MEMBRANA LIQUIDA MEMBRAGEL STRAUMANN.
UN NUOVO CONTRIBUTO ALLA RIGENERAZIONE OSSEA GUIDATA. ENGLISH VERSION Dott. Fabio Cozzolino La Straumann® Membragel™ è una membrana riassorbibile tecnologicamente avanzata che semplifica notevolmente le procedure cliniche di rigenerazione ossea guidata (GBR).La tecnica di applicazione della membrana liquida è molto semplice, rapida e precisa. Una volta solidificata, la membrana stabilizza il materiale di innesto osseo offrendo proprietà di barriera che durano per 4 – 6 mesi prima della biodegradazione.Dati da studi preclinici dimostrano che la Membragel™ si degrada significativamente più lentamente rispetto ad una membrana standard in collagene, presentando un eccellente grado di biocompatibilità con i tessuti circostanti.Grazie alla sua consistenza simile ad un gel, può essere applicata con precisione sul difetto osseo al di sopra del materiale da innesto. Per la stabilizzazione, è sufficiente estendere la membrana 1 – 2 mm oltre i margini del difetto osseo. L’uso della Straumann® Membragel™ comporta la formazione di tessuto osseo neoformato in quantità simile a quello ottenibile con membrane ePTFE non riassorbibili.La Straumann® Membragel™ è indicata nelle procedure di rigenerazione ossea guidata quali: · difetti periimplantari (deiscenze, fenestrazioni);· siti post estrattivi;· difetti ossei orizzontali.La Straumann® Membragel™ è composta da PEG (glicole polietilenico). La sua gelificazione è attivata dalla combinazione di PEG A (che contiene acrilato come gruppo funzionale terminale), PEG B (che contiene tiolo come gruppo funzionale terminale) e degli attivatori A (modificatore della viscosità) e B (soluzione isotonica chimica che crea un PH ottimale per la reazione chimica).I componenti di PEG A e B formano una rete molecolare di glicole di polietilene (PEG) che crea una barriera impedendo il passaggio delle cellule dei tessuti molli, rimanendo al contempo permeabile alle sostanze nutritive.La biodegradazione della membrana avviene per idrolisi e non comporta acidificazione dei tessuti circostanti.In Italia, la sperimentazione clinica relativa a tale innovativa membrana è stata effettuata dal gruppo coordinato dal Prof. Luca Cordaro, Direttore dell’Istituto Eastman di Roma.CASE REPORTSi presentava alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile di 55 anni di età con una frattura verticale della radice del 14.In quella stessa seduta veniva rimosso il frammento di corona mobile. La paziente presentava, inoltre, a livello del 15 un impianto precedentemente protesizzato con una corona in oro-ceramica. La paziente richiedeva una terapia rapida, minimizzando i rischi di alterazioni estetiche a livello dei tale impianto.Pertanto, si programmava un impianto post-estrattivo immediato in regione 14 con carico differito e contestuale rigenerazione ossea vestibolare, al fine di preservare il sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) e limitare un’eventuale recessione gengivale a carico del 15 che avrebbe esposto il collo implantare, visto che il sottile margine periimplantare si trovava già a livello della giunzione corona–impianto.Dopo aver preso un impronta per la realizzazione di un provvisorio Meryland la paziente veniva rivista dopo una settimana per l’intervento. L’incisione veniva eseguita con una lama da bisturi beaver con un taglio di rilascio distale, al fine di preservare la papilla dentale e limitare la recessione dei tessuti a livello del 15. Contemporaneamente si procedeva all’estrazione atraumatica del 14. Dopo lo scollamento del lembo, si poteva evidenziare un sottile strato di osso vestibolare (bundle bone) che, se non preservato con manovre rigenerative, sarebbe andato incontro a riassorbimento con conseguente allungamento della corona del 14. Dopo l’utilizzo delle prime frese a rosetta, delle frese da 2,2 mm, 2,8 mm, 3,5 mm e della fresa per i post-estrattivi che conferisce la giusta conicità al sito implantare, si verificava la posizione dell’impianto mediante i misuratori di profondità, in modo da controllare il parallelismo rispetto ai denti contigui e la posizione leggermente più palatale al fine di limitare il riassorbimento dell’osso vestibolare. Veniva quindi prelevata una moderata quantità di osso autogeno sia dal foro dell’impianto recuperando l’osso dalle spire della fresa sia sul versante palatale mediante un grattino per osso Micross® (Meta).L’osso autogeno veniva poi miscelato in parti uguali al sostituto osseo Straumann® BoneCeramic.Il Bone Ceramic è un prodotto di sintesi composto da fosfato di calcio bifasico omogeneo, costituito a sua volta dal 40% di fosfato tricalcico (TCP) e dal 60% di idrossilapatite (HA). Viene miscelato con l’osso autogeno per le sue proprietà osteoconduttive e per la sua capacità di conservare il volume del difetto osseo, impedendo