Sei in: Area divulgativa/Cardiochirurgia
Cos'è la chirurgia cardiaca minimamente invasiva?
La maggior parte degli interventi cardiochirurgici vengono eseguiti attraverso una sternotomia completa che comporta la divisione longitudinale dell'osso posto al centro del torace, comunemente chiamato sterno. La chirurgia cardiaca mininvasiva comprende una varietà di operazioni eseguite allo scopo di ridurre il trauma rispetto alla tecnica standard in sternotomia. Pertanto le tecniche mininvasive hanno lo scopo di ottenere un risultato funzionale, per un più rapido recupero del paziente, senza però disdegnare l'aspetto estetico, obiettivo secondario. Per eseguire questi interventi sono necessari equipe specializzate con particolare esperienza nell'uso di speciali strumenti, come ad esempio telecamere endoscopiche con alta risoluzione e 3D che permettono di operare nel torace e nelle cavità cardiache con massima precisione, attraverso piccole incisioni della cute di 4 - 8 centimetri piuttosto che i 20 - 25 cm della tecnica tradizionale.
Nell’approccio sternotomico standard, la cute viene incisa in corrispondenza dell'osso sternale che viene interamente segato in due parti. Alla fine dell’intervento lo sterno viene riunito con 6-8 fili metallici. Questi fili verranno lasciati permanentemente ma possono anche essere rimossi successivamente, qualora sussista tale necessità. Generalmente la sintesi dello sterno si completa entro tre mesi dall’intervento, durante questo periodo si dovrà evitare sollevamento di pesi superiori a 10-15 Kg. Tutti gli esami radiologici, compresi tomografia assiale computerizzata e risonanza magnetica possono essere eseguiti anche in presenza dei fili metallici.
Quali sono i vantaggi della chirurgia cardiaca mini invasiva invasiva?
La chirurgia mini invasiva ha il grande vantaggio, rispetto approcci standard, nella riduzione del trauma della parete toracica. Piccole incisioni significa:
ridotte cicatrici e minore rischio infezione,
minore consumo di sangue,
minore soggiorno ospedaliero.
Questi ed altri sono i vantaggi che derivano da una estensiva applicazione di questo metodo che è già diventato uno standard in chirurgia generale ed in altre branche chirurgiche. I vantaggi di una minore ospedalizzazione, calcolata mediamente con un risparmio di 2 o 3 giorni di ricovero per paziente, si estendono anche successivamente con un più rapido recupero dell'attività fisica. Infatti si pensi alle limitazioni imposte dopo intervento tradizionale sternotomico come la guida di un'automobile o il sollevamento di oggetti di peso superiore a 5 chili, per un tempo di almeno 30 giorni. Con un approccio mini invasivo tali tempi vengono praticamente dimezzati ottenendo un più rapido ritorno alla vita quotidiana.
Non tutti i pazienti sono candidabili per chirurgia mini invasiva. Oltre i normali esami preoperatori su cui generalmente si pone l’indicazione all’intervento chirurgico, sono necessari anche altri esami più specifici per pianificare al meglio l’approccio mininvasivo più adeguato. Inoltre, procedure più complesse per interventi combinati, come ad esempio bypass coronarico associato a riparazione valvolare mitralica oppure aortica, controindicano tale metodica.
Tecniche di chirurgia mininvasiva
Tecnica “ThruPort System”
Messa a punto in Belgio negli anni ‘90, consiste nell’effettuare l’intervento valvolare senza sternotomia con una minima incisione nello spazio intercostale destro senza divaricare le coste della parete toracica. Per eseguire tale intervento sono necessari un particolare strumentario ed in particolare una formazione di un equipe dedicata che ha ottenuto una specifica certificazione.
La tecnica “port-access” avviene attraverso di una piccola incisione di 2.5 cm all’inguine destro per l’esposizione della arteria e della vena femorale al fine di rendere possibile la circolazione extracorporea e l’inserimento di speciali cateteri per fermare il cuore in modo meno invasivo. Questo tipo di tecnica è particolarmente utile nei casi di reinterventi, dove le aderenze cardiache possono complicare l’accesso mininvasivo. Il risultato solo dopo pochi giorni è impressionante soprattutto per il recupero funzionale.
