Aspects de la gouvernance des Réseaux de soins de première ligne en Alberta
Établir la relation juridique du réseau de soins de première ligne
Les réseaux de soins de première ligne (RSPL) se veulent un effort conjoint entre les médecins et les autorités régionales en matière de santé (ARMS) pour établir une entité visant à offrir un ensemble complet et défini de services de soins de première ligne à une population de patients.
Conformément à l'Entente sur l'initiative en soins de première ligne (ISPL), le Comité sur l'initiative en soins de première ligne (CISPL) a mandaté le développement d'un modèle contractuel que pourront utiliser les Réseaux de soins de première ligne.[1] Après consultation auprès de divers experts, y compris l'avocat-conseil des ARMS, l'Alberta Medical Association et l'Alberta Health and Wellness, des experts-comptables et autres, le modèle considéré le mieux adapté fut celui d'une coentreprise entre une corporation à but non lucratif (le groupe des médecins) et les ARMS.
Arrangement en coentreprise
Le modèle d'arrangement en coentreprise est une entente entre les ARMS et une société sans but lucratif (SSBL) sous le contrôle des médecins participants. Le modèle a été conçu avec l'intention que des décisions de haut niveau politique se prendront dans le cadre de la coentreprise par un comité de gouvernance fonctionnant par consensus et comprenant des médecins et des représentants des ARMS.
Selon l'entente de la coentreprise, la SSBL est responsable de la mise en application des politiques. La SSBL passe également des contrats sur une base individuelle avec les médecins participants et les autres fournisseurs de soins de santé afin d'assumer les responsabilités de services auxquels le RSPL s'est engagé lors de l'approbation de son plan d'activités.
Alors que la structure de la coentreprise accorde à la SSBL et aux ARMS un rôle égal dans l'établissement des politiques, l'utilisation de la SSBL minimise l'implication des ARMS dans la microgestion des détails opérationnels quotidiens du RSPL. La SSBL accorde également au ARMS un point unique de contact qui peut servir d'interface avec les médecins.
Avec l'entente de coentreprise, la SSBL et les ARMS ont chacun une voix égale concernant les décisions opérationnelles fondamentales qui impliquent le RSPL, y compris le plan d'activités, le budget, les modèles de prestation des services et les contrats avec les tiers avec lien de dépendance. La totalité du financement du RSPL sera consacrée exclusivement aux initiatives reliées au RSPL ayant fait l'objet d'une entente entre la SSBL et les ARMS. Les médecins conservent le contrôle de leurs décisions concernant les patients sur une base individuelle, alors que les ARMS conservent le contrôle sur ses programmes ses installations.
Le modèle est conçu de façon à ce que les médecins supervisent l'ensemble de la prestation des services de santé fournis par le RSPL. Le RSPL peut également mettre sur pied un système de triage pour adresser les patients soit à un médecin, soit à un autre dispensateur de soins (p. ex. une infirmière praticienne ou autre thérapeute). Ce type d'entente place les opérations quotidiennes du RSPL principalement sous le contrôle des médecins, un aspect considéré important par les médecins eux-mêmes.
Société sans but lucratif (SSBL)
La SSBL est une entité statutaire et juridique, incorporée en vertu de la Partie IX de la Loi sur les compagnies de l'Alberta. Une SSBL ressemble beaucoup à une société par actions sauf que ses opérations ne visent pas à dégager un profit et les actionnaires (dénommés membres) ne reçoivent aucun dividende de la SSBL. Les médecins seront toutefois en mesure d'entériner des contrats avec la SSBL dispenser des services et, en retour, recevoir une rémunération. De façon générale, les revenus de la SSBL ne sont pas imposables selon la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada. La SSBL sera considérée comme une personne morale ayant tous les droits et responsabilités dévolus à toute autre corporation exerçant en Alberta.
La SSBL réduit l'exposition potentielle des médecins à une charge fiscale lorsque tout financement mis à la disposition du RSPL au cours d'une année, n'est pas utilisé (donc reporté à l'année suivante). Si les médecins avaient signé des contrats directement avec les ARMS et n'avaient pas utilisé les avantages de la SSBL, certains ou même la totalité des fonds non utilisés pourraient être alloués aux médecins sous forme de revenu. La SSBL réduit également l'imputabilité des médecins concernant les contrats et les responsabilités collectives en relation avec le RSPL. De façon générale, les membres de la SSBL seront également protégés contre les responsabilités découlant des contrats entre la SSBL et les tierces parties.
