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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique UNIVERSITE D’ALGER 1 FACULTE DE MEDECINE D’ALGER POLYCOPIER POUR 2ème ANNEE MEDECINE Année universitaire 2021/2022 LA TRANSCRIPTION Dr .L.Douaibia 1 Transcription de l’ADN I) Généralités II) Transcription de l’ADN procaryote 1) Pré-initiation 2) Initiation 3) Elongation 4) Terminaison 5) Maturation des transcrits primaires III) Transcription de l’ADN eucaryote 1) Les ARN-polymérases eucaryotes 2) Différence dans la transcription eucaryote a) Complexe protéique nécessaire à la transcription b) Promoteur minimum et régions régulatrices 3) Les régions cis-régulatrices a) Les séquences amplificatrices de types enhancers b) Les séquences extinctrices de types silencers c) Les séquences isolantes de types insulators 4) Caractéristiques structurales des protéines régulatrices 5) Maturations des transcrits primaires a) Addition de la coiffe en 5′ (ou capping) b) Poly-adénilation en 3′ par la poly-A polymérase c) Excision des introns et épissage des exons (ou splicing) d) Epissage alternatif 2 I) Généralités Le gène (ou cistron) est un segment d’ADN qui constitue l’unité d’expression menant à la formation d’un produit fonctionnel qui peut être sous la forme d’ARN ou de polypeptide. Chez les procaryotes plusieurs gènes peuvent faire partie d’une même unité de transcription, on parle d’unité polycistronique dont l’exemple le plus classique est l’opéron lactose . Chez les eucaryotes les unités de transcription sont monocistronique (exception chez certains vertébrés). Les gènes eucaryotes sont départagés dans 3 classes :  Les gènes de classe 1 ont comme produits des ARNr. Ils sont répétés en tandem et séparés par des espaces inter-géniques.  Les gènes de classe 2 ont comme produits des protéines.  Les gènes de classe 3 ont comme produits des ARNt, les ARNr 5S et les petits ARN II) Transcription de l’ADN procaryote L’ARN polymérase est une protéine ADN dépendante, multimérique possédant les sous- unités α, β, β’ et σ. Elle est présente sous deux formes l’enzyme-cœur (α2ββ’) et l’holoenzyme (α2ββ’σ). Les ARN polymérases ne nécessitent pas d’amorce et ne possèdent pas d’activité exo-nucléasique Chez E-coli, une seule ARN-polymérase catalyse la synthèse de tous les ARN de la cellule (en mettant à part l’ARN des amorces nécessaire à la réplication de l’ADN). La transcription est divisée en plusieurs étapes : la pré-initiation, l’initiation, l’élongation et la terminaison. 1) Pré-initiation Le promoteur situé dans la région régulatrice désignant le début de la transcription. situé en amont du site d’initiation porte des éléments de séquence reconnus par l’ARN-polymérase . Le promoteur est constitué de séquences conservées appelées séquences consensus :  En-10 du site d’initiation on trouve la TATA box ou boîte de Pribnow : « TATAAT»  En -35 du site d’initiation on trouve : « TTGACA » 3 Le promoteur agit sur la transcription du segment d’ADN qui lui est adjacent sur le même chromosome, on dit que le promoteur est actif en « cis ». La sous-unité sigma σ permet donc une reconnaissance spécifique du promoteur par l’ARN- polymérase après l’initiation faite, le facteur sigma se détache pour être recyclé et réutilisé pour d’autres initiations de gènes. 2) Initiation L’initiation correspond à la synthèse de la première liaison phosphodiester réalisé par la sous- unité β qui correspond à la sous-unité catalytique de l’ARN-polymérase. L’interaction de cette sous-unité est inhibée par la rifampicine qui inhibe ainsi de manière irréversible la transcription de l’ADN, c’est le cas de la tuberculose. Une mutation dans la SU β induit l’apparition de souches bactériennes résistantes à la rifampicine. Le déroulement des premières étapes de la transcription est donc : 1. 2. 3. liaison non spécifique de l’holoenzyme. formation d’un complexe fermé au niveau du promoteur formation du complexe ouvert (déroulement sur 14 nucléotides) 4. Mise en place du premier nucléotide (très souvent A ou G) 5. Allongement de 4 à 5 nucléotides 4 6. Détachement du facteur sigma, après la transcription des 4-5 premiers nucléotides. 3) Elongation L’élongation correspond au déplacement de la bulle de transcription le long de la molécule d’ADN. La région désappariée est alors de 70 paires de bases. Pendant la transcription, l’ARN forme un court appariement avec le brin matriciel de l’ADN formant une hélice hybride ADN-ARN sur une dizaine de paires de bases. L’élongation est inhibée par des aminosides ou amino-glucosides. 4) Terminaison La terminaison se fait lorsque l’enzyme arrive au niveau d’une séquence spécifique appelée terminateur. Le terminateur se présente sous la forme d’un palindrome . Ce palindrome entraîne une complémentarité de séquence au niveau de l’ARNm qui permet la mise en place d’une structure en épingle à cheveux qui déstabilise l’ARN-polymérase jusqu’à dissociation. Elle peut être facilitée par un facteur rho ρ suivant la séquence du terminateur, on met ainsi en évidence des terminateurs rho indépendant (environ les 2/3) et des terminateurs rho dépendant (environ 1/3) 5 6 5) Maturation des transcrits primaires Le transcrit primaire code soit pour un produit, on parle d’ARN monocistronique, soit plusieurs produits, on parlera alors d’ARN polycistronique III) Transcription de l’ADN eucaryote 1) Les ARN-polymérases eucaryotes Trois ARN-polymérases eucaryote ont été mis en évidence. Elles diffèrent par leur localisation dans le noyau, par la nature des ARN formés et de par leur sensibilité à des inhibiteurs tels que l’α-amanitine.  ARN-polymérase I dans le nucléole pour les ARNr 5,8 ; 18 et 28 S, et est insensible à l’α-amanitine  ARN-polymérase II dans le nucléoplasme pour les ARNm et est sensible à l’α- amanitine  ARN-polymérase III dans le nucléoplasme pour les ARNt, ARNr 5 S et pour les petits ARN, elle est également sensible à l’α-amanitine mais à hautes doses. 7 L’α-amanitine se fixe sur certaine sous-unité de l’ARN-polymérase et inhibe l’élongation de la transcription. L’actinomycine D inhibe la transcription eucaryote et procaryote en s’intercalant entre certaine base de l’ADN pendant l’élongation. 2) Différence dans la transcription eucaryote a) Complexe protéique nécessaire à la transcription L’ARN-polymérase II n’étant pas suffisante pour démarrer la transcription, elle nécessite d’autres protéines interagissant avec l’ADN du promoteur, appelées TFII (pour transcription factor II, facteurs de transcriptions interagissant avec l’ARN-polymérase II) :  TFII D interagit avec l’ADN du promoteur et plus spécifiquement à la TATA box lorsqu’elle existe.  TFII A interagit avec l’ADN en amont de la TATA box.  TFII B interagit avec l’ADN en aval de la TATA box au niveau du site d’initiation.  TFII F agit lors de l’élongation.  TFII H possède une activité hélicase, une activité de réparation de l’ADN dans le système NER et une activité kinase qui sert à phosphoryler l’ARN-polymérase II au niveau de son domaine C-terminal (CTD, pour carboxy-terminal domain) nécessaire à l’activation de la transcription. Une déphosphorylation est nécessaire pour permettre une nouvelle pré-initiation. L’extrémité CTD est formée par un enchaînement de sérine pouvant être phosphorylée. b) Promoteur minimum et régions régulatrices Les séquences consensus sont plus nombreuses que chez les procaryotes, on trouve :  La TATA box (= boîte de Hogness) entre -30 et -25, elle est présente dans environ 80% des promoteurs  L’INR box à partir du +1 et présente dans environ 60% des promoteurs.  La GC box  La CAAT box Le promoteur eucaryote est une structure modulaire. La TATA box et à l’INR box forme le promoteur minimum au niveau duquel se fixe l’ARN-polymérase II via les facteurs généraux de transcription. On trouve en plus des séquences activatrices et amplificatrices jusqu’à -200 en amont du site d’initiation ; parmi elles on trouve la GC box et la CAAT box. 8 Ces boîtes constituent les sites de fixation des facteurs de transcription et permettent ainsi la modulation de l’activité du promoteur minimum. Le terminateur au niveau de l’ARN est constitué de la séquence CPSF (AAUAAA) suivie par un site de poly-adénilation 20 nucléotides en aval, 3) Les régions cis-régulatrices a) Les séquences amplificatrices de type enhancers : Les enhancers fixent des protéines qui vont permettre l’amplification de l’expression des gènes de 10 à 100 fois. et sont actifs dans les deux directions. b) Les séquences extinctrices de type silencers : Les silencers sont des séquences fixant des protéines qui inhibent l’expression des gènes en agissant à distance. c) Les séquences isolantes de type insulators : Les insulators sont des séquences isolantes qui permettent d’isoler certaines régions du génome. 4) Caractéristiques structurales des protéines régulatrices  Le motif hélice-boucle-hélice  Les motifs en doigt de zinc  Les leucines zipper 5) Maturation des transcrits primaires La maturation des transcrits primaires à lieu dans le noyau de la cellule. On parle de pré-ARNm, pré-ARNr et pré-ARNt. a) Addition de la coiffe en 5’ (ou capping) La coiffe est ajoutée grâce à un complexe protéique appelé « Cap-Binding-Complex » qui possédant une activité triphosphatase, une activité guanylyl-transférase et une activité méthyl- transférase 9 b) Poly-adénilation en 3’ par la poly-A polymérase La poly-adénilation correspond à l’ajout de jusqu’à 200 adénines à l’extrémité 3’ du transcrit primaire et ceci sans matrice par la poly-A-polymérase. c) Excision des introns et épissage des exons (ou splicing) Après l’addition de la coiffe et la poly-adénilation, le transcrit primaire est encore soumis à l’excision des introns et l’épissage des exons ; les introns sont ainsi éliminés. Ceci est possible par la présence de site donneur d’épissage (dinucléotide GU) à l’extrémité 5’ des introns et de site accepteur d’épissage (dinucléotide CAG) à l’extrémité 3’ des introns. 10 Les jonctions d’épissage sont reconnues par les snRNPs (ou snurps pour Small-Nuclear- Ribonucleo-protein-Particules). Les snRNP correspondent à l’association de snRNA (snRNA U1, U2, U3, U4, U5, U6) et de protéines et l’ensemble des snRNPs s’appelle le spliceosome. Le snRNP U1 reconnaît le site donneur et le snRNP U2 reconnaît le site de branchement et le site accepteur  Le groupement 3’OH du premier exon peut ainsi réagir avec l’extrémité 5’phosphate du deuxième exon pour former une liaison phosphodiester et permettre la libération de l’intron qui sera dégradé. 11 Remarque : Il existe certains ARN qui possèdent des introns auto-catalytiques qui ne nécessitent ainsi aucune protéine, l’activité enzymatique est portée par l’ARN lui-même, on parle de ribozymes. d) L’épissage alternatif A partir d’un transcrit primaire on peut avoir deux ou plus ARNm matures qui seront à l’origine de la formation des protéines-isoformes. Ceci est possible grâce à l’épissage Pathologies liées à un épissage anormal suite à des mutations : On prendra pour exemple les β-thalassémies qui correspondent à des anémies héréditaires dues à des anomalies dans la production de l’hémoglobine adulte. Certaines mutations induisent un épissage anormal du transcrit primaire (au niveau des sites donneurs, sites de branchement ou sites accepteurs). 12 

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER 2ème ANNEE MEDECINE LA RÉPLICATION DE L’ADN EUCARYOTE ET PROCARYOTE Pr AKSAS. K Année universitaire :2021/2022 I- Définition  La Réplication est le processus fiable et rapide au cours duquel l'ADN est synthétisé grâce à l'ADN polymérase.  Ce mécanisme permet d'obtenir, à partir d'une molécule d'ADN, deux molécules identiques à la molécule initiale.  Réplication = Formation de nouveaux brins d’ADN à partir des 2 brins initiaux.  La réplication de l’ADN doit respecter deux principes :  l’ensemble du génome doit être répliqué à chaque division cellulaire  chaque molécule d’ADN n’est répliquée qu’une seule fois par cycle cellulaire. • Exception : • Les chromosomes polythènes sont soumis à des divisions sans mitose (= endomitose) qui entraîne une accumulation de copie d’ADN dans la cellule. La réplication s’effectue entre la phase G1 et G2 du cycle cellulaire, c’est la phase « S ». II- Matériel nécessaire à la réplication de l’ADN 1- Une matrice  ADN parental , double hélice séparée en 2 brins parents .  Chacun d’eux sert de matrice pour la synthèse d’un nouveau brin d’ADN fils. 2- Des désoxyribonucléotides ( dATP,dTTP,dCTP,dGTP) Les désoxyribonucléotides (dNTP) apportent à la fois:  Le substrat : nucléoside monophosphate  L’énergie : pour la synthèse de la liaison internucléotidique (la réaction est rendue irréversible par l’hydrolyse de pyrophosphate = ppi par une pyrrophosphatase). 3- Une amorce  Courte séquence d’ARN (procaryote) ou d’ARN-ADN (eucaryote) complémentaire d’un début d’une matrice .  Servant comme accépteur de dNMP incorporé dans le nouveau brin.  NB: Les ADN polymérases ne peuvent pas initier la synthèse d’une chaine d’ADN , elle peuvent seulement allonger une chaine préexistante. 4- Ions Mg2+ 5- Enzymes et protéines de réplication PROTÉINE / ENZYMES FONCTIONS 1- Protéine de reconnaissance d’origine de réplication: DnaA=procaryote (Antigène T= eucaryote) - Reconnaissance et fixation au niveau de l’origine de réplication -permet l’initiation de la réplication en aidant à l’ouverture de l’ADN. 2- ADN Hélicase (Protéine Dna B) (Antigène T= eucaryote) 3-Protéine Dna C : convoie Dna B au bon endroit - Rupture de liaisons hydrogènes entre les bases (déroule progressivement la double hélice) 3- ADN Primase (DnaG) (ADN pol α) - Synthèse des amorces d’ARN (primers) ≃ 10 à 60 n 4- protéine de liaison de l’ADN simple brin = SSB =Procaryotes (Une Déroulase) (RPA eucaryote) - Stabilisation de l’ADN simple brin 5- ADN polymérases type III : sous-unités α et ε (ADN pol δ) - Allongement des amorces ARN = élongation de 5’ à 3’ - Activité exonucléasique 3’ 5’ (Correction sur épreuve) 6- L’ADN Polymérase de type I 7-ADN ligase - Digestion des amorces = Activité exonucléasique 5’3’ - Remplacement des amorces ARN/ADN= activité polymérasique - Ligature des fragments d’ADN (fragments d’Okasaki) en formant des liaison phosphodiesters. 8- ADN gyrase = Topoisomérases II (Topo I eucaryote) 9-Topoisomérases IV (sépare les deux copies d’ADN circulaire) Atténue les contraintes de torsion (les torsades) produites par le déroulement d’ADN ( lors de la progression de la fourche) . 10- Le clamp: Complexe β (procaryote), (PCNA eucaryotes) - Permet la fixation d’ADN poly à l’ADN 11- Les protéines de reconnaissance des sites de terminaison = Protéine Tus - Reconnaissance des site de terminaison = met fin à la réplication Les ADN polymérases Conditions de fonctionnement 1. Les 4 désoxy-ribo-nucléotides 5’ dTTP, dCTP et dGTP). tri-phosphate (dATP, 2. Des ions magnésiums (Mg2+) qui stabilisent l’ADN et les protéines. 3. Une matrice d’ADN (mono ou bicaténaire) simple brin qui servira de modèle à la synthèse du brin complémentaire. 4. Une amorce d’ADN ou d’ARN associée au brin parental comme accepteur des dNMP (ayant une extrémité 3’OH libre). Les ADN polymérases • Les ADN polymérases procaryotes sont de 3 types (I, II et III) • les ADN polymérases eucaryotes de 5 types (α, β, δ, ε et γ) III- Caractéristiques générales de la réplication de l’ADN 1- Origine de la réplication La réplication de l’ADN commence en 1 ou plusieurs site(s) de réplication appelé(s) origine(s) de réplication “Ori” : Une seule origine chez les procaryotes / Plusieurs origines chez les eucaryotes 2- Polymérisation unidirectionnelle Se fait dans le sens 5 ’ ⇾ 3’ Chaque nouveau nucléotide étant ajouté à l’extrémité 3’ OH du brin en cours de synthèse . 3- Réplication bidirectionnelle A chaque origine de réplication, il y a formation d’un œil de réplication qui s’agrandit tout le long de l’avancement au niveau des fourches de réplication. Il y a ainsi deux systèmes de réplication qui évoluent en sens opposés. On dit que la réplication est bidirectionnelle. 4- Réplication semiconservative  La réplication se fait par copie de l’ADN matriciel.  Chaque molécule d’ADN obtenue contient un brin parental+un brin néo-synthétisé 5- Réplication semi-discontinue La synthèse de l’ADN se fait toujours dans le sens 5’ vers 3’. Production de deux brins de façon concertée par un dimere d’ADN poly 1- brin précoce = continu= Avancé = brin synthétisé dans le sens de la fourche 2- brin tardif= discontinu = retardé = brin synthétisé contre le sens de la fourche 6- Le nouveau brin est toujours synthétisé :  Dans le sens 5’ ⇾ 3’  De façon complémentaire (A/T, C/G)  De façon antiparallèle : le brin matrice est lu dans le sens 3’ ⇾ 5’ 7- La réplication est fidèle : Grace à l’activité corrective de l’ADN polymérase 8- La réplication se déroule en 3 grandes étapes :  Initiation  Elongation  Terminaison IV- Les étapes de réplication chez les procaryotes 1. 2. 3. Initiation Élongation Terminaison 1- Initiation • Unique origine de réplication • Chez l’E.Coli l’origine de la réplication est appelée oriC, et se compose de 245 paires de bases. 1- Initiation La réplication de l’ADN commence à un site précis: origine de réplication: OR. Les OR sont des séquences formées de petites séquences répétitives reconnues par des complexes enzymatiques: Cette zone est flanquée de séquences riche en AT, disposition propice à la détorsion de l’hélice bicaténaire N: n’importe quel nucléotide. boite DNAa riche en T/A 1- Initiation  Le premier acte de ce processus est la reconnaissance de l'origine de réplication: Plusieurs protéines dnaA (facteur d’initiation de la réplication) vont s'associer avec l'ADN au niveau de l'origine de réplication et vont initier la réplication en dissociant les brins en présence d’ATP. • La protéine DnaA est un complexe tétramérique d’environ 20 molécule de Dna A se lie aux 4 répétitions de 9 paires de bases à l’origine, nécessite de l’ATP et activée par une protéine HU (proche des histones). Sa fonction est de dénaturer successivement le DNA dans la région des 13 paires de bases qui est riche en paire A=T • 1- Initiation  Ouverture de la chaîne par les hélicases (= DNAB : protéine hexamérique) pour ouvrir une bulle de réplication. L’hélicase se lie à chaque ébauche de fourche sur le brin matrice du brin discontinu pour progresser dans le sens 5’→3’. 2 ATP sont consommés par séparation d’une paire de base. Cette étape consomme de l'ATP.  Fixation des protéines SSB (tétramères de Single Strand Binding protein) sur les ADN simple brin afin de prévenir leurs réassociation. 1- Initiation Par ailleurs, intervient la topoisomérase de type introduit des supertours II (ADN Gyrase) qui negatifs afin d’annuler les supertours positifs produits par l’hélicase. Les topoisomérases II permettent de désenlacer l'ADN. Elles modifient le nombre d'enlacements. 1- Initiation Les endroits où l’hélice est déroulée et où les nouveaux brins se développent s’appellent les fourches de réplication. Il y a une fourche de réplication à chaque coté d’une bulle de réplication. 1- Initiation 1- Initiation • il se formera rapidement un complexe appelé primosome entre Puis, l'hélicase et une enzyme appelée primase (Proteine DnaG) qui synthétise une amorce de 10 à 30 nucléotides d’ARN avec une séquence de bases complémentaire à la matrice d’ADN. Il y a 1primosome/fourche • Dissociation de la primase du brin matrice du brin continu mais elle reste attachée au brin matrice du brin discontinu . 1- Initiation ADN hélicase Primosome Protéines fixatrices d’ADN monocaténaire ADN bicaténaire 3’ 5’ 3’ 5’ 5’ ADN primase ADN topoisomérase Fourche de réplication 2- Elongation  Enzyme clé de cette étape est l’ADN polymérase  Les ADN polymérases (ou désoxynucléotidyl-transférase) sont les enzymes responsables de la polymérisation des nucléotides lors de la réplication de l’ADN.  Cette enzyme se fixe sur les deux brins matrices (direct et indirect enroulé en forme de trombone).  Nécéssite une amorce ARN pour pouvoir exercer leur activité polymérasique → extrémité 3’OH libre.  Les ADN polymérases procaryotes sont de 3 types (I, II et III) et les ADN polymérases eucaryotes de 5 types (α, β, δ, ε et γ) 2- Elongation Primosome + ADN Polymérase III+ gyrase + d’autres protéines = le réplisome 2- Elongation  Toutes les ADN polymérase font la synthèse de 5’ en 3’, et aucune ne peut amorcer de synthèse de novo, sans amorce ADN ou ARN préexistantes.  Au niveau du brin 5’3’ la synthèse se fait de 5’ en 3’ de façon continue : il s’agit du brin avancé ou précoce.  Au niveau du brin 3’5 ‘ la synthèse se fait également de 5’ en 3’ grâce au fragment d’okasaki : il s’agit du brin retardé 2- Elongation l’ADN polymérase procaryote 3 Types  ADN polymérase I - une fonction de polymérisation 5' => 3‘ pour remplacement des amorces d'ARN par un brin d'ADN + le remplissage des lacunes au cours de la réparation de l'ADN. une fonction exonucléase 5' => 3'qui va éliminer les amorces d'ARN. une fonction exonucléase 3' => 5' qui va élimine les nucléotides mal appariés et place des nucléotides corrects. Ainsi cela réduit la fréquence des erreurs à 1 par million. (= fonction d'édition= proofreading).  ADN polymérase II : intervient dans la réparation de l'ADN lésée chimiquement exonucléase 3‘=> 5' .  ADN polymérase III : • une fonction polymérisation 5' => 3‘ d'addition de nucléotides à l'extrémité 3'OH d'une chaîne nucléotidique en élongation +++++ ⟹ Réplication du brin avancé et synthèse des fragments d’Okazaki C'est cette enzyme qui fonctionne aux fourches de réplication. une fonction exonucléase 3‘=> 5' = « fonction d'édition ». Permet le proofreading, qui correspond à la correction d’un mauvais appariement de base en cassant la liaison phosphodiester et en remplaçant le nucléotide mal apparié. - - - - + réplication Structure de l’ADN polymérase III Holoenzyme (10 s.u). Dimère asymétrique constituée de 10 polypeptides (en fait 2X5): 3x2 pour le noyau (core) de l'enzyme: •2 su béta β (pince coulissante): se fixent au core de façon à lier fortement le core à l'amorce et au modèle. Elle est responsale de la grande processivité de l’ADN pol α. • Le complexe γ responsable de la charge et la décharge de la su β Structure de l’ADN poly III Les protéines auxiliaires de la polymérase, le complexe protéique γ (la protéine tenon) et la protéine β (la protéine anneau ou protéine à pince coulissante), forment avec l’AND polymérase III un modèle à pince coulissante dont le rôle est d’attirer l’ADN polymérase sur l’amorce et l’empêchent par la suite de quitter la matrice. Chez les eucaryotes la protéine RF-C (Replication factor C) est l’équivalent du complexe protéique γ. La réplicase = su α : est responsable de la grande activité catalytique de l’ADN pol III puisqu’elle progresse à la vitesse de 1000n/s L’élongation se déroule comme suit  Après synthèse de l'amorce d‘ ARN, chaque monomère de l’ADN polymérase III se fixe sur un brin matrice grâce à la S/U B (anneau coulissant) pour lui facilité ses déplacement . Élongation du brin d’ADN continu 5’  3’ Allongement de l’amorce dans le sens 5’ 3 Hydrolyse de 2P pour la polymérisation Activité correctrice = fonction d’éddition : Activité 3’-5’ exonucléasique Élongation du brin d’ADN discontinu 5’  3’ ADN polymérase agit dans le sens 5’ 3 Élongation du brin d’ADN discontinu 5’  3’  La synthèse du brin retardé s’effectue dans le sens opposé à la fourche de réplication sous forme de fragment d’OKAZAKI (1000 à 2000 pdb).  Chaque fragment d’OKAZAKI doit avoir sa propre amorce d’ARN.  Le primosome se déplace dans le sens 5’ 3’, même sens de la fourche de réplication.  L’action de l’ADN polymérase III se fait dans le sens opposé à celui du primosome.  Le brin qui servira de matrice au brin retardé est lu par l’ADN polymérase III dans le sens opposé que l’avancée de la fourche, c’est-à-dire de 3’ vers 5’.  L’ADN polymérase I retire l’amorce ARN par son action 5’ 3’ exonucléasique et les remplace par des segments d’ADN synthétisé par l’ADN poly I (ARNase H1 chez les eucaryotes) et remplacée par l’ADN polymérase.  Le brin parental, matrice du brin retardé, formerait une boucle (trombone) autour de l’ADN polymérase III. Il se produirait ainsi une inversion de sens de brin retardé si bien que l'addition de nucléotides en 3' dans le sens 5' => 3' pourrait se faire simultanément sur les deux brins. 37 Synthèse concertée des deux brins d'ADN Enlèvement des amorces Toute les amorces d’ARN sont éliminées et remplacées par l’ADN , ces 2 fonctions sont assurées / l’ADN polymérase I NB: La digestion des amorces peut être également réalisée par la Rnases 2- Elongation Finalement, la ligase vient pour lier les fragments d’Okazaki ensemble Et qu’est-ce que ça donne en continu ? http://www.ustboniface.mb.ca/cusb/abernier/ 2- Elongation 3- Terminaison Le terminateur Ter est le site de fixation de protéines « Tus » qui reconnaît les régions Ter. V- Régulation de la réplication chez E-Coli La réplication du génome doit être coordonnée à la division cellulaire afin de répartir les chromatides de chaque chromosome entre les deux cellules filles. Pour cela la réplication est contrôlée : la régulation a lieu essentiellement lors de la phase d’initiation. V- Régulation de la réplication chez E-Coli 1- Méthylations des séquences GATC au niveau de l’origine de réplication • L’initiation de la réplication nécessite la méthylation des la sur séquences protéine Dam (pour DNA adénine méthylase). GATC brins deux par les • L’hémi-méthylation bloque la réinitiation. 2- la Dna A : double régulation • Sa synthèse : Le promoteur de Dna A contient aussi des séquences GATC. • Son activité :2 forme (active –inactive) VI- Réplication Eucaryote  La réplication est plus complexe: taille du génome 2x3 109 pb à répliquer en 09h dans une cellule humaine), distribution en plusieurs chromosomes, organisation spatiale complexe de la chromatine.  Pendant la phase S du cycle cellulaire, de nouveaux nucléosomes sont synthétisés pour compléter les nucléosomes parentaux dans les cellules filles.  Chaque brin possède alors 50% de nucléosomes parentaux et 50% de nucléosomes néosynthétisés.  Etape supplémentaire= reconstitution de la structure chromatinienne.  Chez les eucaryotes environ 50 nucléotides sont synthétisés /S. Ceci correspond au 1/10ème de ce observé chez E.Coli, à cette vitesse si la réplication se faisait à partir d’une origine unique, elle prendrait environ 500 heures pour chaque chromosome humain.  Les mécanismes de réplication chez les eucaryotes et procaryotes sont presque semblables. (Exonucléase 3’5’) VI- La réplication chez les eucaryotes Même principe que la réplication chez les procaryotes avec quelques différences : 1- Réplication plus rare comparé aux procaryotes, car l'initiation est très contrôlée, de plus, l'ADN est sous forme de chromatine. 2- L’ADN est plus long , la vitesse de réplication est de 50 n/s ,ceci 3-Duplication est compensé par de multiples origines de réplication la masse protéines néosynthétisées et parentales se répartisse de façon aléatoire sur chaque brin . d’histone ,les de Il contient une origine et une terminaison . Segments de taille variant de 30 000 à 150 000 bases .  Le réplicon :Est l’unité de réplication de l’ADN eucaryote. • •  A partir de l’origine de réplication on a formation de l’ œil de réplication.  Pour un œil de réplication, on a 2 complexes multienzymatiques qui vont en 1-Initiation sens inverse. 1-Initiation 1. 2. 3. 4. 5. L’initiation se déclenche après reconnaissance du site d’initiation par l’antigène T ⟹ Séparation de l’ADN double brin en ADN simple brin par Ag T. l’antigène T joue le rôle de l’hélicase Puis la protéine RPA se fixe sur ADN simple brin. La topo I relache les tension produite lors du déroulement de l’ADN L’ADN poly α et la primase synthétise l’amorce ARN 2- Elongation Il existe 5 ADN poly : Alpha α, béta β, gamma γ ,delta δ, epsilon ε. • • α, δ et ε participent à la réplication du chromosome. (fragments d'Okazaki sont plus petit (environ 200pb)) 2- Elongation La protéine RF-C reconnait le complexe matrice-amorce et va alors recruter la protéine PCNA. Elle est responsable du chargement de PCNA sur l’ADN poly δ. PCNA est un cofacteur protéique (pince ou clamp), (complexe β chez les bactéries) qui réplicatives et augmente considérablement leur processivité. se lie aux polymérases ADN POLYMERASE EUCARYOTE 3- Terminaison Quand la synthèse des 2 copies est achevée , la topoisomérase II décatène les deux chromosomes . Comparaison procaryotes/eucaryotes les procaryotes Origine de réplication Une seule les eucaryotes Plusieurs Protéines stabilisatrices La protéine SSB La protéine RPA (replicative protéine A) ou RFA Progression des fourches/origine 500 à1000nt/s 50 à 100nt/s (multiples origines) Fragments d’Okazaki 1000à 2000nt 200à 300nt Amorces ARN - Synthétisées par une primase - Allongée par une poly III - Dégradée, remplacée par la polyI. - - - Synthétisées par une poly α/primase Allongée par une poly α et la poly δ Dégradée par la RNase H et la FEN1, remplacée par la poly δ. ADN polymérases La poly III et poly I La poly α, poly γ, poly ε, poly δ La régulation de l’initiation Plusieurs fois par cycle cellulaire Une seule fois par cycle cellulaire Terminaison - Rencontre des terminators - Décaténation du brin circulaire par la topoisomérase II - Intervention des télomérases VII- Les télomères et télomérases • • Le problème majeur lors de la réplication de l’ADN linéaire des eucaryotes est l’élimination potentielle de l’amorce d’ARN la plus externe de l’extrémité 5’ du brin retardataire ce qui pourrait entraîner un raccourcissement de l’ADN à chaque cycle de réplication d’où une perte d’information génétique. Le problème est résolu par l’intervention d’une structure spécialisée à l’extrémité du chromosome, appelée télomère, et par une enzyme spécifique: appelée la télomérase. VII- Les télomères et télomérases Représentent les extrémités de chromosomes Les télomères sont des régions hautement répétitives de l'ADN, située à l'extrémité de chaque chromosome. De par leur structure particulière, les télomères requièrent d’être maintenus par une transcriptase inverse cellulaire spécifique appelée télomérase. Roles multiples  Maintenir l’intégrité des informations génétiques  Protéger les ADN vis-à-vis des exo-nucléases  Eviter les fusions des chromosomes au niveau des extrémités  Rôle dans l’organisation de la chromatine durant l’interphase par interaction avec la  membrane nucléaire. Les chromosomes raccourcissent à chaque division cellulaire. Si chromosomes était libre il y aurait perte de matériel génétique. l’extrémité des VII- Les télomères et télomérases • • • • • • • Les télomérases sont des ribonucléoprotéines (transcriptase réverse spécialisé) pouvant s’associer à des séquences répétées spécifiques de l’extrémité du chromosome. Les télomères sont des régions très répétées, riches en GC, ce qui rend le double brin très stable. Les régions télomériques font donc partie des régions du génome difficiles à répliquer, mais les cellules sont capables de gérer ces difficultés. En absence de télomérase, les télomères raccourcissent progressivement, jusqu’à atteindre une taille critique qui entraîne un arrêt des divisions cellulaires : c’est la sénescence réplicative. Les télomérases ne sont pas actives dans les cellules différenciées ,somatique) = Sénescence c réplicative =extinction de l’individu !!!! Elle sont active uniquement au niveau des cellules germinales Les télomérases sont des ribonucléoprotéines (assemblage d'ARN et de protéines) qui catalysent l'addition d'une séquence répétée spécifique à l'extrémité des chromosomes. Mécanisme • • Cette séquence d'ARN : • • ajoute des copies de télomères 5'-- TTAGGG --3' aux extrémités 3' simple brin des chromosomes, possède une courte séquence d'ARN incorporée dans sa protéine. s'apparie, par l'une de ses extrémités, à la séquence 3' d'ADN télomérique, sert de matrice, par l'autre extrémité, pour la synthèse d'ADN télomérique. VIII- La réplication de l’ADN mitochondriale • Réplication indépendante de celle de l’ADN nucléaire • A lieu tout au long de l’interphase (alors que celle de l’ADNn n’a lieu que lors de la division cellulaire. • Contrairement à celle de l’ADNn, la réplication de l’ADN mito est unidirectionelle à partir de deux origines de réplication différentes sur les deux brins. IX- La réplication du matériel génétique des rétrovirus • • • Les rétrovirus sont des virus à ARN monocaténaire dont le génome passe au cours du cycle viral, par une intégration sous la forme d’ADN, dans le génome de la cellule hôte. Le plus connu de ces rétrovirus est virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou virus du SIDA et SARS- Cov 2. La réplication du matériel génétique des rétrovirus permet ainsi le passage d’une ARN simple brin à un ADN double brin et ceci grâce à 3 principales enzymes : 1- Une ADN polymérase ARN dépendante, qui n’est autre que la transcriptase inverse responsable de la transcription reverse de l’ARN virale. Elle a la caractéristique de synthétiser dans la direction 5′ vers 3′, et nécessite une amorce, une matrice, ainsi que les désoxyribonucléosides triphosphate ; elle ne présente par contre pas d’activité exo-nucléasique 3’ vers 5’. 2- Une RNase responsable de la lyse de l’ARN virale. 3- Une ADN polymérase ADN dépendante responsable de la formation de l’ADN double brin qui sera intégré dans le génome de la cellule hôte. La réplication du matériel génétique des rétrovirus X- La réplication est une cible thérapeutique CONCLUSION • • La réplication de l’ADN correspond à un ensemble de phénomènes par lesquels sont réalisées des copies fidèles des molécules de DNA, permettant une conservation stable de l’information génétique dans une espèce donnée et d’une génération à une autre. Tous les organismes doivent dupliquer leur ADN avec une grande précision avant chaque division cellulaire , ce qui permet à l’information d’être transmise d’une cellule mère à deux cellules filles . La réplication est un processus commun chez les eucaryotes et les procaryotes, et elle • est catalysée par un groupe d’enzymes et un groupe de protéine hautement spécifique. 

Le caryotype normal Selon le diapo de dr.boudiaf 1-Introduction: -Le matériel génétique des eucaryotes est réparti en plusieurs chromosomes dont le nombre est caractéristique de l’espèce.(chromosome = la chromatine à l'état la plus condensé lors de cycle C "métaphase") -La majorité des eucaryotes possèdent deux copies de chaque chromosome. Les cellules sont dites diploïdes. -Les deux chromosomes d’une même paire sont dits homologues. Les chromosomes appartenant à des paires différentes sont non homologues. -Le caryotype indique la totalité du matériel chromosomique(l'ensemble des chromosomes d'un individu classée selon une nomenclature internationale). -La cytogénétique s’intéresse à l’étude des chromosomes normaux et anormaux. -Le nombre exacte des chromosomes humains a été établit en 1956. -La cytogénétique se base sur l’observation du noyau cellulaire, en microscopie optique, en métaphase (chromosomes) et en interphase (chromatine). 2-ETUDE DU CARYOTYPE HUMAIN : Définition : -Le caryotype décrit le nombre et l’aspect des chromosomes(taille, forme, disposition du centromère et bandes). -Les chromosomes sont classés en plusieurs groupes et numérotés selon la nomenclature internationale: ISCN (International System for human Cytogenetic Nomenclature). Description : ►Le nombre : La cellule humain a 46 chromosomes (23 paires : 22paires d’autosomes et une paire de gonosomes : XX pour la femme et XY pour l’homme). ► Morphologie du chromosome métaphasique : -Le chromosome métaphasique est constitué de deux chromatides identiques attachées par le centromère (constriction primaire). -Les chromosomes diffèrent par la taille, la disposition du centromère et la présence de satellite (constrictions secondaires). -Le centromère divise le chromosome en bras long (q) et en bras court (p). -Il existe trois types de chromosomes dans l’espèce humaine : • Médiocentrique ou métacentrique : quand le centromère est central, les bras p et q sont égaux (p=q). C’est le cas des chromosomes 1, 3, 16,19 et 20. • Acrocentrique : quand le centromère se trouve près de l’une des extrémités. C’est le cas des chromosomes: 13, 14, 15, 21,22 et Y. (pratiquement y a pas de bras court, c ss forme de satellite ,il represente ce qu'on appelle les organisateurs nucléolaires, ils sont surtt trouvé dans les gènes qui code pour les ARNr). • Submétacentrique : quand le bras p est légèrement plus petit que le bras q. C’est le cas du chromosome 2. -Il existe un autre type de chromosome qu’on ne retrouve pas dans l’espèce humaine ; c’est les chromosomes télocentriques : le centromère est tout à fait à l’extrémité; le chromosome est constitué que d’un seul type de bras (forme de v renversé).(trouve seulement les bras longs qui sont lié au centromère). -Dans le caryotype, les chromosomes sont classés en 7groupes du plus grand au plus petit(coloration de giemsa): • Groupe A : 1, 2, 3. • Groupe B : 4, 5. RYM SAD SAD 1 • Groupe C : 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, X. • Groupe D : 13, 14, 15. • Groupe E : 16, 17, 18. • Groupe F : 19, 20. • Groupe G : 21, 22, Y. (pour écrire un caryotype : le Nbre de chromosome,la garniture des chromosomes sexuelles (XX ou XY), éventuelles anomalies) Techniques d’obtention du caryotype: On peut faire un caryotype à partir de plusieurs types de cellules qui ont la capacité de se multiplier facilement(pour arriver à la métaphase) : En prénatal:  cellules amniotiques:par amniocentèse (entre 15 et 17em semaine d’aménorrhée).  cellules trophoblastiques: par choriocentèse (8 et 10em semaine )  cellules sanguis fœtal par cordocentèse (20em semaine ) En postnatal:  Fibroblastes: par biopsie cutanées (capable de maintenir une croissance continue pendant plusieurs générations ) la croissance des cellules demande 1 à3 semaines.  cellules de la moelle osseuse rouge hématogène: DIAGNOSTIC DU CANCER.  les lymphocytes++++:: par ponction veineuse périphérique : sang total recueilli stérilement sur héparine (incubation 48/72h sur milieu de culture). Les étapes de la réalisation:CULTURE → BLOCAGE DES MITOSES → CHOC HYPOTONIQUE → FIXATION → ETALEMENT → COLORATION → ANALYSE • On cultive des lymphocytes, à partir de quelques gouttes de sang, dans un milieu nutritif auquel on ajoute une substance qui déclenche la division cellulaire (agent mitogène) : la phytohémagglutinine(PHA). • Après 72 heures à 37°C, lorsque les mitoses sont déclenchées, on ajoute à la culture une substance antimitotique : la colchicine qui détruit les microtubules achromatiques du fuseau mitotique donc empêche les chromosomes de migrer. Les cellules restent ainsi bloquées en métaphase. • On fait gonfler les cellules (choc hypotonique) pour que les chromosomes se dispersent. • On fixe les chromosomes avec un mélange acide-alcool. • On les étale sur les lames. • On colore; au Giemsa pour la technique la plus simple, puis on observe au microscope optique : On choisit une mitose ou les chromosomes sont bien individualisés, on prend une photo. Après agrandissement, on découpe les chromosomes et on les classe enfin selon la nomenclature internationale. Il existe des logiciels qui permettent le classement sur ordinateur. Remarque: Le prélèvement doit être fait dans des conditions s’asepsie rigoureuses>> pour éviter le développement des micro-organismes dans le milieu de culture. Les techniques de marquage des chromosomes: -La classification des chromosomes selon la position des centromères et la longueur des bras a été rapidement dépassée depuis l’apparition des techniques de marquage en 1970. -Ces techniques de bandes permettent d’individualiser chaque chromosome par des bandes caractéristiques et permet une classification précise. -Ces méthodes permettent de visualiser 300 à 500 bandes par lot haploïde de chromosomes. -les chromosomes sont considérés comme une suite de bandes claires et de bandes sombres. -le chromosome se caractérise par des point de repaire :  Centromère,  Télomères et,  certaines bandes. -Les bras chromosomiques sont divisés en régions. RYM SAD SAD 2 -Une région est limitée par deux points de repère. -Chaque région et subdivisée en bandes et éventuellement en Sous-bandes -Le point de repère est défini par la ligne qui passe par son milieu. -Les régiones et les bandes sont numérotées consecutivement à partir du centromère. Les régions adjacentes au centromère portent le numéro 1, celles qui leur font suite immédiatement portent le numéro 2 et ainsi de suite.  Que faut-il retenir? Pour désigner une bande il faut spécifier :  le numéro du chromosome ;  le bras chromosomique ;  le numéro de la région et  le numéro de bande dans cette région. Exemple : 6p21 (HLA) signifie bande 1 région 2 bras court du chrom 6 → Les bandes Q : -Ce sont les bandes fluorescentes à la quinacrine, l’observation se fait avec un microscope à rayons UV. -Il apparaît une alternance de bandes fluorescentes et de bandes non fluorescentes. -Le banding Q colore les régions riches en Adenine et Thymine. → Les bandes G : -Les chromosomes sont traités à la trypsine(enzyme) puis colorés au Giemsa(faiblement colorés). Ils sont ensuite observés au microscope optique ordinaire. -Les résultats sont les mêmes que le banding Q (bandes sombres correspondant aux bandes fluorescentes et bandes claires aux bandes non fluorescentes). -la plus fréquemment utilisée avec les bandes R. → Les bandes R (Reverse) : -Les chromosomes sont traités par la chaleur puis colorés au giemsa. -Les bandes obtenues sont inverses par rapport aux deux techniques précédentes, elle colore ainsi les régions riches en Cytosine et Guanine. →Les bandes C (Centromère) : C’est une technique qui colore surtout les centromères et la partie distale du chromosome Y. →Les bandes T (Télomère) : C’est une technique qui colore surtout les télomères (extrémités des chromosomes). →Imprégnation argentique: colore les centre nucléolaires (région contenant les gènes codant pour les ARN ribosomiques). Il faut retenir que R G Q sont des techniques routine c.à.d on commence tjr par ces techniques puis on utilise les autres techniquesselon ce qu'on recherche. Les techniques spéciales: En général, quand on trouve plusieurs signes chez un individu, c'est une histoire chromosomique,si sur le plan clinique on suspecte un syndrome particulier ou bien on recherche plutôt un syndrome qui on le reconnait pas malgré que le caryotypre est nrml, c.v.d pas que les choses sont normales à 100%,il faut aller plus loin on utilise ces techniques spéciales: Technique de bandes en haute résolution : Analyse fine du caryotype par l’étude, après coloration en bandes G ou R, des cellules en prométaphase (fin de prophase ou début de métaphase) ce qui permet le passage d’un système de 300 bandes à un système RYM SAD SAD 3 de plus de 1000 bandes par lot haploïde. Le chromosome est moins condensé qu’en métaphase donc on peut détecter des anomalies qui n’apparaissent pas sur un caryotype classique (les microdélétions). Cytogénétique moléculaire : Utilise des sondes d’ADN marquées spécifiques(synthétiques), complémentaires à des régions du chromosome qu’on veut explorer exp: FISH: hybridation in situ en fluorescence : utilisation de sondes d’ADN fluorescentes pour identifier de manière ciblée les microremaniements chromosomiques non détectable par le caryotype classique. La puce CGH ARRAY: La CGH array(comparative genomic hybridation )array ou puce d’hybridation génomique comparative est une technique de cytogénétique sur puce permettant d’analyser des variations de nombre de copies dans l’ADN. Cette technique permet la détection de microdélétions ou amplifications au niveau de tout le génome à partir de 5 à 10 kbases. 3-INDICATIONS DU CARYOTYPES :  MALFORMATIONS CONGENITALES (multiples++)  RETARD DE CROISSANCE exp: syndrome de Turner  RETARD MENTAL  AVORTEMENTS A REPETITION+++  STERILITE exp : syndrome de klinefelter  Antécédents DE MALADIES CHROMOSOMIQUES DANS LA FAMILLE  AMBIGUITE SEXUELLE  CERTAINS CANCERS 4-Etude cytogénétique du noyau en interphase: C’est l’étude de la répartition de la chromatine dans le noyau interphasique. Exemples: - corpuscule de Barr: c’est une petite masse d’hétérochromatine triangulaire plaquée contre la face interne de la membrane nucléaire. On le recherche dans le syndrome de turner, klinefelter, ambiguité sexuelle. -La coloration de cellules masculines à la quinacrine permet de révéler un point brillant au sein du noyau, ce qui correspond à une partie du chromosome Y. -La cytogénétique moléculaire peut s’appliquer également sur des noyaux interphasiques pour detecter des anomalies de nombre et de structure. -Cancer du foie (hépatoblastome):Chaque noyau présente trois spots brillants correspondant à trois copies du chromosome 20. les cellules hépatiques normales sont diploïdes et ne possèdent que deux chromosomes 20 (méthode FISH). Conclusion : -Malgré l’évolution de la génétique moléculaire , le caryotype reste un examen de première intention important afin d’identifier et localiser les anomalies notamment dans les déficits intellectuels. -Une fois l’anomalie identifiée, la biologie moléculaire peut prendre le relais pour affiner le diagnostic si nécessaire. -Toutefois devant tout syndrome clinique , si le caryotype est normal, il est nécessaire de pousser les investigations pour rechercher des anomalies plus fines. RYM SAD SAD 4 

La chromatine Selon le diapo de pr. B.AIT ABDELKADER Introduction: -Le noyau définit la C eucaryote (le GR est une c eucaryote bien qu'elle n'a pas un noyau), par contre une C procaryote n’a pas de noyau. -Le noyau est un organite, il est plutôt sphérique et mesure entre 5 à 20 um, sa taille est variable selon le type de C et le moment, il est limité par une enveloppe composée de 2 membranes poreuses. -Il contient : chromatine – nucléole – enzymes de fonctionnement de l’ADN -Il contient la quasi-totalité de l’ADN et le reste est dans les mitochondries. Organisation de l'ADN nuecleire des eucaryotes : Chromatine : Chromatine = ADN + histones + protéines de charpente (non histones) -ADN + protéines = chromatine -Chromatine = 1/3ADN + 2/3protéines (50% histones + 50% autres) -1 chromosomes = 1 filament d’ADN en double brin (263*106pb) Role:  Donne la structure des chromosomes  Permet d’empaqueter 2,5m d’ADN en 5/6um  Rend accessible l’ADN aux différentes enzymes (réplication, transcription...) Types de chromatine : La chromatine interphase se compose de 2 types : Localisation Structure Fonctionnalité L'étérochromatine se divise en: Hétérochromatine A la périphérie en général Très condensée Non accessible aux ARNpolymérases → non transcrite Euchromatine Centrale (boules entre l’hétérochromatine) Peu condensée Accessible aux ARNpolymérases → transcrite L’hétérochromatine constitutive : L’hétérochromatine facultative : Totalement inactive et de façon irréversible Constitution: Centromère, télomère, chromosome X Charpente du chromosome Condensation de l’ADN : Inactive et de façon réversible Se transforme en euchromatine En dehors des constrictions Le nucléosome : -L’unité de base de la chromatine est le nucléosome, c’est un cylindre de protéines entourés par l’ADN. -Il est composé de 146pb qui sont enroulés autour d’un octamère d’histones (enroulement < 2tours). RYM SAD 1 -54pb servent à relier les octamères entre eux = ADN de liaison -L’octamère d’histones est composé de 2 tétramères : 2*(H2A + H2B) et 2*(H3 + H4). Les histones : -5 type d'histones interviennent dans la chromatine : H4, H3, H2A, H2B, H1 -Ce sont des protéines très basiques du fait d’un grand nombre de résidus Arg et Lys dans leur structure, elles sont riches en charge + et pourront établir des liaisons avec des phosphates. Le nucléofilament : -Les nucléosomes sont reliés entre eux par l’ADN de liaison, on obtient alors une sorte de collier de perles. -Fibre nucléosomique = nucléofilament = fibre de 10 à 11nm. La fibre chromosomique : -Dans une C le nucléofilament est compacté et replié sur lui-même en forme de zig zag. -Histone H1 qui permet cette compaction il vient se positionner sur l’octamére et empêche ainsi son déroulement. - la chromatine = fibre de 30 nm = fibre chromosomique. Histone : H1 - H1 a un domaine globulaire qui entre en interaction avec les brins d’ADN d’entrée et de sortie de la particule central. - Grande dynamique d’association et de dissociation - Baisse de l’association à l’ADN suivant l’acétylation des nucléosomes. Assemblage des histones :  Assemblage durant la phase S, immédiatement après que la synthèse de DNA ait eu lieu avec les anciennes et les nouvelles histones qui viennent d’être synthétisées. Rappel: -phase S : dans cette phase, l’ADN va être entièrement répliqué, grâce à l’ADN polymérase. On y voit la transcription de beaucoup d'ARNm codant les protéines d'histones qui seront utilisées pour compacter la molécule d'ADN. Au début de la phase le chromosome est fait d'une chromatide et en fin de phase le chromosome sera composé de deux chromatides. Ces deux chromatides sont assemblées au centromère. Puisque la molécule d'ADN ne fait que 30 nm de diamètre il n'est pas encore possible de la voir au MO, il faut utiliser un ME. Dans le cytoplasme de la cellule animale, le complexe centriolaire (le centrosome) se réplique durant la phase S. Chaque centriole père donne naissance à un centriole fils, chaque centriole père et fils s'assemblent et les centrioles fils s'entourent de microtubules rayonnants et deviennent des centrioles pères à leur tour. Cette réplication des centrioles est dite semi-conservative. Les deux centrosomes formés vont s'écarter pour former les deux pôles. RYM SAD 2  Dépôt de tétramères d’H3-H4 acétylés(partie N-termilal)médiés par CAF1 (chromatin assembly factor) localisée au niveau des fourches grâce à sa liaison avec PCNA (proliferating cell nuclear antigen).  Puis les 2 dimères de H2A et H2B sont ajoutés (médié par Nap1 : nucléosome assembly protein 1).  Puis maturation, formation et organisation des octamères régulièrement espacés. Modèle de Compaction « Solenoid » : -Cette organisation d'ordre supérieur des nucléosomes évoquant un modèle de solénoïde. -Les solénoïdes impliquent 6 nucléosomes consécutifs disposés dans un tour d'hélice qui peuvent se condenser en une structure de superenroulement avec 1 pas de 11 nm. -Cette structure devrait être maintenue par les interactions histone-histone Compaction De La Fibre Chromatinienne : -Compaction de la fibre de 30nm plusieurs centaines de fois pour devenir un chromosome grâce à 2 enzymes ATP dépendantes :  la Topoisomérase 2.  le complexe Condensin. Compaction de L’ADN : de L’Interphase à la Métaphase : -Compactage des nucléosomes dans des structures tertiaires compliquées et permettent les processus de transcription, duplication, réparation, recombinaisons. Structure tertiaire de l’ADN : Différents niveaux d’organisation de l’ADN pour former un chromosome RYM SAD 3 -Le génome humain est composé de :22 paires d'autosomes et 1 paires de gonosomes (chromosomes sexuels) : XX ou XY. C'est au cours de la métaphase de mitose qu'on peut le mieux observer les chromosomes au microscope optique. -chaque chromosome métaphasique est composé de trois régions :  le centromeres  les télomères  les deux chromatides -Le centromère: -C'est une zone d'étranglement sur le chromosome qu'on appelle aussi la constriction primaire elle sépare les chromatides en 2 bras. -Ce sont des zones d'hétérochromatine constitutive contenant des séquences répétitives non codantes. -Ce sont les structures responsablrs de l'accrochage des chromosomes au fuseau mitotique. -Les télomères: -ils sont situés aux extémités des chromosomes.ils en assurent leur protection en évitant leur effilochement et leur soudure aves d'autres chromosomes. -les télomérases qui sont des transcriptases inverses assurant la réplication des télomères. -il existe une forte corrélation entre la longueur des télomères et la capacité des cellules à proliférer. ainsi les cellules ayant des télomères courts pourront assurer moins de divisions cellulaires que des cellules ayant de longs télomeres. -la longueur des télomères est liée au vieillissement cellulaire: l'érosion des télomeres observée au fil des divisions cellulaires. Modifications épigénétiques de l’ADN : Épigénétique : Changement dans l’expression des gènes qui est transmis après le division cellulaire mais qui n’est pas occasionnée par des modifications dans la séquence de l’ADN. Modifications post traductionnelles : L’acétylation des histones :  Neutralisation de la charge positive des histones.  Cibles : les lysines des différentes Histones  Entraîne l’altération de l’interaction entre Histone et ADN et favorise l’accessibilité aux facteurs de transcription (l’acétylation diminue le caractère basique des histones).  Catalysée par des Histones Acétyltransférases (HATs)  De nombreux coactivateurs transcriptionnels (CBP/p300) ont des propriétés intrinsèques HAT.  Action inverse : dé-acétylation par des Histones Déacétylases (HDACs). RYM SAD 4  L'acétylation des histones favorise la transcription en diminuant la force d'interaction d'histones-adn en décompactant la chromatine en créant des sites de fixation pour les complexes d'activation de la transcription. L’ubiquitinalation des histones :  Cibles : H3, H2A, H2B Surtout H2A en lysine 119.  Nécessaire pour la méthylation de H2B.  Action inverse: par deubiquitinase. La phosphorylation des histones :  Souvent phosphorylées durant le cycle cellulaire par différentes kinases.  H2A : lors de l’atteinte de la structure du DNA.  H3S10 et H3S28 : durant la mitose par les AURORA (condensation des chromosomes).  H4S1 associée à la compaction de l’ADN dans les C germinales. La méthylation des histones :  Méthylation sur les résidus lysines et arginines d’H3 et d’H4.  Mono ; di ; tri méthylation.  Méthylation des résidus Arg sont liés à l’action des enzymes : - Coactivator Arginine Methyltransférase (CARM1) - PRotein Arginin Methyltransferase 1 (PRMT1) Enzymes impliquées dans le code des histones :  Acétylation : HATs - CBP, p300, GCN5, ATF2, Tip 60, HBO1...  Deacétylation : HDACs- class I and II  Méthylation :  Lysine : SET-domain and non-SET domain HMTases  Arginine : PRMT family, CARM1  Déméthylation : LSD  Ubiquitination : ubiquitin conjugase, Ring factors  De-Ubiquitination : SAGA-associated Ubp10 Variantes d’histone : Il existe de nombreux variantes d’histone :  Homomorphes (séquences proches de la canonique) : H2A1, H2A2, H3.1, H3.2, H3.3)  Hétéromorphes (différentes de la canonique) : H2AX, H2AZ, macroH2A (mH2A), H2A Barr body- deficient (H2A.Bbd) and centromeric protein A (CENP-A) UTRES PROTÉINES DE LA CHROMATINE:  HMG  HP1  PROTAMINE  MECP2 RYM SAD 5 RYM SAD 6 

Applications de la génétique dans le domaine médical Selon le diapo de pr.raaf INTRODUCTION : Importance de la génétique en médecine -La recherche biomédicale et les progrès accomplis dans le décodage du patrimoine héréditaire humain (l’ensemble de genome d’un organisme) permettent aujourd’hui de remonter jusqu’aux origines moléculaires d’une maladie. Il est devenu évident que des facteurs génétiques jouent un rôle majeur dans l’apparition et le développement de nombreuses maladies. Le connaissances croissantes concernant notre patrimoine héréditaire permettent de mieux comprendre l’interaction entre génome et environnement. Il en découle de nouvelles possibilités innovatrices (créatrice) de diagnostic, de prévention et de traitement des maladies comportant une composante génétique . -Les analyses génétiques sont aujourd’hui fréquemment prescrites en médecine. Le diagnostic génétique permet de confirmer, de préciser ou d’exclure une suspicion clinique. -Le diagnostic prénatal permet de déceler des maladies génétiques chez un enfant qui n’est pas encore né, permettant parfois un traitement efficace avant la naissance. -Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet le diagnostic de la prédisposition génétique avant le transfert de l’embryon dans l’utérus, c-à-d avant la grossesse. -Enfin, les analyses génétiques peuvent également servir à adapter une thérapie médicamenteuse selon les spécificités d’une personne (pharmacogénétique). Elle agira ainsi de façon ciblée, tout en évitant les effets secondaires indésirables. Structure d’une division de medecine génitique :  Le service clinique : -s’intéresse sur la consultation des signes des maladies qui vont nous orienter peut-être vers une maladie génétique. Exemples:  Pédiatrie (malformations congénitales, retard de langage, retard mental,…).  Oncogénétique (cancer du sein familial, cancer du colon familial, leucémie,…).  Neurologie (ataxie neuromusculaire, dystrophie musculaire ).  Reproduction (diagnostic prénatal, fausse-couche (est un arrêt naturel de la grossesse qui se produit dans les 20 premières semaines ), ménopause, infertilité du couple…).  Cardiologie (cardiomyopathie hypertrophique : augmentation de la taille des fibres myocardiques).  Ophtalmologie (cécité congénitale (on appelle « cécité congénitale »lorsqu'elle apparaît dès la naissance ou dans les premiers mois de l'enfance),…).  Laboratoire de cytogénétique : - il va réaliser l’étude du caryotype(Arrangement des chromosomes d'une cellule, spécifique d'un individu ou d'une espèce=carte chromosomique) pour savoir quel type de maladie.  Cytogénétique constitutionnelle (sang, peau,…)  onco-cytogénétique (moelle osseuse).  Laboratoire de diagnostic moléculaire : le plus important :  Dans la médecine humaine : permet de déceler toutes les mutations.  Dans la médecine légale : par ex : la recherche de la paternité.  Infectiologie moléculaire : c’est la recherche du matériel génétique d’un virus pour le déterminer RYM SAD 1  Importance de la génitique en medecine : -50% des fausses couches du T1. - 2 % des pathologies congénitale « majeure » et facteurs génétiques. - 50 % retard mental sévère, de surdité (perte de l’acuité auditive) congénitale ou de cécité de l’enfant sont dus à une cause génétique. -Maladies de l’adulte (diabète, hypertension, thrombose, obésité ...) -10 % des cancers fréquents (intestin, sein, ovaires) de l’adulte. -Il existe plus de 7000 maladies génétiques. -1 humain sur 10 au moins est atteint d’une maladie génétique, qui le plus souvent apparaît à l’âge adulte. -Chaque être humain est porteur de 5 à 10 anomalies génétiques asymptomatiques (gènes mutés sans phénotype) -Les maladies génétiques les plus fréquents sont : Chez l’adulte : - Hypercholestérolémie familiale : 1 /200 -Cancer du sein : 1 /200 F + colon. -Hémochromatose (surcharge en fer) : 1 /400. Chez l’enfant : - Trisomie 21 : 1/800. - Mucoviscidose (caractérisée par l'épaississement des sécrétions de plusieurs organes, essentiellement les poumons et le pancréas , ce qui altère leur fonctionnement) : 1/2500. - Amyotrophie spinale(mortalité infantile) : 1/3000. - Surdité congénitales : 1/3000. • Chaque médecin devrait penser à des causes génétiques dans les cas suivants : - Symptômes cliniques suggestif d’une maladie génétique spécifique. - Anamnèse familiale positive de la maladie (c.à.d. il y a une personne de la famille qui a déjà subi cette maladie). - Apparition particulièrement précoce d’une maladie. -Patient appartient à un groupe à risque (ex un fumeur). -Présence d’une maladie très rare ou d’un résultat d’analyse médicale atypique. -Union consanguin (mariage d’un cousin avec une cousine). • On peut utiliser la génétique dans : La médecine de reproduction : -diagnostic prénatal (T21, SS). -fausses couches -infertilité du couple . -ménopause précoce -anomalies échographiques. RYM SAD 2  La neurologie : -Ataxie (tremblement) -dystrophie musculaire Oncologie : -cancer du sein familial -cancer du côlon familial - leucémie. Pédiatrie : -malformations congénitales -Retard mental -Retard de langage -Anomalies de croissance -Signes dysmorphiques (ex : une tête déformée). Les mutations en médecine générale : -Maladies monogénique(résultent d'une mutation qui affecte un seul gène) ORL : surdité congénitale. Ophtalmologie : cécité congénitale. Cardiologie : cardiomyopathie hypertrophique(hypertrophie du muscle cardiaque qui peut provoquer un blocage à la sortie du cœur) Endocrinologie : Turner (causé par la délétion partielle ou totale de l'un des deux chromosomes X. Les filles présentant ce syndrome sont généralement de petite taille, ont un excès de peau au niveau de la nuque et présentent des troubles de l'apprentissage et une absence de puberté).... Cytogénétique : étudie les anomalies chromosomiques (numérique, structurale) en réalisant un caryotype . -les anomalies geniques : -monogénique -polygénique -multifactorielle. Indications du conseil génétique : -Conseil génétique : communication et explications en rapport avec la découverte d’une maladie génétique. -Concerne des affections : définitives, sans traitement étiologique, incurables لاضع, transmissibles -But :  Expliquer les faits médicaux  Définir le risque de récurrence  Expliquer les conséquences familiales et personnels  Monter les options de prévention -Les indications du conseil génétique peuvent s'étendre à toute la famille du consultant.  Maladies mono géniques  Maladies chromosomiques  Antécédents personnels ou familiaux de handicaps anténatal ou génétique.  Femmes à haut risque (âge maternel)  Consanguinité - Endogamie  Couples infertiles  Fausses couches spontanées, répétées RYM SAD 3 Médecine légale et criminologie : Empreinte génétique : - Elle est le résultat d'une analyse génétique, rendant possible l'identification d'une personne à partir d'une petite quantité de ses tissus biologiques (bulbe de cheveux, sang, salive, sperme). -Elle repose sur le fait : bien que 2 humains aient une large majorité de leur patrimoine génétique identique, un certain ensemble de séquences dans leur ADN reste spécifique à chaque individu (en raison du polymorphisme). -Ce sont ces séquences spécifiques d'un individu que l'analyse d'empreinte génétique permet de comparer. - Si un échantillon de C présente la même empreinte génétique qu'un individu, on peut soutenir que ces C proviennent de cet individu, ou de son éventuel jumeau monozygote. -L’analyse des empreintes génétiques,a été utilisée pour la première fois en1986 à Leicester en Angleterre , dans l’affaire Colin Pitchfork, agression sexuelle et meurtre de 2 adolescentes. cette technique a d’abord servi à disculper un jeune homme qui avait faussement avoué être l’auteur des meurtres la police a pris une mesure extraordinaire : elle a demandé à la totalité de la population masculine de la région de donner volontairement des échantillons de sang (ADN) . Pitchfork à éviter d’être identifié en convainquant l’une de ses connaissances de donner un échantillon d e sang à sa place. Par la suite, le boulanger Pitchfork a été arrêté pour les meurtres et la technique des e mpreintes génétiques, a prouvé qu’il avait bel et bien tué les deux adolescentes. Précision des tests : -Plus le nombre de marqueurs d’ADN est important, plus le test est fiable. -A partir de 6 marqueurs, le test est considéré comme fiable. -Interpol utilise 16 marqueurs. -De sorte que,le test offre une fiabilité élevée.La certitude est pratiquement toujours supérieure à 99,99%. Test de paternité : on l’utilise si : -la famille veut savoir qui est le père biologique de l’enfant. -un homme veut prouver qu’il est le père d’un enfant lorsqu’il demande un droit de visite ou de garde par rapport à l’enfant. -un homme veut prouver qu’il n’est pas le père d’un enfant pour lequel une pension alimentaire est Demandée. -une femme veut prouver que l’homme auquel elle demande une pension alimentaire est bien le père biologique de son enfant. Etude de polymorphismes: variation génétiques humaines (en commun 99,7% et spécifique 0,3%).  Microsatellites (STR)  SNP (90 %)  Variable Number Tandem Repeats (VNTRs): sont spécifiques à chaque individu et constituent sa signa ture génétique. Recherche de paternité :   Le chromosome Y est transmis par le père et l’analyse de ce chromosome permet de faire les tests de paternité, même lorsque le père n'est plus vivant. Par ex : on a pu éclaircir la controverse sur sally hemings en déterminant que thomas jefferson aurait bien eu un fils avec cette esclave. RYM SAD 4 Test de maternité: -Identification de la mère biologique en cas d’enlèvement d’enfant ou d’un enfant adopté -L’ADN mitochondriale est utile dans la détermination d'identités, comme ceux de disparus si un parent maternellement lié peut-être retrouvé. -L’analyse de l’ADN mt des cendres de crémation a été utilisé pour prouver l’imposture d’Anna Anderson qui se prétendait être la princesse russe Anastasia Romanov en 1920. Test d’identité : -Identification post-mortem du corps (restes humains) ; En 1992, un test ADN prouva que le tristement célèbre docteur nazi, jozef Mengelé a été enterré au brésil sous le nom de Wolfgang Gerhard. -réaliser un test de paternité posthume. -déceler des maladies héréditaires Archeogénétique: - utilisation des techniques de biologie moléculaire en paléontologie, archéologie et anthropologie - Recherches génétiques sur les momies (identifications et maladies). Ethno-génétique : -Les sociétés traditionnelles sont souvent organisées en groupes de filiation, tels que le lignage بسنلا (juif, arabe…), le clan groupes. On a mesuré la parenté génétique des individus de ces groupes de filiations. Et confirmé que les individus dans ces groupes ont un ancêtre commun (génétiquement proche). ةريشع , la tribu ةليبقلا. La tradition orale attribue un ancêtre commun à chacun de ces لا Diagnostic de Maladies Génétiques : Recherche de mutations -Mettre en évidence des mutations ponctuelles (homo/hétérozygotie) -Mutation : altération (changement) dans le matériel génétique (faute de frappe) : ➢ Germinale : présente dans l’ovule ou spermatozoïde et potentiellement héréditaire ➢ Somatique : a lieu après la fécondation dans une/des C non germinale(s) : pas héréditaire RYM SAD 5 INFECTIOLOGIE : Détection de microorganismes pathogènes :  Détection rapide des maladies infectieuses qualitative et quantitative. -Virus : mesure de la charge virale, suivi thérapeutique et diagnostic des différentes maladies provoquées par des virus à ADN tels que : CMV, HIV, HCV et HBV et COVID 19 aussi. - typage par PCR des HPV( bénins ou malins) -Bactéries -Champignons -Parasites INTERETS : -Détection de bactéries à culture lente (Mycobacterium tuberculosi). -detection de germes non cultivables. -detection de mutations responsables de résistances aux antiviraux, antibiotiques. Le DPI(diagnostique genetique pré-implontaire) : -permet de détecter la présence d'éventuelles anomalies génétiques ou chromosomiques dans les embryons conçus après fécondation in vitro. - Le but étant de différencier les embryons atteints d'une maladie génétique de ceux porteurs sains ou indemnes. Le DPN (Diagnostic PréNatal) : -On peut déterminer si un individu porte1 allèle ou 2 allèles mutés. -2 techniques :  prélèvement de villosités chorioniques  amniocentèse. GENIE GÉNÉTIQUE: Clonage moléculaire -C’est une techniques de manipulation de l’ADN (ingénierie génétique) • l’idée principale est d’insérer un segment d’ADN d’intérêt dans une molécule d’ADN qui se réplique de manière autonome (appelée vecteur de clonage) • le vecteur est ensuite introduit dans un organisme hôte et cela permet la production d’une grande quantité d’ADN d’intérêt . -ADN recombinant = association de 2 fragments d’ADN isolés chez 2 espèces différentes . -Une fois inséré dans la bactérie, ce gène pourra, être amplifié en vue d’un séquençage ou exprimé en vue de la production de la protéine de ce gène. RYM SAD 6 -Transfection : introduction de matériel génétique étranger dans une C ▪ Production d’une protéine : Ex : Insuline, Hormone de croissance ▪ Transfert du gène dans un autre organisme : ➢ Plante transgénique OGM ➢ Animaux transgéniques (souris humanisés) ➢ Thérapie génique Protéines recombinantes : -Les premières expériences de production de protéines humaines dans les bactéries furent des protéines d’intérêt thérapeutique comme l’insuline (1979).(Anticoagulant, blood factors, colony stimulating factors, erythropoiétines, facteurs de croissance, hormone de croissance, insuline, interférons, interleukines, Ac, vaccins, superoxide desmutase.) Thérapie génique : est une stratégie thérapeutique qui consiste à faire pénétrer des gènes dans les C ou tissus d’un individu pour traiter une maladie . 2 approche : - injecter directement le matériel génétique fonctionnel (solution ADN, liposomes, vecteur viral). - Multiplier d’abord en laboratoire dans des C mutées de l’organisme. Pharmacogénétique : est l'étude de l’influence du génotype sur la variabilité de la réponse à un traitement médicamenteux. En effet, en présence d’une dose standard de médicament, certains individus vont s’éloigner de la réponse attendue, en présentant soit une diminution ou une absence d’efficacité soit des effets indésirables ou une toxicité.  Rx + ☹ = ☺ médicament efficace .  Rx + ☹ = ☠ médicament dangereux.  Rx + ☹ = ☹ médicament non efficace. objectifs : Prescrire la bonne dose du bon médicament dans la bonne indication pour le bon patient au bon moment ↑ efficacité ↓ effets indésirables ↓ Coûts et gain de temps. RYM SAD 7 

Le régulation des expréssion des gènes Introduction: Les gènes divisent en 3 types:  Gènes domestiques : sont actifs tout le temps dans toutes les cellules (House keeping genes). Ex: les gènes qui codent pour les récepteurs ubiquitaires.  Gènes spécifiques de tissus : sont actifs tout le temps dans certaines cellules. Ex: les gènes qui codent pout les hormones thyroidiens et qui se trouvent seulement dans la thyroide.  Gènes régulés : sont actifs à certains moments dans certaines cellules. Point commun: Une caractéristique fondamentale des cellules procaryotes aussi bien qu’eucaryotes est leur capacité de réguler différentiellement l’expression de leur gènes. NIVEAUX DE CONTRÔLES DES GÈNES: CHEZ LES PROCARYOTES -Chez les bactéries, la régulation des gènes est surtout transcriptionnelle c.à.d lors de la transcription à cause de 2 raisons : l'étape initiale (facile à réalisé) + économiser l'énergie. Elle s'exerce essentiellement à 3 niveaux:  l'initiation de la transcription +++(le plus souvent).  la terminaison de la transcription  la stabilité des ARN messagers (Chez les eucaryotes, il existe des niveaux supplémentaires affectant la maturation des ARN messagers et la traduction en protéines). -l’interaction de l’ARN polymérase avec les promoteurs peut être soit inhibée ou stimulée par des protéines qui se fixent au site ou à proximité du site de liaison de l’ARN polymérase. -ces protéines sont: des Répresseurs et des Activateurs qui sont souvent influencées par des métabolites qui servent de: co-répresseurs et co-activateurs. Protéines de régulation transcriptionnelle: Les répresseurs peuvent se combiner avec des Effecteurs (petites molécules), ce qui affectent considérablement leur capacité de lier leur opérateur. Il existe 2 Sortes d’effecteurs: 1. Inducteurs : diminuent l’activité du répresseur sur l’opérateur. -L’expression du géne est controlée par le susbstat de la voie métabolique → Exp: Liaison du Lactose au répresseur Lac. 2. Co-Répresseurs: Augmentent l’affinité de liaison du répresseur sur l’opérateur. (le répresseur n’est pas actif lorsque le co-répresseur est absent). -L’expression du géne Est contrôlée par le produit final de la voie métabolique→ Exp : le Tryptophane pour le répresseur Trp.(le produit final de la transcription de l'opéron TRP est l'acide aminé tryptophane est un corépresseur. - Represseur tt seule fixation sur l'opérateur transcription - Represseur+inducteur pas de fixation transription Récapitulatif: RYM SAD 1 Chez les eucaryotes: La régulation de la transcription chez les eucaryotes présente 3 différences importantes par rapport à celle des procaryotes:  les protéines régulatrices peuvent agir a des milliers de pb du promoteur qu’elles influencent. (l'ADN chez les procaryotes est petit donc le promoteur sera prés de gènes de transcription par contre chez les eucaryotes l'ADN est long+très compacté donc le promoteur sera loin de gène de transcription).  l’ARN poly II nécessite un groupe de protéines, les facteurs généraux de la transcription, qui doivent s’assembler sur le promoteur avant que la transcription ne commence.  l’empaquetage de l’ADN dans la chromatine fournit des opportunités de régulation inexistantes dans les i. procaryotes. Régulation au nv de l'ADN: 1.domaines de la chromatine: -hétérochromatine: état condensé, transcriptionnellement inactive, constitutive ou facultative. -euchromatine: transcriptionnellement active, sensible à la DNAase, organisée en boucles de 40-100 kpb fixées à la matrice nucléaire (MAR: matrix associated regions). -domaines fonctionnels, séquences isolatrices et régions de contrôle (LCR). 2.modifications des histones: -les modifications des histones déterminent la structure de la chromatine:  Acétylation: histones acétyl-transférases(HAT), désacétylase(HDAC).  Ubiquitination, méthylation, phosphorylation..  "code histone". -complexe de remodelage des nucléosomes. 3.structure de l'ADN (ADN-Z inactif au plan de la transcription): -ADN de structure b (entoure à droite) est transcrit. -ADN de strcuture z (entoure à gauche) est nn transcrit psq n'est pas reconnaissable par l'hélicase. 4.Méthylation de l'ADN:(ajout d'un groupement méthyl) -5 à 10% des cytosines sont méthylées. -ilots CpG. -méthylases et profil de méthylation -méthylation conservatrice. - méthylation de novo. - DNA-méthyltransférase (dnmt). RYM SAD 2  La méthylation diminue la transcription (psq l'adn devient nn accessible aux enzyme et proteines). - cancereuses hypométhylées. - Le syndrome immunodeficiency centromere instability and facial anomalies (ICF). La 5-azacytidine stimule la transcription. - C  Méthylation et empreinte génétique parentale:  épigénétique: -délétion en 15q11-13 de l'allèle maternal=syndrome d'Angelmen. -délétion en 15q11-13 de l'allèle paterne =syndrome de Prader-Willi.  La méthylation participe à l'inactivation du Ch X chez la femme. ii. Régulation transcriptionnelle: 1.séquences cis régulatrices:(sur l'adn) -promoteur: +1 à presque -100,motifs (CAAT,TATA..). -séquence RE: GRE CRE IRE -Séquence activatrices ou modératrices: -localisation variable. -nombreuses -combinaisons. 2.proteines trans régulatrices : -facteurs de transcription -généraux -spécifiques (tissus, stade de développement). -inductibles (phosphorylation, proteolyse, ligands..) -familles de proteines 3.motifs d'interaction avec l'ADN :  Hélice-tour-hélice.  Dimère hélice-tour-hélice.  Doigts de zinc.  Leucine zipper. -La Modulation de la transcription implique généralement plusieurs proteines. -la modulation de l'expression d'un gène peut etre obtenue de différentes manières. RYM SAD 3 iii. R égulation post - transcriptionnelle : 1 .epissage alternatif : - peut etre bénéfique ou nn. - p roteines de fonction différente , par ex le meme gène se trouve dans la thyroide et le cerveau ms donne des prtn dfrt . 2. Régulation par modification éditoriale des ARNm : 3. Modification de la stabilité des ARN m : - polyadénylation différentielle. - dégradation de l'ARNm par le produit de traduction ( ex:beta - tubuline) - stabilisation de l'ARN par RE en 3 ' ( ex:récepteur de la transferrine). : iv. Régulation traductionnelle : E x synthèse de la ferritine E n absence de Fer: le facteur de transcription lié au IRE pour empecher la traduction de l'ARNm. En présence de Fer: le fer lié au facteur de transcription IRP donc la traduction aura lieu. Régulation par les microARN: Les microARN inhibent la traduction en se fixant sur l'ARNm. v. Régulation post-traductionnelle: - Il y a des proteines qu'il faut les découper pour etre actives . - Il y a des proteines qu'il faut les découper puis former un dimère pour etre actives. RYM SAD 4 

LA RÉPLICATION DE L’ADN EUCARYOTE ET PROCARYOTE Selon le diapo de pr.AKSAS.K I- Définition - La Réplication est le processus fiable (psq c une réplication à l'identique) et rapide au cours duquel l'ADN est synthétisé grâce à l'ADN polymérase. -Ce mécanisme permet d'obtenir, à partir d'une molécule d'ADN deux molécules identiques à la molécule initiale. -Réplication = Formation de nouveaux brins d’ADN à partir des 2 brins initiaux. -La réplication de l’ADN doit respecter deux principes :  l’ensemble du génome doit être répliqué à chaque division cellulaire.  chaque molécule d’ADN n’est répliquée qu’une seule fois par cycle cellulaire. Exception : Les chromosomes polythènes (Ils correspondent à un certain nombre de copies des chromatides (jusqu'à 1 024) qui sont restées soudées entre elles (phénomène d'endoréplication )) sont soumis à des divisions sans mitose (= endomitose) qui entraîne une accumulation de copie d’ADN dans la cellule. -La réplication s’effectue entre la phase G1 et G2 du cycle cellulaire, c’est la phase « S ». -les cellules passent la majorité de leur temps en phase G0(copie d'ADN en ARN). -lorsqu'elles se divisent elles doivent doubler leurADN (copie d'ADN en ADN ) afin que les deux nouvelles cellules obtenues soient identiques. -La réplication est une réaction rapide : -Bactéries : 1000 pb/sec/fourche, chromosome unique avec 4,4*10'6 pb copié par 2 fourches (nécessité de 40 min) -Cellules humaines : 100pb/sec, le génome humain fait 3*10'9 pb, réplique en 8 heures , il faut au moins 1000 fourches de réplication. Remarque: -chez les procaryotes; il y a une origine de réplication c.à.d un point de démarrage pour la réplication, à l'inverse chez les eucaryotes; il y a de dizaines de milliers de sites de réplication c.à.d plusieurs ponits de démarrage simultané donc il va etre très rapide. RYM SAD 1 II- Matériel nécessaire à la réplication de l’ADN: 1- Une matrice:  ADN parental, double hélice séparée en 2 brins parents .  Chacun d’eux sert de matrice pour la synthèse d’un nouveau brin d’ADN fils. 2- Des désoxyribonucléotides ( dATP,dTTP,dCTP,dGTP): Les désoxyribonucléotides (dNTP) apportent à la fois:  Le substrat : nucléoside monophosphate.  L’énergie : pour la synthèse de la liaison internucléotidique (la réaction est rendue irréversible par l’hydrolyse de pyrophosphate = ppi par une pyrrophosphatase). 3- Une amorce:  Courte séquence d’ARN (procaryote) ou d’ARN-ADN (eucaryote) complémentaire d’un début d’une matrice .  Servant comme accépteur de dNMP incorporé dans le nouveau brin.  NB: Les ADN polymérases ne peuvent pas initier la synthèse d’une chaine d’ADN , elle peuvent seulement allonger une chaine préexistante. 4- Ions Mg2+ 5- Enzymes et protéines de réplication: Les ADN polymérases Conditions de fonctionnement:  Les 4 désoxy-ribo-nucléotides 5’ tri-phosphate (dATP, dTTP, dCTP et dGTP).  Des ions magnésiums (Mg2+) qui stabilisent l’ADN et les protéines.  Une matrice d’ADN (mono ou bicaténaire) simple brin qui servira de modèle à la synthèse du brin complémentaire. RYM SAD 2  Une amorce d’ADN ou d’ARN associée au brin parental comme accepteur des dNMP (ayant une extrémité 3’OH libre). Types d'ARN polymérase:  Les ADN polymérases procaryotes sont de 3 types (I, II et III).  les ADN polymérases eucaryotes de 5 types (α, β, δ, ε et γ). III- Caractéristiques générales de la réplication de l’ADN: 1- Origine de la réplication: La réplication de l’ADN commence en 1 ou plusieurs site(s) de réplication appelé(s) origine(s) de réplication “Ori” : Une seule origine chez les procaryotes / Plusieurs origines chez les eucaryotes 2- Polymérisation unidirectionnelle: Se fait dans le sens 5 ’ ⇾ 3’ Chaque nouveau nucléotide étant ajouté à l’extrémité 3’ OH du brin en cours de synthèse. 3- Réplication bidirectionnelle: A chaque origine de réplication, il y a formation d’un œil de réplication qui s’agrandit tout le long de l’avancement au niveau des fourches de réplication. Il y a ainsi deux systèmes de réplication qui évoluent en sens opposés. On dit que la réplication est bidirectionnelle. 4- Réplication semiconservative: (c.à.d on a conservé 50% de matériel génétique parental).  La réplication se fait par copie de l’ADN matriciel.  Chaque molécule d’ADN obtenue contient un brin parental + un brin néo-synthétisé. 5- Réplication semi-discontinue: La synthèse de l’ADN se fait toujours dans le sens 5’ vers 3’. Production de deux brins de façon concertée par un dimere d’ADN poly  brin précoce = continu= Avancé = brin synthétisé dans le sens de la fourche  brin tardif= discontinu = retardé = brin synthétisé contre le sens de la fourche 6- Le nouveau brin est toujours synthétisé :  Dans le sens 5’ ⇾ 3’  De façon complémentaire (A/T, C/G)  De façon antiparallèle : le brin matrice est lu dans le sens 3’ ⇾ 5’ 7- La réplication est fidèle : Grace à l’activité corrective de l’ADN polymérase 8- La réplication se déroule en 3 grandes étapes :  Initiation  Elongation  Terminaison IV- Les étapes de réplication chez les procaryote:  1 seule origine par chromosome : ori C  Réplication bidirectionnelle. RYM SAD 3  Réplication rapide.  1 séquence de terminaison. 1-Initiation: -Unique origine de réplication. -Chez l’E.Coli l’origine de la réplication est appelée "oriC", et se compose de 245 paires de bases. -La réplication de l’ADN commence à un site précis : origine de réplication: OR. -Les OR sont des séquences formées de petites séquences répétitives reconnues par des complexes enzymatiques , elle est formé par :  3 répétitions d'une séquence de 13 paires de bases : GATCTNTTNTTTT(N n'importe quel nucléotide).  4 répétitions d'une séquence de 9 paires de bases :TTATCCACA. Cette zone est flanquée de séquences riche en A T, disposition propice à la détorsion de l’hélice bicaténaire -Le premier acte de ce processus est la reconnaissance de l'origine de réplication: Plusieurs protéines dnaA (facteur d’initiation de la réplication) vont s'associer avec l'ADN au niveau de l'origine de réplication et vont initier la réplication en dissociant les brins en présence d’ATP. La protéine DnaA:  Est un complexe tétramérique d’environ 20 molécule de Dna A se lie aux 4 répétitions de 9 paires de bases à l’origine, nécessite de l’ATP et activée par une protéine HU (proche des histones).  Sa fonction est de dénaturer successivement le DNA dans la région des 13 paires de bases qui est riche en paire A=T. -Ouverture de la chaîne par les hélicases (= DNAB : protéine hexamérique) pour ouvrir une bulle de réplication. L’hélicase se lie à chaque ébauche de fourche sur le brin matrice du brin discontinu pour progresser dans le sens 5’→3’. 2 ATP sont consommés par séparation d’une paire de base. Cette étape consomme de l'ATP. -Fixation des protéines SSB (tétramères de Single Strand Binding protein) sur les ADN simple brin afin de prévenir leurs réassociation. -Par ailleurs, intervient la topoisomérase de type II (ADN Gyrase) qui introduit des supertours negatifs afin d’annuler les supertours positifs produits par l’hélicase. -Les topoisomérases II permettent de désenlacer l'ADN. Elles modifient le nombre d'enlacements. -Les endroits où l’hélice est déroulée et où les nouveaux brins se développent s’appellent les fourches de réplication. Il y a une fourche de réplication à chaque coté d’une bulle de réplication. -Puis, il se formera rapidement un complexe appelé primosome entre l'hélicase et une enzyme appelée primase (Proteine DnaG) qui synthétise une amorce de 10 à 30 nucléotides d’ARN avec une séquence de bases complémentaire à la matrice d’ADN. Il y a 1primosome/fourche. RYM SAD 4 -Dissociation de la primase du brin matrice du brin continu mais elle reste attachée au brin matrice du brin discontinu. 2- Elongation:  Enzyme clé de cette étape est l’ADN polymérase  Les ADN polymérases (ou désoxynucléotidyl-transférase) sont les enzymes responsables de la polymérisation des nucléotides lors de la réplication de l’ADN.  Cette enzyme se fixe sur les deux brins matrices (direct et indirect enroulé en forme de trombone).  Nécéssite une amorce ARN pour pouvoir exercer leur activité polymérasique → extrémité 3’OH libre.  Les ADN polymérases procaryotes sont de 3 types (I, II et III) et les ADN polymérases eucaryotes de 5 types (α, β, δ, ε et γ). -Primosome + ADN Polymérase III+ gyrase + d’autres protéines = le réplisome. -Toutes les ADN polymérase font la synthèse de 5’ en 3’, et aucune ne peut amorcer de synthèse de novo, sans amorce ADN ou ARN préexistantes. -Au niveau du brin 5’3’: la synthèse se fait de 5’ en 3’ de façon continue : il s’agit du brin avancé ou précoce. -Au niveau du brin 3’5 ‘: la synthèse se fait également de 5’ en 3’ grâce au fragment d’okasaki : il s’agit du brin retardé. l’ADN polymérase procaryote 3 Types  ADN polymérase I: - une fonction de polymérisation 5' => 3‘ pour remplacement des amorces d'ARN par un brin d'ADN + le remplissage des lacunes au cours de la réparation de l'ADN. - une fonction exonucléase 5' => 3'qui va éliminer les amorces d'ARN. - une fonction exonucléase 3' => 5' qui va élimine les nucléotides mal appariés et place des nucléotides corrects. Ainsi cela réduit la fréquence des erreurs à 1 par million. (= fonction d'édition= proofreading).  ADN polymérase II : -intervient dans la réparation de l'ADN lésée chimiquement exonucléase 3‘=> 5'.  ADN polymérase III : -une fonction polymérisation 5' => 3‘ d'addition de nucléotides à l'extrémité 3'OH d'une chaîne nucléotidique en élongation +++++ ⟹ Réplication du brin avancé et synthèse des fragments d’Okazaki - C'est cette enzyme qui fonctionne aux fourches de réplication. RYM SAD 5 - une fonction exonucléase 3‘=> 5' = « fonction d'édition ». Permet le proofreading, qui correspond à la correction d’un mauvais appariement de base en cassant la liaison phosphodiester et en remplaçant le nucléotide mal apparié. Structure de l’ADN polymérase III:  Holoenzyme (10 s.u).  Dimère asymétrique constituée de 10 polypeptides (en fait 2X5): 3x2 pour le noyau (core) de l'enzyme:  La sous unité alpha: possède l'activité polymérase 5' 3'.  La sous unité epsilon: posssède l'activité exonucléase 3' 5'.  La sous unité theta: stimule l'activité de "proofreading" de la précédente.  2 su béta β (pince coulissante): se fixent au core de façon à lier fortement le core à l'amorce et au modèle. Elle est responsale de la grande processivité de l’ADN pol α.  Le complexe γ responsable de la charge et la décharge de la suβ. -Les protéines auxiliaires de la polymérase, le complexe protéique γ (la protéine tenon) et la protéine β (la protéine anneau ou protéine à pince coulissante), forment avec l’ADN polymérase III un modèle à pince coulissante dont le rôle est d’attirer l’ADN polymérase sur l’amorce et l’empêchent par la suite de quitter la matrice. -Chez les eucaryotes la protéine RF-C (Replication factor C) est l’équivalent du complexe protéique γ. -La réplicase = su α : est responsable de la grande activité catalytique de l’ADN pol III puisqu’elle progresse à la vitesse de 1000n/s. -L’élongation se déroule comme suit: -Après synthèse de l'amorce d‘ ARN, chaque monomère de l’ADN polymérase III se fixe sur un brin matrice grâce à la S/U B (anneau coulissant) pour lui facilité ses déplacement. RYM SAD 6  Allongement de l’amorce dans le sens 5’ 3  Hydrolyse de 2P pour la polymérisation  Activité correctrice = fonction d’éddition : Activité 3’-5’ exonucléasique. Élongation du brin d’ADN discontinu 5’ 3’ -La synthèse du brin retardé s’effectue dans le sens opposé à la fourche de réplication sous forme de fragment d’OKAZAKI (1000 à 2000 pdb). -Chaque fragment d’OKAZAKI doit avoir sa propre amorce d’ARN. -Le primosome se déplace dans le sens 5’ 3’, même sens de la fourche de réplication. -L’action de l’ADN polymérase III se fait dans le sens opposé à celui du primosome. -Le brin qui servira de matrice au brin retardé est lu par l’ADN polymérase III dans le sens opposé que l’avancée de la fourche, c’est-à-dire de 3’ vers 5’. -L’ADN polymérase I retire l’amorce ARN par son action 5’ 3’ exonucléasique et les remplace par des segments d’ADN synthétisé par l’ADN poly I (ARNase H1 chez les eucaryotes) et remplacée par l’ADN polymérase. -Le brin parental, matrice du brin retardé, formerait une boucle (trombone) autour de l’ADN polymérase III. Il se produirait ainsi une inversion de sens de brin retardé si bien que l'addition de nucléotides en 3' dans le sens 5' => 3' pourrait se faire simultanément sur les deux brins. Assemblage de deux fragments sur le brin retardé:  Apres synthèse de l'amorce la primase est remplacé par ADNp 3(dnTP). Synthèse jusqu’à atteindre un ADN précédemment synthétisé.  L'ADN pol 1 prend alors le relais en continuant la synthèse de l'ADN pendant qu'elle enlève l'amorce ARN.  L'ADN ligase remplace la pol 1 après que l'amorce a été enlevée et soude les deux fragments ensemble Synthèse concertée des deux brins d'ADN: Enlèvement des amorces :  toute les amorces d'ARN sont éliminées et remplacées par l'ADN .ces fonctions sont assurées par l'ADN pol 1.  NB: la digestion des amorces peut etre également réalisée par la Rnases. RYM SAD 7 -Finalement, la ligase vient pour lier les fragments d’Okazaki ensemble. 3- Terminaison : -Les deux fourches de réplication se rencontrent à 180° d’ORI, au niveau des sites Ter. -La protéine Tus inhibe l’action de l’hélicase, donc les deux molécules d’ADN double brin restent liées . -dissociation par la topoisomérase IV. V- Régulation de la réplication chez E-Coli: -La réplication du génome doit être coordonnée à la division cellulaire afin de répartir les chromatides de chaque chromosome entre les deux cellules filles. -Pour cela la réplication est contrôlée : la régulation a lieu essentiellement lors de la phase d’initiation. 1- Méthylations des séquences GATC au niveau de l’origine de réplication: • L’initiation de la réplication nécessite la méthylation des séquences GATC sur les deux brins par la protéine Dam (pour DNA adénine méthylase). • L’hémi-méthylation bloque la réinitiation. 2- la Dna A : double régulation • Sa synthèse : Le promoteur de Dna A contient aussi des séquences GATC. • Son activité :2 forme (active –inactive). RYM SAD 8 VI- Réplication Eucaryote: -La réplication est plus complexe: taille du génome 2x3 109 pb à répliquer en 09h dans une cellule humaine), distribution en plusieurs chromosomes, organisation spatiale complexe de la chromatine. -Pendant la phase S du cycle cellulaire, de nouveaux nucléosomes sont synthétisés pour compléter les nucléosomes parentaux dans les cellules filles. -Chaque brin possède alors 50% de nucléosomes parentaux et 50% de nucléosomes néosynthétisés. -tape supplémentaire= reconstitution de la structure chromatinienne. -Chez les eucaryotes environ 50 nucléotides sont synthétisés /S. Ceci correspond au 1/10ème de ce observé chez E.Coli, à cette vitesse si la réplication se faisait à partir d’une origine unique, elle prendrait environ 500 heures pour chaque chromosome humain. -Les mécanismes de réplication chez les eucaryotes et procaryotes sont presque semblables. -meme sys que celui des procaryotes avec le brin avancé et le brin retardé mais il y a qlq differences:  ADN plus long .  Plusieurs origine de réplication activités de manièere synchronisée et progressant à la meme vitesse (50 nucleotides/s) donc on aura 20000 à 30000 OR.  Plusieurs polymérases agissant simultanément tout ayant des fct differentes: -alpha: synthèse de l'amorce, élongation et réparation de l'ADN (contient une s/unité primase) -beta:réparation de l'ADN. -gamma : réplication de l'ADN mitochodriale.. -delta: élongation des brins plus réparation de l'ADN (exonucléase 3'5') -epsilon : réparation et remplacement de l'ARN au niveau du brin retardé (similaire à Pol).  Télomère synthase ou télomerase empeche le brin retardé de se raccourcir progressivement lors de la réplication.  L'ADN est intégré dans la chromatine associée aux histones. donc ,au moment de la réplication ,il y a production d'histones et duplication de la masse d'histones aussi.  Structure complexes discoides autour desquelles est entouré l'ADN : nucléosomes constituent une bariere ralentissant la polymérase (faible vitesse de progression de la fourche de réplication). -Même principe que la réplication chez les procaryotes avec quelques différences : 1- Réplication plus rare comparé aux procaryotes, car l'initiation est très contrôlée, de plus, l'ADN est sous forme de chromatine. 2- L’ADN est plus long , la vitesse de réplication est de 50 n/s ,ceci est compensé par de multiples origines de réplication. 3-Duplication de la masse d’histone, les protéines néosynthétisées et parentales se répartisse de façon aléatoire sur chaque brin. 1-Initiation: Le réplicon :Est l’unité de réplication de l’ADN eucaryote.  Il contient une origine et une terminaison .  Segments de taille variant de 30 000 à 150 000 bases . RYM SAD 9 -A partir de l’origine de réplication on a formation de l’ œil de réplication. -Pour un œil de réplication, on a 2 complexes multienzymatiques qui vont en sens inverse. 1. L’initiation se déclenche après reconnaissance du site d’initiation par l’antigène T ⟹ Séparation de l’ADN double brin en ADN simple brin par Ag T. 2. l’antigène T joue le rôle de l’hélicase. 3. Puis la protéine RPA se fixe sur ADN simple brin. 4. La topo I relache les tension produite lors du déroulement de l’ADN. 5. L’ADN poly α et la primase synthétise l’amorce ARN. 2- Elongation: -Il existe 5 ADN poly : Alpha α, béta β, gamma γ ,delta δ, epsilon ε. • α, δ et ε participent à la réplication du chromosome. -l'ADN polymérase alpha : synthèse les amorces mixte ARN/ADN de 25 à30 nucleotide à l'origine de la réplication sur le brin avancé et pour les fragments d'okazaki du brin retardé. -l'ADN pol beta :impliqué dans la réparation d'ADN dans des cellules en cours de division que dans des cellles quiescentes. -l'ADN pol delta: principale pol eucaryotique intervenant dans la réplication de l'ADN:  Synthèse du brin avancé.  Synthèse du brin retardé (fragment d'okazaki sont plus petit environ 200pb)  Réparation grace à son activité exonucléase dans le sens 3' vers 5'. -l'ADN pol gamma : responsable de la replication de l'ADN mitochodriale dont la réplication est indépendante de l'ADN nucléaire. -l'ADN pol epsilon : peut remplacer la dna pol dans certains cas tel que la réparation et la synthèse du brin retardé. -La protéine RF-C reconnait le complexe matrice-amorce et va alors recruter la protéine PCNA. Elle est responsable du chargement de PCNA sur l’ADN poly δ. -PCNA est un cofacteur protéique (pince ou clamp), (complexe β chez les bactéries) qui se lie aux polymérases réplicatives et augmente considérablement leur processivité. RYM SAD 10 3- Terminaison: Quand la synthèse des 2 copies est achevée , la topoisomérase II décatène les deux chromosomes. Comparaison procaryotes /eucaryotes: VII- Les télomères et télomérases: -Le problème majeur lors de la réplication de l’ADN linéaire des eucaryotes est l’élimination potentielle de l’amorce d’ARN la plus externe de l’extrémité 5’ du brin retardataire ce qui pourrait entraîner un raccourcissement de l’ADN à chaque cycle de réplication d’où une perte d’information génétique. -Le problème est résolu par l’intervention d’une structure spécialisée à l’extrémité du chromosome, appelée télomère, et par une enzyme spécifique: appelée la télomérase. -Les télomères Représentent les extrémités de chromosomes, ce sont des régions hautement répétitives de l'ADN. De par leur structure particulière, les télomères requièrent d’être maintenus par une transcriptase inverse cellulaire spécifique appelée télomérase. Roles multiples:  Maintenir l’intégrité des informations génétiques  Protéger les ADN vis-à-vis des exo-nucléases  Eviter les fusions des chromosomes au niveau des extrémités  Rôle dans l’organisation de la chromatine durant l’interphase par interaction avec la membrane nucléaire.  Les chromosomes raccourcissent à chaque division cellulaire. Si l’extrémité des chromosomes était libre il y aurait perte de matériel génétique. RYM SAD 11 -Les télomérases sont des ribonucléoprotéines (assemblage d'ARN et de protéines) pouvant s’associer à des séquences répétées spécifiques de l’extrémité du chromosome. -Les télomères sont riches en GC, ce qui rend le double brin très stable. -Les régions télomériques font donc partie des régions du génome difficiles à répliquer, mais les cellules sont capables de gérer ces difficultés. -En absence de télomérase, les télomères raccourcissent progressivement, jusqu’à atteindre une taille critique qui entraîne un arrêt des divisions cellulaires : c’est la sénescence réplicative. -Les télomérases ne sont pas actives dans les cellules différenciées ,somatique = Sénescence c réplicative =extinction de l’individu !!!! -Elle sont active uniquement au niveau des cellules germinales. -Les télomérases catalysent l'addition d'une séquence répétée spécifique à l'extrémité des chromosomes. Mécanisme: • ajoute des copies de télomères 5'-- TTAGGG --3' aux extrémités 3' simple brin des chromosomes, • possède une courte séquence d'ARN incorporée dans sa protéine. Cette séquence d'ARN : • s'apparie, par l'une de ses extrémités, à la séquence 3' d'ADN télomérique, • sert de matrice, par l'autre extrémité, pour la synthèse d'ADN télomérique. VIII- La réplication de l’ADN mitochondriale: -Réplication indépendante de celle de l’ADN nucléaire. -A lieu tout au long de l’interphase (alors que celle de l’ADNn n’a lieu que lors de la division cellulaire). -Contrairement à celle de l’ADNn, la réplication de l’ADN mito est unidirectionelle à partir de deux origines de réplication différentes sur les deux brins. -l'ADN mitochondrial est constitué d'un brin lourd H et d'un brin léger L . -la réplication débute au nv d'une origine spécifique du brin H ,le brin nouvellement synthérisé déplace le brin L ,qui reste simple brin ss forme d'une boucle de déplacement D. -Au fur et à mesure que progresse la synthèse du nouveau brin L complémentaire du brin H servant de matrice la boucle s'agrandit. Au 2/3 du parcours de la boucle D, l'origine spécifique de l'autre brin parental L est atteinte ,et delà commence la synthèse d'un nv brin H complémentaire du brin L dans le sens opposé de la synthèse du nv brin L. IX- La réplication du matériel génétique des rétrovirus: -Les rétrovirus sont des virus à ARN monocaténaire dont le génome passe au cours du cycle viral, par une intégration sous la forme d’ADN, dans le génome de la cellule hôte. -Le plus connu de ces rétrovirus est virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou virus du SIDA et SARS- Cov 2. RYM SAD 12 -La réplication du matériel génétique des rétrovirus permet ainsi le passage d’une ARN simple brin à un ADN double brin et ceci grâce à 3 principales enzymes : 1- Une ADN polymérase ARN dépendante: qui n’est autre que la transcriptase inverse responsable de la transcription reverse de l’ARN virale. Elle a la caractéristique de synthétiser dans la direction 5′ vers 3′, et nécessite une amorce, une matrice, ainsi que les désoxyribonucléosides triphosphate ; elle ne présente par contre pas d’activité exo-nucléasique 3’ vers 5’. 2- Une RNase: responsable de la lyse de l’ARN virale. 3- Une ADN polymérase ADN dépendante: responsable de la formation de l’ADN double brin qui sera intégré dans le génome de la cellule hôte. X- La réplication est une cible thérapeutique: CONCLUSION: -La réplication de l’ADN correspond à un ensemble de phénomènes par lesquels sont réalisées des copies fidèles des molécules de DNA, permettant une conservation stable de l’information génétique dans une espèce donnée et d’une génération à une autre. -Tous les organismes doivent dupliquer leur ADN avec une grande précision avant chaque division cellulaire, ce qui permet à l’information d’être transmise d’une cellule mère à deux cellules filles . -La réplication est un processus commun chez les eucaryotes et les procaryotes, et elle est catalysée par un groupe d’enzymes et un groupe de protéine hautement spécifique. RYM SAD 13 

Le conseil génétique Selon le diapo de Pr.Boudiaf Introduction: -Consultation assez particulière qui ne ressemble pas au consultation médicale traditionnelle classique. -Y a pas de traitement . -C'est une consultation d'information. A pour but d’évaluer le risque de survenue ou de récurrence d’une maladie ou d’une malformation dans la descendance d’un couple, de proposer à celui-ci les différentes solutions qui s’offrent à lui pour avoir des enfants normaux et de l’aider dans sa décision. Démarche médicale originale: →s'adresse le plus souvent à un couple et non à un individu. →concerne une tierce personne, le fœtus ou l'enfant à venir. →n'aboutit le plus souvent à aucune thérapeutique. →la prévention repose parfois sur l'interruption de grossesse, dans certains pays (en Algerie seulement si l'état de la maman est en danger) , ou plus rarement le don de gamètes (interdit aussi en Algerie) . A qui s’adresse le conseil génétique?  couple ayant un premier enfant atteint d'une malformation ou d'une maladie génétique ou probablement génétique.  Un antécédent familial plus lointain, en particulier dans les maladies liées au chromosome X.  Dans certains cas, c'est l'un des conjoints qui est lui-même atteint d'une pathologie dont il souhaite connaître les risque de transmission à sa descendance.  Dans les maladies génétiques à expression tardive (comme la chorée de Huntington) où le conseil génétique s'adresse à un individu adulte qui souhaite connaître son statut vis à vis de la maladie. Principes du conseil génétique: Etablir le diagnostic: l'étape la plus importante,la plus difficile sur le plan clinique et qui peut prendre le plus du temps.  Le medecin va faire un interrogatoire avec le couple, puis va voir chaque membre tt seul et des fois il fait l'enquete dans le village originale de couple pour une enquete plus approfondie. Le recours à un médecin spécialisé en génétique médicale est souhaitable. 1- L'enquête génétique: constitue la première mais aussi la plus importante des étapes. Pour la construction de l'arbre généalogique, il existe des symboles internationaux et non ambigus.  Un bon arbre généalogique constitue un véritable dossier permanent de l'information génétique d'une famille qui peut être transmis et interprété sans difficultés. 2-Etude dysmorphologique et biochimique: pour certaines maladies les critères sont bien établies (exp T21) mais pour beaucoup d’autres il n’existe pas de critères formels donc étude approfondie et avoir recours aux différents spécialistes pour aider au diagnostic. Etude dysmorphologique: c.à.d il faut faire un trés bon examen clinique (par ex un couple qui a déjà un enfant qui a un prblm génétique, on va lui faire un examan clinique complet "la forme des yeux, du nez, du visage, des mains, des oreilles, des pommes des mains, les implantations des cheveux.."). Etude biochimique: c.à.d il faut faire des bilans.  L'identification des gènes et la découverte des mutations délétères responsables de certaines maladies génétiques a considérablement modifié le conseil génétique. Il est possible d'identifier directement les individus malades ou à risque de développer la maladie et de transformer la probabilité en certitude.  RYM SAD DELL 1 Calcul du risque: -Repose sur la détermination exacte du dgc ou à défaut sur des arguments généalogiques.  Soit risque empirique : basé sur l’observation des données généalogiques : anomalies chromosomique et affections multifactorielles.  Soit risque mendélien: si on se base sur les modèles théoriques : la plupart des maladies monogéniques (sauf mitochondriales et maladies soumises à empreinte parentale). Perception du risque: -Que ce risque soit exprimé en pourcentage ou en risque relatif, le couple va traduire cette précision chiffrée en une notion qualitative, celle de risque acceptable ou inacceptable. -Tous les médecins ayant une certaine expérience du conseil génétique savent que, dans une situation identique, deux couples n'ont pas la même perception. -Certains facteurs modifient la perception du risque: 1-la gravité de la maladie(diffère d'un malade à l'autre)+ la façon dont elle est perçue par l'entourage+ le nv intellectuelle du couple. 2-les éventuelles perspectives thérapeutiques (si ya pas de traitement ou si on peut éventuellement réparé certains malformations). 3-le nombre d'enfants sains du couple. 4-la possibilité d'un diagnostic prénatal. Prise de décision concernant la procréation: -En fonction de sa propre perception du risque, le couple va devoir prendre la décision d'avoir ou non un enfant. -Il est alors fréquent que les couples sollicitent=demandent de la part du médecin une attitude directive, un véritable avis. -Le conseiller génétique se doit de fournir l'information la plus complète et la plus actualisée possible, sans influencer la décision. -Aider le couple à assumer la révélation du risque, et, le cas échéant, proposer des solutions alternatives (don de gamète, adoption). -tenir compte du milieu social et religieux des familles. -Très souvent, il est utile de répéter les entretiens. Les différents soutiens: informer les familles sur les différentes associations et centres spécialisés qui s’occupent de la maladie qui concerne leur enfant. Indications fréquentes du conseil génétique: Quel cas on doit envoyer une ordonance pour un conseil génétique ?  Evaluation d’une pers présentant un retard mental ou du dév psychomot (c.à.d ya un couple qui ont un enfant qui a un déficit intellectuelle, pour voir si ce déficit est en relation avec une maladie génétique).  Evalu pers présentant une ou , surtout, plusieurs malformations.  Evalu Pers présentant une maladie métabolique (peut être héréditaire)  Présence d’une éventuelle maladie monogénétique.  Présence d’une éventuelle maladie chromosomique.  Personne à risque vis-à-vis d’une maladie génetique.  Couple présentant une stérilité ou fausses couches à répétition (en général à partir du 3ème avortement).  Consanguinité chez un couple (surtt si il ya une maladie génétique dans la famille).  Conseil en tératologie (mort né polymalformé)  Conseil préconceptionnel: age avancé de la mère et les autres indications potentiels d’un dgc prénatal. Conclusion: L’objectif majeur du conseil génétique est d’aider les familles à comprendre et à faire face à la maladie génétique et non à faire baisser l’incidence de celle-ci. RYM SAD DELL 2 

Organisation des génomes Selon le diapo de pr.Chikouche Ammar Introduction : -Le Génome : ensemble des gènes d’une C ou d’un organite cellulaire. -Il est porteur de toute l'hérédité d'un individu ou d'un organisme. -Il est représenté par l'ADN dans la majorité des cas et l’ARN pour certains virus. -Inclus les parties des gènes à :  séquences codantes, transcrites en ARNm pour former les protéines.  séquences non-codantes qui semblent jouer un rôle encore à préciser. 1. Organisation de l’ADN procaryotique : -Le génome bactérien (chromosome bactérien): se trouve dans le cytoplasme. -Tout ou presque tout le matériel génétique des procaryotes se trouve à l'intérieur des C en une région irrégulière : Le nucléoïde. -Le nucléoïde des C procaryotes n'est pas délimité par une membrane nucléaire (Absence d’enveloppe nucléaire). -Le gène ne contient pas des introns (pas de notion d’intron et d’exon), il s’agit des séquences d’ADN codantes appelées cistrons. -Les gènes sont transcrits ensembles en 1 seul ARNm polycistroniques : Pas de maturation de L’ARNm -Les gènes sont contigus sous le contrôle de mêmes régulateurs, tel que : l’opéron lactose.( L'opéron lactose, ou opéron lac est un opéron nécessaire au transport et au métabolisme du lactose chez Escherichia coli, ainsi que d'autres bactéries de la flore intestinale. L'opéron lactose est composé de trois gènes structurels : lacZ, lacY et lacA. Il est régulé par plusieurs facteurs, notamment la disponibilité en glucose et en lactose) 1. Structure du gène Procaryote : L’Opéron Lactose chez E. Coli : l’Opéron inductible = gène : 1. gènes de structures : Z, Y, A : a) Cistron Z : gène de la Béta galactosidase qui hydrolyse le lactose en glucose et galactose. b) Cistron Y : gène de la perméase enzyme qui transporte le lactose à l’intérieur de la bactérie (perméabilité́ membranaire pour le lactose). c) Cistron A : gène de la trans-acetylase impliquée dans l’activation de la Béta galactosidase. 2. Gène régulateur R ou I (trans- régulateur) : synthétise une protéine répresseur tétramère à l’état actif. 3. Operateur : O : Site de fixation du répresseur actif. 4. Promoteur : P : site de fixation de l’ARN polymérase. RYM SAD 1 Remarque : - En Absence du lactose, le répresseur bloque la progression de l’ARN polymérase et donc empêche la transcription des gènes de structures. - En Présence du Lactose, le répresseur est inactivé, la progression de l’ARN polymérase n’est plus bloquée et l’opéron est transcrit. -Le lactose, sous forme allo-lactose, induit l’expression des enzymes nécessaires à son métabolisme => opéron inductible. 2. Caractéristiques du plasmide : -Molécule d’ADN distincte de L'ADN avec replication autonome, non essentielle à la survie de la cellule. -Bicaténaire (2 brins complémentaires) et circulaire généralement. -Trouvée dans les bactéries (+++) et dans d'autres micro-organismes. -Nombre de copies variable . -Ils sont transmissibles d’une bactérie à l’autre et leur fonction est la résistance aux antibiotiques. 3. Génome de virus : 2. Génome Eucaryote (Humain): 1. Génome nucléaire : -C’est l’ADN situé dans une C humaine en 46 chromosomes (22 paires d’autosomes homologues + 2 sexuels XY) ,Taille : 3.2 milliard de pb (4 bases différentes : A, T, G, C) (Pb=paire de base -Près de 25000 gènes (<1.5% du génome) :  Gène : Portion d’ADN codant pour une protéine,  Répartis sur les chromosomes : Régions plus ou moins riches en gènes. -Beaucoup de zones non codantes Dont >40% séquences répétées -Toutes les séquences d’ADN existent en double exemplaire car les chromosomes vont par paires homologues sauf X et Y (homme). Organisation du génome humain: RYM SAD 2 A. Structure répétitive du génome (nature répétitive du génome) : On a 3 classes d'ADN répété : 1- ADN très répété : ➢ Séquences hautement répétées (plus de 105 copies). ➢ Constituent 10 à 20 % du génome ➢ Constituées de courtes séquences d'ADN (quelques nucléotides à quelques centaines de nucléotides). ➢ En moyenne répétées 500'000 fois.  Exemple: - ADN satellite : localisée dans les centromères, télomères (10% du génome humain) 2-ADN moyennement répété : ➢ Séquences moyennement répétées (102 à 105 copies). ➢ Constituent 20 à 30 % du génome. ➢ Constituées de quelques centaines à quelques milliers de nucléotides. ➢ Quelques centaines de copies.  Classées en deux familles, selon leur dispersion dans le génome:  Séquences répétées regroupées en série dites localisées,  Séquences répétées dites dispersées. - Répétées en Tandem :=localisées  Minisatellites : des séquences de 10 à 25 pb sont répétées un grand nombre de fois (empreintes génétiques).  Microsatellites : 1à 5 pb répétées x fois sur plusieurs kb.  Copies multiples : gènes ARN. - Séquences répétées dispersées :  Les SINE(s): Short Interspersed Nuclear Elements : blocs de 130 à 500 pb (Alu).  Les LINE(s) : Long Interspersed Nuclear Elements : blocs de 5- 7 kb (L1)  Les LTR(s): Long Terminal Repeats quelques dizaines de paires de bases (400000 copies)  Les transposons: (300 000 copies):mobile et se déplacer et changent de place dans génome. 3- ADN non répété : -Séquences uniques (copies uniques) ou très peu répétées: -40 à 70 % du génome. -Une partie de cet ADN, transcrite et éventuellement traduite. -Dans une cellule donnée, prés de 3% de l'ADN non répété est transcrit (~ 1 à 2 % du génome total). -Certains gènes transcrits ne sont pas dans la fraction non répétée, comme par exemple:  Gènes des histones,  Gènes spécifiant les ARN,  Familles multigéniques (HLA, Immunoglobulines,  Globines, etc...) RYM SAD 3 Remarque: ADN intercalaire : Tout fragment d'ADN présent entre des séquences codantes d'ADN, y compris:  les régions non traduites,  les régions flanquantes 5' et 3',  les introns,  les pseudogènes .  séquences répétées non fonctionnels. - Cet ADN peut ou non coder des séquences régulatrices. B. Classification des gènes : Il existe au moins 3 classes de gènes : a -les gènes de classe I :  Gènes transcrits par l’ARN polymérase I.  Gènes ribosomiaux codant pour la synthèse de 3 ARN du ribosome (ARNr) : ARN 28δ, 18δ et 5,8δ.  Gènes non dispersés dans le génome, mais rassemblés en groupes.  Peuvent dépasser 200 copies.  Appartiennent à la catégorie de l’ADN moyennement répétitif codant. b- Les gènes de classe II :  Gènes transcrits par l’ARN polymérase II.  Les gènes sont le plus souvent uniques ou quasi uniques (sauf pour les gènes codant pour une histone).  Les gènes de classe II codent pour une protéine.  Sont classés selon le nombre de leurs copies.  La très grande majorité des gènes appartient à cette classe  Les familles de gènes : -Codent pour des protéines ± analogues. Expression selon type ou état cellulaire. -Exemple :  Famille des gènes de la beta globine  Famille des gènes de l’actine  Famille des gènes de la myosine  Les gènes domestiques: (House – Keeping genes) -Ne s’expriment que dans certains tissus. -Codent pour des protéines domestiques : enzymes de la glycolyse, de la respiration et des métabolismes intermédiaires indispensables à la survie de chaque cellule.  Les pseudogènes : -Séquences nucléotidiques non fonctionnelles, ni transcrites ni traduites. -Leur non fonctionnalité peut résulter :  Soit de l’absence d’un cadre de lecture suffisant (excès de codons stop).  Soit de l’absence de codon Méthionine initiateur ou de région promotrice. RYM SAD 4 c- Les gènes de classe III :  Transcrits par l’ARN polymérase III.  Ces gènes codent pour les ARN t.  Appartiennent à la catégorie de l’ADN à répétition intermédiaire codant.  Gènes répétés en tandem. C. Classification fonctionnelle de l’ADN eucaryote: -Un gène est défini physiquement: région d'ADN qui code pour une protéine ou qui spécifie un ARN fonctionnel.Mais, une région d'ADN peut avoir une fonction sans traduction ni transcription. Donc le gène : fragment d'ADN qui a une fonction connue. -3 types de gènes :  Gènes protéiques, transcrits en ARN puis traduits en protéine   Gènes spécifiant des ARN, transcrits non traduits Gènes régulateurs, dont la fonction ne requiert pas la transcription.  Gènes structuraux = Gènes protéiques et gènes spécifiant des ARN.  Gènes régulateurs = tous les éléments fonctionnels du génome non gènes structuraux (centromères, télomères, origines de réplication). 3. Structure d’un gène de classe II codant une protéine : -Gène eucaryote composé de succession de séquences: Codantes (Exons) et non codantes (Introns). -Commence et se termine toujours par un Exon. -Dans le premier et le dernier Exon une séquence non traduite mais transcrite dans l’ARN = séquences UTR (untranslated region) qui porte des séquences signal  UTR du premier Exon: séquence signal de la «CAP»  UTR du dernier Exon : signal de «poly-adenylation». -La partie codante du premier Exon commence par le triplet ou génon ATG ou codon d’initiation sur le brin sens (informatif – codant) et la partie codante du dernier Exon se termine par l’un des 3 triplets ou génons TAA, TAG,TGA (Codon stop). Les séquences régulatrices d’un gène : a) Promoteur : début et orientation de la transcription: fixation de l’ARN polymérases. b) Silencer : inhibiteur, permet de ralentir ou d’arrêter la transcription. c) Enhancer : activateur de la transcription (trans-activateur), agit à distance, en amont(avant) ou en aval (après) du gène de structure. Remarque : régions en amont du site d’initiation: importantes pour la transcription: – Boite TATA : à environ – 25 pb de l’origine de transcription (séquence consensus = la plus rencontrée). Elle Fixe un facteur de transcription absolument nécessaire pour l’initiation. – Boite CCAAT : à environ – 80 pb du site d’initiation -Boites TATA et CCAAT = sites de reconnaissance de l’ARN Poly et le Promoteur pour l’initiation de la transcription. RYM SAD 5 4. Organisation moléculaire et fonctionnelle de la famille de gènes de la béta globine : -La famille des gènes de la béta globine se situe sur le bras court du chromosome 11 en 11p. -Elle contient dans l’ordre de 5’ à 3’ les gènes ε, G γ, A γ, δ, β et un pseudo gène ψ β1. -Le gène le plus en 5’ est le gène epsilon séparé par 15 à 18 kb du groupe A γ - G γ. Ces 2 gènes étant séparés par 5 à 6 kb. Les gènes δ et β sont situés 15 à18 kb en aval. - Ces gènes possèdent 2 introns, l’intron IVSII à la caractéristique d’être plus long (850 à 900b). -Les séquences codant pour A gamma et G gamma sont presque identiques. Synthèse de l’hémoglobine: -L’Hb F a une plus forte affinité pour l’oxygéne que l’Hb A. 2. L’ADN mitochondrial : -Peut-être appeler notre 47e chromosome pour le nombre et notre 25e pour la structure. -Ce génome contient 16659 nucléotides et renferme 37 gènes (13 codent des polypeptides, 2 spécifient les ARNr et 22 les ARNt) - Il n’y a pas d’introns, peu ou pas de régions intergéniques et certains gènes sont chevauchants (associé incomplètement ou totalement à un autre gène qui expriment des protéines différentes) -La grande majorité des gènes nécessaires au fonctionnement de la mitochondrie sont codés au niveau du génome nucléaire, leurs produits sont importés pour assurer le fonctionnement du génome, la biosynthèse et les fonctions propres à la mitochondrie. Comparaison des ADN eucaryote et procaryote : Caractéristiques Cellule Procaryote Cellule Eucaryote Taille typique Type de noyau Membrane nucléaire Nombre de chromosomes Chromosome circulaire Présence d’Intron 1-10 µm Nucléoïde (pas de véritable noyau) Non Généralement 1 Oui Non 10-100 µm Vrai noyau avec double membrane Oui > 1 Non Oui RYM SAD 6 

UNIVERSITÉ D’ALGER – BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER DÉPARTEMENT DE MÉDECINE 2ème année de Médecine INTRODUCTION A l ’IMMUNOLOGIE K. BELANTEUR [email protected] Année universitaire : 2022-2023 INTRODUCTION • L'immunité : ensemble de mécanismes de défense d'un organisme vivant contre des agents étrangers, notamment infectieux, ou contre des agressions internes, notamment transformation tumorale. • Le système immunitaire est un ensemble d’organes et de tissus lymphoïdes, de cellules et de molécules qui concourent à opposer une résistance aux infections. Les organes et tissus lymphoïdes sont disséminés dans l'organisme. Les cellules circulent dans ces organes et entre ces organes via le sang et la lymphe. Les cellules communiquent entre elles, soient par contact direct, soit à distance, par le biais de molécules solubles, sécrétées, appelées cytokines. Ce terme générique, regroupe les lymphokines, les monokines, les chimiokines. On parle aussi d'interleukine pour lesquelles il existe une nomenclature internationale. • La réponse immunitaire est une réaction coordonnée des cellules et molécules de l’organisme contre les substances étrangères, agents infectieux, ses propres constituants altérés… Il existe deux types de réponses immunitaires : la réponse immunitaire innée et la réponse immunitaire adaptative. L’immunité innée encore appelée naturelle ou naïve constitue la première ligne de défense. Elle s’active quel que soit l’agresseur, de ce fait, elle est qualifiée de non spécifique. Les composants de l’immunité innée sont (Figure1) : • • • • Les barrières anatomiques : revêtement cutanéomuqueux Les facteurs chimiques : différentes secrétions, pH acide gastique… Les facteurs humoraux : lysozyme, complément, interféron Les cellules : - Cellules phagocytaires : les polynucléaires neutrophiles (PNN) et les Monocytes / macrophages - Cellules cytotoxiques : les cellules tueuses naturellement (NK), les cellules NKT et les lymphocytes T à TCRγδ - Cellules dendritiques (CD) - Mastocytes des tissus conjonctifs et des muqueuses - Polynucléaires basophiles et éosinophiles… L’immunité innée constitue une réponse immédiate à toute agression. Elle évolue favorablement vers la résorption si l’agresseur est contrôlé. Aucune mémoire immunologique ne se développe. La distinction entre le soi et le non-soi fait appel à des récepteurs innés (Pathogen Recognition Receptors ou PRR) qui permettent la reconnaissance des motifs de pathogènes (PAMP). Les PRR sont exprimés par les cellules phagocytaires et les CD. La réaction inflammatoire représente une réponse l’agresseur. immunitaire non spécifique de L’immunité adaptative encore appelée acquise ou spécifique : L’immunité adaptative apparaît plus tardivement que l’immunité innée. Elle est spécifique de l’antigène les cellules (Ag). Elle démarre dès que ce dernier est reconnu par immunocompétentes : les lymphocytes T (LT) et les lymphocytes B (LB). Ces deux cellules disposent de récepteurs spécifiques de l’Ag : TCR (T Cell Receptor) et BCR (B Cell Receptor). Ils constituent des marqueurs de surface spécifiques qui permettent de distinguer ces deux populations cellulaires. Les LB produisent, après activation, les immunoglobulines ou anticorps (Ac) qui sont les effecteurs de la réponse immune humorale. Les LT sont, après activation, la source des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) qui sont les effecteurs cellulaires cytotoxiques de la réponse immune à médiation cellulaire (Figure : 1). Les LB peuvent reconnaître l’Ag sous sa forme native, alors que les LT reconnaissent un peptide de l’Ag et à condition qu'ils soient présentés par les cellules présentatrices d’Ag (CPA). La réponse immunitaire spécifique a lieu au niveau des organes lymphoïdes secondaires (figure 2). Elle sera plus rapide, intense et durable après un deuxième contact avec le même Ag, ce qui renseigne sur l’installation d’une mémoire immunologique. Figure 1: Les effecteurs de l'immunité innée et adaptative Les organes lymphoïdes (Figure 2) I. Organes Lymphoïdes Centraux (primaires) : • Thymus : c’est le lieu de différentiation et maturation des LT • La moelle osseuse : c’est le lieu de différentiation et maturation des LB II. Organes lymphoïdes périphériques (secondaires) : • Ganglions lymphatiques • La rate • Tissu lymphoïde associé -Hébergement des cellules immunocompétentes (LT et LB) aux muqueuses (MALT) -Sièges des réponses immunitaires Figure 2 : Organes lymphoïdes Ontogénie des cellules immunitaires (Figure 3) Les cellules de l’immunité innée et de l’immunité adaptative ont une même origine, à savoir la cellule souche hématopoïétique pluripotente qui est capable de proliférer et de donner deux autres cellules souches, d’une part, la cellule souche myéloïde à l’origine des monocytes macrophages, polynucléaires, CD myéloïdes, globules rouges et plaquettes et d’autre part, la cellule souche lymphoïde à l’origine des LT, LB, des lymphocytes NK et NKT et des CD plasmacytoïdes. Figure 3 : Ontogénèse des cellules immunitaires Interface immunité innée et adaptative : les cellules présentatrices d’antigènes Au cours de la réponse immunitaire, il existe une interaction étroite entre l'immunité innée et adaptative par les CPA qui sont : • Les monocytes macrophages • Les cellules dendritiques appelées cellules de Langerhans au niveau de la peau • Les LB. Les CPA sont impliquées dans l’initiation, l’orientation et le maintien de la réponse immunitaire. Ces cellules ont la capacité d’endocyter les Ag exogènes, les découper en peptides et les présenter aux LT en association avec les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) ou complexe HLA (Human Leucocyte Antigen) chez l’homme. Le complexe HLA Le complexe HLA est un ensemble de gènes situés sur le bras court du chromosome 6. Deux principales classes de gènes codant deux classes de molécules : les molécules HLA de classe I et les molécules HLA de classe II. Les gènes codant ces molécules sont : - Extrêmement polymorphes : il existe un très grand nombre d’allèles pour chacun de ces gènes, - Codominants : chaque allèle est exprimé sous forme d’une protéine membranaire. Les molécules HLA de classe I sont formées par l’association non covalente d’une chaîne lourde α et d’une chaîne légère β codée par un gène situé sur le chromosome 15 (Figure 4). Ces molécules sont largement exprimées à la surface des cellules nucléées qui ont pour fonction la présentation des peptides antigéniques essentiellement d’origine endogène aux LT CD8+. Les molécules HLA de classe II sont formées par l’association non covalente d’une chaine α et d’une chaine β (Figure 5). Ces molécules sont d’expression restreinte aux CPA qui présentent les peptides d’origine exogène au LTCD4+ Figure 4 : Structure des molécules HLA de classe I Figure 5 : Structure des molécules HLA de classe II Les immunoglobulines Les immunoglobulines (Ig) sont des glycoprotéines douées d'activité anticorps, largement représentées dans le sérum et les liquides biologiques des vertébrés. Elles sont produites par les LB après leur différentiation en plasmocytes. Structure de base Malgré la variété extraordinaire de leur spécificité anticorps, les Ig possèdent en commun, une structure de base symétrique en Y comprenant 4 chaines polypeptidiques (Figure 6) : -Deux chaînes légères identiques « L (light) de PM = 25 KDa ; deux types : Kappa(κ) et lambda(λ) -Deux chaînes lourdes identiques «H»(Heavy) de PM =50kDa ; classes (isotypes) : • Gamma(γ) : IgG • Alpha(α) : IgA • Mu(μ) : IgM • Delta(δ) : IgD • Epsilon(ε) : IgE Figure 6 : Structure des immunoglobulines Les Ig sont des effecteurs de l’immunité spécifique humorale. Elles se caractérisent par l’existence dans leurs chaînes polypeptidiques d’une extrémité NH2 terminale variable qui porte le site anticorps (site de reconnaissance spécifique de l’Ag) et d’une extrémité COOH terminale constante qui porte les fonctions effectrices de l’anticorps à savoir (Figure 7) : • Neutralisation des micro-organismes et de leurs toxines, • Opsonisation facilitant la phagocytose par les cellules phagocytaires, • Activation du complément conduisant à l’opsonisation et à la formation du complexe d’attaque membranaire (MAC) permettant la lyse des micro- organismes (Figures 7 et 8). Figure 7 : Fonctions biologiques des anticorps Le système du complément C'est un ensemble de protéines majoritairement circulantes. Elles représentent environ 5 % de l'ensemble des protéines plasmatiques. Le système du complément peut être activé par trois voies d'activation complémentaires : la voie classique, la voie alterne et la voie des lectines, convergeant vers la formation du MAC responsable de la lyse des micro-organismes (Figure 8). De plus, de nombreux produits de clivage des protéines du complément sont actifs dans l'immunité innée (les opsonines C3b et C4b, les anaphylatoxines C3a et C5a). Figure 8 : Lyse de la cellule cible par le complément Les cytokines Les cytokines sont des glycoprotéines de faible poids moléculaire jouant le rôle de messager soit localement, soit à distance et agissant sur les cellules cibles par l’intermédiaire de récepteurs membranaires spécifiques. Dans l'immunité innée, les principales sources de cytokines sont les CD et les macrophages activés et au cours des réponses immunitaires adaptatives, les LTCD4 constituent une source importante de cytokines. Les cytokines jouent un rôle essentiel dans : • • • La régulation des réponses immunitaires innée et adaptative. Le contrôle de l’activation, prolifération et différenciation des LT et LB. Le contrôle de l’hématopoïèse. Déroulement de la réponse immunitaire Les barrières anatomiques assurent la protection de l’organisme. Une rupture de cette barrière est donc nécessaire afin que l’agresseur pénètre dans l'organisme. À ce moment-là, les cellules immunitaires innées : macrophages et cellules dendritiques, vont reconnaître l’Ag via leurs immunorécepteurs (PRRs), l’internaliser par phagocytose puis ces cellules vont initier une réponse inflammatoire. La principale conséquence est : -Une augmentation de la perméabilité vasculaire permettant aux leucocytes de traverser l'endothélium, en particulier les polynucléaires neutrophiles qui jouent un rôle crucial dans l'élimination des bactéries, lectines) et -Une activation du complément (voie alterne, voie des libération des anaphylatoxines (C3a, C5a) qui jouent un rôle dans le chimiotactisme (attraction) des cellules au site de l’inflammation et des opsonines (C3b, C4b) qui augmentent la phagocytose. La réponse immune non spécifique est capable de contrôler l’agresseur. Si la situation n’est pas maitrisée, les cellules immunocompétentes sont alertées. En effet, les CD qui sont disséminées au niveau des portes d’entrée des pathogènes (peau et muqueuses) vont capturer l’Ag, le dégrader et vont migrer par voie lymphatique vers les organes lymphoïdes secondaires et le présenter aux LT et aux LB pour l’éliminer de façon ciblée et spécifique. Les principaux objectifs du système immunitaire sont : • • • La lutte contre les agents infectieux : immunité anti-infectieuse La lutte contre un organe étranger dans le cas des greffes et transplantations : immunité de greffe La lutte contre les cellules tumorales : immunité anti-tumorale L’immunopathologie Les mécanismes de l’immunité naturelle et de l’immunité adaptative peuvent être à l’origine de perturbations pathologiques : • Déficits immunitaires liés à un problème de production qualitatif ou quantitatif des cellules immunitaires. • Prolifération incontrôlée des cellules immunitaires (ex syndromes lymphoprolifératifs). • Mécanismes d’échappement rendant le SI inefficace (ex les cancers). • Activation excessive ou aberrante des cellules immunitaires : - Allergies et inflammations chroniques - Maladies auto-immunes Réponse localeMicroorganisme ( virus ou bactérie)Immunité innée(0 -4h) Réponse induite non spécifique(4 -96h)Voie alterne du complément, voie des lectinesMacrophage(reconnaissance PAMPs, opsonines...)Réaction inflammatoire localisée(cytokines, NO, prostaglandine, leucotriène, C5a, C3a, histamine...) Recrutement despolynucléaires neutrophiles et cellules NKEchecRéponse adaptativeSuccèsElimination du microorganismeBarrière mécaniqueet chimiqueMuqueuse bronchique intestinale urogénitale 

Le lymphocyte B Faculté de Médecine d’Alger Département de Médecine et BCR 2ème année de Médecine LE LYMPHOCYTE B K.BELANTEUR [email protected] 2022 INTRODUCTION • Les lymphocytes B (LB) représentent 10 à 15 % des lymphocytes circulants. • Sont à l’origine de la synthèse des Immunoglobulines (Ig) : -Sous forme soluble: Anticorps (Ac) sériques -Sous forme membranaire: B Cell Receptor (BCR) • Sont le support de l’immunité humorale. • Cette immunité est transférable par le sérum. LYMPHOPOEISE LYMPHOPOEISE B Le développement des LB apparaît tôt dans la vie embryonnaire, puis il continue tout au long de la vie. Moelle Osseuse Foie Fœtal Rate Sac Vitellin Moelle Osseuse Avant la naissance Après la naissance LYMPHOPOEISE B Sac vitellin, foie fœtal, moelle osseuse Deux grandes phases de différenciation Organes lymphoïdes II Phase indépendante de l’Ag LYMPHOPOÏÈSE Phase dépendante de l’Ag IMMMUNOPOÏÈSE Lymphocytes B matures Plasmocytes Lymphocytes B mémoires LYMPHOPOEISE B Interactions entre les LB et le microenvironnement médullaire Rate LYMPHOPOEISE B Les différents stades de maturation 1- Stade pro B Réarrangement des segments DJ des gènes des immunoglobulines Apparition des marqueurs: - CD19, - CD79a/CD79b ou Igα/Igβ (module de transduction du signal). LYMPHOPOEISE B 2- Stade pré B - Réarrangement des gènes de la chaîne lourde mu (μ) - Expression des marqueurs CD20 et CD22 On distingue: Stade pré B I: la chaîne μ est intra cytoplasmique. Stade pré B II : la chaîne μ est exprimée à la surface en faible quantité en association avec une pseudo chaîne légère: (constituée d’un domaine variable Vpré β et d’un domaine constant λ5). Cette association forme le pré- BCR, indispensable pour la poursuite de la maturation du LB et les gènes codant la chaine légère débutent leur réarrangement. LYMPHOPOEISE B Structure du pré BCR Chaîne lourde µ de l’IgM Recombinaison v(D)J VH CH1 CH2 CH3 CH4 Igα /Igβ Pseudo chaîne légère (VpréB, λ5) Chaîne légère de substitution (SLC) VpréB λ5 Igα /Igβ SLC Igα,Igβ) ou (CD79a, CD79b) ITAM Y Y Y Y Y Y Y Y ITAM LYMPHOPOEISE B 3- Stade B immature • Réarrangement de la chaîne légère, qui s’associe avec la chaîne lourde μ pour constituer un BCR fait d’une IgM de surface. • Les LB immatures quittent la MO, passent dans la circulation sanguine et finissent leur différenciation dans la rate. LYMPHOPOEISE B 4- Stade B mature • Dans la rate, les LB immatures acquièrent l’IgD de surface pour devenir matures. Ce sont les LB naïfs fonctionnels exprimant IgM et IgD de surface. • Les LB matures colonisent par la suite les zones B dépendantes des OLP et s’organisent en follicules primaires. LYMPHOPOEISE B CD34 CD10 C-kit CD19 CD45 CD79a/b RAG TdT CD19 CD45 CD20 CD22 CD79a/b SLC+ Pré BCR CD19 CD45 CD20 CD22 CD79a/b mIgM+ CD19 CD45 CD20 CD22 CD79a/b IgM+/IgD+ CD21 CD23 LYMPHOPOEISE B • Sélection négative 75% des LB immatures sont éliminés par apoptose dans la MO car ils expriment un BCR liant les Ag du soi. • Sélection positive Les LB immatures ayant un BCR fonctionnel reçoivent un signal de survie et passent dans la rate pour poursuivre leur maturation. PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB B cell receptor (BCR): Marqueur le plus spécifique . Il comprend: A- Un module de reconnaissance Constitué d’une molécule d’Ig de membrane dont la structure est identique à celle des Ac solubles à l’exception de l’extrémité C terminale des chaînes lourdes qui possède: - une région transmembranaire (20 AA). - une très courte région cytoplasmique. PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB B cell receptor (BCR) ITAM µ ITAM PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB B- Un module de transduction du signal d’activation Il s’agit d’un hétérodimère formé des molécules transmembranaires Igα (CD79a) et Igβ (CD79b) liées par un pont S-S. L’hétérodimère Igα/Igβ assure la transduction du signal induit par la reconnaissance spécifique d’un Ag par les domaines variables de l’Ig de surface. Igα/Igβ possèdent dans leurs régions cytoplasmiques des motifs ITAM qui servent de substrats pour les protéines tyrosine signalisation intracellulaire. intervenant kinase, dans la PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB • Le BCR des LB matures comporte une IgM et une la IgD membranaires (mIgM, mIgD) qui possèdent même chaîne légère et le même domaine VH (même spécificité antigénique). • Les IgM membranaires sont monomériques (μ2 L2) • Le BCR des LB mémoires ne comporte pas d’IgM et d’IgD de membrane. Il comporte en général, une seule classe d’Ig (IgG, IgA ou IgE). PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB CD19: meilleure marqueur (identification et numération des LB). Il est exprimé très tôt au cours de la différenciation pour disparaître au stade de plasmocyte CD20: B (à partir de stade pré-B) CD21: transmission d’un signal de co-stimulation CD 23: ( FCR-IIa), molécule de prolifération des LB activés CD40: intervient dans l’interaction LT-LB en se liant au CD40 ligand. Cette interaction est nécessaire pour la commutation isotypique (switch) aboutissant à la synthèse d’IgG, IgA, IgE. CD80/CD86 (B7.1/B7.2): liaison avec CD28/CTLA.4 sur les LT dans la coopération T/B PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB 3- Les molécules d’adhésion: LFA-1, LFA-3, VLA-1 4- Autres: HLA-I: expression constitutive HLA-II: expression constitutive PRINCIPAUX MARQUEURS DE SURFACE DU LB BCR mIgD NOYA U mIgM CD79a CD79b CD79b CD21 CD19 B7-1 B7-2 CXCR5 ACTIVATION DES LB Activation des LB par les antigènes d’origine étrangère Différenciation en plasmocytes secrétant des Ac et en LB mémoires Zones B-dépendantes des OLP Ag-dépendantes ACTIVATION DES LB Contrairement aux LT, les LB reconnaissent l’Ag natif sans apprêtement. La reconnaissance se fait au niveau de la zone B des OLP au niveau des follicules primaires qui se transforment en follicules secondaires caractérisé par la formation d’un centre germinatif (CG). LB naïfs FDC CG ZS ZC ZDM Follicule primaire Follicule secondaire avec CG ACTIVATION DES LB Le CG comporte une zone sombre et une zone claire. Les LB du CG se regroupent en: Centroblastes : grandes cellules de la zone sombre. Centrocytes : petites cellules de la zone claire. On y retrouve également les cellules dendritiques folliculaires (CDF), THF et quelques macrophages. Le CG est entouré d’un manteau de LB naïfs La différenciation terminale des LB conduit à la formation de : Plasmocytes sécrétant des Ac LB mémoires Follicule lymphoïde II aire : Centre germinatif Réponse à un antigène thymo-dépendant centrocytes ))) PC centroblastes LBn LBn LBn LBn LBn LB LB LBn LBn LBn LBn LBn Plasmocyte LBn LBn LBn LBn LB LBn LB LB LB LB ZS LB LBn LBn LB LB LBn LBn LB LB LB LB LB CG CDF LB ZC LBn LBn LBn LBn LBn LBn LBn LBn ZM LBn LBn ZDM LBn THF LBn LBn LBm LB mémoire LB activé par l’Ag ZM: Zone Marginale ZDM: Zone Du Manteau CG: Centre Germinatif ZS: Zone Sombre ZC: Zone Claire CDF: Cellule Dendritique Folliculaire THF: Lymphocyte T Helper Folliculaire LBn: Lymphocyte B naïf ACTIVATION DES LB Le CG est le siège de 3 phénomènes essentiels: • Maturation d’affinité • Commutation de classe d’Ig (switch) • Génération de LB mémoires CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE EN AC Après la première administration de l’Ag, il y a une phase de latence initiale où l’on ne détecte pas d’Ac, puis le titre d’Ac augmente de façon exponentielle, atteint une phase de plateau et diminue. • L’ Ac produit est d’isotype IgM • Cette réponse induite par une première administration de l’Ag est appelée: réponse immune primaire. CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE AC 1/ La réponse primaire CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE AC 2/ la réponse secondaire: Injection ultérieure du même Ag • Phase de latence courte, • Titre des Ac 10 fois plus élevé, • Le plateau dure plus longtemps et décroît plus lentement. • L’Ac produit est d’isotype IgG (commutation isotypique ou switch). Cette commutation nécessite la coopération des LT et l’intervention des cytokines. • Il y a également une maturation d’affinité (mutations somatiques des gènes des Ig) CINÉTIQUE DE LA RÉPONSE AC 2/ la réponse secondaire RÉPONSE À UN ANTIGÈNE THYMO-INDÉPENDANT • La majorité des réponses à un Ag, résulte de sa reconnaissance par les LT et LB, ils sont dits: T dépendants. • Il existe un petit nombre d’Ag qui induisent une réponse B sans coopération des LT, ils sont dits : Ag T indépendants. Caractéristiques des Ag T indépendants : • Sont fait de déterminants répétitifs. • Sont généralement de nature polysaccharidique. • N’induisent pas de mémoire. Induisent une réponse faible, l’isotype produit est l’IgM RÉPONSE À UN ANTIGÈNE THYMO-INDÉPENDANT LB activé LB CD ZS CG ZC ZM ZDM PC ))) Plasmocyte EXPLORATION • Dosage des Ig (IgG, IgM,IgA) • Mise en évidence des Ac spécifiques • Numération des LB par un Ac anti CD19 CONCLUSION Les LB sont les cellules clés de la réponse immunitaire adaptative à médiation humorale Rôle dans l’élimination/neutralisation des agents pathogènes à multiplication EXTRACELLULAIRE 

FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER Module d’Immunologie Immunité Innée : Acteurs Cellulaires Dr. Mounira BENIDIR Maître Assistante en Immunologie Chef du Laboratoire d’Auto-Immunité Institut Pasteur d’Algérie e-mail: [email protected] 2ème Année Médecine Année Universitaire 2021 - 2022 PLAN I. Introduction II. Caractéristiques générales de l’immunité innée III. Barrière Cutanéo-muqueuse IV. Cellules de l’Immunité Innée V. Mécanismes effecteurs de l’Immunité Innée VI. Lien avec l’Immunité Adaptative VII. Conclusion I. Introduction Immunité et infections sont indissociables RÉPONSE IMMUNITAIRE 1 2 Résistance naturelle « INNÉE » Résistance acquise « ADAPTATIVE » I. Introduction Organisation générale du Système Immunitaire II. Caractéristiques générales de l’Immunité Innée N O I T C E T O R P E D S E M S I N A C É M 1 PHYSIQUES • Revêtement cutanéomuqueux • Péristaltisme intestinal • Ciliature bronchique 2 CELLULAIRES • Phagocytes • Cellules NK 3 HUMORAUX • Lysozyme • Complément • Interféron II. Caractéristiques générales de l’Immunité Innée Immédiate RÉPONSE INNÉE Non adaptative Première ligne de défense II. Caractéristiques générales de l’Immunité Innée Repose sur des mécanismes rapidement mobilisables « Quelques secondes à quelques minutes » E É N N I E S N O P É R 1 2 3 Phagocytose Macrophages, PNN Cytotoxicité Cellules NK Enzymes hydrolytiques Enzymes hydrolytiques , peptides antimicrobiens 4 Radicaux oxygénés Radicaux libérés par les phagocytes 5 Complément Voie alterne, voie des lectines II. Caractéristiques générales de l’Immunité Innée 1ère ligne Barrières anatomiques (Surface) Constitutifs Éléments de l’immunité innée Inductibles Réaction inflammatoire (Tissus) 2ème ligne III. Barrière cutanéomuqueuse Mécanique Rôles des barrières Chimique III. Barrière cutanéomuqueuse Rôle mécanique Peau Cellules de l’épiderme Muqueuses Buccale + Nasale + Bronchique Mucus (film protecteur) Conjonctivale Sécrétion lacrymale (lavage) Digestive Urétrale Sécrétions (sucs) Urine (lavage) III. Barrière cutanéomuqueuse Rôle chimique Peau Glandes sudoripares Acide lactique (Ph : 3-5) Glandes sébacées Acides gras Muqueuses Lysozyme Bactéries Gram + Acide Neuraminique Récepteur des myxovirus Ph acide Ph : Estomac (2-3), Vagin (4), Urine (5,4) Flore intestinale Symbiotique et commensale IV. Cellules de l’Immunité Innée IV. Cellules de l’Immunité Innée 1. Granulocytes o Ils se divisent en trois lignées distinctes : 1. Granulocytes neutrophiles (PNN) : les plus nombreux dans la circulation sanguine et sont reconnaissables par leur noyau polylobé. Ils jouent un rôle majeur dans la défense antimicrobienne et dans l'inflammation aiguë par leur fonction de cellules phagocytaires et le contenu de leurs granules cytoplasmiques (plus de 100 enzymes différentes). 2. Granulocytes éosinophiles : ont un noyau bilobé et des granulations colorées spécifiquement en rouge orangé par les techniques habituellement utilisées. Ceci est dû au caractère basique des composants cytotoxiques et pro-inflammatoires qu'elles contiennent. 3. Granulocytes basophiles : ont un noyau bilobé peu visible du fait de l'abondance de leurs granulations métachromatiques contenant de l'histamine ainsi que des éléments très acides, cytotoxiques et pro-inflammatoires. IV. Cellules de l’Immunité Innée 1. Granulocytes Polynucléaires neutrophiles GRANULES AZUROPHILES Primaires Enzymes Antibactériennes Myéloperoxydase (MPO) Lysozyme SPÉCIFIQUES Secondaires Lysozyme Collagénase • Cellules plus petites que les macrophages. • Plus nombreuses. Protéases Neutres Hydrolases Acides • Activité phagocytaire et microbicide. • Spécialisées dans l’ingestion et la lyse des Divers micro-organismes. Élastase Cathepsine G Protéinase 3 (PR3) β-Glycérophosphatase β-Glucuronidase α-Mannosidase Cathepsine B - Lactoferrine Vitamine B-12 IV. Cellules de l’Immunité Innée Polynucléaires neutrophiles IV. Cellules de l’Immunité Innée Polynucléaires neutrophiles IV. Cellules de l’Immunité Innée 2. Monocytes/Macrophages o Les monocytes ont également un cytoplasme granuleux contenant de nombreuses enzymes. o Moins nombreux que les granulocytes, ils circulent dans le sang et adhèrent aux parois vasculaires avant de migrer dans les tissus en réponse à certains facteurs chimiotactiques, où ils s'y différencieront en macrophages. IV. Cellules de l’Immunité Innée 2. Monocytes/Macrophages o Historiquement, les macrophages tissulaires ont été désignés sous de nombreux noms en fonction des organes où ils étaient observés : cellules de Küpffer dans le foie, microglie dans le cerveau, cellules mésangiales dans le rein, ostéoclastes dans l'os. o Ce sont des cellules essentiellement phagocytaires, capables de capter des éléments de tailles diverses (antigènes particulaires, macromolécules, agents microbiens, cellules ou débris cellulaires) avant de les détruire puis de les présenter aux cellules de l'immunité adaptative. o Ils produisent également de nombreuses cytokines importantes à toutes les étapes de la réponse immunitaire, y compris dans la phase de réparation tissulaire. IV. Cellules de l’Immunité Innée 2. Monocytes/Macrophages Macrophages • Cellules largement présentes dans les différents tissus. • Originaires des monocytes circulants. • Grandes cellules avec un cytoplasme abondant et de nombreuses vacuoles (matériel ingéré). • Rôles +++ : Phagocyter, Tuer et Digérer les micro- organismes. • Substances synthétisées : Lysozyme, Protéases neutres, radicaux libres oxygénés, Prostaglandines, Leucotriènes, Fractions du complément, IFN, etc. IV. Cellules de l’Immunité Innée Phagocytose • 1ère description : Elie Metchnikoff. • Démonstration de l’efficacité de la phagocytose comme mécanisme de défense naturelle. • Les bactéries ingérées peuvent : - Être tuées et digérées dans la phagosome ; - Persister à l’état latent dans le phagocyte ; - Se multiplier dans le phagocyte et tuer ce dernier. • Elle se déroule en 3 étapes : 1- Chimiotactisme et Locomotion ; 2- Capture ; 3- Endocytose et Digestion. IV. Cellules de l’Immunité Innée Phagocytose IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques o Langerhans (1868) : Découverte de la 1ère cellule dendritique  dénommée « cellule de Langerhans ». IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques o Steinmann et Cohn Identification d’une population de cellules d’origine hématopoïétique (CD45+) différentes des macrophages  ils les nommèrent « cellules dendritiques » (longs prolongements cytoplasmiques caractéristiques > 10 µm). (1973) : IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques o 1978 : Ces cellules furent nommées cellules présentatrices d’antigènes (CPA). o 1999 : Identification de DC ayant une ultrastructure semblable aux plasmocytes, exprimant le CD4 et secrétant de l’IFN de type 1  dénommées : cellules dendritiques plasmacytoïdes (lymphoïdes). IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques o CPA professionnelles. o Seules CPA capables de stimuler des LT naïfs. o Existent à l’interface entre l’immunité innée et l’immunité adaptative. o Impliquées dans l’initiation, l’orientation et le maintien de la RI. o Il existe deux sous populations distinctes par leur phénotype et leur fonction : - DC conventionnelles (cDC)  DC myéloïdes. - DC plasmacytoïdes (pDC). IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) o Les DC constituent un système de CPA dont la localisation permet une capture et une présentation antigénique optimale. 1. Les cellules dendritiques du sang périphérique : • 1 – 2% des cellules mononuclées du sang périphérique. • Population hétérogène : - Précurseurs des DC (Moelle osseuse vers les tissus), - DC différenciées (Tissus vers les organes lymphoïdes périphériques). IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) 2. Les cellules dendritiques des épithéliums : • Paul Langerhans (1868)  découverte de la cellule de Langerhans au niveau de l’épiderme. • Elles représentent 3 – 8% des cellules épidermiques. • Caractérisées par l’existence des granules de Birbeck qui sont : - Spécifiques des cellules de Langerhans, - Disparaissent lors de la maturation, - Ph acide, - Impliquées dans l’endocytose ??? • Des DC (Langerhans) sont retrouvées au niveau de tous les épithéliums : - Kératinisés (vagin, col utérin, anus, pharynx et œsophage), - Non-kératinisés (intestin, bronches, corps ciliaires). IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) 3. Les cellules dendritiques des tissus non lymphoïdes : • Sauf rares exceptions (cornée centrale, parenchyme cérébral), tous les tissus non lymphoïdes contiennent, en très faible quantité des cellules dendritiques (DC). • Ce sont les DC interstitielles  ≤ 1% de l’ensemble des cellules. IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) 4. Les cellules dendritiques dans les canaux lymphatiques afférents « cellules voilées » : • Possèdent toutes les caractéristiques des cellules dendritiques. • Ont un aspect voilé au microscope « veiled cells ». • Se localisent dans les zones T des OLP et y meurent, probablement, après quelques jours. • Il n’existe pas de DC dans la lymphe efférente. IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) 5. Les cellules dendritiques des organes lymphoïdes « cellules interdigitées » : • 0,5 – 2% des cellules des organes lymphoïdes : - Le thymus  la médullaire et surtout la jonction cortico-médullaire. - La rate  le manchon péri-artériolaire de la pulpe blanche. - Les ganglions lymphatiques  le para-cortex. - Le MALT  Sous-épithéliales et au niveau des zones inter-folliculaires. IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Myéloïdes (Conventionnelles) Phénotype Récepteurs pour la capture antigénique : TLR ,MMR, DC-SIGN, DEC-205 FcR (CD32, CD64) Fc R Molécules de processing antigénique : Cathepsine , DC-LAMP  Molécules de présentation antigénique : HLA I, HLA II, CD1 Signalisation : TNF-R : CD120, CD40 cytokine-R : GM-CSF, IL-1, IL-10, IL-4, TGF-  NF-B/Rel Adhésion et co-stimulation CD50, CD54/ICAM-1,3 CD58/LFA-3 CD80, CD86/B7-1, B7-2 Migration : CD 11a, b,c CD49d, E cadhérines CCR 1,5,6,7 CXCR4 Autres : S100, p55,CD83 IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Plasmacytoïdes o Après activation par un virus, les pDC produisent entre 1 – 2 Unités d’IFN/Cellule soit entre 3 – 10 pg d’IFN/Cellule/24 heures  ce qui est 100 – 1000 fois plus que ce que produit une cellule immunitaire. o Rôle très important dans l’immunité « ANTIVIRALE ». IV. Cellules de l’Immunité Innée 3. Cellules Dendritiques DC Plasmacytoïdes o Localisées au niveau des follicules B des OLP. o Cellules « sédentaires » formant un réseau stable maintenu par des connections intercellulaires solides faites de desmosomes. o Jouent un rôle important dans la sélection des LB mémoires. o La DC folliculaire capte l’Ag sous forme de « complexe immun » et le garde à sa surface pendant une longue période. IV. Cellules de l’Immunité Innée 4. Cellules NK (Natural Killer) o Les lymphocytes NK ou cellules Natural Killer sont des cellules cytotoxiques localisées dans le sang et les organes lymphoïdes périphériques. o Ils reconnaissent et détruisent les cellules infectées, endommagées ou ciblées par des anticorps de type IgG. o Ils ont également une grande capacité de sécrétion de cytokines comme l'IFN-γ. IV. Cellules de l’Immunité Innée IV. Cellules de l’Immunité Innée IV. Cellules de l’Immunité Innée 5. Cellules Lymphoïdes Innées « Innate Lymphoïd Cells (ILC) » o Les cellules lymphoïdes innées (Innate Lymphoid Cells, ILC) représentent seulement 1 à 2 % des cellules hématopoïétiques dans l'intestin mais elles y jouent un rôle important lié à leur capacité à initier et orienter les réponses immunes intestinales. o En contact intime avec les cellules épithéliales des muqueuses respiratoires et intestinales, elles sont en première ligne pour répondre rapidement à toute perturbation de l'environnement, qu'elle soit d'origine microbienne ou non, pathogène ou bénigne. o Les ILC forment une famille d'effecteurs de la réponse innée dépourvus de récepteurs spécifiques aux antigènes, dont la diversité fonctionnelle est proche de celle des effecteurs T helper (Th) de la réponse adaptative. IV. Cellules de l’Immunité Innée 5. Cellules Lymphoïdes Innées « Innate Lymphoïd Cells (ILC) » o On distingue trois principaux groupes d'ILC : 1. ILC de type 1, constituées des cellules NK (Natural Killer) ; 2. 3. ILC de type 2, productrices d'IL-13, d'IL-5 et d'IL-4, comme les cellules Th2, qui interviennent dans intestinaux, et participent à l'exacerbation de réactions inflammatoires et allergiques des voies respiratoires ; innée mucosale aux parasites la réponse ILC de type 3 se distinguent par l'expression du facteur de transcription RORγt et du récepteur de l'IL-23, qui leur confèrent la capacité de sécréter de l'IL-17 et de l'IL-22, comme les Lymphocytes Th17. IV. Cellules de l’Immunité Innée 5. Cellules Lymphoïdes Innées « Innate Lymphoïd Cells (ILC) » o ILC3  Présentes dès le stade fœtal, elles sont indispensables à la formation des nœuds lymphatiques périphériques et des tissus lymphoïdes associés à l'intestin. o Après la naissance, elles contribuent à protéger la muqueuse contre les entérobactéries pathogènes, et à maintenir la flore commensale sous contrôle. o Les ILC3 expriment des molécules du complexe majeur d'histocompatibilité de classe II et peuvent présenter des antigènes aux lymphocytes T CD4 + et les activer. o Cette présentation s'effectue en l'absence des molécules de co-stimulation et contribue à limiter les réponses T pro-inflammatoires dirigées contre le microbiote. V. Mécanismes effecteurs de l’Immunité Innée 1. Opsonisation ; 2. Phagocytose ; 3. Dégranulation ; 4. Explosion oxydative ; 5. Nétose. o La production de Neutrophil Extracellular Traps (NETs) est un mécanisme appelé nétose, correspondant à la libération de filaments d'ADN issus du noyau ou des mitochondries, recouverts de nombreux composants microbicides provenant des granulations ou du cytoplasme. o Ces NETs constituent des pièges physiques pour capter, en particulier, les micro-organismes de grande taille comme les champignons. o Ce mécanisme semble principalement le fait des polynucléaires neutrophiles. VI. Lien avec l’Immunité Adaptative o En plus de son action microbicide, la réponse innée a un rôle dans le déclenchement des réponses adaptatives. o Ce rôle est rempli principalement par les cellules dendritiques (DC). À l'état basal, les DC sont des leur environnement en les tissus en échantillonnant cellules sentinelles qui patrouillent permanence. o Lors du déclenchement d'une réponse inflammatoire, les DC qui ont reconnu un pathogène vont s'activer et se transformer en CPA. o Elles vont alors exprimer le récepteur de chimiokine CCR7 qui leur permet d'entrer dans les vaisseaux lymphatiques et de migrer jusqu'à la zone T-dépendante des organes lymphoïdes secondaires où elles pourront présenter leurs antigènes aux lymphocytes T VI. Lien avec l’Immunité Adaptative o Schématiquement, la réponse immunitaire, notamment au cours d'une infection, se déroule en 3 phases : 1. Une réponse précoce entre 0 et 4 heures par l'intermédiaire de l'immunité innée; 2. Une réponse intermédiaire entre 4 et 96 heures mettant en jeu également la réponse immunitaire innée ; 3. Une réponse plus tardive après 96 heures mettant en jeu l'immunité adaptative qui aboutit à l'expansion clonale de lymphocytes B et T spécifiques d'antigènes de l'agent pathogène. VI. Lien avec l’Immunité Adaptative Système Immunitaire en Action V. Conclusion • • • • • • L'immunité innée fournit une réponse immédiatement recrutable en attendant que l'immunité acquise devienne opérationnelle. Elle repose sur des mécanismes humoraux (complément, cytokines, protéines de la phase aiguë de l'inflammation…) et cellulaires (cellules à fonction phagocytaire ou lytique, telles que les polynucléaires, les cellules tueuses naturelles, ou NK pour Natural Killer, macrophages…). La réaction inflammatoire aiguë est un des mécanismes essentiel de l'immunité innée. L'immunité innée est fonctionnelle dès la naissance et ses caractéristiques sont héritées génétiquement. Elle ne nécessite aucun apprentissage : les réactions de l'immunité innée sont similaires lors de la première rencontre avec un pathogène et lors des suivantes. Enfin, l'immunité innée coopère avec l'immunité adaptative, qui n'existe que chez les seuls vertébrés. 

Université d’Alger Benyoucef Benkhedda Faculté de médecine LES ORGANES LYMPHOIDES LYMPHOIDES Module d’immunologie Dr TAGUEMOUNT Sihem 2ème année de Médecine Année universitaire 2021/2022 Plan: Généralités sur le système immunitaire I. II. Organes lymphoïdes centraux (primaires) a. Caractères généraux b. La moelle osseuse c. Thymus III. Les organes lymphoïdes périphériques (secondaires) III. Les organes lymphoïdes périphériques (secondaires) a. Caractères généraux b. Ganglions lymphatiques c. La rate d. MALT (Mucosa Associated Lymphphoid Tissue) IV. Circulation de trafic lymphocytaire V. Conclusion I. Généralités sur le système immunitaire Le système immunitaire: Ensemble d’organes, cellules et molécules ayant pour but de reconnaitre le soi et le tolérer du non soi et l’éliminer. Organes Système immunitaire Régulation Production et sécrétion Molécules Cellules Composants du système immunitaire et leurs interactions I. Généralités sur le système immunitaire Les mécanismes de défense de l’hôte se composent : • d’une immunité naturelle, responsable de la protection initiale contre les infections. protection initiale contre les infections. • l’immunité adaptative, qui se développe plus lentement et met en œuvre une défense tardive et plus efficace contre les infections I. Généralités sur le système immunitaire Mécanisme de reconnaissance de l’immunité innée Mécanisme de reconnaissance de l’immunité adaptative Réponse rapide (heures) Réponse lente (jours ou semaines) Invariable Variable Nombre limité de spécificités Nombre limité de spécificités Nombreuses spécificités hautement Nombreuses spécificités hautement sélectives Constant lors de la réponse S’améliore lors de la réponse Mécanismes effecteurs communs pour la destruction du pathogène I. Généralités sur le système immunitaire Les lymphocytes, les cellules effectrices de la réponse immunitaire adaptative sont les composants majeurs des organes et des tissus dont l’ensemble forme le système lymphoïde. A l’intérieur des organes lymphoïdes, les lymphocytes interagissent avec d’autres types cellulaires soit hématopoïétiques soit provenant d’autres tissus qui sont importants pour le sort du lymphocyte : tissus qui sont importants pour le sort du lymphocyte : - sa maturation - la sélection à laquelle il sera soumis - sa future fonction - le stade de différenciation qu’il pourra atteindre Ces autres types de cellules accessoires, comprennent : des APC, des macrophages, des cellules réticulaires, des cellules épithéliales. I. Généralités sur le système immunitaire Les organes lymphoïdes: Organes spécialisés qui donnent naissance aux cellules impliquées dans la réponse immunitaires. Les cellules participant à l’immunité sont soit : (cid:1)Isolées dans le sang ou tissus; (cid:1)Isolées dans le sang ou tissus; (cid:1)Regroupées en organes et tissus lymphoïdes. La répartition de ces cellules à l’intérieur des organes est possible grâce à leur irrigation sanguine et lymphatique. On distingue : I. Généralités sur le système immunitaire A. ORGANES LYMPHOIDES CENTRAUX (PRIMAIRES) A. LA MOELLE OSSEUSE B. THYMUS (cid:2) Différentiation et Maturation des cellules immunocompétentes (LT, LB). B. LES ORGANES LYMPHOIDES PERIPHERIQUES (SECONDAIRES) A. GANGLIONS LYMPHATIQUES B. LA RATE C. MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissu) (cid:2) Hébergement des cellules immunocompétentes (cid:2) Sièges de la majorités des réactions immunitaires. (cid:2) le site de la rencontre des cellules de la défense immunitaire avec l’agent extérieur à l’organisme. I. Généralités sur le système immunitaire I. Généralités sur le système immunitaire I. Généralités sur le système immunitaire II. Organes lymphoïdes centraux (primaires) : a. Caractères généraux : - Apparaissent secondaires. tôt: dans la vie embryonnaire avant les organes lymphoïdes - Situés en dehors des voies de pénétration et de circulation des antigènes . - leur développement est donc indépendant de toutes stimulations antigéniques. - Le de maturation différentiation siège des de et lymphocytes immunocompétents Les lymphocytes acquièrent le répertoire de reconnaissance des antigènes Les lymphocytes acquièrent le répertoire de reconnaissance des antigènes Dans les organes lymphoïdes primaires les lymphocytes T et B : (cid:3) se différencient à partir des cellules souches lymphoïdes, (cid:3) prolifèrent, (cid:3) sont sélectionnés (tolérance centrale) (cid:3) deviennent fonctionnels. Chez les mammifères, les cellules T viennent à maturité dans le thymus et les cellules B dans le foie foetal et dans la moelle osseuse après la naissance. II. Organes lymphoïdes centraux (primaires) : Organes lymphoïdes centraux (primaires) : 1. La moelle osseuse: La moelle osseuse occupe l’espace libre à l’intérieur des os plats, côtes et sternum, vertèbres, bassin, crâne ainsi que dans les épiphyses des os longs. C’est le siège de l’hématopoïèse et le lieu de maturation des lymphocytes B. Il existe deux types de moelle osseuse : La moelle jaune La moelle jaune contient davantage de cellules adipeuses, inactive. La moelle rouge est une moelle active ayant des fonctions majeures dans la formation des globules rouges, des plaquettes (hématopoièse) riche en cellules souches hématopoïétiques pluripotentes. souches hématopoïétiques pluripotentes. et de cellules immunitaires (lymphopoïèse B) (cid:2) (cid:2) 1. La moelle osseuse: 1. La moelle osseuse: Maturation des lymphocytes B: 1. La moelle osseuse: Les lymphocytes T: Migration de la MO vers le thymus: 1. La moelle osseuse: En conclusion : Au niveau de la moelle osseuse se fait la différenciation du LB immature à partir de la CSH grâce à plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques. et extrinsèques. Il va subir une sélection centrale avant de migrer vers la rate où il va continuer sa différenciation en LB mature qui exprime le BCR. 2. Thymus: - Le thymus est le deuxième organe lymphoïde primaire à côté de la moelle osseuse. - C'est un organe lympho-épithélial bilobé entouré d'une fine capsule de tissu conjonctif. -Il est situé au niveau de la partie supérieure du médiastin au-dessus du coeur et des gros vaisseaux sanguins. -Il comporte deux lobes divisés en nombreux petits lobules. -Il comporte deux lobes divisés en nombreux petits lobules. 2. Thymus: (cid:2) IL assure deux principales fonctions: 1- Génération des LT matures. 2- Acquisition de la tolérance vis-à-vis des Ag du soi. 2. Thymus: Ontogénèse du thymus : Chez l’homme : 6ème semaine 8ème semaine 16ème semaine 20ème semaine Début de Début de développement à partir de la 3ème et la 4ème poches pharyngées. colonisation par des colonisation par des cellules souches hématopoïétiques provenant du foie fœtal et de la M.O Les premiers LT matures apparaissent Le thymus termine son organogénèse De la naissance à la puberté, le thymus continue à croître, mais ensuite il involue lentement chez le sujet âgé. 2. Thymus: Structure du thymus: Chaque lobe est organisé en lobules séparés l’un de l’autre par des trabécules de tissu conjonctif. Dans chaque lobule, les cellules lymphoïdes sont disposées en : • Cortex externe : peuplée par les cellules nourricières au niveau de la région sous-capsulaire, les cellules épithéliales thymiques du cortex (TEC région sous-capsulaire, les cellules épithéliales thymiques du cortex (TEC corticales) et en majorité des thymocytes relativement immatures et en prolifération. • Médulla interne : riche en cellules plus matures ce qui indique l’existence d’un gradient de différenciation allant du cortex à la médullaire, des cellules épithéliales thymiques de la médullaire (TEC médullaires), des CPA cellules présentatrices d’antigènes et macrophages surtout au niveau de la jonction cortico-médullaire. 2. Thymus: Structure fonctionnelle du thymus. Le lobule et sa composition en cellules lymphoïdes et épithéliales. 2. Thymus: • Les vaisseaux sanguins principaux qui régulent le trafic cellulaire dans le thymus sont les veinules à endothélium élevé HEV, à la jonction cortico- médullaire des lobules thymiques. • C’est à travers ces veinules que les progéniteurs des cellules T formés dans le foie foetal et la moelle osseuse entrent dans l’ébauche épithéliale et migrent vers le cortex. • Le thymus offre un microenvironnement propice pour la génération des • Le thymus offre un microenvironnement propice pour la génération des lymphocytes T . Les précurseurs CD34+issus de la MO pénètrent dans le thymus: •Ils y entament une différenciation-maturation du cortex vers la médullaire. Ces cellules acquièrent progressivement: le récepteur de l ’antigène TCR et les marqueurs de surface (CD2, CD3, CD4, CD8). • les thymocytes subissent une sélection positive et négative 2. Thymus: Le thymus continue son développement après la naissance jusqu'à la puberté où il subit une régression progressive mais sans disparition totale de l'organe. Cette régression s'accompagne de la diminution de production des lymphocytes T. III. Organes lymphoïdes périphériques (secondaires) : Caractères généraux: - Leur développement est plus tardif que celui des OLP. - Leur peuplement se fait à partir de cellules provenant de ces derniers (LT, LB). - Ils sont situés sur les voies de pénétration des antigènes - Sont le siège de la réponse immunitaire (contact de cellules immunocompétentes avec l’antigène). Les organes lymphoïdes périphériques se répartissent en 2 sous-ensembles : - Le compartiment systémique : rate, ganglions lymphatiques - Le compartiment muqueux : le tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Siège de la Réponse immunitaire III. Organes lymphoïdes périphériques (secondaires) : III. Organes lymphoïdes périphériques (secondaires) : (barrières épithélium Les microbes pénètrent à travers un cutanéomuqueuses) et sont capturés par des cellules présentatrices d’antigène (CPA) (CD), ou bien ils diffusent par les (CD), ou bien ils diffusent par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins. Les microbes et leurs antigènes sont transportés par la CD vers -les ganglions lymphatiques, par le vaisseau lymphatique, -la rate, par le vaisseau sanguin, les être pour lymphocytes T ou B. reconnu par 2. Les ganglions lymphatiques: • Environ 1000 dans tout l’organisme : surveillance de nombreux territoires. • - petits organes réniformes, de 1 à 15 mm de diamètre. • - disposés sur le trajet des voies lymphatiques. • La circulation lymphatique s’effectue dans un seul sens: • tissus (cid:4) ganglions (cid:4) sang Lymphatique efférent Lymphatique afférent 2. Les ganglions lymphatiques: On distingue 3 sous régions • une région périphérique sous capsulaire :zone corticale riche en lymphocytes B organisés en couronne pour former le follicule primaire Après stimulation antigénique, le follicule primaire se transforme en follicule secondaire • une région plus profonde, proche du hile: zone médullaire, c’est une zone mixte comprenant des lymphocytes B, T, des plasmocytes et des macrophages • entre les 2 régions se situe la zone paracorticale: aire thymo-dépendante • entre les 2 régions se situe la zone paracorticale: aire thymo-dépendante riche en lymphocytes T et en CPA. 2. La rate: • Située dans l’hypochondre gauche • Forme ovale, • organe lymphoïde le plus volumineux • Entourée d’une capsule fibreuse d’où partent des cloisons qui pénètrent dans l’organe et servent de support, ces cloisons soutiennent des types cellulaires variés. • Pas de drainage par une circulation lymphatique, branchée sur la • Pas de drainage par une circulation lymphatique, branchée sur la circulation sanguine : • Rôle +++: - épuration du sang (100 à 200 ml/mn). - capture des Ag injectés dans la circulation sanguine: véritable filtre. 2. La rate: La rate: 2. La rate: Structure et fonctions de la rate : La pulpe rouge : occupe le plus grand espace, destruction des hématies sénescentes +++. La pulpe blanche : tissu lymphoïde situé autour d’une artère centrale, elle comprend : Zone autour de l’artère : T-dépendante. Zone B-dépendante : organisée en follicules I et II. Zone marginale : zone mixte située à la frontière entre la pulpe rouge et Zone marginale : zone mixte située à la frontière entre la pulpe rouge et blanche. (cid:2) Lieu de la réponse immunitaire 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : - Ensemble des tissus lymphoïdes non encapsulés dans des organes et associés aux muqueuses, chargés d'assumer la défense immunitaire des muqueuses au contact du milieu extérieur. Ils comprennent ceux : Ils comprennent ceux : - - • du tissu digestif (GALT ‘Gut Associated Lymphoïd Tissue), • du tractus respiratoire (BALT ‘Bronchus-Associated Lymphoïd Tissue’) • du nasopharynx: NALT (Nasopharynx Associated Lymphoïd Tissue) • ….. 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : • Représente la partie la plus étendue du système immunitaire de par : (cid:3) La surface qu’il couvre: Assure la protection de plus de 400 m2 de muqueuses. (cid:3) Le nombre de lymphocytes qu’il héberge: Tissus lymphoïde diffus dans toutes les muqueuses): • Intestinale • Bronchique • Uro-génitale……. (cid:3) Le nombre et la diversité des stimulations antigéniques qu’il subit. (cid:3) La quantité d’Ig qu’il synthétise par jours: Prépondérance de la réponse humorale avec IgA sécrétoires +++ (capables de traverser les muqueuses et donc d’en assurer leur protection), fonction importante dans les réactions immunitaires locales. (cid:2) Système lié à l’environnement et capable de s’adapter en permanence 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : • Système lymphoïde du tube digestif: GALT • Le GALT est formé de 2 compartiments: * Compartiment inducteur: • Plaques de payer, • Nodules lymphatiques mésentériques, • Ganglion mésentérique. • Ganglion mésentérique. C’est le site où s’initie la reconnaissance de l’Ag et la réponse immune intestinale * Compartiment effecteur: • Lamina propria, • Epithélium villeux C’est le site qui héberge les cellules immuno-compétentes L’ organisation de la muqueuse intestinale Stem cells Abreu Nat Rev Immunol 2010 V. Conclusion: (cid:5) Les lymphocytes prennent naissance dans la moelle osseuse à partir des cellules souches hématopoïétiques. Ils se différencient dans les organes lymphoïdes primaires, en dehors de toute stimulation antigénique : les lymphocytes T dans le thymus et les lymphocytes B dans la moelle osseuse. (cid:5) (cid:5) (cid:5) Après avoir acquis leur Après avoir acquis leur la tolérance au soi, ces la tolérance au soi, ces lymphocytes matures, naïfs, sont exportés en périphérie dans les organes lymphoïdes secondaires que sont la rate, les ganglions lymphatiques et les tissus lymphoïdes annexés aux muqueuses. répertoire et répertoire et Recirculant entre ces différents territoires les lymphocytes naïfs ont ainsi l'opportunité de rencontrer leur antigène spécifique 



LE COMPLEXE MAJEUR D’HISTOCOMPATIBILITE Selon le diapo de dr.Belateur Introduction: -Le CMH est décrit chez toutes les espèces de mammifères étudiées à ce jour:  complexe H2 chez la souris.  Chez l’Homme le CMH est appelé HLA (Human Leukocytes Antigen) -Première description des antigènes HLA sur les leucocytes en 1958 par J. Dausset. II. ORGANISATION GENERALE DE LA REGION DU CMH: -Le CMH est un ensemble de gènes localisés sur le bras court du chromosome 6 « bande p21.3 ». -il représente ≈ 1/1000 ème du génome humain. -Les gènes sont regroupés en 2 principales régions (régions CMH de classe I et II) leurs produits diffèrent au niveau de la structure, expression et fonctions. -La région du CMH de classe III ne codent pas pour des molécules HLA. RYM SAD DELL 1 III.CARACTERISTIQUES DES GENES HLA: 1- Le polymorphisme extreme: -Chaque gène est polyallèlique (plusieurs allèles différents pour un même gène). Ces allèles différent par leurs séquences DNA, qui changent d’un individu à un autre. Par conséquent, les produits de gènes exprimés par les différents individus ont des différences structurales spécifiques: polymorphisme. -Le polymorphisme de la région HLA-DR est plus important. Tous les individus ont un gène DRB1, et la plupart un deuxième gène DRB (DRB3 ou DRB4 ou DRB5) ce qui augmente le polymorphisme. • La chaine alpha identique chez tous les individus est codée par le gène DRA monomorphe. • La chaine beta est codée par le gène DRB1 pour la première molécule DR et par l’un des gènes DRB3, DRB4, DRB5. • Pour certains haplotypes DR1, DR8, DR10, ces trois gènes sont absents donc pas de deuxième molécule DR exprimée. Nomenclature HLA 2010: Deux nomenclatures parallèles: sérologique et génomique (allélique).  La nomenclature sérologique: Identifie le locus suivi d’un numéro identifiant l’antigène : HLA-A2, HLA-B7, HLA-DR4.  La nomenclature génomique: Place un astérisque entre la lettre définissant le gène étudié (ex. HLA-A*ou HLA-DRBl*) suivi d’un numéro à deux chiffres (définit la spécificité de l’allèle) ou quatre à huit chiffres (précise le variant allélique d’un allèle donné). 2- Expression codominante: -Chaque allèle sur chaque haplotype est exprimé et son produit protéique détecté. -Le phénotype HLA correspond à 6 molécules de classe I(3 du père et 3 de la mère); 2 à 4 molécules DR ; 2 molécules DP et 2 molécules DQ. 3- Liaison étroite: -Les loci HLA-A, B, C , DR, DQ, DP sont distincts mais étroitement liés sur le même chromosome. La transmission des gènes se fait en bloc des parents aux enfants. -Ainsi la probabilité pour 2 enfants d’ une même fratrie (frère) d’ être HLA identiques est de 25%, d’ être HLA semi identiques de 50% , et d’ être HLA différents est de 25%. -Cependant, dans de rares cas (moins de 1% des cas), une recombinaison entre 2 haplotypes paternels et/ou maternels « Crossing over » peut survenir, créant un nouvel haplotype dit recombinant. RYM SAD DELL 2 4- Déséquilibre de liaison: -Certaines combinaisons alléliques ont lieu plus fréquemment que celles prédites. -Des associations préférentielles entre allèles sont rencontrées avec une fréquence plus grande que ne le voudrait le hasard. -On parle de déséquilibre de liaison. -Exemples de déséquilibre de liaison entres allèles HLA :  A1 B8 DR3 (Caucasoïdes)  A3 B7 DR2 (Nord de l’Europe)  A33 B14 (Sud de l’Europe, Maghreb) IV. GENES ET MOLECULES HLA: 1- Gènes et molécules HLA de classe I: La chaine lourde α: glycoprotéine transmembranaire, PM=43 KD, 3 domaines extracellulaires α1, α2, α3, une région transmembranaire et d’un domaine intra cellulaire . La chaine légère β2: microglobuline (β2m): codée par un gène localisé sur le chromosome 15, elle est monomorphique et non glycosylée. La structure tridimensionnelle de la molécule fait apparaitre une cavité entre les domaines α1 et α2 dont le fond est un feuillet β plissé et les bords des hélices α. C ‘est dans cette zone que se situent les résidus polymorphes qui vont interagir avec les peptides antigéniques. RYM SAD DELL 3 Cavité du peptide :  Fermée aux 2 extrémités  Fixe des peptides de 9 aa d’origine cytosolique  les chaines latérales des aa du peptide sont enfouis dans les poches (A à F). 2- Gènes et molécules de classe II: glycoprotéines transmembranaires, 2 chaines polypeptidiques :α et β, comportant chacune 2 domaines extracellulaires, une région transmembranaire et un domaine intracellulaire. Structure tridimensionnelle semblable à celle des HLA I, les domaines α1, β1 forment la cavité de liaison au peptide. Cavité peptidique:  Ouverte aux 2 extrémités  Fixe des peptides de 15 – 25 aa dépassant les deux extrémités  3 ou 4 résidus d’ancrage situés dans la partie centrale du peptide. V. DISTRIBUTION TISSULAIRE DES MOLECULES HLA: Les molécules HLA de classe I :  Expression ubiquitaire, à la surface des cellules nucléées et des plaquettes.  Leur expression est augmentée par L’INFα, β, γ et le TNFα. Les molécules HLA de classe II :  Expression constitutive et restreinte aux: • CPA : CD, LB, les monocytes et macrophages • Les cellules de l’épithélium thymique.  Exprimées après activation sur l’endothélium vasculaire et les LT.  Elles ne sont pas exprimées au niveau des plaquettes.  Expression est augmentée par L’INFγ, le TNFα, IL-4, IL-13 et le GM-CSF et diminuée par le PGE2. VII. FONCTIONS DES MOLÉCULES HLA: 1.Présentation des peptides antigéniques : Présentation des peptides antigéniques aux lymphocytes T :  Les molécules HLA de classe I présentent des peptides issus de protéines endogènes aux lymphocytes T cytotoxiques (LT CD8+) Présentation selon la voie endogène.  Les molécules HLA de classe II présentent des peptides issus de protéines exogènes aux lymphocytes T helper (LT CD4+) Présentation selon la voie exogène. RYM SAD DELL 4 a. Présentation de peptides antigéniques par les molécules HLA I: -Le complexe tri-moléculaire « peptide/ chaîne lourde α / β2m » est transporté du RE (en passant par l’appareil de Golgi, site de glycosylation de la chaine lourde α) vers la membrane plasmique où il sera reconnu par les LT cytotoxiques. -Les protéines endogènes: protéines mal pliées, protéines virales ou tumorales -Génération de peptides par protéasome (complexe enzymatique). -Transport vers le RE par les TAP1 et TAP2 où ils sont associés aux domaines α1 et α2 de la chaîne lourde stabilisés par la β2m. La voie cytosolique: I - Génération des peptides par un système proteolytique cytosolique. II – Transport des peptides du cytosol vers le RE. III - Assemblage et stabilisation des molécules CMH I dans le RE. IV- Liberation des molécules CMH I chargées et leur expression à la surface cellulaire. b. Présentation de peptides antigéniques par les molécules HLA II: -Capture des Ag exogènes: -Dégradation de l‘Ag par enzymes hydrolytiques. -Transport des molécules HLA-II vers les vésicules endocytaires. -Assemblage CMH-II et peptide Transport vers la membrane plasmique où ils seront reconnus par les LT CD4.  Les cellules qui apprêtent et présentent les peptides antigéniques associés aux molécules de classe II du CMH sont appelées cellules présentatrices d’antigène (CPA).  Trois types cellulaires sont classés comme CPA : Cellules dendritiques, Lymphocytes B, Macrophages. Voie endo-lysosomale: I – Capture de l'AG. II – Dégradation de l'antigéne III – Transport des molécules HLA-IIvers les vésicules endocytaires. IV– Assemblage CMH-II et péptide V- Libération de la molécule CHH-II chargée et son expression à la surface cellulaire C. Cross présentation =Présentation croisée: -Voie de processing supplémentaire, propre aux cellules dendritiques, capables d’internaliser des antigènes exogènes, leur dégradation, leur transport et leur assemblage aux molécules du CMH-I afin de les présenter aux LTCD8+. -Considérée comme un mécanisme essentiel à la médiation des RI contre les agents infectieux et les tumeurs. -Les différentes d’Ag présentés par la molécules HLA-II: • Complexes Ag-Ac • Corps apoptotiques • Ag solubles ou particulaires exogènes captés par la CD Voie cytosolique TAP dépendante: 1- Translocation des Ag exogènes de l’endosome précoce des CD => Cytosol (mécanismes ?) 2- Dégradation dans le protéasome 3- Transport par TAP vers le RE 4- Présentation sur la surface membranaire RYM SAD DELL 5 Voie cytosolique TAP indépendante: 1- Internalisation dans le phagosome d'une molécule HLA I membranaire lors de la phagocytose de la protéine exogène 2- Fusion du phagosome avec une partie du RE contenant du HLA-I -Les Ag endocytés /phagocytés sont fragmentés par des protéases (Cathepsine S ++) dans les endosomes tardifs. .Interaction entre molécule HLA et TCR d’un LT CD4 et TCD8: Le complexe peptide/CMH est reconnu par le TCR pour former le trio moléculaire TCR-PEPTIDE-CMH. Cette reconnaissance est dite restreinte par le CMH. 2. Autres fonctions des molécules HLA: • Sélection thymique pour le répertoire T: -Sélection des LT capables de reconnaitre un peptide antigénique associé à une molécule HLA. -Élimination des lymphocytes T auto-réactifs. • Rôle dans l’immunosurveillance anti-tumorale VII. HLA ET MALADIES: Prés d’une quarantaine de maladies sont associées au complexe HLA, à la suite d’études de populations où l’on détermine le risque relatif et d’études de familles où l’on suit la ségrégation du gène de susceptibilité. Exemples d’associations HLA / Maladies: VIII. MOYENS D’ETUDE:  les techniques sérologiques: basées sur l’analyse des déterminants antigéniques des molécules HLA, permettant de définir les différentes spécificité HLA,  les techniques cellulaires: basées sur l’étude fonctionnelle des molécules HLA dans des cultures lymphocytaires mixtes (Réaction lymphocytaires mixtes ou MLR)  Les méthodes biochimiques qui reposent sur l’étude de la structure moléculaire des molécules HLA  Les techniques de biologie moléculaire: qui permettent de définir les gènes HLA. RYM SAD DELL 6 

CMH CMH est un ensemble de gènes localisés sur le bras court du chromosome 6 « bande p21.3 ». HLA I CH.K HLA II .Présent dans toutes les cells nucléaires .interagit avec le CD8 .HLA-A .HLA-B .HLA-C .constitué d'une chaine a lourde qui est une glycoproteine transmembranaire ( à 3 domaines a1,2,3) .a3: domaine non variable contenant le site de fixation du CD8 .a1,a2: domaines de fixation des AG .chaine β2m légère: codé par le chromo 15 monomorphique et non glycosylée stabilise la chaine lourde .Leur expression est augmentée par L’INFα, β, γet le TNFα .Présent sur les surfaces des CPA+ epith thymique .interagit avec le CD4+ .HLA-D: DP,DQ,DR .constitué de glycoprotéines a 2 chaines αet β, (α1,α2, β1, β2) .β2 est le site de liaison avec le CD4 .α1, β1 site de fixation des AG .Expression est augmentée par L’INFγ,leTNFα,IL-4,IL- 13etleGM-CSF et diminuée par le PGE-2 FONCTIONS DES MOLÉCULES HLA: 1-Présentation des peptides antigéniques aux lymphocytes T: HLA I présente les proteines endogenes aux LT8 (presentation endogenes) HLA II presente les proteines exogenes au LT4 (presentation exogene) CH.K voie endogène: les proteines du soi passent par une proteasome qui les fragmentes en peptides, ces derniers vont etre transporter par TAP1 ET TAP2 ou ils sont associés aux domaines α1 et α2 de la chaîne lourde stabilisés par la β2m. ce complexe est transporté vers le RE + app de golgi pour glycosyler la chaine α, puis vers la membrane plasmique pour etre reconnu par les LT8 voie exogene: les AG exogenes sont capturé par la cell et degradé par des enzymes hydrolytiques entre temps les molecules HLA II sont transporter vers les vesicules des AG degradé ou il y aura assemblage HLA II et peptide enfin ce complexe va etre transporter vers la membrane plasmique où ils seront reconnus par les LT4 Présentation croisée: propre aux cellules dendritiques, internalisent des antigènes exogènes, leur dégradation, leur transport et leur assemblage aux molécules du HLA I afin de les présenter aux LT8 Voie cytosoliqueTAP dépendante 1-Translocation des Ag exogènes de l’endosome précoce des CD => Cytosol 2-Dégradation dans le protéasome 3-Transport par TAP vers le RE 4-Présentation sur la surface membranaire Voie cytosoliqueTAP indépendante 1-Internalisation dans le phagosome d'une molécule HLA I membranaire lors de la phagocytose de la protéine exogène 2-Fusion du phagosome avec une partie du RE contenant du HLA-I Les Ag endocytés/phagocytés sont fragmentés par des protéases (Cathepsine S ++) dans les endosomestardifs . CH.K 2-Sélection thymique pour le répertoireT: Sélection des LT capables de reconnaitre un peptide antigénique associé à une molécule HLA. -Élimination des lymphocytesT auto-réactifs 3-Rôle dans l’immuno surveillance anti-tumorale HLA et maladies: Prés d’une quarantaine de maladies sont associées au complexe HLA. ex: MALADIE DE BEHCET elle est spécifique au HLA-B27 Diabète de type 1 spécifique aux DR3,DR4 MOYENS D’ETUDE: (cid:0)les techniques sérologiques basées sur l’analyse des déterminants antigéniques des molécules HLA, permettant de définir les différentes spécificité HLA, (cid:0)les techniques cellulaires basées sur l’étude fonctionnelle des molécules HLA dans des cultures lymphocytaires mixtes (Réaction lymphocytaires mixtes ou MLR) (cid:0)Les méthodes biochimiques qui reposent sur l’étude de la structure moléculaire des molécules HLA, (cid:0)Les techniques de biologie moléculaire qui permettent de définir les gènes HLA. 

LE SYSTÈME DU COMPLÉMENT Le système de complément est un ensemble de protéines qui complètent l’activité immunitaire, il est thermosensible . -C’est un composant essentiel de l’immunité naturelle -Système = ensemble de plus d’une trentaine de protéines participant à son fonctionnement -Solubles (la plus part) ou membranaires (certaines protéines de régulation et récepteurs) -L’activation du système du complément provoque : même, une activité protéolytique spécifique pour le composant suivant -le système du complément est divisé, opérationnellement, en quatre unités: trois unités de reconnaissance, conduisant au clivage de la molécule centrale C3, par des voies parallèles mais distinctes : o voie classique (la 1ère qui a été découverte) o voie alterne. o voie des lectines . et aboutissant à une unité effectrice terminale commune : complexe d’attaque membranaire (CAM).  génération de complexes protéiques et de fragments  principales activités biologiques du complément • composants de la voie classique et du CAM : ⇒ désignés numériquement de C1 à C9 •Nomenclature : •Fonctions: - La réaction inflammatoire - La phagocytose des microorganismes • composants de la voie alterne : ⇒ désignés par des lettres capitales: P (properdine), facteur B, facteur D -La neutralisation des virus • composants de la voie des lectines: - La solubilisation et l’élimination des complexes immuns ⇒ désignés par une abréviation du terme anglo-saxon : MBL, MASP1, MASP2 - La régulation de la réponse immunitaire • les fragments de clivage enzymatiques: •Caractéristiques des protéines du système du complément : ⇒ désignés par des lettres minuscules. Ex: C2a, C3a, C3b… -Activé rapidement et de façon localisée (comme tous les autres ensembles interactifs de protéines plasmatiques: coagulation, fibrinolyse) ⇒ mécanismes de contrôle et d’amplification efficaces -La protéine passe d’un état inactif vers un état actif -C’est une activation qui se déroule en cascade -Le 1er composant acquiert une activité protéolytique, il clive le 2ème composant en deux fragments, dont l’un acquiert, lui- • une molécule inactive: ⇒ désignée par la lettre « i ». Ex: iC3b • les protéines de régulation : ⇒ désignés par une lettre capitale (= voie alterne). Ex: facteur H, I ⇒ désignés par une abréviation du terme anglo-saxon. Ex: C1-INH, C4bp, MCP, HRF • les récepteurs: ⇒ désignés par une numérotation de CR1 à CR4 Les IgG4 non activateurs 2-lipopolysaccharides 3-Membranes des rétrovirus 4-CRP 5-Corps apoptotiques •Le complexe C1 : est le 1er composant du complément de la voie classique constitué de C1r ,C1s ,C1q et la liaison avec les AC va donner une acquisition d’une activité enzymatique de C1r et C1s « les estérases » • Les fragment ayant une activité enzymatique sont indiqués par une barre ̅̅̅̅̅̅̅̅̅ au dessus. Ex: 𝑪𝟒𝒃𝟐𝒂 •Synthèse: elle se fait par : - les hépatocytes +++ - monocytes/macrophages - cellules épithéliales du tube digestif et de l'appareil génito-urinaire - fibroblastes. ○ Demi-vie de beaucoup de facteurs (C3, C4, B...) est courte (car elle activé rapidement et localement) : 24h ⇒ synthèse rapide qui reflète une consommation permanente. ○ Formation de complexes multimoléculaires réversibles: d’où fonctionnement en sous-unités fonctionnelles : →C1q , C1r et C1s (trois sous unités formant le composant C1), en présence d’ions Ca+2 →C4 et C2 d’une part et C3 et le facteur B d’autre part, en présence d’ions Mg+2 →C5, C6, C7, C8 et C9 (CAM ou complexe lytique) ○ Présence, sur certains composants, d’un site labile de liaison à des membranes cellulaires: → composant C3 et C4 +++ C1q = bouquet de 6 tulipes: → très courte durée (10 millisecondes) - portion centrale fibrillaire collagène-like - 6 têtes périphériques globulaires (sites de liaison aux Ig) C1r2-C1s2 : tétramère calcium-dépendant: protéase à sérine les voies d’activation : 1- La voie classique : elle est activée par : 1-complexes immuns Ac/Ag : « immunité adaptative » qui sont fait par : IgG et IgM • deux molécules IgG/Ag • une molécule IgM/Ag Les IgG1 & IgG3 forts activateurs Les IgG2 faibles activateurs •Activation de la voie classique : a- Liaison de C1q à des Ig : une fois que C1q est associé aux IG , il y a une acquisition d’une fonction enzymatique de C1r et C1s ; les têtes globulaires sont liées sur les fragments Fc b- Constitution de la C3 convertase classique : une fois C1qr2s2 acquiert une activité enzymatique , il va agir sur C4 , quand il réagit sur C4 elle va le couper en un grand fragment C4b , et un petit fragment C4a -C4a →va dans la circulation -C4b→reste sur la membrane activatrice Plus détaillé , il y a de membranes activatrices qui portent des IG , une fois qu’il y a 2IG : IgG contigus ou une IgM il y a un C1 qui est activé , il active le C1r et C1s qui va agir sur le C4 , il va le couper en 2 fragment (C4a et C4b ), le C4b une fois qu’il est activé sur la membrane il va ramener le C2 , le C2 va subir un clivage enzymatique par C1r et C1s (il va le couper en 2), le C2a va être associé au C4b et C2b va dans la circulation →on a formé un complexe protéique sur la membrane C4b2a qui a une activité enzymatique (C3 convertase classique qui a une action sur C3) c-Amplification par C3b et constitution de la C5 convertase classique : C3 convertase classique va aboutir au clivage de C3 qui va donner un C3b qui va rester lié sur C4b et C4a . C3b et C3a vont dans la circulation →formation de C4b2a3b (C5 convertase) qui va agir sur le C5 Toute réponse doit être régulée , si il n’y a pas de régulation il y aura une consommation permanente de protéine et une action permanente •Régulation de la voie classique : 1-Sérique : « dans le sérum » -C1 inhibitor (C1inh) : -formation de complexe avec les enzymes C1r et C1s et ça va subir : ⇒ dissociation du C1q ⇒ Inhibition de l’activité sérine protéasique -C4 binding protein (C4bp) : -liaison à C4b ⇒ inhibe la formation des C3 et C5 convertases classiques -co-facteur du facteur I ⇒ ce dernier inactive le C4b en le clivant en C4c et C4d 2- Régulation membranaire : -Decay Accelerating Factor (DAF) = CD55 : accélère la dissociation du C4b2a -Membrane Cofactor Protein (MCP) = CD46 : clive le C3b et le C4b, co-facteur de I -CR1 = CD35 : clive le C3b et le C4b, co- facteur de I →limitent l’activation du complément sur les cellules homologues 2-La voie des lectines : Activée par : -structures possédant des mannoses, glucose ou N-acétylglucosamine en bout de chaine (certains pathogènes) -protéines partiellement désialylées ou dégalactosylées de l’organisme ( cellules cancéreuses ou infectées par des virus) •Protéines de la voie des lectines : -MBL → Mannose Binding Lectin Activation : le complexe formé par MBL, MASP1 et MASP2 clive le composant C4 et la cascade se poursuit Régulation : α2-macroglobuline → analogue au C1-inh 3-La voie alterne : Activation : 1-Polysaccharides (Ex: inuline, zymosan (levures)) 2-Endotoxines bactériennes 3-Membranes des globules rouges de lapin 4-virus 5-Cellules infectées par des virus -Voie alterne = bruleur de gaz avec une veilleuse allumée en permanence -veilleuse = C3 convertase initiatrice soluble → synthèse hépatique stimulée par IL-6 (cytokine pro-inflammatoire) →famille des collectines →structure homologue au C1q - liaison MBL/résidus mannoses → activation des protéases à sérines -MASP3 serait la molécule mère, à partir de laquelle les autres MASPs, C1r et C1s dérivent, aucune activité catalytique origine :une petite partie de C3 est spontanément hydrolysée donnant C3a+C3b-like «C3b hydrolysé » en petite quantité « dégradation en présence d’eau » ⇒ ouverture du pont thiolester par C3b hydrolysé ,donc le facteur H et le facteur I qui sont des inhibiteurs ne peuvent pas s’y associer , par contre le facteur B qui est activateur peut le faire ⇒ fixation du facteur B sur le C3b hydrolysé en présence de Mg+2 ⇒ le facteur B est hydrolysé en Ba+Bb par une protéase à sérine : le facteur D (le seul composant du complément circulant à l’état actif) ⇒ le complexe C3(H2O)Bb clive C3 en C3a et C3b ⇒ Le C3b soluble est rapidement inactivé : C3bi C3 convertase soluble initiatrice contrôlée par les facteurs H et I CR1 = CD35 : -Dissocie la C3 et la C5 convertases alternes -co-facteur du facteur I Le complexe d’attaque membranaire : Le C4b2a3b + C5 → C5a +C5b qui va sur la surface activatrice , après le C6 C7 et C8 vont se lier avec C5b pour former un complexe C5b678 avec poly-C9 forment le complexe d’attaque membranaire , qui fait des trous dans la membrane ,et puisque on a plusieurs trous dans la membrane il y’aura l’entré d’eau de l’extérieur vers l’intérieur → lyse du microorganisme Régulation de la voie alterne : 1-Sérique : - Facteur H : inhibiteur -se lie à C3b de façon compétitive avec B  dissociation accélérée de la C3 convertase alterne  perte de l’activité - co-facteur du facteur I - Facteur I : inhibiteur -clivage du C3b en C3bi → pas de liaison au facteur B - Degradation du C3bi en C3c soluble et en C3dg puis C3d - Properdine : facteur de stabilisation et amplification -stabilisation de la C3 convertase alterne 2-Membranaire: Decay Accelerating Factor (DAF) = CD55 : -Dissocie la C3 convertase alterne -co-facteur du facteur I Régulation : 1-Sérique : Protéine S = vitronectine + clustérine : Empêchent la fixation du C5b67 aux membranes et la polymérisation de C9 au contact du C5b678 2-Membranaire : Homologous Restriction Factors (HRF) =C8bp, HRF20=CD59=Protectine : - Inhibe la formation de C5b678 et la polymérisation de C9. Les récepteurs du complément : Certains des fragments, libérés au cours de l’activation du complément, avant même les étapes finales, ont des activités biologiques variées, exercées par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques présents à la surfaces de nombreuses cellules Conséquences biologiques de l’activation du complément : Activation du complément a des effets biologiques divers 1-Opsonisation : - Opsonisation des microorganismes ou cellules étrangères - C3b, C3bi et C4b avec les récepteurs CR1 et CR3 des phagocytes (PNN, Mn, Macrophages) - Rôle indispensable pour la phagocytose 2-Lyse des membranes biologiques : -de microorganismes (virus ayant une enveloppe lipidique : herpes virus, rétrovirus…) ou de cellules sanguines -Peu d’efficacité contre les bactéries Gram+ et les cellules nucléées (notamment tumorales) 3-Clearance des complexes immuns : 6-Elimination des cellules apoptotiques : Le C3b et le CR1 des hématies (riches en CR1) interviennent pour éliminer les complexes immuns via les cellules phagocytaires de la rate et du foie 4-Induction d’une réaction inflammatoire : C3a, C4a et surtout C5a sont des anaphylatoxines : facteurs solubles qui initient la réponse inflammatoire  Dégranulation des basophiles et des mastocytes tissulaires.  Libération d’amines vasoactives (en particulier d’histamine).  Vasodilatation, augmentation de la perméabilité vasculaire.  Contraction des muscles lisses bronchiques (Bronchoconstriction).  Adhérence des neutrophiles et des monocytes au cellules endothéliales, leur extravasation, et leur activation sur le site inflammatoire 5-Participation à la réponse immunitaire : Présentation de l’Ag aux lymphocytes B par les cellules dendritiques(CR1, CR2, CR3); Signal de prolifération(CR2) et signal de différenciation(CR1);Internalisation de l’Ag fixé au C3b par les CPA et sa présentation aux lymphocytes T. -Par liaison de C1q -Rôle du complément fortement suggéré par la fréquence élevée des cas de lupus érythémateux systémique (LES) dans les déficits en C1q Exploration du système du complément : 1- Prélèvement: plasma-EDTA ou sérum : -méthodes d’étude: Étude de l’activité globale du système du complément: (que les molécules actives) - CH50: pour la voie classique : quantité de sérum nécessaire pour la lyse de 50% des globules rouges de mouton recouverts d’anticorps (sensibilisés). - AP50: pour la voie alterne: quantité de sérum nécessaire pour la lyse de 50% des globules rouges de lapin (ces derniers ont la capacité d’activer directement la voie alterne du complément 2-Étude de l’activité de chaque composant: (actif ou inactif) - Dosage pondéral de chaque composant: immunodiffusion radiale (Mancini), néphélémétrie laser, ELISA. - Dosages fonctionnels interprétation: Les valeurs de la CH50 et des différents composants sont variables d’un laboratoire à l’autre et doivent être interprétés en fonction des normes fournis par le laboratoire. - ↑↑ complément : affections inflammatoires ou infectieuses - Hypocomplémentémie peut survenir dans différentes situations : - Une diminution du taux des composants de la voie classique (C1, C4, C2, C3) est habituellement observée dans le lupus érythémateux systèmique, de nombreuses maladies avec complexes immuns circulants ⇒ clivage exagéré du kininogène ⇒ ↗ de la bradykinine. → ⭧ ⭧ la perméabilité vasculaire Enfance ou adolescence, +/- adulte; Crises d’œdèmes s/cutanés ou s/muqueux, blancs, mous, non douloureux et non prurigineux ; déclenchées suite à un traumatisme, stress ou spontanément; localisations : - peau: visage et lèvres; - tractus digestif: →laparotomies blanches; - tractus respiratoire supérieur: larynx fatal +++. biologie: ↘C4; ↘C2; ↘CH50; C3 N; C1inh ↘, si normal ⇒ étudier sa fonctionnalité. - Une diminution du taux de C3 et du facteur B sans abaissement de C1 et C4 se rencontre au cours des activations de la voie alterne en particulier lors des glomérulonéphrites membrano-prolifératives et des septicémies à germes Gram négatif. NB: En présence d’une Hypocomplémentémie persistante confirmée par au moins deux dosages, on recherchera un déficit congénital. Complément et pathologies : Angio Œdème Héréditaire (AOH) : -appelé aussi Œdème Angio-Neurotique (OAN) - déficit en C1-inhibiteur: protéine qui inhibe les serines protéases: ○ du système du complément: C1r, C1s, MASPs ○ du système des kinines: kallikreine ○ du système de la coagulation: facteur XI et XII, +/- plasmine on distingue: - AOH congénital transmission autosomale dominante, cas sporadiques 30% •85% des cas ⇒ Type I = défaut de synthèse •15% des cas ⇒ Type II = synthèse d’une protéine mutée non fonctionnelle - AOH acquis : rare, 50 cas publiés activation permanente de la voie classique et des lectines: ○ clivage exagéré de C4 ⇒ ↗ des anaphylaytoxines C4a C3a et C5a; ○ clivage exagéré de C2 ⇒ ↗ de C2b clivé par la plasmine ⇒ C2-kinine -activation permanente de la kallikreine: 

LES ORGANES LYMPHOIDES I. Généralités sur le système immunitaire : Le système immunitaire: Ensemble d’organes, cellules et molécules ayant pour but de reconnaitre le soi et le tolérer du non soi et l’éliminer. Mécanisme de reconnaissance de l’immunité innée Mécanisme de reconnaissance de l’immunité adaptative Réponse rapide (heures) Réponse lente (jours ou semaines) Invariable Variable Nombre limité de spécificités Nombreuses spécificités hautement sélectives Constant lors de la réponse S’améliore lors de la réponse Production et sécrétion Mécanismes effecteurs communs pour la destruction du pathogène Composants du système immunitaire et leurs interactions Les mécanismes de défense de l’hôte se composent : • d’une immunité naturelle, responsable de la protection initiale contre les infections. • l’immunité adaptative, qui se développe plus lentement et met en œuvre une défense tardive et plus efficace contre les infections Les lymphocytes, les cellules effectrices de la réponse immunitaire adaptative sont les composants majeurs des organes et des tissus dont l’ensemble forme le système lymphoïde. A l’intérieur des organes lymphoïdes, les lymphocytes interagissent avec d’autres types cellulaires soit hématopoïétiques soit provenant d’autres tissus qui sont importants pour le sort du lymphocyte : - sa maturation - la sélection à laquelle il sera soumis - sa future fonction - le stade de différenciation qu’il pourra atteindre Ces autres types de cellules accessoires, comprennent : des APC, des macrophages, des cellules réticulaires, des cellules épithéliales. →Ces organes assurent : -L’hébergement des cellules immunocompétentes Les organes lymphoïdes: Ce sont des organes spécialisés qui donnent naissance aux cellules impliquées dans la réponse immunitaires. Les cellules participant à l’immunité sont soit : -Isolées dans le sang ou tissus -Regroupées en organes et tissus lymphoïdes. La répartition de ces cellules à l’intérieur des organes est possible grâce à leur irrigation sanguine et lymphatique. On distingue : A. Organes lymphoides centraux (PRIMAIRES) : -La moelle osseuse -Thymus → Ils assurent la différentiation et maturation des cellules immunocompétentes (LT, LB). B. Les organes lymphoides périphérique(SECONDAIRES) : -Ganglions lymphatiques -La rate -MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissu) -Sièges de la majorités des réactions immunitaires. -Le site de la rencontre des cellules de la défense immunitaire avec l’agent extérieur à l’organisme. II. Organes lymphoïdes centraux (primaires) : a. Caractères généraux : - Apparaissent tôt dans la vie embryonnaire avant les organes lymphoïdes secondaires. - Situés en dehors des voies de pénétration et de circulation des antigènes . - leur développement est donc indépendant de toutes stimulations antigéniques. - Le siège de maturation et de différentiation des lymphocytes immunocompétents Les lymphocytes acquièrent le répertoire de reconnaissance des antigènes dans les organes lymphoïdes primaires les lymphocytes T et B : -se différencient à partir des cellules souches lymphoïdes -prolifèrent -sont sélectionnés (tolérance centrale) -deviennent fonctionnels. Chez les mammifères, les cellules T viennent à maturité dans le thymus et les cellules B dans le foie foetal et dans la moelle osseuse après la naissance. 1. La moelle osseuse: La moelle osseuse occupe l’espace libre à l’intérieur des os plats, côtes et sternum, vertèbres, bassin, crâne ainsi que dans les épiphyses des os longs. C’est le siège de l’hématopoïèse et le lieu de maturation des lymphocytes B. Il existe deux types de moelle osseuse: La moelle jaune contient davantage de cellules adipeuses, inactive. La moelle rouge est une moelle active ayant des fonctions majeures dans la formation des globules rouges, des plaquettes (hématopoièse) riche en cellules souches hématopoïétiques pluripotentes ,et de cellules immunitaires (lymphopoïèse B) Hématopoïèse Maturation des lymphocytes B: Les lymphocytes T: Migration de la MO vers le thymus: -Il comporte deux lobes divisés en nombreux petits lobules. Il assure deux principales fonctions: 1- Génération des LT matures. 2- Acquisition de la tolérance vis-à-vis des Ag du soi. Ontogénèse du thymus : Chez l’homme : 6ème semaine : Début de développement à partir de la 3ème et la 4ème poches pharyngées. 8ème semaine : colonisation par cellules souches hématopoïétiques provenant du foie fœtal et de la M.O 16ème semaine : Les premiers LT matures apparaissent 20ème semaine : Le thymus termine son organogénèse De la naissance à la puberté, le thymus continue à croître, mais ensuite il involue lentement chez le sujet âgé. En conclusion : Au niveau de la moelle osseuse se fait la différenciation du LB immature à partir de la CSH(cellule souche hématopoïétique) grâce à plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques. Il va subir une sélection centrale avant de migrer vers la rate où il va continuer sa différenciation en LB mature qui exprime le BCR. 2. Thymus: - Le thymus est le deuxième organe lymphoïde primaire à côté de la moelle osseuse. - C'est un organe lympho-épithélial bilobé entouré d'une fine capsule de tissu conjonctif. -Il est situé au niveau de la partie supérieure du médiastin au-dessus du coeur et des gros vaisseaux sanguins. Structure du thymus: Chaque lobe est organisé en lobules séparés l’un de l’autre par des trabécules de tissu conjonctif. Dans chaque lobule, les cellules lymphoïdes sont disposées en : • Cortex externe : peuplée par les cellules nourricières au niveau de la région sous-capsulaire, les cellules épithéliales thymiques du cortex (TEC = «thymic epithelial cells» corticales) et en majorité des thymocytes relativement immatures et en prolifération. • Médulla interne : riche en cellules plus matures ce qui indique l’existence d’un gradient de différenciation allant du cortex à la médullaire, des cellules épithéliales thymiques de la médullaire (TEC médullaires), des CPA cellules présentatrices d’antigènes et macrophages surtout au niveau de la jonction cortico-médullaire. Structure fonctionnelle du thymus. Le lobule et sa composition en cellules lymphoïdes et épithéliales. Les vaisseaux sanguins principaux qui régulent le trafic cellulaire dans le thymus sont les veinules à endothélium élevé HEV, à la jonction cortico-médullaire des lobules thymiques. -C’est à travers ces veinules que les progéniteurs des cellules T formés dans le foie foetal et la moelle osseuse entrent dans l’ébauche épithéliale et migrent vers le cortex. -Le thymus offre un microenvironnement propice pour la génération des lymphocytes T . Les précurseurs CD34+ issus de la MO pénètrent dans le thymus -Ils y entament une différenciation- maturation du cortex vers la médullaire. -Ces cellules acquièrent progressivement le récepteur de l’antigène TCR et les marqueurs de surface (CD2, CD3, CD4, CD8). -les thymocytes subissent une sélection positive et négative Le thymus continue son développement après la naissance jusqu'à la puberté où il subit une régression progressive mais sans disparition totale de l'organe. Cette régression s'accompagne de la diminution de production des lymphocytes T. III. Organes lymphoïdes périphériques (secondaires) : Caractères généraux: - Leur développement est plus tardif que celui des OLP(organes lymphoides primaires) - Leur peuplement se fait à partir de cellules provenant de ces derniers (LT, LB). - Ils sont situés sur les voies de pénétration des antigènes - Sont le siège de la réponse immunitaire (contact de cellules immunocompétentes avec l’antigène). Les organes lymphoïdes périphériques se répartissent en 2 sous-ensembles : - Le compartiment systémique : rate, ganglions lymphatiques - Le compartiment muqueux : le tissu lymphoïde associé aux muqueuses. •Les organes lymphoïdes périphérique : ganglions lymphatiques , rate ,des systèmes immunitaires muqueux et cutanés •Organisés pour optimiser les interactions entre les antigènes ,les APC et les lymphocytes •L’organisation anatomique des organes lymphoïdes périphériques permet aux APC de concentrer les antigènes dans ces organes et aux lymphocytes de localiser et de répondre à ces anti gènes . Les microbes pénètrent à travers un épithélium (barrières cutanéomuqueuses) et sont capturés par des cellules présentatrices d’antigène (CPA) (CD), ou bien ils diffusent par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins. Les microbes et leurs antigènes sont transportés par la CD vers : -les ganglions lymphatiques, par le vaisseau lymphatique -la rate, par le vaisseau sanguin, pour être reconnu par les lymphocytes T ou B. 1- Les ganglions lymphatiques: -Environ 1000 dans tout l’organisme : surveillance de nombreux territoires. - petits organes réniformes, de 1 à 15 mm de diamètre. - disposés sur le trajet des voies lymphatiques. -La circulation lymphatique s’effectue dans un seul sens: tissus → ganglions → sang On distingue 3 sous régions -une région périphérique sous capsulaire :zone corticale riche en lymphocytes B organisés en couronne pour former le follicule primaire . Après stimulation antigénique, le follicule primaire se transforme en follicule secondaire -une région plus profonde, proche du hile: zone médullaire, c’est une zone mixte comprenant des lymphocytes B, T, des plasmocytes et des macrophages -entre les 2 régions régions se situe la zone paracorticale: aire thymo- dépendante riche en lymphocytes T et en CPA. 2. La rate: -Située dans l’hypochondre gauche -Forme ovale -Organe lymphoïde le plus volumineux -Entourée d’une capsule fibreuse d’où partent des cloisons qui pénètrent dans l’organe et servent de support, ces cloisons soutiennent des types cellulaires variés. - Pas de drainage par une circulation lymphatique, branchée sur la circulation sanguine Rôle +++: - épuration du sang (100 à 200 ml/mn). - capture des Ag injectés dans la circulation sanguine: véritable filtre. Structure et fonctions de la rate : La pulpe rouge : occupe le plus grand espace, destruction des hématies sénescentes +++. La pulpe blanche : tissu lymphoïde situé autour d’une artère centrale, elle comprend : Zone autour de l’artère : T- dépendante. Zone B-dépendante : organisée en follicules I et II. Zone marginale : zone mixte située à la frontière entre la pulpe rouge et blanche.  Lieu de la réponse immunitaire -La quantité d’Ig qu’il synthétise par jours: Prépondérance de la réponse humorale avec IgA sécrétoires +++ (capables de traverser les muqueuses et donc d’en assurer leur protection) -fonction importante dans les réactions immunitaires locales. -Système lié à l’environnement et capable de s’adapter en permanence 3. Les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses : Ensemble des tissus lymphoïdes non encapsulés dans des organes et associés aux muqueuses, chargés d'assumer la défense immunitaire des muqueuses au contact du milieu extérieur. Ils comprennent ceux : • du tissu digestif (GALT : Gut Associated Lymphoïd Tissue) • du tractus respiratoire (BALT : Bronchus-Associated Lymphoïd Tissue) • du nasopharynx: (NALT Nasopharynx Associated Lymphoïd Tissue) Ils représente la partie la plus étendue du système immunitaire de par : -La surface qu’il couvre: Assure la protection de plus de 400 m2 de muqueuses. -Le nombre de lymphocytes qu’il héberge: Tissus lymphoïde diffus dans toutes les muqueuses : • Intestinale • Bronchique •Uro-génitale....... -Le nombre et la diversité des stimulations antigéniques qu’il subit. • Système lymphoïde du tube digestif GALT : Régulation des lymphocytes et migration dans les tissus : Le GALT est formé de 2 compartiments: -Compartiment inducteur :  Plaques de payer  Nodules lymphatiques mésentériques  Ganglion mésentérique. C’est le site où s’initie la reconnaissance de l’Ag et la réponse immune intestinale -Compartiment effecteur :  Lamina propria  Epithélium villeux C’est le site qui héberge les cellules immuno-compétentes L’organisation de la muqueuse intestinale : Les lymphocytes recirculent constamment entre les tissus de sorte que les lymphocytes naïfs traversent les organes lymphoïdes périphériques ,dans lesquels les réponses immunitaires sont déclenchées, et que les lymphocytes effecteurs migrent vers les sites d’infections ,où les microbes sont éliminés En revanche , les LB effecteurs restent dans les organes lymphoïdes , et n’ont pas besoin de migrer dans les foyers infectieux .En effet , les LB sécrètent des anticorps ,et les anticorps pénètrent dans le sang pour trouver les microbes et les toxines microbiennes. Les LT naïfs qui sont arrivés à la maturation dans le thymus et ont gagné la circulation sanguine migrent vers les ganglions lymphatiques où ils peuvent trouver les antigènes qui parviennent par les vaisseaux lymphatiques qui drainent les épithéliums et les organes parenchymateux . Ces LT naïfs entrent dans les ganglions lymphatiques à hauteur des veinules post-capillaires spécialisées ,que l’on appelle veinules à endothélium élevé (HEV : high endothelial venule), présentes dans les ganglions lymphatiques .  V. Conclusion: -Les lymphocytes prennent naissance dans la moelle osseuse à partir des cellules souches hématopoïétiques. Ils se différencient dans les organes lymphoïdes primaires, en dehors de toute stimulation antigénique : les lymphocytes T dans le thymus et les lymphocytes B dans la moelle osseuse. -Après avoir acquis leur répertoire répertoire et la tolérance tolérance au soi, ces lymphocytes matures, naïfs, sont exportés en périphérie dans les organes lymphoïdes secondaires que sont la rate, les ganglions lymphatiques et les tissus lymphoïdes annexés aux muqueuses. -Recirculant entre ces différents territoires les lymphocytes naïfs ont ainsi l'opportunité de rencontrer leur antigène spécifique KHADIDJA.B 

Immunité Innée :Acteurs Cellulaires I. Introduction : L’Immunité et infections sont indissociables On a 2 types de réponses immunitaires : -Résistance naturelle « INNÉE » -Résistance acquise « ADAPTATIVE » -Organisation générale du Système Immunitaire : £ II. Caractéristiques générales de l’Immunité : -Mécanisme de protection : 1-Physiques : revêtement cutanéo muqueux , péristaltisme intestinal , ciliature bronchique 2-Cellulaire : phagocytes , cellules NK 3-Humoraux : Lysozyme, Complément,Interféron La réponse immunitaire innée : elle est immédiate,non adaptative,elle représente la 1ère ligne de défense,elle repose sur des mécanismes rapidement mobilisables « Quelques secondes à quelques minutes » : 1-Phagocytose : Macrophages, PNN 2-Cytotoxicité : Cellules NK 3-Enzymes hydrolytiques : Enzymes hydrolytiques, peptides antimicrobiens 4-Radicaux oxygénés: Radicaux libérés par les phagocytes 5-Complément : Voie alterne, voie des lectines Les éléments de l’immunité innée sont : -Constitutifs :sont les barrières anatomiques (Surface) ,qui représente la 1ère ligne -Inductibles : sont les réaction inflammatoire (Tissus) , 2ème ligne III. Barrière cutanéomuqueuse : ils ont 2 rôles : Mécanique et chimique 1-Rôle mécanique : -Peau :Cellules de l’épiderme 2. Granulocytes éosinophiles : ont un noyau bilobé et des granulations colorées spécifiquement en rouge orangé par les techniques habituellement utilisées. Ceci est dû au caractère basique des composants cytotoxiques et pro-inflammatoires qu'elles contiennent. 3. Granulocytes basophiles : ont un noyau bilobé peu visible du fait de l'abondance de leurs granulations métachromatiques contenant de l'histamine ainsi que des éléments très acides, cytotoxiques et pro- inflammatoires. Polynucléaires neutrophiles : -Cellules plus petites que les macrophages -Plus nombreuses. -Activité phagocytaire et microbicide. -Spécialisées dans l’ingestion et la lyse des micro-organismes. -Muqueuses : Buccale+Nasale+Bronchique : Mucus (film protecteur) Conjonctivale : Sécrétion lacrymale (lavage) Digestive : Sécrétions (sucs) Urétrale : Urine (lavage) 2-Rôle chimique : -Peau : Glandes sudoripares : Acide lactique (Ph :3-5) Glandes sébacées : Acides gras -Muqueuses : Lysozyme : Bactéries Gram + Acide Neuraminique : Récepteur des myxovirus Ph acide : Ph : Estomac (2-3), Vagin (4), Urine (5,4) Flore intestinale : Symbiotique et commensale IV. Cellules de l’Immunité Innée : 1.Granulocytes : Ils se divisent en trois lignées distinctes : 1.Granulocytes neutrophiles (PNN): les plus nombreux dans la circulation sanguine et sont reconnaissables par leur noyau polylobé. Ils jouent un rôle majeur dans la défense antimicrobienne et dans l'inflammation aiguë par leur fonction de cellules phagocytaires et le contenu de leurs granules cytoplasmiques (plus de 100 enzymes différentes). GRANULES AZUROPHILES Primaires Enzymes Antibactérien nes Myéloperoxydase (MPO) Lysozyme Protéases neutres Hydrolases acides Divers Élastase Cathepsine G Protéinase 3 (PR3) β- Glycérophosphat ase β-Glucuronidase α-Mannosidase Cathepsine B SPÉCIFIQU ES Secondaires Lysozyme Collagénase Lactoferrine Vitamine B- 12 2. Monocytes/Macrophages : -Les monocytes ont également un cytoplasme granuleux contenant de nombreuses enzymes. -Moins nombreux que les granulocytes, ils circulent dans le sang et adhèrent aux parois vasculaires avant de migrer dans les tissus en réponse à certains facteurs chimiotactiques,où ils s'y différencieront en macrophages. - Historiquement, les macrophages tissulaires ont été désignés sous de nombreux noms en fonction des organes où ils étaient observés : cellules de Küpffer dans le foie, microglie dans le cerveau, cellules mésangiales dans le rein, ostéoclastes dans l'os. - Ce sont des cellules essentiellement phagocytaires, capables de capter des éléments de tailles diverses (antigènes particulaires, macromolécules, agents microbiens, cellules ou débris cellulaires) avant de les détruire puis de les présenter aux cellules de l'immunité adaptative. -Ils produisent également de nombreuses cytokines importantes à toutes les étapes de la réponse immunitaire, y compris dans la phase de réparation tissulaire. -Macrophages : Cellules largement présentes dans les différents tissus. - Originaires des monocytes circulants. -Grandes cellules avec un cytoplasme abondant et de nombreuses vacuoles (matériel ingéré). -Rôles +++ : Phagocyter,tuer et digérer les micro-organismes. -Substances synthétisées : Lysozyme, Protéases neutres, radicaux libres oxygénés, Prostaglandines, Leucotriènes, Fractions du complément, IFN, etc. - Phagocytose : 1ère description : Elie Metchnikoff. • Démonstration de l’efficacité de la phagocytose comme mécanisme de défense naturelle. • Les bactéries ingérées peuvent : - Être tuées et digérées dans la phagosome - Persister à l’état latent dans le phagocyte - Se multiplier dans le phagocyte et tuer ce dernier. • Elle se déroule en 3 étapes : 1- Chimiotactisme et Locomotion 2- Capture 3- Endocytose et Digestion. 3.Cellules Dendritiques : -Langerhans (1868) : Découverte de la 1ère cellule dendritique => dénommée « cellule de Langerhans ». -Steinmann et Cohn (1973) : Identification d’une population de cellules d’origine hématopoïétique (CD45+) différentes des macrophages => ils les nommèrent « cellules dendritiques » (longs prolongements cytoplasmiques caractéristiques > 10 μm). -1978 : Ces cellules furent nommées cellules présentatrices d’antigènes (CPA). -1999 : Identification de DC ayant une ultrastructure semblable aux plasmocytes, exprimant le CD4 et secrétant de l’IFN de type 1 => dénommées : cellules dendritiques plasmacytoïdes (lymphoïdes). les cellules dendritiques sont : -CPA professionnelles. - Seules CPA capables de stimuler des LT naïfs. -Existent à l’interface entre l’immunité innée et l’immunité adaptative. -Impliquées dans l’initiation, l’orientation et le maintien de la RI. -Il existe deux sous populations distinctes par leur phénotype et leur fonction : • DC conventionnelles (cDC) => DC myéloïdes. • DC plasmacytoïdes (pDC). (DC= dendritic cells ) - DC Myéloïdes (Conventionnelles) : Les DC constituent un système de CPA dont la localisation permet une capture et une présentation antigénique optimale. 1. Les cellules dendritiques du sang périphérique : • 1 – 2% des cellules mononuclées du sang périphérique. • Population hétérogène : - Précurseurs des DC (Moelle osseuse vers les tissus), - DC différenciées (Tissus vers les organes lymphoïdes périphériques). 2. Les cellules dendritiques des épithéliums : • Paul Langerhans (1868) =>découverte de la cellule de Langerhans au niveau de l’épiderme. • Elles représentent 3 – 8% des cellules épidermiques. • Caractérisées par l’existence des granules de Birbeck qui sont : - Spécifiques des cellules de Langerhans - Disparaissent lors de la maturation, - Ph acide, - Impliquées dans l’endocytose • Des DC (Langerhans) sont retrouvées au niveau de tous les épithéliums : - Kératinisés (vagin, col utérin, anus, pharynx et œsophage), - Non-kératinisés (intestin, bronches, corps ciliaires). 3. Les cellules dendritiques des tissus non lymphoïdes : • Sauf rares exceptions (cornée centrale, parenchyme cérébral), tous les tissus non lymphoïdes contiennent, en très faible quantité des cellules dendritiques (DC). • Ce sont les DC interstitielles => ≤1% de l’ensemble des cellules. • Possèdent toutes les caractéristiques des cellules dendritiques. • Ont un aspect voilé au microscope «veiled cells ». • Se localisent dans les zones T des OLP et y meurent, probablement, après quelques jours. • Il n’existe pas de DC dans la lymphe efférente. 5. Les cellules dendritiques des organes lymphoïdes « cellules interdigitées » : • 0,5 – 2% des cellules des organes lymphoïdes : - Le thymus => la médullaire et surtout la jonction cortico-médullaire. - La rate => le manchon péri- artériolaire de la pulpe blanche. - Les ganglions lymphatiques => le para-cortex. - Le MALT => Sous-épithéliales et au niveau des zones inter-folliculaires. Phénotype : Récepteurs pour la capture antigénique : TLR ,MMR, DC-SIGN, DEC-205 FcɣR (CD32, CD64) Fcε R Molécules de processing antigénique : Cathepsine , DC-LAMP Molécules de présentation antigénique : 4. Les cellules dendritiques dans les canaux lymphatiques afférents « cellules voilées » : HLA I, HLA II, CD1 Signalisation : TNF-R : CD120, CD40 cytokine-R : GM-CSF, IL-1, IL-10, IL-4, TGF-β NF-ĸB/Rel Adhésion et co-stimulation : CD50, CD54/ICAM-1,3 CD58/LFA-3 CD80, CD86/B7-1, B7-2 Migration : CD 11a, b,c CD49d, E cadhérines CCR 1,5,6,7 CXCR4 Autres : S100, p55,CD83 -DC Plasmacytoïdes : -Après activation par un virus, les pDC produisent entre 1 – 2 Unités d’IFN/Cellule soit entre 3 – 10 pg d’IFN/Cellule/24 heures => ce qui est 100 – 1000 fois plus que ce que produit une cellule immunitaire. -Rôle très important dans l’immunité «ANTIVIRALE ». - Localisées au niveau des follicules B des OLP. - Cellules « sédentaires » formant un réseau stable maintenu par des connections intercellulaires solides faites de desmosomes. - Jouent un rôle important dans la sélection des LB mémoires. -La DC folliculaire capte l’Ag sous forme de « complexe immun » et le garde à sa surface pendant une longue période. 4.Cellules NK (Natural Killer) : -Les lymphocytes NK ou cellules Natural Killer sont des cellules cytotoxiques localisées dans le sang et les organes lymphoïdes périphériques. - Ils reconnaissent et détruisent les cellules infectées, endommagées ou ciblées par des anticorps de type IgG. - Ils ont également une grande capacité de sécrétion de cytokines comme l'IFN-γ. 5. Cellules Lymphoïdes Innées « Innate Lymphoïd Cells (ILC) » : - Les cellules lymphoïdes innées (Innate Lymphoid Cells, ILC) représentent seulement 1 à 2 % des cellules hématopoïétiques dans l'intestin mais elles y jouent un rôle important lié à leur capacité à initier et orienter les réponses immunes intestinales. - En contact intime avec les cellules épithéliales des muqueuses respiratoires et intestinales, elles sont en première ligne pour répondre rapidement à toute perturbation de l'environnement, qu'elle soit d'origine microbienne ou non, pathogène ou bénigne. - Les ILC forment une famille d'effecteurs de la réponse innée dépourvus de récepteurs spécifiques aux antigènes, dont la diversité fonctionnelle est proche de celle des effecteurs T helper (Th) de la réponse adaptative. On distingue trois principaux groupes d'ILC : V.Mécanismes effecteurs de l’Immunité Innée : 1. ILC de type 1 : constituées des cellules NK (Natural Killer) 2. ILC de type 2 : productrices d'IL- 13, d'IL-5 et d'IL-4, comme les cellules Th2, qui interviennent dans la réponse innée mucosale aux parasites intestinaux, et participent à l'exacerbation de réactions inflammatoires et allergiques des voies respiratoires 3. ILC de type 3 : se distinguent par l'expression du facteur de transcription RORγt et du récepteur de l'IL-23, qui leur confèrent la capacité de sécréter de l'IL-17 et de l'IL-22, comme les Lymphocytes Th17. • ILC3 => Présentes dès le stade fœtal, elles sont indispensables à la formation des nœuds lymphatiques périphériques et des tissus lymphoïdes associés à l'intestin. - Après la naissance, elles contribuent à protéger la muqueuse contre les entérobactéries pathogènes, et à maintenir la flore commensale sous contrôle. -Les ILC3 expriment des molécules du complexe majeur d'histocompatibilité de classe II et peuvent présenter des antigènes aux lymphocytes T CD4 + et les activer. -Cette présentation s'effectue en l'absence des molécules de co- stimulation et contribue à limiter les réponses T pro-inflammatoires dirigées contre le microbiote. 1. Opsonisation 2. Phagocytose 3. Dégranulation 4. Explosion oxydative 5. Nétose. -La production de Neutrophil Extracellular Traps (NETs) est un mécanisme appelé nétose, correspondant à la libération de filaments d'ADN issus du noyau ou des mitochondries, recouverts de nombreux composants microbicides provenant des granulations ou du cytoplasme. - Ces NETs constituent des pièges physiques pour capter, en particulier, les micro-organismes de grande taille comme les champignons. -Ce mécanisme semble principalement le fait des polynucléaires neutrophiles. VI. Lien avec l’Immunité Adaptative : -En plus de son action microbicide, la réponse innée a un rôle dans le déclenchement des réponses adaptatives. -Ce rôle est rempli principalement par les cellules dendritiques (DC). À l'état basal, les DC sont des cellules sentinelles qui patrouillent les tissus en échantillonnant leur environnement en permanence. protéines de la phase aiguë de l'inflammation...) et cellulaires (cellules à fonction phagocytaire ou lytique, telles que les polynucléaires, les cellules tueuses naturelles, ou NK pour Natural Killer, macrophages...). -La réaction inflammatoire aiguë est un des mécanismes essentiel de l'immunité innée. - L'immunité innée est fonctionnelle dès la naissance et ses caractéristiques sont héritées génétiquement. -Elle ne nécessite aucun apprentissage : les réactions de l'immunité innée sont similaires lors de la première rencontre avec un pathogène et lors des suivantes. - Enfin, l'immunité innée coopère avec l'immunité adaptative, qui n'existe que chez les seuls vertébrés. -Lors du déclenchement d'une réponse inflammatoire, les DC qui ont reconnu un pathogène vont s'activer et se transformer en CPA. -Elles vont alors exprimer le récepteur de chimiokine CCR7 qui leur permet d'entrer dans les vaisseaux lymphatiques et de migrer jusqu'à la zone T-dépendante des organes lymphoïdes secondaires où elles pourront présenter leurs antigènes aux lymphocytes T -Schématiquement, la réponse immunitaire, notamment au cours d'une infection, se déroule en 3 phases : 1. Une réponse précoce entre 0 et 4 heures par l'intermédiaire de l'immunité innée 2. Une réponse intermédiaire entre 4 et 96 heures mettant en jeu également la réponse immunitaire innée 3. Une réponse plus tardive après 96 heures mettant en jeu l'immunité adaptative qui aboutit à l'expansion clonale de lymphocytes B et T spécifiques d'antigènes de l'agent pathogène. V. Conclusion : - L'immunité innée fournit une réponse immédiatement recrutable en attendant que l'immunité acquise devienne opérationnelle. -Elle repose sur des mécanismes humoraux (complément, cytokines, Cellules de l’Immunité Innée :   KHADIDJA.B 

