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ANTECEDENTES:

Mujer de 77 años de edad, alérgica a metamizol, y con antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (insulinodependiente), fibrilación auricular permanente y asmabronquial. En seguimiento por cardiología por una valvulopatía mitral reumática con estenosismitral severa intervenida mediante comisurotomía quirúrgica en 1991 y posteriormente recambio valvular protésico en 2007 mediante prótesis metálica Carbomedics no 27. Durante el seguimiento desarrolló además una estenosis valvular aórtica grave no sintomática.Se encontraba en tratamiento con acenocumarol, bisoprolol, furosemida, espironolactona,olmesartán, insulina y broncodilatadores a demanda.

ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente acudió a urgencias por presentar dolor abdominal tipo cólico y fiebre de 38,2 oC,etiquetándose de gastroenteritis aguda que se resolvió con tratamiento conservador de formaambulatoria. A los 5 días regresó a nuestro centro por un nuevo pico febril y dolor abdominalfocalizado en fosa ilíaca izquierda que requirió ingreso hospitalario por sospecha de diverticulitisaguda. Se aisló Bacteroides fragilis en dos hemocultivos y se pautó tratamiento antibiótico con buena evolución posterior. Veinte días más tarde, volvió a ingresar por nuevo pico febril con hemocultivos positivos para el mismo patógeno; se realizó un TC abdominal que mostró diverticulosis sin signos de infección aguda, por lo que dados sus antecedentes, se decidió realizar ecocardiograma para descartar endocarditis infecciosa (EI).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Temperatura 38,3 oC. Tensión arterial 105/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 68 lpm. Consciente,orientada, bien perfundida. En piel no se observan nódulos de Osler ni manchas de Roth. Aumento del pulso venoso yugular con pulso venoso bajo el ángulo mandibular a 90o con ondas"v" prominentes. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 74 lpm con soplo sistólico3/6 en foco aórtico y segundo ruido abolido, irradiado a borde esternal izquierdo y ápex. Auscultación pulmonar: hipoventilación basal izquierda. Sin edemas en extremidades inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA al ingreso: urea 0,36 g/l, creatinina 0,73 mg/dl; CKD-EPI 79,6 ml/min/1,73 m2, iones y transaminasas sin alteraciones significativas. NT-proBNP 2.797 pg/ml. VSG 102 mm, proteína Creactiva 0,81 mg/dl. Hemograma: Hb 10,2 g/dl, Hto 30%, 13.900/mm3 (neutrófilos 91,1%).

RADIGRAFÍA DE TÓRAX: cardiomegalia radiológica. Suturas de esternotomía media. Pinzamientode ambos senos costofrénicos (mayor en el lado izquierdo). Hilios vasculares prominentes.

HEMOCULTIVOS (x3): positivo para Bacteroides fragilis.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA: aurícula izquierda gravemente dilatada. Tabique íntegro: orejuela ocupada por imagen sugestiva de trombo poco ecodenso. Prótesis mitral de doble hemidisco con buena apertura (gradientes similares a los de estudios previos); se observan varios jets de regurgitación excéntricos intraprótesis sin inversión del flujo en lasvenas pulmonares. Se aprecian dos imágenes vegetantes implantadas en el anillo protésico de12 x 3 mm y de 10 x 3 mm móviles que no interfieren el movimiento de los discos; no sedetectan abscesos perianulares. Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado con fracción de eyección preservada y sin alteraciones segmentarias. Válvula aórtica trivalva, engrosada, con área efectiva reducida de forma significativa; sin regurgitación. Cavidades derechas dilatadas; contractilidad ventricular derecha reducida (TAPSE 14 mm). Válvula tricúspide engrosada conbuena apertura y movilidad; regurgitación grave. Hipertensión pulmonar moderada. No seaprecia derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre válvula protésica por Bacteroides fragilis, secomenzó tratamiento con metronidazol 500 mg/8 horas y amoxicilina-clavulánico 1000 mg/200mg/8 horas intravenoso. La paciente permaneció afebril durante todo el ingreso, senegativizaron los hemocultivos de forma precoz y evolucionó de forma favorables de su ligera descompensación cardiaca con tratamiento diurético. Tras 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso dirigido, estando estable hemodinámicamente y en buena clase funcional se dio de alta hospitalaria.