il riassorbimento dell’osso autogeno.PREPARAZIONE MEMBRAGELE’ importante rimuovere la Straumann® Membragel™ dal refrigeratore almeno 30 minuti prima dell’intervento, in modo da raggiungere gradatamente la temperatura ambiente. La membrana può rimanere a tale temperatura per un massimo di 72 ore. La confezione è composta da tre componenti:· le siringhe PEG;· le siringhe Attivatore;· l’applicatore.Dopo aver svitato e rimosso i cappucci di protezione delle siringhe su una superficie di appoggio rigida e dopo aver accoppiato i simboli di connessione (triangoli/cerchi), si assemblano le 4 siringhe finché la connessione diventa stabile e si ode uno scatto. Si miscela quindi 15 volte il materiale, portandolo da un lato all’altro delle siringhe fino a posizionarlo completamente nelle siringhe PEG. Si sganciano, quindi, le siringhe premendo il pulsante rosso e si aggancia l’applicatore seguendo la connessione a “T”. A questo punto il materiale può essere utilizzato entro 45 minuti.Veniva posizionato un impianto Straumann TE con superficie SLActive (diametro 4,1 – 4,8 mm, lunghezza 10 mm), avvitato con una stabilità primaria pari a 40 N e protetto con una vite di guarigione non sommersa.Dopo aver inserito l’impianto, veniva posizionato un innesto osseo sia nel gap vestibolare osso-impianto di circa 2 mm sia vestibolarmente al sottile strato di osso, al fine di indurre una rigenerazione ossea vestibolare che avrebbe compensato il riassorbimento del bundle bone.Completato il posizionamento dell’innesto osseo, si procedeva a rimuovere con un microaspiratore il sangue in eccesso, al fine di assicurare l’adesione ottimale della Membragel.E’ stato dimostrato che con la Membragel non è necessario realizzare un overbuilding con l’innesto osseo.Si procedeva, quindi, ad applicare la Membragel partendo dalla periferia del difetto. E’ importante non interrompere l’applicazione per più di 30 secondi, al fine di evitare l’ostruzione dell’applicatore, e cercare di applicare uno spessore uniforme di gel il più sottile possibile, dato che, dopo l’indurimento che avviene in circa 60 secondi, è molto difficile correggere imperfezioni di forma della della membrana.Il materiale va esteso 1-2 mm oltre i margini delle pareti del difetto, al fine di garantire l’adesione di Membragel. Colleghi che l'hanno già utilizzata consigliano di tagliare i bordi esterni della membrana e rifinire eventuali sbavature con un bisturi affilato. All’atto pratico, tuttavia, nel tentativo di rifinire il bordo distale della membrana con un bisturi nuovo, si è generato il distacco di una grossa porzione di membrana. Purtroppo, l’azienda non mette a disposizione per ora un secondo puntale di miscelazione ed il materiale indurisce all’interno della siringa di applicazione dopo circa un minuto rendendolo inutilizzabile. E’ stato possibile ovviare a questo inconveniente facendo uscire una piccola quantità di materiale dal puntale ogni 40 secondi circa, impedendone così l’indurimento al suo interno. Tale espediente ha permesso di reintegrare la porzione di membrana che si era distaccata. La successiva rifinitura distale è stata eseguita prima del suo indurimento con un escavatore chirurgico di dimensioni ridotte. Ciò ha permesso di posizionare il margine della membrana a circa 1 mm dall’incisione di rilascio verticale distale.A causa della presenza dell’impianto sul dente adiacente, l’incisione di rilascio verticale è stata posizionata a ridosso della membrana stessa, discostando la procedura dalle linee guida che prevedono il posizionamento a 4 – 5 mm dalla zona del difetto.In realtà, le attuali linee guida relative a Membragel prevedono l’utilizzo di impianti con guarigione sommersa. Ci siamo volutamente discostati da tali linee guida vista la notevole biocompatibilità del materiale verificata dagli studi di Herten sui ratti e di Jung e Hammerle sull’uomo, al fine di provare a considerare la Membragel alla stregua delle membrane riassorbibili in collagene.Successivamente, è stato eseguito un rilascio del lembo vestibolare mediante un taglio del periostio. Quindi è stata eseguita prima una sutura orizzontale profonda a materassaio con una sutura in poliestere intrecciato rivestita in ePTFE (Tevdek 4.0) e poi una sutura a punti staccati in monofilamento poliammide 6.0.E’ stato quindi posizionato e cementato un provvisorio in resina acrilica tipo Maryland, al fine di ripristinare la funzione estetica. Dopo 15 giorni, come da protocollo, sono stati rimossi i punti di sutura.Dopo 3 mesi, si è proceduto alla presa dell’impronta in polietere e si è proceduto alla realizzazione di una corona in oro-ceramica su un moncone diritto RN Synocta da 5,5 mm.