LA PAROI THORACIQUE Présenté par le Pr. L BOUDINE Email: [email protected] Objectifs ➢ Connaitre la situation du thorax ➢ Connaitre ses limites ➢ Connaitre son role ➢ Connaitre ses constituants (os, articulations, muscles, vaisseaux et nerfs) 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE Vascularisation et innervationdu cœur DR BABA .N Plan du cours I-Introduction II- Vascularisation Artérielle 1- L’artère coronaire gauche 2- L’artère coronaire droite 3-Les anastomoses entre les artères coronaires 4- les territoires vasculaires des artères coronaires III-Vascularisation Veineuse IV-Vascularisation lymphatique V- INNERVATION Introduction Vascularisation Artérielle ➢ Les artères coronaires ✓ Au nombre de deux, une gauche et une droite. ✓ Ce sont les deux premières branches de l’aorte. ✓elle entoure le cœur comme une couronne au niveau du sillon coronaire(atrio-ventriculaire) ARTÈRE CORONAIRE GAUCHE • ORIGINE: naît du flanc gauche de l’aorte ascendante et au-dessus de la partie moyenne de la cuspide (ou valvule) antéro-latérale gauche. ❖ostium=sinus de aortique de valsalva G C GAUCHE ARTÈRE CORONAIRE GAUCHE TRAJET: tronc d’origine de 3 à 4 cm Passe en arrière de l’artère pulmonaire TERMONAISON: Au niveau du sillon atrio-ventriculaire antérieur elle se divise en deux branches ARTÈRE CORONAIRE GAUCHE ➢ Branches collatérales : • L’artère graisseuse de Vieussens destinée aux parois de l’aorte et de l’artère pulmonaire • Branches terminales ❖’ artère circonflexe ❖L’artère inter-ventriculaire antérieure(IVA ❑ les artères septales antérieures (IVA ❑Les artères atriales : sont destinées à l’atrium gauche( circonflexe). 3 ❑Les artères ventriculaires : naissent des artères IVA et Circonflexe ❑l’artère marginale gauche La plus importante (circonflexe ) ARTÈRE CORONAIRE DROITE ➢ORIGINE : ✓ Naît du flanc droit de l’aorte ascendante et au- dessus de la partie moyenne de la cuspide antéro-latérale droite ❖ostium=sinus de aortique de valsalva D C DROITE ➢TRAJET et TERMINAISON: ✓ chemine sous l’auricule droite ✓ s’engage dans le sillon coronaire jusqu’au niveau du bord droit ✓ elle se coude pour rejoindre le sillon inter-ventriculaire postérieur ✓ Devient L’ artère inter- ventriculaire postérieure.(IVP ARTÈRE CORONAIRE DROITE ➢ Branches collatérales ❑ Artère graisseuse droite de Vieussens. ❑ Artère atriales droites, au nombre de 3, la plus importante l’artère atriale du nœud sino-atrial . ❑ Artères ventriculaires antérieures droites ❑ Artère marginale droite la plus importante ❑ les artères septales postérieures(IVP) 1 3 2 4 5 Les Anastomoses ➢Les artères coronaires sont de type terminal. ➢ Il existe peu d’anastomoses entre les différentes artères coronaires en cas d’occlusion de l’une ou de plusieurs: ➢ une ischémie voire une nécrose d’une partie du muscle cardiaque : c’est l’infarctus du myocarde Territoires vasculaires des 2 artères coronaires ❖1- Ventricule gauche ❖2- Pilier antérieur du ventricule gauche ❖3- septum inter-ventriculaire ❖4- Pilier antérieur du ventricule droit ❖5- Ventricule droit ❖6- Pilier postérieur du ventricule droit ❖7- Pilier postérieur du ventricule gauche Territoires vasculaires des 2 artères coronaires Territoires de l’artère coronaire gauche : C GAUCHE ❖ L’atrium gauche et l’auricule gauche ❖ Le ventricule gauche (sauf la portion adjacente au sillon inter- ventriculaire postérieur) ❖ La portion du ventricule droit adjacente au sillon inter- ventriculaire antérieur ❖ Les 2/3antérieurs de la cloison inter-ventriculaire. ❖La branche droite du faisceau de His et en partie sa branche gauche C DROITE 1- Ventricule gauche, 2- Pilier antérieur du ventricule gauche, 3- septum inter-ventriculaire, 4- Pilier antérieur du ventricule droit Territoires vasculaires des 2 artères coronaires Territoires de l’artère coronaire droite : ❑ L’atrium droit et l’auricule droite ❑ La cloison inter-atriale ❑Le ventricule droit (sauf la portion adjacente au sillon inter-ventriculaire antérieur) ❑ La portion du ventricule gauche adjacente au sillon inter-ventriculaire postérieur ❑ Le 1/3 postérieur du septum inter- ventriculaire ❑ Le système cardio-necteur presque en totalité 5- Ventricule droit, 6- Pilier postérieur du ventricule droit, 7- Pilier postérieur du ventricule gauche Vascularisation Veineuse Deux systèmes assurent le retour veineux coronarien : ➢ Un système principal, ou système du sinus coronaire, regroupant les veines superficielles satellites des artères coronaires. • Un système accessoire regroupant des veines profondes qui se drainent directement dans les cavités cardiaques Vascularisation Veineuse ➢ Le drainage veineux du cœur est assuré par les veines suivantes : - Le sinus coronaire - La grande veine coronaire - Les petites veines du cœur - Les veines de Thébésius Vascularisation Veineuse ➢ Le sinus coronaire ▪ Segment dilaté , placé à la face postérieure du cœur Il se termine dans l’atrium droit ▪ ✓ présente deux valvules : ❖ La valvule de Vieussens, jonction avec la grande veine coronaire ❖ La valvule de Thébésius, à sa terminaison 1 o Il reçoit les collatérales suivantes : o La grande veine coronaire 1- La veine de Marschall (oblique de l’atrium gauche) 2- La veine du ventricule gauche 3- La veine inter-ventriculaire postérieure 4- La petite veine coronaire 2 4 3 Vascularisation Veineuse • La grande veine coronaire ❖ Elle naît au niveau de l’apex du cœur ❖ Chemine dans le sillon IVA . ❖ Puis dans le sillon coronaire ❖ Contourne le bord gauche du cœur ❖ Se termine dans sinus coronaire ▪ Elle reçoit les collatérales suivantes : 1- veines septales 2- Les veines ventriculaires de la face antérieure des ventricules 3-la veine du bord gauche 4-Les veines de l’atrium et de l’auricule gauches 4 3 2 1 Vascularisation Veineuse ➢ Les petites veines du cœur (veines de • Galien) Elles sont situées à la face antérieure de l’atrium et du ventricule droits. • Elles s’abouchent directement dans l’atrium droit ➢ Les veines de THEBESIUS • Situées au niveau du cœur droit. • Elles s’abouchent dans les quatre cavités cardiaques par de petits orifices Vascularisation Artérielle et Veineuse Vascularisation lymphatique ➢ 3 réseaux de drainage lymphatique ✓ 2 profonds : ❖sous-endocardique (1) ❖ myocardique (2) ✓ 1 superficiel : ❖sous-péricardique(3) reçoit la lymphe des deux précédents par des collecteurs péri-artériels 3 – Réseaux lymphatiques 1 2 Vascularisation lymphatique ➢ 2 troncs collecteurs principaux 1- Un collecteur lymphatique principal droit : rejoint le conduit thoracique 2-Un collecteur lymphatique principal gauche: se termine dans la grande veine lymphatique 1 2 Vascularisation lymphatique ➢1- conduit thoracique 2 ➢ 2-grande veine thoracique 1 Innervation du cœur L’innervation du cœur est assurée par 2 systèmes: L’innervation intrinsèque Système cardio-necteur: Responsable de l’automatisme cardiaque L’innervation extrinsèque : Assure la régulation de l’automatisme cardiaque. → Cardio-accélérateur Sympathique parasympathique → Cardio-modérateur Innervation intrinsèque Nœud atrio-sinusal • Appelé nœud sinusal(NS) • noeud de KEITH et FLACK ❖ Situé prés de l’ostium de la VCS ❖ Considéré comme le starter du cœur Innervation intrinsèque Nœud atrio-ventriculaire ❖Nœud d’ASCHOFF et TAWARA ❖Située au niveau de la partie inférieure du septum inter-atrial Innervation intrinsèque Faisceaux internodaux Les voies qui unissent le nœud sinu-atrial et atrio-ventriculaire Faisceau atrio-ventriculaire ❖ Le faisceau de His ❖ Part du nœud atrio-ventriculaire cheminant au niveau des septums atrio-ventriculaire et inter- ventriculaire ❖ Se divise en 2 branches Innervation intrinsèque 2 Branches s’épanouit dans les parois des ventricules en un réseau de PURKINJE Innervation intrinsèque Gg WRISBERG Innervation extrinsèque Chaîne sympathique cervicale ➢ LES NERFS CARDIAQUES SYMPATHIQUES ❖ Nerfs cardiaques supérieur , moyen , inférieur . ❖ Naissent des ganglions cervicaux supérieur, moyen et inférieur. ❖ Descendent dans les régions cervicale et thoracique ❖ Se termine dans le plexus cardiaque antérieur (gg de WRISBERG ) et postérieur (plexus de PERMAN) gg cardiaque inférieur Innervation extrinsèque x GG PLEXIFOR ME ➢ LES NERFS CARDIAQUES PARASYMPATHIQUES ❖ Issus du nerf vague (nerf pneumogastrique). ❖ se distinguent en nerfs supérieur , moyen et inférieur . ✓ Le supérieur : au-dessous du ganglion plexiforme ✓ Le moyen :de l’anse du récurrent . ✓ L’ inférieur : au-dessous de l’anse des récurrents. ❖ Descendent dans les régions cervicale et thoracique ❖ Se terminer dans le plexus cardiaque antérieur, ( gg de WRISBERG )et postérieur(plexus de PERMAN) ) Innervation extrinsèque ➢ LES PLEXUS CARDIAQUES ❖ Un plexus artériel ou plexus cardiaque antérieur Les nerfs cardiaques du côté gauche +nerfs cardiaques sympathique et parasympathique supérieurs du côté droit Il donne naissance aux nerfs coronaires qui forment les plexus coronaires droit et gauche A B ❖ Un plexus veineux ou plexus cardiaque ▪ postérieur les nerfs cardiaques sympathiques et parasympathiques moyens et inférieurs du côté droit ▪ Ils donnent naissance aux nerfs atriaux qui forment le plexus atrial A-Gg cardiaque supérieur (gg de Wrisberg) B- Gg cardiaque inferieur (gg de Perman) conclusion 

Dr RETIA.F Maitre assistante -Faculté de Médecine d’ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I-Structure du cœur II- Le péricarde: 1-Définition 2-Le péricarde séreux 3-Le péricarde fibreux 4-Vascularisation et Innervation III-Rapports du cœur I- Structure du cœur: 1 • Le cœur est formé par 4 formations anatomiques : 1-Le squelette cardiaque ou charpente fibreuse du cœur 2-Le myocarde ou tunique musculaire 3-L’endocarde 4-Le péricarde ou enveloppe fibro-séreuse du cœur. 3 2 4 I- Structure du cœur: 1-Le squelette cardiaque: Définition: • Le Squelette cardiaque ou charpente fibreuse du cœur est le tissu fibreux , qui entoure les orifices atrio-ventriculaires et aorto-pulmonaires . I- Structure du cœur: 1-Le squelette cardiaque: Rôle: • Donner insertions aux valves atrio-ventriculaires et aorto- pulmonaires • Donner insertions aux couches musculaires atriales et ventriculaires. I- Structure du cœur: 1-Le squelette cardiaque: Constitution: • 4 anneaux fibreux résistants: 1-L’anneau fibreux droit tricuspidien 2-L’anneau fibreux gauche mitral 3-L’anneau fibreux aortique 4-L’anneau fibreux pulmonaire 2 4 3 1 I- Structure du cœur: 1-Le squelette cardiaque: Constitution 1 • Ces anneaux sont renforcés par des formations fibreuses qui sont au nombre de 03: 1-Le trigone fibreux gauche 2-Le trigone fibreux droit 3-Le tendon aorto-pulmonaire ou tendon du cône artériel. 2 3 I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: Définition: • Le myocarde constitue le muscle cardiaque, • C’est un muscle strié autonome régulé par les systèmes sympathique et parasympathique. I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: Définition: • Il est formé par des fibres musculaires : A- Les fibres atriales qui forment la paroi atriale B- Les fibres ventriculaires formant la paroi ventriculaire C- Le système musculaire spécifique ou système cardio- necteur. • Toutes ses fibres prennent leurs insertions sur la charpente fibreuse du cœur. A B b I- Structure du cœur: a 2-Le myocarde: A- Les fibres atriales: • Se disposent en 2 types : a- Les fibres propres à chaque atrium, profondes, entourant les orifices atrio- ventriculaires, des veines caves supérieure et inférieure, du sinus coronaire, des veines pulmonaires et les orifices des auricules. b- Les fibres communes : s'étendent transversalement d'un atrium à un autre. I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: A- Les fibres atriales: I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: B- Les fibres ventriculaires: • Se disposent en 02 catégories de fibres : a-Des fibres propres à chaque ventricule • Profondes • Fixées, par leurs 2 extrémités, aux anneaux fibreux atrio- ventriculaires et aorto- pulmonaires. a I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: B- Les fibres ventriculaires: I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: b-Des fibres communes aux 2 ventricules : • Superficielles • Elles entourent et réunissent les 2 cavités cardiaques, • Elles se fixent sur les anneaux fibreux. • Elles se dirigent obliquement vers la pointe du cœur ; réalisant à ce niveau un tourbillon (1) b 1 I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: Disposition des fibres ventriculaires Fibres propres Fibres communes Intérêt clinique: 2-Le myocarde: • Les pathologies atteignant le myocarde sont appelées cardiomyopathies. • Si les artères coronaires sont obstruées cela peut entraîner une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde (IDM). • Certains germes provoquent une inflammation du myocarde, c’est la myocardite. • Si le cœur ne se contracte pas correctement on parle d'insuffisance cardiaque. I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: C- Le système cardio-necteur: • C'est le système de commande du cœur, responsable de l'automatisme cardiaque. • Il assure la propagation et la coordination des contractions musculaires atrio-ventriculaires. • Il est constitué d'un tissu musculaire particulier appelé tissu nodal. • Ce tissu s'organise sous forme d'amas cellulaires (ou nœud) et de faisceaux. I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: Le tissu nodal : formé par : a- Le nœud sinusal ou de KEITH et FLACK b- Le nœud septal ou atrio- ventriculaire ou D’ASCHOFF et TAWARA c- Le faisceau de HIS d- Le réseau de Purkinje a b c d I- Structure du cœur: a a’ 2-Le myocarde: a- Le nœud de KEITH et FLACK ou nœud sinusal ou sino-atrial : • Situé dans la paroi postérieure de l'atrium droit, en dehors de la veine cave supérieure. • A la forme d’une grosse virgule. • La propagation de l'excitation traverse la paroi des atriums par les faisceaux internodaux(a’) pour arriver au nœud atrio-ventriculaire I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: b- Le nœud d’ASCHOFF et TAWARA ou nœud atrio-ventriculaire : • Situé sur la paroi inférieure de l'atrium droit, • A la forme d'une masse ovoïde à 2 extrémités droite et gauche. b • L'extrémité droite présente plusieurs fibres (en éventail) formant le nœud de ZAHN . • L'extrémité gauche se continue par le tronc du faisceau de His . I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: c- Le faisceau de His: • Situé dans le prolongement du nœud atrio-ventriculaire. • Il se porte en avant dans le septum atrio-ventriculaire, puis chemine le long de la cloison inter-ventriculaire ( la partie membraneuse ). c I- Structure du cœur: 2-Le myocarde: d- Le réseaux de Purkinje: • A la partie antéro-supérieure de la cloison interventriculaire, le faisceau de His se divise en deux branches droite et gauche(1) • Les deux faisceaux s’épanouissent dans les parois ventriculaires en réseaux de Purkinje. 1 d I- Structure du cœur: 3-L’endocarde: • Constitue la tunique interne du cœur. • Elle est fine et recouvre l'ensemble des surfaces internes des cavités cardiaques. • Il sépare le sang du myocarde. Intérêt clinique: L’endocardite : •Est une infection de l’endocarde, habituellement due à des bactéries (streptocoques ou staphylocoques) II- Le péricarde: 1-Définition : • Le péricarde est une enveloppe fibro-séreuse qui entoure le cœur, formant un sac clos inextensible contenant une lame de liquide . II- Le péricarde: 1-Définition : a b • Il est constitué de deux parties: a- Le péricarde séreux: la partie profonde b- Le péricarde fibreux: la partie superficielle II- Le péricarde: 2- Le péricarde séreux: • Formé par deux feuillet : A-Feuillet viscéral B-Feuillet pariétal B A II- Le péricarde: A B 1 A- Le feuillet viscéral: • Appelé aussi épicarde • Tapisse les surfaces externes du cœur et se réfléchit au niveau de la base sur le péricarde fibreux devenant le feuillet pariétal (B) • En arrière, il ne recouvre pas entièrement les atriums d’où une région dépourvue de péricarde: mésocarde postérieur (1) II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: 1- Ligne de réflexion du péricarde séreux : • Correspond à la ligne de réflexion du feuillet viscéral sur le feuillet pariétal . • Cette ligne de réflexion se fait autour: a- D’un pédicule artériel formé par l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire b- D’un pédicule veineux formé par les veines caves supérieure et inférieure et les veines pulmonaires. Sac péricardique sans le cœur a b II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: a-La gaine artérielle: • Elle forme en avant du segment ascendant de de la crosse aortique le croissant de HALLAER(1) 1 a II- Le péricarde: a A- Le feuillet viscéral: a-La gaine artérielle: II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: b- La gaine veineuse: • À droite elle entoure les veines cave supérieure(1) et inférieure(2) et les veines pulmonaires 4 droites(3) • À gauche elle entoure les deux veines pulmonaires gauches(4) 1 3 2 II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: b- La gaine veineuse: • Elle pénètre dans les espaces entre les veines et engendre des diverticules: -À droite: 1-La fossette rétro-cave d’ALLISON 2-Le récessus inter-pulmonaire droit 3-Le récessus cave inférieur 1 2 3 II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: b- La gaine veineuse: • Elle pénètre dans les espaces entre les veines et engendre des 1 diverticules: -À gauche: 1-Le récessus inter-pulmonaire gauche II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: b- La gaine veineuse: 2-Le sinus oblique du péricarde (cul de sac de HALLER) : c’est un prolongement de la cavité péricardique, tapissant la face postérieure de l’atrium gauche et délimité par les quatre veines pulmonaires. 2 II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: 2- Le sinus de THEILE: 2 1 • Sinus transverse du péricarde est situé entre les deux lignes de réflexion péricardique, artérielle en haut, veineuse en bas. • Il a la forme d’un canal arciforme. • Il présente deux orifices : II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: 2- Le sinus de THEILE: 1- Un orifice gauche, situé entre l’artère pulmonaire, la veine pulmonaire supérieure gauche et l’auricule gauche. II- Le péricarde: A- Le feuillet viscéral: 2- Le sinus de THEILE: 2- Un orifice droit, situé entre l’aorte ascendante, la veine cave supérieure et l’auricule droite. Intérêt clinique: A- Le feuillet viscéral: 2- Le sinus de THEILE: L’index du chirurgien à travers le sinus transverse du péricarde II- Le péricarde: B- Le feuillet pariétal: • Il nait de la réflexion du feuillet viscéral au niveau de la base du cœur sur la face profonde du péricarde fibreux. B • Les deux feuillets délimitent entre eux la cavité péricardique(1) 1 3- Le péricarde fibreux: II- Le péricarde: • C’est une enveloppe fibreuse, dure et résistante, adhérente à la lame pariétale du péricarde séreux. • Il a la forme d’un cône dont la base est située sur le centre phrénique et le sommet, tronqué, se continue avec l’adventice des gros vaisseaux afférents et efférents du cœur. F II- Le péricarde: 3- Le péricarde fibreux: • Moyens de fixité : maintiennent le cœur fixé dans la cavité thoracique, ils se distinguent en : c 1- Les ligaments viscéraux: se fixant sur les viscères, ce sont : a- Le ligament trachéo-péricardique b- Le ligament broncho-péricardique c- Le ligament œsophago- péricardique. a II- Le péricarde: 3- Le péricarde fibreux: 2-Les ligaments pariétaux: se fixant sur les parois du thorax, ce sont : a- Les ligaments phrénico- péricardiques, qui le fixent au diaphragme, se distinguent en antérieur, droit(a’) et gauche (inconstant) a a' II- Le péricarde: c 3- Le péricarde fibreux: 2-Les ligaments pariétaux: b- Les ligaments sterno- péricardiques, au nombre de deux, supérieur et inférieur c- Les ligaments vertébro- péricardiques, s’insèrent sur l’aponévrose vertébrale de C6 à D4. b II- Le péricarde: 3- Le péricarde fibreux: Vue antéro-latérale droite avec exérèse du poumon II- Le péricarde: 3- Le péricarde fibreux: Ligament sterno-péricardique II- Le péricarde: 4-Vascularisation: 1- Artères: a- Les artères du péricarde fibreux et du feuillet pariétal du péricarde séreux proviennent : 1-Des artères bronchiques 2-Des artères diaphragmatiques supérieures 3-Des artères œsophagiennes 2 1 3 II- Le péricarde: 4-Vascularisation: 1- Artères: b- Les artères du feuillet viscéral du péricarde séreux proviennent: -De l’artère coronaire droite(1) -De l’artère coronaire gauche (2) 1 2 II- Le péricarde: 4-Vascularisation: 2- Veines: • Elles sont satellites des artères et se drainent dans : -les veines diaphragmatiques supérieures, le système azygos . -le réseau veineux propre du cœur II- Le péricarde: 4-Vascularisation: 3- Lymphatiques : • Rejoignent: -Les lymphonœuds médiatisnaux (1), -Les lymphonœuds trachéo- bronchiques(2) -et Les lymphonœuds diaphragmatiques. 1 2 II- Le péricarde: a b 5-Innervation: • Les nerfs du péricarde proviennent du: a-Nerf vague b-Des troncs sympathiques Intérêt clinique: La péricardite: c’est l’inflammation du péricarde séreux, peut occasionner un épanchement dont l’abondance peut entrainer des troubles hémodynamiques cardiaques graves Intérêt clinique: Intérêt clinique: NB : le siège d’élection de la ponction péricardique par voie thoracique se situe au niveau de l’extrémité interne du 5ème espace intercostal gauche (le péricarde peut-être atteint sans risque de léser le poumon) III- Rapports du cœur: 1 3 2 A- Les faces: 1- Face sterno-costale: 4 • La face antérieure est en rapport avec: 1-Sternum et côtes 2-Muscles intercostaux 3-Vaisseaux thoraciques (mammaires) internes 4-Poumons et plèvres III- Rapports du cœur: A- Les faces: 1- Face sterno-costale: III- Rapports du cœur: A- Les faces: 2-Face diaphragmatique: • La face inférieure est en rapport avec: 1-Diaphragme 2-Œsophage 3-Poumon et plèvre 4-Nerf phrénique droit 3 4 2 1 III- Rapports du cœur: A- Les faces: 2-Face diaphragmatique: • La face inférieure est en rapport avec: 1-Diaphragme 2-Poumon et plèvre 2 1 III- Rapports du cœur: A- Les faces: 3- Face pulmonaire: • Face gauche est en rapport avec: 1-Nerf phrénique gauche 2-Poumon et plèvre gauches 1 2 III- Rapports du cœur: B-Base: • Base est en rapport avec: 1-Vertèbres « cardiaques »: T5, T6, T7 et T8 2-Œsophage 3-Aorte thoracique descendante 2 3 1 III- Rapports du cœur: B-Base: • Base est en rapport avec: 4-Poumon et plèvre droits 5-Nerf vague 6-Veine azygos 7-Conduit thoracique 4 6 7 5 Intérêt clinique: 1-La silhouette cardiaque: -Les bords: • Elle présente deux bords: -Droit avec 4 segments : 1-la veine brachio-céhpalique droite 2-la veine cave supérieure 3-l’atrium droit 4-la veine cave inférieure 1 2 3 4 Intérêt clinique: 1-La silhouette cardiaque: -Les bords: • Elle présente deux bords: -Gauche avec 4 segments : 5-l’artère sous clavière gauche 6-la crosse aortique 7-le tronc pulmonaire l’auricule gauche 8-le ventricule gauche 5 6 7 8 Intérêt clinique: -Les bords de la silhouette cardiaque : Intérêt clinique: 1 2-Les foyers d’auscultation cardiaque: • Suivant la propagation du sang et l’orientation des gros vaisseaux: 1-Le foyer aortique 2-Le foyer pulmonaire 3-Le foyer mitrale 4-Le foyer tricuspide 2 3 4 Intérêt clinique: 2-Les foyers d’auscultation: • Suivant la propagation du sang et l’orientation des gros vaisseaux: A P 1-Le foyer aortique 2-Le foyer pulmonaire 3-Le foyer mitrale 4-Le foyer tricuspide T M Intérêt clinique: 2-Les foyers d’auscultation cardiaque: 1-Le foyer aortique 2-Le foyer pulmonaire 3-Le foyer mitrale 4-Le foyer tricuspide 1 4 2 3 Bibliographie 1. Anatomie topographique volume 3 « A.LAHLAIDI» 2. Cours d’anatomie appareil cardio-respiratoire « Pr HAMMOUDI » 3. Atlas d’anatomie « NETTER » 4. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 5. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM le thorax« A.LEGUERRIER » 

Pr Yabka Laboratoire d’anatomie générale Faculté de médecine d’Alger • Définition • Anatomie descriptive Forme Limites • Anatomie topographique Classification internationale Autre Classification • Explorations • Pathologies • Conclusion 04/10/2021 Pr Yabka 2 Définir le médiastin Donner ses limites Connaître ses divisions Connaître le contenu de chaque partie du médiastin Contient des organes importants: respiratoires, digestifs, cardio- vasculaires, nerveux et lymphatiques. Sièges de pathologies principalement tumorales. Intérêts dans le diagnostic et la chirurgie. 04/10/2021 Pr Yabka 3 Définition  MÉDIASTINUS = « se tenir au milieu » .  Le médiastin représente la partie centrale du thorax située entre les 2 régions pleuro- pulmonaires.  Il contient des organes, des vaisseaux et des nerfs. 04/10/2021 Pr Yabka 4 04/10/2021 Pr Yabka 5 1-Forme :tronc de cône à base inférieure. 2- Dimensions: 1/5 du volume thoracique. 04/10/2021 Pr Yabka 6 3- Limites En avant : le sternum(a) En arrière: le rachis de D2 à L1(b) En haut: l’orifice supérieur du thorax (c) Latéralement: les 02 plèvres mediastines droite et gauche En bas :le diaphragme (d) D2 L1 04/10/2021 Pr Yabka 7 Coupe transversale du thorax 04/10/2021 Pr Yabka 8  A des fins pratiques, le médiastin est divisé par des plans en plusieurs régions qui communiquent entre-elles.  Plusieurs divisions existent:  la division anatomo-chirurgicale internationale proposée par Nomina Anatomica . La division anatomo- radiologique de Felson La division classique  Toutes ces régions contiennent des groupes de nœuds lymphatiques qui communiquent largement entre eux, et dont la connaissance est primordiale en oncologie. 04/10/2021 Pr Yabka 9 Etage supérieur Etage inférieur 1- La division internationale  C’est une classification anatomo- chirurgicale  Le médiastin est divisé par un plan horizontal traversant la carène ( bifurcation trachéale) , l’arc aortique et passant entre les vertèbres thoraciques TH4 et TH5 (h-h’) en: un médiastin supérieur un médiastin inférieur Le médiastin inférieur est lui-même subdivisé dans le plan antéro-postérieur en trois compartiments : • Médiastin antérieur (A) • Médiastin moyen (B) • Médiastin postérieur (C). A C B 04/10/2021 Pr Yabka 10 La division internationale 1- le médiastin supérieur  Limites En avant : le manubrium du sternum En arrière : le bord antérieur de la quatrième vertèbre thoracique(TH4). En haut : l’orifice supérieur du thorax En bas la ligne transversale hh’. 04/10/2021 Pr Yabka 11 La division internationale 1- le médiastin supérieur  Contenu: mis en évidence par une coupe transversale passant par T3 , T4  le tiers supérieur de l’œsophage, les gros vaisseaux et leurs branches  la trachée,  la veine cave supérieure le pôle supérieur du thymus. Les nerfs phréniques, pneumogastriques, cardiaques, récurrent laryngé gauche.  Le ligament artériel. Le canal thoracique  Les lymphonœuds paratrachéaux et trachéo-bronchiques supérieurs. 04/10/2021 Pr Yabka 12 le médiastin supérieur Contenu 04/10/2021 Pr Yabka 13 La division internationale 2- le médiastin antérieur: espace étroit Limites En avant : le sternum En arrière: la face antérieure du péricarde.  Contenu: coupe T4 Les vaisseaux thoraciques internes. Les lymphonœuds para sternaux et pré- péricardiques. 04/10/2021 Pr Yabka 14 Coupes horizontales du thorax passant par T4 04/10/2021 Pr Yabka 15 La division internationale 3- Médiastin moyen Limites En avant: la face antérieure du péricarde(1) En arrière : la face postérieure du péricarde (3) 04/10/2021 Pr Yabka 16 La division internationale 3- Médiastin moyen Contenu: coupe transversale passant par T8  le cœur dans son sac péricardique, -Les vaisseaux pulmonaires. Nerfs phréniques Les lymphonœuds latéro- péricardiques et trachéo- bronchiques inférieurs. 04/10/2021 Pr Yabka 17 04/10/2021 Pr Yabka 18 Coupes horizontales du thorax passant par T8 04/10/2021 Pr Yabka 19 La division internationale 3- Médiastin postérieur Limites En avant: la face postérieure du péricarde(1) En arrière : la face antérieure du rachis dorsal (2). Contenu: L’œsophage thoracique L’aorte thoracique Le canal thoracique Les veines azygos et hémi-azygos Les nerfs pneumogastriques et splanchniques Les ganglions pulmonaires juxta-œsophagien, prévertébraux et phréniques supérieurs. 04/10/2021 Pr Yabka 20 04/10/2021 Pr Yabka 21 La classification anatomo-radiologique de Felson - Elle est utilisée en pratique radiologique pour localiser les pathologies médiastinales. - Le médiastin est divisé dans le plan antéropostérieur en 3 compartiments: Médiastin antérieur A,  Médiastin moyen M,  Médiastin postérieur P, Divisés eux –même en 03 étages supérieur, moyen et inférieur par 02 lignes horizontales: Ligne supérieure passant par le toit de l’arc aortique(1) Ligne inférieure passant par la carène (2). M P A 04/10/2021 Pr Yabka 22 La classification anatomo-radiologique de Felson Médiastin antérieur(A) Médiastin moyen(M) Médiastin postérieur(P) 04/10/2021 Pr Yabka 23 La classification anatomo-radiologique de Felson A- Médiastin antérieur (A) • Situé en avant de la trachée et du péricarde. • Il contient le cœur, les gros vaisseaux (aorte ascendante, artères pulmonaires, veine cave supérieure) et le thymus. A:mediastin antérieur B:mediastin postérieur 04/10/2021 Pr Yabka 24 La classification anatomo-radiologique de Felson B- Médiastin moyen Espace allongé situé entre le médiastin antérieur en avant et le médiastin postérieur en arrière. • Contenu Trachée thoracique et pédicules pulmonaires . Crosses de l’aorte et de la veine grande azygos. Les nerfs pneumogastriques, cardiaques, et récurrent gauche. Les lymphatiques. 04/10/2021 Pr Yabka 25 La classification anatomo-radiologique de Felson C- Médiastin postérieur (a) Il présente les mêmes limites et le même contenu que dans la division internationale Nomina Anatomica. 04/10/2021 Pr Yabka 26 • Radiographie thoracique • Scanner • Imagerie par résonance magnétique (IRM) • Mediastinoscopie 04/10/2021 Pr Yabka 27 Le médiastin peut être le siège de tumeurs telles que:  Les thymomes ( tumeur du thymus)  Les lymphomes Il peut être touché également par des infections telle que les médiastinites. 04/10/2021 Pr Yabka 28 Le médiastin est la région médio-thoracique livrant passage à de nombreux éléments: viscères, vaisseaux et nerfs . Ses différents secteurs communiquent largement entre eux et avec la région céphalique. Plusieurs conceptions ou classifications existent, les plus utilisées sont les divisions anatomo-chirurgicale et anatomo-radiologique. L’étude de l’anatomie du médiastin est importante dans l’exploration et la chirurgie. 04/10/2021 Pr Yabka 29 IMAGE NORMALE DU MEDIASTIN IMAGES ANORMALES DU MEDIASTIN 04/10/2021 Pr Yabka 30 

Dr RETIA.F Maitre assistante -Faculté de Médecine d’ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I- Introduction II-Système cave supérieur III-Système cave inférieur IV-Système Azygos I- Introduction: • Le système veineux cave est le collecteur des veines du corps sauf les veines de: -Cœur et l’épicarde -Poumons et plèvres • Ce système est formé de 2réseaux VCS veineux: 1-Système cave supérieur: collecteur VCI des veines de la partie supra- diaphragmatique du corps 2-Système cave inférieur: collecteur des veines de la partie infra- diaphragmatique II- Le système cave supérieur: • La veine cave supérieure(VCS) ramène le sang veineux des régions supra-diaphragmatiques du corps • Elle nait de la réunion des 2 veines brachio-céphaliques droite et gauche a b VCS II- Le système cave supérieur: a a Veines brachio-céphaliques: b • Au nombre de 2, droite et gauche, • Chaque veine est formée par l’union : a- Veine jugulaire interne b-Veine sub-clavière b II- Le système cave supérieur: 1- Trajet: A- V.brachio-céphalique droite: • 3cm ,trajet presque vertical, vers le bas et à gauche A B B- V.brachio-céphalique gauche: • 5cm, trajet presque horizontal, vers le bas et à droite II- Le système cave supérieur: 2- Rapports: A- V.brachio-céphalique droite: -En avant: plèvre, poumon droit(1), -Clavicule, 1er cartilage costal(2) 1 2 B A II- Le système cave supérieur: 2- Rapports: A- V.brachio-céphalique droite: -En arrière: 1-N.vague droit 2-l’A.brachio-céphalique 1 2 3 4 -À droite: 3-La plèvre, poumon droit, 4-N.phrénique droit B A II- Le système cave supérieur: 2- Rapports: A- V.brachio-céphalique droite: -À gauche: Thymus ou son reliquat 6 3 2 4 5 1 II- Le système cave supérieur: 2- Rapports: B- V.brachio-céphalique gauche: -En avant: 1-Thymus qui la sépare du manubrium sternal -En arrière: 2-l’A. brachio-céphalique, 3-Carotide commune gauche, 4-A.Subclavière gauche 5-N.vague gauche, 6-N.phrénique gauche II- Le système cave supérieur: 2- Rapports: B- V.brachio-céphalique gauche: -En haut: 1-Veines thyroïdiennes inférieures -En bas: 2-La crosse aortique 1 2 II- Le système cave supérieur: 3- Veines affluentes: • La V. brachio-céphalique droite reçoit: - La V. thoracique interne droite II- Le système cave supérieur: 3- Veines affluentes: • La V. brachio-céphalique gauche reçoit : 1-VV. thyroïdiennes inférieures 2-VV. thyroïdiennes médianes 3-V.thoracique interne gauche 4-V. intercostale supérieure gauche 1 2 3 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): • Elle est formée par la réunion des VV brachio-céphaliques droite et gauche(1) • Elle reçoit la veine azygos(2) 1 2 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 1-Anatomie descriptive: • 7cm de longueur ,2cm de diamètre -Origine: en regard du 1er cartilage costal droit -Trajet: vertical le long du bord droit du sternum O Tr II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 1-Anatomie descriptive: -Terminaison: • Paroi supérieure de l’atrium droit II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: A A- Portion extra-péricardique B- Portion péricardique B II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: A- Portion extra-péricardique: -An avant: 1-Thymus/reliquat 2-Plèvre droite 3-Les 2 premiers cartilages costaux, sternum 1 2 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: A- Portion extra-péricardique: -En arrière: 1-Le hile du poumon droit, 2-Terminaison de la veine azygos B 2 1 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: A- Portion extra-péricardique: -À gauche: 1-Aorte ascendante 2 3 -À droite: 2-Plèvre médiastinale droite, 3-N.phrénique droit 1 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: B- Portion péricardique: -An avant: 1-Auricule droite 1 -À gauche: 2-Aorte ascedante 2 II- Le système cave supérieur: -Veine cave supérieure(VCS): 2-Rapports: B- Portion péricardique: 3 -En arrière: 3-A. Pulmonaire droite II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): VCI Elle ramène le sang veineux des régions infra- diaphragmatiques du corps II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 1-Anatomie descriptive: -Origine: par l’union des veines iliaques communes(1) droite et gauche en regard de L5(face droite de son corps) -Trajet: vertical sur le cote droit du rachis lombaire 1 L5 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 1-Anatomie descriptive: -Terminaison: • Paroi inférieure de l’atrium droit T II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie abdominale: -En avant: 1-l’A.iliaque commune 2-Racine du mésentère 3-A.gonadique droite 4-Partie horizontale du duodénum 5-Tête du pancréas 6-La face postérieure du foie 5 2 4 1 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie abdominale: -En arrière: 1-Corps des vertèbres L4 à L1 2-M.grand psoas 3-Le diaphragme 4-Surrénale droite 3 4 2 1 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie abdominale: -À droite: 1-Colon ascendant 2-Uretère droit 3-Bord médial du rein droit -À gauche: 4-Aorte abdominale 5-Le diaphragme 6-Lobe caudé du foie 3 2 5 4 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie diaphragmatique: -La VCI adhère étroitement au pourtour du foramen diaphragmatique II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie thoracique: cette portion est enveloppé de péricarde -En arrière et vers la droite: 1-N.phrénique droit 2-Plèvre médiastinale droite 3-Poumon droit 3 2 1 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 2-Rapports: • Partie thoracique: -En arrière et vers la gauche: 1-L’œsophage 1 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 3-Veines affluentes: • Au dessous du fois: la VCI draine 1-VV.rénales 2-V. surrénale droite 3-V. testiculaire/ ovarique droite 4-VV. Lombaires 2 1 3 4 II- Le système cave inférieur: -Veine cave inférieure(VCI): 3-Veines affluentes: • Au dessus du fois: 1-VV. Hépatiques 2-VV. Phréniques inférieures 1 2 II- Le système Azygos: 1-Définition: • Système veineux anastomotique thoracique • Relie les 2 veines caves: VCS-Supérieure VCI-Inférieure VCS VCI II- Le système Azygos: 1-Définition: • Draine la majeure partie du sang veineux provenant de la paroi thoracique II- Le système Azygos: 2-Importance: • C’est un système anastomotique de suppléance en cas de compression tumorale ou de thrombose des veines caves II- Le système Azygos: 3-Constitution: A A- Veine azygos* B-Veine hémi-azygos** C-Veine hémi-azygos*** accessoire *V.grande azygos **V.hémi-azygos inférieure ou petite azygos inférieure ***V.hémi-azygos supérieure ou petite azygos supérieure C B II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Origine: • Se forme à la hauteur de D11, par 2 racines: 1-Racine latérale: issue de la réunion de la veine lombaire ascendante droite(1’) Et la 12ème veine intercostale(1’’) 1 2-Racine médiale: inconstante, nait de la face postérieure de la VCI 1’ 2 II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Trajet et rapports: • Divisé en 2 segments: 1-Segment ascendant 2-Crosse de l’azygos 2 1 II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Trajet et rapports: 1-Segment ascendant: • Traverse le médiastin postérieur, antéro-droit par rapport au rachis dorsal II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Trajet et rapports: 1-Segment ascendant: • En rapport avec c a- AA.intercostales droites b-Œsophage c-Pédicule pulmonaire droit d-Poumon et plèvre droits e- Conduit thoracique a d e b II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Trajet et rapports: 2-Crosse de l’azygos: • Se forme en regard de D4, et s’applique sur le pédicule pulmonaire droit II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Trajet et rapports: 2-Crosse de l’azygos: • En rapport avec: a-Poumon et plèvre droits b-Œsophage c-Trachée d-Nerf vague droit d b c II- Le système Azygos: A- Veine azygos: -Terminaison: VCS • S’abouche sur la face postérieure de la VCS II- Le système Azygos: B- Veine hémi-azygos: -Origine: • Se forme à la hauteur de D11 par 2 racines: 1-Racine latérale: fait suite à la veine lombaire ascendante gauche (1’) et la 12ème veine intercostale 2-Racine médiale: inconstante, nait de l’arc réno-azygo-lombaire 2 1 1’ II- Le système Azygos: B- Veine hémi-azygos: -Trajet: • Double trajet 1-Ascendant: dans le médiastin postérieur, antéro-gauche par rapport au rachis dorsal 2-Transversal: en regard de D8 ou D7 2 1 II- Le système Azygos: B- Veine hémi-azygos: -Terminaison: • Elle s’ouvre dans la veine azygos II- Le système Azygos: C- Veine hémi-azygos accessoire: -Origine: • Variable • Elle prolonge soit: A- La 1ère veine intercostale B- La 4ème veine intercostale A B II- Le système Azygos: C- Veine hémi-azygos accessoire: -Trajet: • Double 1-Descendant : dans le médiastin postérieur, antéro-gauche par rapport au rachis dorsal 2-Transversal: à la hauteur de D7 ou D6 1 2 II- Le système Azygos: C- Veine hémi-azygos accessoire: -Terminaison: • Elle s’ouvre dans la veine azygos II- Le système Azygos: D-Veines affluentes: • V.azygos reçoit: 1-V. intercostale supérieure 1 2 droite 2- VV. Intercostales droites 3-V. hémi-azygos: reçoit les 5 dernières veines intercostales gauches 4-V. hémi-azygos accessoire: reçoit les 7 premières veines intercostales gauches 4 3 Bibliographie 1. Cours d’anatomie appareil cardio-respiratoire « Pr HAMMOUDI » 2. Atlas d’anatomie « NETTER » 3. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 4. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM le thorax« A.LEGUERRIER » 

LE DIAPHRAGME THORACO ABDOMINALE PR L BOUDINE PLAN DU COURS 1- Définition 2- Situation 3- Anatomie Descriptive 4- Les Rapports 5- La vascularisation 6- L’innervation Objectifs - Connaitre la situation du diaphragme - Connaitre la forme du diaphragme - Connaitre les différentes parties du diaphragme - Connaitre sa vascularisation et son innervation - Connaitre la fonction du diaphragme 1- Définition ▪ Le diaphragme est un muscle à contraction rythmique et permanente ▪ permettant la respiration. ▪ Il forme une cloison musculo-tendineuse ▪ séparant les cavités thoracique et abdominale, ▪ ne laissant passer que quelques nerfs, l’œsophage, et quelques vaisseaux Forme et Situation ▪ Le diaphragme est situé au-dessous des poumons. ▪ Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. ▪ En forme de dôme, il est marqué de deux coupoles à droite et à gauche à concavité inférieure. La coupole droite est plus élevée que la gauche. ▪ A l’expiration, la coupole droite répond au 4ème espace intercostal, et la coupole gauche répond au 5ème espace intercostal. ▪ A l’inspiration les coupoles descendent de deux espaces intercostaux. La partie médiane du dôme répond à l’appendice xiphoïde. ▪ Le diaphragme comporte une partie centrale tendineuse : le centre phrénique et une partie périphérique charnue formée de fibres musculaires prenant insertion en trois endroits : sternal, costal et lombaire, Le centre phrénique ▪ Lame tendineuse très résistante, allongée transversalement, ▪ occupant la partie centrale du diaphragme. ▪ Elle a la forme d’une feuille de trèfle à trois folioles, ventrale, droite et gauche. ▪ A l’union des folioles ventrale et droite se situe le foramen de la veine cave inférieure qui est cerné par deux bandelettes semi-circulaires, une supérieure et une inférieure. La partie périphérique musculaire Elle faite de Trois parties ▪ La partie sternale, Elle est formée de deux faisceaux qui se fixent sur la face postérieure du processus xiphoïde. ▪ La partie costale Elle s’insère sur : - - • • la face interne des six dernières côtes, et sur trois arcades aponévrotiques unissant : le sommet de 11ème côte à celui de 12ème (encore appelé ligament arqué accessoire de Sénac) et le sommet de la 12ème côte à la face antérieure de l’apophyse transverse de L1 (première vertèbre lombaire). Cette dernière arcade croise la face antérieure du muscle carré des lombes et porte le nom de ligament arqué latéral. • L’arcade tendineuse unissant le corps vertébral de L1 à son processus transverse. Il passe au-dessus du muscle grand psoas, C’est le ligament arqué médial ▪ La partie lombaire On distingue à cette partie de part et d’autre de la ligne médiane deux parties : une médiale et l’autre latéral Attache lombal du diaphragme 1- les piliers du diaphragme Ils constituent deux puissants tendons longitudinaux l’un droit et l’autre gauche. - Le pilier droit est le plus épais, il se fixe sur la face latérale des corps vertébraux L1, L2, L3et L4, et les disques intervertébraux correspondants. - Le pilier gauche moins épais, il se fixe sur la face antérolatérale des corps vertébraux L1, L2, et le disque intervertébral correspondant. Les fibres tendineuses les plus internes des deux piliers s’entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé, les externes sont directement descendantes. 2- Le ligament arqué médian Il forme une arcade tendineuse unissant les deux piliers en regard de T12. Il limite en avant le hiatus aortique. Deux faisceaux charnus vont d’un pilier à l’autre s’entrecroisent sur la ligne médiane délimitent l’orifice œsophagien en regard de T10. 3- La partie latérale C’est le ligament arqué médial, chaque ligament est une arcade tendineuse unissant le corps vertébral de L1 à son processus transverse. Il passe au-dessus du muscle grand psoas Les orifices du Diaphragme et leurs contenus ▪ le hiatus œsophagien situé au milieu des fibres charnues, à hauteur de la 10ème vertèbre thoracique (T10), son contenu : œsophage et nerfs vagues droit et gauche ▪ le hiatus de la veine cave inférieure situé dans le centre phrénique, à hauteur T9, son contenu : la veine cave inférieure ▪ le hiatus aortique est limité par le corps de la vertèbre T12 et le ligament arqué médian il livre passage à l’aorte et le conduit thoracique. ▪ Il existe d’autres orifices dits accessoires - chaque pilier est traversé par les nerfs, grand, petit splanchniques et splanchnique Imus, la veine azygos à droite et la veine hémi-azygos à gauche. Ainsi que la chaine sympathique latéro vertébrale entre les parties sternale et costale c’est le triangle sterno-costale qui livre passage à l’artère épigastrique supérieure et des vaisseaux lymphatiques du foie. - - entre la partie costale et les fibres naissant du ligament arqué latéral, c’est le triangle lombo-costal qui fait communiquer les espaces ; para-rénal et infra médiastinale postérieure (une infection peut passer). Les Rapports Le diaphragme thoraco-abdominale présente deux faces: La face thoracique Elle répond ▪ aux plèvres droite et gauche et ▪ au péricarde qui adhère à la foliole ventrale. La face abdominale Elle répond, ▪ à droite au lobe droit du foie, au rein et glande surrénale droits ▪ à gauche au lobe gauche du foie, au fundus de l’estomac ; à la rate et aux, rein et surrénale gauches. ▪ Cette face est presque entièrement recouverte de péritoine. La vascularisation - Artères musculo-phréniques droite et gauche branches des artères thoraciques internes droite et gauche. - Artères phréniques moyennes et les 5 dernières artères intercostales. - Artères phréniques inférieures, branches de l’aorte abdominale - Les veines sont satellites des artères Innervation Les nerfs phréniques (anciennement nerf diaphragmatique) ▪ naissent dans la région cervicale, entre les troisième et cinquième segments médullaires cervicaux ▪ Ils descendent dans le thorax ▪ et assurent l'innervation de la plèvre médiastinale et du péricarde. ▪ ils finissent sur le diaphragme, assurant son innervation motrice, ▪ permettant sa contraction et son relâchement, mouvements essentiels à la ventilation. ▪ Le nerf phrénique issu principalement de C4 et accessoirement de C3 et C5 va cheminer dans le fascia du scalène antérieur avant d'atteindre le diaphragme, muscle respiratoire principal assurant la ventilation. Innervation Action ➢ A l’inspiration Le diaphragme se contracte, il s’aplatit et le centre phrénique s’abaisse. Les viscères sont écrasés repoussent vers l’avant les muscles abdominaux. Sous l’action des muscles intercostaux et les scalènes, les côtes remontent ce qui élève la cage thoracique et pousse le sternum vers l’avant. Les diamètres antéropostérieur et transversal du thorax alors s’agrandissent, la pression interne du thorax diminue ce qui provoque un appel d’air extérieur. Il en résulte une pénétration de l’air dans les poumons. ➢ A l’expiration Les mouvements s’inversent Le diaphragme monte, la cage thoracique s’abaisse son volume se réduit, la pression augmente et l’expiration peut avoir lieu par conséquent le diaphragme va jouer un rôle vital dans la respiration. 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE TRACHEE ET BRONCHES DR BABA. N PLAN I. INTRODUCTION II. TRACHEE : 1- Anatomie descriptive 2- Rapports 3- Vascularisation – Innervation III. BRONCHES : 1-Généralités 2- Anatomie descriptive + Segmentation bronchique 3- Rapports 4- Vascularisation - Innervation IV. Conclusion INTRODUCTION La trachée et les bronches sont des conduits aérifères cartilagineux et membraneux. Destinés à véhiculer le courant d’air respiratoire et phonatoire. II – TRACHEE 1- Anatomie descriptive Origine – Trajet – Terminaison La trachée présente deux segments : Un segment cervical : S’étend deC6 à la base du cou fait suite au larynx depuis le bord inférieur du cartilage cricoïde contenu dans la gaine viscérale du cou 1- Anatomie descriptive Origine – Trajet – Terminaison La trachée présente deux segments : Un segment thoracique : occupe la partie supérieure du médiastin moyen s’étend de T2 à T4 où elle se termine en donnant les deux bronches souches 1- Anatomie descriptive Configuration externe : La trachée a la forme d’un tube cylindrique aplati sur sa face postérieure. La partie antérieure: constituée par la superposition d’anneaux cartilagineux saillants, séparés par des dépressions inter- annulaires. (15à20 anneaux) La partie postérieure: constituée par une membrane plane et souple. 1- Anatomie descriptive Direction Au cou : oblique en bas et en arrière Au thorax : profonde avec déviation à droite ( appui de la crosse aortique ) 1- Anatomie descriptive Dimensions La longueur : est entre 12 et 14 cm 6 à 7 cm pour le segment cervical 6 à 7 cm pour le segment thoracique Le calibre : est entre 12 et 16 mm, mais variable 1- Anatomie descriptive Configuration interne Explorée par la fibroscopie bronchique La muqueuse trachéale est rose , marquée par des reliefs circulaires qui correspondent aux anneaux cartilagineux 1- Anatomie descriptive Configuration interne En regard de l’extrémité inférieure de la trachée les deux orifices bronchiques, droit et gauche, sont séparés par une saillie antéro-postérieure presque médiane : la Carena, ou éperon trachéale. 1- Anatomie descriptive Structure La trachée comme les bronches est constituée : Cartilage trachéo-bronchique formée par l’empilement de 15 à 20 pièces cartilagineuses en forme de fer à cheval Ligaments inter- annulaires et unies en arrière par une lame fibreuse ; c’est la membraneuse: Le muscle trachéal Une muqueuse constituée d’un chorion comprenant des glandes à mucus et d’un épithélium caractéristique 1- Anatomie descriptive Moyens de fixité : La trachée cervicale est maintenue en place par sa continuité avec le larynx et par son adhérence avec l’oesophage et au corps thyroïde. La trachée thoracique est maintenue en place par sa continuité avec la trachée cervicale, le larynx et son adhérence à l’oesophage et à la crosse de l’aorte. NB: La trachée est relativement mobile, elle descend à l’inspiration et remonte à l’expiration 2. Rapports Trachée cervicale En avant l’isthme de la glande thyroïde qui recouvre le 2ème, 3ème et 4ème cartilages trachéaux Les vaisseaux thyroïdiens inférieurs Thymus (ou son reliquat) Superficiellement, la trachée est recouverte par les muscles sterno- thyroïdiens et sterno- hyoïdiens et la lame prétrachéale du fascia cervical 2. Rapports NB: 2. Rapports Trachée cervicale Latéralement : Lobes latéraux de la glande thyroïde A distance, Le paquet vasculo- nerveux du cou ( artère carotide commune, veine jugulaire interne le nerf vague) 2. Rapports Trachée cervicale En arrière : La face antérieure de l’oesophage Les nerfs laryngés récurrents 2. Rapports Trachée thoracique : En avant : L’arc aortique Artère brachio-céphalique Artère carotide commune gauche Veine brachio- céphalique gauche. Les noeuds lymphatiques trachéo-bronchiques Les nerfs du plexus cardiaque Plus en avant elle répond au thymus et superficiellement au manubrium sternal 2. Rapports Trachée thoracique En arrière: l’oesophage. 2. Rapports Trachée thoracique Latéralement : A droite : poumon droit la plèvre droite la veine brachio-céphalique droite la veine cave supérieure nerf vague droit la veine azygos. 2. Rapports Trachée thoracique Latéralement : A gauche : l’arc aortique les artères carotide commune et sub- clavière gauche le nerf laryngé récurrent gauche 3. Vascularisation-Innervation Vascularisation artérielle ➢ Artères thyroïdiennes inférieures : bronches des troncs thyro-cervicaux, issus des artères subclavières. Elles sont destinées surtout pour le segment cervical ➢ Artères thoraciques internes : bronches des artères sub-clavières elles fournissent des rameaux au segment thoracique ➢ Artères bronchiques : naissent de la crosse de l’aorte et se distribuent à la partie de la bifurcation trachéale ➢ Artère thyroïdienne moyenne (quand elle existe). 3. Vascularisation-Innervation Vascularisation veineuse Les veinules de la trachée se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures et médianes ainsi dans les veines oesophagiennes 3. Vascularisation-Innervation Drainage lymphatique : Les vaisseaux lymphatiques issus des réseaux muqueux et sous muqueux se rendent aux lymphonoeuds para- trachéaux 3. Vascularisation-Innervation Innervation: Les rameaux nerveux qui se distribuent à la trachée ont deux origines. Ils proviennent de : Nerfs vagues (par l’intermédiaire des nerfs laryngés récurrents). Le sympathique (par l’intermédiaire des ganglions cervicaux et des premiers ganglions thoraciques 2- LES BRONCHES PRINCIPALES Généralités Définition et origine Les bronches correspondent aux 2 branches de division de la trachée, l’une droite et l’autre gauche. Elles sont appelées bronches principales (ou bronches souches). Se ramifient dans l’épaisseur du poumon pour constituer le tractus aérifère terminal La bifurcation trachéale se fait à la hauteur de la 5ème vertèbre thoracique(T5) Elle peut se faire plus en bas, à la hauteur du disque intervertébral T5-T6 T5 Anatomie descriptive Disposition et direction : Les bronches principales droite et gauche ont une disposition asymétrique par rapport à la bifurcation trachéale. Elles forment un angle de 70°. 70° Anatomie descriptive Les bronches principales présentent 2 segments : Un segment extra-pulmonaire Un segment intra-pulmonaire Elles ont la même structure que la trachée Anatomie descriptive Segment extra-pulmonaire La bronche principale droite Mesure 2 cm de long et 12 à 14 mm de diamètre. S’étend de la bifurcation trachéale à la bronche lobaire supérieure Presque verticale (un peu oblique en bas et dehors). concave médialement Elle est souvent le siège d’élection des corps étranger des voies respiratoires. Anatomie descriptive Segment extra-pulmonaire La bronche principale gauche : Elle mesure 5cm de long et 9 à 11 mm de diamètre S’étend de la bifurcation trachéale à la bronche lobaire supérieure Presque horizontale. Son exploration endoscopique est parfois difficile. segmentation bronchique Segment intra-pulmonaire et segmentation bronchique Le segment intra-pulmonaire de la bronche principale fait partie de la constitution du poumon Leur subdivision d’abord en bronches lobaires puis segmentaires se ramifiant jusqu’aux bronchioles segmentation bronchique Bronche principale droite donne : ➢ La bronche lobaire supérieure se divise en: 1. Bronche segmentaire apicale du lobe supérieur. 2. Bronche segmentaire dorsale. 3. Bronche segmentaire ventrale ➢ La bronche lobaire moyenne: 4. Bronche segmentaire latérale. 5. Bronche segmentaire médiale. ➢ La bronche lobaire inférieure se divise en 5 bronches segmentaires 6. Bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (ou bronche apicale de Nelson). 7. Bronche segmentaire médio-basale (ou bronche segmentaire para-cardiaque). 8. Bronche segmentaire ventro-basale. 9. Bronche segmentaire latéro-basale. 10. Bronche segmentaire dorso-basale (ou termino-basale). segmentation bronchique La bronche principale gauche donne : ➢ La bronche lobaire supérieure gauche : se divise en2: bronches supérieure (culmen)et bronche inférieure (lingula) La bronche de culmen donne: 1. Bronche segmentaire apicale du lobe supérieur. 2. Bronche segmentaire dorsale. 3. Bronche segmentaire ventrale La bronche de la lingula donne: 4. Bronche lingulaire crâniale. 5. Bronche lingulaire caudale ➢ La bronche lobaire inférieure gauche : présente les mêmes segments que la bronche lobaire inférieure droite Rapports Rapports de la bifurcation trachéal: En avant : La crosse de l’aorte. La branche droite de l’artère pulmonaire. La veine cave supérieure plus à droite. Les ganglions cardiaques de (Wrisberg) ; plus à gauche. Le thymus ; plus en avant ou son reliquat. En arrière : L’oesophage. Le canal thoracique ; plus en arrière. Rapports Rapports de la bifurcation trachéale : En haut A droite : la crosse de la veine azygos. A gauche : avec la crosse de l’aorte (enjambant le pédicule pulmonaire gauche). En bas La bifurcation de l’artère pulmonaire. Les noeuds inter-trachéo- bronchiques. L’atrium gauche recouvert par le sinus oblique du péricarde Vascularisation-innervation Vascularisation artérielle : Les artères bronchiques droite et gauche Vascularisation veineuse : Les veines bronchiques droites et gauches sont antérieures et postérieures et gagnent les veines pulmonaires et les veines azygos Vascularisation-innervation Drainage lymphatique : Les troncs collecteurs du réseau péri-lobulaire sont satellites des vaisseaux et des bronches et gagnent les ganglions hilaires situés dans les bifurcations bronchiques lobaires Innervation : Les nerfs des bronches sont formés par des rameaux du pneumogastrique et du sympathique et notamment du plexus cardiaque. CONCLUSION 



Pr Yabka.A Laboratoire d’anatomie générale d’Alger 1- Les pédicules pulmonaires • Introduction • Eléments constitutifs :- le pédicule fonctionnel - le pédicule nourricier • Rapports • Groupement des éléments dans le pédicule 2- Les lymphatiques du thorax • Les lymphocentres • Les conduits lymphatiques 3- Conclusion 11/10/2021 Pr Yabka 2 11/10/2021 Pr Yabka 3 1- Connaître la composition du pédicule 2- Connaître la disposition des éléments du pédicule 3- Connaître les rapports • Anatomique : rapports importants avec le cœur et l’aorte. • Pathologique : pathologie vasculaire, tumorale et inflammatoire. • Radiologique : manifestations radiologiques des atteintes du pédicule. 11/10/2021 Pr Yabka 4 • Les pédicules pulmonaires sont composés du segment extra- pulmonaire des éléments bronchiques, vasculaires ou nerveux pénétrant ou quittant les poumons. • Chaque pédicule est formé d’un pédicule fonctionnel qui comprend : la bronche, l’artère pulmonaire et les veines pulmonaires, et un pédicule nourricier qui comprend : les vaisseaux bronchiques, les nerfs bronchiques et les lymphatiques. 11/10/2021 Pr Yabka 5 1- le pédicule fonctionnel Comprend: A- les bronches B- l’artère pulmonaire C- les veines pulmonaires 11/10/2021 Pr Yabka 6 1- le pédicule fonctionnel A- les bronches : cf cours trachée et bronches 11/10/2021 Pr Yabka 7 1- le pédicule fonctionnel B - les artères pulmonaires : oAu nombre de 02: droite et gauche oNaissent de la bifurcation du tronc artériel pulmonaire. oLeur division est calquée sur la division bronchique oleur trajet et leur distribution sont bien étudiés par l’angiographie pulmonaire oL’ensemble forme le pédicule broncho-artériel oPeuvent être le siège d’hypertension artérielle pulmonaire 11/10/2021 Pr Yabka 8 11/10/2021 Pr Yabka 9 1- le pédicule fonctionnel A- les artères pulmonaires a-le tronc artériel pulmonaire oIl naît au niveau de l’orifice de l’artère pulmonaire, du ventricule droit. oLa longueur est de 5 cm et le diamètre de 35 mm. o Il se dirige en arrière, à gauche et un peu en haut et se termine en arrière du bord gauche de l’aorte ascendante, par bifurcation en deux branches droite et gauche. 11/10/2021 Pr Yabka 10 11/10/2021 Pr Yabka 11 1- le pédicule fonctionnel A- les artères pulmonaires b-l’artère pulmonaire droite o Plus longue et plus volumineuse que la gauche. o longueur de 6 cm, diamètre de 2 cm. o Elle présente 02 segments : Un segment pré-pédiculaire Un segment pédiculaire 11/10/2021 Pr Yabka 12 1- le pédicule fonctionnel A- les artères pulmonaires b-l’artère pulmonaire Le segment pré-pédiculaire : qui passe • Au-dessous et en avant de la bifurcation trachéale. • En arrière de l’aorte et de la veine cave supérieure. Le segment pédiculaire: • Il croise la veine cave supérieure • Rejoint l’artère bronchique droite • Pénètre dans la grande scissure du poumon • Se divise en donnant à chaque lobe une artère lobaire • Chaque artère lobaire donne des artères segmentaires 11/10/2021 Pr Yabka 13 11/10/2021 Pr Yabka 14 1- le pédicule fonctionnel A- les artères pulmonaires c-l’artère pulmonaire gauche o Plus courte et plus petite que la droite ( 3cm de longueur,18 mm de diamètre). o Elle appartient dés son origine au pédicule pulmonaire gauche. o Naît à l’intérieur du péricarde, o Reliée à la crosse aortique par le ligament artériel. o Oblique en haut, en arrière et à gauche, elle continue l'axe du tronc pulmonaire. o Elle donne les artères des deux lobes du poumon gauche qui se divisent à leur tour en artères segmentaires. 11/10/2021 Pr Yabka 15 11/10/2021 Pr Yabka 16 1- le pédicule fonctionnel B - les veines pulmonaires oAu nombre de 04; 02droites et 02gauches, supérieures et inférieures, oDrainent le sang oxygéné des poumons vers le coeur oA l’intérieur du poumon, les veine d’origine cheminent dans les cloisons inter lobulaires, puis dans les plans inter segmentaires. oCes veines forment dans le hile pulmonaire de chaque poumon , 02 veines supérieures et 02 inférieures droites et gauches. o Elles se terminent à la face postérieure de l’atrium gauche par un orifice avalvulé. 11/10/2021 Pr Yabka 17 Artère pulmonaire Bronches Veine pulmonaire Origine de la veine pulmonaire dans le lobe du poumon 11/10/2021 Pr Yabka 18 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques Les vaisseaux bronchiques assurent la vascularisation nourricière du poumon, se sont : les artères, les veines et les lymphatiques bronchiques. 11/10/2021 Pr Yabka 19 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques a-les artères bronchiques o Au nombre de deux. o Naissent le plus souvent soit de:  l'aorte thoracique descendante,  la crosse aortique ou d'une artère intercostale. 11/10/2021 Pr Yabka 20 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques a-les artères bronchiques L'artère bronchique gauche, horizontale, rejoint presque immédiatement la bronche principale gauche et chemine le plus souvent à sa face postérieure. L'artère bronchique droite Elle croise la face postérieure de l'œsophage pour rejoindre la face postérieure de la bronche principale droite 11/10/2021 Pr Yabka 21 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques b- les veines bronchiques o Au nombre de deux de chaque coté; antérieure et postérieure o Se jettent : - A droite dans la veine azygos. - A gauche dans la veine hémi- azygos accessoire. 11/10/2021 Pr Yabka 22 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques c-les lymphatiques bronchiques: 02 groupes : oLes ganglions des pédicules pulmonaires oLes ganglions intra-pulmonaires 11/10/2021 Pr Yabka 23 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques c-les lymphatiques bronchiques Les ganglions des pédicules pulmonaires o Situés entre les éléments broncho-vasculaire oSe distinguent en : - Ganglions antérieurs : situés en avant du plan broncho-vasculaire. - Ganglions postérieurs : situés en arrière du plan broncho-vasculaire. -Ganglions supérieurs : situés au-dessus du plan broncho-vasculaire. -Ganglions inférieurs : situés le long du bord inférieur de la bronche. 11/10/2021 Pr Yabka 24 11/10/2021 Pr Yabka 25 1- le pédicule nourricier A – les vaisseaux bronchiques c- les lymphatiques bronchiques Les ganglions intra-pulmonaires : Situés sur le trajet des collecteurs pulmonaires et cheminent dans le pédicule , se drainent : - A droite comme à gauche par : • Les chaînes médiastinales antérieures, droite et gauche. • Les chaînes latéro-trachéale droite et gauche • La chaîne inter-trachéo-bronchique. 11/10/2021 Pr Yabka 26 1- le pédicule nourricier B – les nerfs bronchiques oSe disposent en deux plexus, antérieur et postérieur, oConstitués par des rameaux pulmonaires du sympathique et des pneumogastriques oCes plexus reposent sur les faces antérieure et postérieure des bronches, en suivant leurs divisions. oIls assurent l’ innervation motrice des muscles lisses bronchiques, vasomotrice des vaisseaux pulmonaires et bronchiques, et sensitive à la muqueuse bronchique 11/10/2021 Pr Yabka 27 1- le pédicule pulmonaire droit: 02 segments Le segment médiastinal : répond à • En avant : La veine cave supérieure • En haut : La crosse de la veine azygos et la chaîne lymphatique latéro-trachéale droite. • En arrière : La veine azygos avant de décrire sa crosse, le nerf vague droit. • En bas : Le ligament pulmonaire et juste en avant la veine cave inférieure et l’atrium droit. Le segment hilaire répond aux lèvres de la fossette hilaire, tapissées de la plèvre. 11/10/2021 Pr Yabka 28 1- le pédicule pulmonaire gauche : 02 segments Le segment médiastinal : répond à •En avant : La crosse de l’aorte • En haut : La crosse de l’aorte , Le nerf laryngé récurrent gauche ,Le ligament artériel. • En arrière :L’aorte thoracique descendante, L’œsophage, Le conduit thoracique, Le nerf vague gauche • En bas : Le ligament pulmonaire et juste en avant, l’atrium gauche et le ventricule gauche. Le segment hilaire mêmes rapports qu’à droite 11/10/2021 Pr Yabka Vue latérale gauche du médiastin 29 A - le pédicule pulmonaire droit: 03 groupes topographiques. 2- antérieur, vasculaire, formé de la veine pulmonaire supérieure droite et de l'artère pulmonaire droite et les lymphatiques 1- postérieur: la bronche principale droite, vaisseaux, nerfs et lymphatiques bronchiques. 3- inférieur formé par la veine pulmonaire inférieure droite, sous- jacente à la bronche. 11/10/2021 Pr Yabka 30 B - le pédicule pulmonaire gauche : 03 groupes topographiques. 1- postérieur: la bronche principale gauche, vaisseaux, nerfs et lymphatiques bronchiques. 2- antérieur, vasculaire, formé de l'artère pulmonaire gauche et de la veine pulmonaire supérieure gauche 3- inférieur formé par la veine pulmonaire inférieure gauche. 11/10/2021 Pr Yabka 31 11/10/2021 Pr Yabka 32 Le médiastin est l’un des carrefours lymphatiques principaux de l’organisme Le système lymphatique du thorax comprend des lymphocentres (ganglions) , pariétaux et viscéraux Le drainage est assuré par le conduit thoracique et le conduit lymphatique droit dans les veines subclavières droite et gauche. Ce système peut être touché en cas de cancer du poumon 11/10/2021 Pr Yabka 33 • Sont situés dans la paroi thoracique et dans le médiastin, • Sont divisés en 02 groupes: Lymphocentres Intercostaux Lymphocentres Médiastinaux: répartis en 04 groupes et dont le nombre est variable. 11/10/2021 Pr Yabka 34 A - les lymphocentres Intercostaux: • Drainent la plèvre, les espaces intercostaux et le sein. • Leurs collecteurs efférents rejoignent: À droite :le tronc subclavier et le tronc brachio-médiastinal droits  à gauche: le tronc brachio-médiastinal gauche et le conduit thoracique. 11/10/2021 Pr Yabka 35 11/10/2021 Pr Yabka 36 B - les lymphocentres médiastinaux: 1- Les lymphonœuds médiastinaux supérieurs  Ils sont collectés par les troncs brachio-médiastinaux droit et gauche, se sont: a) Les lymphnœuds prévasculaires b) les lymphonoeuds paratrachéaux c) Les lymphonoeuds trachéo-bronchiques supérieurs . 11/10/2021 Pr Yabka 37 11/10/2021 Pr Yabka 38 B - les lymphocentres médiastinaux: 2- Les lymphonœuds médiastinaux antérieurs a) Les lymphonoeuds parasternaux: situés le long de l'artère thoracique interne. • Leurs collecteurs efférents rejoignent les nœuds pré vasculaires et les troncs broncho- médiastinaux. b) Les lymphoneuds pré péricardique :situés entre le péricarde qu'ils drainent, et le sternum. • Leurs collecteurs efférents rejoignent les nœuds parasternaux. 11/10/2021 Pr Yabka 39 B - les lymphocentres médiastinaux: 3-Les lymphonœuds médiastinaux moyens Ils drainent le péricarde et la plèvre médiastinale.Se sont: a) Les lymphoneuds latéro péricardique . b) Les nœuds tracheo-bronchiques inférieurs: situés dans l'angle de la bifurcation trachéale. c) les lymphoneuds broncho-pulmonaires situés dans le hile pulmonaire, Leurs collecteurs efférents rejoignent les troncs broncho-médiastinaux 11/10/2021 Pr Yabka 40 B - les lymphocentres médiastinaux: 4- Les lymphonœuds médiastinaux postérieurs • Ils sont drainés par les troncs broncho-médiastinaux, le conduit thoracique et les nœuds trachéo-bronchiques. • Se sont: a) Les lymphoneuds prévertébraux b) Les lymphoneuds phréniques supérieurs sont situés près de l’orifice aortique et la veine cave inférieure. Ils drainent le foie et le diaphragme. c) les lymphoneuds pulmonaires juxta oesophagien situés près de l'œsophage, drainent l'œsophage et les poumons 11/10/2021 Pr Yabka 41 Se sont les collecteurs principaux de la lymphe du corps. Sont au nombre de 02: Le conduit thoracique Le conduit lymphatique droit 11/10/2021 Pr Yabka 42 A- le conduit thoracique Il draine vers le système veineux toute la lymphe du corps sauf celle de l'hémi- thorax droit, de l'extrémité céphalique droite et du membre supérieur droit. -Il nait sous le diaphragme par l’union des 2 troncs lombaires, droit et gauche et du tronc intestinal , en arrière de l'aorte, au niveau de L1 Par une zone dilatée : la citerne du chyle( ou de Péquet). 11/10/2021 Pr Yabka 43 A- le conduit thoracique o Il pénètre dans le médiastin postérieur par l’hiatus aortique. o Se termine dans la veine sub-Clavière gauche ou dans le confluent qui réunit la veine jugulaire interne, et la veine sub-clavière gauche. Vaisseaux afférents: 1. 2. 3. lymphatiques intercostaux les troncs jugulaires et subclaviers, le tronc broncho médiastinal gauche 11/10/2021 Pr Yabka 44 B-Le conduit lymphatique droit Il draine: 1. 2. l'hémithorax droit, l'extrémité droite cervico-céphalique le membre supérieur droit. 3. Il est situé à l'orifice supérieur du thorax et se jette dans le confluent veineux jugulo- sub-clavier droit. Vaisseaux afférents: 1. les troncs jugulaire et subclavier droits le tronc broncho médiastinal droit 2. 11/10/2021 Pr Yabka 45 La connaissance de l’anatomie du pédicule pulmonaire et des lymphatiques du thorax est très importante : • pour la compréhension des pathologies cardio-pulmonaires, • pour la l’interprétation des examens radiologiques du thorax, • pour la pratique de certains gestes interventionnels thérapeutiques • Pour le bilan d’extension en cas de pathologies tumorale 11/10/2021 Pr Yabka 46 

Hémodynamique & Biophysique vasculaire Dr HIMEUR MA Biophysique Médicale Université d’Alger – Faculté de Médecine La connaissance de la circulation sanguine chez l’être humain donne de précieux renseignements sur les fonctions essentielles pour la vie de son organisme. Cette connaissance nécessite une compréhension de: •La statique et la dynamique des fluides parfaits incompressibles, •La dynamique des fluides réels, •L’élasticité des vaisseaux sanguins, •L’activité électrique du cœur, Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I A- Généralités: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Fluides parfaits incompressibles: I-Statique: En chaque point d’un fluide, deux éléments de volume sont en contact sur une petite surface δ S. Le fluide est dit « parfait » si la force δ F qu’exerce un élément du fluide sur son voisin reste perpendiculaire à leur surface de contact quel que soit leur mouvement relatif, et si l’intensité de cette force ne dépend pas de l’orientation de cette surface. Le rapport P = δ F / δ S est la pression du fluide en ce point. Le fluide est dit « incompressible » si le volume de chaque élément ne dépend pas de la pression. La pression est donc la force par unité d’aire exercée perpendiculairement sur une paroi. Dans le système international, on l’exprime en pascals (Pa): 1 Pa = 1 N/m2 Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Mais on peut aussi l’exprimer en atmosphères (atm), en millimètres de mercure (mmHg), en centimètres d’eau (cm H2O) ou en bars (bar): 1atm = 101,3 kPa = 760 mmHg = 1033 cm H2O = 1,013 bar Diverses expériences montrent que la pression augmente proportionnellement avec la profondeur ou diminue proportionnellement avec l’altitude. Dans un fluide de masse volumique ρ , à une variation d’altitude , dz, correspond une variation de pression, dP, telle que: dP + ρ g dz = 0 Si ρ et g sont indépendants de z, alors : P + ρ g z = constante. Ainsi, deux points situés au même niveau dans un même fluide en équilibre ont une même pression. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Application médicale: la pression artérielle (ou plus exactement la surpression par rapport à la pression atmosphérique) doit être mesurée sur un sujet allongé afin d’éliminer le terme de gravitation. Chez le sujet debout, la gravitation intervient de sorte que pour une valeur moyenne de 100mmHg au niveau du cœur, on trouve une PA de 60 mmHg à la tête et de 200 mmHg aux pieds. II- Dynamique: Au cours de l’écoulement d’un fluide parfait, incompressible en régime permanent, l’énergie mécanique totale (somme des énergies cinétique, potentielle et pressante) se conserve. L’écoulement obéit alors à l’équation de Bernoulli: ½ ρ ν2 + ρ g z + P = constante Par suite de l’incompressibilité du fluide, le débit est constant: D = S ν = S’ ν’ , pour deux sections S et S’ traversées aux vitesses ν et ν’ par le fluide. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I B- Éléments de biophysique des écoulements sanguins: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I La viscosité du sang: La viscosité exprime la plus ou moins grande facilité avec laquelle les différentes couches d’un liquide peuvent se déplacer les unes par rapport aux autres. Elle témoigne des liaisons intermoléculaires qu’il faut rompre pour mobiliser les unes par rapport aux autres les molécules d’un liquide en écoulement. La viscosité η est définie comme le quotient de la contrainte de cisaillement ι (force nécessaire au déplacement d’une couche liquidienne par unité de surface) par le taux de cisaillement α (gradient de vitesse entre deux couches): η = ι / α. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Pour les liquides newtoniens comme l’eau ou le plasma, la viscosité est constante. Les solutions de macromolécules ont une viscosité supérieure celle solvant pur car la solubilisation crée des liaisons entre la macromolécule et le solvant. Pour des liquides comme le sang, la relation entre ι et α n’est plus linéaire et dans la majorité des cas, la viscosité diminue lorsque le taux de cisaillement augmente. Le sang est un liquide dont le comportement rhéologique est particulièrement complexe puisqu’il peut être assimilé à une suspension d’éléments cellulaires dans du plasma. Son comportement est fortement non newtonien. Ainsi la viscosité sanguine diminue considérablement quand le gradient de vitesse augmente (phénomène de rhéofluidification). La courbe …… exprime un comportement particulier des hématies qui, lorsque les taux de cisaillement sont faibles, ont tendance à s’agréger et à former des amas appelés rouleaux. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Cette agrégation des hématies provoque l’augmentation de la viscosité du sang. Ceci explique que des régimes d’écoulements sanguins lents sont propices à la création de phénomènes de stase (arrêt de débit sanguin). Quand les taux de cisaillement augmentent, ces formations de globules rouges sont dispersés, ils s’orientent dans le sens de l’écoulement et peuvent être déformés. Dans ces conditions la viscosité du sang décroit. La viscosité du sang dépend: • de la composition du plasma en particulier des concentrations de certaines macromolécules plasmatiques (albumine, fibrinogène). •dépend principalement de l’hématocrite (càd de la concentration du sang en globules rouges). Plus l’hématocrites est élevé, plus le sang est visqueux. De plus, le caractère non newtonien du sang s’accentue avec l’augmentation de l’hématocrite. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  L’écoulement du sang: I- La loi de Bernoulli: On appel « charge » l’énergie nécessaire à l’écoulement d’une unité de volume de liquide. Dans l’écoulement d’un fluide parfait (fluide incompressible de viscosité nulle), la charge en tout point est constante, la loi de Bernoulli s’écrit: Charge = énergie potentielle + énergie de pesanteur + énergie cinétique = P + ρ g h + ½ v2 ρ On remarquera que la loi de Pascal en est le cas particulier statique (càd lorsque la vitesse est nulle). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  II- l’effet Venturi: Le débit Q en un point A peut s’écrire QA = vA SA , où v est la vitesse de déplacement du fluide et S la section du vaisseau. Une conséquence de la loi de Bernoulli est le phénomène de Venturi: à charge constante, une sténose est associée à une augmentation de la vitesse de l’écoulement et à une diminution de la pression. Nous verrons que ce phénomène peut expliquer qu’un vaisseau se ferme brutalement au voisinage d’une sténose (spasme vasculaire). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I L’auscultation des vaisseaux: On a vu que la vitesse augmentait au niveau d’une sténose vasculaire. Cette augmentation peut faire passer l’écoulement du sang d’un régime laminaire à un régime turbulent. Or, un régime turbulent est généralement plus bruyant qu’un régime laminaire. Or peut entendre un « souffle » lorsqu’un stéthoscope est posé sur un vaisseau à l’endroit où le régime d’écoulement est turbulent. Il est ainsi possible de faire le diagnostic de sténose « à l’oreille ». Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I III- Les écoulements de fluides réels: Lors de l’écoulement de fluides réels, il existe, à la différence des fluides parfaits, une dissipation de l’énergie sous forme de chaleur, due aux frottements internes au fluide. La charge n’est plus constante. Lors d’un écoulement entre deux points il existe une perte de charge. Une autre caractéristique des écoulements des fluides réels est l’existence de régimes d’écoulement différents. Selon le diamètre du conduit, les caractéristiques du fluide et la vitesse de l’écoulement, conditions résumées par le nombre de Reynolds (nombre de dimension 1 exprimant le rapport des forces d’inertie aux forces visqueuses: Re = v ρ D / η ), Le régime de l’écoulement dans un conduit peut être laminaire ou turbulant. Si Re est faible (<2000), le régime est toujours laminaire. Si Re est important, le régime est toujours turbulent. Pour les valeurs intermédiaires, le régime est instable. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I IV- Profils de vitesse et loi de Poiseuille: La loi de poiseuille permet de calculer en régime laminaire le débit Q d’un fluide incompressible de viscosité η dans un tuyau cylindrique de rayon R et de longueur L, sous l’effet d’une différence de pression ΔP. La viscosité étant constante, la loi ne s’applique qu’aux fluides newtonien. On établit d’abord leur profil de vitesses, parabolique, dont l’intégration conduit à l’expression du débit Q: Q = ΔP π R4 / 8 L η Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  Cette équation est valable tant que le nombre de Reynolds de l’écoulement reste modéré. Pour les valeurs hautes, l’écoulement devient turbulent et les lignes de courant ne sont plus parallèles ; il n’est donc plus possible de faire le même raisonnement. Dans le cas des fluides non newtoniens, comme le sang, le profil des vitesses dans un vaisseau cylindrique n’est plus parabolique mais présente un front aplati. Toutefois, comme pour le newtonien, les couches de liquide situées au centre de l’écoulement sont les plus rapides. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I La loi de Poiseuillle ne s’applique pas et les équations de l’hydrodynamique deviennent particulièrement complexes. Mais, on utilise souvent un artifice permettant de caractériser de façon simple les relations entre les pressions et les débits pour les fluides non newtoniens comme le sang. Ainsi dans le cas de l’écoulement d’un fluide non newtonien, dans un conduit de longueur L, avec un débit Q, pour un gradient de pression entre les extrémités ΔP, on définit la viscosité apparente ηapp du fluide non newtonien. Il s’agit de la viscosité qu’aurait un fluide newtonien qui induirait le même débit pour le même gradient ΔP , on peut donc écrire pour le fluide non newtonien: Q = ΔP π R4 / 8 L ηapp Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I V- Les conséquences physiologiques de la loi de Poiseuille: On appliquera souvent la loi de Poiseuille aux écoulements de sang dans les vaisseaux , il est donc très important de considérer les conséquences de la dernière formule. Le débit dans un vaisseau sanguin est dépendant: •Du gradient de pression aux extrémités du vaisseau, •Du rayon et de la longueur du vaisseau, •De la viscosité sanguine, Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Si l’on inverse la formule de Poiseuille on a: ΔP = (8L/πR4) ηQ Cette formule est importante car si l’on fait l’analogie avec la loi d’Ohm, U = R I reliant une différence de potentiel U à une intensité de courant I passant dans une résistance R, la loi de Poiseuille peut s’écrire: ΔP = Rvasc Q où Rvasc est la résistance vasculaire à l’écoulement. On voit que cette résistance est le produit d’un terme (8L/πR4) qui dépend des caractéristiques géométriques du contenant (du vaisseau) et d’un terme qui dépend des caractéristiques physiques du contenu: la viscosité η . Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Rôle de la vasomotricité sur le débit: La résistance vasculaire à l’écoulement est très fortement modifiée par des variations du calibre des vaisseaux (car le rayon intervient à la puissance quatrième). C’est ainsi que des diminutions ou des augmentations du calibre des vaisseaux (vasoconstriction ou vasodilatation), même si elles sont d’amplitude modérée, pourront réguler de façon importante le débit de sang arrivant à un organe. Une augmentation de la viscosité du sang (présente dans certaines pathologies) pourra quant à elle avoir des conséquences délétères sur la viabilité de certains organes car elle pourra induire une réduction des débits qui les perfusent. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VI- Le taux de cisaillement à l’intérieur du vaisseau et à sa paroi: Puisque les couches des liquides ne vont pas à la même vitesse mais selon un profil parabolique plus ou moins écrasé, il existe un cisaillement entre les différentes couches. Le taux de cisaillement α (α = dV/dx) varie selon la position axiale et l’on peut décrire un profil de taux de cisaillement. Dans le cas d’un liquide newtonien en écoulement laminaire Q dans un conduit rectiligne de rayon R, on peut montrer que ce profil correspond à deux segments de droite partant d’une valeur nulle de α au centre du vaisseau et atteignant une valeur maximale de 4Q/ πR3 à la paroi. La force de frottement à la surface du tube se traduit donc par une contrainte de cisaillement: ι = η α = 4ηQ / π R3 Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I La dilatation flux-dépendante: Les travaux récents ont montré que la contrainte de cisaillement qui s’exerce sur les cellules endothéliales qui tapissent l’intérieur des vaisseaux a un rôle considérable dans la régulation des débits vasculaires. En effet, les cellules endothéliales possèdent des mécanorécepteurs sensibles à la contrainte de cisaillement. Ces récepteurs stimulent la libération de substances vasodilatatrices. Lorsque le débit sanguin commence à augmenter, l’équation montre que la contrainte de cisaillement augmente, la libération de substances vasodilatatrices induit une augmentation du rayon du vaisseau. Celle-ci induit une baisse de la résistance vasculaire à l’écoulement donc favorise une augmentation de débit. C’est l’exemple typique d’un mécanisme de couplage biophysique/biochimique qui réalise un système facilitateur (ici facilitation de l’augmentation du débit). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VII- Résistances vasculaires: La loi de poiseuille peut s’écrire ΔP = RQ en définissant la résistance hydraulique par R = 8ηL/πr4 . Cette relation est analogue à la loi d’Ohm. Les lois de composition usuelles s’appliquent aux résistances hydrauliques: En série: R = Σ Ri En parallèle: 1/R = Σ 1/Ri Application à la grande circulation: La résistance périphérique toale, Rpt , est définie par: Rpt = Pression ventricule gauche - Pression oreillette droite = Pvg – Pod Débit cardiaque Dc Rpt = RArtères + RArtérioles +RCapillaires +Rveines Dans le système international d’unités, Rpt s’exprime en Pa.s/m3 . Si ΔP est exprimée en mmHg et Dc en ml/s, alors Rpt s’exprime en unités de résistance périphérique: 1 u.r.p = 1 mm Hg.s/ml Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I C- Biophysique des parois vasculaires: Elasticité des vaisseaux Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I loi de Hooke simplifiée L’élasticité d’un corps caractérise la relation entre l’allongement relatif (ΔL / L) d’un corps de longueur L et la force de traction, F, s’exerçant sur une surface de section, S, de ce corps : c’est la Loi de Hooke : F = γ.S.ΔL/L ou F/S = γ.ΔL/L où γ est le module d’élasticité de Young caractéristique de la structure du corps élastique. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Tension superficielle Définition de la tension superficielle pour une lame mince d’épaisseur e , on peut écrire la loi de Hooke sous la forme : F/L = γ.e. ΔL/L F/L est la tension superficielle, TS . Le produit γ.e est l’élastance de la lame. De façon intuitive on peut considérer que la tension superficielle est la force nécessaire par unité de longueur pour rapprocher les 2 bords d’une lame élastique dans laquelle on a fait une incision. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Loi de Laplace appliquée à une artère cylindrique Si , la lame mince est la paroi d’un vaisseau, cette tension va équilibrer les forces dues à la différence de pression entre les faces du vaisseau. Si l’on considère une artère cylindrique : -Lorsque la pression à l’intérieur de l’artère est égale à la pression extérieure, la paroi ne subit aucune contrainte. -Lorsque la pression augmente et devient supérieure à la pression extérieure, le rayon de l’artère tend à augmenter . En réponse la paroi va se tendre et cette tension a tendance à réduire le rayon de l’artère. Le plus souvent nous verront que ces 2 mécanismes s’équilibrent . Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dans un cylindre, la relation entre tension superficielle Ts , ΔP, et le rayon est exprimée par la loi de Laplace: ΔP = Ts / r Ts dépend de la nature de la lame (γ et e) et du rayon du vaisseau, c’est à dire la longueur de la fibre si on considère des fibres disposées sur la circonférence de la section (les fibres longitudinales ne subissent pas de variation de longueur). On notera que pour un même gradient ΔP, la tension sera d’autant plus forte sur la paroi que r sera grand. Une conduite de faible diamètre supportera donc mieux une forte pression. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Diagramme tension-rayon des parois vasculaires : régulation du tonus vasculaire Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  I- Artère purement élastique: Elle est composée de fibre d’élastine et de collagène. Chacune de ces fibres obéissent individuellement à la loi de Hooke mais prises dans leur ensemble, elle induisent pour la paroi une relation tension-rayon un peu plus complexe. Il s’agit d’une loi qui est établie de façon expérimentale appelée relation Tension-Rayon; Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Pour un rayon r de l’artère, si nous considérons une pression à l’intérieur du vaisseau, générant un gradient transmural de pression ΔP (Pintérieur -Pextérieur), d’après la loi de Laplace, la valeur de la tension correspondant à la valeur de r est : Ts = ΔP.r On remarque que d’après la loi de Laplace, la tension peut être considérée comme une fonction linéaire du rayon dont la pente est égal au gradient transmural de pression . Nous la nommerons la droite de Laplace on se rappellera qu’elle quantifie la tendance dilatatrice dûe au gradient transmural de pression. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I II- Rayon pris par une artère soumise à un gradient de pression transmural. : Le rayon d’équilibre: D’un point de vue physique 2 phénomènes s’appliquent au niveau de la paroi d’une artère : •Le gradient transmural de pression qui tend à dilater l’artère •les propriétés élastiques de l’artère qui tend à contracter l’artère. On notera que : - La tension nécessaire pour contrebalancer le gradient de pression dépend du rayon de l’artère et peut être calculée par la loi de Laplace. - Cette tension est créée par les fibres qui composent la paroi de l’artère . La relation tension-rayon doit vérifier les conséquences de loi de Hooke aboutissant à la courbe (C ). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Soumise à un gradient transmural de pression donné, l’artère aura un rayon tel que les 2 relations soient vérifiées simultanément. Ce sera le rayon d’équilibre. C'est-à-dire le rayon que pourra prendre une artère soumise à un gradient de pression donnée. On peut facilement résoudre graphiquement ce problème. Portées sur le même graphe, les lois de Laplace et la loi Tension-rayon de l’artère ; les courbes se coupent pour r = re , c’est le rayon d’équilibre Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Nous pouvons montrer que cet équilibre est stable. En effet le système est tel que tout déplacement du rayon par rapport au rayon d’équilibre sera ramené vers ce dernier. •Ainsi pour r > re la tension élastique (représentée par la courbe C) est supérieure à celle due à la loi de Laplace, donc l’artère se contracte, on retourne dons vers re. •pour r < re, la tension élastique est inférieure à celle due à la loi de Laplace, donc l’artère se dilate, on retourne vers re. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I III- Évolution du rayon avec la pression transmurale: Lorsque la Pintérieur varie, la différence de pression transmurale varie. La pente de la relation Ts = ΔP.r change, induisant une variation du rayon d’équilibre (c’est une des raisons du pouls lié aux variations de pression du sang dans les artères au cours du cycle cardiaque). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I IV- Rôle des proportions élastine – collagène: On peut également tracer, pour une même pression transmurale, l’état du vaisseau pour différentes proportions entre élastine et collagène. Pour un même gradient de pression, plus il y aura d’élastine, plus l’artère sera ouverte. Avec l’âge il y a une diminution des fibres d’élastine et une augmentation des fibres de collagène. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I V- Artère mixte: Dans la paroi d’ une artère mixte, il y a des cellules musculaires lisses en plus des fibres d’élastine et de collagène mentionnées précédemment. Les cellules musculaires lisses génèrent une tension active de la paroi. Cette tension est indépendante du rayon. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  Le diagramme tension - rayon d’une artère mixte est la sommation de sa composante active et de sa composante élastique (la première indépendante et la deuxième dépendante du rayon). Elle est représentée par la courbe (C’) Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I •On note que la courbe (C’) coupe la droite de Laplace Ts = ΔP.r en deux points. •Il y a donc formellement 2 points d’équilibre. •Seul le point d’équilibre correspondant au plus grand rayon est stable . •Le point de rayon le plus faible (rf) est instable : le rayon évolue soit vers la fermeture, soit vers le point de stabilité (re). •Nous pouvons montrer que le rayon équilibre (rf) est instable. En effet le système est tel que tout déplacement du rayon par rapport au rayon d’équilibre (rf) sera encore plus éloigné de ce dernier. •Ainsi pour r < rf la tension élastique (représentée par la courbe C’) est supérieure à celle dûe à la loi de Laplace, donc l’artère se contracte, on s’éloigne donc encore plus de rf . Cela aboutit à un spasme artériel. •Pour r > rf, la tension élastique est inférieure à celle due à la loi de Laplace, donc l’artère se dilate, on s’éloigne donc encore plus de rf . Le rayon rejoindra le rayon d’équilibre stable re Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VI- Vasomotricité de l’artère mixte: Etude de la variation du tonus musculaire pour une même pression transmurale. Quand la tension active (i.e. dûe aux cellules musculaires lisses) diminue, on a un abaissement de la courbe, donc une augmentation de re, c’est à dire une vasodilatation. Quand la tension active augmente, on a une élévation de la courbe et donc une diminution de re, c’est à dire une vasoconstriction. Il peut exister des situations où l’augmentation de la tension active est si grande qu’il n’existe aucun point d’intersection avec la courbe tension-rayon de l’artère. Il n’y a donc pas de rayon d’équilibre et la tendance constrictrice représentée par la courbe (C’) est toujours supérieure à la tendance dilatatrice représentée par la droite de Laplace. Cela aboutit à la fermeture vasculaire (spasme). Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VII- Effet de la variation de pression transmurale: Si ΔP varie, c’est la pente de la droite Ts = ΔP.r qui évolue : -quand ΔP augmente, le calibre augmente, -quand ΔP diminue, le calibre baisse - Il peut exister des situations où le ΔP est si faible qu’il n’existe aucun point d’intersection avec la courbe tension-rayon de l’artère. Il n’y a donc pas de rayon d’équilibre et la tendance constrictrice représentée par la courbe (C’) est toujours supérieure à la tendance dilatatrice représentée par la droite de Laplace. Cela aboutit à la fermeture vasculaire. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I D- Conséquence de l’élasticité de l’aorte Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Conséquence sur le débit: Le sang est éjecté du ventricule gauche dans l’aorte d’où partent les artères irrigant les différents organes. Les propriétés d’élasticité de la partie proximale de l’aorte sont très importantes. En effet, pendant la systole le sang est éjecté du ventricule gauche à une forte pression. Cela distend l’aorte qui augmente de volume. La relation entre la variation de pression dP et la variation de volume dV fait intervenir le coefficient C (capacitance) : dV = C.dP Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Cette dilatation de l’aorte abouti à un stockage de sang dans l’aorte pendant la systole cardiaque (de durée Ts). Ce volume est restitué au moment de la diastole. Ce phénomène permet de transformer un débit discontinu à la sortie du ventricule gauche (avec schématiquement un arrêt de débit en diastole) en un débit à la sortie de l’aorte qui est continu (même s’il est variable) pendant tout le cycle cardiaque (de duréeTc). Si on fait l’hypothèse simplificatrice d’un débit de sortie du ventricule gauche qui serait constant en systole ( égal à Qs) et nul en diastole (Qd=0) (ce type de débit réalise un échelon rectangulaire). On peut montrer que le débit en sortie de l’aorte dépend de sa capacitance. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  Si l’aorte est totalement rigide (aucune élasticité et C=0), elle restituera à sa sortie un échelon rectangulaire de débit. Si l’aorte était de capacitance infinie, elle transformerait le débit discontinu qu’elle reçoit du ventricule gauche en débit uniforme pendant tout le cycle cardiaque. La valeur de ce débit uniforme peut être calculée puisque pendant un cycle cardiaque l’aorte reçoit un volume de sang qui est égal à Qs.Ts. Elle restitue ce volume de façon uniforme pendant tout le cycle cardiaque de durée Tc. La valeur du débit constant est donc Qs .(Ts/Tc) Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I En fait les situations réelles sont intermédiaires entre ces 2 extrêmes et les débit en sortie de l’aorte ont la forme d’échelons amortis. Plus la capacitance de l’aorte est grand plus l’amortissement est important. Pour des raisons de simplification du raisonnement nous avons considéré uniquement l’aorte mais c’est l’ensemble du système artériel proximal qui est concerné ( à des degrés divers) par les phénomènes que nous décrivons. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  Conséquence sur le travail et sur la puissance fournie par le cœur: Le travail et la puissance fournie par le coeur pour générer un certain débit de sang est dépendant de l’élasticité de l’aorte. Le travail W correspondant à un certain débit Q s’écoulant dans une artère de résistance R pendant un temps t peut s’écrire : W = RQ2t et la puissance P= W/t Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I ( 01 ) Dans le cas de l’artère rigide (C=0), nous avons vu que le débit est présent en systole (Qs) et nul en diastole. Le travail correspondant à un cycle cardiaque peut donc s’écrire : Wc=0 = RQs2Ts. La puissance correspondant à un cycle cardiaque: P c=0 = Wc=0 /Tc = RQs2Ts/Tc. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  (02) Dans le cas de l’artère infiniment élastique (C=∞), nous avons vu que le débit est constant pendant tout le cycle cardiaque et égal à Qs .(Ts/Tc) Le travail correspondant à un cycle cardiaque peut donc s’écrire : W C=∞ = R(Qs .(Ts/Tc))2Tc. La puissance correspondant à un cycle cardiaque P C=∞ = W C=∞ /Tc = R(Qs .(Ts/Tc)2. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I On constate que PC=∞ = Pc=0 .(Ts/Tc) Or Ts durée de la systole est évidemment inférieur à la durée du cycle cardiaque dans son ensemble, on a donc PC=∞< Pc=0 Pour fournir un même débit le coeur d’un sujet jeune ayant des artères souples doit fournir moins de puissance que celui d’un sujet âgé dont l’artère devient plus rigide. Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I 

Biophysique cardiaque Dr HIMEUR MA Laboratoire de Biophysique Médicale Faculté de Médecine d’Alger I I- Généralités: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I  Le coeur est constitué de deux pompes en série (les ventricules) qui permettent de compenser la diminution de pression (perte de charge) entre le secteur veineux (précharge) et le secteur artériel (postcharge). •La précharge vaut 1kPa à l’arrivée dans les ventricules (quel qu’il soit) •La postcharge varie en fonction du ventricule : Postcharge systémique = 13 kPa au niveau de l’aorte dans laquelle le ventricule gauche expulse le sang oxygéné Postcharge pulmonaire = 2,6 kPa au niveau des artères pulmonaires dans lesquelles le ventricule D expulse le sang désoxygéné Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I II- Courbes Pression-temps: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I III- Courbes Volume-temps: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I IV- Courbe Pression-Volume: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I V- METHODES D'ETUDE DE L'HEMODYNAMIQUE CARDIAQUE Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I A- Auscultation: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Pathologie : les souffles cardiaques Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I B- Mesure des pressions intracardiaques : Cathétérisme et montée de sondes manométriques - courbes pression-temps Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I C- Mesure des volumes: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VI- Travail cardiaque: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VII- DETERMINANTS BIOPHYSIQUES DE LA PERFORMANCE VENTRICULAIRE: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I VIII- Exemples pathologiques: Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I Dr. HIMEUR MA Labo.Biophysique Médicale Alger I 

L'électrocardiogramme de repos normal Date de création du document : 2008-2009 Table des matières 1 Les principes de base................................................................................................................... 1 2 Enregistrement de l'ECG............................................................................................................ 2 3 Le parallèle anatomo-électrique................................................................................................. 3 4 Interprétation de l'ECG.............................................................................................................. 4 5 ECG normal..................................................................................................................................5 5 . 1 Rythme et fréquence............................................................................................................1 5 . 2 Onde P : dépolarisation auriculaire...................................................................................1 5 . 3 Intervalle PR ou PQ : conduction auriculo-ventriculaire................................................1 5 . 4 Complexe QRS.....................................................................................................................1 5 . 4 . 1 Morphologie .............................................................................................................. 1 5 . 4 . 2 Axe dans le plan frontal............................................................................................ 1 5 . 4 . 3 Amplitude du QRS.................................................................................................... 1 5 . 4 . 4 Durée du QRS............................................................................................................ 1 5 . 4 . 5 Délai d'apparition de la déflexion intrinsécoïde..................................................... 1 5 . 5 Segment ST.......................................................................................................................... 1 5 . 6 Onde T.................................................................................................................................. 1 5 . 7 Intervalle QT........................................................................................................................1 5 . 8 Onde U..................................................................................................................................1 PRÉ-REQUIS ● Comment est chargée une cellule myocardique au repos ? Réponse : elle est chargée positivement à sa surface et négativement à l'intérieur. ● A quoi correspond le potentiel transmembranaire de repos ? Réponse : c'est la différence de potentiel enregistrée entre l'intérieur (négatif) et l'extérieur (positif) de la cellule myocardique. Il est de -90 mV. ● Qu'est-ce qu'un potentiel d'action ? Réponse : Le potentiel d'action est une brusque modification du potentiel de repos résultant d'échanges ioniques transmembranaires. C'est un phénomène électrique qui naît suite à une stimulation électrique de la cellule. OBJECTIFS GENERAL : ● Connaître les principes de base de l'électrocardiogramme (ECG). ● Savoir enregistrer un ECG. ● Savoir interpréter un ECG. ● Connaître les aspects d'un ECG normal. I LES PRINCIPES DE BASE L’ECG est l’enregistrement en temps réel de l’activité électrique du cœur. Les cellules cardiaques sont entourées d'une membrane siège de mécanismes actifs de passage de différents ions aboutissant à des différences de concentration ionique de part et d'autre de la membrane cellulaire. Ainsi le sodium est 10 fois plus concentré à l'extérieur qu'à l'intérieur de la cellule; la concentration intracellulaire de potassium est 30 fois supérieure à sa concentration extracellulaire; la concentration extracellulaire de calcium est très supérieure à sa concentration intracellulaire. Les différences de concentration de ces particules chargées électriquement aboutissent à des différences de potentiel entre l'intérieur et l'extérieur de la membrane cellulaire. Au repos, l'intérieur de la cellule est chargé négativement et sa surface positivement réalisant une différence de potentiel de -90mV : c’est le potentiel transmembranaire de repos. Lorsque la cellule est excitée par un stimulus mécanique, chimique ou électrique la surface de la cellule par un jeu de mouvements ioniques (entrée de sodium et calcium, sortie de potassium) se négative : c’est la dépolarisation. Ce changement de polarité rapide (de l’ordre de la milliseconde) constitue la phase 0 du potentiel d’action à laquelle se succèdent : ● la phase 1 de repolarisation initiale ● la phase 2 de dépolarisation maintenue ou plateau ● la phase 3 de repolarisation où la cellule redevient positive à sa surface ● la phase 4 de polarisation stable (sauf pour les cellules automatiques) L’ensemble de ces phases constituent le potentiel d’action permettant la contraction de la cellule. Figure 1 : Potentiel d'action  Lors de la dépolarisation de la cellule, il existe une variation du champ électrique entourant la cellule. Comme la dépolarisation se propage d’un point à un autre on assimile cette variation de champ électrique à un vecteur électrique instantané élémentaire. Figure 2 : Vecteur instantané de dépolarisation Lorsque ce vecteur se dirige vers l’électrode exploratrice, une déflexion positive est enregistrée sur l’ECG. Lorsque ce vecteur s’éloigne de l’électrode exploratrice, une déflexion négative s’inscrit. Figure 3 : Déflexions positive et négative Lorsque plusieurs cellules sont dépolarisées simultanément, l’ensemble des vecteurs élémentaires donne un vecteur résultant qui déterminera l’axe électrique de l’onde P, du QRS et de l’onde T. Afin d’enregistrer l’activité électrique du cœur de manière globale un certain nombre d’électrodes sont nécessaires. On distingue ainsi les électrodes unipolaires et les bipolaires. • Les électrodes bipolaires enregistrent les variations de potentiel entre deux électrodes placées à la surface du corps. Elles étudient l’activité électrique du cœur selon un plan frontal et sont au nombre de 3 : ● DI : entre le bras droit et le bras gauche ● DII : entre le bras droit et la jambe gauche ● DIII : entre le bras gauche et la jambe gauche La ligne théorique reliant 2 électrodes est appelée ligne de dérivation. Ainsi les trois lignes de dérivation constituent les côtés d’un triangle équilatéral dont le centre est occupé par le cœur constituant le triangle d’Einthoven. Figure 4: Triangle d'Einthoven • Les électrodes unipolaires enregistrent les variations de potentiel entre une électrode positive placée à la surface du cœur et reliée à une borne centrale de potentiel. On distingue les dérivations des membres et les précordiales. ● les dérivations périphériques enregistrent l’activité selon un plan frontal Pour obtenir un tracé d’amplitude similaire aux autres dérivations, il faut les amplifier d’où leur dénomination. Elles sont au nombre de 3: ● aVR (augmented Voltage Right arm) entre le bras droit et la borne centrale ● aVL ( augmented Voltage Left arm) entre le bras gauche et la borne centrale ● aVF (augmented Voltage Foot) entre la jambe gauche et le borne centrale La ligne de ces trois dérivations passe par un sommet du triangle et son centre. Si on translate l’origine des 6 lignes de dérivations décrites on obtient ceci : Figure 5 : Dérivations périphériques ● les dérivations précordiales enregistrent l’activité selon un plan quasi horizontal. Leur localisation doit être précise afin de pouvoir comparer les ECG successifs. Elles sont au nombre de 12 mais souvent seules les 6 premières sont mises en place. V1 : 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum V2 : 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum V 3 : à mi-distance entre V2 et V4 V4 : 5ème espace intercostal gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire gauche V5 : sur la ligne axillaire antérieure à la hauteur de V4 V6 : sur la ligne axillaire moyenne à la hauteur de V4 V7 : sur la ligne axillaire postérieure à la hauteur de V4 V8 : à la pointe de l’omoplate à la hauteur de V4 V9 : au bord gauche du rachis à la hauteur de V4 V3R : symétrique de V3 sur l’hémithorax droit V4R : symétrique de V4 sur l’hémithorax droit VE : épigastrique (pointe du processus xiphoïde) Figure 6 : Dérivations précordiales II ENREGISTREMENT DE L'ECG Avant d’enregistrer un ECG il faut s’assurer de connaître le fonctionnement de l’appareil enregistré. Il faut demander au patient de s’allonger et de se détendre de manière à réduire les interférences pouvant provenir des muscles squelettiques. Avant de fixer les électrodes on peut être amené à raser les poils en excès afin d’assurer un bon contact électrique. Une fois les électrodes correctement fixées, il faut vérifier que les paramètres de l’appareil sont bien réglés : la vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25mm/s soit 1 mm représentant 0,04 s. et l’étalonnage habituellement utilisé est de 10 mm pour 1mV. Le papier utilisé pour l’impression de l’ECG est un papier millimétré avec des petits carreaux de 1 mm de côté réalisant de plus grands carreaux de 5mm de côté délimités par des lignes en gras. Enfin avant d’interpréter un ECG il est important de s’assurer de sa qualité : absence de défaut d’étalonnage (signal amorti ou amplitude incorrecte), stabilité de la ligne de base, absence d’interférence, cohérence du tracé (absence d’inversion des électrodes). III LE PARALLÈLE ANATOMO-ÉLECTRIQUE L’activité électrique naît au niveau du nœud sinusal (nœud de Keith et Flack) situé à la partie supérieure de l’oreillette droite dont les cellules ont la propriété de se dépolariser spontanément. Cette dépolarisation survient environ 60 à 100 fois par minute. La dépolarisation du nœud sinusal ne provoque aucune onde identifiable sur l’ECG. La première onde détectable, l’onde P, apparaît quand l’influx se propage au myocarde auriculaire, dépolarisant les oreillettes. L’électricité se dirige vers la plupart des électrodes créant une déflexion positive à l’exception d’aVR qui voit s’éloigner le courant créant ainsi une onde P négative. Figure 7 : Onde P L’influx atteint ensuite le nœud auriculo-ventriculaire dit d’Aschoff-Tawara à la jonction oreillette et ventricule droits, proche de la valve septale tricuspide et de l’abouchement du sinus coronaire. L’activation de ce nœud tout comme le nœud sinusal ne provoque aucune onde identifiable sur l’ECG et se traduit par un retour à la ligne isoélectrique avant l’onde suivante R ou Q. L’intervalle PR correspond ainsi à l’espace entre le début de l’onde P et le début de l’onde suivante R ou Q et traduit le temps nécessaire à l’influx pour traverser les oreillettes et le nœud auriculo- ventriculaire. Figure 8 : Intervalle PR Après la traversée du nœud auriculo-ventriculaire l’influx atteint le faisceau de His : le tronc puis les branches droite et gauche jusqu’au réseau de Purkinje. La traversée du faisceau de His est à l’origine de la dépolarisation septale et des deux ventricules. Figure 9 : Dépolarisation septale La dépolarisation septale se fait selon un vecteur initial (dit vecteur septal) allant de la gauche vers la droite et le bas donnant une première déflexion positive appelée onde R (comme en V1) ou négative appelée onde Q (comme en V6) en fonction de la localisation de l’électrode exploratrice. Puis la dépolarisation se fait selon un vecteur en direction apicale (dit vecteur apical) puis en direction pariétale ventriculaire gauche (vecteur pariétal) puis en direction basale (vecteur basal) vers l’arrière et le haut donnant le complexe QRS. Par nomenclature, les ondes de grande amplitude sont en majuscule. La première déflexion négative est une onde Q, la première déflexion positive une onde R, toute onde négative suivant une onde R une onde S et toute onde positive survenant après une onde S est dite onde R’ d’où la possibilité de complexes de morphologie différentes : Figure 10 : Nomenclature des QRS La branche droite du faisceau de His conduit l’influx au ventricule droit tandis que la branche gauche du faisceau de His se divise en hémibranches antérieure et postérieure conduisant l’influx au ventricule gauche. Les voies de conduction se terminent par les fibres du réseau de Purkinje qui conduisent l’onde de dépolarisation rapidement à travers les deux ventricules. Le complexe QRS enregistré correspond à la dépolarisation des 2 ventricules. Il est positif ou négatif selon que l’onde R ou S est dominante. Le ventricule gauche ayant une masse musculaire plus développée que celle du ventricule droit, le voltage généré par sa dépolarisation déterminera la forme du complexe QRS. Ainsi, les dérivations situées à droite verront une quantité de voltage relativement faible se diriger vers elles lors de la dépolarisation du ventricule droit et une quantité plus importante s’en éloigner lors de la dépolarisation du ventricule gauche d’où un complexe à prédominance négative et inversement pour les dérivations situées à gauche. Figure 11 : Zone de transition Le segment ST correspond à la période transitoire pendant laquelle aucun influx ne pourra traverser le myocarde. Il débute à la fin de l’onde S jusqu’au début de l’onde T. Enfin l’onde T représente la repolarisation du myocarde ventriculaire. La repolarisation se fait de l’épicarde vers l’endocarde et correspond à la repositivation de la surface des cellules myocardiques. L’espace QT peut être mesuré entre le début de l’onde Q et la fin de l’onde T. Figure 12 : Espace QT et segment ST Une onde U (déflexion positive) peut suivre l’onde T. Elle traduirait la repolarisation ventriculaire lente. Figure 13 : Onde U IV INTERPRÉTATION DE L'ECG L’analyse doit être méthodique et systématique. Elle comporte l’étude de : ● la fréquence et le rythme ● l’onde P : durée et amplitude ● l’intervalle PR : durée ● le complexe QRS : morphologie, durée, axe ● l’intervalle ST : morphologie, durée· l’onde T : morphologie, amplitude, durée ● l’espace QT : durée et morphologie· l’onde U V ECG NORMAL V.1 RYTHME ET FRÉQUENCE Pour étudier le rythme, il faut examiner une dérivation ayant un tracé avec au moins 12 complexes (DII souvent). Le rythme cardiaque normal est le rythme sinusal dans lequel le nœud sinusal initie la contraction cardiaque en délivrant des impulsions à la fréquence de 60 à 100 battements par minute.les principales caractéristiques du rythme sinusal sont : 1. Une fréquence cardiaque comprise entre 60 et 100 bpm 2. Chaque onde P suivie d’un complexe QRS et inversement 3. Une onde P positive en DII et négative en aVR Quand on parle de fréquence cardiaque on parle en fait de la fréquence ventriculaire. Elle se mesure donc en comptant le nombre de complexes QRS par minute. Soit on peut s’aider d’une règle graduée, soit de manière plus approximative en divisant 300 par le nombre de grands carrés séparant 2 complexes QRS. Figure 14 : Calcul simplifié de la fréquence cardiaque La fréquence normale est entre 60 et 100 bpm. Une fréquence inférieure à 60 bpm est appelée bradycardie, supérieure à 100 bpm est appelée tachycardie. V.2 ONDE P : DÉPOLARISATION AURICULAIRE Sa durée est inférieure à 0,10 s. et son amplitude inférieure ou égale à 2,5 mm maximale en DII et V1. L’onde P sinusale est toujours négative en aVR et positive en DI et DII. Figure 15 : Onde P V.3 INTERVALLE PR OU PQ : CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE Entre le début de l’onde P et le début du complexe QRS. Il est isoélectrique et sa durée est comprise entre 0,12 et 0,20 s. Il diminue si la fréquence cardiaque augmente et augmente avec l’âge. Figure 16 : Intervalle PR V.4 COMPLEXE QRS V.4.1 Morphologie L’onde R croît de V1 à V6 où elle est habituellement maximale. La dérivation où les ondes R et S ont la même amplitude est dite zone de transition. Figure 17 : V3 Zone de transition V.4.2. Axe dans le plan frontal L’axe moyen du QRS est la résultante de tous les vecteurs instantanés résultant de la dépolarisation ventriculaire. Le vecteur moyen du QRS se dirige vers le bas et la gauche du malade. Figure 18 : Axe moyen du QRS Pour déterminer la direction du vecteur, il faut imaginer une sphère centrée sur le nœud auriculo-ventriculaire : Figure 19 : Calcul de l4axe (1) On y figure la dérivation DI réalisée en plaçant une électrode positive au niveau du bras gauche et négative au niveau du bras droit. Ainsi on peut déterminer que la moitié droite de la sphère est négative et la moitié gauche positive. Lorsqu’une onde positive de dépolarisation se dirige vers une électrode positive, on enregistre une déflexion positive à l’ECG. Donc si le complexe QRS est positif en DI le vecteur résultant se dirige vers la moitié gauche de la sphère. Figure 20 : Calcul de l'axe (2) Figure 21 : Calcul de l'axe (3) De la même manière, on y figure la dérivation aVF réalisée en plaçant une électrode positive au niveau du pied gauche. Ainsi on peut déterminer que la moitié supérieure de la sphère est négative et la moitié inférieure positive. Lorsqu’une onde positive de dépolarisation se dirige vers une électrode positive, on enregistre une déflexion positive à l’ECG. Donc si le complexe QRS est positif en aVF le vecteur résultant se dirige vers la moitié inférieure de la sphère. Figure 22 : Calcul de l'axe (4) En associant les deux on obtient donc un vecteur dirigé vers le bas et la gauche soit dans la zone normale. Figure 23 : Mesure de l'axe : vecteur final Le quadrant situé entre 0°et 90° est dit normal. En dehors de ce quadrant on parle de déviation axiale gauche si le vecteur est situé dans le quadrant supéro-gauche et de déviation axiale droite lorsque le vecteur est situé dans les deux quadrants droits. Figure 24 : Déviations axiales Lorsque la dépolarisation se fait dans une direction perpendiculaire à une dérivation donnée, la déflexion est isoélectrique c'est-à-dire que les portions positives et négatives du complexe QRS sont à peu près égales. Afin d’affiner la direction du vecteur, il faut rechercher une dérivation dans laquelle le QRS est isoélectrique. Ainsi on prendra la perpendiculaire à cette dérivation que l’on reportera dans le quadrant déterminé grâce à aVF et DI. Figure 25 : Dérivations isoélectriques Ainsi quand l’axe est dans la zone normale, ● si DIII est isoélectrique, l’axe est à +30° ● si aVL est isoélectrique, l’axe est à +60° ● si aVF est isoélectrique, l’axe est à 0° ● si DI est isoélectrique, l’axe est à +90° . Quand il y a une déviation axiale droite, ● Si DI est isoélectrique, l’axe est à +ou –90° ● Si aVR est isoélectrique, l’axe est à +120° ● Si DII est isoélectrique, l’axe est à +150° ● Si aVF est isoélectrique, l’axe est à + ou -180° ● Si aVL est isoélectrique, l’axe est à -120° ● Si DIII est isoélectrique, l’axe est à -150°. Quand il y a une déviation axiale gauche, ● Si aVF est isoélectrique, l’axe est à 0° ● Si DII est isoélectrique, l’axe est à -30° ● Si aVR est isoélectrique, l’axe est à -60° ● Si DI est isoélectrique, l’axe est à -90°. V.4.3. Amplitude du QRS Dans les dérivations frontales, elle est très variable, ne dépassant pas 15mm en DI et 12mm en aVL. On parle de microvoltage lorsque dans ces dérivations l’amplitude est inférieure à 5mm. Dans les dérivations précordiales, on utilise des critères : ● Indice de Sokolov-Lyon: SV1 + RV5 (normale < 35 mm sauf chez le sujet jeune) au- delà le tracé est compatible avec une hypertrophie ventriculaire gauche ● Indice de Lewis: (RDI-RDIII) + (SDIII-SD1) (normale comprise entre - 14 et + 17). Les valeurs < -14 traduisent une hypertrophie ventriculaire droite et supérieures à +17 une hypertrophie ventriculaire gauche. ● Indice de Cornell : SV3 + RaVL. (valeurs normales: < 20 chez la femme et < 28 chez l'homme). ● Rapport R/S <1 en V1 et >2 en V6.  V.4.4. Durée du QRS Elle est inférieure ou égale à 0,10 s. Au-delà, ile existe un trouble conductif intraventriculaire. V.4.5. Délai d'apparition de la déflexion intrinsécoïde Ce délai d'apparition représente le temps que met l'onde de dépolarisation à parcourir le myocarde, depuis l'endocarde jusqu'à l'épicarde; il est d'autant plus long que le myocarde est plus épais. Cette déflexion intrinsécoïde se mesure sur les dérivations précordiales en regard des ventricules : précordiales droites V3R - V1 - V2 pour le calcul de la déflexion intrinsécoïde du ventricule droit ; précordiales gauches V5 - V6 - V7 pour le calcul de la déflexion intrinsécoïde du ventricule gauche. La mesure de la déflexion intrinsécoïde se fait du début de QRS (pied de l'onde q ou pied de l'onde R en l'absence d'onde q) jusqu'au sommet de l'onde R. Il est inférieur ou égal à 0,03 seconde dans les dérivations explorant le ventricule droit (en particulier V1), et à 0,055 seconde dans les dérivations explorant le ventricule gauche (en particulier V6). Cette différence entre les ventricules droit et gauche s'explique par la différence d'épaisseur de leur paroi musculaire, respectivement 2,5 et 12 mm V.5 SEGMENT ST C’est la portion horizontale de la ligne de base séparant le complexe QRS de l’onde T. Le segment ST va du point J, fin du complexe QRS, au début de l'onde T. Le segment ST correspond à la phase de la repolarisation ventriculaire pendant laquelle les cellules ventriculaires sont toutes dépolarisées : il n'y a donc a priori pas de propagation électrique, le segment est alors isoélectrique. Figure 26 : Segment ST et point J Il faut connaître toutefois la fréquence des sus-décalages de ST et du point J pouvant atteindre 3-4 mm dans les précordiales chez des sujets jeunes, de sexe masculin et vagotoniques indemnes d’affection cardiaque : on parle de repolarisation précoce . V.6 ONDE T L'onde T correspond au courant de repolarisation des ventricules. Cette onde succède au complexe QRS après retour à la ligne isoélectrique. Chez l'adulte sain, l’onde T est positive en D I , D II , de V 4 à V 6 et négative en aV R. Son aspect est asymétrique avec une pente ascendante lente et descendante raide. Son amplitude est inférieure à 5 mm en périphérie et 10 mm en précordial. Figure 27 : Onde T : caractéristiques V.7 INTERVALLE QT Cet intervalle correspond au temps de systole ventriculaire, c’est à dire de l'excitation des ventricules jusqu'à la fin de leur relaxation. Sa durée normale varie avec la fréquence cardiaque. Le QT se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T (dit QTm, m pour mesuré). Le QTc ou QT corrigé se calcule soit par la formule de Bazett QTc = QTm/ V RR’, soit à l'aide d'une règle à ECG (QTc donné pour chaque fréquence cardiaque). Le rapport maximal toléré (QTm/QTc) est de 120%. Pour une fréquence cardiaque à 60 bpm, sa durée avoisine 400 millisecondes. Figure 28 : Intervalle QT Figure 29 : Mesure du QTm et QTc Figure 30 : Règle à ECG V.8 ONDE U Inconstante elle suit l’onde T, de même sens mais d’amplitude moindre. Son origine est discutée. VI ANNEXES BIBLIOGRAPHIE ● Andrew R. HOUGHTON et David GRAY. 2003. Editions MASSON : Maîtriser l'ECG de la théorie à la clinique. ● Dale DUBIN.1999.Editions MALOINE : Lecture accélérée de l'ECG. ● Référentiel : Collège National des Enseignants de Cardiologie. 

Outils diagnOstiques Rappels des principes fondamentaux en électrocardiographie Christophe Scavée Fundamental principles of electrocardiography: a reminder This article describes the basic principles of electrocardiogram (ECG). It is aimed at people who are curious to know a little more about this basic and essential cardiological examination that allows detecting many heart diseases. Key Words Electrocardiogram, ECG, cardiac diseases Cet article décrit les principes de base de l’électrocardiogramme (ECG). Il s’adresse aux personnes curieuses d’en connaître un peu plus sur cet examen cardiologique de base et incontournable qui permet de dépister nombre de maladies cardiaques. INTRODUCTION L’électrocardiogramme (ECG) et par essence la science qui en découle (électrocardiographie) ont été inventés au 18ième siècle par Augustus Waller et transposés en clinique par la suite par Willem Einthoven. Einthoven reçut en 1924 le prix Nobel de physiologie et médecine pour l’ensemble de ses travaux. Qui aurait pu croire que cette invention demeure un instrument incontournable de la médecine  ? Que ce soit une douleur thoracique évocatrice d’un angor ou d’un infarctus, d’une dyspnée, de palpitations, l’électrocardiogramme reste bien souvent le premier test exécuté après l’interrogatoire et l’examen clinique. Il est pratiqué de manière quasi systématique lors d’une consultation de cardiologie, mais il a également sa place dans les services de soins d’urgence, ou intensifs. Incontournable, cet examen banal est réalisé avant même un test d’effort, une échographie du cœur ou une étude électrophysiologique. RAPPEL D’ÉLECTROPHYSIOLOGIE CELLULAIRE Faut-il rappeler que le cœur est une pompe, et que sa contraction nécessite une impulsion électrique qui le traverse d’un point à l’autre. L’ECG est un test rapide qui permet une étude relativement fine de cette activité électrique, et de déterminer si elle est normale ou anormale. Une bonne compréhension de l’ECG passe obligatoirement par le rappel de notions de base en électrophysiologie cellulaire. • Une fibre myocardique au repos est polarisée, c’est à dire qu’une électrode mesure de part et d’autre de sa membrane une différence de potentiel de -90mV (face interne chargée négativement). • La stimulation d’une cellule induit des mouvements ioniques de part et d’autre de cette membrane. La séquence complète d’activation cellulaire comprend la dépolarisation, puis la repolarisation. Cette séquence appelée potentiel d’action transmembranaire passe en fait par cinq étapes distinctes dénommées 0, 1, 2, 3, 4. (Figure 1). La première phase est la phase 0 et correspond à la dépolarisation ventriculaire (entrée de sodium dans la cellule). Sur l’ECG, elle Mots-clés  Electrocardiogramme, ECG, maladies cardiaques 4 2 3 - 4 1 3 : ) 5 ( 7 3 1 ; 8 1 0 2 d e m n a v u o l i 314 QUELLES SONT LES RAISONS DE RÉALISER UN ÉLECTROCARDIOGRAMME ? Les raisons sont multiples, en voici quelques-unes : • Dépister des problèmes de rythme cardiaque en cas de palpitations, malaise, perte de conscience, ou mort subite. • Détecter des anomalies du rythme dans le contexte d’une maladie du cœur. • Détecter et suivre des problèmes cardiaques comme un infarctus récent, semi récent ou ancien. • Détecter, suivre des troubles non cardiaques comme des déséquilibres électrolytiques, une maladie pulmonaire, la prise de certains médicaments ... • Suivre le fonctionnement d’un pacemaker ou défibrillateur implantable. • Écarter les possibilités de maladies du cœur lors d’un dépistage chez des personnes à risque de maladies cardio-vasculaires. • Screening familial de certaines maladies génétiques cardiaques. • Dépister des anomalies chez des sujets « dits sains » et qui veulent pratiquer le sport de manière intensive. COMMENT RÉALISER UN ÉLECTROCARDIOGRAMME ? L’électrocardiogramme est, rappelons-le, indolore, non invasif et rapidement exécuté. L’ECG conventionnel comporte 12-dérivations et est réalisé au moyen de 10 électrodes. L’activité électrique instantanée du cœur peut se résumer à un vecteur résultant principal (dipôle). Ce dernier est enregistré par les dérivations électrocardiographiques qui sont des lignes de tension reliant 2 points distincts (Figure 2). Figure 2. enregistrement d’un dipôle électrique par un galvanomètre. correspond au QRS. La dépolarisation conduit le potentiel transmembranaire de -90mV à +20mV. La phase 1 ramène le potentiel vers 0mV. La phase 2 est liée à des mouvements de calcium permettant la contraction cellulaire (segment ST). Le retour à l’état basal (donc de repos) se fait par des courants potassiques sortants. Cette phase est appelée “repolarisation” et correspond à la phase 3. La repolarisation ventriculaire se traduit sur l’ECG par l’onde T. La phase 4 est le retour au potentiel de base. Figure 1. Phases du potentiel d’action, et correspondance avec l’espace Qt. Point J: jonction entre le Qrs et le segment st. • La naissance de L’activité cardiaque dépolarise l’activation électrique cardiaque principale se fait au niveau des cellules pacemakers du nœud sinusal. Les cellules cardiaques s’activent de proche en proche, formant un front d’activation ou “dipôle”. les deux oreillettes, puis transite par le nœud auriculo- ventriculaire (NAV), le His et ses deux branches de division (droite et gauche) avant d’atteindre les cellules ventriculaires. La vitesse de déplacement de cette onde d’activation varie en fonction des structures cardiaques rencontrées. On observe par exemple un ralentissement très significatif de conduction au niveau du NAV (Tableau 1). tableau 1. Vitesses de conduction électrique à travers le myocarde. NAV: noeud auriculo- ventriculaire. · structure Vitesse de propagation Nœud sinusal 1000mm/sec Jonction oreillette-NAV 50mm/sec NAV His 20mm/sec 1500mm/sec Fibres de Purkinje 4000mm/sec e é v a c S . C 315 Une dérivation correspond donc à la mesure d’une différence de potentiel via un galvanomètre entre deux électrodes placées au niveau de deux points différents du corps. Au total, six électrodes sont fixées sur le thorax et quatre au niveau des membres. Le patient doit être allongé, partiellement dénudé dans une pièce de température agréable pour éviter les tremblements musculaires. Il doit respirer normalement, et être confortable pour éviter les artefacts. Les électrodes sont fixées à l’aide de petites ventouses ou de pastilles adhésives. DISPOSITION DES ÉLECTRODES i) Les membres électrodes sont des appelées  périphériques (éloignées du cœur) et explorent le cœur dans le plan frontal  : on a 3 dérivations bipolaires ou standards obtenues grâce à 3 électrodes : une est posée au niveau du bras droit, une sur le bras gauche et la dernière sur jambe gauche. L’électrode sur la jambe droite est indifférente. Elles sont annotées DI (connexion bras gauche-bras droit), DII (bras droit-jambe gauche), DIII (bras gauche-jambe gauche). Selon l’hypothèse avancée par Einthoven, on suppose que ces dérivations décrivent un triangle équilatéral dont le centre est occupé par le cœur. Des 3 électrodes sur les membres, on obtient également 3 dérivations unipolaires amplifiées et désignées comme suit  : aVR pour le bras droit, aVL pour le bras gauche, aVF pour la jambe gauche. Figure 3. double triaxe (positive) qui détecte Ces dérivations unipolaires sont obtenues par l’enregistrement de différences de potentiels entre les l’électrode exploratrice différences de potentiel là où elle se trouve et une électrode neutre obtenue par l’artifice du Central Terminal de Wilson. Dérivations uni et bipolaires dans le plan frontal déterminent ensemble un double triaxe (6 axes au total) au centre duquel se trouve le cœur. La position de chaque électrode est facilement repérée sur un cercle qui permet de déterminer les angles de ces axes par rapport à la ligne horizontale (0°, position de DI) (Figure 3). ii) Les électrodes sur le thorax sont les « précordiales » et sont notées de V1 à V6. Ces électrodes unipolaires analysent l’activité électrique dans le plan horizontal. La disposition des précordiales est la suivante : • V1 : 4ième espace intercostal, côté droit du sternum. • V2 : 4ième espace intercostal, côté gauche du sternum. • V3 : équidistance de V2 et V4. • V4 : 5ième espace intercostal, ligne médio- claviculaire. • V5 : idem, ligne axillaire antérieure. • V6 : idem, ligne axillaire moyenne. Le résumé de la disposition des 12 dérivations est schématisé sur la figure 4. i i l e h p a r g o d r a c o r t c e é n e x u a t n e m a d n o f s e p i c n i r p s e d s l e p p a R 316 Figure 4. disposition des électrodes périphériques, et précordiales. rA : épaule droite, lA : épaule gauche, rl jambe droite, ll : jambe gauche COMMENT ABORDER LA LECTURE D’UN ÉLECTROCARDIOGRAMME ? faut lire de manière complète et systématique Il l’électrocardiogramme afin d’y déceler des anomalies parfois extrêmement subtiles. Il faut être organisé, volontaire et stricte dans l’application des critères de l’électrocardiogramme que le lecteur doit connaître. Il faut donc prendre son temps. Nombres de diagnostics peuvent échapper à la première lecture si celle-ci est réalisée de manière trop rapide et succincte. Par ailleurs, l’ECG doit être remis dans son contexte : un sus-décalage du segment ST peut évoquer un infarctus de type STEMI ou une repolarisation précoce du sujet jeune. Une analyse électrocardiographique passe par l’évocation de 12 éléments : 1. Mesure de la fréquence cardiaque 2. Déterminer l’origine du rythme. 3. Aspect, durée et hauteur de l’onde P. 4. Mesure de la largeur et hauteur du QRS. 5. Analyse de l’axe du QRS et de son voltage. 6. Mesure de l’intervalle PR, QT. 7. Analyse dans les dérivations précordiales de la progression de l’onde R. 8. Onde Q anormale témoignant d’un infarctus ancien. 9. Aspects et anomalies du segment ST. 10. Aspects et anomalies de l’onde T. 11. Onde U en fin de repolarisation. 12. Stimulation électrique artificielle. e é v a c S . C 317 À la fin de la lecture de l’ECG, le médecin est capable de répondre aux questions suivantes : 1. Est-ce que mon rythme sinusal, ou le patient présente- t-il une arythmie ? 2. Existe-t-il un trouble de la conduction ? 3. Observe-t-on une dilatation d’une cavité, une hypertrophie d’une paroi ? 4. L’électrocardiogramme témoigne-t-il d’une ischémie, d’une nécrose, d’un infarctus aigu ? 5. Existe-il des signes témoins d’anomalies primaires (Brugada, évocatrices d’un problème génétique dysplasie arythmogène, QT long, …). ENREGISTREMENT ET LECTURE D’UN ECG La lecture de l’ECG se fait classiquement après acquisition et transcription des signaux électriques sur du papier millimétré. Ce papier est composé de petits carrés de 1mm de côté, et de grands carrés de 5mm (Figure 5). Le déroulement temporel du papier est de 25mm/seconde, l’amplitude des signaux se mesure en mm (1mm= 0.1mV). Une calibration automatique en début de tracé confirme que la bonne échelle est sélectionnée pour mesurer le voltage des signaux (Figure 6). Notons que la technologie évolue, et que l’ECG est aujourd’hui enregistré et visible sur toutes sortes d’écrans : monitoring, ECG monocanal, tablettes digitales, smartphones, voire montres digitales. Figure 6. Marqueur de calibration de l’ecG L’ONDE P ET LE RYTHME SINUSAL Le rythme sinusal est la conséquence de la dépolarisation du nœud sinusal. invisible sur un Ce dernier est ECG. L’onde P sinusale représente la dépolarisation auriculaire (oreillette droite puis gauche) qui fait suite à la dépolarisation sinusale et est le premier accident électrique visible sur l’ECG. Un onde P est normalement suivie de la dépolarisation ventriculaire (QRS). Figure 5. Papier millimétré utilisé pour l’enregistrement de l’ecG. echelles de temps et de voltage i i l e h p a r g o d r a c o r t c e é n e x u a t n e m a d n o f s e p i c n i r p s e d s l e p p a R 318 ondes P inversées comme en DII peuvent traduire un foyer ectopique (tracé ECG 2). L’absence d’onde P traduit une FA, du rythme jonctionnel (tracé ECG 3), un flutter (ondes en dents de scie) (tracé ECG 4), de la tachycardie par réentrée AV nodale, de la tachycardie atriale (R-P long >50% de l’intervalle RP), un arrêt sinusal, … QRS : NOMENCLATURE, DURÉE ET AXE Le QRS représente la dépolarisation des ventricules. Il s’agit de l’activité la plus voltée sur l’ECG. La durée normale du QRS est <100ms. Un allongement du QRS >120ms traduit l’apparition d’un délai de conduction ventriculaire  : bloc de branche droit (rSR’ en V1) ou gauche (rS en V1, aspect RR’ en V6). Une nomenclature existe pour identifier ces différentes ondes qui composent le complexe ventriculaire (Figure 7) : • Onde R : première onde positive, >5mm de hauteur (mais annoté « r » si <5mm). • Onde Q : première onde négative avant une onde R. • Onde S : onde négative qui suit le R. • Onde QS : onde Q unique. • Toutes ondes ultérieures positives ou négatives sont annotées R’, S’. Tracé ECG 1. Rythme sinusal enregistré en V1 L’onde P sinusale est caractéristique  : (+) en DI, DII, AVF (axe de 0 à 70°), (-) en aVR, et biphasique (+/-) en V1. Son amplitude maximale est de 2.5mm dans les dérivations des membres, sa durée maximale de 100ms. Le rythme sinusal est une succession de P identiques, survenant généralement à intervalles réguliers, et suivi de QRS. L’absence de relation entre onde P et QRS est généralement le témoin de blocs de conduction. Des Tracé ECG 2. Inversion des ondes P (*) dans un contexte de foyer atrial ectopique * * Tracé ECG 3. Rythme jonctionnel Tracé ECG 4. Flutter auriculaire e é v a c S . C 319 Figure 7. Nomenclature des Qrs appliquée à quelques exemples Certains auteurs acceptent une déviation axiale gauche de max -30°. Au-delà de -30°, on parle de bloc fasciculaire antérieur gauche (aspect rS en DII, III et aVF, qR DI) (tracé ECG 6). L’axe électrique du cœur (=axe électrique des QRS) se mesure dans le plan frontal (plusieurs méthodes possibles) et représente le vecteur principal de dépolarisation ventriculaire. Le calcul de l’axe peut se faire simplement en regardant DI et DII. Il est imprécis mais donne rapidement une idée au lecteur sur la normalité ou non du vecteur principal de dépolarisation ventriculaire. Une positivité dominante en DI exclut une déviation axiale droite (l’axe se situera entre -90° et +90°), une positivité dominante en DII dénote un axe entre +150° et -30° (Tableau 2). tableau 2. Mesure rapide de l’orientation électrique du cœur. + correspond à un complexe Qrs positif, - un complexe Qrs négatif. Axe Normal Déviation axiale droite Déviation axiale gauche dI + - + dII + + - Tracé ECG 6. Bloc fasciculaire antérieur gauche Au-delà de +90°, on parle de déviation axiale droite. Il peut s’agir d’une hypertrophie ventriculaire droite ou HVD ou d’un bloc fasciculaire postérieur gauche. Les causes principales de déviations axiales sont les suivantes : • Bloc fasciculaire • Wolf-Parkinson-White • Séquelle d’infarctus latéral ou inférieur • Hypertrophie ventriculaire • Tachycardie ventriculaire (souvent d’origine basale) • Dextrocardie L’amplitude des QRS est importantes à connaître  : une onde R ou S>20 mm dans les dérivations frontales, >30mm dans les précordiales est suspecte d’une hypertrophie ventriculaire (Tableau 3). Un axe normal est situé entre -10° et +90° (QRS (+) en DI, DII) (tracé ECG 5). tableau 3. Valeurs normales des ondes r dérivation Valeur maximale de l’onde r DI aVL V1 V6 <15mm <11mm <5mm <25mm La recherche des critères spécifiques de l’hypertrophie ventriculaire gauche dont le Sokolow-Lyon (R en V5/V6 + S en V1= >35mm), le Lewis (R en DI + S en DIII= >25mm), le Goldman (R en aVL >11mm), ou le Cornell (R en aVL + S en V3 > 28 mm (homme) ou 20mmm (femme)) peuvent confirmer cette suspicion. Des QRS trop petits (<5mm) sont parfois une variante normale mais peuvent traduire de l’emphysème, une surcharge pondérale importante, une cardiopathie dilatée, un épanchement péricardique. Tracé ECG 5. Rythme sinusal, axe électrique normal. i i l e h p a r g o d r a c o r t c e é n e x u a t n e m a d n o f s e p i c n i r p s e d s l e p p a R 320 Les ondes Q sont également à rechercher. La présence d’ondes Q sur un ECG est un phénomène normal, en particulier au niveau des électrodes qui regardent le cœur gauche (DI, aVL, V5 et V6). De durée brève (<40ms), ces ondes sont également profondes pour être considérées comme banales. En revanche, des ondes Q dont la durée excède la valeur normale (1 petit carré), et dont la profondeur est >25% de l’onde R qui suit (ou >2 petits carrés) représentent parfois la séquelle d’un infarctus transmural (tracé ECG 7). Tracé ECG 8. Sus-décalage du segment ST dans un contexte de repolarisation précoce du sujet jeune Des sous-dénivellements légers <1mm avec un aspect ascendant peuvent être considérés comme aspécifiques. Dans l’ischémie myocardique, les modifications du segment ST traduisent une lésion myocardique. L’ischémie peut prendre l’une des manifestations électrocardiographiques suivantes : • Sous décalage du segment ST ± ondes T négatives. • Sus décalage du segment ST ± ondes T négatives. • Ondes T inversées, profondes et symétriques. • Ondes T anormalement amples et positives. • Anomalies non spécifiques. • Pseudo normalisation d’ondes T anormales. Un ECG normal n’exclut pas un infarctus ! Une dénivellation enzymatique (CK, CKMB, LDH, troponine) vient confirmer la lésion myocardique de l’infarctus. Le sus-décalage du segment ST (>2mm dans les précordiales, >1mm dans les dérivations frontales) est l’image de lésion sous- épicardique habituelle de l’ischémie transmurale aiguë qui est responsable de l’infarctus de type STEMI (occlusion coronaire) (tracé ECG 9). La localisation du sus-ST détermine la région infarcie, par exemple : V1, V2, V3, V4 : antérieur, DII, DIII, aVF  : inférieur, DI, aVL  : latéral. Dans le STEMI, une succession de modifications peuvent être observées: ondes T pointues et symétriques, ensuite sus-décalage du segment ST réalisant l’aspect classique convexe d’onde de Pardee, et après quelques heures apparition d’ondes Q Tracé ECG 7. Onde QS de V1 à V3, QR en V4 témoins d’une séquelle d’infarctus antérieur. • Le segment ST Ce segment lie la fin de la dépolarisation ventriculaire (point J) au début de l’onde T. Il est habituellement au même niveau que le P-R. Des variations dites «  normales  » existent. En effet ce segment peut se surélever de quelques millimètres (0.1 à 0.3mV) en cas de repolarisation précoce (voir tracé ECG 8), de bloc de branche gauche, de péricardite. e é v a c S . C 321 Tracé ECG 9. Infarctus STEMI au stade aigu de nécrose. Les modifications de la repolarisation doivent être distinguées d’autres anomalies comme la péricardite, l’anévrisme ventriculaire, la repolarisation précoce, …. Il est donc important de confronter ces données ECG à la clinique, et si possible de comparer les ECG entre eux. ONDE T L’onde T est la repolarisation ventriculaire. Elle est (-) en aVR, (+) en DI, DII, de V3 à V6. Son aspect asymétrique est caractéristique  : légère pente ascendante, suivie d’une pente descendante plus abrupte (tracé ECG 10). Son amplitude est variable, et se situe entre 0.1 et 0.4mV. conséquent de situations : blocs de branche, hypertrophie, myocardite, hyperventilation, troubles ioniques, troubles neurologiques, … Tracé ECG 10. Aspect asymétrique normal de l’onde T Tracé ECG 11. Ischémie myocardique antérieure INTERVALLES Une onde de faible amplitude suit parfois l’onde T. De signification incertaine, cette onde traduit la dépolarisation tardive d’une partie du myocarde ventriculaire. Des ondes T (-) de V1 à V3 aussi dénommées « juvéniles » peuvent se voir chez l’enfant, la femme jeune, plus rarement chez l’homme. Les modifications de l’onde T signifient également ischémie myocardique (onde T symétriques et pointues) (tracé ECG 11), mais sont également rencontrées dans un nombre la présence d’une • Intervalle P-R  : cet intervalle représente la durée de conduction depuis le nœud sinusal jusqu’à la fin des branches du faisceau de His (début des ventricules). Il se mesure depuis le début du P jusqu’au début du QRS. La durée normale est de 120 à 200ms (Figure 8). Un délai >200ms traduit un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. A l’inverse un PR court <120ms se rencontre dans le Wolf-Parkinson-White, le Lown- Ganong-Levine. i i l e h p a r g o d r a c o r t c e é n e x u a t n e m a d n o f s e p i c n i r p s e d s l e p p a R 322 Figure 8. détermination des intervalles Pr et Qt • L’intervalle QT  : cet intervalle représente la systole ventriculaire  : dépolarisation ventriculaire (QRS) et repolarisation (onde T) (Figure 8). Le QT est dépendant de la fréquence cardiaque. Il s’allonge lors de la bradycardie, se raccourcit lorsque le rythme s’accélère. Un QT>450ms chez l’homme, et >470ms chez la femme est considéré comme pathologique. D’une manière générale, le QT doit être <50% de l’espace entre 2 QRS (pour une fréquence de 60-100/min. Un allongement anormal du QT est généralement secondaire à la prise de médicaments (antiarythmiques de classe III selon la classification de Vaughan Williams), à de l’hypokaliémie. Le risque est de développer des tachycardies ventriculaires polymorphes aussi dénommées torsades de pointes. Dans de rares cas il s’agit d’une anomalie génétique des courants ioniques. Affectant des sujets jeunes, cette affection peut prendre un caractère sévère et causer syncopes, morts subites. APPRÉCIATION DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE La vitesse de déroulement du papier étant de 25mm/ seconde, déterminer la fréquence cardiaque est donc simple. A chaque seconde qui s’écoule, l’opérateur voit défiler 5 grands carrés, ou 25 petits carrés. Figure 9. détermination de la fréquence cardiaque par la méthode des grands et petits carrés. e é v a c S . C 323 Au bout d’une minute, 1500 petits carrés ou 300 grands carrés se sont donc « écoulés ». Il faut compter le nombre de grands carrés entre les activités que l’on veut mesurer : les P pour le rythme atrial, les QRS pour le rythme ventriculaire, les spikes de stimulation pour le pacemaker. La fréquence correspond à 300/nombre de ces grands carrés (méthode des grands carrés) ou 1500/nombre de petits carrés (méthode des petits carrés) (tableau  4  ; Figure  9). Le rythme normal sinusal est entre 60 et 100/min. Lorsque le rythme est <60, on parle de bradycardie, un rythme >100/min traduit de la tachycardie. EN CONCLUSION Avec l’évolution fulgurante de la médecine, on pouvait peut-être craindre la disparition de cette ingénieuse invention qu’est l’électrocardiogramme. Il n’en n’est rien. Cet examen s’est parfaitement adapté à l’évolution technologique galopante que nous connaissons. Sa fiabilité, son faible coût en font un examen incontournable. Toutefois, son interprétation est parfois délicate, et suppose des bases solides en électrocardiographie pour exprimer toute l’essence et les potentialités de cet examen vénérable. tableau 4. Nombre de grands carrés Fréquence cardiaque correspondante 1 2 3 4 5 300 150 100 75 60 Lorsque le rythme est irrégulier comme dans la fibrillation auriculaire, la mesure de la fréquence est une moyenne sur 10 secondes (Figure 10). Figure 10. Appréciation de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation auriculaire CORRESPONDANCE Pr. CHRISTOPHE SCAVEE Cliniques universitaires saint-luc service de Cardiologie unité de Rythmologie. avenue Hippocrate10, B-1200 Bruxelles. christophe.scavee@uclouvain .be i i l e h p a r g o d r a c o r t c e é n e x u a t n e m a d n o f s e p i c n i r p s e d s l e p p a R 324 

Objectifs - Définir le débit cardiaque et préciser ses déterminants - Préciser l'impact du contrôle de la fréquence cardiaque et du volume d'éjection sur le débit cardiaque - citer les méthodes de mesure du débit cardiaque et ses variations physiologiques Introduction Le débit cardiaque est le volume de sang pompé par minute par chaque ventricule, exprimé en l/min. Il représente également le volume de sang qui traverse le circuit systémique ou le circuit pulmonaire par minute. DC = FC x VE - DC : débit cardiaque - FC : fréquence cardiaque - VE : volume d'éjection Exemple : FC : 72 battements /min VE : 70 ml DC = 72 x0,07 = 5 l/min L'index cardiaque (IC) est le rapport débit cardiaque sur surface corporelle, exprimé en l/min/m². Il permet de comparer le DC entre différents sujets. Le débit cardiaque est très variable selon les circonstances. La différence entre le débit cardiaque au repos et le débit cardiaque à l'effort est appelée réserve cardiaque. Le débit cardiaque maximal peut atteindre 4 ou 5 fois le débit cardiaque de repos, soit 20 à 25 l/min. Chez un athlète bien entraîné, il peut augmenter jusqu' à 35 l/min. La fréquence cardiaque et le volume d'éjection constituent les deux déterminants du débit cardiaque. Contrôle de la fréquence cardiaque par le système autonome En dehors de toute influence nerveuse ou hormonale sur le nœud sinusal, le fréquence des battements rythmiques du cœur est de 100 battements /min. Elle représente la fréquence inhérente spontanée du nœud sinusal. Cette fréquence peut être augmentée ou diminuée selon l'influence permanente des nerfs et des hormones sur le nœud sinusal. La stimulation des nerfs parasympathiques (vagues) diminue la fréquence cardiaque alors que celle des nerfs sympathiques l'augmente. Au repos, l'activité parasympathique est prédominante avec une fréquence cardiaque de 70 battements / min. La stimulation sympathique augmente également la vitesse de conduction à travers tout le système de conduction cardiaque alors que la stimulation parasympathique la diminue. Autres facteurs contrôlant la fréquence cardiaque Il existe d'autres facteurs modifiant la fréquence cardiaque : - adrénaline : augmente la fréquence et la contraction cardiaques en agissant sur les récepteurs β adrénergiques - thyroxine : augmente la fréquence cardiaque et potentialise l'effet de l'adrénaline et de la noradrénaline - température corporelle - concentration des électrolytes dans le plasma Contrôle du volume d'éjection Introduction Le volume d'éjection (VE) représente le volume de sang éjecté par chaque ventricule à chaque contraction. VE = VTD - VTS VTD : volume télédiastolique VTS : volume télésystolique Plusieurs facteurs peuvent modifier le VE dont : - précharge : modifications du volume télédiastolique - contractilité : modifications de l'amplitude des influx du système nerveux sympathique vers les ventricules - postcharge : modifications des pressions dans les artères contre lesquelles les ventricules doivent pomper. Relation entre volume télédiastolique ventriculaire et volume d'éjection : mécanisme de Frank-Starling La relation entre le volume d'éjection et le volume télédiastolique est appelée mécanisme de Frank-Starling. C'est une simple relation longueur- tension où le volume télédiastolique va déterminer le degré d'étirement des sarcomères ventriculaires avant la contraction. Plus le volume télédiastolique est grand, plus l'étirement est marqué et plus la contraction est puissante. Le volume d'éjection augmente donc avec le volume télédiastolique (VTD). Le principal facteur de l'étirement du muscle cardiaque est la quantité de sang qui retourne au cœur par les veines distendant les ventricules : c'est le retour veineux. Les facteurs augmentant le volume ou la vitesse du retour veineux tels que bradycardie ou l'exercice physique augmente VTD avec la force de contraction et le VE. Lors d'une hémorragie grave ou tachycardie, le retour veineux est faible, réduisant l'étirement des fibres musculaires et donc la force de contraction ventriculaire et le VE. Le mécanisme de Frank- Starling permet le maintien de l'égalité des débits entre cœur droit et gauche. Exemple: Si le cœur droit commence à pomper plus de sang que le gauche, l'augmentation du débit sanguin vers le ventricule gauche entraîne une augmentation de l'éjection ventriculaire gauche, évitant l'accumulation du sang dans les poumons. Régulation sympathique : effet sur la contractilité du cœur La contractilité ventriculaire est définie comme étant la force de contraction pour le volume télédiastolique donné. Elle est augmentée par la stimulation sympathique. La noradrénaline, de même que l'adrénaline plasmatique, en se fixant sur les récepteurs β adrénergiques entraînent une augmentation de la force de contraction et du volume d'éjection, indépendamment du volume ventriculaire télédiastolique. L'augmentation de la contractilité entraîne une éjection plus complète du volume ventriculaire télédiastolique. Elle est quantifiée par la fraction d'éjection (FE). FE = VE / VTD = 50 à 75 % au repos L'augmentation de la contractilité entraîne une augmentation de la FE. Il existe des facteurs qui augmentent la contractilité = agents ionotropes positifs : - augmentation du Ca++ dans le liquide interstitiel - hormones : glucagon, thyroxine, adrénaline - médicaments : digitaline D'autres facteurs diminuent la contractilité = agents ionotropes négatifs : - augmentation des ions H+ : acidose - augmentation de la concentration de K+ dans le liquide interstitiel - antagonistes du Ca++ Postcharge La postcharge représente la pression qui s'oppose aux pressions des ventricules lorsqu'ils éjectent le sang du cœur. L'augmentation de la pression artérielle (PA) tend à diminuer le volume d'éjection, car le muscle ventriculaire doit lutter contre l'augmentation de la résistance vasculaire. Cependant, dans le cœur normal, il existe plusieurs mécanismes intrinsèques d'ajustement minimisant l'influence globale de la PA sur le volume d'éjection. Relation débit cardiaque-retour veineux Introduction Trois facteurs déterminent le retour veineux de la circulation systémique au cœur : - la pression auriculaire droite s'opposant au retour du sang veineux dans l'oreillette droite - l'importance du remplissage de la circulation systémique reflétée par la pression moyenne de remplissage systémique ou pression circulatoire moyenne - la résistance à l'écoulement du sang entre les vaisseaux périphériques et l'oreillette droite. Le cœur et la circulation systémique fonctionnent ensemble : →Le retour veineux de la circulation systémique = au débit cardiaque →La pression de l'oreillette droite est commune au cœur et à la circulation systémique. relation débit cardiaque-retour veineux et détermination de la pression auriculaire droite On peut déterminer le débit cardiaque et la pression dans l'oreillette droite en faisant correspondre la courbe du débit cardiaque avec la courbe du retour veineux. Les 2 courbes permettent l'analyse du débit cardiaque et de la pression auriculaire droite. Quand elles sont normales, il y a un point sur lequel le graphe où le retour veineux est égal au débit cardiaque et auquel la pression auriculaire droite est identique pour le cœur et la circulation systémique. Variations physiologiques du débit cardiaque - Au cours de la digestion : augmentation de 30 % du DC - Chaleur : augmentation du DC par augmentation du retour veineux suite à une dilatation veinulaire. - Grossesse : augmentation du DC entre le 2ème et 6ème mois puis diminution en fin de grossesse. - Activité physique : augmentation du DC jusqu'à 5 fois. Détermination de la fonction cardiaque Introduction Chez l'homme, il existe plusieurs méthodes permettant la mesure du débit cardiaque. De plus, des images bi et tridimensionnelles du cœur peuvent être obtenues durant toutes les phases du cycle cardiaque. Méthodes non invasives - Echocardiographie : Non invasive, elle permet la détection des anomalies de fonctionnement des valves cardiaques ou de la contraction des parois cardiaques et la mesure de la fraction d'éjection. - Impédancemètrie Méthodes invasives - Angiographie cardiaque : Invasive, elle consiste en l'introduction d'un cathéter dans le cœur via une artère ou une veine sous contrôle radioscopique avec injection d'un produit de contraste radio-opaque. On effectue des radiographies à haute vitesse. En plus de l'évaluation de la fonction cardiaque, cette technique permet de détecter des rétrécissements des artères coronaires. - Méthode de Fick : Permet la mesure du débit cardiaque par le rapport consommation d'O2 (VO2) sur la différence artérioveineuse en O2 (DAV). Débit cardiaque = VO2 /DAV La concentration artérielle en O₂ peut être obtenue à partir d'un échantillon prélevé dans n'importe quelle artère facilement accessible. La concentration veineuse en O2 est obtenue à partir de l'artère pulmonaire grâce à un cathéter cardiaque. - Thermodilution : Elle consiste en l'injection d'un bolus d'une quantité prédéfinie de liquide froid (solution saline) dans l'oreillette droite et mesure des variations de température du sang dans l'artère pulmonaire. 

Cycle cardiaque Démarrer le module Cycle cardiaque Objectifs - Interpréter à l'aide d'une courbe la chronologie des modifications mécaniques, électriques et hémodynamiques au cours d'un cycle cardiaque - Préciser sur une courbe pression-volume du ventricule gauche les événements et les valeurs des différentes phases délimitant le travail cardiaque Cycle cardiaque Introduction Le cycle cardiaque est divisé en deux phases principales: - période de contraction ventriculaire et d'éjection sanguine : systole - période de relaxation ventriculaire et de remplissage sanguin : diastole A une fréquence cardiaque de 72 battements /min, chaque cycle cardiaque dure environ 0,8 s avec 0,3 s pour la systole et 0,5 s pour la diastole. Cycle cardiaque Systole Introduction 1- Période de contraction ventriculaire isovolumétrique 2- Période d'éjection ventriculaire Cycle cardiaque Introduction La systole est subdivisée en deux périodes : - période de contraction ventriculaire isovolumétrique - période d'éjection ventriculaire Cycle cardiaque 1- Période de contraction ventriculaire isovolumétrique Elle représente la première partie de la systole où les ventricules se contractent, toutes les valves cardiaques étant fermées et le sang ne pouvant être éjecté. Le volume ventriculaire reste donc constant et le muscle développe une tension mais ne se raccourcit pas. Cycle cardiaque 2- Période d'éjection ventriculaire Lorsque la pression dans les ventricules dépasse celle de l'aorte et du tronc pulmonaire, les valves aortiques et pulmonaires s'ouvrent débutant la période d'éjection ventriculaire. Les fibres musculaires ventriculaires contractées expulse le sang des ventricules vers l'aorte et le tronc pulmonaire. Le volume de sang éjecté par chaque ventricule est appelé volume d'éjection (VES). Cycle cardiaque Diastole Introduction 1- Période de relaxation ventriculaire isovolumétrique 2- Période de remplissage ventriculaire Cycle cardiaque Introduction La diastole est subdivisée en deux périodes: - période de relaxation ventriculaire isovolumétrique - période de remplissage ventriculaire Cycle cardiaque 1- Période de relaxation ventriculaire isovolumétrique Les ventricules se relâchent et les valves aortique et pulmonaires se ferment. Les valves auriculo-ventriculaires (AV) sont également fermées. Le volume ventriculaire reste constant. Cycle cardiaque 2- Période de remplissage ventriculaire L'ouverture des valves AV provoque le début du remplissage ventriculaire avec le sang provenant des oreillettes. La contraction auriculaire survient en fin de diastole alors que le remplissage ventriculaire est presque achevé (80% du remplissage). Cycle cardiaque Modifications mécaniques, hémodynamiques et électriques au cours du cycle cardiaque Introduction 1- De la mésodiastole à la télédiastole : Remplissage ventriculaire 2- Systole ventriculaire 3-Protodiastole : relaxation isovolumétrique Cycle cardiaque Introduction La description concernera les modifications de pression et de volume à l'origine des événements survenant dans l'oreillette gauche, le ventricule gauche et l'aorte au cours : - de la mésodiastole à la télédiastole - de la systole ventriculaire - de la protodiastole Les mêmes modifications sont observées du côté droit du cœur à l'exception des niveaux de pression. Cycle cardiaque 1- De la mésodiastole à la télédiastole : Remplissage ventriculaire mésodiastole : milieu de la diastole télédiastole : fin de la diastole Cycle cardiaque 2- Systole ventriculaire Le ventricule qui jusque là était relâché pendant son remplissage, commence à se contracter immédiatement après la contraction auriculaire. Cycle cardiaque 3-Protodiastole : relaxation isovolumétrique La phase de la diastole débute avec la relaxation du muscle ventriculaire et la fin de l'éjection. Cycle cardiaque Courbe pression-volume du ventricule gauche : travail cardiaque Introduction Courbe pression -volume du ventricule gauche Cycle cardiaque Introduction Le cycle du ventricule gauche peut être représenté sur un diagramme pression- volume. Cycle cardiaque Courbe pression -volume du ventricule gauche Au début de la systole, la valve mitrale étant fermée, la pression augmente sans modifications du volume : c'est la contraction isovolumétrique. Lorsque la pression ventriculaire dépasse la pression dans l'aorte, la valve aortique s'ouvre : c'est la phase d'éjection. Au cours de l'éjection rapide, le volume diminue alors que la pression augmente. Pendant l'éjection lente, le volume continue à décroître et la pression diminue. Lorsque la pression ventriculaire devient inférieure à la pression dans l'aorte, la valve aortique se ferme. La pression ventriculaire continue à diminuer alors que le volume ne change pas : c'est la phase de relaxation isovolumétrique. S'ouvre ensuite la valve mitrale avec augmentation rapide du volume ventriculaire alors que la pression ventriculaire continue à baisser avant de remonter : c'est le remplissage rapide. La surface enclose par la boucle pression-volume est égale au travail effectué par le ventricule pour éjecter le sang dans l'aorte. Cycle cardiaque Pressions de la circulation pulmonaire Pressions du ventricule droit et des artères pulmonaires Cycle cardiaque Pressions du ventricule droit et des artères pulmonaires Les variations de la pression du ventricule droit et des artères pulmonaires sont similaires à celles du ventricule gauche et l'aorte, mais quantitativement, elles sont différentes. La circulation pulmonaire est un système à basse pression. La paroi du ventricule droit est plus fine que celle du ventricule gauche mais les volumes d'éjection des deux ventricules sont identiques. Pressions dans l'artère pulmonaire Pressions dans la circulation systémique Systole Diastole 25 mmHg 10 mmHg 120 mmHg 80 mmHg Cycle cardiaque Bruits du cœur Bruits du cœur Souffles du cœur Cycle cardiaque Bruits du cœur Avec un stéthoscope, on perçoit deux bruits du cœur dus à la fermeture des valves. - B1 : premier bruit du cœur, de basse tonalité, relativement longue, accompagnant la fermeture des valves AV, en début de systole. - B2 : deuxième bruit du cœur, plus intense, sec et rapide, dû à la fermeture des valves pulmonaire et aortique, en début de diastole. Cycle cardiaque Souffles du cœur Il existe d'autres bruits appelés souffles pouvant être des signes de maladie cardiaque. Ils sont induits par des anomalies cardiaques à l'origine d'un débit sanguin turbulent. Cette turbulence du flux peut être due à un écoulement rapide du sang dans la direction habituelle à travers une valve anormalement étroite : sténose, ou par écoulement rétrograde à travers une valve endommagée et non étanche : insuffisance. 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie PHYSIOLOGIE DU SANG Dr.KADIM. S PHYSIOLOGIE DU SANG I- Introduction II- Composition du sang 1- Plasma 2- Eléments figurés du sang III- Hémostase 1- Définition 2- Temps vasculaire 3- Temps plaquettaire 4- Temps de coagulation 5- Fibrinolyse 6- Exploration Fonctionnelle 7- Dépistage d'une altération de l'hémostase INTRODUCTION Le sang est un mélange de composants cellulaires en suspension dans un liquide appelé plasma. Le volume total du sang circulant représente 8 % du poids du corps, le plasma représentant 55 % de ce volume. Le sang sert de transporteur au système cardiovasculaire. INTRODUCTION Le sang assure plusieurs fonctions : - apport de l’O2 et des substances absorbées par le tube digestif aux cellules - transport du CO2 vers les poumons et les déchets métaboliques vers les reins. - transport des hormones vers leurs organes cibles. - maintien de la température corporelle, du pH sanguin et du volume adéquat de liquide dans le système circulatoire. - prévention des hémorragies - prévention des infections COMPOSITION DU SANG 1- PLASMA - liquide jaunâtre, légèrement visqueux - composé de 90 % d’eau et de solutés (nutriments, gaz, hormones,produits et déchets du métabolisme cellulaire, des ions et des protéines dont 60 % représentés par l’albumine. La composition du plasma varie selon l’activité cellulaire. Les concentrations des solutés sont maintenues à des valeurs physiologiques grâce à des réajustements effectués par plusieurs organes (foie, reins, poumons…). COMPOSITION DU SANG 2- ÉLÉMENTS FIGURES ou éléments cellulaires en suspension dans le plasma, représentés par : - les leucocytes ou globules blancs  - les érythrocytes ou hématies ou globules rouges - les plaquettes Les érythrocytes ne contiennent pas de noyau, et à peu près pas d’organites. Les plaquettes sont des fragments cellulaires. Les leucocytes sont des cellules complètes. COMPOSITION DU SANG 2- ELEMENTS FIGURES L’hématopoïèse est la formation des cellules sanguines qui a lieu dans la moelle osseuse. Les éléments figurés ont une origine commune en dépit de leurs fonctions différentes. Ils sont produits à partir d’une cellule souche indifférenciée, l’hémocytoblaste, située dans la moelle osseuse rouge, appelée également cellule souche hématopoïétique pluripotente. COMPOSITION DU SANG 2- ELEMENTS FIGURES Les érythrocytes transportent les gaz du sang grâce à l’hémoglobine, ferroprotéine de couleur rouge, conférant au sang sa couleur. La production des érythrocytes est appelée érythropoïèse. 2 à 3 millions de GR/seconde sont produits par notre organisme. Leur durée de vie est de 100 à 120 jours. La numération érythrocytaire normale est en moyenne de 5,4 x 1012/l chez l’homme et 4,8 x 1012/l chez la femme. Erythropoïèse Elaine N Marieb-Katja Hoehn Anatomie et physiologie humaine Adaptation de la 8ème éditiion américaine COMPOSITION DU SANG 2- ELEMENTS FIGURES Les leucocytes sont représentés par : - les neutrophiles : 50 % des GB - les lymphocytes : 25 % des GB - les monocytes : 3 à 8 % des GB - les éosinophiles : 2 à 4 % des GB - les basophiles : 0,5 à 1 % des GB Leucocytes = 4,8 à 10,8 x 109 /l de sang. Fonction : protection de l’organisme contre les bactéries, les virus, les parasites, les toxines les cellules tumorales. Durée de vie : 0,25 à 9 jours. Leucopoïèse jjkkk Elaine N Marieb-Katja Hoehn Anatomie et physiologie humaine Adaptation de la 8ème éditiion américaine COMPOSITION DU SANG 2- ELEMENTS FIGURES Les plaquettes ou mégacaryocytes ou thrombocytes jouent un rôle essentiel dans la coagulation du sang. Durée de vie : 10 jours Plaquettes : 150 à 350 x 109/l de sang. Genèse des plaquettes Elaine Nmarieb-Katja Hoehn Anatomie et physiologie humaine Adaptation de la 8ème édition américaine HEMOSTASE 1-DEFINITION L’hémostase comprend l’ensemble des phénomènes qui permettent l’arrêt du saignement. Elle se fait en 3 temps : - le temps vasculaire - le temps plaquettaire - la coagulation. Le temps vasculaire et le temps plaquettaire constituent l’hémostase primaire. HEMOSTASE 2- TEMPS VASCULAIRE - vasoconstriction réflexe immédiate mais transitoire des petits vaisseaux qui ont été lésés - essai d’adhérence des cellules endothéliales lésées. - étroitement solidaire du temps plaquettaire qui lui succède. HEMOSTASE 3- TEMPS PLAQUETTAIRE : formation d’un clou plaquettaire ou clou blanc : - l’adhésion des plaquettes au collagène sous-endothélial sous l’effet du facteur de Willebrand, entraînant des modifications morphologiques importantes : les plaquettes deviennent sphériques, émettent des pseudopodes, avec un contour en roue dentée, et sécrètent le contenu de leurs granules. L’adhésion des plaquettes entraîne donc leur activation. - la sécrétion plaquettaire ou phénomène de Release plaquettaire avec libération d’ADP, sérotonine, thromboxane et FP4. - l’agrégation plaquettaire d’où formation du clou plaquettaire entrainant l’arrêt transitoire du saignement. - la destruction de l’agrégat cellulaire avec libération d’un facteur 3 plaquettaire (F3P), support des réactions de coagulation. HEMOSTASE 4- COAGULATION : C’est la solidification du fibrinogène en fibrine enserrant les éléments figurés du sang. C’est le clou rouge ou caillot. Elle fait intervenir les facteurs de coagulation et se déroule en 3 étapes : - la thromboplastinoformation - la thrombinoformation - la fibrinoformation NOMENCLATURE DES FACTEURS DE COAGULATION Fibrinogène------------------------------------------------------I Prothrombine----------------------------------------------------II Extrait tissulaire------------------------------------------------III Calcium-----------------------------------------------------------IV Proaccélirine- facteur labile------------------------------------V Proconvertine----------------------------------------------------VII Facteur antihémophilique A-------------------------------------VIII Facteur antihémophilique B ou christmas factor ou P.T.C-----IX Facteur de Stuart ou PROWER Factor-------------------------X PLASMA THROMBOPLASTIN ANTECEDENT ou P.T.A------.XI Facteur HAGEMAN ---------------------------------------------XII Facteur STABILISANT de la fibrine ou F.S.F----------------XIII H.P.M. kininogène intervenant dans les phénomènes de contact ou facteur de Fitzgerald (H.P.M : kininogène de haut poids moléculaire) Prékallicréine ou facteur FLETCHER HEMOSTASE IX a et X a : responsables de l'activité enzymatique F 3 : support des réactions VIII et V : cofacteurs II, VII , X et IX : facteurs vitamine K dépendants. HEMOSTASE - La thromboplastinoformation : c’est l’activation du F X. Elle s’effectue par 2 voies : -TPF exogène ou extrinsèque ou tissulaire, rapide en 12 à 20 s, la thromboplastine est libérée par le traumatisme local et le F VII active le F X en présence du Ca++. -TPF endogène ou intrinsèque,lente de 3 à 8min, l’activation du F X découle d’une réaction en chaîne au cours de laquelle les facteurs XII, XI et IX s’activent mutuellement et successivement. Le phénomène initiateur est l’activation du F XII. HEMOSTASE - La thrombinoformation : représente la transformation de la prothrombine en thrombine sous l’action d’un complexe prothrombinique (prothrombinase) comportant le F Va, Xa, F3P, Ca++. Elle se fait en 4 secondes. HEMOSTASE - La fibrinoformation : résulte de la transformation du fibrinogène en fibrine sous l’action de la thrombine. Elle se fait en 4 secondes. coagulation intrinsèque coagulation extrinsèque (endogène) (exogène) plasma de contact tissu XII XIIa thromboplastine tissulaire (F III) + XI XIa VII + Ca++ IX IXa FIII, VII, Ca++ VIII F3 Ca++ X Xa V F3 Ca++ prothrombine thrombine fibrinogène fibrine HEMOSTASE 5- FIBRINOLYSE La fibrinolyse : - fait suite à la coagulation - assure la reperméabilisation du vaisseau. - est précédée par la rétraction du caillot en 1 à 4 heures, puis lyse de ce dernier par effritement en 48 heures. Elle résulte de l’activation du plasminogène en plasmine sous l’effet d’un facteur tissulaire produit par les cellules endothéliales : t-PA. La plasmine dégrade la fibrine en produisant des PDF(produits de dégradation de la fibrine). HEMOSTASE 6- EXPLORATION FONCTIONNELLE - Exploration du temps vasculaire  - Temps de saignement : -Méthode de Duke : normal : 3 à 4 min -Méthode d’Ivy : Normal : 4 à 8 min - allongé dans les anomalies vasculaires, les anomalies plaquettaires et les anomalies du facteur de Willebrand. - Appréciation de la résistance capillaire : signe du lacet ou de la ventouse. HEMOSTASE - Exploration du temps plaquettaire  - Temps de saignement (TS) - Numération plaquettaire : 150 000 à 300 000/mm3 Si < 100 000/mm3 : thrombocytopénie Si > 350 000/mm3 : hyperplaquettose - Test de qualité de plaquettes - Mesure des fonctions des plaquettes - Rétraction du caillot - Durée de vie des plaquettes HEMOSTASE - Exploration de la coagulation Exploration de la voie endogène  - Temps de coagulation : plasma normal en contact avec la paroi du tube. La coagulation a lieu en 5 à 8 min. - Temps de Howell : temps de recalcification du plasma ; il est de 2 à 3 min. - Temps de céphaline active (TCA) : - plasma (patient) + céphaline + Ca2+ . -explore la voie endogène (XI,XII, IX,VIII, X)+ voie commune avec la fibrinoformation (V, II, I) - il est de 30 à 40 s. - pathologique si > 10 s/ témoin   HEMOSTASE Exploration de la voie exogène  - Temps de Quick (TQ) - plasma (patient) + thromboplastine+ Ca2++ - explore la voie exogène (VII, X) + voie commune (V, II, I) - il est de 12 à 14 s - pathologique si > 2 s /témoin - généralement converti en pourcentage d’activité par rapport à un pool de plasmas normaux ou de référence, qui correspond à 100%. Il est appelé taux de prothrombine. Il est entre 70 et 100% .   HEMOSTASE - Exploration de la fibrinoformation - Temps de thrombine : temps de coagulation du plasma en présence de thrombine diluée. Il est de 15 à 20 s, pathologique si > 5 s /témoin. - Temps de reptilase : la thrombine est remplacée par la reptilase. - Dosage du fibrinogène: 2 à 4 g/l. HEMOSTASE -Exploration de la fibrinolyse - Test de lyse des Euglobulines : - mesure le temps nécessaire à la dissolution d’un caillot - Normalement > 3 h - pathologique si < 3 h - dosage des PDF (produits de dégradation de la fibrine) - Dosage des D-dimères - Dosage du t-PA, du PAI (inhibiteur de t-PA), de la plasmine, du plasminogène HEMOSTASE -Dépistage d'une altération de l'hémostase Cas Anomalies TCA TQ TS Taux Plq 1er cas allongé bas normal normal thrombopénie 2ème cas allongé normal normal normal thrombopathie acquise ou congénitale 3ème cas allongé normal normal allongé maladie de Willebrand 4ème cas normal normal normal allongé anomalie du XII, XI, IX, V 5ème cas allongé bas allongé 6ème cas normal normal allongé allongé coagulation intravasculaire dissiminée (CIVD) allongé anomalie de la fibrinoformation Déficit en facteurs de coagulation HEMOSTASE Anomalies de la fibrinoformation : - dosage du fibrinogène - temps de thrombine : si allongé : anticoagulants ou dysfibrinogénémie - temps de reptilase : Si temps de thrombine allongé et temps de reptilase normal : anticoagulants (héparine) Si temps de thrombine allongé et temps de reptilase allongé : dysfibrinogénémie HEMOSTASE - Dosage spécifique de certains facteurs de coagulation : - lésions hépatiques : II, VII, IX, X diminués, V diminué, test de Koller négatif et TQ reste allongé - déficit en vitamine K : : II, VII,IX et X diminués, V normal, test de Koller positif d’où normalisation du TQ 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie Transport des gaz dans le sang Dr. KADIM.S TRANSPORT DES GAZ DANS LE SANG I- Introduction II- Transport de l’oxygène dans le sang 1- Vue générale sur le transport de l’oxygène 2- Oxygène dissous 3- Oxygène combiné à l’hémoglobine 4- Saturation de l’hémoglobine en oxygène 5- Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et son interprétation 6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’hémoglobine a- Effet de la PCO2 et de la concentration d’ions H+  b- Effet du 2,3-diphosphoglycérate  c- Effet de la température  III- Transport du dioxyde de carbone dans le sang 1- Vue générale sur le transport du dioxyde de carbone 2- Dioxyde de carbone dissoute 3- Dioxyde de carbone combiné à l’hémoglobine  4- Dioxyde de carbone sous forme de bicarbonates  IV- Relation entre le contenu en CO2 et le pH sanguin 1- Relation entre le pH, la PCO2 et les bicarbonates du plasma 2- Déséquilibres acide-base INTRODUCTION La fonction respiratoire du sang est représentée par le transport des gaz respiratoires des poumons vers les tissus pour l'oxygène (O2) et en sens inverse pour le dioxyde de carbone (CO2). Ce transport est assuré essentiellement par une hémoprotéine : hémoglobine INTRODUCTION Dans un milieu liquide (sang), les gaz sont présents sous 2 formes : - la forme dissoute - la forme combinée La fraction dissoute : seule forme du gaz qui participe à la pression partielle. INTRODUCTION Le volume d’un gaz dissous dans un liquide est déterminé par : - sa pression partielle - son coefficient de solubilité - la température du liquide. Il est calculé à partir de la loi de dissolution ou loi de Henry : Vgaz = α x Pgaz/ Patm où α représente le coefficient de solubilité Le gaz diffuse d’une zone de haute pression vers une zone de basse pression. Cette loi fondamentale régit les transports de gaz dans l’organisme. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 1- Vue générale sur le transport de l’O2 Les poumons et l’appareil cardiovasculaire = système permettant d’alimenter les tissus en O2 dont la quantité apportée aux tissus dépend de : - la quantité d’O2 entrant dans les poumons - la qualité des échanges gazeux au niveau alvéolaire - l’irrigation sanguine des tissus dépendant du degré de constriction des vaisseaux et du débit cardiaque - la capacité de transport de l’O2 dans le sang déterminée par la quantité d’O2 dissous, le contenu en hémoglobine du sang et l’affinité de l’hémoglobine pour l’O2. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 1- Vue générale sur le transport de l’O2 L’O2 est transporté dans le sang sous 2 formes : - forme dissoute, libre dans le plasma - forme combinée à l’hémoglobine dans l’érythrocyte Les réactions entre ces 2 formes sont : - réversibles, - très rapides - dépendantes de la PO2. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG Dans le sang artériel,la PaO2 : - est peu inférieure à celle de l’air alvéolaire. - est de 100 mmHg - diminue avec l’âge Dans le sang veineux, la PvO2 : - est en fonction des organes et de l’intensité du métabolisme - est en moyenne de 40 mmHg TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 2- O2 dissous   La quantité d’O2 dissous est directement proportionnelle à la PO2 (loi de Henry). plus la PO2 est élevée et plus il y a de l’O2 dissous dans le plasma. - Fraction dissoute d’O2 = 1,5 % de l’O2 dans le sang. Au niveau artériel, pour une PaO2 normale de 100 mmHg, il y a 3 ml d’O2 dissous par litre de sang ; soit 15 ml/min d’O2 dissous pour un débit cardiaque de 5 l /min. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 2- O2 dissous   Au repos, la consommation d’O2 - = 250 ml /min - augmente jusqu’à 25 fois lors d’un exercice physique. un autre mode de transport d’O2 dans le sang = l’hémoglobine. L’O2 combiné à l’hémoglobine : - = 98,5% - ne contribue pas à la PO2 du sang. La PO2 reflète seulement la fraction d’O2 dissoute et non pas la quantité d’O2 dans le sang. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 3- O2 combiné à l’hémoglobine TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 3- O2 combiné à l’hémoglobine - Hb non combinée à l’O2 = Hb réduite ou désoxyhémoglobine (Hb). - Hb combinée à l’O2 = oxyhémoglobine (HbO2). Chaque molécule d’Hb peut transporter jusqu’à 4 molécules d’O2. - Fer sous sa forme divalente (Fe++) peut fixer l’O2 - Fer sous sa forme trivalente (Fe+++) ne peut pas fixer l’O2. Il est retrouvé dans la méthémoglobine, l’une des formes non fonctionnelles de l’Hb. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 4- Saturation de l’hémoglobine en O2  Saturation en O2 de l’Hb (SO2) : proportion de molécules d’Hb présentes sous forme oxygénée ; exprimée en pourcentage. Saturation en O2 (SO2) = (O2 combiné à Hb/Hb totale)X 100 Le % de SO2 : - = 0 à 100 % - dépend essentiellement de la PO2 du sang qui est fonction de la quantité d’O2 dissous. TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 4- Saturation de l’hémoglobine en O2  Poumon Hb + O2 HbO2 Tissus Cette réaction obéit à la loi d’action de masse.   TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 4- Saturation de l’hémoglobine en O2 Ainsi, au niveau du capillaire pulmonaire : PO2 O2 dissous HbO2 Inversement, au niveau du capillaire systémique : PO2 O2 dissous HbO2 La différence de la PO2 dans les poumons et les tissus entraîne une captation de l’O2 par l’Hb dans les poumons et une libération d’O2 dans les tissus qui vont utiliser ce dernier pour leur métabolisme.       TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 4- Saturation de l’hémoglobine en O2  - Pouvoir oxyphorique du sang : permet de déterminer le volume d’O2 que peut fixer 1 g d’Hb. Théoriquement, 1g d’Hb fixe 1,39 ml d’O2. In vivo, 1 g d’Hb fixe 1,34 ml d’O2.   TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 4- Saturation de l’hémoglobine en O2  La concentration en Hb = 15 g/100 ml de sang. Le volume d’O2 dissous = 0,3 ml/100 ml de sang. Le volume total d’O2 dans le sang=[O2 combiné à Hb]+[O2 dissous] O2 total = 1,34 x [Hb] + 0,3 = 1,34 x 15 + 0,3 ≈ 20 ml /100 ml de sang ; soit environ 1 l d’O2 /min avec un débit cardiaque de 5 l /min.     TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 5- Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine La relation entre la PO2 et la saturation en O2 de l’Hb n’est pas linéaire. Elle est sigmoïde connue sous le nom de courbe de dissociation (ou de saturation) de l’HbO2 ou courbe de Barcroft.     TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 5- Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine   TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG  5- Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et son interprétation - Entre 60 et 100 mmHg de PO2 : courbe en plateau et saturation de l’Hb à 98,5%. Si la PO2 diminue en dessous de la valeur normale, la saturation de l’Hb diminue peu et le contenu du sang en O2 de même. Plateau de la courbe = une marge de sécurité pour le transport de l’O2 par le sang. Ce segment correspond à la zone de la PO2 dans les capillaires pulmonaires. - Entre 0 et 60 mm Hg de PO2 : courbe avec un segment abrupt où l’O2 est déchargé de l’Hb. Ce segment correspond à la zone de la PO2 dans les capillaires systémiques. TRANSPORT DE L’O2  5- Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et son interprétation La PO2 à 50 % de saturation en O2, appelé P50 constitue une mesure utile de la position de la courbe de dissociation de l’hémoglobine. Sa valeur normale, chez l’homme est de 27 mm Hg. Trois points sont à retenir sur la courbe : - sang artériel normal avec une PO2 100, SO2 97 % - sang veineux normal avec une PO2 40, SO2 75 % - P50 27, SO2 50 %     TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine - la PCO2 et la concentration d’ions H+ - la température - la concentration du 2,3 diphosphoglycérate (2,3-DPG)   TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine Augmentation de ces facteurs = déplacement de la courbe de dissociation vers la droite signant une diminution de l’affinité de l’Hb pour l’O2. Baisse de l’un de ces facteurs = déplacement de la courbe vers la gauche avec augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.     TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG 6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine  a- Effet de la PCO2 et de la concentration d’ions H+  Le CO2 diffuse des tissus vers le sang augmentant la PCO2 ainsi que la libération d’ions H+ avec diminution du pH sanguin ; ce qui déplace la courbe de dissociation de l’Hb vers la droite. Il en résulte une baisse de l’affinité de l’Hb pour l’O2 avec apport accru de ce dernier aux tissus. Ce phénomène est connu sous le nom d’effet Bohr. La diminution de la PCO2 et la concentration des ions H+ a un effet inverse déplaçant la courbe vers la gauche avec augmentation de l’affinité de l’hémoglobine pour l’O2.     TRANSPORT DE L’O2  DANS LE SANG 6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine b- Effet du 2,3- diphosphoglycérate  Une mole de 2,3-DPG se lie à une mole d’Hb selon la réaction suivante : HbO2 + 2,3-DPG Hb-2,3-DPG + O2 Toute augmentation de la concentration du 2,3-DPG déplace la réaction et la courbe de dissociation de l’Hb vers la droite entraînant une libération d’O2 dans le sang. La baisse de concentration du 2,3-DPG déplace la courbe vers la gauche avec une diminution de la P50 d’où augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.         TRANSPORT DE L’O2 DANS LE SANG  6- Facteurs modifiant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine c- Effet de la température  L’élévation de la température suite à la production de la chaleur par le métabolisme tissulaire favorise la dissociation de l’O2 de l’Hb et entraîne un déplacement de la courbe vers la droite.     TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG 1- Vue générale sur le transport du CO2 Le métabolisme cellulaire produit 200 ml/min de CO2 qui diffuse vers le sang et est véhiculé par ce dernier sous 3 formes : - sous forme dissoute  - sous forme combinée à l’hémoglobine - sous forme de bicarbonates  CO2 total du sang = CO2 dissous + CO2 lié à Hb + HCO3 -     TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG 2- CO2 sous dissous  La quantité de CO2 dissous obéit à la loi de Henry et dépend de la pression partielle PCO2. Le CO2 dissous représente 10 % du contenu total du sang en CO2. Il est 24 fois plus soluble que l’O2. TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG 3- CO2 combiné à l’hémoglobine  Le CO2 se lie à la globine de l’Hb pour former la carbaminohémoglobine selon la réaction suivante : Hb-NH2 + CO2 Hb-NH-COOH Le CO2 sous cette forme représente 30% du CO2 contenu dans le sang.   TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG 4- CO2 sous forme de bicarbonates  HCO3- est le transport prédominant du CO2 représentant 60% du CO2 contenu dans le sang. Dans l’érythrocyte, le CO2 est converti en HCO3- suivant la formule : CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- anhydrase acide carbonique carbonique TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG Liaison aux Protéines Plasmatiques Phénomène de Hamburger par des protéines de transport Elaine N Marieb-Katja Hoehn-Anatomie et physiologie humaine TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG Phénomène de Hamburger inversé par une protéine de transport Elaine N Marieb- Katja Hoehn- Anatomie et physiologie humaine TRANSPORT DU CO2 DANS LE SANG La PO2 a une influence sur l’affinité des molécules de CO2 pour l’Hb : c’est l’effet Haldane. Ainsi, plus la PO2 et la saturation en O2 sont faibles et plus la concentration en CO2 du sang est élevée.  RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN - du plasma - produits vont constituer dans le plasma une 1- Relation entre le pH, la PCO2 et HCO3 Les ions H+ libérés par la dissociation du H2CO3 sont tamponnés par l’Hb dans l’érythrocyte et certaines protéines du plasma. Les ions HCO3 réserve alcaline dans le système tampon H2CO3 - HCO3 permettant l’équilibre du pH sanguin. Aussi, si la concentration en ions H+ augmente, la quantité en excès va se combiner aux ions HCO3 contre, si la concentration en ions H+ diminue, le H2CO3 se dissocie libérant les ions H+ et le pH diminue.  - pour former le H2CO3. Par - du sang   RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN 1- Relation entre le pH, la PCO2 et HCO3 La ventilation alvéolaire peut modifier l’élimination du CO2, permettant ainsi à l’organisme de contrôler son équilibre acide-base. - du plasma La respiration joue un rôle fondamental dans l’ajustement et le maintien du pH sanguin avec la participation du rein.   RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN 1- Relation entre le pH, la PCO2 et HCO3 Dans l’organisme, la [H+] = 40nmol/l correspondant à un pH neutre de 7,4. - du plasma - Solution acide si pH < 7,4 avec une [H+] > 40 nmol/l. - Solution alcaline si pH> 7,4 avec une [H+] < 40 nmol/l. - Un pH < 6,9 ou > 7,8 est incompatible avec la vie. Le pH est donné par l’équation de Henderson-Hasselbach : pH = 6,1 + log [HCO3 - ] / [H2CO3] pH = 6,1 + log [HCO3 - ]/CO2 pH = 6,1 + log [HCO3 - ]/PCO2x0,03 La relation entre le pH, la PCO2 et les HCO3 bicarbonate ou diagramme de Davenport. - est représentée par le diagramme pH-         RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN - du plasma 1- Relation entre le pH, la PCO2 et HCO3 Les valeurs physiologiques du plasma artériel normales sont : - pH = 7,4 avec une [H+] = 40 nmol/l - 7,38 ≤ pH ≤ 7,42 - PCO2 = 40 mm Hg - 38 mm Hg ≤ PCO2 ≤ 42 mm Hg - [HCO3 -] = 24 mmol/l - 23 mmol/l ≤ [HCO3 -] ≤ 28 mmol/l     RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN 2- Déséquilibres acide-base 4 catégories de déséquilibres acide-base sont observées : - acidose respiratoire  - alcalose respiratoire  - acidose métabolique  - alcalose métabolique Ces déséquilibres : - peuvent être associés : acidose ou alcalose mixte. - peuvent être corrigés avec un pH normal : déséquilibres compensés       RELATION ENTRE LE CONTENU EN CO2 ET LE pH SANGUIN Déséquilibres acido-basiques Acidose respiratoire Alcalose respiratoire Acidose métabolique Alcalose métabolique pH PCO2 [HCO3 -] compensation Normal Normal [HCO3 -] [HCO3 -] PCO2 PCO2 Normal Normal               

