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Par Jean-Jacques Pinto :: 16/10/2010 à 9:49 :: Général
La psychothérapie des psychoses (2ème partie)
3) Complétons la définition de l'identification, envisagée à présent comme la connexion signifiant-affect, le signifiant étant le matériau sonore du langage, et l'affect toute émotion simple (en gros : plaisir/déplaisir).
Lors du parcours identificatoire, lors de la formation dans l'enfance du sujet de l'inconscient $ (sujet représenté dans le langage qui se superpose au sujet biologique S), on passe de tuchè à automaton (Lacan, Séminaire Livre XI), "du hasard à la nécessité" dirait Jacques Monod, c'est-à-dire :
on passe de la rencontre fortuite entre des mots (plus exactement des signifiants) et des situations chargées d'affect) à la répétition désormais aveugle (automatisme de répétition) qui va structurer la "personnalité". Cette répétition inébranlable simule l'hérédité, l'instinct, la prétendue "nature humaine", alors qu'il n'existe en fait qu'une "condition humaine" : la prématuration biologique qui, rendant le nouveau-né dépendant de l'adulte, lui permet d'acquérir le langage, pour le meilleur et pour le pire ;
on passe donc du non-sens au sens, lequel, refoulé, donne l'illusion d'un noyau d'être, alors qu'il n'y a en nous qu'un semblant d'être, un "parêtre". À la métaphore freudienne du fruit doté d'un noyau que l'analyse retrouverait sous la pulpe des influences parentales, succède la métaphore lacanienne de l'oignon, dont l'épluchage couche après couche jusqu'au vide central montre ceci : seules les identifications successives, tissage de mots et d'affects, créent l'illusion de l'identité à soi-même et du sens comme épaisseur, consistance et opacité.
Métaphores freudienne et lacanienne de l'identification
4) Il y a chez le schizophrène une "carence" de la fonction métaphorique, donc de la possibilité de fantasmer.
Rappel : Le fantasme, énoncé grammatical centré sur une métaphore, se construit sur les associations inconscientes.
Or, par suite du défaut d'investissement parental, les signifiants (mémorisés par le sujet puisqu'il parle) n'ont pu être relies entre eux par des chaînes inconscientes. Si l'on joue sur l'étymologie du mot "texte" (tissu, textile), on dira que la trame, le réseau d'associations verbales "absurdes" qui permet au non-psychotique de parler des années en association libre sur le divan de son psychanalyste (!) est en lambeaux chez le psychotique tant les lacunes y dominent.
Comme les fantasmes, "soutiens du désir", offrent au sujet des solutions aux crises, aux situations conflictuelles, "triangulaires", "œdipiennes", l'impossibilité de les constituer fera basculer le schizophrène au pire dans le mutisme, au mieux dans ce que Lacan nomme "la métaphore délirante" : le délire et les hallucinations viennent remplacer les fantasmes absents.
Lacan : "Qu’on recherche au début de la psychose cette conjoncture dramatique. Qu’elle se présente, pour la femme qui vient d’enfanter, en la figure de son époux, pour la pénitente avouant sa faute, en la personne de son confesseur, pour la jeune fille enamourée, en la rencontre du « père du jeune homme », on la trouvera toujours, et on la trouvera plus aisément à se guider sur les « situations » au sens romanesque de ce terme."
Il ne s'agit donc pas dans la psychothérapie des psychoses d'user d'interprétations fondées sur un repérage analytique classique. Il est inutile d'attendre qu'à la manière d'un névrotique le schizophrène livre dans ses associations libres la clef de ses symptômes.
Le caractère déroutant, hermétique de ses dires vient probablement de ce qu'il n'y a là rien à comprendre : les signifiants énoncés n'ont pu être relies entre eux par des chaînes inconscientes, ou seulement de façon très partielle dans les cas où le sujet a pu reconstruire quelque chose de sa réalité psychique sur un mode délirant. On sait alors le danger des interprétations classiques qui déconstruisent ce fragile édifice (de même que l'écoute analytique silencieuse peut faire décompenser un sujet "border-line").