Bypass coronarico a cuore battente e mini toracotomico
Da più di un decennio presso il Centro di Cardiochirurgia dell’Ospedale Sacco è attivo il programma di bypass a cuore battente, ossia eseguire il bypass coronarico senza fermare il cuore e senza circolazione extracorporea. Questo intervento definito come chirurgia mininvasiva veniva utilizzato nei pazienti ad alto rischio per ridurre le complicanze operatorie. In considerazione degli ottimi risultati (in particolare la riduzione degli stroke, insufficienza renale e la riduzione delle emotrasfusioni), l’indicazione è stata ampliata allo scopo di ridurre i tempi di ricupero del paziente nel periodo riabilitativo. L’intervento viene eseguito con accesso sternotomico standard nei casi in cui deve essere eseguita una rivascolarizzazione completa, con applicazione di più bypass coronarici ed impiegando condotti arteriosi (doppia arteria mammaria oppure arteria mammaria ed arteria radiale). Nei casi in cui fosse necessario eseguire un mono bypass coronarico e nei casi selezionati di bypass coronarico multivasale, l’intervento può essere eseguito a cuore battente ed in minitoracotomia anteriore sinistra, evitando l’incisione dello sterno e minimizzando il trauma.
Bypass coronarico “ibrido”
La rivascolarizzazione ibrida può essere un'opzione di rivascolarizzazione miocardica. Recentemente è stato avviato un programma di rivascolarizzazione “ibrida” unendo la nostra esperienza nel bypass coronarico mini toracotomico e quella dei colleghi cardiologi emodinamisti nell’angioplastica coronarica con DES di ultima generazione. Tale metodica viene eseguita nei bypass coronarici multivasali, ossia quando si deve eseguire più bypass coronarici ma siano presenti alti rischi per procedere all’intervento in sternotomia standard. In questi casi i bypass coronarici principali vengono eseguiti con l’arteria mammaria sinistra e con l’arteria radiale con approccio toracotomico sinistro. Successivamente viene eseguita l’angioplastica a completamento della rivascolarizzazione coronarica. L’obiettivo è quello di ridurre le complicanze procedurali con approcci minimamente invasivo in ​​modo che il bypass coronarico sia paragonabile ad una angioplastica e che l’angioplastica coronarica abbia risultati a lungo termine migliori, poichè associata all'innesto della mammaria interna sul ramo interventricolare anteriore.
Il programma di mininvasiva dell'ospedale Sacco è alla continua ricerca di tecniche sempre meno invasive e recentemente sono state eseguite procedure di riparazione valvolare mitralica con una tecnica ancora meno invasiva detta “key-hole surgery” che prevede intervento attraverso dei semplici fori ed una minima incisione per l’inserimento del materiale protesico. Nei maschi viene praticata un'incisione periareolare destra mentre nelle femmine l'incisione è eseguita nel solco mammarico per circa 4 cm. Questa tecnica può essere applicata anche per interventi di ablazione chirurgica della fibrillazione atriale, il posizionamento di fili stimolatori epicardi (per impianto di stimolatori biventricolari) e per l’occlusione dell’auricola sinistra nella prevenzione della tromboembolia durante fibrillazione atriale. Per eseguire tali interventi sono necessari strumenti di “immaging” ancora più sofisticati presenti in sala operatoria “ibrida” con endotoracoscopi 3D ad alta risoluzione, riducendo ulteriormente il trauma chirurgico pur mantenendo un elevato standard di sicurezza e precisione.
Quali interventi cardiochirurgici possono essere eseguiti con tecnica mini invasiva?
Le procedure cardiache miniinvasive presso il nostro centro sono:
Riparazione e sostituzione della valvola mitrale
Riparazione e sostituzione della valvola tricuspide
Riparazione del difetto del setto interatriale e chiusura del forame ovale pervio
Procedura di ablazione per la fibrillazione atriale
Chiusura epicardica auricola sinistra per prevenzione tromboembolica della fibrillazione atriale
Intervento di bypass coronarico singolo e multiplo con graft arteriosi.
Rimozione fili elettrocateteri (pace maker e defibrillatori)
Impianti di fili epicardici per elettrostimolazione biventricolare
di: ASST FBF SACCO
Altri articoli per Cardiochirurgia
Breve storia della cardiochirurgia...
Bentall procedure in ascending aortic aneurysm
Il bypass coronarico
La malattia di Ebstein
Mai realizzato prima: intervento combinato, cuore sempre battente
Nuova bio-valvola cardiaca con tecnica mininvasiva