MédiCours LE PRÉCIS DU SYSTÈME DIGESTIF Faculté de Médecine d’Alger 2e année de Médecine UEI 2  MédiCours LE PRÉCIS DU SYSTÈME DIGESTIF Recueil des cours de l’UEI 2 : appareil digestif ANNOUCHE Zahoua - KUSSAH Amina - MOUZALI Rym - OUARDI Cerine - OUARGLI Fatima Zohra Faculté de Médecine d’Alger 2e année de Médecine - 2019/2020 1re édition  Préface Tout étudiant, surtout au début d’une nouvelle année universitaire, se souciera en premier temps du support sur lequel il pourra compter, du temps qui est si précieux, ainsi que des nouveaux termes introduits. Nous, étudiants en 2e année de médecine, étions face à tous ces obstacles que vous aussi pouvez confronter. En tenant compte de tout cela, nous avons lancé un défi, réaliser une série de recueils qui comportent la totalité des cours de chaque unité. Cette série que nous mettons à votre disposition s’appuie principalement sur les supports officiels de la Faculté de Médecine d’Alger (année universitaire 2019/2020), les explications de nos enseignants ainsi que des schémas et des informations supplémentaires récupérés de livres de médecine, notamment les ouvrages du professeur S.S HAMMOUDI, que Dieu lui accorde sa miséricorde, le Gray’s Anatomy, le Marieb, le Roumani’s Physiology et les supports de Chakib GHOMARI. Nous espérons de tout cœur que vous pourriez tirer profit de ce fascicule qui exposera devant vous toutes les informations dont vous aurez besoin pour comprendre les cours et réussir vos examens. Aussi, nous avons mis à votre disposition à la fin de chaque partie des QCMs tirés des EMDs précédentes pour compléter votre compréhension. Nous tenons à préciser qu’il s’agit de supports complets et non pas de résumés. Nous tenons aussi à préciser que ce travail est sans AUCUN profit matériel. Nous ne sommes pas responsables des actions d’impression. Si vous avez des questions, veuillez nous contacter sur [email protected] , ou sur facebook. Faculté de médecine d’Alger Equipe MédiCours SOMMAIRE Introduction à l’anatomie, l’histologie et la physiologie de l’appareil digestif 01 : Cavité buccale Anatomie Histologie Physiologie Cavité buccale Cavité buccale : muqueuses buccale et linguale Phase buccale : mastication QCM Anatomie Histologie Physiologie 02 : Glandes salivaires Glandes salivaires Glandes salivaires Phase buccale : sécrétion salivaire QCM Anatomie Histologie Pharynx Pharynx 03 : Pharynx QCM 04 : Œsophage Anatomie Histologie Physiologie Œsophage Généralités sur l’histologie du tube digestif Œsophage Phase bucco-œsophagienne : déglutition QCM 05 : Estomac Anatomie Histologie Physiologie Estomac Paroi gastrique Phase gastrique (motilité gastrique) QCM 06 : Bloc duodéno-pancréatique (BDP) Anatomie Histologie Physiologie Bloc duodéno-pancréatique Duodénum et pancréas exocrine Sécrétion pancréatique QCM 8 17 24 25 27 31 40 43 47 52 57 58 60 64 66 67 70 78 93 103 114 122 132 137 140 Faculté de Médecine d’Alger MédiCours Anatomie Histologie Physiologie Anatomie Histologie Physiologie Anatomie Histologie Physiologie Anatomie Histologie Physiologie 07 : Intestin grêle (portion mobile : jéjuno-iléon) Jéjuno-iléon et mésentère Paroi intestinale Motilité intestinale Digestion et absorption intestinales QCM 08 : Gros intestin : côlon Gros intestin : côlon Paroi colique et appendice Phase colique QCM 09 : Gros intestin : rectum Ampoule rectale et canal anal Rectum et canal anal Continence et défécation QCM 10 : Foie et voies biliaires Foie et voies biliaires Foie et voies biliaires Sécrétion biliaire QCM 11 : Veine porte hépatique Anatomie Veine porte hépatique QCM Anatomie La rate Anatomie Le péritoine 12 : Rate QCM 13 : Péritoine QCM 14 : Paroi abdominale et canal inguinal Anatomie Paroi abdominale antéro-latérale et canal inguinal QCM 145 150 155 156 161 168 183 185 186 190 199 200 201 204 219 226 229 238 240 242 248 250 260 262 269 Faculté de Médecine d’Alger MédiCours Aliments, nutriments et bilan azoté 15 : TD physiologie QCM BIOCHIMIE 16 : Les vitamines Cours TD Cours TD Les vitamines Les vitamines QCM 17 : Les oligoéléments Les oligoéléments Les oligoéléments QCM 272 275 277 300 303 305 311 314 Faculté de Médecine d’Alger MédiCours MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Introduction : généralités sur l’anatomie, l’histologie et la physiologie de l’appareil digestif I/-Introduction : le système digestif inclut le tube ou tractus digestif et les organes annexes. Il reçoit des volumineuses molécules organiques (glucides, protéines, et lipides), les dégrade en molécules de nutriments, assure l’absorption de ces dernières dans la circulation sanguine et élimine les résidus non digestibles ou qui n’ont pas été absorbés. 4 processus importants : motilité, sécrétion, digestion et absorption. II/-Motilité : assure la progression des aliments le long du tube digestif. Elle est essentiellement due à la composante musculaire lisse du tube digestif qui comprend deux couches :  Une couche longitudinale : externe  Une couche circulaire : interne Contrôlée par les plexus nerveux intrinsèques : sous-muqueux de Meissner et myentérique d’Auer Bach (Vous allez comprendre cette notion dans l’histologie du tube digestif « prochain cour »).  La motilité comprend : 1. Les mouvements propulsifs ou péristaltisme : se définit par l’apparition autour du tube digestif d’un anneau de contraction qui se déplace ensuite le long de la paroi. La vitesse de cette propagation est adaptée au rôle de chacun des segments du tube digestif (œsophage, estomac….) 2. Les mouvements de brassage : assure :  Le mélange des sucs digestifs et les aliments facilitant ainsi la digestion.  Réalise un contact intime entre le contenu du tube digestif et la surface absorbante favorisant ainsi l’absorption. III/-Sécrétion :  Correspond à la sécrétion des différents sucs gastriques dans la lumière du tube digestif par les glandes exocrines : Sécrétions salivaires, gastriques, pancréatiques, biliaires et intestinales.  Les cellules sécrétrices extraient du plasma de grandes quantités d’eau ainsi que des matériaux bruts nécessaires pour la production de leur sécrétion particulière. Le transport actif à l’intérieur de la cellule ainsi que la synthèse des produits de sécrétions nécessitent de l’énergie.  La libération de ces sécrétions dans la lumière du tube digestif est sous la dépendance de stimuli hormonaux et nerveux. Faculté de Médecine d’Alger 8 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Constituants des sécrétions digestives : a) Substances inorganiques : eau, électrolytes (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻). b) Substances organiques : enzymes, mucus, immunoglobulines (IgA), des facteurs de croissance, acides biliaires, bilirubine, cholestérol et phospholipides. IV/-Digestion : consiste à scinder les grosses molécules (glucides, lipides et protéines) en petites molécules de nutriments absorbables. La digestion est accomplie par hydrolyse enzymatique en :  Monosaccharides : glucose, fructose, galactose sont la forme absorbable des glucides ;  Les acides aminés : sont la forme absorbable des protéines ;  Les mono glycérides et les acides gras : sont la forme absorbable des lipides. V/-Absorption : correspond au passage des petites molécules absorbables, de l’eau, des vitamines et des électrolytes dans le sang ou la lymphe. La quasi-totalité de l’absorption se fait au niveau de l’intestin grêle. VI/-Relation structure-fonction : le système digestif est constitué du tube digestif (cavité buccale, oropharynx, œsophage, estomac, intestin grêle, colon, rectum, anus) et des glandes annexes. Glandes annexes Faculté de Médecine d’Alger 9 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 1. Grandes étapes de la digestion : chaque segment du tube digestif est adapté à une fonction particulière : Segment du tube digestif Rôle mécanique et absorption Rôle dans la digestion : enzymes et sécrétions des glandes annexes Cavité buccale Pharynx et œsophage c a m o t s E  Mastication  Mélange des aliments avec la salive  Déglutition : passage du bol alimentaire de la bouche vers l’estomac  Remplissage  Stockage  Malaxage  Evacuation des aliments avec régulation de la vitesse de sa propre vidange dans l’intestin grêle  Amylase amorce la digestion des glucides  Pas de rôle dans la digestion (Pas d’enzymes)  Acide chlorhydrique (HCL) : Solubilisation des particules alimentaires et destruction des micro- organismes  Pepsinogène : Activé en pepsine par l’HCL, enzyme de digestion de protéines  Mucus : Lubrification et protection de la muqueuse gastrique  Facteur intrinsèque : Indispensable pour l’absorption de la vitamine B12  Sécrétion de facteurs endocrines et paracrines : Gastrine, histamine, somatostatine  Mélange et propulsion du contenu  Principal siège de l’absorption Principal siège de la digestion Les sécrétions bilio-pancréatiques arrivent dans la lumière du duodénum :  Le pancréas exocrine : l e ê r g n i t s e t n I  Sécrètent des enzymes qui digèrent les hydrates de carbones, les protéines et les graisses.  Un liquide riche en HCO3- neutralise l’acidité du contenu de l’intestin grêle venu de l’estomac  Sécrétion exocrine du foie :  Production de la bile contenant des sels biliaires qui facilitent la digestion des lipides  La vésicule biliaire stocke et concentre la bile entre les repas  Stockage et  Mucus : Rôle protecteur n o ô C l concentration des matières non digérées  Absorption de sels et d’eau Rectum et anus Continence et défécation Faculté de Médecine d’Alger 10 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. La paroi du tube digestif : formée de 4 couches : a) La muqueuse : c’est la couche la plus interne en contact avec les aliments, formée d’une fine couche de cellules épithéliales reposent sur un tissu conjonctif et une fine couche de cellules musculaires lisses (la muscularis mucosae). Elle renferme des cellules endocrines indispensables à la régulation des différents mécanismes de digestion et d’absorption. b) La sous-muqueuse : faite de tissu conjonctif des vaisseaux sanguins, lymphatiques et des nerfs se projetant sur la muqueuse. c) La musculaire : faite de muscles lisses disposées en couche interne circulaire etcouche externe longitudinale.  Entre ces 2 couches musculaires se situent des plexus nerveux constituant le système nerveux intrinsèque ou entérique qui se présente comme un ensemble de corps cellulaires habituellement groupés dans des ganglions, et des fibres nerveuses qui assurent les interconnexions entre les neurones et les cellules effectrices :  Plexus myenterique d’Auerbach ;  Plexus sous-muqueux de Meissner. d) La séreuse : faite de tissu conjonctif enveloppant la totalité du tube digestif et le rattache à l’organisme. 3. Renouvellement cellulaire des muqueuses digestives : globalement, la durée de vie de la plus part des cellules de revêtement muqueux digestif est de l’ordre de quelques jours, excepté pour la cellule pariétale acido-sécrétrice de l’estomac dont la durée de vie est de 1an. VII/-Fonctionnement du système digestif : le fonctionnement de l’appareil digestif est complexe et est sous l’influence de nombreux facteurs synergiques (agissent pour assurer le même but) et indépendants, et ce afin d’optimiser la digestion et l’absorption des aliments ingérés. 1.Fonctionnement autonome du muscle lisse : le muscle digestif est essentiellement un muscle lisse, unitaire, à l’exception du sphincter supérieur de l’œsophage et du sphincter anal externe qui sont des muscles striés. a) Les cellules musculaires lisses digestives : s’organisent en syncytium fonctionnel, elles sont associées les unes aux autres par les nexus (GAPs jonctions étroites) correspondent à des zones de très faible résistance électrique (Passage facile des ions) permettant ainsi à l’influx électrique naissant dans une fibre musculaire lisse de se propager d’une fibre en fibre. b) Les cellules interstitielles de CAJAL : sont des cellules de nature musculaire mais non contractiles, autonomes, situées entre les couches profondes et superficielles des muscles lisses. Elles sont considérées comme des cellules PACEMAKER dont le potentiel de membrane au repos varie spontanément de façon rythmique. Ces variations correspondent à des épisodes de dépolarisation formant les ondes lentes appelées aussi rythme électrique de base qui persiste après dénervation. Sur ces ondes lentes peuvent se greffer des potentiels de pointes assurant une contraction du muscle lisse. On ne trouve pas les cellules de CAJAL dans tout le tube digestif, elles sont absentes au niveau de l’œsophage et de l’estomac proximal donc à ce niveau la contraction n’est pas rythmique (muscle Faculté de Médecine d’Alger 11 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 multi unitaire : contraction des muscles lisses n’est pas rythmique), elles sont présentes au niveau de l’estomac distal. REMARQUE : Le rythme électrique de base nait dans la couche longitudinale au niveau de l’estomac et dans la couche circulaire après dénervation  RÔLES :   Les cellules interstitielles de Cajal sont médiatrices de la stimulation neuronale par les neurones entériques moteurs. Les cellules de CAJAL ont aussi un rôle critique dans la propagation des ondes électriques lentes. Les CIC forment un réseau au travers duquel l’onde lente se propagera. Si ce réseau est lésé, la conséquence sera que deux régions musculaires différentes fonctionneront de façon indépendante sans synchronisme entre elles. 2.Régulation : a) Régulation nerveuse : assurée par 2 systèmes :  Le système nerveux entérique (intrinsèque) :Situé dans la paroi digestive, il est continu De l’œsophage au canal anal.  Plexus myentérique d’Auerbach : commande essentiellement la motilité du tractus gastro- intestinal en agissant sur la musculature lisse ;  Plexus sous-muqueux de Meissner : commande essentiellement la sécrétion et le débit sanguin. Le neurotransmetteur du SN intrinsèque incluent : l’ACH, la noradrénaline, la sérotonine, des peptides (VIP, somatostatine, CCH…), le monoxyde d’azote Le plexus nerveux entérique s’influent mutuellement à la fois à l’intérieur d’un même organe, et entre organes différents : ils forment un réseau dense à l’origine de réflexes locaux.  Le système nerveux extrinsèque : régule le système nerveux intrinsèque, c’est le système nerveux végétatif :  Le système nerveux sympathique : inhibe l’activité digestive, représenté par :  Le nerf splanchnique (D1-D10)  Le nerf hypogastrique (D11-L2) Les ganglions sympathiques et leurs neurones post-ganglionnaires sont extra-pariétaux (chaine sympathique)  Le système nerveux parasympathique : Accroit la sécrétion et la motilité :  Le nerf vague (Bulbaire « tronc cérébral »)  Les nerfs pelviens (Médullaires sacrés « Moelle épinière sacrée ») Les ganglions parasympathiques et leurs neurones post- ganglionnaires sont intra- pariétaux (paroi de l’organe) Faculté de Médecine d’Alger 12 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REMARQUE : Le contingent parasympathique vagal contient également une voie inhibitrice non adrénergique, non cholinergique fonctionnelle notamment au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage et l’estomac proximal dont le médiateur est le VIP et le monoxyde d’azote NO. On distingue 2 types de stimuli :  Des stimuli intrinsèques :  La distension de la paroi par le volume du contenu (mécano-récepteurs)  Osmolarité, acidité du chyme gastrique (osmo-récepteurs et chémo-récepteurs)  Concentrations des produits de digestion (osmo-récepteurs) Ces récepteurs se trouvent dans la paroi du tractus, déclenchent des récepteurs modifiant ainsi l’activité des effecteurs : muscles de la paroi et les glandes exocrines et endocrines du tractus digestif.  Des stimuli extrinsèques : ces stimuli sont perçus par des récepteurs neurosensoriels (organes de sens)  La faim ;  L’odeur ;  La vue des aliments ;  Des états émotionnels. On distingue 2 types de réflexes :  Des réflexes courts : les stimuli sont perçus par les récepteurs du tractus, gagnent les plexus nerveux puis vers les cellules effectrices. Les stimuli sont intrinsèques.  Des réflexes longs : les stimuli sont perçus par les récepteurs du tractus, gagnent le SNC par des voies afférentes puis retournent aux plexus nerveux et aux cellules effectrices via des fibres nerveuses efférentes autonomes. Les stimuli sont intrinsèques et extrinsèques. b) Régulation hormonale : pour réguler la sécrétion et la motilité digestive, les cellules nerveuses et glandulaires de la muqueuse digestive produisent des polypeptides biologiquement actifs, agissant :  Par voie paracrine (endocrine : agissent comme des hormones) : Une hormone est une substance chimique biologiquement active, synthétisée par une cellule glandulaire et sécrétée dans le milieu intérieur où elle circule (sécrétés par les cellules de la muqueuse digestive, les cellules pancréatiques …).  Par voie neurocrine sécrètent des neuro-hormones (agissent comme des neurotransmetteurs) :Une neuro-hormone est un messager chimique produit par un neurone et qui agit comme une hormone (sécrétées par hypothalamus, hypophyse). Faculté de Médecine d’Alger 13 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Substance Cellule sécrétrice Substance Cellule sécrétrice Gastrine CCK (cholé cytokine) Sécrétine GIP (Gastric Inhibition Peptid) Cellules G (Antre- duodénum) Cellules I (Duodénum, jéjunum) Cellule S (Duodénum, jéjunum) Cellules K (Duodénum, jéjunum) Entéro-glucagon Cellules L (Iléon, colon) VIP (Vaso-active intestinal Peptid) PP (Polypeptide pancréatique) Fibres nerveuses SNI et cellules endocrines du tractus gastro- intestinal et pancréas Pancréas Somatostatine Neurotensine Motiline Sérotonine, Enképhaline, Substance P (SP) Histamine Ghréline Cellules D (cardia, rectum, pancréas) Cellules N (intestin grêle proximal) Cellules Mo (Duodénum) Cellules entérochromaffines (EC) (pylore, intestin grêle, colon) Cellules entérochromaffines (EC) (Fundique) Glandes oxyntiques de la muqueuse du fundus gastrique REMARQUE : La ghréline est :  Orexigène (stimule l’appétit) ;  Stimule la sécrétion et la motilité gastrique (diminue le catabolisme des graisses) ;  Stimule la sécrétion de la GH (hormone de croissance). VIII/-Immunité digestive : le tube digestif est ouvert sur l’extérieur, sa lumière et son contenu font partie de l’environnement extérieur, et doit donc empêcher la pénétration d’agents pathogènes dans l’organisme. L’immunité digestive dépend à la fois du système immunitaire intestinal et de la flore intestinale. 1. Flore intestinale ou microbiote : l’ensemble des micro-organismes qui colonisent le tube digestif. La densité microbienne atteint son maximum dans le côlon distal avec une très grande diversité des espèces bactériennes. Il existe également une diversité interindividuelle en termes de composition bactérienne. Fonctions :  Barrière et protection de la colonisation par des micro-organismes pathogènes ;  Métabolique, fermentation au niveau du côlon ;  Développement et maturation du système immunitaire intestinal ; Immunité intestinale : la muqueuse intestinale remplit un rôle de barrière physique entre la lumière intestinale et les tissus internes. Cette fonction est favorisée par :  Les jonctions serrées entre les cellules épithéliales qui assurent la régulation du flux d’eau et des petites molécules et empêchent le passage des micro-organismes ou d’antigènes ; Faculté de Médecine d’Alger 14 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Le mucus qui renforce cette muqueuse, sécrété par les cellules mucipares, constitué par : principalement une glycoprotéine « Mucine », forme une couche protectrice visqueuse à la surface de l’épithélium, réduisant ainsi le passage des micro-organismes à l’épithélium en concentrant les molécules de défense. 2. Tissu lymphoïde associé à la muqueuse (MALT) : représenté par :  Les plaques de PEYER : favorisent l’entrée sélective des antigènes et l’initiation de la réponse immunitaire ;  L’appendice ;  Les nodules lymphoïdes isolés ;  Les cellules lymphoïdes isolées dans la muqueuse (dans l’intestin grêle, les cellules lymphoïdes se répartissent entre les entérocytes) ;  Les IgA sécrétoires ;  La lamina propria : la lamina propria ou chorion est un tissu conjonctif lâche situé sous les épithéliums qui tapissent notamment les muqueuses digestives, respiratoires ou urogénitales.  Les antigènes peuvent être transmis par le système lymphatique aux ganglions lymphatiques lieu une prolifération et une différenciation des cellules mésentériques où aura immunitaires.  Chez le nouveau-né, la muqueuse du type digestif est surtout protégée par les IgA provenant du lait maternel. Les plaques de PEYER : renferment des cellules effectrices de l’immunité : cellules dendritiques, macrophages, lymphocytes. Les cellules M (Les cellules M (ou Microfoldcells, qui se traduit par cellules à plis microscopiques) font partie du tissu lymphoïde associé au tube digestif MALT) incorporent des antigènes par endocytose et les transfèrent aux cellules dendritiques, ces dernières les présentent aux lymphocytes B qui (après activation) se transforment en plasmocytes sécrètant des immunoglobulines. Faculté de Médecine d’Alger 15 • Cavité buccale Anatomie • Muqueuse buccale • Muqueuse linguale Histologie • Phase buccale (mastication) Physiologie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Cavité buccale I/-Introduction : la cavité buccale est la partie initiale de l’appareil digestif. Permet la mastication, la dégustation, l’insalivation des aliments l’articulation des mots. II/-Localisation : elle est située dans la région céphalique au- dessous des fosses nasales et des maxillaires. Limitée en bas par mandibule (mâchoire inférieure). Mandibule Fosses nasales et la Maxillaires III/-Description : elle est limitée par :  Latéralement : les joues.  En avant : les lèvres.  En haut : la voute palatine.  En bas : le plancher buccal.  En arrière : le voile du palais. Elle communique avec l’oropharynx par l’isthme de gosier en arrière. Faculté de Médecine d’Alger 17 MédiCours Les lèvres 2e année Médecine UEI 2 Ce sont des replis musculo-membraneux, mobiles, réunies par la commissure labiale. Présentent 2 faces : philtrum  Une face externe :présente le sillon médian : Le philtrum, jusqu’au nez.  Une face interne :unie à la gencive par le frein labial(voir schéma dans la partie du vestibule). Commissure labiale Le vestibule  C’est un espace qui est tapissé par la gencive, en forme de fer à cheval. Situé entre Les faces internes des lèvres et des joues en dehors et les arcades alvéolo-dentaires (les dents) en dedans. Il communique avec la cavité orale propre. Il est divisé en 2 gouttières : supérieure et inférieure (Limitées en dehors par les lèvres supérieures et inférieures respectivement) où est déversée la salive par les glandes salivaires.   Face externe des lèvres Face interne des lèvres Frein labial Arcades alvéolo- dentaires Vestibule Gencive Muqueuses épaisses et résistantes, recouvres les procès alvéolaires et le collet des dents et forme à ce niveau le priodonte de protection. Les gencives Procès alvéolaires Collet des dents Priodonte de protection formé par les gencives Les joues Formées par le muscle buccinateur recouvert par le fascia bucco-pharyngien. Faculté de Médecine d’Alger 18 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 La langue C’est l’organe principal du gout, participe à la déglutition, la mastication et l’articulation des mots. Présente deux parties :  La racine :qui est postérieure, fixée sur l’os hyoïde et sur la mandibule. Le corps :mobile, avec :   Un dos ou face supérieure : présente un sillon médian (vertical), et un sillon en forme de V « Le V lingual » en arrière transversal.  La muqueuse linguale au niveau du dos de la langue est épaisse et contient des papilles (3 types de papilles gustatives « récepteurs neurosensoriels »)  Une face inférieure : transparente, muqueuse, laisse n o i t p i r c s e D apparaitre les vaisseaux  La muqueuse linguale au niveau de la face inférieure est mince et transparente.  2 bords latéraux.  Un apex ou pointe. Un squelette ostéo-fibreux qui comprend :  La membrane hyo-glossienne :fixant la langue à l’os hyoïde  Le septum lingual :Lame fibreuse verticale dont la base s'insère sur la membrane du muscle hyoglosse et sur l'os hyoïde et qui chemine entre les faisceaux musculaires jusqu’à la pointe de la langue. Les muscles (Schéma dans la page suivante) Les muscles extrinsèques (permettent la fixation de la langue aux structures voisines au niveau de la cavité buccale)5 pairs  Les muscles genio-glosses.  Les muscles hyo-glosses.  Les muscles chondro- glosses.  Les muscles stylo-glosses.  Les muscles palato-glosses. n o i t u t i t s n o C Les muscles intrinsèques (entrent dans la structure de la langue)3 pairs et 1 impair Les pairs  Les muscles transverses de la langue.  Les muscles longitudinaux (linguaux) inférieurs.  Les muscles verticaux de la langue. L’impair  Le muscle longitudinal (lingual) supérieur. I E N C A R S P R O C Apex V linguale Sillon médian Bords latéraux Faculté de Médecine d’Alger 19 i e g a n a r d t e n o i t a s i r a u c s a V l MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Elle est assurée par : Artérielle    L’artère linguale (branche de la carotide externe) : qui se divise en 3 branches :  L’artère dorsale de la langue.  L’artère sublinguale.  L’artère linguale profonde. L’artère pharyngienne ascendante (branche de la carotide externe). L’artère palatine (branche de l’artère faciale). Veineuse  Assurée par les veines linguales profondes qui vont se jeter dans le tronc veineux thyro-linguo-facial qui se jette ensuite dans la veine jugulaire interne. Lymphatique  La lymphe se draine vers :    Les nœuds sous-mentaux. Les nœuds sous-mandibulaires. Les nœuds jugulaires. Tous les muscles de la langue sont innervés par le e c i r t o M nerf hypoglosse (XII) sauf le palato-glosse et le stylo-glosse qui sont innervés par le nerf glossopharyngien (IX). e v i t i s n e S n o i t a v r e n n I ) t u o g ( e l l e i r o s n e S En avant du V lingual :Le nerf lingual (branche du nerf mandibulaire V3 lui-même issu du nerf trijumeau V) En arrière du V lingual : Le nerf glossopharyngien (IX) Les plis glossopharyngiens (au niveau du pharynx) :Le nerf vague (X) En avant du V lingual :Le nerf facial (VII) En arrière du V lingual : Le nerf glossopharyngien (IX) La corde du tympan (au niveau de l’oreille) : Le nerf lingual Le nerf glossopharyngien est sensitif et sensorielle pour la langue Faculté de Médecine d’Alger 20 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le palais C’est le toit de la cavité orale, paroi supérieure de la bouche, présente 02 parties :  Palais dur (osseux) = voute palatine : En avant, formé par les maxillaires supérieurs et les palatins.  Au niveau de la partie médiane du palais osseux on trouve une saille médiane : c’est le raphé du palais qui présente à son extrémité antérieure : Le canal incisif.  Palais mou = voile du palais : En arrière, fibro-musculaire, sépare le rhinopharynx de l’oropharynx. n o i t i n i f é D  L’élévateur du voile du palais  Tenseur du voile du palais  L’uvulaire  Le palatoglosse  Le palato-pharyngien u d s e l c s u M s i a a p l Tous les muscles du palais sont innervés par le nerf n vague (X), sauf le tenseur du voile du palais qui est o i t innervé par le nerf mandibulaire (V3) branche du nerf a v trijumeau (V) r e n n I Contient des bourgeons gustatifs et des glandes salivaires accessoires. e s u e u q u M l s i a a p u d L’isthme de gosier Orifice d’ouverture de la cavité buccale dans l’oropharynx. Limité par :  En haut : le palais mou (le voile du palais).  Latéralement : Les fosses tonsillaires, contiennent les tonsilles palatines (les amygdales).  En arrière : la racine de la langue. Faculté de Médecine d’Alger 21 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IV/-Organe du gout : représenté par des bourgeons gustatifs répartis dans l’épithélium de la bouche, la langue « principalement », le palais mou, l’isthme de gossier et l’oropharynx. Au nombre de 2000, on retrouve 4 types :  Sucré : au niveau de l’apex.  Salé : apex, partie antérieure et bords latéraux.  Acide : bords latéraux.  Amer : en arrière du V lingual. Faculté de Médecine d’Alger 22 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 BONUS Faculté de Médecine d’Alger 23 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Cavité buccale I/-La muqueuse buccale : comme celle de l’oropharynx, elle est constituée de : 1. La muqueuse : a. Un épithélium : pavimenteux pluristratifié non kératinisé (dit épidermoïde), sauf au niveau de la gencive et du palais osseux où il est kératinisé. REMARQUE : l’épithélium malpighien = pavimenteux pluristratifié, il peut être kératinisé (épidermoïde) ou non. b. Le chorion : comporte :  Une couche superficielle : papillaire.  Une couche profonde : ou derme, conjonctivo- élastique, riche en vaisseaux sanguins et en glandes (glandes salivaires accessoires). 2. Le tissu sous muqueux : est fait d’un tissu conjonctif lâche, renfermant des vaisseaux, des nerfs et des pelletons adipeux (surtout au niveau du plancher buccal). II/-La muqueuse linguale : la muqueuse linguale est de type buccal (épithélium pavimenteux pluristratifié kératinisée + chorion). La muqueuse linguale est hérissée sur sa face dorsale de papilles, chaque papille comporte :  Un axe conjonctivo-vasculaire principal unique ou ramifié.  Un épithélium de revêtement de type épidermoïde. Les papilles linguales sont distinguées en 3 types :    Les papilles filiformes : nombreuses, les plus petites, réparties sur toute la surface de la langue. Les papilles fungiformes : disposées en avant du V lingual, ils ont la forme d’un champignon Les papilles caliciformes ou circumvallés : formant les branches du V lingual, isolées les unes des autres par un sillon circulaire ou vallum. L’épithélium des deux derniers types de papilles linguales (fungiformes et caliciformes) renferme des différenciations particulières sensorielles : les bourgeons du gout. Faculté de Médecine d’Alger 24 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Phase buccale (mastication) I/-Définition de la mastication :  Le premier acte mécanique de la digestion permettant le broiement des aliments, leur ramollissement et leur mélange avec la salive.  Elle fait participer les lèvres, la langue (permet l’insalivation) et les dents ce qui permet d’obtenir une masse molle et humide facile à avaler, c’est le bol alimentaire. II/-Mécanisme de la mastication : la mastication est accomplie grâce à des mouvements mandibulaires rythmiques qui permettent la fragmentation et l’écrasement de l’aliment entre les arcades dentaires. Ces mouvements mandibulaires sont associés à des mouvements coordonnés de la langue, des joues et des lèvres qui assurent le transport, la formation et le contrôle du bol alimentaire. Ces mouvements sont le résultant des différents muscles : Pour la fermeture de la mâchoire (et pour morde) Mouvements de broyage (mouvements latéraux des mandibules) Maintien des aliments ente les dents Abaissement de la mandibule Pour les mouvements de la langue Les agonistes sont les puissants muscles masséter et temporal (faciles à palper lorsque les dents sont serrées). Les muscles ptérygoïdiens médial et latéral. Les muscles buccinateurs (compriment les joues). Normalement la force gravitationnelle suffit, mais si une résistance s’oppose à l’ouverture de la mâchoire, les muscles du cou entrent en activité ‘’digastrique et mylo-hyoïdien’’. les muscles extrinsèques de la langue :  Génioglosse : tire la langue vers l’avant.  L’hyoglosse : abaisse la langue et tire les côtés vers le bas.  Styloglosse : élève et rétracte la langue (lors de la fermeture de la bouche). III/-Contrôle de la mastication : la mastication est assurée par les nerfs somatiques destinés aux muscles squelettiques striés de la bouche et la mâchoire :  Le nerf trijumeau (V) : pour les muscles de la mâchoire.  Le nerf hypoglosse (XII) : pour les muscles de la langue. Faculté de Médecine d’Alger 25 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  ETAPES : 1. L’initiation de la mastication est volontaire. 2. Les mouvements rythmiques de la mastication, sont activés de manière réflexe par la pression des aliments contre les gencives, les joues et la langue, cette pression est perçue par les mécanorécepteurs. 3. L’activation de ces mécanorécepteurs induit une inhibition réflexe des muscles qui maintiennent la fermeture de la bouche, ce qui induit l’ouverture de la bouche 4. La relaxation qui en résulte au niveau des mâchoires diminue la pression sur les mécanorécepteurs faisant apparaître un nouveau cycle de contraction des muscles masticateurs et donc la fermeture de la bouche.  Grâce à un processus de conditionnement fermeture-ouverture se succèdent d’où l’activité rythmique de la mastication. Fonctions Elévateur et propulseur Elévateur et rétracteur Abaisseur et propulseur Abaisseur et rétracteur Muscles Masséter et ptérygoïdien médial. Temporal. Ptérygoïdiens. Mylohyoïdien, géniohyoïdien et digastrique. Faculté de Médecine d’Alger 26 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Cavité orale : a. Son plancher est musculaire formé par les muscles mylo-hyoïdiens et génio- glosse b. Elle communique en arrière avec le naso-pharynx par l’isthme de Gossier c. Le palais mou est formé de 4 muscles pairs et d’un muscle impair d. La région tonsillaire est limitée latéralement par les piliers antérieurs (palato-glosse) et postérieurs (palato- pharyngien) e. Elle est divisée en vestibule et cavité orale proprement dite par les arcades dentaires REPONSES : C, D, E 2) Cavité orale : a. Le vestibule oral a la forme d’un fer à cheval b. Le vestibule communique avec la cavité orale proprement dite par la région rétro-malaire uniquement c. Le vestibule s’ouvre à l’extérieur par l’orifice oral d. La région labiale forme la limite antérieure du vestibule e. Le muscle orbiculaire des lèvres est un muscle dilatateur REPONSES : A, C, D 3) La cavité orale : a. Elle est limitée en haut par la base du crane b. Elle communique en arrière avec l’oropharynx par l’isthme de gossier c. Elle communique en avant avec le vestibule par l’orifice labial d. Elle est limitée en avant et latéralement par les lèvres et les arcades alvéolo-dentaires e. L’isthme de Gossier est représenté latéralement par les muscles palato- glosses REPONSES : B 4) Le vestibule oral : a. Il est limité en arrière par l’isthme de gossier Il est limité en avant par les lèvres Il est limité en dedans par la face interne des joues Il est limité en arrière par les arcades dentaires Il communique en arrière avec la cavité orale propre b. c. d. e. REPONSES : B, D, E HISTOLOGIE 5) Comparant la structure d’une papille filiforme à celle d’une papille caliciforme de la muqueuse linguale, quelle est parmi les éléments de structure énumérés ci-après, celui qui vous permet d’identifier la papille caliciforme : a. Epithélium pavimenteux stratifié b. Chorion glandulaire c. Axe conjonctivo-vasculaire d. Chorion conjonctivo-glandulaire e. Bourgeons du gout intra-épithéliaux REPONSES : E 6) La muqueuse gingivale, observée en microscopie optique, se distingue de la muqueuse du plancher de la bouche par : a. Un épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisé b. Un chorion dépourvu de papilles Faculté de Médecine d’Alger 27 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. Un chorion glandulaire riche en vaisseaux sanguins et en pelotons adipeux d. Un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé REPONSES : D 7) Laquelle parmi les propositions suivantes qui ne convient pas à la papille filiforme linguale : a. Présence d’un axe conjonctivo- vasculaire b. Présence d’un épithélium épidermoïde c. Présence d’un bourgeon du gout d. Répartition sur toute la surface de la langue REPONSES : C 8) Que représente le derme de la muqueuse linguale : a. Un tissu conjonctif dense, riches en glandes et en fibres élastiques, situé à la partie profonde du chorion b. Un tissu conjonctif lâche, riche en glandes et en plexus nerveux, intégrés au tissu sous-muqueux c. Un tissu conjonctif dense, vascularisé, présentant des soulèvements ou papilles d. Un tissu conjonctif lâche, infiltré de lymphocytes situés à la partie superficielle du chorion b. Axe conjonctif ramifié, isolement par un sillon circulaire, répartition en avant du V lingual c. Axe conjonctif riche en vaisseaux sanguins, absence de bourgeons du gout intraépithéliaux d. Axe conjonctif ramifié, répartition désordonnée, présence de bourgeons du gout intra-épithéliaux REPONSES : C 10) Laquelle parmi les propositions suivantes, ne contient pas à la papille fungiforme linguale a. Présence d’un axe conjonctivo- vasculaire b. Présence d’un épithélium épidermoïde c. Répartition selon les branches du V lingual d. Présence de bourgeons du gout REPONSES : C 11) Laquelle parmi les propositions suivantes, ne convient pas à la papille caliciforme : a. Présence d’un épithélium épidermoïde b. Présence d’un axe conjonctivo- vasculaire c. Répartition sur toute la surface de la langue d. Présence de bourgeons du gout REPONSES : A REPONSES : C 9) Comparant la structure des papilles fungiformes à celle des papilles caliciformes de la muqueuse linguale, quels sont parmi les critères suivants ceux qui vous permettent d’identifier les papilles fungiformes : a. Axe conjonctif unique, répartition désordonnée PHYSIOLOGIE 12) Concernant la mastication : a. Il s’agit d’un ensemble de mouvements volontaires de la mâchoire supérieure, la langue et les joues b. Le muscle temporal est un élévateur propulseur Faculté de Médecine d’Alger 28 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. Les muscles mylo-hyoïdiens et c. Tous les muscles de la langue sont pairs. d. La cavité buccale communique avec le laryngopharynx par l’isthme de gossier. e. Le palais dur est fibro-musculaire. REPONSES : A ptérygoïdiens sont des abaisseurs rétracteurs d. Les propositions A et C sont justes e. Aucune de ces réponses n’est juste REPONSES : E 13) La mastication (RF) : a. Met en jeu plusieurs activités motrices b. Assure le transport et la fragmentation des aliments c. Réalise l’insalivation du bol alimentaire afin de le rendre apte à la déglutition d. Est un acte volontaire e. Nécessite la coordination parfaite des motoneurones innervant les muscles impliqués REPONSES : B 14) Le muscle temporal intervenant dans la mastication est un muscle : a. Abaisseur et propulseur b. Abaisseur et rétracteur c. Elévateur et rétracteur d. Elévateur et propulseur e. Exclusivement rétracteur REPONSES : C 15) La mastication : a. Est la première étape du processus digestif b. Permet d’obtenir le bol alimentaire c. Est un phénomène moteur lié à la contraction des muscles masticateurs d. Est contrôlée par des hormones e. Est partiellement volontaire REPONSES : D 16) Cavité orale : a. La racine de la langue est fixée sur la mandibule et l’os hyoïde. b. Tous les muscles de la langue sont innervés par le nerf hypoglosse. Faculté de Médecine d’Alger 29 • Glandes salivaires • Glandes salivaires Anatomie Histologie • Phase buccale (sécértion Physiologie salivaire) MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Glandes salivaires I/-Introduction :  Les glandes salivaires sont des glandes exocrines annexées à la cavité orale. Sécrètent environ 1,5L de salive par jour. Il existe 2 catégories :  Glandes mineures : labiales, jugales, palatines, linguales.  Glandes majeures : 3 glandes paires et symétriques : Parotide, sub-mandibulaire et sub- linguale.  La salive : c’est un liquide mousseux qui baigne la bouche composé de 99% d’eau, de composés inorganiques (ions), de composés organiques (glucose, hormones, enzymes « amylase, lipase, lysosome »).Son rôle est :  L’humidification des muqueuses digestives supérieures (cavité orale, pharynx, œsophage, estomac).  Digestion (première étape).  Facilitation de la lubrification des aliments.  Antiseptique (Protège les dents des caries). II/-Les glandes parotides : c’est les plus volumineuses et les plus postérieures des glandes salivaires. (Para = à côté, Otis = oreille) La connaissance des rapports est importante dans les applications chirurgicales (nerf facial +) 1) Situation : la glande parotide est superficielle, loge excavation occupe parotidienne, située dans une région limitée par : appelée une  En avant : mandibule. la branche montante de la  En arrière : L’apophyse mastoïde du muscle sterno-cléido- le muscle et temporal mastoïdien.  En haut : Partie postérieure de l’arcade zygomatique et le conduit auditif externe CAE.  En bas : Une ligne horizontale partant de la mastoïde de l’os temporal à l’angle de la mandibule. (Voir les schémas qui suivent le tableau) Faculté de Médecine d’Alger 31 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2) Loge parotidienne : irrégulière, prismatique, triangulaire avec :  3 parois Formée par le diaphragme stylien :cloison tendue entre la paroi latérale du pharynx et la gaine faciale du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Composé de :  Ventre postérieur du muscle digastrique.  Muscle stylo-hyoïdien.  Ligament stylo-hyoïdien.  Muscle stylo-pharyngien.  Muscle stylo-glosse. Formée par le bord postérieur de la branche montante de la mandibule, tapissée en dehors par le muscle masséter et en dedanspar le muscle ptérygoïdien médial. Formée par l’aponévrose cervicale superficielle et le plan adipeux de la peau. Représenté par le méat acoustique externe et l’articulation temporo-mandibulaire.  2 extrémités Représenté par la cloison mandibulo-parotidienne formée par :  La bandelette mandibulaire.  Le ligament stylo mandibulaire. Une paroi postéro- médiale Une paroi antérieure Une paroi latérale Une extrémité supérieure Une extrémité inférieure 3) Morphologie de la glande :  La parotide a la forme d’une pyramide avec 3 faces ‘’postéo-médiale, antérieure et latérale’’ et 2 extrémités ‘’supérieure et inférieure’’.  Elle émet habituellement 2 prolongements :  Pharyngien :Se dirige médialement vers la paroi pharyngée.  Massétérique :Antérieure, situé sur la face latérale du muscle masséter. Faculté de Médecine d’Alger 32 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Elle est constituée de 2 lobes séparés par un isthme.  La glande parotide est lobulée, jaunâtre, encapsulée par une capsule mince.  Elle pèse à peu près 25G.  Présente un conduit excréteur : Le conduit parotidien ‘’canal de sténon’’. 4) Canal de Sténon :  Mesure 4cm de long.  Nait dans l’épaisseur de la glande par 2 troncs collecteurs supérieur et inférieur.  Présente une direction horizontale sur la face latérale du muscle masséter, perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans la cavité buccale. Il s’ouvre dans le vestibule, en regard du collet de la 2e molaire supérieure. 5) Rapports : e g o l a l e d s r o h e d n E Rapports postérieurs Par l’intermédiaire du diaphragme stylien, elle est en rapport avec l’espace sous parotidien postérieur(ou espace rétro-stylien), qui contient :  L’artère carotide interne.  La veine jugulaire interne.  Les nerfs : glossopharyngiens (IX), vague ou pneumogastrique (X), spinale ou accessoire (XI) et le grand hypoglosse (XII).  La chaine sympathique. Avec l’espace sous parotidien qui contient : Rapports antérieurs  Le muscle stylo-glosse.  Les artères palatines et pharyngiennes ascendantes Rapports latéraux La parotide est palpable sous la lame superficielle du fascia cervicale et la peau. Faculté de Médecine d’Alger 33 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Eléments nerveux  Le nerf facial (VII) (dans son segment extra-crânien) : c’est un élément fondamental des rapports par son intérêt dans la chirurgie parotidienne. Sort du crane par le foramen stylo-mastoïdien, pénètre dans la parotide par sa face antéro-médiale et se divise en ses 2 branches terminales :  Supérieur : nerf temporo-facial  Inférieur : nerf cervico-faciale  Le nerf auriculo-temporal :Nait du nerf mandibulaire (V3) branche du nerf trijumeau (V), dans la région inter-ptérygoïdienne. e g o l a l e d s n a d e d n E  L’artère carotide externe : pénètre dans la loge parotidienne par la partie inférieure de l’espace pré-stylien, elle se place sur la face médiale de la parotie en dedans de la veine jugulaire. Se divise en 2 branches terminales :  L’artère temporale superficielle.  L’artère maxillaire interne.  La veine jugulaire externe : naît de la réunion des : Eléments vasculaires  Veines temporales superficielles.  Veines maxillaires.  La veine rétro-mandibulaire (communicante intra-parotidienne) : naît dans la portion intra-parotidienne, de la veine jugulaire externe. Se termine dans la veine faciale ou dans le tronc thyro-linguo-facial.  La veine carotide externe : inconstante, naît de la veine maxillaire.  Les ganglions lymphatiques : nombreux, on distingue 2 groupes : superficiel et profond. Faculté de Médecine d’Alger 34 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 6. Vascularisation de la glande : a. Artérielle : deux sources artérielles :  L’artère carotide externe.  L’artère auriculaire postérieure, branche de la carotide externe. b. Veineuse : drainage veineux assurée par :  Les veines jugulaires externes.  Les veines rétro-mandibulaires. c. Lymphatique : les lymphatiques se drainent vers les lympho-noeuds parotidiens (profonds et superficiels) puis rejoignent les ganglions lymphatiques cervicaux profonds. 7. Innervation : elle est double :  Parasympathique sécrétoire : assurée par le nerf auriculo-temporal.  Sympathique vasomotrice : assurée par le plexus carotidien externe.   8. Applications cliniques : Les tumeurs de la glande parotide les plus fréquentes sont bégnines. Leur gravité est liée à leur situation anatomique. Les relations entre la tumeur et les rameaux du nerf facial (VII) doivent être précisées parce que la résection peut léser le nerf facial (VII). III/-Les glandes sub-mandibulaires (sous-maxillaires) : 1. Situation : occupent la région supra-hyoïdienne latérale, en dedans du bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule, entre les éléments cutanés et le plancher oral, dans une loge sub-mandibulaire. 2. Loge sub-mandibulaire : En surface Elle correspond à un triangle à sommet inférieur et base supérieure, limité En profondeur La loge est prismatique avec :  3 parois :supéro-latérale, inféro-latérale et médiales. En haut le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule. En arrière En avant le ventre postérieur du muscle digastrique. le ventre antérieur du muscle digastrique. Présente : Paroi supéro- latérale  La fosse sub-mandibulaire.  Insertion du muscle ptérygoïdien médial. Faculté de Médecine d’Alger 35  2 extrémités : antérieure et postérieure MédiCours Présente : 2e année Médecine UEI 2 Paroi inféro- latérale  Lame superficielle du fascia cervical.  Tissus sous-cutanés et cutanés.  Platysma (muscle du cou). Paroi médiale Présente 2 étages :  L’étage sus-hyoïdien :présente les muscles hyoglosse, mylo-hyoïdien, digastrique et stylo- hyoïdien.  L’étage sous-hyoïdien : Présente la lame superficielle et la lame pré-trachéale du fascia cervical englobant les muscles infra-hyoïdiens. Extrémité postérieure Ouverture sur la région bi-carotidienne d’où arrivent les éléments vasculo-nerveux. Extrémité antérieure Ouverture sur la région sublinguale, où passent les éléments vasculo-nerveux vers le plancher buccal, par un défilé entre les muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse. e r u e i r é t s o p é t i m é r t x E Supéro-latérale Inféro-latérale a n t é r i e u r e E x t r é m i t é Ventre postérieur du digastrique Ventre antérieur du digastrique En surface En profondeur Faculté de Médecine d’Alger 36 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3. Le conduit sub-mandibulaire (canal de Wharton) : la glande a la forme d’une grosse amande, elle pèse 7g, déverse son contenue par le canal de Wharton. Long de 4-5cm, nait de la réunion des canaux intra-lobulaire, il se termine au niveau du langue en s’adossant à son homologue avant de s’ouvrir au sommet de l’ostium ombilical (orifice) sur le versant interne de la est caronule caroncule(la une surélévation muqueuse la de sublinguale). frein de la 4. Rapports : - b u s e g o l a l s n a D l e r i a u b d n a m i  Artère faciale.  Nerf hypoglosse (XII).  Nerf lingual est un nerf sensitif issu du nerf mandibulaire (V3), lui-même issu du nerf trijumeau (V).  Artère linguale (branche de la carotide externe).  Veine linguale.  Veine faciale. Faculté de Médecine d’Alger 37 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  En dehors : La mandibule et le plan musculo-cutané  En dedans : La paroi du pharynx et le conduit pharyngien.  En avant : La région ou loge sublinguale.  En arrière : La région ou loge parotidienne. a l e d s r o h e d n E - b u s e g o l l e r i a u b d n a m i 5. Vascularisation :  Artérielle : les artères proviennent de l’artère faciale et l’artère sub-mentale.  Veineuse : les veines se jettent dans la veine faciale et la veine sub-mentale. Lymphatiques : les lymphatiques se rendent aux nœuds sus-mandibulaires.  6. Innervation : sécrétoire par le nerf lingual. IV/-La glande sublinguale : 1. Situation : la plus petite des 3 glandes salivaires, pèse 3 g. Située dans le plancher buccal au contact de la face médiale de la branche horizontale de la mandibule. Située dans la loge sublinguale, limitée par :  En dedans : les muscles génio-glosses, lingual inférieur et le génio-hyoïdien.  En dehors : la mandibule.  En haut : la muqueuse du sillon alvéolo-lingual.  En bas : muscle mylo-hyoïdien. 2. Canal excréteur : possède de nombreux canaux excréteurs qui se réunissent pour former le conduit majeur de Rivinus, il se porte en avant et s’ouvre au niveau de la caroncule sublinguale en dehors du conduit sub-mandibulaire. 3. Rapports : les rapports de la loge avec :  Le nerf lingual branche du nerf mandibulaire (V3) lui-même branche du nerf trijumeau (V).  Le nerf de la corde du tympan.  Le conduit sub mandibulaire.  Le nerf hypoglosse (XII).  L’artère linguale. Faculté de Médecine d’Alger 38 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 4. Vascularisation :  Artérielle : l’artère sublinguale issue de l’artère linguale (branche de la carotide externe).  Veineuse : la veine sublinguale qui se jette dans la veine linguale et la veine ranine. 5. Innervation :  Nerf de la corde du tympan (branche du nerf facial (VII)).  Nerf sublingual. V/-Glandes salivaires accessoires (mineures) : dispersées dans la muqueuse buccale : glandes linguales, glandes labiales, glandes molaires, glandes buccales. VI/-Applications cliniques : la muqueuse buccale à la surface de la langue et sur le plancher de la cavité orale est humide et richement vascularisée. Des agents pharmaceutiques peuvent être placés sous la langue pour être absorbés rapidement par le système vasculaire. Faculté de Médecine d’Alger 39 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Glandes salivaires I/-Les glandes salivaires principales : au nombre de 3 : parotide, sublinguale et submandibulaire. Ce sont des glandes tubulo-acineuses, composées de type conglomérées. Chaque glande salivaire comporte : 1) Une charpente conjonctive : représentée par :  Une capsule d’enveloppe fibreuse :à l’origine de travées inter lobulaires constituent des lobules.  Un stroma interlobulaire. 2) Un parenchyme glandulaire : sous-jacent à la capsule comprenant : a. Des unités sécrétrices : ce sont des acini de type séreux, muqueux ou mixtes Acinus Caractéristiques Lumière Cellules Prédominant dans un stroma riche en tissu adipeux Plage arrondie à lumière réduite La lumière est entourée de cellules pyramidales à apex droit Acinus séreux Cytoplasmes cellulaire et contenu Le cytoplasme des cellules glandulaires est bourré de grains de sécrétions Grains de zymogène Illustrations Aspect clair Lumière large Formé de 4 à 5 cellules cubiques Le cytoplasme des cellules acineuses est spumeux rempli de boules de mucine (ou mucigène) qui refoulent le noyau à la base de la cellule Cellules séreuses + cellules muqueuses. Les cellules séreuses s’agencent en périphérie des cellules muqueuses et dessinent le croissant de Gianuzzy Acini muqueux Acini mixte 1 Acinus muqueux 2 Acinus mixte (avec acinus séreux en périphérie entourant l’acinus muqueux formant le croissant de Gianuzzy) 3 Acinus séreux Faculté de Médecine d’Alger 40 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REMARQUE : Entre les cellules sécrétrices et la vitrée péri-acineuse (lame basale) (2) se rencontrent des cellules myoépithéliales (1) : éléments contractiles d’origine épiblastique. b. Les voies excrétrices : en partant de l’acinus, les voies excrétrices des glandes salivaires principales comprennent les 4 segments suivants : Segment Le canal intercalaire (Passage de BOLI) Le canal excrét- sécréteur ou canal strié (Canal de P Flueger) Le canal excréteur Le canal collecteur Caractéristiques Intra lobulaire ou inter lobulaire. Intra lobulaire : vient juste à l’abouchement de l’acinus.   Etroit.  Formé d’un épithélium simple, à cellules cubiques basses.   Plus large.  Formé d’un épithélium palissadique : cellules cylindriques.  Entouré d’une gaine conjonctive périphérique.  Présente une striation verticale au pôle basal des cellules épithéliales correspond à la présence de :  Mitochondries (chondricontes).  Invagination de la membrane basale. Inter lobulaire.   A épithélium bi ou pluristratifié (≥2).  Entouré d’une couche conjonctivo-élastique dense.  Débouchant dans la cavité buccale.  A épithélium de type épidermoïde ‘’dans sa partie terminale’’.  Entouré d’un tissu conjonctif qui présente des fibres musculaires lisses annulaires. Faculté de Médecine d’Alger 41 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. Particularités des glandes salivaires principales : ce sont des glandes exocrines tubulo-acineuses composées de type conglomérés : Glandes Caractéristiques  C’est une glande séreuse pure (acini séreux). Glande parotide  Le passage de Boll et P Flueger sont Glande sub- mandibulaires (sous-maxillaire) larges.  Le stroma est riche en tissu adipeux.  C’est une glande séro-moqueuse à prédominance séreuse.  Le passage de Boll et de P Flueger sont courts et ramifiés.  C’est une glande séro-muqueuse à prédominance muqueuse.  Le passage de Boll et de P Flueger sont Glande sublinguale courts.  Formé de plusieurs petites glandes qui possèdent chacune son canal collecteur. II/-Les glandes salivaires accessoires :  Ce sont des petites glandes formées par une seule unité sécrétrice (amas de cellules glandulaires sans canal). Elles sont désaminées dans la bouche et situées dans la muqueuse bucco-pharyngée. Elles s’observent au niveau des joues, des lèvres, la langue, le palais membraneux, la luette. Ces glandes sont en majorité muqueuses.  Seules les glandes de VONEBNER de la face dorsale de la langue ont une sécrétion séreuse. Faculté de Médecine d’Alger 42 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Phase buccale (sécrétion salivaire) I/-Introduction :  Joue un rôle majeur dans la digestion, c’est la première sécrétion digestive rencontrée par les aliments ingérés. Elle a un rôle indispensable dans les processus :  D’humidification des aliments et de la muqueuse buccale.  Hygiène orale et dentaire.  La parole.  permet le transport du bol alimentaire dans le pharynx et l’œsophage.  La production de la salive varie de 0.5 à 1.5 L/jour, le débit maximal étant observé pendant le repos.  Elle est composée essentiellement d’eau mais renferme également des électrolytes et des molécules organiques. II/-Morphologie fonctionnelle des glandes salivaires : 1. Sécrétion salivaire :  la sécrétion salivaire est assurée principalement (90%) par les trois glandes salivaires majeures (parotide, submandibulaire, sublinguale).  Le reste (10%) est assuré par des petites glandes buccales et linguales appelées glandes mineures. Elles sont responsables de 70% du mucus salivaire. REMARQUE :  La majorité des glandes salivaires mineures sont muqueuses.  Les glandes salivaires accessoiresont une sécrétion continue permettant d’humidifier essentiellement la muqueuse buccale.  Les glandes salivaires majeuresont une sécrétion discontinue répondant aux stimuli alimentaires. 2. Structure des glandes salivaires :  Le parenchyme des glandes salivaires est organisé en acini séparés par des cloisons fibreuses dans lesquelles circulent les vaisseaux, les nerfs et les canaux excréteurs Les acini Les cellules à zymogènes (séreuses) Les cellules à mucus (muqueuses) à l’origine des sécrétions hydro-électrolytiques et enzymatiques. sécrétant des mucines. Faculté de Médecine d’Alger 43 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les cellules myoépithéliales entourant les acini, permettant en se contractant la sécrétion salivaire vers les canaux excréteurs. Les canaux excréteurs  Fusionnent pour donner un canal excréteur principal par glande.  Ces canaux sont bordés d’un épithélium spécifique qui modifie de façon significative la composition de la salive avant son arrivé dans la cavité buccale. 3. Particularités de chaque glande : Glande parotide Glande submandibulaire (sous-maxillaire) Glande sublinguale Riche en cellules à zymogène « glande séreuse pure » (pas de cellules à mucine). Glande mixte à prédominance séreuse (cellules à zymogène ≥ cellules à mucine). Glande mixte à prédominance muqueuse (cellules à mucine ≥ cellules à zymogène). III/-Composition de la salive : 1. Composition minérale : la salive est constituée de plus de 95% d’eau. La salive primaire est isotonique par rapport au plasma. Les canaux excréteurs modifient la salive primaire en salive secondaire par : 1) Réabsorption de Na⁺ et de Cl⁻ sans eau (Càd Na⁺ et Cl⁻ passent de la lumière des canaux excréteurs vers le sang) ainsi leurs concentrations diminuent↓ par rapport à celle du plasma. 2) Sécrétion de K⁺ et de HCO₃⁻ (Càd K⁺ et HCO₃⁻ passent du sang à la lumière des canaux excréteurs) fournissant un pH alcalin à la salive définitive et leurs concentrations augmentent ↑ par rapport à celle du plasma. Acini •Salive primaire Canal excréteur •Modifications Cavité buccale •Salive secondaire La salive définitive (secondaire) devient hypotonique par rapport au plasma. 2. Composition organique : Amylase salivaire Enzymes Les lysozymes Sécrété par les cellules à zymogènes, c’est une glycoprotéine de 55KD. Elle agit à un PH neutre sur les liaisons α1-4 glucosidiquesde l’amidon libérant le maltose et les dextrines limites. Son action est inhibée par l’acidité gastrique. C’est des petites protéines glycolytiques attaquant la paroi bactérienne : Il possède un rôle antiseptique au niveau de la cavité buccale. Sécrétées par les cellules à zymogène. Faculté de Médecine d’Alger 44 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les mucines Les immunoglobulines Autres protéines Elles sont sécrétées par les cellules à mucus. Ce sont des grosses molécules glycoprotéiques, polaires, empoisonnant dans leur sein beaucoup d’eau, formant ainsi un gel visqueux et lubrifiant. A côté des immunoglobulines plasmatiques (IgA, IgG, IgM) qui passent dans la salive par diffusion à partir du sang. La salive contient également une IgA sécrétoire jouant un rôle fondamental dans les défenses anti bactériennes au niveau du tube digestif. Plusieurs autres protéines (stathéines, histatines, cytatines, protéines riches en proline) sont sécrétées par les cellules à zymogène et sont impliqués dans :  L’entretien de l’email dentaire : homéostasie du calcium et du phosphate.  Certaines ont un rôle anti-infectieux.  Maintien de la trophicité cellulaire (facteurs de croissance EGF (epidermgrowth factor) et NGF (nerve growth factor).  Rôle antibactérien. IV/-Contrôle de la sécrétion salivaire : la sécrétion salivaire est exclusivement sous la dépendance du système nerveux autonome. Centres nerveux Le centre de salivation est constitué de noyaux salivaires supérieurs et inférieurs localisés au niveau du bulbe rachidien (étage inférieur du tronc cérébral), à proximité des centres respiratoires et cardio-vasculaires. Afférences Le centre nerveux reçoit les afférences sensitives par l’intermédiaire des nerfs : Trijumeau (V), glossopharyngien (IX) et hypoglosse (XII). Parasympathique Sont issues directement des noyaux salivaires, empruntent le trajet des nerfs facial (VII) et glossopharyngien (IX). Le noyau salivaire supérieur : innerve les glandes submandibulaires (sous-maxillaires) et sublinguales Le noyau salivaire inférieur : innerve les glandes parotides. Efférences Sympathique Proviennent des segments médullaires (moelle épinière) thoraciques supérieurs. Parasympathique Voie à neurone post-ganglionnaire cholinergique, stimule la sécrétion hydro électrolytique et organique des cellules à zymogènes, il est responsable d’une sécrétion aqueuse (séreuse) abondante par vasodilatation « augmentation du débit sanguin salivaire» Sympathique Voie à neurone post-ganglionnaire noradrénergique, stimule la sécrétion des cellules à mucus, il est responsable d’une sécrétion muqueuse (visqueuse) peu abondante. L’activation du système sympathique tend à diminuer le débit de sécrétion salivaire par une vasoconstriction responsable d’une « diminution du débit sanguin salivaire » Effets : contrairement à leurs habituellement antagonistes (effets contraires) dans la plus part des organes, les deux contingents sympathique et parasympathique stimulent la sécrétion salivaire Faculté de Médecine d’Alger 45 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Adaptation :  L’odeur, le goût, le contact avec la muqueuse buccale, la mastication, les nausées AUGMENTENT la sécrétion salivaire via le parasympathique  Le sommeil lent, la déshydratation, les médicaments anticholinergiques INHIBENT la sécrétion salivaire. REMARQUE : Il n’existe pas de régulation hormonale de l’insalivation. Faculté de Médecine d’Alger 46 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Les glandes salivaires : a. La glande parotide répond superficiellement au muscle masséter b. Le conduit parotidien s’ouvre au niveau de la face médiale de la joue en regard de la 2ème molaire supérieure c. Le nerf facial croise médialement la veine jugulaire externe et l’artère carotide externe en intra-parotidien d. Le nerf hypoglosse et l’artère linguale passe entre la face médiale du muscle hypoglosse et la glande sub- mandibulaire e. Le nerf lingual est un rapport latéral de la glande sublinguale REPONSES : B b. C’est un canal intra-lobulaire formé d’un épithélium simple cubique avec une striation verticale au pôle basal c. C’est un canal intra et inter-lobulaire formé d’un épithélium simple cylindrique avec une striation verticale au pôle basal d. C’est un canal intra et inter-lobulaire formé d’un épithélium simple cylindrique avec une striation verticale au pôle apical e. C’est un canal intra et inter-lobulaire formé d’un épithélium simple cubique avec une striation verticale au pôle basal REPONSES : C 4) Les glandes de Von Abner : a. Sont situées au niveau de la sous- muqueuse linguale b. Sont des glandes muqueuses c. Leurs canaux s’ouvrent dans la bouche d. Sont des glandes salivaires accessoires e. Sont d’origine entoblastique HISTOLOGIE REPONSES : B 2) L’observation d’une coupe histologique de glandes salivaires en MO révèle la présence d’acini muqueux et quelques acini séreux. S’agit-il ? (RJ) a. De la glande parotide b. De la glande sublinguale c. De la glande sous-maxillaire d. De la glande sublinguale et sous- maxillaire e. Aucune de ces propositions REPONSES : B 3) Indiquez parmi les propositions suivantes celle qui correspond le mieux au canal excréto-sécréteur (canal de Pflüger) a. C’est un canal intra-lobulaire formé d’un épithélium simple cylindrique avec une striation vertical au pôle basal Faculté de Médecine d’Alger 5) Le canal collecteur des glandes salivaires principales : a. S’ouvre dans la cavité buccale b. Son épithélium est pluristratifié kératinisé Il est inter et intra-lobulaire c. d. Entouré de fibres musculaires striées annulaires e. Possède une lumière étroite REPONSES : C 6) Quel est le type histologique de l’épithélium du passage de BOLL : a. Epithélium pavimenteux pluristratifié b. Epithélium prismatique pseudo- stratifié c. Epithélium cubique simple d. Epithélium cylindrique bi-stratifié e. Epithélium simple d’aspect palissadique 47 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : C 2. Dans le stroma seulement 3. Dans les travées conjonctives 7) Examinant une coupe de glande salivaire seulement en microscopie optique, sur quel argument vous basez-vous pour identifier la glande sous-maxillaire a. Glandes tubuleuses, simples formées d’unités sécrétantes mixtes, riches en cellules aqueuses b. Glandes tubulo-acineuses de type congloméré, formé d’acini mixtes, riches en cellules séreuses c. Glandes tubulo-acineuses composées, formées d’acini mixtes pauvres en croissant de Gianuzzi d. Glandes tubuleuses de type agminé, formées d’unités sécrétantes mixtes, riches en croissant de Gianuzzi REPONSES : B 8) Quelle est l’origine embryologique de la cellule myoépithéliale des acini des glandes salivaires a. Epiblastique b. Entoblastique c. Neurectoblastique d. Mésenchymateuse REPONSES : A 9) Précisez le type histologique de l’épithélium du canal collecteur d’une glande salivaire principale et la topographie de celui-ci dans le tissu glandulaire TYPE HISTOLOGIQUE : a. Epithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé b. Epithélium prismatique pseudo- stratifié c. Epithélium prismatique pluristratifié d. Epithélium cylindrique pluristratifié TOPOGRAPHIE : 1. Dans le stroma et les travées conjonctives Faculté de Médecine d’Alger 4. Dans le stroma et la zone sous capsulaire REPONSES : A2 10) Parmi les éléments de structures cités ci- dessous, quels sont ceux qui ne font pas partie du stroma d’une glande salivaire principale ? a. Fibres collagènes b. Capillaires sanguins c. Cellules adipeuses d. Fibres élastiques REPONSES : C 11) Quel est le rôle de la cellule myoépithéliale péri-acineuse des glandes salivaires : a. Rôle de soutien et de nutrition des cellules glandulaires b. Rôle dans le transfert des métabolites et l’expulsion du produit de sécrétion glandulaire c. Rôle dans la régénération des cellules acineuses et l’expulsion du produit de sécrétion glandulaire d. Rôle dans la régénération et la nutrition des cellules acineuses REPONSES : B 12) Parmi les propositions suivantes, laquelle définit le mieux les glandes salivaires principales ? Ce sont des glandes exocrines : a. Tubuleuses, composés, ramifiés, entourés par une capsule qui est à l’origine de travées délimitant des lobes. b. Acineuses de type agminé, entourées par une capsule qui est à l’origine de travées délimitant des lobules. c. Tubuleuses, composées, ramifiées, entourées par une capsule qui est à 48 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 l’origine de travées délimitant des lobules. d. Tubulo-acineuses, composées, de type congloméré, entourées par une capsule qui est à l’origine de travées délimitant des lobules. e. Tubulo-acineuses, composées, de type congloméré, entourées par une capsule qui est à l’origine de travées délimitant des lobes. REPONSES : D 13) Parmi les propositions suivantes concernant les glandes de Von Ebner, laquelle est juste ? Ce sont des glandes exocrines : a. Séreuses, situées dans l’épithélium de la muqueuse linguale. b. Séreuses, situées dans la partie profonde du chorion de la muqueuse buccale. c. Muqueuses, situées dans le chorion de la muqueuse linguale. d. Muqueuses, situées dans la sous- muqueuse buccale. REPONSES : B PHYSIOLOGIE 14) La salive joue un rôle dans tous les processus suivants sauf un, lequel a. Hygiène buccale b. Protection de l’email dentaire c. Parole d. Humidification des aliments e. Digestion des glucides notamment les dextrines limites REPONSES : E 15) Le débit salivaire : a. Est augmenté par la stimulation sympathique b. Est augmenté par la stimulation parasympathique c. Est constant tout au long de la journée d. Est diminué par la mastication e. Est diminué par la nausée REPONSES : B 16) Le débit salivaire est a. Constant tout au long de la journée b. Augmenté par la mastication c. Modulé par la sécrétine d. Augmentée lors du sommeil e. Augmentée par les médicaments anticholinergiques REPONSES : B 17) La salive est constituée de tous les éléments suivants, sauf un, lequel ? a. Une amylase b. Une lactoferrine c. Des facteurs de croissance d. La trypsine e. Les lysozymes REPONSES : D 18) Concernant la sécrétion salivaire (RF) : a. Les acini produisent une salive primaire isotonique par rapport au plasma b. La salive définitive est hypertonique par rapport au plasma c. La salive définitive est hypotonique par rapport au plasma d. Le débit maximal de la salive est observé pendant le repas e. Son contrôle est sous la dépendance du système nerveux autonome REPONSES : B 19) La salive humaine est dépourvue de : a. Sodium b. Potassium c. Protéines amylolytiques d. Protéines lipolytiques e. Protéines plasmatiques REPONSES : D Faculté de Médecine d’Alger 49 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 20) La sécrétion salivaire est caractérisée par : a. Sa richesse en Na+ et Cl- b. Sa richesse en H+ et Cl- c. Sa composition ionique fixe d. Son hypotonicité par rapport au plasma e. Son contrôle exclusif par les centres nerveux corticaux REPONSES : D 21) Tous les propositions suivantes représentent les caractéristiques de la salive, sauf une, laquelle ? a. Est la première sécrétion digestive. b. Permet l’humidification des aliments et de la muqueuse buccale. c. Assure l’hygiène orale et dentaire. d. Joue un rôle majeur dans la digestion des aliments. e. Est indispensable à la parole. REPONSES : D Faculté de Médecine d’Alger 50 Anatomie •Pharynx Histologie •Pharynx MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Pharynx Le pharynx est un conduit musculo-membraneux qui relie les cavités nasales au larynx, d’une part, et la bouche à l’œsophage, d’autre part. Il appartient à la fois au tube digestif et à l’appareil respiratoire : c’est donc un carrefour aéro-digestif qui livre passage aux aliments et à l’air. Il intervient dans la déglutition, la respiration et la phonation. I/-Situation : Communément appelé gorge, le pharynx s’étend de la base du crâne jusqu’à la 6e vertèbre cervicale (C6). Il est impair, médian et vertical et est :  Situé en avant du rachis (colonne vertébrale) cervical.  Situé en arrière des fosses nasales ①, de la cavité buccale ② et du larynx ③.  Limité en haut par la base du crâne ④.  Limité en bas par le bord inférieur du cartilage cricoïde ⑤ au niveau de C6.  Continué par l’œsophage. II/-Forme et dimensions :    Il a la forme d’un entonnoir irrégulier ouvert en avant. Longueur : 13 à 15 cm. Largeur : 5cm en haut et 2 cm en bas. III/-Configuration interne : De haut en bas, le pharynx se divise en 3 sections : le nasopharynx (rhinopharynx ou cavum), l’oropharynx et le laryngopharynx (ou hypopharynx). Faculté de Médecine d’Alger 52 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 1. Rhinopharynx Le rhinopharynx constitue la partie supérieure du pharynx. Il est situé à l’arrière des cavités nasales avec lesquelles il communique par l’intermédiaire des choanes (narines internes), ainsi, il reçoit uniquement de l’air. Il s’étend de la base du crâne (os sphénoïde) en haut jusqu’au palais mou en bas. Il présente à décrire 6 parois :      La paroi supérieure, dont la muqueuse contient la tonsille pharyngienne (amygdale pharyngienne de Luschka ou végétations adénoïdes) qui emprisonne et détruit les agents pathogènes de l’air. La paroi antérieure qui répond aux choanes. La paroi postérieure qui répond à l’arc antérieur de la 1re vertèbre cervicale (C1 appelée atlas). Les parois latérales qui présentent chacune l’ostium pharyngien de la trompe auditive : orifice d’ouverture de la trompe auditive dans la paroi latérale. Cette ouverture est surmontée par un bourrelet appelé torus tubaire (ou tonsille tubaire). La paroi inférieure qui répond à la paroi supérieure du voile du palais. (Schéma à la fin de cette partie) REMARQUE : Les trompes auditives ou trompes d’Eustache qui s’ouvrent dans les parois latérales du nasopharynx ont pour rôle le drainage des cavités de l’oreille moyenne et l’équilibration de la pression de l’air en fonction de la pression atmosphérique. Le torus tubaire qui surmonte l’orifice d’ouverture de ces trompes dans le pharynx protège l’oreille moyenne contre les infections qui pourraient s’y propager à partir des bactéries présentes dans le nasopharynx. 2. Oropharynx L’oropharynx est situé en arrière de la cavité orale (buccale), et il communique avec elle par un passage arqué appelé isthme du gosier. Il prend naissance au niveau du palais mou et s’étend vers le bas jusqu’au bord supérieur de l’épiglotte. Etant donné sa situation, les aliments avalés et l’air inspiré le traversent. L’oropharynx comprend :  Une paroi antérieure qui répond à la cavité buccale et à la base de la langue.  Une paroi postérieure qui répond aux corps vertébraux des vertèbres cervicales C2 et C3.  Des parois latérales dont la muqueuse abrite les 2 tonsilles palatines juste derrière la cavité orale. Chaque tonsille palatine est contenue dans une fosse tonsillaire délimitée par les piliers antérieur et postérieur du palais mou. (Il existe également des tonsilles linguales qui couvrent la face postérieure de la langue). 3. Laryngopharynx Le laryngopharynx constitue le segment inférieur du pharynx situé en arrière du larynx et en avant des corps vertébraux de C4, C5 et C6. Il s’étend du bord supérieur de l’épiglotte jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde. Ses faces latérales limitent en dehors les sinus piriformes. Le Faculté de Médecine d’Alger 53 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 laryngopharynx se continue en bas par l’œsophage au niveau de la bouche de Killian (voir cours « œsophage »). Comme l’oropharynx, il livre passage aux aliments et à l’air. Faculté de Médecine d’Alger 54 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IV/-Constitution : En allant de la profondeur à la superficie, le pharynx est constitué par : 1. Une muqueuse(voir la partie « histologie » pour la description de la muqueuse). 2. Une aponévrose intra-pharyngienne ou pharyngo-basilaire. 3. Un plan musculaire. 4. Un plan fibreux externe péri-pharyngien (fascia péri-pharyngien).  Aponévrose pharyngo-basilaire (fascia intra-pharyngien) : elle tapisse la face profonde des muscles du pharynx et se fixe sur la base du crâne.  Plan musculaire : les muscles du pharynx sont de 2 types : des muscles constricteurs et des muscles élévateurs. Cette musculature est exclusivement striée. Muscles constricteurs  Au nombre de 3 : supérieur, moyen et Muscles élévateurs  Au nombre de 3 : stylopharyngien, inférieur.  Se placent les uns sur les autres et se réunissent en postérieur sur une ligne blanche appelée raphé pharyngien médian postérieur (ou raphé pharyngien).  Action : rétrécissement de la cavité pharyngienne.  Tous innervés par le nerf vague (X).  salpingopharyngien et palatopharyngien. Internes et longitudinaux, ils se terminent sur la paroi pharyngienne.  Action : élévation du pharynx et du  larynx. Innervés par le nerf vague (X) à l’exception du muscle stylopharyngien qui reçoit son innervation par le nerf glossopharyngien (IX).  Fascia péri-pharyngien : il s’attache sur la base du crâne et tapisse les faces latérales et postérieures des muscles constricteurs. Faculté de Médecine d’Alger 55 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 V/-Rapports :  En avant : les choanes, l’isthme du gosier et l’orifice supérieur du larynx.  En arrière : le rachis (C1 à C6) et l’espace rétro- pharyngien.  En haut : le corps du sphénoïde et le corps basilaire de l’occipital.  Latéralement : l’espace latéro-pharyngien et le conduit tubaire. VI/-Vascularisation : 1. Artères :  Artère pharyngienne ascendante, branche collatérale de la carotide externe.  Artère thyroïdienne supérieure.  Artère ptérygo-palatine branche de la maxillaire interne. 2. Veines : Le drainage veineux se fait par les veines pharyngiennes qui rejoignent la veine jugulaire interne. 3. Lymphatiques : Les vaisseaux collecteurs lymphatiques du pharynx se drainent vers les lymphonœuds rétro-pharyngés et ceux de la jugulaire interne et récurentielle. VII/-Innervation :   Innervation motrice et sensitive : nerfs vague (X) et glossopharyngien (IX). Innervation végétative : nerf vague et le sympathique. Faculté de Médecine d’Alger 56 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Pharynx Comme nous l’avons vu, la paroi pharyngée est faite, de la profondeur à la superficie, des structures suivantes : muqueuse, fascia intrapharyngien, musculeuse et fascia péripharyngien. Les autres structures étant décrites, nous allons détailler la muqueuse. Muqueuse = épithélium + chorion Epithélium Prismatique pseudostratifié cilié (épithélium de type respiratoire). Chorion Renferme de petites glandes + des nodules lymphoïdes dont certains forment une masse au niveau de la paroi postéro-supérieure : l’amygdale pharyngienne de Luschka. La muqueuse du nasopharynx se confond avec celle des fosses nasales et des trompes auditives.  Au point de rencontre du nasopharynx et de l’oropharynx, l’épithélium devientpavimenteux stratifié non kératinisé(de type pharyngéou épidermoïde).  Cette adaptation protègel’oropharynx contre la friction et l’irritation chimique pendant le passage d’aliments chauds et épicés. La muqueuse de l’oropharynx se confond avec celle de la cavité buccale. Comme celui de l’oropharynx, l’épithélium du laryngopharynx est de type pharyngé. La muqueuse du laryngopharynx se confond avec la muqueuse laryngée. x n y r a h p o s a N x n y r a h p o r O x n y r a h p o g n y r a L Faculté de Médecine d’Alger 57 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM Le pharynx : a. Sa limite supérieure est la 1ère vertèbre cervicale (C1) ou atlas. b. Sa limite inférieure est le voile du palais. c. Les muscles constricteurs se réunissent en postérieur sur le raphé pharyngien. d. La trompe auditive communique avec l’oropharynx. e. Le muscle stylo-pharyngien est abaisseur du pharynx. REPONSE : C Faculté de Médecine d’Alger 58 • L'oesophage Anatomie • Généralités sur l'histologie du tube digestif • Oesophage Histologie • Phase bucco-oesophagienne (déglutition) Physiologie MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 Anatomie : Œsophage  L’œsophage est un tube musculeux flexible d’environ 25 cm de long qui s’étend du pharynx à l’estomac. Il traverse le cou et le médiastin à peu près en ligne droite, puis le diaphragme en passant par l’hiatus œsophagien, et entre dans l’abdomen. (En absence d’aliments, l’œsophage s’affaisse). I/-Origine, trajet et terminaison :  Au niveau du cou, l’œsophage fait suite au pharynx en regard de C6 (bord inférieur du cartilage cricoïde). Cette région de jonction est marquée par un rétrécissement appelé bouche de Killian qui correspond au sphincter œsophagien supérieur (SOS / SSO). Le SSO, qui fait 2 à 4 cm de longueur, limite l’entrée de l’air dans l’œsophage lors de la respiration et prévient les régurgitations œsophagiennes.  Au niveau de l’abdomen, l’œsophage débouche dans l’estomac par l’orifice du cardia qui est entouré par le sphincter œsophagien inférieur (SOI / SIO).  Ces 2 sphincters sont des zones de haute pression de 2 à 4 cm de long.  Entre le pharynx et l’estomac, l’œsophage présente un trajet globalement vertical avec quelques déviations : au niveau cervical, il est légèrement déporté à gauche, puis entre T4 et T7, l’arc aortique le refoule vers la droite. Il reprend ensuite son trajet dévié à gauche jusqu’à sa terminaison.  Le long de son trajet, l’œsophage est marqué par 3 rétrécissements :    Le rétrécissement cricoïde ou bouche de Killian à hauteur de C6. Le rétrécissement aortique à hauteur de T4. Le rétrécissement diaphragmatique au niveau du hiatus œsophagien à hauteur de T10‘’orifice diaphragmatique par lequel l’œsophage passe du thorax à l’abdomen’’. (certains auteurs ajoutent le rétrécissement bronchique à hauteur de T6).  REMARQUE :  Un sphincter est un muscle circulaire situé autour d’un conduit ou d’un orifice. Sa contraction permet de fermer totalement ou partiellement cet orifice ou ce conduit.  En endoscopie, il est important de connaitre certaines mesures afin de se repérer. Par rapport à l’arcade dentaire supérieure (qui est immobile contrairement à l’arcade inférieure) :  La bouche de Killian est à 15 cm.  L’entrée dans le thorax est à 20 cm.  Le passage par le hiatus œsophagien se fait à 37 cm. Faculté de Médecine d’Alger 60 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2  Le cardia est à 40 cm. II/-Division et rapports anatomiques :  Suivant sa situation, l’œsophage est divisé en 3 parties :  Cervicale.  Thoracique : divisée à son tour en 3 segments :  Supérieur : situé au-dessus du niveau des crosses (au-dessus de T4 / crosses = azygos et aortique).  Moyen : au niveau des crosses (T4).  Inférieur : au-dessous des crosses (au-dessous de T4).  Abdominale. Portion cervicale Segment supérieur Portion thoracique Segment moyen Segment inférieur Portion abdominale RAPPORTS  En avant, l’œsophage cervical est en rapport avec : la trachée,  les nerfs récurrents (laryngés inférieurs), l’isthme de la thyroïde (partie qui relie les 2 lobes thyroïdiens) et les muscles infra hyoïdiens. Latéralement, il est en rapport avec les lobes de la thyroïde, les nerfs récurrents, les paquets vasculo-nerveux du cou (artère carotide commune + veine jugulaire interne + nerf vague) et le muscle sterno-cléido-mastoïdien.  En arrière, il est en rapport avec l’espace rétro- pharyngé (ou rétro-viscéral), les muscles pré-vertébraux et la colonne vertébrale. (coupe au niveau de C7)        le rachis en arrière, la trachée et le nerf récurrent gauche en avant, le conduit thoracique et l’artère subclavière gauche à gauche. (coupe au niveau de T2) la bifurcation trachéale (carène) et le nerf récurrent gauche en avant, la vertèbre T4 et le conduit thoracique en arrière, le nerf récurent gauche + la crosse aortique + le nerf vague gauche à gauche, le nerf vague droit + la crosse de l’azygos + le nerf phrénique droit à droite.  en avant : le nerf vague gauche, le péricarde et l’atrium gauche.  En arrière : le nerf vague droit et le rachis (de T4 à T10). (coupe T8)  En avant : le lobe gauche du foie, le nerf vague gauche et le péritoine.  En arrière : le pilier gauche du diaphragme, l’aorte  abdominale, ramifications du nerf vague droit et le rachis. Latéralement : la grande tubérosité de l’estomac à gauche et le petit omentum à droite. Faculté de Médecine d’Alger 61 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 (Essayons de mémoriser les schémas, c’est plus facile ) Portion abdominale REMARQUE : l’œsophage thoracique est en rapport latéralement avec les 2 nerfs vagues qui longent d’abord ses faces latérales puis le nerf vague gauche chemine sur sa face antérieure tandis que le nerf vague droit rejoint la face postérieure (de l’œsophage). Faculté de Médecine d’Alger 62 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 III/-Vascularisation : 1. Artères : La vascularisation artérielle de l’œsophage est assurée par :  Les artères œsophagiennes supérieures : issues des artères thyroïdiennes inférieures.  Les artères œsophagiennes moyennes : issues directement de l’aorte et des artères bronchiques.  Les artères œsophagiennes inférieures : issues des l’artère inférieures et de artères phréniques gastrique gauche. 2. Veines : Les veines œsophagiennes forment un réseau sous-muqueux très développé. Elles sont représentées par :  Les veines thyroïdiennes inférieures : qui se jettent dans les troncs veineux brachio-céphaliques.  Les veines azygos : qui rejoignent la veine cave supérieure.  La veine œso-cardio-tubérositaire antérieure : qui se jette dans la veine gastrique gauche (Celle-ci se draine vers la veine porte hépatique).  La veine phrénique inférieure gauche : qui débouche dans la veine cave inférieure. On remarque que le sang veineux œsophagien finit dans le système cave (VCS et VCI) et le système porte hépatique : ce drainage constitue donc une anastomose porto-cave physiologique. 3. Drainage lymphatique : Les vaisseaux lymphatiques qui drainent l’œsophage rejoignent les lymphonœuds cervicaux, médiastinaux et cœliaques. Ils forment un réseau communicant et multidirectionnel ce qui explique le mauvais pronostique des cancers de l’œsophage. IV/-Innervation : Elle est double :  Sympathique : provenant des ganglions cervico-thoraciques et du plexus solaire → ralentissement du péristaltisme.  Parasympathique : par le nerf vague → accélération du péristaltisme. Faculté de Médecine d’Alger 63 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 Histologie : Tube digestif/Œsophage Histologie du tube digestif De l’œsophage au canal anal, les parois du tube digestif sont formées de 5 couches principales appelées tuniques (certains auteurs considèrent la présence de 4 tuniques : parfois, la muscularis mucosae est considérée comme une sous-couche de la muqueuse). De la lumière du tube à la périphérie, ce sont « la muqueuse, la sous-muqueuse, la muscularis-mucosae, la musculeuse et la séreuse (ou l’adventice selon le cas) ». Chaque tunique comprend un type de tissu prépondérant qui joue un rôle précis dans la digestion.  Elle est faite de 2 sous-couches : un épithélium de revêtement, une lamina propria (chorion). e s u e u q u M  Humide, l’épithélium tapisse la lumière digestive de la cavité orale à l’anus. Il est simple prismatique(une seule assise de cellules)sauf au niveau de la bouche, de l’œsophage et de l’anus où il est pavimenteux stratifié non kératinisé (épidermoïde). Il est riche en cellules sécrétant du mucus lubrifiant qui protège certains organes de la digestion enzymatique et facilite le mouvement de la nourriture dans le tube digestif.  La lamina propria, ouchorion, est composée de tissu conjonctif lâche. Elle est parcourue de capillaires sanguins et lymphatiques qui nourrissent l’épithélium et absorbent les nutriments ; elle contient également des neurones entériques et des cellules libres. Elle est riche en follicules lymphoïdes qui font partie des MALT (tissu lymphoïde associé aux muqueuses → UEI 1) et qui contribuent à la défense contre les bactéries et les agents pathogènes. Ces follicules sont particulièrement gros au niveau du pharynx (les tonsilles par exemple) et l’appendice vermiforme.  est une fine couche de cellules musculaires lisses disposée en 2 plans :internecirculaire et externelongitudinal. Elle produit les mouvements locaux de la muqueuse et peut augmenter l’absorption et la sécrétion.  L’épithélium de la muqueuse contient des cellules qui libèrent des enzymes et d’autres qui sécrètent des hormones dans des régions précises du tube digestif. La muqueuse est donc, dans ces régions, une glande endocrine diffuse dans la paroi de l’organe digestif. e a s o c u m l s i r a u c s u m C’est un tissu conjonctif dense qui renferme un grand nombre de vaisseaux sanguins et ) e s u e u l l l e c u o ( lymphatiques, des follicules lymphoïdes, des cellules libres et des neurofibres. C’est grâce à ses fibres élastiques abondantes que l’estomac, par exemple, reprend sa forme après avoir contenu un repas copieux. Elle comporte les cellules nerveuses du plexus de MEISSNER, ou plexus sous- muqueux, qui est le 1er principal plexus nerveux intrinsèque appartenant au système nerveux entérique. e s u e u q u m - s u o S l e s u e u c s u M  La musculeuse entoure la sous-muqueuse. Elle comporte une couche circulaire interne et une couche longitudinale externe composées de myocytes lisses. Entre les 2 couches, on trouve les cellules nerveuses du plexus d’Auerbach, ou plexus myentérique, qui le 2e plexus nerveux intrinsèque appartenant au système nerveux entérique.  A plusieurs endroits, la couche circulaire s’épaissit pour former des sphincters qui régissent le passage de la nourriture d’un organe à l’autre et qui empêchent le reflux. Faculté de Médecine d’Alger 64 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2  Les contractions péristaltiques produites par la musculeuse contribuent au transport du bol alimentaire. e c i t n e v d a / e s u e r é S  La séreuse est la tunique la plus externe des organes intrapéritonéaux (qui se trouvent dans la cavité abdominale et pelvienne : cette cavité est tapissée par une séreuse appelée péritoine → voir le cours « péritoine »).  Dans l’œsophage, situé dans la cavité thoracique (donc pas de péritoine), la séreuse est remplacée par une adventice. L’adventice est une enveloppe de tissu conjonctif dense qui relie l’œsophage aux structures voisines. REMARQUE : Les organes rétropéritonéaux (situé dans la cavité abdominale mais en dehors de la cavité péritonéale / non enveloppés par le péritoine) ont à la fois une adventice (du côté de la paroi abdominale postérieure) et une séreuse (du côté de la face postérieure de la cavité péritonéale). (Essayez de faire le cours sur le péritoine puis revenez sur cette remarque, vous comprendrez mieux ) Petit rappel embryologique : l’épithélium du tube digestif de l’œsophage jusqu’au rectum dérive de l’entoblaste. Les autres tuniques sont d’origine mésenchymateuse. Faculté de Médecine d’Alger 65 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 Histologie de l’œsophage La paroi de l’œsophage est faite des 5 tuniques (ou 4, selon l’enseignant) qu’on a décrites ci-dessus, avec des particularités : 1) La muqueuse : comporte :  Un épithélium de type épidermoïde (pavimenteux stratifié non kératinisé).  Une lamina propria (chorion) dermo-papillaire avec une zone superficielle papillaire et une zone profonde contenant des plexus vasculaires et nerveux, des glandes et des infiltrats lymphoïdes. 2) La muscularis mucosae est sans particularités. 3) La sous-muqueuse : renferme des glandes acineuses mixtes. 4) La musculeuse : comme le reste du tube digestif, la musculeuse œsophagienne est composée d’une couche interne circulaire et d’une couche externe longitudinale. Sa particularité est que la nature de ses myocytes (fibres musculaires) varie en fonction du segment considéré :  Au niveau du quart (1/4) supérieur, les fibres musculaires sont striées. Les fibres circulaires forment le sphincter de la bouche de Killian.  Au niveau du 2e quart, elles sont mixtes (lisses et striées).  Au niveau de la moitié inférieure, elles sont lisses. 5) L’adventice : tissu conjonctif fibreux avec des cellules adipeuses. Faculté de Médecine d’Alger 66 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 Physiologie : Phase bucco-œsophagienne (déglutition)  Le pharynx et l’œsophage servent seulement de conduits qui assurent le passage des aliments de la bouche à l’estomac. Leur seule fonction dans le système digestif est donc la propulsion des aliments réalisée par la déglutition.  Avant de passer de la bouche aux autres organes, la nourriture doit être compactée en un bol alimentaire par la langue puis avalée. Ce processus complexe résulte de l’activité coordonnée de plus de 22 groupes musculaires différents. La déglutition comporte 3 phases : la phase buccale (orale), la phase pharyngienne et la phase œsophagienne. Rappel sur l’innervation de l’œsophage Le centre nerveux qui contrôle la déglutition est situé dans le bulbe rachidien du tronc cérébral (plus précisément au niveau du plancher du 4e ventricule). Il se trouve relié au centre de la respiration, de vomissement, de salivation et au cortex frontal.    Le pharynx et l’œsophage supérieur sont constitués de fibres musculaires striées : leur innervation motrice et sensitive est assurée par des fibres du nerf glossopharyngien (IX) et du nerf vague (X) : innervation extrinsèque. Le bas œsophage est constitué de muscle lisse et donc il est sous la dépendance du système nerveux autonome : son innervation parasympathique est assurée par le nerf vague (X) et son innervation sympathique par les fibres sympathiques. Ensemble, ils forment les 2 plexus nerveux intrinsèques : innervation intrinsèque. Les principaux médiateurs chimiques sont l’acétylcholine (ACH) et la substance P pour la contraction musculaire, et le VIP et le NO (monoxyde d’azote) pour la relaxation musculaire. REMARQUE : le nerf vague est un nerf mixte, il convoie des informations motrices, sensitives, sensorielles et surtout autonomes parasympathiques. Processus de la déglutition : 1) Au repos : -Le pharynx détermine le passage de l’air vers les voies respiratoires. - Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) est fermé grâce à la contraction tonique de sa musculature striée, la pression étant élevée (50 mm Hg). -Le corps de l’œsophage n’a aucune activité rythmique ou tonique. -Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) est également fermé grâce à la contraction tonique du muscle lisse. Cette contraction produit une pression basale élevée empêchant la remontée du liquide gastrique dans l’œsophage. L’activité contractile du diaphragme au niveau de l’hiatus œsophagien y participe aussi. Faculté de Médecine d’Alger 67 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 REMARQUE : Des relaxations spontanées du SIO et du diaphragme peuvent s’observer représentant ainsi le principal mécanisme du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des éructations. 2) Au cours de la déglutition : Phase buccale Elle est volontaire et se déroule dans la bouche. Poussé en arrière par la langue, le bol alimentaire quitte la bouche et stimule des récepteurs tactiles dans l’oropharynx. A partir de ce moment, la nourriture n’est plus sous le contrôle volontaire ; son mouvement dépend alors uniquement de l’activité réflexe involontaire. e n n e i g n y r a h p e s a h P e n n e i g a h p o s œ e s a h P Involontaire et très courte, elle est marquée par les évènements suivants :  L’inhibition momentanée de la respiration (apnée) avec fermeture de tous les passages d’air : le voile du palais s’élève pour fermer l’orificeinférieur des fosses nasales, d’une part, et le larynx s’élève pour fermer la glotte par l’épiglotte, d’autre part. Le SSO se relâche permettant l’entrée du bol alimentaire dans l’œsophage.  Involontaire, elle commence par la relaxation du SSO. Immédiatement après le passage du bol alimentaire, le SSO se referme, la glotte et l’orifice inférieur des fosses nasales s’ouvrent et la respiration reprend.  Une fois dans l’œsophage, le bol alimentaire est poussé vers l’estomac par une onde de contraction qui se déplace progressivement le long de la paroi du tube appelée onde péristaltique. La nourriture solide se déplace de l’oropharynx à l’estomac en 9 secondes (c’est le temps nécessaire pour qu’une onde péristaltique œsophagienne atteigne l’estomac), tandis que les liquides (aidés par la force gravitationnelle) arrivent à l’estomac en 1 à 2 secondes. La relaxation du SIO débute environ 2 à 3 secondes après la déglutition et dure6 à 8 secondes. Elle est due à l’inhibition des fibres cholinergiques excitatrices et à l’activation des fibres inhibitrices non adrénergique non cholinergique (VIP et NO).  REMARQUE : si on essaie de parler ou d’inhaler tout en avalant, il peut arriver que la nourriture pénètre dans les voies respiratoires, ce qui déclenche habituellement le réflexe de toux. Faculté de Médecine d’Alger 68 MédiCours 2e Année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 69 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1. L’œsophage : a) L’œsophage cervical fait suite au larynx au bord inférieur du cartilage cricoïde. b) Il présente trois rétrécissements : cervical, thoracique et diaphragmatique. b) Il présente 3 segments par rapport c) aux crosses vasculaires. Il est en rapport en arrière dans sa portion sous-azygo-aortique avec le ligament de morosow. d) Le nerf récurrent droit longe le bord droit de l’œsophage. e) Les veines œsophagiennes de drainent dans les veines azygos. Réponses :ABCE c) Présente trois tuniques : une 4. Ces propositions concernent muqueuse, une musculeuse et une séreuse. d) Il s’ouvre dans l’estomac au niveau du cardia à hauteur de Th 10. e) Il est vascularisé à l’étage thoracique par les artères grande et petite œsophagienne. Réponses :BCE 2. Œsophage : a) Il traverse le cou, le thorax, le diaphragme et se termine dans l’abdomen. b) Il est oblique en bas et à droite de c) son origine jusqu’à T4. Il s’abouche avec l’estomac au niveau du cardia à hauteur du T12. d) Sa couche musculaire superficielle est circulaire. e) Dans sa portion cervicale, il est en rapport en avant avec l’isthme de la glande thyroïde. Réponses : AE 3. Œsophage thoracique : a) Il descend dans le médiastin postérieur. Faculté de Médecine d’Alger l’œsophage : a) Il présente 3 rétrécissements dont l’un situé à son croisement aorto- bronchique. b) Son segment cervical est en rapport latéralement avec les lobes latéraux du corps thyroïde. c) Sa portion thoracique est située dans le médiastin moyen. d) Son segment inter-azygo-aortique est situé à hauteur de Th6. e) Il traverse le diaphragme accompagné avec les nerfs vagues. Réponses : ABE 5. Ces propositions concernent l’œsophage : a) Dans la région infra-médiastinal, il se situe sur la face dorsale de l’aorte. b) Son orifice cardia se situe à 40cm c) des arcades dentaires. Il traverse le diaphragme à Th9 accompagné par le conduit thoracique. d) Son drainage veineux est exclusivement portal. e) Présente un rétrécissement diaphragmatique à Th10. Réponses : BE 70 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 6. L’œsophage : a) C’est un conduit musculo- membraneux contractile. b) Il fait suite au bord inférieur du cartilage thyroïde. c) Il mesure 35 cm de long. d) Sa tunique musculaire est constituée detrois couches. e) La couche musculaire superficielle est longitudinale. Réponses : AE 7. L’œsophage : a) Œsophage cervical est contenu dans la gaine viscérale du cou. b) Il déborde à gauche la trachée cervicale. c) Le nerf vague chemine en avant de l’œsophage thoracique. d) Le conduit thoracique monte en arrière plus à droite de l’œsophage. e) Il présente 4 rétrécissements. Réponses :AB 8. L’œsophage : a) Il fait suite au larynx au niveau de C6. b) l’œsophage abdominal fait 10cm c) de long. l’œsophage thoracique ne présente pas de tunique séreuse. d) il traverse le diaphragme au niveau de T10. e) L’orifice diaphragmatique œsophagien est inextensible. Réponses : CD Faculté de Médecine d’Alger 9. L’œsophage : a) Est un organe du médiastin antérieur. b) Il présente un rétrécissement aortique au niveau deT5. c) Son orifice terminal se trouve à 40cm des arcades dentaires. d) Son segment cervical est en rapport latéralement avec le nerf récurrent. e) Son drainage veineux est tributaire de la veine porte exclusivement. Réponse : C 10. L’œsophage : a) Il présente 3 tuniques : unemuqueuse, une musculeuse et une séreuse. b) Il présente 2 rétrécissements c) thoraciques. Il traverse le hiatus œsophagien à hauteur de T9. d) Le nerf vague droit est situé en avant de l’œsophage abdominal. e) Il comporte un sphincter fonctionnel en haut et un sphincter anatomique en bas. Réponse : A 11. L’œsophage : a) L’œsophage cervical siège dans la gaine vasculaire du cou. b) Le sphincter œsophagien inférieur s’appelle bouche de Killian. c) Le hiatus œsophagien est situé à hauteur de Th12. d) Le cardia est situé à 35cm de l’arcade dentaire inférieure. e) L’œsophage thoracique présente trois niveaux de rapports anatomiques. REPONSES : E 71 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 12. L’œsophage : a) L’œsophage cervical est vascularisé par les artères bronchiques. b) Les rapports inter azygo-aortiques de l’œsophage sont matérialisés par une coupe passant par Th4. c) Le nerf vague gauche chemine sur la face postérieure de l’œsophage. d) Les nerfs récurrents sont en rapports avec l’œsophage thoracique. e) Tout le drainage veineux de l’œsophage se fait vers le système cave supérieur. REPONSES : B HISTOLOGIE 1. L’œsophage :RF a) Sa paroi est faite de cinq tuniques histologiques. b) La sous-muqueuse renferme des glandes séro-muqueuses. c) La bouche de Killian est située au quart inférieur. d) Est tapissé par un épithélium épidermoide. e) La sous –muqueuse est reparti sur toute la longueur del’œsophage. Réponses : C 2. Indiquez parmi les propositions suivantes celle qui correspond le mieux au plexus d’auerbach de la paroi digestive : a) Formation lymphoïde situé dans la sous-muqueuse. b) Formation vasculaire situé dans la sous-muqueuse. c) Formation nerveuse situé dans la sous-muqueuse. d) Formation lymphoïde situé dans la musculeuse. e) Formation nerveuse situé dans la musculeuse. Réponses : E 3. A propos de la structure histologique de la paroi de l’œsophage : a) Est tapissé par un épithélium épidermique. b) Le chorion est dermo- paipillaireaglandulaire riche en plexus vasculaires et nerveux. c) Au tiers supérieur, la musculeuse comporte du muscle strié organisé en deux couches. d) La tunique la plus externe est une séreuse. e) L’épithélium dérive de l’épiblaste. Réponses :C 4. A quelle formation histologique correspond le plexus de Meissner de la paroi digestive : a) Formation lymphoide situé dans la sous-muqueuse. b) Formation vasculaire situé dans la muscularismucosae. c) Formation nerveuse situé dans la musculeuse. d) Formation nerveuse situé dans la sous-muqueuse. e) Formation vasculaire situé dans la sous-muqueuse. Réponse : D 5. Sur une coupe de muqueuse digestive examinée au MO on observe : Faculté de Médecine d’Alger 72 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Un épithélium de type épidermoide, un chorion dermo-papaillaire refermant des plexus vasculaires et nerveux, des glandeset desinfiltratslymphoides .De quel type de muqueuse s’agit-il ? a) Muqueuse linguale. b) Muqueuse palatine. c) Muqueuse jugale. d) Muqueuse œsophagienne quart supérieur. e) Muqueuse gingivale. Réponse :D c) Formation nerveuse située dans la musculeuse. d) Formation nerveuse située au niveau de la sous muqueuse. Réponse : D 8. Quelle est l’origine embryologique de l’épithélium de la muqueuse œsophagienne ? a) Entoblastique. b) Mésoblastique. c) Ectoblastique. d) Entoblastique et mésenchymateuse. 6. La bouche de « Killian » au niveau de Réponse :A l’œsophage forme un anneau macroscopique : a) Situé dans le deuxième quart supérieur et est constitué essentiellement de fibres musculaires striées. b) Situé dans le premier quart supérieur et est constitué de fibres musculaires mixtes. c) Situé dans la moitié inférieur et est constitué de fibres musculaires lisses. d) Situé dans le premier quart supérieur et est constitué essentiellement de fibres musculaires striées. e) Situé dans le quart inférieur et est constitué de fibres musculaires striées. Réponse : D 7. A quelle formation histologique correspond le plexus de Meissner de la paroi digestive : a) Formation lymphoïde située dans la sous muqueuse. 9. Quelle est parmi les propositions suivantes, celle qui convient au plexus de Meissner de la paroi digestive ? a) Formation vasculaire située au niveau de la muscularismucosae. b) Formation nerveuse située au niveau de la sous muqueuse. c) Formation vasculaire située au niveau de la sous muqueuse. d) Formation nerveuse située au niveau de la musculeuse. Réponse :B 10. Précisez la topographie des cellules nerveuses du plexus d’Auerbach ? a) Entre les couches internes et externes de la musculeuse. b) Dans la sous muqueuse. c) Entre la sous muqueuse et la musculeuse. d) Entre les fibres de la muscularismucosae. b) Formation vasculaire située dans la Réponse : A muscularismucosae. Faculté de Médecine d’Alger 73 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 11. Sur une coupe de la muqueuse digestive examinée en microscopie optique, on observe -un épithélium de type épidermoide. -un chorion dermo-papillaire, présentant : Des plexus vasculaires et nerveux. De glandes. Des infiltrats lymphoïdes. De quel type de muqueuse s’agit-il ? a) Muqueuse linguale. b) Muqueuse palatine. c) Muqueuse jugale. d) Muqueuse œsophagienne : quartsupérieur. Réponse : D 12. Quelle est la différence de structure entre le chorion de la muqueuse buccale et celui de la muqueuse œsophagienne au niveau du tiers moyen de ce conduit ? a) Chorion dermo-papillaire en terminaisons nerveuses. b) Chorion dermo-papillaire riche en glandes muqueuses. c) Chorion dermo-papillaire riche en glandes séro- muqueuses. d) Chorion dermo-papillaire aglandulaire. Réponse : D 13. Comparant la structure de la paroi du tiers supérieur de l’œsophage à celle de la paroi de son tiers inférieur,sur quels Faculté de Médecine d’Alger critères vous basez-vous pour reconnaitre le tiers supérieur de ce conduit ? a) Chorion glandulaire et musculature lisse. b) Chorion glandulaire et musculature striée ou mixte. c) Chorion aglandulaire, musculeuse et adventice. d) Chorion glandulaire, musculeuse lisse et adventice. Réponse : B 14. A quelle formation histologique et topographique correspond la bouche de Killian ? a) Des fibres musculaires lisses à disposition longitudinale situées au niveau du premier quart supérieur de l’œsophage. b) Des fibres musculaires striées à disposition circulaire situées au niveau du premier quart supérieur de l’œsophage. c) Des fibres musculaires striées à disposition circulaire situées au niveau de la moitié inférieur de l’œsophage. d) Des fibres musculaires mixtes situées au niveau de la moitié inférieur de l’œsophage. Réponse : C 15. La bouche de Killian au niveau de l’œsophage forme un anneau macroscopique situé dans : a) Le 2ème quart supérieur et est constitué de fibres musculaires striées. 74 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 b) Le 1er quart supérieur et est REPONSES : D constituée de fibres musculaires striées. c) Le premier quart supérieur et est constituée de fibres musculaires mixtes. d) La moitié inférieure et est constituée de fibres musculaires lises. e) Le quart inférieur et est constituée de fibres musculaires striées. REPONSES : B PHYSIOLOGIE 1. Au cours de la déglutition : RJ a) Le temps oral est volontaire. b) La relaxation du SIO est due à une inhibition des fibres non adrénergiques non cholinergiques. c) La relaxation du SIO est due à une activation des fibres cholinergiques excitatrices. d) Le temps pharyngien est contrôlé par le centre bulbaire. e) Toutes ces propositions sont justes. 3. Le temps pharyngien de la déglutition est caractérisé par : RJ a) Un abaissement du voile du palais. b) Une pression élevée au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage. c) Une ouverture franche de l’orifice des fosses nasales. d) Un abaissement du larynx. e) Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : B 4. A propos de la déglutition : RJ a) Le temps buccal est volontaire. b) Le temps pharyngien est involontaire. c) Le temps œsophagien est volontaire. d) Les propositions A et B sont justes. e) Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : AD REPONSES : D 2. Dans La déglutition : RF a) Le temps œsophagien est involontaire. b) Le SSO se relâche par inhibition central des neurones somatiques. c) L’activité des différentes couches musculaires dans le corps de l’œsophage est contrôlée par le système nerveux entérique. d) Le SIO se relâche par inhibition centrale des neurones somatiques. e) Le SIO se relâche par inhibition des fibres cholinergiques excitatrices. 5. A propos de la déglutition : RJ a) Elle se décompose en trois phases. b) Elle est contrôlée par le bulbe rachidien. c) Le temps pharyngien est involontaire. d) La relaxation du SSO débute le temps œsophagien. e) Toutes ces réponses sont justes. REPONSES : E Faculté de Médecine d’Alger 75 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 6. Dans la déglutition : RF a) Le temps buccal est une phase volontaire. b) Le temps pharyngien est un mécanisme réflexe dont les centres sont corticaux et bulbaires. 9. L’ouverture du SOI est favorisé par : RJ a) La gastrine. b) L’histamine. c) L’acétylcholine. d) Les graisses. e) Toutes ces propositions sont justes. c) La respiration est inhibée lors REPONSES : D de la fermeture du nasopharynx. d) Le SIO relâche par inhibition des fibres cholinergiques excitatrices du vague. e) Le SIO se relâche par activation des fibres non adrénergiques non-cholinergiques du vague. REPONSES : B 7. La pression intra œsophagienne est : RJ a) 100mm Hg en dehors de la déglutition. b) 55 mm Hg dans le cardia en dehors de la déglutition. c) +5 mm Hg au repos. d) Chut brutalement dans le SOS au cours de la déglutition. e) Toutes ces réponses sont fausses. REPONSES : B 8. La fermeture du sphincter inférieur est inhibée par : RJ a) Les graisses. b) Le tabac. c) La CCK. d) Toutes ces substances. e) A+B. REPONSES : D Faculté de Médecine d’Alger 76 • Estomac Anatomie • Paroi gastrique Histologie • Phase gastrique (motilité gastrique) Physiologie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Estomac I/-Définition :L’estomac (ou gaster) correspond au segment dilaté du tube digestif qui fait suite à l’œsophage abdominal au niveau du cardia et se termine par le pylore suivi par le duodénum. II/-Situation :  Elle occupe la région de ‘’l’hypochondre gauche’’et de l’épigastre.  Elle est située dans ‘’la loge sous phrénique gauche’’, se projetant sur le gril costal ‘’de la 5ème à la 10ème cote’’.  Elle est située à gauche de la colonne vertébrale.  Son extrémité cardiale se projette sur le flanc gauche de T10.  Son extrémité pylorique se projette sur le flanc droit de L1.  Elle est située entre :  Le diaphragme en haut  Le mésocolon et le colon transverse en bas ‘’elle est sus-mésocolique’’.  La région cœliaque en dedans. III/-Dimensions : les dimensions de l’estomac varient en fonction de l’état de réplétion. En moyenne : Longueur Largeur Capacité 25 cm 12 cm 1,2 L IV/-Morphologie : 1. Forme : l’estomac a la forme allongée ressemblant à un ‘’J’’. Partie verticale  La grande tubérosité ou fundus  le corps gastriquee  Présente un orifice à la jonction entre l’œsophage et l’estomac = le cardia Partie horizontale  oblique en haut, en arrière, et en dedans.  Elle présente l’antre (faisant suite au corps) il a tendance à se rétrécir jusqu'à sa jonction avec le duodénum où ilprésentele pylore (marqué extérieurement par un sillon).  C’est la portion antro-pylorique de l’estomac, sa partie inférieure constitue la petite tubérosité. Faculté de Médecine d’Alger 78 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. Configuration externe :  2 faces : antérieure et postérieure limités par 2 courbures.  2 bords (ou courbures) : droit ‘’petite courbure’’ et gauche ‘’grande courbure’’.  2 orifices : cardia et pylore. Les bords (courbures) ) e h c u a g e d n a r g a L d r o b ( e r u b r u o c ) t i o r d d r o b ( e r u b r u o c e t i t e p a L S’étend de l’incisure cardiale ‘’angle de His’’ (angle aigu formé entre le bord gauche de l’œsophage et le bord gauche)jusqu’au pylore. Divisé en 3 segments :  Un segment convexe : répond au diaphragme c’est la grosse tubérosité.  Un segment allongé :correspond au corps de l’estomac.  Un segment horizontal :correspond à la partie antro-pylorique. En continuité avec le bord droit de l’œsophage, s’étend du cardia jusqu’à la jonction duodéno-pylorique. Présente 2 portions :  Un segment vertical :continue le bord droit de l’œsophage jusqu’à l’incisure angulaire (ou ambulus).  Un segment horizontal ou oblique :fait suite à l’incisure angulaire jusqu’à la jonction duodéno-pylorique. La jonction entre eux : angle de la petite courbure ou l’incisure angulaire ou ambulus. Faculté de Médecine d’Alger 79 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Remarque : les ulcères de l’estomac se développent au niveau du déodénum, rarement au niveau du corps de l’estomac, quand ils sont au niveau du corps, ils sont localisés au niveau de l’incisure angulaire (ambulus) Les orifices Cardia jonction entre l’œsophage et l’estomac se fait au niveau de TH 11    Oblique en bas et en dedans  Il va de l’angle de His jusqu’au sommet de la petite courbure Pylore  au bord droit de L1  Jonction entre l’antre et le duodénum, marqué extérieurement par un sillon Faculté de Médecine d’Alger 80 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3. Configuration interne :  La paroi gastrique est formé, de la superficie vers la profondeur par :  Une séreuse.  Une musculeuse : 3 couches  Superficielle longitudinale  Moyenne circulaire  Profonde oblique (Au niveau du pylore, la couche musculaire moyenne qui est circulaire, épaisse à ce niveau, forme un sphincter)  Sous muqueuse : riche en vaisseaux  sanguins La muqueuse : épaisse,rouge foncée, formée par de nombreux replis longitudinaux, certaines sont très prononcés sur la petite courbure et d’autres forment des replis valvulaires :  La valvule de Gubaroff : replis de la muqueuse cardiale, véritable valvule oseo-gatrique.  La valvule annulaire : Replis de la muqueuse pylorique.  La muqueuse gastrique présente 2 zones de sécrétion :  Au niveau de la portion verticale : muqueuse : sécrétion acide  Au niveau de la portion horizontale (l’antre) : muqueuse : sécrétion alcaline Remarque : les déséquilibres entre les sécrétions acide et alcaline vont provoquer l’ulcère. V/-Moyens de fixité et rapports péritonéaux : (voir les schémas qui suivent le tableau) L’œsophage En haut, auquel il est fixé par son extrémité cardiale. Le duodénum En bas, auquel il est lié par son extrémité pylorique. Le ligament gastro- phrénique ou suspenseur Issu des 2 feuillets du péritoine viscéral qui se réfléchit en regard de la face postérieur de la grosse tubérosité sur le péritoine pariétal diaphragmatique reliant le fundus au diaphragme. (Le péritoine va envelopper tout l’estomac sauf la face postérieure de la grande tubérosité, à ce niveau, le péritoine va se réfléchir pour aller se fixer sur le diaphragme ‘’diaphragme à la face postérieur de l’estomac’’, reliant le fundus au diaphragme par le ligament : gastro-phrénique ou ligament suspenseur) Faculté de Médecine d’Alger 81 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les 2 feuillets (antérieure et postérieur) du péritoine viscéral recouvrant les faces antérieure et postérieure de l’estomac se réunissent au niveau de la petite courbure ou bord droit en formant une cloison qui se fixe au niveau du hile du fois. Ce petit omentum est formé de 3 parties : Le petit omentum (ou petit épiplon ou omentum hépato- gastrique)  La pars condensa : partie supérieure, très dense (fibres condensées).  La pars flaccida : partie moyenne, fibres lâches.  La pars vasculosa : partie inférieure, c’est le bord libre du petit omeentum contient dans son épaisseur le pédicule hépatique (la veine porte, l’artère hépatique, le conduit cholédoque), constitue le ligament hépato-duodénal. (Provient du mésogastre antérieur) L’omentum (ou ligament gastro- splénique) Le grand omentum (ou grand épiplon) Relie la grande courbure de l’estomac au hile de la rate, se continue en haut avec le ligament gastro-phrénique et en bas avec le ligament gastro-colique. Il ferme à gauche la bourse omentale. Contient les vaisseaux gastro-épiploiques gauches. (Provient du mésogastre postérieur)  Unit la grande courbure de l’estomac au colon transverse. se fixe sur le colon transverse, puis il continue son trajet en formant le grand tablier ou grand omentum ou grand épiploon qui recouvre les anses grêles (l’intestin grêle. (Ce tablier est aussi appelé le chien de l’abdomen).  Au niveau des angles coliques, le grand omentum donne :  A gauche une expansion vers l’angle colique gauche et le diaphragme appelé ligament phrénico-colique (sustentaculum liénis).  A droite il s’unit à la face antérieure du mésocolon transverse. Faculté de Médecine d’Alger 82 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 83 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VI/-Rapports : (voir les schémas suivant le tableau) Elle est représentée par la grosse tubérosité et la partie supérieure verticale du corps qui répond au : Rapports antérieurs Thoraciques   Le lobe gauche du foie.   en haut La coupole diaphragmatique gauche.  les plèvres du poumon gauche par l’intermédiaire du diaphragme et le récessus pleural costo-diaphragmatique. Le péricarde. L’espace de Traube : se trouve entre la 6e côte, la ligne axillaire antérieure et le rebord costal gauche, c’est un espace sonore. A son niveau, la sonorité de la poche à air gastrique contraste avec la matité du lobe gauche du foie.  Quand il est creux → Tympanique à la percussion (normale).  Quand il est plein → Non tympanique à la percussion (pathologique). Elle est représentée par la partie inférieure de la portion verticale du corps et par l’antre Elle est en rapport avec la paroi abdominale au niveau d’une zone appelée triangle de Labbé, limité : Abdominales  à droite par le bord antérieur du foie.  à gauche par le rebord costal.  en bas par une ligne reliant les 10èmes côtes. Partie verticale Rapports postérieurs    Le ligament gastrophrénique Le diaphragme. La poche rétrogastrique ou bourse omentale(anciennement appelée l’arrière cavité des épiploons) : c’est un espace virtuel entre le péritoine viscéral qui recouvre la face postérieure de l’estomac et le péritoine pariétal postérieur, elle apparait seulement en cas de pathologies.  en arrière, le péritoine pariétal postérieur.    Le pôle supérieur du rein gauche, coiffé par la surrénale gauche. La queue du pancréas. la face gastrique de la rate. Partie horizontale    Le mésocôlon transverse. le ligament gastro-colique L’arcade du côlon ‘’arcade du RIOLAN’’ : c’est une arcade artérielle qui relie le colon gauche au colon droit. Faculté de Médecine d’Alger 84 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Rapports de la grande courbure Grosse tubérosité Corps Antre       Ligament gastro-phrénique cotenant les vaisseaux courts de l’estomac La coupole diaphragmatique gauche. Les éléments de la cavité thoracique (péricarde, plèvres, poumons). L’omentum gastro-splénique. La rate. L’angle colique gauche.  Grand omentum.   Le colon transverse et son mésocolon. L’angle duodéno-jéjunal. Rapports de la petite courbure    Le petit omentum. La face inférieure du foie. La région cœliaque de l’aorte Faculté de Médecine d’Alger 85 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 86 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Vascularisation : 1. Vascularisation artérielle : →Entièrement assurée par les branches du tronc cœliaque qui nait de la face antérieure de l’aorte abdominale à hauteur de T12, au-dessous du hiatus aortique, il se divise en 3 branches. Les 3 branches L’artère gastrique gauche (la coronaire stomachique) L’artère hépatique commune L’artère splénique L’artère gastrique gaucheremonte décrivant une courbe à concavité inférieure (Cette courbe est péritonéale, elle soulève sur son passage le péritoine pariétale où elle forme ‘’la faux de la gastrique gauche’’ qui limite en haut la bourse omentale), puis elle redescend le long du bord droit jusqu’à la petite tubérosité. Elle donne 2 branches terminales : Trajet et terminaison Se dirige à droite vers le foie et dessine une courbe à concavité supérieure (Cette courbe est péritonéale, elle soulève sur son passage le péritoine pariétale où elle forme une faux qui limite en bas la bourse omentale), elle continue son trajet sur la face antéro-latérale gauche de la veine porte en tant qu’artère hépatique propre, se termine au niveau du hile hépatique en se divisant en 2 branches terminales.  antérieure : donne des rameaux pour la face antérieure. Se porte horizontalement vers la rate, derrière l’estomac, où elle chemine sur le bord supérieur du pancréas, puis dans l’omentum gastro-splénique jusqu’au hile de la rate où elle se divise en plusieurs branches.  Postérieure : donne des rameaux pour la face postérieure. L’artère oeso-cardio- tuberositaire antérieure Branches collatérales  L’artère gastro-duodénale  L’artère oeso-cardio- qui nait de l’artère hépatique commune, descend en arrière de la première portion du duodénum, et donne à son tour l’artère gastro- épiploique droite(donne des branches gastriques pour l’antre gastrique et des branches omentales pour le grand omentum)  L’artère gastrique droite (art pylorique) qui nait de l’artère hépatique propre, tubérositaire postérieure.  L’artère gastro- épiploique gauche : descend dans l’épiplon gastro-splénique puis dans l’épiplon gastro- colique, donne des branches gastriques pour l’estomac et des branches omentales pour le tablier épiploique (grand omentum). Faculté de Médecine d’Alger 87 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Les vaisseaux courts de l’estomac qui peuvent naitre soit directement de l’artère splénique où des branches terminales de l’artère splénique. vaisseau récurrent qui longe le bord pylorique de la petite courbure avant de se diviser en 2 branches terminales :  Antérieure : qui donne des rameaux pour la face antérieure du duodénum et de l’aorte.  Postérieure : qui donne des rameaux pour la face postérieure du duodénum et de l’aorte. REMARQUE : Les rameaux épiploiques des artères gastro-épiploiques ‘’droite et gauche’’ se réunissent pour former l’arcade de BARKOW. →Ces artères s’organisent en 3 systèmes : Système ou cercle artériel de la petite courbure Système ou cercle artériel de la grande courbure Système de la grosse tubérosité (ou fundus) Formé par l’anastomose des branches postérieures des :  Artère gastrique droite.  Artère gastrique gauche Formé par l’anastomose des : Formé par l’anastomose des :  Artère gastro-épiploique  Artère oeso-cardio- droite tubérositaire antérieure.  Artère gastro-épiploique  Artère oeso-cardio-  gauche (gastro-épiploique = gastro-omentale) tubérositaire postérieure.  Les vaisseaux courts de l’estomac. Faculté de Médecine d’Alger 88 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. Drainage veineux :  Le drainage veineux se fait par les systèmes de la petite courbure, de la grande courbure et de la grosse tubérosité. Ils se jettent tous dans la veine porte (le drainage veineux de l’estomac est tributaire de la veine porte), elle conduit au foie le sang veineux des différents segments du tube digestif, le foie, la rate.  Trois branches contribuent à la formation de la veine porte :  Veine mésentérique supérieure ou grande veine mésentérique.  Veine splénique.  Veine mésentérique inférieure. Cercle veineux de la petite courbure Cercle veineux de la grande courbure Veines de la grosse tubérosité  Veine oseo-cardio- tubérositaire antérieure :se jette dans la veine gastrique gauche.   Veine oseo-cardio- tubérosaitaire postérieure :se jette dans la veine splénique. La veine phrénique inférieure se jette dans la VCI. Les veines gastriques courtes.   Les veines gastriques ‘’gauche et droite’’, se jettent directement dans le tronc de la veine porte   REMARQUE :Des fois, la veine gastrique gauche se jette dans le tronc spléno-mésaraique (union de la veine splénique et la veine mésentérique inférieure). La veine gastro omentale gauche :se jette dans la veine splénique La veine gastro omenale droite :s’unit à la veine colique supérieur droite, et à la veine pancréatico- duodénale inférieure droite, pour former le tronc veineux gastro colique de Henlé, qui se jette dans la veine mésentérique supérieure, qui elle-même se jette dans la veine porte.  Les anastomones porto-caves :  Au niveau du cardia, par les veines du cardia,  Avec la veine porte par la gastrique gauche,  Avec la VCS par la veine azygos,  Avec la VCI par la diaphragmatique inférieure. Faculté de Médecine d’Alger 89 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 90 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3. Drainage lymphatique : On distingue 3 territoires drainés respectivement par 3 groupes de lymphonoeuds, qui se drainent tous vers les lymphonoeuds cœliaques. Territoire gastrique gauche Territoire splénique Territoire hépatique Draine les 2/3 droits de la portion verticale. Se dirigent vers : Draine le 1/3 gauche de la portion verticale. Se dirigent vers : Draine la partie horizontale de l’estomac, présente 2 parties : Les LN de la petite courbure → les LN du cardia → les LN de la faux de la gastrique gauche → les LN cœliaques. Suivent l’artère gastrique gauche. Les LN du fundus → les LN de la grande courbure → les LN du hile de la rate → les LN sus- pancréatiques (le long de l’artère splénique) → les LN cœliaques. Suivent les vaisseaux courts, l’artère gastro-épiploique gauche et l’artère splénique. Partie supérieure (craniale) Se drainent vers : Les LN gastriques droits → les LN hépatiques → les LN cœliaques. Suivent l’artère gastrique droite Partie inférieure (distale) Se drainent vers Les LN de la grande courbure → les LN sous- pyloriques → les LN rétro- pyloriques → les LN sus- pyloriques → les LN hépatiques → les LN cœliaques. Suivent l’artère gastro- épiploique droite et l’artère gastro-duodénale (Code couleur tableau-schéma) VIII/-Innervation : double, sympathique et parasympathique. 1) Parasympathique : Permet :  Contraction gastrique  Relâchement du pylore  Augmente les secrétions gastriques Par les 2 nerfs vagues : Faculté de Médecine d’Alger 91 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le nerf vague gauche (antérieur) Le nerf vague droit (postérieur) 1. Chemine le long de la face antérieure de l’œsophage 2. Arrive au niveau du cardia, se divise en éventail, donne des rameaux pour le foie, le pylore, et la région tubérositaire Donne un nerf important qui descend le long de la petite courbure :nerf de Latarjet antérieur(ou nerf principal de la petite courbure), donne des branche pour la face antérieure de l’estomac se termine à 6 cm du pylore en 3 branches formant la patte d’oie antérieure,il donnele nerf hépato-gastrique qui donne des rameaux pour le foie et des rameaux pour le pylore et le duodénum. 1. Chemine le long de la face postérieure de l’œsophage 2. Chemine dans le petit omentum 3. Arrivant au niveau du cardia il se divise en 2 branches :  branche droite : se fixe sur les ganglions semi-lunaires du plexus cœliaque.  Branche gauche : descend le long de la petite courbure, c’estle nerf de Latarjet postérieur, donne des rameaux pour la face postérieure, et se termine à 7cm du pylore en se trifuquant formant la patte d’oie postérieure. 2) Orthosympathique (sympathique) : les filets nerveux proviennent du plexus cœliaque, ils assurent :  Le relâchement de l’estomac.  La contraction du pylore.  Diminution de la sécrétion gastrique. (Chaque rameau parasympathique est accompagné par un rameau sympathique) Faculté de Médecine d’Alger 92 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : La paroi gastrique I/-Introduction :  La paroi gastrique mesure 5mm.  Comporte les 5 tuniques caractéristiques du tube digestif, avec des variations locorégionales importantes.  Sur le plan histologique la muqueuse gastrique est subdivisée en 2 régions :  Muqueuse fundique 85% (A).  Muqueusepylorique 15% (B). (La muqueuse pylorique est plus fine que la muqueuse fundique) II/-Structure histologique proprement dite : 1. La muqueuse : de la lumière gastrique vers l’extérieur, la muqueuse gastrique offre à décrire trois couches superposées, qui sont : La muqueuse fundique La muqueuse pylorique Couche des cryptes Cryptes basses et larges Cryptes sont profondes et étroites Couche des glandes Couche lymphoïde Glandes tubuleuses et rectilignes. Glandes tubuleuses et contournées à lumière large Faculté de Médecine d’Alger 93 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La muqueuse gastrique présente à décrire 2 composants histologiques : a- L’épithélium de revêtement : Il estprismatique simple reposant sur une membrane basale. Il est de type cubique vers le fond des cryptes ou s’observent des divisions cellulaires.    Cet épithélium est formé de mucocytes ou cellules mucipares à pôle apical ferme. b- Le chorion : Présent à décrire 4 sortes de constituants histologiques :  un tissu conjonctif lâche caractérisé par :  Une forte infiltration Lymphoïde  Quelques fibres musculaires lisses émanant de la muscularis mucosae.  un riche réseau de capillaires sanguins et lymphatiques.  des arborisations nerveuses.  des glandes de deux types : ‘’fundiques et pyloriques’’. Faculté de Médecine d’Alger 94 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Se reconnaissent à 3caractères principaux : Les glandes pyloriques  Ce sont des glandes en tube contournées (elles apparaissentcoupées sur de multiples incidences).  Elles présentent une lumière large.  Chaque tube glandulaire est formé d’une assise cellulaire unique reposant sur une membrane basale. Cette assise cellulaire présente types de cellules : les cellules à mucus (mucocytes ou cellules à pôle muqueux fermé) et les cellules argentaffines (neuroendocrines). (les mucocytes de revêtement de l’estomac et de la glande pylorique présentent le même aspect) -Forme prismatique ou cubique avec : Les mucocytes (ou cellules à mucus ou cellules à pôle muqueux fermé)  Un noyau basal.  Un chondriome basal.  Un appareil de golgi supra-nucléaire.  Boules de mucigène PAS+ occupant les 2/3 supérieurs de la muqueuse gastrique.  Sécrètent le mucus gastrique(Le mucus assure la protection et la lubrification de la surface de la muqueuse gastrique, il est de nature glycoprotéique). Ceux sont des cellules endocrines appartenant au système APUD et élaborent la gastrine, la somatostatine, le VIP (vaso active intestinal peptide) et la substance P. Les cellules argentaffines (ou neuroendocrines) un critère topographique disséminées dans l’épithélium de la paroi des glandes fundiques et pyloriques 3 critères cytologiques forme triangulaire à base élargie.   noyau à l’union du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen.  granulations entourées d’un halo clair localisé dans la région infra-nucléaire. Faculté de Médecine d’Alger 95 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les glandes fundiques  Sont tubuleuses simples et rectilignes.  Elle apparaît composée de quatre portions : ‘’un col + une pièce intermédiaire +un corps + un fond’’.  Formées d’un épithélium uni-stratifié reposant sur une membrane basale. Cet épithélium est formé de 4 types de cellules : les cellules mucipares (ou cellules à pole muqueux ouvert), les cellules bordantes (ou pariétales), les cellules principales et les cellules argentaffines (neuroendocriniennes). un critère topographique elles sont situées au niveau du col. 3 critères cytologiques Les cellules mucipares (ou cellules à pole muqueux ouvert)  Présentent à décrire une forme cubique, elles sont de petite taille.  les 2/3 supérieurs du cytoplasme sont bourrés de boules de mucigène PAS+ plus grosses que celles des mucocytes de revêtement.  Leur noyau est souvent en mitose, il s’agit alors de cellules jeunes évoluant soit du côté des mucocytes de revêtement soit du côté des cellules glandulaires.  Sécrètent le mucus gastrique (Le mucus assure la protection et la lubrification de la surface de la muqueuse gastrique, il est de nature glycoprotéique). Faculté de Médecine d’Alger 96 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Un critèretopographique  située au niveau de la pièce intermédiaire, surtout au niveau du corps et rarement dans le fond de la glande.  Elles sont en retrait par rapport aux cellules principales, leur sommet est éloigné de la lumière glandulaire. Les cellules bordantes (ou pariétales) 3 critères cytologiques  Elles sont caractérisées par une taille volumineuse et leurs limites sont peu nettes.  Elles renferment de fines granulations acidophiles et un chondriome abondant uniformément réparti.  La présence d’un système canaliculaire intra-cytoplasmique dont les parois sont garnies de microvillosités.  Ces cellules secrètent l’HCL. Les cellules principales un critère topographique situées dans les 2/3 inférieurs de la glande surtout au niveau du fond. 3 critères cytologiques  Cellules hautes à limites peu marquées.  Morphoplasme élaborateur abondant, notamment un ergastoplasme particulièrement développé (où s’effectue la synthèse protéique).  De nombreux grains de sécrétion séreux ou grains de zymogène de nature protéiques ‘’en particulier la pepsine’’ situés au pôle apical. Ceux sont des cellules endocrines appartenant au système APUD et élaborent la gastrine, la somatostatine, le VIP (vaso active intestinal peptide) et la substance P. Les cellules argentaffines (ou neuroendocrines) un critère topographique disséminées dans l’épithélium de la paroi des glandes fundiques et pyloriques 3 critères cytologiques forme triangulaire à base élargie.   noyau à l’union du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen.  granulations entourées d’un halo clair localisé dans la région infra-nucléaire. Faculté de Médecine d’Alger 97 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 98 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 (Schéma bonus) 2. La muscularis mucosae : mince avec des fibres musculaires lisses déposées en 2 couches :  Interne circulaire  Externe longitudinale 3. La sous muqueuse : conjontivo-vasculaire riche en cellules libres : lymphocytes, plasmocytes et mastocytes ainsi que les cellules nerveuses du plexus de Meissner. 4. La musculeuse : 3 couches de cellules musculaire,  Une couche externe : longitudinale.  Une couche moyenne : circulaire.  Une couche interne : oblique, où se trouve le plexus d’Auerbach. 5. La séreuse : dans sa partie supérieure l’estomac possède un adventice conjonctif, le reste de la paroi gastrique est recouverte par une séreuse péritonéale. Faculté de Médecine d’Alger 99 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III-Vascularisation de la paroi gastrique : Réseau artériel (De la séreuse → Muqueuse) Réseau veineux (De la muqueuse → Séreuse) Au niveau de la séreuse Un réseau sous séreux d’où partent les branches perforantes traversant la musculeuse. Un plexus sous séreux qui reçoit les veines ayant traversées la musculeuse Réseau lymphatique (De la muqueuse → Séreuse) Le réseau sous péritonéal draine les lymphatiques ayant traversé la musculeuse. Au niveau de la sous-muqueuse (ou celluleuse) Un réseau artériel sous muqueux issu des branches des artères de la musculeuse Un plexus sous muqueux qui reçoit les veinules issues de la muqueuse Le réseau de TEICHMANN qui reçoit des courts canaux en provenance du réseau glandulaire. Double réseau capillaire : Double réseau : Un double système :  Profond : autour des glandes. Au niveau de la muqueuse  Superficiel : autour des cryptes  L’un fait de gros capillaires drainant le réseau artériel superficiel.  Des capillaires lymphatiques superficiels.  Un réseau sous  L’autre profond constitue le réseau sous glandulaire recevant les veinules en Y qui drainent le réseau superficiel. glandulaire profond. Faculté de Médecine d’Alger 100 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Histophysiologie gastrique : Fonction mécanique Fonction sécrétoire     Renouvellement de la muqueuse Les ondulations péristaltiques de la musculeuse permettent le brassage des aliments et leur transformation sous forme de liquide : chyme gastrique. Les cellules de surface et des glandes sont responsables de plusieurs secrétions exocrines : eau, mucus (glycoprotéine) HCL, enzymes (pepsine). L’estomac possède également une sécrétion endocrine dont le principal produit est la gastrine secrétée par les cellules G des glandes pyloriques qui augmente la sécrétion d’HCL. Les cellules épithéliales de surface subissent une importante desquamation et sont remplacées en totalité en 5 jours environ ceci grâce aux divisions des cellules jeunes au fond des cryptes et au collet des glandes.  Elles permettent le remplacement des cellules de surface et des cellules des glandes Faculté de Médecine d’Alger 101 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 (Bonus) Faculté de Médecine d’Alger 102 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Phase gastrique (motilité gastrique) I-Généralités :   L’estomac est 1er organe digestif intra-abdominal. L’estomac doit jouer le rôle de réservoir et évacuer de façon contrôlée les aliments. 1. Fonctions de l’estomac : Fonction motrice  Broyage des aliments.  Dominée par la sécrétion chlorhydrique (HCL) qui va transformer le Fonction sécrétoire exocrine Fonction sécrétoire endocrine pepsinogène en pepsine qui va dégrader les protéines.  Ainsi, la sécrétion du facteur intrinsèque qui est très important pour l’absorption de la vitamine B12.  Dominée par la sécrétion de gastrine. 2. Relations structures-fonctions :  L’estomac est divisé en 2 grandes zones :  Estomac proximal→ fundus + partie haute du corps gastrique, joue un rôle de réservoir  Estomac distal→ corps gastrique + antre, joue un rôle de pompe et permet la vidange gastrique.  L’épithélium gastrique présente des plis au fond desquels s’ouvrent des glandes. Il est formé de : Cellule Sécrétion pariétales HCL + facteur intrinsèque principales pepsinogène + lipase gastrique à mucus mucus et les HCO3 - Cellules endocrines  cellule G sécrétant la gastrine  cellules D sécrétant la somatostatine  cellules entérochromaffines-like (ECL) sécrétant l’histamine Faculté de Médecine d’Alger 103 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  On distingue 2 types de glandes :  Les glandes fundiques sont constituées de : cellules pariétales + cellulesprincipales + cellules à mucus + cellules endocrines.  Les glandes pyloriques sont constituées de : cellules à mucus + cellules G.  Du point de vue fonctionnel, on distingue :  la zone proximale : fundus + 1/3 supérieur du corps de l’estomac.  la zone distale : l’antre et le pylore 3. Le contenu de l’estomac : chyme gastrique est la mixture des aliments et des sécrétions gastriques, ayant un aspect opaque, laiteux et semi liquide ou pâteux. II/-Motilité gastrique :  La motricité gastro-intestinale est un des éléments majeurs du confort digestif et la bonne santé de l’individu.  Elle présente deux aspects distincts selon la période inter-digestive(entre les repas) ou postprandiale(juste après le repas). 1. Rôles de la motilité gastrique : ▪ Stockage d’importantes quantités d’aliments permettant une prise alimentaire intermittente. ▪ Mélange des aliments avec les sécrétions gastriques pour former le chyme gastrique. ▪ Vidange progressive et régulée du contenu gastrique vers l’intestin pour une digestion et une absorption intestinales efficaces. 2. Contractions gastriques : a/-Introduction :  L’activité motrice des muscles lisses digestifs dépend de la survenue d’ondes lentes générées par les cellules de Cajal qui sont douées d’une activité électrique spontanée (pacemaker).  Ces ondes lentes se propagent aux cellules musculaires lisses tout au long du tube digestif.  Les potentiels d’action des cellules musculaires lisses sont responsables de la survenue del’activité mécanique(contraction, relâchement). REMARQUE : Les cellules de Cajal ressemblent aux cellules contractiles mais ne se contractent pas.   Ces ondes lentes ‘’activité pacemaker’’ sont TOUJOURS PRESENTES, mais n’induisent pas de contraction musculaire, cette dernière nécessite la présence de potentiel d’action ‘’sous contrôle du système nerveux’’. Faculté de Médecine d’Alger 104 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 b/-Rythme électrique de base (REB) :  Les variations rythmiques du potentiel de membrane des cellules de Cajal sont transmises aux cellules musculaires lisses et donnent naissance à un rythme électrique de base (REB) appelé ondes lentes.  Ces dernières ne déclenchent pas de contractions musculaires que si leur sommet est surchargé de potentiels d’action répondant à un stimulus(le plus important : la distension du tube digestif).  Ces ondes lentes ou rythme électrique de base (REB) rapprochent le potentiel de membrane des cellules musculaires lisses du potentiel seuil → afin de les préparer à la contraction.  Les ondes lentes sont :  On les trouve au niveau de la moitié inférieure de l’estomac, du duodénum et de l’intestin.  Ces ondes diminuent de haut en bas au niveau d’un même organe. Œsophage Fundus Antre Duodénum Intestin grêle Iléon Absentes 3 cycles/min 1,5 cycles/min 12 cycles/min 8-9 cycles/min 7 cycles/min c/-Ondes de brassage :  Ce sont des faibles ondes constrictives(donnant naissance à une contraction) et non propulsifsprenant naissance au niveau de la partie moyenne de l’estomac.  Se déplacent vers l’antre au rythme d’une contraction toutes les 15 à 20 secondes.   Permettent le brassage du contenu gastrique et son mélange aux sécrétions gastriques. Initiées par le REB. Faculté de Médecine d’Alger 105 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d/-Ondes de contractions péristaltiques (péristaltisme) :  Principal mouvement propulsif du tractus gastro- intestinal.  Défini par l’apparition autour du tube digestif d’un anneau de contraction qui se déplace ensuite le long de la paroi déplaçant tout le matériel situé en avant de l’anneau en direction aborale.  Son principal stimulus est la distension du tube digestif. REMARQUE : Contractions de faim : ne rentrent pas dans le cadre de la motilité gastrique, ce sont des contractions tétaniques intenses qui apparaissent lorsque l’estomac est resté vide pendant longtemps (12-24 heures après le dernier repas). Le sujet ressent une douleur appelé crampe de faim. 3. Motilité pariétale : Au niveau de l’estomac proximal  L’estomac proximal est un réceptacle dans lequel les aliments ayant transité par l’œsophage vont d’abord être stockés et mélangés à la sécrétion gastrique.  En période inter-digestive (entre les repas) :  pas d’activité péristaltique.  L’estomac proximal est siège d’une contraction tonique permanente des muscles circulaires internes par l’action cholinergique du nerf vague, qui est à l’origine d’une pression intra- gastrique permanente de 6 à 7 mmHg.  Lors du repas :  Relaxation réceptive dite adaptative.  Due à un réflexe vago-vagal sous contrôle des fibres nerveuses non adrénergiques non cholinergiques du nerf vague. Au niveau de l’estomac distal  En période inter-digestive (entre les repas) :  Estomac distal est le siège d’une motricité cyclique composant le complexe moteur migrant  (CMM) qui est inhibé par la prise alimentaire. Le CMM survient à des intervalles réguliers de 1 à 2 heures, entre les repas et se compose de 3 phases : Faculté de Médecine d’Alger 106 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 I e s a h P I I e s a h P I I I e s a h P 45-60 min 30-45 min 5-10 min  Phase quiescente.  Présence d’ondes lentes.  Sans survenue de potentiel d’action.  Phase d’activité irrégulière.  Seules quelques ondes lentes sont associées à la survenue de potentiels d’action → C’est des contractions segmentaires non propulsifs (ne fassent pas avancer le bol alimentaire).  Phase d’activité régulière intense.  chaque onde lente est associée à la survenue d’une salve (plusieurs PA)de potentiel d’action → Activité contractile ressemblant au péristaltisme, entraine le bol alimentaire vers la partie distale de l’estomac.  En période de jeûne :  Le pylore est en phase avec la motricité antrale : Phase I Phase II Phase III Le pylore est modérément fermé. Le pylore est fermé. Le pylore est ouvert et laisse passer les volumineuses particules non digestibles.  Lors du repas :   Il y’ a une activité péristaltique (apparition d’un anneau au niveau de la partie moyenne de l’estomac). Les ondes de contraction de l’antre exercent des pressions importantes sur le contenu gastrique qu’elles malaxent et pétrissent. 1. Quand une onde phasique démarre à la partie moyenne du corps gastrique, le pylore est ouvert. 2. Le gradient de pressions entre l’antre et le duodénum est faible mais suffisant pour assurer l’évacuation des liquides et des petites particules. 3. Au fur et à mesure que l’onde s’approche du pylore, le gradient de pressions augmente et le pylore se ferme. Ceci entraîne une rétropulsion du contenu antral et son broyage(il butte contre la paroi gastrique et redescend). Faculté de Médecine d’Alger 107 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 4. Vidange gastrique :  La vidange gastrique est l’étape limitante des phénomènes qui aboutissent à l’absorption intestinale des aliments.  Elle débute quelques minutes après le début du repas.  Il semble que l’antre pylorique, le pylore et la portion du duodénum fonctionnent comme une unité de contrôle de la vidange gastrique. Vidange des lipides La phase lipidique d’un repas quitte plus lentement l’estomac que les liquides.  Vidange des liquides Le facteur essentiel pour la vidange des liquides étant le gradient de pression entre l’estomac proximal et le duodénum. Facteur  Elle se fait selon une courbe exponentielle.  Vidange des solides  Elle dépend principalement du péristaltisme antralqui broie et homogénéise les particules solides. La vidange gastrique des solides d’un repas varie selon la taille et la nature des constituants, l’évacuation n’étant possible que pour les particules de moins de 2 mm.  De plus, les solides ne peuvent être évacués que s’il y a une coordination entre les contractions antrales et duodénales. Temps de ½ vidange 20 à 30 min  Pour les solides digestibles : 120 min  Pour les solides non digestibles : 180 min 180 min Faculté de Médecine d’Alger 108 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La rapidité d’évacuation du repas est fonction de :  La nature liquide ou solide du repas.  La composition du repas.  L’acidité, la température, et la charge calorique.  L’ingestion vespérale(le temps de prise de repas : d’autant la prise du repas est tard d’autant la vidange est plus lente). 5. Contrôle de la motilité et de la vidange gastriques : a/-Contrôle nerveux :  Le système nerveux parasympathique Le nerf vague via la libération de l’ACH :  augmente la contraction de l’estomac proximal.  stimule le péristaltisme antral.  accélère la vidange gastrique. Les fibres inhibitrices du nerf vague sont impliquées dans la relaxation de l’estomac proximal via la libération du VIP.    Le système nerveux sympathique Il a un effet inhibiteur prédominant :  il a une action relaxante permanente sur l’estomac proximal. ralentit la vidange gastrique.  Le stress et les stimulations nociceptives quel que soit leur point de départ ralentissent la vidange gastrique b/-Contrôle hormonal : Pression gastrique Péristaltisme antral Vidange gastrique Augmentée par la motiline la gastrine et la CCK la motiline Diminuée par la gastrine, la CCK, la somatostatine, la sécrétine, le VIP et le GIP la somatostatine, la sécrétine, le VIP et le GIP la CCK, la somatostatine et la sécrétine La ghréline, hormone synthétisée par l’estomac et impliquée dans la prise alimentaire (orexigène) stimule la sécrétion gastrique acide et la vidange gastrique III/- Sécrétion gastrique : La sécrétion gastrique représente la seconde sécrétion intervenant dans la digestion des aliments. Elle est dominée par la sécrétion de l’acide chlorhydrique et celle du facteur intrinsèque. REMARQUE :   Tous les types de sécrétions digestives sont maximaux pendant les repas. Il existe une sécrétion acide basale tout le temps. 1. Composition du suc gastrique : Faculté de Médecine d’Alger 109 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le suc gastrique est un liquide acide, incolore et visqueux, dont le débit de 1 L à 1,5 L est rythmé par les repas. Il est composé de :  Un fluide acide avec le facteur intrinsèque.  Un fluide alcalin riche en mucus et en HCO3⁻.  Pepsinogène rapidement activé en pepsine en milieu acide.  Lipase gastrique.  Le fluide provenant des cellules pariétales (qui est acide) étant plus abondant que le fluide alcalin → La sécrétion acide est globalement acide. 2. Régulation de la sécrétion gastrique acide : la réponse sécrétoire à l’alimentation est décomposée en 3 phases : 1) Phase céphalique nerveuse :  Purement nerveuse, correspondant à la stimulation d’origine centrale du nerf vague par : la pensée, la vue, l’odeur, le gout des aliments.  En effet, la stimulation du nerf vague :  D’une part, augmente la sécrétion de gastrine(par la cellule G)par la libération du GRP (Gastric Relaxing Protein) indirectement.  D’autre part, stimule directement la cellule pariétale (et la cellule principale) par la libération de l’ACH directement. (Voir schémas suivants) REMARQUE :   La cellule G possède des récepteurs au GRP. La cellule pariétale est sensible à l’ACH, la gastrine, le mucus et l’histamine. Faculté de Médecine d’Alger 110 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Nerf vague ACH Cellule pariétale Sécrétion acide Nerf vague GRP Cellule G Gastrine Cellule pariétale Sécrétion acide Voie directe Voie indirecte 2) Phase gastrique :déterminée par l’arrivée des aliments dans l’estomac. Les cellules G, en réponse à la distension gastrique et à la présence de nutriments dans l’estomac (en réponse à la nature et le type du nutriment, surtout si c’est des acides aminés),sécrète la gastrine qui va :  De façon directe :la gastrine stimule les cellules pariétales et donc sécrétion acide.  De façon indirecte : la gastrine ou ACH, stimule les cellules entérochromaffines (ECL) qui vont sécréter l’histamine qui va stimuler les cellules pariétales et donc sécrétion acide. (Voir schémas suivants) REMARQUE :  L’acidité gastrique n’est pas maximale au début des repas. En réalité, les aliments ont un pouvoir tampon donc ils vont tamponner l’acidité gastrique au début du repas. Suite à la stimulation de la sécrétion acide, ce pouvoir tampon est dépassé(ne peut plus tamponner l’acidité gastrique), d’où l’installation de l’acidité vers la fin du repas.  Le nerf vague lorsqu’il est stimulé, il inhibe les cellules D. Les cellules D inhibent les cellules G d’où la diminution de la sécrétion de Gastrine et donc diminution de la sécrétion acide. Faculté de Médecine d’Alger 111 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Cellules G Gastrine Cellules G Gastrine (ou ACH) Cellules entérochromaffines (ECL) Cellules pariétales Histamine Sécrétion acide Voie directe Cellules pariétales Sécrétion acide Voie indirecte 3) Phase intestinale : principalement inhibitrice. Cette inhibition se fait par 2 mécanismes de rétrocontrôle :  Autorégulation de la gastrine : pH dépendante, dans l’antre.  Mécanisme hormonaux intestinaux : due à l’introduction de l’HCL dans le duodénum qui va provoquer des sécrétions hormonales :  La sécrétine : qui inhibe la cellule G.  La CCK : qui inhibe la cellule pariétale. (Peut-être due à l’introduction de graisses, de solutions hypertoniques ou sucrées dans le jéjunum et l’iléon) 3. Rôle de la sécrétion gastrique :  Débute l’hydrolyse de certains sucres.  Gélifie la fibrine du sang et le collagène du tissu conjonctif (empêchant le développement des ulcères). L’acide chlorhydrique (HCL)  Assure un PH acide indispensable à l’activation du pepsinogène.  Joue un rôle bactériostatique (voir la remarque suivant le tableau).  Entraine la transformation du fer ferreux Fe3+ en fer ferrique Fe2+ qui est plus facile à absorber).  Entraine l’ionisation du calcium favorisant son absorption.  Stimule la sécrétion de la sécrétine.  Favorise l’absorption intestinale de la vitamine B12.  (En cas de gastrectomie, pas de facteur intrinsèque sécrété et donc pas d’absorption de la vitamine B12) Le facteur intrinsèque La lipase gastrique  Hydrolyse de 10% à 30% des lipides ingérés. Faculté de Médecine d’Alger 112 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  C’est une barrière de protection de la muqueuse gastrique, s’opposant à la rétrodiffusion des ions H+. Les mucoprotéines (mucus) et la sécrétion alcaline REMARQUE :  Bactériostatique : bloque la multiplication des bactéries.  Bactéricide : élimine les bactéries.  L’Helicobacter pylori est insensible à l’HCL. Faculté de Médecine d’Alger 113 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) L’Estomac : a. Il possède 3 couches musculaires. b. Le pli cardial (angle de His) s’oppose aureflux œsophagien. c. Le pylore est formé par l’épaississement dela couche musculaire longitudinale. d. L’incisure angulaire marque la limite entre lecorps et l’antre. e. La grosse tubérosité forme la poche à airgastrique. REPONSES : A, B, D, E 2) Vascularisation de l’Estomac : a. Elle est tributaire du tronc cœliaque. b. Elle forme 2 cercles non anastomosés le long des courbures. c. Le cercle artériel de la petite courbure est situé dans le petit Omentum. d. Les vaisseaux courts sont issus de l’artère gastrique gauche. e. Le drainage veineux se fait uniquement vers la veine porte. REPONSES : A, C 3) L’Estomac : a. Il occupe la plus grande partie de la loge sous-phrénique gauche. b. Sa projection est thoraco-abdominale. c. L’espace de Traube est mate à la percussion. d. Le fundus est le siège de la poche à air gastrique. e. Sa face POST est en rapport avec la surrénale Droite et gauche. REPONSES : A,B,D 4) L’Estomac : a. La grande courbure forme avec le bordGauche de l’Œsophage l’angle de His. b. Le cardia est situé à Droite de la lignemédiane au niveau de T10. c. Le pylore est situé à Gauche de la lignemédiane au niveau de L1. La petite tubérosité répond à la paroiabdominale dans le triangle de Labbé. d. e. Dans le petit Omentum cheminent lesvaisseaux de la petite courbure. REPONSES : A, D, E 5) Rapports de l’Estomac : a. Le côlon transverse. b. Le corps du pancréas. c. Le rein Gauche d. Le foie. e. Le petit Omentum. REPONSES : A, E 6) L’Estomac : a. Communique avec l’intestin par unorifice, le pylore. b. Son irrigation est assure par le tronccœliaque et l’artère mésentérique supérieure. c. L’incisure cardiale se situe entre lefundus et le bas de l’œsophage. d. L’orifice cardia se projette à hauteur deT10. e. Palpable au niveau de l’espace de Traube. REPONSES : A, C 7) L’Estomac : a. L’extrémité pylorique de l’estomac seprojette sur le flanc Gauche Droit de L1. b. Le lobe gauche du foie se place en avantde la face antérieure de la portion thoracique del’estomac. c. La portion abdominale de l’estomac seprojette sur la paroi abdominale au niveau dutriangle de Labbé. Faculté de Médecine d’Alger 114 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d. Les rapports de la face postérieure de l’estomacse font par l’intermédiaire de la bourseomentale. Il existe une anastomose porto-cave auniveau du cardia. e. REPONSES : B,C,D,E 8) L’Estomac : a. C’est un segment dilaté du tube digestifayant la forme d’une cornemuse ou de lalettre J. b. A son niveau les aliments sont malaxés etdigérés par lessucs digestifs. c. Le corps gastrique présente à sa partiebasse le fondgastrique ou fundus. d. Sa musculeuse est formée de deuxtuniques :superficielle longitudinale et profondecirculaire. e. La portion gastrique horizontale (antre) est le siège de sécrétions acides. c. Le Triangle de TRAUBE représente laprojection abdominale de l’antre gastrique. d. L’Antre gastrique est situé au-dessous del’horizontale passant par l’angulus. e. La Digestion dans l’Estomac se fait à la foismécaniquement et chimiquement. REPONSES : A, E 11) Estomac : a. C’est un organe thoraco-abdominal. b. La grosse tubérosité est le siège de la poche àair gastrique. c. L’Espace de TRAUBE représente la projectiongastrique sur la paroi abdominale. d. Le triangle de LABBÉ est une zone desonorité à la percussion. e. La vascularisation artérielle de l’estomac esttributaire du tronc cœliaque. REPONSES : A, B, E REPONSES : A, B 12) Estomac : 9) L’Estomac (Lymphe) : a. Il est assuré par 3 chaines : gastrique gauche, splénique et gastrique droite. b. La chaine lymphatique splénique draine le1/3 gauche de la portion verticale de l’estomac. c. Les lymphonoeuds de la partie antrale sontdrainés par la chaine hépatique. d. La chaine gastrique Gauche draine les 2/3Droits de la portion verticale de l’estomac. e. Les lymphonoeuds de la petite courburerejoignent directement les lymphonoeudscœliaques. REPONSES : B, C, D 10) Estomac : a. Le Pli cardial (valvule du GUBAROFF)s’oppose au reflux gastro- œsophagien. b. La sonorité de la poche à air gastrique enrapport avec la paroi antérieure détermine l’espacede LABBÉ a. Son innervation dépend des systèmesorthosympathique et parasympathique. b. Les nerfs vagues représentent l’innervationparasympathique. c. L’Inhibition de la motricité de l’estomac estsous la dépendance du systèmeorthosympathique. d. La chaine lymphatique splénique draine la région antro-pylorique. e. La chaine gastrique gauche draine les 2/3gauches de la portion verticale de l’estomac. REPONSES : A, B, C 13) Estomac : a. sa projection est strictement abdominaleau triangle de l’abbé. b. Le corps gastrique est le siège à air. c. La grande courbure forme avec le bordgauche de l’œsophage l’incisure cardiale. d. L’espace de Traube est une zone dematité à la percussion. e. La tunique musculaire superficielle estcirculaire. Faculté de Médecine d’Alger 115 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPOSNES : C HISTOLOGIE 14) quel est le critère qui définit le mieux la glande fundique : 1RJ a. Glande rectiligne formée de cellules àmucus. b. Glande contournée, formée de cellules àmucus et des cellules argentaffines. c. Glande rectiligne formée de cellules àmucus des cellules bordantes et principales d. Glande courte ramifiée formée decellules à mucus des cellules bordantes etprincipales. e. Glande rectiligne formée de cellules àmucus des cellules bordantes et principales etdes cellules argentaffines. REPONSES : E d. Sont des cellules jeunes permettent lerenouvellement des cellules de l’épithélium de revêtementdes cellules des glandes. e. Referment des granulations claireslocalisées dans la région infra- nucléaire. REPONSES : A, C 17) Analysant la structure de la muqueuse gastriqueen MO, quels sont les 2 caractères histologiquesqui vous permettent d’identifier la région pylorique : a. Cryptes basses larges, glandestuberculeuses rectilignes. b. Cryptes profondes et larges, glandestubuleuses contournées. c. Cryptes basses et étroites, glandestubuleuses rectilignes. d. Cryptes profondes et étroites, glandestubuleuses contournées. e. Cryptes profondes et étroites, glandestuberculeuses rectilignes. 15) comparant la structure du mucocytes REPONSES : D d’épithélium derevêtement gastrique au mucocytes du col de laglande fundique et celui de la paroide la glandepylorique, quels sont parmi les critèrescytologiques suivants ceux qui vous permettentd’identifier les mucocytes du col de la glande :RJ a. Forme cubique, noyau souvent enmitose. b. Présence des boules de mucigène PAS+de petite taille. c. Présence des boules de mucigène PAS+de grande taille. d. Forme prismatique, noyau en mitose e. Forme cubique, noyau en repos 18) laquelle est la nature de la vascularisation de lamuqueuse gastrique : a. double réseau vasculaire artériel,veineux subdivisé en étage superficiel etprofond. b. Triple réseau vasculaire artériel veineux et lymphatique subdivisé en étage superficielet profond. c. Un vaste système artériel d. Un réseau des capillaires inter- glandulaires : artériel, veineux les lymphatiques sont absents. e. Triple réseau vasculaire Artériel, veineux et lymphatique. REPONSES : A, C REPONSES : B 16) les cellules mucipares de la glande fundique del’estomac : a. se localise au fond des glandes fundiques. b. Ont une forme prismatique. c. Présente un noyau qui est souvent enmitose. 19) Quelle est la nature de la vascularisation de lamuqueuse gastrique : a. Système porte artériel. b. Réseau capillaires inter glandulaireartério-veineux. c. Triple réseau vasculaire Artériel, veineux etlymphatique. Faculté de Médecine d’Alger 116 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d. Double réseau vasculaire Artériel, b. A une action relaxante permanente veineux. e. Double réseau vasculaire Artériel, veineux. REPONSES : C 20) observée en MO au fort grossissement la paroigastrique offre à décrire : a. Une zone fundique riche en glandestubuleuses contournées. b. Un plexus de Meissner situé dans la sousmuqueuse. c. Un épithélium simple fait de mucocytes àpôle apicale ouvert. d. Un double réseau artériel et veineux. e. Une musculeuse faite de 2 couches. REPONSES : B surl’estomac proximal. c. Accélère la vidange gastrique par le biais del’acétylcholine. d. Augmente la sécrétion gastrique acide parstimulation de la cellule pariétale. e. Stimule la sécrétion gastrique. REPONSES : B 24) la vidange gastrique d’un repas : a. est accélérée par la sécrétine. b. Est ralentie par le stress. c. Est ralentie par la motiline. d. Les propositions A et B sont justes. e. Aucune de ses propositions n’est juste. REPONSES : B 21) les cellules bordantes de l’estomac : a. appartiennent à l’ensemble des cellulesneuroendocrines du tube digestif. 25) la stimulation du nerf vague. Entraîne : a. Une activation des cellules G par le biais del’acétylcholine. b. Une inhibition des cellules D à b. Sont situées au niveau du fond de la somatostatine. glande. c. Sont de petites tailles riches en mitochondries. d. Sont en retrait par rapport aux cellulesprincipales. e. Produisent le pepsinogène. REPONSES : D Physiologie 22) l’épithélium gastrique est formé de : a. cellules pariétales secrètent l’acide chlorhydrique et le pepsinogène. b. Cellules principales secrètent essentiellement la lipase. c. Cellules G secrètent la gastrine. d. Cellules entérochromaffine like secrètentl’histamine et l’acétylcholine e. Cellules à mucus secrètent les HCO3-et lefacteur intrinsèque. REPONSES : C 23) au niveau gastrique le nerf vague estresponsable de tous ces effets sauf un : a. stimule le péristaltisme antral. c. Une inhibition du péristaltisme antrale. d. Une accélération de la vidange gastrique viala libération du VIP. e. Un relâchement de l’estomac proximal via lalibération d’acétylcholine. REPONSES : B 26) le temps de demi vidange des solides digestibles. Cocher la réponse fausse : a. Est de 120 min. b. Dépend de la nature des constituants durepas. c. Est accéléré par la sécrétine. d. Est accéléré par la motiline. e. Est accélérée par l’acétylcholine REPONSES : C 27) dans le contrôle de la motricité gastrique, le nerf vague : a. stimule la contraction de l’estomac proximal. b. Entraîne un relâchement de l’estomac. Faculté de Médecine d’Alger 117 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. proximal via la libération de l’acétylcholine. d. Accélère la vidange gastrique via la libérationde la VIP. e. Les propositions B et C sont justes. REPONSES : A 28) au niveau d’épithélium de la muqueusegastrique, on retrouve cochez la réponse fausse : a. les cellules G sécrétant la gastrine. b. Les cellules pariétales secrétant le facteurintrinsèque. c. Les cellules entérochromaffine like sécrétantl’acétylcholine. d. Les cellules D sécrétant la somatostatine. e. Les principales sécrétant le pepsinogène. REPONSES : C 29) la stimulation du nerf vague.Entraîne : a. une sécrétion acide au niveau gastriquepar stimulation des cellules D. b. Une activation des cellules principales. c. Une augmentation du péristaltismeantrale. d. Un ralentissement de la vidangegastrique. e. Les propositions C et D sont justes. REPONSES : C 30) l’activité péristaltique de la région antro-pylorique est : a. augmentée par la CCK. b. Diminuée par somatostatine. c. Diminuée par la sécrétine. d. Toutes les propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : D 31) l’épithélium gastrique comprend : a. Des cellules pariétales secrètent l’acidechlorhydrique et la lipase gastrique. b. Des cellules principales secrètentl’histamine et la pepsinogène. c. Des cellules entérochromaffine likesecrètent l’histamine et stimulées par lasomatostatine. d. Des cellules pariétales secrètent l’acidechlorhydrique stimulées par la gastrine etl’acétylcholine. e. Des cellules à mucus stimulées par lagastrine et l’histamine. REPONSES : D 32) la vidange gastrique est ralentie : a. Si l’osmolalité du contenue gastrique est supérieure à 300 mosm/kg. b. Si le repas est riche de lipides et de glucides. c. Par la sécrétion de la cholécystokinine et de lamotiline. d. Les propositions A et B sont justes. e. Toutes les propositions sont justes. REPONSES : D 33) l’épithélium gastrique est forméde : a. Des cellules principales secrétant lapepsinogène, la lipase gastrique et le facteurintrinsèque. b. Des cellules pariétales secrètent le facteurintrinsèque. c. Des cellules D stimulées par le nerf vague. d. Des celles entérochromaffine like secrètentl’histamine et le facteur intrinsèque. e. Les propositions B et C sont justes. REPONSES : B 34) l’activité péristaltique de la région antro-pylorique est : cochez la réponse fausse : a. Augmentée par la stimulation de la gastrine etla cholécystokinine. b. Augmentée par la stimulation du nerf vague. c. Diminuée par la VIP. d. Diminuée par la sécrétine. e. Augmentée par la somatostatine. Faculté de Médecine d’Alger 118 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : E d. Les propositions A et B sont justes. e. Toutes ses propositions sont justes. 35) la vidange gastrique des solides digestibles REPONSES : D : a. Dépend de la taille des constituants d’unrepas. b. Est ralentie par la ghréline. c. Est accélérée par la stimulation du nerf vaguevia la libération de la VIP et de l’acétylcholine. d. Les propositions Aet C sont justes. e. Toutes les propositions sont justes. REPONSES : E 36) au niveau gastrique : a. la sécrétine inhibe la sécrétion acide enagissant sur les cellules pariétales. b. Les ondes lentes générées par les cellulesCajal donnent naissance à un rythme électriquede base au niveau d’œsophage, de l’estomacet de l’intestin. c. La relaxation réceptive au niveau del’estomac proximal est sous contrôle des fibresnerveuses non adrénergiques noncholinergiques. d. Les volumineuses particules non digestiblesquittent l’estomac lors de la première phase ducomplexe moteur migrant CMM. e. Toutes les propositions sont justes. 39) le HCL au niveau de l’estomac, cochez laréponse fausse : a. voit sa sécrétion augmenter via la stimulationdes cellules ECL. b. Est sécrété par les cellules pariétales etcellules G. c. Participe à la dégradation des protéines. d. Voit sa sécrétion diminuer via la stimulationdes cellules D. e. Permet l’ionisation du calcium pour unemeilleure absorption intestinale. REPONSES : D 40) La sécrétion gastrique est : a. stimulée par la gastrine sécrétée par b. lescellules G. Inhibée par la somatostatine sécrétée par lescellules D. c. Stimulée par le nerf vague et inhibée par lescellules entérochromaffine like. d. Les propositions A et B sont justes. e. Les propositions A et C sont justes. REPONSES : D REPONSES : C 41) La sécrétion gastrique acide est : cochez 37) la sécrétion gastrique acide : a. est régulée par les cellules D et les cellules G. b. Est inhibée par le nerf vague par c. action sur lescellules D. c. Est assurée par les cellules entérochromaffinelike. d. Les propositions B et C sont justes. e. Toutes ses propositions sont justes. laréponse fausse : a. b. inhibée par la somatostatine. Inhibée au début de repas par les aliments. Indispensable à l’activation de la pepsinogène. d. Stimulée par l’action de la gastrine sur lescellules entérochromaffine like. e. À l’origine d’une sécrétion de lasomatostatine à la fin d’un repas. REPONSES : A REPONSES : B 38) la sécrétion gastrique acide est stimuléepar : a. la sécrétion de la gastrine. b. La sécrétion de l’acétylcholine. c. La sécrétion de sécrétine. 42) la sécrétion de la gastrine : a. est stimulée par la présence des alimentsdans l’estomac Faculté de Médecine d’Alger 119 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 b. Est possible en réponse à une stimulationvagale par le biais de l’acétylcholine c. Est stimulée par la sécrétion acide des cellespariétales d. Est inhibée par la sécrétion d’histamine e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : A 43) la sécrétion gastrique acide : a. la gastrine augmente la sécrétion d’histamineen stimulant les cellules entérochromaffine like b. La cholécystokinine stimule les cellulespariétales et cellules D c. La somatostatine inhibe la sécrétion acide enagissant sur la cellule pariétale d. Les propositions A et C sont justes e. Les propositions B et C sont justes REPONSES : A Faculté de Médecine d’Alger 120 • Bloc duodéno-pancréatique Anatomie • Duodénum • Pancréas exocrine Histologie • Sécrétion pancréatique Physiologie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Bloc duodéno-pancréatique I/-Introduction : Le duodénum et la tête du pancréas forment un tout indissociable appelé bloc dudoéno-pancréatique, tant sur le plan anatomique que pathologique. II/-Situation : Le bloc duodéno-pancréatique est profondément situé, plaqué contre la paroi abdominale postérieure :  En avant : de la colonne vertébrale et des gros vaisseaux pré-vertébraux (aorte et veine cave inférieure).  En arrière : du péritoine pariétal postérieur. -Le duodénum et le pancréas sont des organes rétro- péritonéaux. III/-Repères anatomiques : Le bloc duodéno-pancréatique se projette sur les vertèbres lombaires L1, L2, L3, L4. IV/-Le duodénum :  C’est le segment du tube digestif qui fait suite à l’estomac au niveau de la jonction duodéno- pylorique qui est marquée par un sillon : sillon duodéno-pylorique, et se termine par le jéjunum au niveau de la jonction duodéno-jéjunal formant l’angle duodéno-jéjunal.  C’est la partie initiale de l’intestin grêle enroulée en forme d’anneau autour de la tête du pancréas. Sillon duodéno- pylorique Angle duodéno- jéjunal Faculté de Médecine d’Alger 122 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 1. Forme : Il a la forme d’un anneau ou d’un cadre ouvert à gauche mais il peut aussi prendre d’autres formes : O, C, U, V. Portion D1 Portion D2 Portion oblique et droite en haut et en arrière. Répond au flanc droit de L1, fait suite au pylore. Constitué de 2 segments :  Un initial mobile : bulbe duodénale.  Un postérieur fixe. Portion descendante ou verticale ; s’étend de L1 à L4 à droite de la colonne vertébrale. Fait suite à D1 formant avec elle l’angle duodénal supérieur ou génus supérieur. Au niveau de sa face médiale, s’abouche le canal cholédoque et les canaux pancréatiques principaux et accessoires. Portion D3 Portion D4 Portion horizontale, croise en avant le corps vertébral de L4. Fait suite à D2 formant avec elle l’angle duodénal inférieur ou génus inférieur. Portion ascendante, s’étend de L4 à L2 à gauche de la colonne vertébrale, fait suite à D3, remonte jusqu’à l’angle duodéno- jéjunal où elle se continue par le jéjunum. 2. Dimensions : Diamètre 3 à 4 cm Longueur 30 cm, avec :  D1 → 5 cm  D2 → 10 cm  D3 → 10 cm  D4 → 5 cm 3. Configuration intrinsèque : La surface intérieure ou muqueuse du duodénum a les caractères généraux de tout l’intestin grêle. Présente des stries longitudinaux et transverses .Elle présente :  Des villosités intestinales : sont des saillies filiformes très courtes (visibles à la loupe) donnant l’aspect velouté à la muqueuse.  Des follicules clos : des petits amas lymphoïdes, arrondis, blanchâtres, faisant saillie à la surface de la muqueuse.  Des valvules conniventes : replis permanents de la muqueuse.  Papilles duodénales (caroncules) : formations particulières, propres au duodénum. Ce sont des saillies coniques de quelques millimètres de longueur sous un relief muqueux :  Papille duodénale supérieur ou grande caroncule : recouverte par une valvule connivente (capuchon) et creusée d’une cavité : l’ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater), auquel est annexé l’appareil sphinctérien d’Oddi, constitué par :  Le sphincter du conduit cholédoque.  Le sphincter du conduit pancréatique principal (de Wirsung).  Le sphincter ampullaire. Faculté de Médecine d’Alger 123 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Papille duodénale mineure : à 3 cm au-dessus de la grande caroncule Où s’abouche le conduit pancréatique accessoire ou canal de Santorini. 4. Constitution : 4 tuniques de l’extérieur vers l’intérieur : 1) Séreuse ou tunique péritonéale. 2) Musculeuse :  Couche superficielle : fibres longitudinale.  Couche profonde : fibres circulaires. 3) Sous-muqueuse. 4) Muqueuse. V/-Le pancréas : C’est une glande mixte (endocrine et exocrine), encastrée par sa tête dans le cadre duodénal, reliée à celui-ci par des canaux pancréatiques où vont être déversé les enzymes, qui vont se jeter en regard de D2. 1. Situation :  Profondément situé dans la région épigastrique, contre le plan pré-vertébral se projetant :  En avant de L1, L2.  Entre le duodénum et la rate.  En arrière de l’estomac. Il est à cheval sur le rachis.   Presque entièrement sus-mésocolique. Faculté de Médecine d’Alger 124 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. Forme : irrégulière, allongée transversalement, légèrement oblique en haut et à gauche.  Présente une courbure postérieure qui se moule sur la colonne vertébrale et les gros vaisseaux.  Son extrémité droite est renflée, son extrémité gauche est effilée.  Présente 4 parties :  Tête : volumineuse, renflée, située à droite : présente un prolongement inférieur Le processus uncinatus (ou crochet du pancréas ou petit pancréas de Winslow)  Isthme (col) : Segment rétréci reliant la tête et le corps  Corps : partie allongée et étroite  Queue : extrémité gauche de la glande (gauche et supérieure).  Le pancréas présente des échancrures :  Au bord supérieur :   L’échancrure duodénale : Appuie de D1. L’échancrure omentale : Appuie de D1 et des vaisseaux gastro-omentales. L’échancrure splénique : Appuie de l’artère splénique délimitant la jonction corps- queue.   Au bord inférieur :  L’échancrure mésentérique : répond à l’artère et la veine mésentérique supérieure, située à proximité du processus uncinatus. 3. Dimensions : Poids Longueur Epaisseur 70 à 80 grammes 15 cm (tête : 6-7cm) 2-3cm 4. Les conduits pancréatiques :  Le conduit excréteur principal (canal de Wirsung) : parcourt toute la glande, et se termine avec le conduit cholédoque (biliaire) dans la grande caroncule au niveau de D2, dans l’ampoule de Vater. Il est intra-parenchymateux.  Le conduit excréteur accessoire (canal de Santorini) : parcourt que la tête du pancréas, se termine dans la petite caroncule à 3 cm au-dessus de la terminaison du canal de Wirsung. Faculté de Médecine d’Alger 125 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VI/-Rapports du bloc duodéno-pancréatique : Rapports postérieurs  La veine cave inférieure à droite.  L’aorte abdominale à gauche.  De part et d’autre : reins et surrénales. Rapports antérieurs Par l’intermédiaire du péritoine pariétal postérieur et de la bourse omental :  Antre gastrique (estomac).  La vésicule biliaire : repose sur D1, où elle s’ouvre avec les fistules bilio-digestives.  La face viscérale du foie.  Le colon transverse avec son méso à cheval entre l’étage sus et sous-mésocolique, divisant le bloc duodéno-pancréatique en 2 parties :  Sus-mésocolique : la partie supérieure de la tête du pancréas + D1 + la partie supérieure de D2.  Sous-mésocolique : partie inférieure de la tête du pancréas + partie inférieure de D2 + D3 + D4.  Sur le mésocolon : repose le corps et la queue du pancréas, et même parfois on les retrouve au niveau de l’étage sus-mésocolique.  L’intestin grêle par l’intermédiaire de la racine du mésentère : qui passe sur D4 et qui va le diviser en une partie droite et une partie gauche. Faculté de Médecine d’Alger 126 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Moyens de fixité : Replis péritonéaux Le bloc duodéno-pancréatique est situé dans la loge duodéno-pancréatique. Cette loge est limitée en avant par le péritoine pariétal postérieur, et en arrière par :  A droite : Le fascia d’accolement de Treitz : fixe la tête du pancréas et le cadre duodénale. Seule la partie initiale de D1 (bulbe duodénal) est entièrement péritonisée et mobile dans la grande cavité péritonéale.  A gauche : Le fascia de Toldt rétro-pancréatique : fixe le corps du pancréas. Les vaisseaux Comme les vaisseaux mésentériques supérieurs (artère et veine). Les voies biliaires Comme le conduit cholédoque. Les omentums (épiploons) Le mésocolon transverse Les viscères Comme l’omentum pancreatico-splénique : relie la queue du pancréas a la face interne de la rate. C’est le méso du côlon transverse. Un méso est un accolement de deux feuillets du péritoine reliant le péritoine pariétal postérieur à un viscère. Rate, foie, vésicule biliaire. Faculté de Médecine d’Alger 127 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REMARQUE :  Le bulbe duodénal (extrémité mobile de D1) et la queue du pancréas sont à l’intérieur de la cavité péritonéale.  Le reste est en position rétro-péritonéale (en arrière du péritoine pariétal postérieur PPP). Faculté de Médecine d’Alger 128 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VIII/-Vascularisation artérielle : Assurée par des artères naissant du tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure, elles s’anastomosent entre elles formant : L’arcade rétro- pancréatique ou artère pancréatico-duodénale postérieure (pour la partie postérieure de la tête du pancréas)  Naît de l’anastomose entre : L’artère pancréatico-duodénale supérieure droite Qui naît de l’artère gastro-duodénale ‘’qui nait à son tour de l’artère hépatique commune, qui nait du tronc cœliaque’’, chemine en arrière du duodénum et de la tête pancréatique. L’artère pancréatico-duodénale inférieure droite qui naît de l’artère mésentérique supérieure. Naît de l’anastomose entre : L’arcade pré- pancréatique (pour la partie antérieure de la tête du pancréas) L’artère pancrético-duodénale supérieure gauche Naît du tronc cœliaque terminal (après avoir donné l’artère gastro- omentale droite), chemine entre le duodénum et le pancréas. L’artère pancréatico-duodénale inférieure gauche Naît de l’artère mésentérique supérieure. Assurée par : Une des artères du tronc cœliaque. Chemine sur la face postérieure de l’estomac avant de se diriger vers le haut vers le hile de la rate contribue à l’irrigation du BDP par : L’artère splénique Abordent le bord supérieur du pancréas. Les rameaux pancréatiques L’artère pancréatique principale ou supérieure Naît près de l’origine de la splénique et pénètre dans l’épaisseur de la glande où elle se divise en deux branches droite et gauche qui s’anastomosent entre elles formant l’arcade vasculaire de la splénique. cheminant sur la face postérieure de l’estomac formée par l’anastomose de la branche postérieure de l’artère pancréatico- duodénale et la première branche de l’artère splénique ‘’artère pancréatique principale ou supérieure’’. Une arcade vasculaire  Assurée par : s a é r c n a p u d e t ê t a L s a é r c n a p u d e u e u q a l t e s p r o c e L s e r è t r a s e L u d s e r p o r p m u n é d o u d  La première branche intestinale de l’artère mésentérique supérieure.  L’artère supra-duodénale du bulbe : branche de l’artère hépatique propre ou de l’artère gastro-duodénale.  L’artère sous-pylorique du bulbe : branche de l’artère gastro-épiploique droite. Faculté de Médecine d’Alger 129 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IX/-Drainage veineux : tributaire du système porte (veine porte), les veines sont satellites des artères.  La veine pancréatico-duodénale droite supérieure : se jette dans le tronc de la veine porte. S’anastomose avec la branche supérieure de la veine pancréatico-duodénale gauche formant l’arcade veineuse retro- pancréatique supérieure en arrière de la tête du pancréas.  La veine pancréatico-duodénale droite inférieure : se termine dans la veine gastro-épiloique droite qui se jette dans le tronc gastro-colique de Henlé et la veine mésentérique supérieure. S’anastomose avec la branche inférieure de la veine panréatico-duodénale gauche formant l’arcade veineuse retro-pancréatique inférieure en arrière de la tête du pancréas.  En avant de la tête, elle forme l’arcade veineuse pré-pancréatique.  La veine pancréatico-duodénale gauche : Elle nait en arrière de la tête du pancréas par deux branches supérieure et inférieure, se jette dans la veine mésentérique supérieure. Forme avec les veines pancréatico-duodénales droites les arcades rétro-pancréatiques supérieure et inférieure. Se jettent dans la veine splénique. se jette dans la veine mésentérique supérieure.  La veine gastrique droite : qui draine le premier duodénum.  La veine mésentérique supérieure, par ses branches intestinales draine D4. Les veines pancréatico- duodénales Les veines pancréatiques de la splénique La veine pancréatique inférieure (du bord inférieur) Les veines propres du duodénum Faculté de Médecine d’Alger 130 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 X/-Drainage lymphatique : Les vaisseaux lymphatiques suivent le courant artériel. Ils rejoignent les lymphonœuds qui se trouvent :  A droite : sur le trajet des arcades vasculaires.  A gauche : sur le trajet des vaisseaux spléniques.  En haut : au niveau de la région cœliaque.  En bas : au niveau de la région mésentérique. Ils s’agit des nœuds spléniques, mésentériques et hépatiques qui vont tous rejoindre les lymphonœuds cœliaques. XI/-Innervation : Les nerfs du BDP proviennent du plexus cœliaque qui a une double afférence ; sympathique et parasympathique. RAPPEL : le plexus cœliaque est un plexus nerveux autonome formé par :  Des fibres parasympathiques provenant principalement du nerf vague droit, issu du tronc cérébral dans le crâne.  Des fibres sympathiques provenant des nerfs grands splanchniques, petits splanchniques et splanchniques imus, issus des troncs sympathiques dans le thorax. Faculté de Médecine d’Alger 131 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Duodénum et pancréas exocrine Le duodénum (Voir le cours sur l’histologie de l’intestin grêle) I/-Ses particularités (par rapport à la paroi intestinale) :  Absence des valvules conniventes.  Présence de glandes de LieBerkühn typique.  Présence de glandes de Brunner. II/-Les 5 tuniques du duodénum : 1. La muqueuse duodénale : a/ Epithélium :  Cette muqueuse est formée d’un épithélium prismatique simple, constitué de cellules à plateau strié entre lesquelles sont intercalées quelques cellules caliciformes.  Est soulevée de villosités de petite taille, foliacées, se continuant en courtes invaginations, les glandes de Lieberkühn.  Les glandes de Lieberkühn : Les cellules de Paneth, au fond des glandes de Lieberkühn, sont reconnaissables à leurs granulations cytoplasmiques éosinophiles. Les cellules argentaffines ne sont pas visibles en l’absence de techniques particulières. b/ Le chorion de la muqueuse : forme l’axe des villosités (artériole, veinule, réseau capillaire, chylifère ; histiocyte et lymphocyte) et entoure les glandes. Présente des points lymphoïdes. 2. 3. La muscularis mucosae : Envoie quelques fibres lisses vers l’axe villositaire. La sous-muqueuse : couche de glissement, est faite de tissu conjonctif lâche, bien vascularisé ; au niveau du duodénum, elle est en grande partie, ou en totalité, occupée par les glandes de Brunner. À sa périphérie, on observe le plexus de Meissner.  Les glandes de Brunner : sont particulières au duodénum. Ce sont des glandes en tube, ramifiées et contournées, de type muqueux. Elles sont groupées de part et d’autre de la muscularis mucosae qu’elles dissocient souvent (peuvent déborder sur la sous-muqueuse)  La paroi glandulaire est enveloppée par une vitrée sur laquelle repose un épithélium cubique simple présentant un seul types cellulaire ‘’Les mucocytes’’ qui présentent :  Un noyau : arrondi ou déformé déjeté à la base de la cellule ;  Un cytoplasme : clair, présente dans ces 2/3 supérieurs des boules de mucigènes PAS+ (Ces cellules sécrètent l’urogastrine qui inhibe la sécrétion gastrique). 4. La musculeuse : la couche interne est faite de fibres circulaires ; la couche externe, de fibres longitudinales. Entre les deux, le plexus d’Auerbach. Faculté de Médecine d’Alger 132 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 5. La séreuse : c’est le feuillet viscéral du péritoine, séparé de la musculeuse par du tissu conjonctif lâche. Elle est remplacée par un adventice en certaines régions du duodénum. Faculté de Médecine d’Alger 133 MédiCours Le pancréas 2e année Médecine UEI 2 I/-Généralités : 1) Sur le plan morphologique : Il mesure 20 à 25 cm de long chez l’adulte et pèse entre 60 et 100 grammes. Il est composé des éléments suivants :  Une tête dans la cavité duodénale.  Un corps sur la ligne médiane.  Une queue. 2) Sur le plan embryologique : d’origine entoblastique. 3) Sur le plan histologique : glande tubulo-acineuse composée plurilobulaire. 4) Sur le plan physiologique : le pancréas assure une double sécrétion :  Exocrine : liée aux acini séreux avec leurs conduits excréteurs. Constitue presque la totalité de l’organe, il élabore le suc pancréatique. Cette glande exocrine est appelée la glande salivaire abdominale.  Endocrine : impliquant des amas cellulaires particuliers appelés ilots de Langerhans.  Le pancréas est une glande amphicrine hétérotypique. II/-Structure : 1) Une capsule périphérique d’enveloppe : mince conjonctivo-élastique, des cloisons issues de la face profonde de cette capsule délimitant lobules glandulaires. Ces cloisons logent des gros canaux excréteurs, des vaisseaux sanguins et des nerfs. 2) Un parenchyme glandulaire : comporte : les  Des acini séreux.  Des plages claires faites de cellules ilots de Langerhans endocrines : (particulièrement abondant dans la queue du pancréas). les  L’acinus pancréatique est l’unité structurale et fonctionnelle du parenchyme glandulaire exocrine :  Sur coupe longitudinale : Présente une forme grossièrement tubuleuse avec 3 parties :  Un col : qui se recorde au canal intercalaire (segment initial des voies excrétrices).  Un corps.  Un fond. Faculté de Médecine d’Alger 134 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Sur coupe transversale : 2 sortes de cellules : Juxtaposées, entourées d’une vitrée périphérique e s u e r é s e t n a t é r c é s e u l l l e c a L s e s u e n i c a - o r t n e c s e u l l l e c s e L Avec les pôles apicaux des cellules séreuses, délimitent une lumière étroite et festonnée, ce sont des cellules de revêtement épithélial des conduits excréteurs au niveau du col de l’acinus pancréatique En microscopie optique se distingue par 3 caractéristiques morphologiques :  Forme pyramidale, avec base élargie, repose sur la vitrée péri-acineuse  Noyau arrondi volumineux, central ou basal  Cytoplasme fortement basophile, autour et sous le noyau : contient les organites habituels du morphoplasme élaborateur. Sa zone supra-nucléaire se reconnait à la présence de grains de sécrétions appelées grains de zymogène. En microscopie éléctronique La matrice cytoplasmique se caractérise par :  Un ergastoplasme abondant diffus lamellaire entouré de très nombreux ribosomes libres ou groupés en amas.  Des chondriomes allongés ou arrondis  Appareil de Golgi développé dont les vacuoles sont à l’origine de grains de sécrétions.  Grains de sécrétions (zymogènes) denses supra-nucléaires, chaque grain à contenu homogène est limité par une cytomembrane d’origine golgienne.  Aplatie, petite de taille.  Forme variable : étoilée et fusiforme.  Pourvue de prolongements cytoplasmiques qui peuvent s’insinuer profondément entre les cellules séreuses de l’acinus.  Dépourvues de toute aptitude sécrétoire, les cellules centro- acineuses seraient susceptibles de se transformer en cellules insulaires. Faculté de Médecine d’Alger 135 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Le cycle glandulaire : Dans un acinus pancréatique les cellules sécrétantes séreuses sont généralement au même stade fonctionnel au sein d’un même acinus. Leur autre, ces variations traduisent l’acte aspect peut cependant varier d’un acinus à un (ou cycle) glandulaire : Repos Excrétion Mise en charge  Sur le plan cytophysiologique : 1. Les composants protéiques du produit de sécrétion pancréatique sont synthétisés au niveau de l’ergastoplasme à partir des polysomes. 2. De là (de l’ergastoplasme), ils gagnent les éléments golgiens où sont assurés leurs concentration, leurs remaniement, leur emballage, pour être livrés sous forme de grains de sécrétions (ou de zymogène). 3. Ces dernières vont être déversées dans la lumière des conduits excréteurs par un processus d’exocytose ‘’L’excrétion est de type mérocrine’’. Faculté de Médecine d’Alger 136 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Sécrétion pancréatique I/-Introduction :  Le pancréas exocrine représente 90 % de la masse parenchymateuse qui est organisé en lobules et acini, séparés par des cloisons de tissu conjonctif lâche, et drainés par des canaux.  La sécrétion pancréatique est assurée par :  Des cellules acineuses (zymogènes) : qui synthétisent et libèrent des enzymes.  Des cellules épithéliales des canaux : qui assurent la sécrétion aqueuse alcaline (très importante, permet le fonctionnement des enzymes).  C’est la plus importante sécrétion digestive chez l’homme, estimée à 1.5-2.5 litre/jour « la sécrétion étant maximale en période postprandiale ».  Les acini sont drainés par des ductules pancréatiques, qui fusionnent pour former le canal excréteur principal ‘’canal de Wirsung’’, qui se jette dans le duodénum avec la voie biliaire principale (cholédoque) par l’ampoule de Vater commandé par le sphincter d’Oddi. II/-Composition de la sécrétion pancréatique : Le suc pancréatique est un liquide incolore, alcalin, globalement isotonique par rapport au plasma, il contient :  De l’eau.  Des électrolytes, dont le plus important est l’HCO₃⁻ qui permet la neutralisation du chyme gastrique permettant ainsi l’action des enzymes pancréatiques.  Des enzymes pancréatiques : le pancréas est l’organe qui produit le plus de protéines par gramme tissu : 6 à 20 grammes/jour qui sont pour la plus part des enzymes ayant un rôle fondamental dans la digestion des aliments. Des enzymes protéolytiques : Ces enzymes sont sécrétées sous forme de pro- enzymes, afin de ne pas digérer les cellules qui les produisent. Hydrolysent les protéines, les peptides et quelques acides aminés. Le trypsinogène Inactif, sera activé au niveau du duodénum par l’entérokinase, donnant la trypsine active. Cette dernière active plus de trypsinogène par autocatalyse, et active le reste des pro-enzymes. Le chymotrypsinogène Va être activé par la trypsine en chymotrypsine. La pro carboxypeptidase Va être activée par la trypsine en carboxypeptidase. L’inhibiteur de la trypsine bloque l’action de la trypsine en cas d’activation spontanée prématurée du trypsinogène dans le pancréas.  Hydrolyse les glucides. On obtient des dextrines limites et Des enzymes amyolytiques L’amylase pancréatique  du maltose. sécrétées sous forme active (les cellules sécrétrices ne contiennent pas de polysaccharides qu’ils risquent d’être hydrolysés). Faculté de Médecine d’Alger 137 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 La lipase  Sécrétée sous forme active, hydrolyse les triglycérides pur obtenir des acides gras et des monoglycérides.  Son cofacteur est la Co-lipase, sécrété sous forme de Pro- Co-lipase inactif, activé par la trypsine. Des enzymes lipolytiques La phospholipase A2 Sécrétée sous forme de pro-phospholipase inactive. Le carboxylique ester hydrolase Agit sur les esters de cholestérol et des vitamines hydrosolubles. III/-Régulation de la sécrétion pancréatique : Le contrôle est surtout hormonal : les stimulations nerveuses, mécaniques, chimiques provoquent au niveau duodénal et jéjunal la libération d’hormones digestives qui stimulent les cellules acineuses pancréatiques. 1. Régulation hormonale :  L’arrivé du suc gastrique acide dans le duodénum provoque la libération de la sécrétine, qui stimule les cellules canalaires d’où sécrétion pancréatique alcaline de volume important (sécrétion aqueuse de HCO₃⁻), qui a pour rôle de tamponner (neutraliser) le chyme gastrique.  L’arrivé des protéines et des lipides dans le duodénum provoque la libération de la CCK (cholécystokinine) qui va stimuler les cellules acineuses d’où sécrétion pancréatique de volume réduit riche en enzymes.  La CCK : stimule la sécrétion enzymatique soit : -Par action directe : sur les cellules acineuses. -Par action indirecte : en stimulant des afférences vagales, puis une réponse cholinergique s’exerce sur les cellules acineuses.  La gastrine : A les mêmes effets que la CCK (elles ont presque la même structure) mais à moindre degrés stimule la libération d’enzymes.  Le glucagon et la somatostatine : inhibe la sécrétion pancréatique. 2. Régulation nerveuse : Le système nerveux autonome a un effet modulateur de la régulation endocrine (il n’est pas le STARTER, il ne provoque pas directement la sécrétion).  Le système parasympathique : participe à la stimulation en synergie avec la sécrétion de la CCK (par effet indirect).  Le système sympathique : est inhibiteur du fait de la vasoconstriction et de la diminution du débit sanguin pancréatique. Faculté de Médecine d’Alger 138 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Remarque : La stimulation de la sécrétion pancréatique est liée à la prise de repas, en dehors des repas la sécrétion pancréatique est faible.  Etapes : 1. Phase céphalique : la stimulation est en réponse à la vue, l’odeur et le gout des aliments. Représente 30 % de la sécrétion maximale, sous le contrôle du nerf vague. 2. Phase gastrique : déterminée par la distension gastrique, des réflexes impliquant le nerf vague sont mis en jeu. 3. Phase intestinale : la plus importante : o Le contenu acide du duodénum, induit la sécrétion de la sécrétine qui stimule la sécrétion bicarbonatée (HCO₃⁻). o L’arrivée des acides aminés et des acides gras, induit la sécrétion de la CCK qui stimule la sécrétion enzymatique. (La vidange gastrique détermine l’intensité et la durée de cette stimulation) Faculté de Médecine d’Alger 139 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Le duodénum : Il a la forme d’un cadre ouvert à droite a. b. La partie initiale de D1 est appelée bulbe duodénale c. Il mesure environ 30cm de long d. Son génus supérieur est en contact avec le foie e. Dans la papille majeure s’ouvre le conduit pancréatique accessoire REPONSES : B, C, D 2) Le BDP : a. Est un organe rétro-péritonéale b. Il est fixé à la paroi postérieure par le fascia de TREITZ Il est vascularisé exclusivement par le tronc cœliaque Il est drainé exclusivement par le système porte Il se projette sur la colonne vertébrale de L1 à L4 c. d. e. REPONSES : A, B, E 3) Le BDP : a. La tête du pancréas se projette sur la colonne vertébrale à hauteur de L2 et L5 b. La queue du pancréas est entièrement recouverte de péritoine c. Le bulbe duodénal est entièrement intra-péritonéal d. Au niveau de D2, s’ouvrent les conduits pancréatiques et biliaires e. L’arcade artérielle antérieure est une anastomose entre l’artère hépatique commune et l’artère mésentérique supérieure REPONSES : B, C, D, E 4) Le pancréas : Faculté de Médecine d’Alger a. Séparé de l’estomac par la bourse omentale b. Glande à sécrétion strictement exocrine c. La pince mésentérique est située sur la face antérieure de la queue du pancréas d. La tête du pancréas répond par sa face postérieure à la veine porte e. Son drainage est tributaire du système porte REPONSES : A, E 5) Le duodénum : a. La papille duodénale majeure s’ouvre à la paroi latérale de D2 b. Segment du tube digestif entièrement rétro-péritonéale c. Se continue par l’iléon à hauteur de L2 d. Le bulbe duodénal constitue son segment proximal e. Le génus supérieur est la jonction entre D1 et D2 REPONSES : D, E 6) Le duodéno-pancréas : a. L’isthme du pancréas répond en arrière à la veine porte b. Toute la sécrétion exocrine et endocrine du pancréas est déversée dans le canal de WIRSUNG c. L’uncus pancréatique est aussi appelé petit pancréas de Winslow d. Le canal de Wirsung débouche dans le duodénum au niveau de la petite caroncule, ou papille mineure e. L’artère splénique contribue à la vascularisation de la tête du pancréas REPONSES : A, C 7) BDP : a. Le pancréas est une glande à sécrétion strictement exocrine. b. Le pancréas est séparé de l’estomac par la bourse omentale. 140 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. La face postérieure de la tête du pancréas répond à la veine porte. d. Le duodénum est entièrement rétro- péritonéale. e. L’angle duodéno-jéjunal se projette au niveau de L4. REPONSES : B HISTOLOGIE 8) Analysant une coupe longitudinale de la paroi intestinale en MO, vous notez : -L’absence de valvule conniventes -La présence de glandes de LieBerkühn et de formations lymphoïdes dans la muqueuse -Une musculeuse épaisse Il s’agit de : a. Paroi du duodénum b. Paroi iléale c. Paroi colique d. Paroi jéjunale REPONSES : A 9) Le chorion de la paroi duodénale renferme tous les éléments de structure suivants, sauf un, lequel a. Follicules clos b. Arborisations nerveuses c. Triple réseau vasculaire : artériel, veineux et lymphatique d. Tissu conjonctif lâche 11) Le pancréas exocrine (RJ) : a. Est une glande exocrine séro- muqueuse b. Les cellules séreuses sont toutes au même stade fonctionnel dans la glande c. C’est une glande amphicrine hétérotypique d. D’origine ectoblastique e. Possède de gros canaux excréteurs REPONSES : C, E 12) Le pancréas exocrine : a. Est une glande tubulo-acineuse composée plurilobulaire b. Comprend surtout des acini séreux c. Est une glande amphicrine hétérotypique d. Elabore la lipase e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : E 13) L’acinus pancréatique se caractérise par : a. Présence de cellules séreuses en grand nombre b. Le canal intra-lobulaire est sécréteur c. Les cellules centro-acineuses s’intercalent entre les cellules séreuses exclusivement d. Présence de cellules myoépithéliales e. L’aspect fonctionnel d’une cellule à une autre est identique dans le même acinus REPONSES : A REPONSES : A, E 10) Quel est parmi les éléments de structures éumérés ci-après, celui qui vous permet de reconnaitre la paroi duodénale : a. Présence de villosités intestinales b. Présence de glandes de Brunner c. Présence de nodules lymphoides d. Présence de glandes de LieBerkühn REPONSES : B 14) Comparant la structure en MO d’un acinus pancréatique à celle d’un acinus de la glande parotide, sur quel critère vous basez-vous pour identifier l’acinus pancréatique : a. Présence de grains de zymogène au pôle apical de la cellule b. Présence de cellules centro-acineuses c. Présence de cellules myo-épithéliales Faculté de Médecine d’Alger 141 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d. Présence d’une basophilie infra- 19) Quel est le mode d’excrétion du nucléaire REPONSES : B 15) Laquelle des fonctions suivantes n’est pas assurée par les cellules centro- acineues de l’acinus pancréatique : a. Revêtement b. Sécrétion c. Remplacement d. Soutien REPONSES : B 16) Parmi les éléments de structures suivant, quel est celui qui ne caractérise pas l’acinus séreux pancréatique : a. Cellules myo-épithéliales b. Cellules centro-acineuses c. Vitrée péri-acineuse d. Cellules glandulaires séreuses REPONSES : A 17) L’origine embryologique des cellules centro-acineuses du pancréas exocrine est : a. Epiblastique b. Mésenchymateuse c. Entoblastique d. Neurectoblastique REPONSES : A 18) Quel est le type histologique de l’épithélium des canaux intercalaires au niveau du pancréas exocrine a. Epithélium pavimenteux pluri-stratifié b. Epithélium prismatique pseudo- stratifié c. Epithélium cubique simple d. Epithélium cylindrique bi-stratifié REPONSES : C produit élaboré par la cellule séreuse de l’acinus pancréatique : a. Holocrine b. Merocrine c. Apocrine d. Holo-merocrine REPONSES : B 20) L’étude d’une glande digestive en MO, au moyen grossissement, montre la présence de nombreux acini-séreux, de conduits excréteurs ainsi que des plages cellulaires claires, il s’agit de : a. La parotide b. Le pancréas c. Glande salivaire sublinguale d. Glande salivaire sous-maxillaire REPONSES : B 21) Quel est l’élément structural spécifique qui vous permet d’identifier la paroi duodénale ? a. Présence de valvules conniventes. b. Présence de glandes de Liberkuhn longues et serrés les unes aux autres. c. Présence de glandes de Brunner. d. Présence de volumineux follicules lymphoïdes. e. Absence de villosités interstinales. REPONSES : C 22) Quel est le critère qui définit le mieux la glande de Brunner ? glande tubuleuse : a. Simple avec un seul type cellulaire. b. Simple avec deux types cellulaires. c. Contournées et ramifiées avec un seul type cellulaire. d. Contournées et ramifiées avec deux types cellulaires. e. Contournées et ramifiées avec trois types cellulaires. REPONSES : C Faculté de Médecine d’Alger 142 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 a. La sécrétion pancréatique exocrine est la plus importante sécrétion digestive b. La sécrétion pancréatique exocrine est un suc alcalin isotonique par rapport au plasma c. Trypsinogène est une enzyme protéolytique d. Son contrôle est essentiellement hormonal e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : A, C, D 28) L’acidité duodénale stimule la sécrétion de : a. Gastrine b. Histamine c. Cholécystokinine (CCK) d. PP e. La sécrétine REPONSES : E 29) La sécrétion enzymatique du pancréas exocrine est stimulée par : a. La somatostatine b. La sécrétine c. L’acétylcholine d. A et B sont justes e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : C 30) Tous ces facteurs, participent à la sécrétion pancréatique, sauf un, lequel ? a. La sécrétine b. La cholécystokinine CCK. c. La somatostatine. d. L’odeur des aliments. e. La gastrine. REPONSES : C PHYSIOLOGIE 23) La sécrétion aqueuse alcaline pancréatique (RF) : a. Est assurée par les cellules acineuses marginales du pancréas b. Est riche en HCO3- c. Est dépourvue en enzymes d. Est dépourvue en hormones e. Est stimulée essentiellement par la CCK REPONSES : C 24) La sécrétion pancréatique est (RF) : a. Une sécrétion alcaline b. Une sécrétion hypertonique par rapport au plasma c. Riche en enzymes d. La plus importante des sécrétions digestives e. Régulée par la sécrétine REPONSES : B 25) La trypsine : a. Provient de l’activation du trypsinogène par l’entérokinase b. Est une enzyme lipolytique c. Est une hormone intestinale d. Est activée par la chymotrypsine e. Les propositions A et C sont justes REPONSES : A 26) Lequel de ces facteurs provoquent la sécrétion enzymatique du pancréas : a. La CCK b. La sécrétine c. La gastrine d. Les propositions A et B sont justes e. Les propositions A et C sont justes REPONES : E 27) Le pancréas exocrine : Faculté de Médecine d’Alger 143 • Jéjuno-iléon Anatomie • Jéjuno-iléon Histologie • Phase intestinale (motilité) • Digestion et absorption intestinale Physiologie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Intestin gre le Je juno-ile on et me sente re I/-Jéjuno-iléon : 1. Définition :  C’est la portion mobile de l’intestin grêle, fait suite au duodénum (D4 : 4ème portion du duodénum) à l’angle duodéno-jéjunal, et se termine au niveau du colon ascendant à la jonction iléo-caecale (iléo-colique) par une valvule ‘’valvule de Bauhin’’ et se poursuit par le gros intestin. Il est entièrement sous-mésocolique   Participe à la digestion, mais joue aussi un rôle important dans l’absorption des aliments.  On lui distingue une première partie « le jéjunum » et une seconde « l’iléon ». 2. Description :  Sa longueur est variable selon les individus entre 5 et 6 mètres.  Son diamètre est de 2 cm.  Formé de 14 à 16 anses mesurant chacune de 20 à 40 centimètres.  80 centimètres avant l’angle iléo-caecal peut se trouver un diverticule inconstant le diverticule de Meckel, inconstant, (reliquat du canal omphalo-mésentérique).  Présente : un bord mésentérique (fixé au mésentère) et un bord anti-mésentérique (libre). II/-Le mésentère : Les anses de l’intestin grêle sont mobiles les unes sur les autres et sont reliés à la paroi postérieure par un repli péritonéale : Le mésentère. 1. Définition :  Le mésentère est le méso des anses grêles, dont il renferme les vaisseaux et les nerfs. Il a une forme d’éventail dont les plis soutiennent les anses grêles.  C’est une cloison à deux feuillets qui traverse obliquement l’étage sous-mésocolique. Faculté de Médecine d’Alger 145 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. La racine du mésentère : Elle mesure 15 cm de long, dessine une ligne brisée à 3 segments : a/-Un segment supérieur : oblique depuis l’angle duodéno-jéjunal b/-Un segment moyen : vertical c/-Un segment inférieur : oblique jusqu’à l’angle iléo- caecal. (A l’opposé de la racine du mésentère, se trouve le bord intestinal qui suit les anses grêles). III/-Les rapports : Au milieu Les organes rétro- péritonéaux  Le rachis  L’aorte  La veine cave inférieure (VCI)  Reins  Uretères  Le grand omentum (grand épiploon) sépare les anses grêles de la paroi abdominale antérieure  Le colon transverse et son méso  A distance l’étage sus-mésocolique  Le colon pelvien  Le rectum  Les organes génito-urinaires  Caecum  Colon droit  Colon gauche En arrière En avant En haut En bas A droite A gauche Faculté de Médecine d’Alger 146 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 (Schémas bonus) Faculté de Médecine d’Alger 147 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IV/-Vascularisation artérielle : Assurée par l’artère mésentérique supérieure, sa longueur est de 20 à 25 cm et son calibre à son origine est de 12mm. Origine Nait à la face antérieure de l’aorte abdominale, à angle aigu, en regard de L1, au-dessous de l’origine du troc cœliaque. Présente un trajet oblique, en bas et en avant est à droite, traverse : 1. La région rétro-pancréatique : En arrière de l’isthme du pancréas 2. La région pré-pancréatique : En avant du processus incunatus du pancréas 3. La région pré-duodénale : en avant de D3 (3ème portion du duodénum) 4. Elle pénètre ensuite entre les deux racines du mésentère où elle devient intra- Trajet mésentérique Terminaison se termine à 60 cm de l’angle iléo-caecale. Par 2 branches terminales :  L’artère iléo-colo-bicaeco-appendiculaire droite (ou artère colique inférieure droite)  Dernière artère iléale à gauche Branches collatérales  Artère pancréatico-duodénale gauche : artère de l’angle duodéno-jéjunale.  Artères coliques :  Supérieure droite.  Moyenne droite.  12 à 16 artères destinées aux anses grêles aussi appelées artères jéjuno-iléales, les anastomoses se font de proche en proche et forment 3 séries d’arcades de 1er ,2ème, 3ème ordre. Faculté de Médecine d’Alger 148 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 V/-Drainage veineux : Elles ont une disposition analogue aux artères, elles confluent pour former la veine mésentérique supérieure, qui contribue à la formation de la veine porte en arrière du pancréas. VI/-Drainage lymphatique :  Ils sont satellites des vaisseaux, chemine dans le mésentère.  Leur importance est capitale puisqu’ils participent à l’absorption intestinales de certains nutriments, se drainent dans la citerne de chyle (de Pecquet) ou ampullaire, après avoir passé par des lymphonoeuds, à l’origine du conduit thoracique. VII/-Innervation : Elle est sympathique et parasympathique. Ils sont satellites des artères et vont former des filets nerveux issus des :  Ganglions semi-lunaires des plexus cœliaque.  Ganglions cortico-rénaux.  Plexus mésentérique supérieur. VIII/-Anatomie clinique :  La mobilité des anses grêles permet d’utiliser un segment d’intestin pour remplacer un autre organe.  La mobilité se trouve sur les scanners.  Elle permet d’extériorer une anse grêle en chirurgie. Faculté de Médecine d’Alger 149 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : la paroi intestinale I/-Généralités : Tube de 2 à 3 cm de diamètre, et 7m de longueur. Relie l’estomac au colon. Présente 2 portions :  Duodénum : Du pylore jusqu’à  l’ampoule de Vater. Jéjuno-iléon : De l’ampoule de Vater jusqu’à la valvule de Bauhin ou iléo- caecal. II/-La paroi intestinale : En coupe longitudinale, présente :  Les valvules conniventes de Kerking : Des soulèvements majeurs, transversaux, permanents, dont l’axe est constitué par la sous muqueuse (Absentes au niveau du duodénum).  Les villosités intestinales : Des soulèvements mineurs dont l’axe est constitué par le chorion de la muqueuse. 1. La muqueuse : 3 couches superposées de la lumière vers l’extérieur 1) La couche des villosités intestinales 2) La couche des glandes de Lieberkühn ou cryptes de Lieberkühn 3) La couche lymphoïde (variable selon le segment étudié) Epithélium Chorion a.La couche des villosités intestinales : 2 composants :  Epithélium de revêtement : épithélium prismatique simple à plateau strié reposant sur une membrane basale, renferme 3 types de cellules : Remarque : le chorion de la muqueuse constitue l’axe de la villosité intestinale (stroma). Faculté de Médecine d’Alger 150 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 SITUATION CARACTERISTIQUES ILLUSTRATION Au niveau du sommet de la villosité intestinale.  Forme prismatique haute (sauf au niveau du sommet de la villosité intestinale où elle est cubique).  Dans leurs portions basales les entérocytes ménagent des petits espaces : Fentes de GrunHagen.  Plateau strié au pôle apical, formé de microvillosités digitiformes régulières, perpendiculaires à la surface cellulaire. L’axe de chaque microvillosité est formé de microfilaments. La matrice cytoplasmique renferme :   Un réticulum endoplasmique en rapport avec de nombreuses vésicules de pinocytose au pôle apical.  Un chondriome bipolaire (chondriome = ensemble de mitochondries).  Un ergastoplasme tubulaire diffus souvent lié aux chondriosomes.  Un appareil de Golgi supra-nucléaire.  Chylomicrons (enclaves lipidiques).  Glycogène. CELL ULE I R T S U A E T A L P A E L U L L E C U O E T Y C O R E T N E   Noyaux ellipsoïdes allongés selon le grand axe de la cellule, occupe la partie cellulaire moyenne. Ils sont tous situés au même niveau. (Ces noyaux sont souvent en mitose au fond des glandes de Lieberkühn : il s’agit alors de cellules indifférenciées) La membrane plasmique présente des bandelettes de fermeture au pôle apical, des desmosomes de plaques d’attachement et des dispositifs d’engrangement sur ses faces latérales. Insérés sur un pied étalé sur la membrane basale, en forme de cupule ou de calice. Leur matrice cytoplasmique renferme des boules de mucine (mucigène) d’aspect claires, séparées les unes des autres par des fines travées cytoplasmiques.   (Le mucigène est élaboré en majeur partie par l’appareil de Golgi qui fournit en outre la cytomembrane d’enveloppe). S U C U M A S E M R O F I C I L A C S E L U L L E C S E L T R E V U O o Absentes au sommet des villosités, elles sont réparties de manière irrégulière sur les flancs de cette dernière. o S’observent au niveau des glandes de Lieberkühn, mais à partir de la zone moyenne seulement. Faculté de Médecine d’Alger 151 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 o Sommet de la villosité à l’état isolé. o Entre les cellules glandulaires des glandes de Lieberkühn.  Elles sont étroitement appliquées contre la vitrée, mais leurs pôles apicaux atteignent toujours la lumière glandulaire.  Forme : bouteille ou en pyramide triangulaire à  base élargie. Leurs cytoplasmes renferment des fines granulations argentaffines réparties dans toute la cellule prépondérante dans la zone infra- nucléaire. S E N I F F A T N E G R A S E L U L L E C S E L  Le stroma des villosités intestinales (chorion de la muqueuse) :  Un tissu conjonctif lâche : fortement infiltré de cellules libres : macrophages, lymphocytes.  Un chylifère central : Les chylifères sont des vaisseaux faisant partie du réseau lymphatique, situés au niveau de l'intestin grêle.  Un réseau de capillaires sanguins : à disposition sous épithélial.  Les muscles de Brücke : Fascicules musculaires lisses à disposition longitudinale, émanant de la muscularis mucosae. b.La couche des glandes : Glandes de Lieberkühn : ▪ Apparaissent comme de simples invaginations épithéliales. Ce sont des glandes tubuleuses rectilignes simples courtes et orientées perpendiculairement à la surface. ▪ La paroi glandulaire apparait comme un épithélium simple cylindrique ou cubique reposant sur une membrane basale. Comporte 4 types de cellules : ‘’3 (Les cellules vue précédemment « entérocytes, cellules caliciformes à mucus ouvert, cellules argentaffines ») + 1 (cellules de Paneth)’’  Les cellules de Paneth :  Situés au fond des glandes.  Forme pyramidale, taille volumineuse.  Noyau arrondi, basal, nucléolé.  Cytoplasme caractérisé par la présence des grains de sécrétions protéiques au pôle apical. Faculté de Médecine d’Alger 152 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c.Chorion (+couche lymphoïde) : Présente :  Tissu conjonctif lâche.  Triple réseau vasculaire : artériel, veineux, lymphatique.  Glandes de Lieberkühn (invagination de l’épithélium).  Des formations lymphoïdes : simples infiltrats lymphoïdes toute au long de l’intestin, qui présente au niveau :  Jéjunum : Nodules lymphoïdes.  Iléon : plaques de Peyer : volumineux nodules lymphoïdes fusionnés situés sur le bord anti mésentérique de l’intestin à cheval sur la muqueuse et la sous-muqueuse (celluleuse). 2. La muscularis mucosae : sans particularités. Envoie de fibres musculaires lisses longitudinales au niveau du stroma de la villosité intestinale (muscle de Brücke). 3. La sous-muqueuse : sans particularités 4. La musculeuse : sans particularités 5. La séreuse. III/-Vascularisation artérielle et drainage veineux et lymphatique : Veineuse (muqueuse → séreuse) des veines drainant le sang des réseaux précédents et celui provenant de la musculeuse. Double plexus :  Superficiel : Sous la muscularis-mucosae.  Profond A hauteur du réseau d’Haller. Lymphatique (muqueuse → séreuse) veines lymphatiques drainant la lymphe musculaire et celle du réseau de la celluleuse réseau planiforme de la celluleuse qui reçoit les lymphatiques des réseaux précédents. Séreuse Sous-muqueuse (celluleuse) Artérielle (séreuse → muqueuse) des artères d’où partent des artérioles perforantes traversant la musculeuse y fournissant des collatérales Double réseau :  Un profond : Réseau de Heller, issues des branches ayant traversé la musculeuse  Un superficiel : Réseau artériolaire sous-muqueux provenant du réseau d’Heller, situé sous la muscularis-mucosae. Faculté de Médecine d’Alger 153 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Double réseau capillaire :  Profond : autour des Des veinules issues des :  Réseaux capillaires réseau intra-muqueux qui draine la lymphe : Muqueuse glandes.  Superficiel : constituant un bouquet terminal dans chaque villosité. villositaires.  Réseaux capillaires glandulaires. Se jettent dans les plexus de la sous muqueuse.  Des chylifères.  Du réseau lymphatique intra-glandulaire. IV/-Innervation : assurée par les ganglions nerveux intra-muraux : myentérique d’Aurbach et sous- muqueux de Meissner, essentiellement végétatif parasympathique. Faculté de Médecine d’Alger 154 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Motilite intestinale, digestion et absorption intestinale des nutriments Motilité intestinale I/-Introduction :  L’intestin grêle mesure environ 5 à 6 mètres. Il reçoit le chyme gastrique qui se mélange aux différentes sécrétions biliaires, pancréatiques et intestinales.  La longueur et la lenteur de la progression du contenu donnent le temps nécessaire à la digestion enzymatique qui nécessite des phénomènes moteurs et chimiques. II/-Définition de la motilité : Son rôle est le brassage des aliments avec les différentes sécrétions pour favoriser l’absorption et assurer la propulsion.  La segmentation consiste en une série de contractions qui divisent l’intestin grêle en plusieurs segments courts et dilatés. Chaque segment sera le siège en son milieu d’une nouvelle contraction alors que la précédente vient de disparaitre.  Provoqués par la contraction et la relaxation des muscles circulaires intestinaux.  Ces mouvements sont déclenchés par une activité électrique provenant des cellules Pacemaker situées dans la couche circulaire du muscle lisse ou associée avec cette couche ;  Duodénum : 12 contractions / minute.  Iléon terminal : 9 contractions / minute.  La segmentation induit en continu des divisions et des subdivisions du contenu intestinal, malaxant ainsi le chyme de la lumière intestinal et le mettant en contact avec la paroi intestinale (permettant l’absorption). Assurés par des mouvements péristaltiques. Dès l’arrivée des aliments, il y’a contraction du segment en amont qui pousse le bol alimentaire vers le segment d’aval dilaté. C’est une onde péristaltique unique qui parcourt l’ensemble de l’intestin en 90minutes. Elle est interrompue brutalement par la prise alimentaire : C’est ce que l’on appelle : complexes migrants inter-digestifs ou complexes migrants moteurs (CMM). Les mouvements segmentaires Les mouvements propulsifs Les mouvements à jeun Faculté de Médecine d’Alger 155 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Régulation de la motilité : Activateur (stimule) Au cours des repas, les fibres nerveuses afférentes peuvent être à l’origine de reflexe activateur. Le réflexe gastro-iléal : La distension de l’estomac provoque l’activation de la motricité iléale. Inhibiteur (inhibe) Au cours des repas, les fibres nerveuses afférentes peuvent être à l’origine de reflexe inhibiteur. Le réflexe iléo-gastrique : La distension iléale provoque l’inhibition de la motricité gastrique. Parasympathique : Le nerf vague (X) stimule la motricité intestinale. Sympathique : Inhibe la motricité intestinale. Ceux qui renforcent la motricité : CCK, la gastrine, les sels biliaires. Ceux qui freinent la motricité : VIP, entéro-glucagon. e x e l f é R e s u e v r e N l e a n o m r o H Digestion et absorption I/-Introduction : L’intestin grêle fait suite à l’estomac et est séparée de celui-ci par le pylore. Il se compose du duodénum, jéjunum et iléon. 1. Le duodénum : Lieu de mélange du chyme gastrique avec les sécrétions bilio-pancréatiques. L’absorption se fait par équilibration osmotique : elle est donc rapide et peu régulière. 2. Le jéjunum : Principale site d’absorption intestinale des glucides lipides et peptides, et principal lieu des mouvements hydro- électrolytiques. Globalement l’absorption est peu sélective. 3. L’iléon : Siège d’absorption spécifique, comme celle de la vitamine B12. II/-Sécrétions intestinales : 1. Différentes sécrétions : 1500ml de liquide sont déplacés chaque jour du sang bers la lumière intestinale à travers la paroi intestinale, par le mécanisme suivant : ‘’il existe une sécrétion de plusieurs ions minéraux par l’épithélium intestinal et donc l’eau suit par osmose’’ : c’est une sécrétion alcaline contenant du mucus contre l’acidité du chyme qui passe de l’estomac vers le duodénum qui est hypertonique (acide). Faculté de Médecine d’Alger 156 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les enzymes intestinales Les hormones intestinales Peptidases de la bordure en brosse Oligosaccharidases Entérokinase qui digèrent les peptides. assurent la digestion des diholosides et des oligosaccharides. active le trypsinogène en trypsine elles sont très nombreuses, elles ont une action sur la motricité et sur la sécrétion : La gastrine, le VIP, le GIP, la CCK, la sécrétine, la substance P, le peptide pancréatique PP. 2. Régulation de la sécrétion intestinale : L’arrivée des aliments et la libération de l’hormone sécrétine sont les éléments majeurs déclenchant la sécrétion intestinale. III/-Digestion et absorption intestinale : l’intestin grêle est le siège des mouvements transmuqueux d’eau et de substances. Fe = flux entrant (absorbé) Si : Fe ≥ Fs Si : Fe ≤ Fs Fs = flux sortant (sécrétion) Fn≥0 Fn≤0 Fn = flux net Fn= Fe-Fs Absorption Excrétion  Le passage à travers l’épithélium se fait selon 2 voies : Intercellulaire ou paracellulaire : entre les cellules.   Transcellulaire : à travers les cellules.  Le transport peut être :  Passif : par simple diffusion (sans énergie).  Actif : nécessitant de l’énergie. Nutriment Glucides Particularités L’ingestion journalière est de 200 à 400 g/jour sous forme de :  Amidon : amylose et amylopectine  Disaccharides : saccharose, maltose et lactose  Dextrines limites : 8 à 30 molécules de glucose reliées en une chaine  Fibres alimentaires : cellulose, hemicellulose et pectine Digestion Le principal site de digestion est représenté par le duodénum et le jéjunum. ①Après la première étape de digestion qui a lieu dans la bouche sous l’action de l’amylase salivaire sur l’amidon, le reste de l’amidon et les autres sucres vont aller dans la lumière intestinale : ②Seule l’amidon subit une hydrolase intraluminale sous l’action de l’amylase pancréatique  Les produits obtenus sous l’action des 2 amylases salivaire et pancréatique qui sont : ‘’maltose, maltotriose et les dextrines limites’’, vont rejoindre les disaccharides naturels (lactose, saccharose) où a lieu leur digestion finale. Absorption Le glucose et galactose Au pôle apical Sont absorbés par un co- transport actif Na+/glucose ou Na+/galactose, situé sur la membrane en brosse (nécessite de l’énergie).  Ils entrent dans l’entérocyte. Au pôle basolatéral Par un transporteur passif de la famille des Glut2.  Pour passer dans la circulation générale. Le fructose Faculté de Médecine d’Alger 157 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Au pôle apical entrent dans l’entérocyte par un transporteur passif Glut5. Au pôle basolatéral passe dans la circulation générale par un transporteur passif Glut2.  Ces sucres doivent être prêts de la paroi, les disaccharides sont hydrolysés par des hydrolases insérées sur la bordure en brosse appelées Les disaccharidases : Enzymes Substrats Produits Saccharase Saccharose Isomaltase Gluco- amylase Maltose, dextrines limites Oligo- saccharides Lactase Lactose Fructose Glucose Glucose Glucose Galactose Les lipides sont des substances hydrophobes requiert la formation d’une émulsion, assurée par des molécules amphipatiques (le pole hydrophobe fixe tout ce qui est lipide, le pole hydrophile creuse son chemin dans le milieu aqueux). Les gouttelettes lipidiques sont stabilisée par des acides gras, des protéines et des sels biliaires. Le but de la formation de l’émulsion lipidique est de faciliter leur déplacement dans le milieu aqueux, et aussi faciliter leur digestion par les enzymes. ①La digestion des triglycérides débute dans l’estomac par l’action de la lipase gastrique libérant des diglycérides et des acides gras. ②Au niveau du duodénum, 3 types de lipases vont agir :  La lipase pancréatique : Agit sur les triglycérides formant des micelles, des petites boules ‘’particules lipidiques’’ de 3 à 5 nm formées de monoglycérides, acides gras, phospholipides et sels biliaires, recouvertes de substance hydrophile. (L’intestin est formé d’une couche d’eau immobile ce qui nécessite la formation de micelles d’enveloppes hydrophiles, arrivées à la membrane de l’entérocyte elles s’ouvrent libérant les lipides) Les monoglycérides, les acides gras, les vitamines liposolubles libres et les lysolécithines diffusent à travers la membrane cellulaire pris en charge par : o Les liver Fatty Acid Binding Protein (L-FABP) ‘’d’origine hépatique’’ o Les intestine Fatty Acid Binding Protein (I-FABP) ‘’d’origine intestinale » Pour le cholestérol :  Protéine de transport des stérols Au niveau de l’entérocyte :  Les acyl transférases rattachent les radicaux d’acides gras aux monoglycérides reformant ainsi les triglycérides.  La lysolécithine en lécithine  Les acides gras vont reconstituer les phospholipides et le cholestérol  Les vitamines liposolubles sont estérifiées  Les lipides ainsi reconstitués doivent quitter la cellule et se transporter par le sang en formant 2 types de lipoprotéines : L’ingestion journalière des lipides est de 50 à 80 g/jour. Sous forme de :  Triglycérides  Phospholipides  Cholestérol libre  Cholestérol estérifié  Vitamines liposolubles (A, D, E, K) généralement estérifiés Les lipides Faculté de Médecine d’Alger 158 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La phospholipase A2 : va agir sur les phospholipides pour transformer les lécithines en lysolécithines.  La carboxyle ester hydrolase : a pour substrat les esters de cholestérol et des vitamines liposolubles pour les libérer. La digestion des protéines dépend de nombreux facteurs :  Origine (animale ou végétale)  Type de protéines  Mode de cuisson et de conservation des aliments Les chylomicrons Des édifices lipoprotéiques dont le centre triglycéridiques est entouré d’une couche monomoléculaire hydrophile contenant du cholestérol estérifié, des phospholipides et une apoprotéine spécifique B48 synthétisée par l’intestin. Ils rejoignent la circulation générale par voie lymphatique pour être déversés dans le sang. (C’est une molécule volumineuse qui ne peut pas passer dans le sang). Les VLDL Presque la même structure, renferment une protéine B100 synthétisée en majeur partie par le foie (une petite partie par l’intestin) rejoignent le sang portal quittant l’entérocyte par exocytose par le pole basolatéral. Chylomicrons ≥ VLDL  Pour les acides gras à chaine courte ou moyenne, ils sont drainés pas voie sanguine transportés par l’albumine  10% à 20% des protéines digérées sont absorbées au niveau du duodénum.  60% au niveau du jéjunum.  Le reste au niveau de l’iléon.  Estomac : La digestion de protéines Les acides aminés demeure dans l’estomac sous l’action de : l’HCL et la pepsine  Dans la lumière duodéno-jéjunale : Elles subissent l’action des : Endopeptidases : coupent à l’intérieur de la chaine. Exopeptidase : coupents les bouts de la chaine.  On aura la formation d’acides aminés, des di- et tri- peptides. Absorbés activement par des systèmes Na+ dépendants et des systèmes Na+ indépendants (diffusion facilitée à travers des canaux). Di- et tri- peptides Se fait par un système de cotransport éléctrogénique couplé aux protons. Les protéines ingérées ont 2 origines :  Animale : viande, poisson, œuf, lait  Végétale : céréale et légumes  Dans l’intestin les protéines alimentaires représentent 80 à 100 g/jour. Les protéines endogènes sont de 50 à 80 g/jour.  Les protéines Eau  L’absorption de l’eau s’agit d’un flux positif (absorption) chez le sujet sein.  Son mécanisme principal est osmotique (passage de l’eau du milieu moins concentré vers le milieu le plus concentré). Faculté de Médecine d’Alger 159 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Sodium Na+ Potassium K+ Bicarbonat es HCO3- Vitamines  Au niveau jéjunal l’absorption des glucides et des acides aminés entrainent celle de l’eau et du sodium.  C’est une absorption paracellulaire, mais peut être aussi transcellulaire. Son absorption se fait par 3 processus transcellulaires :  Diffusion passive.  Transport neutre sans énergie mais avec une autre molécule (passif).  Cotransport avec les petites molécules : glucose, acides aminés (actif).  Passive au niveau de l’intestin grêle.  Son absorption augmente quand on prend des aliments riches en K+.  98% du K+ ingéré est absorbé.  Son taux est bien défini dans la cellule, c’est pour cela qu’il est soumis à une régulation grâce au rein. L’ion HCO3- est absorbé grâce à une sécrétion active de H+ au niveau du jéjunum. Vitamine B12  Mécanisme actif nécessitant la présence du Fi (facteur intrinsèque) élaboré par l’estomac, se fait au niveau de l’iléon.  L’anémie mégaloblastique est une carence en vitamine B12. Pour détecter la cause on effectue « un Test de Shilling » : On donne au patient la vitamine B12 + Fi : si l’absorption se fait càd le problème est au niveau du Fi. Vitamine C Absorbé grâce à un cotransport vitamine C/Na+ 2 mécanismes d’absorption : Calcium Ca2+  Mécanisme passif non saturable : absorption paracellulaire toute au long du tube digestif.  Mécanisme actif saturable : il existe des transporteurs régulés par le 1,25 dihydrocholécalciférol (métabolite de la vitamine D) au niveau du duodénum. Faculté de Médecine d’Alger 160 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) L’intestin grêle : a. b. c. d. e. Il est formé par le jéjunum et l’iléon encadrés par le colon Il commence à l’angle duodéno-jéjunal et se termine à la jonction iléo-caecale Il est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure Il est fixé à la paroi postérieure par la racine du mésentère Il peut être le siège d’occlusion par un gros calcul biliaire REPONSES : A, B, D, E 2) L’intestin grêle : a. Les anses du jéjunum sont allongées transversalement b. Le jéjuno-iléon est immobile c. La racine du mésentère est mobile d. Le bord pariétal du mésentère (= la racine du mésentère) est oblique en bas et à droite e. L’artère mésentérique supérieure s’engage entre les 02 feuillets du mésentère, dérivant une couche à concavité droite REPONSES : A, C, D, E 3) Le mésentère : a. Il représente le méso de l’intestin grêle b. Sa racine s’étend du bord gauche de L2 au bord droit de L5 c. Sa racine croise les vaisseaux génitaux à droite et à gauche d. Sa longueur est de 15 à 18cm sa e. hauteur est très variable Il contient les vaisseaux mésentériques supérieurs : l’artère mésentérique supérieure est située à Faculté de Médecine d’Alger droite de la veine mésentérique supérieure REPONSES : A, B, C, D 4) L’intestin grêle : a. C’est la partie fixe de l’intestin. b. Il présente deux parties : une sus- mésocolique et une sous- mésocolique. c. Son diamètre augmente progressivement de gauche à droite. d. Le diverticule de Meckel situé sur l’iléon est constant. e. Son innervation est assurée par le plexus mésentérique supérieur. REPONSES : E HISTOLOGIE 5) Quel caractère morphologique vous permet de reconnaitre la valvule connivente en MO : a. Soulèvement majeur transversal permanent dont l’axe est constitué de la muqueuse b. Soulèvement mineur transversal dont l’axe est constitué de la muqueuse c. Soulèvement majeur transversal dont l’axe est constitué de la sous- muqueuse d. Soulèvement majeur transversal dont l’axe est constitué de la musculeuse REPONSES : C 6) L’observation d’une préparation de l’intestin grêle au MO permet d’observer les éléments suivants : a. Un épithélium prismatique simple formé de quatre variétés cellulaires b. Un épithélium prismatique simple formé de trois variétés cellulaires c. Des glandes de LieBerkühn tubuleuses simples courtes 161 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d. Des glandes de LieBerkühn tubuleuses d. Sous muqueuse et tissu sous séreux contournées ramifiées e. Des glandes de LieBerkühn tubuleuses REPONSES : A simples longues REPONSES : B, C 7) Comparant l’épithélium de revêtement de la paroi intestinale à celui de la paroi gastrique, sur quels critères morphologiques vous basez-vous pour reconnaitre l’épithélium intestinal : a. Prismatique simple, formé de cellules caliciformes à mucus fermées b. Cubique simple, comportant des cellules caliciformes à mucus ouvertes et des cellules à plateau strié c. Prismatique simple, formé de mucocytes ouvertes, de cellules argentaffines et d’entérocytes d. Cubique simple, formés de cellules caliciformes à mucus fermé e. Cubique simple, formés de mucocytes fermées, de cellules argentaffines et d’entérocytes REPONSES : C 8) Parmi les constituants histologiques suivants, quels sont ceux qui n’appartiennent pas au stroma de la villosité intestinale : a. Glandes de LieBerkühn b. Double réseau capillaire sanguin et lymphatique c. Tissu conjonctif lâche fortement cellulaire d. Fibres musculaires lisses 10) Examinant une coupe de muqueuse intestinale en MO, au fort grossissement vous observez un type cellulaire caractérisés par : -Localisation au sommet des villosités intestinales ou entre les cellules de la glande de LieBerkühn -Forme en bouteille ou en pyramide -Présence dans le cytoplasme de fines granulations particulièrement abondantes dans la zone infra- nucléaire De quelles cellules s’agit-il a. Entérocytes indifférenciés b. Cellules caliciformes à mucus ouvertes c. Cellules argentaffines d. Cellules de Paneth REPONSES : C 11) Quel sont parmi les critères histologiques suivants ceux qui vous permettent d’identifier le chorion de la muqueuse iléale : a. Présence de glandes de LieBerkühn et de formations lymphoïdes isolées b. Présence de glandes de LieBerkühn et de formations lymphoïdes agglomérées c. Présence de glandes de LieBerkühn et d’un infiltrat lymphoïde d. Absence de glandes de LieBerkühn et présence de formations lymphoïdes agglomérées REPONSES : A REPONSES : B 9) Dans quelle tunique de la paroi du tube digestif se rencontrent les formations lymphoïdes : a. Chorion de la muqueuse et muscularis mucosae b. Musculeuse et sous muqueuse c. Chorion de la muqueuse, sous muqueuse et muscularis mucosae Faculté de Médecine d’Alger 12) Sur une coupe longitudinale de la paroi jéjunale on observe des soulèvements mineurs dont l’axe est constitué du chorion de la muqueuse. Il s’agit de ? a. Valvules conniventes. b. Villosités intestinales. c. Cryptes intestinales. d. Microvillosités des entérocytes. 162 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 e. Chylifère central. PHYSIOLOGIE REPONSES : B 13) Quelle est l’origine embryologique de l’épithélium intestinal ? a. Entoblastique. b. Ectoblastique. c. Neurectoblastique. d. Mésenchymateuse. e. Epiblastique. REPONSES : A 14) Parmi les propositions suivantes concernant les cellules indifférenciées de l’intestin grêle laquelle est juste ? a. Se situent au niveau du col des glandes de Liberkuin. b. Leurs noyaux sont souvent au repos. c. Sont des cellules jeunes présentatrices d’antigènes. d. Sont des cellules jeunes permettant le renouvellement des cellules de l’épithélium intestinal seulement. e. Sont des cellules jeunes permettant le renouvellement des cellules de l’épithélium et des glandes intestinales REPONSES : E 15) Quel est le type cellulaire majoritaire retrouvé au fond des glandes de Liberkuhn ? a. Les cellules caliciformes. b. Les cellules argentaffines. c. Les entérocytes. d. Les cellules de Paneth. e. Les cellules caliciformes et les cellules argentaffines. REPONSES : D Faculté de Médecine d’Alger 16) Les lipides sont absorbés par la muqueuse intestinale sous toutes ces formes sauf une, laquelle a. Diglycérides b. Acides gras c. Lysolécithines d. Cholestérol libre e. Vitamines liposolubles libres REPONSES : A 17) A propos de l’absorption intestinale des protéines a. Elle se fait sous forme d’acides aminés, de dipeptides et tripeptides b. L’absorption des acides aminés est active Na+ dépendante c. L’absorption des dipeptides est active grâce à un transporteur Na+ dépendant d. Les propositions A et B sont justes e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : D 18) Les principaux mouvements de l’intestin grêle sont : a. Les mouvements de brassage segmentaire b. Les mouvements propulsifs lors du jeune c. Les CMM déclenchés par le repas d. Les propositions A et B sont justes e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : A 19) La sécrétion intestinale renferme : a. Des disaccharidases assurant la digestion de l’amidon, des disaccharides et des oligosaccharides b. Une entérokinase, enzyme activant toutes les enzymes sécrétées par le pancréas c. Des acyl-transférases permettant la formation des triglycérides dans les micelles 163 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d. Les propositions A et B sont justes e. Aucune de ces propositions n’est juste 23) La digestion des lipides est assurée par : REPONSE : E 20) Concernant la digestion et l’absorption des glucides au niveau de l’intestin : a. Tous les glucides ingérés subissent une hydrolyse intraluminale assurée par des disaccharides b. L’entrée du glucose, du galactose et du fructose dans la circulation sanguine par le pole basal de l’entérocyte est un mécanisme passif assuré par le GLUT5 c. La digestion intraluminale du saccharose aboutit à la formation du glucose et du galactose d. Les propositions B et C sont justes e. Aucunes de ces propositions n’est juste REPONSES : A 21) Les glucides sont absorbés par l’entérocytes : a. Sous forme de glucose b. Sous forme de saccharose c. Par un co-transport Na+ dépendant d. Les propositions A et B sont justes e. Les propositions A et C sont justes REPONSES : E 22) L’absorption intestinale du glucose : a. Fait intervenir un transporteur GLUT2 situé sur la membrane apicale de l’entérocyte b. Est contrôlée par l’insuline lors des repas c. Nécessite un symport glucose/Na+, SGLUT situé sur la membrane basolatérale d. Les propositions B et C sont justes e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : E Faculté de Médecine d’Alger a. La lipase gastrique qui hydrolyse les triglycérides et les phospholipides au niveau de l’estomac b. La lipase pancréatique qui agit sur les triglycérides c. La carboxyl-ester-hydrolase qui agit sur les esters de cholestérols et des vitamines hydrosolubles d. Les propositions B et C sont justes e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : B 24) Les mouvements de segmentation : a. Servent à propulser le contenu intestinal b. Servent à malaxer le contenu intestinal c. Sont des ondes propagées d. Sont très intenses entre repas e. Sont déclenchés par le système nerveux sympathique REPONSES : B 25) L’absorption intestinale du calcium est : a. Un mécanisme actif saturable régulé par la 25(OH) D3 au niveau du duodénum b. Un mécanisme passif non saturable au niveau du duodénum c. Un mécanisme passif saturable tout au long du tube digestif d. Les propositions A et C sont justes e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : A 26) Les complexes migrants moteurs : a. Ont un rôle prépondérant dans le brassage des aliments dans l’intestin grêle b. Sont des réflexes activateurs provoqués par la distension de l’iléon 164 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 c. Sont provoqués par la phase réflexe de la déglutition d. Ont un rôle dans la défécation e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : E 27) Parmi les facteurs suivants, lequel freine la motricité intestinale a. La cholécystokinine (CKK) b. L’entéro-glucagon c. La gastrine d. Les sels biliaires e. Le réflexe gastro-iléal REPONSES : B 28) La digestion des glucides nécessite l’action de (RF) a. L’amylase salivaire b. La lactase c. L’hexokinase d. La glucoamylase e. La saccharase REPONSES : C 29) L’arrivée des lipides dans le duodénum : a. Stimule la contraction vésiculaire b. Stimule la sécrétion de la sécrétine c. Inhibe la motricité colique d. Stimule la vidange gastrique e. Les propositions A et B sont justes REPONSES : A 30) L’absorption intestinale du Na+ se fait par : a. Diffusion passive b. Co-transport avec le glucose et les acides aminés c. Transport neutre d. Les propositions A et B sont justes e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : E Faculté de Médecine d’Alger 31) L’absorption d’un des produits de la digestion suivants est passive a. Galactose b. Acides aminés c. Glucose d. Cholestérol libre e. Dipeptides REPONSES : D 32) La sécrétion intestinale d’eau et des électrolytes est stimulée par une des hormones suivantes a. Gastrine b. Glucagon c. Vaso-actif intestinal peptide (VIP) d. PYY e. Sécrétine REPONSES : E 33) L’absorption intestinale de : a. Potassium nécessite un transporteur b. Du fer est actif c. Calcium est passif d. Vitamine D (à faibles doses) inhibe l’absorption du calcium e. Calcium se fait sous forme non ionisée REPONSES : B 34) La sécrétine stimule : a. La sécrétion gastrique acide b. La sécrétion pancréatique alcaline c. Une sécrétion pancréatique enzymatique d. B+C e. Aucune de ces propositions sont justes REPONSES : B 35) Les substrats physiologiques de la lipase sont : a. Les triglycérides b. Les vitamines liposolubles c. Phospholipides d. Cholestérol estérifié e. B+D 165 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : A 36) Au niveau du tube digestif, le rythme électrique de base : a. A pour origine le plexus myentérique d’Auerbach. b. Correspond à un potentiel de repos stable des fibres musculaires lisses. c. Correspond à un potentiel d’action des fibres musculaires lisses lors de leur contraction. d. Apparait lors de la stimulation du nerf vague. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 37) Au niveau de l’intestin grêle, les mouvements segmentaires : a. Sont des mouvements antipéristaltiques. b. Facilitent l’absorption intestinale. c. Correspond à des réflexes iléo- d. gastriques. Sont interrompues par la prise alimentaire. e. Présentent une fréquence de 12 cycles/minute au niveau iléal. REPONSES : B 38) Concernant l’absorption intestinale des nutriments : a. Les lipides sont absorbés sous forme de triglycérides. b. L’absorption des acides aminés se fait par transport électrogénique lié aux protons. c. L’absorption de glucose et de galactose se fait par le transporteur passif Na+ dépendant, la SGLUT1. d. Les propositions A et C sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E Faculté de Médecine d’Alger 166 • Gros intestin (colon) • Paroi colique et appendice Anatomie Histologie • Phase colique Physiologie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Gros intestin (colon) I/-Introduction : Le gros intestin est la partie terminale du tube digestif, s’étend de l’extrémité distale de l’iléon jusqu’à l’anus. Le gros intestin est subdivisé topographiquement en colon et rectum. II/-Subdivision anatomique de l’abdomen : L’abdomen est divisé par 4 lignes en 9 quadrants : 1. Deux lignes horizontales :  Une supérieure passant par le rebord costal.  Une inférieure passant par les épines 2. iliaques antéro-supérieures. Deux lignes verticales : passant par les lignes mamellaires droite et gauche. III/-Dimensions : Le gros intestin présente une longueur de 1.50m, son calibre diminue progressivement du caecum à l’anus. Segment Caecum Colon transverse Colon descendant ilio- pelvien Ampoule rectale Calibre 7cm 5cm 3cm 6cm IV/-Situation :  Le colon est situé dans la cavité abdominale, au-dessous du foie, de l’estomac et de la rate. Il s’étend depuis la fosse iliaque droite jusqu’à la fosse iliaque gauche et le pelvis où le rectum lui fait suite (le rectum est situé au niveau du pelvis en avant du sacrum et du coccyx) Il forme un cadre autour du jéjuno-iléon.   Faculté de Médecine d’Alger 168 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 V/-Subdivision anatomique et description des différents segments : Segment Fixe / mobile Libre et mobile au niveau de la fosse iliaque droite Situation  Occupe la fosse iliaque droite.  C’est la partie initiale du colon où s’abouche l’iléon.  C’est un diverticule du gros intestin qui porte l’appendice vermiforme ou vermiculaire d’où l’appellation du caeco- appendice. Le caecum e c i d n e p p a ’ l t e m u c e a c e L L’appendice vermiforme (vermiculaire) Description Le plus volumineux, sa longueur est de 6cm. Configuration externe A la forme d’un sac avec :  Une extrémité supérieure  Une extrémité inférieure  Quatre faces : antérieure, postérieure, latérale, médiale  3 bandelettes longitudinales : celles- ci convergent vers la base d’un prolongement atrophié c’est l’appendice vermiforme Configuration interne 2 orifices sur la face interne du caecum :  L’orifice iléo-caecale : Abouchement de l’iléon à la partie supérieure du caecum, cet orifice est muni d’une valvule iléo- caecale : valvule de Bauhin, formé de 2 valves semi-lunaires supérieur et inférieur entre eux une fente transversale, les extrémités des valvules sont reliés à la paroi par les freins antérieur et postérieur empêchant le reflux du transit.  L’orifice de l’appendice : nait à 3cm au- dessous de l’orifice iléo-caecale, il est arrondi parfois souligné par un repli muqueux appelé valvule de Gerlach.  Formation lymphoïde sous forme d’un diverticule cylindrique flexueux de 7 à 8 cm de long, 4 à 8 cm de diamètre. Il est relié à l’iléon ou au mésentère par un repli péritonéal : le méso appendice. Il présente une base d’implantation caecale, un corps, une extrémité ou pointe de l’appendice.   Nait à 3 cm au-dessous de la valvule iléo- caecale. On distingue plusieurs positions :  Médiale descendante +++  Médiale ascendante  Pré-caecale (en avant du caecum).  Rétro caecale (en arrière du caecum).  Sous-caecale. Faculté de Médecine d’Alger 169 Fixe  Occupe le flanc droit.  S’étend du caecum (au- dessus de la jonction iléo- caecale) à l’angle colique droit (au niveau de l’hypochondre droit). Hypochondre droit MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Mesure 8 à 15cm.  Présente 3 bandelettes longitudinales.  Présente 7 à 8 bosselures.  Situé entre le colon ascendant et le colon transverse.  Situé en regard de L1 (première vertèbre lombaire) sous le Fixe foie où il laisse son empreinte. Mobile dans ses ¾ gauche, relié au péritoine pariétal postérieur le mésocolon transverse. Fixe Fixe Fixe Entre les angles coliques droit et gauche. L’angle colique droit (droit au niveau de l’hypochondre droit sous le foie) L’angle colique gauche (aigu au niveau de l’hypochondre gauche sous la rate). Hypochondre gauche  Occupe le flanc gauche.  De l’angle colique gauche (au niveau de l’hypochondre gauche) et se termine en regard de la crête iliaque par le colon ilio- pelvien.  Fait suite au colon descendant à hauteur de la crête iliaque et  C’est un angle de 90°, représente le point le plus fixe du colon droit.  Mesure 50 cm.  S’étend d’un hypochondre à un autre d’une façon grossièrement transverse. Son extrémité gauche est plus haute et plus profonde que son extrémité droite.  Présente une concavité postéro-supérieure.  Son méso divise la cavité péritonéale en 2 étages sus et sous méso-coliques.  Situé entre le colon transverse et le colon descendant.  Situé en regard de T11, en regard des 8ème ,9ème cotes.  Angle aigu de 40-60°.  Sous la rate.  Mesure 12 cm de long.  Plus profondément situé que le colon ascendant.  Mesure 10-15cm  Présente 2 bandelettes longitudinales.  des bosselures et des sillons transverses moins nombreux.  Des franges épiploiques plus nombreuses. t n a d n e c s a n o o c e L l e l g n a ’ L e u q i l o c t i o r d ) e u q i t a p é h ( e s r e v s n a r t n o o c e L l e u q i l o c e l g n a ’ L e h c u a g t n a d n e c s e d n o o c e L l i ) e u q n é p s ( l l n o o c e L e u q a i l i Faculté de Médecine d’Alger 170 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Présente une situation et une longueur variable :  Colon sigmoïde court, moyen : Dans l’excavation pelvienne.  Colon sigmoïde long : Formant la boucle de Sigma, situé dans la partie basse de l’abdomen.  Mesure 40cm de long pour un calibre de 3-5cm se termine par le colon pelvien à hauteur de la ligne arquée du détroit supérieur  en regard de la fosse iliaque gauche.  Portion  terminale. Fait suite au colon iliaque à hauteur de la ligne arquée du détroit supérieur, se termine à hauteur de la 3ème vertèbre sacrée (S3) par le rectum. Le colon pelvien ou sigmoïde Mobile Faculté de Médecine d’Alger 171 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VI/-Subdivision chirurgicale et embryologique : u d e i t r a P n o o c l n o o C l t i o r d Segments Critère chirurgicale (vascularisation) Caecum + Colon ascendant + angle colique droit + 2/3 droits du colon transverse. vascularisée par les branches de l’artère mésentérique supérieure (Siège de tumeur bourgeonnantes) n o o C l 1/3 gauche du colon transverse e + angle colique gauche + colon h c u descendant + colon iliaque + a g colon pelvien ou sigmoïde. Vascularisée par les branches de l’artère mésentérique inférieure (Siège de tumeurs sténosantes) Critère embryologique (origine) L’intestin primitif moyen L’intestin primitif postérieur Faculté de Médecine d’Alger 172 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Configuration externe : Le colon se différencie de l’intestin grêle par :  Son diamètre et son volume sont plus importants que ceux de l’intestin grêle.  Présente des bosselures ou haustrations séparés par des sillons transverses à l’inverse de l’intestin grêle qui est lisse.  Présente des bandelettes longitudinales ténias qui sont au nombre de 03 dans tout le colon sauf au niveau du colon ilio-pelvien où elles sont au nombre de 02.  Le long des bandelettes longitudinales sont implantés des petites formations graisseuses : ‘’appendices graisseuses (appendices épiploiques)’’. VIII/-Configuration interne : Le colon se différencie de l’intestin grêle par :  On ne trouve pas de valvule conniventes et de villosités au niveau du colon.  On trouve des plis circulaires en forme de crêtes « valvules coliques » soulevant la muqueuse (Correspondent aux sillons séparant les bosselures de la face externe). IX/-Structure : la paroi colique présente 04 tuniques, de l’extérieur vers l’intérieur : 1. La séreuse ou tunique péritonéale. 2. Musculeuse :  Couche externe : longitudinale, incomplète, épaisse en regard des bandelettes.  Couche interne : circulaire 3. Sous muqueuse. 4. Muqueuse : aspect intérieur différent de celui de l’intestin grêle, dépourvue de valvules conniventes et de villosités. Faculté de Médecine d’Alger 173 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 X/-Rapports péritonéaux et moyens de fixité : Segments Caecum et appendice Fixe/mobile Mobiles dans la grande cavité péritonéale, entourés de péritoine viscéral. Moyens de fixité L’appendice possède un méso qui la relie à l’iléum terminal et dans lequel cheminent les vaisseaux appendiculaires. Colon ascendant →Côlon ascendant et angle droit :  Fascia de Toldt droit : fascia d’accolement résultant de l’union du péritoine viscéral du côlon avec le ppp (des 2 côtés). →Angle droit : Fixes  Le ligament phrénico-colique droit ;  Le ligament cystico-colique. → Partie droite du côlon transverse :  Le fascia pré pancréatique sous méso-colique  Le grand omentum (grand épiploon). Angle droit ¼ droit du côlon transverse (jusqu’au bord interne de D2 « 2ème portion du duodénum ») ¾ gauches du côlon transverse Angle colique gauche Côlon descendant Côlon iliaque Mobile Fixe Fixe Fixe Côlon pelvien (sigmoïde) Mobile Relié au ppp par le méso-côlon transverse dans lequel cheminent les vaisseaux.  Partie supérieure du fascia de Toldt gauche ;  Le ligament phrénico-colique gauche (sustentaculum lienis) : prolongement latéral du grand omentum ;  Le ligament spléno-colique ;  Le ligament gastro-colique (qui se continue par le grand omentum) ;  Le ligament gastro-splénique.  Fascia de Toldt gauche (qui le fixe au ppp) ;  Le ligament phrénico-colique gauche (sustentaculum lienis).  Fascia de Toldt gauche en arrière ;  Péritoine en avant : recouvre ses faces antérieure, médiale et latérale. Relié à la paroi péritonéale postérieure par le méso-sigmoïde (mésocôlon pelvien) : le péritoine viscéral forme un repli péritonéal présentant :  Un bord pariétal : ou racine, subdivisé en 2 segments : vertical et oblique.  Un bord viscéral : en regard duquel les 2 feuillets péritonéaux se séparent pour entourer le côlon.  Une face antérieure.  Une face postérieure : limitant avec le péritoine pariétal postérieur la fosse sigmoïde. Dans le méso-sigmoïde cheminent les artères, les veines sigmoïdiennes, les lymphatiques et les nerfs du côlon sigmoïde. Faculté de Médecine d’Alger 174 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 175 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 176 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 XI/-Rapports avec les organes et la paroi abdominale : Rapports Segment colique En avant En arrière En dedans En dehors Paroi abdominale antérieure = de la profondeur à la superficie :  péritoine pariétal antérieur ;  fascia transversalis ;  muscles abdominaux ;  fascia superficialis ;  tissu cellulaire sous- cutané ;  peau. Paroi abdominale antérieure. Caeco-appendice Côlon ascendant Angle colique droit et côlon transverse -Foie ; -Vésicule biliaire ; -Paroi costale plus à distance. Angle colique gauche Grande courbure de l’estomac. Anses intestinales. Côlon descendant lombaire et iliaque Muscle psoas (sur lequel descendent le nerf crural et le nerf fémoro-cutané) par l’intermédiaire du péritoine pariétal postérieur. -Anses iléales ; -Vaisseaux iliaques ; -Uretère droit. -Fosse iliaque ; -Paroi abdominale latérale. -Vaisseaux gonadiques ; -Uretère droit. Paroi abdominale latérale. 2e portion du duodénum (D2). -Vaisseaux gonadiques ; -Uretère gauche. -Diaphragme. Rq : le côlon transverse répond en bas aux anses grêles. -Rate ; -Diaphragme. Paroi abdominale latérale. -Partie supérieure de la fosse iliaque droite ; -Fosse lombaire droite avec le muscle carré et le rein droit. -Pôle inférieur du rein droit ; -Bloc duodéno-pancréatique et rein gauche pour le transverse. -Rein gauche ; -Queue du pancréas. -Fosse lombaire gauche pour le lombaire ; -Muscle psoas iliaque, fosse iliaque et vaisseaux iliaques externes pour la portion iliaque du côlon descendant. Faculté de Médecine d’Alger 177 Rapports du côlon sigmoïde En bas : -Chez l’homme : rectum et vessie. -Chez la femme : rectum et utérus. En haut et en avant : Anses grêles. En arrière : Uretère et vaisseaux iliaques gauches. MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 178 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 XII/-Vascularisation artérielle : Colon droit par l’artère mésentérique supérieure Colon gauche par l’artère mésentérique inférieure Elle nait de la face antérieure de l’aorte abdominale, au-dessous du tronc cœliaque à hauteur de L1 Elle nait de la face antérieure de l’aorte abdominale à hauteur de L3. Elle descend en bas et à gauche jusqu’à l’artère iliaque commune qu’elle croise. Elle se termine à hauteur de S3, par l’artère rectale supérieure qui se divise en 2 branches terminales : Droite et gauche. longue de (20-25) cm. Elle se porte en bas et à droite, chemine à gauche de la veine mésentérique supérieure. Elle traverse successivement : 1. La région rétro-pancréatique : En arrière de l’isthme du pancréas. 2. La région pré-pancréatique : En avant du processus incunatus du pancréas. 3. La région pré-duodénale : en avant de D3 (3ème portion du duodénum). 4. Elle pénètre ensuite dans le mésentère où elle devient intra-mésentérique. elle chemise dans le mésentère jusqu’à quelques centimètres de l’angle iléo-caecale où elle se termine en 2 branches :  L’artère iléo-colo-bicaeco- appendiculaire (ou artère colique droite inférieure ou artère iléo-caecale) : qui elle-même se divise en 3 branches destinées à la vascularisation du caeco-appendice :  L’artère caecale antérieure  L’artère caecale postérieure  L’artère appendiculaire  L’artère iléale gauche. dans son trajet l’artère mésentérique supérieure donne des collatérales destinées à la vascularisation du colon droit (en plus de sa branche terminale artère colique droite inférieure) :  L’artère colique droite supérieure.  L’artère colique droite moyenne. elle se distribue au colon gauche par 3 branches :  L’artère colique gauche supérieure.  L’artère colique gauche moyenne.  L’artère colique gauche ou tronc des sigmoïdiennes : Elle donne les artères sigmoïdiennes gauches, moyennes et droites. e n i g i r O t e j a r T l s e a n m r e t i s e h c n a r B l s e a r é t a l l o c s e h c n a r B Faculté de Médecine d’Alger 179 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les artères coliques se portent vers la face médiale du colon et se bifurquent en 2 branches « supérieure et inférieure » qui s’anastomosent avec les branches homologues des autres artères formant les arcades paracoliques :  Arcade paracolique du colon transverse (arcade de riolon) : L’anastomose des artères coliques supérieures droite et gauche.  Arcade paracolique du colon ascendant. Les arcades paracoliques donnent des vaisseaux droits qui se distribuent aux faces antérieures et postérieures du colon. Les artères coliques se portent vers la face médiale du colon et se bifurquent en 2 branches « supérieure et inférieure » qui s’anastomosent avec les branches homologues des autres artères formant les arcades paracoliques :  Arcade paracolique du colon transverse (arcade de riolon) : L’anastomose des artères coliques supérieures droite et gauche.  Arcade paracolique du colono, descendant et ilio-pelvien. s e s o m o t s a n a t e n o i t a s i n a g r O s a m é h c S Faculté de Médecine d’Alger 180 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 XIII/-Drainage veineux : Le drainage veineux du colon est tributaire du système porte, par les veines mésentériques supérieure et inférieure. La disposition veineuse est analogue à la disposition artérielle. La veine mésentérique supérieure 1. Elle commence à la jonction iléo-caecale. 2. Chemine dans le mésentère à droite de l’artère mésentérique supérieure. 3. Monte en avant de D3 et le crochet du pancréas et se place en arrière de l’isthme du pancréas ou elle se réunit avec le tronc spléno-mésaraique pour former le tronc porte. 4. Elle reçoit les veines du caeco-appendice et les veines coliques droites inférieure, moyenne et supérieure par le tronc gastro- colique de Henlé. La veine mésentérique inférieure 1. Elle nait de la réunion des veines rectales supérieures à la jonction recto- sigmoïdienne. 2. Elle monte en haut à gauche de D4. 3. Elle se place ensuite en arrière du pancréas et se jette dans la veine splénique. 4. Elle reçoit les veines coliques gauches inférieure, moyenne et supérieure. XIV/-Drainage lymphatique : Les vaisseaux lymphatiques du colon cheminent le long des vaisseaux mésentériques en passant par plusieurs lymphonoeuds, commencent au niveau de la sous- muqueuse : •Au niveau de la paroi colique Lymphonoeuds epiploiques Lymphonoeuds paracoliques •Le long des arcades artérielles •Le long des artères coliques Lymphonoeuds intermédiaires Lymphonoeuds principaux •Prés de l'origine des artères coliques •A l'origine des artères mésentériques Lymphonoeuds centraux Faculté de Médecine d’Alger 181 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 XV/-Innervation : L’innervation des différents segments du colon est assurée par les plexus (ou ganglions) :  Inter-mésentérique supérieur pour le colon droit.  Inter-mésentérique inférieur pour le colon gauche. Les fibres nerveuses (filets nerveux), situés entre les ganglions mésentériques supérieur et inférieur, suivent les artères coliques droite et gauche. Dans la paroi intestinale se forment 2 plexus nerveux intrinsèques :  Plexus d’Auerbach : un plexus superficiel entre les couches musculaires (plexus myentérique).  Plexus de Meissner : un plexus profond dans la sous muqueuse (plexus sous-muqueux). REMARQUE : ▪ Le colon droit joue un rôle dans la réabsorption hydrique ▪ Le colon gauche joue un rôle d’évacuation, de réservoir de matières fécales Faculté de Médecine d’Alger 182 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Paroi colique et appendice I/-Colon : Le gros intestin se distingue de l'intestin grêle par la disparition des dispositifs d'amplification de surface :  Valvules conniventes absentes  Villosités intestinales absentes 1. La muqueuse : est lisse. Présente : a/-L’épithélium : Il se limite à la couche des glandes de Lieberkühn,  Glandes de Lieberkühn : longues très serrés les unes contre les autres, orientées perpendiculairement à l’épithélium de revêtement. Composées de 3 types de cellules :  Entérocytes typiques  Cellules caliciformes à mucus ouvert  Cellules argentaffines b/-Le chorion : est riche en tissue lymphoïde, présente des points lymphoïdes, surtout de volumineux nodules lymphoïdes : follicules clos de l’intestin 2. La muscularis mucosae : Sans particularités. 3. La sous-muqueuse : Sans particularités. 4. La musculeuse : est en 2 couches : une couche circulaire interne épaisse avec de nombreux renforcements circulaires et une couche longitudinale est réduite. 5. La séreuse : sans particularités. Faculté de Médecine d’Alger 183 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 II/-Appendice : Possède une muqueuse de type colique.  Les glandes de Lieberkühn : moins hautes et moins nombreuses par rapport au reste du gros intestin.  Formations lymphoïdes : fusionnées, constituant presque un cercle complet d’où le nom d’amygdale intestinale donné à l’appendice. La vascularisation artérielle, veineuse, le drainage lymphatique et l’innervation sont semblables à celui de l’intestin grêle. Faculté de Médecine d’Alger 184 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : Phase colique I/-Introduction : Le colon réabsorbe l’eau des matières avant leur évacuation. Le transit colique est d’environ 20 heures (variable en fonction du régime alimentaire, pouvant aller jusqu’à 72 heures). II/-Mouvements (motilité) : Le colon est le siège de différents mouvements  Contraction annulaires (fibres circulaires) : qui augmentent le contact du contenu avec la muqueuse pour faciliter l’absorption.  Des ondes péristaltiques : qui ont un rôle propulsif.  Des ondes antipéristaltiques : allant freiner la progression en augmentant le séjour des matières dans le colon. III/-Rôles du colon : 1. Réabsorption :  Au niveau proximal : Le colon réabsorbe le Na+ couplé au Cl- (càd le Na+ et le Cl- passent des matières contenues dans le colon vers le sang).  Au niveau distal : Le Na+ est échangé avec le K+ (càd le Na+ passe du colon vers le sang et le K+ passe du sang vers le colon). (L’eau suit le sodium) 2. Sécrétion : Se limite au mucus, pour faciliter la défécation. 3. Présence de la flore bactérienne : Le colon est colonisé par des millions de bactéries qui vont participer aux processus suivants : La fermentation  Terminent la digestion des résidus glucidiques (cellulose), produisent une partie des gaz intestinaux et des monosaccharides  La digestion bactérienne de ces dernières (monosaccharides) produit des acides gras volatils à chaine courte, ils sont utilisés comme substrat énergétique par l’épithélium colique. La putréfaction digestion des résidus protéiques, les acides aminés seront :  Désaminés avec production d’ammoniac  Ou décarboxylés avec production d’amines volatiles mitogènes qui participent au maintien de la trophicité muqueuse. Faculté de Médecine d’Alger 185 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Le colon : a. Le colon fait suite à l’iléon et se b. c. termine par le rectum au niveau de S2 Il est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure Il présente 03 bandelettes dans tout son trajet d. Le caecum est une portion mobile e. Le colon transverse sépare la cavité abdominale en deux régions sus et sous méso-coliques REPONSES : C, D, E 4) Colon : a. L’artère mésentérique inférieure vascularise l’intestin grêle, l’appendice, le caecum et le colon ascendant. b. Tout le colon gauche est fixé à la paroi postérieure par le fascia de Toldt gauche. c. Le colon transverse est vascularisé par les artères mésentériques supérieur et inférieur. d. Le colon sigmoïde est vascularisé par l’artère rectale supérieure. e. Le colon sigmoïde est la portion terminale fixe du colon descendant. REPONSES : D, E 2) Le colon : REPONSES : C 5) Colon : a. Les méso-colons sigmoïdes et transverses sont mobiles b. L’angle colique gauche est plus haut que le droit c. Le fascia de TOLDT fixe le colon à la paroi postérieure d. Le colon droit est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure e. Le gros intestin est un organe vital REPONSES : A, B, C 3) Le colon : a. Le drainage veineux du colon droit se fait vers la veine porte par le tronc spléno-mésaraique b. L’extrémité supérieure du caecum présente la valvule iléo-colique c. Le colon ascendant est fixé à la paroi abdominale postérieure par le fascia colique droit d. L’appendice vermiforme est appendu habituellement à la face médiale du caecum e. L’appendice vermiforme se projette au milieu de la ligne unissant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure Faculté de Médecine d’Alger a. Le colon droit est formé par : le caecum, le colon ascendant et l’angle colique droit. b. Le tronc iléo-bicaeco-colo- appendiculaire donne les artères coliques moyenne et inférieure. c. Le caecum est une portion fixe du colon droit. d. Le caecum est toujours situé dans la fosse iliaque droite. e. L’angle colique gauche est plus haut situé que l’angle colique droit. REPONSES : E HISTOLOGIE 6) La paroi colique est caractérisée par : a. L’absence de valvules conniventes b. La diminution de la taille des villosités intestinales c. Les cellules caliciformes sont plus nombreuses d. Présence de plaque de Payer e. Les cellules de Paneth sont rares 186 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : E 7) Analysant la structure en MO de la paroi colique, la glande de Lieburkuhn présente à décrire à ce niveau 3 types cellulaires, lesquels : a. Entérocytes, cellules à mucus fermées, cellules argentaffines b. Entérocytes, cellules de Paneth, cellules à mucus ouvertes c. Entérocytes, cellules à mucus ouvertes, cellules argentaffines d. Entérocytes, cellules à mucus ouvertes, cellules à mucus fermées. REPONSES : C 8) Dans quelle tunique de la paroi du tube digestif se rencontrent les formations lymphoïdes : a. Chorion de la muqueuse et muscularis mucosae b. Musculeuse et sous muqueuse c. Chorion de la muqueuse, sous muqueuse et muscularis mucosae d. Sous muqueuse et tissu sous séreux REPONSES : A 9) Au niveau de quel segment de l’intestin, la muqueuse est dépourvue de villosités : a. Iléon et colon b. Duodénum et iléon c. d. Jéjunum et iléon Iléon REPONSES : A 10) Parmi les critères énumérés ci-après, quel est celui qui vous permet d’identifier la paroi du gros intestin : a. Absences de villosités intestinales b. Présence de villosités intestinales c. Présence de valvules conniventes d. Absences de glandes de LIEBURKUHN REPONSES : A Faculté de Médecine d’Alger 11) L’observation en MO, au faible grossissement d’une coupe longitudinale d’une muqueuse digestive révèle les caractéristiques suivantes : -Absence de valvules conniventes. -Absence de villosités intestinales. -Présence de glande de Liburkuin longues et serrés les unes aux autres. -Présence de volumineux nodules lymphoïdes. Il s’agit de la ? a. Paroi duodénale. b. Paroi jéjunale. c. Paroi colique. d. Paroi de l’appendice. e. Paroi pyloriques. REPONSES : C PHYSIOLOGIE 12) A propos du colon : a. Le colon réabsorbe le Na+ contre une sécrétion de K+ au niveau proximal b. La fermentation colique termine la digestion des protéines c. La putréfaction permet l’alcalinisation du milieu colique d. Toutes ces propositions sont justes e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : C 13) Au niveau du colon, la putréfaction : a. Assure la digestion des résidus glucidiques b. Assure la digestion des résidus protéiques c. Acidifie le milieu colique d. Contribue à la réabsorption du Na+ au niveau du colon proximal e. Les propositions B et C sont justes REPONSES : B 14) Le colon : 187 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 a. Son rôle principal est l’hydratation des d. Peut produire des substrats énergétiques utilisés pour le colon. e. Termine la dégradation des résidus protéiques correspondant à une fermentation. REPONSES : D matières avant de les évacuer b. Sa sécrétion est riche en enzymes c. Le transit colique est inhibé par la gastrine d. Est colonisé par des bactéries qui terminent la digestion des résidus e. Toutes ces réponses sont justes REPONSES : D 15) Le colon : a. A une activité contractile nulle en dehors des repas b. Est contrôlé par le système nerveux autonome dans sa partie proximale c. A une flore bactérienne qui termine la digestion des résidus lipidiques d. Une flore bactérienne qui termine la digestion des résidus protéiques par fermentation e. Aucune de ces propositions n’est juste REPONSES : B 16) Le colon : a. Est le siège de complexes moteurs migrants b. Est le siège d’ondes anti-péristaltiques c. Hydrate les matières avant de les évacuer d. Assure l’échange du Na+ avec le K+ au niveau de sa partie distale régulé par l’ADH e. Assure la réabsorption du Na+ couplé au Cl- au niveau de sa partie proximale régulée par l’aldostérone REPONSES : B 17) Au niveau du colon, la flore bactérienne : a. A un role essentiel dans l’absorption du Na+ au niveau distal. b. N’a aucun role sur les fonctions du sysèmes immunitaires. c. Participe au cycle entéro-hépatique des sels biliaires. Faculté de Médecine d’Alger 188 Anatomie • Ampoule rectale et canal anal Histologie • Rectum Physiologie • Continence et défécation MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Ampoule rectale et canal anal I/-Introduction :  Le rectum est la partie terminale du tube digestif, fait suite au colon sigmoïde. Il est divisé en 2 parties :  Rectum pelvien (ampoule rectale)  Rectum anal ou périnéal (canal anal)  Les deux segments du rectum sont réunis par un coude ou cap anal.  Sa fonction principale : Réservoir de matières fécales et défécation. II/-Le rectum : 1. Situation et limites : Plaqué contre le sacrum et le coccyx, fait suite au colon sigmoïde. Présente,  Limite supérieure : Jonction recto-sigmoïdienne en regard de S3 (3ème vertèbre sacrée).  Limité inférieure : à 2 ou 3 cm au-dessous de l’apex du coccyx, au niveau de la jonction recto-anale. 2. Forme et direction : il forme :  2 courbures concaves « supérieure et inférieure » : dans le plan sagittal.  3 courbures latérales : supérieure, inférieure et moyenne.  Etroit au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne, il s’élargit ensuite pour former l’ampoule rectale. 3. Longueur et compliances :  Longueur : 12cm  Compliance : 400ml 4. Configuration extérieure :  Suit la courbure du sacrum. Très extensible, peut facilement atteindre la largeur du petit bassin (pelvis).  La surface externe présente des incisures au nombre de trois (03) « supérieure, moyenne et inférieure » correspondants aux plis transverses de la muqueuse.  Présente également des stries longitudinales. Faculté de Médecine d’Alger 190 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 5. Configuration intérieure : La muqueuse est rose, présente :  Replis muqueux longitudinaux qui s’effacent par la distension de l’organe.  Plis transverses permanents, de nombres variables, correspondant aux valvules de Houstons, semi lunaires (habituellement au nombre de trois (03) « supérieure, moyenne et inférieure »). 6. Rapports : Le rectum pelvien est divisé par le péritoine en 2 régions :  Péritonéale : Le péritoine recouvre la partie supérieure des faces antérieure et latérales du rectum.  Sous-péritonéale : Entourée par la graisse péri-rectale formant le mésorectum. x u a é n o t i r é p s t r o p p a R En avant Le péritoine rectal se réfléchit en avant :  Sur la vessie chez l’homme formant le cul de sac recto- vésical ou de Douglas.  Sur l’utérus chez la femme formant le cul de sac recto- utérin ou de Douglas. Latéralement Le péritoine rectal se continue avec celui de la paroi pelvienne pour former les fosses para-rectales. Faculté de Médecine d’Alger 191 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Chez l’homme Chez la femme En avant x u a r é c s i v s t r o p p a R Latéralement  En haut :  La base de la vessie.    les vésicules séminales. les conduits déférents. la partie terminale des uretères.  Les anses iléales.  Colon pelvien.  En bas : Par l’intermédiaire de fascia rétro-vésical (aponévrose prostato péritonéale) :  Les vésicules séminales.  L’ampoule des canaux déférents.  La prostate.  En haut :  Les anses iléales.  Le colon pelvien.  Distendu répond aux uretères et aux vaisseaux hypogastriques.  En bas :  Espace para-rectale.  Ligament latéral du rectum.  En haut :  L’utérus.  Le cul de sac. postérieur du vagin.  En bas : Par l’intermédiaire du septum recto-vaginal :  Vagin.  En haut :  Les anses iléales.  Le colon pelvien.  Distendu répond aux uretères et aux vaisseaux hypogastriques.  Les ovaires.  Pavillons de la trompe.  En bas :  Espace para-rectale.  Ligament latéral du rectum. En arrière  Muscle piriforme.  Sacrum.  Coccyx, Dont il est séparé par le fascia pré-sacral qui contient les vaisseaux sacrés internes.  Muscle piriforme.  Sacrum.  Coccyx, Dont il est séparé par le fascia pré-sacral qui contient les vaisseaux sacrés internes.  L’espace retro-rectale : Dans lequel chemise les vaisseaux rectaux supérieurs.  L’espace retro-rectale : Dans lequel chemise les vaisseaux rectaux supérieurs. Faculté de Médecine d’Alger 192 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Le canal anal : 1. Définition :  c’est le rectum périnéal, fait suite au rectum et  s’ouvre à l’extérieur par l’anus. Il est situé dans le périnée postérieur et se dirige obliquement en arrière et en bas.  Mesure environ 4 cm de long. Faculté de Médecine d’Alger 193 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 2. Configuration extérieure : Cylindrique avec un diamètre très réduit. 3. Configuration intérieure : Le canal anal est divisé en 3 zones : a/Zone muqueuse ou zone des colonnes : comprise entre les lignes ano-rectale et pectinée. Comprend des replis longitudinaux : colonnes de Morgagni (colonnes anales). b/Pecten anal ou zone ano-cutanée (zone cutanée lisse) : zone de transition dépourvue de poils et de glandes, limités par les lignes pectinée et ano-cutanée. La jonction entre zone cutanée lisse et zone cutanée est appelée ‘’ligne blanche de Hilton’’ c/Zone cutanée : Située entre les lignes ano-cutanée et l’anus (marge anale). Contient des glandes sudoripares et sébacées, présente des poils. 4. L’anus : Fente sagittale de 20mm environ, d’où partent les plis radiés. Faculté de Médecine d’Alger 194 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 5. Rapports : Il est entouré par le sphincter externe de l’anus, Le centre tendineux du périnée qui le sépare de : En avant  Chez la femme : Le vagin  Chez l’homme : Bulbe du pénis, glande bulbo-urétrale, partie membraneuse de l’urètre. En arrière Latéralement Le ligament ano-coccygien la fosse ischio-rectale et son contenu Faculté de Médecine d’Alger 195 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IV/-L’appareil sphinctérien de l’anus :  Le sphincter interne : muscle involontaire, émanant de la couche profonde circulaire de la musculeuse qui s’épaissit autour du canal anal, situé à hauteur de la zone des colonnes.  Le sphincter externe : muscle volontaire entourant le canal anal, fait partie du plancher périnéal. V/-Vascularisation artérielle : Les artères rectales (hémorroïdales) ‘’3 paires’’ Artères hémorroïdales supérieures Artères hémorroïdales moyennes Artères hémorroïdales inférieures branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, donne 2 branches :  Droite postérieure.  Gauche antérieure.  Vascularise la moitié supérieure du rectum pelvien et la zone des colonnes anales. Nait de chaque côté de l’artère hypogastrique (artère iliaque interne).  Vascularise la partie inférieure du rectum pelvien et la zone des colonnes anales. Branches des artères honteuses ou pudendales internes.  Vascularise le pecten anal et la zone ano-cutanée (canal anal) et sphincter externe de l’anus. Les artères s’anastomosent entre elles. Faculté de Médecine d’Alger 196 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 L’artère sacrale médiane Terminaison de l’aorte abdominale.  vascularise la face postérieure du rectum. VI/-Drainage veineux : Naissent d’un réseau veineux sous-muqueux dense au niveau du canal anal. Ce réseau sous-muqueux se draine vers :  Au-dessus de la ligne pectinée : le plexus rectal. Qui se draine vers :  Les veines rectales supérieures : Se drainent vers la veine mésentérique inférieure.  Les veines rectales moyennes : Se drainent vers les veines iliaques internes.  Les veines rectales inférieures : Se drainent vers les veines honteuses internes.  Au-dessous de la ligne pectinée : Les veines rectales inférieures. Qui se drainent vers les veines honteuses internes. Faculté de Médecine d’Alger 197 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Drainage lymphatique : La ligne pectinée sépare 2 zones lymphatiques « supra-pectinéale et infra-pectinéale » :  La zone supra-pectinée : Se draine dans les nœuds para-rectaux (ou ano-rectaux) qui se drainent eux-mêmes dans les nœuds rectaux supérieurs et moyens.  La zone infra-pectinée : Se draine dans les nœuds inguinaux médians. VIII/-Innervation : Le rectum est innervé par :  Les plexus rectaux supérieur et moyen : Canal anal.  Le plexus rectal inférieur : Le sphincter externe et la marge anal (anus).  Les nerfs rectaux inférieurs : Branches des nerfs honteux. (Schéma bonus) Faculté de Médecine d’Alger 198 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : rectum et canal anal  Le rectum est constitué par 5 tuniques : 1. La muqueuse : Elle est lisse, son aspect intérieur est différent de celui du colon. Elle présente au niveau de :  L’ampoule rectale : des replis muqueux longitudinaux et des plis transverses permanents ‘’valvules rectales de Houston’’.  Canal anal : des replis muqueux longitudinaux ‘’colonnes anales ou colonnes de Morgagni’’ et replis transverses ‘’valvules anales ou valvules de Morgagni’’ qui relient les bases des colonnes. Au-dessous des colonnes anales. 2. La muscularis mucosae : sans particularités. 3. La sous muqueuse : Elle est lâche et contient dans son segment anal (au niveau de la zone des colonnes) le plexus veineux hémorroïdal. 4. La musculeuse : Deux couches :  Une couche superficielle : avec des fibres longitudinales qui descendent jusqu’à la marge anale en passant entre les faisceaux des sphincters interne et externe.  Une couche profonde : avec des fibres circulaires, bien développés au niveau du canal anal formant le sphincter interne. 5. La séreuse : Le péritoine du colon sigmoïde descend obliquement en bas sur les faces ‘’antérieure et latérales’’ du rectum puis il se réfléchit sur la vessie chez l’homme et sur la face postérieure du vagin et l’utérus chez la femme formant le cul de sac de Douglas. Faculté de Médecine d’Alger 199 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : continence et de fe cation I/-Introduction : Le rectum et les sphincters (interne et externe) soumis à une régulation nerveuse complexe, assure la continence et la défécation. II/-La continence : En dehors des défécations, le rectum est vide, les matières sont stockées dans le colon descendant et sigmoïde.  Au repos, tant que la pression anale est supérieure à la pression rectale, aucune émission de gaz ou de matières n’est possible. Ceci est dû essentiellement au sphincter anal interne (lisse) qui dépend du système nerveux extrinsèque (involontaire).  Le sphincter anal externe est constitué de fibres musculaires striées, dépendant de l’innervation somatique (volontaire), protège la continence avec les muscles releveurs de l’anus au cours de toute augmentation de la pression intra-abdominale, ‘’lors d’un exercice physique, toux, éternuement, rire’’. III/-Défécation : Lors de la défécation :  Le plancher pelvien s’abaisse.  Le rectum et l’anus prennent la forme d’un entonnoir dans laquelle est propulsée la colonne fécale aidée par la poussée abdominale. IV/-L’innervation :  Elle est contrôlée par des centres nerveux situés au niveau : des noyaux amygdaliens, du bulbe et du cortex. Il existe une voie inhibitrice descendante corticale qui est capable de suspendre la défécation de façon volontaire.  Faculté de Médecine d’Alger 200 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Le rectum : a. Il est formé de deux segments : le haut et le bas rectum b. Sa vascularisation est tributaire totalement de l’artère mésentérique inférieure c. Ce sphincter interne du canal anal est un épaississement de la tunique musculaire rectale d. Le sphincter externe est formé de 03 parties : sous cutanée, superficielle et profonde e. L’angulation rectale est un facteur de continence REPONSES : C, D, E 2) Le rectum : a. L’ampoule rectale est formée de deux portions intra péritonéale et extra péritonéale b. La courbure périnéale délimité l’ampoule rectale du canal anal c. Les colonnes de MORGANI sont situés entre la ligne ano-rectale et la ligne pectinée d. Les valvules de HOUSTON sont situées à la base des colonnes de MORGANI e. Les plexus hémorroïdaux du bas rectum forment des anastomoses porto-caves REPONSES : A, B, C, E 3) Le rectum : d. Les plexus hémorroïdaux du bas rectum forment les anastomoses cavo-caves e. Le ganglion du promontoire est situé dans la bifurcation de l’artère mésentérique inférieure REPONSES : B, C 4) Le rectum : a. Il fait suite au colon pelvien au niveau de S1. b. Le rectum est un organe entièrement recouvert par le péritoine. c. Ses rapports postérieurs se font avec les uretères. d. Les plexus hémorroïdaux du bas rectum forment des anastomoses porte-caves. e. Le sphincter externe est un muscle lisse involontaire. REPONSES : D PHYSIOLOGIE 5) Concernant la continence ano-rectale : a. Le rectum est le lieu de stockage des matières b. Est sous la dépendance d’une innervation végétative et somatique c. Le sphincter anal externe est constitué de fibres musculaires lisses d. Les propositions B et C sont justes e. Toutes les propositions sont fausses REPONSES : B 6) Au niveau de la région récto-anale : a. La motricité est soumise à un contrôle a. Le colon sigmoïde devient rectum au hormonal niveau de S2 b. La courbure périnéale délimite l’ampoule rectale du canal anal c. Le drainage lymphatique de la partie basse du canal anal se fait vers les ganglions inguinaux superficiels b. Le sphincter interne est formé de muscle lisse c. Le sphincter interne est formé de muscle strié d. Le sphincter externe est formé de muscle lisse Faculté de Médecine d’Alger 201 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 e. Toutes ces propositions sont justes REPONSES : B 7) Lors de la continence : (RF) a. Le rectum est vide b. Le rectum stocke les matières c. Le colon sigmoïde et le colon ascendant stockent les matières d. La pression anale est supérieure à la pression rectale e. Le sphincter anal externe dépend du système nerveux extrinsèque REPONSES : B Faculté de Médecine d’Alger 202 Anatomie •Foie et voies biliaires Histologie •Foie et voies biliaires Physiologie •Sécrétion biliaire MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Foie et voies biliaires A/FOIE Le foie est la plus grosse glande de l’organisme. Il assure de nombreuses fonctions métaboliques et régulatrices indispensables à la vie. C’est une glande mixte qui :  Participe à l’activité métabolique des glucides, lipides et protéines → fonction endocrine.  Sécrète la bile qui joue un rôle dans la digestion des graisses (la seule fonction digestive du foie) →fonction exocrine. Le foie est situé sous le diaphragme, dans l’étage sus- mésocolique (le mésocôlon est un accolement de 2 feuillets du péritoine divisant la cavité abdominale -péritonéale plus précisément- en 2 étages : sus-mésocolique et sous- mésocolique). Il occupe l’hypochondre droit mais s’étale également dans la région épigastrique et hypochondriale gauche. Par rapport à la cage thoracique, qui le protège dans une certaine mesure, le foie est situé entre la 5e et la 10e côte (son bord monte jusqu’au 4e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire). Il est recouvert par le rebord costal droit. REMARQUE : 1)- Le foie a une projection thoraco-abdominale. 2)-Le bord antérieur (aussi appelé bord inférieur) du foie ne dépasse jamais le rebord costal. Sinon, il s’agit d’une hépatomégalie (hypertrophie du foie). I/-Forme et dimensions :  De forme ovoïde avec une grosse extrémité droite, le foie possède :  3 faces : antérieure, postérieure et inférieure.  3 bords : antérieur, postéro-supérieur et postéro-inférieur.  2 extrémités : gauche (pointue) et droite (grosse).  Sa consistance est ferme et sa couleur est rouge brunâtre. Chez l’adulte moyen, sa masse est de l’ordre de 1,4 Kg.  Ses dimensions sont : Longueur : 28 cm / Largeur : 16 cm / Epaisseur : 8 cm. Faculté de Médecine d’Alger 204 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 II/-Division et configuration externe :   Le foie se divise en 4 principaux lobes : droit, gauche, caudé et carré. Le lobe droit, qui est le plus grand, est visible sur toutes les faces du foie ; il est séparé du lobe gauche par une profonde fissure. Le lobe caudé (le plus postérieur) et le lobe carré (situé sous le lobe gauche) sont visible lorsqu’on examine le foie de dessous. Face antérieure (ou abdominale) -Elle est convexe et répond à : ‘’la coupole diaphragmatique, au thorax et à la région épigastrique de la paroi abdominale’’. -Elle est limitée en avant par le bord antérieur (ou inférieur) et en arrière par le bord postéro- supérieur. face. A -Les 2 lobes droit et gauche sont visibles sur cette la jonction des ¾ droits et du ¼ gauche, ces 2 lobes sont séparés par le ligament falciforme du foie (ou ligament suspenseur du foie) qui suspend le foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure. Dans sa partie inférieure chemine le ligament rond du foie qui relie la face inférieure du foie à l’ombilic. -Sur le bord postéro-supérieur il y a l’émergence de la veine cave inférieure et l’écartement droit et gauche du ligament falciforme. Face postérieure (ou diaphragmatique) (On lui annexe la face supérieure) -Elle est limitée par les bords postéro- supérieur et postéro-inférieur. -Au niveau du bord postéro-supérieur, le ligament falciforme descend sur la face postérieure tout en s’écartant vers les extrémités du foie. Il prend le nom de ligament coronaire qui va former aux extrémités du foie 2 ligaments (l’un à droite et l’autre à gauche) appelés ligaments triangulaires (le droit est plus large que le gauche). Faculté de Médecine d’Alger 205 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 -Cette face présente également une surface dépourvue de péritoine appelée area nuda. Elle est accolée au diaphragme. -Cette face est marquée par l’empreinte de la veine cave inférieure (VCI) qui constitue (c’est-à-dire l’empreinte) le sillon (ou gouttière) de la VCI. -A gauche, et légèrement à distance de ce sillon, se trouve le sillon du ligament veineux (vestige du canal d’Arantius qui, à l’état embryonnaire, reliait la veine porte à la veine cave inférieure). -Entre ces 2 sillons se trouve le lobe caudé du foie. Il est relié au lobe droit par un pont fibreux rétro- cave. (Prenez le temps de voir les schémas SVP) REMARQUE : Le foie est complètement enveloppé par le péritoine viscéral à l’exception de sa partie supérieure (area nuda). Face inférieure (ou viscérale) -Orientée en bas et en arrière, cette face n’est pas tout à fait plane. Elle est marquée par les empreintes des organes voisins et présente le hile hépatique qui reçoit le pédicule hépatique. Elle repose sur les viscères de la cavité abdominale.  Elle présente 3 sillons principaux dont la réunion constitue un H qui va délimiter les lobes de cette face : 1. Le sillon sagittal droit : C’est un sillon large qui marque les 2 faces postérieure et inférieure. Il est composé d’un segment antérieur (lire la remarque dans la page suivante) qui appartient à la face inférieure et qui comprend la vésicule biliaire enchâssée dans le lit vésiculaire (ou fosse cystique), et un segment postérieur qui appartient beaucoup plus à la face postérieure et qui constitue le sillon de la veine cave inférieure. Les 2 segments sont séparés près du hile par un prolongement du lobe caudé appelé processus caudé. 2. Le sillon sagittal gauche : Comme le précédent, il est fait de 2 segments : un segment antérieur contenant le ligament rond, et un segment postérieur qui constitue le sillon du ligament veineux. Faculté de Médecine d’Alger 206 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3. Le sillon transverse : Il forme le hile du foie qui reçoit les éléments du pédicule hépatique. Il est croisé de part et d’autre par les sillons sagittaux.  Les 4 lobes du foie sont visibles sur cette face. Ils sont limités par les sillons précédents et chacun d’entre eux est marqué par les empreintes des organes voisins :  Le lobe droit est situé à droite du sillon sagittal droit. Il présente 3 empreintes : l’empreinte colique (déterminée par l’angle droit du côlon) + l’empreinte rénale (pôle supérieur du rein droit) + l’empreinte duodénale (près de la vésicule biliaire).  Le lobe gauche est situé à gauche du sillon sagittal gauche. Il est marqué par 2 empreintes : l’empreinte gastrique (déterminée par la face antérieure de l’estomac) + la gouttière œsophagienne (passage de l’œsophage en arrière du foie).  Le lobe carré est situé entre le lit vésiculaire et le sillon du ligament rond. Il est limité en arrière par le sillon transverse et en avant par le bord antérieur.  Le lobe caudé (de Spiegel) est situé entre le sillon de la veine cave inférieure et le sillon du ligament veineux, en arrière du sillon transverse. Il appartient beaucoup plus à la face postérieure. Son extrémité inférieure (ou hilaire) présente 2 tubercules : le tubercule papillaire et le tubercule caudé. Ce dernier (le tubercule caudé) émet un prolongement qui sépare la veine cave inférieure et la vésicule biliaire appelé processus caudé. REMARQUE : n’oublions pas que cette face est orientée en arrière et en bas, et c’est pour cette raison qu’on dit « en arrière » au lieu de dire « en haut », « en avant » au lieu de « en bas », « postérieur » au lieu de « supérieur » et « antérieur » au lieu de « inférieur ». III/-Moyens de fixité : Le foie est maintenu en place par plusieurs éléments : (Voir les schémas) La veine cave inférieure La veine porte L’artère hépatique Les voies biliaires Le tissu conjonctif de l’area nuda Reçoit les veines hépatiques. Emet ses branches et ramifications à l’intérieur du foie (et donc participe à sa fixation). Qui provient du tronc cœliaque. (nous allons les voire dans la partie suivante) L’area nuda est reliée au diaphragme par du tissu conjonctif dense. Ce sont les ligaments et les omentums qui relient les différentes faces du foie aux parois et aux organes voisins. Ils sont représentés par : Le ligament falciforme (ou ligament suspenseur du foie) C’est un repli de péritoine tendu verticalement à la jonction des lobes droit et gauche du foie. Il relie, en avant, la face antérieure du foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure. Son bord inférieur libre contient le ligament rond. Son bord supérieur, adhérant au diaphragme et la paroi abdominale antérieure, s’écarte vers les extrémités au niveau du bord postéro-supérieur du foie formant ainsi le ligament coronaire Les replis péritonéaux Faculté de Médecine d’Alger 207 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 En continuité avec le ligament falciforme, les ligaments coronaires relient la face postérieure du foie au diaphragme. On leur distingue 2 lames : une lame antéro- supérieure et une lame postéro-inférieure qui délimitent entre elles une surface dépourvue de péritoine : l’area nuda. Sur les extrémités droite et gauche du foie, les 2 lames des ligaments coronaires se rapprochent l’une de l’autre et forment les ligaments triangulaires droit et gauche. Il relie la face inférieure du foie à la petite courbure de l’estomac. Il représente la voie de cheminement du pédicule hépatique (voir le cours « estomac » pour plus de détails sur le petit omentum). Le ligament coronaire Le petit omentum (ou omentum hépato- gastrique) IV/-Rapports : Face antérieure -Diaphragme. -Cage thoracique. -Paroi abdominale antérieure. Face postérieure -Colonne vertébrale lombaire. -Diaphragme. -Veine cave inférieure. Face inférieure A gauche -La face antérieure de l’estomac. -L’œsophage. A droite -Angle colique droit (ou angle hépatique). -La partie sus- mésocolique de la face antérieure du rein droit. -La partie sus- mésocolique du 2e duodénum (D2). Faculté de Médecine d’Alger 208 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Antérieur Latéral gauche Faculté de Médecine d’Alger 209 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 V/-Structure :  Le foie est un organe intra-péritonéal. Il est presque totalement recouvert par le feuillet viscéral du péritoine (exception faite de l’area nuda). Cette séreuse péritonéale est très adhérente à la surface du foie et constitue alors la structure la plus externe entourant le foie. Le péritoine viscéral se réfléchit sur le péritoine pariétal à plusieurs endroits pour former les ligaments qui participent à la fixité du foie (voir le cours du péritoine).  Sous le péritoine viscéral se trouve la capsule de Glisson qui est la membrane conjonctive propre du foie et qui l’enveloppe indépendamment de la séreuse péritonéale. Au niveau du hile, elle entoure les éléments du pédicule hépatique.  L’unité fonctionnelle du foie est le lobule hépatique. C’est un ensemble de cellules hépatiques disposées de façon concentrique autour de la veine centro-lobulaire. Les lobules hépatiques sont séparés les uns des autres par les espaces inter-lobulaires (aussi appelés espaces portes ou espaces de Kiernan). Chaque espace contient une veine, une artère et un canalicule biliaire. (Voir la partie « histologie » pour la structure détaillée du foie) VI/-Pédicule hépatique :  Le pédicule hépatique est l’ensemble des éléments qui se rendent au foie ou qui en sortent au  niveau du hile hépatique. Il est constitué de :  La veine porte : l’élément le plus postérieur du pédicule.  L’artère hépatique : monte sur le flanc gauche de la veine porte.  Le conduit biliaire commun : descend sur le flanc droit de la veine porte.  Des nerfs.  Des lymphonœuds. Faculté de Médecine d’Alger 210 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Vascularisation artérielle et veineuse du foie : Le foie reçoit une double vascularisation : nourricière et fonctionnelle. 1. Sa vascularisation nourricière : est assurée par l’artère hépatique et les veines sus- hépatiques. a/-L’artère hépatique (propre) : C’est une branche de division de l’artère hépatique commune qui naît du tronc cœliaque. Elle monte sur le flanc gauche de la veine porte jusqu’au hile du foie où elle se divise en 2 branches terminales :  Une branche gauche : qui se ramifie à son tour en 3 rameaux destinés aux lobes gauche, caudé et carré.  Une branche droite : qui donne l’artère cystique puis se divise en 2 ou 3 rameaux destinés au lobe droit. b/-Les veines sus-hépatiques : Elles reçoivent le sang des lobules hépatiques. En effet, le sang converge vers le centre du lobule pour rejoindre la veine centro-lobulaire. Les veines centro-lobulaires se réunissent et forment ainsi les veines sus-hépatiques (ou veines hépatiques). Elles sont au nombre de 3 : la veine hépatique droite, la veine hépatique moyenne et la veine hépatique gauche. Au-dessus du foie, elles se jettent dans la veine cave inférieure (VCI). 2. Sa vascularisation fonctionnelle : est assurée par la veine porte hépatique qui conduit au foie tout le sang du tube digestif sous- diaphragmatique, du pancréas et de la rate. Le foie traite le sang contenant les produits la digestion ce qui permet une de importante détoxication des substances dangereuses, ainsi qu’un traitement direct des nutriments (stockage de glucose…). Le sang qu’elle apporte au foie passe par les hépatocytes puis rejoint la VCI par les veines sus-hépatiques. (La veine porte participe à la vascularisation nourricière du foie) Faculté de Médecine d’Alger 211 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Faculté de Médecine d’Alger 212 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VIII/-Drainage lymphatique du foie : Elle est assurée par 2 réseaux de vaisseaux : un réseau profond intra-parenchymateux et un réseau superficiel capsulaire. Réseau profond Il est constitué de vaisseaux lymphatiques qui prennent origine au niveau des espaces inter-lobulaires et qui empruntent une des 2 voies suivantes : La voie descendante La voie ascendante Réseau superficiel Il est constitué de vaisseaux lymphatiques qui prennent origine à la surface de l’organe. Ils sont sous-capsulaires (sous la capsule de Glisson) et sous-séreux (sous le péritoine viscéral qui recouvre le foie). On distingue : Les lymphatiques de la face antérieure Les vaisseaux lymphatiques suivent les branches artérielles et veineuses ainsi que les canalicules biliaires, ils traversent le hile hépatique pour se rendre aux lymphonœuds du pédicule hépatique. Certains aboutissent aux lymphonœuds cœliaques. Les vaisseaux lymphatiques suivent les veines hépatiques jusqu’à la VCI. Ils traversent l’orifice diaphragmatique de la VCI et se terminent dans les lymphonœuds caves sus- diaphragmatique. Certains vaisseaux se dirigent vers le bord antérieur et rejoignent les lymphonœuds du pédicule hépatique, d’autres se dirigent en arrière vers le bord postéro-supérieur et le ligament falciforme et ils se terminent dans les nœuds caves sus-diaphragmatiques et pré-cardiaques. Les lymphatiques de la face inférieure Ils rejoignent les lymphonœuds du pédicule hépatique. Les lymphatiques de la face postérieure Ils rejoignent les lymphonœuds caves sus- diaphragmatiques. Certains vaisseaux se rendent aux lymphonœuds pré- péricardiques après avoir traversé le diaphragme. Faculté de Médecine d’Alger 213 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IX/-Innervation : Le foie possède une innervation autonome (végétative) ayant 2 origines :  Le nerf vague antérieur (gauche) : il donne des rameaux qui cheminent dans la pars condensa du petit omentum jusqu’au hile du foie.  Le plexus cœliaque : Les rameaux qui le forment proviennent surtout du ganglion cœliaque droit, ils suivent l’artère hépatique et la veine porte autour de laquelle ils constituent des plexus : le plexus hépatique et le plexus de la veine porte. X/-Segmentation hépatique :  La façon classique de diviser le foie en lobes se fonde sur des caractéristiques superficielles de cet organe. Les chirurgiens et les radiologues préfèrent un autre système qui divise le foie en 8 segments par rapport à son irrigation vasculaire et biliaire. Cette segmentation permet de délimiter les parties du foie qu’on peut retirer en minimisant les risques.  La connaissance de la distribution portale suffit pour bien comprendre la segmentation hépatique.  A son entrée dans le hile, la veine porte se divise en 2 branches portales : droite et gauche. Le territoire irrigué par la branche portale droite correspond au foie droit et le territoire irrigué par la branche portale gauche correspond au foie gauche (on parle également de lobes droit et gauche mais attention ! ils sont différents des lobes droit et gauche qu’on a vu dans la division anatomique du foie. Ici, il s’agit d’une division fonctionnelle). La limite entre le foie droit et le foie gauche constitue la scissure portale principale (ou sagittale médiane). La distribution des 2 veines portales droite et gauche permet de diviser les 2 lobes droit et gauche en plusieurs secteurs par la scissure sagittale droite et la scissure transversale gauche respectivement.    Ces secteurs seront subdivisés à leur tour en segments par la scissure transversale droite et la scissure sagittale gauche. 1) Les scissures portales :  Au nombre de 5 :  La scissure portale principale (ou sagittale médiane): divise le foie en 2 lobes, droit et gauche, correspondant à la bifurcation de la veine porte. Elle s’étend du bord gauche de la VCI jusqu’à la fossette cystique.  La scissure sagittale droite : se projette sur le lobe droit qu’elle divise en 2 secteurs : paramédian (ou médian) droit et latéral droit.  La scissure transversale gauche : divise transversalement le lobe gauche en 2 secteurs : paramédian gauche et latéral gauche.  La scissure transversale droite : se projette transversalement au milieu du lobe droit et divise les secteurs latéral et paramédian droits en 4 segments. Faculté de Médecine d’Alger 214 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La scissure sagittale gauche (ou ombilicale) : divise le secteur paramédian gauche en 2 segments. REMARQUE : les scissures ne sont pas matérialisées sur la surface du foie. 2) Les segments :  Le foie est divisé en 8 segments numérotés de I à VIII. Ils sont comptés ‘’de II à VIII’’ dans le sens des aiguilles d’une montre sur la face antérieure et ‘’de I à VIII’’ dans le sens contraire des aiguilles d’une montre sur la face inférieure.  Le lobe gauche comprend les segments de I à IV. Le segment I correspond au lobe caudé et le segment IV au lobe carré.  Le lobe droit comprend les segments de V à VIII. Le segment VIII est en rapport avec la VCI. Faculté de Médecine d’Alger 215 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3) Les secteurs :  Le foie comprend 5 secteurs : 2 pour le lobe droit et 3 pour le lobe gauche.  Lobe droit = secteur latéral droit (comprenant les segments VI et VII) + secteur paramédian droit (segments V et VIII).  Lobe gauche = secteur latéral gauche qui est monosegmentaire (segment II) + secteur paramédian gauche (segments III et IV) + secteur dorsal monosegmentaire (segment I) qui correspond au lobe caudé. (Voir le schéma précédent) REMARQUE : Il existe une 2e segmentation qui a été établie par rapport aux veines sus-hépatiques : c’est la segmentation sus-hépatique. Les veines sus-hépatiques cheminent dans les scissures portales : la droite dans la scissure portale droite, la moyenne dans la scissure portale principale, et la gauche dans la scissure portale gauche. Pour chaque veine sus-hépatique correspond un secteur sus- hépatique (droit, médian et gauche). B/VOIES BILIAIRES Les voies biliaires constituent l’appareil excréteur de la bile. Elles comprennent les voies intra- hépatiques et les voies extra-hépatiques. I/-Voies biliaires intra-hépatiques : Elles sont intra-parenchymateuses et intégrées aux lobules hépatiques. Elles sont formées par : les canalicules intra-lobulaires qui déversent dans les canaux péri-lobulaires situés dans les espaces interlobulaires, qui déversent dans les canaux glissoniens annexés à la capsule de Glisson dans les espaces portes, accompagnés d’un rameau artériel et d’un rameau veineux. Les canaux glissoniens aboutissent au niveau du hile à des canaux excréteurs : c’est les conduits hépatiques droit et gauche. II/-Voies biliaires extra-hépatiques : 1. Voie biliaire principale : former La bile sort du foie par les conduits hépatiques droit et gauche. Ces 2 conduits se réunissent au niveau du hile pour le conduit hépatique commun. Celui-ci descend sur le flanc droit de la veine porte et reçoit le conduit cystique (canal excréteur de la vésicule biliaire) juste au-dessus du 1e (D1). L’abouchement du duodénum conduit cystique au conduit hépatique Faculté de Médecine d’Alger 216 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 commun donne naissance au conduit cholédoque (ou conduit biliaire). (Le conduit cystique peut s’aboucher plus haut ou plus bas, même dans le conduit hépatique droit). la Le conduit cholédoque continue de descendre, il passe en arrière de D1 (1e duodénum) et de tête pancréatique sur laquelle il creuse une gouttière. Il se termine dans la paroi latérale de D2 en s’ouvrant dans la papille duodénale majeure (grande caroncule) avec le conduit pancréatique Leur réunion se fait au niveau d’une dilatation appelée ampoule de le Vater. Cette papille présente sphincter d’Oddi qui la régit libération de bile. Le conduit hépato-biliaire est long de 9 cm (4 cm pour le conduit hépatique commun et 5 cm pour le cholédoque), son diamètre est de 5 à 6 mm. principal. 2. Voie biliaire accessoire : Elle est constituée de la vésicule biliaire et du conduit cystique.   le fond La vésicule biliaire est une petite poche adhérente à la surface inférieure du foie. Elle se trouve dans une fossette appelée lit vésiculaire (ou fossette cystique). Elle a une forme allongée et mesure environ 9 cm de long et 4 cm de large. Elle présente 3 (fundus) arrondi qui parties : dépasse le bord antérieur du foie, le corps avec une face adhérente à la fossette cystique, et le col ou bassinet qui se continue par le conduit cystique et qui présente parfois une valvule à ses extrémités. Le conduit cystique est le canal excréteur de la vésicule biliaire. Il se porte en bas et à gauche pour s’ouvrir, le plus souvent, dans le conduit hépatique commun. Sa surface externe est irrégulière et sa lumière présente des plis muqueux qui réalisent parfois une ligne spirale désignée par le nom de valvule spirale de Heister. Faculté de Médecine d’Alger 217 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Vascularisation et innervation des voies biliaires : 1)-La vascularisation artérielle des voies biliaires extra-hépatiques est assurée par l’artère hépatique et ses branches : l’artère cystique pour la vésicule biliaire et l’artère pancréatico-duodénale supérieure droite pour le cholédoque. 2)-La vascularisation veineuse des voies biliaires extra-hépatique est assurée par les veines cystiques et des veines portes accessoires pour la vésicule biliaire, et la veine pancréatico-duodénale supérieure droite pour le cholédoque. 3)-Les vaisseaux lymphatiques qui drainent les voies biliaires extra-hépatiques aboutissent aux lymphonœuds du pédicule hépatique et aux lymphonœuds pancréatico-duodénaux postérieurs. 4)-L’innervation des voies biliaires est assurée par le nerf vague antérieur (gauche) et le plexus cœliaque. (Schémas bonus) Faculté de Médecine d’Alger 218 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Histologie : Foie et voies biliaires A/ Histologie du foie Le foie est une glande amphicrine dont les 2 fonctions, endocrine et exocrine, sont assurées par les mêmes cellules ‘’hépatocytes’’ : on parle donc d’une glande amphicrine homotypique. Le foie est d’origine entoblastique. I/-Organisation du parenchyme hépatique : Sur une coupe de foie humain observée en microscopie optique, 2 ordres de constituants histologiques apparaissent : 1/ Des formations conjonctives : représentées par des cloisons et des travées issues de la capsule de Glisson (capsule d’enveloppe du foie). Ce sont des voies de cheminement des vaisseaux, des nerfs et des conduits biliaires intra-hépatiques. 2/ Le parenchyme glandulaire : le parenchyme hépatique est découpé par des cloisons conjonctives incomplètes en petites unités structurales et fonctionnelles de la grosseur lobules d’un grain de sésame appelées hépatiques (unité histologique du foie). Chaque lobule ressemble à un hexagone (6 côtés) constitué de ‘’les travées de hépatocytes’’ qui sont placées comme des briques dans un mur. Chaque lobule est centré par la veine centro-lobulaire qui suit l’axe longitudinal du lobule. cellules Faculté de Médecine d’Alger 219 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 A chacun des 6 coins du lobule se trouve un espace triangulaire ou quadrangulaire appelé espace interlobulaire (espace porte ou espace de Kiernan) composé de 3 structures fondamentales :  Une branche de l’artère hépatique, appelée artériole porte, qui achemine aux hépatocytes un sang artériel riche en O₂.  Une branche de la veine porte hépatique, appelée veinule porte, qui achemine aux hépatocytes un sang veineux chargé de nutriments en provenance des viscères digestifs.  Un conduit biliaire interlobulaire qui recueille la bile produite par les hépatocytes.  En plus il présente des fentes lymphatiques et des fibres nerveuses amyéliniques : celles-ci sont chargées de l’innervation des parois des vaisseaux sanguins et des voies biliaires présents dans l’espace porte. II/-Structure du parenchyme intralobulaire : Le parenchyme intralobulaire s’étend de la veine centro-lobulaire aux espaces portes. Il est constitué des éléments suivants : les hépatocytes, les capillaires sinusoïdes, les canalicules biliaires et la trame conjonctive de soutien. 1/Les hépatocytes : ou cellules hépatiques, elles sont agencées en une ou deux files à direction radiaire constituant ainsi les travées de REMAK (imaginons des ‘’murs’’ d’hépatocytes dressés entre la veine centro-lobulaire et la périphérie du lobule). L’hépatocyte possède une double polarité : un pôle vasculaire qui lui permet d’assurer sa fonction endocrine, et un pôle biliaire où est sécrétée la bile. (Schéma à la fin de cette partie)  Sur le plan cytologique, l’hépatocyte se distingue par les caractères suivants : En microscopie optique -L’hépatocyte a une forme polyédrique avec 6 à 8 faces. -Quelques faces sont bordées par un capillaire sinusoïde et constituent les pôles vasculaires de l’hépatocyte. Les autres faces sont au contact des faces des hépatocytes voisins et délimitent entre elles des espaces creux pour le passage de la bile : c’est les canalicules biliaires. Ces faces constituent les pôles biliaires de l’hépatocyte. -Son cytoplasme basophile renferme 1 à 2 noyaux nucléolés. -Par des techniques spéciales nous observons également : un chondriome (ensemble des organites) abondant et diffus, un Golgi juxta-nucléaire, et diverses enclaves permanentes (flaques de glycogène, gouttelettes lipidiques…). Faculté de Médecine d’Alger 220 En microscopie électronique MédiCours 2e année Médecine UEI 2 -La membrane plasmique est hérissée de microvillosités du côté du capillaire sinusoïde et du côté du canalicule biliaire. -Sur le versant sinusoïdal, la membrane plasmique de l’hépatocyte est séparée de l’endothélium capillaire par un espace périsinusoïdal appelé espace de Disse. -Quant aux canalicules biliaires, ils sont limités par les membranes des hépatocytes adjacents. -Le cytoplasme apparaît riche en organites (mitochondries, Golgi, réticulum endoplasmique développé...) sinusoïdes membrane 2/Les capillaires sinusoïdes : dilatés et percés de nombreux pores, les sinusoïdes du foie (ou capillaires radiés du foie) passent entre les travées d’hépatocytes. Largement anastomosés, ils s’étendent des espaces interlobulaires de Kiernan (de la veinule porte et de l’artériole porte) à la veine centro-lobulaire. En convergeant vers cette dernière (la veine centro-lobulaire), les sinusoïdes forment un dispositif stellaire appelé étoile de Hering. En microscopie électronique, la paroi des capillaires sinusoïdes apparaît discontinue, l’endothélium est en effet fenêtré et dépourvu de des Les macrophagocytes hépatiques ou cellules de Kupffer. Ces cellules en forme d’étoile (aspect stellaire ou rameux) débarrassent le sang des débris tels que les bactéries et les cellules ‘’fonction d’épuration’’. Elles interviennent aussi dans ‘’la dégradation de l’hémoglobine’’ et dans ‘’la biligenèse’’. On les retrouve aussi dans les espaces de Disse entre l’hépatocyte et le capillaire. Ces espaces (espaces de Disse) renferment cellules spécialisées dans le stockage de graisses appelées cellules d’Ito (cellules étoilées ou stellaires). basale. contiennent également sanguines usées des Faculté de Médecine d’Alger 221 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le sang de la veine porte et de l’artère hépatique traverse les capillaires sinusoïdes à partir de l’espace interlobulaire et se déverse dans la veine centrale. De là, il est acheminé aux veines sus- hépatiques qui drainent le foie et se déversent dans la VCI. 3/Les canalicules biliaires : ou capillicules biliaires intralobulaires, ce sont des fins conduits intercellulaires situés entre les faces ou les arêtes (bords) de 2 ou 3 hépatocytes adjacents. Ces canalicules sont dépourvus de parois propres à eux : ils sont formés par des dépressions en gouttière des membranes des hépatocytes adjacents (ce ne sont pas des structures distinctes, leur paroi est la membrane des hépatocytes même s’ils sont représentés comme des tubules verts dans les illustrations).  A la périphérie du lobule, les canalicules biliaires rejoignent le conduit biliaire interlobulaire de l’espace porte (de Kiernan) par des canaux d’union appelés passages de Hering.  En microscopie électronique, nous notons que :  La membrane plasmique des hépatocytes limitant les canalicules biliaires est hérissée de microvillosités.  Aux points de jonction des membranes péri canaliculaires, il existe des desmosomes qui isolent le canalicule du reste de l’espace intercellulaire. 4/La trame de soutien du parenchyme : connue également sous le nom de fibres grillagées, sert de support au parenchyme hépatique. Elle est formée de fibres continues d’un lobule à l’autre, unissant les fibres conjonctives de l’espace porte au dispositif fibreux de la paroi de la veine centro-lobulaire. Les fibres « grillagées » de la trame de soutien se répartissent en :  Fibres radiées de collagènes.  Fibres en treillis de réticuline (comme un grillage) encerclant les travées cellulaires de Remak et les capillaires sinusoïdes.  Fibres unissantes de réticuline qui solidarisent les fibres en treillis. Faculté de Médecine d’Alger 222 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Vascularisation du lobule hépatique : Le lobule hépatique possède une double vascularisation sanguine : Un système vasculaire fonctionnel Un système vasculaire nourricier   Purement veineux, issu de la veine porte : c’est le système porto-sus-hépatique. Il comprend les capillaires sinusoïdes qui naissent des veinules portes et qui se vident dans la veine centro-lobulaire. Celle-ci chemine dans l’axe du lobule et gagne une veine sus-lobulaire (parfois appelée interlobulaire). Les veines sus-lobulaires finissent par s’aboucher dans les veines sus- hépatiques qui, à leur tour, se vident dans la VCI.  Le sang apporté par la veine porte sera traité par les hépatocytes puis récupéré par la VCI.  Artério-veineux, provenant de l’artère hépatique propre : c’est le système hépatico-sus-hépatique.  Chaque artériole porte (branche interlobulaire de l’artère hépatique) irrigue les parois des éléments des espaces portes (de Kiernan) et émet des capillaires intralobulaires qui s’abouchent dans les capillaires sinusoïdes. Ainsi, le retour veineux s’effectuera par le même dispositif veineux précédent (sinusoïdes → veine centrale → veine sus-lobulaire → veines sus- hépatiques → VCI). IV/-Histophysiologie : Sur le plan histophysiologique, le lobule hépatique psésente 3 zones d’activité différentes :  Une zone périphérique : ou périportale, elle est faite de cellules jeunes en activité permanente. C’est la zone cytogène du lobule.  Une zone moyenne : qui fonctionne uniquement lors des phases digestives.  Une zone centrale : ou péri-sus-hépatique, qui est une zone de suppléance. Elle est faite de cellules âgées et peu résistantes. Cette zone n’intervient qu’en cas de surcharge fonctionnelle des 2 territoires lobulaires précédents. Faculté de Médecine d’Alger 223 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 V/-Cytophysiologie :  Sur le plan cytophysiologique, l’hépatocyte est une cellule polyvalente qui, grâce à son chondriome (ensemble des organites) très développé, assure des fonctions de :  Synthèse : lipoprotéines, sels biliaires, bile…  Mise en réserve (stockage) : de glucose sous forme de glycogène par exemple, ou stockage des vitamines liposolubles.  Dégradation.  Détoxication (épuration) : débarrasse le sang de l’ammoniac par exemple, qui est converti en urée.  Les matériaux traités ou métabolisés par l’hépatocyte sont orientés selon 2 grands axes fonctionnels : soit ils sont à nouveau libérés dans les sinusoïdes, et c’est donc la voie de synthèse, soit ils sont rejetés dans les canalicules biliaires pour quitter l’organisme, c’est la voie des déchets. B/ Histologie des voies biliaires 1/ Voies biliaires intra-hépatiques Canalicules biliaires Délimités par les membranes plasmiques des hépatocytes adjacents et séparés du reste de l’espace intercellulaire par des desmosomes. Passages de Hering Leur paroi est faite d’un épithélium simple cubique ou cylindrique (selon le calibre du conduit) reposant sur une vitrée Conduits biliaires interlobulaires Possèdent une lumière large bordée d’un épithélium simple. 2/ Voies biliaires extra-hépatiques La paroi des voies biliaires extra-hépatiques est composée de 3 tuniques : une muqueuse (épithélium+chorion), une musculeuse et une adventice. La muqueuse La musculeuse L’adventice Chorion Epithélium Simple prismatique à plateau strié apical. Conjonctivo-vasculaire, avec des glandes tubuleuses ramifiées de type muqueux. Il est séparé de l’épithélium par une vitrée. Constituée de fibres musculaires lisses diversement orientées. Ces fibres forment des sphincters notamment à l’origine du canal cystique ‘’sphincter de Lutkins’’ et à la terminaison du canal cholédoque ‘’sphincter d’Oddi’’. Conjonctivo-élastique. REMARQUE : la lumière du canal cystique présente des plis muqueux qui réalisent parfois une ligne spirale désignée par le nom de valvule spirale de Heister. Faculté de Médecine d’Alger 224 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3/ Vésicule biliaire : La paroi de la vésicule biliaire se distingue par les caractéristiques suivantes : Au niveau de la muqueuse Au niveau de la musculeuse Au niveau de l’adventice -Présence de nombreux replis muqueux intriqués dont la présence est liée à l’état de vacuité de la vésicule biliaire : lorsqu’elle est pleine, ils disparaissent. -L’épithélium simple prismatique contient des cellules caliciformes ouvertes à mucus et de rares cellules argentaffines. -Une couche plexiforme au niveau du corps de la vésicule. -Une couche longitudinale interne et une couche circulaire externe au niveau du col de la vésicule. L’adventice est absente. Elle est remplacée par le feuillet viscéral du péritoine (séreuse) sur la face péritonéale de la vésicule biliaire. Faculté de Médecine d’Alger 225 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Physiologie : sécrétion biliaire I/-Introduction : La production de bile constitue la fonction exocrine du foie. Elle est sécrétée continuellement par le foie puis stockée et concentrée dans la vésicule biliaire qui l’excrète de façon discontinue au moment du repas. 250 mL à 1 L de bile sont sécrétés chaque jour. II/-Composition de la bile : La bile est une solution alcaline vert jaunâtre contenant des composés organiques et inorganiques.  Les composés inorganiques sont les ions dérivés du plasma,  Les composés organiques sont représentés par : les sels biliaires, les pigments biliaires, le cholestérol, les triglycérides et des phospholipides (lécithine…).  De tous ces composés, seuls les sels biliaires et les phospholipides contribuent au processus de la digestion.  1. Les sels biliaires : Ce sont des dérivés du cholestérol et ils constituent près de 50 % de tous les solutés de la bile. Ils jouent un rôle central dans la digestion et l’absorption des lipides. Ils facilitent la digestion des lipides grâce à leurs propriétés émulsifiantes et détergentes : ils permettent la réduction de la taille des gros globules de graisses provenant de l’estomac en une émulsion lipidique (multiples gouttelettes de lipides en suspension dans le chyme). Ceci augmente la surface lipidique disponible pour l’action de la lipase pancréatique. Pour empêcher la fusion des gouttelettes et la reconstitution des gros globules lipidiques, les sels biliaires adhèrent à la surface de ces gouttelettes et forment une coquille protectrice hydrosoluble chargée négativement. Ils facilitent l’absorption des lipides grâce à la formation de micelles, conjointement avec le cholestérol et la lécithine. Les micelles sont composées d’une enveloppe périphérique hydrophile et d’un noyau central hydrophobe. Ainsi, les produits de la digestion des lipides (monoglycérides et acides gras libres) et les vitamines liposolubles sont transportés vers leur  Faculté de Médecine d’Alger 226 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 site d’absorption.  Plusieurs substances sécrétées dans la bile quittent l’organisme dans les fèces, mais les sels biliaires n’en font pas partie. Ils sont en majeur partie (95%) réabsorbés vers le sang au niveau de la partie terminale de l’iléon par un système de transport actif. Ils rejoignent la circulation portale hépatique qui les retourne au foie où ils seront à nouveau sécrétés dans la bile. C’est le cycle entéro-hépatique. Grâce à ce mécanisme, les sels biliaires circulent 4 à 12 fois par jour. 2. Les pigments biliaires : le principal pigment biliaire est la bilirubine, un résidu jaune de la partie hème de l’hémoglobine. Elle est formée pendant la dégradation des globules rouges usés, puis absorbée par les hépatocytes, sécrétée dans la bile et métabolisée dans l’intestin grêle par des bactéries résidentes. REMARQUE : la bile permet également l’élimination de substances toxiques et du cholestérol. Faculté de Médecine d’Alger 227 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Régulation de la sécrétion biliaire : Des hormones et des stimulus (ou stimuli) nerveux régulent à la fois la sécrétion de bile et de suc pancréatique et leur libération dans l’intestin grêle.  La sécrétine (hormone) stimule la sécrétion biliaire aqueuse et alcaline.  Le nerf vague achemine une faible stimulation pendant les phases céphalique et gastrique.  A noter que les sels biliaires remis en circulation par le cycle entéro-hépatique sont les plus puissants des cholérétiques (cholérétique : qui stimule la sécrétion biliaire).  La vidange de la vésicule biliaire se fait au moment des repas. La contraction de la vésicule biliaire et le relâchement du sphincter d’Oddi sont dus à :  la stimulation nerveuse par le nerf vague qui est déclenchée par les influx bucco- pharyngés et gastro-duodénaux : c’est ‘’le réflexe vagal à la distension antrale et duodénale’’.  la stimulation hormonale par la CCK et la Gastrine due à la présence d’aliments (notamment les lipides) au niveau duodénal.  La bile est ainsi libérée dans le duodénum.  En dehors des périodes de digestion proprement dite, la vésicule biliaire est relâchée et le sphincter d’Oddi est fermé sous l’effet de :  Système nerveux extrinsèque (pas le système nerveux entérique/intrinsèque).  agents inhibiteurs (VIP et polypeptide pancréatique).  La bile produite par le foie reflue donc dans le conduit cystique et dans la vésicule biliaire, où elle est stockée jusqu’à ce qu’elle devienne nécessaire. Faculté de Médecine d’Alger 228 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM ANATOMIE 1) Le foie : a. Le lobe caudé est limité par : la vésicule biliaire, la fissure du ligament rond et le hile. b. les ligaments coronaires fixent le foie au diaphragme. c. L’aréa nuda est un espace de la face inférieure du foie dépourvu de péritoine. d. Il est fixé par son bord antérieur à l’ombilic par le ligament rond. e. Son bord supérieur se projette au niveau du 3ème espace intercostal droit. REPONSES : B, D 2) Les voies biliaires : a. Le conduit hépatique commun chemine dans la pars condensa du petit omentum. b. Son drainage lymphatique aboutit exclusivement aux lymphonoeuds aortico- coeliaque. c. Le canal cholédoque est pré-duodéno- pancréatique. d. La vésicule biliaire est située à droite du canal hépatique. e. Le canal hépatique commun chemine en avant et à droit de la veine porte. 4) Le foie : a. C’est une importante glande à sécrétion mixte annexée au tube digéstif. b. Son bord supérieur se projette au niveau du 4ème espace intercostal droit. c. L’aréa nuda est l’espace dépourvu de péritoine sur la face inférieure de l’organe. d. Le ligament rond fixe le bord antérieur du foie à l’ombilic. e. Les ligaments coronaires fixent la face postérieure du foie à la paroi abdominale antérieure. REPONSES : A, B, D 5) Segmentation du foie : a. La scissure principale relie le bord droit de la VCI au milieu du lit vésiculaire. b. La scissure gauche divise le foie en lobe droit et lobe gauche. c. Le secteur latéral droit comprend les segments VI et VII. d. Le secteur latéral gauche comprend les segment II et III. e. Le secteur droit est drainé par la veine hépatique droite. REPONSES : C, D, E REPONSES : C, E 3) Segmentation hépatique : 6) Les voies biliaires : a. La scissure principale du foie part du bord droit de la VCI jusqu’au milieu du lit de vésicule biliaire. b. Le segment I appartient au secteur paramédian gauche. c. La scissure porte gauche sépare les segments II et III. d. La segmentation portale est la plus important du point du vue chirurgical. e. Le secteur latéral droit comprend les segment VI et VII. REPONSES : C, D, E a. La voie biliaire principale chemine dans la pars condensa du petit omentum. b. Le canal hépatique commun est situé en avant et à gauche de la veine porte. c. Le canal cholédoque est en partie rétro- dudéno-pancréatique. d. La vésicule biliaire est située à droite du canal hépatique commun. e. La voie biliaire accessoire est constitué par la vésicule biliaire et le canal custique. REPONSES : C, D, E Faculté de Médecine d’Alger 229 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 7) Le foie : a. Importante gland annexée au tube digestif à sécrétion mixte. b. L’aréa nuda, espace dépourvue de péritoine de la face inférieure de l’organe. d. Le conduit hépatique commun nait de la fusion des deux conduit hépatiques droit et gauche. e. La portion ligamentaire du cholédoque chemine dans le ligament gastro-duodénal. c. Le ligament rond fixe le bord antérieur du foie REPONSES : D à l’ombilic. d. Le ligament coronaire fixe la face postérieure 11) Segmentation hépatique : au diaphragme. e. Son bord supérieur se projette au 3ème espace intercostal droit. REPONSES : A, C 8) Le pédicule hépatique : a. Parcourt le ligament hépato-duodénal. b. L’artère hépatique propre chemine en avant de la veine porte et à droite du cholédoque. c. La veine porte est séparée de la veine cave par le foramen omental. d. Les nerfs hépatiques accompagnent le cholédoque. e. Les lympho-nœuds hépatiques se drainent dans les lympho-noeuds cœliaque. REPONSES : A, C, E 9) La voie biliaire : a. Chemine dans la pars condensa du petit omentum. b. Son drainage lymphatique aboutit exclusivement aux lympho-nœuds aortico- coeliaques. c. Le canal cholédoque est pré-duodéno- pancréatique. d. La vésicule biliaire est droite du canal hépatique. e. Le canal hépatique est situé en avant et à gauche de la veine porte. REPONSES : C, D 10) La voie biliaire : a. La scissure principale du foie part du bord droit de la veine cave inférieure jusqu’au milieu du lit de la vésicule biliaire. b. La scissure gauche le divise en foie droit et foie gauche. c. La scissure droite passe à droite du bord droit de la veine cave inférieur. d. La segmentation portale est la plus important du point de vue chirurgical. e. Dans la segmentation portale, le secteur latéral droit comprenant les segments VI et VII. REPONSES : C, D, E 12) Le foie : a. Recoit par l’artère hépatique la moitié du sang total qui arrive. b. Le lobe caudé est situé en arrière du hile entre les lobes droit et gauche du foie. c. Les éléments du pédicule hépatique sont groupés dans la pars condensa du petit omentum. d. Par le foramen épiploïque on passe directement dans la poche rétrogastrique. e. La scissure ombilicale sépare les lobes droit et gauche. REPONSES : B, E 13) Le foie : a. La systématisation du foie est basée sur la notion de territoires fonctionnels. b. Le secteur latéral gauche est formé par les a. La jonction recto-sigmoïdienne est située en segment II et III. regard de S3. c. Le segment VII appartient au secteur b. La jonction recto-anal est située en regard de paramédian droit. la base du coccyx. c. Le péritoine pelvien recouvre la partie supérieure des faces postérieur et latérales du rectum. d. Le segment III est vascularisé par la branche latérale gauche. e. La chirurgie du foie est une chirurgie réglée basée sur la notion de segment. Faculté de Médecine d’Alger 230 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : A, D 14) Les voies biliaires : a. Le pédicule hépatique est formé par la veine porte, la voie biliaire principale et l’artère hépatique commun. b. La veine porte occupe le plan postérieur dans le petit omentum. c. Le conduit cholédoque est muni occasionnellement d’un sphincter propre. d. Le conduit cholédoque s’abouche toujours dans l’ampoule hépato-pancréatique. e. Le hile hépatique est situé entre les lobes caudé et carré. REPONSES : B, E 15) Le foie : a. Le foie est organe thoraco-abdominal appartenat au système digestif. b. Le foie en vue inférieure présente à décrire 4 lobes. c. Le lit vésiculaire est situé entre le lobe droit et le lobe caudé. d. L’aréa nuda est la partie postérieure du foie non recouverte de péritoine. e. Au niveau de la face inférieure du foie la veine porte est séparée de la VCI par le vestibule omental. REPONSES : A, B, D, E 16) Le foie : a. C’est une glande mixte endocrine et exocrine. b. Sa consistance est dure d’où la notion d’empreintes. c. Il a une double vascularisation afférente. d. La réserve de sang du foie est de 1 litre. e. Sa division est fonctionnelle basée sur la notion de territoires. REPONSES : A, B, C, E Le foie contient 10% de notre sang environ 0.5 litre. d.La voie biliaire accessoire est formée par la vésicule biliaire et le conduit cholédoque. e. L’ampoule hépato-pancréatique (Vater) s’ouvre dans la paroi median de D2. REPONSES : A, B, C 18) Le foie : a. Il répond par sa face inférieure à l’angle colique droit, au rein droit et à la tête du pancréas. b. L’aréa nuda est un espace dépourvu de péritoine situé à la face inférieure du lobe droit. c. Le grand omentum relie le hile hépatique à la petite courbure de l’estomac. d. Le foie est relié au diaphragme par les ligaments : coronaires, triangulaires falciforme et ligament rond. e. Sillon transverse (hile du foie) sépare le lobe carré du lobe caudé. REPONSE : E 19) Segmentation du foie : a. Les scissures sont des repères anatomiques matérialisés à la surface du foie. b. La scissure principale part du bord droit de la VCI jusqu’au milieu du lit de la vésicule biliaire. c. La scissure portale gauche sépare le lobe droit du lobe gauche. d. Le secteur latéral gauche est formé par les segments II et III. e. Le secteur I porte le nom de secteur dorsal REPONSE : E 20) Voies biliaires : a. Le conduit biliaire principal occupe le plan postérieur du pédicule hépatique. b. La vésicule biliaire est située à la face inférieure du lobe carré. c. Le conduit cholédoque s’abouche à la paroi médiale du 2ème duodénum. d. Le conduit cystique fait partie de la voie biliaire principale. e. Le pédicule hépatique chemine dans la pars condensa. Faculté de Médecine d’Alger 231 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 17) Les voies biliaires : a. Le pédicule hépatique occupe le bord libre du petit omentum. b. Le pédicule hépatique principal est constitué par l’artère hépatique commune, le conduit cholédoque et la veine porte. c. Le conduit cholédoque occupe le plan antérieur de la pars vasculosa 4) Le parenchyme intra-lobulaire du foie comporte les constituants suivants : a. Cellules hépatiques. b. Capillaires lymphatiques. c. Trame conjonctive de soutien. d. Capillaires sanguins. e. Canal biliaire. REPONSES : C HISTOLOGIE 1) Laquelle des propositions concernant le lobule hépatique est juste : a. Hépatocytes, canalicules biliaires, et fibres grillagées. b. Hépatocytes, capillaires sinusoïdes, espace porte et fibres grillagées. c. Hépatocytes capillaires sinusoïdes et canalicules biliaires. d. Capillaires sinusoïdes, hépatocytes, canalicules biliaires et fibres grillagées. e. Hépatocytes, espace de Kiernan, canalicules biliaires et fibres grillagées. REPONSE : D 2) Quelle est la signification du système hépato- sus-hépatique : a. D’un système porte veineux fonctionnel. b. D’un système porte artériel fonctionnel. c. D’un système artério-veineux nourricier. d. D’un système porte veineux nourricier. e. D’un système porte artério-veineux fonctionnel. REPONSE : C 3) le passage de herring ou conduit biliaire : RF a. Se situe dans le lobule hépatique. b. Sa paroi est faite d’un épithélium simple. c. Draine la bile intra-lobulaire. d. Se présente sous forme de conduit à lumière large. e. Fait des voies biliaires extra-hépatique. REPONSES : A, E Faculté de Médecine d’Alger 5) Le système vasculaire du lobule hépatique est : a. Un système vasculaire purement veineux intercale entre la veine centro-lobulaire et la veine porte. b. Un système vasculaire artériel provenant de l’artère hépatique. c. Un système artério-veineux intercale entre l’artère hépatique et la veine porte. d. Un système vasculaire artériel représente par le réseau capillaire sinusoïde. e. Un système vasculaire purement veineux représenté par les capillaires sinusoïdes intercales entre l’artère péri-lobulaire et la veine péri-lobulaire. REPONSE : B 6) A propos du foie, quelle sont les cellules de stockage et dans quel compartiment se trouvent- elles : a. Cellules de Kupffer. b. Cellules de Ito. c. Cellules de Weber. d. Espace de Kiernan. e. Espace de Disse. REPONSE : B, E 7) Un espace porte de Kiernan : a. Comprend une branche de la veine porte. b. Comprend une branche de l’artère hépatique. c. Est parcouru par des canalicules biliaires. d. Ne contient pas des voies lymphatiques. e. Se trouve en périphérie du lobule hépatique. 232 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSE : A, B, C 9) A quoi correspondent les travées de Remak dans le lobule hépatique : a. Hépatocytes disposés en travées radiaires. b. Hépatocytes + canalicules biliaires + fibres grillagées. c. Hépatocytes + capillaires sinusoïdes + fibres grillagées. d. Hépatocytes+ capillaires grillagées. e. Hépatocyte + capillaires sinusoïdes. REPONSE : A 10) Laquelle parmi des propositions suivantes qui correspond au système sanguin hépatique fonctionnel : a. Système porte artériel représenté par le système porto-sus-hépatique. b. Système porte veineux représenté par le système porte-sus hépatique. c. Système porte artériel représenté par le système hépatico-sus-hépatique. d. Système artériel-veineux représenté par le système hépatico-sus-hépatique. REPONSE : B 11) Quel est parmi les types cellulaires énumérés ci-dessous celui que l’on rencontre au niveau de l’espace de Disse : a. Cellule de Ito. b. Cellule de Kupffer. c. Cellule endothéliale. d. Hépatocyte. REPONSE : A 12) Analysant la structure en ME d’un capillaire sanguin, sur quel élément parmi ceux énumérés ci-après vous basez-vous pour reconnaitre la paroi d’un capillaire sinusoïde du foie : a. Endothélium continu sans membrane basale. b. Endothélium fenêtré doublé d’une membrane basale discontinue. c. Endothélium discontinu dépourvu de membrane basale. d. Endothélium continue doublé d’une membrane basale continue. REPONSE : C Faculté de Médecine d’Alger 13) Après intoxication hépatique, quelle est la zone intra-lobulaire qui régénère rapidement : a. Zone péri-centro-lobulaire. b. Zone périphérique située dans les espaces de Kiernan. c. Zone péri-centro-lobulaire et la zone proche des espaces de Kiernan. d. Zone située à mi-distance entre les espaces de Kiernan et la veine centro-lobulaire. REPONSE : B 14) Quelle est la signification de système porto- sus-hépatique : a. Système veineux fonctionnel. b. Système porte artériel fonctionnel. c. Système artério-veineux nourricier. d. Système porte veineux nourricier REPONSE : A 15) Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui correspond à la structure de la muqueuse des voies biliaires extra-hépatiques : a. Epithélium prismatique simple à plateau strié, chorion glandulaire. b. Epithélium prismatique simple mucipare, chorion aglandulaire. c. Epithélium prismatique simple à plateau strié, chorion aglandulaire. d. Epithélium prismatique simple mucipare, chorion glandulaire. REPONSE : A 16) Parmi les propositions suivantes, laquelle vous parait juste concernant l’espace de Disse : a. Il est visible en MO et est constitué par l’espace situé entre l’endothélium du sinus veineux et la cellule de Kupffer. b. Il est visible en MO et est constituée par l’espace situé entre l’endothélium du sinus veineux et la paroi du capillaire biliaire. c. Il est visible en ME et est constitué par l’espace situé entre la cellule de Ito et l’endothélium du sinus veineux. d. Il est visible en ME et est constitué par l’espace situé entre l’endothélium du sinus veineux et le pôle vasculaire de l’hépatocyte. 233 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 21) Comparant la texture de la paroi de la vésicule biliaire à celle de la paroi intestinale, quelle est parmi les constituants histologiques suivants celle dont l’absence vous permet de reconnaitre la paroi de la vésicule biliaire : a. Séreuse. b. Muqueuse. c. Musculeuse. d. Sous muqueuse. REPONSE : D 22) quelle est parmi les définitions suivantes celle qui correspond au passage de Herring : a. Dispositif vasculaire situé au sommet d’un lobule hépatique. b. Canal d’union biliaire. c. Canal biliaire situé dans l’espace de Kiernan. d. Canalicule biliaire. REPONSE : B 23) Quel est le type histologique de l’épithélium de revêtement des voies biliaires intra-hépatiques extra-lobulaires : a. Epithélium unistratifié fait de cellules prismatiques à plateau strié. b. Epithélium prismatique simple sans cellule mucipares. c. Epithélium cubique simple. d. Epithélium prismatique simple avec des cellules caliciformes à mucus ouvertes. REPONSE : A 24) parmi les propositions ci-dessous concernant les hépatocytes, laquelle est juste : a. Ce sont des cellules amphicrine hétérotypique. b. Elles dérivent du mésoblaste. c. Elles sont à l’origine des canalicules biliaires. d. Leur cytoplasme est pauvre en organites. e. La membrane plasmique est appliquée contre l’endothélium capillaire. REPONSE : C REPONSE : D 17) A quoi correspondent les travées de Remak dans le lobule hépatique : a. Hépatocytes, canalicules biliaires et fibres grillagées. b. Hépatocytes seulement. c. Hépatocytes, capillaires sinusoïdes et fibres grillagées. d. Hépatocytes et fibres grillagées. REPONSE : B 18) Quels sont les constituants du parenchyme intra-lobulaire du foie : a. Travées de Remak, capillaire radiés, canalicules biliaires, fibres de réticuline. b. Travées de Remak, capillaires radiés, canalicules biliaires, fibre de collagène. c. Travées de Remak, capillaires radiés, canalicules biliaires. d. Fibres de réticuline. e. Travées de Remak, capillaires radiés, canalicules biliaires, fibres de réticuline et de collagène. REPONSE : E 19) Ou se situe l’espace de Disse dans le lobule hépatique : a. Entre la membrane basale du sinus veineux et le pôle vasculaire de l’hépatocyte. b. Entre les cellules endothéliales du sinus veineux et le pôle vasculaire de l’hépatocyte. c. Entre deux hépatocytes. d. Entre les cellules endothéliales et la membrane basale du sinus veineux. REPONSE : B 20) Sur une coupe de parenchyme hépatique, on observe de fins conduits intercellulaires situées entre les faces de deux ou trois hépatocytes adjacents. Il s’agit de : a. Espace de Disse. b. Capillaire sanguin. c. Fentes lymphatiques. d. Canalicules biliaires. REPONSE : D Faculté de Médecine d’Alger 234 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 25) parmi les propositions suivantes, celle qui correspond au passage de Hering : a. Dispositif vasculaire situé au sommet d’un lobule hépatique. b. Voie biliaire inter lobulaire. c. Canai d’union biliaire. d. Canal biliaire situé dans l’espace de Kiernan. e. Canalicule biliaire. REPONSE : C 26) Le parenchyme hépatique, observé en MO au faible grossissement met en évidence : a. Hépatocyte, canalicules biliaires, trame conjonctive. b. Hépatocytes, capillaires sinusoïdes et fibres grillagées. c. Lobules hépatiques et plages conjonctives. d. Capillaires sinusoïdes, fibres grillagées, lobules hépatiques. e. Hépatocytes et fibres grillagées. REPONSE : C 27) laquelle des propositions suivantes concernant le lobule hépatique est la plus complète : PHYSIOLOGIE 1) La régulation de la sécrétion biliaire est assurée par : a. La gastrine. b. La sécrétion. c. Le nerf vague exclusivement. d. Le VIP. e. Les proposition B et D sont juste REPONSE : B 2) La vidange de la vésicule biliaire est inhibée par : a. Le réflexe vagal. b. La gastrine. c. Le polypeptide pancréatique. d. La cholécystokinine. e. Les proposition B et C sont juste. REPONSE : C 3) Les sels biliaires primaires : a. Sont synthétisés par l’hépatocyte. b. Représentent 80% des sels biliaires. c. Regroupent l’acide cholique et l’acide a. Hépatocytes, canalicules biliaires et fibres chénodésoxycholique. grillagées. b. Hépatocytes, capillaires sinusoïdes, espace porte et fibres grillagées. c. Hépatocytes, capillaires sinusoïdes et canalicules biliaires. d. Capillaires sinusoïdes, hépatocytes, canalicules biliaires et fibres grillagées. e. Hépatocytes, espace de Kiernan, canalicules biliaires et fibres grillagées. REPONSE : D d. Sont synthétisés à partir du choléstérol. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : A, D 4) la sécrétion biliaire : a. Est la plus importante sécrétion digestive. b. Est nulle en période inter-prandiale. c. Contient du cholestérol et riche en protéines. d. Représente la fonction endocrine du foie. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSE : E 5) La vidange biliaire est stimulée par : a. Le VIP b. La cholécystokinine. c. Le système entérique. d. Le système sympathique. e. Le polypeptide pancréatique. Faculté de Médecine d’Alger 235 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSE : B REPONSE : B 6) La sécrétion biliaire : 11) La contraction de la vésicule biliaire : a. Représente la fonction endocrine du foie. b. Est la plus importante sécrétion digestive dépassant 2l/24h. c. Est sécrétée en période inter-prandial. d. Est dépourvue d’hormones. e. Est riche en protéines. a. A lieu en dehors des repas. b. Est assurée par le système sympathique. c. Est assurée par le système parasympathique NANC. d. Toutes les propositions sont justes. e. Aucune des propositions n’est juste. REPONSE : C REPONSE : E 7) La sécrétion de la bile est stimulée par : 12) Les sels biliaires : a. Sont des polypeptides. b. Facilitent l’action de la lipase. c. Entrent dans la constitution des chylomicrons. d. Sont complètement éliminés dans les fèces après avoir participé à la digestion et à l’absorption des lipides. e. Sont réabsorbés à 95% essentiellement au niveau du jéjunum après avoir participé à l’absorption des lipides REPONSE : B a. La CCK. b. Le nerf vague. c. Le système sympathique. d. Les réponses A et B sont justes. e. Les réponses A et C sont justes. REPONSE : D 8) le relâchement de la vésicule biliaire : a. A lieu au cours des repas. b. Est assuré par le système sympathique. c. Est assuré par le système parasympathique cholinergique. d. Toutes ces propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSE : B 9) Une hormones digestives suivantes stimule la sécrétion d’enzymes pancréatiques et la contraction vésiculaire : a. Somatostatine. b. Sécrétine. c. Motiline. d. Cholécystokinine (CCK). e. PYY. REPONSE : D 10) Les sels biliaires : a. Sont sécrétés par la vésicule biliaire. b. Dérivent du cholestérol. c. Sont totalement évacués par les selles. d. Activent le trypsinogène en trypsine. e. Permettent la digestion et la réabsorption des glucides. Faculté de Médecine d’Alger 236 • Veine porte hépatique Anatomie MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Veine porte hépatique  Le système porte hépatique apporte au foie le sang chargé de nutriments, mais aussi de toxines et de microorganismes, en provenance du système digestif sous-diaphragmatique (jusqu’à la partie supérieure du rectum), du pancréas et de la rate. Ce sang est drainé par les veines mésentériques puis recueilli par la veine porte hépatique et transporté à travers le foie (où il est traité et purifié) avant de rejoindre la veine cave inférieure (VCI) par les veines hépatiques (sus- hépatiques). REMARQUE : Un système veineux « porte » est un système formé de veines qui relient 2 lits capillaires situés entre la circulation artérielle et la circulation veineuse. Dans le cas du système porte hépatique, le 1e lit capillaire est situé dans le tube digestif sous-diaphragmatique, la rate et le pancréas. Le 2e se trouve au niveau du foie (capillaires sinusoïdes). Le système porte hépatique est intercalé entre ces 2 ensembles de lits capillaires. Branches d’origine : De nombreuses veines issues de l’estomac et du pancréas contribuent au système porte hépatique, mais les principaux tributaires de la veine porte hépatique sont :  Veine mésentérique supérieure : (ou grande veine mésaraïque), draine tout l’intestin grêle, le côlon droit et l’estomac. Elle reçoit :  les veines jéjunales et iléales  les veines coliques droites moyenne et inférieure  le tronc gastro-colique de Henlé (veine colique droite supérieure + veine gastroomentale droite + veine pancréatico-duoudénale inférieure droite).  Veine splénique : recueille le sang de la rate, d’une partie de l’estomac et du pancréas.  Veine mésentérique inférieure : (ou petite veine mésaraïque), draine le côlon gauche et la partie supérieure du rectum. Elle naît de la réunion des : veines rectales supérieures puis reçoit les veines sigmoïdes et les veines coliques gauches. En arrière du corps du pancréas, elle se jette dans la veine splénique formant ainsi le tronc spléno-mésaraïque. Faculté de Médecine d’Alger 238 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Derrière l’isthme du pancréas, la veine mésentérique supérieure et le tronc spléno-mésaraïque s’unissent pour donner naissance à la veine porte hépatique. Celle-ci suit un trajet de 10 cm oblique en haut et à droite jusqu’au hile du foie. A ce niveau-là, elle se termine en se divisant en 2 branches : droite (pour le foie droit) et gauche (pour le foie gauche).  La veine porte reçoit les veines gastriques : « droite et gauche » et les veines cystiques de la vésicule biliaire. (Parfois, la veine gastrique gauche se jette dans le tronc spléno-mésaraïque) Faculté de Médecine d’Alger 239 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM La veine porte : a) Elle nait à la face postérieure de l’isthme du pancréas au niveau de L3. b) Elle conduit au foie le sang veineux de la rate, du pancréas et des reins. c) La veine splénique s’unit à la veine mésentérique supérieure pour former le tronc spléno- mésaraique. d) Elle se termine au hile du foie en 2 branches à angle aigu. e) La branche gauche est courte et volumineuse. REPONSE : D Faculté de Médecine d’Alger 240 Anatomie •La rate MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie de la rate I/-Introduction :  C’est un organe lymphoïde, hématopoïétique, fragile, entourée par une capsule résistante et mince. Il a une  couleur rouge bleuté. Il est très vascularisé. La rate apparait tardivement après le rein, la rotation de l’estomac la rejette à gauche.  Rôle :  Hématopoïétique : maturation des lymphocytes.   Vasque d’expansion du système porte. Epuration du sang : cimetière des globules rouges et des plaquettes. II/-Situation : c’est un organe thoraco-abdominal. Il est situé :  En regard de la 10ème cote.  Au niveau de l’hypochondre gauche.  Sus-mésocolique.  Sous le gril costal.  Logé dans la loge splénique, qui est limitée par :  En dehors et en haut : la coupole diaphragmatique gauche.  En dedans et en avant : l’estomac.  En bas : le ligament phrénico-colique et l’angle colique gauche.  En arrière : le rein gauche. III/-Dimensions : Longueur Largeur Epaisseur Poids 12 cm 8 cm 4 cm 150-200 grammes IV/-Configuration externe : En forme d’un grain de café (tétraédrique). Présente à décrire : Latérale ou diaphragmatique Antéro-médiale ou gastrique Postéro-médiale ou rénale 3 faces Externe, convexe, répond à la coupole diaphragmatique gauche et à la paroi thoracique Convexe, présente le hile de la rate, répond au fundus de l’estomac. Concave, répond au pôle supérieur du rein gauche. Faculté de Médecine d’Alger 242 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Antérieur ou supéro-latéral Postérieur ou postéro-médial Médial Crénelé et convexe, sépare la face diaphragmatique de la face gastrique. 3 bords Epais et mousse, sépare la face diaphragmatique de la face rénale. Arrondi, sépare la face rénale de la face gastrique. Une postéro-médiale ou sommet Une antéro-latérale ou base 2 extrémités Arrondie, regarde en arrière et en dedans. Large, légèrement concave, repose sur le ligament phrénico-colique gauche (sustentaculum liénis) et l’angle colique gauche. V/-Les moyens de fixité : 1. Les organes délimitant la loge splénique : Diaphragme, rein gauche, estomac, angle colique gauche. 2. Les replis péritonéaux :  L’omentum, épiplon ou ligament gastro-splénique : Qui relie la rate à la grande courbure de l’estomac.  L’omentum pancréatico-splénique : Relie la queue du pancréas au hile de la rate.  Le ligament phrénico-colique ou sustentaculum liénis : Expansion vers la gauche du grand omentum, relie l’angle colique gauche au diaphragme. 3. Les vaisseaux spléniques. Faculté de Médecine d’Alger 243 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VI/-Repères thoraciques : La rate se projette sur la paroi postéro-latérale gauche du thorax, entre le 8ème espace intercostal et la 11ème cote.  Son axe oblique en bas et en avant est parallèle à la 10ème cote.  Son sommet répond au 10ème espace intercostale à 3 ou 4 cm du rachis.  Sa base répond à la 10ème cote près de la ligne axillaire.  Son bord inférieur répond à la 11ème cote et ne dépasse pas son bord inférieur.  Son bord supérieur répond au 8ème espace intercostal. VII/-Rapports : Face latérale ou diaphragmatique Face antéro- médiale ou gastrique Face postéro- médiale ou rénale Répond à :  La coupole diaphragmatique gauche, et par son intermédiaire aux organes du thorax, récessus costo-diaphragmatique et le poumon. Répond à :  La face postérieure de l’estomac.  Le fundus en avant du hile. Répond à :  La face supérieure du rein gauche.  La surrénale. Repose de l’angle colique gauche, répond à : La base  Le ligament phrénico-colique.  La queue du pancréas. Le sommet Répond à :  La surrénale gauche en arrière.  L’estomac en avant.  L’œsophage abdominal. Faculté de Médecine d’Alger 244 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VIII/-Vascularisation artérielle : Elle est assurée par l’artère splénique. Nait du tronc cœliaque, se porte à gauche, elle est : 1. D’abord rétro pancréatique : chemise en arrière du pancréas. 2. Puis passe en avant de la queue du pancréas. 3. Chemine jusqu’au hile de la rate où elle se termine. Sur son passage elle donne des branches collatérales :  Les vaisseaux courts de l’estomac.  L’artère gastro-épiploique gauche. Faculté de Médecine d’Alger 245 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IX/-Drainage veineux :  Assuré par la veine splénique ; nait au niveau du hile de la rate par la réunion de plusieurs veines issues du parenchyme splénique.  Chemine au-dessous de l’artère splénique en arrière du bord supérieur du pancréas.  Elle reçoit ensuite la veine mésentérique inférieure puis elle rejoint la veine mésentérique supérieure pour former la veine porte. X/-Drainage lymphatique : la lymphe se draine vers les lymphonoeuds du hile pour rejoindre les lymphonoeuds de la chaine splénique et de la chaine cœliaque. XI/-Innervation : assurée par le plexus cœliaque dont les rameaux nerveux suivent les vaisseaux en formant des plexus. XII/-Application clinique : La splénomégalie Quand il y’a une gêne du système porte (en cas d’hypertension portale, maladie hématogène, tumeur…), il y’aura un stockage de sang dans la rate et augmentation de son volume, c’est la splénomégalie Faculté de Médecine d’Alger 246 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 La rate est profondément située, mais on peut palper son bord antérieur en cas d’augmentation de volume. Selon la classification de l’OMS : Stade 03 : la rate devient sur la ligne de l’ombilic Stade 04 : la rate descend sous la ligne de l’ombilic Enlèvement de la rate : par conséquent y’aura des troubles immunitaires, blocage des vaisseaux … est rarement congénitale. Elle est très souvent secondaire à une splénectomie, quelle que soit la raison de l'intervention (traumatisme ou cause hématologique). Elle peut être fonctionnelle, l'organe étant présent mais fonctionnant mal, à la suite d'infarctus multiples comme lors d'une drépanocytose (aussi appelée anémie falciforme, est une maladie héréditaire touchant l'hémoglobine des globules rouges) est une affection congénitale rare, caractérisé par la présence de multiples rates et un large spectre d'anomalies cardiovasculaires Palpation de la rate La splénectomie Asplénie Polysplénie Faculté de Médecine d’Alger 247 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 b. Elle est fixée à l’estomac et au pancréas par deux replis péritonéaux c. Le pédicule splénique chemine dans le repli pancréatico-splénique d. Elle est placée en dérivation sur le système porte e. La rate est une glande annexe du tube digestif REPONSES : A, B, C 5) La rate : a. C’est un organe sous-mésocolique situé dans l’hypochondre gauche. b. Elle est dépourvue de péritoine mais entourée d’une capsule résistante. c. Son bord médial est épais et crénelé. d. Sa base repose sur le sustentaculum lienis. e. La veine splécnique est satellite de l’artère et se place au-dessus d’elle. REPONSES : D QCM 1) La rate : a. La rate dans sa situation normale dans l’hypochondre gauche ne dépasse pas le rebord costal gauche b. Elle est fixée à l’estomac et au pancréas par deux replis péritonéaux c. Le pédicule splénique chemine dans le repli gastro-splénique d. Elle est placée en dérivation sur le système porte e. Elle ne présente aucun rapport avec le système digestif REPONSES : A, B, D 2) La rate : a. C’est un organe rétro-péritonéale b. C’est un organe lymphoïde assurant l’immunité c. Elle se projette à hauteur des 9ème et 10ème cotes d. Elle est palpable normalement sous le rebord costal gauche e. Le hile splénique se trouve à la face dorso-médiale REPONSES : B, C 3) La rate : a. Est placée en dérivation sur le système porte b. Est en rapport avec les 7ème, 8ème, 9ème cotes c. A l’état normal, elle peut déborder le rebord costal d. Assure un rôle dans les défenses immunitaires e. Son ablation fragilise l’immunité REPONSES : A, D, E 4) La rate : a. La rate dans sa situation normale dans l’hypochondre gauche ne dépasse par le rebord costal gauche Faculté de Médecine d’Alger 248 Anatomie •Le péritoine MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : Le péritoine I/-Introduction :  Le mot péritoine dérive du grec ‘’péritéino’’ qui veut dire : étendre autour.   Le péritoine est une membrane séreuse (comme la plèvre et le péricarde), enveloppe les organes Il dérive de l’épithélium de la cavité cœlomique.   de la cavité abdomino-pelvienne. Il fixe les organes entre eux et les parois. Il est constitué de 2 feuillets :  Le feuillet pariétal : enveloppe les parois abdomino-pelviennes.  Le feuillet viscéral : Enveloppe les viscères. (Les 2 feuillets du péritoine sont en continuité entre eux) Il délimité entre ces deux feuillets une cavité virtuelle : la cavité péritonéale. Grace à un film liquidien, cette cavité permet le glissement des viscères lors des contractions du tube digestif pendant la digestion.  La surface de la séreuse péritonéale est importante, de l’ordre de la surface de la peau : 1,70m².  La topographie de la cavité abdominale résulte des mécanismes ‘’d’agrandissements, rotation des viscères et accolement des feuillets péritonéaux’’ pendant la vie embryonnaire. (Certains organes se placent dans la région rétro-péritonéale, en arrière du péritoine pariétal postérieur)  Ainsi on a la formation de replis péritonéaux qui unissent les organes entres eux ou à la paroi tels que : les mésos, les ligaments, les épiploons, les fascias. II/-Organisation générale du péritoine :   Le péritoine forme un sac entièrement clos, sauf chez la femme, où il s’ouvre au niveau de la trompe de Fallope et de l’ovaire qui sont les seuls organes contenus entre les deux feuillets du péritoine. Il présente à décrire :  Un feuillet pariétal.  Un feuillet viscéral.  Une cavité péritonéale  Des replis péritonéaux. Faculté de Médecine d’Alger 250 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Feuillet viscéral Feuillet pariétal Bourse omentale Cavité péritonéale 1. Le feuillet pariétal : Il tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne, il se distingue en 04 parties : le péritoine pariétal diaphragmatique tapisse la face inférieure de la partie horizontale du diaphragme. le péritoine pariétal postérieur Tapisse la paroi abdominale postérieure dont il est séparé par l’espace retro péritonéal ou se trouvent : ‘’les gros vaisseaux et l’appareil urinaire’’. le péritoine pariétal antérieur tapisse la face profonde de la paroi antérolatérale de l’abdomen. le péritoine pariétal pelvien Tapisse la cavité pelvienne dont il est séparé par un espace celluleux sous péritonéal ou se trouvent : ‘’les organes génitaux internes, le rectum, les vaisseaux iliaques, la vessie et la partie terminale des uretères’’. Il réalise entre ces organes des culs-de-sac. 2. Le feuillet viscéral :  Sa disposition est plus simple car il tapisse la face superficielle des viscères abdominaux.  Il fait partie intégrante de la paroi viscérale. 3. La cavité péritonéale :  Occupée par les viscères digestifs (les organes sont recouverts par le feuillet viscéral).  Cloisonnée par les différents replis qui réalisent des cloisons ou des récessus.  divisée en : Faculté de Médecine d’Alger 251 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  grande cavité péritonéale  petite cavité péritonéale ou bourse omentale (arrière cavité des épiploons (ACE))  Ces 02 cavités communiquent entres elles par le foramen épiploïque ou Hiatus de Winslow appelé aussi porte bleu car il est limité par 02 veines : ‘’VCI et veine porte’’. La grande cavité péritonéale  Elle est divisée en deux étages par la racine du méso-colon transverse :  sus méso-colique : au-dessus du méso-colon, il contient : à droite le foie et les voies biliaires, à gauche la rate et en avant l’estomac et la première portion du duodénum sous méso-colique : au-dessous du méso-colon il contient : les anses grêles recouvertes du grand omentum, ainsi que le cadre colique. La bourse omentale ou arrière cavité des épiploons C’est un large diverticule situé en arrière de l’estomac qui prolonge la grande cavité péritonéale dans l’étage sus-méso-colique. Elle communique avec la cavité péritonéale par un orifice : le foramen épiploïque ou le hiatus de Winslow qui permet d’explorer le pédicule hépatique, la face postérieure du pancréas et de l’estomac en glissant simplement un doigt. Limites de la bourse omentale En haut : le foie (lobe caudé) et le diaphragme. En avant : la veine porte, la face dorsale de l’estomac et le petit omentum. En bas : fascia de Treitz, le côlon transverse et son méso. En arrière : l’espace rétro-péritonéal recouvert par le péritoine pariétal postérieur et la VCI. Division de la bourse omentale    02 parties : Le vestibule : situé à droite de l’estomac. La bourse omentale proprement dite : en arrière de l’estomac. Elle- même divisée en 02 parties :   La bourse épiploïque située en bas. la poche rétro-gastrique : située en haut ; Le vestibule et la bourse omentale communiquent entres eux par le foramen bursae omentalis ou foramen omentale ou porte rouge car limité par 02 artères : gastrique gauche et hépatique. Faculté de Médecine d’Alger 252 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 4. Replis péritonéaux :  Lames péritonéales à 02 feuillets ;  Rattachent les viscères abdominaux à la paroi en leur apportant leur vascularisation.  Leur longueur donne à l’organe une mobilité plus ou moins grande.  Les différents méso :  le méso-gastre.  le mésentère (intestin grêle)  le méso-colon transverse  le méso-sigmoïde (partie mobile du colon gauche)  Ce sont des accolements à deux feuillets qui résultent de l’allongement du tube digestif et des rotations gastriques et intestinales, de ce fait certains organes se trouvent plaqués contre la paroi abdominale postérieure.  Les fascias sont avasculaires et représentent un plan de clivage.  Exemple : fascia de Treitz (bloc duodéno - pancréatique), fascia de Toldt (colon droit et gauche).  Lames péritonéales a deux feuillets reliant 02 viscères non digestif entres eux ou 01 viscère a la paroi abdominale sans contenir de vaisseaux.  Exemple : le ligament rond et ligament coronaire du foie, ligament large de l’utérus. s o s é m s e L s a i c s a f s e l s t n e m a g i l s e l Faculté de Médecine d’Alger 253 i l s n o o p p é u o s m u t n e m o s e l MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Du grec (épi-plein=flotter sur).  Ce sont des lames péritonéales contenant parfois des vaisseaux et reliant un ou plusieurs organes entre eux dans la cavité péritonéale  Au nombre de 04 :     Le gastro-hépatique ou le petit omentum : relie la petite courbure de l’estomac a la face inférieure du foie et au diaphragme. Le gastro-colique ou le grand omentum : relie la grande courbure de l’estomac au colon transverse et au bord inférieur du duodénum .il se prolonge en bas par le tablier épiploique. L’omentum gastro-splénique : relie la grande courbure de l’estomac à la face interne de la rate. L’omentum pancreatico-splénique : relie la queue du pancréas a la face interne de la rate.  Ces quatre épiploons délimitent en arrière de l’estomac l’arrière cavité des épiploons ou bourse omentale. III/-Développement du péritoine (organogénèse et embryologie) :  La disposition du péritoine aux premiers stades du développement embryonnaire est simple, par contre celle du péritoine définitif est complexe. Elle suit le développement du tube digestif. 1. Toute au début de sa formation, le tube digestif d’origine entoblastique est presque rectiligne dans la partie centrale du corps de l’embryon : c’est l’intestin primitif, il est relié à la paroi par un pont de tissu conjonctif membraneux :  Le mésentère dorsal : relie à la paroi postérieure presque l’ensemble de l’intestin, depuis l’extrémité inférieure de l’œsophage → région cloacale. Faculté de Médecine d’Alger 254 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Le mésentère ventral : se trouve seulement à la partie initiale de l’intestin, il relie à la paroi antérieure l’œsophage terminale, l’estomac et le duodénum. 2. Au fur et è mesure de l’évolution de l’embryon, cet intestin primitif va s’allonger et on voit apparaitre des changements sous forme de dilatations et d’inflexions intestinales (anses) :  La dilatation gastrique est reliée à la paroi par le mésogastre ventral et le mésogastre dorsal.  L’anse duodénale est reliée à la paroi par le méso-duodénum.  L’anse intestinale primitive longue avec ses 2 branches ‘’craniale et caudale’’ est relié à la paroi par le mésentère.  L’intestin terminal qui se termine à l’anus est relié à la paroi par le méso-terminal. 3. Dans le mésogastre vont apparaitre les organes pleins :  Le foie va se placer dans le mésogastre ventral et va être relié à la paroi antérieure par le ligament suspenseur du foie (ligament falciforme) et à l’estomac par le petit omentum.  La rate et le pancréas vont se placer dans le mésogastre dorsal, reliés entre eux par l’omentum pancréatico-splénique, et la rate est relié à l’estomac par l’omentum gastro-splénique. 4. Le développement excessif du foie vers la droite et en arrière va entrainer une bascule de l’estomac et de la rate vers la gauche.  Le pancréas est solidaire au cadre duodénale reste fixé en arrière dans la région rétro- péritonéale. On aura aussi une modification du tronc cœliaque et la formation du foramen épiploique.  On aboutit à la première rotation de l’estomac autour de son axe longitudinal (vestibule) : Estomac sagittale → Estomac frontale. 5. La bourse omentale (bourse épiploique ou arrière cavité des épiplons) apparait à la 4ème semaine du DE dans le mésenchyme rétro-gastrique (en arrière de l’estomac), son expansion vers la gauche et vers le bas va induire des changements de positions :  Le mésogastre dorsal : est dévié à gauche de la ligne médiane (tout en restant fixé à la paroi postérieure).  L’estomac : va subir une 2ème rotation autour d’un axe oblique, sa face gauche devient antérieure et sa face droite devient postérieure. Faculté de Médecine d’Alger 255 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La rate : dont le développement commence à la 5ème semaine dans le mésogastre dorsal sera entrainé vers la gauche tout en restant relié à l’estomac par l’omentum gastro-splénique et à la queue du pancréas par l’omentum pancréatico-splénique.  Le pancréas : se développe initialement dans le méso-duodénum, puis se retrouve dans le mésogastre dorsal pour se placer enfin dans la portion rétro-péritonéale et ceci par l’accolement du feuillet gauche du mésogastre dorsal au péritoine pariétal.  Le grand omentum : Le mésogastre dorsal va s’accroitre vers le bas sous la grande courbure de l’estomac formant un cul de sac qui s’étend en avant du colon transverse. Il est constitué de 4 feuillets du péritoine viscéral qui en fusionnant vont former le grand omentum. (Schéma bonus) Faculté de Médecine d’Alger 256 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 IV/-Vascularisation et innervation du péritoine : très riche et permet les décollements péritonéaux sans risque de nécrose. 1. Vascularisation :  Par l’intermédiaire des vaisseaux des viscères qu’il recouvre (pour le feuillet viscéral).  Par les artères de la paroi abdominale (pour le feuillet pariétal). 2. Innervation : Le péritoine pariétal antérieur Le péritoine pariétal postérieur Le péritoine pelvien Le péritoine viscéral Est innervé par les six derniers nerfs intercostaux et le nerf abdomino-périnéal. Est innervé par les branches collatérales du plexus lombaires. Est innervé par des rameaux issus des plexus honteux et hypogastrique. Est innervé par l’intermédiaire des rameaux communicants, projettent la douleur à distance vers les muscles (contracture) ou la peau. V/-Rôle du péritoine :  Maintien des organes en places  Assure la vascularisation et l’innervation des organes en portant les vaisseaux et les nerfs.  Assure le glissement des viscères en secrétant le liquide péritonéal (quantité minime).  Résorption des liquides qui s’accumulent au niveau de la cavité péritonéale (importance dans la dialyse péritonéale).  Défense contre les suppurations intra-péritonéales (production et écoulement de pus). VII/-Pathologies péritonéales : Un épanchement de liquide (ou accumulation de liquide) dans la cavité péritonéale. Ascite Péritonite L’inflammation du péritoine Faculté de Médecine d’Alger 257 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 les viscères traversent la paroi abdominale au niveau de l'aine et plus précisément au niveau du canal inguinal. Les tissus qui le traversent sont en général du péritoine (membrane qui tapisse l'abdomen) et de l'intestin grêle. Hernie inguinale Hernie abdominale Une hernie survient lorsqu’une couche de muscles se déchire et laisse sortir des parties d’organes, d’intestins par exemple. un cancer de la famille des adénocarcinomes, se définissant par l'envahissement du péritoine par des tumeurs malignes secondaires. Carcinose péritonéale VIII/-Moyens d’exploration : Echographie Scanner Péritonéographie L'examen échographique est parfois le seul capable de détecter des nodules péritonéaux. Le scanner permet de préciser idéalement les zones d'accolement des mésos Et d’étudier parfaitement les récessus péritonéaux notamment l'arrière-cavité des épiploons. La péritonéographie est une méthode simple d'opacification du péritoine. Faculté de Médecine d’Alger 258 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 (Schémas bonus) Faculté de Médecine d’Alger 259 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM 1) Le foramen bourse omentale est limité : a. En avant : la veine porte. b. En arrière la VCI. c. En haut : la face postérieure du lobe caudé du foie. d. En bas : La réflexion du péritoine pariétal postérieure sur la face antérieure du petit omentum. e. En dedans : la bourse omentale. REPONSES : A, B, E 2) Le péritoine a pour fonctions : a. Espace de glissement des organes intra-abdominaux. b. Moyens de fixité des organes par des replis. c. Moyen de résorption des liquides. d. Organe nutritive des organes digestifs. e. Moyen de protection, par sa richesse lymphocytaire. REPONSES : A, B, C, D, E 3) Le péritoine : a. Le péritoine pariétal antérieur est indépendant du péritoine pariétal postérieur. b. Les ligaments sont des replis péritonéaux qui s’étendent entre deux organes intra- abdominaux. c. Les mésos sont des replis péritonéaux qui unissent à la paroi deux organes du tube digestif. d. Le mésocolon ascendant fixe le colon ascendant et le 1/3 droit du colon transverse. e. Les accolements péritonéaux se font entre les feuillets du péritoine viscéral. REPONSES : D Faculté de Médecine d’Alger 260 • Paroi abdominale et Anatomie canal inguinal MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Anatomie : La paroi abdominale antérolatérale et le canal inguinal  L’abdomen est la région du corps située entre le thorax en haut et le petit bassin en bas. Il a la forme d’un cylindre (ou demi-cylindre) vertical qui présente 4 parois :  Une paroi supérieure : constituée par le diaphragme thoracique.  Une paroi inférieure : plancher ou diaphragme pelvien (qui le sépare du périnée).  Une paroi antérolatérale : qui constitue l’essentiel de la paroi abdominale. Elle est divisée en 2 par la ligne blanche.  Une paroi postérieure : ou lombale, séparée en 2 parties ‘’droite et gauche’’ par le rachis. 1/ Paroi abdominale antérolatérale  Contrairement au thorax, la paroi antérolatérale de l’abdomen ne possède aucun soutien osseux. C’est une cloison musculo-aponévrotique qui protège les viscères abdominaux. Elle est limitée :  En haut par le processus xiphoïde et le 7e cartilage costal.  En bas par la crête iliaque, le ligament inguinal et le pubis.  Latéralement par les rebords chondro-costaux.  Une bonne connaissance de cette paroi est essentielle car c’est à son niveau que l’inspection, la palpation et la percussion des viscères sont réalisées. En effet, les douleurs, les tuméfactions et les masses anormales se projettent à son niveau.  La paroi abdominale antérolatérale est divisée en 2 parties ‘’droite et gauche’’ par une ligne médiane tendue verticalement du processus xiphoïde du sternum à la symphyse pubienne : c’est la ligne blanche. De part et d’autre de cette ligne blanche, la paroi abdominale antérolatérale est composée de 5 paires de muscles :  Latéralement : les muscles larges de l’abdomen.  En avant : les muscles droits de l’abdomen.  En bas : les muscles pyramidaux. I/-Muscles larges : On trouve 3 paires de muscles larges et plats, disposés en couches superposées, qui constituent la paroi latérale de l’abdomen. De la superficie à la profondeur, ce sont : le muscle oblique externe, le muscle oblique interne, et le muscle transverse. Faculté de Médecine d’Alger 262 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Muscle oblique externe C’est le plus superficiel. Origine : 7 dernières côtes. Trajet : oblique en bas et en dedans (mains dans les poches). Terminaison : ligne blanche et pubis. Action : rotateur contro-latéral et fléchisseur latéral du tronc. Innervation : nerfs intercostaux (6 à 11) et nerf subcostal. Muscle oblique interne Origine : crête iliaque. Trajet : oblique en haut et en dedans. Terminaison : gril costal (10e 11e et 12e côtes) et ligne blanche. Action : rotateur homolatéral et fléchisseur latéral du tronc. Innervation : nerfs intercostaux (10e et 11e), nerf subcostal et nerf ilio-inguinal. Muscle transverse C’est le plus profond. Origine : 6 dernières côtes (cartilage), processus transverses lombaires, ligament inguinal et crête iliaque. Trajet : en ceinture (horizontalement d’arrière en avant. Terminaison : ligne blanche. Action : muscle expirateur (compression des organes abdominaux). Innervation : nerfs intercostaux (du 7e au 11e), nerf subcostal, nerf ilio-hypogastrique et nerf ilio-inguinal. Remarque : L’alternance dans l’orientation des faisceaux forme une paroi très résistante. Faculté de Médecine d’Alger 263 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 II/-Muscles droits de l’abdomen : Le muscle droit de l’abdomen est un muscle pair, vertical, situé de part et d’autre de la ligne médiane et entrecoupé par 3 ou 4 intersections tendineuse dans sa portion sus-ombilicale (c’est un muscle polygastrique / qui a plusieurs ventres). Muscle droit de l’abdomen Origine : cartilage des 5e, 6e et 7e côtes. Trajet : vertical. Terminaison : pubis (par un tendon). Action : flexion du tronc. Innervation : nerfs intercostaux (6 à 11) et nerf subcostal. Les 3 muscles larges (transverse et obliques interne et externe) s’assemblent antérieurement pour donner de larges aponévroses d’insertion. Ces aponévroses enveloppent les muscles droits de l’abdomen (formant ainsi la gaine des droits ou gaine rectusienne) puis fusionnent pour former la ligne blanche (ou linea alba). Les aponévroses des muscles : oblique interne et transverse se réunissent en bas pour former le tendon conjoint. III/-Muscles pyramidaux : Ce sont de petits muscles inconstants (présents chez 17% des personnes), pairs annexés à la face antérieure des muscles droits. De forme triangulaire à base inférieure, ils sont situés de part et Faculté de Médecine d’Alger 264 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 d’autre de la symphyse pubienne. Ils se terminent sur la ligne blanche, innervés par le nerf subcostal et ils sont tenseurs de la ligne blanche. (Voir les schémas précédents)  Points faibles : La disposition des muscles de la paroi abdominale laisse plusieurs orifices anatomiques dépourvus de fibres musculaires ou tendineuses. Ces parties non soutenues par du muscle constituent des points faibles anatomiques : ils peuvent donner lieu à des hernies. Les points faibles abdominaux sont :  L’anneau ombilical.  L’anneau inguinal.  L’anneau fémoral ou crural (orifice d’entrée du canal fémoral).  La ligne de Spiegel (ou ligne blanche externe : c’est une ligne fictive qui marque la transition entre le corps musculaire et l’aponévrose de chacun des 3 muscles larges). REMARQUE : les différentes structures qui composent la paroi abdominale de la superficie à la profondeur sont : la peau, le fascia superficialis, la toile sous-cutanée, le plan musculo-aponévrotique décrit ci-dessus, le fascia transversalis, et le péritoine pariétal. 2/ Canal inguinal Le canal inguinal est un passage à travers la cavité abdominale qui constitue l’un des points faibles de la paroi abdominale. Situé au-dessus du ligament inguinal et de l’anneau fémoral, il suit un trajet de 4 à 5 cm oblique en bas et en dedans. Il laisse passer le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond de l’utérus chez la femme. Il contient également les nerfs : ilio-hypogastrique, ilio- inguinal et génito-fémoral. REMARQUE : le repère le plus important dans cette région est le ligament inguinal. Faculté de Médecine d’Alger 265 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 I/-Parois et orifices du canal inguinal :  On lui décrit 4 parois : Paroi inférieure Ligament inguinal et fascia transversalis. Paroi antérieure Paroi postérieure Aponévrose de l’oblique externe (pilier antérieur). -Aponévrose de l’oblique externe (pilier postérieur). -Le tendon conjoint. -Des renforcements ligamentaires (ligaments de Henlé, de Colles, de Hesselbach). -fascia transversalis. Paroi supérieure Le tendon conjoint qui résulte de la réunion des aponévroses des muscles oblique interne et transverse. Le muscle oblique interne émet des faisceaux musculaires qui entourent le cordon spermatique et que l’on appelle muscle crémaster  Et 2 orifices :  Un orifice superficiel : ou anneau inguinal superficiel, en avant.  Un orifice profond : ou anneau inguinal profond, en postérieur. Faculté de Médecine d’Alger 266 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Hernies Une hernie désigne le déplacement de tout ou d’une partie d’un organe hors de la cavité qui le contient par un passage naturel. On distingue plusieurs types d’hernies : crurale, ombilicale, inguinale… Une hernie inguinale est une protrusion, ou passage, d’un sac péritonéal, avec ou sans éléments abdominaux, à travers une zone de faiblesse de la paroi abdominale au niveau inguinal :  Soit indirectement, à travers l’anneau inguinal profond (la + fréquente, et surtout chez l’homme). Elle se fait en dehors des vaisseaux épigastriques.  Soit directement, à travers la paroi postérieure du canal inguinal. Elle se fait en dedans des vaisseaux épigastriques. REMARQUE : au-dessus du ligament inguinal, il s’agit d’une hernie inguinale. Au-dessous de lui, il s’agit plutôt d’une hernie fémorale (ou crurale). Faculté de Médecine d’Alger 267 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Schéma bonus Faculté de Médecine d’Alger 268 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM REPONSES : B, D 4) La paroi abdominale : 1) La paroi abdominale : a. L’ombilic est un point faible naturel. b. La ligne blanche est plus large dans sa partie sus-ombilicale. c. La gaine des muscles droits de l’abdomen est identique dans ses segments sus et sous ombilicale. d. Le canal inguinal live passage au cordon spermatique. e. Le canal inguinal peut être le siège d’une hernie crurale (fémorale). REPONSES : A, B, D 2) La paroi abdominale : a. Les muscles droits de l’abdomen sont des muscles poly-gastriques. b. La gaine rectusienne (gaine des droit est uniforme autour des muscles droits de l’abdomen. c. L’insertion du transverse se fait sur la face externe des cotes de T7 à T12. d. La ligne blanche externe (de SPIEGEL) représente la fusion des fascias des muscles latéraux. REPONSES : A, D, E a. Le muscle grand droit de l’abdomen est un muscle poly-gastrique. b. Le muscle grand droit de l’abdomen s’insère sur les 5, et 6ème arcs costaux. c. Les fibres du muscle oblique externe sont croisées avec les fibres de l’oblique interne. d. Le tendon conjoint (tendon commun ou faux inguinal) est issu des muscles obliques interne et externe. e. Le muscle transverse est un rotateur du rachis. REPONSES : C 5) Le canal inguinal est un point de faiblesse anatomique situé : a. A la partie antéro-médiane de la paroi abdominale. b. Au-dessus et parallèlement au ligament crural. c. En dehors du muscle droit de l’abdomen. d. En dedans du muscle transverse. e. Au-dessous du muscle oblique externe. REPONSES : A, C 3) La paroi abdominale : 6) Les parois du canal inguinal sont formés a. Le muscle oblique externe (grand oblique) est rotateur controlatéral et fléchisseur latéral du tronc. b. Les insertions du transverse sont intriqués avec celle du diaphragme. c. La ligne arquée (arcade de Douglas) marque le changement de direction des fibres du transverse et de l’oblique interne. d. Les muscles droits de l’abdomen sont innervés par les nerfs T6 à T11 et le nerf subcostal. e. Le muscle transverse est innervé par les nerfs T6 à T11 et le nerf ilio- inguinal. Faculté de Médecine d’Alger par : a. La paroi antérieure : la peau, le fascia superficialis, le pilier médial du muscle oblique externe. b. La paroi postérieure : le pilier latéral du muscle oblique externe. c. La paroi inférieure : le ligament inguinal. d. La paroi supérieure : le bord inférieur du muscle oblique interne et transverse. e. La paroi médiale : le muscle droit. REPONSES : C 7) Le canal inguinal : 269 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 a. Est un trajet en chicane ménagé entre b. les muscles larges. Il est formé de deux parois et deux orifices. c. L’orifice profond est délimité en dedans par le paquet vasculaire épigastrique inférieur. d. Le tendon conjoint forme les parois supérieur et postérieur. e. Son orifice superficiel et sa paroi antérieur appartiennent au muscle oblique externe. REPONSES : A, C, D, E Faculté de Médecine d’Alger 270 • Aliments et nutriments et bilan TD physiologie azoté MédiCours 2e année Médecine UEI 2 TD physiologie : Aliments, nutriments et bilan azoté I/-Définitions : 1)-Aliments :  Denrées animales, végétales ou mixtes fournissant de l’énergie à l’organisme.  Un aliment est composé de nutriments et d’eau.  Certains aliments peuvent aussi contenir des fibres. 2)-Nutriments :  Proviennent des aliments (composent les aliments).  Nourrissent la cellule.  Fournissent de l’énergie par l’organisme. II/-Différents types de nutriments et leurs différentes classifications : a l n o e S l e l l i a t Macro- nutriments Micro- nutriments Eléments énergétiques dits bâtisseurs : protéines, lipides et glucides (les glucides et les lipides constituent les membranes cellulaires). Eléments énergétiques à rôle fonctionnel : vitamines, minéraux. III/-Aspect quantitatif et aspect qualitatif des besoins en protéines (bilan azoté) : 1)-Besoin azoté quantitatif : 4-5 g. S’exprime en terme de protéines, meilleures sont la digestibilité et l’utilisation métabolique → plus élevée est la participation de la protéine (ou du mélange protéique) à la satisfaction de besoin. 2)-Besoin azoté qualitatif : il existe de nombreux acides aminés dans l’organisme mais 20 seulement entre eux sont engagés dans la synthèse protéique Les acides aminés indispensables : les protéines doivent contenir les acides aminés indispensables : leucine, isoleucine, lysine, thréonine, méthionine, phénylalanine, tryptophane, valine et histidine chez l’enfant → plus ils sont présents mieux est cette protéine. (On rajoute également l’arginine chez l’enfant car cette dernière est synthétisée en quantité insuffisante chez l’enfant)  Couvre le :  Besoin minimum d’entretien.  Besoin de fonctionnement.  Besoin de croissance. → Positiver le bilan azoté  Besoin de gestation et de lactation.  Besoin de réparation. Faculté de Médecine d’Alger 272 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Un apport de 1g de protéines → 0.16 g d’azote. 1g d’azote → 2g d’urée → 6.25g de protéines synthétisées par notre organisme. Notion de facteur limitant d’une protéine : S’il manque un acide aminé indispensable dans une protéine ou la quantité de ce dernier est insuffisante on parle de facteur limitant à la synthèse protéique. Une protéine de haute qualité doit contenir tous les acides aminés indispensables en quantité insuffisante. Exemple : le blanc d’œuf (l’ovalbumine). Donc : Les rendements nutritionnels dépendent des facteurs de qualité de la protéine qui sont,  La digestibilité.  La composition des protéines en acides aminés indispensables. IV/-Intérêt de l’étude de la valeur nutritive des protéines alimentaires : conditionne l’efficacité protidique d’une ration alimentaire : son aptitude à couvrir le besoin azoté. (Pas de mise en réserve des protéines) 1)-Les processus mis en œuvre pour déterminer la valeur nutritive : Utilisation digestif : s’exprime par les coefficients d’utilisation digestive (CUD) ‘’dans les fèces’’. Utilisation métabolique : la différence entre les taux d’ingestion et d’excrétion azoté et d’ingestion azotée (bilan) ou le degré de production tissulaire (gain de croissance) ‘’valeur biologique d’une protéine’’. 2)-Outils d’évaluation : Teneur en acides aminés par rapport à un profil type d’une protéine ou d’un facteur limitant. S’exprime en pourcentage % Faculté de Médecine d’Alger IC = 𝑻𝒆𝒏𝒆𝒖𝒓 𝒆𝒏 𝑨𝑨 𝒅𝒆 𝒍′𝒂𝒍𝒊𝒎𝒆𝒏𝒕 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 × 𝟏𝟎𝟎 273 i ) C I ( e u q m h c x e d n i I MédiCours 2e année Médecine UEI 2 CUD brut = 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒊𝒏𝒈é𝒓é−𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒇é𝒄𝒂𝒍𝒆 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒊𝒏𝒈é𝒓é𝒆 × 𝟏𝟎𝟎 CUD réel = 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒊𝒏𝒈é𝒓é−(𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒇é𝒄𝒂𝒍𝒆−𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒎é𝒕𝒂𝒃𝒐𝒍𝒊𝒒𝒖𝒆) 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒊𝒏𝒈é𝒓é𝒆 × 𝟏𝟎𝟎 Quantité d’azote métabolique ou endogène : desquamation des cellules, enzymes, sucs intestinaux. VB = 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒂𝒃𝒔𝒐𝒓𝒃é−𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒖𝒓𝒊𝒏𝒂𝒊𝒓𝒆 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅′𝒂𝒛𝒐𝒕𝒆 𝒂𝒃𝒔𝒐𝒓𝒃é × 𝟏𝟎𝟎 ID = PD – CAAS = (𝑰𝑪 𝒅𝒖 𝒇𝒂𝒄𝒕𝒆𝒖𝒓 𝒍𝒊𝒎𝒊𝒕𝒂𝒏𝒕 × 𝑪𝑼𝑫) 𝟏𝟎𝟎 DIIAS = [𝑨𝑨 𝒍𝒊𝒎𝒊𝒕𝒂𝒏𝒕 𝒅𝒊𝒈𝒆𝒔𝒕𝒊𝒃𝒍𝒆]𝒎𝒈 𝒑𝒂𝒓 𝒈𝒓𝒂𝒎𝒎𝒆 𝒅𝒆 𝒑𝒓𝒐𝒕é𝒊𝒏𝒆𝒔 𝒕𝒆𝒔𝒕é𝒔 [𝑨𝑨 𝒍𝒊𝒎𝒊𝒕𝒂𝒏𝒕 𝒅𝒊𝒈𝒆𝒔𝒕𝒊𝒃𝒍𝒆]𝒎𝒈 𝒑𝒂𝒓 𝒈𝒓𝒂𝒎𝒎𝒆 𝒅𝒆 𝒑𝒓𝒐𝒕é𝒊𝒏𝒆𝒔 𝒅𝒆 𝒓é𝒇é𝒓𝒆𝒏𝒄𝒆 × 𝟏𝟎𝟎 UPN = 𝑪𝑼𝑫 ×𝑽𝑩 𝟏𝟎𝟎 CEP = 𝑮𝒂𝒊𝒏 𝒅𝒆 𝒑𝒐𝒊𝒅𝒔 𝒎𝒐𝒚𝒆𝒏 𝒄𝒉𝒆𝒛 𝒅𝒆𝒔 𝒓𝒂𝒕𝒔 𝒆𝒏 𝒄𝒓𝒐𝒊𝒔𝒔𝒂𝒏𝒄𝒆 𝒒𝒖𝒂𝒏𝒕𝒊𝒕é 𝒅𝒆 𝒑𝒓𝒐𝒕é𝒊𝒏𝒆𝒔 𝒊𝒏𝒈é𝒓é𝒆𝒔 × 𝟏𝟎𝟎 Reflète l’absorption des AA. S’exprime en pourcentage % Reflète le métabolisme des acides aminés dans les cellules. Evalue l’utilisation de la protéine par les tissus. Vision globale sur la qualité d’une protéine. Il prend compte de l’IC et du CUD. Il a remplacé l’ID. reflète la digestibilité réelle des acides aminés indispensables Estimation de l’utilisation globale d’une protéine Définit le gain de poids moyen selon la protéine étudiée. Exprimé en pourcentage % n o i t a s i l i t u d t n e ’ i c i f f e o C ) D U C ( f i t s e g i d ) B V ( e u q i g o o b r u e a V l l i ) D I ( o c s i d e c i d n I I S A A D e c i d n I Utilisation protéines nette (UPN) Coefficient d’efficacité protéique (CEP) Faculté de Médecine d’Alger 274 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM Le coefficient d’utilisation digestif des aliments (CUD) est : (quantité d’azote absorbé-quantité d’azote urinaire) / quantité d’azote absorbé × 100 a. b. (quantité d’azote ingéré-quantité d’azote fécal) / quantité d’azote ingéré × 100 c. d. (quantité d’azote ingéré-quantité d’azote urinaire) / quantité d’azote ingéré × 100 e. Aucune de ces propositions n’est juste. (quantité d’azote absorbé-quantité d’azote urinaire) / quantité d’azote ingéré × 100 REPONSES : B Faculté de Médecine d’Alger 275 • Cours vitamines • TD vitamines Les vitamines • Cours oligoéléments • TD oligoéléments Les oligoéléments Biochimie : Les vitamines MédiCours 2e année Médecine UEI 2 I/-Définition :  Vita : nécessaire à la vie  Amine : Car la 1ère vitamine qui a été découverte « thiamine » issue de la cuticule du riz est un dérivé amine (ATTENTION ! ça ne veut pas dire que toutes les vitamines sont des amines) Les vitamines sont des substances organiques, sans valeur énergétique propre, agissant à faible dose (μg), faible poids moléculaire, indispensable à l’organisme car : L’homme ne peut pas les synthétiser   Et dont l’absence dans la ration alimentaire a pour conséquences à moyen et à long terme, le développement de maladies carentielles Treize composés répondent à cette définition :  Certaines vitamines sont synthétisées de manière indirecte dans l’organisme humain : ▪ La vitamine A : transformation intestinale et hépatique des caroténoïdes provitaminiques A (β-carotène) ▪ La vitamine D : transformation dans la peau sous l’action des rayons UVB du 7-déhydrocholestérol ▪ La vitamine K2 et certaines vitamines du groupe B : Synthèse par la flore intestinale ▪ La vitamine PP (niacine) : son précurseur est le tryptophane  Certaines vitamines ont une structure proche de certains composés organiques : ▪ La vitamine C : les oses ▪ La vitamine D : dérivés de cholestérol ▪ La vitamine B12 : les porphyrines II/-Nomenclature : Au départ et au fur de leurs découvertes, la composition chimique était partiellement ou entièrement méconnue :  On a pris l’habitude de les désigner par des lettres de l’alphabet.  On les désigne essentiellement par leur nom chimique. Faculté de Médecine d’Alger 277 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 III/-Classification des vitamines : Les vitamines sont classées selon un seul critère : la solubilité 1)-Les vitamines liposolubles : Elles sont au nombre de 4, absorbées au niveau de l’intestin grêle avec les lipides (cholestérol, phospholipides…), leurs absorption est conditionnée par la présence des sels biliaires et de sécrétions pancréatiques .Elles peuvent être stockées de manière prolongée dans le foie et le tissu adipeux. Ce sont les vitamines : A, D, E, K. 2)-Les vitamines hydrosolubles : Elles sont au nombre de 9, elles sont absorbées au niveau de l’intestin grêle. A l’exception de la vitamine B12, elles ne peuvent pas être stockées de manière prolongée, les apports excédés sont éliminés à travers les urines. Ce sont les vitamines : B1, B2, B3(PP), B5, B6, B8, B9, B12, C. IV/-Propriétés des vitamines : 1)-Poids moléculaire : de 112 daltons (PP) à 1355 daltons (B12) 2)-Sensibles à certains agents physicochimiques (O2, chaleur, lumière, UV, PH, catalyseurs) : Chaleur B1 Lumière Oxydants A, D, K, B2 A, D, B9, C Réducteurs Humidités B9, B12 Acides B5, B12 Très sensibles Sensibles Stables E, B1, B6, B8, B9, B12, C PP, B5 A, B5, D, E, C K, B2, PP, B6, B8, B9, B12 E, K B1, B2, PP B1, PP, B5, B12, C A, D, B6, B8, B9, C B1, B2, PP, B5, B6, B8, B12 A, D, E, K, B5, B6, B8, C A, D, E, K, B2, B6, B8, B9 E, K, B1, B2, PP A, PP Bases K, B1, B2, B5, B12, C D, E, B6, B8, B9 V/-Sources alimentaires : ▪ Vitamines hydrosolubles : légumes, fruits, semences, lait, organes d’animaux tels que le foie, le cœur ▪ Vitamine liposolubles : Les huiles de foie de poissons et d’autres animaux de boucherie, le lait, le beurre, les carottes. Faculté de Médecine d’Alger 278 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VI/-Conservation des vitamines :   Les vitamines hydrosolubles ont tendance à s’éliminer lors d’un stockage trop prolongé ou d’un trempage long et répété dans l’eau (salades) Les conserves alimentaires sont souvent stérilisées par une chaleur sèche (110°à115°) pendant une heure :  La vitamine B1 résiste à la chaleur  Perte considérable en vitamine C  Légère diminution des autres vitamines  La congélation ou surgélation modifie très peu la teneur en vitamines VII/-Métabolisme des vitamines : Dans un tableau on résumera les points suivants en détail pour chaque vitamine :  Nomenclature et différents types  Absorption intestinale (transporteur) :  Dans le bol alimentaire : Les vitamines liposolubles sont liées aux lipides Les vitamines hydrosolubles sont liées aux glucides et protéines  Au niveau gastrique, elles vont être libérées de ces supports pour être absorbées.  Au niveau intestinal, Les vitamines font appel à des transporteurs actifs et passifs. Principalement dans le duodénum et le jéjunum.  Transport au niveau du sang : Peut-être :  Libre : Vitamine C  Liées à des protéines non spécifiques  Liées à des protéines spécifiques  Liées à des lipoprotéines  Dans le GR  Stockage (principalement au niveau de foie)  Activation : toutes les vitamines subissent une transformation en vue de leur activation sauf les vitamines C et E  Dans le foie : les vitamines du groupes B  Dans le foie et l’intestin : la vitamine A  Dans le foie et le rein : la vitamine D  Rôle physiologique :  Rôle Co-enzymatique : B1, B2, B3(PP), B5, B6, B8, B9, B12 Faculté de Médecine d’Alger 279 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REMARQUE : o Enzyme = Apoenzyme + coenzyme = Holoenzyme o La coenzyme est de nature organique mais non protéique (thermostable) o Les vitamines B sont transformées en coenzyme par le Mg2+ o Les vitamines jouent un rôle important dans le métabolisme énergétique des cellules assurant leurs renouvellements  Rôle hormonal : D, A  Rôle antioxydant : E, C  Inactivation et élimination :  Les vitamines liposolubles vont subir une glucorono-conjugaison hépatique et sont éliminées par voie urinaire ou voie biliaire (élimination plus lente donc risque d’hypervitaminose)  Les vitamines hydrosolubles sont éliminées par voie urinaire sous forme intacte ou après transformation.  Certaines vitamines ont un cycle entéro-hépatique (B12) Faculté de Médecine d’Alger 280 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Inactivation et élimination Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on Vita- mine Nomenclature et différents types Thiamine ou aneurine Absorption intestinale (transporteur) Au niveau duodéno-jéjunal Transport actif : THR1, THR2 Transport au niveau du sang A l’intérieur des globules rouges Stockage Activation Rôle physiologique Pas de stockage spécifique Au niveau du foie Thiamine pyrophosphate (TPP, TDP, TTP) ROLE COENZYMATIQUE : intervient après son activation dans : Le métabolisme glucidique :  Coenzyme des réactions de B1 décarboxylation oxydative des acides-α- cétoniques : comme, le pyruvate en acétyl-CoA par le pyruvate déshydrogénase L’α-cétoglutarate en succinate par l’α- cétoglutarate déshydrogénase (cycle de KREBS)  Les réactions de trans-cétolisation de la voie des pentoses phosphates : qui aboutit à régénération du NADPH qui permet la synthèse des lipides, des neurotransmetteurs et le ribose-5-P nécessaire à la synthèse des acides nucléiques) Le métabolisme des acides aminés : dérivés d’acides aminés ramifiés Potentialisation de l’effet de l’acétylcholine : qui intervient dans :  Le fonctionnement du système nerveux  La mémorisation  Le fonctionnement du muscle cardiaque Faculté de Médecine d’Alger 281 Riboflavine Au niveau duodéno-jéjunal Transport actif : dépendant du sodium Niacine ou acide nicotinique Pellagre préventive Au niveau duodéno- jéjunal : Transport facilité pour l’acide nicotinique Pas de stockage spécifique -Liée à des protéines non spécifiques : albumine et immuno- globulines -Dans les globules rouges. A l’intérieur des globules rouges Pas de stockage spécifique B2 B3 (PP) MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on Au niveau du foie Elle est le précurseur de deux Co-enzymes (groupements prosthétiques) d’oxydoréduction : -FMN : flavine mono-nucléotide -FAD : flavine adénine di- nucléotide Elle est captée par le foie et les globules rouges où elle est transformée en deux Co-enzyme (Elle en est le précurseur) : -NAD : nicotinamide adénine dinucléotique -NADP : nicotinamide adénine dinucléotide phosphate ROLE COENZYMATIQUE : Ce sont des coenzymes d’oxydoréduction, jouent un rôle de transporteur d’électrons, interviennent dans : La chaine respiratoire : Complexe I Cycle de KREBS : coenzyme de la succinyl-CoA déshydrogénase Métabolisme des lipides : β-oxydation des acides gras, coenzyme de l’acyl-CoA déshydrogénase Métabolisme des acides amines Dégradation des purines : le FAD est le coenzyme de la xanthine oxydase ROLE COENZYMATIQUE : NAD et NADP ont la propriété d’être alternativement oxydés et réduits, ce qui leurs confèrent le rôle d’accepteurs ou de donneurs d’hydrogènes dans de nombreuses déshydrogénases. La NAD : coenzyme des déshydrogénases catalysant les réactions d’oxydoréduction dans les voies oxydatives, intervient essentiellement dans les réactions de catabolisme qui est une propriété génératrice d’énergie au cours desquels il est réduit en NADH,H+, elles sont :  Cytosoliques : lactate déshydrogénase  Mitochondriales : malate déshydrogénase  Substrat des réactions mono et poly ADN- ribosylation des protéines : (signalisation et stabilisation génomique). Faculté de Médecine d’Alger 282 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Intervient dans les mécanismes de réparation de l’ADN endommagé par les rayonnements toxiques Le NADP : coenzyme des déshydrogénases participant aux voies de biosynthèse réductrices (avec consommation d’énergie) :  Biosynthèse des acides gras, cholestérol, stéroïdes  Le NADP (oxydé) intervient dans le cycle des pentoses phosphates : pour la régénération des NAPH, H+. Les formes réduites (NADH,H+, NADPH,H+) ont une activité spéctrale absorbance dans l’UV à 340nm, ce qui permet son utilisation pour la détermination des activités enzymatiques ou la concentration des substrats lors des dosages biologiques. Leurs formes oxydées absorbent à 260nm. ROLE COENZYMATIQUE : Coenzyme A : indispensable à la vie cellulaire, intervient dans :  Métabolisme des graisses : Β-oxydation : Acide gras + coenzyme A Acyl-CoA Catalysée par l’acyl-CoA synthétase Synthèse du cholestérol  Dégradation du pyruvate (cycle de KREBS : carrefour métabolique important) Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on 283 Acide pantothénique : composée de l’acide pantoique et de la β-alanine B5 Au niveau duodéno-jéjunal A l’intérieur du globule rouge Pas de stockage spécifique Dans le foie Précurseur du :  Coenzyme A intracellulaire (COA)  ACP Faculté de Médecine d’Alger MédiCours 2e année Médecine UEI 2 A l’intérieur du globule rouge Pas de stockage spécifique Dans le foie Phosphate de pyridoxal (PLP) Au niveau duodéno-jéjunal Transport passif : phosphorylation 3 composés présentent une activité vitaminique B6 : Pyridoxamine, Pyridoxal, pyridoxine (+++) Biotine Au niveau duodéno-jéjunal Transport actif couplé au sodium A l’intérieur du globule rouge Pas de stockage spécifique Dans le foie carboxybiotine Faculté de Médecine d’Alger B6 B8 (H) ACP : acyl carrier protein, transporte les groupements Acyles, nécessaires à la synthèse des acides gras ROLE COENZYMATIQUE : le phosphate de pyridoxal est le coenzyme de plusieurs enzyme qui interviennent dans : Le catabolisme des acides aminés :  Transamination : les aminotransférases  Décarboxylation : les décarboxylases (synthèse de dopamine, noradrénaline, sérotonine) d’où son implication dans les neuropathies  Désamination : les désaminases Le métabolisme des acides aminés soufrés : méthionine, cystéine La glycogénolyse : partie intégrante de la glycogène phosphorylase Coenzyme de la cinuréninase : synthèse du NAD à partir du tryptophane Coenzyme de la delta-aminilévulinate synthétase : condensation de la glycine en succinyl Co-A, en vue de la synthèse de l’hème ROLE COENZYMATIQUE : La biotine est le coenzyme des carboxylases (agent fondamental de la carboxylation) Carboxylation du pyruvate : en oxaloacétate Carboxylation de l’acetyl-CoA : en malonyl-CoA (étape primordiale lors de la synthèse des acides gras) Eliminée par voie urinaire sous forme de pyridoxique Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on 284 Acide folique (folate) : constitué d’un noyau ptéridine, de l’acide para- amino- benzoïque et de l’acide glutamique B9 -Liée à des protéines non spécifiques : l’albumine -Liées à des protéines spécifiques FBP -A l’intérieur du globule rouge Au niveau duodéno-jéjunal (Les folates sont sous formes méthyl, formyl et polyglutamates réduits liés aux protéines alimentaires, l’action des protéases digestives est nécessaire pour leurs absorptions) Transport actif, par plusieurs transporteurs : RFC, FR, PCFT MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Foie et érythrocyte s, sous forme de polyglutam ates (rétention) Dans le foie Tétrahydrofolates (THF). Les dérivés de la THF : méthyl, formyl, méthényl, méthylène, formimino ROLE COENZYMATIQUE : les folates servent de donneurs et d’accepteurs d’unités monocarbonées dans un grand nombre de réaction du métabolisme des : Acides aminés : Catabolisme des acides aminés (sérine, histidine) : Interconversion sérine-glycine : Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on Sérine + THF glycine + N5,N10-méthylène- THF Dégradation de l’histidine : la dernière étape utilise le THF comme cofacteur, il sera transformé en formimino-THF Trans-méthylation de l’homocystéine en méthionine : La 5-méthyl-THF donne son méthyle à la cobalamine au cours de la transformation de l’homocystéine en méthionine Nucléotides : Synthèse des purines : Les carbones 2 et 8 du cycle des purines sont fournis par le 10-CHO-THF Synthèse de la thymidylate : à partir de l’uridylate par l’enzyme thymidylate synthase dont le cofacteur est le 5,10-méthylène-THF, ainsi les folates sont impliqués dans la multiplication des cellules des tissus à renouvellement rapidement (hématopoïétique) Intervient dans : Faculté de Médecine d’Alger 285 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  La synthèse de certains neurotransmetteurs  La vitamine B9 intervient dans l’hématopoïèse, sa carence entraine une anémie mégaloblastique  Indispensable au développement normal du tube neural chez l’embryon (l’existence au début de grossesse au moment de l’organogénèse d’une carence maternelle en acide folique augmente le risque de certaines anomalies du développement du système nerveux tel que la spina bifida). Lié à une protéine spécifique : Trans- cobalamine II et hépatocrine Au niveau du foie elle est stockée liée à une protéine la cobalamine I. Dans le foie : -Méthyl- cobalamine -5-desoxy- adénosyl- cobalamine ROLE COENZYMATIQUE : La méthyl-cobalamine : est cytoplasmique, elle intervient dans :  La conversion de l’homocystéine en méthionine par l’enzyme méthionine synthase  La conversion du méthyl-THF en THF Ont un cycle entéro- hépatique (voir absorption et stockage) (régénération) La 5-desoxyadénosyl-cobalamine : est mitochondriale, elle permet la conversion du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA par la méthyl coenzyme A mutase (isomérisation) permettant la production d’énergie 286 B12 La cobalamine Elle est constituée d’un noyau corrine (quatres anneaux pyroliques de structure plane liés à un atome de cobalt) + une molécule de phosphoribose + un nucléotide (5,6 diméthyl- benzimidazole) Au niveau gastrique : Il va être libéré par l’HCL et pepsine du bol alimentaire. Se fixe à une glycoprotéine synthétisée par la paroi gastrique et les glandes salivaires appelée accepteur R ou haptocorrine (protège la Faculté de Médecine d’Alger MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le ligand associé par coordinence à l’atome de Cobalt est variable : Cyanure CN : cyano- cobalamine Hydroxyl OH : hydroxy- cobalamine Méthyl CH3 : Méthyl- cobalamine 5-désoxy- adénosine : L’adénosyl- cobalamine Acide ascorbique ou ascorbate -Dérive du D- glucode et D- galactose vitamine de l’attaque enzymatique et des bactéries intestinales) Au niveau duodéno- jéjunal : liaison avec le facteur intrinsèque (élaboré par la paroi gastrique) Au niveau iléale : Fixation du complexe F1- B12 à un récepteur spécifique et endocytose Duodéno- jéjunal Transport actif spécifique : SVCT1, SVCT2 pour ascorbate Transport facilité : Glut1 et C Faculté de Médecine d’Alger Libre Pas de stockage spécifique Ne subit pas une activation ROLE COENZYMATIQUE :  Coenzyme nécessaire à l’hydroxylation de la proline en lysine en hydroxy-proline et hydroxy-lysine respectivement, indispensable à la synthèse du collagène  Elle est impliquée dans l’hydroxylation de la dopamine en noradrénaline Eliminée par voie urinaire sous forme intacte ou après transformati on 287 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Glut3 pour déhydro- ascorbate -Sa formule brute est : C6H8O6 -Peut se trouver sous forme d’acide dehydro- ascorbique 2 familles, constitués d’un noyau 6-OH chromane substituée par une chaine isoprénique à 16 C :  α- Tocophérol  Tocotriénol Au niveau duodéno- jéjunale. Conditionnée par la présence de sels biliaires et de sécrétions pancréatiques Transport facilité non spécifique SR-BI E Faculté de Médecine d’Alger Liée aux lipoprotéines Stockée au niveau du foie Ne subit pas une activation ROLE ANTI-OXYDANT :  c’est un important anti-oxydant pour combattre le stress oxydatif par la destruction des radicaux libres  Elle réduit le fer Fe3+ en Fe2+ ce qui facilite son absorption intestinal. Et aussi l’ion cuivreux d’où l’activation des métallo- enzymes. Intervient dans la conversion du cholestérol en sel biliaire Intervient dans la chaine respiratoire chaine fer-souffle    Maintien le glutathion sous sa forme active  Réduit les réactions allergiques en diminuant le taux d’histamine dans le sang ROLE ANTI-OXYDANT : Agit comme un puissant antioxydant protège les membranes cellulaires, les lipoprotéines et autres vitamines liposolubles :  en stoppant la peroxydation radiculaire des acides gras polyinsaturés à un stade précoce  en piégeant l’anion peroxynitrite impliquée dans la formation de plaques D’athérome  Travaille en synergie avec :  la vitamine C qui permet sa régénération  La catalase éliminant le H2O2  La superoxydase dimutase  Le glutathion peroxydase à sélénium Subit une glucorono- conjugaison hépatique et sont excrétées par voie urinaire ou biliaire (élimination plus lente donc risque d’hypervitam inose) 288 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Impliquée dans la fertilité   Rôle dans la croissance cellulaire  Rôle dans l’immunité  Développement embryonnaire K C’est un groupe de composés ayant une structure similaire : K1 : phylloquinone d’origine végétale K2 : ménaquinone Extrémité distale du duodéno- jéjunum. Conditionnée par la présence de sels biliaires et de sécrétions pancréatiques Transport actif et passif Liée aux lipoprotéines Stockée au niveau du foie La forme biologique active est la phylloquinone et la ménaquinone (Pas d’activation spécifique) Elle est le cofacteur des gama- glutamylcarboxylases, qui transforment l’acide glutamique en gamma-carboxyglutamique, ce qui permet la fixation du calcium, cette carboxylation permet la maturation de plusieurs protéines : Rôle antihémorragique :  Les facteurs de coagulation II, VII, IX et X ce qui permet la fixation du calcium et leur activation  Protéines anticoagulantes : C, S et Z Subit une glucorono- conjugaison hépatique et sont excrétées par voie urinaire ou biliaire (élimination plus lente donc risque Faculté de Médecine d’Alger 289 D’origine animale K3 : ménadione d’origine synthétique Les ménaquinones sont classées selon la longueur de la chaine latérale aliphatique, notée MK-n (n : le nombre de répétition de la chaine isoprénoide) Calciférol : D2 : Ergocalciférol, d’origine exogène D3 : Cholécalciférol, d’origine endogène D MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Permet aussi la maturation des protéines :  Protéines anti-mitogéniques et anti- d’hypervitam inose) apoptique Gas-6  Les protéines transmembranaires  Protéines de la calcification : ostéocalcine, ce qui permet la fixation du calcium dans le tissu osseux Liée à des protéines spécifiques : DBP Pas de stockage spécifique Au niveau duodéno- jéjunale. Conditionnée par la présence de sels biliaires et de sécrétions pancréatiques Transport facilité SR-BI, CD36 Dans le foie et dans le rein. 1,25-Dihydro- cholécalciférol. La 1ère hydroxylation : ▪ Elle est hépatique ▪ Au niveau des microsomes ▪ En 25 ROLE HORMONAL : La vitamine D exerce ses fonctions via un récepteur nucléaire spécifique VDR, et induit l’activation ou la répression de la transcription des gènes cibles. Joue un rôle essentiel dans le maintien de l’homéostasie phosphocalcique :  L’hypocalcémie stimule la sécrétion de la parathormone ‘’PTH’’, qui stimule la 1- alpha-hydroxylase d’où l’activation de la vitamine D  L’hypophosphatémie stimule la 1-alpha- Subit une glucorono- conjugaison hépatique et sont excrétées par voie urinaire ou biliaire (élimination plus lente donc risque hydroxylase Faculté de Médecine d’Alger 290 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 ▪ Aboutit au 25- hydroxy- cholécalciféro l ▪ Forme circulante La 2ème hydroxylation : ▪ Elle est rénale ▪ Au niveau des mitochondrie s ▪ En 1 grâce à une hydroxylase rénale ▪ Aboutit à la 1,25-dihydro- cholécalciféro l ▪ Forme active d’hypervitam inose) Au niveau rénal, une 24-α- hydroxylase peut intervenir en cas d’excès aboutissant à la formation de la 24,25- dihydro- cholécalcifér ol qui possède une activité très faible mais pas nul (mécanisme de régulation)  La vitamine D inhibe la synthèse de la PTH Ainsi, la vitamine D :  Au niveau intestinal : stimule l’absorption du calcium et du phosphate  Au niveau de l’os : stimule la résorption osseuse, elle a une double action sur les ostéoclastes et sur les ostéoblastes, donc à la résorption et la minéralisation des os.  Au niveau du rein : augmente la réabsorption du phosphore et encore moins celle du calcium Sa fonction principale est donc l’absorption du calcium au niveau de l’entérocyte, sa fonction secondaire est sa filtration sur l’os. La 1,25 dihydro-cholécalciférol lié à son récepteur nucléaire induit la synthèse de calcium Binding Protein CaBP, qui est responsable des effets biologiques de la vitamine D :  La minéralisation du squelette fœtale  La synthèse de l’insuline  La régulation de la concentration du calcium du lait maternelle La vitamine D a aussi d’autres fonctions :  Effet immuno-modulateur  Contrôle de la différenciation cellulaire, et inhibition de la prolifération de nombreux types cellulaires Faculté de Médecine d’Alger 291 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Rétinol, appartient à la famille des rétinoïdes Il dérive du carotène  Insoluble dans l’eau  Très sensible à l’oxydation et à la lumière Au niveau duodéno- jéjunale. Conditionnée par la présence de sels biliaires et de sécrétions pancréatiques Transport facilité/actif par plusieurs transporteurs, suite à une estérification A Liée à des protéines spécifiques : RBP et trans- thyrétine Au niveau du foie, sous forme de rétinyl esters, caroténoïde s pro- vitaminique s A Dans le foie et l’intestin : -Rétinol : régulation de l’expression des gènes -Rétinal : Rhodopsine -Acide rétinoïque : Glycosylation Faculté de Médecine d’Alger Subit une glucorono- conjugaison hépatique et sont excrétées par voie urinaire ou biliaire (élimination plus lente donc risque d’hypervitam inose) La vitamine D peut provenir d’un stérol au niveau de la peau sous l’action des UVB (soleil) : 7-déhydrocholesterol. Le rétinal est l’acide tout-transrétinoïque, composant de la rhodopsine (opsine+ un isomère du rétinol ‘’11-cis rétinol ‘’), au niveau des bâtonnets de la rétine, jouant un rôle important dans la photo-conversion de la lumière en influx nerveux. ROLE HORMONAL : Son mode d’action est comparable à une hormone stéroïdienne :  Fixation sur des récepteurs nucléaires « RAR » et « RXR » après pénétration dans le noyau, ces récepteurs se lient à des séquences spécifiques d’ADN appelées « RARE »  Activation ou répression de l’expression des gènes  Régulation de l’expression génétique et la différenciation cellulaire (effet anti- cancéreux)  Croissance, reproduction et les défenses immunitaires  Elle intervient également dans le phénomène de glycosylation, l’acide rétinoïque joue un rôle primordial dans le maintien de l’intégrité épithéliale d’où son usage contre l’acné 292 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VIII/-Carences, Hypervitaminoses et exploration biologique : 1)-Notion d’hypovitaminose et carences : a/Etapes : 1. Diminution des réserves vitaminiques de l’organisme 2. Apparition des signes biologiques (d’où l’intérêt du dosage) 3. Apparition de manifestations cliniques non spécifiques : amaigrissement, anorexie, asthénie, insomnie, irritabilité 4. Si la carence persiste, il y a apparition de manifestations cliniques spécifiques qui peuvent être parfois irréversibles b/Causes des carences vitaminiques : Carences d’apport Carences relatives Autres causes des carences Les anti-vitamines  Toute atteinte des réserves vitaminiques peut induire une carence  Pauvreté  Anorexie    alcoolisme, tabagisme tabou réductionnel (exemple : régime végétarien…), troubles de l’absorption intestinale Lactation et grossesse (B3, B6, B9, B12, A)   Maladie infectieuse (A, C)  Période de croissance  Traitements médicamenteux (antibiotiques)  Augmentation de l’élimination des vitamines : par augmentation de la diurèse, hypersudation…  protéine thermosensible du blanc d’œuf, elle forme un complexe avec la biotine (B5) au niveau intestinale empêchant son absorption (les consommateurs d’œufs crus risquent une carence)  Enzyme qui détruit la thiamine, se trouve dans la chair crue de certains poissons d’eau douce, elle est également produite par une bactérie « Bacilus, thiaminilyticus » ce sont des anti-vitamines K (utilisés comme traitement anticoagulant chez les cardiopathes) L’avidine La thiaminase Les coumarines Faculté de Médecine d’Alger 293 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Autres causes des carences Le déséquilibre de la ration alimentaire L’augmentation des acides gras insaturés dans la ration alimentaire Régime hyperprotéique Régime hyperglucidique En cas d’alcoolisme (éthylisme chronique) Augmente les besoins en vitamine E Augmente les besoins en vitamine B6 Augmente les besoins en vitamine B1 Besoin accru en vitamine B1 (et ainsi des autres vitamines) 2)-La vitamino-dépendance : La présence de la coenzyme (vitamine) en quantités suffisantes ‘’pas de carence’’, mais l’anomalie est dans le site de liaison avec l’apoenzyme 3)-Exploration des statuts vitaminiques : a/Conditions pré-analytiques :  A jeun  Prise d’une supplémentation en vitamine  Prise d’anti-vitamine  Protection de la lumière  Protection des agents oxydants  Hemolyse : vitamine B9, B12  Congélation rapide b/Méthodes de mesure :  Méthodes immunologiques  Chromatographie liquide  Détermination des activités enzymatiques. Faculté de Médecine d’Alger 294 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REMARQUE : Le dosage de la vitamine D : On peut doser :  1,25 (OH2) D : qui peut être normale élevée ou basse  25(OH) D3  25(OH) total (D2/D3) : +++ doit être ≥ 30ng/ml (70nmol/l) Pas fiable 4)-Les carences et hypervitaminoses : Vitamines Autres remarques Carences A D Dérive des carotènes présents dans certains fruits et végétaux.  Altérations cutanéo-muqueuses (peau sèche et épaisse et sécheresse des muqueuses)  Sensibilité aux infections  Atrophie de la conjonctive, kératate, atteinte cornéenne  Héméralopie : baisse de la sensibilité visuelle  Diminution de la vision nocturne  Xérophtalmie : opacité cornéenne plus ou moins perte complète de la vision Hypervitaminoses  Nausées  Céphalées  Douleurs osseuses Prévention : Il est recommandé d’exposer les enfants en bas âge au soleil surtout en hiver (membre supérieur +++) ce qui procurerai entre 80-90% de vitamine D requise : 15 à 20 min / 3 fois par semaine Pour le traitement prophylactique du rachitisme la vitamine D est donnée à l’âge de 1 mois et 6 mois Chez le nourrisson et l’enfant : Rachitisme rachitisme commun carentiel, apparait principalement entre 6 mois et 2 ans fréquents dans le pays faiblement ensoleillés Rachitisme pseudo-carentiel : Rachitisme pseudo-carentiel de Type I : maladie génétique autosomique récessive rare causant un défaut d’activité enzymatique (1α-hydroxylase rénale) d’où défaut de synthèse de 1,25-(OH2) D3 Rachitisme pseudo-carentiel de type II : anomalie génétique rare à transmission autosomique récessive, entraine une résistance à l’action de la 1,25-(OH2) D3 du fait d’une anomalie du récepteur (rachitisme vitamino-résistant) Symptômes du rachitisme :  Malformations osseuses  Troubles digestifs  Calcification des tissus L’intoxication à la vitamine D est toujours iatrogènes car les aliments ne contiennent que de très faibles quantités en vitamine D, par ailleurs une exposition prolongée au soleil ne peut en aucun cas induire une intoxication Faculté de Médecine d’Alger 295 MédiCours 2e année Médecine UEI 2  Tétanies  Convulsion Chez l’adulte : Ostéomalacie : douleurs osseuses et musculaires Ostéoporose : chez la femme ménopausée E K B1 B2  Hémolyse  Syndrome neuro-dégénératif, neuromusculaire et  Action anti-vitamine K  Hypertension ophtalmologique Du fait de l’existence d’une synthèse microbienne dans le tube digestif et d’un stockage hépatique, la carence vitaminique est rare sauf dans les cas suivants : Syndrome hémorragique du nouveau-né : initialement stérile et sans stockage, la survenue du syndrome hémorragique du nouveau-né est prévenu par l’injection intramusculaire systématique de la vitamine K3 à la naissance Chez l’adulte : l’association antibiothérapie prolongée peut entrainer une carence Symptômes d’une carence : Thromboses  Ecchymoses  Epistaxis  Hémorragies cutanées, nasales et digestives Beriberi : se manifeste par : Sec : polynévrite, paralysie flasque Humide : atteinte cardiaque (cardiomégalie, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive) Cérébral : encéphalopathie Gayet-Wernike, syndrome de Korsakoff Infantile : œdème, dyspnée, aphonie, oligurie, troubles cardiovasculaires Traitement : Chlorhydrate de thiamine  Signes cutanéomuqueux :  Lésion de la peau, des muqueuses (dermite séborrhéique, lèvres crevassées)  Signes oculaires : lésions oculaires (larmoiement, yeux injectés) Faculté de Médecine d’Alger 296 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 B3/PP B6 B9 B12 C Pellagre : 3D  Diarrhée  Dermite à type d’érythro-œdème bulleux  Démence  Signes cutanéomuqueux : dermite, glossite  Signes neuropsychiatriques : polynévrite, dépression  Signes hématologiques : anémie microcytaire hypochrome  Retard de croissance Peut-être dû aux :  Thérapeutiques antituberculeux à base d’isoniazide  Hémodialysés chroniques  Contraception prolongée Pour diagnostiquer une carence : test de Schilling  Signes hématologiques : macrocytoses, anémie mégaloblastique régénérative  Signes neuropsychiatriques  Syndrome anémique : macrocytose, anémie mégaloblastique Acné juvénile régénérative  Manifestations neurologiques : scléroses combinées à la moelle  La carence peut être due à un déficit en facteur intrinsèque (anémie de BIERMER) ou à une gastrectomie totale, atrophie gastrique…. Pour traiter l’anémie par manque de fer on donne la vitamine C pour faciliter l’absorption  SCORBUT :  Syndrome hémorragique   Gingivite, parodontolyse Ichtyose  Insomnie  Excitation  Calculs rénaux  Ulcère Faculté de Médecine d’Alger 297 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 SCORBUT Acné juvénile PELLAGRE 298 BERIBERI Faculté de Médecine d’Alger MédiCours 2e année Médecine UEI 2 RACHITISME Faculté de Médecine d’Alger 299 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 TD biochimie : Les vitamines Exercice 01 : répondre par vrai ou faux en corrigeant les fausses. Propositions Les vitamines sont des molécules organiques, générant une partie importante de l’énergie cellulaire et agissante à forte dose. Les vitamines sont absorbées principalement au niveau de l’iléon. Dans l’anémie de Biermer, il y a un déficit de synthèse du facteur intrinsèque. Les vitamines circulent librement dans le plasma. Les folates sont stockés dans les cellules hépatiques sous forme de polyglutamates. Les transporteurs facilité SR-BI ne transportent que la vitamine E. La rhodopsine est une forme active de la vitamine A. La cyanocobalamine est la forme active de la vitamine B12. Faculté de Médecine d’Alger V/F FAUX FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX FAUX FAUX Correction et remarques  Non énergétique  A faible dose Principalement au niveau duodéno-jéjunale SAUF pour la vitamine C et la vitamine B12 au niveau de l’iléon et la vitamine K au niveau du colon. La vitamine C SEULEMENT circule librement. Il existe :  Un transport non spécifique : par l’albumine et les immunoglobulines : B2, B9 et B6  Un transport spécifique :  RBP et transféritine : A  BDP : D  FBP : B9  Haptocortine, transcobalamine II : B12  (Transcobalamine I : le transport dans les tissus)  Lipoprotéine : E, K  GR : B1, B2, PP, B5, B9 (tous les B sauf la B6 et la B12) Vitamines E et D La rhodopsine ou pourpre rétinien est un pigment protéique photosensible présent dans un des deux types des cellules photoréceptrices de la rétine (les bâtonnets) : elle est formée par une protéine opsine est un dérivé aldéhydique de la vitamine A. La cyanocobalamine est la forme médicamenteuse de la vitamine B12. C’est la méthyl-cobalamine et la 5-derosyl desoxy cobalamine sont les formes actives de la vitamine B12. 300 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 La biotine est une vitamine nécessaire à la synthèse des acides gras. L’activation de la vitamine B9 donne des dérivés donneurs de chaines mono-carbonées La niacine dérive du tryptophane. Le FMN est la seule forme d’activation de la riboflavine. Le phosphate de pyridoxal est le coenzyme indispensable à la réaction de transamination. Un déficit en vitamine B12 entraine une hyperhomocystéinémie, avec une diminution de la régénération des tétrahydrofolates La vitamine C permet la transformation du Fe2+ en Fe3+ pour être absorbé au niveau intestinal, elle a un rôle Co- enzymatique. La forme active de la vitamine E est l’alpha-tocophérol VRAI VRAI VRAI FAUX FMN et FAD VRAI VRAI FAUX VRAI  Fe3+ en Fe2+  Elle n’a pas un rôle Co-enzymatique. Exercice 2 : complétez le tableau suivant, Vitamine C B1 B3 (PP) D Nom commun Acide ascorbique Thiamine (aneurine) Niacine Cholécalciférol Carence Scorbut Béribéri Pellagre Ostéomalacie Exercice 3 :         L’ostéomalacie : carence en vitamine D chez l’adulte. La vitamine A : elle est stockée dans le foie sous forme estérifiée. La thiamine pyrophosphate : Est un coenzyme indispensable à la pyruvate déshydrogénase. Le précurseur du FMN et du FAD : est la riboflavine. Le coenzyme de la lactate déshydrogénase : est le NAD qui provient de la vitamine PP. Le phosphate de pyridoxal : est le coenzyme des transaminases, désaminases et décarboxylases. Le tétrahydrofolate est la forme active de la vitamine B9 : elle doit être régénérée par la DHFR pour assurer la synthèse de la thymidylate. Les ménaquinones peuvent être synthétisées par la flore intestinale : elle est le cofacteur des gamma-glutamyl-carboxylases. Faculté de Médecine d’Alger 301 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Cas clinique :  Un enfant N. Amir âgé de 3 ans et 2 mois, est amené par ses parents, chez un pédiatre, pour un petit retard statural et une déformation osseuse évocatrice des membres inférieures type ‘’genu varum bilatéral’’ (Voir image).  L’enfant était né à terme, avec une acquisition de la marche vers le 13ème mois de vie.  A l’interrogatoire, la maman avoue qu’elle n’exposait pas assez son enfant au soleil, et que l’enfant n’a jamais eu de substitution vitaminique depuis qu’il a fait une fausse route suite à une prise orale de la vitamine D vers l’âge de 1mois. ▪ Le diagnostic le plus probable :  Rachitisme carentiel (par défaut d’apport). Rachitisme carentiel Rachitisme pseudo-carentiel Types de rachitisme Défaut d’apport Type 1 Défaut d’activation de la 1α hydroxylase Type 2 Rachitisme vitamino-résistant (défaut du récepteur) ▪ Examens biologiques complémentaires :  On dose la forme de stockage de la vitamine D : 25 OH (D3).  On dose également le calcium et le phosphate, sanguin et urinaire. ▪ Traitements : Rachitisme carentiel Exposition au soleil + 25 OH (D3) Rachitisme pseudo-carentiel Type 1 Type 2 1,25 OH (D3) Injection de la vitamine D activ ▪ Les complications qui peuvent être dus au traitement :  Hypervitaminose : induisant,  Calcification des tissus.  Hypocalciurèse (la vitamine D induit l’absorption du calcium) Faculté de Médecine d’Alger 302 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 QCM 1) La vitamine D (RF) : a. L’ergocalciférol est la vitamine D3 b. Le transport plasmatique de la vitamine D est réalisé par la VDBP c. La forme active de la vitamine D est la 1,25 di OH vitamine D3 d. Des valeurs supérieures de 30ng/ml sont considérées comme normales e. La première hydroxylation de la vitamine D est microsomale REPONSES : A 2) La vitamine E (RJ) : a. Elle est formée de deux noyaux chromane b. Elle n’a aucun pouvoir antioxydant c. Son absorption ne nécessite pas la présence de lipides d. Elle est transportée par la transcobalamine II e. Ses carences sont rares et asymptomatiques REPONSES : C 3) Toutes ces propositions concernant la vitamine A sont justes, sauf une, laquelle a. C’est une vitamine liposoluble b. Elle joue un rôle dans la protection de l’épithélium c. Elle intervient dans l’immunité et comme antioxydant d. La β-carotène est la principale source de la vitamine A e. La non fermeture du tube neural est une conséquence de son déficit REPONSES : E 4) Le bilan biologique d’un déficit en vitamine D associe toutes ces anomalies biologiques sauf une, laquelle ? a. Hypophosphatémie b. Hyperphosphaturie Faculté de Médecine d’Alger c. Hyperparathyroïdie primaire d. Les phosphatases alcalines sont élevées e. Calcémie normale ou basse REPONSES : C 5) Les formes actives de la vitamine D sont : a. La 1,25 di OH D2 b. La 1,25 di OH D3 c. Le 1,25 di OH cholécalciférol d. Le calcitriol e. La 25 OH D2 REPONSES : A, B, C 6) Le rachitisme pseudo-carentiel de type I (RFs) : a. Est autosomique récessif b. Est appelé rachitisme commun c. Est caractérisée par un déficit en 1- alpha-hydroxylase rénale d. Est appelé aussi rachitisme vitamino- résistant e. Est lié à un défaut de synthèse de 1,25 di OH D3 REPONSES : B, D 7) La vitamine K : a. Est liposoluble b. Est directement antihémorragique c. Peut être fabriquée par la flore bactérienne d. Intervient au niveau de l’os e. Toutes ces réponses sont justes REPONSES : E 8) La forme active de la vitamine B6 (RJ) : a. Alpha tocophérol b. Thiamine pyrophosphate c. Méthyl cobalamine d. Tétra hydrofolate e. Phosphate de pyridoxal REPONSES : E 303 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 9) Concernant la vitamine K : 13) La forme active de la vitamine B6 : RJ a. Traverse la barrière placentaire b. c. Est fabriquée par la flore bactérienne Intervient sur l’os du nouveau-né d. Joue un rôle d’anticoagulant e. Son absorption est inhibée en présente des lipides (repas gras) a. Alpha tocophérol. b. Thiamine pyrophosphate. c. Méthyl cobalamine. d. Tétra hydrofolate. e. Phosphate de pyridoxal. REPONSES : E REPONSES : B 10) La vitamine D (RJ) : a. Est surtout de source alimentaire b. Son rôle principal s’effectue au niveau de l’intestin c. Sa forme active est la 1,25 di OH D2 d. A dose élevé il n’y’a aucun risque d’hypervitaminose 14) Concernant la vitamine K : RJ a. Traverse la barrière placentaire. b. c. Est fabriquée par la flore bactérienne Intervient sur l’os. du nouveau-né. d. Joue un rôle d’anticoagulant. e. Son absorption est inhibée en présence des lipides (repas gras). e. A un rôle hormonal et antioxydant REPONSES : B REPONSES : B 11) La vitamine D (RJ) : a. Son hydroxylation en position 25 se fait au niveau hépatique, donnant le 25-cholécalciférol, forme de réserve b. L’ergocalciférol représente la source majeure (90%) de la vitamine D c. Sa synthèse endogène se fait à partir du 7-déhydrocholestérol sous l’action des UVA. d. L’hydroxylation en position 1 est la première hydroxylation, elle se fait au niveau rénal permettant son activation e. Le rachitisme de type I, est dû à une résistance à l’action du calcitriol, par mutation de son récepteur REPONSES : A 12) La forme active de la vitamine D : RJ a. Calcitriol. b. 1 OH D3. c. 1, 25 di OH ergostérol. d. 1, 25 di OH cholestérol. 15) La vitamine D : RJ a. Est surtout de source alimentaire. b. Son rôle principal s’effectue au niveau de l’intestin. c. Sa forme active est la 1,25 di OH D2. d. A dose élevée il n’ y’a aucun risque d’hypervitaminose. e. A un rôle hormonal et antioxydant. REPONSES : B 16) La vitamine D : RJ a. Son hydroxylation en position 25 se fait au niveau hépatique donnant le 25-cholécalciférol, forme de réserve. b. L’ergocalciférol représente la source majeure (90%) de la vitamine D. c. Sa synthèse endogène se fait à partir des UVA. d. L’hydroxylation en position 1 est la première hydroxylation, elle se fait au niveau rénal permettant son activation. e. Le rachitisme de type 1, est dû à une résistance à l’action du calcitriol, par mutation de son récepteur. REPONSES : D REPONSES : A Faculté de Médecine d’Alger 304 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les oligoéléments Dans le corps humain, on distingue 3 groupes d’éléments chimiques :  Les éléments plastiques (ou de structure) qui composent la masse tissulaire : carbone, oxygène, azote et hydrogène.  Les macro-éléments (ou éléments minéraux) : calcium, magnésium, phosphore, potassium, sodium et soufre.  Les éléments-trace, parmi lesquels on retrouve les oligoéléments. Les éléments-trace sont présents dans l’organisme en faible quantité, de l’ordre du milligramme. Les oligoéléments sont des composés inorganiques appartenant aux métaux ou aux métalloïdes, présents en très petite quantité dans l’organisme (leur concentration est inférieure à 1 mg/Kg de poids corporel, et c’est pour cette raison qu’ils sont appelés oligoéléments « oligos = peu »), mais ils sont nécessaires à la vie. Ils ne sont pas synthétisés par le corps humain, ils sont donc obligatoirement apportés par l’alimentation. Plusieurs oligoéléments entrent dans la composition d’enzymes ou sont indispensables à leur activation. Ils jouent également un rôle dans la constitution des signaux hormonaux et l’immunité. Classification : Les oligoéléments sont classés en 3 catégories :    Les oligoéléments essentiels : le zinc, le fer et le cuivre. une carence ou un apport excessif de ces éléments peuvent entrainer des troubles sérieux. Les oligoéléments probablement essentiels : le manganèse Mn. Les oligoéléments potentiellement toxiques : le fluorure et le cadmium. 1/ Le zinc « Zn » Essentiel pour plus de 300 enzymes comme l’anhydrase carbonique, la phosphatase alcaline… et même pour les récepteurs des hormones stéroïdes. De ce fait, il est important dans la plupart des processus métaboliques comme la synthèse des protéines. Sa quantité totale dans l’organisme est de l’ordre de 1.5 à 2.5 g. Déficit en zinc : le manque de zinc cause des atteintes de la gustation (hypo agueusie) et de l’olfaction (hyposmie), la susceptibilité aux infections, un retard de la croissance, une dermatite, et l’alopécie (chute de cheveux). Le Zn est l’antagoniste du cuivre. Quand le Zn ↗, le Cu ↘. Il est présent dans les produits d’origine animale (viande, poisson, œufs), les noix et les céréales. Le zinc Zn Il est éliminé dans le lait maternel, les selles, les urines et le suc pancréatique Il a un rôle antioxydant . Le tractus intestinal joue un rôle capital dans le maintien de l’homéostasie du zinc (concentration stable). Seul 30% du zinc est absorbé activement ou bien passivement, le reste est éliminé dans les selles. Il est réparti dans l’organisme selon les proportions suivantes : muscles squelettiques à 60%, os à 30%, peau à 5%, sang à 5% (essentiellement dans les globules rouges 80%, le reste 20% est transporté par l’albumine et la protéine anti inflammatoire Alpha 2). Faculté de Médecine d’Alger 305 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Trouble : déficit en iode Le manque d’iodure entraine la diminution de la quantité de T3 et T4. Les centres de régulation (hypothalamus-hypophyse) vont détecter ces taux bas d’hormones thyroïdiennes et en réponse (FEED BACK) ils vont stimuler la glande thyroïde de manière continue ce qui va causer son hypertrophie (augmentation de son volume → goitre). (Nous allons mieux comprendre quand on fera l’UEI 4 : système endocrinien). Trouble : surcharge en I− → Effet Wolff Chaikoff : En cas de surcharge en iodure (concentrations sanguines élevées), les thyréocytes possèdent un mécanisme d’autorégulation qui leur permet de maintenir une production normale des hormones thyroidiennes. C’est-à-dire que malgré les concentrations élevées d’iodure, il n’y a pas d’hyperproduction d’hormones →c’est l’effet Wolff Chaikoff. Attention ! L’effet Wolff Chaikoff ne dure que 48h. Si l’excès d’iode existe toujours après ces 48h, l’autorégulation s’arrête. 2/ L’iode « I » L’iode est un oligoélément d’une importance extrême. 80% de l’iode du corps entre dans la constitution des hormones thyroïdiennes T3 et T4. Il existe dans le corps sous forme minérale et sous forme organique contenue dans les hormones ou transportée par des protéines. Il est facile à doser dans le sang et les urines. Ses besoins journaliers sont de l’ordre de 100 à 150 μg et sa quantité totale dans l’organisme est de 15 à 20 mg. Il est présent dans les œufs, le poisson, les fruits de mer, les algues et les sels enrichis en iode. Les aliments appauvris en iode sont : les légumes, la viande, les pâtes et les fruits. Il est apporté dans l’alimentation sous forme d’iode (I₂) (sous forme d’iodure (I-) selon le prof) et il est réduit en iodure (I−) dans l’estomac pour être absorbé au niveau de l’intestin grêle. Il est éliminé dans le lait maternel et les urines. L’iode I Rôle dans la formation des hormones thyroïdiennes : Après son absorption, l’iodure se trouve dans le sang. Il est capté par la membrane basolatérale du thyréocyte grâce au transporteur membranaire symporteur NIS (entrée de 2 Na+ et de 1 I−). L’iodure est donc concentré de 20 à 53% par rapport au sang. Sa forte concentration à l’intérieur du thyréocyte entraine sa sortie vers la lumière apicale (colloïde) grâce à une autre protéine de transport appelée pendrine. A ce niveau-là, il sera incorporé à la glycoprotéine thyroglobuline Tg par l’enzyme Thyroperoxydase TPO (La TPO oxyde l’iodure en I2). Les composés obtenus rejoindront le thyréocyte de nouveau ou ils subiront l’action de certaines enzymes : il en résulte la formation des hormones thyroidiennes actives T3 et T4. A noter que la quantité de T4 est supérieure de T3 mais c’est la T3 qui est la plus active et c’est pour cette raison que la T4 est convertie en T3 au niveau des cellules cibles (périphérie). Faculté de Médecine d’Alger 306 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 3/ Le fer « Fe » C’est un oligoélément important qui rentre dans la constitution de l’hémoglobine (Hb), de la myoglobine 3,5% et de plusieurs enzymes respiratoires ( catalase, peroxydase) 0,5%. L’organisme contient 4 à 5g de fer répartis comme suit : Le fer Fe Le fer héminique : c’est le fer de l’hémoglobine et de la myoglobine. L’hémoglobine contient 65% de fer (2.5 g), fixé aux groupements hèmes. Le fer non-héminique : c’est le fer de réserve (sidaire) fixé à la ferritine et l’hémosidérine. Il existe particulièrement au niveau des hépatocytes mais aussi dans les autres cellules. Il constitue 30% du fer total (1.5 g). Fer sérique : c’est le fer plasmatique transporté par la transferrine. 0,1% du fer total. On peut le doser au laboratoire (0.004 male et 0.003 femelle). 1 à 2 mg de fer sont absorbés au niveau de l’intestin (région duodéno-jéjunale) chaque jour. Le fer arrive à l’intestin sous forme oxydée (fer ferrique Fe3+), il sera réduit en fer ferreux (fer divalent Fe2+) sous l’action d’une cytochrome B duodénale et en présence de la vitamine C. Cette réduction est indispensable pour qu’il puisse franchir la barrière d’absorption vers le cytoplasme de l’entérocyte par le « Transporteur de Métal Divalent 1 » DMT1. Si l’entérocyte contient une grande quantité de fer, il sera emmagasiné sous forme de Ferritine. Si, au contraire, l’entérocyte en contient une faible quantité, il sera libéré dans le sang sous forme de Fe2+ (par le transporteur Ferroportine) puis réoxydé en Fe3+ par la Céruloplasmine et enfin il est capté par la Transferrine (qui fixe 2 molécules de Fe3+). Le fer n’est jamais libre dans le sang. Facteurs favorisant l’oxydation (et donc Facteurs inhibant l’oxydation du fer : le l’absorption) du fer : l’acidité gastrique, les régime végétarien, les faibles concentrations fortes concentrations en vitamine C, les fruits en vitamine C, le thé et le café. et les légumes. La céruloplasmine peut être oxydante ou anti-oxydante selon le milieu. La transferrine est une béta globuline chargée de transporter le fer sanguin. Elle ne fixe que 2 molécules de Fe3+ mais elle peut capter jusqu’à 6 molécules en cas pathologique. Sa synthèse subit une régulation qui tient en compte le stock martial (stock de fer) : qd la réserve en fer est basse → la transferrine augmente, et qd la réserve en fer est élevée →la transferrine diminue. (Voir remarque en fin du cours) Variations physiologiques du taux de fer : la sidérémie (taux de fer sanguin) est plus élevée chez le nv né que chez l’adulte. Les valeurs adultes sont atteintes à l’âge de 2 à 3 ans. Variations pathologiques : -Manque de fer : dû à : une carence d’apport, un problème d’absorption intestinale, grossesse, pertes de fer (hémorragies). -Surcharge en fer : hémochromatoses primaires et secondaires, anomalies des érythropoïèses. Faculté de Médecine d’Alger 307 4/ Le cuivre « Cu » Le cuivre est un oligoélément important. C’est un bon conducteur d’électricité et de chaleur. L’organisme contient 150 mg de cuivre et l’apport journalier nécessaire pour un adulte est de 2 mg. MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Le cuivre est absorbé au niveau de l’intestin puis transporté par l’albumine et surtout par la céruloplasmine (90%) vers le foie où il est stocké (80%). Il est également stocké dans les muscles, le SNC et les globules rouges (20%). Le cuivre Cu Chaque molécule de céruloplasmine transporte 6 à 8 atomes de cuivre qui lui sert pour son activité oxydative (de Fe2+ par exemple). Rq : la céruloplasmine est également une oxydoréductase. Le cuivre intervient dans de nombreuses réactions chimiques, et il est impliqué dans le métabolisme de l’oxygène Le cuivre est éliminé dans la bile et, à un degré moindre, dans grâce à 3 systèmes les urines. enzymatiques : -La cytochrome C oxydase. Variations physiologiques -La céruloplasmine (le transporte de la cuprémie (Cu et lui sert dans son activité sanguin) : oxydasique). - La superoxyde dismutase (SOD : c’est une enzyme à cuivre et zinc, dosée au laboratoire, son activité renseigne sur le contenu du corps en Cu et en Zn). -Diminuée dans les maladies : cœliaque, de Wilson, de Meules, syndrome néphrotique et hypothyroïdie. Variation pathologiques de la cuprémie : - Chez le nouveau-né, la cuprémie est basse. -Elle est élevée au cours d’un traitement contraceptif, un traitement par les œstrogènes, et en cas de grossesse. -Augmentée dans l’hémochromatose, l’hyperthyroïdie et les hémopathies malignes. 5/ Le sélénium « Se » Le sélénium est un oligoélément indispensable pour l’homme, l’animal et les plantes. Sa quantité totale dans le corps est de 13 à 20 mg avec des besoins journaliers de 70 μg. Trouble : déficit en Se : dans certaines régions de Chine où le sol est pauvre en Se, on peut observer des pathologies cardiomyopathies. Le déficit en Se est rare. Il est présent dans les abats, les fruits de mer, les noix et les œufs. Il est éliminé dans les urines. Le Se est indispensable à l’activité de la glutathion peroxydase (antioxydant) et d’autres séléno- protéines. Le sélénium Se Trouble : surcharge ou intoxication en Se : elle provoque des vomissements, des troubles digestifs et neurologiques. Faculté de Médecine d’Alger 308 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Les oligoéléments non essentiels : Manganèse Antioxydant, lutte contre les radicaux libres de l’oxygène Fluore  Rôle structural en remplaçant un hydroxyle OH dans l’hydroxyapatite des os, des dents.  Active la synthèse de collagène.  Participe à la fixation du calcium dans les dents. Lithium  Echanges membranaires (réduit l’impulsion nerveuse).  Antagoniste de l’ADH  Dysthyroidie. Silicium  Constituant :  Du tissu conjonctif, osseux,  Du collagène  Diminue le risque athéromateux Bananes, céréales et pain complet Sels fluorés, poissons et fruits de mer Salades, pommes de terre, radis, crustacés rôle Sources Besoins 8mg /jour 1,5-3mg /jour 8mg /jour Troubles de gonades Ostéoporose, Pas de signes connus Carences Pro-oxydant et mutagène Intoxications hyperlaxité ligamentaire, rachitisme Taches brunâtres sur l’émail, caries Nausées, vomissements, diarrhées, tremblements. Elimination Biliaire Urinaire Urinaire Biliaire et urinaire. REMARQUE IMPORTANTES : Dans l’organisme il y a un équilibre entre l’oxydation et l’anti-oxydation, parfois, un électron s’échappe de la chaine d’oxydo-réduction pouvant induire une oxydation et donc attaquer les cellules. Les antioxydants qui protègent la cellule de cette agression sont ‘’la vitamine E, la vitamine C et le zinc ainsi que le glutathion’’. Le zinc :  Le dosage du zinc est effectué grâce à un appareil de ‘’spectroscopie d’absorption atomique en flamme à 213nm’’.  Le zinc n’est pas interchangeable, sauf celui porté par les protéines (très petite réserve). Le fer : Faculté de Médecine d’Alger 309 Soja, céréales complètes, algues, peau des fruits, oignon, ail, asperges, radis, chou-fleur, dattes 20-60mg /jour Retard de croissance, fractures, troubles de phanères, vertiges et artériosclérose. Prudence en cas d’insuffisance rénale MédiCours 2e année Médecine UEI 2 Il est très oxydant, il ne peut pas être sous forme libre dans l’organisme.   Le fer sérique est représenté par le fer fixé par la transferrine. La transferrine (comme il est mentionné précédemment) fixe dans les conditions physiologiques 2 molécules de fer, par contre dans les conditions pathologiques, elle peut fixer jusqu’à 6 molécules → c’est ce qui nous permet d’identifier ‘’le bilan martiale’’ (c’est ce que l’on dose au laboratoire) : La capacité latente : 2mol La capacité totale : 6 mol    Ces paramètres vont nous permettre d’identifier et de classer l’anémie :  Dans les anémies par manque de fer : la concentration de transferrine augmente.  Dans les anémies par surcharge en fer : la concentration de transferrine diminue.  On explique ceci par : en cas de diminution du fer, l’organisme augmente la synthèse de transferrine pour capter toutes les molécules du fer afin de maintenir un taux de fer sérique qui est stable. En cas de surcharge en fer, l’organisme diminue la synthèse de transferrine afin d’empêcher la surcharge en fer → donc il y’a une relation inverse entre la transferrine et les concentrations en fer (la synthèse de transferrine subit une régulation inverse du stock martial).  Les hémorragies qui induisent une diminution dur fer peuvent être dues : aux menstruations, fibrome (cancer utérin), ulcère gastroduodénale saigneux, hémorroïdes.  Les hémochromatoses (dues à une surcharge en fer) : →Primaire : héréditaire, maladies intestinales (DMT1, HLE). →Secondaire : peut-être secondaire à une transfusion. Le sélénium : L’excès (ou intoxication) en sélénium peut être due à des causes : alimentaires ou iatrogènes (médicamenteuse). Cependant, il peut être toxique. Faculté de Médecine d’Alger 310 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 TD biochimie : oligoéléments I/-Définition : éléments nécessaires non organiques agissent à de très faibles quantités classés en 3 catégories (voir cours oligoéléments). II/-Répartition du fer dans l’organisme : Lié à l’hème de la molécule de : Fer héminique  Hémoglobine (65% = 2,5g du fer total)  Myoglobine des cellules musculaires (20%).  Hème enzyme participant à la chaine respiratoire : oxydoréduction Fer sidaire de stockage : Fer non héminique  Ferritine et hémosidérine (35% = 1,5g du fer total).  Fer transporté lié à la transferrine. III/-Absorption du fer : au niveau duodéno-jéjunal sous forme de fer ferreux Fe2+ : il est réduit. 1. Le cytochrome B et la vitamine C participent à la réduction. (Divalent cytochrome B = réductase, se trouve au niveau des microvillosités) 2. Passe au cytoplasme de l’entérocyte par DMT1. 3. Selon la disponibilité du fer dans l’organisme :  Stocké sous forme de Ferritine.  Réoxydé en Fe3+ par la ceruloplasmine et libéré dans la circulation sanguine par la ferroprotéine. 4. Au niveau du sang il est transporté grâce à la transferrine. IV/-Transport du fer sérique :  Assuré par la transferrine.  Chaque protéine fixe 2 molécules de fer ferrique Fe2+. V/-Dosage du fer sérique : il est fait pour voir si il y’a une anémie. A côté du dosage du fer sérique, on dose le fer ferrique lié à la ferritine pour voir si les réserves sont puisées → Anémie sévère. VI/-L’absorption du fer : Elle est : Augmentée par : Diminuée par :  La vitamine C  L’acidité gastrique  Fruits et légumes  La vitamine C  Le régime végétatif  Thé et café Faculté de Médecine d’Alger 311 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 VII/-Hémochromatose : L'hémochromatose (aussi appelée hémochromatose génétique ou hémochromatose héréditaire) est une maladie génétique et héréditaire responsable d'une absorption excessive de fer par l'intestin et de son accumulation dans l'organisme → Augmentation du fer. VIII/- L’iode :  Absorbé sous forme d’iodure.  Besoin journalier : 100-150 µg/jour. Les hormones thyroïdiennes : a/-Généralités : elles sont synthétisées au niveau des thyrocytes des glandes thyroïdes par l’iodation d’un acide aminé ‘’la tyrosine’’. Jouent un rôle important dans le métabolisme. b/- Synthèse des hormones thyroïdiennes : 1. Après son absorption, l’iodure se trouve dans le sang. Il est capté par la membrane basolatérale du thyréocyte grâce au transporteur membranaire symporteur NIS (entrée de 2 Na+ et de 1 I−). L’iodure est donc concentré de 20 à 53% par rapport au sang. Sa forte concentration à l’intérieur du thyréocyte entraine sa sortie vers la lumière apicale (colloïde) grâce à une autre protéine de transport appelée pendrine. A ce niveau-là, il sera incorporé à la glycoprotéine thyroglobuline Tg par l’enzyme TPO, (la thyroperoxydase induit une réoxydation de l’iodure I- en I2), l’I2 se fixe sur la chaine latérale aromatique de l’acide aminé tyrosine de la thyrogobuline en :  C3 : mono-iodo-tyrosine MIT.  C3, C5 : di-iodo-tyrosine DIT. 2. Les composés obtenus rejoindront le thyréocyte de nouveau par endocytose ou ils seront phagocytés par les lysosomes libérant les DIT et les MIT → réarrangement moléculaire :  T3 : 1 MIT + 1 DIT.  T4 : 2 DIT. 3. On aboutit à la synthèse de T3 et T4 et leur libération au niveau sanguin : T4 est plus concentrée et T3 est plus active (Quand T4 atteint les cellules périphériques cibles, elle est transformée en T4 qui est active et va agir). c/-Effet WolfChaikoff : inhibition de la synthèse de T3 et T4 en cas de fortes concentrations en iode : ne dure que 48h. d/-Déficit en hormones thyroïdiennes : Hypothyroïdie.   La TSH est synthétisé au niveau de l’hypophyse, stimulée par la TRH synthétisée au niveau de l’hypothalamus. La TSH stimule la glande thyroïde, cette dernière synthétise T3 et T4. FEED BACK : Une diminution de T3 et T4 (hypothyroïdie) → Augmentation de la TSH → Hypertrophie de la glande thyroïde. IX/-Le sélénium : nécessaire à l’action de l’enzyme ‘’glutathion peroxydase’’ : le glutathion est un dipeptide qui participe à la détoxification du corps, il s’oxyde par les métaux lourds et polluants puis il est réduit par la glutathion peroxydase. Faculté de Médecine d’Alger 312 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 X/-Le zinc :  Entre dans la composition de plus de 300 enzymes  Entre dans la composition des récepteurs des hormones thyroïdes.  Participe dans la synthèse protéique, collagène.  Participe dans la réplication cellulaire (processus métabolique). Faculté de Médecine d’Alger 313 MédiCours 2e année Médecine UEI 2 REPONSES : E 4) Parmi ces propositions concernant les oligoéléments, laquelle est fausse ? a. Le fer est absorbé sous forme de Fe2+. b. La principale voie d’excrétion du sélénium est urinaire. c. Le dosage du zinc se fait par spectrométrie d’absorption atomique. d. L’iode est apporté dans l’alimentation sous forme d’iodure. e. La quantité de cuivre dans l’organisme est de l’ordre de 10 mg. REPONSES : E 5) Le cuivre est un oligoélément dont la masse atomique est de 63,5 g/mol. Parmi ces propositions laquelle est fausse ? a. b. c. d. Il intervient dans l’oxydation du fer entérocytaire. Il entre dans la composition de la cytochrome C oxydase. Il entre dans la compostion de la céruloplasmine. Il entre dans la composition de la superoxyde dismutase. e. La céruloplasmine a uniquement une activité oxydasique. REPONSES : E QCM 1) L’une des propositions suivantes concernant le zinc est fausse, laquelle ? a. Il entre dans la composition de plus de 300 enzymes. b. Parmi les enzymes contenant le zinc la phosphatase alcaline et l’anhydrase carbonique. c. Son absorption intestinale est uniquement active. d. La quasi-totalité du zinc est retrouvée au niveau du muscle. e. Le zinc est un antagoniste du cuivre. REPONSES : C 2) Parmi les propositions suivantes concernant le sélénium, une est fausse. Laquelle ? a. Oligoélément indispensable à l’homme, les plantes et les animaux. b. La quantité recommandée est de l’ordre de 70 µg. c. Les meilleures sources du sélénium d. sont les fruits, le poisson et les abats. Il ne joue aucun rôle dans l’activité de la glutathion peroxydase. e. Les déficits en sélénium sont rares. REPONSES : D 3) L’iode est un oligoélément indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Parmi ces propositions une est juste. Laquelle ? a. 40% de l’iode se trouve dans les hormones thyroïdiennes. b. Tout l’iode de l’organisme se trouve sous forme organique. c. L’organisme en contient 15 à 20 g. d. La principale source de l’iode est la viande. e. Son élimination se fait par le lait maternel et les urines. Faculté de Médecine d’Alger 314 