En effet, cheminant en sens inverse du processus d'identification, l'analyse transforme l'automaton en tuchè, le sens en non-sens ('ce n'était que ça"), l'être en désêtre : elle décompose (sens étymologique), déstructure, et déconnecte l'affect du signifiant : c'est une désidentification. Lacan dit qu'elle va vers le désêtre, la destitution subjective, et cette "désintégration agressive de l’individu" s'accompagne souvent de phases de dépersonnalisation. C'est une "schizophrénisation" suffisamment lente pour pouvoir être supportée.
Ici il faut donc une "psychanalyse à l'envers" (Racamier), une "antipsychanalyse", une "psychosynthèse" qui structure le schizophrène, qui lui crée un semblant d'être. Au lieu d'un analyste quasi-muet laissant parler le névrosé, il faut un thérapeute qui parle d'abondance à un psychotique parfois mutique au départ. Il faut synthétiser du sens à la place du patient pour lui permettre de se constituer un Moi, des fantasmes, une Réalité psychique.
Ces noyaux de sens peuvent n'être qu'un semblant, la simple juxtaposition de signifiants créant toujours un effet de sens surtout si elle est répétée. Pour le patient décrit dans mon mémoire :
« Nous nous fixâmes sur ses propos, avec le parti-pris de donner inconditionnellement du sens à tout ce qu'il nous disait, à partir d'associations purement verbales faites par assonance (du type coq-à-l'âne, calembour) ou par contiguïté/similarité (le mot qui nous venait à l'esprit par "association libre" : métonymie et métaphore). Nous lui proposions ces mots d'un ton assuré et convaincu, comme si nous étions persuadés que cela voulait dire quelque chose. Il s'agissait donc d'une mise en forme arbitraire et systématique de tous ses dires.»
On lui fournit en quelque sorte les briques du LEGO verbal pré-assemblées, on répare les lacunes de son texte psychique.
Si le sujet ne parle pas, on peut chercher à engager le processus de symbolisation en décrivant ce que l'on perçoit de lui : son image corporelle, ses gestes, ses mimiques.
Ceci revient à verbaliser le non-verbal, ou encore à transformer l"'analogique" en "digital", pour reprendre la terminologie de l'école de Palo-Alto. Dans le cas de mon patient :
« Partant de l'hypothèse qu'il était dans l'impossibilité de symboliser de lui-même son vécu psychique, nous résolûmes de le faire pour lui. Nous choisîmes de décrire d'une façon aussi neutre que possible ses gestes, ses attitudes, ses mimiques, réalisant une sorte de "commentaire des actes" ou de miroir verbal. Par exemple : "Vous bougez la tête" - "Vous mettez la main droite dans votre poche" - "Vous nous regardez" - "Vous souriez".
Plus rarement il nous est arrivé d'imiter certains de ses gestes tout en les nommant. »
Une patiente de clientèle privée, débarrassée par cette thérapie verbale de ses bouffées délirantes à répétition, décrit ainsi dans son journal le rôle que j'ai joué dans sa guérison : "Vous m'avez ouvert le robinet de paroles".
Une conclusion provisoire, reprenant ce que nous avons dit plus haut du rôle du parent dans l'identification de l'enfant ("Avant même que l'enfant parle, il INTERPRÈTE, au moins en partie, le vécu de l'enfant, ses sensations, ses besoins présumés, dans une forme atténuée de délire d'interprétation paranoïaque") serait d'énoncer comme un clin d'œil cette formule à l'emporte-pièce : le remède à la schizophrénie ... c'est tout simplement la paranoïa ! ...
