol e inibina. O estradiol é um hormônio esteroide de importante função no ciclo menstrual. A concentração elevada dessa substância pode predizer baixa responsividade dos ovários.
Por sua vez, a diminuição da inibina-B sugere baixa reserva ovariana antes mesmo da elevação do FSH. Contudo, alguns autores questionam a avaliação da inibina-B, uma vez que outros fatores podem interferir na dosagem, como o índice de gordura corporal da paciente.
Avaliação do hormônio antimülleriano
O hormônio antimülleriano é um dos principais biomarcadores da reserva ovariana. Ele é secretado por células dos folículos em crescimento e seus níveis plasmáticos descrevem a quantidade estimada de folículos remanescentes. A concentração sérica desse hormônio no início do ciclo menstrual decresce com o avanço da idade, tornando-se indetectável com a chegada da menopausa.
Entre os marcadores endócrinos, é considerado um parâmetro valioso para avaliar a exaustão folicular decorrente do envelhecimento dos ovários. Contudo, ainda não há consenso em relação à precisão dos valores limiares da concentração do hormônio antimülleriano na avaliação da reserva ovariana.
O número de folículos antrais presentes no início do ciclo menstrual está diretamente relacionado com o nível da reserva ovariana. A avaliação ultrassonográfica é feita na fase folicular precoce e é apontada como um indicador prognóstico de boa acurácia.
Os resultados indicam que a quantidade reduzida de folículos antrais é sinal de envelhecimento ovariano. Quando a contagem é muito baixa, existe o risco de cancelamento dos ciclos de FIV, em razão da responsividade insuficiente dos ovários.
O volume ovariano também é medido por exame ultrassonográfico. Mulheres mais velhas apresentam ovários com menor volume, o que também sugere uma resposta pobre aos tratamentos com estímulo gonadotrófico.
Por fim, outro aspecto observado na avaliação da reserva ovariana por marcadores ecográficos é a vascularização dos ovários, uma vez que o fluxo sanguíneo folicular aumenta na fase antral e possibilita o desenvolvimento dos folículos recrutados.
Marcadores endócrinos dinâmicos e biópsia ovariana
As substâncias já descritas — hormônio antimülleriano, FSH, estradiol e inibina-B — compõem o grupo dos biomarcadores endócrinos estáticos. A avaliação da reserva ovariana também pode se valer dos marcadores endócrinos dinâmicos, os quais incluem os seguintes testes:
FSH exógeno;
estimulação de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH);
teste do citrato de clomifeno (TCC).
Entretanto, esses métodos de avaliação são menos empregados, por serem mais invasivos, com custo superior e apresentarem riscos de efeitos colaterais por intervenção farmacológica. Outra modalidade não rotineira para avaliar a reserva ovariana é a biópsia dos ovários, também pouco indicada em virtude de sua natureza invasiva.