01/03/2011 הערכת הסיכון לפקקת ורידים עמוקים
פקקת ורידים הינה הפרעה נפוצה עם הישנויות לעיתים קרובות. ניתן למנוע את ההישנות על ידי טיפול בנוגדי-קרישה, תחת הסיכון לדימומים. לפיכך, ישנה חשיבות רבה להערכת הסיכון להישנות, במטרה לקבוע את המאזן בין הסיכון והתועלת של הטיפול בנוגדי-קרישה. עם זאת, ניבוי הישנות בחולה הפרטני אינה משימה פשוטה. מדדים מעבדתיים אינם מסייעים בהערכה מדויקת של הסיכון להישנות. ניתן לשפר את הערכת הסיכון באמצעות מדדים גלובאליים הכוללים את ההשפעות של הפרעות קרישה ודמם. מנתונים מוקדמים עולה כי ניתן לשפר את הערכת הסיכון על ידי שילוב שינויים בתפקודי הקרישה המעודדים קרישיות וגורמי סיכון קליניים.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
פקקת ורידים, או תרומבוזיס ורידי, הינה מחלה נפוצה עם היארעות שנתית של כמקרה לכל 1000 שנות-אדם. בשליש מהמקרים של פקקת ורידים עמוקים חל סיבוך בעקבות תסחיף הקריש לריאות. התמותה בטווח הקצר בעקבות תסחיף ריאתי היא גבוהה ותלויה בעיקר בגיל ובנוכחות מחלות רקע, דוגמת ממאירות ומחלות לבביות ונשימתיות.
פקקת ורידים הינה מחלה כרונית, עם הישנויות לעיתים קרובות. הסיכון להישנות לאחר חמש שנים נע סביב 20-25% ועולה מעל 25% בחולים עם פקקת ורידים ללא גירוי. הסיכול להישנות תלוי בעיקר בנוכחות גורמי סיכון נרכשים ומולדים ומשתנה באופן נרחב בין חולים. הטיפול הסטנדרטי בפקקת ורידים חריפה הוא הפרין ולאחריו אנטגוניסטים לוויטמין K למשך מספר חודשים, טיפול המונע כמעט כליל את ההישנות, אם כי כרוך בסיכון לדימום. הסיכון לדימום מג'ורי בחולים המטופלים בנוגדי-קרישה נע סביב 3% לשנה במחקרים קליניים וגבוה יותר בפועל.
שיעורי התמותה עקב דימום פטאלי בחולים שטופלו בנוגדי-קרישה נעים סביב 11%. כתוצאה מכך, ישנה חשיבות רבה להערכת הסיכון לפקקת ורידים, כאשר רק חולים בסיכון גבוה להישנות צפויים לתועלת מטיפול ארוך-טווח בנוגדי-קרישה, בעוד שאלו בסיכון נמוך ייחשפו ללא-צורך לסיכון מוגבר לדימומים.
גורמי סיכון להישנות פקקת ורידים
עד לשנות השמונים המאוחרות של המאה הקודמת, הסיכון להישנות פקקת ורידים התבסס בעיקר על מספר מאפיינים מועט, דוגמת נוכחות גורם שעודד התפתחות פקקת ורידים, תסחיף ריאתי נלוו או פקקת ורידים בעבר ועל תוצאות בדיקות מעבדה דוגמת ריכוז אנטי-תרומבין, Protein C ו-ProteinS. באותה עת, המהלך הטבעי של פקקת ורידים לא היה מובן היטב וחלק גדול מגורמי הסיכון להישנות לא היו ידועים. משנות התשעים המאוחרות של המאה הקודמת, מחקרים באיכות גבוהה והתקדמות בטכניקות מעבדתיות הובילו לזיהוי מספר גורמי סיכון לפקקת ורידים עמוקים ראשונה וחוזרת ולהבנה כי מדובר במחלה כרונית עם שיעורי הישנות גבוהים.