Dr RETIA.F Maitre Assistante-Faculté de Médecine d’ ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I- Le jéjuno-iléon: 1-Définition 2-Anatomie descriptive 3-Structure II-Le mésentère: 1-Définition 2-La racine du mésentère III- Les rapports IV-Vascularisation V-Innervation I- Jéjuno-iléon: 1-Définition : • Portion mobile de l’intestin grêle fait suite au duodénumD4 et se termine à la jonction iléo-colique(1). • Il est entièrement sous- mésocolique. • Participe à la digestion mais joue un rôle surtout dans l'absorption des nutriments. 1 D4 I- Jéjuno-iléon: 2-Anatomie descriptive: • On lui distingue: 1-Une première partie: le jéjunum, 2-Une seconde: l’iléon. • L’intestin grêle se termine à l’angle iléo-caecal et se poursuit par le gros intestin(3). 3 1 2 I- Jéjuno-iléon: 2-Anatomie descriptive: • Longueur variable selon les individus: 5 à 6 m. • Diamètre moyen: 2 cm. • Avec un bord mésentérique et un bord anti-mésentérique. • Formé de 14 à 16 anses, mesurant chacune 20 à 40 cm de long I- Jéjuno-iléon: 2-Anatomie descriptive: • 80 cm avant angle iléocæcal peut se trouver le diverticule de Meckel, inconstant, reliquat du canal omphalo- mésentérique I- Jéjuno-iléon: 3-Structure : a-Séreuse b-Musculeuse c-Sous muqueuse d-Muqueuse a b c d a II- Mésentère: 1-Définition: • Le mésentère est le méso des anses grêles, dont il renferme les vaisseaux et les nerfs. • Il a une forme d’éventail dont les plis soutiennent les anses grêles. II- Mésentère: 1-Définition: • C’est une cloison à 2 feuillets qui traverse obliquement l’étage sous-mésocolique. II- Mésentère: 2-La racine du mésentère: • Elle mesure 15 cm de long. • Elle dessine une ligne brisée à 3 segments: a- Un segment supérieur, oblique. b- Un segment moyen, vertical. c-Un segment inférieur, oblique vers l’angle iléocaecal, a b c II- Mésentère: • A l’opposé de la racine du mésentère, se trouve le bord intestinal, qui suit les anses grêles III- Les rapports: 1-En arrière: 3 2 4 • Au milieu: le rachis(1), l’aorte(2) et la veine cave inférieure(3). • Les organes rétro- péritonéaux (reins(4), uretères(5). 5 1 III- Les rapports: 2-En haut: • Le colon transverse(1) et son méso(2), puis, à distance, l’étage sus mésocolique. 1 2 III- Les rapports: 3-En bas: • Le colon pelvien, • Le rectum et les organes génito-urinaires. III- Les rapports: 4-À gauche: • Colon gauche III- Les rapports: 5-À droite: • Caecum, • Colon droit III- Les rapports: 6-En avant: • Le grand épiploon(1) sépare les anses grêles de la paroi abdominale antérieure(2) 1 2 IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: • Sa longueur est de 20 à 25 cm et son calibre à l’origine de 12 mm . IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: a-Origine: • Elle naît de la face antérieure de l’aorte abdominale, à angle aigu, au niveau de L1, en dessous de l’origine du tronc cœliaque. IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: b-Trajet: elle est oblique en bas, en avant et à droite. • D’abord rétro-pancréatique. • Puis elle est pré-duodénale en avant de D3, • et enfin dans le mésentère au niveau de sa racine, puis entre ses deux feuillets. IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: c-Terminaison: • Elle se termine dans le mésentère, à 60 cm de l’angle iléo-caecal. IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: 4-Collaterales: a-A.pancréatico-duodénale inférieure b- A.pancréatique inférieure c- A.colique supérieure droite, artère colique moyenne et artère iléo-caeco-colo-appendiculaire d-12 à 16 artères destinées aux anses grêles: vont se diviser et former des arcades de premier, deuxième, et troisième ordre. a c b d IV- Vascularisation: 1-Artère Mésentérique Supérieure: 5-Terminales: ses deux dernières collatérales réalisent sa terminaison: -Artère iléo-caeco-colo- appendiculaire à droite. -Dernière artère iléale à gauche. IV- Vascularisation: 2-Veine Mésentérique Supérieure: • Elles ont une disposition analogue aux artères et elles confluent pour former la veine mésentérique supérieure qui contribuer à la formation de la veine porte, en arrière du pancréas IV- Vascularisation: 3-Les lymphatiques: • Ils sont satellites des vaisseaux; • Leur importance est capitale puisqu’ils participent à l’absorption intestinale de certains nutriments. • Se drainent dans la citerne du chyle qui est à l'origine du conduit thoracique. V- Innervation: • Ils sont satellites des artères et sont formés de filets nerveux issus : -Des ganglions semi- lunaires, -Des ganglions aortico- rénaux -et du plexus mésentérique supérieur. V- Innervation: • Cette innervation est double, sympathique et parasympathique. VI-Anatomie clinique: La mobilité des anses grêles permet d’utiliser un segment d’intestin pour remplacer un autre organe (estomac par exemple) Bibliographie 1. Anatomie topographique volume 2 « A.LAHLAIDI» 2. Cours d’anatomie appareil digestif« Pr HAMMOUDI » 3. Atlas d’anatomie « NETTER » 4. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 5. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM l’abdomen « A.LEGUERRIER » 

LE PERITOINE LE PERITOINE Cours présenté par le Pr L BOUDINE Laboratoire d’Anatomie Générale Faculté de Médecine d ’Alger Email [email protected] LE PERITOINE  Définition  Membrane séreuse ,continue ,lisse et transparente à double feuillet en continuité l’un avec l’autre   Feuillet pariétal: Tapisse la face profonde de la cavité abdominopelvienne Feuillet viscéral: Tapisse la face superficielle des différents viscères abdominaux.  Ces deux feuillets délimitent la cavité péritonéale LE PERITOINE LE PERITOINE RAPPEL EMBRYOLOGIQUE La cavité abdominale se divise en deux compartiments: ▪ La cavité péritonéale: contenant les organes du tube digestif sous diaphragmatique; le foie et la rate ▪ La région rétro-péritonéale: contenant le bloc duodéno- pancréatique les gros vx( aorte, vci) les reins et les uretères LE PERITOINE STRUCTURE DU PERITOINE Les membranes séreuses sont constituées par un mésothélium reposant sur une couche de tissu conjonctif. • L’ensemble repose sur un tissu sous séreux riche en terminaison nerveuses et en vaisseaux sanguins et lymphatiques. LE PERITOINE PERITOINE VISCERAL Tapisse la face superficielle des différents viscères abdominaux. LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Tapisse la face profonde de la cavité abdominopelvienne. On lui distingue : ▪ une partie diaphragmatique ▪ une partie antérieure ▪ une partie postérieure ▪ une partie pelvienne LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Péritoine pariétal diaphragmatique : Il tapisse la face inférieure du diaphragme. LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Péritoine Pariétal antérieur : Il tapisse la face antéro-latérale de l’abdomen. PERITOINE PARIETAL LE PERITOINE Péritoine pariétal postérieur : Il tapisse la paroi abdominale postérieure, mais il est séparé d’elle par un espace c’est l’espace rétro-péritonéale où se trouvent les organes rétro-péritonéaux (gros vaisseaux, appareil urinaire). LE PERITOINE LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Replis et culs de sac péritonéaux pelviens : ▪ Cul de sac de Douglas (recto-génital) ▪ Cul –de- sac vésico-génital LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Replis et culs de sac péritonéaux pelviens : ▪ Cul de sac de Douglas (recto-génital) ▪ Cul de sac utéro-vésical LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Replis et culs de sac péritonéaux pelviens : ▪ Latéraux vésicaux ▪ Pré-vésicaux ▪ Para-rectal LE PERITOINE PERITOINE PARIETAL Replis et culs de sac péritonéaux pelviens : ▪ Ligament large LE PERITOINE REPLIS PERITONEAUX Les 2 feuillets du péritoine sont reliés par des replis péritonéaux. Ces replis sont représentés par : ▪ Des mésos ▪ Des fascias d’accolement ▪ Des ligaments ▪ Des épiploons (omentums). LE PERITOINE REPLIS PERITONEAUX LE MÉSO C’est une formation péritonéale qui relie un organe du tube digestif à la paroi. Il contient un pédicule vasculaire important Possède une insertion pariétale post appelée racine ▪ Mésogastre pour l’estomac. ▪ Méso transverse pour le colon transverse. ▪ Mésentère pour le jéjuno-iléon. ▪ Méso sigmoïde pour le colon sigmoïde LE PERITOINE LE PERITOINE LE PERITOINE LE PERITOINE REPLIS PERITONEAUX FASCIA A la fin du développement embryonnaire, certains mésos s’accolent à la paroi postérieure et prennent le nom d’un fascia d’accolement LE PERITOINE REPLIS PERITONEAUX LIGAMENT C’est une formation péritonéale qui relie les viscères entre eux ou un viscère abdominal à la paroi sans contenir un pédicule vasculaire important LE PERITOINE REPLIS PERITONEAUX OMENTUM (ÉPIPLOON) C’est un repli péritonéal qui relie 2 organes abdominaux entre eux. Il contient un pédicule vasculaire important. Il existe 4 épiploons : ▪ Épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon (petit omentum). ▪ Épiploon gastro-colique ou grand épiploon (grand omentum). ▪ Épiploon gastrosplénique . ▪ Épiploon pancréatico-splénique LE PERITOINE LE PERITOINE LE PERITOINE LE PERITOINE CAVITE PERITONEALE cavité virtuelle, située entre les 2 feuillets du péritoine et cloisonnée par les replis péritonéaux. Le méso-colon transverse la divise en 2 étages : ✓ Un au dessus, l’étage sus-méso-colique ✓ L’autre au dessous, l’étage sous-méso-colique. Parmi les cloisonnement formés par les replis péritonéaux, l’un est un véritable diverticule ou récessus c’est la bourse omentale ou l’arrière cavité des épiploons. LE PERITOINE LE PERITOINE LA BOURSE OMENTALE en arrière de l’estomac cavité située • • En avant du bloc duodéno-pancréatique limitée par les 4 épiploons: Elle communique avec la grande cavité péritonéale par le foramen bourseaomentalis ou l’hiatus de Winslow LE PERITOINE LA BOURSE OMENTALE LE PERITOINE LE PERITOINE LA BOURSE OMENTALE le foramen boursea omentalis limité par : ▪ en avant, la veine porte, ▪ en arrière, la veine cave inférieure, ▪ en haut, la face inférieure du foie, ▪ en bas, la réflexion du péritoine pariétale postérieur sur la face postérieure du petit omentum LE PERITOINE ANATOMIE FONCTIONNELLE ▪ La membrane séreuse, organe mécanique ▪ c’est un véritable espace de glissement, cet espace est représenté par la cavité lubrifiée par une faible quantité de liquide. ▪ La disparition pathologique de cet espace (adhérences infectieuses ou épanchements importants) compromet le fonctionnement normal des viscères recouverts. ▪ Par les mésos et les ligaments, elle constitue des moyens de fixité des viscères. LE PERITOINE LE PERITOINE ANATOMIE FONCTIONNELLE ▪ La membrane séreuse, organe de résorption : ▪ c’est une membrane dont les facultés de résorption sont remarquables. ▪ Cette faculté d’absorption est mise à profit en particulier pour l’absorption de certains médicaments. LE PERITOINE ANATOMIE FONCTIONNELLE ▪ La membrane séreuse, organe de défense : ▪ elle assure la défense des organes contre les micro-organismes (microbes) grâce à l’existence de nombreuses cellules histiocytaires et lymphocytaires. LE PERITOINE 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE Les glandes salivaires Dr . BABA.N Plan du cours I- Introduction II- Glandes salivaires accessoires ou mineures III- Glandes salivaires principales ou majeures Glandes parotides Glandes sub mandibulaires Glandes sub linguales Introduction ➢ Glandes exocrines annexées à la cavité orale. ➢ Sécrètent environ 1,5 l de salive par jour. ➢ Rôle dans la mastication, la digestion et la protection de la muqueuse orale ➢ Il existe 2 catégories: ✓ Glandes salivaires accessoires ou mineures ✓ Glandes salivaires principales ou majeures Glandes salivaires mineures ➢ Elles réalisent une sécrétion permanente de la salive ➢ Disposées dans la muqueuse de la cavité orale ➢ On distingue: Les glandes labiales Les glandes linguales Les glandes jugales Les glandes palatines Glandes salivaires majeures Amas glandulaires bien individualisés en dehors de la muqueuse orale s ’ouvrent dans la cavité orale par un conduit excréteur propre. Leurs sécrétions est discontinue et déclenchée par un stimulus (gustatif olfactif, visuel , psychique) Trois paires de glandes disposées autour de la mandibule : les glandes parotides , les glandes sub mandibulaires, les glandes sublinguales Glandes salivaires majeures A-La glande parotide: 1- Definition: C’est la plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires Para =à côté ; otis=oreille La connaissance des rapports est importante dans les applications chirurgicales (Nerf facial+++). Glandes salivaires majeures La glande parotide: 2-Situation Superficielle située en avant de l’oreille dans une région limitée : ➢ En avant mandibule . : la branche montante de la ➢En arrière : l’apophyse mastoïde + muscle SCM ➢ En haut : partie post de l’arcade zygomatique + CAE . ➢ En bas : une ligne partant de la mastoïde à l’angle de la mandibule Elle occupe une excavation appelée « loge parotidienne » Glandes salivaires majeures La glande parotide 2-Situation : Loge parotidienne irrégulièrement prismatique triangulaire, avec 3 parois : -Antérieure -Postéro-médiale -Latérale 2 extrémités : - Supérieure -Inférieure Glandes salivaires majeures La glande parotide 2-Situation : Loge parotidienne La Paroi Postéro -médiale: Formée par le diaphragme stylien, tendu entre la paroi latérale du pharynx et la gaine fasciale du muscle SCM renforcé par les ligaments styliens NB: Le rideau stylien =Ventre post du digastrique , m.stylo-hyoidien, les m. stylo-pharyngien et stylo- glosse et ligts .stylo-maxillaire et stylo-hyoïdien) Glandes salivaires majeures La glande parotide 2-Situation : Loge parotidienne la Paroi Latérale: Formée par: - La lame superficielle du fascia cervicale(L’aponévrose cervicale superficielle). - Le plan adipeux et la peau Glandes salivaires majeures La glande parotide 2-Situation : Loge parotidienne la Paroi Antérieure formée par: le Bord post de la branche montante de la mandibule tapissée en dehors par le m. masséter et en dedans par le m. ptérygoïdien médial Glandes salivaires majeures La glande parotide 2-Situation : Loge parotidienne ➢ Extrémité sup: répond : En arrière méat acoustique externe En avant ATM. ➢ Extrémité inf: cloison mandibulo-parotidienne (se compose de la bandelette mandibulaire et ligt stylo- mandibulaire). Glandes salivaires majeures La glande parotide 3- Morphologie La parotide a la forme d’une pyramide avec 3 faces: post-med, ant et lat, et 2 extr sup et inf. Emet habituellement 2 prolongements: pharyngien et massétérique. Elle est constituée de 2 lobes séparés un isthme. La glande parotide est lobulée ; jaunâtre ; encapsulée par une capsule mince. Elle pèse à peu prés 25 à 30 g Glandes salivaires majeures La glande parotide 3- Morphologie Le conduit parotidien Canal de Sténon Mesure 4 cm de long. Nait dans l’épaisseur de la glande par 2 troncs collecteurs sup et inf Direction horizontale sur le masséter , perfore le muscle buccinateur s’ouvre dans le vestibule en regard du collet de la 2ème molaire sup. Glandes salivaires majeures La glande parotide 4-Rapports : En dehors de la loge parotidienne ❖ Rapports postérieurs: l’espace sous parotidien post (ou rétro- stylien), qui contient : L’artère carotide interne La Veine jugulaire interne Le nerf glossopharyngien IX Le nerf pneumogastrique X Le nerf spinale XI Le grand hypoglosse XII La chaine sympathique Glandes salivaires majeures La glande parotide 4-Rapports : En dehors de la loge parotidienne ❖ Rapports antérieurs: l’espace sous parotidien antérieur qui contient Le muscle stylo-glosse. Les artères palatines et pharyngiennes ascendantes ❖ Rapports latéraux: La parotide est palpable sous la lame superficielle du fascia cervicale et la peau Glandes salivaires majeures La glande parotide 4-Rapports : Dans la loge parotidienne La glande est traversée par un ensemble des éléments vasculo-nerveux intra- parotidiens : - Nerf facial. - Nerf auriculo-temporal. - Artère carotide externe. - Veine jugulaire externe. - Veine rétro-mandibulaire ou la veine faciale postérieure. - Veine carotide externe. - Lymphonoeuds Glandes salivaires majeures La glande parotide 5-Vascularisation, innervation et drainage lymphatique: Les artères Deux sources artérielles - La carotide externe -L’auriculaire post, branche de la CE ➢ Les veines Drainage veineux assuré par les V jugulaire externe et rétro-mandibulaire Glandes salivaires majeures La glande parotide Les lymphatiques: drainent se vers les lymphonoeuds parotidiens gg puis lymphatiques cervicaux profonds. rejoignent les Glandes salivaires majeures La glande parotide Innervation : La glande possède une double innervation ➢ Une innervation sécrétoire d’origine parasympathique assurée par le nerf auriculo temporal. ➢ Une innervation vasomotrice d’origine sympathique assurée par le plexus carotidien externe Glandes salivaires majeures La glande parotide Conclusion En clinique, les tumeurs de la glande parotide les plus fréquentes sont bénignes. Leur gravité est liée à leur situation anatomique. Les relations entre la tumeur et les rameaux du nerf Facial doivent être précisées parce que la résection peut léser le nerf Facial Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 1-Definition et situation: ❖ Moins volumineuse que la parotide(7g ) ❖ Coloration jaunâtre ❖ Occupe la région supra-hyoidienne latérale ❖ En médial du bord inf de la mandibule ❖ Entre éléments cutanés et plancher oral ❖ Dans une loge: sub mandibulaire. Glandes salivaires majeures mandibule VP VA digastrique B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 2- la loge sub mandibulaire En surface: Elle correspond à un limité: En haut: bord inf de la branche horizontale de la mandibule. En arrière: le ventre post du m. digastrique. En avant: le ventre ant du m. digastrique Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous- maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Médiale Sup lat En profondeur: La loge est prismatique avec : 3 parois; supéro-lat, inf-lat et médiale. 2 extrémités : ant et post Ext post Ext ant Inf lat Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Paroi supéro- latérale : ▪ la fossette sub mandibulaire ▪ la face médiale de la branche horizontale de la mandibule( m. ptérygoïdien médial) Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Paroi inféro- latérale : ▪ La lame superficielle du fascia cervicale ▪ tissu sous cutané et cutané ▪ platysma Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous- maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Paroi médiale S’ étend du plancher buccale à la région infra-hyoïdienne 2 plans musculaires discontinus Plan superficiel :qui est constitué : - En arrière Ventre postérieur du digastrique Muscle stylo-hyoïdien. - En avant Muscle mylo-hyoïdien, qui double le ventre antérieur du digastrique Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Paroi médiale Plan profond : Muscle constricteur moyen du pharynx Muscle hyoglosse Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous- maxillaire 2- la loge sub mandibulaire Extrémité postérieure : Répond à la cloison mandibulo- parotidienne qui la sépare de la loge parotidienne Extrémité antérieure: ventre antérieur du digastrique Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 3-Morphologie De forme triangulaire et se modèle sur les parois avec 3 faces 3 bords 2 extrémités 2prolongements postérieur : vers la région de la carotide externe. antérieur : sublingual - Le plus important. Il contourne le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien. Il s’engage entre la face supérieure du ce muscle et la muqueuse sublinguale - Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire Le conduit sub-madibulaire: canal de Wharton • Long de 4-5 cm • Diamètre=2à3mm • Nait de la réunion des canaux intra lobulaires, il se termine au niveau du frein de la langue en son homologue s’adossant avant de s’ouvrir au sommet de ombilical(caroncule l’ostium sublinguale) à Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous- maxillaire 4- Rapports intrinsèques: ▪ Artère et veine faciale. ▪ veine linguale superficielle( v. ranine) ▪ Nerf grand hypoglosse ▪ Nerf lingual ▪ les nœuds lymphatiques sub mandibulaires Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 4- Rapports extrinsèques: R .latéraux : la mandibule et la peau R. médiaux :la paroi du pharynx R.antérieurs: la région sublinguale R. postérieurs : la région parotidienne Glandes salivaires majeures B-Glande sub mandibulaire ou sous-maxillaire 5- Vascularisation et innervation ▪Les Artères viennent de la Faciale et la sous- mentale. ▪ Les Veines se jettent dans la Faciale et la sous- mentale. ▪ Les lymphatiques se rendent aux nœuds sus-mandibulaires Innervation -Parasympathique: nerf lingual . - Sympathique: ganglion cervical supérieur Glandes salivaires majeures C -Glande sub linguale 1-Définition : Elle est la plus petite des glandes salivaires majeures (3g ) 2- Situation : Dans la partie latérale du plancher de la bouche Dans une loge limitée : - En haut : par la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. - En bas : par le muscle mylo-hyoïdien - En dedans : par les muscles : génio- glosse, longitudinal inférieur et génio hyoïdien. - En dehors : par l’os mandibulaire. Glandes salivaires majeures C -Glande sub linguale Canal excréteur Possède de nombreux canaux excréteurs qui se réunissent pour former un conduit majeur de Rivinus. Il se porte en avant et s’ouvre au niveau de la caroncule sublinguale. Glandes salivaires majeures C -Glande sub linguale 4- Rapports ▪ Canal de warthon ▪ Nerf lingual ▪ Nerf hypoglosse ▪ Artère linguale profonde ▪ Veine linguale superficielle ▪ Les lymphatiques de la langue et la glande sublinguale Glandes salivaires majeures C -Glande sub linguale Vascularisation/Innervation ✓ Artère sublinguale issue de l’Artère linguale. ✓ Veine sublinguale se jette dans la Veine linguale et la Veine ranine ✓ Nerfs • Corde du tympan branche du VII • Nerf sublingual Glandes salivaires majeures C -Glande sub linguale Conclusion La muqueuse buccale à la surface de la langue est sur le plancher de la richement vascularisée. Des agents cavité orale est humide et pharmaceutiques peuvent être placés sous la langue pour être absorbés rapidement par le système vasculaire. 



Pr Yabka Laboratoire d’anatomie générale Faculté de médecine d’ Alger Mail: [email protected] • Introduction • Anatomie descriptive 1-le vestibule orale - Les lèvres - les joues - les arcades alvéolo-dentaires - les gencives 2- la cavité orale propre - la langue - description - constitution - vascularisation- innervation - le palais - l’isthme du gosier - l’organe du goût 2 • L’appareil digestif est le premier appareil à se différencier chez l’embryon. • Il est formé de : la cavité buccale, le pharynx, le tube digestif, et les glandes annexées. • Les glandes qui sont annexées au tube digestif sont : les glandes salivaires, le foie, le pancréas. • L’homme étant omnivore, son appareil digestif est simple. 3 4 Introduction • Partie initiale de l’appareil digestif. • Permet la mastication, la dégustation, l’insalivation des aliments, et l'articulation des mots. • Elle contient : La langue Les glandes salivaires Les dents 5 La cavité buccale s’ouvre :  En avant par la bouche limitée par les lèvres , En arrière dans le pharynx par l’isthme du gosier. ① • Elle présente un toit c’est le palais② et un plancher ③occupé par la langue qui est l’organe du goût. ③ ② ① 6 Situation • Située dans la région céphalique. • Au-dessous des fosses nasales et des maxillaires. Limites: - latéralement : les joues - en avant: les lèvres - En bas : le plancher buccale - En haut: la voûte palatine - En arrière: le voile du palais. 7 Division topographique • La cavité buccale est divisée par les arcades alvéolo-dentaires en 02 parties: - Le vestibule oral en avant. - La cavité orale propre. 8 1-Le vestibule oral  C’est un espace tapissée par la muqueuse labiale,  divisé en 02 gouttières supérieure et inferieure où se déverse la salive.  Limité par: - - - Les lèvres en avant Les joues latéralement Les arcades alvéolo-dentaires en dedans 9 1-Le vestibule oral a- les lèvres : région labiale • Au nombres de 02 • Réunies par la commissure labiale. • Délimitent la fente labiale • Séparées des joues par le sillon naso-labio-génien et du menton par le sillon mento-labial. Se sont des Replis musculo membraneux mobiles; Le muscle est l’orbiculaire de la bouche, recouvert de la peau à l’extérieur et d’une muqueuse à l’intérieur. 10 1-Le vestibule oral a- les lèvres Présentent 02 faces : 1- Externe: La lèvre supérieure présente: un sillon médian: le philtrum. 2- Interne : unie à la gencive par le frein labial. 11 Malformations de la région labiale Espace anormal résultant d’un défaut de la morphogenèse de la face et du palais. 12 1-Le vestibule oral b- Les joues ou région génienne Plan profond : le muscle buccinateur recouvert par le fascia bucco- pharyngien. Muscle cutanés profonds • -L’élévateur de la lèvre supérieure. • -L’élévateur de l’angle de la bouche(canin). • -L’abaisseur de la lèvre inférieure (carré du menton Plan superficiel Les muscles petit et grand zygomatique Le muscle risorius Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche Dans la région génienne se trouve: - Le corps adipeux de la joue. -Les vaisseaux et les nerfs faciaux -Le canal excréteur de la parotide 13 1-Le vestibule oral b- Les joues ou région génienne 14 1-Le vestibule oral d-Les arcades alvéolo-dentaires • au nombre de 02:  Arcade supérieure, maxillaire.  Arcade inférieure, mandibulaire • sont revêtues par la gencive. • Elles portent les dents. Les dents sont des organes vivants, dures, blanchâtres destinés à la mastication des aliments. Chaque dent présente deux parties: •une couronne: la partie visible, •une racine : partie non visible Entre les 02 se trouve Le collet 15 1-Le vestibule oral c- Les gencives • Muqueuse épaisse et résistante , recouvre les procès alvéolaires et le collet des dents et forme à ce niveau le priodonte de protection. 16 2- La cavité orale propre • C’est la cavité centrale de la bouche • Contient la langue • Limitée par:  En avant et latéralement par les arcades alvéolo-dentaires.  En haut par le palais.  En bas par le plancher de la bouche.  En arrière par la région tonsillaire. 17 2-La cavité orale propre a- La langue Définition • Organe principal du goût. • Organe musculo-membraneux • Participe à la déglutition, la mastication et à l’articulation des mots. • De forme ovalaire • Présente 02 parties séparées par le V lingual: - La racine ou base: fixe - Le corps : mobile e n i c a R s p r o C V lingual 18 2-La cavité orale propre a- La langue Description Une face dorsale: recouverte par une muqueuse épaisse contenant des papilles qui dessinent le V lingual, parcourue par le sillon médian dont le sommet forme le foramen caecum.  Une face inférieure dont la muqueuse est mince et transparente, elle est unie au plancher buccal par le frein de la langue . 02 bords latéraux épais Une pointe ou apex. 19 2-La cavité orale propre 6- La langue b- les muscles: intrinsèques et extrinsèques Constitution a- Squelette ostéo-fibreux: comprend la membrane hyoglossienne , le septum lingual et l’os hyoïde. . 20 2-La cavité orale propre 6- La langue Les muscles de la langue • Sont au nombre de 17 : 08 pairs et 01 impair (le lingual supérieur). • Ils donnent la forme à la langue et assurent sa mobilité • Sont intrinsèques et extrinsèques • Les muscles extrinsèques naissent soit : de la symphyse mentonnière de la mandibule, de l’os hyoïde, de l’épiglotte, du pharynx, du processus styloïde, ou du voile du palais. 21 2-La cavité orale propre 6- La langue 1- muscles extrinsèques: 05 paires - le génioglosse - L’hyoglosse - Le chondro-glosse - Le stylo glosse - Le palato glosse 22 Les muscles extrinsèques Muscle Fixation externe Nerf Génioglosse Mandibule Hypoglosse(XII) Fonction Protrusion et dépression de sa partie centrale. Hyoglosse Os hyoïde Hypoglosse(XII) Dépression de la langue. Chondro-glosse Petite corne de l’os hyoïde Hypoglosse(XII) Complémentaire du Hyoglosse, il abaisse et rétracte la langue. Styloglosse Apophyse styloïde Hypoglosse(XII), glosso-pharyngien(IX) Elévation et rétraction de la langue. Palatoglosse Aponévrose palatine Branche pharyngée du nerf vague Elévation de l'arrière de la langue. 23 2-La cavité orale propre 6- La langue 2- Les muscles intrinsèques -Le lingual supérieur :seul muscle impair -Le lingual inferieur -Le transverse de la langue -Le vertical de la langue 24 2-La cavité orale propre 6- La langue Vascularisation Artères : o l’artère linguale: branche de l’artère carotide externe, elle donne 03 branches: 1 - A. dorsale de la langue 2- A. profonde de la langue 3- A. sub-linguale Veines: veines linguales profondes qui se jettent dans la veine jugulaire interne. Lymphatiques : nœuds sous mentaux, sous mandibulaires, et jugulaires. 25 2-La cavité orale propre 6- La langue Innervation Innervation motrice Innervation sensitive Innervation gustative Tous les muscles de la langue sont innervés par le nerf hypoglosse(XII), sauf le palato- glosse innervé par la branche pharyngée du nerf vague 2/3 antérieur :  le nerf lingual (branche de V3) 2/3 antérieur :  La corde du tympan (branche du facial VII) par l’intermédiaire du nerf lingual(V3) 1/3 postérieur :  le glosso-pharyngien (IX)  Le nerf vague (X) 1/3 postérieur:  le glosso-pharyngien (IX) 26 27 2-La cavité orale propre 7- le palais • Paroi supérieure de la bouche, • Présente 02 parties :  Palais dur  Palais mou. 28 2-La cavité orale propre 7- le palais 1- Palais dur:  osseux,  formé par le processus palatin de l’os maxillaire et la lame horizontale du palatin,  présente sur sa face inférieure une saillie médiane, c’est le raphé médian.  En avant : le foramen incisif (médian),  En arrière et des deux cotés les foramens grand palatin et petit palatin.  Recouvert par une muqueuse épaisse 29 2-La cavité orale propre 7- le palais 2- Palais mou ou voile du palais, • • fibro musculaire, sépare le naso pharynx de l’oropharynx . • se continu en bas et au milieu par l'uvule (luette) , d’où se détachent 2 replis pairs : - Pilier antérieur, palato-glosse. - Pilier postérieur, palato-pharyngien. Les 2 piliers délimitent la fosse tonsillaire (amygdalienne) qui contient la tonsille palatine. 30 2-La cavité orale propre 7- le palais Les muscles du palais : - Elévateur du voile du palais; - Tenseur du voile du palais; - Muscle Uvulaire; - Palato glosse; - Palato pharyngien. Sont tous innervés par le vague (X)sauf le tenseur du voile du palais par le nerf mandibulaire (V3). La muqueuse du palais contient les bourgeons du goût et les glandes salivaires. 31 8- l’isthme du gosier • Ouverture de la cavité buccale dans l’oropharynx, limitée par: Le palais mou en haut La fosse tonsillaire latéralement (contient la tonsille palatine). La racine de la langue en arrière. 32 • Bourgeons gustatifs répartis dans l’épithélium de la cavité orale, l’isthme du gosier et l’oropharynx, au nombre de 2000 • On a 04 types de saveur: • Sucré apex. • Salé apex , partie antérieure et bords latéraux. • Acide bords latéraux. • Amer en arrière du V lingual. 33 

Pr Yabka. A Faculté de médecine Alger Plan • Introduction Le rectum • Généralités • Configuration intérieure et extérieure • Rapports Le canal anal • Description • Rapports • Structure Vascularisation Innervation 28/03/2021 2 OBJECTIFS • Décrire le rectum • Intérêt dans l’interprétation radiologique • Connaître ses divisions • Différencier la pathologie rectale de la pathologie anale • Connaître la vascularisation • Intérêt en chirurgie 28/03/2021 3 INTRODUCTION • Le rectum est la partie terminale du tube digestif, • Il fait suite au colon sigmoïde • Il est divisé en 02 parties :  Rectum pelvien  Rectum anal ou périnéal ou canal anal • Sa fonction principale: réservoir des matières fécales et défécation 28/03/2021 4 GÉNÉRALITÉS A- le rectum 1-Situation et limites : -Plaqué contre le sacrum et le coccyx. -Fait suite au côlon sigmoïde - Limite supérieure S3, c’est la jonction recto-sigmoïdienne -Limite inferieure à 2 ou 3 cm au dessous de l’apex du coccyx au niveau de la jonction recto-anal. 28/03/2021 5 GÉNÉRALITÉS A- le rectum 2. Forme et direction : il présente :  Deux courbures dans le plan sagittal 1- l’une supérieure concave en avant : courbure sacrale 2- l’autre inférieure convexe en avant: courbure périnéale,  Trois courbures latérales : supérieure , inférieure et moyenne.  Etroit au niveau de la jonction recto- sigmoïdienne, il s’élargit ensuite pour former l’ampoule rectale. 28/03/2021 6 28/03/2021 7 GÉNÉRALITÉS A- le rectum 3. Dimensions et compliance • La longueur du rectum est de 12cm environ. • Largeur : 4cm en haut, il s’élargit en bas formant l’ampoule recatale. • Sa compliance est de 400ml environ. 28/03/2021 8 Anatomie descriptive A- le rectum B.CONFIGURATION EXTERNE : La surface du rectum présente 03 stries transversales. C. CONFIGURATION INTERNE : Observée à la rectoscopie, la muqueuse est rose et présente : * des plis longitudinaux qui s’effacent par la distension de l’organe. * des plis transversaux : permanents, semi-lunaires, de nombre variable (3) correspondant aux valvules de Houston. Valvules de Houston RAPPORTS DU RECTUM 1-Rapports péritonéaux Le péritoine pelvien recouvre la partie supérieure des faces antérieure et latérales du rectum. La partie inférieure est recouverte par la gaine fibro-séreuse du rectum. le rectum pelvien est donc divisé par le péritoine en deux segments:  Le segment péritonéal : mobile grâce au mésorectum  Le segment sous-péritonéal contenu dans la loge rectale. 28/03/2021 10 RAPPORTS DU RECTUM A -Rapports péritonéaux En avant, le péritoine rectal se réfléchit sur la vessie chez l’homme, pour former le cul-de sac recto-vésical ou de Douglas et sur le vagin chez la femme c’est le cul de sac recto-utérin ou de Douglas Latéralement, le péritoine rectal se continue avec celui de la paroi pelvienne pour former les fosses para-rectales 28/03/2021 11 Chez l’homme Chez la femme 28/03/2021 12 RAPPORTS DU RECTUM 1-Rapports du rectum La loge rectale  Gaine fibreuse contenant le rectum sous- péritonéal  Formée par quatre lames fibreuses:  En avant: cloison recto-génitale formant:  Chez l’homme: aponévrose prostato- péritonéale de Denonvilliers  Chez la femme: septum recto-vaginal  En arrière: Fascia rétro-rectal  Latéralement : les lames sacro-recto-génito- pubiennes 28/03/2021 13 RAPPORTS DU RECTUM B - Les rapports avec les organes 2. Les rapports antérieurs : différents chez l’homme et chez la femme. a. Chez l’homme : * En haut : la base de la vessie, les vésicales séminales, les conduits déférents, la partie terminale des uretères, les anses iléales et le côlon pelvien. * En bas, par l’intermédiaire du fascia retro-vésical ou aponévrose prostato- péritonéale de Denonvilliers, elle est en rapport avec les vésicules séminales, l’ampoule des canaux déférents et la prostate. 28/03/2021 14 RAPPORTS DU RECTUM b- chez la femme  En avant -En haut, l’utérus et le cul-de-sac postérieure du vagin. - En bas, le vagin, par l’intermédiaire du septum recto-vaginal. 28/03/2021 15 RAPPORTS DU RECTUM 3. Les rapports latéraux : a. En haut, les anses iléales, le côlon sigmoïde. Distendu, il répond à l’uretère, aux vaisseaux hypogastriques et chez la femme à l’ovaire et au pavillon de la trompe. b. En bas, l’espace para-rectal et au ligament latéral du rectum. 28/03/2021 16 RAPPORTS DU RECTUM 4. Les rapports postérieurs : Le rectum répond à l’espace retro-rectal qui comprend:  Le muscle piriforme;  Le sacrum et le coccyx,  Les vaisseaux sacrés moyens.  Sympathique sacré vessie Rectum 28/03/2021 17 LE CANAL ANAL • C’est le rectum périnéal • Il fait suite au rectum et s’ouvre à l’extérieur par l’anus. • Il est situé dans le périnée postérieur et se dirige en arrière et en bas. • Il mesure environ 4cm de longueur. 28/03/2021 18 LE CANAL ANAL - LES RAPPORTS Le canal anal est entouré par le sphincter externe de l’anus et entre en rapport avec :  En avant, le centre tendineux du périnée qui le sépare : • Chez la femme, du vagin (2). • Chez l’homme, du bulbe du pénis(4), des glandes bulbo-urétrales(3) et de la partie membraneuse de l’urètre.  En arrière, le ligament ano-coccygien(1)  Latéralement, la fosse ischio-rectale et son contenu. 28/03/2021 19 28/03/2021 20 LE CANAL ANAL CONFIGURATION INTÉRIEURE La surface interne du canal anal présente trois zones qui sont, de haut en bas : 1-La zone des colonnes anales : comprise entre la ligne ano-rectale et la ligne pectinée et comprend les colonnes anales de Morgani 2. Le pecten anal : limité par les lignes :pectinée et ano-cutanée. 3. La zone ano-cutanée : est située entre la ligne ano-cutanée et l’anus. L’anus est une fente sagittale de 20 mm environ d’ou partent des plis radiés. 28/03/2021 21 LE CANAL ANAL STRUCTURE ET APPAREIL SPHINCTERIEN 1-La tunique muqueuse 2-La tunique sous-muqueuse, présente au niveau de la zone des colonnes, un important réseau veineux. 3- La musculeuse et sphincter interne 4- Le sphincter externe de l’anus qui s’étend du diaphragme pelvien à l’anus. 28/03/2021 22 LE CANAL ANAL APPAREIL SPHINCTERIEN Appareil sphinctérien • Permet la continence anale • Formé de deux puissants sphincters au niveau du canal anal : 1- Le sphincter externe (strié), assure la continence volontaire, formé de trois couches musculaire :  Profonde  Superficielle  Sous cutanée 2- Le sphincter interne (lisse) c’est un épaississement de la musculeuse du canal anal, formé de deux couches, une longitudinale externe et une circulaire interne. Il assure la continence involontaire. 28/03/2021 23 VASCULARISATION A. LES ARTERES 1. L’artère rectale supérieure, branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, donne deux branches, droite et gauche, qui vascularisent le rectum et la zone des colonnes anales. 2. Les artères rectales moyennes, branches des artères iliaques internes, vascularisent la partie inférieure du rectum et la zone des colonnes anales. 3. Les artères rectales inférieures, branches des artères pudentales internes, vascularisent le pecten anal et la zone ano-cutanée. 4. L’artère sacrale médiane participe à la vascularisation de la face postérieure du rectum 28/03/2021 24 Vers le système porte VASCULARISATION B-LES VEINES : Naissent d’un réseau veineux sous-muqueux, dense au niveau des colonnes anales et la zone ano- cutané. Homologues aux artères , elles constituent une anastomose porto-cave : La veine rectale supérieure se draine dans la veine mésentérique inférieure, tributaire du système porte. La veine rectale moyenne et la veine rectale inférieure cheminent vers la veine iliaque interne, tributaire du système cave. La veine sacrale est tributaire du système cave - - - Les dilatations variqueuse de ce plexus sous-muqueux constituent les hémorroïdes. 28/03/2021 25 28/03/2021 26 VASCULARISATION C. LES LYMPHATIQUES : La ligne pectinée sépare deux zones lymphatiques, supra et infra-pectinéale. 1. La zone supra-pectinéale: 02 pédicules - Pédicules rectaux supérieurs : se drainent dans les nœuds de la chaîne mésentérique inférieure - Pédicules rectaux moyens : se drainent dans les nœuds hypogastriques 2. La zone infra-pectinéale: 01 pédicule - Pédicules rectaux inférieurs : se drainent dans les nœuds inguinaux superficiels. 28/03/2021 Pédicule rectal sup Zone supra- pectinéale Pédicule rectal moy Pédicule rectal inf Zone infra- pectinéale 27 INNERVATION • Les nerfs du rectum sont:  les plexus rectaux supérieur et moyen ; • Les nerfs du canal anal :  le plexus rectal inférieur. • Le sphincter externe et la marge anale sont innervés:  Par les nerfs rectaux inférieurs, branches des nerfs honteux. • • • Plexus sup Plexus rectal sup Plexus rectal moyen Plexus rectal inf plexus plexus 28/03/2021 28 Anatomie pratique • Le toucher rectal est un examen indispensable dans la pratique médicale. Il donne de nombreuses informations sur les organes sous-péritonéaux et sur le rectum lui-même. • La muqueuse rectale est explorable par l’endoscopie, Du point de vue chirurgical , le rectum est divisée en :  rectum supérieur qui est intra- péritonéal,  rectum moyen et inférieur qui sont sous-péritonéaux Le bilan d’extension et le traitement sont différents dans le cas des pathologies tumorales du rectum. 28/03/2021 29 Exploration et pathologies • Rectoscopie • Anuscopie • Lavement baryté • Echographie endo cavitaire • IRM Tumeurs malignes et bénignes hémorroïdes 28/03/2021 30 Evaluation • Schémas à légender 28/03/2021 31 

Dr RETIA.F Maitre Assistante-Faculté de Médecine d’ ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I- Introduction II-Anatomie descriptive de la rate: 1-Situation 2-Dimensions 3-Morphologie externe III- Les rapports 1-Péritonéaux 2-Par l’intermédiaire du péritoine IV-Vascularisation et innervation V-Le système porte I- Introduction: I- Introduction: 1-Définition : • Organe lymphoïde, hématopoïétique; en étroite connexion avec la veine porte. • Organe profond, fragile, exposé aux traumatismes, mou ,très vascularisé I- Introduction: 2-Rôle: • Hématopoïétique: chez le fœtus . • Épuration du sang :cimetière des globules rouges et des plaquettes . • La défense immunitaire de l’organisme • La régulation de la formation et de la destruction des éléments figurés du sang II-Anatomie descriptive: 1-Situation: • La rate est un organe sus- mésocolique • Situé au niveau de l’hypochondre gauche en regard de la 10ème côte (côte splénique). • Elle est donc en position thoraco-abdominale II-Anatomie descriptive: 1-Situation: • La rate est donc en position thoraco-abdominale • La rate est menacée par les traumatismes abdominaux et thoraciques. II-Anatomie descriptive: 1-Situation: II-Anatomie descriptive: 2-Dimensions: • La rate mesure: -12 cm de long, -8 cm de large, -4 cm d'épaisseur. • Son poids est de 200 g (chez l'adulte). II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: • On la compare à un gros grain de café qui présente: -3 faces, -3 bords, -2 pôles (2 extrémités: sommet et base). II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: S FG FR FD BI BA BP B II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: -Faces: 1-La face antéro-médiale: face gastrique se trouvant en regard de l'estomac. • C'est sur celle-ci qu'est creusé le hile de la rate (1) 2-La face postéro-médiale: face rénale ,présente une petite fossette la fossette rénale. FR FG 1 II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: -Faces: 3-La face latérale: face diaphragmatique: • C’est une face dorso-latérale est fortement convexe et est au contact de la coupole diaphragmatique gauche. FD BA II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: -Bords: 1-Le bord antérieur: est crénelé, c'est celui-ci que l'on perçoit à la palpation lors d'une splénomégalie 2-Le bord postérieur: est régulier et très arrondi. 3-Le bord interne: se bifurque en bas pour délimiter la base BP BI II-Anatomie descriptive: II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: -Pôles : S 1-Le pôle crânial est arrondi. 2-Le pôle caudal, en rapport avec l'angle colique gauche. B II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: • Il existe parfois des rates accessoires ou surnuméraires de 1 cm de diamètre, situées dans l‘omentum gastro- splénique ou dans le grand omentum. II-Anatomie descriptive: 3-Morphologie externe: II-Anatomie descriptive: 4-Morphologie interne: 1 2’ 2’’ 1-La rate est entourée d'une capsule conjonctive. 2-Parenchyme splénique. • Celui-ci est constitué de deux sortes de tissus : 2’-La pulpe rouge. 2’’-La pulpe blanche correspondant à des follicules lymphoïdes, intervenant dans l'immunité. • La rate est en effet le plus volumineux des organes lymphoïdes périphériques. III- Les rapports: 1-Péritonéaux: 2 1 • La rate est entourée par le péritoine viscéral. • Au niveau du hile il y a deux épiploons: 1-Pancréatico- splénique:contient les vaisseaux spléniques 2-Gastro-splénique: contient les vaisseaux courts. III- Les rapports: 1-Péritonéaux: Moyens de fixité: • La rate est maintenue par sa cohésion avec les organes voisins et par 4 replis péritonéaux : 1-Epiploon gastro-splénique 2-Epiploon pancréatico- splénique 3- Ligament spléno-colique à la base 4-Ligament phrénico-splénique au pôle supérieur 4 1 3 2 1 III- Les rapports: 5 2-Par l’intermédiaire du péritoine: a- La loge splénique: • La rate est située dans une loge limitée par: 1-La coupole diaphragmatique, en crânial, dorsal et latéral 2-L’estomac, en médial 3-L’angle colique gauche, en caudal 4-Le grill costal, en ventral 5-Le rein gauche, en dorsal 1 4 2 3 III- Les rapports: 2-Par l’intermédiaire du péritoine: b- La face dorso-latérale: 1-Par l’intermédiaire de la coupole diaphragmatique gauche elle entre en rapport avec la plèvre et le poumon 2-Plus à distance : la paroi thoracique 1 2 III- Les rapports: 2-Par l’intermédiaire du péritoine: b- La face dorso-latérale: • La projection de la rate sur cette paroi correspond à une surface elliptique dont le grand axe répond à la 10ème côte • La rate située sous le grill costal n’est palpable à l’état normal mais elle est percutable 5 1 III- Les rapports: 2-Par l’intermédiaire du péritoine: c- La face ventro-médiale: 1-En arrière du hile, la rate répond au rein et à la glande surrénale gauche située dans l’espace rétro- péritonéal 2-Au niveau du hile, la rate entre en rapport avec la queue du pancréas 3-En avant du hile, la rate répond au fundus et au corps de l’estomac réunis à eux par l’épiploon gastro- splénique 3 1 2 III- Les rapports: 2-Par l’intermédiaire du péritoine: d- Les bords: 1-Le bord ventral entre en rapport avec le rebord costal qu’il ne dépasse pas sauf si splénomégalie, repérable par le bord ventral crénelé 2-Le bord dorsal est en rapport avec la diaphragme 1 2 III- Les rapports: 2-Par l’intermédiaire du péritoine: e- Les pôles: 1-Le pôle supérieur: l’œsophage abdominal 2-Le pôle inférieur: la rate repose sur l’angle colique gauche fixé au plan péritonéal pariétal par une adhérence serrée: le ligament spléno-colique(subtentaculum lienis) 1 2 IV- Vascularisation: 1- Les artères: Tr O • La vascularisation artérielle de la rate se fait principalement par l'artère splénique. 1-Origine: une des 3 branches du tronc cœliaque qui naît de l'aorte au niveau de la 12ème vertèbre thoracique. 2-Trajet: très sinueux sur le bord supérieur du pancréas. IV- Vascularisation: 1- Les artères: 3-Terminaison: • Elle pénètre dans le parenchyme par le hile en se divisant en deux branches supérieure et inférieure. • Ceci explique l'existence de la splénectomie partielle. T IV- Vascularisation: 1- Les artères: 5-Collatérales: • L'artère splénique donne des collatérales : 1-Les AA courtes de l'estomac et l’artère cardio-tubérositaire postérieure 2-Artère pancréatique dorsale supérieure 3-L'artère gastro-épiploïque gauche 1 2 3 IV- Vascularisation: 1- Les artères: • La vascularisation est de type terminal: -Infarctus segmentaire de la rate -Splénectomie partielle possible -Radio-intervention à but d’embolisation en cas d’hémorragie d’origine traumatique IV- Vascularisation: 2- Les veines: • La vascularisation veineuse se fait par la veine splénique qui rentre dans la constitution du tronc porte avec les veines mésentériques supérieure et inférieure. IV- Vascularisation: 2- Les veines: • L’hypertension portale, s’accompagne d’une augmentation de volume de la rate : splénomégalie • La proximité de la veine splénique avec la veine rénale gauche, permet de réaliser une dérivation spléno-rénale IV- Vascularisation: 3-Les lymphatiques: 2 1 1-Satellite de l’artère : drainage dans les lympho- nœuds para-aortiques 2-Satellite de la veine : drainage dans les lympho- nœuds hépatiques et cœliaques V- Innervation: • Par filets nerveux issus du plexus solaire: 1-Contingent sympathique: spléno-constriction 2-Contingent parasympathique: spléno- dilatation IV- Système porte: • Un système porte désigne, en anatomie, une partie d'un système circulatoire sanguin qui relie deux réseaux capillaires de même type soit: -Veineux / veineux, -Artériel / artériel. • Un système porte a la particularité de transporter une substance (le glucose pour le système porte hépatique, des hormones endocrines pour le système porte hypothalamo-hypophysaire). IV- Système porte: 1-Définition: • Est un tronc veineux annexé au tube digestif. • Elle conduit au foie le sang veineux des différents segments du tube digestif, de la rate, et du pancréas. • Elle est située entre 2 réseaux capillaires: celui du tube digestif ,du pancréas, de la rate et celui du foie. IV- Système porte: VS 2-Origine: VMS • Au niveau de la 1ère vertèbre lombaire, à la face postérieure de l’isthme pancréatique par la réunion de : a-La veine mésentérique supérieure. b- La veine mésentérique inférieure c-La veine splénique O VMI VS VMI VMS IV- Système porte: a-La veine mésentérique supérieure (VMS): • Elle draine l’intestin grêle et la moitié droite du gros intestin. 1-Origine: Se fait à l’angle iléo-cæcal par l’union des veines jéjuno-iléales. O IV- Système porte: a-La veine mésentérique supérieure (VMS): 2-Trajet: • À droite de l’artère mésentérique supérieure, • Ensuite, elle passe devant le 3ème duodénum et derrière le col du pancréas. Tr IV- Système porte: a-La veine mésentérique supérieure(VMS): 3-Terminaison: Derrière le col du pancréas en recevant à angle droit le tronc spléno-mésentérique (ou tronc spléno-mésaraïque). IV- Système porte: a-La veine mésentérique supérieure(VMS): 6 4-Affluentes: Elle reçoit: 1-Les veines jéjuno-iléales 2-La veine caecale 3-La veine appendiculaire 4-Les veines coliques droites 5-Tronc gastro-colique de Henlé 6-Les veines pancréatico-duodénale inférieure droite et gauche 4 2 5 1 3 IV- Système porte: b- La veine mésentérique inférieure(VMI): • Elle draine la moitié gauche du gros intestin. 1-Origine: devant le rectum, par la réunion des veines hémorroïdales sup. 2-Terminaison: Dans l’angle de réunion des deux veines splénique et mésentérique inférieure. 3-Collatérales: Elle reçoit: 3’-Les trois veines coliques gauches 3’’-Les veines sigmoïdiennes. T 3’ 3’’ O IV- Système porte: c- La veine splénique: • Elle draine le sang de la rate et d’une partie de l’estomac. 1-Origine: Se fait dans le hile de la rate. 2-Trajet: Est oblique en haut, elle s’unit à la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésaraïque(2’). O 2’ IV- Système porte: c- La veine splénique: 3-Terminaison: Dans le flanc gauche de la veine mésentérique supérieure. 4-Affluentes: Elle reçoit: a- Les veines courtes de l’estomac, b- La veine gastro-épiploïque gauche c- Les veines pancréatiques. a T c b IV- Système porte: 3-Trajet de la veine porte: • Elle mesure environ 10 cm pour un diamètre de 15 mm IV- Système porte: 3-Trajet de la veine porte: • Elle est successivement: 1-Rétropancréatico-duodénale 2-Omentale 3-Puis hilaire. 3 2 1 IV- Système porte: 4-Terminaison: T • Au niveau du hile du foie, à la face inférieure du foie IV- Système porte: 5-Affluentes: • Elle reçoit au niveau de son tronc. 1-La veine gastrique gauche, 2-La veine gastrique droite, 3-La veine pancréatico-duodénale droite supérieure. 3 2 1 2 IV- Système porte: 5-Affluentes: • Au niveau de ses rameaux 1 terminaux : 1-La branche droite reçoit les veines cystiques issues du fond vésiculaire. 2-La branche gauche reçoit le ligament veineux, reliquat du conduit veineux fœtal. IV- Système porte: 6-Terminales: 1 2 • Elle se divise en deux rameaux : un rameau droit et un rameau gauche pour les parties correspondantes du foie. 1-Le rameau droit, court, prolonge la direction du tronc de la veine . 2-Le rameau gauche, plus long, forme un angle ouvert avec le précédent . V- Anastomoses porto-caves: 1-Anastomoses rectales 2-Anastomoses œsophagiennes 3-Anastomoses ombilicales 4-Anastomoses transpéritonéales 3 2 4 1 V- Anastomoses porto-caves: L’hypertension portale (HTP): Bibliographie 1. Cours d’anatomie appareil digestif« Pr HAMMOUDI » 2. Atlas d’anatomie « NETTER » 3. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 4. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM l’abdomen « A.LEGUERRIER » 5. Gray’s anatomie 

Pr Yabka. A Laboratoire d’anatomie générale Faculté de médecine Alger • Introduction • Anatomie descriptive 1. Situation 2. Forme et dimensions 3. Configuration intérieure 4. Constitution • Rapports • Vaisseaux et nerfs 21/03/2021 2 • Connaître la situation du pharynx • Connaître les 03 parties du pharynx • Connaître ses muscles • Connaître ses vaisseaux 21/03/2021 3 - Segment du tube digestif - Relie la cavité buccale à l’œsophage, - Conduit musculo-membraneux C’est un carrefour aéro-digestif qui intervient dans: La déglutition La respiration La phonation 21/03/2021 4 22/03/2021 5 Situation - Impair, médian et vertical, situé: - En avant du rachis cervical. - En arrière des fosses nasales (1), de la cavité buccale (2) et du larynx (3). - Limite supérieure: la base du crane(4) - Limite inférieure: le bord inférieur du cartilage cricoïde au niveau de (C6), - Il se continu par l’ œsophage 4 1 2 3 5 21/03/2021 6 Forme et dimensions - En forme d’un entonnoir irrégulier ouvert en avant, - Longueur : 15 cm , - Largeur : 5 cm en haut et 2 cm en bas. 21/03/2021 7 Configuration intérieure Le pharynx est divisé en trois segment: • Le rhino-pharynx ou cavum • L’oro-pharynx • Le laryngo-pharynx 21/03/2021 8 1- le rhinopharynx - Partie supérieure du pharynx - Situé en arrière des fosses nasale qui communique avec lui par l'intermédiaire des choanes(1), - le rhino-pharynx s’étend de la base du crane en haut jusqu’au voile du palais en bas(2). 1 2 21/03/2021 9 1- le rhinopharynx présente à décrire six parois: 1- la paroi supérieure qui présente la tonsille pharyngienne(1). 2-la paroi antérieure qui répond aux choanes des fosses nasales, 3-la paroi postérieure qui répond à l’arc antérieur de l’atlas (première vertèbre cervicale) . 4-les parois latérales qui Présentent l’ostium pharyngien de la trompe auditive (2),limité par un bourrelet ; le torus tubaire(3). 5-la paroi inférieure qui répond à la paroi supérieure du voile du palais. 1 3 2 C1 21/03/2021 10 2- l’oro-pharynx. • Situé en regard de la cavité buccale, qui communique avec lui par l’isthme de gosier. • Il s’étend du voile du palais(1) en haut, au bord supérieur de l’épiglotte en bas (2). • Il comprend: 1- une paroi antérieure, répond à la cavité buccale et à la base de la langue. 2- une paroi postérieure, répond aux corps vertébraux de, C2, C3. 3- les parois Latérales , répondent aux piliers antérieur et postérieur du voile du palais qui délimitent la fosse tonsillaire; contenant la tonsille palatine (3). 21/03/2021 1 2 1 3 2 C2 C3 11 Le laryngo-pharynx: • Partie inférieure du pharynx en regard du larynx • Situé entre le bord sup de l’épiglotte (1)et le bord inférieur du cricoïde(2), • Sa Face antérieure: répond à la face post du larynx (3) • Sa Face postérieure: répond aux corps vertébraux de C4 à C6 • Ses Faces latérales: limitent en dehors les sinus piriformes • Son Extrémité inférieure :se continue par l’œsophage au niveau de la bouche œsophagienne de Killian. 1 3 2 21/03/2021 12 Vue postérieure du pharynx 22/03/2021 13 Le pharynx est constitué en allant de la profondeur à la superficie par: - une muqueuse, - une aponévrose intra-pharyngienne ou pharyngo-basilaire, - un plan musculaire - une tunique fibreuse externe péri- pharyngienne. 21/03/2021 14 1- LA MUQUEUSE: Se confond avec: • La muqueuse des fosses nasales et trompes auditives au niveau du rhino- pharynx • La muqueuse orale au niveau de l’oro-pharynx • La muqueuse laryngée au niveau du laryngo-pharynx 21/03/2021 15 PLAN MUSCULAIRE: 02 types de muscles Constricteurs élévateurs 21/03/2021 16 1- les muscles constricteurs:  Au nombre de 03  Se placent les uns sur les autres  se réunissent en postérieur sur une ligne blanche appelée raphé médian postérieure pharyngien ou raphé pharyngien.  Rôle : rétrécissement de la cavité pharyngienne, 21/03/2021 17 21/03/2021 18 22/03/2021 19 • Muscles élévateurs ; internes et longitudinaux : au nombre de 03 , élèvent le pharynx et le larynx. 21/03/2021 20 3- Le fascia péri-pharyngien: s’attache sur la base du crâne, tapisse les faces latérales et postérieures des muscles constricteurs. 4- Le fascia intra-pharyngien ou pharyngo basilaire: Tapisse la face profonde des muscles du pharynx et se fixe sur la base du crâne. 21/03/2021 21 • En avant: les choanes, l’isthme du gosier, l’orifice supérieur du larynx • En arriére:le rachis(C1-C6)et l’espace rétro-pharyngien, • En haut: le corps du sphénoïde et le corps basilaire de l’occipital, • Latéralement: l’espace latéro- pharyngien et le conduit tubaire 21/03/2021 22 1- les artères • Artère pharyngienne ascendante branche collatérale de la carotide externe • Artère thyroïdienne supérieure • Artère ptérygo-palatine branche de la maxillaire interne 2- les veines: Le drainage veineux se fait par les veines pharyngiennes qui se jettent dans la veine jugulaire interne , 3- lymphatique :Les collecteurs lymphatiques du pharynx se drainent vers lymphonoeuds rétro- pharyngés, de la jugulaire interne et recurentielle. 4- Les nerfs L’innervation motrice et sensitive :le nerf vague et le glosso-pharyngien L’innervation végétative: le nerf vague et le sympathique 21/03/2021 23 Schéma à légender 21/03/2021 24 

https://youtu.be/sPyw-t76yxM 

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LA PAROI ABDOMINALE Cours présenté par Pr. L BOUDINE Laboratoire d’Anatomie Générale [email protected] LA PAROI ABDOMINALE Définition C’est l’ensemble des parties molles permettant le maintien des organes en place. Elle est constituée de deux parties: ➢ Une partie antérolatérale ▪ musculo-aponévrotique ▪ En rapport avec les viscères digestifs. ➢Une partie postérieure : ▪ ostéo-musculaire: la paroi postérieure répondant essentiellement ▪ à l’appareil urinaire, ▪ aux gros vaisseaux et ▪ aux plexus nerveux abdominaux LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale Repères Sur la ligne médiane, on retrouve ▪ une dépression longitudinale ▪ En haut, l’appendice xiphoïde ▪ en bas les épines du pubis ▪ au milieu, l’ombilic Latéralement, on retrouve ▪ en haut le rebord costal ▪ en bas, les plis inguinaux ▪ et les épines iliaques antéro- supérieures. LA PAROI ABDOMINALE Divisions topographiques, on divise la paroi abdominale par 4 lignes en 9 quadrants. - Deux lignes horizontales, l’une supérieure passant par le rebord costale et l’autre inférieure passant par les épines iliaques antérosupérieures. - Deux lignes verticales passant par les lignes mamellaires droite et gauche. Ainsi ces lignes permettent de délimiter : Au milieu de la paroi, de haut en bas : - La région épigastrique - la région ombilicale - la région hypogastrique Latéralement, de haut en bas : - les hypochondres droit et gauche - les flancs droit et gauche - les fosses iliaques droite et gauche. LA PAROI ABDOMINALE Quadrants de projection des parois antéro-latérales 2 eme année medecine LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale Constitution Chaque paroi antérolatérale est constituée par des muscles et des fascias. Les muscles, on distingue cinq (05) muscles : ➢ Deux muscles de part et d’autre de la ligne médiane : • • le muscle droit et le muscle pyramidal. ➢ Trois muscles latéraux superposés de la profondeur à la superficie : • • • le muscle transverse, l’oblique interne et l’oblique externe. LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale , 3 d, vertèbres, fascia thoraco-lombaire LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale 2/3 SUP 1/3 INF LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles Le canal inguinal : Le canal inguinal est un orifice livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond de l'utérus chez la femme. Il se situe à la partie antéro-latérale de la paroi abdominale. Il est limité par: ▪ ▪ ▪ en bas le pubis et le ligament crural, en haut par les fascias (aponévroses) des muscles transverse et oblique externe. La limite médiale étant le muscle droit de l'abdomen. LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles LA PAROI ABDOMINALE Au cours de l’évolution l’apparition de la station debout amène : = une déflexion de 90° de la cuisse = élargissement transversal de l’os Iliaque L’élévation des muscles Oblique Interne et Transverse LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles, Le canal inguinal LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles, Le canal inguinal LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles, Le canal inguinal LA PAROI ABDOMINALE La canal fémoral ▪ orifice résultant d’une faible résistance de la paroi abdominale à son niveau ▪ situé au dessous du canal inguinal dont il est séparé par l’arcade crurale ▪ proche des vaisseaux fémoraux qui traversent un tissu conjonctif. ▪ au cours d’une augmentation trop importante de la paroi intra abdominale, le canal fémoral laisse passage à des hernies appelées <<hernies crurales >> Le ligament inguinal LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles, La ligne blanche La ligne blanche est une zone de faiblesse située entre les deux muscles droits de l'abdomen qui sont joints l'un à l'autre par leur aponévrose qui fusionne formant une ligne verticale appelée ligne blanche. Elle peut être utilisée en chirurgie, pour accéder à la cavité abdominale. LA PAROI ABDOMINALE La paroi antérolatérale- Les points faibles, L’ombilic LA PAROI ABDOMINALE LA PAROI ABDOMINALE Schéma de la vascularisation artérielle de la paroi antéro-latérale Innervation sensitive de la paroi antéro-latérale 2 eme année medecine LA PAROI ABDOMINALE La paroi postérieure LA PAROI ABDOMINALE La paroi postérieure LA PAROI ABDOMINALE La paroi postérieure LA PAROI ABDOMINALE La paroi postérieure Coupe horizontale des insertions musculaires postérieures LA PAROI ABDOMINALE Le trigone lombal, « triangle de Jean-Louis Petit », ou trigone lombaire, orifice triangulaire situé dans la région dorsale. délimité par: ▪ En haut et en dedans par le muscle grand dorsal et son prolongement fibreux, l'aponévrose lombo-sacrée, ▪ en haut et en dehors par le muscle oblique externe de l'abdomen et ▪ en bas par la crête de l'os iliaque. Cet orifice triangulaire constitue un point faible de la paroi postérieure de l'abdomen, mais il est rare qu'il puisse livrer passage à une hernie, car son plancher est musculaire, constitué du muscle oblique interne de l'abdomen. LA PAROI ABDOMINALE Le quadrilatère lombaire de Grynfeldt est un orifice à quatre côtés situé à la paroi postérieure de l'abdomen. Limité par ▪ Le muscle oblique interne de l'abdomen en dehors, ▪ les muscles érecteurs du rachis en dedans ▪ et la douzième côte ou le muscle dentelé postérieur et inférieur en haut. ▪ La crêté iliaque en bas À travers cette office, on aperçoit le muscle carré des lombes. 