Plus sérieusement, voici un tableau récapitulatif des structures psychiques et des moyens de les transformer. On remarque que la dernière colonne est identique à la première : la psychothérapie des psychoses joue dans son principe le rôle du parent structurant, même si les modalités techniques, comme il se confirmera plus bas, en diffèrent nettement.
Structure non-psychotique
"Structure" psychotique
défaut d'identification
personnalisation, structuration
dépersonnalisation lente
dépersonnalisation brutale
connexion signifiant-affect
déconnexion signifiant-affect
non-connexion signifiant-affect
tuchè → automaton
automaton → tuchè
non-sens → sens
sens → non-sens
tissage d'associations
dévidage d'associations
non-tissage d'associations
5) La réponse du patient à l'action psychothérapique.
Dans une analyse classique, un des critères d'efficacité, au-delà de la disparition de quelques symptômes, est le "changement de discours" : le patient se met à structurer différemment son propos, et comme "l'inconscient est structuré comme un langage", c'est là le signe d'une transformation profonde de sa "personnalité".
Ici, la réponse du patient à la psychothérapie consiste à nous fournir de plus en plus de matériel verbal "'a - signifiant", comme s'il nous encourageait à continuer pour lui ce processus de symbolisation. Dans le cas décrit dans mon mémoire, où le patient était au début mutique :
« Au bout de peu de temps nous le vîmes commencer à se manifester par des hochements de tête. Quelquefois il disait "Oui" en souriant. Dans un second temps, il se mit à nous désigner du regard des objets ou des photographies affichées au mur de sa chambre. Nous nommions alors ce qu'il indiquait, et il approuvait d'un signe de tête ou d'un "Oui". [...] La mise en forme arbitraire et systématique de tous ses dires était simplement destinée à engager un processus de communication. C'est ce qui se passa en effet, puisqu'il se mit rapidement à augmenter son débit verbal, et à faire des phrases complètes, comme si un feed-back s'était établi du fait que nous valorisions a priori ses productions verbales (dont le contenu était alors très banal). »
6) Le réveil du délire est prévisible, souhaitable et contrôlable au cours de la thérapie : on peut le décrire comme une psychose de transfert, par analogie avec la névrose de transfert de la psychanalyse classique.
Parmi les facteurs qui interviennent probablement dans son déclenchement on peut invoquer :
le fait que le thérapeute parle au patient de son corps : dans mon mémoire, le délire porte principalement sur son corps, et commence par un malaise physique avec impression de mort imminente,
le fait qu'il se trouvé replacé par le thérapeute dans une situation où il doit répondre sur le plan symbolique, Il surviendrait alors une carence de réponse fantasmatique, comme Lacan le signale à propos du déclenchement d'une psychose.
Le délire peut s'interpréter dès lors :
Comme une tentative pour reconstituer par la métaphore délirante une Réalité psychique qui se dérobe à la saisie.
Comme un moyen pour le patient de communiquer avec l'autre, de lui parler : le délire succède au silence et aux associations banales.
Comme un texte où se lit dans le registre délirant ce qu'il ne peut symboliser comme le ferait un névrotique : "Ce qui est forclos du symbolique revient comme réel". La réponse se fait sous la forme d'un délire paranoïde dont les thèmes annoncent, en "métaphores délirantes", les futurs fantasmes névrotiques de la phase de guérison.
Pour le patient décrit dans mon mémoire (en simplifiant considérablement les thèmes délirants à mon égard) :
« Il m'attribue des propos le concernant. J'incarne alors celui qui désire pour lui, celui qui fixe quel sera son destin, un grand Autre tout-puissant qui veut uniquement sa mort : "Pinto veut qu'on m'opère de la tête. Depuis ce matin il le dit. Il me donne la petite bouteille [ses remèdes] pour me faire opérer. Moi je ne veux pas me faire opérer mais si Pinto y tient, je me laisserai faire". Il dit nettement qu'il ne saurait se soustraire à ce désir, car le désir de l'Autre, quel qu'il soit, vaut mieux pour lui que pas de désir du tout.
