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VIH et santé rénale - Étude de cas, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel
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Cas d'une patiente atteinte du VIH et de nombreuses comorbidités
Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology Review medications Switch ARV regimen Ultrasound Albumin/Cr or Protein/Cr ratio Refer to nephrologist Check for STI/UTI – if negative, do urine cytology Ask audience what they would have done differently based on what they have learned from this CHE Program
Étude de cas Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités Dr Gord Arbess Cette activité est soutenue par une subvention éducative de: 2.
Renseignements généraux • Femme de 62 ans • Originaire de la Jamaïque • Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle • Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000 • Observance intermittente • Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV) • Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC 3.
Comorbidités multiples • Obésité • Hypertension • DNID (gastroparésie – vomissements intermittents) • Apnée du sommeil – PAPC • Angine de poitrine? • Arthrose grave des genoux • Hypothyroïdie • Hyperlipidémie • Dépression majeure 4.
Médicaments anti-VIH Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012 • Darunavir à 800 mg/j • Ritonavir à 100 mg/j • Raltégravir à 400 mg b.i.d. • Étravirine à 400 mg/j 5.
Autres médicaments • Lisinopril • Atorvastatine • Ibuprofène • Metformine • Cipralex • Zofran • Eltroxine 6.
Tests sanguins de routine Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48). 7.
Que feriez-vous? 8.
DFG par CKD-EPI ou MDRD < 60 cc/min* < 30 cc/min* protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Ca Po4 Écho rénale Référer en néphrologie ou en médecine interne * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir 9.
Algorithme 10.
Évaluations de la fonction rénale • Analyse d’urine • RAC (rapport albumine créatinine) • Cr sérique (TFGe) • Électrolytes, bicarbonate et albumine • Protéines et créatine urinaires • Échographie rénale • Autres? • Biopsie? 11.
Résultats • CV < 40; CD 4 : 843 • Hb : 108 • Glycémie : 7,3 • HbA1c : 0,061 • RAC : 1,1 • Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10 à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules • Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr • Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années • Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate • Échographie rénale normale (reins de petite taille) 12.
Que feriez-vous? 13.
Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glucose à jeun Glycosurie DB + Glycosurie DB – Suivi DB + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne Protéine ≥ 1 + ou 0,25 protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine ≥ 1+ ou 0,25 g/L Normal protu/creat u et Mau protu/creatu > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ) 14.
Algorithme 15.
À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine? 16.
Étiologie • HIVAN? • Néphropathie à IgA? • Néphrotoxicité médicamenteuse? • Hypertension? • DNID? • Composante pré-rénale/contraction volumique? • Autres? 17.
Quelle serait votre stratégie de prise en charge? 18.
Options de prise en charge? • Cessez-vous la metformine? • Cessez-vous les AINS? • Cessez-vous les statines? • Devez-vous ajuster la posologie des ARV? • Devriez-vous modifier les ARV? • Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)? • Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie? • Vous n’intervenez pas? 19.
Suivi • TA bien maîtrisée • HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu • Patient avisé de ne pas prendre d’AINS • Maintien du TARV, sans changements posologiques • Maintien de la dose de statine, d’IEAC • Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60) Suggestions
Boletín Parroquia San Felipe Apóstol | 7 de septiembre de 2014
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