הסיכון להישנות גבוה במיוחד בחולים בהם אירוע פקקת ורידים הראשון הופיע ללא גירוי (כלומר, בהעדר סיכון זמני דוגמת ניתוח, טראומה, הריון או נטילת הורמוני מין). הסיכון להישנות לאחר חמש שנים עמד על 25% במחקר מאוסטריה בחולים עם תסחיף ריאתי או פקקת ורידים ללא גירוי, והסיכון עלה עם הזמן. במחקר אחר הסיכון להישנות היה עוד גבוה יותר. מנגד, בחולים עם פקקת ורידים לאחר ניתוח או תחת טיפול בהורמוני מין נשיים, הסיכון להישנות נמוך יותר, בהשוואה לחולים ללא גורמי סיכון חולפים. נשים הממשיכות בנטילת הורמונים לאחר אירוע ראשון מצויות בסיכון גבוה להישנות פקקת ורידים. הסיכון להישנות לא נבחן היטב בחולים בהם האירוע הראשוני הופיע לאחר טראומה, הריון, אי-ניידות או טיסה ארוכה.
למין החולה השפעה משמעותית על הסיכון להישנות. בקרב גברים עם אירוע ראשון ללא-גירוי, סיכון גבוה פי ארבע להישנות, בהשוואה לנשים. מטה-אנליזה סיכמה כי הסיכון להישנות פקקת ורידים גבוה פי 1.6 בגברים, בהשוואה לנשים. חלק מהמחקרים, אך לא כולם, מעידים על סיכון מוגבר להישנות פקקת ורידים עם גיל מתקדם. סיפור משפחתי של פקקת ורידים אינו מלווה בסיכון מוגבר להישנות.
שיעורי ההישנות גבוהים יותר בחולי סרטן, גם תחת טיפול בנוגדי-קרישה. עם זאת,הסיכון להישנות בחולי סרטן שהפסיקו את הטיפול בנוגדי-קרישה לא נבחן היטב, אך הסברה כי מדובר בסיכון גבוה. עודף-משקל ודיסליפידמיה הינם גורמי סיכון להישנות פקקת ורידים. ההשפעה של משקל הגוף על הסיכון להישנות היא ליניארית, כך שאף ירידה קלה במשקל הגוף עשויה להביא לירידה בסיכון להישנות. ריכוז גבוה של Lipoprotein A מעידה על סיכון מוגבר להישנות פקקת ורידים.
אין עדויות רבות בנוגע לסיכון להישנות לאחר אירוע ראשון של פקקת ורידים בחולים עם תסמונת APLA (Antiphospohilipid Syndrome).
שארית פקקת ורידים הינה גורם מנבא אפשרי להישנות פקקת ורידים. ממחקר DACUS (Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography) עולה כי הסיכון להישנות היה הרבה יותר גבוה בחולים עם שארית פקקת ורידים.
פילטרים המוכנים לווריד הנבוב התחתון מעלים את הסיכון להישנות פקקת ורידים עמוקים בשיעור של עד פי 1.5 לאחר 8 שנים, ובלמעלה מ-10% מהחולים יש עדות לקריש באזור הפילטר.
סמנים מעבדתיים: בלמעלה מ-50% מהחולים עם אירוע ראשון של פקקת ורידים ללא-גירוי ניתן למצוא עדויות להפרעות המלוות בסיכון מוגבר לפקקת ורידים. לאור זאת, זיהוי פגמים אלו במערכת הקרישה עשוי להביא לשיפור הטיפול בחולים. בעבר הומלץ על בדיקות סקר מעבדתיות לתרומבופיליה, וכיום הן מבוצעות במרכזים רפואיים רבים ברחבי העולם. עם זאת, מסקירת ההפרעות המעבדתיות עולה כי לבדיקות אלו השפעה קטנה, לכל היותר, על הסיכון להישנות.
יש מקום לבדיקות סקר רק במקרים בהם ניתן לזהות חולים בסיכון גבוה וישנו טיפול יעיל עם מאזן סיכון-תועלת חיובי. ניתן למנוע הישנות פקקת ורידים רק ע"י טיפול נוגד-קרישה לזמן לא-מוגבל, המלווה בסיכון לא-קטן לדימום.
אין הוכחה כי בדיקות סקר לתרומבופיליה מסייעות לחולים.