Il nous le confirme les jours suivants en allant activement à la rencontre de ce destin (il attend l'ambulance). Le thème de morcellement se précise : il détaille quelles parties du corps doivent être amputées.
Quelques jours plus tard la mise en acte de la conviction délirante se précise encore : il monte dans une ambulance qui va chercher un autre pensionnaire à l'hôpital général. »
7) Que faire lorsque le patient commence de lui-même à constituer des fantasmes de nature œdipienne ?
L'efficacité surprenante de la psychothérapie se manifeste au bout de quelque temps, quand les thèmes délirants commencent à décroître pour laisser la place à des fantasmes de type névrotique de contenu voisin (notre patient "remembré" par notre action nous raconta le mythe du monstre de Frankenstein, artificiellement recomposé de fragments humains par son créateur ; il associa son prénom, Paul, à celui de Paul Newman, "l'homme nouveau"). Il faut alors continuer à lui parler sur le même mode que dans la phase précédente :
« Lorsqu'il commence de lui-même, et avec ses propres souvenirs et associations, à constituer des fantasmes de nature œdipienne (récit ému du décès de son père policier, attirance érotique pour les infirmières), nous le laissons faire sans rien en interpréter, jugeant que cette névrotisation nécessaire doit se poursuivre et se consolider, mais nous continuons à lui constituer un "sous-sol" d'associations verbales a-grammaticales sur lesquelles il peut "s'appuyer" pour fantasmer. Nous agissons donc sur les parties de son discours qui échapperaient encore à cette symbolisation, en vue d'écarter au maximum le risque d'une rechute délirante portant sur ce qui n'a pu être symbolisé. »
Ce n'est que lorsque le patient se met, comme le sujet sain ou névrosé, à refuser franchement les calembours (surtout en pratique privée : "Mais enfin, je ne vous paie pas pour me débiter l'Almanach Vermot !"), qu'on est en droit de diminuer progressivement ce type d'associations, quitte à le reprendre si le délire menace de renaître.
8) Le problème de l'orientation théorique dans les thérapies de schizophrènes :
À l'époque de la prise en charge de notre patient, il nous a fallu inventer notre propre méthode de psychothérapie : nous nous étions inspirés de la théorie lacanienne de la psychose en dépit du fait qu'on n'y trouvait aucune indication d'ordre pratique, à la différence d'autres modèles théoriques dont découlent directement des techniques à peu près codifiées, ou de certaines méthodes (Rosen) qui paraissent surtout liées à l'expérience pratique de la relation au schizophrène, avec une théorisation relativement peu développée.
En supposant une efficacité comparable à ces pratiques d'inspiration très différentes, nous allons montrer en quoi notre approche en diffère radicalement. Pour cela, bornons-nous à évoquer quelques unes d'entre elles, en tentant d'en dégager certaines caractéristiques que nous comparerons ensuite (texte complet ici, paragraphe C).
1) L'Analyse Directe de ROSEN
Cette méthode utilise un type d'interprétation qui va directement aux significations inconscientes sans passer par les couches successives de défenses. L'interprétation réussie fait cesser l'acting-out ainsi que l'angoisse qui l'accompagne. Elle amène une sécurisation temporaire et une possibilité de rationalisation.
Pour cela elle doit établir un lien entre quelque chose de la réalité extérieure et un aspect important des difficultés actuelles du patient, se reporter généralement à l'avenir, contenir un élément de réassurance pour lui et l'éloigner du point le plus brûlant. Elle n'agit pas forcément par son exactitude, mais peut-être par la haute chaleur émotionnelle qu'elle véhicule ou par un effet de choc produit par le contenu.
2) La Réalisation Symbolique de M. A. SECHEHAYE
"La Réalisation Symbolique est une psychothérapie qui s'adresse directement aux besoins, aux frustrations que le malade a subies dans sa petite enfance, pour les combler et les satisfaire sur le plan présymbolique, magique et concret" (M. A. SECHEHAYE).
