JIM.fr - Cancer de la prostate, suppression androgénique et toxicité cardiovasculaire
Faut-il traiter tous les patients atteints d’un cancer de la prostate par hormonothérapie adjuvante ? Quelle doit être la durée de l’hormonothérapie ? L’hormonothérapie accroît-elle les risques cardiovasculaires ? Telles sont les questions qui ont été débattues par le Pr Michel Bolla de Grenoble, convaincu du bien-fondé de l’hormonothérapie, et par le Pr Alberto Bossi de Villejuif, qui dit oui …mais !
Les bénéfices de l’hormonothérapie l’emportent sur les risques cardiovasculaires
La suppression androgénique par agoniste de LHRH a des effets secondaires : fatigue, prise de poids, anémie, modification du métabolisme des glucides et du profil lipidique, effets cardiovasculaires, syndrome métabolique et déminéralisation osseuse.
A partir d’une analyse de la littérature, le Pr Michel Bolla a présenté les arguments en faveur de l’hormonothérapie adjuvante.
Dans un 1er essai randomisé (EORTC 22863) réalisé entre 1987 et 1995, des patients atteints d’un cancer de la prostate localement avancé (T3-T4) étaient traités par radiothérapie conventionnelle seule (RTH), ou associée à une hormonothérapie de longue durée (HTH) par analogues de la LHRH. Le gain de survie globale était de 19 % dans le groupe RTH + HTH sur une durée moyenne de suivi de 9,1 ans. La mortalité par cancer était 3 fois supérieure dans le groupe RTH seule et la mortalité cardiovasculaire n’était pas significativement différente entre les 2 groupes.
Dans un 2ème essai d’équivalence (EORTC 22961), qui a comparé 6 mois à 3 ans d’hormonothérapie adjuvante, la survie des patients traités pendant 3 ans était meilleure. La qualité de vie globale était plus altérée chez les patients du groupe à 3 ans, essentiellement par diminution de la libido et de l’activité sexuelle. Sur la mortalité cardiovasculaire, aucune différence significative n’était retrouvée entre les 2 groupes.
Un essai randomisé (RTOG-85-3), réalisé entre 1987 et 1992, a évalué les effets d’un traitement hormonal administré à 977 patients, soit à vie soit jusqu’à une éventuelle rechute. Sur une durée moyenne de suivi de 9 ans, il n’y a pas eu de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire entre les 2 groupes de traitement.
L’essai RTOG-92-02, qui a inclus 1 554 patients entre 1992 et 1995, a comparé l’effet d’une radiothérapie associée à 4 mois de blocage androgénique au même traitement avec 2 ans supplémentaires d’analogues de la LHRH. Dans le groupe d’HTH de longue durée, la survie spécifique était plus importante et il n’y avait pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire entre les 2 groupes.
Dans les 2 essais RTOG, on retrouvait une mortalité plus importante chez les patients qui présentaient des facteurs de risque prévalents (maladie cardiovasculaire, IDM, âge).
En conclusion de son exposé, le Pr Bolla a réaffirmé le bien-fondé de l’hormonothérapie adjuvante de longue durée (3 ans) avec des précautions à prendre chez les patients qui ont des facteurs de risque cardiovasculaires. Mais il rappelle que des études complémentaires sont cependant nécessaires.
L’hormonothérapie, oui…mais !
Le Pr Bossi a rappelé que, dans une méta-analyse regroupant 3 000 patients et publiée récemment (Shelley 2009), les résultats étaient en faveur d’une hormonothérapie de longue durée chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localement avancé.
Deux points cependant méritent réflexion :
- quel est l’impact des comorbidités sur le bénéfice de l’hormonothérapie associée à la radiothérapie ?
- quel est l’impact de l’évolution technologique en matière de radiothérapie ?
Une étude rétrospective (D’Amico 2009) a évalué le bénéfice que pouvaient retirer des hommes âgés sans comorbidité d’un traitement par radiothérapie associée à une hormonothérapie. Chez les patients âgés en bonne santé, un traitement associé diminuait la mortalité toutes causes confondues par rapport à la RTH seule. En revanche, chez les patients âgés avec comorbidités, l’HTH ne diminuait pas la mortalité globale. Donc le niveau des comorbidités influe sur le bénéfice en terme de survie lors d’une association RTH + HTH.
Chez les patients qui recevaient une HTH seule pour une progression de leur maladie, les comorbidités, dans ce cas, n’avaient pas d’impact sur la survie globale. Par contre les patients avec comorbidités qui recevaient la bithérapie (RTH + HTH) avaient une survie globale beaucoup plus faible.
Le 2ème critère impactant pourrait être celui de la technologie qui est en pleine évolution. Il y a une relation entre la dose de RTH délivrée avec les techniques les plus actuelles et les résultats, quel que soit le type du cancer de la prostate traité, du plus bas risque au plus haut risque. En effet, on sait maintenant que la prostate « bouge » dans le pelvis et on sait bien placer les billes d’or qui permettent de la localiser pour mieux irradier. Ceci permet d’augmenter les doses de radiation dans la prostate par IGRT (radiothérapie guidée par l’imagerie).
Le Pr Bossi conclut qu’il est évident que l’hormonothérapie adjuvante de longue durée apporte un gain en terme de survie globale, mais que les patients qui sont susceptibles d’en bénéficier doivent être méticuleusement sélectionnés.
Bolla M et Bossi A : Cancers de la prostate à haut risque : les bénéfices d’une hormonothérapie adjuvante (de longue durée) à la radiothérapie sont-ils contrecarrés par les effets secondaires ? 103ème congrès d’urologie (Paris) : 18-21 novembre 2009.