© PSYCHOMEDIA - Commissione di Bioetica dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Roma e Provincia - Documento sulla Psichiatria dell' Infanzia
Commissione di Bioetica dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Roma e Provincia
Documento sulla Psichiatria dell' Infanzia
Sottoscritto dal Consiglio dell'Ordine in data 19 Ottobre 1995
La questione del trattamento psichiatrico nell'età evolutiva appare di estrema rilevanza deontologica, etica e giuridica, merita dunque grande attenzione da parte di tutti gli attori coinvolti. Per ciò che gli concerne l' Ordine di Roma si riconosce pienamente nelle premesse metodologiche del documento "Bioetica con l'Infanzia" curato dal Comitato Nazionale per la Bioetica. In particolare sottoscrive in pieno l'affermazione per cui "i minori [...] non sono i futuri adulti: sono cioè esseri il cui valore è riconducibile e identificabile nella loro identità effettuale (che va capita e rispettata) e non nella loro mera capacità di sviluppo fisico ed intellettivo: sono persone in sé, che partecipano alle dinamiche relazionali di cui è intessuta l'esperienza intersoggettiva, cioè l'esperienza umana tout court, a partire dalla loro potenzialità. " (CNB 1994 - p 8). A partire da questa fondamentale affermazione che riconosce al minore la piena dignità di persona umana portatrice di valore in se stessa e non in quanto futuro adulto, e confrontandola con l' articolo 17 del Nuovo Codice Deontologico che recita: "Il medico nel rapporto con il paziente deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona", l'Ordine dei Medici di Roma, su proposta della Commissione di Bioetica, propone l'adozione dei seguenti principi da adottare nel trattamento psichiatrico del minore:
I. Rispetto della dignità del minore come paziente:
Il minore è un paziente portatore di tutti i diritti di cui è portatore qualsiasi altro paziente. Specialmente in psichiatria infantile è dunque cruciale ricercare il suo consenso alle procedure diagnostiche e terapeutiche a cui lo si sottopone. Il semplice consenso della famiglia è indubbiamente legalmente sufficiente ma non libera il medico dall'obbligo etico di ricercare il consenso anche del suo paziente, cioè del minore. Il consenso deve essere il più possibile informato, si deve cioè cercare di spiegare al bambino la natura dell'intervento a cui gli si chiede di sottoporsi. Questo principio è chiaramente sostenuto da tutta la letteratura sulla bioetica pediatrica (nota 1) ed è stato fatto proprio anche dal Comitato Nazionale per la Bioetica. In particolare si richiama l'attenzione alla necessità che il consenso sia richiesto anche per le procedure diagnostiche e/o per le indagini epidemiologiche non invasive, che pure possono essere dotate di un'invasività psicologica tale da ledere il minore, in particolare test psicologici proiettivi, e colloqui psichiatrici.
II. Rispetto del principio di equità nella distribuzione delle cure:
La distribuzione delle risorse economiche nelle risorse psichiatriche deve seguire un principio di equità distributiva in accordo alla diversa incidenza delle diverse patologie per diverse classi di età. Considerazioni in merito all'utilità - in termini generali o più specifici di QALYs - dell'investimento su un settore specifico che portino ad una sovrallocazione in alcuni casi ed una sottoallocazione in altri, non è mai eticamente difendibile. In particolare appare insidioso e da rigettare il ragionamento utilitarista per cui l'investimento nel settore della psichiatria dell' età evolutiva si giustificherebbe con una riduzione del carico di patologia nell'età adulta. Gli investimenti nella psichiatria dell'infanzia devono essere incrementati per un elementare principio di equità distributiva secondo cui i bambini hanno lo stesso diritto all'assistenza psichiatrica degli adulti.
A partire da questi due principi, e in considerazione dei problemi concretamente sollevati durante il corso sulla "Salute Mentale nell' Età Evolutiva", Il Consiglio dell'Ordine, su proposta della Commissione di Bioetica, fa proprie le seguenti raccomandazioni:
1a Raccomandazione: Segreto professionale e confidenzialità
Il Bambino è un paziente a tutti gli effetti. Valgono dunque anche per lui le garanzie definite negli art. 9-10-11 del Nuovo Codice Deontologico concernenti il segreto professionale, la documentazione e le cartelle cliniche. In particolare nel settore della psichiatria dell' infanzia, lo specialista e tutta l'équipe sanitaria saranno tenuti al rispetto scrupoloso della riservatezza su quanto appreso dal bambino stesso in accordo alle regole generali stabilite nell' art. 9 del Codice Deontologico. In nessun modo poi il bambino deve essere meno protetto dell'adulto nel corso di ricerche epidemiologiche e massima cura dovrà essere riservata nel preservare l'anonimato in occasione della pubblicazione di casi clinici. Particolarmente delicato appare poi il rapporto con la famiglia che, in psichiatria dell' infanzia, non è sempre, e di necessità, il soggetto più adeguato a raccogliere informazioni riservate date dal bambino ai sanitari. Anche in questo caso, e al di là del mero formalismo giuridico, si raccomanda di ricercare sempre il consenso del bambino alla divulgazione dell'informazione e di rispettarne le richieste di riservatezza quando queste non confliggano con altre e più pressanti necessità cliniche e/o giuridiche. In particolare si richiama il medico all'art. 28 del Codice Deontologico su "Doveri del medico verso i bambini, gli anziani e i portatori di handicap" in cui il medico è fatto responsabile della tutela del minore nei confronti del suo stesso ambiente familiare.