Il faut réparer la frustration initiale en autorisant le malade à assouvir son désir de retour à la mère. À travers la mère-analyste, source de la satisfaction du besoin, le patient peut accepter la réalité bienfaisante, neutraliser ses pulsions autodestructrices par les tendances libidinales puisées dans l'amour de la mère. Les gratifications passent par des objets "pré-symboliques" (telle la pomme chargée de représenter le sein dans le cas de la malade Renée).
3) Les psychothérapies de psychotiques d'inspiration kleinienne
Mélanie KLEIN a surtout pris en charge des enfants psychotiques. Parmi ses disciples, ROSENFELD et BION ont considérablement enrichi, chacun à leur manière, la technique et la théorisation de la relation au psychotique.
Tout au long du traitement l'analyste s'appuie sur la "partie non psychotique" de la personnalité du schizophrène. Il fait en sorte de montrer qu'il parle à une personne saine d'esprit, sous peine de voir le patient se servir de l'identification projective pour essayer de se débarrasser de sa "santé mentale", et régresser massivement. D'autre part, l'analyste utilise son propre contre-transfert pour y trouver des indices sur lesquels fonder ses interprétations.
4) La méthode de structuration dynamique de GISELA PANKOW
L'abord des psychoses se doit d'être radicalement différent de celui des névroses : "les troubles proviennent de la manière d'être dans-le-corps". Si nous arrivons à saisir une dynamique dans l'espace du corps vécu, l'accès à l'autre pourra être mis en route à partir des conflits du champ spatial". Ces conflits consistent en une "dissociation de l'image du corps entre un contenant hétérogène devenu limite du corps pour le sécuriser symbiotiquement, et son contenu authentique".
Pour aborder ces conflits et leur permettre de se symboliser, Pankow introduit les malades dans un "espace de jeu" grâce aux techniques de modelage. Elle cherche par là à créer chez eux des "greffes de désir" afin de déclencher le processus de symbolisation : "l'objet modelé aide à créer un espace potentiel" qui est le même que celui où se situe l'objet transitionnel, mais ici l'objet est créé par le malade. Cet espace une fois aménagé, un transfert peut se nouer et inaugurer la cure analytique proprement dite, où interviennent des interprétations au niveau symbolique.
5) Convergences et divergences entre ces différentes approches : elles se situent à la fois dans la théorisation de ce qui favorise ou déclenche une psychose et dans les modalités techniques particulières à chaque thérapeute.
Tout le monde s'accorde sur le fait que le psychotique est incapable de reconstituer par lui-même quelque chose qui lui manque, ce qui oblige à utiliser une technique différente de l'analyse classique des névroses. Ce qui lui est impossible, c'est la constitution d'une image du corps (ou d'un imaginaire), l'intégration de son Moi, l'élaboration de fantasmes de type œdipien, l'utilisation du langage caractéristique du sujet névrotique ou sain (qu'on parle de clivage du langage par le psychotique ou de carence de l'effet métaphorique).
En conséquence, l'attitude du thérapeute consistera à apporter ce qu'on estime avoir manqué, et qu'on situe généralement au niveau de l'amour ou du désir maternel : don d'amour, de parole, de présence au sens propre ou au sens de chaleur affective, de réassurance, don de compréhension au sens large ou reformulation, par l'interprétation, d'une pensée à la dérive, don de sens (greffe symbolique ou greffe de symbolique). Toutes les techniques s'appuient sur ce don, qui seul pourra permettre ensuite le retour à une attitude psychothérapique plus classique.
