כריתת כיס מרה וניתוח הוצאת אבנים מדרכי מרה
כריתת כיס מרה cholecystectomy, open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy
האינדיקציות לכריתת כיס מרה (מרירה) כוללות אבני מרה סימפטומטיות ( ראה מאמר, או סיבוכיהם, או גידולי כיס מרה, ססרטניים וטרום סרטניים. לעיתים רחוקות יכולה להופיע דלקת כיס מרה ללא אבנים.
שיטת הביצוע של כריתת כיס המרה (מרירה) מתחלקות לכריתה פתוחה, או לפרוסקופית .
כריתת מרירה פתוחה היה ניתוח סטנדרטי במהלך יותר ממאה שנה, עד אשר ב1987 כירורג צרפתה בשם פיליפ מורה ביצע כריתת מרירה לפרוסקופית ראשונה, והיא הביאה למהפכה בכל הכירורגיה הכללית. כריתת מרירה לפרוסקופית הביאה להפסקת ביצוע טיפולים לא ניתוחיים במחלות האבנים כמו ריסוק והמסה על ידי מלחי מרה, משום שהפכה לניתוח פשוט ויעיל לטיפול בכל המחלות של אבני מרה. כריתה לפרוסקופית מהווה ריפוי ממחלת אבנים בשיטה זעיר פולשנית, המלווה בכאב סביל ורמת סיבוכים נמוכה, ומאפשרת חזרה מהירה לתיפקוד לחיםם רגילים.
הניתוח הלפרוסקופי מתאפיין ביצירת חלל שדה הניתוח על ידי ניפוח של הבטן בגז דו תחמוצת הפחמן המוזרם דרך התקנים הקרוים טרוקרים, שמאפשרים הכנסה והוצאת מכשירי הניתוח דרכם ללא אובדן מצב הניפוח. בניתוח לפרוסקופי הראיה של שדה הניתוח מתאפשרת על ידי החדרת מצלמת וידאו בקוטר 5 או 10 ממ שעל הקצה שלה יש צ"יפ ההופך את התמונה לאותות חשמליים שעוברים למסך מחשב עליו רואה המנתח את הניתוח. סה"כ נדרשים ארבעה פתחים (3-5) בגדלים של 5-11 ממ לביצוע של הניתוח. במהלך הניתוח מתבצעות פעולות זהות ךניתוח הפתוח – זיהוי המרירה, הצינור והעורק של המרירה, ניתוקם וניתוק של כיס המרה.
כאשר משווים שיעור הסיבוכים בין ניתוח כריתת מרירה לפרוסקופית ופתוחה, בשיטה הלפרוסקופית יש באופן מובהק פחות סיבוכים כלליים. הסיבוכים הכללים הם אלה המשניים לטראומה הנגרמת הניתוח לגוף : סיבוכים נשימתיים במקום הראשון (דלקת ראות, תמט ראתי), קרישי דם והתסחיפים הראתיים, סיבוכי פצע, וסיבוכים לטווח ארוך, כגון חסימות מעיים עקב ההדבקויות הם נדירום יותר.
בשל העדר צלקת גדולה התוצאות הקוסמטית מהוות יתרון מאוד גדול לניתוח הלפרוסקופי. לא ראק שיעור הסיבוכים הוא נמוך יותר, אלא שגם מהירות ההתאוששות מהניתוח, חזרה לתיפקוד רגיל ולעבודה קצרים יותר.
בעת ביצוע הניתוח הלפרוסקופי הסיבוך המשמעותי היחיד ששיעורו גבוה מהניתוח הפתוח הוא פגיעה בדרכי מרה. השכיחות של סיבוך זה מדוחחת כ-0.5%, אך בפועל שכיחות יכולה לנוע מ0.05% ועד 1%, ותלויה ביותר במיומנות של הכירורג.
כאשר מבוצע הניתוח הלפרוסקופי בצורה המתוכננת ולא דחופה, הצורך במעבר לניתוח פתוח בשל קשיים בביצועוֿ או סיבוכים משמעותיים בעת הניתוח נאמד בפחות מ3% ואילו במידה ומדובר בניתוח דחוף עלול הניתוח להפוך לניתוח פתוח בכ10-20%.