DIAGNÓSTICO

Endocarditis sobre prótesis metálica mitral por anaerobios (Bacteroides fragilis) sin disfunción protésica asociada. Bacteriemia por Bacteroides fragilis de posible origen gastrointestinal. Diverticulosis sin diverticulitis.

Varón de 62 años con dolor torácico.

ANTECEDENTES:

Familiares: Padre con cardiopatía isquémica revascularizada, debut a los 64 años. Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Diabetes mellitus tipo 2 con buen control metabólico. Dislipemia tipo hipercolesterolemia tratada hasta el momento con medidas higiénico-dietéticas. VIH positivo diagnosticado en 1998. Estadío clínico C3: neumonía por Pneumocystis carinii y nadir de linfocitos CD4 de 79 cél/mm3. Bajo tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), con criterios de eficacia inmuno-virológicos. RNA-VIH negativo que mantiene desde el año 2005. Situación basal: jubilado. Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Vida activa. Intervenciones quirúrgicas: herniorrafia inguinal derecha. Medicación previa: abacavir/lamivudina 600/300 mg (0-0-1), atazanavir 200 mg (0-0-1), ritonavir 100 mg (0-0-1), metformina 850 mg (1-0-1).

ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza de forma repentina y mientras estaba en reposo con dolor centrotorácico de características opresivas, irradiado a miembro superior izquierdo, acompañado de sensación nauseosa y sudoración profusa. Sospechando que el dolor era de origen muscular, toma un analgésico, sin mejoría. Ante la persistencia del dolor y el carácter progresivo del mismo, acude a su centro de salud donde se objetivan alteraciones electrocardiográficas compatibles con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y se traslada de urgencia a nuestro hospital para cateterismo cardiaco.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Afebril. Tensión arterial (TA) 133/74 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 60 lpm. Saturación de oxígeno (SatO2) con aire ambiente 98%. Peso referido 70 kg. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Regular estado general, afectado por el dolor. Eupneico en reposo. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos. Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios preservados sin sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible y no doloroso. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores: sin edemas. Pulsos radiales y femorales presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) en centro de salud: bradicardia sinusal a 50 lpm. PR normal. QRS estrecho. Elevación del segmento ST en DII, DIII y aVF con descenso del ST en aVL, V1 y V2.

ANALÍTICA: hemoglobina 13,4 g/dl, plaquetas 218.000/uL, leucocitos 10.980/ul, glucosa 176 mg/dl, urea 50 mg/dl, creatinina 0,83 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potasio 4,5 mEq/l. Triglicéridos 222 mg/dl, colesterol total 202 mg/dl, colesterol HDL 31 mg/dl, colesterol LDL 127 mg/dl,. Ácido úrico 4,3 mg/dl, ALT 54 U/l, AST 120 U/l, GGT 27 U/l, fosfatasa alcalina 70 U/l, bilirrubina total 2,4 mg/dl, TSH 1,32, HbA1C 6,2%, troponina I pico 89,39.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: índice cardio-torácico normal. Sin lesiones pleuroparenquimatosas agudas.

CATETERISMO CARDIACO urgente: enfermedad coronaria de un vaso. Oclusión trombótica en arteria coronaria derecha proximal. Lesiones moderadas en descendente anterior proximal, descendente anterior media y rama marginal. Se realiza intervención coronaria percutánea (ICP) primaria con aspiración de trombo e implante de stent liberador de zotarolimus sobre coronaria derecha proximal con buen resultado.