2a Raccomandazione: Trattamento farmacoterapico
In accordo a quanto stabilito dall'art. 12 del Codice Deontologico il bambino ha diritto alla stessa attenzione terapeutica riconosciuta all'adulto, nel rispetto della sua individualità biologico-psichica. Nessun trattamento efficace deve essere sottratto al bambino solo perché è un bambino. In particolare in psichiatria dell' età evolutiva, in assenza di una specifica controindicazione clinica, non paiono esservi impellenti ragioni etiche e deontologiche per rifiutare un trattamento farmacoterapico al giovane paziente, quando questo trattamento sia razionalmente giustificato, e trovi saldo fondamento scientifico nella letteratura medica.
3a Raccomandazione: Distribuzione delle risorse nel settore psichiatrico
In considerazione del principio di equità nella distribuzione delle risorse nel settore psichiatrico precedentemente enunciato, si raccomanda che le autorità sanitarie preposte allochino risorse per la difesa e la promozione della salute mentale nell'età evolutiva, e che i servizi esistenti di psichiatria dell' infanzia vengano incrementati ed opportunamente dotati, adeguandoli in maniera proporzionale ai servizi psichiatrici per l'età adulta.
Commissione di Bioetica dell' Ordine dei Medici di Roma
Coordinatore: M.Bernardini - (Medicina del Lavoro) - Consigliere Ordine dei Medici
C.Cavallotti - (Medicina interna) - Consigliere Ordine dei Medici
E.V.Cosmi - (Ginecologia e ostetricia) - Commissione di Bioetica del CNR
D.Cosi - (Scienze politiche) - Direttore dell 'Ordine dei Medici di Roma
G.Ghirlanda - (Odontoiatria) - Presidente della Commissione Odontoiatri
S.Gindro - (Filosofia e psicologia) - Presidente Istituto Psicoanalitico per le Ricerche Sociali
A.Isidori - (Andrologia) - Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell' Università "La Sapienza"
E.Mordini - (Psichiatria e psicoterapia) - Associazione Europea dei Centri di Etica Medica
F.Sabetti - (Medicina di base) - Consigliere Ordine dei Medici
G.Umani Ronchi - (Medicina legale) - Università di Roma "La Sapienza"
1.	Amelung K. (1992): Die Einwilligungsfahigkeit. Zeitschrift fur Strafrechtswissenschaft 104, 525
2.	Comitato Nazionale per la Bioetica (1994): Bioetica con l' infanzia. Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento per l' Informazione e l' Editoria. Roma,.
3.	Department of Health and Welsh Office (1990): Code of Practice. Mental Health Act 1983. HMSO, London
4.	Gindro S. (1994): Luci ed Ombre sul progetto di uomo: In R.Bracalenti (ed): L'adolescenza. Guida, Napoli.
5.	Graham P. (1994): Children: Problems in Paediatrics. In Gillon R. (ed): Principles of Health Care Ethics. J.Wiley & Sons Ltd, Chichester.
6.	Holder A.R. (1989) : Minor's Rights to consent to Medical Care. JAMA, 254:3400
7.	King N.M. (1989): Children as decision makers: guidelines for pediatricians. J.Pediatr., 115:10
8.	Knolker U. (1994): Sulla responsabilità dello psichiatra dell' età evolutiva. In Engelhardt von D. (ed): Etica e Medicina, Guerini ed Ass., Bologna
9.	Lewis M.A., Lewis C.E. (1990): Consequences of empowering children to care for themselves. Pediatrician, 10:460
10.	Napoli E.V. (1995): L'infermità di mente, l'interdizione, l'inabilitazione. Giuffrè Editore, Milano.
11.	Nordio S., Brovedani P.(1995): Bioetica in pediatria. In Romano C. e Grassani C. (eds): Bioetica. UTET, 370
(1) "I bambini e gli adolescenti possono, devono il più possibile, dare o rifiutare il consenso, devono essere messi il più possibile nelle condizioni di farlo" (Nordio S. Brovedani P.1995).
"It is widely accepted that when procedures involving children are to be carried out, these should be explained to children in term that they understand, no matter how young, they may be. [...] So explanation is a universal right for children." (Graham P. 1994).
Si deve inoltre segnalare che secondo il Royal College of Physicians il consenso va sempre richiesto anche al minore se ha almeno 7 anni, e solo al minore se si tratta di un adolescente di più di 14 anni.