משך האישפוז בניתוח לפרוסקופי הוא רק 1-2 ימים, והחלפה פיזית מלאה אורכת כשבועיים. ברוב המכריע של המקרים מחלים המנותח מבעיות משניות לעצם קיום אבני המרה, ובשיעור קטן של סביב5-7% נדרשות פעולות נוספות, פולשניות בשיטת רנטגן או ניתוחיות על מנת לפתור אותן.
אבנים בדרכי מרה היא תופעה בה נמצאות האבנים בצינור המרה המשותף ודרכי המרה התוך כבדיות. התופעה נצפית ב3-10%מהאנשים שסובלים האבני מרה בכיס המרה. מקורן של האבנים בדרכי מרה (במיוחד במדינת ישראל) הוא כיס המרה עצמו. לאבנים בדרכי מרה עלולים להיות תופעות לוואי קשות – זיהום ודלקת מסוכנת, חסימת דרכי מרה (צהבת), פגיעה בכבד, ואף עליה בשכיחות שאתות בדרכי המרה.
כפי שנאמר קודם הטיפול באבני כיס מרה נדרש רק במידה והן גורמות לסימפטומים, ואילו אבנים בדרכי מרה – מחייבות טיפול תמיד!
בעבר, בעידן של כריתת מרירה פתוחה, במקרים בהם קיימות אבני דרכי מרה היה מקובל לבצע ניתוח כריתת כיס מרה וניתוח חקירת דרכי מרה בשיטה פתוחה. בניתוח זה מבצעים חתך בצינור המרה המשותף נכנסים דרך הפתח ומוציאים אבנים בעזרת שטיפה, החדרה של קטטר או מכשירים אחרים. בסוף הניתוח היו מבצעים החדרה של צינור מנקז לתוך הפתח וביצוע של צילום רנטגן שבו מוודאים ניקיון והעדר של האבנים. היה מקובל להשאיר נקז בפתח של דרכי המרה לכמה שבועות כשסתום בטחון.
מאז כניסה עידן הלפרסקופיה מבצעים ניתוח כריתת כיס מרה בשיטה לפרסקופית. באותם המקרים בהם זוהו אבנים בדרכי מרה לפני הניתוח או בהם יש חשד גבוה לנוכחות של אבנים בדרכי המרה, הפסיקו לבצע החלק של ניקיון של דרכי מרה בשלב הניתוח הלפרוסקופי משום שניתוח חקירת דרכי מרה בשיטה הלפרוסקופיה דורש מיומנות גבוה מאוד. אי לכך החלו לבצע צינתור דרכי המרה בשיטת ERCP, שמבוצע דרך הפה תחת הרדמה, במועד לפני הניתוח או אחריו. אלא שפעולת צינטור דרכי מרה בשיטה הזאת מלווה בתוספת סיכון משמעותית כגון דמם, התנקבות, ודלקת ולבלב. בחלק ניכר מהמקרים פעולה זו היא גם מיותרת כיוון שלא נמצאו אבנים בפעולה.
בעקבות זאת כירורגים החל לפתח שיטות לניקוי דרכי מרה באותה ישיבה – בניתוח אחד, בשיטה הלפרוסקופית. פעולה דורשת מיומנות גבוהה, הכרה ושימוש במיכשור יעודי כגון אולטרסאונד לפרוסקופי, מכשיר אנדוסקופי להסתכלות לתוך דרכי המרה בניתוח (כולדוכוסקופ) קטטרים מיוחדים ומכונת שיקוף. כאשר נוקטים בפתרון הזה , מתבצע גם ניקוי דרכי המרה וגם הכריתת מרירה בשלב אחד. כך נחסך לרוב אישפוז נוסף , הרדמה נוספת, ואפילו יש דיווחים על ירידת סיכונים בפגיעה במערכת דרכי המרה לטווח ארוך.
מחקרים שהשוו נתוני הצלחה בין שיטות של ביצוע ניקוי דרכי מרה עם כריתת כיס מרה ב-2 שלבים לעומת שלב (גם כריתת הכיס, וגם ניקוי דרכי מהרה) אחד מצאו שאין הבדל ויעילות אך נחסך משך אשפוז וקטן הסיכוי להתקפים נוספים של דלקת דרכי המרה.