Constitution de la SSBL
La SSBL est établie par la préparation d'une constitution (dénommée Acte de constitution et Statuts), avec les autres renseignements déterminés et sa présentation auprès du Registraire des corporations de l'Alberta. La constitution décrit les objets de la SSBL, ses pouvoirs et ses règles internes de procédure. Elle indique également que, au moment de la dissolution et de la liquidation de la SSBL, les éléments d'actif non réalisés de la SSBL, s'il y a lieu, seraient par exemple versés à une autre SSBL ou entité semblable, et non pas aux médecins membres.
Conseil d'administration de la SSBL
La SSBL dirigera ses opérations sous la direction d'un Conseil d'administration. Les administrateurs de la SSBL sont sélectionnés à partir du groupe de médecins participants qui sont membres de la SSBL. Les administrateurs auront un devoir fiducial d'agir dans le meilleur intérêt de la SSBL, par opposition aux devoirs auxquels sont tenus les médecins qui les ont nommés ou élus pour exercer ces fonctions. Les administrateurs s'assureront que la constitution de la SSBL contient une clause d'indemnité qui les protégera des poursuites qui pourraient survenir pendant la durée de leur mandat comme administrateurs. Les administrateurs peuvent également vouloir acquérir une assurance-responsabilité pour les administrateurs afin de financer toute réclamation couverte par cette indemnité.
Lettres d'entente La SSBL établira des contrats individuels avec chacun des médecins participants et autres fournisseurs de soins de santé, dans lesquels ils acceptent de rendre certains services reliés au réseau de soins de première ligne. À l'exception de certains services offerts par les ARMS, la gamme complète des services médicaux, y compris toutes les autres responsabilités de services auxquelles on réfère dans l'entente sur l'Initiative en soins de première ligne, serait répartie entre les médecins participants et les autres intervenants en soins de santé et documentée dans des lettres d'entente individuelles.
L'utilisation de ces contrats de services individuels entre la SSBL et les médecins individuels et les autres intervenants en soins de santé est une méthode précise pour répartir les responsabilités et les fonds reliés aux services provenant du Réseau de soins de première ligne.
Les lettres d'entente permettent à chacun des médecins et des autres intervenants dans les soins un certain niveau de protection contre les responsabilités des autres personnes impliquées dans le processus du RSPL en précisant les responsabilités individuelles de chacun des participants.
Fonctionnement du réseau de soins de première ligne
Dans cette coentreprise, les décisions du comité de gouvernance du Réseau de soins de première ligne, composé de médecins et de personnes nommées par les ARMS, seront prises par consensus. Les opérations se dérouleront selon le plan d'activités du RSPL et le budget approuvé, lequel est entièrement subventionné par l'AHW, et non sur une base de déficit. Les différends, que ce soit entre les ARMS et la SSBL, ou entre la SSBL et un médecin participant, feront l'objet du processus de résolution des conflits tel que décrit dans les ententes.
La SSBL voudra peut-être retenir les services d'un directeur administratif pour administrer les lettres d'entente de la SSBL avec les médecins et autres. Un document d'audit devrait décrire la rémunération individuelle reçue par un médecin ou un autre fournisseur de services en échange des services mentionnés dans la lettre d'entente.
Les fonds du RSPL reçus de l'AHW seront gardés soit par la SSBL, soit par les ARMS, soit les deux, selon la volonté du RSPL à vouloir gérer et administrer les fonds. La SSBL et les ARMS peuvent vouloir inclure dans leur budget des réserves afin de créer un fonds pour des responsabilités connues ou imprévues. Le financement continu par l'AHW sera basé sur l'observance du RSPL envers les politiques de l'initiative en soins de première ligne et le plan d'activités du RSPL. Même s'il approuve le plan d'activités du RSPL, le comité d'initiatives en soins de première ligne a le pouvoir de cesser le financement d'un RSPL lorsque celui-ci n'assume pas ses responsabilités en termes de services.[2]
L'entente de coentreprise et la lettre d'entente permettront également aux médecins d'entrer et de quitter le RSPL sans avoir à franchir une administration trop lourde.
Finalement, ce modèle enlève aux ARMS certains aspects de l'administration qui leur permettent de prendre leurs distances des modalités opérationnelles du Réseau de soins de première ligne.