ECOCARDIOGRAMA previo al alta: ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada. Hipocinesia de segmentos basal y medio de cara inferior. Función sistólica global de ventrículo izquierdo conservada (FE 58%). Relajación prolongada en el patrón de flujo transmitral. Ventrículo derecho normal. Válvula mitral normal en estructura y función, con insuficiencia leve. Válvula aórtica normal, sin insuficiencia ni estenosis. Válvula tricúspide normal, sin insuficiencia. Sin derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Tras la realización de angioplastia primaria el paciente ingresa en la unidad coronaria sin dolor y hemodinámicamente estable. Buena evolución posterior, sin arritmias ni insuficiencia cardiaca. Cifras de tensión arterial alta con dosis bajas de inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y betabloqueante; se diagnostica hipertensión arterial. Pasa a planta de hospitalización, desde donde es dado de alta sin incidencias. ECG al alta en bradicardia sinusal a 58 lpm, con onda Q y onda T negativa en derivaciones inferiores.

Tratamiento al alta: adiro 100 mg (0-1-0), clopidogrel 75 mg (0-1-0), ranitidina 150 mg (1-0-0), bisoprolol 2,5 mg (1-0-0), ramipril 2,5 mg (0-0-1), nitroglicerina 1 mg sl si precisa, rosuvastatina 5 mg (0-0-1), además de los antirretrovialres y la metformina que venía tomando en domicilio. A las 6 semanas, acude a revisión en consulta externa asintomático, en clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Analítica de control con colesterol LDL de 80 mg/dl, con CPK y pruebas de función hepática normales. Se aumenta la dosis de rosuvastatina a 10 mg (0-0-1). Resto de la medicación sin cambios. Realiza analítica a las 6 semanas en su centro de salud con colesterol LDL de 65 mg/dl.

DIAGNÓSTICO

Cardiopatía isquémica. SCACEST inferior. Enfemedad coronaria de un vaso. Angioplastia primaria sobre coronaria derecha proximal. Evolución electrocardiográfica a infarto inferior. Función sistólica del vetrículo izquierdo (VI) global conservada. Killip I. Hipertensión arterial. Hipertrofia del VI moderada secundaria. Dislipemia. Diabetes mellitus con buen control metabólico. Infección por VIH en tratamiento con carga viral negativa.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

El caso que nos ocupa se centra en un varón 72 años que ingresa en la unidad coronaria (UCO) por tormenta arrítmica en noviembre de 2016. Los antecedentes personales de este paciente son: Independiente para actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Fumador. Hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO). Enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave. Neoplasia vesical en 2011 tratado con cirugía (cistoprostatectomía + ureteroileostomía Bricker) y posteriormente QT. Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica (infarto agudo de miocardio [IAM] en 1999) estable, con seguimiento por su médico de atención primaria. Como señalábamos previamente, el paciente ingresa en tormenta arrítmica. Para cese del problema arrítmico en el momento agudo, el paciente precisó de cinco cardioversiones y perfusión venosa continua de procainamida. Por persistencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de similar morfología a la ya descrita, se sobreestimuló mediante electrocatéter femoral, solventándose la actividad arritmogénica.

Durante su ingreso, se realiza coronariografía que demuestra cardiopatía isquémica difusa, con enfermedad de 3 vasos, sin lesiones agudas y desestimándose la cirugía cardiaca, dado el alto riesgo quirúrgico del paciente. Se deriva para estudio electrofisiológico (EEF) y ablación de taquicardia ventricular (TV) que, como complicación, presenta bloqueo auriculoventricular (AV) completo que persiste tras 1 semana del EEF, por lo que finalmente se decide implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) bicameral (debido a que presenta cardiopatía isquémica sin lesiones agudas que pudieran explicar la tormenta arrítmica, con disfunción ventricular grave -FE4C Simpson 30%- y pronóstico vital superior a 12 meses) y es dado de alta con el siguiente tratamiento: adiro 100 mg (1 comprimido al día), bisoprolol 5 mg (1 comprimido por la mañana), atorvastatina 40 mg (1 comprimido por la noche), amiodarona 200 mg (cada 24 horas en la comida), indacaterol/glicopirronio inhalado (cada 24 horas), budesonida 200 mcg (cada 12 horas), hidroferol ampolla (bebible cada 10 días). El paciente permanece asintomático para angina y arritmias ventriculares durante 8 meses, hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA al ingreso (23 de julio de 2017): creatinina 1,95 mg/dl (33,9 ml/mi/1,73 m2), urea 52 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, PCR 37,2 mg/dl, INR 1,02, Hb 10,7 g/dl, Hto 31,2%, leucocitos 21900 (PMN 92%), plaquetas 207000.