C'est justement là que notre approche diffère radicalement des autres :
Non seulement elle ne nécessite aucun support (objet modelé par le patient, objet "pré-symbolique" comme la pomme pour Renée), ni aucune attitude du thérapeute (chaleur émotionnelle, ou maternage par la mère-analyste, ou appui sur la "partie non psychotique" du schizophrène) : le don de parole suffit à signifier au patient notre désir de le faire exister psychiquement,
mais de plus elle ne repose chez le thérapeute sur aucune conviction d'avoir su analyser dans l'instant les mécanismes à l'œuvre chez le patient, et de lui délivrer la "bonne" interprétation au "bon" moment : l'insistance mise à connecter entre eux par jeux de mots des signifiants dépourvus de sens (ou jaillis sans être analysés de l'inconscient du thérapeute) suffit à faire illusion de sens, et à retisser un Réalité psychique au patient. Point n'est besoin de comprendre ce qu'on lui dit ni pourquoi, seule doit primer l'urgence d'associer sans temps mort .
Conçue de la sorte, cette approche s'appuie, à la limite du scandale, sur l'imposture du sens telle que la révèle une analyse personnelle poussée suffisamment loin chez le thérapeute. Elle exhibe le ressort insignifiant de ce qui "donne un sens" à la vie, et un orgueil mal placé aux praticiens : seule une certaine agilité associative est ici requise, et non un savoir-faire éclairé par une longue expérience ou des connaissances livresques. Narcissisme et psychanalyse sont incompatibles entre eux (lire à ce sujet le résumé du livre de J.-C. Milner : L’Œuvre claire).
9) La théorie et la pratique en ce qui concerne les bouffées délirantes (ou psychoses délirantes aiguës)
La théorie : les "trous" dans le réseau des associations inconscientes sont bien plus rares que chez le schizophrène.
Le sujet peut au cours de sa vie ne jamais "tomber dessus", donc ne jamais délirer ... Il faut vraiment que se présente un concours de circonstances verbales, signifiantes en rapport avec une situation de manque pour que le sujet décompense. On remarquera qu'alors son texte associatif bien moins lacunaire lui permet d'accéder directement à la "métaphore délirante", sans passer par la déstructuration gravissime du syndrome de dissociation schizophrénique.
Un exemple attesté qui témoigne de la nature verbale de l'inconscient : un jeune homme prénommé Alex ne s'est jamais avisé que son prénom était l'abréviation d'Alexandre. Une certaine année le hasard du calendrier fait que la Saint Alexandre est suivie du mercredi des Cendres. L'inconscient du sujet en déduit fort logiquement que Alex = Alex-cendres moins cendres, que son prénom est comme amputé. Là où le non-névrosé "assumerait", là où le névrosé croirait lire une intention parentale dévaluante qui l'angoisserait ou le déprimerait, le sujet pré-psychotique ne peut faire face à cette mutilation du nom propre et décompense. Alex fait sur-le-champ une bouffée délirante où il se prend pour Dieu (l'être non-manquant par excellence ...). Il sera ensuite guéri par une thérapie verbale (l'Évangile pourrait dire : "celui qui a souffert par les mots guérira par les mots" ...).
La pratique : la thérapie peut se faire "à chaud" (à l'hôpital, en consultation) ou "à froid" (en consultation) :
"à chaud" à l'hôpital : un confrère et ami initié par moi à ce mode thérapeutique a fréquemment pu obtenir des réussites spectaculaires. Il s'enferme plusieurs heures, parfois une journée, avec un "entrant" en bouffée délirante, et l'inonde d'associations verbales. Au bout de ce délai le patient fond en larmes en déclarant quelque chose comme "on ne m'a jamais parlé comme ça", et l'épisode délirant se termine sans la moindre chimiothérapie.
"à chaud" en consultation : quelques jours avant Noël, une de mes patientes qui a déjà fait deux bouffées délirantes recommence un épisode hallucinatoire et interprétatif. Empiétant sur mes congés, je la fais venir tous les jours une heure ou davantage, et, ouvrant à fond le "robinet de paroles" de mes associations verbales, je réussis à enrayer, rien qu'avec mots, la bouffée débutante.