Module d’anatomie Faculté de médecine d’Alger – 2ème année (2017/2018) – Ghomari Chakib Foie et voies biliaires I. Foie : 1. Définition et généralités : - Le foie est un organe glandulaire, la + volumineuse glande digestive de l’organisme (c’est une glande mixte). - Il participe à l’activité métabolique des glucides, des lipides et des protéines -> fonction endocrine. - Il sécrète la bile qui joue un rôle dans la digestion des graisses -> fonction exocrine. - Il reçoit tout le sang du tube digestif sous-diaphragmatique par la veine porte. - Il est situé : o Entre la 5ème et la 10ème côte (il est recouvert par le rebord costal droit et son bord monte jusqu’aù 4ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire). o Dans l’hypochondre droit ou loge sous-phrénique droite et se prolonge à l’épigastre et à l’hypochondre gauche. o Dans la région sus-méso-colique. R! Il a une projection thoraco-abdominale. R! Son bord ant ne dépasse jamais le rebord costal (si il dépasse -> hépatomégalie). a. Face ant ou abdominale : - Elle est convexe et répond à la coupole phrénique, au thorax et à la région épigastrique de la paroi abdominale. - Elle est limitée en avant par le bord ant et en arrière par le bord postéro-sup. - Elle est divisée en 2 lobes (le droit et + volumineux que le gauche) par le ligament falciforme ou ligament suspenseur du foie. - Ce ligament est issu de la réflexion du péritoine viscéral hépatique ant sur le péritoine pariétal. Son bord adhérent s’attache à la paroi abdominale ant, son bord libre (inf) renferme le ligament rond (reliquat fibreux de la veine ombilicale) qui relie la face inf du foie à l’ombilic. Il est situé entre les ¾ droits et le ¼ gauche de la face ant. - Sur le bord postéro-sup -> il y a en arrière l’émergence de la VCI et l’écartement droit et gauche du ligament falciforme, devenant sur la face post, ligament coronaire. - Sur le bord ant -> émerge le ligament rond à la limite des 2 lobes, et en dehors il y a le fond de la vésicule biliaire. b. Face post ou diaphragmatique : - Il a une double vascularisation (15% artérielle provenant du cœur et 85% veineuse provenant du tube digestif). - Lors de la persécution du foie, il y a une matité car c’est un organe plein. 2. Forme et dimensions : - Il a la forme d’un segment ovoïde allongé transversalement avec une grosse extrémité droite. - Il présente 3 faces -> ant, post et inf. - Il présente 3 bords -> ant, postéro-sup et postéro-inf. - Il présente 2 extrémités -> gauche (effilée ou pointue) et droite (grosse). - Sa consistance est ferme et sa couleur est rouge brunâtre. - Son poids est de 2,3 à 2,4 Kg chez le vivant et de 1,5 Kg environ chez le cadavre. - Sa longueur est de 28 cm. - Sa largeur est de 16 cm. - Sa épaisseur est de 8 cm. 3. Config ext : - Elle est verticale et répond en arrière à la VCI et la colonne vertébrale. - Elle est limitée en haut par le bord postéro-sup et en bas par le bord postéro-inf. - La VCI est collée à la face post et engendre une dépression importante dans le parenchyme hépatique, c’est le sillon (ou gouttière) de la VCI. Elle reçoit les veines hépatiques ou sus- hépatiques qui la solidarisent avec le foie. - Au bord postéro-sup -> le ligament falciforme descend sur la face post en s’écartant vers les extrémités du foie, il prend le nom de ligament coronaire. Ce dernier comprend les ligaments triangulaires droit et gauche (le droit est + large que la gauche). - L’écartement des feuillets sup et inf du ligament coronaire laisse la place à une surface dépourvue de péritoine appelée Aréa nuda. Cette zone est directement en contact avec le diaphragme. - À gauche de la VCI -> se trouve le lobe caudé et le ligament coronaire qui se continue vers le hile du foie par le petit omentum. Le lobe caudé est relié au lobe droit par un pont fibreux rétro-cave. - En dehors du lobe caudé et du sillon du ligament veineux -> se trouve la gouttière ou empreinte de l’œsophage qui descend jusqu’à la face inf. (Voir le schéma de la face post dans la page suivante) La surface du foie est lisse et présente des dépressions causées par les organes voisins. GC 1 - Le lobe carré est situé entre la fossette cystique et le sillon du ligament rond. Il est limité en arrière par le sillon transverse et en avant par le bord ant. - Le lobe caudé (lobe de Spiegel) est situé entre la gouttière de la VCI et le ligament veineux et en arrière du sillon transverse. Il empiète beaucoup sur la face post. Son extrémité inf ou hilaire présente 2 tubercules : o À gauche -> le tubercule papillaire. o À droite -> le tubercule caudé qui émet un prolongement entre la VCI et la vésicule biliaire, appelé processus caudé. 4. Moyens de fixité : - La VCI -> reçoit les veines hépatiques, en + du parenchyme qui le recouvre. - La veine porte -> se divise au niveau de l’espace inter- lobulaire. - L’artère hépatique -> provient du tronc cœliaque. - Le tissu conjonctif de l’aréa nuda -> la surface dépourvue de péritoine (aréa nuda) de la face post du foie est directement reliée, en arrière, au diaphragme par du tissu conjonctif dense. - Les replis péritonéaux -> les différentes faces du foie sont reliées aux parois et aux organes voisins par des replis péritonéaux : o Le ligament falciforme ou suspenseur du foie : il relie en avant, la face ant du foie au diaphragme et à la paroi abdominale ant. Son bord inf, hépatique, contient le ligament rond, élément fibreux émanant de la veine ombilicale atrophiée. Son bord sup, pariétal, est adhérent au diaphragme et à la paroi abdominale ant, il s’étend depuis l’ombilic jusqu’au bord postéro-sup du foie où il devient feuillet sup du ligament coronaire. o Le ligament coronaire : il relie en arrière la face post du foie au diaphragme. Il est constitué de 2 feuillets (sup et inf). Le sup se continue par le bord postéro-sup du ligament falciforme, l’inf se continue sur le bord postéro- inf avec le petit omentum. L’écartement de ces 2 feuillets laisse la place à une surface dépourvue de péritoine, l’aréa nuda. Sur les extrémités du foie, les feuilles sup et inf se rapprochent l’un de l’autre et forment les ligaments triangulaires. o Le petit omentum ou omentum hépato-gastrique : relie sous forme d’une lame la face inf du foie à la petite courbure de l’estomac, depuis l’œsophage jusqu’au 1er duodénum. En effet, les feuillets du péritoine viscéral recouvrant les faces ant et post de l’estomac s’unissent au niveau de la petite courbure et forment une cloison qui se fixe au hile du foie. Il présente 3 bords et 2 faces :  Le bord hépatique fait suite au ligament coronaire au niveau du sillon veineux d’Arantius et contourne les éléments du hile. c. Face inf ou viscérale : - Elle est caractérisée par son orientation en bas en arrière (inféro-post) et par une surface qui n’est pas tout à fait plane, mais présente des dépressions et un hile qui reçoit les éléments du pédicule hépatique. Elle repose sur les viscères de la cavité abdominale. - Elle est limitée en avant par le bord ant et en arrière par le bord postéro-inf. - Elle présente à décrire des sillons et des lobes : i. Les sillons : Ils sont au nbre de 3 : 2 sillons sagittaux ou antéro-post composés de 2 segments (ant et post) et un sillon transverse ou hilaire. La réunion des sillons sagittaux avec le sillon transverse constitue un H qui va délimiter les lobes de cette face. - Le sillon sagittal droit -> il est + large que le gauche. Son segment ant comprend la vésicule biliaire enchâssée dans la fosse cystique ou lit vésiculaire. Dans son segment post se trouve la VCI, très en arrière dans un sillon profond de la VCI ; elle appartient beaucoup + à la face post qu’à la face inf. Elle est séparée, près du hile, de la vésicule biliaire par le prolongement du lobe caudé (processus caudé). Le sillon sagittal gauche -> il est + étroit que le droit. Il contient dans son segment ant (sillon ombilical) le ligament rond, vestige de la veine ombilicale. Dans son segment post (sillon du ligament veineux) se trouve le ligament veineux, vestige du ductus vénosus (canal d’Arantius). Le sillon transverse -> reçoit les éléments du pédicule hépatique et forme le hile du foie. Il est croisé de part et d’autre par les sillons sagittaux. ii. Les lobes : - - On distingue 4 lobes au niveau de cette face, délimités par la situation des sillons : - Le lobe droit est situé à droite du sillon sagittal droit. Il comprend 3 empreintes : o L’empreinte colique, située juste en arrière du bord ant, est causée par l’angle droit du côlon. o L’empreinte rénale, en arrière de l’empreinte colique, est engendrée par le pôle sup du rein droit. o L’empreinte duodénale, située en arrière de l’empreinte colique et en dedans de l’empreinte rénale, près de la vésicule biliaire. - Le lobe gauche est situé à gauche du sillon sagittal gauche. Il comprend 2 empreintes : o L’empreinte gastrique qui est déterminée par la face ant de l’estomac. o La gouttière œsophagienne est causée par le passage de l’œsophage en arrière du foie. GC 2     Le bord gastrique s’étend du bord lat droit de l’œsophage au 1er duodénum. Il constitue à ce niveau le ligament hépato-duodénal. Le bord libre contient dans l’épaisseur de ces 2 feuillets péritonéaux le pédicule hépatique, et représente la limite ant du foramen épiploïque (hiatus de Winslow). La face ant se divise en 3 parties : pars condensa à sa partie crâniale, par flaccida à sa partie moy et pars vasculosa à sa partie caudale (bord libre). La face post représente la limite ant du vestibule de la bourse omentale. 5. Rapports : a. Rapports de la face ant : - Diaphragme. - Cage thoracique. - Paroi abdominale ant. b. Rapports de la face post : - Paroi lombaire (colonne vertébrale). - Diaphragme (partie verticale). - VCI par l’intermédiaire de l’aréa nuda. c. Rapports de la face inf : i. À droite : - L’angle colique droit ou hépatique. - Le rein droit (partie sus-mésocolique de sa face ant). - Le duodénum (partie sus-mésocolique de sa 2ème portion). ii. À gauche : - L’estomac (sa face ant et la jonction duodéno-pylorique). - L’œsophage (très en arrière et à gauche du lobe caudé et du sillon du ligament veineux). 6. Structure : a. La séreuse péritonéale : Elle est très adhérente à la surface de la glande qu’elle enveloppe presque en totalité. Les 2 feuillets droit et gauche se rapprochent en avant pour former le ligament falciforme, ils s’écartent en arrière pour constituer le ligament coronaire et les ligaments triangulaires. Il persiste en arrière une surface non recouverte par le péritoine, l’aréa nuda. b. La capsule de Glisson : C’est la membrane conjonctive propre au foie. Elle enveloppe la glande indépendamment de la séreuse péritonéale. Au niveau du hile, elle entoure les éléments du pédicule hépatique et leurs ramifications intra-hépatiques ; elle prend à ce niveau le nom de capsule de Glisson. c. Les lobules hépatiques : Ils constituent les unités fonctionnelles du foie. Ils sont séparés les uns des autres par les espaces inter-lobulaires. On les désigne sous le nom d’espace porte (espace de Kiernan). Ils contiennent des éléments glissoniens (une veine, une artère et un canalicule biliaire). Chaque lobule regroupe un ensemble de cellules hépatiques, disposées de façon concentrique autour de la veine centro-lobulaire. Les veines centro-lobulaires se réunissent pour former les veines hépatiques. 7. Pédicule hépatique : Le pédicule hépatique constitue l’ensemble des éléments réunis en fsx qui se rendent au foie ou en sortent en passant par le sillon transverse, le hile du foie. Il est constitué de : - La veine porte -> c’est l’élément le + post du pédicule. - L’artère hépatique -> elle monte sur le flanc gauche de la veine porte. - Le conduit hépato-cholédoque -> elle descend sur le flanc droit de la veine porte. - Des nerfs. - Des lymphonœuds. GC 3 Certains lymphatiques aboutissent aux lymphonœuds cœliaques. ii. Une voie ascendante : Où les vsx lymphatiques suivent les veines hépatiques jusqu’à la VCI. Ils traversent l’orifice de cette dernière pour atteindre le thorax et se terminer dans les lymphonœuds caves sus- diaphragmatiques. b. Le courant lymphatique superficiel : Il est constitué de vsx lymphatiques qui ont leur origine à la surface de l’organe. Ils sont intra-capsulaires et sous-séreux (sous le péritoine). On distingue : i. Les lymphatiques de la face ant : Certains lymphatiques se dirigent vers le bord ant et se terminent dans les lymphonœuds du pédicule hépatique, d’autres se portent en arrière vers le bord postéro-sup et le ligament falciforme, ils se terminent dans les lymphonœuds caves sus-diaphragmatiques et pré-cardiaques. Les lymphatiques de la face post : ii. Ils rejoignent les lymphonœuds caves sus-diaphragmatiques. Certains lymphatiques se rendent aux lymphonœuds pré- péricardiques après avoir traversé le diaphragme. iii. Les lymphatiques de la face inf : Ils gagnent les lymphonœuds du pédicule hépatique. 8. Vascularisation artérielle : Le foie est irrigué par l’artère hépatique et ses branches. Elle naît du tronc cœliaque et monte sur le flanc gauche de la veine porte jusqu’au hile du foie où elle se divise en 2 branches terminales : - La branche gauche se ramifie à son tour en dehors du foie en 3 rameaux destinés au lobe gauche, au lobe caudé et au lobe carré. - La branche droite se divise après avoir donné l’artère cystique en 2 ou 3 rameaux destinés au lobe droit. 9. Vascularisation veineuse : Assurée par : - La veine porte -> elle apporte au foie le sang veineux des organes digestifs abdominaux. Elle naît en arrière de l’isthme du pancréas de la réunion de la veine mésentérique et la veine splénique. Elle se porte en haut et à droite jusqu’au hile du foie où elle se termine en se divisant en 2 branches droite et gauche. Le sang, après avoir traversé les hépatocytes, rejoint la VCI par les veines hépatiques ou sus-hépatiques. - Les veines hépatiques drainent le sang des lobules hépatiques qui converge vers le centre des lobules pour passer dans les veines centro-lobulaires. Ces dernières vont constituer par leur réunion les veines hépatiques. Elles sont au nbre 3 : la veine hépatique droite, la veine hépatique moy et la veine hépatique gauche. Elles se jettent toutes les 3 dans la partie sup de la VCI (juste au-dessous du diaphragme). 10. Vascularisation lymphatique : Assurée par 2 courants lymphatiques : a. Le courant lymphatique profond : Il est constitué de vsx lymphatiques qui ont leur origine au niveau des espaces inter-lobulaires ensuite, se divisent en 2 voies : i. Une voie descendante : Où les vsx suivent les branches artérielles et veineuses, ainsi que les canalicules biliaires ; ils se rendent, après avoir traversé le hile, aux lymphonœuds du pédicule hépatique. 11. Innervation : Assurée par : - Le nef vague gauche -> il envoie des rameaux qui se détachent du tronc nerveux près du cardia. Ils se portent à droite et cheminent dans la pars condensa du petit omentum jusqu’au hile du foie. Un rameau prend le nom de nerf gastro- hépatique. - Le plexus cœliaque -> ses rameaux proviennent surtout du ganglion cœliaque droit ; ils suivent l’artère hépatique et la veine porte autour de laquelle ils constituent des plexus, le plexus hépatique et le plexus de la veine porte. GC 4 12. Segmentation hépatique : a. Les scissures portales : i. La scissure principale ou sagittale médiane : Divise le foie en 2 lobes (droit et gauche) correspondant à la bifurcation de la veine porte. Elle s’étend du bord gauche de la VCI jusqu’à la fossette cystique. ii. La scissure sagittale droite : Se projette sur le lobe droit qu’elle divise en 2 secteurs (lat droit et paramédian droit). iii. La scissure sagittale gauche ou ombilicale : Traverse sur la face ant du foie le ligament falciforme et sur la face inf des sillons du ligament veineux et du ligament rond. Elle divise en 2 segments le secteur paramédian gauche. La scissure transversale droite : iv. Se projette transversalement au milieu du lobe droit et divise les secteurs lat et paramédian droit en 4 segments. v. La scissure transversale gauche : Coupe transversalement le lobe gauche en 2 secteurs (lat gauche et paramédian gauche). b. Les lobes et les segments : - La scissure porte principale divise le foie en 2 lobes (droit et gauche). - Chaque lobe reçoit la branche correspondante de la veine porte. - Le foie est constitué de 8 segments numérotés de I à VIII. - Ils sont comptés de II à VIII dans le sens des aiguilles d’une montre sur la face ant et de I à VIII dans le sens contraire des aiguilles d’une montre sur la face inf. - Chaque lobe présente 4 segments : o Le lobe gauche comprend les segments de I à IV. Le segment I correspond au lobe caudé et le segment IV au lobe carré. o Le lobe droit comprend les segments de V à VIII. Le segment VIII est en rapport avec la VCI. c. Les secteurs : Le foie comprend 5 secteurs : 3 pour le lobe gauche et 2 pour le lobe droit. i. Secteurs du lobe gauche : - Le secteur lat gauche correspond au segment II, il est mono- segmentaire. - Le secteur paramédian gauche comprend les segments III et IV. - Le secteur dorsal correspond au segment I, il est mono- segmentaire et drainé directement dans la VCI par les veines du lobe caudé. ii. Secteurs du lobe droit : - Le secteur lat droit comprend les segments VI et VII. - Le secteur paramédian droit comprend les segments V et VIII. II. Voies biliaires : 1. Voies biliaires intra-hépatiques : - Elles sont intra-parenchymateuses et intégrées aux lobules hépatiques. - Elles comportent des canalicules intra-lobulaires, des canaux péri-lobulaires situés dans les espaces inter-lobulaires, des canaux glissoniens annexés à la capsule de Glisson dans les espaces portes, accompagnés d’un rameau artériel et d’un rameau veineux. - Les ramifications progressives des canaux glissoniens aboutissent au niveau du hile à des canaux excréteurs, les conduits hépatiques droit et gauche. 2. Voies biliaires extra-hépatiques : a. Voie biliaire principale : La bile sort du foie par les conduits hépatiques (droit et gauche) ; ces derniers se réunissent au niveau du hile pour former le confluent biliaire sup et donner le conduit hépatique commun. Celui-ci descend sur le flanc droit de la veine porte et reçoit le conduit cystique juste au-dessus du 1er duodénum. L’abouchement du conduit cystique au canal hépatique commun réalise le confluent biliaire inf et donne naissance au conduit cholédoque. Mais le conduit cystique peut s’aboucher plus bas ou plus haut, même dans le conduit hépatique droit. Le conduit cholédoque continue de descendre, il passe en arrière de D1 et de la tête du pancréas où il creuse une gouttière. Il se termine au niveau de D2. Après avoir traversé la paroi duodénale, il s’ouvre dans la papille duodénale majeure (grande caroncule) avec le conduit pancréatique principal par l’ampoule de Vater. Cette papille présente l’appareil sphinctérien d’Oddi. Le conduit hépato-biliaire est long de 9 cm (4 cm pour l’hépatique commun et 5 cm pour le cholédoque), son diamètre est de 5 à 6 cm. b. Voie biliaire accessoire : Elle comprend la vésicule biliaire et le conduit cystique. - La vésicule biliaire a la conformation d’une petite poche adhérente à la face inf du foie. Elle est située dans une fossette appelée fossette cystique ou lit vésiculaire. Elle a une forme allongée et mesure environ 9 cm de long et 4 cm de large. Elle est constituée de 3 tuniques : une tunique séreuse, une tunique fibreuse et une tunique muqueuse. Elle présente 3 parties : o Un fond arrondi qui dépasse le bord ant du foie. o Un corps avec une face adhérente à la fossette cystique. o Un col ou bassinet qui se constitue par le conduit cystique. Il est de forme ampullaire et présente parfois une valvule à ses extrémités. - Le conduit cystique est long de 3 cm, il se dirige en bas et à gauche pour se terminer dans le conduit hépatique commun. Sa surface ext est irrégulière, sa lumière présente des plis muqueux réalisant parfois une ligne spirale désignée comme valvule spirale de Heister. c. Vsx et nerfs : - La vascularisation artérielle des voies biliaires extra- hépatiques est assurée par : l’artère hépatique et ses collatérales, à savoir l’artère cystique pour la vésicule biliaire et l’artère pancréatico-duodénale sup droite pour le cholédoque. - La vascularisation veineuse des voies biliaires extra- hépatiques est assurée par : GC 5 les veines cystiques et des veines portes accessoires pour la vésicule biliaire et la veine pancréatico-duodénale sup droite pour le cholédoque. - Les lymphatiques des voies biliaires extra-hépatiques aboutissent aux lymphonœuds du pédicule hépatique et aux lymphonœuds pancréatico-duodénaux post. - L’innervation est assurée par : le nerf vague gauche et le plexus cœliaque. *Pathologies : Le foie est sujet à de nombreuses pathologies tels que : - Les ictères -> blocage des conduits biliaires ce qui induit à la stagnation et l’accumulation de bile dans le foie, qui lui est toxique. - Les infections -> bactériennes ou virales. - Les cirrhoses -> qui ont de nombreuses causes, principalement l’alcool. - Les tumeurs bénignes ou malignes. - Les lithiases biliaires -> maladie caractérisée par la présence de calcul biliaire, corps cristallin formé par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires. Le traitement chirurgical de ces pathologies est en général la greffe hépatique et la résection chirurgicale d’une partie du foie. On distingue : - La segmentectomie -> retrait d’un segment. - La résection sectorielle -> retrait d’un secteur. - L’hépatectomie réglée -> retrait d’une partie du foie (plusieurs segments). - La lobectomie -> le retrait du lobe gauche ou droit du foie. GC 6 

Les glandes salivaires Introduction : C’est des glandes exocrines annexées à la cavité orale. Sécrètent environ 1,5 L de salive par jour. Ont rôle dans la mastication, la digestion et la protection de la muqueuse orale. Il existe 2 catégories :  Glandes salivaires accessoires ou mineures.  Glandes salivaires principales ou majeures. Glandes salivaires mineures : Disposées dans la muqueuse de la cavité orale, elles réalisent une sécrétion permanente de la salive. On distingue :  Les glandes labiales.  Les glandes linguales.  Les glandes jugales.  Les glandes palatines. Glandes salivaires majeures : Sont amas glandulaires bien individualisés en dehors de la muqueuse orale, s’ouvrent dans la cavité orale par un conduit excréteur propre. Leurs sécrétions est discontinue et déclenchée par un stimulus (gustatif olfactif, visuel, psychique). Trois paires de glandes disposées autour de la mandibule : 1-les glandes parotides : C’est la plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires, Para =à côté ; Otis=oreille. La connaissance des rapports est importante dans les applications chirurgicales (Nerf facial+++). 1.1-Situation : Superficielle située en avant de l’oreille dans une région limitée : En avant En arrière En haut En bas La branche montante de la mandibule. l’apophyse mastoïde + muscle SCM. Partie post de l’arcade zygomatique + CAE. Une ligne partant de la mastoïde à l’angle de la mandibule. Elle occupe une excavation appelée «loge parotidienne», irrégulièrement prismatique triangulaire, avec : Antérieure Formée par le diaphragme stylien, tendu entre la paroi latérale du pharynx et la gaine faciale du muscle SCM renforcé par les ligaments styliens. 3 parois Postéro- médiale (1) Latérale Formée par : -La lame superficielle du fascia cervicale (L’aponévrose cervicale superficielle). -Le plan adipeux et la peau formée par : le Bord post de la branche montante de la mandibule tapissée en dehors par le m. masséter et en dedans par le m. ptérygoïdien médial. 2 extrémités Supérieure Inférieure En arrière : méat acoustique externe. En avant : ATM. (L'articulation temporo- mandibulaire) cloison mandibulo-parotidienne. (se compose de la bandelette mandibulaire et ligt stylo- mandibulaire). 1.2-Morphologie : La parotide a la forme d’une pyramide avec 3 faces : post-med, ant et lat, et 2 extr sup et inf. Emet habituellement 2 prolongements : pharyngien et massétérique. La glande parotide est lobulée ; jaunâtre ; encapsulée par une capsule mince. Elle pèse à peu près 25 à 30g. Elle est constituée de 2 lobes séparés un isthme. Le conduit parotidien Canal de Sténon Mesure 4 cm de long. Nait dans l’épaisseur de la glande par 2 troncs collecteurs sup et inf avec une direction horizontale sur le masséter, perforele muscle buccinateur S’ouvre dans le vestibule en regard du collet de la 2ème molaire sup. 1.3-Rapports : En dehors de la loge parotidienne Rapports postérieurs Rapports antérieurs l’espace sous parotidien post (ou rétro- stylien), qui contient :  L’artère carotide interne  La Veine jugulaire interne  Le nerf glossopharyngien IX  Le nerf pneumogastrique X  Le nerf spinale XI  Le grand hypoglosse XII  La chaine sympathique l’espace sous parotidien antérieur qui contient :  Le muscle stylo-glosse.  Les artères palatines et pharyngiennes ascendantes. Rapports latéraux La parotide est palpable sous la lame superficielle du fascia cervicale et la peau. Dans la loge parotidienne La glande est traversée par un ensemble des éléments vasculo- nerveux intra-parotidiens :  Nerf facial.  Nerf auriculo-temporal.  Artère carotide externe.  Veine jugulaire externe.  Veine rétro-mandibulaire ou la veine faciale postérieure.  Veine carotide externe.  Lymphonoeuds. 1.4-Vascularisation, innervation et drainage lymphatique: Les artères Les veines Les lymphatiques Deux sources artérielles : -La carotide externe -L’auriculaire post, branche de là CE Drainage veineux assuré par les V jugulaire externe et rétro- mandibulaire Se drainent vers les lymphonoeuds parotidiens puis rejoignent les gg lymphatiques cervicaux profonds. La glande possède une double innervation :  Une innervation sécrétoire d’origine parasympathique assurée par le nerf auriculo temporal.  Une innervation vasomotrice d’origine sympathique assurée par le Innervation : plexus carotidien externe. 2-Glande submandibulaire ou sous-maxillaire : Elle est moins volumineuse que la parotide (7g), occupe la région supra-hyoidienne latérale en médial du bord inf de la mandibule, entre éléments cutanés et plancher oral, dans une loge : submandibulaire. (Coloration jaunâtre) La loge submandibulaire : En surface Elle correspond à un limité En haut : bord inf de la branche horizontale de la mandibule. En arrière : le ventre post du m. digastrique. En avant : le ventre ant du m. digastrique Paroi supéro- latérale Paroi inféro- latérale  La fossette submandibulaire  La face médiale de la branche horizontale de la mandibule (m. ptérygoïdien médial)  La lame superficielle du fascia cervicale  Tissu sous cutané et cutané  Platysma S’étend du plancher buccale à la région infra-hyoïdienne (2 plans musculaires discontinus) : En profondeur La loge est prismatiqu e avec : 3 parois Paroi médiale Plan profond : -Muscle constricteur moyen du pharynx. -Muscle hyoglosse. Plan superficiel : qui est constitué : -En arrière : Ventre postérieur du digastrique Muscle stylo- hyoïdien. -En avant : Muscle mylo- hyoïdien, qui double le ventre antérieur du digastrique. 2 extrémités Extrémité postérieure Répond à la cloison mandibulo- parotidienne qui la sépare de la loge parotidienne Extrémité antérieure ventre antérieur du digastrique 2.1-Morphologie : De forme triangulaire et se modèle sur les parois avec 3 faces, 3 bords et 2 extrémités + 2 prolongements :  postérieur : vers la région de la carotide externe.  antérieur (sublingual) : -Le plus important : Il contourne le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien. -Il s’engage entre la face supérieure du ce muscle et la muqueuse sublinguale. Le conduit sub-madibulaire : canal de Wharton  Long de 4-5 cm  Diamètre = 2 à 3 mm  Nait de la réunion des canaux intralobulaires , il se termine au niveau du frein de la langue en s’adossant à son homologue avant de s’ouvrir au sommet de l’ostium ombilical (caroncule sublinguale). 2.2-Rapports : Intrinsèques  Artère et veine faciale.  veine linguale superficielle (v. ranine)  Nerf grand hypoglosse  Nerf lingual  les nœuds lymphatiques submandibulaires Antérieurs la région sublinguale extrinsèques médiaux la paroi du pharynx latéraux la mandibule et la peau postérieurs la région parotidienne 2.3-Vascularisation et innervation : Artères viennent de la Faciale et la sous-mentale. Se jettent dans la Faciale et la sous-mentale. Veines lymphatiques Se rendent aux nœuds sus-mandibulaires Innervation -Parasympathique : nerf lingual. -Sympathique : ganglion cervical supérieur 3-Glande sublinguale : Elle est la plus petite des glandes salivaires majeures (3g). 3.1-Situation : Dans la partie latérale du plancher de la bouche, dans une loge limitée : En haut En bas En dedans En dehors par la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. par le muscle mylo-hyoïdien par les muscles : génio-glosse, longitudinal inférieur et géniohyoïdien. par l’os mandibulaire. Canal excréteur Possède de nombreux canaux excréteurs qui se réunissent pour former un conduit majeur de Rivinus. Il se porte en avant et s’ouvre au niveau de la caroncule sublinguale. 3.2-Rapports :  Canal de warthon  Nerf lingual  Nerf hypoglosse  Artère linguale profonde  Veine linguale superficielle  Les lymphatiques de la langue et la glande sublinguale 3.3-Vascularisation/Innervation : Artère sublinguale Veine sublinguale Nerfs issue de l’Artère linguale. se jette dans la Veine linguale et la Veine ranine. •Corde du tympan branche du VII •Nerf sublingual Conclusion :  En clinique, les tumeurs de la glande parotide les plus fréquentes sont bénignes. Leur gravité est liée à leur situation anatomique. Les relations entre la tumeur et les rameaux du nerf Facial doivent être précisées parce que la résection peut léser le nerf Facial  La muqueuse buccale à la surface de la langue est sur le plancher de la cavité orale est humide et richement vascularisée. Des agents pharmaceutiques peuvent être placés sous la langue pour être absorbés rapidement par le système vasculaire. (1) : NB ! Le rideau stylien = Ventre post du digastrique, m.stylo-hyoidien, les m.stylo-pharyngien et stylo-glosse et ligts .stylo-maxillaire et stylo-hyoïdien) 

I. Généralités : 1. Définition : Est la glande annexée la plus volumineuse du tube digestif, c’est un organe indispensable à la vieil est thoraco-abdominal. 2. Rôle : Il reçoit le sang de tube digestif pour le filtrer, puis il le déverse via la VCI au niveau de l’atrium droit, il a plusieurs rôles : - La détoxification : véritable filtre, le foie récupère et élimine de nombreuses toxines endogènes (ammoniac) et exogènes (alcool). - La synthèse : métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. - La digestion : en sécrétant de la bile qui va être stockée dans la vésicule biliaire. - Le stockage : il constitue un véritable réservoir de vitamines ADEK et de glycogène. 3. Situation : Le foie est situé au niveau de la cavité abdominale, dans l’étage sus mésocolique, sous l’hémi-coupole diaphragmatique droite, il se projette au niveau de l’hypochondre droit, la région épigastrique, se prolongeant vers l’hypochondre gauche par son lobe gauche. - Le foie est protégé par les cotes et est recouvert essentiellement de l’arc costal droit organe thoraco-abdominale : il se projette par son extrémité supérieure au niveau du 4ème EI droit sur la ligne médio-claviculaire (mamelonnaire) droite. 4. Couleur/ forme : - Cette glande a la forme d’un ovoïde étalée transversalement au niveau de la région sus mésocolique. - De couleur rouge brun et de consistance ferme d’un poids de 1500g (il est moins volumineux chez un cadavre). 5. Mesures : - Poids = 1500g en moyenne - Longueur : 25 cm/ Hauteur : 14cm/ Epaisseur : 8cm. - Il n’est pas palpable à l’état normal car il ne déborde pas le rebord costal. II. La configuration externe : Le foie présente à décrire : 3 faces et 3 bords : 1. Faces : Face antéro supérieure (abdominale) ✓ Elle est convexe et répond à la coupole phrénique, au thorax et à la région épigastrique de la paroi abdominale. ✓ Elle est limitée en avant par le bord ant et en arrière par le bord postéro- sup. ✓ Elle est divisée en 2 lobes (le droit et + volumineux que le gauche) par le ligament falciforme ou ligament suspenseur du foie. ✓ Ce ligament est issu de la réflexion du péritoine viscéral hépatique ant sur le péritoine pariétal. Son bord adhérent s’attache à la paroi abdominale ant, son bord libre (inf) renferme le ligament rond (reliquat fibreux de la veine ombilicale) qui relie la face inf du foie à l’ombilic. Il est situé entre les 3⁄4 droits et le 1⁄4 gauche de la face ant. ✓ Sur le bord postéro-sup il y a en arrière l’émergence de la VCI et l’écartement droit et gauche du ligament falciforme, devenant sur la face post, ligament coronaire. ✓ Sur le bord ant émerge le ligament rond à la limite des 2 lobes, et en dehors il y a le fond de la vésicule biliaire. Face postérieure (diaphragmatique) ✓ Elle est verticale et répond en arrière à la VCI et la colonne vertébrale. ✓ Elle est limitée en haut par le bord postéro-sup et en bas par le bord Face inférieure (viscérale) postéro-inf. ✓ La VCI est collée à la face post et engendre une dépression importante dans le parenchyme hépatique, c’est le sillon (ou gouttière) de la VCI. ✓ Elle reçoit les veines hépatiques ou sus- hépatiques qui la solidarisent avec le foie. ✓ Au bord postéro-sup -> le ligament falciforme descend sur la face post en s’écartant vers les extrémités du foie, il prend le nom de ligament coronaire. Ce dernier comprend les ligaments triangulaires droit et gauche (le droit est + large que la gauche). ✓ L’écartement des feuillets sup et inf du ligament coronaire laisse la place à une surface dépourvue de péritoine appelée : Aréa nuda. Cette zone est directement en contact avec le diaphragme. ✓ À gauche de la VCI -> se trouve le lobe caudé et le ligament coronaire qui se continue vers le hile du foie par le petit omentum. Le lobe caudé est relié au lobe droit par un pont fibreux rétro-cave. ✓ En dehors du lobe caudé et du sillon du ligament veineux -> se trouve la gouttière ou empreinte de l’œsophage qui descend jusqu’à la face inf. ✓ Orientée en bas en arrière (inféro-post) et par une surface qui n’est pas tout à fait plane, mais présente des dépressions et un hile qui reçoit les éléments du pédicule hépatique. Elle repose sur les viscères de la cavité abdominale. ✓ Elle est limitée en avant par le bord ant et en arrière par le bord postéro- inf. ✓ Elle présente à décrire des sillons et des lobes : i. Les sillons : au nombre de 3 : 2 sillons sagittaux ou antéro-post, composés de 2 segments (ant et post) et un sillon transverse ou hilaire. La réunion des sillons sagittaux avec le sillon transverse constitue un H qui va délimiter les lobes de cette face. • Le sillon sagittal droit -> il est + large que le gauche. Son segment ant comprend la vésicule biliaire enchâssée dans la fosse cystique ou lit vésiculaire. Dans son segment post se trouve la VCI, très en arrière dans un sillon profond de la VCI ; elle appartient beaucoup + à la face post qu’à la face inf. Elle est séparée, près du hile, de la vésicule biliaire par le prolongement du lobe caudé (processus caudé). • Le sillon sagittal gauche -> il est + étroit que le droit. Il contient dans son segment ant (sillon ombilical) le ligament rond, vestige de la veine ombilicale. Dans son segment post (sillon du ligament veineux) se trouve le ligament veineux, vestige du ductus vénosus (canal d’Arantius). • Le sillon transverse -> reçoit les éléments du pédicule hépatique et forme le hile du foie. Il est croisé de part et d’autre par les sillons sagittaux. ii. Les lobes : On distingue 4 lobes au niveau de cette face, délimités par la situation des sillons : • Le lobe droit est situé à droite du sillon sagittal droit. Il comprend 3 empreintes : l’empreinte colique (causée par l’angle droit du côlon), l’empreinte rénale, en arrière de l’empreinte colique (engendrée par le pôle sup du rein droit= et l’empreinte duodénale, située en arrière de l’empreinte colique et en dedans de l’empreinte rénale, près de la vésicule biliaire. • Le lobe gauche est situé à gauche du sillon sagittal gauche. Il comprend 2 empreintes : l’empreinte gastrique qui est déterminée par la face ant de l’estomac, la gouttière œsophagienne causée par le passage de l’œsophage en arrière du foie. • Le lobe carré est situé entre la fossette cystique et le sillon du ligament rond. Il est limité en arrière par le sillon transverse et en avant par le bord ant. • Le lobe caudé (lobe de Spiegel) est situé entre la gouttière de la VCI et le ligament veineux et en arrière du sillon transverse. Il empiète beaucoup sur la face post. Son extrémité inf ou hilaire présente 2 tubercules : le tubercule papillaire à gauche et le tubercule caudé qui émet un prolongement entre la VCI et la vésicule biliaire, appelé processus caudé à droite 2. Bords : antérieur, postéro-supérieure, postéro-inférieure III. Structure : - La séreuse péritonéale : Elle est très adhérente à la surface de la glande qu’elle enveloppe presque en totalité. Les 2 feuillets droit et gauche se rapprochent en avant pour former le ligament falciforme, ils s’écartent en arrière pour constituer le ligament coronaire et les ligaments triangulaires. Il persiste en arrière une surface non recouverte par le péritoine, l’aréa nuda. - La capsule de Glisson :C’est la membrane conjonctive propre au foie. Elle enveloppe la glande indépendamment de la séreuse péritonéale. Au niveau du hile, elle entoure les éléments du pédicule hépatique et leurs ramifications intra-hépatiques ; elle prend à ce niveau le nom de capsule de Glisson. - Les lobules hépatiques : Ils constituent les unités fonctionnelles du foie. Ils sont séparés les uns des autres par les espaces inter-lobulaires. On les désigne sous le nom d’espace porte (espace de Kiernan). Ils contiennent des éléments glissoniens (une veine, une artère et un canalicule biliaire). Chaque lobule regroupe un ensemble de cellules hépatiques, disposées de façon concentrique autour de la veine centro-lobulaire. Les veines centro- lobulaires se réunissent pour former les veines hépatiques. IV. Pédicule hépatique : Le pédicule hépatique constitue l’ensemble des éléments réunis en faisceaux qui se rendent au foie ou en sortent en passant par le sillon transverse (le hile du foie). Il est constitué de : - La veine porte : c’est l’élément le + post du pédicule. - L’artère hépatique : elle monte sur le flanc gauche de la veine porte. - Le conduit hépato-cholédoque : elle descend sur le flanc droit de la veine porte. - Des nerfs. - Des lymphonœuds V. Moyens de fixité : VCI Veine porte Artère hépatique Voies biliaires Tissu conjonctif de l’area nuda Replis périrénaux Ligament falciforme Ligament coronaire Le petit omentum VI. Rapports : Face antérieure Face postérieure Face inférieure Reçoit les veines hépatiques, en + du parenchyme qui le recouvre. Se divise au niveau de l’espace interlobulaire. Envoyant ses ramifications dans le foie Provient du tronc cœliaque. Partie suivante Elle est reliée au diaphragme par un tissu conjonctif ▪ Ou suspenseur du foie ▪ Relie la face antérieure du foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure, il contient dans son bord inférieur le ligament rond (élément fibreux émanant de la veine ombilicale atrophiée). ▪ Relie la face postérieure du foie au diaphragme, sur les extrémités du foie ses deux feuillets se rapprochent formant les ligaments triangulaires. ▪ Ou omentum hépato-gastrique ▪ Relie la face viscérale du foie à la petite courbure de l’estomac. ➢ Diaphragme ➢ Paroi abdominale antérieure ➢ Cage thoracique ➢ Diaphragme ➢ VCI ➢ Colonne vertébrale ➢ A droite : • Angle colique droit • Partie sus-mésocolique de la face antérieure du rein droit • Partie sus-mésocolique de D2 ➢ A gauche : • Face antérieure de l’estomac • L’œsophage VII. Vascularisation : 1. Artérielle : Le foie est irrigué par l’artère hépatique et ses branches. Elle naît du tronc cœliaque et monte sur le flanc gauche de la veine porte jusqu’au hile du foie où elle se divise en 2 branches terminales : • La branche gauche se ramifie à son tour en dehors du foie en 3 rameaux destinés au lobe gauche, au lobe caudé et au lobe carré. • La branche droite se divise après avoir donné l’artère cystique en 2 ou 3 rameaux destinés au lobe droit. 2. Veineuse : assurée par : - La veine porte : elle apporte au foie le sang veineux des organes digestifs abdominaux. Elle naît en arrière de l’isthme du pancréas de la réunion de la veine mésentérique et la veine splénique. Elle se porte en haut et à droite jusqu’au hile du foie où elle se termine en se divisant en 2 branches droite et gauche. Le sang, après avoir traversé les hépatocytes, rejoint la VCI par les veines hépatiques ou sus-hépatiques. - Les veines hépatiques drainent le sang des lobules hépatiques qui converge vers le centre des lobules pour passer dans les veines centro-lobulaires. Ces dernières vont constituer par leur réunion les veines hépatiques. Elles sont au nombre 3 : la veine hépatique droite, la veine hépatique moyenne et la veine hépatique gauche. Elles se jettent toutes les 3 dans la partie sup de la VCI (juste au- dessous du diaphragme). 3. Lymphatique : assurée par deux courants : a. Le courant lymphatique profond : Il est constitué de vaisseaux lymphatiques qui ont leur origine au niveau des espaces interlobulaires ensuite, se divisent en 2 voies : • Une voie descendante : Où les vaisseaux suivent les branches artérielles et veineuses, ainsi que les canalicules biliaires ; ils se rendent, après avoir traversé le hile, aux lymphonœuds du pédicule hépatique. Certains lymphatiques aboutissent aux lymphonœuds cœliaques. • Une voie ascendante : Où les vaisseaux lymphatiques suivent les veines hépatiques jusqu’à la VCI. Ils traversent l’orifice de cette dernière pour atteindre le thorax et se terminer dans les lymphonœuds caves sus diaphragmatiques. b. Le courant lymphatique superficiel : - Il est constitué de vaisseaux lymphatiques qui ont leur origine à la surface de l’organe. Ils sont intra-capsulaires et sous-séreux (sous le péritoine). On distingue : • Les lymphatiques de la face ant : Certains lymphatiques se dirigent vers le bord ant et se terminent dans les lymphonœuds du pédicule hépatique, d’autres se portent en arrière vers le bord postéro-sup et le ligament falciforme, ils se terminent dans les lymphonœuds caves sus diaphragmatiques et pré-cardiaques. • Les lymphatiques de la face post : Ils rejoignent les lymphonœuds caves sus diaphragmatiques. Certains lymphatiques se rendent aux lymphonœuds pré-péricardiques après avoir traversé le diaphragme. c. Les lymphatiques de la face inférieure : Ils gagnent les lymphonœuds du pédicule hépatique. VIII. Innervation : assurée par : - Le nef vague gauche : il envoie des rameaux qui se détachent du tronc nerveux près du cardia. Ils se portent à droite et cheminent dans la pars condensa du petit omentum jusqu’au hile du foie. Un rameau prend le nom de nerf gastro- hépatique. - Le plexus cœliaque : ses rameaux proviennent surtout du ganglion cœliaque droit ; ils suivent l’artère hépatique et la veine porte autour de laquelle ils constituent des plexus, le plexus hépatique et le plexus de la veine porte. IX. Segmentation hépatique : - Les scissures portales : • La scissure principale ou sagittale médiane : Divise le foie en 2 lobes (droit et gauche) correspondant à la bifurcation de la veine porte. Elle s’étend du bord gauche de la VCI jusqu’à la fossette cystique. • La scissure sagittale droite : Se projette sur le lobe droit qu’elle divise en 2 secteurs (latéral droit et paramédian droit). • La scissure sagittale gauche ou ombilicale : Traverse sur la face ant du foie le ligament falciforme et sur la face inférieure des sillons du ligament veineux et du ligament rond. Elle divise en 2 segments le secteur paramédian gauche. • La scissure transversale droite : Se projette transversalement au milieu du lobe droit et divise les secteurs lat et paramédian droit en 4 segments. • La scissure transversale gauche : Coupe transversalement le lobe gauche en 2 secteurs ( lat gauche et paramédian gauche). - Les lobes et les segments : • La scissure porte principale divise le foie en 2 lobes (droit et gauche). • Chaque lobe reçoit la branche correspondante de la veine porte. • Le foie est constitué de 8 segments numérotés de I à VIII. • Ils sont comptés de II à VIII dans le sens des aiguilles d’une montre sur la face ant et de I à VIII dans le sens contraire des aiguilles d’une montre sur la face inf. • Chaque lobe présente 4 segments : ➢ Le lobe gauche comprend les segments de I à IV. Le segment I correspond au lobe caudé et le segment IV au lobe carré. ➢ Le lobe droit comprend les segments de V à VIII. Le segment VIII est en rapport avec la VCI. - Les secteurs : Le foie comprend 5 secteurs : 3 pour le lobe gauche et 2 pour le lobe droit. • Secteurs du lobe gauche : ➢ Le secteur latéral gauche correspond au segment II, il est mono- segmentaire. ➢ Le secteur paramédian gauche comprend les segments III et IV. ➢ Le secteur dorsal correspond au segment I, il est mono- segmentaire et drainé directement dans la VCI par les veines du lobe caudé. • Secteurs du lobe droit : ➢ Le secteur latéral droit comprend les segments VI et VII. ➢ Le secteur paramédian droit comprend les segments V et VIII. : constituant l’appareil excréteur de la bile, elles sont composées de voies intra-hépatiques et voies extra-hépatique 1. Voies biliaires intra-hépatiques : - Elles sont intra-parenchymateuses et intégrées aux lobules hépatiques. - Elles comportent des canalicules intra-lobulaires, des canaux péri-lobulaires situés dans les espaces interlobulaires, des canaux glissoniens annexés à la capsule de Glisson dans les espaces portes, accompagnés d’un rameau artériel et d’un rameau veineux. - Les ramifications progressives des canaux glissoniens aboutissent au niveau du hile à des canaux excréteurs, les conduits hépatiques droit et gauche. 2. Voies biliaires extra-hépatiques : a. Voie biliaire principale : - La bile sort du foie par les conduits hépatiques (droit et gauche) ; ces derniers se réunissent au niveau du hile pour former le confluent biliaire sup et donner le conduit hépatique commun. Celui-ci descend sur le flanc droit de la veine porte et reçoit le conduit cystique juste au-dessus du 1er duodénum. L’abouchement du conduit cystique au canal hépatique commun réalise le confluent biliaire inf et donne naissance au conduit cholédoque. Mais le conduit cystique peut s’aboucher plus bas ou plus haut, même dans le conduit hépatique droit. - Le conduit cholédoque continue de descendre, il passe en arrière de D1 et de la tête du pancréas où il creuse une gouttière. Il se termine au niveau de D2. Après avoir traversé la paroi duodénale, il s’ouvre dans la papille duodénale majeure (grande caroncule) avec le conduit pancréatique principal par l’ampoule de Vater. Cette papille présente l’appareil sphinctérien d’Oddi. Le conduit hépato- biliaire est long de 9 cm (4 cm pour l’hépatique commun et 5 cm pour le cholédoque), son diamètre est de 5 à 6 cm. b. Voie biliaire accessoire : - Elle comprend la vésicule biliaire et le conduit cystique. - La vésicule biliaire a la conformation d’une petite poche adhérente à la face inf du foie. Elle est située dans une fossette appelée fossette cystique ou lit vésiculaire. Elle a une forme allongée et mesure environ 9 cm de long et 4 cm de large. Elle est constituée de 3 tuniques : une tunique séreuse, une tunique fibreuse et une tunique muqueuse. - Elle présente 3 parties : ➢ Un fond arrondi qui dépasse le bord ant du foie. ➢ Un corps avec une face adhérente à la fossette cystique. ➢ Un col ou bassinet qui se constitue par le conduit cystique. Il est de forme ampullaire et présente parfois une valvule à ses extrémités. - Le conduit cystique est long de 3 cm, il se dirige en bas et à gauche pour se terminer dans le conduit hépatique commun. Sa surface externe est irrégulière, sa lumière présente des plis muqueux réalisant parfois une ligne spirale désignée comme valvule spirale de Heister. c. Vaisseaux et nerfs : - La vascularisation artérielle des voies biliaires extra-hépatiques est assurée par : l’artère hépatique et ses collatérales, à savoir l’artère cystique pour la vésicule biliaire et l’artère pancréatico-duodénale sup droite pour le cholédoque. - La vascularisation veineuse des voies biliaires extra-hépatiques est assurée par les veines cystiques et des veines portes accessoires pour la vésicule biliaire et la veine pancréatico-duodénale sup droite pour le cholédoque. - Les lymphatiques des voies biliaires extra-hépatiques aboutissent aux lymphonœuds du pédicule hépatique et aux lymphonœuds pancréatico- duodénaux post. - L’innervation est assurée par : le nerf vague gauche et le plexus cœliaque. - C'est une importante glande à sécrétion mixte annexée au tube digestif. - C'est la plus grosse glande annexe du tube digestif. - Le hile -> Face INF. - - Le lobe carré -> Face INF aussi. - La fossette cystique se trouve à la face INF au niveau du lobe droit. - Son bord supérieur se projette au niveau du 4EICD (ligne médio Il reçoit tout le sang veineux du tube digestif. claviculaire droite). - L'area nuda est l'espace dépourvue du péritoine sur la face postérieure de l'organe. - Le ligament rond (hépato-ombilical) fixe le bord antérieur du foie à l'ombilic. - Les ligaments coronaires fixent la face postérieure du foie au diaphragme. - Le ligament falciforme fixe le foie au diaphragme + la paroi abdominale ANT | le coronaire le fixe au diaphragme uniquement. - Le foie reçoit par l'artère hépatique - 15% seulement du sang qui lui arrive. - Les éléments du pédicule hépatique sont groupés dans la pars vasculosa. - ! : C’est faux: par le foramen épiploïque, on passe directement dans la poche rétro-gastrique. - Le foie est un organe thoraco-abdominal appartenant au tube digestif. - Le foie en vue inférieure présente à décrire 4 lobes. - Le lit vésiculaire = fosse cystique est situé entre le lobe droit et le lobe carré. - Au niveau de la face inférieure viscérale, la veine porte est séparée de la VCI par le vestibule omental. Il a une double vascularisation afférente. 02 branches Droit & Gauche. - C’est une glande mixte endocrine et exocrine. - Sa consistance n'est pas dure, d’où la notion d’empreintes. - - La réserve sanguine du foie est de 1 litre. - La division du foie est fonctionnelle, basée sur la notion de territoires. - Les nerfs hépatiques accompagnent l'artère hépatique "non pas le canal cholédoque". - Les lymphonoeuds hépatiques se drainent dans les lymphonoeuds cœliaques. - Le foie est maintenu fixe par : • La veine cave INF • La veine porte • Le tissu conjonctif de l'area Nuda • L'artère hépatique • Les replis péritonéaux : le petit omentum, le ligament falciforme et le ligament coronaire - La capsule de Glisson est indépendante de la séreuse péritonéale, c'est une membrane conjonctive propre au foie, Elle s’enfonce à l’intérieur du parenchyme hépatique (elle est glissante, délimite des lobules & entoure les éléments du pédicule hépatique et leurs ramifications intra- hépatiques). - L’apport vasculaire artériel est de 15% par rapport aux flux total (15% artériel + 85% veineux). - La veine porte est séparée de la VCI par le foramen omental.7 - Le nerf vague gauche chemine dans la pars condensa du petit omentum + le plexus cœliaque. - La veine porte est l'élément le plus postérieur du pédicule hépatique. - Le foie répond par sa face viscérale aux viscères sus mésocoliques. - L'Area Nuda est située dans sa face POST. - Segmentation : • La scissure principale relie le bord gauche de la VCI au milieu du lit vésiculaire. • La scissure principale divise le foie en lobe droit et gauche. • Le secteur latéral droit comprend les segments VI et VII • Le secteur latéral gauche est mono segmentaire, il comprend le segment II uniquement. • Le secteur droit est drainé par la veine hépatique droite. • Le lobe caudé est situé en arrière du hile entre le lobe droit et le gauche. • La scissure principale "non pas l'ombilicale" = sagittale médiane elle sépare le foie en deux lobes. • La systématisation du foie est basée sur la notion de territoires fonctionnels. • Le secteur latéral gauche est formé par le II uniquement. • Le segment VIII appartient au secteur paramédian droit. • Le segment III est vascularisé par la branche paramédiane gauche. • La chirurgie du foie est une chirurgie réglée basée sur la notion de segments. • Le lobe carré est situé en avant du sillon transverse du foie. • Le lobe caudé est situé entre le sillon de la VCI et le sillon du ligament veineux. • La segmentation portale est la plus importante en chirurgie, dont laquelle le secteur latéral droit du foie est formé par les segments VI et VII. • Le secteur droit est drainé par la veine hépatique droite. - Voies biliaires : • La voie biliaire principale chemine dans la pars vasculosa du petit omentum. • Dans l'épaisseur du petit omentum, le pédicule hépatique occupe le bord libre de la pars vasculosa. • Le conduit hépato-cholédoque = cholédoque + commun. • Son drainage lymphatique aboutit aux lymphonoeuds aortico-cœliaques • Le canal hépatique commun est situé en avant et à droite de la veine porte. • Le canal cholédoque est en partie rétro-duodéno-pancréatique. • La vésicule biliaire est située à droite du canal hépatique commun. • La voie biliaire accessoire est constituée par la vésicule biliaire et le canal cystique. • Le pédicule hépatique est formé par la veine porte, l'artère hépatique propre et le conduit hépatique (non pas la voie biliaire principale). • La veine porte occupe le plan POST dans le petit omentum. • Le conduit cholédoque est toujours muni d'un sphincter propre. • Le conduit cholédoque ne s'abouche pas toujours dans l'ampoule hépatopancréatique (de Vater). • L'ampoule de Vater s'ouvre dans la paroi médiale de D2. • Le hile hépatique est situé entre le lobe carré et le lobe caudé. • Le conduit cholédoque occupe le plan POST de la pars vasculosa • Le pédicule hépatique occupe le bord libre du petit omentum. • Le conduit hépatique principal chemine en avant et à droite de la veine porte. • Le canal hépato-cholédoque est l'élément le plus ANT du pédicule hépatique, il est pré-duodéno-pancréatique et rétro en partie. • Le conduit hépatique commun nait de la fusion des deux conduits hépatiques droit et gauche. • La portion ligamentaire du cholédoque chemine dans le ligament hépato- duodénal. • Les voies biliaires extra-hépatiques occupent le bord libre du petit omentum (seulement le canal cholédoque). • Le conduit cholédoque présente toujours un sphincter propre à sa terminaison. • La voie biliaire principale est formée de deux segments : Omentale et rétro-duodéno-pancréatique. Elle traverse ensuite la paroi duodénale pour s’ouvrir dans la Papille Majeure (normalement 3 segments : + pré- duodéno-pancréatique). • Le foramen de la bourse omentale est limité par : ✓ En avant : la veine porte ✓ En arrière : la VCI ✓ En haut : le lobe caudé du foie ✓ En bas : le fascia du Treitz 

ANATOMIE DE LA CAVITE BUCCALE • La cavité buccale est divisée par les arcades alvéolo-dentaires en 02 parties: - Le vestibule oral en avant. - La cavité orale propre. 1-Le vestibule oral les lèvres : région labiale généralités Les faces Malformations e est l’orbiculaire de la bouche, recouvert de la peau à Se sont des Replis musculo membraneux mobiles;  Le muscl l’extérieur et d’une muqueuse à l’intérieur. • Au nombres de 02 • Réunies par la commissure labiale. • Délimitent la fente labiale • Séparées des joues par le sillon naso-labio-génien et du menton par le sillon mento-labial. 1- Externe: La lèvre supérieure présente: un sillon médian: le philtrum. 2- Interne : unie à la gencive par le frein labial. Espace anormal résultant d’un défaut de la morphogenèse de la face et du palais. • • fente unilaterale : bec de lièvre fente bilaterale : gueule du loup Les joues ou région génienne   • -L’élévateur de la lèvre supérieure. Plan profond : le muscle buccinateur recouvert par le fascia bucco- pharyngien. Muscle cutanés profonds • -L’élévateur de l’angle de la bouche(canin) • -L’abaisseur de la lèvre inférieure (carré du menton Plan superficiel -Le muscle risorius -Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche   : -Les muscles petit et grand zygomatique Dans la région génienne se trouve: - Le corps adipeux de la joue. -Les vaisseaux et les nerfs faciaux -Le canal excréteur de la parotide Les arcades alvéolo-dentaires   • au nombre de 02: Arcade supérieure, maxillaire. Arcade inférieure, mandibulaire • sont revêtues par la gencive. • Elles portent les dents. Les dents sont des organes vivants, dures, blanchâtres destinés à la mastication des aliments. Chaque dent présente deux parties: •une couronne: la partie visible, •une racine : partie non visible Entre les 02 se trouve Le collet Les gensinves Muqueuse épaisse et résistante , recouvre les procès alvéolaires et le collet des dents et forme à ce niveau le priodonte de protection 2-La cavité orale propre   : Définition Description • Organe principal du goût. • Organe musculo-membraneux • Participe à la déglutition, la mastication et à l’articulation des mots. • De forme ovalaire • Présente 02 parties séparées par le V lingual: -La racine ou base: fixe - Le corps : mobile  Une face dorsale: recouverte par une muqueuse épaisse contenant des papilles qui dessinent le V lingual, parcourue par le sillon médian dont le sommet forme le foramen caecum.  buccal par le frein de la langue .   Une pointe ou apex. Une face inférieure dont la muqueuse est mince et transparente, elle est unie au plancher 02 bords latéraux épais Squelette ostéo-fibreux les muscles Constitution Comprend : la membrane hyoglossienne le septum lingual l’os hyoïde. La langue Artères l’artère linguale: branche de l’artère carotide externe, elle donne 03 branches: 1 - A. dorsale de la langue 2- A. profonde de la langue 3- A. sub-linguale • Sont au nombre de 17 : 08 pairs et 01 impair (le lingual supérieur). • Ils donnent la forme à la langue et assurent sa mobilité • Sont intrinsèques et extrinsèques • Les muscles extrinsèques naissent soit : de la symphyse mentonnière de la mandibule, de l’os hyoïde, de l’épiglotte, du pharynx, du processus styloïde, ou du voile du palais. muscles extrinsèques (05 paires) Les muscles intrinsèques - le génioglosse - L’hyoglosse - Le chondro-glosse - Le stylo glosse - Le palato glosse Vascularisation Veines veines linguales profondes qui se jettent dans la veine jugulaire interne Innervation -Le lingual supérieur :seul muscle impair -Le lingual inferieur -Le transverse de la langue -Le vertical de la langue Lymphatiques nœuds sous mentaux, nœuds sous mandibulaires nœuds jugulaires. le palais • Paroi supérieure de la bouche, • Présente 02 parties :   Palais dur Palais mou. Palais dur Palais mou ou voile du palais Les muscles du palais  osseux,  formé par le processus palatin de l’os maxillaire et la lame horizontale du palatin,  présente sur sa face inférieure une saillie médiane, c’est le raphé médian.  En avant : le foramen incisif (médian),  En arrière et des deux cotés les foramens grand palatin et petit palatin.  Recouvert par une muqueuse épaisse • fibro musculaire, • sépare le naso pharynx de l’oropharynx . • se continu en bas et au milieu par l'uvule (luette) , d’où se détachent 2 replis pairs : - Pilier antérieur, palato-glosse. - Pilier postérieur, palato-pharyngien. Les 2 piliers délimitent la fosse tonsillaire (amygdalienne) qui contient la tonsille palatine. - Elévateur du voile du palais; - Tenseur du voile du palais; - Muscle Uvulaire; - Palato glosse; - Palato pharyngien. R !Sont tous innervés par le vague (X)sauf le tenseur du voile du palais par le nerf mandibulaire (V3). R !La muqueuse du palais contient les bourgeons du goût et les glandes salivaires. l’isthme du gosier • Ouverture de la cavité buccale dans l’oropharynx, limitée par:    Le palais mou en haut La fosse tonsillaire latéralement (contient la tonsille palatine). La racine de la langue en arrière.   : L’ORGANE DU GOUT • Bourgeons gustatifs répartis dans l’épithélium de la cavité orale, l’isthme du gosier et l’oropharynx, au nombre de 2000 • On a 04 types de saveur: • Sucré apex. • Salé apex , partie antérieure et bords latéraux. • Acide bords latéraux. • Amer en arrière du V lingual. 

Le peritoine Peritoine : du grec <péritéino> = étendre autour. Le péritoine est une membrane séreuse qui enveloppe les organes de la cavité abdomino-pelvienne. Il présente deux feuillets: un feuillet viscéral qui enveloppe les viscères un feuillet pariétal qui enveloppe les parois abdomino- pelviennes. il délimite entre ses deux feuillets une cavité virtuelle: la cavité péritonéale. La disposition du péritoine aux premiers stades du développement embryonnaire est simple, par contre celledu péritoine définitif est complexe. Elle suit le développement du tube digestif. Ainsi on a la formation de replis péritonéaux qui unissent les organes entres eux ou a la paroi tels que: les mésos, les ligaments, les épiploons, les fascias. I- ORGANISATION GENERALE DU PERITOINE  Le péritoine forme un sac entièrement clos, sauf chez la femme , ou il s’ouvre au niveau de la trompe de Fallope et de l’ovaire qui sont les seuls organes contenus entre les deux feuillets du péritoine.  Il présente à décrire : A-Un feuillet pariétal B-Un feuillet viscéral C-Une cavité péritonéale D-Des replis péritonéaux A- Le feuillet pariétal : Il tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne, il se distingue en 04 parties: 1-le péritoine pariétal diaphragmatique: tapisse la face inférieure de la partie horizontale du diaphragme. 2- le péritoine pariétal postérieur: tapisse la paroi abdominale postérieure dont il est séparé par l’espace retro péritonéal ou se trouvent les gros vaisseaux et l’appareil urinaire 3-le péritoine pariétal antérieur: tapisse la face profonde de la paroi antéro-latérale de l’abdomen. 4-le péritoine pariétal pelvien: tapisse la cavité pelvienne dont il est séparé par un espace celluleux sous péritonéal ou se trouvent les organes génitaux internes, le rectum, les vaisseaux iliaques, la vessie et la partie terminale des uretères. Il réalise entre ces organes des culs-de-sac. B- Le feuillet viscéral : Sa disposition est plus simple car il tapisse la face superficielle des viscères abdominaux. Il fait partie intégrante de la paroi viscérale. C- la cavité péritonéale : cloisonnée par les différents replis qui réalisent des occupée par les viscères digestifs (les organes sont  recouverts par le feuillet viscéral)  cloisons ou des recessus.  petite cavité péritonéale ou bourse omentale (arrière cavité des épiploons(ACE) divisée en grande cavité péritonéale et Ces 02 cavités communiquent entres elles par le foramen épiploïque ou Hiatus de Winslow appelé aussi porte bleu car limité par 02 veines (VCI et veine porte) 1-la grande cavité péritonéale est divisé en deux étages par la racine du méso-colon transverse:  sus méso-colique: au dessus du méso-colon, il contient  à droite le foie et les voies biliaires, à gauche la rate et en avant l’estomac et la première portion du duodénum sous méso-colique: au dessous du méso-colon il contient: les anses grêles recouvertes du grand omentum, ainsi que le cadre colique. 2-La bourse omentale ou arrière cavité des épiploons: c’est un large diverticule qui prolonge la grande cavité péritonéale dans l’étage sus méso-colique elle communique avec la cavité péritonéale par un orifice : le foramen épiploïque ou l’hiatus de Winslow qui permet d’explorer le pédicule hépatique, la face postérieure du pancréas et de l’estomac en glissant simplement un doigt. a-Limites de la bourse omentale: • En haut: le foie et le diaphragme • En avant: la face dorsale de l’estomac et le petit omentum • En bas: le côlon transverse et son méso • En arrière: l’espace rétro-péritonéal recouvert par le péritoine pariétal postérieur b- Division de la bourse omentale : 02 parties  Le vestibule : situé à droite de l’estomac.  La bourse omentale proprement dite, en arrière de l’estomac. Elle-même divisée en 02 parties:  La poche rétro-gastrique: située en haut.  La bourse épiploïque située en bas. Le vestibule et la bourse omentale communiquent entres eux par le foramen bursae omentalis ou foramen omentale ou porte rouge car limité par 02 arteres (gastrique gauche et hepatique) D- Les replis péritonéaux : 1-les mésos : - lames péritonéales a 02 feuillets . rattachent les viscères abdominaux a la paroi en leur apportant leur vascularisation . leur longueur donne à l’organe une mobilité +/- grande. Les différents méso: 1-le méso-gastre. 2-le mésentère(intestin grêle) 3-le méso-colon transverse 4-le méso-sigmoïde (partie mobile du colon gauche) 2- les fascias : Se sont des accolements a deux feuillets qui résultent de l’allongement du tube digestif et des rotations gastriques et intestinales, de ce fait certains organes se trouvent plaqués contre la paroi abdominale postérieure. les fascias sont avasculaires et représentent un plan de clivage. Exemple: fascia de Treitz (bloc duodéno -pancréatique), fascia de Toldt (colon droit et gauche) 3-les ligaments: lames péritonéales a deux feuillets reliant 02 viscères non digestif entres eux ou 01 viscère a la paroi abdominale sans contenir de vaisseaux. Exmple: le ligament rond et ligament coronaire du foie, ligament large de l’utérus. 4-les omentums ou épiploons: du grec (épi-plein=flotter sur): Se sont des lames péritonéales contenant parfois des vaisseaux et reliant un ou plusieurs organes entre eux dans la cavité péritonéale Au nombre de 04: a-le gastro-hépatique ou le petit omentum: relie la petite courbure de l’estomac a la face inférieure du foie et au diaphragme. b-le gastro-colique ou le grand omentum: relie la grande courbure de l’estomac au colon transverse et au bord inférieur du duodénum .il se prolonge en bas par le tablier epiploique. c-l’omentum gastro-splénique: relie la grande courbure de l’estomac a la face interne de la rate . d-l’omentum pancreatico-splénique: relie la queue du pancréas a la face interne de la rate. Ces quatre épiploons délimitent en arrière de l’estomac l’arrière cavité des épiploons ou bourse omentale. II-Vascularisation-Innervation : très riche et permet les décollements péritonéaux sans risque de nécrose.  Vascularisation : par l’intermédiaire des vaisseaux des viscères qu’il recouvre( pour le feuillet viscéral) et par les artères de la paroi abdominale ( pour le feuillet pariétal).  Innervation :  Le péritoine pariétal antérieur est innervé par les six derniers nerfs intercostaux et le nerf abdomino-périnéal.  Le péritoine pariétal postérieur est innervé par les branches collatérales du plexus lombaires.  Le péritoine pelvien, par des rameaux issus des plexus honteux et hypogastrique  Les nerfs du péritoine viscéral, par l’intermédiaire des rameaux communicants, projettent la douleur à distance vers les muscles (contracture) ou la peau. III-Rôles :  Maintient des organes en places  Assure la vascularisation et l’innervation des organes en portant les vaisseaux et les nerfs  Assure le glissement des viscères en secrétant le liquide péritonéale (quantité minime)  Résorption des liquides qui s’accumulent au niveau de la cavité péritonéale importance dans la dialyse péritonéale  Défense contre les suppurations intra-péritonéales IV-Pathologies du péritoine  Ascite  Péritonite  hernies : hernie inguinale  hernie abdominale  Carcinose péritonéale  V-Moyens D’explorations 1-Échographie :L'examen échographique est parfois le seul capable de détecter des nodules péritonéaux. 2-Le scanner :Le scanner permet de préciser idéalement les zones d'accolement des mésos Et d’étudier parfaitement les récessus péritonéaux notamment l'arrière-cavité des épiploons . 3-Péritonéographie :La péritonéographie est une méthode simple d'opacification du péritoine. 

Le péritoine Première partie introduction : • Le péritoine est, comme le péricarde et la plèvre, une séreuse dérivant embryologiquement de l’épithélium de la cavité coelomique (future cavité péritonéale). Il est donc constitué de deux feuillets séparés par une cavité: le feuillet pariétal (somatopleure) tapisse les parois internes de la cavité abdominale le feuillet viscéral (splanchnopleure) est appliqué sur les organes qu’il recouvre. • La cavité péritonéale est virtuelle permettant le glissement des viscères lors de la respiration et des contractions du tube digestif pendant la digestion. • La topographie de la cavité abdominale résulte des mécanismes d’agrandissements, rotations des viscères et accolements des feuillets péritonéaux pendant la vie embryonnaire. Certains organes se placent dans la région rétro-péritonéale ( les reins ) . • La surface de la séreuse péritonéale est importante de l’ordre de celle de la peau (1,70 m2) . Elle secrète un liquide qui forme un film permettant le glissement des feuillets l’un sur l’autre. lors d’une inflammation- certaines pathologies : secretion intense du liquide = épanchement . • L’éspace entre le feuillet viscéral du péritoine et les organes est minime= » mise en évidence en chirurgie par injection des gazs . • Physiologie : Rôle d’absorption des liquides : un role d’une membrane semi perméable ( insuffisance rénale = »les déchets vont être absorbés par le péritoine == » possibilité de faire une dialyse intra abdominale ) . Rôle de défense( infection d’un organe ). Inflammation de la séreuse péritonéale = syndrome péritonéal . Embryologie du péritoine : • L’intestin , l’aorte , et le chorde ( issue du mésoderme et va donner les vertèbres ) sont noyés dans le mésenchyme • Le mésenchyme commence a se fissurer et forment ce qu’on appelle les petites cavités coelomiques ( les futures cavités péritonéales ) . • La cavité coelomique va prendre encore du volume c’est bien que ces 2 feuillets vont s’écarter l’un de l’autre , le premier feuillet va rejoindre la paroi pour devenir le feuillet pariétal du péritoine et le deuxième va entourer le tube digestif et forme le péritoine viscéral . • Entre l’aorte et le tube digestif se trouve un pédicule nourricier qui va cheminer entre les 2 feuillets péritonéaux pour former le méso. • à un stade plus évolué et avant l’existance de l’ébauche hépatique , il ya apparition d’un méso ventral en avant du tube digestif : • apparition de l’ébauche hépatique + tube digestif qui se spécialise en estomac • l’ébauche hépatique va se développer dans le mésogasre antérieur ( en avant de l’estomac jusqu’à la paroi ) . ce dernier va subdiviser le mésogastre ant en une partie post entre le foie et l’estomac ( epiploon gastro-hépatique ) et autre ant entre le foie et la paroi ( ligt suspenseur du foie qui va se propager au niveau de l’ombilic par le ligt rond ) . • dans le mésogastre post vont apparaitre 2 ébauches : ➢ ébauche splénique qui va se latéralisée à gauche . ➢ ébauche pancréatique sur la ligne médiane qui va ensuite se coucher vers la gauche un petit peu : coupe sagittale d’un embryon : • Septum transversum ( futur diaphragme ) : sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale . L’aorte qui passe en arrière jusqu’à la • partie caudale . L’ébauche hépatique se développe dans • le mésogastre ant . Le duodénome , bourgeon pancréatique • ventral , bourgeon pancréatique dorsal ,et ébauche gastrique vont se développer dans le mésogastre post . • Ce mésogastre dorsal va recevoir le tronc coeliaque qui va donner les 3 artères : splénique , gastrique et hépatique . Ps : le tronc coeliaque se développe dans les mésogastres ant et post . • L’anse intestinale primitive va se développer dans le mésentère dorsal et va recevoir l’artère mésentérique sup ( va donner des branches destinées au grele et au colon ) • L’intestin terminal va se développer dans le méso terminal et va recevoir l’artère mésentérique inf . EMBRYOLOGIE DU TUBE DIGESTIF ET DU PERITOINE : L’ensemble des phénomènes qui amènent les organes à leur situation définitive au niveau : ✓ TERRITOIRE DU TRONC COELIAQUE : • En gros : le foie va grossir et va se déplacer vers la droite pour rejoindre la vci en engendrant un déplacement de l’estomac d’un plan sagittal à un plan frontal , ces modifications vont aboutir a un exercement de pression sur la rate et le pancréas . ces derniers vont changer de position : bourgeon pancréatique vers le mésogastre post , bourgeon splénique va se placer dans l’hypochondre gauche . Résultat final xd : → Première modification : développement du foie , formation du méso hépato-cave , cavité hépato-entérique . • • Le foie est en position sagittale médiane dans le mésogastre ant en avant de l’estomac Il va grossir et va occuper presque la totalité de la cavité coelomique droite ( l’accomodation de l’éspace ) tout en restant accompagné par son péritoine viscéral . cette action va aboutir à la formation d’une petite cavité hépato-entérique ( vestibule qui va former l’entrée de la bourse rétro-gastrique dans une 3e modification ). • Son extrémité post va pousser jusqu’à rejoindre la vci = » les2 feuillets viscéral et pariétal vont s’accoler pour former le méso-hépato-cave .  → → → Deuxième modification : première rotation de l’estomac , modification des artères du tronc coeliaque , formation du foramen épiploique • L’ estomac qui était dans un plan sagittal va subir une 1e rotation (dans le sens horaire ) selon un axe longitudinal pour devenir frontal : ❖ bord ant concave = » bord droit ( future petite courbure de l’estomac ) ❖ Bord post convexe = »bord gauche ( future grande courbure de l’estomac ) ❖ Face lat droite = » face post ❖ Face lat gauche = » face ant → Par conséquent , il va y’avoir un changement dans la disposition des artères ( l’artère splénique va s’écarter suivant la grande courbure pour rejoindre la rate ) , ( les 2 autres artères vont se coucher d’une sorte que l’ag va vers le cardia ) +formation du foramen épiploique  Foramen épiploique : communication de la grande cavité péritonéale avec la petite cavité péritonéale → → Troisième modification : deuxième rotation de l’estomac , formation de la bourse rétro-gastrique • L’estomac va subir une 2e rotation ( bascule ) selon un axe antéro-postérieur pour adopter une position oblique de sorte que son cardia soit à gauche et son pylore soit a droite . c’est les position définitive de l’estomac • Cette rotation va aboutir a la formation d’une certaine bourse rétro-gastrique . • Les 2 artères vont être soulevées sur le péritoine pour former les plis vasculaires . → Quatrième modification : formation de la bourse omentale ( arrière cavité des épiploons ) • La bourse omentale aussi appelée arrière cavité des épiploons ( diverticule de la grande cavité péritonéale / petite cavité péritonéale ) est un grandissement de la bourse rétro-gastrique en haut en bas et vers la gauche en formant 3 récessus : sup inf et lat . C’est aussi l’invagination du feuillet • droit du péritoine jusqu’à atteindre la rate , cette dernière va être fermée a un certain niveau du coté haut par le méso-hépato- cave . Voir sur le schéma suivant : 1. Foramen épiploique = hiatus de winslow entre la veine porte et la vci ( en avant de la vci et en arrière de la veine porte ) et au niveau du bord libre du petit omentum ( epiploon gastro-hépatique ) 2. Vestibule de la bourse omentale 3. Foramen de la bourse omentale (pli de l’artère hépatique en bas et le pli de l’artère gastrique en haut ) 4. Bourse rétro-gastrique 5. Poche épiploique (grand omentum) qui va se prolonger en avant et en bas de l’estomac pour recouvrir les anses greles et les séparer de la paroi abdominale ant dans un futur temps . un autre schéma explicatif de la bourse omentale ( celui la est beaucoup plus clair que celui du prof 😉 ) → Cinquième modification : accolement des mésos ❖ DEVELOPPEMENT DU PANCREAS : • • Il existe deux bourgeons pancréatiques un dorsal et un autre ventral . La rotation de l’estomac va aboutir à la rotation du duodénum = » rotation du pancréas ventral pour rejoindre le pancréas dorsal ( voir schéma ). • Stade définitif : fusionnement des deux bourgeons pancréatique et formation des conduits pancréatiques . ✓ TERRITOIRE DE L’AMS : → • Position initiale : disposition verticale de l’anse ombilicale ( anse intestinale primitive ) de sorte que le futur intestin grele et ses artères greliques soient en haut , et le futur colon droit avec ses artères coliques soient en bas . ( schéma précèdent ) • L’anse intestinale primitive va subir 3 rotations de 90 degré dans le sens anti-horaire = rotation totale de 270 degré : 1. Première roation : l’anse ombilical va s’horizontaliser de sorte que le colon droit soit à gauche et le le grele à droite 2. Deuxième rotation : l’anse ombilical va reprendre sa position verticale , le colon droit en haut et le grele en bas . 3. Troisième rotation : l’anse ombilical redevient horizontal , colon droit avec son méso contenant ses vaisseaux à droite , l’intestin grele avec son méso contenant ses vaisseaux à gauche . c’est la position définitive . • Entre temps : le méso-duodénal et l’intestin terminal vont subir des enroulements sur l’AMS : Allongement et enroulement duodénal à gauche et en dessous de l’AMS allongement et enroulement de l’intestin terminal au dessus et à droite de l’AMS , suite à ça = » formation du colon transverse Position définitive : Le mésentère commun ( dorsal ) va donner le • méso-colon D et le mésentère ( du grele ) . • Le méso-terminal va donner le mésocolon G et le mésocolon transverse ( plus de details dans la deuxième partie ) . deuxième partie : ❖ Territoire de l’artère mésentérique inférieure : l’intestin terminal va recevoir l’AMI qui va cheminer dans son méso • l’ensemble allantoide intestin terminal va former le cloaque ( futur organes uro-génitaux et réctum ) . Evolution du TD et du Péritoine dans le territoire de l’AMI : colon transverse et colon descendant : • • La partie sup de l’intestin terminal a formé le colon transverse au dessous de l’AMS comme c’était mentionné dans la première partie . cette partie du colon est d’abord retenue par le méso-colon-transverse ensuite rattachée à la paroi abdominale par la racine de ce méso . suite au colon transverse on aura l’angle colique gauche et le colon descendant qui a quitté la position médiane pour se latéraliser à gauche . • Cet colon descendant est retenu par son méso ( méso-colon-gauche) ensuite rattaché a la paroi abdominale post par le fascia de toldt gauche . il reçoit l’artère mésentérique inf comme pédicule nourricier ( A colique sup et colique moyenne ) . colon pelvien : • Plus bas on a le colon sigmoide / pelvien issu de l’intestin terminal et contenu dans le méso- sigmoide . cette partie du colon est flottante ( rattachée a la paroi abdominale post par la racine de son méso seulement sinon le colon sigmoide est flottant et libre ) et va recevoir le tronc des artères sigmoides . • la racine du méso-colon-sigmoide est devisée en 2 segments : un segment vertical médial qui représente la racine primaire et un segment oblique lat gauche qui représente la racine secondaire . ces deux segments délimitent entre eux la fossette sigmoidienne . • la terminaison de l’intestin terminal est sur la ligne médiane et se fait par le rectum qui fait suite au colon sigmoide et qui est contenu dans un petit méso ( ne le recouvre pas entièrement juste les faces lat et ant de sa partie sup ) . ce rectum va recevoir l’artère rectale sup branche terminale de la mésentérique inf . cloisonnement du cloaque : • l’ensemble intestin terminal et allantoide forme le cloaque . • après le stade des 4 semaines va apparaitre un septum mésoblastique qui va descendre jusqu’au cloaque pour former l’Eperon périnéal qui va cloisonner le cloaque en 2 parties : une ant et une autre post ( a la fin de la 6é semaine ) . • au stade des 8 semaines l’eperon périnéal a terminé son cloisonnement et il va atteindre en bas le périnée . il a donc séparé le cloaque complétement en 2 parties : → sup formant les appareils uro-génitaux → inf formant le futur rectum • • cette séparation laisse persister deux membranes : en haut pour les organes uro-génitaux c’est la membrane uro-génitale / en bas pour le rectum c’est la membrane cloacale . le futur rectum n’atteint pas la périphérie , il est séparé par l’entoblaste ( futur canal anal ) . Mésos définitifs de l’anse intestinale : • le mésentère dorsal (commun ) va donner le méso colon ascendant et le mésentère de l’intestin grele • le méso terminal va donner le méso colon transverse , méso colon descendant , mésocolon sigmoide . • mésorectum . Les fascias d’accolement : A la fin du développement embryonnaire, certains mésos s’accolent à la paroi postérieure et prennent le nom de fascia d’accolement. On appelle Fascia d'accolement l'union du feuillet péritonéal postérieur au mésocolon droit , au mésocolon gauche et au mésoduodénum pour les fixer à la paroi postérieure pour former : • Fascia de Toldt droit : accolement du mésocolon droit à la paroi postérieure • Fascia de Toldt gauche : accolement du mésocolon gauche à la paroi postérieure • Fascia de Treitz : accolement du mésoduodénum à la paroi postérieure Remarque : ces fascias représentent des plans de clivage chirurgicaux . Mésos fixes ( accolés ) : • Mésoduodénum fixe • Mésocolon droit + méso de l’angle colique droit + 1/3 droit du mésocolon transverse • Méso de l’angle colique gauche + mésocolon descendant et illiaque Mésos mobiles ( non accolés par un fascia ) : • 2/3 gauche du mésocolon transverse : flottant relié a la paroi abdominale post par la racine de ce méso seulement . • Mésentère ( intesin grele ) : relié a la paroi abdominale post par la racine de ce méso seulement . • Coeco-appendice • Méso sigmoide : relié a la paroi abdominale post par ces 2 racines seulement . Troixième partie : la présence des replis péritonéaux qui unissent les organes entres eux ou à la paroi tels que : les mésos, les ligaments, les épiploons, les fascias. • Les mésos : 2 lames péritonéales ( replis péritonéaux) qui unissent un segment du tube digestif a la paroi en leur apportant sa vascularisation . le méso présente a décrire : → Bord pariétal : ou racine en continuité avec le péritoine pariétal → Bord viscéral : tapissant le viscère Entre ces deux feuillets se trouve du tissu cellulo-graisseux ou cheminent les vaisseaux destinés au tube digestif . Les différents mésos : mésogastre ( celui de l’estomac ) ; mésoduodénum ; mésentère ( grele ) ; mésocolon Le nom méso s’applique également a quelques replis du péritoine génital : mésovaruim ; mesométruim ; mésosalpinx . • Les ligaments : Lames péritonéales a deux feuillets reliant 02 viscères non digestif entres eux ou 01 viscère a la paroi abdominale sans contenir de vaisseaux. Exemple : le ligt suspenseur du foie ; ligt rond ; ligt triangulaire ; ligt falciforme ; ligt coronaire • Les epiploons / les omentums : Ce sont des lames péritonéales contenant parfois des vaisseaux et reliant un ou plusieurs organes entre eux dans la cavité péritonéale Exemple : grand omentum ; epiploon gastro hépatique ( petit omentum ) ; épiploon gastro splénique ; epiploon pancreatico splénique • Les plis péritonéaux antérieurs : Ce sont des soulèvements du péritoine pariétal ant par des éléments comme : → Pli ombilical médian ( ouraque ) → Pli ombilical médian ( artère ombilicale ) → Pli ombilical latéral ( vaisseaux épigastriques inf ) • Les culs de sacs : Le péritoine pelvien va recouvrir les organes sous péritonéaux en formant des culs de sacs : → Chez l’homme : le péritoine pelvien va recouvrir la face sup de la vessie ; il va s’infléchir ensuite pour recouvrir les faces ant et lat supérieures du réctum en formant le cul de sac vésico-rectal → Chez la femme : le péritoine pelvien va recouvrir la face sup de la vessie ; il va s’infléchir ensuite pour recouvrir l’utérus en formant le cul de sac vésico-utéral .en arrivant a la face post de l’utérus ce péritoine va s’infléchir encore une fois pour recouvrir les face lat et ant supérieures du rectum en formant le cul de sac utéro-rectal qui est plus profond que le premier . → Apres avoir recouvert les faces sup du rectum le péritoine pelvien va s’infléchir une dernière fois pour rejoindre le péritoine pariétal en formant les fosses para rectales . -You get in life what you have the courage to ask for – GOOD LUCK MANNOULA <33  

Introduction Cavité buccale  L’appareil digestif est le premier appareil à se différencier chez l’embryon.  Il est formé de : la cavité buccale, le pharynx, le tube digestif, et les glandes annexées.  Les glandes qui sont annexées au tube digestif sont : les glandes salivaires, le foie, le pancréas.  L’homme étant omnivore, son appareil digestif est simple. Cavité orale (buccale)  Partie initiale de l’appareil digestif.  Permet la mastication, la dégustation, l’insalivation des aliments, et l'articulation des mots.  Elle contient :  La langue  Les glandes salivaires  Les dents  La cavité buccale s’ouvre :  En avant : par la bouche limitée par les lèvres  En arrière : dans le pharynx par l’isthme du gosier 1  Elle présente un toit c’est le palais 2 et un plancher 3 occupé par la langue qui est l’organe du goût. Anatomie descriptive Limites : - - - - - Latéralement : les joues En avant : les lèvres En bas : le plancher buccale En haut : la voûte palatine En arrière : le voile du palais. Situation: - Située dans la région céphalique. - Au-dessous des fosses nasales et des maxillaires Division topographique: •La cavité buccale est divisée par les arcades alvéolo-dentaires en 02 parties: - Le vestibule oral en avant. - La cavité orale propre. 1-Le vestibule oral : •C’est un espace tapissée par la muqueuse labiale. •divisé en 02 gouttières supérieure et inferieure où se déverse la salive. •Limité par: -Les lèvres en avant -Les joues latéralement -Les arcades alvéolo-dentaires en dedans A-Lèvres :region labial : Au nombres de 02 : •Réunies par la commissure labiale. •Délimitent la fente labiale •Séparées des joues par le sillon naso-labio-génien et du menton par le sillon mento-labial. •Se sont des Replis musculo membraneux mobiles •Le muscle est l’orbiculaire de la bouche, recouvert de la peau à l’extérieur et d’une muqueuse à l’intérieur.  •Présentent 02 faces : 1-Externe: La lèvre supérieure présente: un sillon médian: le philtrum. 2-Interne : unie à la gencive par le frein labial. B-Les joues ou région génienne : Plan profond : le muscle buccinateur recouvert par le fascia bucco-pharyngien. -Muscle cutanés profonds -L’élévateur de la lèvre supérieure. -L’élévateur de l’angle de la bouche(canin). -L’abaisseur de la lèvre inférieure (carré du menton. Plan superficiel: -Les muscles petit et grand zygomatique -Le muscle risorius -Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche Dans la région génienne se trouve: -Le corps adipeux de la joue. -Les vaisseaux et les nerfs faciaux -Le canal excréteur de la parotide C-Les arcades alvéolo-dentaires •au nombre de 02: -Arcade supérieur, maxillaire. -Arcade inférieure, mandibulaire •sont revêtues par lagencive. •Elles portent les dents. •Les dents sont des organes vivants, dures, blanchâtres destinés à la mastication des aliments. •Chaque dent présente deux parties: -une couronne: la partie visible, -une racine : partie non visible Entre les 02 se trouve Le collet D-Les gencives : •Muqueuse épaisse et résistante, recouvre les procès alvéolaires et le collet des dents et forme à ce niveau le priodonte de protection. 2-La cavité orale propre : •C’est la cavité centrale de la bouche •Contient la langue •Limitée par: -En avant et latéralement par les arcades alvéolo-dentaires. -En haut par le palais. -En bas par le plancher de la bouche. -En arrière par la région tonsillaire A-La langue : Description: •Organe principal du goût. •Organe musculo-membraneux •Participe à la déglutition, la mastication et à l’articulation des mots. •De forme ovalaire •Présente 02 parties séparées par le V lingual: -La racine ou base: fixe -Le corps : mobile Description: •Face dorsale : recouverte par une muqueuse épaisse contenant des papilles qui dessinent le V lingual . en arrière du quel se trouve le sillon terminal dont le sommet forme le foramen caecum. •Face inférieure : dont la muqueuse est mince et transparente, elle est unie au plancher buccal par le frein de la langue • 02 bords latéraux épais •Une pointe ou apex. Constitution : 1-Squelette ostéo-fibreux : comprend la membrane hyoglossienne et le septum lingualet l’os hyoïde 2-Muscles : intrinsèques et extrinsèques. Les muscles de la langue : •Sont au nombre de 17 : 08 pairs et 01 impair. •Ils naissent soit : de la symphyse mentonnière de la mandibule, de l’os hyoïde, de l’épiglotte, du pharynx, processus styloïde, ou du voile du palais. 1- Muscles Extrinsèques : 05 paires 2- Les muscles intrinsèques 1- Génioglosse 2- Hyoglosse 3- Chondro-glosse 4- Stylo glosse 5- Palato glosse 1- Lingual supérieur : seul muscle impair 2- Lingual inferieur 3- Transverse de la langue 4- Vertical de la langue Génioglosse Hyoglosse Styloglosse Palatoglosse Fixation externe Mandibule Os hyoïde Processus styloïde des os temporaux Face inférieure du voile du palais Fonction Protrusion et dépression de sa partie centrale Abaisse et rétracte la langue Elévation et rétraction de la langue Elévation de l’arrière de la langue Vaisseaux : Artères : Artère linguale : branche de l’artère carotide externe, elle donne 03 branches : 1-A. dorsale de la langue 2- A. profonde de la langue 3- A. sub-linguale Veines : veines linguales profondes qui se jettent dans la veine jugulaire interne Lymphatiques : nœuds sous mentaux, sous mandibulaires, et jugulaires. Innervation : Innervation motrice Le vague (X) pour le palatoglosse L’hypoglosse (XII) Innervation sensitive Innervation gustative 2/3 antérieur : le nerf lingual (branche de V3) 2/3 antérieur : 1/3 postérieur : -Le glosso-pharyngien (IX) -Le nerf vague (X) - La corde du tympan (branche du facial VII) - Le nerf lingual 1/3 postérieur : - Le glosso-pharyngien (IX) B- le palais :  Paroi supérieure de la bouche  Présente 02 parties :  1-Palais dur (voûte palatine) : •osseux •formé par le processus palatin de l’os maxillaire et la lame horizontale du palatin, •présente sur sa face inférieure une saillie médiane, c’est le raphé médian. •En avant : le foramen incisif(médian), •En arrière et des deux cotés les foramens grand palatin et petit palatin. •Recouvert par une muqueuse épaisse 2-Palais mou (voile du palais) •fibromusculaire •sépare le nasopharynx de l’oropharynx . •se continu en bas et au milieu par l'uvule (luette) d’où se détachent 2 replis pairs : -Pilier antérieur, palato-glosse. -Pilier postérieur, palato-pharyngien. *Les 2 piliers délimitent la fosse tonsillaire(amygdalienne)qui contient la tonsillepalatine. Les muscles du palais : - Elévateur du voile du palais - Tenseur du voile du palais - Muscle Uvulaire - Palato glosse - Palato pharyngien. •Sont tous innervés par le vague (X) sauf le tenseur du voile du palais par le nerf mandibulaire (V3). •La muqueuse du palais contient les bourgeons du goût et les glandes salivaires. C-isthme du gosier : • Ouverture de la cavité buccale dans l’oropharynx, limitée par :  En haut : Le palais mou  Latéralement : La fosse tonsillaire (contient la tonsille palatine).  En arrière : La racine de la langue L’organe du goût • Bourgeons gustatifs répartis dans l’épithélium de la cavité orale, l’isthme du gosier et l’oropharynx, au nombre de 2000 et de 04 types : 1- Sucré → apex. 2- Salé → apex + partie antérieure et bords latéraux. 3- Acide → bords latéraux. 4- Amer → en arrière du V lingual. 

LA PAROI ABDOMINALE I-Introduction: A-Définition: •Région moyenne du tronc •Situé entre le thorax en haut et pelvis en bas B-Limites: •En haut le Diaphragme •En bas se continue par la cavité pelvienne C -Constitution: 1-Une paroi 2- Une cavité Constitution: 1-Paroi abdominale: •Cadre osseux de l’abdomen •Plan musculo-aponévrotique antérieur •Plan musculo-aponévrotique postérieur •Plans cutané et sous‐cutané de l’abdomen 2-Cavité abdominale: •Contient: -Appareils digestif et urinaire -Rate et surrénales -Gros vaisseaux -Nerfs (sympathique, vague) II- Paroi antéro-latérale A-Constitution musculaire: •C’est l’ensemble des parties molles permettant, le maintien des organes en place. •Région du ventre, en rapport directe avec les viscères digestifs. •5 Muscles: 1-Muscle droit de l’abdomen: •Muscle pair et ventral situé dans une gaine aponévrotique: gaine rectusienne -Origine: face antérieure des côtes 5-6, des cartilages costaux 6-7 et le processus xiphoïde -Trajet: vertical avec 3-4 intersections tendineuses -Terminaison: crête du pubis •Relié à son homologue par la ligne blanche -Action: fléchisseur du tronc 2-Muscle pyramidal: •Muscle pair et triangulaire annexé au muscle droit •S’étend de la ligne blanche à la crête du pubis •Action: tenseur de la ligne blanche 3-Muscles larges de l’abdomen: •De la superficie à la profondeur 3’-Oblique externe (grand oblique) 3’’-Oblique interne (petit oblique) 3’’’-Transverse de l’abdomen 3’-Oblique externe: •Le plus superficiel -Origine: faces externes des côtes 6-12 -Trajet: Oblique en bas et dedans -Terminaison: •Partie postérieure: crête iliaque •Partie antérieure: gaine rectusienne •Partie inférieure: forme 2 piliers -Latéral s’insère sur le ligament inguinal -Médial s’insère sur le pubis -Action: rotateur et fléchisseur du tronc 3’’-Oblique interne: -Origine: fascia thoraco-lombaire, crête iliaque, et ligament inguinal -Trajet: étalé en éventail, Oblique en haut et dedans -Terminaison: •Partie sup: face externe des côtes 10-12 et le 10ème cartilage costal •Partie ant: la gaine rectusienne •Partie inf: s’unit avec celle du M,transverse pour former le tendon conjoint (crête pubienne) 3’’’-Transverse de l’abdomen: •Le plus profond -Origine:2/3 antérieur de la crête iliaque -Trajet: des fibres transversales -Terminaison: gaine rectusienne Ses fibres inférieures forment avec celle du muscle oblique interne le tendon conjoint -Action : expirateur 4-Gaine rectusienne: •C’est gaine fibreuse enveloppant les muscles droits et pyramidaux, se composant : A-2 lames postérieure et antérieure au niveau de ses 2/3 sup B-1 seule lame au niveau de son 1/3 inf •Les muscles larges participent à sa formation Rôles d’ensemble: -Maintiennent le contenu abdominal -Augmentent la pression intra-abdominale -Compriment les viscères •Interviennent dans la: miction, défécation, tous, expiration forcée, vomissement, accouchement B-Points faibles: •Au nombre de 4: 1-Anneau fémoral: • Situé au‐dessous de ligament inguinal (arcade crurale) •Occupé par les vaisseaux fémoraux •Siège des hernies crurales 2-Canal inguinal: •C’est un canal oblique de 5cm de longueur situé au‐dessus de: ligament inguinal •Il est parcouru par le cordon spermatique(chez l’homme) et le ligament rond de l’utérus (chez la femme) Passage en chicane, formé par les insertions terminales des muscles larges, • Il présente: - 4 parois: ant, post, sup et inf -2 orifices superficiel et profond Les parois: -Antérieure: peau, fascia abd superficiel, pilier lat M.oblique externe, 1/3 latéral des MM. Oblique interne et transverse -Postérieure: pilier médial et fascia transversalis -Supérieure: bord inf des MM. Oblique interne et transverse -Inférieure: ligament inguinal Les orifices: 1-Superficiel: médial, limité par les piliers médial et latéral du M. oblique 2-Profond: latéral, formé par l’invagination du fascia transversales •Siège des hernies inguinales Hernie crurale/inguinal: 3-Ombilic: •Anneau fibreux rétracté •Vestige du cordon ombilical •Situé sur le trajet de la ligne blanche •Siège des hernies et fistules ombilicales Hernie Ombilicale Fistule ombilicale 4-La ligne blanche: •Elle constitue la rencontre des gaines rectusiennes sur la ligne médiane •Tendue du processus xiphoïde à la symphyse pubienne • Interrompue par ombilic •Siège des hernies Hernie de La ligne blanche: C-Anatomie de surface: •Permet la palpation méthodique et ciblée de l’abdomen •4 lignes délimitant 9 quadrants 4 lignes: -2 lignes verticales, droite et gauche: •Chacune passant au milieu de chaque pli inguinal -2 lignes horizontales : •Supérieure passe par les rebords costaux •Inférieure passe par les épines iliaques antéro‐supérieures 9 quadrants: 1-Épigastre: estomac, pancréas 2-Région ombilicale: intestin grêle, côlon transverse 3-Hypogastre: vessie, utérus,rectum 4-Hypochondre droit: foie, vésicule biliaire, angle colique droit 5-Hypochondre gauche: angle colique gauche, rate 6-Flanc droit : rein droit, côlon ascendant 7-Flanc gauche : rein gauche, côlon descendant -Fosse iliaque droite: cæco‐appendice, ovaire droit 9-Fosse iliaque gauche: colon sigmoïde, ovaire gauche III- Paroi postérieure: A-Constitution musculaire: •Paroi postérieure est la partie inférieure du dos •Elle répond essentiellement; à l’appareil urinaire, aux gros vaisseaux et aux plexus nerveux abdominaux •4 groupes musculaires •De l’arrière vers l’avant 1-Superficiel: -Grand dorsal -Dentelé postéro-inférieur 2-Moyen: -Muscles spinaux: 1-Le muscle ilio costal 2-Le muscle long dorsal 3-Le muscle long épineux 3-Profond: -Inter‐transversaires des lombes -Carré des lombes 4-Antérieur: -Ilio‐psoas B-Points faibles: •À l’origine des hernies lombaires •Au nombre de 2: 1-Quadrilatère lombaire (de Grynfeltt): •Situé entre: -Muscle oblique interne de l'abdomen en dehors, -Les muscles érecteurs du rachis en dedans -La douzième côte ou le muscle dentelé Postérieur et inférieur en haut. -La crêté iliaque en bas Hernie de Grynfeltt: 2-Triangle lombaire (de Jean‐Louis Petit) •Situé entre: -Grand dorsal -Oblique externe -Crête iliaque C-Anatomie de surface: •Limites de la paroi postérieure -En haut 12ème côte et T12 -En bas crêtes iliaques •Latéralement 2 régions lombaires répondent aux: 1-Plèvre, 2-Rate, 3-Reins, 4-Uretères •Au milieu région vertébrale médiane 1 2 3 4 

Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD LES VITAMINES 1. Introduction A. Généralités Les vitamines sont des molécules biochimiques non enérgétiques présentes en de petites quantités. Elles servent de coenzyme ou de substances antioxydantes. Elles sont des molécules non (ou insuffisamment) synthétisées par l’organisme. Un apport insuffisant, absent ou excessif peut être à l’origine d’une hypovitaminose, avitaminose ou hypervitaminose. B. Pharmacocinétique L’absorption des vitamines se fait, majoritairement, dans l’intestin grêle (par le même mécanisme qui régit l’absorption des lipides). Comme elles sont liposolubles, elles sont associées au niveau plasmatique à des protéines de transport à l’instar de la vitamine A, la vitamine D ou associées aux lipoprotéines.  Les vitamines liposolubles : sont stockées au niveau du foie.  Les vitamines hydrosolubles : passage passif à travers les membranes. Notion de antioxydant Pour se protéger, la cellule réalise des « super oxydes »  réactions dites synthèse de radicaux (nocifs) par réaction d’oxydation. Pour tamponner ceci, la cellule aura besoin de molécules antioxydantes réceptrices d’électrons. Le radical est donc produit d’une réaction immunitaire réaction enzymatique). d’une (ou Les vitamines hydrosolubles ont la capacité de traverser passivement les membranes et ceci est dû au fait que les vitamines sont présentes en de petites quantités  après prise alimentaire, la concentration des vitamines dans le sang est supérieure à la concentration intracellulaire des vitamines  gradient de concentration important  passage passif. Remarque Hormis la vitamine B12, aucune vitamine hydrosoluble n’est stockée dans l’organisme. Les vitamines liposolubles ont cette capacité d’être stockées car elles agissent comme des lipides. Mais c’est beaucoup plus compliqué pour les vitamines hydrosolubles dont même le transport nécessite l’intervention d’un autre dispositif. 2. Vitamine liposolubles A. Vitamine A I. Définition La vitamine A, aussi appelée Rétinol (lorsqu’elle prend la forme d’un alcool) et Rétinal (lorsqu’elle prend la forme d’un aldéhyde) et Acide rétinoïque (lorsqu’elle prend la forme d’un acide) est une vitamine liposoluble à double origine : animale et végétale. Tous ces produits dérivent directement des carotènes dont on distingue plusieurs types (alpha, béta et gamma carotène). Elle se trouve dans : poivron, carotte, épinard, laitue, tomate, patate douce, brocoli, cantaloup, courge, abricot. II. Cinétique (Tout ce qui est écrit en bas est une explication de la figure 2, est-ce que c’est à retenir ? je ne sais pas.) La vitamine A lorsqu’elle provient d’une source végétale, elle est ingérée sous forme d’un précurseur : Le Beta-Carotène. Quant aux sources animales, elles fournissent la vitamine A sous forme estérifiée : Le Rétinyl Ester, qui est la forme estérifiée du rétinol. 1 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD Ainsi, à l’intérieur des entérocytes, on peut soit trouver un Beta-Carotène, soit un Retinol, et le but est de stocker cette vitamine A dans les hépatocytes, ou bien s’en servir comme molécule informative liposoluble. o Le rétinol peut être retransformé en rétinyl ester pour se lier aux chylimicrons dans la lymphe qui tacheront de le transporter jusqu’aux hépatocytes, où il sera stocké. Il peut aussi être transformé en rétinal, qui sera à son tour transformé en acide rétinoïque qui sera ensuite transporté par une protéine spécifique vers des cellules extrahaptiques où il agira comme une molécule informative liposoluble (induit la transcription des gènes). o Le Beta-Carotène qui est un précurseur, sera transformé en vitamine A sous forme de rétinal. Ce rétinal peut soit être transformé en rétinol et être stocké (comme dans le premier cas), soit être transformé en acide rétinoïque pour servir de molécule informative (comme dans le premier cas aussi). Même le rétinyl ester qui a été stocké dans les hépatocytes pour être transformé en rétinol et être transporté par les RBP (binding protein) vers les cellules extrahépatiques et servir de molécule informative aussi. III. Principales caractéristiques de la vitamine A C’est une vitamine insoluble dans l’eau ; Très sensible à l’oxydation et à la lumière ; La presque totalité de la vitamine A (> 90%) est stockée au niveau du foie sous forme d’ester de rétinol ; L’additif alimentaire correspondant aux caroténoïdes est le E160. Principales fonctions de la vitamine A IV. L’acide rétinoïque agit sur un récepteur nucléaire, elle aura donc certainement un rôle dans la croissance cellulaire ; Protection des épithéliums La vision (on voit bien que le radical « rétine » est toujours présent dans ses différentes nomenclatures) ; Antioxydants Rôle dans l’immunité.  Les rôles sur la croissance et la protection épithéliale sont médiés par l’acide rétinoïque (RA sur le schéma) qui module l’expression génétique en activant des récepteurs nucléaires. Les récepteurs nucléaires qui fixent l’acide rétinoïque sont de deux types : le récepteur RAR (retinoic acid receptor) et le récepteur RXR (retinoic X receptor). Le complexe formé (acide rétinoïque + récepteur) va se lier à des séquences spécifiques de l’ADN : ces séquences sont appelées RARE (retinoic acid response elements).  Le rétinal est responsable de la vision en s’associant au niveau de la rétine à une protéine appelée l’opsine pour former la rhodopsine (rétinal + opsine = rhodopsine). 2 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD B. Vitamine D La vitamine D est une liposoluble à double origine endogène et exogène :  La vitamine endogène : la vitamine D3 (cholecalciférol) ;  La vitamine exogène : la vitamine D2 (ergocalciférol). Le mot « endogène » signifie que la vitamine a été fabriquée dans un organisme, et cet organisme peut être humain ou animal. Ainsi, la vitamine D3, bien qu’elle soit endogène, elle peut être apportée par prise alimentaire. Elle est présente dans l’huile de foie de morue, saumon, sardine, thon, foie, viande, fromage, lait de vache. I. Origine et destinée de la vitamine D Premièrement : dans la peau La 7-dehydrocholesterol est transformée en prévitamine D3 par effet des rayons ultraviolets qui proviennent du soleil. La prévitamine D3 en présence de chaleur devient une vitamine D3 qui va quitter la peau vers la circulation sanguine. Deuxièmement : dans la circulation sanguine La vitamine D3 endogène sera associée aux vitamine D2 et D3 apportées par l’alimentation  formation de la vitamine D qui va migrer vers le foie. Troisièmement : dans le foie La vitamine D subit sa première hydroxylation et devient 25(OH)D. Cette forme hydroxylée de la vitamine migre vers le rein (ou bien vers le placenta, le tissu adipeux ou le tissu osseux). Quatrièmement : dans le rein (ou autre) La vitamine D subit sa deuxième hydroxylation et passe de la forme 25(OH)D à 1,25(OH)2D. Remarque La seule forme dite active de la vitamine D est le calcitriol, c’est-à-dire le 1,25(OH)2D ; Le transport plasmatique se fait grâce à la VDBP (vitamin D binding protein) qui est une protéine transporteuse spécifique à la vit D ; L’hydroxylation se fait grâce aux cytochorme p450 ; La première hydroxylation (hépatique) se fait au niveau des microsomes ; La deuxième hydroxylation (rénale) se fait au niveau de la mitochondrie ; L’excès d’apport de la vitamine D est éliminé par une hydroxylation aussi, principalement au niveau du carbone 24, grâce à d’autres protéines cytochrome p450. II. Rôles de la vitamine D Au niveau de l’intestin : elle augmente l’absorption du calcium et du phosphore ; Au niveau des os : elle agit sur les osteoclastes et les osteoblastes. Autrement dit, la résorption et minéralisation. Au niveau du rein : elle favorise la réabsorption du phosphore et d’une très petite quantité du calcium. III. Régulation  Hypocalcémie : en cas d’hypocalcémie, il y a stimulation de la parathormone PTH qui va activer la 1 alpha-hydroxyalse rénale (enzyme responsable de la 2e hydroxylation)  formation du calcitriol (forme active de la vitamine D)  augmentation de l’absorption du calcium.  Hypophosphatémie : en cas d’hypophosphatémie, il y a activation de la 1 alpha-hydroxylase rénale  formation du calcitriol  augmentation de l’absorption du phosphore.  Rétrocontrôle négatif : la 1,25(OH)2D inhibe la 1 alpha-hydroxylase rénale.  Le déficit en PTH : il favorise d’autres hydroxylations donnant des composés non actifs. 3 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD IV. Dosage de la vitamine D Il est désormais reconnu que le statut vitaminique doit être évalué par la mesure de 25(OH)D totale et non par la 1,25(OH)2D. Selon les experts, la concentration en 25(OH)D requise doit être > 30ng/ml (>70nmol/L).  Déficit : si < 10ng/ml.  Toxicité : si > 100ng/ml. V. Carence en vitamine D  Rachitisme carentiel : déficit en vitamine D qui touche le nourrisson et l’enfant. Les signes sont cliniques et radiologiques, ainsi qu’une hypotonie.  Ostéomalacie : se traduit par des douleurs osseuses souvent violentes au niveau du bassin, du bas du dos et des jambes. VI. Tableau biologique des carences en vitamine D Hypophosphorémie ; Hyperphosphaturie ; Hyperparathyroidie secondaire ; Calcémie normale ou basse ; Phosphatase alcaline élevée. L’intoxication à la vitamine D est toujours iatrogène (due à une prise excessive de médicament) car les aliments ne contiennent que des très faibles quantités en vitamine D. Par ailleurs, une exposition prolongée au soleil ne peut en aucun cas provoquer une intoxication. C. Vitamine E La vitamine E est une vitamine liposoluble constituée de deux familles : les tocophérols et tocotriénols. Elles sont toutes formées par un 6 OH chromanes substituées par une chaîne isoprénoïde (tocols) dont la longueur détermine le type de la vitamine E. La forme la plus abondante de la vitamine E c’est l’alphatocophérol. Elle est trouvée dans : l’huile de germe de blé, huile de maïs, noisettes et amandes. L’apport journalier est de 30mg. Ils correspondent aux additifs alimentaires E306, E307, E308, E309. I. Métabolisme de la vitamine E La vitamine E est absorbée au niveau de l’intestin en présence de lipides et de sels biliaires, et les esters de cette vitamine sont hydrolysés puis assimilés par la paroi intestinale. Les chylomicrons tâchent de transporter la vitamine E vers le tissu adipeux (où elle sera stockée) et vers le foie. Quant à sa distribution vers les tissus périphériques, elle est assurée par d’autres lipoprotéines. Remarque Au niveau cellulaire, la vitamine E se fixe sur la membrane cellulaire et sur la membrane mitochondriale. II. Fonctions de la vitamine E Les tocophérols sont des puissants antioxydants, notamment l’alphatrocophérol. Ainsi, la vitamine E est considérée parmi les premières lignes de défenses contre les agents oxydants qui peroxydent les acides gras polyinsaturés. La vitamine E agit en synergie avec les autres systèmes antioxydants : la vitamine C, le glutathion peroxydase à sélénium, la superoxyde dismutase et la catalase. Les carences sont très rares et généralement asymptomatiques. Noyau chromane C h a î n e i s o p r é n o d e ï D. Vitamine K La vitamine K est un groupe de composés ayant une structure similaire comportant la phylloquinone (vitamine K1) et les ménaquinones (vitamines K2).  La vitamine K1 est la principale vitamine K présente chez les végétaux. Les ménaquinones sont classées selon la longueur de leur chaîne latérale aliphatique et elles sont désignées par MK-n ; n correspond au nombre de répétition de la chaîne isoprénoïde. 4 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD I. Fonctions de la vitamine K La vitamine K est nécessaire à la synthèse de facteurs de coagulation (II, VII, IX, X). Elle est donc une vitamine antihémorragique. La vitamine K, une fois réduite par une réductase, elle sert de cofacteur à une enzyme appelée carboxylase. Cette carboxylase tâche de carboxyler l’acide glutamique (entre dans la constitution des protéines de coagulation) en acide gamma-carboxy glutamique. Une fois carboxylé, il aura la capacité de fixer le calcium, permettant son activation, permettant la coagulation. Remarque Les anticoagulants (antivitamine K) tel que le Warfarin inhibe la régénération de la vitamine K sous sa forme réduite. II. Carences en vitamine K  Peuvent être responsables d’hémorragies non spécifiques.  Les nouveaux nés peuvent présenter un syndrome hémorragique par déficit en vitamine K. En effet, le nouveau-né peut présenter un déficit en vitamine K secondaire à un défaut de passage de cette vitamine à travers le placenta et à l’absence d’une flore bactérienne intestinale. 3. Vitamine hydrosolubles A. Vitamine B1 La vitamine B1 est une vitamine hydrosoluble, aussi appelée thiamine et aneurine (rôle neurofacilitateur). Elle jour un rôle fondamental dans le métabolisme des glucides et des acides aminés ramifiés et donc elle a un rôle énergétique. C’est une vitamine thermolabile, dénaturée à 100°C. Elle est présente dans les péricarpes des fruits et les germes de céréales. Les besoins en vitamine B1 augmentent dans certaines conditions (femme enceinte, allaitement, malabsorption, grands buveurs de thé I. Métabolisme de la vitamine B1 La vitamine B1, vu son hydrosolubilité, elle ne nécessite pas de transporteur plasmatique. Elle franchit la membrane de manière active, mais en cas de forte concentration, elle peut passer passivement. La thiamine, une fois ingérée, elle passe vers le tissu où elle adopte sa forme activée après s’être phosphorylée en thiamine pyrophosphate. La phosphorylation est assurée par la diphosphotransférase ATP dépendante. Thiamine ingérée Thiamine active (thiamine pyrophosphate) Diphosphotransférase ATP dépendante Remarque La vitamine B1 n’est jamais stockée sous aucune forme ; L’élimination urinaire de la vitamine B1 se fait sous-forme pyrimidique ou thiazolique 5 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD II. Rôles de la vitamine B1  Neurotransmetteur : la vitamine B1 potentialise l’effet de l’acétylcholine.  Cofacteur : la vitamine B1 intervient dans o La décarboxylation de l’acide alpha-cétonique ; o La transcétolisation (voie des pentoses phosphate). Le déficit en thiamine est responsable du béri-béri (qui veut dire je ne veux pas je ne veux pas). Ses signes cliniques : neuropathie périphérique, asthénie, dégénérescence cardiovasculaire, neurologique et musculaire. B. Vitamine B2 La vitamine B2, aussi appelée riboflavine ou lactoflavine, c’est une vitamine hydrosoluble nécessaire à la synthèse du FMN et du FAD (groupement prosthétiques à des oxydoréductases). C’est un pigment coloré, fluorescent et dénaturé par la lumière visible. Il est stable à haute température et résiste à la congélation. Son additif alimentaire c’est E101. I. Rôle de la vitamine B2 La vitamine B2 existe sous deux formes : active et réduite. Elle sert de cofacteur prosthétique des oxydoréductases ; elle intervient donc dans plusieurs réactions métaboliques (chaine respiratoire, désamination …etc.). Besoins et carences II. Elle n’est jamais synthétisée par les mammifères. Elle est présente dans le foie, la levure les amandes et les œufs. Le manque en riboflavine est à l’origine d’un syndrome général de carence non mortel (signes cutanés, photophobie, glossite). C. Vitamine B5 La vitamine B5, aussi appelée acide pantothénique, est formé par l’ensemble Beta-alanine + Acide pantoïque. C’est le précurseur de la Coenzyme-A et la protéine qui transporte les groupes acyle (ACP). L’origine de ce mot est grecque, et qui veut dire « partout ». I. Métabolisme de la vitamine B5 La vitamine B5 n’est pas synthétisée par l’organisme. Son origine est exclusivement alimentaire, ou par les bactéries intestinales. Elle est facilement absorbée par l’intestin. La carence est rare. D. Vitamine B6 La vitamine B6 est une vitamine hydrosoluble, aussi appelée pyridoxine. Sa forme active c’est le phosphate de pyridoxal (aldéhyde phosphorylé). Le phosphate de pyridoxal est la coenzyme de plusieurs enzymes du métabolisme : transamination, désamination, décarboxylation et glycogénolyse. Elle est présente dans la viande, le poisson et les œufs. Une contraception prolongée peut engendrer une carence en vitamine B6, qui est aussi observée chez les alcoolique et les femmes enceintes. Parmi les signes cliniques secondaires au déficit de cette vitamine sont : signes neurologiques, anémies, glossite et retard de croissance. E. Vitamine B9 La vitamine B9 est une vitamine hydrosoluble, aussi appelée acide folique ou folate. Elle est constituée de : base ptéridine + acide PAB + glutamate. Leur absorption se fait au niveau du jéjunum proximal, sous forme de monoglutamyl (besoins quotidiens = 50 à 100 micg/j). Les réserves sont surtout hépatiques, mais de faibles quantités. I. Métabolisme de la vitamine B9 La forme active de la vitamine B9 c’est : tétrahydrofolate (H4 folate). 6 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD La tétrahydrofolate est produit de la réduction du folate en 2 temps, par la folate réductase : Folate  Déhydrofolate  Tétrahydrofolate Un groupement méthyl, qui provient de transformant ainsi en : 5-méthyltétrahydrofolate, permettant ainsi à notre vitamine B9 de des fonctions très importantes. la sérine, vient sur notre fixer se tétrahydrofolate, le réaliser II. Fonctions de la vitamine B9  L’acide folique est un donneur de méthyle : il participe à la synthèse de la méthionine à partir de l’homocystéine, en donnant à ce dernier son groupement méthyl qu’il a reçu de la part de la sérine (comme on vient de citer en haut). Mais il faut noter que ceci n’est possible qu’en présence de vitamine B12.   Il intervient dans la synthèse des bases puriques et pyrimidiques : il participe à la formation de la thymine (ADN) en cédant son groupement méthyl à l’uridine (ARN) Il intervient dans le catabolisme des AA : à l’instar de la sérine et l’histidine. III. Carences en vitamine B9  Anémie mégaloblastique : une carence en apport de la vitamine B9  arrêt de la formation de la thymine constituant l’ADN dans le globules rouges  accumulation dans le cytoplasme des précurseurs qui sont censés former l’ADN préparant la cellule à la mitose  quand le moment de la mitose arrive, la cellule réalise qu’elle n’a pas assez d’ADN  augmentation du volume cytoplasmique des globules rouges  anémie mégaloblastique.  Hyperhomocystéinémie : car l’homocystéine ne peut plus se transformer en méthionine en absence de la vitamine B9.  Non fermeture du tube neuronal :  spina bifida, et troubles neurologiques graves. F. Vitamine B12 C’est une vitamine hydrosoluble, aussi appelée cobalamine qui résiste à l’oxydation. I. Absorption-transport plasmatique et stockage o Absorption La vitamine B12 est apporté lors de l’alimentation par les protéines. libérée des protéines grâce aux Dans un premier temps, avant que l’absorption commence, elle est fortes concentrations gastrique du HCL et de la pepsine. Une fois libérée, elle va se fixer à une glycoprotéine synthétisée par la paroi gastrique et les glandes salivaires. Ces glycoprotéines sont appelées accepteurs R ou haptocorrine Le rôle de l’haptocorrine est de protéger la vitamine de l’attaque enzymatique et des bactéries intestinales. facteur Le intrinsèque : est une glycoprotéine synthétisée par les cellules pariétales de l’estomac qui permet l’absorption par l’iléon terminal de la vitamine B12. o Transport Une fois absorbée, la vitamine B12 est transportée au niveau plasmatique par une protéine spécifique : la transcobalamine II. Au niveau du foie, elle est stockée liée à la cobalamine I. II. Besoins et élimination Les besoins quotidiens sont de l’ordre de 2 à 5micg/j. Le réserves de l’organisme sont de 3 à 5 mg sont suffisantes pour 3 à 4 ans. Il existe un cycle entérohépatique pour la vitamine B12. 7 Faculté de médecine d’Alger ABDESSALEM SAOUD III. Fonctions de la vitamine B12 Le plus grand rôle de la B12 c’est la production du succinyl CoA Chez les mammifères, B12 est le cofacteur de deux enzymes : la méthionine synthase, et la L. méthylmalonyl-CoA mutase.  Méthionine synthase : enzyme nécessaire pour la synthèse de la méthionine à partir de l’homocystéine (cette réaction permet la régénération du H4f nécessaire à la synthèse de l’ADN).  L. méthylmalonyl-CoA mutase : enzyme intervenant dans la production d’énergie et la synthèse de l’hémoglobine (production du succinyl CoA à partir du propionate). IV. Carence en vitamine B12 Les gens disposés sont ceux qui suivent un régime végétarien, ceux qui ont subi des gastectomies totales ou atrophies gastriques. Ceci conduit à une anémie mégaloblastique, et/ou atteinte neurologique (dégénérescence du système nerveux central). G. Vitamine C La vitamine C est une vitamine hydrosoluble qui s’agit de l’acide I-ascorbique et ses sels. La formule brute = C6H8O6. Elle peut être obtenue à partir du D-glucose et le D-galactose. I. Fonctions de la vitamine C  La vitamine C est un important antioxydant qui intervient dans la réduction de la proline et l’hydroxyproline. Ce dernier est un acide aminé important dans le collagène.  Elle joue un rôle important dans la réduction du fer intestinal (Fe3+ vers Fe2+) afin de faciliter son absorption intestinale. II. Carence en vitamine C Le déficit en vitamine C cause le scorbut : une maladie grave caractérisée par une forte asthénie, une anémie et des hémorragies gingivales. Ce déficit peut se voir principalement lorsqu’il y a une forte cuisson des aliments et / ou les besoins augmentent chez certains patients comme par exemple en période post-chirurgicale, traumatisme. 8 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie PHYSIOLOGIE DE L’INTESTIN GRÊLE Dr. GRAINE PHYSIOLOGIE DE L’INTESTIN GRÊLE Introduction I. Motricité Intestinale II. Régulation de la motricité III. Sécrétion Intestinale IV. Régulation de la sécrétion  Introduction L’intestin grêle mesure environ 5 à 6 m. Il reçoit le chyme gastrique qui se mélange aux différentes sécrétions biliaires, pancréatiques et intestinales. La longueur et la lenteur de la progression du contenu donnent le temps nécessaire à la digestion enzymatique qui nécessite des phénomènes moteurs et chimiques. Motricité Intestinale  Le rôle de la motricité : - le brassage des aliments avec les différentes sécrétions, - faciliter le contact entre la muqueuse et le chyme pour favoriser et augmenter l’absorption, - assurer la propulsion du contenu dans la direction aborale. Motricité Intestinale Les principaux mouvements de l'intestin sont : a- les mouvements segmentaires : La segmentation consiste en une série de contractions qui divise le grêle en plusieurs segments courts et dilatés. Chaque segment sera le siège en son milieu d’une nouvelle contraction alors que la précédente vient de disparaître, malaxant ainsi le chyme de la lumière et le mettant en contact de la paroi intestinale. Motricité Intestinale La segmentation est une succession de contractions et de relaxations des cellules du muscle lisse circulaire entraînant des contraction annulaires. Ces mouvements segmentaires sont déclenchés par une activité électrique provenant des cellules pacemakers avec une excitation de fond par le système nerveux entérique. - duodénum: la segmentation se fait à une fréquence de 12 contractions /min -iléon terminal = 9 contractions /min Mouvements segmentaires Mouvements segmentaires Motricité Intestinale  b- les mouvements propulsifs : assurés par des mouvements péristaltiques. Dès l’arrivée des aliments, il y a contraction du segment en amont qui pousse le bol alimentaire vers le segment d’aval dilaté. Plus rapide au niveau proximal qu’au niveau des parties distales de l’intestin = le transport du chyme du pylore à la valve iléo-caecale nécessite 3 à 5 heures. Le péristaltisme met en jeu la contraction coordonnée des deux couches musculaires. Motricité Intestinale Le péristaltisme est considérablement augmenté après un repas: - - l’arrivée du chyme dans le duodénum le réflexe gastro- iléal : la distension de l’estomac provoque l’activation de la motricité iléale (plexus myentérique). Motricité Intestinale  c- les mouvements à jeun (période inter-digestive)= Complexes Migrants Inter digestifs ou Complexes Migrants Moteurs(CMM). - Correspond à une activité cyclique électrique et contractile qui prend naissance dans le pacemaker gastrique puis parcourt l’ensemble de l’intestin jusqu’à l’iléon terminal en 90 à 120 min. La motiline sécrétée par les cellules endocrines duodénales joue un rôle essentiel dans l’apparition cyclique des CMM. Les CMM sont interrompus brutalement par la prise alimentaire . Le CMM permet de : - vider l’intestin grêle des résidus alimentaires, - éviter la colonisation par les bactéries. Motricité Intestinale Il se compose de trois phases : -phase I, d’une durée de 45 à 60 minutes, est une phase quiescente : les ondes lentes sont présentes mais ne sont pas associées à la survenue de potentiel d’action ; -phase II est une phase d’activité irrégulière : seulement quelques ondes lentes sont associées à la survenue de potentiel d’action ; elle dure de 30 à 45 minutes ; - phase III est la plus courte (de 5 à 10 minutes) ; au cours de cette phase d’activité régulière intense, chaque onde lente est associée à la survenue d’une salve de potentiels d’action Motricité Intestinale d- motricité de l’iléon terminal : La jonction iléo-cæcale joue le rôle d’une barrière à sens unique entre l’intestin grêle et le gros intestin grâce à deux facteurs: -valve iléo-cæcale, -sphincter iléo-cæcal La jonction iléo-cæcale: - empêche la contamination de l’iléon par le contenu cæcal, - Prolonge la durée de séjour du chyme dans l’iléon = facilite l’absorption Motricité Intestinale Motricité de l’iléon terminal Le degré de contraction du sphincter iléo-cæcal et l’intensité du péristaltisme dans l’iléon terminal sont contrôlés par des réflexes originaires du cæcum = rétro contrôle négatif du sphincter iléo-cæcal. Cæcum est distendu: - augmentation de la contraction du sphincter iléo-cæcal - inhibition du péristaltisme iléal. Il retarde ainsi la vidange de chyme supplémentaire à partir de l’iléon. Régulation de la motricité En plus de ces régulations réflexes, certaines substances telles que : -CCK, Gastrine , sérotonine renforcent la motilité intestinale. - Sécrétine, VIP, glucagon freinent la motricité intestinale. - Le Vague : le parasympathique : stimule la motricité intestinale. Le sympathique : inhibe la motricité intestinale. Sécrétion Intestinale -sécrétion de mucus par les glandes de Brunner dans le duodénum. Il lubrifie la paroi intestinale. Ce mucus est alcalin, il protège la paroi duodénale de la digestion par le suc gastrique acide; -les entérocytes sécrètent de l’eau et des électrolytes : 1500 ml de liquide sont déplacés chaque jour du sang vers la lumière intestinale par la paroi de l’intestin grêle. Sécrétion Intestinale Les enzymes intestinales : on retrouve : - des peptidases de la bordure en brosse qui digèrent les peptides. - des oligosaccharidases assurent la digestion des diholosides et des oligosaccharides. - sucrase, maltase et lactase : coupent les disaccharides en monosaccharides - l’entérokinase qui active le trypsinogène en trypsine. - lipase intestinale: scinde les graisses neutres en glycérol et acides gras La plupart de ces enzymes sont localisées dans la bordure en brosse des entérocytes. Sécrétion Intestinale Les hormones intestinales :nombreuses, elles ont une action sur la motricité et sur la sécrétion. On cite : -la gastrine -le VIP et le GIP -la CCK -la Sécrétine -la substance P -le peptide pancréatique PP. Régulation de la sécrétion  L’arrivée des aliments et la libération de l’hormone Sécrétine sont les éléments majeurs déclenchant la sécrétion intestinale. La sécrétion dans l’intestin grêle apparaît essentiellement en réponse à la présence de chyme dans l’intestin : plus la quantité de chyme est grande , plus la sécrétion est grande. PHYSIOLOGIE DU CÔLON PHYSIOLOGIE DU CÔLON Introduction I-Motricité colique II-Rôles du côlon  III-Continence et défécation Introduction Les principales fonctions du côlon: - absorption de l’eau et les électrolytes à partir du chyme; - stockage des matières avant de les évacuer. Le transit colique est environ 20h , il est variable en fonction du régime alimentaire il peut aller jusqu’à 72h. Motricité colique Le côlon est le siège de différents mouvements : a-les mouvements de brassage = contractions haustrales Ces contractions sont responsables de la formation de sacs dilatés ou de poches le long du côlon, dues à l’activité rythmique propre des cellules musculaires lisses; sont analogues aux contractions segmentaires de l’intestin grêle mais beaucoup moins fréquentes et déplacent lentement d’avant en arrière le contenu du côlon augmentant le contact du contenu avec la muqueuse pour faciliter l’absorption. Motricité colique b-les mouvements propulsifs= mouvements de masse : 3 à 4 fois/j , après un repas, une onde de contraction intense = mouvement de masse se déplace rapidement du segment transverse du colon vers le rectum; elle coïncide généralement avec le réflexe gastro-iléale. Rôles du côlon  1- Réabsorption : le côlon réabsorbe le Na+ couplé au Cl (Na Cl) au niveau proximal, alors qu’au niveau distal, le Na+ est échangé avec le K+ : réaction régulée par l’aldostérone. 2- Sécrétion : elle se limite au mucus pour faciliter la défécation et protéger la paroi intestinale de l’activité bactérienne. Rôles du côlon 3- Présence de la flore bactérienne : le côlon est colonisé par des millions de bactéries qui sont responsables de : -la fermentation : terminent la digestion des résidus glucidiques (cellulose) produisant une partie des gaz intestinaux et des monosaccharides. La digestion bactérienne de ces derniers produit des acides gras volatiles à chaîne courte , utilisés comme substrats énergétiques par l’épithélium colique. -la putréfaction : digestion des résidus protéiques , les acides aminés seront désaminés avec production d’ammoniac ou décarboxylés avec production d’amines volatiles mitogènes qui participent au maintien de la trophicité muqueuse. LA CONTINENCE ET LA DEFECATION INTRODUCTION Le rectum et les sphincters (interne et externe) soumis à une régulation nerveuse complexe assurent la continence et la défécation. LA CONTINENCE En dehors des défécations, le rectum est vide. Les matières sont stockées dans le côlon sigmoïde et descendant. Au repos, tant que la pression anale est > à la pression rectale , aucune émission de gaz ou de matières n’est possible. Ceci est dû essentiellement au sphincter anal interne qui dépend du système nerveux extrinsèque. LA CONTINENCE Le sphincter anal externe, constitué de fibres musculaires striées, dépendant de l’innervation somatique, protège la continence avec les muscles releveurs de l’anus au cours de toute augmentation de la pression intra abdominale lors d’un exercice physique, la toux , l’éternuement, le rire…… Des récepteurs sensibles à l’étirement sont présents dans le rectum. A la partie haute du canal anal se trouvent des récepteurs spécialisés dans la discrimination gaz- liquide-solide. La continence Réflexe d’échantillonnage Correspond à l’ensemble de l’activité réflexe survenant en réponse à une distension de l’ampoule rectale = est à l’origine des mécanismes de la continence. On observe : - une sensation fugace consciente; - une contraction rectale propulsive: le réflexe recto- rectal; - un relâchement du sphincter interne: réflexe recto-anal inhibiteur - une contraction du sphincter externe: réflexe recto- anal excitateur La continence Réflexe d’échantillonnage La propulsion du contenu rectal vers le canal anal supérieur dont l’ouverture permet l’analyse de la nature du contenu par les récepteurs spécialisés; la contraction du sphincter externe protège la continence. Il existe une voix inhibitrice descendante corticale qui est capable de suspendre la défécation de façon volontaire. Si la défécation doit être différée , le rectum s’adapte à son nouveau volume et la sensation de besoin disparaît = réflexe d’accommodation . LA DEFECATION La distension du rectum initie la défécation , qui est assistée par une expiration forcée se faisant à glotte fermée lors de la défécation, -le plancher pelvien s’abaisse; -le rectum et l’anus prennent la forme d’un entonnoir dans lequel est propulsée la colonne fécale, aidée par la poussée abdominale. L’innervation de ces régions est contrôlée par des centres nerveux au niveau du cortex, des noyaux amygdaliens et du bulbe. 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Dr. KADIM. S PHYSIOLOGIE GASTRIQUE I- Introduction 1- Fonctions de l’estomac 2- Relations structures-fonctions II- MOTILITE GASTRIQUE 1- Rôles de la motilité gastrique 2- Contractions gastriques 3- Motilité pariétale au niveau de l’estomac proximal 4- Motilité pariétale au niveau de l’estomac distal 5- Vidange gastrique 6- Contrôle de la motilité et de la vidange gastriques III- SECRETION GASTRIQUE 1- Suc gastrique 2- Régulation de la sécrétion gastrique acide 3- Rôles de la sécrétion gastrique PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Introduction Estomac : 1er organe digestif intra-abdominal Fonctions : - fonction motrice - fonction sécrétoire exocrine dominée par la sécrétion chlorhydropeptique et celle du facteur intrinsèque - fonction sécrétoire endocrine dominée par la sécrétion de gastrine PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Introduction L’estomac est divisé en 2 grandes zones : estomac proximal et estomac distal. - Estomac proximal = fundus + partie haute du corps gastrique joue un rôle de réservoir - Estomac distal = corps gastrique + antre joue un rôle de pompe et permet la vidange gastrique PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Introduction L’épithélium gastrique présente des plis au fond desquels s’ouvrent des glandes. Il est formé de : - cellules pariétales sécrétant le HCl et le facteur intrinsèque - cellules principales sécrétant le pepsinogène et la lipase gastrique - cellules à mucus sécrétant le mucus et les HCO3 - cellules endocrines : cellule G sécrétant la gastrine cellules D sécrétant la somatostatine - cellules entérochromaffines-like (ECL) sécrétant l’histamine PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Introduction Les glandes fundiques sont constituées de cellules pariétales, de cellules principales, de cellules à mucus et de cellules endocrines. Les glandes pyloriques sont constituées de cellules à mucus et de cellules G. Le contenu de l’estomac = chyme gastrique= mixture des aliments et des sécrétions gastriques ayant un aspect opaque, laiteux et semi liquide ou pâteux. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique La motricité gastro-intestinale est un des éléments majeurs du confort digestif et la bonne santé de l’individu. Elle présente deux aspects distincts selon la période interdigestive ou postprandiale. L’estomac doit jouer le rôle de réservoir et évacuer de façon contrôlée les aliments. Du point de vue fonctionnel, on distingue : - la zone proximale : fundus + 1/3 supérieur du corps de l’estomac. - la zone distale : antre - le pylore PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 1- Rôles de la motilité gastrique : - stockage d’importantes quantités d’aliments permettant une prise alimentaire intermittente - accommodation à la distension - homogénéisation et le broyage des particules alimentaires et le mélange des aliments avec les sécrétions gastriques pour former le chyme gastrique - vidange progressive et régulée du contenu gastrique vers l’intestin pour une digestion et une absorption intestinales efficaces - évacuation des grosses particules non digestibles - prévention du reflux duodénogastrique PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : L’activité motrice des muscles lisses digestifs dépend de la survenue d’ondes lentes générées par les cellules de Cajal qui sont douées d’une activité électrique spontanée (pacemaker). Ces ondes lentes se propagent aux cellules musculaires lisses tout au long du tube digestif. Les potentiels d’action des cellules musculaires lisses sont responsables de la survenue des l’activité mécanique. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : 1- Rythme électrique de base (REB) Les variations rythmiques du potentiel de membrane des cellules de Cajal sont transmises aux cellules musculaires lisses et donnent naissance à un rythme électrique de base (REB) appelé ondes lentes. Ces dernières ne déclenchent pas de contractions musculaires que si leur sommet est surchargé de potentiels d’action. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : 1- Rythme électrique de base (REB) Les ondes lentes sont : - absentes au niveau de l’œsophage. - de 3 cycles /min au niveau du fundus - de 1,5 cycles /min au niveau de l’antre - de 12 cycles /min au niveau du duodénum - de 7 cycles /min au niveau de l’iléon PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : 2- Ondes de brassage - faibles ondes constrictives prenant naissance au niveau de la partie moyenne de l’estomac - se déplacent vers l’antre au rythme d’une contraction toutes les 15 à 20 secondes. - initiées par le REB - permettent le brassage du contenu gastrique et son mélange aux sécrétions gastriques. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : 3- Ondes de contractions péristaltiques = péristaltisme - principal mouvement propulsif du tractus gastro-intestinal. - défini par l’apparition autour du tube digestif d’un anneau de contraction qui se déplace ensuite le long de la paroi déplaçant tout le matériel situé en avant de l’anneau en direction aborale. - Son principal stimulus = distension du tube digestif. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 2- Contractions gastriques : 4- Contractions de faim Contractions intenses apparaissant lorsque l’estomac est resté vide pendant longtemps. Le sujet ressent une douleur appelée crampe de faim apparaissant 12 à 24 heures après la prise du dernier repas. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 3- Motilité pariétale au niveau de l’estomac proximal L’estomac proximal est un réceptacle dans lequel les aliments ayant transité par l’œsophage vont d’abord être stockés et mélangés à la sécrétion gastrique. Entre les repas : - pas d’activité péristaltique. - estomac = siège d’une contraction tonique à l’origine d’une pression intragastrique permanente de 6 à 7 mmHg. Lors du repas : - relaxation réceptive dite adaptative - due à un réflexe vago-vagal sous contrôle des fibres nerveuses non adrénergiques non cholinergiques du nerf vague. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 4-Motilité pariétale au niveau de l’estomac distal : En période interdigestive : Estomac distal = siège d’une motricité cyclique composant le complexe moteur migrant (CMM) qui est inhibé par la prise alimentaire. Le CMM survient à des intervalles réguliers de 1 à 2 heures ,entre les repas et se compose de 3 phases : - phase I : phase quiescente, d’une durée de 45 à 60 min, avec présence d’ondes lentes sans survenue de potentiel d’action. - phase II : phase d’activité irrégulière, d’une durée de 30 à 45 min, où seules quelques ondes lentes sont associées à la survenue de potentiel d’action. - phase III : phase d’activité régulière intense, d’une durée de 5 à 10 min, où chaque onde lente est associée à la survenue d’une salve de potentiel d’action. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 4- Motilité pariétale au niveau de l’estomac distal : En période de jeûne, le pylore est en phase avec la motricité antrale : - phase I du CMM : il est modérément fermé. - phase II : il est fermé. - phase III : il est ouvert et laisse passer les volumineuses particules non digestibles. Le rôle du pylore est double : -Régulariser la livraison du chyme gastrique à l’intestin. -Limiter le reflux duodéno-gastrique. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 4- Motilité pariétale au niveau de l’estomac distal : Lors du repas, il y’ a une activité péristaltique. Les ondes de contraction de l’antre exercent des pressions importantes sur le contenu gastrique qu’elles malaxent et pétrissent. Quand une onde phasique démarre à la partie moyenne du corps gastrique, le pylore est ouvert. Le gradient de pressions entre l’antre et le duodénum est faible mais suffisant pour assurer l’évacuation des liquides et des petites particules. Au fur et à mesure que l’onde s’approche du pylore, le gradient de pressions augmente et le pylore se ferme. Ceci entraîne une rétropulsion du contenu antral et son broyage. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 5- Vidange gastrique : La vidange gastrique est l’étape limitante des phénomènes qui aboutissent à l’absorption intestinale des aliments. Elle débute quelques minutes après le début du repas. Il semble que l’antre pylorique, le pylore et la portion du duodénum fonctionnent comme une unité de contrôle de la vidange gastrique. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 5-Vidange gastrique : La rapidité d’évacuation du repas est fonction de : - la nature liquide ou solide du repas - la composition du repas - l’acidité, la température, et la charge calorique - l’ingestion vespérale PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 5- Vidange gastrique 1- Vidange des liquides : Le facteur essentiel pour la vidange des liquides étant le gradient de pression entre l’estomac proximal et le duodénum. Elle se fait selon une courbe exponentielle, le temps de demi- vidange des liquides étant de 20 à 30 min. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 5- Vidange gastrique : 2- Vidange des solides : Elle dépend principalement du péristaltisme antral qui broie et homogénéise les particules solides. La vidange gastrique des solides d’un repas varie selon la taille et la nature des constituants, l’évacuation n’étant possible que pour les particules de moins de 2 mm. De plus, les solides ne peuvent être évacués que s’il y a une coordination entre les contractions antrales et duodénales. Le temps de demi-vidange pour les solides digestibles est de 120 min et est de 180 min pour les solides non digestibles. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 5-Vidange gastrique 3- Vidange des lipides : La phase lipidique d’un repas quitte plus lentement l’estomac que les liquides. Le temps de demi- vidange des lipides est de 180 min. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 6-Contrôle de la motilité et de la vidange gastriques 1- Contrôle nerveux Le nerf vague augmente la contraction de l’estomac proximal, stimule le péristaltisme antral et accélère la vidange gastrique via la libération de l’acétylcholine. Les fibres inhibitrices du nerf vague sont impliquées dans la relaxation de l’estomac proximal via la libération du VIP. Le système nerveux sympathique aux effets inhibiteurs prédominants a une action relaxante permanente sur l’estomac proximal et ralentit la vidange gastrique. Le stress et les stimulations nociceptives quelque soit leur point de départ ralentissent la vidange gastrique. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Motilité gastrique 6- Contrôle de la motilité et de la vidange gastriques 2- Contrôle hormonal - pression gastrique : diminuée par la gastrine, la CCK, la somatostatine, la sécrétine, le VIP et le GIP et augmentée par la motiline. - péristaltisme antral : augmenté par la gastrine et la CCK et diminué par la somatostatine, la sécrétine, le VIP et le GIP. - vidange gastrique : ralentie par la CCK, la somatostatine et la sécrétine et accélérée par la motiline. La ghréline, hormone synthétisée par l’estomac et impliquée dans la prise alimentaire (orexigène) stimule la sécrétion gastrique acide et la vidange gastrique. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique La sécrétion gastrique représente la seconde sécrétion intervenant dans la digestion des aliments. Elle est dominée par la sécrétion de l’acide chlorhydrique et celle du facteur intrinsèque. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 1- Composition du suc gastrique : Le suc gastrique est un liquide acide, incolore et visqueux dont le débit de 1L à 1, 5 L est rythmé par les repas. Il est composé: - d’un fluide acide avec le facteur intrinsèque - - d’un fluide alcalin riche en mucus et en HCO3 - du pepsinogène rapidement activé en pepsine en milieu acide - d’une lipase gastrique Le fluide provenant des cellules pariétales étant plus abondant que le fluide alcalin, la sécrétion gastrique est globalement acide. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 2- Régulation de la sécrétion gastrique acide : La réponse sécrétoire à l’alimentation est décomposée en 3 phases: - phase céphalique - phase gastrique - phase intestinale PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 2- Régulation de la sécrétion gastrique acide 1- Phase céphalique : purement nerveuse, correspondant à la stimulation d’origine centrale du nerf vague par la pensée, la vue, l’odeur et le goût des aliments ; ce qui entraîne une augmentation réflexe de la sécrétion gastrique. En effet, la stimulation du nerf vague augmente la sécrétion de gastrine par la libération du GRP (gastric releasing peptide) d’une part et stimule directement la cellule pariétale (et la cellule principale) par libération de l’acétylcholine d’autre part. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 2- Régulation de la sécrétion gastrique acide 2- Phase gastrique : déterminée par l’arrivée des aliments dans l’estomac. Les cellules G, en réponse à la distension gastrique et la présence de nutriments dans l’estomac, sécrètent la gastrine. Ce qui entraîne une sécrétion acide qui est également augmentée par la stimulation cholinergique et celle de l’histamine. A la fin du repas, l’acidité est maximale. Ceci va stimuler les cellules D qui vont freiner les cellules G par libération de somatostatine. SECRETION GASTRIQUE Régulation de la sécrétion gastrique acide nerf vague cellules G gastrine cellules pariétales sécrétion acide cellules ECL histamine Somatostatine cellules D acidité antrale Stimulation inhibition PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 2- Régulation de la sécrétion gastrique acide 3- Phase intestinale : principalement inhibitrice. Cette inhibition se fait par de 2 mécanismes de rétrocontrôle : - autorégulation de la gastrine, pH dépendante dans l’antre - mécanismes hormonaux intestinaux dus à l’introduction du HCl dans le duodénum (sécrétine, CCK) ou à celle des graisses, des solutions hypertoniques ou sucrées dans le jéjunum et l’iléon. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 3- Rôles de la sécrétion gastrique : 1-Rôle du HCL : -débute l’hydrolyse de certains sucres -gélifie la fibrine du sang et le collagène du conjonctif -assure un pH acide indispensable à l’activation du pepsinogène -joue un rôle bactériostatique -entraîne la transformation du fer ferreux en fer ferrique -entraîne l’ionisation du calcium (favorise l’absorption) -stimule la sécrétion de la sécrétine PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Sécrétion gastrique 3- Rôles de la sécrétion gastrique : 2- Rôle du facteur intrinsèque : Favorise l’absorption intestinale de la vitamine B12. 3- Rôle de la lipase gastrique : Hydrolyse 10 à 30 % des lipides ingérés. 4- Rôle des mucoprotéines et de la sécrétion alcaline : C’est une barrière de protection de la muqueuse gastrique s’opposant à la rétrodiffusion des ions H+. 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Dr. KADIM. S DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES I- Introduction II- Digestion et absorption des glucides III- Digestion et absorption des lipides IV- Digestion et absorption des protéines V- Absorption de l’eau et des électrolytes 1- Absorption de l’eau 2- Absorption du sodium 3- Absorption du potassium 4- Absorption des bicarbonates 5- Absorption du calcium VI- Absorption des vitamines VII- Absorption du fer DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Introduction L’intestin grêle fait suite à l’estomac et est séparé de celui-ci par le pylore. Il se compose du duodénum, jéjunum et iléon. Le duodénum : lieu de mélange du chyme gastrique avec les sécrétions pancréatiques et biliaires. L’absorption se fait uniquement par équilibration osmotique : elle est donc rapide et peu régulière. Le jéjunum : principal site d’absorption intestinale des glucides, lipides et peptides et principal lieu des mouvements hydro électrolytiques. Globalement, l’absorption y est peu sélective. L’iléon : siège d’absorptions spécifiques comme celle de la vitamine B12. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Introduction L’intestin grêle est le siège de mouvements transmuqueux d’eau et de substances. Fe – Fs= Fn Fe : flux entrant ; Fs: flux sortant ; Fn : flux net Si Fe > Fs Si Fe < Fs Fn est négatif excrétion Fn est positif absorption DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Introduction Le passage à travers l’épithélium se fait selon 2 voies : - intercellulaire ou paracellulaire - transcellulaire Le transport peut être : - Passif : par simple diffusion - actif : nécessitant de l’énergie DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des glucides L’ingestion journalière des glucides est de 200 à 400 g /J sous forme de : - amidon : amylose et amylopectine - disaccharides : saccharose, maltose et lactose - dextrines limites - fibres alimentaires : cellulose, hémicellulose et pectine. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des glucides 1- Digestion des glucides : Le principal site de digestion est représenté par le duodénum et le jéjunum. Après la première étape de digestion qui a lieu dans la bouche sous l’action de l’amylase salivaire, la digestion de l’amidon continue dans la lumière intestinale sous l’action de l’amylase pancréatique. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des glucides Seul l’amidon subit une hydrolyse intraluminale assurée par ces 2 enzymes. Les produits obtenus sont le maltose, le maltotriose et les dextrines limites qui vont rejoindre les disaccharides naturels au niveau de la bordure en brosse où a lieu leur digestion finale. Les disaccharides sont hydrolysés par des hydrolases insérées sur la bordure en brosse appelées les disaccharidases. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des glucides Enzymes Substrats Produits Saccharase isomaltase Saccharose, maltose , dextrines limites Glucose Fructose Glucoamylase Oligosaccharides Glucose Lactase Lactose Glucose Galactose DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des glucides 2- Absorption des glucides : Le glucose et le galactose sont absorbés par un cotransport Na+/glucose (SGLT1) situé sur la membrane en brosse. Pour passer dans la circulation générale par le pôle basolatéral, ils vont utiliser un transporteur passif de la famille des GLUT 2. Le fructose pénètre dans l’entérocyte grâce à un transporteur passif, le GLUT 5 situé sur la bordure en brosse. Il ressortira vers le sang par le pôle basolatéral grâce au GLUT 2. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides L’ingestion journalière des lipides est de 50 à 80 g/j, sous forme de triglycérides, phospholipides, cholestérol libre et estérifié et de vitamines liposolubles (A,D, E,K) généralement estérifiées. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides 1- Digestion des lipides : Puisque les lipides sont hydrophobes, leur digestion requiert la formation d’une émulsion. Les gouttelettes lipidiques formant l’émulsion sont stabilisées par des acides gras, des protéines et des sels biliaires. La digestion des triglycérides débute dans l’estomac par action de la lipase gastrique qui libérer des diglycérides et des acides gras. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides Au niveau du duodénum, la lipase pancréatique va former des micelles, particules lipidiques de 3 à 5 nm, formées de monoglycérides, acides gras, phospholipides et sels biliaires. La phospholipase A2 va agir sur les phospholipides pour transformer les lécithines en lysolécithines. La carboxylic ester hydrolase a pour substrat les esters de cholestérol et des vitamines liposolubles. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides 2- Absorption des lipides : Les monoglycérides, les acides gras, le cholestérol libre, les vitamines liposolubles libres et les lysolécithines diffusent à travers la membrane cellulaire pris en charge par les Liver et Intestine-Fatty Acid Binding Protein (L et I-FABP) et protéine de transport des stérols pour le cholestérol. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides Les acyl transférases rattachent les radicaux d’acides gras aux monoglycérides reformant ainsi les triglycérides. Les acides gras vont reconstituer les phospholipides et le cholestérol ainsi que les vitamines liposolubles sont réestérifiés. Les lipides ainsi reconstitués vont formés 2 types de lipoprotéines : les chylomicrons et les VLDL. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des lipides Les chylomicrons qui sont des édifices lipoproteiniques dont le centre triglycéridique est entouré d’une couche monomoléculaire hydrophile contenant du cholestérol estérifié, des phospholipides et une protéine l’apoprotéine B 48 synthétisée par l’intestin. Ils sont synthétisés exclusivement par l’intestin. Ils rejoignent la circulation générale par voie lymphatique. Les VLDL rejoignent le sang portal quittant l’entérocyte par exocytose. Leur synthèse se voit également dans le foie et renferment l’apoprotéine B100. Les acides gras à chaîne courte sont drainés par voie sanguine transportés par l’albumine. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des protéines Les protéines ingérées ont 2 origines : animale (viande, poisson, œuf lait) et végétale (céréales et légumineuses). Dans l’intestin, les protéines alimentaires représentent 80 à 100 g/j. Les protéines endogènes sont de 50 à 80 g/j. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des protéines 1- Digestion des protéines : La digestion des protéines dépend de nombreux facteurs : - origine animale (plus digestibles) ou végétale - le type de protéines - le mode de cuisson et de conservation des aliments. Elle démarre dans l’estomac sous l’action du HCl et de la pepsine. Puis dans la lumière duodéno-jéjunale, elles subissent l’action des endo et exopeptidases pancréatiques. Cette digestion aboutit à la formation d’acides aminés, di et tripeptides. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Digestion et absorption des protéines 2- Absorption des protéines : 10 à 20 % des protéines digérées sont absorbées au niveau du duodénum, 60 % au niveau du jéjunum et le reste au niveau de l’iléon. Les acides aminés sont absorbés activement par des systèmes Na+ dépendants et des systèmes indépendants du Na+ (diffusion facilitée). L’absorption des di et tripeptides se fait par un système de cotransport électrogénique couplé au proton. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Absorption de l’eau et des électrolytes 1- Absorption de l’eau : Il s’agit d’un flux positif. Son mécanisme principal est osmotique. Dans le jéjunum, l’absorption des glucides, des acides aminés est importante entraînant celle de l’eau et du sodium. Le flux d’eau peut être aussi transcellulaire. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Absorption de l’eau et des électrolytes 2- Absorption du sodium : se fait selon 3 processus transcellulaires : - diffusion passive - transport neutre - cotransport avec les petites molécules : glucose, acides aminés DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Absorption de l’eau et des électrolytes 3- Absorption du potassium : L’absorption de K+ est essentiellement passive et a lieu au niveau de l’intestin grêle. 4- Absorption des bicarbonates : L’ion HCO3- est absorbé grâce à une sécrétion active de H+ au niveau du jéjunum. 5- Absorption du calcium : - Mécanisme actif saturable régulé par le 1,25(OH) 2D3 au niveau du duodénum. - Mécanisme passif non saturable, l’absorption paracellulaire du Ca++ se fait au long du tube digestif. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Absorption des vitamines - Vitamine C : absorbée grâce à un cotransporteur Na+/vitamine C. Les capacités d’absorption sont très grandes ; il n’y a jamais de carence d’absorption. - Vitamines B1, B2 et B6 : apportées essentiellement par les aliments protéiques, sont absorbées grâce à un transport actif Na+ dépendant pour la vitamine B1 et B2 et par diffusion facilitée pour la vitamine B6. Leur carence est le fait soit d’une carence d’apport, soit d’une malabsorption globale des protéines. - Vitamine B12 : mécanisme actif nécessitant la présence du facteur intrinsèque, l’absorption se faisant au niveau de l’iléon par endocytose. DIGESTION ET ABSORPTION INTESTINALES Absorption du fer L’intestin est la seule porte d’entrée et le principal organe d’excrétion du fer hors de l’organisme. Le fer lié à l’hème traverse la bordure en brosse soit directement du fait de la forte liposolubilité de la molécule, soit par un transport facilité spécifique de l’hème. L’absorption du fer libre se fait par liaison à des transporteurs spécifiques situés au pôle apical de l’entérocyte. Il se lie dans le cytoplasme à l’apoferritine pour former la ferritine. Sur la membrane basolatérale, il existe des récepteurs à la transferrine qui favorisent la sortie du Fe2+ en le fixant sur l’apotransferrine sérique. 

BACHA M. Amine 1. ANATOMIE : Rein : • • • Le rein est un organe vital. Le rein est un filtre sélectif. Le rein droit est plus bas situé que le rein gauche (différence d’une ½ vertèbre). Le pôle supérieur du rein gauche répond au bord supérieur de la 11ème côte. Les grands calices se regroupent dans le sinus du rein pour former le pyélon (pelvis ou bassinet). Les corpuscules glomérulaires sont situés uniquement dans le cortex. • • • • C FAUX | la graisse para rénale entoure directement le rein. En fait, c’est plus ou moins la graisse périrénale qui l’entoure, alors que la graisse para-rénale est hors la loge. Le Triangle lombaire (Jean Luis Petit) ne répond pas à la face POST du rein, plutôt c le quadrilatère lombaire. Le rein est un organe vital, filtre sélectif, assure l'homéostasie et la régulation de la pression artérielle. • • • • • • • Une insuffisance rénale engendre un manque de Vitamine D (par manque d’hydroxylation secondaire). La réplétion maximale de la vessie se fait surtout au dépens de la face supérieure. Le besoin normal d'uriner est de 300ml chez l'adulte. Les ligaments pubo-vésicaux se terminent sur la face postérieure du pubis et de la symphyse pubienne. La capacité physiologique de la vessie est de 150 à 300 ml La loge vésicale est limitée en bas chez la femme par le plancher pelvien. La loge vésicale contient la vessie, l'ouraque, les vaisseaux et les nerfs de la vessie + segment initial de l'urètre. Le pôle supérieur du rein droit répond à la face inférieure de Th11. Le pôle inférieur gauche est situé à 5cm de la crête iliaque. • • • • • FAUX| le pyélon est situé dans le sinus du rein. Il comprend 2 régions, une qui intra-rénale, l’autre est extra-rénale. Le néphron représente l'unité fonctionnelle du rein. • • • • • Les Rapports antérieurs du rein droit se font avec le D2, D3, lobe droit du foie et l'angle colique droit. Remarque : D2 = 2ème partie du duodénum. La capsule adipeuse du rein est plus épaisse dans la face postérieure du rein et à l'extrémité inférieure. Le rein n’est pas toujours situé dans les fosses lombaires. Situation pathologique : ptôse rénale. L’angle colique gauche est un rapport de la face inférieure du rein, non pas du hile gauche. Rapports postérieurs du rein : nerf subcostal, ilio hypogastrique (grand abdomino-génital) et ilio inguinal (petit) cheminant sur le fascia du muscle carré des lombes. Vascularisation du rein : • • • Les artères segmentaires donnent des artères lobaires, celles-ci donnent des artères interlobaires. Le rein joue un rôle majeur dans la régulation de la pression artérielle. Rôle du système RAAS : rénine angiotensine aldostérone. Le débit rénale n’égale pas un débit sanguin. Il est de l’ordre de 1,2 L/min/1,73 m², soit 25% du débit cardiaque. • On en distingue au rein 5 territoires vasculaires, 4 ventraux et 1 dorsal. Ce sont les territoires de distribution des branches artérielles : La branche antérieure « pré-pyélique » qui donne des artères segmentaires : Inférieure. o Supérieure ; o Antérosupérieure ; o Antéroinférieure ; o Elle donne aussi une artère urétérique antérosupérieure, mais celle-ci est destinée à l’uretère et non pas le rein. La branche postérieure « rétro-pyélique » qui donne une seule artère segmentaire : o Postérieure. • • La veine rénale naît de l’union des artères segmentaires (pas des interlobaires). Le cercle artériel exo-rénal entoure le rein, il donne des rameaux perforants qui irriguent le rein. Ce cercle n’est pas suffisant pour suppléer une défaillance des artères rénales principales, la vascularisation du rein est ainsi du type terminal. Uretère : • Conduit musculo-membraneux contractile • • • • • • • • • de 25-30cm. Il fait suite au bassinet (non pas au calices majeurs). Le segment pelvien est plus long que le segment lombaire. Il présente 2 rétrécissements, l'un au niveau du croisement vasculaire + l'autre au niveau de la pénétration vésicale. La jonction pyélo-urétérale se projette au niveau de L2. C’est la jonction bassinet – uretère. L'uretère pelvien chez la femme croise l'artère utérine à 20mm de l'isthme utérin. L'abouchement des uretères se fait au niveau de la base en dedans des vésicules séminales. Le segment pariétal de l'uretère pelvien chez l'homme est en rapport en dedans avec le cul de sac para-rectal qui le sépare de la face latérale du Rectum. L’uretère droit croise l’artère iliaque externe droite, c'est-à-dire au-dessous de la bifurcation iliaque. L’uretère gauche croise l’artère iliaque primitive gauche, c'est-à-dire au-dessus de la bifurcation iliaque. • • • • • La paroi musculaire est constituée de 3 couches dont l'épaisseur peut atteindre 1cm. Le trigone vésical est le triangle entre le col vésical et les méats urétéraux. L'espace rétro pubien contient un important plexus veineux. L'utricule prostatique est un vestige embryonnaire Müllerien (cours prostate) La vessie répond en bas au plancher pelvien chez la femme. • • Répond en avant à la symphyse pubienne, l'espace pré-vésical de RETZIUS et le pubis. Le diamètre transversal > Diamètre antéro postérieur. Le sphincter vésical est formé par la couche circulaire musculaire moyen du détrusor. • C’est un réservoir musculo-membraneux • • (non pas fibromembraneux) oû s’accumule l’urine dans l’intervalle des mictions. La vessie vide présente une face triangulaire supérieure concave à sommet inférieur. • A l’état de réplétion, elle développe un corps en dôme et devient globuleuse. La réplétion maximale se fait au dépend de sa face supérieure (non pas l’inférieure). • • Une rétention aigue de l’urine exige un sondage sus-pubien mais qui est précédé d’un soulagement thérapeutique nécessaire. Le péritoine se réfléchit en arrière de la vessie pour constituer : o Le cul-de-sac de Douglas chez • • Dans sa portion lombaire, il est pré-croisé l’homme ; • • par le pédicule génital (vaisseaux gonadiques). On dit qu’il répond en avant (et non pas en arrière) au pédicule génital. L’uretère a comme rapport postérieur le muscle psoas. Le muscle carré des lombes est un rapport postérieur pour le rein. L’uretère pénètre dans la paroi vésicale en passant en dehors du conduit déférent, mais en dedans de la vésicule séminale correspondante (droite pour l’uretère droit, gauche pour l’uretère gauche). Vessie : • La vessie est sous-péritonéale. o Le cul-de-sac vésico-utérin chez la femme. Le cul-de-sac de Douglas est toujours celui qui se trouve en avant du rectum, il est donc vésico-rectal chez l’homme, utéro-rectal chez la femme. • Vascularisation et innervation de la vessie : La vascularisation artérielle n’est pas • calquée sur la vascularisation veineuse. Ainsi, les distributions des veines et des artères sont complètement différentes. Les artères vésicales supérieures sont des branches des artères ombilicales (même les artères obturatrices). L’artère vésicale antérieure est une branche de la pudendale interne. La vésicale inférieure est une branche du tronc antérieur de l’artère hypogastrique. • • • • Le plexus veineux rétro-pubien de Santorini se jette dans la veine pudendale interne. Les lymphatiques : o Ceux du col -> nœuds du promontoire (bord antérieur saillant du S1, partie du sacrum) ; o Ceux de la partie antérieure -> nœuds iliaques externes ; o Ceux de la partie postérieure -> nœuds iliaques internes. 2. HISTOLOGIE : PA = pression artérielle AA= AGA = artériole afférente AE = AGE = artériole glomérulaire efférente MO = microscope optique TCP = tube contourné proximal TCD = tube contourné distal AJG = appareil juxta glomérulaire. Elle sépare le sang des capillaires glomérulaires de l'urine primitive contenue dans la chambre urinaire. • Le TCP se reconnait en MO par la présence d'une bordure en brosse au pôle apical + striation basale, au niveau des cellules de sa paroi. • Le TCD est dépourvue d'une bordure en brosse. • La branche grêle de l'anse ressemble en MO à • Origine embryologique : un capillaire. Le rein définitif provient du métanéphros chez l’homme, • Les cellules granuleuses jouent un rôle de barorécepteurs (détectent la PA dans l'AA). Les parties excrétrices proviennent du • La macula Densa joue un rôle de mésonéphros, Le pronéphros régresse complètement. Ces structures sont purement mésoblastiques, provenant du feuillet moyen de l’embryon tridermique. • Le néphron peut être retrouvé dans : Des pyramides de Malpighi ; Des pyramides de Ferrein ; Des labyrinthes ; De colonnes de Bertin… Voir néphrons courts et longs (page 5). chémorécepteur. • Les cellules de la Macula Densa renferment des chémorécepteurs sensibles aux variations osmotiques de l'urine. • C faux | les cellules granuleuses dérivent des cellules musculaires lisses de la paroi de l'AA (artériole afférente). Ce sont les cellules myoïdes afibrillaires qui en dérivent. • Les cellules mésangiales soutiennent les capillaires glomérulaires et possèdent des propriétés phagocytaires. • Le Tube de Bellini ne fait pas partie du • C faux | Elles sont séparées par un tissu néphron. adipeux. • La vascularisation rénale donne lieu à système porte artériel au niveau du glomérule rénal (corpuscule de MALPIGHI). • L'artère rénale abord le rein par le hile et non po son pôle SUP. • Concernant la barrière hémato-urinaire : La zone moyenne de la membrane basale péri-capillaire du floculus vasculaire représente la véritable barrière de filtration, elle est de nature fibrillaire. La zone interne de la barrière est claire, en • C faux | Elles élaborent de l'Aldostérone en réponse à une hypovolémie. L’aldostérone est sécrétée par la couche glomérulée de la glande surrénale. Les cellules mésangiales peuvent par contre sécréter l’angiotensine. • Le lacis cellulo-conjonctif sépare l'artériole afférente de la macula densa. • Les pédicelles sont des prolongements cytoplasmiques (taille variable) des podocytes, délimitant des fentes de filtration. contact de l’endothélium capillaire. • Les podocytes constituent le feuillet interne La zone externe est claire aussi, en contact de la capsule de BOWMAN. direct avec les podocytes et leurs pédicelles (feuillet interne de la capsule de Bowman) ; • Les veines droites ascendantes sont médullaires, elles se jettent : Soit directement dans les arcades veineuses ;  Ou indirectement par les veines • Les artères et les veines droites se trouvent interlobulaires. • Cortex : Artère + veine interlobulaires + Veine étoilée de VERHEYEN. • Veine étoilée de VERHEYEN -> veine interlobulaire -> arcade veineuse -> veine interlobaire. • Dans la médullaire : Anse de Henlé + Canal d'union (de tube distal) + Tube de Bellini + Tube de SHASHOWA (portion terminale de TCP). • Feuillet externe " épithélium capsulaire " : Cellules polygonales reposant sur une membrane basale. • Réseau porte-artériel entre l'AA et l'AE : capillaires vrais. • L'élément qui arrêtera le passage des grosses molécules au cours de filtration : la zone MOY dense de la membrane basale péri capillaire. • Tube distal : 6 à 8 cellules cubiques à noyau central + striation basale + lumière large. dans les pyramides de MALPIGHI. • La zone interne claire de la membrane basale péri capillaire du corpuscule de MALPIGHI est en contact avec les cellules endothéliales glomérulaires et non po avec les cellules mésangiales. • Au niveau du labyrinthe : corpuscule de MALPIGHI + portion contournée du TCP et TCD. • Paroi des capillaires glomérulaires : endothélium fenêtré avec membrane basale continue. • Épithélium de la vessie vide : présence des cellules en raquette. • Les VASA RECTA : Sont des artérioles formés dans la médullaire, faisant suite aux artérioles efférentes des néphrons longs ; Font partie ainsi du deuxième réseau artériel ; • 1/3 Inf de l'uretère : 3 couches de la Jouent un rôle dans l’élaboration de musculeuse : longitudinale interne + circulaire moyenne + longitudinale externe. • Lobule Rénal : territoire correspondant à une l’urine définitive grâce à leurs échanges avec l’interstice rénal médullaire. pyramide de Ferrein. • La circulation rénale : • Segment d'un néphron comportant une bordure en brosse : Tube contourné proximal. • Fente de pénétration: espace séparant les pédicelles. • L'appareil juxta glomérulaire n'est pas responsable de la concentration de l'urine, il agit sur la pression artérielle, le débit sanguin local et le volume sanguin. 2 réseaux, un réseau porte artériel glomérulaire, et un 2ème qui prend naissance de l'AGE à sa sortie du corpuscule et se distribue de manière différente au niveau des deux zones du parenchyme rénal ; • AJG : • Bâtonnets : Tube proximal + Anse de Henlé + AGA + macula densa + Lacis cellulo- Tube distal. conjonctif ; • 1/3 INF de l'uretère : épithélium L'urothélium est caractérisé par une pseudostratifié, chorion conjonctivo vasculaire (élastique aussi) aglandulaire, une muqueuse répartie en 3 couche, une musculeuse comportant 3 couches. • Le labyrinthe est la substance corticale située entre les pyramides de Ferrein. • Si c'était mentionnée "striation basale + pas de bordure en brosse " -> tube distal. membrane apicale épaisse et asymétrique ; La rénine est sécrétée par les cellules épithélioïdes de l’artériole glomérulaire afférente. Remarques : • Le cortex présente un aspect granuleux grâce - Versant urinaire --> urothélium épithélium de transition urinaire. à la présence des glomérules. • Urètre féminin --> sa partie terminale --> • La relation entre les pédicelles et les épithélium pluristratifié. capillaires glomérulaires ---> les fentes épithéliales de filtration. • Les chondriocontes --> mitochondries allongées | le chondriosome --> forme sphérique. • Les Bâtonnets infra nucléaires du TCP ont une double origine : - Chondriocontes - Invaginations cytoplasmiques entre les mitochondries. • Le calice présente 2 versants : - Versant papillaire --> épithélium unistratifié prismatique. • Vessie vide --> apparition des cellules en raquette. • Les 2 types de néphrons, courts et longs, ont pour commun leurs artérioles efférentes qui constitueront dès leur sortie du glomérule ce qu’on appelle les capillaire péritubulaires. Alors que les vasa-recta sont spécifiques aux capillaires longs qui s’enfoncent dans la médullaire. • La musculeuse de la vessie est faite de 3 couches, 2 sont longitudinales, et d’une couche circulaire. • Lorsque la vessie est vide, elle contient des cellules particulières en raquette. • L’urètre chez la femme est constitué d’un épithélium prismatique pluristratifié : Le chorion est glandulaire renfermant les lacunes de Morgagni ; Une musculeuse lisse, qui forme au niveau sous-vésical des fibres musculaires lisses annulaires formant le sphincter lisse. Celui-ci est dédoublé extérieurement par le sphincter strié. RECAPTITULATIF SUR LES NEPHRONS : Type Siège Taille Filtration Circulation efférente Court Long Région superficielle de la corticale ; Anses grêles n’arrivent qu’à la périphérie de la médulla Petits glomérules Mineure Artérioles efférentes ne donnant que : Des capillaires péritubulaires. Région profonde de la corticale ; Anses grêles s’enfonçant jusqu'à la profondeur de la médulla. Gros glomérules Marquée Artérioles efférentes donnant : Des capillaires péritubulaires ; Des VASA RECTA. Minorité des néphrons Abondance 80 à 90% des néphrons chez l’homme 3. PHYSIOLOGIE : • Le rein ne synthétise pas l'angiotensinogène (il est d’origine hépatique). • Le rein assure l'équilibre hydro sodé + acido- basique + synthèse de l'érythropoïétine et les prostaglandines E2 et I2. • Le rein est la voie principale d'excrétion de • NH3. Intervient dans la 1 alpha hydroxylation de la vit D. • Le DPR (et non pas le DSR) est mesuré par la clearance de l'acide PAH. • Au niveau du TCP, le Ca2+ subit un transport paracellulaire. • L'aldostérone est une minéralocorticoïde -> stéroïdienne mais qui ne dépend pas fortement de l'axe hypothalamo- hypophysaire. Elle est rénine-dépendante. • Au niveau du TCP : sécrétion d'H+ par la H+ ATPase ou la Na+/H+. • DSR : Également appelé le flux sanguin rénal ; Représente 1/4 du Débit sanguin cardiaque ; De l’ordre de 1200 ml/min/1,73 m² ; Diminué en cas de : exercice physique + orthostatisme … par vasoconstriction et stimulation sympathique ; Diminué par la sécrétion d'AVP -> vasoconstriction aussi ; Augmenté par les prostaglandines E2, I2 -> vasodilatation locale ; Est contrôlé par la variation du débit et de la composition de l'ultrafiltrat au niveau de la macula densa ; Le DSR est calculé (non mesuré) à partir du DPR (et non pas le débit urinaire) et l'HTE (hématocrite). Le volume plasmatique qui travers le rein par unité du temps est le DPR (non pas le DSR). • La FG est favorisée par une diminution de la PO et une augmentation de la PH du capillaire glomérulaire. • Au niveau du TP ; Na+, Ca2+, Cl-, l'eau -> Para cellulaire. | le phosphate -> transcellulaire uniquement. • Au niveau de la branche ascendante; réabsorption de Na+, Ca2+, Mg2+, K+, mais non pas l'eau (imperméabilité à l'eau). • La branche ascendante est le siège d'une réabsorption active du Na+ (NKCC2). • Le tissu médullaire est hypertonique dans toutes les conditions d'hydratation. • L'osmolalité de la médullaire dépend des concentrations locales de Na+, Cl- et l'urée (principalement l’uée). • Le CC a une perméabilité à l'eau variable, indépendante du Na+, et devient forte en présence d'ADH. • Les cellules tubulaires sécrètent + d'H+ si PaCo2 est élevée. • Ces cellules sécrètent les H+ au niveau du TCP (Na+/H+ | ATPase) et au niveau des segments distaux des néphrons (CC avec les cellules intercalaires H+ ATPase). • La réabsorption du sodium sans eau a lieu au niveau du Canal Collecteur. • En régime sec depuis 12 heures, normalement la CH2o libre est négative. • La sécrétion de rénine diminue la perfusion rénale. • Le rein n'assure pas la régulation de la glycémie. • Le DFR est exprimé en ml/min/1,73 m². • C'est le transport actif Na+/ K+ ATP-ase qui est à l'origine de tous les transports dans le tubule rénal. • À la fin du TCP, l'urine primitive est isotonique par rapport au plasma. • Au niveau du TCP, la réabsorption de l'eau est obligatoire, proportionnelle à celle de Na+ et d'autres solutés. • La TmG : C faux | est égal à la quantité sécrétée. Est un Tm de réabsorption. Est normal en cas de diabète sucré pancréatique. Est abaissé en cas du diabète rénal au glucose. N'est pas atteint si la glycémie ne dépasse pas 17 mmol/l. • La Clearance rénale d’une substance : Méthode de mesure de la fonction rénale. Volume théorique de plasma entièrement épuré de la substance en une minute. Fonction de la concentration urinaire de cette substance (mg/l ou mmol/l). INF < 15 ml/min si la substance est réabsorbée.  Elle varie si la substance est réabsorbée ou sécrétée. • Le transport tubulaire du Na+ : Moteur de tous les autres transports. Actif par voie transcellulaire. Na+/K+ ATP-ase basolatérale des C tubulaires. Passif paracellulaire. Soumis à une régulation fine dans la portion distale du néphron. AU NIVEAU DU TCP : 60 à 70 % du Na+ filtré. Active et passive. Passive au pôle apical (elle entraine la réabsorption d'eau). Négative en cas d'hypersécrétion d'ADH. • Réponse rénale à une acidose : Diminution du PH urinaire. Augmentation des PO4H2 Na urinaires. Réabsorption des HCO3- urinaires. Augmentation de l'ammoniurie. • Chez un sujet sain : Absence de l'albumine dans les urines. C créatinine = 130 ml/min FF =20% DPR = 650 ml/min Tm glucose = 350 voire 360 mg/min/1,73 m² Couplée à la réabsorption des HCO3- • Sécrétion D’aldostérone : dans la partie initiale. • Le transport d’eau : Passif, Suit le Na+ au TCP, Impossible dans la BLAH, Hyponatrémie. Fuite de sel et d'eau vers le secteur interstitiel. Hyperkaliémie. Hypovolémie. Soumis à une régulation hormonale au • La PH dans l’espace de Bowman (tubulaire) : niveau du CC (ADH) ; Le canal collecteur y présente une perméabilité variable. • Facteurs régulant l’excrétion du Na+ : SN sympathique ; Les PG ; Les endothélines ; Bradykinine ; NO ; RAAS (le plus important). • Facteurs influençant la DFG : Les résistances artériolaires. Le DPR. Le DSR. La PA. La composition du plasma n'a aucun effet sur le DFG. Est de 125 (+/-) 15 ml/min/1,73 m². Mesuré par la clearance de la créatinine. Diminué par toute baisse de la PH capillaire. • La Clearance de l’eau libre : Etudie la fonction tubulaire de concentration-dilution de l'urine. Fonction des osmolalités urinaire et plasmatique. Positive en cas de diabète insipide (défaut d'ADH). Elle est généralement inférieure à la PH capillaire glomérulaire. Augmentée, provoque une diminution du DFG. Augmentée en cas de blocage de l'uretère. • Acide PAH : Sa clearance > la clearance de la créatinine. QCM 112 Le point à partir duquel les transporteurs du PAH sont saturés est le Tm (transport maximal). Il est transféré par le tubule proximal activement selon un Tm. Il est sécrété via des transporteurs du compartiment sanguin vers le liquide tubulaire. A débit de perfusion faible, il permet la mesure du flux plasmatique rénal. Le Tm PAH est la capacité d'excrétion tubulaire maximale du PAH. Sa charge filtrée augmente avec la concentration plasmatique de PAH. • Hypersécrétion d’ADH : Urine concentrée Gradient osmotique cortico-papillaire augmenté L'inverse est juste. • Clearance de l’eau libre après restriction • Selon le régime alimentaire, le CC (et le TCD !) hydrique : Urine hypotonique (diluée) Diabète insipide néphrogénique Diabète insipide hypothalamo- hypophysaire réabsorbent ou sécrètent le K+ • En physio rénale ; le Tm correspond au taux maximal de réabsorption ou de sécrétion tubulaire de la substance. • Le liquide tubulaire est hypotonique au Une non-réabsorption de l'eau libre. niveau de la BLAH. • L’ADH : C'est une hormone peptidique. Stimule la réabsorption de l'eau libre • En cas d'urine diluée de 100 mOsmol/L il faut pratiquer une épreuve de restriction hydrique • La sécrétion de rénine diminue la perfusion au niveau du CC rénal. rénale. Stimulée par l'hypovolémie + hyper • Le rein n'assure pas la régulation de la osmolalité plasmatique Concentre les urines Exploré par le test de restriction hydrique. glycémie. • Le DSR est calculé à partir du DPR (et non po le débit urinaire) et l'HTE. • Le DSR est diminué par la stimulation des Elle augmente le Gradient OCP. • L'ADH est explorée par le test de restriction fibres nerveuses sympathiques (vasoconstriction). hydrique. • Au dela de 1,8 g/L (concentration plasmatique du glucose) --> TmG = 350 mg/mn/1,73 m² • Augmentation de la FF : par augmentation des résistances dans l'AE. • La diurèse reflète les apports d'eau exogènes. • Les entrées d'eau sont contrôlées par la soif • Les sorties extrarénales d'eau sont minimes. • L'hyperosmolarité est le stimulus principal de la sécrétion de l'ADH et de la soif. • Une substance filtrée et réabsorbée, sa clearance est inférieure à celle de l'inuline. • La clearance d'eau libre est négative si le rein lutte effectivement contre la fuite d'eau | liée à l'état d'hydratation du sujet et le fonctionnement du CC. • Elle est nulle si l'urine est isotonique au plasma. • L'ADH est hypophysaire et non po corticosurrénale. • L'ultrafiltrat n'est po identique au plasma, c un plasma déprotéiné, plus riche en chlorure. • Une baisse de la FF avec maintien du flux plasmatique rénal --> atteinte du glomérule. • En présence d'ADH, la majeure partie de l'eau filtrée est réabsorbée au niveau du CC et TCD • Les urines peuvent contenir des traces de protéines + Ca2+ • La pression efficace de filtration résulte de la différence entre la pression hydrostatique rénale et la somme de la pression oncotique et capsulaire. • La BLAH réabsorbe environ 20 % du K+. • Le DFR est exprimé en ml/min/1,73 m². • C'est le transport actif Na+/ K+ ATP-ase qui est à l'origine de tous les transports dans le tubule rénal. • À la fin du TCP, l'urine primitive est isotonique par rapport au plasma. • Au niveau du TCP, la réabsorption de l'eau est obligatoire, proportionnelle à celle de Na+ et d'autres solutés. • C'est le DPR qui est mesuré par la clearance de l'acide PAH et non po le DFG. Le DFG = 1/4 DPR. Le DSR = 1200 ml/min/ 1,73m² pour les 2 reins. La clearance de l'inuline et celle de la créatinine mesure le DFG. Le DPR = DFG / FF. • Le DPR est le débit du plasma arrivant au rein, c'est-à-dire avant de la filtration elle-même. • Une substance dont la clearance = 0 ml/min est complètement réabsorbée. • Le rein participe au maintien du PH plasmatique alcalin. • Le rein élimine les ions H+ d'une part et conserve le stock de HCO3+ d'autre part. • L'acide PAH n'est pas réabsorbé au niveau du TCP. • La clearance du PAH explore la filtration. • Le Tm glucose explore la portion proximale tubulaire | Il n'explore pas les fonctions tubulaires. • La clearance de l'eau libre est positive : déficit en ADH + insensibilité du CC à l'ADH. • Lors de la diurèse : la Clearance-eau-libre est positive, les urines sont diluées, l'ADH est inhibée. • La réabsorption du Na+ sans eau a lieu dans le TCD (BLAH ?). • En régime sec depuis 12h, normalement, la clearance de l'eau libre est négative. • Dans la lutte contre l'acidose, la majorité des bicarbonates 85% est réabsorbée dans le TCP. • Au-delà de 1,8 g/l de glycémie, le glucose est présent dans les urines et le Tm g est normal = 350 mg/min/1,73 m². • L’ANF est stimulé par expansion volémique, il inhibe la sécrétion de rénine et de l'aldostérone. • Le DSR est une fraction du débit cardiaque. Il est proportionnel à la différence de pression entre artère et veine rénale. • La Différence de composition chimique entre le plasma et l'interstitium est en protéines. • DSR = DPR / 1 - HTE = DPR x 100 / 100 - HTE. • Le DFG diminue avec l'âge. • Il est estimé par l'azote de l'urée sanguine et la concentration de créatinine du plasma. • L'ultrafiltrat comporte par rapport au plasma • La FF (fraction filtrée) : d'avantage de Chlore ? QCM 66 • C inuline = 125 ml/min/ 1,73 m² • La BLAH réabsorbe activement le sodium. • La clearance de l'eau libre est positive (plus d'excrétion qu'en état basal) en cas charge aqueuse. • En cas d'acidose (prise par voie orale d'un produit acide) ; disparition des bicarbonates urinaires. • La sécrétion de la rénine est stimulée par la déplétion sodée (+ hyperkaliémie pour l'aldostérone). Est la fraction du DPR qui est filtré à travers les capillaires glomérulaires ; Exprimée en pourcentage ; Représente le rapport C inuline /C PAH • Lorsque l'AA se dilate -> la PH capillaire augmente -> augmentation du DFG. • L'urine est isotonique au plasma au niveau du TCP. • La principale forme d'élimination d'azote dans les urines est bien l'urée. • Pour une 80 < Pa < 180mm Hg --> la FG ne • C faux | un déficit sécrétoire d'ADH se traduit varie pas. par une polyurie osmotique. • Chez un sujet sain ; Il n’y a pas de glucose dans les urines + protéinurie nulle ou faible + PH urinaire entre 4 et 8. • En cas de diabète insipide néphrogénique + diabète insipide hypothalamo- hypophysaire : clearance de l'eau libre positive. • DSR = 25% Débit cardiaque. • Le filtre glomérulaire empêche le passage du Ca2+ lié à l'albumine. • La clearance de l'eau libre est négative : hypersécrétion d'ADH, exposition à la chaleur, perfusion de sérum salé. • La clearance rénale s'exprime sous forme d'un débit (ml/min). • En présence d'ADH, la majeure partie de l'eau filtrée est réabsorbée au niveau du CC et TCD • Les urines peuvent contenir des traces de protéines + Ca2+ • La pression efficace de filtration résulte de la différence entre la pression hydrostatique rénale et la somme de la pression oncotique et capsulaire. • La BLAH réabsorbe environ 20 % du K+. • Selon le régime alimentaire, le CC (et le TCD !) réabsorbent ou sécrètent le K+ • En physio rénale ; le Tm correspond au taux maximal de réabsorption ou de sécrétion tubulaire de la substance. • Le liquide tubulaire est hypotonique au • Le glucose à l'état physiologique a une niveau de la BLAH. clearance = 0 ml/min. • En cas d'urine diluée de 100 mOsmol/L il faut • Chez un sujet sédentaire en climat tempéré + apport hydrique normal aux normes, le volume urinaire correspond à la diurèse obligatoire. • L'aldostérone agit sur l'AE augmentant la résistance artériolaire ce qui repulse le sang vers le glomérule --> augmentation de la FF. pratiquer une épreuve de restriction hydrique. • L’excrétion d’ions H+ sous forme d’ammonium : Est importante : 2/3 de la sécrétion journalière d’ions H+ ; Affectée par l’acidose ; Régulée ;  Dépend de la production de NH4+ au niveau du TCP. • Clearance de différentes substances : La clairance d’une substance filtrée, non réabsorbée est égale au DFG ; La clairance d’une substance filtrée et totalement réabsorbée est nulle ; • La membrane apicale des cellule tubulaires proximales : Possède une bordure en brosse ; Possède des AQP 1 ; Possède des peptides ; Perméable au phosphate ; Imperméable au bicarbonates Sa réabsorption nécessite la présence de l’anhydrase carbonique. • Au niveau de l’appareil vésico-sphinctérien : Le système sympathique assure un relâchement du détrusor par action β adrénergique lors du remplissage ; Il assure une contraction du sphincter par action α adrénergique ; Il émane des segment médullaires dorso-lombaires D11-D12. Les segments médullaires sacrées sont réservées au système parasympathique. REGULATION DU DFG ET DE LA TA : Le DFG est étroitement régi pour répondre à deux besoins essentiels et parfois opposés. D'une part, les reins ont besoin que le DFG soit relativement constant afin de bien fonctionner. D'autre part, le corps dans son ensemble a besoin que la pression sanguine soit constante, ce qui est intimement lié au DFG. Si le seul changement est le DFG qui augmente -> augmentation du débit urinaire -> diminution du volume sanguin -> diminution de la Pa. Deux types de mécanismes répondent à ces deux besoins. Les mécanismes de régulation intrinsèques (autorégulation rénale) qui maintiennent le DFG localement + Les mécanismes extrinsèques (système nerveux et endocrinien) qui n'interviennent qu'en cas de variations extrêmes de la Pa, au-dessous de 80 mm Hg ou au-delà de 180 mm Hg, et cela afin de prévenir les dommages à l'encéphale et à d'autres organes essentiels. Mécanismes intrinsèques : • Mécanisme myogène : Une élévation de la Pa systémique cause l'étirement des muscles lisses et donc la constriction des AGA -> diminution du DS dans les capillaires glomérulaires -> ce qui empêche la P artérielle glomérulaire de se lever. La diminution de la Pa systémique cause une vasodilatation des AGA --> augmentation du DS dans les capillaires glomérulaires --> augmentation de la PH (hydrostatique) capillaire. Ces deux mécanismes contribuent au maintien d'un DFG normal et une Puf (pression d'ultrafiltration normale). • Rétroaction tubulo-glomérulaire : Ce mécanisme dépend des cellules de la macula densa qui réagissent à la concentration du NaCl du filtrat. • • Lorsque le DFG augmente --> le fluide s'écoule rapidement --> la réabsorption du NaCl n'a pas le temps de se faire --> concentration du NaCl du filtrat reste élevée --> sécrétion des molécules par les cellules de la macula densa (ATP et autres) causant une vasoconstriction intense de AF --> Diminution du Débit sanguin dans les capillaires --> Diminution du DFG --> Ralentit l'écoulement et la réabsorption du NaCl devient normal. Lorsque le DFG diminue --> réabsorption avide du NaCl --> faible concentration en sel dans le filtrat qui passe par la macula densa --> pas de sécrétion de molécules chimiques (ATP…) --> vasodilatation de l'AF --> augmentation du DFG et diminution de la réabsorption du NaCl.  Stimulation par les cellules activées de la macula densa : quand le DFG devient bas (par vasoconstriction causé par le sympathique) --> écoulement tubulaire lent --> concentration du NaCl faible au niveau de la macula densa --> stimulation des cellules granuleuses qui sécrètent la rénine. Les cellules granulaires de l'appareil juxta- glomérulaire jouent le rôle des mécanorécepteurs. En faible pression systémique --> diminution de l'étirement des cellules granulaires --> sécrétion d'une plus grande quantité de rénine. Tant que la Pression artérielle systémique se maintient entre 80 et 180 mm Hg, ce sont les mécanismes d'autorégulation rénale qui interviennent. Cependant, ces mécanismes deviennent inopérants si : Pa < 80 mm Hg (choc hypovolémique par hémorragie par exemple) | Pa > 180 mm Hg. Dans ces cas, l'autorégulation cesse de fonctionner et les mécanismes extrinsèques prennent alors la relève. Mécanismes extrinsèques : • Stimulation sympathique : Les mécanismes de régulation nerveuses répondent aux besoins globaux de l'organisme, même au dépens du rein lui-même. Choc hypovolémique --> nécessité de détourner le sang vers les organes essentiels à la vie --> adrénaline --> constriction des vaisseaux (par stimulation des fibres musculaires lisses des parois ) -- > augmentation de la résistance périphérique --> augmentation de la Pression. + vasoconstriction même de l'AGA (artériole glomérulaire afférente) --> diminution du DFG ce qui aide à rétablir le volume sanguin et la Pa. • Système RAAS (renin angiotensine aldosterone system) : Lorsque la Pa est basse (par hypovolémie ou déshydratation…), y aura lieu une sécrétion de la rénine par les cellules granulaires par 3 mécanismes : Stimulation directe des cellules granulaires : les nerfs sympathiques stimulent 'par les récepteurs B1' les cellules granulaires qui sécrètent de la rénine. 4. BIOCHIMIE : • La régulation du pH physiologique se fait par des systèmes tampons : Le tampons extracellulaires dont le principal est le HCO3-/H2CO3 assurent une régulation immédiate ; Le poumon assure une régulation à court terme ; Le rein assure une régulation à long terme ; Le système tampon phosphate est principalement intracellulaire, ou même urinaire. • Acidose métabolique compensée : Le pH est normal (compensée) ; Le taux HCO3- est diminué ; Hyperventilation par dépression des centres respiratoires à cause d’une stimulation des chémorécepteurs ; La PaCO2 est basse par hyperventilation ; Il y a une augmentation de la synthèse du glutamine (un agent alcalinisant, fait face aux substances acidifiantes). • Le trou anionique : A la base de classification des acidoses métaboliques ; Il est normal (chlorémie élevée) ou élevé (chlorémie normale) au cours des acidoses métaboliques. • L’acidité titrable : Est mesurée par la quantité de soude à 0,1 molaire ajoutée à l’urine pour obtenir un pH de 7,40 (faire attention aux valeurs pH) identique à celui du plasma ; Le principal système tampon qui intervient est le système acide phosphorique disodique et monosodique ; Elevée au cours de l’acidose métabolique ; Basse au cours de l’alcalose métabolique. • L’acidose métabolique hyper- chlorémique compensée : Le pH est normal (elle est compensée) ; Le TA (trou anionique) est normal, la diminution des HCO3- est comblée par l’augmentation du Cl- ; La PaCO2 est diminuée par hyperventilation. • L’acidose métabolique à TA élevé à 16 mmol/l : La chlorémie est normale ; Secondaire à une accumulation d’anions organiques et une perte nette d’HCO3- ; Peut compliquer la glycogénose de type I ou même faire suite à une intoxication à l’aspirine (acide acétylsalicylique). • L’acidose respiratoire : pH bas ; PaCO2 élevée ; Bicarbonates augmentent, donc le Cl- diminue. • L’alcalose métabolique : Elle associe une perte d’H+ (par le rein ou le tube digestif) ; Peut survenir par surcharge en bicarbonates ; Entraîne une hypoventilation avec augmentation de la PaCO2 ; La chlorémie est toujours basse à cause des contraintes imposées par l’électroneutralité ; Peuvent être sensibles (corrigés) au chlore -> apprendre les types d’alcalose métabolique. • Alcalose respiratoire : La kaliémie est souvent basse ; Conséquence d’une augmentation de la ventilation alvéolaire ; La PaCO2 est basse ; A la phase aiguë, elle est compensée par les tampons (libération d’H+ intracellulaires) ;  Compensée par diminution de la ▪ Compensation de l'alcalose respiratoire : bicarbonatémie (excrétion rénale) ; C’est l’équilibre acido-basique le plus fréquent. Remarques en plus : ▪ Un désordre acido-basique n'est pas défini uniquement par une variation du PH. ▪ Une hypokaliémie sévère est à l'origine d'une alcalose métabolique. ▪ L'analyse de la chlorémie est nécessaire pour classifier l'acidose métabolique. ▪ Une hyper-aldostéronémie primitive occasionne généralement une alcalose métabolique. ▪ L'efficacité d'un tampon est basée sur la valeur de son Pk qui doit avoisiner e 1+/- la valeur du PH plasmatique. ▪ Au cours de l'acidose respiratoire décompensée, la PCO2 est > 45 mm Hg peut atteindre 80 mm Hg. ▪ Les acidoses métaboliques ne sont pas toujours accompagnées par une hyper- chlorémie. ▪ Au cours de l'alcalose métabolique par vomissement, l'urine excrétée est acide. ▪ Les alcaloses métaboliques sont accompagnés toujours par une diminution du chlore. ▪ L'acidité titrable est une forme d'élimination des acides fixes. ▪ L'anomalie acido-basique la plus fréquente est l'alcalose respiratoire. ▪ Des diarrhées profuses (aigues) peuvent occasionner une acidose métabolique avec un trou anionique < 16mm Hg. ▪ Le syndrome de Bartter est une maladie qui entraîne une alcalose métabolique. ▪ La glycogénose type I est à l'origine d'une acidose métabolique à TA> 16 ▪ Hypocapnie --> alcalose respiratoire. ▪ La déshydratation cellulaire est l'une des causes de l'aggravation de l'alcalose métabolique (réabsorption de Na+ avec HCO3-). élimination d'HCO3- rénale. ▪ Le système HCO3-/H2CO3 est dit ouvert, mais non po parce qu'il est intra et extra cellulaire. ▪ Détermination de la C hémoglobine -> intérêt clinique. ▪ L'hyperkaliémie -> souvent acidose respiratoire. ▪ Production quotidienne d'acides volatils > Production d'acides fixes. ▪ TA normal -> accumulation d'AO-. ▪ Vomissements importants -> alcalose métabolique. ▪ Les anomalies hormonales peuvent entraîner un déséquilibre acido-basique. ▪ Un PH normal ne traduit pas l'absence d'une anomalie acido-basique. ▪ La recherche d'une anémie -> désordre acido- basique. ▪ Une perte disproportionnée en chlore est souvent à l'origine d'une alcalose métabolique. ▪ Dans les conditions physiologiques, tous les HCO3- filtrés par le rein sont réabsorbés. ▪ L'acidose métabolique n'est pas toujours hyperkaliémiante (acidoses tubulaires). ▪ Dans l'alcalose métabolique, la Pco2 est augmentée (compensation). ▪ Les phosphates sont considérés comme le principal tampon urinaire (et non pas plasmatique). ▪ Une anémie sévère peut être à l'origine d'une alcalose respiratoire. ▪ L'efficacité d'un tampon dépend essentiellement de sa concentration et son PK. ▪ Dans l'alcalose respiratoire, le TA sanguin est normal. ▪ L'anhydrase carbonique est largement répondue dans tous les tissus de l'organisme. ▪ Le facteur métabolique est régulé lors d'un déséquilibre acide base par le rein. ▪ La régulation pulmonaire d'une alcalose est obtenue par hypoventilation. ▪ Dans l'hyperaldostéronisme, le PH urinaire est ▪ Les atteintes rénales entrainent des désordres acide. acido-basiques. ▪ Au cours de l'acidose métabolique, il y a une diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour l'O2 -> EFFET BOHR. ▪ Une variation de la kaliémie peut entraîner un désordre acido-basique. ▪ La mucoviscidose (fibrose cystique) entraîne une alcalose métabolique. ▪ Lors d'une alcalose métabolique, on observe une acidurie paradoxale. ▪ Les Tampons dont le Pk est égal à 6,3 sont efficaces pour tamponner un milieu de PH = 7,5. ▪ Les troubles acido-basiques d'origine métabolique ont comme trouble primitif une variation du taux des HCO3-. Il y en a plusieurs facteurs qui permettent de juger la régulation rénale. ▪ ▪ La réponse rénale à une alcalose métabolique par vomissements se traduit par une excrétion des HCO3-. ▪ L'acidose respiratoire peut être 1e résultat d'une hypoventilation. ▪ Un trouble de l'équilibre acido-basique est dit décompensé lorsque la variation du rapport HCO3-/Pco2 provoque une modification du PH sanguin. ▪ Le pouvoir tampon de l'hémoglobine est relié à son oxygénation ou à sa réduction. ▪ La régulation rénale d'une acidose métabolique par vomissement se traduit par une excrétion d'ions H+. ▪ Le pouvoir tampon de HCO3- et d'hémoglobine représente plus de 80 % du pouvoir tampon total du LEC. ▪ Toute anémie importante limite l'efficacité de lutte de l'organisme contre l'acidose. ▪ Une respiration riche et durable en CO2 est susceptible de provoquer une acidose respiratoire. ▪ Le pouvoir tampon de l'hémoglobine est dû essentiellement à sa concentration. ▪ L'intervention rénale n'est po rapide. ▪ L'alcalose respiratoire résulte d'une diminution de la PaCo2 artérielle. ▪ Une perte disproportionnée en Cl- est à l'origine d'une alcalose métabolique. ▪ Les AA participent au maintien de l’équilibre acide-base. ▪ L’alcalose métabolique est tjrs associée à une hypochlorémie. ▪ Dans l’alcalose métabolique par vomissement, l’élimination rénale des H+ n’est po augmentée. ▪ Dans une acidose métabolique d’origine extra rénale, le PH urinaire est toujours acide. ▪ L’hémoglobine est le principal tampon intracellulaire (grâce au groupement imidazole d’histidine). ▪ Alcalose métabolique : Cl- et K+ diminuent. ▪ En cas d’une acidose métabolique non compensée : HCO3 diminue | Chlorémie normale. ▪ Pour un PH = 7,4 et des PKA = 6,3 | 7,2 | 8,1 celui qui est préféré est 6,3 car PKA = 1+- PH. ▪ Les paramètres urinaires qui permettent d’apprécier la réponse rénale à une acidose : Explications en plus : • Relation entre l’équilibre acido-basique et la kaliémie : cellule tubulaire : Dans une cellule normale, la concentration intracellulaire du K+ est beaucoup plus grande que la kaliémie, ce gradient est maintenu par la pompe Na+/K+ ATPase. En cas d’alcalose, les ions H+ intracellulaire sortent de la cellule, alors que le K+ y rentre, ce qui provoque l’hypokaliémie accompagnant l’alcalose.  Le syndrome de Bartter est lié à une diminution de la réabsorption de Na+. En cas d’acidose, l’inverse se passe, les ions H+ rentrent, le K+ sort, on se retrouvera généralement avec une hyperkaliémie (sauf pour certaines acidoses). Notes prises de certaines questions (grand merci au Pr Cherifi) : La glycogénose de Type I = déficit en glucose 6 phosphatase ; Les acides volatils sont produits à partir de la respiration cellulaire 15000 mEq d'H+ dont l'origine est le CO2. Les acides fixes qui sont produits proviennent du métabolisme cellulaire (des AA, du glucose, des lipides et des acides nucléiques) --> 50 à 100 mEq d'H+ / jour. Les acides volatils sont éliminés par le poumon, les acides fixes par le rein sous deux forme : acidité titrable et ammonium ; L'histidine de l'hémoglobine contient un noyau imidazole renfermant un azote dont le Pk est de 6,8 proche de Ph physiologique ; La Filtration glomérulaire des bicarbonates est 4500 mmol / jour (0,12 l/min "DFG" x 1440 min (24h) x 26 mmol/l "C plasmatique") ; 85 % des HCO3- filtrés sont réabsorbés dans le TCP + la bicarbonaturie est nulle ; Le cortisol et l'aldostérone n'ont aucune action sur la réabsorption d'HCO3- ; L'alcalose métabolique peut être la conséquence d'une utilisation non contrôlée des diurétiques ; Hyperaldostéronisme : alcalose secondaire à une hypersécrétion des minéralocorticoïdes, elle est résistante au chlore ; L'alcalose post hypercapnique : secondaire à une correction rapide d'une acidose respiratoire ; Le syndrome de GITELMAN est moins grave que celui de BARRTER ;  