(La realizzazione odontotecnica del manufatto protesico è stata eseguita dal Sign. Vincenzo Mutone ).CONCLUSIONILa membrana si è presentata semplice e pratica nel suo utilizzo. Richiede in ogni caso una curva di apprendimento ed un adeguato training.La membrana ha un’ottima integrazione tissutale ed in caso di esposizione, secondo i clinici che l’hanno usata, è possibile ottenere un’ottima guarigione con moderata risposta infiammatoria e non è necessario rimuoverla.Alla luce di quanto esposto, qualche perplessità permane in merito alla guarigione della membrana a livello del collo implantare. Nei due mesi successivi alla rimozione delle suture, è stata riscontrata l’espulsione di particelle di Membragel attraverso il solco periimplantare vestibolarmente all’impianto. Si è ovviato a questo problema rimuovendo con uno specillo nei vari controlli settimanali piccole particelle di membrana dal solco. Non si è mai evidenziato sondaggio o alcuna risposta infiammatoria dei tessuti. Pertanto, in attesa di ulteriori studi clinici a lungo termine, attualmente non ne consigliamo l’utilizzo con impianti non sommersi, concordi con quanto indicato dalle linee guida Straumann.BIBLIOGRAFIA1. Thoma DS, Dard MM, Hälg GA, Ramel CF, Hämmerle CH, Jung RE. Evaluation of a biodegradable synthetic hydrogel used as a guided bone regeneration membrane: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2011 Jun 21. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02217.x.2. Jung RE, Kokovic V, Jurisic M, Yaman D, Subramani K, Weber FE. Guided bone regeneration with a synthetic biodegradable membrane: a comparative study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2010 Dec 28. doi: 10.1111/j.1600-0501.2010.02068.x. [Epub ahead of print]3. Thoma DS, Halg GA, Dard MM, Seibl R, Hammerle CH, Jung RE. Evaluation of a new biodegradable membrane to prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs. Clin Oral Implants Res. 2009 Jan;20(1):7-16.4. Herten M, Jung RE, Ferrari D, Rothamel D, Golubovic V, Molenberg A, Hämmerle CH, Becker J, Schwarz F. Biodegradation of different synthetic hydrogels made of polyethylene glycol hydrogel/RGD-peptide modifications: an immunohistochemical study in rats. Clin Oral Implants Res. 2009 Feb;20(2):116-25. Epub 2008 Dec 1.5. Wechsler S, Fehr D, Molenberg A, Raeber G, Schense JC, Weber FE. A novel, tissue occlusive poly(ethylene glycol) hydrogel material. J Biomed Mater Res A. 2008 May;85(2):285-92.Per informazioni: zerodonto@gmail.com _____________________________________________________________ Seguici sulla pagina Facebook di Zerodonto!
Anonimo30/7/11 10:14 AMComplimenti, ma secondo il mio parere con un bel dental scan si sarebbero sciolti molti altri quesiti.Complimenti per il caso e la documentazione onestaRispondiEliminazeno31/7/11 12:31 PMCosa ne pensate degli impianti a connessione conometrica della Leone ?Li sto usando da un po' di tempo e ne sono soddisfatto.Secondo il vostro parere, quali sono i difetti più evidenti di questa sistematica implantare ?RispondiEliminaAnonimo2/8/11 3:35 PMCiao a tutti sono Paolo Pignataro il consulente di N. Cirulli approfitto per salutarvi e complimentarmi per i casi e per la vostra assiduità nella informazione corretta.RispondiEliminaRizza2/8/11 3:50 PMbellissimo caso e ben documentato. Avevo visto già la membrana in occasione della SIO. Pensavo di cominciarla ad utilizzare proprio per la sua semplicità. Ma semplicità a parte hai avuto modo di constatare una maggiore efficacia rispetto alle membrane tradizionali in collagene? GrazieRispondiEliminaAnonimo2/8/11 3:52 PMSicuramente il gruppo di Cordaro la usa da tempo. Anche se mi è sembrato ne sconsigliasse l'utilizzo!RispondiEliminaluigi9/8/11 5:29 PMluigi : quali dovrebbero essere i vantaggi rispetto alle membrane di collagene ? non certo la manegevolezza, almeno mi pare dalle fotoRispondiEliminaRispostegfoca16/10/12 11:28 PMvolevo fare una domanda aproposito del provvisorio.Ho visto la preparazione delle 2 alette (immagino lega vile) con dei fori passanti,i 2 denti contigui in bocca vengono preparati in qualche modo?La cementazione viene eseguita con che tipi di cemento?Grazie.EliminaRispondiRodolfo16/10/12 11:21 PMComplimenti....tuttavia..secondo....me troppo Straumann!!! cmq, per la mia piccola e modesta esperienza, ...avrei utilizzato una membrana di sottomucosa del piccolo intestino tenue del suino (No nome commerciale)RispondiEliminaRodolfo16/10/12 11:24 PM.....dimenticavo...la membrana che utilizzo...io, e tanti membri SIO/SICOI/SIDP...non comporta controindicazioni, se viene lasciata esposta..e si riassorbe dopo circa 120gg. RispondiEliminaMarco Mafra15/1/13 7:01 PMGreat, all is perfect!!! If I could send one opinion, I'd like to make an subepithelial connective tissue graft, harvested from the palatal aspect, at the same surgical time... But it's only a matter of philosophy... Great case, beautiful pictures, conratulations from Brazil!!!!!RispondiEliminaAggiungi commentoCarica altro...