"à froid" en consultation : cette même patiente sera, au bout de quelques années sans rechute, "névrotisée" par cette technique verbale, qu'elle finira d'ailleurs par rejeter. Ses doléances porteront désormais sur la banale difficulté à se trouver un compagnon stable, sans que les quelques ruptures amoureuses intercurrentes ne provoquent de décompensation psychotique.
10) Conclusion et perspectives
Indications des psychothérapies de psychotiques
Quiconque a vu un psychotique évoluer juste avec des mots ne peut qu'entretenir de sérieux doutes sur les hypothèses génétique et métabolique dans la genèse de la schizophrénie. Pour caricaturer, a-t-on vu une hémophilie (génétique) ou un diabète gras (acquis) réagir à une thérapie verbale ?
Reprenons l'analogie avec l'ordinateur (hardware électronique, software informatique). Si les résultats avérés des neuroleptiques sont compatibles avec la piste métabolique (un désordre biochimique serait réparé au niveau biochimique comme une panne électronique par l'électronicien), en revanche la possibilité de transformer, même partiellement, le destin d'un psychotique en lui parlant d'une certaine manière écarte radicalement cette même piste : réécrire un programme n'a jamais réparé un circuit "grillé",
Il ne faut pas prendre l'effet pour la cause : le programme en s'effectuant induit en dernière instance des modifications électriques dans l'ordinateur ; la Réalité psychique ("programme" verbal) en déroulant son automatisme induit en dernière instance des modifications biochimiques dans le cerveau, mais, répétons-le, la logique des fantasmes et de l'inconscient n'a rien à voir avec les lois de l'anatomie et de la physiologie en jeu dans le fonctionnement normal ou pathologique du corps.
Ce qui précède laisse intacte la question de l'autisme, où il semble que nombre de psychanalystes aient, sans discernement, assimilé à l'authentique psychose infantile, à genèse psychique, un autisme à base neurologique, indépendant de l'attitude parentale, et relevant de moyens thérapeutiques spécifiques.
Pour les schizophrènes en revanche, les possibilités psychothérapiques existent. S'il est vrai que "l'on est responsable de ce qu'on connaît", il serait dommage de ne rien tenter, même avec des patients chroniques (comme celui de mon mémoire, hospitalisé depuis vingt ans !) : la psychothérapie apportera peu ou beaucoup, mais, correctement pratiquée, elle ne saurait aggraver l'état du patient. C'est donc une chance à tenter dans la plupart des cas.
Il ne faut se lancer ni trop vite, ni tout seul dans ce genre de thérapie. Nous conseillons d'engager les prises en charge à deux, et ce pour plusieurs raisons :
- On supporte mieux l'angoisse qui ne manque de s'installer dans un face-à-face prolongé avec un patient déstructuré, surtout lors du développement de la psychose de transfert.
- Si l'un des deux thérapeutes doit s'absenter momentanément ou définitivement, celui qui reste fera la liaison avec le nouveau co-thérapeute.
Contrairement au cas relaté dans mon mémoire, où nous avions volontairement diminué le traitement dès le début, puisque la structure hospitalière permettait de gérer les "débordements" du patient, il vaut mieux, en milieu ouvert ou en pratique privée, maintenir la chimiothérapie jusqu'à ce qu'une franche amélioration signe le moment d'envisager sa très progressive réduction.
La supervision des séances peut se faire soit lors des réunions de l'équipe soignante, soit en sollicitant un intervenant extérieur.
Enfin, même si la technique proprement dite ne demande aucune compétence particulière, seulement une facilité pour le coq-à-l'âne et le calembour, mieux vaut, pour supporter le transfert psychotique sans se sentir trop déstructuré, avoir fait un bout d'analyse personnelle.
Keywords : linguistics, "discourse analysis", metaphor, psychoanalysis, Lacan, psychology, social psychology, psychosis, pa