MédiCours LE PRÉCIS DU SYSTÈME URINAIRE Faculté de Médecine d’Alger 2e année Médecine UEI 3  MédiCours LE PRÉCIS DU SYSTÈME URINAIRE Recueil des cours de l’UEI 3 : appareil urinaire BACHA Mousleh Amine - MOUZALI Rym - OUARDI Cerine - OUARGLI Fatima Zohra Faculté de Médecine d’Alger 2e année Médecine - 2019/2020 1re édition  Préface Tout étudiant, surtout au début d’une nouvelle année universitaire, se souciera en premier temps du support sur lequel il pourra compter, du temps qui est si précieux, ainsi que des nouveaux termes introduits. Nous, étudiants en 2e année de médecine, étions face à tous ces obstacles que vous aussi pouvez confronter. En tenant compte de tout cela, nous avons lancé un défi, réaliser une série de recueils qui comportent la totalité des cours de chaque unité. Cette série que nous mettons à votre disposition s’appuie principalement sur les supports officiels de la Faculté de Médecine d’Alger (année universitaire 2019/2020), les explications de nos enseignants ainsi que des schémas et des informations supplémentaires récupérés de livres de médecine, notamment les ouvrages du professeur S.S HAMMOUDI, que Dieu lui accorde sa miséricorde, le Gray’s Anatomy, le Marieb, le Roumani’s Physiology et les supports de Chakib GHOMARI. Nous espérons de tout cœur que vous pourriez tirer profit de ce fascicule qui exposera devant vous toutes les informations dont vous aurez besoin pour comprendre les cours et réussir vos examens. Aussi, nous avons mis à votre disposition à la fin de chaque partie des QCMs tirés des EMDs précédentes pour compléter votre compréhension (nous avons essayé de les corriger, en cas d’erreur, veuillez nous pardonner et nous contacter). Nous tenons à préciser qu’il s’agit de supports complets et non pas de résumés. Nous tenons aussi à préciser que ce travail est sans AUCUN profit matériel. Nous ne sommes pas responsables des actions d’impression. Si vous avez des questions, veuillez nous contacter sur [email protected] , ou sur facebook. Faculté de Médecine d’Alger Equipe MédiCours SOMMAIRE Reins Anatomie Histologie Reins Reins et voies excrétrices intra-rénales QCM Voies excrétrices du rein Anatomie Histologie Voies excrétrices du rein Voies excrétrices du rein (le bas appareil urinaire) QCM Anatomie Histologie Vessie et urètre Vessie et urètre Vessie QCM Physiologie 1/ Principes de base de la physiologie rénale / QCM 2/ Filtration glomérulaire / QCM 3/ Fonctions tubulaires / QCM 4/ Bilans rénaux / QCM Bilan rénal du sodium et contrôle de la volémie Bilan rénal de l’eau Bilan rénal des protons Bilan rénal du potassium Bilan rénal du calcium Bilan rénal des phosphates 5/ Continence et miction / QCM Equilibre acido-basique Biochimie QCM 7 18 33 43 49 51 54 63 65 68 80 92 107 112 116 118 119 120 127 133 142 Anatomie • Reins Histologie • Reins et voies excrétrices intra-rénales MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Anatomie : Reins Introduction : l’appareil urinaire est situé dans la cavité abdomino-pelvienne. Il est formé par : Les reins : au nombre de 2, ce sont les organes sécréteurs de e l'urine r i a n i r u Les voies excrétrices : transportent l'urine, représentées par : -Le bassinet (pelvis rénal) -Les petits et grands calices l i e r a p p A -Les uretères La vessie : organe réservoir L'urètre : organe évacuateur 1/-Rein : c’est un organe glandulaire pair. Sa fonction principale est la sécrétion de l’urine, la régulation de l’homéostasie, la sécrétion de l’érythropoïétine et la régulation de la pression artérielle par la sécrétion de l’angiotensine. → Situation : le rein est un organe rétro-péritonéal, situé au niveau abdominal, dans la région lombaire (c’est un organe postérieur).  Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale, de T11 au disque (L2-L3) :  Le rein gauche se projette en regard du bord supérieur du processus costiforme de L3.  Le rein droit se projette en regard du bord inférieur du processus costiforme de L3.  Projections :   Le rein gauche se projette sur les côtes 11 et 12.  Le rein droit se projette sur la côte 12. Les pôles de chaque rein :  Le pôle supérieur est situé à 4 cm de la ligne médiane.  Le pôle inférieur est situé à 6 cm de la ligne médiane.  Chaque rein est orienté obliquement en bas et en dehors. Le rein droit est plus bas situé que le rein gauche à cause du foie Faculté de médecine d’Alger 7 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 →Description : Le rein a la forme d’un haricot, avec :  Un bord latéral convexe.  Un bord médial concave présentant Forme à sa partie moyenne le hile.  2 faces : une antérieure et une postérieure.  2 extrémités (pôles) : un supérieur (proximal) et un inférieur (distal). Longueur 12 cm Dimensions Largeur Epaisseur 140 g chez l’homme 125 g chez la femme Poids 6 cm 3 cm Couleur et consistance Couleur rouge brun, de consistance ferme. 2/-Glandes surrénales : les glandes surrénales sont situées dans la région abdominale lombaire en position rétro- péritonéale. Elles coiffent le pôle supérieur de chaque rein.  La glande surrénale gauche : en forme de virgule.  La glande surrénale droite : triangulaire. 3/-Fascia rénal et moyens de fixité : Les reins et les glandes surrénales sont séparés par du tissu adipeux (lame inter surrénalo-rénale) mais ils sont tous les 2 enveloppés par le fascia rénal (2 feuillets) qui délimite une loge rénale entièrement close. Faculté de médecine d’Alger 8 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 ○ Fascia rénal est une condensation de la capsule adipeuse du rein, il est constitué de deux lames :  Antérieure : pré-rénale.  Postérieure : rétro-rénale. Ces lames se fixent sur les bords du hile se et se prolongent avec la gaine vasculaire de l’aorte et de la veine cave inférieure. ●La lame postérieure (rétro-péritonéale) : En haut : adhérente au fascia diaphragmatique. En bas : séparée du fascia des muscles carré des lombes et psoas par le corps adipeux para-rénal. REMARQUE : Fascia para-rénal : dans la loge rénale, le rein est entièrement enveloppé par de la graisse, c’est le fascia para-rénal. Moyens de fixité :    La pression abdominale : le rein est maintenu dans sa loge par la pression abdominale qui relève elle-même de la tonicité de la paroi abdominale (tous les organes sont en avant du rein). La gaine vasculaire de l’aorte et de la veine cave inférieure. L’adhérence au fascia diaphragmatique. 4/-Rapports : Segment thoracique La face postérieure : correspond à la voie classique d’abord chirurgical, présente 2 segments : thoracique et lombaire D’avant en arrière on a :    Le diaphragme en regard du ligament arqué latéral. Le récessus pleural costo-diaphragmatique. Les côtes :  11e et 12e à gauche.  12e à droite. D’avant en arrière on a :   Le corps adipeux para-rénal. Les fascias des muscles psoas et carré des lombes. Le fascia thoraco-lombaire et le muscle transverse de l’abdomen. Les muscles :  Masse sacro-lombaire, petit dentelé Segment lombaire   Faculté de médecine d’Alger 9 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 postérieur et inférieur et le petit oblique (oblique interne), qui délimitent avec la 12e côte le quadrilatère de Grynfelt (point faible).  Le grand dorsal qui délimite avec le grand oblique (oblique externe) et la crête iliaque le triangle de Jean Louis Petit (ou trigone lombal, c’est un point faible).  A sa partie supérieure : l’extrémité gauche du côlon transverse et la racine de son méso.  A sa partie moyenne : la rate, la queue du pancréas et l’estomac (par l’intermédiaire de la bourse omentale).  A sa partie inférieure : les anses jéjunales. Rein gauche La face antérieure Rein droit    L’angle colique droit. La partie descendante du duodénum le long de son bord médial, la racine du méso côlon transverse. La face inférieure du lobe droit du foie. Convexe, revêtu par le péritoine pariétal postérieur qui forme à droite et à gauche la gouttière pariéto-colique (le péritoine pariétal postérieur se réfléchit à ce niveau pour devenir antérieur). Concave, sa partie moyenne correspond au hile rénal : 1. Le hile : il représente l’orifice d’entrée au sinus rénal, c’est une fente longitudinale d’environ 4 cm de longueur et 1cm de largeur qui livre passage aux éléments du pédicule rénal (vaisseaux et nerfs rénaux). 2. La partie supra-hilaire est en rapport avec la glande surrénale. 3. La partie infra-hilaire est longée par l’uretère. Le bord latéral Le bord médial L’extrémité supérieure L’extrémité inférieure En rapport avec la glande surrénale. Distante des crêtes iliaques :  De 4 cm à droite.  De 5 cm à gauche. Faculté de médecine d’Alger 10 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 11 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 12 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 5/-Structure : Le rein est constitué de parenchyme rénal entouré d’une capsule et creusé d’une cavité : le sinus rénal. Le parenchyme rénal : comprend 2 parties : Une partie externe : le cortex Une partie interne : la médulla D’aspect brun rouge et granuleux, présente plusieurs parties : -Les colonnes de Bertin (colonnes rénales) situées entre les pyramides de Malpighi (pyramides rénales). -Les pyramides de Ferrein (opposées aux pyramides de Malpighi). -Le labyrinthe qui contient les glomérules situés entre les pyramides de Ferrein. Elle présente des masses coniques : ce sont les pyramides rénales (de 8 à 10) et dont le sommet répond aux papilles. A chaque pyramide rénale correspond un lobe rénal. A chaque pyramide de Ferrein correspond un lobule. Le sinus rénal Cette cavité s’ouvre par le hile rénal et contient les vaisseaux rénaux, les calices et le pelvis rénal. Faculté de médecine d’Alger 13 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 14 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 6/-Vascularisation artérielle : La vascularisation artérielle des reins est assurée par les artères rénales qui naissent de l’aorte abdominale. Elle est de type terminal (pas d’anastomoses). La distribution artérielle permet de diviser le rein en 5 segments importants en chirurgie conservatrice : ce sont les segments : supérieur, inférieur, antéro-supérieur, antéro-inférieur et postérieur. Distribution des artères rénales : Aorte abdominale Artères rénales droite et gauche. Chaque artère rénale donne 2 branches : Une branche antérieure (pré- pyélique) : croise la face antérieure du pelvis rénal . Une branche postérieure (rétro-pyélique) : contourne le bord supérieur du pelvis rénal pour longer le bord postérieur du hile du rein. Cette branche donne les artères segmentaires : supérieure, antéro- supérieure, antéro- inférieure et inférieure. Cette branche donne des rameaux au segment rénal postérieur. -Les artères segmentaires donnent chacune des artères inter lobaires qui se terminent en artères arquées. -Des artères arquées et inter lobaires se détachent les artères inter lobulaires. Faculté de médecine d’Alger 15 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 ◊ Les artères de la capsule adipeuse : elles proviennent des artères rénales, des artères surrénales et des artères testiculaires ou ovariques ; parfois, elles naissent des artères coliques droite et gauche, des artères lombaires et de l’aorte. 7/-Vascularisation veineuse :  Chaque veine rénale (droite et gauche) constitue le collecteur veineux final d’un rein.  Chaque veine rénale nait de l’union des veines segmentaires au niveau du hile rénal.  Une veine segmentaire collecte des veines inter-lobaires qui drainent les veines arquées situées à la base des pyramides rénales  Les veines inter-lobaires et arquées reçoivent les veines droites et inter-lobulaires (radiales). Ces dernières collectent les veines intra-lobulaires, et les veinules stellaires situées sous la capsule rénale. Faculté de médecine d’Alger 16 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 8/-Drainage lymphatique : les vaisseaux lymphatiques naissent de deux plexus d’origine : (double sortie intra-hilaire et capsulaire)  Le plexus lymphatique intra-rénal (hilaire) : il aboutit aux nœuds latéro-aortiques et latéro- caves.  Le plexus lymphatique capsulaire : il est situé dans les capsules (fibreuse et adipeuse) du rein, gagne au niveau du hile les collecteurs intra-rénaux. Il peut rejoindre directement les nœuds latéro-aortiques et latéro-caves. 9/-Innervation : elle provient du plexus rénal qui est formé par des neuro-fibres en provenance des ganglions cœliaques et aortico-rénaux. 10/-Pathologies :  Néphrite.  Calculs rénaux.  Polykystose rénale.  Insuffisance rénale. Faculté de médecine d’Alger 17 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Histologie : Reins et voies excrétrices intra-rénales I/-Généralités : l’appareil urinaire se définit comme suit : Sur le plan anatomique : cet appareil est une association de 2 parties embryologiquement, morphologiquement et physiologiquement distinctes :  Une partie glandulaire : représentée par les deux reins : organes pleins constitués par un assemblage de néphrons et de vaisseaux sanguins.  Une partie excrétrice : constituée par des voies excrétrices intra et extra rénales, auxquelles s’ajoute la vessie. Sur le plan physiologique : il assure 2 fonctions principales :  Une fonction d’épuration du milieu intracellulaire avec production, stockage transitoire et élimination de l’urine (de loin la plus importante).  Une fonction endocrine. II/-Embryologie : l’ébauche rénale est d’origine mésoblastique (mésoderme intermédiaire). Elle dérive du mésomère à partir du 32ème jour du développement embryonnaire. La mise en place du rein passe par 3 stades successifs, selon une séquence cranio-caudale : Stade 1 Stade 2 Stade 3 Formation du rein céphalique : pronéphros se différencie à la fin de la 3ème semaine du développement embryonnaire (DE), disparaît à la fin de la 4ème semaine du DE. Formation du rein moyen : Mésonéphros Se différencie à la fin de la 4ème semaine du DE, régresse à la 8ème semaine du DE. Formation du rein caudal : métanéphros Commence à se différencier à la 5ème semaine du DE. -Chez l’Homme, les 2 premières ébauches ont une existence transitoire : le rein définitif provient essentiellement du métanéphros, mais les parties excrétrices proviennent du mésonéphros qui va en grande partie régresser. -Le pronéphros régresse complètement. Faculté de médecine d’Alger 18 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 L'appareil urinaire Eléments sécréteurs : dérivant du métanéphros Eléments excréteurs : proviennent du bourgeon urétéral qui est un diverticule du canal mésonéphrotique et donc du mésonéphros III/-Organisation générale du rein : l’observation d’une coupe sagittale médiane du rein en microscopie optique permet d’identifier :  La capsule d’enveloppe fibreuse souvent entourée de tissu adipeux.  Le parenchyme rénal comportant 2 parties de coloration et de topographie distinctes : le cortex et la médullaire. 1. Organisation générale du rein : Zone médullaire (médulla ou zone parenchymateuse centrale ou profonde) Une base : orientée vers la capsule rénale ou plus précisément vers la zone interne du cortex. Elle est divisée en une série de petites pyramides appelées pyramides de Ferrein (=lobules) (opposées aux pyramides de Malpighi, 400 à 500 pyramides de Ferrein par pyramide de Malpighi). Un sommet : arrondi, orienté vers le hile rénal. Chaque sommet constitue une papille qui débouche dans les calices. Zone d’aspect clair, constituée par une série de pyramides de Malpighi (=lobes) (7 à 13 chez l’Homme). Chaque pyramide présente : Faculté de médecine d’Alger 19 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Zone corticale (cortex ou zone parenchymateuse sous-capsulaire) Le cortex corticis : immédiatement sous-jacent à la capsule. Il renferme les veinules étoilées de Verheyen (à l’origine du système veineux de la corticale rénale). Zone de couleur foncée et d’aspect granuleux, elle se répartit en 3 zones : Le labyrinthe : c’est la substance corticale entourant les pyramides de Ferrein. A son niveau cheminent les artères inter-lobulaires (issues des artères arciformes) et les veines inter-lobulaires (qui vont rejoindre les arcades veineuses). Les colonnes de Bertin : prolongements de la substance corticale qui entourent les pyramides de Malpighi. A ce niveau chemine l’artère inter- lobaire et sa veine satellite. 2. Constitution du parenchyme rénal : le parenchyme rénal est constitué d’un système tubulaire et d’un interstitium : Tissu conjonctif Interstitium Fibres nerveuses Vaisseaux sanguins Néphrons Corpuscule rénal de Malpighi Système tubulaire Tubes urinifères Voies excrétrices intra-rénales Faculté de médecine d’Alger 20 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Système tubulaire a. Le néphron : C’est l’unité histologique et fonctionnelle du rein. Il est constitué de deux éléments : -Le corpuscule rénal (corpuscule de Malpighi) : responsable de la filtration du sang afférent et de la production de l’urine primitive. -Le système tubulaire cortical et médullaire : associé à la microcirculation rénale, il est responsable du contrôle de la concentration et de la composition du sang retournant à la circulation générale et de l’urine définitive. → Le corpuscule rénal : c’est une vésicule sphérique d’environ 175 à 200 μm de diamètre, retrouvée dans le labyrinthe et les colonnes de Bertin (la partie toute superficielle du cortex corticis est dépourvue de ces corpuscules). Néphron Structure en microscopie optique Structure en microscopie électronique Le corpuscule de Malpighi offre à décrire :  La capsule de Bowman :      2 pôles : Le pôle vasculaire « glomérule » : point d’arrivée et de départ des vaisseaux glomérulaires (artérioles afférente et efférente). Le pôle urinaire : lieu d’émergence du 1er tube contourné du néphron (tube proximal).  2 constituants : La capsule de Bowman : comportant 2 feuillets (interne et externe) séparés par la chambre capsulaire ou chambre urinaire ou chambre de filtration. Elle recouvre le glomérule Le glomérule vasculaire ou flocculus : véritable système porte artériel (réseau de capillaires intercalé entre 2 artérioles). -Feuillet interne : encore appelé épithélium glomérulaire, il est formé de cellules épithéliales endothéliformes qu’on appelle « podocytes » et qui émettent des prolongements cytoplasmiques de taille variable appelés pédicelles. Ces pédicelles délimitent les fentes épithéliales de filtration. -Feuillet externe : encore appelé épithélium capsulaire, il est formé de cellules polygonales reposant sur une membrane basale  La paroi des capillaires glomérulaires : constituée par : -Un endothélium fenêtré avec des pores parfois diaphragmés. -Une membrane basale péri-capillaire comportant 3 zones :  Une zone claire interne : (300 A° = 30 nm) en contact de l’endothélium capillaire.  Une zone dense moyenne : (600 A° = 60 nm) fibrillaire, elle constitue la véritable barrière de filtration.  Une zone claire externe : (600 A° = 60 nm) en contact avec les podocytes et les pédicelles du feuillet interne de la capsule de Bowman. ◊ Les capillaires glomérulaires sont soutenus par un tissu connectif appelé mésangium de Zimmermann, formé de Faculté de médecine d’Alger 21 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 cellules mésangiales et d’une substance fondamentale amorphe (matrice mésangiale). Rôles :  Soutien du peloton vasculaire (glomérule) grâce aux cellules et à la matrice mésangiales.  Contrôle du flux sanguin par mécanisme myosine et angiotensine.  Fonction phagocytaire.  Rôle trophique. REMARQUE : La barrière hémato-urinaire : C’est l’ensemble de structures séparant le sang des capillaires glomérulaires et le liquide contenu dans l’espace de la chambre urinaire, c’est une paroi complexe composée de : 1) L’endothélium capillaire mince fenêtré. 2) La lame basale des capillaires glomérulaires continue avec ses 3 couches. 3) La couche épithéliale du feuillet interne de la capsule de Bowman, constituée de cellules particulières : les podocytes. Faculté de médecine d’Alger 22 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 → Le système tubulaire cortical et médullaire (voies urinifères) : le système tubulaire du néphron est subdivisé en : Tube proximal (1ᵉʳ tube contourné) Anse de Henlé Tube distal (2ᵉ tube contourné) Tube proximal Localisation Il s’étend à travers toute la substance corticale. Sa portion initiale est très contournée et située dans le labyrinthe. Il pénètre ensuite dans une pyramide de Ferrein. Son extrémité distale appelée tube de Schachowa se trouve dans la substance médullaire. Description -Sa paroi épaisse est faite de 5 à 6 cellules (sur une coupe transversale) reposant sur une membrane et limitant une lumière étroite : 40 à 50 μm de diamètre. -Chaque cellule offre les caractéristiques structurales suivantes : ▪ Une bordure en brosse au pôle apical (villosités plus ou moins régulières). ▪ Une striation cytoplasmique infra- nucléaire due à la présence de :  Chondriocontes (bâtonnets de Heidenhain) : mitochondries allongées.  Invaginations cytoplasmiques entre les mitochondries. Remarque : en microscopie électronique, cette striation s’explique par l’existence de replis de la membrane basale délimitant des logettes qui abritent les mitochondries. C’est le segment à bâtonnets et à brosse. Faculté de médecine d’Alger 23 Elle se localise entièrement dans la substance médullaire. Elle est faite de 2 branches : Anse de Henlé Tube distal Il commence par une portion rectiligne dans la pyramide de Ferrein et puis s’étend à travers toute la substance corticale. Sa portion terminale appelée canal d’union s’abouche dans le tube collecteur (voir plus bas). MédiCours 2e année de médecine UEI 3 La branche grêle descendante : en coupe transversale et en microscopie optique (MO), elle a l’aspect d’un capillaire sanguin, avec une paroi mince comportant 2 à 3 cellules endothéliformes reposant sur une membrane basale et délimitant une lumière relativement large. Chaque cellule présente : ▪ Des microvillosités courtes et espacées, au pôle apical. ▪ Des expansions cytoplasmiques lamelleuses qui délimitent des compartiments contenant des chondriosomes (mitochondries sphéroïdes), au pôle basal. La branche épaisse ascendante : même aspect que celui du tube distal en MO avec un diamètre plus étroit (20 à 30 μm). Sa paroi comporte 6 à 8 cellules qui reposent sur une membrane basale et qui délimitent une lumière large. Ces cellules présentent :  Au pôle apical, elles sont dépourvues de bordure en brosse.  Au pôle basal, on retrouve la striation cytoplasmique infra-nucléaire due à la présence des bâtonnets de Heidenhain. Ce segment (tube distal) est marqué, au niveau de sa région d’accolement au corpuscule de Malpighi, par une différenciation pariétale particulière appelée « Macula densa ». A ce niveau, la paroi épithéliale du tube distal est faite de hautes cellules palissadiques à noyaux serrés. Segment sans bordure en brosse et sans bâtonnets. Segment à bâtonnets sans bordure en brosse. Segment à bâtonnets sans bordure en brosse. Faculté de médecine d’Alger 24 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 b. Les voies excrétrices intra-rénales : → Le tube collecteur ou tube de Bellini: -C’est un tube où se jettent de nombreux néphrons après un court segment de transition appelé canal d’union. Il est situé complètement dans la médullaire. -Sa paroi est faite d’un épithélium cubique simple. -Rôle physiologique : concentration finale de l’urine. il intervient dans la -Chacun des tubes collecteurs reçoit les tubes contournés distaux de 11 néphrons (donc 11 canaux d’union) en moyenne. Ils descendent de la médullaire rénale, façon rectiligne dans augmentant progressivement de diamètre. Au niveau de la médullaire interne, ils fusionnent par groupes de 8 pour former le canal papillaire. → Le canal papillaire :  Sa paroi est bordée par un épithélium prismatique unistratifié avec des cellules claires.  Les canaux papillaires s’ouvrent dans le calice par les pores urinaires, au niveau du sommet de la pyramide de Malpighi (papille). Portion particulière du néphron : appareil juxta-glomérulaire (AJG) Le complexe juxta-glomérulaire (ou appareil juxta-glomérulaire de Goormaghtigh ou encore segment neuro-myoartériel juxta-glomérulaire du rein) est une structure endocrine hétérogène qui se trouve au niveau du pôle vasculaire du corpuscule de Malpighi. → En microscopie optique : il est constitué de : a) L’artériole glomérulaire afférente : dont la paroi présente 2 modifications structurales :  Disparition de la limitante élastique interne.  Disparition des cellules musculaires lisses de la média. b) Le lacis cellulo-conjonctif : sépare l’artériole glomérulaire afférente de la macula densa. c) La macula densa : différenciation pariétale du tube contourné distal. La paroi du segment du tube distal adjacent à l’artériole est faite de cellules à aspect palissadique. Faculté de médecine d’Alger 25 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 → En microscopie électronique : les principaux constituants de l’AJG présentent les caractéristiques suivantes : a) L’artériole glomérulaire :  Endothélium continu.  Cellules myoïdes pauci (peu) ou afibrillaires.  Cellules épithéloïdes à cytoplasme riche en granules denses d’où le nom de cellules granuleuses. Elles élaborent la rénine. Elles présentent :  Un pôle interne : au contact de l’épithélium glomérulaire.  Un pôle externe : en rapport avec les cellules de la macula densa et les terminaisons nerveuses adrénergiques. b) Le lacis cellulo-conjonctif :  Réseau dense et intriqué de membranes basales, tendu entre l’adventice de l’artériole glomérulaire afférente et la membrane basale de la macula densa.  Des cellules pseudo-meissnerienes aplaties occupant les mailles du réseau de membranes basales. Sur le plan physiologique : l’AJG est impliqué dans 3 fonctions essentielles :    La régulation locale du débit sanguin glomérulaire. L’élaboration de la rénine par les cellules granuleuses, intervenant dans la régulation de la pression artérielle et la sécrétion de l’aldostérone. La réception des informations osmotiques et des variations du volume sanguin. Interstitium rénal a. Le tissu conjonctif : Représenté par la capsule du rein qui est faite d’une lame de collagène fine et résistante. Elle le parenchyme rénal de fins envoie dans réalisent un discret prolongements qui feutrage entre les tubes et autour des vaisseaux. b. Les fibres nerveuses : Ce sont des fibres amyéliniques vaso-motrices au niveau interstitiel. Au niveau de la capsule, elles sont myélinisées sensitives. c. Les vaisseaux : vascularisation sanguins arciformes et lymphatique est peu La développée, ses vaisseaux suivent le trajet des vaisseaux inter- lobulaires. Au niveau de la médullaire, les vaisseaux lymphatiques sont parallèles aux vasa recta (artérioles et veinules droites du rein). Cependant, la vascularisation sanguine est très développée. Faculté de médecine d’Alger 26 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 ◊ Vascularisation rénale :  Le sang artériel arrive au rein par l’artère rénale (branche de l’aorte abdominale).  Le sang veineux quitte le rein par la veine rénale qui se jette dans la veine cave inférieure. REMARQUE : Cette vascularisation externe est sujette à de nombreuses variations d’implantation : tous les vaisseaux ne passent pas forcément par le hile rénal et c’est ainsi qu’on peut trouver des artères accessoires arrivant au pôle supérieur ou inférieur du rein. -La vascularisation est de type terminal. → Le système artériel :  L’artère rénale traverse le hile, se divise en deux branches principales (antérieure et postérieure) dont les branches de subdivision se distribuent entre les pyramides de Malpighi : c'est-à-dire dans les colonnes de Bertin → ce sont les artères interlobaires. (Pas d’anastomoses → vascularisation de type terminal).  A la jonction cortico-médullaire, l’artère interlobaire se divise latéralement en plusieurs artères arciformes (arquées) qui circulent parallèlement à la capsule et qui donnent naissance aux artères interlobulaires.  Les artères interlobulaires sont à l’origine des artérioles glomérulaires afférentes, elles se terminent à la périphérie du rein dans un réseau d’artérioles sous capsulaires formant un plexus capillaire.  En aval de ces artérioles afférentes, la circulation sanguine est assurée par un système porte artério-artériel spécifique du rein au niveau du corpuscule de Malpighi, responsable de la microcirculation rénale. Faculté de médecine d’Alger 27 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 -La microcirculation artérielle rénale comporte : Un premier réseau artériel C’est le peloton vasculaire ou floculus glomérulaire. C’est un premier réseau capillaire immédiatement en aval de l’artériole afférente : c’est à ce niveau que s’effectue la filtration du sang pour aboutir à la formation de l’urine primitive. Ce peloton est drainé à la sortie du corpuscule de Malpighi par une artériole efférente. Un deuxième réseau artériel Il prend naissance de l’artériole efférente, juste après sa sortie du corpuscule de Malpighi avec 2 schémas possibles : 1er Schéma 2ème Schéma D’une manière générale, l’artériole efférente se distribue en un système capillaire qui circule dans les espaces interstitiels et donne naissance au réseau capillaire péri-tubulaire. Cette disposition est retrouvée de manière quasi-constante au niveau des néphrons corticaux courts. Le rôle du réseau capillaire péritubulaire est de faciliter la réabsorption de l’urine primitive. Observé dans la partie la plus profonde du cortex (adjacente à la médullaire) et également au niveau des colonnes de Bertin. Dans ce cas, les artérioles efférentes, en plus de l’irrigation du glomérule juxta-médullaire, donnent une série de longs vaisseaux à paroi mince, à trajectoire verticale et parallèle aux formations tubulaires contenues dans la médullaire du rein : c’est les vasa recta. Observé au niveau des néphrons corticaux longs. Les vasa recta jouent un rôle important dans les échanges ioniques et les mécanismes de réabsorption dans la zone médullaire. -Les néphrons corticaux courts et les néphrons corticaux longs : Néphrons corticaux courts Néphrons corticaux longs ▪ Région superficielle du ▪ Région profonde du cortex. cortex. ▪ Leurs glomérules sont de petit volume, ce qui diminue la filtration. ▪ Leurs anses de Henlé n’arrivent qu’à la partie externe ou superficielle de la médullaire. ▪ L’artériole efférente à un seul chemin va donner les capillaires péri-tubulaires. ▪ 80-90% des néphrons chez l’Homme. ▪ Leurs glomérules sont de gros volume, ce qui augmente la filtration. ▪ Leurs anses de Henlé arrivent jusqu’à la partie interne ou profonde de la médullaire. ▪ L’artériole efférente donne des capillaires Vasa recta. ▪ 10-20 % des néphrons chez l’Homme. Faculté de médecine d’Alger 28 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 → Le système veineux : le sang veineux provient de 2 territoires : -De la corticale : le sang veineux est drainé par les veinules étoilées de Verheyen, puis par les veines inter-lobulaires qui se jettent dans les arcades veineuses (veines arquées) drainées à leur tour par la veine inter-lobaire. -De la médullaire : les capillaires médullaires sont drainés par des veinules qui se jettent dans les veines droites ascendantes. Celles-ci rejoignent les arcades veineuses (veines arquées) soit directement, soit indirectement en passant par les veines inter-lobulaires. Le sang des arcades veineuses est drainé par les veines inter-lobaires puis par la veine rénale qui se jette à la sortie du rein dans la VCI (veine cave inférieure). Sang veineux de la corticale Sang veineux de la médullaire Veinules étoilées de Verheyen Veines inter- lobulaires Arcades veineuses (veines arquées) Veines inter- lobaires Veine rénale VCI Capillaires médulaires veinules Veines droites ascendantes Arcades veineuses : -soit directement, -soit indirectement en passant par les veines inter-lobulaires Veines inter-lobaires Veine rénale VCI Faculté de médecine d’Alger 29 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Bonus Faculté de médecine d’Alger 30 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 31 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 32 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM ANATOMIE 1) Rein : 4) Les glandes surrénales : a. Ce sont des glandes endocrines périphériques. b. Ce sont des glandes paires symétriques. a. Le pole supérieur du rein droit répond c. Elles sont situées dans la région à la face inférieure T12. b. Le pole inférieur du rein gauche est situé à 5cm de la crête iliaque. c. Le bassinet (pyélon) est situé dans le sinus du rein. d. Le néphron représente l’unité fonctionnelle du rein. e. Sa structure est formée par la corticale et la médullaire. REPONSES : B, D, E 2) Rein : a. Les reins ont des rapports vertébraux avec T11, T12, L1 et L2. b. Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche. c. Les rapports antérieurs du rein droit se font avec l’angle colique droit, le duodénum (D1, D2) et le lobe droit du foie. d. Les grands calices se regroupent dans le sinus du rein pour former le pyélon (pelvis ou bassinet). e. Les corpuscules glomérulaires sont situés uniquement dans le cortex. REPONSES : A, B, C, D, E 3) Rein : a. Le rein est un organe vital. b. Le rein n’est pas un filtre sélectif. c. Le rein assure la fonction d’homéostasie. d. Le rein n’a aucun rôle dans la régulation de la pression. e. Une insuffisance rénale engendre un manque de vitamine D. REPONSES : A, C, E Faculté de Médecine d’Alger abdominale lombaire, et englobent 2 parties anatomiques : la corticosurrénale (80%) et la médullosurrénale (20%) d. Les glandes surrénales sont rétro- péritonéales. e. Elles coiffent le pole supérieur de chaque rein : la surrénale gauche est de forme triangulaire aplatie sagittalement. REPONSES : A, C, D REMARQUE : c’est la graisse péri-rénale qui entoure directement le rein et non pas la graisse para-rénale. 5) Rein : a. Les reins sont toujours situés dans les fosses lombaires. b. Le rein n’est pas un organe vital. c. Le rein n’a aucun rôle dans la régulation de la pression artérielle. d. Le débit rénal est le même que le débit cardiaque. e. Le rein est un filtre sélectif. REPONSES : E 6) Rein : a. La face ventrale des reins est adhérente au fascia diaphragmatique. b. Les artères segmentaires du rein donnent des artères inter-lobulaires. c. La veine rénale nait de la réunion des veines inter-lobaires. d. On distingue au rein 5 territoires vasculaires : 4 ventraux et 1 dorsal. e. Le cercle artériel exorénal est une voie de suppléance suffisante en cas d’obstruction de l’artère rénale. 33 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 REPONSES : D 7) Le rein : a. La première portion du duodénum répond à la face antérieure du rein droit. b. L’angle colique gauche est un rapport du hile du rein gauche. REPONSES : E 9) L’appareil juxta-glomérulaire est constitué de : 1RJ a. L’artériole glomérulaire afférente, le lacis cellulo-conjonctif, la macula densa. b. Les artérioles glomérulaires et le lacis c. Dans la loge rénale le rein est entouré cellulo-conjonctif. par la graisse para-rénale. c. La macula densa et le lacis cellulo- d. Le rein droit est plus haut situé que le conjonctif. rein gauche. e. Le pole inférieur du rein gauche est à 5cm de la crête iliaque gauche. REPONSES : E HISTOLOGIE 8) Parmi les propositions suivantes laquelle définie le mieux la circulation rénale ? c’est une circulation assurée : 1RJ a. Exclusivement par un réseau porte artériel glomérulaire. b. A la fois par le réseau porte glomérulaire et un réseau artériel tributaire de l’artériole glomérulaire afférente. c. Exclusivement par un réseau artériel tributaire de l’artériole glomérulaire efférente à sa sortie du corpuscule de Malpighi. d. Par deux réseaux artériels, dont le deuxième prend naissance de l’artériole glomérulaire efférente à sa sortie du corpuscule de Malpighi et se distribue de manière identique au niveau des deux zones du parenchyme rénal. e. Par deux réseaux artériels, dont le deuxième prend naissance de l’artériole glomérulaire efférente à sa sortie du corpuscule de Malpighi et se distribue de manière différente au niveau des deux zones du parenchyme rénal. Faculté de Médecine d’Alger d. La macula densa et l’artériole glomérulaire afférente. e. L’artériole glomérulaire afférente et l’artériole glomérulaire efférente. REPONSES : A 10) Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui définit la véritable barrière de filtration glomérulaire ? a. La membrane basale péri-capillaire dans son ensemble. b. La zone moyenne de la membrane péri-capillaire seule. c. Les deux feuillets de la capsule de Bowman. d. L’endothélium capillaire et la membrane basale. REPONSES : C 11) Parmi les cellules suivantes, quelle est celle qui élabore la rénine ? a. Cellules de l’épithélium glomérulaire. b. Cellules de l’épithélium capsulaire. c. Cellules endothéliales capillaires. d. Cellules de la macula densa. e. Cellules granuleuses de l’artériole glomérulaire afférente. REPONSES : E 12) Le parenchyme rénal se répartit comme suit : a. La substance médullaire d’aspect clair se situe directement sous la capsule rénale 34 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 b. Les pyramides de Malpighi et de Ferrein constituent la substance corticale. c. Le cortex corticis représente la substance corticale sous-jacente à la capsule rénale. d. Les colonnes de Bertin séparent les pyramides de Malpighi. e. La substance corticale entourant les pyramides de Ferrein constitue le labyrinthe rénal. REPONSES : E 13) Parmi les propositions suivantes concernant les différents segments du néphron : e. Le glomérule rénal constitue un système porte fonctionnel de type artériel. REPONSES : A 15) Concernant les éléments structuraux constituant l’appareil juxta- glomérulaire : a. Les cellules granuleuses à rénine dérivent de la transformation des cellules myoides de la paroi de l’artériole glomérulaire efférente. b. Le lacis cellulo-conjonctif s’interpose entre l’artériole glomérulaire afférente et la membrane basale de la macula densa. a. Le tube contourné proximal fait suite c. Les cellules de la paroi du tube au corpuscule de Malpighi et comporte une différenciation pariétale appelée ‘’macula densa’’. b. Le tube contourné proximal se reconnait en M.O. par l’existence d’une bordure en brosse au pôle apical de ses cellules pariétales. c. Le tube contourné distal présente une différenciation pariétale au contact du corpuscule de Malpighi : c’est la macula densa. d. La paroi de la branche grêle de l’anse de Henlé présente en M.O. une structure comparable d’un capillaire sanguin. e. Le corpuscule de Malpighi se situe dans la substance médullaire. REPONSES : E 14) A propos de la vascularisation rénale : a. Les artères interlobaires cheminent entre les pyramides de Malpighi. b. Les veinules étoilées de Verheyen se situent dans le labyrinthe rénal. c. L’artère rénale est une branche de l’aorte abdominale. d. La vascularisation du rein est pourvue de nombreuses anastomoses. Faculté de Médecine d’Alger contournée proximal deviennent hautes et palissadiques pour constituer la macula densa. d. Les cellules granuleuses de l’artériole glomérulaire afférente élaborent de la rénine. e. Les cellules de la macula densa sont des chémorécepteurs sensibles à la concentration de l’urine en Na+. REPONSES : C 16) A propos de la barrière hémato-urinaire : a. L’endothélium des capillaires glomérulaires est continu, dépourvu de pores. b. Les podocytes sont des cellules particulières constituant le feuillet interne de la capsule de Bowman. c. La membrane basale péri-capillaire représente la véritable barrière de filtration. d. Les pédicelles sont des prolongements cytoplasmiques de podocytes délimitant des fentes de filtration. e. La couche moyenne dense de la membrane basale péri-capillaire constitue la véritable barrière de filtration. REPONSES : E 35 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 17) Parmi les constituants histologiques suivant, quel est celui qui ne fait pas partie du néphron : a. Tube proximal. b. Tube de Bellini. c. Corpuscule de Malpighi. d. Anse de Henlé e. Tube distal REPONSES : B 18) A propos de la vascularisation rénale : a. L’artère rénale est une branche de l’aorte abdominale et abord souvent le rein par son pôle supérieur. b. Les artères inter-lobaires transitent entre les pyramides de Ferrein. c. Les veinules étoilées de Verheyen se situent dans les colonnes de Bertin. d. Elle est pourvue de nombreuses anastomoses. e. Elle donne lieu à un système porte de type artériel au niveau du glomérule. REPONSES : E 19) A propos des cellules mésangiales (mésangium de Zimmermann) : a. Elles séparent l’artériole glomérulaire afférente de la macula densa. b. Elles soutiennent les capillaires glomérulaires et possèdent des propriétés phagocytaires. c. Elles sont séparées par du tissu adipeux. d. Elles constituent la paroi du feuillet interne de la capsule de Bowmann. e. Elles élaborent de l’aldostérone en réponse à une hypovolémie. REPONSES : B 20) A propos des différents segments du néphron : b. Le tube contourné proximal se reconnait en M.O. par la présence d’une bordure en brosse et d’une striation basale au niveau des cellules de sa paroi. c. Le tube contourné proximal se rapproche du glomérule rénal pour former la macula densa. d. La branche épaisse de l’anse de Henlé ressemble en M.O. à un capillaire sanguin. e. L’anse de Henlé débouche dans le tube collecteur de Bellini. REPONSES : B 21) A propos de l’appareil juxta- glomérulaire : a. Les cellules granuleuses élaborant la rénine dérivent des cellules musculaires de la paroi de l’artériole glomérulaire afférente. b. Les cellules de la macula densa renferment des chémorécepteurs sensibles aux variations osmotiques de l’urine. Il est responsable de la sécrétion de l’angiotensinogène. c. d. Les cellules du lacis conjonctif s’interposent entre l’artériole glomérulaire afférente et l’artériole efférente. e. Les cellules de la paroi de l’artériole glomérulaire efférente comportent des cellules à rénine intervenant dans la régulation de la pression artérielle. REPONSES : B 22) A propos de la barrière hémato-urinaire : a. Les podocytes sont des cellules particulières constituant le feuillet externe de la capsule de Bowmann. b. L’endothélium des capillaires est a. Le tube contourné distal se reconnait dépourvu de pores. en M.O. par la présence d’une bordure en brosse au pôle apical des cellules de sa paroi. c. Les pédicelles sont des prolongements cytoplasmiques des podocytes délimitant les fentes de filtration. Faculté de Médecine d’Alger 36 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 d. La membrane basale des capillaires glomérulaires n’intervient pas dans la filtration glomérulaire. e. La barrière hémato-urinaire sépare le sang des capillaires glomérulaires de l’urine définitive dans la chambre glomérulaire REPONSES : C 23) Un parmi les vaisseaux énumérés ci- dessous n’est pas situé au niveau de la substance corticale, lequel ? a. Veine droite ascendante. b. Veine étoilée de Verheyen. c. Veine interlobulaire. d. Veinre interlobaire. REPONSES : A 24) Parmi les segments du néphron énumérés ci-après, quels sont ceux qui ont une localisation médullaire au sein du parenchyme rénal ? a. Anse grêle, canal d’union, tube de Bellini. 26) Les capillaires du glomérule vasculaire rénal représentent un réseau porte artériel tendu entre une artériole glomérulaire afférente et une artériole glomérulaire efférente. Considérant les caractères histologiques de la paroi de ces capillaires, dans quel groupe pouvez- vous les classer ? a. Capillaires vrais. b. Capillaires de jonction. c. Capillaires sinusoïdes. d. Capillaires embryonnaires. REPONSES : A 27) A quoi correspondent les fentes de filtration glomérulaire rénale ? a. Espaces ménagés entre les cellules endothéliales. b. Pores des cellules endothéliales. c. Pores de la membrane basale péri- capillaire. d. Espaces ménagés entre les pédicelles. REPONSES : D b. Anse épaisse, tube distal, tube de 28) Au niveau du glomérule quel est Schachowa. c. Tube proximal, canal d’union, tube de Bellini. d. Tube proximal, anse de Henlé, canal d’union. REPONSES : A 25) Quelle est parmi les propositions suivantes celle qui définit la structure de l’épithélium capsulaire du corpuscule de Malpighi ? a. Cellules endothéliformes pédiculées. b. Cellules polygonales reposant sur une l’élément de structure qui arrêtera le passage des grosses molécules au cours du phénomène de filtration ? a. Cellules endothéliales des capillaires sanguins. b. Pédicelles du feuillet interne de la capsule de Bowmann. c. Zone moyenne dense de la membrane basale péricapillaire. d. Zone interne claire de la membrane basale péricapillaire. REPONSES : C membrane basale. 29) Sur une coupe histologique du rein c. Cellules endothéliformes reposant sur la membrane basale. d. Cellules épithélioides riches en morphoplasme élaborateur. REPONSES : B Faculté de Médecine d’Alger examinée en M.O. au fort grossissement, vous observez une section des tubes urinaires à lumière large bordée par 6 à 8 cellules cubiques à noyau central comportant une striation basale. De quelle portion du tube urinaire s’agit-il ? 37 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. Tube proximal. b. Branche épaisse de l’anse de Henlé. c. Tube de Schachowa. d. Tube distal REPONSES : D 30) Quel est parmi les propositions suivantes celle qui correspond à la définition du lobule rénal ? a. Territoire correspondant à une pyramide de Malpighi. b. Territoire compris entre deux pyramides de Malpighi. c. Territoire correspondant à une pyramide de Ferrein. d. Territoire compris entre deux pyramides de Ferrein. REPONSES : C 31) On observe en M.O., sur une coupe passant par une pyramide de Ferrein un segment de néphron pourvu d’une bordure en brosse. S’agit-il ? a. Branche épaisse de l’anse de Henlé. b. Tube contourné proximal. c. Tube de Schachowa. d. Tube distal. REPONSES : B 32) Qu’appel-t-on fente de pénétration ? a. Espace séparant les pédicelles. b. Pores endothéliaux libres. c. Pores de la membrane basale glomérulaire. d. Espace séparant l’épithélium capsulaire et l’épithélium glomérulaire. REPONSES : A 33) Quelle est parmi les fonctions suivantes, celle qui n’est pas attribuée à l’appareil juxta-glomérulaire ? a. Concentration des urines. b. Régulation de la pression artérielle. c. Régulation locale du débit sanguin. Faculté de Médecine d’Alger d. Régulation du volume sanguin. REPONSES : A 34) La localisation cellulaire des bâtonnets au niveau du pole basal caractérise les segments du néphron suivants ? a. Tube proximal et anse de Henlé. b. Tube distal et tube de Bellini. c. Tube de Schachowa et ansa grêle. d. Canal d’union et tube de Schachowa. REPONSES : B 35) De quelle nature est la vascularisation rénale ? a. Système artério-artériolaire dépourvu d’anastomoses. b. Système artériel avec de nombreuses anastomoses. c. Réseau artériel purement fonctionnel. d. Système artério-veineux purement nourricier. REPONSES : C 36) Parmi les éléments ci-dessous, lesquels sont retrouvés au niveau de la médullaire rénale ? a. Tube contourné proximal, tube contourné distal, tube collecteur. b. Tube contourné proximal, tube contourné distal, anse grêle de Henlé. c. Anse grêle de Henlé, anse épaisse de Henlé, tube contourné distal. d. Tube de Schachowa, anse grêle de Henlé, tube de Bellini. REPONSES : D 37) Parmi les éléments de structure du parenchyme rénal énumérés ci-dessous, lesquels correspondent à la substance corticale ? 1. Cortex corticis. 2. Pyramide de Malpighi. 3. Labyrinthe. 4. Colonne de Bertin. 5. Pyramide de Ferrein. 38 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. 1, 3, 4 b. 1, 2, 5 c. 5, 4, 2 d. 3, 5, 1 REPONSES : A 38) Quelle est parmi les propositions suivantes celle qui correspond à la définition du labyrinthe rénal ? a. Substance corticale sous capsulaire. b. Substance corticale située entre les pyramides de Ferrein. c. Substance corticale située entre les pyramides de Malpighi. d. Ensemble des pyramides de Ferrein. REPONSES : B 39) Au niveau du corpuscule de Malpighi du rein, en partant de la lumière des capillaires glomérulaires vers le feuillet interne de la capsule de Bowmann, on doit normalement rencontrer l’un des ensembles de structures suivants. Lequel ? a. Endothélium fenêtré, membrane péricapillaire, cellules mésangiales, podocytes. b. Endothélium fenêtré, podocytes, cellules mésangiales. c. Endothélium fenêtré, membrane basale péricapillaire, podocytes. d. Endothélium fenêtré, membrane basale péricapillaire. REPONSES : A 40) Sur une coupe histologique du rein, examinée en MO, au fort grossissement, vous observez une section du tube urinaire d’un diamètre de 30 microns, à lumière large, bordée par 5 à 6 cellules cubiques à noyau central, comportant une striation cytoplasmique basale. De quelle portion du tube urinaire s’agit-il ? a. Tube proximal. b. Tube distal. c. Branche épaisse de l’anse de Henlé. Faculté de Médecine d’Alger d. Tube de Schachowa. REPONSES : B 41) A quel niveau du parenchyme rénal s’observent les artères et les veines droites ? a. Labyrinthe. b. Pyramide de Ferrein. c. Pyramide de Malpighi. d. Colonnes de Bertin. REPONSES : C 42) Indiquez lequel des éléments de structure suivantes est en contact avec la zone claire interne de la membrane basale péricapillaire dans le corpuscule de Malpighi du parenchyme rénal ? a. Cellules mésangiales. b. Pédicelles du feuillet interne de la capsule de Bowmann. c. Cellules endothéliales du capillaire glomérulaire et cellules mésangiales. d. Cellules endothéliales du capillaire glomérulaire. REPONSES : D 43) Quels sont les segments du néphron rencontrés au niveau du labyrinthe ? 1. Corpuscule de Malpighi. 2. Portion contournée du tube proximal. 3. Tube de Schachowa. 4. Branche grêle de l’anse de Henlé. 5. Branche épaisse de l’anse de Henlé. 6. Tube de Bellini a. 1, 2, 6 b. 1, 2, 3, 6 c. 2, 3, 6 d. 1, 5, 7 REPONSES : A 44) Parmi les constituants histologiques suivants, quel est celui qui ne fait pas partie du néphron ? a. Tube proximal. b. Corpuscule de Malpighi. 39 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. Anse de Henlé. d. Tube de Bellini. REPONSES : D 45) Précisez le type histologique de la paroi des capillaires glomérulaires du corpuscule de Malpighi ? a. Endothélium continu avec membrane basale discontinue. b. Endothélium continu avec membrane basale continue. c. Endothélium discontinu avec membrane basale continue. d. Endothélium discontinu avec membrane basale continue. REPONSES : B 46) On observe en M.O. une coupe du parenchyme rénal passant par la pyramide de Malpighi, on note la présence d’un conduit à lumière large, limité par 6 à 8 cellules dépourvues de bordure en brosse. S’agit-il de ? a. Tube contourné proximal. b. Branche épaisse de l’anse de Henlé. c. Tube contourné distal. d. Tube de Bellini. REPONSES : C 47) L’origine embryologique de la partie excrétrice du rein : a. Pronéphros et mésonéphros. b. Mésonéphros uniquement. c. Métanéphros et mésonéphros. d. Métanéphros uniquement. e. Métanéphros et pronéphros. REPONSES : B 48) Le néphron, unité fonctionnelle du rein est situé au niveau de : a. Des pyramides de Malpighi. b. Des pyramides de Ferrein. c. Des labyrinthes. d. Des colonnes de Bertin. e. De toutes ces structures. Faculté de Médecine d’Alger REPONSES : E 49) La zone moyenne dense de la membrane basilaire péri-capillaire retrouvée au niveau du floculus vasculaire du glomérule rénal : a. Est en contact direct avec l’endothélium vasculaire. b. Est en contact direct avec les podocytes. c. Est de nature fibrillaire. d. Représente la véritable barrière de filtration. e. Les réponses C et D sont justes REPONSES : E 50) Parmi les propositions ci-dessous, laquelle est commune aux néphrons longs et néphrons courts ? a. Leurs artérioles efférentes donnent les capillaires péritubulaires. b. Les glomérules sont de petit volume. c. L’anse grêle de Henlé est longue et arrive jusqu’à la partie interne de la médullaire. Ils sont situés dans la région superficielle de la corticale. e. Aucune de ces propositions d. REPONSES : A 51) Au niveau de l’appareil juxtaglomérulaire, la rénine est élaborée par : a. Les cellules myoides de l’artériole glomérulaire afférente. b. Les cellules épithéloides de l’artériole glomérulaire afférente. c. Les cellules pseudo-meissneriennes du lacis cellulo-conjonctif. d. Les cellules de la macula densa. e. Aucune de ces cellules. REPONSES : B 52) Au niveau du parenchyme rénal, les veines droites ascendantes : 40 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. Sont situées au niveau de la médullaire. b. Recueillent le sang des arcades veineuses. c. Se jettent directement dans les veines inter-lobaires. d. Drainent le sang des veinules étoilées de Verheyen. e. Les réponses A et B sont justes. REPONSES : A 53) Les vasa recta sont des vaisseaux sanguins qui : a. Font partie du premier réseau artériel du rein. b. Jouent un role dans l’élaboration de l’urine primitive. c. Sont situés au niveau de la médullaire rénale. d. Sont à l’origine des capillaires péritubulaires. e. Proviennent directement des artérioles afférentes. REPONSES : C Faculté de Médecine d’Alger 41 Anatomie • Voies excrétrices du rein Histologie • Voies excrétrices du rein (le bas appareil urinaire) MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Anatomie : Voies excrétrices du rein I/-Introduction : les voies excrétrices du rein commencent dans le sinus rénal et sont responsables de l’excrétion de l’urine. Elles sont représentées par : 1. Les petits calices (mineurs). 2. Les grands calices (majeurs). 3. Le pelvis (ou bassinet). 4. Les uretères. II/-Anatomie descriptive : 1-Les petits calices (ou calices mineurs) : répondent aux papilles et s’ouvrent dans les grands calices par une saillie. 2-Les grands calices (ou calices majeurs) : au nombre de 2 à 5, résultent de la confluence des petits calices. 3-Le pelvis (ou bassinet) :  Formé par l’union des calices majeurs.  De forme variable, soit ampullaire, soit ramifié où les grands calices sont développés.  Présente à décrire :  2 faces : antérieure et postérieure.  3 bords.  1 sommet. Rapports du pelvis : il présente 2 parties : Partie intra- sinusale (à l’intérieur du sinus) Répond aux vaisseaux pyéliques, au hile rénal. Partie extra- sinusale En avant -Vaisseaux pré-pyéliques. -2ème duodénum. -Bloc duodéno-pancréatique (BDP) à droite. -La racine du mésocôlon transverse à gauche. En arrière Les vaisseaux rétro-pyéliques. En haut La surrénale. En bas L’uretère. En dehors Le hile rénal. Faculté de médecine d’Alger 43 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 4-L’uretère : ▪ C’est un conduit musculo-membraneux qui unit le ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ pelvis à la vessie. Il naît à la hauteur de L₂. Il est rétro-péritonéal et sous-péritonéal. Il a un aspect blanchâtre. Il présente 3 portions :  Lombaire (rétro-péritonéale).  Iliaque (rétro-péritonéale).  Pelvienne (sous-péritonéale). Il est marqué par 3 rétrécissements :  A son origine : jonction pyélo-urétérale.  Au détroit supérieur (orifice supérieur du bassin, à l’entrée du bassin) : c’est le rétrécissement marginal.  A l’entrée de la paroi vésicale. Dimensions Longueur Calibre 25 cm Au niveau lombaire : 10 mm Au niveau pelvien : 6 mm Faculté de médecine d’Alger 44 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Rapports de l’uretère : Portion lombaire En arrière En avant    La paroi abdominale postérieure. Le nerf fémoro-cutané et le nerf génito-crural. Le muscle psoas. (Les nerfs passent entre les uretères et les muscles) Sous (en arrière) du péritoine (en rétro-péritonéal) Le pédicule génital (testiculaire ou ovarien). En avant du péritoine A droite    Le fascia de Treitz. Le BDP. Le fascia de Toldt droit. A gauche Le fascia de Toldt gauche. En dedans En dehors L’aorte et la veine cave inférieure. L’extrémité inférieure du rein. En arrière A droite Portion iliaque L’uretère droit passe au-dessous de la bifurcation de l’artère iliaque commune (primitive), croisant les vaisseaux iliaques externes et internes (ceux-ci constituent donc un rapport postérieur). A gauche L’uretère gauche passe au-dessus puis en dedans de la bifurcation de l’artère iliaque commune, croisant les vaisseaux iliaques communs (qui constituent donc un rapport postérieur). En avant et par l’intermédiaire du péritoine : A droite    La racine du mésentère. L’artère iléo-caecale. L’appendice. Faculté de médecine d’Alger 45 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 A gauche   Le côlon sigmoïde et son méso. Les vaisseaux sigmoïdes. REMARQUE : Les rapports de la portion iliaque de l’uretère avec le caecum et l’appendice expliquent les symptômes urinaires lors de l’appendicite. Portion pelvienne  L’uretère pénètre dans le pelvis, décrit un trajet de 12 à 14 cm avant de pénétrer dans la vessie. Il présente deux segments : pariétal et viscéral. Chez l’homme Segment pariétal En dehors Segment viscéral En avant La paroi pelvienne. (L’uretère droit descend en avant des vaisseaux iliaques, et l’uretère gauche descend en dedans d’eux). La base de la vessie. En arrière En haut Les vésicules séminales. Le canal déférent. En bas La base de la prostate. L’uretère pénètre ensuite dans la vessie. Faculté de médecine d’Alger 46 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Chez la femme Segment pariétal En avant En dehors Le ligament large : l’uretère descend en arrière du ligament large (c’est un ligament qui fixe l’utérus à la paroi abdominale latérale), il longe les vaisseaux iliaques internes, puis descend entre l’artère vaginale et l’artère utérine qui va bientôt le croiser (rapport essentiel de la chirurgie gynécologique). La paroi pelvienne. En dedans Les ovaires. Segment viscéral En avant La base de la vessie. En arrière Le cul-de-sac antérieur du vagin (fornix vaginal). En haut Le cul de sac vésico-utérin. En dedans La cloison vésico-vaginale. L’uretère pénètre ensuite dans la vessie. Faculté de médecine d’Alger 47 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 III/-Vascularisation des uretères : a. Artérielle :  Artère urétérale supérieure : branche de l’artère rénale.  Artère urétérale moyenne : branche des vaisseaux génitaux.  Artère urétérale inférieure : branche de l’artère génito-vésicale. b. Veineuse : les veines aboutissent :  En haut : aux veines génitales.  En bas : au courant pelvien. c. Lymphatique : les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions latéro-aortiques. IV/-Innervation : assurée par les plexus : rénal, spermatique et hypogastrique. V/-Anomalies :  Bifidité urétérale : 2 uretères par rein.  Abouchement extra-vésical : l’uretère s’abouche en dehors de la vessie. Faculté de médecine d’Alger 48 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Histologie : Voies excrétrices du rein (le bas appareil urinaire) Voies excrétrices sus- vésicales (au-dessus de la vessie) Voies excrétrices sous- vésicales Les calices Les bassinets Les uretères L'urètre i n e r u d s e c i r t é r c x e s e o V i 1. Structure histologique des voies excrétrices du rein : Les parois de ces voies urinaires présentent la même structure histologique : Une tunique interne : la muqueuse -Un épithélium urinaire (urothélium) : c’est un épithélium de transition, pseudo-stratifié particulier qui s’observe au niveau des voies urinaires. Il borde notamment les uretères, la vessie et la 1re partie de l’urètre.  Il a 2 capacités fonctionnelles majeures :  Il permet des changements de forme.  Il constitue une barrière qui empêche la réabsorption de l’urine.  Cet épithélium est caractérisé par la présence de 3 couches cellulaires superposées, toutes en contact avec la lame basale ou pas (pseudo ou pluristratifié) :  Une couche basale de cellules prismatiques.  Une zone intermédiaire faite d’un nombre variable de couches de cellules en fonction du degré de remplissage de la lumière (exemple : vessie pleine → épithélium aplati / vessie vide → épithélium haut). superficielle ou luminale faite de cellules en ombrelle (raquette) caractérisées zonula par par occludens, ainsi de l’existence plaques spécialisées de membrane asymétrique. Les cellules sont pourvues d’une cuticule apicale imperméable à l’urine. -Un chorion : conjonctivo-vasculaire et aglandulaire.  Une couche la présence de que Faculté de médecine d’Alger 49 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Une tunique moyenne : musculeuse (ou détrusor) Une adventice Lisse, disposée généralement en 2 couches :  Une couche interne formée de fibres musculaires lisses longitudinales.  Une couche externe formée de fibres musculaires lisses circulaires. Fibro-élastique, pouvant être revêtue du feuillet viscéral de la séreuse péritonéale. REMARQUE : la muqueuse vésicale a un aspect variable : lisse chez l’enfant, aréolaire chez l’adulte et en bourrelets chez le sujet âgé. Cette organisation est commune aux voies excrétrices urinaires (sus et sous-vésicales) et à la vessie avec quelques différenciations structurales spécifiques. 2. Différenciations structurales : La structure microscopique de la paroi varie en fonction du segment considéré : Au niveau du 1/3 inférieur de l’uretère Au niveau de la vessie Au niveau de l’urètre La musculeuse est faite de 3 couches : Interne longitudinale.   Moyenne circulaire.  Externe longitudinale. La musculeuse est très développée : elle est répartie en 3 couches de fibres musculaires lisses à disposition plexiforme. Lorsque la vessie est vide, l’épithélium contient des cellules particulières : c’est les cellules en raquette. -Chez l’homme : il comporte 3 portions (urètre : prostatique, membraneux, spongieux). -Chez la femme : l’urètre est particulièrement court (4 cm), sa paroi est caractérisée par :  Un épithélium prismatique stratifié.  Un chorion glandulaire (simples diverticules épithéliaux appelés lacunes de Morgani).  Une musculeuse lisse avec des fibres musculaires lisses annulaires au niveau de l’extrémité sous vésicale formant le sphincter lisse qui est doublé extérieurement par le sphincter strié. Faculté de médecine d’Alger 50 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM ANATOMIE d. Le croisement uretère artère utérine est situé à environ 1cm de l’isthme utérin. e. L’uretère a comme rapport postérieur le muscle carré des lombes. 1) L’uretère : a. L’uretère est un conduit musculo- b. membraneux contractile long de 25 à 30 cm. Il présente 2 rétrécissements l’un au niveau du croisement vasculaire l’autre au niveau de la pénétration vésicale. c. L’uretère droit croise l’artère iliaque primitive. d. La jonction pyélo-urétérale se projette au niveau de L3. e. Le croisement uretère artère utérine est situé à environ 2 cm de l’isthme utérin. REPONSES : A, B, E 2) Rein, uretère : REPONSES : A 4) L’uretère : Il fait suite aux calices majeurs. a. b. La jonction pyélo-uretérale se projette au niveau de L3. c. Le segment pelvien de l’uretère est plus long que le segment lombaire. d. Dans sa portion lombaire il répond en arrière au pédicule génital. e. L’uretère pénètre la paroi vésicale postérieure en passant en dedans du conduit déférent. REPONSES : C HISTOLOGIE a. Les reins ont des rapports vertébraux 5) Quelle est la structure de la muqueuse avec T11, T12, L1 et L2. b. Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche. c. Les rapports antérieurs du rein droit se font avec l’angle colique droit, le duodénum (D1 et D2) et le lobe droit du foie. d. L’uretère iliaque droit croise à droite l’artère iliaque primitive. e. L’uretère pelvien chez la femme croise l’artère utérine à 20mm de l’isthme utérin. REPONSES : A, B, C, E 3) L’uretère : a. Est un conduit musculo-membraneux contractile de 25 à 30 cm. b. L’uretère droit croise l’artère iliaque primitive droite. c. L’uretère gauche croise l’artère iliaque externe gauche. Faculté de Médecine d’Alger des voies urinaires : a. Epithélium épidermoïde, chorion glandulaire. b. Epithélium épidermoïde, chorion aglandulaire. c. Epithélium pluristratifié, pavimenteux, chorion glandulaire. d. Epithélium pluristratifié, pavimenteux, chorion aglandulaire. REPONSES : D 6) La musculature d’une voie urinaire est formée de trois couches : -Longitudinale interne -Circulaire moyenne -Longitudinale externe Il s’agit de ? a. Tiers supérieur de l’uretère b. Urètre c. Vessie d. Tiers inférieur de l’uretère 51 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. Epithélium pluristratifié prismatique, chorion aglandulaire. d. Epithélium pluristratifié prismatique, chorion glandulaire. REPONSES : B REPONSES : D 7) Sur une coupe transversale des voies urinaires, laquelle parmi les propositions suivantes vous permet d’identifier le tiers inférieur de l’uretère ? a. Epithélium pavimenteux stratifié, chorion conjonctivo-élastique et muqueuse répartie en trois couches. b. Epithélium pavimenteux stratifié, chorion conjonctivo-glandulaire et muqueuse répartie en deux couches. c. Epithélium prismatique stratifié, chorion conjonctivo-élastique et muqueuse répartie en deux couches. d. Epithélium prismatique stratifié, chorion conjonctivo-élastique et muqueuse répartie en trois couches. REPONSES : A 8) Quelle est parmi les propositions suivantes, celle qui caractérise la muqueuse de la paroi des voies urinaires, examinées en MO, au faible grossissement ? a. Epithélium pavimenteux stratifié, avec un chorion riche en formations glandulaires. b. Epithélium cubique bi-stratifié, dont la couche superficielle présente des cellules en bordure en brosse, avec un chorion aglandulaire. c. Epithélium pavimenteux stratifié, avec des cellules superficielles offrent une différenciation cuticulaire apicale, doublé d’un chorion glandulaire. d. Epithélium pavimenteux stratifié avec un chorion aglandulaire. REPONSES : D 9) Quel est le type histologique de la muqueuse de l’uretère ? a. Epithélium simple, pavimenteux, chorion glandulaire. b. Epithélium pluristratifié, pavimenteux, chorion aglandulaire. Faculté de Médecine d’Alger 52 Anatomie • Vessie et urètre Histologie • Vessie et urètre MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Anatomie : Vessie et urètre I/-Définition : -La vessie est un réservoir musculo-membraneux où s’accumule (dans l’intervalle des mictions) l’urine sécrétée de façon continue par les reins. -Elle reçoit à sa partie postéro-inférieure les 2 uretères, et donne naissance à sa partie antéro-inférieure à son canal évacuateur : le canal de l’urètre. -La vessie est caractérisée par la fonction d’extensibilité : aplatie et pelvienne lorsqu’elle est vide, elle peut se distendre en se remplissant et elle devient globuleuse et abdominale. II/-Situation et projection : → Situation : la vessie occupe la grande totalité de la loge vésicale. Elle est située à la partie antéro- médiane de la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne, placée :  Chez la femme : immédiatement au-dessus du plancher pelvien. Elle se trouve en avant de l’utérus et du vagin.  Chez l’homme : elle est séparée du plancher pelvien par la prostate et le segment initial de l’urètre. Elle se trouve en avant du rectum et des vésicules séminales. → Projection : lorsque la vessie est :  Vide : c’est un organe purement pelvien, qui se projette en arrière de la symphyse pubienne et du corps des 2 pubis.  Pleine et distendue : elle remonte au-dessus du détroit supérieur (= orifice supérieur de la cavité pelvienne), en arrière de la paroi abdominale antérieure, jusqu’à l’ombilic. Faculté de médecine d’Alger 54 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 III/-Morphologie externe : 1. A l’état de vacuité (vessie vide) : la vessie se présente comme un réservoir aplati d’avant en arrière et de haut en bas, triangulaire à la coupe. Elle présente 3 faces et 3 bords : Une face supérieure Une face antéro- inférieure Une face postéro- inférieure (base vésicale) Concave, triangulaire à sommet antérieur se prolongeant par l’ouraque : cordon fibreux qui suspend la vessie à l’ombilic. Convexe, triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur prolongé par le canal de l’ouraque. De forme triangulaire, à sommet inférieur correspondant à l’urètre et à base postérieure recevant les 2 uretères à ses 2 angles latéraux. -Les bords : 1 bord postérieur et 2 bords latéraux. 2. A l’état de réplétion (vessie pleine) : elle développe un corps en dôme et prend une forme globuleuse ovoïde. elle atteint la cavité abdominale présentant une grosse extrémité postéro-supérieure qui peut arriver jusqu’à l’ombilic même. -La capacité physiologique de la vessie est de 250 à 300 mL d’urine. Sa capacité maximale et de 2 à 3 L. IV/-Morphologie interne : on distingue sur la surface interne de la vessie plusieurs zones : 1. Le trigone vésical : ou triangle de Lieutaud, il correspond à la base de la vessie et il est délimité par 3 orifices :  En arrière et latéralement : les 2 orifices urétéraux réunis entre eux par un bourrelet transversal : c’est le pli inter-urétéral (distance entre les 2 orifices urétéraux = 3 cm).  En avant et en bas : l’orifice urétral qui correspond au col de la vessie. Faculté de médecine d’Alger 55 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 2. Le col vésical : il a l’aspect d’une fente transversale avec 2 lèvres : antérieure et postérieure. Chez l’homme, il est entouré par la prostate. 3. Le bas fond vésical : se définit comme la partie de la face postéro-inférieure située en arrière du bourrelet inter-urétéral (en arrière du trigone). Il fait partie de la base et est appelé aussi fosse rétro-trigonale (sa profondeur augmente avec l’âge). 4. Le dôme vésical : formé par le reste de la vessie. REMARQUE : -Urétéral : en rapport avec l’uretère. -Urétral : en rapport avec l’urètre. V/-Loge vésicale et rapports : la vessie est entièrement contenue dans une loge fibro-séreuse formée par : Par l’intermédiaire du péritoine, cette face est en rapport avec : Chez l’homme Chez la femme   L’intestin grêle. Le côlon sigmoïde.   L’utérus. Le ligament large. En haut (face supérieure de la vessie) Le péritoine qui va du sacrum au pubis, recouvrant la face supérieure de la vessie :  En avant, il adhère à cette face et se continue avec le péritoine pariétal antérieur.  En arrière, il se réfléchit :  Sur le rectum chez l’homme formant le cul-de-sac (CDS) de Douglas (cul de sac recto-vésical).  Sur l’utérus chez la femme formant le CDS vésico-utérin. Remarque : chez la femme -Le CDS de Douglas se trouve entre le rectum en arrière et le vagin et une partie de l’utérus en avant. -L’utérus repose sur la vessie lorsqu’elle est vide. En avant et latéralement (face antéro- inférieure) L’aponévrose ombilico-pré-vésicale tendue de l’ombilic à l’aponévrose pelvienne.   Faculté de médecine d’Alger En rapport avec :   La symphyse pubienne. L’espace rétro-pubien (ou pré-vésical de Retzius). Les muscles : releveur de l’anus et obturateur interne. Longée latéralement par les artères ombilicales. 56 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 En bas et latéralement En bas et en arrière (base) L’aponévrose sacro-recto-génito- pubienne. On retrouve : Rapports : Chez l’homme Chez la femme Chez l’homme Chez la femme La cloison vésico- vaginale. L’aponévrose prostato- péritonéale de Denonvilliers tendue du CDS de Douglas au noyau fibreux central du périnée. La base vésicale est recouverte par le fascia rétro-vésical, en rapport avec :    Le col de l’utérus. Le vagin. Les uretères. La base vésicale est recouverte par le fascia rétro-vésical, en rapport avec :  Le triangle inter- déférentiel. Les vésicules séminales. La prostate (entourant le col vésical). Les uretères.    REMARQUE : la loge vésicale contient :     La vessie. L’ouraque (cordon fibreux tendu du sommet de la vessie à l’ombilic). Le segment terminal de l’uretère. Les vaisseaux et les nerfs de la vessie. Faculté de médecine d’Alger 57 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Faculté de médecine d’Alger 58 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 VI/-Moyens de fixité de la vessie : La vessie est unie à la symphyse pubienne par les ligaments pubo-vésicaux qui se fixent au-dessus et en avant du col : Chez l’homme : elle est surtout fixée par les connexions avec la prostate. Chez la femme : elle s’appuie sur la face antérieure du vagin (rapport intime). C’est par l’intermédiaire du vagin que la vessie repose sur le périnée et en particulier sur les muscles releveurs. REMARQUE : L’urètre est plus long chez l’homme que chez la femme. VII/-Vascularisation : 1. Artérielle : elle se répartit en 3 pédicules : Pédicule supérieur Formé par :  3 ou 4 branches qui naissent de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale (cette artère présente une partie perméable destinée à la vascularisation de la partie supérieure de la vessie, et une partie imperméable constituant l’ouraque). L’artère ombilico-vésicale naît de l’artère iliaque interne (hypogastrique).  Quelques rameaux naissant de l’artère obturatrice, qui naît de l’artère iliaque interne. Le plus important, étalé par le trigone. Pédicule inférieur -Chez l’homme : il est formé de l’artère génito-vésicale (branche du tronc antérieur de l’artère iliaque interne) qui se termine en regard de la vésicule séminale en se divisant en 2 branches :  L’artère vésiculo-déférentielle : pour la vésicule séminale et le canal déférent. Faculté de médecine d’Alger 59 MédiCours 2e année de médecine UEI 3  L’artère vésico-prostatique : qui se divise à la base de la vessie en 2 branches :   L’artère prostatique : pour la prostate. L’artère vésicale inférieure : c’est essentiellement l’artère du trigone vésical. -Chez la femme : le pédicule est constitué par :  Des branches vésico-vaginales naissant de l’artère utérine qui naît à son tour de l’artère iliaque interne et se ramifie à la base de la vessie.  Quelques rameaux issus de l’artère vaginale longue (qui naît de l’artère iliaque interne).  Quelques rameaux issus des artères cervico-vaginales (branches de l’artère utérine). Pédicule antérieur Moins important, formé par l’artère vésicale antérieure qui naît dans le périnée antérieur de l’artère honteuse interne (ou pudendale interne, naît à son tour de l’artère iliaque interne). La vésicale antérieure gagne la face antéro-inférieure de la vessie où elle se ramifie. 2. Veineuse : La disposition des veines est différente de celle des artères (il n’existe pas de veine ombilicale). Les veines tirent origine d’un important réseau superficiel qui chemine sur la face antérieure de la vessie. Les veines efférentes de ce réseau superficiel se groupent en 3 pédicules : Pédicule antérieur Formé par de volumineuses veines paramédianes qui descendent sur la face antérieure de la vessie et se déversent dans :  Chez l’homme : le plexus veineux pré-prostatique (rétro-pubien) de Santorini qui se draine dans la veine iliaque interne (veine hypogastrique).  Chez la femme : le plexus péri-urétral qui se draine dans la veine iliaque interne. Faculté de médecine d’Alger 60 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 C’est le plus important, il se jette dans le plexus veineux vésico-prostatique et de là, il gagne la veine iliaque interne. Pédicule latéral Pédicule postérieur -Chez l’homme : rejoint les veines séminales et déférentielles pour rejoindre plus loin la veine iliaque interne. -Chez la femme : rejoint les veines vésico-utérines pour rejoindre plus loin la veine iliaque interne. 3. Lymphatique : Les lymphatiques vésicaux prennent leur origine à partir de la musculeuse et de la muqueuse. Les lymphatiques de la face antérieure : présentent quelques ganglions para-vésicaux et vont se jeter dans les ganglions iliaques externes. Les lymphatique de la partie postérieure : se rendent aux ganglions de la bifurcation hypogastrique (iliaque interne). Les lymphatiques du col : longent les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes pour gagner les ganglions du promontoire (se situent dans l’angle de la bifurcation aortique devant L₅). VIII/-Innervation : les nerfs vésicaux proviennent : Faculté de médecine d’Alger 61 MédiCours 2e année de médecine UEI 3  Des 3e et 4e nerfs sacrés.  Du plexus hypogastrique (surtout). Ils gagnent la vessie en cheminant le long des lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes, en passant :  En dehors des vésicules séminales chez l’homme.  Au-dessus de l’uretère chez la femme. REMARQUE : la partie vascularisation-innervation dépend de l’enseignant qui a assuré le cours. Faculté de médecine d’Alger 62 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 Histologie : Vessie et urètre Nous avons déjà vu (cours sur l’histologie des voies excrétrices du rein) que les voies excrétrices rénales (sus et sous-vésicales) et à la vessie partagent la même structure histologique avec quelques différenciations structurales spécifiques. Rappel : Structure histologique des voies excrétrices du rein : -Un épithélium urinaire (urothélium) : c’est un épithélium de transition, pseudo-stratifié particulier qui s’observe au niveau des voies urinaires. Il borde notamment les uretères, la vessie et la 1re partie de l’urètre. Muqueuse  Il a 2 capacités fonctionnelles majeures :  Il permet des changements de forme.  Il constitue une barrière qui empêche la réabsorption de l’urine.  Cet épithélium est caractérisé par la présence de 3 couches cellulaires superposées, toutes en contact avec la lame basale ou pas (pseudo ou pluristratifié) :  Une couche basale de cellules prismatiques.  Une zone intermédiaire faite d’un nombre variable de couches de cellules en fonction du degré de remplissage de la lumière (exemple : vessie pleine → épithélium aplati / vessie vide → épithélium haut).  Une couche superficielle ou luminale faite de cellules en ombrelle (raquette) caractérisées par la présence de zonula occludens, ainsi l’existence de que par plaques de membrane asymétrique. Les cellules sont pourvues apicale cuticule d’une imperméable à l’urine. spécialisées -Un chorion : conjonctivo-vasculaire et aglandulaire. Lisse, disposée généralement en 2 couches : Musculeuse  Une couche interne formée de fibres musculaires lisses longitudinales.  Une couche externe formée de fibres musculaires lisses circulaires. Adventice Fibro-élastique, pouvant être revêtue du feuillet viscéral de la séreuse péritonéale. → Différenciations structurales : La structure microscopique de la paroi varie en fonction du segment considéré : Au niveau du 1/3 inférieur de l’uretère La musculeuse est faite de 3 couches : Interne longitudinale.   Moyenne circulaire.  Externe longitudinale. Au niveau de la vessie -Lorsque la vessie est vide, l’épithélium contient des cellules particulières : c’est les cellules en raquette. Faculté de médecine d’Alger 63 MédiCours 2e année de médecine UEI 3 -La musculeuse est très développée : elle est répartie en 3 couches de fibres musculaires lisses à disposition plexiforme. Au niveau de l’urètre -Chez l’homme : il comporte 3 portions (urètre : prostatique, membraneux, spongieux). -Chez la femme : l’urètre est particulièrement court (4 cm), sa paroi est caractérisée par :  Un épithélium prismatique stratifié.  Un chorion avec des formations glandulaires (simples diverticules épithéliaux appelés lacunes de Morgagni).  Une musculeuse lisse avec des fibres musculaires lisses annulaires au niveau de l’extrémité sous vésicale formant le sphincter lisse qui est doublé extérieurement par le sphincter strié. Faculté de médecine d’Alger 64 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM ANATOMIE 1) La vessie : a. Est un organe sous-péritonéal. b. La paroi musculaire est constituée de 3 couches, dont l’épaisseur atteint 1 cm. c. L’abouchement des uretères se fait au niveau de la base vésicale en dedans des vésicules séminales. d. Le trigone vésical est le triangle entre le col vésical et les méats urétéraux. e. L’espace rétro-pubien contient un important plexus artériel. REPONSES : A, B, C, D 2) La vessie : a. Est un organe intra-péritonéal. b. Son drainage lymphatique se fait exclusivement vers les lymphonoeuds iliaques externes. c. Est vascularisée par les branches de l’artère iliaque interne. d. Répond en bas au plancher pelvien chez la femme. e. Répond en avant à la symphyse pubienne, le pubis et l’espace pré- vésical de Retzius. REPONSES : D, E 3) La vessie : a. La loge vésicale est limitée chez la femme en bas par la cloison urétro- vaginale. b. Les ligaments pubo-vésicaux se terminent sur la face antérieure du pubis et de la symphyse pubienne. c. La loge vésicale contient : la vessie, l’ouraque, les vaisseaux et les nerfs de la vessie et le segment terminal de l’urètre. Faculté de Médecine d’Alger d. La capacité physiologique de la vessie est de 700ml. REPONSES C, D La capacité physiologique de la vessie est de 150-300ml. 4) La vessie : a. Le diamètre transversal est plus petit que le diamètre antéro-postérieur. b. Le sphincter vésical est formé par la couche moyenne du détrusor. c. La réplétion maximale de la vessie se fait surtout au dépend de sa face supérieure. d. Le besoin normal d’uriner est de 300ml chez l’adulte. e. Le fascia moyen se prolonge sur le périnée postérieur. REPONSES : C, D 5) La vessie : a. Les artères vésicales supérieures sont des branches des artères ombilicales. b. L’artère vésicale antérieure est une branche de l’artère pudendale externe. c. Le plexus veineux rétro-pubien (Santorini) se jette dans la veine hypogastrique. d. Les lymphatiques du col se drainent dans les lymphonoeuds iliaques externes. e. L’innervation de la vessie est exclusivement parasympathique. REPONSES : A 6) La vessie : a. La vessie est un organe sous- péritonéal. b. La paroi vésicale est constituée d’une seule couche musculaire dont l’épaisseur atteint 1cm. c. L’abouchement des uretères se fait au niveau de la base vésicale en dehors des vésicules séminales. 65 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 b. Bien développée avec une couche interne de cellules musculaires striées longitudinales. c. Deux couches longitudinales et une couche circulaire. d. Bien développée avec une couche longitudinale, une couche circulaire et une couche oblique. e. Deux couches avec cellules musculaires lisses et une couche avec cellules musculaires striées. REPONSES : C 10) Parmi ces propositions concernant la structure de l’urètre de la femme qu’elle est la proposition exacte ? a. Le chorion est aglandulaire. b. Les lacunes de Morgani sont retrouvées au niveau de la musculeuse. c. La musculeuse est constituée de deux sphincters striées. d. L’épithélium est prismatique pluristratifié. e. Toutes les propositions sont fausses. REPONSES : D d. Le péritoine se réfléchit en arrière de la vessie pour former le cul de sac de Douglas chez la femme. e. En cas de rétention aigue des urines dans la vessie le premier geste à faire est le sondage sus-pubien. REPONSES : A 7) La vessie : a. C’est un réservoir fibro-musculaire où s’accumule l’urine dans l’intervalle des mictions. b. La vascularisation veineuse est calquée sur la vascularisation artérielle. c. La vessie vide présente une face supérieure triangulaire concave à sommet antérieur. d. La réplétion maximale de la vessie se fait surtout au dépend de la face inférieure. e. Son drainage lymphatique se fait exclusivement vers les lymphonoeuds iliaques externes. REPONSES : C HISTOLOGIE 8) Quel est parmi les critères énumérés ci- dessous, celui qui vous permet de reconnaitre l’épithélium de la vessie vide ? a. Absence de membrane basale. b. Présence des cellules binuclées. c. Présences de cellules en raquettes. d. Présence d’une différenciation cuticulaire apicale. REPONSES : C 9) Au niveau de la vessie, la musculeuse est constituée de 3 couches : a. Peu développée avec 2 couches longitudinales et une couche circulaire. Faculté de Médecine d’Alger 66 Principes de bases de la physiologie rénale Filtration glomérulaire Fonctions tubulaires Bilans rénaux • Bilan rénal du sodium et controle de la volémie • Bilan rénal de l'eau • Bilan rénal des protons • Bilan rénal du potassium • Bilan rénal du calcium • Bilan rénal des phosphates Continence / miction MédiCours 2e année Médecine UEI 3 1/ Principes de base de la physiologie rénale I/-Introduction : Chez l’Homme, un rein pèse environ 150 g en moyenne. Chaque rein est constitué par un grand nombre d’unités fonctionnelles élémentaires de l’ordre de 800 000 à 1 million appelées néphrons. 1) Le néphron : Représente l’unité fonctionnelle du rein. Chaque néphron est composé d’un glomérule suivi d’un tubule. Le tubule comprend différents segments spécialisés de l’ultrafiltrat glomérulaire (urine primitive) par des phénomènes de sécrétion et de réabsorptions (fonctions tubulaires) aboutissant à la formation de l’urine définitive. Les segments du tubule sont : la modification permettant   Le tube contourné proximal (TCP), L’anse de Henlé : Branche descendante, Branche grêle, Branche ascendante. Le tube contourné distal (TCD), Le canal collecteur.   2) Fonctions rénales : le rein synthétise de nombreuses substances à activité biologique ayant un effet : Paracrine Systémique (endocrine) Exocrine Fonction de transport, d’activités métaboliques, ou de la croissance des cellules rénales, agit localement. Par des hormones qui passent dans la circulation sanguine générale. Intervient dans l’équilibre hydro-sodé, acido-basique et dans l’élimination des déchets. Ainsi, le rein joue un rôle fondamental dans l’homéostasie du milieu intérieur. 3) Moyens mis en œuvre pour ces fonctions :  Le glomérule et la filtration glomérulaire.  Les fonctions tubulaires : réabsorption et sécrétion. II/-Relation structure-fonction : 1) Néphron : unité fonctionnelle du rein composé de segments spécialisés : a. Le glomérule | corpuscule de Malpighi (pôle vasculaire) : réseau glomérulaire, se trouve essentiellement dans le labyrinthe et les colonnes de Bertin. Formé : Faculté de Médecine d’Alger 68 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 →Des anses capillaires disposées en parallèle : assurant une grande surface de filtration, limitant la chute de pression hémodynamique le long du segment capillaire intra glomérulaire. Ces anses capillaires sont soutenues par le mésangium de Zimmerman (cellules mésangiales à capacité phagocytaire). →Deux artérioles (qui donnent naissance à ce réseau capillaire intra-glomérulaire) : - L’artériole glomérulaire afférente (arrivant au glomérule). - L’artériole glomérulaire efférente (quittant le glomérule) .  Ces deux artères proviennent des artères inter-lobulaires, innervées par des fibres sympathiques. Ce peloton vasculaire est entouré par la capsule de Bowman, ne laissant libre que l’orifice par lequel passent les artérioles glomérulaires. Capsule de Bowman : C’est une invagination à la zone de contact avec le glomérule. Elle est faite de deux feuillets :  Un feuillet externe pariétal : épithélium capsulaire,  Un feuillet interne viscéral : épithélium glomérulaire, contient des podocytes émettant des pédicelles qui délimitent les fentes de filtration glomérulaire.  Entre les deux feuillets se trouve la chambre glomérulaire de filtration (espace de Bowman → rempli de liquide) où s’écoule l’urine primitive, séparée du sang par une barrière de filtration.  Le glomérule (peloton vasculaire) fonctionne comme un organe d’ultrafiltration : il reçoit le plasma par l’artériole glomérulaire afférente, le plasma circule dans les capillaires glomérulaire : ¾ de ce plasma vont ressortir par l’artériole glomérulaire efférente et le ¼ sera déversé dans le tubule proximal après filtration glomérulaire (traversant les 3 couches de la barrière de filtration) aboutissant à la formation de l’urine primitive (ultrafiltrat). Barrière hémato-urinaire : toutes les structures comprises entre le sang des capillaires glomérulaires et le liquide contenu dans l’espace de la chambre urinaire, formée par : L’endothélium capillaire mince fenêtré Lame basale La couche épithéliale du feuillet interne de la capsule de Bowman Vasculaire, criblé de nombreux pertuis, fenêtré (lamina fenestrata). Présente des cellules dont la membrane est riche en glycoprotéines chargées négativement empêchant le passage des protéines. Résulte de la fusion des membranes basales des capillaires et de la capsule, sa zone moyenne est particulièrement dense (lamina densa). Apparait continue et jouerait le rôle d’ultrafiltre semi-perméable : imperméable aux protéines et perméables aux autres éléments. Constituée par les podocytes qui émettent des prolongements délimitant les fentes épithéliales de filtration (interstices entre les cellules rénales), celles-ci permettent le passage du plasma. Faculté de Médecine d’Alger 69 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 REMARQUE : Les glomérules sont tous situés dans la région corticale du rein, on parle de néphrons corticaux ou médullaires par rapport à l’anse de Henlé qui peut être longue ou courte. b. Le tubule rénal : il est segmenté en parties successives présentant des propriétés spécifiques de transport. Les cellules épithéliales du tubule sont dites polarisées :  membrane luminale (côté urine),  membrane basale (côté sang ou milieu interstitiel). Les segments :   Le tube proximal, L’anse de Henlé : Branche descendante, Branche grêle, Branche ascendante.   Le tube distal, Le canal collecteur. -Les cellules du tube proximal possèdent :  Au pôle luminal : une haute bordure en brosse.  Au pôle basolatéral : de profondes invaginations (labyrinthes basales) où se trouvent les pompes Na⁺/K⁺-ATPases. (Les particularités de chaque segment sont traitées dans le cours d’histologie, les différents transporteurs occupant les membranes dans le cours sur les fonctions tubulaires) 2) Appareil juxta-glomérulaire AJG : Dispositif intervenant dans l’«autorégulation» rénale, formé de 4 éléments :     Les cellules épithéloïdes granuleuses des artérioles afférente et efférente, Le lacis cellulo-conjonctif composé de cellules contractiles, tendu entre les artérioles afférente et efférente et la macula densa (TCD), La macula densa du TCD, Les fibres nerveuses qui s’interposent entre les fibres musculaires, les artérioles et le lacis. REMARQUE : En réalité, le néphron n’est pas étalé, il est plié sur lui-même afin de permettre le contact entre le TCD et le glomérule : Macula Densa. 3) Vascularisation glomérulaire :  L’artère rénale se divise dans son trajet intra-parenchymateux en artères interlobaires. Les divisions se succèdent comme suit : Artères interlobaires -> artères arquées -> artères interlobulaires ->artériole afférente.  Le chemin emprunté par les artérioles efférentes est différent : Les artérioles de la région corticale externe se résolvent en un réseau capillaire. Les artérioles du cortex profond forment les vasa recta irrigant la médullaire. Faculté de Médecine d’Alger 70 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Au total, le néphron est irrigué par 2 réseaux capillaires en série : →Le réseau glomérulaire : entre les artérioles afférentes et efférentes. →Le réseau tubulaire : comportant les vasa recta enserrant l’anse de Henlé pour les réseaux juxta- médullaires. Tout le sang qui irrigue le rein traverse d’abord les glomérules 4) Innervation : assurée par les fibres nerveuses sympathiques qui suivent les artères et sont en contact étroit avec l’AJG. III/-Fonctions exocrines du rein : excrétion des déchets et des toxines ainsi que des corps étrangers. 1) Débit sanguin rénal DSR : volume de sang qui traverse le rein par unité de temps.  C’est le débit circulatoire rénal, il présente 2 caractéristiques : Il est remarquablement élevé, Il est relativement constant « autorégulation ».   Il représente le quart du débit cardiaque (DSR = ¼ DC), soit 20-25% du DC. Il est transmis en quasi-totalité aux glomérules. Il est de 1200 ml/min/1,73 m². 2) Débit plasmatique rénal DPR : volume de plasma qui traverse le rein en une minute, il est de l’ordre de 600 ml/min/1,73 m². Le DSR, contrairement au DPR, n’est pas mesuré, il est cependant calculé grâce à la relation : DSR = 𝑫𝑷𝑹 𝟏𝟎𝟎−𝑯𝒆𝒎𝒂𝒕𝒐𝒄𝒓𝒊𝒕𝒆 × 𝟏𝟎𝟎 Le DPR est mesuré par la clairance de l’acide para amino-hippurique. IV/-Fonctions endocrines du rein : 1) Système RAAS ou SRAA « rénine – angiotensine – aldostérone » :  La rénine est sécrétée au niveau de l’AJG en réponse aux variations de la volémie.  L’angiotensinogène « hépatique » est transformé par la rénine en angiotensine I.  L’angiotensine I est transformée en angiotensine II « forme biologiquement active » grâce à une enzyme de conversion pulmonaire (ACE : enzyme de conversion de l’angiotensine). L’angiotensine II : Est un vasoconstricteur puissant par son récepteur AT1, Stimule la sécrétion d’aldostérone favorisant la rétention de Na+ et la sécrétion de K+ et de H+ « hypokaliémie et alcalose ». Stimuli de la sécrétion de la rénine : la sécrétion de la rénine est induite par : L’hypovolémie détectée par les volorécepteurs, La baisse de la pression artérielle, Le système nerveux sympathique, La baisse du NaCl au niveau de la macula densa entrainant un Feed Back tubulo- glomérulaire. Faculté de Médecine d’Alger 71 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 (Voir le cours sur les « mécanismes de régulation ») 2) Vitamine D : sa forme active ou 1,25 (OH)₂ D₃ ou calcitriol est produite à partir d’un précurseur hépatique : la 25(OH) D₃ sous l’action de la 1 α-hydroxylase dont l’action est renforcée par la PTH (hormone thyroïdienne hypercalcémiante). La vitamine D possède les effets physiologiques suivants : Augmentation de l’absorption intestinale du Ca₂⁺ et du phosphate, Augmentation de la réabsorption rénale du Ca₂⁺. 3) Erythropoïétine EPO : glycoprotéine produite par les cellules péritubulaires fibroblastiques en réponse à : Des variations de la PaO₂ tissulaire, Une hypoxie cellulaire (besoins en O₂ non satisfaits) : altitude, pathologies respiratoires… Elle stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse. 4) Système kinine – kallicréine : le kininogène hépatique est transformé par la kallicréine en kinine : Hormone vasodilatatrice. Augmente ainsi le DSR. Diminue les résistances rénales (vasodilatation). Pas de modification de la filtration glomérulaire. 5) Endothéline : peptide produit dans le rein par les cellules tubulaires endothéliales, puissant vasoconstricteur. 6) Prostaglandines : produites par les cellules du canal collecteur et les cellules artériolaires glomérulaires, généralement vasodilatatrices et hypotensives (exemple : la prostacycline). Or, le thromboxane est vasoconstricteur. 7) Facteurs de croissance : représentée par « IGF-1 et EPGF » → croissance des cellules tubulaires. V/-Composition de l’urine : 1) Diurèse de 24h : volume d’urine émit en 24h. elle est = à 1500 mL/24h.  Diurèse obligatoire : 500 mL (même sans prise d’eau → H₂O produit par le métabolisme…), elle est perturbée en cas d’insuffisance rénale.  Diurèse facultative : 1000 mL (soumise à une régulation selon la prise de liquide). (Absence d’urine = Anurie) 2) Osmolalité : 50 à 1200 mosmol/Kg.  Si l’osmolalité urinaire = 300 mosmol/Kg → l’urine est isotonique par rapport au plasma.  Si l’osmolalité urinaire < 300 mosmol/Kg → l’urine est hypotonique par rapport au plasma.  Si l’osmolalité urinaire > 300 mosmol/Kg → l’urine est hypertonique par rapport au plasma. Le rein change l’osmolalité de l’urine selon les besoins afin de maintenir une homéostasie stable. REMARQUE : l’osmolalité est plus stable que l’osmolarité car le volume (en L) peut changer alors que la masse (en Kg) ne change pas. -L’osmolalité est le nombre de particules par Kg de solution de soluté. Faculté de Médecine d’Alger 72 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 3) pH : compris entre 4.5 et 8 (le plus souvent entre 5 et 6). 4) Composition de l’urine : Sels minéraux : Na⁺, Cl⁻, K⁺, Mg₂⁺, Ca₂⁺, P, déchets azotés : urée, créatinine, acide urique, acides : acide citrique, pyruvate, lactate, oxalate, hormones, vitamines et enzymes en faibles quantités. Faculté de Médecine d’Alger 73 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM e. Diminution de la surface de filtration. REPONSES : D 1) L’urine normale présente toutes les caractéristiques suivantes, sauf une laquelle ? a. Osmolarité urinaire fixe autour de 300 mOsm/l b. PH urinaire variable de 4 à 8 c. Disparition des bicarbonates urinaires en cas d’acidose. d. Absence de glucose dans les urines. e. Protéinurie nulle ou faible. REPONSES : A 5) Le flux plasmatique rénal, chez un sujet adulte sain, de 1.73 m² de surface corporelle est ? a. Voisin d’une valeur égale à 80 ml/min. b. Voisin d’une valeur égale à 130 ml/min. c. Voisin d’une valeur égale à 650 ml/min. d. Est mesuré par la clairance de la créatinine. e. Ne correspond à aucune de ces propositions. 2) Le débit sanguin rénal chez un sujet REPONSES : C sain de 1.73 m² de surface corporelle est de : a. 75% du débit cardiaque. b. 50% du débit cardiaque. c. 25% du débit cardiaque. d. 10% du débit cardiaque. e. 1% du débit cardiaque. REPONSES : C 6) Le débit sanguin (DSR) est : a. La quantité d’urine prélevée en 24 heures. b. Une fraction du débit cardiaque. c. La quantité d’urine en ml/min. d. Proportionnel à la différence de pression entre artère rénale et veine rénale. e. Egalement appelé débit plasmatique 3) Le débit sanguin rénal est abaissé par : rénal. a. Le stress et les émotions. b. Les prostaglandines E2. c. L’exercice physique. d. Aucun de ces facteurs. e. A+C REPONSES : E 4) Un seul parmi les facteurs suivants augmente la fraction de filtration, lequel ? a. Diminution de la pression capillaire glomérulaire. b. Augmentation de la concentration plasmatique des protéines. c. Augmentation de la pression dans l’uretère. d. Augmentation de la résistance de l’artériole afférente. Faculté de Médecine d’Alger REPONSES : B, D 7) La différence de composition chimique entre le milieu plasmatique et le secteur interstitiel concerne principalement la teneur en ? a. Sodium. b. Bicarbonates. c. Chlore. d. Potassium. e. Protéines. REPONSES : E 8) La pression hydrostatique dans l’artériole efférente glomérulaire répond à tous les critères suivants sauf un, lequel ? 74 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. Cette pression est plus élevée que la pression oncotique dans le capillaire glomérulaire. b. Cette pression est égale à la pression capsulaire glomérulaire. c. Cette pression est inférieure à la pression capillaire péritubulaire. d. Cette pression est plus élevée que la pression capillaire glomérulaire. e. Cette pression est inférieure à la pression dans l’artériole afférente du glomérule. REPONSES : E 9) La filtration glomérulaire : 1. Produit un liquide identique au plasma. 2. Est d’environ 180 l/jour. 3. Est égale à 20% du flux plasmatique rénal. 4. Donne un filtrat plus pauvre en chlorure que le plasma. 5. Donne un filtrat plus riche en sodium que le plasma. 6. Aboutit à un plasma déprotéiné. a. 1 + 3 + 6 b. 2 + 3 + 6 c. 1 + 4 + 5 d. 2 + 5 + 6 e. 2 + 3 + 5 REPONSES : D 11) Les urines normales possèdent toutes ces caractéristiques suivantes, sauf un, laquelle ? a. Ne contiennent pas de glucose. b. Ont un PH variable habituellement autour de 5-6. c. Ont une osmolarité stable de l’ordre de 300 mOsm/l. d. Contiennent du calcium. e. Peuvent contenir des traces de protéines. REPONSES : C 12) Parmi les cinq variations de pressions décrites, une seule aboutit à une augmentation du taux de filtration glomérulaire. Laquelle ? a. Augmentation de la pression hydrostatique capillaire glomérulaire. b. Augmentation de la pression hydrostatique dans la capsule de Bowmann. c. Augmentation de la pression colloïdale osmotique plasmatique artérielle. d. Augmentation de la pression interstitielle rénale. e. Augmentation de la kaliémie. REPONSES : B REPONSES : A 10) La pression de filtration efficace au niveau du glomérule résulte de la différence entre ? a. La pression oncotique et la pression capsulaire. b. La pression hydrostatique rénale et la pression capsulaire. c. La pression hydrostatique rénale et la pression oncotique. d. La pression hydrostatique rénale et la somme des pressions oncotique et capsulaire. e. Aucune de ces propositions n’est juste. Faculté de Médecine d’Alger 13) A propos du débit de filtration glomérulaire (DFG) : a. b. Il est mesuré par la clairance de l’acide para aminohippurique. Il est mesuré par la clairance de l’insuline. d. c. On l’appelle également débit plasmatique rénal (DPR). Il est estimé par l’azote de l’urée sanguine et la concentration de créatinine du plasma Il diminue avec l’âge. e. REPONSES : B, D, E 75 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 14) Le débit plasmatique rénal : a. Mesuré par la clairance de l’acide para aminohippurique. b. Exprimée en ml/min. c. Le débit de sang dans l’artère rénale. d. Le débit de sang dans la veine rénale. e. La différence de pression entre artère rénale et veine rénale par unité de temps. REPONSES : A, B 15) Le débit sanguin rénal (DSR) est : a. Mesuré directement par la clairance de l’acide para amino hippurique. b. Egalement appelé débit plasmatique rénal. c. Egalement appelé débit de filtration glomérulaire. d. Relié au DPR par : DPR = DSR/1- hématocrite. e. Relié au DPR par DSR = DPR/1- hématocrite. REPONSES : E 16) L’Acide para aminohippurique ou PAH : a. Est une substance exogène filtrée et excrétée par le tubule rénal. b. Est transférée par le tubule contourné proximal activement selon un TM. c. A débit de perfusion faible, il permet la mesure du flux plasmatique rénale. d. Sa clairance est supérieure à celle de la créatinine. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : E 17) A propos de l’acide para aminohippurique PAH : a. Sa clairance est utilisée pour mesurer le débit plasmatique rénal. c. b. Sa charge filtrée augmente avec la concentration plasmatique de PAH. Il est sécrété via des transporteurs du compartiment sanguin vers le liquide tubulaire. Faculté de Médecine d’Alger d. Il est sécrété via des transporteurs du liquide tubulaire vers le compartiment sanguin. e. Le point à partir duquel les transporteurs du PAH sont saturés est le TM (transport maximal). REPONSES : A, B, C, E 18) Le transfert maximal du PAH (TM. PAH) : a. Est la capacité d’excrétion tubulaire maximale du PAH. b. Est un TM de réabsorption. c. Est de l’ordre de 80 ml/min. d. A lieu au niveau du tube contourné distal. e. Les propositions A et B sont justes. REPONSES : A 19) A propos de la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires : a. Elle varie entre les deux extrémités du capillaire. b. Son augmentation provoque une diminution du débit de filtration glomérulaire. c. Son augmentation provoque une augmentation du débit de filtration glomérulaire. d. Son augmentation n’a aucun effet sur le DFG. e. Elle augmente en cas de dilatation de l’artériole afférente. REPONSES : C, E 20) A propos de la pression hydrostatique dans l’espace de Bowmann : a. Elle est généralement supérieure à la pression hydrostatique capillaire glomérulaire. b. Son augmentation provoque une diminution du débit de filtration glomérulaire. c. Son augmentation provoque une augmentation du débit de filtration glomérulaire. 76 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 d. Son augmentation n’a aucun effet sur le DFG. e. Elle augmente en cas de blocage de l’uretère. REPONSES : B, E 21) A propos de la pression hydrostatique dans les capillaires glomérulaires : a. Elle varie entre les deux extrémités du capillaire. b. Son augmentation provoque une diminution du débit de filtration glomérulaire. c. Son augmentation provoque une augmentation du débit de filtration glomérulaire. d. Son augmentation n’a aucun effet sur le DFG. a. Est mesuré par la clairance de l’acide para-aminohippurique et/ou la clairance de l’inuline. b. Est égal au rapport DSR x 100/100- hématocrite. c. Représente une fraction de l’urine primitive. d. Les propositions A et C sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 25) A propos de la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire : a. Son augmentation entraîne une augmentation du débit de filtration glomérulaire (DFG). e. Elle augmente en cas de dilatation de b. N’a pas d’effet sur le débit de l’artériole afférente. REPONSES : C, E 22) Les 2 reins (350g) chez l’Homme (70g) reçoivent environ : a. La moitié du débit cardiaque. b. Le quart du débit cardiaque. c. Le 1/20 du débit cardiaque. d. Le 1/40 du débit cardiaque. e. Le 1/200 du débit cardiaque. REPONSES : B 23) Le débit sanguin rénal (DSR) : a. Est également appelé flux sanguin rénal. b. Représente 600 mL/min/1,73 m². c. Est le volume de plasma qui traverse le rein par unité de temps. d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : A filtration glomérulaire. c. Est inférieure à la pression oncotique du capillaire glomérulaire. d. Est inférieure à la pression d’ultrafiltration. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : A 26) Le rein assure toutes ces fonctions sauf une, laquelle ? a. Synthèse de la rénine. b. Régulation du Ph plasmatique. c. Régulation de l’équilibre hydrique. d. Hydroxylation du 25 OH vit D en 1.25(OH) 2 vit D. e. Synthèse de l’urée. REPONSES : E 27) Le rein assure toutes ces fonctions sauf une, laquelle ? a. Régulation de l’équilibre acido- 24) Le débit plasmatique rénal (DPR) : basique. b. Régulation de l’équilibre hydro-sodé. c. Synthèse d’érythropoïétine. Faculté de Médecine d’Alger 77 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 d. Synthèse d’angiotensinogéne. e. Synthèse de prostaglandines E2 et I2. REPONSES : D 28) Le rein peut assurer toutes ces fonctions, sauf une, laquelle ? c. d. Intervient dans la stabilité de la natrémie. Intervient dans la 25 hydroxylation de la vitamine D. e. Est la voie principale d’excrétion du NH3. a. La régulation de l’équilibre hydro- REPONSES : D électrolytique. b. La régulation de l’équilibre acido- basique. c. La régulation de la glycémie. d. L’activation de la vitamine D. e. La sécrétion d’érythropoïétine. REPONSES : C 32) Le débit sanguin rénal (2 reins) est chez le sujet normal de 1.73 m2 de surface corporelle de : a. 1ml/min. b. 125 ml/min. c. 650 ml/min. d. 1200 ml/min. e. 5000 ml/min. 29) Le rein assure la ou les fonction(s) suivante(s) : REPONSES : D a. Sécrétion d’érythropoïétine. b. Activation de la vitamine D par hydroxylation en position 25. c. Régulation de la pression artérielle. d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : D 30) Le débit sanguin rénal est diminué par : a. Les prostaglandines E2. b. L’orthostatisme et l’exercice physique. c. La sécrétion d’angiotensine II. d. Les propositions A et B sont justes. e. Les propositions B et C sont justes. REPONSES : E 33) Le débit sanguin rénal est augmenté par : a. L’exercice physique. b. Les prostaglandines E2. c. L’orthostatisme. d. Les émotions. e. A+B. REPONSES : B 34) L’ultrafiltrat glomérulaire comporte par rapport au plasma sur le plan de la concentration d’avantage de : a. Sodium. b. Protéines. c. Chlore. d. Calcium lié à l’albumine. e. Magnésium. 31) Le rein présente toutes ces propriétés, REPONSES : C sauf une, laquelle ? a. b. Intervient dans la stabilité de la volémie. Intervient dans l’érythropoïèse . 35) Le débit sanguin rénal est abaissé par : a. L’orthostatisme. b. Les émotions. c. L’exercice physique. d. L’asphyxie. Faculté de Médecine d’Alger 78 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 e. Tous ces facteurs. REPONSES : E 36) Le débit sanguin rénal, chez le sujet sain de 1.73 m2 de surface corporelle, est de : a. 5000 ml /min. b. 650ml/min. c. 125ml /min. d. 1ml/min. e. Aucun de ces chiffres. REPONSES : E Faculté de Médecine d’Alger 79 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2/ Filtration glomérulaire I/-Généralités :  1) Définition : La filtration glomérulaire est l’étape initiale de la production de l’urine, elle aboutit à la formation de l’urine primitive ou ultrafiltrat.  Elle consiste en un passage de l’eau et des constituants du plasma à travers la barrière de filtration glomérulaire (séparant le plasma dans le capillaire glomérulaire de la chambre urinaire ou espace de Bowman). 2) Notion d’ultrafiltrat : Liquide acellulaire et voisin du plasma.   Déprotéiné.  Il contient des petites molécules dont le poids moléculaire est inférieur à 67000 Daltons, à des concentrations plasmatiques. Le passage de toute grosse molécule dépend de sa charge et son poids moléculaire (≥67000 Daltons).  3) Barrière de filtration : sépare le plasma de l’urine primitive, elle est composée de 3 couches juxtaposées en allant de la lumière vasculaire à la chambre urinaire : a. La couche endothéliale fenêtrée. b. La membrane basale glomérulaire constituée de substances amorphes comme le collagène de type IV et les protéoglycanes. c. Des prolongements cytoplasmiques (ou pédicelles) des podocytes (cellules épithéliales) définissant un espace formé entre ces podocytes : c’est les fentes de filtration glomérulaire. La barrière de filtration renferme également des cellules mésangiales contractiles, jouant un rôle dans le contrôle de la filtration glomérulaire. II/-Forces mises en jeu : la filtration glomérulaire est déterminée par : Les pressions hydrostatiques PH (dépendant de la solution, ‘’chassent l’eau’’) et les pressions oncotiques PO (dépendant des protéines, ‘’retiennent l’eau’’), selon la loi de Starling. La Puf « pression nette d’ultrafiltration » et le coefficient d’ultrafiltration Kf (déterminé par la surface de filtration et la perméabilité de la barrière de filtration à l’eau ». Faculté de Médecine d’Alger 80 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Le débit de filtration glomérulaire (DFG) : volume de plasma filtré des glomérules vers l’espace de Bowman par unité de temps. DFG = Puf x Kf  Puf : résultante des pressions hydrostatiques et oncotiques (somme algébrique) Puf = ∆PH + ∆PO  Kf : déterminé par la surface de filtration et la perméabilité à l’eau de la barrière de filtration. Les forces mises en jeu : La Puf est la résultante des pressions hydrostatiques et oncotiques exercées de part et d’autre de la barrière de filtration :     La pression hydrostatique capillaire (PHcg) favorise la filtration = 60 mm Hg, c’est la force motrice de la filtration, La pression oncotique du capillaire glomérulaire (Pocg) s’oppose à la filtration = 30 mm Hg, La pression hydrostatique tubulaire (PHt) s’oppose aussi à la filtration = 15 mm Hg, La pression oncotique tubulaire (POt) qui favorise la filtration est considérée comme nulle (en pratique), vu que l’ultrafiltrat est déprotéiné. DONC : ∆PHcg↗ = filtration unidirectionnelle ‘’dans un seul sens’’ (du capillaire vers la chambre urinaire). III/-Débit de filtration glomérulaire DFG : 1) Définition :  Représente la fraction filtrée du DPR (débit plasmatique rénal), meilleur indicateur de la filtration, constitue un facteur de risque de morbi-mortalité.  Sa mesure est réalisée indirectement par la clairance de certaines substances endogènes ou exogènes, ou estimée par plusieurs formules. 2) Clairance : la clairance rénale C d’une substance S est le volume virtuel de plasma totalement épuré de S par unité de temps t. Elle est déterminée par la relation : C = 𝑼×𝑽 𝑷  U : concentration urinaire de S (g/l ou mg/ml),  V : débit urinaire (ml/min),  P : concentration plasmatique de S (g/l ou mg/ml).  𝑼 × 𝑽 : débit d’excrétion de S. Faculté de Médecine d’Alger 81 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 La substance idéale pour la mesure du DFG doit être : Librement filtrée (toute la substance au niveau du plasma passe dans l’urine). Atoxique (n’agit pas sur les cellules rénales). Non réabsorbée. Non sécrétée. Non métabolisée par le corps. En pratique, on utilise deux substances :  Substance exogène : l’inuline (méthode de référence Gold Standard)  Substance endogène : la créatinine (sécrétée par le muscle lors d’une activité physique). DFG = C inuline = C créatinine = 125 ± 15 ml/min/1,73 m². DFG = 20% DPR. 3) Fraction filtrée (FF) : c’est le pourcentage du DPR qui est filtré. FF= 𝑫𝑭𝑮 𝑫𝑷𝑹 = 16-20% DFG = DPR × FF Le débit de filtration glomérulaire (DFG) s’élève alors aux alentours de : 20% × 600 ml/min = 120 ml/min  représentant 180 l/jour Remarque : -Lorsque DPR ↓ → le DFG ↓ → FF ne change pas  atteinte vasculaire. -Lorsque DFG↓ et le DPR ne change pas → FF change  atteinte glomérulaire (barrière de filtration). IV/-Formules d’estimation du DFG : 1) Formules de Cockroft et Gault : formules dépendantes des concentrations. Ccréatinine = (𝟏𝟒𝟎−â𝒈𝒆) × 𝒑𝒐𝒊𝒅𝒔 × 𝑲 [𝒄𝒓é𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒆] …………….. (1)  [Créatinine] : représente la créatinémie, exprimée en µmol/l.  K = 1.23 chez l’homme.  K = 1.04 chez la femme. Ccréatinine = (𝟏𝟒𝟎−â𝒈𝒆)× 𝒑𝒐𝒊𝒅𝒔 × 𝑲′ 𝟕.𝟐 ×[𝒄𝒓é𝒂𝒕𝒊𝒏𝒊𝒏𝒆] …………….. (2) [Créatinine] : exprimée en mg/l.   K’ = 1 chez l’homme.  K’ = 0.85 chez la femme. Faculté de Médecine d’Alger 82 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2) Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) : Ccréatinine = 186.3 × ([créatinine] (en µmol/l) × 0.0113)-1.154 × âge-0.203 × (0.742 si femme). 3) Formule CKD-Epi (chronic kidney disease - epidemiology collaboration) : Créatininémie ≤ 62 µmol/l e m m e f Créatininémie > 62 µmol/l Créatininémie ≤ 80 µmol/l e m m o h Créatininémie > 80 µmol/l DFG= 144 × [(créatininémie/88.4) / 0.7]-0.329 × 0.993âge DFG= 144 × [(créatininémie/88.4) / 0.7]-1.209 × 0.993âge DFG= 141× [(créatininémie/88.4) / 0.9]-0.411 × 0.993âge DFG= 141× [(créatininémie/88.4) / 0.9]-1.09 × 0.993âge V/-Insuffisance rénale chronique (IRC) : différents stades de l’IRC peuvent être distingués : Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 • Pas D'IRC • C > 90 ml/min • IRC débutante • C de 60 à 89 • IRC modérée • C de 30 à 59 ml/min ml/min • IRC sévère • C de 15 à 29 ml/min • IRC terminale • C < 15 ml/min REMARQUE : -Les stades (1) et (2) sont récupérables. -Même un DFG élevé peut mener à une IRC car les glomérules ne fonctionnent pas normalement (plus qu’il le faut). VI/-Mécanismes de régulation du DSR et du DFG : Le DFG est étroitement régi en réponse à deux besoins : Le rein exige un DFG constant, Le corps exige une pression artérielle (Pa) constante. REMARQUE : -Grâce aux mécanismes d’autorégulation (intrinsèques) : le DSR et le DFG demeurent pratiquement constants pour une gamme très étendue de pressions artérielles moyennes (de 80 à 200 mm Hg). -En revanche, lorsque la pression moyenne est inférieure à 80 mm Hg une diminution du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire survient (les mécanismes extrinsèques interviennent). Faculté de Médecine d’Alger 83 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Deux types de mécanismes sont impliqués pour y répondre : Intrinsèques : autorégulation rénale qui maintient le DFG localement.   Extrinsèques : système nerveux et endocrinien intervenant en cas de variations extrêmes de la Pa pour protéger les organes nobles. 1) Mécanismes intrinsèques (autorégulation) : l’autorégulation répond à 2 mécanismes : a. Tonus myogénique : phénomène physique de contraction artériolaire afférente en réponse à l’augmentation de la Pa. La Pa systémique augmente --> les muscles lisses des artérioles se dilatent pour la rétablir. La Pa systémique diminue --> les muscles lisses des artérioles se contractent pour la rétablir. b. Feed back (rétrocontrôle) tubulo-glomérulaire : phénomène biologique conduisant à la contraction de l’artériole afférente lorsque le débit de Na⁺ dans le tubule distal augmente. Il dépend de la macula densa : Augmentation de la pression dans l’arbre vasculaire rénale  le DFG augmente  écoulement rapide  la réabsorption proximale de NaCl baisse  plus de NaCl atteint la macula  sécrétion par les cellules de la macula des substances locales (rénine  angiotensine II) vasoconstriction de l’artériole afférente. Diminution de la pression dans l’arbre vasculaire rénale le DFG diminue  écoulement lent la réabsorption proximale de NaCl augmente  moins de NaCl atteint la macula  sécrétion par les cellules de la macula des substances locales  vasodilatation de l’artériole afférente. 2) Mécanismes extrinsèques : d’autres mécanismes vasomoteurs existent tels que l’action directe des catécholamines ou de l’angiotensine II susceptibles de faire varier le débit circulatoire en fonction des besoins physiologiques : a. Stimulation sympathique : noradrénaline  vasoconstriction généralisée  augmentation de la résistance périphérique  légère diminution du DFG ce qui aide aussi à rétablir la Pa. b. Système RAAS : la rénine est sécrétée par : Stimulation directe des cellules granulaires par les fibres sympathiques (Récepteurs B1), Stimulation par la macula densa lorsque excitée, Autostimulation des cellules granulaires par diminution de leur étirement (elles jouent le rôle de mécanorécepteurs). Faculté de Médecine d’Alger 84 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM 1) Normalement la clairance de l’insuline corrigée chez un enfant de 0.86 m² de surface corporelle est approximativement de : a. 62 ml/min b. 125 ml/min c. 250 ml/min d. 650 ml/min e. 1200 ml/min REPONSES : A 2) La clairance de l’eau libre est négative : a. En cas de diabète insipide néphrogénique. b. En cas de diabète insipide hypothalamo-hypophysaire. c. En cas d’hyperhydratation. d. Dans toutes ces situations. e. Dans aucune de ces situations. REPONSES : E 3) La clairance de la créatinine chez un sujet sain correspond : a. A celle d’une substance filtrée et réabsorbée. b. A celle d’une substance libre et sécrétée. c. Supérieure à celle de l’urine primitive. d. Egale à celle de l’urine primitive. e. Aucune n’est juste. REPONSES : D 4) Un sujet de surface corporelle standard (1.73 m²) a :  Une clairance à l’insuline de 70 ml/min.  Une clairance au PAH égale à 250  Il s’agit de ? a. Un trouble de la vascularisation rénale. b. Un trouble de la filtration glomérulaire. Faculté de Médecine d’Alger c. Une atteinte tubulaire rénale. d. Une situation normale. e. A+B REPONSES : A 5) La clairance rénale est : a. La concentration d’une substance dans le plasma. b. La concentration d’une substance dans l’urine. c. La concentration d’une substance dans les urines après filtration rénale. d. Le volume de plasma qui est débarrassé d’une substance par unité de temps. e. La concentration d’une substance dans les urines avant filtration rénale. REPONSES : D 6) Une seule parmi les substances suivantes a une clairance égale à zéro à l’état physiologique. Laquelle ? a. PAH b. Glucose c. Créatinine d. Cl- e. Na+ REPONSES : B 7) La filtration glomérulaire : 1. Produit un liquide identique au plasma. 2. Dépend du coefficient de filtration glomérulaire. 3. Est d’environ 180 l/jour. 4. Donne un filtrat plus riche en chlorures que le plasma. 5. Produit l’urine primitive. 6. Varie avec la pression artérielle entre 80-180 mmHg. a. 1+2+3+5 b. 1+3+4+5 c. 1+2+4+6 d. 1+3+5+6 e. 2+3+4+5 f. 2+3+4+6 85 MédiCours UEI 3 REPONSES : E e. Aucune de ces propositions n’est 8) La fraction de filtration : a. La fraction du DSR qui est filtrée à travers les capillaires glomérulaires. b. La fraction du DPR qui est filtrée à travers les capillaires glomérulaires. c. Le rapport DFG/DSR. d. Le rapport DPR/DFG e. Le rapport DFG/DPR REPONSES : B, E 9) Les substances qui sont à la fois filtrées à travers les capillaires glomérulaires et sécrétées par les capillaires péritubulaires dans l’urine : a. N’ont pas de clairance. b. Ont une clairance égale au débit de filtration glomérulaire. c. Ont une clairance faible (exemple : glucose). d. Ont une clairance nulle (exemple : inuline). e. Ont la clairance la plus élevée (exemple : PAH). REPONSES : E 10) Une des substances suivantes a une clairance de l’ordre de 130 ml/min (chez un sujet adulte sain de 1.73 m² de surface corporelle) : a. Glucose. b. Urée. c. Acide para aminohippurique (PAH). d. Albumine. e. Créatinine. REPONSES : E 11) Dans une baisse de la fraction filtrée (FF) avec maintien du flux plasmatique rénal, il y a vraisemblablement une atteinte de : a. Canal collecteur. b. Glomérule. c. Vascularisation rénale. d. Glomérule et vascularisation rénale. Faculté de Médecine d’Alger juste. REPONSES : B 12) Les substances qui sont librement filtrées mais ni réabsorbées ni sécrétées : a. N’ont pas de clairance. b. Ont une clairance égale au débit de filtration glomérulaire (exemple : inuline). c. Ont une clairance faible (exemple : glucose, acides aminés). d. Ont une clairance nulle (exemple : inuline). e. Ont la clairance la plus élevée (exemple : PAH). REPONSES : B 13) La fraction filtrée : a. Filtration glomérulaire. b. Exprime le flux plasmatique rénal. c. Exprime le rapport entre la filtration glomérulaire et le flux plasmatique rénal. d. S’exprime en ml/min/1.73 m² de surface corporelle. e. Ne correspond à aucune de ces propositions. REPONSES : C 14) La filtration glomérulaire dépend de ? a. Des résistances vasculaires. b. Du débit sanguin. c. De la surface de la structure filtrante. d. De l’épaisseur de la structure filtrante. e. De tous les éléments cités ci-dessus. REPONSES : E 15) La clairance rénale : a. S’exprime sous la forme d’une puissance. b. S’exprime sous la forme d’un débit. 86 MédiCours UEI 3 c. Est la concentration d’une substance dans les urines. d. S’exprime en g/l e. S’exprime en joule/min REPONSES : B 16) Le filtre glomérulaire empêche le passage de : a. Bicarbonates. b. Glucose. c. Calcium lié à l’albumine. d. Acide urique. e. Potassium. REPONSES : C 17) Le taux de filtration glomérulaire est diminué dans une seule des cinq circonstances suivantes. Laquelle ? a. Diminution de l’activité sympathique rénale. b. Diminution de la concentration plasmatique de l’albumine. c. Vasoconstriction des artérioles glomérulaires efférentes. d. Vasodilatation des artérioles glomérulaires afférentes. e. Obstruction des voies urinaires. REPONSES : E 18) Toutes les propositions suivantes à propos des clearances sont exactes, sauf une, laquelle ? a. La clearance du PAH est approximativement égale au débit plasmatique rénal. b. La clearance du mannitol est égale au taux de filtration glomérulaire. c. La clearance du glucose est égale au taux de filtration glomérulaire. d. La clearance de l’inuline est de l’ordre de 125 mL/mn. e. La clearance de l’inuline diminue avec l’âge. REPONSES : C Faculté de Médecine d’Alger 19) Quel (s) examen (s) faut-il pratiquer dans une situation d’urines abondantes dont l’osmolarité est de 100 mosmol/L ? a. La clearance de la créatinine. b. Compte d’Addis. c. Epreuve de restriction hydrique. d. Mesure du flux plasmatique rénal (FPR). REPONSES : C 20) Une substance est filtrée et réabsorbée. Sa clearance est : a. Supérieure à la clearance glomérulaire. Inférieure à la clearance de l’insuline. b. c. Comprise entre 125 et 650 mL/min. d. Egale à la clearance de la créatinine. REPONSES : B 21) La fraction filtrée (FF) : a. Représente la fraction du débit plasmatique rénal filtrée à travers les capillaires glomérulaires. b. Est exprimée en pourcentage. c. Représente le rapport C inuline/C PAH. d. Les propositions B et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : E 22) A propos des clairances rénales : a. La clairance d’une substance filtrée, non réabsorbée et non sécrétée est égale au débit de filtration glomérulaire. b. La clairance d’une substance filtrée, totalement réabsorbée et non sécrétée est nulle. c. La clairance d’une substance filtrée, non réabsorbée et sécrétée est égale au débit plasmatique rénal. d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. 87 MédiCours UEI 3 REPONSES : E 23) Le débit sanguin rénal : a. Est diminué par augmentation du tonus sympathique. b. Est augmenté lors de l’exercice physique. c. Est calculé à partir de l’hématocrite et c. Est diminué par la sécrétion d’arginine vasopressine. d. Est contrôlé par la variation du débit et de la composition de l’ultrafiltrat au niveau de la macula dansa. e. Représente un quart du débit sanguin cardiaque. le débit plasmatique rénal. REPONSES : A d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : D 24) Le débit de filtration glomérulaire est : a. Mesuré par la clearance de l’acide para-amino-hippurique (PAH). b. Est diminué lorsque le débit plasmatique rénal est augmenté. c. Est diminué si la pression hydrostatique au niveau des capillaires glomérulaires est augmentée. d. Les propositions B et C sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 25) La substance permettant la mesure du débit de filtration glomérulaire doit être : a. Métabolisée au niveau du rein. b. Sécrétée par le tubule rénal. c. Réabsorbée par le tubule rénal. d. Filtrée par le glomérule. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : D 26) Le débit sanguin rénal : (RF) a. Est mesuré par la clearance de l’acide para amino-hippurique. b. Est diminué lors de l’exercice physique suite à une vasoconstriction. Faculté de Médecine d’Alger 27) La filtration glomérulaire est favorisée par : a. Une augmentation des pressions oncotiques capillaires et hydrostatiques tubulaires. b. Une diminution de la pression hydrostatique capillaire. c. Une augmentation de la pression oncotique et une diminution de la pression hydrostatique des capillaires glomérulaires. d. Une diminution de la pression oncotique et une augmentation de la pression hydrostatique des capillaires glomérulaires. e. Aucune proposition n’est juste. REPONSES : D 28) Le débit sanguin rénal : a. Est calculé à partir du débit urinaire et l’hématocrite. b. Est mesuré par la clearance de l’acide para-amino-hippurique. c. Est diminué par stimulation des fibres nerveuses sympathiques. d. Les propositions A et C sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C 29) Le débit de filtration glomérulaire : a. Est augmenté par diminution de la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire. 88 MédiCours UEI 3 b. Est mesuré par la clearance de l’acide c. Est en fonction de la concentration para_amino-hippurique. c. Est exprimé en ml/mm/1.73 m2. d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : C 30) Le débit sanguin rénal : urinaire de cette substance U (mg /l ou mmol /l). d. Est toujours la même qu’il s’agisse d’une substance réabsorbée ou sécrétée. e. Est inférieur à 125 ml/min si la substance est réabsorbée. a. Est mesuré par la clearance de l’acide REPONSES : D para –amino-hippurique. b. Est augmenté au cours d’un exercice physique. c. Est diminué lors de l’orthostatisme par stimulation parasympathique. d. Les propositions A et C sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 31) Le débit de filtration glomérulaire est diminué par : a. Augmentation de la pression hydrostatique capillaire et diminution de la pression oncotique capillaire. b. Diminution de la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire. c. Diminution de la pression oncotique du capillaire glomérulaire et de la pression hydrostatique tubulaire. d. Diminution de la pression oncotique du capillaire glomérulaire. 33) Un des facteurs suivants n’influence pas le débit de filtration glomérulaire, lequel ? a. Les résistances artériolaires. b. Le débit plasmatique. c. La composition du plasma. d. Le débit sanguin rénal. e. La pression artérielle. REPONSES : C 34) Le débit de filtration glomérulaire : a. est augmenté lors de l’exercice physique. b. est mesuré par la clearance de l’acide para amino-hippurique. c. est diminué lorsque la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire est diminuée. les propositions A et C sont justes. les propositions A et B sont justes. d. e. REPONSES : C e. Aucune de ces propositions n’est 35) le débit plasmatique rénal : juste. REPONSES : B 32) La clairance rénale d’une substance :(RF) a. Est une méthode de mesure de la fonction rénale. b. Est le volume théorique de plasma entièrement épuré de la substance en une minute. Faculté de Médecine d’Alger a. représente le 1 /4 du débit de filtration glomérulaire. b. est de 1200ml /min pour les deux reins. c. est mesuré par la clearance de l’inuline et celle de la créatinine. d. peut être égal au rapport du débit de filtration glomérulaire sur la fraction filtrée. e. aucune de ces propositions n’est juste. 89 MédiCours UEI 3 REPONSES : D 36) une substance dont la clearance rénale est de 0 ml / min est une substance : a. complètement réabsorbée. b. partiellement réabsorbée. c. filtrée. d. sécrétée. e. filtrée et sécrétée. REPONSES : A 37) Le débit sanguin rénal (DSR) : a. Est calculé à partir du débit de filtration glomérulaire (DFG) et l’hématocrite. b. Peut être mesuré par la clearance de l’acide para amino-hippurique. c. Est augmenté par l’orthostatisme et l’exercice physique. d. Est de 1200ml/min/1.73m2 pour les deux reins. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : D 38) Dans l’exploration rénale une de ces réponses est fausse chez le sujet sain : a. Absence d’albumine dans les urines. b. Clearance de la créatinine 130 ml /min. c. Fraction filtrée de 20 %. d. FPR = 650 ml/min. e. Tm glucose de 350 ml/ min. REPONSES : E 39) La filtration glomérulaire est favorisée par : a. Une pression oncotique capillaire élevée et une pression hydrostatique tubulaire basse. b. Une pression oncotique capillaire basse et une pression hydrostatique capillaire basse. Faculté de Médecine d’Alger c. Une pression oncotique capillaire basse et une pression hydrostatique capillaire élevée. d. Toutes ces propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C 40) Le débit plasmatique rénal (DPR) est : a. La quantité d’urine prélevée par minute. b. Mesuré par la clearance de l’acide para amino-hippurique. c. Exprimé en g /l. d. Augmenté par vasoconstriction de l’artériole afférente. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : B 41) Le débit de filtration glomérulaire est : a. Le volume plasmatique qui traverse le rein par unité de temps. b. Exprimé en mg/ml/1.73 m2. c. Mesuré par la clearance de l’acide para-amino-hippurique. d. Diminué par la vasoconstriction des artérioles pré-glomérulaire. e. Les propositions A et B sont justes. REPONSES : D 42) La filtration glomérulaire est favorisée par : a. L’augmentation de la pression hydrostatique tubulaire. b. La diminution de la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire. c. La diminution de la pression oncotique du capillaire glomérulaire. d. Les propositions A et C sont justes. e. Toutes ces propositions sont justes. REPONSES : C 90 MédiCours UEI 3 43) Le débit sanguin rénal est : REPONSES : B a. Mesuré par la clearance de l’acide para-amino-hippurique. b. Egalement appelé débit plasmatique rénal. c. Calculé par la formule : DSR=DFG×100/100-hématocrite. d. Toutes ces propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 47) Le débit de filtration glomérulaire : a. Est de 125 (+/-) 15ml/min pour une SC de 1.73 m2. b. Sa mesure se fait par la mesure de la c. clearance de la créatinine. Il est diminué par toute baisse de la pression hydrostatique dans l’artériole afférente. d. Les réponses A et B sont justes. e. Toutes ces positions sont justes. 44) La clairance du PAH explore : REPONSES : E a. La filtration et la réabsorption. b. La réabsorption. c. La filtration. d. L’excrétion. e. Toutes ces réponses sont fausses. REPONSES : E 45) La filtration glomérulaire est favorisée par : a. Une augmentation de la PH des capillaires glomérulaires. b. Une augmentation de la PH tubulaire. c. Une augmentation de la PO des capillaires glomérulaires. d. Les propositions A et C sont justes. e. Les propositions B et C sont justes. REPONSES : A 48) La substance utilisée pour la mesure de DFG doit avoir toutes ces propriétés sauf une laquelle : a. Non métabolisée. b. Non réabsorbée. c. Non filtrée. d. Non sécrétée. e. Non toxique. REPONSES : C 49) La clairance de l’inuline chez un sujet sain de 1.73m2 de surface corporelle est d’environ de : a. 125ml/min. b. 650ml/min. c. 1200ml/min. d. 300ml/min. e. 80ml/min. 46) Concernant le débit sanguin rénal (DSR) REPONSES : A donnez la réponse fausse : a. Le DSR destiné au deux reins est de 1200ml/min. b. La substance utilisée pour sa mesure c. d. est l’inuline. Il est diminué par l’orthostatisme et l’exercice physique. Il est augmenté par les prostaglandines E2 et I2. e. Les réponses A et C sont justes. Faculté de Médecine d’Alger 91 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 3/ Fonctions tubulaires I/-Introduction : L’urine primitive qui arrive dans le tubule rénal après filtration glomérulaire va subir d’importantes modifications avant d’être excrétée sous sa forme définitive (1/4 du plasma filtré va former l’urine primitive, les 3/4 vont ressortir du glomérule par l’artériole efférente) : Réabsorption Sécrétion L’eau et les substances dissoutes essentielles retournent du filtrat vers la circulation sanguine (Urine  Sang). Certaines substances produites par le métabolisme des cellules tubulaires arrivent dans le tubule par sécrétion cellulaire. Les substances indésirables ou en excès sont extraites du sang et passent dans l’urine primitive du tubule rénal par sécrétion trans-cellulaire. (Sang  Urine) -Environ 180L de liquides sont filtrés chaque jour et passent à travers des tubules rénaux pour un volume urinaire journalier de 1 à 3 L, ce qui signifie que plus de 99% du liquide du filtrat est réabsorbé dans les tubules (180L : 3L (volume plasmatique moyen) × 60 fois par jour). -Dans l’urine on retrouve principalement des éléments d’origine plasmatique et accessoirement des éléments produites par l’activité métabolique des cellules rénales. II/-Mécanismes des transports tubulaires : 1. D’abord la filtration au niveau du glomérule, laisse passer presque tous les composants du plasma à part les protéines de gros poids moléculaires et les cellules sanguines aboutissant à la formation de l’urine primitive (ultrafiltrat). 2. Ensuite, l’urine primitive (ultafiltrat) subit lors de son trajet au niveau des tubules des modifications importantes ‘’sécrétion et réabsorption’’. Ce sont des processus très sélectifs, grâce à cette sélectivité les reins arrivent à contrôler l’excrétion des substances indépendamment les uns des autres (càd le déplacement d’un ion, n’entraine pas forcément avec lui ou à cause de lui le déplacement d’autres ions) aboutissant à la formation de l’urine définitive. 2 types de transport t r o p s n a r T f i s s a p  Sans dépense d’énergie métabolique.  Se fait par diffusion simple ou facilité selon :  les gradients de concentrations,  ou de potentiel électrique,  ou de pression osmotique (pour l’eau).  Avec dépense d’énergie pouvant déplacer une substance contre son gradient de f i t c a t r o p s n a r T concentration électrique ou chimique. 2 types :  Primaire : lié directement à une consommation d’énergie comme l’hydrolyse de l’ATP : Pompe Na+/K+.  Secondaire : le transport est lié de façon indirecte à la source d’énergie en se servant d’un gradient ionique : réabsorption du glucose ‘’symport ou antiport’’. Faculté de médecine d’Alger 92 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Il existe plusieurs voies pour qu’une substance traverse une couche de cellules tubuaires Voie paracellulaire Qui facilite la diffusion entre les cellules tubulaires adjacentes : absorption. Voie transcellulaire Voie cellulaire Qui facilite le mouvement à l’intérieur d’une cellule tubulaire, à travers la membrane apicale ou la membrane basolatérale, avec alors diffusion à travers le cytosol et sortie en traversant la membrane opposéeà son entrée : Absorption et sécrétion. Traverse l’une des membranes apicale ou basolatérale et demeure dans le cytosol : sécrétion. Le moteur de la plus part de ces processus de transport est le transport de Na+ et de K+ grâce à la pompe Na+/K+ ATPase, sans elle ‘’réabsorption ou sécrétion’’. Site majeur de réabsorption de l’eau et des solutés et de sécrétion a)-Le tubule contourné proximal Librement filtré à concentration plasmatique normale (5.5 mmol/l au niveau de l’urine primitive). Tout le glucose est réabsorbé au niveau du tubule proximal. Transport trans-cellulaire  Pole apical ou luminal : par un cotransport actif secondaire via les protéines SGLT couplé au sodium (Sodium-glucose transporter), c’est une étape limitant où l’occupation de tous les sites transporteurs définit ‘’la capacité tubulaire maximale de réabsorption (Tmg ou Cmg) = C’est un transport saturable’’. Chez le sujet sein on ne trouve pas de glucose dans les urines, par contre chez les diabétiques : Glycémie : [1.26-1.8g] pas de glucose dans les urines. Glycémie : ≥ 1.8g, on trouve du glucose dans les urines : les transporteurs sont saturés par le glucose filtré.  Pole basal :la sortie basale du glucose est une diffusion passive par les systèmes de diffusion facilités insensibles à l’insuline : Glut 1 ou Glut 2 Tous les Glut sont insensibles à l’insuline sauf la Glut 4 présente au niveau des tissus adipeux et musculaires. Transport paracellulaire : entre les cellules. La réabsorption est quasi-totale. Transport trans-cellulaire  Pole apical : comme pour le glucose la réabsorption est un cotransport actif secondaire Na-AA, au pôle luminal des cellules épithéliales proximales. Ce transporteur est stéréospécifique et saturable. Plus de 95% sont réabsorbés dans le tubule proximal : l’aminoacidurie physiologique (taux d’AA dans les urines) est très faible. Transport paracellulaire : entre les cellules. Les petits peptides s linéaires Sont dégradés par des peptidases ancrées dans la bordure en brosse, puis les acides aminés libérés sont réabsorbés par des cotransporteurs Na+ dépendants Na-AA Comme l’angiotensine et la bradykinine. a-Réabsorption : quasi-totale pour les substances métaboliques utiles à l’organisme (glucose, AA, protéines de faibles poids moléculaires…). e s o c u G l i s é n m a s e d i c A i e n é t o r p s e L Faculté de médecine d’Alger 93 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Les petits peptides cycliques et les plus grosses protéines Pénètrent par un système d’endocytose médié par des récepteurs membranaires qui sont surtout exprimés dans les puits de clathrine et coopèrent avec plusieurs molécules intracellulaires pour diriger les molécules réabsorbés dans les lysosomes où elles sont dégradées en AA qui passent dans la circulation via un cotransporteur Na+ dépendant Na- AA. Comme la vasopressine. 80 à 95 % sont absorbés. Voie Trans-Cellulaire  Pole apical : la membrane apicale est imperméable aux bicarbonates. Pour être absorbé, le bicarbonate HCO3- filtré : 1. Se combine à l’H+ sécrétée par la cellule dans le liquide tubulaire activement principalementvia l’échangeur Na+-H+ (Libère H+ et fait entrer le sodium)ou accessoirement via une H+/ATPase donnant un acide carbonique H2CO3. 2. Une anhydrase carbonique (AC) ancrée sur la bordure en brosse catalyse la déshydratation du H2CO3 formé. 3. Le CO2 formé diffuse dans la cellule, se combine avec l’H2O sous l’action d’une anhydrase carbonique intracellulaire, le bicarbonate HCO3- est régénéré.  Pole basal :Le bicarbonate HCO3- sort passivement par un cotransport Na+/HCO3-. Ce transporteur basolatéral est saturé pour des concentrations plasmatiques en bicarbonates voisines de 27 mM(très proches des conentrations physiologiques des bicarbonates plasmatiques (24-26 mM)). Voie paracellulaire : entre les cellules. 80 à 95 % sont absorbés. Voie trans-Cellulaire  Pole apical : entrée apicale dans la cellule tubulaire grace à un cotransporteur actif du phosphate avec le sodium (NPT-1).C’est un processus saturable limitant la capacité de réabsorption (TmP).  Pole basal :la sortie basale de phosphate est passive le long de son gradient de concentration. Cette réabsorption est inhibée par 2 hormones : l’hormone parathyroïdienne (PTH) et la phosphatonine (FGF23 : fibroblastgrowth factor23). Ce sont des hormones phosphaturiantes : ↑ phosphate dans les urines s e t a n o b r a c i B s e t a h p s o h P Voie paracellulaire : entre les cellules. Faculté de médecine d’Alger 94 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 60 à 75% est réabsorbé. Voie trans-cellulaire  Pole apical :l’entrée de Na+ se fait le long de son gradient électrochimique :  Couplé à la sortie du H+ (Antiport ou échangeur Na+/H+)  Couplé à l’entrée de différentes substances (cotransport avec le glucose, les acides aminés, les phosphates…).  Pole basal :La réabsorption du sodium est couplée du côté basolatérale à la réabsorption :  Des ions HCO3- au niveau de la partie initiale du tubule proximal.  Du Chlore Cl- au niveau de la partie intermédiaire et terminale du tubule proximal. La pompe Na+/K+ ATPase au côté basolatéral fait sortir de la cellule 3 ions Na+ et y fait entrer 2 ions K+ en consommant de l’énergie fournie par l’ATP. L’activité de cette pompe permet de maintenir une concentration très faible en Na+ dans le cytosol (=20mmol/l) et une concentration très forte en K+ (=120mmol/l) et un potentiel intracellulaire négative de -70mV (malgré l’entrée excessive de Na+ par le pole apical). C’est le moteur du mouvement de réabsorption du Na+ à travers l’épithélium qui permet aux ions de Na+ de franchir la membrane basolatérale contre le gradient électrochimique. Voie paracellulaire La conductance ionique de la voie paracellulaire du tubule proximal est élevée pour le Na+ (épithélium lâche). La réabsorption du Na+ entraine de manière iso-osmotique celle de l’eau. 60 à 75 % sont réabsorbés. Voie trans-cellulaire La réabsoption du Na+ génère du Cl- par voie transcellulaire (au niveau de la partie intermédiaire et terminale du tubule proximal). Et l’augmentation de la concentration intra-tubulaire du Cl- crée un gradient de concentration favorable à sa réabsorption par voie paracellulaire. Voie paracellulaire La conductance ionique de la voie paracellulaire du tubule proximal est élevée pour le Cl- (épithélium lâche). Chaque jour le rein filtre 180L de liquide, et les transferts tubulaires vont aboutir à l’excrétion de 1 à 3 L par jour. Il y’a réabsorption iso-osmotique et entièrement proportionnelle à celle des solutés ‘’obligatoire’’ entrainée par la réabsorption du Na+ et des autres solutés. La pression oncotique dans les capillaires péritubulaires (attire l’eau) constitue la force motrice de la réabsorption d’eau : balance glomérulo-tubulaire. Voie Trans-cellulaire (98% de la réabsorption d’eau)  Pole apical et basal : La réabsorption se fait grace à des caneaux à eau ‘’aquaporines 1’’ ou ‘’AQP1’’. Cette réabsorption n’est pas régulée. Voie paracellulaire : moindre, entre les cellules. + a N m u d o S i - l C e r o h C l O 2 H u a E   60 à 75 % sont réabsorbés. + K m u i s s a t o P Le K+ est le principal cation intracellulaire, il est ultrafiltrable. Voie paracellulaire Grace à l’augmentation de la concentration intra-tubulaire du K+ (suit son gradient de concentration du tubule vers les capillaires) et au fur et à mesure de la réabsorption d’eau. Faculté de médecine d’Alger 95 MédiCours 2e année Médecine UEI 3  60 à 75 % sont réabsorbés.  La concentration du calcium ultrafiltrable est de 1.5mmol/l. Voie paracellulaire Il est réabsorbé par voie paracellulaire perméable à cet ion. En effet, la réabsorption iso- osmotique d’eau et de Na+ entraine une augmentation progressive de la concentration luminale du Ca2+(donc il est réabsorbé suivant son gradient de concentration de la lumière tubulaire vers le sang). 20 à 30 % sont réabsorbés. Le magnésium est absorbé par voie paracellulaire. Voie paracellulaire + 2 a C m u i c l a C + 2 g M b-Sécrétion : -C’est un mécanisme actif puisque les substances sont transportées contre leurs gradients de concentrations via des systèmes membranaires spécifiques. -Les processus de sécrétion sont très importants dans le tubule contourné proximal :  Processus de détoxification : sécrétion de nombreuses substances organiques anioniques ou cationiques endogèniques (sels biliaires, prostaglandines, créatinines) ou exogènes (antibiotiques, diurétiques, PAH…).  Processus de régulation du pH sanguin par la sécrétion de H+ (réabsorption de HCO3-) et sécrétions d’ions ammonium (NH4+). Les ions ammoniums sont produites par le métabolisme de la glutamine, son rôle est de tamponner les ions H+ afin d’éviter l’acidose. Pour chaque molécule de glutamine métabolisée (désaminée, oxydée et acidifiée par combinaison avec H+) grâce à l’action d’une glutaminase on obtient : 2 NH4+ et 2 HCO3- . Le NH4+ peut être sécrétée dans le fluide tubulaire :  Soit directement sous forme de NH4+  Soit après être dissocié en NH3 et en H+, le NH3 est sécrété par diffusion dans la lumière tubulaire, ainsi que le H+ est sécrétée où il y’aura reconstitution du NH4+. i m u n o m m A C’est le principal produit terminal du catabolisme protidique. Son élimination représente environ plus de 90% de la perte azotée journalière. Transport de l’urée, acide urique et créatinine e é r u ’ L Réabsorption  Environ 50% de l’urée filtrée est réabsorbée passivement dans le tubule proximal en  fonction du gradient de concentration crée par la réabsorption de l’eau. L’urée va subir un recyclage intra-médullaire (mécanisme de concentration de l’urine). La fraction de l’urée non absorbée et excrétée est de 40%. Sécrétion Faculté de médecine d’Alger 96 MédiCours 2e année Médecine UEI 3  C’est le produit final de la dégradation des purines libres mais également un métabolite du fructose.  Sa production quotidienne est comprise entre 600 et 800 mg.  L’uricémie normale est de 200 à 300 µmol/l presque entièrement sous forme d’urate de sodium. (Il est éliminé pour 2/3 dans l’urine, et pour un 1/3 dans la bile, l’estomac et principalement l’intestin où il est dégradé par l’uricase des bactéries coliques). Les urates librement filtrés subissent un triple transfert tubulaire : 1. Réabsorption et sécrétion au niveau du tubule proximal 2. Réabsorption post-sécrétoire  La résultante est une excrétion fonctionnelle d’environ 10%. Réabsorption  Pole apical : Resulte d’un contre transport luminale acide urique/anions (HCO3-, OH-, Cl-…)  Pole basal : extrusion basal via des transporteurs mal identifiés. Sécrétion La résultante est une excrétion fonctionnelle d’environ 10%.  Après déphosphorylation, la créatinine phosphate musculaire nécessaire à la contraction musculaire est transformée en créatinine, qui passe dans la circulation sanguine pour se retrouver dans l’urine.  Elle est éliminée par les reins : 1. Filtration glomérulaire. 2. Sécrétion dans le tubule proximal. La clairance de la créatinine surestime de 10 à 20 % le DFG. ) e t a r u ( e u q i r u e d i c A i e n n i t a é r C ‘’A la fin du tube proximal l’urine primitive est isotonique au plasma’’ b)-L’anse de Henlé La structure en épingle à cheveux de l’anse de Henlé lui confère un rôlefonctionnel important dans la création du gradient osmotique cortico-médullaire(mécanisme de concentration de l’urine). 1.Branche grêle descendante de l’anse de Henlé (BDA)  Cette branche est perméable à l’eau (Présence d’AQP-1) : 20% de l’eau filtré est réabsorbée.  Cette branche est imperméable aux solutés.  Plus elle s’enfonce profondément dans la médullaire rénale, plus l’urine qu’elle contient se trouve face à un interstitium hypertonique, donc plus que la quantité d’eau absorbée par osmose est importante ‘’Le fluide est hypertonique par rapport au plasma, l’osmolarité de l’urine contenue dans cette partie peut atteindre 1200mOsm/L’’. Faculté de médecine d’Alger 97 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2.Branchelarge ascendante de l’anse de Henlé (BLAH) Imperméabilité cellulaire et paracellulaire à l’eau (absence d’AQP-1).   Grande perméabilité aux solutés : la réabsorption porte sur :  20% des charges filtrés de Na+, de Cl- et de bicarbonates.  30% de calcium.  50% de magnésium. Réabsorption de Sodium Na+, Chlorure Cl-       L’entrée apicale de Na+ s’effectue par un cotransport électro-neutre ‘’NKCC2 ou BSC-1 Bumétanide sensitive cotransporter(sensibles aux diurétique de l’anse) qui couple :  L’entrée passive d’un ion Na+.  L’entrée active d’un ion K+.  L’entrée active de deux ions Cl-. L’activité de ce cotransporteur est maintenue grâce au recyclage du K+(sécrétion)à travers la membrane luminale par des canaux potassiques ‘’ROMK : RenalOuterMedullar Potassium’’. Les ions Cl- accumulés ressortent à travers la membrane basolatérale(réabsorption)par des canaux chlorures et un cotransporteur K+/Cl- (KCC1). L’activité de ce transporteur induit la génération d’une différence de potentiel trans- épithéliale électropositive du côté luminalfavorable à la diffusion paracellulaire des cations : Na+, K+, Ca2+ et Mg2+. Le Ca2+ est réabsorbé par voie paracellulaire grâce à la réabsorption du NaCl qui génère un potentiel trans-épithélial positif du coté apical ou luminal. La perméabilité de la voie paracellulaire au Ca2+ (même chose pour Mg2+) dépend de la présence d’une protéine canal de jonction serré intercellulaire paracelline-1 ou claudin-16. Réabsorption du calcium Ca2+  Cette réabsorption est soumise à la régulation par la parathormone (PTH) qui induit une  augmentation de l’absorption du calcium et une diminution de l’absorption du phosphate. L’inhibition par les diurétiques de l’anse de NKCC2 conduit à une diminution de l’électropositivité luminale donc à une diminution de la réabsorption du Ca2+(induisant une hyper calciurèse augmentation de la sécrétion du Ca2+). Réabsorption du magnésium Mg2+ Réabsorption du bicarbonate HCO3- Comme pour le calcium, par voie paracellulaire.  Pole apical : la réabsorption de HCO3- est couplée à la sécrétion de H+ par échangeur Na+/H+ (voir mécanisme de réabsorption de l’HCO3- dans le tubule contourné proximal).  Pole basal : sortie basolatérale de l’HCO3- par l’échangeur HCO3-/Cl-(réabsorption de HCO3- et sécrétion de Cl-) et des cotransporteurs K+/HCO3- et Na+/HCO3- (réabsorption d’HCO3- avec Na+ ou K+).  Pole apical : la réabsorption s’opère au pôle apical par compétition en NH4+ et K+ pour le cotransporteur NKCC2 Réabsorption de l’ammonium (c’est ce qui permet d’éliminer H+ au niveau du tubule proximal sans qu’il y soit un changement du PH, ‘’Plus de 30% de NH4+ sont sécrétés dans le tubule proximal’’).  Pole basal : le NH3 produit dans les cellules par dissociation de NH4+ diffuse à travers la membrane basolatéraleplus perméable à l’NH3 que la membrane apicale. ‘’A la fin de l’anse de Henlé, les processus de réabsorption des solutés ont été tel que l’urine est devenue hypotonique par rapport au plasma’’ Faculté de médecine d’Alger 98 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Comme la branche large ascendante de l’anse de Henlé, le TCD est : c)-Le tube contourné distal Imperméable à l’eau.   Réabsorbe avidement : Le NaCl, le Ca+, le Mg+, les HCO3- (mais selon des mécanismes différents). Réabsorption du sodium Na+ et du chlorure Cl- Réabsorption des cations divalents : calcium Ca2+  Pole apical :l’entrée apicale de NaCl s’effectue par un cotransportélectroneutreNaCl (NCC) (qui est la cible des diurétiques de la famille du Thiazide). Dans la partie terminale du TCD, le Na+ pénètre de façon électrogénique par le canal sodique épithélial (ENac) (sensible à l’amiloïde)→ Ceci contribue à la génération d’un potentiel trans-épithélial électronégatif dans la lumière tubulaire.  Au pôle basal :   Le Na+ ressort par la pompe Na+/K+ ATPase. Le chlorure Cl- accumulé dans les cellules ressort au pôle basolatéral à travers des canaux spécifiques. Contrairement à l’anse large ascendante, la réabsorption des cations divalents s’effectue par voie transcellulaire.  Pole apical :Le Ca2+ pénètre passivement par le canal calcique Ecac ou TRPV 5 (transientreceptor potentiel channelvanilloidsubtype 5).  Pole basal :Le Ca2+ est activement expulsé par une Ca2+ ATPase et un échangeur Na+/Ca2+. Réabsorption des bicarbonates HCO3- (Cette réabsorption est stimulée par la parathormone (PTH)) Elle est possible grace à la présence de l’échangeur Na+/H+, c’est le TRPV5 (transientreceptor potentiel channelvanilloidsubtype 5) (mécanisme similaire à celui du tubule contourné proximal et branche ascendante de l’anse de Henlé). ‘’A la fin du tube contourné distal on aboutit à une urine qui est hypotonique par rapport au plasma’’ d)-Union des tubules connecteurs et canal collecteur Le tubule connecteur et le canal collecteur réabsorbent moins de 10% de la charge filtrée en eau et en électrolytes, mais c’est le site d’ajustement des bilans : Na+, eau, H+ et Ca2+. Réabsorption du sodium Na+ et sécrétion de K+  Pole apical : Transport 1. Entrée passive de Na+ de façon conductive via le canal ENac. 2. Dépolarisation de la membrane apicale, favorable à la sortie conductive de K+ à travers la membrane apicale via les canaux potassiques ROMK.  Pole basal : Réabsorption de Na+ est couplée à la sécrétion de K+ via la pompe Na+/K+ ATPase. Régulation de la réabsorption de Na+ Quantativement, la fraction du sodium réabsorbée est faible. Sa régulation est très fine permet d’ajuster l’excrétion urinaire de Na+ à sa prise alimentaire. Parmi de nombreux facteurs endocrines et paracrines qui contrôlent la réabsorption de sodium, l’aldostérone est la plus importante :  A court terme : L’aldostérone induit,  Le recrutement vers la membrane apicale d’une réserve intracellulaire d’ENac. Faculté de médecine d’Alger 99 MédiCours 2e année Médecine UEI 3  Le recrutement vers la membrane basal d’une réserve intracellulaire des pompes Na+/K+ ATPase.  A long terme :l’aldostérone induit la néosynthèse d’ENac et des pompes Na+/K+ ATPase.  L’aldostérone augmente la réabsorption, diminue la diurèse, augment la volémie et donc augmente la pression artérielle moyenne PAM. Réabsorption de chlorure Cl- La prédominance quantitative de l’entrée de Na+ par rapport à la sortie de K+ à travers la membrane apicale génère une différence de potentiel trans-épithéliale électronégative du coté luminal(différence de charge ‘’intérieur (+), extérieur (-)’’) → favorable à la réabsorptionparacellulaire de chlorure Cl- Le fluide dans le tubule connecteur est très hypo-osmotique par rapport à l’interstitium : gradient osmotique favorable à la réabsorption d’eau. TRES IMPORTANT : la réabsorption d’eau au niveau du canal collecteur ne dépend pas de celle du sodium (contrairement aux segments précédents). Réabsorption de l’eau H2O A l’état basal (charge aqueuse, déshydratation) L’épithélium du tubule connecteur et du canal collecteur est imperméable à l’eau(imperméabilité de la voie paracellulaire et des membranes apicales des cellules) → Pas de réabsorption d’eau → excrétion d’une urine diluée. Réabsorption du Ca2+ (Les membranes basolatérales sont perméables à l’eau grâce à la présence d’AQP-3 et AQP-4) En cas de restriction hydrique (déshydratation) → Sécrétion d’ADH  L’ADH (hormone antidiurétique) induit : Mise en place sur les membranes apicales d’un réservoir vésiculaire intracellulaire d’AQP-2 → Réabsorption massive d’eau → Excrétion d’urine concentrée. Comme dans le tube contourné distal, la réabsorption trans-cellulaire est stimulée par la PTH.   le canal collecteur cortical contient des populations comparables des cellules α et β qui ne sont le siège d’aucun transport net de bicarbonate à l’état basal mais qui jouent un rôle important dans l’adaptation aux variations de la balance acido-basique. Le tubule connecteur et le canal collecteur médullaire contiennent beaucoup plus de cellules intercalaires α que β (α ≥ β). Transport des protons H+ et des bicarbonates HCO3- Sécrétion de H+ par les cellules intercalaires α La sécrétion des protons H+ est assurée par une H-ATPase électrogéniqueprésente dans la membrane apicale, on peut avoir : ▪ Sécrétion de H+ couplée à une réabsorption d’HCO3- : une fraction des H+ sécrétée se fixe aux ions bicarbonates HCO3- résiduels. ▪ Sécrétion de H+ couplée à une sécrétion de NH3 : une fraction des H+ sécrétés sert à produit l’ion NH4+ dans la lumière tubulaire en se combinant à l’NH3 sécrété par les cellules intercalaires. ▪ Une fraction des ions H+ sécrétés sont éliminés dans les urines :  Soit sous forme libre contribuant à acidifier l’urine.  Soit tamponnés par des bases présentes dans l’urine (principalement des phosphates). Sécrétion des HCO3- par les cellules intercalaires β La sécrétion des HCO3- est liée à :  Pole basal :l’activité d’une H-ATPase électrogéniqueinduisant une réabsorption des H+ contre Faculté de médecine d’Alger 100 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 une sécrétion de HCO3-.  Pole apical :la présence d’un échangeur Cl-/HCO₃⁻ induisant une réabsorption de Cl- contre une sécrétion de HCO3- dans les urines. Les ions Cl- accumulés dans la cellule β ressortent au pôle basolatéral (réabsorption) par les canaux chlorure(les cellules intercalaires β sont le siège d’une réabsorption nette de Cl-). ‘’C’est le site majeur d’ajustement des bilans, on aboutit à une urine diluée ou concentrée selon lesbesoins’’ III/-Troubles : Acidose métabolique Alcalose métabolique Syndrome de Fanoni Syndrome de Bartter Syndrome de Gitelman Trouble : Augmentation des H+ dans le sang Troubles : Diminution des H+ dans le sang Pour la correction : Augmentation de la fonction globale des cellules intercalaires α : absorption des HCO3-. Pour la correction : Augmentation de la fonction globale des cellules intercalaires β : sécrétion de HCO3-. Altération proximale totale ou partielle des fonctions tubulaires, altère de manière importante la Tm d’un ou de plusieurs électrolytes et s’accompagne d’une protéinurie tubulaire. Une altération des transports tubulaires au niveau de l’anse de Henlé a une répercussion importante sur l’état hydroélectrolytique en altérant qualitativement et quantativement les capacités tubulaires de réabsorption. Une altération du néphron distal a des conséquences moins quantitatives que qualitatives, peut entrainer des désordres électrolytiques sévères sans altérer de manière significative les capacités de réabsorptions tubulaires de Na+ et des HCO3- ou le pouvoir de concentration de l’urine. Faculté de médecine d’Alger 101 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM 1) Parmi les différents segments tubulaires rénaux cités, un seul réabsorbe une petite fraction du NaCl et de l’eau filtré et sécrète les ions H+, NH4+ et K+. a. Branche ascendante de l’anse de Henlé. b. Branche descendante de l’anse de Henlé. c. Tube collecteur. d. Tube contourné proximal. e. Tube contourné distal. REPONSES : E 2) Le taux maximal de réabsorption du glucose chez un sujet sain : a. S’exprime en pourcentage de réabsorption. b. S’exprime en mg/min/1.73m² de surface corporelle. c. S’exprime en ml/min/1.73m² de surface corporelle. d. Est égale à 0. e. Ne correspond à aucune de ces propositions. REPONSES : E c. Branche descendante de l’anse de Henlé. d. Tube contourné proximal. e. Tube contourné distal. REPONSES : D 5) Le glucose : a. Est réabsorbé entièrement lorsque la glycémie au Tm (transport maximal). b. Est entièrement excrétée lorsque la glycémie est ≤ 3 g/l. c. Est entièrement excrété lorsque la glycémie est ≥ 3 g/l. d. Est réabsorbé entièrement lorsque la glycémie est ≤ 3 g/l e. Est réabsorbé entièrement lorsque la glycémie est ≥ 3 g/l REPONSES : D 6) La réabsorption du glucose au niveau du néphron : a. Est une réabsorption active non limitée par TM. b. Se fait à 50% au niveau du tubule contourné proximal. c. Est une réabsorption purement passive. d. Se fait à 100% au niveau du tubule contourné distal. e. Aucune de ces propositions n’est 3) L’urine est iso-osmotique au plasma au juste. niveau de : a. Anse de Henlé (sommet). b. Branche ascendante de l’anse de Henlé. c. Tube contourné proximal. d. Canal collecteur. e. Tubule contourné distal. REPONSES : C 4) Les acides aminés du filtrat glomérulaire sont réabsorbés par transport actif à quel niveau du tubule rénal ? a. Tube collecteur. b. Branche ascendante de l’anse de Henlé. Faculté de Médecine d’Alger REPONSES : E 7) L’anse de Henlé est un segment du tube rénal caractérisé par quelle propriété physiologique ? a. Réabsorption d’eau dans la branche ascendante. b. Absence de réabsorption d’eau dans la branche ascendante. c. Réabsorption d’eau et de NaCl dans la branche ascendante. d. Addition d’eau dans la branche ascendante. e. Réabsorption de Na+ dans la branche ascendante. 102 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 REPONSES : B 8) A quel endroit se produit la réabsorption du glucose dans le néphron ? a. Partie médullaire du tube collecteur. b. Partie corticale du tube collecteur. c. Tube contourné distal. d. Tube contourné proximal. e. Branche ascendante de l’anse de Henlé. REPONSES : D 9) En physiologie rénale, quelle est la définition précise du transfert maximal ou Tin pour une substance donnée ? a. Taux maximum d’élimination urinaire de la substance. b. Taux maximum de filtration glomérulaire de la substance. c. Taux maximum de concentration urinaire de la substance. d. Taux maximum de dilution urinaire de la substance. e. Taux maximum de réabsorption ou de sécrétion tubulaire de la substance. c. Présence de peptidases. d. Perméabilité au bicarbonate. e. Perméabilité au phosphate. REPONSES : D 12) Dans le tubule proximal, toutes les substances suivantes sont réabsorbées à 60-75 % de leurs charges filtrées, sauf une, laquelle ? a. Na⁺. b. Eau. c. Mg²⁺. d. K⁺. e. Ca²⁺. REPONSES : C 13) Un des segments tubulaires suivants présente une perméabilité variable à l’eau, lequel ? a. Tubule proximal. b. Branche descendante de Henlé. c. Branche large ascendante de Henlé. d. Tube contourné distal. e. Canal collecteur. REPONSES : E REPONSES : E 10) Le liquide tubulaire est hypotonique à quel niveau du néphron ? a. Partie initiale du tube collecteur. A. Tube contourné proximal. B. Branche descendante de l’anse de Henlé. C. Branche ascendante de l’anse de Henlé. D. Partie basse du tube collecteur. 14) Au niveau du tubule contourné proximal, toutes les substances suivantes sont réabsorbées par la voie transcellulaire, sauf une, laquelle ? a. Na+. b. Glucose. c. Phosphate. d. Ca2+. e. Eau. REPONSES : D REPONSES : D 11) La membrane apicale des cellules 15) Une des substances suivantes est tubulaires proximales présente toutes ces caractéristiques, sauf une, laquelle ? a. Structure en bordure en brosse. b. Présence d’aquaporines-1 (AQP- 1). Faculté de Médecine d’Alger sécrétée au niveau du tubule contourné proximal, laquelle ? a. Na +. b. Eau. c. H+. 103 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 d. K+. e. Mg2+. REPONSES : C 16) Au niveau du tubule contourné proximal, toutes les substances suivantes sont réabsorbées par la voie paracellulaires, sauf une, laquelle ? a. Le Na+. b. Le ca2+. c. Le phosphate. d. L’eau. e. Le Cl- REPONSES : C 17) Au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé, toutes les substances suivantes sont réabsorbées, sauf une, laquelle ? a. Le Ca2+. b. L’eau. c. Le Mg2+. d. Le K+. e. Le Na+. REPONSES : B 18) Dans La médullaire rénale : a. La branche ascendante des anses de Henlé est le siège d’une réabsorption active de sodium. b. La branche ascendante des anses de Henlé est imperméable à l’eau. c. Le tissu médullaire est hypertonique dans toutes les conditions d’hydratation. d. L’osmolalité de la médullaire dépend des concentrations locales de Na+, de CL- et d’urée. e. Toutes ces propositions sont justes. 19) Les canaux collecteurs : a. Ont une perméabilité à l’eau variable. b. Ont une perméabilité à l’eau permanente. c. Deviennent très perméables à l’eau en présence de vasopressine (ADH). d. Sont le siège d’une réabsorption d’eau dépendante de celle du Na+. e. Les propositions A et C sont justes. REPONSES : E 20) Les cellules de l’épithélium tubulaire : a. Produisent autant plus d’ions H+ que la Pco2 artérielle est plus basse. b. Sécrétant des ions de H+ dans l’urine tubulaire via l’échangeur Na+ - H+ ou via H+ ATP ase. c. Sécrétant des ions H+ qui sont tous tamponnés par les bicarbonates. d. Sécrétant des ions H+ au niveau du tubule proximal et au niveau des segments distaux des néphrons. e. Les propositions B et D sont justes. REPONSES : E 21) Le transport maximal au glucose (TmG), cocher la réponse fausse : a. Est égal à la quantité secrétée b. Est un Tm de réabsorption. c. Est normal en cas de diabète sucré pancréatique. d. Est abaissé en cas de diabète rénal au glucose. e. N’est pas atteint si la glycémie ne dépasse pas 17 mmol /l REPONSES : A 22) Concernant la réabsorption rénale de REPONSES : B Na+ : Faculté de Médecine d’Alger 104 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. 99 % du Na+ filtré sont réabsorbés au niveau du tube contourné proximal (TCP). b. Le transport actif et / ou passif de Na + constitue la principale force motrice dans tout le tube rénal. c. Rentrée de Na+ par pole apical au niveau du TCP se fait par diffusion facilitée utilisant un cotransporteur avec le glucose. d. La réabsorption de Na+ au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé se fait sans réabsorption d’eau grâce à un cotransporteur Na /k+. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C e. Est soumise à une régulation hormonale au niveau du canal collecteur. REPONSES : D 25) la réabsorption du sodium au niveau du tubule proximal, cocher la réponse fausse : a. est de 60 % à 70 % du sodium filtré. b. se fait uniquement par voie active. c. entraine la réabsorption d’eau. d. est activé par la Na+ /k+ ATPase basolatérale est passive au niveau apical. e. est couplée à la réabsorption des ions bicarbonates (HCO3) dans la partie initiale. 23) Le transport tubulaire du sodium (RF) : REPONSES : B a. Est le moteur de tous les autres transports. b. Est un transport actif par voie transcellulaire. c. Se fait grâce à la pompe Na+ /K+ ATPase basolatérale des cellules tubulaires. d. Ne se fait jamais par voie paracellulaire. e. Est soumis à une régulation fine 26) Tous les produits suivants sont réabsorbés au niveau du TCP sauf un : a. Bicarbonates. b. Sodium. c. Phosphore. d. PAH. e. Urée. REPONSES : D dans la portion distale du néphron. 27) Le transfert maximum du glucose : REPONSES : D 24) La réabsorption tubulaire de l’eau :(RF) a. Est un transport passif. b. Est obligatoire entrainée par la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné proximal. c. Est impossible au niveau de la branche large ascendante de Henlé. d. Ne subit aucune régulation hormonale. Faculté de Médecine d’Alger a. Explore les fonctions de réabsorption-excrétion. b. Explore les fonctions de réabsorption –sécrétion. c. Explore la portion proximale tubulaire. d. Est égal à 300 à 350mg/ml. e. Toutes ces propositions sont fausses. REPONSES : C 28) Le TM / glucose (TMG) : 105 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. Est égale à 300-350 ml/min. b. Explore les fonctions tubulaires distales. c. Les fonctions d’excrétion proximale. d. Explore les fonctions glomérulaires. e. Toutes ces réponses sont fausses. REPONSES : C 32) La branche ascendante de l’anse de Henlé réabsorbé activement : a. L’eau. b. Le sodium. c. L’urée. d. Le glucose. e. Le potassium. REPONSES : E 29) La réabsorption de sodium sans eau a lieu au niveau de : REPONSES : B a. Tube contourné proximal. b. Branche descendante de l’anse de Henlé. c. Branche ascendante de l’anse de Henlé. d. Tube contourné distal. e. Canal collecteur. REPONSES : C 30) Chez un sujet l’examen des urines montre la présence de glucose alors que le TM du glucose est normal, il s’agit vraisemblablement de : a. Situation normale. b. D’une atteinte tubulaire proximale. c. D’une atteinte tubulaire distale. d. D’une atteinte glomérulaire. e. La glycémie serait supérieure à 1.80g/l. REPONSES : E 31) Les principales formes d’élimination de l’azote par les urines se fait sous forme de : a. NH3. b. Acide urique. c. Urée. d. Créatinine. e. Aucun de ces produits. Faculté de Médecine d’Alger 106 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 4/ Bilans rénaux A/ Bilan rénal du sodium et contrôle de la volémie I/-Introduction :  Le Na⁺ est le principal cation des liquides extracellulaires, et à ce titre, il est le déterminant majeur du volume extracellulaire (volémie) → l’osmolalité détermine le volume extracellulaire.  Toute augmentation du contenu en sodium s’accompagne rapidement d’une rétention rénale rapide d’eau (réabsorption ou diminution de sa filtration) pour maintenir constante la concentration plasmatique de sodium → Il en résulte une augmentation du volume extracellulaire (volémie ↑). On a 60 mmol de sodium par Kg de poids corporel, dont les 2/3 sont échangeables en 24 heures : II/-Répartition du sodium dans l’organisme  90% du sodium échangeable est situé dans le liquide extracellulaire (la concentration plasmatique normale est de 135-145 mmol/l).  5% dans les cellules (la concentration du sodium dans les cellules est de 10-20 mmol/l).  5% dans les tissus conjonctifs et les zones superficielles de l’os. Entrées Sorties L’apport habituel en sodium est de l’ordre de 100 à 200 mmol/24h (≈ 6 à 12 g de NaCl) :  50% de sel de cuisine ajouté aux   III/-Entrées et sorties du sodium aliments.  50% de sel naturellement présent dans les aliments ou ajouté lors de leur fabrication. (1g de NaCl = 17 mmol de Na⁺) Les selles : négligeables, sauf en cas de diarrhées importantes. Les urines : élimination principale chez le sujet au repos, 90-95 % du NaCl absorbé. (Les sorties rénales sont plus importantes et ajustables : les reins ont la capacité d’ajuster l’excrétion urinaire de sodium ‘’natriurèse’’ selon les entrées alimentaires permettant le maintien du bilan de sodium « entrées = sorties »).  La sueur : négligeable au repos et à la neutralité thermique. La perte sodée sudorale peut atteindre 15-20g lors d’épreuves ultra-endurantes. IV/-Systèmes de contrôle :   L’organisme dispose de récepteurs capables de déceler toute variation du VEC (volume extracellulaire ou volume plasmatique). La régulation fine de l’excrétion urinaire du sodium s’effectue dans les derniers segments du néphron. De nombreux facteurs participent à cette régulation mais le système rénine- angiotensine-aldostérone joue un rôle prépondérant. Faculté de Médecine d’Alger 107 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 1) Système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) :  La rénine est sécrétée par l’appareil juxta-glomérulaire. Elle transforme l’angiotensinogène sécrété par le foie en angiotensine I.  L’angiotensine I est transformée par l’enzyme de conversion en Angiotensine II, cette dernière peut agir directement (vasoconstriction) ou stimuler la sécrétion d’Aldostérone. a. Effets physiologiques de l’angiotensine II :  Elle a une action vasoconstrictrice responsable d’une diminution de la compliance des artères élastiques et d’une élévation des résistances périphériques totales aboutissant à une diminution de la volémie et donc une augmentation de la concentration plasmatiques du sodium. -Dans le rein : vasoconstriction préférentielle de l’artère efférente sur l’artère afférente →augmente la fraction de filtration (FF) et diminue faiblement la filtration glomérulaire tout en empêchant son effondrement en cas de baisse profonde de la perfusion rénale. Elle stimule la réabsorption du sodium Na⁺ par le tubule rénal :  Directement : au niveau du tubule proximal.  Indirectement : au niveau du canal collecteur en stimulant la sécrétion surrénalienne d’aldostérone. DONC : ▪L’angiotensine II agit sur la correction et l’adaptation de la compliance de l’artère. ▪L’aldostérone agit sur la réabsorption de Na⁺. REMARQUE : ▪L’eau suit le sodium Na⁺. ▪L’artère doit s’adapter au volume plasmatique (vasoconstriction ou vasodilatation) induisant :   La vasoconstriction → Augmentation des résistances → diminution de la volémie →augmentation de la concentration plasmatique du sodium. La vasodilatation → Diminution des résistances → augmentation de la volémie → diminution de la concentration plasmatique du sodium. b. Régulation de la sécrétion de rénine : la rénine est sécrétée par l’appareil juxta-glomérulaire qui est sensible aux changements de :    La volémie : hyponatrémie et hypovolémie détectées par les osmorécepteurs de la macula densa. La pression : la diminution de la pression détectée par les barorécepteurs de l’artériole afférente. Le système nerveux sympathique via les récepteurs β adrénergiques. Faculté de Médecine d’Alger 108 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. L’aldostérone : Régulation de la sécrétion de l’aldostérone Effets physiologiques de l’aldostérone L’aldostérone est la principale hormone stéroïde minéralocorticoïde. Elle est synthétisée dans la zone glomérulée de la cortico-surrénale à partir du cholestérol. Elle dépend essentiellement du système RAAS, celui-ci stimule la sécrétion de l’aldostérone sous l’effet :  D’une hypovolémie et d’un bilan de sodium négatif (hyponatrémie).  De la kaliémie mais à moindre degré. Elle favorise la réabsorption du sodium Na⁺ et la sécrétion de K⁺ au niveau du tubule connecteur et le canal collecteur du néphron. 2) Facteur natriurétique auriculaire (ANF) : hormone peptidique sécrétée par des cardiomyocytes spécialisés des oreillettes lorsque la paroi de l’oreillette est étirée par une augmentation de la pression de remplissage : l’expansion volémique est le principal facteur physiologique de libération de l’ANF. Son effet :  Son effet sur la fonction rénale est puissant et se traduit par une excrétion urinaire rapide de chlorure de sodium NaCl et d’eau.  Aussi, l’ANF inhibe la sécrétion de rénine et d’aldostérone. 3) Système nerveux sympathique : les nerfs sympathiques rénaux innervent les artérioles afférentes et efférentes et les différents segments du tubule rénal. Il agit dans 2 sens : En réponse à une contraction volémique Le système sympathique est activé et diminue la natriurèse par 2 mécanismes :  Libération de rénine : production En réponse à une expansion volémique L’inhibition du système sympathique augmente la natriurèse en diminuant la réabsorption de sodium par le tube contourné proximal. d’angiotensine II et d’aldostérone.  Stimulation de la réabsorption de NaCl au niveau du tube contourné proximal, l’eau suit. 4) Facteurs paracrines : Les prostaglandines PGI2 et PGE2 Les endothélines Le monoxyde d’azote NO La bradykinine Effet vasodilatateur et natriurétique Effet vasoconstricteur à l’origine d’une diminution de la natriurèse (excrétion urinaire de Na⁺) Action vasodilatatrice, diurétique et natriurétique (contrebalançant celle de l’angiotensine II) Inhibe la réabsorption distale d’eau et de sodium Faculté de Médecine d’Alger 109 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 V/-Régulation de la volémie : intégration des contrôles nerveux et humoraux du bilan de sodium et de la volémie : 2 notions importantes : 1re notion : la régulation du volume extracellulaire est sous la dépendance du bilan de sodium : Toute anomalie primitive du bilan hydrique Modification de l'osmolarité extracellulaire Mise en place des mécanismes compensateurs : (1+2) Transfert d'eau entre CIC et CEC (1) modification de l'excrétion urinaire de l'eau sous contrôle de l'ADH (2) augmentation du volume diminution du volume hyponatrémie hypernatrémie Mise en place des mécanismes compensateurs : (1+2) Mise en place des mécanismes compensateurs : (1+2) CIC → CEC (1) CEC → CIC (1) Réabsorption (2) Excrétion (2) LIMITER LES VARIATIONS DU VOLUME EXTRACELLULAIRE (maintien de l’osmolarité cellulaire primitive sur la régulation du volume)  CEC : représente le compartiment extracellulaire = plasma.  CIC : représente le compartiment intracellulaire = cellule tubulaire Comme le maintien de l’osmolarité extracellulaire prime sur la régulation des volumes, toute modification primitive du bilan de sodium (quantité de sodium dans le CEC) s’accompagne d’un transfert d’eau entre le CEC et le CIC ou entre le CEC et le milieu extérieur pour maintenir constante l’osmolarité extracellulaire. REMARQUE : Les œdèmes : excès d’eau avec atteinte ou variation de la natrémie : Na⁺ ↑, l’eau suit. (Si excès d’eau sans variation du bilan de Na⁺→ pas d’œdèmes) Faculté de Médecine d’Alger 110 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2e notion : le rôle fondamental du rein dans la régulation du bilan de sodium : capacité du rein à adapter rapidement l’excrétion de Na⁺ aux apports alimentaires : Augmentation de l'apport de NaCl Diminution de la réabsorption tubulaire de sodium Natriurèse, excrétion urinaire du sodium apporté Augmentation transitoire de l'osmolarité extracellulaire Modification des signaux neurendocriniens adréssés aux reins Bilan de sodium équilibré de façon retardée et après une expansion modérée du volume extracellulaire Tranfert ou apport supplémentaire d'eau Normalisation immédiate de l'osmolarité extracellulaire mais au prix d'une augmentation de la volémie (volume extracellulaire) VI/-Anomalies du bilan sodé : L’œdème est une manifestation visible et/ou palpable de l’accumulation de fluide dans le compartiment interstitiel des tissus et organes. Les principales causes d’œdèmes systémiques :  Les maladies glomérulaires rénales.  L’insuffisance cardiaque.  Le syndrome néphrotique. Défaut d’ajustement du bilan sodé. L’expansion du volume extracellulaire (qui s’est installé pour corriger l’hyper-natrémie) induit une augmentation du retour veineux vers l’oreillette droite et donc une augmentation du débit cardiaque se manifestant par une HTA. Maladies œdémateuses Trouble de l’hydratation extracellulaire Hypertension artérielle (HTA) et bilan de sodium En contrôlant l’excrétion urinaire de sodium, l’organisme cherche à ajuster le stock sodé de manière à assurer la stabilité du volume extracellulaire. Un trouble de l’hydratation extracellulaire signifie donc un défaut d’ajustement du bilan sodé. Faculté de Médecine d’Alger 111 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 B/ Bilan rénal de l’eau I/-Introduction :   Le contenu en eau de l’organisme n’est pas directement régulé : le facteur régulé du bilan de l’eau est l’osmolarité plasmatique. La constance de l’osmolarité efficace plasmatique conditionne le maintien du volume cellulaire dont le contenu osmotique est approximativement constant en situation physiologique (non pathologique). II/-Entrées et sorties d’eau : chez un jeune adulte masculin de 72 Kg en confort thermique et au repos : Entrées -Exogènes : 1 à 3 L par jour (eau de boisson + eau des aliments). Eau totale 44 L -Endogène : 500 ml (du métabolisme cellulaire). Régulation par la soif III/-Systèmes de contrôle : Sorties -Rénales : par les urines (1 à 3 L par jour). (A l’état stable, la diurèse est équivalente aux apports d’eau exogènes (1 à 3 L) qu’elle reflète) -Extrarénales : digestives, cutanées et pulmonaires (500 ml). Régulation par l’ADH La soif C’est un désire conscient de boire. Régulation des entrées d’eau par le mécanisme de la soif Le centre nerveux de la soif Situé dans l’aire pré-optique latérale de l’hypothalamus, contient des osmorécepteurs qui sont stimulés et déclenchent la sensation de soif quand :  L’osmolarité plasmatique est augmentée.  Le volume hydrique (volémie) ou la pression artérielle diminuent. Sécrétion de l’ADH L’hormone antidiurétique ADH appelée aussi vasopressine ou encore arginine-vasopressine (AVP) est une hormone peptidique : synthétisée au niveau des noyaux supra-optiques et para-ventriculaires de l’hypothalamus, transportée puis stockée dans la post-hypophyse qui la libère dans la circulation sanguine. Régulation des pertes rénales d’eau par l’ADH Contrôle de la sécrétion d’ADH La sécrétion d’ADH dépend de :  L’osmolalité plasmatique : son élévation est le stimulus principal et physiologique de la sécrétion d’ADH, détectée par les osmorécepteurs de l’hypothalamus. (A l’inverse, l’hypoosmolalité l’inhibe)  La diminution non physiologique de la volémie : la baisse importante de la volémie (hémorragie) stimule la sécrétion d’ADH.  Réabsorption de l’eau libre au niveau du canal collecteur (CC) Effet physiologique  (indépendamment du sodium), diminution de la diurèse (antidiurèse). Intervient dans le mécanisme de concentration-dilution de l’urine (la réabsorption d’eau à travers les cellules du canal collecteur en Faculté de Médecine d’Alger 112 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 présence d’ADH nécessite la présence d’un gradient osmotique trans- épithélial favorable entre le fluide tubulaire et l’interstitium, nous allons mieux comprendre dans la partie suivante). IV/-Mécanisme de concentration-dilution de l’urine : -L’osmolalité de l’urine humaine varie de 50 à 1200 mOsmol/Kg d’eau, extrêmes qui définissent les pouvoir de dilution et de concentration du rein qui reposent sur 4 éléments clés :     Le segment de dilution (Branche large ascendante de l’anse de Henlé ou BLAH). L’anse de Henlé : système multiplicateur de concentration par contre-courant. La régulation de la perméabilité hydrique du canal collecteur (présence ou absence d’ADH). L’organisation de la vascularisation : le système des vasa recta constitue un échangeur à contre- courant (permettant des échanges avec les différents segments du tubule et le sang). 1) Création du gradient trans-épithélial :  Dans la partie corticale du canal collecteur : ce gradient trans-épithélial est lié à l’hypotonicité du fluide tubulaire (dilution de l’urine ≈ 100 mOsm/Kg) tandis que l’interstitium est isotonique au plasma (300 mOsm/Kg) (pas de réabsorption d’eau).  Dans la partie médullaire du canal collecteur : c’est l’hypertonicité interstitielle qui permet la réabsorption d’eau. Cette hypertonicité s’accroit de la médullaire externe (300 mOsm/Kg) vers la papille (1200 mOsm/Kg) constituant le gradient osmotique interstitiel cotrico-papillaire (GOC-P). L’hypotonicité du fluide tubulaire délivré au canal collecteur (CC) et le GOC-P sont générés par le transport d’eau et de solutés dans les segments tubulaires en amont du CC (anses de Henlé). Faculté de Médecine d’Alger 113 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2) Dilution de l’urine et création du gradient osmotique cortico-papillaire (GOC-P) :  Dans la médullaire externe : amplification par contre-courant d’un effet élémentaire : L’effet élémentaire est la différence d’osmolarité entre : ▪ Le fluide tubulaire de la branche descendante de l’anse de Henlé(BDH) en équilibre osmotique avec l’interstitium (> 300 mOsm/Kg) ‘’perméable à l’eau’’. ▪ Et le fluide tubulaire de la branche ascendante de l’anse de Henlé (BLAH) (< 300 mOsm/Kg) ‘’perméable aux solutés’’.  Amplification par contre-courant de cet effet : il se reproduit à tous les niveaux : ▪ Concentration progressive du liquide interstitiel depuis la jonction cortico-médullaire vers la médullaire interne. ▪ Dilution progressive du fluide dans la BLAH lors de son parcours vers le cortex.  Dans la médullaire interne : A ce niveau, les seuls segments du néphron présents à côté du canal collecteur sont les segments grêles descendants et ascendants des anses de Henlé, ils sont incapables d’effectuer un transport actif de NaCl (contre son gradient de concentration). Donc l’osmolalité interstitielle de la médullaire interne est majoritairement due à l’accumulation interstitielle de l’urée : a. L’ajout d’urée dépend de l’ADH. b. L’ADH induit une augmentation de la perméabilité à l’eau (dans l’ensemble du canal collecteur) et à l’urée (pour la partie terminale du canal collecteur), via la mise en place au niveau de la membrane apicale de transporteurs d’urée (UT1) (augmentation de la réabsorption d’eau et d’urée : leur passage de la lumière urinaire vers l’interstitium). c. Une partie de l’urée est réabsorbée passivement dans les anses fines descendantes via les transporteurs (UT2) au pôle apical et au pôle basal (passage de l’urée du fluide tubulaire des anses de Henlé vers l’interstitium). d. L’urée réabsorbée est séquestrée dans l’interstitium grâce à son recyclage entre les anses ascendantes et descendantes des vasa recta (grâce aux transporteurs d’urée UT3). Ce recyclage permet le réapprovisionnement du fluide tubulaire en urée nécessaire à sa réabsorption dans le canal collecteur terminal. 3) Rôle des Vasa recta : L’équilibration via l’interstitium du sang descendant vers la médullaire interne avec le sang remontant vers la médullaire externe permet un échange d’eau et de solutés entre Vasa recta.   Les vasa recta descendants s’appauvrissent en eau et s’enrichissent en osmoles (NaCl et urée) (échanges avec la branche ascendante de l’anse de Henlé qui est perméable aux solutés et imperméable à l’eau). Les vasa recta ascendants s’enrichissent en eau et s’appauvrissent en osmoles : soustraction de l’eau réabsorbée par les BDH et les canaux collecteurs (échanges avec la branche descendante de l’anse de Henlé qui est perméable à l’eau et imperméable aux solutés). Faculté de Médecine d’Alger 114 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 -En présence d’ADH, le canal collecteur devient perméable à l’eau. Celle-ci est réabsorbée par osmose et est transportée hors de l’interstitium par les vasa recta ascendants → L’urine est concentrée. V/-Résultats : En cas de restriction hydrique La sécrétion de l’ADH est stimulée provoquant la réabsorption de l’eau libre au niveau du canal collecteur → urine concentrée. En cas de charge aqueuse La sécrétion de l’ADH est inhibée et donc pas de réabsorption d’eau libre → urine diluée. VI/-Anomalies du bilan hydrique : Syndrome polyuro-polydipsique Troubles de la natrémie Il est défini par un débit urinaire supérieur à 3 L par jour définissant la polyurie, associé à une augmentation parallèle des apports liquidiens par voie orale définissant la polydipsie Exemple : diabète insipide (déficit de sécrétion centrale d’ADH ou néphrogénique). Traduisant en général un trouble de l’hydratation cellulaire et donc un trouble du bilan hydrique. Faculté de Médecine d’Alger 115 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 C/ Bilan rénal des protons H⁺ I/-Généralités :    Le pH plasmatique est légèrement alcalin : constante biologique maintenue entre 7.38 et 7.42 grâce à l’annulation du bilan des acides et des alcalins. L’organisme est soumis à une agression acide permanente :  Production cellulaire de CO₂ (acide volatil : éliminé par le poumon).  Apport alimentaire de 1 mEq/Kg d’ions H⁺ fixes par jour. Le rein participe avec d’autres systèmes à la lutte contre cette charge acide. Il doit :  Eliminer les ions H⁺.  Conserver le stock de bicarbonates. II/-Mécanismes rénaux permettant le maintien de la concentration plasmatique des ions H⁺ : 1) Réabsorption des bicarbonates filtrés : Les bicarbonates filtrés sont intégralement réabsorbés : 80% dans le tubule proximal, 15% dans l’anse de Henlé et le reste dans le tube contourné distal et le canal collecteur, via les mécanismes suivants : a. Voie trans-cellulaire : à travers les cellules :  Au pôle apical : la membrane apicale de la cellule tubulaire est imperméable aux bicarbonates. Pour être absorbé, le bicarbonate HCO₃⁻ filtré :  Se combine à l’H⁺ sécrété activement par la cellule dans le liquide tubulaire principalement via l’échangeur Na⁺-H⁺ (sortie de H⁺ contre l’entrée de Na⁺) ou accessoirement via une H⁺/ATPase. De cette combinaison résulte l’acide carbonique H2CO3.  Une anhydrase carbonique (AC) ancrée sur la bordure en brosse catalyse la déshydratation du H2CO3 formé.  Le CO2 obtenu diffuse dans la cellule, se combine avec l’H₂O sous l’action d’une anhydrase carbonique intracellulaire, le bicarbonate HCO3⁻ est régénéré.  Au pôle basal : le bicarbonate HCO3⁻ sort passivement par un cotransporteur Na⁺/HCO3⁻. Ce transporteur basolatéral est saturé pour des concentrations plasmatiques en bicarbonates voisines de 27 mM (très proches des concentrations physiologiques des bicarbonates plasmatiques (24-26 mM)). b. Voie para-cellulaire : entre les cellules.    2) Excrétion nette d’ions H⁺ : L’excrétion a lieu principalement au niveau des segments distaux des néphrons (TCD et CC) où il n’y a pas (ou très peu) de bicarbonates. Les H⁺ sécrétés seront tamponnés pour ne pas augmenter l’acidité des urines afin de ne pas léser les tissus. Les ions H+ sont tamponnés par :  Le système NH₃/NH₄⁺ d’une part, issu du métabolisme de la glutamine dans le tube contourné proximal (ammoniogenèse et ammoniurie).  Le système HPO₄⁻/H₂PO₄⁻ (acidité titrable). Faculté de Médecine d’Alger 116 Excrétion des ions H⁺ sous forme d’acidité titrable Excrétion des ions H⁺ sous forme d’ammonium (NH₄⁺) MédiCours 2e année Médecine UEI 3  L’acidité titrable de l’urine est la quantité de base forte (mmol de NaOH) qu’il faut ajouter à cette urine pour amener son pH (5 à 6) au pH plasmatique (7.38 à 7.42).  Pour l’urine, c’est l’équivalent de la quantité d’ions H⁺ fixés sur les tampons urinaires constitués par les sels d’acides faibles dont le principal est le phosphate disodique (Na₂HPO₄) qui peut fixer des protons sécrétés et former du phosphate monosodique (NaH₂PO₄).  En moyenne, l’acidité titrable représente environ 1/3 de l’excrétion journalière d’ions H⁺, soit 25 mEq H⁺/24h.  Elle est peu régulée, et surtout elle n’est pas affectée par l’acidose. 1. La totalité du NH₄⁺ urinaire provient du NH₄⁺ formé dans les tubules proximaux à partir de la glutamine et sécrété dans la lumière tubulaire. 2. La majeure partie du NH₄⁺ sécrété dans le tubule proximal est réabsorbée dans l’anse ascendante de Henlé, accumulée dans l’interstitium médullaire, et ensuite passivement sécrétée sous forme de NH₃ dans la lumière du tubule collecteur. 3. Le NH₃ se combine à un H⁺ sécrété pour former le NH4⁺ sécrété.  La quantité de NH₃ présente dans l’urine est déterminée par la production de NH₄⁺ dans le tubule proximal qui est stimulée par l’acidose et inhibée par l’alcalose. L’excrétion d’acide sous forme de NH₄⁺ est quantitativement la plus importante et elle peut varier en fonction des besoins homéostatiques (elle est régulée : augmentée au cours de l’acidose métabolique).  III/-Notion d’acidose et d’alcalose : L’acidose métabolique  Reflète un bilan positif d’acides fixes ou un bilan négatif de bases.  Résulte d’un déséquilibre entre les entrées nettes d’acides dans l’organisme et les sorties rénales. Exemples :  Hyperproduction pathologique d’acides endogènes (acide cétonique dans l’acidocétose diabétique).  Anomalie spécifique du tubule proximal : diminution de la réabsorption de bicarbonates. Alcalose métabolique  Reflète un bilan négatif d’acides fixes ou un bilan positif de bases. Exemple :  Pertes digestives d’ions H⁺ lors des vomissements répétés. Faculté de Médecine d’Alger 117 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 D/ Bilan rénal du potassium K⁺ Répartition de K⁺ dans l’organisme Entrées et sorties  Le potassium est présent dans l’organisme à 50 mmol/Kg de poids corporel dont 80% sont échangeables en 24 heures.  90% du potassium est intracellulaire (principal cation intracellulaire avec une concentration de 120mM), le reste se distribue entre le tissu osseux (8%) et les liquides extracellulaires (2%) (concentration de 4mM dans les liquides extracellulaires).  Ce gradient transmembranaire de K⁺ (différence de concentration entre les milieux intra et extracellulaires) est généré en continu par la pompe Na⁺/K⁺ ATPase présente dans la membrane plasmique de toutes les cellules de l’organisme. Le potassium est le déterminant majeur du potentiel membranaire qui est essentiel à l’excitabilité et à la contraction musculaire, y compris cardiaque.   C’est la concentration plasmatique de K⁺ (kaliémie) qui constitue la grandeur régulée.  Entrées L’apport alimentaire de K⁺ est de 50 à 150 mmol/24h. Il provient essentiellement des végétaux et de la viande.  Tout K⁺ ingéré est absorbé par Sorties  Seule l’excrétion rénale est adaptée aux  entrées dans l’organisme. Les sorties extra-rénales (digestives et cutanées) ne sont pas contrôlées.   l’intestin. La quasi-totalité du K⁺ filtré est réabsorbée dans les segments initiaux du néphron. Le K+ urinaire provient de sa sécrétion dans le canal collecteur :  65 à 70% dans le tubule proximal.  30% dans l’anse large ascendante de Henlé.  1 à 2% délivré au tubule distal. Fonctions tubulaires (processus rénaux de base) Anse de Henlé  Réabsorption de K⁺ : -Les transporteurs apicaux NKCC2 (inhibés par les diurétiques de l’anse). -Les transporteurs basolatéraux : K⁺/2Cl⁻ cotransporteur. -Voie Paracellulaire.  Sécrétion de K⁺ : Les transporteurs basolatéraux : pompe Na⁺/K⁺ ATPase. Les transporteurs apicaux : canaux ROMK. (Voir les schémas) Tubule collecteur Sécrétion de K⁺ via : -Pompe Na⁺/K⁺ ATPase au pôle basal. -Transporteur ROMK au pôle apical. -Kaliémie : lorsque la kaliémie augmente → l’excrétion urinaire de K⁺ augmente. -Aldostérone : elle augmente la sécrétion de potassium. Alcalose métabolique Augmentation de la kaliurèse (kaliurèse : élimination de potassium dans l’urine). Acidose métabolique aigue Diminution de la kaliurèse. Facteurs de la régulation rénale du potassium Etat acido-basique Faculté de Médecine d’Alger 118 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 E/ Bilan rénal du calcium Ca2+ Introduction Répartition dans l’organisme Entrées et sorties   L’organisme contient 1 à 1.5 Kg de calcium (25 à 37.5 moles) dont :  90% sont contenus dans le squelette  1/ restant se répartit entre les secteurs intra et extracellulaires. L’os est un tissu vivant en renouvellement continu : 500mg de calcium sont échangés chaque jour entre le tissu osseux et le milieu extracellulaire.  Le pool extracellulaire est d’environ 1g (25mmol). La calcémie normale est comprise entre 2.25 et 2.5 mmol/l. Elle comprend 2 fractions :  Une fraction non diffusible :environ 40% de la totalité de la calcémie : calcium lié aux protéines, principalement l’albumine.  Une fraction diffusible :  Calcium ionisé actif (la partie active du calcium sanguin : 50% de la calcémie totale).  Calcium lié aux citrates, lactates et phosphates avec lesquels il forme des complexes solubles. Entrées L’alimentation : laitage, eaux riches en calcium, légumes, poissons…) apporte environ 1g/j de calcium dont 35% sont absorbés (environ 200mg).   Sorties L’excrétion fécale :800mg, comprennent la fraction non absorbée 650mg et une fraction d’origine digestive 150mg. L’élimination urinaire : est en moyenne de 200mg/jour. Fonctions tubulaires et calcium  50-60% sont absorbés dans le tube contourné proximal.  20-25% sont absorbés dans la branche ascendante de l’anse de Henlé(stimulé par la PTH).  10% absorbés dans le tube contourné distal(stimulés par la PTH). Régulation PTH 98% de Ca2+ sont réabsorbés dans les reins Stimule la réabsorption du Ca2+ dans la branche large ascendante de Henlé et dans le tubule distal. Vitamine D Stimule l’absorption intestinale du Ca2+. Faculté de Médecine d’Alger 119 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 F/ Bilan rénal des phosphates Répartition dans l’organisme Entrées et sorties Régulation    Le pool total des phosphates est de l’ordre de 800mg (20mmol), dont la plus grande partie est dans le tissu osseux sous forme d’hydroxyapatite C10[PO4]6[OH]2 principal composant de l’os. La concentration normale de phosphate dans la circulation est de 1 à 2 mmol/l, composé de phospholipides, d’esters de phosphate et de phosphore inorganique (H2PO42-). Le remodelage osseux est réalisé grâceà un échange d’environ 250mg/jour (7 mmoles) entre l’os et le milieu extracellulaire. Entrées Sorties Provient de l’alimentation (fruit, chocolat, viandes, œufs…). Apport journalier : 1g/j de phosphates (75mmoles)  Excrétion fécale :350 mg (16 mmoles)  Excrétion urinaire :650 mg (29 mmoles) Le principal site de régulation de la phosphatémie est le rein.   90% du phosphate est absorbé, dont 80% sont absorbés dans le tube contourné proximal(inhibé par la PTH). La PTH FGF23 Vitamine D Inhibe la réabsorption du phosphate au niveau du tubule proximal. Inhibe la réabsorption du phosphate au niveau du TCP. Stimule l’absorption intestinale du phosphate. Faculté de Médecine d’Alger 120 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM SODIUM 1) La sécrétion d’aldostérone est stimulée par tous ces facteurs, sauf un, Lequel ? a. Une baisse de la natrémie. b. Une fuite de sel et d’eau vers le secteur interstitiel. c. Une augmentation de la kaliémie. d. Une augmentation de la volémie. REPONSES : D 2) A propos de la réabsorption du sodium au niveau du tube proximal du néphron ? a. Les 2/3 du sodium sont réabsorbés. b. Elle est exactement proportionnelle à la réabsorption d’eau. c. Dans la première partie du tube, le sodium est réabsorbé par les symports glucose-sodium, acide aminé-sodium ou échangeur Na+/H+. d. Dans la partie finale du tube, le sodium est entièrement sécrété. e. Dans la partie finale du tube, le sodium est réabsorbé avec le chlore. REPONSES : A, B, C, E 3) La régulation du bilan de sodium : a. Dépend essentiellement des facteurs b. paracrines. Implique la régulation fine de l’excrétion urinaire de Na⁺. c. Ajuste l’hydratation cellulaire. d. N’affecte pas la volémie. e. Comprend le contrôle des entrées de Na⁺. REPONSES : B b. Est augmentée par l’élévation de la pression artérielle systémique. c. Catalyse la formation de l’angiotensine 1. d. Provoque une expansion du volume plasmatique. e. Augmente la perfusion rénale. REPONSES : B 5) La rénine est : a. Une enzyme ubiquitaire. b. Une protéase synthétisée par les cellules spécialisées de l’appareil juxtaglomérulaire du néphron. c. Stimulée par l’hypo volémie. d. Les propositions A et C sont justes. e. Les propositions B et C sont justes. REPONSES : E 6) Tous ces facteurs participent à la régulation fine de l’excrétion de sodium mais un seul joue un rôle prépondérant, lequel ? a. Le système nerveux sympathique. b. Les prostaglandines. c. Les endothélines. d. Le système rénine-angiotensine- aldostérone. e. La bradykinine. REPONSES : D 7) L’aldostérone entraine : a. La libération de la rénine par le rein. b. La réabsorption d’eau libre au niveau du rein. c. Le blocage de l’ADH. d. La réabsorption d’eau liée au sodium au niveau du rein. e. La stimulation de l’angiotensine. 4) La sécrétion de rénine :( RF) a. Est stimulée par une baisse des REPONSES : D apports de sodium. Faculté de Médecine d’Alger 121 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. La réabsorption de sodium avec sécrétion rénale de potassium. d. La sécrétion de sodium avec réabsorption de potassium. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C 12) Lors d’un hyper aldostéronisme, on observe les signes suivants sauf un, lequel ? a. Une hypertension artérielle. b. Une hyponatrémie. c. Une hyper natrémie. d. Une augmentation de K+ dans les urines. e. Une alcalose par diminution des ions H+ dans le sang. REPONSES : B 13) La sécrétion de rénine est stimulée par : a. L’angiotensine II. b. Le facteur atrial natriurétique. c. L’augmentation de la pression dans l’artériole afférente. d. La déplétion sodée. e. L’hypokaliémie. REPONSES : D 8) La sécrétion de l’aldostérone est induite par : a. Une augmentation de la pression de perfusion rénale. b. Une hyper natrémie. c. Une hyper volémie. d. Une hypokaliémie. e. Une hyperkaliémie. REPONSES : E 9) Dans le système rénine – angiotensine : a. L’angiotensine 2 résulte de l’action protéolytique de l’enzyme de conversion sur l’angiotensine. b. La sécrétion de rénine inhibée par l’hypo volémie. c. La sécrétion de rénine est inhibée par le système nerveux sympathique. d. L’angiotensine I est la molécule active. e. L’angiotensine 2 stimule la sécrétion d’aldostérone qui stimule la réabsorption de sodium au niveau rénal. REPONSES : E 10) L’aldostérone entraine : a. La réabsorption d’eau libre au niveau des reins. b. La libération de rénine par le rein. c. La réabsorption d’eau liée au sodium au niveau du rein. d. Le blocage de l’ADH. e. La stimulation de l’angiotensine. REPONSES : C 11) L’aldostérone augmente : a. La réabsorption rénale de sodium et de potassium. b. La sécrétion rénale de sodium et de potassium. Faculté de Médecine d’Alger 122 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 EAU 14) En présence d’hormones antidiurétiques, la majeure partie de l’eau filtrée au niveau du glomérule rénal est réabsorbé à quel niveau ? a. Tube contourné proximal. b. Branche ascendante de l’anse de Henlé. c. Branche descendante de l’anse de Henlé. d. Tube contourné distal. e. Tube collecteur et tube contourné distal. REPONSES : E 15) La clairance de l’eau libre est négative en cas de : a. Hypersécrétion en hormone antidiurétique. b. Exposition à la chaleur. c. Perfusion de sérum salé. d. Toutes ces propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : D 16) Chez un sujet sédentaire, vivant en climat tempéré, pour un apport hydrique moyen correspondant aux normes, le volume urinaire quotidien exprime ? a. La diurèse obligatoire. b. La diurèse facultative. c. L’élimination de l’eau libre et de l’eau liée. d. L’élimination de l’eau libre uniquement. e. La clairance osmolaire. REPONSES : A 17) Une hypovolémie entraine toutes ces réponses, sauf une, laquelle ? a. Sécrétion d’ADH. Faculté de Médecine d’Alger b. Sécrétion de facteur natriurétique atrial. c. Sécrétion de l’aldostérone. REPONSES : B 18) Lorsque le taux d’ADH sanguin est élevé : a. L’urine produite est diluée. b. L’urine produite est concentrée. c. Le gradient osmotique cortico- papillaire est faible. d. Le gradient osmotique cortico- papillaire est augmenté. e. L’eau n’est plus réabsorbée. REPONSES : BD 19) En absence d’ADH : a. L’urine produite est diluée. b. L’urine produite est concentrée. c. Le gradient osmotique cortico- papillaire est faible. d. Le gradient osmotique cortico- papillaire est augmentée. e. L’eau n’est plus réabsorbée. REPONSES : AC 20) Une clearance de « l’eau libre » positive après une restriction hydrique (épreuve à la soif) peut être en rapport avec toutes les propositions suivantes, sauf une, laquelle ? a. Une urine hypotonique (diluée). b. Un diabète insipide néphrogénique. c. Un diabète insipide hypothalamo- hypophysaire. d. Une non réabsorption de l’eau libre. e. Une situation normale. REPONSES : E 21) La clearance de l’eau libre est : a. Positive si le rein lutte effectivement contre la fuite d’eau. b. Liée à l’état d’hydratation du sujet. 123 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. Contrôlée par une hormone cortico- 25) La clairance de l’eau libre (CH2O) ? surrénale. d. Ne dépend pas de l’état fonctionnel du tube collecteur. REPONSES : B 22) La clairance de l’eau libre : a. Est positive en absence d’ADH. b. Est négative en présence d’ADH. c. Est nulle si l’urine est hypo osmotique au plasma. d. Est nulle si l’urine est osmotique au plasma. e. Est nulle si l’urine est hyper osmotique au plasma. REPONSES : ABD 23) L’osmolalité interstitielle de la médullaire interne est majoritairement due à l’accumulation interstitielle de : a. NaCl. b. K⁺. c. Ca²⁺. d. Urée. e. Acide urique. REPONSES : D 24) Concernant l’excrétion rénale d’eau : a. A la fin du TCP, l’urine primitive est isotonique par rapport au plasma. b. L’eau est réabsorbée seule au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé, corrigeant l’hypovolémie si déshydratation. c. Au niveau du canal collecteur il y a une réabsorption obligatoire d’eau libre. d. Les propositions A et B sont justes. e. Les propositions A et C sont justes. REPONSES : A Faculté de Médecine d’Alger cocher la réponse fausse : a. Permet d’étudier la fonction glomérulaire. b. Permet d’étudier la fonction tubulaire de la concentration et de dilution de l’urine. c. Est fonction de l’os molalité urinaire et de l’os molalité plasmatique. d. Est positive dans le diabète insipide. e. Est négative lors d’une hypersécrétion d’ADN. REPONSES : A 26) La réabsorption rénale d’eau est : a. Liée obligatoirement à celle du Na+au niveau du canal collecteur. b. Contrôlée par l’aldostérone au niveau du tube contournée distal et canal collecteur. c. Proportionnelle à celle du K+ au niveau du tube contourné proximal. d. Toutes ces propositions sont justes. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : E 27) La clairance de l’eau libre est positive dans l’une des situations suivantes : a. Exposition au soleil. b. Déficit en ADH. c. Perfusion de sérum salé. d. Insensibilité du canal collecteur à l’ADH. e. B+D. REPONSES : E 28) Au cours de la diurèse aqueuse : 124 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 a. La clearance de l’eau libre est c. Une clairance de l’eau libre négative les urines concentrées l’ADH stimulée. b. La clearance de l’eau libre est positive les urines diluées l’ADH inhibée. c. La clearance de l’eau libre est négative les urines diluées l’ADH inhibée. d. La clearance de l’eau libre est positive les urines concentrées l’ADH stimulée. e. Aucune de ces réponses n’est juste. REPONSES : B 29) En régime sec depuis 12 heures, normalement : a. L’osmolarité des urines est abaissée. b. Le débit urinaire est augmenté. c. La clearance de l’eau libre est négative. d. Le taux de l’ADH plasmatique est diminué. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C 30) La clairance de l’eau libre est positive dans l’une des situations suivantes : a. Hypersécrétion en ADH. b. Exposition à la chaleur. c. En charge aqueuse. d. Atteinte du néphron proximal. e. A+C. REPONSES : C 31) Un déficit sécrétoire d’ADH se traduit par : a. Une polyurie osmotique. b. Une hyponatrémie. Faculté de Médecine d’Alger positive. d. Une diurèse des 24 heures abaissée. e. Aucune de ces propositions n’est juste. REPONSES : C POTASSIUM 32) A propos de la réabsorption de potassium le long du néphron ? a. Le K+ est entièrement réabsorbée dans le tube distal et le canal collecteur. b. La branche ascendante large de l’anse de Henlé réabsorbe environ 20% du K+. c. Dans le tube proximal, il y a uniquement filtration de K+. d. Dans la branche ascendante large de l’anse de Henlé, elle nécessite le cotransporteur NaK2Cl. e. Selon le régime alimentaire le tube distal et le canal collecteur réabsorbent ou sécrètent le K+. REPONSES : B, D, E. Bicarbonates et protons 33) L’excrétion d’ions H⁺ sous forme d’ammonium (NH₄⁺) : a. N’est pas importante. b. N’est pas régulée. c. N’est pas affectée par l’acidose. d. Dépend de la production de NH₄⁺ dans le tubule proximal. e. Représente environ un 1/3 de l’excrétion journalière d’ions H⁺. 125 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 REPONSES : D 34) Dans le mécanisme d’acidification de l’urine, le rein, cocher la réponse fausse : a. Participe au maintien du Ph plasmatique alcalin. b. Elimine les ions H+ d’une part et conserve le stock de bicarbonates d’autre part. filtrés a lieu majoritairement au niveau : a. Proximal. b. Branche descendante de l’anse de Henlé. c. Branche ascendante de l’anse de Henlé. d. Tube contourné distal. e. Canal collecteur. c. Elimine les ions H+ et les ions REPONSES : A 38) La prise par voie orale d’un produit acide (NH4, Cl) chez un sujet dans la fonction rénale est normale entraine : a. Ph urinaire élevée. b. Ammoniurie abaissée. c. Acidité titrable diminuée. d. Disparition des bicarbonates urinaires. e. Aucune de ces réactions. REPONSES : D bicarbonates. d. Excrète les ions H+ sous forme d’acidité titrable. e. Excrète les ions H+ sous forme d’ammonium (NH4+). REPONSES : C 35) La réponse rénale à une acidose : a. Diminution du Ph urinaire. b. Augmentation des PO4H2 Na urinaire. c. Réabsorption des bicarbonates urinaires. d. Augmentation de l’ammoniurie. e. Toutes ces réponses sont justes. REPONSES : E 36) En cas d’acidose et après réponse du rein on retrouve normalement : Acidité titrable augmentée. Sauf (RF) : a. b. PH urinaire abaissé. c. Disparition des bicarbonates des urines. d. Ammoniurie abaissée. e. Augmentation des phosphates diacides mono sodiques. REPONSES : D 37) Dans la lutte contre l’acidose par le rein, la réabsorption des bicarbonates Faculté de Médecine d’Alger 126 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 5/ Continence et miction I/-Introduction :  La fonction vésico-sphinctérienne correspond au cycle continence/miction :  La continence :définit par la possibilité de retenir les urines dans la vessie.  La miction :définit par l’évacuation des urines de la vessie, c’est un acte réflexe sous contrôle de la volonté.  Les reins sécrètent l’urine de façon continue, qui est stockée dans la vessie. II/-Relation structure-fonction : 2 effecteurs importants, a)-La vessie : assure le stockage de l’urine et son expulsion elle comprend :   représenté essentiellement par réservoir musculo- Le corps vésical : est un le membraneux muscle detrusor, fortement extensible. Présente des replis transversaux. Sa capacité est de 500 ml environ. La base vésicale : partie relativement fixe, comprend une région creuse où s’ouvre à son niveau :  Les méats urétraux  L’orifice vésico-urétral (en regard du col vésical). Ces 3 orifices délimitent une base lisse triangulaire appelée trigone vésicale. b)-L’urètre : plus long chez l’homme que chez la femme, présente 2 sphincters :  Un sphincter interne lisse : situé au niveau de la jonction de l’urètre avec la vessie, correspond à un épaississement de la musculature lisse, présente 2 couches ‘’une circulaire et une longitudinale’’.  Cette musculature déjà sans innervation, participe à la fermeture mécanique du sphincter interne : présente à l’état basal un tonus propre qui intervient dans la continence urinaire passive involontaire.  Un sphincter externe strié : Les fibres musculaires striées sont en continuité avec la plancher pelvien. Musculaire avec innervation. Assure une continence urinaire active volontaire. c)-Muscles accessoires :   Les muscles périnéaux : participent à la continence. Les muscles abdominaux : compressent la vessie ce qui permet la miction. Faculté de Médecine d’Alger 127 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 III/-Innervation : a)-Voies afférentes (nerfs afférents) : naissent du bas appareil urinaire donnent des informations permanentes au système nerveux central. Assure la coordination de tous les réflexes en rapport avec le remplissage et la miction. b)-Les centres nerveux : ils sont étagés le long du névraxe, reçoivent les influx nerveux provenant des mécanorécepteurs de la vessie (voies afférentes). Représentés par :  Centre protubérantiel :Le pont (étage moyen du tronc cérébral) : 2 centres qui régulent la miction : La région M : contrôle la miction. Lorsque la miction est autorisée, le centre mictionnel pontique M envoie des efférences qui inhibent le noyau moteur d’Onulf et activent le système parasympathique. La région L : contrôle la continence. La voie afférente ascendante peut activer la région L du pont qui renforce l’activité du noyau d’Onulf. (Ces interactions complexes sont assurées par un réseau d’inter-neurones)  Les centres cérébraux supérieurs :Hypothalamus et hypophyse. c)-Voies efférentes : L’innervation du bas appareil urinaire est complexe est sous l’influence d’un contrôle :  Automatique assuré par le système nerveux végétatif : règle l’alternance des phases de remplissage et de miction (coordination vésico-sphinctérienne).  Somatique (volontaire) dont le rôle est de moduler l’automatisme (permet d’ordonner ou de refuser la miction). Remarque : Du fait de la disposition des fibres musculaires lisses (circulaires), le sphincter interne de l’urètre est fermé quand le détrusor est relâché (continence et remplissage), et s’ouvre lorsque ce dernier se contracte (miction). Sympathique Système nerveux végétatif Parasympathique Représenté par les nerfs hypogastriques(nerf efférent) émanantdes segments médullaires dorso-lombaires (D11-L2). Induit :  La relaxation de la vessie par des récepteurs β adrénergiques.  La contraction du sphincter interne par des récepteurs α adrénergiques. Assure la continence durant le remplissage Représenté par les nerfs pelviens du plexus sacré (nerf efférent) émanant des segments médullaires (S2-S4). Induit :  La vidange, provoquant la contraction du détrusor à Système nerveux volontaire ou somatique travers la stimulation des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine (ACH). Représenté par le nerf pudendal (nerf efférent) émanant des corps cellules des motoneurones somatiques situés au niveau de noyau d’Onulf au niveau de la corne antérieure de la moelle sacrée. Induit :  La contraction du sphincter strié externe entre les mictions. (son relâchement facilite l’évacuation de la vessie). Faculté de Médecine d’Alger 128 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 En Somme : La miction :sous le contrôle des voies parasympathiques. La continence (rétention urinaire) : sous la dépendance des circuits sympathiques et somato- moteurs. IV/-La cystomanométrie :  Permet l’étude des variations de la pression intra-vésicale lors du remplissage.  Ces variations de pression en fonction du volume de liquide sont représentés par une courbe ‘’Le cystogramme’’ : 1. La Pression=0 → lorsque la vessie est vide. 2. La Pression augmente faiblement de 10 à 15 Cm H₂O lors du remplissage vésical allant jusqu’à 300-400 ml de volume. (Les basses pressions sont dues aux propriétés viscoélastiques du détrusor ‘’paroi épaisse + plis vésicaux transversaux’’) 3. Au-delà de 400ml, la pression augmente rapidement suite à l’apparition des ondes de contraction.  L’envie d’uriner est ressentie la 1ère fois lorsque le volume vésical atteint 150ml est devient plus forteà 400ml. V/-Schémas de fonctionnement : 2 phases, a)-Phase de remplissage :  Le muscle détrusor est relâché.  Les sphincters sont fermés.  2 réflexes sont mis en jeu durant cette phase : 1.Le reflexe sympathique : Le système sympathique intervient seulement en fin de remplissage, pour relâcher le détrusor. 1. La distension de la vessie est détectée par les récepteurs à l’étirement de la vessie. 2. Les afférences s’articulent avec les inter-neurones pour stimuler les neurones pré- ganglionnaires sympathiques. 3. Les afférences gagnent la moelle dorso-lombaire par les nerfs pelviens (érecteurs). 4. Une fois le centre sympathique activé, les influx efférents passent par les nerfs hypogastriques. Durant le remplissage, la stimulation sympathique assure la continence avec une action :  β adrénergique sur le détrusor permettant son relâchement.  α adrénergique sur le cil vésical (sphincter interne) entrainant sa contraction. L’activation du sympathique inhibe le parasympathique Faculté de Médecine d’Alger 129 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 2.Lereflexe somatique (volontaire) : les afférences vésicaux urétraux et périnéaux s’articulent avec les inter-neurones pour stimuler les neurones du noyau d’Onulf. Empruntent les nerfs pudendaux pour ses afférences et ses efférences. b)-Réflexe de miction :    La miction est un réflexe médullaire simple, se produit principalement chez les enfants en bas âge qui n’ont pas encore appris à contrôler leurs mictions. Il est mis en jeu par la stimulation de récepteurs à l’étirement de la paroi de la vessie. Il s’agit d’un contrôle volontaire acquis lors de l’apprentissage de la propreté durant l’enfance ce qui permet d’inhiber et contrôler ce réflexe selon notre volonté. Les influx émis par les récepteurs(mis en jeu par la stimulation de récepteurs à l’étirement de la paroi de la vessie) sont véhiculés par des voies afférentes vers la région sacrée de la moelle épinière, transmis par des groupes d’inter-neurones. Ces influx :  Excitent : les neurones parasympathiques qui, ▪ Induisent une contraction de la musculeuse de la vessie et relâchement du sphincter lisse de l’urètre. ▪ Stimulent des inter-neurones qui inhibent les neurones sympathiques.  Inhibent : les motoneurones sympathiques qui induisent le relâchement du sphincter externe de   l’urètre. Les 2 sphincters étant ouverts, l’urine par la contraction de la vessie est propulsée dans l’urètre. La miction peut être interrompue et diffère par la contraction volontaire du sphincter externe de l’urètre et du plancher pelvien. c)-Contrôle volontaire de la miction :  Retenir les urines : est un processus initié par des neurones corticaux (du cortex cérébral) et du tronc cérébral qui :  Facilitent les neurones pré-ganglionnaires sympathiques et les motoneurones sympathiques. La miction : est assurée par des neurones corticaux (du cortex cérébral) et du tronc cérébral qui Inhibent le circuit de rétention induisant :  Le relâchement des sphincters interne et externe  La contraction du détrusor. La vidange volontaire de la vessie est facilitée par la contraction de la paroi abdominale et du diaphragme entrainant l’augmentation de la pression intra-abdominale qui comprime la vessie.   Faculté de Médecine d’Alger 130 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM 1) Au niveau de l’appareil vésico- sphinctérien, le système sympathique : a. Emane des segments médullaires sacrés S2-S4. b. Assure la contraction du détrusor par action de l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques lors de la miction. c. Assure le relâchement du détrusor par action α-adrénergique lors du remplissage de la vessie. d. Assure une contraction du sphincter interne par action β-adrénergique lors du remplissage. e. Assure le relâchement du détrusor par action β-adrénergique lors du remplissage. REPONSES : E 2) Tous ces effets physiologiques sont retrouvés dans le réflexe de miction, sauf un, lequel ? a. Stimulation des mécanorécepteurs du détrusor. b. Conduction des influx par les voies afférentes des récepteurs vers la région sacrée. c. Stimulation des motoneurones somatiques. d. Stimulation des neurones du système e. parasympathique. Inhibition des neurones du système sympathique. REPONSES : C Faculté de Médecine d’Alger 131 Equilibre acido-basique MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Biochimie : Equilibre acido-basique I/-Introduction :   Les pHs des liquides intra et extracellulaires doivent être maintenus constants : la stabilité du pH est très importante, puisque en dehors des limites étroites [7.0 à 7.80] LA VIE EST IMPOSSIBLE. L’état ionique de tous les substrats qui possèdent des groupements basiques et/ou acides dépend étroitement du PH → Il existe une étroite association entre l’équilibre électrolytique et l’équilibre acido-basique.  Chez un sujet sain, le PH doit être maintenu entre 7.38 et 7.42 :  Donc toute variation du PH est due aux protéines, électrolytes et hémoglobines qui possèdent des groupements acides ou basiques.  La stabilité du PH est due à plusieurs mécanismes physiologiques (qui maintiennent l’homéostasie), faisant intervenir :  Des tampons chimiques et des tampons physiologiques.   Le poumon Le rein II/-Production métabolique d’acides : Beaucoup de produits terminaux du métabolisme sont acides. Acides volatils Un individu normal et sédentaire produit du gaz carbonique (CO2) en quantité équivalente à environ 13000-15000 mmol d’ions H+/jour → cette quantité de CO2ne peut pas s’accumuler car le CO2 est un acide volatil (éliminé par le poumon). Nous produisons une quantité beaucoup plus faible d’acides non volatils ‘’les acides fixes’’ :  Le principal acide fixe non volatil est l’acide sulfurique (formé à partir de Acides non volatils l’oxydation des acides aminés souffrés).  L’acide orthophosphorique (H3PO4).  L’acide lactique. La quantité d’acides non volatils produite quotidiennement et éliminée par un sujet normal dépend donc largement de l’apport alimentaire en protéines. Elle est habituellement de l’ordre de 50 à 100 mmol d’H+/jour. Faculté de Médecine d’Alger 133 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Contre cette double agression acide, l’organisme oppose 2 lignes de défense : e s n e f é d e d s e n g i L Tampons physiologiques Tampons chimiques Poumons Reins Système (HCO3- /H2CO3) Hémoglobine Protéines plasmatiques Phosphate III/-Définition d’une solution tampon :  C’est une solution qui empêche toute variation du pH quand on lui ajoute un acide ou une base.  Un tampon est constitué par le mélange d’acide faible et de sa base conjuguée.  Les acides et bases faibles étant incomplètement dissociés, sont capables de capter ou de libérer un proton H+, et donc d’amortir les éventuelles variations de la concentration d’H+. La valeur chimique d’un tampon dépend de plusieurs facteurs :  Sa concentration.  Son pK : un tampon est efficace si son pK est ± 1 du pH du milieu.  La concentration en H+ du milieu.  L’organisme comprend de nombreux systèmes tampons dans le sang, à l’intérieur des cellules et même dans les urines (1re ligne de défense). Les 2 principaux systèmes tampons du sang sont : le système bicarbonates/acide carbonique et le tampon hémoglobine. Les tampons de l’organisme : Le système bicarbonate/acide carbonique (HCO3⁻/H2CO3) L’hémoglobine Ce système est d’une grande importance physiologique car :  Sa concentration est élevée dans le sang (24-26 mmol/l).   C’est un système ouvert où la concentration de l’acide carbonique est contrôlée par Il est extra et intracellulaire (globules rouges +++). le poumon et la concentration du bicarbonate par le rein : CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3⁻ AC Par le poumon Par le rein Cette réaction est catalysée par l’Anhydrase carbonique (AC) : enzyme très active au niveau du rein, l’œil et le globule rouge. D’une importance capitale, c’est l’un des meilleurs systèmes avec le précédent, et ce grâce à :  Son abondance dans le sang (140 g/L de sang).  Sa haute valeur de tamponnement due au groupement imidazole de l’histidine. i s e u q m h c i s n o p m a T Faculté de Médecine d’Alger 134 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 (la plus part des protéines doivent leur pouvoir tampon à ce groupement)   Il détecte facilement les variations. L’effet Bohr : en cas d’acidose (pH ↓), l’affinité pour l’O2 diminue et celle pour l’H+ augmente, ce qui permet de délivrer une grande quantité d’O2 aux tissus et tamponner l’excès d’ions H+. (libère aussi le K+) Les protéines plasmatiques Jouent un rôle mineur mais parfois significatif (70 g/L).   Ce sont des molécules amphotères pouvant capter ou libérer les H⁺. Le phosphate   Le pouvoir tampon des phosphates s’exerce dans les 2 milieux intra et extra cellulaires, cependant, il est significativement important dans le compartiment intracellulaire. Intervient également au niveau des reins (où il est considéré comme le principal tampon urinaire) en fixant les H⁺ formant ainsi l’acidité titrable. La très grande perméabilité de la paroi alvéolaire au CO₂ facilite son élimination. La régulation de l’excrétion du CO₂ est très efficace.    En effet, les chémorécepteurs centraux ont une grande sensibilité vis-à-vis de Le poumon changements même minimes de la PaCO2 : PaCO₂ augmente → H⁺ ↑ → ph ↓ → Hyperventilation PaCO₂ diminue → H⁺ ↓ → Ph ↑ → Hypoventilation Le rein contribue au maintien de l’équilibre acido-basique en régulant l’excrétion des ions H⁺, si bien que la bicarbonatémie reste dans les limites appropriées. Cette régulation comporte 2 étapes : La réabsorption des bicarbonates filtrés Le bicarbonate filtré est de l’ordre de 4500 mmol/jour (0.12L × 24h × 60min × 26 [HCO3- ]) (0.12L × 60min = Débit). Il est en quasi-totalité réabsorbé chez le sujet normal : 85% au niveau du TCP et 15% au niveau des segments les plus distaux (anse ascendante) → de tel façon que la bicarbonaturie est nulle. Le rein Elle est de l’ordre de 50-100 mmol d’H+/jour sous 2 formes : L’excrétion des H⁺ l s e u q i g o o i s y h p s n o p m a T   Acidité titrable : Sous ce terme on englobe tous les acides faibles avec leurs bases correspondantes, capables d’accepter des ions H⁺. Il s’agit surtout du système acide phosphorique disodique et monosodique. 10-40 mmol d’H⁺ sont éliminés sous cette forme chaque jour.    On parle d’acidité « titrable » car on la mesure par la quantité de soude à 0.1 molaire que l’on doit ajouter à l’urine pour obtenir un Ph de 7.40 identique à celui du plasma. Hna2PO4 + H⁺ ↔ H2NaPO4+ Na⁺  Ammoniaque : L’ammoniaque NH₃ est une base formée dans les cellules tubulaires rénales  Faculté de Médecine d’Alger 135 MédiCours 2e année Médecine UEI 3    (métabolisme de la glutamine). Elle diffuse de façon passive dans les urines et se combine avec l’H⁺ pour former l’ammonium NH₄⁺ qui est un composé polaire, soluble dans l’eau, incapable de traverser les membranes cellulaires, il est donc piégé dans la lumière tubulaire. L’excrétion d’H⁺ sous cette forme est normalement de 30-50 mmol/J. (On ne peut pas l’évaluer exactement au laboratoire). L’élimination d’un ion H⁺ sous forme d’acidité titrable ou d’ammonium s’accompagne de la régénération d’un ion bicarbonate qui est réabsorbé.  Ainsi, le bicarbonate utilisé pour tamponner la charge d’H⁺ fixes produites chaque jour est récupéré. IV/-Equation d’Henderson-Hasselbalch : l’équilibre acidobasique est déterminé et reflété par l’état du principal tampon extracellulaire grâce à cette équation. Comment on a obtenu cette équation : On pose par définition : Ph = -Log[𝑯⁺] H2CO3 ↔ H⁺ + HCO3⁻ K = [𝑯⁺][𝑯𝑪𝑶₃⁻] [𝑯₂𝑪𝑶₃] [H+]= 𝑲 × [𝑯₂𝑪𝑶₃] [𝑯𝑪𝑶₃⁻] -log [H+] = -log K – log [𝑯₂𝑪𝑶₃] [𝑯𝑪𝑶₃⁻] (Pk = -log K et Ph = -log [H+]) → Ph = Pk + log [𝑯𝑪𝑶₃⁻] [𝑯₂𝑪𝑶₃] [H₂CO₃] n’est pas mesurée facilement et c’est la PaCO2 qui est régulée par la ventilation plutôt que le H₂CO₃, on aboutit à l’équation : pH = pK + log [𝑯𝑪𝑶₃⁻] 𝜶×𝑷𝒂𝑪𝑶₂ α : coefficient de solubilité du CO2 = 0.03 mmol/l/mm Hg. Il varie en fonction de la température. Pk (bicarbonate/acide carbonique) = 6.1 REMARQUE : -La PaCO₂ est régulée par les poumons. -La [HCO₃⁻] est régulée par les reins. -Si le Ph est normal, le trouble acido-basique est compensé. -Si le Ph n’est pas normal, le trouble acido-basique n’est pas compensé. Faculté de Médecine d’Alger 136 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 V/-Anomalies de l’équilibre acido-basique : Anions organiques (AO-)  A l’état normal, les ions les plus importants (anions et cations) sont répartis dans notre organisme avec les proportions ci-contre.  Une diminution ou une augmentation de l’un de ces anions (déséquilibre acido-basique) doit être compensé par l’autre. HCO3- EXEMPLES : Na+ Cl-  Dans le cas d’une acidose métabolique [HCO3⁻] ↓avec TA ≥ 16 et une accumulation d’anions organiques [AO⁻] ↑ : ‘’la perte de bicarbonates est compensée par les anions organiques donc [Cl⁻] est normale’’.  Dans le cas d’une acidose métabolique [HCO₃⁻] ↓ avec TA ≤ 16 et sans accumulation d’anions organiques [AO⁻] : ‘’la perte de bicarbonates est compensée par une augmentation de [Cl⁻] car [AO⁻] est normale’’.  Dans le cas d’une alcalose métabolique [HCO₃⁻] ↑, on a une diminution de [Cl⁻]. Les variations de [Cl-] sont proportionnelles à celles de [HCO₃⁻] sauf en cas d’acidose métabolique Anomalies métaboliques : leur origine n’est pas ventilatoire Types Définition Acidose métabolique Alcalose métabolique Secondaire à la diminution de la [HCO3⁻] plasmatique (le Ph peut être normal par compensation) Pertes excessives de bicarbonate : le rein ne Secondaire à l’augmentation de la [HCO₃⁻] plasmatique. (le Ph peut être normal par compensation) Perte disproportionnée de Cl⁻ : prise de réabsorbe pas les bicarbonates, les bicarbonates passent dans les urines. diurétiques qui induisent la sortie de Na+ et de Cl-. Charge acide excessive : H⁺ produits en grande Faible charge acide (perte nette d’ions H⁺ du quantité. Mécanisme Réduction de l’excrétion rénale d’ions H⁺ : consommation importante d’ions H⁺ ou élimination importante des bicarbonates. compartiment extracellulaire) : vomissements, perte de l’acidité de l’estomac. Excès d’alcalins : traitement d’acidose par un sérum de HCO3⁻ rapide. Dans les 3 mécanismes, les contraintes imposées par l’électroneutralité impliquent une diminution de la chlorémie. Réponse de l’organisme -Tamponnement : 1ère ligne de défense, surtout par les tampons intracellulaires, en l’occurrence l’hémoglobine (ou protéines plasmatiques) (rechercher une anémie en cas d’acidose) -Adaptation respiratoire : 2ème ligne de défense, hyperventilation alvéolaire afin de diminuer la PaCO2. -Tamponnement : l’addition d’H+ aux liquides extracellulaires par sa sortie du milieu intracellulaire (du GR) vers le milieu extracellulaire (sang), ou par la libération de l’H+ des phosphates. Ceci va titrer le bicarbonate en excès et diminue sa concentration sanguine. -Adaptation respiratoire : hypoventilation alvéolaire, Faculté de Médecine d’Alger 137 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 -Correction rénale : 3ème ligne de défense : s’il est normal, le rein excrète plus d’acide dans les urines « ↗ acidité titrable et ammonium », ainsi le Ph urinaire est très acide. (absorption de bicarbonates également). (Potassium et acidose métabolique : l’acidose métabolique s’accompagne habituellement d’une hyperkaliémie, secondaire à la pénétration d’H+ dans les cellules contre la sortie du K+ intracellulaire vers le plasma) Elle se fait selon le trou anionique TA. TA = [Na+]–([HCO₃⁻] + [Cl⁻]) = 14 ± 2 mmol/L (TA normal ≤ 16) Rq : en cas d’hypoalbuminémie, le TA doit être corrigé : TA corrigé = TA + (42 – albumine g/L) x 0.25 Acidoses métaboliques à TA normal et chlore élevé On détermine ainsi 2 types d’acidoses métaboliques : Acidoses métaboliques à TA élevé (> 16 mmol/l) et chlore normal HCO₃⁻ ↓ et l’ion H+ s’accumule avec un anion organique (acétoacétate, lactate, méthanol, aspirine…) -Les céto-acidoses : diabétiques ‘’hyper- glycémie’’ sont les plus fréquentes, l’éthylisme aigu, le jeûne prolongé et la glycogénose de type I. -Acidoses lactiques : hypoxie tissulaire aigüe et anomalies du métabolisme du pyruvate (leur diagnostic repose sur le dosage de l’acide lactique). -Insuffisance rénale aiguë ou chronique : HCO₃⁻ ↓, sans accumulations d’anions organiques, donc cette baisse est compensée par le chlore Cl⁻. -Pertes intestinales d’HCO3- : dans les diarrhées aiguës sévères « eg : le choléra », tumeurs villeuses hyper- sécrétantes. -Acidoses tubulaires : De type I distales, de type II ou proximale, de type IV due à une hyper-kaliémie ‘’pertes rénales’’. -Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide. avec augmentation de la PaCO2 pour le maintien d’un Ph stable. -Correction rénale : excrétion de l’excès d’HCO₃⁻, ‘’transfert maximal TM’’ le rein laisse passer l’excès de bicarbonates (Le rein est le seul capable d’assurer la correction de ce désordre) Le rein est normalement capable de corriger l’alcalose, sauf en cas où il existe des facteurs qui la pérennisent :  Hypovolémie (déplétion du volume extracellulaire)  réabsorption du Na+ couplée à celle d’un HCO₃⁻ au niveau du TCP.  Déplétion potassique.  Déficit en chlore : contribue au maintien de l’alcalose. Les alcaloses sont causés par une déshydratation : pour réhydrater le corps, on a au niveau rénal une réabsorption de sodium couplé à l’HCO3⁻pour que l’eau suit. 2 types d’alcaloses : Alcaloses corrigées par l’apport du Cl⁻ Alcaloses non corrigées par l’apport du Cl⁻ -Hyper-aldostéronisme primaire I. -Syndrome de Cushing. -Syndrome de Bartter. -Hypokaliémie sévère (< 2 mmol/l). -Hypo-magnésémie. -Pertes digestives : vomissements incoercibles, aspiration gastrique. -Pertes urinaires : utilisation prolongée des diurétiques de l’anse (furosémide)  excrétion de Na+ > excrétion d’HCO3-. -Apports faibles en chlore / perte du chlore. -Fibrose cystique. -Alcalose post- hypercapnie. -Contraction du volume extracellulaire. Classification et étiologies Faculté de Médecine d’Alger 138 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 qu’elle qu’en soit la cause (Hyper- phosphatémie et hyper-créatinémie). -Intoxication par des acides dont l’anion diffère du Cl⁻ : méthanol, acide acétylsalicylique, éthylène glycols. -Intoxication à l’aspirine. Remarque : l’acidose et l’alcalose métabolique sont toujours définies par une variation des bicarbonates plasmatiques et non pas par une variation du pH. En effet, ce dernier peut être tout à fait normal lorsque la compensation pulmonaire est efficace. Anomalies respiratoires (origine non métabolique) Types Définition Acidose respiratoire Anomalie acido-basique créée par l’augmentation de la PaCO₂ ou hypercapnie (PaCO2 ≥ 45mm Hg) Mécanismes Réponses de l’organisme Etiologies Secondaire à une hypercapnie, conséquente à la diminution de la ventilation alvéolaire : le système respiratoire élimine une quantité de CO2 inférieure à sa production. Tamponnement : intra et extra cellulaire, si elle ne persiste pas. Réponse rénale : augmentation de l’élimination (excrétion) d’H+ et une majoration de la réabsorption des bicarbonates HCO3- au niveau du TCP, parallèlement la réabsorption du chlore diminue afin de maintenir l’électroneutralité. (La correction se fait si l’obstacle respiratoire est supprimé) Aigües Chroniques obstruction pulmonaire chronique maladie neuromusculaire : paralysie du diaphragme. obstruction des voies aériennes : par corps étranger ou fausse route des vomissements, grandes perturbations circulatoires : embolie, dépression des centres respiratoires. Acidose métabolique Anomalie acido-basique crée par la diminution de la PaCO2 en hypocapnie (PaCO2 ≤ 45mmHg) ‘’Anomalie la plus fréquente, 50% des soins intensifs’’ Secondaire à une hypocapnie, conséquente à une augmentation de la ventilation alvéolaire : le système respiratoire élimine une quantité de CO2 supérieure à sa production. Tamponnement : à la phase aigüe, libération des H+ des protons intra et extra cellulaires dans le but de diminuer la bicarbonatémie. Réponse rénale : si elle persiste plus de 6 heures, augmente l’excrétion des bicarbonates et diminue l’excrétion d’ions NH4+ et acidité titrable. Du point de vue hydroélectrolytique la kaliémie est souvent abaissée aux alentours de 3mmol, la chlorémie est élevée pour compenser la baisse de HCO₃⁻ et le trou anionique est normal. Hypoxémie : vue en haut altitude, anémies sévères. Stimulation des centres respiratoires. Maladies pulmonaires : exemple pneumonies. Faculté de Médecine d’Alger 139 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 VI/-Gazométrie : prélèvement sanguin et précautions générales : Introduction :  La maitrise de la phase pré-analytique conditionne de façon significative la fiabilité des résultats du gaz de sang.  En effet le respect des conditions de prélèvements, d’acheminement au laboratoire et le contrôle rigoureux de l’appareillage → permettant de délivrer un résultat représentatif de l’état acido- basique du patient. Conditions de prélèvements : Le sang total est prélevé sur héparine de sodium ou de lithium (les autres anticoagulants ‘’oxalate, citrate et EDTA’’). Les seringues utilisés sont : en plastique ou en verre. La présence de bulles d’air dans la seringue peut fausser la PaCO2, dans ce cas il faut éliminer toutes les bulles d’air et effectuer l’analyse dans les 10 min qui suivent le prélèvement. Il est recommandé de travailler sur du sang artériel : l’artère radiale est la plus fréquemment ponctionnée (artère humérale et artère fémorale aussi). L’utilisation d’un anesthésiant local pour atténuer la douleur provoquée lors de la ponction artérielle n’est pas contre indiqué. Le prélèvement du sang capillaire, après vasodilatation du lobule de l’oreille est de règle chez le nouveau-né. REMARQUE :  C’est un examen d’urgence.  Devant certains états cliniques et en l’absence d’hypoventilation, le sang veineux peut être utilisé.  L’oxygénothérapie doit être interrompue avant tout prélèvement de gazométrie : en cas où son arrêt est impossible il est utile de connaitre la quantité d’oxygène administrée au sujet. Troubles acido-basiques métaboliques Paramètres pH [HCO₃⁻] (mmol/L) Valeurs normales 7.38 – 7.42 22 - 26 PaCO₂ (mm Hg) 35 - 45 K+ (mmol/L) 3.5 – 5.0 Cl- (mmol/L) 95 - 106 Acidose métabolique ≤ 7.38 ≤ 22 ≤ 35 TA = (1.5 × HCO3-) +8 ± 2 Souvent hyperkaliémie (certaines acidoses tubulaires sont hypokaliémiantes) Normochlorémie si accumulation d’anions fixes Hyperchlorémie en l’absence d’accumulation d’anions fixes. Alcalose métabolique ≥ 7.42 ≥ 26 ≥ 45 TA = (0.7 × HCO3-) +21 Une hypokaliémie doit être recherchée systématiquement Hypochlorémieproportionnelle à l’augmentation des bicarbonates Faculté de Médecine d’Alger 140 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 Troubles acido-basiques respiratoires Paramètres pH Valeurs normales 7.38 – 7.42 [HCO₃⁻] (mmol/L) 22 - 26 PaCO₂ (mmHg) 35 - 45 K+ (mmol/L) 3.5 – 5.0 Cl- (mmol/L) 95 - 106 Acidose respiratoire ≤ 7.38 Une augmentation qui atteint rarement les 50 meq/L Elle peut atteindre 80 mmHg - Hypochlorémie, compense l’augmentation des HCO3- Alcalose respiratoire ≥ 7.42 Sa chute atteint rarement les 15 meq/L Basse Souvent bas Hyperchlorémie, compense la perte des HCO3- Faculté de Médecine d’Alger 141 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 QCM 1) La régulation du PH physiologique se fait par des systèmes tampons. Cochez la réponse juste. a. Le système tampon bicarbonate qui assure une régulation immédiate. b. La régulation pulmonaire qui assure une régulation à long terme. c. La régulation rénale qui assure une régulation à court terme. d. La régulation hépatique qui assure une régulation immédiate. e. Le système tampon phosphate qui est principalement au niveau sanguin. REPONSES : A 2) Au cours de l’acidose métabolique compensée. Cochez la réponse juste. a. Le PH physiologique est bas ou normal avec une PaCO2 augmentée. b. Les chémorécepteurs déclenchent une dépression de la respiration avec une augmentation de la ventilation pulmonaire respiratoire. c. Le PH physiologique est bas ou normal avec une concentration [HCO3-] basse. d. Les bicarbonates filtrés sont presque totalement éliminées au niveau du tube proximal. Il y a une diminution de la synthèse de la glutamine. e. REPONSES : C 3) Le trou anionique. Cochez la réponse juste. a. b. c. Il est à la base de la classification des alcaloses métaboliques. Il est à la base de la classification des acidoses métaboliques. Il est à la base de la classification des acidoses respiratoires. Faculté de Médecine d’Alger d. Il est à la base de la classification de l’alcalose métabolique. REPONSES : B 4) L’alcalose respiratoire. Cochez la réponse juste. a. Une compensation rénale entrainant une augmentation de la bicaronatémie. b. Un trou anionique élevé. c. Une anomalie primaire qui est la diminution de la PaCO2 (hypocapnie) d’origine respiratoire. d. Une hypochlorémie. e. Une hyperkaliémie. REPONSES : C 5) La gazométrie nécessite le respect de certaines conditions. Cochez la réponse juste. a. Le prélèvement sanguin veineux sur une seringue héparinée en anaérobiose. b. Le prélèvement artériel au niveau de l’artère radiale. c. La présence de bulles d’air dans la seringue peut fausser l’analyse en affectant le PH. d. L’analyse doit être rapide dans les 30 minutes qui suivent le prélèvement. e. La température corporelle peut modifier les paramètres du gaz de sang en affectant la PaCO2. REPONSES : B 6) L’acidité titrable. Cochez la réponse juste. a. Le principal système tampon qui intervient, est le système acide phosphorique disodique et monosodique. b. Est mesurée par la quantité de soude à 0.1 molaire ajouté à l’urine pour obtenir un PH de 7.3 identique à celui du plasma. 142 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 c. Est élevée au cours de l’alcalose c. Elle entraine une hypoventilation avec métabolique. d. L’acidité titrable est maximale à PH urinaire alcalin en situation physiologique. une diminution de la PaCO2. d. Une hyperlactacidémie qui conduit à une augmentation de la chlorémie. e. Une hyperventilation alvéolaire avec e. L’acidité titrable diminue en cas de PH augmentation de la PaCO2. urinaire acide. REPONSES : A 7) Concernant la réabsorption proximale des bicarbonates. Cochez la réponse juste. a. L’anhydrase carbonique est présente au niveau de la membrane luminale. b. L’excrétion nette de proton est nulle au niveau du tube contourné proximal. c. Une baisse de la PaCO2 conduit à une diminution de la réabsorption des bicarbonates. d. 15% des bicarbonates sont réabsorbées dans les segments les plus distaux ainsi la bicarbonaturie est nulle. e. Toutes les réponses sont justes. REPONSES : E 8) L’acidose métabolique hyperchlorémique compensée se traduit par : a. Un PH artériel ≤ 7.38. b. Un PH artériel normal. c. Une augmentation de la bicarbonatémie. d. Une augmentation du trou anionique sanguin. e. Une augmentation de la PaCO2. REPONSES : B 9) Concernant l’alcalose métabolique. Cochez la réponse juste. a. Elle s’associe à une perte d’ions H+ par le rein ou le tube digestif, ou administration de bicarbonates. b. Elle est associée à une hyper- chlorémie et une hypokaliémie. Faculté de Médecine d’Alger REPONSES : A 10) Dans une alcalose respiratoire. Cochez la réponse fausse. a. Elle est la conséquence d’une augmentation de la ventilation alvéolaire. b. La phase aiguë elle est compensée par la libération de H+ intracellulaires. c. C’est le déséquilibre acido-basique le plus fréquent. d. Elle est compensée par une diminution de la bicarbonatémie. e. La kaliémie est souvent élevée. REPONSES : E 11) Dans l’acidose métabolique à trou anionique supérieur à 16 mmol/l. Cochez la réponse fausse. a. Le chlore est normal. b. Elle est secondaire à une accumulation d’anions organiques. c. Elle peut compliquer la glycogénose de type 1. d. Elle peut se voir dans l’intoxication à l’aspirine. e. Elle se complique toujours par une hyperkaliémie. REPONSES : E 12) Dans l’acidose respiratoire. Cochez la réponse fausse. a. Le PH est bas. b. La PaCO2 est élevée. c. Les bicarbonates plasmatiques augmentent. d. Le chlore plasmatique diminue. e. Les bicarbonates plasmatiques diminuent. 143 MédiCours 2e année Médecine UEI 3 REPONSES : E 13) Toutes ces alcaloses métaboliques sont sensibles à l’apport du chlore sauf une. Laquelle ? a. Alcalose secondaire aux pertes digestives. b. Alcalose secondaire à l’utilisation des diurétiques thiazidiques. c. Alcalose associée au syndrome de Conn. d. Alcalose post hypercapnie. e. Alcalose secondaire à l’apport faible en chlore. REPONSES : C 14) Un homme de 45 ans se présente aux urgences pour diarrhées profuses le bilan biologique montre : PH =7.28, PaCO2 = 24 mmHg, HCO3- = 10 mmol/l, K+ = 5 mmol/l, Na+ = 131 mmol/l, Cl- = 112 mmol/l. Le trou anionique est égal à : a. 12 b. 16 c. 09 d. 14 e. 20 REPONSES : E 15) Suite à l’interprétation de la gazométrie, le diagnostic évoqué est. Cochez la réponse juste. a. Alcalose métabolique. b. Acidose métabolique. c. Alcalose respiratoire. d. Acidose respiratoire. e. Alcalose métabolique compensée. REPONSES : B Faculté de Médecine d’Alger 144 