אין מקום לבדיקות סקר שגרתיות למדדים מעבדתיים בחולים עם אירוע ראשון של פקקת ורידים מסיבות שונות. לפקקת ורידים סיבות רבות ולחולים רבים יותר מהפרעה אחת, וההשפעה של שילוב הפגמים על הסיכון להישנות אינה-ידועה. קביעת גורמי סיכון מעבדתיים עשויה להיות יקרה, ומפורטת מדי לשימוש שגרתי. לחלק מהבדיקות וריאביליות רבה בין בדיקות ומעבדות, עובדה המגבילה את השימוש בבדיקות אלו. בדיקות סקר שגרתיות עשויות להוביל לטיפול-יתר או לעורר חשש מיותר מאחר שלתוצאה חיובית אין כל השפעה קלינית. בשליש מהחולים עם הישנות פקקת ורידים ללא-גירוי צפויה תוצאה תקינה. לאור זאת, ממצא שלילי בבדיקות תרומבופיליה עשוי להוביל לתחושת בטחון מוטעית. בשורה התחתונה, ההנחה היא כי אין מקום לבדיקת סקר לגורם סיכון תורשתי או נרכש באופן שגרתי.
סמני קרישה גלובאליים
הסיכון לפקקת ורידם עולה בנוכחות מספר גורמי סיכון. סמני קרישה גלובאליים, שהופעתם ביחד עשויה להצביע על תרומבופיליה מולטי-פקטוריאלית, מסייעים בהערכת הסיכון להישנות.
הודות לערך המנבא השלילי הגבוה של D-Dimer, מדידת ריכוז D-Dimer הפכה לחלק אינטגראלי בחלק גדול מהאלגוריתמים לשלילת פקקת ורידים חריפה ותסחיף ריאתי.
הערכת ייצור תרומבין בתנאי מעבדה עשויה לשמש בהערכת הסיכון של חולים עם פקקת ורידים וסיווגם לקבוצת סיכון נמוך וסיכון גבוה להישנות. מספר מחקרים מצאו כי מבחנים אלו עשויים לסייע בזיהוי חולים בסיכון גבוה להישנות פקקת ורידים.
מאפיינים קליניים וסמנים מעבדתיים
גישה חדשה להערכת הסיכון להישנות פקקת ורידים מבוססת על שילוב מאפיינים קליניים (דוגמת מיקום הקריש, מין, או גיל) ובדיקות מעבדתיות. על-בסיס משתנים אלו ניתן להעריך את הסיכון הפרטני להישנות פקקת ורידים. דרושים מחקרים לקביעת המאפיינים והבדיקות המתאימות להערכת הסיכון להישנות.
שיקולים לעתיד
בעשורים האחרונים, הערכת הסיכון להישנות לאחר אירוע פקקת ורידים השתפרה משמעותית בעקבות הבנת המהלך הטבעי של המחלה ואפיון הגורמים המעלים את הסיכון להישנות. עם זאת, עדיין אין אפשרות להעריך את הסיכון להישנות על-סמך מדדים מעבדתיים באופן מדויק דיו כך שנוכל להמליץ על בדיקות אלו לשימוש שגרתי. זיהוי גורמי סיכון לא-ידועים בעתיד הקרוב תסייע ביכולת לנבא את הסיכון להישנות. הצפי הוא שטכניקות מעבדתיות מתקדמות, דוגמת פרופיל גנטי ומבחנים פונקציונאליים, המשמשים להערכת תרומבופיליה גלובאלית, יסייעו בהערכת הסיכון להישנות.
נוגדי-קרישה חדשים פומיים מכוונים כנגד גורמי קרישה בודדים, עם קשר מנה-תגובה צפוי, ואינם דורשים ניטור מצד הרופא המטפל. תכשירים אלו עשויים להביא להחלפת נוגדי-הקרישה הקונבנציונאליים דוגמת הפרין ואנטגוניסטים לוויטמין K. עם זאת, הבטיחות בנוגע לסיכון לדימומים עודנה מהווה סוגיה להתייחסות עם התרופות החדשות. לפיכך, יש חשיבות רבה להערכה מדויקת של הסיכון להישנות בחולה הפרטני, כך שניתן יהיה למצוא את האיזון בין הסיכון והתועלת של הטיפול בנוגדי-קרישה, ולהימנע מסיכון מיותר והוצאות מיותרות.
Lancet 2010; 376: 2032–39