HEMOCULTIVOS: 23/07: positivos para Staphylococcus aureus oxacilin sensible. 06/08: negativo. 09/08: negativo. 11/08: crece en un frasco Staphylococcus epidermidis (se considera contaminación). 14/08: negativo. 16/08: negativo. 21/08: negativo. 24/08: negativo. 28/08: negativo.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: placa ligeramente rotada con índice cardiotorácico (ICT) en el límite de la normalidad, ligeros signos de redistribución vascular. Electrodos de aurícula derecha (AD) y ventrículo derecho (VD) normoposicionados, sin signos de fractura. PET-TC: Captación focal en el trayecto del cable del DAI a nivel de subclavia izquierda sospechosa de corresponder al proceso infeccioso causante de la bacteriemia y fiebre, observándose otra captación más leve y de menor tamaño en la cara posterosuperior del DAI en la salida del cable, en probable relación con la misma etiología. Derrame pleural bilateral discreto. Cambios poscistoprostatectomía radical con derivación de Bricker. Sin otras localizaciones hipermetabólicas en el resto del estudio.

ETE: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con depresión grave de la función miocárdica y acinesia de todos los segmentos de la cara anterior y lateral. VD con cable de DAI, en el que a la altura de la válvula tricúspide se objetiva imagen sésil, batiente, compatible con vegetación dependiente de cable de dispositivo, de 3 x 5 mm.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

El paciente permanece asintomático durante 8 meses, hasta julio de 2017 cuando ingresa en medicina interna por síndrome febril a estudio. En los hemocultivos (2 x 2 seriados) crece Staphylococcus aureus. Se solicita un ecocardiograma transesofágico, que evidencia vegetación sobre dispositivo. Se solicita PET-TC que constanta infección del cable del DAI. Inicialmente se había pautado daptomicina que se cambió a cloxacilina con el resultado del antibiograma. Después, al confirmar la infección del catéter del DAI, se reintroduce daptomicina ajustada a filtrado glomerular y rifampicina. No se añade gentamicina por deterioro de la función renal. Se traslada a cirugía cardiaca del centro de referencia para explante del dispositivo, realizándose extracción con fuentes de energía. Posteriormente, reingresa en UCO, permaneciendo con ritmo de escape a 36-38 lpm con buena tolerancia. Se mantiene antibioterapia con cloxacilina durante su ingreso. El paciente presenta episodios de TVNS por lo que, a pesar de la bradicardia, se reintroduce amiodarona. El paciente tolera sedestación y deambulación sin clínica de bajo gasto cardiaco. Tras seriación de cultivos negativa y ecocardiograma de control sin evidencia de vegetación, se decide implante de nuevo dispositivo. Se discute la posibilidad de abordaje epicárdico, pero finalmente, se realiza implante de DAI-DDD transvenoso. Tras el alta, el paciente ha seguido controles por el servicio de infecciosas de nuestro centro, permaneciendo estable clínicamente hasta la presente fecha.

DIAGNÓSTICO

Endocarditis por S. aureus meticilin sensible sobre válvula tricúspide nativa asociada a dispositivo. Bloqueo AV completo posablación. Antecedentes de tormenta arrítmica que motivó el implante de DAI. Cardiopatía isquémica crónica. Disfunción ventricular ligera. Hipertensión pulmonar moderada EPOC grave. Enfermedad renal crónica estadio 3A. Monorreno funcional. Cistoprostatectomía y ureteroileostomía Bricker por neoplasia vesical en 2011 y adenocarcinoma prostático. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Dislipemia