• Introduction • Généralités  Situation Forme Dimensions Couleur et consistance • Le fascia rénal et moyens de fixités • Rapports • Structure • Vascularisation- innervation 18/12/2022 2 • Connaître la situation des reins • Connaître la structure du rein • Connaître les rapports du rein • Connaître les vaisseaux du rein 18/12/2022 3 • C’est un appareil situé dans la cavité abdomino-pelvienne. • Il est formé par : les reins : au nombre de 02, c’est l’organe sécréteur de l’urine. les voies excrétrices, représentées par : - le pelvis rénal ou bassinet, - les petits et grands calices - les uretères  la vessie: organe réservoir  l’urètre: organe évacuateur 18/12/2022 4 - Le rein est un organe rétro péritonéal, situé dans la région lombaire. - C’ est un organe glandulaire pair. - Sa fonction principale est la sécrétion de l’urine et la régulation l’homéostasie. 18/12/2022 5 A-situation - De chaque côté de la colonne vertébrale - De T11 au disque L2-L3, - Le rein droit est plus bas situé. - Chaque rein est orienté obliquement en bas et en dehors. 18/12/2022 6 B. FORME : • Le rein a la forme d’un haricot, avec : * un bord latéral convexe * un bord médial concave, présentant à sa partie moyenne, le hile du rein. * 02faces, dorsale et ventrale. * 02 extrémités; caudale(inférieure) et apicale (supérieure). 18/12/2022 7 D-Dimensions : oLongueur : 12 cm ; oLargeur : 6 cm, oEpaisseur de 3 cm. oPoids : 140 g chez l’homme et 125 g chez la femme. 18/12/2022 8 D-COULEUR ET CONSISTANCE : • De couleur rouge brun, les reins sont de consistance ferme. 18/12/2022 9 • Le rein et la surrénale sont enveloppés par le fascia rénal qui délimite une loge rénale. • La loge rénale contient la graisse péri-rénale et elle est entourée de graisse para-rénale 18/12/2022 10 • LE FASCIA RENAL : - Il est constitué de deux lames, ventrale (pré rénal)et dorsale(rétro rénal) -Les lames se fixent sur les bords du hile et se prolongent avec la gaine vasculaire de l’aorte et de la veine cave inférieure. 18/12/2022 11 • LE FASCIA RENAL : --La lame dorsale est adhérente au fascia diaphragmatique et séparée du fascia des muscles carré des lombes et psoas par corps adipeux para-rénal. 18/12/2022 12 • Le fascia rénal • Une lame inter-surrénalo-rénale sépare la surrénale du rein. • Le rein est maintenu dans sa loge par la pression abdominale qui relève elle même de la tonicité de la paroi abdominale. 18/12/2022 13 A. la face dorsale oElle correspond à la voie classique d’abord chirurgical du rein. oElle comprend deux segments, thoracique et lombaire. 18/12/2022 14 1. Le segment thoracique : d’avant en arrière on a : o Le diaphragme, oLe récessus pleural costo- diaphragmatique. o Les côtes 11ème et 12ème à gauche et 12ème à droite. 18/12/2022 15 2. Le segment lombaire : d’avant en arrière : o Le corps adipeux para-rénal. o Les fascias des muscles psoas et carré des lombes. oLe fascia thoraco-lombaire et le muscle transverse de l’abdomen, 18/12/2022 16 2. Le segment lombaire : o les muscles : masse sacro lombaire, petit dentelé postérieur et inferieur et l’ oblique interne qui délimitent avec la 12e côte le quadrilatère de Grynfelt (point faible), o le grand dorsal (qui délimite avec l’oblique externe et la crête iliaque le triangle de Jean Louis Petit (point faible). 18/12/2022 17 b. La face ventrale: 1. Le rein droit : répond à : o L’angle colique droit. o La partie descendante du duodénum, o la racine du méso colon transverse o La face caudale du lobe droit du foie. 18/12/2022 18 Face ventrale 2. Le rein gauche : répond à : oL’extrémité gauche du côlon transverse, et la racine de son méso. oLa rate, la queue du pancréas et l’estomac (par l’intermédiaire de la bourse omentale), à sa partie moyenne. oLes anses jéjunales, à sa partie inférieure. 18/12/2022 19 C. le bord latéral : Revêtu par le péritoine pariétal postérieur qui forme à droite comme à gauche la gouttière parieto colique. 18/12/2022 20 D. le bord médial : Sa partie moyenne correspond au hile rénal. 1. Le hile : Il représente l’orifice d’entrée du sinus rénal et livre passage aux éléments du pédicule rénal (vaisseaux et nerfs rénaux), 2. La partie supra-hilaire est en rapport avec la glande surrénale. 3. La partie infra-hilaire est longée par l’uretère. 18/12/2022 21 E. les extrémités : 1. L’extrémité apicale : Elle est en rapport avec la glande surrénale. 2. L’extrémité caudale : Elle est distante des crêtes iliaques d’environ 4 cm à droite et 5 cm à gauche. 18/12/2022 22 • Le rein est constitué de parenchyme rénal entouré d’une capsule et creusé d’une cavité: le sinus rénal. 18/12/2022 23 1. le parenchyme rénal : Le parenchyme comprend deux parties, l’une externe, le cortex et l’autre interne, la médulla. A- Le cortex : D’aspect brun rouge et granuleux, présente plusieurs parties : - Le cortex corticis : sous capsulaire - les colonnes de Bertin situées entre les pyramides de Malpighi - le labyrinthe contenant les corpuscules de Malpighi . 18/12/2022 24 B- La médulla : présente: o Des masses coniques : les pyramides rénales (ou pyramides de Malpighi de 8 à10) et dont le sommet répond aux papilles. - les pyramides de Ferrein opposées aux pyramides de Malpighi) - A chaque pyramide de Malpighi correspond un lobe rénal. -A chaque pyramide de Ferrein correspond un lobule. 18/12/2022 25 LE NEPHRON : - unité fonctionnelle du rein. - composé de plusieurs parties : Le corpuscule rénal « corpuscule de Malpighi »: lieu de filtration du sang  Un système tubulaire 2-le sinus rénal : Cette cavité s’ouvre par le hile rénal et contient les vaisseaux rénaux, les calices et le pelvis rénal. 18/12/2022 27 1. L’artère rénale et les segments rénaux : La distribution artérielle, de type terminale, permet de diviser le rein en 5 segments importants en chirurgie conservatrice : les segments : supérieur, inférieur, antéro-supérieur, antéro-inférieur et postérieur. 18/12/2022 28 1-L’artère rénale donne 02 branches a. La branche ventrale pré-pyélique: croise la face ventrale du pelvis rénal pour donner les artères des segments supérieur, antéro- supérieur, antéro-inférieur et inférieur. b. La branche dorsale rétro-pyélique contourne le bord supérieur du pelvis rénal pour longer le bord postérieur du hile du rein. Elle donne des rameaux au segment postérieur. 18/12/2022 29 • Les artères segmentaires donnent chacune des artères inter lobaires qui se terminent en artères arquées . • Des artères arquées et inter lobaires, se détachent les artères inter lobulaires. La vascularisation est particulièrement de type terminal, ce qui expose le rein au risque de nécrose en cas d’obstruction d’une artère rénale. 18/12/2022 30 2. Les artères de la capsule adipeuse : Elles proviennent de l’artère rénale, des artères surrénales et de l’artère testiculaire ou ovarique ; parfois, elles naissent des artères coliques droite et gauche, des artères lombaires et de l’aorte. 18/12/2022 31 o Les collecteurs veineux des reins sont les veines rénales droite et gauche, oChaque veine rénale naît de l’union des veines segmentaires au niveau du hile rénal. oUne veine segmentaire collecte des veines inter lobaires qui drainent les veines arquées situées à la base des pyramides rénales. oLes veines inter lobaires et arquées reçoivent les veines droites et inter lobulaires. oCes dernières collectent les veines intra- lobulaires et les veinules stellaires situées sous la capsule rénale. 18/12/2022 32 • Ils naissent de deux plexus d’origine : • Le plexus lymphatique intra-rénal qui aboutit aux nœuds latéro-aortiques et latéro-caves. • Le plexus lymphatique capsulaire : situé dans les capsules fibreuse et adipeuse du rein et gagne au niveau du hile, les collecteurs intra-rénaux. 18/12/2022 33 • Elle provient du plexus rénal formé de neurofibres issues des ganglions cœliaques et aortico- rénaux. 18/12/2022 34 1- Filtration et épuration du sang par l’urine 2- Equilibre du milieu intérieur 3- rôle hormonale Rénine angiotensine tension artérielle Erythropoïétine synthèse des globules rouges Anomalie de situation : ectopie (ptôse rénale), rein pelvien, rein iliaque, 2 reins du même coté Anomalie de nombre : absence d'1 rein, fusion des 2 reins par leur pôle inférieur (rein en fer en cheval). 18/12/2022 36 • Néphrite • Calcul rénal • Polykystose rénale • Insuffisance rénale 18/12/2022 37 

Dr RETIA.F Maitre assistante -Faculté de Médecine d’ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I-Introduction II-Situation III-Anatomie descriptive IV-Moyens de fixité V-Rapports VI-Vascularisation VII-Innervation I- Introduction: • La vessie (du latin vesica, poche) • Réservoir musculo- membraneux contenant l’urine dans l’intervalle des mictions I- Introduction: II- Situation: • Située dans la loge vésicale • Dans la région antérieure et médiane du petit bassin • En arrière de la symphyse pubienne • Sa situation varie en fonction de son état de vacuité: 1-Vide; elle est uniquement pelvienne 2-Pleine devient abdomino- pelvienne 2 1 II- Situation: II- Situation: -Chez l’homme: • En avant des vésicules séminales et du rectum • Au-dessus de la prostate. -Chez la femme: • En avant de l'utérus et du vagin • Au-dessus du diaphragme pelvien. III- Anatomie descriptive: A-Configuration externe: • La forme de la vessie dépend de son état de réplétion 1-La vessie vide: • Présente la forme d’une cupule comme une selle de vélo présentant: a- Une face supérieure, triangulaire à sommet antérieure et concave b- 2 Faces antéro-latérales, convexes c- Une face postéro-inférieure (base), d-Ces 2 dernières se rejoignent au niveau du col vésical a c b d III- Anatomie descriptive: A-Configuration externe: 1-La vessie vide: h e g • Trois bords: e-Deux latéraux f- Et un postérieur • 3 angles: g-2 postérieurs h- Et 1 antérieur (sommet), répondant à l'ouraque f III- Anatomie descriptive: A-Configuration externe: 2-La vessie pleine: • Prend une forme globuleuse en ovoïde à grosse extrémité postéro-supérieure III- Anatomie descriptive: B-Dimensions: 1-Vessie vide: - Diamètre antéro-post : 5 cm - Diamètre transversal : 6 cm. 2-Vessie pleine: - Diamètre antéro-post : 6 à 10 cm - Diamètre transversal : 8 à 10 cm. C- Capacité : - En moyenne: 250-300 ml mais peut atteindre 2 à 3 litres (si un obstacle entrave la miction) III- Anatomie descriptive: D-Configuration interne: • La surface interne de la vessie est rosée chez le vivant • Elle présente trois orifices au niveau de sa base: 1-L’ostium urétral: de forme circulaire ; situé à la partie médiane et antérieure de la base 2-Les ostiums urétéraux: symétriques, elliptiques; situés à 1cm de la ligne médiane et à 3 cm de l’ostium urétral 2 1 III- Anatomie descriptive: D-Configuration interne: • Ces trois orifices permettent de distinguer deux parties à la base de la vessie: 1-Le trigone vésical:(le triangle de Lieutaud) limités par ces trois orifices 2-Le bas fond vésical: situé en en arrière du pli inter-urétérique 2 III- Anatomie descriptive: D-Configuration interne: III- Anatomie descriptive: 1 2 2’’ E-Structure: • 3tuniques , de la superficie à la profondeur: 1-Adventice: conjonctive, doublée par le péritoine 2-Musculeuse: ou Détrusor, fait de 3 couches: 2’- Superficielle: longitudinale 2’’- Moyenne: circulaire 2’’’-Profonde: plexiforme 3-Muqueuse: urothélium 3 2’’’ 2’ IV- Moyens de fixité: a- La loge vésicale: • Loge fibreuse contenant la vessie ; constituée par: 1-Latéralement: lames sacro-recto- génito-pubienne IV- Moyens de fixité: a-La loge vésicale: 2-En haut: le péritoine ; tapisse la face supérieure de la vessie, Il se continu -En avant avec le péritoine pariétal -En arrière de la vessie il tapisse la loge génitale , constituant : • Chez la femme, le cul-de-sac vésico- utérin(1) • Chez l’homme : -Cul-de-sac vésico-génital(2): entre la vessie et vésicules séminales -Cul-de-sac recto-génital (Douglas)(3): entre la loge génitale et le rectum 1 2 3 IV- Moyens de fixité: 1 a-La loge vésicale: 3-En avant et latéralement: le fascia ombilico-prévésicale 4-En arrière: 4’-Chez l’homme : la lame prostato- 1 péritonéale( Denonvilliers) 4’’-Chez la femme: le septum vésico- vaginal 4’ 4’’ IV- Moyens de fixité: b- Les ligament vésicaux antérieurs: b’-Pubo-vésical chez la femme b’’-Pubo-prostatique chez l’homme c- Ligament ombilical médian (Ouraque): entre l’ombilic et apex vésical c c b’ b’’ IV- Moyens de fixité: d- Les ligaments vésicaux latéraux e- Ligaments vésico-utérins: chez la d femme e V- Rapports: • Les rapports varient selon l’état de vacuité et selon le sexe: 1-La face supérieure: a- Les anses grêles b- Le caecum et l’appendice à droite c- Le colon sigmoïde à gauche d-L’utèrus chez la femme V- Rapports: 2-Les faces antéro-latérales: • Vessie vide : pelvienne répond de la superficie à la profondeur : a-La symphyse pubienne b-L’espace pré-vésical( espace rétro- a d pubien de Retzius) a d • Vessie pleine: devient abdomino- pelvienne et répond à: d- La paroi abdominale antérieure e- La peau et le tissu cellulaire sous- cutané V- Rapports: 3- La base: • Présente des rapports différents selon le sexe: a-Chez l’homme: 1-La partie inférieure: l’urètre et la base de la prostate 2-La partie supérieure: 2’-Les vésicules séminales 2’’-Les ampoules déférentielles 2’’’-Les uretères 1 2’’’ 2’’ 2’ V- Rapports: 3- La base: b-Chez la femme: 1-La partie inférieure: • L’urètre • La face antérieure du vagin 2-La partie supérieure: • Le col utérin • La portion terminale des uretères V- Rapports: 4-Les bords latéraux: -Vessie vide: • L’artère ombilicale • Le canal déférent chez l’homme -Vessie pleine: • Cul-de-sac latéro-vésical VI- Vascularisation: A- Les artères: • Elles proviennent de l’artère iliaque interne: 1-AA.vésicales supérieures : branches des artères ombilicale et obturatrice 2-AA.vésicales inférieures qui proviennent de l'artère déférentielle ou de l'artère vaginale 3-AA.vésicales antérieures qui proviennent des artères pudendales internes (honteuse interne) VI- Vascularisation: A- Les artères: VI- Vascularisation: B- Les veines: • Forment un riche réseau superficiel se drainant : • En avant dans le plexus vésical de Santorini • En arrière: -Dans le plexus séminal chez l’homme -Dans le plexus utéro-vaginal chez la femme • Ces plexus gagnent les veines iliaques internes VI- Vascularisation: C- Les lymphatiques: • Les collecteurs lymphatiques se drainent vers : 1-Les nœuds lymphatiques iliaques externes 2-Les nœuds lymphatiques iliaques internes 3-Les nœuds lymphatiques iliaques communs 4-Les nœuds lymphatiques du promontoire VII- Innervation: • Les nerfs de la vessie proviennent du plexus hypogastrique inférieur • Elle est double : 1-Végétative :destiné au détrusor -Sympathique: responsable de la miction -Parasymphatique: responsable de la continence 2-Somatique : -Emprunte le nerf honteux interne -Innerve le sphincter externe Bibliographie 1. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM « A.LEGUERRIER » 2. Atlas d’anatomie « NETTER » 3. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 4. Gray’s anatomie 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE ANATOMIE DES URETERES DR BABA. N Plan du cours I- Introduction II- Anatomie descriptive Situation Origine- Trajet – Terminaison Configuration externe Configuration interne III- Rapports IV- Vascularisation V- Innervation VI- Conclusion I- Introduction ▪ Les uretères sont deux longs conduits musculo- membraneux, contractiles ▪ Ceux sont les conduits excréteurs de l'urine depuis les reins jusqu'à la vessie I- Introduction L’uretère est tendu sur une longueur de 25 à 30 cm Son diamètre est de 3 à 5 mm Depuis L2 jusqu’à la face postérieure de la vessie au niveau du bassin L2 II- Anatomie descriptive Situation Organe rétro-péritonéal Occupe successivement 2 régions : Lombo iliaque et pelvienne. 1-Dans la région lombaire: situé de chaque côté de la colonne vertébrale contre les apophyses transverses 2-Dans la région iliaque: il repose sur l'aileron du sacrum 3-Dans son segment pariéto-pelvien: il est plaqué par le péritoine pariétal contre la paroi latérale du pelvis Dans son segment viscéro-pelvien: chemine dans l'espace pelvi-péritonéal , croise latéralement le rectum et les organes génitaux avant d'atteindre la vessie. 4- segment vésical II - Anatomie descriptive ORIGINE: Fait suite au bassinet ( jonction pyélo- urétérale) Au niveau du processus transverse de L2, à 4 cm environ de la ligne médiane. II - Anatomie descriptive Trajet: L’uretère décrit un trajet en ‘’J’’ comportant deux portions : - Verticale -Arciforme Chemine successivement dans la région lombaire, iliaque et pelvienne. II - Anatomie descriptive Durant leurs trajet Les uretères sont rétrécis à 3 niveaux au long de leur parcours : ■ le 1er niveau : la jonction pyélo-urétérale ■ le 2eme niveau : en regard du croisement entre les uretères et les vaisseaux iliaques communs ■ le 3eme niveau : l'endroit où les uretères pénètrent la paroi vésicale. NB: ces zones sont des prédilection siège de lithiase urétérale II - Anatomie descriptive Terminaison: Traverse la paroi de la vessie Il s’ouvre dans la vessie, à l’ostium de l’uretère (méat urétéral). II - Anatomie descriptive Configuration externe L'uretère est un conduit blanchâtre, ferme, présentant un péristaltisme. (assuré par des muscles lisses qui se contractent et propulsent l'urine) II - Anatomie descriptive Configuration interne de l’uretère : 3 tuniques : ▪ l’adventice :Tunique conjonctive lâche ▪ la musculaire Constituée de trois couches : externe, moyenne et interne ▪ la muqueuse III- RAPPORTS DES URETÈRES 1- Rapports du segment lombaire : Les rapports postérieurs: -Muscle psoas -le nerf génito-fémoral - Apophyses transverses 4 dernières vertèbres lombaires III- RAPPORTS DES URETÈRES 1- Rapports du segment lombaire Les rapports médiaux : sont différents à droite et à gauche : • A droite : la veine cave inférieure la chaine sympathique lombaire droite • A gauche : l’aorte un peu à distance la chaine sympathique lombaire gauche. III- RAPPORTS DES URETÈRES 1- Rapports du segment lombaire Les rapports latéraux : de haut en bas bord médial sous-hilaire du rein colon ascendant à droite Colon descendant à gauche III- RAPPORTS DES URETÈRES 1-Rapports du segment lombaire Les rapports antérieurs: - les vaisseaux gonadiques - le péritoine pariétal - le duodéno-pancréas et son fascia de Treitz A droite : le 2è duodénum Le colon ascendant et son méso Les anses intestinales, iléales A gauche : Le colon descendant, et sigmoïde et leur méso Les anses intestinales, jéjunales III- RAPPORTS DES URETÈRES 2- Rapports du segment iliaque En arrière À droite: croise l’artère iliaque externe droite À gauche : croise l’artère iliaque commune gauche Latéralement Le psoas iliaque Les vaisseaux gonadiques Le nerf génito-fémoral Médialement Le promontoire III- RAPPORTS DES URETÈRES 3-Les rapports de l’uretère pelvien : L’uretère décrit une courbure antéro-médiale qu’on subdivise en 2 parties : • Une portion descendante ou pariétale, contre la paroi latérale du pelvis • Une portion transversale ou viscérale, au contact des organes pelviens. III- RAPPORTS DES URETÈRES 3-Les rapports de l’uretère pelvien Chez l'homme : Portion pariétale: bifurcation des vaisseaux iliaques primitifs Descend en avant de l’artère hypogastrique (iliaque interne) En dehors: La paroi pelvienne Les branches de l’artère iliaque interne Le nerf obturateur En dedans: Le cul-de-sac-para-rectal le sépare de la face latérale du rectum III- RAPPORTS DES URETÈRES 3-Les rapports de l’uretère pelvien Chez l'homme : Portion viscérale En bas : le diaphragme pelvien En haut: le péritoine et le canal déférent En avant : la base de la vessie En arrière: les vésicules séminales III- RAPPORTS DES URETÈRES 3-Les rapports de l’uretère pelvien Chez la femme : La portion pariétale : chemine contre la paroi latérale du pelvis en arrière du ligament large • appliquée contre la bifurcation du pédicule iliaque primitif En dedans: Le péritoine pariétal Cul-de-sac para-rectal qui le sépare de la face latérale du rectum III- RAPPORTS DES URETÈRES 3-Les rapports de l’uretère pelvien Portion viscérale L’uretère se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans, Il en rapport avec : L’artère utérine ; passe en avant de lui L’artère vaginale: passe en arrière de lui au même niveau que l’utérine NB: il peut être lésé lors d’une hystérectomie III- RAPPORTS DES URETÈRES 4-Rapports du segment vésical Chaque uretère traverse la paroi vésicale obliquement à 1 cm et se termine par un méat. Les 2 méats urétéraux délimitent avec l’ostium interne de l’urètre le trigone vésical. IV- Vascularisation Les artères : Forment 3 groupes :Les artères urétériques sup, moy, inf 1-Le bassinet et la portion haute de l’uretère : reçoivent le sang des artères rénales. 2-La portion moyenne : est alimentée par les artères gonadiques 3-La portion inférieure : reçoit des branches issues des artères iliaques primitives, hypogastriques et vésicales. 2 1 3 IV- Vascularisation Les veines : Calquées sur les artères et forment des plexus veineux. Les lymphatiques de l'uretère : • la partie supérieure :ganglions lymphatiques lombaires. • la partie moyenne :ganglions lymphatiques iliaques primitifs et hypogastriques. • Les lymphatiques urétéraux inférieures vont ganglions lymphatiques vésicaux et hypogastriques. V- Innervation Les nerfs : L’uretère a une innervation neuro- végétative. Les filets nerveux accompagnent les artères et viennent des plexus : rénal, gonadique et hypogastrique. VI-Conclusion Les uretères constituent un segment d’excrétion des urines. S’étend du rein jusqu’à la face postérieure de la vessie sur une longueur de 25 cm. Présente trois zones de rétrécissement physiologiques importantes. Occupe les deux régions ; lombo-iliaque et pelvienne. Comportant quatre segments Il entretient des rapports qui diffèrent pour chaque segment. Les rapports au niveau pelvien diffèrent entre l’homme et la femme. Le croisement avec l’artère utérine est un rapport important 







*LES REINS : *L’APPAREIL URINAIRE (définition) : 1*Définition : -L’appareil urinaire est un appareil sécrétant et excrétant le surplus de substances et d’eau ainsi que les substances toxiques sous forme d’urine. 2*Rôle : filtration et élimination. 3*L’appareil urinaire comprend : *Deux organes sécréteurs : les deux reins. *Une voie excrétrice : les calices, le bassinet et les uretères. *Un organe collecteur : la vessie. *Un conduit évacuateur : l’urètre. *LES REINS :définition et rôle : *Organes nobles, pairs et symétriques. *Filtre le sang par la sécrétion d’urine. *Intervient par sa fonction endocrine dans la régulation de la pression artérielle 1*Forme et situation : * en forme d’haricot a grand axe verticale dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. * organe sous diaphragmatique rétro-péritonéale plaqué contre la région lombaire (musculaire) *12cm de long/6cm de large /3 cm d’épaisseur pour un poids de 150g . 2*Projection Squelettique: *entre TH 11 et L2. *Plaquer contre les 2 dernières cotes . 3*Particularité : *les deux rein sont coiffé le plus souvent de glande surrénale. *le rein gauche et légèrement plus surélevé que le rein droit. M.S 4*loge rénale: *Fascia pré-rénale *Fascia rétro-rénale *A l’interieur de la loge le rein baigne dans la Graisse péri rénale ,Il est séparé de la glande M.S surrénale par le Fascia inter surréno-rénale *En dehors de la loge Graisse para-rénale. 5*Constitution : *Chaque rein est entouré d’une capsule. *Le rein présente : -Une cavité : (le sinus rénal) qui contient les voies excrétrices et les vaisseaux intra rénaux. -Un parenchyme : qui présente deux zones : --Une centrale: la médullaire. --L’autre périphérique: la corticale. 6*Néphron : L’unité fonctionnelle du rein est le néphron constitué d’un lobule rénal et ses éléments vasculaires. 7*Vascularisation artérielle et drainage veineux des deux rein : -Division de l’artère rénale en artères segmentaire puis en artères arquées. 8*VOIES EXCRETRICES : *Ce sont toutes les voies qui conduisent l’urine du rein (lieu de secrétions) vers la vessie (lieu de collection). 9*Les voie excrétrice commence au niveau du sinus rénale : •Les calices mineurs •Les calices majeurs •Le bassinet (pyélon) *Les rapports : 1/-la face médiale : *rien gauche: aorte *rien droit : VCI ( veine cave inf) 2/-la face antérieure : *rien gauche : rate, estomac, pancreas(partie du corps +queue) Racine du mésentère , colon descendant. *rien droit : la totalité du foie, partie du mésentère , partie du D2, angle colique droit. 3/-la face postéro_latérale : - Essentielement musculaire ! -les deux cotes flottantes : (11/12 à gauche_/_ 12à droite). * supérieur : diaphragme. *latérale (externe) : muscle transverse (sa partie finale) *postérieur : le muscle carré des lombes (1/3 du rein). *médiale (interne) : muscle psoas M.S M.S 

S.A La vessie : Introduction: • La vessie (du latin vesica : poche) • Réservoir musculo-membraneux contenant l’urine dans l’intervalle des mictions Situation: • Située dans la loge vésicale • Dans la région antérieure et médiane du petit bassin • En arrière de la symphyse pubienne • Sa situation varie en fonction de son état de vacuité: 1-Vide; elle est uniquement pelvienne 2-Pleine devient abdomino-pelvienne -Chez l’homme: • En avant des vésicules séminales et du rectum • Au-dessus de la prostate. -Chez la femme: • En avant de l'utérus et du vagin • Au-dessus du diaphragme pelvien. A-Configuration externe: • La forme de la vessie dépend de son état de réplétion 1-La vessie vide: • Présente la forme d’une cupule comme une selle de vélo présentant: a- Une face supérieure, triangulaire à sommet antérieure et concave b- 2 Faces antéro-latérales, convexes c- Une face postéro-inférieure (base) (elle est en arriere d-Ces 2 dernières se rejoignent au niveau du col vésical g-2 postérieurs h- Et 1 antérieur (sommet), répondant à l'ouraque (relie à la face post de l'ombilic) 2-La vessie pleine: • Prend une forme globuleuse en ovoïde à grosse extrémité postéro-supérieure B-Dimensions: 1-Vessie vide: - Diamètre antéro-post : 5 cm - Diamètre transversal : 6 cm. 2-Vessie pleine: - Diamètre antéro-post : 6 à 10 cm - Diamètre transversal : 8 à 10 cm. C- Capacité : - En moyenne: 250-300 ml mais peut atteindre 2 à 3 litres (si un obstacle entrave la miction) D-Configuration interne: • La surface interne de la vessie est rosée chez le vivant • Elle présente trois orifices au niveau de sa base: 1-L’ostium urétral: de forme circulaire ; situé à la partie médiane et antérieure de la base 2-Les ostiums urétéraux: symétriques, elliptiques; situés à 1cm de la ligne médiane et à 3cm de l’ostium urétral • Trois bords: e-Deux latéraux f- Et un postérieur • 3 angles: • Ces trois orifices permettent de distinguer deux parties à la base de la vessie: 1-Le trigone vésical:(le triangle de Lieutaud) limités par ces trois orifices 2-Le bas fond vésical: situé en en arrière du pli inter- urétérique E-Structure: • 3tuniques, de la superficie à la profondeur: 1-Adventice: conjonctive, doublée par le péritoine 2-Musculeuse: ou Détrusor, fait de 3 couches: 2’- Superficielle: longitudinale 2’’- Moyenne: circulaire 2’’’-Profonde: plexiforme 3-Muqueuse: urothélium. Moyens de fixité : A-la loge vésicale : • Loge fibreuse contenant la vessie constituée par: 1-Latéralement: lames sacro-recto-génito-pubienne. 2-En haut: le péritoine ; tapisse la face supérieure de la vessie, Il se continu : -En avant avec le péritoine pariétal -En arrière de la vessie il tapisse la loge génitale , constituant : • Chez la femme, le cul-de-sac vésico-utérin(1) • Chez l’homme : -Cul-de-sac vésico-génital(2): entre la vessie et vésicules séminales -Cul-de-sac recto-génital (Douglas)(3): entre la loge génitale et le rectum 3-En avant et latéralement: le fascia ombilico- prévésicale 4-En arrière: 4’-Chez l’homme : la lame prostato-péritonéale( Denonvilliers) 4’’-Chez la femme: le septum vésico-vaginal B- Les ligaments vésicaux antérieurs: b’-Pubo-vésical chez la femme b’’-Pubo-prostatique chez l’homme c- Ligament ombilical médian (Ouraque): entre l’ombilic et apex vésical d- Les ligaments vésicaux latéraux e- Ligaments vésico-utérins: chez la femme Les rapports : Les rapports varient selon l’état de vacuité et selon le sexe: 1-La face supérieure: a- Les anses grêles b- Le caecum et l’appendice à droite c- Le colon sigmoïde à gauche d-L’utèrus chez la femme 2-Les faces antéro-latérales: • Vessie vide : pelvienne répond de la superficie à la profondeur : a-La symphyse pubienne b-L’espace pré-vésical( espace rétro-pubien de Retzius) • Vessie pleine: devient abdomino-pelvienne et répond à: d- La paroi abdominale antérieure e- La peau et le tissu cellulaire sous-cutané b-Chez la femme: 1-La partie inférieure: • L’urètre • La face antérieure du vagin 2-La partie supérieure: • Le col utérin • La portion terminale des uretères 4-Les bords latéraux: -Vessie vide: • L’artère ombilicale • Le canal déférent chez l’homme -Vessie pleine: • Cul-de-sac latéro-vésical 3- La base: • Présente des rapports différents selon le sexe: a-Chez l’homme: 1-La partie inférieure: l’urètre et la base de la prostate 2-La partie supérieure: 2’-Les vésicules séminales 2’’-Les ampoules déférentielles 2’’’-Les uretères Innervation: • Les nerfs de la vessie proviennent du plexus hypogastrique inférieur • Elle est double : 1-Végétative :destiné au détrusor -Sympathique: responsable de la miction -Parasymphatique: responsable de la continence 2-Somatique : -Emprunte le nerf honteux interne -Innerve le sphincter externe. Vascularisation : A- Les artères: • Elles proviennent de l’artère iliaque interne: 1-AA.vésicales supérieures : branches des artères ombilicale et obturatrice 2-AA.vésicales inférieures qui proviennent de l'artère déférentielle ou de l'artère vaginale 3-AA.vésicales antérieures qui proviennent des artères pudendales internes (honteuse interne) B- Les veines: • Forment un riche réseau superficiel se drainant : • En avant dans le plexus vésical de Santorini • En arrière: -Dans le plexus séminal chez l’homme -Dans le plexus utéro-vaginal chez la femme • Ces plexus gagnent les veines iliaques internes C- Les lymphatiques: • Les collecteurs lymphatiques se drainent vers : 1-Les nœuds lymphatiques iliaques externes 2-Les nœuds lymphatiques iliaques internes 3-Les nœuds lymphatiques iliaques communs 4-Les nœuds lymphatiques du promontoire 

Université d’Alger Faculté de médecine d’Alger Laboratoire d’histologie et embryologie APPAREIL URINAIRE 1- Généralités. 2-Embryologie. 3-Structure histologique 3.1 - Organisation générale du rein. 3.2.2.2-les vibres nerveuses 3.2.2.3 - Vascularisation rénale - Le système artériel - Le système veineux -la microcirculation 3.2 - Le bas appareil urinaire 3.2.1- Les voies excrétrices -sus vésicales -sous vésicales 3.2.2- caractéristiques structurales des voies urinaires et de la vessie 3.1.1- Le cortex rénal 3.1.2 - la médullaire rénale 3.2- le parenchyme rénal: 3.2.1-système tubulaire: 3.2.1.1-Le néphron: - le corpuscule de MALPIGHI En MO et en ME - Le système tubulaire du rein(tubes urinifères). 3.2.1.2-voies excrétrices intra-rénales. 3.2.1.3- -Portion particulière du néphron : L’Appareil juxta glomérulaire. 3.2.2-l’interstitium rénal. 3.2.2.1-tissu conjonctif GENERALITES L’appareil urinaire peut se définir comme suit : le plan anatomique :Association de 2 parties embryologiquement, 1/ Sur morphologiquement et physiologiquement distinctes : •Une partie glandulaire :représentées par les deux reins : organes pleins constitués par un assemblage de néphrons et de vaisseaux sanguins •Une partie excrétrice : constituée par des voies excrétrices intra et extra rénales auxquelles s’ajoute la vessie. 2/ Sur le plan physiologique : 2 fonctions principales : •Une fonction d’épuration du milieu intracellulaire avec production, stockage transitoire et élimination de l’urine de loin la plus importante. •Une fonction endocrine. 2-EMBRYOLOGIE L’ébauche rénale est d’origine mésoblastique :(mésoderme intermédiaire). Elle dérive du mésomère à partir du 32ème jour du développement embryonnaire. La formation des reins passe par 3 stades successifs: •Formation d’un rein céphalique, pronéphros •D’un rein moyen : mésonéphros •Et d’un rein caudal : métanéphros L’appareil urinaire se constitue d’éléments sécréteurs dérivant du métanéphros et d’éléments excréteurs qui proviennent du bourgeon uretéral qui est un diverticule du canal mesonephrotique. Chez l’Homme le rein définitif provient essentiellement du métanephros mais les parties excrétrices proviennent du mésonéphros qui va en grande partie régresser ainsi que le pronéphros(régresse complètement). 1-mésoblaste para-axial 2-mésoblaste intermédiaire 3-mésoblaste latéral coupe transversale et vue dorsale d’un embryon de 3 semaines Coupe sagittale d’un embryon humain montrant les ébauches rénales primitives ORGANISATION GENERALE DU REIN L’observation en microscopie optique d’une coupe sagittale médiane du rein permet d’identifier en plus de la capsule d’enveloppe le parenchyme rénal comportant deux (02) parties de coloration et de topographie distinctes: le cortex et la médullaire Coupe histologique d’un rein montrant le cortex rénal et la médullaire Cortex rénal Médullaire rénale Schéma représentant la médullaire rénale (en bleu) Schéma représentant le cortex rénal (en rouge) ORGANISATION GENERALE DU REIN I – LA MEDULLAIRE : Ou zone parenchymateuse centrale ou profonde, de coloration plus claire, constituée par une série de pyramide de MALPIGHI (7 à 13 chez l’homme). Chaque pyramide comprend : . • Une base : orientée vers la capsule rénale ou plus précisément vers la zone interne du cortex et divisée en une série de petites pyramides appelées pyramides de FERREIN (400 à 500 pyramides de FERREIN par pyramide de MALPIGHI). • Un sommet : arrondi, orienté vers le hile rénal, chaque sommet constitue une papille (7 à 13 papilles) qui débouche dans les calices . . Schéma représentant les pyramides de Malpighi Schéma représentant les pyramides de Ferrein La médullaire ORGANISATION GENERALE DU REIN .. II – LE CORTEX : ou zone parenchymateuse sous capsulaire, d’aspect granuleux, de couleur foncée : c’est la substance corticale, elle se répartie en trois zones : 1.Le cortex corticis : immédiatement sous jacent à la capsule renfermant les veinules étoilées de VERHEYEN (à l’origine de système veineux de la corticale rénale). 2.Le labyrinthe : ou substance corticale entourant les pyramides de FERREIN à son niveau cheminent les artères inter lobulaires issues des artères arciformes et les veines inter lobulaires qui vont rejoindre les arcades veineuses. 3.Les colonnes de BERTIN : prolongement de la substance corticale entourant les pyramides de MALPIGHI : à ce niveau cheminent l’artère inter lobaire et sa veine satellite. Le cortex Schéma représentant le cortex corticis Schéma représentant les colonnes de Bertin Schéma représentant le labyrinthe Le parenchyme rénal • Il est constitué: 1-D’un système tubulaire subdivisé en: -néphrons: corpuscule rénal et tubes urinifères. -voies urinaires excrétrices intra-rénales. 2-L’interstitium:constitué de: -tissu conjonctif. -fibres nerveuses. -vaisseaux sanguins. LE NEPHRON C’est l’unité histologique et fonctionnelle du rein, constituée de deux éléments : •Le corpuscule de MALPIGHI : responsable de la filtration du sang afférent et de la production d’urine primitive. •Le système tubulaire cortical et médullaire : associé à la micro- circulation rénale il est responsable du contrôle de la concentration et de la composition à la fois du sang retournant à la circulation générale et de l’urine définitive. Le rein : Coupes transversales des segments du néphron en MO et ME Coupe histologique d’un rein « injection à l’encre de chine gélatinée » Schéma de la vascularisation rénale I – LE CORPUSCULE DE MALPIGHI C’est des vésicules sphériques d’environ 175 à 200 micromètres de diamètre retrouvées dans le labyrinthe et les colonnes de BERTIN ( la partie toute superficielle du cortex corticis en est dépourvue). 1 – Structure en microscopie optique : le corpuscule de MALPIGHI offre à décrire : •Deux pôles : - le pôle vasculaire : point d’arrivée et de départ des vaisseaux glomérulaires (artériole afférente et efférente) -Le pôle urinaire: lieu d’émergence du 1er tube contourné du néphron (tube proximal). •Deux constituants : -la capsule de BOWMAN : comportant 2 feuillets (interne et externe) séparés par la chambre capsulaire ou chambre urinaire. - Le glomérule vasculaire : ou flocculus véritable système porte artériel 2 – Structure en microscopie électronique : a– le feuillet interne de la capsule de BOWMAN : Encore appelé épithélium glomérulaire est formé de cellules épithéliales endothéliformes qu’on appelle « les podocytes » qui émettent des prolongements cytoplasmiques de taille variable les pédicelles qui délimitent des fentes épithéliales de filtration. b– le feuillet externe ou épithélium capsulaire : Formé de cellules polygonales reposant sur une membrane basale. c – la paroi des capillaires glomérulaire : Constituée d’un endothélium fenêtré avec des pores parfois diaphragmés et d’une membrane basale péri capillaire comportant 3 zones : •Une zone claire interne (300A) en contact de l’endothélium capillaire •Une zone moyenne dense (600A) fibrillaire •Une zone claire externe (600A) en contact avec les podocytes et pédicelles du feuillet interne de la capsule de BOWMAN. REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU GLOMERULE VASCULAIRE ET ASPECT EN COUPE TRASVERSALE MONTRANT LE M DE ZIMMERMANN Aspect d’une anse capillaire Microphotographie en microscopie à balayage d’un peloton capillaire glomérulaire d – Le mésangium : Les capillaires glomérulaires sont soutenus par un tissu connectif appelé le mésangium de ZIMMERMANN. Fait de cellules mésangiales et d’une substance fondamentale amorphe. Le rôle du mésangium : de nombreuses recherches sont en cours, cependant quatre grandes fonctions sont retenues : •Rôle de soutien du peloton vasculaire assuré par mésangiales et la matrice mésangiale. •Contrôle du flux sanguin par mécanisme myosine et angiotensine •Fonction phagocytaire •Rôle trophique les cellules e – La barrière hémato-urinaire: C’est l’ensemble des structures comprises entre le sang des capillaires glomérulaires et le liquide contenu dans l’espace de la chambre urinaire. C’est une paroi complexe composée de : •L’endothélium capillaire mince fenêtré •La lame basale des capillaires glomérulaire (avec ses trois couches). •La couche épithéliale du feuillet interne de la capsule de les BOWMAN constituée de cellules podocytes. N.B : c’est la zone moyenne de la membrane basale péri- capillaire qui constitue la véritable barrière de filtration . très particulières REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU GLOMERULE VASCULAIRE ET ASPECT EN COUPE TRASVERSALE MONTRANT LE M DE ZIMMERMANN LA BARRIERE HEMATO-URINAIRE en ME CF FF LC P: corps cellulaire d’un podocyte M: membrane basale d’un capillaire E: endothélium discontinu LC: lumière du capillaire CF: chambre de filtration FF: fente de filtration LES SYSTEMES TUBULAIRES DU REIN (voies urinifères): différents segments du néphron sont subdivisés en: 1. Le tube proximal ou 1er tube contourné - Il s’étend à travers toute la substance corticale, son extrémité distale ou « tube de SCHACHOWA » se localise dans la substance médullaire . - Sa paroi est faite de 5 à 6 cellules reposant sur une membrane limitant une lumière étroite : possède un diamètre de 40 à 50 µ . - Chaque cellule offre les caractéristiques structurales suivantes : •Une bordure en brosse au pole apicale (des villosités plus ou moins régulières) •Une striation cytoplasmique infranucléaire due à la présence de chondriocontes « bâtonnets de HEIDENHAIN » et invaginations cytoplasmiques entre les mitochondries. • C’est le segment à bâtonnets et à brosse. Le rein : Coupes transversales des segments du néphron en MO et ME 2. L’anse de HENLE Se situe entièrement dans la substance médullaire, elle comporte 2 branches l’une grêle descendante l’autre épaisse ascendante. -La branche grêle: en coupe transversale en MO offre l’aspect d’un capillaire sanguin avec une lumière relativement large et une paroi mince comportant 2 à 3 cellules endothéliformes entourée d’une membrane basale. Présence de microvillosités courtes espacées au pôle apical. Au pôle basal présence d’expansions cytoplasmiques lamelleuses délimitant des compartiments contenant un chondriosome. -La branche épaisse de l’anse de HENLE: a un aspect en MO identique à celui du 2è tube contourné avec un diamètre plus étroit(20 à 30µ.) Le rein : Coupes transversales des segments du néphron en MO et ME 3. Le 2ème tube contourné ou tube distal •Paroi comporte 6 à 8 cellules à lumière large ( c’est le segment à bâtonnets sans brosse). •Une particularité importante de ce segment c’est qu’il présente une différenciation pariétale particulière appelée Macula densa dans sa région d’accolement au corpuscule de MALPIGHI. A ce niveau la paroi épithéliale du tube distal est faite de cellules hautes palissadiques à noyaux serrés. Différents types de néphrons • Il existe deux types essentiels de néphrons, les caractéristiques sont résumés dans le tableau suivant: Néphron court Néphron long -situé dans la région superficielle de la corticale. -glomérule de petit volume(surface de filtration diminuée). -anse grêle de henlé courte, n’arrive qu’à la partie externe de la médullaire. -les artérioles efférentes donnent que les capillaires péritubulaires. -représente 80 à 90% des nephrons chez l’Homme. -région profonde de la corticale. -glomérule de gros volume. -anse grèle de henlé longue, arrive jusqu’à la partie interne de la médullaire. -artérioles efférentes donnent les capillaires péritubulaires et les vasa recta Les voies excrétrices intra-rénales: -Le tube de BELLINI ou tube collecteur: •Définition : c’est des tubes où se jettent de nombreux néphrons après un court segment de transition : appelé canal d’union. •Situation : ils sont situés complètement dans la médullaire •Structure : leur paroi présente un épithélium cubique simple •Rôle physiologique: sur le plan physiologique, ils interviennent dans la concentration finale de l’urine. Chacun d'entre eux reçoit les tubes contournés distaux de 11 néphrons en moyenne. Ils descendent de façon rectiligne dans la médullaire rénale, augmentant progressivement de diamètre. Au niveau de la médullaire interne, ils fusionnent par groupes de huit pour former un canal papillaire. 2-canaux papillaires: Leur paroi est bordée par un épithélium prismatique unistratifié avec des cellules claires. Les canaux papillaires s'ouvrent dans le calice au niveau du sommet de la pyramide de Malpighi (papille). PORTION PARTICULIERE DU NEPHRON : APPAREIL JUXTA GLOMERULAIRE complexe A-Définition et structure en microscopie optique : Le GOORMAGHTIGH » ou segment neuro-myoartériel Lequel est un ensemble hétérogène constitué par : juxta glomérulaire « ou appareil juxta glomérulaire de juxta-glomérulaire du rein. 1.L’artériole glomérulaire afférente : qui présente 2 modifications structurale de sa paroi. •Disparition de la limitante élastique interne •Disparition des cellules musculaires lisses de la média 2.Le lacis cellulo-conjonctif : sépare l’artériole glomérulaire afférente de la macula densa. 3.La macula densa : différenciation pariétale du tube distal avec aspect palissadique des cellules de la partie de la paroi du tube contourné distal adjacente à l’artériole. . Représentation schématique de l’appareil juxta glomérulaire B- En microscopie électronique : 1.L’artériole glomérulaire : offre une paroi caractérisée •Un endothélium continu •Des cellules « myoïdes » pauci ou afibrillaires •Des cellules « épithélioïdes » à cytoplasme riche en granules denses d’où le nom de cellules granuleuses élaborant la RENINE. 2.Le lacis cellulo-conjonctif : •Réseau dense et intriqué de membrane basale tendu entre l’adventice de l’artériole glomérulaire afférente et la membrane basale de la macula densa. •Des cellules pseudo-meissneriennes aplaties occupant les mailles du réseau de M.B. Sur le plan physiologique: l’appareil juxta glomérulaire est impliqué dans trois fonctions essentielles: 1. la régulation locale du débit sanguin glomérulaire . 2. l’élaboration de la rénine par les cellules granuleuses , intervenant dans la régulation de la pression artérielle et de la sécrétion d’aldostérone. 3. la réception des informations osmotiques et des variations du volume sanguin . Interstitium rénal 1- le tissu conjonctif: représenté par la capsule du rein qui est faite d’une lame collagène fine et résistante. Elle envoie dans le parenchyme rénal de fins prolongements qui réalisent un discret feutrage entres les tubes et autour des vaisseaux. 2-Les fibres nerveuses: Ce sont des fibres amyéliniques vaso-motrices. Au niveau de la capsule, elles sont myélinisées sensitives. 3-les vaisseaux sanguin: La vascularisation lymphatique est peu développée. Ces vaisseaux suivent le trajet des vaisseaux sanguins arciformes et interlobulaires. Dans la médullaire ils sont parallèles aux vasa recta. Par contre la vascularisation sanguine est très développée. VASCULARISATION RENALE Le sang artériel arrive au rein par l’artère rénale branche de l’aorte abdominale, le sang veineux quitte le rein par la veine rénale qui se jette dans la veine cave inférieure. Cette vascularisation externe est sujette à de nombreuses variations d’implantation. C’est ainsi qu’on peut trouver des artères accessoires arrivant au pôle supérieur ou inférieur du rein. – LE SYSTEME ARTERIEL L’artère rénale traverse le hile, se divise en deux branches principales, une antérieure et une postérieure dont les branches de subdivision dépourvues d’anastomoses (vascularisation de type terminal) se distribuent entre les pyramides de MALPIGHI (c.à.d. dans les colonnes de BERTIN) c’est les artères inter lobaires. A la jonction cortico-médullaire, l’artère interlobaire se divise latéralement en plusieures artères arciformes (arquées) qui circulent parallèlement à la capsule et donnent naissance aux artères inter lobulaires lesquelles sont a l’origine des artérioles glomérulaires afférentes et se terminent à la périphérie du rein dans un réseau d’artérioles sous capsulaires qui forment un plexus capillaire. En aval de ces artérioles afférentes, la circulation sanguine est assurée par un système porte artério-artériel spécifique du rein représenté par le corpuscule de MALPIGHI responsable ce qu’on appel la microcirculation rénale . 1-Capsule d’envellope 2-Cortex corticis 3-Labyrinthe Subst corticale 4-Pyramide de FERREIN 5-Veine droite ascendante 6-Pyramide de MALPIGHI 7-Tube collecteur 8-Papille rénale 9-Veine interlobaire 10-Artère interlobaire 11-Colonne de BERTIN 12-Artériole descendante 13-Veine arciforme 14-Artère arciforme 15-Artère interlobulaire 16- Veine interlobulaire 17-Artèriole glomérulaire afférente 18-Corpuscule deMALPIGHI 19-Artèriole glomérulaire efferente 20-Veinule « étoilée » de VERHEYEN Aspect schématique d’une coupe longitudinale du rein montrant la vascularisation arterio-veineuse – LE SYSTEME VEINEUX Le sang veineux provient de 02 territoires : •– De la corticale : le sang veineux est drainé par les veinules étoilées de VERHEYEN puis par les veines interlobulaires lesquelles se jettent dans les arcades veineuses drainées a leur tour par la veine interlobaire . •- De la médullaire : les capillaires médullaires sont drainés par des veinules lesquelles se jettent dans les veines droites ascendantes qui se jettent à leur tour directement dans les arcades veineuses , soit indirectement en passant par les veines interlobulaires . Le sang des arcades veineuses est à son tour drainé par les veines interlobaires puis par la veine rénale laquelle se jette à la sortie du rein dans la veine cave inférieure. Coupe sagittale du rein en MO apres tech spéciale - LA MICROCIRCULATION ARTERIELLE RENALE : Le microsystème vasculaire rénal comporte : A / Un premier réseau artériel : c’est le peloton vasculaire ou floculus glomérulaire. C’est un premier réseau capillaire immédiatement en aval de l’artériole afférente : c’est à ce niveau que s’effectue la filtration du sang pour aboutir à la formation de l’urine primitive. Ce peloton est drainé à la sortie du corpuscule de MALPIGHI par une artériole efférente. B/Un deuxième réseau artériel : il prend naissance de l’artériole efférente juste après sa sortie du corpuscule de MALPIGHI avec 2 schémas possibles : 1er schéma : d’une manière générale l’artériole efférente se distribue en un système capillaire qui circule dans les espaces interstitiels et donne naissance au réseau capillaire péritubulaire dont le rôle est de faciliter la réabsorption de l’urine primitive. Cette disposition est retrouvée de manière quasi constante au niveau des NEPHRONS courts corticaux. 2ème schéma : observé dans la partie la plus profonde du cortex(néphrons longs), adjacente à la médullaire et également dans les colonnes de BERTIN, dans ce cas les artérioles efférentes en plus de l’irrigation péritubulaire donnent une série de longs vaisseaux à paroi mince à trajectoire verticale et parallèle aux formations tubulaires contenues dans la médullaire du rein : C’est les Vasa Recta qui jouent un rôle important dans les échanges ionique et les mécanismes de réabsorption dans la zone médullaire. Le néphron et la microcirculation LE BAS APPAREIL URINAIRE I) Les voies excrétrices : sont classées en : •Voies excrétrices sus-vésicale : représentées par les calices, les bassinets et les uretères. •Voies excrétrices sous-vésicale : représentées par l’urètre. La paroi des ces voies urinaires présentent la même structure histologique à savoir : 1.Une muqueuse :avec un épithélium de transition urinaire (urothélium):un épithélium pseudostratifié particulier qui s'observe au niveau des voies urinaires. Il borde notamment les uretères, la vessie et la première partie de l 'urèthre. L’urothélium à deux capacités fonctionnelles majeures qui autorise des changements de forme et qui constitue une barrière à la réabsorption de l’urine. On distingue 3 couches de cellules superposées toutes en contact avec la lame basale(ou pas!!) : une couche basale de cellules prismatiques, une zone intermédiaire faite d’un nombre variable de couches de cellules en fonction du degré de remplissage de la lumière, une couche superficielle ou luminale faite de cellules en ombrelle(raquette)observées quand la vessie est vide. Ces cellules sont caractérisées par la présence de zonula occludens ainsi que par l’existence de plaques spécialisées de membrane asymétrique. Les cellules sont pourvues d’une cuticule apicale imperméable a l’urine. Le chorion est conjonctivo vasculaire et aglandulaire. 2.Une musculeuse : lisse , disposée généralement en deux couches(ou 3 comme par exp au niveau de la vessie) : .une couche interne formée de fibres musculaires lisses longitudinales. .une couche externe formée de fibres musculaires lisses circulaires. 3.Une adventice : Fibro-elastique , pouvant être revêtue du feuillet viscéral de la séreuse péritonéale. Caractéristiques topographiques des voies urinaires: la structure microscopique de la paroi des voies urinaires varie en fonction du segment considéré : 1.Au niveau du 1/3 inférieur de l’uretère : La musculeuse est faite de 03 couches : Couche interne longitudinale , moyenne circulaire et externe longitudinale 2.Au niveau de la vessie : •La musculeuse est très développée, elle est répartie en 3 couches de fibres musculaires lisses. •Lorsque la vessie est vide, l’épithélium contient des cellules particulières C’est les cellules dites en raquette. 3.Au niveau de l’urètre : (voir cours appareil génital mâle). •Chez l’homme il comporte 3 portions : -Urètre prostatique -Urètre membraneux -Urètre spongieux •Chez la femme : l’urètre est particulièrement court il mesure environ 4cms, sa paroi est caractérisée par : •Un épithélium : prismatique stratifié •Un chorion glandulaires ( sous forme de simples diverticules épithéliaux appelés lacunes de MORGANI). •Une musculeuse lisse qui présente des fibres musculaires lisses annulaires au niveau de l’extrémité sous vésicale formant le sphincter lisse lequel est doublé extérieurement par le sphincter strié . 

Lames histologiques de l’appareil urinaire Pr Boudiaf Radia histologie embryologie et genetique clinique centre pierre marie curie d’Alger Coupe sagittale du rein 1 3 2 4 1-cortex 2-pyramide de Malpighi 3-medullaire 4-hile Le glomérule rénal ou corpuscule de Malpighi 1 2 3 1. Capsule de Bowman 2. Chambre glomérulaire 3. Peloton vasculaire Pôle vasculaire du glomérule 2 1 4 5 3 1. Pôle vasculaire 2. Artériole 3. Peloton vasculaire 4. Macula densa 5. Lacis ou coussinet Glomérule rénal coloré par le P.A.S. 2 1. Capillaire du peloton vasculaire 2. Capsule de Bowman 1 Pôles vasculaire et urinaire dans un glomérule rénal 1. Pôle vasculaire 2. Peloton vasculaire 3. Pôle urinaire 4. Tube contourné proximal 1 2 3 4 Glomérule rénal observé au M.E.B. 2 1 3 1. Capsule de Bowman 2. Chambre glomérulaire 3. Capillaire du peloton vasculaire Glomérule rénal observé, après écartement de la capsule de Bowman, au M.E.B. 1 1. Chambre glomérulaire 2. Podocyte ( feuillet viscéral ) 2 Détail d'un podocyte observé au M.E.B. 1 4 2 3 1. Corps cellulaire du podocyte 2. Trabécule 3. Pédicelles interdigités 4. Fente épithéliale de filtration Trabécules et pédicelles de podocytes au M.E.B. 3 1 2 1. Trabécule 2. Pédicelles interdigités 3. Fente épithéliale de filtration Détail glomérulaire observé au M.E.T. 2 7 4 1 5 3 6 1. Lumière du capillaire 2. Pore endothélial 3. Lame basale 4. Fente de filtration 5. Pédicelle 6. Trabécule de podocyte 7. Chambre glomérulaire Détail d'un glomérule rénal observé au M.E.T. 6 2 3 1 1. Lumière du capillaire 2. Pore endothélial 3. Lame basale trilamellaire 4. Fente de filtration 5. Pédicelles interdigités 6. Chambre glomérulaire Pôle urinaire et début des tubes rénaux 1-debut du tube contourné proximal 1 Tubes urinaires 1 3 2 1. Segment proximal 2. Segment distal 3. Striations basales acidophiles C.T. de tubes urinaires Tubes urinaires colorés par le P.A.S. Mise en evidence De la lame basale Et de la bordure en brosse. Bordure en brosse et phosphatases alcalines dans les tubes rénaux Anse grêle 1 1-segment grêle. 2-segment distal. 3-veinule. 2 3 Macula densa 1. Segment distal juxta-glomérulaire 2. Macula densa 3. Cellules du lacis 4. Pôle urinaire 1 23 4 Tubes de Bellini 1 2 3 4 1. Tube de Bellini 2. Cellule claire à pôle apical bombé 3. Segment grêle 4. Capillaire sanguin Coupe transversale d'un tube de Bellini Canal papillaire avec cellules claires cylindriques Ouverture des canaux papillaires dans le calice 1 5 4 3 2 1. Calice 2. Pointe de la pyramide de Malpighi 3. Canaux papillaires 4. Versant papillaire du calice 5. Versant urinaire du calice Pore urinaire 1. Canal papillaire 2. Pore urinaire 3. Lumière du calice 3 1 2 calice Face papillaire: Epithelium cylindrique Face non papillaire: urothelium Coupe transversale du rein après perfusion mise en évidence de la vascularisation Perfusion au bleu alcian Perfusion au bleu alcian Muqueuse de l’uretère Vessie:coupe transversale couche musculaire importante Urothelium de la vessie vessie Urètre masculin *:corps spongieux Fleches bleues:glandes à mucus Je vous remercie Pr Boudiaf.R 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Dr. KADIM.S PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE I- Généralités 1- Principales fonctions du rein A-Fonctions exocrines du rein B- Fonctions endocrines du rein 2- Moyens mis en jeu 3- Relations structure/fonction II- Débit sanguin rénal III- Composition de l’urine PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Chaque rein est constitué par un grand nombre d’unités fonctionnelles élémentaires de l’ordre de 800 000 à 1 million : les néphrons. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Chaque néphron comporte un glomérule suivi d’un tubule. Le tubule comprend différents segments spécialisés permettant la modification de la composition de l’ultrafiltrat glomérulaire par phénomène de sécrétion et de réabsorption aboutissant à l’urine définitive. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein Le rein, par ces fonctions exocrines et endocrines, joue un rôle fondamental dans l’homéostasie du milieu intérieur. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 1- Fonctions exocrines du rein - maintien de l’équilibre hydro-électrolytique - maintien de l’équilibre acido-basique - élimination des déchets métaboliques endogènes et des substances étrangères à l’organisme. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein - production de rénine  - activation de la vitamine D - production d’érythropoïétine - production de kinine - production d’endothéline - production de prostaglandines : PGE2 et PGI2     PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein a- Production de rénine : Angiotensinogène → angiotensine 1→ angiotensine 2 → vasoconstriction rénine enzyme de conversion     PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein a- Production de rénine : -Angiotensine II exerce des effets : - vasoconstricteurs puissants par le biais de son récepteur AT1 - stimule la sécrétion d’aldostérone favorisant la rétention de Na+ et la sécrétion de K+ et de H+ - Stimuli de la sécrétion de rénine : - hypovolémie ou baisse de pression artérielle - système nerveux sympathique - diminution de la concentration en NaCl au niveau de la macula densa   PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein b- Activation de la vitamine D : Le rein est capable d’activer la vitamine D3 en induisant l’hydroxylation de 25 OH D3 en 1,25(OH)2 D3 sous l’action de la 1α-hydroxylase au niveau du tube contourné proximal. - effets physiologiques : - augmentation de l’absorption intestinale du Ca++ - augmentation de la réabsorption rénale du Ca++et du phosphore - augmentation de l’absorption intestinale de phosphate PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein c- Production d’érythropoïétine (EPO): intervient dans l’érythropoïèse, elle stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein d- Production de kinine : Kininogène → kinine Kallicréine (synthétisée par les cellules du tube contourné distal) Effets physiologiques des kinines : - vasodilatatrices - augmentation du débit sanguin rénal - diminution des résistances rénales - pas de modifications de la filtration glomérulaire     PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein e-Endothéline -peptide produit dans le rein par les cellules tubulaires endothéliales -puissant vasoconstricteur PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein f- Production de prostaglandines : PGE2 et PGI2 vasodilatation Effets physiologiques : - produites par les cellules du canal collecteur, cellules artériolaires glomérulaires - vasodilatatrices et hypotensives= prostacycline - effet vasoconstricteur= thromboxane   PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Principales fonctions du rein 2- Fonctions endocrines du rein g- Facteurs de croissance - croissance des cellules tubulaires - représentés par IGF-1 et EPGF PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Moyens mis en jeu - Filtration glomérulaire - Réabsorption  - Sécrétion PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Relations structure-fonction a- Néphron : unité fonctionnelle du rein, composée de segments spécialisés : - le glomérule - le tube proximal - l’anse de Henlé : -branche descendante -branche grêle -branche ascendante - le tube distal - le canal collecteur PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Victor Gueutin-Gilbert Deray-Corine Isnard-Bagnis Physiologie rénale- Bull Cancer vol.99. N°3. Mars 2012 PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Jeans Louis Pallot- Physiologie rénal Service de réanimation polyvalente CHI André Gregoire (Montreuil) PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Relations structure-fonction b- Appareil juxtaglomérulaire - dispositif intervenant dans l’ «autorégulation» rénale - C’est un triangle délimité par l’AA et l’AE d’une part et le TCD du même néphron d’autre part. Il comprend 4 éléments : 1- les cellules épithélioïdes appartenant à la paroi des artérioles afférente et efférente. 2- le lacis composé de cellules contractiles situées entre les artérioles afférente et efférente et le TCD. 3- la macula densa appartenant au TCD. 4- les fibres nerveuses situées entre les fibres musculaires, les artérioles et le lacis. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Jeans Louis Pallot- Physiologie rénal Service de réanimation polyvalente CHI André Gregoire (Montreuil) PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Relations structure-fonction c- Vascularisation fonctionnelle du rein → Artère rénale interlobulaires Artères interlobaires artériole afférente → → Artères arquées → Artères Les artérioles efférentes issues des glomérules du cortex externe se résolvent en un réseau capillaire. Celles issues des glomérules du cortex profond se subdivisent en branches capillaires rectilignes , les vasa recta irrigant la médullaire. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Relations structure-fonction c- Vascularisation fonctionnelle du rein Au total, le néphron est irrigué par 2 réseaux capillaires en série : - réseau glomérulaire entre les artérioles afférente et efférente - réseau tubulaire comportant les vasa recta enserrant l’anse de Henlé pour les réseaux juxtamédullaires. Tout le sang qui irrigue le rein traverse d’abord les glomérules. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Jeans Louis Pallot- Physiologie rénal Service de réanimation polyvalente CHI André Gregoire (Montreuil) PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Généralités Relations structure-fonction d- Innervation du rein Elle est assurée par les fibres nerveuses sympathiques qui suivent les artères et sont en contact étroit avec l’appareil juxtaglomérulaire. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Débit sanguin rénal Le débit sanguin rénal : DSR est le débit circulatoire rénal, présentant deux caractéristiques : - il est remarquablement élevé - il est relativement constant PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Débit sanguin rénal Le débit sanguin rénal : - 20-25 % du débit cardiaque - transmis en quasitotalité aux glomérules - = 1200 ml/min/1,73 m2 PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Débit sanguin rénal Le DSR est calculé selon la relation : DSR = DPR X 100 100 – Hématocrite Le débit plasmatique rénal DPR représente le volume plasmatique qui traverse le rein en une minute. Il est de l’ordre de 600ml/min/1,73 m². PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Composition de l’urine 1- Diurèse de 24h : 1500 ml /24h : -diurèse obligatoire= 500 ml - diurèse facultative= 1000 ml 2-Osmolalité : 50 à 1200mosmol /kg -Si osmolalité urinaire = 300mosmol/kg : l’urine est isotonique par rapport au plasma -Si osmolalité urinaire < 300 mosmol/kg : l’urine est hypotonique par rapport au plasma. -Si l’osmolalité urinaire > 300 mosmol/kg : l’urine est hypertonique par rapport au plasma. PRINCIPES DE BASE DE LA PHYSIOLOGIE RENALE Composition de l’urine 3- pH : compris entre 4,5 et 8, le plus souvent entre 5 et 6 4-Composition de l’urine : - sels minéraux : Na+, Cl-, K+, Mg2+, Ca2+, P - déchets azotés : urée, créatinine, acide urique - acides : acide citrique, acide lactique, acide pyruvique, acide oxalique - hormones, vitamines, enzymes en très faible quantité. 

Faculté de Médecine d’Alger Laboratoire de Physiologie FILTRATION GLOMERULAIRE Dr. KADIM.S FILTRATION GLOMERULAIRE I- Généralités 1- Définition 2- Barrière de filtration glomérulaire 3- Nature de l’ultrafiltrat glomérulaire II- Mécanismes de la filtration glomérulaire 1- Forces mises en jeu 2- Facteurs modulant la filtration glomérulaire 3- Notion de fraction filtrée III- Mesure du débit de filtration glomérulaire 1- Définition de la clairance glomérulaire 2- Mesure du débit de filtration glomérulaire 3- Formule d’estimation du débit de filtration glomérulaire 4- Stades de l’insuffisance rénale chronique IV- Régulation du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire FILTRATION GLOMERULAIRE Généralités 1- Définition La filtration glomérulaire est l’étape initiale de la formation de l’urine, aboutissant à la constitution d’une urine primitive ou ultrafiltrat qui est un liquide voisin du plasma mais déprotéiné. L’ultrafiltrat résulte d’une ultrafiltration d’une fraction de plasma des capillaires glomérulaires vers l’espace de Bowman, à travers la barrière de filtration glomérulaire. FILTRATION GLOMERULAIRE Généralités 2- Barrière de filtration Elle sépare le plasma de l’urine primitive et comporte 3 structures traversées successivement : - un endothélium largement fenêtré. - une membrane basale tristratifiée renfermant des substances amorphes comme le collagène de type 4,de protéoglycanes… . - un épithélium formé de podocytes émettant des pédicelles qui reposent sur la membrane basale glomérulaire définissant un espace formé entre ces pédicelles, les fentes de filtration glomérulaires. Cette barrière renferme également des cellules mésangiales douées de propriétés contractiles et phagocytaires. FILTRATION GLOMERULAIRE Généralités 3- Nature de l’ultrafiltrat glomérulaire L’ultrafiltrat : - liquide acellulaire, voisin du plasma - ne renfermant pas de protéines - contient en solution des petites molécules dont le poids moléculaire est inférieur à 67 000 daltons à des concentrations presque identiques à celles du plasma. Le passage des grosses molécules à travers la barrière de filtration dépend de leur charge et de leur poids moléculaire. FILTRATION GLOMERULAIRE Mécanismes de filtration glomérulaire 1- Forces mises en jeu Le débit de filtration glomérulaire (DFG) : volume de plasma filtré des glomérules vers l’espace de Bowman par unité de temps. La filtration glomérulaire : - est déterminée par les pressions hydrostatiques et oncotiques, selon la loi de Starling - dépend de la pression nette d’ultrafiltration (Puf) et du coefficient d’ultrafiltration (Kf) qui lui-même est déterminé par la surface de filtration et la perméabilité à l’eau de la barrière de filtration. DFG= Kf x Puf FILTRATION GLOMERULAIRE Mécanismes de filtration glomérulaire 1- Forces mises en jeu La pression d’ultrafiltration est la résultante des pressions hydrostatiques et oncotiques exercées de part et d’autres de la barrière de filtration : - la pression hydrostatique capillaire (PHcg) favorisant la filtration, constitue la force motrice de la filtration. Elle est d’environ 60 mmHg ; - la pression oncotique du capillaire glomérulaire (POcg), s’opposant à la filtration, est approximativement de 30 mmHg ; - la pression hydrostatique tubulaire (PHt), s’opposant à la filtration, est d’environ 15 mmHg. - la pression oncotique tubulaire (POt), favorisant la filtration, est considérée, en pratique, comme nulle, vu l’absence de protéines dans l’espace urinaire. FILTRATION GLOMERULAIRE Mécanismes de filtration glomérulaire 1- Forces mises en jeu Puf= ∆PH - ∆PO ∆PH = PH cg - PH T ∆PO = PO cg - PO T POT : Pression oncotique tubulaire 0 mmHg Puf = PH cg - PH T - PO cg FILTRATION GLOMERULAIRE Mécanismes de filtration glomérulaire POt PHt PHcg POcg PHcg POcg PHt POt Victor Gueutin-Gilbert Deray-Corine Isnard-Bagnis Physiologie rénale- Bull Cancer vol.99. N°3. Mars 2012 FILTRATION GLOMERULAIRE Mécanismes de filtration glomérulaire 2-Facteurs modulant le débit de filtration glomérulaire - les pressions hydrostatique et oncotique dans le capillaire glomérulaire - la pression hydrostatique dans la chambre urinaire qui est augmentée en cas d’obstruction sur la voie excrétrice - le débit plasmatique rénal - la perméabilité et la surface glomérulaire qui peuvent varier sous l’influence d’angiotensine II - le tonus des artérioles afférentes et efférentes FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire Le DFG est meilleur indicateur de la fonction rénale. La mesure du DFG est réalisée indirectement par la clairance de certaines substances endogènes ou exogènes ou estimée par plusieurs formules. FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 1- Définition de la clairance La clairance rénale C d’une substance S : - volume virtuel de plasma totalement épuré de la substance par unité de temps. - déterminée par le rapport du débit d’excrétion de la substance (UxV) sur la concentration plasmatique de cette même substance. C = U xV P U : concentration urinaire de la substance(mg/ml ou g/l) P : concentration plasmatique de la substance(mg/ml ou g/l) V : débit urinaire (ml/min). FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire La substance idéale pour la mesure du DFG doit répondre à plusieurs critères ; elle doit être : - librement filtrée - atoxique - non réabsorbée - non sécrétée - non métabolisée par le corps FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire En pratique, on utilise deux substances : - Substance exogène : l’inuline - méthode de référence (gold standard). - Substance endogène : la créatinine DFG = Cinuline = Ccréatinine = 125 ± 15 ml/ min/1,73 m2 FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 2- Fraction filtrée Le pourcentage du DPR qui est filtré représente la fraction filtrée (FF) = DFG ~ 20 % . DPR Le débit de filtration glomérulaire (DFG) s’élève alors aux alentours de 20 % x 600 ml/min, soit 120 ml/min représentant 180 l/j. FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 3- Formules d’estimation du DFG 1- Formule de Cockroft et Gault (1) C Créatinine = (140 – âge) X poids x K [Créatinine] K = 1,23 chez l’homme K = 1,04 chez la femme Créatinine en µ mol/l FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 3- Formules d’estimation du DFG Formule de Cockroft et Gault (2) C Créatinine = (140 – âge) X poids x K’ 7,2x[Créatinine] K’ = 1 chez l’homme K = 0,85 chez la femme Créatinine en mg/l FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 3- Formules d’estimation du DFG 2- Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) C créatinine = 186,3 x (creatx0,0113)-1,154x âge-0,203x (0,742 si femme) Créatinine en µ mol/l FILTRATION GLOMERULAIRE Mesure du débit de filtration glomérulaire 3- Formules d’estimation du DFG 3- Formule CKD-EPI “ chronic kidney disease- epidemiology collaboration”: Pour la femme : - Créatininémie ≤ 62 μmol/l DFG = 144 x [(créatininémie /88,4)/0,7]-0,329 x 0,993âge - Créatininémie > 62 μmol/l DFG = 144 x [(créatininémie /88,4)/0,7]-1,209 x 0,993âge Pour l’homme : - Créatininémie ≤ 80 μmol/l DFG = 141 x [(créatininémie /88,4)/0,9]-0,411 x 0,993âge - Créatininémie > 80 μmol/l DFG = 141 x [(créatininémie /88,4)/0,9]-1,09 x 0,993âge FILTRATION GLOMERULAIRE Insuffisance rénale chronique Différents stades de l’insuffisance rénale chronique (IRC) : Stade 1 : pas d’IRC ; C > 90 ml/min Stade 2 : IRC débutante ; C de 60 à 89 ml/min Stade 3 : IRC modérée ; C de 30 à 59 ml/min Stade 4 : IRC sévère ; C de 15 à 29 ml/min Stade 5 : IRC terminale ; C < 15 ml/min FILTRATION GLOMERULAIRE Régulation du DSR et DFG Mécanisme myogénique Autorégulation Rétrocontrôle tubuloglomérulaire Régulation intrinsèque Système rénine angiotensine Régulation hormonale Prostaglandines Système kinine-kallicreine Régulation nerveuse Régulation extrinsèque Régulation hormonale extra-rénale : AVP FILTRATION GLOMERULAIRE Régulation du DSR et DFG A- Régulation intrinsèque : 1- Autorégulation : a-Mécanisme myogénique : l’augmentation du débit de perfusion entraîne un étirement de la paroi vasculaire des AA qui vont répondre par une vasoconstriction active. b-Rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire : le DSR est sous le contrôle des variations du débit et de la composition du fluide tubulaire au niveau de la macula densa. Lorsque le débit de Na+ dans le tubule distal augmente, l’artériole afférente se contracte. FILTRATION GLOMERULAIRE Régulation du DSR et DFG Grâce aux mécanismes d’autorégulation, le DSR et le DFG demeurent pratiquement constants pour une gamme très étendue des pressions artérielles moyennes de 80 à 160 mm Hg. En revanche, lorsque la pression moyenne est inférieure à 80 mm Hg, une diminution du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire survient. FILTRATION GLOMERULAIRE Régulation du DSR et DFG 2- Régulation hormonale : a-Système rénine angiotensine : vasoconstriction b-Prostaglandines E2 et I2 : vasodilatation c- Système kinine-kallicreine : vasodilatation FILTRATION GLOMERULAIRE Régulation du DSR et DFG B-Régulation extrinsèque 1-Régulation nerveuse : Assurée par les fibres nerveuses sympathiques de nature adrénergique dont la stimulation entraîne une vasoconstriction. L’orthostatisme, l’exercice physique, les émotions et l’asphyxie entraînent une augmentation du tonus sympathique d’où diminution du DSR. 2-Régulation hormonale extra rénale : Arginine vasopressine (AVP) : augmente la pression artérielle et les résistances vasculaires d’où baisse du DSR. 

Pr Yabka Laboratoire d’anatomie générale d’Alger • Introduction • Développement embryonnaire • Anatomie descriptive • Rapports • Moyens de fixité • Vascularisation • Innervation • Exploration et pathologies 23/01/2023 Pr Yabka 2 • Connaître la configuration extérieure du sein • Connaître la configuration intérieure du sein • Connaître sa structure • Connaître ses vaisseaux et nerfs • La glande mammaire ou sein est une glande exocrine, lactifère, située au niveau de la paroi ventrale du thorax. Elle est riche en neurorécepteurs et en récepteurs hormonaux. • Son développement suit les étapes hormonales de la vie de la femme. • Le sein peut être touché par plusieurs maladie; dont la plus grave est le cancer du sein. • La sénologie est une spécialité médicale qui étudie les affections du sein. • La glande mammaire est d’origine ectodermique. Organogénèse • 4e semaine: apparaît la crête mammaire de chaque côté du corps. Organogénèse • 5e semaine: la crête mammaire disparaît et laisse place au bourgeon mammaire • 10e semaine : apparition de la fossette mammaire qui est l’ébauche de l’aréole. • 7e mois: apparition de l’ébauche des canaux galactophores • 8e mois : ouverture des canaux dans le futur mamelon. 1- A la naissance: la structure est inachevée et reste au repos jusqu’à la puberté chez la femme. 2- A la puberté: augmentation du volume de la glande et saillie du mamelon. 3- En période de gestation et lactation: le volume augmente, le mamelon devient plus saillant et l’aréole se pigmente. 4- A la ménopause: atrophie de la glande mammaire. 1-Mamelon surnuméraire: mamelon en plus, c’est la polythélie 2- Amastie: absence de glande mammaire 3- Polymastie : glande surnuméraire 3- Hypoplasie: glande mammaire non développée 4-Athelie : absence de mamelon Polymastie : glande surnuméraire Mamelon surnuméraire: polythélie 1 3 2 1- Situation • A la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum. • En avant des muscles pectoraux, • Entre la 3e et la 7e côte(1), (2) • Le mamelon se projette sur la 9e vertèbre dorsale. • La limite inférieure: le sillon infra mammaire (2). • La limite supérieure: le sillon supra mammaire (3). 2- Division du sein Cliniquement, le sein est divisé en quatre quadrants : ● supéro-externe (1) ● supéro-interne(2) ● inféro-externe (3) ● inféro-interne(4) Elle émet un prolongement supéro- externe, constant: le prolongement axillaire.(ꓮ) 1 3 2 4 3- configuration extérieure: le sein présente 03 zones : a- L’aréole : c’est un disque cutané, de 15 à 30 mm de diamètre plus ou moins pigmentée. Sa surface est irrégulière, on y observe de petites saillies (12 à 20): les tubercules de Morgagni qui correspondent à des glandes sudoripares et sébacées 3- configuration extérieure: b-Le mamelon: saillie cylindrique, pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon, présente les orifices d’abouchement (les pores) des canaux galactophores . c-La peau péri-aréolaire: adhère intimement à la glande par les ligaments de Cooper, et elle en est séparée par le muscle mamillaire. Elle est glabre chez la femme et l’enfant. A la peau du mamelon et de l’aréole est annexé le muscle aréolaire 4-Structure de la glande mammaire a- chez l’enfant et l’homme: petit amas de tissu glandulaire, fibreux. b- chez la femme :C'est une glande tubulo-alvéolaire entourée d'un stroma de tissu conjonctif dense et adipeux. 4-Structure de la glande mammaire A- Le tissu glandulaire est divisé par des septums interlobaires en lobes. Chaque lobe est subdivisé en 15 à 25 lobules irréguliers, et chaque lobule est formé par des alvéoles ou acinus qui représentent l’unité de base. Le lobe est drainé par un conduit lactifère(galactophore). Les canaux galactophores convergent vers le mamelon, ils s'élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon. A- Le tissu glandulaire 4-Structure de la glande mammaire B- Le tissu adipeux et conjonctif  liée au tissu glandulaire.  Présente deux couches graisseuses: La couche antérieure: préglandulaire cloisonnée par les ligaments de Cooper qui relient la peau à la glande La couche postérieure: limitée par le fascia superficialis. L’ensemble peau-glande-graisse glisse sur le grand pectoral. la glande mammaire est comprise entre les fascias pré et rétro- mammaire ; dédoublement du fascia superficiel du thorax. Elle est en rapport en arrière avec de la superficie à la profondeur : l’espace rétro mammaire : celluleux adipeux permettant le glissement de la glande, le muscle grand pectoral: engainé par son aponévrose. Le muscle petit pectoral. Le gril costal avec les muscles intercostaux. la plèvre et le poumon. Peu développés représentés principalement par : les attaches cutanées au niveau de la zone aréolo-mamelonnaire, le sillon infra-mammaire, les travées conjonctives (les ligaments de Cooper).se sont des ligaments suspenseurs du sein qui unissent les fascias pré et rétro-mammaires. A- La vascularisation artérielle provient de trois troncs artériels : ● L’artère thoracique médiale, artère principale issue de la subclavière . Elle vascularise un peu plus de la moitié supérieure de la glande. ● L’artère axillaire vascularise la glande par : l’artère thoracique latérale L’artére thoraco-acromiale. ● Les artères intercostales se ramifient le long du grand pectoral et abordent la glande par sa face postérieure. B- les veines: 02 réseaux : superficiel et profond 1- Le réseau profond, non visible, chemine entre les lobes est drainé par 03 systèmes: ● médial vers les veines thoraciques internes ● latéral vers la veine axillaire ● postérieur vers les veines intercostales 2- Le réseau superficiel est péri-aréolaire et péri-mamelonnaire , il constitue le réseau de Haller, se draine dans les veines superficielles de voisinage. Le drainage lymphatique de la glande mammaire est calqué sur la vascularisation artérielle. - Deux réseaux d’origine: - un réseau superficiel cutané - un réseau profond glandulaire, Anastomosés entre eux dans la région sous aréolaire. - les collecteurs lymphatiques se drainent dans: - - les nœuds lymphatiques axillaires latéralement les nœuds lymphatiques de la chaîne thoracique interne médialement. L’ensemble de ces chaînes lymphatiques se drainent vers les nœuds lymphatiques supra claviculaires 1- Réseau cutané: - Draine la peau et le tissu graisseux sous cutané. - Comprend Un réseau aréolaire qui se jette dans un réseau sous aréolaire. - Les collecteurs principaux se jettent dans - les nœuds axillaires, les collecteurs accessoires dans la voie supra claviculaire, la voie mammaire interne et vers le sein opposé. 2-Réseau glandulaire: - Superficiel et profond anastomosés. - Les collecteurs lymphatiques prennent naissance à partir du réseau inter ou péri lobulaire. - Les collecteurs se drainent vers les nœuds axillaires et nœuds thoraciques internes. 2-Réseau glandulaire: A- Les nœuds axillaires: 05 groupes : 1- la chaîne nodal verticale: groupe central 2- la chaîne nodale thoracique latérale: drainage lymphatique des deux quadrants latéraux de la glande mammaire 3- La chaîne nodale subscapulaire 4- La chaîne nodale apicale supraclavière 5- Nœuds subclaviculaire B- Nœuds lymphatiques de la chaîne thoracique interne • Nœuds parasternaux ❶ • Le drainage lymphatique s’effectuera vers les nœuds lymphatiques supra claviculaires Le sein est divisé en 4 cadrans : 02 cadrans latéraux qui vont être drainés vers le dehors. On trouve des lymphocentres le long de l’artère thoracique latérale puis le courant remonte vers le creux axillaire , et aboutit dans le lympho- noeud supraclaviculaire. 02 cadrans médiaux qui ont leur lymphocentres dans la profondeur d’où la gravité des tumeurs, car le dépistage est difficile. Le drainage est thoracique médiale. Le courant lymphatique rejoint ensuite le relais supraclaviculaire, les nœuds de la région supraclaviculaire représente le carrefour lymphatique de la glande mammaire 1- Des nerfs superficiels, cutanés issus des plexus cervical, brachial et des nerfs intercostaux . 2-Des nerfs profonds qui suivent le trajet des vaisseaux dans la glande. L’innervation de la glande mammaire est principalement assurée par les 3ème, 4ème et 5ème nerfs intercostaux qui amènent des fibres sensitives à la peau et des fibres sympathiques aux muscles lisses et aux vaisseaux sanguins. Pathologies - Pathologies cancéreuses - Pathologies non cancéreuses (kystes, adénomes, fibromes…) Explorations - Mammographie - Echographie mammaire - IRM mammaire - Ponction/biopsie mammaire -IRM mammaire -Mammographie 

OVAIRES et ORGANES GENITAUX EXTERNES PR L BOUDINE LABORATOIRE D’ANATOMIE CLINIQUE, ALGER PLAN I/INTRODUCTION II/ ANATOMIE DESCRIPTIVE 1/ situation 2/ aspect général et dimensions 3/ structure 4/ fixite III/ RAPPORTS 1/ face latérale 2/ face médiale 3/ bord mésovarique 4/ bord libre 5/ extrémité supérieure 6/ extrémité inferieure IV/ VAISSEAUX ET NERFS V/ CONCLUSION INTRODUCTION ▪ Les ovaires ou gonades féminines ▪ sont 2 glandes paires et symétriques assurant une double fonction : -endocrine : production d’hormones sexuelles. -exocrine : production des ovules ANATOMIE DESCRIPTIVE SITUATION Les deux ovaires droit et gauche, ▪ sont placés dans la cavité pelvienne ▪ dans une fossette latéro-utérine en arrière du ligament large ▪ contre la paroi latérale du pelvis, ▪ ils sont extra-péritonéaux ASPECT GENERAL ET DIMENSIONS Les ovaires peuvent être visualisés par cœlioscopie - Avant la puberté l’ovaire est lamellaire à la naissance, - il prend une forme ovalaire après la 2eme année - A la période d’activité génitale l’ovaire atteint ses dimensions maximales : Longueur : 3,5cm largeur : 2cm épaisseur : 1cm poids : 8 a 10 g - Il est aplati en amande et présente - 2 faces, latérale et médiale séparées par : - 2 bords : bord libre (bord postérieur), et bord mésovarique (bord antérieur) présentant le hile - 2extrémités : tubaire (supérieure) et utérine (inférieure). - De couleur blanc nacré, il est parcouru par des sillons correspondant aux cicatrices consécutives a la rupture des follicules ovariques , de plus en surface apparaissent les saillies des follicules ovariques en évolution - Après la ménopause l’ovaire involue, il diminue de volume et sa surface devient lisse. STRUCTURE L’ épithélium de revêtement : une seule couche de cellules cubiques qui se déchire pour laisser passer les ovules au moment de la ponte. -le cortex : contenant les follicules ovariques. -la médullaire : centrale. MOYEN DE FIXITE ▪ Le ligament propre de l’ovaire (ligt utéro-ovarien) : unit l’extrémité inférieure de l’ovaire a la corne utérine. ▪ Le ligament suspenseur de l’ovaire (ligt lombo-ovarien) : nait dans la région lombaire au niveau de L2, il se divise a sa terminaison en deux faisceaux : ▪ ovarique : dirigé vers l’extrémité supérieure et le bord mésovarique de l’ovaire ▪ ▪ Le ligament tubo-ovarique : unit l’extrémité supérieure de l’ovaire a tubaire : dirigé vers l’infundibulum (pavillon) de la trompe. l’infundibulum de la trompe. ▪ Le mésovarium : méso de l’ovaire, il se fixe au pourtour du hile de l’ovaire selon la ligne limitante du péritoine (ligne de farre), et contient les pédicules vasculo- nerveux de l’ovaire. MOYEN DE FIXITE MOYEN DE FIXITE RAPPORTS RAPPORTS DES FACES FACE LATERALE : Répond a la paroi pelvienne, formée par l’os coxal recouvert du muscle obturateur interne, sur cette paroi cheminent les constituants vasculo-nerveux suivants : ▪ les branches antérieures de l’artère iliaque interne ▪ les vaisseaux iliaques externes ▪ le nerf obturateur ▪ l’uretère ▪ les vaisseaux ovariques RAPPORTS DES FACES FACE MEDIALE : Elle est en rapport avec : ▪ la trompe utérine ▪ le mésosalpinx ▪ le ligament propre de l’ovaire ▪ l’utérus RAPPORTS DES BORDS ▪ BORD MESOVARIQUE (antérieur) Il répond au ligament large RAPPORTS DES BORDS ▪ BORD LIBRE (postérieur) Situé 2cm en avant de l’articulation sacro-iliaque et répond • a l’uretère par l’intermédiaire du péritoine. Dans la cavité péritonéale il répond • aux anses grêles, • • le caecum et l’appendice a droite, le colon sigmoïde a gauche RAPPORTS DES EXTREMITES ▪ EXTREMITE SUPERIEURE : Recouverte par la trompe utérine et le mésosalpinx, elle est en rapport avec l’intestin grêle. ▪ EXTREMITE INFERIEURE : Située 1 a 2cm au-dessus du plancher pelvien, elle peut être perceptible par le toucher pelvien (TP). VAISSEAUX ET NERFS LES ARTERES l’artère ovarique : nait de l’aorte au niveau de L2, se divise en atteignant l’ovaire en deux rameaux ovarique et tubaire l’artère utérine : se termine au niveau de la corne utérine en donnant 3rameaux : ▪ ▪ ▪ au total, ces deux artères se partagent de façon variable la vascularisation artérielle de l’ovaire le rameau du fond utérin le rameau ovarique le rameau tubaire LES VEINES constituent un plexus veineux d’où partent les veines utérine et ovarique. • LES LYMPHATIQUES : gagnent les nœuds • • et iliaques externes lymphatiques latéro-aortiques, LES NERFS Proviennent du plexus inter-mésentérique (plexus ovarique) satellite de l’artère ovarique LE VAGIN Définition C’est un conduit appartenant à l’appareil génital féminin. •Il s’étend du col utérin à la vulve. Situation et direction • Situation: dans la cavité pelvienne: ▫ En avant du rectum. ▫ En arrière de la vessie. ▫ Au dessous de l’utérus. • Direction: oblique en bas et en avant. Quand le vagin est vide sa paroi antérieure est accolée à la paroi postérieure. •Longueur: 8 cm MORPHOLOGIE EXTERNE Le vagin présente à décrire: ▪ Deux faces antérieure et postérieure ▪ Deux bords latéraux ▪ Deux extrémités supérieure et inférieure RAPPORTS ▪ Face antérieure : répond à la partie terminale des uretères et à la vessie Face postérieure : répond au • - rectum dont elle est séparée par le cul de sac de Douglas en haut - La cloison recto-vaginale en bas ▪ Deux bords latéraux ▪ Deux extrémités supérieure et inférieure RAPPORTS ▪ Deux bords latéraux divisé en deux segments: supérieur ou pelvien, inférieur ou périnéal - - Extrémité supérieure • Elle est insérée sur le col utérin (museau de tanche). • De cette insertion résulte un cul-de-sac circulaire compris entre la paroi vaginale et le museau de tanche c’est le cul-de sac vaginal. Extrémité inférieure • Le vagin s’ouvre au fond du vestibule, • Cet orifice est rétréci chez la femme vierge par un repli muqueux : l’hymen Morphologie interne • Plis transversaux: qui sont des épaississements de la muqueuse appelée crêtes ou rides du vagin. • Chacune des parois antérieure et postérieure présente une saillie longitudinale médiane large ce sont les colonnes du vagin Artères : ▫ Artère vaginale longue (branche de l’hypogastrique) ▫ Branches vaginales de l’artère utérine et artère hémorroïdale moyenne. Veines : se jettent dans la veine iliaque interne. Lymphatiques: se rendent aux ganglions iliaques externes et iliaques internes. Nerfs: proviennent du plexus hypogastrique. LA VULVE VULVE Définition La vulve est l’ensemble des organes génitaux externes de la femme. Lèvres • Grandes lèvres: 2 grands replies cutanés, avec une face externe (recouverte de poils) et une face interne. • Petites lèvres (nymphes): 2 replis cutanés situés en dedans des grandes lèvres. Mont de venus ou penil • Saillie médiane, large, situé en avant de la vulve, • Se continue en arrière et en bas avec les grandes lèvres. Organes érectiles • Clitoris : organe érectile formé par 2 corps caverneux analogues à ceux de la verge. • Bulbes vestibulaires : ce sont 2 organes érectiles placés de part et d’autre des orifices de l’urètre et du vagin. Vestibule • Dépression vulvaire limitée par les petites lèvres. Glandes de Bartholin • Appelées aussi glandes vestibulaires majeures ou glandes vulvo-vaginales. • Ce sont 2 petites glandes situées de chaque côté de la partie postérieure de l’orifice vaginale, • Leur volume variable: petites jusqu’à la puberté, puis augmentent de volume, enfin régressent après la ménopause. • Elles possèdent un canal excréteur. Artères : proviennent des artères pudendales (honteuses) interne et externe. Veines : se jettent dans les veines fémorale et pudendale interne Lymphatiques : se rendent aux ganglions inguinaux et iliaques externes. Nerfs: proviennent des nerfs pudendal interne et génito-crural. 



Dr RETIA.F Maitre assistante-Faculté de Médecine d’ ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I-Introduction II-Les testicules: A-Anatomie descriptive B-Rapports III-Les voies génitales IV-Vascularisation et innervation I-Introduction: • L’appareil génital comporte les gonades (les testicules et les ovaires) qui produisent les cellules sexuelles (gamètes ) et secrètent des hormones sexuelles. • Les autres structures qui contribuent à la reproduction (conduits, glandes et organes génitaux externes )sont appelées organes génitaux annexes. I-Introduction: • Les organes génitaux de l’homme sont: les testicules (gonades males productrices de spermatozoïdes) sont localisés dans le scrotum. • Pour sortir du corps ,les spermatozoïdes partent des testicules et suivent un réseau de conduits qui inclut: l’épididyme, le conduit déférent et l’urètre. I-Introduction: II-Les testicules: A-Anatomie descriptive: 1-Définition: • Sont deux glandes paires à double sécrétion: -Externe: engendrant les spermatozoïdes -Interne: sécrétant une partie des hormones sexuelles(testostérone). II-Les testicules: 2-Situation: • Les testicules (contenus dans leurs enveloppes), sont situés au dessous du pénis et du périnée antérieur. • Très mobiles ils sont généralement à un niveau un peu différent (le gauche est plus bas que le droit) Intérêt clinique : Cryptorchidie: testicule non descendu II-Les testicules: 3-Configuration externe: •De forme ovoïde , aplatis transversalement. •Les testicules ont une surface lisse, de couleur blanc bleutée •De consistance ferme •Ils sont contenus dans une enveloppe fibreuse résistante: l’albuginée. II-Les testicules: 3-Configuration externe: •Deux faces: latérale et médiale, convexes. •Un bord antéro-inférieur, convexe et libre. •Un bord postéro-supérieur, en rapport avec l’épididyme. • Une extrémité antéro-supérieure arrondie, surmontée par la tête de l’épididyme et donnant attache à un vestige embryonnaire: l’appendice du testicule(hydatide de Morgani)(1) • Une extrémité inféro-postérieure, donnant attache au ligament scrotal qui l’unit au scrotum(2) 1 2 II-Les testicules: 4-Dimensions: • Longueur: 4 à 5 cm • Largeur : 3cm • Épaisseur : 2,5 cm • Poids : 20 grammes II-Les testicules: 5-Structure: •Sur une coupe sagittale, le testicule présente: A-L’albuginée: une enveloppe fibreuse résistante •Épaisse d’un mm environ, elle présente un renforcement au niveau de l’extrémité supérieure, appelée médiastin du testicule (corps de Highmore)(1) 3 •Du médiastin du testicule partent des cloisons fibreuses(2) qui divergent et se fixent sur la face profonde de l’albuginée: elles segmentent le testicule en 250à300 lobules(3), contenant le tissu propre du testicule. A 2 1 II-Les testicules: 5-Structure: B- Le tissu propre du testicule -Les canalicules séminipares(1): chaque lobule contient 1à 4 ,c’est le lieu de la spermatogénèse -Les cellules interstitielles(2): assurant la sécrétion endocrine -Les canaux excréteurs: tubes droits(3), rete testis(4), et canalicules efférents(5) 5 4 3 1 2 II-Les testicules: 6-Fixité: • Le testicules est un organe très mobile, il est fixé: -À son extrémité supérieure, par l’ensemble du cordon -À son extrémité inférieure, par le ligament scrotal • Sa position est également fonction de la contraction des muscles crémasters. II-Les testicules: B-Rapports: 1-Avec l’épididyme: •Est un organe solidaire du bord postérieur du testicule •Il constitue le début des conduits spermatiques qui stockent et véhiculent les spermatozoïdes II-Les testicules: B-Rapports: 2-Avec le canal déférent: •Il fait ses limites précises à la queue de l’épididyme, et forme avec elle un angle épididymo-déférentielle ouvert en avant(1) •Il remonte le long de la face médiale de l’épididyme et du testicule, et rejoint le cordon spermatique(2) •Ses 2portions seulement sont en rapport avec le testicule: la portion épididymo- testiculaire(a) et funiculaire(b) b 2 a 1 II-Les testicules: B-Rapports: 3-Avec les enveloppes du testicule: •Les enveloppes du testicule forment un sac: le scrotum •Les différents enveloppes sont homologues des différents plans de la paroi abdominale •De la superficie à la profondeur on rencontre: 1-La peau 2-Le dartos (muscle peaucier) 3-Une tunique celluleuse sous-cutané 4-Le fascia spermatique externe: mince, représentant le prolongement de l’aponévrose du muscle oblique externe 1 2 3 4 II-Les testicules: B-Rapports: 3-Avec les enveloppes du testicule: 5-Le muscle crémaster: émanation du bord inférieur des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen 6-Le fascia spermatique interne :représentant l’évagination du fascia transversalis 7-La vaginale du testicule: c’est une dépendance du péritoine avec lequel elle était primitivement en continuité par le canal péritonéo-vaginal 5 6 7 Intérêt clinique : Hydrocèle: épanchement séreux intra-vaginal III-Les voies spermatiques : • Sont les conduits qui transportent les spermatozoïdes depuis les testicules jusqu’à l’extérieur du corps. • On distingue: -Voies spermatiques intra- testiculaires: 1-Tubes droits. 2-Rete testis. 3-Canaux efférents. -Voies spermatiques extra- testiculaires: 4-Épididyme. 5-Canal déférent. 6-Canal éjaculateur. 7-Urètre III-Les voies spermatiques : 1- Les tubes séminifères droits: Dans chaque lobule du testicule, des canalicules séminipares se réunissent pour former un conduit court et rectiligne qui occupe la partie supérieure du bulbe III-Les voies spermatiques : 2- Le rete testis: •Les tubes droits se jettent dans un réseau de canalicules anastomosés d’avant en arrière, situé à la partie inférieure du médiastin du testicule(corps de Highmore): le rete testis III-Les voies spermatiques : 3- Les canalicules efférents: •Du rete testis partent( en haut et en avant) des canalicules sinueux, pelotonnés sur eux mêmes(au nombre de 9 à 12 alignés d’avant en arrière: les canalicules efférents. •Ils se jettent dans le canal épididymaire, en regard de la tête de l’épididyme. III-Les voies spermatiques : a b c 4- L’épididyme: •Il constitue le début des conduits spermatiques qui stockent et véhiculent les spermatozoïdes •Il a la forme de grosse virgule et présente 3parties: a- Une tête, plus volumineuse et arrondie b- Un corps, prismatique triangulaire à la coupe c- Une queue aplatie sagittalement •Il mesure environ 5cm de longueur III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: • Structure cylindrique, de 40 cm de long. • Fait suite à l'épididyme. •Situation, trajet: -D’abord extra-abdominal, il pénètre dans l’abdomen par l’orifice inguinal et devient pelvien -Il est possible de lui d’écrire 5 segments: III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: a-Segment épididymo-testiculaire b-Segment funiculaire c-Segment inguinal d-Segment iliaque e-Segment pelvien III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: a-Segment épididymo-testiculaire: •Dans le scrotum: le canal déférent se dirige en haut et en avant sur le bord supérieur du testicule, longe la face médiane de l’épididyme III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: b-Segment funiculaire: •En regard de la jonction entre le corps et la tête de l’épididyme, le canal déférent se coude vers le haut, puis monte verticalement jusqu’à l’anneau inguinal externe •Il fait partie du cordon spermatique •Le cordon spermatique est entouré par les mêmes enveloppes que le testicule III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: c-Segment inguinal: •Le cordon spermatique traverse le canal inguinal, trajet en chicane ménagé dans la paroi abdominale antérieure •Situé au dessus de la partie médiane de l’arcade inguinal, le canal est globalement oblique en haut et en arrière et latéralement III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: d-Segment iliaque: •À la sortie du canal inguinal les éléments du cordon se dissocient dans l’espace sous péritonéal(Bogros) •Le canal déférent oblique en bas en arrière, décrit une courbe concave en bas. •Au détroit supérieur, le canal déférent croise la face médiale des vaisseaux, puis descend dans la cavité pelvienne. III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: e-Segment pelvien: Il comporte 2 portions: -Portion latéro-vésicale: III-Les voies spermatiques : 5- Le canal déférent: e-Segment pelvien: -Portion rétro-vésicale: •Le canal déférent, renflé en ampoule, chemine derrière la base de la vessie •Ils entrent en rapport avec les vésicules séminales latéralement III-Les voies spermatiques : 6- Les canaux éjaculateurs: •Formé par l'union de l’ampoule déférentielle et de la vésicule séminale. •Ils cheminent obliquement en bas et en avant pour se terminer dans la partie prostatique de l’urètre sur le colliculus séminal, latéralement par rapport à l’utricule •Ils ont une longueur de 20 mm, IV-Vascularisation: 1-Artères: •Le testicule et l’épididyme sont irrigués par 3 artères: 1-L’artère testiculaire: est la plus volumineuse et la plus importante 2-L’artère déférentielle 3-L’artère crémastérique 1 2 3 IV-Vascularisation: 1-Artères: •Ces 3 artères s’anastomosent entre elles: l’origine de la vascularisation testiculaire est donc triple IV-Vascularisation: 2-Veines: Les veines du testicule s’organisent en 2 groupes: 1-Antérieur: volumineux , drainé par les veines testiculaires, volumineuses, plexiformes, masquant l’artère homonyme et tributaire: -À droite, de la VCI -À gauche, de la veine rénale gauche 2-Postérieur: moins volumineux, satellite du canal déférent jusqu’au canal inguinal ou il se termine dans la veine épigastrique inférieure. Ces 2 voies de drainage sont largement anastomosées 1 2 Intérêt clinique : Varicocèle: distension variqueuse des veines du cordon spermatique IV-Vascularisation: 3-Lymphatiques: 1 2 •Les lymphatiques sont satellites des vaisseaux testiculaires ,ils se drainent sans relais vers les nœuds lymphatiques lombaires -Nx pré et latéro-caves à droite(1) -Nx pré et latéro-aortiques sous- jacents au pédicule rénal, à gauche(2) 3 •Accessoirement ,le drainage peut se faire vers les Nx lymphatiques iliaques externes et iliaques internes(3) IV-Innervation: •Nerfs du testicule et de l’épididyme proviennent : -Du plexus solaire -Du plexus hypogastrique •Nefs des enveloppes: -Le nerf génito-fémoral -Le nerf ilio-inguinal Références 1. Atlas d’anatomie « NETTER » 2. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 3. Nouveaux dossiers d’anatomie P.C.EM « A.LEGUERRIER » 4. Atlas d’anatomie humaine « VIGUÉ-MARTÍN » 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE Anatomie de La glande thyroïde et les parathyroïdes DR BABA .N PLAN DU COURS A- LA GLANDE THYROIDE I- INTRODUCTION II- ANATOMIE DESCRIPTIVE III- MOYENS DE FIXITE IV- RAPPORTS : 1- Rapports profonds 2- Rapports superficiels V- VASCULARISATION ET INNERVATION VI- CONCLUSION B- LES PARATHYROIDES I- INTRODUCTION II- ANAROMIE DESCRIPTIVE III-RAPPORTS IV- VASCULARISATION ET INNERVATION V- CONCLUSION I - INTRODUCTION ▪ La thyroïde est La plus volumineuse des glandes endocrines ▪ Impaire , médiane, appliquée à la partie antérieure du conduit laryngo-trachéal Son rôle est: Sécrétion de 3 hormones : (cid:0) Thyroxine (T4) et tri-iodo-thyronine(T3) : agissent sur tous les tissus et stimulent de nombreux métabolismes . (cid:0) Calcitonine (CT) :abaisse le taux du calcium sanguin (cid:0) Son augmentation de volume, appréciable par la palpation, définit le goitre II- ANATOMIE DESCRIPTIVE 1-Situation générale: Occupe la partie antérieure de la région infra-hyoïdienne En avant de l’extrémité supérieure de la trachée et de la partie inférieure du larynx. Entre les deux régions carotidiennes En arrière des plans musculo-aponévrotiques de la région infra-hyoïdienne II- ANATOMIE DESCRIPTIVE 2- Forme la glande thyroïde présente la forme d’un « H » majuscule Le corps est formé par deux lobes latéraux verticaux que réunit un isthme transversal II- ANATOMIE DESCRIPTIVE Chaque lobe a la forme d’une pyramide triangulaire, présentant à décrire : ▪ 3 faces : - antéro-latérale - médiale - postérieure ▪ sommet ou pôle supérieur effilé ▪ base ou pôle inférieur ronflé. L’isthme thyroïdien a la forme d’une lame aplatie présentant à décrire : 2 faces : antérieure et postérieure 2 bords : inferieur et supérieur un prolongement : le lobe pyramidal (pyramide de Lalouette). II- ANATOMIE DESCRIPTIVE 3-Poids et dimensions Hauteur des lobes latéraux: 6 cm Largeur: 6 cm entre les bords latéraux des lobes latéraux L'isthme a environ 1 cm de large sur1,5 cm de haut. Poids: 30 g mais variable le corps thyroïde est plus gros chez la femme que chez l'homme. Aspect: le parenchyme est: Brun rougeâtre mou et friable. entourée capsule adhérente III – MOYENS DE FIXITE ▪ la gaine viscérale du cou ▪ Pédicules vasculaires ▪ les ligaments: ✔ le ligament thyro-trachéal médian (ligt médian de Gruber) ✔ les ligaments latéraux de Gruber IV - RAPPORTS La loge thyroïdienne Elle est délimitée par le fascia thyroïdien, partie de la lame viscérale du fascia cervical IV - RAPPORTS A- Rapports profonds 1- L’isthme thyroïdien : face antérieure: convexe, recouverte par les muscles infra-hyoïdiens ( sterno-thyroïdien ) face postérieure: concave: 2e, 3e ,4e cartilages trachéaux. Bord supérieur : répond au lobe pyramidal (pyramide de Lalouette) Bord inférieur : distant de 2à3 cm de la fourchette sternale NB: L’isthme s’élève lors de la déglutition, il est palpable sous le cartilage cricoïde L’isthme du corps thyroïde : la voie d’abord de la trachéotomie, il laisse libre le 1eranneau trachéal : la trachéotomie sus-isthmique IV - RAPPORTS A- Rapports profonds 2-Les Lobes latéraux Face postérieure: la gaine vasculaire carotidienne contenant le paquet vasculo-nerveux du cou: -Artère Carotide primitive -Veine Jugulaire Interne -Nerf vague X -Ganglions de la chaine jugulo-carotidienne) -les glandes parathyroïdes plus médiales IV - RAPPORTS • 2-Les Lobes latéraux (cid:0) Face médiale: axe aéro-digestif( larynx ,trachée pharynx ,œsophage) ▪ face latérale de la trachée(1er jusqu’au 5ème anneau) ▪ la face latérale du cartilage cricoïde et la partie inférieure du cartilage thyroïde recouvert par le constricteur inf du pharynx. • nerf laryngé récurrent qui cheminent dans l’angle trachéo-oesophagien. IV - RAPPORTS • Le nerf laryngé récurent est un rapport très important à cause du risque de lésion dans la chirurgie thyroïdienne À gauche chemine dans l’angle trachéo-oesophagien À droite sur le bord latérale de l’oesophage. IV - RAPPORTS 2-Les Lobes latéraux (cid:0) Face antéro-latérale: ▪ Les muscles infra-hyoïdiens (muscle sterno-thyroïdien) N B : L a p a l p a t i o n d ’ u n l o b e t h y r o ï d i e n n é c e s s i t e l ’ e x t e n s i o n d e l a t ê t e e t s a r o t a t i o n d u c ô t é d u l o b e à e x a m i n e r IV - RAPPORTS 2-Les Lobes latéraux (cid:0) sommet :coiffé par les branches de l’artère et les veines thyroïdiennes supérieures (cid:0) base :veines thyroïdiennes inférieures IV - RAPPORTS B- Rapports superficiels De la superficie à la profondeur : ▪ ▪ ▪ la peau le fascia superficialis le tissu sous-cutané ▪ La lame superficielle du fascia cervicale( l’aponévrose cervicale superficielle ) étendue entre les muscles SCM et les veines jugulaires antérieures ▪ La lame pré-trachéale du fascia cervical(l’aponévrose cervicale moyenne )formée par deux feuillets : - le feuillet superficiel qui enveloppe le sterno-cléido-hyoïdien et l’omo-hyoïdien. - le feuillet profond : qui engaine le sterno-thyroïdien et le thyro-hyoïdien le losange de la trachéotomie : Les bords médiaux des muscles sterno-cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien en regard duquel se trouve l’isthme qui laisse libre le 1er anneau trachéal : trachéotomie sus-isthmique V - VASCUARISATION ET INNERVATION : 1-Vascularisation artérielle: 2 artères thyroïdiennes supérieures (1ere branche de l’artère carotide externe) Terminaison: en donnant ses trois branches terminales: Une médiale : l’arcade sus-isthmique . Une postérieure: s’anastomose avec une branche de la thyroïdienne inférieure (arcade retro lobaire) Une latérale : se ramifie à la face superficielle du corps V - VASCUARISATION ET INNERVATION 1-Vascularisation artérielle: 2 artères thyroïdiennes inférieures branche du tronc thyro- bicervico- scapulaire qui provient de l’artère sub Clavière Terminaison: donne trois branches terminales Une inférieure: l’arcade sous isthmique Une médiale Une postérieure: s’anastomose avec la branche post de la thyroïdienne sup (arcade retro lobaire ) Inconstamment, l’artère thyroïdienne moyenne (thyroidea ima) V - VASCUARISATION ET INNERVATION : 2- Vascularisation veineuse • Les veines thyroïdiennes supérieures : le tronc veineux thyro-lingo-facial (affluant de la veine jugulaire interne). • les veines moyennes: la veine jugulaire interne • les veines thyroïdiennes inférieures dans les veines brachio céphaliques V - VASCUARISATION ET INNERVATION : 3- Drainage lymphatique Les collecteurs lymphatiques thyroïdiens se drainent vers En haut : les lympho noeuds pré-laryngés En bas : les lymphonoeuds pré- trachéaux Latéralement : les lymphonoeuds de la chaine jugulaire V - VASCUARISATION ET INNERVATION 4- Innervation Assurée par le sympathique cervical et le vague qui formeront deux pédicules: Un pédicule supérieur: aborde le pole supérieur de la glande et provient du: Ganglion cervical supérieur Nerf laryngé sup Nerf laryngé externe Un pédicule inférieur: chemine en avant de l’artère thyroïdienne inférieure et provient du: Ganglion cervical moyen Du nerf Laryngé récurrent CONCLUSION : La glande thyroïde est le gendarme de la régulation corporelle, elle régule de nombreux systèmes hormonaux. Elle est située à la face antérieure du cou. Elle peut être le siège de nombreuses affections et elle peut être explorée L’abord chirurgical est un acte délicat, car expose au risque de lésions des nerfs récurrents et l’hypoparathyroïdie définitive. GLANDES PARATHYROÏDES Introduction Ce sont de petites glandes endocrines situées à la face postéro-médiale des lobes thyroïdiens sous sa gaine mais dans leur propre capsule Les glandes parathyroïdes jouent un rôle important dans le métabolisme du calcium. Grâce à la parathormone (PTH) qu’elles sécrètent Les parathyroïdes sont des glandes endocrines originales dépourvues de commande hypophysaire. Ce sont les variations du taux de calcium sanguin qui règlent leur sécrétion. Anatomie descriptive NOMBRE: variable ; généralement elles sont au nombre de 4 Deux supérieures Deux inférieures FORME: peut être : ovoïde, piriforme, bi ou tri lobulé COULEUR: rouge-jaunâtre ou brune. • DIMENSION: Chacune mesure au maximum longueur: 8 mm largeur: 4 mm épaisseur: 2mm poids : 40 mg Anatomie descriptive Structure : Elle est entourée d’une mince capsule fibreuse de laquelle se détachent des septums qui la divisent en lobules Situation : Les glandes parathyroïdes supérieures : Situées contre l'apex des lobes thyroïdiens près de la branche externe du nerf laryngé supérieur. Les glandes parathyroïdes inférieures : Situées contre la base des lobes thyroïdiens, Chacune est près d’une artère thyroïdienne inférieure et d'un nerf récurrent laryngé Rapports Les glandes parathyroïdes sont fixées à la face postéro-médiale de la capsule fibreuse de la glande thyroïde et sont recouvertes du fascia thyroïdien Variations Elles peuvent se localiser sur : Intra médiastinal La paroi antérolatérale de l'oesophage (10 %) La face latérale de la glande thyroïde (5 %). Intra thyroïdien VASCULARISATION ET INNERVATION Vascularisation artérielle : Chaque parathyroïde est vascularisée par une artère unique et terminale Les artères thyroïdiennes inférieures vascularisent les parathyroïdes inférieures et 88% des parathyroïdes supérieures Dans 12% des cas les parathyroïdes supérieures sont vascularisées par l’artère thyroïdienne supérieure ou par l’arcade anastomotique postérieure entre ces 2 artères. VASCULARISATION ET INNERVATION Drainage veineux : Assuré par un réseau superficiel sous capsulaire qui conflue vers le hile et un réseau profond, de distribution plus variable, non systématisé. Les parathyroïdes supérieures se drainent vers les veines thyroïdiennes moyennes ou vers le corps de thyroïde. Les parathyroïdes inférieures se drainent le plus souvent vers les veines thyroïdiennes inférieures VASCULARISATION ET INNERVATION Innervation : L’innervation est de type sympathique la plupart du temps venant directement des ganglions cervicaux supérieur ou moyen l'activité glandulaire est contrôlée par la variation de taux sérique du calcium Conclusion Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de quatre mais ce chiffre n'est pas constant. Leur siège est également variable Généralement derrière les lobes latéraux du corps de la thyroïde et même enfouies dans ce corps thyroïde. Elles sont vascularisées principalement par une branche de l'artère thyroïdienne inférieure. l'insuffisance parathyroïdienne est souvent la conséquence de l'ablation accidentelle des parathyroïdes au cours de la thyroïdectomie ou d'une lésion de leur artère nourricière 

Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche Cours 2eme année médecine UTERUS ET TROMPES PLAN :  Utérus : I- introduction. II- Anatomie descriptive: 1- Situation. 2- Configuration extérieure. 3- Dimensions. 4- Direction. 5- Configuration intérieur. 6- structure. 7- Moyens de Fixité. III- Rapports: 1-Portion sus-vaginale : - Rapports péritonéaux. - Rapports par l’intermédiaire du péritoine. 2- Portion sous-vaginale. IV-Vascularisation et innervation.  Trompes : I- Introduction. II-Anatomie descriptive: 1- Situation. 2- Configuration extérieure. 3- Configuration intérieur. 4- Dimensions. 5- structure. 6- Moyens de Fixité. III- Rapports III- Vascularisation et innervation. 1 Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche Cours 2eme année médecine UTERUS I- introduction : L’utérus est un organe creux, musculaire lisse et contractile, dont la cavité est tapissée d’une muqueuse siège de modifications cycliques au cours de la vie génitale. Organe de gestation, lieu de nidation de l’œuf fécondée avec d’importantes transformations morphologiques et fonctionnelles au cours de la grossesse. II- Anatomie descriptive: 1- Situation : C’est un organe impair et médian, situé à la parie moyenne du petit bassin : Au-dessus du vagin, en avant du rectum, en arrière de la vessie, au-dessous de la cavité abdominale. 2- Configuration extérieure : Etudier par une laparotomie ou cœlioscopie. L’utérus non gravide à la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur, aplati dans le sens antéro-postérieur. Il présente 3 parties : le corps, l’isthme et le col. - Le corps : Triangulaire présente :  2 faces : - antéroinférieure ou vésicale : presque plane et lisse. -postérosupérieure ou intestinale : convexe, parcourue par une crête mousse médiane.  3 bords : - 2 bords latéraux ; arrondis donnent insertion aux ligaments larges. -un bord supérieur ; le fond utérin.  2 angles : supéro-latéraux ou cornes utérin se détachent : -en avant : le ligament rond. -en arriére : la trompe utérine et le ligament utéro-ovarien. - L’isthme : Situé entre le corps et le col, bien individualisé chez la nullipare. C’est le segment qui se développe le plus au cours de la grossesse. 2 Cours 2eme année médecine Utérus et trompes - Le col : Dr. S.Gueraiche Cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en deux portions : sus- vaginale et vaginale qui est accessible au toucher vaginal et visualisable par le spéculum, elle a la forme d’un cône tronqué percé à son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col qui donne accès à la cavité utérine. 3- Dimensions : Chez la nullipare : -longueur : 6-7 cm ( corps= 3,5cm . col=2,5. Isthme=0,5cm) -largeur : corps=4cm, col=2cm. - épaisseur : 2cm. Chez la multipare l’utérus prend un aspect globuleux les dimensions du corps augmentent. 4- Direction : L’utérus est en antéflexion, antéversion.  L’antéversion : l’axe du corps de l’utérus forme avec l’axe du bassin (axe ombilico-coccygien) un angle de 25°.  L’antéflexion : l’axe du corps de l’utérus forme avec l’axe du col de l’utérus un angle de 120°, ouvert en bas et en avant. A coté de cette position normale peuvent exister des variations positionnelles : Rétroversion : lorsque le fond utérin bascule en arrière. Rétroflexion : lorsque angle corps-col est ouvert en arrière. 5- Configuration intérieure : Étudiée par l’hystérographie et l’hystéroscopie C’est un organe creux a cavité virtuelle, grossièrement aplati d’avant en arrière et présentant un étranglement correspondant à l’isthme. La cavité du corps est triangulaire à sommet inferieur. Aux deux angles latéraux s’ouvrent les orifices des trompes utérines. La cavité du col est fusiforme, mettant en rapport cavités utérine et vaginale, elle présente sur ses parois des plis : les plis palmés (arbre de vie). 6- structure : Paroi utérine épaisse comporte 3 tuniques de dehors en dedans : 3 Cours 2eme année médecine Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche - Séreuse : tunique péritonéale. - Musculeuse : musculaire lisse, appelée myométre disposé en 3 couches ; externe moyenne et interne bien individualisé au corps. - Muqueuse : endomètre. 7- Moyens de Fixité : *Le corps de l’utérus : le corps est mobile par rapport au col, il est maintenu en place grâce à : - La pression abdominale -Les ligaments larges : ce sont deux lames péritonéales a double feuillet transversales, tendues bords latéraux de l’utérus à la paroi latérale du petit bassin, ils contiennent les vaisseaux destinés à l’utérus et l’ovaire et la plus grande partie des annexes, ils présentent 2 parties : .une supérieure : mince, souple et mobile = Mésométre comprend 3 ailerons triangulaires : .en haut : aileron tubaire, mésosalpinx .en avant : aileron funiculaire. .en arrière : mésovarium. .une partie inférieure : paramètre (moyen de fixité de col) -Les ligaments ronds : contribuent à maintenir l’antéversion. Nés du versant antérieur des cornes utérines, se dirigent en avant et latéralement, traversent le canal inguinal pour se terminer dans le tissu cellulaire des grandes lèvres. *Le col de l’utérus : Le col est très fixé par des formations d’importance variable : -Les paramètres : situés de chaque côté de la partie sus-vaginale, constituées par un tissu fibrocellulaire dense. -Les lames sacro- recto-génito- pubiennes : comportant deux segments : .Segment postérieur : Les ligaments utéro-sacrés : nés de la face postérieure du col de l’utérus et se terminent sur la face antérieure du sacrum. .Segment antérieur : ligaments pubo-vesico-utérins comportant : Les ligaments pubo-utérins : tendu du pubis à la face postérieure du col. Les ligaments vésico-utérins : tendus sagittallement des bords latéraux du col à la face postérieure de la vessie. -Le vagin : inséré sur le col selon un plan oblique en bas et en avant, le col s’appuie ainsi sur la paroi postérieure du vagin. III- Rapports: 1-PORTION SUS-VAGINALE : Rapports péritonéaux : 4 Cours 2eme année médecine Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche La portion sus-vaginale est partiellement recouverte de péritoine qui tapisse le fond utérin, la totalité de la face postérieure et la portion supérieure de la face antérieure. Le péritoine se réfléchissant en regard de l’isthme. Les feuillets péritonéaux se continuent: - Latéralement vers la paroi pelvienne constituant les ligaments larges. - En avant avec le péritoine vésical dessinant le cul de sac vésico-utérin. - En arrière avec le péritoine tapissant la face postérieure du vagin avant de se réfléchir sur la face antérieure du rectum dessinant le cul de sac recto-génital (de DOUGLAS). Rapports par l’intermédiaire du péritoine :  Latéralement : -les ligaments larges. -les paramètres : livrant passage a : L’uretère, l’artère utérine croisant l’uretère par en avant, l’artère vaginale croisant par en arrière l’uretère, veines, lymphatiques et nerfs.  en avant (face antéro-inférieure) : face supérieure de la vessie.  en arrière (face postéro-supérieure): le fond utérin répond aux anses grêles et colon pelvien, la face postérieure répond à l’ampoule rectale. 2-PORTION INTRA-VAGINALE : Le col forme un museau de tanche séparé de la paroi vaginale par un cul de sac annulaire qui présente 4 culs de sacs ou fornix : un antérieur, un postérieur et 2 latéraux. Par l’intermédiaire du vagin il entre en rapport avec :  Latéralement : -la partie inferieure des paramètres. -les lames sacro-recto-génito-pubiennes.  En avant : à la face postérieure de la vessie par l’intermédiaire du septum vésico-vaginal.  En arrière a la face antérieure du rectum par l’intermédiaire du cul de sac recto-génital en haut et septum recto-vaginal en bas. IV-Vascularisation et innervation : 1- LES ARTERES : A-L’artère utérine : Elle nait du tronc antérieur de l’artère iliaque interne, longue de 15 cm très sinueuse et présente trois segments, rétro, sous (surcroise l’uretére) et intra-ligamentaires (ligament large). Se termine au niveau de l’angle supéro-latéral de l’utérus en se divisant en trois branches terminales : - Rameau récurrent du fond utérin - Rameau tubaire (artère tubaire médiale) - Rameau ovarique (artère ovarique médiale) 5 Cours 2eme année médecine Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche Dans son trajet l’artère utérine donne des branches collatérales : .Rameau pour le ligament large .Rameau urétéral .5 a 6 rameaux vésico-génitaux .L’artère cervico-vaginale .5 à 6 rameaux pour le col utérin .8 à 10 rameaux pour le corps utérin B -L’artère ovarique : Elle nait de l’aorte abdominale à hauteur de L2, se termine à l’extrémité supéro-latérale de l’ovaire en donnant deux rameaux : ovarique latéral qui s’anastomose avec l’artère ovarique médiale branche de l’artère utérine et tubaire latéral qui s’anastomose avec l’artère tubaire médiale branche de l’artère utérine. 2- LES VEINES : satellites des artères formant un plexus volumineux et serré : - Veines utérine : se jette dans la veine iliaque interne. - Veines ovarique : drainé vers la veine cave inférieure à droite et la veine rénale gauche à gauche. 3- LES LYMPHATIQUES : Se drainent dans deux réseaux de drainage : Réseau supérieur drainant plus particulièrement le corps, avec trois pédicules : -pédicule ovarique (principal) : aboutit à gauche aux nœuds lymphatiques lombaires (pré et latéroaortiques), à droite aux nœuds lymphatiques lombaires (pré et latéro-caves) - pédicule iliaque externe (accessoire). - pédicule antérieur (inconstant), satellite du ligament rond, aboutissant aux nœuds inguinaux superficiels Réseau inférieur drainant plus particulièrement le col et l’isthme, avec trois pédicules : -iliaque externe (principal) -iliaque interne (accessoire). -postérieur (inconstant): qui suit le ligament utéro-sacré, se termine dans les nœuds lymphatiques du promontoire.  Richement anastomosé entre eux et avec les réseaux lymphatiques vaginal et annexiel d’où la complexité de la propagation des cancers utérin. 4- LES NERFS : issus du plexus hypogastrique inférieur 6 Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche Cours 2eme année médecine TROMPES I- Introduction : Trompe utérine ou trompe de Fallope ou oviducte, c’est un conduit musculo- membraneux pair et symétrique qui se détache de la corne utérine diriger transversalement en dehors, sa lumière fait communiquer la cavité utérine avec la cavité péritonéale. Lieu habituel de la fécondation. II-Anatomie descriptive: 1- Situation : De part et d’autre de l’utérus, dans la partie supérieure du ligament large (mésosalpinx). 2- Configuration extérieure : C’est un conduit souple rouge foncé de consistance molle et friable. Comporte 4 segments de dedans en dehors : - Segment interstitiel : Incluse dans la paroi utérine, s’ouvre dans la cavité de l’utérus par l’ostium utérinum. Oblique en haut et en dehors. - L’isthme de la trompe : Tendue presque horizontalement depuis la corne utérine au-dessus et en arrière du ligament rond et au-dessus et en avant du ligament utéro-ovarien jusqu’au l’extrémité inférieure de l’ovaire. - L’ampoule tubaire : La partie la plus longue, elle est renflée ; lieu de fécondation, flexueuse le long du bord antérieur de l’ovaire jusqu’au son bord supérieur, elle s’infléchit en arrière puis en bas et prend un trajet vertical. - L’infundibulum ou pavillon tubaire : Portion la plus mobile, en forme d’entonnoir à contour festonné formant les franges tubaire dont la plus longue est la frange ovarique (Richard) adhère au pole supérieur de l’ovaire, la lumière tubaire s’ouvre par l’ostium abdominal. 3- Configuration intérieur : Surface interne de la trompe utérine de couleur rose parcourue de nombreux plis muqueux longitudinaux. 7 Cours 2eme année médecine Utérus et trompes 4- Dimensions : Dr. S.Gueraiche -longuer : 10-15cm (segment interstitel1cm, l’isthme 3cm, l’ampoule 8cm, infundibulum 3cm). -calibre : segment interstitel1mm, l’isthme 4mm, l’ampoule 8mm, infundibulum 3mm). 5- structure : La trompe utérine constituée de 4 tuniques : - tunique séreuse : péritonéale - tunique conjonctive la sous séreuse dans laquelle cheminent les ramifications vasculaires et nerveuses. -la musculeuse : 2 couches : externe longitudinale ou plexiforme et interne circulaire. - la muqueuse : très plissée. 6- Moyens de Fixité : -son insertion à l’utérus. -le mésosalpinx. -le ligament tubo-ovarique : unit l’extrémité supérieure de l’ovaire à l’infundibulum de la trompe. III- Rapports : Les principaux rapports se font avec l’utérus et l’ovaire homolatéral. En haut ; les anses grêles A droite la trompe est en rapport avec la caeco-appendice et à gauche le colon sigmoïdien Dans le mésosalpinx elle répond à ces vaisseaux et nerfs et aux reliquats embryologiques. III- Vascularisation et innervation : 1- Vascularisation artérielle : Assurée par 2 artères ; l’artère tubaire latérale branche de l’artère ovarique et l’artère tubaire médiale branche de l’artère utérine qui vont s’anastomosé dans le mésosalpinx formant l’arcade artérielle infra-tubaire. 2- Vascularisation veineuse : Les veines sont satellites des artères. 3- Lymphatiques : Se jettent dans les lymphonœuds latéro-aortiques et iliaques interne et externe. 4- Nerfs : Proviennent du plexus intermésentérique et hypogastrique. 8 Utérus et trompes Dr. S.Gueraiche Cours 2eme année médecine 9 

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique UNIVERSITE D’ALGER 1 FACULTE DE MEDECINE D’ALGER POLYCOPIER POUR 2eme ANNEE MEDECINE Année universitaire 2021/2022 Les hormones de la médullosurrénale : Les catécholamines Dr.Linda Douaibia Page 1 sur 17 I.Structure de la médullosurrénale Page 2 sur 17  La médullosurrénale est un prolongement du système nerveux, c’est un ganglion sympathique dépourvu de fibres post ganglionnaires ( les substances élaborées par le neurone sont déversées dans le sang et vont agir à distance sur les organes cibles ).  La médullosurrénale est constituée de cellules chromaffines arrangées en amas, cellules caractérisées par la présence de vésicules à corps dense qui stockent les catécholamines : L’Adrénaline 80%, Noradrénaline 16% et Dopamine 4%  Ces hormones sont libérées en réponse à des stimulations nerveuses par l’intermédiaire de nerf splanchnique (cholinergique). II.Les catécholamines :  Les catécholamines sont des substances possédant une fonction amine et 2 fonctions phénol.  Les CA sont : l'adrénaline, la noradrénaline et la dopamine.  La médullosurrénale sécrète principalement de l'adrénaline.  Au niveau des terminaisons nerveuses sympathiques, on trouve uniquement de la noradrénaline  Dopamine :précurseur et neurotransmetteur. La médullosurrénale synthétise et sécrète aussi un grand nombre de neuropeptides: les peptides dérivés de la chromogranine A. Page 3 sur 17  la noradrénaline, un neurotransmetteur impliqué dans le sommeil, l'éveil, l'attention, les comportements alimentaires, également une hormone de stress;  l'adrénaline, une hormone de stress mais aussi neurotransmetteur présent en petites quantités dans le cerveau; la dopamine, un neurotransmetteur impliqué dans les processus de motivation, de récompense, d'addiction, de renforcement comportemental et de coordination des mouvements du corps 1. Biosynthèse des catécholamines Page 4 sur 17  Le déficit en phénylalanine hydroxylase est responsable de la phénylcétonurie (PCU).  Étape clé :étape limitante de régulation de la synthèse des catécholamines. Page 5 sur 17  - La DOPA décarboxylase est une décarboxylase à phosphate de pyridoxal (vit B6). - La dopamine est un neurotransmetteur pour les neurones dopaminergiques.  La dopamine β-hydroxylase est une autre mono-oxygénase qui catalyse l’oxydation du carbone β de la chaîne latérale des CA Page 6 sur 17  Le produit est la noradrénaline neurotransmetteur des neurones noradrénergiques du SNC et des neurones post-ganglionnaires du système orthosympathique.  La noradrénaline N-méthyl transférase (PNMT) catalyse le transfert du radical méthyl de la S-adénosyl- méthionine , coenzyme transporteur de radicaux méthyles, sur la fonction amine primaire de la noradrénaline.  la PNMT n’étant exprimée que dans la médullosurrénale, l’adrénaline est une hormone spécifiquement médullosurrénalienne (Étape spécifique). Page 7 sur 17  La phosphorylation de la tyrosine hydroxylase ↗ son affinité pour son CoenZ.  Le cortisol stimule la synthèse de l’Adrénaline (facilitation de la synthèse de PNMT) et inhibe leur dégradation par l'enzyme COMT. 2.Stockage et sécrétion  Le stockage des catécholamines est assuré par des vésicules spécifiques contenues dans les neurones et les cellules chromaffines de la médullosurrénale.  Dans cette dernière, 80 % des catécholamines stockées par les granules chromaffines sont représentées par l'adrénaline.  A l'inverse, les vésicules synaptiques des neurones noradrénergiques périphériques et centraux stockent principalement la noradrénaline qui est le neuromédiateur.  La libération dans Les deux cas s’effectue par exocytose sous l’effet de l’influt nerveux émanant des neurones préganglionnaires acetyl- cholinergiques Bouffées sécrétoires déclenchées par: -travail physique -émotion (stress) -froid -douleur -hypoxie -hypotension artérielle Page 8 sur 17  3. Les catécholamines circulantes  Les concentrations plasmatiques des CA sont variables et dépendent de l'état physiologique de l'individu.  Une partie des CA est liée aux protéines. Une autre partie est libre.  La NA est 5 à 10 fois plus élevée que l'adrénaline dans le sang.  La NA provient des terminaisons sympathiques.  Il existe une adrénalinémie physiologique basale de 2-3 mg/j. dont l'origine est due à l'activité de la médullosurrénale.  La demi-vie plasmatique est très courte de l'ordre de quelques secondes (02 mns). 4.Effets Physiologiques :  Les CA libérées par la médullosurrénale ont pratiquement les mêmes effets que la stimulation du SN sympathique.  Les réponses des organes à la NA et à l'adrénaline sont transmises par l'interaction des CA avec des structures spécifiques des membranes cellulaires : les récepteurs adrénergiques.  Sur la base de critères pharmacologiques, on les subdivisent en 2 types : alpha (noradrénaline) et bêta (adrénaline) eux-mêmes subdivisés en α1 et α2, et en β1, β2 et β3. Page 9 sur 17  Hormone de réponse au stress, l’adrénaline augmente le taux de l’AMPc dans les cellules-cibles, ce qui entraîne les effets suivants: — activation de la glycogénolyse — inhibition de la glycogénogénèse — activation de la gluconéogenèse (action antagoniste de celle de l’insuline) — activation de la lipolyse (lipase hormono-sensible) — inhibition de la lipogenèse. Page 10 sur 17  L’adrénaline est aussi sympathomimétique :  elle accélère le cœur (effet inotrope positif), ce qui augmente le débit d’Oxygène pour la chaîne respiratoire mitochondriale.  L'adrénaline et le système nerveux sympathiques ont des effets métaboliques importants produisant:  une hyperglycémie,  une hyperlactacidémie,  une hyperlipidémie  une augmentation de la consommation d'oxygène.  L'effet global est de stimuler la dégradation des substrats, l'utilisation des substrats à la périphérie  Les CA régulent la sécrétion d'un certain nombre d'hormones: - L'appareil juxta glomérulaire a une innervation sympathique abondante et soit l'adrénaline, soit la stimulation nerveuse rénale augmente la sécrétion de rénine. -La stimulation des nerfs splanchniques diminue la sécrétion d'insuline en réponse à la stimulation par le glucose et augmente de façon simultanée la sécrétion de glucagon .Les CA stimulent la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes. 5.Catabolismes des Catécholamines  Les CA libérées de la médullosurrénale :  Ont une ½ vie : 2 mn  Leur catabolisme se fait essentiellement au niveau du foi  Subissent une élimination urinaire s/forme de métabolites Deux enzymes principales : la COMT et MAO réalisent le catabolisme des catécholamines La COMT ( catéchol-O-méthyltransférase) transforme les catécholamines en métoxyamines : Normétadrénaline NMN et Métadrénaline MN  Elle agit avant ou après la MAO pour aboutir aux composés urinaires inactifs. Le produit final (aldéhyde) peut être excrété sous forme oxydée acide (vanil mandélate VMA) ou sous forme réduite alcool (3-méthoxy,4-hydroxyphényl éthylène glycol MHPG) ; La MAO ( mono-aminoxydase) désamine les catécholamines et métoxyamines en VMA ( acide vanilmandélique) , Page 11 sur 17  c’est une Enzyme (flavoprotéine à FAD) de la membrane externe des mitochondries, liée à une chaîne respiratoire (cytochrome, peroxydase). Présente dans de nombreux tissus (foie)**  Les inhibiteurs des MAO sont employés comme antidépresseurs VMA :principal métabolite urinaire, témoigne de la sécrétion de catécholamines suivie des metanephrines. NMN :témoigne de la libération de la NA/neurones MN :témoigne de la libération d’A/la médullosurrénale HVA :métabolite acide de la dopamine MHPG :principal métabolite de la NA dans le SN sympathique Page 12 sur 17 III. Pathologies de la médullosurrénale III.A. Le phéochromocytome  Tumeurs développées à partir des cellules chromaffines et capables de secréter les catécholamines  90% de ces tumeurs sont bénignes, 10% sont malignes (phéochromoblastome) Clinique :  HTA (permanente ou paroxystique)  La présence de la triade : céphalées, sueurs, tachycardie chez un hypertendu oriente le diagnostic  L’incidence est d’environ 0,1% des patients hypertendus Page 13 sur 17  b.étiologies  90-95% est sporadique  5-10% il s’agit d’une maladie héréditaire survenant soit isolée ou associée à d’autres maladies C. Localisation  médullosurrénalienne: 90% des cas  extramedulosurrénalienne : abdominale, thoracique d. Traitement: Ablation chirurgicale e.Paramètres les plus sensibles: -Dérivés methoxylés urinaires ou plasmatiques -VMA -Catécholamines:  peut être suspecté à partir d'une élévation supérieure à 4 nmol/l de nor-adrénaline et 2 nmol/1 d'adrénaline. Un taux élevé d'AD plasmatique associé à un taux normal de NA est en faveur d'un phéochromocytome surrénalien peu étendu, alors qu'une élévation de NA avec AD normale indique plutôt une tumeur extra-surrénalienne III.B. Le Neuroblastome  Ce sont des tumeurs malignes du jeune enfant, apparaissant entre 3 mois et 5 ans.  Ces tumeurs embryonnaires se développent à partir de cellules issues de la crête neurale donnant normalement naissance aux ganglions sympathiques et à la médullosurrénale  Le pronostic est sombre en l'absence de dépistage précoce:  en effet, si le traitement est instauré avant 1 an, la survie à 3 ans est de 75 %, mais si le diagnostic intervient tardivement. après 2 ans, la survie diminue à 15 %. a.Clinique Page 14 sur 17  Liée au siège de la tumeur : anorexie, diarrhée **, vomissement, fièvre et douleurs abdominaux b.Localisation  Les neuroblastomes peuvent siéger à tous les niveaux de l'organisme.  La localisation rétropéritonéale est largement prédominante (75 %).  la localisation médiastinale postérieure représente 20 % des cas (surtout au 1/3 supérieur).  Les autres localisations (pelviennes, cervicales, au niveau des ganglions sympathiques intra-craniens) sont plus rares C.Paramètres les plus sensibles  Les métabolites les plus importants à doser sont la dopamine, la noradrénaline, l'adrénaline, les métanéphrines , HVA et VMA.  Dans les neuroblastomes: c'est la DA qui augmente souvent massivement. Dans la plupart des cas le dosage de VMA, HVA, et DA suffit pour confirmer un neuroblastome. IV. Exploration biochimique de la médullosurrénale  Les deux indications majeures de l'exploration biochimique du métabolisme des catécholamines sont : le dépistage et la surveillance des tumeurs neuro-endocriniennes (phéochromocytome et neuroblastome). 1.Prélèvement : -Arrêt de toute médication (méthyl dopa) 2 à 3 jours avant le prélèvement. -éviter les aliments comme les bananes, café ,les produits laitiers aromatisés à la vanille.  Sang : veineux au pli du coude sur tube hépariné ou EDTA, il faut tenir compte :  des variations nycthémérales importantes des catécholamines,  l'impact de l'état nutritionnel, celui de l'activité physique et des conditions émotionnelles obligent à respecter des conditions de prélèvement strictes Page 15 sur 17  Urines Les urines (acidifiées par 10 ml d'une solution d'HCl 6N) doivent être recueillies pendant 24 heures, si possible 3 jours de suite. Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire où ils seront conditionnés et éventuellement congelés si le dosage doit être différé ou transféré.  Stabilité  Les catécholamines plasmatiques restent stables entre 3 et 5 heures après le prélèvement recueilli sur héparine à + 4°C. La congélation à - 20°C permet de garder les catécholamines stables dans le plasma ou dans l'urine pendant au moins 3 semaines . 2.Méthodes de dosage :  La chromatographie liquide haute performance couplée à la détection électrochimique (HPLC-ED) est la méthode la plus performante et la plus spécifique  Autres méthodes :  Fluorimétrie, spectrophotométrie , dosage radio-enzymatique  Trois groupes de composés peuvent être dosés dans les urines de 24 h :  Les catécholamines : noradrénaline, adrénaline et dopamine  Les métoxyamines : normétadrénaline (NMN) et métadrénaline (MN) L’acide vanilmandélique (VMA)  Le dosage des catécholamines NA et A détecte 80% des phéochromocytomes, la DA est augmentée de façon inconstante  *Le dosage de VMA n’en détecte que 60% *seul le dosage des métoxyamines (dérivés métoxylés NMN et MN) a une fiabilité voisine de 100% Page 16 sur 17 Vateurs usuelles dans le plasma nmol/l Noradrénaline (NA) 1,10-1,60 Adrénaline (A) 0,15-0,40 Dopamine (DA) 0,05-0,30 Valeurs usuelles dans les urines nmol/24h Noradrénaline (NA) Adrénaline (A) Dopamine (DA) Normétadrénaline Métadrénaline 20-38 10-160 660-2000 <2100 <1100 Acide vanilmandélique <29 <49 Acide homovanillique  ***Nouveau Paramètre :  La Chromogranine : protéine présente dans les granules chromaffines des cellules neuroendocrines , Son taux n’est affecté ni par le stress, ni par la prise de médicament.  Corrèle étroitement avec la masse tumorale, son augmentation isolée peut être le signe de passage à la malignité  Peut être dosée par RIA,ELISA , Valeurs usuelles : 0 – 99 µg/ par RIA& Page 17 sur 17 

Unité D’enseignement Intégrée 4 (UEI 4) Appareil Endocrinien et de la Reproduction Généralités sur Les hormones Dr. Ali Saïd Généralités sur Les hormones La communication cellulaire = La vie pour l’homme Il n’existe pas d’organe qui peut fonctionner sans communiquer avec les autres organes. Il n’existe pas de cellule qui peut fonctionner sans communiquer avec les cellules voisines Introduction La communication cellulaire est la capacité d’une cellule à recevoir, traiter et transmettre des signaux avec son environnement et avec lui-même. C’est une propriété fondamentale de toutes les cellules de chaque organisme vivant. Cellules de l’organisme Signalisation Cellulaire 1 Notions de base de la signalisation cellulaire Objectifs 2 Signalisation Inter Cellulaire 4 Hormones 3 Messagers Chimiques 5 Signalisation intracellulaire 6 Outils moléculaires pour la signalisation intracellulaire Voies de Signalisation 7 Pathologies 8 Chapitre 1 de la Notions de base Signalisation cellulaire Notions de base de la signalisation cellulaire Notions de base de la signalisation cellulaire 1 Signalisation cellulaire : Pourquoi, quand et où ? Organismes multicellulaire Formation La régulation coordonnée Maintien Destruction Morphologie des cellules Emplacement des cellules Nombre de cellules Expression de fonctions différenciées Notions de base de la signalisation cellulaire 2 Qu’est ce qu’une signalisation cellulaire ? Signalisation cellulaire = Communication Qui Produit Notions de base de la signalisation cellulaire 2 Qu’est ce qu’une signalisation cellulaire ? Nutriments Signalisation Intra Cellulaire Signalisation Inter Cellulaire Notions de base de la signalisation cellulaire 3 Pourquoi signalisation inter et intra cellulaire ? Signalisation Intra Cellulaire Signalisation Inter Cellulaire Communication entre Les organites d’une même Cellule. Communication entre les cellules. Chaînes de signalisation dans la cellule, aux stimuli extracellulaires et intracellulaires. répondant Méthode de communication des Messagers Notions de base de la signalisation cellulaire 3 Pourquoi signalisation inter et intra cellulaire ? Signalisation Intra Cellulaire Signalisation Inter Cellulaire Notions de base de la signalisation cellulaire 4 Signalisation intercellulaire est primordiale, pourquoi ? La base de la coordination des fonctions physiologiques au sein d’un organisme multicellulaire Signalisation intercellulaire (ou communication intercellulaire) à une le Permet comportement de d’autres cellules d’une manière spécifique. cellule d’influencer seule Chapitre 1 Ce qu’il faut retenir Signalisation cellulaire Une caractéristique commune à tous les organismes La capacité dynamique de coordonner constamment ses activités avec les changements environnementaux. Un processus qui réfère à un réseau massif de communication entre et à l’intérieur de chaque cellule humaine. se Signalisation Inter Cellulaire Signalisation Intra Cellulaire La base de la coordination des fonctions physiologiques au sein d’un organisme multicellulaire est la signalisation intercellulaire, qui permet à une seule cellule d’influencer le comportement d’autres cellules d’une manière spécifique. 1 Notions de base de la signalisation cellulaire Objectifs 2 Signalisation Inter Cellulaire 4 Hormones 3 Messagers Chimiques 5 Signalisation intracellulaire 6 Outils moléculaires pour la signalisation intracellulaire Voies de Signalisation 7 Pathologies 8 Chapitre 2 Signalisation Inter Cellulaire Signalisation Inter Cellulaire Toutes les cellules d’envoi et de réception ne sont pas voisines, et toutes les paires de cellules n’échangent pas les signaux de la même façon. Interaction cellule-cellule La fonction de production de signaux est elle-même régulée, de sorte que le signal n’est produit que sur un stimulus particulier. Signalisation Electrique Signalisation Inter Cellulaire 1 Rôles Contrôles Processus Stimuli externes Information sensorielle Signalisation Inter Cellulaire 2 Outils 03 Molécules d’adhésions 01 02 Jonctions Lacunaires 04 Signalisation Electrique Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils 01 Les cellules émettrices envoient des signaux sous forme de molécules messagères spécifiques que la cellule cible traduit en réaction biochimique. de cellules signalisation peuvent Les simultanément influence de nombreuses cellules molécules messagères afin de permettre une réaction temporellement un organisme. coordonnée dans des par Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils 01 1 Voie Nerveuse Communication 2 Voie Humorale 3 Voie Locale Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Transmission Synaptique Transmission endocrine Transmission Neuroendocrine 1 Voie Nerveuse 2 3 Voie Humorale Sang Voie Locale Distance Transmission Paracrine Transmission Autocrine Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Voie Nerveuse La signalisation (transmission) synaptique, cellules nerveuses dans transmettent des signaux. laquelle les Jonction entre deux cellules Synapse Neurotransmetteurs Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Voie Nerveuse Réponse rapide La vitesse importante des signaux électrique de propagation Spécialisées dans la création et la transmission de signaux électriques. Neurotransmetteur Doit être trouvé dans le neurone présynaptique. Voies biochimiques (Enzyme + Précursuers) 1 2 La substance doit être libérée en réponse à la dépolarisation présynaptique Un système de communication privé Une action brève Le neurotransmetteur n'agira qu'au site où il a été libéré Synapse Des récepteurs spécifiques de la substance cellule doivent postsynaptique. présents être sur la 3 Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Voie Humorale Sang Signalisation Endocrine Voie Locale Signalisation Paracrine Signalisation Autocrine Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Transmission endocrinienne Voie Humorale Hormone Voie Humorale Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Transmission endocrinienne messager (Hormone) Le des synthétisée spécifiques de signalisation dans est cellules (ou endocrinienne) Exportée via milieu extracellulaire (le sang). l’exocytose dans le Sang Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils La sécrétion d'hormone La réponse est plus lente Longue durée Un système de communication public Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Transmission endocrinienne Voie Humorale Notion de Transport Les signaux sont produits par des cellules spécialisées et libérés dans la les sanguine, circulation transporte vers des cellules cibles dans des parties éloignées du corps. qui Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Transmission Neuroendocrinienne Voie Humorale Neurohormone Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Voie Locale Signalisation Paracrine L’hormone atteint les cellules cibles par diffusion passive. La cellule productrice doit se trouver à proximité des cellules réceptrices pour ce type de communication. La signalisation est plutôt locale Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Signalisation Autocrine Voie Locale la Dans les communiquent entre elles. signalisation du cellules autocrine, type même affecte la cellule de L’hormone produite par du signalisation même type en se liant aux récepteurs de ces cellules, ce qui déclenche une cascade de signaux intracellulaires. cellule une 02 Jonctions Lacunaires Signalisation Inter Cellulaire 2 Interaction cellule-cellule Outils Jonctions Lacunaires La communication entre les cellules limitrophes est possible par contact direct sous la forme de « Jonctions de trous ». Les carrefours sont des canaux qui relient deux cellules voisines pour permettre un échange direct de métabolites et de molécules de signalisation entre les cellules. 03 Molécules d’adhésions Signalisation Inter Cellulaire 2 Interaction cellule-cellule Outils Molécules d’adhésions Communication directe entre les cellules à l’aide de protéines de surface. Dans ce processus, une protéine de surface cellulaire d’une cellule lie une protéine complémentaire spécifique à une autre cellule. Signalisation Inter Cellulaire 2 Signalisation Electrique Outils 04 Signalisation Electrique La conduction des impulsions électriques par les cellules nerveuses est basée sur les changements dans le potentiel de la membrane. cellule nerveuse La pour communiquer avec d’autres cellules à des terminaisons nerveuses spécialisées, les synapses. changements utilise ces Signaux Chimiques Signaux électriques Signalisation Inter Cellulaire 2 Messagers Extracellulaire Outils Notion de Transport Proche Diffusion Jonctions Lacunaires Molécules d’adhésions Longue Distances Circulation Voie Nerveuse Voie Humorale Transport Voie Locale Signalisation Inter Cellulaire Comment elle débute et comment s’achève ? 3 Les signaux sont produits dans des cellules spécialisées. Comment et Quand ? La fonction de production de signaux de ces cellules est elle-même régulée, de sorte que le signal n’est produit que sur un stimulus particulier. De cette façon, peuvent coordonnées. être les voies de signalisation et entre couplées elles Signalisation Inter Cellulaire Comment elle débute et comment s’achève ? 3 Étapes de la signalisation intercellulaire signal de déclenchement induit Le la libération du messager stocké ou stimule sa biosynthèse Transport vers la cellule cible Réception du signal par la cellule cible Conversion du signal en cascade de signal intracellulaire dans la cellule cible. Signalisation Inter Cellulaire Comment elle débute et comment s’achève ? 3 Enregistrement du signal dans la cellule cible Traiter Voies intracellulaires Recevoir Traduire Signalisation Inter Cellulaire Comment elle débute et comment s’achève ? 3 Signalisation Inter Cellulaire 4 Régulation La quantité, la spécificité et l’activité des récepteurs Réception du signal Hormone Dégradation et modification Transport de l’hormone Biosynthèse de l’hormone Enzymes Stockage et sécrétion de l’hormone Signalisation Inter Cellulaire 4 Régulation La signalisation intercellulaire (endocrine, Neuroendocrine) est principalement régulée par : Signaux de déclenchement externes Boucles de rétrocontrôle Dégradation Modification Quantité de récepteurs Activité du récepteur. Chapitre 3 Messagers Chimiques Messagers Chimiques 3 Messagers Chimiques Types 4 Hormones Hormones Messagers Chimiques 1 Généralités 1 Voie Nerveuse Voie Humorale 2 3 Voie Locale 1 2 2 1 2 1 Messagers Chimiques 1 Généralités 1 Voie Nerveuse ou 2 Voie Humorale ou 3 Voie Locale Messagers Chimiques 1 Généralités 1 Voie Nerveuse Voie Humorale 2 3 Voie Locale Messagers Chimiques 2 Types Les signaux intercellulaires se produisent par la médiation de messagers chimiques extracellulaires appelés selon le mode de communication cellulaire : Distance Hormones Neurohormones Neurotransmetteurs Médiateurs locaux Messagers Chimiques Hormones et/ou Neurotransmetteurs 3 La principale différence entre les hormones et les neurotransmetteurs Hormones Neurotransmetteurs les Sont produites dans glandes endocrines et sont libérées dans la circulation trouvent sanguine où ils leurs cibles d’action à une certaine distance de son origine. dans libérés Sont l’espace synaptique par la terminaison d’une cellule présynaptique transmettre un signal stimulée, cellule nerveuse à nerveux postsynaptique voisine. nerveuse la Messagers Chimiques Neurohormones 4 Une Neurohormone est un messager chimique produit par un neurone et qui agit comme une hormone. Elle est créée et libérée exactement comme un neurotransmetteur, mais là où le neurotransmetteur agit sur un neurone à une distance la Neurohormone agit à très distance, comme une hormone, sur l'ensemble des cellules pouvant être affectées. synapse), réduite (la Messagers Chimiques Cytokines 5 Les molécules (Glycoprotéines) informationnelles qui ne diffusent pas dans tout l’organisme (voir Hormone) ont un effet sur la cellule elle-même (autocrine) ou sur les cellules voisines (paracrine). Les cytokines peuvent aussi être produites par d’autres tissus et leur effet se fait à plus grande distance. Les cytokines ont des effets multiples mais leur action est le plus souvent en rapport avec les réponses inflammatoire ou immunitaire de l’organisme. Messagers Chimiques 5 Cytokines Cytokines Hormone Les cytokines et certaines hormones sont des protéines. Les deux sont impliqués dans la communication cellulaire. Les cytokines et les hormones agissent comme messagers chimiques. Ils voyagent à travers le sang. Les cytokines et les hormones se lient aux récepteurs et déclenchent leurs actions. Les deux sont essentiels pour presque toutes les activités qui se déroulent dans notre corps Messagers Chimiques 5 Cytokines Cytokines Hormone Les cytokines sont de petites protéines alors que les hormones peuvent être des protéines, des stéroïdes, des dérivés d’acides aminés, des dérivés d’acides gras, etc. Les glandes endocrines synthétisent et sécrètent des hormones. Les cytokines ne sont pas synthétisées par les glandes. Les cellules immunitaires et non immunitaires produisent des cytokines. Les cytokines agissent en combinant les récepteurs apparentés. La combinaison peut réguler la croissance cellulaire, la différenciation cellulaire et moduler la réponse immunitaire Messagers Chimiques 6 Facteurs de croissances Les facteurs de croissance sont des substances protéiniques ou stéroïdes, sans aucune relation avec l'hormone de croissance. Elles permettent la multiplication et la prolifération des cellules de l'organisme. De nombreux facteurs de croissance sont des cytokines. Chapitre 4 Messagers Chimiques Hormones Messagers Chimiques 4 Hormones Hormones 1 Définition Hormones Étymologie W.M. Bayliss E.H. Starling 1905 De l’anglais hormone, proposé par W.M. Bayliss et E.H. Starling, formé sur le grec ancien ὁρμή, hormè (« impulsion ») avec le suffixe -one. Molécule messagère véhiculée par le sang qui agit à distance de son site de production par fixation sur des récepteurs Voie Humorale 2 Sang Hormones 2 Propriétés Les hormones sont : ❖ Messager chimique, actif à faible concentration ❖ Efficacité proportionnelle à la quantité sécrétée ❖ Sécrétion par des cellules endocrines, regroupées en glandes endocrines richement vascularisées ❖ Sécrétion de base + pics, selon un rythme de sécrétion ❖ Libération dans le sang et action à distance sur tissus ou organes cibles (proches ou à distance) 2 Propriétés Hormones Notion de Glandes Une glande endocrine est un tissu qui a pour fonction de sécréter des hormones (endocriniennes) qui vont être relarguées dans la circulation sanguine. À la différence des glandes exocrines, il n'existe aucun système canalaire. Le contenu hormonal est déversé dans les espaces interstitiels avant de rejoindre le système circulatoire. 2 Propriétés Hormones Notion de Glandes endocrines glandes Parmi organisme, on trouve par exemple : les de notre ❑ L'hypothalamus ❑ L'hypophyse ❑ Parathyroïde ❑ Thyroïde ❑ Pancréas ❑ Surrénales ❑ Rein ❑ Testicules ❑ Ovaires 2 Propriétés Hormones Notion de Glandes Le système endocrinien Les organes endocriniens sont situés dans tout le corps, et leur fonction est contrôlée par les hormones délivrées circulation ou produites dans localement ou par stimulation la neuroendocrinienne directe. la Hormones 3 Classification Hormones Fonctions Les hormones peuvent être classées selon leurs fonctions en deux catégories : Les hormones systémiques Les hormones trophiques agit hormone qui cellules sur Une cibles différentes somatiques pour produire des effets fonctionnels ou structurels spécifiques. Une hormone d’une glande dont la fonction est de stimuler la sécrétion d’hormones d’une autre glande. “tropic hormones” or “tropins’ 3 Classification Hormones La nature chimique Les hormones peuvent être : 1 2 3 4 Acides aminés et leurs dérivés Peptidiques Protéiques **** Lipidiques Dérivés des acides gras Stéroïdes Rétinoïdes 5 Petites molécules inorganiques 3 Classification Hormones La nature chimique 3 Classification Hormones La nature chimique 3 Classification Hormones La nature chimique 3 Classification Hormones La nature chimique 3 Classification Hormones La nature chimique Dérivés des acides gras 3 Classification Petites molécules inorganiques Hormones La nature chimique Un cas particulier de signalisation intercellulaire est représenté par une classe de petites molécules de signalisation réactives, comme l’oxyde nitrique (NO). NO atteint les cellules voisines soit par diffusion ou sous une forme liée aux protéines, et une modification des enzymes cibles s’ensuit, ce qui entraîne un changement dans l’activité de ces enzymes. 3 Classification Leur degré de solubilité en milieu aqueux Hormones Quand on considère le mécanisme d’action des messagers chimiques au niveau des cellules réceptrices. 1. Messagers chimiques interagissent avec des récepteurs membranaires des cellules cibles. 2. Messagers chimiques pénètrent dans les cellules cibles et interagissent avec des récepteurs intracellulaires. 3 Classification Leur degré de solubilité en milieu aqueux Hormones Cette alternative est calquée sur un critère physique simple 1. Les molécules hydrosolubles interagissent avec des récepteurs membranaires. 2. Les molécules liposolubles interagissent avec des récepteurs intracellulaire . 3 Classification Leur degré de solubilité en milieu aqueux Hormones Cette alternative est calquée sur un critère physique simple Les molécules hydrosolubles Acides aminés Dérivés des acides aminés Polypeptides Protéines Dérivés des acides gras Neurohormones Neurotransmetteurs Cytokines Facteurs de croissances Les molécules liposolubles Stéroïdes Hormones Thyroïdiennes Rétinoïdes Nucléotides Petites molécules inorganiques Messagers Chimiques 4 Hormones Hormones 4 Sécrétion Hormonale Hormones Matériel Pré hormonal acides aminés Iode Acétates Acides Gras Cholestérol Stockage Libération 4 Sécrétion Hormonale Hormones Age Sexe Etat Physiologique Heure Biologique Rythmes nycthéméraux, de 24 h Toutes fonctions grandes physiologiques suivent ce rythme de 24 h. les Pulsatiles 5 Destinées des hormones Hormones Glandes Tissus récepteurs Liquides extracellulaires Rein Excrétion Hormones Plasma Fois 5 Destinées des hormones Hormones Les hormones dans le sang Les hormones doivent être transportées à une certaine distance de leurs organes cibles Concentrations relativement élevées Sang la présence ou l’absence de mécanismes de spécifiques transport joue un rôle majeur dans la médiation de l’action hormonale. 5 Destinées des hormones Hormones Les hormones dans le sang Les hormones solubles Les hormones liposolubles En solution Ne nécessitent aucun mécanisme de transport spécifique. Courte durée Lié à des protéines porteuses spécifiques (Transport) Transports spécifiques avec une grande affinité et faible concentration Concentrations faible (femtomolaire) L’apparition rapide de l’action de ces hormones Transports non spécifiques avec une faible affinité et grande concentration Picomolaire à Micromolaire 5 Destinées des hormones Hormones Les hormones dans le sang Certaines hormones, possèdent leur protéine plasmatique de transport apparentée. D’autre sont transportées par des protéines non spécifique Globuline Albumine, transthyrétine 5 Destinées des hormones Hormones Les hormones dans le sang Agissent comme des réservoirs d’hormones Inactive Les hormones liées aux protéines sont en équilibre rapide avec les fractions non liées, ou libres, assurant ainsi la disponibilité immédiate des hormones libres pour cibler les cellules. Prolongent la demi-vie de l’hormone Seule l’hormone libre peut pénétrer dans les cellules Exercer ses actions biologiques Active 5 Destinées des hormones Hormones Les hormones dans le sang Ajustements Empêchent les manifestations cliniques de carence ou d’excès hormonal. Changements dans les niveaux de protéines porteuses Le cortisol CBG 5 Destinées des hormones Hormones Catabolisme hormonal La demi-vie d’une hormone est inversement liée à son élimination de la circulation. Clairance métabolique 5 Destinées des hormones Hormones Catabolisme hormonal Cycle entéro-hépatique Conversion ?Hormone Remaniements structuraux Conjugaison Hydroxylation Oxydation Réduction Glucurono-conjugaison Sulfo-conjugaison 5 Destinées des hormones Hormones L’excrétion hormonale Rein Hormones Hormones libre Hormones libre Cellule Cible Conjugaison Foie 5 Les mécanismes régulateurs du fonctionnement endocrinien Hormones glandes Il existe trois mécanismes par lesquels sont les stimulées pour synthétiser et libérer des hormones : endocriniennes Le fonctionnement de chaque glande endocrine est soumis à une régulation interne qui découle des réactions enzymatiques particulières intervenant dans son hormonosynthèse. Les stimuli humoraux Les stimuli hormonaux Les stimuli neuraux. 5 Les mécanismes régulateurs du fonctionnement endocrinien Hormones Stimuli humoraux Stimuli hormonaux Un stimulus humoral se réfère au contrôle de la libération d’hormones en réponse à des changements dans les fluides le tels que extracellulaires sang concentration la d’ions dans le sang. ou Les stimuli hormonaux se réfèrent à la libération d’une hormone en réponse à une autre hormone. Un certain nombre de glandes endocrines sont libèrent stimulées par des hormones libérées par d’autres glandes endocrines. lorsqu’elles hormones des Dans certains cas, le système nerveux stimule directement les glandes endocrines pour libérer des hormones. Stimuli neuraux 5 Les mécanismes régulateurs du fonctionnement endocrinien Hormones Effet constant sur les récepteur Détecteur 2eme message Effet = 1er message Réacteur Facteur Réglé Effecteur Chapitre 5 Signalisation Intra Cellulaire Signalisation Intra Cellulaire Activation et désactivation des protéines de signalisation Réception de signaux externes Traitement de signaux multiples Notions de base Signalisation Intra Cellulaire 1 Notions de base Les signaux externes tels que les hormones, Sont spécifiquement reconnus par les récepteurs qui traduisent le signal externe dans une chaîne de signalisation intracellulaire. Les voies de signalisation intracellulaires contrôlent Toutes les fonctions de la cellule telles que le division métabolisme le programme de cellulaire, transcription. intermédiaire, la morphologie l’activité et de Signalisation Intra Cellulaire 1 Notions de base L’action hormonale nécessite la liaison de l’hormone à un récepteur à la cellule cible. Permet à l’hormone d’être distingué de toutes les autres substances et d’activer une réponse cellulaire sur la liaison hormonale. Une régulation supplémentaire est obtenue par un nombre variable de récepteurs hormonaux par type de cellule cible. Signalisation Intra Cellulaire 2 Réception de signaux externes Signalisation Inter Cellulaire Récepteur Transmembranaire R Signalisation Intra Cellulaire Translocation La réception de signaux externes se fait par : Récepteurs transmembranaires Récepteurs cytosoliques ou localisés dans le nucléaire. La nature du stimulus externe R ou Récepteur cytosolique R Récepteur Nucléaire Signalisation Intra Cellulaire 3 Activation et désactivation des protéines de signalisation La transduction de signaux intracellulaires se produit dans un réseau impliquant de nombreux composants de signalisation qui communiquent entre eux. Les fonctions clés de la signalisation intracellulaire sont exécutées par Protéines qui ont spécifiquement les signaux. la capacité de reconnaître, traiter et traduire (Transduction) Les principaux transducteurs de signaux sont : Récepteurs Enzymes de signalisation Protéines régulatrice a activité GTPasique. Signalisation Intra Cellulaire 3 Activation et désactivation des protéines de signalisation Transducteurs Modifications covalentes Liaison d’autres molécules de signalisation Compartimentation. Élimination des inhibiteurs. Transitions conformationnelles Hormone Ciblage des membranes Liaison des inhibiteurs Activation Inactivation Hormone Suppression des éléments d’activation Modifications inhibitrices Signalisation Intra Cellulaire 4 Traitement de signaux multiples Une protéine de signalisation doit souvent recevoir plusieurs signaux simultanément afin de devenir pleinement activé. La capacité de traiter plusieurs signaux d’entrée en même temps est basée sur la structure modulaire des protéines de signalisation, dont beaucoup sont composés de plusieurs domaines de signalisation chacun capable de reconnaître un signal différent Chapitre 6 Outils moléculaires de Signalisation Intra Cellulaire Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs 2 Protéines Adaptatrices 3 Enzymes de signalisation 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Outils de la Signalisation Intra Cellulaire Les principaux outils de du signal intracellulaire comprennent transduction Les récepteurs Les enzymes de signalisation Les protéines adaptatrices Les seconds messagers Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Rôles Les récepteurs reçoivent des signaux externes et déclenchent la signalisation intracellulaire La première étape du traitement des signaux externes implique spécifiquement reconnaissent des le signal et lancent la signalisation intracellulaire. récepteurs qui Déclenchent une réaction dans un certain type de cellule seulement. Seules – le récepteur de l’hormone – peuvent agir comme cellules cibles. cellules qui possèdent une protéine spécifique les Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Caractéristiques Spécificité Il fixe un seul type de ligand (Hormone) Affinité Il fixe ce ligand a faible concentration Réversibilité Liaison non covalente, R – L se dissocie Concentration dépendante Récepteurs Saturabilité Le nombre de récepteurs étant fini Hormone qui se fixe sera limité aussi Couplage La fixation du ligand sur le récepteur transmet un signal Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Classification Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Classification Récepteur Transmembranaire La plus grande classe de récepteurs Domaine extracellulaire Hormone Domain transmembranaires R oligomères identiques ou différentes. Domaine Intracellulaire Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Classification Récepteur Transmembranaire Hormones hydrosolubles Peptidiques Monoamines Prostaglandine Hormone R Glycoprotéines Internalisé Récepteurs enzymes Récepteurs Guanylate cyclase Récepteurs protéine kinase Récepteurs canaux ioniques Ionotropiques Récepteurs Non canaux ioniques Récepteurs Non couplés aux protéines G Récepteurs couplés aux protéines G Récepteurs Sérine/thréonine kinase Récepteurs Tyrosine kinase Récepteurs couplés a une enzyme Récepteurs couplé a une Tyrosine kinase Récepteurs couplé a une Sérine/thréonine kinase Enzyme Effecteurs Canal Ionique Autres récepteurs Outils de la Signalisation Intra Cellulaire Classification Récepteur Nucléaire R Protéines 1 Récepteurs Les hormones liposolubles Diffusion Les hormones liposolubles MCT8 T Stéroïdes Vitamines LS Vitamine D Hormones Thyroïdiennes Une architecture protéique caractéristique cinq à six domaines d’homologie désignés A à F N - Ter A/B C D E F R C - Ter R Protéines Codés par plus d’un gène Hormones Thyroïdiennes et œstrogène Transmettre les signaux de plus d’une hormone DHT et la testostérone Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs L’interaction entre l’hormone et le récepteur Les récepteurs sont les partenaires de liaison spécifiques pour la signalisation des molécules (Hormones). récepteurs Les capables de reconnaître et de lier spécifiquement les messagers en fonction de leur structure chimique. sont Messagers Substrat affinité = Récepteur Enzyme Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs L’interaction entre l’hormone et le récepteur Facteur décisif L’intensité de la transmission du signal Concentration du complexe hormone-récepteur La concentration de l’hormone disponible, L’affinité de l’hormone pour le récepteur la concentration du récepteur. La signalisation du récepteur dépend de : Concentration hormonale Concentration du récepteur Activité et modification du récepteur. Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Régulation de l’activité du récepteur L’activité des récepteurs est rigoureusement régulée afin d’adapter la signalisation à l’intensité et à la durée des signaux extra cellulaire. La concentration du récepteur L’affinité du récepteur Expression du récepteur internalisation La dégradation ciblée Activation Phosphorylation Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 2 Protéines Adaptatrices Protéines adaptatrices : Ne pas avoir d’activité enzymatique. Fournir des sites d’ancrage pour d’autres protéines de signalisation. Aide à l’organisation de complexes de signalisation multi protéines. Apporter des modifications régulatrices. Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 2 Protéines Adaptatrices Grâce a des domaines structuraux particuliers, ces interagissent avec d’autres protéines adaptatrices protéines, voire avec des lipides membranaires, assurant leur rôle d’intermédiaire entre différents modules de signalisation. Protéine d’ancrage Protéine d’échafaudage Scaffolding protéins Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 2 Protéines Adaptatrices Protéines Phospho-Tyrosine Binding Protéines SH2 PTB SH3 PH Src Homology Domains Tyr - P Tyr-P Pro Protéines Domaines d’interaction Protéine - Protéine PI PIP3 Membrane Domaines d’interaction Protéine - Membrane Les domaines Protéine – Protéine, Protéine - membrane ne sont pas propres aux protéines adaptatrices Autres protéines, Enzymes, Facteurs de transcription Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 2 Protéines Adaptatrices Domaines d’interaction Protéine - Membrane PI Domaines d’interaction Protéine - Protéine Une même protéine adaptatrice peut présenter plusieurs domaines d’interactions identiques ou différents. Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 2 Protéines Adaptatrices Protéines Adaptatrices Monomérique (α) GTP GDP R Grandes Protéines G, Hétérotrimériques (3 sous unité α,β,γ) Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs 2 Protéines Adaptatrices 3 Enzymes de signalisation 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 3 Enzymes de signalisation Les enzymes de signalisation sont au cœur de la signalisation intracellulaire. En modifiant d’autres enzymes ou protéines, les enzymes de signalisation transmettront le signal ou mettront fin à la signalisation. Transitions allostériques Modifications covalentes ciblage membranaire état inactif état actif Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 3 Enzymes de signalisation Les enzymes de signalisation les plus importantes sont les Protéines kinases et Phosphatases La synthèse et la dégradation des seconds messagers, et les GTPasique. Modification covalente des protéines de signalisation Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 3 Enzymes de signalisation Rôles Enzymes de signalisation : — Activer ou désactiver d’autres protéines de signalisation — Recevoir et transmettre des signaux — Produire des messagers de faible poids moléculaire, les deuxième messagers — Passer d’un état actif à un état inactif. Modification covalente Des protéines de signalisation pour réguler leur activité et leur localisation subcellulaire. Enzymes de Signalisation Seconds messagers Catalysent la formation, la dégradation ou la libération d’effecteurs de petites molécules Phospholipases Adenylyl cyclase Régulation GTPase Basculent entre les conformations actives et inactives, en fonction de la liaison de GDP ou GTP. Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 3 Enzymes de signalisation Protéine Kinase A Protéine Kinase C Phosphatidylserine Protéine Kinase B PIP3 PI PH Protéine Kinase G Dépendante du GMP Les MAP - Kinases + + + + + Enzymes Canaux Ioniques Protéine de Cytosquelette Facteurs de transcription Récepteurs membranaire Protéines Protéines Protéines Enzymes Protéines Facteurs de transcription Protéines Kinases CAM - Kinases + Protéines Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs 2 Protéines Adaptatrices 3 Enzymes de signalisation 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires L’activation intracellulaire des enzymes dans une chaîne de signalisation peut conduire à la formation de petites molécules de signalisation diffusables dans la cellule. Ces molécules de signalisation intracellulaires, appelées « Second messagers » Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Caractéristique ❖ Peut être formé et inactivé par des réactions enzymatiques ❖ Peut être libéré (stockage) ❖ Sont cytosoliques ou localisées au niveau membranaire ❖ Activent les enzymes de signalisation ❖Autorisent l’amplification du signal ❖ Sont produites et deviennent actives de façon opportune et contrôlée localement. Hydrophilic messengers Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Adénylate Cyclase AMPc Protéine Kinase A Enzyme Seconds Messagers Phospholipase C IP3 DAG Protéine Kinase C CAM - Kinases Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires PI3-Kinase PIP3 Enzyme Seconds Messagers Phospholipase A2 Ac. Arachidonique Protéine Kinase B Eicosanoides Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 4 Messagers intracellulaires diffusibles : Messagers secondaires Enzyme Seconds Messagers Guanylate Cyclase GMPc BNP Guanylate Cyclase Membranaire ANP NO Protéine Kinase G Guanylate Cyclase Cytosolique GMPc Phosphodiéstérase GMP Chapitre 7 Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Voies de Signalisation Elles ont été découvertes par Alfred G. Gilman et Martin Rodbell (prix Nobel de médecine 1994). Alfred G. Gilman Martin Rodbell Les protéines G ( participent à la transduction du signal. pour "Guanine nucleotide binding proteins") Ce sont des intermédiaires entre les récepteurs d'hormones situés réactionnels dans intracellulaires. la membrane plasmique systèmes les et Les protéines G appartiennent à la famille des enzymes GTPases (E.C. triphosphate (GTP). 3.6.5.1) qui hydrolysent la Guanosine Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Structure du récepteur Actuellement, on recense 826 RCPG chez l'homme. Les séquences codantes de leur gènes représentent plus de 1% du génome. ❑ L'extrémité N-terminale extracellulaire qui peut subir des modifications post-traductionnelles de type N-glycosylation. ❑ 7 hélices α transmembranaires (TM1 à TM7) reliés par 3 boucles intracellulaires (I1, I2, I3) et 3 boucles extracellulaires (El, E2, E3). ❑ Un pont disulfure entre les boucles El et E2. ❑ L'extrémité C-terminale intracellulaire qui possède parfois des sites d'ancrage lipidique dans la membrane (création d'une 4ème boucle, I4) Robert Lefkowitz Brian Kobilka Prix Nobel de Chimie en 2012 pour leurs travaux sur les RCPG. ❑ Cette extrémité peut-être phosphorylée (PP) sur différents la protéine kinase C la protéine kinase A, résidus par ou les GRK ("G-protein-coupled receptor kinases"). Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Structure de la Protéine G protéines G (Grande) protéines Les hétérotrimétriques liées à la membrane, constituées de 3 sous- unités : sont des Alpha (39 - 46 kDa) Beta (35 - 39 kDa) Gamma (8 kDa). La famille des GTPases contient des petites protéines G monomériques qui participent à d'autres processus cellulaires : ❑ La synthèse des protéines, ❑ La division cellulaire ❑ La translocation des protéines au travers de la membrane ❑ Le transport des vésicules dans la cellule Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Structure de la Protéine G Deux sous-unités sont directement à la membrane : liées ❑ L'extrémité N-terminale de la sous-unité α ❑ L'extrémité C-terminale de la sous-unité γ sont modifiées par des groupements lipidiques myristoyle et isoprényle. Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Classification des RCPG 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Classification des Protéines G 16 Gα 6 Gβ 12 Gγ Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Mécanisme d’action Quand une hormone se fixe à son récepteur sur la face externe de la membrane plasmique, celui-ci change de conformation Le récepteur activé, se fixer à une protéine G (inactive - chargée en GDP) située sur la face interne de la membrane plasmique. Le GDP est remplacé par le GTP activant ainsi protéine G. la Les sous-unités β et γ forment un complexe libéré de la sous-unité α après l'échange du GDP en GTP. Une fois activée, la sous-unité α se dissocie du récepteur et se fixe à sa protéine cible appelée effecteur en l'activant. L'activité GTPase de la sous-unité α hydrolyse entraîne la réassociation des 3 types de sous-unités de la protéine G. La protéine G retrouve sa conformation liant le GDP et elle est de nouveau inactive. le GTP ce qui Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Mécanisme d’action Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Mécanisme d’action Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Rôles Les protéines G amplifient le signal : Chaque RCPG stimule de nombreuses molécules de protéines G. Chaque complexe [protéine G - protéine cible] est impliqué dans de nombreuses réactions avant que la protéine G ne soit inactivée. Voies de Signalisation 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Rôles 1er facteur de la multiplicité des voies de signalisation Le couplage du récepteur à plusieurs sous- types de protéines G différentes. 2eme facteur de la multiplicité des voies de signalisation Les sous-unités [β - γ] peuvent agir sur des effecteurs différents de ceux reconnus par la sous-unité α, après l'activation et la dissociation des sous-unités. Adénylate Cyclase Phospholipase C Phospholipase A2 GMPc phosphodiéstérase Canaux Ionique L’amplification du signal ? L’amplification du signal ? L’amplification du signal ? La réception du signal extérieur est suivie d'un relais à l'intérieur de la cellule qui va conduire à l'amplification du signal. Induisant des effets moléculaires variés Un changement d'état de la cellule réceptrice Ce processus est organisé dans le temps et en discontinu. 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Glucagon 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Angiotensine II (AT1R) RCPG(αq) 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Dopamine Récepteur D1 Récepteur D2 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Molécule Odorante 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Photons Transducine (αt1, αt2) 1 Les récepteurs couplés aux protéines G (RCPG) Exemples Récepteur (Canal Ionique) Métabotropique β Adrénergique (AMPc) Muscarinique (M1) Acétyl Choline Protéine G Second Messager / PK Liaison Indirecte Protéine G (βγ) Liaison directe 2 Les récepteurs Guanylate Cyclase Voies de Signalisation Le récepteur est une protéine transmembranaire et le seul ligand connu à ce jour est le facteur natriurétique atrial (ANF), sécrété par l'atrium de l'oreillette. (Homodimérique) Le récepteur peut aussi être localisé dans le cytosol et son ligand est le monoxyde d'azote (NO). (Hétérodimérique) Dans les deux cas, conduit à la conversion du GTP en GMP cyclique le ligand active le récepteur ce qui 2 Les récepteurs Guanylate Cyclase Voies de Signalisation Le GMPc a de nombreux effets Directement en activant certains plasmique les phosphodiéstérases et la membrane de canaux Indirectement par l’intermédiaire de la protéine kinase G PKG qui par phosphorylation de plusieurs protéines entraîne divers effets. 2 Les récepteurs Guanylate Cyclase Voies de Signalisation Enzyme Seconds Messagers Guanylate Cyclase GMPc BNP Guanylate Cyclase Membranaire ANP NO Protéine Kinase G Guanylate Cyclase Cytosolique GMPc Phosphodiéstérase GMP Peptides Natriurétiques NO 2 Les récepteurs Guanylate Cyclase 3 Les récepteurs a activité tyrosine Kinase Voies de Signalisation Les récepteurs à activité tyrosine kinase médient le signal perçu en phosphorylant des tyrosines des protéines cibles. Le récepteur de l'insuline glycoprotéine sous forme de dimère α2β2 Voies de Signalisation 3 Les récepteurs a activité tyrosine Kinase 1. La sur l'insuline fixation de le récepteur de l'insuline induit une plusieurs autophosphorylation β la de tyrosines intracellulaire. de sous-unité 2. Cette autophosphorylation induit des changements de conformation qui, à l'activation de leur l'activité tyrosine kinase. induisent tour, 3. Le récepteur de l'insuline peut alors protéines différentes phosphoryler cibles effectrices. Insuline Voies de Signalisation 3 Les récepteurs couplés a une tyrosine Kinase Ligand Cytokine Hormone de croissance GH, prolactine, leptine, érythropoïétine Sont dépourvus d’activité enzymatique Leur di ou trimérisation induite par la liaison du ligand entraine le recrutement à la membrane et l’activation de tyrosine kinase cytosolique qui relaient le signal en aval Voies de Signalisation 3 Les récepteurs couplés a une tyrosine Kinase On distingue : Tyrosine kinase (Enzyme couplé) Les tyrosine Kinases de la famille JAK (Janus kinase), elle sont associées aux récepteurs des cytokine et sont dépourvues de domaines SH2 ou SH3. Les Tyrosine kinase de la famille Src, elles associées aux récepteurs des antigènes et sont dépourvues de domaines SH2 et SH3. 3 Les récepteurs a activité Sérine / Thréonine Kinase Voies de Signalisation AMH Inhibines Activines Voies de Signalisation 3 Les récepteurs couplés a une sérine/thréonine Kinase Outils de la Signalisation Intra Cellulaire 1 Récepteurs Classification Récepteur Transmembranaire Hormones hydrosolubles Peptidiques Monoamines Prostaglandine Hormone R Glycoprotéines Internalisé Récepteurs enzymes Récepteurs Guanylate cyclase Récepteurs protéine kinase Récepteurs canaux ioniques Ionotropiques Récepteurs Non canaux ioniques Récepteurs Non couplés aux protéines G Récepteurs couplés aux protéines G Récepteurs Sérine/thréonine kinase Récepteurs Tyrosine kinase Récepteurs couplés a une enzyme Récepteurs couplé a une Tyrosine kinase Récepteurs couplé a une Sérine/thréonine kinase Enzyme Effecteurs Canal Ionique Autres récepteurs Récepteurs Canaux Ioniques Canaux Ioniques Récepteurs Ionotropique Récepteurs Métabotropiques Canal ionique et récepteur ne font qu’un. Récepteurs canaux ionique Canal ionique couplé à un récepteur Récepteurs couplés a des canaux ioniques Récepteurs Canaux Ioniques Récepteurs Ionotropique Un groupe de canaux ioniques transmembranaires qui s’ouvrent ou se ferment en réponse à la liaison d’un messager chimique. (Neurotransmetteurs). Le site de liaison des ligands endogènes sur les complexes protéiques est situé sur une partie différente de la protéine (un site de liaison allostérique) que l’emplacement du pore de conduction ionique. ionique est régulé par un ligand et est généralement très Le canal sélectif pour un ou plusieurs ions tels que Na+, K+, Ca2+, ou Cl–. Récepteurs Canaux Ioniques Récepteurs Ionotropique Il existe plusieurs classes de récepteurs ionotropes Les récepteurs trimériques activés par l'ATP Récepteurs purinergiques. Les récepteurs tétramériques activés par le glutamate Ils sont spécifiques des cations Le récepteur N-méthyl-D-aspartate Les récepteurs pentamériques ou "Cys-loop" Cys-loop ligand-gated ion channel superfamily Récepteurs Canaux Ioniques Récepteurs purinergiques. Les récepteurs P2Y à 7 hélices protéines G hétérotrimériques. transmembranaires, couplés à des Les récepteurs P2X protéines transmembranaires qui forment des canaux ioniques non-sélective (Na, Ca, K) Récepteurs Canaux Ioniques Récepteurs tétramériques activés par le glutamate AMPA α alpha - amino-3- hydroxy-5-méthylisoxazol- 4-propionate NMDA N-méthyl-D-aspartate Kaïnate Médicament Récepteurs Canaux Ioniques Les récepteurs pentamériques ou "Cys-loop" Les récepteurs pentamériques ou "Cys-loop" Des canaux cationiques 5-hydroxytryptamine (le récepteur nicotinique, les récepteurs 5-HT3) Sérotonine Des canaux anioniques (le récepteur GABA, le récepteur glycine) Le récepteur nicotinique Récepteurs Nucléaires Des petites molécules lipophiles peuvent traverser la membrane plasmique ou entrer dans le noyau (via les pores nucléaires) et donc entrer dans les cellules. Les médiateurs des effets de ces petites molécules lipophiles sont les récepteurs nucléaires. Ce sont dans la majorité des cas des facteurs de transcription activés par un ligand (les petites molécules lipophiles), qui régulent la transcription de réseaux complexes de gènes. Ligand Récepteurs Nucléaires Ces petites molécules lipophiles sont essentiellement •Le cholestérol •Les hormones stéroïdes (dérivées du cholestérol) ❖Les glucocorticoïdes (exemple : cortisol) ❖Les minéralocorticoïde (exemple : aldostérone) ❖Les androgènes (exemple : testostérone) ❖Les œstrogènes (exemple : estradiol) ❖Les progestagènes •Les acides biliaires (dérivés du cholestérol) •Des dérivés d'acides aminés tels que les hormones thyroïdiennes (thyroxine, triiodothyronine) et la mélatonine •Des vitamines comme l'acide rétinoïque et la vitamine D3 (cholécalciférol) •Les leucotriènes (dérivés d'acides gras comme l'acide eicosapentaénoïque) •L'hème Rôles Récepteurs Nucléaires Un grand nombre de récepteurs nucléaires ont un rôle de facteur de transcription Ce sont des protéines qui agissent dans le noyau (en relayant des signaux hormonaux) et qui modulent la transcription des gènes. Ces récepteurs agissent en Trans : ils induisent la transcription de gènes codant des protéines qui à leur tour activent de nombreux autres gènes. Structure Récepteurs Nucléaires Ils ont une structure globale conservée. Ils sont constitués de 2 domaines : ❖ Un domaine de liaison à l'ADN ("DNA Binding Domain"- DBD) sur des séquences d'ADN particulières qui se trouvent à proximité des gènes qu'elles régulent. Ces séquences sont appelées éléments de réponse à l'hormone ("Hormone Responsive Element" - HRE). ❖ Un domaine de liaison au ligand ("Ligand Binding Domain" - LBD). LBD participe aussi à la liaison des cofacteurs du récepteur (Co activateurs et Co répresseurs). Structure Récepteurs Nucléaires Structure Récepteurs Nucléaires Le DBD comporte une structure dite en « doigt de zinc ». Structure Récepteurs Nucléaires Une fois activés, ces récepteurs se fixent sur l'ADN sous forme d'homo - ou d'hétérodimères. Les acides aminés impliqués dans la dimérisation des récepteurs se trouvent dans les domaines C et [E / F]. Classification et mode d’action Récepteurs Nucléaires Les récepteurs nucléaires peuvent être classés en deux principales catégories : Leur mécanisme d'action Leur distribution subcellulaire en absence de leur ligand. Les récepteurs nucléaires de type I Les récepteurs nucléaires de type II Classification et mode d’action Récepteurs Nucléaires Les récepteurs nucléaires de type I situés dans le cytosol puis délocalisés dans le noyau La fixation du ligand sur un récepteur nucléaire de type I initialement situé dans cytosol induit : 1. La dissociation d'une protéine de choc thermique HSP 2. L'homo-dimérisation du récepteur nucléaire 3. La translocation du récepteur nucléaire (via un transport actif) du cytoplasme dans le noyau 4. La fixation du récepteur nucléaire sur une séquence spécifique de l'ADN appelée élément de réponse à l'hormone. récepteurs des androgènes, récepteurs d'œstrogènes, récepteur des glucocorticoïdes et récepteur de la progestérone. Classification et mode d’action Récepteurs Nucléaires Les récepteurs nucléaires de type II Quel que soit leur état (ligand fixé ou non fixé), les récepteurs de type II sont toujours maintenus dans le noyau et ils sont fixés sous forme d'hétéro-dimères à l'ADN. Hormone de la thyroïde 1. En l'absence de ligand, les récepteurs nucléaires de type II sont souvent complexés à des protéines corépresseurs 2. La fixation du ligand sur les récepteurs nucléaires de type II induit : la le recrutement de protéines co- dissociation des corépresseurs et activatrices de la transcription 3. Des protéines supplémentaires (dont l'ARN polymérase) sont ensuite recrutées par le complexe [récepteur nucléaire de type II/ADN] pour la transcription de l'ADN en ARN messager. Classification et mode d’action Récepteurs Nucléaires Tant que le récepteur n'a pas fixé le ligand, il est dans une conformation inactive car le domaine DBD est bloqué par un complexe protéique inhibiteur. Quand le domaine LBD a fixé le ligand, il change de conformation et l'inhibiteur est relargué. Le domaine DBD est libre et il se fixe sur la séquence d'ADN spécifique HRE, ce qui induit l'activation de la transcription des gènes. Classification et mode d’action Récepteurs Nucléaires Récepteurs Nucléaires Co régulateurs des récepteurs nucléaires Conclusion La communication cellulaire est indispensable à la vie des organismes pluricellulaires. informations autre Les correspondent à six grands types de consignes à exécuter, antithétiques deux à deux : transmises d’une à une cellule ❑ Se reproduire ou se différencier. ❑ Demeurer attaché ou migrer. ❑ Survivre ou mourir. 

Université d’Alger 1 Faculté de Médecine Module de Biochimie 2ème Année Médecine Année Universitaire : 2022/2023 Notions Générales Hormones thyroïdiennes Bases structurales et fonctionnelles Enseignante : Dr L. RABAHI 1 Plan Plan Introduction I- La glande thyroïde. I-1-Embryologie thyroïdienne. I-2- Anatomie de la glande thyroïde. I-3- Histologie de la glande thyroïde. II- Etapes de synthèse des hormones thyroïdiennes. III- Transport et métabolisme des hormones thyroïdiennes. IV-Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. V- Régulation de la fonction thyroïdienne. VI- Exploration biochimique de la fonction thyroïdienne. 2 Introduction La thyroïde est une glande endocrine située à la base du cou. Sécrétées par la glande thyroïde, les hormones thyroïdiennes influencent la croissance et la différenciation ainsi que le métabolisme et ont un effet sur le cœur. Dans l’ensemble, elles augmentent le métabolisme de base. Fonctionnement sous contrôle hormonal hypothalamo- hypophysaire. Les dysthroidies impliquant une hyper ou hyposécrétion d’hormones thyroïdiennes sont toutefois fréquentes et leur prise en charge, repose sur les données cliniques, l’exploration biologique et l’imagerie médicale. 3 4 Bases structurales et fonctionnelles I- La glande thyroïde. I- 1-Embryologie thyroïdienne. I-2-Anatomie de la glande thyroïde. I-3-Histologie de la thyroïde. 5 I-1-Embryologie thyroïdienne. 1-1-L’ébauche médiane. L’ébauche médiane de la glande thyroïde apparait au cours de la troisième semaine de développement embryonnaire. A la fin du troisième mois : début d’activité (premiers follicules remplis de colloïde). (cid:1) Semaine 7 : la thyroïde apparait. (cid:1) Semaine 10 : la thyroïde synthétise T3 et T4. (cid:1) Semaine 12 : la thyroïde est régulée par la TSH. 6 I-1-Embryologie thyroïdienne. (cid:1) le développement du cerveau du fœtus et le développement cognitif et psychomoteur du jeune enfant sont corrélés à la fonction thyroïdienne maternelle au 1er trimestre de gestation. 1-2-Les ébauches latérales. Les cellules C proviennent des crêtes neurales. (cid:2) la glande thyroïde est donc d'origine entoblastique et neurectoblastique. 7 Développement embryologique Thyréocytes dérivent du plancher de l’intestin pharyngien. Cellules C proviennent des crêtes neurales. Tissu conjonctif provient du mésoblaste. 8 I-2- Anatomie de la glande thyroïde. (cid:3) Le corps de la thyroïde est impair et médian. (cid:3) La glande thyroïde est située dans la partie antérieure et basse du cou. (cid:3) Elle enserre les faces latérales du larynx et les premiers anneaux de la trachée. (cid:3) Composée de deux lobes, droit et gauche, reliés par un isthme thyroïdien. (cid:3) La forme habituelle de la glande thyroïde est celle d’un H ou d’un papillon. (cid:3) Son poids se situe entre 15 et 30 g. 9 Fig 1 : Anatomie de la glande thyroïde. Son nom provient du Grec « thuréos » qui signifie en forme de bouclier. La consistance de la glande est souple et élastique, de couleur rougeâtre. 10 I-3- Histologie de la glande thyroïde. Deux types cellulaires sont présents dans la glande thyroïde : Les cellules épithéliales ou folliculaires Synthèse des hormones thyroïdiennes. Les cellules para folliculaires (ou C) Synthèse de la thyrocalcitonine. Elle est organisée en follicules (ou vésicules) d’un diamètre moyen de l’ordre de 200 micromètres. Le follicule est l’unité de base anatomique et fonctionnelle. Un follicule est constitué par un épithélium de cellules folliculaires appelées thyréocytes, représentant plus de 99% des cellules de la glande. 11 I-3- Histologie de la glande thyroïde. Les thyréocytes délimitent une cavité (l’espace folliculaire) contenant la substance colloïde. Dans cette lumière se trouve la thyroglobuline. Les thyréocytes ont un rôle unique : celui de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Les thyréocytes sont des cellules bipolaires (02 pôles) : (cid:1) Pôle basolatéral. (cid:1) Pôle apical. 12 I-3- Histologie de la glande thyroïde. Assurant un double fonctionnement : (cid:1) Exocrine : Passage de la thyréoglobuline dans l’espace folliculaire. (cid:1) Endocrine : sécrétion des hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine. Le pôle apical des thyréocytes projette des microvillosités dans la lumière du follicule qui contient la colloïde, tandis que le pôle basolatéral est en rapport avec les capillaires. 13 Fig 2a : Schéma illustrant l’histologie de la glande thyroïde. 14 Fig 2b : Schéma illustrant les thyréocytes. 15 I-3- Histologie de la glande thyroïde. La thyroïde comporte par ailleurs des cellules claires ou parafolliculaires ou Cellules C ; responsables de la synthèse de calcitonine (ou thyrocalcitonine), représentent moins de 1% du parenchyme thyroïdien. Fig 2c : Les cellules folliculaires et para folliculaires et l’espace folliculaire. 16 I-3- Histologie de la glande thyroïde. La calcitonine. (cid:1) Est une hormone peptidique (32 AA), sécrétée par la thyroïde en réponse à une hypercalcémie, elle n’est pas régulée par la TSH. (cid:1) Intervient dans la régulation du métabolisme phospho-calcique. La calcitonine est l’antagoniste de la parathormone en ce qui concerne la calcémie : (cid:3) Hypocalcémiante. (cid:3) Hypophosphorémiante. (cid:1) La calcitonine permet le diagnostic et le suivi des cancers médullaires de la thyroïde. 17 Bases structurales et fonctionnelles II-Etapes de synthèse des hormones thyroïdiennes. La synthèse des hormones thyroïdiennes comportent plusieurs étapes : 1-Captation de l’iode sous forme d’iodure par la glande thyroïde. 2- oxydation de l’iodure et iodation de la thyroglobuline par une enzyme spécifique : la thyroperoxydase (TPO) « organification de l’iode ». 3-Couplage des résidus d’iodotyrosyl en hormones thyroïdiennes, sous l’effet de la thyroperoxydase (TPO). 4- Stockage : L'ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde. 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. 18 II-1- Les hormones thyroïdiennes. « Etude structurale » (cid:1) Dérivés iodés de la Tyrosine. Possèdent une même structure organique : la thyronine : (cid:4) formée par deux noyaux aromatiques reliés par un pont éther. (cid:1) Les hormones se différencient entre elles par le nombre et la position variables des atomes d'iode qu’elles portent. (cid:1) Les HT sont produites par les cellules épithéliales de la glande thyroïde : les thyréocytes. 19 II-1- Les hormones thyroïdiennes. (cid:1) Les HT sont synthétisées par iodation d’un acide aminé, la tyrosine grâce à une enzyme : la thyroperoxydase (TPO). (cid:1) Les HT sont, soit stockées dans la thyroïde, soit libérées dans la circulation sanguine où elles sont prises en charge par des protéines de transport. (cid:1) La majorité des HT sont sécrétées sous forme T4, qui est dite « forme circulante » alors que la T3 est considérée comme la « forme active ». 20 Fig 3 : Structure des hormones thyroïdiennes. 21 Fig 4a : Synthèse des hormones thyroïdiennes. 22 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-Captation de l’Iode sous forme d’iodure par la glande thyroïde. (cid:1) L’iode est indispensable à la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-1-Origine des iodures (cid:4) Exogène. (cid:3) Les entrées de l’iode se font surtout par voie digestive (apport alimentaire en iode). (cid:3) Les besoins sont de 100 à 150 m g /jour et jusqu’à 200 m g /jour lors de la grossesse et de l’allaitement. (cid:3) C’est un oligoélément fourni par notre alimentation par les poissons et les crustacés. 23 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-Captation de l’Iode sous forme d’iodure par la glande thyroïde. 1-1-Origine des iodures. (cid:4) Exogène. (cid:3) L’iode alimentaire est réduit en iodures dans l’estomac. (cid:3) L’iode est absorbé sous forme d’iodures I- par l’intestin grêle. (cid:3) Les iodures sont captés par les thyréocytes grâce à un transport actif au niveau des membranes basolatérales. (cid:3) L’excès d’iode absorbé est éliminé dans les urines. (cid:4) Endogène. (cid:3) Par désiodation des hormones thyroïdiennes. 24 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-2-Captation des iodures (cid:3) Par les thyréocytes s’effectue grâce à une pompe à iodures (une ATPase) au même temps que des ions Na+. (cid:3) Par un mécanisme de transport actif. (cid:3) Le transport se fait contre un gradient de concentration, car la concentration d’iodure est faible dans le plasma sanguin et élevée dans les cellules épithéliales folliculaires. (cid:3) Grace à un transporteur membranaire spécifique « symporteur sodium-iodure »(NIS). 25 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-2-Captation des iodures (cid:3) L’iodure ne peut pénétrer que dans les cellules qui possèdent à leur surface cette pompe (cellules épithéliales des follicules). (cid:3) Les ions iodures ne peuvent plus sortir de la cellule car la pompe ne fonctionne que dans une direction. (cid:3) Ce mécanisme est saturable puisqu’en présence d’une surcharge iodée, un trouble de l’organification de l’iodure décrit par Wolff et Chaikoff entraine l’accumulation d’iode non organifié qui réduit l’influx d’iodure. 26 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La captation d’iodure est stimulée par la TSH et inhibée par le brome, le thiocyanate (SCN-) et le perchlorate (Cl O4 -). (cid:3) Les ions iodures quittent les cellules épithéliales par des canaux au pôle apical (implication de la pendrine), par un mécanisme passif et pénètrent dans la substance colloïde où ils sont oxydés grâce à une peroxydase située sur la membrane. Fig 5 : Captation des iodures. 27 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 2-Organification de l’iode. (cid:3) L’iode ayant pénétré dans la lumière folliculaire est incorporé à la thyroglobuline. La thyroglobuline : La Pro hormone thyroïdienne. (cid:1) Glycoprotéine riche en tyrosine. (cid:1) Est un homodimère de deux sous unités de 330 Kd. (cid:1) Synthétisée exclusivement par la glande thyroïde (thyréocytes) et libérée dans la lumière folliculaire de la thyroïde où elle constitue 90% des protéines de la colloïde. 28 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. La thyroglobuline : La Pro hormone thyroïdienne. (cid:1) La Thyroglobuline sert à la fois d’échafaudage et de dépôt pour l’hormone thyroïdienne. (cid:1) Elle est excrétée en faible quantité dans le sang où sa demi-vie est comprise entre 2 et 4 jours. 29 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. (cid:4) Oxydation des iodures et iodation de la thyroglobuline par la thyroperoxydase. (cid:1) La thyroperoxydase (TPO ) catalyse l’oxydation des ions iodures (I-) en diiode (I2) et en présence d’ H2O2 (peroxyde d’hydrogène). (cid:1) La thyroperoxydase (TPO) est une enzyme spécifique ancré dans la membrane apicale et exerce son activité dans la lumière folliculaire. (cid:1) Peroxyde thyroïdienne ou thyroïde peroxydase est l’enzyme clé de l’hormonogenèse, il s’agit d’une oxydoréductase qui catalyse la première étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes à partir de la tyrosine. (cid:1) Les dérivés de la thio-urée sont des inhibiteurs sélectifs de la peroxydase. 30 La thyroperoxydase (TPO ) (cid:1) La TPO : enzyme spécifique liée à la membrane qui reconnait trois substrats : (cid:3) L’iode. (cid:3) La Thyroglobuline. (cid:3) L’H2O2. 31 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. (cid:1) Dans la lumière folliculaire, s’effectue une iodation des résidus de tyrosine de la thyroglobuline, (les atomes d’iode sont fixés sur le noyau aromatique de la tyrosine, sans apport d’énergie). (cid:1) L’iodation des résidus tyrosyl se fait par la même enzyme TPO en même temps que l’oxydation des iodures. (cid:1) Il se forme des résidus de mono-iodotyrosine et de di- iodotyrosine. Fig 6 : Iodation des résidus tyrosyl et formation de MIT et DIT. 32 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. Le Système générateur d’H2O2. (cid:1) L’ ’H2O2 est le facteur limitant de cette étape de la biosynthèse hormonale, ce substrat est produit par le système générateur d’ H2O2 comprenant deux enzymes DUOX2( Dual oxydase 2), acteur principal et son isoenzyme DUOX1 , appartenant à la famille des NADPH oxydase, catalysant la réaction : NADPH +O2 + H+ NADP+ + H202 33 Fig 7 : Système générateur d’H2O2. 34 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 3- Couplage des résidus d’iodotyrosyl en hormones thyroïdiennes, sous l’effet de la thyroperoxydase (TPO). (cid:1) La Thyroperoxydase (TPO), catalyse à la fois l’iodation des résidus tyrosyls et le couplage des iodotyrosines pour former les complexes T3 et T4-iodothyronine Tg. (cid:1) Les différents résidus réagissent entre eux, alors qu’ils sont liés à la thyroglobuline. (cid:1) Il existe trois possibilités de couplage : MIT+DIT DIT+DIT Tri iodothyronine (T3 ) Tétra iodothyronine (Thyroxine ) (T4) DIT + MIT reverse T3 (r T3) 35 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. (cid:1) 4- Stockage : L'ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde. (cid:1) Les HT néo synthétisées sont mises en réserves dans la lumière folliculaire (colloïde) toujours unies a la thyroglobuline. (cid:1) La thyroïde contient une réserve d’hormones thyroïdiennes pour environ 2 mois pour pallier aux variations des apports. Fig 8 : Mise en réserve des HT néo synthétisées dans la lumière du follicule unies à la Tg. 36 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 37 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. (cid:3) La libération de T3 et T4 à partir de la colloïde et leur sécrétion sanguine surviennent après la liaison de la TSH (Thyréotrophine) sur les cellules de la thyroïde. (cid:3) Des molécules de thyroglobuline sont captées par les cellules folliculaires par endocytose. (cid:3) Les vésicules formés, contenant de la substance colloïde, fusionnent ensuite avec les lysosomes contenant des enzymes protéolytiques (exo et endopeptidases), générant ce que l’on appelle des phagolysosomes. 38 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. (cid:3) Protéolyse de la thyroglobuline avec libération de T3, T4 et iodotyrosines (MIT et DIT). (cid:3) Les iodothyronines (T4 et T3) passent dans la circulation sanguine : (cid:1) T4 et T3 sont déversées dans la circulation générale au pôle basolatéral du thyrocyte par des transporteurs membranaires MCT8 (Monocarboxylate Transporter 8) déjà impliqué dans la pénétration intracellulaire des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La thyroïde synthétise nettement plus de T4 que de T3, le rapport des concentrations plasmatiques est d’environ 20 pour 1. 39 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. (cid:3) T4 : hormone majoritaire (≈80 % de la production hormonale thyroïdienne). (cid:3) La plus grande partie de la T3 est produite par désiodation de la T4 dans les tissus périphériques par une 5’ désiodase. (cid:3) L’activité biologique de la T3 est essentiellement supérieure, car elle peut traverser plus facilement la membrane cellulaire à cause du quatrième atome d’iode manquant. (cid:3) Une petite fraction des hormones thyroïdiennes est libérée sous forme de 3-3’-5’iodothyronine appelée rT3 (T3 réverse) biologiquement inactive, par désiodation de la T4 en C-5 au lieu de C-5’. 40 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. (cid:3) Cette étape de libération des hormones thyroïdiennes est contrôlée par la TSH et bloquée par les antithyroïdiens de synthèse et par les sels de lithium. (cid:3) Désiodation in situ des iodotyrosines dans la cellule folliculaire par action de l’iodotyrosine deshalogénase : (cid:1) l’iode ainsi produit est récupéré et recyclé par la cellule. (cid:1) La tyrosine qui regagne les capillaires et retombe dans le pool des acides aminés. 41 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes Fig 9 : Schéma illustrant la libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. 42 III- Transport et métabolisme des hormones thyroïdiennes. III-1- Transport sanguin des hormones thyroïdiennes. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes sont liées à des protéines de transport synthétisées par le foie. (cid:3) Seulement 0,03 % de la T4 totale (tT4) et 0,3 % de la T3 totale (tT3) plasmatique circulent sous forme libre ou non liée. (cid:3) Les trois principales protéines de transport des hormones thyroïdiennes sont : (cid:2) La TBG ( Thyroxin-Binding- Globulin) : (cid:1) 75 % du transport total des hormones thyroïdiennes. (cid:1) Glycoprotéine synthétisée par le foie. (cid:1) L’affinité de la TBG est 10 fois plus élevée pour la T4 que pour la T3. (cid:1) Ainsi la fraction libre de T3 est 10 fois plus grande que celle de T4. 43 III- Transport et métabolisme des hormones thyroïdiennes. III-1- Transport sanguin des hormones thyroïdiennes. (cid:2) Les deux autres transporteurs sont la transthyrétine (TTR) ou thyroxin binding pré albumine « TBPA »(forme tétramère du rétinol) et l’albumine : Ont une affinité moindre. (cid:3) Ces protéines permettent le maintien d’un taux d’hormones libres constant protégeant ainsi le corps de toute variation abrupte. (cid:3) La grossesse, les œstrogènes et certains opiacés élèvent les niveaux de TBG, à l’inverse les androgènes et les glucocorticoïdes réduisent la TBG. 44 III- Transport et métabolisme des hormones thyroïdiennes. Seule la fraction libre est active. (cid:3) Chez un sujet euthyroidien ,seulement 0,03 % de la T4 est libre, le reste est lié : (cid:1) 75-80 % à la Thyroxin-Binding- Globulin (TBG). (cid:1) 15-20 % à la préalbumine ou transthyrétine (TTR). (cid:1) 5-10 % à l’albumine. (cid:3) De même , seulement 0,3 % de la T3 est libre , le reste est lié : (cid:1) 75-80 % à la Thyroxin-Binding- Globulin (TBG). (cid:1) < 10 % à la préalbumine ou transthyrétine (TTR). (cid:1) environ 10 % à l’albumine. 45 Transport et métabolisme des hormones thyroïdiennes. III-1- Transport sanguin des hormones thyroïdiennes. (cid:2) La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux récepteurs. (cid:2) La demi vie de la T4 est de 6 à 7 jours, celle de la T3 est de 24 heures. (cid:2) La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroïdienne. 46 III-2- Transport transmembranaire des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La forme biologiquement active de ces hormones est la T3 sécrétée en faible quantité (20 %) par la thyroïde, si bien que sa production provient surtout de la désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques ( foie, rein, muscle, cerveau…). (cid:3) Une translocation de ces hormones vers le milieu intracellulaire est nécessaire. (cid:3) Ainsi le transfert transmembranaire est essentiellement assuré par divers transporteurs membranaires : (cid:2) MCT8 (Monocarboxylate Transporter 8). (cid:2) MCT10 (Monocarboxylate Transporter 10). (cid:2) OATP1C1 (Organic Anion Transporting Polypeptide C). 47 III-2- Transport transmembranaire des hormones thyroïdiennes. (cid:2) MCT8 (Monocarboxylate Transporter 8) : (cid:1) est une protéine à 12 domaines transmembranaires exprimée dans le cœur, le foie , le placenta et au niveau des structures fines cérébrales (cellules gliales et neurones). (cid:1) Possède un rôle majeur dans le développement cérébral. (cid:2) MCT10 (Monocarboxylate Transporter 10) . (cid:2) OATP1C1 (Organic Anion Transporting Polypeptide C) : (cid:1) Transporteur membranaire des hormones thyroïdiennes au niveau cérébral, et présente une haute affinité pour la T4 et la T3 inverse. (cid:4) Impliqué dans leur traversée de la barrière hémato-encéphalique 48 III-3-Métabolisme des hormones thyroïdiennes. III-3-1-Désiodation des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La voie des désiodases est responsable de 80 % de la production de T3 par conversion périphérique de la T4 en T3 sous l’influence de la 5’ désiodase. (cid:3) Ces sélénoprotéines sont au nombre de trois et régulent l’activité des hormones thyroïdiennes par retrait d’un atome d’iode. (cid:3) La 5’désiodase de type 1 (D1) : (cid:1) est présente dans le foie, le rein, et la thyroïde mais non l’antéhypophyse, est fortement modulée par l’état nutritionnel. (cid:1) Son substrat préférentiel est la rT3 (reverse T3), elle assure aussi la désiodation de la T4 en T3 en lui soustrayant un atome d’iode en position 5’de l’anneau phénol. (cid:1) Le site d’action 5’ et 5 : T4→T3, rT3→ 3-3’T2, T3→3-3’T2. 49 III-3-Métabolisme des hormones thyroïdiennes. III-3-1-Désiodation des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La 5’désiodase de type 2 (D2) : (cid:1) Est exprimée dans l’antéhypophyse, le système nerveux central , le muscle squelettique et le tissu adipeux. (cid:1) Il s’agit également d’une 5’ désiodase qui exerce son action préférentiellement sur la T4. (cid:1) Son activité est majoré en cas d’hypothyroidie de façon à couvrir les besoins du SNC en hormones actives. (cid:1) Le site d’action 5’ uniquement: T4 (cid:5)T3, rT3(cid:5)3-3’ T2. La T4 est convertie en T3 par deux désiodases La T4 est convertie en T3 par deux désiodases D1 et D2. D1 2 50 III-3-Métabolisme des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La 5 désiodase (désiodase de type 3)D3 : (cid:1) Est l’enzyme inactivatrice des hormones thyroïdiennes par clivage de l’atome d’iode en position 5. (cid:1) Elle entraine l’inactivation de T3 en 3,3’-di-iodothyronine et T4 en rT3. 51 III-3-Métabolisme des hormones thyroïdiennes. La 5’ désiodase transforme la 3,5,3’,5’ –tétraiodothyronine La 5’ désiodase (thyroxine, T4) en 3,5,3’ triiodothyronine (T3, hormone active) dans les cellules. La 5 désiodase transforme la 3,5,3’,5’ – tétraiodothyronine (thyroxine, T4) en 3,3’,5’ triiodothyronine (rT3). (rT3 52 III-3- 2-Dégradation des hormones thyroïdiennes. (cid:3) L’action des hormones thyroïdiennes s’achèvent avec leur dégradation ou avec leur excrétion. (cid:3) Souvent le catabolisme commence avec l’ablation de l’iode par l’intermédiaire d’une désiodase en premier lieu dans le foie et les reins. (cid:3) La tri-iodothyronine et la thyroxine peuvent être excrétées sans désiodation préalable , avant tout par la bile (après conjugaison par l’acide glucuronique ou un sulfate dans le foie). 53 III-3- 2-Dégradation des hormones thyroïdiennes. (cid:3) D’autres processus de désamination, décarboxylation et clivage du pont éther contribuent aussi à leur catabolisme. (cid:3) Réaction de transamination et de décarboxylation en acides triiodoacétique (Triac) et tétraiodoacétique (Tétrac) qui sont ensuite désiodés ; l’iode est éliminé dans les urines ou repris par la thyroïde. 54 IV- Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. IV-1- Mode d’action des hormones thyroïdiennes. Actions nucléaires de la T3. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes libres peuvent traverser la membrane cellulaire à cause de leur lipophilie. (cid:3) La T3 se lie plus facilement aux récepteurs. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes exercent des actions génomiques via des récepteurs nucléaires spécifiques (TR), le complexe entre dans le noyau et participe à la régulation de l’expression génique. (cid:3) Les récepteurs des hormones thyroïdiennes sont situés sur l’ADN, en amant des gènes qu’ils régulent et répriment. 55 IV- Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. Actions nucléaires de la T3. (cid:3) Cette interaction déclenche la transcription de l’ADN en ARN m qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des protéines spécifiques. (cid:3) Généralement les hormones thyroïdiennes agissent sur le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. (cid:3) Des mutations du récepteur (THRβ) ont été mises en évidence dans 85 % des cas de résistance aux hormones thyroïdiennes, à transmission autosomique dominante. 56 IV- Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. Effets non génomiques. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes ont aussi des effets non génomiques rapides et complémentaires des précédents. (cid:3) Indépendamment de la transcription sur les récepteurs nucléaires, les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés métaboliques apparaissent responsables d’activations cytoplasmiques ou mitochondriales. (cid:3) Des isoformes tronquées du récepteur alpha aux hormones thyroïdiennes ont été identifiées dans la mitochondrie et sont susceptibles d’induire par liaison à l’ADN mitochondrial l’expression de protéines impliquées dans la chaine respiratoire mitochondriale. 57 Fig 10 : Mode d’action des hormones thyroïdiennes. T4 se lie aussi à ce récepteur mais avec une affinité nettement inférieure. 58 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes agissent sur l’ensemble des tissus de l’organisme : (cid:1) 1- Croissance et développement. (cid:3) Leur rôle sur le développement du cerveau est confirmé. (cid:3) Une perturbation pendant la phase embryonnaire peut entrainer un retard mental irréversible. (cid:1) 2- Effets métaboliques. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes augmentent la consommation d’O2 dans tous les tissus métaboliquement actifs et développent ainsi une action calorigénique. 59 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes. (cid:1) 2- Effets métaboliques. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme de base et la production de chaleur. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes sont des découplant de la chaine respiratoire mitochondriale, ce qui entraine une activation des oxydations respiratoires, sans synthèse supplémentaire d’ATP, mais avec production accrue de chaleur. (cid:3) Cette activation des oxydations cellulaires entraine l’activation des voies métaboliques énergétiques : glycolyse et lipolyse. 60 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes. (cid:3) Métabolisme lipidique : (cid:3) Effet lipolytique : (cid:3) la lipolyse entraine une augmentation des acides gras libres. (cid:3) Diminution du LDL-cholestérol et du cholestérol total par augmentation de leur dégradation. (cid:3) Métabolisme glucidique : (cid:3) Rôle hyperglycémiant par augmentation de l’absorption intestinale des glucides, et par stimulation de la néoglucogenèse et la glycogénolyse. (cid:3) Métabolisme protidique : (cid:3) On observe à la fois une stimulation de la synthèse et du catabolisme des protéines. (cid:3) Hydrominéral : Augmente la filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal. 61 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes. (cid:1) 3- Effets tissulaires. (cid:3) Effet osseux : (cid:3) Les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance osseuse, en potentialisant les effets de l’hormone de croissance. (cid:3) Augmentent le remodelage osseux. (cid:3) Effets sur le cœur : (cid:3) La T3 augmente l’expression des récepteurs β adrénergiques et augmente la sensibilité du cœur aux catécholamines. (cid:3) Ils comprennent une augmentation de sa contractilité (effet inotrope positif), et une élévation de la fréquence cardiaque (effet chronotrope positif). 62 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes (cid:1) 3- Effets tissulaires. (cid:3) Effet sur le muscle squelettique : (cid:3) Accroissent l’excitabilité neuromusculaire. (cid:3) Une amyotrophie liée au catabolisme protidique est observée dans les états d’hyperthyroïdies sévères. (cid:3) Effets digestifs : activent le transit, et assurent une grande motilité du tube digestif. 63 Fig 11 : Schéma illustrant les effets biologiques des hormones thyroïdiennes. 64 V-Régulation de la fonction thyroïdienne. V-1- L’axe thyréotrope. (cid:1) Rôle de l’hormone thyrostimulante antéhypophysaire. Thyroid Stimulating Hormone (thyréotrophine) : (cid:3) Est le principal régulateur de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La TSH est une glycoprotéine de 211 acides aminés, sécrétée par l’hypophyse (cellules hypophysaires thyréotropes) avec une rythmicité nycthémérale (son taux circulant double environ 1heure après l’endormissement). 65 V-Régulation de la fonction thyroïdienne. V-1- L’axe thyréotrope. (cid:1) Rôle de l’hormone thyrostimulante antéhypophysaire. Thyroid Stimulating Hormone (thyréotrophine) : (cid:3) Elle comporte deux sous unités alpha et bêta, la sous unité alpha étant identique à celles des FSH, LH et HCG (hormones de stimulation folliculaire, lutéinisante et chorionique gonadotrophique respectivement), et la bêta est spécifique. (cid:3) La sécrétion de TSH est stimulée par la TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) ou thyréolibérine qui est un tripeptide synthétisée par l’hypothalamus. 66 V-Régulation de la fonction thyroïdienne. (cid:3) Au niveau de l’hypothalamus : production activée par le froid (voie adrénergique), et inhibée par le stress (voie dopaminergique). (cid:3) La dopamine diminue les effets de TRH et entraine une diminution de la sécrétion de TSH. (cid:3) Les œstrogènes majorent la stimulation de TRH sur la TSH. (cid:3) La TSH exerce son action via un récepteur couplé aux protéines G, et favorise la sécrétion des hormones thyroïdiennes en stimulant les différentes étapes de la biosynthèse hormonale : (cid:1) Synthèse de la thyroglobuline et de la thyroperoxydase, capture de l’iode, iodation de la thyroglobuline, synthèse des iodothyronines, endocytose et hydrolyse de la thyroglobuline et la sécrétion des hormones thyroïdiennes. 67 V-Régulation de la fonction thyroïdienne. V-1- L’axe thyréotrope. (cid:1) Rôle de l’hormone thyrostimulante antéhypophysaire. Thyroid Stimulating Hormone (thyréotrophine) : (cid:3) Elle possède aussi un rôle trophique en stimulant la prolifération des thyréocytes et leur organisation en follicules. (cid:3) Une réduction de la production de TSH est constatée lors des traitements par glucocorticoïdes ou des syndromes de Cushing. (cid:3) Les androgènes et la somatostatine sont susceptibles de réduire la sécrétion de TSH. (cid:3) Les catécholamines stimulent la sécrétion basale d’hormones thyroïdiennes. 68 Fig 12 : Schémas illustrant la régulation au niveau de l’axe hypothalamo- hypophysaire. 69 V-Régulation de la fonction thyroïdienne. Les hormones thyroïdiennes. (cid:3) Elles exercent un rétrocontrôle négatif sur leur propre production en inhibant la sécrétion de TRH et de TSH : (cid:1) L’augmentation de la concentration en HT dans le sang inhibe à la fois la synthèse de la TRH et de la TSH, menant à l’arrêt de la sécrétion de T4, T3. (cid:1) Lorsque la concentration en HT diminue, le signal de rétrocontrôle négatif s’affaiblit et la sécrétion de TRH augmente. 70 Fig 13 : Schéma illustrant le rétrocontrôle négatif exercé par les hormones thyroïdiennes. 71 V-2- Régulation intra thyroïdienne par la concentration en iode. (cid:3) Une surcharge iodée entraine un blocage de l’organification de l’iode et une réduction de la synthèse hormonale (effet Wolff-Chaikoff), cet effet n’est que transitoire, après 48 heures , la persistance d’une surcharge iodée n’entraine plus cette inhibition de synthèse, mettant ainsi le sujet à l’abri d’une hypothyroïdie secondaire. L’autorégulation thyroïdienne permet la baisse de la captation d’iodure en cas de surcharge. (cid:3) A l’inverse, en situation de carence iodée la sensibilité à l’effet trophique de la TSH est accrue, expliquant l’apparition de goitres. 72 V-2- Régulation intra thyroïdienne par la concentration en iode. V-2- Régulation intra thyroïdienne par la concentration en iode. (cid:3) La captation d’iode est d’autant plus forte et plus prolongée que la glande est pauvre en iode et inversement. (cid:3) La sensibilité à l’effet de la TSH est inversement proportionnelle à la quantité d’iode présente dans la thyroïde. V-3- Le statut nutritionnel. (cid:3) Conditionne le niveau de désiodation périphérique. (cid:3) En cas de dénutrition, de jeûne ou d’hypercatabolisme, il y a une sécrétion préférentielle de rT3 avec diminution des taux sanguins de T3 en raison d’une inhibition de la 5’ désiodase. 73 Fig 14 : Schéma sur la production, régulation, transport et action des HT. Retenir que : (cid:1) Entre 99,5 et 99,9 % des hormones thyroïdiennes circulent dans le sang liées à des protéines vectrices. (cid:1) L’essentiel (80 %) de la T3 provient d’une conversion périphérique cellulaire de T4 en T3. (cid:1) Ce sont les fractions libres niveau agissent au qui cellulaire. 74 VI- Exploration biologique de la fonction thyroïdienne. Intervient en complément de l’examen clinique ; elle permet : (cid:1) De confirmer situations d’euthyroidie, d’hyperthyroïdie ou les d’hypothyroïdie (Diagnostic positif): (cid:3) Les paramètres du diagnostic positif : Dosage de la TSH et de la fraction libre des hormones thyroïdiennes (T4, T3). (cid:1) D’aider à l’enquête étiologique pour préciser l’origine auto-immune, iatrogène, génétique de l’affection (diagnostic étiologique): (cid:3) Les paramètres du diagnostic étiologique : • les marqueurs de l’auto-immunité (Anticorps antithyroglobuline et anticorps antithyroperoxydase). Les anticorps anti récepteurs de la TSH. • • Dosage de la thyroglobuline. • Dosage de la thyrocalcitonine. • L’iode. • Test dynamique à la TRH. (cid:1) D’effectuer la surveillance de la dysfonction ou de la pathologie tumorale. (cid:1) Suivi thérapeutique : Efficacité du traitement, surveillance des récidives. 75 1-Dosage de la TSH. (cid:1) Est l’examen de première intention. (cid:1) paramètre le plus discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique: TSH ↑ = hypothyroïdie et TSH↓ = hyperthyroïdie (cid:1) Dosage immunométrique (sandwich) : 2 Ac anti TSH (2 épitopes différents). (cid:3) 1 Ac anti TSH fixé sur support. (cid:3) 1 Ac anti TSH marqué, selon le marqueur : • Enzyme (Immunoenzymologie). • Elément radioactif (Radioimmunologie). • Substance fluorescente (immunofluorescence). • Substance luminescente (immunoluminescence). 76 2. Dosage de la T4 libre (f T4). (cid:1) Son dosage vient en 2ème intention après celui de la TSH. (cid:3) 1 -Définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique : T4L N + TSH perturbée ↑ou ↓= dysthyroïdie fruste ou infraclinique. - T4L N+ TSH ↓= hyperthyroïdie fruste - T4L N+TSH↑ = hypothyroïdie fruste. - T4L ↑ou ↓+ TSH perturbée ↑ou ↓= dysthyroïdie franche ou patente - T4L ↑+ TSH ↓= hyperthyroïdie patente. - T4L ↓+TSH↑ = hypothyroïdie patente. 77 2. Dosage de la T4 libre (f T4). (cid:3) 2- Oriente vers une dysthyroidie atypique : -TSH N ou basse + f T4 basse : Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope. - TSH élevé + f T4 élevé : o Hyperthyroïdie d’origine centrale → Adénome thyréotrope (hypophyse). o Résistance aux hormones thyroïdiennes. 78 Au cours de la grossesse (cid:2) L’HCG a un effet thyréostimulant du fait de son homologie structurale avec la TSH. Au cours du 1er trimestre de grossesse, l’HCG a un effet « TSH like » qui entraine une stimulation de la thyroïde, une libération d’hormones et un rétrocontrôle négatif avec abaissement voir effondrement de la TSH. Au 1er trimestre de grossesse, diminution de la TSH par effet thyréostimulant de l’HCG, et élévation physiologique de la T4 libre 79 2. Dosage de la T3 libre (f T3). (cid:3) Reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. (cid:3) Elle fait partie des dosages de 3 ème intention. (cid:3) Intérêt du dosage de la T3 libre : o Diagnostic de certaines formes d’hyperthyroidie à T3, surtout l’adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH↘, T4 libre N et T3 libre ↗). o Syndrome de T3 basse (déficit en désiodases). o Suivi thérapeutique des dysthyroïdies. 80 4- Autres paramètres o La Thyroglobuline (Tg). •Dosage immunométrique type sandwich. •N’est pas un paramètre diagnostic de cancer thyroïdien. •Marqueur de suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire. (cid:3) Après thyroïdectomie et irathrapie (I131), la Tg devient indétectable et toute ascension de son taux témoigne de la présence de métastases. •Intérêt dans le diagnostic de l’hypothyroïdie congénitale. o La thyrocalcitonine (TCT). •Dosage immunométrique type sandwich. •Marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde(CMT). •Marqueur diagnostic et de suivi des CMT. 81 4- Autres paramètres o Dosage des anticorps anti thyroperoxydase (Anti TPO) et anticorps anti thyroglobuline (Anti Tg). (cid:3) Gardent leur intérêt dans les thyroïdites auto-immunes : Hyperthyroïdie auto-immune (maladie de Basedow). Hypothyroïdie auto-immune (Maladie d’Hashimoto). o Dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH. (cid:3) Ces anticorps se lient aux récepteurs de la TSH qui se trouvent sur les cellules qui produisent des hormones thyroïdiennes, peuvent limiter l’action de la TSH et provoquer une hyperthyroïdie ce qui entraine une production anormalement élevé de T3 et T4. (cid:3) Leur présence signe le caractère auto-immun de l’hyperthyroïdie (maladie de Basedow). 82 4- Autres paramètres o Test au TRH. (cid:3) Test de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 m g de TRH. (cid:3) Avec mesure de la TSH avant puis 30 min et 60 min après l’injection. (cid:3) ∆TSH : 2-20 mUI/L (Réponse normale) : (cid:6) La réponse est appréciée par la différence entre la concentration basale et le pic de sécrétion ; elle est normalement inférieure à 20 mUI/L (cid:3) Intérêt : Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope = TSH non stimulable et T4L reste basse. 83 4- Autres paramètres o Iode : Iodémie et/ ou Iodurie. (cid:3) Paramètres peu utiles dans l’exploration. (cid:3) Sont utiles dans l’exploration : (cid:1) Des surcharges iodés (prise médicamenteuse, exp : Amiodarone). (cid:1) Des goitres avides d’iode par fuite urinaire d’iodure. 84 

Université d’Alger 1 Faculté de Médecine Module de Biochimie 2ème Année Médecine Année Universitaire : 2022/ 2023 Notions Générales Hormones thyroïdiennes Bases structurales et fonctionnelles Enseignante : Dr L. RABAHI 1  Plan Introduction I- La glande thyroïde. I-1-Embryologie thyroïdienne. I-2- Anatomie de la glande thyroïde. I-3- Histologie de la glande thyroïde. II- Etapes de synthèse des hormones thyroïdiennes. III- Transport et métabolisme des hormones thyroidiennes. IV- Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. V- Régulation de la fonction thyroïdienne. VI- Exploration biochimique de la fonction thyroïdienne. 2 Introduction La thyroïde est une glande endocrine située à la base du cou. Sécrétées par la glande thyroïde, les hormones thyroïdiennes influencent la croissance et la différenciation ainsi que le métabolisme et ont un effet sur le cœur. Dans l’ensemble, elles augmentent le métabolisme de base. Fonctionnement sous contrôle hormonal hypothalamo-hypophysaire. Les dysthroidies impliquant une hyper ou hyposécrétion d’hormones thyroïdiennes sont toutefois fréquentes et leur prise en charge, repose sur les données cliniques, l’exploration biologique et l’imagerie médicale. 3  Bases structurales et fonctionnelles I- La glande thyroïde. I- 1-Embryologie thyroïdienne. I-2-Anatomie de la glande thyroïde. I-3-Histologie de la thyroïde. I-1-Embryologie thyroïdienne. 1-1-L’ébauche médiane. L’ébauche médiane de la glande thyroïde apparait au cours de la troisième semaine de développement embryonnaire. A la fin du troisième mois : début d’activité (premiers follicules remplis de colloïde). (cid:1) Semaine 7 : la thyroïde apparait. (cid:1) Semaine 10 : la thyroïde synthétise T3 et T4. (cid:1) Semaine 12 : la thyroïde est régulée par la TSH. (cid:1) le développement du cerveau du fœtus et le développement cognitif et psychomoteur du jeune enfant sont corrélés à la fonction thyroïdienne maternelle au 1er trimestre de gestation. 1-2-Les ébauches latérales. Les cellules C proviennent des crêtes neurales. (cid:2) la glande thyroïde est donc d'origine entoblastique et neurectoblastique. 4  Développement embryologique Thyréocytes dérivent du plancher de l’intestin pharyngien. Cellules C proviennent des crêtes neurales. Tissu conjonctif provient du mésoblaste. I-2- Anatomie de la glande thyroïde. (cid:3) Le corps de la thyroïde est impair et médian. (cid:3) La glande thyroïde est située dans la partie antérieure et basse du cou. (cid:3) Elle enserre les faces latérales du larynx et les premiers anneaux de la trachée. (cid:3) Composée de deux lobes, droit et gauche, reliés par un isthme thyroïdien. (cid:3) La forme habituelle de la glande thyroïde est celle d’un H ou d’un papillon. (cid:3) Son poids se situe entre 15 et 30 g. Fig 1 : Anatomie de la glande thyroïde. Son nom provient du Grec « thuréos » qui signifie en forme de bouclier. La consistance de la glande est souple et élastique, de couleur rougeâtre. 5 I-3- Histologie de la glande thyroïde. Deux types cellulaires sont présents dans la glande thyroïde : Les cellules épithéliales ou folliculaires Synthèse des hormones thyroïdiennes. Les cellules para folliculaires (ou C) Synthèse de la thyrocalcitonine. Elle est organisée en follicules (ou vésicules) d’un diamètre moyen de l’ordre de 200 micromètres. Le follicule est l’unité de base anatomique et fonctionnelle. Un follicule est constitué par un épithélium de cellules folliculaires appelées thyréocytes, représentant plus de 99% des cellules de la glande. Les thyréocytes délimitent une cavité (l’espace folliculaire) contenant la substance colloïde. Dans cette lumière se trouve la thyréoglobuline. Les thyréocytes ont un rôle unique : celui de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Les thyréocytes sont des cellules bipolaires (02 pôles) : (cid:1) Pôle basolatéral. (cid:1) Pôle apical Assurant un double fonctionnement : (cid:1) Exocrine : Passage de la thyroglobuline dans l’espace folliculaire. (cid:1) Endocrine : sécrétion des hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine. Le pôle apical des thyréocytes projette des microvillosités dans la lumière du follicule qui contient la colloïde, tandis que le pôle basolatéral est en rapport avec les capillaires. 6  Fig 2a : Schéma illustrant l’histologie de la glande thyroïde. Fig 2b : Schéma illustrant les thyréocytes. 7  La thyroïde comporte par ailleurs des cellules claires ou parafolliculaires ou Cellules C responsables de la synthèse de calcitonine (ou thyrocalcitonine), représentent moins de 1% du parenchyme thyroïdien. Fig 2c : Les cellules folliculaires et para folliculaires et l’espace folliculaire. La calcitonine : (cid:1) Est une hormone peptidique (32 AA), sécrétée par la thyroïde en réponse à une hypercalcémie, elle n’est pas régulée par la TSH. (cid:1) Intervient dans la régulation du métabolisme phospho-calcique. La calcitonine est l’antagoniste de la parathormone en ce qui concerne la calcémie : (cid:3) Hypocalcémiante. (cid:3) Hypophosphorémiante. (cid:1) La calcitonine permet le diagnostic et le suivi des cancers médullaires de la thyroïde. 8  Bases structurales et fonctionnelles II-Etapes de synthèse des hormones thyroïdiennes. La synthèse des hormones thyroïdiennes comportent plusieurs étapes : 1-Captation de l’iode sous forme d’iodure par la glande thyroïde. 2- oxydation de l’iodure et iodation de la thyroglobuline par une enzyme spécifique : la thyroperoxydase (TPO) « organification de l’iode ». 3-Couplage des résidus d’iodotyrosyl en hormones thyroïdiennes, sous l’effet de la thyroperoxydase (TPO). 4- Stockage : L'ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde. 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. 9 II-1- Les hormones thyroïdiennes. (cid:1) Dérivés iodés de la Tyrosine. (cid:1) Possèdent une même structure organique La thyronine : (cid:4) formée par deux noyaux aromatiques reliés par un pont éther. (cid:1) Les hormones se différencient entre elles par le nombre et la position variables des atomes d'iode qu’elles portent. (cid:1) Les HT sont produites par les cellules épithéliales de la glande thyroïde : les thyréocytes. (cid:1) Les HT sont synthétisées par iodation d’un acide aminé, la tyrosine grâce à une enzyme : la thyroperoxydase (TPO). (cid:1) Les HT sont, soit stockées dans la thyroïde, soit libérées dans la circulation sanguine où elles sont prises en charge par des protéines de transport. (cid:1) La majorité des HT sont sécrétées sous forme T4, qui est dite « forme circulante » alors que la T3 est considérée comme la « forme active ». 10  Fig 3 : Structure des hormones thyroïdiennes. 11  Fig 4a : Synthèse des hormones thyroïdiennes. 12 II-2-Biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-Captation de l’iode sous forme d’iodure par la glande thyroïde. (cid:1) L’iode est indispensable à la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. 1-1-Origine des iodures. (cid:4) Exogène. (cid:3) Les entrées de l’iode se font surtout par voie digestive (apport alimentaire en iode). (cid:3) Les besoins sont de 100 à 150 m g /jour et jusqu’à 200 m g /jour lors de la grossesse et de l’allaitement. (cid:3) C’est un oligoélément fourni par notre alimentation par les poissons et les crustacés. (cid:3) L’iode alimentaire est réduit en iodures dans l’estomac. (cid:3) L’iode est absorbé sous forme d’iodures I- par l’intestin grêle. (cid:3) Les iodures sont captés par les thyréocytes grâce à un transport actif au niveau des membranes basolatérales. (cid:3) L’excès d’iode absorbé est éliminé dans les urines. (cid:4) Endogène. (cid:3) Par désiodation des hormones thyroïdiennes 1-2-Captation des iodures (cid:3) Par les thyréocytes s’effectue grâce à une pompe à iodures (une ATPase) au même temps que des ions Na+. (cid:3) Par un mécanisme de transport actif. (cid:3) Le transport se fait contre un gradient de concentration, car la concentration d’iodure est faible dans le plasma sanguin et élevée dans les cellules épithéliales folliculaires. (cid:3) Grace à un transporteur membranaire spécifique « symporteur sodium- iodure »(NIS). (cid:3) L’iodure ne peut pénétrer que dans les cellules qui possèdent à leur surface cette pompe (cellules épithéliales des follicules). 13 (cid:3) Les ions iodures ne peuvent plus sortir de la cellule car la pompe ne fonctionne que dans une direction. (cid:3) Ce mécanisme est saturable puisqu’en présence d’une surcharge iodée, un trouble de l’organification de l’iodure décrit par Wolff et Chaikoff entraine l’accumulation d’iode non organifié qui réduit l’influx d’iodure. (cid:3) La captation d’iodure est stimulée par la TSH et inhibée par le brome, le thiocyanate (SCN-) et le perchlorate (Cl O4 -). (cid:3) Les ions iodures quittent les cellules épithéliales par des canaux au pôle apical (implication de la pendrine), par un mécanisme passif et pénètrent dans la substance colloïde où ils sont oxydés grâce à une peroxydase située sur la membrane. Fig 5 : Captation des iodures. 14 2-Organification de l’iode. (cid:3) L’iode ayant pénétré dans la lumière folliculaire est incorporé à la thyroglobuline. La thyroglobuline : La Pro hormone thyroïdienne. (cid:1) Glycoprotéine riche en tyrosine. (cid:1) Est un homodimère de deux sous unités de 330 Kd. (cid:1) Synthétisée exclusivement par la glande thyroïde (thyréocytes) et libérée dans la lumière folliculaire de la thyroïde où elle constitue 90% des protéines de la colloïde. (cid:1) La Tg sert à la fois d’échafaudage et de dépôt pour l’hormone thyroïdienne. (cid:1) Elle est excrétée en faible quantité dans le sang où sa demi-vie est comprise entre 2 et 4 jours. Oxydation des iodures et iodation de la thyroglobuline par la thyroperoxydase. (cid:1) La thyroperoxydase (TPO ) catalyse l’oxydation des ions iodures (I-) en diiode (I2) en présence de l’’H2O2 (peroxyde d’hydrogène). (cid:1) La thyroperoxydase (TPO) est une enzyme spécifique ancré dans la membrane apicale et exerce son activité dans la lumière folliculaire. (cid:1) Peroxyde thyroïdienne ou thyroïde peroxydase est l’enzyme clé de l’hormonogenèse, il s’agit d’une oxydoréductase qui catalyse la première étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes à partir de la tyrosine. (cid:1) Les dérivés de la thio-urée sont des inhibiteurs sélectifs de la peroxydase. (cid:1) La TPO : enzyme spécifique liée à la membrane qui reconnait trois substrats : (cid:3) L’iode. (cid:3) La Thyroglobuline. (cid:3) L’H2O2. 15 (cid:1) Dans la lumière folliculaire, s’effectue une iodation des résidus de tyrosine de la thyroglobuline, (les atomes d’iode sont fixés sur le noyau aromatique de la tyrosine, sans apport d’énergie). (cid:1) L’iodation des résidus tyrosyl se fait par la même enzyme TPO en même temps que l’oxydation des iodures. (cid:1) Il se forme des résidus de mono-iodotyrosine et de di-iodotyrosine. Fig 6 : Iodation des résidus tyrosyl et formation de MIT et DIT. Le Système générateur d’H2O2. (cid:1) L’ H2O2 est le facteur limitant de cette étape de la biosynthèse hormonale, ce substrat est produit par le système générateur d’ H2O2 comprenant deux enzymes DUOX2 (Dual oxydase 2), acteur principal et son isoenzyme DUOX1 appartenant à la famille des NADPH oxydase, catalysant la réaction : NADPH +O2 + H+ NADP+ + H202 16  Fig 7 : Système générateur d’H2O2. 3-Couplage des résidus d’iodotyrosyl en hormones thyroïdiennes, sous l’effet de la thyroperoxydase (TPO). (cid:1) La Thyroperoxydase (TPO), catalyse à la fois l’iodation des résidus tyrosyls et le couplage des iodotyrosines pour former les complexes T3 et T4-iodothyronine Tg. (cid:1) Les différents résidus réagissent entre eux, alors qu’ils sont liés à la thyroglobuline. (cid:1) Il existe trois possibilités de couplage : (cid:3) MIT+DIT triiodothyronine (T3 ) (cid:3) DIT+DIT Tétra iodothyronine (Thyroxine) T4 (cid:3) DIT + MIT reverse T3 (r T3) 17 4- Stockage : L'ensemble thyroglobuline avec ses molécules T3, T4, MIT et DIT, est stocké dans la colloïde. (cid:1) Les HT néo synthétisées sont mises en réserves dans la lumière folliculaire (colloïde) toujours unies a la thyroglobuline. (cid:1) La thyroïde contient une réserve d’hormones thyroïdiennes pour environ 2 mois pour pallier aux variations des apports. Fig 8 : Mise en réserve des HT néosynthétisées dans la lumière du follicule unies à la Tg. 18 5- Libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. (cid:3) La libération de T3 et T4 à partir de la colloïde et leur sécrétion sanguine surviennent après la liaison de la TSH (Thyréotrophine) sur les cellules de la thyroïde. (cid:3) Des molécules de thyroglobuline sont captées par les cellules folliculaires par endocytose (cid:3) Les vésicules formés, contenant de la substance colloïde, fusionnent ensuite avec les lysosomes contenant des enzymes protéolytiques (exo et endopeptidases), générant ce que l’on appelle des phagolysosomes. (cid:3) Protéolyse de la thyroglobuline avec libération de T3, T4 et iodotyrosines (MIT et DIT). (cid:3) Les iodothyronines (T4 et T3) passent dans la circulation sanguine : (cid:1) T4 et T3 sont déversées dans la circulation générale au pôle basolatéral du thyrocyte par des transporteurs membranaires MCT8 (Monocarboxylate Transporter 8) déjà impliqué dans la pénétration intracellulaire des hormones thyroïdiennes. 19 (cid:3) La thyroïde synthétise nettement plus de T4 que de T3, le rapport des concentrations plasmatiques est d’environ 20 pour 1. (cid:3) T4 : hormone majoritaire (≈80 % de la production hormonale thyroïdienne). (cid:3) La plus grande partie de la T3 est produite par désiodation de la T4 dans les tissus périphériques par une 5’ désiodase. (cid:3) L’activité biologique de la T3 est essentiellement supérieure, car elle peut traverser plus facilement la membrane cellulaire à cause du quatrième atome d’iode manquant. (cid:3) Une petite fraction des hormones thyroïdiennes est libérée sous forme de 3-3’- 5’iodothyronine appelée rT3 (T3 réverse) biologiquement inactive, par désiodation de la T4 en C-5 au lieu de C-5’. (cid:3) Cette étape de libération des hormones thyroïdiennes est contrôlée par la TSH et bloquée par les antithyroïdiens de synthèse et par les sels de lithium. (cid:3) Désiodation in situ des iodotyrosines dans la cellule folliculaire par action de l’iodotyrosine deshalogénase : (cid:1) l’iode ainsi produit est récupéré et recyclé par la cellule. (cid:1) La tyrosine qui regagne les capillaires et retombe dans le pool des acides aminés. Fig 9 : Shéma illustrant la libération des hormones thyroïdiennes après endocytose et protéolyse de la thyroglobuline. 20 III- Transport et métabolisme des hormones thyroidiennes. III-1- Transport sanguin des hormones thyroidiennes. (cid:3) Les hormones thyroidiennes sont liées à des protéines de transport synthétisées par le foie. (cid:3) Seulement 0,03 % de la T4 totale (t T4) et 0,3 % de la T3 totale (t T3) plasmatique circulent sous forme libre ou non liée. (cid:3) Les trois principales protéines de transport des hormones thyroidiennes sont : (cid:2) La TBG ( Thyroxin-Binding- Globulin) : (cid:1) 75 % du transport total des hormones thyroidiennes. (cid:1) Glycoprotéine synthétisée par le foie. (cid:1) L’affinité de la TBG est 10 fois plus élevée pour la T4 que pour la T3. (cid:1) Ainsi la fraction libre de T3 est 10 fois plus grande que celle de T4. (cid:2) Les deux autres transporteurs sont la transthyrétine (TTR) ou thyroxin binding pré albumine « TBPA »(forme tétramère du rétinol) et l’albumine : Ont une affinité moindre. (cid:3) Ces protéines permettent le maintien d’un taux d’hormones libres constant protégeant ainsi le corps de toute variation abrupte. (cid:3) La grossesse, les oestrogènes et certains opiacés élèvent les niveaux de TBG, à l’inverse les androgènes et les glucocorticoides réduisent la TBG. Seule la fraction libre est active. (cid:3) Chez un sujet euthyroidien ,seulement 0,03 % de la T4 est libre, le reste est lié : (cid:1) 75-80 % à la Thyroxin-Binding- Globulin (TBG). (cid:1) 15-20 % à la préalbumine ou transthyrétine (TTR). (cid:1) 5-10 % à l’albumine. (cid:3) De même , seulement 0,3 % de la T3 est libre , le reste est lié : (cid:1) 75-80 % à la Thyroxin-Binding- Globulin (TBG). (cid:1) < 10 % à la préalbumine ou transthyrétine (TTR). (cid:1) environ 10 % à l’albumine. 21 (cid:2) La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux récepteurs. (cid:2) La demi vie de la T4 est de 6 à 7 jours,celle de la T3 est de 24 heures. (cid:2) La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroidienne. III-2- Transport transmembranaire des hormones thyroidiennes. (cid:3) La forme biologiquement active de ces hormones est la T3 sécrétée en faible quantité (20 %) par la thyroide, si bien que sa production provient surtout de la désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques ( foie, rein, muscle, cerveau…). (cid:3) Une translocation de ces hormones vers le milieu intracellulaire est necessaire. (cid:3) Ainsi le transfert transmembranaire est essentiellement assuré par divers transporteurs membranaires : (cid:2) MCT8 (Monocarboxylate Transporter 8) : (cid:1) est une protéine à 12 domaines transmembranaires exprimée dans le cœur, le foie , le placenta et au niveau des structures fines cérébrales (cellules gliales et neurones). (cid:1) Possède un rôle majeur dans le développement cérébral. (cid:2) MCT10 (Monocarboxylate Transporter 10) . (cid:2) OATP1C1 (Organic Anion Transporting Polypeptide C) : (cid:1) Transporteur membranaire des hormones thyroidiennes au niveau cérébral , et présente une haute affinité pour la T4 et la T3 inverse. (cid:1) Impliqué dans leur traversée de la barrière hémato-encéphalique. 22 III-3-Métabolisme des hormones thyroidiennes. III-3-1-Désiodation des hormones thyroidiennes. (cid:3) La voie des désiodases est responsable de 80 % de la production de T3 par conversion périphérique de la T4 en T3 sous l’influence de la 5’ désiodase. (cid:3) Ces sélénoprotéines sont au nombre de trois et régulent l’activité des hormones thyroidiennes par retrait d’un atome d’iode. (cid:3) La 5’désiodase de type 1 (D1) : (cid:1) est présente dans le foie, le rein, et la thyroide mais non l’antéhypophyse, est fortement modulée par l’état nutritionnel. (cid:1) Son substrat préferentiel est la rT3 (reverse T3), elle assure aussi la désiodation de la T4 en T3 en lui soustrayant un atome d’iode en position 5’de l’anneau phénol. (cid:1) Le site d’action 5’ et 5 : T4→T3, rT3→ 3-3’T2, T3→3-3’T2. (cid:3) La 5’désiodase de type 2 (D2) : (cid:1) Est exprimée dans l’antéhypophyse, le système nerveux central , le muscle squelettique et le tissu adipeux. (cid:1) Il s’agit également d’une 5’ désiodase qui exerce son action préferentiellement sur la T4. (cid:1) Son activité est majoré en cas d’hypothyroidie de façon à couvrir les besoins du SNC en hormones actives. (cid:1) Le site d’action 5’ uniquement: T4 (cid:5)T3, rT3(cid:5)3-3’ T2. La T4 est convertie en T3 par deux désiodases D1 et D2. (cid:3) La 5 désiodase (désiodase de type 3)D3 : (cid:1) Est l’enzyme inactivatrice des hormones thyroidiennes par clivage de l’atome d’iode en position 5. (cid:1) Elle entraine l’inactivation de T3 en 3,3’-di-iodothyronine et T4 en rT3. 23  La 5’ désiodase transforme la 3,5,3’,5’ –tétraiodothyronine (thyroxine, T4) en 3,5,3’ triiodothyronine (T3, hormone active) dans les cellules. La 5 désiodase transforme la 3,5,3’,5’ –tétraiodothyronine (thyroxine, T4) en 3,3’,5’ triiodothyronine (rT3). III-3- 2-Dégradation des hormones thyroidiennes. (cid:3) L’action des hormones thyroidiennes s’achèvent avec leur dégradation ou avec leur excrétion. (cid:3) Souvent le catabolisme commence avec l’ablation de l’iode par l’intermédiaire d’une désiodase en premier lieu dans le foie et les reins. (cid:3) La tri-iodothyronine et la thyroxine peuvent être excrétées sans désiodation préalable , avant tout par la bile (après conjugaison par l’acide glucuronique ou un sulfate dans le foie). (cid:3) D’autres processus de désamination, décarboxylation et clivage du pont éther contribuent aussi à leur catabolisme. 24 (cid:3) Réaction de transamination et de décarboxylation en acides triiodoacétique (Triac) et tétraiodoacétique (Tétrac) qui sont ensuite désiodés ; l’iode est éliminé dans les urines ou repris par la thyroide. (cid:3) Certains dérivés cataboliques comme les acides tétraiodoacétique (Tétrac) et triiodoacétique (Triac) sont réputés avoir un effet lipolytique, et développer un freinage hypophysaire de la TSH (utilisation pharmacologique). IV- Mode d’action et effets biologiques des hormones thyroïdiennes. IV-1- Mode d’action des hormones thyroïdiennes. Actions nucléaires de la T3. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes libres peuvent traverser la membrane cellulaire à cause de leur lipophilie. (cid:3) La T3 se lie plus facilement aux récepteurs. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes exercent des actions génomiques via des récepteurs nucléaires spécifiques (TR), le complexe entre dans le noyau et participe à la régulation de l’expression génique. (cid:3) Les récepteurs des hormones thyroïdiennes sont situés sur l’ADN, en amant des gènes qu’ils régulent et répriment. (cid:3) Cette interaction déclenche la transcription de l’ADN en ARN m qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des protéines spécifiques. (cid:3) Généralement les hormones thyroïdiennes agissent sur le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. (cid:3) Des mutations du récepteur (THRβ) ont été mises en évidence dans 85 % des cas de résistance aux hormones thyroïdiennes, à transmission autosomique dominante. 25 Effets non génomiques. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes ont aussi des effets non génomiques rapides et complémentaires des précédents. (cid:3) Indépendamment de la transcription sur les récepteurs nucléaires, les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés métaboliques apparaissent responsables d’activations cytoplasmiques ou mitochondriales. (cid:3) Des isoformes tronquées du récepteur alpha aux hormones thyroïdiennes ont été identifiées dans la mitochondrie et sont susceptibles d’induire par liaison à l’ADN mitochondrial l’expression de protéines impliquées dans la chaine respiratoire mitochondriale. Fig 10 : Mode d’action des hormones thyroïdiennes. T4 se lie aussi à ce récepteur mais avec une affinité nettement inférieure. 26 IV-2-Effets biologiques des hormones thyroïdiennes. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes agissent sur l’ensemble des tissus de l’organisme : (cid:1) 1- Croissance et développement. (cid:3) Leur rôle sur le développement du cerveau est confirmé. (cid:3) Une perturbation pendant la phase embryonnaire peut entrainer un retard mental irréversible. (cid:1) 2- Effets métaboliques. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes augmentent la consommation d’O2 dans tous les tissus métaboliquement actifs et développent ainsi une action calorigénique. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme de base et la production de chaleur. (cid:3) Les hormones thyroïdiennes sont des découplant de la chaine respiratoire mitochondriale, ce qui entraine une activation des oxydations respiratoires, sans synthèse supplémentaire d’ATP, mais avec production accrue de chaleur. (cid:3) Cette activation des oxydations cellulaires entraine l’activation des voies métaboliques énergétiques : glycolyse et lipolyse. (cid:3) Métabolisme lipidique : (cid:3) Effet lipolytique : (cid:3) la lipolyse entraine une augmentation des acides gras libres. (cid:3) Diminution du LDL-cholestérol et du cholestérol total par augmentation de leur dégradation. (cid:3) Métabolisme glucidique : (cid:3) Rôle hyperglycémiant par augmentation de l’absorption intestinale des glucides, et par stimulation de la néoglucogenèse et la glycogénolyse. (cid:3) Métabolisme protidique : (cid:3) On observe à la fois une stimulation de la synthèse et du catabolisme des protéines. 27 (cid:3) Hydrominéral : Augmente la filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal. (cid:1) 3- Effets tissulaires. (cid:3) Effet osseux : (cid:3) Les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance osseuse, en potentialisant les effets de l’hormone de croissance. (cid:3) Augmentent le remodelage osseux. (cid:3) Effets sur le cœur : (cid:3) La T3 augmente l’expression des récepteurs β adrénergiques et augmente la sensibilité du cœur aux catécholamines. (cid:3) Ils comprennent une augmentation de sa contractilité (effet inotrope positif), et une élevation de la fréquence cardiaque (effet chronotrope positif). (cid:3) Effet sur le muscle squelettique : (cid:3) Accroissent l’excitabilité neuromusculaire. (cid:3) Une amyotrophie liée au catabolisme protidique est observée dans les états d’hyperthyroïdies sévères. (cid:3) Effets digestifs : activent le transit, et assurent une grande motilité du tube digestif. 28  Fig 11 : Schéma illustrant les effets biologiques des hormones thyroïdiennes. V-Régulation de la fonction thyroïdienne. V-1- L’axe thyréotrope. (cid:1) Rôle de l’hormone thyrostimulante antéhypophysaire. Thyroid Stimulating Hormone (thyréotrophine) : (cid:3) Est le principal régulateur de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. (cid:3) La TSH est une glycoprotéine de 211 acides aminés, sécrétée par l’hypophyse (cellules hypophysaires thyréotropes) avec une rythmicité nycthémérale (son taux circulant double environ 1heure après l’endormissement). 29 (cid:3) Elle comporte deux sous unités alpha et bêta, la sous unité alpha étant identique à celles des FSH, LH et HCG (hormones de stimulation folliculaire, lutéinisante et chorionique gonadotrophique respectivement), et la bêta est spécifique. (cid:3) La sécrétion de TSH est stimulée par la TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) ou thyréolibérine qui est un tripeptide synthétisée par l’hypothalamus. La TRH stimule la production de TSH qui stimule à son tour la libération d’hormones thyroïdiennes (HT). (cid:3) Au niveau de l’hypothalamus : production activée par le froid (voie adrénergique), et inhibée par le stress (voie dopaminergique). (cid:3) La dopamine diminue les effets de TRH et entraine une diminution de la sécrétion de TSH. (cid:3) Les œstrogènes majorent la stimulation de TRH sur la TSH. (cid:3) La TSH exerce son action via un récepteur couplé aux protéines G, et favorise la sécrétion des hormones thyroïdiennes en stimulant les différentes étapes de la biosynthèse hormonale : (cid:1) Synthèse de la thyroglobuline et de la thyroperoxydase, capture de l’iode, iodation de la thyroglobuline, synthèse des iodothyronines, endocytose et hydrolyse de la thyroglobuline et la sécrétion des hormones thyroïdiennes. (cid:3) Elle possède aussi un rôle trophique en stimulant la prolifération des thyréocytes et leur organisation en follicules. (cid:3) Une réduction de la production de TSH est constatée lors des traitements par glucocorticoïdes ou des syndromes de Cushing. (cid:3) Les androgènes et la somatostatine sont susceptibles de réduire la sécrétion de TSH. (cid:3) Les catécholamines stimulent la sécrétion basale d’hormones thyroïdiennes. 30  Fig 12 : Schémas illustrant la régulation au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire. 31  Les hormones thyroïdiennes. (cid:3) Elles exercent un rétrocontrôle négatif sur leur propre production en inhibant la sécrétion de TRH et de TSH : (cid:1) L’augmentation de la concentration en HT dans le sang inhibe à la fois la synthèse de la TRH et de la TSH, menant à l’arrêt de la sécrétion de T4, T3. (cid:1) Lorsque la concentration en HT diminue, le signal de rétrocontrôle négatif s’affaiblit et la sécrétion de TRH augmente. Fig 13 : Schéma illustrant le rétrocontrôle négatif exercé par les hormones thyroïdiennes. V-2- Régulation intra thyroïdienne par la concentration en iode. Une surcharge iodée entraine un blocage de l’organification de l’iode et une réduction de la synthèse hormonale (effet Wolff-Chaikoff), cet effet n’est que transitoire, après 48 heures, la persistance d’une surcharge iodée n’entraine plus cette inhibition de synthèse, mettant ainsi le sujet à l’abri d’une hypothyroïdie secondaire. L’autorégulation thyroïdienne permet la baisse de la captation d’iodure en cas de surcharge. (cid:3) A l’inverse, en situation de carence iodée la sensibilité à l’effet trophique de la TSH est accrue, expliquant l’apparition de goitres. (cid:3) La captation d’iode est d’autant plus forte et plus prolongée que la glande est pauvre en iode et inversement. 32 (cid:3) La sensibilité à l’effet de la TSH est inversement proportionnelle à la quantité d’iode présente dans la thyroïde. V-3- Le statut nutritionnel. (cid:3) Conditionne le niveau de désiodation périphérique. (cid:3) En cas de dénutrition, de jeûne ou d’hypercatabolisme, il y a une sécrétion préférentielle de rT3 avec diminution des taux sanguins de T3 en raison d’une inhibition de la 5’ désiodase. Fig 14 : Schéma sur la production, régulation, transport et action des HT. Retenir que : (cid:1) Entre 99,5 et 99,9 % des hormones thyroïdiennes circulent dans le sang liées à des protéines vectrices. (cid:1) L’essentiel (80 %) de la T3 provient d’une conversion périphérique cellulaire de T4 en T3. (cid:1) Ce sont les fractions libres qui agissent au niveau cellulaire. 33 VI- Exploration biologique de la fonction thyroïdienne. Intervient en complément de l’examen clinique ; elle permet : (cid:1) De confirmer les situations d’euthyroidie, d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie (Diagnostic positif). (cid:3) Les paramètres du diagnostic positif : Dosage de la TSH et de la fraction libre des hormones thyroïdiennes (T4, T3). (cid:1) D’aider à l’enquête étiologique pour préciser l’origine auto-immune, iatrogène, génétique de l’affection (diagnostic étiologique). (cid:3) Les paramètres du diagnostic étiologique : • les marqueurs de l’auto-immunité (Anticorps antithyroglobuline et anticorps antithyroperoxydase). Les anticorps anti récepteurs de la TSH. • • Dosage de la thyroglobuline. • Dosage de la thyrocalcitonine. • L’iode. • Test dynamique à la TRH. (cid:1) D’effectuer la surveillance de la dysfonction ou de la pathologie tumorale. (cid:1) Suivi thérapeutique : Efficacité du traitement, surveillance des récidives. 34 1-Dosage de la TSH. (cid:1) Est l’examen de première intention. (cid:1) paramètre le plus discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique: TSH ↑ = hypothyroïdie et TSH↓ = hyperthyroïdie (cid:1) Dosage immunométrique (sandwich) : 2 Ac anti TSH (2 épitopes différents). (cid:3) 1 Ac anti TSH fixé sur support. (cid:3) 1 Ac anti TSH marqué, selon le marqueur : • Enzyme (Immunoenzymologie). • Elément radioactif (Radioimmunologie). • Substance fluorescente (immunofluorescence). • Substance luminescente (immunoluminescence). 2- Dosage de la T4 libre (f T4). (cid:1) Son dosage vient en 2ème intention après celui de la TSH. (cid:3) 1 -Définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique : T4L N + TSH perturbée ↑ou ↓= dysthyroïdie fruste ou infraclinique. - T4L N+ TSH ↓= hyperthyroïdie fruste - T4L N+TSH↑ = hypothyroïdie fruste. - T4L ↑ou ↓+ TSH perturbée ↑ou ↓= dysthyroïdie franche ou patente - T4L ↑+ TSH ↓= hyperthyroïdie patente. - T4L ↓+TSH↑ = hypothyroïdie patente. (cid:3) 2- Oriente vers une dysthyroidie atypique : -TSH N ou basse + f T4 basse : Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope. - TSH élevé + f T4 élevé : o Hyperthyroidie d’origine centrale → Adénome thyréotrope (hypophyse). o Résistance aux hormones thyroïdiennes. 35  Au cours de la grossesse (cid:2) L’HCG a un effet thyréostimulant du fait de son homologie structurale avec la TSH. Au cours du 1er trimestre de grossesse, l’HCG a un effet « TSH like » qui entraine une stimulation de la thyroïde, une libération d’hormones et un rétrocontrôle négatif avec abaissement voir effondrement de la TSH. (cid:1) Au 1er trimestre de grossesse, diminution de la TSH par effet thyréostimulant de l’HCG, et élévation physiologique de la T4 libre. 3- Dosage de la T3 libre (f T3). (cid:3) Reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. (cid:3) Elle fait partie des dosages de 3 ème intention. (cid:3) Intérêt du dosage de la T3 libre : o Diagnostic de certaines formes d’hyperthyroidie à T3, surtout l’adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH↘, T4 libre N et T3 libre ↗). o Syndrome de T3 basse (déficit en désiodases). o Suivi thérapeutique des dysthyroïdies. 4- Autres paramètres o La Thyroglobuline (Tg). •Dosage immunométrique type sandwich. •N’est pas un paramètre diagnostic de cancer thyroïdien. •Marqueur de suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire. (cid:3) Après thyroïdectomie et irathrapie (I131), la Tg devient indétectable et toute ascension de son taux témoigne de la présence de métastases. •Intérêt dans le diagnostic de l’hypothyroïdie congénitale. 36 o La thyrocalcitonine (TCT). •Dosage immunométrique type sandwich. •Marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde(CMT). •Marqueur diagnostic et de suivi des CMT. o Dosage des anticorps anti thyroperoxydase (Anti TPO) et anticorps anti thyroglobuline (Anti Tg). (cid:3) Gardent leur intérêt dans les thyroïdites auto-immunes : Hyperthyroïdie auto-immune (maladie de Basedow). Hypothyroïdie auto-immune (Maladie d’Hashimoto). o Dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH. (cid:3) Ces anticorps se lient aux récepteurs de la TSH qui se trouvent sur les cellules qui produisent des hormones thyroïdiennes, peuvent limiter l’action de la TSH et provoquer une hyperthyroïdie ce qui entraine une production anormalement élevé de T3 et T4. (cid:3) Leur présence signe le caractère auto-immun de l’hyperthyroïdie (maladie de Basedow). o Test au TRH. (cid:3) Test de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 m g de TRH. (cid:3) Avec mesure de la TSH avant puis 30 min et 60 min après l’injection. (cid:3) ∆TSH : 2-20 mUI/L (Réponse normale) : (cid:4) La réponse est appréciée par la différence entre la concentration basale et le pic de sécrétion ; elle est normalement inférieure à 20 mUI/L (cid:3) Intérêt : Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope = TSH non stimulable et T4L reste basse. 37 o Iode : Iodémie et/ ou Iodurie. (cid:3) Paramètres peu utiles dans l’exploration. (cid:3) Sont utiles dans l’exploration : (cid:1) Des surcharges iodés (prise médicamenteuse, exp : Amiodarone). (cid:1) Des goitres avides d’iode par fuite urinaire d’iodure. 38 

Faculté de médecine d’Alger Département de médecine Année universitaire 2022/2023 Les hormones hypothalamo- hypophysaires (partie 3) Dr Kemache.A Laboratoire d’hormonologie E.H.S Pierre et Marie Curie Cours de 2 ème année médecine 4. L’axe corticotrope 4. L’axe corticotrope • Hypothalamus : CRH • Hypophyse : ACTH • Surrénales : cortisol 4.1. CRH -Corticotrop Releasing Hormon 4.2.ACTH -Adeno Cortico Trophic Hormon , demi vie <20min 4.2. ACTH 4.2. ACTH 4.2.ACTH 4.2.ACTH 4.2. ACTH Hypothalamus Facteurs +: Stress, jeune Hypoglycémie Douleur Inflammation (-) (-) cortisol Surrénale (+) (+) Antéhypophyse 5. L’axe somatotrope 5. L’axe somatotrope • Hypothalamus : GH-RH, SS14 Ghréline • Hypophyse : GH • Foie: IGF1 5.1. GH-RH • Growth Hormon-Releasing Hormon. • Somatolibérine ou somatocrinine. • Synthétisée par le noyau arqué. • Peptide de 44 AA, (synthétisé s.f d’une préprohormone 108AA). • La séquence 7-11 est essentielle à son activité biologique. 5.1. GH-RH • Sécrétion pulsatile, rythme circadien ( maximum durant un sommeil profond) • Agit sur les cellules somatotropes hypophysaires via des RCPG ( adénylate cyclase), avec comme effets stimulation de la synthèse de la GH et le GH-R. 5.2. Somatostatine (SRIF) • Somatostatine (SS14/SS28) • Somatotropin Releasing Inhibiting Factor • Growth Hormon Inhibiting Hormone (GHIH). • Neurohormone hypothalamique sécrétée par les noyaux: péri-ventriculaire et pré-optique. • Sécrétée aussi par : pancréas, estomac et intestin. 5.2. Somatostatine (SRIF) • Possède un pont dissulfure (cys1-cys12). • Peptide circulant sous deux formes actives SS14 et SS28. SS-14 SS-28 5.2. Somatostatine (SRIF) • Agit sur les cellules somatotropes via un RCPG, elle va antagoniser l’effet de la GH-RH, elle inhibe la synthèse et la sécrétion de la GH. 5.3. Ghréline • Peptide de 28AA synthétisé principalement au niveau de l’estomac, synthétisé aussi au niveau du noyau arqué et péri-ventriculaire. • La ghréline est active s.f acylghréline (sur la sérine en position 3). Ghréline acylée 5.3. Ghréline • Agit via RCPGq/11 (Growth Hormon Secretagogue Receptor). • Elle stimule la sécrétion de GH-RH soit directement ou par inhibition des afférences GABAergiques. • Elle agit aussi en inhibant la sécrétion de somatostatine. • Elle stimule la sécrétion de GH par les cellules somatotropes. • Coordination: prise alimentaire/ sécrétion ghréline/ sécrétion GH >>>> assurer une stabilité énergétique, croissance harmonieuse. 5.4. GH: Growth Hormon • L’hormone de croissance, somatotropine. • Produite par les cellules somatotropes antéhypophysaires (50%). • Protéine de 191AA contenant 2ponts dissulfures. • Codée par le gène hGH-N situé sur le Ch 17. • Les transcrits de ce gène donnent naissances à 2ARNm donc 2 formes de GH: 22kDa: composé de 191AA (f. majoritaire) 20kDa: produite par épissage alternatif, dénuée des AA32 à 46. 5.4. GH: Growth Hormon Homologie interne : 4 domaines homologues I.II.III.IV Homologie structurale : Prol, HLP 5.4. GH: Growth Hormon 10 à 12H 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon Rythme circadien de la GH La GH a une sécrétion rythmique circadienne qui est observée après l’endormissement, une heure après le sommeil profond. Le premier pic est le plus important. Cette sécrétion est plus importante pendant la puberté et chez les femmes, pendant le premier trimestre de la grossesse. 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon Dimorphisme sexuel 5.4. GH: Growth Hormon Relations entre les taux plasmatiques de GH et llibération de GHRH et SS-14 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon 5.4. GH: Growth Hormon Actions physiologiques de la GH • 2 catégories d’effets : Effets directs ( dus à l’action de la GH elle- même): Effets métaboliques: Stimulation de la hépatique en particulier : IGF1 et IGF-BP3. synthèse protéique Stimulation de la lipolyse ( AG libres). Action hyperglycémiante: et diminution de hépatique cellulaire du glucose (hormone diabétogène). +glycogénolyse l’utilisation 5.4. GH: Growth Hormon Actions physiologiques de la GH Effets sur les organes: croissance des tissus digestifs, muscle cardiaque et système immunitaire. Effets indirects: Via l’IGF1. 5.5.IGF-1 Insuline like Growth Factor-1 ou somatomédine C. • • Peptide de 70AA synthétisé essentiellement par le foie et par d’autres tissus, après stimulation par la GH. • Formé d’une seule chaine peptidique avec 3 points dissulfures, présente une analogie structurale avec la proinsuline. 5.5.IGF-1 5.5.IGF-1 5.5.IGF-1 L’action physiologique de IGF-1 se fait peut se faire voie endocrine (IGF1 hépatique) ou par voie paracrine/autocrine (IGF1 des autres tissus). C’est facteur de croissance possédant un « effet mitogène », agissant au niveau chondrocytes et tissu de conjugaison permettant la croissance osseuse (os longs et os plats) et tissu musculaire. Effets métaboliques : +lipogénèse. +la synthèse protéique. Effet insuline like: +glycogénogèse et augmente l’utilisation cellulaire du glucose. 5.5.IGF-1 la sécrétion d’IGF1 suit la sécrétion moyenne de GH, avec une sécrétion constante durant la journée. - Stimulation en cas d’hyperglycémie; - Diminution en cas de dénutrition. Variations de l’IGF1 avec l’âge Obéit au même profil que celui de la GH La sécrétion spontanée de GH décline approximativement de 14% à chaque décade, à partir de la 3ème décade 5.6.Régulation de l’axe somatotrope 5.6.Régulation de l’axe somatotrope 5.6.Régulation de l’axe somatotrope Les effecteurs positifs Les effecteurs négatifs • Hypoglycémie. • Jeune. • Sommeil. • Exercice physique. • Stress. • Glucagon. • ADH. • Oestrogènes. • AG libres. • Arginine. • Repas riche en protéines • Cortisol (aigu) • Dopamine, noradrénaline, • Hyperglycémie • AG libres • IGF-1 • Progestérone • Acétylcholine • GABA sérotonine. T3/T4. • 5.7. Pathologies touchant l’axe somatotrope 1.Diminution de l’activité de l’axe GH: Si survenue avant la fin de la croissance staturale: nanisme. Si survenue après la fin de la croissance : latence. Étiologies:  Insuffisances hypophysaires congénitales et acquises.  Atteintes hypothalamiques.  Syndrome de Laron (mutation du gène codant GH-R) . 5.7. Pathologies touchant l’axe somatotrope 2. Excès de l’activité de l’axe GH: Si survenue avant la fin de la croissance staturale: gigantisme Si survenue après la fin de la croissance : acromégalie. Étiologies:  Adénome hypersécrétant.  Tumeurs ectopiques à GH-RH. 

Faculté de médecine d’Alger Département de médecine Année universitaire 2022/2023 Les hormones hypothalamo- hypophysaires (partie 2) Dr Kemache.A Laboratoire d’hormonologie E.H.S Pierre et Marie Curie Cours de 2 ème année médecine 2. L’ axe de lactotrope 2. L’axe lactotrope • Hypothalamus : TRH • Hypophyse : Prol • Glandes mammaires 2.1. Structure de la prolactine - Sécrétée par les cellules lactotropes. - Protéine monocaténaire de 199 AA stabilisée par 3 ponts disulfures. - Homologie structurale avec la GH (48%) et l’hormone placentaire lactotrope HPL. - Codée par un gène localisé sur le chromosome 6. - Synthétisée par d’autres tissus : cerveau, utérus, placenta, sein, testicules, lymphocytes. 2.1. Structure de la prolactine 2.1. Structure de la prolactine (sang) (f.active) (activité biologique plus faible) (biologiquement inactive) 2.2. Régulation de la sécrétion de la prolactine Facteurs stimulateurs Facteurs inhibiteurs • TRH • Les oestrogènes (E2) • Stimulation du mamelon (L’allaitement) • Stress • Sérotonine • Rapports sexuels • Exercice physique • Froid • Hypoglycémie • Ocytocine • VIP (vasoactive intestinal peptide • Dopamine (PIF) • Somatostatine (SS14) • GAP (GnRH associated peptide) • GABA • Progestérone • T3/T4 2.2. Régulation de la sécrétion de la prolactine Les variations de la sécrétion de la prolactine : • La prolactine est sécrétée selon un rythme circadien de façon pulsatile (13 à 14 pics/jour) avec un maximum nocturne ( 30min à 1h après l’endormissement). • La prolactinémie varie en fonction de l’alimentation (riche en sucres ou en protéines), du stress, l’exercice physique, sommeil, grossesse et allaitement… Les variations de la sécrétion de la prolactine : • Au cours du cycle: la prolactinémie s’élève au moment du pic ovulatoire (contemporain du pic de LH et de E2, mais aussi en phase lutéale (après l'ovulation)). 2.3. Les effets physiologiques de la prolactine (291AA / 598AA) 2.3. Les effets physiologiques de la prolactine *Sur la glande mammaire: la prolactine joue un rôle essentiel de préparation et de stimulation de la lactation. Intervient dans toutes les étapes concernant les glandes mammaires: - Croissance et différenciation lors de la puberté (PRL+ GH+ E2+P4 + cortisol ). - Lactogénèse : Prépare les glandes mammaires à la sécrétion lactée (PRL+T3+insuline+cortisol). - Galactopoïèse: (PRL+cortisol). * Rôle immunomodulateur (+IgA dans le lait maternel). 2.3. Les effets physiologiques de la prolactine *Sur la reproduction : à dose physiologique. - Chez l’homme : rôle dans la synthèse de la testostérone et la spermatogénèse. - Chez la femme : stimule la synthèse d’œstradiol (prolifération folliculaire). *Fonction endocrine : Cette hormone agit également sur les neurones hypothalamiques sécrétant la GnRH (-). *Rôle métabolique : inhibe la lipolyse. *Rôle mitotique et trophique(foie). *Rôle sur le comportement sexuel et maternel. 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Elle se définit par une élévation de la concentration plasmatique de la prolactine au- delà de la limite supérieure du dosage, (variant selon la méthode utilisée) en moyenne de 15 à 25 ng/ml (soit 300 à 500 UI/ml environ). 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Clinique: Femme: aménorrhée secondaire, stérilité, baisse de la lipido Homme: oligo/azoospermie, impuissance, diminution de la lipido, gynécomastie. H/F: Galactorrhée, céphalées et troubles visuels. Enfant: retard ou arrêt pubertaire, retard de croissance. 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Etiologies: 1.Causes physiologiques: -En tout premier lieu éliminer une grossesse. 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Etiologies: 1.Causes physiologiques: -La possibilité d’élévation de la prolactine très minime en réponse à un stress incite à recommander un prélèvement effectué dans des conditions de repos. 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Etiologies: 2.D’origine médicamenteuse:  Principaux médicaments hyperprolactinémiants (inhibiteurs de la dopamine) Neuroleptiques :Phénothiazines.  Traitements des nausées et vomissements : Benzamides et dérivés des phenothiazines.  Antihypertenseurs: Verapamil (Isoptine, Tarka ), Methyl dopa (Aldomet). 3.L’hypothyroidie périphérique : TRH 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Etiologies: 4. Adénomes hypophysaires à prolactine: 2.4. Pathologies liées à la prolactine Hyperprolactinémie Etiologies: 4. Adénomes hypophysaire à prolactine: Macroprolactinémie 3. L’axe gonadotrope 3. L’axe gonadotrope • Hypothalamus : GnRH • Hypophyse : FSH/LH • Testicules: testostérone • Ovaires : E2/Pg 3.1. GnRH - Gonadotropin Releasing Hormon. 3.1. GnRH 3.1. GnRH - Demi vie : 2 à 4 min. - Pendant le cycle menstruel, la fréquence de la pulsatilité de GnRH est de un à deux pics par heure. Elle augmente pendant la phase folliculaire tardive et au moment de l’ovulation. Ensuite, au cours de la phase lutéale, on observe un ralentissement très marqué ( un pic toutes les 4h) du à l’augmentation des concentrations de la progestérone. - Chez le male, la fréquence de la pulsatilité de GnRH est constante (un pic/ 2 à 4h). 3.2. FSH: Follicule Stimulating Hormon 3.3. LH: Luteinizing Hormon • Différence de la glycosylation de la chaine alpha. (Codée par le même gène). • Les chaines béta sont codés par 4 gènes différents. • La spécificité hormonale est portée par la chaine béta. 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs -NH2 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs 3.4. Les kissepeptines et les neuropeptides régulateurs 3.5. La régulation de l’axe gonadotrope chez femme 3.5. La régulation de l’axe gonadotrope chez femme 3.6. La régulation de l’axe gonadotrope chez l’homme 3.6. La régulation de l’axe gonadotrope chez l’homme 

Faculté de médecine d’Alger Département de médecine Année universitaire 2022/2023 Les hormones hypothalamo- hypophysaires (partie 1) Dr Kemache.A Laboratoire d’hormonologie E.H.S Pierre et Marie Curie Cours de 2 ème année médecine Plan Introduction I. Caractéristiques générales: 1. Importance de l’axe hypothalamo- hypophysaire. 2. Les composants du complexe HT-HP. 3. Les hormones hypothalamiques. 4. Les hormones hypophysaires 5. Les différents axes du complexe HT-HP. Plan II. Les axes hypothalamo-posthypophysaires 1. L’axe de l’ocytocine. 2. L’axe de l’ADH. III. Les axes hypothalamo-antéhypophysaires 1. L’axe thyréotrope. 2. L’axe lactotrope. 3. L’axe gonadotrope. 4. L’axe corticotrope. 5. L’axe somatotrope. Introduction • L’axe hypothalamo-hypophysaire est un système complexe constitué de deux glandes : l’hypothalamus (HTH) et l’hypophyse (HPH). • Ces dernières sont anatomiquement liées et représentent un seul organe fonctionnel: le complexe hypothalamo-hypophysaire. • L’hypophyse (glande pituitaire) est reliée à l’hypothalamus par une tige mince (tige pituitaire) contenant des fibres nerveuses et de petits vaisseaux sanguins assurant la communication entre les deux glandes. Introduction • Le complexe Hypothalamo-Hypophysaire par sa topographie constitue l’interface entre le SNC et le système endocrinien périphérique. • Il contrôle de nombreuses glandes endocrines: la thyroïde, les surrénales, les glandes mammaires et les gonades. I. Caractéristiques générales 1. Importance de l’axe HT-HP 1. Importance de l’axe HT-HP L’hypothalamus et l’hypophyse par leur position d’intermédiaire entre le système nerveux et le système endocrinien périphérique; sont impliqués dans le contrôle d'un ensemble de fonctions essentielles à savoir :  La reproduction.  La croissance et le développement.  La survie par la régulation du métabolisme intermédiaire et la production de l’énergie.  Le contrôle des mouvement de l’eau et des électrolytes.  Contrôle du fonctionnement de plusieurs organes. Ainsi le complexe HT-HP peut être considéré comme étant le centre de régulation du corps humain. 2. Les composants du complexe HT-HP 2. Les composants du complexe HT-HP Il s’agit d’un complexe anatomique et fonctionnel constitué de plusieurs parties distinctes : Hypothalamus. Tige pituitaire. Hypophyse. Système veineux porte hypothalamo- hypophysaire. Système nerveux hypothalamo- hypophysaire. 2.1. L’hypothalamus 1.Définition : - Il représente 1-2 % du volume cérébral. C’est le centre principal du système végétatif. C’est une région située sous le thalamus à la base de l’encéphale dans le plancher du IIIème ventricule. 2.1.L’hypothalamus 2- Rôle : Centre intégrateur, l’hypothalamus joue un rôle dans l’homéostasie. Il contrôle le SNA, le SE et certains comportements : - Fonctions neuro-végétatives (digestion, respiration, circulation sanguine, pression artérielle…etc). - Fonctions neuro-endocriniennes. - Fonction de régulation des comportements. 2.1.L’hypothalamus 3- Organisation cellulaire : L’hypothalamus est constitué de cellules neuroséréctrices (neurones) associées pour former des noyaux (14 noyaux ) regroupés en 2 systèmes : - Système magnocellulaire: (noyau para ventriculaire(NPV) et noyau supra optique(NSO)) en lien avec le lobe postérieur de l’hypophyse. - Système parvocellulaire: (noyau arqué et autres) en relation avec le lobe antérieur de l’hypophyse. Ces neurones sécrètent des neurohormones et des neuropeptides qui stimulent ou inhibent les sécrétions hormonales hypophysaires. 2.1. L’hypothalamus *L’hypothalamus reçoit des afférences de la rétine, thalamus, corps strié, le système limbique (hyppocampe, amygdale) et de la moelle épinière. *Il transforme ces signaux nerveux de l’organisme en une libération de neurohormones au niveau de l’hypophyse et neurotransmetteurs in-situ. 2.1. L’hypothalamus Les projections des noyaux hypothalamiques sont de 4 sortes: Intra-hypothalamiques: assurant l’influence mutuelle des noyaux hypothalamiques les uns sur les autres. Extra-hypothalamiques: vers le reste du SNC, sur le bulbe et le tronc cérébral ( action sur le comportement et contrôle des fonctions végétatives). Sur posthypophyse: sécrétion de ADH et ocytocine. Sur l’émince médiane: libération des neurohormones dans le système porte HT-HP. Neurohormone / neurotransmetteur *Neurohomone: messager chimique synthétisé par une cellule nerveuse(neurone), sécrété dans la circulation sanguine pour agir à distance sur ses cellules cibles. *Neurotransmetteur: composé chimique libéré par les neurones (présynaptiques) agissant sur d’autres neurones (postsynaptiques) ou plus rarement sur d’autres types cellulaires. (rôle dans la transmission de l’influx nerveux, action locale) Modes de communications 2.2. La tige pituitaire Appelée aussi « Infundibulum », structure anatomique vascularisée qui relie l’hypophyse à l’hypothalamus permettant l’acheminement des neurohormones hypothalamiques aux cellules hypophysaires. Formée aussi d’axones provenant des noyaux hypothalamiques assurant le transport des hormones (ADH, ocytocine) jusqu’au posthypophyse. 2.3. L’hypophyse 1. Définition:  Anciennement appelée pituite ou glande pituitaire.  L’hypophyse est une glande de la taille d’un pois chiche (0.6g chez l’adulte, 1g chez la femme enceinte) localisée à la base de l’HT reliée à celui-ci par la tige pituitaire.  Elle est située au niveau de la selle turcique (protection rigide de l’os sphénoïde). 2.3. L’hypophyse 2.3. L’hypophyse 1. Définition:  L’hypophyse est formée de 2 lobes d’origines embryonnaires différentes fonctionnant de manière indépendante:  Adénohypophyse ou antéhypophyse (Lobe antérieur).  Posthypophyse ou neurohypophyse (Lobe postérieur). 2.3. L’hypophyse A. Neurohypophyse:  Origine embryonnaire: neuroectodermique.  La posthypophyse : d’origine nerveuse, c’est le lieu de stockage et de libération de neurohormones d’origine hypothalamique.  La posthypophyse est constituée par le prolongement axonal des neurones situés au niveau de l’HT (noyaux supraoptiques et paraventriculaires).  Rôle : stockage et sécrétion de ADH et ocytocine. 2.3. L’hypophyse A. Neurohypophyse: 2.3. L’hypophyse B. Adenohypophyse:  Origine embryonnaire: ectodermique.  L’antéhypophyse contient plusieurs types de cellules endocrines , en nombre limité mais avec des fonctions importantes, spécialisées dans la synthèse et le stockage d’hormones adenohypophysaires (les stimulines).  Rôle : Sécrétion d’hormones dans la circulation générale qui vont aller agir au niveau des glandes et des tissus périphériques. 2.3. L’hypophyse B. Adenohypophyse: 2.3. L’hypophyse B. Adenohypophyse: 5 types cellulaires: 2.4. Système porte hypothalamo-hypophysaire : IL s’agit d’un réseau vasculaire qui reçoit les peptides hypothalamiques et les transporte jusqu’à l’hypophyse antérieure. 2.5. Système nerveux hypothalamo-hypophysaire : Les neurones magnocellulaires de l’hypothalamus synthétisent et stockent des hormones (vasopressine et ocytocine). Leurs extrémités axonales sont situées au niveau de la posthypophyse ou a lieu le stockage et la sécrétion de ces 2 hormones. 3. Les hormones hypothalamiques 3. Les hormones hypothalamiques L’hypothalamus contrôle toutes les sécrétions de l’hypophyse. Il sécrète : - Hormones de libération (libérines) qui stimulent la sécrétion d’hormones par l’hypophyse. - Hormones d’inhibition (inhibines) qui inhibent la sécrétion d’hormones par l’hypophyse. 3. Les hormones hypothalamiques 3.1. Libérines: Somatotropin releasing factor (SRF ou GHRH). Thyroïde releasing hormone (TRH). Corticotropin releasing factor (CRF ou CRH). Gonadotropin releasing hormone (GnRH). Mélanotropin releasing hormone (MRH). 3. Les hormones hypothalamiques 3.2. Inhibines:  Somatostatine (SS-14).  Prolactine inhibiting factor (PIF) ou Dopamine.  Mélanotropin inhibiting hormone (MIH). Remarque : Les récepteurs des peptides hypothalamiques sont des récepteurs couplés à la protéine G avec plusieurs voies de signalisations intracellulaires telles que : Phospholipase C ou Adénylate cyclase. 4. Les hormones hypophysaires 4. Les hormones hypophysaires 4.1. Hormones de la posthypophyse : 1. Vasopressine (AVP) ou Hormone anti-diurétique (ADH) : - Nanopeptide avec un pont disulfure. - Récepteur couplé à la protéine G. - Rôle : *Favorise la réabsorption de l’eau par le rein. *Provoque une vasoconstriction et une hypertension artérielle. 2. Ocytocine : - Nanopeptide avec un pont disulfure. - Structure différente de celle de l’ADH par 2 acides aminés en position 3 et 8. - Rôle : provoque la contraction des muscles lisses de l’utérus (accouchement) et des glandes mammaires (lactation). 4. Les hormones hypophysaires 4.1. Hormones de l’adénohypophyse : 1. Thyroïde-stimulating hormone (TSH) : Glycoprotéine formée de 2 chaînes peptidiques (une S.U α commune et une S.U β spécifique de l’hormone). Elle est produite par les cellules thyréotropes. 2. Folliculo-stimulating hormone (FSH) : Glycoprotéine formée de 2 chaînes peptidiques (une S.U α : commune et une S.U β spécifique de l’hormone). Elle est produite par les cellules gonadotropes. 3. Lutéinizing-hormone (LH) : Glycoprotéine formée de 2 chaînes peptidiques (une S.U α : commune et une S.U β spécifique de l’hormone). Elle est produite par les cellules gonadotropes. 4. Les hormones hypophysaires 4.1. Hormones de l’adénohypophyse : 4. Adénocorticotropin-Hormone (ACTH) : Peptide de 39 acides aminés. Elle dérive de la proopiomélano-cortine (POMC). Elle est produite par les cellules corticotropes. 5. α MSH : Dérive de la pro-opiomélano-cortine (POMC). 6. Growth- hormone (GH / STH): Protéine de 191AA. Il existe deux formes circulantes : 22KD (75%) et 20KD (25%). Elle est produite par les cellules somatotropes. 7. Prolactine (PRL) : Protéine de 199AA. Elle présente une homologie structurale avec la GH. Elle est produite par les cellules lactotropes. 5. Les axes hypothalamo- hypophysaires 5. Les axes hypothalamo-hypophysaires Glandes de petite taille (cellules en nombre limité) mais assurent des fonctions importantes , comment? 1. Stockage en grande quantité des hormones avant leur libération, c’est le cas des hormones posthypophysaires. 5. Les axes hypothalamo-hypophysaires 2. Amplification du signal hypothalamique par des réactions en cascade : *Entre HT et antéHP grâce à un réseau capillaire ( système porte HT-HP), amplification primaire. *Entre l’antéHP et les glandes endocrines périphériques, amplification secondaire.  Actions en cascade avec amplifications successives.  Passage d’une sécrétion hypothalamique pulsatile ultradienne à une sécrétion antéhypophysaire circadienne. « Notion des axes » 5. Les axes hypothalamo-hypophysaires 5. Les axes hypothalamo-hypophysaires 5.1. Les axes hypothalamo-post-hypophysaires - Axe de l’ADH - Axe de l’ocytocine. 5.2. Les axes hypothalamo-adénohypophysaires T 5. Les axes hypothalamo-hypophysaires Modes de sécrétion: Hypothalamus : - Sécrétion hypothalamiques pulsatiles ultradiennes : stimulation synchrone des neurones. - Sécrétion hypothalamiques non pulsatiles : en plateau (stimulation aléatoire des neurones). Exemple : ADH. Hypophyse : - Sécrétion pulsatiles circadiennes : un cycle journalier de sécrétion avec généralement 1pulse maximal /jour. Exemple : GH - Sécrétion pulsatiles infradiennes : 1 pulse >28 heures. Exemple : FSH et LH II. Les axes hypothalamo- post hypophysaires 1. L’axe de l’ocytocine 1.1. Structure de l’ocytocine - Nanopeptide avec un pont disulfure (AA1-AA6). - Homologie structurale avec l’ADH (AA3 et 8). - Synthétisée par les neurones magnocellulaires du noyau paraventriculaire. - Demi-vie est de 3 minutes environ. 1.2. Synthèse de l’ocytocine 1.3. Mécanisme d’action de l’ocytocine 1.3. Mécanisme d’action de l’ocytocine 1.4. Les effets physiologiques de l’ocytocine Chez la femme : a-Utérus : Augmentation de la force et la fréquence des contractions utérines favorisant l’expulsion du fœtus et du placenta au moment du travail. b- Glandes mammaires : La contraction des cellules myoépithéliales qui entourent les canaux galactophores provoquant l’éjection du lait (pas de rôle dans la synthèse du lait). 1.4. Les effets physiologiques de l’ocytocine c- Autres actions : Régule certains comportements sociaux : - Attachement pour le partenaire(hormone de l’amour). - Attachement maternel. - Hormone amnésiante. - Anti-stress, addiction aux drogues. Chez l’homme: -Stimule la contraction des tubes séminifères(Rôle dans l’excrétion des spermatozoïdes). 1.5. Régulation de la sécrétion de l’ocytocine  -Régulation par voie nerveuse (sécrétion pulsatile): -Le stimuli est la dilatation du col utérin et la descente du fœtus dans la cavité utérovaginale. (réflexe neuroendocrine). NB: *L’augmentation du rapport Pg/E2 : inhibition de la sécrétion de l’ocytocine. *Sa diminution brutale lors de la délivrance: levée de l’inhibition. 1.5. Régulation de la sécrétion de l’ocytocine -La tétée : stimulation des terminaisons sensorielles du pourtour du mamelon par la succion du NN ou nourrisson.  libération tonique: - Stress. - Coït: rapport sexuel. Remarque: *Excès d’ocytocine: risque d’accouchement prématurée. *Taux bas d’ocytocine: dépassement de terme. 2. L’axe de l’ADH (Hormone anti-diurétique) vasopressine ou arginine vasopressine 2.1. Structure de l’ADH - Nanopeptide avec un pont disulfure (AA1-AA6). - Homologie structurale avec l’ocytocine (AA3 et 8) ( codés par deux gènes localisés sur chr20, dérivent du même gène ancestral). 2.2. Synthèse de l’ADH - La vasopressine est synthétisée par les neurones magnocellulaires de l’hypothalamus. - Elle dérive d’une pré- pro-hormone qui est clivée ( trypsine-Like et carboxypeptidase B-like) en ADH et deux autres composés ( neurophysineII et un glycopeptide=copeptine) puis acheminée jusqu’ à la neurohypophyse où elle sera stockée dans des vésicules de sécrétion. 2.2. Synthèse de l’ADH 2.3. ADH plasmatique • Faible concentration plasmatique: 1 à 20 pmol/l • Dosée par méthode RIA (radio immuno assay). • 10% ADH libre, 90% ADH liée aux plaquettes. • Demi-vie est de 5 à 15 minutes environ. 2.4. Mécanisme d’action et effets physiologiques de l’ADH • L’ ADH agit via 3 types de récepteurs membranaires: 2.4. Mécanisme d’action et effets physiologiques de l’ADH Aquaporine2 Monomère Homo-tétramère fonctionnel 2.4. Mécanisme d’action et effets physiologiques de l’ADH *Diminution de l’osmolarité plasmatique. *Diminution de la diurèse. *Augmentation de l’osmolarité urinaire. 2.4. Mécanisme d’action et effets physiologiques de l’ADH 2.5. Régulation de la sécrétion de l’ADH 2.5.1. Les facteurs stimulateurs: 1.Hypertonie plasmatique: augmentation de l’osmolalité plasmatique > 284 mosm/kg => stimulation des osmorécepteurs périphériques et centraux => stimulation des noyaux hypothalamiques => libération d’ADH. 2. Hypovolémie: la soif => stimulation des volorécepteurs (oreillette gauche) => Stimulation de l’ADH. (nerf vague X) 2.5. Régulation de la sécrétion de l’ADH 2.5.1. Les facteurs stimulateurs: 3.Baisse de la pression artérielle => Stimulation des barorécepteurs (crosse de l’aorte, sinus carotidien). => influx nerveux jusqu’à l’hypothalamus (nerf glossopharyngien IX et vague X)= > Sécrétion d’ADH. 4. Autres facteurs : Nausées, vomissements, nicotine, stress, fibrates, angiotensine II. 2.5. Régulation de la sécrétion de l’ADH 2.5.1. Les facteurs inhibiteurs:  Froid.  Éthanol.  Hypercortisolémie (feed back-).  Apéline.  ANP/BNP.  Lithium (inhibition de la transcription de l’aquaporine). 2.6. Pathologies liées à l’ADH 1. Défauts de production ou d’action de l’ADH: *Diabète insipide central: mutations du gène ADH ou des lésions HT. *Diabète insipide néphrogénique: mutations du gène codant le récepteur ADH, mutations inactivatrices du gène codant l’aquaporine 2, lésions rénales. 2.6. Pathologies liées à l’ADH 2. Excès de production ou d’activité de l’ADH: Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) *Tumorales : tumeurs hypothalamiques, éctopiques ( ADH like). *Médicamenteuse. *Congénitale: mutations activatrices du gène codant le récepteur V2R. II. Les axes hypothalamo- anté hypophysaires 1.L’axe thyréotrope 1. L’axe thyréotrope • Hypothalamus : TRH • Hypophyse : TSH • Thyroïde : T3/T4 1.1.TRH • Thyrolibérine: Thyrotropin Releasing Hormon. • Tripeptide (3AA). • Synthétisée par le noyau paraventriculaire (arqué, préoptique et dorsomedian). 1.1. TRH 1.1. TRH • Demi vie courte : 1 à 2 min. • Agit sur les cellules thyréotropes hypophysaires via des RCPGq à effecteur phospholipase C. • Stimule la synthèse de TSH et la prolactine. 1.2. TSH - Thyroid Stimulating Hormon. 89 AA 1.2. TSH 1.2. TSH • Demi vie 50 à 80 min. • Transport : circule dans le sang sous forme libre. • La TSH possède un rythme circadien (sécrétion pulsatile 13 pulses/24H), avec maximum nocturne (pic après l’endormissement), et un minimum au milieu de la journée. • Un rythme circannuel a également été rapporté (niveau de sécrétion plus élevé en hiver). 1.2. TSH Rythme circadien de la sécrétion de TSH 1.2. TSH La TSH agit sur la thyroïde via son récepteur (RCPG avec activation de la voie de l’anénylcyclase ou de la phospholipase C). Elle stimule la prolifération et la différenciation des cellules folliculaires thyroïdiennes (facteur de croissance pour la thyroïde, action trophique). Elle stimule toutes les étapes de la l’hormonosynthèse thyroïdienne: - Stimule la synthèse de la thyroglobuline(Tg). - Augmente la captation des iodures par les thyréocytes. -Stimule l’iodation de la thyroglobuline. -Stimule la production de H2O2. -Stimule la production de T4 et T3. -Favorise l’endocytose de la Tg et la sécrétion de la T4 et T3. Facteurs - : SS-14 Dopamine Sérotonine Antéhypophyse Facteurs - : SS-14 Glucocorticoïdes Androgènes Thyroïde 1.2. TSH Hypothalamus Facteurs + : Froid, stress Tige pituitaire Facteurs + : œstrogènes Feed back - T4/T3 

Laboratoire de biologie cellulaire HOPITAL NEFISSA HAMOUD Enseignement de deuxième année médecine 2022-2023 Dr F BAIRI LES GLANDES SURRÉNALES Dr F BAIRI PLAN : 1. Généralités 2. Origine embryologique 3. Structure en microscopie optique 4. Structure en microscopie électronique 5. Vascularisation /innervation 6. Histophysiologie 7. Les pathologies surenaliennes 8. Conclusion Généralités : Les glandes surrénales sont des glandes endocrines paires situées aplaties, petites contre le pôle supérieur de chaque rein Leurs dimensions moyennes chez l’homme : 3cm de longueur 2cm de largeur 1cm d’épaisseur Un poids de 12g . formées par l’association de deux glandes endocrines qui diffèrent par: • Leur origine embryologique • Leur morphologie • Leurs fonctions Entourées par une capsule assez épaisse, dense, fibreuse. Origine embryologique : ▪ La corticosurrénale et la médullosurrénale ont deux origines embryologiques totalement distinctes ; la corticosurrénale dérive du mésoblaste (ébauche mésoblastique), tandis que la médullosurrénale de l’ectoblaste (ébauche neuroectoblastique), plus précisément des crêtes neurales. Organogénèse : 1-Développement de la corticosurrénale : La corticosurrénale provient de la prolifération cellulaire de l’épithélium cœlomique. Les premières cellules qui se mettent en place sont visible dès la 4 éme semaine du développement par un épaississement de l’ épithélium cœlomique ou les mitoses sont nombreuses de chaque côté de la racine du mésentère dorsal , en dedans des ébauches gonadiques.(image1,figureA) Image 1 : coupe transversale d’un embryon humain à la 4 eme semaine du développement embryonnaire. ▪ Les cellules de l’épithélium cœlomique se multiplient pour former des cordons cellulaires qui s’enfoncent à la 5 éme semaine du développement dans le mésenchyme embryonnaire sous-jacent.(figureB)  Ces cordons cellulaires se séparent de l’épithélium cœlomique et entrent en contact vers la 7 éme semaine avec les cellules des crêtes neurales à l’origine de la médullosurrénale.(figure C) Au cours du 3eme mois du développement, une deuxième vague de migration cellulaire intervient à partir de l’épithélium cœlomique et forme une zone étroite à la périphérie de l’ébauche primitive.(figureD)  Deux zones sont ainsi individualisées au sein de l’ ébauche du cortex surrénalien : le cortex permanent ou définitif (zone définitive), à l’extérieur et le cortex provisoire (zone fœtale), à l’intérieur. (figure E) • Au deuxième trimestre de la grossesse, le cortex fœtal est très développé et représente 80% de la glande , le cortex permanent persiste, mais le cortex fœtal est transitoire : il involue à partir du 5 eme mois de grossesse et disparait totalement un an après la naissance. Le cortex périphérique est hormonale -ment très peu actif ; c’est le cortex fœtal qui concentre une importance capacité stéroidogéne. ▪ Le cortex fœtal, composé de larges cellules acidophile, produit des stéroïde Dès les 8-9 eme semaines du développement. ▪ Au deuxième trimestre du développement (entre la 20 et la 25 eme semaine), il apparait une troisième zone (zone transitionnelle) entre le cortex permanent et le cortex fœtal. (figure E) ▪ Cette zone difficile à visualiser avec les avec les techniques histologiques classiques, a été individualisée par étude immunocytochimie des enzymes de la cortico-stéroidogenése . ▪ Après la naissance, la glande subit un remodelage important marqué par la régression du cortex fœtal par apoptose des cellules et le poids de la glande décroit significativement. ▪ La différenciation des zones transitionnelle et définitives donne les trois zones caractéristiques de la corticosurrénale (zone glomurélée, zone fasciculée et zone réticulée), ce processus est long et la zone réticulée est la dernière à se mettre en place vers l’âge de quatre ans. 2-Développement de la médullosurrénale : ▪ La médullosurrénale est formée par des cellules issues des crêtes neurales qui migrent pour venir coloniser le centre de l’ébauche corticosurrénalienne (image 1). ▪ A la 7 eme semaine du développement , des cellules des crêtes neurales, les sympathogonies (ou neuroblastes immatures) entrent en contact avec les cellules du cortex fœtal (figure C). ▪ Les neuroblastes immatures vont s’organiser en ilots au centre du cortex fœtal à partir de la 15 eme semaine du développement (figure C) et vont se différencier en cellules neuroendocrines. Les neuroblastes développent les caractéristiques des cellules chromaffines. ▪ La médullosurrénale se développe essentiellement après la naissance, durant la première année de vie. Suite à l’involution du cortex fœtal, l’organisation des cellules chromaffines change : elles se regroupent en une masse au centre de la surrénale pour former la médullosurrénale. ▪ Les cellules s’organisent en amas irréguliers autour des vaisseaux sanguins et sont stimulées par les fibres sympathiques préganglionnaires .(image 2) ▪ La médullosurrénale a acquis une apparence identique à la médullosurrénale adulte 12 à 18 mois après la naissance. Contrairement au cortex fœtal capable de produire des hormones stéroïdes dès les trois premiers mois du développement, la sécrétion d’adrénaline et de la noradrénaline par les cellules de la médullosurrénale est quasi inexistante pendant la vie fœtale. Structure en microscopie optique : Sur une coupe longitudinale au faible grossissement : 1. 2. Des formations conjonctives Des formations glandulaires • la corticosurrénale • La médullosurrénale 1. Des formations conjonctives : a. Capsule d’enveloppe : assez épaisse formée de : • fibrocytes • faisceaux de fibres de collagène • quelques fibres élastiques • rares fibres musculaires lisses • des réseaux vasculaires sanguins et lymphatiques • des ganglions nerveux végétatifs. b. Des travées incomplètes issues de la face profonde de la capsule, voies de marche des vaisseaux sanguins et des nerfs. c. un stroma : riche en fibres de réticuline et en cellules macrophagiques 2. Des formations glandulaires: A- La corticosurrénale : d’aspect strié ,le parenchyme forme des travées cellulaires dont l’agencement détermine trois zones : a. b. c. zone glomérulée externe zone fasciculée moyenne zone réticulée interne a. Zone glomérulée externe • approximativement 10% chez l’homme • sous capsulaire mince • Petites cellules agencées en amas arrondis, entourés de capillaires sinusoïdes et des fibres de collagènes • chez d’autres mammifères, les travées cellulaires sont disposées en arcs à convexité externe (d’où le nom de la zone arciforme ou zone des arcs de RENAUT). b. Une zone moyenne ou zone fasciculée :▪ approximativement 70% ▪ la plus épaisse ▪ faite de cordons cellulaires presque rectilignes et parallèles à disposition radiaire anastomosés transversalement, comprenant chacun deux ou trois assises cellulaires ▪ séparés par des bandes de tissu conjonctif contenant des capillaires sinusoïdes .  c.Une zone interne ou zone réticulée ▪ approximativement 20% ▪ de type trabéculaire non orientée dont les cordons cellulaires sont séparés par de larges capillaires sanguins. Examiné en microscopie optique au fort grossissement la corticosurrénale présente à décrire 5 types cellulaires : (cid:0) Au niveau de zone glomérulée : On peut la subdiviser en 2 territoires superficiels et profonds ▪ Les cellules superficielles : de grande taille hautes 8 à 12 microns et étroites 4 à 5 microns caractérisées par : un noyau arrondi foncé nucléolé, cytoplasme renfermant un chondriome un appareil de golgi des gouttelettes lipidiques ou liposomes. ▪ Les cellules profondes : de petite taille cubiques caractérisées par: un noyau souvent en mitose un cytoplasme basophile. (cid:0) Au niveau de la zone fasciculée : ▪ Dans les deux tiers externes :des cellules volumineuses polyédriques noyau central arrondi nucléole, un cytoplasme d’aspect spumeux réduit à de minces travées par l’accumulation de nombreuses vacuoles lipidiques ou liposomes. ▪ dans le 1/3 interne :des cellules de petite taille caractérisées par un cytoplasmes dense pauvre en lipides, des granulations siderophiles Zones Glomérulée & Fasciculée Au niveau de la réticulée : Des cellules de petite taille colorables par la fushine acide; caractérisées par un cytoplasme pauvre en organites et en vacuoles lipidiques: des granulations du type lipopigment (lipofushine) B-La médullosurrénale : Des cordons cellulaires irréguliers anastomosés formant un réseau dans les mailles duquel est disposé un vaste système vasculaire sanguin. En microscopie optique a fort grossissement en utilisant des techniques histologiques comme les sels de chrome ou réaction phéochrome. La médullosurrénale parait formée de deux types cellulaires très distincts : (cid:0) les cellules rhagiochrome globuleuses : ou cellules claires ou encore appelées cellules à noradrénaline nombreuses elle se caractérisent par : • • • un noyau central vésiculaire peu colorable un hyaloplasme chromophobe des grains intra cytoplasmique relativement gros. • Présentant une réaction phéochrome marquée (teinte jaune brun) d’où le nom rhagiochrome (cid:0) les cellules hyalochromes : cellules sombres dite aussi cellules à adrénaline se caractérisent par : ▪ un noyau hyper colorable homogène. ▪ un hyaloplasme chromophile d’où le nom hyalochrome ▪ une réaction phéochrome diffuse ▪ Grains de sécrétion moins nombreux et moins gros . . Deux types cellulaires sont : les cellules rhagiochromes à cytoplasme pâle les cellules hyalochromes foncées Structure en microscopie électronique : Au ME, les cellules présentent des caractères cytologiques permettant de les identifier : ✔Réticulum endoplasmique lisse extrêmement abondant. ✔ mitochondries très nombreuses à crêtes tubulaires. offre parfois l’aspect de corps multi vésiculaires en coupe transversale ✔Des liposomes : flaques plus ou moins régulières denses, limitées par une membrane . Mitochondries sphériques aves des crêtes tubulaires Des variations mineurs s’observent selon la zone glandulaire : ▪ les cellules de la zone glomérulée : des mitochondries à crêtes lamellaires ou vésiculaires prédominent ▪ les cellules de la zone fasciculée interne et de la zone réticulée : une matrice cytoplasmique dense aux électrons ▪ Les cellules de la zone fasciculée externe : réticulum endoplasmique hypertrophié et des liposomes abondants ▪ L’association de réticulum endoplasmique développé ;mitochondries à crêtes tubulaires et liposomes en grand nombre ; traduit l implication des cellules dans la stéroïdogenèse ME corticosurrenale ME Medullosurrenale Vascularisation : La vascularisation sanguine se distribue à 3 niveaux : ▪ au niveau de la capsule : il existe une cinquantaine de rameaux artériolaires dont les anastomoses constituent un réseau superficiel sous capsulaire, ce réseau artériolaire est doublé par un plexus veineux qui recueil le sang de la corticosurrénale. ▪ Au niveau de la corticosurrénale, le réseau capillaire est issu d’artérioles courtes émanant du réseau sous capsulaire ; ▪ Au niveau de la médullosurrénale, le réseau capillaire est tributaire d’une part d’artérioles longues, issues du réseau sous capsulaire, et qui traversent la corticale sans se diviser d’autre part, d’artérioles « hilaires » ou centrales, qui pénètrent dans la glande au point d’émergence de la grande veine surrénale. ▪ la voie de retour est unique, le sang veineux est drainé par la veine surrénale qui se déverse dans la veine rénale à gauche et dans la veine cave inférieur à droite Innervation : Au niveau de la capsule et de la corticale : • Fibres post-ganglionnaires vasomotrices • Fibres post-ganglionnaires catécholaminergiques (sécrétoires) Au niveau de la médullaire : • fibres pré ganglionnaires cholinergiques ( synapse de type neuro-glandulaire) • Microganglions sympathiques Histophysiologie de la glande surrénale: La corticosurrénale élabore 3 sortes de stéroïdes qui ont une origine biochimique commune cholestérol , alors que la médullosurrénale élabore les catécholamines a) La zone glomérulée •Elabore les minéralocorticoïdes ;aldostérone la quantité produite : o,1à o,2mg /J •Effets: Participe au maintien de l’équilibre hydro-électrolytique ; en agissant sur le rein (TCD): augmente la réabsorption de Na+ de l’eau et diminue celle de K+ b) La zone fasciculée : •Elabore : glucocorticoïdes (cortisol) la quantité est de 16 à 3Omg /j selon un cycle nycthéméral •Effets : - métaboliques : Glucose : favorise néoglucogènese (hormone hyperglycémiante ) Protéine : dégradation protéique et libération des A A dans la circulation. Lipide :lipolyse . -résistance au stress ; par l’augmentation du glucose fournit aux tissus une source accessible d’ATP qui permet de combattre des agents stressants . - anti-inflammatoire. •contrôle : -sous contrôle de l’ ACTH hypophysaire, elle-même sous contrôle de CRH hypothalamique.  c) La réticulée : •Synthétise: de petites quantités d’androgènes: DHEA Dehydroépiandrostérone ,la quantité journalière est de 15 à 3Omg /J. •Effet : -chez les 2 sexes ;contribuent à l’apparition de la pilosité axillaire et pubienne. - chez la femme : source d’oestrogènes après la ménopause •Contrôle: sous contrôle de l’ ACTH hypophysaire la médullosurrénale : les cellules rhagiochromes et les cellules hyalochromes ne sont que deux états fonctionnels différents d’une même catégorie cellulaire : la sécrétion de noradrénaline. aux cellules On attribue rhagiochromes. et celle d’adrénaline ou noradrénaline méthylée aux cellules hyalochromes. est Adrénaline la médullosurrénale alors que la noradrénaline n’est libérée que dans les états de stress. physiologique l’hormone de la médullosurrénale : Les cellules rhagiochromes et les cellules hyalochromes ne sont que deux états fonctionnels différents d’une même catégorie cellulaire : On attribue la sécrétion de la noradrénaline aux cellules rhagiochromes. et celle d’adrénaline ou noradrénaline méthylée aux cellules hyalochromes. la L’adrénaline médullosurrénale alors que la noradrénaline n’est libérée que la sécretion dans médullosurrénalienne est essentiellement nerveux . les états de stress .Le controle de physiologique l’hormone est de Les pathologies surrénaliennes : 1. Pathologie de la corticosurrénale : La corticosurrénale peut être le siège d’un hypofonctionnement ou hyperfonctionnement. L’hypofonctionnement du cortex surrénalien : Se traduit par une insuffisante de production d’hormones. Cette pathologie est appelé « maladie d’ADDISON» et peut être secondaire à une destruction de cortex auto-immun ou une maladie infectieuse (tuberculose). Cliniquement, la maladie d’ADDISON se manifeste par une faiblesse musculaire, une fatigue, une hypotension et une pigmentation cutanée. Hyperfonctionnement du cortex surrénalien : Se traduit par une production excessive d’hormones secondairement à l’existence d’une tumeur du cortex surrénalien ou une hyperplasie diffuse du cortex. L’adénome surrénalien : Est une tumeur bénigne du cortex surrénalien qui sécrètedu cortisol ou de l’aldostérone. Macroscopie :l’adénome surrénalien est généralement unique, unilatéral et toujours encapsulé. De couleur jaune soufre ou plus foncée. Microscopie :les cellules sont clairs ou spongiocytaires ou comparables parfois à celles de la glomérulée. L’anisocaryose, l’anisocytose, les atypies cellulaires sont courantes. Le corticosurrénalome : est une tumeur maligne sécrétant (cortisol, androgène) du cortex surrénalien. L’hypersécrétion de glucocorticoïdes (excès du cortisol) est à l’origine des manifestations cliniques du syndrome de cushing. Hypersécrétion de minéralocorticoides (excès d’aldostérone) est à l’origine des manifestations cliniques du syndrome de Conn (hypertension, fuite de potassium dans les urines). L’hypersécrétion d’androgènes est à l’origine des manifestations cliniques du syndrome adréno-génital. Macroscopie : tumeurs multi nodulaire avec des foyers nécrotico-hémorragiques. Le diagnostic de malignité est le plus souvent évident. Microscopie : prédominance de cellules compactes, pléomorphisme nucléaire, mitoses, nécrose, invasion (vasculaire et capsulaire) ▪ L’hyperplasie congénitale des surrénales, secondaireà une anomalie enzymatique de la biosynthèse des hormones stéroïdes(déficit en 21-hydroxylase), est une maladie autosomique récessive dont l’incidence est estimée à un cas pour 11000 naissances. Ce déficit aboutit à un défaut de production du cortisol, à une sécrétion excessive d’androgènes surrénaliens et, dans deux tiers des cas, à un déficit de sécrétion d’aldostérone (formes avec perte de sel) le risque majeur est l’insuffisante surrénale aigue, une urgence médicale. Cette hyperplasie se traduit par : - Augmentation du nombre et de la taille des cellules chromafines -Augmentation du poids de la glande et de la part de la médullaire -Problème du diagnostic entre hyperplasie nodulaire et phéochromocytome…  2-Pathologie de la médullosurrénale : Peut être siège de tumeurs : Le phéochromocytome : Est une tumeur bénigne (10% maligne) de la médullosurrénale formée de cellule chromaffines (dérivant des crêtes neurales).les formes sporadiques sont généralement solitaires (95 % des cas) alors que les formes familiaux sont bilatéraux dans plus de 50% des cas. Observée chez l’adulte et sécrétant des catécholamines ; il se manifeste cliniquement par la triade caractéristique céphalée-palpitations-sueurs, accompagnée d’accès d’hypertension artérielle ; Macroscopie :La tumeur est un nodule bien limité, encapsulé de taille variable de 1 à 10 cm, la tranche de section est gris jaunâtre ou brun rougeâtre avec remaniements nécrotiques et hémorragiques surtout si la tumeur est volumineuse. Microscopie :lésion généralement bien limitée par une capsule.les cellules ressemblent aux cellules chromaffines normales mais plus volumineuses, polymorphe souvent polygonale. Le cytoplasme est abondant, granuleux et basophile. Le noyau est volumineux, nucléole proéminent avec présence de pseudo-inclusions et anisocaryose.  Immunohistochimie :les cellules chromaffines expriment la chromogranine et la synaptophysine (diagnostic différentiel avec les tumeurs de la corticosurrénale) alors que les cellules sustentaculaires expriment la PS100. La mise en évidence de ces deux types cellulaires est essentielle pour le diagnostic de phéochromocytome dans les cas difficile. ▪ Le neuroblastome : ▪ C'est une tumeur embryonnaire maligne ayant pour origine le tissu sympathique (système nerveux périphérique), ayant la particularité de sécréter des catécholamines. Elle peut se développer en n'importe quel point de l'organisme où existent des structures nerveuses sympathiques, c'est à dire tout le long du rachis et au niveau de la surrénale et réaliser une tumeur parfois extrêmement évolutive et volumineuse. ▪ Macroscopie : souvent encapsulé, d’aspect encéphaloide, grisâtre et parsemé de pseudo-kystes, de foyers de nécrose, d’hémorragie et de minuscule calcifications. ▪ Microscopie :cellules monomorphes et rondes, à cytoplasme peu abondant et se disposent en rosette à centre clair fibrillaire. Les remaniements nécrotiques et hémorragiques sont nombreux. Conclusion : La glande surrénale est indispensable à la vie La suppression de la corticosurrénale chez l'animal, comme d'ailleurs chez l'homme, entraîne la mort en 1 à 5 jours dans un tableau associant des troubles digestifs, un collapsus cardio-vasculaire aboutissant au coma. Les examens biologiques montrent des troubles graves portant sur l'équilibre et le métabolisme de l'eau, ainsi que sur l'équilibre des électrolytes (sodium et potassium en particulier) . 

Université d’Alger faculté de médecine Enseignement d’histologie embryologie Préclinique: Dr L.BOUGRINA L'APPAREIL DE REPRODUCTION INTRODUCTION EMBRYOLOGIE DE L'APPAREIL DE REPRODUCTION I – LA GONADE INDIFFERENCIE 1/ Apparition des gonocytes primordiaux 2/ Apparition des crêtes genitals : 3/ Migration des gonocytes primordiaux 4/ Formation de la gonade indifférenciée II – LES VOIES GENITALES INDIFFERENCIEES OU V.G. PRIMITIVES III – DIFFERENCIATION TESTICULAIRE IV – DIFFERENCIATION OVARIENNE INTRODUCTION L' appareil de reproduction constitue l'ensemble des organes participant à la fonction de reproduction quel que soit le sexe.Il atteint sa maturité fonctionnelle seulement à la puberté. Il comprend chez l'homme : - les gonades - les voies génitales ou gonoductes - les glandes annexées aux voies genitales - les organes génitaux externes EMBRYOLOGIE DE L'APPAREIL DE REPRODUCTION La différenciation sexuelle est un processus complexe auquel participle plusieurs gènes, y compris des gènes autosomiques. Le dimorphisme sexuel est sous la dependence du chromosome Y siège du gène déterminant le testicule appelé gène SRY situé sur son bras court, la protéïne produite par ce gène constitue le facteur déterminant le testicule, sous influence de cette proteine le développement se fait dans le sens masculin. En son absence, il se fait dans le sens feminin. Le déterminisme sexuel est donc programmé lors de la fecondation ,cependant malgré le dimorphisme chromosomique (XY ou XX) aucune difference morphologique n'est décelable entre les embryons male et femelle entre la 3ème et la 6ème semaine. C'est le stade de gonade indifférenciée. I – LA GONADE INDIFFERENCIE Que ce soit le testicule ou l'ovaire, on retrouve une dualité constitutionnelle: (lignée germinale reproductive gonocyte - lignée nourricière) due à l'origine embryologique différentes des 2 composants histologiques. En effet deux dérivés mésoblastiques contribuent au développement de la gonade ce sont : - l'épithélium coelomique = à l'origine de la crête génitale - le mésenchyme à l'origine des cellules germinales Les faits marquants la mise en place de la gonade indifférencié sont : 1/ Apparition des gonocytes primordiaux 3ème semaine du développement: Les gonocytes primordiaux apparaissent dans le mésenchyme extra embryonnaire prés du diverticule allontoïdien. De là ils migrent le long du mésentère dorsale en direction des crêtes génitale. La présence des cellules germinales au sein des crêtes genitals est indispensable au développement des gonades. (c'est l'effet inducteur des cellules germinales sur le développement des gonades). Fig.1: Fig.2: Embryon de 4 semaines: La figure 1 montre les rapports de la Crete genitale et du mésonéphros . La figure 2 representant une coupe transversale au niveau A et une vue cavaliere montre les cretes genitales situées de part et d'autre de la ligne mediane entre le mésonéphros et le mesentere dorsal 2/ Apparition des crêtes genitals : 5ème semaine du développement Les ébauches gonadiques ou crêtes genitals (CG) se forment dès la 4ème semaine S/f d'une crête longitudinale bilatérale par proliferation de l'épithélium coelomique et condensation du mésenchyme sous-jacent de part et d'autre de la ligne médiane entre le mésonephros ou corps de WOLFF et la racine du mésentère dorsal. Il n'ya pas de gonocytes primordiaux dans les CG avant la 6ème semaine du développement. 3/ Migration des gonocytes primordiaux : 5ème semaine du développement Dès la 5ème semaine du développement les gonocytes primordiaux migrent le long du MD en direction des crêtes génitales qu'ils envahissent à la 6ème semaine du développement. Les crêtes génitales de leur coté prolifèrent donnant naissance aux cordons sexuels futures tube séminifère chez l'homme et aux cordon medullaire chez la femme. 4/ Formation de la gonade indifférenciée 6ème semaine du développement Juste avant et durant l'arrivée des gonocytes primordiaux dans la crête génitale,l'épithélium coelomique prolifère activement donnant naissance aux cordons sexuels qui entourent progressivement les cellules germinales déjà en place. Les cordons sexuels continuent à proliférer en profondeur tout en restant connectés à l'épithélium coelomique, ils s'anastomosent en un réseau complexe appelé reté (lequel va se mettre en connexion avec les tubes mésonephrotiques adjacents pour former les premières connexions uro- génitales). A ce stade du développement la gonade présente le même aspect dans les deux sexes. II – LES VOIES GENITALES INDIFFERENCIEES OU V.G. PRIMITIVES Jusqu‘ à la septième semaine du développement, les voies génitales présentent le même aspect dans les deux sexes, elles comprennent : les canaux de WOLFF et de MULLER tout deux situés dans le cordon urogénital relié au bord antéroexterne du corp de WOLFF par le méso-uro-génital. Les deux méso- uro-génitaux droit et gauche se rejoignent en bas sur la ligne médiane pour venir se jeter dans le sinus urogénital. 1- Les cannaux de MULLER Ils se forment à partir d'une invagination de l'épithélium coelomique apparaissant sur toute la longueur de l'ombryon. 2 – Les canaux de WOLFF ou cannaux méso-néphrotique Ils correspondent aux voies excretrices du méso-nephros , ils s'ouvrent dans la region dorsales du sinus urogénitale (partie ventrale du cloaque) Les voies genitales primitives: 7 eme semaine Dvp III – DIFFERENCIATION TESTICULAIRE Dès la septième semaine du développement de l'embryon humain, la gonade jusque là indifférenciée évolue en testicule sous l'influence du gene SRY situé sur le bras court du chromosome Y cette evolution se caractérise par : 1 – la formation des cordons testiculaires En effet, la migration massive des gonocytes dans les cordons sexuels les transforme en cordons testiculaires ou cordons séminifères (qui sont des cordons plein) qui à partir de ce moment sont formés de 2 sortes de cellules (dualité constitutionnelle) : - les gonocytes ou "grandes cellules germinatives" à l'origine des spermatogonies (à partir du 5ème mois) - les petites cellules "végétatives" d'origine coelomique à l'origine des cellules de SERTOLI Remarque : les cellules de SERTOLI empêchent les gonocytes d'entrer en meiose et les isolent du tissu environnant. Différenciation testiculaire de la gonade Appareil excreteur uro-génital au cours de sa différenciation masculine ( fin de 7 eme semaine et 8 eme semaine Du Dvp) Appareil excreteur uro-génital male différencie (11 eme , 12 eme semaine du Dvp ) 2 – Différenciation des cellules de LEYDIG : Vers la 8ème semaine, les cellules mésenchymateuses situées entre les cordons testiculaires se différencient en cellules interstitielles de LEYDIG sources des hormones androgène , responsable de la transformation du tractus génital male. 3 – Différenciation des voies genitals mâles et mise en place des 1ères connexions urogénitales - le rête devenu rete –testis fusionne avec la partie ajacente des tubes mésonephrotiques situés dans la partie moyenne du corps de WOLFF, ces tubes qui à leur extrémités distale se jettent dans le canal de WOLFF (futur épididyme) deviennent les cones efferents (voies spermatiques) ainsi s'établissent les premières connexions uro-génitales. - la testosterone secrete par les cellules de LEYDIG est à l'origine du développement des cannaux de WOLFF qui donnent l'épididyme, les cannaux defférents, les vésicules seminales et les cannaux éjaculateurs. - les cannaux de MULLER regressent sous l'effet de l'hormone antimullerienne sécrétée par les cellules de SERTOLI. 4- Mise en place de l'albugénée Sous l'épithélium coelomique se développe une épaisse lame conjonctivo-fibrillaire : l'albugène qui va venir s'interposer entre l'épithélium coelomique (future vaginale testiculaire) et le reste de la glande génitale male, d'autre part de la face profonde de cette albugénée partent des cloisons qui délimitent les lobules testiculaires. IV – DIFFERENCIATION OVARIENNE A partir de la 8ème semaine du développement de l'embryon humain et sous l'influence du sexe génétique XX et plus précisement de genes étages le long d'un des chromosomes X, la gonade indifférenciée évolue en ovaire. - Sur le plan morphologique cette différenciation ovarienne est marquee par : 1- une regression: - d'une part des cordons sexuels primaires qui, refoulés vers la partie centrale de l'ovaire constituent les cordons médullaires ; - d'autre part du rete ovari et de ses connexions avec les tubes mésonephrotiques. Après regression l'ensemble de ses structures primitives formeront l'organe de ROSENMULLER ou EPOPHORE. Différenciation ovarienne de la gonade Appareil excreteur uro-génital au cours de sa différenciation dans le sens feminin (debut de la 8 eme semaine jusqu'a la fin de 3 eme mois) Evolution des voies genitales primitives chez l'embryon de sexe gén XX montrant la soudure progressive des C.M à l'origine du canal utéro-vaginal et la regression des C.W 2 – Une 2ème poussée de l'épithélium coelomique : à l'origine des cordons sexuels secondaires occupant le cortex ovarien : ce sont les Cordons corticaux ou Cordon de VALENTIN PFLUGER : formés de 2 types cellulaires (analogies avec les tubes seminifères). - les gonocytes ou grandes cellules germinatives, à l'origine des ovogonies. Celles-ci vont se multiplier activement et engendrer la totalités des gamètes femelles. On admet que toutes les ovogonies atteignent le stade d'ovocyte de premier ordre avant la naissance ; - les petites cellules végétatives, d'origine coelomique, qui deviendront les cellules folliculeuses. -Par la suite, les cordons corticaux s'isolent de la paroi coelomique, se fragmentent et donnent ainsi naissance aux follicules primordiaux (200 000 à 400 000 en tout) dont chacun renferme un ovocyte premier ordre (à 46 chromosomes : 46,XX), entouré d'une assise de cellules folliculeuses. Sur ce stock, 300 à 400 seulement évolueront de façon cyclique, pour donner des ovules fécondables. 3 – Une interposition du mésenchyme séparera plus tard la périphérie des cordons corticaux de l'épithélium coelomique ; celui ci deviendra alors l'épithélium de revêtement de l'ovaire. 

LE COMPLEXE THYROIDE- PARATHYROIDES UNIVERSITÉ D’ALGER - FACULTÉ DE MÉDECINE ZIANIA CHATEAUNEUF DÉPARTEMENT DE MÉDECINE. 2022-2023 Dr RAHAL-BAGHDADI.D Anatomie du complexe tyhro-parathyroïdien I- La thyroïde : Rappel anatomique Le larynx est un bon point de repère pour localiser la thyroïde. La thyroïde est située sous le larynx, ses 2 lobes reposent sur les faces latérales de la trachée. Thyroïde : Développement Embryologique La thyroide provient de l’endoderme branchial (ébauche médiane) et du neurectoderme des crêtes neurales (ébauches latérales) ( fin de la 3ème semaine de DE ) - 1 ébauche médiane participent à la + formation de la - 2 ébauches latérales thyroïde Développement embryologique de la thyroide ébauche médiane • Située au niveau du plancher du pharynx primitif : endoderme • Au niveau du champ mésobranchial de His • En un point situé entre le tuberculum impar et les bourgeons latéraux de la langue, appelé Foramen caecum ébauches latérales ou (corps ultimo-branchial)  Elles sont issues de la 5ème poche entobranchiale, paires et symétriques.  Elles reçoivent des cellules neurectodermiques provenant des crêtes neurales (rhombencéphale): Les cellule’’C’’ qui secrètent la calcitonine, hormone hypocalcémiante.  Elles vont rejoindre l’ébauche médiane dé que celle-ci se met en place Développement de l’ébauche médiane Thyroide : Point d’origine de l’ébauche médiane B Ou champ mésobranchial de His B : bourgeon latéral T : tuberculum impar C : copula E : éminence hypobranchiale Bourgeons de la langue Développement embryologique de la thyroide ébauche médiane • Située au niveau du plancher du pharynx primitif : endoderme • Au niveau du champ mésobranchial de His • En un point situé entre le tuberculum impar et les bourgeons latéraux de la langue, appelé Foramen caecum ébauches latérales ou (corps ultimo-branchial)  Elles sont issues de la 5ème poche entobranchiale, paires et symétriques.  Elles reçoivent des cellules neurectoblastiques provenant des crêtes neurales (rhombencéphale): Les cellule’’C’’ qui secrètent la calcitonine, hormone hypocalcémiante.  Elles vont rejoindre l’ébauche médiane dé que celle-ci atteint sa situation définitive Thyroide : évolution de l’ébauche médiane et des ébauches latérales Thyroïde : ébauche médiane à 7 semaines elle atteint sa place définitive ORGANOGENESE a- Stade du tubercule thyroïdien (fin 3ème semaine) b- Stade du canal de Bochdalek (début de 4ème semaine) c- Stade du canal ou pédicule thyréo-glosse d et e-Stade du cordon puis du tractus thyréo-glosse (fin 4ème et début 5ème semaine) HISTOGENESE Thyroïde : ébauche médiane à 2 mois sécrétion de thyroglobuline à 3 mois sécrétion de T3 T4 Stade épithélial Ilot cellulaire Capillaire sanguin mésoblaste Stade pré vésiculaire (8ème 10ème semaine) Début de sécrétion de colloïde Stade vésiculaire (2ème-3ème mois) Malformations congénitales du cou Les anomalies de régression du canal thyréoglosse peuvent être à l’origine de kystes médians du cou ( il ya persistance de reliquats tissulaires.) L’ectopie thyroïdienne est une malformation rare (tuméfaction sous mandibulaire). Elle peut être asymptomatique ou se manifester parune hypothyroïdie clinique ou biologique Thyroide Structure Histologique Au microscope optique (faible grossissement) 1- Les formations glandulaires: - les vésicules (follicules) thyroïdiennes = unité histologique. - les cellules parathyroïdiennes. 2- Les formations conjonctives : - la capsule mince et fibreuse. - le stroma : fibres de collagène + capillaires sanguins + capillaires lymphatiques. Cellule folliculaire Capillaire sanguin colloïde Stroma conjonctif Schéma d’une coupe histologique de la thyroide Coupe histologique de la thyroïde (vue générale) coloration : Hématoxyline - Eosine - Safran 1- vésicules thyroïdiennes 2- stroma conjonctif LA VESICULE THYROÏDIENNE OU FOLLICULE. Coloration : Trichrome de Masson 1 - cellule C 2 – cadres de fermetures La vésicule thyroïdienne -Elle a une forme arrondie ou polygonale. -Sa taille est variable 20 à500 microns -A l’intérieur de la vésicule s’accumule une substance dite colloïde (PAS+). -La paroi vésiculaire est formée par un épithélium simple reposant sur une membrane basale et comportant 2 types de cellules : - les cellules principales (les +nombreuses, T3 ,T4) - les cellules para folliculaires d’aspect plus clair, (beaucoup mois nombreuses, Calcitonine) Le follicule thyroïdien (HES) Coupe au niveau de la thyroïde (coloration : trichrome de Masson) Variation morphologique du follicule thyroïdien FOLLICULE AU REPOS OU HYPOACTIF : Cas de goitres avec hypothyroïdies : myxœdème ou thyroïdite de Hashimoto • follicules de grande taille • colloïde éosinophile et dense • épithélium aplati ou cubique coloration au trichrome FOLLICULE ACTIF OU HYPERACTIF cas de goitre avec hyperthyroïdie ou maladie de Basedow  follicules de petite taille  colloïde claire, basophile avec des vacuoles de résorption abondantes.  épithélium prismatique ou cylindrique 1) Cellule principale ou cellule folliculaire ou Thyréocyte observée au microscope optique • Noyau +ou-arrondi , 1 à 2 nucléoles parfois en mitose. • Cadres de fermetures au pole apicale • Vacuoles chromophile apicales (gouttelettes de colloïde qui sont PAS +) • Vacuoles chromophobe apicales (lysosomes.) • Vacuoles chromophobe basales (R.E) Cellule principale au M. Electronique • Microvillosités au pole apicale mêlées à des vacuoles de colloïde (vacuoles chromophiles) • Un appareil de golgi bien développé • Des lysosomes primaires et des phagosomes (vacuoles chromophobes apicales) • Des sacs de RE +ou- dilatés (vacuoles chromophobes basales) • Présence d’enzymes (phosphatases ,peroxydases iodases…) THYROIDE AU M.E Coloration au tétra oxyde d’osmium 2) La cellule ‘’C’’ au M.O = cellule claire =cellule para folliculaire = cellule neuro endocrine - Située contre la lame basale - sans contact avec la colloïde - d’aspect clair en technique ordinaire La cellule ‘’C’’ au ME L’immuno histochimie (anti corps anti calcitonine) et le ME permettent de la visualiser - Noyau centrale - Golgi ,REG, - Mitochondries, - Grains de sécrétion à contenu dense(SG) - Synthétisent et secrètent de la Calcitonine dans les capillaires sanguins(Ca) avoisinants. Noyau Histophysiologie 1- Synthèse d’une pré-thyroglobuline(PTG) non iodée dans l’ergastoplasme 2- Incorporation de glucides à cette PTG non iodée dans les éléments golgiens 3- L’iode capté au pole basal par à un symport Na/I-, oxydé grâce à une peroxydase se fixe sur la PTG dans la région apicale et qui est alors stockée en thyroglobuline iodée = colloïde 4- Phagocytose de la colloïde. 5- Digestion des phagosomes grâce à des protéases lysosomiales. 6- sécrétion de T3 T4 après stimulation par la TSH dont le récepteur se situ au pole basal des Thyréocytes. Cycles de formation des hormones thyroïdiennes Régulation hypothalamo- hypophysaire : axe thyréotrope II- Les parathyroïdes Rappel anatomique:  Situées à la face postérieur du corps thyroïde (en extra capsulaire).  Au nombre de 4 : symétrique 2 supérieures et 2 inférieures.  Petites glandes endocrines de 8mm de long, et 4mm de large.  Elles secrètent la Parathormone ou PTH (hormone hypercalcemiante) Parathyroïdes : origine embryologique A partir de la 5ème semaine du DE. • Les parathyroïdes supérieures dérivent du plafond de la 4ème poche entoblastique branchiale. • Les parathyroïdes inférieures dérivent du plafond de la 3ème poche entoblastique branchiale. • les 2 ébauches vont rejoindre le corps thyroïdien dans sa partie postérieur. Origine embryologique Origine embryologique  Les adénomes parathyroïdien ectopiques sont rares: localisation médiastinale ou sous maxillaire. Ils s’accompagnent souvent d’une hyperparathyroïdie  parathyroïdes sur- numéraires.  Agénésie parathyroïdiennes. Structure histologique des parathyroïdes (Coloration : H.E.S) Situées dans la capsule fibreuse de la thyroïde Structure histologique des parathyroïdes Coloration :H.E (un plus fort grossissement) Le parenchyme parathyroïdien est formé de cordons cellulaires anastomosés au sein d’un stroma conjonctivo-vasculaire, c’est une glande trabéculaire non orientée. 2 types de cellules : structure histologique des parathyroïdes 2 types de cellules :  les cellules principales (source de parathormone = PTH : hormone hypercalcémiante) - sombres (80%du total) - claires (5%)  les ç oxyphiles ou acidophiles (15%) sont probablement une forme transitoire de cellules principales. Plus abondantes chez le sujet âgé. LES CELLULES PRINCIPALES SOMBRES au M.O • Petite taille 8 à 12µ • Une forme polygonale • Un cytoplasme + ou – basophile • De fines granulations = grains de sécrétion (PTH) (les flèches noires) Coloration H.E LES CELLULES PRINCIPALES SOMBRES au M.E Les organites impliqués dans la synthèse protéique sont développés (réticulum endoplasmique, appareil de Golgi, lysosomes, phagosomes) CELLULES PRINCIPALES CLAIRES au M.O Cellules claires qui peuvent atteindre 15 à 20 µ Il semblerai que ce soit des cellules au repos ?(flèche rouge) un large cytoplasme rempli de nombreuses vacuoles contenant du glycogène. au M.E un appareil de golgi très développé et un chondriome réduit. Coloration H.E CELLULES OXYPHILES M.O Ce sont des cellules qui apparaissent chez l’adulte. • Taille volumineuse (15 microns) • Une forme polygonale • Un noyau dense d’aspect pycnotique (dégénérescence?) M.E • Des mitochondries abondantes responsables de la coloration acidophile se ces cellules. Coloration H.E Cordons cellulaires parathyroïdiens : cellules principales Coloration H.E 1 2 3 1- cellule principale claire (cytoplasme optiquement vide) 2- cellule principale sombre 3- fine cloison conjonctivo-vasculaire Cellules principales claires (1) et sombres (2) Parathyroïdes : cellules principales et cellules oxyphiles HISTOPHYSIOLOGIE Les cellules principales sécrètent la parathormone ; hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante Au niveau du rein : • Elle augmente la réabsorption du Ca2+ • Elle augmente l’excrétion des phosphates • Elle stimule la transformation de la vit D Au niveau de l’os : il entraine l’ostéolyse du tissu osseux (augmentation de la calcémie en stimulant l’activité ostéolytique des ostéoclastes ) Au niveau de l’intestin : elle augmente l‘absorption de calcium Pathologies Hypoparathyroïdie • Secondaire à l’ablation des parathyroïdes • Hypocalcémie: augmente l’excitabilité des neurones (paresthésie, spasmes musculaires, convulsions) Hyperparathyroïdie  Secondaire à une tumeur de la glande parathyroïde  Hypercalcémie: - Ramollissement et déformation des os. - Faiblesse musculaire, diminution de l’activité nerveuse. - Formation de calculs rénaux. Régulation du métabolisme phosphocalcique rôles respectifs de la calcitonine (flèches rouges) et de la parathormone (flèches noires) dans le métabolisme phosphocalcique. MERCI pour votre attention 

République Algérienne Démocratique et Populaire Faculté de Médecin d’ALGER MOHAMED MAHERZI Enseignement d’histologie et d’embryologie spéciales UNITÉ D’ENSEIGNEMENTS INTÉGRÉS 4 APPAREIL GÉNITAL MASCULIN Dr OUZIA Laboratoire de Biologie cellulaire CPMC Année Universitaire 2022-2023 PLAN I. Définition-Généralités II. Développement embryonnaire de l’appareil génital masculin A. Développement de la gonade masculine –testicule- B. Développement des voies génitales masculines C. Développement des organes génitaux externes masculins III. Structure histologique de l’appareil génital masculin A. Les testicules A.1. Composante exocrine=tube séminifère A.2. Composante endocrine= cellule de LEYDIG B. Les voies génitales masculines B.1. Les voies intra-testiculaires B.2. Les voies extra-testiculaires C. Les glandes annexes aux voies génitales masculines C.1. Les vésicules séminales C.2. Les glandes bulbo-urétrales de COWPER C.3. La prostate D. Les organes génitaux externes D. 1. Les bourses ou scrotum D. 2. Le pénis IV. Application pratique : exploration de la fertilité masculine =le spermogramme et spermocytogramme.  Références Bibliographiques  I. Définition- Généralités Les appareils génitaux se distinguent des autres systèmes de l’organisme par la fait qu’ils ne sont fonctionnels qu’à partir de la puberté. Ils assurent la production des cellules sexuelles (spermatozoïdes chez l’homme et ovocytes chez la femme) dans un but commun qui est assurer une descendance. Ils permettent également l’élaboration des hormones sexuelles qui joue un rôle vital dans la croissance et le développement de nombreux tissus et organes ainsi que la détermination des comportements sexuels. L’appareil génital masculin élabore les gamètes mâles et permet leur introduction dans les voies génitales chez la femme où une fécondation est possible. Il se subdivise dont en quatre parties essentielles :  Les gonades mâles ou testicules : au nombre de deux, ils sont situés dans le scrotum et ils produisent les spermatozoïdes  Les voies génitales masculines : elles commencent déjà dans le testicule puis se continuent sous forme d’une système de canaux qui permettent la maturation et l’acheminement des spermatozoïdes.  Les glandes annexes (prostate, vésicules séminales et glandes bulbo-urétrales) dont les sécrétions sont déversées dans les voies génitales masculines au moment de l’éjaculation.  Les organes génitaux externes : formés par les bourses qui contiennent les testicules et le pénis qui est l’organe de copulation. Figure 01 : Anatomie de l’appareil génital masculin (coupe sagittale ) II. Développement embryonnaire de l’appareil génital masculin : 1. développement de la gonade masculine ou testicule : Les gonades, qu’elles soient mâles ou femelles, sont impossibles à distinguer avant la 7ème semaine du développement embryonnaire, c’est le stade indifférencié. La crête génitale apparaît à la 4ème semaine sous forme d’une ligne longitudinale bilatérale entre le mésentère dorsal et le mésonéphros par prolifération de l’épithélium coelomique et condensation du mésenchyme sous-jacent ; les cellules germinales primordiales y sont encore absentes. Les cellules germinales primordiales ou gonocytes apparaissent à la 3ème semaine au niveau de la paroi de la vésicule vitelline secondaire près de l’allantoïde. Elles migrent vers la crête génitale à travers le mésentère dorsal de l’intestin postérieur. A la 6ème semaine, elles pénètrent ainsi les crêtes génitales où se produit une importante prolifération de l’épithélium coelomique qui va pénétrer le mésenchyme sous-jacent sous forme de cordons cellulaires irréguliers qui gardent le contact avec la surface épithéliale : On parle donc de gonade indifférenciée. Le sexe génétique de l’embryon de sexe masculin XY détermine la différenciation sexuelle masculine par l’action du gène SRY situé sur le chromosome Y qui code pour le facteur testiculo-dépendant. Sous l’effet de ce facteur, les cordons cellulaires primitifs continuent leur prolifération et envahissent la zone centrale ou médullaire de la gonade donnant ainsi les cordons testiculaire ou cordons médullaires. Ces derniers forment un réseau de petits cordons cellulaires qui seront à l’origine de rete testis. Les cordons testiculaires perdent leurs connexions avec la surface épithéliale dont ils sont désormais séparés par l’albuginée (enveloppe fibreuse du testicule). Au 4ème mois du développent, les cordons testiculaires ont un aspect en « fer à cheval » et leur paroi se compose des gonocytes et leur cellules de soutien dites cellules sustentatrices de SERTOLI issue de la surface de la glande. Les cellules de LEYDIG apparaissent au sein du mésenchyme situé entre les cordons entre le 4ème et le 6ème mois , source de la testostérone, elles permettent au testicule d’influencer le développement des voies génitales et des organes génitaux externes. Les cordons testiculaires gardent l’apparence de cordons pleins durant toute l’enfance jusqu’à la puberté où ils vont se creuser d’une lumière et former les tubes séminifères qui vont se continuer par le rete testis. Entre le 2ème mois et jusqu’à la naissance, les testicules vont migrer de la cavité abdominale jusqu’au scrotum en dehors du corps. Figure 02: évolution de la gonade indifférenciée 2. Développement des voies génitales masculines : Les tubes épigénitaux correspondent aux éléments restant après la régression du mésonéphros. Ils entrent en contact avec les cordons cellulaires du rete testis pour former des cônes efférents. A l’inverse, le canal de WOLFF va persister (exception faite de son extrémité initiale dont on peut retrouver les vestiges sur la tête de l’épididyme sous forme d’hydatide pédiculée) pour former l’épididyme très contourné, il forme au niveau de la queue de l’épididyme à hauteur de la vésicule séminale le canal déférent avec son épaisse couche musculaire. Au delà de la vésicule séminale, il est à l’origine du canal éjaculateur. Le canal para-mésonéphrotique de MÜLLER régresse totalement laissant un vestige à son extrémité initiale formant l’hydatide sessile de l’épididyme. Figure 03 : Développement des voies génitales et des organes génitaux externes 3. Développement des organes génitaux externes : Les organes génitaux passent par un stade indifférencié où il est impossible de reconnaître les organes génitaux masculins ou féminins. A la 3ème semaine, on assiste à la migration de cellules mésenchymateuses issues de la ligne primitive autour de la membrane cloacale pour former le pli cloacal qui va fusionner avec son homologue controlatéral pour former le tubercule génital. La membrane cloacale va se diviser à la 6ème semaine en plis génitaux ou urétéraux en avant et plis anaux en arrière. Par la suite, des bourrelets génitaux apparaitront à chaque côté des plis génitaux. Pour l’embryon de sexe masculin, le tubercule génital va s’allonger considérablement pour donner le pénis. Il va trainer avec lui les plis génitaux qui formeront la gouttière urogénitale qui finira par se fermer en donner l’urètre et le méat urinaire définitif situé sur le gland. Les bourrelets génitaux seront chacun à l’origine d’une moitié du scrotum, ils vont s’unir sur la ligne médiane formant le raphé. Le scrotum ou bourses va héberger les testicules une fois qu’ils auront migré vers leur position définitive. Figure 04 : Différenciation des organes génitaux externes III. Structure histologique de l’appareil génital masculin : A. Les testicules : Les testicules ont une forme ovoïde et mesurent 4cm de long pour 2,5cm de diamètre, ils sont contenus dans les bourses (scrotum) et suspendus par les cordons spermatiques en dehors de la cavité abdominale. ils sont recouverts de deux tuniques :  Une tunique superficielle dite vaginale issue du péritoine, elle est faite de deux feuillets.  Une tunique profonde appelée albuginée qui correspond à la capsule fibreuse du testicule. Leur pôle supérieur est coiffé par l’épididyme alors que leur pôle inférieur est maintenu au fond des bourses par un ligament appelé le gubernaculum testis. Il est possible d’observer des vestiges du développent embryonnaires des canaux de MÜLLER et de WOLFF représentés respectivement par les hydatides sessiles de Morgagni et les hydatides pédiculées. Observé au microscope optique au faible grossissement, une coupe transversale d’un testicule humain adulte offre à décrire les éléments suivants :  La capsule d’enveloppe ou albuginée épaisse et résistante, elle est riche en fibres collagène est musculaires lisses. elle devient épaisse à hauteur de la coiffe épididymaire puis s’enfonce dans le testicule sous forme d’un cône fibreux appelé corps de HIGHMORE. Ce dernier émet des travées radiaires dites septa testis qui délimitent les lobules testiculaires (environ 200-300 lobules par testicule)  Chaque lobule testiculaire contient 2 à 4 tubes séminifères très longs et contournés (30cm à 1m de long pour 150-300 microns de diamètre) compris dans un espace interstitiel dans lequel on retrouve un tissu conjonctif lâche richement vascularisé ainsi que des cellules interstitielles dite de LEYDIG. Figure 05: Testicule et voies spermatiques Au total, le testicule est une glande amphicrine lobulaire dans laquelle on décrit un double composante :  Une composante exocrine représentée par les tubes séminifères qui sont le lieu de production des spermatozoïdes par un processus dit spermatogenèse.  Une composante endocrine représentée par l’ensemble des cellules de LEYDIG disséminées dans les espaces interstitiels lobulaires source de la testostérone.  Le tout étant contenu dans des éléments conjonctifs dérivés de la capsule d’enveloppe. Figure 06 :: Structure générale du testicule (schéma) 1. La composante exocrine du testicule = tube séminifère : Ce sont des tubes très contournés longs de 30 cm et 1m pour 150-300 microns de diamètre contenus dans les lobules testiculaires, chaque tube s’ouvre dans un tube rectiligne (tube droit) qui va rejoindre un réseau de petits canaux dit rete testis au sein du corps de HIGHMORE . La coupe transversale d’un tube séminifère examinée en microscopie optique au faible grossissement présente à décrire :  Une lumière contenant les spermatozoïdes  Une paroi comportant deux éléments :  Une gaine péri-tubulaire une membrane sur laquelle repose l’épithélium séminal, elle délimite le tube séminifère et comporte des fibres collagènes et des fibroblastes. Observée en microscopie électronique, elle présente une structure en trois couches (tri-lamellaire) avec : - une basale interne - une couche cellules myofibroblastes péri-tubulaires (contractiles) contenant des filaments d’actine et de myosine, elles permettent l’évacuation des spermatozoïdes dans les tubes séminifères. - une couche de fibres de collagène en rapport avec es capillaires sanguins.  Un épithélium séminal stratifié comportant plusieurs couches faites une double population cellulaire : - Les cellules de la lignée germinale à différents stades de développement (spermatogonies, spermatocytes, spermatides) - Les cellules somatiques dites cellules sustentatrices de SERTOLI, elles assurent le soutien des cellules germinales ainsi que le contrôle du processus de spermatogenèse. Observées en microscopie optique, ce sont de grandes cellules pyramidales allongées de grande taille (20-70 µm), elles occupent toute la hauteur de l’épithélium séminal , ses limites cytoplasmiques sont peu nettes . La microscopie électronique révèle une richesse en divers organites (REL, REP, Appareil de GOLGI, mitochondries) avec la présence d’inclusions caractéristiques dites cristalloïdes de CHARCOT ainsi que d’importants dispositifs jonctionnels au niveau de tiers inférieur des cellules (jonctions serrées, jonctions communicantes, desmosomes). Les cellules de SERTOLI assurent plusieurs fonctions dont le soutien et la nutrition des cellules germinales ainsi qu’un rôle dans le contrôle de la spermatogenèse par : - sécrétion de divers facteurs (sécrétine, inhibine, facteurs de croissance, ABP pour androgen binding protein qui permet la transport de la testostérone et la stimulation de la spermatogenèse) - Production de l’hormone anti-müllérienne (AMH) de la différenciation de la gonade jusqu’à la puberté, elle empêche la différenciation des voies génitales femelles. Son action sera annulée par l’augmentation des taux de testostérone à la puberté et l’entrée en méiose des spermatocytes. - Conversion de la testostérone en oestradiol à partir de l’androstènedione (stéroïdogenèse). - Sécrétion du liquide tubulaire qui aide au déplacement des spermatozoïdes. - Phagocytose des corps résiduels et cellules germinales dégénérées. Figure 07 : Utrastructure du tube séminifère montrant la cellule de SERTOLI Et la barrière hémato-testiculaire Figure 08 : Structure histologique d’un tube séminifère en coupe transversale (MO,fg) Figure 09 : Structure d’un tube séminifère (MO,FG).  La barrière hémato-testiculaire (barrière sang-testicule BHT) : Elle correspond au compartiment basal de la paroi du tube séminifère et se compose de dehors en dedans par :  L’endothélium des capillaires sanguins des espaces interstitiels (passage des protéines et grosses molécules)  Les cellules péri-tubulaires (diffusion des petites molécules)  La lame basale de la gaine péri-tubulaire  Les jonctions serrées entre les cellules de SERTOLI. Compartiment adluminal Figure 10 : La barrière hémato-testiculaire (BHT). Cette barrière joue plusieurs rôles tels que :  La régulation des transports des hormones  La détermination de la composition du liquide tubulaire par le contrôle de la perméabilité à l’eau, acides aminés, ions et sucres  Isoler l’épithélium séminal du système immunitaire afin d’empêcher toute réaction auto-immune aux protéines de surface des cellules germinales nouvellement formées.  La spermatogenèse est un phénomène déterminé génétiquement par une région particulière du chromosome Y dite SRY qui permet la différenciation sexuelle masculine, elle est étroitement régulée par un contrôle neuro-endocrinien représenté par l’axe hypothalamo-hypophysaire-testicules. Plusieurs facteurs peuvent influencer son déroulement (environnement, température, stress physique et psychologique, agents infectieux, radiations ionisantes). Figure 11 : Régulation de la spermatogenèse 2. La composante endocrine = cellules interstitielles de LEYDIG Les cellules de LEYDIG sont retrouvées au sein des espaces interstitiels conjonctifs péri-tubulaires riches en capillaires sanguins. Elles présentent divers agencements :  Elles peuvent être isolées au sein du tissu conjonctif  Elles peuvent s’organiser en amas ou îlots parfois d’aspect spongiforme. Ces cellules forment ensemble la glande endocrine diffuse du testicule appelée glande diastématique d’ANCEL ET BOUIN. Les cellules interstitielles dérivent du mésenchyme par la différenciation des fibroblastes sur deux périodes : - Durant la vie intra-utérine : Entre le 2ème et le 6ème mois, on assiste à une prolifération puis à la différenciation et la maturation des fibroblastes ce qui va aboutir à des cellules de LEYDIG fonctionnelles. Néanmoins, celles-ci finissent par dégénérer avant la naissance. - A partir de la puberté, les cellules vont proliférer tout au long de la vie. Ces phases de développement sont sous le contrôle de la LH (hormone lutéinisante) hypophysaire encore appelée ICSH (interstitiel cells stimulating hormone). Figure 12 : Répartition des cellules de LEYDIG au sein des espaces interstitiels Figure 13 : Structure de la cellule de LEYDIG (MO,FG) D’un point de vue structural ,la cellule de LEYDIG est une cellule ronde de 15- 20 microns de diamètre avec un noyau rond central nucléolé contenant une chromatine granulaire . On distingue deux groupes fonctionnels de cellules :  Les cellules actives type I et type II avec un noyau central nucléolé rarement en mitose. Le cytoplasme est acidophile dans son ensemble sauf autour du noyau où il est basophile (basophilie péri-nucléaire), le réticulum endoplasmique lisse est développé avec de nombreuses mitochondries à crêtes tubulaires ainsi que des vacuoles lipidiques témoignant d’une forte activité de stéroïdogenèse ainsi que de nombreuses inclusions sous forme de bâtonnets de nature protéiques dits cristalloïdes de REINKE.  Les cellules inactives en voie de dégénérescence avec un noyau pycnotique cytoplasme riche en vacuoles lipidiques (aspect spongiforme). Cristalloïde de Reinke Figure 14: Ultrastructure de la cellule de LEYDIG. Les cellules de LEYDIG assurent l’élaboration des androgènes sexuels à partir du cholestérol dont le principal est la testostérone. Ils assurent plusieurs fonctions :  Maintien de la spermatogenèse  Stimulation et entretien du développement des caractères sexuels secondaires.  Action de rétrocontrôle sur la LH hypophysaire .  Action métabolique sur plusieurs tissus (muscles, os, la peau).  Action sur les comportements sexuels.  Production de 20% des oestrogènes chez l’homme.  II. Les voies génitales masculines : A. Les voies intra-testiculaires : font suite aux lobules testiculaires et sont représentées par les tubes droits et le rete testis. 1. Les tubes droits : Ce sont des canaux très courts (1-2 mm de long) qui drainent les tubes séminifères d’un lobule testiculaire. Leur paroi est faite d’un épithélium cubique simple avec des microvillosités au pôle apical. L’épithélium repose sur une membrane basale et délimite une lumière irrégulière (festonnée). Sa partie initiale comporte une paroi faite de cellules de SERTOLI. 2. Le rete testis ou réseau de HALLER : Il s’agit d’un réseau de fins canalicules enchâssés dans le corps de HIGHMORE où aboutissent les tubes droits. Chaque canalicule comporte un épithélium cubique simple avec des microvillosités apicales. Les voies spermatiques intra-testiculaires aident à la progression des spermatozoïdes formés dans les tubes séminifères. Figure 15: rete testis (MO,fg) B. Les voies spermatiques extra-testiculaires : Elles sont représentées par la partie initiale de l’épididyme appelée cônes efférents, l’épididyme, le canal déférent et le canal éjaculateur. 1. Les cônes efférents et l’épididyme : Anatomiquement, les cônes efférents forment la partie initiale du canal épididymaire dite « globus ». L’épididyme comporte un conduit (canal épididymaire) très long (6-7 m de long pour 0,2-0,5mm de diamètre) et très contourné qui fait suite au rete testis . L’épididyme coiffe le testicule en cimier de casque et se subdivise en trois parties (tête, corps, queue). a. La tête : formée par le globus qui est l’association de tous les canaux efférents (environ 20). Chaque cône efférent présente à décrire une lumière festonnée et une paroi faite d’un épithélium prismatique simple avec 03 types cellulaires : - Des cellules prismatiques ciliées avec des stéréocils au pôle apical dont la longueur diminue de la tête à la queue. - Des cellules cubo-prismatiques avec bordure en brosse. -Des cellules basales de régénération reposant sur la membrane basale. L’épithélium est entouré d’une couche conjonctivo-musculaire riche en terminaisons nerveuses. Figure 16 : Coupe transversale d’un cône efférent (MO,FG). b. Le corps et la queue : Le canal épididymaire présente à décrire : - Une lumière régulière contenant des spermatozoïdes - Une paroi faite d’un épithélium prismatique pseudo-stratifié avec deux types cellulaires : des cellules principales comportant à leur pôle apical des stéréocils (cils immobiles) et des cellules basales , le tout reposant sur une tunique fibreuse riche en cellules musculaires lisses. La hauteur de l’épithélium diminue en avançant vers la queue de l’épididyme.  Le passage par le canal épididymaire permet aux spermatozoïdes d’acquérir leur mobilité et leur pouvoir fécondant en plus d’être nourris et transportés. Le pouvoir fécondant est toutefois bloqué par un facteur de capacitation qui empêche son expression prématurée. Les spermatozoïdes dégénérés sont digérés par les cellules épididymaires et les macrophages (spermiophagie). Le liquide séminal primitif sera réabsorbé à 90% avec sécrétion de nombreux éléments (Vitamines C et D, acide lactique, carnitine et alpha-1 glucosidase =marqueurs de la fonction épididymaire). Figure 17 : Epididyme (MO,fg) 2. Le canal déférent : Fait suite au canal épididymaire et fait partie du cordon spermatique ; c’est un conduit long de 40cm pour 2mm de diamètre. Il comporte :  Une lumière très réduite de 500 microns de diamètre  Une paroi épaisse organisée en trois couches : -Une muqueuse faite d’un épithélium prismatique pseudostratifié avec des cellules cylindriques dotées de stéréocils agglutinés sous forme de cônes ainsi que des cellules basales de régénération en une assise discontinue reposant sur une membrane basale ainsi qu’un chorion conjonctivo- vasculaire aglandulaire . -Une musculeuse développée organisée en trois couches de fibres musculaires lisses (interne longitudinale, moyenne circulaire et externe longitudinale). - Une adventice conjonctivo-élastique riche en éléments vasculaires et terminaisons nerveuses. La partie terminale du canal déférent décrit un renflement appelé ampoule déférentielle où s’évacuent les sécrétions des vésicules séminales à la jonction avec le canal éjaculateur. Figure 18 : Canal déférent (MO,fg) noter la couche musculeuse développée. Figure 19 : Muqueuse du canal déférent (MO,FG) 1. Spermatozoïdes, 2. Epithélium, 3. Chorion, 4. Musculeuse 3. le canal éjaculateur : c’est un conduit pair disposé de part et d’autre de la prostate long de 2cm et large de 1,5mm. Il débute au niveau de la vésicule séminale et se continue par l’urètre prostatique de chaque côté du verumontanum ; sa paroi est faite d’un épithélium prismatique simple avec une musculeuse peu développée. Figure 20: Le canal éjaculateur au sein de la vésicule séminale (MO,fg) 4. L’urètre : Carrefour entre voies génitales et urinaires. Il permet de transport du sperme lors de l’éjaculation et se subdivise en trois segments (prostatique, membraneux, spongieux ou pénien).  L’urètre prostatique : long d’environ 3cm, il traverse la glande prostatique avec une paroi qui présente à décrire : - Un épithélium de nature urinaire (urothélium) avec un chorion plissé (présence de plis longitudinaux). - Une musculeuse lisse avec deux couches (interne longitudinale et externe circulaire). L’urètre prostatique présente un renflement appelé verumontanum où s’abouchent les deux canaux éjaculateurs. Il est possible également de retrouver des vestiges embryonnaires des canaux de Müller appelés utricule prostatique (équivalents de l’utérus chez la femme).  L’urètre membraneux : correspond à la partie qui traverse l’étage moyen du périnée, long d’environ 1,5cm. Il reçoit les sécrétions des glandes bulbo-urétrales de COWPER. Sa paroi comporte un épithélium cylindrique avec un chorion conjonctivo-élastique ainsi qu’une musculeuse faite de deux couches de fibres musculaires lisses mal délimitées.  L’urètre spongieux (pénien) : traverse l’étage inférieur du périnée et le pénis avec une longueur de 12cm.  Figure 21 : L’urètre prostatique (MO,fg) Figure 22: Urètre spongieux (MO,FG) 1. Urothélium ,2. Tissu conjonctif spongieux érectile C. Les glandes annexes aux voies génitales masculines : Au nombre de trois (deux vésicules séminales, une prostate, deux glandes bulbo-urétrales de COWPER). Leurs sécrétions évacuées dans les voies génitales forment avec les spermatozoïdes le sperme ou éjaculat. 1. Les vésicules séminales : Deux sacs glandulaires bosselés et allongés de 4-7cm de long et 1-2 cm de large entourés d’une capsule conjonctive chaque vésicule séminale comporte 2-3 tubes contournés avec une lumière irrégulière par la présence de nombreuses franges (replis du 1er,2ème et 3ème ordre) avec une paroi qui présente à décrire :  Une muqueuse : fait d’un épithélium glandulaire cubique ou cylindrique simple et un chorion riche en fibres élastiques.  Une musculeuse mince avec deux couches fibres musculaires lisses circulaire interne et externe longitudinale.  Une adventice faite d’un tissu conjonctif lâche riche en fibres nerveuses et vaisseaux sanguins. Figure 23: Vésicule séminale (MO,FG) la flèche indique l’épithélium cylindrique simple Les vésicules séminales produisent un liquide alcalin qui forme le 1/ 3 ou 2/ 3 du volume de l’éjaculat et se compose de nombreux éléments tels que : - Les électrolytes, carbohydrates libres ou liés au fructose qui est un élément essentiel à la mobilité des spermatozoïdes =marqueur de l’activité des vésicules séminales. - Protéines, lactoferrine ou SCA (sperm coating antigen) qui est une facteur de coagulation du sperme par agglutination des spermatozoïdes. - La séménogéline qui donne au sperme sa viscosité et sera dégradé par l’antigène spécifique à la prostate (PSA) ce qui cause la liquéfaction du sperme. - Spermatophagie : destruction et digestion des spermatozoïdes atypiques. 2. Les glandes bulbo-urétrales de COWPER ou MERY-COWPER : Ce sont de petites glandes tubulo-acineuses qui produisent un liquide muqueux qui constitue la première fraction du sperme à être évacuée à la partie postérieure de l’urètre membraneux. Cette dernière joue un rôle dans la lubrification et la préparation des voies urogénitales. Chaque glande est entourée d’une capsule conjonctivo-élastique avec un stroma riche en fibres musculaires lisses et fibres élastiques dans lequel se trouvent les tubulo-acini muqueux. La sécrétion des glandes de COWPER est androgéno-dépendante. Figure 24 : Glande bulbo-urétrale de COWPER (MO,MG) 3. La prostate : Il s’agit d’un organe musculo-glandulaire impair qui a la forme d’une châtaigne et pèse environ 20grs. Elle adhère à la face inférieure de la vessie et entre en contact avec le col vésical et l’urètre dont la portion prostatique chemine au sein même de la glande. Elle est également traversée par les canaux éjaculateurs. D’un point de vue histologique, la coupe transversale d’une glande prostatique observée en microscopie optique présente à décrire trois éléments :  Une épaisse capsule d’enveloppe fibro-musculaire qui émet des travées conjonctives incomplètes par sa face profonde.  Un stroma conjonctif riche en fibres musculaires et élastiques au niveau de la portion glandulaire, il devient plus dense au niveau du noyau fibreux central. Les formations musculaires décrient deux dispositifs sphinctériens représentés par : -Le sphincter lisse de l’urètre autour de l’urètre prostatique jusqu’au verumontanum. C’est dispositif qui empêche l’éjaculation rétrograde. -Le sphincter strié de la prostate sous forme d’un demi-cône autour des faces antérieure et latérales de la prostate. Il fait partie de la musculature du périnée.  Les formations glandulaires : subdivisées en -Glandes centrales ou intra-sphinctériennes en dedans du sphincter lisse. -Glandes extra-sphinctériennes en dehors du sphincter lisse qui forme la portion spongieuse de la glande avec 30-50 lobules organisés en 04 lobes (postérieur, moyen et latéraux). Chaque lobule correspond à une glande tubulo-alvéolaire dont l’épithélium est prismatique simple avec quelques cellules basales de remplacement. On retrouve dans la lumière glandulaire des concrétions calcaires lamellaires qui forment des petits corps sphériques appelés corps de ROBIN, sympexions ou sable prostatique qui résultent de la précipitations du calcium autour de dépôts glycoprotéiques entourant les cellules desquamées ; leur nombre augmente avec l’âge. Figure 25 : Structure histoogique de la prostate (schéma) La prostate sécrète un liquide épais et blanchâtre, légèrement acide qui contient plusieurs composants tels que : - L'acide citrique : Il est abondant (480 à 2680 mg/100 ml) - Les polyamines, principalement la spermine (9µM/ml) (qui donne son odeur caractéristique au sperme). - Le Zinc (6 mM/l). - Mg. - La phosphatase acide (PAP) est spécifique du tissu prostatique. C'est un marqueur de la différenciation des cellules épithéliales (utilisé dans le diagnostic des lésions tumorales de la prostate - La PSA (Prostatic Specific Antigen) : C'est une glycoprotéine enzymatique. Elle est recherchée dans le dépistage et le suivi des tumeurs prostatiques. Ce liquide prostatique protège les spermatozoïdes contre les germes: spermine est bactériostatique. Le Zinc est bactéricide. La PSA est normalement inhibée par le Zinc. Dans les 3 minutes qui suivent l'éjaculation, cette inhibition est levée et la PSA dégrade la séménogéline et la fibronectine d’où la liquéfaction du sperme. L'activité glandulaire est contrôlée par les androgènes. La castration entraîne une atrophie de la glande et un arrêt de sa sécrétion. Les oestrogènes ont un effet trophique sur le chorion et les muscles lisses du parenchyme prostatique. Ils s'opposent à l'effet des androgènes sur l'épithélium. Figure 26 : Coupe histologique montrant la zone centrale de la prostate (MO, FG) D. Les organes génitaux externes : Ils forment la verge et sont représentés par: 1. Les bourses ou scrotum: replis cutaneo-muqueux où sont logés les testicules et leurs enveloppes 2. Le pénis: partie apparente de l’organe de la copulation ou verge qui présente à décrire sur une coupe transversale observée au MO au fg  Au centre, trois formations érectiles qui sont le corps spongieux (de position ventrale), entourant l’urètre et les deux corps caverneux, au dessus du corps spongieux.  A la périphérie, les 04 enveloppes de la verge qui sont (de dedans en dehors) : - une gaine élastique commune aux trois formations érectiles: le fascia penis - Le tissu conjonctif sous cutané, riche en vaisseaux sanguins - Une couche de fibres musculaires lisses - Et Enfin, la peau. A l’examen au fort grossissement de la paroi de l’urètre spongieux, on retrouve :  Une muqueuse caractérisée par: - Un épithélium cylindrique pseudostratifié type urothélium - Un chorion conjonctivo-élastique richement vascularisé - Diverses formations glandulaires : .Lacunes de MORGANI: Simples diverticules épithéliaux .Glandes intra-épithéliales : Petites dépressions épithéliales comportant quelques cellules mucipares. .Glandes de LITTRE : éléments tubuleux a paroi faite de cellules cubiques muqueuses. Figure 27 : Schéma montrant la situation et la structure de l’urètre pénien (spongieux) (MO, fg).  IV. Application pratique : exploration de la fertilité masculine = Le spermogramme et spermocytogramme : Le spermogramme est un examen biologique le plus souvent réalisé dans le cadre de l’exploration d’un couple qui a du mal à concevoir. On peut distinguer :  L’infertilité : qui est l’incapacité d’un couple de concevoir naturellement malgré des rapports réguliers et non protégés sur une période d’une année d’essai. La probabilité initiale est entre 20 et 25%.  La stérilité : L’impossibilité d’obtenir une grossesse spontanée d’une façon naturelle. La probabilité chute à 0%. Les causes peuvent varier et être d’origine masculine, féminine ou mixte. La fertilité masculine peut être explorée par le biais du spermogramme qui est défini comme étant l’analyse quantitative et qualitative du sperme et ce sur plusieurs étapes. a. Spermogramme : 1. Recueil du sperme : Après une durée d’abstinence adaptée (3-5 jours) 2. Etude macroscopique des caractéristiques du sperme : aspect à l’œil nu, volume, viscosité, temps de liquéfaction, pH. 3. Analyse microscopique à l’état frais : évaluation de la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes ainsi que leur nombre. b. Spermocytogramme : correspond à analyse microscopique après coloration ce qui permet une étude morphologique à la recherche de malformations des spermatozoïdes ainsi que d’autres cellules telles que les lymphocytes. Selon les résultats de ces examens, on peut compléter par :  L’étude cytobactériologique du sperme (ECB) si une infection est suspectée  L’analyse biochimique du liquide séminal afin d’explorer l’activité sécrétoire des différentes glandes annexes et des voies génitales. Toutes ces explorations rentrent dans le cadre d’un bilan complet réalisé chez l’homme et la femme (interrogatoire, examen physique, échographie, dosages hormonaux, analyses génétiques) afin d’identifier, si possible, l’origine de l’infertilité et proposer une solution adaptée dans la cadre de la procréation médicalement assistée (PMA). Figure 28 : Valeurs normales du spermogramme /spermocytogramme selon l’OMS.  Références Bibliographiques :  CZYBA Jean-Claude, GIROD Christian, histologie, Simep, Lyon, 1979,271P.  T.W.SADLER, LANGMAN Jan, embryologie médicale, 9ème édition, traduction et adaptation françaises, éditions PRADEL, 2018.  www.kenhub.com  www.pathologyoutlines.com  https://doc-pedagogie.umontpellier.fr/  https://histology.medicine.umich.edu/  PR GHALAMOUN, appareil génital masculin, Faculté de Médecine, ORAN.  DR BOUGRINA, Appareil génital mâle, Faculté de médecine d’ALGER. 

PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL I- Généralités II- Classifications des hormones 1- Nature chimique 2- Caractère hydrosoluble et liposoluble des hormones III- Métabolisme et excrétion des hormones IV- Transport des hormones dans le sang V- Mode d’action des hormones 1- Récepteurs 2- Mode d’action des hormones VI- Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale 1- Contrôle par les concentrations plasmatiques des ions et des nutriments 2- Contrôle nerveux 3- Contrôle par d’autres hormones VII- Troubles endocriniens 1- Hyposécrétion 2- Hypersécrétion PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Généralités Le système endocrinien permet l’adaptation de l’organisme aux différentes situations qui lui sont imposées en produisant des hormones et des neurohormones. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Généralités Tout amas de cellules émettant dans le sang une substance capable d’agir à distance sur un autre amas de cellules (organe cible pouvant être une glande endocrine, relai ou un effecteur périphérique) est une glande endocrine. La substance est une hormone. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Généralités Une hormone peut être : - un « releasing factor » ou « releasing hormone », émis par des petits neurones dans le système porte hypothalamo-hypophysaire (vers hypophyse antérieure et stimulant les hormones hypophysaires). - une hormone hypophysaire stimulant des glandes endocrines relai = stimuline - une hormone à action directe émise à partir d’une glande endocrine quelconque, autonome ou relai et active sur l’effecteur périphérique. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL axe hypothalamo-hypophysaire-glande endocrine-effecteurs hypothalamus IH RH antéhypophyse stimuline Glande endocrine hormone effecteurs PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Généralités Les hormones = substances chimiques produites à distance du tissu cible et transportées dans le sang. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Généralités Rôles physiologiques des hormones : quatre grandes fonctions  - Croissance et différenciation - Maintien des constantes du milieu intérieur - Reproduction - Régulation du métabolisme PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Classification des hormones Nature chimique La majorité des hormone dérive des acides aminés. - hormones polypeptidiques : hormones hypothalamiques et hypophysaires, insuline, glucagon - hormones glycoprotéiques : hormones gonadotropes - amines (tyrosine) : catécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine), hormones thyroïdiennes [tri- iodothyronine (T3) et la thyroxine (T4)]. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Classification des hormones Nature chimique Certaines hormones dérivent du cholestérol = stéroïdes : - hormones cortico-surrénaliennes : aldostérone, cortisol, DHEA et androstènedione - hormones sexuelles : - androgènes notamment testostérone (testicule) - œstrogènes (œstradiol), progestérone (ovaire) PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Classification des hormones Caractère hydrosoluble ou liposoluble - Hormones hydrosolubles : catécholamines, hormones polypeptidiques et glycoprotéiques Caractéristiques : - stockage dans des granules de sécrétion - sécrétion par exocytose - localisation de leurs récepteurs sur la membrane plasmique des cellules cibles. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Classification des hormones Caractère hydrosoluble ou liposoluble - Hormones liposolubles : stéroïdes, hormones thyroïdiennes. Caractéristiques : - localisation cytosolique - sécrétion par diffusion à travers la membrane plasmatique - liaison à des récepteurs nucléaires après pénétration dans les cellules cibles. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Métabolisme et excrétion des hormones Hormones polypeptidiques Les hormones polypeptidiques sont synthétisées comme des protéines : - un précurseur préprohormone, produit dans le REG, sur lequel on trouve une séquence (peptide signal) qui indique que c’est une protéine qui va être sécrétée. - un clivage du peptide signal une prohormone qui se dirige vers l’appareil de Golgi, puis stockée. - modification de la prohormone pour former l’hormone « mature ». Parfois, l’hormone ne sera pas active qu’après transformation dans le tissu cible. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Métabolisme et excrétion des hormones Hormones stéroïdes Les hormones stéroïdes sont produites à partir du cholestérol qui est converti en prégnénolone dans la mitochondrie, la suite des évènements ayant lieu dans le REL. Elles ne sont pas stockées. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Métabolisme et excrétion des hormones La concentration plasmatique de l’hormone dépend de : - Son taux de sécrétion par la glande endocrine - Son taux d’élimination par le plasma par excrétion ou par transformation métabolique Les hormones sont métabolisées et excrétées essentiellement par le foie et le rein. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Métabolisme et excrétion des hormones Vander- physiologie humaine -6ème édition PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Transport des hormones dans le sang 1- Hormones hydrosolubles :circulent librement dans le plasma 2- Hormones liposolubles : circulent liée à des protéines plasmatiques : - à l’albumine - à des protéines spécifiques (binding-protein) - CBG : Corticosteroid Binding Globulin ou transcortine pour le cortisol - SHBG : Sex Hormone Binding Globulin pour les stéroïdes sexuels - TBG :Thyroxin Binding Globulin pour les hormones thyroïdiennes. (testostérone et œstradiol) Seule la forme libre peut diffuser à travers la paroi capillaire et gagner ses cellules cibles (forme biologiquement active). PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs La fixation de l’hormone sur des récepteurs spécifiques entraîne une séquence d’évènements aboutissant à la réponse cellulaire. Récepteurs : protéines possédant des sites de fixation pour les ligands (hormones). PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs - Types de récepteurs : - récepteurs membranaires : - récepteurs- canaux - récepteurs- enzymes - récepteurs couplés à la protéine G - récepteurs intracellulaires : - cytosoliques - nucléaires PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs Les hormones peuvent induire une régulation des récepteurs donnant lieu à des interactions hormonales, à l’origine : - d’une permissivité - d’une synergie - d’un antagonisme. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs - Permissivité : à concentration adéquate, une hormone augmente la réponse des cellules cibles à une autre hormone. Exemple : les hormones thyroïdiennes augmentent le nombre de récepteurs de l’adrénaline dans les cellules cibles augmentant ainsi l’effet de cette dernière PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs - Synergie : il y a synergie lorsque plusieurs hormones sont complémentaires, leur effet combiné étant plus important que la somme de leurs effets individuels. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Récepteurs - Antagonisme : une hormone entraîne une diminution du nombre de récepteurs d’une autre hormone réduisant ainsi l’activité de cette dernière. Exemple : la progestérone et les œstrogènes au cours de la grossesse. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Mode d’action des hormones hydrosolubles -Fixation des hormones hydrosolubles sur la portion extracellulaire des récepteurs de la membrane  -Déclenchement d’une séquence d’évènements intracellulaires (voies de transduction) suite à la formation du complexe hormone-récepteur -Aboutissement à la réponse physiologique correspondante. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Mode d’action des hormones Mode d’action des hormones liposolubles -Diffusion des hormones liposolubles dans la cellule cible -Fixation aux récepteurs intracellulaires et leur activation –Déplacement du complexe hormone-récepteur activé vers le noyau -Fixation du complexe hormone-récepteur sur la chromatine au niveau d’une région de l’ADN. -Transcription de gènes de l’ADN en ARN messager (ARNm). -Traduction de l’ARNm dans les ribosomes cytoplasmiques avec production de molécules protéiques spécifiques (enzymes et protéines). PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale Vander- physiologie humaine -6ème édition PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale 1- Contrôle par les concentrations plasmatiques d’ions et de nutriments La sécrétion de nombreuses hormones est contrôlée, en partie, directement par la concentration plasmatique d’ions spécifiques ou de nutriments organiques. L’hormone a pour fonction de réguler par rétrocontrôle négatif la concentration plasmatique de l’ion ou du nutriment. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale Vander- physiologie humaine -6ème édition PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale 2- Contrôle nerveux Outre la médullosurrénale, d’autres glandes endocrines sont contrôlées par le système nerveux autonome par le biais d’afférences sympathiques et parasympathiques inhibitrices et stimulatrices. Exemple : l’insuline et les hormones gastro-intestinales voient leur sécrétion stimulée par le système nerveux parasympathique et inhibée par le système sympathique. Il faut noter que les hormones sécrétées par l’hypothalamus et la posthypophyse sont sous contrôle du système nerveux central (neurones provenant de l’encéphale). PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Déterminants du contrôle de la sécrétion hormonale 3- Contrôle par d’autres hormones La sécrétion d’une hormone peut être contrôlée par la concentration plasmatique d’une autre hormone, appelée hormone tropique, qui a également un effet sur la croissance de la glande concernée (effets trophiques). PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Troubles endocriniens Toutes les affections endocriniennes peuvent être classées en deux groupes, malgré la grande variété des symptômes observés : - hyposécrétion : trop peu d’hormone - hypersécrétion : trop d’hormone PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Troubles endocriniens Hyposécrétion -quantité d’hormone sécrétée insuffisante - due à une anomalie de fonctionnement de la glande endocrine = hyposécrétion primaire ou primitive. - due à une insuffisance de l’hormone trophique, la glande endocrine étant saine = une hyposécrétion secondaire. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Troubles endocriniens Hyposécrétion Pour le diagnostic d’une hyposécrétion : administration de l’hormone trophique ou stimuline. Pour distinguer une hyposécrétion primaire d’une hyposécrétion secondaire, on dose la concentration plasmatique de l’hormone trophique. Dans l’hyposécrétion primaire, son taux est élevé ; dans l’hyposécrétion secondaire, il est inférieur à la normale. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Troubles endocriniens Hypersécrétion - sécrétion d’une quantité excessive d’hormone par la glande endocrine = hypersécrétion primaire - sécrétion hormonale stimulée de façon exagérée par l’hormone trophique = hypersécrétion secondaire. - pour distinguer une hypersécrétion primaire d’une hypersécrétion secondaire : dosage de la concentration plasmatique de l’hormone et de son hormone trophique. PRINCIPES DES SYSTEMES DE CONTROLE HORMONAL Troubles endocriniens Hypersécrétion - Dans l’hypersécrétion secondaire : la concentration de l’hormone et de l’hormone trophique est élevée ; - Dans l’hypersécrétion primaire : la concentration de l’hormone est augmentée exerçant un feed back négatif sur l’hormone trophique dont la concentration est diminuée. 

RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES I- Généralités II- Hypothalamus III- hypophyse 1- Neurohypophyse 2- Antéhypophyse 3- Système porte hypophysaire IV- Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire V- Différents axes hypophysaires RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Généralités Les deux principaux systèmes de régulation de l’organisme sont le système nerveux et le système endocrinien. Interface et coordination de ces deux systèmes sont assurées en grande partie par l’hypothalamus. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypothalamus - situé dans le diencéphale et forme le plancher du 3ème ventricule. - coordonne l’activité de la glande hypophyse par la sécrétion de peptides et amines. - produit des peptides et amines qui induisent la production par l’hypophyse d’hormones trophiques influençant à leur tour la production d’autres hormones qui auront une action sur les tissus cibles. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypothalamus L’hypothalamus est constitué de neurones synthétisant des neurohormones. Ils forment 2 groupes : - les neurones magnocellulaires : dont l’extrémité axonale se trouve dans la posthypophyse ou neurohypophyse. Ils sécrètent l’ocytocine et l’arginine vasopressine (AVP) ou hormone antidiurétique (ADH). Ces dernières migrent le long des axones jusque dans la posthypophyse où elles sont stockées avant d’être libérées dans la circulation générale. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypothalamus - les neurones parvocellulaires : sécrétant les neurohormones hypophysiotropes modulant les sécrétions de l’antéhypophyse. Synthétisées par les neurones hypothalamiques, elles sont déversées dans la circulation sanguine au niveau de l’éminence médiane pour atteindre par le système porte hypophysaire l’antéhypophyse. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypothalamus Les neurohormones hypophysiotropes sont représentées par : - corticolibérine ou Corticotropin Releasing Hormone ou CRH - gonadolibérine ou Gonadotropin Releasing Hormone ou GnRH - thyréolibérine ou Thyrotropin Releasing Hormone ou TRH - somatolibérine ou somatocrinine ou Growth Hormone Releasing Hormone ou GHRH - somatostatine ou Somatotropin Releasing- Inhibiting Hormone ou SR-IH - dopamine ou Prolactin Inhibiting Hormone ou PIH RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Ou glande pituitaire dont le fonctionnement est étroitement lié à celui de l’hypothalamus avec lequel elle est en connexion anatomique par une structure neurovasculaire, la tige pituitaire ou hypophysaire ou infundibulum. Elle est composée : - adénohypophyse ou hypophyse antérieure séparée en «pars distalis» et «pars intermédia». - neurohypophyse ou hypophyse postérieure ou «pars nervosa» - partie tubéreuse ou «pars tuberalis» RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Neurohypophyse Elle est composée d’axones dont les corps cellulaires sont situés dans le noyau supra optique et dans les noyaux paraventriculaires de l’hypothalamus. Elle représente une extension de l’hypothalamus dans l’hypophyse. Les hormones de la neurohypophyse, ocytocine et AVP, peuvent entraîner directement la réponse des tissus cibles. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Neurohypophyse - Ocytocine : responsable de la contraction des muscles lisses au niveau des glandes mammaires et de l’utérus. - AVP : a pour effet la rétention de l’eau par les reins et augmentation de la pression sanguine par la contraction des cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins. Le contrôle de la sécrétion d’AVP est réalisé par : - des osmorécepteurs au niveau de l’hypothalamus, de œsophage et de l’estomac - des volorécepteurs ou récepteurs d’étirement au niveau des oreillettes - des barorécepteurs de la crosse aortique et sinus carotidiens RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Neurohypophyse La sécrétion de ces deux hormones, ocytocine et AVP est induite par un signal en provenance de l’hypothalamus et est accompagnée par la sécrétion de neurophysines. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Antéhypophyse Regroupant la pars intermedia et la pars disitalis, elle est composée de deux types cellulaires : - cellules endocrines - cellules folliculostellaires RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Antéhypophyse 1- cellules endocrines : riches en granules sécrétoires, synthétisant les hormones antéhypophysaires représentées par : -cellules somatotropes sécrétant l’hormone de croissance (GH) qui agit sur l’os, le muscle, le tissu adipeux et le foie. -cellules thyréotropes sécrétant la thyréotrophine (TSH) qui agit sur la thyroïde. -cellules gonadotropes sécrétant l’hormone folliculostimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH) qui agissent sur les ovaires et les testicules. -cellules lactotropes sécrétant la prolactine (PRL) qui agit sur le tissu mammaire. -cellules corticotropes sécrétant la corticotrophine (ACTH) qui agit sur la corticosurrénale RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Hypophyse Antéhypophyse 2- cellules folliculostellaires ou satellites, dépourvues de granules sécrétoires, libérant des cytokines et des neuropeptides à action paracrine. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Système porte hypophysaire La connexion de l’antéhypophyse à l’hypothalamus est vasculaire. Les réseaux capillaires primaire (dans l’infundibulum) et secondaire (dans l’antéhypophyse) et les veines portes hypophysaires forment le système porte hypophysaire, organe de transmission du contrôle hypothalamique sur les fonctions glandulaires. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire L’hypothalamus produit des hormones transportées et sécrétées au niveau de l’éminence médiane dans le système porte qui fait la liaison entre l’hypothalamus et l’hypophyse. Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire hypothalamus RH IH AVP ocytocine antéhypophyse post-hypophyse stimuline AVP ocytocine glande endocrine hormone organes cibles rein utérus sein stimulation inhibition RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire La régulation de l’activité de l’axe hypothalamo-hypophysaire est indispensable étant donné qu’elle repose sur une cascade d’activités s’amplifiant à chaque étage. Le freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire est réalisé par l’hormone de la glande cible lorsqu’elle atteint des concentrations sériques critiques. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire L’hormone de la glande cible, par rétrocontrôle négatif, inhibe la sécrétion de l’hormone antéhypophysaire responsable de sa sécrétion, soit : - directement en agissant sur l’antéhypophyse - indirectement en agissant sur la sécrétion de l’hormone hypothalamique correspondante. - = rétrocontrôle négatif à boucle longue RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire Lorsque c’est l’hormone antéhypophysaire qui exerce un rétrocontrôle sur l’hypothalamus, on parle d’un rétrocontrôle négatif à boucle courte. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire Le rétrocontrôle existe pour tous les axes hypothalamo- hypophysaires –glandes endocrines sauf pour les androgènes surrénaliens qui ne bloquent pas la sécrétion d’ACTH. RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Différents axes hypothalamo-hypophysaires-glandes endocrines Axe corticotrope hormone hypophysiotrope = CRH stimuline = ACTH hormones sécrétées par la corticosurrénale = cortisol + androgènes hypothalamus CRH antéhypophyse ACTH corticosurrénale cortisol +androgènes RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Différents axes hypothalamo-hypophysaires-glandes endocrines Axe thyréotrope hormone hypophysiotrope = TRH stimuline = TSH hormones sécrétées par la thyroïde = T3 et T4 hypothalamus TRH antéhypophyse TSH thyroïde T3 T4 RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Différents axes hypothalamo-hypophysaires-glandes endocrines Axe gonadotrope hormone hypophysiotrope = GnRH stimulines = FSH +LH hypothalamus GnRH hormones sécrétées par les ovaires = œstrogènes + progestérone hormone sécrétée par les testicules = testostérone antéhypophyse FSH LH gonades Production de gamètes œstrogènes, progestérone testostérone RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Différents axes hypothalamo-hypophysaires-glandes endocrines Axe somatotrope hypothalamus hormones hypophysiotropes = GH-RH + SR-IH stimuline = GH GH-RH SR-IH antéhypophyse GH foie IGF-1 effecteurs RELATIONS HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES Différents axes hypothalamo-hypophysaires-glandes endocrines Axe lactotrope hormone hypophysiotrope = PIH ou dopamine stimuline = prolactine hypothalamus TRH + dopamine -- antéhypophyse PRL seins production de lait développement mammaire 

ARTICULATION TEMPORO- MANDIBULAIRE LABORATOIRE D’ANATOMIE GENERALE Pr L BOUDINE Articulation temporo-mandibulaire Plan d’étude I/ Introduction II/ Situation III/ Anatomie descriptive A/Surfaces articulaires et ménisque interarticulaire B/ Moyens d’union 1-Capsule articulaire 2-Ligaments 3-Muscles masticateurs C/Synoviale III/ Rapports IV/ Vascularisation V/ Innervation VI/ Anatomie fonctionnelle VII/ Conclusion Articulation temporo-mandibulaire Introduction (ATM) ▪ L’ATM, complexe articulaire reliant le crane au massif facial ▪ est une articulation bi-condylaire à mobilité importante (diarthrose) à disque interposé ▪ réalise l’union d’une partie convexe, le processus condylaire mandibulaire mobile, ▪ et d’une partie concave fixe, la fosse mandibulaire de l’os temporale se poursuivant en avant par une partie convexe, le tubercule articulaire du temporal, par l’intermédiaire d’un disque biconcave. ▪ L’ATM est une articulation en suspension et par définition non soumise à des appuis par la force gravitationnelle. ▪ Les deux articulations droite et gauche sont seules dans l’organisme à travailler de façon couplée ▪ Elles font partie intégrante de l’appareil manducateur,. ▪ Seule articulation de la mastication ▪ Sa dynamique est coordonnée par le système neurosensoriel. Situation ➢ Située à la partie latérale de la face, ▪ en arrière du massif facial, ▪ sous la base du crâne, ▪ en avant et en dessous du conduit auditif externe, ▪ aux confins de la région temporale en haut, ▪ massétérine en bas, ▪ parotidienne et auriculaire en arrière. ➢ Sa situation superficielle, sous-cutanée en rend l'examen aisé (pour ce qui est de la palpation). Vue latérale de la région crânio-faciale ANATOMIE DESCRIPTIVE LES SURFACES ARTICULAIRES LES SURFACES ARTICULAIRES TEMPORALES Constituée ▪ de la fosse mandibulaire ▪ et du tubercule articulaire. 1- Incisure pariétale 2- Crête supra-mastoïdienne 3- Épine et fossette supra-méatiques 4- Foramen mastoïdien 7- Incisure mastoïdienne 10- Processus mastoïde 11- Méat acoustique externe 12- Processus styloïde 13- Fosse temporale 14- Tubercule post glénoïdal 15- Processus zygomatique 16- Tubercule articulaire 17- Fosse mandibulaire 18- Fissure tympano-squameuse 19- Fissure pétro-squameuse 20- Fissure pétro-tympanique LES SURFACES ARTICULAIRES FM Fosse mandibulaire (FM) ✓ Forte dépression elliptique, creusée à la portion horizontale de l’écaille du temporal, ✓ Elle est divisée en deux parties: • antérieure, squameuse, articulaire • Postérieure, tympanal, non articulaire • • • • • • • • • • • • • • • 1-Fissure tympano-squameuse 2- Méat acoustique externe 3- Processus styloïde 4- Foramen stylo-mastoïdien 5- Processus mastoïde 6- Incisure mastoïdienne. 7- Foramen mastoïdien 8- Fissure pétro-squameuse 9- Fissure pétro-tympanique 10- Canal carotidien 11- fossette pétreuse 12- Ouverture externe du canalicule cochléaire 13- Canalicule tympanique 14- Canalicule mastoïdien 15- Fosse jugulaire • LES SURFACES ARTICULAIRES Tubercule articulaire ▪ Cylindre à grand axe à peu près parallèle à celui de la fosse mandibulaire, ▪ Il se termine en dehors au niveau du tubercule zygomatique antérieur à la jonction avec la racine longitudinale du zygoma. ▪ Il est convexe d’avant en arrière et transversalement ▪ il est recouvert de tissu articulaire fibreux LES SURFACES ARTICULAIRES MANDIBULAIRE ▪ Processus condylaire Processus condylaire ▪ Eminence ovoïde, de 1 à 2 cm ▪ fait pendant à la fosse ▪ mandibulaire et s’aligne selon un grand axe transversal oblique en arrière et en dedans. Processus condylaire Constitution Il présente • deux pôles latéral et médial, • deux versants séparés par une crête mousse parallèle au grand axe du condyle -Le versant antérieur, le plus important en surface, convexe, recouvert de cartilage, il est articulaire, fonctionnel -Le versant postérieur est verticale, dépourvu de cartilage et non fonctionnel Processus condylaire mandibulaire Surface articulaire mandibulaire. 1. Versant antérieur articulaire. 2. Tubercule interne, ligament latéral interne. 3. Insertion du ptérygoïdien externe. 4. Tubercule externe, ligament latéral externe. 5.Versant postérieur non articulaire. ANATOMIE DESCRIPTIVE Le disque interarticulaire ▪ L’ATM est une articulation bi-condylaire à mobilité importante (diarthrose) à disque interposé ▪ considérée comme la plus mobile de toutes les articulations du corps humain ▪ La concordance des surfaces articulaires est assurée par l’interposition du disque inter articulaire Le disque interarticulaire ▪ Présente la forme d’une lentille biconcave, rectangulaire aux angles arrondies ▪ Avec un bourrelet périphérique et un centre aminci, ▪ nécessaire au bon fonctionnement de l’ATM du fait de la convexité des surfaces articulaires en présence. ▪ Le bourrelet périphérique est deux fois plus épais en arrière qu’en avant ▪ le disque présente un bourrelet postérieur et un bourrelet antérieur. Vue supérieure du disque Le disque interarticulaire Le disque, fibro-cartilagineux est par nature susceptible de remodelage lors des kinésithérapies Disque articulaire, coupe horizontale de l’articulation Articulation temporo-mandibulaire : coupe sagittale Rôles du disque interarticulaire : Amortisseur des contraintes mécaniques crânio- mandibulaires Protégeant ainsi les surfaces articulaires de l’usure, stabilise également l’articulation Croissance adaptative et morphogénèse du condyle mandibulaire Rôle proprioceptif Le disque interarticulaire en place (Coupe sagittale de l’ATM) Articulation temporo-mandibulaire en coupe sagittale ANATOMIE DESCRIPTIVE Moyens d’union La capsule articulaire ATM en coupe frontale Capsule ▪ Manchon tronconique fibreux, ▪ lâche mais solide, ▪ à sommet mandibulaire tronqué. 1- Fibres profondes disco-temporales 2- Recessus synovial supérieur 3- Étage supra-discal 4- Étage infra-discal 5- Disque 6- Fosse mandibulaire 7- Fosse cérébrale 8- Processus condylaire 9- Recessus synovial inférieur 10- Synoviale 11- Fibres superficielles temporo-mandibulaires 12- Fibres profondes disco-mandibulaires 13- Méat auditif externe 14- Épine du sphénoïde Insertion capsulaire , vue inférieure de la région articulaire du temporal Les insertions temporales de la capsule se font: ▪ sur le bord antérieur du condyle en avant, ▪ sur la scissure de Glaser en arrière, ▪ à la base de l'épine du sphénoïde en dedans, ▪ sur les deux tubercules zygomatiques en dehors. Insertion capsulaire Mandibulaire ▪ Ses insertions mandibulaires se font sur le pourtour de la surface articulaire ANATOMIE DESCRIPTIVE La membrane synoviale ▪ Elle tapisse la face interne ou profonde de la capsule des deux articulations. Il existe donc une synoviale propre à chacun des deux compartiments : ▪ la synoviale supérieure pour l'articulation ménisco-temporale, sus- méniscale. la synoviale inférieure ou sous-méniscale pour l'articulation ménisco- mandibulaire. ▪ La synoviale inférieure est moins importante que la supérieure. ▪ Le liquide synovial lubrifie l'articulation et ainsi ▪ facilite les mouvements articulaires. La membrane synoviale 1- Fibres profondes disco-temporales 2- Recessus synovial supérieur 3- Étage supra-discal 4- Étage infra-discal 5- Disque 6- Fosse mandibulaire 7- Fosse cérébrale 8- Processus condylaire 9- Recessus synovial inférieur 10- Synoviale 11- Fibres superficielles temporo-mandibulaires 12- Fibres profondes disco-mandibulaires 13- Méat auditif externe ATM, coupe sagittale La membrane synoviale Coupe sagittale de l’ATM ANATOMIE DESCRIPTIVE Ligaments intrinsèques Sont constitués par : Le ligament collatéral latéral ou latéral externe, triangulaire, épais, puissant, ▪ ▪ recouvrant la face latérale de la capsule ▪ Il va du tubercule zygomatique antérieur au tubercule condylien latéral ▪ limite anatomiquement les déplacements en latéralité, rétropulsion et abaissement du processus condylaire, ▪ Moyen d'union principal de l'ATM, ses fibres s'enroulent autour du col. ▪ Il constitue la corde et la bandelette zygomato-mandibulaires, Vue latérale : ligament latéral externe ANATOMIE DESCRIPTIVE Ligaments intrinsèques Le ligament collatéral médial ou latéral interne ▪ moins résistant, faible et triangulaire, ▪ recouvre la face médiale ou interne de l'articulation. ▪ Il naît du bord interne de la cavité glénoïde, de la base de l'épine du sphénoïde, ▪ pour se terminer sur la partie postéro-médiale du condyle Vue médiale : ligament latéral interne ANATOMIE DESCRIPTIVE Ligaments extrinsèques sont constitués : ▪ du ligament stylo-mandibulaire, simple bandelette fibreuse formée par un épaississement du fascia cervical profond allant du processus styloïde au bord postérieur de l’angle mandibulaire. ▪ Il limite le mouvement d’abaissement en propulsion de la mandibule ▪ du ligament sphéno-mandibulaire, il qui va de l’épine du sphénoïde à la lingula et l’anti-lingula mandibulaire constituant un important moyen de contention de l’ATM ▪ ligament ou raphé ptérygo-mandibulaire sans importance fonctionnelle pour l’ATM. ▪ du ligament tympano-mandibulaire. • Ligaments extrinsèques Vue latérale de l’articulation Ligaments extrinsèques Ligaments extrinsèques Vue médiale de l’ ATM (ligaments accessoires) ANATOMIE DESCRIPTIVE LES LIGAMENTS ACTIFS muscles masticateurs Il sont 4 muscles pairs et symétriques, - Le masséter -Le temporal -Le ptérygoïdien latéral ou externe - Le ptérygoïdien médial ou interne Muscle Temporal ▪ Il forme un éventail de profil au niveau de la fosse temporale dont les fibres convergent vers le processus coronoïde de la mandibule ▪ Il prolonge les fibres du masséter d’où l’appellation de «complexe tempo-massétérique». ▪ élévateur de la mandibule, est aussi rétro pulseur. Muscle Masséter, ▪ court, épais, quadrilatère, sous-jacent au muscle Temporal, ▪ faisceau superficiel : oblique en bas et en arrière. Tendu de l’arcade zygomatique à face externe de l’angle mandibulaire face externe et le bord postérieur de la branche montante ▪ faisceau profond, il va de l’arcade zygomatique à la face externe branche montante maxillaire ▪ élévateur de la mandibule Muscle Ptérygoïdien Latéral ▪ court, épais, à deux faisceaux, ▪ Faisceau supérieur, disco-sphénoïdal, à peu près horizontal, tendu de la capsule et du disque articulaire à la grande aile du sphénoïde ▪ Faisceau inférieur condylo-ptérygoïdien, oblique en bas, en dedans et en avant, tendu du col du processus condylaire de la mandibule à la lame latérale du processus ptérygoïde et la face postéro-inférieure de la tubérosité maxillaire. Muscles Ptérygoïdiens Latéral et Médial Coupe antéro-postérieure de l’ATM Muscle Ptérygoïdien Médial ▪ épais, quadrilatère, situé médialement par rapport au PL ▪ tendu de la fosse ptérygoïde et la tubérosité du maxillaire à la face médiale de la branche montante et de l’angle mandibulaire Le faisceau principal Un faisceau accessoire ▪ élévateur de la mandibule, il ramène le condyle en haut et en arrière après ouverture de la bouche RAPPORTS Les rapports de l'ATM se font avec des éléments nobles qui conditionnent son abord chirurgical. ✓ Rapports externe Surtout des éléments vasculo-nerveux ▪ Artère et veine temporales superficielles ▪ Branches motrices du nerf facial ▪ La saillie du processus zygomatique RAPPORTS ✓ Rapports postérieurs ▪ L’os tympanal, formant la paroi du CAE ▪ La glande parotide ▪ Terminaison de la carotide externe ▪ La veine jugulaire externe Rapports de l’ATM ✓ Rapports supérieurs ▪ Fosse cérébrale moyenne ✓ Rapports médiaux Le contenu de la fosse ptérygo maxillaire: ▪ artère et veine maxillaire ▪ le nerf mandibulaire et ses branches de division VASCULARISATION DE L’ATM L'ATM est richement vascularisée, par des collatérales de : ●l'artère temporale superficielle à sa face latérale ●l'artère temporale profonde postérieure à sa face antérieure ●l'artère tympanique antérieure à sa face médiale Vascularisation veineuse assurée par: -le plexus ptérygoïdien -la veine maxillaire interne -veine temporale superficielle. -la veine auriculaire postérieure - Vascularisation lymphatique - les ganglions mastoïdiens - les ganglions rétro- auriculaires - les ganglions parotidiens - le ganglion sous-digastrique INNERVATION Le nerf mandibulaire , V3 - Nerf auriculo-temporal - Nerf temporo masséterin ANATOMIE FONCTIONNELLE Mouvements principaux : * L’abaissement et l’élévation (ouverture et fermeture de la bouche) * La translation antérieure et postérieure (antépulsion et rétropulsion) * La diduction (mouvement de latéralité) * Mouvement de circumduction Lors de l’ouverture buccale, ▪ le processus condylaire effectue d’abord un mouvement de rotation pure dans le compartiment inférieur, jusqu’à 2 cm dans le plan sagittal, en tournant contre la face inférieure du disque ▪ puis un mouvement de translation en avant et en bas dans le compartiment supérieur guidé par l’orientation de ce même disque sur le tubercule articulaire du temporal. Mouvement d’abaissement et l’élévation Mouvement d’ouverture de la bouche (étape A) Mouvements de diduction ou latéralité Lors des mouvements de diduction, le processus condylaire du côté travaillant effectue une légère translation en dehors,, tandis que le processus condylaire controlatéral se déplace légèrement en avant, en dedans et en bas selon un angle avec le plan sagittal Les deux processus condylaires, côté travaillant et non-travaillant, entraînent chacun leur disque respectif qui leur sont solidaires dans leurs déplacements Mouvements de propulsion ➢ la mandibule se dirige en avant et en bas par translation du complexe inférieur condylo-discal le long de la surface postérieure du tubercule articulaire. ➢ La rétropulsion est un mouvement physiologiquement assez limité Conclusion L'articulation temporo-mandibulaire ou ATM est une diarthrose qui unit la fosse mandibulaire de l'os temporal avec le condyle de la mandibule par l'intermédiaire d'un disque articulaire fonctionnellement l’ATM est divisée en deux articulations qui fonctionnent en synergie permettant d'obtenir des mouvements combinés. ▪ Le premier est une rotation du condyle de la mandibule avec le ▪ disque articulaire qui se traduit par l'ouverture de la cavité buccale ; le second est une translation entre le disque articulaire et l'os temporal qui se traduit par une latéralisation de la mâchoire. ▪ Elles permettent ainsi les mouvements de la mandibule par rapport au crâne et offrent plusieurs fonctions : •la déglutition, salivaire ou prandiale (alimentaire) ; •la mastication ; •la phonation ; •le bâillement. Merci pour votre attention 

Dr RETIA.F Maitre assistante-Faculté de Médecine d’ ALGER Laboratoire d’anatomie normale PLAN: I-Introduction II-Anatomie descriptive: A- Les parois B- L’apex C- La base III-Rapports IV-Communications de l’orbite I- Introduction: • L’orbite ou cavité orbitaire contient l’organe de la vision • Cavité paire, située à la jonction des os du crâne et de la face II- Anatomie descriptive: • Elle présente la forme d’une pyramide quadrangulaire, comprenant: -Base: antérieure entrée orbitaire -Un apex: postéro-médial -Quatre parois: supérieure, inférieure, médiale et latérale • L’axe de chaque orbite est orienté en avant et latéralement II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 01-Paroi supérieure: • Mince répondant au cerveau • Constituée par: -Partie orbitaire du frontal (1) -La face inférieure de la petite aile du sphénoïde (2) 1 2 II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 2 1 01-Paroi supérieure: • Elle présente: -La fosse lacrymale(à l’angle antéro-latéral) (1) -La fossette trochléaire(à l’angle antéro-médial) (2) II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 02-Paroi inférieure: • Ou plancher de l’orbite • Formé par: -La face supérieure de l’apophyse orbitaire du malaire(1) -Face orbitaire du maxillaire(2) -Processus orbitaire du palatin(3) 1 2 3 II- Anatomie descriptive: A- Les parois: Vue supérieure du plancher de l’orbite 02-Paroi inférieure: • Elle est creusée par: -La gouttière infra-orbitaire(1) se continuant par le canal infra- orbitaire 1 II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 03-Paroi médiale: 3 • Constituée par: -Face latérale du processus frontal du maxillaire(1) -Face latérale de l’os lacrymal(2) -L’os planum -Partie pré-alaire de la face latérale du corps du sphénoïde(3) 1 2 II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 1 03-Paroi médiale: • Elle présente : -Le sillon lacrymal et la fosse du sac lacrymal(1) II- Anatomie descriptive: A- Les parois: 04-Paroi latérale: • Cette paroi sépare l’orbite de la fosse temporale(1) • Formée par: -L’apophyse orbitaire du malaire (2) -Face orbitaire de la grande aile du sphénoïde(3) 2 1 3 II- Anatomie descriptive: B- Apex: • Il est profond et postéro- médial. • Situé entre le trou optique(1) en dedans et la partie large de la fente sphénoïdale(2) en dehors 1 2 II- Anatomie descriptive: C- La base (Entrée de l’orbite): 1 • Entourée par le bord orbitaire, comprenant: -Bord supra-orbitaire: présentant l’incisure supra-orbitaire(1) -Bord infra-orbitaire -Bord latéral: présente l’éminence orbitaire(2) -Bord médial 2 III- Rapports: 1-La paroi supérieure: l’étage antérieur de la base du crâne et son contenu cérébral 2-La paroi inférieure: le sinus maxillaire 3- La paroi médiale: les fosses nasales 4-La paroi latérale: la fosse temporale 5-Le rebord orbitaire: le plan cutané de la face. 6-Le sommet: la fosse ptérygo- maxillaire et la cavité crânienne. IV- Communications de l’orbite: A-Avec la cavité crânienne: 1-Le canal ethmoïdo-frontal antérieur : nerf nasal interne et à l’artère ethmoïdale antérieure. 1 2 3 2-Le canal ethmoïdo-frontal postérieur : nerf ethmoïdal de Luschka et à l’artère ethmoïdale postérieure. 3-Le trou optique : nerf optique et à l’artère ophtalmique. IV- Communications de l’orbite: A-Avec la cavité crânienne: 4-La fissure orbitaire supérieure ( fente sphénoïdale ) : -Moteur oculaire commun (III), -Trochléaire(Pathétique (IV), -Ophtalmique de Willis (V1), -Abducens (moteur oculaire externe (VI), -La veine ophtalmique. 4 IV- Communications de l’orbite: B-Avec les fosses nasales: • L’orbite communique avec les fosses nasales par : -Le canal lacrymo-nasal : il livre passage au canal lacrymal. 1 IV- Communications de l’orbite: C-Avec l’extérieur: • Par : 1-Le trou sus-orbitaire : il livre passage aux vaisseaux et au nerf sus-orbitaires. 2-Le trou sous-orbitaire : il livre passage aux vaisseaux et au nerf sous orbitaires. 3-La fente sphéno-maxillaire :elle livre passage au nerf maxillaire et aux anastomoses veineuses. 3 2 Références 1. Anatomie topographique « BOUCHET » 2. Cours d’anat « Pr BOUKERCHE » 3. Cours d’anatomie tête et cou « Pr HAMMOUDI » 4. Atlas d’anatomie « NETTER » 5. Anatomie clinique « PIERRE KAMINA » 6. Atlas d’anatomie humaine « VIGUÉ-MARTÍN » 

Pr. BOUDINE Leila [email protected] LES NOYAUX GRIS CENTRAUX ▪ Ce sont des centres sous-corticaux de la fonction motrice. où font relais les voies sensitivo-sensorielles conscientes ▪ Ils sont responsables de la motricité automatique, accompagnant ▪ l’exécution du mouvement volontaire. ils participent également à diverses fonctions cognitives et comportementales, dites limbiques ▪ Avec le Thalamus, ils forment le Paléencéphale. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX ▪ Amas de substance grise ▪ interconnectés situés à l’intérieur des hémisphères cérébraux ▪ Ils jouent un rôle capital dans la motricité ▪ On en distingue ▪ Les noyaux opto-striés ➢ Le Thalamus ➢ le striatum ▪ Les noyaux sous opto- striés ➢ le noyau sous-thalamique ➢ la substance noire LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le THALAMUS Volumineux noyau pair du diencéphale ▪ La couche optique est située dans la partie la plus profonde de l’hémisphère, ▪ de chaque côté du 3ème ventricule constituant sa paroi latérale. ▪ Elle est composée de la coalescence de plusieurs noyaux, séparés par une mince lame médullaire interne. ▪ le grand carrefour auquel aboutissent toutes les sensibilités et les impressions sensorielles. ▪ un véritable centre de triage qui répartit ensuite les informations sur les différentes zones du cortex. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX THALAMUS Gros noyau de substance grise, de forme ovotide à grosse extrémité postérieure, les 2 thalamus forment ente eux angle de 60° ouvert en arrière, ils mesurent chacun 4 cm de long, 2 cm de large et 2,5cm de hauteur, 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX LES NOYAUX GRIS CENTRAUX THALAMUS Chacun présente 4 faces et 2 extrémités La face supérieure: convexe, limitée en dehors par le sillon terminal ou thalamo strié sépare noyau caudé et thalamus En dedans un cordon blanc, pédoncule antérieur de l’épiphyse ou habénula cette face est parcourue par la fissure choroïdienne sur la laquelle chemine le plexus choroïde latéral La face inférieure, répond en avant et en dessous à l’hypothalamus et en arrière et en bas à la région subthalamique La face latérale, liée en haut au noyau caudé et en bas à la capsule interne La face médiale, en rapport en arrière avec les colliculi, elle est unie à la face médiale du thalamus contro-latérale par l’adhérence thalamique Extrémité rostrale, limite avec le trigone le foramen inter ventriculaire Extrémité caudale, constitue le pulvinar 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le thalamus contient de nombreux noyaux ✓ Noyaux spécifiques qui projettent leurs fibres sur les aires primaires du • • cortex. Les plus importants sont, le noyau latéro-ventral postérieur (noyau sensitif) où aboutissent les sensibilités cutanées (lemniscales et extra - lemniscales), et deux noyaux moteurs : le noyau latéro-ventral intermédiaire, le noyau latéro -ventral antérieur. ✓ Noyaux non spécifiques, qui projettent leurs fibres sur les aires associatives du cortex. Le plus volumineux est le noyau médian dorsal qui joue un rôle dans les manifestations émotives. ✓ Le système thalamique diffus : ce sont des petits noyaux situés dans les lames médullaires internes qui séparent les noyaux principaux. Au plan physiologique, ils sont un prolongement de la substance réticulée du tronc cérébral, et jouent un rôle dans l’éveil de l’activité corticale (vigilance, attention, remémorisation). Leur fonction parait équivalente à celle d’un filtre en électronique. Il existe, de ce fait, de nombreuses fibres de connexion entre le thalamus et le cortex, fonctionnant dans les deux sens et formant la couronne rayonnante (corona radiata). LES NOYAUX GRIS CENTRAUX 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Striatum ou corps strié, est formé de 3 noyaux gris : ▪ le noyau caudé, ▪ le noyau lenticulaire et ▪ le claustrum ou avant-mur. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Noyau Caudé ▪ est un noyau moteur ▪ En forme de fer à cheval entouré autour du thalamus et au contact du ventricule latéral ▪ Il présente • Tête, • corps • et queue 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Noyau Caudé ▪ est un noyau moteur ▪ En forme de fer à cheval entouré autour du thalamus et au contact du ventricule latéral ▪ Il présente • Tête, • corps • et queue 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le noyau caudé s'enroule autour du thalamus. sa partie antérieure, renflée, est la tête. Lui succède le corps qui est prolongé dans le lobe temporal par la queue effilée. Le noyau caudé est satellite de la cavité ventriculaire latérale. Dans le prolongement de la queue du noyau caudé se trouve le noyau amygdalien qui est connecté au rhinencéphale. Vue supérieure Vue latérale LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le noyau lenticulaire ▪ a la forme d'une pyramide triangulaire à base latérale et à sommet interne. ▪ Sa face latérale répond à l'insula et à la scissure latérale. ▪ La face interne correspond au genou de la capsule interne ▪ La face inférieure répond à une région sous lenticulaire et à distance à T5. ▪ Le noyau lenticulaire est situé en dehors du noyau caudé LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le noyau lenticulaire est lui-même formé de deux parties : - la partie externe s’appelle Putamen. Elle forme avec le noyau caudé : le néo-striatum. - La partie interne s’appelle Pallidum, qui forme le paléo - striatum. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le noyau Lenticulaire (ou lentiforme) ▪ Il est séparé du thalamus par la capsule interne. ▪ ▪ Son 1/3 externe est le putamen d'origine télencéphalique. il est triangulaire à la coupe. ▪ Il est séparé par une lame de substance blanche, la lame médullaire latérale du pallidum d'origine diencéphalique (il doit son nom à sa couleur plus pâle liée à une densité neuronale inférieure à celle du putamen) ▪ Le pallidum est subdivisé en pallidum externe et pallidum interne (ou pointe pallidale) par la lame médullaire médiale. ▪ Noyau caudé et putamen sont reliés par des ponts de substance grise ou ponts putamino-caudés. 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX LES NOYAUX GRIS CENTRAUX Le Claustrum ou avant-mur ▪ Il est situé entre l’insula et le putamen ▪ Il est séparé du putamen par la capsule externe ▪ et de l’insula par la capsule extrême. ▪ Cette lame de substance grise mesure 2 à 3 mm d’épaisseur. ▪ Elle est plus épaisse en bas et en avant, où elle se connecte avec la substance perforée antérieure, le corps amygdaloide et le cortex olfactif latéral. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX LES NOYAUX GRIS CENTRAUX L'amygdale ou complexe amygdalien ▪ Noyau pair situé dans la région antéro-interne du lobe temporal au sein de l'uncus, ▪ ▪ en avant de l'hippocampe et ▪ sous le cortex péri-amygdalien. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX L'amygdale ou complexe amygdalien LES NOYAUX GRIS CENTRAUX L'amygdale ou complexe amygdalien L'amygdale est un ensemble de noyaux sous-corticaux (noyaux basolatéraux, centraux et corticomédiaux) situés dans le lobe temporal médial. LES NOYAUX GRIS CENTRAUX L'amygdale ou complexe amygdalien Elle fait partie du système limbique et est impliquée dans: ▪ la reconnaissance et l'évaluation de la valence émotionnelle des stimuli sensoriels, ▪ les réponses comportementales et végétatives associées, ▪ en particulier dans la peur et l'anxiété. L'amygdale fonctionnerait comme un système d'alerte et serait également impliquée dans la détection du plaisir. L'amygdale ou complexe amygdalien Le système limbique est une interface anatomique et fonctionnelle entre la vie cognitive et la vie végétative. On considère généralement que les principales composantes du système limbique sont les structures du cortex cérébral et subcorticales suivantes : •l'hippocampe, notamment impliqué dans la formation de la mémoire à long terme ; •l'amygdale, notamment impliquée dans l'agressivité et la peur ; •la circonvolution (ou gyrus) cingulaire ; •le fornix ; •l'hypothalamus. 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX le noyau sous-thalamique appelé Corps de LUYS ▪ Localisé dans le diencéphale et situés dans la région ▪ sous-thalamique et ▪ sous lenticulaire postérieure. ▪ noyau dense, richement vascularisé, de petite taille. ▪ Il est intercalé entre la zona incerta dorsalement et la portion diencéphalique du locus Niger ▪ et entre au contact de la capsule interne, 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX le locus NIGER ▪ (pigmenté en noir) (SN) est localisée sous le NST et le mésencéphale le long du pédoncule cérébral, et du diencéphale, ▪ Il doit son nom à la couleur des cellules qui composent ce noyau en raison de la présence de neuro-mélanine. ▪ La substantia nigra se subdivise en deux parties principales, la pars compacta et la pars réticulata LES NOYAUX GRIS CENTRAUX ▪ Le noyau rouge Situé dans le tegmentum mésencéphalique, de forme ovoïde, il doit son nom à sa couleur rouge, richement vascularisé Il est situé entre la substance noire et la substance grise péri épendymaire LES NOYAUX GRIS CENTRAUX 2 eme année medecine LES NOYAUX GRIS CENTRAUX 2 eme année medecine SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Le système ventriculaire est un ensemble de cavités situées à l'intérieur du cerveau en continuité avec le canal de l'épendyme (ou canal central) de la moelle spinale. Il participe à la sécrétion et à la circulation du liquide cérébro-spinal qui baigne le système nerveux central. Il est constitué principalement de quatre ventricules : ▪ ventricule latéral droit (situé dans l'hémisphère cérébral droit) ▪ ventricule latéral gauche (situé dans l'hémisphère cérébral gauche) ▪ troisième ventricule (situé dans le diencéphale) ▪ quatrième ventricule (situé dans le rhombencéphale) SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE ▪ Chacun de ces ventricules est tapissé d'un plexus choroïde qui sécrète le liquide cérébro-spinal à partir des éléments contenus dans le plasma sanguin. ▪ Les ventricules communiquent entre eux : ➢ entre les ventricules latéraux et le troisième ventricule : le Foramen interventriculaire de Monro ➢ entre le troisième et le quatrième ventricule: l'aqueduc du cerveau (de Sylvius) ou l'aqueduc du mésencéphale ▪ Le liquide cérébro-spinal sort ensuite du quatrième ventricule pour aller dans la cavité sub-arachnoïdienne par le trou de Magendie (ou ouverture médiane du quatrième ventricule) et les deux trous de Luschka (ou ouvertures latérales du quatrième ventricule). ▪ Une augmentation pathologique du volume des ventricules peut engendrer une hydrocéphalie. 2 eme année medecine SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE 2 eme année medecine SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Le troisième ventricule Cavité impaire et médiane du diencéphale, de forme conique, il présente ▪ Un toit, formé d’une couche d’épendyme tendue entre le bord supérieur des parois latérales. Il est recouvert de la toile choroïdienne du 3 ème ventricule. ▪ Le plancher, constitué de l’infundibulum, du tuber cinéréum, du chiasma optique, des corps mamillaires, de la substance perforée postérieure et du tegmentum des pédoncules cérébraux. ▪ Le bord antérieur, fait de la lame terminale ▪ Le bord postérieur, constitué par le corps pinéale, la commissure postérieure et l’aqueduc cérébral. ▪ Les parois latérales, chacune est formé par la face médiale des 2/3 antérieurs du thalamus et par l’hypothalamus. Ces parois sont liées par l’adhérence inter- thalamique. SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE La cavité du troisième ventricule Elle est remplie de liquide cérébro- spinal qui circule des ventricules latéraux au quatrième ventricule, elle présente de nombreux récessus: • Récessus optique, situé au dessus du chiasma optique. • Récessus infundibulaire, situé dans le pédoncule hypophysaire. • Récessus pinéal, situé en avant de la glande pinéale. • Récessus supra pinéal, situé au dessus de la glande pinéale. SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Ventricules latéraux ▪ Cavité paire et symétrique, ▪ situé dans la partie inférieure et médiale d’un hémisphère cérébral. ▪ Ils sont séparés par le septum pellucidum ▪ et communiquent avec le 3éme ventricule par les foramens inter- ventriculaires. ▪ Ils ont une forme arciforme, à concavité antéro-inférieure. ▪ Chaque ventricule circonscrit le thalamus correspondant. SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Ventricules latéraux Chacun ventricule comprend ▪ une partie centrale ▪ et trois diverticules, les cornes frontale, occipitale et temporale. 2 eme année medecine SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Ventricules latéraux Partie central ▪ Répond au thalamus et au noyau caudé, ▪ aplatie de haut en bas et ▪ contient une partie du plexus choroïde du ventricule latéral. SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Ventricules latéraux Partie central ▪ Paroi supérieure concave en bas, elle est formée de la face inférieure du tronc du corps calleux. ▪ Paroi inférieure ou plancher, Elle est constituée des faces supérieures du thalamus qui sépare la strie terminale. ▪ Bord médial, situé entre une colonne du fornix et le thalamus. A ce niveau se continuent les plexus choroidiens du 3éme ventricule et du ventricule latéral. ▪ Bord latéral, répond à l’union du corps calleux et de la partie latérale du noyau caudé. 2 eme année medecine SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE 1-Corne frontale, partie antérieure d’un ventricule latéral, situé dans le lobe frontal. délimitée latéralement par la tête du noyau caudé, médialement par le septum pellucidum et dorsalement par le corps calleux. 2-Corps du ventricule, Continue la corne frontale en arrière et se termine à l’extrémité caudale du septum pellucidum. 3- Corne temporale, partie inférieure d’un ventricule latéral, situé dans le lobe temporal. 4- Corne occipital, partie postérieure d’un ventricule latéral, situé dans le lobe occipital. Elle est dépourvue de plexus choroïde, sa paroi supéro-latérale est constituée par les fibres du forceps occipital, des radiations optiques. SYSYEME VENTRICULAIRE DE L’ENCEPHALE Ponction du ventricule latéral chez le nourrisson ▪ Le point de ponction est situé au niveau de la fontanelle antérieure, ▪ à 2cm de la ligne médiane en direction de son angle latéral. ▪ L’aiguille restant dans le plan sagittal atteint la corne frontale du ventricule latéral ▪ qui est à 40 mm environ du cuir chevelu. 

Pr Yabka Laboratoire d’anatomie d ’Alger Dr Yabka 1  Introduction  Le bulbe de l‘œil Les tuniques membraneuses Les milieux transparents Les organes annexes Vaisseaux et nerfs du bulbe de l'œil Les nerfs oculo-moteurs Dr Yabka 2 L’appareil de la vision est un ensemble de structures permettant la réception et la transmission de l’influx visuel. Il comprend: - Le globe oculaire ou bulbe de l’œil + nerf optique - Les organes annexes: - L’appareil lacrymal - Les muscles oculo-moteurs - La conjonctive - Les paupières - La gaine du bulbe Dr Yabka 3 • L’œil est l'organe récepteur de l'appareil de la vision • Il permet de recevoir et de transformer les vibrations électromagnétiques de la lumière en influx nerveux qui sont transmis au cerveau. • L’œil fonctionne comme un appareil photographique. • Il est constitué par bulbe de l’œil ou globe oculaire, contenant des milieux transparents • Il est contenu dans une cavité orbitaire osseuse, Dr Yabka 4 Situation : dans la cavité orbitaire osseuse Dr Yabka 5 Généralités Dimensions - Diamètre sagittal : 2,4 cm - Diamètre antéro-postérieur: 2,5 cm - Diamètre transversal : 2,3cm - Masse d'environ 7 grammes - Volume: 6,5 cm3. Dr Yabka 6 Généralités • Le bulbe de l'œil est divisé en 02 segments: Segment antérieur, en avant du cristallin, il comprend: Une chambre antérieure Une chambre postérieure Segment postérieur, en arrière du cristallin Dr Yabka 7 Constitution • Le bulbe de l'œil est constitué par: o Une coque sphérique membraneuse oDes milieux semi liquides transparents. oDes organes annexés Dr Yabka 8 Les membranes sont au nombre de trois, de dehors en dedans: 1- la sclére ou sclérotique et la cornée 2-l’uvée 3-la rétine Dr Yabka 9 1- la tunique externe :Tunique fibreuse - Formée de 02 parties ; la sclére et la cornée unies par le limbe de la cornée, - Résistante, opaque et inextensible Dr Yabka 10 1- la tunique fibreuse La sclére ( blanc de l’œil):  occupe les quatre cinquièmes postérieurs(4/5) , c’est une membrane fibreuse blanche.  Rigide, elle protège et donne la forme à l’œil.  Donne insertion aux muscles moteurs de l’œil  Livre passage au nerf optique au niveau de la lame criblée  Vascularisée par les vaisseaux ciliaires  Innervée par le nerf ciliaire Dr Yabka 11 1- la tunique fibreuse La cornée  Occupe le 1/5 antérieur, elle est transparente , et plus bombée que la sclére.  N’est pas vascularisée  Richement innervée(N. ciliaire)  L’atteinte de la cornée donne la Kératite Dr Yabka 13 2- La tunique moyenne: tunique vasculaire: l’uvée.  Tunique moyenne  Comprend trois parties d’arrière en avant:  La choroïde, Le corps ciliaire  L’iris. . Dr Yabka 14 la tunique vasculaire. 2- a- La choroïde  Tapisse la face interne de la sclére,  Richement vascularisée  Contient de nombreux pigments colorés et forme donc un écran.  Se continue en avant par le corps ciliaire au niveau d’une ligne circulaire: l’ora serrata  Elle assure la nutrition de l'iris et de la rétine. Dr Yabka 15 2- la tunique vasculaire. b- Le corps ciliaire  Anneau aplati, de structure musculo- vasculaire,  Disposé entre l’ora serrata et l’iris,  s’applique à la partie antérieure de la sclére  Sa face postérieure comprend 02 parties: Interne : c’est la couronne ciliaire formée de procès ciliaires Externe : c’est l’orbiculus ciliaire Dr Yabka 16 la tunique vasculaire. 2- b- Le corps ciliaire  Produit l’humeur aqueuse  Contient le muscle ciliaire: muscle de l’accomodation  Donne attache au cristallin. Dr Yabka 17 2- La tunique vasculaire c- L’iris  C’est un diaphragme vertical, circulaire  Perforé en son milieu par un orifice: la pupille  Situé en avant du cristallin et en arrière de la cornée  Formé par un muscle qui fait varier l'ouverture de la pupille (entre 2,5 et 7 mm).  Il contrôle l’entrée de la lumière dans l’œil Dr Yabka 18 2- La tunique vasculaire c- L’iris  Divise la partie avant de l’œil en deux compartiments :  la chambre antérieure entre la cornée et l’iris  la chambre postérieure entre l’iris et le cristallin  les deux chambres sont remplies d’humeur aqueuse. Dr Yabka 19 2- La tunique vasculaire c- L’iris  Dans la chambre antérieure, se trouve l'angle irido-cornéen où se draine l'humeur aqueuse produite dans la chambre postérieure par les corps ciliaires Donc toute obstruction quelque soit sa nature entraîne l’accumulation de l’humeur aqueuse avec augmentation du tonus oculaire. Dr Yabka 20 Dr Yabka 23 La couleur de l'iris est déterminée par la présence d'un pigment, la mélanine, le même composé chimique qui donne aussi la couleur aux cheveux et à la peau Dr Yabka 24 3- La tunique interne La rétine  Tunique interne neurosensorielle  Comprend 02 parties La partie iridienne et ciliaire de la rétine La partie optique de la rétine en rapport avec la choroïde,  La vascularisation artérielle est assurée par l’artère centrale de la rétine branche de l’artère ophtalmique Dr Yabka 25 3- La tunique interne  La rétine optique est le siège des cellules sensorielles(photorécepteurs) de la vision. Ce sont les cônes et les bâtonnets - Les bâtonnets : De forme allongée. Ils sont environ 130 millions vision de nuit. - Les cônes : 5 à 7 millions. Ont une très bonne sensibilité aux couleurs  vision de jour Dr Yabka 26 02 points importants au niveau de la rétine . La macula et la fovéa - Dépression située sur l'axe Optique ou la Concentration de cônes est maximale - Permet la vision des détails en éclairage diurne. - La fovéa est située dans la macula(vision nette). La tache aveugle ou papille -Point de convergence des fibres optiques, Dr Yabka 27 Au nombre de 03 Le cristallin: a-  Lentille biconvexe  Située en arrière de l’iris.  Maintenue en place par un appareil suspenseur ou zonula ciliaire, fixé au corps ciliaire  Il n’a ni nerf, ni vaisseau  La diminution de la transparence donne la cataracte Dr Yabka 28 Au nombre de 03 b- L’humeur aqueuse est contenue dans la chambre antérieure de l’œil . Elle est produite par les procès ciliaires. c- L’humeur vitrée est contenue dans la chambre postérieure. C'est un tissu conjonctif transparent qui représente les 4/5 du volume de l'œil. Dr Yabka 29 Ce sont: 1. L’appareil lacrymal 2. Les muscles moteurs du bulbe de l'œil 3. Les paupières 4. La conjonctive Dr Yabka 31 1. L’appareil lacrymal est constitué de: 1- la glande lacrymale, située dans la partie externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. 2-les voies lacrymales. ce sont:  les canicules qui s’ouvrent à l’angle interne de l’œil le sac lacrymal. se situe à proximité des fosses nasales et communique avec elles par le canal lacrymo-nasal. Il s’ouvre dans le méat inférieur, Dr Yabka 32 2. Les muscles moteurs de l’œil : Permettent les mouvements du bulbe de l'œil , sont au nombre de six: quatre muscles droits (supérieur, inférieur, interne et externe) et deux muscles obliques (supérieur et inférieur). Ces muscles s’insèrent:  sur la sclère du bulbe de l'œil  sur le fond de l’orbite au niveau du tendon de Zinn (sauf l’oblique inférieur ). Dr Yabka 33 Tendon de Zinn Les muscles moteurs de l’œil : Ils sont innervés par des nerfs crâniens: le nerf moteur oculaire (III) innerve les droits supérieur, inférieur, médial et l’ oblique inférieur; le pathétique (IV) innerve l’oblique supérieur; l’abducens (VI) innerve le droit latéral Dr Yabka 36 3. Les paupières Assurent la protection de la partie antérieure du globe.  Ce sont deux replis cutanés enserrant un squelette fibro - cartilagineux et des muscles. Les bords sont garnis de cils . Dr Yabka 37 4- La conjonctive C’ est un revêtement fin qui couvre la face profonde des paupières et la face antérieure du globe, s’arrêtant à la cornée. 5- Gaine du bulbe ( capsule de Tenon): membrane blanche, souple et résistante qui entoure le bulbe Dr Yabka 38  C’est l’artère ophtalmique, branche de la carotide interne elle donne:  Artère du nerf optique.  Artère centrale de la rétine.  Artère ciliaire postérieure.  Artère lacrymale.  Artère musculaire.  Artères extra-orbitaires.  Elle se termine en s’anastomosant avec la branche terminale de la faciale. Dr Yabka 39 Les veines Se sont les veines ophtalmiques qui se drainent dans le sinus caverneux, et dans les veines péri-orbitaires Les lymphatiques Se drainent dans les nœuds parotidiens et sub-mandibulaires Dr Yabka 40 • Nerf sensoriel: nerf optique (II). Nerfs moteurs: III, IV et VI. Nerf sensitif : nerf ophtalmique. Un centre végétatif : ganglion ophtalmique Dr Yabka 41 • Nerf sensoriel: nerf optique (II). • Deuxième paire de nerfs crâniens. • Il émerge du globe oculaire à son pôle postéro-inférieur. • Il pénètre dans le crâne par le trou optique • A la base du crâne, entrecroise ses fibres avec le nerf du côté opposé. • Il forme ainsi le « chiasma optique. » Les bandelettes optiques corps genouillés externes radiations optiques Le cortex visuel( lobe occipital ) 42 1- le nerf oculo- moteur (III) - Emerge du pédoncule cérébral - Chemine dans le sinus caverneux - Traverse la fissure orbitaire supérieur - Pénètre dans l’orbite - Se termine en 02 branches - Destiné aux muscles droits supérieur, inférieur, et médial et l’oblique inférieur 1- le nerf trochléaire (IV) - Seul nerf à émergence dorsale - De la face postérieure du mésencéphale - Chemine dans le sinus caverneux - Traverse la fissure orbitaire supérieur - Pénétre dans l’orbite - Destiné au muscle oblique supérieur - Mouvement ascendant de l’œil 1- le nerf abducens (VI) - Emerge du sillon bulbo-pontique - Chemine dans le sinus caverneux - Traverse la fissure orbitaire supérieur - Pénètre dans l’orbite - Destiné au muscle droit latéral Dr Yabka 47 Dr Yabka 48 • Fond d’œil • Echographie • Angiographie • Scanner • Conjonctivite • Kératite • Glaucome • Myopie • Astigmatisme • Tumeurs de l’œil Et d’autres ………… Dr Yabka 49 Légender ces schémas Dr Yabka 50 

Pr Yabka Laboratoire d’Anatomie Générale Faculté de médecine Alger Plan • Introduction • Généralités • Anatomie descriptive Vertèbre type Rachis cervical Rachis thoracique Rachis lombaire Sacrum coccyx 14/03/2022 Pr Yabka 2 Objectifs • Définir et décrire le rachis • Décrire les vertèbres cervicales(C1 et C2) • Décrire la vertèbre thoracique • Décrire la vertèbre lombaire • Décrire le sacrum et le coccyx 14/03/2022 Pr Yabka 3 Introduction • Le rachis, ou colonne vertébrale, forme le squelette axial du corps. • Il est relié au crâne par l’articulation crânio-cervicale , aux membres thoraciques par la ceinture scapulaire, et aux membres pelviens par la ceinture pelvienne. • Il est constitué par la superposition des vertèbres, articulées entre elles , et il est renforcé par des muscles. • Son rôle est la protection de la corde spinale, la mobilité et la stabilité. • Il est constitué par plusieurs segments. 14/03/2022 Pr Yabka 4 Généralités 1- Dimensions • Axe flexible de 60 à 70 cm de longueur • Composé de 33 à 34 vertèbres : - 07 vertèbres cervicales - 12 vertèbres thoraciques (vertèbres dorsales) - 05 vertèbres lombales ( vertèbres lombaires) - 05 vertèbres sacrées (sacrales) soudées entre elles, formant le sacrum - 04 à 05 vertèbres atrophiées soudées entre elles, formant le coccyx. 14/03/2022 Pr Yabka 5 Généralités 2- Courbures Dans le plan sagittal (profil), il présente des courbures : - Les courbures cervicale et lombaire ont une concavité dorsale : on parle de lordoses. - Les courbures thoracique et sacro- coccygienne ont une concavité ventrale : on parle de cyphoses. Dans le plan frontal (face) , il est rectiligne. 14/03/2022 Pr Yabka 6 14/03/2022 Pr Yabka 7 14/03/2022 Pr Yabka 8 Généralités 3- Repères anatomiques - Le processus épineux de C7 saillant et palpable. - Le processus épineux de T3 situé au même niveau que l’épine de de la scapula. - Le processus épineux de T7 situé au même niveau que l’angle caudal de de la scapula. le processus épineux de L4 , situé sur la ligne qui relie les 2 crêtes iliaques. - - Dépression du 1er trou sacral dorsal 14/03/2022 Pr Yabka 9 Anatomie descriptive La vertèbre type présente à décrire: 1- un corps vertébral ou arc antérieur ou spondyle : 02 faces ;supérieure et inférieure en contact avec le disque intervertébral 1- un corps vertébral 2 - un arc neural 3- un foramen vertébral 14/03/2022 Pr Yabka 10 Anatomie descriptive La vertèbre type présente à décrire: 2- un arc neural ou postérieur: 02 pédicules dont les bords sus et sous jacents délimitent le foramen intervertébral qui livre passage au nerf spinal 02 lames 01 processus épineux 02 processus transverses articulaires avec les côtes Les processus articulaires ou zygoapophyse:02 supérieurs et 02 inférieurs, articulaires avec leur homonymes sus et sous jacents 14/03/2022 Pr Yabka 11 14/03/2022 Pr Yabka 12 Anatomie descriptive La vertèbre type présente à décrire: 3- le foramen vertébral: de forme variable selon le segment vertébral. La superposition des foramens donne le canal rachidien ou circule la corde spinale (moelle épinière). 14/03/2022 Pr Yabka 13 Anatomie descriptive A- le rachis cervical - Colonne vertébrale du cou - 07 vertèbres (C1-C7) - C1 ou atlas et C2 ou axis sont différentes des vertèbres sous jacentes. - Divisé en 02 segments: Rachis cervical «supérieur » • C1, C2 • Charnière cranio rachidienne Rachis cervical « inférieur » - C3-C7 • Charnière cervico-dorsale 14/03/2022 Pr Yabka 14 Anatomie descriptive • Le rachis cervical relie la tête au tronc, la supporte tout en assurant des mouvements importants. • C’est la partie la plus mobile et la plus souple du rachis • Lordose cervicale de 30° 14/03/2022 Pr Yabka 15 Anatomie descriptive 1- la 1er vertèbre cervicale C1 ou atlas: a- 02 masses latérales présentant: Une face supérieure portant les cavités glénoïdes articulaires avec l’os occipital( bi condylienne). Une face inférieure articulaire avec C2 (l’axis). Une face médiale donne insertion au ligament transverse de l’atlas. Deux faces latérales qui présentent les racines du processus transverse qui délimitent le foramen transversaire. 14/03/2022 Pr Yabka 16 Anatomie descriptive 1- la 1er vertèbre cervicale C1 ou atlas: b- L’arc antérieur articulaire par sa face postérieure avec le processus odontoïde de l’axis. c- L’arc postérieur, porte la gouttière pour l’artère vertébrale et le premier nerf spinal. d- Le foramen vertébral large divisé en deux parties par le ligament transverse : une antérieure pour le processus odontoïde Une postérieure pour le bulbe rachidien 14/03/2022 Pr Yabka 17 la 1er vertèbre cervicale C1 ou atlas: 14/03/2022 Pr Yabka 18 Cavité glénoïde Apophyse odontoïde Ligament transverse 14/03/2022 Pr Yabka 19 Anatomie descriptive 2- la 2e vertèbre cervicale C2 ou axis a- Un corps vertébral : Une face supérieure :porte le processus odontoïde ou dent de l’axis articulaire avec l’atlas. Une face antérieure :donne insertion aux ligaments atloido-axoidien Une face inférieure : se prolonge par le bec. b- Les processus transverses : un seul tubercule. c- Deux processus articulaires d- Un processus épineux : volumineux et bifurqué. e- Le foramen vertébral : en forme de cœur. 14/03/2022 Pr Yabka 20 Anatomie descriptive 3- C3 –C7: a- Un corps vertébral articulaire avec les vertèbres sus et sous jacentes par les apophyses semi-lunaire b-Deux Pédicules : Courts c-Deux processus transverses avec 02 tubercules qui délimitent le foramen transversaire (livre passage aux vaisseaux vertébraux). d-Deux processus articulaires e-Deux lames f- Un processus épineux bifide g- Un foramen vertébral : Large, triangulaire 14/03/2022 Pr Yabka 21 Canal transversaire 14/03/2022 Pr Yabka 22 Anatomie descriptive Remarques La 6e vertèbre (C6) présente un tubercule antérieur volumineux c’est le tubercule de Chassaignac ou carotidien (repère de la carotide primitive). La 7e vertèbre (C7) présente une épineuse longue et non bifide , pas de trou transversaire et parfois une facette costale. 14/03/2022 Pr Yabka 23 Anatomie descriptive B- l’os hyoïde - Os impair , symétrique et médian - Situé au-dessus du larynx, au niveau de C4 - En forme de U , ouvert en arrière - Présente: Un corps 02 petites cornes 02 grandes cornes - Donne insertions aux muscles de la langue et du cou 14/03/2022 Pr Yabka 24 Anatomie fonctionnelle 1- Flexion-extension autour de l’axe transversal  Amplitude globale de 100° (jusqu’à 150°)  45° en flexion, 55° en extension, 14/03/2022 Pr Yabka 25 Anatomie fonctionnelle 2- Inclinaison latérale autour d’un axe frontal  Amplitude globale de 60° à 70° (30 à 35° de chaque côté) 14/03/2022 Pr Yabka 26 Anatomie fonctionnelle 3- Rotation axiale autour de l’axe vertical - Amplitude globale de 70° à 100° ( 35° à 50° de chaque côté) 14/03/2022 Pr Yabka 27 Anatomie fonctionnelle Mouvements combinés - association rotation et inclinaison (contact entre épaule et menton) - rotation opposée à l’inclinaison 14/03/2022 Pr Yabka 28 Anatomie descriptive B- le rachis dorsal: - Colonne vertébrale du dos - Formé par 12 vertèbres - Articulaire avec les côtes. côte 14/03/2022 Pr Yabka 29 Anatomie descriptive La vertèbre dorsale Ressemble à la vertèbre type: -Le corps antérieur: présente les fossettes articulaires costales (02 supérieures et 02 inférieures )articulaires avec la tête costale correspondante. - Les pédicules :courts, se continuent par les lames - Le processus épineux : long , incliné vers le bas. - Les processus transverses : présentent une surface articulaire qui répond au tubercule costal. f-Les processus articulaires : au nombre de 04 (02 sup et 02 inf). f - Le foramen vertébral : circulaire. 14/03/2022 Pr Yabka 30 Anatomie descriptive Remarques T1 présente des uncus (crochet) à sa face supérieure, et des fossettes costales supérieures pour la 1ère côte, un processus épineux horizontal.  T10 ne possède pas de fossette costale inférieure. • T11 et T12 ne possèdent que deux fossettes costales et leurs processus transverses sont dépourvus de facette articulaire. 14/03/2022 Pr Yabka 31 Anatomie descriptive C- Le rachis lombaire - Formé par 05 vertèbres volumineuses. - Très mobile. 14/03/2022 Pr Yabka 32 Anatomie descriptive La vertèbre lombaire - Le corps vertébral est réniforme. - Les pédicules sont sagittaux, très épais. - Les lames sont épaisses. - Le processus épineux est quadrangulaire et horizontal. - Les processus transverses prennent le nom de processus costiformes, grêles et allongés. - Les processus articulaires supérieurs présentent le tubercule mamillaire. f- Le foramen vertébral : en forme de triangle. 14/03/2022 Pr Yabka 33 Anatomie descriptive Les articulations intervertébrales 1. Les corps : sont séparés par les disques intervertébraux et sont reliés par des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs .Se sont des amphiarthroses( Peu mobile). 2. Les processus articulaires : permettent la juxtaposition des arcs postérieurs par l’intermédiaire des facettes articulaires et grâce au ligament jaune. Les articulations intervertébrales sont identiques sauf entre C1 et C2, et au niveau sacro-coccygien. Elles participent aux mouvements et à la posture du corps. 14/03/2022 Pr Yabka 34 Les disques intervertébraux au nombre de 23 , sont constitués d'un anneau fibreux externe, l'annulus fibrosus, qui entoure une substance gélatineuse interne, le nucleus pulposus qui joue le rôle d’amortisseur et de répartiteur de pression. La hernie discale se produit lorsque il y’a une déformation de l’annulus fibrosus, provocant un déplacement d'une partie du noyau gélatineux. 14/03/2022 Pr Yabka 35 Anatomie descriptive D- Le sacrum -Os impair, symétrique et médian - Formé de 05 vertèbres soudées entre-elles, - Forme avec les os iliaques , le bassin osseux - En forme de pyramide quadrangulaire avec: - une face antérieure - une face postérieure - 02 faces latérales - un apex - une base 14/03/2022 Pr Yabka 36 Anatomie descriptive 1- la face antérieure ou pelvienne, concave présente: - Les crêtes (lignes) transversales sur la partie médiane. - Les foramens(trous) sacraux. - Donne Insertion au muscle piriforme 14/03/2022 Pr Yabka 37 Anatomie descriptive 2- la face postérieure convexe, présente: -la crête médiane: donne en bas l’hiatus sacral(1) - La gouttière sacrale - La crête sacrale médiale(2) - La crête sacrale latérale(3) - Les foramens sacraux au nombre de 04. 14/03/2022 Pr Yabka 38 Anatomie descriptive 3- les faces latérales  En haut : articulaire avec l’aile iliaque au niveau de la surface auriculaire,  En bas: donne insertion au muscle grand fessier, aux ligaments sacro-tubéral et sacro- épineux, et au muscle coccygien. 14/03/2022 Pr Yabka 39 Face antérieure 14/03/2022 Pr Yabka 40 Face postérieure Face latérale Anatomie descriptive 4- la base : présente : - En avant le promontoire(bord antérieur saillant de la face supérieure de S1). - En arrière: l’orifice crânial du canal sacral. - latéralement: la surface zygo- apophysaire crâniale et l’aile du sacrum. 5- L’apex : articulaire avec le coccyx. 6-Le canal sacral se termine par l’hiatus sacral et contient les nerfs de la queue de cheval(moelle épinière), et les méninges. 14/03/2022 Pr Yabka 41 14/03/2022 Pr Yabka 42 Anatomie descriptive E-Le coccyx C’est une pièce osseuse triangulaire à sommet inférieur formée par la fusion de quatre à cinq vertèbres atrophiées : - Une face antérieure, concave, donne insertion au muscle élévateur de l’anus. - Une face postérieure. - Une base, supérieure, fait suite au sacrum. - Un apex , donne insertion au ligament sacro-coccygien. - Deux bords latéraux. 14/03/2022 Pr Yabka 43 Mouvements du rachis dans son ensemble: Les pathologies qui touchent le rachis sont : les traumatismes, les infections, les néoplasies…. Flexion : 110° Extension : 35° Inclinaison latérale : 75° de chaque côté Rotation : 90° de chaque côté. 14/03/2022 Pr Yabka 44 

Pr Yabka Laboratoire d’Anatomie Générale. Alger [email protected] 20/03/2023 Pr Yabka 1 • Introduction • Généralités • Configuration extérieure • Les commissures inter- hémisphériques • Configuration intérieure • Anatomie fonctionnelle 20/03/2023 Pr Yabka 2 • Le système nerveux est un système qui tient sous sa dépendance toutes les fonctions de l’organisme. • Il se compose de:  centres nerveux, chargés de recevoir, d’intégrer et d’émettre des informations  voies nerveuses chargées de conduire ces informations. 20/03/2023 Pr Yabka 3 Il est divisé en trois parties: 1. Le système nerveux central (SNC) ou Névraxe entouré de membranes appelées méninges, présente deux segments:  l’encéphale, qui est intracrânien.  la moelle épinière, ou corde spinale qui est intrarachidienne. 2. Le système nerveux périphérique, représenté par les nerfs qui se détachent du névraxe:  Nerfs crâniens  Nerfs rachidiens 3. Le système nerveux autonome ou neuro-végétatif Il se subdivise en 02 systèmes:  Orthosympathique  Parasympathique. 20/03/2023 Pr Yabka 4 20/03/2023 Pr Yabka 5 Encéphale+ moelle épinière Nerfs crâniens, spinaux et végétatifs Sympathique parasympathique 20/03/2023 Pr Yabka 6 Particulièrement développé chez l’homme, le cerveau représente l’étage le plus élevé dans la hiérarchie fonctionnelle du système nerveux central. Sur le plan fonctionnel, il est divisé en trois niveaux de développement évolutif du Système Nerveux Central: 1. Archencéphale : cerveau instinctif et réflexe, 2. Paléencéphale : cerveau impulsif et automatique, 3. Néencéphale : cerveau conscient puis rationnel, chez l’homme. 20/03/2023 Pr Yabka 7 20/03/2023 Pr Yabka 8 - Le télencéphale ou cerveau antérieur est la partie principale et volumineuse du système nerveux central. - Il est formé par les deux hémisphères cérébraux droit et gauche, - Constitué cortex en surface et, plus en profondeur, de structures dites « sous- corticales » , et d’une substance blanche, - Creusé par les ventricules latéraux 20/03/2023 Pr Yabka 9 - Le télencéphale dérive de l’ectoderme - Vers la 3e semaine - Apparition d’une plaque neurale qui se replie et donne le canal neural - Formation du tube neural à l’origine du SNC -03 vésicules cérébrales primaires -Puis 05 vésicules cérébrales 20/03/2023 Pr Yabka 10 Commissures inter- hémisphèriques Fissure longitudinale Généralités Les deux hémisphères sont: • Unis par des commissures inter- hemisphèriques • Séparés par la fissure longitudinale du cerveau. Hémisphères cérébraux 20/03/2023 Pr Yabka 11 Généralités 16cm Forme • Ovoïde à grosse extrémité postérieure Dimension: le diamètre antéropostérieur :16 cm le diamètre transversal : 14 cm  le diamètre vertical :12 cm. • Le poids : 1100 g chez l’homme et :1000 g chez la femme. • Couleur: blanc grisâtre. • Consistance: molle et friable. 14cm 12cm 20/03/2023 Pr Yabka 12 Généralités Situation • Dans la boite crânienne • En sus tentoriel Sa face inférieure repose sur les fosses crâniennes antérieure et moyenne et sur la tente du cervelet. Sa face supérieure répond à la voûte du crâne. Sa face médiale est unie à celle du côté opposé  Enveloppé par les méninges où circule le liquide céphalo-rachidien (LCR). 20/03/2023 Pr Yabka 13 20/03/2023 Pr Yabka 14 Chaque hémisphère cérébral présente trois faces et 03 bords : Une face externe. Une face interne Une face inférieure 20/03/2023 Pr Yabka 15 Les faces Face latérale • Elle est convexe • répond à la calvaria. • marquée : • En haut, par le sillon central • En bas par les branches du sillon latéral. • En arrière la fissure pariéto-occipitale 20/03/2023 Pr Yabka 16 Les faces Face médiale • Elle est plane et verticale • Répond à son homologue par le corps calleux. • marquée : • en haut, par le sillon du corps calleux • en bas la fissure transverse du cerveau ou fente de Bichat (c’est la limite entre le cerveau et le diencéphale) • En arrière la fissure perpendiculaire interne • Au centre: le diencéphale et les formations inter-hémispheriques 20/03/2023 Pr Yabka 17 Les faces Sur la face inférieure du cerveau:  Au centre :  l’isthme de l’encéphale( jonction du tronc cérébral et du cerveau). le chiasma optique  le début des bandelettes optiques.  Dans l’espace inter- pédonculaire: Les tubercules mamillaires  Le pédicule de la glande hypophyse.  Latéralement Face inférieure du lobe frontale :Le bulbe olfactif. Faces inférieures des lobes temporal et occipital 20/03/2023 Pr Yabka 18 • La surface des hémisphères présente : - des sillons profonds( scissures ou fissures) : dépressions profondes qui délimitent des lobes. - des sillons moins profonds qui délimitent les gyrus ou circonvolutions 20/03/2023 Pr Yabka 19 Les sillons Sillons profonds délimitent des lobes. Sillons moins profond délimitent les gyrus ou circonvolutions . 20/03/2023 Pr Yabka 20 1- les sillons principaux A- Sur la face latérale de chaque hémisphère: 03 sillons 1- le sillon ou fissure central (Sulcus centralis), ou scissure de Rolando. - Sépare le lobe frontal du pariétal 2- le sillon latéral (Sulcus lateralis) ou scissure de Sylvius. - Sépare le lobe frontal et pariétal du temporal - Renferme entre ces deux bords le lobe de l’insula. 20/03/2023 Pr Yabka 21 1- les sillons principaux Sur la face latérale 3- le sillon occipital transverse ou scissure perpendiculaire externe (ou scissure pariéto-occipitale): - Formé par 02 parties interne et externe. - Visible sur la face médiale - Sépare les lobes ; occipital et pariétal et temporal 20/03/2023 Pr Yabka 22 1- les sillons principaux B- Sur la face médiale 1- Le sillon du cingulum(calloso marginale) Sépare le gyrus du lobe limbique des lobes ; frontal et pariétal 2 - le sillon pariéto- occipital interne ou perpendiculaire interne entre les lobes; occipital et pariétal 20/03/2023 Pr Yabka 23 1- les sillons principaux B- Sur la face médiale 3- La fissure calcarine, située à la base du lobe occipital, relie le pôle occipital à l’extrémité antérieure du sillon pariéto-occipital 4- La fissure du corps calleux: sépare le corps calleux du lobe limbique. 20/03/2023 Pr Yabka 24 B. Les lobes : • 6 lobes • Chaque lobe est divisé par des sillons en gyrus ou circonvolutions. 20/03/2023 Pr Yabka 25 Les lobes : situé en avant du sillon central, formé de 4 gyrus: la frontale ascendante ou la précentrale F4 la 1ère frontale ou supérieure la 2ème frontale ou moyenne  la 3ème frontale ou inferieure 20/03/2023 Pr Yabka 26 Les lobes : situé entre les sillons: latéral, central, et perpendiculaire, formé de 3 gyrus:  la pariétale ascendante ou la post centrale  la pariétale supérieure ou la 1ère pariétale  la pariétale inférieure ou la 2ème pariétale. - La 2ème pariétale est formée de deux segments : le lobule du pli courbe en avant et le pli courbe en arrière. 20/03/2023 Pr Yabka 27 Les lobes : situé à la partie postérieure de l’hémisphère cérébral. Il est limité en avant par les sillons perpendiculaires interne et externe. • Il est formée de 6 gyrus : la 1ère occipitale supérieure.  la 2ème occipitale moyenne.  la 3ème occipitale inferieure.  la 4ème et la 5ème occipitale (lobule lingual) sont situées sur la face inférieure la 6ème occipitale, appelée cunéus, occupe la face interne. 20/03/2023 Pr Yabka 28 Les lobes : situé au-dessous des lobes frontal et pariétal et en avant du lobe occipital. Il est constitué de 5 gyrus.  la 1ère temporale, supérieure.  la 2ème temporale, moyenne  la 3ème temporale, inferieure.  la 4ème temporale, est située sur la face inférieure. 20/03/2023 Pr Yabka 29 Les lobes : la 5ème temporale, la plus interne, est appelée circonvolution de l’hippocampe Son extrémité antérieure se recourbe en un crochet, c’est l’uncus de l’hippocampe. 20/03/2023 Pr Yabka 30 Lobe Fonction Frontal Pensés, planification, raisonnement, émotions Pariétal Perception des stimuli, langage Occipital Vision Temporal Audition, olfaction, mémoire 20/03/2023 Pr Yabka 31 Les lobes : - Situé au fond de la scissure de Sylvius. - Divisé en deux lobules par un sillon profond: - L’antérieur : trois gyrus - Le postérieur :deux gyrus. Perception consciente des sensations viscérales 20/03/2023 Pr Yabka 32 Les lobes : Il circonscrit le corps calleux et le diencéphale. Il est formé de 04 gyrus: le gyrus cingulaire, le gyrus fosciolaire, le gyrus parahippocampal L’hippocampe . • Vivre (motivations alimentaires) • Survivre (en cas de menace, deux comportements opposés, combattre ou fuir - Instinct de sauvegarde ou de conservation). • Se reproduire (sexualité) 20/03/2023 Pr Yabka 33 20/03/2023 Pr Yabka 34 20/03/2023 Pr Yabka 35 Les commissures inter-hemispheriques Formations de substance blanches qui unissent les deux hémisphères - Le corps calleux - Le fornix ou trigone cérébral - La commissure blanche antérieure - La commissure blanche postérieure 20/03/2023 Pr Yabka 36 20/03/2023 Pr Yabka 37 Les commissures inter-hemispheriques A. Le corps calleux : - Lame épaisse de substance blanche - Transversale entre les deux hémisphères. - Présente: En avant :le genou qui se termine par le bec (rostrum) En arrière: le bourrelet du corps calleux(splenuim) Entre les deux: le tronc 20/03/2023 Pr Yabka 38 Commissures inter hémisphériques B. Le trigone cérébral ou fornix • Lame blanche triangulaire • Située dans la concavité du corps calleux • En avant, il se bifurque en deux piliers antérieurs qui rejoignent les tubercules mamillaires. • En arrière, on a les deux piliers postérieurs. 20/03/2023 Pr Yabka 39 Commissures inter hémisphériques C. La commissure blanche antérieure D. La commissure blanche postérieure 20/03/2023 Pr Yabka 40 20/03/2023 Pr Yabka 41 • Chaque hémisphère cérébral est formé de substance grise et de substance blanche. • De plus, il est creusé d’une cavité : le ventricule latéral. • La configuration intérieure est étudiée sur les coupes frontale et horizontale du cerveau. 20/03/2023 Pr Yabka 42 Coupe frontale de Charcot 20/03/2023 Pr Yabka 43 Coupe horizontale de Fleschig 20/03/2023 Pr Yabka 44 LA SUBSTANCE GRISE cortex cérébral ou Pallium 2- Les noyaux gris centraux: Noyaux opto-striés = les corps striés+La couche optique (thalamus). Noyaux sous opto-striés Organes neuro-glandulaire. 20/03/2023 Pr Yabka 45 LA SUBSTANCE GRISE • Recouvre la surface extérieure des hémisphères cérébraux. • Épaisseur:3 à 4 mm. • Corps des neurones : 1O milliards • Rôle: - Production des pensées. - Contrôle des comportements. - Perception du monde extérieur 20/03/2023 Pr Yabka 46 20/03/2023 Pr Yabka 47 La substance blanche Formée par les fibres nerveuses de projection et inter- hèmisphériques Elle occupe : - l’espace compris entre le cortex cérébral et les noyaux striés, c’est le centre ovale - les espaces compris entre les noyaux gris centraux, ce sont les capsules. 20/03/2023 Pr Yabka 48 La substance blanche  les capsules. La capsule interne est située entre le thalamus et le noyau caudé en dedans et le noyau lenticulaire en dehors.  La capsule externe, entre le noyau lenticulaire et le claustrum.  La capsule extrême, en dehors du claustrum 20/03/2023 Pr Yabka 49  02 cavités en forme de croissant, creusées à l’intérieur de chaque hémisphère.  Contenu: liquide cérébro-spinal  Communique avec le 3e ventricule par le trou de Monro  Se prolongent par : • la corne frontale en avant. • La corne occipitale en arrière. • La corne temporale en bas. 20/03/2023 Pr Yabka 50 Division fonctionnelle du cerveau Archencéphale Paléencéphale Néencéphale Instinct, reflexe Impulsion, automatisme Conscience 20/03/2023 Pr Yabka 51 20/03/2023 Pr Yabka 52 - Epilepsie - La maladie de Parkinson - La sclérose en plaque - La maladie d'Alzheimer - Les accidents vasculaires cérébraux 20/03/2023 Pr Yabka 53 

LES MENINGES Pr. BOUDINE Leila [email protected] LES MENINGES LES MENINGES Les méninges enveloppes protectrices et nourricières de: ➢ la masse nerveuse encéphalo-médullaire, ➢ des nerfs crâniens et ➢ des racines rachidiennes. la conception classique de Bicat : les divise en 03 membranes qui sont de dehors en dedans: ▪ La dure mère: fibreuse, protectrice. ▪ L’arachnoïde: séreuse, à deux feuillets (pariétal et viscéral), contenant le liquide cérébrospinal. ▪ La pie mère: vasculaire, au contact de l’encéphale. LES MENINGES les divise en 03 membranes qui sont de dehors en dedans: ▪ La dure mère: ▪ L’arachnoïde: ▪ La pie mère: LES MENINGES La conception moderne: 02 membranes: ▪ La Pachyméninge: correspond à la dure-mère ▪ La leptoméninge: formée de l’arachnoïde et de la pie mère. LES MENINGES La dure mère crânienne La couche la plus externe, est une structure fibreuse résistante composée de deux couches. ▪ La couche périphérique, périostée, est adhérente au crâne, ▪ et la couche profonde recouvre l'arachnoïde sous-jacente Bien que ces deux couches soient étroitement adhérentes l'une à l'autre, elles sont séparées dans certaines régions pour former les sinus veineux de la dure-mère, qui reçoivent le drainage veineux cérébral, La dure mère crânienne LES MENINGES LES MENINGES A la forme d’une sphère, elle se moule sur la boite crânienne et adhère fortement à la base du crâne, et plus faiblement à la voute (espace décollable de GERARD MARCHAND au niveau temporo-pariétal). elle présente une séries de prolongements et de cloisons, les unes à disposition sagittale : ➢ c’est la faux du cerveau ➢ et la faux du cervelet, les autres à disposition horizontales qui sont : ➢ la tente du cervelet et ➢ la tente pituitaire. La dure mère crânienne LES MENINGES LES MENINGES La dure mère crânienne ▪ la faux du cerveau, ▪ cloison sagittale interposée entre les deux hémisphères cérébraux ▪ elle occupe une partie du sillon inter- hémisphérique. ▪ Sa base est implantée en arrière sur la partie médiane de la tente du cervelet. ▪ Son bord supérieure est adhérent depuis la protubérance occipitale interne jusqu’au trou borgne en avant. ▪ Son bord inférieur s’étend de la tente du cervelet en avant jusqu’à l’apophyse grista- galli La dure mère crânienne La dure mère crânienne La dure mère crânienne LES MENINGES la faux du cervelet, ▪ cloison médiane sagittale verticale ▪ située dans la fosse cérébelleuse ▪ entre les hémisphères cérébelleux LES MENINGES La dure mère crânienne La tente du cervelet ▪ cloison transversale entre cerveau et cervelet, ▪ oblique en haut et en avant. elle contient le sinus droit. LES MENINGES La tente du cervelet Deux insertions: La grande circonférence: ▪ Elle va d’une apophyse clinoïde postérieure à l’autre, ▪ en s’attachant sur la protubérance occipitale interne et au bord sup du rocher. ▪ Elle loge dans sa partie post le sinus latéral, et dans sa partie ant le sinus pétreux sup. La petite circonférence: Concave en avant va d’une apophyse clinoïde antérieure à une l’autre. Elle forme avec la lame quadrilatère du sphénoïde et la gouttière basilaire de l’os occipital : le foramen ovale de PACCHIONI pour le passage du tronc cérébral. La tente du cervelet, LES MENINGES La tente du cervelet, LES MENINGES LES MENINGES La tente de l’Hypophyse ▪ De forme quadrilatère , ▪ tendue du tubercule de la selle aux clinoides post, ▪ se continue latéralement pour former le toit du sinus caverneux , ▪ elle est percée au centre d’un petit orifice circulaire ou passe la tige pituitaire La dure mère crânienne La dure mère crânienne LES MENINGES La dure mère rachidienne ▪ Couche fibreuse, résistante. ▪ Elle forme un sac allongé, ▪ effilé a partir du sacrum (cône terminal). ▪ Elle s’étend du foramen magnum de l’os occipital et se continue avec la dure-mère crânienne ▪ Se termine en cul de sac en regard de la 2 ème vertèbre sacrée, ▪ et entoure les racines des nerfs de la queue de cheval . LES MENINGES La dure mère rachidienne ▪ La face externe de la dure mère adhère à la paroi ventrale du canal vertébral au niveau des 2 vertèbres cervicales . ▪ Dans le reste du canal la dure mère est séparée de ses parois par l’espace épidural. ▪ En avant la dure-mère est unie au ligament vertébral par des fibres. ▪ En arrière: le ligament jaune et les lames vertébrales. ▪ La face interne est reliée à la pie mère par des tractus conjonctifs et par les ligaments dentelés. LES MENINGES La dure mère rachidienne LES MENINGES Arachnoïde et espace sous arachnoïdien elle revêt la face interne de la dure mère, ainsi que tous ses prolongements. ▪ Au niveau de la base du cerveau, elle s’insinue dans le sillon inter- hémisphérique avec les faux du cerveau. ▪ Au niveau de la convexité, trois fulmines qui suivent les sillons latéral et sagittal. ▪ Au niveau du cervelet, l’arachnoïde entoure le cervelet à la manière d’un sac, c’est le sac arachnoïdien cérébelleux. ▪ L’arachnoïde spinale: c’est une membrane assez fine, avasculaire. Formée de 02 feuillets: viscérale et pariétale limitant une cavité virtuel. LES MENINGES LES MENINGES Arachnoïde et espace sous arachnoïdien ▪ Entre les feuillets de la dure-mère se situe le sinus veineux qui draine le sang veineux de l'encéphale, des méninges et du crâne dans les veines jugulaires internes. ▪ L'arachnoïde émet des prolongements dans la dure-mère, à proximité des sinus veineux. ▪ Il s'agit des granulations arachnoïdiennes de Pacchioni qui permettent la résorption du liquide céphalorachidien. ▪ Au-dessus de la dure-mère se trouve un espace : l'espace extra-dural (ou péridural ou épidural), présent uniquement le long de la moelle spinale ▪ C'est dans cet espace qu'a lieu l'anesthésie péridurale LES MENINGES LES MENINGES La Pie mère crânienne ▪ Elle tapisse les circonvolutions du cerveau et s’insinue jusqu'au fond des sillons et des scissures. ▪ Elle s’applique contre les membranes épendymaires des ventricules ▪ et forme les Toiles choroïdiennes d’où sont issus les plexus choroïdes qui sécrètent le LCR . ▪ Elle accompagne les artères qui pénètrent dans le parenchyme cérébral. LES MENINGES La Pie-mère Spinale ▪ C’est une fine membrane, transparente, fragile Nourricière du SNC . ▪ Adhère à la moelle dont elle suit les sillons de sa surface ▪ Limite avec l’arachnoïde l’espace sous- arachnoïdien. ▪ Elle est vasculaire. LES MENINGES Les espaces: ▪ L’espace sous dural ou sus arachnoïdien : Virtuel entre la dure-mère et l’arachnoïde contient les veines cérébrales avant leur abouchement aux sinus veineux. ▪ L’espace extra dural: Virtuel au niveau de la voute, inexistant au niveau de la base du crane. Contient les artères méningées . ▪ L’espace sous arachnoïdien: Situé entre l’arachnoïde et la pie mère, dans lequel circule le LCR. S’étend du crane au S2 LES MENINGES L’espace sous arachnoïdien ▪ contient le liquide céphalo –rachidien ▪ LCR qui synthétisé au niveau des plexus choroïdes et dont la résorption est essentiellement veineuse . ▪ Les rôles principaux du LCR: La protection mécanique du système nerveux central . ▪ La protection contre les infections: ▪ les médiateurs de l’immunité humorale et cellulaire. ▪ Il transporte les hormones et les Nutriments. LES MENINGES LES MENINGES CONCLUSION ▪ Les méninges sont accolés directement au système nerveux central (SNC) ce qui rend leur atteinte grave. ▪ Elles empêchent le SNC de s’endommager. ▪ Moyens d’étude: Ponction lombaire Ponction sous occipitale Ponction ventriculaire: